PURPURAS TROMBOCITOPENICAS

Plaquetas:
Son fragmentos citoplasmticos de los megacariocitos de la mdula sea,
miden de 1-3 micras de dimetro, forma discoide, vida de 7-10 das, valores
normales de 150-450.
Inhiben la heparina al secretar FP4 y retardant la lisis del cogulo al secretar
la TP-1.
La membrana externa tiene glicoprotenas, que se unen a otras protenas
adhesivas para promover la adhesion y agregacin plaquetaria.
Citoplasma tiene granulos alfa y densos:
Granulos alfa: Contienen Beta-tromboglobulina, factor plaquetario 4
(FP4), factor de crecimiento derivado de las plaquetas, FvW, FV, fibringeno,
la TP-1 y trombospondina.
*La deficiencia de estos grnulos alfa causa el sx de la plaqueta gris.
Granulos densos: ADP, adenosine trifosfato, calicio, serotonina.
El citoplasma tiene actina que participa en la retraccin del cogulo y en el
cambio de forma de la plaqueta.
Por da se producen entre 160,000 y 280,000 plaquetas/ml.
Trombocitopenia.- disminucin de plaquetas menos de 150,000/ml,
causas:
1.- Produccin insuficiente
2.- Aumento en la destruccin
3.- Distribucin y almacenamiento inadecuados
1.- PRODUCCIN INSUFICIENTE

2.- Aumento en la destruccin

Origen immune:
Purpura trombocitopenica idioptica (PTI)

El mecanismo principal se debe a la presencia de autoanticuerpos en la

mayora de los casos de tipo IgG, dirigidos contra las glucoprotenas IIB/IIIa y
Ib/IX de las plaquetas.
Existe una respuesta inmunolgica anormal con produccin de anticuerpos
por los linfocitos B, pero tambien se ha descrito que los linfocitos T
participant causando dao citotxico sobre las plaquetas y ademas liberan
citocinas que interfieren con la maduracin de los megacariocitos y/o
produccin de plaquetas.
La depuracin se produce en el bazo, higado y MO. Los pacientes cursan con
sangrados variables, con mas de 30-40,000 plaquetas/ml, generalmente
estan asintomticos y con menos de 10,000/ml, pueden tener sangrados
incluso graves en tubo digestive, vas urinarias o SNC.
Tratamiento dividio en:
A) Tx de emergencia con hemorragias agudas, el cual incluye uno o ms de
los siguientes:
Los glucocorticoids a dosis altas y gammaglobulina IV, la transfusion de
plaquetas despues de la infusion de IgG-IV tambien puede mejorar los
sangrados.
B) Si no hay emergencia debido a la ausencia de sangrados graves y
agudos, la prednisona VO y se observa aumento de plaquetas.
La IgG-IV bloquea a los receptores Fc de los macrfagos esplnicos
disminuyndose la remocin de plaquetas opsonizadas con anticuerpos,
produce una respuesta en 75% de los pacientes y se utiliza cuando se
requiere un incremento transitorio de plaquetas en ciruga o trabajo de
parto.
Los pacientes que no responden a los esteroides y/o a la esplenectoma, o
bien aquellos que sufren recada de dichos tratamientos, forman el grupo
de pacientes con PTI crnica y refractaria.

PTI durante el embarazo

Puede causar trombocitopenia moderada o severa en los 2 primeros
trimestres, se puede exarcerbar y mejorar despues del parto. Si no hay
sangrados y la paciente tiene plaquetas >30,000/ml solo se recomienda
observacin, si se requiere tratamiento se puede emplear de forma inicial
glucocorticoides con las dosis mnimas para mantener plaquetas
>50,000/ml y con esta cifra se puede tener un parto via vaginal, pero si se
requiere cesrea o anestesia epidural es recomendable tener >80,000
plaquetas.
Si no hay respuesta con esteroides, se puede emplear IgG-IV. La
esplenectomia se recomienda en el Segundo trimester si no hubiera
respuesta a los tratamientos previos.

