REABILITARE ORALA COMPLEXA Fig. 31 — MUDL Fig. 32 - DUML ELE Fig. 33 - BULL (partea dreapta) Fig. 34 - LUBL (pe partea sténga) in urmatoarea sedin{ controlam corectitudinea slefuirii realizate in sedinta anterioara si cduttim contactele premature pe traseul intercuspidare maximi relatie centric’; dupa detectarea acestora, se slefuiesc apoi dinfii sunt lustruiti si protejati. fn a treia sedinfA se caut si se suprima contactele premature in lateralitate dreapt& si st&ng’, in pozitie test si in migcare test, slefuind mai intai contactele premature de partea inactiva, apoi contactele premature ce impiedicd conductia canina sau functia grup. Se incepe totdeauna cu partea inactiva, deoarece interferentele de aceast parte pot impiedica contactul corect pe partea activa. Pe tot parcursul slefuirii selective de partea activa, se va reveni, controland interferentele de pe partea nefunctionala. Slefuirea contactelor pe partea inactivi se face neconditionat pana la desfiintarea oricdrei interferente. Pe partea activa se urmireste mentinerea unei funcfii grup sau functii canine, fara a se modifica un gen de contacte cu altul decat in situatii clinice care necesit’ expres acest jucru. Dupi slefuirea punctelor de contact in pozitii de lateralitate, urmeazi slefuirea si armonizarea pantelor de-a lungul c&rora se face glisarea mandibulei c&tre pozitia excentric& respectiva, respectandu-se punctele de sprijin centric. ULC. Mordrasu, V. Burtur in urmitoarea sedinti controlim contactele in protruzie, migcare test si pozitie test. $lefuim mai intai contactele premature din zona distala, apoi cele anterioare care impiedic& ghidajul anterior. Reevaluarea rezultatelor slefuirii selective se face la o siptamana dupa ultima sedint4, verificdnd echilibrul ochizal. 3. Tratamentul ortodontic Obiectivele aplicdrii unui tratament ortodontic pentru a rezolva 0 disfunctie ocluzala se limiteazi astfel la rezolvarea unor incongruente, vestibulariz&ri, mezializari, diastema, molari mezializati, tratament rezervat unei singure arcade si rar tratament intermaxilar. in paralel cu aceste obiective ocluzale si de repozitionare si intr-o strans& corelatie se rezolva gi alte obiective importante cate vizeazi parodontiul in special: reducerea retentiei placii bacteriene, facilitarea aplicarii unui tratament protetic si ameliorarea functiei estetice. 4, Realizarea proteticd a ocluziei terapeutice a) Metoda aditiei de ceartt (Wax Added Technique) Reprezinté cea mai corecti si completi metodi de realizare a reliefului ocluzal artificial. Se bazeazi in special pe principii anatomice, ceea ce a facut ca insusi conceptul s& fie denumit ,,al ocluziei anatomice” sau organice. Aplicarea metodei gnatologice necesit{ 0 aparaturi complex4, care cuprinde obligatoriu un arc facial de transfer, un articulator adaptabil, iar in unele cazuri un pantograf (McCollum, Stuart, Peter Thomas etc.). Metoda acord& o important primordial axului sarnier’, considerat drept elementul esenfial de care se tine seama in cadrul transferului datelor pe articulator. Rapoartele de ocluzie sunt transferate pe simulator in functie de axul bicondilian si planul ax bicondilian-punct suborbitar. Realizarea reliefului ocluzal protetic artificial prin metoda gnatologica are drept rezultat obtinerea unei corespondente relatie centric — intercuspidare maxima, contactul dinte — dinte, cuspid — foseta, protectia mutual etc. b) Metoda Dawson Peter Dawson consider c& in orice reabilitare ocluzali de mare anvergura trebuie realizat si definitivat ghidajul anterior al ocluziei. Din aceste ratiuni, autorul recomand& restaurarea tn primul rand a frontului mandibular, uznd de principii morfologice si functionale, dup’ care se trece la restaurarea grupului frontal maxilar. in acest scop, Dawson recomanda utilizarea metodei din doi tn doi” (every other”), conform ciireia 112REABILITARE ORALA COMPLEXA prepararea substructurii organice se efectueaza la nivelul fiectrui al doilea dinte. fn acest mod, dintii rimasi neslefuiti vor furniza tehnicianului suficiente date pentru modelarea prin comparatie a unei morfologii corespunzitoare, asigurand conservarea ghidajului incizal, a curburii labio- linguale a arcadei etc. ¢) Metoda F.G.P. (Functionally generated path) Metoda ,,cii generate functional” (functionally generated path) a fost propusa de citre dr. Meyer, adaptaté si modificat’ de cutre grupul Pankey — Mann — Schuyler (P. M. S.) la principiile ocluziei functionale unilateral echilibrate. Principiul de baz al metodei consti in modelarea functional a reliefului ocluzal al unei arcade (de obicei cea maxilara), prin imprimarea unor misciri test arcadei opuse. Metoda necesita montarea in articulatoare adaptabile in cazul unor restaurari de mare amploare, dar prezintd si variante utilizabile in restaurairi de amplitudine redusa. d) Metoda morfostatica Reprezint& metoda cu cea mai largi rspindire in practic’, bazandu- se pe inregistrarea relatiilor unei ocluzii anatomice. Metoda utilizeaz’, in scopul simularii, ocluzoare obisnuite