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INDICE.
I.
II.
III.
IV.
1.
2.
3.
V.
VI.
Indice.
Presentacin
Introduccin.
Epidemiologa y magnitud de la demanda en APS.
Tipos de consumo.
Consumo en riesgo o riesgoso.
Consumo problema o problemtico.
Dependencia a sustancias psicoactivas.
El desafo de la deteccin e intervencin precoz.
Programa de atencin.
A.Poblacin objetivo.
B.Etapas e Intervenciones.
1) Deteccin y evaluacin diagnstica.
2) Intervenciones resolutivas en la APS.
2 a ) Intervencin preventiva.
2 b ) Intervencin teraputica.
3) Derivacin o referencia asistida.
4) Alta y seguimiento.
2
3
4
5
8
8
12
14
16
19
19
19
17
24
24
26
33
34
VII.
36
VII.
Anexos.
40
40
44
47
49
54
58
VIII.
Bibliografa consultada.
62
IX.
Colaboradores.
63
3
I.
Presentacin.
Una de los reas de la Salud que ms innovaciones exitosas puede mostrar en los ltimos
aos es la Salud Mental. Ello se debe en parte, a los aportes de la tecnologa, en particular la
disponibilidad de nuevos y efectivos medicamentos, pero especialmente a la aplicacin de
conceptos, mtodos de intervencin y estrategias de gestin de la atencin de salud, que
estn significando niveles de cobertura antes no imaginables, la diversificacin de centros de
atencin, la consideracin creciente de los derechos de los consultantes y la participacin
de la comunidad.
En todos y cada uno de estos desarrollos, la Atencin Primaria de Salud ha sido un factor
determinante. Algunas muestras de ello, han sido en los tempranos noventas, la participacin
masiva y entusiasta en un programa de prevencin en alcohol y drogas para adolescentes (
"Quiero mi vida sin drogas"), el uso de cuestionarios para detectar tempranamente al
bebedor problema y la incorporacin del psiclogo en el equipo base de atencin primaria.
Desde comienzos del 2000, la atencin oportuna y con alta resolutividad de la depresin y
ahora, el alerta y deteccin de la violencia intrafamiliar y el maltrato infantil y el importante
rol en la sospecha diagnstica de la esquizofrenia inicial.
Especficamente en el campo de los problemas asociados al consumo de alcohol y de
drogas, la Atencin Primaria ha evolucionado rpidamente en su enfoque de atencin :
desde su orientacin a las etapas avanzadas de una condicin crnica ( el alcoholismo
crnico), a la deteccin e intervencin precoz, resolutiva y en relacin creciente con los
recursos culturales, sociales y tambin espirituales de la comunidad y su economa. Los
grupos de autoayuda son manifestaciones de ese recurso con los que la vinculacin es
altamente deseable.
El actual Programa de Deteccin y Tratamiento Temprano del Consumo Problema y la
dependencia de Alcohol y Drogas en la Atencin Primaria, consolida esa evolucin.
Esta Gua es su soporte metodolgico. Proporciona orientaciones para utilizar metodologas
ms potentes : de deteccin temprana del riesgo, antes de configurarse el dao (
cuestionarios, exmenes de laboratorio, recepcin de las alarmas de las familias), de
intervencin resolutiva ( intervencin preventiva y teraputica), de evaluacin peridica del
curso del tratamiento ( consultas de evaluacin de avance y pronstico). Muy en particular,
facilitar a los profesionales de la Atencin Primaria llevar a cabo una interaccin diferente,
educativa, respetuosa y, al mismo tiempo, exigente, frente a los consultantes que constatan
un consumo en riesgo de sustancias psicoactivas.
Entre los objetivos sanitarios para la dcada, se incluye el siguiente :
Detener el ascenso de abuso de drogas y bajar dependencia de alcohol en mayores de 12
aos. Las metas planteadas son :
- reducir la tasa de prevalencia de beber problema en 10%, del 15% al 13,5% y
- mantener estable la prevalencia de consumo de drogas de ltimo mes, en un 3%.
El rol de la Atencin Primaria es muy determinante en el logro de este desafo de pas.
El proceso de Reforma de Salud incluye, como componente esencial, el fortalecimiento de la
estrategia de Atencin Primaria y dentro de ella, el logro de una mayor integralidad de la
atencin de salud, con la incorporacin creciente de los objetivos y enfoque de la salud
mental.
La Gua que aqu se presenta es un instrumento para enfrentar con xito, estos desafos.
Ministro de Salud.
II.
INTRODUCCION
Esta Gua Clnica entrega orientaciones prcticas para que en la Atencin Primaria
de Salud, se realice una eficaz labor de deteccin e intervencin precoz y resolutiva,
sobre el consumo problema y la dependencia de sustancias psicoactivas.
Las sustancias psico-activas son todas aquellas que tienen la cualidad de modificar
la conciencia, nimo y procesos cognitivos en el individuo, pues actan sobre los
mecanismos cerebrales que los sustentan y, adems, de generar cambios
psicofisiolgicos que determinan una apetencia imperiosa y una conducta de
dependencia por la sustancia.
Las sustancias psico-activas objeto de atencin en APS para esta fase de desarrollo
son las siguientes 1 :
Alcohol.
Drogas de uso ilcito. Entre las ms frecuentemente utilizadas se encuentran
aquellas con efectos farmacolgicos estimulantes del sistema nervioso
central ( cocana y derivados, anfetaminas y derivados, diversas
sintetizados), otras con efectos sedantes ( morfina , herona) y otras con
efectos predominantemente alucinognico ( cannabis, LSD, mescalina,
ciertos hongos).
El Programa no contempla por ahora intervenciones clnicas sobre las personas que presentan abuso o
dependencia del tabaco. Frente al tabaco el acento est colocado en las medidas preventivas generales :
Informacin, programas en Educacin, estrategias de ambientes libres del humo de tabaco, etc.
5
Las familias en las que uno de sus miembros presenta dependencia a sustancias,
siempre experimentan altos niveles de sufrimiento y ven limitadas sus posibilidades de
progresar.
La sociedad en su conjunto, tambin experimenta costos importantes en materia de
desercin y mal rendimiento educacional, disminucin de la productividad, actos
delictivos y violentos, inseguridad en la convivencia ciudadana, gastos evitables en
salud, justicia y otros, etc.
Las sociedades y pases han organizado diversos enfoques para enfrentar el
problema social, econmico y poltico que representa la produccin y
comercializacin de sustancias psicoactivas as como el consumo masivo de ellas.
Una de ellas, es la de proveer atencin de salud a los afectados, ciertamente un
eslabn final en la cadena, pero de alto contenido humano y tico.
Aqu tocaremos slo un componente de todo el amplio margen de lo que Salud
debe y puede hacer : las acciones que se desarrollan en la Atencin Primaria de
Salud.
La Atencin Primaria de Salud representa una ocasin propicia para influir en forma
eficaz, oportuna, preventiva y costo-efectiva, sobre el proceso evolutivo que afecta
al usuario inmoderado de sustancias psicoactivas y a sus familias.
Por lograr tales objetivos, la APS busca maneras de dar atencin antes de la
aparicin de las complicaciones ms severas y discapacitantes. Supera as, el
enfoque de provisin de cuidados al consultante espontneo, an habitual en casi
todos los pases, que conlleva intervenciones casi siempre tardas, cuando las
complicaciones biomdicas y psicosociales son avanzadas y evidentes, lo que
determina una tasa baja de recuperacin, una percepcin errada y pesimista en los
profesionales de salud y en la poblacin, acerca de la efectividad de los
tratamientos.
Esta Gua Clnica est dirigida a los equipos profesionales, tcnicos y de apoyo de la
Atencin Primaria de Salud. Busca orientar su quehacer, alentar las innovaciones que
cada nivel local considere necesario, con el objetivo central de lograr mayor
efectividad y satisfaccin usuaria. Entrega eso s, el fruto de la experiencia
acumulada de muchos aos en la atencin de afectados por consumo de alcohol y
de unos pocos aos en la atencin de personas afectadas por consumo de drogas.
