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Diretriz de prtica clnica de ACC/AHA

2014 ACC/AHA Guideline na avaliao Cardiovascular


perioperatrio e manejo de pacientes submetidos cirurgia
de antiagregantes
Um relatrio da faculdade americana do Cardiology/americano
corao Associao Task Force sobre diretrizes de prtica

Desenvolvido em colaborao com o colgio americano de cirurgies,


Sociedade americana de anestesiologistas, sociedade americana de ecocardiografia,
Sociedade americana de Cardiologia Nuclear, sociedade de ritmo do corao, sociedade
para angiografia Cardiovascular e intervenes, sociedade de anestesiologistas Cardiovascular,
e a sociedade de medicina Vascular
Endossado pela sociedade de medicina do Hospital
MEMBROS DO COMIT DE REDAO *
Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA, cadeira; Kirsten E. Fleischmann, MD, MPH, FACC, Vice-Presidente;
Andrew D. Auerbach, MD, MPH; Susan A. Barnason, PhD, RN, FAHA;
Joshua A. Beckman, MD, FACC, FAHA, FSVM *; Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA * ;
Victor G. Davila-Roman, MD, FACC, FASE *; Marie D. Gerhard-Herman, MD;
Thomas A. Holly, MD, FACC, FASNC *; Garvan C. Kane, MD, PhD, FAHA, FASE; 
Joseph E. Marine, MD, FACC, FHRS #; M. Timothy Nelson, MD, FACS * *;
Crystal C. Spencer, JD ; Annemarie Thompson, MD ! ; Henry H. Ting, MD, MBA, FACC, FAHA;
Barry F. Uretsky, MD, FACC, FAHA, FSCAI Q ; Presidente de Comisso de reviso de provas
Brigida N. Wijeysundera, MD, PhD,

* Membros do Comit escrita so obrigados a abster-se de votar em sees que podem aplicar suas Escherischia relaes com a indstria e outras
!
entidades; Ver Apndice 1 para obter informaes de recusa. Representante da ACC/AHA. Sociedade
para o representante medicina Vascular. ACC /
AHA Task Force sobre ligao de diretrizes de prtica. Sociedade americana de representante de Cardiologia Nuclear. American sociedade de ecocardiografia
Representante. #Heart representante de sociedade de ritmo. * * American College de cirurgies representante.
Paciente voluntrio representante/leigo.
! Sociedade americana de anestesiologistas/sociedade de anestesiologistas Cardiovascular representante. ACC/AHA Task Force sobre desempenho
Medidas como contato. Sociedade para angiografia Cardiovascular e representante de intervenes. Membro da fora-tarefa antiga #; membro atual durante o esforo de esc
Este documento foi aprovado pelo American College of Cardiology Board of Trustees e a americana corao Associao cincia consultivo e
Comit de coordenao em julho de 2014.
Somente on-line abrangente relacionamentos dados suplemento est disponvel com este artigo em http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/
doi:10.1161/CIR.0000000000000106/-/DC1.
Os arquivos de suplemento de dados on-line somente esto disponveis com este artigo em http://circ.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/CIR.
0000000000000106 /-/ DC2.
A American Heart Association solicita que este documento seja citada como segue: Fleisher LA, KE Fleischmann, Auerbach AD, Barnason SA,
Beckman JA, Bozkurt B, VG Davila-Roman, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, JE marinho, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH,
Uretsky BF, diretriz Wijeysundera DN 2014 ACC/AHA na avaliao cardiovascular perioperatrio e manejo de pacientes submetidos cirurgia de
relatrio
da American
antiagregantes:
um College de Cardiologia/americano corao Associao Task Force sobre diretrizes de prtica. Circulao. 2014; 130: e278 e333.
Este artigo tem sido publicou em Jornal da faculdade americana de Cardiologia.
Cpias: Este documento est disponvel nos World Wide Web sites da American College of Cardiology (www.cardiosource.org) e a American Heart
Association (my.americanheart.org). Uma cpia do documento est disponvel em http://my.americanheart.org/statements, selecionando o link "Por
tpico" ou no link "Por data de publicao". Para adquirir reimpresses adicionais, chame 843-216-2533 ou e-mail kelle.ramsay@wolterskluwer.com.
Reviso por pares especializados de AHA foi declaraes conduzida pelo Ofce AHA de operaes de cincia. Para mais no AHA instrues e orientaes
desenvolvimento, visite http://my.americanheart.org/statements e selecione o link "Desenvolvimento e polticas".
Permisses: Mltiplas cpias, modication, alterao, melhoria e/ou distribuio deste documento no permitida sem a expressa autorizao da
American Heart Association. Instrues para a obteno de permisso esto localizadas em http://www.heart.org/HEARTORG/General/CopyrightPermisso-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp. Um link para o "Copyright permisses formulrio de solicitao" aparece no lado direito da pgina.
(Circulao . 2014; 130:e278-e333.)
2014 pela Fundao faculdade americana do Cardiology e a American corao Association, Inc.
Circulao est disponvel em http://circ.ahajournals.org

DOI: 10.1161/CIR.0000000000000106

e278

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e279

MEMBROS DA FORA TAREFA ACC/AHA


Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA, cadeira; Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA, presidente eleito;
Nancy M. Albert, PhD, RN, FAHA; Biykem Bozkurt, MD, PhD, FACC, FAHA;
Ralph G. Brindis, MD, MPH, MACC; Lesley H. Curtis, PhD, FAHA; David DeMets, PhD;
Lee A. Fleisher, MD, FACC, FAHA; Samuel Gidding, MD, FAHA;
Judith S. Hochman, MD, FACC, FAHA; Richard J. Kovacs, MD, FACC, FAHA;
E. Magnus Ohman, MD, FACC; Susan J. Pressler, PhD, RN, FAHA;
Frank W. Sellke, MD, FACC, FAHA; Vitria-Kuang Shen, MD, FACC, FAHA;
Brigida N. Wijeysundera, MD, PhD
Tabela de contedos
Prembulo... .e280 1. Introduo... e282 1.1.
Metodologia e reviso de provas... .e282 1.2.
Organizao do WIC. .e282 1.3. Reviso e
aprovao de documentos... .e282 1.4. Escopo do
CPG. .e282 1.5. Denitions de urgncia e o
risco de... e283 2. Factores de risco clnico...
e283 2.1. Doena arterial coronariana... e283 2.2.
Insuficincia cardaca... .e285 2.2.1. Papel de
HF no perioperatrio cardaco
ndices de risco... .e285
2.2.2. risco de HF, com base na esquerda
Frao de ejeo ventricular:
Preservada contra reduzido... .e285
2.2.3. risco de esquerda assintomtica
Disfuno ventricular... e285
2.2.4. papel dos peptdeos natriurticos no
Risco perioperatrio de HF... e286 2.3.
Cardiomiopatia. .e286 2.4. Doena valvular cardaca:

5.3. exerccio de teste de estresse para miocrdica


Isquemia e capacidade funcional:
Recomendaes... e295
5.4. cardiopulmonar testes:
Recomendao... .e295 5.5. Teste de estresse
farmacolgico... .e296 5.5.1. No-invasiva
farmacolgica
Estresse teste antes Noncardiac
Cirurgia: Recomendaes... e296 5.5.2.
Radionucldeo MPI... .e296 5.5.3. Estresse com
dobutamina
Ecocardiografia. .e297 5.6. Teste de
estresse situaes especiais.... e297 5.7.
Angiografia coronria pr-operatria:
Recomendao... .e297 6. Perioperatrio
terapia... .e298 6.1. Revascularizao coronria antes

Cirurgia antiagregantes: Recomendaes... e298


6.1.1. timing de Noncardiac eletiva
Cirurgia em pacientes com anterior
PCI: Recomendaes... .e298 6.2.
Perioperatrio terapia mdica... e300 6.2.1.
Beta-bloqueadores perioperatrio
Terapia: Recomendaes... .e300
Recomendaes... e286
6.2.1.1. a prova em Efcacy de
2.4.1. artica estenose: Recomendao... e287
2.4.2. Estenose mitral: Recomendao... e287
Terapia de beta-bloqueadores...
2.4.3. Regurgitao artica e Mitral:
.e301 6.2.1.2. Titulao de
Recomendaes... .e287 2.5. Arritmias e
Beta-bloqueadores... .e302 6.2.1.3.
distrbios de conduo.... e288 2.5.1. Cardiovascular implantvel
Retirada de Beta-bloqueadores... e302
6.2.1.4. Riscos
e advertncias...
.e302
6.2.2. perioperatrio
estatina
terapia:
Dispositivos eletrnicos: Recomendao... e288
Recomendaes... .e302 6.2.3. Alfa-2
2.6. pulmonar doena Vascular:
agonistas: Recomendao... .e303 6.2.4. Clcio
Recomendaes... e289
perioperatrio
2.7. adulto doena congnita do corao... .e289
Bloqueadores do canal... e303
3. clculo de risco para prever perioperatrio
6.2.5. enzima conversora
Morbidade cardaca... e289
Inibidores: Recomendaes... .e303
3.1. multivariada risco ndices:
6.2.6. antiplaquetrios agentes:
Recomendaes... e289
Recomendaes... .e304
3.2. a incluso de biomarcadores em multivarivel
6.2.7. anticoagulantes... .e305
O risco de modelos... .e291 4. Abordagem
6.3. gesto de arritmias no ps-operatrio
perioperatria teste cardaco... e292 4.1. Exercitar a
e distrbios de conduo... .e306
capacidade e a capacidade funcional... .e292 4.2.
6.4. perioperatrio gerenciamento de pacientes
Abordagem gradual para cardaco perioperatrio
Com CIEDs: Recomendao... .e307
Avaliao: Algoritmo de tratamento... .e292 5.
7. anestsica considerao e intra-operatria
Avaliao pr-operatria suplementar... .e292 5.1. O
Gesto... .e308
eletrocardiograma de 12 derivaes:
7.1. a escolha da tcnica anestsica
Recomendaes... e292
e agente... .e308
5.2. avaliao da funo LV:
7.1.1. Neuraxial Versus geral
Recomendaes... e295
Anestesia... .e308

E280 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

7.1.2. anestesia geral voltil Versus


Anestesia venosa total:
Recomendao... .e308
7.1.3. monitorado anestesia cuidados contra
Anestesia geral... .e309
7.2. perioperatrio dor gesto:
Recomendaes... e309
7.3. profilaxia perioperatria nitroglicerina:
Recomendao... .e309
7.4. intra-operatria tcnicas de monitorizao:
Recomendaes... e309
7.5. manuteno da temperatura corporal:
Recomendao... .e310
7.6. hemodinmica Assist dispositivos:
Recomendao... .e310
7.7. perioperatrio uso de artria pulmonar
Cateteres: Recomendaes... .e310 7,8. Gesto
de Anemia perioperatria... .e311 8. Perioperatrio
vigilncia... .e311 8.1. Vigilncia e gerenciamento de
Perioperatrio MI: Recomendaes... .e311 9.
Futuras direes de pesquisa... e312 apndice 1. Autor
de relaes com a indstria e
Outras entidades (relevantes)... .e324
Apndice 2. Relaes de revisor com a indstria
e outras entidades (relevante)... e326
Apndice 3. Recomendaes relacionadas de
Outros CPGs. .e331 apndice 4.
Abreviaturas, referncias de .e333... .e313

pode ter um alvo mais amplo. Embora CPGs podem ser usadas
para informar regulamentar ou decises do ordenante, a inteno
melhorar a qualidade do atendimento e ser alinhado com o
melhor
interesse
do
paciente.
Reviso
de provas
Orientao escrita Comit (WIC)
Membros so acusados de reviso da literatura; pesando a fora
e a qualidade das evidncias a favor ou contra particulares
exames, tratamentos ou procedimentos; e Estimando esperados
resultados de sade, quando existem dados. Ao analisar os
dados e desenvolver-ing CPGs, o WIC usa metodologias
6
baseadas em evidncias devel-desenvolvidos
pela Task Force.
Um
componente
chave
do
ACC/AHA
Metodologia CPG o desenvolvimento de recomendaes com
base em todas as provas disponveis. Pesquisas de literatura
concentrar em ensaios controlados randomizados (ECR), mas
tambm incluem regis-tentativas, observacionais comparativos
e estudos descritivos, srie de casos, estudos de coorte, revises
sistemticas e opinio de especialista. Somente referncias
selecionadas so citadas a CPG. Para garantir que CPGs
permanecem atuais, novos dados so revistos bianualmente
pelos GWCs e a fora-tarefa para determinar se as
recomendaes devem ser atualizadas
ou modificado. Em geral,
1
um ciclo de alvo de 5 anos est previsto para reviso completa.
A fora-tarefa reconhece a necessidade de objetivo, comits
de reviso de provas indepen-dente (SCVE) para abordar
questes-chave clnicos posou no formato PICOTES (P =
populao; Eu = interveno; C = comparador; O = resultado;
T = tempo; S = conjunto..--ting). O SCVE incluem
pesquisadores, epidemiologistas, mdicos, e biostatisticians que
sistematicamente levantamento, abstrato e avaliar a3,4qualidade
consideraes,
incluindo limitaes de tempo e recursos, limitam o SCVE para abordar questes-chave clnicos para o
dasasprovas
base.
qual
provas relevantes
para Prtico
o tpico de orientao presta-se a anlise e reviso do sistema-atic quando
a reviso sistemtica poderia impactar o sentido ou a fora das recomendaes relacionadas. O WIC
desenvolve recomendaes com base na reviso do sistema-atic e denota-os com sobrescrito "SR" (ie),

Prembulo
O American College of Cardiology (ACC) e a associao
americana do corao (AHA) so comprometidos com a
preveno e gesto de doenas cardiovasculares atravs da
educao profissional e pesquisa para os clnicos, provedores e
pacientes. Desde 1980, o ACC e AHA tm uma
responsabilidade partilhada para traduzir a nova evidncia em
diretrizes de prtica clnica (CPGs) com recomendaes para
padronizar e melhorar a sade cardiovascular. Estes CPGs, com
base em mtodos sistemticos para avaliar e classificar as
provas, fornecem uma pedra angular da qualidade dos cuidados
cardiovasculares.
Em resposta a relatrios publicados do Instituto de medicina
e mandato1,2do ACC/AHA para avaliar novas
conhecimento e manter a relevncia no ponto de cuidado, fora
ACC/AHA Guidelines da prtica (Task Force) comeou
modificando sua metodologia. Este esforo de modernizao
3 e
publicado no relatrio da Cimeira de metodologia de 2012
artigo de perspectiva de 2014. Este ltimo narra a histria de 4
a colaborao, muda ao longo do tempo, condies atuais e
iniciativas programadas para atender s necessidades de um
ambiente de cuidados de sade em constante evoluo.
Recomendaes sobre valor proporcionalmente utilizao de
recursos sero incorporadas como dados de eficcia5
comparativa
de alta qualidade
se tornam
disponveis.
critrios de utilizao
de tionships
entre CPGs
e normasAdereladados,
adequadas e medidas de desempenho so abordadas em outro 4
lugar.
Utilizao pretendida
CPGs
fornecem recomendaes applicabo para pacientes com ou em risco de desenvolver doenas
cardiovasculares. O foco na prtica mdica nos Estados
Unidos, mas CPGs desenvolveram em colaborao com outras
organizaes

SR

para enfatizar o apoio derivado de reviso sistemtica formal.


Diretriz-dirigido a terapia mdica
Reconhecendo o anncio.
adiantamentos em terapia mdica em todo o espectro de doenas
cardiovasculares, a fora-tarefa designada o termo "dirigido por
orientao teraputica mdica" (GDMT) para representar
recomendou terapia mdica como dened principalmente pela
classe I medidas geralmente uma combinao da teraputica
modication e baseados em drogas e dispositivo de estilo de vida.
Enquanto a cincia mdica avana, GDMT evolui, e da GDMT
preferido "terapia mdica optimal." Para GDMT e todos os
outros recomendou regimes de tratamento da droga, o leitor deve
conrm a dosagem com produto inserir mate-rial e avaliar com
cuidado para as contra-indicaes e interaes medicamentosas
possveis. Recomendaes limitam-se a tratamentos,
medicamentos e dispositivos aprovados para uso clnico nos
Classe
de recomendao e nvel de evidncia Vez
Estados
Unidos.
as recomendaes so escritos, a classe de recomendao (CR;
ou seja, a fora da WIC atribui para a recommen-dation, que
abarca a magnitude esperada e julgadas certeza de beneficiar
em proporo ao risco) atribuda pelo WIC.
Simultaneamente, o nvel de evidncia (LOE) classifica a nova
evidncia apoiando o efeito da interveno com base no tipo,
qualidade, quantidade e consistncia de dados de ensaios
clnicos e outros relatrios (tabela 1).
4
Relaes com a indstria e outras entidades
O
ACC e AHA patrocinam exclusivamente o trabalho de GWCs,

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e281

Tabela 1. Aplicao de Classication de recomendaes e nvel de evidncia

Uma recomendao com nvel de evidncia B ou C no implica que a recomendao fraca. Questes muito importantes chave clnico abordado
nas orientaes no se prestam para ensaios clnicos. Embora estudos randomizados esto indisponveis, pode haver um consenso clnico muito claro que um determinado teste ou terapia
* Disponvel a partir de ensaios clnicos ou registros sobre a utilidade/efcacy em subpopulae s diferentes, tais como sexo, idade, histria de diabetes mellitus, histria prvia de dados
infarto do miocrdio, histria de insuficincia cardaca e uso prvio de aspirina.
Recomendaes de eficcia comparativa for (classe I e II; Apenas o nvel de evidncia A e B), estudos que suportam o uso de verbos de comparador deve envolver
comparaes diretas dos tratamentos ou estratgias sendo avaliadas.

sem suporte comercial e os membros dedicam seu tempo para


esta atividade. A fora-tarefa faz todos os esforos para evitar
conicts percebida, reais ou potenciais de interesse que possa
surgir atravs de relaes com a indstria ou outras enti-dades
(RWI). Todos os membros da WIC e revisores so necessrios
para divulgar plenamente atual relacionamentos de indstria
ou pessoal inter-ests, de 12 meses antes do incio do esforo
de escrita. Gesto da RWI envolve selecionar um WIC
equilibrada e exige que tanto a cadeira e a maioria do WIC
mem-bers no tem nenhum IRW relevante (ver apndice 1
para a deni-o da relevncia). Membros WIC so restritos
no que diz respeito a escrever ou votar em sees, a que se
aplicam a seu IRW.

Alm disso, a transparncia, informaes de divulgao dos


membros WIC comprehen-sive so disponveishttp://CIRC.ahajourna
como um
supple-mento on-line. Ampla divulgao informaes para a
fora-tarefa tambm esto disponveis em
http://www.cardiosource.org/en/
ACC/sobre-ACC/quem-ns-so/liderana/orientaes-e-docu
mentos-tarefa-Forces.aspx. A fora-tarefa se esfora para
evitar vis selecionando especialistas de uma ampla gama de
origens representando diferentes regies geogrficas, os sexos,
ethnici-dades, perspectivas intelectuais/preconceitos e escopos
da prtica clnica. Selecionados de organizaes e sociedades
profissionais com interesses afins e especializao so
convidadas a participar como parceiros ou colaboradores.

e282 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Individualizao de cuidados em pacientes com associados


Condies e comorbidades O ACC e AHA reconheNize a complexidade do gerenciamento de pacientes com
mltiplas condi-es, em comparao com pacientes com uma
doena nica e o desafio de gerenciar agravada quando CPGs
para avaliao ou tratamento de vrias doenas coexistentes
7
so discordantes
ou interagindo. Tentativa de CPGs de dene
prticas
que
atendam
a na maioria, mas no todas, as
necessidades dos
pacientes,
circunstncias e no substituir o julgamento clnico.
Aplicao clnica
Gesto de acordo
com recomendaes de CPG eficazes somente quando
seguido; Portanto, para reforar o compromisso do paciente
ao tratamento e o cumprimento do ajuste do estilo de vida, os
clnicos devem engajar o paciente a participar na seleo de
intervenes com base nos valores individuais do paciente e
preferem-ofensas, tendo associado a condies e
comorbidades em considerao (por exemplo, compartilhado
tomada de deciso). Conseqentemente, h circunstncias em
que os desvios destas CPGs so apropriados.
As recomendaes neste CPG so a poltica ofcial do ACC
e AHA at serem substitudos por uma adenda publicada,
focado a atualizao ou revisto CPG de texto completo.
Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA
cadeira, ACC/AHA Task Force sobre diretrizes de prtica

1. Introduo
1.1. metodologia e reviso de provas
As recomendaes constantes neste CPG so, sempre que
pos-sible, baseada em evidncias. Em abril de 2013, foi
realizada uma reviso da evidncia extensiva, que incluiu uma
reviso de literatura atravs de julho de 2013. Outras
referncias selecionadas, publicadas atravs de maio de 2014
tambm foram incorporadas pelo WIC. Literatura includa
derivou-se de seres humanos pesquisa envolvendo-ing,
publicado em ingls e indexados no MEDLINE (atravs do
PubMed), EMBASE, Cochrane Library, agncia de pesquisa de
cuidados de sade e relatrios de qualidade, e outros
selecionados bancos de dados relevantes para este CPG. Os
dados relevantes so includos nas tabelas de provas no
suplemento dados disponveis on-line. Pesquisa Unitermos
No
forammas
limitados ao seguinte:
proteo de anestesia;
includos
arritmia; brillation atrial; bloqueio atrioventricular; Bundle
bloqueio de ramo; isquemia cardaca; Cardioprotection;
cardio - vascular dispositivos eletrnicos implantveis;
conduo distur-Luciano; disritmia; eletrocardiografia;
Eletrocautrio; interferncia eletromagntica; doena
cardaca; insuficincia cardaca; cardioversor
implantvel-debrillator; no intra-operatrio; frao de
ejeo do ventrculo esquerdo; funo ventricular esquerda;
Myo - cardial infarto; proteo miocrdica; Programa de
aperfeioamento da qualidade cirrgica nacional;
pacemaker; perioperatrio; gerncia da dor perioperatria;
risco perioperatrio; ps-operatrio; pr-operatrio;
avaliao pr-operatria; procedimentos cirrgicos; batidas
crdia; e anestsicos volteis.
prematuras ventriculares; ventricular taquicardiaUm independente ERC foi contratado para realizar uma
reviso de sys-temtica de uma pergunta chave, cujos
resultados foram considerados pelo WIC para incorporao
neste CPG. Ver que o relatrio de reviso sistemtica
publicada8 em conjunto com este, CPG e seus respectivos
dados suplementos.

1.2. organizao do WIC


O WIC foi composto por clnicos com contedo e mtodo percia ological, incluindo cardiologistas gerais, anestesiologistas,
cardiologistas subespecialidade, um cirurgio, um hospitalist e
um paciente representante/leigos voluntrios. O WIC includos
represen-sentantes do ACC, AHA, Colgio americano de
cirurgies, da sociedade americana de anestesiologistas, sociedade
americana de ecocardiografia, sociedade americana de
Cardiologia Nuclear, sociedade de ritmo cardaco (HRS),
sociedade para angiografia Cardiovascular e intervenes,
sociedade de anestesiologistas Cardiovascular e da sociedade de
medicina Vascular.

1.3. reviso e aprovao de documentos


Este documento foi revisado por 2 revisores ofcial cada de
ACC e a AHA; 1 cada revisor do colgio americano de
cirurgies, da sociedade americana de anestesiologistas,
sociedade americana de ecocardiografia, sociedade americana de
Cardiologia Nuclear, HRS, sociedade para angiografia
Cardiovascular e intervenes, sociedade de anestesiologistas
Cardiovascular, Society of Hospital Medicine e sociedade de
medicina Vascular; e reviso de contedo individuais 24-ers
(incluindo os membros do Conselho o ACC adulto congnita e
Cardiologia Peditrica seo Leadership Council, Conselho de
liderana da seo de eletrofisiologia ACC, ACC insuficincia
cardaca e transplante seco Leadership Council, ACC
intervencionista seo Leadership Council e dos cirurgies
ACC). Informaes de revisores IRW foi distribudas para a
WIC e so publicadas neste documento (apndice 2).
Este documento foi aprovado para publicao pelos rgos de
direco do ACC e o AHA e aprovado pelo Colgio americano
de cirurgies, da sociedade americana de anestesiologistas,
sociedade americana de ecocardiografia, sociedade americana de
Cardiologia Nuclear, sociedade de ritmo do corao, sociedade
para angiografia Cardiovascular e intervenes, sociedade de
anestesiologistas Cardiovascular, sociedade de medicina do
Hospital e da sociedade de medicina Vascular.

1.4. mbito do CPG


O foco neste CPG a avaliao cardiovascular perioperatrio e
manejo do paciente adulto antiagregantes cirurgia. Isto inclui
avaliar-mento de risco pr-operatrio e teste cardiovascular,
bem como (quando indicado) perioperatrio farmacolgica
(incluindo anestsico) gerenciar-mento e perioperatrio
acompanhamento que inclui dispositivos e marcadores
bioqumicos. Este CPG destina-se a informar todos os
profissionais mdicos envolvidos no cuidado desses pacientes.
A avaliao pr-operatria do paciente submetidos cirurgia
noncar-diac pode ser realizada para vrios fins, incluem-ing 1)
avaliao do risco perioperatrio (que pode ser usado para
informar a deciso de prosseguir ou a escolha da cirurgia e que
inclui a perspectiva do paciente), 2) determinao da
necessidade de mudanas na gesto e 3) identication de
condies cardiovasculares ou fatores de risco que exigem
gerenciamento de longo prazo. Mudanas na gesto podem
incluir a deci-sion para alterar a terapias mdicas, a deciso de
realizar intervenes cardiovasculares peles-ther, ou
recomendaes sobre o monitoramento ps-operatrio. Isso
pode levar a recomendaes e discusses com a equipe de
perioperatrio sobre a localizao ideal e o tempo de cirurgia
(por exemplo, cirurgia ambulatorial centro

Fleisher et al
versus ambulatrio hospital ou admisso de internao) ou
alterna-tiva estratgias.
A chave para a gesto optimizada comunicao entre todas
as partes relevantes (ou seja, cirurgio, anestesista, cuidador
primrio e consultores) e o paciente. O objetivo da avaliao de
preoper-administrativa promover o engajamento do paciente e
facilitar a tomada de deciso compartilhada, fornecendo os
pacientes e seus provid-ers com informao clara e
compreensvel sobre o risco cardiovascular perioperatrio no
contexto
do risco foi
global
da cirurgia.
A fora-tarefa
escolhido
para fazer recomendaes sobre
gerenciamento de cuidados com base na evidncia disponvel
de garanho-s dos pacientes submetidos cirurgia
antiagregantes. Extrapolao de dados da arena no cirrgico
ou arena cirrgica cardaca foi feita somente quando outros
dados no estavam disponveis e a ben-ets de extrapolar os
dados
superaram
riscos.
Durante
o incioosdo
esforo de escrita, a preocupao era
expressa pela Erasmus University sobre a integridade de Nova
9
de estudos liderados por Poldermans.
O WIC revisado 2
relatrios
da
Universidade Erasmus, publicado na Internet, 9,10 tambm
como outros artigos relevantes no corpo desta nova investigaoo. 11 13 O relatrio de 2012 da Universidade Erasmus celebrados
que a conduta na diminuio (Holands ecocardiogrfica
Ensaios cardaca risco avaliao aplicando ecocardiografia sob
estresse) IV e V "foi em diversos respeitos negligentes e
sci-entically incorreto" e que "carecem de documentos fonte
essencial" para fazer concluses sobre outros estudos liderados
9
por Poldermans.
Alm disso, a Universidade Erasmus foi
contactada
para garantir que o WIC tinha informaes atualizadas. Com
base nas informaes publicadas, seguiram-se discusses entre
a liderana da fora-tarefa e o WIC para determinar a melhor
forma de tratar qualquer estudo em que Poldermans foi o
investigador snior (ou seja, o primeiro ou ltimo autor). A
fora-tarefa desenvolveu o seguinte quadro para este
documento:
1. a ERC incluir julgamentos de diminuio no senanlise de hipersensibilidade, mas o relatrio de reviso
sistemtica vai basear os dados publicados no
perioperatrio beta bloco-ade, com dados de todos os
ensaios
de de
reduo
excludos.
2. os
ensaios
diminuio
e outros estudos derivados por
Poldermans no devem ser includos nas tabelas de
sup-plements e evidncia de dados do CPG.
3. se nonretracted publicaes de diminuio e/ou outros
estudos derivados por Poldermans so relevantes para o
tema, eles s podem ser citados no texto com um
comentrio sobre a busca em comparao com o atual
recommen-dation mas no devem constituir a base do
que recommen-dation ou ser usados como uma referncia
para a recomendao.
A fora-tarefa e o WIC acreditam que crucial, por uma
questo de transparncia, para incluir as publicaes
nonretracted no texto do documento. Isto particularmente
importante porque mais investigao est ocorrendo
simultaneamente com delibera-o das recomendaes CPG.
Por causa da disponibilidade de novos elementos de prova e o
impacto internacional da polmica sobre os ensaios de reduo,
o ACC/AHA e Europeu da sociedade de Cardiologia/Europeia
da sociedade de Anestesiologia comearam a rever suas
respectivas CPGs simultaneamente. Os GWCs res-tiva
realizado suas anlises e comentrios de literatura independente
e ento desenvolveram suas recomendaes. Reviso por pares
de ambos CPGs foi concluda, os GWCs

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e283

escolheu para discutir suas respectivas recomendaes para


terapia de beta-bloqueador e outras questes pertinentes.
Quaisquer diferenas nas recomendaes foram discutidas e
claramente articuladas no texto; no entanto, os GWCs alinhado
algumas recomendaes para evitar a confuso na Comunidade
clnica, exceto onde a variao de prticas internacionais foi
predominante.
No desenvolvimento deste CPG, o WIC revistas CPGs
publicados prvias e instrues relacionadas. A tabela 2 lista
dessas publicaes e declaraes, considera-se pertinente a
este esforo e destina para uso como um recurso. No entanto,
devido disponibilidade de novas provas, o CPG atual pode
incluir recomendaes que substituem os publicados
anteriormente.

