ESQUEMA DE PROCESO DE ENFERMERA

I. FASE DE VALORACIN
1. ELECCIN DEL CASO.
1.1. Datos de filiacin:
Nombre

: Flores Carrasco, Ricardo

Sexo

:Masculino

Etapa de vida

: Adulto Mayor

Edad cronolgica

: 70 aos

Lugar de nacimiento

: Apurmac - Andahuaylas

Fecha de nacimiento

: 15/06/ 1939

Grado de Instruccin

: Secundaria Incompleta

Ocupacin

: Agricultor

Estado civil

: Casado

Religin

: Catlico

1.2. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente Adulto mayor ingresa al servicio de emergencia del
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin el da 20/10/09 por
presentar somnolencia, hablar incoherencias, no vocalizar las
palabras y no reconocer a familiares, cuyo tiempo de evolucin
es de 15 das, la forma de inicio insidioso y progresivo. Paciente
refiere que hace 1 da tuvo vmitos porrceos, motivo por el cual
es llevado a emergencia.
1.3. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Ninguno
1.4. DIAGNSTICO MDICO:
- Encefalopata heptica II
- Hepatopata crnica de cirrosis heptica (OH)
- HDA variceal vs no variceal
- Azoemia no oligrica IRA vs IRC reagudizada
- Trastornos de la coagulacin

1.5. TRATAMIENTO MDICO:

- NPO + SNG a gravedad
- NaCl 9 %o

25 gts/min.

- Infusin de Octeotride 01 amp. + NaCl 9%o 100 cc. 5 cc. /h

- Omeprazol 40 mg. VE c/12 h
- Vit. K 10 mg. VE c/24 h
- Enema evacuante
- Lactulosa 500 cc. c/12 h
- Monitoreo hemodinmica
- CFV y BHE
2. RECOLECCIN DE DATOS.
2.1. Datos Subjetivos:
Entrevista (valoracin de enfermera segn dominios)
Paciente no refiere por estar alterado su estado de conciencia y no
tener familiares de referencia

2.2. Datos Objetivos:

Funciones vitales
PA

146/71 mmHg

FC

94 x

FR

21 x

37 C

SaO2 :

98 %

Escala de Glasgow
Apertura ocular:

3 pts.

Respuesta motora:

5 pts.

Respuesta verbal:

2 pts.

Total

10 pts

EXAMEN FSICO
ASPECTO GENERAL:
Paciente se encuentra en el rea de reposo, en posicin neutra,
somnoliento, con escala de Glasgow 10 pts., piel levemente plida y
tibia al tacto, SNG a gravedad para drenaje va perifrica en MSI
pasando NaCl al 9 %o, 25 gts. X e infusin de Octeotride y NaCl 9 %o,
sonda foley a gravedad permeable, en regular estado de higiene.
Piel: tibia, elstica,turgente, levemente plida, sin laceraciones ni
ulceraciones, se aprecia telangiectasias a nivel de la piel, regular estado
de higiene.
Cabeza: Crneo normocfalo, cabello corto y cano, buen implante,
desordenado, en regular estado de higiene.
Cara:

Ojos:cerrados, simtricos, pupilas isocricas, fotorreactivas.

Odos:Simtricos,

pabelln

auricular

permeables,

sin

alteraciones.

Cavidad oral y orofarngea: labios delgados, hidratados,

mucosa oral hmeda, sin lesiones, lengua mvil, cavidad
ororfarngea con secreciones porrceas.

Nariz: simtrica, fosas nasales con secreciones, SNG a

gravedad.

Cuello: Mvil, corto, sin tumoraciones, no se palpa ganglios. No

presenta desviacin de trquea.

Trax:
Pulmones: a la auscultacin MV pasa bien por ACP, FIO 2 21 %, trax
simtrico, sin tumoraciones.

Cardiovascular: A la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos, no hay

presencia de soplos, palidez leve moderada, llenado capilar <2
segundos.
Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no visceromegalia, no
circulacin

colateral,distensin

abdominal,

la

auscultacin

RH

aumentados, deposiciones negras (melena).

Aparato Genitourinario:
Higiene adecuada, sin lesiones, paal, sonda foley con fecha del
20/10/09, orina de color normal, diuresis 320 cc.

Dorso y Extremidades:

Extremidades superiores e inferiores:

Simtricas, no dficit motor, no presencia de edemas, presencia
de telangiectasias.

Uas de las manos: cortas, sucias.

Uas de los pies: largas, presencia de micosis.

Sistema nervioso general:

Paciente somnoliento, no signos menngeos, ni de focalizacin, pupilas
hipoactivas, EG: 10 puntos.

General: paciente en sopor

Mental: somnoliento

Motor: fuerza muscular conservada

Sensitivas: olfato conservado, audicin conservada.

