PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA

Y A DISTANCIA EN UROLOGIA

Mdulo 2 - Fascculo 1 - 2001

Diagnstico por imgenes en urologa
Coordinador: Dr. Jos Luis San Romn

Director
Dr. Jorge H. Schiappapietra
Secretario
Dr. Carlos A. Acosta Gemes
Asesor
Dr. Elas J. Fayad

Prstata
Dra. Patricia Faras
Testculo y pene
Dr. Roberto Lambertini

DIAGNOSTICO POR IMAGENES EN UROLOGIA

Coordinador del Mdulo: Dr. Jos Luis San Romn
Sub Jefe del Servicio de Diagnstico por Imgenes del Hospital Italiano de Buenos Aires

PROSTATA
Dra. Patricia Faras
Encargada del Sector Ecografa del Servicio de Diagnstico por Imgenes del Hospital Italiano de Buenos Aires
INTRODUCCIN
La prstata es una masa glandular que rodea en el hombre la porcin
inicial de la uretra.
Hasta la pubertad esta poco desarrollada. Luego crece bruscamente.
En adultos mide aproximadamente 4 x 2 x 3cm y pesa alrededor de
25grs.
Con posterioridad a la pubertad, la patologa que afecta mas frecuentemente a la glndula son los procesos inflamatorios o prostatitis.
Luego de los 40 aos la hipertrofia prosttica benigna es habitual, y
despus de los 60 aos la patologa ms significativa corresponde al Ca
de prstata.
El cncer de prstata es la segunda causa de muerte en hombres en los
EE.UU.
En 1992 se diagnosticaron 132.000 hombres portadores de Ca de
prstata y 32.000 fallecieron. Se calcula que posteriormente al 2000, el
incremento en las muertes ser de aproximadamente el 37% y en los
nuevos diagnsticos del 90%. Ms del 80% de los hombres por encima
de los 90 aos tienen un Ca prosttico en el estudio histopatolgico
(datos obtenidos en autopsias por muertes de diversas causas).
ANATOMA PROSTTICA
La prstata tiene forma cnica con la base hacia la vejiga y arriba y el
vrtice hacia delante y abajo.
Se sita por debajo de la vejiga, por encima del suelo perineal, por
delante del recto y por detrs de la snfisis pubiana.
La uretra posterior atraviesa la glndula.
En el sector postero - superior de la base se ubican las vesculas seminales
que son atravesadas por los conductos deferentes estos forman los conductos eyaculadores que atraviesan la prstata para desembocar en la
uretra prosttica a nivel del verumontanum.
Los conductos eyaculadores se acompaan, dentro de la prstata, de
una invaginacin de grasa extra prosttica constituyendo una zona dbil
de expansin tumoral (IES).
Las arterias de la prstata proceden de la arteria vesical inferior y la
hemorroidal media.
Las venas desembocan por delante en el plexo seminal y se piensa que
actan como guas de expansin tumoral extra capsular, especialmente en
la zona del pex.
Los linfticos forman en la superficie del rgano una red, los ganglios
obturadores son considerados un escaln primario del drenaje prosttico.
Anatoma prosttica lobar y zonal
Lowsley describi en la prstata cinco lbulos basndose en estudios
fetales embriolgicos: anterior, medio, posterior y laterales.
Los lbulos laterales estn formados por el tejido lateral prosttico.
Mac Neal y colaboradores, basndose en la histologa de la glndula
prosttica, crearon el concepto de anatoma zonal.
Se toma a la uretra para dividir a la glndula prosttica en una
porcin posterior o glandular y otra anterior o fibromuscular.

La uretra prosttica se angula en el sector medio (30) dividindose

en proximal y distal.
As la anatoma zonal queda representada de la siguiente manera:

Porcin posterior o
glandular

Zona perifrica
Zona central
Zona transicional
Glndulas periuretrales

Porcin anterior o
fibromuscular

Zona fibromuscular anterior

Esfnter periureteral

Glndula
Prosttica

Zona perifrica: Corresponde al tejido que rodea a la uretra distal

y forma parte de los sectores posteriores, laterales e inferiores de la
glndula.
Constituye el 70% de la glndula y es asiento de los carcinomas (70%).
No desarrolla hiperplasia.
Zona central: Constituye el 25% del tejido glandular y forma la
base de la prstata relacionndose con la uretra proximal.
Es asiento del 10% de los carcinomas y no desarrolla hiperplasia
prosttica benigna.
Zona transicional: Constituye el 5% del tejido glandular y corresponde al tejido glandular ubicado a cada lado de la uretra proximal y
esfnter periureteral.
Es asiento de la hiperplasia prosttica benigna y el 20% de los
carcinomas.
Glndulas periureterales: Constituyen el 1% del tejido glandular
y se ubica dentro del msculo que forma el esfnter periuretral.
Es asiento de hiperplasia prosttica benigna.
Zona fibromuscular anterior: Esta constituida por msculo y
tejido fibroso.
Su mximo grosor es de 1cm y se afina lateralmente formando la cpsula prosttica fibrosa que cubre a la glndula en los sectores laterales
y posterior.
Esfnter periuretral proximal: Esta constituido por msculo liso
y rodea a la uretra desde el verumontanum hasta el cuello de la vejiga.
Las reas de estructura fibromuscular no son asiento de patologa.
Tambin existe una clasificacin ms sencilla que considera:
a. Estroma fibromuscular anterior.
b. Glndula externa: corresponde a la zona central y zona perifrica siendo el 95% del volumen de la glndula.
c. Glndula interna: corresponde a la zona de transicin y glndulas
periuretrales. Es el 5% del volumen glandular.
Es imprescindible conocer la anatoma zonal y su relacin con la
histologa.
Los mtodos por imgenes seccionales que permiten reconstruir a la
1

prstata en tres planos son de suma utilidad clnica (ecografa transrectal.

RNM), permiten localizar la patologa y debemos recordar la ubicacin
y frecuencia de las mismas.
A modo de resumen diremos:
La zona transicional desarrolla hiperplasia prosttica benigna y carcinoma.
La glndula externa (zona perifrica y central es asiento de carcinomas
(80%) y no desarrolla hiperplasia prosttica benigna.
La glndula interna (zona transicional y glndulas periureterales) desarrolla hiperplasia prosttica benigna.
TCNICAS DE EXPLORACIN POR IMGENES
RX simple:
Permite ver clculos prostticos y MTTS seas que habitualmente
son blsticas.
Los sitios habituales de MTTS son la columna vertebral dorsolumbar,
pelvis y costillas y se ubican en cercana a la articulacin sin afectar el
espacio articular.
Medicina nuclear:
Es de eleccin para la bsqueda de MTTS seas mltiples.
Urograma excretor:
Queda reservado para pacientes con antecedentes de patologa,
hematuria, atipia, clculos, etc.
Puede observarse uronefrosis uni o bilateral cuando existe obstruccin, los urteres se identifican tortuosos y dilatados adoptando forma de
gancho o J.
Debido al esfuerzo miccional la vejiga se identifica trabeculada y frecuentemente se observan divertculos.
Ecografa:
El aparato urinario superior debe ser estudiado en aquellos pacientes
que sern sometidos a ciruga por HPB y presentan antecedentes previos
urinarios. El estudio de eleccin es la ecografa.
La ecografa transrectal es una tcnica sencilla que brinda adecuada
informacin prosttica.
Habitualmente se utilizan transductores con frecuencia de 5 a 7.5
Mhz, biplanos que permiten obtener planos longitudinal, axial o transverso
o transductores endfire para un plano oblicuo donde la visualizacin
de toda la prstata se logra con los movimientos que le imprime el operador al transductor.
El paciente debe colocarse en decbito lateral izquierdo con las rodillas flexionadas. Sobre el transductor se coloca gel cubrindolo con un
preservativo.
Es importante mantener una sistemtica de estudio, recorriendo toda
la glndula.
Debe comenzarse con cortes axiales desde las vesculas seminales hacia el apex.
Los cortes longitudinales deben comenzar desde la visualizacin de
una vescula seminal recorriendo toda la prstata, hasta la visualizacin
de la otra vescula.
Tomografa:
La TC ha perdido valor. Se busca extensin extraprosttica y
ganglionar del Ca de prstata.
Deben considerarse como signos de invasin tumoral: engrosamiento
de la pared rectal, alteraciones de la vejiga y vesculas seminales y agrandamiento del elevador de ano.
RMI:
Es el mtodo por imgenes ms certero en la evaluacin prosttica
debido a la resolucin y la posibilidad de imgenes multiplanares.
2

