HISTORIA CLNICA

GERITRICA
Geriatra
ALUMNA: MANRIQUE MORALES, Yennifer
Michelle.
DOCENTE: Dra. Miriam Norea Lucho.
CICLO:

IX
HUACHO PER
2015

Universidad Nacional Jos Faustino Snchez Carrin

HISTORIA CLNICA GERITRICA

ECTOSCOPA: Paciente varn, adulto mayor, de aparente buen estado general, buen
estado de higiene, aparente buen estado nutricional, lcido, orientado en tiempo,
espacio y persona, locuaz y colaborador, tolera el decbito, no est conectado a
dispositivos biomdicos, usa un bastn de apoyo para desplazarse.

ANAMNESIS:
I.

FILIACIN:
I.1.
I.2.
I.3.
I.4.
I.5.
I.6.
I.7.
I.8.
I.9.
I.10.
I.11.
I.12.
I.13.
I.14.
I.15.

II.

Directa

Nombres y apellidos
Edad
Fecha de nacimiento
Natural
Procedencia
Direccin
Referencia
Telfono
Ocupacin
Religin
Nivel Educativo
Persona responsable
Parentesco
Direccin
Telfono

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Alfredo Chumbes Anselmo

81 aos
27 de junio de 1934.
Vgueta Huaura
Hualmay.
Calle Federico Villareal n 166.
Lado norte del estadio.
: 2393277
Casa.
: Catlico.
: Primaria completa
Mara Chumbes Peralta.
Hija.
Calle Federico Villareal n 166. Hualmay.
: 2393277

ENFERMEDAD ACTUAL:
II.1.
II.2.
II.3.
II.4.

II.5.

Tiempo de Enfermedad
: 1 ao.
Forma de Inicio
: Brusco.
Curso
: Progresivo
Signos y sntomas.
- Dolor lumbar.
- Impotencia funcional.
- Dolor crnico articular en rodilla derecha.
Relato:
Paciente varn de 81 aos de edad, refiere que hace 1 ao inici con
dolor lumbar a predominio derecho, dicho dolor era sordo, continuo y a
veces intermitente, de intensidad que se originaba luego del reposo
prolongado con sensacin de entumecimiento, generalmente por las
maanas y se exacerbaba luego de realizar mucha actividad fsica,
situacin que le generaba incomodidad.
01 mes despus acude al mdico y le diagnostican espondiloartrosis
lumbar.
A la fecha presenta dolor crnico en regin lumbar derecha, y a veces
siente que se irradia hacia el glteo ipsilateral. Presenta tambin dolor
crnico en rodilla izquierda con impotencia funcional, con antecedente de
operacin de artrosis de rodilla izquierda.

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III. FUNCIONES BIOLGICAS:
III.1.
III.2.
III.3.
III.4.
III.5.
III.6.
III.7.

Apetito
: Presente, sin alteraciones.
Sed
: Presente, sin alteraciones.
Orina
: Cambio en color. Incontinencia urinaria. Nicturia (3 4
veces por noche)
Deposiciones : Diariamente.
Animo
: Alegre.
Peso
: 68,500 kg.
Sueo
: Interrumpido por nicturia. Le cuesta aproximadamente 30
minutos en
volver a conciliar el sueo.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

IV.1.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
- Enfermedades congnitas: Refiere enfermedad cardiaca hereditaria
que fue diagnosticada a los 16 aos de edad.
- Enfermedades:
1999: Enfermedad cardiaca y miopa.
Bronconeumina.
2000: Hiperplasia prosttica. El 07 de noviembre del
mismo ao inicia tratamiento para dicha patologa.
Paciente menciona que no realiza ningn control en los
aos siguientes para recidivas de prostatismo.
2002: Artrosis en rodilla izquierda.
2009: Cncer de prstata Estado III.
Hipoacusia izquierda.
2010: Hipertensin arterial.
2014:
Celulitis
miembro
inferior
derecho.
Espondiloartrosis.
Onicomicosis en uas de mano y pies.
- Hbitos nocivos: Consumo de bebidas alcohlicas ocasionalmente,
solo en reuniones familiares por celebraciones especiales.

