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PESQUISA

Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 00-00

Assistncia pr-natal: competncias...


CunhaEsc
MA,
Mamede
MV, Dotto
FV
Anna
Nery Rev Enferm
2009 LMG,
jan-mar;Mamede
13 (1): 00-00

RESEARCH - INVESTIGACIN

ASSISTNCIA PR-NATAL: COMPETNCIAS ESSENCIAIS


DESEMPENHADAS POR ENFERMEIROS
Prenatal care: core competencies performed by nurses
Atencin prenatal: competencias esenciales desempeadas por
enfermeros
Margarida de Aquino Cunha 1
Leila Maria Geromel Dotto3

Marli Villela Mamede 2


Fabiana Villela Mamede4

RESUMO
Pesquisa com objetivo de analisar as competncias essenciais desenvolvidas, na prtica, pelos enfermeiros que atuam na ateno
ao pr-natal. Trata-se de estudo descritivo com abordagem quantitativa, realizado em 16 unidades da rede bsica de sade do
municpio de Rio Branco-AC. A coleta de dados foi realizada por meio de observao sistemtica e no participante. Dos
enfermeiros que realizam a consulta pr-natal, apenas dois (11,76%) cursaram especializao em obstetrcia. Constatamos que
a grande maioria das competncias essenciais esperadas na assistncia pr-natal foi desenvolvida; entretanto, algumas foram
realizadas com baixa frequncia, ou seja, no foram realizadas em todas as consultas. Os resultados revelaram que, apesar do
bom desempenho dos enfermeiros, pertinente avaliar a necessidade de esclarecimentos sobre a importncia da incorporao
de protocolos assistenciais para a melhoria da qualidade dos servios, a fim de alcanar um nvel timo de competncia na
ateno pr-natal.
Pala
vr
as-c
ha
alavr
vras-c
as-cha
havve: Cuidado Pr-natal. Enfermagem Obsttrica. Sade da Mulher. Competncia Profissional.

Abstract

Resumen

This research aimed to analyze the core competencies developed


in practice by nurses working in prenatal care. This descriptive
study with a quantitative approach was carried out at 16 basic
health network units in Rio Branco-AC, Brazil, in 2006. Data were
collected through systematic and non-participant observation.
Only two (11.76%) of the nurses working in prenatal consultations
had taken a specialization course in obstetrics. Although the
large majority of core competencies expected in prenatal care
were developed, some were practiced with low frequency levels,
that is, not in all consultations. The results revealed that, despite
the nurses good performance, the need for clarifications should
be assessed, about the importance of incorporating care
protocols to improve service quality, with a view to reach an
excellent competency level in prenatal care.

Investigacin con objetivo de analizar las competencias


esenciales desarrolladas en La prctica por enfermeros que
actan en la atencin al prenatal. Se trata de estudio descriptivo
con aproximacin cuantitativa, realizado en 16 unidades de la
red bsica de salud del municipio de Rio Branco-AC en 2006.
La recolecta de datos fue realizada mediante observacin
sistemtica y no participante. De los enfermeros que realizan
la consulta prenatal, slo 02 (11,76%) cur saron
especializacin en obstetricia. Constatamos que la gran mayora
de las competencias esenciales esperadas en la atencin
prenatal fue desarrollada, entretanto, algunas fueron realizadas
con baja frecuencia, o sea, no fueron realizadas en todas las
consultas. Los resultados revelaron que, a pesar del buen
desempeo de los enfermeros, es pertinente evaluar la
necesidad de esclarecimientos sobre la importancia de la
incorporacin de protocolos asistenciales para mejorar la
calidad de los servicios a fin de alcanzar un nivel ptimo de
competencia en la atencin prenatal.

Keywords: Prenatal care. Obstetric nursing. Womens health.


Professional competency.

Palabras clave: Cuidado prenatal. Enfermera obsttrica. Salud


de la mujer. Competencia profesional

1
Enfermeira Obsttrica, Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta da Universidade Federal do Acre. Brasil E-mail: mguida@uol.com.br, 2 Enfermeira
Obsttrica, Professora Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: mavima@eerp.usp.br, 3 Enfermeira
Obsttrica, Doutora em Enfermagem em Sade Pblica, Professora Adjunta da Universidade Federal do Acre. Brasil. E-mail: leiladotto@uol.com.br, 4
Enfermeira Obsttrica, Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica da Escola de Enfermagem de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo. Brasil. E-mail: famamede@eerp.usp.br.

