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ATENO SADE DO IDOSO

1 Edio
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, 2006
BlogEnfermagem.com

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS


Governador
Acio Neves da Cunha
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Secretrio
Marcelo Gouva Teixeira
SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE
Superintendente
Benedito Scaranci Fernandes
GERNCIA DE ATENO BSICA
Gerente
Maria Rizoneide Negreiros de Arajo
GERNCIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE
Gerente
Marco Antnio Bragana de Matos
COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO
Coordenadora
Eliana Mrcia Fialho de Sousa Bandeira
Aporte financeiro
Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da
Famlia - PROESF
Projeto grfico e editorao eletrnica
Casa de Editorao e Arte Ltda.
Ilustrao
Mirella Spinelli
Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
Rua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonrte MG CEP 30150 050
Telefone (31) 3273.5100
E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br
Site: www.saude.mg.gov.br
1 Edio. 2006Aut

MINAS

GERAIS.

WT

100

186 p.

MI
AT

sade

do

Secretaria

de

idoso.

Belo

Estado

de

Horizonte:

Sade.
SAS/MG,

Ateno
2006.

1. Sade do idoso - Ateno. 2. Sade da famlia - competncia.


I.Ttulo.

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AUTORES
Eliana Mrcia Fialho de Sousa Bandeira
Fausto Alosio Pedrosa Pimenta
Miraneide Carmo de Souza

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APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois
fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos
populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS,
2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio:
as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram
responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares,
aos cnceres, aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da
carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao,
a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao
Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60%
da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002).
Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem
a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de
ateno s condies crnicas.
Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada
uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua
populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de
coordenao seja a ateno primria.
O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da
ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao
e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento
atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao
permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade
da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa
Farmcia de Minas.
Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente
as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e
Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do
Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase
e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade
Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto
de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede
integrada.
Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais,
melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao.
Dr. Marcelo Gouva Teixeira
Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais
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PREFCIO
O rpido processo de envelhecimento da populao brasileira se d em razo da
transio de uma situao de alta mortalidade e alta fecundidade, para uma de baixa
mortalidade e gradualmente baixa fecundidade como justificam as projees estatsticas
para os prximos anos. Tal mudana se configura num desafio para as autoridades sanitrias,
especialmente para a implantao de novos modelos e mtodos para o enfrentamento do
problema.
O Idoso consome mais servios de sade, as internaes hospitalares so mais
freqentes e o tempo de ocupao do leito maior do que o de outras faixas etrias
sem que isto se reverta em seu benefcio. Em geral as doenas dos idosos so crnicas
e mltiplas, perduram por vrios anos e exigem acompanhamento mdico e de equipes
multidisciplinares permanentes e internaes freqentes. A maioria dos quadros de
dependncia desta populao est associada a condies crnicas que podem ser
adequadamente manipuladas, muitas vezes, fora de instituies hospitalares ou asilares.
A efetiva organizao dos sistemas de sade pressupe o fortalecimento do nvel
primrio de ateno reforando a necessidade de ruptura da viso piramidal. fundamental
a organizao dos servios em aes bsicas de ateno a sade do Idoso na produo do
cuidado em defesa da vida. Tal enfoque ser norteado por uma concepo de sade que
incorpora os determinantes sociais e coletivos, ressaltando a importncia da singularidade
do Idoso e tornando sujeito de sua prpria condio de sade.
Este trabalho um documento que explicita a proposta da Secretaria Estadual de
Sade/Coordenadoria de Ateno ao Idoso, no que se refere implementao das polticas
de Ateno Sade do Idoso, no mbito do Estado de Minas Gerais.
Seu objetivo servir de subsdio tcnico, orientando sobre a assistncia sade do
Idoso. tambm, um dispositivo importante no agenciamento das informaes por pautar
uma nova lgica de discusso do cuidado a de conceber as aes de sade como um
direito de cidadania desta parcela da sociedade.
Nesse contexto, pretende-se unificar condutas e subsidiar a implementao e a
qualificao das aes na assistncia sade do Idoso. H necessidade da organizao do
sistema de servios de sade em trs nveis: os centros primrios de ateno sade, os
centros secundrios de ateno sade e os hospitais de ensino, visando ao conhecimento
e operacionalizao dos princpios ordenadores da ateno primria.
Busca tambm, orientar os profissionais da rede de ateno primria, no entendimento
de suas aes essenciais, visando a adequao dessas realidade de cada municpio , assim
como os elementos essenciais ateno primria a sade, tais como: a educao sanitria,
imunizao, a preveno de endemias, o tratamento apropriado das doenas e dos danos
mais comuns, a preveno de doenas, a orientao da promoo de alimentao saudvel
e de micro nutrientes entre outros.
Coordenadoria de Sade do Idoso

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AGRADECIMENTOS

uma tarefa difcil nomear todos as pessoas envolvidas na


elaborao deste trabalho.
Agradecemos, portanto, aos profissionais que direta ou
indiretamente participaram desta Linha Guia que explicita a
proposta da Secretaria Estadual de Sade do Estado, atravs
da Coordenadoria de Ateno ao Idoso, no que se refere
implementao das polticas de Ateno Sade do Idoso,
no mbito do Estado de Minas Gerais.
Este documento tem como objetivo servir de subsdio tcnico
aos profissionais da Ateno Primria, orientando-os sobre
a ateno sade do idoso. , tambm, um dispositivo
importante no agenciamento das informaes, por pautar uma
nova lgica de discusso do cuidado, concebendo as aes
de sade enquanto um direito de cidadania desta parcela da
sociedade.
Em especial os nossos agradecimentos aos profissionais do
Centro de Referncia em Ateno ao Idoso Prof. Caio Benjamin
Dias / HC-UFMG, pela competncia e disponibilidade em
nos fornecer subsdios tcnicos que muito enriqueceram
este trabalho nossa colega Ana Lcia dos Santos Moura,
figura presente durante todas as etapas da elaborao deste
documento, pela prontido e apoio.

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MENSAGEM DE VALIDAO

A abordagem do idoso representa o maior desafio da Medicina moderna. O grau


de vulnerabilidade desse novo organismo envelhecido extremamente heterogneo.
Reconhecer essas diferenas exige amplo conhecimento. Esta Linha-Guia aborda os
aspectos essenciais para compreenso de como deve ser realizada a abordagem do idoso.
O Brasil est num processo de envelhecimento populacional e, a cada dcada, o percentual
de idosos aumenta significativamente. Como resultado, estamos vivenciando um perodo
de crescente demanda de recursos voltados para atender as necessidades desta nova
populao. Nesse processo de preparao e adaptao da sociedade a essa realidade
demogrfica, deve-se incluir a capacitao dos profissionais que tero a funo de cuidar
da sade dos idosos, pois, atualmente, h uma carncia significativa de profissionais
com essa habilitao. Evidncias demonstram que o atendimento ao idoso de forma
fragmentada, sem avaliao da sua funcionalidade e sem a compreenso das repercusses
do envelhecimento nos processos sade-doena repercutem negativamente na sua sade,
entendida como o maior bem estar bio-psico-social, e no simplesmente a ausncia de
doenas. Desta forma, a Linha-Guia busca trabalhar os aspectos bsicos do processo de
envelhecimento e como eles interferem na abordagem do idoso. Pretende-se descortinar
problemas que, at ento, eram atribudos ao processo de envelhecimento per si (da
idade) e, portanto, no abordados de forma adequada.
Prof Edgar Nunes de Moraes
Diretor do Centro de Referncia em Ateno ao
Idoso Prof. Caio Benjamin Dias/UFMG

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SUMRIO
Introduo .......................................................................13
I. As diretrizes ..................................................................19
II. A avaliao de risco .....................................................23
2.1

Situaes de risco/ idoso frgil .............................25

2.2. Identificao, acompanhamento e demanda .......26


III. As medidas de promoo sade e preveno
de doenas e agravos .................................................27
3.1

A educao em sade ..........................................29

3.2

Os usurios como agentes produtores de sade ...29

3.3

A sade nutricional ..............................................33

3.4

A sade bucal do idoso ........................................37

IV. A coordenadoria de ateno ao idoso .........................49


4.1. A humanizao da ateno ao idoso ....................51
4.2

O atendimento ao idoso na rede pblica


assistencial ...........................................................51

4.3

O acolhimento do idoso na ateno primria .......52

4.4

A competncia da unidade bsica de


sade / equipe de sade da famlia ......................62

4.5
V.

A rede de ateno ao idoso ..................................64

As principais patologias: os gigantes da geriatria .........79


5.

As grandes sndromes geritricas/ gigantes da


geriatria ...............................................................81

5.1

A instabilidade postural e as quedas no idoso ......82

5.2

A incontinncia urinria e fecal ..........................104

5.3

Insuficincia cerebral - Incapacidade cognitiva ...117

5.4

Iatrogenia ..........................................................126

5.5

Imobilidade ......................................................132

VI. Distrbios da presso arterial e peculiaridades em


diabetes mellitus no idoso .........................................143
6.1

Distrbios da presso arterial no idoso ...............145

6.2

Peculiaridades em diabetes no idoso ..................151

VII. Atendimento ao paciente frgil: cuidados paliativos ....161


VIII. Informao gerencial ..............................................169
8.1

Planilha de programao ...................................171

8.2

Os indicadores da ateno sade do idoso ......172

IX. Sistema de informao .............................................175


9.1

Sistemas informatizados do Ministrio da Sade....177

9.2

Os endereos eletrnicos ....................................177

Referncias bibliogrficas ..........................................178

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INTRODUO

INTRODUO
O envelhecimento, aspirao de qualquer sociedade, s representar uma conquista
social quando for traduzido por uma melhor qualidade de vida.
A ateno se volta para a rapidez da mudana do perfil epidemiolgico que vem
ocorrendo no Brasil e que no estamos preparados para enfrentar. A perspectiva de
crescimento da populao acima de 60 anos colocar o Brasil, dentro de 25 anos, como a
6- maior populao de idosos no mundo em nmeros absolutos. Atualmente, contamos
com o nmero de 16 milhes de indivduos com 60 anos ou mais, que passar a ser 32
milhes em 2025, que representar 15% de nossa populao total, segundo fontes do
IBGE.
Em 1980, para cada 100 crianas, existiam 16 idosos e atualmente calcula-se que
essa proporo chegue a 30 crianas para 100 idosos. Segundo dados estatsticos, em
1991 havia 13,1 mil centenrios no Brasil sendo que a maior parte se encontrava no
Estado de So Paulo (4,4 mil), seguido por Bahia (2,8 mil), Minas Gerais (2,7 mil) e Rio de
Janeiro (2 mil). Contaremos no ano de 2020 com uma populao que crescer 16 vezes
contra 05 vezes o crescimento da populao geral, o que implica na necessidade de ajustar
o atual modelo de ateno sade do idoso, reformulando e aprimorando a participao
dos atores que esto inseridos nesse contexto
O conceito de sade nessa faixa populacional abrangente e no se restringe
presena ou ausncia de doena ou agravo e estimada pelo nvel de independncia
e autonomia. A avaliao deve ser multidimensional,levando-se em conta o bem-estar
biopsicossocial e a necessidade de aes integradas da equipe multidisciplinar.
Todo cidado tem direito ao acesso a servios adequados s necessidades de sade
individuais e coletivas. nesse contexto que um novo olhar volta-se para a Sade do Idoso
como uma das atuais prioridades das Polticas Pblicas de Sade.
A utilizao de novos instrumentos, ferramentas e tecnologias surge como uma
nova perspectiva para essa abordagem. Da a necessidade de melhorar a qualidade das
prestaes de servios ofertadas pelo sistema pblico, repensar o modo como as aes
so ofertadas e o papel de cada profissional dentro do novo contexto, organizar fluxos
e diretrizes e renovar o papel da assistncia em ateno ao idoso na condio de um
processo de assistncia integrado.
Dessa forma e considerando a necessidade de dispor de uma poltica devidamente
expressa relacionada sade do Idoso, bem como a concluso do processo de elaborao
da referida poltica, aps consultas a diferentes segmentos e aprovao pelos rgos
competentes, o Ministrio da Sade resolveu aprovar a Poltica Nacional de Sade do
Idoso, Portaria GM/MS N. 1395/99.
A Coordenadoria de Ateno ao Idoso foi criada em agosto de 2002 e explicita a
proposta da Secretaria Estadual no que se refere elaborao, coordenao e execuo de
projetos e implantao das polticas pblicas para a populao idosa no Estado de Minas
Gerais.
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ATENO SADE DO IDOSO

BASE LEGAL PARA O DESENVOLVIMENTO DAS


POLTICAS EM ATENO AO IDOSO
Lei n. 8.842 de 04/01/1994 Poltica Nacional do Idoso.
Portaria n. 1.395 de 09/12/1999 Poltica Nacional de Sade do Idoso.
Portaria n. 249 de12/04/2002 Normas para cadastramento de centros de
referncia em assistncia sade do Idoso.
Portaria n. 702 de 12/04/2002 Organizao e implantao de redes estaduais
de assistncia sade do idoso.
Portaria n. 703 de 12/04/2002 Assistncia aos portadores da Doena de
Alzheimer.
Portaria n. 738 de 12/04/2002 Assistncia domiciliar geritrica.
Resoluo SES n. 1.141 de 26/08/2002 Cria a Coordenadoria de Ateno ao
Idoso.
Lei n. 10.741 de 01/10/2003 Estatuto do Idoso.
RDC n. 283 de 26/09/2005 Regulamento Tcnico que define Normas de
funcionamento para as Instituies de Longa Permanncia para Idosos _ ILPI, de
carter residencial.

CONCEITUANDO A SADE DO IDOSO


Sade
A OMS define sade como o estado de completo bem-estar fsico, psquico e social,
e no somente a ausncia de doenas. O estado de completo bem-estar fsico, mental e
social depende de fatores mdicos e sociais. Dessa forma, o estado de sade das pessoas
depende de forma significativa da alocao de recursos em setores como a educao,
alimentao, infra-estrutura sanitria e habitacional, incentivos ao trabalho, promoes ao
estilo de vida saudvel com atividades de lazer e cuidados com o meio ambiente.

O envelhecimento
Como a criana no pode ser considerada uma miniatura do adulto, o idoso tambm
no deve ser tratado como se fosse a sua continuao. (Y. Moriguchi).
Definir envelhecimento algo muito complexo, biologicamente considerado um
processo que ocorre durante toda a vida. Existem vrios conceitos de envelhecimento,
variando de acordo com a viso social, econmica e principalmente com a independncia
e qualidade de vida do idoso. A populao de baixo poder aquisitivo envelhece mais cedo,
resultado de uma diversidade de fatores biopsicossociais.
O envelhecimento acontece logo aps as fases de desenvolvimento e de estabilizao,
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INTRODUO

sendo pouco perceptvel por um longo perodo, at que as alteraes estruturais e funcionais
se tornem evidentes. No ser humano, a fase de desenvolvimento alcana sua plenitude no final
da segunda dcada, seguida por um perodo de certa estabilidade, sendo que as primeiras
alteraes do envelhecimento so detectadas no final da terceira dcada de vida.
Confort caracterizou o envelhecimento natural como a progressiva incapacidade de
manuteno do equilbrio homeosttico em condies de sobrecarga funcional.
No nosso corpo, os mecanismos mantenedores da homeostase, desde os mais
simples aos mais complexos, compem-se fundamentalmente de sensores. Para manter o
corpo em equilbrio, por exemplo, existem os responsveis pela deteco do desequilbrio,
os encarregados da modulao da resposta (centros reguladores), e os efetores que so
capazes de executar as correes necessrias.
Durante o envelhecimento, ocorrem alteraes do nmero e da sensibilidade dos
sensores, do limiar de excitabilidade dos centros reguladores e da eficincia dos efetores,
facilitando principalmente as quedas, que so muito freqentes nos idosos.
O envelhecimento no uniforme, portanto no possvel escolher um indicador
nico, pode-se dizer que o conjunto das alteraes estruturais e funcionais do organismo
que se acumulam progressiva e especificamente com a idade.

Aspectos gerais do envelhecimento


Alm de alteraes estruturais e funcionais, a composio corporal vai sofrendo
modificaes importantes com o envelhecimento:
A gordura corporal vai aumentando com o avanar da idade (aos 75 anos,
praticamente o dobro daquela aos 25 anos);
No tecido subcutneo, ocorre a diminuio do tecido adiposo dos membros e
aumento no tronco, caracterizando a chamada gordura central;
A gua corporal total diminui (15% 20%), principalmente s custas da gua
intracelular, com reduo dos componentes intra e extracelulares, principalmente
os ons sdio e potssio, provocando maior susceptibilidade a graves complicaes
conseqentes das perdas lquidas e maior dificuldade reposio do volume
perdido;
A retrao do componente hdrico, associado ao aumento da gordura corporal
(20% 40%) poder contribuir para a alterao da absoro, metabolizao e
excreo das drogas no idoso.
A reduo da albumina altera o transporte de diversas drogas no sangue;
O metabolismo basal diminui de 10% a 20% com o progredir da idade, o que
deve ser levado em conta quando calculamos as necessidades calricas dirias do
idoso;
A tolerncia glicose tambm se altera, criando, s vezes, dificuldade para se
diagnosticar o diabetes, apesar de ser uma doena que incide com muita freqncia
no idoso.
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ATENO SADE DO IDOSO

Senescncia X Senilidade
de suma importncia para os profissionais de sade que lidam com pacientes
idosos conhecer e distinguir as alteraes fisiolgicas do envelhecimento, denominadas
senescncia, daquelas do envelhecimento patolgico ou senilidade.
Conhecer o considerado normal e o patolgico e fazer a distino entre eles pode ser
difcil, pois muitas vezes essas condies se superpem e, portanto, no se deve atribuir
VELHICE, sinais e sintomas de doenas muitas vezes passveis de tratamento e cura.
Por outro lado, no devemos considerar o processo natural do envelhecimento como
sinais e sintomas de doenas ou solicitar exames e instituir tratamento em idosos que
apresentem sinais apenas compatveis com o envelhecimento fisiolgico.

Mobilidade
Capacidade de um indivduo se mover em um dado ambiente, funo bsica
para a execuo de tarefas, realizar atividades de vida diria AVDs e manter sua
independncia.

Independncia
Capacidade de autocuidar e realizar as atividades da vida diria AVDs sem auxlio
de outra pessoa.

Dependncia
Incapacidade de realizar uma ou mais atividade da vida diria AVDs, sem auxlio.
definida em graus, leve, moderada e avanada.

Autonomia
Capacidade e direito do indivduo de poder eleger, por si prprio, as regras de
conduta, a orientao de seus atos e os riscos que est disposto a correr durante sua vida.
Conceito amplo: inclui poder decisrio (integridade cognitiva)

Capacidade Funcional
Define-se como a manuteno plena das habilidades fsicas e mentais desenvolvidas ao
longo da vida, necessrias e suficientes para uma vida com independncia e autonomia.
o grau de preservao da capacidade de realizar as Atividades Bsicas de Vida
Diria AVDs ou autocuidado e o grau de capacidade para desempenhar Atividades
Instrumentais de Vida Diria AIVDs. Relao estreita com a avaliao funcional (Neri,
2001).
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INTRODUO

A sade da pessoa mais velha entendida como a interao entre sade fsica, sade
mental, independncia na vida diria, integrao social, suporte familiar e independncia
econmica (Ramos, 2002).

SADE DO IDOSO:
SADE MENTAL + SADE FSICA (INDEPENDNCIA FUNCIONAL E
AUTONOMIA) + INDEPENDNCIA FINANCEIRA + SUPORTE FAMILIAR +
INTEGRAO SOCIAL

Avaliao Funcional
um mtodo para descrever habilidades e atividades e mensurar a forma de
realizao individual de uma srie de aes includas no desempenho de tarefas necessrias
na vida diria, nos compromissos vocacionais, nas interaes sociais, de lazer e outros
comportamentos requeridos no cotidiano Granger (1984).
A avaliao funcional foi definida por Lawton e Brody como uma tentativa
sistematizada de mensurar, objetivamente, os nveis nos quais uma pessoa se enquadra
numa variedade de reas, tais como: integridade fsica, qualidade de auto-manuteno,
qualidade no desempenho dos papis, estado intelectual, atividades sociais, atitudes em
relao a si mesmo e ao estado emocional Lawton e Brody (1969).
Incapacidade funcional e limitaes fsicas, cognitivas e sensoriais no so conseqncias inevitveis do envelhecimento. A prevalncia da incapacidade aumenta com a
idade, mas a idade por si s no prediz incapacidade (Lollar & Crews,2002). A incapacidade
predispe a maior risco de problemas de sade e afins. Sua presena nus para o indivduo,
para a famlia, para o sistema de sade e para a sociedade (Giacomin & al., 2002).
A independncia e autonomia nas atividades de vida diria esto intimamente
relacionadas ao funcionamento integrado e harmonioso das seguintes grandes funes ou
domnios:
Cognio
Humor
Mobilidade
Comunicao
O comprometimento das atividades de vida diria pode ser o reflexo de uma doena
grave ou conjunto de doenas que comprometam direta ou indiretamente essas quatro
grandes funes ou domnios, de forma isolada ou associada. Dessa forma, a perda de
uma funo no idoso previamente independente nunca deve ser atribuda velhice e sim
representar sinal precoce de doena ou conjunto de doenas no tratadas, caracterizadas
pela ausncia de sinais e sintomas tpicos. A presena de dependncia funcional, definida
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ATENO SADE DO IDOSO

como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda, devido a limitaes fsicas


ou cognitivas, deve desencadear uma ampla investigao clnica, buscando doenas que,
na sua maioria, so total ou parcialmente reversveis.
A avaliao do idoso deve contemplar todas as dimenses envolvidas no processo
sade-doena. Deve ser, portanto, multidimensional. Apresenta como principal objetivo a
definio do diagnstico funcional global e etiolgico (disfunes/doenas) e elaborao
do Plano de Cuidados (Moraes EN, 2006).
AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO
Dimenses a serem avaliadas

Instrumentos de avaliao

Identificao

Anamnese

Queixa(s) Principal(is)

Anamnese

Sistemas Fisiolgicos Principais

Anamnese e exame fsico dos aparelhos/sistemas

Avaliao da Cavidade Oral

Exame da cavidade oral

Atividades de Vida Diria Bsicas


(Autocuidado)

ndice de Katz

Atividades de Vida Diria Instrumentais

Escala de Lawton-Brody / Escala de Pfeffer

Mobilidade

Timed up and go test e Get up and go test


Teste de Romberg - Nudge test - Suporte unipodlico

Avaliao Cognitiva

Mini-Mental - Fluncia Verbal - Lista de 10 palavras


Reconhecimento de Figuras - Teste do Relgio

Avaliao do Humor

Escala Geritrica de Depresso

Comunicao: Acuidade visual

Snellen simplificado

Comunicao: Acuidade auditiva

Teste do sussurro

Comunicao: Voz

Avaliao da voz

Avaliao Nutricional

Mini-Avaliao Nutricional

Avaliao de Medicamentos

Listagem dos Medicamentos

Histria Pessoal Atual e Pregressa

Anamnese familiar

Avaliao Sociofamiliar

Anamnese familiar

Avaliao Ambiental

Avaliao de riscos ambientais


DIAGNSTICO FUNCIONAL GLOBAL

PLANO DE CUIDADOS
Aes preventivas/promocionais, curativas/paliativas e reabilitadoras

A literatura mdica considera a capacidade funcional como um indicador de sade


dos idosos e a dependncia como um sinal de falncia da habilidade fsica, psicolgica ou
social - seja por doena, por uso de medicamentos, por trauma ou pelo processo contnuo
do envelhecimento (Agree,1999).
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I. AS DIRETRIZES

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AS DIRETRIZES

No processo de implementao das polticas de sade do Idoso, o Estatuto do Idoso


Lei N. 10.741/2003 veio definir a diretriz norteadora para a promoo, preveno e
recuperao da sade desta parcela populacional.
Sendo este um aspecto de relevncia no que diz respeito melhoria da qualidade
de vida, promoo e recuperao da sade da populao idosa, o Estatuto do Idoso, veio
consolidar a legitimidade do direito do cidado de 60 anos ou mais, com direito ateno
sade ntegra, o direito social sade em um sentido mais amplo, que implicar garantia
de outros direitos sociais e dependente da adequada articulao de polticas econmicas
e sociais.

A POPULAO ALVO/ADSCRITA
Idosos de 60 anos e mais, sexo masculino e feminino residentes no estado de
Minas Gerais.

OS OBJETIVOS PRINCIPAIS
Promover o envelhecimento ativo e saudvel bem-sucedido.
Estruturar a ateno integral e integrada sade da pessoa idosa.
Fortalecer a participao social.
Monitorar o processo de envelhecimento.
Identificar os fatores de risco de doenas e agravos.
Envolver a famlia e a comunidade no processo do cuidado.
Promover a formao e a educao permanente para os profissionais de sade
que trabalham com idosos no SUS.
Identificar e promover os fatores de proteo e recuperao da sade.
Melhorar a qualidade de vida da populao idosa do Estado.

OS PROJETOS
Tem como finalidade primordial manter e promover a autonomia e a independncia
dos indivduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de sade para esse
fim tendo como base a integralidade da assistncia e a avaliao global e interdisciplinar
visando o aumento do nmero de anos de vida saudvel, diminuindo as diferenas entre
diversos grupos populacionais, assegurando o acesso a servios preventivos de sade,
incentivando e equilibrando a responsabilidade pessoal e a solidariedade entre geraes.
Descentralizar o atendimento sade da populao idosa.
Elaborar e implantar os fluxos de atendimento da populao adscrita na rede de
atendimento.
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ATENO SADE DO IDOSO

Promover o acesso e garantir o atendimento da populao idosa nos diversos


pontos de ateno.
Humanizar o atendimento priorizando-o de acordo com o risco individual.
Implantar as linhas-guia e os protocolos para o atendimento ao Idoso na Ateno
primria Sade.
Capacitar os profissionais da rede pblica de sade do Estado de Minas Gerais,
para avaliao global da sade do Idoso, atravs do Programa de Educao
Permanente/PEP;
Elaborar e implantar o pronturio para o atendimento ao Idoso na Ateno
Primria.
Elaborar e implantar as Normas de funcionamento de Instituies de Longa
Permanncia para Idosos ILPI capacitando os profissionais para o atendimento
a essa parcela populacional.
Adequar o elenco da Farmcia de Minas adaptando-o s necessidades da populao
idosa, tendo como base a essencialidade (RENAME) e a adequao (Critrios de
Beers).
Garantir o fornecimento de medicamentos de uso contnuo para a populao
idosa na Ateno Primria Sade.
Elaborar e implantar as normas para aquisio de medicamentos para tratamento
de portadores de Demncia por Doena de Alzheimer, pelo SUS.
Adequar os fluxos para dispensao de medicamentos excepcionais populao
idosa.
Direcionar medidas coletivas e individuais abordando vrios aspectos referentes
ao acesso aos servios de sade e informaes de mbito educativo visando o
envelhecimento ativo e bem-sucedido.

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AS DIRETRIZES

II. A AVALIAO DE RISCO

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ATENO SADE DO IDOSO

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A AVALIAO DE RISCO

A velhice deve ser encarada como uma fase natural de desenvolvimento humano e
no uma doena ou um castigo. A avaliao do idoso tem por objetivo bsico melhorar a
qualidade de vida e no apenas acrescentar anos a sua vida.
A ateno pessoa idosa deve basearse na melhoria da qualidade da assistncia
e no aumento de sua resolutividade com envolvimento de todos os profissionais da
rede. Deve estar baseada na realidade assistencial caracterizada por carncia de mdicos
especialistas em idosos, ou seja, o profissional a ser utilizado prioritariamente no dever
ser o geriatra.
A assistncia dever ser exercida pelo mdico clnico e equipe, tendo como objetivo
a avaliao funcional visando independncia e a autonomia, reservando apenas para
casos bem definidos e criteriosamente selecionados o atendimento do geriatra e da equipe
especializada atravs do referenciamento para os Ncleos ou Centros de Referncia de
acordo com critrios estabelecidos nesta Linha-guia.

2.1 SITUAES DE RISCO/ IDOSO FRGIL


A identificao do risco na populao idosa pode ser detectada atravs da avaliao
da presena de um perfil de fragilizao, que tambm reduz progressivamente, a capacidade
funcional levando maior demanda por servios de sade, em todos os nveis.

So considerados situaes de risco idosos frgeis


Idosos com 80 anos
Idosos com 60 anos apresentando:
Polipatologias ( 5 diagnsticos)
Polifarmcia ( 5 drogas/dia)
Imobilidade parcial ou total
Incontinncia urinria ou fecal
Instabilidade postural (quedas de repetio)
Incapacidade cognitiva (declnio cognitivo, sndrome demencial, depresso,
delirium)
Idosos com histria de internaes freqentes e/ou ps alta hospitalar
Idosos dependentes nas atividades bsicas de vida diria bsica (ABVDs)
Insuficincia familiar: Idosos em situao de vulnerabilidade social, tanto nas
famlias, como institucionalizados (ILPI)

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ATENO SADE DO IDOSO

Hierarquizao dos fatores de risco


Vem facilitar o atendimento por meio da identificao dos idosos que devem ser
atendidos prioritariamente pelos profissionais da Ateno Primria Sade, assim como o
encaminhamento para os demais pontos de ateno.
Os usurios sero submetidos a instrumentos de avaliao funcional pela equipe e
posteriormente sero examinados pelo mdico que interpretar os testes realizados
e proceder as avaliaes e os encaminhamentos.
Os usurios sero submetidos avaliao pelo mdico que atende o idoso, escuta
a demanda, analisa sua necessidade de ateno e faz a identificao do risco
priorizando as aes e/ou atividades.
Risco 0 Habitual
Risco 2 Alto
Idosos de risco habitual sero cadastrados e convidados a retornar ao servio
dentro de trs meses para nova avaliao, j que no momento no apresentam um
perfil de risco que justifique uma ao imediata. Sero realizados o agendamento
de consultas de rotina (mdicas, enfermagem, odontolgica e outros) grupos
educativos, visitas domiciliares, reabilitao e o monitoramento.
Idosos identificados como de risco alto, obedecero ao estabelecido no
fluxograma desta Linha-guia com atendimento imediato e gil, orientando os
encaminhamentos ou outros procedimentos .

2.2 IDENTIFICAO, ACOMPANHAMENTO


E DEMANDA
Aspectos gerais de sade
Aplicar Protocolo de Avaliao multidisciplinar (Pronturio do Idoso) e Plano de
Cuidados: Ver Pronturio da Famlia / Idoso.

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

III. AS MEDIDAS DE PROMOO


SADE E PREVENO DE
DOENAS E AGRAVOS

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ATENO SADE DO IDOSO

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

3.1 A EDUCAO EM SADE


A promoo da Sade tenta resgatar um dos principais objetivos da Sade Pblica,
ou da sade coletiva, tendo como meta no apenas afastar a doena do indivduo, mas
tomar como seu objetivo fundamental a atuao sobre os determinantes das doenas.
Existe uma diferena conceitual em relao preveno e promoo, conceitos
muitas vezes considerados sinnimos ou equivalentes.
Preveno: provisria, tem um carter de interveno diante de alguns agravos que
podem acometer indivduos ou coletividades, utilizando determinadas tecnologias para
evitar que tal condio mrbida diminua sua probabilidade de ocorrncia, ou ocorra de
forma menos grave nos indivduos ou nas coletividades.
Promoo da Sade: adquire um carter permanente e visa a erradicao de
ocorrncia da mesma.
O termo prevenir tem a base de ao no conhecimento epidemiolgico moderno e
o seu objetivo o controle da transmisso de doenas infecciosas e a reduo do risco de
doenas degenerativas ou outros agravos especficos. A pequena diferena entre preveno
e promoo que vai delimitar duas caractersticas importantes.
Para que se possa desenvolver, de forma adequada, cuidados ao idoso, alguns
caminhos necessitam ser considerados, tais como:
Manuteno do bem-estar e da autonomia no ambiente domiciliar onde tais
cuidados centram-se no idoso, nas suas necessidades, de sua famlia e de sua
comunidade e no em sua doena;
Desenvolvimento de um trabalho multidisciplinar e interdisciplinar procurando
partilhar responsabilidades e defendendo os direitos dos idosos/ famlia/
comunidade;
Ampliao dos conhecimentos profissionais para alm da rea geronto-geritrica,
considerando as inter-relaes, pois o idoso exige cuidado direcionado a aes
complexas e interdisciplinares;
Realizao de visitas domiciliares regulares;
Garantia de consultas, tratamentos, medicamentos, exames laboratoriais e outros
de acordo com as necessidades individuais;
Orientaes que envolvam o usurio e comprometam a famlia;
Garantir o atendimento nos diversos pontos de ateno.

3.2 OS USURIOS COMO AGENTES


PRODUTORES DE SADE
O envelhecimento saudvel exige a adoo de um estilo de vida que inclua alimentao
equilibrada, atividade fsica e mental e, ainda, o convvio social.
O Idoso poder participar como um agente produtor de sade e de sua comunidade
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ATENO SADE DO IDOSO

integrando grupos operativos das mais diversas atividades relacionadas, principalmente,


preveno, promoo, manuteno e ao tratamento das diferentes patologias.
A participao do idoso torna-se importante na deteco de problemas e at de
acontecimentos que possam benefici-los e transform-los em multiplicadores das aes de
produo de sade junto aos familiares e comunidade.
O fenmeno do envelhecimento populacional tem impacto significativo sobre diversas
dimenses do desenvolvimento e do funcionamento das sociedades bem como sobre o
bem-estar relativo no s dos idosos como das populaes mais jovens.
A Carta de Ottawa define essencialmente a Promoo Sade como um processo
que consiste em: proporcionar s pessoas os meios necessrios para melhorar sua sade
e exercer um maior controle sobre a mesma.
Outra definio, aprovada pelos Ministros de Sade dos pases membros da
Organizao Mundial da Sade e da Organizao Panamericana da Sade, em 1990,
portanto quatro anos depois, estabelece: A Promoo da Sade concebida, cada vez mais,
como a soma das aes da populao, dos servios de sade, das autoridades sanitrias e
outros setores sociais e produtivos, voltados para o desenvolvimento de melhores condies
de sade individual e coletiva.
O documento afirma claramente que a promoo da sade transcende a idia de
formas de vida saudveis para incluir as condies e requisitos para a sade, assim
definidos: a paz, moradia, educao, alimentao, renda, um ecossistema estvel, recursos
sustentveis, justia social e eqidade. Esse amplo quadro de reorientao sublinha o
componente da ao comunitria pelos cidados. O eixo do processo gira em torno de trs
postulados:
Ao intersetorial, para o alcance de polticas pblicas saudveis alm das polticas
de sade pblica (setoriais).
Afirmao da funo ativa da populao no uso de seus conhecimentos sobre
sade para eleger prticas saudveis (basicamente prticas de autocuidado) e
obter maior controle sobre sua prpria sade e sobre o seu ambiente.
Ao comunitria pelos cidados, no nvel local. O fortalecimento da participao
popular e a direo dos temas relacionados com a prpria sade a essncia do
paradigma da promoo da sade.
O enfoque da Promoo da Sade possibilita identificar seis princpios relativos
sade dos idosos:
A velhice no doena, mas sim uma etapa evolutiva da vida;
A maioria das pessoas de 60 anos e mais esto em boas condies fsicas e sua
sade boa, mas ao envelhecer perdem a capacidade de recuperar-se das doenas
rapidamente e de forma completa tornando-se mais debilitados e propensos a
necessitar de ajuda para seu cuidado pessoal.
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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

Pode-se fortalecer a capacidade funcional na velhice mediante capacitao e


estmulos ou prevenindo agravos sade;
Do ponto de vista social e psicolgico, as pessoas idosas so mais heterogneas
que os jovens;
A Preveno Sade na velhice deve ter seu foco no bom funcionamento fsico,
mental e social assim como na preveno das enfermidades e incapacidades;
Muitas das medidas que afetam a sade das pessoas idosas transcendem o setor
sade. Entretanto, os profissionais do setor social e de sade esto em condies
de propiciar essa ateno.
Nesse contexto, a necessidade de avaliar a capacidade funcional introduziu uma
nova rea de estudos epidemiolgicos e estimulou pesquisas utilizando escalas de avaliao
da capacidade funcional para as atividades de vida diria e atividades instrumentais da
vida diria. Nesses estudos, o autocuidado est includo no domnio dessas atividades. H
interlocuo entre capacidade funcional, autocuidado e autonomia.
Evidencia-se um domnio maior sobre suas questes de sade, tais como:
A oferta de informaes sobre questes de sade e doena, por meio de veculos
populares como a televiso, revistas e outros;
O aumento do nvel de instruo e de conhecimentos da populao;
O foco, cada vez mais aceito pela populao, sobre os direitos do consumidor;
O crescente movimento de interesse por formas de auto-ajuda e autodesenvolvimento veiculadas por meio de pocket-books, bibliografia de fcil leitura,
geralmente apresentada na forma nominal eu, voc e inmeras outras formas
de comunicao, quase sempre coloquial, tendo como objetivo mudanas no
estilo de vida da pessoa;
O julgamento cada vez mais difundido sobre a falibilidade do sistema de sade;
O aumento dos custos dos cuidados mdicos;
As crticas ao sistema de cuidado centrado no hospital.
No resta dvida que se considera o autocuidado um comportamento autnomo
mesmo na presena de algum grau de dependncia. Sua adoo como estratgia de cuidado
na velhice harmoniza-se com as atividades propostas para a efetivao da promoo da
sade em termos de desenvolvimento de atitudes pessoais e da aquisio de habilidades e
conhecimentos que permitam adotar condutas favorveis sade. Deve-se reconhecer que a
maioria dos idosos vivendo em comunidade, no s tm a capacidade fsica e cognitiva para
aprender formas de autocuidado e pratic-las, mas tambm so capazes de transmiti-las a
outrem. Entretanto, os profissionais de sade e mesmo os idosos questionam algumas vezes
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ATENO SADE DO IDOSO

essa competncia devido a concepes equivocadas e esteretipos que relacionam velhice


com incapacidade e perda de interesse pela vida. O que faz de um idoso um paciente no
a identificao de necessidades teraputicas, mas sim a presena de incapacidades que
impedem aes independentes para satisfazer essas demandas. Por outro lado, subtramos
das pessoas idosas a capacidade de autocuidado, em nome da eficincia e proteo. Em
favor da importncia do autocuidado para os idosos, enquanto o nmero de doenas tende
a aumentar com o envelhecimento, a correlao da capacidade funcional com a idade
no considerada to importante. Muitos idosos permanecem em seus lares e mantm
sua capacidade funcional para o autocuidado mesmo com idade muito avanada. (WHO,
1980). Ainda que no haja dvidas sobre a capacidade de aprendizagem dos idosos, no
se pode ignorar o impacto que o envelhecimento produz sobre os rgos dos sentidos, o
sistema nervoso e algumas funes cognitivas como a memria, entre outras, e que podem
interferir ou constituir-se em barreira para a aprendizagem. Os profissionais de sade podero
identificar essas dificuldades e estabelecer estratgias de ensino alternativas para cada caso.
H discusses quanto a influncia da idade no autocuidado, j que exerce uma
pequena influncia direta e um grande efeito indireto na percepo da gravidade de
episdios de doenas. Fatores que no sofrem influncia da idade por si s, mas que
emergem da estrutura social, cultural ou de vida pessoal moldam o autocuidado atravs da
experincia de adoecer e conclui-se que no a idade, mas os valores adquiridos ao longo
da vida e a prpria histria de vida que influenciam nas decises das pessoas no que diz
respeito ao seu prprio cuidado.
O fato de necessitar de ajuda para as atividades de vida diria no est associado
obrigatoriamente falta de engajamento do idoso no autocuidado. Como j foi dito, no
se pode ignorar o impacto que o envelhecimento produz sobre os rgos dos sentidos,
o sistema nervoso e algumas funes cognitivas que podem interferir ou constituir-se
em obstculo para o autocuidado. O que h comumente uma forte associao entre
a quantidade e o tipo de incapacidade e o autocuidado praticado. Dificuldades para
mobilidade e para as atividades de vida diria podem ser barreiras para o autocuidado,
mas podem ser minimizadas pelo uso de equipamentos, tais como bengala, andador,
caladeiras, adaptaes no ambiente e mudanas de comportamento.
O autocuidado uma expresso do saber acumulado pela pessoa ao longo da vida e
tambm um instrumento de adaptao s limitaes e s perdas na velhice. O conhecimento
da histria de vida do idoso, sua posio no seu meio social e na famlia e o significado que ele
d sua existncia so, ao lado da avaliao da sua capacidade funcional, formas de presumir
seu potencial para um determinado grau de autonomia e participao na sociedade.