En T1 se distinguen el parnquima prosttico de la grasa periprosttica

y plexos vasculares
En T2 pueden diferenciarse la anatoma zonal prosttica, siendo la
zona perifrica la que se observa con mayor intensidad.
En la HPB se observa en T2 alta seal cuando la hiperplasia glandular presenta dilataciones glandulares y ectasia qustica, las reas con esclerosis y presencia de tejido fibromuscular se observan hipointensas con
respecto al tejido vecino.
Las bobinas endorectales son las que brindan mayor informacin.
Biopsia transrectal
La ecografa transrectal permite realizar biopsias dirigidas por va
transperineal o transrectal.
Las biopsias pueden ser indicadas:
por la visualizacin de una lesin en ecografa transrectal previa (Fig
3F).
por aumento del PSA.
y/o presencia de MTTS dejadas, sin tumor primario conocido.
Nosotros preferimos efectuar biopsias con transductor endfire.
Las tomas biopsias son realizadas con una pistola de disparo automtico y agua 18G (tru-cut).
En forma rutinaria se efecta tratamiento antibitico previo pre y post
puncin, habitualmente con ciprofloxacina y metronidazol.
Estadsticamente, se observaron infecciones en 2.5 a 5% de los pacientes que recibieron antibioticoterapia contra el 20% en pacientes sin
antibiticos.
Las complicaciones habituales post-puncin corresponden a: Infeccin, hematuria, proctorragia y retencin urinaria.
Actualmente, la mayora de las biopsias se hacen randomizadas, incluyendo 10 tomas. Las 8 primeras se realizan de posterior a anterior, en
forma simtrica, incluyendo zonas perifricas, centrales y de sus posibles
transicionales. Deben incluirse los ngulos vesicoprostticos.
Las ltimas dos tomas incluyen el apex.
Aquellos pacientes que han sido sometidos a una biopsia previa, siendo el resultado negativo para carcinoma; pero en los cuales el PSA contina en ascenso, deben ser sometidos a una rebiopsia.
Las tomas deben ascender a un nmero de 13 a 15 y podr considerarse la necesidad de una anestesia general.
La biopsia ecodirigida es una herramienta de suma utilidad para la
deteccin del Ca. de prstata.
HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
Se origina exclusivamente en la glndula interna, en un 95% en la
zona transicional y en un 5% en las glndulas periureterales.
La hiperplasia prosttica benigna que afecta la zona transicional es en
general nodular e incrementa el tamao de los lbulos laterales, tiene
predominio glandular y se encuentra en las zonas laterales de la uretra
creciendo en direccin al verum.
Si la hipertrofia prosttica afecta a las glndulas periureterales,
incrementa el tamao del lbulo medio protruyendo hacia la luz vesical y
es de origen estromal (Fig 1 AyB).
Luego de los 40 aos casi todos los hombres presentan algn cambio
histolgico de hiperplasia prosttica.
No se observa una correlacin directa entre el grado de incremento del
tamao prosttico y la presencia o severidad de los sntomas.
Las complicaciones severas de la HPB incluyen la retencin urinaria,
hidronefrosis, infecciones recurrentes urinarias, clculos de vejiga, hematuria
recurrente y como estadio final la insuficiencia urinaria.
Deben sumarse a estas complicaciones las alteraciones que los sntomas provocan en la vida del paciente.
Debe estudiarse el aparato urinario superior en aquellos pacientes
Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

que sern sometidos a ciruga por HPB y presentan hematuria, evidencia

en laboratorio de IR o antecedentes de infecciones urinarias, litiasis o
enfermedades congnitas renales.
Hay varios factores que influyen en el desarrollo de la hipertrofia
prosttica, entre ellos, la testosterona que estimula el crecimiento prosttico.
Luego de los 50 aos de edad, el 50% de los hombres aproximadamente presentan algn grado de hipertrofia.
Al efectuarse una placa simple, ocasionalmente pueden identificarse
calificaciones en proyeccin de la snfisis pubiana que corresponden a
calificaciones en una HPB.
En la HPB se observa agrandamiento de la glndula interna, que se
diferencia con claridad de la glndula externa que se observa comprimida
y desplazada.
El rea que separa la zona hiperplsica de la zona perifrica se denomina cpsula quirrgica. Mediante ecografa transrectal se observa como
una lnea hipoecognica, un halo con calcificaciones o un rea con cambios evidentes de ecogenicidad.
Es el rea hasta donde se extiende la reseccin transrectal
Ecograficamente la hiperplasia puede manifestarse como:
Mltiples ndulos.
Un ndulo (adenoma).
Un agrandamiento difuso con calcificaciones y reas qusticas.
La hipertrofia con predominio del tejido estromal se observa
hipoecognica, si es glandular forma ndulos redondeados, ecognicos,
delimitados por halos hipoecognicos.
La Tomografa Computada no es el estudio de eleccin y solo puede
identificar un agrandamiento del tamao prosttico y permite observar
signos que expresen alteracin:
Vejiga de pared gruesa y trabeculada.
Divertculos vesicales.
Uronefrosis.
En RMI, T2 se observa alta seal cuando la hiperplasia glandular
presenta dilataciones glandulares y ectasia qustica.
Las reas con esclerosis y presencia de tejido fibromuscular se observan hipointensas con respecto al tejido vecino.
CNCER PROSTTICO
El cncer de prstata se observa habitualmente en pacientes mayores
de 50 aos y es responsable del 13% de las muertes por cncer en hombres.
La incidencia de carcinomas es alta en Amrica del Norte y el norte
europeo. Su incidencia tambin es mayor en hombres de raza negra y
existe una tendencia familiar a padecer la enfermedad.
El 95% de los tumores prosttico son adenocarcinomas.
El 80% de los cnceres se ubican en la glndula externa (70% en la
zona perifrica y 10% en la zona central) y 20% en la glndula interna
(zona transicional).
Cuando el carcinoma se origina en la zona perifrica se extiende a la
grasa periprosttica invadiendo la cpsula y hacia la glndula interna a
travs de la cpsula quirrgica.
Hay sectores dbiles, sin cpsula, por donde el tumor se expande con
facilidad y son: el apex, el espacio graso invaginado, las vesculas seminales
y los paquetes neurovasculares.
La estadificacin de los tumores prostticos se basa en la clasificacin
de Jessett y Whitmore y/o la clasificacin TNM. (Tabla 1)
El aspecto ecogrfico del cncer puede ser variable. (Fig 3)
Los carcinomas pequeos (estadio A y B) suelen ser hipoecognicos
en relacin al tejido de la zona perifrica. Pueden estar bien definidos o
presentar bordes irregulares. La invasin de la cpsula (estadio C) se
identifica como una interrupcin de la lnea hipoecoica que representa a
la cpsula y la grasa pericapsular (Fig 3A).
Prstata

Tabla 1

Estadificacin del Ca de prstata. Clasificacin de Whitmore

y Jeessett.

Estadio

Definicin

Cnceres no palpables

A1

< 5% del tejido y grado de gleasson > 7

A2

> 5% del tejido o grado de gleasson > 7

Ndulo palpable

B1

Ndulo palpable < 1.5cm de dimetro

B2

Ndulo palpable > de 1.5cm de dimetro

Extensin mas all de la cpsula prosttica

sin metstasis a distancia

Metstasis

D1

Metstasis en los ganglios linfticos.