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Assistncia pr-natal: competncias...


Cunha MA, Mamede MV, Dotto LMG, Mamede FV

INTRODUO
No mundo, a cada ano, ocorrem 120 milhes de gravidezes,
entre as quais mais de meio milho de mulheres morrem em
consequncia de complicaes, durante a gravidez ou o parto,
e mais de 50 milhes sofrem enfermidades ou incapacidades
srias relacionadas gravidez1.
A razo da mortalidade materna no Brasil, segundo o
Ministrio da Sade (MS), em 2002, foi de 50,3 por cem mil
nascidos vivos. A regio Nordeste teve o maior ndice, 60,8,
seguida da regio Centro-Oeste, com 60,3, regio Sul, com
56,6, e Norte, com 53,2; o menor ndice foi encontrado na
regio Sudeste, com 45,92.
Um atendimento de qualidade no pr-natal pode
desempenhar um papel importante na reduo da mortalidade
materna, alm de evidenciar outros benefcios sade materna
e infantil3.
Vrias instncias internacionais e nacionais tm definido
metas na busca de tornar as gravidezes e partos mais seguros.
Uma das estratgias para o alcance desta meta a participao
de um profissional qualificado no atendimento mulher no
ciclo gravdico-puerperal1.
O profissional de sade qualificado aquele que tenha sido
educado e treinado, com proficincia nas habilidades
necessrias para o cuidado e acompanhamento de gravidezes
e nascimentos normais e perodo ps-parto imediato4.
No documento da Confederao Internacional das Parteiras
(ICM) sobre as Competncias Essenciais para o Exerccio Bsico
da Obstetrcia preconizado, para o alcance de uma prtica
segura, que os profissionais tenham conhecimentos e
habilidades especficos e essenciais na ateno, durante a
gravidez. O documento salienta que o Modelo de Cuidado em
Obstetrcia deva estar baseado na premissa de que gravidez e
nascimento so eventos normais de vida, e que os profissionais
devem assumir a responsabilidade e responder por sua prtica
profissional, aplicando conhecimentos e habilidades atualizados
nos cuidados de sade de cada mulher, de forma competente5.
A competncia pode ser definida como a habilidade de
desempenhar uma tarefa especfica, de modo a produzir
resultados desejveis. A competncia considerada o principal
marco do desenvolvimento profissional, mas ao mesmo tempo
no o ponto final. Ela vem com a proficincia e o resultado de
status de expert e com muitos anos de experincia e crescimento
profissional6.
Desempenhar e desenvolver as competncias, de acordo
com os padres, a base de sustentao para um adequado
desempenho de atividades e para garantia da qualidade na
sade. A importncia de desempenhar tarefas, de acordo com
os padres estabelecidos, est na definio para ambos,
profissionais e clientes, da necessidade de realizar um servio
de qualidade7.
As normas de ateno ao pr-natal do Ministrio da Sade
tm o propsito de oferecer aos profissionais de sade que
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prestam assistncia gestante a normatizao de