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

3.3 A SADE NUTRICIONAL


Os distrbios nutricionais so comuns entre os idosos e o estado nutricional representa
tanto um fator de risco como um marcador de doenas. A avaliao do estado nutricional
dos idosos fundamental na avaliao geritrica, sendo descrita como um dos sinais vitais
em geriatria.
A alimentao uma atividade bsica para a sobrevivncia, sendo influenciada por
inmeros fatores: aspectos socioculturais, idade, estado fsico e mental, situao econmica
e estado geral de sade.
A promoo da sade da populao pode minimizar o impacto que o envelhecimento
populacional causa no sistema de sade. A identificao precoce de indivduos em risco
nutricional para doenas crnicas e o estabelecimento de programas de interveno para a
reduo desse risco preveno primria, assim como a preveno secundria, permite a
deteco precoce e o tratamento das doenas ou condies assintomticas.
A desnutrio calrica e protica mais prevalente em pacientes idosos com doenas
crnicas, com baixa renda e que moram ss. A forma de se alimentar, os tipos de alimentos,
a reunio em torno das refeies refletem aspectos sociais e culturais importantes para a
interao e convivncia comunitria. Para o idoso, essa atividade assume um papel relevante,
uma vez que as doenas podem influenciar e alterar sua habilidade e independncia para a
alimentao. medida que o indivduo envelhece, ocorre uma reduo das necessidades
de energia e ao mesmo tempo um aumento da demanda de alguns nutrientes.
O estado nutricional do idoso o reflexo de hbitos alimentares consolidados no
passado e pode ser influenciado por diversos efeitos de longo prazo. As doenas crnicas,o
consumo de medicamentos que podem gerar interaes indesejveis, alteraes no apetite,
olfato e paladar, dificuldades na habilidade mastigatria, dentio, processo de deglutio
(hipossalivao, disfagias orofarngeas, dentre outros), autonomia para realizar as refeies
dirias e mesmo a percepo sensorial podem interferir no estado nutricional.
O cuidado nutricional ultrapassa as orientaes restritamente relacionadas
alimentao, exigindo muita ateno no ambiente em que o idoso est inserido. O aumento
da idade no altera os indicadores antropomtricos nem os indicadores nutricionais
bioqumicos e se conclui que o processo de envelhecimento, sozinho, no tem conseqncias
importantes sobre o estado nutricional dos idosos saudveis.
Prothro, compilou dados sobre alteraes fisiolgicas na composio corporal
ocorridas durante o processo de envelhecimento. Os dados obtidos indicam que durante
um perodo de 50 anos (dos 20 aos 70 anos), ocorre uma diminuio significativa da massa
muscular seguida de um aumento gradativo no porcentual de gordura corporal. Os homens
perdem aproximadamente 11 kg de massa muscular e as mulheres, aproximadamente
4kg. O declnio observado na massa muscular dos idosos pode ser parcialmente atribudo
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ATENO SADE DO IDOSO

diminuio da atividade fsica, alimentao inadequada, diminuio no contedo


de gua corporal e perda generalizada de massa celular. Ao longo do processo de
envelhecimento, o tamanho dos msculos pode reduzir em at 40%; os rins 9%, o fgado
18% e os pulmes 11%. Essas alteraes tm efeitos sobre o metabolismo de nutrientes e
aumentam o risco de morbidade e mortalidade. Durante a desnutrio, as mudanas na
composio corporal dos idosos so mais intensas, podendo provocar uma diminuio
acentuada na capacidade metablica do organismo.
A avaliao clnica do estado nutricional o primeiro passo do processo de interveno
nutricional e pretende, mediante tcnicas simples, obter uma aproximao da composio
corporal de um indivduo, permitindo a identificao de problemas e estratgias para sua
soluo. Importante informao pode ser obtida conhecendo a dieta habitual, histria clnica,
dados antropomtricos, dados bioqumicos, informaes psicossociais, exame clnico, uso
de medicamentos, estado mental/cognitivo, estado funcional e sade oral. Dessa forma,
uma avaliao do estado nutricional completo deve incluir antropometria, avaliao de
padres alimentares e a ingesto de energia e nutrientes, complementados com alguns
parmetros bioqumicos e indicadores de independncia funcional e atividade fsica.
AVALIAO NUTRICIONAL
Aplicar Protocolo de Avaliao Nutricional descrita no Pronturio do Idoso.
Metodologia:
Dever ser aplicada a Avaliao Nutricional descrita no Pronturio do Idoso e
registrada a pontuao de cada item.
Escore:
Subtotal: mximo de 14 pontos
12 pontos ou mais: normal; desnecessrio continuar a avaliao.
11 pontos ou menos: possibilidade de desnutrio; continuar a avaliao.
Total: mximo de 30 pontos
24 pontos: Bom estado de nutrio
17 a 23,5 pontos: Risco de desnutrio
< 17 pontos: Desnutrido
Observao:
Verificar fatores dificultadores: Avaliao global: vive em sua prpria casa ou
instituio, uso de medicamentos, leses de pele ou lceras de presso, nmero
de refeies, tipo, ingesto de lquidos, autonomia para alimentao, problemas
nutricionais e de sade, circunferncias do brao e da panturrilha,
Fazer o recordatrio alimentar.
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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

Sinais e sintomas relacionados a deficincias nutricionais


especficas
DEFICINCIAS
NUTRICIONAIS ESPECFICAS
(NUTRIENTES)

SINAIS
E
SINTOMAS

Calorias

Perda de peso, perda de gordura subcutnea, perda muscular.

Protenas

Perda muscular, edema, pele seca, alopecia, despigmentao.

cidos graxos essenciais

Descamao, eczema cutneo, hepatomegalia.

Clcio

Tetania, convulses, retardo do crescimento, cifose, osteopenia.

Fsforo

Fraqueza.

Potssio

Fraqueza, arritmia.

Magnsio

Fraqueza, tremor, tetania, arritmia.

Ferro

Palidez, anemia, fraqueza, dispnia, atrofia da lngua.

Zinco

Hipogeusia, acrodermatite, retardo na cicatrizao.

Cobre

Supresso da medula ssea.

Cromo

Intolerncia glicose.

Vitamina B1(Tiamina)

Fadiga, apatia, anorexia, irritabilidade, depresso,


anormalidades no ECG, parestesia, insuficincia cardaca.

Vitamina B12(Riboflavina)

Estomatite angular, queilose, glossite, dermatose,


vascularizao crnea (eritema e edema na crnea).

Niacina

Pelagra, glossite, dermatose, demncia, diarria.

Vitamina B6 (Piridoxina)

Dermatite seborrica, atrofia da lngua, perda de peso,


fraqueza muscular, irritabilidade, depresso, neuropatia
perifrica.

Vitamina B12

Fraqueza, parestesia, apatia, alterao cognitiva, lngua


atrfica, anemia.

cido flico

Macrocitose, anemia magaloblstica, glossite, depresso.

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ATENO SADE DO IDOSO

Fatores comuns que causam desnutrio no idoso

Psicolgicos
e
Sociais

Isolamento social
Depresso
Falta de transporte
Alcoolismo
Baixo nvel educacional
Negligncia / maus-tratos
Assistncia inadequada ao comer
Mau hbito alimentar
Pobreza

Reduo do gasto energtico e conseqentemente da ingesto calrica


Reduo do paladar e olfato; problemas dentrios
Imobilidade

Fsicos

Condies
associadas
A sobrepeso
e obesidade

Doenas neurolgicas comprometendo a mastigao e a deglutio (AVE,


Parkinson)
Reduo da memria e ateno (demncia, transtornos psiquitricos)
Doenas crnicas (DPOC, ICC)
Gastrite atrfica
Desordens da motilidade intestinal (constipao, gastroparesia)
Sintomas associados alimentao (hrnia de hiato, refluxo, intolerncia lactose,
hipoxia, angina)
Medicamentos (digoxina, fluoxetina, laxativo, anticidos, diurticos,
quimioterpicos, anticonvulsivantes, antibiticos)
Necessidades aumentadas (estados hipermetablicos)
Fumo

Hipertenso arterial sistmica


Osteoartrose
Dislipidemia
lceras de presso
Resistncia insulnica e Diabetes Mellitus
Cncer de tero, mama, ovrio e crvice uterino, prstata e colon
Doena arterial coronariana
Trombose venosa profunda
Apnia do sono
Embolia pulmonar
Declnio funcional
Gota

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

Medicaes mais consumidas por idosos e seus efeitos


sobre a nutrio
GRUPO
FARMACOLGICO

EFEITO SOBRE
A NUTRIO

MEDICAMENTO

Cardiotnico

Digoxina

Anorexia

Anti-hipertensivos

Diurtico

Desidratao e anorexia

Vitamnas

Vitamina K

Interao com anticoagulantes

Analgsicos/
Antiinflamatrios

Antinflamatris no esteride

Anorexia

Hipnticos e sedativos

Benzodiazepnicos/ Diazepan

Anorexia

Laxantes

leo mineral

M absoro de vitaminas lipossolveis

Anticidos

Ranitidina

Hipocloridria

3.4 A SADE BUCAL DO IDOSO


A sade bucal , segundo Kay e Locker (1999), um padro de sade das estruturas
bucais que permite ao indivduo falar e socializar sem doena ativa, desconforto ou embarao
e que contribui para o bem-estar geral.
A partir desse conceito ampliado de sade, 47,8% dos idosos avaliados no
levantamento epidemiolgico de sade bucal de 2003 (SB Brasil, 2003) consideravam sua
capacidade mastigatria como ruim.
Doenas bucais, embora geralmente no sejam ameaadoras da vida ou produzam
graves conseqncias, podem contribuir para uma piora do quadro de sade de indivduos
idosos, pois problemas mastigatrios podem levar a deficincias nutricionais. A enfermidade
periodontal est associada a doenas cardiovasculares, sendo que alguns estudos sugerem
uma possvel relao entre pneumonia aspiratria e doena periodontal.
Os aspectos psicolgicos tambm devem ser considerados. A ausncia de dor
e desconforto na boca, a capacidade de alimentar e falar confortavelmente e uma boa
aparncia restabelecida pela reabilitao dentria contribuem para a interao social e a
preservao da auto-estima (CHALMERS et al., 2001).

3.4.1 Condies bucais mais comuns no idoso


Alteraes fisiolgicas dos elementos dentais se processam durante o envelhecimento,
por exemplo:
Desvio mesial dos dentes provocado pela fora de ocluso. Os dentes se tornam mais
escurecidos, com tonalidade amarelada, castanha ou cinza. Ocorre desgaste no esmalte
devido ao atrito provocado pela mastigao ou por hbitos viciosos como o bruxismo,
assim, a superfcie dentria se torna lisa e polida, devido ao atrito de alimentos e da
escovao ao longo da vida (PINTO, 1982).
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ATENO SADE DO IDOSO

O esmalte dentrio apresenta-se mais maturado em decorrncia da maior deposio


de fluoretos em sua superfcie, conseqentemente mais resistente ao ataque de cidos e
ao processo de crie, reduzindo a eficincia do cido fosfrico na sua desmineralizao,
quando sistemas adesivos esto sendo utilizados (WERNER, 1998).
Os canalculos dentinrios sofrem alteraes com a idade, pois h, tambm, uma
calcificao progressiva na dentina perifrica, na juno amelo-dentinria e dentinacemento, progredindo em direo polpa e aos espaos interglobulares. H uma reduo
na permeabilidade dos canalculos dentinrios, o que ocasiona o aumento do limiar de
sensibilidade dor, devido ao menor fluxo em seu interior (COMARK, 1999).
A polpa dentria apresenta-se reduzida, fibrtica e com diminuio de sua celularidade.
Paralelamente, ocorre reduo do nmero e da qualidade dos vasos sanguneos e da
atividade vascular, tornando-a mais susceptvel ao dano irreversvel, o que limita o sucesso
de tratamentos conservadores. Pode ainda ocorrer calcificao, decorrente de processos
cariosos ou traumticos. H tambm reduo no nmero de fibras nervosas o que acarreta
um alto limiar de reao dor. Essa reduo faz com que haja respostas alteradas a estmulos
do ambiente e a testes de sensibilidade (FRARE et al., 1997; WERNER, 1998).
A diminuio da vascularidade leva menor capacidade de reparao e proliferao
tecidual, tendo como conseqncia predisposio gengivite e a periodontite (BERG,
1998).
A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma aparncia
de cera), e ocorrem com freqncia feridas e enfermidades gengivais. Em lugar de uma
gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja, encontra-se uma gengiva com aspecto
liso e brilhante, com perda de seu contorno (BIRMAM et al., 1991).
A reduo do fluxo salivar em pessoas de idade avanada resultado de alteraes
regressivas nas glndulas salivares, especialmente a atrofia das clulas que cobrem os ductos
intermedirios. A funo reduzida das glndulas tambm provoca alterao na qualidade
da saliva (BIRMAM et al., 1991).
A xerostomia (sensao boca seca) pode estar associada a doenas sistmicas e/ou ao
efeito colateral de alguns medicamentos (80% dos pacientes idosos fazem uso de alguma
medicao e 90% destes frmacos podem produzir xerostomia). Os sinais e sintomas da
xerostomia incluem queimao dos tecidos bucais, alteraes na superfcie lingual, disfagia,
queilite angular, alteraes do paladar, dificuldade de falar e desenvolvimento enfermidade
periodontal e leses de crie (CARRANZA,1997).
Segundo Boraks (1998), com a diminuio do volume salivar h uma alterao no
equilbrio bacteriano da cavidade bucal devido ao aumento da quantidade de Streptococcus
mutans e Lactobacilos.
Durante o envelhecimento, a mucosa bucal sofre mudanas de sua estrutura. Essas
alteraes correspondem atrofia epitelial, perda de elasticidade e diminuio da espessura
tanto da lmina prpria do epitlio de revestimento como da camada de queratina, o que
torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptveis a leses (SHAY, 1997).

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

3.4.2 Fatores que presdispem os idosos


a doenas bucais
1) Dificuldade de higiene bucal e das prteses devido a declnio na sade geral,
distrbios cognitivos, dificuldades motoras e diminuio da acuidade visual
(MELLO, 2001).
2) Efeitos colaterais de medicamentos levando diminuio de saliva, hiperplasia
gengival, reaes liquenides, discinesia tardia e problemas na fala, deglutio e
paladar (HANDELMAN et al.,1989).
3) Efeitos colaterais da terapia de doenas sistmicas como: radioterapia, terapia
com oxignio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento, a reduo ou
a falta de produo de saliva.
4) Alteraes sistmicas que reduzem o fluxo salivar como: Sndrome de Sjogrens,
artrite reumatide, sarcoidose, sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS),
menopausa, bulimia, anorexia nervosa, desidratao, diabetes, doena de
Alzheimers, depresso (NAUNFTOTE et al., 2005).
5) Comportamento e atitude: indivduos que tiveram experincias anteriores de
doenas bucais e no conseguem realizar a higiene bucal adequadamente, hbitos
dietticos cariogncios e a no realizao de visitas regulares aos dentistas por
longos perodos de tempo (CHALMERS, 2002).

3.4.3 A crie no paciente idoso


A crie dentria uma doena multifatorial caracterizada por perda de mineral, que
ocorre devido a um desequilbrio prolongado entre a superfcie dentria e o fluido da
placa, resultante da metabolizao de carboidratos fermentveis pelos microrganismos
(MAGALHES et al., 2004).
A crie radicular mais comum em idosos e caracteriza-se por uma leso progressiva,
de consistncia amolecida, que envolve a participao da placa dental com conseqente
invaso bacteriana (UZEDA,2002). Os estudos tm mostrado que Streptococos mutans
podem ser isolados com mais freqncia e em altos nmeros de vrias leses, embora
algumas leses avanadas geralmente produzam uma microbiota mais diversa, incluindo
espcies acidognicas e proteolticas trabalhando em conjunto (MARSH e NYVARD,
2005).
A leso de crie radicular usualmente se inicia na juno cemento-esmalte
ou ligeiramente abaixo dela. Em seu estgio inicial, consiste em um ou mais pontos
ligeiramente amolecidos, de colorao alterada, formas arredondadas e rasas. As leses
tendem a se estender lateralmente, ao longo da juno cemento-esmalte, e a coalescer com
leses vizinhas de menor tamanho, podendo circundar o dente. Em sua forma avanada,
caracteriza-se por extensas reas amolecidas, em geral, de colorao marrom-escura ou
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39

ATENO SADE DO IDOSO

preta, envolvendo quase toda a superfcie radicular exposta. Uma leso raramente se
estende no sentido apical, medida que a gengiva sofre recesso, mas, ao contrrio, novas
leses se iniciam no nvel da margem gengival (MAGALHES et al., 2004).
Na determinao do diagnstico diferencial entre leses ativas e paralisadas deve-se
considerar sua colorao, localizao, consistncia sondagem e presena de placa:
Leses ativas em seu estgio inicial so amolecidas, cobertas por placa bacteriana
de espessura variada, de colorao amarela ou marrom-clara;
Leses ativas de progresso lenta apresentam consistncia coricea, colorao
mais escura, marrom ou preta, podendo ser cavitadas ou no;

Leses paralisadas apresentam colorao marrom escura ou preta, consistncia


endurecida, superfcie brilhante, polida, livre de placa bacteriana e, quando
cavitadas, suas margens so bem definidas;

Leses mais prximas da margem gengival demonstram maior atividade que as


mais distantes, devido maior espessura da placa imediatamente adjacente a essa
regio..
Nas faces proximais, leses radiculares demonstram maior atividade que as
faces vestibulares ou linguais, sendo o exame radiogrfico importante auxiliar na
deteco e na determinao do seu estgio de desenvolvimento (MAGALHES et
al., 2004).
As leses de crie radicular so freqentemente observadas na prtica, exigindo
do cirurgio-dentista um adequado conhecimento de seu tratamento. Estratgias de
controle de leses cariosas de raiz, tais como regimes teraputicos voltados ao uso de
antimicrobianos, uso de dentifrcios com alto teor de flor, suplementos de flor, uso
freqente de enxaguatrios com solues fluoretadas, medidas de educao em sade
bucal e superviso profissional com reavaliaes freqentes, podem ser implementadas
(ANUSAVICE , 2002).

3.4.4 Enfermidade periodontal nos pacientes idosos:


O termo enfermidade periodontal um termo geral utilizado para descrever
um grupo de afeces das gengivas e das estruturas de suporte do dente (periodonto):
raiz dentria, ligamento e tecido sseo alveolar. Sua sintomatologia mais comum
sangramento gengival e mobilidade dentria. considerada a segunda causa de perda
dental. A periodontite aguda no comum nos idosos. Entretanto, sua agudizao pode
ocorrer devido presena de vrias enfermidades sistmicas presentes nesta faixa etria. A
enfermidade periodontal, em razo da proliferao bacteriana que propicia a sua passagem
para a corrente sangunea (bacteremia), reconhecida como fator contribuinte ao agravo
do quadro clnico de doenas crnico-degenerativas como a doena cardiovascular,
respiratria e diabetes.
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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

A doena periodontal no mais considerada contnua e progressiva, mas entendida


em forma de surtos de atividade e inatividade, quando nem sempre h necessidade de
interveno. Numa viso tradicional, o diagnstico era feito a partir de sinais avanados
de alteraes de forma e funo. Atualmente, dentro de uma viso de promoo sade,
a doena entendida como uma doena infecciosa, na qual as alteraes de forma e
funo so consideradas sinais. Deve ser vista como um processo de desequilbrio entre
as aes de agresso e defesa sobre os tecidos de sustentao do dente, sendo importante
no seu tratamento uma abordagem integral, envolvendo as aes de promoo sade e
preveno (para controle da atividade da doena) e de tratamento cirrgico-restaurador e
reabilitador (para tratamento de seus sinais e seqelas).
Com a evoluo do conceito do entendimento das doenas periodontais,
concluiu-se que gengivite e periodontite so processos independentes, isto , gengivite
no necessariamente evolui para uma periodontite, a gengivite o estgio inicial nessa
evoluo.
A gengivite uma manifestao inflamatria na gengiva marginal desencadeada pelo
acmulo de placa bacteriana supragengival e rompimento do equilbrio agresso/defesa.
a doena bucal de maior prevalncia desde que haja acmulo de placa sobre os dentes por
um certo perodo de tempo. As condies inflamatrias presentes na gengivite favorecem o
surgimento da placa bacteriana subgengival, mais virulenta que a supragengival, que causa
a inflamao dos tecidos de suporte. A periodontite , portanto, a inflamao dos tecidos
de sustentao dos dentes, acompanhada de perda de insero de tecido conjuntivo,
conseqente da agresso promovida pela placa bacteriana subgengival.
O desenvolvimento da periodontite ocorre por um processo agudo, que pode ficar
crnico por um longo perodo ou apresentar melhoras. A grande maioria da populao
apresenta uma progresso moderada para as periodontites, com uma minoria apresentando
progresso rpida.
O principal fator para preveno da gengivite e periodontite o controle da placa.
A eliminao completa da formao da placa no possvel pelos mtodos mecnicos
individuais, e nem necessria, pois a sade periodontal compatvel com baixos nveis
de placa. fundamental a atuao prioritria em usurios que apresentam maior risco em
relao doena, como diabticos, gestantes, imunodeprimidos, usurios com histria de
doena passada, tabagistas e famlias sob risco social.
Ateno especial deve ser dada para o controle da doena atravs de aes educativas,
profilaxia e raspagem, remoo de fatores retentivos de placa, adequao do meio bucal,
tipo de dieta e uso do tabaco. Quando existirem fatores sistmicos ou medicamentos que
possam contribuir para as doenas bucais, deve-se entrar em contato com o mdico para
tentar minimizar os efeitos desses fatores na cavidade bucal.

3.4.5 Alteraes na mucosa nos pacientes idosos


Achados freqentes como hiperqueratoses e leucoplasias se manifestam constantemente na mucosa dos lbios e das bochechas de pacientes idosos (BORAKS, 1998).
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ATENO SADE DO IDOSO

A candidase constitui um problema freqente na velhice. Sua incidncia elevada


devido presena de condies debilitantes, deficincias vitamnicos, traumas e, em muitos
casos, higiene diminuda.
A estomatite por prtese pode ser causada por Cndida (mais comum), infeco
bacteriana, irritao mecnica ou outras reaes alrgicas, provocadas por constituintes
do material de base da prtese. Esses sintomas podem ser classificados em trs tipos:
reas vermelhas discretas sob as prteses, vermelhido generalizada em toda a rea de
suporte da prtese e vermelhido associada com hiperplasia papilar. A resposta dos tecidos
a uma injria por prtese pode tanto tomar a forma de uma resposta tecidual ulcerosa
ou hipertrfica. Quando essa injria grave o suficiente para destruir a integridade da
mucosa, a ulcerao ocorre (FRARE et al., 1997).
Na lngua, a regio de maior freqncia de alteraes a dorsal, onde se observam
atrofia das papilas linguais, bem como o aspecto fissurado da superfcie e depsitos
que configuram lngua saburrosa. As varicosidades so encontradas na poro ventral e
esto relacionadas com a diminuio da espessura da mucosa. A lngua o local de maior
incidncia do cncer bucal, e, portanto, medidas de preveno so importantes (HANCKE,
1982).
A atrofia de dois teros das papilas e fissurao da lngua, particularmente aps
os 60 anos, associados ao desenvolvimento de varicosidades nodulares na sua superfcie
ventral, provocam diminuio do paladar, principalmente, devido diminuio das
terminaes nervosas (LORANDI, 1990).
A m higiene bucal pode determinar considervel diminuio da percepo gustativa
pela simples presena fsica de matria alba, fragmentos e restos de alimentos sobre os
corpsculos gustativos, dificultando, assim, a estimulao dos quimiorreceptores bucais.
As alteraes gustativas podem tambm ser causadas por efeitos colaterais temporrios
pelo uso de medicamentos. Devido a esses fatores, muitas vezes, o idoso sente necessidade
de aumentar o sal e o acar dos alimentos predispondo ao desenvolvimento de doenas
sistmicas e bucais.
A queilite angular se manifesta como uma prega junto das comissuras labiais
que se mantm constantemente umedecida por saliva. Pode ter como causas a perda da
dimenso vertical de ocluso, deficincia de vitaminas B, doena de Parkinson, desidratao,
ressecamento da mucosa labial e de rachaduras. O sintoma clnico a ardncia nos cantos da
comissura labial, muitas vezes com presena de sangramento a um esforo maior na abertura
de boca. A colorao branca devido presena de Candida albicans (ELIAS, 1999).
O aumento na incidncia de cncer com a idade, a tendncia de muitos idosos,
especialmente os edentados, de no realizarem visitas regulares aos dentistas e a importncia
do diagnstico precoce dessa patologia, aumentam a responsabilidade profissional na
preveno dessa doena na cavidade bucal.
A preveno do cncer bucal deve estar voltada para o uso do tabaco e do lcool,
orientao para hbitos dietticos saudveis, realizao de um controle odontolgico
regular para a reduo de irritaes e injrias mecnicas nas mucosas.
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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

No exame da mucosa, a ateno deve ser dada para edemas, ndulos ou crescimentos;
reas brancas e escamosas; dor de garganta persistente; dor ou dormncia persistente e
sangramento contnuo. Pacientes expostos luz solar por longos perodos devem estar
protegidos com protetores labiais e faciais. Leses suspeitas que no regridem aps a
remoo dos fatores que a causaram devem ser biopsiadas.

3.4.6 Tratamento das principais doenas bucais


3.4.6.1 Tratamento das leses cariosas
A restaurao dos dentes comprometidos por leses de crie poder ser realizada
por restauraes plsticas (amlgama, resina ou cimento ionmero de vidro), metlicas,
metalocermicas ou com resina modificada. Os dentes perdidos podero ser repostos
com pontes fixas, prteses parciais removveis ou prteses totais. A indicao do material
restaurador ou do tipo de prtese para a reposio dentria dever levar em conta a
habilidade do paciente para realizar a higiene bucal adequadamente (ou se existe algum
que possa realizar a higiene para ele), a condio sistmica e cognitiva e a necessidade
mastigatria.
3.4.6.2 Tratamento da doena periodontal
A manuteno da sade periodontal e o sucesso do tratamento dependem
fundamentalmente da capacidade de controle de placa pelo binmio indivduo/
profissional.
O tratamento ir consistir basicamente de aes ligadas a uma fase de controle da
doena, e de uma fase de tratamento das manifestaes clnicas.
Sua conduo ir depender principalmente do tipo de evoluo da doena, da
presena de fatores modificadores e da complexidade das manifestaes clnicas.
De maneira geral, o tratamento poderia ser conduzido da seguinte forma:
Periodontite crnica e periodontite relacionada a fatores sistmicos
Fase I
Tratamento da gengivite, comum a todos os usurios com a doena, como descrito
acima realizado pelo periodontista.
Fase II
Tratamento da periodontite, atravs do controle da placa subgengival.
Enquanto o controle da placa supragengival pode ser feito pelo usurio, o controle
da placa subgengival responsabilidade do cirurgio dentista, uma vez que o
usurio no consegue atingi-la com a escovao.

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ATENO SADE DO IDOSO

Esse controle feito atravs da raspagem e do alisamento subgengival, podendo ser


feita a raspagem no cirrgica em bolsas com at 6 milmetros de profundidade.
necessrio atingir o fundo da bolsa com a raspagem, para que ocorra o sucesso
da mesma, e o uso de anestesia necessrio.
As limas periodontais tipo Hierschfeld e tipo Dunlop so bastante adequadas
para a raspagem subgengival, enquanto as curetas Gracey realizam o alisamento
radicular. Ao final do procedimento, pode-se realizar a irrigao da rea com
clorexidina a 2%, o que permite a obteno de melhores resultados.
Em caso de estar relacionada com fatores sistmicos, deve ser avaliada a
possibilidade de interveno sobre esses fatores.
3.4.7 Manuteno peridica preventiva
A freqncia da consulta de manuteno deve ser determinada individualmente,
de acordo com as diferentes variveis relacionadas ao processo sade/doena.
Deve-se levar em considerao a severidade da doena, a motivao, o grau de
controle de placa, fatores de risco modificadores, entre outros.
Na rotina de manuteno importante, que sejam avaliados: os aspectos
relacionados s placas supragengival IPV (ndice de placa visvel) e ISG (ndice de
Sangramento Gengival) e presena de fatores retentivos de placa e subgengival:
presena de sangramento e exsudato e verificao do nvel de insero, que estaro
indicando a ocorrncia ou no de progresso da doena desde a ltima consulta
odontolgica.
A partir dos dados obtidos na avaliao, sero definidos os encaminhamentos.
Importante: sangramentos e exsudatos gengivais que de imediato no se
enquadram nas condies clnicas anteriormente descritas para diagnstico de
gengivite e doena periodontal ou no respondem aos tratamentos mencionados,
devem ser investigados atravs de exames de sangue ou encaminhamento para
Estomatologia.

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

ANAMNESE: AVALIAO DA SADE BUCAL DO IDOSO

Aplicar o questionrio
Nos ltimos 3 meses o(a) senhor(a)
1

Diminuiu a quantidade de alimentos ou mudou o tipo de


alimentao por causa dos seus dentes?

Teve problemas para mastigar os alimentos?

Teve dor ou desconforto para engolir os alimentos?

Mudou o jeito de falar por causa dos problemas de sua boca?

Teve algum desconforto ao comer algum alimento?

Evitou encontrar com outras pessoas por causa de sua boca?

Sentiu-se insatisfeito(a) com a aparncia de sua boca?

Tomou remdio para dor ou desconforto de sua boca?

Algum problema bucal o deixou preocupado(a)?

Nunca

Algumas
vezes

Sempre

10 Chegou a se sentir nervoso(a) por problemas na sua boca?


11 Evitou comer com outras pessoas por problemas bucais?
12 Teve dentes ou gengivas sensveis a alimentos ou lquidos?
Fonte: ATCHINSON e DOLAN, 1990

E mais:
13-Trata-se de usurio que se enquadra nos critrios de Idoso frgil acima descrito?
Interpretao do questionrio:
SIM a qualquer dessas questes o encaminhamento deve ser imediato equipe de sade
bucal.

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ATENO SADE DO IDOSO

FLUXOGRAMA DE ASSISTNCIA
ODONTOLGICA AO PACIENTE IDOSO

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

SINAIS DE ALERTA EM SADE BUCAL


Dor
Hemorragia
Abscesso, edema e outros quadros infecciosos ou inflamatrios agudos
Traumatismo dentrio, sseo, de tecidos moles ou articulao tmporo
mandibular, limitao de movimentos mandibular
Leso de tecidos moles
Necessidade de interveno esttica urgente (avaliada em conjunto pelo usurio
/cirurgio dentista) ou reparo da pea prottica.

PRINCIPAIS SINAIS DE RISCO EM SADE BUCAL DE IDOSOS


Cavidade nos dentes
Falta de escovao diria com escova e dentifrcio fluoretado
Sangramento, secreo, mobilidade dentria.
Limitaes estticas, sociais ou funcionais decorrentes de problemas bucais.
Portador de prtese removvel e ausncia de relato de ida ao dentista h mais
de um ano.
Idoso frgil.

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

IV. A COORDENADORIA DE
ATENO AO IDOSO

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ATENO SADE DO IDOSO

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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

4.1 A HUMANIZAO DA ATENO AO IDOSO


A humanizao das instituies de sade passa pela humanizao da sociedade
como um todo. A iniqidade, a violncia, a excluso social interferem no contexto dessas
instituies.
Os ambientes so tecnicamente perfeitos, mas a pessoa vulnervel deixou de ser
o centro de atenes. O desenvolvimento tecnolgico com todos os benefcios trouxe o
incremento da desumanizao, quando reduz a pessoa a objetos despersonalizados, da
prpria tcnica, de uma investigao fria e objetiva. A abordagem do paciente no inclui
a escuta de seus temores, angstias e suas expectativas assim como informaes precisas
sobre os procedimentos que devero ser realizados. A essncia do ser humano e o respeito
sua individualidade e dignidade deve ser considerada direcionando-lhe o cuidado solidrio
da dor e do sofrimento, com competncia tcnica cientfica e humanidade.
As aes direcionadas ao idoso devem estimular a inter-relao e o convvio
social, respeito individualidade, autonomia, independncia, o fortalecimento dos laos
familiares, numa perspectiva de preveno ao asilamento, melhoria da qualidade de vida,
o acesso aos direitos de cidadania e a efetiva participao social do idoso, assegurando o
envelhecimento ativo e saudvel.
Segundo Guimares, R. M. ... Modernamente existe uma excessiva valorizao de
procedimentos, principalmente diagnsticos e a utilizao de tecnologia avanada como
se toda a causa de sofrimento pudesse ser visualizada, medida e pesada. A bandeira da
cura o estandarte do sucesso, enquanto o cotidiano de cuidados parece ser considerado
quase uma rendio doena... e ... Valoriza-se, merecidamente, a atuao mdica que
conseguiu evitar que o paciente morra na fase aguda, mas ignora-se a necessidade de uma
abordagem especializada para este mesmo paciente, dependente de cuidados contnuos,
que poder viver anos com complexos problemas fsicos, psquicos e sociais. No se pode
restringir o conceito de sucesso apenas ao adiamento da morte resultante do cuidado
intensivo, mas estend-lo tambm aos progressos em relao qualidade de vida que o
paciente possa vir a usufruir nos anos subseqentes.
A participao em programas integrados e articulados nas diversas modalidades deve
ser incentivada com acessibilidade, recursos humanos e logsticos adequados, dinamizando
as aes assim como programas permanentes de atividades fsicas, lazer e orientaes aos
usurios e familiares.

4.2 O ATENDIMENTO AO IDOSO NA


REDE PBLICA ASSISTENCIAL
O idoso requer dos profissionais de ateno primria um enfoque que englobe
a preveno e a deteco precoce dos agravos sade. O atendimento a essa parcela
da populao j existe de forma desordenada e fracionada com abordagem centrada na
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ATENO SADE DO IDOSO

doena. A proposta tem como objetivo a mudana do olhar para a busca da manuteno
da capacidade funcional e a autonomia do indivduo idoso, preferencialmente junto
famlia e comunidade em que vivem.
Prope-se uma forma de organizao das aes em sade do Idoso com a
descentralizao do atendimento e o fortalecimento das aes em Ateno Primria, onde
se solucionam 85% dos problemas de sade dessa populao. A utilizao racional da
rede de servios j existentes com a implantao da Rede de atendimento e a criao dos
Ncleos Regionais em Ateno ao Idoso, localizados nas microrregies, podendo tambm
estar localizados em cada municpio e dos Centros de referncias em ateno ao Idoso na
macro regies do Estado.
Os Ncleos Regionais contaro com equipe formada por mdico e enfermeiro,
capacitados pelo Centro de Referncia, para atendimento populao idosa. A equipe
poder ser ampliada conforme demanda regional e integrar os programas implementados
pelo Centro de Referncia, atuando como suporte tcnico para os profissionais da Rede de
Ateno Primria Sade.
O usurio ser inicialmente atendido pela equipe de Sade da Famlia ou Unidade
Bsica de Sade / UBS que estaro capacitados para o atendimento da populao de
sua rea de adscrio. Aps a atendimento pela equipe e realizao da propedutica, o
paciente poder, segundo critrios predeterminados (falha teraputica, complicaes ou
dvida diagnstica), ser encaminhado para avaliao pelos profissionais do Ncleo de
Referncia. Quando houver necessidade e seguindo os mesmos critrios, o usurio poder
ser encaminhado para atendimento pela equipe do Centro de Referncia.
A avaliao multidimensional ser aplicada em todos os usurios atendidos no ncleo
de Referncia e Centro de Referncia em Ateno ao Idoso pela equipe multidisciplinar.
Aps o atendimento, ser elaborado o Plano de Cuidados, remetido com o usurio, para
a referncia regional, mdico assistente da equipe nas Unidades Bsicas de Sade/UBS
ou Estratgia de Sade da Famlia /ESF. Caber ao mdico assistente/equipe, viabilizar a
implantao do Plano de Cuidados sugerido pelo Ncleo ou Centro de Referncia.