2.3. DOCUMENTACIN O MEDICIN:

Exmenes auxiliares:
Fecha: 20/10/9
EXAMENES AUXILIARES
Valores del Paciente
Creatinina
Urea
Glucosa
pH
Pco2
Po2
Na+
K+
ClSat O2%

1.20 mg/dL
69 mg/dL
150 mg/dL
7.567
19.1 mmHg
97.5 mmHg
149 mmol/L
4.8 mmol/L
107.0 mmol/L
98.7%

Valores Normales
0.5 1.2 mg/dL
7 20 mg/dL
80 120 mg/dL
7.35 -7.45
35-45 mmHg
90 100 mmHg
135-145 mmol/L
3,5-5 mmol/L
100-106 mmol/L
95 100%

CITOQUMICO
Fsico

Qumico

Color
Aspecto
Densidad
Reaccin

mbar
turbio
1025
6.0

Recuento
Clulas
2xC
Hemates
3+
Leucocitosis
68xC
Grmenes en campo
Diferencial

HGB

13.4 mg/dL

(13 15 mg/dL)

HCT
PLT

39 %
75, 060 mm3

Tiempo de protombina
19.3 seg.
Fibringeno
239 mg/dL

(36.1 44.3 %)
(150 400 mm3)
(11 13.5 seg)
(200 400 mg/dL)

ECOGRAFA ABDOMINAL
Evaluacin ecosonogrfica de caracteres morfolgicos normales.

3. ORGANIZACIN DE DATOS (MODELO DOMINIOS).

Dominio11: Seguridad/proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Cdigo: 00039
Paciente con secreciones porrceas en cavidad oral.
Alteracin del estado de conciencia EG 10/15
Deterioro de la deglucin

Dominio 2: Nutricin
Clase 5: Hidratacin
Cdigo: 00028
Paciente presenta melena, prdida de lquidos, electrolitos y
elementos formes.
Paciente se encuentra en el lmite de edad, adulto mayor.

Dominio 5: Percepcin/Cognicin
Clase 4: Cognicin
Cdigo: 00173

Paciente con niveles de rea y cretinita elevadas en sangre

Paciente con DX de Azoemia no oligrica
Paciente con alcalosis (pH aumentado)

Dominio 11: Seguridad / proteccin

Clase 2: Lesin fsica
Cdigo: 00047
Paciente con plaquetopenia
Paciente presenta niveles bajos de fibringeno y mayor tiempo de
protombina.
Presencia te telangiectasias en la piel del pcte.

Dominio 11: Seguridad / proteccin

Clase 1: Infeccin
Cdigo: 00004
Paciente con procedimientos invasivos, CVP, SNG, sonda foley,
grmenes y leucocitosis en orina.

1. Confrontacin con la literatura Anlisis e Interpretacin

Datos relevantes

Deduccin / Base terica

Datos relevantes
Paciente con Dx de HDA

Problema

Riesgo de
HEMODINAMIA

Palidez leve moderada

Prdida de sangre.
Aumento del tiempo de

Definicin:La monitorizacin hemodinmica es un conjunto de parmetros y

protombina y disminucin

clculos que permiten la vigilancia a travs de la cateterizacin cardaca

de fibringeno

derecha, proporcionando medios directos para la valoracin de la evolucin del

paciente y la respuesta a la administracin de lquidos y frmacos, por lo que el
manejo apropiado de los mtodos diagnsticos y una intervencin eficiente son
parte fundamental para el desarrollo de una teraputica adecuada.
Objetivos: Identificar el grado de eficiencia con que realiza el personal de
enfermera el procedimiento de medicin del perfil hemodinmico en las
unidades de cuidados intensivos. Elaborar un estndar de calidad para la
medicin del perfil hemodinmico por enfermera. Metodologa: Se elabor un
estudio transversal, descriptivo observacional, con un instrumento exprofeso de

Factor
etiolgico
Prdida activa

desequilibrio

de volumen

hemodinmico

sanguineo

16 variables, con valores ponderados de tres puntos a las actividades crticas,

dos a las indispensables y uno a las necesarias, con un valor total de 29
puntos, validada mediante la prueba de Crombach con un alpha de 0.6,
aplicado en 292 casos. Resultados: Se obtuvo un ndice de eficiencia global del
70% situndose en un estndar mnimo de cumplimiento, as como las
actividades

indispensables

necesarias

con

un

73.48

44.92%

respectivamente y un 81.28% en las actividades crticas.

Monitoreo hemodinmico:La valoracin de las variables se debe realizar en
forma

ordenada,

p.e.,

sistema

cardiovascular:

a)

perfusin

perifrica

(temperatura, llenado capilar, color de la piel); b) perfusin central (pulso,

frecuencia cardaca, presin arterial, diuresis, presin venosa central, PVC).
Esta tecnologa nunca debe reemplazar ni disminuir el cuidado permanente y
buen criterio clnico para valorar y manejar cada uno de los pacientes. El
examen fsico y la observacin repetida, continan como la clave del monitoreo
hemodinmico.
OBJETIVOS DEL MONITOREO

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinmico

del paciente, sus alteraciones fisiolgicas y ver la tendencia de las

variables usadas.

Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y

mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio
potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.

Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios fisiolgicos secundarios

a las intervenciones realizadas. Esto implica revisiones constantes a fin
de mantener o modificar el manejo.

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronstico, segn las

determinadas variables y la tendencia de las mismas.

GENERALIDADES DEL PROCEDIMIENTO

El sistema de monitoreo debera tener riesgo nulo o muy pequeo para el
paciente. En lo posible no ha de ser invasivo ni doloroso. Algunos enfermos
necesitarn mayores cuidados y monitoreo invasivo.
Los equipos deben informar lo ms pronto posible cualquier cambio en las
variables fisiolgicas, para iniciar procesos correctivos y realizar nuevas
medidas teraputicas. Estas variables deben ser especficas, acordes con la
entidad patolgica subyacente; adems han de ser reproducibles y de fcil

comprensin por el personal.