D2

Metstasis en hueso o vescula.

Las vesculas seminales se observan normalmente levemente

hipoecognicas con respecto al tejido vecino, cundo se hallan infiltrados
por tumor presentan mayor ecogenicidad.
Cuando el Ca de prstata es isoecognico, solo puede diagnosticarse
mediante ecografa transrectal por la presencia de signos secundarios que
incluyen la asimetra glandular, signos de invasin de la cpsula y la atenuacin snica.
El Doppler color se utiliza para mejorar la capacidad diagnstica de la
biopsia transrectal bajo control, ecogrfico. Las zonas atpicas suelen presentar aumento de la vascularizacin, esta caractersticas se observa en
otras patologas
(ej: Prostatitis).
Mediante RNM, el carcinoma prosttico se identifica en T2 como un
rea hipointensa en la zona perifrica. Un estudio reciente determin
que la RNM puede detectar el 62% de los carcinomas prostticos de
5mm de dimetro.
La RNM es una herramienta de valor en la estadificacin del carcinoma prosttico, mediante utilizacin de bobinas endorectales permite la
identificacin de la invasin de la cpsula, grasa periprosttica y el paquete neurovascular se halla infiltrado que cuando se observa retrado.
Las vesculas seminales se identifican simtricas e hiperintensas en
T2. La infiltracin tumoral de las mismas se identifica por aumento de
tamao y disminucin de la intensidad.
Los ganglios de mas de 1cm deben considerarse patolgicos, si bien
no pude asegurarse si son atpicos o inflamatorios.
Tambin deben tenerse en cuenta que existen otras lesiones que presentan similares caractersticas que el carcinoma: infartos, prostatitis crnica, secuelas de fibrosis y hemorragia post biopsia, atrofias, etc.
La utilidad de la RNM se basa en su capacidad de diferenciar casi
un 90% de tumores en estadio B de C.
Aquellos pacientes que han sido sometidos a una prostatectoma radical, deben ser controlados mediante tacto rectal y PSA. La elevacin de
este ltimo puede significar persistencia tumoral, recurrencia y/o MTTS.
En RNM es dificultosa la diferenciacin entre fibrosis post quirrgica
y tumor.
La ecografa transrectal permite la visualizacin de una masa en el
lecho quirrgico y/o invasin de la grasa. En estos casos debe realizarse
una biopsia bajo control ecogrfico de la zona anmala.
3

La neoplasia intraepitelial (PIN) es una lesin considerada como

premaligna y se encuentra con frecuencia en pacientes que presentan un
adenocarcinoma. Es aconsejable re-biopsiar a los pacientes que presentan
una PIN 2.
Otros tumores prostticos
Son raros e incluyen carcinomas de clulas escamosas, carcinomas
endometroides, linfomas, melanomas, rabdomiosarcomas, leiomiosarcomas
y fibrosarcomas.
PROSTATITIS
Es un proceso inflamatorio que puede presentarse como un proceso
agudo o crnico.
a) Prostatitis aguda:
Mediante ecografa transrectal se identifica como un rea hipoecognica
que no puede diferenciarse de una atipia (Fig 2 AyB).
La presencia de un absceso se manifiesta como un rea lquida que
habitualmente presenta bordes irregulares y pueden drenarse bajo gua
ecogrfica transrectal.
b) Prostatitis crnica:
No presenta una imagen especfica al estudiarse la prstata mediante
ecografa transrectal.
Puede identificarse como un rea hipoecognica localizada, una zona
heterognea o reas hiperecognicas con sombra acstica por la presencia
de calcificaciones (Fig 3E). Tambin puede observarse dilatacin de las
venas periprostticas, calcificaciones de los conductos eyaculadores, engrosamiento o irregularidad capsular, irregularidad glandular periuretral
y/o vesculas seminales distendidas.
VESICULAS SEMINALES
En el examen ecogrfico transrectal se identifican levemente
hipoecognicas con respecto al tejido prosttico. En RNM se observan
en T2, como estructuras hiperintensas.
Pueden presentar clculos, quistes, procesos inflamatorios o tumores.
Las vesculas seminales se hallan comprometidas en un 10% de los
cnceres precoces prostticos.
Mediante ecografa transrectal debe sospecharse infiltracin tumoral
cundo se detecta agrandamiento, asimetra, dilatacin qustica, desplazamiento anterior, hiperecogenicidad o prdida del ngulo vesicoprosttico.

TESTICULO Y PENE
Dr. Roberto Lambertini
Mdico del Sector Ecografa del Servicio de Diagnstico por Imgenes
del Hospital Italiano de Buenos Aires

ESCROTO
INTRODUCCION
El ultrasonido ha demostrado ser una excelente herramienta para la
evaluacin de las enfermedades del escroto y su contenido. Habitualmente se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia (7.5 Mhz a 10 Mhz),
siendo posible utilizar transductores de 5 a 3.5 Mhz, en casos de ser
necesaria mayor penetracin (masas testiculares, hidroceles, etc.).
Un completo examen sonogrfico del escroto constar de los siguientes pasos:
Evaluacin de la forma y tamao testicular, utilizando un modo comparativo con el contralateral.
Evaluacin de la estructura parenquimatosa testicular en bsqueda de
lesiones focales o alteraciones difusas.
Determinar la existencia de varicocele utilizando maniobras de Valsalva.
Evaluacin del tamao y estructura de ambos epiddimos.
Determinar la existencia de un hidrocele, cuantificando su volumen
Descartar alteraciones en el resto de las estructuras escrotales.
Como se ve la gran mayora de los problemas testiculares pueden ser
diagnosticados de manera econmica e incruenta mediante ultrasonido.
En algunas circunstancias (estadificacin de tumores, malformaciones
complejas, examen ecogrfico difcil por quemaduras o heridas que impiden apoyar el transductor, etc.) puede ser necesario recurrir a otros mtodos de diagnstico por imgenes. En estos casos generalmente se prefiere
a la Resonancia Magntica por su capacidad para examinar simultneamente los tejidos superficiales y la cavidad pelviana o el retroperitoneo y
por que no emplea radiaciones. Para la estatificacin tumoral o para los
traumatismos y heridas de bala tambin puede recurrirse a la Tomografa
Computada (TC).
ANATOMA (1y2)
El escroto es un saco pendiente dividido en dos compartimentos laterales por un septo llamado rafe medio. Cada compartimiento contiene un
testculo, un epiddimo, un vaso deferente y un cordn espermtico.
La tnica vaginal recubre con su hoja visceral al testculo excepto en el
sector posterior donde queda una pequea zona (rea desnuda) en donde se fija el testculo previniendo la torsin. Los ductos espermticos.
vasos sanguneos, linfticos y nervios cruzan por esta zona desnuda.
La hoja parietal de la tnica vaginal, es la encargada de tapizar la cara
interna del escroto.
La tnica albugnea (situada por debajo de la vaginal) es una membrana fibrosa que recubre al testculo y lo divide en lbulos, merced a la
formacin de septos. A nivel del hilio, la albugnea se invagina para formar el mediastinum testis, por donde los conductos eferentes y vasos sanguneos ingresan al testculo.
Cada testculo est formado por numerosos lbulos y cada lbulo por
numerosos conductos tortuosos llamados conductos seminferos, en
donde tiene lugar la espermatognesis. De esta forma los espermatozoides
son conducidos desde los tubos seminferos hacia la rete testis en el
mediastino, para luego alcanzar la cabeza de epiddimo por medio de los
conductos eferentes .
Desde all los espermatozoides atraviesan el cuerpo y cola del epiddimo
llegando al conducto deferente, en el cordn espermtico.
El epiddimo est ubicado a lo largo del sector posterior lateral del
testculo y est compuesto de una cabeza (superior), cuerpo (medio), y
cola (inferior), con una longitud aproximada de 6-7cm.
Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

