uma complexa associao Thoracic injuries and spinal trauma: a complex association Lesiones torcicas y trauma de columna: una compleja asociacin
Xavier Soler I Graells1
Ed Marcelo Zaninelli1 Iwan Augusto Collao2 Adonis Nasr3 William Augusto Casteleins Ceclio4 Gisele Aparecida Borges4
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
Objetivo: elaborar um perfil epidemiolgico da associao entre as
leses da coluna e as torcicas em pacientes politraumatizados. Mtodos: levantamento retrospectivo, com reviso de pronturios de pacientes, tendo sido includos todos os pacientes que apresentaram leses na coluna vertebral, com ou sem envolvimento medular associadas a leses de estruturas torcicas. Foram excludos os pacientes que evoluram para bito ainda na sala de emergncia e os que foram transferidos para outro servio antes da alta hospitalar. Resultados: foram analisados 33 pacientes, com mdia de idade de 30,8 anos, sendo 91% deles do sexo
Introduction: to elaborate an epidemiological profile for the association of spinal and thoracic injuries in patients victims of multiple trauma. Methods: a retrospective review of the charts from patients there were included all patients presenting spinal injuries, with or without neurological involvement, associated with injuries to thoracic structures. There were excluded patients that died in the emergency room and the ones transferred to another hospital before routine discharge. Results: 33 patients met the inclusion criteria, whose mean age was 30.8 years-old, being 91% male, and presenting complete
Objetivo: elaborar un perfil epidemiolgico de la asociacin de las lesiones
de columna y lesiones torcicas, en pacientes politraumatizados. Mtodos: revisin retrospectiva de las historias clnicas de pacientes que presentaron lesiones en la columna vertebral, con o sin comprometimiento medular, asociadas a lesiones de estructuras torcicas. Fueron excluidos los pacientes que evolucionaron para bito aun en la sala de emergencia y los que fueron transferidos a otro servicio antes de dar alta hospitalaria. Resultados: se analizaron 33 pacientes, con promedio de edad de 30.8 aos, 91% del sexo masculino, siendo que en 12 (36.36%)
Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Geral e do Trauma e Servio de Cirurgia da Coluna do Hospital do Trabalhador (HT) da Universidade Federal do Paran UFPR, Curitiba (PR),Brasil. 1
Membros do Grupo de Cirurgia de Coluna e da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clnicas e Pronto-Socorro do Hospital do Trabalhador (HT) da Universidade Federal do Paran -UFPR - Curitiba, (PR), Brasil. 2 Professor Titular da Disciplina do Trauma do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran - UFPR; Chefe do Pronto-Socorro do HT e Orientador da Liga Acadmica do Trauma (LiAT - UFPR - HT) - Curitiba (PR), Brasil. 3 Professor Assistente da Disciplina do Trauma do Hospital de Clnicas da Universidade Federal do Paran - UFPR; Orientador da Liga Acadmica do Trauma (LiAT UFPR - HT) - Curitiba (PR),Brasil. 4 Acadmicos de Medicina da Pontifcia Universidade Catlica do Paran - PUCPR - Membros da Liga Acadmica do Trauma (LiAT - UFPR - HT) - Curitiba (PR),Brasil. Recebido: 18/04/2007 - Aprovado: 28/01/2008
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masculino. Em 12 (36,36%) vtimas houve leso neurolgica completa. O principal mecanismo de trauma implicado foi ferimento por arma de fogo, seguido de colises automobilsticas. O seguimento torcico da coluna foi o mais acometido em 54,55% dos casos. Considerando-se conjuntamente todos os casos, optou-se pelo tratamento cirrgico em dez deles (30,3%) e pelo conservador nos demais. A respeito das leses torcicas associadas, foi observada principalmente ocorrncia de hemotrax (84,84%) e pneumotrax (36,36%). Sobre as complicaes intrahospitalares, seis pacientes (18,18%) evoluram para infeco pulmonar. Houve bito em 12,12% dos casos, com taxa de sobrevivncia ao internamento hospitalar de 87,88%. Concluses: a incidncia de leses torcicas associadas ao trauma de coluna foi observada especialmente em pacientes adultos jovens do sexo masculino, evidenciando a gravidade e importncia do conhecimento da complexidade desta associao.