Los resultados se comparan con los valores normales para la edad y el sexo
(tablas de referencia) y con la lnea de base del paciente. Su tendencia da
mucha ms informacin que los datos puntuales y aislados.

Datos relevantes

Riesgo de
aspiracin

Paciente con

VENTILACIN

secreciones porrceas

de conciencia EG
10/15
Deterioro de la
deglucin

secreciones
en cavidad

en cavidad oral.
Alteracin del estado

Presencia de

oral
Se denomina al conjunto de procesos que hacen fluir el aire entre la atmsfera
y los alvolos pulmonares a travs de los actos alternantes de la inspiracin y
la espiracin. Los factores que intervienen en esta mecnica son las vas
areas internas, eldiafragma y sus msculos asociados, la cavidad torcica
formada por la columna vertebral, el esternn y las costillas, la musculatura
asociada y los mismos pulmones. La ventilacin es llevada a cabo por los
msculos que cambian el volumen de la cavidad torcica y al hacerlo crean
presiones negativas y positivas que mueven el aire adentro y afuera de los
pulmones. Hay dos grupos de msculos; aquellos como el diafragma, que
causan el movimiento hacia arriba y hacia abajo, cambiando el tamao de la
cavidad torcica en la direccin vertical y aquellos que mueven las costillas

hacia arriba y hacia abajo para cambiar el dimetro ntero lateral del trax.

Riesgo de aspiracin

Fisiopatologa
El centro del vmito situado en la mdula recibe impulsos de casi todas las
reas del tracto intestinal o de la zona de quimiorreceptores en la mdula. Las
respuestas motoras viajan a travs de los pares craneales V, VII, IX, X y XII
hacia el tracto gastrointestinal (GI) y a travs de los nervios raqudeos hacia el
diafragma y los msculos abdominales. Los frmacos y los movimientos
corporales

rpidos

estimulan

el

vmito

actuando

sobre

las

zonas

desencadenantes. Los estmulos psicolgicos como los olores desagradables,

pensamientos o visiones desagradables estimulan los centros corticales que
actan sobre el centro del vmito.
La secuencia de episodios en el proceso del vmito: 1) la respiracin se hace
ms profunda, 2) se elevan el hueso hioides y la laringe y tiran del esfnter
cricoesofgico que se abre, 3) se cierra la glotis, 4) el paladar blando se

levanta para cerrar las fosas nasales posteriores, 5) se produce una

contraccin fuerte hacia abajo del diafragma simultneamente con la
contraccin de los msculos abdominales, comprimiendo el esfago entre
dos grupos de msculos y aumentando la presin intra gstrica hasta un nivel
elevado, 6) se relaja el esfnter gastroesofgico permitiendo la expulsin del
contenido gstrico.
La aspiracin de partculas grandes de comida produce una obstruccin y, si no
se extraen, la muerte por asfixia. Por ltimo, los aspirados que contienen
grandes cantidades de bacterias, por ejemplo en los pacientes con obstruccin
intestinal o en aquellos con cavidades orales contaminadas de forma evidente,
son los ms desfavorables y normalmente provocan la muerte.
Datos relevantes
Paciente presenta
melena, prdida de

VOLEMIA

lquidos, electrolitos y
elementos formes.
Paciente se encuentra
en el lmite de edad,
adulto mayor.

Puede definirse como el volumen total de sangre de un individuo, es decir la

proporcin de agua respecto a la cantidad de metabolitos y clulas. La sangre
humana normal est constituida bsicamente por una porcin lquida
llamada plasma que representa el 55% del total y otra porcin celular

Riesgo de

Prdidas

dficit de

excesivas de

volumen de

las vas

lquidos

normales
(melena)

constituida por glbulos rojos (eritrocitos) que forman el 45% y en menor

medida por plaquetas y glbulos blancos (leucocitos) que representan el 1% y
el 0,5% respectivamente.

Los fluidos y electrolitos son necesarios para mantener una buena salud, y sus
cantidades relativas en el organismo deben mantenerse dentro de un margen
estrecho. El equilibrio de los fluidos y de los electrolitos en el organismo es una
parte de la homeostasis fisiolgica.
Este

delicado equilibrio se

los procesos fisiolgicos

del

mantiene

en

estados

de salud por

organismo.

Sin

embargo,

casi

todas

las enfermedades amenazan este equilibrio. Incluso en la vida cotidiana, las

temperaturas excesivas a el exceso de actividad pueden alterar el equilibrio si
no se mantiene una ingestin adecuada de agua y sales.
Dficit de volumen de lquidos

Las caractersticas que lo definen son: orina diluida, aumento de la diuresis,

prdida repentina de peso corporal, hipotensin, aumento de la frecuencia

cardaca, disminucin de la turgencia cutnea, aumento de latemperatura

corporal, hemoconcentracin, debilidad y sed. 2. diagnstico de enfermera,
aprobado por la NANDA, de la prdida activa de las cantidades excesivas de
lquido corporal. Las caractersticas que lo definen son: disminucin de la
diuresis, aumento de la densidad urinaria, diuresis superior a la ingesta de
lquidos, prdida sbita de peso, hemoconcentracin, aumento de la
concentracin srica de sodio, sed intensa, alteracin del estado mental,
sequedad de la piel y de las mucosas, aumento de temperatura y aumento de
la frecuencia cardaca.
ESTADO DE CONFUSION
Datos relevantes
Definicin: La confusin que se presenta en la persona, es la incapacidad
Paciente con niveles de

para pensar con la claridad y velocidad usuales, incluyendo el hecho de

rea y cretinita

sentirse desorientado y tener dificultad para prestar atencin, recordar y tomar

elevadas en sangre

decisiones.

