RBTI / Artigo de reviso

Estenose de Traquia aps Intubao Prolongada*

Long-Term Post Intubation Tracheal Stenosis.
Antnio Almeida Chagas Filho, Fbio Santana Machado, Mariano Janiszewski.

SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Tracheal stenosis is a rare but serious complication of tracheal intubation and tracheotomy. Its incidence has been increasing in the last twenty years. Diagnosis is sometimes difficult to establish. This objective
is to present the causes of tracheal stenosis, diagnosis, treatment and prevention.
CONTENTS: Flexible bronchoscopy is often necessary to confirm the diagnosis and may influence treatment. The ideal
curative treatment is surgical resection of the stenosis with termino-terminal anastomosis. In patients presenting definitive or
transitory contraindications to this treatment there is place for intervetional endoscopy.
CONCLUSIONS: Rigid bronchoscopy enables mechanical dilatation of the stenosis which can be associated with laser.
In selected cases interventional bronchoscopy can be curative. However in all cases management of such lesions remains
multidisciplinary.
Key Words: Tracheal intubation; tracheal stenosis; tracheotomy.

traquia um importante rgo do corpo humano que prov a insuflao e desinsuflao das vias
areas atravs de seu lmen. As anormalidades da
traquia levam a problemas que so verdadeiros desafios para
os mdicos, geralmente resultando em obstruo, isto , traqueoestenose, traqueomalcia ou leso traqueal vegetante1.
A estenose traqueal corresponde usualmente a uma complicao de intubao prolongada, traumtica ou leso traqueal externa2. O aumento progressivo de pacientes submetidos a tratamento ventilatrio prolongado atravs da intubao orotraqueal, nasotraqueal ou tubos de traqueostomia,
tem levado a leses iatrognicas da laringe e traquia, em
graus variveis e muitas vezes de difcil soluo.
A estenose de traquia definida quando h uma diminuio do seu lmen em 10% ou mais, evidenciada por mtodos de imagem (planigrafia ou tomografia computadorizada)
ou traqueoscopia3.
EPIDEMIOLOGIA
Na dcada de 1970, a estenose traqueal ps-intubao
apresentava uma incidncia de 12% a 20%, diminuindo para
4% a 8% na dcada de 19803.
O tempo de intubao um indicador importante para
estenose. Strong e col.4 encontraram uma incidncia de estenose traqueal entre 5% e 6% nos pacientes intubados por
mais de oito dias.
Os estudos prospectivos mais recentes apresentam uma
incidncia de estenose traqueal aps intubao de 10% a
19%, sendo que estenoses significativas ocorrem em 1% dos
pacientes5.

ETIOLOGIA
A etiologia da estenose traqueal pode ser classificada de
acordo com sua fisiopatologia em traumtica, infecciosa, inflamatria, neoplsica e iatrognica6. A causa mais comum de
estenose de traquia em adultos iatrognica por leso aps
intubao6. As causas menos comuns so6:
a) Inflamatrias: granulomatose de Wegener, policondrite, amiloidose, lpus, etc.;
b) Infecciosas :tuberculose, difteria, etc.;
c) Neoplsicas: a neoplasia primria mais freqente o
carcinoma de clulas escamosas e a secundria o carcinoma
da tireide;
d) Traumticas : traumatismos mecnicos, leses por produtos qumicos, etc.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da estenose traqueal envolve diversos
fatores, entretanto, a leso inicial da mucosa (hiperemia e
edema) seguida por um processo inflamatrio reparador e,
posteriormente, estreitamento cicatricial do lmen7.
Os principais fatores que predispem leso da mucosa
respiratria no nvel do anel cricide so:
a) Tempo de intubao traqueal;
b) Antecedentes de intubao traqueal difcil ou traumtica;
c) Intubaes repetidas;
d) Material do tubo;
e) Efeito pisto, (caracterizado por uma inadequada fixao da cnula e pelos movimentos espontneos do paciente);

1. Ps-Graduado do Curso de Ps-Graduao Lato Senso. Curso de Especializao em Terapia Intensiva para Adultos do Hospital Israelita
Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
2. Coordenador e Professor do Curso de Especializao em Terapia Intensiva para Adultos do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de
Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
3. Professor do Curso de Ps-Graduao Lato Senso. Curso de Especializao em Terapia Intensiva para Adultos do Hospital Israelita Albert
Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
*Recebido do Hospital Israelita Albert Einstein, Centro de Terapia Intensiva Albert Einstein, Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
Apresentado em 18 de novembro de 2004. - Aceito para publicao em 28 fevereiro de 2005
Endereo para Correspondncia: Dr. Antnio Almeida Chagas Filho - Rua Agenor de Lima Franco, 116/72 A - 05537-120 So Paulo, SP - Fones:
(11) 3746-9174 (11) 9112-4551 - E-mail: antonioecandida@terra.com.br