Esta Gua es sustento metodolgico para el Programa de Deteccin y Tratamiento
Temprano del Consumo Problema y Dependencia de Alcohol y otras Sustancias
Psicoactivas en la Atencin Primaria, tributario a su vez, del Programa de Atencin
en Alcohol y Drogas de la Red de Salud.
III.
6
anfetamina y derivados, inhalantes y, en mucho menor medida, herona, derivados
del cido lisrgico, xtasis y otras.
Los estudios epidemiolgicos en hogares, representativos de la poblacin nacional
mayor de 12 aos, muestran que el consumo de alcohol en el ltimo mes, contina
aumentando, en cambio parece estabilizado el de drogas ilcitas.
Es desde este grupo, los llamados consumidores actuales, de donde surge ms
probablemente, la demanda de atencin en Salud.
Prevalencia consumo ltimo mes ( porcentaje mayores de 12 aos).
Poblacin general ( 2002).2
Sustancia
psicoactiva
Alcohol
Cualquier droga
ilcita.
Sustancias uso
mdico.
Poblacin total %
Hombres %
Mujeres %
59.11
3.19
64.86
5.36
53.53
1.08
1,63
1.31
1.92
Poblacin
total %
Hombres
%
Mujeres %
Fuente de datos.
8,56
15,45
2,26
2.0
3.5
0.7
7.6
1.4
0.5
1.0
0.1
1.7
Idem
Idem
Alcohol ( abuso;
ltimos 6 meses).
7
Estimaciones de Consumo problema y Dependencia para Alcohol y otras drogas, a
partir de cuestionarios.
Prevalencia Sustancia
Poblacin
psicoactiva
total %
Alcohol ( dependencia
11.78
entre quienes consumen
alcohol ltimo mes)
Hombres
%
Mujeres %
17.56
4.99
Fuente de datos.
Estudio nacional de
hogares en ciudades
de ms de 30.000
hbtes. 20025.
Estimacin a partir de
cifras anteriores a la
poblacin general
representada.
Estudio nacional de
hogares 2002.
Alcohol ( dependencia,
en poblacin general).
7.1
Marihuana
(dependencia entre
quienes consumen
ltimo ao).
Pasta base (
dependencia entre
quienes consumen
ltimo ao)
Cocana
Cualquiera de las 3
anteriores.
27.98
28.02
26.90
51.76
50.23
66.75
Idem anterior.
28.54
11.2
27.28
35.24
Idem anterior
Idem anterior.
Idem 1.
IV.
Tipos de consumo.
El siguiente cuadro muestra en forma resumida los tipos de consumo y las categoras
diagnsticas a utilizar en el Programa.
1.
Consumo en riesgo
* de alcohol ( beber en riesgo),
* de drogas ( precisar la sustancia ilcita),
* de alcohol y a drogas.
Consumo problema.
* de alcohol ( beber problema).
* de drogas,
* de alcohol y drogas.
Dependencia.
* a alcohol,
* a drogas,
* a alcohol y a drogas.
9
En este caso, el riesgo asociado al patrn de consumo o a las condiciones de quin
lo hace, est presente y puede ser detectado, aunque no hay manifestaciones o
sntomas visibles o estos son poco precisos.
Si los sistemas de salud logran intervenir en forma efectiva en esta etapa evolutiva, se
lograr la meta ideal de la Salud : prevenir que una persona sana, llegue a contraer
un dao evitable.
1.1.
b)
" Test de identificacin de los problemas debidos al consumo de alcohol" ( AUDIT). Organizacin Mundial de
la Salud . Documento WHO / MNH / 89.4 de 1989 y actualizado en 1992 en el Documento WHO / PSA / 92.4.
7
Esta consulta se puede dar en las actividades evaluacin diagnstica o primera consultora de la
Intervencin Preventiva. Ver Seccin VI, ms adelante.
10
Agrega la OMS que no hay que olvidar que hay ocasiones en que incluso una o
dos unidades estndar pueden ser excesivas, por ejemplo :
- cuando se conduce un vehculo o se maneja maquinaria,
- si se est embarazada o en perodo de lactancia,
- si se toman determinados medicamentos,
- si se sufren determinadas condiciones mdicas,
- si no se puede controlar el consumo.
Tambin seala que los lmites del bajo riesgo pueden modificarse para ajustarlas a
las poltica nacional y/o a las circuntancias locales. Se pueden citar diferentes lmites
para hombres mujeres y ancianos.
En el caso del Programa Alcohol y Drogas en Atencin Primaria se considerar beber
en riesgo y se ofrecer una intervencin preventiva, cuando los consumos habituales
de alcohol sean los siguientes :
-
Adems, se utilizar la determinacin de los niveles de la enzima Gama - Glutamil Transferasa ( GGT) en el plasma. Sus niveles elevados sealan sobrecarga del
trabajo del hgado y constituyen un predictor de dao heptico.
Los valores hasta 50 U / l son considerados dentro del rango normal, por la
generalidad de los laboratorios. Esto es, no indica dao heptico sino disfuncin
reversible. 9
8
Idem anterior.
Informarse de valores de referencia del laboratorio respectivo para el valor de confirmacin.
11
La GGT se eleva fundamentalmente por la ingestin regular y persistente de alcohol,
ms all de la capacidad metablica del hgado. Otras causas, mucho menos
frecuentes en la prctica clnica, pero que deben preguntarse y descartarse son :
antecedentes de hepatitis viral crnica, uso actual de anticonvulsivantes (
barbitricos, hidantona) y presencia de obesidad severa.
Los valores de GGT entre 26 y 49 U/L, esto es, dentro del rango de normalidad, pero en la banda normal
alta, son considerados por algunos investigadores, sugerentes de beber en riesgo. Ello se aprecia porque la
entrevista clnica o el Cuestionario AUDIT muestra indicios o puntajes de riesgo y adsems, porque si el
consultante modera o suprime la ingesta de alcohol enplazos relativamente cortos ( semanas) los valores de GGT
descienden y se acercan a las 24 U /L o menos.
La razn de ello es que la estandarizacin de la GGT en la poblacin general no excluy en su momento a los
bebedores exxcesivos sin manifestaciones clnicas, en donde son frecuentes los bebedores esn riesgo y los
bebedores problema. ( Israel, Y. Comunicacin en Taller Capacitacin Beber en Riesgo, Minsal, 2004 ).
12
2.
Las personas con consumo nocivo o perjudicial reciben a menudo crticas por
ello y experimentan consecuencias sociales adversas de variados tipos.
En todo caso el solo hecho que una forma de consumo sea criticada por el
entorno, en general, no es por s misma indicativo de consumo perjudicial.
13
El concepto Consumo Problemtico de este Prog rama abarca y trasciende el de
consumo perjudicial de OMS, pues incluye no slo las consecuencias para la salud
del individuo.
2.1.
2.2.
11
12
14
b) problemas asociados directa o indirectamente a ese consumo, en el mbito
de la salud fsica o mental, convivencia familiar, rendimiento laboral laboral o
escolar segn corresponda o legales,
c) presencia de crticas por la forma de consumo y experimentan
consecuencias sociales adversas de variados tipos,
Tambin la apreciacin ms fina del comportamiento de la persona, puede mostrar
elementos que hagan sospechar la presencia de consumo problema si ello no es
admitido por el afectado :
-
3.
15
N 3.
16
3.1.
Dependencia al alcohol .
En trminos operacionales se considerar presencia de dependencia al al
cohol cuando :
a) el Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol
( AUDIT ) muestre una puntuacin entre 16 y 19.
b) la condicin se confirma en la consulta con un profesional de APS o, si es
necesario, mediante una consultora de salud mental o una interconsulta al
nivel de especialidad.
3.2.
Dependencia a drogas.
En trminos operacionales se considerar presencia de dependencia al al
cohol cuando :
V.
a)
b)
17
La deteccin precoz, pieza clave del resultado final, ser an ms temprana si ella se
inicia en los ambientes de vida de los afectados : las escuelas, los lugares de trabajo,
los vecindarios y el seno de las propias familias.