Paciente con DX de
Azoemia no oligrica
Paciente con alcalosis

Causas: La confusin puede aparecer rpida o lentamente con el tiempo,

(pH aumentado)

dependiendo de la causa. Muchas veces es temporal, mientras que otras es

permanente e incurable.

Riesgo de

Anomalas

confusin

metablicas:

aguda

azoemia no
oligrica

Las causas comunes son:

Intoxicacin por alcohol

Tumor cerebral

Conmocin cerebral

Fiebre

Desequilibrio hidroelectroltico.

Traumatismo craneal o lesin en la cabeza

Afecciones mdicas en personas de avanzada edad

Infecciones urinarias ( azoemia)

Falta del sueo (privacin del sueo)

Hipoglucemia

Bajos niveles de oxgeno (por ejemplo, a partir de trastornos

pulmonares crnicos)

Medicamentos

Deficiencias nutricionales, particularmente la deficiencia de niacina,

tiamina, vitamina C o vitamina B12

Convulsiones

Cada sbita en la temperatura corporal (hipotermia)

Sntomas:

Los sntomas abarcan:

Cambios en el nivel de conciencia o conocimiento

Cambios en los patrones del sueo, somnolencia

Confusin (desorientacin) en cuanto a tiempo o lugar

Disminucin de la memoria y recuerdos a corto plazo

Pensamiento

desorganizado:

discurso

que

no

tiene

sentido

(incoherente)

Tratamiento: Una buena forma de comprobar si una persona presenta

confusin es preguntarle su nombre, su edad y la fecha. Si responde con
inseguridad o incorrectamente, padece de confusin.
Es recomendable no dejar sola a una persona confundida y, por seguridad, se
pueden necesitar restricciones fsicas.
Para ayudar a una persona confundida, se recomienda:

Presentarse siempre, sin importar qu tanto dicha persona lo haya

conocido alguna vez

Recordarle con frecuencia su localizacin

Colocar un reloj y un calendario cerca de la persona

Hablarle acerca de eventos actuales y planes para el da

Tratar de mantener el ambiente alrededor calmado, silencioso y pacfico

Datos relevantes

INTEGRIDAD CTANEA

Riesgo de

Alteracin de

deterioro de la

los factores

Paciente con

DEFINICIN: La piel responde a las agresiones y las enfermedades que la

integridad

de la

plaquetopenia

afectan con un nmero limitado de modificaciones visibles y/o palpables, que

cutnea

coagulacin

Paciente presenta

se denominan lesiones elementales, gracias a las que se pueden describir

niveles bajos de

todas las afecciones cutneas.

fibringeno y mayor

Para que una lesin cutnea reciba la calificacin de elemental debe ser fcil

tiempo de protombina.

de reconocer y no prestarse a confusin con otra lesin elemental. Sin

Presencia te

embargo, no existe un consenso sobre el significado de los diversos trminos,

telangiectasias en la

y sigue habiendo diferencias entre las escuelas dermatolgicas latinas,

piel del pcte.

germnicas y anglfonas.
TIPOS: Las lesiones de la piel se clasifican en planas, elevadas o deprimidas:
- Erosin: prdida de epidermis formando una excavacin hmeda, lisa y

brillante, secundaria a la rotura de una vescula

- Mcula: rea circunscrita de piel, de menos de 1 cm de dimetro, plana y no
palpable de un color diferente que la piel que la rodea.
- Eritema: manchas de tamao variable debidas a una vasodilatacin
generalizada de los capilares. Rash
- Roncha: rea edematosa, elevada, de forma irregular y de dimetro variable.
De color rosado con el centro ms claro
Tipos de tratamiento:

Tratamiento farmacolgico: tpico, intralesional

Tratamiento fsico: electrociruga, crioterapia, radioterapia,

laserterapia, fototerapia, fotoquimioterapia

Tratamiento quirrgico: legrado, exresis por rebajamiento, exresis

simple (huso), exresis compleja (injerto, colgajo)

Tratamiento sistmico: oral o parenteral (intramuscular o

intravenoso)

Datos relevantes
INFECCIN
Paciente con

Riesgo de

Procedimiento

infeccin

invasivos

procedimientos

Es una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o lainvasin

invasivos, CVP, SNG,

de tejidos orgnicos del husped normalmente estriles por dichos

sonda foley, grmenes

organismos.Los sntomas de una infeccin incluyen calor, enrojecimiento e

y leucocitosis en orina.

hinchazn localizados, supuracin, mal olor, y dolor al tacto. En casos ms

graves, los sntomas pueden incluir fiebre, escalofros, nuseas, vmito, diarrea
y fatiga.
Tratamiento: (Dirigido al control o detencin de la infeccin)

Administracin de antibiticos: en infecciones invasivas.

Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.

Medidas higinicas-dietticas.

Restitucin de dficit proteicos y vitamnicos.

Medicacin antianmica.

Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin.

Tratamiento del shock si est presente.

Prevencin

Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento de la

normas de asepsia y antisepsia en el rea quirrgica y sala de
hospitalizacin.

Eliminar focos spticos y bucofarngeos.