4.3 O ACOLHIMENTO DO IDOSO NA ATENO


PRIMRIA
O acolhimento requer um atendimento a todos com ateno, postura eficaz, segurana
e tica, reorganizando o processo de trabalho e melhorando o vnculo entre equipe e
usurio.
O Idoso dever ter um espao onde suas dores, alegrias, aflies e todas suas queixas
morais, sociais e psquicas sero ouvidas e devero dispor da mais completa ateno
por parte dos profissionais da equipe. Todos os profissionais da unidade devero estar
integrados neste contexto, visando estabelecer um vnculo de respeito, solidariedade com
segurana e responsabilidade.
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

4.3.1 As particularidades do acolhimento ao idoso


Considerando-se as particularidades do Idoso como conseqncia do prprio
envelhecimento e seus mitos, devemos trat-los como pessoas que necessitam da ateno
individual que esta fase da vida exige.
O conceito de Leonardo Boff sobre cuidado: Ao pensar em sade e acolhimento o
cuidado significa uma relao amorosa para com a realidade, importa um investimento de
zelo, desvelo, solicitude, ateno e proteo com aquilo que tem valor e interesse para ns.
De tudo que amamos, tambm cuidamos e vice-versa. Pelo fato de sentirmo-nos envolvidos
e comprometidos com o que cuidamos, o cuidado comporta tambm preocupao e
inquietao. O cuidado e a cura devem andar de mos dadas, pois representam dois
momentos simultneos de um mesmo processo.
Ao acolher o Idoso, os profissionais de sade devem fazer uma profunda avaliao.
A vida do Idoso sofre o efeito de numerosos fatores, entre eles, os preconceitos dos
profissionais e dos prprios idosos em relao velhice.
O dono da vida, o idoso, deve ter participao ativa na avaliao do que melhor e
mais significativo para ele, pois o padro de qualidade de vida um fenmeno altamente
pessoal.
Sabemos que o consenso sobre a qualidade de vida envolve as dimenses fsicas,
sociais, psicolgicas e espirituais. Esta uma questo no apenas tica, mas metodolgica.
Outros imperativos ticos devem ser atendidos pelo profissional que cuida de idosos, entre
eles o direito autonomia e dignidade.
H que se enfatizar que o acolhimento deve ser um ato facilitador do acesso, que
permita a continuidade do cuidado garantindo ateno integral e monitoramento alm das
fronteiras da ateno primria e o seu retorno unidade de origem.

4.3.2 Os objetivos do acolhimento


Facilitar o aceso aos servios por meio de mecanismos geis e mais confortveis
de agendamento e garantir oferta adequada e suficiente em ateno primria,
como porta de entrada dos demais servios.
Humanizar as relaes entre profissionais de sade e usurios na forma de receber
este usurio e de escutar seus problemas e/ou demandas.
Humanizar o atendimento garantindo o acesso.
Exigir mudanas no cotidiano dos servios de sade.

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ATENO SADE DO IDOSO

FLUXO DE ATENDIMENTO DO IDOSO NA


ATENO PRIMRIA SADE

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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

FLUXOGRAMA ACOLHIMENTO DO IDOSO


1. O Idoso na Ateno Primria Sade na rea de abrangncia da Unidade Bsica de
Sade/ UBS ou Estratgia de Sade da Famlia /ESF procura a unidade da sua regio
adscrita, atravs do agendamento, demanda espontnea, contato telefnico ou visita
domiciliar pela equipe.
2. O acolhimento feito atravs da equipe de sade com recepo tcnica, escuta
qualificada e priorizao das aes ou atividades.
3. O idoso encaminhado para avaliao de risco.
4. O profissional de sade atende o idoso individualmente ou com o acompanhante.
Cadastra
Escuta a demanda
Analisa sua necessidade de ateno
Identifica o risco
RISCO HABITUAL
Constri vnculo.
Orienta e resolve situaes.
Oportuniza aes de preveno e diagnstico precoce.
Informa sobre atividades da unidade.
Realiza aferio de presso, imunizao ou outras aes, educao em sade.
Realiza a Avaliao multidimensional do idoso pela equipe se sade e procede a
identificao dos Gigantes da Geriatria.
Elabora Plano de Cuidados.
Agiliza encaminhamentos ou outros procedimentos.
Realiza atendimento de quadros agudos (virose, pneumonia), pela equipe,
seguindo o estabelecido no fluxograma desta Linha-guia e implementa o plano
de cuidados.
Realiza aes de ateno bsica tais como cuidados de enfermagem, cuidados de
fisioterapia e reabilitao, cuidados de terapia ocupacional, cuidados nutricionais,
cuidados de promoo da sade, cuidados com a sade bucal, assistncia
farmacutica.
Realiza aes de promoo da sade, autocuidado, controle social, direitos de
cidadania.
Avalia outras necessidades.
Mantm retaguarda imediata para casos agudos: consultas mdica, enfermagem,
odontolgica, social, psicolgica e outras, agilizando e orientando os encaminhamentos ou outros procedimentos com segurana e responsabilidade.
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ATENO SADE DO IDOSO

RISCO ALTO
Realiza consultas: mdica, enfermagem, odontolgica, social, psicolgica e outras
que se fizerem necessrias.
Realiza a Avaliao multidimensional do idoso pela equipe de sade e procede a
identificao dos Gigantes da Geriatria.
Elabora e implementa o Plano de Cuidados.
Encaminha o idoso para o Ncleo de Referncia para atendimento especializado
por profissional capacitado, em caso de dvida diagnstica, falha teraputica ou
complicaes.
Caso persistam os critrios anteriormente referidos, o Idoso ser encaminhado
para o Centro de Referncia para atendimento pela equipe multidisciplinar que
far a avaliao do paciente e elaborao do Plano de Cuidados.
Implementa o Plano de Cuidados atravs do acompanhamaneto pela equipe
responsvel na UBS ou ESF na Ateno Primria Sade.
Encaminhar para urgncia ou outros pontos de ateno quando se fizer necessrio
atravs do acionamento de transporte sanitrio.
Retaguarda imediata para casos agudos.
Agiliza e orienta encaminhamentos ou outros procedimentos, com segurana e
responsabilidade.

4.3.3 A operacionalizao do acolhimento


A captao
A captao do Idoso pode ser feita a partir da demanda espontnea na Unidade
bsica de Sade, Equipes de Sade da Famlia, nas unidades de ateno
ambulatorial das diversas especialidades mdicas ou em qualquer servio da rede
pblica ou privada que preste assistncia a pacientes externos.
A identificao do idoso de maior risco deve ser feita, preferencialmente, no guich
de entrada, previamente ao seu atendimento que poder funcionar como estmulo
a uma ordenao do servio, visto que todos os usurios sero cadastrados na
unidade com um breve perfil de risco.
Os Agentes Comunitrios de Sade/ACS so de grande importncia para a captao
e identificao de Idosos de risco no s por suas atividades desenvolvidas e o
contato direto com a famlia na prestao do atendimento domiciliar, mas tambm
pela capacidade destes agentes de identificar o Idoso em outras estruturas sociais
dentro da comunidade.
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

O ACS na visita domiciliar identifica o Idoso e o encaminha Equipe de Sade da


Famlia.
Cuidado imediato deve ser prestado ao Idoso aps alta Hospitalar.
O contato telefnico
O contato telefnico uma forma de captao bastante vivel nos centros urbanos,
onde se encontra a maioria da populao brasileira, cujos domiclios em sua
maioria tm telefone.
A possibilidade de alta cobertura nos grandes e mdios centros urbanos com
maior grau de desenvolvimento torna esta forma de contato bastante atraente pela
facilidade de acesso ao usurio, centralizao das aes e menor deslocamento do
profissional de sade.
A avaliao
Ao usurio captado em uma unidade ambulatorial de sade, deve ser identificado
o risco, ainda no espao da recepo, antes de qualquer outro atendimento,
No segundo modo, os agentes comunitrios de sade do Programa de Sade da
Famlia aplicam o instrumento no domiclio visitado ou em qualquer outro espao
da comunidade que possa ser utilizado pelo programa.
No caso do contato telefnico, o instrumento proposto aplicado por qualquer
profissional de sade da equipe desde que treinado para tal.
Este instrumento pode ser respondido pelo prprio usurio e/ou seu cuidador e a
avaliao dever ser feita pelo profissional mdico.
O cadastramento
O Idoso dever ser cadastrado com base territorial visando identificao e ao
encaminhamento para avaliao do profissional da equipe.
Conforme a avaliao, aps triagem breve pela Equipe de Sade, o atendimento
seguir o fluxo da linha-guia.

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ATENO SADE DO IDOSO

URGNCIA E EMERGNCIA
Pontos de ateno em emergncia clnica
Classificao 4

UBS
Usurio

PORTA DE
ENTRADA
SAMU

APOIO:
Transporte Sanitrio
Bombeiros
SAMU
Outros

PA 24 horas
Hospital

Pronto-socorro

REGULAMENTADA POR
CENTRAL CALL CENTER
Grupo de enfermeiros e mdico para
a retaguarda utilizando Protocolos e
Fluxogramas

Classificao 2
Classificao 3

Classificao 1

SUPORTE:
Apoio diagnstico
Leitos de observao
Medicamento
Ambulncia / SAMU
Internamentos

Classificao do risco
1- Vermelho: Atendimento mdico imediato
Paciente no ser submetido classificao de risco;
Casos de ressucitao sero levados para a sala de ressucitao aps o acionamento do sinal
sonoro;
Demais emergncias, tambm casos vermelhos, iro para a sala de emergncias sem sinal
sonoro ou sero priorizados nos consultrios.
2- Amarelo: Atendimento mdico priorizado
Paciente classificado como amarelo aguardar atendimento mdico em cadeira, em local prdeterminado.
3- Verde: Atendimento mdico no priorizado
Paciente classificado como verde tambm aguardar atendimento mdico em cadeira, mas
ser informado que o tempo para atendimento ser maior, e que pacientes mais graves sero
atendidos antes;
Em caso de superlotao, este paciente poder, eventualmente, ser encaminhado para UPA
(Unidade de Pronto-Atendimento) de sua referncia, aps contato telefnico prvio ou por
documento escrito(a pactuar), com garantia de atendimento.
4- Azul: Atendimento aps agendamento
Pacientes classificados como azuis sero orientados a procurar o Centro de Sade de sua
referncia, com encaminhamento por escrito ou contato telefnico prvio (a pactuar) com
garantia de atendimento.

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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

URGNCIA E EMERGNCIA
Avaliao

QUEIXA

Avaliao Inicial

SINAL DE ALERTA

Classificao

1 Vermelho:
Emergncia

2 Amarelo:
Urgncia

3 Verde:
Prioridade

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4 Azul: Ateno
programada

ATENO SADE DO IDOSO

FLUXO DE ATENDIMENTO EM EMERGNCIA

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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

4.3.4 Identificao dos casos


Ser feita atravs do Gerenciamento da queixa com a identificao dos sinais de
alerta em urgncias, emergncia, prioridade e atendimento programado com a classificao
de risco.
um processo dinmico a identificao dos usurios que necessitam de tratamento
imediato e de acordo com o potencial de risco, agravo sade ou grau de sofrimento
podem sofrer mudanas nos nveis durante a espera.
A prioridade da assistncia mdica e de enfermagem ser feita categorizando os
usurios nos nveis de 1 a 4.
Nvel 1 Emergncia ser identificada pela cor vermelha
Nvel 2 Urgncia: ser identificada pela cor amarela
Nvel 3 Encaminhamentos rpidos: ser identificado pela cor verde
Nvel 4 No urgncia: ser identificado pela cor azul
Objetivos da identificao dos sinais de alerta
Avaliar o usurio logo na sua chegada humanizando o atendimento.
Descongestionar as UBS, PS, PA.
Reduzir o tempo para atendimento, fazendo com que o usurio seja visto
precocemente de acordo com sua gravidade.
Determinar a rea de atendimento primrio devendo o usurio ser encaminhado
ao setor ou ponto de ateno adequado.
Informar o tempo de espera.
Retornar informaes ao usurio/familiares.
Fatores a serem considerados na estruturao do servio
Nmero de atendimentos por dia.
Horrios de pico dos atendimentos.
Recursos humanos disponveis.
Qualificao das equipes de sade recepo, enfermagem.
Sistema de redirecionamento de consultas ambulatoriais para outras reas de
atendimento.
Espaos fsicos e logsticos.
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ATENO SADE DO IDOSO

FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO AO IDOSO


Classificao de risco

CUIDADOS DE ENFERMAGEM
CUIDADOS DE FISIOTERAPIA E REABILITAO
CUIDADOS DE TERAPIA OCUPACIONAL
CUIDADOS NUTRICIONAIS
CUIDADOS DE PROMOO DA SADE
CUIDADOS COM A SADE BUCAL
CUIDADOS DE FONOAUDIOLOGIA
CUIDADOS PSICOLGICOS
ASSISTNCIA FARMACUTICA

4.4 A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE


SADE / EQUIPE DE SADE DA FAMLIA
So os servios que tm a funo de porta de entrada para o atendimento. O Idoso
dever ser acolhido pela Equipe de Sade da Famlia ou pela Unidade Bsica de Sade
que dever captar, acolher, desenvolver aes e fazer a avaliao global. Ser estabelecido
vnculo entre o servio e o usurio para a execut-la e garantir a assistncia integral e
contnua ao Idoso e aos membros da famlia vinculados equipe ou unidade de sade de
forma humanizada, resolutiva, com qualidade e responsabilidade.
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

4.4.1 Atribuio/responsabilidade dos


profissionais de sade
ATRIBUIES/RESPONSABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DE SADE
ATRIBUIES/RESPONSABILIDADES

PROFISSIONAL

Captar o Idoso na microrea


Cadastrar o idoso na equipe de Sade da Famlia ou na Unidade Bsica de Sade

Equipe de Sade
da Famlia/ ACS

Informar sobre a existncia dos servios


Orientar o Idoso sobre a importncia da consulta mdica para detectar,
precocemente, os problemas de sade
Auxiliar a equipe multiprofissional nas visitas domiciliares
Agendar aes e/ou intervenes

Avaliar queixas
Agendar consultas
Cadastrar
Encaminhar para os grupos operativos
Encaminhar para o servio de Sade Bucal se necessrio
Orientar e encaminhar para as atividades de outros servios da comunidade

Realizar consulta de enfermagem, abordando questes referentes higiene,


alimentao
Imunizao
Informar sobre o uso correto dos medicamentos utilizados
Notificar situaes de risco ou de violncia contra o idoso
Agendar os retornos de acordo com a necessidade do caso, priorizando sempre os
idosos em maior situao de risco (social, familiar, fsico e psquico)
Realizar consulta mdica
Oferecer o cuidado atravs do diagnstico, tratamento, orientaes diversas,
solicitao de exames complementares, encaminhamentos
Apoiar tecnicamente a equipe de sade
Detectar graus de incapacidade e identificar os Gigantes da geriatria
Oferecer apoio tcnico aos profissionais do PSF e Unidades Bsicas de Sade e
outros servios, supervisionando o atendimento das equipes
Apoiar e orientar os Grupos de Idosos e familiares das unidades de sade
Realizar avaliaes individuais, se necessrio e possvel
Incentivar o trabalho de reabilitao do idoso como um todo: fsica, mental e
social, o mais precocemente possvel
Oferecer apoio tcnico aos profissionais das unidades de sade em relao
s questes especficas da rea (exerccios fsicos e orientaes posturais),
supervisionando e orientando o atendimento das equipes locais

Agente
Comunitrio de
Sade/ Equipe

Auxiliar de
Enfermagem/
Equipe

Enfermeiro

Mdico enfermeiro
ou equipe
Enfermeiro ou
equipe

Mdico

Psiclogo
Assistente social,
Teraputa
ocupacional
equipe

Fisioterapeuta

Oferecer o cuidado odonto-geritrico que deve incluir, pelo menos, o diagnstico,


preveno e tratamento de crie, doenas periodontais e da mucosa, dores na
cabea e pescoo, disfunes, problemas com prteses e comprometimento das
funes de mastigao, deglutio

Odontlogo

Realizar avaliaes e orientaes nutricionais

Nutricionista

Procurar aplicar medidas de preveno das alteraes de audio, voz e funes


vitais como suco, mastigao e deglutio
Procurar trabalhar a comunicao dentro de uma abordagem de manifestaes
biopsicosociais
Realizar avaliaes fonoaudiolgicas para diagnosticar as patologias que podem
surgir no Idoso

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Fonoaudilogo

ATENO SADE DO IDOSO

4.5 A REDE DE ATENO AO IDOSO


4.5.1 Os pontos de ateno
FLUXOGRAMA O ATENDIMENTO NOS PONTOS DE ATENO
C

UCP

ILPI

ACS

ATENO
PRIMRIA
SADE
APS

NCLEO DE
REFERNCIA EM
ATENO AO
IDOSO

REABILITAO

HD / CE

CENTRO DE
REFERNCIA EM
ATENO AO
IDOSO-CRAI

IH

AMB

ADT

APS - ATENO PRIMRIA SADE


ADT - ATENDIMENTO DOMICILIAR TERAPUTICO
IH - INTERNAO HOSPITALAR
HD/CE HOSPITAL DIA- CENTRO DE ENFERMAGEM
AMB - ASSISTNCIA AMBULATORIAL ESPECIALIZADA
CRAI - CENTRO REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO
NR- NCLEO DE REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO
UCP - UNIDADE DE CUIDADOS PALIATIVOS
ILP I - INSTITUIO DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSO
ACS - AGENTE COMUNITRIO DE SADE
C - CUIDADOR

ACS Agente comunitrio de sade


Profissionais da rede de assistncia, integrados comunidade, com a funo de
auxiliar a equipe multiprofissional nas visitas domiciliares, busca ativa, informar sobre os
servios, orientar sobre aes das Unidades de atendimento, os diversos pontos de ateno
que compem a rede de assistncia, assim como informar sobre funcionamento de fluxos
contribuindo para a agilizao da assistncia e garantia do atendimento.
C Cuidador
a pessoa, membro ou no da famlia, que, com ou sem remunerao, cuida do idoso
doente ou dependente das suas atividades dirias, acompanha os servios de sade ou
outros servios requeridos no cotidiano, excludas as tcnicas ou procedimentos identificados
com profisses legalmente estabelecidas, particularmente na rea de enfermagem.
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

4.5.2 As modalidades de atendimento


APS Ateno primria sade
a porta de entrada e encaminhamento do Idoso para os demais pontos de ateno.
Implementada atravs da Estratgia de Sade da Famlia-ESF e/ou Unidades Bsicas de
Sade-UBS.
ADT Atendimento domiciliar teraputico
Pode ser compreendida como a continuao do cuidado sade por meio do
qual os servios de sade so oferecidos ao indivduo e sua famlia em seus locais de
residncia, com o objetivo de promover, manter ou restaurar a sade ou maximizar o nvel
de independncia, minimizando os efeitos das incapacidades ou doenas, incluindo-as sem
perspectiva teraputica (Marrelli, 1997). prestado pessoa idosa com algum nvel de
dependncia, por cuidadores de idosos/agentes comunitrios no prprio domiclio do idoso.
Destina-se a apoiar o idoso e/ou sua famlia na orientao das atividades da vida diria,
articulando uma rede de servios e praticando tcnicas de interveno profissional focada no
apoio psicossocial, pessoal e familiar, na ateno sade e na interao com a comunidade.
Poder funcionar de forma integrada a Centros de Convivncia, Centros-Dia e Abrigos.
IH Internao hospitalar
Leitos Geritricos para o Idoso Frgil, conforme protocolo, com a atuao da equipe
interdisciplinar.
HD/CE Hospital dia Centro de enfermagem
O Hospital dia constitui uma forma intermediria de assistncia sade situada entre
a internao Hospitalar e a assistncia domiciliar, podendo tambm complementar a esta.
AMB Assistncia ambulatorial especializada
Neste ambulatrio, o idoso dever ser atendido por uma equipe multidisciplinar,
em carter individual, atravs de consulta mdica, enfermagem, fisioterapia, psicoterapia,
terapia ocupacional e outras. Sero implementadas aes de apoio ao paciente, cuidador
e famlia e educao para a sade, nutrio, reabilitao, sade bucal, avaliao social.
CRAI Centro referncia em ateno ao idoso
Devidamente cadastrado como tal, deve dispor de condies tcnicas, instalaes
fsicas, equipamentos e recursos humanos especficos e adequados para a prestao
de assistncia sade de idosos de forma integral e integrada, envolvendo as diversas
modalidades assistenciais como a internao hospitalar, atendimento ambulatorial
especializado, hospital dia e assistncia domiciliar e tenha capacidade de se constituir a
referncia para a rede de assistncia sade dos idosos. As modalidades de assistncia que
fazem parte do atendimento ao Idoso nos Centros de Referncias so unidades assistenciais
com caractersticas voltadas a atender as necessidades especficas desta populao. Os
encaminhamentos para estes servios devero se processar atravs da Ateno Primria
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65

ATENO SADE DO IDOSO

Sade conforme o fluxo estabelecido e constituir mecanismo integrado de Referncia


e Contra Referncia, garantindo atendimento de qualidade e manuteno de educao
continuada.
UCP Unidade de cuidados paliativos
HOSPICE: Programa de assistncia domiciliar cujo objetivo capacitar o paciente
terminal a permanecer o maior tempo possvel em casa (HURZELE, BARNUM, KLIMAS E
MICHAEL, 1997).O objetivo permitir aos pacientes e suas famlias viver cada dia plena
e confortavelmente tanto quanto possvel ao lidar com o estresse causado pela doena,
morte e dor da perda. Para os cuidados, utiliza-se uma abordagem multidisciplinar que
enfoca as necessidades fsicas, emocionais, espirituais e sociais dos pacientes e familiares.
ILP I Instituio de longa permanncia para idosos
Instituies de carter residencial, destinada a domiclio coletivo de pessoas com
idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condio de liberdade,
dignidade e cidadania.

4.5.2.Outras modalidades de ateno ao idoso


ATENDIMENTO INTEGRAL INSTITUCIONAL /ABRIGO
Prestado em instituies acolhedoras, conhecidas como abrigo, asilo, lar e casa de
repouso, durante o dia e noite, s pessoas idosas sem condies de prover sua prpria
subsistncia, em situao de abandono, sem famlia ou incapacidade familiar. Estas
instituies devero garantir a oferta de servios assistenciais, abrigo, alimentao e
higiene, e ainda garantir o acesso aos servios de sade, fisioterapia, apoio psicolgico,
atividades fsicas, ocupacionais, lazer, cultura e outros. Os servios podero ser prestados
diretamente ou atravs de encaminhamento rede de recursos da comunidade. A instituio
tambm responsvel pelo desenvolvimento de esforos para a reconstruo dos vnculos
familiares, propiciando o retorno do idoso famlia. Poder integrar no seu atendimento,
as modalidades de Centro-Dia, Casa-Lar, Atendimento Domiciliar e Capacitao de
Cuidadores de Idosos.
CASA-LAR
Alternativa de moradia para pequenos grupos de idosos, com adaptaes nos espaos
fsicos, mobilirios adequado e pessoa habilitada para apoio s necessidades dirias do idoso.
Destina-se principalmente a idosos que apresentam limitaes para o desenvolvimento das
atividades da vida diria, mas que preservam habilidades para a convivncia em grupo
e integrao na comunidade. Poder estar integrada a abrigos, propiciando atendimento
similar ao da esfera familiar.
REPBLICA
Alternativa de moradia para idosos independentes, que optaram por viver ss ou que
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66

A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

esto afastados do convvio familiar, mas com renda insuficiente para sua sobrevivncia.
Da a necessidade de se organizarem em grupos, em sistema participativo, em imveis
cedidos por instituies pblicas ou privadas. A Repblica co-financiada pelos prprios
idosos, com recursos da aposentadoria, benefcio de prestao continuada, renda mensal
vitalcia e viabilizada em sistema de auto-gesto, com apoio do poder pblico.
CENTRO-DIA
Estratgia de ateno dirigida aos idosos que apresentam limitaes para o
desenvolvimento das atividades da vida diria e que, devido s suas carncias familiares
e funcionais, no podem ser atendidos durante o dia em seus prprios domiclios ou
por servios comunitrios. desenvolvida em locais especializados que assegurem o
atendimento s necessidades pessoais bsicas, mantendo o idoso junto famlia. Este
trabalho refora o aspecto da segurana, da autonomia, proporcionando o bem-estar e a
socializao do idoso. Pode funcionar em espaos especificamente construdos para este
fim ou adaptados em Centros de Convivncia ou Abrigos, desde que disponham de pessoal
qualificado, com servios sociais prestados diretamente ou atravs da rede local, de acordo
com as necessidades dos usurios.
CENTRO DE CONVIVNCIA
Espao destinado freqncia dos idosos e de seus familiares, onde so desenvolvidas,
planejadas e sistematizadas aes de ateno ao idoso, de forma a elevar a qualidade
de vida, promover a participao, a convivncia social, a cidadania e a integrao entre
geraes. So realizadas atividades fsicas, ocupacionais, culturais, de lazer, associativas,
produtivas e de ao comunitria. O Centro de Convivncia pode e deve constituir-se em
referncia para integrao dos demais servios e programas de ateno ao idoso: CentroDia, Atendimento Domiciliar, Capacitao de cuidadores de idosos e Aes comunitrias.

4.5.2 Os encaminhamentos e co-responsabilidade


Quando encaminhar /elegibilidade
O Agente Comunitrio de Sade visita as famlias para identificar o Idoso e o
encaminha para a Unidade Bsica de Sade ou Equipe de Sade da Famlia, a equipe
acolhe, cadastra e realiza a primeira consulta. Aps avaliao, identifica se o Idoso encontrase em situao de risco.
Caso o risco seja proveniente de causas externas encaminhar o usurio para o Servio
de Assistncia Social do municpio e/ou outros rgos competentes.
Disponibilizar o servio para os diversos pontos de ateno
Utilizar a rede de sade existente atravs dos fluxos elaborados nesta Linha-guia.
Ampliar e implementar Sistema de Informao que favorea o desenvolvimento
dos fluxos.
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ATENO SADE DO IDOSO

Garantir a informao qualificada e de forma humanizada.


Garantir o retorno, com responsabilidade, unidade de sade de origem ou, se
for o caso, para uma das modalidades de atendimento do Centro de Referncia
ou outros pontos da ateno.
ENCAMINHAMENTOS PARA O CENTRO DE
REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO
Critrios para encaminhamento para ncleos ou centros de referncia
DVIDA DIAGNSTICA, COMPLICAES E / OU FALHA TERAPUTICA
O idoso requer dos profissionais da ateno primria um enfoque que englobe a
preveno e a deteco precoce dos agravos sade. A Ateno Primria Sade a
porta de entrada do encaminhamento do Idoso para os demais pontos de ateno.
Prope-se uma forma de organizao das aes, em sade do Idoso, que utilize
racionalmente a rede de servios j existente. Sero implantados Ncleos Regionais em
Ateno ao Idoso que sero localizados em microrregies do Estado e posteriormente, um
ou mais, em cada municpio.
Cada Ncleo Regional ter um mdico e enfermeiros capacitados, como referncia,
podendo a equipe ser ampliada conforme demanda regional.
Os profissionais de todas as equipes sero capacitados atravs dos Centros de
Referncia e /ou Plos de Educao Permanente/PEP, viabilizando atendimento
adequado ao paciente idoso e observando as diretrizes do gestor Estadual.
O usurio, aps propedutica nas Unidades Bsicas de Referncia, Equipe de
Sade da Famlia ou Ncleos Regionais poder ser encaminhado ao Centro de
Referncia em Assistncia ao Idoso, conforme Protocolo de encaminhamento, onde
ser avaliado pela equipe e elaborado Plano de Cuidados, para ser implementado
pelo mdico responsvel e sua equipe na unidade de origem,
Caber equipe da Ateno Primria Sade viabilizar o plano de cuidados
elaborado pelos profissionais do Ncleo e/ou Centro de Referncia em Assistncia
ao Idoso/CRAI garantindo os fluxos de referncia e contra-referncia e reforando
a educao continuada.
Devero ser observados os fluxos desta Linha-guia, garantindo o retorno do
usurio para a unidade de origem e o monitoramento com responsabilidade assim
como a notificao dos indicadores de resultados, quaisquer que sejam estes.
Os profissionais devero prover o Sistema Estadual de Informaes em Sade
atravs da criao de Banco de Dados, atualizados pelos diversos setores da rede
de atendimento, dados relacionados situaes de sade e s aes dirigidas aos
idosos para anlise e redirecionamento das polticas.
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

FLUXOGRAMA ATENO AO IDOSO NA ATENO ASSISTENCIAL

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ATENO SADE DO IDOSO

FLUXOGRAMA
O ATENDIMENTO AO IDOSO NO CENTRO DE REFERNCIA
MODALIDADES DE ATENDIMENTO CONECTADAS
AO CENTRO DE REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO

AMBULATRIO

HOSPITAL
DIA

INTERNAO
HOSPITALAR

ASSISTNCIA
DOMICILIAR

IDOSO COM
REDUO DA
CAPACIDADE
FUNCIONAL OU
ENFERMIDADE
QUE CAUSE
A MESMA

IDOSO
COMPENSADO
E ESTVEL EM
CONDIES DE
ATENDIMENTO
AMBULATORIAL E COM
SUPORTE FAMILIAR, QUE
NO JUSTIFICA A
PERMANNCIA NO HOSPITAL

EQUIPE
MULTIDISCIPLINAR:
LEITOS
GERITRICOS
PARA IDOSO
FRGIL

IDOSO
COMPENSADO
E ESTVEL
SEM CONDIES
DE LOCOMOVER-SE
E COM SUPORTE
FAMILIAR

PLANO DE CUIDADOS
AES DE REABILITAO

CONTROLE NA ATENO PRIMRIA SADE


PSF / UBS

MODALIDADES DE ATENDIMENTO
A ASSISTNCIA AMBULATORIAL
A base deste atendimento o enfoque geritrico/gerontolgico, que deve basear-se
na avaliao global do paciente por equipe multidisciplinar, visando sua autonomia
atravs da coleta e registros de informaes que possam orientar o diagnstico.
Deve incluir ainda os aspectos educativos relacionados ao Idoso, seu cuidador e
familiares que englobem aes de preveno de agravos sade e de reabilitao
preventiva ou corretiva, sempre considerando o contexto no qual esto inseridos.
Todas as atividades desenvolvidas devem sempre envolver o Idoso, seu cuidador
e sua famlia garantindo-lhes orientao e apoio constantes.
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

O Idoso dever contar com o atendimento individual, segundo suas necessidades,


com:
Consulta mdica
Consulta de enfermagem
Avaliao e interveno fisioterpica
Avaliao e interveno psicolgica e psicoterapia
Avaliao e interveno nutricional
Avaliao e interveno fonoaudiolgica
Avaliao e interveno de terapeuta ocupacional
Avaliao e interveno odontolgica
Outras atividades desenvolvidas:
Grupo operativo
Grupo teraputico
Atividades socioterpicas
Grupos de orientaes especficas
Atividades de sala de espera
Atividades de educao em sade
B INTERNAO HOSPITALAR
Critrios para atendimento do Idoso nesta modalidade:
Leitos gerais
O Idoso no qual no foi detectada qualquer incapacidade funcional dever ser
atendido segundo modelo tradicional (leitos gerais).
Leitos Geritricos
O Idoso que apresenta incapacidade funcional em pelo menos uma das atividades
da vida diria dever ser atendido por uma equipe multiprofissional e interdisciplinar que
incluir a avaliao da sade fsica, mental, social e da autonomia e capacidade funcional
segundo o que se segue:
Avaliao da sade fsica: diagnsticos atuais indicadores de gravidade, internaes
anteriores e auto-avaliao que sero realizados por fisioterapeuta;
Avaliao da sade mental: testes de funo cognitiva e de humor, realizados por
geriatra, psiclogo ou psiquiatra;
Avaliao Social: rede de suporte social, recursos disponveis, necessidade de
suporte, realizados por Assistncia Social;
Avaliao nutricional: diagnstico e orientaes nutricionais realizados por
Nutricionista;
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ATENO SADE DO IDOSO

Avaliao de enfermagem: capacidade para o autocuidado e demandas assistenciais


sero realizadas por Enfermeiro;
Avaliao de autonomia e capacidade funcional _ atividades bsicas e instrumentais
da vida diria: avaliao realizada por Geriatra, Psiclogo e Fisioterapeuta.
C HOSPITAL DIA
Acesso
O usurio poder ser encaminhado atravs de:
Hospital
Assistncia Domiciliar
Assistncia Ambulatorial Especializada
Equipe de Sade da Famlia
Unidade Bsica de Sade
Indicao
Assistncia aos Idosos cuja necessidade teraputica e de orientao para cuidados
no justificarem a sua permanncia contnua em ambiente hospitalar.
Auxiliar as famlias que no apresentam condies adequadas para assistir as
demandas assistenciais destes Idosos.
Atendimento aos idosos que, aps avaliao multiprofissional e indicao mdica,
estiverem enquadrados em casos especficos.
Ps-alta hospitalar de origem clnica ou cirrgica, em fase de recuperao, ainda
necessitando de acompanhamento mdico, intervenes de enfermagem e/ou
reabilitao fsico-funcional por um perodo de at 30 dias.
Idosos apresentando perda ou incapacidade funcional mdia ou grave, decorrente
de transtorno fsico ou cognitivo com potencial para reabilitao.
Necessidade de procedimentos tcnicos especficos, que no justifiquem uma
internao e cuja realizao em domiclio possa no ser a mais indicada como,
por exemplo, quimioterapias, hemodilise, etc.
Ausncia de apoio familiar contnuo e adequado s demandas identificadas que
podem lev-lo a re-internaes ou a institucionalizao.
Nota
O Idoso dever ser encaminhado pelas instituies/servios (pblicos ou privados
conveniados ao SUS) por eles referenciados como o prprio hospital, o ambulatrio
especializado, o programa de assistncia domiciliar ou as unidades bsicas/Programa
Sade da Famlia.
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

A ps-alta hospitalar de origem clnica ou cirrgica, em fase de recuperao, ainda


necessitando de acompanhamento mdico, intervenes de enfermagem e/ou reabilitao
fsico-funcional por um perodo de at 30 dias.
Critrios de elegibilidade
Idosos apresentando perda ou incapacidade funcional mdia ou grave, decorrente
de transtorno fsico ou cognitivo com potencial para reabilitao.
Necessidade de procedimentos tcnicos especficos, que no justifiquem uma
internao e cuja realizao em domiclio possa no ser a mais indicada como,
por exemplo, quimioterapias, hemodilise, etc.
Ausncia de apoio familiar contnuo e adequado s demandas identificadas que
podem lev-lo a re-internaes ou a institucionalizao.
D ASSISTNCIA DOMICILIAR
uma modalidade de cuidado por meio do qual os servios de sade so oferecidos
ao indivduo e sua famlia em seus locais de residncia.
Tem como objetivo promover, manter ou restaurar a sade ou maximizar o nvel de
independncia, minimizando os efeitos das incapacidades ou doenas, incluindoas sem perspectiva teraputica de cura (MARRELLI, 1997).
Critrios de Elegibilidade
Pacientes Idosos portadores de enfermidade(s) crnica(s) com baixa capacidade
funcional ou totalmente dependente, que tiverem esgotado todas as condies
de terapia especfica e que necessitam de assistncia de sade ou cuidados
permanentes.
Pacientes cuja famlia resida na mesma rea de abrangncia do Servio de
Assistncia Domiciliar e que tenha condies de prover ao seu Idoso enfermo os
cuidados necessrios.
Quando isso no ocorrer, o paciente dever ser transferido para um Leito de
Longa Permanncia.

Assistncia domiciliar de mdia complexidade


Normas Gerais
Deve compreender um conjunto de procedimentos:
diagnsticos e teraputicos
relativos reabilitao (motora, respiratria, psquica e social)
que envolvam a orientao de cuidadores e familiares na busca de autonomia no
cuidado do Idoso.
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ATENO SADE DO IDOSO

Deve ser considerada quando:


no representar um risco de agravamento do quadro clnico apresentado pelo
Idoso;
os Idosos residirem na rea de abrangncia do servio;
existirem familiares ou responsveis que possam prestar cuidados mnimos em
domiclio;
a assistncia domiciliar de mdia complexidade pode ser de curta permanncia,
mdia permanncia e longa permanncia.

1.

Assistncia domiciliar de mdia complexidade


e curta permanncia
Acesso
Programa Sade da Famlia ou Rede de Ateno Bsica
Ambulatrio
Hospital
Pronto-socorro ou pronto atendimento.
Critrios de elegibilidade
Corresponde aos cuidados de casos subagudos ou agudos no caracterizveis
como urgncias ou emergncias, estes requerendo um ambiente hospitalar.
Perodo de ateno/permanncia: 30 dias.

2.

Assistncia domiciliar de mdia complexidade


e mdia permanncia
Acesso
Programa Sade da Famlia ou Rede de Ateno Bsica;
Ambulatrio
Hospital
Pronto-socorro ou pronto-atendimento.

Critrios de elegibilidade
Preferencialmente aos Idosos que recebam alta do leito hospitalar ou da Assistncia
Domiciliar de Mdia Complexidade e Longa Permanncia, e que apresentam uma
baixa capacidade funcional, tendo como objetivo a reabilitao do mesmo para a
vida na comunidade
Idosos que necessitam de estabilizao, recuperaes e reabilitao de problemas
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

de sade, que comumente levam internao prolongada e/ou re-internaes


hospitalares freqentes por falta de alternativas de atendimento.
Perodo de ateno/permanncia: 60 dias.

