BIOMICROSCOPIA CORNEAL

Degeneracin macular relacionada con la edad y terapia fotodinmica

Dra. Paola de la Parra Coln - Becario de Crnea y Ciruga Refractiva, APEC

Componentes bsicos de la Lmpara de Hendidura

A pesar de que las lmparas de hendidura varan considerablemente de un fabricante a
otro, existe un nmero de componentes comunes a todos los modelos.

Brazo de iluminacin
Este brazo guarda el sistema de iluminacin. El ngulo de este brazo puede variar de 0 a
90 desde la posicin isocntrica primaria. Los siguientes componentes conforman el brazo
de iluminacin:

Controles de hendidura: Existen 2 controles para el tamao; con uno se ajusta

la anchura de la hendidura y con el otro la altura. Tambin existe un control que
vara la orientacin.

ngulo del espejo: Este cambia la posicin del espejo reflector para alterar el
ngulo del haz con respecto al sistema de visualizacin. Cuando el espejo se
encuentra en el clic de paro, el foco del haz de hendidura ser coincidente con
el foco del sistema de visualizacin. Esto se conoce como calidad confocal del
biomicroscopio.

Filtros: Los filtros se utilizan para variar la apariencia del haz de luz. La mayora
de las lmparas incluyen un filtro azul cobalto, uno verde o libre de rojo y, al
menos, un filtro de densidad neutral.

Brazo del microscopio

El brazo del microscopio guarda el sistema de visualizacin, compuesto por el lente
objetivo y los lentes oculares. El ngulo del brazo del microscopio puede variar, a pesar de
que normalmente se encuentra en posicin isocntrica. Los siguientes componentes se
localizan en el brazo del microscopio:

Oculares: Son ajustables para compensar el error refractivo del examinador. La

distancia entre los oculares es variable y puede ajustarse para igualar la DIP del
examinador.

Control de magnificacin: La magnificacin puede ajustarse en forma

escalonada o continua (sistema zoom).

Para iniciar

El paciente retira su correccin ptica

La iluminacin del cuarto debe ser tenue

Desinfectar el apoyo de la barbilla y de la frente

Ajustar la altura de la mesa a una posicin cmoda tanto para el paciente como
para el examinador

Colocar el espejo de reflexin en la posicin inicial

Instruir al paciente como debe colocar su barbilla de frente en los apoyos

correspondientes

Ajustar el apoyo de la barbilla para que la lnea de demarcacin en los soportes

laterales coincida con el canto lateral del paciente

Colocar la magnificacin en el menor grado (6X o 10X). Remover todos los

filtros del sistema de iluminacin

Instruir al paciente para que cierre los ojos. Encender el instrumento. Utilizar las
pestaas del paciente como punto de fijacin, enfocar monocularmente cada
ocular

Ajustar la DIP

Utilizar una mano para operar el joystick y la perilla de elevacin, y con la otra
mano operar los controles de la hendidura para variar el ngulo entre la
lmpara y el microscopio y manipular los prpados del paciente.

El segmento anterior del ojo se examina usualmente en una secuencia de anterior a

posterior. Las estructuras se examinan generalmente en el siguiente orden: prpados y
pestaas, conjuntiva, pelcula lagrimal, crnea, ngulo irido-corneal, iris y cristalino.
Primero se examina el ojo derecho y posteriormente el ojo izquierdo.
Prpados y pestaas

Utilizar iluminacin difusa con el brazo de iluminacin colocado a 30 de la

posicin primaria

Indicar al paciente que cierre los ojos. Iniciar en el canto temporal, examinar a
travs del prpado superior y las pestaas.

Indicar al paciente que abra los ojos. Examinar de nasal a temporal a travs del
prpado y pestaas inferiores, observando el menisco lagrimal, la aposicin del
prpado sobre el globo ocular, y los orificios de las glndulas de meibomio.

Conjuntiva

Estrechar el haz a un paraleleppedo ancho, con el brazo de iluminacin

colocado a 30 de la posicin primaria.

Mantener baja la magnificacin.

Indicar al paciente que abra los ojos y vea hacia arriba.

Informar al paciente que tocaremos su prpado inferior. Colocar el dedo ndice

cerca del margen palpebral inferior y evertirlo. Examinar la conjuntiva tarsal y
bulbar buscando elevaciones, depresiones y/o cambios de coloracin. Evaluar la
apertura del punto lagrimal.

Indicar al paciente que mire hacia abajo.

