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CLASE N6: ANEMIA POR ENFERMEDAD CRNICA & CID

UNIDAD V HEMATOLOGA | MEDICINA INTERNA II | MEDICINA | 2015


DR. DEMETRIO TORRES

Anemia por Enfermedad Crnica


La anemia por enfermedad crnica (AEC) o tambin llamada, anemia por mala utilizacin de hierro es la anemia
hipoproliferativa que se presenta como manifestacin asociada a otra patologa, sta representa la segunda causa en
orden de frecuencia de las anemias en general, tras la ferropenia. Generalmente es una anemia normoctica
normocrmica, sin embargo en estados avanzados de la enfermedad, puede llegar a ser microctica hipocrmica.
Es una entidad muy frecuente, especialmente en pacientes hospitalizados, constituyendo un tercio de las anemias
hospitalarias y el primer lugar en esta categora (dentro de las ambulatorias, la ms frecuente es la ferropnica). Se
asocia bsicamente a un estado de inflamacin crnica dado presente en tres grandes grupos:
Infecciosas: infeccin por VIH, tuberculosis, endocarditis infecciosa, micosis, osteomielitis, etc.
Inflamatorias: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, tiroiditis, hepatitis, enfermedad inflamatoria
intestinal, etc.
Neoplasias: linfoma de Hodgkin, mieloma mltiple, etc.
Otras causas de AEC pueden ser traumas severos, la insuficiencia cardaca y diabetes mellitus.
La anemia por enfermedad crnica es considerada una respuesta adaptativa del organismo a la presencia de inflamacin
crnica, creando hipoferremia inducida, que no slo restringe al propio cuerpo del uso del hierro, sino que tambin lo
restringe a distintos microorganismos infecciosos que se nutren de ste. De este modo, en algunos pacientes la
susceptibilidad de infecciones aumenta al administrar hierro, sobretodo en pacientes con enfermedad renal crnica.

Fisiopatologa & Rol de la Hepcidina


Como base en esta condicin, la mdula sea est en un estado hipoproliferativo que se acompaa de atrapamiento y
acumulacin de hierro en los macrfagos (atrapamiento del hierro en los depsitos del sistema mononuclear
fagoctico), generando que los niveles sricos del metal bajen (hiposideremia) y que exista una baja en la disponibilidad
de hierro para la sntesis de nueva hemoglobina.
Existe tambin una incapacidad para aumentar la eritropoyesis en respuesta a anemia, debido a un aumento de la
apoptosis intramedular de precursores eritroides, a una produccin insuficiente de eritropoyetina que se asocia tambin
a una respuesta eritropoytica disminuida a sta misma hormona. Adems, la sobrevida de los glbulos rojos se hace
ms corta debido a una hiperactividad eritrofagocitsica del sistema mononuclear fagoctico hiperplasiado en el contexto
del proceso inflamatorio.
Por otro lado, la enfermedad asociada a AEC activa monocitos y linfocitos T, que producen interleucina 1 y TNF-,
citoquinas que a su vez actuarn sobre la mdula sea, en primer lugar sobre la unidad formadora de colonias de
eritrocitos (CFU-E) disminuyendo la produccin de glbulos rojos. Y en segundo lugar, actuarn sobre la mdula
generando granulocitos y ms monocitos a travs de la estimulacin del factor estimulador de colonias granulocticas y
granulomonocticas (G-CSF y GM-CSF), lo que hace que generalmente en esta condicin no se produzca leucopenia.
El atrapamiento del hierro en los depsitos se debe a la accin de la hepcidina, una hormona peptdica de 25 aminocidos
secretada en el hgado, cuya produccin es estimulada tambin por citoquinas inflamatorias (IL-6, en incremento tambin
por el estado inflamatorio crnico), y que impide la salida del hierro almacenado en los macrfagos tisulares actuando
sobre la ferroportina.
La hepcidina produce inhibicin de la absorcin del hierro a nivel intestinal, inhibe el paso del metal a travs de la
placenta e inhibe, como se mencion, su liberacin desde los macrfagos, provocando la hiposideremia finalmente. El