El apndice testicular, tambin llamado hydtide de Morgagni, es un

remanente embriolgico del conducto Mulleriano, que consiste en una
pequea protuberancia ubicada por debajo de la cabeza de epiddimo.
Solo est presente en el 33% de los individuos y se la visualiza cuando
existe hidrocele o cuando aumenta su volumen a causa de una torsin.
La mayor parte del flujo arterial testicular proviene de la arteria testicular,
rama directa de la aorta. Los conductos deferente y epiddimo reciben
sangre de la arteria deferente, rama de la arteria vesical. Ambas arterias,
testicular y deferente se anastomosan a nivel del epiddimo.
El tejido peritesticular es irrigado por la arteria cremastrica, la cual
participa junto con ramas de la arteria pudenda interna y externa del riego
sanguneo a nivel de la pared escrotal.
El testculo es drenado por una red venosa que emerge del mediastinum
testis llamada plexo pampiniforme. Esta red cruza el canal inguinal formando parte del cordn espermtico y drena en tres venas, la espermtica,
deferente, y cremastrica. Las venas espermticas derecha e izquierda
drenan en la vena cava inferior y vena renal izquierda respectivamente.
Ecogrficamente los testculos se visualizan como estructuras ovoides
de 40 a 50 mm. de dimetro longitudinal, homogneas y de ecogenicidad
media (gris), surcadas por una lnea hiperecognica (claro o brillante)
correspondiente al mediastinum testis. Es normal visualizar unos pocos
milmetros de fludo anecognico (negro) entre las hojas de la tnica vaginal.
El exceso de ste lquido correspondera hidrocele.
La ecogenicidad de los epiddimos es similar o ligeramente superior a
la de los testculos. La cabeza es bien definida mientras que es dificultoso,
en condiciones normales, diferenciar el cuerpo y la cola.
ANOMALIAS CONGENITAS
Las alteraciones del descenso testicular son la anomala ms frecuente
y afectan aproximadamente al 3.7% de los recin nacidos (ms en los
prematuros). En la mayora de los nios (70%) se trata de testculos
retrctiles (seudo criptorquidismo). En el 20-29% hay una verdadera
detencin del descenso testicular (criptorquidismo). El testculo suele localizarse cerca o en el conducto inguinal (80%), el resto se encuentra en el
abdomen o el retroperitoneo. Raramente es bilateral.
El testculo no descendido en general es estril y atrfico. La incidencia de malignidad (usualmente seminomas) esta aumentada 18 veces en
un testculo no descendido.
La sensibilidad del ultrasonido para la localizacin de los testculos no
descendidos es de aproximadamente el 90% (similar a la RM).
Dado que en el 80% de los casos los testculos criptorqudicos se ubican en el canal inguinal, el examen ecogrfico debe comenzar a este nivel
con transductores de alta frecuencia, especiales para el estudio de las lesiones superficiales. Si no se descubre el testculo se procede a examinar el
abdomen y retroperitoneo con transductores de baja frecuencia que son
mas adecuados para estructuras profundas.
La falta de visualizacin del testculo no descarta el criptorquidismo,
aunque tambin puede existir una ectopa o agenesia (1%) por lo que
debemos ampliar la bsqueda a la regin crural, peneana, perineal y subcutnea abdominal.
La RM puede ser un mtodo alternativo cuando no ha tenido xito el
rastreo con ecografa o se sospecha una ubicacin retroperitoneal. En
estos casos el testculo aparece como una estructura slida, ovoide, que
puede ser confundida con una adenomegalia.
ESCROTO AGUDO
Ante la presencia de un escroto doloroso e inflamado en forma aguda,
se plantean una serie de diagnsticos diferenciales dentro de los cuales se
incluye la torsin del cordn espermtico y testculo, infecciones,
traumatismos, hernia estrangulada, neoplasias complicadas, etc.
La torsin y los procesos infamatorios del epiddimo y testculo son las
Testculo y pene

causas ms frecuentes de escroto agudo.

Torsin
Si bien puede ocurrir a cualquier edad, es mucho ms frecuente en la
pre-adolescencia y
adolescencia. Se presenta como un dolor escrotal unilateral agudo,
frecuentemente asociado con nuseas y vmitos.
Dada la importancia de una ciruga temprana para preservar la funcin testicular del infarto isqumico por torsin, los pacientes con cuadro
clnico compatible muchas veces son operados de urgencia sin exmenes
por imgenes previos. Sin embrago si es posible es conveniente un examen ecogrfico dentro de las seis primeras horas con el fin de determinar
la causa del escroto agudo y decidir el tratamiento mas adecuado evitando
intervenciones innecesarias. (4)
Existen dos tipos de torsin testicular, la intravaginal y extravaginal.
La torsin intravaginal es la ms frecuente y se produce generalmente
entre los 12 y 18 aos de vida. La causa es un defecto en la fijacin
posterior del testculo, permitiendo una excesiva movilidad (en badajo
de campana).
La torsin extravaginal, ms comn en recin nacidos, compromete a
toda la vaginal, dando como resultado una torsin del testculo y su tnica
a nivel del anillo externo.
En ambos casos las venas se obstruyen antes que las arterias siendo la
congestin vascular y el edema testicular los signos ms tempranos.
El examen ultrasonogrfico en las primeras horas muestra testculos
aumentados de volumen e hipoecognicos . El epiddimo est engrosado
e hiperecognico debido a focos de hemorragia. Frecuentemente se identifica un pequeo hidrocele, y engrosamiento de la pared escrotal.
Si bien, en la mayora de los casos el Doppler color muestra ausencia
de flujo intra testicular, en ocasiones en los estadios ms precoces puede
identificarse la existencia de flujo arterial y la ausencia de flujo venoso.
Luego de 24 hs. el testculo aparece aumentado de volumen,
hipoecognico con reas de hemorragia caracterizadas por anillos
ecognicos en la periferia testicular. El epiddimo est aumentado de tamao con ecogenicidad mixta, persistiendo el hidrocele y en algunos casos un hematocele.
Los cambios a largo trmino son variables resultando desde una apariencia normal hasta reas hipoecognicas por infartos. Estos hallazgos
no denotan un fracaso teraputico, dado que la funcin puede estar preservada y el Doppler color demostrar vascularizacin intra testicular. El
fracaso teraputico se traduce en un testculo atrfico, pequeo y no
funcionante.
Si bien la medicina nuclear (MN) sigue siendo un mtodo sensible
para la deteccin del compromiso vascular testicular, en la practica ha
sido desplazada por la ecografa con Doppler que permiten analizar simultneamente la anatoma y el flujo vascular de manera rpida, con
mayor disponibilidad en guardias o incluso de manera porttil y a un
costo mas bajo.
Epididimitis y orquiepididimitis
Los procesos infecciosos que afectan al epiddimo y al testculo son
ms frecuentes en
adolescentes y adultos, teniendo un pico de incidencia entre los 40 y
50 aos de edad.
La causa es generalmente la diseminacin retrgrada de
microorganismos desde la prstata, vejiga o uretra. Los grmenes ms
comunes son la Escherichia coli, Pseudomonas y Aerobacter.
En hombres jvenes los organismos de transmisin sexual causantes
de uretritis, como gonococos y clamydias, son causas frecuentes de
epididimitis.
Aproximadamente el 20% de las epididimitis pueden extenderse al
testculo (orquiepididimitis) siendo raros los casos en que slo se ve afec5

tado el testculo (orquitis).