Informar al paciente que tocaremos su prpado inferior. Colocar el dedo pulgar

en el margen de las pestaas y elevar el prpado. Examinar a travs de la
conjuntiva bulbar superior.

Indicar al paciente que mire hacia la izquierda y hacia la derecha, mientras se

examina la conjuntiva bulbar nasal y temporal.

Si est indicado, evertir el prpado superior en este momento.

Crnea y pelcula lagrimal

Disminuir el haz a un paraleleppedo estrecho, de aproximadamente 1 a 3 mm

de ancho. Colocar el brazo de iluminacin aproximadamente entre 30 y 45 de
la posicin primaria.

Colocar la magnificacin media (16X o 20X)

Indicar al paciente que mire de frente. En este punto, el brazo de iluminacin

est angulado temporalmente, por lo que puede ser conveniente estimar la
profundidad de la cmara anterior temporal por el mtodo de van Herick.
Examinar a travs de la porcin central de la crnea en busca de opacidades o
irregularidades. Una vez que el pice de la crnea se ha alcanzado, girar el
brazo de iluminacin al otro lado y continuar el examen.

Indicar al paciente que mire hacia abajo. Elevar el prpado superior con el dedo
pulgar y examinar a travs del tercio superior de la crnea.

Indicar al paciente que mire hacia arriba. Retraer el prpado inferior con el dedo
ndice y examinar el tercio inferior de la crnea.

Si est indicada, la reflexin especular se puede hacer en este momento.

Incrementar el ancho del haz a un paraleleppedo de 3 mm aproximadamente,

Iris

colocar el brazo de iluminacin de 30 a 45 de la posicin isocntrica primaria.

Mantener la magnificacin media (16X o 20X).

Indicar al paciente que mire hacia el frente.

Examinar a travs de la superficie del iris buscando irregularidades. Observar el

reflejo pupilar fotomotor. La pupila debe constreirse cuando la luz alcanza el
margen pupilar.

Cristalino

Estrechar el ngulo del brazo de iluminacin entre 10 y 20 de la posicin

isocntrica primaria.

Mantener la magnificacin media (16X o 20X).

Reducir el haz a un paraleleppedo estrecho.

Lentamente mover la lmpara de hendidura hacia el paciente hasta que la luz se

dirija a travs de la pupila y se encuentre enfocada en la superficie anterior del
cristalino. Examinar la parte frontal. Mover el biomicroscopio ms cerca del
paciente para examinar las capas profundas del cristalino. Enfocar en la
superficie posterior del cristalino. Buscar cualquier opacidad, irregularidad o
cambio de coloracin dentro del cristalino. Girar el brazo de iluminacin al lado
opuesto realizando el mismo procedimiento.

Mtodos de exploracin especiales

Tincin corneal o conjuntival
Los colorantes proveen informacin adicional importante para un examen ocular completa.
Su aplicacin es esencial para determinar la condicin del epitelio corneal y conjuntival.
Debido a que estas tinciones pueden ser irritantes para el paciente (en particular el rosa de
bengala) y a que su presencia puede interferir con el examen de las capas ms profundas
de la crnea, es recomendable utilizarlo hacia el final de la exploracin.
La fluorescena es un buen indicador de la posicin del lente de contacto. De manera
similar, el tiempo de ruptura lagrimal y condiciones que alteren la pelcula lagrimal normal
pueden ser detectadas con esta tcnica:

Humedecer una tira de fluorescena con una gota de solucin salina estril.

Indicar al paciente que mire hacia la izquierda o derecha. Retraer el prpado

inferior y tocar la conjuntiva bulbar temporal del paciente con la punta
humedecida de la tira, de tal forma que si el paciente parpadea cuando la tira
toque su ojo, la tira no rozar a la crnea.

Indicar que el paciente parpadee varias veces para esparcir el colorante sobre
las superficies conjuntival y corneal.

Colocar el brazo de iluminacin a 30 de la posicin isocntrica primaria. Ajustar

la hendidura a un paraleleppedo ancho y magnificacin media.

Colocar el filtro azul cobalto.

Examinar la crnea y la conjuntiva buscando reas de tincin.

Prueba de Seidel
Se usa para determinar la integridad de la crnea o conjuntiva. Cuando se sospecha fuga
de acuoso, se aplica fluorescena directamente sobre el sitio de sospecha. Si existe fuga, el
acuoso diluye la fluorescena a medida que fluye hacia la superficie del ojo. La velocidad de
la dilucin es el indicador de la prueba positiva.