Para que la alarma de una familia o la preocupacin de los compaeros, un
profesor o un supervisor, se transformen en deteccin precoz, se requiere que los
establecimientos de salud primaria se abran y se expongan a recibir preguntas y
consultas de esos sectores, a trabajar sobre ellas, a buscar activa e
imaginativamente la consulta directa del afectado, incluso si ste no reconoce
consumir sustancias o tener dificultades con ello. Esta es una situacin muy
frecuente entre quienes consumen sustancias psicoactivas.
Las actividades de Promocin de Salud apoyan las iniciativas de la comunidad para
su propio desarrollo y proteccin a nivel del territorio y con el apoyo de los
municipios.
La influencia de los programas de prevencin del consumo de alcohol y drogas que
se llevan a cabo en las escuelas, buscan generar tambin iniciativas de mutua
proteccin entre los alumnos. Algo similar puede encontrarse en algunos lugares de
trabajo.
Adems de conocerlas y animarlas, la manera ms importante que puede hacer la
Atencin Primaria para prestar apoyo a esas actividades de prevencin primaria de
la propia comunidad, es proveyendo acceso expedito y atencin efectiva a la
demanda que ms pronto o ms tarde se originan con ellas.
En el campo del consumo de alcohol, hay abundante evidencia que instrumentos
de deteccin precoz y tcnicas de intervencin breve, realizadas en la Atencin
Primara, a consultantes bebedores en riesgo y bebedores problema, disminuyen el
consumo, el nmero de das de hospitalizacin, de licencias mdicas y de
18
problemas psicosociales y aumentan la sobrevida, segn mediciones hechas en
plazos que oscilan entre 1 y a 5 aos 13.
Si bien no se dispone de informacin equivalente, en relacin al consumo de drogas,
en los hechos, la APS est recibiendo, directa o indirectamente, esa demanda de
atencin, a travs de las consultas de las familias. Adems, los resultados de la
experiencia en un nmero importante de establecimientos que han atendido
programadamente a personas con consumo problema de drogas desde el ao
2001, ha sido auspiciosa.
Por otra parte, la atencin efectiva del consultante con consumo problema y la
dependencia a alcohol o drogas, al igual que todo problema de salud, requiere de :
- una red de atencin progresiva, que responda a las diversas necesidades
y, simultneamente, y
- de una atencin en red, que contemple la suficiente fluidez para la
referencia y contrarreferencia de los consultantes, en las diversas etapas
de su proceso de tratamiento .
Cada Servicio de Salud, buscar fortalecer la coordinacin e interdependencia
entre el conjunto de sus establecimientos dependientes o asociados, para efectos
de proveer una genuina atencin en red.
La red adems, siempre deber incluir, en las forma que localmente se considere
ms apropiada, a establecimientos educacionales ( como fuentes de referencia y
del equivalente a una sospecha diagnstica ), eventualmente centros de trabajo,
otras instancias de los municipios ( Previene, bolsas de trabajo, etc.), comunidades
teraputicas y ONGs y similares dedicadas a la rehabilitacin en alcohol y drogas
y/o a salud mental y, muy en particular, a los grupos de autoayuda, algunos de los
cuales muestran una notable efectividad para la mantencin de la abstinencia y la
colaboracin con las intetrvenciones de salud.
Los consultorios de APS debern participar activa y proposivamente en el
funcionamiento de esa red, cuyos indicadores de buen funcionamiento son entre
otros :
- existencia y acceso oportuno a planes de tratamiento ambulatorio bsico
o intensivo, segn se requiera,
- funcionamiento regular de una instancia de coordinacin de los
establecimientos que participan de la red de atencin en alcohol y drogas
en un determinado territorio,
- existencia, en el nivel secundario de atencin, de equipos de salud mental
comunitaria con competencias para proveer al Programa y a los
beneficiarios : atencin resolutiva, consultoras de salud mental,
derivaciones en ambos sentidos e interconsultas, de buena calidad y cada
vez que se requiera,
13
19
VI.
Programa de atencin.
A. Poblacin objetivo.
B. Etapas e Intervenciones.
C. rbol y secuencia de decisiones.
A.-
Poblacin objetivo.
B. Etapas e Intervenciones.
El Programa de Deteccin y Tratamiento Temprano del Consumo Nocivo y la
Dependencia a Alcohol y Drogas en la APS, diferencia cuatro etapas :
B1.
B 2.
B 3.
B 4.
B 1.
20
B.1.a)
21
Evaluacin diagnstica.
Instancia adicional, en algunos casos, opcional 14, decidida por el profesional que
recepciona al consultante o al familiar co-ndice, destinada a asegurar que tanto
el diagnstico, como la referencia a la etapa siguiente, sean adecuados.
Consiste en una o ms consultas de salud mental,15 que se realizan pocos das
despus de la consulta inicial que la origina, por miembros del equipo de atencin
primaria con capacitacin en salud mental y en alcohol y drogas.
Objetivos de la Evaluacin Diagnstica.
a) conformar un diagnstico clnico bsico suficiente : patrn de consumo de
sustancias, salud fsica, salud mental,
b) evaluar grado de compromiso biopsicosocial : incluye riesgos o daos
presentes en el grupo familiar y la apreciacin sobre el grado de apoyo que
provee al consultante.
c) evaluar e intervenir el nivel de motivacin al cambio personal,
d) entregar informacin sobre diagnstico, pronstico y conducta aconsejable a
seguir por el consultante,
e) explicar al consultante el plan de intervenciones que el establecimiento
ofrece o sobre la derivacin al nivel de especialidad que requiere,
f) concluir en una referencia, sea a una de las intervenciones resolutivas
disponibles en el establecimiento de Atencin Primaria o al nivel de
especialidad.
En el caso de que el Cuestionario o la consulta inicial o la entrevista con un familiar sugiera la presencia de
consumo en riesgo, sea de alcohol o de drogas, se podr derivar directamente a la primera consejera de la
Intervencin Preventiva, en donde se confirmar o descartar el dioagnstico.
15
Consulta de salud mental : a cargo de profesional del equipo de atencin primaria con formacin en
salud mental, dirigida a consultantes con factores de alto riesgo para desarrollar una enfermedad
mental o afectados por una de ellas o dirigida a familiares, con el objeto de realizar : evaluacin y
diagnstico psicosocial; psicoeducacin, apoyo emocional, entrenamiento en habilidades; actividades
de rehabilitacin social y laboral; referencia a atencin mdica. ( Plan Nacional de Salud Mental y
Psiquiatra. MINSAL. 2000).
22
-
16.
Moderado
Severo
Tipo sustancias, va
administracin y
frecuencia de
consumo
Sndrome de
abstinencia
Patologa psiquitrica
Ausente
- 2 ms sustancias
- semanal o fin de
semana
- va oral y/o
respiratoria
Con molestias que
puede controlar
Trastorno psiquitrico
leve a moderado
Presentes, pero no
limitantes
Condicionado por
familia u otros
Ambivalente y
contradictoria (etapa
de contemplacin)
1o3
1 a 5 meses en los
ltimos 3 aos
Autopercepcin : bajo
control del medio y
conducta de consumo
- 2 ms sustancias
- consumo en la semana y
fines de semana, con crisis
de ingestin
- se agrega va inyectable
Requiere de ayuda para
tolerar las molestias
Con trastorno psiquitrico
severo
Presentes y limitantes
Descartada
Esta tabla ha sido utilizada en la experiencia nacional y su utilidad parece satisfactoria, sin embargo, no ha sido
sometida a una evaluacin y validacin formal.
23
Actividades laborales
o acadmicas
Mantiene su trabajo o
estudio
Ha discontinuado su
actividad o asiste en
forma intermitente
Presente el consumo,
sin trfico
Detenciones por porte
de sustancias
Precaria red apoyo,
dispuesta, con
reparos
Despidos o abandono
actividades ,
Interrupcin de estudios.
Presente ambos, en uno o
ms de sus miembros
Detenciones por porte,
consumo ms actos
delictuales
Ausente, con gran conflicto
relacional.