sau alte sisteme, cum ar fi articulatorul Jelenko, sistemul Di-Lock-3 etc. Modelarea ocluzali efectuaté pe baza acestor relafii statice va face necesara retugarea ocluzala fn scopul echilibrarii pieselor protetice finite. e) Metode de realizare a arcadelor artificiale in terapia edentatiei totale Realizarea reliefului ocluzal in terapia edentatiei totale cuprinde doua obiective distincte: realizarea ghidajului anterior si realizarea determinantelor posterioare ale ocluziei. Realizarea ghidajului ocluzal anterior se efectueazi in raport cu celelalte elemente determinante ale ocluziei, apeland la principii si tehnici comune, in timp ce realizarea reliefului ocluzal al zonelor posterioare cunoaste metodologii diferite. Toate metodele se bazeazi pe principiile fundamentale ale conceptului ocluziei bilateral balansante al lui Gysi. Z 1, Metoda lui Gysi 2. Metoda lui Ackermann 3. Metoda lui Sears 4, Metoda lui Frusch* 5. Realizarea computerizata a reliefului ocluzal artificial 113C. MorARASU, V. BURLUT Sistemele moderne CAD/CAM: computer aided design si computer aided manufactured sunt noi alternative la tehnicile protetice traditionale de realizare a reliefului ocluzal functional, individualizat si caré se adapteazii deci miscitrilor functionale ale pacientului. Acest sistem (Szentpetery) realizeazi o amprentare opticd a fetelor ocluzale ale dintilor (Laser scaning) cu mare acuratete si in coordonate 3D. Miscarile mandibulare sunt simulate intr-un articulator in intregime programabil si se realizeaz% un transfer cinematic al relafiilor cranio- mandibulare. Suprafata ocluzal& este apoi proiectaté prin computer iar sistemul CAM asiguri realizarea practic’. Este un sistem versatil in prezent utilizat numai pentru suprafete ocluzale artificiale, in viitor va fi utilizat si pentru echilibrari ocluzale pe dinti naturali si la nivelul protezelor totale. Sistemele mai vechi (CEREC-Siemens, Microdenta, DCS System) nu realizau dec&t o modelare morfostatica. 3.7.2. Repozitionarea mandibulo-craniand Terapia de repozitionare mandibulo-craniana corect constituie unul din scopurile majore ale tratamentului disfunctiilor sistemului stomatognat. Tratamentul de repozitionare mandibulara face parte integrant& din schema terapeutic& generali a disfunctiilor, neputdndu-se separa de aceasta. Tot ce s-a intreprins pani acum: terapia de suprimare a durerii, tratamentul de relaxare musculara, tratamentul tulburdrilor articulatici temporo-mandibulare, kineto- si fizioterapia, tratamentul de reechilibrare ocluzo-articulara, au contribuit la crearea conditiilor unei corecte repozitionari mandibulo-craniene tn pozitie de relatie centricé. Exist cazuri in care repozitionarea mandibulo-craniani in pozifie centrici se poate obtine printr-o terapie simpla de suprimare a durerii (pozitie antalgic4), de relaxare musculara (spasm muscular), de slefuire selectiva (contact deflectiv). in alte cazuri thsi este necesari o terapie de repozitionare mandibular’ aplicata treptat, concomitent sau dupa regularizarea planului de ocluzie si relaxarea musculara. i “Dupa echilibrarea ocluzo-articular$ si obfinerea unui echilibru muscular optim se incearc& consolidarea echilibrului neuro-muscular nou creat prin kinetoterapie. Atunci cand planul de ocluzie nu asigura o ocluzie stabila, se trece la refacerea unui plan de ocluzie provizoriu, utilizand gutiera acrilici pentru dentati sau gina protezd mobild pentru edentati. Gutierele si sinele protez mobili sunt indicate mai ales atunci cAnd pozitia mandibulo-craniana obtinut prin interventiile si medicatia aplicat nu au 114REABILITARE ORALA COMPLEXA realizat 0 repozitionare corecti. a mandibulei. Shore indicd in acest caz un aparat mobil cu plac’ palatin’, ancorat prin gutiere. Utilizand unul din cele doua elemente amintite, se poate ajunge la o relatie mandibulo-craniani corectd prin. adaugarea de _acrilat autopolimerizabil sau slefuirea si modelarea fetelor ocluzale acolo unde este necesar (metode aditive sau substractive). fn cazul unei subdimensionari a etajului inferior se vor face adugiri treptate, realizind inalpiri succesive ale ocluziei. Daci pacientul prezinti o laterodeviatie, realizarea de planuri inclinate si repere de repozitionare corect& conduce in final la o revenire la pozitia normali, La fel se procedeazi in malrelatiile prin translatia anterioara sau posterioar: in scopul rezolvarii malrelatiilor prin basculare antero-posterioari, se pot fntalni doua situa bascularea s-a facut prin iesirea condililor din cavitatea glenoida si abraziune sau edentatie frontala sau bascularea a dus la situarea condililor intr-o pozitie tnalt& si posterioari. Readucerea condililor $n centrul cavit&tilor glenoide este dificila si necesita timp. fn primul caz, se va testa rezilienta articulatiei prin testul Gerber, aplicdnd un obstacol in calea ocluziei frontale si invitand bolnavul s& contracte puternic muschi ridic&tori, timp in care, pe ultimii molari, ageziim o pastili de masa termoplastica ramolita (fig. 35). La dimensiuni mici