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La eleccin del Frmaco a utilizar y el nivel asistencial donde debe administrase se har dependiendo de las cifras de TA, afectacin de rganos diana, estado
general del paciente y de si conocemos la enfermedad de base.
De qu hablamos?
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Crisis hipertensivas
Clasicacin
ado que existe cierta confusin en la terminologa usada para denir los problemas relacionados
con las elevaciones agudas de la Presin Arterial, las
llamadas Crisis Hipertensivas, se ha sugerido su diferenciacin desde el punto de vista siopatolgico y
clnico en dos entidades diferentes, la Urgencia Hipertensiva y la Emergencia Hipertensiva.
Urgencia hipertensiva:
Aquella elevacin de la presin arterial, sin dao
orgnico secundario.
El enfermo se encuentra asintomtico o con sntomas inespeccos, sin riesgo vital inmediato.
Permite el descenso de la presin arterial en el
plazo de 24-48 horas.
El tratamiento ser preferentemente por va
oral, sin precisar asistencia hospitalaria.
Emergencia hipertensiva:
Elevacin de la presin arterial, acompaada de
alteraciones en rganos diana, que comprometen la vida del paciente de modo inminente.
Requieren el descenso de la presin arterial, en
un periodo de minutos a horas, dependiendo de
la situacin clnica.
El tratamiento ser preferentemente por va parenteral, precisando ingreso hospitalario.
Valoracin inicial
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Crisis hipertensivas
Algoritmo de actuacin
Oxigenoterapia
Va venosa
Urgencia
hipertensiva
Emergencia
hipertensiva
Encefalopata
ACVA
HTA Maligna
I.Renal Aguda
Anemia
hemoltica
Urapidil o Labetalol
o Nitroprusiato
30 min
TA>210
Edema Agudo
Pulmn
(NTG o Urapidil o
Nitroprusiato ) +
Furosemida
Captopril 25 mg vo -sl
Nifedipino 20 mg vo -sl
Atenolol 50 mg vo
Diseccin aorta
Captopril 25 mg vo -sl
Nifedipino 20 mg vo -sl
Atenolol 50 mg vo
TA<210
(Urapidil o
Nitroprusiato )+( Propan
olol Esmolol )
Labetalol
TA>210
TA<210
Estudio
ambulatorio
Cardiopata
isqumica
NTG o Labetalol o
Nitroprusiato
Eclampsia
Sulfato de Magnesio
o Hidralacina
Crisis
adrenrgica
Labetalol o
(Fentolamina
Nitroprusiato )+
Betabloqueante
Furosemida
20 mg IV
Urgencia
Hospitalaria
Ambulatorio
Hospital
Reejamos en este algoritmo el uso de la medicacin sublingual a pesar de sus posibles efectos adversos debido a
que existen autores que describen su uso conociendo y asumiendo sus riesgos.
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Frmaco
Dosis
Efectos secundarios
Urapidil (Elgadil)
Hasta obtener respuesta: 25 mg y 50 mg. con intervalos de 5 min. (bolo) 2mg/ min. hasta obtener
respuesta y luego 9-30mg/hora (perfusin)
Nitroglicerina
Nitroprusiato (Nitroprussiat)
Propranolol
Esmolol (Brevibloc)
Labetalol (Trandate)
Hidralacina (Hydrapres)
Fentolamina (Regitina)
Captopril
25 mg V.O. o sublingual
Nifedipino
20 mg V.O. o sublingual
Atenolol
50-100 mg V.O.
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Crisis hipertensivas
rapidil (Elgaldil)
Antagonista selectivo postsinptico alfa-adrenrgico que resulta ser un potente vasodilatador. Tambin presenta efecto en el sistema serotoninrgico
bloqueando los receptores 5HT1A, lo que explica la
ausencia de taquicardia reeja a pesar de su efecto
vasodilatador perifrico. Reduce las resistencias vasculares perifricas disminuyendo la postcarga y produciendo hipotensin.
No tiene efecto sobre el ujo coronario, no aumenta las demandas de oxgeno ni la presin intracraneal. Se tolera bien en las situaciones perioperatorias.
Tiene un comienzo de accin de 5-10 minutos,
una duracin de 10-15 minutos y una vida media de
2,5-3 horas.
Nitroglicerina
Es un vasodilatador venoso, arterial y arteriolar comnmente usado como antianginoso. Produce un
mejora de la precarga y de la postcarga.
Su principal indicacin tiene que ver con las situaciones de aumento de demanda de oxgeno por el
miocardio ya que tiene efecto sobre el rbol coronario.
Tiene un comienzo de accin de 2-5 minutos, una
duracin de 5-10 minutos y una vida media de 3-4
minutos.
Nitroprusiato (Nitroprussiat)
Es el ms popular de los frmacos antihipertensivos
en las unidades de cuidados intensivos. Es un vasodilatador de accin corta que debe emplearse en
infusin continua y que se inactiva al recibir la luz
por lo que debe usarse con sistemas opacos en consecuencia es un inconveniente para su uso fuera de
una UCI.