3.

Assistncia domiciliar de mdia complexidade


e longa permanncia
Acesso
Hospital
Unidade Hospitalar Intermediria
Assistncia Domiciliar de Media Complexidade e Curta ou Mdia Permanncia
Programa Sade da Famlia
Rede de Ateno Bsica ou Ambulatorial Especializada
Leito de Longa Permanncia ou Residncia Teraputica do Idoso cuja avaliao
detectou uma perspectiva de continuidade de cuidados em seu domiclio.
Critrios de elegibilidade
Estabilidade clnica
Rede de suporte social (cuidador, famlia, amigos, voluntrios, etc.)
Ambiente apropriado
Avaliao profissional das demandas existentes.
Procedimento
A Equipe de Sade da Famlia deve acionar a Central de Regulao para agendar
a primeira consulta
O formulrio de encaminhamento deve ser adequadamente preenchido
At que acontea a primeira consulta no servio de referncia, a equipe de Sade
da Famlia deve manter o acompanhamento do Idoso (monitoramento)
A Equipe de Sade da Famlia deve manter uma vigilncia sobre o Idoso, realizando
visitas domiciliares, atividades educativas e assegurando que ele comparea a
todas as consultas agendadas
A freqncia das consultas deve ter intervalo definido de acordo com o grupo de
risco identificado e a condio do Idoso no momento
O profissional deve estar mais atento a todos os cuidados da anamnese, exame
fsico e cognitivo
O Idoso e seus familiares devem ser continuamente orientados quanto a sua
patologia e tratamento.
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ATENO SADE DO IDOSO

E INSTITUIO DE LONGA PERMANNCIA PARA


IDOSO-ILPI
Clientela: Pessoas acima de 60 anos
Capacidade mxima: 40 residentes por modalidade
Objetivo: assegurar as condies mnimas de funcionamento das instituies de
atendimento ao idoso, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, de modo a garantir
a ateno Integral, defendendo a sua dignidade os seus direitos.
Competncia: Prevenir a reduo dos riscos aos quais ficam expostos os idosos que
no contam com uma moradia, em conformidade com a legislao vigente, que trata de
aes de baixa complexidade em Instituies de Longa Permanncia.

F UNIDADE DE CUIDADOS PALIATIVOS


O cuidado paliativo definido como o cuidado ativo total dos pacientes cuja doena
no responde mais ao tratamento curativo. O controle da dor e de outros sintomas, o
cuidado dos problemas de ordem psicolgica, social e espiritual so o mais importante.
O objetivo do cuidado paliativo conseguir a melhor qualidade de vida possvel para os
pacientes e suas famlias (World Health Organization, 1990).
O tratamento paliativo vem a ser apenas uma parte desses cuidados e a medicina
paliativa, ao ser descrita como de baixa tecnologia e alto contato humano, no visa ir
de encontro com a moderna tecnologia mdica. Com os avanos tecnolgicos, cada vez
mais presenciamos a morte em hospitais, escondida e considerada vergonhosa como que
provando o fracasso tecnolgico perante a inexorvel morte por si s. O ser humano
sabe quando ir morrer, pela presena de avisos, sinais ou convices internas. A morte
era esperada no leito e era autorizada pela presena de parentes, vizinhos, amigos e at
crianas. Havia uma aceitao dos ritos, que eram compridos sem dramatizao. Era algo
familiar, prximo.
Nesse contexto, muito se fala de hospices, unidades de cuidados paliativos, medicina
paliativa ou cuidados paliativos que encara a morte ou o estar morrendo como um processo
normal. Enfatiza o cuidado e o controle dos sintomas como uma busca de melhor qualidade
de vida para os pacientes e familiares, com plenitude e conforto, numa abordagem que
enfoca as necessidades fsicas, emocionais, espirituais e sociais.
A equipe de sade consiste de mdicos, enfermeiras, assistentes sociais entre outros, alm
de voluntrios treinados e conselheiros pastorais que articuladamente trabalham provendo
coordenao e continuao dos cuidados envolvendo o paciente e sua famlia. Atuam tambm
junto famlia no aconselhamento aos enlutados aps a morte do ente querido.
Os programas de cuidados paliativos incluem: clinica-dia, assistncia domiciliar,
internao, servios de consultoria e suporte para o luto.
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

Na clnica-dia, o paciente receber informaes e cuidados dirios pela equipe


multidisciplinar e, se necessrio, ser encaminhado para os cuidados no domiclio, com
atendimento integral no contexto familiar, sendo utilizados servios especializados e
equipamentos necessrios para cuidados contnuos e monitoramento e suporte da equipe
diariamente. A unidade de cuidados paliativos dever estar disponvel 24 horas por dia,
reconhecer os sinais de emergncia, ser capaz de identificar problemas, oferecer segurana
aos doentes e familiares, individualizar queixas, orientando em dvidas e minorando
o sofrimento fsico atravs de escuta qualificada por equipe capacitada e treinada para
coordenar as atividades da equipe. A comunicao e coeso da equipe fundamental para
a manuteno do vnculo de confiana.
O que familiares e doentes esperam da equipe de cuidados:
ATENO: reconhecer e gerir sintomas fsicos desesperadores em vo tentar
encontrar foras emocionais necessrias para enfrentar os problemas psicossociais,
quando somos esgotados pela dor.
ENGAJAMENTO REAL: estar presente e acessvel de fato muito difcil se
sentir sozinho e mortal.
VERDADE
CONFIANA
RECONHECIMENTO DE QUE TODO SER HUMANO TEM UM VALOR
INTRNSECO: no julgar algum pela fragilidade que mostra hoje, mas recuperar
toda a sua histria.
A esperana
Pode estar sempre presente.
Deve ser usada para reduzir a dor e o sofrimento, mas no para iludir e aumentar
a impotncia e a frustrao de quem cuida.
No nos cabe julgar nem os familiares nem o paciente. Por mais bvio que a morte seja,
especialmente para algum j familiarizado com o cuidado a pacientes terminais, para aquela
famlia e para aquele doente, muitas vezes, a primeira vez que ela se mostra to real.
Os medos mais freqentes
Medo da dor pela perda
Medo da perda do corpo
Medo da solido
Medo da perda da famlia e dos amigos
Medo da perda do autocontrole
Medo do desconhecido
Medo do sofrimento e da dor
Medo da perda da identidade
Medo da regresso e da dependncia
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ATENO SADE DO IDOSO

O perfil de quem cuida de idosos


Quem cuida de idosos e realiza cuidado paliativo deve ser capaz de viver ou
trabalhar na incerteza e de deixar de lado a sua necessidade de compreenso, de ordem e
de prognstico.
Cada pessoa que chega ao momento da morte deve ser considerada na sua plenitude
e no seu inacabamento; vivendo uma experincia nica, com foras e fraquezas, com
algumas questes resolvidas e outras nem tanto. Deve ser apreciada no seu momento de
HOJE.
Na avaliao do cuidador, utiliza-se o INVENTRIO DE SOBRECARGA DE ZARIT
(Scazufca M., Ver Ver. Bras. Psiquiatr., 2002). um instrumento composto de uma lista de
afirmativas, que analisa/ reflete o que sente uma pessoa que cuida de outra pessoa.
Quatro dificuldades maiores
A ausncia de comunicao o sujeito cuidado freqentemente no se comunica
verbalmente, por vezes est inconsciente, o que obriga quem cuida adivinhar o
desejo desse sujeito. A resposta muitas vezes advm da pergunta: e se eu estivesse
no seu lugar?
A imagem do corpo da pessoa idosa duplamente deteriorado pelo tempo e pela
doena. O corpo porta traos de sofrimento e de morte (lceras de decbito). No
belo de ver, no agradvel de tocar, nem bom para cheirar. a imagem da
morte fazendo o seu trabalho.
O tempo que dura vivemos sem perceber o tempo que passa. A doena nos
lembra essa passagem porque ela instala uma expectativa. O tempo de quem
cuida, o tempo da famlia e aquele do paciente no so o mesmo tempo. Um
mesmo tempo passado no significa um mesmo tempo partilhado por todos nem
a medida do tempo a mesma para todos. O tempo da solido, o tempo roubado
aos vivos e a perda de tempo so sensaes que merecem tempo.
O senso do cuidado nessas situaes a perda do senso do cuidado freqentemente
ligada inutilidade do cuidado e perda da esperana. S a morte desejada (ou
esperada). Mesmo a noo de cuidado de conforto parece irrisria. (Thominet,
1998).

Algumas perguntas difceis dos pacientes


Por que eu?
Por que voc no descobriu isso antes? Voc errou?
Quanto tempo eu tenho?
O que voc faria no meu lugar?
Eu deveria tentar a terapia tradicional ou uma nova droga experimental?
Eu deveria ir para um centro superespecializado para tratamento ou para ouvir uma
segunda opinio?
Se o meu sofrimento se tornar insuportvel, voc me ajudar a morrer?;
Voc estar comigo ao longo de toda a caminhada para a minha morte, acontea
o que acontecer?
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V. AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS:
OS GIGANTES DA GERIATRIA

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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

5.

AS GRANDES SNDROMES GERITRICAS/


GIGANTES DA GERIATRIA

O horizonte da geriatria vai alm da avaliao de sistemas, rgos ou doenas


isoladamente, no se atendo ao tratamento de doenas somente, mas buscando a
manuteno da autonomia e independncia funcional, priorizando aes de promoo
e preveno sade como alternativa mais eficiente em relao ateno baseada em
cuidados curativos.
O maior desafio da Geriatria o enfrentamento dos problemas mais tpicos das
pessoas de idade avanada, prevenindo, tratando e cuidando desta parcela da populao,
identificando e tratando as grandes Sndromes Geritricas ou Gigantes da Geriatria
tambm chamados IS, que so: a Imobilidade, a Instabilidade a Incontinncia,
a Insuficincia cerebral e posteriormente incorporada a Iatrogenia. Essas grandes
sndromes tm como atributos a complexidade teraputica, mltipla etiologia, no constituir
risco de vida iminente e comprometer severamente a qualidade de vida dos portadores e,
muitas vezes, os familiares. Essas sndromes podem-se apresentar isoladas em ou associao
e implica em grande dano funcional para o indivduo, impedindo o desenvolvimento das
atividades de vida diria.
O envelhecimento populacional vem acompanhado do aumento de doenas crnicodegenerativas com incapacidades e deficincias, tornando-se necessria a avaliao do
comprometimento da capacidade funcional do paciente idoso, j que esta essencial para
o diagnstico, prognstico e julgamento clnico adequados.
A avaliao funcional incide sobre a capacidade funcional. Esta foi definida como
a habilidade do paciente em desempenhar trabalho e medida comparando-se o pico de
capacidade de exerccio do paciente com o pico esperado para sua idade e gnero.
Nesse contexto, a avaliao multidimensional do idoso se torna um importante
instrumento, cuja execuo simples realizada atravs da reviso dos sistemas fisiolgicos
principais, divididos em: avaliao das AVDs bsicas e instrumentais, mobilidade, cognio
e humor e comunicao. preconizado o uso de instrumentos de avaliao de cada uma
destas funes:
Atividades de vida diria
Bsicas: autocuidado ndice de Katz
Instrumentais: Escala de Lawton-Brody
Get up and go: quantitativo e qualitativo (timed up and go).
Mobilidade
Testes adicionais de equilbrio: equilbrio de p com olhos abertos e fechados,
nudge test e o equilbrio unipodlico.

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Cognio/humor
Mini-mental
Fluncia verbal
Lista de 10 palavras (CERAD)
Reconhecimento de figuras (10 figuras)
Teste do relgio
Escala de Pfeffer (cuidador)
Escala geritrica de depresso GDS-5 ou 15 (verso simplificada de 5 e 15 itens)
Critrios do DMS-IV.
Comunicao
Acuidade visual: Snellen simplificado
Acuidade auditiva: Anamnese e Teste do sussurro.

5.1 A INSTABILIDADE POSTURAL


E AS QUEDAS NO IDOSO
5.1.1 A instabilidade postural
Alm de um problema, a instabilidade postural um grande desafio para a medicina.
Tem como principal conseqncia a elevada incidncia de quedas e outros traumas, com suas
repercusses, levando a grandes limitaes para a vida e o bem-estar. Alm das limitaes
advindas das repercusses das quedas, a dificuldade para lidar com a insegurana e o
medo de cair leva recluso e limitao para as atividades habituais e devem ser abordadas
minuciosamente. Devemos lembrar sempre que as quedas resultantes de alteraes da
marcha so passveis de correo por tratamentos fisioterpicos.
A elevada incidncia de quedas em idosos um dos indicadores desta tendncia
observada na velhice. Deve ser encarada como um dos mais importantes sintomas em
geriatria, j que dados epidemiolgicos apontam expressivo aumento da mortalidade em
idosos que caem com freqncia, mesmo se excluindo os bitos causados pelo trauma.
Tendo em vista a freqncia do aparecimento e a complexidade de etiologias
envolvidas, um grande desafio a identificao e o tratamento que muitas vezes so
negligenciados.

Alteraes de marcha e equilbrio


A manuteno da postura e a marcha demandam um grande esforo dos sistemas
msculo esqueltico e nervoso, no apenas para suportar o corpo, mas tambm para
preservar o equilbrio. O homem mecanicamente instvel principalmente nos extremos da
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82

AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

vida, infncia e velhice. A prevalncia de distrbios da marcha alta em idosos, contudo,


vrias afeces crnicas esto associadas ao declnio da mobilidade, no se podendo
tributar este distrbio ao envelhecimento.
Distrbios de marcha so comuns e podem ser incapacitantes. Em um estudo
populacional, 15% dos indivduos com mais de 60 anos apresentavam alguma anormalidade
de marcha e essas alteraes aumentam com a idade.
Em estudo realizado em Boston, 6% das mulheres com 65 a 69 anos necessitavam
de auxlio para andar comparado com 38% daquelas maiores que 85 anos. Entre idosos
institucionalizados, 63% apresentam limitao na mobilidade.
Apesar de o envelhecimento fisiolgico levar alterao da marcha relacionada
idade, a maioria desses transtornos esto ligados a condies patolgicas.
A mudana do padro de marcha no idoso pode ser sinal de doena sistmica.

Principais causas de transtornos de marcha em idosos


Os distrbios so heterogneos, a causa na maioria das vezes multifatorial e h
uma considervel diversidade etiolgica nos distrbios de marcha em idosos, uma vez
que grande nmero de sistemas anatmicos est envolvido na deambulao. A marcha
pode refletir anormalidades msculo-esquelticas, neurolgicas e algumas vezes ambas. A
distino entre essas duas condies difcil e anormalidades neurolgicas muitas vezes
so atribudas erroneamente a alteraes articulares coincidentes.
Sudarsky e colaboradores examinaram uma srie de pacientes com distrbios de
marcha de etiologia no definida (n = 50, mdia de idade de 80 anos) e determinaram
o principal diagnstico responsvel pelo distrbio de marcha. Fuh e colaboradores
tambm classificaram o distrbio de marcha de 50 pacientes (mdia de idade de 66 anos,
variando de 50 a 78 anos) cuja queixa principal era uma dificuldade de andar. Pacientes
com seqelas motoras de AVC, com doena de Parkinson conhecida, com osteoartrose
grave de articulao coxofemoral ou de joelho e em uso de tranqilizantes maiores, foram
excludos. A maioria dos casos em que a causa do distrbio de marcha no evidente, uma
patologia neurolgica subjacente pode ser diagnosticada e, apesar da etiologia multifatorial
da instabilidade postural, muitos pacientes iro apresentar um diagnstico considerado
determinante dessa condio.
Apenas 10 a 20% dos idosos com alterao na marcha apresentam distrbio de marcha
senil essencial e, nesses casos, nenhuma causa para o distrbio encontrada, apesar de
exaustiva propedutica. interessante notar tambm que em 24% dos pacientes da srie
do Sudarsky apresentavam condies para as quais existia um tratamento primrio.
Ressaltamos com isso a importncia de investigarmos sempre o idoso com distrbio
de marcha antes de encaminh-lo para reabilitao e acreditamos, baseado nos estudos
citados, que podemos encontrar uma causa tratvel em at um quarto dos casos sem causa
evidente para o distrbio de marcha.

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ATENO SADE DO IDOSO

Classificao dos transtornos de marcha do idoso


baseada em nveis sensrio-motores hierrquicos e classifica os transtornos
de marcha em transtornos de nvel inferior, mdio e superior (Nuto, Marsden e
Thompson).
Apesar dessa classificao ser amplamente aceita, utilizaremos uma classificao dos
transtornos de marcha baseada nos principais determinantes da marcha e do equilbrio, a
saber, as informaes sensoriais das vias aferentes, o sistema nervoso central que
integra os estmulos sensoriais e coordena as respostas motoras, e os efetores, ou seja,
nervos perifricos motores, musculatura e articulaes.
Uma entidade freqente na prtica clnica e que merece ser destacada a sndrome
de desadaptao psicomotora, que afeta todos os nveis sensrio-motores e est associada
fragilidade.
A DISFUNO DAS VIAS SENSORIAIS AFERENTES:
Viso
A viso contribui para o equilbrio normal e o idoso frgil torna-se mais dependente da
viso medida que o envelhecimento determina uma disfuno dos outros componentes do
sistema de controle postural. O teste de Romberg traz importantes informaes a respeito
do grau de dependncia visual do paciente. Patologias que comprometam a acuidade
visual, a sensibilidade aos contrastes e a percepo de profundidade esto relacionados
instabilidade postural e quedas.
Tambm importante salientar que 70% das alteraes da viso em idosos podem
ser corrigidos com intervenes relativamente simples como correo de erros de refrao
e cirurgia de catarata.
Sistema vestibular
O sistema vestibular contribui para a orientao espacial em repouso e durante
acelerao, alm de controlar a fixao do olhar durante o movimento. A hipofuno
vestibular nos idosos pode resultar em disfuno no controle postural e gerar instabilidade
quando no pode ser compensada pelos outros sistemas sensoriais.
Ainda no est clara a importncia da disfuno vestibular nos transtornos de marcha
e equilbrio do paciente idoso, entretanto, possvel que somente disfunes vestibulares
graves devam ser consideradas como causa principal de instabilidade postural nos idosos.
Pacientes com desequilbrio resultante de perda vestibular bilateral causada por
doenas (TCE, infeces recorrentes, aterosclerose) ou exposio a drogas ototcicas
(aminoglicosdeo, aspirina, furosemida, quinidina, lcool) tm sido descritos, embora
tais alteraes contribuam mais como causa de vulnerabilidade do que como fator
desencadeante.
Propriocepo
Quando existe uma disfuno da propriocepo, o paciente apresenta dificuldade de
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

manter o equilbrio com os olhos fechados (sinal de Romberg). A perda proprioceptiva


pode ser encontrada em cada uma das seguintes condies: neuropatias sensrio-motoras
(neuropatia desmielinizante); leses dos gnglios das razes posteriores (sndromes
paraneoplsicas); leses das razes posteriores (tabes dorsales ou Ataxia de Friedreich);
leses das colunas posteriores da medula espinhal ou mesmo das vias lemniscais (mielopatias
compressivas, degenerao subaguda da medula relacionada deficincia de vitamina
B12 ou esclerose mltipla). Apesar da lista de causas de neuropatia perifrica nos idosos
ser extensa, freqentemente nenhuma causa especfica pode ser identificada.
Algumas condies subclnicas, entretanto, podem estar presentes no idoso e agravar
a perda da propriocepo observada no envelhecimento fisiolgico. Alguns autores tm
relacionado alteraes degenerativas steo-musculares a leso dos mecanorreceptores e
reduo da propriocepo, em especial, a espondilose cervical.
Outra condio que merece ser destacada a mielopatia cervical. O distrbio de
marcha causado por fraqueza em membros inferiores, perda de sensibilidade vibratria e
da propriocepo a queixa comum e precoce em idosos com essa patologia. Assim, o
exame neurolgico com avaliao dos tratos espinhais e pesquisa dos reflexos tendinosos
profundos mandatrio em pacientes com alterao de marcha e equilbrio.
A radiografia da coluna cervical poder evidenciar estreitamento dos espaos discais,
ostefitos vertebrais e hipertrofia facetaria.
A RNM deve ser solicitada em pacientes com evidncias clnicas de compresso
medular, entretanto, necessrio lembrar que achados compatveis com compresso
medular RNM podem estar presentes em at 20% dos idosos assintomticos.
A deficincia de vitamina B12, outra condio extremamente freqente em idosos,
pode levar degenerao subaguda da medula, e talvez, mesmo sem a presena de quadro
clnico clssico, estar relacionada perda de propriocepo.
As polineuropatias crnicas predominantemente sensoriais adquiridas tambm
so comuns em indivduos idosos, com uma prevalncia estimada em 3%. A maioria
secundria a causas facilmente identificadas como o diabetes, entretanto, excluindo causas
conhecidas, um nmero ainda significativo de idosos ir apresentar o que denominamos
Polineuropatia Axonal Crnica Idioptica (PACI). Vrios estudos tm demonstrado que a
PACI tem curso estvel ou lentamente progressiva e raramente leva incapacidade.
Salientamos mais uma vez que as alteraes na propriocepo encontradas no idoso
raramente so causas isoladas de distrbio de marcha e equilbrio.
Disfuno sensorial mltipla
Como os sistemas sensoriais so redundantes quando apenas um dos sistemas
aferentes maiores (visual, proprioceptivo e vestibular) afetado, o distrbio de marcha
geralmente autolimitado ou bem compensado por mecanismos centrais.
Drachman e Hart, entretanto, descrevem uma sndrome de desequilbrio resultante
de mltiplos dficits sensoriais. Esses pacientes geralmente tm diabetes, dficit na
propiocepo, viso e disfuno vestibular.
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ATENO SADE DO IDOSO

O sinal de Romberg est presente na maioria dos pacientes com dficit sensorial
mltiplo.
B DISFUNO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
O crtex motor contm vrias reas distintas do lobo frontal que recebem informaes
das vias sensoriais, das estruturas de controle motor e das vias modulatoriais envolvendo o
tlamo e os gnglios da base.
As reas do crtex frontal envolvidas no planejamento e execuo dos movimentos so:
O crtex motor primrio (M1), que provavelmente controla a fora muscular e a
direo do movimento
A rea pr-motora (APM) que provavelmente est envolvida no acoplamento das
informaes ambientais aos atos motores podendo ser responsvel pela resposta
motora aos estmulos externos
A rea motora suplementar (AMS) que est possivelmente envolvida na preparao
motora e execuo de movimentos voluntrios complexos, especialmente se
esses movimentos requerem evocao de memria. Alm disso, a AMS pode ser
responsvel pelas informaes internas e por guiar atos motores e habilidades
aprendidas.
No caso da marcha, um ato motor aprendido tem sido sugerido que a AMS ativada
antes da ignio da marcha. Isso provavelmente reflete uma atividade preparatria para
cada submovimento da seqncia motora, que posteriormente enviada M1.
A atividade da AMS modulada pelos gnglios da base atravs dos circuitos frontoestriatais motores, que permitem que cada submovimento seja executada normalmente e em
tempo correto. Acredita-se que os circuitos motores fronto-estriatais participem da execuo
automtica de seqncias motoras, alm de facilitar movimentos desejados ou inibir
movimentos indesejados conforme a ativao das vias diretas e indiretas, respectivamente.
Os gnglios da base seriam, ento, responsveis por alternar submovimentos da rea
motora suplementar com movimentos automticos e possibilitar a execuo harmoniosa
da seqncia motora pretendida.
Quando o movimento ocorre em resposta a uma sinalizao externa, a seqncia
de ativao diferente. Nessas situaes os circuitos fronto-estriatais motores podem ser
desviados e as informaes sensoriais do ambiente so enviadas diretamente ao crtex
pr-motor com subseqente ativao do crtex motor primrio (M1). Essa via pode ser
demonstrada em pacientes com doena de Parkinson que realizam melhores tarefas motoras
quando so auxiliados com sinalizao externa.

Distrbios de marcha de nvel superior


Apraxia de marcha
definida como a perda da habilidade para usar os membros inferiores no ato da
marcha, sem que existam evidncias de alteraes sensoriais ou distrbios do aparelho
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86

AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

locomotor. A apraxia de marcha em idosos pode ser caracterizada por dificuldade para
iniciar a marcha e quando vencida a inrcia, o paciente se move como se seus ps estivessem
aderidos ao piso. Apresenta lentido, base alargada, freezing, passos curtos, dificuldade
para tirar os ps do solo, desequilbrio e dificuldade em realizar mudanas de direo
em pacientes com pouco ou nenhum sinal neurolgico. Tem como principais causas as
leses do lobo frontal devido a tumores, demncia, hematoma subdural crnico bilateral e
hidrocefalia de presso normal.
Numa tentativa de classificao, Nutt sugeriu o termo distrbio de marcha de nvel
superior para agrupar todas essas alteraes de marcha que antigamente eram conhecidas
com vrias denominaes: pseudoparkinsonismo vascular, parkinsonismo aterosclertico,
parkinsonismo de membros inferiores, apraxia de marcha, marche a petits pas, ataxia
frontal e desequilbrio frontal.
O mesmo autor tambm props uma subclassificao dos distrbios de marcha de
nvel sensrio-motor superior baseado na descrio de cinco padres de marcha:
Marcha cautelosa;
Falncia isolada de incio de marcha ;
Desequilbrio subcortical;
Desequilbrio frontal;
Distrbio de marcha frontal.
Essa classificao um tanto confusa, pois faz referncias anatomia (marcha frontal),
fenomenologia (marcha cautelosa, falncia isolada de incio de marcha) e algumas vezes
ambas (desequilbrio frontal, desequilbrio subcortical).
Alm disso, pode haver sobreposio entre os tipos de marcha descritos.
Recentemente, uma nova classificao dos distrbios de marcha de nvel superior
foi proposta por Richard Liston. Essa classificao baseia-se nas caractersticas clnicas e
localizao das leses e determina trs tipos de marcha:
Apraxia de ignio;
Apraxia de equilbrio;
Apraxia de marcha mista.
As caractersticas dessa classificao encontram-se na tabela a seguir:
TIPO DE
APRAXIA

CARACTERSTICAS
CLNICAS

ALTERAO DA
MARCHA COM
SINAIS VISUAIS

ALTERAO
DA CADNCIA
COM SINAIS
SONOROS

LOCAL DAS
LESES

Ignio

Falncia de incio de
marcha e freezing

Sim

Sim

SMA, GB ou
conexes

Equilbrio

Desequilbrio e quedas

No

No

PMA ou
conexes

Mista

Falncia de incio de
marcha, freezing,
desequilbrio e quedas

Sim

SMA, GB ou
conexes e PMA
ou conexes

Sim

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ATENO SADE DO IDOSO

Essa classificao representa uma tentativa de simplificao na subclassificao das


apraxias de marcha, mas no universalmente aceita. Acreditamos que o termo apraxia
de marcha pode ser adequado para descrever a maioria dos distrbios de marcha de
nvel superior, com ressalva apenas marcha cautelosa, que a nosso ver no pode ser
enquadrada nessa condio.

Apraxia de marcha de origem vascular


Na srie de Sudarsky, 16% dos pacientes com alterao de marcha tinham evidncias
de infartos cerebrais na TC embora no apresentasse nenhuma histria de hemiparesia ou
dficit motor maior.
Na srie de Fuh, a prevalncia de mltiplos infartos e doena de Binswanger ainda
maior, chegando a 28%.
Alteraes nos pequenos vasos periventriculares e na substncia branca que so
atribudas a isquemia crnica (leucoaraiose), podem tambm contribuir para os distrbios
de marcha. Alguns trabalhos tm demonstrado que pacientes caidores com alterao de
marcha e equilbrio apresentam hipodensidade na substncia branca TC mais exuberante
que os controles.
O problema que a leucoaraiose muito freqente na populao geritrica, sendo
encontrada em 19% dos idosos normais TC e em 92% a RNM de encfalo. Talvez
apenas alteraes na substncia branca periventricular excessivas para a idade estejam
clinicamente associadas a doenas como demncia vascular e distrbios de marcha de
nvel superior (HLGD).
Os distrbios de marcha de nvel superior tambm podem ser causados por infartos
frontais ou em gnglios da base.
Em um caso especial de leucoaraiose, chamado leucoencefalopatia subcortical
aterosclerrica ou doena de Binswanger, as leses de pequenos vasos envolvendo os
gnglios da base e as substncias brancas periventricular determinam apraxia de marcha
em pelo menos metade dos pacientes com essa condio. importante lembrar que os
distrbios de marcha nessa condio podem ser observados at 02 anos antes do quadro
demencial.
Acreditamos que infartos na AMS ou nos circuitos ligam essa rea a estruturas
subcorticais, em particular os gnglios da base e o ncleo ventro-lateral do tlamo e podem
levar quadros de apraxia de marcha caracterizados principalmente por dificuldade de
iniciar a marcha, passos curtos e freezing. Tambm observamos um grande nmero de
pacientes com distrbios vasculares que apresentam o desequilbrio como sua maior
queixa.
Talvez infartos nos circuitos que ligam as vias sensoriais PMA dificultem a utilizao
das informaes sensoriais do ambiente, informaes essas que nos ajudam a iniciar e
controlar os submovimentos. Essa incapacidade de integrar as informaes externas
seqncia motora pretendida a principal causa da instabilidade desses pacientes.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Marcha cautelosa
A marcha cautelosa uma resposta percepo de instabilidade e pode ser
desencadeada por artrite, dor, disfuno sensorial ou vestibular ou pelo medo de queda.
Geralmente uma patologia subjacente torna-se aparente com o tempo e necessrio
identificar as condies contribuintes para a marcha cautelosa para desmascarar patologias
neurolgicas primrias.
Alguns autores consideram a marcha cautelosa o distrbio de marcha mais freqente
no idoso. Chamamos ateno para o papel do medo da queda nas alteraes de marcha
observadas nesses pacientes. Quase sempre o medo de cair gera no idoso uma ansiedade
toda vez que ele exposto a condies em que o risco de cair esteja presente. Essa
ansiedade pode se manifestar de trs formas principais que podem estar presente
em maior ou menor grau com variaes individuais:
A primeira pode ser descrita como uma manifestao motora da ansiedade, na
qual o idoso adquire uma postura mais rgida, com perda da cadncia, passos
curtos e aumento na fase de apoio da marcha. As viradas passam a ser realizadas
em bloco, lembrando a marcha parkinsoniana.
A segunda forma de manifestao da ansiedade a forma psicofisiolgica, na qual
o paciente apresenta uma hiperatividade simptica associada a hiperventilao
que, por sua vez, pode gerar alcalose e prejudicar o equilbrio por alterares no
nvel de SNC.
Por fim, a terceira forma de manifestao da ansiedade a cognitiva, onde o
medo vivenciado pelo paciente faz com que o mesmo restrinja sua mobilidade
gerando um descondicionamento fsico e perda das reservas posturais.
Na sndrome de desadaptao psicomotora observada uma forma mais grave
de alterao de marcha e equilbrio gerada pelo medo de queda associado fragilidade.

Hidrocefalia de presso normal (HPN)


O diagnstico de HPN, descrito pela primeira vez por Adams em 1965, baseado
na trade clssica de demncia, instabilidade de marcha e incontinncia urinria, com
hidrocfalo observado TC de crnio e uma presso de lquor normal (menor que
180 mmHg). Estima-se que essa condio possa estar presente em at 1% dos idosos
avaliados com suspeita de demncia.
O diagnstico de HPN pouco prevalente, conforme observado na srie de Sudarsky
e na srie de Fuh. A marcha da HPN pode ser caracterizada pela instabilidade que progride
para uma marcha de passos curtos com ps arrastados, viradas lentas e instveis e dificuldade
para iniciar a marcha.

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ATENO SADE DO IDOSO

A funo dos membros inferiores normal, especialmente para tarefas motoras


voluntrias, quando o paciente encontra-se em posio supina e torna-se anormal quando
os membros inferiores tm que suportar o peso do corpo. Esse tipo de marcha se assemelha
apraxia de marcha descrita acima.
O diagnstico de HPN pode ser difcil uma vez que os achados tomogrficos,
ventriculomegalia e atrofia cerebral, no so necessariamente diagnsticos. Alm disso,
a TC em pacientes com HPN pode revelar mltiplos infartos, assim como pacientes com
mltiplos infartos podem ter hidrocfalo. Isso sugere que um possvel overlap entre HPN e
a leses vasculares possa ser responsvel por algumas das alteraes de marcha observadas
nesses pacientes. A resposta clnica retirada de 40 a 50 ml de lquor considerada um
melhor parmetro para o diagnstico de HPN e para a seleo de pacientes a serem
submetidos ao tratamento cirrgico dessa condio.

Hemiparesia espstica leses do trato crtico-espinhal


A marcha hemipartica espstica causada por leso unilateral do trato crticoespinhal no hemisfrio ou tronco cerebral contralateral ou ainda na medula cervical alta
ipsilateral.
Nesse tipo de marcha, o paciente caminha lentamente, apoiando o peso do corpo
sobre o lado no afetado e movendo o membro partico em semicrculo, com o p arrastando
no cho. Ao mesmo tempo, o brao permanece junto ao corpo, em semiflexo. A etiologia
da marcha hemipartica comumente inclui acidente vascular isqumico ou hemorrgico
envolvendo cpsula interna.
Esse tipo de alterao de marcha facilmente diagnosticado na prtica clnica.
Paraparesia espstica mielopatia cervical:
A mielopatia uma causa freqente de distrbio de marcha em idosos e a artrite
degenerativa da coluna cervical (espondilose cervical) a etiologia mais comum.
Protruses osteofticas so freqentemente observadas nas radiografias de coluna
cervical de pacientes idosos. Impresses na medula cervical por barras espondilticas
foram encontradas em 10% dos pacientes acima de 70 anos de um estudo de autpsias
no selecionadas. Essa patologia devida compresso crnica da medula.
Caractersticas clnicas tpicas incluem: espasticidade e hiperreflexia nas pernas, sinais
de comprometimento das colunas dorsais e urgncia urinria. Cervicalgia e radiculopatia
esto freqentemente ausentes, embora alguns pacientes possam se queixar de dormncia
nas mos. Na marcha parapartica, cada perna avanada lenta e rigidamente, com
movimentao restrita nos quadris e joelhos. As pernas encontram-se esticadas ou
ligeiramente flexionadas na altura dos joelhos e as coxas podem estar fortemente aduzidas,
fazendo com que as pernas quase se cruzem quando o paciente caminha (marcha em
tesoura). As passadas so regulares e curtas, sendo que o paciente avana apenas
com grande esforo. Na srie de Sudarsky, 16% dos pacientes preenchiam critrios para
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

mielopatia, baseado na evidncia de espasticidade das pernas (hipertonia espstica e sinais


piramidais), dficits de propiocepo e achados positivos na avaliao por imagem.

Parkinsonismo
A doena de Parkinson idioptica afeta 1,5% da populao acima de 65 anos. Alguns
pacientes apresentam uma sndrome de rigidez axial predominante e alteraes de marcha.
Quando o tremor de repouso, uni ou bilateral est presente, essa condio facilmente
reconhecida. Nos pacientes com doena de Parkinson, a marcha caracterizada por
uma postura fletida, reduo no swing dos braos e tendncia a festinao. Os pacientes
freqentemente tm dificuldades ao iniciar o movimento e ao realizar viradas. Levantar
de uma cadeira pode ser difcil ou mesmo impossvel para alguns. Distrbios de equilbrio
ocorrem em um estgio mais tardio, quando as respostas posturais esto comprometidas.
A marcha pode melhorar com o tratamento medicamentoso, mas o equilbrio muitas vezes
no restaurado.
Devemos salientar, entretanto, que muitos pacientes que apresentam rigidez ou
bradicinesia, especialmente aqueles com tendncia a quedas precoce e disfuno dos
reflexos posturais, no tm o diagnstico de doena de Parkinson.
Condies a serem consideradas nesses pacientes incluem a atrofia de mltiplos
sistemas (sndrome de Shy-Drager, degenerao olivopontino cerebelar e degenerao
estriatonigral), paralisia supranuclear progressiva, doena de copos de Lewy e degenerao
ganglinica cortico-basal.
O parkinsonismo induzido por drogas tambm muito prevalente em nosso meio,
particularmente em pacientes institucionalizados que recebem neurolpticos.
Agrupamento das manifestaes clnicas para utilizao diagnstica
Grupo A: Manifestaes caractersticas da Doena de Parkinson
Tremor em repouso
Bradicinesia
Rigidez
Incio assimtrico
Grupo B: Manifestaes sugestivas de um diagnstico alternativo
Manifestaes incomuns no curso clnico inicial
Instabilidade postural proeminente nos primeiros trs anos de incio dos sintomas
Fenmeno do congelamento nos primeiros trs anos
Alucinaes no relacionadas a medicaes nos primeiros 3 anos
Presena de demncia precedendo sintomas motores ou no primeiro ano
de doena
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ATENO SADE DO IDOSO

Paralisia ocular supranuclear (outra que no restrio do olhar para cima ou


reduo da velocidade dos movimentos oculares verticais)
Disautonomia sintomtica e severa no relacionada com o uso de medicamentos
Documentao de uma condio conhecida como causadora de parkinsonismo
e plausvel conexo com os sintomas do paciente, tais como leso cerebral focal
compatvel com os sintomas ou uso de neurolpticos nos ltimos seis meses.

Critrios diagnsticos de doena de Parkinson


Critrios para diagnstico possvel
Pelo menos 2 manifestaes do grupo A estarem presentes e pelo menos 1 delas
ser tremor ou bradicinesia;
Nenhuma das manifestaes do grupo B estar presente, ou Sintomas estarem
presentes por menos de 3 anos, e nenhuma das manifestaes do grupo B estar
presente at o momento;
Significativa e mantida resposta levodopa ou a um agonista dopaminrgico seja
documentada ou pacientes sem adequado tratamento com levodopa ou agonista
dopaminrgico.
Critrios para diagnstico provvel
Pelo menos 3 manifestaes do grupo A estarem presentes;
Nenhuma das manifestaes do grupo B estar presente (observao: durao dos
sintomas por no mnimo 3 anos);
Significativa e mantida resposta a levodopa ou a um agonista dopaminrgico seja
documentada.
Critrios para diagnstico definitivo
Todos os critrios para diagnstico de doena POSSVEL e confirmao histopatolgica do diagnstico por autpsia.