procedimentos e condutas a ser realizada em toda consulta
pr-natal8. Os padres e protocolos nacionais que definem o
tipo de cuidado que se oferece em cada nvel do sistema de
sade so essenciais para orientar e apoiar a prtica da ateno
de qualidade1.
De acordo com a Lei do Exerccio Profissional da
Enfermagem, o pr-natal de baixo risco pode ser acompanhado
integralmente pela enfermeira8. A enfermeira possui
embasamento terico-cientfico e respaldo legal para prestar
assistncia pr-natal de baixo risco, e se esperam dela o
acompanhamento e a assistncia populao de gestantes.
As altas taxas de morbimortalidade materna ainda
permanecem como um desafio a vencer, e a ateno qualificada
no pr-natal pode contribuir significativamente na reduo
dessas taxas e promover uma maternidade segura. No entanto,
o oferecimento de uma ateno qualificada est na dependncia
do desempenho qualificado por parte dos profissionais que
assistem mulheres na gestao. Nesse sentido, a ICM vem
assumindo o compromisso de estabelecer as competncias
essenciais em obstetrcia de que um profissional necessita para
atender de forma competente.
Do exposto, pressupomos que a melhoria da qualidade de
assistncia ao pr-natal e a participao de um profissional
qualificado possam contribuir significativamente para a reduo
da mortalidade materna. Esse estudo tem como objetivo
analisar as competncias essenciais desenvolvidas, na prtica,
pelos enfermeiros que atuam na ateno ao pr-natal.
No mundo, a cada ano, ocorrem 120 milhes de gravidezes,
entre as quais mais de meio milho de mulheres morrem em
consequncia de complicaes, durante a gravidez ou o parto,
e mais de 50 milhes sofrem enfermidades ou incapacidades
srias relacionadas gravidez1.
A razo da mortalidade materna no Brasil, segundo o
Ministrio da Sade (MS), em 2002, foi de 50,3 por cem mil
nascidos vivos. A regio Nordeste teve o maior ndice, 60,8,
seguida da regio Centro-Oeste, com 60,3, regio Sul, com
56,6, e Norte, com 53,2; o menor ndice foi encontrado na
regio Sudeste, com 45,92.
Um atendimento de qualidade no pr-natal pode
desempenhar um papel importante na reduo da mortalidade
materna, alm de evidenciar outros benefcios sade materna
e infantil3.
Vrias instncias internacionais e nacionais tm definido
metas na busca de tornar as gravidezes e partos mais seguros.
Uma das estratgias para o alcance desta meta a participao
de um profissional qualificado no atendimento mulher no
ciclo gravdico-puerperal1.
O profissional de sade qualificado aquele que tenha sido
educado e treinado, com proficincia nas habilidades
necessrias para o cuidado e acompanhamento de gravidezes
e nascimentos normais e perodo ps-parto imediato4.
No documento da Confederao Internacional das Parteiras
(ICM) sobre as Competncias Essenciais para o Exerccio Bsico

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da Obstetrcia preconizado, para o alcance de uma prtica


segura, que os profissionais tenham conhecimentos e
habilidades especficos e essenciais na ateno, durante a
gravidez. O documento salienta que o Modelo de Cuidado em
Obstetrcia deva estar baseado na premissa de que gravidez e
nascimento so eventos normais de vida, e que os profissionais
devem assumir a responsabilidade e responder por sua prtica
profissional, aplicando conhecimentos e habilidades atualizados
nos cuidados de sade de cada mulher, de forma competente5.
A competncia pode ser definida como a habilidade de
desempenhar uma tarefa especfica, de modo a produzir
resultados desejveis. A competncia considerada o principal
marco do desenvolvimento profissional, mas ao mesmo tempo
no o ponto final. Ela vem com a proficincia e o resultado de
status de expert e com muitos anos de experincia e
crescimento profissional6.
Desempenhar e desenvolver as competncias, de acordo
com os padres, a base de sustentao para um adequado
desempenho de atividades e para garantia da qualidade na
sade. A importncia de desempenhar tarefas, de acordo com
os padres estabelecidos, est na definio para ambos,
profissionais e clientes, da necessidade de realizar um servio
de qualidade7.
As normas de ateno ao pr-natal do Ministrio da Sade
tm o propsito de oferecer aos profissionais de sade que
prestam assistncia gestante a normatizao de
procedimentos e condutas a ser realizada em toda consulta
pr-natal8. Os padres e protocolos nacionais que definem o
tipo de cuidado que se oferece em cada nvel do sistema de
sade so essenciais para orientar e apoiar a prtica da ateno
de qualidade1.
De acordo com a Lei do Exerccio Profissional da
Enfermagem, o pr-natal de baixo risco pode ser acompanhado
integralmente pela enfermeira8. A enfermeira possui
embasamento terico-cientfico e respaldo legal para prestar
assistncia pr-natal de baixo risco, e se esperam dela o
acompanhamento e a assistncia populao de gestantes.
As altas taxas de morbimortalidade materna ainda
permanecem como um desafio a vencer, e a ateno qualificada
no pr-natal pode contribuir significativamente na reduo
dessas taxas e promover uma maternidade segura. No entanto,
o oferecimento de uma ateno qualificada est na dependncia
do desempenho qualificado por parte dos profissionais que
assistem mulheres na gestao. Nesse sentido, a ICM vem
assumindo o compromisso de estabelecer as competncias
essenciais em obstetrcia de que um profissional necessita para
atender de forma competente.
Do exposto, pressupomos que a melhoria da qualidade de
assistncia ao pr-natal e a participao de um profissional
qualificado possam contribuir significativamente para a reduo
da mortalidade materna. Esse estudo tem como objetivo
analisar as competncias essenciais desenvolvidas, na prtica,
pelos enfermeiros que atuam na ateno ao pr-natal.