Trombocitopenia en lupus (LES) y Sx antifosfolpido (SAF)

Los autoanticuerpos contra las plaquetas es la causa mas frecuente, su
especificidad puede ser contra glucoprotenas IIb/IIIa, pero tambien puede
haber complejos inmunes y anticuerpos antifosfolpidos que favorecen la

trombocitopenia, el ttulo de anticuerpos correlaciona con la

trombocitopenia y la actividad de LES.
Tratamiento dirigido para controlar la actividad de LES y puede incluir
corticoesteroides solos o combinados con inmunosupresores, en
trombocitopenia severa, IgG-IV
Los anticuerpos antiplaquetarios dirigidos contra las glucoproteinas IIb/IIIa o
Ib/IX/V pueden ser encontrados tambien con SAF y trombocitopenia,
pueden disminuir los Ac pero no asi los Ac antifosfolipidos, sugiriendo que
un fenomeno immune secundario coincide con el SAF.
Trombocitopenia por medicamentos
Quinina, quinidina, sulfonamidas.
1) A traves de la union del medicamento con la membrana de las plaquetas
circulantes, lo que ocasiona una funcin de hapteno con la formacin
consecuente de Ac
2) Se une al Ac preformado, lo que ocasiona la formacin de un complejo,
el cual se une a la membrana plaquetaria y causa la destruccin de las
plaquetas, los sitios de union son con frecuencia los complejos Ib/IX, y
IIb/IIIa
3) Algunos, sales de oro y alfa metil dopa forman verdaderos
autoanticuerpos y que estos no requieren al medicamento para
interactuar con las plaquetas.
4) La presencia de una reaccin alrgica o choque anafilctico relacionado
con la ingesta de un medicamento, tambien puede ocasionar
trombocitopenia.
Tx: suspension del farmaco sospechoso, glucocorticoides para dar
integridad vascular, transfusion de plaquetas. La recuperacin puede ser de
7 dias, pero con sales de oro hasta meses.

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

Debida a la interaccin entre la heparina, el factor plaquetario 4 y un
anticuerpo IgG, formandose un complejo capaz de activar a las plaquetas y
causar agregacin con trombocitopenia secundaria a la misma y
aumentando el riesgo de thrombosis por la interaccin de los complejos
inmunes (heparina-FP4-IgG), activacin local de celulas endoteliales y
macrofagos causando un proceso inflamatorio culminando en thrombosis.
La TIH aparece entre 5 y 10 das despues de y a dosis altas.
Trombocitopenia postransfusional
Es poco frecuente y suele ocurrir despues de 7-10 das de una transfusion
de sangre, mujeres aosas son las afectadas. Se debe a la presencia de
aloanticuerpos especficos para algunos aloantgenos plaquetarios; el mas
frecuentemente observado es el anti-PI.

Trombocitopenia aloinmune neonatal

La destruccin de plaquetas se debe al paso trasplacentario de los
anticuerpos maternos contra las plaquetas del producto, portadoras de
antgenos heredados del padre, mostrando semejanzas con la anemia
hemoltica del recien nacido.
Se ha descrito una asociacin de la trombocitopenia y la presencia de HLADRB3*0101 en las mujeres PI negativas. El antgeno PI es encontrado en
cerca del 98% de la poblacin general; por tanto, las mujeres que son
negativas para dicho antgeno son las que producen tales anticuerpos, que
al pasar al feto durante el embarazo originan la trombocitopenia.
La cuenta de plaquetas maternal es normal a diferencia de la PTI, en donde
la madre tiene la trombocitopenia. Se manifiesta por lesiones purpricas
generalizadas en la piel y mucosas del recien nacido, ya sea desde el
nacimiento o a las pocas horas de vida, ademas de anemia secundaria.
Plaquetas -30,000/ml, con megacariocitos normales o ausentes en MO.
Tx etapa prenatal: IgG-IV seminal a la madre, con o sin glucocorticoides
Transfusion de plaquetas in tero y parto
Etapa postnatal: IgG-IV con o sin glucocorticoides en el RN
Transfusin de plaquetas PI negativas y eritrocitos
ABO-Rh
No lactancia maternal por Ac reactivos
Origen no inmune
Prpura Trombocitopnica Trombtica-Sndrome Urmico
Hemoltico (PTT-SUH).
Sx caracteriza por microangiopata trombtica, en la cual puede haber dao
tisular por microtrombosis, debido a autoanticuerpos que inhiben a una
metaloproteasa llamada ADAMTS 13, la cual fragmenta los grandes
multmeros del factor de von Willebrand (FvW), la falta de fragmentacin
del FvW facilita la agregacin plaquetaria en la microcirculacin.
Origen congnito, idioptico o secundario a diversas enfermedades.
La inhibicion de la ADAMTS 13 facilita la formacin de trombos compuestos
por plaquetas, FvW, fibrin y clulas inflamatorias en arteriolas y capilares
en especial corazn, rin, pancreas, cerebro y glndula adrenal.
Forma idioptica mas frecuente en mujeres de 20-50 aos observndose
anemia hemoltica microangioptica, prpura, cambios neurolgicos y falla
renal.
Hb baja
Trombocitopenia
Aumento de DHL
Esquistocitos
Disminucin en la actividad de ADAMTS 13
Aumento de FvW