neurological lesion in 12 (36,36%)
victims. The most common mechanism of trauma found was gunshot wound, followed by motor vehicle accident. The thoracic segment of spine was the most injured, in 54.55% of cases. Surgical treatment was performed in 10 patients (30,3% of total), and conservative in the other ones. Considering the associated thoracic injuries it was found the occurrence of hemothorax (84,84%) and pneumothorax (36,36%) in the majority of the victims. From the in-hospital complications, there were 6 cases (18,18%) of pulmonary infection. Death was observed in 12,12% of cases, showing a survival rate to in-hospital treatment of 87,88%. Conclusion: the incidence of thoracic injuries along with spinal trauma was found more frequently in male young adult patients, which evidence the severity of such association and the importance of its acknowledgement.
vctimas hubo lesin neurolgica
completa. El principal mecanismo de trauma implicado fue herida por arma de fuego, seguido de colisiones automovilsticas. El seguimiento torcico de la columna fue el mas frecuente, en 54.55% de los casos. Considerndose conjuntamente todos los casos, se opt por tratamiento quirrgico en 10 de ellos (30.3%) y conservador en los dems casos. Con respecto a las lesiones torcicas asociadas, observamos principalmente una ocurrencia de hemotrax (84.84%) y neumotrax (36.36%). De las complicaciones intrahospitalares, seis pacientes (18.18%) evolucionaron con infeccin pulmonar. bitos ocurrieron en 12.12% de los casos, con una sobrevivencia hospitalar de 87.88%. Conclusiones: la incidencia de las lesiones torcicas asociadas al trauma de columna fue observada especialmente en pacientes adultos jvenes de sexo masculino, evidenciando la gravedad y la importancia del conocimiento de la complejidad de esta asociacin.
Wounds and injuries; Spinal injuries; Thoracic injuries
DESCRIPTORES: Traumatismo mltiple; Heridas y traumatismos; Traumatismos vertebrales; Traumatismos torcicos
INTRODUO O crescimento da violncia urbana, associado ao incremento do potencial lesivo dos agentes agressores, tem proporcionado um aumento na multiplicidade de leses associadas nos pacientes politraumatizados recebidos nos diversos centros de atendimento a trauma. A coluna vertebral funciona como uma viga mvel, suportando foras em vrios eixos e, apesar de sua estrutura ssea articulada, mantida estvel por meio de ligamentos e msculos, uma regio muito suscetvel e exposta a agresses externas ao organismo. Uma possvel leso traumtica da coluna vertebral, com ou sem dficit neurolgico, deve ser sempre procurada e excluda em pacientes politraumatizados1. De um modo geral, as leses traumticas na coluna representam grande nus sociedade. Pacientes que sofrem trauma raquimedular geralmente possuem idade entre 15 e 35 anos e os maiores responsveis por esse tipo de trauma so os acidentes de trnsito, seguido por acidentes no trabalho e nas atividades esportivas2. Os mecanismos de trauma
relacionados coluna geralmente so de grande energia e,
conseqentemente, outras leses podem ser encontradas. Dentre tais associaes, destacamos as leses torcicas, que podem resultar em risco imediato de vida e evoluir com altos ndices de morbidade e de mortalidade. Para o diagnstico do quadro neurolgico utilizada a classificao proposta por Frankel, em 19693, na qual os pacientes so divididos em cinco grupos (A at E). O presente estudo visa elaborar um perfil epidemiolgico da associao das leses de coluna e torcicas, em pacientes politraumatizados, atendidos em um Hospital de referncia no atendimento ao trauma, na cidade de Curitiba, Paran, Brasil.