1.5. Denitions de urgncia e risco


Ao descrever a necessidade temporal das operaes neste CPG,
o WIC desenvolveu o seguinte denitions por consenso.
Umde emergncia
procedimento um no qual a vida ou integridade ameaaened se no estiver na sala de cirurgia onde no h tempo para
no ou avaliao clnica muito limitada ou mnima, tipicamente
dentro
< 6 horas. Um urgente procedimento um em que pode haver
tempo para uma avaliao clnica limitada, geralmente quando vida ou integridade
est ameaado se no for o funcionamento quarto, normalmente entre
6 e 24 horas. A
tempo-sensvelprocedimento aquela em que um
atraso de > 1 a 6 semanas para permitir uma avaliao e
signicativa mudanas na gesto afectar negativamente o
resultado.
Maioria
procedimentos
oncolgicos cairia nesta categoria. Um eletivas
procedimento um em que o procedimento poderia ser adiado
por at 1 ano. Instituies individuais podem usar denitions
ligeiramente diferente, mas este quadro pode ser mapeado para
local gatoegories.
A baixo risco
procedimento aquela em que o combinado
caractersticas do pacientes e cirrgicas prevem um risco de um grande
evento adverso cardaco (MACE) de morte ou de infarc-o do
miocrdio (MI) de < 1%. Exemplos selecionados de baixo risco
34,35 plstica.
procedimentos incluem catarata e cirurgia
Procedimentos com risco
de MACE de 1%
e so considerados risco elevado. Muitos previesquema de risco-stratication UOs incluram classications
intermedirio e de alto risco. Porque as recomendaes para
procedimentos inter-mediao - e alto risco so semelhantes,
classication em simplies de 2 categorias as recomendaes
sem perda de delity. Alm disso, uma calculadora de risco foi
desenvolvida que permite um clculo mais preciso do risco
cirrgico, que pode ser incorporado em perioperatrio de
36
tomada
de
deciso.
Abordagens para o estabelecimento de risco baixo e elevado
desenvolvem-se mais plenamente na seco 3.

2. clnica de fatores de risco


2.1. coronariopatas
Mortalidade de perioperatrio e morbidade devido doena
arterial coronariana (DAC) so complicaes desagradvel de
antiagregantes sur-gery. A incidncia de morbidade cardaca
aps a cirurgia varia de acordo com o denition, que varia de
elevada bio-marcadores cardacos sozinhos para o denition
39
mais clssico37com
outros
sinais de
Em
um estudo
de isquemia.
15 133 pacientes > 50
anos de idade e teve a cirurgia antiagregantes exigindo um over admisso noite, um valor de troponina T pico isolado de 0,02
ng/mL ocorreu em 11,6% dos pacientes. A taxa de mortalidade
de 30 dias nesta coorte com valores elevados de troponina T foi
40
de 1,9% (intervalo de confiana de 95% [IC]: 1,7%
para 2,1%).

Circulao e284

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Tabela 2. CPGs associados e demonstraes


Ttulo

Organizao

Ano de publicao
(Referncia)

CPGs
Manejo de pacientes com brillation atrial

AHA/ACC/HRS

201414

Gesto da doena valvular cardaca

AHA/ACC

201415

Gesto da insuficincia cardaca

ACC/AHA

201316

Realizao de um exame ecocardiogrfico transesofgico abrangente

ASE/SCA

201317

Gesto de supradesnivelamento do segmento ST infarto do miocrdio

ACC/AHA

201318

ACC/AHA/AATS/PCNA /
SCAI/STS

201218A
201419

ACC/AHA

201220

AABB

201221

Manejo de pacientes com doena arterial perifrica:


concentrado de atualizao e orientao

ACC/AHA

201122
200623

Diagnstico e tratamento de cardiomiopatia hipertrfica

ACC/AHA

201124

Cirurgia de bypass coronrio

ACC/AHA

201125

Interveno coronria percutnea

ACC/AHA/SCAI

201126

Transesofgico intra-operatrio

Sociedade americana de
Anestesiologistas/SCA

201027

ACC/AHA

200828

Bloqueio de beta perioperatrio em cirurgia antiagregantes: uma reviso sistemtica

ACC/AHA

20148

Exame de ecocardiografia transesofgica perioperatrio bsico

ASE/SCA

201329

Focado
atualizadiagn
o : stratamento
tico
e
de
pacientes
com
cardiopatia
isqumica
estvel
Focado atualizao incorporada as diretrizes de 2007 para o tratamento
de pacientes com angina/non-ST-elevao instvel do miocrdio *
Transfuso de glbulos vermelhos

Gesto de adultos com cardiopatia congnita


Declarae s

Prtica de consultoria para avaliao de preanesthesia

Sociedade americana de
Anestesiologistas

Avaliao de doena cardaca e gesto entre candidatos de transplante de rim e fgado


Incluso de acidente vascular cerebral em instrumentos de predio de risco cardiovascular
Gesto de perioperatrio de pacientes com debrillators implantvel,
marcapasso e arritmia monitores: instalae s e gerenciamento de paciente

201230

AHA/ACC

201231

AHA/American Stroke
Associao

201232

HRS/American Society of
Anestesiologistas

201133

* O CPG de UA/EAMSSST 2012 considerado poltica no momento da publicao do presente CPG; no entanto, um totalmente revisado CPG em 20
desenvolvimento, com a publicao , esperada-se em 2014.
AABB indica a associao americana de bancos de sangue; AATS, associao americana de cirurgia torcica; ACC,
faculdade americana de Cardiologia; AHA, associao americana do corao ; ASE, sociedade americana de ecocardiografia;
CPG, diretriz de prtica clnica; HRS, sociedade de ritmo do corao ; PCNA, associao de enfermeiras Cardiovascular
preventiva; SCAI, sociedade para angiografia Cardiovascular e intervene s; SCA, sociedade de anestesiologistas Cardiovascular;
STEMI, ST-elevao do miocrdio; STS, sociedade de cirurgies torcicos; e UA/EAMSSST, instvel angina/non-ST-elevao infarto do miocrdio.

MACE aps cirurgia antiagregantes freqentemente


associada com eventos anteriores do CAD. A estabilidade e o
momento de uma recente MI impactam a incidncia de
mortalidade e morbidade perioperatria. Um estudo mais velho
demonstrou muito alta taxa de41morbidade e mortalidade em
pacientes
com angina
estudo usando descarga
Ries
demonstrou
que instvel.
a taxa de Um
MI ps-operatria
diminudasummasub-stantially como o comprimento do tempo de MI a operao
aumentada (0 a 30 days=32.8%; 31 a 60 days=18.7%;
days=8.4% 61 a 90; e days=5.9% 91 a 180), como fez a taxa de
mortalidade de 30 dias (0 a 30 days=14.2%; 31 a 60
42
days=11.5%; 61 a 90 days=10.5%;
e days=9.9% 91 a 180). Este
risco
foi
modificado
pela
presena
e tipo de revascularizao coronria (bypass da artria coronria,
enxertia [CABG] contra intervenes coronrias percutneas
[pic]) que ocorreu na poca das MI. Tomados43em conjunto,
os dados sugerem que os 60 dias deve decorrer aps um MI
antes
antiagregantes cirurgia na ausncia de uma interveno coronria. A

recente MI, dened como tendo ocorrido no prazo de 6 meses de


cirurgia no cardaca, tambm foi encontrado para ser um fator de
risco independente para AVC perioperatrio, que foi associado
44
com um aumento de 8 vezes a taxa de mortalidade
perioperatria.
Idade do paciente uma considerao importante, dado que
os adultos (os 55
e anos de idade) tm uma prevalncia crescente
de doena cardiovascular, doena cerebrovascular e dia-betes
45
mellitus, que aumentam
o risco global para MACE quando
Eles passam por cirurgia antiagregantes. Entre os pacientes
adultos mais velhos (aqueles > 65 anos de idade) submetidos
cirurgia antiagregantes, havia relatada maior incidncia de
46
acidente vascular
cerebral isqumico
agudo do que para os 65
d
anos de
idade.
Idade
> 62
anosperioperatrio.
tambm uma44
indepen
Dent
fator
de risco
para
AVC
mais ps-operatria
complicaes, o aumento do comprimento da hospitalizao e
inabil-dade para voltar para casa aps hospitalizao tambm
foram mais pro-nounced entre "frgil" (por exemplo, aqueles
com a cognio prejudicada e

Fleisher et al
com dependncia de outros nas atividades instrumentais de vida
47 idade.
diria), adultos mais velhos > 70 anos de
Uma histria de doena cerebrovascular foi mostrada para predict perioperatrio MACE.32
Ver Online dados suplementos 1 e 2 para infor-mao
adicional em CAD e a inuncia da idade e do sexo. Uma
extensa considerao do CAD no contexto da cirurgia
antiagregantes, incluindo avaliao de isquemia e outros
aspectos, segue no final deste documento.

2.2. insuficincia cardaca


Pacientes com insuficincia cardaca clnica (HF) (ativos
sintomas HF ou exame fsico decduo de edema perifrico,
Distenso venosa jugular, estertores, terceiro som de corao
ou radiografia de trax com redistribuio vascular pulmonar
ou edema pulmonar) ou uma histria de HF esto em risco de
signicativa de perioperatrio conformi-caes, e amplamente
utilizados ndices de risco cardaco incluem
HF como uma
37,48,49
varivel
prognstica
independente.
A prevalncia de HF aumenta constantemente, provavelmente
50
doporque
envelhecimento
da populao e sobrevivncia melhorada
com novas terapias cardiovasculares. Assim, o nmero de
pacientes com IC que requerem avaliao pr-operatria est
aumentando. O risco de desenvolver HF maior em idosos e
em indivduos com doena cardaca avanada, criando a
probabilidade de agrupamento de outros fatores de risco e
comorbidades quando HF manifestam.
2.2.1. papel de HF em ndices de risco cardaco perioperatrio
No ndice de risco cardaco Original, 2 as 9 preditores
independentes de sig-nicant de com-plications cardacas fatais
e fatais ou seja, a presena de pr-operatrio terceiro corao
Distenso venosa jugular e som foram associados com HF e
48
tinha a mais forte associao com perioperatrio MACE.
Abordagens subseqentes deslocou a nfase histria de HF 37
e dened HF por uma combinao de sinais e sintomas, tais
como histrico de HF, edema pulmonar ou dispnia noturna
paroxstica; exame fsico mostrando estertores bilaterais ou
terceiro galope som do corao; e radiografia de trax
mostrando vas-cular pulmonar redistribuio. Este denition,
no entanto, no inclui sintomas importantes como ortopnia e
dispnia
em exer-o. Apesar das diferenas de denition de
16
HF
como
um risco
capaz, mudanas
navaridemografia, mudanas na epidemiologia
dos pacientes com comorbidades cardiovasculares, alteraes
nas estratgias de tratamento e avanos na rea de
perioperatrio, populao-com base em estudos tm
demonstrado que o HF permanece um risco de signicativa para
mortalidade e morbidade perioperatria. Em um estudo que usou
dados de reclamaes do Medicare, o risco-ajustada a
mortalidade de 30 dias e a readmisso taxa em pacientes
submetidos 1 de 13 predened grandes cirurgias antiagregantes
foi de 50% a51,52
100% maior em pacientes com HF do que em um
Estes resultados sugerem que pacientes com IC
grupo de idosos controle sem histrico de CAD ou HF.
que se submetem a procedimentos cirrgicos principais tm
substancialmente mais elevados riscos de readmisso operativa
da morte e hospital do que outros pacientes. Em uma anlise de
dados de base populacional de 4 coortes de 38 047 pacientes
consecutivos, a taxa de mortalidade ps-operatria de 30 dias foi
significativamente maior nos pacientes com brillation atrial
(AF) (6,4%) do que naqueles com53CAD (2,9%), HF isqumica
(9,2%) e HF isqumica (9,3%). Estes decduo sugere que
Embora modelos de predio de risco perioperatrio colocam
maior nfase no CAD do que em HF, pacientes com HF ativo tm
uma

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

E285

significativamente maior risco de morte no ps-operatrio do


que pacientes com DAC. Alm disso, a estabilidade de um
paciente com IC desempenha um papel de signicativa. Em um
estudo de coorte retrospectivo de single-centro de pacientes com
IC estvel que se submeteram cirurgia eletiva de
antiagregantes entre 2003 e 2006, as taxas de mortalidade
perioperatria para pacientes estveis HF no eram maiores do
que para o grupo de controle sem HF, mas estes pacientes com
IC estvel eram mais provveis do que pacientes sem HF ter
estadias de
54 hospital, exigem readmisso de hospital, e tm taxas
mais altas de mortal-ity a longo prazo. No entanto, todos os
avaliao operacional, consulta e programa de tratamento; e a
pacientes deste estudo foram vistos em um prepopulao no incluiu muitos pacientes de alto risco. Estes
resultados sugerem transoperatria melhorou os resultados para
os pacientes com IC estvel que so tratados de acordo com
GDMT.
2.2.2. risco de HF com base na frao de ejeo do
ventrculo esquerdo: preservada contra reduzido
Apesar de sinais e/ou sintomas de agravamento HF con-fer
maior risco, severamente diminuda (< 30%) frao de ejeo
do ventrculo esquerdo (FEVE) em si um colaborador
independente perioperatrio resultado e um fator de risco a
55
longo prazo para morte em pacientes com IC cirurgia
antiagregantes
elevado-risco.
Sobrevivncia aps a cirurgia para aqueles com um FEVE 29%
signi
cativamente
pior do que para aqueles com um FEVE > 29%. Estudos
tm 56 resultados mistos para risco perioperatrio em
relatado
pacientes com HF e FEVE preservada, no entanto. Em uma
meta-anlise usando dados de pacientes individuais, pacientes
com HF e FEVE preservada tinham uma taxa de mortalidade
mais baixa do que aqueles com HF e reduzir FEVE (o risco de
57
morte no aumentar notavelmente
at FEVE caiu abaixo de
40%).
No
entanto,
a
mortalidade
absoluta
taxa era ainda elevada em pacientes com IC e preservada FEVE
em comparao aos pacientes sem HF, destacando a
impor-tncia da presena de HF. Existem dados limitados sobre
periopera-tiva stratication de risco relacionada com disfuno
diastlica. Disfuno diastlica com e sem disfuno sistlica
tem sido associada com uma taxa mais elevada de
significativamente de MACE, a prolongada durao58,59
da estadia e
taxas mais elevadas de HF no ps-operatrio.
2.2.3. risco de HF sintomtico assintomticos Left Ventricular
disfuno embora um fator de risco cardiovascular
periopera-tiva bem estabelecida, o efeito de assintomtico
disfuno ventricular esquerda de (LV) sobre os resultados do
perodo perioperatrio desconhecido. Em estudo de coorte
prospectivo 1 sobre o papel da Ecocardiografia
preoper-criativo em cirurgia vascular eletiva de 1005 pacientes
consecutivos submeter-se-ing em um nico centro, LV
disfuno (FEVE < 58
50%) estava presente em 50% dos
pacientes, dos quais 80% eram assintomticos. A taxa de
foi maior em pacientes com IC sintomtica (49%), seguidos
eventos cardiovasculares 30 dias
por aqueles com disfuno de LV sistlica assintomtica
(23%), disfuno de LV diastlica assintomtica (18%) e
funo normal de LV (10%). Mais estudos so necessrios para
determinar se as informaes obtidas a partir da avaliao do
func-o ventricular em pacientes sem sinais ou sintomas
adiciona informao incremental que resultar em mudanas na
gesto e out-venha tal que os critrios de adequao devem ser
atualizados. Note que o 2011 apropriado usar critrios para
ecocardiografia afirma que "inapropriado" avaliar a funo
do respirador-ular em pacientes sem sinais ou sintomas de
doena cardio - vascular no cenrio pr-operatria.
Para
60
pr-operatrio
avaliao da funo de LV, consulte a seo 5.2.

Circulao e286

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

2.2.4. papel dos peptdeos natriurticos no risco perioperatrio


de HF
Os nveis de peptdeo natriurtico pr-operatrio
independentemente prevem eventos cardiovasculares na
61-66 30 dias aps o sur-gery vascular
primeira
e significativamente melhorar o desempenho
do ndicepreditivo
de risco61
cardaco revisado (RCRI). Medio de
biomarcadores, especialmente os peptdeos natriurticos,
podem ser til na avaliao de pacientes com IC e com
diagnstico de HF como complicao ps-operatria em
pacientes de alto risco para HF. Mais estudos prospectivos
randomizados so necessrios para avaliar a utilidade de tal
estratgia (seo 3.1).

2.3. cardiomiopatia
H pouca informao sobre a avaliao pr-operatria de
pacientes com Escherischia isqumica cardiomiopatias antes
da cirurgia antiagregantes. Recomendaes pr-operatrias
devem basear-se uma compreenso completa da fisiopatologia
da cardiomiopatia, avaliao e gesto do processo subjacente e
gesto global de HF.
Cardiomiopatias restritivas: Restritiva, cardiomyopaThies, tais como aqueles associados com Amiloidose cardaca,
hemo-chromatosis e sarcoidose, colocam problemas especiais de
hemodinmica e de gesto. Dbito cardaco nestas
cardiomyopa-thies com fisiologia restritiva pr-carga e
freqncia cardaca dependente. Reduo signicativa de sangue
volume ou lling pres-sures, bradicardia ou taquicardia e
arritmias atrial como utter AF/atrial pode no ser bem tolerada.
Estes pacientes requerem uma abordagem multidisciplinar, com
otimizao
do
patologia subjacente,
o status do volume e status de HF,
incluindo ajuste de medicao, visando a gesto da doena
primria.
Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva:
Em hypertrocardiomiopatia obstrutiva sociodemogrficas, diminuiu sistmica vascular
resistncia (vasodilatadores arteriais), perda de volume ou
reduo na pr-carga ou lling LV pode aumentar o grau de
obstruo dinmica e mais lling diastlica diminuio e
cardaco de sada, com resultados potencialmente nociva.
Overdiuresis devem ser evitados, e inotrpicos normalmente no
so utilizados nestes pacientes por gradiente de outow LV
aumentado. Estudos tm relatado resultados mistos para risco
perioperatrio em pacientes com cardiomiopatia hipertrfica
obstrutiva. A maioria dos estudos eram pequenos, foram
realizados em um nico centro e reflectir as variaes em 67-69
populaes de pacientes, tipos de cirurgia e de gesto.
Arrhythmogenic direito Ventricular (RV) Cardiomy...
opathy e/ou displasia:
Na 1 autpsia estudar examinar um
srie de 200 casos de morte sbita associada com arrhythmo genic cardiomiopatia RV e/ou displasia, a morte ocorreu em
70 Este ressalta9,5% dos casos durante o perodo perioperatrio.
Dimensiona a importncia da avaliao perioperatria estreita e
acompanhamento destes pacientes por Arritmia ventricular. A
maioria desses pacientes requerem envolvimento cardaco
eletrofisiologista e considerao para uma
debrillator-cardioversor implantvel (CDI) para a gesto a
longo
Em prazo.
uma anlise retrospectiva de 1700 autpsias forenses
dos pacientes com a morte inesperada de perioperatrio mais
de 17 anos, o exame patolgico mostrou leses cardacas em
47 casos, cardiomiopatia arrhythmogenic RV em 18 casos,
CAD em 10 casos, cardiomiopatia em 8 casos, abnor
estruturais-malities o seu pacote em 9 casos, prolapso da
vlvula mitral no 1 caso e miocardite aguda no 1 caso,
sugerindo a

importncia da histria clnica detalhada e mdulos-naes


fsicas antes da cirurgia para a deteo destas anormalidades
71
cardacas estruturais.
Cardiomiopatia gestacional:
Gestacional cardiomyopathy uma causa rara de cardiomiopatia dilatada que ocorre em
aproximadamente 1 em 1000 entregas e manifesta-se durante
os ltimos meses da gravidez ou a primeira 6 meses do perodo
ps-parto. Isso pode resultar em disfuno ventricular grave
72
durante o puerprio atrasado.
Prognstico depende da
recuperao
da contratilidade LV e resoluo dos sintomas dentro a
primeira 6 meses aps o incio da doena. A preocupao
principal gestacional otimizar a administrao de uid e
evitar myocar-dial depresso mantendo-se estvel no
73
intra-operatrio
hemo-dinmica. Embora a maioria dos
permanece
estvel
epacientes
recuperar,
entrega de
emergncia pode ser salva-vidas para a
me, bem como o infante. Aguda e gravemente doentes com
cardiomiopatia gestacional refratrios podem exigir suporte
mecnico com uma bomba de balo intra-artico, oxigenao
de membrana extra corprea, dispositivos de assistncia
74
contnua-ow LV, e/ou transplante cardaco.
Veja 3 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
em HF e cardiomiopatia.

2.4. valvopatia: recomendaes


Consulte a 2014 valvopatia CPG para o conjunto de
recomendaes e denitions especfico de doena sever-dade e
15 suplemento de dados on-line para obter informaes
4 de
adicionais sobre doena valvular cardaca.
Classe I
1. recomenda-se que pacientes com clinicamente sus qu moderada ou maiores graus de estenose
valvular ou regurgitao passam por
eco-cardiogrfica pr-operatria se tiver havido
qualquer 1) sem prvia ecocardiografia dentro de 1
ano ou 2) uma alterao signicativa no estado
60
clnico ou exame fsico
desde de
a ltima
avaliao.
(Nvel
evidncia:
C)
2. para adultos que se encontram indicaes padro
para val-vular interveno (substituio e reparao),
com base nos sintomas e gravidade da estenose ou
regur-gitation, interveno valvular antes de uma
cirurgia no cardaca eficaz na reduo do risco
15
perioperatrio.
(Nvel de evidncia: C)
Signicativa a doena valvular cardaca aumenta risco cardaco para
37,48
pacientes submetidos cirurgia antiagregantes.
Pacientes com
doena de corao valvular sus-qu devem ser submetidos a
ecocardiografia para quantificar a gravidade da estenose ou
regurgitao, calcular a funo sistlica e estimar as presses
do corao direito. Avaliao para CAD simultnea tambm se
justifica, com testes de exerccio electrocardiogra-phy, estudo
ecocardiogrfico ou nuclear imag-ing de stress ou angiografia
coronria,
apropriado.
Cirurgiaconforme
de emergncia
pode ocorrer na presena de
signicativa no corrigida a doena valvular cardaca. O risco
de cirurgia pode ser minimizado 1) tendo um diagnstico
preciso do tipo e da gravidade da doena cardaca valvular, 2)
escolhendo uma abordagem anestsica apropriada para a
doena cardaca valvular, e 3) Considerando que um nvel mais
elevado de perioperatrio monitoramento (por exemplo, presso
arterial, presso de artria pulmonar,

Fleisher et al
Ecocardiografia transesofgica), bem como gerenciar o paciente
no ps-operatrio em um ambiente de cuidados intensivos.
2.4.1. artica estenose: recomendao
Classe IIa
1. elevado-risco cirurgia eletiva de antiagregantes
com intra e ps-operatria hemo-dinmica
acompanhamento adequado razovel para
realizar em pacientes com estenose artica grave
48,75 84
assintomtica
(Nvel
(AS).
de evidncia: B)
No ndice de risco cardaco Original, AS graves foi associada
com uma taxa de mortalidade perioperatria de 13%, em
48
comparao com 1,6% em pacientes
sem AS. O mecanismo do
spray
em
pacientes com surge como provvel dos agentes anestsicos e
estresse cirrgico que levam a um estado hemodinmico
desfavorvel. A ocorrncia de hipotenso arterial e taquicardia
pode resultar em presso de diminuio da perfuso coronariana,
desenvolvimento de arrhyth-mias ou isquemia, leso do
miocrdio,
insuficincia
cardaca
e morte. e cirrgicos
Com os recentes
avanos
em anestsicos
abordagens, o risco cardaco em pacientes com signicativa
como uma cirurgia antiagregantes diminuiu. Em um nico,
tercirio-centro de estudo, pacientes com moderada como (rea
2 1,0 cm a21,5 cm) ou como grave (rea valvar
valvar artica:
artica <de1.0
cirurgia
antiagregantes soberana sujeitos cm) tinha um 2
taxa de mortalidade de 30 dias de 2,1%, em comparao com 1,0% em propensity Pontuao correspondido pacientes sem como ( P= 0.036). 75
MI ps-operatria foi mais freqente em pacientes com AS que
em pacientes sem como (3,0% versus 1,1%;P= 0,001). Pacientes
com AS tinha piores principais resultados (dened como
composto de mortalidade de 30 dias e ps-operatrio MI) do que
pacientes
sem como (4,4% versus 1,7%;
P= 0.002 para pacientes com
AS moderadas; 5,7% versus 2,7%; P= 0,02 para pacientes com
AS graves). Preditores de morte de 30 dias e MI ps-operatria
em pacientes com moderada ou grave como incluem sur-gery
de alto risco (razo de chances [OR]: 7.3; 95% CI: 2.6 para
20,6), sintomtica grave AS (OR: 2.7; 95% CI: 1.1 a 7.5),
coexistentes moderada ou grave regurgitao mitral (RM) (OR:
9,8; 95% CI: 3.1 para 20,4) e pre-existing CAD (OR: 2.7; 95%
CI:Para
1.1 pacientes
para 6.2). que encontrar indicaes para vlvula
artica-cluindo (AVR) antes da cirurgia antiagregantes, mas so
considerados de alto risco ou inabilitao para AVR cirrgico,
as opes incluem prosseguir com antiagregantes cirurgia com
monitor de hemodinmica invasiva-ing e otimizao das
condies de carregamento, dilatao do balo aor-tic
percutnea como uma estratgia de ponte e substituio de
vlvula artica percutnea (TAVR). Dilatao artica percutnea
por balo pode ser realizada com segurana processual aceitvel,
com a taxa de mortalidade,
2%asa taxas
3% e de
a taxa
de acidente
76 78,84
Nosendo
entanto,
recorrncia
e
vascular
cerebral,
sendo
1%
a
2%.
mortalidade aproximam 50% por 6 meses aps o procedimento.