24
El exmen de laboratorio de mayor utilidad para la deteccin, seguimento clnico y
como elemento de motivacin del consultante es la determinacin de la enzima
GGT, a la manera de un indicador biolgico que confirma la presencia de una
alteracin heptica, funcional y por tanto reversible, secundaria al consumo de
alcohol. Se solicitar adems, cada vez que se aprecien incongruencias o dudas, en
los consultantes que consumen alcohol, especialmente en cuanto a la magnitud del
consumo informado.
Otros exmenes de laboratorio o apoyo podrn solicitarse ocasionalmente por el
mdico, si se necesitan otros elementos de diagnstico ( pruebas hepticas,
radiografas, bacteriolgicos, inmunolgicos, etc .).
B. 2. Intervenciones resolutivas en APS.
El Programa contempla dos intervenciones resolutivas bsicas :
a) Intervencin preventiva.
b) Intervencin teraputica.
2. a)
Intervencin preventiva.
b)
c)
25
El instrumento fundamental de la intervencin preventiva es la Consejera, realizada
por un profesional del equipo de salud primaria, con experiencia en consejeras y
capacitado en el programa.
En el caso de que el factor de riesgo sea el consumo de alcohol, es aconsejable que
las consejeras estn a cargo de una enfermera, dado que los resultados de los
exmenes de laboratorio, son el sustento predominante de la actividad educativa y
motivacional.
La intervencin preventiva cuenta adems, con un instrumento de carcter
educativo, orientados a la modificacin de conductas. Son las Cartillas Informativas
Ud. Decide, para alcohol y para drogas. Entregan estrategias a seguir para
moderar o suprimir el consumo, resistir las presiones y desarrollar conductas
alternativas que proporcionen satisfaccin y mejoren la autoeficacia,
Solo si el consultante lo demanda, se ofrecen otros servicios, tales como, atencin de
salud mental a miembros del ncleo familiar, en particular en el programa de
depresin y otros. Tambin se estar alerta a otros riesgos de salud fsica que estn
presentes y requieran de atencin de salud.
Componentes de la Consejera.
Entregar informacin objetiva sobre los riesgos del patrn de consumo de la sustancia
de que se trate y sobre las alternativas para disminuirlo.
Entregar alternativas y concordar metas a lograr por el consultante.
En el caso de la ingestin de alcohol, la modificacin de los niveles de GGT que muestra
el consultante a lo largo del tiempo de intervencin, ser un punto de referencia central
para reforzar los avances logrados o establecer metas para el siguiente intervalo. Cada
consejera, en este caso, incluye la solicitud por adelantado, para un nuevo control de
GGT.
En el caso de las drogas, por ningn motivo se utilizar determinacin de drogas en
fluidos corporales como indicador de progreso o cumplimiento. En cambio, se confiar
en el reporte del propio consultante y/o de familiares, respecto del grado de satisfaccin
personal y de aquellas metas voluntariamente acordadas : disminucin o supresin del
consumo, ajuste a determinadas tareas sensibles, etc.
Promover una toma de decisin en el consultante respecto de su patrn de consumo y
de estrategias conductuales apropiadas, para los prximos meses,
Entregar elementos de apoyo para alcanzar con xito esa decisin personal, y
Citar a la siguiente sesin de Consejera, las que se realizan preferentemente, a los 3, 6 y
12 meses.
Al menos una de las consejeras debe incluir la participacin de miembros
de la familia. Ello se har en acuerdo con el consultante.
26
Ajuste psicosocial significa alcanzar un buen o mejor nivel de adaptacin en el
medio familiar y social, al proyecto de vida y a las expectativas y metas personales.
Ello se mide por la apreciacin del profesional tratante, quin toma en cuenta la
opinin y satisfaccin del consultante, la opinin y satisfacin de la familia y la
insercin efectiva en el trabajo, en la escuela u otra actividad productiva segn
corresponda.
La intervencin preventiva tiene una duracin de 12 meses.
Luego del ao de intervencin, si los resultados son positivos, el consultante recibe el
alta.
Si el resultado en cambio, no es favorable, sea porque el consumo se mantiene en
un nivel de riesgo o empeora, porque se configura un consumo problemtico o una
dependencia incipiente o porque el compromiso biopsicosocial aumenta, se
reevala el caso con la ayuda de una consultora de salud mental o una
interconsulta al nivel secundario.
Luego de ello, las opciones sern la referencia a una intervencin teraputica en la
Atencin Primaria o al nivel secundario de especialidad. La aceptacin informada
del consultante ser clave para que la referencia sea efectiva.
No est contemplada la participacin de grupos de autoayuda en la intervencin
preventiva. Bsicamente porque ellos estn centrados en el apoyo a las personas
con dependencia o problemas severos.
2. b)
Intervencin Teraputica.
27
Facilitar que los consultantes conozcan y analicen los efectos que en ellos produce
el consumo de la sustancia que utilizan ( los que tienden a mantener del consumo, las
consecuencias negativas para su proyecto de vida y para la relacin con su medio,
otros).
28
Ello ocurre cuando el consultante no acepta suspender totalmente el consumo o,
cuando falla repetidas veces en lograrlo. En tales circunstancias, conviene aceptar
metas intermedias, establecer un plazo y evaluar al cabo de l. Ms importante es
no peder el contacto con el consultante y asegurar su asistencia a controles
regulares.
Las metas sealadas son, al mismo tiempo, indicadores de resultado y etapas de la
intervencin teraputica, las que, en todo caso, no siempre son sucesivas, sino que
tienden a superponerse.
B. 2.b.1. Suspensin o moderacin sostenida del consumo
Tiene dos momentos o fases :
a) el alivio o resolucin del sndrome de privacin, llamada habitualmente
fase de desintoxicacin y
b) la mantencin de la abstinencia o de la moderacin.
a) Fase de desintoxicacin.
La tarea fundamental es aliviar los sntomas de privacin que presionan hacia el
consumo y que aparecen minutos despus de dejar de hacerlo ( en el caso de la
cocana y la pasta base), horas ( en el caso del alcohol, las benzodiazepinas o las
anfetaminas) u horas a das ( en el caso de la marihuana).
En el prximo cuadro se recogen las manifestaciones comunes al sndrome de
privacin o abstinencia de sustancias. En el Anexo N 3 se encuentran cuadros con
informacin sobre sntomas de los estados de privacin particulares de determinadas
sustancias psicoactivas.
La mayora de las veces los consumidores de alcohol y/o drogas superan los sntomas
de privacin por s solos y suspenden el consumo sin requerir de atencin sanitaria.
Un porcentaje importante de personas llegan a la primera consulta habiendo ya
cesado el consumo de la o las sustancias de abuso. Ello puede indicar una mayor
voluntad de cambio, motivacin y autoeficacia, esto es, confianza en la propia
capacidad para lograr metas personales. Si el consumo es de mayor magnitud y
duracin o si se utilizan drogas inyectables o por inhalacin, este evento ser ms
difcil.
Muchos otros, acudirn a la o las primeras consultas en perodo de consumo activo e
incluso intoxicados. An as, ello constituye una buena oportunidad para un
contacto que abra puertas a la confianza de retornar en otro momento. En tal
situacin, se entregarn mensajes breves y claros, de acogida y de precauciones
para la seguridad, de indicacin de medicacin para calmar sntomas de privacin
angustiosos o de agitacin incipiente. No se tendr mayor eficacia con entrevistas
29
prolongadas. En cambio, se privilegiar la entrevista con familiares o acompaantes,
para dar instrucciones de manejo y fecha prxima de control.
Sndrome de privacin o abstinencia : sntomas ms comunes a todas las drogas
Apetencia por la droga que con el tiempo se convierte en un deseo imperioso, urgencia o
craving por consumir una nueva dosis de la droga.
Se acompaa de :
ansiedad, intranquilidad motora, alteracin de la capacidad de atencin, de la
concentracin y rendimientos, irritabilidad, insomnio y otras alteraciones de dormir.
Dolores abdominales en el caso de la pasta base.
Recurrencia de imgenes y recuerdos de situaciones de consumo anteriores.
Aparicin en forma sbita o inmotivada, de impulsos por consumir o, al menos, acercarse a
la posibilidad de hacerlo.