Emplear una tcnica quirrgica depurada.

Controlar la flora bacteriana de los rganos.

Aislar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria.

Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catteres y

sondas.

Drenajes

Los drenes se usan para prevenir la acumulacin de lquidos despus

de la operacin o para drenar pus, sangre y otros lquidos.

El dren debe manejarse con tcnica asptica en su parte externa y se

debe retirar tan pronto como deje de ser til.

Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una herida
separada o contrabertura.

Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel.

Catteres intravasculares
Infeccin del puntode insercin, hay presencia de eritema, induracin y/o dolor,
hasta dos cm del puntode insercin, puede ir unido a fiebre, pus en el puntode
insercin con o sin bacteriemia concomitante.
Micro Presencia de microorganismos en el exudado del puntode insercin con
o sin bacteriemia concomitante.Infeccin de zona Dolor, eritema, y/o induracin
de >2cm desde el puntotunelizada de insercin, a lo largo del recorrido sc de
un cattertunelizado (Hickman o Broviac). Asociado o no abacteriemia.
MANEJO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON
CATTERES
1. Examinar punto de insercin y signos de inflamacin y/o infeccin a lolargo
del

tnel,

si

existe

fenmenosemblicos.

compromiso

vascular

la

posibilidad

de

2. Ante cualquier exudado purulento del catter se realizar tincin de Gramy

cultivo.
3. Si se observan signos de infeccin del tnel sc, fenmenos emblicos
ocompromiso vascular, sepsis, se retirar el catter y se canalizar uno
nuevoen un sitio diferente.
4. Se recogern dos hemocultivos por venopuncin perifrica, o si es
posiblecultivos cuantitativos, haciendo una extraccin a travs del catter y otra
porvenopuncin.
5. Ante la sospecha de infeccin o colonizacin del catter se debe cultivarla
punta. En los cateteres de Swan Ganz se procesar la punta del cattery del
introductor.
6. Si existe evidencia epidemiolgica se cultivar el lquido de infusin.

II FASE DE DIAGNSTICO

Dominio/ Clase

Dominio11 :
Seguridad/proteccin

Cdigo Etiqueta
Diagnstico

Etiqueta Diagnstica
Real

Riesgo
Riesgo de
desequilibrio
hemodinmico

Dominio 5:
Percepcin/Cognicin

Dominio 11: Seguridad /

proteccin
Clase 1: Infeccin

Determinante

Condicionante
Prdida activa de
volumen
sanguneo

Cdigo: 00039

Presencia de
secreciones
sanguinolentas en
cavidad oral

Cdigo: 00028

Riesgo de dficit
de volumen de
lquidos

Prdidas excesivas
de las vas
normales (melena)

Cdigo: 00173

Riesgo de
confusin aguda

Anomalas
metablicas:
azoemia no
oligrica

Riesgo de
deterioro de la
integridad cutnea

Alteracin de los
factores de la
coagulacin

Riesgo de
infeccin

Procedimientos
invasivos (CVP,
SNG, sonda foley)

Clase 4: Cognicin

Dominio 11: Seguridad /

proteccin
Clase 2: Lesin fsica

Bienestar

Riesgo de
aspiracin

Clase 2 : Lesin fsica

Dominio 2 : Nutricin
Clase 5: Hidratacin

Factor Etiolgico

Cdigo: 00047

Cdigo: 00004

III. FASE DE PLANEACIN:

1. Priorizacin de los diagnsticos Enfermero.

1. Riesgo de desequilibrio hemodinmico r/c prdida activa de volumen

sanguneo
2. Riesgo de aspiracin r/c presencia de secreciones sanguinolentas en
cavidad oral
3. Riesgo de dficit de volumen de lquidos r/c prdidas excesivas de las
vas normales (melena)
4. Riesgo de confusin aguda r/c Anomalas metablicas: azoemia no
oligrica
5. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c alteracin de los factores
de la coagulacin
6. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos (CVP, SNG, sonda
foley)

2. Esquema de Plan de Atencin Didctico

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Riesgo de
desequilibrio
hemodinmico r/c
prdida activa de
volumen

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

OBJETIVO
Paciente no
presentara
desequilibrio
hemodinmico
durante su proceso
de recuperacin

1. Monitorizar las funciones vitales

del pcte; PA, FC, FR, T, Sat O2

sanguneo

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
1. Es importante para determinar los
valores normales y anormales del
funcionamiento, respiratorio, cardiaco,
presin arterial, estos reflejan el estado
fisiolgico que son rgidos por los
rganos vitales los cuales son
esenciales para la supervivencia del
pcte.

2. Los niveles de Hto. nos indica el

porcentaje de clulas transportadoras de
2. Controlar los niveles de Hg, Hto.,
O2 con respecto al volumen total de
AGA en la pcte.
sangre y el AGA indica los valores de
pO2, pCO2, Ph, etc.
3. Permitir liberar de obstrucciones el
catter perifrico del pcte.

3. Permeabilizar la va perifrica del

pcte.

4. Administrar NaCl 9 %o
dependiendo de la presin
arterial del paciente

5. Realizar control de BHE estricto.

4. Las soluciones isotnicas favorece a la

permeabilidad tisular, aportando un
volumen de lquidos adecuado en la
pcte. de acuerdo a sus requerimientos.
5. El balance hidroelectroltico permite
controlar la cantidad que ingresa y
pierde el paciente, para saber su estado
de hidratacin y evitar la sobrecarga de
lquidos.