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e287

de alto risco para cirurgia AVR (taxa de mortalidade de 1 ano:


82,83cirrgica).
24,2% para TAVR contra 26,8% para AVR
No entanto, no h
nenhum dado para a segurana de TAVR para pacientes com
como a que so submetidos a cirurgia antiagregantes ou a efcacy.
2.4.2. estenose Mitral: recomendao
Classe IIb
1. elevado-risco cirurgias antiagregantes
monitorarando adequada no intra-operatrio e
ps-operatrio hemo-dinmica pode ser razovel em
asymp pacientes com grave estenose mitral
sintomtica se a morfologia da vlvula no
favorvel
para percutnea
mitral C)
commissurotomy
de balo.
(Nvel de evidncia:
Pacientes com grave estenose mitral esto no risco aumentado
para cirurgia antiagregantes e devem ser geridos da mesma
forma, para pacientes com AS. Os principais objetivos durante o
perodo perioperatrio so para monitorar o volume intravascular
e evitar taquicardia e hipotenso. crucial manter o volume
intravascular, a um nvel que assegura o adequado dbito
cardaco para a frente sem excessivo aumento na presso atrial
esquerdo e presso de encravamento capilar pulmonar que pode
precipitar edema pulmonar agudo. Pacientes com estenose mitral
que preenchem o padro indica-es para interveno valvular
(commissurotomy mitral aberta ou commissurotomy mitral
percutnea por balo) devem se submeter a interveno valvular
antes
de cirurgia eletiva antiagregantes. Se a anatomia da
85
vlvula no favorvel para percutnea
commissurotomy balo mitral, ou se a cirurgia uma
emergncia e, em seguida, antiagregantes cirurgia pode ser
considerada com Monitorizao hemodinmica invasiva e
otimizao das condies de carga. No existem relatos do uso
de commissurotomy de balo mitral percuta-cutnea antes
antiagregantes sur-gery; no entanto, este procedimento tem
excelentes resultados quando usado86,87
durante a gravidez de alto
risco.
2.4.3. artica e Mitral Regurgitation: recomendaes de
classe IIa
1. elevado-risco cirurgia eletiva de antiagregantes
com intra e ps-operatria hemo-dinmica
acompanhamento adequado razovel em adultos
Senhor severa assintomtica.com
(Nvel de evidncia: C)
2. elevado-risco cirurgia eletiva de antiagregantes com
intra e ps-operatria hemo-dinmica
acompanhamento adequado razovel em adultos
com regurgitao artica grave assintomtica (AR) e
um
FEVE normal. (Nvel de evidncia:
C)

Lado esquerdo regurgitant leses transmitem maior risco


cardaco durante a cirurgia antiagregantes mas so melhor
88,89valvular Tam.
toleradas que ste - doena
AR e senhor esto associados
Single-centro, pequenos srie de casos de h mais de 25 anos
Sobrecarga de volume de LV. Para otimizar o dbito cardaco frente durrelataram o uso de dilatao artica percutnea por balo em
ing anestesia e cirurgia, 1) pr-carga devem ser mantidas
pacientes com severo como antes da cirurgia79-81
antiagregantes.
porque o LV aumentou o tamanho e conformidade, e ps-carga
Embora os
sistmica 2) excessiva deve ser evitada, assim como para
resultados eram aceitveis, no houve grupos de comparao ou
aug-mento cardaco de sada e reduzir o volume de
acompanhamento a longo prazo. O RCT parceiro (colocao de
regurgitao. Para pacientes com grave AR ou Senhor, o dbito
vlvulas artica percutnea) demonstrado que TAVR tem
cardaco para a frente de LV reduzido devido ao volume de
supe-assegurarse resultados para os pacientes que no so
regurgitant.
elegveis para cirurgia AVR (taxa de mortalidade de 1 ano:
Pacientes com AR moderada a grave e grave cirurgia
30,7% para TAVR versus 50,7% para terapia padro) e efcacy semelhante
para ossob
pacientes
antiagregantes
curso deque
ARso
tinham uma maior mortalidade
intra-hospitalar

e288 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

taxa do que caso-controles sem AR (9,0% versus


terapia a menos que resultam no compromisso hemodinmico ou
esto associados com cardiopatia estrutural signicativa ou
1,8%; P= 0,008) e uma maior taxa de morbidade (16,2% versus
5,4%; P= 0,003), incluindo MI no ps-operatrio, acidente vascular cerebral,eltricos
pulmonardistrbios hereditrios. Apesar de frequentes batidas
prematuras ventriculares e taquicardia ventricular nonsustained
edema, intubao > 24 horas e a principal arritmia. 88Preditores
so fatores de risco para o desenvolvimento de intraoperatrios e
de morte intra-hospitalar includo deprimido FEVE (frao de
ps-operatria arrhyth-mias, eles no so associados com um
ejeo [EF] < 55%), disfuno renal (creatinina > 2 mg/dL),
risco aumentado de MI no-fatal ou morte cardaca
94,95
noNoperodo
sur-ritrio alto risco e a falta de medicamentos cardacos
entanto,
perioperatrio.
pr-operatria. Na ausncia de ensaios abordando gesto
pacientes que desenvolvem sustentados ou nonsustained ventricular
perioperatria, pacientes com AR moderada a grave e AR grave
Taquicardia durante o perodo perioperatrio pode exigir
poderiam ser monitorizados com ecocardiografia e
consulta com um cardiologista para futura avaliao, incluindo
hemodinmica invasiva em poderiam ser admitidos no
a avaliao de sua funo ventricular e triagem para CAD.
ps-operatrio para uma configurao de unidade de terapia
Anormalidades da conduo cardaca de alta qualidade, como
intensiva
submetidos
a procedimentos
cirrgicos
bloqueio atrioventricular-concludo, se no antecipados, podem
Em umquando
nico estudo
tercirio-centro,
pacientes
com com
risco
elevado.
aumentar o risco operatrio e necessitam de estimulao
moderada
a grave senhor e senhor grave submetidos cirurgia
temporria ou96 permanente transve-nous. No entanto, pacientes
no cardaca soberana tem uma taxa de mortalidade de 30
com Cominicao
intraventricular...
dias, semelhante da propenso Pontuao controles sem
atrasos
de o, mesmo
na presena de um bloqueio de ramo
89
senhor
(1,7%
versus
esquerdo ou direito e sem histrico de avanados bloqueio
0,43).
Pacientes com senhor tinham pior primria fora1,1%; P=
cardaco ou sintomas, raramente progresso para completar
vem (dened como composto de 30-dia da morte e postopera97
bloco periopera-mente. A presena de alguns
tiva MI, HF e acidente vascular cerebral) do que pacientes sem senhor (22,2%atrioventricular
pre-existing
conduo
dis- do n sinusal e bloqueio
contra 16,4%; P< 0,02). Importantes preditores de ps-operatrio
ordens, tais como disfuno
resultados adversos aps cirurgia antiagregantes foram EF <
atrioventricular, requer cautela se terapia de beta-bloqueadores
35%, isquemia causa do senhor, histria de diabetes mellitus e
perioperatria est sendo considerada. Bloqueio de ramo
histria de endarterectomia de cartida. Pacientes com
isolado e bloco bifascicu-lar geralmente no contra uso de
moderada a grave senhor e senhor grave submetidos a cirurgia
beta-bloqueadores. 2.5.1. dispositivos eletrnicos implantveis
devem ser monitorizados com ecocardiografia e hemodinmica
cardiovasculares: recomendao
invasiva e admitidos no ps-operatrio para uma configurao
Consulte a seo 6.4 para intra-operatria/ps-operatrios de
de unidade de terapia intensiva, quando submetidos a
dispositivos eletrnicos implantveis cardiovasculares (CIEDs).
procedimentos cirrgicos com risco elevado.
Classe I

2.5. arritmias e distrbios de conduo

Arritmias cardacas e distrbios da conduo so comum


1. antes de uma cirurgia em um paciente com um
encontrar-es no perodo perioperatrio, particularmente com o
CIED, o procedimento cirrgico/equipe e mdico
aumento da idade. Embora a supraventricular e arritmias
seguindo o CIED devem comunicar com antecedncia
ventriculares foram identificam como independente de fatores de
para (Nvel
planejar
perioperatrio gesto do CIED.
de
risco para eventos cardacos perioperatrios48no ndice Original de
Evidncia: C)
37,90,91
risco cardaco,
estudos
posteriores
indicado
um menor
nvel
de risco.
A escassez de estudos que
A presena de um pacemaker ou CDI tem
risco cirrgico de endereo conferido por arritmias limita o abilcasosemqueestasnormas-es importantes para o gerenciamento
dade para fornecer recomendaes especfico. General
de paciente no pr-operatrio, intra-operatrio e ps-operatrio.
recomendariaum - es para avaliar e tratar as arritmias podem ser
14,92,93 em outros CPGs.
Coletivamente denominado CIEDs, estes dispositivos incluem
encontrados
Em 1 estudo usando contnua eletrocardiogrficos
unicameral, duplo-cmara, e biventricular hardware
monitoramento, arritmias ventriculares assintomticas, incluindo
con-gurations produzido por vrios fabricantes diferentes, cada
dsticos e taquicardia ventricular nonsustained, no foram
um com diferentes softwares projetos e recursos de
associados com um aumento de complicaes cardacas aps
programao. Pacientes com CIEDs invariavelmente tm
94
cirurgia no cardaca. No entanto, a presena de uma arritmia
doena cardaca subjacente que pode envolver a arritmias, tais
aem
configurao de pr-operatrio deve solicitar investigao sob
como disfuno do n sinusal, bloqueio atrioventricular, AF e
- mentindo doenas cardiopulmonares, isquemia miocrdica em
taquicardia ventricular; doena de corao estru-tural, como
curso ou MI, toxicidade de drogas ou transtornos metablicos,
isquemia ou as cardiomy-opathy; e condies clnicas, tais como
dependendo da natureza e acuidade da arritmia e histria do
HF crnica ou sndromes herdadas de arritmia. Avaliao
paciente.
AF a taquiarritmia sustentada mais comum;
pr-operatria desses pacientes, portanto, dever abranger uma
particularmente comum em pacientes mais velhos que so
conscincia no s da CIED hardware especfico do paciente e
susceptveis de ser submetidos a procedimentos cirrgicos.
da programao, mas tambm da condio cardaca subjacente
Pacientes com histrico pr-operatrio de AF que so
para o qual o dispositivo foi implantado. Em particular, o ritmo
clinicamente estveis geralmente no requer modication de
cardaco e a histria de arritmias ventricu-lar devem ser
gesto mdica ou avaliao especial no perodo perioperatrio,
Para auxiliar
os clnicos
a avaliao perioperatria e
revisados
em pacientes
comcom
CIEDs.
alm de ajuste de anticoagula-o (seco 6.2.7). O potencial de
manejo de pacientes com CIEDs, o HRS e a sociedade
perioperatrio formao de trombo atrial esquerdo em pacientes
americana de anestesiologistas desenvolvido conjuntamente
com AF persistente pode precisar de considerar-se a operao
uma instruo de especialistas con-sensus publicada em julho
envolve manipula-o fsica do corao, como em certos
de 2011 e aprovado33pelo ACC e o AHA. Mdicos cuidando
procedimentos torcicos. Arritmias ventriculares, se nico
de pacientes
com CIEDs
no
perioperatrio
a configurao deve estar familiarizada com
Contraes ventriculares prematuras ou taquicardia ventricular nonsustained, normalmente no requerem
o docu-mento e as recomendaes de consenso contidas.

Fleisher et al
A instruo de especialistas con-sensus sociedade
HRS/americana de anestesiologistas reconhece que, devido
complexidade dos dispositivos modernos e a variedade de
indicaes para as quais eles so implantados, tratamento de
pacientes com CIEDs perioperatria deve ser individualizado, e
33
uma recomendao nica para todos os pacientes
com CIEDs
no

apropriada.
Eficaz
comunication entre a equipe/procedimento cirrgico e clnico a seguir
o paciente com um CIED no ambulatorial o
Fundao da gesto bem sucedida perioperatria e deve ocorrer
bem antes da procedimentos eletivos. O cirrgico / equipe de
procedimento deve se comunicar com o CIED clnico / equipe
para inform-los sobre a natureza do procedimento planejado e o
tipo de interferncia eletromagntica (EMI) (ou seja,
electrocau-tery) susceptvel de serem encontradas. A equipe do
ambulatrio deve para - mulate uma receita para a gesto de
perioperatrio do CIED e comunic-la equipe/procedimento
cirrgico.
A prescrio CIED pode geralmente ser feita de uma reviso

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e289

A evidncia sobre o papel da hipertenso pulmonar no


periop-erative de mortalidade e morbidade em pacientes
submetidos cirurgia de noncar-diac baseada em dados
observacionais e predominantemente relacionada com
101 107
hipertenso pulmonar
doNogrupo
1 (ou
seja,de
hipertenso
arte-rial
entanto,
as taxas
complicao
so sobrepulmonar).
tently alta, com taxas de mortalidade de 4% para 26% e morbidade
taxas, mais notavelmente insuficincia cardaca e/ou respiratria, de 6%
a42%.
101-106 Uma variedade de fatores pode ocorrer durante o
perodo periopera-tiva que pode precipitar agravamento da
hipxia, hipertenso pulmonar ou funo de RV. Alm da
urgncia da cirurgia e a categoria de risco cirrgico, fatores de
risco para eventos adversos periop-erative em pacientes com
hipertenso pulmonar incluem a gravidade dos sintomas de
hipertenso pulmonar, o grau de disfuno de RV e o
desempenho da cirurgia em um centro sem especializao 101-106
em
hipertenso
pulmonar.
Pacientes com hipertenso arterial pulmonar devido a outras

causas, particularmente com caractersticas de risco perioperatrio


aumento, devem se submeter a uma avaliao de risco
de pronturios, desde que os pacientes so avaliados pelo menos
pr-operatrio minucioso em um centro com os conhecimentos
anualmente (para marca-passos) ou semestralmente (para ICDs).
necessrios de mdica e anestesia na hipertenso pulmonar,
Em algumas circunstncias, os pacientes exigir adicional
incluindo uma avaliao da capacidade funcional, hemodinmica
avaliao pr-operatria em-pessoa ou interrogatrio CIED
e ecocardiografia que inclui a avaliao da funo de RV. Direito
remoto. O pr-scription pode envolver perioperatrio CIED
de cateterismo cardaco tambm pode ser usado no perodo
interrogatrio ou repro-gramming (incluindo mudana de ritmo
pr-operatrio para conrm a gravidade da doena e distinguir
para um modo assncrono e/ou inactivar CID tachytherapies),
hipertenso pulmonar primria de causas secundrias de presses
aplicao de um m sobre o CIED com ou sem ps-operatrio
elevadas de artria pulmonar, como pacientes de HF lado
questionamento CIED-o, ou a utilizao de nenhum
esquerdo deve ter otimizao do status de RV e hipertenso
interrogatrio
CIED
perioperatrio
ou
Cris-o.
98,99
Detalhes das prescries individuais depender do
pulmonar no pr-operatrio e deve receber a neces-sary
natureza e localizao do procedimento operatrio, probabilidade de uso
perioperatrio gesto numa base de caso a caso.
de eletrocautrio monopolar, tipo do CIED (ou seja, o
Veja 6 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
marcapasso ICD ver-sus) e a dependncia do paciente na
na doena vascular pulmonar.
estimulao
cardaca. de dados Online para obter informaes adicionais
Ver 26 de suplemento
2.7. adulto de cardiopatias congnitas
na CIEDs.
Vrias sries de caso indicaram que o desempenho de um
procedimento cirrgico em pacientes com doena de corao
2.6. pulmonar doena Vascular:
congenital adulto (ACHD) carrega um risco maior108-113
do que
O na
risco
Recomendaes
populao normal.
refere-se
natureza do ACHD o subjacente, o
108-113
Classe I
pro-procedimento cirrgico e a urgncia
da interveno.
Para mais
informa-o, os leitores so referidos as recomendaes
1. crnica pulmonar terapia vascular-alvo (ou seja,
28
especfico para avaliao perioperatria da ACC/AHA 2008 ACHD
CPG.
fosfodiesterase tipo 5 inibidores, guanyl solvel Quando possvel, ideal para realizar o avaliada-ation
comeu prostanoids, receptor de endotelina
pr-operatrio de cirurgia para pacientes com ACHD em um
antago-nists e estimuladores ciclase) deve prosseguir
centro regional especializado em Cardiologia congnita,
a menos que contra-indicado ou no tolerada em
especialmente para populaes de pacientes que parecem ser
pacientes com hipertenso pul-monary que esto em
particularmente alto risco (por exemplo, aqueles com um prvio
fase
cirurgia
de noncar
do DIAC.
- (Nvel de evidncia: C)
procedimento de Fontan, ACHD ciantica, hipertenso pulmonar
Classe IIa
arte-rial, HF clnico ou signicativa disritmia).
1. a menos que os riscos de atraso superam os
potenciais ben-ets, avaliao pr-operatria por um
especialista de hiper-tenso pulmonar antes da cirurgia
pode ser benecial para pacientes com hipertenso
pulmonar, particularmente para aqueles com
caractersticas de100risco
* (Nvel
aumentado
de evidncia:
de peri-operatrio.
C)
* Caractersticas de risco perioperatrio aumentada em pacientes com
hipertenso pulmonar incluem: 1) o diagnstico de hipertenso pulmonar
do grupo 1 (ou seja, hipertenso arterial pulmonar), 2) outras formas de
hipertenso pulmonar associada com alta presso pulmonar (presso
sistlica de artria pulmonar > 70 mm Hg) e/ou moderada ou maior
dilatao de RV, disfuno ou resistncia vascular pulmonar > 3 unidades
de madeira e 3) mundial da organizao / New York Heart Association
101 107
classe III ou IV sintomas atribuveis a pulmonar hipertenso arterial.

3. clculo de risco para predizer


morbidade cardaca
perioperatria
3.1. multivariada
risco ndices: recomendaes
Consulte a tabela 3 para uma comparao entre o RCRI,
American College of nacional de cirurgies cirrgico programa
qualidade da melhoria (NSQIP) do miocrdio e parada cardaca
(MICA) e o colgio americano de cirurgies NSQIP calculadora
de risco cirrgico. Veja 7 de suplemento de dados Online para
obter informaes adicionais sobre os ndices de risco
multivariados.
Classe IIa
1. uma ferramenta validada de predio de risco pode ser til no prdicting o risco de perioperatrio MACE em pacientes

e290 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Tabela 3. Comparao entre o RCRI, do colgio americano de cirurgies NSQIP MICA e do colgio americano de
Calculadora de risco cirrgico cirurgies NSQIP
RCRI131
Critrios

&

Colgio americano de
Cirurgies NSQIP MICA 115
Aumento da idade

Creatinina e 2 mg/dL
&

Insuficincia renal aguda

&

HF

Parcialmente ou completamente
estado funcional dependente

Insulino-dependentes
diabetes mellitus
Intratorcica,
abdominal, ou suprainguinal
cirurgia vascular

Estado funcional

&

Diabetes mellitus

Tipo de cirurgia:
a
fi
a

b
c

m
c

ent
f
O
v
fi
fi
i

fi
p
o
O
o

p
fi
p fi
cfi
t
v
u fi

Histria de cerebrovascular
acidente ou TIA

Procedimento (cdigo CPT)

fiO

fi

fi
fi

&

&

&

Sociedade americana de
Anestesiologistas
Classe de estado fsico

&

&

Classe de ferida

&

&

Ascite

&

&

Sepse sistmica

&

&

&

&

Cncer disseminada

&

&
&

&

Hipertenso
&

Evento cardaco anterior

Uso de esterides

&

&

Sexo

&

&

Dispnia

&

&

Fumante

&

&
&

&
&

&
&

&

IMC

&

&

Caso de emergncia

Sim

No

No

Multicntrico

Multicntrico

Mais frequentemente single-site


estudos, mas decduo con
obrigato em estudos multicntricos

fi

&

Doena isqumica do corao

Sites

Idade

Creatinina > 1,5 mg/dL

HF

Use o exterior original coorte

Colgio americano de cirurgies


Calculadora de risco cirrgico NSQIP114

DPOC
Dilise
Insuficincia renal aguda

(Continuou)

fi

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e291

Tabela 3. Continuou
Colgio americano de
Cirurgies NSQIP MICA 115

RCRI131
Resultado e risco
apurao do fator
Mtodo de clculo

Original: investigao pessoal,


vrios estudos subseqentes
usando a variedade de
estratgias de coleta de dados
n ico ponto por fator de risco

Enfermeiras treinadas, no em perspectiva


apurao de resultado cardaca
Folha de clculo baseado na Web ou
cdigo-fonte aberto para clculo
(http://www.surgicalriskcalculator.com/
miorcardiacarrest)

Colgio americano de cirurgies


Calculadora de risco cirrgico NSQIP114
Enfermeiras treinadas,
sem apurao de resultado
cardaca em perspectiva
Calculadora correia-baseada
(www.riskcalculator.facs.org)

IMC indica o n dice de massa corporal; DPOC, doena pulmonar obstrutiva crnica; CPT, atual terminologia processual; ENT, orelha, nariz e
garganta; HF, insuficincia cardaca; NSQIP MICA, qualidade cirrgica nacional melhoria programa miocrdio cardaca; NSQIP, programa
de aperfeioamento da qualidade cirrgica nacional; RCRI, revista n dice de risco cardaco; TIA, acidente isqumico transitrio; e..., no se aplica.

em cirurgia antiagregantes.
Evidncia: B)

pistas contguas, bloquear de novo ramo esquerdo, nova onda Q


eme2 pistas contguas, ou troponina > normal 3 vezes num
cenrio
de
isquemia suspeita). Usando essas denitions de resultados e
Classe III: No beneficiar
mtodos de recolha de dados baseado no grfico, os autores da
cal-culator de risco derivado um ndice de risco que parecia ser
1. para pacientes com baixo risco de perioperatrio MACE,
robusto em fase de validao e derivao e outperform o RCRI
No recomendado para novos testes antes da
(que foi testado no mesmo dataset) no poder discriminativa,
34,35
operao planejada. (Nvel de evidncia: B)
particularmente entre pacientes submetidos cirurgia vascular.
Do colgio americano de cirurgies NSQIP calculadora de
Diferentes operaes antiagregantes esto associadas com
risco cirrgico usa o cdigo de terminologia processual atual
diferentes riscos de MACE. Operaes para a doena vascular
Escherischia do procedimento ser realizado para permitir a
perifrica so geralmente realizadas entre aqueles com maior
114
116
avaliao dos riscos de procedimento especfico para um grupo
risco periop-erative.
As operaes de menor risco geralmente so
diversificado
de resultados.
aqueles sem signicativa uid turnos e stress. Cirurgia de
O
procedimento
dened como sendo um caso de emergncia
34 baixoou
catarata e cirurgia plstica esto associados com um risco muito
deno
MACE.
um caso de emergncia. Para colgio americano de
cirurgies NSQIP, para ser um caso de emergncia, o
Algumas operaes podem ter seu risco reduzido adotando uma
"principal pro-procedimento operacional deve ser executada
abordagem menos invasiva. Por exemplo, reparao de
durante a internao para o diagnstico e o cirurgio ou
aneurisma da aorta aberta tem um risco elevado de maa que
117
anestesista deve relatar o caso118
como
emergente."
abaixada quando o procedimento
realizado
endovascularly.
A calculadora
tambm inclui
O nmero
de procedimentos
21 variveis de paciente-especfico (por exemplo, idade, sexo,
cirrgicos diferentes faz um risco especfico de uma maa,
ndice de massa corporal, estado funcional de dispnia, MI
atribuir para cada procedimento difcult. Alm disso, realizar
anterior,).
Com esta entrada, ele calcula o risco percentual de
uma operao em uma situao de emergncia compreendido para aumentar
o risco.
uma maa, morte e 8 outros resultados. Esta calculadora de
O RCRI uma ferramenta simples, validada e aceita para
risco pode oferecer a melhor estimativa do risco de
avaliar o risco perioperatrio de complicaes cardacas graves
cirurgia-especfico
de uma maa
e morte.
(MI, edema pulmonar, brillation ventricular ou parada
Devem notar-se algumas
limitaes
para a calculadora
37
cardaca primria e bloqueio cardaco
completo). Tem 6
baseada em NSQIP: ele no foi validado em uma populao
preditores
de risco cardacas graves, apenas 1 dos quais
externa fora o NSQIP e o denition do MI inclui apenas MIs de
para complicaes
segmento ST ou um galo grande de troponina (> 3 vezes o
baseia-se o procedimento ou seja, "submetidos cirurgia
normal) que ocorreram em pacientes sintomticos. Uma
vascular, intraperitoneal ou intratorcicos suprainguinal." Um
desvantagem adicional o uso da American sociedade de
paciente com 0 ou 1 predictor(s) de risco teria um baixo risco
Anestesiologia fsica Status Classication, um comum derivado
de MACE.
Pacientes
com
2
preditores
de
risco
que
tm
e
qualitativamente escore de risco utilizados pelos
elevado
risco.
Duas novas ferramentas foram criadas pelo Colgio
anestesiologistas. Este classication tem pouca confiabilidade
americano de cirurgies, que prospectivamente, coletou dados
inter rater mesmo entre os anestesiologistas
e pode ser
119.120
sobre as operaes realizadas em mais de 525 participantes
Os clnicos
que tambm
desconhecido
para
os
mdicos
fora
essa
especialidade.
hospitais nos Estados Unidos. Dados em mais de 1 milho de
precisa familiarizar-se com o denitions NSQIP de
operaes tm sido usados para114criar
estas calculadoras de risco
estado funcional ou "dependncia", conceitos que so pensados
(www.riskcalculator.facs.org).
para ser importante em algoritmos de avaliao de risco
O risco do colgio americano de cirurgies NSQIP MICA-pre dico regra foi criada em 2011, 115 com um nico estudo embora perioperatrio, mas que no foram includos em ndices de risco
grande e multicntrico descrevendo sua derivao e validao multivarivel data (para obter mais informaes sobre o estado
funcional, ver seco 4).
(http://www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest).
Esta ferramenta inclui ORs ajustadas para diferentes sites
3.2. a incluso de biomarcadores em multivarivel
cirrgicas, com hrnia inguinal como grupo de referncia. Alvo
Modelos de risco
complica-es foram dened como cardaca (dened como
Vrios estudos tm examinado o potencial utilitrio de
"ritmo cardaco catico que requerem iniciao de suporte
biomarcadores, incluindo peptdeos natriurticos mais
bsico ou avanadoede vida") ou MI (dened como 1 dos
comumente pr-operatria (peptdeo natriurtico cerebral ou
seguintes:
documentado
peptdeo natriurtico probrain do N-terminal) e protena C decduo cardiogrfica
de MI,electro
supradesnivelamento
do segmento ST de
reativa ndices de risco pr-operatrio
1mm em > 1
37,114,115

(Nvel de

e292 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

64.121 125
como uma abordagem para identificar pacientes com risco
maisEstas
elevado.
2 subseqentes meta-anlises e estudos sugerem que biomarkERS pode fornecer valor preditivo incremental. 62,66 No entanto,
a maioria dos estudos tiveram variao signicativa no tempo em que
Estes biomarcadores foram obtidos, foram observacionais, no
incluiu um brao de controle e no exigem biomarcadores
rotineiramente ou prospectivamente. Alm disso, no existem
dados que sugerem que a segmentao destes biomarcadores
para tratamento e interveno reduzir o risco ps-operatrio.
121.126-130
Alm disso, vrios destes stud-ies eram investigaes
conduzidas por Poldermans.

4. abordagem ao cardaco perioperatrio testes

Tabela 4. n dice de Status de atividade de Duque


Atividade

Peso

oV c pode...
1. tomar conta de si mesmo, ou seja, comer, vestir, tomar banho ou usando
2.75 o banheiro?
2. andar dentro de casa, tal como sua casa?

1,75

3. andar um quarteiro ou 2 no nvel do solo?

2.75

4. subir um voo de escadas ou subir uma colina?

5,50

5. execute uma curta distncia?

8,00

6. trabalhos leves ao redor da casa, como limpar o p ou lavar pratos?

2.70

7. moderar o trabalho em torno da casa como aspirar,


varrendo oors ou carregando compras?

3,50

8. trabalho pesado ao redor da casa como esfregar oors


ou elevao ou movendo a moblia pesada?

8,00

9. fazer jardinagem como folhas ajuntamento, remoo de


ervas daninhas, ou empurrando uma segadeira de poder?

4.50

4.1. exerccio funcional capacidade funcional e


capacidade de status um preditor confivel de
perioperatrio e eventos cardacos a longo prazo.
Pacientes com reduzida estado funcional no
pr-operatrio esto no risco aumentado de
complicaes. Por outro lado, aqueles com bom
status funcional no pr-operatrio correm o risco
mais baixo. Alm disso, em pacientes asymptom-atic
Se um paciente
no tevemuitas
um exerccio
teste antes
altamente
funcional,
vezes recente
apropriado
da
cirurgia
no
cardaca,
estado
funcional
geralmente
pode ser
prosseguir com a cirurgia 132
planejada sem novos
estimado a partir de atividades de
vida
diria. funcional
Capacidade
testes cardiovasculares.

10. ter relaes sexuais?

5,25

11. participar de atividades recreativas moderadas como o golfe,


boliche,dana,tnisdeduplasoujogandoumbeiseboloufutebol?

6,00

12.
participar
em
extenuantes
esportes
como
natatonde
singles,
,is futebol,
basquete
ou
esquiar?

7.50

4.2. stepwise abordagem para avaliao cardaca


perioperatria: algoritmo de tratamento

Classe IIb

Reproduzido com permisso de Hlatky et al. 133


frequentemente expressa em termos de equivalentes metablicos
(METs), onde 1 MET o repouso ou o consumo de oxignio
O WIC desenvolveu uma abordagem algortmica para
basal de um homem de 40-year-old, 70 kg. Na literatura de
periopera-tiva avaliao cardaca com base nos elementos
perioperatrio, capacidade funcional classied como excelente
disponveis e opinio de especialista, a lgica de que descrito
(> 10 METs), bom (7 METs para 10 METs), moderada (4 METs
atravs de sada o CPG. O algoritmo incorpora as perspectivas
a 6 METs), pobres (< 4 METs), ou desconhecido. Perioperatrio
dos clnicos cuidando do paciente fornecer o consentimento
cardacos e a longo prazo os riscos so aumentados em pacientes
informado e ajudar a guia gerenciamento de perioperatrio
incapazes de realizar 4 METs de trabalho dur-ing diria
para minimizar o risco. Tambm crucial incorporar a
atividades. Exemplos de actividades associadas < 4 METs so
perspectiva do paciente no que diz respeito a avaliao do risco
lentos de dana de salo, golng com um carrinho, um
de cirurgia ou terapia alternativa e o risco de qualquer GDMT
instrumento musical, e andando a aproximadamente 2 km/h a 3
ou intervenes coronrias e valvares antes da cirurgia
mph. Exemplos de actividades associadas > 4 METs so escalar
antiagregantes. Os pacientes podem optar por renunciar a uma
um voo de escadas ou subir uma colina, andar em terreno plano
interveno cirrgica, se o risco de perioperatrio mor-bidity e
4 mph-milhas por hora e realizando trabalhos pesados ao redor da casa.
Estado funcional pode ser igualmente avaliado mais
mortalidade extremamente alto; solicitar essa informa-o do
formalmente por escalas de atividade, tais como o DASI (Duke
paciente antes de cirurgia uma parte fundamental do processo
atividade 133
Status
ndice)
4) especfico. 134 Em 600 consecu-tiva de deciso compartilhada.
e a escala
de(tabela
atividade
pacientes submetidos a cirurgia antiagregantes, isquemia
5. complementar avaliao pr-operatria
miocrdica perioperatria e eventos cardiovasculares foram mais
Ver tabela 5 para obter um resumo das recomendaes para
comuns em pessoas com estado funcional pobre (dened como a
incapacidade de andar 4 quarteires ou escalar 2 voos de escadas) avaliao pr-operatria supple - mental.
132
mesmo aps o ajuste para outros fatores
de risco.
A probabilidade
de uma
5.1. o eletrocardiograma de 12 derivaes:
complicao de seri-UOs foi inversamente relacionada ao nmero de blocos
que poderia ser (caminhouP= 0,006) ou voos de escadas que poderiam Recomendaes
ser (subiu P= 0,01). Anlises do American College of
Classe IIa
Cirurgies NSQIP dataset tm mostrado que o dependente
1. pr-operatrio descansando eletrocardiograma de 12
status funcional, com base na necessidade de assistncia com as
derivaes (ECG) razovel para pacientes com doena
atividades da vida diria em vez de METs, est associado com
coronariana conhecida, signicativa arritmia, doena
135.136
risco significativamente aumentado de morbimortalidade
arterial perifrica, doena cerebrovascular ou outra
perioperatria.
Ver 8 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
signicativa cardiopatia estrutural, exceto para aqueles
na capacidade de exerccio e capacidade funcional.
137-139
submetidos cirurgia
de (Nvel
baixo de
risco.
evidncia: B)

Veja a Figura 1 para uma abordagem gradual para avaliao


cardaca perioperatria.

