DALAM MAHKAMAH TINGGI SYARIAH

DALAM NEGERI MELAKA, MALAYSIA

KES MAL NO :
DI ANTARA
.....................................................

...

PEMOHON

DENGAN
.....................................................

...

RESPONDEN

AFIDAVIT
Saya

...............................................................No.
K/P:..........................................
beralamat
di ........................................................................... adalah Pemohon di
dalam kes ini dengan sebenar dan sesungguhnya mengaku dan
berikrar seperti berikut:-

1. Responden ialah .............................................. (No. K/P) ................................)

yang

beralamat

di ..................................................................................................................
2. ................................................................................................................................
.......
3. ................................................................................................................................
.......

4. .....................................................................................................................
......
5. .....................................................................................................................
......
6. Sehubungan dengan itu, Pemohon memohon kepada Mahkamah yang mulia ini
agar mengeluarkan satu perintah ke atas Responden perkara-perkara berikut :6.1

..............................................................................................................

6.2

...............................................................................................................

NAMA
NO K/P

: ........................................... )
: ........................................... )
..................................
BERIKRAR
: DI Melaka
)
PADA
: ........................................... )

PEMOHON

DI HADAPAN
...............................................
HAKIM / PENDAFTAR
MAHKAMAH TINGGI SYARIAH MELAKA

SENARAI SEMAK
AFFIDAVIT UMUM MAHKAMAH TINGGI
DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

1) Borang Maklumat 3 salinan

2) Penyataan Affidavit 3 salinan
3) Kad Pengenalan Pemohon 1 salinan
4) Lain-lain dokumen jika ada
5) Bayaran pendaftaran RM 40.00
6) Salinan dokumen (RM1.00 setiap salinan )
Salinan x RM1.00= RM............

MAHKAMAH SYARIAH NEGERI MELAKA

BORANG MAKLUMAT
AFIDAVIT UMUM
1.

BUTIR-BUTIR DIRI PLAINTIF / PEMOHON

Nama Penuh : ............................... No. K.P/Pasport*: .................

Tarikh Lahir: ...... Bangsa: ................Warganegara: ....................
Alamat Rumah: ....................................
................................................................................Tel: ....................H/P:............................
Alamat Pejabat: .....................................................................................................
.......................................................................................................Tel .........................
Pekerjaan: ...............Pendapatan sebulan RM: .............................................
2.

BUTIR-BUTIR DIRI DEFENDEN / PENENTANG

Nama Penuh : .......................... No. K.P/Pasport*: ..................

Tarikh Lahir: ....... Bangsa: ............... Warganegara: ................
Alamat Rumah: .........................
...............................................................................Tel: ..................H/P:...........................
Alamat Pejabat:...............................................................................................
...............................................................................................Tel : ........... ...........
Pekerjaan: ...............Pendapatan sebulan RM: .............................................
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang saya berikan di atas adalah benar.

Tarikh
Bersamaan

: ___hb___________200__
: ___hb___________142__

.......
Tandatangan Pemohon

* Potong mana yang tidak berkenaan