EVALUACION
Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente
mantiene su
equilibrio
hemodinmico

6. La Posicin de la cabeza a un ngulo de

30 es una posicin neutra en la que el
pcte. no se ve afectado por la
hemorragia cerebral, ni tampoco le
6. Mantener al paciente en decbito
favorece, simplemente estabiliza la
supino con cabeza a 30
presin intracraneal.
7.
Las anotaciones de enfermera constituye
un registro de la evolucin del paciente y
evidencia el trabajo realizado por los
profesionales de enfermera.
7. Registrar evolucin de la pcte.
en las notas de enfermera.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Riesgo de aspiracin
r/c presencia de
secreciones
sanguinolentas en
cavidad oral

OBJETIVO
Paciente no se
aspirara
secreciones
durante su proceso
de recuperacin

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

1. Las
1. Monitorizar las funciones
vitales del pcte, en especial
su respiracin.

funciones vitales son los

indicadores basales del estado de
salud del paciente. La respiracin es
el principal indicador de la
ventilacin espontnea del pcte.

2. La posicin semifowler favorecer a

Dominio11 :
Seguridad/proteccin
Clase 2 : Lesin
fsica

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

2. Colocar al pcte. en una

posicin semifowler con
cabeza lateralizada

mayor expansin pulmonar y la

cabeza
lateralizada
evita
la
aspiracin de secreciones por medio
del cierre parcial de la glotis.

3. Es
Cdigo: 00039

3. Realizar lavado de manos y

calzado de guantes como
medidas de bioseguridad.

una tcnica asptica cuyo

objetivo es reducir la flora residente
(entendiendo por esta la flora
cutnea de las manos y antebrazos
normal del individuo y puede estar
conformada por microorganismos
patgenos como S. Aureus) y
tambin remover las bacterias
transitorias (entendiendo por esta
los
microorganismos
que
se
adquiere por contaminacin con el
medio
ambiente
y
esta
generalmente
constituida
por
organismos no patgenos).

4. Consiste

en

un

procedimiento

EVALUACION
Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente no se
aspira

4. Aspirar las secreciones

bucales del pcte.

5. Realizar un lavado gstrico

invasivo cuya finalidad es extraer las

secreciones orofarnfeas del pcte.
para favorecer a su ventilacin.

5. Es un procedimiento que consiste

en la introduccin de una sonda
nasogstrica para poder realizar la
administracin y aspiracin de los
volmenes de lquido irrigados con
la intencin de eliminar txicos u
otras sustancias presentes en el
estmago. Indicado en hemorragias
digestivas altas y sustancias txicas.

6. La oximetra es la medicin, no
invasiva, del oxgeno transportado
por la hemoglobina en el interior de
los vasos sanguneos.

6. Controlar la SatO2 en el
pcte.

7. Realizar las anotaciones de

enfermera respectivas

7. Las

anotaciones de Enfermera
constituyen un registro de la
evolucin del estado mental del
paciente y
plasma el trabajo
realizado por los profesionales de
Enfermera.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA

OBJETIVO

FUNDAMENTO DE LAS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA

INTERVENCINES DE
ENFERMERA

1. Controlar estrictamente los

Riesgo de dficit
volumen de lquidos
R/C prdida activa
de
volumen
de
lquidos evidenciado
por hematemesis y
melena.
Dominio 2: Nutricin

Paciente mantendr
una adecuada
perfusin de lquidos
durante su proceso
de recuperacin.

signos vitales como es la:

FC, FR, P, PA

2. Canalizar

de

una

perifrica

Clase: 5
Hidratacin
Cdigo: 00025

3. Colocar sonda foley

va

EVALUACIN

1. Determina los valores normales y

anormales del funcionamiento,
respiratorio, cardiaco, presin
arterial, estos reflejan el estado
fisiolgico que son rgidos por los
rganos vitales los cuales son
esenciales para la supervivencia
del pcte.
2. Es un procedimiento que consta
de la instalacin de agujas catter
perifrico en venas perifricas de
mediano calibre en las regiones
anterior y posterior de los
antebrazos.
Las indicaciones
para instalar una va venosa
perifrica
en
realidad
son
restringidas
y
se
refieren
exclusivamente a la necesidad de
administrar
medicamentos
intravenosos
situaciones
especficas.
3. Es una tcnica ESTRIL. Se
utiliza para la evacuacin de la
orina y los lavados vesicales a
pacientes
expresamente
indicados con el objetivo de
disminuir las infecciones urinarias.
Y realizar estrictamente ingresos y

Objetivo
logrado
Paciente
mantiene una
adecuada
perfusin de
lquidos
presentando
valores
normales:

4. Realizar BH estricto

5. Colocar mascarilla de O2
segn indicacin medica

6. Administrar
vasoconstrictores
indicacin medica

segn

egresos.
4. Es Una tcnica sencilla empleada
para cotejar el estado de
oxigenacin y circulacin del
paciente (la sangre perdida en
una hemorragia) es el llenado
capilar.
5. Es el suministro de oxigeno que
es utilizado para compensar
cualquier condicin que genera un
bajo nivel de oxigeno en el
torrente sanguneo. Virtualmente
cualquier condicin que afecte el
funcionamiento de los pulmones
genera un bajo nivel de oxigeno
en el torrente sanguneo
6. Son Substancias o frmacos que
provocan la contraccin de las
paredes
vasculares.
Los
vasoconstrictores estrechan los
vasos.
Los
frmacos
beta
adrenrgicos
suelen
ser
beneficiosos
en
algunos
individuos.

DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo de confusin
aguda
relacionado con
anomalas
metablicas
evidenciado por
azoemia.

Dominio 5 :
Percepcin/cognici
n

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERA

Paciente no
presentara signos
de confusion
durante su
hospitalizacin

1. Valorar el estado mental en el

paciente.

1. Ayudar a comprobar si el paciente se

2. Valorar los resultados de sangre y

urea

3. Orientar al paciente tantas veces

sea necesario.

3. El deterioro fsico puede empeorar el

4. Orientar al paciente en la realidad

frecuente y repetidamente.

4.

Clase 4 : Cognicin

Cdigo: 00173

encuentra lcido, orientado en tiempo,

espacio, persona y el grado de
confusin que presente.
2. La azoemia es la presencia de
sustancias nitrogenadas (urea) en
sangre es por esa razn que se debe de
valorar constantemente los resultados.

5. Colocar un reloj y un calendario

en un lugar visible para el paciente.
6. Prevenir la estimulacin excesiva.

delirio y colocar al paciente en mayor

riesgo para otras complicaciones.
Aunque parezca prevalecer la
confusin, la reorientacin repetitiva
puede reducir la ansiedad que presente
en ese momento el paciente.
5. Estos instrumentos apoyan a la funcin
cognitiva mejorando la orientacin del
enfermo en cuanto al tiempo.
6. La estimulacin moderada es necesaria
e importante para la orientacin, pero si
es excesiva aumenta la confusin.

EVALUACIN
Objetivo
Logrado:
El paciente no
presenta signos
de confusin

7.
Realizar las anotaciones de
enfermera.

7.

Las anotaciones de Enfermera

constituyen un registro de la evolucin
del estado mental del paciente y
plasma el trabajo realizado por los
profesionales de Enfermera.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Riesgo de deterioro
de la Integridad
Cutnea
relacionado con
Alteraciones en los
factores de la
coagulacin

OBJETIVO

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
8.

Mantendra
integridad cutnea
durante su proceso
de recuperacin

1. Valorar y documentar el estado

de la piel al ingreso y como
mnimo, cada turno.

Valorar el estado de la piel es un

conjunto de medidas que realiza
enfermera para conservar la
integridad y el buen estado de la
piel y sus anexos, as como prevenir
infecciones.

9. La limpieza implica la remocin de

polvo, bacterias, aceites, clulas
muertas, sudor y otros restos de la
superficie de la piel y evita cualquier
tipo de complicacin a la piel.

Dominio 11:
Seguridad /
proteccin
Clase 2: Lesin fsica
Cdigo: 00047

2. Realizar el bao diario del

paciente.

10. Esta intervencin permitir evitar las

zonas de presin, adems de
brindar comodidad a la paciente.

11. Mantener la limpieza general del

paciente ayudara a disminuir las
complicaciones y las sabanas se
deben mantener sin arrugas para
evitar la formacin de heridas en la
piel sensible.

3. Realizar cambios de posicin

12. Es una vitamina perteneciente al

grupo de las liposolubles, ayuda al
mantenimiento del sistema de

EVALUACION
Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente sin
signos de lesin

coagulacin de la sangre. Por tanto

permite evitar hemorragias.

cada 4 horas.

13. La

informacin de los gases

arteriales nos permite conocer el
estado interno (metablico) en el
paciente, para que as podamos
intervenir oportunamente y evitar
complicaciones.

4.

Realizar cambio de ropa

hospitalaria
y
de
cama
(sabanas),
evitando
la
formacin de arrugas.

14. Es importante la monitorizacin de

esotos facores, ya que el tiempo de
protombina nos indicar el tiempo
que tarda el paciente en coagular la
porcin lquida de sangre, el
fibringeno, protena producida por
el hgado que ayuda a detener el
sangrado al favorecer la formacin
de cogulos de sangre.

5. Administrar Vit. K 10 mg. VE

c/24 h

15.

Los ejercicios pasivos y activos

ayudarn a mejorar la circulacin
sangunea del paciente.

16.

Las anotaciones de enfermera

constituye un registro de la
evolucin del paciente y evidencia el
trabajo
realizado
por
los
profesionales de enfermera.

6. Monitorizar los exmenes de AGA.

7. Realizar

monitorizacin
de
factores de la coagulacin, tiempo
de protombina y fibringeno

8. Realizar

ejercicios

pasivos

activos.

9. Realizar
enfermera
paciente.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

OBJETIVO

anotaciones
en la HCL

INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

de
del

FUNDAMENTOS DE INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA

EVALUACION

Riesgo de infeccin
R/C procedimientos
cruentos.
DOMINIO: 11
seguridad /
proteccin
CLASE: 1
infeccin
CODIGO: 00004

Paciente no
presentara
infeccin durante
su proceso de
recuperacin

1. Los cambios sutiles en las constantes

1. Monitorizar la temperatura del
paciente al menos cada turno y
avisar al mdico si supera 38 C.

2. Mantener una tcnica asptica

para todos los dispositivos
cruentos (lavado de manos)

vitales en especial la fiebre pueden ser

signos precoces de sepsis.