ale obstacolului frontal, masa termoplasticd este perforati, ceea ce arati c4 rezilienta articulatiei temporo-mandibulare a permis o usoara revenire a condililor in cavitatea glenoida. Se mareste obstacolul frontal pani la disparitia contactului molar, aceasta fiind limita rezilientei articulare. Se inalt ocluzia in zona frontala cu dimensiunea obstacolului, iar dup% dou& siptimani se verified situatia condililor, constatindu-se migrarea acestora citre cavitatea glenoida. Daca este necesar se repeta testul si procedura pana la obtinerea relatiei centrice mandibulo-craniene. Fig. 35 — Testul Gerber wsC. MoRARASU, V. BURLUI Pentru malrelatiile mandibulo-craniene prin basculare, cu situarea condililor in pozitie inalt& si posterioara, redresarea mandibulara se obtine prin plasarea unor pinteni (pivoti) pe fata ocluzali a gutierei sau sinei mobile, cat mai distal in zona molar. Muschii elevatori vor asigura treptat bascularea mandibulei in jurul celor doi pivoti si repozitionarea mandibulo- craniana corecta. jn cazul unor malrelatii prin basculare in jurul unui ax antero- posterior, repozitionarea mandibular se va face prin inaltarea unilaterala a ocluziei de partea mai ridicati. Pentru bascularea in jurul unui ax oblic, se aplic& testul si procedeul Gerber, iniiltind ocluzia c&tre zona diagonal opus condilului iesit din glen’. ‘Asa cum aminteam mai sus, repozitionarea mandibulo-cranian’ prin gutiere, proteze etc. va trebui sustinut& prin toate celelalte mijloace: medicamentoase, fizioterapice, kinetoterapice. in unele cazuri stimularea electricd bilateral prin miomonitorizare poate oferi rezultate satisfacdtoare. Dupé realizarea unei relatii mandibulo-craniene optime si a unui plan de ocluzie provizoriu, dar echilibrat, gutiera sau sina protezi mobil& este purtatii 0 perioada de timp suficient& pentru a ne asigura de stabilitatea si corectitudinea relatiei centrice, de disparitia simptomelor disfunctionale. Pentru aceasta sunt suficiente uneori 2-3 luni, alteori 1-3 ani, dupa gravitatea cazului si reactia bolnavului. 3.8. REABILITAREA ORALA PRIN MIJLOACE PROTETICE : Aplicarea conceptului curativ tn reabilitarea oral{ complexa cere ca substitutele artificiale (aparatele gnatoprotetice) si refacd morfologic si functional arcadele dento-alveolare si de asemenea si se integreze in context sistemic. Acest aspect reiese din faptul cA realitatea morfologica rezulta in mod necesar din adaptarea conditiilor relationale (functia creeaz organul si necesitatea creeazi forma).Asadar dintele trebuie s4 arate ca un dinte ca s& poat& functiona ca un dinte (Rufenacht).Acelasi lucru este valabil pentru restaurarea oricarui element sistemic stomatognatic. Restaurarea protetic’ are la baz4 observatia ci normele si caracteristicile morfologice ale elementelor sistemice isi justificd existenta in functie de abilitatea lor de a indeplini cerintele functionale. 116REABILITARE ORALA COMPLEXA in afara acestor aspecte este important ca restaurdrile sa se integreze si din punct de vedere estetic in mediul cavitatii orale, aceasta vizand nu numai aspectele de form’ si culoare ale dintelui artificial dar si aspecte legate de suportul parodontal, relafia de ocluzie, relatiile cranio- mandibulare, structurile periorale. 3.8.1. Reabilitarea oral prin microproteze Utilizarea microprotezelor in terapia de reabilitare oral se face in cazul leziunilor odontale coronare intinse care nu pot fi restaurate prin obturatii plastice sau inlay-uri, alteori se realizeaza doar in scop estetic. Alegerea tipului optim de microprotezi se realizeaz& in functie de criteriile si obiectivele planului terapeutic. De asemenea, se are in vedere starea parodontiului marginal (ferm aplatizat — rezistd la agresiuni si permite prepariti subgingivale, fin festonat — susceptibil la iritafii), de gradul de alveolizi marginala, contextul ocluzal si morfologic, contextul estetic (exigentele estetice), evaluarea radiografica. Prepararea substructurii organice va urm&ri imperative biologice, biomecanice. Dintre acestea importante sunt: > Protejarea complexului dentino-pulpar prin preparare progresivi, homotetica pe fetele vestibulare si orale. > Protejarea parodontiului cu respectarea spatiului biologic si a conturului parodontal si anticiparea relatiei la nivelul jonctiunii dento- protetice. Limita preparatiei poate fi sub- sau supragingivala, aceasta din urma fiind ideal din punct de vedere parodontal dar inesteticd spre vestibular. Se indic& astfel ca optime congé-ul sau chanfrain-ul, acest profil al limitei cervicale asigurand protectia parodontali. De asemenea se va avea in vedere prepararea substructurii organice astfel incat sa i se asigure viitoarei microproteze un contur optim. > Respectarea relatiei de ocluzie asigura integrarea elementului protetic in context ocluzal. > Imperativele biomecanice ale prepariirii se referd la deretentivizarea substructurii organice, asigurarea rezistentei si retentiei si la raportul deretentivizare —retentie care se exprim& prin unghiul dintre fetele axiale opuse (ideal 6°). Conicizarea exagerat reduce retentia. Deretentivizarea va tine seama de implantarea dintilor, asigurandu-se in acelasi timp conditii optime pentru transmiterea axial a forfelor functionale de la nivelul microprotezei citre dintele pe care se aplic& aceasta. 