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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico emprico

de la infeccin urinaria complicada
en pacientes adultos
F. Lpez Medrano y R. San Juan Garrido
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Concepto de infeccin del tracto

urinario complicada
El concepto de infeccin del tracto urinario (ITU) complicada es ambiguo, ya que incluye diversos escenarios clnicos
de diferente ndole, y para cuya definicin no existe un consenso establecido. Se considera, de manera mayoritaria, que
una ITU no complicada es aquella que afecta, exclusivamente, al tracto urinario bajo (cistitis) de una mujer joven, no
embarazada, sin alteraciones estructurales ni de inervacin
neurolgica de la va urinaria. La manera ms breve de definir la ITU complicada sera decir que es toda aquella que no
cumple la definicin de no complicada. De manera ms explcita, se trata de aquella que se produce en alguna de las siguientes circunstancias:
a) cualquier ITU en un varn; b) cualquier ITU alto (pielonefritis), algunos autores excluyen de la definicin de ITU
complicada la pielonefritis de mujeres jvenes que responde
de manera adecuada al tratamiento antibitico inicial; c) ITU
sobre un tracto urinario que presenta alteraciones estructurales o de inervacin neurolgica (por ejemplo, en pacientes
parapljicos); d) ITU en mujeres embarazadas; e) ITU en
diabtico; f) ITU en paciente inmunodeprimido; g) ITU bajo
con clnica de ms de 7 das y h) ITU recidivante (ms de un
episodio en un mes). Tambin se consideran ITU complicadas las que se producen en la infancia, pero el presente protocolo se limita a la patologa de la poblacin adulta.

Infeccin del tracto urinario

inferior complicada
Ante una ITU complicada, la primera distincin a tener en
cuenta es si se trata de una infeccin del tracto urinario superior o inferior (fig. 1). En el caso de una cistitis en un paciente con factores de riesgo se recomienda siempre realizar
urocultivo y adaptar el tratamiento antibitico al resultado
del antibiograma. Adems, se recomienda realizar un urocultivo postratamiento para garantizar, no slo la curacin clnica, sino tambin la microbiolgica. En el caso de mujeres
embarazadas se recomienda realizar urocultivos peridicos
hasta el parto. En el caso de que el paciente sea un varn, la

infeccin sea recidivante o se constate una alteracin anatmica o funcional de la va urinaria se debe completar el estudio para evitar nuevas recidivas, segn se comenta en el la figura 2.

Infeccin del tracto urinario

superior complicada
En el caso de una infeccin del tracto urinario superior se recomienda siempre intentar alcanzar un diagnstico microbiolgico. La importancia de esta medida radica en la cada
vez ms frecuente presencia de bacterias resistentes a los antibiticos habitualmente empleados en la infeccin urinaria.
Para alcanzar este diagnstico se deben extraer hemocultivos
(a ser posible antes del inicio del tratamiento antibitico) y
se debe tomar una muestra de orina para urocultivo. Se debe
iniciar tratamiento antibitico emprico por va intravenosa.
Tambin en el caso de pielonefritis se distingue entre el abordaje clnico de la mujer joven sin otros factores de riesgo y
no embarazada, y el resto de los pacientes. En el primer caso,
si la evolucin clnica es favorable (desaparece la fiebre en
menos de 72 horas) y se trata del primer episodio de infeccin renal, se puede completar el tratamiento antibitico por
va oral, sin necesidad de realizar estudios ulteriores. En el
resto de los casos, pacientes con factores de riesgo, se recomienda que el tratamiento se realice de manera prolongada
por va intravenosa.
En cualquier paciente con pielonefritis, en el que la fiebre persista ms de 72 horas, se debe descartar la posibilidad
de complicaciones. En este caso, la prueba de imagen de eleccin es la tomografa computarizada (TC). Aunque la tcnica ecogrfica es ms barata y accesible, existen estudios que
han demostrado que la TC es ms sensible para el diagnstico de las complicaciones renales (especialmente la nefritis
bacteriana focal y los abscesos de pequeo tamao). Principalmente hay que descartar 4 tipos de complicaciones que
justifiquen la evolucin desfavorable: a) infeccin por microorganismos resistentes al tratamiento pautado; b) obstruccin de la va urinaria; c) nefritis bacteriana focal, clsicamente denominada nefrona, se trata de una infeccin en
fase flemonosa previa a la formacin de un absceso y d) absceso renal. En cada caso se deben tomar las medidas necesaMedicine 2006; 9(52): 3419-3422

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Clnica sugestiva de infeccin del tracto urinario

Cualquier otra infeccin del tracto urinario

Infeccin persistente
o reinfeccin

Infeccin complicada

Infeccin del tracto

urinario alto
(pielonefritis)

Cual
Crisis en mujer joven, no embarazada y sin
alteraciones estructurales ni neurolgicas
de la va urinaria

Infeccin no complicada

Tratamiento emprico

Paciente con situacin basal de riesgo

Embarazo

Diabetes
mellitus

Paciente
con
inmunosupresin

No curacin
clnica

Alteracin anatmica
y/o funcional de la va
urinaria o infeccin
en varn

Curacin clnica

Figura 2
Cistitis
Urocultivo
Hemocultivo
Tratamiento
antibitico
emprico
intravenoso