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f) Intubao demasiadamente alta, com a ponta do tubo
no tero superior da traquia;
g) Infeco do trato respiratrio superior;
h) Inadequado manuseio da enfermagem8.
A presso de perfuso capilar da mucosa traqueal (20 a
40 mmHg) o aspecto crucial para o entendimento fisiopatolgico da leso da mucosa. Toda vez que o tubo traqueal ocasionar presso na mucosa superior sua presso de perfuso
capilar (tubo mal posicionado ou balonete do tubo traqueal
muito insuflado), necrose isqumica e ulcerao da mucosa
podero ocorrer. As ulceraes na fase seguinte iro confluir,
levando a uma necrose estromal profunda e pericondrite aps
aproximadamente 96 horas. A condrite propiciar a necrose
da cartilagem. Quando o processo agressor removido no
estgio de pequena ou moderada eroso, a regenerao da
mucosa ocorre normalmente. Entretanto, situaes de cicatrizao incompleta favorecero o aparecimento de metaplasia escamosa do epitlio ciliado normal. Ulceraes mais
extensas cicatrizam por segunda inteno com formao de
granulaes e progressivamente de granuloma. Nos casos
com leses extensas h a formao de tecido fibroso que pode
evoluir com tecido cicatricial contrado. Esta seqncia a
base fundamental do desenvolvimento da estenose subgltica
e estenose posterior da glote7,9.
O tubo traqueal oral ou nasal sempre repousa e exerce
presso sobre a regio posterior da laringe, local onde se localizam os trs maiores stios de leso na mucosa7:
a) Cartilagem aritenide (acometida na superfcie medial,
processo vocal e articulao cricoaritenidea);
Figura 1 Demonstrao dos Locais mais comuns
para Ocorrncia de Estenose da Traquia por Leses
dos Tubos Laringotraqueal e de Traqueostomia6.
reas de formao de estenose
por tubos de traqueostomia e
laringotraqueais
Leso da
corda vocal
Leso
cricide e
subgltica
Local de
traqueostomia
(uma forma de
estenose)

Local de contato
da ponta do tubo
de traqueostomia
com a parede da
traquia

Volume 17 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2005

QUADRO CLNICO
Os pacientes com estenose discreta podem evoluir com
pneumonia recorrente ou dispnia progressiva ao exerccio,
o que pode ser confundido com asma ou doena pulmonar
obstrutiva crnica. O aumento do grau de estenose levar ao
aparecimento de chiado ou estridor aos mnimos esforos. O
estridor aparecer quando o lmen da traquia for inferior a
5 mm. A cianose uma manifestao tardia6.
A estenose de traquia relativamente incomum. Contudo, todo paciente com histria de intubao prvia ou traqueostomia nos ltimos dois anos e que apresente sintomas
pulmonares, deve ser considerado como caso suspeito. A estenose subgltica ou traqueal sintomtica apenas quando
ocorre uma reduo do lmen superior a 60%. Habitualmente, os sintomas de obstruo das vias areas superiores aparecem aps dois meses da extubao, entretanto, isto poder
prolongar-se por at dois anos6,9.
DIAGNSTICO
Paciente com histria de sintomas respiratrios e antecedentes de intubao traqueal prolongada so os mais importantes indicadores de estenose traqueal. Diante desse quadro,
o mdico deve investigar esta hiptese6,10,11.
O diagnstico pode ser confirmado por meio endoscpico (laringoscopia e broncoscopia) e por radiografia simples
(radiografia do trax, radiografia lateral do pescoo e tomografia simples)6.
A tomografia linear tem sido recomendada como mtodo
de escolha, mas um exame de imagem muito mais difcil de
se conseguir do que a tomografia computadorizada. A fluoroscopia tem sido de grande ajuda para demonstrar malcia
e avaliar a funo das cordas vocais.
A tomografia computadorizada no muito utilizada
para o diagnstico de estenose de traquia, exceto em casos
de neoplasia. A ressonncia nuclear magntica (RNM) pode
ser de maior valor por permitir a visualizao das leses de
partes moles10,11.
TRATAMENTO

Segmento
de malcia
Local do cuff
do tubo de
traqueostomia
(estenose
circunferencial)

b) Glote posterior (acometida na regio interaritenidea);

c) Cartilagem cricide (acometida na superfcie anterior
da lmina posterior).