IV.2.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Fallece de muerte natural.
Madre: Tuberculosis. Fallece en
trnsito.

IV.3.

V.

un

accidente

de

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
- Vivienda: Material noble
- Servicios: Agua, luz, desage.
- Crianza de animales: No.
- Situacin econmica: Media baja.
- Alimentacin: Variada. Protenas, carbohidratos, fibra.

HISTORIA FARMACOLGICA
1. Enalapril: 1 tableta a las 8 am (Retom tratamiento el 1 de julio del 2015)
2. Prenisona 20mg.
1 tableta 8 am y 2 pm x 5 das
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Luego 1 tableta 8 am x 2 das
Luego 1 tableta 8 am x 2 das.
Luego tableta 8 am x 2 das
3. Levocetirizina: 1 tableta 8 pm x 1 o 2 semanas.
4. Terbinafina 250 mg:
Dosis: 1 tableta 8 am y 8 pm x 7 das.
Descansar 3 semanas.
Tomar Dosis del 29 de junio al 05 de julio.
Descansar 3 semanas.
Tomar Dosis del 27 de julio al 02 de agosto.
VI. SNDROMES Y PROBLEMAS GERITRICOS FRECUENTES
-

Delirio: Niega
Vrtigo Mareo: Niega.
Sincope: Niega
Incontinencia:
Antes
de
operacin, s. Actualmente ya
no.
Deprivacion visual: Miopa.
Deprivacin
auditiva:
Hipoacusia
izquierda
progresiva.

Deprivacin sensorial: S.
Olvidos.
Postracin crnica: No
Insomnio: No.
Estreimiento: Niega.
Cadas: 02 cadas (Una en el
2014 y otra en el 2015).
Prostatismo: no
Dolor crnico: S.

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EXAMEN FSICO

Presin arterial: 130 / 60 mmHg

Frecuencia respiratoria: 24/min
Peso: 68.500 Kg
IMC: 30.4

I.

II.

Frecuencia cardiaca: 54/min

SpO2: 97%
Talla:
1.50
m

EXAMEN REGIONAL
- Piel: seca con ligera descamacin, no equimosis, no petequias. No
telangiectasias. No lceras de decbito. Cabello canoso con buena
implantacin, buena distribucin, no alopecia.
- Cabeza y cuello: normocfalo, simtrico, no se palpa tiroides. No se palpa
adenopatas.
- Cavidad oral: Ausencia de mayora de piezas dentarias. Presenta slo 2,
las cuales estn en mal estado. Mucosa oral humectada.
- Trax y pulmones: Buena amplexacin. No roncantes, no sibilantes. Aire
pasa bien por ambos campos pulmonares.
- Cardiovascular: No soplo. No arritmia. Pulso radial, tibial, poplteo
presentes.
- Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin profunda ni
superficial. No vsceromegalia. No circulacin colateral.
- Genitourinario: No tenesmo. Continente.
- Extremidades: Onicolisis en 1er dedo de mano izquierda. Onicomicosis en
ambos pies. Varices en ambas piernas. Celulitis en regin tibial derecha.
Mculas acrmicas en ambos miembros inferiores. Cicatriz hipoplsica en
regin tibial izquierda.
- Sistema Nervioso: Respuesta a evaluacin de pares craneales normal.
Hipoacusia izquierda. Respuesta sensitiva y reflejos osteotendinosos
conservados y sin alteraciones, excepto en miembro inferior izquierdo, en el
que se encuentra disminuido.
- Aparato Locomotor: Dolor al inicio de la marcha, pero que va cediendo
con los movimientos. Dolor en rodilla izquierda, lo que hace que cojee
durante la marcha.
VALORACION CLINICA ADULTO MAYOR
2.1.
EVALUACIN FUNCIONAL
NDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA
DIARIA.