117C. MorARASU, V. BURLUI 1, Coroana metalic& (aliaje nobile, seminobile, nenobile) — este nefizionomicé (fig. 36). Fig. 36 — Coroana metalica turnata din aur 2. Coroana metalo-acrilica — care satisface relativ functia estetic’ si se mai foloseste pentru avantajul economic. Fig. 37 - Coroanaé metalo-compozita 3. Coroana metalo-compozita — care face posibil& o restaurare esteticd optima (fig. 37). Fig. 38 — Coroané total ceramica (IPS-Empress) 4, Coroana Jacket din portelan -se aplici pe dinti vitali, cu exigente estetice deosebite, ca element unitar, in condifiile existentei unei ocluzii normale. Coroana Jacket din porfelan clasicd se realizeazi din 118REABILITARE ORALA COMPLEXA ceramic’ feldspatica. in prezent exist gi metode moderne (Optec, Empress) care permit realizarea acestui tip de microproteze din ceramic ranforsat cu leucit (fig. 38) si in punti de mica amplitudine.. Fig. 39 - Coroan& ceramo-metalicé 5. Coroana ceramo-metalicd clasic4 se aplicd pe dinti vitali sau devitali, cu diametre mari si exigente estetice, ca element de agregare sau ca element unitar (fig. 39). Fig. 40 — Coroana integral fizionomica (cu Artglass) 6. Coroana integral fizionomicd placaté cu __polisticli fotopolimerizabild (Artglass) — ce prezinti, pe lang’ calit’ti estetice deosebite, o rigiditate si o duritate mai mici dect ceramica (fig.40). 7. Metoda substitutiei — reconstituiri corono-radiculare Coroana Richmond (are valoare istorica); Metoda substitutiei prin dubla piesa proteticd tumnata; Prefabricate (posts) - sunt ieftine, usor de utilizat: - cu fete paralele netede (Charlton); - cu fete paralele gi spire (Radix Anchor, Kurer); = in forma de surub (Dentatus), cele mai defavorabile din punctul de vedere al stresului indus. Reabilitarea oralé-complex4 prin microproteze permite refacerea in conditii optime a integrit&tii morfologice si functionale a sistemului 119C. MoRARASU, V. BURLUI 3.8.2. Reabilitarea prin mijloace protetice conjuncte Aparatele gnatoprotetice conjuncte realizeaza restaurarea edentatiilor intercalate reduse. Acestea sunt constructii protetice heterogene agregate la dinfii suport care le ofera sprijinul si prin intermediul cdrora transmit fntr-un mod fiziologic presiunile la os. Agregarea la dinti poate fi permanent’ sau labili. Reabilitarea cu ajutorul aparatelor conjuncte, prin sacrificiul de substant care il impun, nu respect’ conceptul terapiei minim invazive si in mare parte nici pe cel biologic. Valoarea lor functionali este crescut{ prin modalitatea de transmitere a fortelor si prin fixarea rigidd faté de suportul odonto- parodontal. Adaptarea pacientilor la aceste aparate gnatoprotetice, respectiv integrarea lor, se face rapid reprezent4nd un avantaj in acest sens. fn plus posibilitatile tehnologice si materialele moderne (rasini compozite, ceramica, polisticlele) fac posibili o restaurare estetic& optima. Dintre variantele tehnologice mentionam: — aparate gnatoprotetice conjuncte (aliaje nobile si nenobile); — aparate gnateprotetice conjuncte metalo-acrilice, avantajoase economic dar cu slabe rezultate estetice; — aparate gnatoprotetice conjuncte metalo-compozite, ce ofera stabilitate cromaticd, rezistent& mecanici, posibilitatea unor tefaceri estetice optime (tehnica Silicoater-Kultzer, Rocatec- Espe, Vectris-Ivoclar); — aparate gnatoprotetice conjuncte metalo-ceramice gi total ceramice, care asigura o refacere esteticd excelenta; — puntile speciale (de colaj, mobilizabile, demontabile, mobilizabile telescopate, imbricate, pe implante). Ca urmare, in cazul unei edentatii reduse bresele se vor rezolva conjunct independent sau in cazul unei edentatii intinse se vor rezolva in contextul refacerii morfologice si functionale a intregii arcade dento- alveolare mandibulare (prin mijloace conjuncte si/sau adjuncte partiale. Tratamentul protetic prin mijloace conjuncte este considerat mai fiziologic decat celelalte solutii terapeutice deoarece, prin sprijinul pur odonto-parodontal, volumul redus si fixarea permanent a piesei protetice, rezolva aproape fara deficit tulburdrile functionale, fiind foarte apreciat de bolnavi. El ofera astfel un confort maxim pacientului anuland senzatia de infirmitate indusi de mijloacele adjuncte. Eficienta masticatorie, fonatia sunt optime. 120REABILITARE ORALA COMPLEXA A. Principii fn realizarea algoritmului clinico-tehnologic se vor respecta principiile terapeutice cunoscute. 1. Principiul profilactic Vom avea in vedere incd din etapa de concepere a planului de tratament protetic asigurarea unei profilaxii generale (maladii infecto- contagioase) si locale (primara, secundar’ sau tertiara la nivelul elementelor sistemice stomatognatice). 