Assistncia pr-natal: competncias...


Cunha MA, Mamede MV, Dotto LMG, Mamede FV

METODOLOGIA
O delineamento do estudo descritivo com abordagem
quantitativa. O local de estudo foi Rio Branco (Acre). A
amostragem aleatria simples foi composta por 13 Centros de
Sade (CSs) e 52 Unidades de Sade da Famlia (USFs), de
forma a contemplar 50% do total das unidades. Foram sorteados
trs CSs (25%) e 13 USFs (25%). A seleo se deu da seguinte
forma: foram enumerados todos os servios, dando a cada um
deles um nmero e utilizando uma tabela de nmeros aleatrios;
procedeu-se ao sorteio. A amostra final foi constituda por 16
unidades de sade.
A coleta de dados foi feita atravs de observao sistemtica
e no participante do desempenho das atividades desenvolvidas
pelos profissionais de enfermagem na ateno pr-natal. As
observaes, neste estudo, foram realizadas em todas as
unidades pesquisadas, no perodo da manh ou tarde. No total,
foram observadas 61 gestantes.
O instrumento de coleta de dados da observao
sistemtica, neste estudo, foi construdo com base em
documentos que traduzem os padres baseados em evidncia
cientfica na prtica obsttrica, como segue: Competncias
essenciais para o exerccio bsico da obstetrcia (ICM);
Assistncia Pr-Natal (2000) Manual Tcnico do MS. Este
instrumento foi elaborado na forma de check-list. Ele foi
submetido a um estudo piloto em uma unidade no selecionada,
no havendo necessidade de reformulao do mesmo.
Esta pesquisa foi desenvolvida de acordo com os parmetros
da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e
Ministrio da Sade (1997) que dispem sobre pesquisa que
envolve seres humanos. O Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido foi assinado pelas gestantes, e todas foram
informadas sobre os objetivos da pesquisa, o sigilo e a noidentificao como participante.
Solicitamos Secretaria Municipal de Sade permisso para
o desenvolvimento da pesquisa, antes de submeter o projeto de
pesquisa ao Comit de tica em Pesquisa, da Escola de
Enfermagem de Ribeiro Preto. A coleta de dados foi iniciada
aps a aprovao pelo Comit de tica em Pesquisa (Protocolo
054/2006).
As observaes do atendimento gestante nos CSs foram
realizadas, no perodo da manh, das 7 s 12 horas e, no perodo
da tarde, das 12 s 17 horas, enquanto nas USFs foram
realizadas das 7 s 12 horas, e em apenas uma unidade foram
realizadas das 13 s 17 horas. Foram efetuadas 61 observaes
relativas consulta pr-natal, todas realizadas por enfermeiros;
17 dessas foram de primeira vez.
Em todas as unidades estudadas, os enfermeiros so
responsveis pela assistncia pr-natal, diferindo apenas no
nmero de consultas entre os CSs e as USFs. Nas USFs, os
enfermeiros realizam menos consultas em virtude de a clientela
de abrangncia ser em menor nmero e de o atendimento de
pr-natal no ser realizado todos os dias. Nos dois modelos
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estudados, os enfermeiros so responsveis por outras


atividades alm do pr-natal.
Quanto qualificao profissional, observamos que 11,76%
so enfermeiras obsttricas, e os demais (88,24%) fizeram
uma capacitao para a assistncia pr-natal de 24 a 40 horas
de durao.
Os dados foram analisados tendo como parmetros os
documentos que estabelecem as polticas e normas de ateno
ao pr-natal, que so: competncias essenciais publicadas pela
ICM/OMS/OPAS e Manual Tcnico de Assistncia Pr-Natal
publicado pelo MS. Foi utilizada a estatstica descritiva para a
descrio dos dados, os quais foram apresentados por meio de
tabelas de contingncias, frequncia absoluta e percentual.

ANLISE E DISCUSSO DOS DADOS


Identificamos, em nossa pesquisa, que a anamnese, na
primeira consulta, foi realizada na maioria das consultas.
Realizar a histria inicial em cada consulta pr-natal uma das
habilidades bsicas preconizadas pela Confederao
Internacional das Parteiras.