Actividad bsica de Vida

Diaria
- Baarse
- Vestirse
- Uso del servicio higinico
- Movilizacin
- Incontinencia
- Alimentacin

Depend
iente

Independ
ndice
iente
- obenido:
- Katz A

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A. Independiente en alimentacin, continencia, movilidad, uso del servicio,
vestirse y baarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto baarse y otra funcin adicional.
D. Independiente para todas excepto baarse, vestirse y otra funcin
adicional.
E. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio y
otra funcin adicional.
F. Independiente para todas excepto baarse, vestirse, uso del servicio,
movilidad y otra funcin adicional.
G. Dependiente en las 6 funciones.
NDICE DE BARTHEL
- Comer.
- 0 = incapaz.
- 5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar
condimentos, etc.
- 10 = independiente (la comida est al alcance de la mano).
- Trasladarse entre la silla y la cama.
- 0 = incapaz, no se mantiene sentado.
- 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas),
puede estar sentado.
- 10 = necesita algo de ayuda (una pequea ayuda fsica o ayuda verbal).
- 15 = independiente.
- Aseo personal.
- 0 = necesita ayuda con el aseo personal.
- 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes,
peinarse y afeitarse.
- Uso del retrete.
- 0 = dependiente.
- 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo slo.
- 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse).
- Baarse/Ducharse.
- 0 = dependiente.
- 5 = independiente para baarse o ducharse.
- Desplazarse.
- 0 = inmvil.
- 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.
- 10 = anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal).
- 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta,
excepto andador.
- Subir y bajar escaleras.
- 0 = incapaz.
- 5 = necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.
- 10 = independiente para subir y bajar.
- Vestirse y desvestirse.
- 0 = dependiente.
- 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin
ayuda.
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- 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
- Control de heces.
- 0 = incontinente (o necesita que le suministren enema).
- 5 = accidente excepcional (uno/semana).
- 10 = continente.
- Control de orina.
- 0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.
- 5 = accidente excepcional (mximo uno/24 horas).
- 10 = continente, durante al menos 7 das.
- Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas).
- Puntuacin Barthel obtenida: 95 puntos
-

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2.2.

EVALUACIN COGNITIVA

Cuestionario de PFEIFFER (SPMSQ)

- Cul es la fecha de hoy? (1)

Qu da de la semana?

En qu lugar estamos? (2)

Cul es su nmero de telfono?

(si no tiene telfono cul es su direccin
completa?
Cuntos aos tiene?

Dnde naci?

Cul es el nombre del presidente?

Cul es el nombre del presidente anterior?

Cul es el nombre de soltera de su madre?

Reste de tres en tres desde 30(3)

(1): Da, mes y ao

(2): Vale cualquier descripcin correcta del lugar
(3): Cualquier error hace errnea la respuesta
-

R
E
S
U
L
T
A
D
O
S
0

2
3

4
5

7
8

Errores: normal.
Errores:
deterioro leve
Errores:
deterioro
moderado
Errores:
Deterioro
severo

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1
0
-

Puntuacin Pfeiffer obtenida: Normal

Mini Mental (MMSE)

Orientacin
"Dgame el da de la semana"
" Dgame el da del mes"
" Dgame el mes"
" Dgame la estacin del ao"
" Dgame el ao en el que estamos"
"Dgame el nombre del centro, el piso, la ciudad, la
provincia y el pas en el que estamos" (0-5 puntos).

Fijacin.
"Repita estas palabras: caballo, peseta, manzana" (0-3
puntos).

Concentracin y clculo.

"Restar 100 de 7 en 7, cunto va quedando?" (0-5 puntos).

"Deletree la palabra M-U-N-D-O y dgalo

empezando por la ltima letra" (0-5 puntos).

Memoria.
"Recuerda usted las tres palabras que le he dicho antes?
Dgalas" (0-3 puntos).

al

1
1
1
1
1
5
3
5
5
-

revs

1
-

Lenguaje
"Qu es esto?(mostrar un reloj) y esto? ( mostrar un
bolgrafo)" (0-2 puntos).
"Repita la siguiente frase: En un trigal haba tres tigres"(01 puntos).
"Lea esto y haga lo que dice CIERRE LOS OJOS"(0-1
puntos).
"Coja el papel con la mano izquierda, dblelo por la mitad
y pngalo en el suelo" (0-3 puntos).
"Escriba una frase como si estuviera contando algo en una
carta"(0-1 puntos).
"Copie este dibujo"(0-1 puntos).