Local do cuff
laringotraqueal
(estenose
circunferencial)

Local de contato
da ponta do tubo
laringotraqueal
com a parede da
traquia

Medidas profilticas para evitar seqelas laringotraqueais intubao:

1. Tratamento clnico: Caledn e Col3 utilizaram infiltrao de acetato de triancinolona na zona da cicatriz cirrgica
e Ruiz-Esquide e col.8 trataram a estenose subgltica com
doses elevadas de dexametasona por via venosa. No trabalho de Abo e col.12 foi demonstrado benefcio no uso da
inalao com dipropionato de beclometasona, tendo sido
este tratamento utilizado em situaes com contra-indicao cirrgica.
2. O controle da presso do balonete trs vezes ao dia pode
contribuir para prevenir leses isqumicas e o desenvolvimento de estenose traqueal. A presso do balonete de alto volume

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e baixa presso deve permanecer entre 18 e 25 mmHg, para
prevenir leses isqumicas e conseqente estenose traqueal13.
O trabalho de Granja e col.13 avaliou o desenvolvimento de
estenose traqueal aps intubao, traqueostomia ou ambas.
Foi feito um estudo prospectivo em pacientes submetidos
intubao traqueal durante mais de oito horas e traqueostomia percutnea. A presso do balonete foi registrada no
momento da intubao e a cada oito horas, tentando deix-la
no mximo em 25 mmHg. Foram estudados 95 pacientes, 58
homens e 37 mulheres, 16 foram submetidos a traqueostomia
percutnea, com idade mdia de 54 anos, APACHE II mdio
de 16,3 e tempo mdio de intubao de 7,3 dias. Os pacientes
foram avaliados seis meses aps a alta hospitalar atravs de
laringotraqueofibroscopia que demonstrou cicatrizes mnimas sem reduo da luz traqueal, as quais estavam presentes
apenas nos pacientes submetidos a traqueostomia percutnea e no se visualizou nenhuma alterao nos pacientes submetidos a intubao traqueal. Conclui-se que o controle da
presso do balonete trs vezes ao dia parece contribuir para
prevenir leses isqumicas e o desenvolvimento da estenose
traqueal.
3. Cuidados no uso do balonete (balo do tubo traqueal),
verificando o grau e o tempo de insuflao e inspeo da luz
da traquia periodicamente para detectar eventuais leses.
desejvel um balonete que faa corpo com o tubo, de baixa
presso e que se insufle simetricamente. Umidificao do oxignio atravs do tubo, com cuidados de limpeza e aspirao
so medida adicionais importantes13,14.
4. Uso de tubo e material adequado, de preferncia confeccionado com cloreto de polivinil (PVC) ou silicone14.
5. Exame laringotraqueal aps extubao, laringoscopia
indireta microlaringotraqueoscopia: aspirao para limpeza
das secrees, falsas membranas, placas necrticas, injeo
de corticosteride em casos de edemas, retirada de plipos
e granulomas, enfim, de todas as leses hipertrficas ou necrticas14.
RECOMENDAES
1. As traqueostomias devem ser feitas com o mximo de
rigor tcnico-cirrgico, sempre abaixo do primeiro anel traqueal, intubando-se previamente os pacientes com insuficincia respiratria grave2,3,8,10,14.
2. fundamental evitar a intubao prolongada, preferivelmente abaixo de 72 horas, considerando-se o tempo desde
o incio da doena bsica do paciente e a previso do momento em que se espera o retorno das funes respiratrias
normais2,14.
3. Utilizar sempre cnulas com balonete de alto volume e
baixa presso e manter a presso de insuflao entre 18 e 25
mmHg13.
4. Nos pacientes com abundante secreo traqueobrnquica a aspirao pelas sondas torna-se difcil dando-se preferncia traqueostomia14.
TRAQUEOSTOMIA
As alternativas de tratamento dependem do estado do paciente e do grau da leso traqueal, incluindo:
1. Dilatao endoscpica: procedimento em geral desa-

42

Figura 2 Algoritmo do Tratamento da Estenose

Benigna Traqueobrnquica segundo Brichet15.