MTODOS Foi realizado levantamento retrospectivo, com reviso de pronturios de pacientes admitidos no Hospital do Trabalhador (HT), vinculado Universidade Federal do Paran COLUNA/COLUMNA. 2008;7(1):8-13
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(UFPR), na cidade de Curitiba. Como critrios de incluso,
foram analisados todos os pacientes que apresentaram leses na coluna vertebral, com ou sem envolvimento medular, associadas s leses de estruturas torcicas. Foram includos os pacientes cuja admisso se deu por entrada pelo pronto-socorro do Hospital e que permaneceram internados at a data da alta mdica ou do bito. Tambm foram considerados pacientes encaminhados de outros servios. O perodo considerado estendeu-se entre Julho de 1999 e Julho de 2004. Foram excludos desta anlise os pacientes que evoluram para bito ainda na sala de emergncia e os que foram transferidos para outro servio antes da alta hospitalar. Os dados encontrados foram confrontados com a literatura atual.
RESULTADOS Para o perodo considerado, foram encontrados 33 pacientes que corresponderam aos critrios de incluso. Estes pacientes foram admitidos com trauma na coluna de qualquer segmento, com leses torcicas evidenciadas durante a investigao, antes ou depois do diagnstico da leso de coluna. A idade destes indivduos variou de 14 a 53 anos, com mdia de 30,8 anos, sendo que 91% deles eram do sexo masculino (30 pacientes). O escore de trauma revisado (Revised Trauma Score - RTS) calculado variou de 6,38 a 7,84 com mdia de 7,71. De todos os pacientes analisados, em 12 deles (36,36%) houve leso neurolgica completa (escala de Frankel A). Os mecanismos de trauma implicados podem ser visualizados na Figura 1: quinze pacientes foram vtimas de agresso por arma de fogo (FAF), correspondendo a 45,45% do total. Em dois teros destes casos (dez pacientes) o ferimento foi transfixante ao canal medular, ocorrendo leso raquimedular em seis deles (60%). Neste grupo de pacientes com leso neurolgica, foi constatado nvel A de Frankel
em cinco deles e nvel B em apenas um. Em um nico outro
paciente o projtil ficou alojado no corpo vertebral (intrasseo), ocorrendo leso neurolgica cujo nvel de Frankel no foi determinado. Em outros quatro pacientes no ficou especificado no pronturio o trajeto do projtil, em dois deles tambm houve leso neurolgica completa. Foram encontrados 11 pacientes (33,33%) que sofreram algum tipo de coliso automobilstica, dos quais apenas quatro (36,36%) utilizavam proteo individual (cinto de segurana ou capacete). Dos que sofreram colises, trs pacientes (27,27%) tiveram leso raquimedular e com nvel A de Frankel em apenas um deles. Os outros mecanismos de trauma identificados referem-se a quedas de outro nvel (9,1%), atropelamentos (6,1%) e esmagamentos (6,1%). Em relao aos segmentos da coluna, encontramos acometimento torcico em 54,55% dos casos, cervical em 18,18%, lombar em 12,12% e leses em mltiplos segmentos em 15,15% (Figura 2). Considerando-se o conjunto dos os casos de trauma de coluna aqui descritos, optou-se pelo tratamento cirrgico em dez deles (30,3%) e pelo conservador nos demais. No tratamento cirrgico foi realizada abordagem por via posterior em todos os casos, sendo transpedicular em quatro pacientes. Para cada um dos outros seis pacientes, optou-se por um dos seguintes mtodos: Hartchild, Schanz, colocao de