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HISTORIA CLNICA
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INTRODUCCIN:
Correspondi a Hipcrates, 500 aos A.C., sistematizar el mtodo clnico, dando a la anamnesis y
el examen fsico una estructura que difiere poco de la actual; y por mucho que sea el entusiasmo para
aceptar los modernos aparatos, la piedra angular de la medicina todava es la Historia Clnica.
La experiencia demuestra que los recursos tecnolgicos disponibles slo se aplican de manera
adecuada y con el mximo beneficio para el paciente a partir de una anamnesis y examen fsico correcto.
Por ms paradjico que pueda parecer en esta poca de mquinas y aparatos, se necesita prestar
especial atencin a la anamnesis.
Los exmenes complementarios, inclusive los ejecutados por las computadoras, aumentan
continuamente la posibilidad de identificar con precisin y rapidez los cambios orgnicos provocados por
diferentes enfermedades, pero conforme estos recursos evolucionan y se vuelven ms complicados, exigen
del mdico una buena orientacin clnica para la eleccin de los exmenes ms tiles y adecuados en cada
caso y para interpretar con espritu crtico los resultados.
Podramos entonces, argumentar que "quien practica una anamnesis y examen fsico
adecuado" tiene los elementos para emitir conclusiones diagnsticas, las cuales a su vez permitirn
tratamientos correctos.
La Historia Clnica es un documento que permite almacenar toda la informacin sobre el estado
de salud de un paciente, por lo tanto su correcta descripcin y minuciosa elaboracin permitir a
cualquier facultativo interpretar y analizar de manera pertinente un caso en concreto.
Debido a que la Historia Clnica (Anamnesis, Examen Fsico, etc.) es un documento MdicoLegal, durante su redaccin se tiene que poner nfasis en:
1.
2.
3.
4.
Evitar tachones.
NO utilizar SIGLAS o ABREVIATURAS.
Letra legible.
NUNCA dejar espacios en blanco (a no ser que no pueda interrogarse. Por ej.
Antecedentes Gineco obsttricos en sexo masculino).
5. En todo el expediente (excepto motivo de consulta) se utilizar terminologa mdica.
6. En caso de no saber la terminologa mdica debe ser transcrito con las palabras del
paciente, y estas debern colocarse entre comillas ( ___). Ej: Paciente refiere
chorro
Datos generales
Motivo de Consulta
Historia de la Enfermedad Actual
Antecedentes
a. Patolgicos
b. No patolgicos
Revisin por sistemas
Perfil social
Examen Fsico
Lista de Problemas
ANAMNESIS
DATOS GENERALES
Etnia:
Se le preguntar al paciente de que etnia se considera y se redactar:
Indgena (grupos mayas)
No indgena (Por ej.; garfunas, xincas)
Escolaridad:
ltimo ao cursado en un sistema de Educacin Formal (independientemente si fue
aprobado o no). Por ejemplo: 3ro. Primaria, 5to. Semestre de Pedagoga.
Cuando el paciente no haya asistido a un sistema de educacin formal, se redactar:
NINGUNA
Solo en el caso que se d la situacin anterior se proceder a llenar el espacio:
ALFABETA o ANALFABETA.
LA CASILLA DE INFORMANTE (Nombre de la persona que da la informacin) DEBER
LLENARSE NICAMENTE CUANDO NO SEA EL PACIENTE EL QUE DA LA
INFORMACIN
MOTIVO DE CONSULTA
Es la molestia o queja principal que obliga al paciente a consultar con un facultativo y su
tiempo de evolucin. Para su redaccin se recomienda:
1. Anotar la molestia principal (solamente una, en caso de referir el paciente ms de una,
debe valorar con criterio clnico aquella que lo oblig a consultar).
2. Redactarse con las palabras del paciente (pudiendo estas ser terminologa mdica o no);
no se deben colocar entre comillas.
3. Para determinar el tiempo de evolucin se deber considerar el tiempo transcurrido desde
el inicio de la molestia hasta el da que consult con el primer facultativo (mdico
particular, institucin de 1ro., 2do o 3er. nivel etc.). Cuando el paciente presenta una
enfermedad crnica, al anotar el tiempo de evolucin no debe considerarse desde que le
diagnosticaron la enfermedad, sino desde la agudizacin de la misma. Por ejemplo: En el
caso de un paciente de 14 aos de edad, con antecedente de Asma Bronquial desde los 10
aos de edad, y que consulta por disnea desde hace 3 das, el motivo de consulta es:
disnea de 3 das de evolucin.