Tcnica de reflexin especular

El uso de la reflexin especular est indicado cuando otros hallazgos de la exploracin
sugieren disfuncin endotelial. Se procede como sigue:

Ajustar la hendidura a un paraleleppedo de anchura media.

Iniciar con magnificacin baja o media.

Colocar la iluminacin en un nivel bajo, para disminuir la dispersin y hacer

visible el detalle dentro de la zona de reflexin especular.

Enfocar el paraleleppedo en la crnea con el brazo de iluminacin colocado a

30 de la posicin isocntrica primaria utilizando el joystick, ajustar la posicin
del microscopio o cambiar el ngulo del brazo de iluminacin hasta que el haz
de la hendidura intersecte la reflexin del filamento de luz en la crnea. Este es
el punto en el cual el ngulo de reflexin es igual al ngulo incidente de luz.
Cuando se coloca de manera adecuada, se observar un rea de reflexin
especular. Se observar el rea adyacente para ver la reflexin endotelial ms
tenue. Se mover el biomicroscopio hacia delante, aproximadamente 0.5 mm,
lo que traer a foco la capa endotelial y el detalle celular se har aparente.

Para obtener una visin clara de las clulas endoteliales, se requiere una
magnificacin de 25X a 40X. Cuando tales niveles de magnificacin no son
viables, la reflexin se puede observar para ver la continuidad y la intensidad
uniforme de la luz a travs del endotelio.

Aplicacin y tcnicas de iluminacin

Iluminacin directa
Iluminacin difusa
Facilita la observacin simultnea de grandes reas a baja magnificacin. El rea que rodea
ojos, prpados, conjuntiva, esclera, crnea, e iris puede ser rpidamente revisada en busca
de anormalidades macroscpicas. Se utiliza la hendidura en su apertura ms amplia, el
brazo de iluminacin es rotado a travs de su arco de movimiento de un lado a otro a fin

de crear iluminacin axial y tangencial alternante. El movimiento dinmico de la luz

muestra sombras que alternan con reas bien iluminadas para ver la dimensin completa e
identificar las expresiones ms leves de diversas condiciones.
Las alteraciones focales en el color de la piel se hacen ms evidentes utilizando este tipo de
iluminacin. Despus de esta evaluacin preliminar se puede continuar con iluminacin
ms selectiva y mayor magnificacin.

Ejemplos de condiciones observadas con iluminacin

difusa
Esclerocrnea
Distiquiasis
Orzuelo
Lagoftalmos
Folculos
Pannus corneal
Xantelasma

Queratopata en
banda
Pingcula
Entropin
Poliosis
Hipopin
Blefaritis
Chalazin

Triquiasis
Papilas
Megalocrnea
Pterigin
Ectropin
Arco senil
Hifema

Iluminacin focal
Iluminacin con paraleleppedo
Este trmino est sujeto a discusin, ya que el grosor de la hendidura puede variar de 1
mm hasta 11 mm para obtener el mayor beneficio. A medida que choca con las interfases
tisulares, la luz es reflejada, refractada, transmitida, dispersada y absorbida en
modalidades altamente variables. Se recomienda utilizar un haz de 2 a 3 mm. Adems de
variar el grosor de la hendidura, es importante tambin modular la intensidad de la luz.
Muchas condiciones se ven mejor utilizando este tipo de iluminacin. La luz debe ser
aplicada tangencialmente para su mayor efectividad. Los cambios topogrficos sern
esculpidos dramticamente por esta proyeccin de luz. Esta iluminacin aplicada
tangencialmente es la forma ms efectiva de examinar la superficie del iris.

Ejemplos de condiciones observadas con iluminacin con

hendidura ancha.
Vascularizacin
Distrofia de la
Distrofia de Reiscorneal
membrana basal
Bckler
Distrofia cristalina de Distrofia marginal de
Distrofia verticillata
Schnyder
Terrien
Engrosamiento de Degeneracin nodular
Embriotoxn posterior
nervios corneales
de Salzmann
Cicatrices corneales
Ndulos de Lisch
Precipitados