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A Tabela 1 apresenta a frequncia de informaes, durante


a anamnese, na primeira consulta de pr-natal realizada nos
CSs e nas USFs. As informaes sobre antecedentes pessoais,
obsttricos, a data da ltima menstruao e idade gestacional
foram feitas em 94,12% das consultas, enquanto os
antecedentes familiares e ginecolgicos foram realizados em
88,24%, e a informao sobre a data provvel do parto foi
feita em 82,35% das 17 consultas observadas. Vale destacar
que, para uma gestante, a enfermeira solicitou o teste
imunolgico de gravidez (TIG) para diagnstico de gestao, e
somente a partir de ento iniciou o pr-natal.
Conforme as diretrizes do ICM, no levantamento de dados
para o histrico, devem estar inclusos dados que possibilitem
orientao e educao sobre o cuidado com a sade da mulher
e da criana. Esse cuidado inclui: preparao para a maternidade;
o oferecimento de mtodos de planejamento familiar;
identificao de condies anormais na me e criana; ateno
especializada, quando necessrio, e assistncia de emergncia
primria e secundria, na ausncia do mdico5.

Tabela 1 - Distribuio da frequncia do contedo da anamnese na primeira consulta feita pelos


enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal de 17
gestantes observadas. Rio Branco, 2006.

Das 17 consultas de primeira vez, observamos que o clculo


da data da ltima menstruao foi realizado em 94,12% das
consultas. Este resultado foi similar ao de Cricima (SC), em
2003, onde foi constatado um percentual de 96,9% para
realizao destes procedimentos, durante as consultas de prnatal9.
Os clculos da data provvel do parto e da idade gestacional
foram realizados em 82,35% e 94,12% das consultas,
respectivamente, no presente estudo. Em uma pesquisa sobre
o desempenho profissional de enfermeiras na assistncia prnatal, realizada em 2002, no Estado do Cear (Baturit), foi
observado que a data provvel do parto foi calculada em 87,5%,
e a idade gestacional, em 100% das consultas10.
A confirmao da idade gestacional na consulta de prnatal importante tanto para a avaliao do estado nutricional
da gestante como para a avaliao do crescimento fetal. Os
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clculos da data da ltima menstruao e a data provvel do


parto tambm so parmetros importantes para o profissional
identificar a possibilidade de parto prematuro ou ps-datismo,
assim como so informaes que permitem um melhor
planejamento da gestante quanto ao parto e puerprio10.
Quando analisamos os dados da anamnese a partir da
segunda consulta em diante, mostrados na Tabela 2,
observamos que os percentuais das informaes foram menores
com exceo do clculo da idade gestacional que foi verificado
em um pouco mais de 90% das consultas. Em conformidade
com as normas tcnicas do MS8, no item roteiro das consultas
subsequentes, esto preconizados a reviso da ficha perinatal
e anamnese atual e o clculo e anotao da idade gestacional.
Portanto os resultados corroboram, em parte, o recomendado
pelo MS.

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Tabela 2 - Distribuio de frequncias do contedo da anamnese a partir da segunda consulta feita


pelos enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante a consulta pr-natal de
44 gestantes observadas. Rio Branco, 2006.

Os procedimentos realizados no exame fsico das gestantes pelos enfermeiros, durante o perodo de observao, foram:
avaliao do estado nutricional, inspeo da pele e mucosas, palpao da tireoide, exame de membros inferiores (MMII) e
pesquisa de edema (Tabela 3).
Tabela 3 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados no exame fsico pelos enfermeiros
da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, durante 61 consultas
de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.

Observamos que a avaliao do estado nutricional das


gestantes foi realizada em 24,59% das consultas. Esse achado
difere do estudo realizado no Estado do Cear, em 2002, que
constatou que 87,5% das enfermeiras realizaram a avaliao
do estado nutricional das gestantes10. Outro estudo realizado
em Campina Grande (Paraba), com enfermeiros que trabalham
em PSF e atuam no pr-natal, verificou que apenas 4,16% dos
enfermeiros referiram realizar tal avaliao11.
Avaliar a nutrio materna e sua relao com o crescimento
fetal um procedimento recomendado pelo MS8 e tambm uma
das habilidades bsicas adotadas pelas competncias essenciais
da ICM5. um procedimento de grande importncia, pois
permite a identificao das gestantes com dficit nutricional ou
com sobrepeso. O aumento insuficiente de peso materno est
associado ao crescimento intrauterino retardado, hipermese
gravdica, s infeces, parasitoses, anemias e a outras doenas
debilitantes, enquanto o aumento excessivo de peso predispe
macrossomia fetal, ao polidrmnio, ao edema e gravidez

