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grama
DA
DER
METODO DDER
MANUAL DE SEGUIMENTO
FARMACOTERAPUTICO
Terceira Edio

(Verso em portugus europeu)

2009

Daniel Sabater Hernndez


Martha Milena Silva Castro
Mara Jos Faus Dder

AUTORES
Daniel Sabater Hernndez

Licenciado em Farmcia
Master Universitario en Atencin Farmacutica.
Responsvel do Programa Dder de Seguimento Farmacoteraputico.
Membro do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica.
Universidade de Granada.

Martha Milena Silva Castro

Qumica Farmacutica. Universidade Nacional de Colombia


Farmacutica Hospitalar
Master Universitario en Atencin Farmacutica.
Membro do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica.
Universidade de Granada.

Mara Jos Faus Dder

Doutorada em Farmcia
Professora Titular de Bioqumica e Biologia Molecular
Responsvel do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica.
Universidade de Granada.

Traduo:
Ins Isabel Lopes Nunes da Cunha, PharmD, MSc*
Reviso tcnica e adaptao:
Paula Iglsias Ferreira, PharmD, MSc*
Henrique Jos Santos, BSc, PharmD, MSc, EFI (OF)*
*Grupo de Investigao em Cuidados Farmacuticos da Universidade Lusfona (GICUF-ULHT)
Traduzido do original em espanhol:
Mtodo Dder. Gua de Seguimiento Farmacoteraputico, 2007
Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico, 2009, verso em portugus
europeu (acordo ortogrfico)
dos textos: Dos autores
da edio: Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada.
Impresso:
I.S.B.N.: 978-972-8881-75-7
N. DL: 306825/10
Nome fornecedor: ROLO & FILHOS II, S.A. - INDSTRIAS GRFICAS
Ttulo: Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico
Autor: Hernndez, Daniel Sabater e outros
Editor: Edies Universitrias Lusfonas
Local Pub.: Lisboa
Data Pub.: 2010
Edio: 1

AGRADECIMENTOS
A Jos Pedro Garca-Corpas porque sem a sua valiosa colaborao no se teria podido
finalizar este guia.
A Francisco Martnez-Romero, Fernando Fernndez-Llims e Manuel Machuca por
terem desenvolvido as duas primeiras edies deste Guia sobre o Mtodo Dder de
Seguimento Farmacoteraputico, a partir das quais foi possvel esta terceira edio.
Obrigado por todo o trabalho que partilhmos convosco, que sem dvida foi parte
fundamental no nosso crescimento e formao neste tema.
A Marta Parras, porque sobre ela recaiu a maior parte do trabalho nos primeiros anos do
Programa Dder.
A Jaime Vargas, Ins Azpilicueta, Mariam Beidas e Gerardo Colorado, por partilharem
connosco tantas tardes de discusso ou melhor, de conversas produtivas. Graas a
esses momentos, que no foram poucos, nem breves, surgiram e amadureceram-se
muitas ideias, que agora se encontram no texto. Temos a certeza de que continuaremos
a partilhar mais vezes estes fantsticos momentos.
A Fernando Martnez, Miguel ngel Gastelurrutia, Ingrid Ferrer, Pedro Amariles, Jos
Mara Araujo, Narjis Fikri, Emilio Garca, Estefana Lpez e Lorena Gonzlez, por terem
realizado o formidvel trabalho de ler o guia (primeiras verses e provas) e por terem
realizado as sugestes que consideraram oportunas.
A Ana Ocaa, que contribuiu com o caso que serve de exemplo neste guia.
Aos restantes membros actuais do Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica
da Universidad de Granada: Sonia Anaya, Jos Manuel Arias de Saavedra, Isabel
Baena, Luis Bar, Neus Caelles, Miguel ngel Calleja, M ngeles Campos, Beatriz
Carreras, Clarice Chemello, Jos Espejo, Paloma Fajardo, M Jos Ferrer, Macarena
Flores, Pilar Garca-Delgado, Paloma Gastelurrutia, Francisco Gonzlez, Jos Ibez,
Almudena Jimnez, M Dolores Llamas, Ins Nunes da Cunha, M Rosario Marn, ngel
Martn, Jos Martnez, Ana Moreno, Antonio Pintor, Ana Rosa Rubio, Loreto Sez-Benito,
Amparo Torres y Laura Tuneu. Porque cada projecto que partilhmos convosco constitui
mais uma parte daquilo que somos.
Finalmente, queremos reconhecer o trabalho realizado pelos coordenadores do
Programa Dder nos distintos pases e provncias, o que permitiu a evoluo do
Mtodo Dder e, sobretudo s centenas de farmacuticos que realizaram seguimento
farmacoteraputico a milhares de doentes, porque graas ao seu esforo, conseguiram
que a maioria melhorasse o seu estado de sade.
Os autores.