2
1
1
3
1
1
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Puntuacin Lobo obtenida: 33 puntos

2.3.

EVALUACIN DEL AFECTO

Escala de depresin de Yesavage (versin reducida)

-

Est satisfecho/a con su vida?

Ha renunciado a muchas actividades)

Siente que su vida est vaca?

Se encuentra a menudo aburrido/a?

Tiene a menudo buen nimo?

Teme que algo malo le pase?

Se siente feliz muchas veces?

Se siente a menudo abandonado/a?

Prefiere quedarse en casa a salir?

Cree tener ms problemas de memoria que la

mayora de la gente?
Piensa que es maravilloso vivir?

Le cuesta iniciar nuevos proyectos?

Se siente lleno/a de energa?

Siente que su situacin es desesperada?

Cree que mucha gente est mejor que usted?

NO
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0

- PUNTUACION TOTAL: 8 puntos

Interpretacin: 0 a 5 = Normal.
6 a 9 = Depresin leve.
> 10 = Depresin establecida.

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-

Puntuacin Yesavage obtenida: 4 puntos Normal.

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2.4.

EVALUACIN FRAGILIDAD

Cuestionario de Barber (Escala de valoracin entre 0 es Normal, 1 o ms

sugiere fragilidad)
- 1. Vive slo.
-

2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita

ayuda.

3. Hay ms de dos das a la semana que no come

caliente.
4. Necesita de alguien que le ayude a menudo.

5. Le impide su salud salir a la calle.

6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le

impiden valerse por s mismo.
7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores
habituales. N
8. Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye
mal.

9. Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao.

2.5.

Puntuacin Barber obtenida: 3 puntos.

EVALUACIN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

TEST GET UP AND GO: se le pide al sujeto sentado en una silla con
asiento alto y apoyabrazos que se levante, camine 3 metros, gire y vuelva hacia
la silla y se siente. Cuando el tiempo trascurrido para su realizacin supera los
30 segundos, podemos decir que existe un riesgo alto de cadas.
Tiempo: 22 seg.
TEST DE TINETTI
MARCHA
1. Iniciacin de la marcha (inmediatamente despus de decir que
ande).
- Algunas vacilaciones o mltiples para empezar
- No vacila
2. Longitud y altura de peso
a. Movimiento del pie derecho
- No sobrepasa el pie izquierdo con el paso
- Sobrepasa el pie izquierdo
- El pie derecho no se separa completamente del suelo con
el peso
- El pie derecho se separa completamente del suelo
b. Movimiento del pie izquierdo
- No sobrepasa el pie derecho con el paso
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Sobrepasa al pie derecho
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el
peso
- El pie izquierdo se separa completamente del suelo
Simetra del paso
- La longitud de los pasos con los pies derecho e izquierdo no es
igual
- La longitud parece igual
Fluidez del paso
- Paradas entre los pasos
- Los pasos parecen continuos
Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante
unos 3 metros)
- Desviacin grave de la trayectoria
- Leve/moderada desviacin o uso de ayudas para mantener la
trayectoria
- Sin desviacin o ayudas
Tronco
- Balanceo marcado o uso de ayudas
- No se balancea pero flexiona las rodillas o espalda o separa los
brazos al caminar
- No se balancea, no se reflexiona, ni otras ayudas
Postura al caminar
- Talones separados
- Talones casi juntos al caminar
Puntuacin Marcha: 8
-

3.

4.
5.

6.

7.

EQUILIBRIO
1. Equilibrio sentado
- Se inclina o se desliza en la silla
- Se mantiene seguro
2. Levantarse
- Imposible sin ayuda
- Capaz, pero usa los brazos para ayudarse
- Capaz de levantarse de un solo intento
3. Intentos para levantarse
- Incapaz sin ayuda
- Capaz pero necesita ms de un intento
- Capaz de levantarse de un solo intento
4. Equilibrio en bipedestacin inmediata (los primeros 5 segundos)
- Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del
tronco
- Estable pero usa el andador, bastn o se agarra u otro objeto
para mantenerse
- Estable sin andador, bastn u otros soportes
5. Equilibrio en bipedestacin
- Inestable
- Estable, pero con apoyo amplio (talones separados ms de 10
cm) o usa bastn u otro soporte
- Apoyo estrecho sin soporte
6. Empujar (el paciente en bipedestacin con el tronco erecto y los pies
tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en
el esternn del paciente con la palma de la mano, tres veces.
- Empieza a caerse
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2.6.