2. Principiul curativ Conceperea si realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte trebuie s& restabileasc& integritatea morfologicd si functionala optima, corect& a arcadei sau a arcadelor in ansamblul lor, in conditiile realizérii unui echilibru perfect al sistemului stomatognat (fig. 41). Fig. 41 - Refacerea integritafii arcadei Refacerea morfologicd vizeazA realizarea unui modelaj anatomic corect, lungimea corpului de punte $i raportul dintre dintii restanti si dingii absenti. Realizarea functional se adreseaza fiectrui act functional sistemic si este optim asigurat’ prin caracteristicile aparatului gnatoprotetic conjunct (volum mic, fixare rigida). 3. Principiul biologic Respectarea principiului biologic in-terapia protetic prin mijloace conjuncte va avea in vedere rezolvarea’ problemelor _ privind biocompatibilitatea materialului din care este confectionati proteza, integritatea design-ului piesei protetice in spatiul protetic potential si 121C. MoRARASU, V. BURLUI stimularea_mecanismelor biologice compensatorii capabile sd limiteze degringolada morfologicd si functional& produs& 1a nivelul sistemului stomatognat prin edentatie. 4. Principiul biomecanic Realizarea funcfiilor sistemice stomatognatice este posibilA prin asigurarea dinamicii mandibulare cu gi fard contact dentar. Alaturi de arcada restanté aparatul conjunct va suporta solicit&ri variate ca directie, sens, punct de aplicare si intensitate. Forfele, care actioneaza la nivelul sistemului stomatognat, generate de activitatea muschilor manducatori sunt: forte verticale de presiune si tractiune, forte orizontale, tangentiale, radiare gi oblice. intreruperea arcadei prin edentatie va suprasolicita dinfii limitrofi bresei si va determina desfacerea lor in evantai. Din punct de vedere biomecanic dinfii suport trebuie s& prezinte condifii de rezistenta. Acestea depind de mai multi factori: pozifia dintilor pe arcadia, vitalitate, leziuni parodontale marginale si apicale, dinti migrati, fri antagonist. Pentru a echilibra dinamic aparatul conjunct este necesar si satisfacem relatia F,>Fp, unde F, este forta opust de dintii restanti, iar F, forta care se exercitd la nivelul dintilor absenfi. Relafia poart’ denumirea de legea polinomului si nu are caracter pur matematic, ci este o lege biologica, coeficientii de masticatie ce caracterizeazi dintii depinzfnd de starea lor clinic’ (Duchange si Leriche 1927). Daca legea polinomului nu poate fi satisfécut vom apela la: ingustarea corpului de punte $i realizarea sa liniar’, reducerea inaltimii si a inclinarii pantelor cuspidiene. fntr-o edentafie frontali poligonul de sustinere este in afara suprafetei de sustinere odonto-parodontal& prin situarea edentatiei in zona de curbura a arcadei. Ca urmare, puntea agregat pe dintii limitrofi edentatiei va avea tendinfe de rasturnare in jurul axei ce uneste cei doi dinti limitrofi \bresei (legea a doua a lui Beliard). Braful de rdsturnare va fi egal cu distanta dintre punctul cel mai indepartat al arcadei de axul de rotafie. Momentul de rasturnare va fi egal cu produsul dintre brat si fort (de masticatie). Acestui moment de basculare i se opune momentul de stabilizare plasat dincolo de axul de rotatie, la periferia elementelor de sprijin. Pentru echilibrarea celor dou momente va trebui s& includem dintii suport de partea opus’ momentului de rasturnare. Numarul dintilor inclusi depinde de gradul de curbur% a arcului frontal, de tipul de ocluzie in zona __ frontal’. 122REABILITARE ORALA COMPLEXA 5. Principiul homeostazic jn conceperea tratamentului gnatoprotetic prin mijloace conjuncte yom avea in vedere realizarea unor piese protetice care si fie in acord cu celelalte elemente ale sistemului stomatognat, s4 mentin’ sau sd realizeze un anumit nivel al homeostaziei sistemice. De asemenea, vom avea in vedere cunoasterea ratei modificarilor sistemului stomatognat raportat& la varsta biologicd a bolnavului pentru a evita incongruentele care pot apare intre piesa protetica si cAmpul protetic si care ar putea duce la accelerarea ratei de involutie a sistemului stomatognat. Aceeasi raportare o vom face 1a varsta biologic’ a intregului organism, pregitirea general a organismului avand o important deosebiti 6. Principiul ergonomic Vom avea in vedere atat organizarea ergonomic& a cabinetului stomatologic cat si a actului terapeutic (abordarea in aceeasi sedintd sub anestezie a tuturor hemiarcadelor, amprentarea global& uni- sau bimaxilara care da posibilitatea unei reabilitari orale complexe). B. _ Obiectivele planului de tratament L. Objective profilactice Urmiaresc aspecte ale profilaxiei generale (prevenirea transmiterii bolilor infecto-contagioase si depistarea unor maladii generale cu rasunet local) si ale profilaxiei locale (de prevenire a imbolnavirii elementelor sistemice stomatognatice). 2. Obiective curative : Au in vedere refacerea morfologic’ si functionala a tuturor elementelor sistemice stomatognatice afectate prin edentatie. C. — Criterii in vederea intocmirii tentativei de proiect terapeutic 1. Criteriul socio-economic ia in considerare statutul socio- economic al bolnavului pe care {l tratim in masura in care acest statut influenteaz tratamentul gnatoprotetic. Prezinta interes deosebit in practica stomatologica de tip privat. 