placa, parafuso, amarria e retirada do projtil. Independentemente do tipo de tratamento, em sete pacientes (21,21%) foi administrado corticide (metilprednisolona) por via endovascular, visando recrudescimento do edema medular. Um tero dos pacientes evoluram para paraplegia (11 casos), e a tetraplegia foi verificada em apenas um caso (3%). A respeito das leses torcicas associadas, do grupo total de pacientes analisados foi observada a ocorrncia de 84,84% para hemotrax e de 36,36% para pneumotrax. Destes pacientes, 11 (33,33%) apresentaram ambas as leses
Figura 1 Mecanismos de trauma encontrados nas leses associadas de coluna e trax
54,55%
18,18%
12,1%
15,2%
Figura 2 Segmentos da coluna vertebral acometidos nas leses associadas
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84,8%
36,4%
33,3% 15,2%
12,1%
12,1% 9,1%
3,1%
a x as nar aco x ar rax tic mo stel o card ra ulmon tra l t m ot o o u o g c m a um de He ent ilo p op eum iafr Pne opn ontus tura d Fratura ponam o em h m e o
C H R Tam Les
(hemopneumotrax). O tratamento para todos estes casos
foi a drenagem torcica em selo dgua, exceo de um caso, que apresentou discreto hemotrax laminar. As demais leses foram devidas a contuso pulmonar (15,15%), rotura diafragmtica (12,12%), fratura de costelas (12,12%), tamponamento cardaco (9,09%) e um caso de leso em hilo pulmonar (3,03%). A Figura 3 ilustra comparativamente a epidemiologia destas leses. Correlacionando as leses torcicas com os mecanismos de trauma (Tabela 1), foi verificada a presena de hemotrax em todos os pacientes vtimas de FAF e esmagamentos e em 72,7% das vtimas de colises automobilsticas. A incidncia tambm elevada para quedas e atropelamentos. Analisando a ocorrncia de pneumotrax, a incidncia permanece elevada, especialmente nas vtimas de queda e esmagamento. Nos pacientes vtimas de FAF, houve pneumotrax em 40% deles e em 36,4% das vtimas de colises, no sendo verificado nos pacientes que sofreram atropelamento. Chama-nos a ateno a incidncia de leses diafragmticas em agresses por arma de fogo e de fraturas de costelas em vtimas de colises automobilsticas. Tambm correlacionamos as leses torcicas com os segmentos da coluna afetados, conforme Tabela 2. A
Figura 3 Leses torcicas encontradas associadas a trauma de coluna
incidncia de hemotrax foi observada em 100% dos
pacientes com trauma na coluna lombar e em mltiplos segmentos da coluna. Foi extremamente elevada nos traumas envolvendo a coluna torcica (94,5%) e menor naqueles de coluna cervical (33,3%). O pneumotrax tambm ocorreu com incidncia elevada, observado em todos os pacientes vtimas de trauma na coluna crvicotorcica, e metade daqueles com leso na coluna tracolombar e em segmento lombar isoladamente. Na coluna torcica houve pneumotrax em 44,5% dos casos. Destacamos a ocorrncia de outras leses associadas a trauma de coluna cervical, no especificadas neste trabalho, envolvendo estruturas de partes moles do pescoo, presente em dois teros dos pacientes analisados. Das complicaes intra-hospitalares documentadas, seis pacientes (18,18%) evoluram com infeco pulmonar, todos eles apresentando leso neurolgica nvel A ou B de Frankel. Dois pacientes (6%) apresentaram lcera de presso e dois tiveram infeco no local da ferida operatria. Foram a bitos 12,12% dos casos (quatro pacientes); a taxa de sobrevivncia ao internamento hospitalar foi de 87,88%.