ndice
1. ABREVIATURAS ............................................................................................................ 7
2. INTRODUO

........................................................................................................... 9

2.1. Aproximao ao conceito de Seguimento Farmacoteraputico (SF)........ 10


2.2. Documentao do Seguimento Farmacoteraputico ................................. 13
2.3. Histria farmacoteraputica do doente ......................................................... 14
3. RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO (RNM) ................................... 19
3.1. Problemas relacionados com os medicamentos (PRM) no Segundo
Consenso de Granada (2002) ................................................................................... 19
3.2. A evoluo do termo PRM ................................................................................. 21
3.2.1. Resultados negativos associados medicao...................................... 21
3.2.2. O termo PRM atualmente ............................................................................ 23
3.3. Importncia dos resultados negativos associados medicao ....................... 25
3.4. Suspeitas de resultados negativos associados medicao ........................ 26
3.5. Classificao dos resultados negativos associados medicao.............. 27
4. MTODO DDER DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO.................................... 29
4.1. Oferta do servio .................................................................................................... 31
4.2. Entrevista farmacutica: primeira entrevista .................................................... 34
4.2.1. Estrutura e desenvolvimento da primeira entrevista farmacutica ........ 35
4.2.2. Aspetos da comunicao a considerar durante a entrevista
farmacutica ........................................................................................................... 42
4.3. Estado da situao ............................................................................................. 43
4.3.1. Estrutura e preenchimento do estado da situao ...................................... 44
4.3.2. Normas e recomendaes para elaborar o estado da situao............. 48
4.4. Fase de estudo ..................................................................................................... 50
4.4.1. Fase de estudo dos problemas de sade ............................................... 51
4.4.2. Fase de estudo dos medicamentos ............................................................ 55
4.4.3. Onde se pode encontrar informao para realizar SF?............................... 59
4.5. Fase de avaliao ............................................................................................... 61
4.6. Fase de interveno: plano de atuao ............................................................. 66

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

4.6.1. Caractersticas e generalidades do plano de atuao ............................... 66


4.6.2. Etapas para desenhar o plano de atuao ................................................ 68
4.7.

Entrevistas

farmacuticas

sucessivas

(resultado

da

interveno

farmacutica)............................................................................................................... 77
4.7.1. Registo das entrevistas sucessivas.................................................................. 78
4.7.2. Registo das intervenes farmacuticas........................................................ 79
5. CASO PRTICO ORIENTADO DE ACORDO COM O MTODO DDER ........................ 85
5.1. Oferta do servio .................................................................................................... 85
5.2. Entrevista farmacutica: primeira entrevista ...................................................... 85
5.3. Primeiro estado de situao ................................................................................ 91
5.4. Fase de estudo ........................................................................................................ 92
5.5. Fase de avaliao .............................................................................................................. 98
5.6. Fase de interveno: plano de atuao ........................................................... 100
5.6.1. Definio e hierarquizao por prioridade dos objetivos. Intervenes
farmacuticas: planificao................................................................................... 100
5.6.2. Relatrio ao mdico ....................................................................................... 102
5.7. Entrevistas sucessivas (resultado da interveno) ................................................. 103
5.7.1. Novos estados de situao gerados no SF .................................................. 107
5.7.2. Nova fase de estudo ..................................................................................... 108
5.7.3. Novas entrevistas com o doente e novos estados da situao:
avaliao das intervenes .................................................................................. 111
5.7.4. Fase de interveno: novas consideraes no plano de atuao ............. 114
5.7.5. Agenda do doente ......................................................................................... 116
5.7.6. Registo das intervenes farmacuticas ................................................... 117
6. B I B L I O G R A F I A .................................................................................................. 119