1. pr-operatrios ECG de 12 derivaes de descanso pode


ser considerada para pacientes assintomticos sem
coronria conhecida

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

E293

Figura 1. Abordagem gradual para avaliao


tE p
a a 1:
cardaca perioperatria CAD. As cores correspondem s Classes de recomendae
s na tabela 1.
Em pacientes
agendado para cirurgia com fatores de risco para ou CAD conhecido, determine a urgncia da cirurgia. Se uma emergncia, ento, determinar os fatores de risco clnicos que pode inuncia
perioperatrio gesto e proceder cirurgia com estratgias adequadas de acompanhamento e gesto, com base na avaliao
clnica (ver seco
2.1 para mais
tE p
a a 2:
informae s sobre CAD). (Para pacientes com HF, VHD ou arritmias sintomticas, consulte see s 2.2, 2.4 e 2.5, para obter informae s sobre avaliao
e gesto).
Se
acirurgia
urgente

oueletiva,determinarseopacientetemumACS.Sesim,entoencaminharopacienteparaavaliao
deCardiologiaegestodeacordocomGDMTdeacordocomaUA/EAMSSSTeSTEMICPGs.
18,20
tE p
a a 3:
Se o paciente tem fatores de risco para CAD estvel, ento estimar o risco de perioperatrio de maa com base o combinado
131
risco clnico e cirrgico. Esta estimativa pode usar a calculadora de risco do colgio americano de cirurgies NSQIP (http://www.riskcalculator.facs.org) ou incorporar o RCRI
com um
estimativa
risco
docirrgico.
Por
exemplo,
um
paciente
passar
por
uma
cirurgia
muito
debaixo
risco
(por
exemplo,
cirurgia
oftalmolgica),
mesmo
com
vrios
fatores
risco,
deteria
um
baixo
risco
MACE,
de Considerando
que
um
paciente
submetidos
cirurgia
vascular,
com
alguns
fatores
risco
deter
um
risco
oelevado
MACE
de (sec
3).o

tE p
a a 4:
Se o paciente tem um baixo risco se o paciente
o s5:
aP
de MACE (< 1%), ento mais nenhum teste necessrio, e o paciente pode proceder cirurgia (seco
3).
133
e 4 METs),
Se o paciente tem moderada, bom ou excelente capacidade funcional
(
em seguida, proceder
capacidade funcional com uma medida objetiva ou escala tais como o DASI.
tE p
a a 6:
a cirurgia sem avaliao
adicional (seco
4.1).
Se o paciente tem pobres (< 4 METs) ou desconhecida capacidade funcional e, em seguida, o mdico deve consultar-se com o
equipe perioperatria e paciente para determinar se outros testes tero impacto paciente de tomada de decises (por exemplo, a deciso de realizar cirurgia ou
vontade de se submeter a CABG ou PCI, dependendo dos resultados do teste original) ou cuidados perioperatrio. Se sim, ento teste de estresse farmacolgico
apropriada. Nos doentes com capacidade funcional desconhecida, teste de estresse do exerccio pode ser razovel para executar. Se o teste de estresse anormal,
considere a angiografia coronria e revascularizao
dependendo da extenso do teste anormal. O paciente pode ento proceder cirurgia com GDMT ou considerar
o s7:
aP
Se
ternormal,
impactoproceda-se
sobre tomada cirurgia
de decisde
oo
estratgias alternativas, como tratamento no invasivo da indicao
para cirurgia (por exemplo, terapia de radiao
para o cancro) ou paliativo.
Seooteste
testenofor

terapia de radiao
para o cancro) ou paliativo. ACS indica Sndrome Coronariana Aguda; CABG, revascularizao
enxerto; CAD, doena arterial coronariana; CPG,
diretriz de prtica clnica; DASI, n
dice de Status de atividade de Duque; GDMT, dirigido por orientao
teraputica mdica; HF, insuficincia cardaca; MACE,
adversa cardaca; MET, metablica equivalente; NB, sem beneficiar; NSQIP, programa de aperfeioamento da qualidade cirrgica nacional; PCI, interveno
coronria percutnea; RCRI, revista n
dic

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

e294 circulao

Tabela 5. Resumo das recomendaes para avaliao pr-operatria suplementar


Recomendaes

CR

LOE

Referncias

ECG de 12 derivae s descanso pr-operatrio razovel para pacientes com doena


coronariana conhecida ou outra signicativa cardiopatia estrutural, exceto para cirurgia de baixo risco

IIa

137-139

ECGde12derivae descanso
s
pr-operatriapodeserconsideradaparapacientesassintomticos,excetoparacirurgiadebaixorisco

IIb

37, 138-140

III: No beneficiar

35, 141

IIa

N/A

IIa

N/A

O ECG de 12 derivae s

Rotina
pr-operatrde
ia
ECG
12-derivae de
repouso
s para
t il npacientes
o
assintomticos
submetidos
procedimentos
a
cirrgicos
de
baixo
risco
a

fi

lv

razo
vel
para
pacientes
com
dispnide
aorigem
desconhecida,
submeter-se
avalia
a
pr
o -operatria,
fun6o
razovel para pacientes com IC com agravamento da dispnia ou outra alterao no estado clnico de
fi

r
n

fi

lv

fi

lv

fi

IIb

N/A
146 148

III: No beneficiar

Para
pacientes
com
risco
elevado
excelente
e
capacidade
funcional,
razo
vrenunciar
el
testes
suplementares
de
exercproceder
ceio cirurgia

IIa

132, 135,
136, 162, 163

Para pacientes com risco elevado e desconhecida capacidade funcional pode ser razovel
realizar testes para avaliar a capacidade funcional se vai mudar de gesto de exerccio

IIb

162 164

Para
pacientes
com
risco
elevado
moderada
e
boa
acapacidade
funcional,
pode
ser
razovrenunciar
el
testes
suplementares
de
exercproceder
ceio cirurgia

IIb

132, 135, 136

Para pacientes com risco elevado e a capacidade funcional pobre ou desconhecida pode ser
razovel realizar exerccio teste com cardaco de imagem para avaliar para isquemia miocrdica

IIb

N/A

III: No beneficiar

165, 166

IIb

171 179

razo
vpara
el pacientes
de
elevado
risco
para
cirurgia
antiagregantes
com
capacidade
funcional
pobre,
submeter-se
ou
DSE
ou
MPI,
se
vai
mudar
de
gesto

IIa

183-187

Rotina de triagem com estresse no-invasiva de teste no t il para antiagregantes cirurgia de baixo risco

III: No beneficiar

165, 166

III: No beneficiar

N/A

lv

Exerccio de stress testes de isquemia miocrdica e capacidade funcional

Rotina de triagem com estresse no-invasiva de teste no t il para antiagregantes cirurgia de baixo risco
Teste ergomtrico cardiopulmonar
Teste ergomtrico cardiopulmonar pode ser considerada para pacientes submetidos a procedimentos de risco elevado
No-invasiva estresse farmacolgico testes antes da cirurgia antiagregantes

Angiografia coronria pr-operatria


Rotina pr-operatria angiografia coronria no recomendada.
cr

fi

ventricular; MPI, perfuso miocrdica de imagem; e n/a, no se aplica.

doenas do corao, exceto para aqueles submetidos


37.138 140
cirurgia de
baixo(Nvel
risco. de evidncia: B)

dseL

doena arterial, doena cerebrovascular ou cardiopatia


137.138
estrutural outros signicativa.
O prognstico signicance de numerosas anormalidades
Classe III: No beneficiar
electrocardio-grfico tem sido identificam em estudos
48.142
observacionais, incluindo arritmias,
ondas Q patolgicas, 37.142
1. rotina pr-operatria de ECG 12-derivaes de repouso no uso...
Hipertrofia de LV, 139.142 Depresses de ST, 137,139,142 Intervalo QTc
ful para pacientes assintomticos submetidos a
140.142
prorrogao, 138.143 e blocos de ramo.
No entanto,
35.141
procedimentos cirrgicos
de
(Nvel
baixoderisco.
evidncia: B)
h concordncia pobre atravs de diferentes stud observacionalIES quanto quais anormalidades tm prognstico signicance
Em pacientes com doena coronariana estabelecida, o ECG
e que no; uma minoria dos estudos encontrados no
de 12 derivaes de resto-ing contm informaes
141,144,145
signicance prognos-tic no ECG pr-operatrio.
prognsticos relativos mortalidade e morbidade a curto e
O implilongo prazo. Alm disso, o ECG pr-operatrio pode
caes de anormalidades no ECG pr-operatrio 12 derivaes
fornecer um base til stan-dard, contra a qual medir
Aumente com a idade do paciente e com fatores de risco para
mudanas no perodo ps-operatrio. Para ambas as razes,
doena coronariana. No entanto, uma idade padro ou fator de
particularmente o ltimo, o valor do ECG de 12 derivaes
risco de corte para uso de testes de eletrocardiograma
pr-operatrio tende a aumentar com o risco do
pr-operatrio no foi dened. Da mesma forma, o intervalo de
procedimento cirrgico, particularmente em pacientes com
tempo ideal entre obter-ing um ECG de 12 derivaes e
doena coronariana conhecida, arritmias, perifricas
cirurgia eletiva desconhecido. Geral

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

E295

consenso sugere que um intervalo de 1 a 3 meses ade-quate


mais exerccio teste com imagiologia cardaca e
para pacientes estveis.
proceder cirurgia.132,135,136,162,163 (Nvel de evidncia: B)
Ver 9 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
sobre o ECG de 12 derivaes.
Classe IIb

5.2. avaliao da funo LV: recomendaes


Classe IIa
1. razovel para pacientes com dispnia de origem
desconhecida, submeter-se a avaliao pr-operatria de
o. (Nvel de evidncia: C)
LV func2. razovel para pacientes com IC com piora
Dispnia ou outra alterao no estado clnico para submeter-se
avaliao pr-operatria da funo de LV. (Nvel de
Evidncia: C)
Classe IIb
1. reavaliao da funo LV em pacientes
clinicamente estveis com disfuno anteriormente
documentado de LV pode ser considerada se no
dentro de um ano.
(Nvel de evidncia:
houve
C) nenhuma avaliao
Classe III: No beneficiar
1. rotina avaliao pr-operatria da funo LV no
146 148
recomendada.
(Nvel de evidncia: B)

1. para pacientes com risco elevado e capacidade de


func-tional desconhecido, pode ser razovel realizar
testes para avaliar a capacidade funcional se vai
162 164
mudar de gesto exer-cise.
(Nvel de evidncia: B)
2. para pacientes com risco elevado e moderada a
capacidade
funcional (4 METs para 10 METs) bom,
e
pode ser
razovel renunciar mais exerccio teste com imagem
de carro-diac e proceder cirurgia. 132,135,136 (Nvel de
Evidncia: B)
3. para pacientes com risco elevado e pobres (< 4
METs) ou desconhecida capacidade funcional, pode ser
razovel realizar exerccio teste com cardaco de
imagem para avaliar para isquemia miocrdica se
mudar homem Supply. (Nvel de evidncia: C)
Classe III: No beneficiar
1. rotina de triagem com estresse no-invasiva de teste
no til para pacientes de baixo risco para
165.166
antiagregantes sur-gery.
(Nvel de evidncia: B)

Vrios estudos tm examinado o papel do exerccio teste para


iden-Alice pacientes de risco para as complicaes 162 164.167 170
perioperatrias.
Quase
todos estes estudos foram conduzidos em pacientes
submeter-se-ing cirurgia vascular perifrica, porque estes
162,164,167risco.
169
pacientes so gen-erally, considerados de maior
Embora
Eles eram importantes contribuies no momento, os resultados em
a maioria desses estudos no reective de periop
contempornea-erative taxas de evento, nem foi a paciente
gesto consistente com as actuais normas de cuidados cardacos
preventiva e perioperatrio. Alm disso, muitos protocolos de
stress que no so usado hoje, tais como esteira de protocolo de
Bruce-no testa ou brao Ergometria com-monly usados. No
entanto, a partir dos dados disponveis, capaz de atingir
aproximadamente 7 METs para 10 METs
dee pacientes
tm um<
162.164
aqueles alcanar
baixo
risco
cardiovasculares
peri-operatrios,
4 METs
parade5eventos
METs tm
um risco aumentado
de eventos cardiovasculares pe

A relao entre medidas de repouso funo sistlica LV (mais


comumente FEVE) e eventos perioperatrios foi avaliada em
vrios estudos de assuntos antes da cirurgia de noncar-diac.
56,58,146-161
Estes estudos demonstram uma res-o
entre funo sistlica reduzida de LV e complicaes
perioperatrias, particularmente no ps-operatrio HF. A
associao mais forte em pacientes de alto risco para morte.
Risco de complicao associado com o grau de disfuno
sistlica, com o maior risco em pacientes com um FEVE em
repouso < 35%. Um EF avaliado pr-operatoriamente baixo
tem uma baixa sensibilidade, mas uma specicity relativamente
alto para a predio de eventos cardacos periopera-tiva. No
entanto, tem apenas modesta incremental poder preditivo sobre
fatores de risco clnicos. O papel do eco-cardiogrfica na
163.164
Alteraes eletrocardiogrficas com
predio de risco em pacientes com IC clnica menos bem
exerccio no so to preditiva.162 164.169
estudado. Uma coorte de pacientes com histria de HF
A grande maioria dos dados sobre o impacto de inducible myodemonstrou que FEVE pr-operatrio < 30% foi associ-ated55
Cardial isquemia no perioperatrio resultados baseiam-se stress
com risco aumentado de complicaes perioperatrias.
phar-macological teste (sees 5.5.15.5.3), mas parece
Os dados so esparsos sobre o valor da avaliao pr-operatria
58,59
razovel esse exerccio stress ecocardiografia ou radionu-clide
funo diastlica e o risco de eventos cardacos.
perfuso miocrdica imaging (MPI) iria realizar da mesma
Em pacientes que so candidatos a transplante de rgo
forma para testes em pacientes que so capazes de exercer
slido potencial, um transplante-Escherischia CPG tem
adequadamente de stress farmacolgico.
sugerido apropriado executar pr-operatrio LV funo
31
avaliar-mento por ecocardiografia.
Veja 11 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
Veja 10 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionaisno exerccio stress testes para capacidade de isquemia e
func-tional miocrdica.
na avaliao da funo de LV.

5.3. teste de estresse para isquemia miocrdica e


capacidade funcional de exerccio: recomendaes

5.4. cardiopulmonar testes:


Recomendao

Classe IIa

Classe IIb

1. para pacientes com risco elevado e excelente (> 10


METs) capacidade funcional, razovel renunciar

1. teste cardiopulmonar pode ser considerada para


pacientes submetidos a procedimentos de risco elevado
em

e296 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Quem capacidade funcional desconhecida.171 179 (Nvel de


Evidncia: B)
Teste ergomtrico cardiopulmonar tem sido estudada em
dif-diferentes configuraes, incluindo antes da cirurgia de
172 da
174.180
aneurisma
aorta
abdominal
; uma
cirurgia abdominal (incluindo
abdomi-175-177
resseco de aneurisma
da aorta nal) ; cirurgia hepatobiliar 178;
171
181
complexa; resseco
e colo-rectal,
heptica
estes
;estudos
ressecovariaram
pulmonar
em populao
179
de
pacientes,
denition
de complicaes
perioperatrias, e o
bexiga,
ou cirurgia
de cncer
de rim.
que foi feito com os resultados dos testes pr-operatrios,

Apesar da falta de ECRS na utilizao de testes de stress


pr-operatrio, um grande nmero de estudos nico site
usando DSE ou MPI mostraram-se consistentes decduo. Estes
decduo pode ser resumido como segue:

A presena de moderados a grandes reas de isquemia


miocrdica est associada com risco aumentado de MI
periopera-tiva e/ou morte.
Um estudo normal para perioperatrio MI e/ou morte
cardaca tem um valor preditivo negativo muito alto.
A presena de um velho MI identificam nas imagens de
resto de pouco valor preditivo para perioperatrio MI ou
incluindo as decises sobre a adequao de prosseguir com a
morte cardaca.
cirurgia. No entanto, uma busca consistente entre o
Vrias meta-anlises demonstraram a utilidade clnica dos
garanho-ies foi que um baixo limiar anaerbio foi preditora
testes no avaliada-ation pr-operatrio de pacientes
171,173,177
de peri-operatrio, complicaes cardiovasculares,
ps-operatrio
submetidos cirurgia antiagregantes de stress
172,174,175
174,179,180
morte,
ou intercalar e final morte aps a cirurgia.
farmacolgico.
Um limiar anaerbio de cerca de 10 mL O /kg/
2
Em termos farmacolgicos que testar para usar, no h nenhum
min foi proposto como o ponto ideal de discriminao, com um
ECRs comparando DSE com farmacolgico MPI
intervalo nestes estudos de 9,9 mL O/kg/min
para 11 mL O /2
2
periopera-mente. Uma meta-anlise retrospectiva comparando
kg/min. Embora a tolerncia ao exerccio pode ser estimada a
MPI (imagem de tlio) e ecocardiografia sob estresse em
133
partir de instrumentos como o DASI
ou o vaivm incremental
pacientes agendados para cirurgia eletiva antiagregantes
teste de caminhada, no 1 estudo, um nmero de signicativa de pacientes com
pobres que uma moderada a grande defeito (presente em 14%
mostrou
desempenho por estas medidas tinha consumo de oxignio pico
da populao), detectada por qualquer mtodo previu eventos
satisfatria e limiar anaerbio em testes de exerccio
cardacos no ps-operatrio. O autores identificam uma ligeira
cardiopulmonar.182 Esse estudo particular no foi alimentado a
superioridade do stress echocardiog-raphy relativo nongated
Veja os resultados no ps-operatrio.
MPI com tlio na predio de204eventos cardacos no
No entanto, tendo em conta a
Ver 12 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais ps-operatrio.
falta de dados RCT, especializao local na realizao de testes
no teste de exerccio cardiopulmonar.
de estresse farmacolgico deve ser considerada nas decises

5.5. teste de estresse farmacolgica


5.5.1. teste de estresse farmacolgico no invasivo antes da
cirurgia antiagregantes: recomendaes
Classe IIa
1. razovel para pacientes que esto em um elevado
risco para cirurgia antiagregantes e tem a capacidade
funcional pobre (< 4 METs) se submeter a testes
(ecocardiograma de estresse com dobutamina [DSE] ou
estresse farmacolgico MPI) se vai mudar de gesto de
stress de phar-macological no-invasiva. 183-187 (Nvel de
Evidncia: B)
Classe III: No beneficiar
1. rotina de triagem com estresse no-invasiva de teste
no til para pacientes submetidos cirurgia de baixo
165.166
risco noncar-diac.
(Nvel de evidncia: B)
Farmacolgicos estresse teste com DSE, dipiridamol /
adenosina/regadenoson MPI com tlio-201, e/ou
tecnologia-netium - 99m e rubdio-82 pode ser usado em
pacientes submeter-se-ing antiagregantes cirurgia que no
possvel realizar exerccios para detectar isquemia miocrdica
induzida por estresse e CAD. No momento das deliberaes da
WIC, publicaes nesta rea conrmed encontrar-es de
estudos anteriores, ao invs fornecendo introspeco nova a
respeito do ideal no invasiva farmacolgico pr-operatrio
testes de stress estratgia.
Referncias 31, 60, 149, 165, 183-185, 188-204.

sobre qual teste de estresse farmacolgico para usar.


As recomendaes neste CPG fazem a avaliao
pr-operatria dos pacientes de transplante renal ou heptica
no especfico endereo porque as indicaes para o teste de
stress podem reflectir tanto perioperatria e resultados a longo
prazo nesta populao. O leitor direcionado para a instruo
de AHA/ACC foi intitulada "avaliao de doena cardaca e
gesto entre candidatos de transplante de rim e fgado" para
novas recomendaes.
31
Veja 13 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
estresse farmacolgico no invasiva teste antes da cirurgia de
noncar-diac.
5.5.2. radionucldeo MPI
O papel de MPI na avaliao do risco pr-operatrio em
pacientes submetidos a cirurgia foi avaliado em vrios estudos.
A maioria
! dos estudos MPI mostra to moderada a
perfuso reversvel grandes defeitos, qual reflectir de isquemia
miocrdica, carregam o maior risco de morte cardaca
perioperatria ou MI. Em geral, um teste anormal do MPI est
associado com altssima sensibilidade para a deteco de
pacientes de risco para eventos cardacos perioper-criativo. O
valor preditivo negativo de um estudo MPI normal alto para
MI ou morte cardaca, embora postoper-ative eventos
cardacos
204
A maioria
dos studocorrem
nesta
populao.
IES tm mostrado que um defeito de perfuso xed, quais reects
miocrdio enfartado, tem um baixo valor preditivo positivo para
eventos cardacos perioperatrios. No entanto, pacientes com
defeitos xed mostraram risco aumentado para o longo prazo
eventos rela-tiva para pacientes com um teste normal de MPI,
que provavelmente reects
! Referncias 166, 190, 193, 195, 197, 199, 202-206.

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e297

no relacionados com CAD. Para estes pacientes, estresse


o fato de que eles tm CAD. Em geral, um defeito de perfuso
farmacolgico MPI, particularmente com adenosina, dipiridamol
miocrdica reversvel prediz eventos perioperatrios,
ou regadeno-filho, sugerido ao longo do exerccio de stress de
Considerando que um defeito de perfuso xed prediz eventos
cardacos
a
longo
prazo.
Em pacientes com indicaes para testes que so incapazes
Ver 14 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais imagem.
de realizar exerccio adequado de stress, testes com DSE ou
em radionucldeo MPI.
MPI de stress farmacolgico pode ser apropriado. H
5.5.3. ecocardiografia de estresse com dobutamina
insuf-cient dados para apoiar o uso de imagens por
O papel da DSE, na avaliao de risco pr-operatrio em
ressonncia magntica estresse com dobutamina na 221
avaliao de risco prpacientes submetidos a cirurgia foi avaliado em vrios estudos.
Adenosina e dipiridamol por via venosa devem ser evitados
186,187,207 220
O denition de um eco-cardiograma de
em pacientes com bloqueio cardaco de signicativa,
estresse anormal em alguns estudos restringiu-se presena de
broncoespasmo, doena obstrutiva carotdea de wanderlycy-cal
anormalidades de movimento de parede novo com stress,
ou uma condio que impede a sua sendo retirado de
indicativo de myo - cardial isquemia, mas em outros tambm
preparaes de Teofilina ou outras antagonistas da adenosina;
contou com a presena de aki - netic segmentos na linha de
regadenoson tem um perl mais favorvel de efeitos colaterais
base, indicativo de MI. Estes estudos predominantemente
e parece seguro para uso em pacientes com broncoespasmo.
avaliaram o papel da DSE em pacientes com um risco
Dobutamina deve ser evitada em pacientes com arritmias
cardiovascular aumentado perioperatria, particularmente
graves ou hipertenso grave. Todos os agentes de estresse
aqueles submetidos cirurgia vascular perifrica ou da aorta
devem ser evitados em pacientes instveis. Em pacientes em
abdominal. Em muitos estudos, os resultados da DSE estavam
quem a qualidade da imagem ecocardiogrfica inadequada
disponveis para o homem-envelhecimento clnicos e cirurgies,
para avaliao de movimento de parede, tais como aqueles com
cuja gesto de perioperatrio inuenced, incluindo o uso
obesidade mrbida ou 187.222
doena pulmonar obstrutiva crnica
mtodos alternativos, tais como
pr-operatrio de diagnstico coro - nary angiografia e a
grave, contraste intravenosoou
eco-cardiogrfica
MPI, pode ser apropriado. um teste de estresse ecocardiogrfico
revascularizao coronria e cuja gesto mdica intensied,
Em geral,
os dados
sugerem que a DSE aparece segura e
favoreceu-se clinicamente importante uma avaliao de
incluindo
bloqueio
beta.
vivel como parte de uma avaliao pr-operatria. Segurana e
funo valvular ou hipertenso pulmonar. Em muitos casos,
viabilidade tem sido demonstrado especfico em pacientes com
ecocardiografia de estresse exerccio/DSE ou MPI pode ser
aneurismas abdominais aor-tic, obesidade mrbida, doena
appro-Quad e especializao local pode ajudar a ditar a
vascular perifrica e doena pulmonar obstrutiva crnica grave
escolha
do teste.da publicao, provas no apoiou o uso de um
No momento
186,187,213,214,220
222
populaes em que anteriormente tinha havido
preocupaes
ECG ambulatorial, como o teste diagnstico apenas para se
de
Emsegurana.
geral, um resultado de teste positivo para DSE foi relatado
referir a pacientes para angiografia coronria, mas pode ser
na faixa de 5% a 50%. Nestes estudos, com taxas de evento de
apropriado em circunstncias raras para direcionar a terapia
0% a 15%, a capacidade de um resultado de teste positivo para
mdica.
prever um evento (MI nonfa-tal ou morte) variou de 0% a 37%.
5.7. pr-operatrio angiografia coronria:
O valor negativo de acco pre- invariavelmente elevado,
Recomendao
tipicamente na faixa de 90% a 100%. A interpretao destes
valores, deve-se considerar o risco perioperatrio geral da
Classe III: No beneficiar
populao e os resultados potenciais de estresse imagem tinha
1. rotina pr-operatria angiografia coronria no
na gesto do paciente. Vrios grandes estudos relatando o valor
recomendado. (Nvel de evidncia: C)
de DSE na predio de eventos cardacos durante a cirurgia
antiagregantes, para os quais Poldermans foi o autor snior no
Dados so insufcient para recomendar o uso de angi-grafia
esto includos
na tabela de supple-mento de dados
223 225
; no entanto, independentemente se a evidncia
coronariana em todos os pacientes (ou seja, rotina de teste),
correspondente
inclui estes estudos, as concluses so semelhantes.
inclusive para aqueles pacientes submetidos a qualquer cirurgia
Veja 15 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionaisde elevado-risco especfico. Em gen-eral, indicaes de
angiografia coronria pr-operatria so semelhantes quelas
na DSE.
identificam para a configurao de frouxido. A diminuio do
risco de coronariana computadorizada angi-grafia, em
5.6. estresse teste situaes especiais
comparao com a angiografia invasiva pode encorajar a sua
Em pacientes ambulatoriais mais, testes de exerccio
utilizao para determinar, no pr-operatrio, a presena e a
eletrocardiogrfica podem fornecer tanto uma estimativa da
extenso de CAD. No entanto, qualquer valor aditivo na
capacidade funcional e deteco de isquemia miocrdica atravs
tomada de decises de angiografia coronariana
de alteraes na resposta hemodinmica e elec-trocardiographic.
computadorizada e clcio marcando incerto,
dado que os
226
Em muitas configuraes, um ECG de estresse do exerccio
dados so limitados e que envolvem pacientes submetidos
combinado com echocardiogra-phy ou MPI. No perodo
As recomendaes
neste CPG fazem no especfico
cirurgia
antiagregantes.
perioperatrio, a maioria dos pacientes submetidos a testes com
endereo a avaliao pr-operatria de pacientes para
MPI
DSE de submetidos
stress farmacolgico.
transplante de rim ou fgado, porque as indicaes para a
Emoupacientes
a testes com anormalidades no seu
angiografia podem ser diferentes. O leitor dirigido instruo
ECG de repouso que prejudicam a interpretao de diagnstica
de sci-entic AHA/ACC, intitulada "avaliao de doena
(por exemplo, ramo esquerdo bloco, hipertrofia de LV, com
cardaca e homem-nerao entre candidatos de transplante de
padro de "tenso", efeito de digitlicos), estresse concomitante
rim e fgado" para mais recomendaes.
31
de stress imagem com echocardiog-raphy ou MPI pode ser uma
alternativa adequada. Em pacientes com bloqueio de ramo
Ver 16 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
esquerdo, exerccio MPI tem um unaccept - specicity
na angiografia coronria pr-operatria.
habilmente baixa por causa de defeitos septais perfuso que so

e298 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

6. perioperatrio terapia
Consulte a tabela 6 para obter um resumo das recomendaes para a
terapia de periopera-tiva.