2. Criteriul dotérii tehnice este important intrucét realizarea aparatelor gnatoprotetice conjuncte necesita aparatura, materiale si instrumentar variat si sofisticat. 123C. MoRARASU, V. BURLUI 3. Criteriul competentei profesionale al echipei in ansamblu si individual, este un criteriu sine qua non” pentru orice tip de terapie gnatoprotetic’. 4. Criteriul biologie: bilantul indicilor clinico-biologici ai bolnavului cu o edentatie frontal redus% orienteaz& medicul stomatolog spre una din variantele terapeutice: — protezare conjuncta; —_ interventii pre si proprotetice de transformare a cAmpului protetic si protezare conjunct; — interventii pre si proprotetice si protezare adjuncti. 5. Criteriul mecanic vizeaza stabilitatea aparatului gnatoprotetic pe campul protetic si conservarea in perspectiva a structurilor cdmpului protetic. D. _ Alegerea elementelor de agregare si a corpului de punte I. Elemente de agregare Alegerea acestora in fiecare situatie clinic are in vedere criteriile expuse mai sus. — puntea de colaj (Maryland) (fig. 42): se indic& in cazul unor dinti integri, cu volum coronar suficient, cu o bund implantare, ocluzie normala netraumatizant& gi a satisfacerii conditiilor de dotare, socio-economice si de competent profesionala. Fig. 42 - Punte de colaj (Maryland)REABILITARE ORALA COMPLEXA = coroane partiale */, “/s (fig. 43): dint mai sus, se indic’ doar ca element de agregare mezial si in punti de amplitudine mica. Fig. 43 — Cororana parfiala onlay — incrustatia corono-radicularé: presupune devitalizarea dintelui si amputarea sa, are o bunt agregare, dicteazi axul de insertie al puntii. — coroana semifizionomicé sau total fizionomicd: metalo-acrilicd (in terapia de mas&), metalo-compoziti, metalo-ceramic’. Reprezint& un bun element de agregare dar necesit& un sacrificiu mare de substanta dura amelo- dentinara, uneori refacerea dintelui prin reconstituire corono-radicular’ 2. Corpul de punte jn reabilitarea oral complexa prin aparate gnatoprotetice conjuncte se vor utiliza, plecfind de la obiectivele, principiile si criteriile expuse anterior si avénd in vedere topografia edentatiei, diferite tipuri de corpuri de punte. Pentru arcada maxilara , zona anterioara, se indic& corpuri de punte care s& permit restaurarea functiei fizionomice a sistemului stomatognat, s4 refaci curbura arcadei si panta retroincisiva si deasemeni, avand in vedere localizarea, sA permit inchiderea rezonatorului bucal. Astfel pentru acest segment de arcadi se vor utiliza corpuri de punte fizionomice (total ceramice, total compozite) sau semifizionomice (metalo-acrilice, metalo- compozite, metalo-ceramice), in contact partial semisa cu creasta edentata (fig. 44, 45). Pentru arcada maxilard, zona posterioaré se indicé, pe langa corpurile de punte prezentate mai sus, si corpul de punte nefizionomic, (fig. 46) in contact tangential liniar cu creasta edentata. 125C. MORARASU, V. BuRLUI Fig. 44 — Aparat gnatoprotetic Fig. 45 - Aparat gnatoprotetic conjunct metalo-ceramic conjunct integral ceramic 5 (In Ceram) Fig. 46 -Reabilitare protetica conjuncta nefizionomica in reabilitarea oralé complex a arcului anterior mandibular se va alege intotdeauna un corp de punte semifizionomic (in caset’, semicaset’, cup& sau semicup) sau total fizionomic (ajurat). Acesta va trebui si urméreasc& si si refacd curbura arcadei si ghidajul anterior. Modelajul va fi individualizat pentru fiecare dinte absent in parte, zona avand si rol estetic important. Culoarea va fi aleas& in toate situatiile in functie de dintii vecini, antagonisti restanti, de culoarea tenului, a p&rului, a ochilor, etc. Zona laterald a arcadei mandibulare se va putea reface din punct de vedere functional si morfologic utilizind corpuri de punte nefizionomice si semifizionomice, in cup&, semicup&, casetd sau semicaset& care prezinti urmitoarele tipuri de contact cu creasta aleveoar&: contact partial( contact 126C. MorARASU, V. BurLul acestor tulburari la nivel psihic in prezentarea rezultatelor terapeutice, si nu fie de un optimism exagerat. Reabilitarea orala reprezinté un proces complex in care un aspect extrem de important este stabilirea diagnosticului complet. Orice reabilitare oral implick si 0 sefacere estetici, iar in etapele premergitoare tratamentului este important s& injelegem necesititile terapeutice ale pacientului, si prin prisma esteticului s4-i cunoastem dorinfele si asteptirile. Comunicarea acestor date membrilor echipei stomatologice este extrem de importants. Aspectul estetic trebuie evaluat inainte de orice interventie terapeuticd ireversibila. Pacientul trebuie s& inteleag’ c& exist nigte limite ale restaurarii, impuse de parametrii estetici, de conditiile anatomice existente si de tehnologia posibil a fi aplicat4, astfel incat asteptarile lor s& nu fie nerealiste. Pacientul trebuie