creditado que necessita de numerosas intervenes, mantendo o paciente com traqueostomia por tempo prolongado.
Sua maior indicao so leses pequenas de partes moles.
2. Resseco da estenose por via endoscpica.
3. Cirurgia aberta: existem diferentes tcnicas1,2,5,6,9,15
4. Observao: pode ou no ser acompanhada do uso de
traqueostomia. utilizada em pacientes com leses assintomticas ou pouco sintomticas, assim como em pacientes que
apresentam leses graves e que so portadores de doenas de
base que contra-indiquem a cirurgia. Contra-indicaes
resseco traqueal: inabilidade voluntria da tosse ou expectorao, aspirao intratvel, insuficincia respiratria crnica, moderada ou grave, estenose longa ou bifocal. O uso de
corticide discutido na literatura, podendo ser utilizado na
decanulao de pacientes com estenose de traquia, indicando-se a dexametasona na dose de 0,5 mg/kg a cada seis horas
durante 24 horas. Tambm existem trabalhos com dipropionato de beclometasona inalatrio no tratamento da estenose
de traquia aps intubao12.
A traqueostomia tambm pode ser uma causa importante
de estenose traqueal aps intubao, com incidncia de 15%
a 53%, mas isto pode se dever simplesmente tcnica cirrgica ou inabilidade do cirurgio2.
fato que a intubao laringotraqueal prolongada produz maior incidncia de estenose laringotraqueal. Presume-se
que todo paciente admitido em UTI para assistncia ventilatria um potencial candidato intubao traqueal e se
h suspeita que este receber ventilao assistida prolongada, deve pensar sempre na possibilidade de realizao de traqueostomia precoce, ou seja, quando o procedimento ocorre
entre cinco e sete dias aps a intubao. Tal procedimento
facilita os cuidados da enfermagem e diminui o risco de estenose laringotraqueal3. Existem pacientes de alto risco para
estenose laringotraqueal aps intubao prolongada, como
aqueles com doena do colgeno, como lpus, hipxia celular crnica, insuficincia cardaca e insuficincia respiratria
crnica. Estes pacientes de alto risco devem ser submetidos a
traqueostomia o mais precocemente possvel3.
A grande discusso que existe entre os mdicos internistas
e os otorrinolaringologistas o momento em que se deve pasRBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva

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sar da intubao endotraqueal para a traqueostomia. Para
Stauffer3 a intubao translarngea pode permanecer por 20
dias ou mais sem causar problemas. Em geral os internistas
so reacionrios traqueostomia precoce e a indicam em mdia com duas ou mais semanas de intubao.
CONCLUSO
Os avanos da Medicina Intensiva tm permitido aumento da sobrevida de pacientes com mau prognstico. Muitos
desses pacientes exigem ventilao mecnica invasiva prolongada, resultando em um incremento do nmero de casos de
estenose traqueal.
A presena do tubo traqueal desencadeia todos os fenmenos histolgicos de agresso e defesa da mucosa traqueal
e independem do tempo de intubao. O tempo de intubao
parece favorecer o predomnio de leses destrutivas.
A estenose traqueal iatrognica uma compilao que
pode ser prevenida e potencialmente curvel. O aumento da
incidncia da estenose de traquia aps intubao vem ocorrendo devido ao aumento da presso do balonete e trao do
tubo de ventilao. A preveno da leso da traquia pode
ser alcanada mantendo-se a presso do balonete menor ou
igual a 20 cmH2O e estabilizadores para os tubos de intubao traqueal e ventiladores.
Quando a leso da traquia diagnosticada, o melhor
tratamento a cirurgia com resseco da leso e anastomose
trmino-terminal.
RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A estenose de traquia
rara, mas sua incidncia tem aumentado, possivelmente devido ao uso do suporte ventilatrio em terapia intensiva envolvendo intubao orotraqueal (IOT) ou traqueostomia. O
objetivo deste estudo apresentar as causas de estenose de
traquia, diagnstico, tratamento e preveno.
CONTEDO: O diagnstico difcil de se estabelecer,
sendo necessria muitas vezes a broncoscopia ou tomografia
computadorizada de pescoo com reconstruo tridimensional. O tratamento curativo de escolha cirrgico, com resseco da estenose e anastomose trmino-terminal. Os pacientes
que apresentam contra-indicaes temporrias ou definitivas
ao tratamento cirrgico podem se beneficiar da endoscopia
intervencionista. A broncoscopia rgida com dilatao mecnica da estenose traqueal associada ao laser pode ser curativa.
CONCLUSES: O manuseio da estenose de traquia
em geral multidisciplinar envolvendo pneumologistas, cirur
gies de trax, otorrinolaringologistas, anestesiologistas e
intensivistas.
Unitermos: Estenose de traquia; intubao traqueal; traqueostomia.

Volume 17 - Nmero 1 - Janeiro/Maro 2005

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