mltipla. Na deteco desses casos, a gestante dever ser


encaminhada ao servio de alto risco8.
Durante as consultas, observamos que a inspeo da pele
e mucosas foi realizada em apenas 20 consultas (32,79%),
percentual baixo quando se considera que esse tipo de
informao muitas vezes orienta a presena de anemia, situao
deletria tanto para a gestante quanto para o feto; da a
importncia da realizao desse procedimento pelos
enfermeiros12. Esse resultado foi similar ao da pesquisa
realizada no Cear, em 2002, onde se verificou que esse
procedimento foi feito em 25% das consultas realizadas pelas
enfermeiras10.
O procedimento de palpao da tireoide, no presente
estudo, foi realizado apenas pelos profissionais dos CSs em
duas consultas. Este um procedimento que faz parte do exame
fsico geral da gestante, preconizado pelo MS8; o profissional
deve estar atento para o aumento fisiolgico da glndula da
tireoide e, na dvida, deve solicitar exames ou encaminhar a
gestante para o servio especializado12.
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A pesquisa de edema e o exame dos MMIIs podem estar


associados ao quadro de pr-eclmpsia ou outras situaes
patolgicas8. Em nosso estudo, essa avaliao foi realizada em
mais de 60% das consultas, enquanto na pesquisa de Moura e
Rodrigues (2002) foi apenas em 37,5% 10. O objetivo desse
procedimento detectar precocemente a ocorrncia de edema
patolgico. Contudo, algumas caractersticas, como localizao,
associao do edema com a postura, perodo do dia em que o
mesmo ocorre, aumento de temperatura, tipo de calado e se o
mesmo est limitado aos MMIIs, devem ser averiguadas. Nessas

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situaes, orientaes sobre repouso e acompanhamento da


condio so de vital importncia para a sade materna e
fetal. Em caso de edema generalizado (face, tronco e membros)
ou que o edema se manifesta ao acordar, a gestante deve ser
encaminhada ao pr-natal de risco8.
A Tabela 4 descreve a frequncia dos procedimentos clnicoobsttricos que so atividades fundamentais no
acompanhamento pr-natal e so prticas recomendadas pelo
MS e pela ICM. Constaram do exame das mamas, da ausculta do
batimento cardiofetal (BCF) e da medida da altura uterina e
palpao, realizados durante a consulta, por instituio
estudada.

Tabela 4 - Distribuio de frequncias dos procedimentos realizados durante o exame obsttrico pelos
enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), segundo a instituio estudada, durante
61 consultas de pr-natal observadas. Rio Branco, 2006.

A baixa frequncia (39,34%) da realizao do exame de


mamas chama ateno em nossa observao. Esse um exame
obsttrico recomendado pelo MS e que traz importantes
subsdios para orientaes relativas ao aleitamento materno8.
Outros estudos relacionados prtica pr-natal de enfermeiros
encontraram resultados superiores aos nossos, ou seja, 50% e
41,66%, respectivamente 10,11.
A enfermeira, durante a realizao do exame de mama,
deve aproveitar deste momento para orientar sobre os aspectos
relacionados ao cuidado com as mamas e mamilos e
amamentao, e o contedo da conversa deve estar de acordo
com o perodo gestacional em que se encontra a gestante e
com o tipo de mamilos identificado. Deve-se averiguar a presena
de ndulos ou anormalidades, assim como a presena de
secreo sanguinolenta. Nesses casos, a enfermeira deve
encaminhar a gestante a servios especializados para a
realizao de propedutica complementar13.
A ausculta dos batimentos cardiofetais uma atividade
fundamental no acompanhamento pr-natal. No presente
estudo, devemos considerar que, nos locais estudados, havia
unidade que no possua Sonar Doppler ou estetoscpio de
Pinard e seis gestantes estavam com menos de 23 semanas de
gestao, e, em unidades de atendimento que contavam com
estetoscpio de Pinard, a ausculta s no foi feita em duas
gestantes. De acordo com o manual de normas do MS, a ausculta
de BCF se torna mais vivel entre a stima e a dcima semanas
de gestao com auxlio do Sonar Doppler, e com o estetoscpio
de Pinard, aps a 24 semana8.
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O procedimento de ausculta de BCF no pr-natal tem como