Es un vasodilatador tanto arterial como venoso y
no tiene efecto inotrpico ni cronotrpico. Produce un
descenso de la precarga y de la postcarga.
Tiene un comienzo de accin de segundos, una
duracin de 1-2 minutos y una vida media de 3-4
minutos.
Puede interaccionar con los grupos suldrilo generando la acumulacin de Tiocianatos que resultan
txicos y puede incrementar la presin intracraneal.
En caso de intoxicacin usaremos el Tiosulfato sdico.
Propranolol
Es un B-bloqueante no cardioselectivo, cronotrpico
e inotrpico negativo. Produce vasodilatacin y broncoconstriccin.
Tiene un comienzo de accin de 5 minutos y una vida
media de 3-6 horas.
Esmolol (Brevibloc)
Es un B-bloqueante cardioselectivo. Produce una reduccin de la PA dependiente de la dosis, su efecto
es mayor sobre la presin sistlica que sobre la diastlica. Realiza una disminucin del ndice cardaco,
del volumen sistlico y de la fraccin de eyeccin,
cambios todos ellos totalmente reversibles a los 30
minutos de interrumpir su infusin as puede ser administrado de forma segura en pacientes crticos.
Varios estudios han demostrado su ecacia en el
tratamiento de la hipertensin postoperatoria y durante las maniobras de intubacin y extubacin traqueal.
aptopril
Es un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA). Es el IECA de accin ms rpida
disponible en la actualidad. Tambin se puede administrar por va sublingual. Produce una disminucin
de la poscarga y del retorno venoso.
Tiene un comienzo de accin de 15-30 minutos tanto v.o. como s.l., una duracin de 6-8 horas
v.o. y 2-6 s.l. as como una vida media de 2,5-8 horas.
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Crisis hipertensivas
Nifedipino
Es un antagonista del Calcio que se puede administra
va oral o sublingual. El Nifedipino s.l. se consideraba
un agente de primera lnea para el tratamiento de
las Crisis Hipertensivas por su ecacia y el comienzo
rpido de su efecto. Sin embargo a raz de diversos
estudios aparecidos a partir de 1995 y respaldados
por el VI-JNC se observaron efectos secundarios a
nivel coronario, hipotensin sintomtica, arritmias,
accidentes cerebrovasculares e incluso muerte por lo
que se sugiri utilizar los Antagonistas del Calcio con
gran precaucin, si es que se usan, especialmente
en las dosis ms altas. Por lo tanto se recomienda
abandonar el uso de Nifedipino de accin corta. En
conclusin mientras mltiples estudios incriminan a
los Antagonistas del calcio, de accin corta, en diversas alteraciones ninguna de esas denuncias son
aplicables a los Antagonistas del Calcio de accin
prolongada, los cuales son seguros y deben utilizarse
siempre que estn indicados.
Tiene un comienzo de accin de 5-15 minutos y
una duracin de 3-5 horas.
Atenolol
Es un B-bloqueante cardioselectivo con reducido
riesgo de broncoconstriccin y de alteracin del metabolismo de los Hidratos de carbono.
Tiene una duracin de 2-4 horas y una vida media
de 6-9 horas.
Laguna del Estal P., Moya Mir M. Crisis Hipertensiva. Normas de Actuacin en Urgencias. Ed.2000. p. 139-144.
Bibliografa
Marn Iranzo R., Campo Sien C., Gorostidi Prez M., De la Sierra Iserte
A. Gua sobre el Diagnstico y el Tratamiento de la Hipertensin Arterial en Espaa 2002. Hipertensin 2002; 19 Suplemento 3: 1-74.
Borghi C., Cosentino E. Crisis Hipertensivas. Gua Prctica de Hipertensin Arterial. Momento Mdico Iberoamericana; 2002. p. 7-23.
Ceballos Atienza R., Calvo Gomez C., Gil Extremera B. Tratamiento de
la Hipertensin, Actualizacin en el control y toma de decisiones clnicas en Hipertensin Arterial. Alcal la Real (Jan): Editorial Formacin
Alcal; 2002. p.97-136.
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Grados de Recomendacin
[A] Existen pruebas
slidas para hacer
esta
recomendacin. Existen estudios o alguna revisin sistemtica de
buena calidad con
resultados homogneos y claros.
[B] Existen pruebas
sucientes para hacer la recomendacin con claridad.
Hay al menos un estudio de muy buena
calidad o mltiples
estudios con diseo aceptable que la
sustentan.
[C] Existen pruebas
limitadas. Al menos
algn estudio aceptable.
[D] No hay pruebas basadas en estudios clnicos. La
recomendacin se
sustenta nicamente en la opinin de
expertos.
Manejo de la Crisis Hipertensiva. [Internet]. Plan andaluz de Urgencias y Emergencias; Revisin Febrero 1999. [Acceso 12/05/04]
SAMUR. Urgencia Hipertensiva. [Internet]. En: Urgencias cardiolgicas. Procedimiento de soporte vital avanzado. Madrid: Samur. p.210211. [Acceso 12/05/04].
Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356:
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