educat in acest spirit. In aceste etape comunicarea verbala are un rol extrem de important, dar trebuie sustinut si de mijloacele non-verbale, in special de imagine. Medicul stomatolog are la dispozitie o multime de metode prin care si-si argumenteze cele spuse: aplicarea direct a rAsinilor compozite, utilizarea markerilor intraorali, imagini digitale si machete din ceara cu rol diagnostic. Pacientul trebuie sa fie informat de medicul stomatolog de toate alternativele terapeutice. Cresterea numfrului de manopere in reabilitarea oral necesita o explicare mai atent& facut pacientului, deoarece prin numérul lor mare, diferitele manopere pot fi neclare, confuze pacientului. Este 0 problem de deontologie medical si etic de a explica pacientului toate alternativele posibile (existente), nu numai acelea practicate de noi in mod curent. Totalitatea explicatiilor trebuie realizate cu rezerve, nu cu optimism nerealist pentru a nu da pacientilor false astept&ri. Este o datorie a noastra de a furniza pacientilor informatiile adecvate. Contextul reabilitirii orale complexe de multe ori implica un proces de luare a deciziilor cu mai multe alternative, inainte de tratamentul propriu-zis. Acest aspect important subliniaza de fapt necesitatea pentru mai mult’ comunicare in stomatologie in general, in reabilitarea oral’ complex in special, faté de medicina general. Consultatia stomatologic& este aproape intotdeauna o ocazie in care se realizeaz& si tratament, Acest aspect este diferit de medicina generala. insusi medicul stomatolog in aceste situafii poate simti o presiune in decizia de a face o manoperi, iar pacientul este nelinistit pentru c& ar putea sa se astepte la o experientd neplicut4 in cavitatea orali. Este subliniat in literatura rolul asistentei bine instruite care ar putea interveni in discutii si 194.REABILITARE ORALA COMPLEXA astfel ar reduce tensiunea momentului. Comunicarea prin oferirea de informatii pacientului poate actiona ca gi anxiolitic. Desi comunicarea este extrem de important’ si fn timpul tratamentului, pacientul, fiind cu cavitatea orala larg deschisa, este doar un ascultator, iar dialogul este de fapt un monolog al medicului, cu rol relaxant pentru pacient, prin explicarea desfiguriirii manoperei. O serie de cercetiri au demonstrat o comunicare crescut% in timpul desfisuririi etapelor terapeutice. fnsusi specificul reabilit&rii orale implic’ comunicare. Medicii stomatologi se pare ci vorbesc de dou’ ori mai mult decat pacientii lor, iar conversatia se axeazi mai mult pe teme profesionale decat socio- emotionale. Femeile (paciente) cer gi primese mai multe informatii, dar au i mai multe plangeri, vorbesc mult. Medicii femei provoaci pacientii si yorbeasca mai mult, activeaz’ pacientii, sunt mai intelegatoare. in cadrul dialogului, care are ca scop nu numai educarea pacientului, dar si orientarea sa spre decizia terapeutici’ adecvatd, asa cum am mai mentionat, suntem obligati si prezentim toate alternativele terapeutice cu avantajele si dezavantajele fiectreia, deoarece aproape orice manoperi terapeuticd are si alternative. Pacientilor trebuie s& li se explice rezultatele realiste privind utilizarea fiecdrei metode. De exemplu, aplicarea unui implant intr-o edentatie partiald redusi necesita timp mai lung pentru integrare si in cazul reusitei evit% prepararea dinfilor vecini, in timp ce 0 protezd fix4 necesit un timp scurt pentru aplicare dar implic’ sacrificiu de substant& nobil& amelo-dentinara. De asemenea, va fi prezentat in mod obiectiv riscul asociat fiecdrei solutii terapeutice. Adesea acest aspect in educatia pacientului se omite deoarece medicul stomatolog se teme c& pacientul fiind descurajat va refuza tratamentul. De exemplu in cazul aplictrii implantului trebuie explicate riscurile anatomice ¢i chirurgicale pentru fiecare situs implantar. Riscurile tratamentului trebuie discutate de o anumit& manierd, dupa ce se prezint& avantajele si dezavantajele fiec&rei variante terapeutice in parte si s-au creionat niste decizii. fn acest moment riscul poate fi explicat intr-o perspectiva specific’, proprie, corelat cu situatia clinicd individual a pacientului respectiv, Omisiunea discutiei riscului urmat’ de producerea unei probleme neexplicabile face medicul stomatolog vulnerabil din punct de vedere legal. Un alt aspect important al dialogului fl reprezint& explorarea posibilitatilor financiare, respectiv evaluarea costului terapiei. Aceste aspecte se explicd cu claritate inainte de a incepe tratamentul. Pacientului i se vor prezenta costurile pentru toate alternativele terapeutice (costuri ridicate si reduse). Daci unui pacient i se prezinti doar o varianté 195C. MordRAsu, V. BURLUI terapeutica de reabilitare oral cu pretul de cost cel mai ridicat si daca in decizia terapeutic este influentat in alegerea acelei variante, un eventual egec al tratamentului va conduce la insatisfactia pacientului. Este cunoscut faptul c& prima intrebare a pacientului se refera la costul tratamentului. Tratamentul poate fi etapizat nu