objetivo a constatao da presena, ritmo, frequncia e a
normalidade dos batimentos cardiofetais8.
Uma pesquisa realizada em uma instituio de So Paulo
(SP), cujo atendimento pr-natal de gestantes de baixo risco
de responsabilidade de enfermeiras obsttricas, docentes de
enfermagem, alunos da ps-graduao e graduao em
enfermagem, constatou um registro de 96,7% de realizao
da ausculta de batimentos cardiofetais14.
Em nosso estudo, em todas as auscultas, os enfermeiros
registraram os valores da frequncia cardaca fetal. Entretanto,
observamos que muitos deles no realizaram a palpao do
tero em todas as gestantes, quando auscultadas. Cabe salientar
que a identificao do dorso fetal um dos parmetros para a
ausculta dos BCFs8.
O procedimento de verificao da apresentao fetal foi
observado em apenas 32,79% das consultas, diferindo do
resultado encontrado em pesquisa realizada, em 2005, em
So Paulo, regio Sudeste, que verificou que 97,6% dos
pronturios das gestantes tinham registro da realizao de tal
procedimento14.
A verificao da apresentao fetal realizada atravs da
palpao obsttrica com a finalidade de identificar os plos
ceflico e plvico. As apresentaes mais frequentes so a
ceflica e a plvica. Em caso de situao transversa e plvica
no final da gestao, o MS recomenda encaminhar a gestante
para parto hospitalar, porque essas situaes podem significar
risco no momento do parto8.

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A medida da altura uterina recomendada pelo MS como


sendo de grande importncia para identificar o crescimento
normal do feto e detectar seus desvios. possvel fazer o
diagnstico das causas do desvio do crescimento fetal e suas
respectivas intervenes8.
Neste estudo, observamos que a verificao da altura uterina
foi uma habilidade desenvolvida pelos enfermeiros na maioria
das consultas (90,16%). Outros estudos, realizados nas regies
Sudeste e Nordeste do pas, encontraram que o procedimento
da medida da altura uterina foi realizado em 97,0% e 100%
respectivamente, em todas as consultas realizadas por
enfermeiros 11,14.
O MS preconiza a realizao dos seguintes exames
laboratoriais de rotina na primeira consulta: grupo sanguneo e
fator Rh (quando no realizado anteriormente); sorologia para

Assistncia pr-natal: competncias...


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sfilis (VDRL); urina (tipo I); hemoglobina (Hb); glicemia de


jejum; colpocitologia onctica (se necessrio); bacterioscopia
do contedo vaginal (se necessrio); teste anti-HIV (deve ser
sempre voluntrio) 8.
A Tabela 5 mostra os exames solicitados para as gestantes
que estavam na primeira consulta pr-natal. Das 17 consultas
de primeira vez, 5 gestantes trouxeram os exames realizados
no momento da consulta; para uma gestante, a enfermeira
solicitou o TIG para posteriormente iniciar o pr-natal; e outra
gestante estava na 36 semana de gestao. Para a gestante
de 36 semanas, a enfermeira no solicitou os exames,
justificando a demora destes tanto na realizao como na
entrega dos resultados, o que no daria mais tempo antes do
parto. Excluindo essas gestantes, ficou um total de 10 consultas
de primeira vez para serem solicitados os exames.

Tabela 5 - Distribuio de frequncias de exames solicitados na primeira consulta realizada pelos


enfermeiros da rede bsica do municpio de Rio Branco (AC), durante 17 consultas de pr-natal
observadas. Rio Branco, 2006

Observamos que a maioria dos exames laboratoriais,


preconizados pelo MS, foi solicitada em 100% das consultas,
considerando que apenas para uma gestante no foram
solicitados o grupo sanguneo e o fator Rh, porque ela j os
havia realizado anteriormente. Um estudo realizado na regio
Nordeste do pas, em 2002, mostrou dados semelhantes,
apontando que 100% dos exames laboratoriais de rotina, na
primeira consulta, foram solicitados pelas enfermeiras nas
unidades estudadas10.
Alm dos exames de rotina, observamos que os enfermeiros
solicitaram tambm os exames considerados como
complementares, de acordo com as normas do MS para a
assistncia pr-natal, e tambm outros que no constam em
tais normas8.
Foram solicitados os exames para sorologia de hepatite e
toxoplasmose, diferindo do encontrado na pesquisa realizada