Plasma diario hasta que el paciente tenga plaquetas >150,00/ml y DHL

normal
Glucocorticoides
Tansfusin contraindicada solo en hemorragias graves
Plasmafresis logra una supervivencia mayor del 80%
Dx diferencial Anemia hemoltica autoimmune, preeclampsia, Sx HELLP, Sx
de Evans, con la PTI, endocarditis bacteriana, CID, sepsis, Lupus, Sx
antifosfolipido, Hemoglobinuria paroxstica nocturna con complicacin
trombtica, anemia hemoltica asociada a cancer.
Sx Urmico Hemoltico puede aparecer a los pocos das despues de una
enfermedad diarreica, se presenta en cualquier edad, pero afecta
principalmente a nios menores de 10 aos y es por la toxina Shiga
derivadas de las bacterias, en especial de la E.coli en 80% de los casos.
Anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia y falla renal,
proteinuria, hematuria, hipertensin arterial, oliguria o anuria, si hay
convulsiones es mal pronstico.
Tx plasma poca utilidad, correcin de la anemia con transfusions, control
antihipertensivo, antibiticos, control metablico, etc.

Trombocitopenia en la preeclampsia
Se debe a la adhesion endothelial aumentada por activacin del Sistema
hemosttico, o por un aclaramiento acelerado de plaquetas opsonizadas con
IgG, puede aparecer en el 50%.
La hemlisis microangioptica, falla renal y la trombocitopenia son menos
marcadas que en la PTT y el SUH. Es importante saber el Sx de HELLP.
Tx Nacimiento del beb, transfusion de plaquetas previo a la cesrea para
aumentar las plaquetas >50,000, la transfusion de plasma fresco se
recomienda si hay CID y se acompaa de hemorragia.
Todas las manifestaciones se resuelven dentro de pocos das despues del
parto.
Reposo, control de la HTA y el uso de sulfato de magnesio para prevenir
convulsiones.

Trombocitopenia asociada a infecciones

Como una manifestacin de CID, supresin de MO, por mecanismos
inmunolgicos o finalmente por la combinacin de todos ellos, la
trombocitopenia es un signo de infeccin severo indicando la necesidad de
un tx oportuno con antibiticos.
Infecciones por gram positivo-exotoxinas dao directo a las plaquetas
causando trombocitopenia y thrombosis, estafilococo y estreptococo puede
producer agregacin plaquetaria.
Infecciones por gram negativo-endotoxinas destruccin plaquetaria puede
ocurrir por agregacin plaquetaria con liberacin de endotoxinas, activacin
de monocitos que expresan factor tisular y favorecen la generacin de
trombina.
Activacin de neutrfilos favorece la TP en endotoxemia.
Infecciones por ricketsias infeccion a las clulas endoteliales y producir
vasculitis dando la TP por incremento de adhesion plaquetaria, activacin del
Sistema de coagulacin y la fibrinlisis.
Infecciones por virus debida a una falla en la produccin de MO.
Infecciones por mycoplasma y mycobacterias
Tx principal hacia la infeccin.
Sx de Kasabach-Merrit
TP severa por el atrapamiento plaquetario en un tumor vascular de
localizacin superficial o que invaden rganos internos. La adhesion de
plaquetas al endotelio anormal es seguida de agregacin plaquetaria
finalizando en la activacin de la coagulacin con CID.
Tx esteroides, inmunosupresores, quimioterapia, interferon e incluso
radiacin.
TP gestacional
Es normal, se caracteriza por ser en general muy leve y asintomtica, ocurrir
en el Segundo o tercer trimestre del embarazo, no antecedentes previos de
TP ni TP fetal y no complicaciones durante el embarazo ni el parto.
Cuenta de plaquetas es de >70,000 y retorna a lo normal despues del parto.
No requiere tx y en embarazos subsecuentes la TP puede ser recurrente.
NOTA* Se distingue de la PTI, por que en estas ultimas pacientes hay TP
previa al embarazo, es mas severa y puede verse desde el primer trimestre
con presencia de hemorragias, puede haber tambien TP fetal lo que no se
observa en la TP gestacional.