Ataxia cerebelar
Distrbios cerebelares podem apresentar-se como instabilidade de marcha e
tendncia a quedas;
A marcha caracterizada por instabilidade lateral do tronco, posicionamento
errtico dos ps, base alargada e perda de equilbrio durante a tentativa de
caminhar com um p frente do outro;
A ataxia cerebelar uma causa rara de distrbio de marcha em idosos. Na srie de
Sudarsky, 8% dos pacientes com alterao de marcha apresentavam o diagnstico
de ataxia cerebelar.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

C DISFUNO DAS VIAS EFETORAS EFERENTES E DO SISTEMA


MSCULO-ESQUELTICO:
Neuropatias perifricas
As neuropatias perifricas causam fraqueza distal, freqentemente assimtrica e
com alteraes sensoriais.
Atrofia e fasciculaes podem ocorrer.
Ao exame neurolgico possvel observar tnus muscular normal ou reduzido,
hiporreflexia a alteraes trficas como perda de cabelo e unhas e pele fina e
brilhante.
O paciente pode atropelar nos artelhos ou gastar a ponta dos sapatos (p cado).
Entre as condies que levam a neuropatias perifricas citamos as neuropatias
hereditrias e neuropatia fibular compressiva.
Radiculopatias lombares so causa de dor e dficits neurolgicos em membros
inferiores e a estenose do canal lombar, especialmente com o envolvimento de
mltiplas razes nervosas, podem apresentar-se clinicamente como claudicao
neurognica.
Artropatias degenerativas
Condio muito freqente em geriatria, a osteoartrite est presente em at 70%
das mulheres acima de 65 anos se considerarmos critrios radiolgicos para o
diagnstico.
O principal sintoma da sseo artrite a dor, eventualmente desencadeada pelo
prprio peso do corpo sobre a articulao.
Alm da dor, a rigidez articular, reduo da amplitude de movimento da articulao
comprometida, fraqueza dos msculos periarticulares e instabilidade articular
podem comprometer a marcha do idoso e levar a quedas.
Fraqueza muscular
A fraqueza muscular contribui para o risco de queda.
Importncia especial deve ser dada fraqueza na flexo dorsal do p, uma vez
que a coordenao entre dorsiflexo e flexo plantar fundamental na correo
de qualquer perturbao do equilbrio.
A principal causa de fraqueza muscular no idoso a reduo da mobilidade pelo
falta de condicionamento fsico associada a sarcopenia.

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Miopatias inflamatrias, sndrome miastnica de Lambert-Eaton, neuropatia


proximal diabtica so condies menos comumente diagnosticadas.
Deformidades dos ps
Calosidades, joanetes, calados inadequados so causas de distrbio de marcha
que freqentemente no so percebidos pelos mdicos em geral.
Sndrome de desadaptao psicomotora
A sndrome de desadaptao psicomotora (SDP) caracterizada por desequilbrio,
tendncia a cair para trs ao assumir a posio ortosttica, hipertonia reacional,
respostas posturais alteradas, alteraes de marcha e medo de quedas.
A Sndrome de Desapitao Psicomotora pode resultar da perda das reservas
posturais atingindo um limiar de fragilidade no qual o indivduo no consegue
mais manter um nvel funcional adequado.
Essa entidade clnica pode estar associada a disfuno subcortico-frontal na qual
a microangiopatia desempenha um papel principal, quase sempre associada a
alteraes em vias aferentes e efetoras.
A SDP Sndrome de Desapitao Psicomotora pode ser desencadeada por
inmeros fatores como doenas metablicas e cardiovasculares, quedas e perodos
de restrio ao leito.

A ABORDAGEM CLNICA DOS DISTRBIOS DE MARCHA


E EQUILBRIO EM GERIATRIA
Em alguns casos a causa do distrbio de marcha no idoso pode ser diagnosticada
antes mesmo do idoso sentar-se na cadeira do consultrio, entretanto, outros casos no
sero diagnosticados nem mesmo aps extensa investigao (o que geralmente no
necessrio como veremos).
A importncia do diagnstico identificar causas reversveis ou tratveis e indicar
modalidade correta de reabilitao para as causas no tratveis.
O exame da marcha comea quando o paciente entra no consultrio e senta na
cadeira. Durante o exame formal todo paciente idoso deve ser submetido a um teste de
screening para risco de queda relacionado distrbio de marcha e equilbrio.
O Timed Up and Go Test
O paciente deve levantar-se de uma cadeira sem o apoio dos braos, deambular 03
metros, girar 180o, retornar cadeira e sentar-se novamente. O tempo no qual o idoso
realiza essa tarefa cronometrado.
Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com um tempo
menor que 10 segundos, ainda que apresentem um distrbio de marcha, tm risco
de queda mnimo, assim, no se justifica qualquer avaliao adicional.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Pacientes com tempo entre 10 e 20 segundos so em geral independentes e,


na ausncia, histria de quedas ou padro de marcha tpico no devem ter sua
propedutica estendida.
Pacientes com tempo maior que 20 segundos geralmente so dependentes em
muitas atividades de vida diria e na habilidade da mobilidade, por isso, devem
ser investigados para o diagnstico do seu distrbio de marcha.
Para os pacientes com risco de queda aumentado detectados pelo Timed Up and Go
Test, o prximo passo a anlise da marcha, que a nosso ver pode ser realizado de uma
forma simplificada no prprio consultrio mdico. Durante essa anlise, o mdico dever
avaliar:
1. Paciente levantando da cadeira;
2. Paciente de p;
3. Incio da marcha (freezing, hesitao ao iniciar ou virar);
4. Manuteno da marcha (cadncia, largura da base de suporte, tamanho da
passada, altura dos passos, swing dos braos, desvios de trajetria ou presena de
instabilidade);
5. Virada;
6. Equilbrio (em p, resposta postural a empurro, equilbrio unipodlico, marcha
p-antep).
O objetivo dessa anlise tentar identificar os padres de marcha, baseados nas
caractersticas que sero descritas abaixo.
Alm da anlise de marcha outros testes podem ser necessrios e devem ser
selecionados de acordo com a suspeita clnica.

Padres tpicos de marcha


Marcha hemiplgica espstica
O paciente apresenta: aduo da extremidade superior e flexo em todos os nveis
(cotovelo, punho e dedos); extenso da extremidade inferior em todos os nveis (quadril,
joelho e tornozelo); o p rodado internamente.
Pacientes com hemiplegia espstica tm grande dificuldade de flexionar o quadril e
joelhos envolvidos e realizar a flexo dorsal do tornozelo. Como resultado, eles no arrastam
o p solto atrs deles, mas o balanam no lado afetado em um meio crculo (circuno).
A parte superior do corpo se inclina e a marcha lenta e difcil. Os reflexos patelares
e aquileu esto exacerbados e h presena de sinal de Babinski no lado afetado.
Marcha paraplgica espstica
As pernas so estendidas no quadril e nos joelhos e aduzidas nos quadris. Os artelhos
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ATENO SADE DO IDOSO

sempre ficam no cho. Como resultado, uma perna precisa ser impulsionada por sobre a
outra em vez de para frente, produzindo assim um movimento cruzado tpico (marcha em
tesoura).
Como os ps freqentemente arrastam no cho, os sapatos ficam gastos na frente.
Para compensar o movimento rgido das pernas, o paciente pode mover o tronco de um
lado para o outro.
Novamente os reflexos esto exacerbados nos membros inferiores e o sinal de
Babinski pode estar presente.
Marcha cerebelar
a marcha instvel e vacilante da ataxia cerebelar. Ela totalmente irregular em
freqncia, amplitude e direo. freqentemente acompanhada por uma tendncia a cair
para um lado ou para o outro, para frente ou para trs.
A passada larga, mas no o suficiente para evitar o balano. A falta de equilbrio
em p piora consideravelmente quando o paciente coloca os ps juntos e, em geral, leva
oscilao e at mesmo queda.
Abrir ou fechar os olhos no piora o equilbrio, ao contrrio da ataxia sensorial. Os
passos variam em comprimento e so acompanhados por oscilao de um lado para o
outro. Outros sinais de doena cerebelar esto presentes e podem ser pesquisados com a
prova index nariz, calcanhar-joelho, pesquisa de disdiadococinesia e sinal do rechao.
Marcha parkinsoniana
Os passos so muitos pequenos a princpio, mal livrando do cho. O andar bastante
lento e sem movimentos automticos associados (como balanar os braos).
O incio dos movimentos particularmente difcil. Outras caractersticas so a
festinao (caminhar acelerado involuntrio) e a propulso (tendncia a cair para frente e
motivo do caminhar acelerado).
Na posio de p, a cabea do paciente se dobra para baixo, a coluna torcica
dobra-se para frente, os braos ficam moderadamente fletidos nos cotovelos e as pernas
ficam levemente fletidas nos quadris e nos joelhos.
Durante a caminhada o tronco se dobra mais para frente, os braos ficam imveis ao
lado ou para frente do corpo e as pernas permanecem dobradas nos quadris, nos joelhos
e tornozelos.
Os pacientes apresentam rigidez, que pode ser observada durante manobras de
movimentao passiva das articulaes, e bradicinesia que pode ser documentada atravs
do finger tapping (no qual o paciente toca a ponta do indicador no polegar repetidas vezes)
pedindo-se ao paciente para abrir e fechar a mo com rapidez, vrias vezes e em membros
inferiores, solicitando ao paciente que bata os ps no cho vrias vezes, o mais rpido
possvel.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Marcha partica
O paciente arrasta as pontas dos ps gastando as pontas dos sapatos. Os ps caem
na marcha, pela ao da gravidade, devido fraqueza do grupo tibial anterior. Ocorre nas
polineuropatias perifricas.
Marcha antlgica
a marcha resultante da dor ao apoio. A fase de posicionamento tipicamente
encurtada no lado afetado. O p abaixado de forma suave at o cho no lado afetado e
elevado quase imediatamente.

Padres atpicos de marcha


Marcha cautelosa
Ausncia de dificuldade em iniciar a marcha, lentificao da marcha, maior tempo do
ciclo da marcha em fase de apoio, os ps no arrastam no solo e existe apenas um discreto
desequilbrio, que pode ser evidenciado pela dificuldade em caminhar p-ante-p, pelo
equilbrio unipodlico comprometido e pela resposta postural levemente comprometida
aps um empurro sbito.
Sndrome de desadaptao psicomotora
O equilbrio prejudicado com tendncia a cair para trs, dificuldade ao iniciar a
marcha, incapacidade de levantar de uma cadeira sem apoio.
Uma vez em p, esses pacientes sempre seguram o cuidador ou se apiam na cadeira,
mesa, parede ou outros. So incapazes de realizar o Get Up and Go Test.
Apraxia de marcha
Conforme o descrito anteriormente, a apraxia de marcha pode assumir diversas
formas de apresentao, por isso consideramos esse padro de marcha atpico. Dois padres
distintos de alteraes podem ser descritos.
O primeiro manifesta-se predominantemente pelo desequilbrio em que poderemos
observar tendncia a queda para trs, incapacidade de se manter de p sem
suporte e tentativas bizarras de coordenar movimentos do tronco e das pernas.
Ao tentar se levantar da cadeira esses pacientes empurram para trs ao invs de
impulsionarem o corpo para frente. Quando recebem ajuda para deambular, seus
passos podem ser desorganizados e ineficazes em alguns casos, mas podem exibir
um padro razovel em outros.
Um segundo padro manifesta-se por falncia de ignio em que observamos
grande dificuldade ao iniciar a marcha (hesitao) e ao manter o movimento
(freezing). A marcha feita com passos arrastados e aps um tempo de caminhada,
a passada se torna mais longa e a marcha melhora. Obstculos no caminho ou a
virada levam ao freezing e deterioram a marcha. Nesses pacientes o equilbrio
relativamente preservado.
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Entre os dois padres clssicos descritos anteriormente, entretanto, existem vrios


outros modelos de apresentao da apraxia de marcha que mesclam componentes de
desequilbrio com falncia de ignio, gerando assim em espectro de manifestaes clnicas
na apraxia de marcha. Como pacientes com apraxia de marcha apresenta em geral leses
em lobo frontal, outras caractersticas podem estar presentes como: parkinsonismo, sinais
de liberao frontal, sinais piramidais discretos e incontinncia urinria.
Os distrbios do lobo frontal pode ser testado atravs de uma bateria de testes
que avaliam a capacidade de conceituao, flexibilidade mental, programao motor,
sensibilidade interferncia, controle inibitrio e autonomia ambiental. Como programao
motora relaciona-se capacidade de realizar tarefas que requerem organizao temporal,
manuteno e execuo de atos sucessivos, talvez essa seja a funo frontal mais prejudicada
em pacientes com apraxia de marcha.
Podemos testar a programao motora com uma srie simples como: mo fechada,
palma e borda. Pacientes com leso frontal podem apresentar simplificao de tarefas (dois
gestos ou invs de trs) e perseverao (repetio inapropriada do mesmo gesto).
Disfuno sensorial mltipla
Nesses casos, o padro de marcha ir refletir o nvel de disfuno das vias sensoriais
afetadas. O padro de marcha totalmente atpico podendo ir da ataxia sensorial (perda
proprioceptiva predominando), marcha apropriadamente cautelosa (perda visual
predominando) ou desequilbrio durante a marcha (perda vestibular predominando).
Como observar o padro da marcha raramente ajuda no diagnstico nesses casos,
sugerimos a avaliao das vias sensoriais de maneira independente. Assim, a viso dever
ser avaliada pelo teste de Snellen.
A propriocepo avaliada atravs da movimentao passiva da articulao do
primeiro dedo do p pelo examinador, que dever flexion-lo ou estend-lo pedindo ao
paciente para informar se o dedo est para cima ou para baixo. Obviamente o paciente
dever estar com os olhos fechados.
A sensibilidade vibratria tambm deve ser testada com o auxlio de um diapaso,
j que o estmulo vibratrio tambm conduzido por fibras grossas tipo I e transmitido
ao SNC pela mesma via do estmulo proprioceptivo. Por fim o teste de Romberg deve ser
realizado. Sugerimos como teste de triagem para avaliar disfuno vestibular o teste de
impulso com a cabea e o teste de acuidade visual dinmica.
Teste de impulso da cabea
um teste simples que pode ser feito no leito e permite a identificao e a localizao
de uma perda grave da funo do canal horizontal ou do nervo vestibular associado.
O teste realizado da seguinte forma: segure a cabea do paciente com as mos e
gire a cabea do paciente o mais rpido possvel cerca de 30o para esquerda e para direita,
pedindo ao paciente que fixe seu olhar em seu olho direito durante o movimento passivo
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

da cabea. A fixao perfeita em indivduos sadios nos dois lados. Em pacientes com
disfuno vestibular grave (falha calrica unilateral maior que 60%) o reflexo vestbuloocular insuficiente quando a cabea girada para o lado comprometido. Um movimento
sacdico corretivo deve ser feito para encontrar e fixar seu olhar novamente e interpretado
como sinal de funo vestibular anormal reduzida.
Teste de acuidade visual dinmica
O paciente deve ler a menor linha possvel do teste de Snellen, enquanto o
examinador oscila a cabea a 01 Hz ou mais. Uma piora da acuidade visual em comparao
com a condio esttica em pelo menos 03 linhas aponta perda da funo vestibular.
Salientamos que os testes de viso, propriocepo e vestibular somente identificam
disfunes graves, nas quais uma patologia subjacente pode ser identificada. A deteco
de pequenos dficits sensoriais exige exames complexos como eletroneuromiografia,
eletronistagmografia e outros. Ainda no possvel afirmar se uma extensa propedutica
custo-efetiva.

Fatores que
equilbrio

contribuem

para

distrbio

de

marcha

A Fraqueza muscular
Devemos sempre testar a fora muscular dos membros inferiores j que a fraqueza
muscular pode contribuir para as alteraes de marcha observada no indivduo idoso. Os
grupos musculares testados so:
lio-psoas (flexo da coxa);
Quadrceps (extenso da perna);
Tibial anterior (flexo dorsal do p);
Panturrilha (flexo plantar do p);
Msculos posteriores da coxa (flexo dorsal da perna).

B Disfuno articular
O exame das articulaes dos membros inferiores tambm deve ser realizado buscando
detectar dor, limitaes na amplitude de movimento (ADM) e instabilidade articular.
Articulao coxo-femural:
Amplitude de movimentos: Abduo (45o) e aduo (30o); flexo (120o); extenso
(30o); rotao interna (135o) e externa (45o)
Teste de Patrick ou Fabere deteco de patologias coxo-femurais
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Articulao do joelho:
Amplitude de movimentos: extenso (0o), flexo (135o), rotao com joelho a
90o (10o)
Estabilidade articular: testar estabilidade dos ligamentos colaterais medial e lateral
e dos ligamentos cruzado anterior e posterior. Testar integridade dos meniscos.

C Deformidades dos ps
Avaliar os ps em busca de alteraes que podem contribuir para piora da marcha
como hlux valgus, ceratose plantar, lceras, unha encravada, calcaneoalgia, onicomicose
e at mesmo calados inadequados.

D Cognio
A incapacidade cognitiva avaliada atravs de um teste de screening, o Mini-Mental
de Folstein. Pacientes com escore abaixo do esperado pela sua escolaridade devem ser
investigados para a presena de demncia.

E Depresso
A depresso no idoso est relacionada a alteraes na postura e no equilbrio
corporal, por isso julgamos necessrio que todos pacientes em avaliao com relato de
quedas devem ser submetidos no mnimo a um screenig para depresso que pode ser feito
atravs da Escala de Depresso Geritrica/GDS (Yesavage).

5.1.2 Quedas
Tem como conseqncia as restries na mobilidade podendo levar a srias
complicaes. O idoso que sofreu queda pode se tornar inseguro e abandonar as atividades
cotidianas comprometendo a convivncia, atividades de vida diria (alimentao, higiene,
vesturio) e atividades instrumentais de vida diria (maior grau de complexidade).
O idoso saudvel pode sofrer quedas em tarefas que exigem um bom equilbrio
enquanto o idoso frgil pode apresent-las ao entrar e sair do box no banheiro, levantar-se
de sofs baixos e macios, ao utilizar toaletes baixos, etc.
Estatscas demonstram que 29% dos idosos caem pelo menos 1 vez ao ano e 13%
dos idosos caem de forma recorrente (Perracini, 2005).
Importante avaliar pacientes que apresentam tendncia a quedas e que estimulam
uma avaliao mais detalhada. So eles:
mulheres idosas;
histria anterior de fratura osteoportica;
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

mobilidade prejudicada;
incapacidade de se levantar da cadeira sem o auxlio dos braos;
marcha instvel;
distrbios cognitivos.

Avaliao funcional
Objetivos de uma avaliao funcional
Avaliar quantitativamente a habilidade funcional do indivduo.
Avaliar o resultado teraputico com metodologia objetiva.
Avaliar conjuntos de destreza motora e no grupos isolados.
Abordar o indivduo hgido e aquele com patologias.
Facilidade de execuo em qualquer recinto e por qualquer profissional (rapidez e
simplicidade).
Contribuir para o reconhecimento de indivduos que apresentem risco de
quedas.
Qualidades bsicas de avaliao funcional
Validade e confiabilidade do conceito estudado.
Sensibilidade s pequenas mudanas ao longo do tempo.
Incluso de tarefas do cotidiano.
Ser aplicvel em qualquer paciente.
Facilidade de comunicao dos resultados com a equipe.

Preveno de quedas
Prope-se a adaptao do ambiente com remoo dos riscos para preveno de
acidentes e aumento da funcionalidade. Por outro lado, incentiva-se a mudana de atitude
observando a supervalorizao do conhecimento prvio e familiaridade com o ambiente
domstico. Pode se dar das seguintes maneiras:
Preveno primria: incentivo atividade fsica, nutrio adequada, avaliao de
riscos domsticos, reviso peridica da medicao buscando eliminar a que favorece as
quedas.
Preveno secundria: identificao dos fatores que aumentam os riscos em
pessoas que j sofreram quedas.

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ATENO SADE DO IDOSO

Avaliao do ambiente
Avaliar a natureza das estratgias ambientais (dispositivos de ajuda), as caractersticas
do paciente (desempenho, necessidades, e desejos), dos membros da famlia e da rede de
suporte (objetivos dos cuidadores, necessidades e capacidades), e os atributos fsicos do
ambiente.
Observar o espao caminhando pelo ambiente acompanhado pelo idoso e pelo
cuidador esclarecendo possveis dvidas quando surgirem. Considerar que o ambiente fsico
no esttico e a colocao dos objetos e a organizao fsica pode variar ao longo do dia.
Entrevista com o idoso
Conhecer as demandas, a necessidade e os desejos em relao ao espao, tais
como a rotina prvia e atual, a necessidade atual de suporte, como lida com os problemas
cotidianos, levantar os fatores de estresses psicolgicos atuais.
Avaliao do desempenho do idoso no ambiente
Avaliar as habilidades preservadas, as que podem ser restauradas e as habilidades
perdidas.
Determinar as atividades que o cliente exerce e exercer no ambiente e anotar
solues adotadas no momento.
Analisar recursos disponveis.
Conhecer a motivao do idoso.
Avaliao dos atributos fsicos do ambiente
Segurana para entrar e sair do ambiente; a moblia facilita a movimentao,
disponibilidade e acesso aos objetos; centros de controle de comandos esto em locais
estratgicos, quais as atividades so realizadas nos diferentes espaos; para a realizao
de cada atividade esto presentes os itens necessrios, considere para cada atividade: a
seqncia de aes e as demandas motoras e cognitivas. Identificar as pistas no ambiente
requer uma observao cuidadosa considerando as relaes do ambiente com as habilidades
do usurio. O local contm muitos itens, poucos ou o suficiente.
A avaliao dessas dimenses pode afetar a qualidade de vida, o senso de bem-estar
e o desempenho ocupacional.
Interveno
Orientar, treinar e adaptar as atividades cotidianas e a modificao do ambiente.
Indagar sobre algum local da residncia que no freqentado e qual o motivo e o local onde
passa a maior parte do tempo, a atividade desenvolvida e os problemas com o local.

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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

AVALIAO AMBIENTAL INTERVENES AMBIENTAIS


LOCAL
REAS DE
LOCOMOO

AVALIAO
reas de locomoo desimpedidas
Barras de apoio
Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos
Aumentar a intensidade de 2 a 3 vezes, especialmente no banheiro e nas
escadas, usar luz fluorescente
Suficiente para clarear toda a superfcie de marcha no interior de cada
cmodo, incluindo degraus

ILUMINAO

Utilizar luzes noturnas e luminrias com base segura


Distribuir os interruptores por lugares fceis de notar
Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro
Embutir fios dos aparelhos ou fix-los
Iluminao exterior: suficiente para iluminar toda a entrada exterior
Cama com luz indireta
Guarda-roupa: cabides facilmente acessveis

QUARTO DE
DORMIR

Cadeira permitindo assentar para se vestir


Controle de luz e telefone ao lado da cama
Cama de altura adequada (45); colcho firme
rea do chuveiro: antiderrapante, cadeira de banho
Lavabo: facilmente acessvel e bem fixo

BANHEIRO

Aumento da altura do vaso sanitrio


Barras de apoio laterais e paralelas ao vaso
Box: abertura fcil, cortina bem firme

COZINHA

ESCADA

SALA

Armrios: baixos, sem necessidade de uso de escadas


Pia sem vazamento e que permita a entrada de cadeira de roda se necessrio
Revestimento antiderrapante, marcao do primeiro e ltimo degrau com faixa
amarela
Interruptores no incio e final da escada
Identificao das bordas dos degraus com faixa amarela
Corrimo bilateral e slido, observar a distncia da parede, o contraste de
cor e o dimetro
Corrimo que se prolonga alm do primeiro e do ltimo degrau
Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes
Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus
constantes
Disposio dos mveis para facilitar a circulao, sofs e cadeiras firmes
e com braos

Tratamento
Deve ser direcionado causa bsica sempre levando em conta a preveno.
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103

ATENO SADE DO IDOSO

5.2 A INCONTINNCIA URINRIA E FECAL


5.2.1 Incontinncia urinria
Incontinncia urinria definida como a perda de urina involuntria em quantidade
ou freqncia suficiente para originar um desconforto social ou problemas de sade.
As principais conseqncias relacionadas incontinncia urinria so: insuficincia
renal, Infeco do Trato urinrio/ITU, sepse, aumento do risco de quedas e fraturas,
macerao da pele e formao de feridas e o impacto psicossocial (isolamento social,
depresso, vergonha).
Embora possa ocorrer em todas as faixas etrias, a incidncia da incontinncia
urinria aumenta com o decorrer da idade. Calcula-se que 8 a 34% das pessoas acima de
65 anos possuam algum grau de incontinncia urinria sendo que atinge cerca de 50% dos
idosos institucionalizados e mais prevalente em mulheres. Constata-se que apenas 50%
dos portadores de incontinncia urinria procuram consulta por esse motivo.

A incontinncia urinria pode ser classificada como


Incontinncia por Urgncia
Incontinncia Urinria de Esforo
Incontinncia Mista
Incontinncia Paradoxal
Incontinncia Total

Classificao
A incontinncia por urgncia
Constitui a principal causa de incontinncia urinria em pacientes idosos de ambos
os sexos (cerca de 60%), geralmente decorre de hiperatividade detrusora e se manifesta
clinicamente por perda urinria com desejo sbito e incontrolvel de urinar.
A incontinncia urinria de esforo ESTRESSE
Representa 30% das causas de incontinncia em pacientes idosos do sexo feminino,
decorre de deficincia esfincteriana associada ou no hipermotilidade do colo vesical de
modo que, durante manobras de esforo (tosse, espirro, etc.), a presso intravesical supera
a presso no nvel de esfncter gerando perdas. Caracterizar clinicamente as perdas urinrias
relacionadas a aumentos da presso intra-abdominal no precedida de desejo miccional.
No homem comum aps resseco prosttica ou radioterapia.
A incontinncia mista
Decorre da associao de incontinncia por urgncia incontinncia de esforo.
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104

AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

A incontinncia paradoxal transbordamento


Representa importante causa de incontinncia urinria em homens idosos. Decorre de
hiperdisteno vesical geralmente secundria obstruo prosttica ou hipocontratilidade
detrusora, onde o paciente no consegue obter mices eficazes permanecendo com a
bexiga cheia e perdendo urina por transbordamento.
Manifesta-se clinicamente por perdas em gotejamento associado a globo vesical
palpvel (bexigoma).
A incontinncia total ou funcional
Decorre de leso esfincteriana e geralmente de leso do esfncter uretral externo ou
de sua inervao, em conseqncia de cirurgias para tratamento de hiperplasia prosttica
benigna e, principalmente, cncer de prstata.
Manifesta-se clinicamente por perdas urinrias contnuas sem globo vesical palpvel
ou resduo significativo.
Um dos aspectos mais importante na incontinncia urinria do paciente idoso a
caracterizao da incontinncia como transitria ou permanente.

Caracterizao
A incontinncia urinria transitria
aquela decorrente de causas externas ao trato urinrio que no idoso apresenta uma
reserva funcional diminuda.
As principais condies que levam o paciente idoso a se tornar incontinente esto
listadas e podem ser lembradas utilizando-se o termo mnemnico DIURAMID.
DIURAMID:
Delrium
Infeco
Uretrite e vaginite atrfica
Restrio de mobilidade
Aumento do dbito cardaco
Medicaes
Impactao fecal
Distrbios psquico
Tratamento
Dirigido causa bsica e depender da abordagem dessas condies, resultando
na cura da incontinncia em grande parte dos idosos, dispensando investigaes mais
aprofundadas.
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ATENO SADE DO IDOSO

A incontinncia urinria permanente


Decorre de alteraes anatmicas ou funcionais prprias do trato urinrio conforme
descritos. O critrio de durao no permite classificar a incontinncia urinria como
transitria ou permanente uma vez que causas transitrias se no diagnosticadas e tratadas
adequadamente podem levar o paciente a permanecer incontinente por meses ou at anos.

Avaliao do idoso incontinente


Histria clnica
Dentro da avaliao do paciente idoso com incontinncia urinria, deve-se
inicialmente ater-se histria clnica e doenas concomitantes (co-morbidade). Assim, este
deve-se pesquisar objetivamente quanto presena de diabetes, hipertenso arterial e
drogas utilizadas no controle destas condies, em especial o uso de diurticos. Deve-se
interrogar o paciente e familiar quanto ao hbito intestinal, mobilidade e status mental.
Antecedentes de patologias neurolgicas, tais como acidente vascular cerebral bem
como cirurgias prvias sobre o trato urinrio inferior, devem ser pesquisadas de forma
objetiva.
Exame fsico
Devem ser pesquisados sinais de insuficincia cardaca congestiva, patologias
neurolgicas e condies que restrinjam a mobilidade tais como artrites e artroses.
Avaliar a genitlia externa em mulheres procurando sinais de vaginite atrfica e a
presena de cistocele e retocele.
Podem ser realizados testes de esforo visando comprovar a presena de
Incontinncia de Esforo.
A palpao plvica permite o diagnstico de massas tumorais, fecaloma e
bexigoma.
O toque retal em homens permite a avaliao do volume prosttico atentando
para a possibilidade de eventual obstruo intravesical.
A elaborao de um dirio miccional, que consiste numa brochura entregue ao
paciente na qual ele anota por um perodo de 03 a 07 dias o volume urinado, o horrio
de cada mico, a presena de perdas urinrias e os fatores que as desencadearam. Esse
recurso simples e barato permite caracterizar as queixas do paciente quanto ao tipo de
incontinncia e permite calcular o volume urinrio dirio.
Dirio miccional
O paciente instrudo a preencher uma folha a cada dia durante um perodo de 03 a
07 dias. O volume urinado pode ser aferido atravs de um medidor de cozinha. No quadro
relativo a perdas, ele pode quantificar com uma a trs cruzes de acordo com a intensidade
das mesmas.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

MODELO DE DIRIO MICCIONAL


HORRIO

VOLUME
URINADO

PERDAS

FATOR DESENCADEANTE

0h3h
3h6h
6h9h
9 h 12h
12 h 15 h
15 h 18 h
18 h 21 h
21 h 24 h
Total 24 h

Exames complementares
Exames laboratoriais como urinlise, urocultura, glicemia, creatinina srica devem
ser realizados em todos os pacientes. A presena de infeco ou diabetes descompensado
pode ser a causa da incontinncia.
A realizao de ultra-som em homens permite, na maioria dos casos, afastar ou
sugerir a presena de obstruo infravesical (valor de referencia do resduo: 100ml). Tratase de um exame no invasivo e importante em homens portadores de incontinncia por
urgncia uma vez que esta pode ser secundria obstruo.
A presena de um fluxo normal praticamente exclui a ocorrncia de incontinncia
paradoxal. Pacientes que apresentam fluxo superior a 15 ml/seg tm 85% de chance de
no apresentarem obstruo infravesical.
Em pacientes magros, a simples palpao do hipogstrio permite confirmar ou afastar
a presena de bexigoma. Em pacientes obesos a medida do resduo ps-miccional pode ser
realizada atravs de cateterismo ps miccional ou ultra-sonografia.
Nos casos em que se excluam as causas transitrias e o paciente permanea
incontinente ou permaneam dvidas quanto ao tipo de incontinncia aps a avaliao
inicial descrita acima, o Estudo Urodinmico permitir a correta caracterizao da queixa
do paciente e um exame bem tolerado por idosos.
Outros exames de imagens ou endoscopia ficam reservados aos casos em que se
suspeita de patologia anatmica ou tumoral concomitante.

Tratamento
Medidas Gerais
O tratamento deve inicialmente estar focado nas condies externas ao trato urinrio.
Deve-se descartar a presena de afeces que possam causar incontinncia urinria
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107

ATENO SADE DO IDOSO

transitria e abord-las como medida inicial. Assim pacientes com distrbios metablicos
que levem o paciente s alteraes da funo cognitivas devem ser corrigidos.
Eventuais infeces urinrias sintomticas devem ser tratadas atravs de
antibioticoterapia adequada. Pacientes ps-menopausa com atrofia vaginal, o uso de
hormnio tpico controverso.
A hidratao do paciente deve ser adequada necessidade do mesmo. Em geral
um adulto necessita urinar cerca de 1500 ml ao dia sem uso de diurticos e com urina
no concentrada. A simples adequao deste volume urinrio resulta, algumas vezes na
remisso da incontinncia em muitos pacientes.
A medicao do paciente deve ser checada, em especial o uso de diurticos para
tratamento de hipertenso arterial. Muitas vezes, a simples substituio de um diurtico
de ala por outro de ao mais longa ou ainda por outra droga resulta na reduo do
volume urinado num curto espao de tempo e, conseqentemente, dos episdios de
incontinncia.
O controle da glicemia em diabticos tambm atua reduzindo o volume urinrio.
A normalizao do hbito intestinal alivia uma eventual compresso da bexiga pelo
fecaloma levando uma reduo da presso intravesical e diminuindo a possibilidade de
perdas.
O tratamento de condies como artrose que resulta em melhora da mobilidade
tambm faz parte do tratamento da incontinncia neste grupo etrio. Da mesma forma,
em pacientes nos quais a mobilidade restrita, medidas de assistncia ao toalete podem
facilitar a mico e, conseqentemente, reduzir os episdios de perdas.
Mices de horrio ou comandadas
Pacientes portadores de incontinncia urinria tambm devem ser instrudos a realizar
mices a cada duas ou trs horas como forma de aliviar a sobrecarga sobre o trato urinrio
inferior. Este procedimento simples, tambm denominado mices de horrio, quando a
funo cognitiva est preservada ou mices comandadas quando outra pessoa lembra
o paciente de urinar periodicamente, resulta em melhora significativa dos episdios de
incontinncia.
Tratamento especfico
Incontinncia Paradoxal
Pacientes portadores de incontinncia paradoxal devem ser tratados abordando-se a
causa de eventual obstruo, principalmente em homens.
O uso de alfa bloqueadores (prazosin, terazosin) esto indicados.
Uma eventual desobstruo prosttica normalmente resulta em drenagem
adequada da urina e cessao das perdas.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Em pacientes com incontinncia paradoxal devido hipocontratilidade vesical,


como ocorre em diabticos, a drenagem intermitente da bexiga atravs de autocateterismo realizado 3-4 vezes ao dia resulta em esvaziamento adequado sem
aumento significativo no nmero de episdios de infeco do trato urinrio.
Incontinncia Urinria de Esforo (IUE)
O tratamento inicial em idosos deve incluir tratamento comportamental e
fisioterpico.
O tratamento comportamental inclui mices de horrio mesmo sem desejo miccional,
alm da adequao da hidratao.
O tratamento fisioterpico visa a recuperao da musculatura do assoalho plvico
proporcionando melhor sustentao bexiga. Essa melhora pode ser obtida atravs da
realizao peridica de exerccios da musculatura plvica orientados por fisioterapeutas.
Preconiza-se tambm o uso de cones (pesos) vaginais ou ainda o biofeedback, que
consiste na realizao dos mesmos exerccios, demonstrados de forma objetiva atravs
de eletrodos de eletromiografia ou transdutores vaginais de presso, conectados a um
computador, que permite a demonstrao grfica da contrao do assoalho plvico,
melhorando o aprendizado e a aderncia ao tratamento. Essa forma de tratamento
apresenta como principal vantagem ausncia de efeitos colaterais, porm seus resultados
se manifestam apenas aps meses de tratamento dependendo da motivao e adeso do
paciente.
O tratamento cirrgico da IUE apresenta, em idosos, resultados semelhantes queles
obtidos em mulheres jovens embora a morbidade seja maior. Nos casos em que a perda
ocorre por hipermotilidade do colo vesical, as cirurgias de suspenso tais como Burch e
Marshall Marchetti tm bons resultados. Nos casos em que a deficincia esfincteriana
grave, a abordagem deve ser realizada atravs de cirurgias de Sling.
Vale ressaltar que a abordagem da Incontinncia Mista semelhante de esforo,
uma vez que a correo das perdas por esforo leva resoluo da urgncia em cerca de
70% dos pacientes.
Urge-incontinncia (Incontinncia de Urgncia)
Assim como no caso da Incontinncia Urinria de Esforo, o tratamento inicial em
idosos deve incluir tratamento comportamental, fisioterpico e neuro-modulao.
Tratamento comportamental
Baseia-se na adoo de determinadas mudanas no comportamento dirio como
forma de se evitar os episdios de urgncia e urge-incontinncia.
A primeira mudana consiste na adequao da hidratao. Baseando-se no
volume urinrio anotado no dirio miccional, pode-se ajustar a hidratao para
que o paciente urine 1500 ml/dia. Tal medida resulta em melhora significativa dos
sintomas em cerca de 50% dos pacientes.
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ATENO SADE DO IDOSO