TABELA 1 Correlao das leses torcicas com os mecanismos de trauma
Leses torcicas
FAF n/%
Colises n/%
Quedas n/%
Atropelamentos n/%
Esmagamentos n/%
Hemotrax
15/100%
8/ 72,7%
2/ 66,6%
1/ 50%
2/100%
Pneumotrax
6/ 40%
4/ 36,4%
2/ 66,6%
1/ 50%
Contuso pulmonar
2/ 13,3%
2/ 18,2%
Tamponamento cardaco
2/ 13,3%
1/ 9,1%
Leso de diafragma
4/ 26,6%
Fratura de costelas
1/
6,6%
3/ 27,3%
Leso de hilo pulmonar
1/
6,6%
Outras leses
3/ 27,3%
2/100%
11/100%
3/100%
2/100%
2/100%
15/100%
Total de pacientes
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TABELA 2 Correlao das leses torcicas com os segmentos da coluna afetados
DISCUSSO Em trabalho realizado na Unidade de Leso Medular Aguda do Hospital Conradie, frica do Sul, em meados de 2003, os autores revisaram todos os casos atendidos neste hospital de pacientes vtimas de FAF na coluna vertebral4. Os dados epidemiolgicos encontrados foram semelhantes aos expostos neste estudo. Dos 49 pacientes identificados pelo grupo sul-africano, 38 eram homens e 11 mulheres, com media de idade de 27,5 anos (variando de 15 a 51 anos). Observouse leso medular completa em 38 pacientes (77,55%) e incompleta em oito pacientes (16,33%), sendo que trs no tiveram qualquer dficit neurolgico. Em 24 casos houve leso de coluna torcica (48,98%), 13 na coluna cervical (26,53%) e 12 (24,49%) em lombar. Em relao s leses associadas, foram encontradas 14 ocorrncias de hemopneumotrax (28,57%). Na srie estudada, houve 6,12% de bitos (trs pacientes), infeco discal em trs outros casos, pneumonia em seis pacientes (12,24%) e lcera de presso em outros seis. Alm disso, foi optado por remoo do projtil em 11 casos (22,44%). Os autores concluem que leses medulares devido a agresses por arma de fogo, alm de prevalentes so causa importante de paralisia ps-traumtica. Em relao remoo do projtil, aps o ferimento na coluna por arma de fogo, alguns servios no acreditam que sua remoo seja essencial e que sua permanncia em canal medular ou intrassea no est relacionada com risco aumentado de complicaes infecciosas locais. Investigouse a ocorrncia de infeco local aps FAF de coluna no Hospital Baragwanath, de Johannesburgo (frica do Sul), em uma srie de 153 pacientes, com seguimento mdio de 28 meses5. Nestes pacientes a taxa geral de infeco relacionada ao projtil foi de 9,8%. Em 81 pacientes (52,94%) o projtil foi mantido onde estava com complicaes infecciosas em apenas 7,4%. No entanto, a incidncia destas complicaes em leses lombares foi significativamente maior (P>0,05) do que em leses cervicais ou torcicas. Em um artigo de reviso, os autores afirmam no haver muitas indicaes de tratamento cirrgico para pacientes neurologicamente intactos6. As justificativas para remoo
do projtil localizado em canal medular ocorre apenas em
casos de evidncia de intoxicao por chumbo ou cobre, e recidiva de dficit neurolgico aps melhora do quadro inicial de leso neurolgica. Afirmam tambm que dficits neurolgicos completos ou incompletos beneficiam-se muito pouco de descompresso cirrgica, podendo levar a maiores taxas de complicao do que em pacientes tratados conservadoramente. De acordo com esta reviso, o uso de corticides no tem melhorado os resultados neurolgicos de pacientes lesados em medula espinhal, e esto associados a complicaes extra-medulares. Estudo retrospectivo da relao custo/benefcio para o tratamento endovenoso com esterides no atendimento de pacientes vtimas de FAF na coluna foi realizado na dcada de 19907. Os autores analisaram 254 pacientes atendidos entre 1979 e 1994, divididos em trs subgrupos, de acordo com o protocolo do National Acute Spinal Cord Injury Study 2: uso de metilprednisolona, dexametasona e sem uso de corticides. Nenhum benefcio neurolgico estatisticamente significativo foi demonstrado com o uso dessas drogas, por outro lado, houve aumento de complicaes infecciosas associadas ao seu uso (no significativo). Outras complicaes foram observadas, gastrointestinais no grupo em uso de dexametasona e pancreatite no grupo da metilprednisolona. O grupo de autores afirma, assim, que pacientes vtimas de FAF na coluna no deveriam ser tratados com corticides at que sua eficcia teraputica seja provada em estudos controlados. Em nosso estudo, administramos metilprednisolona endovenosa em sete pacientes (21,21% dos casos), sem benefcio comprovado. Outro estudo analisou a associao de complicaes respiratrias em pacientes portadores de leso torcica alta (T1-T6) com leso medular presente8. Compararam os resultados com leses torcicas baixas (T7-T12) e lombares, em um estudo retrospectivo com dados provenientes da Pennsylvania Trauma System Foundation (EUA), entre Janeiro de 1993 e Dezembro de 2002. Obtiveram 11.080