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factor comn para estos efectos es la accin que tiene sobre el transportador ferroportina, que est presente en el
macrfago, en la membrana basolateral del enterocito y en el hgado. La hormona interacta con esta protena
transportadora, provocando que sea internalizada por la clula, con posterior degradacin intracelular; adems provoca
baja en su transcripcin, traduccin y produccin. De esta manera, se inhibe la produccin de nueva ferroportina y se
eliminan las ya existentes; inhabilitando a las clulas exportadoras de hierro, para cumplir est funcin.
Laboratorio & Diagnstico
La anemia se caracteriza por ser de tipo normoctica normocrmica, pero puede llegar a ser microctica hipocrmica en
estados muy crnicos de enfermedad. Generalmente la anemia es de grado moderado, de hemoglobina entre 8 y 11 g/dL
(nunca menor a 8). Recuento de reticulocitos est normal o disminuido por ser una anemia de tipo arregenerativa y los
reactantes de fase aguda se encuentran elevados. Los niveles plasmticos de eritropoyetina estn descendidos o no estn
lo suficientemente aumentados para el grado de anemia.
En el perfil frrico, la sideremia (hierro srico) estar baja, mientras que la ferritina se encuentra elevada por estar
aumentados, en gran cantidad, los depsitos de hierro. La capacidad de fijacin de hierro (TIBC o Total iron-binding
capacity) y la saturacin de transferrina estn disminuidas. La transferrina estar normal o disminuida.
Diagnstico Diferencial
A la hora de diagnosticar la condicin de anemia por enfermedad crnica, hay que hacer la diferencia con otras anemias
microcticas como la anemia ferropnica (principal diagnstico diferencial), sndromes mielodisplsicos y talasemias.
Tambin se enfrenta al grupo del resto de anemias normocticas normocrmicas, como la anemia por sangrado agudo,
las hemolticas, por aplasia medular y por invasin medular. La anemia con sideroblastos en anillo es un sndrome
mielodisplsico, infrecuente, pero importante diagnstico diferencial de la AEC.
Variable
Ferremia
Transferrina
Saturacin
Transferrina
Ferritina
Citoquinas
VCM

Anemia por enfermedad crnica

Normal o

Anemia Ferropnica

Normal o

Normal o

Normal

Tratamiento
El tratamiento y resolucin de la anemia, siempre! es el manejo de la enfermedad de base (procesos inflamatorios,
infecciones crnicas, procesos tumorales, entre otras). Tener en cuenta el
manejo de cualquier dficit nutricional y la correccin de alguna fuente
hemorrgica. Actualmente se est estudiando frmacos antagonistas de la
hepcidina, para posibles intervenciones futuras.
En aquellos pacientes cuyos niveles de eritropoyetina estn descendidos (<500
mU/ml) o no suficientemente aumentados para el grado de anemia, y que
presenten sndrome anmico, puede intentarse el tratamiento con la misma
hormona (una prueba de buena respuesta es que a las 2 semanas la
hemoglobina comienza a ascender, y tambin los niveles de sideremia,
mientras que la ferritina baja). En caso contrario, ante la falta de respuesta inicial, se debera suspender por su elevado
coste econmico. Sin embargo, no se trata con eritropoyetina en nuestro pas.

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DR. DEMETRIO TORRES

Coagulacin Intravascular Diseminada


La coagulacin intravascular diseminada (CID) es un proceso patolgico que se produce como resultado de la activacin
y estimulacin excesiva del sistema de la coagulacin y que ocasiona microangiopata trombtica por depsito de fibrina
en la microcirculacin y fibrinlisis secundaria. En la CID la estimulacin continuada del sistema hemosttico desborda
la capacidad de control del organismo, lo que lleva a la generacin de cantidades masivas de trombina y plasmina,
causales de las manifestaciones clnicas fundamentales del sndrome: trombosis, hemorragia o ambas.
Patogenia
La CID se produce como consecuencia de una activacin excesiva del mecanismo hemosttico y de la incapacidad de los
inhibidores fisiolgicos de neutralizar la coagulacin. La consecuencia es el depsito patolgico de fibrina en la
microcirculacin, que causa isquemia tisular y contribuye al desarrollo de la disfuncin multiorgnica. Los glbulos rojos
quedan atrapados entre las mallas de fibrina y sufren una rotura mecnica (esquistocitos), lo que favorece el desarrollo
de anemia hemoltica microangioptica.
El exceso de trombina y el subsiguiente depsito de fibrina favorecen la agregacin plaquetaria y el consumo de factores
de la coagulacin. Adems, la excesiva produccin de plasmina en respuesta a la microtrombosis intravascular
generalizada degrada el fibringeno, la fibrina y otros factores de coagulacin. La hiperfibrinlisis y el consumo de
factores, por su parte, favorecen la aparicin de hemorragias.
Se produce, adems, un desbordamiento de los mecanismos de control y regulacin de trombina y plasmina, por lo que
estas protenas circulan libremente por el torrente circulatorio mediando el sndrome clnico de CID. Durante la
fibrinlisis los cogulos lisados por accin de la plasmina inducen la generacin de productos de degradacin del
fibringeno (PDF) y dmero D, cuya presencia indicara la coexistencia de trombina y plasmina en la circulacin.
En otras palabras, en el contexto de una enfermedad subyacente (sepsis, politraumatismos, neoplasias), se produce una
entrada de factor tisular (FT) en el torrente circulatorio, que activa la va extrnseca de la coagulacin (recordar la
derivacin del complejo FT/VIIa a la va intrnseca, y a su vez sustancias extraas (p. ej. detritus) activan la va
intrnseca, generndose grandes cantidades de trombina.
La activacin de la coagulacin conlleva:
a) Consumo de factores (I, II, V, VII, VIII, XIII): todos los test de coagulacin alargados.
b) Formacin de microcogulos de fibrina: en ellos, por un lado, se consumen las plaquetas, originndose
trombopenia, y por otro, al pasar los hemates, stos se fragmentan (anemia hemoltica microangioptica).
c) Fibrinlisis secundaria que provoca:
Aumento adicional del consumo de factores (niveles de fibringeno muy bajos).
Aumento de PDF, que inhiben la polimerizacin de la fibrina, la agregacin plaquetaria, y la trombina.
El resultado es la dualidad trombosis (por activacin)-sangrado (por consumo de factores). Adems, en esta situacin se
consume antitrombina en un intento de neutralizar el exceso de trombina circulante. La gravedad viene dada por la
microtrombosis (origina insuficiencia en rganos) ms que por la hemorragia.