Cambios del humor, disminucin de intereses, comportamientos errticos, nimo depresivo,
temores y desconfianzas que luego enjuicia como absurdas
( frecuente entre usuarios de cocana y/o estimulantes anfetamnicos).
En algunos casos, los sntomas anteriores pueden presentarse semanas e incluso meses despus
de ya alcanzada la abstinencia e incluso en pleno proceso de rehabilitacin. Se llama sndrome de
privacin retardado o postergado. Se asocia a situaciones estmulo, frente a las que se puede
aprender habilidades de enfrentamiento ( prevencin de recadas).
30
6. A pesar de que los sntomas en ocasiones pueden ser muy intensos, las complicaciones durante
el perodo de abstinencia, no son frecuentes.
31
fuerza de su propio hbito de consumo y de las presiones del ambiente y readquirir
satisfactores de sus necesidades psicosociales no dainos .
Todo tratamiento requiere necesariamente
biomdicas, en el equiipo tratante.
Las primeras permitirn :
competencias
psicosociales
entrega de informacin,
apoyo y refuerzo emocional,
facilitar el conocimiento y aceptacin de s mismo, tanto de las fortalezas
como debilidades,
confrontacin amigable de las autoindulgencias,
facilitar identificacin y compromiso con nuevas metas personales,
orientar en el reconocimiento de las situaciones de riesgo para el consumo y
en las estrategias para enfrentarlas sin recaer,
apoyar la reintegracin armnica en la propia familia,
apoyar los esfuerzos para lograr la reinsercin escolar o laboral,
reconocer los sentimientos encontrados (contrasentimientos) que generan en
el tratante, las resistencias del consultante, para transformarlos en elementos
aprovechables para establecer una relacin de ayuda psicolgica veraz y
eficaz.
32
se presentarn nuseas, vmitos, disnea, sudoracin, mareos, visin borrosa,
confusin. La duracin es autolimitada y de alrededor de 30 minutos.
Infrecuentemente, se puede llegar a una hipotensin arterial severa.
El disulfiram se maneja como un agregado complementario de la decisin del
consultante de abstenerse de alcohol. El uso de disulfiram no admite moderacin del
consumo.
Hay otros frmacos sensibilizadores al alcohol ( carbimida de calcio) o que influyen
en la apetencia por el alcohol ( naltrexona, acamprosate, inhibidores de la
serotonina), pero deben dejarse en manos del nivel de especialidad.
En el caso de cocana, si bien se han estudiado diversos frmacos, an no se cuenta
con resultados definitivos respecto de su eficacia. Por ello su uso debe indicarse en el
nivel de especialidad ( bromocriptina, amantadina, carbamazepina).
Los antidepresivos en cambio con frecuencia sern necesarios, durante la
rehabilitacin de los usuarios de cocana, por la frecuencia de comorbilidad con
depresin. Previa consultora o interconsulta, el seguimiento del tratamiento
antidepresivo, puede ser hecho por el mdico de Atencin Mdico, en especial si es
en base a fluoxetina u otro de los antidepresivos en uso en la APS.
Duracin y densidad de actividades.
La intervencin teraputica tiene una duracin de 1 ao.
El nmero y frecuencia de las actividades ser de acuerdo a las necesidades del
consultante.
La experiencia muestra que la adherencia es mayor en los primeros 2 a 3 meses, por
lo que conviene acordar una mayor densidad e intensidad de las actividades en
este perodo.
Se programarn Evaluaciones de avance y pronstico a los 3, 6 y 12 meses, en las
que se acordar el plan de trabajo para el perodo siguiente.
El lapso entre los 6 y 12 meses, est concebido como de trabajo personal del
consultante, eventualmente sin actividades de control, excepto para aquellos que
presenten dificultades o recadas.
La Evaluacin al ao marcar el Egreso de la Intervencin Teraputica.
Sin embargo, no se dar el ALTA hasta un plazo de 1 ao adicional, durante el cual
se indicar 1 consulta de control cada 6 meses, ms atencin expedita segn
requerimiento del consultante.
El cuadro siguiente orienta sobre los objetivos de algunas de las actividades ms
frecuentes.
Actividad o prestacin.
Consulta mdica
Resultado esperado.
33
Intervencin psicosocial
de grupo
Visita domiciliaria
Consultora
Mental.
de
Salud
B.3.
34
En suma, la red de atencin local a la que pertenece el establecimiento, organizar
un procedimiento oficial de contacto
expedito,
con aquellos centros de
tratamiento que sern los receptores ms probables de las derivaciones.
En cada caso, el equipo encargado, explicar e informar claramente a la persona
consultante y su familia, los motivos por las cuales se le indica la derivacin y, si
corresponde, las caractersticas del Plan de Tratamiento al que se le enva para
continuar el proceso de tratamiento.
La derivacin efectiva presenta mayores dificultades en estos consultantes que en
otros, tanto por la ambivalencia que siempre acompaa a quienes tienen
dependencia a sustancias, como porque los servicios de salud slo recientemente
estn cambiando sus propios prejuicios y reticencias.
Muchos consultantes subestiman los riesgos asociados al consumo de sustancias;
otros no estn preparados para reconocer y enfrentar su dependencia.
Una intervencin breve orientada a la aceptacin de la referencia al especialista,
utilizando los datos clnicos y los resultados de los exmenes de laboratorio, puede
ayudar a que el consultante supere sus resistencias. El conocimiento directo del
especialista por el consultante, a travs de una consultora de salud mental, permite
crear el vnculo necesario para ir la referencia.
B.4.
Alta y seguimiento.
a)
Alta.
Constituye el paso final de una intervencin preventiva o de una intervencin teraputica.
En ambos casos, se prepara al menos uno o dos meses antes.
Se acuerda con el consultante una forma expedita de consultar de nuevo si as lo requiere.
Se entrega material informativo.
Se informa y acuerda un control telefnico o directo 3 meses despus del alta efectiva (
seguimiento post-alta).
Por la naturaleza del cuadro clnico y de la significacin social del consumo de sustancia
psicoactivas, los abandonos de los tratamientos sern corrientes, as como las altas
prematuras o forzadas por el consultante.
Cuando el consultante, a pesar de los esfuerzos del equipo tratante, no desea continuar en el
programa y, a fin de mantener el vnculo y la posibilidad de una reanudacin del tratamiento,
puede ser til acordar con el consultante un egreso transitorio o pactado.
En tales casos, se enfatizar al consultante que la recomendacin del equipo o del
profesional tratante, es la continuidad del tratamiento, pero que se acuerda su suspensin, a
voluntad del consultante, con uno o ms contactos o controles en un plazo dado ( 1 a 6
meses segn parezca aconsejable), con el objeto de hacer un seguimiento de la evolucin y,
segn ello, considerar el alta definitiva o la reanudacin del tratamiento, si no se cumplen las
expectativas del consultante o las metas pactadas, si corresponde.
Se cambia de esta manera, el concepto habitualmente utilizado alta bajo responsabilidad del
paciente, con una connotacin ms bien de desvinculacin, por uno ms abierto y adecuado
a la naturaleza del cuadro clnico.
b)
Abandono.
Se considera abandono a :
35
-
c)
Seguimiento.
Pueden diferenciarse dos categoras, Seguimiento y Rescate y el Seguimiento post alta.
17
36
VII.
EVALUACION INICIAL.
Mdico, Enfermera, A. Social, Matrona.
Consumo Sin riesgo
OH y no consumo
Drogas
Autocuidado.
Consumo Problema y
dependencia " leve".
Dependencia
severa
Intervencin preventiva.
Intervencin
teraputica.
DERIVACIN a otro
nivel de atencin.
37
INTERVENCIN PREVENTIVA
" UD. DECIDE".
( Aplicable a consumo en
riesgo).
INTERVENCIN TERAPUTICA
( Aplicable a consumo
problema).
Duracin 1 ao.
Mnimo 4 actividades (consejera).
1 ra. CONSEJERIA :
Evaluar resultado GGT ( si alcohol),
grado de disponibilidad personal y
de apoyo familiar.