2. El objetivo del lavado de manos es

reducir la flora residente (entendiendo
por esta la flora cutnea de las manos
y antebrazos normal del individuo y
puede estar conformada por
microorganismos patgenos como S.
Aureus) y tambin remover las
bacterias transitorias (entendiendo por
esta los microorganismos que se
adquiere por contaminacin con el
medio ambiente y esta generalmente
constituida por organismos no
patgenos). Reduce el riesgo de
contaminacin cruzada.

3. Es necesario realizar anlisis para

3. Obtener muestras de orina,
hemocultivos para analizar y
hacer un cultivo.

identificar si el paciente tiene signos

de infeccin, como el nivel de
leucocitos elevados y determinar el
curso correcto del tratamiento.

4. Reconocer estos sntomas ayuda a la

4. Ensear al paciente los primeros

pronta deteccin y prevencin de la

septicemia.

signos y sntomas de infeccin.

5. Los antibiticos son compuestos

Objetivo
parcialmente
logrado:
Paciente sin
signos de lesin

5. Sugerir la administracin de
antibiticos al mdico encargado

relativamente sencillos, producidos por

bacterias u hongos que atacan
especficamente a las bacterias, se
puede utilizar en la quimioprofilaxis
como mtodo preventivo de infeccin.

6. El paciente y familia muchas veces

6. Ensear al paciente y familia
sobre las prcticas aspticas
apropiadas para prevenir las
infecciones.

7. Valorar el estado nutricional del

paciente para asegurar un
suficiente aporte calrico y
proteico para la cicatrizacin.

son vectores para la transmisin de

microorganismos, es importante que
conozcan las prcticas aspticas en el
momento de contacto con el pcte..

7. Es importante conocer su estado

nutricional para evaluar si el pcte.
necesita un mayor aporte de nutrientes
suficientes para favorecer al sistema
inmunolgico en la produccin de
anticuerpos

IV. FASE DE EVALUACIN

1. Reevaluacin del logro de objetivos.
El presente estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases ordenadas
donde podremos determinar los problemas del paciente, elaborar diagnsticos,
el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en que medida han sido efectivos
para resolver los problemas del paciente.
La fase de Valoracin.En esta fase lo primordial que se hizo fue la eleccin del caso (seleccin del
paciente), recoleccin de los datos del paciente: actuales, histricos, subjetivos
y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observacin (examen fsico)
exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin) y medicin o
documentacin, al haber obtenido todos los datos esenciales se organiza segn
los tipos de modelos, despus pasaremos a la confrontacin donde
revisaremos diferentes bibliografas para saber que medidas tomar con el
paciente y luego analizaremos e interpretaremos la causa de su enfermedad
debido a que se origin.
La Fase de Diagnstico.Es el juicio clnico respecto a las respuestas del individuo, esta fase ser la
base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermera destinada en
conseguir resultados de lo que es responsable nicamente la enfermera.
La Fase de Planeacin.Fase donde priorizamos los diagnsticos de enfermera, se elaboran los
objetivos e intervenciones que conduzcan a la solucin de problemas del
paciente.
La Fase de Ejecucin.Consiste en la resolucin de los problemas identificados a travs de las
actuaciones de Enfermera teniendo como meta fundamental el beneficio del
paciente en sus reas bio-psico-socio-espiritual.
La Fase de Evaluacin
Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, parte importante ya
que las conclusiones determinan si las intervenciones de enfermera deben
suspenderse, cambiarse o continuar.

Determino que el estudio de caso esta completo, adecuado, ordenado, realista,

actual, que se pudo cumplir con cada fase del proceso de atencin de enfermera. Se
podra decir que se lograron parcialmente los objetivos planeados ya que aun la
paciente se encuentra en reposo.

Haciendo uso de la Nanda se pudo ubicar mejor todas las necesidades lo cual
facilit el plantear los objetivos y llevar a cabo las intervenciones de enfermera
las cuales permitieron lograr parcialmente nuestros objetivos.
Dentro de las intervenciones se tom muy en cuenta la educacin hacia la
paciente y tambin hacia la familia para que ellos de igual manera lleven a cabo
los cuidados necesarios y participen en la recuperacin de la paciente. Durante
todo el proceso, la paciente se mostr muy colaboradora, igual que el equipo de
salud en conjunto al momento de la recoleccin de datos.

V. BIBLIOGRAFA

BRUNNER Y SUDDARTH. Enfermera medicoquirrgica. Edicin 10ma.

Editorial Mc Graw Hill. Mxico DF, 2004

LU VERNE, Lewis. Fundamentos de Enfermera. Edicin 2da. Editorial

Harla. Mxico DF, 2003.

MERCK SHARP & DONE. Manual Merck de informacin mdica

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NANDA - I. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 20072008. Editorial Elsevier. Madrid, Espaa. 2008.

POTTER A., Patricia. Fundamentos de enfermera. Edicin 6ta. Editorial

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PRADO, Mara del Carmen .Fundamentos Tericos y Cuidados Bsicos

de Enfermera. Editorial Sntesis. Madrid, 2000.

SCHIFFERES, Justus. Enciclopedia mdica familia. New York. Editorial

Press Service, INC. 1961.

ROSALES BARRERA, Susana. Fundamentos de enfermera. Editorial

Manual Moderno. Mxico, D.F., 1991.

HOLLOWAY, Nancy M. Planes de Cuidados en Enfermera MedicoQuirrgica. Editorial Doyma, Barcelona-Espaa, 1990