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

1. Abreviaturas

AINE: anti-inflamatrios no esterides


AMPA: automedio da presso arterial
CF: cuidados farmacuticos
DCV: doena cardiovascular
E: efetividade
EpS: educao para a sade
ES: estado da situao
FRCV: fator de risco cardiovascular
HBP: hipertrofia benigna da prstata
HTA: hipertenso arterial
IF: interveno farmacutica
IMC: ndice de massa corporal
Kg: quilograma
m: metro
N: necessidade
PA: presso arterial
pa: princpio ativo
PRM: problema relacionado com os medicamentos
RCV: risco cardiovascular
RNM: resultado negativo associado medicao
S: segurana
SF: seguimento farmacoteraputico
THS: teraputica hormonal de substituio

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

2. Introduo

O objetivo que se pretende alcanar com a utilizao de medicamentos melhorar


a qualidade de vida dos doentes, atravs da cura das doenas ou, quando isto no
possvel, controlando as suas consequncias e os seus sintomas.
A importncia deste objetivo justifica a existncia de um grande nmero de medicamentos, cada vez com mais qualidade, eficazes e seguros, que constituem a arma
teraputica mais usada para manter ou melhorar a sade da populao.
Contudo, nem sempre que um doente utiliza um medicamento o resultado bom.
Em muitas ocasies a farmacoterapia falha. Isto acontece quando os medicamentos causam dano (no so seguros) e/ou quando no atingem o objetivo para o
qual foram prescritos (no so efetivos).
Estes fracassos da farmacoterapia foram publicados em numerosos estudos, e atualmente no existem dvidas de que provocam perdas na sade dos doentes e perdas econmicas ao conjunto da sociedade1-3. No obstante, tambm se demonstrou que os fracassos da farmacoterapia so, em grande percentagem, evitveis4,5.
Este facto, justifica o desenvolvimento do conceito de Cuidados Farmacuticos (CF),
que pretende trazer solues para este problema de Sade Pblica e constituir uma
resposta efetiva para detetar, prevenir e resolver estes fracassos da farmacoterapia.
Os Cuidados Farmacuticos englobam todas as atividades assistenciais do farmacutico orientadas para o doente que utiliza medicamentos. Entre estas atividades,
o seguimento farmacoteraputico (SF) apresenta uma efetividade maior para atingir
os melhores resultados em sade possveis, quando se utilizam medicamentos.
Em traos gerais, o SF uma prtica clnica que pretende monitorizar e avaliar, continuamente, a farmacoterapia do doente com o objetivo de melhorar os resultados
em sade. Atualmente no h dvida, de que dentro da equipa de sade que
atende o doente, o profissional mais qualificado para realizar SF o farmacutico,
pela sua formao especfica em medicamentos, pela sua acessibilidade e pela sua
motivao para que o seu trabalho assistencial seja reconhecido.
Em resumo, a existncia de um problema de sade pblica (os fracassos da farmacoterapia), que produz diminuio da qualidade de vida e perdas econmicas,
requer um trabalho do farmacutico (de modo assistencial), prestando Cuidados

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

Farmacuticos e, especialmente SF, para tentar diminuir a morbi-mortalidade relacionada com o uso dos medicamentos, assim como aproveitar ao mximo esta
oportunidade para realizar trabalho assistencial.

2.1. APROXIMAO AO CONCEITO DE SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO (SF)

Na legislao espanhola, o SF tem duas implicaes claras: um servio essencial


que se deve prestar ao doente e pressupe uma responsabilidade que o farmacutico tem de cumprir.
Tudo isto est na Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de los
medicamentos y productos sanitarios6. Nesta lei est exposto que, o trabalho que
os farmacuticos e outros profissionais de sade realizam nos procedimentos dos
cuidados farmacuticos, tem uma importncia fundamental, uma vez que assegura
a acessibilidade ao medicamento, oferecendo, em coordenao com o mdico,
aconselhamento em sade, seguimento farmacoteraputico e apoio profissional
aos doentes. Esta lei refere ainda que se deve estabelecer um sistema para o seguimento dos tratamentos aos doentes, que se devia realizar como parte dos procedimentos dos cuidados farmacuticos, contribuindo para assegurar a efetividade e
seguridade dos medicamentos.
Anteriormente a esta Lei, em 2001, o Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa,
atravs do Documento de Consenso en Atencin Farmacutica7, estabeleceu os
procedimentos dos Cuidados Farmacuticos como as atividades assistenciais do farmacutico orientadas para o doente e determinou que o SF era uma destas.
Atualmente define-se seguimento farmacoteraputico (SF) como o servio profissional que tem como objetivo detetar problemas relacionados com medicamentos (PRM), para prevenir e resolver os resultados negativos associados medicao
(RNM). Este servio implica um compromisso e deve ser disponibilizado de um modo
contnuo, sistemtico e documentado, em colaborao com o doente e com os
profissionais do sistema de sade, com a finalidade de atingir resultados concretos
que melhorem a qualidade de vida do doente 8.