3.- Distribucin y Almacenaminto inadecuados

Ocurre en padecimientos que evolucionan con esplenomegalia y/o

hiperesplenismo en donde la mayoria de plaquetas son secuestradas en el
compartimento esplnico.
Esplenomegalia e hiperesplenismo
El bazo en condiciones normales puede almacenar hasta 1/3 parte del total
de plaquetas circulantes. Causas de esplenomegalia con TP secundaria mas
frecuentes es la cirrosis hepatica con hipertensin portal y esplenomegalia
congestive. Ademas en px cirrticos hay menos producci hepatica de
trombopoyetina lo cual contribuye tambien a la trombocitopenia.
Tx es moderada la esplenomegalia y la HTPortal y no produce sangrados,
no hay tx especfico.
El hiperesplenismo asociado con una trada de esplenomegalia, citopenias en
la sangre e hyperplasia compensatoria en MO que puede ser corregida con
esplenectoma.
Causas posibles infiltracin celular, congestin vascular, hyperplasia de
clulas fagocticas residents del bazo o clulas circulantes en la sangre
perifrica opsonizadas con Ac y depuradas por macrfagos del bazo. No
tiene importancia clnica, alrededor de 40,000 plaquetas/ml, sntomas
relacionados a la enfermedad de base. TP relacionada con el tamao del
bazo.
BIBLIOGRAFA RUIZ ARGUELLES
ORIENTACION CLINICA PARA ENFERMEDADES
ACUERDO A SU ORIGEN
Datos clnicos
Hereditario
Hemorragia desde la
X
infancia
Hemorragia de
aparicin en el adulto
Antecedentes
X
hemorrgicos en la
familia
No antecedentes en la
familia

HEMORRGICAS DE
Adquirido
X

PURPURAS TROMBOCITOPENICAS PETEQUIAS

HEMOFILIAS PADECIMIENTO HEREDITARIO
AFECTA SEXO MASCULINO
HEMARTROSIS
HEMATOMAS GIGANTES
SANGRADO PROLONGADO POR SEMANAS
HIPOPROTROMBINEMIAS PADECIMIENTO ADQUIRIDO
SANGRADO CONTINUO

COAGULACIN INTRAVASCULAR PADECIMIENTOS OBSTETRICOS

SEPTICEMIA

Criterios diagnsticos de prpura trombocitopnica autoimmune

primaria
1. Cuadro clinic con hemorragia sistmica petequial
2. Ausencia de esplenomegalia
3. Trombocitopenia con vida media acortada
4. MO con megacariocitos aumentados, presencia de megatrombosis en
sangre perifrica
5. Ausencia de enfermedad asociada, en especial de la colagena,
oncohemopatia linfoide y por medicamentos
6. Presencia de Ac antiplaquetas
PURPURAS TROMBOCITOPENICAS
Plaquetas normales: 150-450 x 10 a la 9/L
Trombocitopenia: <150 x 10 a la 9/L
Asintomtica 100-150
Leve 50-100
Moderada 30-50
Grave <30
PT: CUANDO LA TROMBOCITOPENIA PRODUCE MANIFESTACIONES
CLINICA, <50
Hemorragia mucocutanea: hemorragia por piel y mucosas, cuando la
trombocitopenia es grave.
Clasificacin:
Central: defecto a nivel de MO
Perifrico: 1) Distribucin inadecuada de plaquetas
2) Destruccin perifrica immune
3) Consumo
Origen central Anemia aplstica, oncohemopatias, TP amegacariocitica,
Radioterapia y Quimioterapia, Infiltracin medular, Fibrosis medular,
Deficiencia de hematnicos
Origen perifrico
1) Esplenomegalia, HTPortal y cavernomatosis, Hipotermia,
Hemodilucin, Circulacin extracorporeal
2) Purpura postransfusional, Purpura neonatal aloinmune,
Purpura Trombocitopenica immune primaria (PTI), Prpura
trombocitopnica immune secundaria, Sx de Evans
Pseudotrombocitopenia: aglutinacin plaquetaria por EDTA,
Satelitismo plaquetario, Producido por inmunoglobulinas