El paciente se presenta con dolor agudo asociado con fiebre y
leucocitosis. Los hallazgos ecogrficos consisten en un engrosamiento de
la porcin afectada del epiddimo con disminucin de la ecogenicidad y
alteracin de la estructura que se torna groseramente heterognea.. Existe
un hidrocele reactivo al cual suele sumarse en ocasiones el contralateral.
El compromiso testicular puede ser focal o difuso comenzando generalmente con un foco hipoecognico en la vecindad de la cabeza del epiddimo,
difcil de diferenciar de una neoplasia. Si la infeccin no es tratada a
tiempo puede afectar a todo el parnquima en forma difusa. En este caso
el testculo se ver aumentado de volumen, heterogneo y con una marcada hiperemia en el estudio Doppler color (Fig 5AyB). Los abscesos (no
infrecuentes) se presentan como lesiones focales hipoecognicas, nicas o
mltiples, heterogneas y con refuerzo acstico posterior (por su contenido lquido).
Una complicacin temida de las orquiepididimitis es el infarto testicular,
como consecuencia de un severo edema en el cordn espermtico, causando una oclusin en el aporte sanguneo al testculo.
Las secuelas post-infecciosas estarn directamente relacionadas con la
intensidad del proceso, pudiendo formarse quistes de epiddimo, hidroceles
tabicados, testculos disminuidos de tamao, con reas heterogneas o
lesiones focales no expansivas.
Traumatismos escrotales
Los traumatismos pueden lesionar al testculo, epiddimo y dems estructuras escrotales, incluyendo a la pared.
Las lesiones testiculares comprenden la contusin, el hematoma y las
fracturas. Estas ltimas se visualizan bajo ultrasonido como una fina lnea
hipoecognica que cruza al testculo pudiendo incluir a la albugnea, en
cuyo caso el hematocele es una constante. Resulta importante realizar el
diagnstico precoz de una fractura testicular, dado que una ciruga inmediata puede hasta en un 90 % de los casos salvar al rgano (Fig 8 AyB).
Los hematomas intraparenquimatosos se presentan como reas
hiperecognicas homogneas de contornos irregulares. Las contusiones
son menos definidas y de ecogenicidad disminuida.
En los casos en los casos en los que existen lesiones complejas que
involucran a varios rganos puede ser necesario recurrir a otros estudios
por imgenes como la TC y la RM.
TUMORES TESTICULARES
Los tumores escrotales pueden ser intra o extra testiculares y esto puede ser determinado por medio del ultrasonido con una exactitud de entre
el 98 y 100%. (5) Dicha diferenciacin es muy importante ya que la gran
mayora de las masas intratesticulares son malignas, mientras que las
extratesticulares son por lo general benignas.
El ultrasonido no es capaz de determinar con certeza la benignidad o
malignidad de una lesin, si bien ciertos hallazgos caractersticos pueden
sugerir un cierto tipo de tumor. Debern tenerse en cuenta los antecedentes del paciente para diferenciarlos de un proceso secuelar traumtico,
infeccioso, etc.
Si bien en muchas ocasiones el hallazgo ecogrfico de un tumor escrotal
es incidental, la mayora de los tumores se presenta como un ndulo no
doloroso. El dolor podra sin embargo estar presente cuando aparecen
algunas complicaciones como ser la hemorragia intratumoral.
En un 15% de los casos los sntomas provienen de metstasis alejadas,
caractersticas de los tumores no seminomatosos.
El Doppler color no juega un rol importante en el diagnstico de los
tumores escrotales, excepto en el caso de los tumores testiculares peditricos
que se presentan como ndulos isoecognicos. En estos casos el Doppler
color podra mostrar un aumento de la vascularizacin focal, diferenciando al tumor del resto del parnquima.
6

Tumores intratesticulares
La gran mayora (95%) de los tumores testiculares son primarios, y la
minora son secundarios (5%). El 95% de los tumores primarios corresponden a tumores germinales, mientras que el 5% restante son estromales.
Los tumores secundarios estn representados en su mayora por las
metstasis, la leucemia y el linfoma.
El mtodo por imgenes de eleccin para examinar al paciente con
sospecha de tumor testicular es la ecografa.
En los tumores malignos, cuando es necesario estadificarlos se recurre
tambin a la radiografa (RX) simple de trax de frente y perfil por la
frecuencia de metstasis pulmonares. Generalmente se prefiere a la TC
de abdomen y pelvis para detectar adenopatas retroperitoneales, as como
metstasis en otros rganos.
Las metstasis suelen afectar a los pulmones, hgado, huesos, cerebro
y ganglios linfticos.
De acuerdo a la ubicacin de estas lesiones puede recurrirse a la resonancia magntica (RM) del encfalo o a la centellografa sea (MN). Si
no se dispone de TC la ecografa tambin puede ser til, aunque menos
sensible, para examinar el abdomen y pelvis.
Conviene recordar que la estadificacin de los tumores testiculares incluyen las siguientes etapas:
I: tumor limitado al testculo y/o cordn espermtico.
II: metstasis ganglionares linfticas por debajo del diafragma.
IIA: no palpable.
IIB: masa palpable.
III: metstasis ganglionares linfticas por encima del diafragma.
IIIA: confinado a ganglios linfticos.
IIIB: metstasis extra ganglionares.
Tumores de clulas germinales
Seminoma: Es el tumor ms frecuente correspondiendo al 40-50%
de las neoplasias germinales. Son ms frecuentes en las cuarta y quinta
dcada de la vida, y responden bien a la radio y quimioterapia, por lo que
son los de mejor pronstico.
Habitualmente son tumores hipoecognicos, homogneos, de mrgenes suave, pero definidos. Generalmente son nicos aunque a veces pueden ser multifocales. Es el tumor ms comn en pacientes con antecedentes de criptorquidia. (Fig 4B)
Carcinoma de clulas embrionarias: Es el ms agresivo de este
grupo y corresponde al 20-25% de los tumores, siendo su pico de incidencia entre la segunda y tercera dcada de la vida.
Suelen ser lesiones pequeas, heterogneas y mal delimitadas. En un
tercio de los casos muestran reas qusticas pudiendo presentar calcificaciones.
A diferencia de los seminomas, con frecuencia invaden la albugnea, y
deforman el contorno testicular.
Tumor del seno endodrmico o del saco vitelino: Es el tumor
de clulas germinales ms comn en nios menores de 5 aos de edad,
corresponde a la forma infantil del carcinoma de clulas embrionarias.
Igual que ste, es poco radio y quimiosensible por lo que su pronstico en
general es malo. Las metstasis pulmonares son habituales al momento
de su presentacin.
El aspecto ecogrfico es similar al carcinoma de clulas embrionarias
del adulto.
Teratoma: Constituyen el 5 al 10% de los tumores germinales y
estn compuestos por las tres capas embrionarias (endo, meso y ectodermo).
E1 35% producen metstasis por lo que son considerados tumores malignos. Tienen dos picos de presentacin, el primero ocurre en la lactancia y
primera infancia y el segundo en la tercera y cuarta dcada de la vida.
Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

Ecogrficamente se ven como masas bien delimitadas de estructura

heterognea, donde alternan reas slidas hipoecognicas, lquidas y calcificaciones.

La microlitiasis testicular est asociada con un incremento en la incidencia de las neoplasias testiculares, por lo que se recomiendan controles
ecogrficos y marcadores tumorales de rutina. (7 y 8) (Fig 4B)

Coriocarcinoma: Son tumores raros y muy agresivos, siendo las

metstasis su forma de presentacin ms comn.
Suelen aparecer en la segunda o tercera dcada de la vida como una
masa heterognea con reas de necrosis y hemorragias.
El paciente puede presentar ginecomastia debido a los altos niveles de
hormona circulante (HCG).

Tumores benignos: Pueden tratarse de tumores estromales y de

tumores adenomatoideos. Ambos son sumamente raros.