6.1. coronria revascularizao antes Noncardiac


Cirurgia: recomendaes
Classe I
1. revascularizao antes da cirurgia antiagregantes
rec-ommended em circunstncias em que
revascular-rgal indicado de acordo com CPGs 25,26
existentes.
(Nvel de evidncia: C ) (Ver tabela A no apndice 3 para
recomendaes relacionadas.)
Classe III: No beneficiar
1. no se recomenda essa rotina coronariana
revas-cularization ser realizada antes da cirurgia
antiagregantes exclusivamente para reduzir eventos
cardacos
(Nvel deperioperatrios.
evidncia: B)

116

angiografia coronria na ambos randomizado e


nonran-domized parte da CARPA julgamento, apenas o
subconjunto de pacientes com doena principal esquerdo
229
desprotegido mostrou um beneficiar de revascularizao
Um segundo
pr-operatrio
de revascularizao.
RCT
tambm demonstrou
no beneficiar de testes
pr-operatrios e dirigida revascularizao coronariana em pacientes com fa
230
Mas a conduta do julgamento foi
questionada
9
no momento das discusses
do WIC.
Ver 17 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
na revascularizao coronria antes da cirurgia antiagregantes.
6.1.1. timing da cirurgia plstica de antiagregantes em
pacientes com PCI anterior: recomendaes
Classe I
1. uma cirurgia antiagregantes deve ser atrasado 14
dias aps angioplastia de balo (Nvel de evidncia: C)
e 30 dias aps a implantao do BMS. 231-233 (Nvel de
Evidncia B)
2. uma cirurgia antiagregantes ideal deve ser
adiada 365 dias aps farmacolgico implante de
234-237
stent (DES).
(Nvel de evidncia: B)

Pacientes submetidos a risco de stratication antes de


procedimentos eletivos noncar-diac e cuja avaliao recomenda
Classe IIa
cirurgia CABG deve ser submetidos a revascularizao
227 cirrgico de elevado
coronria antes de um procedimento
Os riscos de mortal-dade e
1. em pacientes em quem antiagregantes cirurgia
risco.
morbidade cumulativos de tanto o procedimento de
necessria, uma deciso de consenso entre tratamento
revasculariza-o coronariana e a cirurgia antiagregantes
clnicos quanto os riscos relativos de cirurgia e
devem ser pesados cuidadosamente, tendo em conta a sade
descontinuao ou a continuao da teraputica
geral do paciente individual, estado funcional e prognstico.
antiplaquetria pode ser til. (Nvel de evidncia: C)
As indicaes para revascularizao coronria cirrgica de
preopera-tiva so idnticas quelas recomendado na 2011
IIb de classe
CABG CPG e o CPG de PCI 2011 e os dados acumulados em que essas concluses se basearam
1. uma cirurgia antiagregantes aps implantao DES
25,26
(Ver quadro anexo 3 para as recomendaes relacionadas).
pode ser considerada aps 180 dias se o risco de
demora maior do que os supostos riscos de isquemia
O papel do pr-operatrio PCI na reduo de complicaes
234.238
e stent trombose.
(Nvel de evidncia: B)
cardacas desagradvel periop-erative incerto, tendo em
conta os dados disponveis. Realizando PCI antes de cirurgia
deve ser limitada a 1) pacientes com doena principal
esquerda cujas comor-bidities impedem cirurgia sem riscos
indevidos e 2) pacientes com DAC instvel que seria
apropriado pode-didates para revascularizao de emergncia
25,26
Pacientes
ou
urgncia
de
bypass.
com supradesnivelamento do segmento ST MI ou beneficiar de

Classe III: mal

1. uma cirurgia antiagregantes no deve ser realizada


dentro de 30 dias aps o implante de BMS, ou no prazo
de 12 meses aps a implantao do DES em pacientes
em quem a Terapia antiplaquetria dupla (DAPT)
26
231 237.239
Sndrome Coronariana Aguda de non-ST-elevao de gesto
invasiva precoce.
De talser desconec-tinued
precisar
operatrio.
(Nvel de evidncia: B)
pacientes, nos quais a cirurgia antiagregantes tempo sensvel
2. uma cirurgia antiagregantes no deve ser realizada
apesar de risco aumentado no perodo perioperatrio, deve ser
dentro de 14 dias de angioplastia com balo em
considerada uma estratgia de implantao de stent (BMS) de
pacientes nos quais aspirina precisar ser descontinuado
angioplastia ou bare-metal de balo.
mente.(Nvel de evidncia: C)
periopera...
No h nenhum ECRs prospectivos apoiando coronariana
Pacientes que requerem PCI e cirurgia antiagregantes merecem
revas-cularization, ou CABG ou PCI, antes da cirurgia
considerao especial. PCI no deve ser realizada como um
antiagregantes para diminuir eventos cardacos intraoperatrios
pr-requisito em pacientes que necessitam de cirurgia
e ps-operatria. No maior RCT, CARPA (profilaxia de
antiagregantes a menos que claramente indicado para
revascularizao de artria coronria), no havia diferenas no
anatomia coronria de alto risco (por exemplo, doena principal
perioperatrio e resultados cardacos a longo prazo, com ou
esquerda), angina instvel, MI ou arritmias fatais devido a
sem revascularizao coronria pr-operatria por CABG ou
isquemia ativa passvel de PCI. Se PCI necessrio, ento a
PCI em pacientes com DAC documentada, com a excluso das
urgncia da cirurgia antiagregantes e o risco de eventos
pessoas com doena principal esquerda,
um
FEVE
<
20%
e
116
Um acompanhamento analy-isqumicos e hemorrgicos, incluindo trombose de stent,
as grave.
Mana relatou resultados melhorados no subgrupo submetido a
associada com a cirurgia em uma paciente tomando DAPT
CABG em comparao com aqueles submetidos ICP. 228 Em um
precisa
Because de novas provas, esta uma nova recomendao desde o
anlise adicional do banco de dados de pacientes que se submeteram a
publicao do CPG de PCI de 2011.26

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e299

Tabela 6. Resumo das recomendae s para a terapia de perioperatrio


Recomendaes

CR

LOE

Referncias

Revascularizao coronria antes da cirurgia antiagregantes


Revascularizao antes antiagregantes cirurgia recomendada quando indicado pelo CPGs existentes
Revasculariza
coron
recomendada
o nria
o
antes
cirurgia
da antiagregantes
exclusivamente
para
reduzir
eventos
cardacos
perioperatrios

Eu

25, 26

III: No beneficiar

116

C: 14D aps
angioplastia
com balo

N/A

Tempo de cirurgia eletiva de antiagregantes em pacientes com PCI anterior


Antiagregantes cirurgia deve ser adiada aps PCI

Eu

Antiagregantes cirurgia deve idealmente ser adiada 365d aps implantao DES

Eu

B: 30D
aps
implanta
o de BMS
B

231-233

234-237

Uma deciso de consenso sobre os riscos relativos de descontinuao ou continuao da teraputica antiplaquetria pode ser tIIa
il

N/A

Cirurgia eletiva antiagregantes aps implantao DES pode ser considerada aps 180 d

IIb *

234, 238

III: mal

231-237,
239

Cirurgia eletiva antiagregantes no deve ser realizada em pacientes nos quais a DAPT precisar ser
operatrio descontinuado em 30 d aps implantao de BMS ou dentro de 12 meses aps o implante de DES

Cirurgia eletiva antiagregantes no deve ser realizada em 14 d de angioplastia com balo em pacientes nos quais
III:aspirina
mal precisar ser
C descontinuado operat
N/A rio
Terapia de beta-bloqueadores de perioperatrio
Continuar beta-bloqueadores em pacientes que so cronicamente em bloqueadores beta

Eu

B SR

242-248

Guia de gerenciamento de betabloqueadores aps cirurgia por circunstncias clnicas

IIa

B SR

241, 248, 251

Em pacientes com intermedirio ou alto risco testes pr-operatrios, pode ser razovel comear bloqueadores beta

IIb

C SR

225

Em pacientes com
e 3 fatores RCRI, pode ser razovel comear bloqueadores beta antes da cirurgia

IIb

B SR

248

Iniciar bloqueadores beta no cenrio perioperatrio como uma abordagem para reduzir risco
perioperatrio de beneficiar incerto naqueles com uma indicao a longo prazo, mas sem outros fatores de risco RCRI

IIb

B SR

242, 248, 257

IIb

241, 258-260

Pode ser razovel comear perioperatrio betabloqueadores tempo suficiente com antecedncia para
avaliar a segurana e tolerabilidade, de preferncia > 1D antes da cirurgia
Terapia de beta-bloqueadores no deve ser iniciada no d de cirurgia

SR

III: mal

B SR

241

Eu

283-286

287.

Estatina terapia perioperatrio


Continuar as estatinas em doentes a tomar estatinas
Iniciao de perioperatrio do uso de estatina razovel em pacientes submetidos cirurgia vascular

IIa

Perioperatrio iniciao das estatinas pode ser considerada em pacientes com fator de risco clnico que so submetidos a procedimentos
IIb
de risco
C elevado

N/A

Agonistas alfa-2
Alfa-2 agonistas no so recomendados para preveno de eventos cardacos

III: No beneficiar

291-295

IIa

300, 301

N/A

Continuar a DAPT em pacientes submetidos cirurgia urgente de antiagregantes durante a primeira 4 a 6


Eu
wk aps implantao BMS ou DES, a menos que o risco de sangramento supera a beneficiar de preveno de trombose de stent

N/A

Em pacientes com stents, uma cirurgia que requer inibidores de P2Y descontinuao, continuar 12
aspirina e reiniciar o receptor
de plaquetas P2Y inibidor logo que possvel aps a cirurgia
12

Eu

N/A

Eu

N/A

Inibidores da ECA
Continuao de inibidores da ECA ou Bra razovel operatrio

Se inibidores da ECA ou Bra realizadas antes da cirurgia, razovel reiniciar, logo como clinicamente vivel no ps-operat
IIa rio
Agentes antiplaquetrios

Gesto da teraputica antiplaquetria perioperatria deve ser determinado pelo consenso de tratamento de
clnicos e o paciente

(Continuou)

Circulao E300

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Tabela 6. Continuou
Recomendaes

CR

Em pacientes submetidos cirurgia de antiagregantes nonemergency/nonurgent sem prvia


implantao de stent coronria, pode ser razovel continuar aspirina quando o risco de eventos cardacos aumento superaIIbo
risco de sangramento aumentado
Iniciao ou continuao de aspirina no benecial em pacientes submetidos
cirurgia eletiva de noncarotid antiagregantes, que no tiveram a implante de stent coronariano anterior

LOE

Referncias

298, 306

298

C: se o risco de
eventos
III: No beneficiar isqumicos
compensa o
risco de
sangramento cirrgico

N/A

Gesto de perioperatrio de pacientes com CIEDs


Pacientes com ICD devem ser em um monitor cardaco continuamente durante todo o perodo de
inactivao e equipamento externo debrillation deve estar disponvel. Certifique-se de que os ICDs so reprogramados para
Eu
terapia ativa

336

26
* Por causa de novas evidncias, isto uma nova recomendao desde a publicao do CPG de PCI de 2011.
These recomendaes foram designadas com um para enfatizar o rigor de apoio da reviso sistemtica do CEI. SR
ACE indica angiotensin-convertendo-enzima; ARB, bloqueador de receptores da angiotensina; BMS, bare-metal stent; CIED, cardiovascular eletrnico dispositivo
implantvel; COR, classe de recomendao ; CPG, diretriz de prtica clnica; DAPT, Terapia antiplaquetria dupla; DES, stent farmacolgico; ERC, Comit de
SR de risco cardaco; e reviso sistemti
reviso de provas; ICD, cardioversor implantvel-debrillator; LOE, nvel de evidncia; N/a, no se aplica; PCI, interveno coronria percutnea; RCRI, revista n dice

ser considerado (ver seco 6.2.6 para obter mais informaes


cirurgia"para a prova completa reviso no perioperatrio terapia
sobre gerenciamento de anti-plaquetas). Se o risco de
de beta-bloqueadores e8 ver 19 de suplemento de dados on-line
sangramento ou se a cirurgia pode eser adiada a 12 meses,
para obter mais informaes sobre bloqueadores beta. As
entoePCI
com de aspirina e P2Y receptores de plaquetas
tabelas de dados suplemento 19 foram reproduzidas
DES
prolongado
diretamente do reviso de sys-temtica do CEI para sua
inhib-12
itor terapia uma opo. Alguns dados sugerem que na mais
SR
convenincia. Estas recomendaes
foram designadas com um
recente gerao DESs, o risco de trombose do stent
para
enfatizar
o
rigor
do
sup
estabilizado por 6 meses aps a implantao de DES e
Porto de reviso sistemtica do CEI.
antiagregantes cirurgia aps 6 meses pode ser possveis234.238
semSe
Como observado no mbito do presente CPG (seo 1.4), os
risco
aumentado.
a cirurgia eletiva de antiagregantes provvel de ocorrer dentro
rec-ommendations no ponto 6.2.1 so baseados em uma reviso
de 1 a 12 meses, em seguida, uma estratgia de BMS e 4 a 6
encomendada separadamente das evidncias disponveis, cujos
semanas de
aspirina
e
terapia
de
inibidor

receptor
P2Y
plaquetas
com
resultados
contnua...
foram usados para enquadrar a nossa tomada de
12
8 suplementos.
No entanto, decduo chav
deciso. Todos os detalhes so fornecidos no relatrio
de
o de aspirina operatrio pode ser uma opo adequada.
reviso sistemtica e os dados do CEI
Embora o risco de reestenose superior com BMS com DES,
restentica geralmente no fatais, mesmo que eles podem se
apresentar como uma Sndrome Coronariana Aguda, e eles
geralmente podem ser tratados por repete PCI se necessrio. Se
1. a reviso sistemtica sugere que o uso pr-operatrio de
a cirurgia tempo sensvel (dentro de 2 a 6 semanas) ou o
beta-bloqueadores foi associado com uma reduo de
risco de sangramento alto, ento deve considerar a
eventos cardacos nos estudos analisados, mas alguns dados
angioplastia com balo com provisria BMS implanta-o. Se
suportam a eficcia da administrao pr-operatria de
a cirurgia urgente ou uma emergncia, ento os riscos de
beta-bloqueadores para reduzir o risco de morte cirrgica.
isquemia e hemorragia e a beneficiar a longo prazo de
2. consistentes e claras associaes existem entre betarevascularizao coronria devem ser pesados. Se a
Administrao do bloqueador e resultados adversos, tais como
revascularizao coronria absolutamente necessria, CABG
bradicardia e acidente vascular cerebral.
combinada com a cirurgia pode ser considerado.
3. estes decduo foram bastante consistente, mesmo quando os
230.240
estudos de diminuio
em questo ou POISE
Ver Online 18 de suplemento de dados para obter
241
(Estudo de isqumica avaliao perioperatria)
foram
informaes adicionais sobre a estratgia de revascularizao
excludos. Como alternativa, afirmou excluso destes estudos
percutnea em pacientes que necessitam de cirurgia eletiva.
no afetou substancialmente as estimativas de risco ou beneficiar.

6.2. perioperatrio Medical terapia


6.2.1. perioperatrio beta-bloqueadores terapia:
Recomendaes
Veja o relatrio de reviso sistemtica da ERC, "bloqueio de
beta perioperatrio em cirurgia antiagregantes: uma reviso
sistemtica para a orientao ACC/AHA 2014 na avaliao
cardiovascular perioperatrio e gerenciamento de pacientes
submetidos noncardiac

Classe I
1. beta-bloqueadores devem ser continuados em
pacientes sob curso cirurgia que estiveram em beta
242-248
bloqueadores
chron-mente.
(Nvel
de evidncia: B) SR
Se bem tolerado, continuando os beta-bloqueadores em pacientes
que esto atualmente recebendo-os por razes longitudinais,
particularmente

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

E301

Quando tratamento longitudinal fornecido de acordo com


definindo-se como uma abordagem para reduzir
242,248,257
GDMT, tais como para MI, recomendado (ver tabela B no
perioperatrio risco de
beneficiar
(Nvelincerto.
de evidncia: B) SR
apndice 3 para recomendaes aplicveis de CPG de preven-o
Embora os bloqueadores beta melhorar os resultados a longo
secundria 249
a 2011).
Vrios estudos observacionais suportam o
prazo quando usado em pacientes de acordo com GDMT, claro
ben-ets dos beta-bloqueadores em pacientes que so
se comeando bloqueadores beta antes de cirurgia efcacious
submetidos cirurgia e quem so esses agentes para longitudinal indica-es.
ou seguro se uma indicao de longo prazo no acompanhada
242-248
No entanto, estes estudos variam em sua robustez em
de critrios adicionais RCRI. Em vez disso, uma abordagem
termos da sua capacidade para lidar com a confuso devido a indicaprefervel seria garantir que os bloqueadores beta so iniciados
es para bloqueio beta ou capacidade de discernir se as razes
to logo quanto possvel aps o procedimento cirrgico.
para descontinuao so em si associado com um risco mais
Classe IIb
elevado (independente de descontinuao de beta-bloqueadores),
que levou para a determinao do nvel de evidncia B. Este
4. em pacientes em quem a terapia de beta-bloqueadores iniciada,
recomendariaum-o consistente com o cirrgico conta projeto
pode ser razovel comear perioperatrio
250
nacional medidas de melhoria (carto-2) a partir de novembro
de
betabloqueadores tempo suficiente com antecedncia
2013.
para avaliar a segurana e tolerabilidade, de
Classe IIa
241.258-260
preferncia
mais
dede
1 dia
antes sur-gery.
(Nvel
evidncia:
B) SR
1. aps a cirurgia para ser guiado pelas circunstncias
clnicas, independentes de quando o agente foi iniciado
241,248,251
razovel para a gesto de beta-bloqueadores.
SR
(Nvel de evidncia: B)
Esta recomendao exige o gerenciamento ativo de pacientes em
bloqueadores beta durante e aps a cirurgia. Deve ser dada
especial ateno para a necessidade de modificar ou
temporariamente desconec-continuar beta-bloqueadores como
252clnicas (por
251.exemplo, hipotenso arterial,
circunstncias
sangramento)
Dite. Embora judg clnico bradicardia,
mento continuar a ser dos pilares desta abordagem, provas suggests que a implementao de e aderncia s diretrizes de prtica
local podem desempenhar um papel na concretizao desta 253
recomendao.
Classe IIb
1. em pacientes com isquemia de intermedirio ou de
alto risco myocar-dial observado em testes de
stratication de risco pr-operatrio, pode ser razovel
225
comear perioperatrio
(Nvelbeta-bloqueadores.
de evidncia: C) SR
Os riscos e benefcios da utilizao de bloqueador beta
perioperatrio parecem ser favorveis em pacientes que tm
225.254 no
intermedirio ou alto risco myo - isquemia cardial observado
O
teste dede
estresse
deciso
iniciarpr-operatrio.
bloqueadores beta deve ser inuenced por se um
46,255,256
paciente est em risco de acidente
vascular
e secerebral
o paciente tem
outras contra-indicaes relativas (tais como HF descompensada).
Classe IIb
2. em pacientes com 3 ou mais RCRI fatores de risco (por
exemplo, dia-betes mellitus, HF, CAD, insufciency
renal, acidente crebro - vascular), pode ser razovel
comear bloqueadores beta248antes
dadecirurgia.
(Nvel
evidncia: B) SR
Dados observacionais sugerem que pacientes parecem beneficiar
da utilizao de beta-bloqueadores na configurao de
erotaF s
se eles tm 3
edperioperatrio
eocsir edaicnsuN.IRC erotafslpi m eds
eson,csir esoralct oartsinmd
epo-r esairt efuorg ;zaci
emavon etn etnaropmi, erocsialv epCVAmocdani l epoir eacidn-rtocuiar esans emocahl ebar euqolb-at eroda .s
Classe IIb
3. em pacientes com uma indicao atraente a longo prazo
para a terapia de beta-bloqueadores, mas nenhum outro
fatores, iniciando com beta-bloqueadores no perioperatrio
risco RCRI a

Pode ser razovel comear betabloqueadores tempo suficiente


com antecedncia a data que eficcia clnica e tolerabilidade
241.258-260
pode ser avaliada.
Comeando bloqueadores beta 1 dia antes de cirurgia em uma
minime
ineficaz e pode de fato ser prejudicial. 8,241,248,261 Comeando
a medicao de 2 a 7 dias antes da cirurgia pode ser preferencial,
Mas alguns dados suportam a necessidade de iniciar bloqueadores
beta > 30 dias258-260
de antecedncia.
importante observar que mesmo em estudos
que incluram titulao de dose pr-operatria como um elemento
de seu algo-ritmado, doses de medicamentos dos pacientes
254.262
raramente alterados
apsdisso,
uma dose
inicialdefoi
escolhida.
Alm
o suporte
dados
"apertado"
corao
262
controle de taxa fraco,
sugerindo
que a avaliao clnica de
258-260
tolerabilidade um elemento-chave das estratgias no pr-operatrio.
Classe III: mal
1. terapia beta-bloqueadores no deve ser iniciada no dia
241
da cirurgia.
(Nvel de evidncia: B) SR
O WIC especfico recomenda contra beta bloco-ers a comear
241
no dia da cirurgia em pacientes com beta-bloqueador-ingnuo,
par-ticularly
em altas doses iniciais, na forma de ao prolongada, e se l no
tem planos para titulao de dose ou monitoramento de eventos adversos.
6.2.1.1. a prova na Efcacy da terapia de beta-bloqueadores
Interesse inicial no uso de beta-bloqueadores para prevenir
complicaes cardacas no ps-operatrio foi apoiado por um
pequeno nmero de225,254,263,264
RCTs e comentrios.
Bloqueio de beta perioperatrio
rapidamente foi adotado porque o potencial beneficiar de
265
perioperatrio betabloqueadores
era grande
na ausncia
de outras terapias,
RCTs iniciais no sugeriu efeitos adversos, e os efeitos de
betabloqueadores em pacientes cirrgicos foram consistentes
com os efeitos em pacientes com MI (por exemplo, reduzir
taxa de mortalidade de coro - nary isquemia).
No entanto, estes dados iniciais foram derivados
principalmente de pequenos ensaios, com o mnimo de energia,
de populaes de pacientes altamente selecionados, submetidos
a procedimentos especfico (por exemplo, sur-gery vascular) e
usando agentes (por exemplo, atenolol intravenoso, oral
biso-prolol) no est amplamente disponveis nos Estados
Unidos.
estudos
iniciais
fornecidas
a lgica
para
lowed, Limitaes
dos quaisdos
3 no
mostrou
resultado
cardaco
ou mor-241.266
estudos
que foltality diferena
entre tratados com beta-bloqueador e - no tratada
pacientes.257,267,268 Informao adicional foi fornecida por um
meta-anlise de todos os estudos publicados que sugeriu o potencial

Circulao E302

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

danos, bem como um efeito protetor inferior 269; um robusto observational estudo tambm sugeriu uma associao entre uso de
beta-bloqueadores em pacientes de baixo risco e maior taxa de
242cirrgica.
mortal-ity
Publicao da POISE, um estudo multicntrico de tamanho adequado
e escopo para abordar a dimenso da amostra, generalizao e
limi-taes de estudos anteriores, ainda mais Complexidade
evidncia base, sugerindo que o uso de bloqueadores beta
reduzido risco para eventos cardacos (por exemplo, isquemia,
AF, preciso para intervenes coronrias), mas produziu um
maior risco global em grande parte relacionados ao traado
e maior taxa de morte resultante
de complicaes
no cardaca.
241
No entanto,
POISE foi criticado
pelo

6.2.1.3. retirada de Beta-bloqueadores


Embora alguns estudos descrevem os riscos de retirar o bloco de
beta-ers no perioperatrio perodo de243.246
tempo,
provas de longa data
de outras configuraes sugerem a retirada abrupta de longo prazo
280-282
beta-bloqueadores prejudicial,
fornecendo a maior justificativa para a
o ACC/AHA classe I recomendao. Existem poucos dados
para descrever-se a curto prazo (1 a 2 dias) uso perioperatrio de
beta-bloqueadores, seguido de interrupo rpida, prejudicial.

6.2.1.4. riscos e advertncias


As provas para betabloqueadores perioperatrio mesmo
excluindo a diminuio de estudos sob a pergunta e pose
apoia a ideia de que a sua utilizao pode reduzir eventos
seu uso de uma alta dose de ao prolongada bloqueador beta e
cardacos perioperatrios. No entanto, este beneficiar
para ini-tiation da dose imediatamente antes da cirurgia
compensado por um maior risco relativo de perioperatrio
antiagregantes. Na verdade, utilizou-se uma dose inicial mais
traados
e beneficiar de mortalidade incerto ou, por outro lado,
risco.
257,267,270
baixa nos 3 estudos que viu tanto
nenhum
beneficiar.
Alm mal
disso,e ano
postura
no fez
ocasos
horizonte
para beneficiar
alguns
242,248,254
podemde
sertempo
mais distantes
no futuro em
do que
o horizonte
de tempo
inclua um protocolo de titulao, antes ou aps a cirurgia.
efeitos adversos das drogas.
As provas para este ponto foi resumida em uma srie de
Na prtica, a anlise de risco beneficiar de
meta-anlises, sugerindo uma imagem mista de segurana e
betabloqueadores perioperatrio deve tambm ter em conta a
269.271

273
efcacy de beta-bloqueadores no cenrio perioperatrio.
freqncia e gravidade dos eventos a terapia pode impedir ou
Estes resumos de provas eram relativamente consistente em
produzir. Ou seja, apesar de acidente vascular cerebral uma
mostrar-ing que o uso de betabloqueadores perioperatrio
condio altamente mrbida, tende a ser muito menos comum
poderia reduzir risco cardaco peri-operatrio, mas que eles
do que o MACE. Pode haver situaes em que o risco de AVC
tinham signicativa deletrios associaes com bradicardia,
perioperatrio menor, mas a preocupao para eventos
acidente
vascular
cerebral
hipotenso. para a imagem de
Adicionando
ainda
maiseComplexidade
cardacos elevada; nessas situaes, uso de bloqueador beta
beta-bloqueadores perioperatria, preocupao foi manifestada
pode ter beneficiar, embora pouca evidncia direta existe para
pela
Erasmus University sobre a integridade de Nova de estudos9 ver
orientar a tomada de deciso clnica em cenrios de
seo 1.4 para uma discusso mais aprofundada. Para transparncia, inclumos as publicaes nonretracted
no texto deste docu-mento
se fossem relevantes para o tpico. No entanto, as nonre - publicaes utilizada
liderados
por Poldermans;
Escherischia.
6.2.2. perioperatrio estatina terapia: recomendaes
no foram usadas como evidncia para apoiar as recomendaes e no foram includas no suplemento dados correspondentes.
Classe I
1. estatinas devem ser continuadas em doentes a
tomar estatinas e programadas para antiagregantes
283-286
sur-gery.
(Nvel de evidncia: B)
Classe IIa
6.2.1.2. titulao de Beta-bloqueadores
Existem dados limitados de julgamento sobre a possibilidade
1. perioperatrio iniciao do uso de estatina razovel
ou como titula-beta-bloqueadores no cenrio perioperatrio ou
em pacientes submetidos cirurgia vascular.287. (Nvel de
se esta abordagem mais efcacious do que os regimes de
Evidncia: B)
254.263
dose xed. Embora
sev - eral
estudos
titulao
de dose
includo a meta de freqncia cardaca em
seu protocolo e estudos separados sugeriram que essa titulao Classe IIb
importante para alcanar efeitos anti-isqumicos apropriados,274 Parece
1. perioperatrio iniciao das estatinas pode ser consique muitos pacientes nos julgamentos originais permaneceram
Ered em pacientes com indicaes clnicas de acordo
na sua dose de medicao inicial no momento da cirurgia, mesmo que em um protocolo de pesquisa.
com GDMT que so submetidos a elevado-risco proceDurrs.(Nvel de evidncia: C)
Estudos que titulado bloqueadores beta, muitos dos quais
esto agora em questo, tambm tendem a comear a terapia > 1
Lipdios abaixando com estatina agentes altamente eficaz para
dia antes da cirurgia, tornando-se difcult para discernir se
pri-Maria e preveno secundria de eventos cardacos.288 Dados
titulao de dose ou tempo pr-operatrio era mais importante
de estatinas ensaios agora so robusta o suficiente para permitir
para produzir quaisquer benefcios potenciais do bloqueio beta.
que o WIC diretamente responder as questes crticas do que
funciona e em quem sem estimar o risco cardiovascular. O
Vrios estudos tm avaliado as diferenas intraclasse de
effec-vm desta classe de agentes na reduo de eventos
beta-bloqueadores (de acordo com a durao de ao e
261.275

278
cardiovascu-lar em pacientes de alto risco tem sugerido que
seletividade beta-1),Mas alguns ensaios comparativos existem
eles podem melhorar os resultados cardiovascular
no momento da publicao, e difcult tornar ampla
perioperatrio. Um placebo - controlado randomizado de
recomendariaum-es com base na evidncia disponvel neste
pacientes seguidos de atorvastatina por 6 meses (50 pacientes
momento. Alm disso, algumas diferenas intraclasse podem
de atorvastatina) e 50 pacientes com placebo, que foram
ser inuenced mais por dif-Ferenc no tipo beta-adrenoceptores
submetidos a cirurgia vascular e encontrou uma signicativa
287.
do que279pela
medicao
em si.
Em um
No entanto,
dados
da POISE sugerem que iniciando
diminuio de MACE no grupo tratado.
bloqueadores de beta de ao prolongada no dia da cirurgia no podem ser um
Anlise Cochrane, em pool resultados de 3 estudos, com um
289
total de 178 participantes, foram avaliados.
abordagem prefervel.
No grupo de estatina, 7 de

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

E303

105 participantes (6,7%) morreram no prazo de 30 dias da


e a morte a longo prazo em pacientes submetidos antiagregantes
cirurgia, como fez a 10 de 73 participantes (13,7%) no grupo
sur-297
Gery. Os pacientes foram randomizados para Clonidina (n =
controle.
No entanto,
125) ou placebo (n = 65). Clonidina profiltica administrada
todas as mortes
ocorreram em uma nico estudo populao, e
periop-eratively significativamente reduzida de isquemia
as estimativas foram, portanto, derivadas de apenas 1 estudo.
miocrdica durante o perodo intra-operatrio e ps-operatrio
Dois ECR adicional de Poldermans tambm avaliada a efcacy
(Clonidina: 18 de 125 pacientes ou 14%; placebo: 20 de 65
de uv-astatin em comparao com o placebo e demonstrou
pacientes
ou 31%;
uma reduo signi-cant MACE em pacientes de alto risco,
P= 0,01). Alm
disso, a administrao de Clonidina tinha mnima
240.290
com uma tendncia de melhoria em pacientes de risco
efeitos hemodinmicos e reduziu a taxa de mortalidade
intermedirio.
ps-operatria por at 2 anos (Clonidina: 19 de 125 pacientes
A maioria dos dados sobre o impacto do uso no perodo
ou 15%; placebo: 19 de 65 pacientes ou 29%; risco relativo:
peri-operatrio de estatina vem de estudos observacionais. O
0,43;
95%
CI:P= 0,035).
maior julgamento observacional utilizado dados de bancos de
0.21 para
0,89;
283
dados administrativos
do
hospital.
Os pacientes que receberam estatinas tinham uma
POISE-2 pacientes matriculados em um grande ensaio multicntrico, intermenor taxa de mortalidade bruta e uma menor taxa de
nacional, cego, 2 2 fatorial RCT de cido acetil-saliclico e
298
mortalidade quando propenso correspondido. Um banco de
Clonidina.
O objetivo primrio foi deter-mina o
dados administrativo de 4 prov-inces canadenses foi utilizado
impacto da Clonidina em comparao com o placebo e cido
para avaliar a relao entre a estatina uso e resultados em
acetil-saliclico em comparao com placebo sobre o risco de
284
pacientes submetidos a endarterectomia
cartida
para doena
sintomtica
30 dias
de todas as causas morte ou MI no fatal em pacientes
; Este de
estudo
encontrou
uma carotdea
com
oucerebral
em risco de doena aterosclertica, que foram
correlao inversa entre a estatina uso e mortalidade hospitalar, acidente vascular
submetidos
a cirurgia de noncar-diac. Pacientes no
ou morte, ou resultados cardiovasculares. Uma coorte
julgamento de porte-2 foram aleatoriamente para 1 dos 4
retrospectiva de 752 pacientes submetidos cirurgia de risco
grupos: cido acetil-saliclico e cloni - jantam juntos,
intermedirio, antiagregantes, nonvascular foi avaliada pela taxa
Acetil-Saliclico cido e Clonidina placebo, um placebo de
285
de mortalidade.
Comparado com nonusers, pacientes em terapia de
cido acetil-saliclico e clonidina, ou um placebo de cido
estatina tiveram um multiplicadora risco reduzido de 30 dias
saliclico acetil - e um placebo de Clonidina. Clonidina no
todas as causas de morte. Outro julgamento observacional de
reduz a taxa de morte ou nonfatal Clonidine mi fez aumentar
577 pacientes revelou que pacientes sob curso cirurgia vascular
a taxa de no-fatal ataque cardaco e hipotenso clinicamente importante.
antiagregantes tratada com estatinas tinham uma 57% menor
chance de ter perioperatrio MI ou morte aos 2 anos de286
Ver 21 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
seguimento,
aps
controlarat
para
outras
variveis.
A evidncia
acumulada
agora
sugere
um efeito protetor
na alfa-2 agonistas.
de perioperatrio estatina uso em complicaes cardacas
6.2.4. bloqueadores dos canais de clcio perioperatrio
durante a cirurgia antiagregantes. ECRs so limitadas em
Uma meta-anlise de 2003 de canal de clcio perioperatrio
bers-num paciente e tipos de cirurgia antiagregantes. O tempo
bloco-ers em cirurgia antiagregantes identificam 11 estudos
de incio de estatina terapia e a durao da terapia so
299 pacientes 1007.
envolvendo
frequentemente pouco claras nos julgamentos observacionais. O
Clcio canal bloqueadores significativamente reduzido
mecanismo de beneficiar de estatina terapia prescrita operatrio
isquemia (risco relativo: 0,49; 95% CI: 0,30 a 0,80; P= 0,004)
para reduzir os eventos cardacos claro e pode estar
e taquicardia supraventricular (risco relativo: 0,52; 95%
relacionado com pleiotrpicos, bem como efeitos de
CI: 0,37 a 0.72; P< 0,0001). Bloqueadores dos canais de clcio foram
cho-lesterol-abaixando. Em pacientes encontrar indicaes de
associado com as tendncias em direo a morte reduzida e MI. No post
estatina terapia, iniciar estatina terapia operatrio
288 pode tambm
hoc anlises, significativamente de bloqueadores de canal de clcio reduziu
ser uma oportunidade para impactar a sade a longo prazo.
Ver 20 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais morte/MI (risco relativo: 0,35; 95% CI: 0.15 a 0,86; P= 0,02).
A maioria destes benefcios eram imputvel ao diltiazem.
no perioperatrio estatina terapia.
Dihydropyridines e verapamil no diminuiu o inci-ana de
6.2.3. alfa-2 agonistas: recomendao
isquemia miocrdica, embora verapamil diminuiu a incidncia
de taquicardia supraventricular. Um julgamento em grande
Classe III: No beneficiar
escala necessria para dene o valor desses agentes. De nota,
1. alfa-2 agonistas para preveno de eventos cardacos
bloqueadores de cal-cium, com substanciais efeitos inotrpicos
no so recomendados em pacientes que so submetidos a
negativos, tais como diltiazem e verapamil, podem precipitar
cirurgia antiagregantes.291-295 (Nvel de evidncia: B)
ou piorar HF em pacientes com EF deprimido e clnica HF.
Vrios estudos examinaram o papel da alfa-agonistas
291,293,294,296
(Clonidina e mivazerol) para proteo cardaca perioperatria.
Em uma meta-anlise de perioperatrio alfa-2 agonista
admin-administrao atravs de 2008, compreendendo 31
ensaios registrando 4578 pacientes, alfa-2 agonistas globais
295
reduziram isquemia
myocar-dial.
Os morte
efeitosemais
notveis estavam com cirurgia
vascu-lar. Importante, a sbita descontinuao do tratamento a
longo prazo do alfa-agonista pode resultar em hipertenso, dor
de cabea, agitao e tremor.
Um ensaio clnico prospectivo, duplo-cego, de 2004 com
pacientes com ou em risco de CAD investigaram se prophy lctica clonidina reduziu a isquemia miocrdica perioperatria