- Se tambalea, se agarra pero se mantiene

- Estable
7. Ojos cerrados ( en la posicin 6)
- Inestable
- Estable
8. Vuelta de 360 grados
- Pasos discontinuos
- Continuos
- Inestable (se tambalea, se agarra)
- Estable
9. Sentarse
- Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla
- Usa los brazos o el movimiento es brusco
- Seguro, movimiento suave
Puntuacin Equilibrio: 11
PUNTUACIN TOTAL = Puntuacin Marcha + Puntuacin
Equilibrio = 19
EVALUACIN NUTRICIONAL

Cribaje MNA

A Ha perdido el apetito? Ha comido menos por falta de apetito, problemas

digestivos, dificultades de masticacin o deglucin en los ltimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
B Prdida reciente de peso (<3 meses)
0 = prdida de peso > 3 kg
1 = no lo sabe
2 = prdida de peso entre 1 y 3 kg
3 = no ha habido prdida de peso
C Movilidad
0 = de la cama al silln
1 = autonoma en el interior
2 = sale del domicilio
D Ha tenido una enfermedad aguda o situacin de estrs
psicolgico en los ltimos 3 meses?
0 = s
2 = no
E Problemas neuropsicolgicos
0 = demencia o depresin grave
1 = demencia moderada
2 = sin problemas psicolgicos
F ndice de masa corporal (IMC = peso / (talla) en kg/m
0 = IMC <19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
Evaluacin del cribaje: 12 puntos

12-14 puntos:
8-11 puntos:
0-7 puntos:

estado nutricional normal

riesgo de malnutricin
malnutricin
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2.7.
-

EVALUACIN SOCIO-FAMILIAR

- SITUACIN FAMILIAR
1. Vive con familia, sin conflicto
familiar
2. Vive con familia, presenta algn
grado de dependencia
fsica/psquica
3. Vive con cnyuge de similar
edad
4. Vive solo y tiene hijos con
vivienda prxima
5. Vive solo y carece de hijos o
viven lejos (interior del pas o
extranjero)
- SITUACIN ECONMICA
1. Dos veces el salario minimo vital
2. Menos de 2, pero ms de 1,
salarios mnimos vitales
3. Un salario mnimo vital.
4. Ingreso irregular (menos del
mnimo vital)
5. Sin pensin, sin otros ingresos
- VIVIENDA
1. Adecuada a las necesidades
2. Barreras arquitectnicas en la
vivienda (pisos irregulares,
gradas, puertas estrechas.)
3. Mala conservacin, humedad,
mala higiene, equipamiento
inadecuado (bao incompleto).
4. Vivienda semi construida o de
material rstico
5. Asentamiento humano
(Invasin) o sin vivienda
-

- RELACIONES SOCIALES
1. Mantiene relaciones sociales en la
comunidad
2. Relacin social slo con familia y
vecinos
3. Relacin social solo con la familia
4. No sale del domicilio pero recibe
visitas de familia
5. No sale del domicilio y no recibe
visitas

APOYO DE LA RED SOCIAL

(MUNICIPIO, CLUBES, ONG,
SEGURO SOCIAL, VIVIENDA)
No necesita apoyo
Requiere apoyo familiar o vecinal
Tiene seguro, pero necesita mayor
apoyo de ste o voluntariado social
No cuenta con Seguro Social
Situacin de abandono familiar
-

1.
2.
3.
4.
5.

12

5 a 9 pts
: Buena/aceptable situacin social,
10 a 14 pts : Existe riesgo social,
15 pts
: Existe problema social
Puntuacin obtenida: 9 puntos situacin social buena/aceptable.