Tumores mixtos de clulas germinales: Luego de los seminomas

son el tipo ms frecuente de los tumores germinales (40%).
Antiguamente llamados teratocarcinomas, estn formados por una
combinacin entre el teratoma y el carcinoma de clulas embrionarias.
Sus caractersticas sern por lo tanto similares al teratoma puro, encontrndose muchas veces reas de hemorragia y necrosis.
Tumores estromales
Son poco frecuentes correspondiendo al 3-6% de los tumores
testiculares. Estn formados por uno o ms tipos de clulas gonadales
(Srtoli, Leydig, etc), y se presentan como tumores de ecogenicidad mixta, indistinguibles de los tumores germinales, aunque en su mayora son
hipoecognicos y de pequeo tamao. E1 3% es bilateral.
La ginecomastia es un hallazgo comn debido a las hormonas
secretadas, pudindose presentar adems impotencia, prdida de la libido
y virilizacin precoz.
Tumores secundarios
El ms frecuente es el linfoma, con un pico de incidencia a los 50-60
aos. Comnmente bilateral, se presenta como una lesin hipoecognica
que agranda y deforma al testculo sin invadir la albugnea.
Tanto la forma primaria como la secundaria del linfoma tienen igual
patrn ecogrfico, siendo mejor el pronstico en el primer tipo.
La infiltracin leucmica del testculo es comn en nios. Frecuentemente se presenta durante la remisin de la enfermedad en la mdula
sea con el tratamiento quimioterpico. Esto se debera a la existencia de
una barrera gonadosangunea que impedira la accin de las drogas a
nivel testicular. El ultrasonido demuestra un compromiso difuso con aumento del tamao del rgano y una disminucin de su ecogenicidad.
Las metstasis testiculares son muy raras, pudiendo provenir de tumores pulmonares, prstata, rin, estmago, colon, pncreas y melanoma.
Suelen corresponder a lesiones mltiples de aspecto variable que se
presentan cuando la neoplasia primaria esta en una etapa avanzada.
LESIONES TESTICULARES BENIGNAS
Quistes simples: Son lesiones poco habituales que pueden presentarse en el parnquima testicular o en la tnica albugnea Suelen ser
pequeas, de pocos milmetros de dimetro aunque en el parenquima
pueden alcanzar los 18 mm. En el exmen ecogrfico aparecen como
imgenes lquidas (anecognicas). El contenido suele ser seroso, aunque
pueden contener espermatozoides. Son asintomticos y no requieren control.
Calcificaciones: Las calcificaciones intraparenquimatosas particularmente si son mltiples y agrupadas, son altamente sugestivas de malignidad. Las secuelas post-orquitis, hematomas o tumores en regresin pueden mostrar calcificaciones aisladas. (6)
Las microlitiasis (Fig 4A) son poco frecuentes y se presentan como
pequeos depsitos clcicos dentro de los tubos seminferos (en nmero
mayor de cinco). Ecogrficamente se visualizan focos hiperecognicos
muchas veces bilaterales y de pequeo tamao (1 mm.) con poca o nula
sombra acstica posterior, y aspecto en cola de cometa.
Testculo y pene

LESIONES ESCROTALES EXTRATESTICULARES

Tumores
Tumores malignos: son raros, aunque algunas series recientes le
asignan una frecuencia del 16% del total de las masas slidas
extratesticulares.(9) El sitio ms afectado es el epiddimo, pudiendo tambin presentarse en el cordn espermtico y tnicas testiculares.
La neoplasia ms comn es el tumor adenomatoideo (32%) con un
pico de incidencia entre los 20 y 50 aos. En general es unilateral, bien
definido y homogneo, con un tamao inferior a los 5cm, pudiendo en
ocasiones invadir el tejido testicular.
Otras neoplasias raras que pueden verse son el rabdomiosarcoma,
fibrosarcoma, liposarcoma, histiocistoma maligno, y linfoma en el adulto.
Tumores benignos: son raros, pudiendo incluir fibromas,
hemangiomas, lipomas, leiomiomas y neurofibromas. En el 10% de los
nios pueden verse restos suprarrenales en el cordn espermtico, testculo y epiddimo.
Quistes de epiddimo
Estos quistes son lesiones lquidas de entre 2-3cm de dimetro, que se
ubican en la cabeza del epiddimo y menos frecuentemente en cuerpo y
cola. Pueden corresponder a quistes serosos o a espermatoceles. En ambos casos pueden existir antecedentes de traumatismos o infecciones. No
es posible diferenciarlos durante el examen con ultrasonido.
Hidrocele
Aproximadamente el 85% de los pacientes asintomticos presentan
una pequea coleccin de lquido en un hemiescroto. La existencia de un
hidrocele nico bilateral se define cuando el lquido logra separar a ambas
tnicas en el sector anterior del testculo (en posicin supina).
Los hidroceles pueden ser congnitos o adquiridos, siendo estos ltimos causados por inflamacin, traumatismos o tumores.
El aspecto ultrasonogrfico es el de una coleccin anecognica, de
volumen variable. La existencia de gruesas partculas en suspensin y/o
tabiques sugieren causas adquiridas como ser piocele, hematocele o procesos inflamatorios.
Las neoplasias en general producen hidroceles pequeos, los de mayor volumen sugieren causas infamatorias o idiopticas.
En los hidroceles serosos, ocasionalmente pueden verse ecos dbiles,
mviles correspondientes a cuerpos de fibrina o colesterol y partculas
ecognicas correspondientes a clculos escrotales, libres o adheridos a la
tnica vaginal.
Varicocele
El varicocele es una dilatacin anormal del plexo venoso pampiniforme
en el cordn espermtico.
Segn su causa puede ser clasificado como primario (idioptico) o
secundario. En el primer caso existe una insuficiencia valvular en las venas
espermticas, que producen ectasia o flujo retrgrado en las venas del
cordn espermtico. Es el tipo ms comn de varicocele y se produce con
mayor frecuencia en el lado izquierdo, aunque el 70% es bilateral.
Los varicoceles secundarios son debidos a compresin de las venas
espermticas, ya sea por un tumor abdominal o retroperitoneal,
hidronefrosis, hepatomegalia, etc.
La existencia de un varicocele derecho en un hombre mayor de 40
aos de edad debe llamar la atencin ya que puede ser secundario a una
7

obstruccin venosa tumoral o no. En estos casos esa aconsejable estudiar

el abdomen y retroperitoneo con ecografa y Doppler o mejor aun con TC
con contraste. Las obstrucciones por trombosis vasculares o tumorales de
la vena cava inferior o las venas renales actualmente pueden ser demostradas
mediante Doppler color o angiografas realizadas con TC (angio TC) o
RM (angio RM).
Los motivos de consulta ms frecuentes en el varicocele son el dolor
escrotal y la infertilidad.
El varicocele el la causa mas frecuente de oligospermia en jvenes.
Dado que en la mayora de los casos este efecto se produce ante un
varicocele bilateral, y que no est relacionado con el grado o tamao del
defecto sino con la duracin, es conveniente realizar un examen ecogrfico
temprano con el fin de buscar la bilateralidad y establecer la biometra
basal del testculo.
El calibre normal de las venas del plexo pampiniforme es de 0.5 a
1.5mm. Sonogrficamente el varicocele se presenta como un ovillo de
vasos tortuosos cuyo calibre supera los 2 mm, aumentando con el paciente
erguido o en maniobras de Valsalva (Fig 7 AyB). Son estructuras
compresibles cuyo flujo y reflujo puede ser objetivado con el Doppler
color y espectral y maniobras de Valsalva. Se los divide en 3 grados:
Grado I: dilatacin venosa sin reflujo.
Grado II: dilatacin venosa con reflujo en las maniobras de Valsalva..
Grado III: dilatacin venosa con reflujo sin maniobras de Valsalva.
Adems de la ciruga tradicional actualmente pueden tratarse los
varicoceles mediante embolizaciones por cateterismo y escleroterapia
percutnea.
El xito teraputico produce reduccin del tamao del varicocele, mejora
de los sntomas, detencin del deterioro testicular e incremento del nmero
de espermatozoides en caso de oligospermia, excepto en aquellos con
severa atrofia testicular.