10

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Seguimento Farmacoteraputico





Servio profissional
Detetar problemas relacionados com os medicamentos para prevenir e
resolver resultados negativos associados medicao
Implica um compromisso
De modo contnuo, sistemtico e documentado
Colaborando com o doente e com a equipa de sade
Atingir resultados concretos que melhorem a qualidade de vida dos doentes
Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e RNM. 2007

Em relao a esta definio de SF necessrio fazer as seguintes consideraes:


O SF constitui uma atividade profissional, na qual o farmacutico tem que


assumir a responsabilidade pelas necessidades que os doentes tm em
relao aos seus medicamentos. Portanto, no se trata de uma simples
aplicao de conhecimentos tcnicos, mas sim do farmacutico ser capaz
de utiliz-los e aplic-los para avaliar e intervir em cada situao.

A deteo, preveno e resoluo dos resultados negativos associados


medicao conduz inevitavelmente monitorizao e avaliao
contnua (ininterrupta e indefinida no tempo) dos efeitos dos medicamentos
que o doente utiliza. Isto transforma o SF numa atividade clnica, na qual
o farmacutico vai detetar alteraes no estado de sade do doente
atribuveis ao uso da medicao. Para realizar este trabalho dever utilizar
e medir variveis clnicas (sintomas, sinais, eventos clnicos, medies
metablicas ou fisiolgicas) que permitam determinar se a farmacoterapia
est a ser necessria, efetiva e/ou segura.

A realizao do SF implica a necessria colaborao e integrao do


farmacutico na equipa multidisciplinar de sade que atende o doente.
Dentro desta equipa, o farmacutico deve conhecer e definir qual a sua
funo na gesto e no cuidado dos problemas de sade do doente e,
fornecer o seu parecer clnico, elaborado na perspetiva do medicamento,
sempre que considere conveniente.

O SF deve ser disponibilizado de modo contnuo. Isto significa que o


farmacutico deve cooperar e colaborar com o doente por tempo
indeterminado (compromisso). Para isto, o farmacutico tem de se envolver,
no apenas, na preveno ou resoluo dos RNM quando estes surgem,

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

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mas tambm, no tratamento integral dos problemas de sade do doente. E,


desenvolver aes educativas, monitorizar os tratamentos e os seus efeitos
ou, em geral, realizar qualquer atividade que permita otimizar o cuidado dos
problemas de sade e obter o maior benefcio possvel da farmacoterapia
que o doente utiliza. Para promover a continuidade do SF no tempo, este
engloba o desenvolvimento de um plano de atuao destinado a preservar
ou a melhorar o estado de sade do doente, avaliando continuamente os
resultados das intervenes realizadas para atingir esta finalidade9.

O SF realiza-se de modo sistematizado. Isto significa que se ajusta s


orientaes ou normas, ordenadamente relacionadas entre si, que
contribuem para atingir o objetivo: melhorar ou manter o estado de sade
do doente. Como tal, o SF necessita da conceo e do desenvolvimento
de procedimentos (mtodos) 9-11, facilmente aplicveis, em qualquer mbito
assistencial, que definam um modo estruturado e ordenado de atuar, e
que, por sua vez, ajudem a focar o trabalho do farmacutico. Deste modo,
pretende-se aumentar a eficincia e a probabilidade de xito do servio de
SF.
Neste sentido, o Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico12
desenvolvido pelo Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica
de la Universidad de Granada apresenta-se como uma ferramenta til,
permitindo ao farmacutico seguir normas claras e simples para realizar SF
de forma sistematizada. Por outro lado, e na sequncia do comentado no
tpico anterior (o SF deve ser disponibilizado de modo contnuo), o Mtodo
Dder prope como parte do seu procedimento, a conceo de um plano
de atuao com o doente que promova a continuidade do SF no tempo.
Estas duas caractersticas do SF (contnuo e sistematizado) sero abordadas
amplamente no captulo do Mtodo Dder de SF deste guia.