Ver 22 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais


no perioperatrio bloqueadores dos canais de clcio.
6.2.5. enzima conversora de angiotensina:
Recomendaes
Classe IIa
1. continuao da conversora enzima (ACE)
angiotensina ou bloqueadores de receptores da angiotensina (ARBs)
300.301
(Nvel de evidncia: B)
operatrio razovel.
2. se os inibidores da ECA ou Bra realizadas antes da cirurgia,
razovel para reiniciar, logo que clinicamente possvel
no perodo ps-operatrio.
(Nvel de evidncia: C)

E304 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Inibidores da ECA esto entre os medicamentos mais


3. gesto do perioperatrio antiplaquetrio ther-apy
prescritos nos Estados Unidos, mas dados sobre seus
deve ser determinada por um consenso da sur-geon,
potenciais riscos e beneficiar no cenrio perioperatrio so
anestesista, cardiologista e paciente, que deve pesar o
limitados a analy observacionais-sis. Um grande estudo
risco relativo de sangramento com o de
retrospectivo avaliou 79 228 pacientes (9905 pacientes
Trombose do stent.(Nvel de evidncia: C)
inibidores da ACE [13%] e 66 620 pacientes no inibidores 300
Classe IIb
da
ACE
[87%])
tiveram aaninhada
cirurgia antiagregantes.
Entre
uma
coorteque
combinada,
no presente estudo, os
usurios de inibidor de ECA intraopera-tiva tinham mais
1. em pacientes submetidos cirurgia de
freqente hipotenso transitria intraop-erative, mas no h
antiagregantes nonemergency/nonurgent que no
diferena em outros resultados. Uma meta-anlise de ensaios
tiveram a implante de stent coronariano anterior,
disponveis da mesma forma demonstrada hipo-tenso em 50%
pode ser razovel continuar aspirina quando o risco
dos pacientes que tomam inibidores da ECA ou Bra, no dia da
298.306
de potencial aumentado de eventos cardacos supera
301
cirurgia, mas nenhuma mudana em termos de resultados
Um estudo
o
risco
de
sangramento
aumentado.
(Nvel de evidncia: B)
cardiovasculares
importantes
(ou de
seja,
morte,para
MI,beta-bloqueadores
derrame,
avaliados os benefcios
da adio
aspirina
insuficincia
renal).
Classe III: No beneficiar
e estatinas, com
ou sem inibidores ACE, para resultado
ps-operatrio em pacientes de alto risco consecutivos
1. iniciao ou continuao de aspirina no benecial
302
submetidos cirurgia
A vascular.
combinao de aspirina e beta bloco-ers
em pacientes submetidos cirurgia eletiva antiagregantes
estatina terapia foi associada com melhor 30 dias e
nonca-rotid que no tiveram a implante de stent
298
12 meses reduo para MI, acidente vascular cerebral e morte
(Nvel de evidncia: B) , acoronariano
menos que oanterior
risco de
que qualquer um dos 3 medicamentos de risco independente. A
eventos isqumicos supera o risco de sangramento cirrgicoadio de um inibidor da ECA para os 3 medicamentos no
ing. (Nvel de evidncia: C)
demonstrou benefcios adicionais de reduo de risco. Existe
evidncia limitada da mesma forma sobre o impacto da
O risco de trombose do stent no perodo perioperatrio para
303.304
descontinuao
de inibidores
da ECA, ensaios,
antes da nenhum
cirurgia dano
BMS e DES mais elevado na primeira a 4 a 6 semanas aps o
Estes
e outros pequenos
antiagregantes.
implante de stent. 231 239.307 309 Descontinuao de DAPT, parfoi
dem-trada com realizao de inibidores da ECA e ARBs antes sur-gery,
303.304
ticularly neste perodo inicial, um forte fator de risco para stent
Mas todos os estudos foram de fraca potncia e no
trombose. 310.311 Deve noncardiac urgente ou de emergncia
alvo de qualquer grupo de clnico particular. Conseqentemente,
existem poucos dados para direcionar os clnicos se Escherischia
cirurgia seja necessria, uma deciso de continuar a aspirina ou DAPT
tipos de cirurgia ou subgrupos de pacientes so mais provveis
deve ser individualizado, com o risco que pesava contra os
para beneficiar da explorao, inibidores da ECA no
benefcios de continuar a terapia.
perioperatrio
de tempo.
O risco de trombose DES durante a cirurgia antiagregantes
Embora hajaperodo
evidncia
da mesma forma esparsa para apoiar
mais de 4 a 6 semanas aps o implante de stent baixo, mas
o grau de dano representado por inadequado descontinuao de
maior do que na ausncia de cirurgia, embora o relativo
inibidores da ECA, depois da cirurgia (por exemplo, inibidores
aumento do risco varia de estudo para estudo. Este risco
da ECA realizada mas no reiniciado), existem provas
diminui com o tempo e pode estar em um nvel estvel por 6
razoveis de configuraes no-cirrgicos para suportar os
meses
DESdaimplanta-234.238
piores resultados em pacientes cujas inibidores da ECA so
o. depois
O valor
constante aspirina sozinha ou DAPT para
descontinuadas
inadequadamente.
Manuteno
de con- para HF
evitar trombose do stent ou outros eventos isqumicos durante
tinuity
de inibidores
da ECA no cenrio
do tratamento
ou hipertenso suportado pelo CPGs. 16.305 Dados que descrevem a cirurgia no cardaca incerto, dada a falta de perspectiva
tri-als. O risco de sangramento provvel superior com DAPT
prejudica de ARBs escassas, mas tratando tais drogas como
do que com a aspirina sozinha ou sem Terapia antiplaquetria,
equiva-emprestado a inibidores da ECA razovel.
231,232,307
309.312
incerta.
Veja 23 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionaismas a magnitude do aumento
Como tal, usar de DAPT
inibidores da ACE.
ou aspirina sozinha deve ser individualizada com base na
considerados potenciais benefcios e riscos, embora na
6.2.6. antiplaquetrios agentes: recomendaes
ausncia de dados seguros. Um algoritmo para o uso DAPT,
Por favor, veja a Figura 2 para um algoritmo para gerenciar-mento
baseado na opinio especializado-on sugerido na Figura 2.
antiplaquetria em pacientes com cirurgia antiagregantes e PCI.
No h nenhuma convincente evidncia a varfarina,
antitrombticos, cangrelor ou glicoprotena IIb / IIIa agentes
Classe I
reduzir o risco de trombose do stent depois dis-continuao de
1. em pacientes submetidos cirurgia urgente de
agentes
antiplaquetrios
O valor
de aspirina emorais.
pacientes nonstented em
antiagregantes durante a primeira 4 a 6 semanas
ing-prevenir complicaes isqumicas incerto. Dados
aps o implante BMS ou DES, DAPT deve prosseguir
observacionais sugerem que a retirada no pr-operatrio de
a menos que o risco relativo de sangramento supera
306
aspirina aumenta complicaes
trombticasde PEP (preveno
; o julgamento
preveno de trombose do stent.(Nvel adebeneficiar
evidncia:do
C)
de embolia pulmonar), que randomizados 13 356 pacientes
2. em pacientes que receberam stents coronrios e
submeter-se-ing cirurgia no quadril para aspirina 160 mg ou
devem ser submetidos a procedimentos cirrgicos que o
313
placebo, no mostraram
beneficiar de porte-2
aspirina.
O julgamento
randomizados 10 010
receptor de
inibidor
mandato conferido a descontinuao
P2Y de plaquetas
12
pacientes
que
foram
submetidos
a
cirurgia
antiagregantes e foram
terapia, recomendvel que a aspirina ser
no risco de complicaes vasculares aspirina 200 mg ou
continuado se possvel e 12o receptor
P2Y
inibidor de plaquetas
pla-cebo. Aspirina no teve um efeito protetor para MACE ou
ser reiniciado logo que possvel aps a cirurgia. (Nvel
morte em pacientes continuando aspirina ou comeando a
de evidncia: C)
aspirina

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

E305

Figura 2. Algoritmo de gesto antiplaquetria em pacientes com cirurgia antiagregantes e PCI. As cores correspondem s Classes de
Recomendae s na tabela 1. * Supondo que paciente est atualmente a DAPT. ASA indica aspirina; Mais rpido possvel, logo que possvel; BMS, nustent de metal; DAPT, Terapia antiplaquetria dupla; DES, stent farmacolgico; e PCI, interveno
coronria percutnea.

potenciais aumento de eventos cardiovasculares superam os


durante o perodo perioperatrio.298 Uso de aspirina foi associado
riscos de sangramento aumentado.
com um risco aumentado de sangramento importante. No julgamento de porte-2,
aspirina foi parada pelo menos 3 dias (mas geralmente 7 dias)
Ver Online 24 de suplemento de dados para obter informaes adicionais
pr-operatrio. Dentro de 6 semanas de colocao de uma BMS
em agentes antiplaquetrios.
ou dentro de 1 ano de colocao de um DES foram excludos
do julgamento, e o nmero de pacientes com stent fora destes
6.2.7. anticoagulantes
intervalos de tempo era demasiado pequeno para fazer rm
Uso de anticoagulantes teraputicos ou dose total (em oposio
concluses quanto a relao risco beneficiar. Alm disso,
a anticoagulao do baixo-dose usado frequentemente para a
apenas 23% do estudo popu-lation tinha conhecido CAD
preveno da trombose venosa profunda) geralmente
prvia, e a populao excludos pacientes submetidos cirurgia
recomendado por causa de seus efeitos prejudiciais sobre a
de endarterectomia de cartida. Assim, continuao ainda pode
capacidade de controlar e conter a perda de sangue surgi-cal.
ser razovel em pacientes com alto risco CAD ou doena
Esta seco refere-se a antagonistas da vitamina K e novos
cerebrovascular, onde os riscos de
agentes de anticoagulante orais, mas exclui a discusso de

Circulao e306

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

os agentes antiplaquetrios abordados na seco 6.2.6.


Inibidores do fator Xa e inibidores diretos da trombina so
exemplos de anticoagulantes alter-nativa j est disponveis
para administrao oral. Antagonistas da vitamina K
(varfarina) so prescritas para a preveno de acidente vascular
cerebral em pacientes com AF, para preveno de
complicaes trombticas e tromboemblicas em pacientes
com prteses e em pacientes que necessitam de tratamento e
pro-profilaxia de trombose venosa profunda. Inibidores do
fator Xa so prescritos para preveno de AVC na gesto da
AF. Inibidores do fator Xa no so recomendados para
anticoagulao a longo prazo das vlvulas protticas devido a
um risco aumentado de crise-mana quando comparado com a
varfarina. O papel de anticoagulantes que no sejam inibidores
de plaquetas na preveno secundria de isquemia miocrdica
deelucidado.
hemorragia para qualquer procedimento
ouOs
MIriscos
no foi
cirrgico devem ser pesados contra a beneficiar do restante
anticoagulantes em uma base caso-a-caso. Em alguns casos
em que h mnima sem risco de sangramento, como a
cirurgia de catarata ou pequenos procedimentos
dermatolgicos, pode ser razovel para anticoagulao
operatrio con-continuam. Dois publicados CPGs endereo a
gesto da anticoagulao perioperatria em pacientes com14,15
prteses
e pacientescom
com
AF. mais novos (por exemplo,
Embora pesquisas
agentes
protrombina com-plex concentrados para reverso de diretos
do fator Xa efeito de inibidor) est em curso, os novos
agentes de anticoagulante orais no parecem ser aguda
reversvel. Pacientes com vlvulas protticas tomando
vitamina K antagonistas podem exigir terapia ponte com
qualquer unfractionated heparina heparina ou
low-molecular-weight, dependendo da localizao da vlvula
prottica e associado a fatores de risco para trombtico e
trombo - emblicos eventos. Para pacientes com uma vlvula
mitral mecnica, independentemente da ausncia de fatores de
e
risco adicionais para throm-boembolism, ou pacientes com
fator de cional de risco (como AF, tromboembolismo
uma vlvula artica e 1 Suplemenanterior, disfuno de LV, estado de hipercoagulabilidade ou
uma gerao mais velha prtese da vlvula artica), ponte de
anticoagulao pode ser apropriado quando a interrupo da
anticoagulao para procedimentos de perioperatrio
15
necessria e o controlo
de hemo-estase essencial. Para
pacientes quedanecessitam
de vitamina
urgente inverso
de fresco
antagonistas
vitamina K,
K e plasma
congelado ou os concentrados de complexo de protrombina
mais recentes so as opes; no entanto, a vitamina K no
rotineiramente recomendado para rever-sal porque o efeito no
imediato e a administrao de vitamina K pode demora
significativamente o retorno a um nvel de mans-tic da
anticoagulao aps tem sido reiniciadas antagonistas da
vitamina
K. do fator Xa no tem um agente reversvel
Inibidores
adiantou-capaz neste momento. Para pacientes com AF e
normal func-o renal submetidos a procedimentos eletivos,
durante o qual controle hemosttico essencial, como
cirurgia, cirurgia da coluna vertebral e cateterismo epidural,
sugerida edescontinuao do anticoagu-alguns por 48 horas.
Monitoramento
ativado parcial
tempo de tromboplastina
para dabigatran e tempo de
protrombina para apixaban e Rivaroxabana podem ser til; um
nvel consistente com os nveis de controle sugere na
14
concentrao srica
baixa do anticoagulante.
No tem havido estudos sobre a beneficiar de
anticoagu-alguns sobre a preveno de isquemia miocrdica
perioperatria ou MI.

6.3. gesto de arritmias no ps-operatrio e


conduo distrbios
AF e utter atrial so mais comuns arrhyth-mias sustentados
que ocorrem no cenrio ps-operatrio. No entanto, cli-nicians
deve diferenciar entre utter atrial, que comum no cenrio
ps-operatria (especialmente com cardiopatia estrutural
underly-ing), e outros supraventricular taquicardia-cardias que
podem responder a manobras vagais ou agentes nodais. A
incidncia de ps-operatrio AF aps cirurgia antiagregantes
varia amplamente na literatura, variando de 0,37% em 1 grande
estudo de base populacional em cirurgia noncardiothoracic a
30%, aps grande cirurgia torcica antiagregantes, tais como
esophagec-tomy e pneumonectomia.
314 324
Incidncia de pico ocorre 1 a 3
dias no ps-operatrio e positivamente correlacionada com o paciente
315,317,322,325
cardaca no pr-operatrio, idade e sexo masculino.
Tratamento
de AF no ps-operatrio semelhante de outras formas de novoincio AF, exceto que o potencial beneficiar da anticoagulao
deve ser balanceado contra o risco de sangramento
ps-operatrio.
Controle de taxa ventricular no cenrio agudo geralmente
realizada com beta-bloqueadores ou bloqueadores de canais de
clcio nondihydropyridine (ou seja, diltiazem ou verapamil),
com digoxina reservada para pacientes com IC sistlica ou com
contra-indicaes ou resposta inadequada a outros agentes. De
nota, beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio
com efeitos inotrpicos negativos substanciais, tais como
diltiazem ou verapamil, podem precipitar ou piorar HF em
pacientes com EF deprimido ou clnica HF. Um adicional
beneficiar dos bloqueadores beta que, comparado com
diltiazem, eles podem acelerar a conver-sion de arritmias
supraventriculares
ps-operatria ao ritmo sinusal.
326.327
Cardioverso de minimamente sintomtico AF /
utter atrial geralmente no necessrio at a correo dos
problemas subjacentes ocorreu, que pode levar a um retorno ao
ritmo sinusal normal. Amiodarona intravenosa tambm pode
ser usada para ajudar a restaurar ou manter o ritmo sinusal se
seu ben-ets compensam o risco de hipotenso e outros efeitos
colaterais. Tal como acontece com pacientes fora a
configurao perioperatria, cardiover-sion de AF no
ps-operatrio deve ser realizado quando hemody - dinmicas
compromisso
estque
presente.
Considerando
inmeros estudos tm sido realizados para

pro-profilaxia da AF no cenrio de cirurgia cardaca,


publici-mente poucos dados existem na fixao dos
antiagregantes cirurgia. Um RCT de 130 pacientes submetidos
cirurgia de resseco pulmonar mostrou que amiodarona
perioperatrio reduziu a incidncia de AF no ps-operatrio e
328 de permanncia em comparao com placebo.
reduziu o tempo
No entanto, a incidncia de AF no
ps-operatrio, no grupo controle (32,3%) foi maior do que a verificada
321
em um grande banco de dados nacional (12,6%).
Outro RCT de 254
pacientes submetidos cirurgia de cncer de pulmo tambm mostraram uma signicant reduo no ps-operatrio AF com amiodarona, mas
329.330 ou
nenhuma diferena no comprimento de utilizao da estadia
Um
recurso.
time
de resgate de 80 pacientes submetidos Esofagectomia
331 tempo de per
tambm mostrou uma reduo no ps-operatrio AF mas no no
Recomendaes para a profilaxia e gesto de ps-operatrio
AF aps cirurgia cardaca e torcica so fornecidas a 2014 AF
14
CPG.
Se o paciente desenvolve uma taquicardia sustentada,
regular, estreita-complexo (taquicardia supraventricular), que
provavelmente devido a taquicardia nodal atrioventricular
reentrante ou taquicardia reciprocating atrioventricu-lar, a
taquicardia supraventricular

Fleisher et al
freqentemente pode ser finalizado com manobras vagais ou
com medicamentos intravenosos (adenosina ou verapamil). A
maioria dos anti - arrtmicos agentes (especialmente
beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e
agentes antiarrtmico classe IC) podem ser usados para evitar
futuras recidivas no cenrio ps-operatrio. Bloqueadores dos
canais de digoxina e clcio devem ser evitados no cenrio do
AF pre-animado. A escolha do agente individual depender
da natureza da arritmia e se o paciente tem associado a
doena cardaca estrutural. Taquicardia supraventricular
recorrente geralmente bem
tratada com terapia de ablao
92
por cateter.
Contraes ventriculares prematuras assintomtica Gonalves
de Sousa-aliado no exigem terapia perioperatrio ou mais
avalia-o. Ectopia ventricular muito freqente ou execues de
taquicardia ventricular nonsustained podem exigir terapia
antiarrtmico, se eles so sintomticos ou resultam em
332
hemodinmica
com-promessa.
Pacientes
com ps-operatrio complexo novo-incio
ectopia ventricular, particularmente polimrfica ventricular
taquicardia, devem ser avaliadas para isquemia miocrdica,
anormalidades de eletrlitos ou efeitos de drogas.
Arrhyth-mias ventriculares podem responder aos
betabloqueadores por via intravenosa, lidocana, procainamida
ou amiodarona. Cardioverso eltrica deve ser usado para
sustentado supraventricular ou ventriculares arrhyth-mias que
causam compromisso hemodinmico. Pacientes com arritmias
ven-tricular no cenrio de miocardiopatia crnica ou arritmia
herdadas sndromes apesar GDMT devem ser avaliados para
332-334a
terapia
ICD
consistente
com
CPGs
existentes.
Bradiarritmias que ocorrem no perodo ps-operatrio
geralmente so bradicardia sinusal secundria a uma outra
causa, como medicao, eletrlito ou distrbio cido-base,
hypox-emia ou isquemia. Dor tambm pode aumentar o tnus
vagal, levando a bradicardia sinusal e bloqueio cardaco
mesmo, apesar de conduo normal de linha de base. Novo
bloco atrioventricular aps cirurgia de noncar-diac raro.
Apnia do sono podem se manifestar como bradicardia noturna
no cenrio ps-operatrio. Aguda, bradicardia pode responder
atropina ou aminofilina. Sibilncia persistente bradiarritmias sintomtica devido disfuno do n sinusal e
bloqueio atrioventricular responder ao ritmo de marca
transvenoso temporrio. Indicaes
para estimulao
333.335
Manejo de pacientes
permanente so similares queles fora a configurao
com
marcapassos
pr-existente
ou
ICDs
esto focados em
perioperatrio.
Restoriano-ing pr-operatrio configuraes para aqueles
pacientes que tinham preopera-tiva reprogramao.
particularmente importante garantir que tachytherapy em
336
pacientes com ICDs foi restaurado
antes da descarga da
instalao.
Ver 25 de suplemento de dados Online para obter informaes
adicionais sobre a gesto dos distrbios de conduo e arritmias
no ps-operatrio.

6.4. perioperatrio manejo de pacientes com


CIEDs: recomendao
Classe I
1. pacientes com ICDs que tm pr-operatrio reprogramming para inactivar tachytherapy deve ser a
monitorizao cardaca continuamente durante todo o
perodo de inactivao e externo de-brillation
equipamento deve estar prontamente disponvel.
Sistemas devero estar no local para garantir que
ICDs

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e307

reprogramado para terapia ativa antes


discontinu-ation de monitorizao cardaca e
336
descarga
da
instalao.
(Nvel
de evidncia: C)
Para auxiliar os clnicos com a avaliao perioperatria e
homem-nerao dos pacientes com marcapassos e ICDs, o
HRS e a sociedade americana de anestesiologistas juntos
desenvolveram uma declarao de consenso de especialistas
33
que foi publicada em julho de 2011 e aprovada
pelo ACC e o
AHA.pacientes
Clnicoscom
carinhoso
para
CIEDs no perioperatrio configurao
deve estar familiarizada com esse documento e o consenso
recomendariaum-es contido dentro.
Uma preocupao central na gesto de perioperatrio de
pacientes com CIEDs o potencial de interao entre o CIED
337
e EMI, geralmente produzido por eletrocautrio monopolar.
Se
o procedimento envolve apenas Eletrocautrio bipolar ou
bisturi harmnico ou no envolve eletrocautrio, em seguida,
interao com o CIED extremamente improvvel, a menos
que a energia aplicada diretamente ao gerador CIED ou lidera
o campo operatrio. Com eletrocautrio monopolar, a
principal preocupao que a EMI pode causar inibio
transitria de estimulao em pacientes dependentes de
marcapasso (geralmente aqueles com bloco atrioventricu-lar
completo) e/ou provocando inadequado de choques em
pacientes com ICD. Com os avanos tecnolgicos no CIED
hardware e ltering, o potencial para efeitos adversos mais
permanentes, como reset eltrico, inadvertida reprogramao
ou dam-idade para o CIED hardware ou interface de chumbo
tecido, tem em grande parte foram eliminados.
Antes de procedimentos cirrgicos eletivos, uma receita
CIED periopera-tiva deve ser desenvolvida pelo mdico ou
equipe que acompanha o paciente no ambulatorial e
comunicados equipe/procedimento cirrgico (seo 2.6).
Dependendo do paciente subjacente ritmo cardaco, o tipo do
CIED (marcapasso versus ICD), a localizao do procedimento
operatrio e o potencial para a EMI de eletrocautrio, a CIED
prescrio pode envolver reprogramao de um pacemaker ou
CDI para um modo assncrono de estimulao (ou seja, VOO
ou DOO), reprogramao de um ICD para inativar
tachytherapies, aplicando um m sobre o CIED, ou nenhuma
98,99
interveno de perioperatrio.
Independentemente da prescrio CIED, atravs de adiantamento
comunicao com o clnico ambulatorial acompanhamento
CIED / equipe, a equipe do procedimento cirrgico/deve estar
familiarizada com o tipo de CIED (marcapasso versus ICD),
seu fabricante, a resposta do CIED a aplicao magntica, e o
paciente est subjacente ritmo cardaco. Equipamento externo
debrillation com capacidade de marca-passo transcutneo
deve ser prontamente adiantou-capaz na sala de cirurgia para
pacientes com pacemakers ou ICDs que esto tendo os
procedimentos cirrgicos, durante o qual poderia ocorrer EMI
ou perturbao fsica ao sistema CIED. razovel que tem um
man disponvel para todos os pacientes com um CIED que so
submetidos a um procedimento que poderia envolver a EMI.
Todos os pacientes com CIEDs devem ter a monitorizao da
presso arterial ou pletismogrfico durante o procedimento,
porque o eletrocautrio pode interferir com o registro
eletrocardiogrfico-ing e determinao do ritmo cardaco do
Um final aponte os pacientes de preocupaes com ICDs que
paciente.
tm tachytherapies inativado no pr-operatrio. Tais pacientes
so intrinsecamente mais suscetveis a arritmias ventriculares
perioperatria e devem ter monitorizao cardaca contnua

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

e308 circulao

durante todo o perodo de inactivao de ICD, com


Este campo enfoca 1 de 3 reas no que respeita preveno de
debrillation externa imediatamente disponvel, se necessrio.
eventos cardacos adversos miocrdica de perioperatrio.
Alm disso, pelo menos 3 mortes foram relatados para ter sido
7.1.1. Neuraxial Versus anestesia geral
causado por falha-ure para reativar o CID tachytherapies em
Em pacientes para os quais anestesia neuraxial (epidural ou
pacientes que tiveram terapia ICD inativada no pr-operatrio,
raquianestesia) uma opo como o anestsico principal ou
336
e esse problema susceptvel
de serimperativo
subnotificadas.
, portanto,
que servios
como um sup-plement para anestesia geral, vrios fatores, tais
cirrgicos tm sistemas de forma a assegurar que ICDs
como o tipo de cirurgia, pacientes comorbidades e preferncias
inactivados so reprogramados para terapia ativa antes da
do pacientes, so cruciais na determinao do risco versus
descontinuao de monitorizao cardaca e descarga da instalao. benefcios. Um Cochrane 2011 reviso meta-anlise de 4
Ver 26 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais estudos examinando neuraxial anes-thesia versus anestesia
na gesto de perioperatrio de pacientes com CIEDs.
geral para inferiores revasculariza-o encontrou um
338 total de
Em 2001,
4%
de
taxa
de
MI
em
ambos
os
grupos.
um time de resgate de pacientes de cirurgia da aorta abdominal comparando um tho

7. anestsica considerao e
Gesto intra-operatria

Josenildo Ramos tcnica de anestesia epidural/luz geral com


uma gen - eral tcnica anestsica sozinha no demonstrou
nenhuma diferena signicativa na isquemia miocrdica e taxas
339
de MI entre
os grupos.
Portanto,
em pacientes que so elegveis para um
neuraxial intra-operatrio anestsica, no h nenhuma
evidncia para sugerir um cardioprotetor beneficiar do uso ou
adio de anestesia neuraxial gesto anestsica intraoperatria.
A evi-ana relativas neuraxial anestesia/analgesia para
controle da dor postopera-tiva discutido na seo 7.2.

Ver tabela 7 para obter um resumo das recomendaes para


considerao anestsica e gerenciamento no intra-operatrio.