no Estado da Paraba, quando constataram que esses exames


no so solicitados pelos enfermeiros entrevistados. Com
relao ao exame de hemograma, essa mesma pesquisa mostrou
resultado similar (100%) ao nosso, j o exame parasitolgico
de fezes foi solicitado com menor frequncia (75%) do que
este estudo que foi de 100%11.
O exame de ultrassonografia foi solicitado, em nossa
pesquisa, para a metade das gestantes, na primeira consulta.
Um estudo de corte transversal com um grupo de 702 purperas
constatou que 96,8% delas confirmaram ter se submetido a
exames de ultrassonografia durante a gestao15.
A recomendao do MS que deve ser solicitado o exame
de ultrassom quando no for possvel determinar a idade
gestacional clinicamente8. Por outro lado, justifica-se a
realizao deste exame no primeiro trimestre gestacional (1114 semanas), para determinar a medida da translucncia
151

Assistncia pr-natal: competncias...


Cunha MA, Mamede MV, Dotto LMG, Mamede FV

nucal, a fim de rastrear anomalias cromossmicas, dentre elas


a sndrome de Down, alm de confirmar a presena de batimentos
cardacos fetais para estabelecer a vitalidade embrionria16.
Cabe destacar que os enfermeiros participantes deste estudo
explicaram s gestantes o motivo para a solicitao dos exames.
Acreditamos que, ao esclarecer as usurias sobre a importncia
e o motivo sobre a indicao dos exames laboratoriais
solicitados, os enfermeiros esto contribuindo para o
fortalecimento de uma relao de confiana e proximidade da
gestante com o servio e melhoria da qualidade da assistncia
no atendimento pr-natal.
Portanto, a consulta de enfermagem voltada para o
atendimento a gestantes de baixo risco visa a oferecer
assistncia integral clnico-ginecolgica e educativa, atentando
para o aprimoramento do controle pr-natal, do parto e
puerprio18.

CONSIDERAES FINAIS
Identificamos, na realidade estudada, que so as enfermeiras
que acompanham integralmente as gestantes de baixo risco na
assistncia pr-natal. Do universo estudado, apenas duas
(11,76%) enfermeiras tm especializao em obstetrcia, e
com os demais enfermeiros, estas tm contribudo
sobremaneira no atendimento mulher no processo de gestao
no municpio de Rio Branco. No entanto, cabe ressaltar que,
pela formao da enfermeira obsttrica, esta detentora de
conhecimentos e habilidades complementares que a tornam
qualificada para prestar assistncia de enfermagem gestante,
podendo contribuir de maneira significativa para a reduo dos
ndices de mortalidade materna e perinatal13.
A participao de enfermeiros tem fundamental importncia
para o fortalecimento da assistncia pr-natal; entretanto, so
necessrios investimentos na formao de pessoal qualificado
para o atendimento mulher no ciclo gravdico-puerperal, o
que poder ser suprido com a formao de especialistas em
enfermagem obsttrica.
Os resultados deste estudo revelam que as competncias
essenciais esperadas na assistncia pr-natal, preconizadas
pelo Manual de Normas Tcnicas para Assistncia Pr-Natal
do MS e Confederao Internacional das Parteiras (ICM), foram
desenvolvidas, entretanto algumas foram realizadas com baixa
frequncia, ou seja, no foram realizadas em todas as consultas.
As aes e procedimentos mais frequentemente realizados
foram: realizao da histria inicial (anamnese), data de ltima
menstruao, data provvel do parto, idade gestacional, exame
de MMII, pesquisa de edema, ausculta do BCF, medida da altura
uterina, solicitao de exames laboratoriais. Os menos
frequentes foram: avaliao do estado nutricional, inspeo de
pele e mucosas, palpao da tireoide, exame clnico de mamas
e palpao abdominal para verificao da posio e apresentao
fetal.
A anlise das competncias essenciais desenvolvidas na
assistncia pr-natal no municpio estudado aponta para a
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Esc Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 00-00

necessidade de esclarecimentos aos enfermeiros sobre a


importncia da incorporao de protocolos assistenciais e
qualificao dos enfermeiros atravs de cursos de
especializao. Estudos sobre avaliao de qualidade e impacto
do atendimento pr-natal realizado por enfermeiros na reduo
de morbimortalidade materna e neonatal no municpio seriam
de grande relevncia para a consolidao de uma prtica bemsucedida em Rio Branco.
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Recebido em 30/04/2008
Reapresentado em 16/07/2008
Aprovado em 04/10/2008

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