PENE
ANATOMIA (1y2)
El pene est compuesto por tres estructuras tubulares correspondientes a dos cuerpos cavernosos en la cara dorsal y un cuerpo esponjoso en la
cara ventral.
Los cuerpos cavernosos estn rodeados por una gruesa tnica albugnea
y separados entre s por un estroma fibroso o septum, que presenta
frenestaciones mltiples por donde cruzan numerosos sinusoides venosos.
La uretra se dispone por dentro del cuerpo esponjoso hasta el extremo
del glande.
Tanto el cuerpo cavernoso como el esponjoso presentan en sus estructuras mltiples espacios sinusoidales revestidos por endotelio y msculo
liso, aunque el cuerpo esponjoso colabora poco con la ereccin.
La irrigacin arterial del pene proviene de la arteria peneana, rama de
la pudenda interna. Esta arteria emite una rama cavernosa que transcurre
por el centro de ambos cuerpos cavernosos dando mltiples ramas tortuosas llamadas arterias helicinas las cuales comunican a los espacios
sinusoidales.
Las arterias dorsales encargadas de irrigar la piel y glande peneano,
emiten colaterales que se comunican con las arterias cavernosas.
El drenaje venoso est a cargo de las venas emisarias, las cuales perforan la tnica albugnea para llegar a las venas circunflejas. Estas ltimas
terminan en la vena profunda dorsal del pene.
El sector proximal del cuerpo cavernoso drena adems en el plexo
venoso crural.
La piel y el glande drenan en la vena dorsal superficial del pene.
El examen ecogrfico se realiza con cortes longitudinales y transversales con el transductor apoyado en la cara ventral del pene. El cuerpo
esponjoso se identifica en la lnea media, como un estructura tubular

compresible de ecogenicidad intermedia. Los cuerpos cavernosos se ubican por detrs y a ambos lados del esponjoso, son de ecogenicidad media
y estn rodeados por una capa hiperecognica (albugnea). El plano que
divide a ambos cuepos cavernosos es hiperecognico (septum penis). Las
arterias cavernosas se visualizan en el centro de los cuerpos cavernosos,
pudiendo ser identificadas por sus pulsaciones con el modo B (ultrasonido bidimensional) o por su flujo con el Doppler color.
FISIOLOGIA
La ereccin del pene se produce en respuesta a estmulos psicoerticos,
los cuales resultan en cambios hemodinmicos consistentes en la relajacin del msculo liso en las paredes de sinusoides, arterias helicinas y
cavernosas, las cuales se distienden e ingurgitan con sangre.
Esto produce una compresin de las venas
emisarias, ubicadas entre los sinusoides y la gruesa tnica albugnea.
De esta forma la sangre que ingresa a los sinusoides no puede escapar por
las venas emisarias (comprimidas) producindose la rigidez de los cuerpos cavernosos (ereccin).
DISFUNCION ERECTIL (IMPOTENCIA)
La disfuncin erctil, puede deberse a causas orgnicas (ms del 70%)
y psicgenas. Esto puede ser determinado fcilmente por el test de la
tumescencia nocturna (Rigiscan).
Una vez comprobado que existe una causa orgnica (resultado anormal del Rigiscan) el siguiente paso es investigar si se debe a un trastorno
vascular por medio de la inyeccin de agentes vasoactivos. Estos agentes
relajan el msculo liso sinusoidal creando una ereccin similar a la normal.
Una respuesta normal a estas drogas descarta causas vasculares, y
hace sospechar otras como trastornos neurognicos, hormonales, drogas y
txicos, etc.
Una respuesta anormal al test con drogas vasoactivas indica que se
trata de un problema vascular de origen arterial o venoso.
Examen Doppler: El estudio con Doppler color del flujo arterial
cavernoso puede determinar en forma ms exacta la existencia de patologa erctil arterial o venosa.
Si bien el uso del Doppler espectral es suficiente, la adicin del color
permite una mejor visualizacin de la arteria cavernosa con resultados
ms confiables (Fig 6 A,ByC).
Tcnica: Se realiza en primera instancia un examen ecogrfico en
modo B del pene con sonda lineal de 7.5 Mhz y cortes transversales y
longitudinales, con el objeto de descartar la existencia de patologa orgnica (enfermedad de Peyronie, ndulos, etc).
Se evalan las arterias cavernosas las cuales son tortuosas en estado
flcido y rectas con el pene erctil. El Doppler color puede colaborar en la
visualizacin de las arterias cerca de la base peneana. La biometra de la
arteria cavernosa puede ser til para la comparacin luego de la inyeccin
de vasoactivos.
Una vez realizado el estudio en modo B, se inyecta un agente
vasodilatador en uno de los cuerpos cavernosos (papaverina 30-60 mg,
fentolamina 1 a 2mg y algunas veces mezclas con prostaglandina E1). Se
utiliza aguja 25G y jeringas de tipo insulina.
El estudio de la arteria cavernosa se realiza desde la cara ventral del
pene con un ngulo de 50-60 grados con el objeto de lograr un registro
confiable de la velocidad del flujo sistlico y diastlico.
Se efectan mediaciones a los 5, 10, 15 y 20 de inyectado el frmaco, pudiendo variar estos intervalos de acuerdo a la evolucin del examen.
Se evala clnicamente la ereccin con el paciente erguido en escala
terica con un grado mximo de 10/10 para una ereccin normal de 90
grados, descendindose en la escala hasta la flaccidez total.

Resultados: (10)
5: se identifica un flujo unidireccional en sstole y distole. Las
distoles son altas por baja resistencia.
10: la presin intracavernosa iguala a la distole por lo que el flujo
cesa en distole o se aproxima a 0 (cero) mientras que la sstole se
mantiene alta o aumenta.(Fig 6C)
15: la presin intracavernosa es ms alta que la de distole por lo
que puede haber flujo revertido y debajo de la lnea de base.
20: etapa de rigidez, no hay flujo diastlico y el pico sistlico disminuye por imposibilidad de penetrar la sangre a los sinusoides.

La evaluacin de estos resultados permiten confirmar la existencia de

patologa arterial, o venosa.
Disfuncin arteriognica
Se determina por medio de la medicin de la velocidad sistlica en
respuesta a la droga vasoactiva.
Numerosos trabajos realizados sobre pacientes normales y patolgicos
determinan como velocidades normales entre 30 y 40 cm/s. y anormales
aquellas iguales o inferiores a los 25 cm/s.
Benson y col. afirman que un pico de 30 cm/s en velocidad sistlica
podra distinguir correctamente a los pacientes con flujo arterial normal
de aquellos con enfermedad arterial severa. (11)
La medicin del calibre de las arterias cavernosas revela un aumento
de ms del 60% luego de la inyeccin de la sustancia vasoactiva, aunque
es un parmetro de difcil evaluacin, siendo por esto cada vez menos
utilizado.
La arteriografa (actualmente Angiografa Digital) con contrastes de
baja osmolaridad suele utilizarse para la evaluacin de estenosis proximales,
o en aquellos casos en que se planean cirugas de revascularizacin peneana
en fstulas o lesiones traumticas del pene.
La angiografa digital (AD) de la aorta y sus ramas esta indicada en
los pacientes con lesiones arteriales ya que con frecuencia se trata de enfermos que tienen mltiples lesiones vasculares (Arteriopata perifrica,
aneurismas de aorta, etc.).
Disfuncin venognica
Corresponde a una excesiva fuga venosa desde los cuerpos cavernosos. Es fcilmente demostrable con el Doppler espectral, donde las distoles
persisten altas mas all de los 5-10 de inyectado el frmaco vasoactivo.
La insuficiencia arterial severa puede ocultar una insuficiencia venosa
concomitante. Esto se debe a que al no haber ingurgitacin sinusoidal, no
hay compresin de las venas emisarias y por lo tanto persisten las distoles
por encima de la lnea de base.
La fuga venosa se determina definitivamente con la cavernosometra y
la cavernosografa bajo radioscopia con TV. En el primer caso se inyecta
solucin salina en un cuerpo cavernoso mientras se mide la presin en el
otro, luego de la inyeccin de papaverina. Se llega hasta los 150 mm de
mercurio de presin, se detiene la inyeccin y si la cada es mayor a 1 ml
de mercurio cada 30 se supone una fuga venosa. Luego se determina la
cantidad de solucin salina necesaria para mantener la presin en 100
mm de mercurio y si es mayor de 10 mm se supone fuga venosa.
Las venas comprometidas pueden evidenciarse por medio de registros
radiogrficos luego de la inyeccin de contraste yodado manteniendo la
presin anterior.