A segunda medida consiste na adoo de mices de horrio, ou seja, o paciente


orientado a urinar em intervalos fixos de tempo evitando-se que atinja um
volume de urina dentro da bexiga, suficiente para desencadear urgncia e/ou
urge-incontinncia.
Outra medida consiste em orientar os pacientes quanto ao controle da urgncia.
Normalmente, o paciente ao sentir a sensao de mico iminente procura
imediatamente atingir o toalete e geralmente a perda ocorre durante o percurso.
Deve-se orient-lo que diante tal situao ele deve interromper o que estiver
fazendo, se concentrar em contrair o assoalho plvico inibindo a urgncia e, logo
aps ir ao toalete e urinar.
Tratamento medicamentoso
Visa controlar os sintomas de bexiga hiperativa sem interferir no mecanismo da
mico. Seu modo de atuao se baseia nos diferentes mecanismos etiopatognicos que
levam hiperatividade detrusora. Podemos classificar as drogas em:
1) Drogas de ao no sistema nervoso central (SNC)
2) Drogas de ao perifrica
Drogas com atuao nas fibras aferentes e
Drogas de ao a nvel motor, que reduzem a excitabilidade do detrusor.
Em termos prticos atuais, as drogas mais utilizadas so aquelas que atuam nas
fibras eferentes e msculo detrusor ou principalmente nos receptores vesicais. Como a
bexiga recebe principalmente inervao parassimptica, estas drogas so denominadas
anticolinrgicas ou antimuscarnicas. Embora tambm possuam um efeito central, os
antidepressivos tricclicos (imipramina) tambm pertencem a este grupo e apresentam
boa eficcia.
Outro grupo inclui os relaxantes musculotrpicos, destes os mais conhecidos
so: flavoxato (Genurin) e a diciclomina (Bentyl). Embora bastante utilizados no passado,
atualmente tais drogas se encontram praticamente abandonada devido sua baixa eficcia
ou pela proximidade entre a dose teraputica e a dose capaz de causar toxicidade.
As drogas de maior eficcia e segurana no tratamento da bexiga hiperativa, at
o momento, tm sido os anticolinrgicos. Diversos medicamentos desta categoria j
foram utilizados, entre os mais conhecidos at o momento destacamos a propantelina
(Probanthine) e a oxibutinina (Retemic, Incontinol).
A propantelina tem eficcia inferior e efeitos colaterais mais significativos que a
oxibutinina, razo pela qual raramente indicada. A oxibutinina representou durante muitos
anos a droga padro no tratamento dos sintomas de hiperatividade detrusora. Sua dosagem
em adultos de 2,5 a 5,0 mg administrados 02 a 03 vezes ao dia. Contudo, essa droga
apresenta efeitos colaterais tais como constipao intestinal, tonturas e principalmente boca
seca, que levam muitos pacientes a abandonar o tratamento. Novas formas de oxibutinina
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

utilizando cpsulas de liberao lenta procuram uma distribuio mais regular da droga e
parecem diminuir tais efeitos colaterais. Entretanto, faz-se necessrio um maior nmero de
estudos para se comprovar tal proposta.
Mais recentemente, foi introduzido no mercado o tartarato de tolterodina (Detrusitol),
um potente antimuscarnico que apresenta afinidade pelos receptores vesicais 05 vezes
maior que pelos receptores protdeos. Diversos estudos demonstraram uma reduo
significativa dos efeitos colaterais comuns aos antimuscarnicos e, conseqentemente, um
menor abandono de tratamento. A dose varia de 01 a 02 mg administrados 02 vezes ao
dia. Estudos mais recentes apontam tambm para uma eficcia superior desta droga em
relao aos outros anti-colinrgicos. Alm disso, a tolterodina por sua menor solubilidade
tende a ter uma menor concentrao liqurica no interferindo com a funo cognitiva, o
que parece ser de grande importncia especialmente em idosos.
Tratamento fisioterpico
Reabilitao do assoalho plvico: baseia-se na capacidade da contrao do assoalho
plvico de inibir por mecanismo reflexo a contrao vesical. Portanto, as diversas
formas de tratamento que estimulam a contrao do assoalho plvico tendem a inibir
a hiperatividade detrusora.
Fisioterapia do assoalho plvico
Consiste inicialmente em orientar as pacientes atravs de moldes anatmicos da
estrutura muscular do assoalho plvico e a possibilidade de contrao de seus
msculos.
Posteriormente, atravs de toque retal ou vaginal, so orientadas a realizar as
duas formas principais de contrao desta musculatura atravs dos movimentos
de clampeamento e levantamento pela musculatura perineal.
A paciente dever realizar estes exerccios vrias vezes ao dia e, semanalmente
realizar uma reavaliao como forma de checar a correta realizao dos mesmos
bem como avaliar o progresso do tratamento como forma de motivar a continuidade
do tratamento.
importante na consulta inicial, a elaborao de uma tabela na qual se registre o
basal quanto atividade desta musculatura: fora de contrao, durao da contrao,
capacidade de anteriorizao do perneo. Esse parmetro basal ser til no s para
avaliao futura da eficcia do tratamento, mas tambm para motivar a paciente. A eficcia
desta forma de tratamento varia de 30 a 70% de cura ou melhora significativa.
Cones vaginais
Baseia-se na introduo via vaginal de pesos progressivos orientando-se a paciente
a ret-los durante determinado perodo de tempo, em princpio a nica forma da paciente

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111

ATENO SADE DO IDOSO

ret-los na vagina atravs da contrao do assoalho plvico. Caso a paciente faa qualquer
outra forma de contrao muscular (valsalva, por exemplo), o cone ser expelido.
A paciente dever permanecer vrias vezes por semana com o cone introduzido em
sua vagina durante determinado perodo de tempo. Conforme ocorra uma melhora da
contrao plvica, os cones vo sendo gradativamente substitudos por outros de maior peso
at que se atinja o de peso mximo com o qual a paciente dever realizar os exerccios.
Biofeedback
Consiste na demonstrao objetiva da contrao do assoalho plvico atravs de
transdutores de presso colocados via retal ou vaginal ou ainda atravs de eletrodos de
superfcie para registro eletromiogrfico. Estes, por sua vez, so conectados a um computador
que elabora imagens grficas demonstrando a contrao do assoalho plvico.
Permite ensinar ao paciente a correta contrao desses msculos bem como permite
elaborar um registro basal de contrao da musculatura. Como os exerccios necessitam ser
feitos vrias vezes ao dia e, devido inviabilidade de o paciente se locomover ao hospital
cada vez que necessite realiz-lo, eles so sempre executados como orientao e avaliao.
Deve-se orientar o paciente a repeti-los vrias vezes ao dia em casa. Pode ser feito sem
monitorizao (associao entre exerccios plvicos e biofeedback) ou atravs de aparelhos
portteis que o prprio paciente utiliza em casa.
Conforme haja progresso do tratamento, os resultados podem ser observados
nos grficos elaborados pelo computador, facilitando o acompanhamento bem como
melhorando a adeso ao tratamento.
Os tratamentos baseados na reabilitao do assoalho plvicos tm como grande
vantagem serem pouco invasivos com ausncia de efeitos colaterais e de representarem a
primeira opo em idosos portadores de hiperatividade detrusora. Entretanto, apresentam
resultados efetivos apenas aps 02 ou 03 meses de tratamento e necessitam ser mantidos
por tempo indefinido para manuteno de seus efeitos. Por estas razes, necessitam de alto
grau de motivao do paciente e uma funo cognitiva preservada a fim de que possam
ser empregados.
Na literatura os resultados positivos (melhora significativa ou desaparecimento dos
sintomas) variam de 30 a 70%.

Incontinncia Urinria Total Incontinncia


Ps-prostatectomia
A Incontinncia total em idosos geralmente decorre de cirurgias prostticas, seja por
leso direta do esfncter, seja por leso de sua inervao. Embora seja muito mais freqente
aps cirurgias para tratamento de cncer de prstata, igualmente devastadora quando
ocorre aps cirurgias para tratamento de processos prostticos benignos (Hipertrofia
Prosttica Benigna/HPB).

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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

importante ressaltar que a presena de incontinncia urinria bastante comum


no ps-operatrio recente de cirurgias prostticas e, por essa razo, o tratamento definitivo
dessa condio s deve ser realizado, pelo menos aps um ano decorrido da cirurgia
inicial.
Tratamento
Cerca de 10% dos portadores de incontinncia ps prostatectomia perdem urina
por instabilidade detrusora e podem ser tratados atravs de anticolinrgicos. Nos outros
90% dos casos, ocorre um predomnio de leso esfincteriana e a perda urinria decorre da
diminuio da resistncia uretral.
Nesses casos, o tratamento feito atravs de procedimentos no invasivos que
aumentem a resistncia uretral, tais como fisioterapia ou biofeedback que se mostraram de
baixa eficcia neste grupo de pacientes.
Em pacientes com incontinncia leve a injeo de agentes tais como colgeno, teflon
ou macroplastique pode ser suficiente para aumentar a resistncia uretral restaurando a
continncia.
Em pacientes que apresentam incontinncia severa o tratamento padro consistir
na implantao de um esfncter artificial. Trata-se de uma prtese composta por 03 partes,
conectadas entre si e preenchidas por soro que so implantadas cirurgicamente.
A primeira parte o cuff que envolve a uretra no bulbo, que conectado a uma
bomba que implantada na parte superior do escroto, e a um reservatrio implantado no
espao pr-vesical. Todo o sistema preenchido com soluo fisiolgica de modo que a
presso do reservatrio transmitida ao cuff mantm a uretra ocluda. Quando o paciente
sente desejo miccional, ele ativa a bomba que transfere o lquido do reservatrio para o
cuff, permitindo a mico.
O esfncter artificial apresenta eficcia ao redor de 90% no tratamento da incontinncia
ps prostatectomia com melhora significativa da qualidade de vida dos pacientes. Trata-se
de um procedimento pouco invasivo em bem tolerado em idosos.
Apresenta como principais complicaes ocorrncia de infeco e falncia mecnica,
que podem ocorrer em at 15% dos pacientes.

5.1.2 Incontinncia fecal


Quadro clnico e epidemiologia
Continncia anal a capacidade em retardar a eliminao de gases ou de fezes at o
momento em que for conveniente faz-lo. Resulta da inter-relao complexa entre volume e
consistncia do contedo retal, capacidade de distenso (complacncia retal), sensibilidade
retal e a integridade da musculatura esfinctrica anal, bem como sua inervao.
A incontinncia anal a incapacidade, em graus variados, de reter a matria fecal e de

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evacu-la de forma voluntria. Trata-se de condio incapacitante, constrangedora e com


repercusso socioeconmica significativa. Por esses motivos, a prevalncia na populao
de difcil mensurao. Por vezes, existe uma grande dificuldade do paciente de expor sua
condio ao mdico. Em outras circunstncias, o paciente ou seus familiares, por dficit
de cognio ou de ateno, pode interpretar os episdios de incontinncia como sendo
diarria.
A perda de controle sobre a eliminao de fezes slidas denominada de incontinncia
anal total, enquanto a perda de controle restrito eliminao de gases ou fezes lquidas
chamada de incontinncia anal parcial.
A prevalncia da incontinncia fecal de 42 por 10.000 indivduos com idade entre
15 e 64 anos. Na faixa etria acima dos 65 anos, a prevalncia de 109 por 10.000
homens e 133 por 10.000 mulheres. Em crianas, associa-se a malformaes congnitas da
coluna vertebral (espinha bfida) e do segmento anorretal (imperfurao anal).
A rotura esfinctrica parcial ou completa pode ocorrer durante o parto vaginal em
at 20% dos partos e o seu no-diagnstico ou o reparo inapropriado dos esfncteres anais
aps o parto pode levar a incontinncia fecal. Como a maioria das leses esfinctricas
parcial e reparada imediatamente, a insuficincia esfinctrica pode se manifestar anos aps
o parto. Vale lembrar que a maioria das mulheres vtimas de leso esfinctrica de causa
obsttrica tambm sofre de prejuzo da inervao dos esfncteres anais (neuropatia do
pudendo).
A leso iatrognica dos esfncteres anais pode ocorrer aps operaes anorretais, tais
como a correo de fstula anal (fistulotomia) ou a hemorroidectomia. Mais comumente,
nessas situaes, a incontinncia fecal resultado de erro tcnico ou incapacidade de
avaliar, ainda no perodo pr-operatrio, a insuficincia esfinctrica.
A incontinncia fecal idioptica (ou neurognica) observada na ausncia de trauma
obsttrico, de iatrogenia cirrgica ou de doena sistmica, estando associada ao envelhecimento
per se, a histria de trabalho de parto prolongado e ao esforo evacuatrio crnico.
H situaes em que a perda de fezes no devida denervao do assoalho plvico,
como a impactao fecal, algumas doenas orificiais e a encoprese. Na impactao fecal,
que pode ocorrer em alguns casos de grave constipao de trnsito lento ou no megaclon
chagsico, as fezes se tornam endurecidas e ressecadas no interior do reto e do sigmide,
o que leva dilatao reflexa crnica do nus, que permite a evacuao involuntria de
fezes lquidas que ultrapassam as fezes endurecidas (fecaloma) e permeiam o nus. Esse
fenmeno tambm conhecido como diarria paradoxal.
Algumas doenas orificiais, como as hemorridas, a fstula anal e a fissura anal
crnica, podem levar perda de muco ou pus pelo nus.
Na encoprese, mecanismos de base psicopatognica levam postergao voluntria
ou involuntria do chamado evacuao, o que resulta em impactao fecal e diarria
paradoxal.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Diagnstico
Na maioria dos casos, a queixa no espontnea, mas seguida ao questionamento
do mdico. necessrio conhecer o grau de incontinncia fecal, se parcial ou total, bem
como o grau de comprometimento da qualidade de vida do indivduo. Perguntar sobre a
necessidade de utilizar fralda ou tampo ou se o paciente se priva da realizao de viagens
ou mesmo sair de casa para passeios ou refeies.
Deve-se perguntar sobre operaes anais e abdominais, passado obsttrico de
mulheres, qualidade de assistncia ao parto e histria pessoal de constipao. Deve-se
perguntar tambm sobre consistncia das fezes, freqncia diria de evacuao, percepo
da vontade de evacuao, sintomas como dor e sangramento, bem como sensao de
evacuao incompleta. Esses so conhecimentos que auxiliam no diagnstico da causa da
incontinncia fecal.
A inspeo anal esttica
valiosa avaliao da incontinncia fecal, pois, alm de identificar a presena de
fezes ou vestes sujas, pode identificar cicatriz perineal ou anorretal ou ainda um defeito
anal visvel que possam ser indicativos de leso esfinctrica prvia de natureza cirrgica,
traumtica ou obsttrica.
Afeces anorretais associadas, tais como fstulas ou hemorridas, podem produzir
sintomas similares aos da incontinncia fecal, tais como a eliminao fecal de muco.
A precedncia do reto diagnosticada inspeo do nus, que deve ser realizada
pelo examinador com o paciente agachado, com flexo do quadril e dos joelhos.
O prolapso genital, cistocele e retocele, cujo diagnstico fornece idia sobre o grau
de fraqueza /denervao do assoalho plvico, tambm so identificados inspeo do
perneo.
A inspeo dinmica
Realizada durante a solicitao de manobra de esforo evacuatrio ao paciente.
Com a retrao manual das ndegas pelas mos do examinador tambm pode ajudar
na inferncia sobre a funo esfinctrica. Durante essa manobra, a identificao de nus
entreaberto geralmente indicativa de significativo dano esfinctrico ou neuropatia grave.
O toque digital
Em repouso e durante a realizao de esforo de segurar fezes pelo paciente. Permite
valiosa avaliao da funo esfinctrica. O toque digital associado retossigmoidoscopia,
de realizao obrigatria pelo especialista, permitindo afastar a presena de afeces
que se manifestam por aumento do nmero de evacuaes, imitando tenesmo e urgncia
evacuatria, tais como o cncer do reto, fecaloma e doena inflamatria intestinal.

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115

ATENO SADE DO IDOSO

A avaliao fisiolgica especializada


necessria a comprovao das hipteses sobre a etiologia da incontinncia
fecal, a delineao da adequada conduta teraputica e tambm objetivando conhecer o
prognstico.
Trata-se de arsenal diagnstico ainda restrito aos ambulatrios de especialidade dos
centros mdicos tercirios. Sua realizao ajuda sobremaneira no adequado manejo de
pacientes com incontinncia fecal. No entanto, a impossibilidade de realiz-los no deve
constituir empecilho assistncia dos pacientes com incontinncia fecal.

Tratamento
Feito o diagnstico da causa principal da incontinncia fecal, vrias opes
teraputicas esto disponveis, a saber: o tratamento clnico, o tratamento no-cirrgico
por biofeedback (espcie de fisioterapia anal que objetiva aumentar a sensibilidade do reto
ao contedo fecal e melhorar a fora de contrao dos esfncteres anais) e o tratamento
cirrgico propriamente dito.
Na medida em que o tratamento cirrgico da incontinncia fecal est reservado aos
pacientes com evidente rotura esfinctrica e incontinncia fecal grave, significativa parcela
dos pacientes com incontinncia fecal experimenta melhora sintomtica com modificao
diettica, agentes constipantes e exerccios plvicos.
O tratamento clnico
No traz a cura da incontinncia fecal, mas leva ao alvio sintomtico. Em adio
orientao diettica (evitar refeies volumosas, ricas em gordura ou excessivamente
ricas em fibras), o tratamento farmacolgico deve incluir o uso de antiperistlticos como a
loperamida (01 a 02 mg trs a quatro vezes ao dia).
Deve-se sempre afastar a ocorrncia de impactao fecal e diarria paradoxal como
causa de incontinncia fecal. Nesses casos, a eliminao do contedo fecal impactado por
enemas evacuatrios e a correo do hbito intestinal pela adoo de dieta rica em fibras
deve prevenir a ocorrncia de novos episdios.
A realizao de exerccios de contrao voluntria da musculatura anal em uma
ou mais sesses objetiva a hipertrofia do esfncter externo do nus e da musculatura do
assoalho plvico. Esses exerccios devem ser encorajados e a melhora dos episdios de
perda fecal freqentemente verificada. O emprego de enemas evacuatrios ou lavagens
intestinais paliativo e pode ser orientado a pacientes que possam utiliz-los em situaes
onde o risco de perda fecal est aumentado, como, por exemplo, em viagens ou eventos
sociais.
O tratamento por biofeedback
Objetiva incrementar a percepo da distenso retal e otimizar a capacidade de
contrao dos esfncteres anais em resposta a essa distenso, bem como em reposta
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

vontade do indivduo. Trata-se de uma espcie de fisioterapia anal na qual o mdico,


com o emprego de equipamento de eletromanometria e com o doente monitorizado
(cateter do equipamento posicionado no interior do reto e dos esfncteres anais), mostra na
curva de um grfico desenhado em fita de polgrafo ou projetado na tela de computador,
o incremento na funo esfinctrica produzido pela contrao anal.
Da mesma forma, proporciona coordenao entre a distenso de um balo no
reto (que simula a presena de contedo fecal) e a resposta consciente de contrao anal
confirmada pela impresso visual. So geralmente empregadas algumas sesses semanais
e a principal desvantagem do mtodo a necessidade de o paciente contar com algum grau
de cooperao e cognio. Bons resultados, na ordem de at 80% de resposta, podem ser
observados e o mtodo pode ser empregado isoladamente, antes do tratamento cirrgico
ou na eventualidade de insucesso deste.
O tratamento cirrgico
Existem vrias tcnicas cirrgicas empregadas na correo da incontinncia fecal.
Ainda que a minoria dos pacientes com incontinncia fecal tenha indicao de tratamento
cirrgico, as cirurgias, quando bem indicadas, resultam em significativa melhora da
continncia anal. Os melhores resultados esto associados correo de defeitos
esfinctricos especficos de etiologia traumtica obsttrica ou ps-cirrgica e bem delineada
investigao clnica e fisiolgica.

Encaminhamento
Em nosso meio, os instrumentos necessrios e os centros destinados adequada
investigao da incontinncia ainda so escassos, ocasionando a excluso de parcela
da populao aos benefcios de exames e tratamentos especficos. Porm, o dedicado
acompanhamento clnico e psicolgico e, em alguns casos, intervenes farmacolgicas
e uso racional dos enemas evacuatrios, podem melhorar a qualidade de vida desses
pacientes de forma significativa.

5.3 INSUFICINCIA CEREBRAL INCAPACIDADE


COGNITIVA
A manifestao da incapacidade cognitiva no idoso pode se dar de diferentes formas
como quadros de Delrium, Depresso ou Demncia.
DELIRIUM: estado clnico caracterizado por distrbios da cognio, humor,
conscincia, ateno memria (imediata, registro e reteno), de incio agudo ou em
sobreposio a distrbios crnicos da cognio. So desencadeados por infeces,
distrbios metablicos ou leses estruturais do SNC. de fundamental importncia o seu
reconhecimento, dado a freqncia de aparecimento no idoso, levando, muitas vezes,
tratamento intempestivos e errneos com conseqncia graves.
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ATENO SADE DO IDOSO

DEPRESSO: manifesta-se por humor rebaixado, perda de interesse ou prazer com


alteraes do funcionamento biolgico com repercusses importantes sobre a qualidade
de vida do indivduo durante longo espao de tempo, quando no tratado corretamente.
No idoso, pode se manifestar como dficits de memria em graus variados, somatizaes,
ansiedade, alcoolismo ou sndromes lgicas.
DEMNCIA: definida como uma condio em que as funes enceflicas,
particularmente o desempenho intelectual, esto comprometidas a ponto de prejudicar a
autonomia e a independncia funcional, pressupondo-se a existncia de causas.
A demncia caracterizada pela deteriorao das funes mentais sem perda da
conscincia. Tem carter progressivo, interfere no desempenho das Atividades de Vida Diria
_ AVD e, em algumas circunstncias pode ser reversvel. caracterizada por um transtorno
persistente da memria e de duas ou mais funes mentais tais como: a linguagem, a praxia,
a gnosia, a abstrao, o juzo e conceituao, podendo ser acompanhadas de alteraes da
personalidade e emocionais.
A praxia a capacidade de idealizar, formular e executar atos voluntrios mais
complexos.
A gnosia a capacidade de reconhecer e interpretar o que percebido pelos sentidos,
por exemplo, reconhecer e interpretar objetos, estando o sistema sensorial intacto.
A memria a capacidade de reter e posteriormente fazer uso de uma determinada
experincia. A maioria dos idosos se queixa de esquecimentos habituais, que nem sempre
tem significado patolgico, e, em outras circunstncias, o distrbio cognitivo se apresenta
atravs de alteraes do comportamento e diminuio da capacidade funcional em
decorrncia dos distrbios da memria.
As demncias so mais comuns aps os 70 anos e sua prevalncia aumenta com
a idade acometendo at 1/3 dos maiores de 80 anos. As alteraes do estado mental no
idoso muitas vezes no so prontamente reconhecidas principalmente quando se tratam
de alteraes do estado mental como a depresso e os distrbios da memria. Cerca de
70% dos idosos queixam-se de falhas da memria, mas apenas a metade deles apresenta
diminuio de sua capacidade funcional devido a essa alterao.

Avaliao neuropsicolgica
realizada atravs da anamnese e exame clnico e complementada por testes
cognitivos. Estes so instrumentos padronizados de avaliao para a deteco das alteraes
cognitivas, que procuram mensurar as funes superiores do crebro, a saber: memria,
fala, deciso e reao, linguagem, inteligncia.
A avaliao das funes enceflicas inicialmente se direciona para a determinao da
deteriorao cognitiva e, posteriormente, busca os subsdios tcnicos para o preenchimento
dos critrios diagnsticos de demncia. de grande importncia a investigao da etiologia
do quadro demencial e a causa mais comum a doena de Alzheimer, devendo ser feito o
diagnstico diferencial com as demncias de origem vascular ou mista.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

As manifestaes bsicas das demncias so:


Incapacidade para realizar AVDs
Alteraes cognitivas (memria, linguagem, funes executivas e a capacidade de
integrao visuoespacial )
Manifestaes neuropsiquitricas
agressividade, idias delirantes).

(depresso,

ansiedade,

alucinaes,

O exame sistemtico da memria deve ser direcionado aos idosos que apresentam
maiores risco de apresentarem transtornos significativos e deve ser completo e de rotina,
buscando diagnosticar uma possvel demncia e trat-la quando possvel, usando os
recursos estritamente necessrios.
Nas seguintes condies, o idoso deve ser avaliado rotineiramente:
Maiores de 80 anos;
Idosos com perda da independncia nas atividades de vida diria, instrumentais
ou bsicas;
Idosos com alteraes comportamentais;
Idosos hospitalizados ou institucionalizados;
Avaliao pr-operatria;
Histrico de delirium, depresso, ansiedade, diabetes, doena de Parkinson ou
deteriorao funcional inexplicada;
Alteraes sbitas no estado mental ou psquico;
Alteraes de outras funes cognitivas;
Comprometimento funcional ou laboral devido ao dficit de memria.

A AVALIAO DAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIA


Atividades da vida diria (AVD)
As denominadas AVD-Bsicas so caracterizadas pela capacidade de autocuidado
e de ateno s necessidades bsicas dirias, como a capacidade para alimentar-se, ter
continncia, locomover-se, tomar banho, vestir-se e usar corretamente o toalete. Seu
desempenho o parmetro mais aceito e reconhecido para a avaliao funcional, pois
permite uma viso mais precisa quanto gravidade das doenas e suas seqelas. Tem boa
aceitao pelo paciente e boa correlao com a deteriorao cognitiva.
A Escala de Katz o instrumento padronizado utilizado na maioria das avaliaes
multidimensionais para avaliar as AVDs.
OBS.: Esse instrumento assim como os demais utilizados para a avaliao
multidimensional do idoso encontra-se descritos no Manual do Pronturio da Sade da
Famlia de Secretaria de Estado de Sade do Estado de Minas Gerais.
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ATENO SADE DO IDOSO

ESCALA DE ATIVIDADES BSICAS DE VIDA DIRIA- KATZ


Fonte: Modificado de Katz s, Downs Td, Cash Hr, et al. Gerontologist 10:20,1970
(

ATIVIDADE: INDEPENDENDE: SIM ou NO.


) Independncia ( )Dependncia parcial
( )Dependncia importante
A pontuao o somatrio de respostas sim
06 pontos: significa independncia para AVDs;
04 pontos: dependncia parcial;
02 pontos: dependncia importante.

Atividades instrumentais da vida diria (AIVD)


As Atividades Instrumentais de Vida Diria _ AIVD so as rotineiras do dia-a-dia,
utilizando recursos disponveis no meio ambiente, tais como fazer compras, usar o telefone,
pagar contas, preparar refeies, arrumar a casa, lavar e passar roupas, controlar remdios
e dinheiro, sair sozinho.
A Escala de Lawton-Brody o instrumento padronizado, mais utilizado para sua
avaliao.
ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DA VIDA DIRIA (AIVD) LAWTON
Metodologia:
Para cada questo considere:
Sem ajuda: 03 pontos
Com ajuda parcial: 02 pontos
No consegue: 01 ponto
Escore:
A pontuao mxima de 27 pontos, sendo que a pontuao tem um significado apenas
para o paciente individual, servindo como base para a comparao evolutiva.
As questes 4 a 7 podem ter variaes conforme o sexo e podem ser adaptadas para
atividades como subir escadas ou cuidar do jardim.
Escore Final:
Independncia: 19 a 27 pontos
Dependncia parcial: 10 a18 pontos
Dependncia: abaixo de 9 pontos

Para avaliao de AIVD pode-se tambm utilizar a Escala de Pfeffer.


A incapacidade para Atividades da Vida Diria (AVDS) e Atividades
Instrumentais da Vida Diria (AIVD) e perda da autonomia, que podem ser:
Reversveis: Delirium ou Depresso
Irreversvel: Demncias
Quando se tratar de quadro reversvel (Delirium ou Depresso), deve-se buscar a
causa e tratar as condies.
Em casos de demncia, dever proceder o diagnstico diferencial e instituir o
tratamento adequado.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

B AVALIAO DO COMPORTAMENTO
Na avaliao comportamental, lanamos mo de escalas para os distrbios do
comportamento e o diagnstico de depresso.
Os instrumentos mais utilizados para o diagnstico da depresso so a Escala Geritrica
de Depresso (GDS-5 ou GDS-15) utilizada para triagem e a classificao do Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) utilizada para diagnstico.
O Clinical Dementia Rating (CDR) avalia a influncia da perda cognitiva na habilidade
de conduzir as atividades da vida diria.

Escala geritrica de depresso


ESCALA GERITRICA DE DEPRESSO GDS 5 ou GDS 15
Validao: Almeida O.P. Arq. Neuropsiquiatria, v.57,p,421-426,1999
Metodologia:
Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas
ltimas semanas e d 1 UM ponto para cada resposta marcada em negrito.
Escore:

0 a 05: NORMAL

Acima de 05: DEPRESSO, aplicar, ento, o DMS-IV para diagnstico.

Depresso DSM IV
DEPRESSO DSM IV
PARA DIAGNSTICO DE DEPRESSO
American Psychiatric Association
Durao da sintomatologia: ( )> 2 semanas ( )< 2 semanas
A sintomatologia trouxe alterao do seu funcionamento anterior :( ) sim ( ) no
Escore:
1- Cinco ou mais dos sintomas acima presentes h mais de 2 semanas.
2- obrigatria a presena de pelo menos um dos dois sintomas marcados em negrito.
3- Os sintomas no devem estar associados ao luto, aos sintomas psicticos nem aos efeitos
fisiolgicos.
4- Os sintomas devem estar causando sofrimento ou incapacidade social.

CDR Clinical Dementia Rating Scale


Avalia as diferentes funes em relao ao comprometimento funcional, com
pontuaes.

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C AVALIAO DA COGNIO
O processo do envelhecimento apresenta fatores que influenciam a habilidade
(sentidos, pensamento, raciocnio) e a capacidade de respostas a estmulos externos tais
como a idade, nvel de escolaridade, interesses pessoais, comportamento, sade, atividades
que desenvolve habitualmente, quantidade de estmulos a que exposto, aspectos psicoemocionais e socioculturais.
A avaliao cognitiva verifica a habilidade de um indivduo para desempenhar
respostas de natureza intelectual, considerando sua histria pessoal e expectativas.
O Miniexame do Estado Mental (MEEM) amplamente utilizado e reconhecido
para seu rastreamento inicial, sendo de fcil aplicao e muito til como triagem.
MINI- MENTAL
Folstein 1975, adaptado por Brucki et al,
Metodologia:
D 1 ponto para cada item correto.
Escore
0 a 30 pontos
Considerar a escolaridade de 4 anos.
Considera-se o teste NORMAL

Maior que 4 anos de escolaridade: igual ou maior que 25 pontos


Menor que 4 anos de escolaridade: igual ou maior que 18 pontos

Fluncia verbal
Teste utilizado para pacientes analfabetos ou baixa escolaridade. Tambm
extremamente simples, fcil aplicao, no constitui ameaa para o paciente e avalia a
memria semntica (conhecimento geral sobre o mundo, dos fatos, das palavras, sem
relao com o momento do seu aprendizado).
FLUNCIA VERBAL:
PACIENTES ANALFABETOS OU BAIXA ESCOLARIDADE
Metodologia:
O teste consiste na avaliao de categorias semnticas pr-definidas, por exemplo, animais e
frutas. Solicita-se ao paciente idoso que enumere o mximo de animais (bichos) e frutas em 1
minuto cronometrado.
Anote o nmero de animais lembrados em 1 minuto: ____
Escore:
A pontuao mnima obtida por idosos com 8 anos ou mais de escolaridade e analfabetos ,
respectivamente, 13 e 9. Escores menores indicam comprometimento cognitivo

Teste do relgio
Trata-se de um teste simples e rpido, no ameaador para o paciente. influenciado
por fatores culturais e escolaridade, sendo mais til quando combinado com outro testes.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

TESTE DO RELGIO
Metodologia:
Consiste em solicitar ao paciente desenhar um relgio com todos os nmeros e marcando um
determinado horrio (especificar um horrio), sem mencionar a necessidade de ponteiros. O crculo pode
ou no ser oferecido previamente.
O teste considerado completo quando o paciente desenha todos os nmeros do relgio, espacialmente
bem distribudos, e os ponteiros marcando 11h 10. O teste no cronometrado e pode ser repetido
quantas vezes forem necessrias.
Interpretao:
0. Inabilidade absoluta de representar o relgio.
1. O desenho tem algo a ver com o relgio, mas com desorganizao visuo-espacial grave.
2. Desorganizao visuo-espacial moderada que leva uma marcao de hora incorreta, perseverao,
confuso esquerda-direita, nmeros faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em
excesso.
3. Distribuio visuo-espacial correta com marcao errada da hora.
4. Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos.
5. Relgio perfeito.
Optamos para simplificar e categorizar melhor o Teste do Relgio por esta classificao:
COMPLETO: nveis 4 e 5

Outros instrumentos padronizados de avaliao podem ser utilizados para a deteco


das alteraes cognitivas:
LISTA DE PALAVRAS DO CERAD;
RECONHECIMENTO DE FIGURAS.

D COMUNICAO (RGOS DOS SENTIDOS)


Acuidade visual: teste de Snellen simplificado.
Acuidade auditiva: teste do sussurro.
Voz: avaliao da voz.

Memria
As dificuldades de memria, muitas vezes relatadas pelos pacientes, assim como
familiares, podem ser a primeira manifestao de um transtorno demencial.
Conceitos bsicos
Memria semntica: informaes lingsticas, verbais, nomes de coisas; pouco
afetado pelo envelhecimento.
Memria episdica: capacidade de gravar eventos recentes; sensveis ao
envelhecimento, memria recente.
Memria explicita: conscincia do aprendizado; no resistente ao envelhecimento.
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ATENO SADE DO IDOSO

Memria implcita: no tem conscincia do aprendizado; resistente ao


envelhecimento.
Memria de procedimento: aes automticas, como dirigir, escovar dentes.
Processamento de informaes: codificao, armazenagem e resgate: o
envelhecimento altera a codificao e o resgate (testes de resgate ou evocao
livre) demonstram dficit cognitivo.
Memria sensorial: registro dos sentidos; breve.
Memria de curto prazo: primria e operacional (working memory).
Alterao pelo envelhecimento
Memria sensorial: breve manuteno de dados sensoriais;
Memria de curto prazo: processamento atual;
Memria primria: manuteno passiva de poucos itens;
Memria operacional: manuteno e processamento simultneos, clculos
matemticos, lembrar de compras supermercado sem auxilio de lista;
Memria de longo prazo: codificao e recuperao;
Memria episdica: eventos especficos;
Memria semntica: conhecimento;
Memria explicita: memorizao deliberada;
Memria implcita: memorizao sem conscincia;
Memria de procedimentos: ativao automtica.
AVALIAO DO ESQUECIMENTO
NORMAL

ANORMAL

A pessoa s esquece e apresenta grande


Existe equilbrio entre esquecimento e aprendizagem dificuldade para aprender coisas novas ou no
aprende
O esquecimento no afeta a independncia ou
O esquecimento afeta a independncia e
autonomia da pessoa
autonomia da pessoa
A pessoa percebe o esquecimento ou lapso de
A pessoa no percebe o esquecimento que
memria
notado pela famlia e/ou amigos (anosognosia)
O nome do objeto ou da pessoa lembrado
A pessoa esquece a pessoa ou o objeto cujo nome
posteriormente
estava tentando lembrar
O esquecimento sobre detalhes do fato ou ocasio O esquecimento de todo o fato ou ocasio
O paciente no faz uso de agendas, anotaes ou
O uso de agendas, anotaes ou lembretes ajudam
lembretes. O esquecimento justificado de vrias
o paciente a lembrar-se
formas
A presena de pistas cognitivas ajudam-no a lembrar
(Por exemplo: refazer o percurso; recomear o
O paciente incapaz de utilizar pistas cognitivas
assunto)

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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

FLUXOGRAMA O DIAGNSTICO DE DEMNCIA POR DOENA

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ATENO SADE DO IDOSO

5.4 IATROGENIA
a alterao malfica como causa direta ou indireta de interveno. O conceito no
est restrito prescrio de medicamentos ou realizao de procedimentos, mas tambm
omisses na abordagem de problemas, que possam ser suprimidos ou minimizados com
o uso de medicamentos ou intervenes. No exclusivo do mdico, estando a iatrogenia
relacionada a qualquer ao de um agente de sade.
Podemos citar vrios exemplos como imposies dietticas inadequadas, imobilizao
no leito que pode acarretar diminuio da fora muscular que demandar dias de reabilitao
para corrigir o descondicionamento gerado por um dia de repouso. As alteraes em
barroceptores podem evoluir com hipotenso ortosttica e aumento do risco de quedas
e fraturas. O uso excessivo de medicamentos para tratar vrios sintomas concomitantes
no idoso pode desencadear sintomas indesejveis e muitas vezes graves. A valorizao da
opinio mdica ou de outros profissionais que ao emitir opinies equivocadas pode gerar
iatrogenia e causar impacto negativo na vida do idoso.
Algumas situaes podem ser minimizadas com medidas especficas de adequao
ou substituio de medicamentos utilizados, assim como ajuste na orientao diettica ou
reabilitao.

Medicamentosa
A prescrio de um medicamento parte de um processo complexo e dinmico
e a deciso para escolha da droga envolve desde conhecimentos de farmacologia at as
implicaes financeiras para o paciente, muito particularmente, o idoso. Alm das doenas
infecto-contagiosas que incidem com freqncia nesta faixa etria, somam-se as crnicodegenerativas, levando polifarmcia e ao conseqente risco de iatrogenia.
Alteraes fisiolgicas normais que ocorrem com o envelhecimento, como o aumento
da gordura corporal, reduo do volume intracelular, modificaes no metabolismo basal,
fluxo sanguneo heptico e taxa de filtrao glomerular, podem ocasionar modificaes
na farmacocintica e farmacodinmica das drogas e maior sensibilidade aos frmacos,
principalmente aos psicoativos.
O sucesso teraputico depende de vrios fatores alm da escolha da droga, como a
presena de limitaes fsicas e cognitivas que o impedem de usar a medicao corretamente.
Soma-se a isto a falta de condies econmicas para a aquisio do medicamento, levando
a conseqncias srias e penosas para o paciente, famlia e ao sistema de sade.

Cascata iatrognica
Instala-se quando uma interveno desencadeia outras intervenes e seus efeitos
deletrios tornam-se superiores aos benefcios.

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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Temos como exemplos:


Drogas para tratar efeitos colaterais;
Seqncias de exames desnecessrios;
Eficcia duvidosa;
Segurana no comprovada;
Dose elevada;
Custo elevado;
Complacncia duvidosa;
Regime complexo;
Outros procedimentos.