Trombocitopenia immune primaria

Definicin: La prpura trombocitopnica autoimmune, tambien denominada
prpura trombocitopenica inmune o idioptica (PTI) es una enfermedad
hemorrgica caracterizada por la destruccin premature de plaquetas debido
a la union de un autoanticuerpo, habitualmente de la clase IgG, a las
glucoprotenas plaquetarias (GPIIb/IIIa) y la posterior depuracin por el
Sistema fagoctico mononuclear.
Incidencia general se calcula entre 1 a 12.5 casos/100,000 personas.
Mortalidad:
La primera causa de mortalidad de la PTI es la hemorragia, la hemorragia
intracranial espontnea o postraumtica, cuando las plaquetas estan
<10,000/ml.
La mortalidad al momento del diagnstico es del 1.5%, sin embargo, en
pacientes con <30,000 plaquetas en los primeros dos aos es 4.2 veces
mayor.
La mortalidad se incrementa en los pacientes con PTI crnica debido a las
consecuencias del tx a largo plazo.
Clasificacin:
La PTI se clasifica en funcin del tiempo de evolucin en:
Aguda <6 meses
Crnica >6 meses de evolucin despues del diagnstico
La importancia de determinar si es es aguda o crnica fundamentalmente se
asocial con la evolucin de la enfermedad, en nios el 70% de los casos son
agudos, habitualmente ocurre despues de un evento infeccioso y tienen un
curso autolimitado, en contraste con la poblacin adulta en donde la mayor
parte de los casos tienden a evolucionar hacia la cronicidad.
LINFOCITO T-HELPER 1 Th1
Produce IL2, INF-gamma, TNF-beta
Responsible de la iniciacin de reacciones PRO-inflamatorias
LINFOCITO T-HELPER 2 Th2
Produce IL4, IL5, IL6, IL10
Responsables de reacciones ANTI-inflamatorias
Pacientes con TIP Activa, tienen:
Aumento en niveles sricos IL2 y INF-gama
Supresin de IL4 y IL6
TIP Activa= CITOQUINAS PRO-inflamatorias
TGF-b1: aumento= Remisin de TIP
Disminucin, TIP active
TGF-b1 citoquina fuertemente inmunosupresora relacionada al desarrollo de
cel T reguladoras que inhibe la proliferacin de celulas B y prod. de Ac.

Cel. T reg son un grupo de Linf CD4 que tiene papel vital en establecimiento
y mantenimiento de la tolerancia a lo propio
Fisiopatologa:
Estos autoanticuerpos son principalmente IgG y ocasionalmente IgM e IgA y
estan presents entre el 50-70% de los pacientes.
Anticuerpos:
IgG: IgG, e IgGs
IgM
IgA
Complemento: Hasta C3b
Los autoanticuerpos que reaccionan a las plaquetas se unen a las
glucoproteinas GPIIb/IIIa, principalmente, pero tambien pueden unirse a otros
antgenos como; Ib-IX, Ia-IIa, IV y V, asi como a otros determinantes
antignicos, de hecho es tpica la presencia de anticuerpos contra multiples
antgenos:
GPIIb/IIIa
GPIb/IX/V
GPV
GPIa/IIa
Produccin de trombopoyetina en el HIGADO:
Es estimulada por reaccin inflamatoria
Funcionamiento de la TPO:
Celula progenitorresultado es la expression y mantenimiento de cel.
Progenitoriasla finalidad es la produccion de mas megacariocitos.
Megacariocitosresultado es el aumento de la maduracin de
megacariocitosaumenta la produccin de plaquetas
Plaquetasresultado se interiorize TPO y se degradael numero de
plaquetas determina la cantidad de TPO
Datos clnicos de PTI
Petequias y equimosis 100%
Epistaxis 24%
Hemorragia de tubo digestive 4%
Hematoma 5%
Gingivorragias 4%
Enfermedades asociadas a Trombocitopenia secundaria
Enfermedades inmunolgicas:
Lupus eritematoso generalizado
Artritis reumatoide
Sindrome de anticuerpos antifosfolipidos (SAAF)

 Anemia hemoltica autoimmune (SX de Evans)

Enfermedades tiroideas autoinmunes
Estados de inmunodeficiencias
Sindromes linfoproliferativos:
Leucemia linfoctica crnica
Linfomas
Infecciones:
VIH
Virus de la hepatitis C
CMV
Asociada a medicamentos:
Heparina
Quinidina
Antibiticos
Trombocitopenia congnita