Distrofia granular
Queratopata en banda

Atrofia del iris

Distrofia macular

querticos
Pterigin
Arco senil

Seccin ptica
La hendidura ms estrecha es en realidad una espada fina de luz que hace posible observar
secciones seriales, de manera virtual, de los tejidos transparentes del ojo humano. La luz
enfocada est completamente confinada a la seccin ptica, reduciendo la dispersin y
maximizando el contraste entre la seccin iluminada y la oscuridad del medio no iluminado.
A medida que la hendidura es proyectada en una posicin ms lateral, mayor ser el efecto
que incrementa la distancia entre las superficies anterior y posterior de la estructura en
cuestin.
Para efectividad mxima, la intensidad de la luz debe ser la mayor y la hendidura
disminuida hasta el punto justo a partir del cual la seccin ptica empieza a perder
integridad estructural.
La transparencia de la crnea, aunada a su propensin para la expresin primaria y
secundaria de diversas enfermedades, es producida por el componente del ojo ms
importante para ser seccionado con luz. Una seccin ptica con gran magnificacin
producir excelente discriminacin de las capas corneales. Se inicia con la pelcula lagrimal,
la cual fluir dinmicamente dentro de la hendidura al seguir cada parpadeo. Su
reflectividad se altera con la cantidad de pelcula lipdica en su superficie, pero mantendr
un grosor constante y una superficie anterior lisa. El epitelio se ve como una lnea de
reflectividad disminuida entre las reflecciones de la pelcula lagrimal y la capa de Bowman,
la cual es contigua con el estroma anterior que posee una reflectividad mayor. Contina el
estroma posterior que es casi transparente debido a la baja densidad de queratocitos. La
seccin ptica terminar con la refleccin media del endotelio.
A medida que la crnea es examinada con la seccin ptica, la relacin entre la superficie
anterior y posterior se debe observar en cuanto a grosor y curvatura.
Es importante aplicar este tipo de iluminacin a todas las superficies oculares. Un examen
de los mrgenes palpebrales, la conjuntiva bulbar y palpebral, la plica, carncula y limbo
corneal proveern informacin confirmatoria, ya que este tipo de iluminacin es muy
efectivo para detectar cambios topogrficos en dichas estructuras. Todos los tejidos
demostrarn alguna penetracin por el haz de luz. El grado de penetracin que ocurre es
variable, ya que est limitada por la densidad ptica de cada tejido.

Ejemplos de condiciones observadas en seccin ptica

Edema

Opacidades
estromales

Distrofia marginal

Anillo de KayserFleischer
Defecto epitelial
Opacidades del
cristalino

Distrofia de Fuchs

Panus corneal

Infiltrados corneales

Distrofia de Furrow

Dellen

Microquistes

Bulas

Cambios ectticos

Profundidad de la
cmara anterior

Deficencia de pelcula
lagrimal

Adelgazamiento
corneal

Luz de Tyndall / clulas y flare en la cmara anterior

Basado en el fenmeno de Tyndall, la iluminacin puntiforme es muy efectiva para aislar el
flare y las clulas del humor acuoso. La cmara anterior se considera vaca opticamente, ya
que sus contenidos no reflejan suficiente luz para expresar el haz de luz en el estado
normal. Las clulas y protenas presentes en la respuesta a la inflamacin local, pueden ser
aisladas y bien definidas, utilizando el tnel estrecho de luz, producido por la iluminacin
puntiforme.
Un pequeo haz de luz circular de alta intensidad, es dirigido de manera tangencial a
travs de la cmara anterior, y el punto focal de la luz es desplazado a travs del acuoso
para determinar la densidad de clulas y flare. Para mximo constraste, las clulas y el
flare se deben observar con el fondo oscuro de una pupila dilatada.

Iluminacin indirecta
Iluminacin prxima
En la iluminacin prxima, la luz es dirigida a un rea adyacente al rea que se examinar.
El sujeto principal es iluminado por luz transmitida a travs del tejido. El efecto es de
retroiluminacin de las capas ms profundas. Es muy efectivo para observar cambios por
debajo de la superficie de un tejido con opacidad suficiente para prevenir la penetracin de
la luz al nivel deseado con iluminacin directa. Facilita la localizacin y determinacin de la
forma y el tamao de un cuerpo extrao embebido o uno enmascarado por reaccin de
tejidos blandos.
Dispersin escleral
Esta tcnica permite la iluminacin de la cornea en su totalidad con un fondo no iluminado.
Un haz intenso de tamao moderado se dirige a la unin corneoescleral. La luz viaja a todo

lo ancho y grueso de la crnea mediante reflexin total interna. En la crnea normal, esta
luz pasa a travs de un estroma no daado y es visible nicamente como un anillo de luz
en el limbo, donde ste intersecta y es reflejado por la esclera. La porcin ms brillante de
este anillo de luz se localiza directamente opuesto a su fuente. La crnea normal aparecer
no iluminada. En la crnea anormal, la luz que est axialmente reflejada o refractada se
hace visible. El grado en el cual la luz es visible, depende de la densidad ptica y de otras
caractersticas de la anomala, adems del tamao y la intensidad del haz de luz incidente.
Esta tcnica es muy til por su sensibilidad a cambios mnimos otorgando informacin
sobre una gran rea de distribucin.