Efeitos adversos s drogas


Os efeitos adversos a drogas so mais comuns em idosos porque, habitualmente,
utilizam um nmero maior de medicamentos. Aproximadamente 30% das admisses
hospitalares esto ligadas toxidade e ao uso de drogas por interaes medicamentosas.
A polifarmcia o principal fator de risco de efeito adverso das drogas e pode ser devido a
disfuno do rgo, alteraes nas concentraes das drogas (farmacocintica), alteraes
farmacodinmicas, alteraes na reserva homeosttica e comorbidades.
Observa-se que um grande contingente de fraturas de bacia em decorrncia de
quedas so devidas ao uso de medicaes e muitos efeitos adversos apresentado so
prevenveis com uma abordagem adequada. Eventos graves que colocam em risco a vida
dos pacientes apresentam maior probabilidade de serem evitados comparados com os
efeitos menos graves.
Os idosos consomem cerca de 30% a 50% do total de drogas prescritas em geral
e a automedicao representa 60% de todas as medicaes. Isso corresponde a 50% do
custo total da medicao utilizada. As reaes adversas das drogas evitveis mais comumente
observadas se devem utilizao de AINE, benzodiazepnicos, antipsicticos, digoxina,
warfarin.
O potencial de efeitos adversos das drogas aumenta quanto maior o nmero de
drogas utilizadas e, segundo Larsen and Martin (1999), foi observado que as reaes
adversas ocorreram em:
6% dos idosos que utilizam 02 medicamentos;
50% dos idosos que utilizam 05 medicamentos diferentes;
100% dos idosos que utilizam 08 ou mais medicamentos.
Os idosos so um desafio teraputico permanente para qualquer mdico, devido a
suas peculiaridades e ao uso de mltiplas drogas. O papel do profissional que cuida do
idoso, muitas vezes racionalizar a prescrio, tentando evitar os riscos da polifarmcia e
conseqente iatrogenia ou efeitos patolgicos do uso ou da interao das drogas prescritas.
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ATENO SADE DO IDOSO

EFEITOS ADVERSOS DOS MEDICAMENTOS EM IDOSOS


SINAIS SINTOMAS

MEDICAMENTOS
Anticolinrgicos: antipsicticos (Tioridazina>Haloperidol)
Antidepressivos tricclicos (Amitriptilina > Imipramina > Nortriptilina)
Antiparkinsonianos,

CONFUSO
MENTAL

Bloqueadores H2 (Cimetidina, Ranitidina), Corticosterides


Digitlicos
Fenitona
Benzodiazepnicos

QUEDAS

Analgsicos narcticos
Psicotrpicos (sedao): benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos,
antipsicticos, anticolinrgicos.
Anti-hipertensivos (hipotenso ortosttica)

CONSTIPAO
INTESTINAL

Anticolinrgicos, bloqueadores de canal de clcio (Verapamil), analgsicos


narcticos, anticidos com alumnio, diurticos, clcio e suplemente de ferro,
AINE.
Anticolinrgicos
Antiadrenrgicos

HIPOTENSO
ORTOSTTICA

Antidepressivos tricclicos (amitriptilina>imipramina>nortriptilina)


Anti-hipertensivos
Anti-histamnicos
lcool
Anticolinrgicos

RETENO
URINRIA AGUDA

Analgsicos narcticos
Agonistas -adrenrgicos
Bloqueadores de canal de clcio
Agonistas -adrenrgicos
Anticolinrgicos
analgsicos narcticos
agonistas -adrenrgicos

INCONTINNCIA
URINRIA

bloqueadores de canal de clcio


agonistas -adrenrgicos- I.U. sobrefluxo
Bloqueadores -adrenrgicos I.U. esforo
Diurticos I.U. urgncia
Benzodiazepnicos, sedativos, hipnticos: I.U. funcional
Antagonistas dopaminrgicos (cinarizina, flunarizina)

PARKINSONISMO

Antipsicticos (haloperidol > tioridazina > risperidona > olanzapina)


Metoclopramida
Fluoxetina

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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Anticolinrgicos
Antidepressivos tricclicos
Anti-histamnicos
XEROSTOMIA

Anti-hipertensivos
Antiparkinsonianos
Ansiolticos
Diurticos
Aminoglicosdeo

TINNITUS

Salicilatos
AINE
Diurticos de ala
Digoxina
Teofilina,

ANOREXIA

Hidroclorotiazida
AINEs
Triantereno
Inibidores da enzima conversora.
Metformina

M-ABSORO DE Cimetidina
VITAMINA B12
Ranitidina
Colchicina
Metrotexato
Difenilhidantona
Primidona
Carbamazepina
Fenobarbital
M-ABSORO
DE CIDO FLICO

Isoniazida
Trimetropin
Sulfasalazina
Triantereno
Alcool
Metformina
Colestiramina

M-ABSORO
DE VITAMINAS
LIPOSSOLVEIS

leo mineral

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ATENO SADE DO IDOSO

Existem algumas regras bsicas para a boa conduo do paciente idoso


que podem nos auxiliar no complexo manejo farmacolgico:

ANTES DE PRESCREVER PARA UMA PESSOA IDOSA, PENSE:


Conhea os efeitos do envelhecimento antes de dizer que se trata
de uma doena;
Estabelea as prioridades do tratamento. Conhea o incmodo que
a doena representa para o idoso. Considere-o ao prescrever;
Evite sempre que possvel tratar sinais e sintomas sem procurar
esclarecer a causa, como nos casos de anemia, agitao e confuso
mental;
Um efeito colateral no deve ser tratado com outro medicamento.
Isso estabelece o efeito cascata: usa-se um remdio para tratar
o mal que outro causou, sem resolver o problema que motivou a
prescrio;
O medicamento realmente necessrio? J foram tentadas medidas
no farmacolgicas?
Simplifique a sua receita. Conhea as razes que o levaram a
prescrever;
Elas ainda so necessrias? Se no forem mais, esclarea e retire;
Antes de iniciar a medicao certifique-se de que realmente
indispensvel ou pode ser substituda por tratamento tpico ou
medidas para reabilitao fsica;
Comece a usar as drogas sempre em
doses mais baixas,
habitualmente os idosos respondem muito bem a doses consideradas
subteraputicas para o adulto;
Aumente a dose da medicao gradativamente, de acordo com a
resposta e a sensibilidade do paciente;
Evite o uso de drogas que necessitem de vrias tomadas por dia,
geralmente no tm boa aceitao e favorecem erros;

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130

AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Estabelea os objetivos do tratamento e o tempo; analise periodicamente a prescrio, revendo a necessidade de modific-la;
Informe e esclarea o idoso e familiares sobre os remdios e os
possveis efeitos colaterais;
Nunca diga ao idoso que dever tomar um remdio para sempre: eles
podem considerar essa recomendao para todos os medicamentos
prescritos, dificultando muitas vezes a retirada de medicao
desnecessria bem como o ajuste posolgico;
Estabelea contato com outros profissionais que estejam cuidando
do idoso, evitando o uso de drogas semelhantes e interaes
medicamentosas;
Acompanhe sempre o tratamento e pea aos familiares que o
informe acerca do aparecimento de sintomas;
Pea ao idoso que traga os medicamentos que est usando
prescritos e no-prescritos;
Pergunte sempre pela medicao para dormir. Medicamentos
usados por muito tempo nem sempre so lembrados...
Altere uma droga de cada vez. Isso facilitar o entendimento de
efeitos colaterais e ou benefcios de cada uma;
Prescreva o medicamento que voc conhece bem, de menor custo,
de fcil manuseio e posologia mais cmoda;
Prescrever para uma pessoa jovem bem diferente de prescrever
para um idoso. Um idoso de 60 anos bem diferente de um idoso
de 95. Um idoso de 95 anos sadio, independente, bem diferente
de um idoso de 60 anos diabtico, coronariopata e seqelado de
AVC. Pense nisso antes de lanar mo de medicamentos.
PRINCIPAIS PRESCRIES INAPROPRIADAS
Can Med Assoc J, v.156, p.385-391, 1997 Arch Inter Med, v.157 p.1531-1536, 1997

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131

ATENO SADE DO IDOSO

5.5 IMOBILIDADE
Definio
Complexo de sinais e sintomas resultantes da limitao de movimentos e da
capacidade funcional que geram empecilho mudana postural e translocao corporal.
Conseqentemente, verifica-se a incapacidade de se deslocar sem auxlio do leito ao
sanitrio para executar suas necessidades fisiolgicas. a incapacidade de se deslocar sem
auxlio para a realizao das AVDs. Pode ser parcial, quando o paciente est restrito a uma
poltrona, ou total, quando est imobilizado no leito.
Advm de mltiplas etiologias associadas com mltiplas conseqncias: efeito
domin. Uma imobilizao temporria pode desencadear uma sucesso de eventos
patolgicos e complicaes subseqentes, tornando o quadro extremamente complexo e
que exige o tratamento do paciente como um todo. uma sndrome freqente e de pouco
domnio de outras especialidades devido a dificuldades no nosso sistema de sade para
atendimento multidisciplinar e atendimentos domiciliares.

Importncia
A importncia se d principalmente devido ao aumento da sobrevida, com conseqente incremento das doenas crnico-degenerativas e, por conseguinte, da prevalncia
de imobilidade que leva a alta ocorrncia de institucionalizao.
Sabe-se da necessidade do estimulo deambulao precoce e manuteno da
independncia funcional.
A imobilidade pode ser causa e conseqncia de uma srie de problemas (neurolgicos,
msculo-esquelticos, etc.) e predispe inmeras complicaes srias que podem ser at
fatais como as lceras de presso, pneumonias, embolias, etc.
umas das principais causas de morte acidental em idosos (falta de equilbrio ou
mesmo de mobilidade). Tais incidentes so de grande importncia dentro da geriatria pela
sua alta ocorrncia e pelas srias conseqncias que podem acarretar.

A avaliao da mobilidade
fundamental para predizermos o grau de independncia do indivduo para
locomoo no meio onde vive e para avaliarmos o risco de quedas e suas complicaes.
O teste denominado Timed get up and go satisfaz plenamente esse objetivo por
ser simples de aplicar e de grande utilidade prtica. Quanto maior o tempo para a sua
execuo, maior o risco de distrbio da marcha e, portanto, maior a necessidade de
avaliao especfica. Idosos acamados no devem ser submetidos a esse teste.

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132

AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

um instrumento muito til para se aplicar em idosos com instabilidade, aps alta
hospitalar e nos que sofreram quedas e esto deixando de realizar atividades em casa. A
Escala de Norton pode ser especialmente til nos acamados.
A ESCALA DE NORTON
Estado fsico geral Estado mental

Atividade

Mobilidade

Incontinncia

Pontos

Bom

Alerta

Ambulante

Total

Nenhuma

Mdio

Aptico

Diminuda

Caminha com
ajuda

Ocasional

Regular

Confuso

Muito limitada

Sentado

Urinria ou fecal

Muito mal

Estupor/coma

Imvel

Acamado

Urinria e fecal

CLASSIFICAO DE RISCO:
Pontuao de 5 a 9
_________________
Pontuao de 10 a12
_________________
Pontuao de 13a 14
_________________
Pontuao maior de 14
_________________

risco muito alto


risco alto
risco mdio
risco mnimo/e no risco

AVALIAO DA MOBILIDADE
Imobilidade completa (acamado)

( ) Sim

( ) No

Subir escadas (5 degraus)

( ) Sim

( ) No

Caminhar:

( ) Sozinho

( ) Ajuda ocasional

( ) Ajuda freqente

( ) Muleta ou bengala

( ) Andador

( ) Cadeira de rodas

Timed get up and go


O paciente deve ser orientado a
levantar-se de uma cadeira sem
apoio de braos, caminhar 3 metros,
virar 180 graus quando andando e
retornar, sentando na cadeira.

< 10 seg

10 a 20 seg

> 20 seg

Classificao
A imobilidade pode ser classificada em:
Temporria: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces;
Crnica: demncias, depresso grave, astenia, doenas crdio-respiratrias, dor
crnica, neoplasia com metstases sseas ou do SNC, desequilbrio, doenas
agudas, fraturas e suas complicaes, distrbios de marcha, fobia de queda,
seqela de AVC.
Pode ser uma forma de manifestao atpica de doena no idoso.

Critrios diagnsticos
Maiores:
Mltiplas contraturas musculares;
Dficit cognitivo mdio a grave.
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133

ATENO SADE DO IDOSO

Menores:
Sofrimento cutneo: maceraes;
lceras de presso;
Disfagia leve a grave;
Incontinncia urinria e/ou fecal;
Afasia.

Complicaes da imobilidade
A imobilidade desencadeia uma sucesso de eventos patolgicos, o que comumente
chamado de efeito domin, no qual um evento inicial, por exemplo, uma fratura de fmur,
desencadeia uma srie de complicaes. Uma imobilizao inicialmente temporria pode
provocar atrofia e encurtamento muscular, aumento da reabsoro ssea, rigidez articular,
lceras de presso, incontinncia, dificuldade ventilatria propiciando o aparecimento de
infeces, constipao intestinal, fenmenos trombo emblicos e estados confusionais.
necessrio que o tratamento no seja direcionado para cada complicao isoladamente e
o idoso seja abordado como um todo.
Complicaes mais comuns:
Tegumentares:
Atrofia de pele;
Escoriaes;
Dermatites, micoses;
lceras de presso.
Reduo da imunidade
Respiratrias
Reduo da ventilao pulmonar;
Pneumonias;
Insuficincia respiratria.
Msculo-esquelticas
Osteoporose, artrose e anquilose, fraturas;
Atrofia muscular, encurtamneto de tendes, hipertonia e contraturas.
Cardiovasculares
Fenmenos tromboemblicos;
Edema.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Vasculopatia arterial;
Hipotenso postural.
Urinrios:
Incontinncia urinria;
Infeco do trato urinrio;
Reteno urinria.
SNC:
Delirium;
Piora do dficit cognitivo;
Alteraes do sono.
Digestivas:
Desnutrio;
Constipao intestinal;
Fecaloma;
Disfagia;
Gastroparesia.
Metablicas:
Reduo da resposta insulina;
Deficincia da sntese de vitamina B12.

lceras de presso
Definio
rea de leso de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de presso extrnseca
aplicada sobre a superfcie corprea. A leso persiste aps remoo da presso sobre o
local. Maior ocorrncia em locais de proeminncias sseas e de reduo do tecido adiposo,
mas podem acometer qualquer rea.
Importncia
Alta prevalncia em idosos com imobilidade, sobretudo institucionalizados:
pacientes hospitalizados: 3% a 14% e institucionalizados: acima de 25%.
Aumenta a morbimortalidade,
Risco de infeces.
Dores, reduo da qualidade e dignidade de viver.
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ATENO SADE DO IDOSO

Aumento dos gastos com sade.


essencial instituir medidas preventivas.
Fatores de risco
Imobilidade.
Idade avanada.
Alteraes fisiolgicas da pele do idoso.
Desnutrio.
Incontinncia urinria ou fecal.
Dficit cognitivo.
Alteraes da sensibilidade (diabetes, leses neurolgicas).
Fatores sociais: financeiros, cuidador incapacitado.
Fatores associados
Frico da pele: roupas de cama, fraldas de plstico, colches inadequados.
Cisalhamento: ocorre quando o contato da pele com a superfcie a detm no lugar,
enquanto a gravidade ou outra fora desloca o corpo para outra direo, ex.: paciente
assentado no leito ou cadeira vai escorregando ruptura da epiderme ou de vasos da
circulao drmica.
Umidade:
Urina, fezes, suor;
Maceraes crneas;
Presena dos componentes txicos que desencadeiam leso direta nas clulas.
Co-morbidades associadas reduo do fluxo sangneo:
Insuficincia vascular;
Diabetes;
Choque, sepse.
Fisiopatologia
Alteraes circulatrias do local sob presso.
Cone de presso: maior presso nos tecidos subjacentes ao osso pressionado: o que
visualizamos como leso na pele pode ter uma dimenso muito mais profunda.
Hipoperfuso hipxia, acidose e hemorragia intersticial morte celular e
necrose tissular.
Presso linftica edema.
Classificao
Grau I: Eritema em pele ntegra.
Grau II: Perda tecidual em epiderme, derme ou ambas: exulceraes, lceras,
bolhas.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Grau III: A leso compromete o tecido subcutneo ou at a fscia muscular.


Grau IV: A leso atravessa a fscia muscular levando a: dano muscular, sseo e de
tecidos adjacentes.
Localizaes mais comuns
Regio sacral
Grande trocanter
Calcanhares
Malolos
Hlux
Joelhos
Cotovelos
Regio escapular
Regio occiptal
Processos espinhosos da coluna torcica
Pavilho auditivo
Base nasal (pacientes com O2 por mscara facial)
Complicaes
Infeces: locais, regionais ou sistmicas.
Osteomielite: difcil tratamento.
Miases.
Carcinoma sobre lceras crnicas.
Hipersensibilidade ao tratamento tpico.
Preveno
Educao e orientaes famlia e cuidadores.
Treinamento adequado dos profissionais da sade.
Combate imobilidade.
Higiene adequada, evitar frico durante higiene, retirar excrementos irritantes e
hidratar adequadamente.
Melhoria do estado nutricional.
Reposicionamento no leito de 2/2 horas.
Materiais para proteo das proeminncias sseas
Evitar elevao da cabeceira.
Vestimentas confortveis, de algodo, sem fechos, botes ou costuras.
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ATENO SADE DO IDOSO

Roupas de cama limpas, de algodo.


No recomendado o uso de inflveis com abertura central: isquemias da pele do
centro.
Alinhamento da postura com distribuio do peso.
Coberturas para colches e cadeiras reduzem a presso sobre a superfcie.
Colches de espuma texturizada, em formato de caixa de ovos.
Colches ou coberturas que proporcionam presso reduzida constante: espuma,
gel, gua, esferas de isopor, partculas de silicone.
Colches ou coberturas que permitem presso alternante: compartimentos
interligados, preenchidos por ar, com insuflao intermitente.
Tratamento
Objetivo:
Promover a formao de tecido so sobre base limpa da ferida, para
reepitelizao;
Melhor controle possvel das afeces concomitantes e das doenas de base;
Adequao da terapia medicamentosa;
Abordagem global do paciente com ateno multidisciplinar.
Tratamento especfico
Debridamento do tecido necrtico:
A. Tratamento Cirrgico.
B. Tratamento Mecnico (no cirrgico): para feridas de difcil acesso pela
profundidade, com necrose, crostas e/ou exsudatos usa-se a gaze umedecida em
SF 0,9%, com troca das gazes a cada 6 horas para a retirada do tecido necrtico
Soluo salina sobre presso, em jatos.
C. Debridamento autoltico:
Curativos oclusivos ou semi-oclusivos, deixando que os prprios fluidos da ferida
levem dissoluo do tecido necrtico. Normalmente necessita de associao a
outro mtodo.
D. Debridamento qumico enzimtico:
Aplicao tpica: hidrolisa a necrose superficial e uma opo para pacientes que
no podem ser submetidos a cirurgias.
Limitao: no removem bem os tecidos com grandes quantidades de debris em
feridas profundas. Debridamento mais lento do que o cirrgico, necessitando
vrias aplicaes.
Componentes: fibrinolisina/desoxirribonuclease, colagenase, papana, tripsina,
sutilanas.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Limpeza da lcera
Remoo de material desvitalizado, exsudatos, restos metablicos e microorganismos.
Limpeza a cada troca de curativo. Soluo salina o ideal para a limpeza. Ev it a r
agentes anti-spticos tais como polvidine, perxido de hidrognio, j que podem ser
citotxicos.
Curativos e coberturas
Tem como vantagens: proteger, preservar e favorecer a cicatrizao. Mantm o leito
da lcera mido e a pele sadia na periferia da leso seca.
Principais grupos disponveis no mercado:
Hidrocolides;
Hidrogis;
Alginatos;
Hidrofibras;
Espumas;
Filmes polimricos.

Curativos e coberturas
Hidrocolides
Coberturas em placas ou grnulos com material polissacride e protico em contato
com a leso. Hidratam a ferida, promovem o debridamento, aceleram a cicatrizao e
aliviam a dor. Indicados para feridas secas, no infectadas, com pouco exsudato. Trocar a
cada 7 dias, mas se aplicados sobre muitas crostas necrticas, trocar a cada 3 dias.
Hidrogis
Material polimrico e protico em placas ou amorfo. Absorvem fluidos, promovem
hidratao e autlise, aliviam a dor.
Espumas
Poliuretano e acrilato de sdio. Altamente absorventes, no indicadas quando h
muito exsudato. Podem ser alergenas.
Alginatos
Polissacrides naturais provenientes da parede celular e espao intercelular de algas
marinhas. Podem ser em placas ou pasta. So ideais para lceras com muito exsudato e
so hemostticos: indicados em feridas com sangramentos e em ps-operatrio.
No aplicar sobre feridas secas: aderem leso.
Troca: quando totalmente embebidos em exsudato, no mximo de 7 dias.
Hidrofibras
Curativos de fibras de carboximetilcelulose. Funo de alginato e hidrocolide ao
mesmo tempo.
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ATENO SADE DO IDOSO

Filmes polimricos
Folhas transparentes e adesivas. Devem ser usados sobre curativos no aderentes
como cobertura adjuvante.

Tratamento pelo tipo de lcera


lceras com crosta necrtica rija
Crostas duras, muito aderidas aos planos profundos, de difcil debridamento:
devem ser tratadas com aplicaes sucessivas de gaze umedecida com soluo fisiolgica,
hidrogis (com cobertura de material impermevel gua) e hidrocolides, que transferem
a umidade para a leso.
Feridas com fibrina e exsudatos
Pastas debridantes e bactericidas
Se pouco exsudato: hidrocolide, com debridamento autoltico.
Se muito exsudato: alginato ou gel com polissacrides.
Feridas com odor ftido
Produtos com agentes antibacterianos e absorventes.
Curativos contendo carvo ativado.
Leses com cavidades irregulares
Preenchimento com produtos amorfos: alginatos, grnulos de hidrocolide ou
hidrogel.
lceras com tecido de granulao
Tecido de granulao: colgeno + proteoglicanos, protenas e polissacrides, sais
e material coloidal.
Rede vascular densa: ferida vermelha.
Cavidades profundas: gazes com soluo salina, soluo de cidos graxos.
Cavidades profundas com muito exsudato: fibra de alginato com material amorfo,
espumas absorventes e no aderentes.
Leses superficiais com pouco exsudato: hidrocolides ou soluo de cidos
graxos.
Feridas em fase de epitelizao
Tecido novo e ainda frgil.
Proibido contato com material adesivo, aderente ou alergeno.
Indicados: gazes parafinadas, alginato, hidrocolide, silicone ou nilon.
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AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA

Observaes
O tratamento deve ser sempre individualizado, levando em conta a questo social e
financeira.
Acar e mel
Usados em feridas desde pocas remotas. Sacrides naturais que criam presso
osmtica elevada (com absoro de exsudatos) inibem proliferao de bactrias e fungos
e estimulam tecidos de granulao. Limitaes: provoca muita dor, atrai insetos para a
ferida. Necessidade de estudos controlados.
Pasta de zinco
Parece ter efeito debridante, mas deve-se prestar ateno aos sinais de infeco da
ferida:
Odor ftido;
Modificao do aspecto da ferida;
Secreo purulenta;
Aumento da dor;
Aumento das dimenses da leso apesar dos cuidados;
Sinais flogsticos perifricos;
Febre, leucocitose, delirium, perda de peso.

Teraputica
Deve-se prevenir a imobilidade atentando-se para todas as causas. A reabilitao
precoce com abordagem multidisciplinar: cuidados de enfermagem, fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, orientaes nutricionais e assistncia social devem ser
focadas. Quando no for possvel reabilitar o objetivo ser dar conforto, suporte vida
e a dignidade de vida e de morte. O tratamento deve ser direcionado para controlar os
seguintes fatores:
1) Utilizar sondas quando necessrio para: nutrio, hidratao, incontinncia
urinria.
2) Controlar a dor.
3) Oxignio quando indicado.
4) Aquecer, posicionar no leito, mudar regularmente de decbito, manter higiene
regular, proteger e mobilizar para preveno de lceras de decbito.
5) Controlar as intercorrncias agudas: fecaloma, infeces.
6) Fazer hipodermclise quando indicado.
7) Deixar registrado e no recomendar medidas de ressuscitao cardio-respiratria
quando se tratar de paciente fora de possibilidades teraputicas.
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VI. DISTRBIOS DA PRESSO


ARTERIAL E PECULIARIDADES EM
DIABETES MELLITUS NO IDOSO

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DISTRBIOS DA PRESSO ARTERIAL E PECULIARIDADES EM DIABETES MELLITUS NO IDOSO

6.1 DISTRBIOS DA PRESSO ARTERIAL NO IDOSO


A dificuldade com a definio dos nveis adequados da presso arterial no idoso
tem levado a dvida sobre a necessidade, a oportunidade e a eficcia do tratamento da
hipertenso arterial nesta faixa etria.
Com o envelhecimento da populao, torna-se de grande importncia o diagnstico
e tratamento adequados, j que a prevalncia real da doena muito superior a dos casos
conhecidos e tratados e muito inferior prevalncia de casos controlados principalmente.
Estudos demonstram que 09 em cada 10 indivduos a partir de 55 anos provavelmente
desenvolvero hipertenso arterial durante sua vida tornando-se um dos maiores problemas
de sade pblica.
A Hipertenso Arterial Sistmica considerada um dos principais fatores de risco
para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares e renais (insuficincia cardaca,
coronariana, acidente vascular enceflico e a insuficincia renal), sendo que estudos
demonstram que o tratamento adequado dos pacientes idosos reduz em 70% a ocorrncia
de acidente vascular enceflico. tambm a causa atribuvel de morte mais comum
que pode ser tratada e prevenida nas naes desenvolvidas e que tem aumentado de
importncia tambm nos pases em desenvolvimento (WHO, 2002).
A histria clnica e o exame clnico devem ser realizados com a ateno que exige a
avaliao do idoso. Na aferio da presso arterial so necessrias diversas avaliaes e a
variabilidade dos nveis pressricos nesta faixa etria muito grande. O diagnstico deve
ser feito atravs de medies repetidas (pelo menos duas em cada consulta, com intervalos
de 1 a 2 minutos) e em duas ou mais visitas sistematizadas (em posio ortosttica, sentado
e deitado).
Alguns estudos demonstraram que quase metade dos pacientes com alteraes
da presso sistlica isoladamente apresentaram nveis pressricos normais na avaliao
realizada pelo MAPA. A pseudo hipertenso arterial achado comum e decorrente do
endurecimento das paredes das artrias perifricas e resulta em falsa estimativa da presso
arterial, quando da aferio pelo esfignomanmetro.
A hipertenso do jaleco branco tambm comum em idosos e consiste na elevao
dos nveis pressricos quando da avaliao no consultrio mdico, que contrasta com as
verificaes normais realizadas no domiclio. Pode ser diagnosticada atravs da Monitorao
Ambulatorial da Presso Arterial-MAPA. As Medidas Residenciais da Presso Arterial MRPA podem ser de grande utilidade, apesar de algumas dificuldades como limitaes
fsicas e cognitivas, necessidade de ajuda de terceiros, aumento da rigidez arterial, mas
facilitam o controle teraputico dos pacientes.
O MAPA pode auxiliar em situaes clnicas comuns em idosos como hipertenso do
jaleco branco, hipotenso postural ortosttica, medicamentosa, ps prandial ou situacional,
sncope e disautonomia. Usualmente apresenta baixa utilidade clnica.
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145

ATENO SADE DO IDOSO

Objetivo do tratamento
Apenas 27% dos idosos acima de 60 anos possuem um controle pressrico adequado.
O objetivo do tratamento da hipertenso arterial no idoso, segundo as recomendaes do
JNC -7, manter a presso arterial em nveis menores que 140/90 mm /Hg. Em portadores
de Diabetes mellitus ou insuficincia renal a meta manter os nveis pressricos inferiores a
130/80 mm/Hg, para que se possa diminuir as complicaes cardiovasculares.
Em idosos pode ocorrer ainda, mais comumente a Hipertenso sistlica isolada -HSI
e a Hipertenso Diastlica isolada-HDI, menos comum de ocorrer nesta faixa etria.
A abordagem dos distrbios pressricos deve ser agressiva nos nveis pressricos
entre 140 a 159 mm/Hg (PA sistlica), que indica hipertenso sistlica isolada.
A hipotenso ortosttica (H.O.) no idoso uma disfuno autonmica pura, sem
alteraes neurolgicas associadas e frequentemente leva o paciente a procurar por
atendimento mdico. No existe ainda um consenso quanto a definio de hipotenso
ortosttica no idoso, mas admite-se que queda dos nveis pressricos igual ou superior a
20 mm/Hg, entre a tomada da presso assentado e em ortostatismo, pode significar uma
Hipotenso Ortosttica.
A medida da presso arterial em ortostatismo deve ser feita aps, no mnimo, 30
minutos de repouso em decbito dorsal e prosseguir at pelo menos 4 minutos quando
necessrio. Os sintomas so mais freqentes pela manh, aps exerccios fsicos, refeies
excessivas ou banho quente e se apresentam como tonteira, distrbios visuais, quedas,
sncopes, dficits neurolgicos focais e cervicobraquialgias. Podem tambm se apresentar
com sinais de hipoperfuso de rgos a distncia como angina pectoris e infarto agudo do
miocrdio, isquemia silenciosa, claudicao intermitente.
A hipertenso arterial supina grave pode tambm ser uma manifestao de hipotenso
ortosttica (H.O.) neurognica. Estes pacientes quando por longo perodo em repouso no
leito apresentam cifras tensionais muito altas e risco de complicaes.
A classificao fisiopatolgica feita de acordo com a resposta da freqncia
cardaca:
Simpaticotnica: apresenta um aumento da freqncia cardaca em at 20 bpm
como resposta cardaca compensatria. verificada em situaes de falta de
condicionamento fsico, uso de drogas, hipovolemia;
Disfuno autonmica: o aumento da freqncia cardaca ausente ou inferior a
10 bpm;
Distrbio vagal: h uma diminuio da freqncia cardaca com a queda postural
da presso arterial.
Existem vrios testes para esta avaliao, mas nesta faixa etria, os testes no invasivos
so mais recomendados (Manobra de Valsalva, Teste da respirao profunda).
Nos pacientes frgeis, com alteraes cognitivas avanadas e/ou sndrome e
imobilizao deve-se optar sempre pelo uso de antihipertensivos de ao prolongada em
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DISTRBIOS DA PRESSO ARTERIAL E PECULIARIDADES EM DIABETES MELLITUS NO IDOSO

dose nica e manter os nveis da presso mais flexveis tendendo a uma leve hipertenso
(preferencialmente o menor valor que no cause hipotenso ortosttica), cujo objetivo
evitar complicaes agudas. Esta orientao deve ficar muito clara para o cuidador e/ou
responsvel.

Prognstico
Existem fatores de risco que influenciam o prognstico da hipertenso arterial no
idoso.
Fatores de risco para doena cardiovascular
Valores da PAS e PAD.
Homens acima de 55 anos.
Mulheres acima de 65 anos.
Fumantes.
Colesterol total acima de 240 mg/dl ou HDL colesterol acima de 160 mg/dl.
Nveis do HDL colesterol: homens abaixo de 40 mg/dl / Mulheres abaixo de
45 mg/dl.
Antecedentes de Doena cardiovascular em parentes de 1 grau abaixo de 50
anos.
Obesidade e inatividade fsica.
Leses em rgo alvo
Hipertrofia ventricular esquerda no ECG ou ECO.
Microalbuminria: 20 a 300 mg/dia.
Imagem radiolgica ou em ultrassonografia de placa aterosclertica em artria
aorta, cartida, coronria, ilaca ou femoral .
Retinopatia hipertensiva em graus III ou IV.
Condies clnicas associadas
Diabetes mellitus.
Doena cerebrovascular: AVE, Hemorragia cerebral, Ataque transitrio isqumico,
Cardiopatia, IAM, Angina, Revascularizao miocrdica, ICC.
Doena renal.
Albuminria acima de 300 mg/dl
Creatinina plasmtica: em mulheres acima de 1,4 mg/dl e em homens acima de
1,5mg/dl.
Doena vascular perifrica.
(Fonte: WHO/ISH, 1999)

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ATENO SADE DO IDOSO

Tratamento
Estgio 1-H.A. Leve: nveis pressricos entre 140-159 e 90-99 mmHg)
O JNC7,2003 recomenda para o Estgio 1 da Hipertenso Arterial o uso dos diurticos
tiazdicos em baixas doses (12,5 a 25 mg de hidroclorotiazida ou 12,5 mg de clortalidona)
como primeira escolha para a grande maioria dos pacientes, mas podem promover
desidratao e hipotenso ortosttica e ainda propiciar um maior risco de quedas.
Pode ser ainda considerada a alternativa do uso de:
Inibidores da ECA : 25-150 mg de captopril, 2 a 3 vezes ao dia
4 a 40 mg de enalapril 1 a 2 vezes ao dia
2,5 a 10mg de ramipril 1 a 2 vezes ao dia
5 a 20mg de lisinopril 1 a 2 vezes ao dia
10 a 20mg de fosinopril 1 a 2 vezes ao dia
Antagonista do receptor AT1 da angiotensina II ARA, 1 vez ao dia
40 a 80 mg de telmisartana
8 a 16 mg de candesartana
150 a 300 mg de ibersartana
50 a 100 mg de losartana
80 a 160 mg de valsartana
Beta bloqueadores- BB
25 a 100mg de atenolol 1 a 2 vezes ao dia
2,5 a 10mg de bisoprolol 1 a 2 vezes ao dia
50 a 200mg de metoprolol 1 a 2 vezes ao dia
40 a 240mg de propranolol 2 a 3 vezes ao dia
Antagonistas do canal do clcio-ACC
2,5 a 10mg de amlodipina 1 vez ao dia
20 a 40mg de nifedipina retard 1 a 2 vezes ao dia
20 a 40mg de nitrendipina 2 a 3 vezes ao dia
20 a 360mg de diltiazem 1 a 2 vezes ao dia
120 a 480mg de verail 1 a 2 vezes ao dia
Neste estgio, caso no se consiga o controle pressrico, deve ser adicionado ao
diurtico qualquer outra das drogas ou procurar associaes sinrgicas;
Antagonistas do canal do clcio e Beta bloqueadores
Antagonistas do canal do clcio e Inibidores da ECA.

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148

DISTRBIOS DA PRESSO ARTERIAL E PECULIARIDADES EM DIABETES MELLITUS NO IDOSO

Caso haja necessidade, pode-se lanar mo de uma terceira droga, sendo o diurtico
de uso obrigatrio.
Estgio 2- Moderada: Nveis pressricos entre 160-179 e 100-109 mmHg e
Estgio 3- Grave: Nveis pressricos maiores ou iguais a 180 mmHg
Para estes estgios a JNC 7 recomenda o uso da associao de duas classes
teraputicas, onde o diurtico tiazdico esteja sempre presente.
Em casos de HSI - Hipertenso sistlica isolada, o uso dos tiazdicos a primeira
escolha e os antagonistas dos canais de clcio, uma segunda alternativa.
O tratamento da Hipertenso Arterial no idoso deve ser feito com cautela , reavaliandose minimamente a cada 4 semanas para o aumento das doses a menos que seja pacientes
no Estgio 3, que requerem menos tempo (em torno de 7 dias). Aps o controle os retornos
podero ser em 3 a 4 meses para garantir a adeso do paciente.
As reaes adversas devem ser consideradas independente da droga escolhida:
REAES ADVERSAS
Hipopotassemia
Diurticos tiazdicos

Hipomagnesemia
Alteraes lipdicas, glicmicas e do cido rico
Broncoespasmo
Fenmeno de Raynaud
Alteraes dos nveis lipdicos, reduo da funo renal

em

nefropatas
Beta bloqueadores

Sintomas neuropsiquitricos,(alucinaes , pesadelos, insnia)


Insuficincia cardaca em portadores de disfuno ventricular
Fadiga
Baixa tolerncia a esforos

Inibidores da ECA

Avaliar funo renal e descartar a ocorrncia de estenose renal devida


aterosclerose antes do incio de seu uso

A nifedipina aumenta a morbi-mortalidade cardiovascular, na presena


de ICC e insuficincia coronariana. Deve ser usada com cautela no
idoso.
Antagonistas dos
Canais de clcio
ACC

Edema do tornozelo: ocorre em 10 % dos casos


Verapamil: obstipao intestinal
Diltiazem : Contra indicado em caso de bradicardia, doena do
n sinusal, bloqueios trio ventriculares, e insuficincia ventricular
esquerda

Antagonisata do receptor
AT1 da angiotensina II
ARA II

Tonturas
Reaes de hipersensibilidade cutnea

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ATENO SADE DO IDOSO

INTERAES MEDICAMENTOSAS
Arritmias

Tiazdico com digoxina ou amiodarona

Hipotenso ortosttica

Tiazdico, Inibidores da ECA ou ACC com levodopa e


alfabloqueadores

Hipoglicemia

Inibidores da ECA e BB com antidiabticos orais

Antagoniao do efeito
hipotensor

BB , alfabloqueadores e ACC com antiinflamatrios no


hormonais

Bloqueio atrioventricular

BB com digoxina, amiodarona, ACC (verapamil e Diltiazem)

Piora da funo renal

Tiazdico com antiinflamatrios no hormonais

Importante ter em mente a grande prevalncia de co-morbidades nos idosos para a


escolha da medicao a ser utilizada, pois as reaes adversas e interaes medicamentosas
podem piorar a qualidade de vida desta populao.
PRIORIZAO DE DROGAS EM ALGUMAS PATOLOGIAS
Asma e/ ou DPOC

Baixas doses de diurticos ou ARA

Diabetes mellitus

Inibidor da ECA

ICC

Inibidor da ECA

Angina pectoris

ACC diidropiridina ou benzotiazepina

Infarto do miocrdio antigo

BB ou Inibidor da ECA

Doena vascular perifrica

Alfa 1-bloqueadores, ACC diidropiridina ou


benzotiazepina

Glaucoma

BB

Hipertrofia prosttica

Alfabloqueadores

Impotncia

Inibidor da ECA, ARA, Alfabloqueadores,ou ACC


didropiridina ou benzotiazepina,
Cautela com: tiazdicos e BB

Gota

Qualquer droga
Cautela com: tiazdicos

Obstipao intestinal

Qualquer droga
Cautela com BB em dislipidmicos

O melhor controle e monitoramento dos fatores de risco da populao idosa e dentre


eles a hipertenso arterial, mais uma vez se torna um desafio para a execuo das polticas
pblicas em nosso pas.