Tratamiento
antibitico
especfico
segn
antibiograma

Tratamiento
antibitico
especfico
segn
antibiograma

Urocultivo
y tratamiento
antibitico
emprico

No curacin

No alter
de l

Urocultivo
de control
Curacin

Valorar

Urocultivos seriados hasta el parto

en la mujer embarazada
Mujer joven,
no embarazada
sin otros factores
de riesgo

Embarazo

Diabetes
mellitus

Paciente
con
inmunosupresin

Alteracin funcion
Estudio urodinmi

Alteracin anatmica
y/o funcional de la va
urinaria o infeccin
en varn
Figura 2

Defervescencia
en < 72 horas

Defervescencia
en < 72 horas

No

Completar
tratamiento
antibitico
especfico
por va oral
10-14 das

No

Prolongar
tratamiento
antibitico
especfico
por va
intravenosa
14 das

Urocultivo
de control
postratamiento

Microorganismo
resistente
al tratamiento
pautado

Adecuar tratamiento
antibitico

Obstruccin

Drenaje

Pielonefritis
bacteriana focal

Antibitico
3 semanas

Absceso renal
Urocultivo
de control
postratamiento

Urocultivo
de control
postratamiento

Repetir cultivos
Revisar antibiograma
Descartar complicacin

No se encuentra
patologa

< 3 cm

> 3 cm

Antibitico
4 semanas

Drenaje y antibitico
4-6 semanas

TC
(ecografa)

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Actitud diagnstica-teraputica ante una infeccin del tracto urinario complicada.

TC: tomografa computarizada.

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Cualquier ITU en varn

ITU recurrente en mujer

zada y sin
urolgicas

Otras situaciones

Alteracin anatmica
y/o funcional de la va urinaria

Slo ITU inferior en mujer

joven, sexualmente activa
y sin otros factores
de riesgo

Estudio urolgico
Considerar profilaxis antibitica

n clnica

Ecografa
TC
Pielografa iv

No alteracin anatmica
de la va urinaria

Alteracin de la
va urinaria

Valorar la posibilidad de:

No corregible

Corregible

el parto
da

vo
rol
iento

Alteracin funcional
Estudio urodinmico

Patologa de la uretra
o infeccin prosttica
crnica

No se encuentra
patologa

Se encuentra
patologa

Ciruga
Litotricia

Considerar profilaxis
antibitica mantenida

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Actitud diagnstica-teraputica ante una infeccin del tracto urinario (ITU) en varn,
recurrente en mujer y ante alteracin anatmica y/o funcional de la va urinaria.

Fig. 2.

TC: tomografa computarizada; iv: intravenosa.

rias para la resolucin de la infeccin, como se recoge en la

figura 1. Como se ha citado previamente para las ITU bajo,
en aquellos sujetos de sexo masculino, con alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria o con infeccin de repeticin, se debe completar el estudio segn se indica en la
figura 2.
El tratamiento antibitico emprico depender de la situacin clnica del paciente, de sus factores de riesgo, de los
aislamientos microbiolgicos en infecciones previas y del patrn de resistencias en la poblacin a la cual pertenece. Una
discusin ms amplia sobre las pautas antibiticas a emplear

se puede consultar en la revisin correspondiente de Medicine (9.a edicin). Hay que considerar que en Espaa existe
una prevalencia cada vez mayor de cepas de E. coli resistentes a cotrimoxazol y a quinolonas.
En la figura 2 se recogen los pasos a seguir en aquellos
casos en los que la infeccin urinaria se haya producido en
un varn, en un sujeto con alteracin anatmica o funcional de la va urinaria, o en un sujeto que presente infecciones recidivantes. En el caso de una ITU en un varn se recomienda siempre descartar una alteracin anatmica o
funcional de la va urinaria. Algunos autores proponen que
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

este estudio no sea necesario en el primer episodio de ITU

en varones jvenes, cuya pareja sexual presente infecciones
urinarias de repeticin y sin otros factores de riesgo. En el
caso de mujeres con ITU recurrente tambin se recomienda descartar alteraciones anatmicas o funcionales, salvo
en mujeres jvenes con ITU en relacin con relaciones sexuales y sin otro factor de riesgo concomitante. En este ltimo caso, se puede recomendar la profilaxis antibitica.
Las dos posibilidades ms empleadas son la profilaxis poscoital y la profilaxis continua (inicialmente por un perodo
de 6 meses).
En el caso de existir patologa anatmica corregible, la
ciruga o la litroticia (en el caso de litiasis) son las tcnicas de
eleccin. En caso de no encontrarse patologa subyacente, o
que sta no sea subsanable, se puede intentar la profilaxis antibitica mantenida. En este caso, tambin son varias las opciones antibiticas disponibles, que se debern elegir segn
el aislamiento microbiolgico en el ltimo episodio clnico
del paciente y el patrn de resistencias en la poblacional a la
que pertenece.

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Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa

Cistitis. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil A, Garca

JE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputica antimicrobiana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 296-8.
Pielonefritis aguda. En: Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Domnguez-Gil
A, Garca JE, Jimnez de Anta MT, et al, editores. Gua de teraputica
antimicrobiana 2005. 15.a ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 393-6.
Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En: Mandell GL, Benett JE,
Dolin R, editores. Mandell, Douglas and Bennetts Priciples and practice
of infectious diseases. 6.a ed. Filadelfia: Elsevier; 2005. p. 875-905.
Ward TT, Jones SR. Genitourinary tract infections. En: Betts RF,
Chapman SW, Penn RL, editores. Reese and Betts A practical approach to infectious diseases. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 493-540.
Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm
WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect
Dis. 1999; 29: 745-58.