numai din punct de vedere medical dar si financiar, iar dac& pacientului i se explica si i se ofera suficient& informatie, majoritatea pacientilor vor accepta planul terapeutic cu condifia ca necesitatile lor terapeutice si devina insesi dorintele lor. Rezultatele amAnirii tratamentului stomatologic (prognosticul in absen{a tratamentului) se vor explica pe larg pacientului evidentiindu-se complicatiile locale, loco-regionale si generale ce pot apare in aceste situatii. Prin contrast cu absenta de la tratament se citeazi frecvent in literatura de specialitate supra-tratamentul. Nu toti pacientii au nevoie de o reabilitare oral constfnd in 16 fafete colate pe un maxilar sau de o punte totali metalo-ceramica cu 16 elemente. in aceste cazuri decizia terapeutic’ incalc& puternic conceptul profilactic si conceptul terapiei minim invazive, dar este si o problema de deontologie medicala. Potrivit tehnicii de programare neuro-lingvistic& se pot identifica trei moduri de comunicare verbala: vizual, auditiv si kinestezic. Desi oamenii le folosesc pe toate, unul este insi dominant. Cunoasterea acestui mod de comunicare al pacientului poate imbundtati semmificativ procesul de comunicare. Multi pacienti prezinti un mod vizual de comunicare dominant, operand in principal prin imagini si vizualizare. Acesti pacienti utilizeazi cuvinte cu un puternic continut vizual: ,,priveste”, ,,uita-te”, ,,vezi”. Atunci cand comunici isi creeazi imagini in mintea lor pe baza cirora pun intrebari. in contrast cu aceasta categorie, pacientii cu un mod de comunicare dominant auditiy utilizeaz& sunete sau modele de sunete. in loc de imagini ei isi vor forma un model organizat de sunete si cuvinte care s&i ajute in comunicare. Pacienfii dominant kinestezici subliniaz’ in dialog senzatiile, simt&mintele. Acesti pacienti vor folosi cuvinte ca: ,,simt”, ,,atinge”, ca s& evidentieze cea ce cred ei si ce simt despre profesia stomatologica in general si despre medicul stomatolog. Dupi identificarea modului dominant de comunicare al pacientului, medicul stomatolog isi va adapta propriul stu mod de comunicare pentru a intra in rezonanfai cu cel al pacientului. Astfel procesul de aliniere a stilurilor de comunicare va imbunatati imediat interactiunea gi va facilita transferul de informatie. Se vorbeste chiar de fenomenul de oglindire (mirroring) inteles 196REABILITARE ORALA COMPLEXA ca un proces de reflectare a mesajului tnapoi citre pacient in modul sau dominant de comunicare. intelegerea si utilizarea fenomenului de feed-back fn procesul de control al infelegerii corecte a mesajului transmis de la emit&itor (medicul stomatolog) la receptor (pacient) este un element cheie al comunicirii si pe care medicul stomatolog trebuie s&-I stapfneasca si st-1 utilizeze in mod eficient. Comunicarea cu pacientul se realizeaz4 si la un alt nivel: asistenté medicala — pacient. Si la acest nivel personalitatea joaci un rol important, iar cooperarea este esentiald. Asistenta medical este o verigd importanté in circuitul complex al echipei stomatologice, fiind nu numai un ajutor pretios al medicului stomatolog in activitatea sa la pacient ci si un participant direct al sistemului relational de comunicare. De cele mai multe ori, asistenta isi petrece mai mult timp, profesional vorbind, cu pacientul si din aceste considerente empatia se poate stabili mai usor, la fel si conditiile realizarii unui dialog eficient. Din acest punct de vedere asistenta trebuie sa fie bine instruité din punct de vedere profesional. Ea este al&turi de pacient din momentul intrrii acestuia in cabinetul stomatologic. Calitatea primirii reprezinti ,,vitrina” cabinetului. in afara dialogului, intreaga paleti a comunic&rii non-verbale contribuie la stabilirea unei relatii optime cu pacientul. Asistenta medical, prin dialog bine condus cu pacientul, va intari explicatiile medicului stomatolog, utilizind noi argumente gsi explicafii suplimentare. Pentru facilitarea transferului de idei, a mesajului corect, asistenta trebuie si aib& cunostinte si capacitati de a intelege modul de comunicare verbal al pacientului si de a-si adapta propriul stu stil de comunicare in scopul stabilirii empatiei atat de necesare si la acest nivel Fondul sonor al vorbirii are un rol extrem de important si contribuie in mod direct la cAstigarea increderii pacientului. Consensul, intelegerea, relatia armonioas& dintre medicul stomatolog si asistentd este perceput& si de la nivelul canalului verbal de comunicare de catre pacient, contribuind la realizarea imaginii acestuia despre echipa stomatologicd respectiva si tratamentul aplicat. Comunicarea medic stomatolog - membrii echipei stomatologice. Elementele acestei comunictri difera in mod esential de cele considerate fundamentale in relatia cu pacientul, atat prin continut cat si prin forma uneori. Multi medici stomatologi sunt capabili s’ comunice in mod confortabil si benefic cu pacientii lor, iar in activitatea zilnic& prezintd dificult&ti in a comunica facil cu proprii colaboratori. 197