Informar de la condicin de riesgo.
Proponer alternativas en relacin al
consumo y Ud. Decide.
Formalizar ingreso a programa.
Orientar bsqueda de apoyo en la
familia, amistades.
Entregar cartilla educativa
Acordar cita dentro de 1 mes
Requerimiento de GGT (slo OH).
1 ra. CONSULTA :
Reevaluacin cuadro clnico,
comorbilidad, compromiso
biopsicosocial.
Informar de la condicin de abuso o
dependencia.
Acordar plan individualizado de
tratamiento.
Orientar bsqueda de apoyo en la
familia, amistades, etc.
Contactar con grupos de autoayuda.
Formalizar ingreso a programa.
Informar y motivar adherencia.
Entregar cartilla educativa.
Acordar cita prximas intervenciones
2 da. CONSEJERIA :
38
3 ra. CONSEJERIA :
4 ta. CONSEJERIA.
Si aumenta consumo o
hay complicaciones,
solicitar consultora o
interconsulta.
PLAN DE TRATAMIENTO :
4 a 6 mes.
ALTA
EVALUACION DE AVANCE Y PRONOSTICO
( aprox. 6 meses luego ingreso a
programa).
Respuesta clnica, ajuste psicosocial,
manejo situaciones de riesgo, otras.
Requerir reporte de familiares.
Si aumenta consumo o se
agravan complicaciones
biopsicosociales, solicitar
consultora o interconsulta.
39
EVALUACION AL AO.
ALTA.
40
VIII.
ANEXOS.
ANEXO N 1.
Cuestionario de Auto-diagnstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol ( AUDIT ).
Las siguientes preguntas se le formulan para que Ud. conozca mejor un factor de
riesgo de salud que con frecuencia, pasa desapercibido. Se trata del consumo de
alcohol.
Nuestro organismo puede ser ms o menos resistente a los efectos adversos del
alcohol. Hoy da existen instrumentos y exmenes para saber con anticipacin cmo
est esa resistencia o su contrario, su vulnerabilidad. Uno de esos instrumentos es este
cuestionario.
Muestre Ud. sus respuestas al profesional de salud que lo atender.
Lo puede mostrar hoy o ms adelante, segn estime conveniente.
Si sus respuestas muestran que Ud. se encuentra en riesgo por su manera de beber,
se le ofrecer practicarse un examen de sangre llamado GGT , ms una sesin de
Consejera de Buena Salud en la que se le darn a conocer sus resultados y de
acuerdo a ellos, se le ofrecern alguno de los siguientes caminos :
a)
b)
c)
c)
Confirmar que Ud. bebe alcohol con responsabilidad por Ud. mismo.
incorporarse al Programa de prevencin de riesgos: Ud. decide,
incorporarse a un programa de tratamiento, o
la interconsulta a un especialista.
Embriaguez :
41
42
Preguntas
1. Con qu frecuencia
consume alguna bebida
alcohlica?
4
4 o ms
veces a la
semana
5o6
3
De 2 a 3
ms veces
a la
semana
De 7 a 9
Menos de
una vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
Nunca
Menos de
una vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
Nunca
Menos de
una vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
Nunca
Menos de
una vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
Nunca
Menos de
una vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
caso a
diario
8. Con qu frecuencia
Nunca
en el curso del ltimo ao
no ha podido recordar lo
que sucedo la noche
anterior porque haba
estado bebiendo?
9. Usted o alguna otra
No
persona ha resultado
herido porque usted haba
bebido?
10. Algn familiar, amigo, No
mdico o profesional
sanitario ha mostrado
preocupacin por un
consumo de bebidas
alcohlicas o le ha
sugerida que deje de
beber?
Menos de
una vez al
mes
Mensualmente
Semanalmente
A diario o
casi a
diario
2. Cuntas unidades
estndar de bebidas
alcohlicas suele realizar
en un da de consumo
normal?
3. Con qu frecuencia
toma 6 o ms bebidas
alcohlicas en un solo
da?
4. Con qu frecuencia en
el curso del ltimo ao ha
sido incapaz de parar de
beber una vez haba
empezado?
5. Con qu frecuencia en
el curso del ltimo ao no
pudo hacer lo que se
esperaba de usted porque
haba bebido?
6. Con qu frecuencia en
el curso del ltimo ao ha
necesitado beber en
ayunas para recuperarse
despus de haber bebido
mucho el da anterior?
7. Con qu frecuencia en
el curso del ltimo ha
tenido remordimientos o
sentimientos de culpa
despus de haber
bebido?
0
Nunca.
1
Una o
menos
Pase a la veces al
N 9.
mes
1o2
3o4
2
De 2 a 4
veces al
mes
Nunca
S, pero no
en el curso
del ltimo
ao
S, pero no
en el curso
del ltimo
ao
10 o ms
S, el ltimo
ao
S, el
ltimo ao
TOTAL
Puntos
43
SI SU PUNTUACIN TOTAL ES
De 0 a 7
De 8 a 15
:
:
De 16 a 19
De 20 y ms. :
Felicitaciones. Ud. ha sido franco con Ud. mismo. Ahora Ud. puede decidir
presentar o sus respuestas al profesional que lo atender.
UD DECIDE.
44
ANEXO N 2
Instrucciones para el uso del Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos con Uso
de Alcohol.
a)
Administracin.
45
Un primer aspecto se juega en la estructura del dilogo que el profesional establece.
Habitualmente, la consulta de APS utiliza un dilogo directo, conciso y dirigido a
metas ( diagnstico e indicacin de tratamiento o conducta a seguir).
En este caso y en esta seccin de la consulta de APS, en la que se evala el
resultado del cuestionario, el dilogo debe ser mas bien abierto e invitante, pues el
objetivo primordial es la deteccin del riesgo inicial, que no requerir de una
intervencin propiamente teraputica, sino ms bien preventiva.
El profesional pregunta si ha podido responder el Cuestionario de
Autodiagnstico.
Luego ofrece revisar el puntaje obtenido y analizar en conjunto los resultados.
Luego realiza o revisa el cmputo obtenido e informa de sus resultados al
consultante, poniendo especial nfasis en que se trata de una informacin
para que l decida.
Si, a partir del cuestionario y en particular de la atencin de salud que el
profesional realiza, se concluye que existe un trastorno por consumo, una
complicacin mdica o psiquitrica, se informa igualmente y en este caso, se
indican los exmenes, tratamientos y referencias que corresponda.
El Cuestionario tiene una estructura que permite apreciar tres niveles de
puntaje y de significacin para el tamizaje o screening.
Puntuaciones :
De 0 a 7
De 8 a 15
De 16 a 19
20 y ms
46
Preguntas 7 a 10 : Indica que se estn presentando problemas o daos
relacionados con el consumo de alcohol.
Preguntas 9 y 10 : Pueden mostrar evidencias de problemas pasados ( no
en el ltimo ao). Incluso si no hay consumo actual,
son antecedentes para un mayor grado de apoyo y
controles del consultante.
Luego, el profesional conduce la anamnesis y examen fsico, de modo
apreciar el estado de salud fsica, en relacin con el motivo de consulta y
las consecuencias potenciales del consumo de la sustancia psicoactiva
que se trate. ( Ver Anexo N 3 que incluye los criterios diagnstico de
Trastornos por Consumo de Sustancias Psicoactivas ).
de
de
de
los
Alcanzar as mismo, una primera impresin del estado de salud mental del
consultante, a partir del dilogo y la observacin de su comportamiento,
apariencia y lenguaje.
Si lo anterior no resulta claro o suficiente, para que el profesional tratante
llegue a una conclusin, puede citar al consultante a una Consulta de
Evaluacin de Riesgo a cargo de un profesional del consultorio que tenga
dedicacin a salud mental ( consulta de salud mental).
Informacin referencial sobre el Cuestionario.
Nombre : Cuestionario de Identificacin de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol ( AUDIT).
Publicacin oficial :
Organizacin Mundial de la Salud. Departamento de salud Mental y
Dependencias de Sustancias. // Generalitta Valenciana Consellera de Bienestar Social.