Tome en cuenta que estas recomendaciones son solo para la Unidad Didctica de
Semiologa, dado que deber entrevistar a pacientes hospitalizados.
parecimiento
ocalizacin
ntensidad
arcter
rradiacin
livio o aumentan (factores que lo disminuyen o aumentan)
Por ejemplo, en una cefalea: Sbita, frontal, moderada, pulstil, irradiacin temporo-parietal
bilateral, aumenta con la tos o esfuerzos y disminuye o cede al reposo.
Tambin debe describirse si el paciente ha recibido algn tratamiento farmacolgico o no. Por
ello debe obtener informacin acerca del nombre del mismo y hacer referencia si fue
automedicado o recetado por algn facultativo.
Si el paciente ha sido evaluado por otro facultativo, debe describir lo siguiente:
Diagnstico o impresin clnica
Tratamiento
Resultados de exmenes de Gabinete
Ejemplo:
Paciente refiere que hace 5 das inici con epfora izquierda constante, sintiendo en ese
mismo instante sensacin de arenilla. Debido a que cuadro no cede hace 4 das consult
con facultativo quien no le dio diagnstico, pero le recomienda ungento tpico el cual se
aplic cada 12 horas durante 1 da, como cuadro no cede, hace 3 das fue a centro de salud
donde el Mdico le indica que presenta conjuntivitis por lo que le recetan Cloranfenicol, 2
gotas en cada ojo cada 4 horas por dos das. Por no obtener mejora decide consultar.
sido
Antecedentes Patolgicos
Familiares:
Parentesco con el enfermo (grado de consanguinidad) y Diagnstico.
Mdicos
Diagnstico, hace cuanto o que edad tena cuando se diagnostic, dnde se diagnostic,
tratamiento y complicaciones.
Quirrgicos
Procedimiento quirrgico, diagnstico o indicacin, hace cuanto tiempo o qu edad tena
cuando se realiz el procedimiento, donde se realiz y complicaciones.
Traumticos:
Diagnstico, hace cuanto tiempo o qu edad tena cuando se diagnostic, tratamiento
quirrgico o no quirrgico, donde se realiz y complicaciones.
Alrgicos:
Diagnstico, tipo de manifestacin, hace cuanto o qu edad tena, donde se diagnostic y
tratamiento.
Gineco-obsttricos:
Se indican todos aquellos problemas mdicos o quirrgicos propios de la mujer; por ejemplo:
afecciones de las mamas (mastitis), rganos femeninos tanto internos (quistes ovricos) como
externos (vulvo-vaginitis), cesreas (indicacin materna o fetal), hijos nacidos muertos y
abortos. Adems debe redactarse, hace cuanto o qu edad tena cuando se diagnostic, donde
se diagnostic y tratamiento.
Vicios y Manas:
Por estos se entienden todas aquellas costumbres nocivas para la salud del paciente, por
ejemplo: fumar, ingesta de bebidas alcohlicas y drogas.
3. Posnatal:
a. Peso y talla.
b. APGAR (frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, respuesta
motora y color), o estado del beb al nacer: color, llanto y respiracin.
c. Algn signo como fiebre, hemorragia, taquipnea, cianosis, etc.,
d. Anomalas congnitas.
4. Desarrollo:
a. Fechas o edad en que el nio por primera vez:
Sostuvo la cabeza, sonrisa social, balbuceo, se sent, camin, inicio del habla,
vocabulario y control de esfnteres.
b. Desenvolvimiento escolar, social y familiar.
c. Nutricin:
i. Lactancia materna.
ii. Edad de ablactacin
iii. Complementos Vitamnicos y Hierro.
5. Inmunizaciones:
Se deber redactar cules posee, cuntas dosis y a que edad se administraron. No debe
redactarse: COMPLETO, INCOMPLETO O COLOCAR UNA LNEA.
En pacientes adultos debe interrogarse sobre Hepatitis B, Rubola, Parotiditis,
Sarampin, Neumococo, Influenza y Ttanos.
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