7.1. a escolha da tcnica anestsica e agente


Ver Online 27 de suplemento de dados para obter informaes
adicionais sobre a escolha da tcnica anestsica e agente.
Existem 4 principais classications de anestesia: local
anesthe-sia, anestesia regional (incluindo bloqueio de nervo
perifrico e bloqueio neuraxial), monitorado cuidados de
anestesia (tipicamente usando sedao endovenosa com ou sem
anestesia local) e anestesia geral (que inclui voltil-agente
anesthe-sia, anestesia venosa total ou uma combinao de
anestesia intravenosa e volteis). A maioria da literatura em

7.1.2. anestesia geral voltil Versus anestesia venosa Total:


recomendao
Classe IIa
1. o uso de um agente anestsico voltil ou anestesia
venosa total razovel para pacientes

Tabela 7. Resumo das recomendaes para considerao anestsica e gesto intra-operatria


Recomendaes
a

CR
fi

fi

fi

LOE

Referncias

fi

Utilizao de anestesia venosa total ou um agente anestsico voltil razovel para pacientes submetidos cirurgia de antiagregantes
IIa

340, 341

IIa

348

IIb

349

292, 355, 356

IIa

N/A

III: No beneficiar

N/A

IIb

364, 365

IIb

N/A

IIb

N/A

III: No beneficiar

380-382

Gerncia da dor perioperatria


Anestesia neuraxial para pso- peratrio
cirurgia da aorta abdominal

alvio da dor pode ser eficaz para reduzir MI em pacientes submetidos a

Analgesia peridural pr-operatria pode ser considerado para diminuir a incidncia de


eventos em pacientes com fratura de quadril

pro- peratrio

cardaco

Profiltica nitroglicerina intraoperatria


Nitroglicerina endovenosa profiltica no eficaz na reduo da isquemia miocrdica em pacientes submetidos cirurgia de antiagregantes
III: No beneficiar
Tcnicas de monitorizao intraoperatrios
Uso emergencial de perioperatrio TEE em pacientes com instabilidade hemodinmica
razovel em pacientes submetidos cirurgia antiagregantes se percia est prontamente disponvel
No se recomenda o uso rotineiro de TEE intraoperatrio durante cirurgia antiagregantes
Manuteno da temperatura corporal
Manuteno de normotermia pode ser razovel para reduzir eventos cardacos perioperatrios
Dispositivos de assistncia hemodinmica
Utilizao de dispositivos de assistncia hemodinmica pode ser considerada quando a cirurgia
antiagregantes urgente ou de emergncia necessria no cenrio do aguda grave disfuno cardaca
Uso perioperatrio de cateteres de artria pulmonar
Utilizao de cateterizao da artria pulmonar pode ser considerada quando subjacentes
mdica que condie s significativamente afetar hemodinmica no possam ser corrigida antes da cirurgia
No se recomenda o uso rotineiro de cateterizao da artria pulmonar

CR indica a classe de recomendao; LOE, nvel de evidncia; MI, infarto do miocrdio; N/a, no se aplica; e TEE, ecocardiograma transesofgico.

Fleisher et al
submetidos cirurgia antiagregantes e a escolha
determinado por fatores que no seja a preveno de
isquemia miocrdica e MI. 340.341 (Nvel de evidncia:
A)
Vrios estudos tm tentado analisar se h um beneficiar
proteo miocrdica de uso de anestsico volteis em gen anestesia geral quando comparado com total intravenosa
342
anesthe-sia.
No h nenhuma evidncia para sugerir uma diferena nas
taxas de isquemia miocrdica/MI entre o uso de anestesia voltil
e anestesia venosa total em pacientes submetidos cirurgia
antiagregantes. Embora a beneficiar do uso de agentes
anestsicos volteis tem sido demonstrada em cirurgia cardaca,
uma
reduo
no myo-em cirurgia antiagregantes Cardial
No foi
demonstrado
343-347
isquemia ou MI.
Uma meta-anlise de > 6000 pacientes submetidos
cirurgia conseguiram demonstrar uma diferena em MI taxas
entre os pacientes que receberam anestesia voltil e os pacientes
340
que receberam anestesia venosa total.
No entanto, o evento
Taxa de MI na meta-anlise de > 79 estudos era 0 para ambos os grupos.
Uma comparao randomizada da administrao de anestsica
voltil versus total administrao intravenosa em pacientes
submetidos cirurgia no demonstrou nenhuma diferena no
341
myo - cardial isquemia ou MI entre os 2 grupos.
7.1.3. monitorado anestesia cuidados Versus
anestesia geral
No h nenhum ECRs para sugerir uma preferncia para o
cuidado de anestesia monitorados durante anestesia geral para a
reduo de isquemia myocar-dial e MI.

7.2. perioperatrio dor gesto:


Recomendaes
Classe IIa
1. Neuraxial anestesia para alvio da dor ps-operatria
pode ser eficaz em pacientes submetidos cirurgia da
aorta abdominal para diminuir a incidncia de
348
perioperatrio
MI.evidncia: B)
(Nvel de
Classe IIb
1. perioperatrio analgesia peridural pode ser
considerado para diminuir a incidncia de eventos
349
cardacos no pr-operatrio em pacientes com
fratura
(Nvel de
quadril.
Evidncia: B)
Gerncia da dor fundamental para o cuidado do paciente
cirrgico e a dor um dos muitos fatores que podem contribuir
para o desenvolvimento de isquemia miocrdica ps-operatria
e dor ps-operatria Mi est associado com isquemia
miocrdica; no entanto, as prticas recomendadas para
tratamento da dor perioperatria no foi completamente90.350 352
elucidadas.
A maioria da literatura focando eventos Miocrdica

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

E309

analgesia experimentou uma reduo de isquemia miocrdica


348.354
ps-operatria e MI.
Um RCT em 2001 examinando o uso
de anestesia peridural em pacientes submetidos cirurgia
abdominal no encontrada nenhuma diferena entre
intravenosa e peridural analge sia na preveno de
perioperatrio MI, embora uma anlise de subgrupo
354
demonstrou uma reduo em MI em pacientes
sobum
curso
procedimentos da
Em 2012,
Cochrane
reviso de 15 ECRs comparando a analgesia peridural com opiides
para pacientes submetidos a cirurgia da aorta abdominal
relataram uma diminuio dos pacientes que receberam epidural
anal
gesia.em MIsH uma escassez de estudos sobre perioperatrio
cardaco
eventos
no que 348
se refere a vrios mtodos de controle da dor na
populao geral e cirrgica.
Embora a maioria dos MIs perioperatrio ocorre durante o
perodo ps-operatrio, 1 RCT examinou a incidncia de
eventos cardacos no pr-operatrio em pacientes idosos com
quadril frac-tures. 64-paciente estudo concluiu que o controle
da dor no perodo pr-operatrio com analgesia peridural
reduziu a incidncia de pr-operatria isquemia miocrdica e
MI pr-operatrio,
bem como HF e AF.
349
Ver Online 28 de suplemento de dados para obter informaes adicionais
na gerncia da dor perioperatria.

7.3. profilaxia perioperatria nitroglicerina:


Recomendao
Classe III: No beneficiar
1. profiltica nitroglicerina intravenosa no eficaz na
reduo da isquemia miocrdica em cirurgia
antiagregantes de pacientes292,355,356
submeter-se-ing.
(Nvel de evidncia: B)
No existem estudos signicativa no passado 10 anos
exame-leve o efeito de nitroglicerina profiltica na isquemia
miocrdica perioperatria. Prvias ECRs produziu resultados
conicting e eram pequenos (< 50 pacientes) 292,355,356
e unblinded.
Ver 29 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais
na nitroglicerina intraoperatria profiltica.

7.4. intra-operatria tcnicas de monitorizao:


Recomendaes
Classe IIa
1. o uso de emergncia de perioperatrio o
ecocardiograma transesofgico (ETE) razovel em
pacientes com instabilidade hemodinmica, passando por
antiagregantes sur-gery para determinar a causa da
instabilidade hemodinmica quando persiste apesar da
tentativa
corretiva,
se a percia est prontamente disponvel.
(Nvel de terapia
evidncia:
C)
Classe III: No beneficiar
1. o uso rotineiro de TEE intraoperatrio durante noncirurgia cardaca para tela para anormalidades
cardacas ou para monitorar a isquemia miocrdica
no recom-emendado em pacientes sem fatores de
risco ou proce - dural riscos para signicativa
hemodinmico,
pulmonar,
ou
comprometimento
neurolgico.
(Nvel de evidncia: C)

Perioperatria compara analgesia peridural com intravenosa


analge-sia. Importante, o potencial efcacy da analgesia
peridural depende do sistema local de cuidados. Uma reviso
de 2003, de um grande registro de faturamento comparando a
analgesia peridural com outras formas de analgesia no
TEE amplamente disponvel e comumente usado operatrio
mostraram uma
353reduo no perodo perioperatrio myo em pacientes submetidos cirurgia cardaca. TEE tem o
; no entanto, outros estudos, incluindo uma
cardial
eventos
capac-dade para avaliar a funo valvular, intracardaca e
meta-anlise
de ECR, concluram-se que pacientes que recebem epidural
biventricular

Circulao E310

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

17,357,358
estruturas, o espao pericrdico e a aorta torcica.
disfuno (ou seja, MI aguda, choque cardiognico) que podeno ser corrigida antes da cirurgia. (Nvel de evidncia: C)
O uso de TEE intraoperatrio em pacientes submetidos
cirurgia no cardaca menos claro.
Relatos de casos raros observaram o uso e complicaes
Existem dados limitados avaliao intraoperatria TEE na
asso-participao com terapia de dispositivo de assistncia
avaliao da funo miocrdica regional e qualquer associao
hemodinmica durante a cirurgia no cardaca. No h nenhum
359.360
com resultados cardacas. Alm disso, os dados so insufcient
RCTs publicados, clientes retrospectivas, meta-anlises ou srie
em termos de preciso preditivo ou custo-efetividade para
de casos de > 10 pacientes. Portanto, no h nenhuma evidncia
recomendar de rotina do TEE. Em contraste, o uso emergencial
para o uso rotineiro de dispositivos de assistncia hemodinmica
de TEE periopera-tiva em pacientes com instabilidade
em pacientes de risco cirrgico e no recomendado. Que
hemodinmica, para determinar a causa de uma inexplicvel,
sendo dito, o nmero de pacientes cronicamente suportado com
grave instabilidade hemodinmica que persiste apesar da
dispositivos implantveis activos a longo prazo, incluindo a
tentativa terapia
corretiva,
apropriado
quando de
disponvel.
27,29,361 363
CPGs para
o uso apropriado
TEE foram
esquerda, direita, ou biventricular assist dispositivos ou articial
desenvolvidos pela sociedade americana de anestesiologistas, a
total corao, para HF avanado est aumentando
sociedade de anestesiologistas Cardiovascular e da sociedade
constantemente. Enquanto na sup circulatrio mecnico-Porto,
americana de ecocardiografia. 17,27,29 Muitos anestesiologistas so
pacientes podem enfrentar problemas de sade que necessitam
de cirurgia antiagregantes soberana ou de emergncia, com
especialistas em TEE; o uso de TEE por aqueles com pouca ou nenhuma tremdiferentes graus de risco para os paciente e mortalidade
ing deve ser evitado. 27
resultados. Vrias sries foram publicados relatrios
resultados
373-379
em pacientes com suporte circulatrio mecnico submetidos a
7.5. manuteno da temperatura corporal:
Para manejoantiagregantes,
perioperatrio,com
um multidisciplinar
procedimentos
a taxa de mortalidade de 30
Recomendao
abordagem
e
orientao
especializada
em estratgias de
dias, variando de 9% para 25%.
Classe IIb
anticoagulao, controle de bomba ow, monitoramento,
infeco, hemodinmica e estratgias de preveno de
1. manuteno de normotermia pode ser razovel
hemorragia so considerados importantes. Escherischia
reduzir perioperatrio eventos cardacos em pacientes
recomendaes sobre gesto de perioperatrio desses pacientes
364.365
sob curso antiagregantes cirurgia.
(Nvel de evidncia: B)
so abordadas na sociedade internacional para corao e pulmo
379
transplante CPGs
para suporte de circulao mecnica-tory.
Hipotermia tem sido associada com vrias complicaes

perioperatrias, incluindo a infeco da ferida, MACE,


disfuno imune, coagulopatia, perda sangunea aumentada,
7.7. perioperatrio utilizao de cateteres de
365-372
morte e requisitos de transfuso.
No entanto, interesse est
artria pulmonar: recomendaes
emergindo na beneficiar teraputico da hipotermia na
Classe IIb
preservao da funo neurolgica aps traumatismo craniano,
acidente vascular cerebral e parada cardaca. Equilibrar os
1. a utilizao de cateterizao da artria pulmonar pode
riscos e benefcios para determinar o uso de appro-quad de
ser considerada quando condies mdicas subjacentes a
hipotermia no perioperatrio e internao hospitalar uma rea de pesquisa
essaativa.
hemodinmica de afetar significativamente (ou seja,
H 2 estudos de conicting sobre hipotermia em relao a
HF, val-vular grave doena, combinado dos Estados de
choque)
no podem
rected antes da cirurgia. (Nvel
de evidncia:
C) ser coreventos cardacos perioperatrios. Eles foram conduzidos em
populaes de pacientes muito dif-diferentes e com diferentes
objetivos. Em um estudo de 1997, 300 pacientes com doena
Classe III: No beneficiar
cardiovascular conhecida ou fatores de risco para doena
1. uso rotineiro de cateterizao da artria pulmonar
cardiovascular foram randomizados para aquecedores de ar
em pacientes, mesmo aqueles com risco elevado, no
forado ou a temperatura ambiente. Este estudo demonstrou
380-382
(Nvel de evidncia: A)
recom-sarava.
maior incidncia de um cetro (por exemplo, isquemia, infarto,
parada cardaca) ou 365
umnoevento
eletrocardiogrfico,
grupo de temperatura ambiente.
A base terica para melhores resultados com o uso rotineiro de
particularmente
ven-tricular
taquicardia,
sig-nicantly
Um grande ensaio
multicntrico
publicado
em 2010
cateterizao da artria pulmonar em cirurgia antiagregantes
randomizados 1000 pacientes com hemorragia subaracnide
deriva da compreenso melhorada de clnicos de hemodinmica
para hipotermia perioperatria ou normotermia para avaliar a
periop-erative. Infelizmente, os dados de testes clnicos, em que
efcacy de hipo-thermia na proteo do crebro. Este estudo
so feitas as recomendaes so escassos. Dos 3 principais
no demonstrou nenhum aumento na incidncia de eventos
ensaios, 2 so de fraca potncia. 380-382 O maior julgamento
364
cardiovasculares ou intraopera-mente ou no ps-operatrio em
correu-domly atribudos a utilizao de cateteres de artria
pacientes
tratados
comde
hipotermia.
Ver 30 de
suplemento
dados Online para obter informaes adicionais pulmonar em 1994 pacientes de alto risco cirrgico, dened por
na manuteno da temperatura corporal.
380
um escore de risco da sociedade americana de anestesiologistas
de III ou IV.
No presente
julgamento, no houve diferena na mortalidade ou
7.6. hemodinmica Assist dispositivos: recomendao
morbilidade, salvar para um aumento na embolia pulmonar,
observada-se o brao de cateter de artria nary pulmo.
Classe IIb
Portanto, o uso rotineiro de cateterizao da artria pulmonar
em pacientes de risco cirrgico elevado no melhora os
1. utilizao de dispositivos de assistncia hemodinmica pode ser consiresultados
no recomendado.
Ver 31 deesuplemento
de dados Online para obter informaes adicionais
Ered quando urgente ou cirurgia de emergncia
necessria no cenrio do cardaco grave agudo
no perioperatrio utilizao de cateteres de artria pulmonar.

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e311

7,8. gesto de Anemia perioperatria

Classe IIb
Anemia pode contribuir para a isquemia miocrdica,
1. a utilidade do rastreio no ps-operatrio com troparticularmente em pacientes com DAC. Em pacientes com DAC
ponin nveis em pacientes de alto risco para
que tambm so ane-mic, isquemia pode ser desencadeada por
perioperatrio MI mas sem sinais ou sintomas
uma demanda por dbito cardaco aumentado fornecer oxignio
sugestivos de myo - cardial isquemia ou MI, incerto
para outros leitos vasculares por todo o corpo e a falta de entrega
na ausncia de riscos estabelecidos e benefcios de
de oxignio adequado para poststenotic miocrdio. Transfuses
uma estratgia386-392
de gesto-mento
(Nvel de evidncia:
de dened.
B)
para tratar a anemia no so sem custos econmicos e sade
2.
a
utilidade
do
rastreio
no
ps-operatrio
com ECGs
individual, sob a forma de um risco aumentado de complicaes
em
pacientes
de
alto
risco
para
perioperatrio
MI mas
infecciosas e no infecciosas. Prticas de transfuso variam
sem
sinais
ou
sintomas
sugestivos
de
miocrdica
amplamente, e grande parte da literatura tenta abordar a questo
isch-emia, MI ou arritmia, incerta na ausncia de
clnica da quando a transfuso a um paciente assintomtico
riscos estabelecidos e benefcios de uma estratgia de
abaixo de um nvel de hemoglobina predefinidos e quando
395
gesto-mento de 384,385,393
dened.
(Nvel de evidncia: B)
transfundir pacientes experimentando sintomas de isquemia. O
2012 associao americana de CPG bancos de sangue e um RCT
Classe III: No beneficiar
2011 fornecem algumas informaes adicionais e a orientao
para os mdicos navegando a complexa interao entre anemia,
1. rotina ps-operatria de triagem com lev troponina21.383
transfuses e atribuio dos sintomas de anemia.
Els em pacientes no selecionados, sem sinais ou
Em 2011, um RCT comparado 2000 pacientes com CAD ou
sintomas sugestivos de isquemia miocrdica ou MI
fatores de risco conhecidos de CAD e um nvel de hemoglobina
40.384
no til para orientar a gesto de perioperatrio.
(Nvel de
< 10 g/dL aps quadril fratura cirurgia que foram tratados com
Evidncia:
B)
qualquer uma lib eral transfuso estratgia (hemoglobina < 10
g/dL) ou uma estratgia de transfuso vative conser Melhorias nos resultados cirrgicos e difculty crescente em
383 < 8 g/dL ou sintomas de anemia).
(hemoglobina
com preciso os efeitos adversos cardiovasculares e morte
Os pontos de extremidade de morte e incapacidade de andar prever
em
em
pacientes
o acompanhamento de 60 dias no foram encontrados para ser significativamente dife- antes da cirurgia fomentaram os esforos para
melhorar a deteo adiantada de leso miocrdica e MI para
diferentes no grupo transfuso liberal ou conservador. Alm
evitar mais complicaes seri-UOs. Rastreio de rotineiro com
disso, embora o estudo no encontrou nenhuma diferena no
troponina para carro-diac leso foi proposto como um mtodo de
MI, angina instvel ou morte no hospital entre os dois grupos,
deteco precoce para garantir a interveno precoce para evitar
no foi sufciently alimentado para mostrar uma diferena no
complicaes mais graves. Entre os estudos, elevaes da
dantes-mencionado reas se existia uma383diferena.
troponina de qualquer nvel associ - comeram directamente e de
O 2012 americano Associao de bancos de sangue CPG, que
forma
comdos
aumentos
mortalidade
dias
taxas. consistente,
No maior
estudos,na
a viso
(eventos30
vasculares
na
baseado na opinio de especialista e estudos, recomenda uma
40,384,396
40
avaliao de coorte de pacientes de cirurgia Noncardiac) experimental,
estratgia de transfuso restrito (hemoglobina < 7 g/dL de 8
g/dL)
elevaes
da
troponina
previram
as
taxas
de
mortalidade
vascular
em pacientes assintomticos, hemodinamicamente estveis,
21
e nonvascular igualmente. Digite 1 MI (ou seja, relacionada
sem CAD.
O CPG recomenda tambm a adeso a uma
isquemia de um evento coronariano primrio, tais como a ruptura
restritiva de transfuso em pacientes hospitalizados com doena
estratgia
384.396
da placa ou trombtico occlu-sion) provoca < 5% de elevao
de
de osdistrbiosneuropsiquitricos-cular e considerao de
troponina
no
ps-operatrio
e, portanto, constitui uma pequena minoria das causas vasculares
transfuso para pacientes com sintomas (por exemplo, dor no
21
da elevao de troponina. Em uma publicao posterior, o
peito, ortostase, HF congestiva)
ou hemoglobina < 8 g/dL. Em
autores dened do miocrdio leso aps cirurgia antiagregantes
pacientes
no
ps-operatrio,
recomconcentrao de hemoglobinaade
manuteno p ROPOSTA 8
como elevao de troponina com ou sem sintomas de isquemia38
g/dL,
a menos que o paciente apresenta sintomas. No havia
miocrdica.
Leso
miocrdica aps cirurgia antiagregantes um romance
nenhuma recomendao especfico para pacientes
classi-cao essa taxa de mortalidade de 30 dias previsto mas
hemodinamicamente estveis com Sndrome Coronariana
diverge do terceiro Denition Universal397de
MI
Aguda devido falta de provas de alta qualidade para um
combinando
tipo 1 e
liberal ou uma estratgia restritiva de transfuso nestes
tipo 2 eventos (ou seja, o tipo 2 secundrio isquemia de uma
pacientes. O consenso dos especialistas recomenda uma
incompatibilidade de oferta e demanda), apesar de sua origem
abordagem orientada por sintoma para avaliar um nvel de
diferente patho - physiological. Em um estudo de 2232 pacientes
hemoglobina para determinar se a transfuso a um paciente
consecutivos submetidos cirurgia antiagregantes, 315 pacientes
com anemia.
tiveram elevao de troponina I, 9,5% atendente ECG alteraes
8. perioperatrio vigilncia
sugestivas de isquemia de carro-diac e 3,2% tinha dor no peito
tpica, mostrando que uma pequena minoria dos resultados de396
8.1. vigilncia e gerenciamento para MI
elevao
de troponina
de tipoestudos
1 MI. contas para pacientes com
perioperatria: recomendaes
Alm disso,
nenhum desses
Classe I
1. a medio dos nveis de troponina recomendada
no cenrio de sinais ou sintomas sugestivos de myo cardial isquemia ou MI. 40.384 (Nvel de evidncia: A)
2. obteno de um ECG recomendado no cenrio
de sinais ou sintomas sugestivos de miocrdica
isch-emia, MI ou arritmia. 384.385 (Nvel de evidncia: B)

elevaes de tro-ponin antes da cirurgia, que pode ser visto em


398 alto risco
cerca de 21% dos pacientes de
e pode ser ainda mais comum se
alta sensibilidade troponina ensaios so usados. Finalmente, o
tempo mdio entre a elevao de troponina e morte > 7 dias aps
mea-medio e nenhum dos claries estudos a Escherischia a
causa da morte. Na ausncia de uma descrio da Escherischia
causa de morte e evidncias para o uso do biomarcador para
evitar esses eventos, o uso de medio de rotina ps-operatria troponina

Circulao e312

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

permanece incerto, mesmo em pacientes de alto risco para


2. Descoberta: Informaes que novo podem ser aprendidas? O que
perioperatrio MI. Portanto, o rastreio de rotina com troponina
novas estratgias ou intervenes podem melhorar estas lacunas
fornece
um
nos cuidados?
avaliao
denoespecfico de risco, no indica um curso especfico
3. Traduo : Como podemos melhor pode aplicar estas estratgias ou
de terapia e no clinicamente til fora do paciente com
intervenes para a prtica?
sinais ou sintomas de isquemia miocrdica ou MI. O valor de
4. Divulgao : Como ns pode espalhar o que funciona?
vigilncia ps-operatria troponina pode ser claried depois
com...
o
de gerenciar (gesto do miocrdio leso aps Noncardiac
O sistema de sade dos EUA deve centrar-se em alcanar o
cirurgia Trial), que est testando os efeitos de 2 drogas
triplo objectivo de melhor atendimento ao paciente e
(dabigatran e omeprazol) que podem impedir a morte,
experincia, melhor sade da populao e menor custo per capita
complicaes cardiovasculares maiores e principal
ao longo do tempo. O uso de testes perioperatria e tratamentos
gastrointesti-nal superior, sangramento em pacientes que tiveram
melhora os resultados dos pacientes somente quando tar - se
399 cirurgia noncardiac.
leso miocrdica aps
De nota, elevao na frao MB da
alarmem em subconjuntos paciente especfico. Demonstrou-se a
creatina quinase pode tambm ser utilizada para detectar necrose
execuo do ACC/AHA CPGs para avaliao cardiovascular
miocrdica e MI possvel, embora sua interpretao no perodo
perioperatrio402-405
e gerenciar-mento
para melhorar rotina
os resultados
Por exemplo, perioperatrio
stress dos
perioperatrio muitas vezes complicada pelo signicativa
pacientes
e
reduzir
os
custos.
testes em pacientes de baixo risco para eventos cardacos
aumento global da quinase de cre-atine visto com antiagregantes cirurgia.
submetidos cirurgia eletiva de baixo-risco dos antiagregantes
O papel da eletrocardiografia ps-operatria permanece dif-culto tem no beneficiar, mas poderia ter danos, expondo o paciente a
para dene. Conforme observado nas verses anteriores neste CPG, tratamentos desnecessrios, tais como medicamentos ou
estudos mais antigos tm demonstrado que as alteraes no ECG,
procedimentos de revascularizao do miocrdio.
especialmente as alteraes de segmento ST, esto associadas a
Alternativamente, a interrupo do perioperatrio medicamentos
aumentos nas principais complicaes cardacas mais do que
como as estatinas e warfarin em situaes
no suportada por
406
duas vezes em comparao com aqueles400sem
alteraes
Mais
recentemente,
evidncias/perioperatrio CPGs pode agravar os resultados dos pacientes.
Teste de diagnstico cardiovascular continua a evoluir, com
eletrocardiogrficas.
como
nunca, evidente que eletrocardiografia pode no pro-vide
novas
modalidades de imagem sendo desenvolvidas, tais como
informaes sufcient para uso rotineiro. Um estudo envolveu
imagens
de ressonncia magntica cardaca, angiografia
337 pacientes de cirurgia vascular, em quem eu nveis de
computadorizada
e escores de clcio coronariano. O valor dessas
troponina foram coletados dentro de 48 horas da cirurgia e
modalidades na triagem pr-operatria incerto e garante um
385
ECGs de 12 derivaes foram realizadas diariamente
por
3
dias
de
ps-operatrio.
Quarenta por cento do
estudo
mais
aprofundado. bloqueadores beta no
O uso
de perioperatrio
os sujeitos tinham elevados nveis de troponina, mas alteraes isqumicas
beta-bloqueador-ingnua pacientes submetidos a cirurgia
no ECG foram anotados em 6%. Considerando que as elevaes
antiagregantes permanece controverso por causa da incerteza
de troponina previram a morte em 1 ano, alteraes
sobre os seguintes assuntos: 1) durao de opti-mal para a
eletrocardiogrficas no o fez. Vrios grandes ensaios cirrgicos
iniciao de beta-bloqueadores antes de cirurgia eletiva
tm demonstrado a superioridade da troponina teste de ECG em
antiagregantes; 2) dosagem ideal e titulao protocolo operatrio
identificar384.394
pacientes
com que
tiposo 1teste
e 2 de
MItroponina pode ser um supee sugerem
para evitar instabilidade hemodinmica, incluindo hipotenso e
assegurarse teste inicial no diagnstico de MI. Existem no em perspectiva bradicardia; e 3) quais subconjuntos de paciente de risco elevado
ensaios clnicos randomizados, examinando o valor da adio de
iria beneficiar o mximo de iniciao de perioperatrio beta
ECGs para cuidados ps-operatrios rou-tine. Alm disso, a
bloqueador. Embora no haja evidncia de sufcient que os
interpretao de ECGs no cenrio da doena crtica apenas
pacientes que esto recebendo terapia a longo prazo do
moderadamente401fivel
O usoentre
atualosdeleitores
ECGs especializados.
pode ter desenvolvido
beta-bloqueador deve con-continuam beta bloqueadores
como um mtodo para a tela para MI quando pouco mais era
operatrio, seu uso em pacientes de beta-bloqueador-ingnua
rotineiramente adiantou-capaz. Na ausncia de dados de testes
precisa pesquisa adicional para iluminar a beneficiar (evaso de
clnicos, uma recomendao para rotina ECGs ps-operatria no
MI) versus mal (AVC). ECRs so necessrios para demonstrar
podem
ser
feitos.
Ver 32 de suplemento de dados Online para obter informaes adicionais quando iniciar a terapia de beta-bloqueadores antes de cirurgia
As taxas de omortalidade
aps cirurgia
antiagregantes
noncar-diac,
tipo ideal de
e arisco-ajustada
dose e protocolo
de titulao.
na fiscalizao e gesto para perioperatrio MI.
diminuram significativamente na ltima dcada (relativo
reduc-es de 11% para 19% para cirurgia de cncer principais e
9. futura pesquisa direes
36% para reparao de aneurisma da aorta abdominal), um
As recomendaes atuais para perioperatria cardiovascular
desenvolvimento que tem sido atribudo a volumes mais
eval-visto e gerenciamento para cirurgia antiagregantes
elevados, a consolidao de uma cirurgia de alto risco em
baseiam-se em grande parte na experincia clnica e estudos
hospitais de alto volume e implementao
407
de CPGstambm
e estratgias
A pesquisa
observacionais, com alguns pro-leo RCTs. O WIC recomenda
locais
de
reduo
de
risco.
sugere que fatores adicionais para a prtica, mdico e pacientes
que futuras pesquisas sobre avaliao perioperatria e gesto
nveis podem afetar os resultados dos pacientes aps a cirurgia
abrangem o espectro de ECRs aos registros regionais e nacionais
antiagregantes. Para cirurgia baritrica, a habilidade tcnica de
para focalizar os resultados dos pacientes. Desenvolvimento e
praticar cirurgies avaliados por avaliaes pelos pares variou
participao em registros (como o colgio americano de
muito, e maior habilidade foi associada com os resultados dos
cirurgies, NSQIP, sociedade americana de anestesiologistas e
pacientes melhores. O quartil inferior de habilidade cirrgica foi
NACOR [anestesia clnica resultados Registro Nacional]) para
associado
maiores
taxas
de complicao
pacientes submetidos a cirurgia vo avanar o conhecimento nas
do que foi ocom
quartil
superior
(14,5%
contra 5,2%; P< 0,001). 408
seguintes reas:
1. Vigilncia : Atravs de diferentes prac - como so?
tices? Quais so as lacunas importantes no cuidado?