OTRAS ALTERACIONES PENEANAS

ENFERMEDAD DE PEYRONIE
Corresponde a la formacin de placas fibrosas sobre la tnica albugnea
que rodea a los cuerpos cavernosos generalmente sobre su cara dorsal.
Esta condicin produce erecciones incurvadas y a menudo dolorosas.
Clnicamente pueden palparse las placas fibrosas que en muchos casos
llegan a calcificarse (33%).
El ultrasonido es el mtodo de eleccin para el estudio de las placas
fibrosas palpables y no palpables. stas se presentan como bandas
hiperecognicas, con o sin sombra acstica posterior, dependiendo de la
existencia o no de calcificaciones.
En algunos casos se emplean las radiografas del pene con tcnica
mamogrfica que tambin pueden detectar calcificaciones, lo que indica
que la placa no es reversible. Algunos trabajos han sealado que la RM
puede ser un mtodo til para monitorear la placa inflamada. (12)
En la prctica el seguimiento se realiza por ultrasonido, evalundose el
tamao y localizacin de las placas, en respuesta al tratamiento instituido.
TRAUMATISMO PENEANO
Los traumatismos peneanos ms frecuentes son en general por contusin (durante el acto sexual) y se asocian con fracturas de los cuerpos
cavernosos y de la albugnea. Estas lesiones pueden ser bien demostradas
con el ultrasonido.(1)
El Doppler color es til para verificar la indemnidad de las arterias
cavernosas y venas (14), as como tambin para determinar la existencia
de fstulas vasculares en los cuerpos cavernosos.
En los traumatismos mas graves (a horcajadas) o en cuando hay fracturas pelvianas se recurre a la uretrografa retrgrada sin sondar al paciente para evaluar el estado de la uretra. Recin luego que se descartan
rupturas o fstulas se sonda al paciente evitando as crear falsas vas. Para
la uretrografa se emplea contraste iodado hidrosoluble. Conviene realizar
el examen bajo radioscopia con TV.
En las lesiones ms severas puede ser necesario recurrir a la angiografa
digital para descubrir rupturas vasculares y eventualmente tratarlas mediante embolizaciones.
TUMORES DEL PENE
Los tumores primarios de pene son de tipo epitelial (carcinoma) y su
incidencia disminuye en pacientes con circuncisin.
Generalmente se ubican en el glande y prepucio y desde all se expanden a los cuerpos cavernosos y al tallo, para llegar a los ganglios linfticos
regionales.
El ultrasonido determina la extensin local del tumor, que suele presentarse como un ndulo slido, tanto hipo como hiperecognico.
La biopsia dirigida por ecografa con aguja fina de los ganglios linfticos
inguinales puede determinar la extensin de la enfermedad.
Las neoplasias secundarias del pene son excepcionales correspondiendo en general a la vejiga y a prstata.
Cuando existen masas pelvianas que invaden el perin el examen
mas adecuado es la RM que permite cortes de frente y perfil, adems de
los tradicionales cortes transversales. La resonancia puede demostrar compromiso de las fosas isquiorectales, infiltracin de los msculos y la grasa,
as como extensin a la vejiga, prstata, recto y pene.

Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

BIBLIOGRAFIA
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Diagnstico por Ecografa Segunda Edicin 1999.
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value of echo-Doppler-color. Arch Esp Urol 1998 Oct;51(8):83-4

10

Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

Preguntas de Evaluacin
Las siguientes preguntas corresponden al presente fascculo del MODULO 2: DIAGNOSTICO POR IMAGENES EN UROLOGIA.
El mdico deber registrar en l las respuestas elegidas y remitir la hoja por correo o fax al Comit de Educacin Mdica Continua, Sociedad
Argentina de Urologa, Pasaje de la Crcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax: 4963-8521/4336/4337.
El requisito para aprobar el mdulo consistir en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas del mdulo, para ello
tendr un mximo de 60 das a partir del momento en que recibi el fascculo. Luego de ese lapso en uno de los prximos fascculos figurarn
las respuestas correctas, de esta manera el mdico podr realizar su autoevaluacin e ir comprobando los resultados de su aprendizaje.
Cualquier consulta y/o aclaracin en relacin con las preguntas, dirigirse a la direccin indicada previamente.

1.- El cncer de prstata se expande con facilidad en sectores sin cpsulas. Los mismos son:
a) ........ El espacio graso invaginado.
b) ........ El apex.
c) ......... Las vesculas seminales.

4.- Cual de las siguientes afirmaciones no es una caracterstica ecogrfica de la orquiepididimitis aguda.
a) ........ Epiddimos engrosados, hipoecognicos con estructura heterognea.
b) ........ Testculos hiperecognicos aumentados de volumen.

d) ........ Los paquetes neurovasculares.

e)......... Todas son correctas.
2.- En RMI, el paquete neurovascular se identifica retrado
cuando:

c) ......... Marcada actividad en el Doppler color.

d) ........ Testculos aumentados con reas lquidas en su
interior.
e)......... Dolor a la compresin con el transductor.

a) ........ La glndula presenta una prostattis crnica.

b) ........ Se halla infiltrado por tumor.
c) ......... Hay recidiva tumoral post prostatectoma.
d) ........ La glndula presenta HPB a predominio
estromal.

5.- Marque la opcin incorrecta con respecto a la torsin

testicular.
a) ........ El tesculo est aumentado de volumen y
disminudo de ecogenicidad.
b) ........ El Doppler color es negativo.

e)......... La glndula fue sometida a biopsia transrectal.

3.- Mediante ecografa la hiperplasia prosttica puede manifestarse como:
a) ........ Ndulos en zona perifrica.
b) ........ Agrandamiento del esfnter periuretral.
c) ......... Ndulos en zona central.
d) ........ Mltiples ndulos, un ndulo o un agrandamiento difuso en zona transicional y glndulas
periuretrales.
e)......... Todas son correctas.

c) ......... El epiddimo se encuentra engrosado con reas

hiperecognicas debidas a focos de hemorragia.
d) ........ Luego de algunas horas pueden existir reas de
hemorragia intratesticular.
e)......... La ecogenicidad testicular no se ve alterada en
una torsin.
6.- Cual de las siguientes alteraciones se visualizan como imgenes anecognicas peritesticulares:
a) ........ Hidrocele tabicado.
b) ........ Quistes de epiddimo.
c) ......... Espermatoceles.
d) ........ Varicocele.
e)......... Cualquiera de las mencionadas.

7.- Cul de los siguientes es un hallazgo caracterstico en un

estudio Doppler de un paciente con disfuncin venognica,
luego de la inyeccin de papaverina?
a) ........ La onda diastlica disminuye hasta desaparecer.
b) ........ La onda sistlica aumenta sobrepasando los 40
cm/seg.
c) ......... La onda diastlica persiste alta, sin modificarse.
d) ........ La onda sistlica disminuye hasta desaparecer.
e)......... Ninguna es correcta, solo la cavernosografa bajo
radioscopa es capaz de detectar la impotencia
venognica.
8.- Cul de los siguientes mtodos de diagnstico utilizara
Ud. para descartar una ruptura de uretra en un traumatismo peneano?
a) ........ TAC con contraste e.v.
b) ........ Ultrasonido con transductor de alta fracuencia
y sonda trans-uretral.
c) ......... Urograma excretor.
d) ........ Angiografa Digital.
e)......... Urogafa retrgrada sin sondar.

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