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DR. DEMETRIO TORRES
Enfermedades Asociadas - Causas
Sepsis: sobre todo por grmenes gramnegativos que liberan endotoxina, la cual es capaz de activar la va intrnseca
(mediante el lipopolisacrido) y la extrnseca (indirectamente por la destruccin de neutrfilos que liberan el
contenido de sus grnulos).
Hemopatas malignas: leucemia promieloctica.
Tumores slidos: pncreas, estmago, ovario, prstata (liberan FT y adems son tejidos ricos en tPA).
Hepatopatas.
Complicaciones obsttricas: desprendimiento precoz de placenta, placenta previa, embolia de lquido amnitico,
eclampsia, etc., que liberan FT.
Picaduras de insectos y venenos de serpientes.
Accidentes transfusionales y enfermedades autoinmunes graves (los complejos antgeno-anticuerpo daan el
endotelio y activan la coagulacin).
Clnica
Hay hemorragias mltiples (prpura progresivamente confluyente, grandes hematomas, gingivorragias, epistaxis,
hemorragias gastrointestinales y genitourinarias, etc.) y a la vez manifestaciones trombticas (en extremidades, SNC,
etc.), dando al conjunto un aspecto de gravedad que impresiona enormemente. La fiebre suele ser una manifestacin
frecuente, al igual que la acrocianosis. Las alteraciones hemodinmicas provocadas por los microtrombos, la activacin
de citoquinas y protenas vasoactivas provocan la aparicin de shock en la mayora de los casos. La contribucin de la
hipovolemia por sangrado a la patogenia del shock suele ser mnima.
Laboratorio
Las plaquetas estn descendidas (por consumo en la formacin de microtrombos), al
igual que los eritrocitos (por la hemlisis microangioptica se observan esquistocitos).
Todos los test de coagulacin (TP, TTPa y TT) estn alargados. Los niveles de
fibringeno son muy bajos y los PDF estn aumentados.
Es posible detectar, entre las pruebas ms especficas de activacin de coagulacin, la
existencia de: los fibrinopptidos A y B (los complejos trombina-antitrombina, y los
dmeros D (estos ltimos resultan de la accin de la plasmina sobre los polmeros
entrecruzados de las mallas de fibrina).
Tratamiento
Primero tratar la causa (la CID es siempre secundaria a otra enfermedad, por lo que siempre lo primero es tratar la
causa), y a su vez la coagulopata. sta puede controlarse con la administracin de plasma fresco congelado,
crioprecipitados (contiene los factores que se estn consumiendo) y concentrados de plaquetas. En la actualidad se sigue
evaluando el papel de la administracin de inhibidores naturales de la coagulacin (que tambin se consumen) como la
antitrombina, la protena C activada y el inhibidor de la va del factor tisular para inhibir la tendencia procoagulante.
Debe valorarse si existe predominio de la hiperfibrinlisis, y en tal caso, considerar cuidadosamente el empleo de
antifibrinolticos. El uso de heparina est siendo objeto de un gran debate, ya que puede favorecer el desarrollo de
hemorragias (sobre todo en caso de procesos obsttricos o quirrgicos).
Adems, debe realizarse un adecuado tratamiento de soporte, con concentrados de hemates, antibioterapia de amplio
espectro, antitrmicos, frmacos vasoactivos (p. ej., dopamina), oxigenoterapia, correccin de la acidosis metablica,
etc., cuando sea procedente en cada caso.

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