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DISTRBIOS DA PRESSO ARTERIAL E PECULIARIDADES EM DIABETES MELLITUS NO IDOSO

6.2 PECULIARIDADES EM DIABETES NO IDOSO

Conceito
A Diabetes Mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta
de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos,
lipdios e protenas.

Importncia
As informaes sobre a diabetes no idoso no foram consolidadaspois a maioria
dos estudos no incluem pacientes frgeis e muito idosos (acima de 75 anos). UKPDS
orienta um controle rigoroso da hiperglicemia e HAS para reduzir complicaes do DM
e mortalidade em pacientes adultos. A mortalidade cardiovascular alta em pacientes
diabticos, sendo multiplicado se houver fatores de risco. Em pacientes hipertensos o risco
duas vezes maior.

Epidemiologia
Aumento da morbi-mortalidade geral
Tendncia a aumento da incidncia no idoso
7,4% da populao brasileira
17,4% dos idosos entre 60 e 69 anos
14 a 20% dos idosos tm intolerncia glicose
20% dos idosos acima de 75 anos tem diabetes sendo que 1/3 desconhece

Classificao
Tipo 1
Destruio das clulas beta do pncreas
Deficincia absoluta de insulina
5 a 10% dos casos: aps os 65 anos
Etiopatogenia diferente no idoso

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151

ATENO SADE DO IDOSO

Tipo 2
Resistncia dos tecidos perifricos s aes fisiolgicas da insulina
Forte componente gentico
Mais comum entre os idosos

Sndrome metablica
hipertenso + dislipidemia + diabetes + obesidade

Etiopatogenia
No idoso h aumento da intolerncia a carboidratos, levando a elevao da
glicemia
Fatores associados ao metabolismo de carboidratos
Fator gentico
Diminuio da secreo da insulina
Maior resistncia insulina
Fatores associados ao envelhecimento
Aumento da massa adiposa
Diminuio da massa magra
Diminuio da atividade fsica
Doenas coexistentes
Polifarmcia

Quadro clnico
Frequentemente assintomtico
Manifestaes iniciais:
Estado confusional agudo
Incontinncia urinria
Coma cetoacidtico

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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

Sinais e sintomas primrios


Cansao fcil
Viso turva
Muita sede
Impotncia
Emagrecimento, aumento do apetite
Urina aumentada
Sinais e sintomas secundrios a complicaes agudas
Cetoacidose diabtica no Diabetes tipo I
Coma hiperosmolar no Diabetes tipo II
Hipoglicemia
Apresentao atpica
Sintomas: Adrenrgicos ( tremores , taquicardia)
Neuroglicopnicos (convulses , delirium)
Tratamento: Glicose oral ou endovenosa
CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA DIABETES MELLITUS
NORMAL

Glicemia de jejum <100 mg/dl e Glicemia 2 horas aps sobrecarga


< 140 mg/dl

GLICEMIA DE JEJUM
INAPROPRIADA

Glicemia de jejum entre 100 mg/dl e 126 mg/dl

INTOLERNCIA GLICOSE

Glicemia 2 horas ps sobrecarga, 140 mg/dl e < 200 mg/dl

DIABETTES MELLITUS

Glicemia 2 horas ps sobrecarga, 200 mg/dl


Glicemia ao acaso acima de 200 mg/dl + sintomas clssicos
Glicemia de jejum: 126 mg/ml em mais de uma ocasio

Diagnstico
Aps 45 anos: avaliao glicmica em jejum a cada trs anos e avaliar fatores de
risco.
Controle
Hemoglobina glicada: controle nos ltimos 2-3 meses.
Frutosamina: controle nas ltimas 2 semanas.

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153

ATENO SADE DO IDOSO

Complicaes
As complicaes crnicas da Diabetes Mellitus esto relacionadas com alteraes
vasculares gerando leses em rgos alvo, ou seja, os danos, disfuno e falncia de rgos
como rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. a sexta causa de internao e a
principal causa de amputao de membros inferiores e de cegueira adquirida, insuficincia
renal, sendo responsvel por 26% dos pacientes em hemodilise.
Podemos dividir as complicaes crnicas no grupo das microangiopatias, onde
encontramos a retinopatia diabtica, a nefropatia diabtica, e a neuropatia diabtica.
O grupo das macroangiopatias representado pelo IAM, AVC, Insuficincia arterial
perifrica (MMII) e o p diabtico, que agrupa as alteraes sensitivas, vasculares e
mecnicas.
A fisiopatologia das alteraes vasculares secundrias ao diabetes est relacionada
com a hiperglicemia crnica e gerao de produtos avanados de glicao. A hiperglicemia
crnica tambm est associada a gerao de espcies de oxignio altamente reativos e
promoo de ciclos de metabolismo da glicose alternativos, como o ciclo do sorbitol onde
existe o papel da enzima aldoseredutase.
Existem ainda os agentes potencializadores da formao dessas leses vasculares
como a HAS e dislipidemia, dentre outros. Estudos clssicos no DM tipo 1 e 2 como o DCCT
e UKPDS estabeleceram a relao entre o controle glicmicos e o evento das complicaes
micro vasculares.
A nefropatia diabtica acomete 35% dos pacientes diabticos do tipo 1 e entre
10 e 40% do tipo 2. A nefropatia diabtica est fortemente associada com a doena
cardiovascular, especialmente no DM tipo 2 e est dividida em 5 estgios:
fase inicial (hiperfiltrao glomerular);
fase silenciosa (microalbuminria aps exerccio);
fase incipiente (microalbuminria persistente);
nefropatia clnica (albuminria e hipertenso);
estgio terminal (proteinria+hipertenso e clearance <10ml/min).
O rastreamento da nefropatia deve ser feito nos portadores de DM -1 aps 5 anos de
diagnstico da doena ou 5 anos aps a puberdade, naqueles em que o DM surgiu antes
dos 12 anos. Nos portadores de diabetes do tipo 2, deve ser feito na ocasio do diagnstico
e deve ser repetido anualmente.
Define-se microalbuminria quando a excreo de albumina encontra-se entre 20 a
200mcg/min. um exame com variao individual que deve ser repetido.
Falsos positivos: mal controle, exerccio, ITU, HAS descontrolada.
Diagnstico diferencial: se proteinria com tempo de >10 anos de doena,
elevao da creatinina sem elevao da excreo urinria de protenas, aparecimento
sbito de sndrome nefrtica.
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154

A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

O diagnstico feito pela pesquisa de protenas na urina. Pode-se utilizar a


microalbuminria em amostra isolada ou em tempo determinado (24 ou 12h noturna).
Em relao retinopatia, est presente em 100% dos pacientes com mais de 20 anos
de diagnstico de DM-1 e 60% dos portadores de DM 2. Alm da hiperglicemia, outros
fatores de risco esto relacionados retinopatia tais como a durao e intensidade da
hiperglicemia, HAS, dislipidemia, gestao, puberdade e cirurgia de catarata.
A retinopatia pode ser dividida em 3 estgios:
Retinopatia no-proliferativa leve (microaneurismas, hemorragias retiniana);
Retinopatia no proliferativa moderada ou pr-proliferativa (isquemia capilar,
exsudatos algodonosos);
Retinopatia proliferativa (neovasos, isquemia, hemorragia vtrea, deslocamento
da retina).
A maculopatia pode estar presente em qualquer fase. O rastreamento e diagnstico
da retinopatia feito pela fundoscopia direta, feita de preferncia pelo oftalmologista.
A neuropatia diabtica j est presente em 10% dos pacientes ao diagnstico do
diabetes e aps 20 anos e 50% apresentaram sintomas de neuropatia. A neuropatia perifrica
a forma mais comum. A polineuropatia sensitiva-motora simtrica perifrica (luvas e botas)
a mais prevalente, com reduo da sensibilidade ttil dor e temperatura, e parestesias ou
hiperestesias. A neuropatia autonmica pode acometer o sistema cardiovascular (hipotenso
ortosttica), sistema gastrointestinal (gastroparesia, diarria, distenso abdominal),
genitourinrio (incontinncia ou reteno uninria, disfuno ertil).
A avaliao diagnstica da neuropatia feita, alm da anamnese, atravs de
alguns exames como eletroneuromigografia, diapaso, biotensimetro, monofilamento,
discriminao trmica, testes de variao da PA e FC em manobras (valsalva). Considerar
diagnstico diferencial (uremia, alcoolismo, hipotireoidismo).
A cardiopatia isqumica a principal causa de mortalidade nos pacientes
diabticos. A forma silenciosa, sem dor precordial observada em 10 a 20 % dos pacientes
diabticos.
Os testes para avaliao de coronariopatia so o ECG de repouso, o ECG de esforo
(teste ergomtrico), a cintilografia miocrdica aps exerccio ou estmulo farmacolgico, o
ECO de stress, cineangiocoronariografia.
Indicaes de investigao: sintomas inespecficos, presena de doena arterial
perifrica, sedentarismo, dislipidemia, tabagismo, durao do DM maior que 10 anos e
nefropatia.
A avaliao do p diabtico, que envolve alteraes vasculares e neurolgicas, deve
ser feita anualmente e em menor tempo nos ps de risco, pois grande parte das amputaes
precedida de lceras. A avaliao neurolgica de sensibilidade ttil, dolorosa, trmica,
avaliao vascular (pulsos), avaliao tegumentar (pele, rachaduras, micoses) e observao
de pontos de presso devem ser efetuados no exame do p de pacientes portadores de DM.

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155

ATENO SADE DO IDOSO

Mais de 120 milhes de pessoas no mundo so portadores de Diabetes Mellitus e


muitos destes indivduos tm lceras nos ps, que podem levar amputaes de membros
inferiores com severo prejuzo sade do indivduo e ao sistema de sade. A taxa de
amputao dentre os paciente diabticos em torno de 15 vezes mais alta do que em
indivduos no diabticos.
A neuropatia perifrica predispe s lceras dos ps atravs da reduo da percepo
de dor e de desconforto com corpos estranhos no calado, calados apertados e ao
caminhar. O dano nervoso motor causa fraqueza e perda dos msculos pequenos dos ps
e, com a perda da sensibilidade da posio da articulao, leva postura inadequada. Isso
concentra a presso em reas vulnerveis, tais como as cabeas metatrsicas e o calcanhar.
A presso estimula a formao de calosidades, que precursora da lcera.
As causas importantes das lceras do p diabtico so as neuropatias, a isquemia
derivada da doena macro vascular, a mobilidade limitada da articulao levando presso
anormal no p. A doena micro vascular, prejudicando a nutrio e a oxigenao do tecido,
tambm contribuem. A infeco das lceras ocorre geralmente aps o seu estabelecimento.
A neuropatia autonmica contribui para a formao das lceras, pois atravs do dano
inervao simptica dos ps, leva a fistulas arteriovenosas e a veias distendidas. Isso desvia
a camada capilar nas reas afetadas e pode comprometer a nutrio e o fornecimento
de oxignio. A sudorese diminuda devido a neuropatia autonmica leva pele seca,
rachaduras e assim proporciona uma porta de entrada para a infeco.
Com relao ao p de Charcot (neuro-osteoartropatia), acredita-se que a neuropatia
autonmica com conseqente aumento do fluxo atravs das comunicaes arteriovenosas
promove um aumento da reabsoro ssea e leva fragilidade e deformidade sseas.
A macrovasculopatia pode levar isquemia e em combinao, a microangiopatia,
em que h espessamento difuso da membrana basal dos capilares limitando a vasodilatao
compensatria e diminuio da perfuso.
As infeces das lceras do p diabtico podem ser superficiais ou profundas
e potencialmente ameaadoras para o membro com abcessos e osteomielite. Os sinais
sistmicos de infeco como febre, esto geralmente ausentes. As infeces leves em
pacientes sem uso prvio de antibiticos so na maioria das vezes causadas por uma ou
duas espcies de cocos gram positivos aerbicos, dos quais o Stafilococos e o Streptococos
so os mais freqentes. As infeces mais graves (profunda, com necrose ou isquemia)
so causadas por flora polimicrobiana e os germes encontrados so: Stafilococos aureus,
Escherichia coli, Proteus sp, Bacteroides sp, Peptoestreptococos e Clostridio sp.
O diagnstico do p diabtico depende de um exame clnico adequado, ou seja,
uma boa anamnese e um exame fsico detalhado. Os sinais e sintomas relacionados com
a neurovasculopatia so: dores tipo queimao, parestesias, sensao de agulhadas,
hipoestesias e anestesias. Como ocorre atrofia dos msculos intersseos e deformidades
sseas, pode-se verificar a presena de dedos em garra, dedos em martelo, proeminncia
das cabeas dos metatarsos, calosidade e lceras plantares (mal perfurante plantar). Verificase tambm uma pele seca e presena de rachaduras com freqncia. Na predominncia do
fator neuroptico, a temperatura do p quente, enquanto que quando h predominncia
do fator macrovascular, a temperatura do p fria (hipotermia).
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156

A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

Os sinais e sintomas relacionados infeco dependem da gravidade e extenso do


processo infeccioso. Nota-se sinais flogsticos locais (rubor, calor, edema e dor), presena
de secreo purulenta ou no, reas de necrose e gangrena.
O tratamento dessas leses depende da gravidade da leso, da presena ou no de
infeco, tipo de secreo se presente, se h acometimento vascular e osteomielite.
Ao examinar um paciente portador de Diabetes Mellitus e com leso ulcerosa de
membros inferiores deve-se proceder uma inspeo cuidadosa dos ps, avaliando-se
os pulsos arteriais, sensibilidade, descrever a leso avaliando a profundidade e bordas,
presena de necrose, colher material para cultura da secreo. E nunca esquecer que o
controle glicmico fundamental para a resoluo e preveno de novas leses.
P DIABTICO- CLASSIFICAO DE RISCO E ENCAMINHAMENTO
(Adaptada da SBACV 2001 e da classificao de Wagner)
Categorias
de Risco

Sensibilidade

Deformidade/
Hiperceratose

lcera

Encaminhamento

Grau 0

Presente

Ausente

Ausente

Acompanhamento clnico, reviso


do p a cada 6 meses ou anual*

Grau 1

Ausente

Ausente

Ausente

Acompanhamento clnico, reviso


do p a cada 3 ou 6 meses*

Ausente

Acompanhamento clnico,
reviso do p a cada 3 meses.
Encaminhamento para Terapia
Ocupacional*

Cicatrizada

Acompanhamento clnico,
reviso do p a cada 3 meses.
Encaminhamento para Terapia
Ocupacional*

Grau 2

Grau 3

Ausente

Ausente

Presente

Presente ou
Ausente

lcera superficial com ou sem infeco superficial

Curativo na unidade, antibitico


se indicado. Se houver evidncia
de isquemia encaminhamento ao
Plo de cirurgia vascular*

Grau 3 b

lcera Profunda, sem infeco e sem atingir o osso

Encaminhamento ao Plo de
cirurgia vascular, marcao em no
mximo 48 h.

Grau 3 c

Infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite,


sinovite, osteomielite)

Internao imediata**

Grau 3 d

Necrose ou gangrena localizada

Encaminhamento ao Plo de
cirurgia vascular, marcao em
no mximo 48 h. No caso de
gangrena avaliar indicao de
internao imediata.

Grau 3 e

Necrose ou gangrena extensa

Internao imediata**

Grau 3 a

*A presena de isquemia potencializa enormemente o risco e a sua descompensao exige tratamento


** Caso no haja vaga para internao, o paciente dever ser mantido na emergncia. O ferimento dever
receber os cuidados necessrios de limpeza, desbridamento, e antibioticoterapia quando indicados.

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ATENO SADE DO IDOSO

O Consenso Internacional sobre P Diabtico 2001, sugere como antibioticoterapia


venosa a possibilidade das seguintes associaes:
ampicilina/sulbactan;
ticarcilina/clavulanato;
amoxacilina/clavulanato;
clindamicina + quinolona;
clindamicina + cefalosporina de segunda ou terceira gerao;
metronidazol + quinolona.

Curativos
Objetivo
O objetivo desenvolver habilidade de realizar ou orientar a realizao de um curativo
em uma leso de membro inferior.
1. Lavagem das mos
2. Reunir e organizar todo o material a ser utilizado no curativo
3. Colocar o paciente em posio confortvel, em local com boa iluminao e explicar
o que ser feito. Apoiar o membro afetado sobre uma bacia cirrgica
4. Calar as luvas
5. Lavar o ferimento com SF 0,9% em jato (sem muita presso)
6. Esfregar a gaze embebida com soluo salina no leito da leso em um nico
sentido. Em caso de muita sujeira pode-se associar sabo lquido hospitalar.
7. Desbridamento: Retirar o tecido necrtico com pinas ou tesouras. Caso no
consiga retirar todo o tecido necrtico pode-se usar colagenase (evitar em reas j
com tecido de granulao)
8. Pode-se aplicar sulfadiazina de prata, coberturas conforme o tipo da leso (seca
ou com secreo, infectada ou no).
9. Ocluir a leso com gaze fina, atadura e micropore ou esparadrapo
**Algumas coberturas, pomadas e cremes (sulfadiazina de prata, colagenase,
antibiticos tpicos p. ex. Nebacetin) no devero ser utilizados esses casos.

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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO

Abordagem
Educao
Modificao do estilo de vida difcil na terceira idade. Mas deve-se estimular cuidados
gerais de sade como: suspenso do fumo, aumento da atividade fsica e reorganizao
dos hbitos alimentares.
Dietas restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil aderncia entre
idosos. Deve-se insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos. No recomendvel
o uso habitual de bebidas alcolicas. Deve-se atentar para possveis deficincias nutricionais
associadas (Vit B12, acido folico, etc...).
Tratamento inicial
Sempre que possvel dar preferncia insulina humana.
Indicaes do uso
Nveis de glicose ao diagnstico muito elevados: 270 a 300 mg/dl, especialmente
se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. O auto monitoramento do
controle glicmico, quando possvel, uma parte fundamental do tratamento.
A medida da glicose no sangue capilar o teste de referncia. A freqncia depende
do grau de controle, dos medicamentos anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes
especficas. Deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia que,
por sua vez, frequentemente cursa com alteraes comportamentais. Se houver nveis
glicmicos estveis, optar por glicemia capilar uma vez ao dia. A medida da glicemia capilar
aps as refeies particularmente til em casos em que os nveis de glicohemoglobina
forem discrepantes das medidas da glicemia capilar.

Pacientes frgeis
Alteraes cognitivas avanadas e sndrome de imobilizao
Optar por usar insulina regular aps as refeies uma ou duas vezes ao dia. O nvel
da glicemia deve ser mais flexvel mantendo uma leve hiperglicemia (preferencialmente
entre 150 e 200). O objetivo deve ser evitar complicaes agudas como hipoglicemias
e/ou hiperglicemias graves. O cuidador e/ou responsvel deve ser esclarecido quanto s
possveis complicaes.
Objetivo do tratamento
Compensao metablica - reduo da glicemia
Combate hiperglicemia aguda
Controle de fatores de risco
Menor progresso para complicaes crnicas
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ATENO SADE DO IDOSO

OBJETIVO DO TRATAMENTO
Pacientes entre 60 e 70 anos
em boas condies de sade
PACIENTES PORTADORES DE:

Perseguir o bom controle


metablico

Evitar a hiperglicemia aguda

Demncia
Cirrose
Alcoolismo
Insuficincia renal crnica
Disfuno do sistema nervoso autnomo
Alto grau de dependncia associado a isolamento social ou
restrio alimentar
INDICADORES DO CONTROLE METABLICO
Parmetro

Meta

Aceitvel

110
140

126
160

inferior a 6,5

1% acima do limite superior

Presso arterial (mmhg)

130 x 80

Colesterol total (mg/dl)

menor que 170

Glicemia plasmtica (mg/dl):

jejum
ps prandial
Hemoglobina glicada (%)

Tratamento
A Tratamento no farmacolgico
Dieta: difcil aplicao no idoso
Evitar carboidratos simples observar o total de calorias:
40 a 45 % : Carbohidratos simples
40% : gorduras
15 a 20 %; Protenas
Atividade fsica: Aumenta a sensibilidade insulina e melhora a tolerncia glicose.
Realizar sempre a avaliao mdica prvia.
B Tratamento farmacolgico
DROGAS DISPONVEIS
Secretagogos de insulina

Sulfonilurias:

Primeira gerao
Segunda gerao
Terceira gerao:
Metiglinidas
Derivados da fenilalanina
Sensibilizadores da ao da insulina

Biguanidas
Tiazolidinodionas

Anti-hiperglicemiantes

Inibidores da alfa-glicuronidase
Insulina

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VII. ATENDIMENTO AO PACIENTE


FRGIL: CUIDADOS PALIATIVOS

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ATENDIMENTO AO PACIENTE FRGIL: CUIDADOS PALIATIVOS

CUIDADOS PALIATIVOS
o estudo e controle de pacientes com doena ativa, progressiva e avanada, para
quem o prognstico limitado e a assistncia voltada para a qualidade de vida. So
cuidados totais ativos prestados a pacientes com doena incurvel que no respondem a
tratamento curativo, sendo fundamental o controle da dor e de outros sintomas, problemas
psicolgicos, sociais e espirituais (OMS).
Objetivos do Atendimento Mdico
1. Maximizar benefcios
2. Prevenir e curar a doena
3. Aliviar o sofrimento
4. Minimizar o que oneroso e evitar a teraputica ftil e intil
1. O que paciente terminal?
o paciente com perspectiva de morte em um perodo curto de tempo. O perfil dos
pacientes tem modificado e doenas graves, como o cncer, tendem a se tornar crnicas.
Todos os pacientes so enquadrados, mas deve-se enfocar aqueles com doenas progressivas
e avanadas, independente do diagnstico. O objetivo conduzir cuidados de higiene e
conforto, aliviando a dor e controlando qualquer outro sintoma que cause sofrimento. No
idoso, relaciona-se fragilidade ao declnio funcional e a falncia orgnica.
2. Como morrer?
Hoje existem alguns termos relacionados com o morrer.
Eutansia: abreviar a morte de maneira ativa ou passiva.
Distansia: obstinao teraputica podendo prolongar o sofrimento.
Ortotansia: a morte no seu tempo certo.
Suicdio assistido
Mistansia: morte miservel, antes da hora, geralmente relacionada violncia.
No Brasil no h lei autorizando qualquer mtodo de abreviao da vida.
3.Onde morrer?
Em nossa diversidade cultural a abordagem deve ser individualizada, mas sempre
oferecendo as opes do domicilio, hospices, ILPIs, hospitais e unidades de cuidados
paliativos.

Pacientes com Incapacidade Cognitiva


Estes pacientes demonstram desconforto atravs de mudana de comportamento,
agitao, expresso facial tensa, declnio funcional, isolamento, alteraes da marcha,
instabilidade dos sinais vitais, gritos, choros, gemidos e lamentos.
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ATENO SADE DO IDOSO

Abordagem
Teraputica antilgica. Nos pacientes com leses (exemplo: lceras de presso) ou
rigidez, a analgesia deve ser feita antes da manipulao, com opiide. Uma opo
utilizar Metadona 5mg, meio comprimido, uma hora antes da manipulao.
Otimizao dos medicamentos com suspenso dos no-essenciais
Se necessrio, prescrever medicao subcutnea
Suspender intervenes inapropriadas (exames, acesso venoso)
Documentar no-ressuscitao
Abordagem psicolgica
Abordagem espiritual
Informao / comunicao, familiares e outras pessoas envolvidas
Definio do mdico assistente
Discutir plano teraputico com familiares
Avaliar entendimento dos familiares e pessoas envolvidas no plano de cuidados.
Emergncias em medicina paliativa
Devero ser encaminhados ao pronto atendimento se ocorrerem:
Parania aguda
Hemorragia volumosa
Obstruo da veia cava superior
Compresso medular
Reteno urinria
Angstia terminal
Hipercalcemia
Ansiedade da famlia
Aumento da presso intracraniana
Dispnia
Fratura patolgica.

Abordagem dos sintomas


Anorexia e Caquexia
Permitir a ingesto de pequenas quantidades de alimentos de agrado do paciente a
intervalos regulares, incentivando as refeies junto da famlia.

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ATENDIMENTO AO PACIENTE FRGIL: CUIDADOS PALIATIVOS

Dispnia
Manter a cabeceira elevada, preferencialmente com o paciente assentado e em
ambiente bem ventilado.
Fadiga
Embora a fadiga seja o sintoma mais comum em pacientes com cncer avanado,
o sintoma para o qual temos as solues menos satisfatrias.
Identificar e reverter a causa base.
Quando a fadiga ainda leve, estimular pequenas atividades fsicas para preservar
a fora muscular.
Ajudar o paciente a estabelecer prioridades.
A boa morte atual a que era mais temida na Antigidade, a morte repentina.
Nuseas e vmitos
Aconselhamento nutricional
Rever a necessidade de catter nasogstrico na presena de dois ou mais episdios
de vmitos a cada seis horas.
A gastrostomia descompressiva deve ser avaliada na ausncia de insuficincia
renal.
Agitao Psicomotora / Confuso Mental
Orientar e tranqilizar o paciente e o cuidador. Buscar causas desencadeantes,
geralmente multifatoriais, tais como desidratao, hemorragias, metstase cerebral, interao
de medicamentos, dor, hospitalizao, doena avanada entre outras e corrig-las.
Dor
A dor definida como uma experincia emocional e sensorial desagradvel, com
danos reais ou potenciais ao tecido; apesar de sua universalidade, a dor no uma entidade
nica, sendo composta por uma variedade de sofrimentos humanos.
Constitui-se uma das mais freqentes razes de incapacidade e sofrimento para
pacientes com cncer em progresso. Em algum momento da evoluo da doena, 80%
dos pacientes experimentaro dor. Pode ser manifestada de deferentes formas: dor e
sofrimento (dor total), dor fsica, dor mental, social e espiritual.
O sofrimento depende de valores pessoais, um fenmeno dual. De um lado
experimenta-se a percepo da sensao e, do outro, a resposta emocional do paciente a
ela.
A dor aguda tem um momento definido de incio, sinais fsicos objetivos e subjetivos
e atividade exagerada do sistema nervoso. A dor crnica se mantm alm de um perodo
de seis meses, provocando adaptao do sistema nervoso.
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165

ATENO SADE DO IDOSO

Fatores que pioram o sofrimento:


fadiga;
depresso;
raiva;
medo/ ansiedade em relao doena;
sentimentos de falta de esperana e amparo.
Tratamento da dor
Para o indivduo, a dosagem e escolha do analgsico devem ser definidas de acordo
com a caracterstica da dor do paciente, sem provocar efeitos colaterais intolerveis. O uso
de adjuvantes para aumentar a analgesia (corticosterides, anticonvulsivantes), controlar
efeitos adversos dos opiceos (antiemticos, laxativos), controlar sintomas que esto
contribuindo para a dor do paciente (ansiedade, depresso, insnia).
Oferecer ao paciente e cuidadores instrues precisas, tanto escritas quanto orientadas
verbalmente, sobre o nome dos medicamentos, sua indicao, dosagem, intervalo entre as
doses e possveis efeitos colaterais. Explorar a Dor Total do paciente, determinando o
conhecimento sobre sua situao, seus medos e crenas.
A via oral a via de escolha para a administrao de medicao analgsica (e outras)
sempre que possvel. Poupa o paciente do incmodo de injees, proporcionando maior
controle sobre sua situao e autonomia para o autocuidado.
A freqncia das doses pode ser atravs de horrios fixos: a medicao analgsica
para dor, moderada ou intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo. A escala
de horrio fixo assegura que a dose seguinte, seja fornecida antes que o efeito da anterior
tenha passado levando o efeito de alvio da dor mais consistente. Quando a dor retorna
antes da prxima dose, o paciente experimenta sofrimento desnecessrio e pode ocorrer
tolerncia, necessitando de doses maiores do analgsico.
Outra forma de administrao dos analgsicos pode ser pela escada analgsica.
uma escada de trs degraus, para guiar o uso seqencial de drogas no tratamento da dor:
DOR LEVE A MODERADA

No-opiceo + adjuvante

DOR MODERADA

No-opiceo + opiceo fraco + adjuvante

DOR INTENSA

Opiceo forte + adjuvante

Morfina
Existem mitos em relao ao uso da morfina:
Dependncia: a dependncia psicolgica ocorre raramente (4 casos em 12.000), e
a dependncia fsica uma propriedade dos opiceos. Estes fatos no apresentam
importncia clnica desde que os pacientes sejam instrudos a no interromper a
medicao abruptamente;
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ATENDIMENTO AO PACIENTE FRGIL: CUIDADOS PALIATIVOS

Depresso respiratria: a depresso respiratria clinicamente significante no


ocorre em pacientes com cncer, mesmo naqueles com doena pulmonar obstrutiva
crnica. Eles desenvolvem rapidamente tolerncia aos efeitos respiratrios da
morfina;
Acelerao da morte: no h qualquer evidncia de que a dosagem apropriada de
morfina para analgesia prolongue a vida ou acelere a morte;
Transformao do paciente em um zumbi: quando titulada para o alvio da morfina
no produz excesso de sedao, exceto nos primeiros dias de tratamento.
Sedao terminal
A sedao para os casos de dor alcanada prescrevendo-se a maior dose de opiceos
que no produza efeitos adversos, como mioclonia e depresso respiratria.
Outras intervenes
Hipodermclise
Hidratao
Nutrio
Preveno de lceras de decbitos
Higiene
Ambiente agradvel
Acompanhamento religioso

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VIII. INFORMAO GERENCIAL

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INFORMAO GERENCIAL

INFORMAO GERENCIAL
O Sistema de Informao tem por objetivo prover informaes para gerenciar a
Ateno Sade do Idoso, monitorar o seu atendimento em toda a rede de assistncia
(encaminhamentos, retornos e monitoramento onde ele ir permanecer) e comunicar-se
com as equipes de sade atravs de um processo dinmico.
Para tanto, faz-se necessrio o estabelecimento de indicadores, parmetros, definio
de fontes, locais adequados para registro, armazenamento e processamento dos dados. Por
esse motivo, a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais est estruturando o Pronturio
da Famlia, por ciclo de vida, incluindo a sade do idoso. No entanto, faz-se necessrio o
conhecimento, por parte dos profissionais, da importncia dos registros e o preenchimento
adequado dos formulrios e informaes.

8.1 PLANILHA DE PROGRAMAO


A Planilha de Programao Local um instrumento que tem por finalidade
instrumentalizar os profissionais/equipe de sade na elaborao do planejamento
local tendo como foco o idoso.
Este instrumento consta de trs colunas: resultado esperado, atividades e
parmetros. As normas para a operacionalizao das atividades e parmetros
esto fundamentadas nessa linha-guia.
As pessoas com mais de 60 anos, residentes na rea de responsabilidade da Unidade
Bsica de Sade ou da Equipe de Sade da Famlia so a populao-alvo para o
planejamento local.
O planejamento local est fundamentado nos princpios da Ateno Primria
Sade e tem por objetivo viabilizar o acesso dos idosos Unidade de Sade/
Equipe de Sade da Famlia; a longitudinalidade, atravs da continuidade
do cuidado, acompanhamento das patologias e preveno aos agravos; a
integralidade do cuidado possibilitando o fluxo integrado dos idosos que
necessitem de atendimento em outros pontos de ateno; a coordenao da
ateno, atravs do monitoramento das aes nos vrios pontos de ateno; a
abordagem familiar, analisando o idoso e a insero na famlia; e o enfoque
comunitrio, atravs de educao em sade, aes coletivas e da participao da
comunidade relacionadas sade do idoso.
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ATENO SADE DO IDOSO

8.2 OS INDICADORES DA ATENO


SADE DO IDOSO
Sero monitorados a curto, mdio e longo prazo. Os dados para monitoramento
destes indicadores devero estar na ficha clnica.
POPULAO ALVO: 60 ANOS OU MAIS
Idoso na rea de abrangncia

Fonte

Hospitalizao acima de 60 anos

SIH

Hospitalizao por faixa: etria: 60 a 75 anos

SIH

Hospitalizao por faixa: etria 75 a 90 anos

SIH

Hospitalizao por faixa: etria 90 anos e mais

SIH

Hospitalizao por AVE

SIH

Hospitalizao por ICC

SIH

Taxa anual de mortalidade

SIM

Taxa anual de mortalidade por quedas e complicaes

SIM

Prevalncia de idosos com dependncia total


(Atividades Bsicas da Vida Diria -ABVDs)

SIAB
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria

Prevalncia de idosos com dependncia parcial (Atividades Bsicas da Vida


Diria -AVDs bsicas e Atividades Instrumentais da Vida Diria-AIVDs)

SIAB
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria

Prevalncia de idosos independentes


(Atividades Bsicas da Vida Diria -AVDs bsicas e Atividades Instrumentais
da Vida Diria AIVDs)

SIAB
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria

Prevalncia de idosos com Incontinncia Urinria

SIAB
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria

Prevalncia de idosos com Incontinncia Fecal

SIAB
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria

Prevalncia de idosos com demncia

SIAB
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria

Prevalncia de quedas com repercusses/ fratura de fmur

SIH
Pronturio da Famlia na
Ateno Primria

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INFORMAO GERENCIAL

A ATENO PROGRAMADA - PLANILHA DE PROGRAMAO SADE DO IDOSO


PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL
RESULTADO
Acompanhamento
de todos os idosos
(60 anos ou mais)
da rea de
abrangncia
da jnidade
Bsica de Sade

Diminuio da
Hospitalizao por
condies sensveis
ao atendimento em
Ateno Primria

ATIVIDADES

PARMETROS

Identificar todos os idosos da rea de


abrangncia da Unidade de Sade e
cadastrar para acompanhamento

100% dos idosos identificados e


cadastrados na Unidade Bsica de
Sade

Realizar primeira consulta mdica para


todos os idosos da rea de abrangncia da
Unidade de Sade e estratificar por grau
de risco: Risco habitual ou Risco Alto

100% dos idosos realizam a primeira


consulta mdica e so classificados
por grau de risco

Realizar consultas para acompanhamento


de todos os idosos de risco habitual

100% dos idosos de risco habitual da


UBS realizam:
- 01 consulta mdicas por ano
- 01 consulta enfermagem por ano

Realizar consultas para acompanhamento


de todos os idosos de alto risco

100% dos idosos de alto risco da


UBS realizam:
- 03 consultas mdicas por ano
- 03 consultas enfermagem por ano

Consulta domiciliar, mdica e de


enfermagem para todos os idosos
acamados da rea de abrangncia

100% dos idosos acamados da rea


de abrangncia recebem visitas
domiciliares:
- 06 consultas mdicas por ano
- 06 consultas enfermagem por ano
- 01 visita por ms pelo ACS

Realizar atividades educativas para todos


idosos cadastrados

100% dos idosos participam de 4


aes educativas por ano

Garantir Imunizao para Influenza,


Pneumococo e Ttano.

100 % dos idosos da rea de


abrangncia so imunizados

Realizar exames complementares na


primeira consulta:Hemograma,Glicemia
de jejum, Vitamina B12, Acido Flico,
Creatinina, TSH,T4 Livre, Urina rotina,
Colesterol Fracionado, Triglicrides,
Pesquisa de Sangue oculto nas fezes, PSA,
Eletrocardiograma, ou outros.

100% dos idosos realizam exames


laboratoriais em primeira consulta

Exames anuais em consultas


subsequentres: Glicemia de jejum, TSH,
Colesterol fracionado, Triglicrides, PSA,
ou outros

100% dos idosos realizam exames


laboratoriais em consulta anual

Realizar avaliao para identificao


de idoso que apresente os Gigantes da
Geriatria ou outros fatores de risco em
todas as consultas

100% dos idosos realizam consultas


subseqentes mdicas/enfermagem,
exames e procedimentos descritos
nas linhas guias para identificao
dos Gigantes da Geriatria ou outros
fatores de risco

Executar o Plano de Cuidados definidos


pela prpria APS ou encaminhado por
outros pontos de ateno

100% dos usurios que foram


avaliados devero ser acompanhados
de acordo com o Plano de Cuidados.

Avaliao, classificao por grau de risco


com acompanhamento de todos os idosos
da rea de abrangncia da Unidade de
Sade

100% dos idosos avaliados devem


ser classificados de acordo com o
grau de risco e acompanhados na
Unidade Bsica de Sade

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IX. SISTEMA DE INFORMAO

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O SISTEMA DE INFORMAO

9.1 SISTEMAS INFORMATIZADOS DO


MINISTRIO DA SADE
SIAB (Sistema de Informao da Ateno Bsica)
Fornece o relatrio de produo e de marcadores para avaliao de:
Residentes na rea de abrangncia da equipe de 60 anos ou mais;
Fratura de colo de fmur em > 50 anos;
Acidente Vascular Cerebral;
Infarto Agudo do Miocrdio;
Hospitalizaes por complicaes do Diabetes;
Hospitalizao por abuso de lcool;
Tipo de atendimento de Mdico e Enfermeiro;
Solicitao Mdica de Exames complementares.
Encaminhamentos mdicos:
Especializados;
Internao hospitalar;
Urgncia/Emergncia;
Acompanhamento de diabticos, hipertensos e outros;
Consolidado de famlias cadastradas por municpio.

SIH (Sistema de Informao sobre Mortalidade


Disponibiliza:
Mortalidade proporcional: percentual de bitos informados;
Mortalidade por grupo e causas;
Mortalidade proporcional por causa mal definida.

SIM (Sistema de Informaes Hospitalares)


Disponibiliza:
Proporo de internaes hospitalares (SUS) por causas externas.

9.2 OS ENDEREOS ELETRNICOS


Coordenadoria Estadual de Ateno ao Idoso MG: sas.ceai@saude.mg.gov.br
Secretaria de Estado de Sade MG; saude.mg.gov.br
IBGE :www.ibge.gov.br
DATASUS: www.datasus.gov.br
MG-Idoso: mgidosos@hc.ufmg.br
OPAS: www.opas.org.br

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Organizador
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Consultora
Maria Emi Shimazak

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Organizadores
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Colaboradores
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Consultoria tcnica e reviso


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