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Leses torcicas e traumatismo da coluna: uma complexa associao
fraturas de coluna decorrentes de trauma, das quais 4.258
eram de coluna torcica, sendo 596 em regio torcica alta, associadas leso medular. Para este grupo de pacientes, particularmente, observaram complicaes respiratrias em 51,1% (incluindo, alm de pneumonia, necessidade de intubao, traqueostomia e broncoscopia), um risco mais elevado em comparao com as leses torcicas baixas com leso medular (34,5%) e fraturas torcicas sem leso neurolgica (27,5%). A ocorrncia de morte naquele grupo de pacientes foi tambm significativamente mais elevada, decorrente primariamente das complicaes respiratrias apresentadas. Os autores sugerem monitoramente intensivo para o grupo de pacientes lesados medulares em nveis torcicos altos, alm de tratamento agressivo das complicaes pulmonares para que no ocorra xito fatal. Na srie de pacientes descrita no presente artigo, 18,18% evoluiu para pneumonia e 12,12% foram a bito. O risco relacionado a procedimentos de proteo e manuteno de vias areas (intubao e traqueostomia) no foi calculado. Uma anlise das caractersticas de pacientes submetidos cirurgia devido leso de coluna torcica alta (T1-T6) foi realizada recentemente9. Foram revisados, retrospectivamente, 32 pacientes, 26 homens (81,25%) e seis mulheres, durante o perodo de Fevereiro de 1995 e Maro de 2001. Destes, 29 (90,62%) tinham fratura multisegmentar, 23 pacientes (71,87%) tiveram leso neurolgica completa, 7 (21,87%) leso incompleta e em dois casos (6,25%) no houve qualquer dficit neurolgico. Alm disso, 29 pacientes foram vtimas de acidente automobilstico, dois de quedas e um de esmagamento. Baseados nisso, os autores afirmam que as leses torcicas altas decorrentes de trauma de alta energia apresentam conseqncias devastadoras para o paciente, sendo melhor tratados por equipe multidisciplinar.
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O ndice fisiolgico de trauma RTS de alta acurcia na
avaliao inicial de pacientes em pronto socorro, e seus resultados relacionam-se com previso de morte intrahospitalar de maneira bastante precisa. O clculo deste ndice envolve trs parmetros facilmente avaliados na sala de trauma, Escala de Coma de Glasgow, presso arterial sistlica e freqncia respiratria, cada um com um peso de diferente. Nesta srie de pacientes, a mdia de valor obtida para o RTS foi de 7,71, o que implica em probabilidade de sobrevivncia entre 97% e 98%10. A despeito deste fato, observamos uma taxa de sobrevivncia inferior a 88%. Tal fato pode ser atribudo a uma evoluo desfavorvel dos pacientes aps admisso, provavelmente em virtude das leses torcicas encontradas, que podem ter sido despercebidas na avaliao inicial.
CONCLUSO O presente estudo epidemiolgico revelou prevalncia macia de acometimento por leses de coluna em homens na faixa etria de 30 anos, nos quais se evidenciou leso torcica associada. O mecanismo de trauma predominante foi por arma de fogo, enquanto que as leses torcicas principais verificadas deveram-se a hemotrax e/ou pneumotrax. O segmento da coluna mais freqentemente acometido foi o torcico, em mais da metade dos casos e a mortalidade intra-hospitalar para estes pacientes foi mais elevada do que a inicialmente esperada. A alta incidncia de leses torcicas, associadas ao trauma da coluna, observada especialmente em pacientes adultos jovens do sexo masculino, refora a necessidade do conhecimento da cinemtica do trauma a fim de evitar que leses potencialmente fatais deixem de ser identificadas no atendimento inicial a politraumatizados.
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Correspondncia Xavier Soler I Graells Av. Getlio Vargas 2095, Bairro gua Verde, Curitiba (PR), Brasil. CEP: 80250-180 Tels.:+ 55 41 3244-5927 / + 55 41 9192-9187 Fax: + 55 41 3244-4051 E-mail: xaviersoler@uol.com.br
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