Conforme descrito na seo 8, a base de evidncia para o preDEM valor de biomarcadores no perodo perioperatrio tem
crescido. No entanto, a utilidade desta informao em
inuencing

Fleisher et al
gesto e o resultado desconhecidos e atualmente sob
investigao. Os resultados destas investigaes podem levar
a mudanas nas recomendaes no futuro.
Para implementar as recomendaes dos atual CPGs
periop-erative eficazmente, necessrio uma "abordagem de
equipe perioperatria". A equipe de perioperatrio destina-se a
engajar os clnicos com competncias adequadas; melhorar a
comunicao do ben-ets, riscos e alternativas; e incluem
preferem-ofensas, os valores e objetivos do paciente. Membros
da equipe do perioperatrio incluiria o paciente e famlia,
cirurgio, anestesista, cardiologista, hospitalist, mdico da
ateno primria e clnicos adicionais (por exemplo, um
especialista em Cardiopatias Congnitas), dependendo das
circunstncias nicas do paciente. Tomada de deciso
compartilhada visa levar em conta as preferncias do paciente,
val-ues e metas e til para as decises de tratamento onde h
alternativas com resultados comparveis ou onde necessria
uma aco paciente, tais como a adeso de medicao. Pesquisas
futuras sero tambm necessrios para entender como
informaes sobre risco de periop-erative so incorporadas a
tomada de deciso do paciente.

Presidentes e funcionrios

Faculdade americana do Cardiology


Patrick T. O'Gara, MD, MACC, Presidente
Shalom Jacobovitz, chefe do executivo Ofcer
William J. Oetgen, MD, MBA, FACC, Vice-Presidente
Executivo, cincia, educao e qualidade
Amelia Scholtz, PhD, gerente de publicaes, poltica cientfica e
clnica
Corao da faculdade americana do Cardiology/americano
Associao
Lisa Bradeld, CAE, diretor, cincia e poltica clnica Emily
Cottrell, MA, especialista em garantia de qualidade, cincia
e poltica clnica
Associao Americana do corao
Elliott Antman, MD, FAHA, Presidente
Nancy Brown, chefe do executivo Ofcer
Rose Marie Robertson, MD, FAHA, chefe de cincia
Ofcer Gayle R. Whitman, PhD, RN, FAHA, FAAN,
Vice-presidente snior, Ofce das operaes de cincia
Anne Leonard, MPH, RN, FAHA, cincia e medicina Advisor,
Ofce das operaes de cincia
Jody Hundley, gerente de produo, foi publicaes, Ofce
das operaes de cincia

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American College de Cardiologia Foundation/American corao
Associao Task Force sobre diretrizes de prtica e o American College
of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, preveno
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tratamento de pacientes com cardiopatia isqumica estvel: um relatrio da
American College de Cardiologia/americano corao Associao Task Force
sobre orientaes prticas e da American Association for Thoracic Surgery,
preveno Cardiovascular Nurses Association, sociedade de angiografia
Cardiovascular e intervenes e sociedade de cirurgies torcicos. Circulao.
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KEY WORDS: Beta-antagonistas adrenrgicos AHA foi declaraes
cardiovasculares
anestesia e analgesia tcnicas diagnsticas,

perioperatrio
vigilncia, no intra-operatrio plaquetas de troponina de cuidados

consulta e encaminhamento de inibidores de


agregao

e324 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Apndice 1.
Autor de relaes com a indstria e outras entidades (relevantes) 2014 ACC/AHA Guideline no perioperatrio
Avaliao cardiovascular e manejo de pacientes submetidos cirurgia de antiagregantes (maro de 2013)

Comit
Membros

Emprego

Consultor

Posse /
Alto-falantes Parceria /
Bureau
Principal

Pessoal
Pesquisa

Beneficiar
financeiro
institucional,
organizacional ou outro
Especialista
Testemunha

Lee A.
Universidade da Pensilvnia
Fleisher (cadeira)
Sistema de vigilncia sanitria
de Anestesiologia e cuidados
intensivos cadeira

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Kirsten E.
UCSF escola de medicina,
Fleischmann 6ICE #HAIR
Diviso de Cardiologia
Professor de medicina clnica

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Andrew D.
Auerbach

UCSF diviso do Hospital


Medicina Professor de
Medicina em residncia

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Susan A.
Barnason

Universidade de Nebraska
Centro mdico, faculdade de
enfermagem Professor e
diretor do mdico de
enfermagem prtica programa

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Joshua A.
Beckman

Escola mdica de Harvard


a
z Nenhum
Professor associado
b
fiMm

da medicina; Programa de
Squibb
Fellowship Cardiovascular
s.OVARTISo s Hospital Brigham e feminino diretor
ERCK

Nenhum

Nenhum

Nenhum

6.1, 6.1.1, 6.2.1,


6.2.2, 6.2.4,
6.2.5, 6.2.6, 6.3,
6.4, 7.3, 7.4 e 7.7

Biykem
Bozkurt

Invernos centro de investigao de


Nenhum
insuficincia cardaca, Baylor
College of Medicine a Maria e
cadeira de Caim de Gordon, Professor
de medicina e diretor; -Michael %$E
A" KEY 6! seo de Cardiologia do
centro mdico chefe

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

gN Escola da Universidade de Washington


v fi
fi
Davila-romana
de medicina Anestesiologia e XChange
radiologia Cardio - vascular
b
diviso Professor de medicina Scientic
s j
Medical
Marie D.
Escola mdica de Harvard
Gerhard-Herman
Professor associado
Thomas A.
Holly

Garvan C.
Kane

b
Nova

ffi

Produtos farmacuticos
(PI)

Nenhum

6.2.1, 6.2.2,
e 6.2.5

Nenhum

Nenhum

Nenhum

2.4, 2.4.1, 2.4.2,


2.4.3, 5.7, 6.1,
6.1.1, 6.3, 6.4,
7.4 e 7.7

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Northwestern University Feinberg Nenhum


School of Medicine, Medical
Director, Cardiologia Nuclear;
Professor associado de medicina e
radiologia; Diretor do programa,
comunho de doena
Cardiovascular

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Clnica de Mayo, diviso


Nenhum
de doenas cardiovasculares
codiretor e consultor do laboratrio
de ecocardiografia; Professor
associado de medicina

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Astellas!

Nenhum

Nenhum

Nenhum

5.5.1 e 5,7

Nenhum

(Continuao )

Fleisher et al
Apndice 1.

Comit
Membros
Joseph E.
Fuzileiro naval

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

E325

Continuou

Emprego
Johns Hopkins University
School of Medicine, Professor
associado de medicina;
Diretor adjunto de
eletrofisiologia; Associar o
chefe da diviso de
Cardiologia

Consultor
Nenhum

Posse /
Alto-falantes Parceria /
Bureau
Principal

Pessoal
Pesquisa

Beneficiar
financeiro
institucional,
organizacional ou outro
Especialista
Testemunha

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

M. Timothy
Nelson

Universidade do Novo Mxico


Professor; Diretor do programa e 6ICE H
# AIR do
departamento de cirurgia DUCAO
%; Executivo
diretor mdico, servios de internao adulto

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

C. de cristal
Spencer

Spencer Meador
Johnson advogado

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Annemarie
Thompson

Duque Universidade escola


medicamento Professor de
Anestesiologia

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Henry H.
Ting

Clnica Mayo Professor


de medicina; Academia de
qualidade clnica Mayo
diretor; Escola de Mayo para
desenvolvimento profissional
contnuo decano
associado
Universidade de Arkansas para
Cincias mdicas
Professor clnico de
medicina, diretor de
cardiologia intervencionista

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

s j
Medical

Nenhum
t

Nenhum

Li Ka Shing conhecimento
Instituto de St Michael do
Hospital cientista; Hospital
Geral de Toronto pessoal,
departamento de anestesia e
tratamento da dor; Universidade
de Toronto Professor
assistente, departamento
de anestesia e Instituto de
sade gesto de
poltica e avaliao;
Instituto
para clnicos avaliativa
Cincias cientista adjunta

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Barry F.
Uretsky

Bruno s.
Wijeysundera
(cadeira ERC)

Esta tabela representa as relae s dos membros da Comisso com a indstria e outras entidades que estavam determinadas a ser relevantes para este
documento. Essas relae s foram revistas e actualizadas em conjunto com todas as reunies e/ou chamadas de conferncia do Comit de escrita durante o
processo de desenvolvimento do documento. A tabela no necessariamente reflectir as relae s com a indstria no momento da publicao . Uma pessoa considerada ter um interesse signicat
representa a posse de e 5% da votao ou das parte da entidade de negcios, ou posse de
e $10 000 do valor de mercado justo da entidade empresarial; ou, se os fundos
recebido pela pessoa de negcios a entidade superior a 5% do rendimento bruto da pessoa para o ano anterior. Relae s que existem com sem financeira
beneficiar tambm esto includas para efeitos de transparncia. Relacionamentos nesta tabela so modestos, exceto onde anotado.
De acordo com o ACC/AHA, uma pessoa tem uma
relevantesrelacionamento se: um)rela
o o ou interesse
se relaciona com o mesmo ou semelhante assunto, propriedade intelectual
ou activo, tpico ou questo tratada a
documento; ou b) a empresa/entidade(com quem a relao existe) faz uma droga, classe da droga ou dispositivo abordado no
documento, ou faz uma droga concorrente ou dispositivo abordado no documento; ou c) o pessoa ou um membro da pessoa do agregado familiar tem um potencial razovel para
Financeira, profissional, ou outros ganhos pessoais ou perda devido a questes/contedo abordado no documento.
*MembrosdoComitescritasoobrigadosaabster-sedevotaremsee sparaquesuasrelae sEscherischiacomaindstriaeoutrasentidadespodemseaplicar.Relao de
Signicant.
N
! o financeira beneficiar.
Relao do Dr. Uretsky com St. Jude Medical comeou pouco antes da votao das recomendaes e no era relevante durante a fase de escrita.
ACC indica o colgio americano de Cardiologia; AHA, associao americana do corao ; ERC, Comit de reviso de provas; PI, investigador principal; UCSF, Universidade de
c fi

L s f


vaL

e326 circulao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Apndice 2.
Relaes de revisor com a indstria e outras entidades (relevantes) 2014 ACC/AHA Guideline no perioperatrio
Avaliao cardiovascular e manejo de pacientes submetidos cirurgia de antiagregantes (junho de 2014)

Revisor
Kim Eagle

Representao

Emprego

Alto-falantes
Bureau

Consultor
Nenhum

Nenhum

Posse /
Parceria /
Principal

Ofcial
Revisor
AHA

Sistema de sade da
Universidade de Michigan
Albion Walter Hewlett
Professor de medicina
interna

Nenhum

Nenhum

Jaime Jorge
Itchhaporia

Ofcial
Revisor
Placa ACC
de curadores

Hoag Memorial Hospital


Nenhum
Presbyterian Robert e
Georgia Roth cadeira de
excelncia em cuidados
cardacos; Diretor de gesto da doena

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Mary
Lough

Ofcial
Revisor
AHA

Stanford Hospital e
Nenhum
clnicas especialista
em enfermagem clnica de cuidados crticos

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

G. John B.
Mancini

Ofcial
h
fi
Revisor
Pesquisa
ACC placa de Pavilho Professor
Governadores
de medicina

Nenhum

Nenhum

J m

Frank W.
Sellke

Ofcial
Medical marrom
Revisor
Escola, Rhode Island
Hospital
ACC/AHA
Professor; Chefe de
Fora-taref
cirurgia cardiotorcica
a sobre
diretrizes de prtica

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

csl
Behring
o
Medicamentos
Empresa

Michael
Baker

Organizacional u

Revisor
Professor Assistente
ASE
de medicina

Nenhum
v

Nenhum
fi

Nenhum

Nenhum

Michael
Inglaterra

Organizacional Tufts University School


Revisor
medicamento chefe de
diviso, Anestesiologia
ASA
cardaca; Professor
Assistente

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Leonard
Feldman

Organizacional Escola de Johns Hopkins


Revisor
de medicina Diretor,
SHM
Medicina-pediatria
Programa de residncia
de sade urbana;
Professor Assistente de
Pediatria; Professor
Assistente de medicina

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Jason
Kovacic

Organizacional Mount Sinai School


a
Revisor
medicamento
Professor Assistente de medicina
SCAI

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Martin
Londres

Organizacional Universidade da Califrnia,


San Francisco Medical
Revisor
Center Professor de
SCA
anestesia clnica

Nenhum

Nenhum

Nenhum

v m

p
s

Nenhum

Nenhum

Pessoal
Pesquisa

Nenhum

aNenhum z

Nenhum

gore
m

Beneficiar
financeiro
institucional,
organizacional ou outro
Especialista
Testemunha

fiNenhum
J

Nenhum

Nenhum

Nenhum

r
L
pulmonar
embolia, 2013
r
L
dissec
artica..--
o, 2013 s $EFENDANT
acidente vascular cerebral, 2013
r
L
cardaca sbita
morte, 2013

(Continuao )

Fleisher et al
Apndice 2.

Revisor

Representao

Emprego

Reena
Pegoraro

Organizacional Hospital Brigham e feminino,


preveno Brigham e
Revisor
Hospital das mulheres
svm
associar mdico; Escola
mdica de Harvard, Professor

Nenhum

Jeanne
Poole

Posse /
Parceria /
Principal

Alto-falantes
Bureau

Consultor
a

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Organizacional Universidade de
b

Revisor
Washington
b
HRS
Professor de medicina, Foi * s Diviso de Cardiologia EDTRONIC s 3T
* UDE Medical

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Organizacional Universidade do centro de


Cincias da sade de
Revisor
Oklahoma John A.
ACS
Schilling Professor e
presidente do departamento
de cirurgia,

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

m
pfi
Mdica
Dispositivos
(DSMB)

Nenhum

Nenhum

Contedo
Intermountain Medical
Revisor
Centro associar
ACC/AHA
Chefe de Cardiologia
Fora-taref
a sobre
diretrizes de prtica

s
o
Empresa

fifi

Nenhum

fifi

Pessoal
Pesquisa

Beneficiar
financeiro
institucional,
organizacional ou outro
Especialista
Testemunha

Nenhum

M. Kasal
Contedo
Cheyenne Regional
S. Al-Chekakie Revisor
Mdica
ACC placa de Grupo mdico
Governadores
Jeffrey L.
Anderson

e327

Continuou

Rupa Mehta Organizacional Medicina da Universidade


de Chicago diretor,
Sanghani
Revisor
reabilitao cardaca;
ASNC
Professor Assistente de
medicina

Russell
POSTIER

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

b
Nova
m

hN v
Contedo
Anderson
Revisor
ACC Inter...
ventional
Seo
Liderana
Conselho

Universidade do Texas
Diviso de Cardiologia
Professor de medicina

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Hugh
Calkins

Contedo
Revisor

Johns Hopkins
Hospital Professor
da medicina; Diretor
de eletrofisiologia

Nenhum

Nenhum

Nenhum

s j
Mdico *

Nenhum
t

Steven
Cohn

Contedo
Revisor

Universidade de
Nenhum
Miami Professor
de medicina clnica;
Hospital da Universidade de
Miami diretor, servio
de consulta mdica;
Universidade Centro
avaliao
pr-operatria sade
Diretor mdico

Nenhum

a
z
Nenhum
J
b
fiMm

Squibb * s '
LAXO3MITH + linhas - ERCK

Nenhum

Nenhum

r
L
venosa
thromboemboli
pulmonar
embolia, 2013
r
L
pr-operatrio
avaliao,
2013
(Continuao )

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

e328 circulao
Apndice 2.

Revisor
George
Crossley

P.J.
Devereaux

Continuou

Representao

Emprego

Contedo
St Thomas Heart
Revisor
Diretor mdico,
ACC Electro...
Servios cardacos
Fisiologia
Seo
Liderana
Conselho
Contedo
Revisor

Consultor
b
Nova
m

McMaster University
Professor associado,
departamentos de
Epidemiologia Clnica e
Bioestatstica;
Juravinski Hospital e
centro de cncer
chefe de Cardiologia e o
servio Cardiovascular
perioperatrio

Nenhum

University of Texas
Health Science Center
em San Antonio,
Professor de medicina

Posse /
Parceria /
Principal

Alto-falantes
Bureau

m
s
J

Nenhum

Nenhum
J

Nenhum

Beneficiar
financeiro
institucional,
organizacional ou outro
Especialista
Testemunha

Pessoal
Pesquisa
Nenhum

Nenhum

r
L
marcapasso
complicao,
2012
r
L
Procedimento EP
complicao,
2013

c
Diagnstico *
Perioperatrio
s "AYER
Diretriz
s"OEHRINGER Ingelheim
*
Cadeira
r
Diagnstico *
s

Nenhum

Richard
Lange

Contedo
Revisor

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Maria
LantinHermoso

Contedo
Baylor College of
Nenhum
Revisor
Medicina associar
ACC Con Professor,
genital e
Departamento de Pediatria,
peditrica
seo de Cardiologia;
Cardiologia
Hospital infantil de
seo
Texas-Plantonista Medicina
Leadership Council
de emergncia

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Srinivas
Murali

Contedo
Revisor
Placa ACC
de Governadores

E. Magnus
Ohman

Templo da faculdade de a
fi
medicina, Professor de b
medicina; Diretor,
g fi
diviso de Medicina
p fi

Cardiovascular;
Biotecnologia
Medicina
cardiovascular Institute
Diretor mdico

fi

Contedo
Universidade de Duke
a

J Nenhum
Revisor
Mdica
a
z
ACC/AHA
Centro Professor
d
Ms
J
Fora-taref
da medicina; Diretor,
g fi
s

a sobre
programa para
j
diretrizes de prticadoena coronariana
Produtos
avanada
farmacuticos * s
0OZEN s 3ANOl
Empresa EDICINES AVENTISs 4HE

Nenhum

Nenhum

c
cvr
g fi
i
m
s j
Mdica

efi
Lilly *
g fi
Cincias *

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

(Continuao )

Fleisher et al
Apndice 2.

Revisor

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

e329

Continuou

Representao

Emprego

Gurusher
Panjrath

Contedo
George Washington
Revisor
c

v
Insuficincia
Instituto assistente
cardaca
Professor de medicina;
ACC e
Diretor, programa de
transplante
suporte mecnico e
seco
insuficincia cardaca
Leadership Council

Susan J.
Pressler

Consultor

Alto-falantes
Bureau

Posse /
Parceria /
Principal

Beneficiar
financeiro
institucional,
organizacional ou outro
Especialista
Testemunha

Pessoal
Pesquisa

Nenhum
fi

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Contedo
Universidade de
Revisor
Escola de Michigan de
ACC/AHA
Enfermagem Professor
Fora-taref
a sobre
diretrizes de prtica

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Pasala
Contedo
Sade de Oregon e
Alexandre Rosa Revisor
Universidade de cincia
ACC
Professor associado
Dos cirurgies
Conselho

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Ezra
Amsterdam

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

efi

Nenhum
Hpi J

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

gfi

Nenhum
kfi

Contedo
Revisor

Universidade da Califrnia
Davis Medical Center diviso

Nenhum

Nenhum

Nenhum

de Cardiologia
Professor
John Erwin

Contedo
Revisor

Scott e branco Hospital e


clnica
pessoal
snior cardiologista,
Professor associado de
medicina

fifi

Samuel
Gidding

Contedo
Nemours/Alfred eu.
Revisor
DuPont Hospital para
crianas chefe,
ACC/AHA
diviso de Cardiologia
Fora-taref
Peditrica
a sobre
diretrizes de prtica

Robert
Hendel

Contedo
Revisor

Universidade de
a

Faculdade de medicina de Teraputica
Miami diretor
s!STELLAS s "AYER
cardaco Imaging e
servios ambulatoriais

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Glenn
Levine

Contedo
Revisor

Baylor College of
Medicina associar
Professor de medicina

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Karen
Mauck

Contedo
Revisor

Clnica de Mayo
Minnesota
Professor associado
de medicina

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

iV tria-Kuang
Shen

Contedo
Mayo
Clinic
Arizona
Professor
medicina
de
Revisor
ACC/AHA
Fora-taref
a sobre
diretrizes de prtica

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

Nenhum

(Continuao )

Circulao E330 anidro


Apndice 2.

Revisor
Ralph
v

L. Samuel
Wann

Continuou

Representao

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Contedo
Revisor

Contedo
Revisor

Emprego
Hospital da Universidade
da Pensilvnia
Professor associado
da medicina;
Diretor, programa de
bolsa Cardiologia
eletrofisiologia

Consultor
b
m
s j
Mdico *

Alto-falantes
Bureau
Nenhum

Posse /
Parceria /
Principal
Nenhum

Pessoal
Pesquisa
Nenhum

Beneficiar
financeiro
institucional,
organizacional ou outro
Especialista
Testemunha
l

NenhumJ

Mdicos
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Nenhum
cardiovasculares
Columbia Santa
Maria
cardiologista clnica
Clyde w.
Contedo
Universidade do noroeste,
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Nenhum
Yancy
Revisor
Escola de Feinberg
medicamento
Magerstadt Professor
de medicina; Chefe,
diviso de
Cardiologia
Esta tabela representa os relacionamentos de revisores com a indstria e outras entidades que foram divulgadas no momento da reviso por pares e determinadas a
ser relevantes para este documento. Isso no necessariamente reflectir as relae s com a indstria no momento da publicao . Uma pessoa considerada ter um interesse signicativa em um negc
interesse representa a posse de e 5% da votao ou das parte da entidade de negcios, ou posse de
e $10 000 do valor de mercado justo da entidade empresarial; ou, se
fundos recebidos pela pessoa da entidade de negcios superior a 5% do rendimento bruto da pessoa referente ao ano anterior. Um relacionamento considerado modesto, se
menos signicativa sob o denition anterior. Relae s que existem com sem financeira beneficiar tambm esto includas para efeitos de transparncia.
Relacionamentos nesta tabela so modestos, exceto onde anotado. Nomes esto listados em ordem alfabtica dentro de cada categoria de reviso.
De acordo com o ACC/AHA, uma pessoa tem uma
relevantesrelacionamento se: um)rela
o o ou interesse
se relaciona com o mesmo ou semelhante assunto, propriedade intelectual
ou activo, tpico ou questo tratada a
documento; ou b) a empresa/entidade(com quem a relao existe) faz uma droga, classe da droga ou dispositivo abordado no
documento, ou faz uma droga concorrente ou dispositivo abordado no documento; ou c) o pessoa ou um membro da pessoa do agregado familiar tem um potencial razovel para
Financeira, profissional, ou outros ganhos pessoais ou perda devido a questes/contedo abordado no documento.
* Relao signicativa.
No financeira beneficiar.
ACC indica o colgio americano de Cardiologia; ACS, Colgio americano de cirurgies; AHA, associao americana do corao ; ASA, sociedade americana de
anestesiologistas; ASE, sociedade americana de ecocardiografia; ASNC, sociedade americana de Cardiologia Nuclear; DSMB, dados de monitoramento de segurana a
bordo; EP, eletrofisiologia; HRS, sociedade de ritmo do corao ; PI, investigador principal; SCA, sociedade de anestesiologistas Cardiovascular; SCAI, sociedade para
angiografia Cardiovascular e intervene s; SHM, 3OCIETY DE (OSPITAL - EDICINE E 36-3OCIETY PARA 6ASCULAR - EDICINE

Fleisher et al

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

E331

Apndice 3.
Recomendae s relacionadas de outros CPGs
Tabela A. Deixou recomendaes de revascularizao CAD principal do CRM 2011 e PCI CPGs
Configurao anatmica

CR

LOE

Referncias

UPLM ou complexo CAD


CABG e PCI

Eu abordagem de corao equipe recomendada

409-411

CABG e PCI

IIa clculo do STS e sintaxe partituras

296, 409, 412-418

419 425

UPLM *
REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO Eu
PCI

II para SIHD quando ambos dos seguintes esto presentes:


2. anatmicas condie s associadas com um baixo risco de complicae s
processuais PCI e uma alta probabilidade de bom resultado a longo prazo (por exemplo, uma sintaxe pontuao baixa de
B
412, 414, 418, 426-444
d 22, ostial, ou tronco esquerda principal CAD)
3. clnicas caractersticas que predizem um significativamente aumentaram do risco de adversos
resultados cirrgicos (por exemplo, STS-previu risco de mortalidade operateria5%)
II para UA/ai, se no um candidato CABG

412, 432-435, 440,


441, 443-445

II Para STEMI quando fluxo coronariano distal o grau de fluxo TIMI < 3 e PCI
podem ser realizado mais rapidamente e com segurana do que CABG

429, 446, 447

IIb para SIHD quando ambosos itens a seguir esto presentes:


2. anatmicas condie s associadas com um risco de baixo a intermedirio de PCI processual
complicae s e intermedirio a alta probabilidade de bom resultado a longo
prazo (por exemplo, pontuao de sintaxe baixa intermedirio de < 33, bifurcao deixou CAD principal)
B
3. clnicas caractersticas que predizem o risco aumentado de adversos cirrgico
resultados (por exemplo, moderada-grave DPOC, deficincia de acidente
vascular cerebral prvio, ou cirurgia cardaca prvia; STS-predicted risco de mortalidade operatria > 2%)
III: Prejudicar para SIHD em pacientes (em vez de executar CABG) com
Anatomia desfavorvel para PCI e que so bons candidatos para CABG

412, 414, 418,


426-444, 448

412, 414, 418-425,


427, 428

421, 425, 449-452

428, 443,
451, 453, 454

421, 442, 449,


451, 455

REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO Eu

421, 425, 449-452

PCI

421, 449, 451, 455

456-459

IIb de beneficiar incerto sem isquemia extensa

451

IIb de beneficiar incerto

421, 449, 451, 455

REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO II com LIMA para beneficiar a longo prazo

425, 451, 460, 461

PCI

421, 449, 451, 455

III: mal

425, 449, 456, 457,


462-465

III: mal

425, 449, 456, 457,


462-465

3-embarcao de doena com ou sem doena proximal do artria de rapaz *


REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO Eu
II razovel escolher CABG sobre PCI em pacientes com complexo CAD
3-navio (por exemplo, a sintaxe > 22) que so bons candidatos para CABG
PCI

IIb de beneficiar incerto

2-da sua doena com rapaz proximal artria doena *

IIb de beneficiar incerto

2-da sua doena sem rapaz proximal artria doena *


REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO II com isquemia extensa

PCI

doena de artria rapaz proximal 1-navio

IIb de beneficiar incerto

1-navio doena sem envolvimento de artria proximal LAD


REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO
PCI

(Continuao )

Dezembro 9/16 de outubro de 2014

Circulao E332
Tabela A. Continuou
Configurao anatmica

LOE

Referncias

REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO IIa EF 35% a 50%

425, 466-470

REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO IIb EF < 35% sem signicativa deixada principal CAD

425, 466-472

lv

CR

PCI
s

Insufcient dados

N/A

fi vt

REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO Eu

473-475

PCI

474

III: mal

425, 449, 456, 457,


462 465, 476

III: mal

425, 449, 456, 457,


462 465, 476

Eu

Nenhum critrio anatmico ou fisiolgico para revascularizao


REVASCULARIZAO
DOMIOCRDIO
PCI

458.477 484
* Em pacientes com doena multiarterial que tambm tm diabetes mellitus, razovel escolha CABG (com LIMA) ao PCI
(Classe IIa; LOE: B).
CABG indica revascularizao; CAD, doena arterial coronariana; DPOC, doena pulmonar obstrutiva crnica; COR, classe de recomendao; CPG,
fi
efL

rapazL
aplicvel; PCI, interveno coronria percutnea; SIHD, doena de corao isqumica estvel; STEMI, ST-elevao do miocrdio; STS, sociedade de
cirurgies torcicos; SINTAXE, sinergia entre interveno coronria percutnea com TAXUS e cirurgia cardaca; TIMI, tromblise no infarto do miocrdio;
NONn34 ANGINA instvel, de UA/EAMSSST
Reproduzido de Levine et al e Hillis et al 2625

Tabela B. GDMT recomendae s para Beta bloqueadores de preveno secundria de 2011 CPG
Bloqueadores beta

acs

ventricular; e MI, infarto do miocrdio.


Reproduzido de Smith Jr et al. 249

Classe I
N
M fi

com HF ou MI prvia,
d 40%)
a menos que contra-indicado. (Uso deve ser limitado a carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol, que tenham sido
485-487
mostrado para reduzir a mortalidade.).
(Nv el de evidncia: A)
RN
M fi


488-490
Tive MI ou ACS.
(Nv el de evidncia: B)
Classe IIa
N

fi

fi


que tiveram MI ou ACS. 488-490 (Nv el de evidncia: B)
RN

fi
M fid 40%) sem HF

ou MI prvia. (Nv el de evidncia: C)


c

cpgL

fi

efL

Fleisher et al
Apndice 4.

Diretriz de perioperatrio 2014 ACC/AHA

Abreviaturas

Eca = enzima conversora


ACHD = adulta cardiopatia congnita
AF = brillation atrial
AR = regurgitao artica
ARB = bloqueador do receptor da angiotensina
COMO = estenose artica
avr

fi

BMS = bare-metal stent


CABG = revascularizao
CAD = doena arterial coronariana
CI = intervalo de confiana
CIED = dispositivo eletrnico implantvel cardiovascular
CPG = diretriz de prtica clnica
DAPT = Terapia antiplaquetria dupla
DES = stent farmacolgico
DSE = ecocardiograma de estresse com dobutamina
ECG = eletrocardiograma
EF = frao de ejeo
IEM = interferncias eletromagnticas
ERC = Comit de reviso de provas
GDMT = dirigido a orientao teraputica mdica
WIC = escrever o Comit de orientao
HF = insuficincia cardaca
CDI = cardioversor implantvel-debrillator
lv

fi

feve

fi

fi

MACE = adversa cardaca


Conheci = equivalente metablico
MI = infarto do miocrdio
MPI = imagens de perfuso miocrdica
Sr = regurgitao mitral
OU = razo de chances
PCI = interveno coronria percutnea
RCT = randomizado controlado
rv
tavr

fi

T = ecocardiograma transesofgico

fi

fi

E333

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