III. IMPRESIN DIAGNOSTICA

Fsico : Hipertensin Arterial no controlada, dolor crnico en miembro inferior
izquierdo y fosa lumbar
derecha. Marcha interrumpida. Hipoacusia izquierda.
Funcional
: Independiente
Mental
: Estado Cognitivo: olvidos ocasionales, pero logra recodar tras detenerse a
pensar 1 minuto.
Estado Afectivo: No depresin. Locuaz.
Socio-Familiar: Vive con su familia, es cuidado y protegido. Realiza controles mdicos
permanentes. Interacciona con la comunidad y no necesita apoyo comunitario. Es muy social.
-

IV. PLAN DE TRABAJO

- Hacer una interconsulta estomatologa para mejorar dentadura.
- Interconsulta con oftalmologa porque paciente refiere prdida de la agudeza visual.
- Interconsulta con otorrinolaringologa ya que paciente presenta hipoacusia a
predominio izquierdo.
- Paciente usa bastn al salir de casa, pero recomendarle el uso permanente del mismo
para evitar cadas.
- Seguir un control estricto de tratamiento de HTA para asegurar adherencia
teraputica.
- Seguir controlando el consumo de frmacos de manera regular para onicomicosis.
- Asegurar el correcto tratamiento para celulitis en miembro inferior derecho.
- Radiografa de columna lumbar y radiografa de rodilla.
- Continuar con controles regulares para evitar recidiva de cncer de prstata.
- Dosaje de Glucosa, Urea, Hemograma completo.
V. COMENTARIO
- El seor es un paciente adulto mayor frgil debido a que:
- Es mayor de 80 aos.
- Cadas: 1 cada el ao pasado mientras se duchaba descalzo, resbal al salir de la
ducha. 1 cada en este ao, pero no fue por motivo de equilibrio, sino porque no pudo
soportar el peso de su esposa.
- Polifarmacia: toma 4 frmacos por patologas crnicas y por ms de 6 semanas.
- No presenta depresin segn Escala abreviada de Yesavage.
- No presenta riesgo social segn Escala de valoracin Socio-Familiar.
SOBRE LA EVALUACIN FSICA:

Es un paciente con patologas crnicas como HTA, de la cual ha retomado tratamiento

el 1ro de julio luego de haberlo dejado porque no quiere ser dependiente de pastillas.
Presenta dolor crnico en miembros inferiores por lo que usa bastn al desplazarse; a
pesar de ello cuando est en la calle no puede caminar a paso seguido durante ms de
20 minutos, por lo que debe detenerse a descansar un momento para continuar.
Cuando est en casa no usa bastn porque las distancias entre los ambientes son
cortas y al permanecer de pie mucho tiempo (ms de 10 minutos) sin bastn inician
dolores articulares en miembro inferior izquierdo y en columna lumbar. Esto es debido a
la artrosis de rodilla izquierda y a la espondiloartrosis respectivamente.
Paciente refiere haber perdido 5 cm de estatura con el paso de los aos.
En la evaluacin funcional, segn el NDICE DE KATZ DE INDEPENDENCIA EN LAS
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, se obtuvo una puntuacin de Katz A, que
corresponde a la caracterstica de Independiente en alimentacin, continencia,
movilidad, uso del servicio, vestirse y baarse.
Segn el ndice de Barthel, se obtuvo Barthel 95, lo que indica una dependencia leve.
Es una persona independiente para realizar actividades como su aseo, vestido y
alimentacin; y en cuanto a movilizacin, requiere el uso de un bastn. No requiere
ayuda al desplazarse pero s para subir escaleras por dolor en miembros inferiores.
Aunque no tiene dentadura completa (slo 2 dientes presentes) no tiene impedimentos
en cuanto a su alimentacin, lo nico que refiere es que debe picar bien sus alimentos
y deshilachar las piezas de carne. Come de todo, no le hace dao ninguna comida.

Es alrgico al ibuprofeno.

SOBRE LA EVALUACIN COGNITIVA:

Segn el cuestionario de Pfeiffer; no se obtuvieron errores; por ende, se obtuvo un

Pfeiffer Normal; lo que indica ausencia de deterioro cognitivo.
Se obtuvo un Mini mental test de 33: lo que nos indica que no presenta alteracin en
cuanto a su orientacin espacio temporal, capacidad de fijacin, capacidad de
concentracin y clculo, capacidad de memoria, capacidad de lenguaje, capacidad para
seguir instrucciones bsicas y percepcin visual espacial.