Ejemplos de condiciones observadas en dispersin escleral

Cuerpos extraos
Edema corneal
corneales
Crnea verticilata Queratitis intersticial
Cicatrices por
Hidrops
queratotoma radiada

Precipitados
querticos
Distrofia granular

Retroiluminacin directa e indirecta desde el iris

Esta tcnica combinada es de las ms importantes para la examinacin de la crnea.
Produce tres tipos de iluminacin con sus zonas de informacin correspondientes. Con el
haz de luz aplicado tangencialmente, el rea de la crnea observado en contra del iris
directamente iluminado, demuestra alteraciones que son opacas. La zona de la crnea que
cae en cualquier lado del fondo iluminado, demuestra cambios refrctiles primarios y
cambios de baja densidad ptica. La interfase entre los fondos iluminado y oscuro es de
gran importancia, ya que ah los cambios ms mnimos pueden ser observados.
Tcnicamente esta unin es una interfase ms que una zona verdadera. Debido a que el
biomicroscopio se enfoca a nivel de la crnea, la interfase est formada por rayos
divergentes que resultan en una imagen no ntida a nivel del iris. La crnea completa
puede ser examinada, tanto para alteraciones mnimas como obvias.

Ejemplos de condiciones observadas por retroiluminacin directa e

indirecta desde el iris
Distrofia en Lattice

Cuerpos extraos
corneales

Distrofia de
Meesmann

Distrofia en huella,
Crnea farinata
Pliegues en Descemet
mapa, punto
Precipitados
Queratitis superficial
Infiltrados corneales
querticos
punteada de Thygeson
Edema temprano
Filamentos
Microquistes

Distrofia de Fuchs

Cicatrices corneales

Retroiluminacin del fondo

Al utilizar la luz reflejada por el epitelio pigmentado de la retina, el vtreo anterior, el
cristalino, y la crnea pueden ser examinados en retroiluminacin. El brazo de iluminacin
se coloca en posicin axial con el biomicroscopio y la luz se introduce a travs de la pupila
dilatada para iluminar el fondo. Con movimientos modestos del iluminador a cada lado del
centro, se establece la posicin ptima cuando se alcanza el efecto de retroiluminacin
mayor.
Una ventaja principal de esta modalidad es que produce una excelente delineacin de
cambios mnimos sobre una gran rea de distribucin. Esta tcnica produce el mejor
contraste para aquellos cambios opacos y refrctiles.

Ejemplos de condiciones observadas por retroiluminacin del fondo

Distrofia en Lattice

Pseudoexfoliacin

Cicatrices corneales

Distrofia de
Meesmann

Vacuolas del cristalino

Catarata

Precipitados
querticos
Distrofia en mapa,
punto, huella
Lnea de rechazo
corneal

Transiluminacin del iris

Es una simple extensin de la retroiluminacin del fondo con la diferencia de una pupila sin
dilatar. Una pupila de 2 a3 mm. es ideal. A travs de tal apertura, un haz moderado de alta
intensidad se introduce para iluminar el fondo para el efecto de retroiluminacin.
Examinacin de la crnea perifrica (Gonioscopa)
La crnea perifrica no puede examinada sin el uso de un gonioscopio. Los lentes indirectos
proveen la visin ideal con la correcta eleccin de la angulacin del espejo y la reduccin
de la dispersin de la luz. Una vez que el lente est colocado, la seccin ptica puede
proveer informacin acerca de la superficie posterior de la crnea y de la condicin del
ngulo.
El examen de los ojos empieza despus de establecer la historia del caso. Al hacer este
examen no se debe enfatizar ms que la necesidad de proceder sistemticamente, ya que
problemas importantes pueden pasarse por alto. Primero examinamos al paciente con
respecto a su condicin fsica general, as como con respecto a la expresin de su malestar,
y entonces, al observar los ojos, proceder gradualmente, desde las partes superficiales a
las porciones profundas.

Bibliografa
1.

De Fuchs E: Textbook of Ophthalmology, New York, 1892, D. Appleton & Co.