Autores : Thomas F. Babor ; John C. Higgins- Biddle ; John B. Saunders ; Maristela G. Monteiro.
WHO / MSB / 01.6 a . 2001.
El AUDIT fue desarrolladio y evaluado a lo largo de dos dcadas, habindose demostrado que
proporciona una medida correcta del riesgo segn el gnero, la edad, y las diferentes culturas .
Se trata de un test de screening diseado especficamente para su uso en el mbito de la Atencin
Primaria, que presenta las siguientes ventajas :
- estandarizacin transnacional : validado en pacientes de atencin primaria en 6 pases. Es el
nico test de screening validado especficamente para uso internacional ;
- identifica el consumo en risgo y perjudicial de alcohol, as como una posible dependencia;
breve, rpido, flexible;
- diseado para el personal de atencin primaria;
- consistente con las definiciones de la CIE 10 de dependencia y consumo perjudicial de alcohol;
- se centra en el consumo reciente de alcohol.
Su elaboracin fue solicitada en 1982 por la OMS a un grupo internacional de investigadores, quienes
realizaron un estudio en seis pases para seleccionar los temes de otros test de screening ( Noruega,
Australia, Kenia, Bulgaria, Mxico, y EEUU).
La validez, sensibilidad, especificidad de cada uno de los itemes fueron estudiados y calculados
segn mltiples criterios. Las diversas pruebas mostraron una sensibilidad de 0,9 y una especificidad
de 0,8 para el punto de corte en 8. Luego de su publicacin primera en el ao 1993, el AUDIT ha sido
validado adicionalmente en muchos lugares, pases y culturas.
Luego de estudios sobre confiabilidad interna que demostraron una alta consistencia interna, el AUDIT
ha sido utilizado con xito, para estudios de prevalencia en poblaciones clnicas y general.
47
ANEXO N 3.
Cuadros de utilidad con sntomas y criterios diagnstico de trastornos mentales y
conductuales debidos a consumo de sustancias psicoactivas.
NN 1.
de sndromedel
abstinencia
privacin
deCocana.
Cocana.
4 Fases
. Manifestaciones
Sndromeode
privacin
Fase
( Astinencia
Aguda.
Crash)
: o ms de los siguientes cambios fisiolgicos
IEstado
de nimo
disfrico
y dos
Aparece
cabo depocas
6 a 12horas
horasoy das
duradespus
hasta 4 das.
que al
aparecen
de einterrumpior o disminuir el
Etapaconsumo
de hundimiento
psquico
y fsico
reduccin
progresivo del deseo de
prolongado
e intenso
decon
cocana
:
droga.
- fatiga,
Inicios
: agitacin,
anorexia, deseo compulsivo de droga (
- sueos
vvidosdepresin,
y desagradables,
craving).
- insomnio o hipersomnia,
Intermedio
: fatiga,
depresin, anorexia, disforia, deseo de dormir, no deseo
- aumento
del apetito,
de
- droga.
inhibicin o agitacin psicomotora.
Tardo : agotamiento, hipersomnia, hiperfagia, no deseo de droga.
Los sntomas anteriores causanun malestar clnicamente significativo o un
Fase deterioro
II ( Abstinencia)
:
en la capacidad
laboral, social, o de otras reas importantes de la
Duracin
: 1 a 10
semanas.
actividad
del
sujeto.
Etapa
de abstinencia retardada en la que vuelve a presentarse deseo compulsivo
Los
de
droga.
Los sntomas no son debidos a otra enfermedad mdica ni mental.
Inicios : sueo normal, eutimia, ansiedad leve, deseo de droga.
Intermedio y tardo : anhedonia, anergia, angustia, aparicin de gran deseo de
( Adaptado
de Criterios
diagnstico del Diagnostic Statistic Manual, DSM IV , APA. USA).
droga
( alto riesgo
de recada).
Fase III. ( Extincin indefinida) :
Duracin indefinida.
Etapa de extincin con crisis espordicas de deseo de droga.
Existen situaciones condicionadas que generan alto riesgo de recadas.
( Adaptado de Gawin y Kleber, 1986).
N 2.
Manifestaciones del Sndrome de privacin THC ( Cannabis, marihuana,
hachs).
Insomnio,
Inquietud motora,
anorexia,
irritabilidad.
No son de apariencia alarmante.
Incapacidad de abstenerse por deseo de droga.
Incremento conductas agresivas inespecficas, las que son ms intensas si se
asocia a privacin de alcohol o cocana.
48
N 3. Efectos psicopatolgicos del consumo de cannabis.
Inmediatos.
Intoxicacin aguda.
Locuacidad
Delirium
Hilaridad espontnea
Psicosis.
Alucinosis. Sinestesias
Alucinosis
Desorientacin tiempo
Trastornos ansiedad
y espacio.
( crisis pnico, fobias)
Cinestesias y cenestesias
Intoxicacin crnica.
Menor capacidad atencin y memoria.
Sindrome amotivacional.
Trastornos depresivos.
Alteraciones de impulsividad.
Trastornos esquizofrniformes.
Flashbacks.
49
ANEXO N 4.
Secuencia de decisiones en el programa de atencin 18.
Etapas.
Deteccin
y
Consulta
APS.
Evaluacin
18
Conclusiones
Conducta a seguir.
50
Diagns-
Tica.
Hay elementos suficientes para
establecer que existe un consumo
problemtico.
Hay elementos suficientes para
establecer
que
existen
complicaciones en salud fsica que
requieren de tratamiento.
Se
constata
presencia
de
dependencia a alcohol, ms
sndrome de privacin severo y/o
complicaciones psiquitricas
51
Hay elementos suficientes para
establecer
presencia
de
un
trastorno mental que interferir con
el manejo del caso en el nivel
primario.
Informar
sobre
hiptesis
diagnstica y su evolucin
predecible.
Referencia
asistida
a
nivel
secundario
de
psiquiatra,
intermediada por una consultora
de salud mental.
Informar sobre discordancias de
resultados de cuestionario y de la
clnica.
Invitar a una nueva Evaluacin
Diagnstica en 6 meses.
Intervencin Preventiva.
Confirma presencia de consumo en
riesgo
(
cuestionario,
nuevos
Consejera antecedentes durante entrevista,
GGT si correspone) .
Primera
Tercera
Consejeras
Cuarta
Consultante
ha
moderado
o
suspendido consumo, en forma
estable y est satisfecho con ello.
Y
ltima
En cualquiera
Consejera.
Informar de la condicin de
riesgo.
Entregar opinin y sugerencias
del consejero / consejera.
Ingreso formal a la Intervencin
cuyo slogan es UD DECIDE.
Si beber en riesgo, entregar
orden para nueva GGT con fecha
para 3 meses despus.
Informar de la condicin de riesgo
actual.
Entregar opinin y sugerencias
del consejero / consejera.
Si beber en riesgo, entregar
orden para nueva GGT con fecha
para 3 meses despus.
Citar para prxima Consejera.
Dar de ALTA.
Despedida y aliento final.
Puerta abierta para contacto en
cualquier momento
Informar nuevamente de riesgos
y de caminos ms saludables a
seguir.
Derivar a consulta salud mental
para nuevo anlisis de
diagnstico y conducta a seguir,
o
Acordar un nuevo control en 6 a
12 meses.
Explicar situacin del cuadro
clnico.
Derivar a consultora de salud
mental (estudio ms detenido ).
52
Intervencin Teraputica
Consulta
salud
mental de
ingreso
Desarrollo
de plan de
tratamiento.
Informar de conclusin
diagnstica.
Ingreso formal a Intervencin
teraputica.
Elaboracin plan de tratamiento
personalizado.
Entrega material educativo.
Citaciones
Derivacin a consulta mdica.
Reingresar a Intervencin
teraputica cuando se supere o
alivie problema de salud fsica.
Referencia asistida a nivel
especialidad : consultora de
salud mental o interconsulta.
Eventualmente, reingresar a
Intervencin teraputica cuando
se supere o alivie problema de
salud mental.
Derivacin asistida : consultora
de salud mental y, segn
decisin, a Plan de tratamiento
ambulatorio o residencial.