SOBRE LA EVALUACIN DEL AFECTO:

Aplicando de escala de depresin de Yesavage en versin reducida: se obtuvo un

Yesavage de 4; que se interpreta como normal, es decir ausencia de depresin.
Es un paciente colaborador, activo, locuaz, bromista, alegre, positivo, le gusta vivir,
celebrar y disfrutar de la compaa de sus familiares y otras visitas. Recuerda muy bien
acontecimientos y fechas de su infancia y juventud, comenta ancdotas y bromea
sobre su situacin. Sin embargo siente un poco de vergenza por presentar hipoacusia
y muchas veces evita participar en una conversacin. Tambin piensa que muchas
personas de su misma edad estn mejor que l porque se siente impotente al no poder
trabajar en lo que le gusta o no poder realizar arreglos en su hogar. Adems siente que
no aprovech de manera adecuada las oportunidades que tuvo cuando estaba joven.
Pese a ello, no presenta depresin y sobrelleva muy bien su situacin.
SOBRE LA EVALUACIN DE LA FRAGILIDAD:

Se obtuvo un Barber de 3, lo que nos indica que estamos frente a un paciente

geritrico frgil ya que en algunas ocasiones se encuentra sin nadie a quien acudir si
necesita ayuda, tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales, lo
que le incomoda y le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal, por ello
se siente limitado al participar en conversaciones con cualquier persona, sobre todo si
no conocen de su problema auditivo.
SOBRE LA EVALUACIN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO:

El tiempo que demor en realizar el Test Timed Get up and Go fue de 22 segundos,
lo que nos indica un alto riesgo de cadas.
Test de Tinetti: Evaluacin de la marcha (8) + Evaluacin del equilibrio (11). Puntaje
total: 19. Nos indica que el paciente tiene 5 veces ms riesgo de sufrir cadas. Esto
debido a su condicin de dolor crnico en miembro inferior izquierdo y el dolor lumbar.
SOBRE LA EVALUACIN NUTRICIONAL:

Se obtuvo un cribaje MNA de 12 puntos. Lo que nos indica un estado nutricional

normal pese a su problema de dentadura, ya que solo posee 2 dientes, los mismos que
estn en mal estado. Paciente refiere que nunca ha perdido el apetito, que aunque est
enfermo, siempre come bien.
SOBRE LA EVALUACIN SOCIO FAMILIAR:

Familiar: Vive con familia, sin conflicto familiar. Convive con su esposa, dos de sus
hijos y un nieto. Todos se relacionan muy bien en un ambiente de respeto y amor.

Econmica: Sin pensin, sin otros ingresos. Todos los gastos los solventan todos sus
hijos
Vivienda: Adecuada a las necesidades. La vivienda en la que reside es propia, de
material noble, vive en el primer piso para evitar subir y bajar escaleras. Su hija, quien
es enfermera, vive en el segundo piso y es quien cuida a sus dos padres. El bao ha
sido acondicionado con barandas, soportes y piso antideslizante para evitar accidentes
futuros.
Relaciones sociales: Mantiene relaciones sociales en la comunidad. Interacciona con
vecinos, juntas vecinales, celebraciones comunitarias, participa en la Ciclovida
Huacho.
Apoyo de la Red Social (Municipio, Clubes, ONG, Seguro Social, Vivienda): No
necesita apoyo. Posee seguro mdico privado y sus hijos se encargan de que acuda a
controles regulares.

- Como comentario adicional: la esposa del seor Alfredo usa andador debido a una
fractura de cadera ocurrida en este ao, pero ambos estn conscientes de los cuidados que
deben tener y se apoyan mutuamente. Toda la familia que vive all se respeta, y conviven
mucho en familia. La familia que no vive con l se preocupa mucho por sus padres y recibe
sus visitas a diario, los fines de semana se rene toda la familia desde el desayuno hasta la
cena, es una costumbre que no muchos mantienen.