Derivacin asistida : consultora
de salud mental y, segn
decisin, internacin en unidad
corta
estada
o
de
desintoxicacin o de Urgencias,
segn corresponda y recursos.
53
Seguimiento post egreso
En cualquiera
etapa de
seguimiento
54
ANEXO N 5.
Recomendaciones e Instrumentos de apoyo para el componente
psicosocial de la Intervencin Teraputica.
Intervencin teraputica. Recomendaciones para el dilogo teraputico .
Acogida al consultante :
Preguntas abiertas.
Mantener una actitud y discurso sin crtica.
Escucha reflexiva.
Apreciar las dificultades y contradicciones ( ambivalencia) y las fortalezas
del consultante, para el cambio.
Comunicar la apreciacin del profesional, a manera de preguntas
sucesivas: As se muestra que se ha entendido bien y se llega a una
confirmacin compartida acerca de aquellos aspectos dependientes de la
propia persona del consultante que le generan problemas y/o le resulta
insatisfactorio.
Autoevaluacin de la autoeficacia :
A partir del plan individual de cambio personal, se " negocia " y acuerda un
itinerario de los cambios a intentar y lograr en esta etapa. En cada control
se contrasta metas con logros y dificultades.
Incluir con frecuencia la temtica de la familia, de manera de ir generando
reacercamientos y/o acuerdos en forma progresiva. No colocar a los
familiares en el rol de custodios o responsables de la conducta del
consultante.
Hacer uso frecuente del refuerzo de los pequeos o grandes logros que el
consultante alcance. La confianza en s mismo es bsica para la
rehabilitacin sostenida.
55
A continuacin se muestra un formato posible para de hacer objetivo y
monitoreable esa plan ( se incluyen algunos ejemplos para su uso).
Mi Plan de Cambio personal.
Metas a alcanzar
Etapas progresivas
acordadas .
Ejemplos :
Disminuir el nmero
Suspender consumo de das de consumo
de marihuana.
por mes, de 6 a 3.
No consumir nunca
solo.
Modificar mis
actitudes que
afectan la relacin
de armona en la
casa.
Observaciones.
Suspender consumo
por 3 meses seguidos.
Suspender consumo
total y
definitivamente.
Negociar permisos y Hacer las tareas durante la
cumplir estrictamente semana, con un compaero
lo acordado con mis estudioso.
padres.
Colaborar en el
orden de mi
habitacin cada
maana.
b)
Balance decisional.
56
exploracin de este tipo de informacin es relevante pues all puede estar la razn
de una futura recada.
Para el desarrollo de esta actividad se sugiere hacer con el paciente una tabla de
prdidas y ganancias de la siguiente forma:
Prdidas
Ganancias
57
Un sencillo ejercicio que puede resultar muy iluminador es solicitar que los
consultantes escriban sus situaciones de riesgo, en un formato como el siguiente.
Su discusin y enriquecimiento en sesiones de grupo resulta tambin una
herramienta efectiva de toma de conciencia respecto de la presencia o ausencia
de autoeficacia.
Situacin en la que me A veces
daban
deseos
de
consumir .
Frecuentemen
te
Casi siempre
58
ANEXO N 6.
Pauta de orientacin para actividades de grupo ( intervencin psicosocial de grupo).
La intervencin Teraputica contempla la participacin de los consultantes en
actividades de grupo.
La participacin en un grupo es un componente efectivo en la generacin de
motivacin para el cambio personal, a partir de mecanismos psicolgicos tales
como el efecto de modelos y la imitacin, identificacin y pertenencia a un grupo y
sus valores u objetivos, presin social positiva. Adems en el grupo se crean
compromisos colectivos que apoyan a los compromisos personales; se recibe
informacin y se comparten experiencias, en condiciones de horizontalidad que
resultan ms crebles y confiables que lo informado por un profesional,
inevitablemente externo, a las situaciones de vida del consumidor de sustancias, es
posible que se generen nuevas amistades caracterizadas por el no consumo,
adems de otras ventajas.
Los grupos a conformar pueden ser abiertos o cerrados. Ambos tienen ventajas y
desventajas.
Los grupos cerrados permiten un mayor grado de conocimiento y vinculacin entre
los miembros. Adems permiten avanzar, teniendo en cuenta las caractersticas
diferenciales de cada miembro. Sin embargo, dado que la asistencia a las sesiones
suele ser irregular, el nmero de personas puede decrecer lo suficiente como para
hacer difcil realizar una determinadas sesin o desalentar a los que persisten.
Los grupos abiertos facilitan la organizacin en el establecimiento y del tiempo
profesional. Por ejemplo, planear un determinado espacio en la semana para
actividades de grupo a la que asisten aquellos consultantes que pueden hacerlo, en
ese momento, sin necesidad de seguir una secuencia continua. En este caso, se les
pide finalizar un determinado nmero de sesiones temticas en un plazo ms libre.
Sin embargo, en este caso los grupos son siempre heterogneos en grado de
conocimiento y motivacin, siempre hay personas que se inician y ello tiende a que
la atencin del grupo se concentre en ellos, exige predeterminar temas para una
determinada sesin ms que dejar el tema abierto a lo que el grupo requiera de
acuerdo a su grado de evolucin o necesidades.
Cada establecimiento podr elegir o ensayar la modalidad que parezca ms
apropiada.
En localidades con mejores accesos podr ser ms posible el funcionamiento de
grupos cerrados.
El nmero de sesiones de grupo necesarias por un determinado consultante es
variable y, si es posible, puede fijarse un nmero mnimo y dejar abierto el nmero
mximo. Ello permite que un consultante contine o reingrese a un grupo si lo
requiere.
Se considera que el nmero mnimo de sesiones de grupo a ofrecer es de 6 sesiones
en el ao.
59
Si la actividad de grupo puede ser complementada con una atencin individual en
el mismo da, ello puede significar para el consultante, ahorro en dinero para
traslados y en tiempo.
Si la actividad de grupo puede ser complementada con otras actividades no
propiamente de salud, fuera del consultorio, o a veces dentro del mismo, por
ejemplo, sociales, culturales, deportivas, ello podr constituir un incentivo adicional
no slo a la asistencia sino tambin a la adherencia, motivacin y prevencin de
recadas.
Las sesiones de grupo programadas como parte de la intervencin teraputica y,
por lo tanto, incluidas como una prestacin financiada y registrada formalmente,
pueden ser complementada por otras actividades de grupo realizadas por grupos
de autoayuda 19. Estas sesiones podrn ser realizadas en espacios del propio
establecimiento si hay facilidades para ello, o en otros locales (centros comunitarios,
casas particulares, sedes sociales). Convendr siempre facilitar estas actividades
complementarias porque contribuyen a que los consultantes establezcan vnculos
para el perodo post alta, al desarrollo de una red social protectora y promocional
en salud y porque agregan un factor sinrgico con el proceso teraputico.
19
Son grupos de autoayuda en alcohol y drogas los grupos multifamiliares, los grupos URACH, los grupos de
Alcohlicos Annimos, los grupos de Narcticos Annimos.
60
Metodologa.
-
61
62
VIII.
Bibliografa consultada.
Otros documentos.
13.
14.
15.
16.
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63
IX.
Colaboradores.
Psicloga Sra.
Psiclogo Sr.
T. Ocupacional Sr.
Dra.
Dr.
Psicloga Sra.
Dr.
Psicloga Sra.
Enfermera Sra.
Psicloga Sra.
Asistente Social Sra.
Enfermera Sra.
Psicloga Sra.
Psicloga Sra.
Dra.
Psicloga Sra.
Asistente Social Sra.
Karin Avila
Marco Barrientos.
Alejandro Guajardo.
Estrella Gutierrez.
Yedy Israel.
Patricia Jimnez
Alberto Minoletti S.
M. Graciela Muoz
Patricia Narvez.
Tatiana Palma.
Ximena Rayo.
Irma Rojas
Edith Sa
Olga Toro.
Ana Valds.
M. Elena Varela.
Carmen Vera.
Redactor
Alfredo Pemjean G.
: Dr.