12

O SF deve realizar-se de modo documentado. A documentao do SF


um fator determinante para o desenvolvimento desta prtica assistencial.
Isto pressupe que o farmacutico adote um papel ativo, na elaborao
de sistemas de documentao adequados, que permitam registar esta
atividade.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

2.2. DOCUMENTAO DO SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO

Em Espanha, como qualquer profissional que pratica uma atividade assistencial, o


farmacutico est obrigado a cumprir os deveres de informao e de documentao clnicaa estabelecidos na Ley 41/200213. Esta obrigao est destacada e
exposta novamente na Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de
los medicamentos y productos sanitrios6.
Em relao documentao clnica importante assinalar o seguinte:

Os profissionais de sade que desenvolvem a sua atividade de modo individual


(privado) so responsveis pela gesto e pela guarda da documentao
clnica que produzem durante o processo assistencial.

No SF, tal como no mbito da assistncia mdica, rege o princpio do


doente em toda a sua extenso. Entre as suas repercusses, o consentimento
informadob uma das mais importantes, tratando-se de um expoente claro
da dignidade pessoal, que reconhece a autonomia do indivduo para
eleger, entre as diversas opes vitais que se lhe apresentem, de acordo
com os seus prprios interesses e preferncias.

Os profissionais de sade tm de cumprir as suas responsabilidades no


tratamento dos dados de carter pessoal do doente. Para isto, seria
necessrio solicitar um consentimento especfico em matria de proteo
de dados de carter pessoal, onde se informe o doente sobre a finalidade,
obrigatoriedade e direitos que tem sobre os seus dados de sade na
documentao clnica; tal como se estabelece na Ley Orgnica 15/1999,
de Proteccin de Datos de Carcter Personal15.

Tendo em conta o estabelecido nesta lei, que considera os dados em sade


especialmente protegidos e sensveis, a gesto e o tratamento destes dados

Documentao clnica: suporte de qualquer tipo ou classe que contm um conjunto de


dados e informaes de carter assistencial. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica
reguladora de la autonoma del doente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274: 40126-40132.
a

Consentimento Informado: conformidade livre, voluntria e consciente de um doente,


manifestada em pleno uso das suas faculdades, depois de receber a informao adequada, para que ocorra uma atuao que afeta a sua sade. Ley 41/2002 de 14 de
noviembre, bsica reguladora de la autonoma del doente y de derechos y obligaciones
en materia de informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274; 40126-40132.
b

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

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exige a aplicao, de certas medidas de segurana, documentao


clnica15,16. Estas medidas esto estabelecidas no Regulamento de medidas
de segurana dos ficheiros informatizados que contenham dados de carter
pessoal.
No que respeita especificamente ao SF, a necessidade de document-lo est referida no Documento de Consenso sobre Atencin Farmacutica17, onde est exposto
que, a realizao de SF implica uma srie de exigncias e requisitos inevitveis, entre eles a documentao e registo da atividade, quer das intervenes realizadas,
como dos resultados obtidos.
No contexto europeu, esta responsabilidade do farmacutico encontra-se na Recomendao do Conselho da Europa de 200118, relativamente ao papel do farmacutico no mbito da segurana em sade. Nesta, declara-se que o SF inclui, entre
outras, afirmaes, a criao de um relatrio farmacutico que inclua o historial do
doente, os medicamentos receitados, as informaes clnicas, os resultados teraputicos e biolgicos disponveis, assim como as recomendaes feitas ao doente.
Toda a necessidade gerada em torno da documentao do SF assume que o farmacutico tenha de adotar uma postura pr-ativa na conceo e na implementao dos sistemas de documentao19,20. Apenas registando e comunicando os
resultados obtidos se pode demonstrar o benefcio e a efetividade da interveno
do farmacutico na sade do doente. Por outro lado, a informao registada deve
servir para avaliar os procedimentos realizados durante o SF. Este aspeto determinante para melhorar a prtica diria, para conseguir um progresso da atividade
e/ou para atingir a sua implementao adequada.
Em resumo, uma boa documentao um suporte essencial para que, quer a prtica, quer a investigao nesta rea, se transformem em realidade 21. Com o objetivo
de promover o registo da informao durante o desenvolvimento do SF, o Mtodo Dder considera que, a elaborao da histria farmacoteraputica do doente
deve constituir o ponto de partida e a base de trabalho do farmacutico.

2.3. HISTRIA FARMACOTERAPUTICA DO DOENTE

A histria farmacoteraputica o conjunto de documentos, elaborados e/ou reunidos


pelo farmacutico durante o processo de assistncia ao doente, que contm os
dados, opinies (pareceres clnicos) e informaes de qualquer ndole, destinados a
monitorizar e a avaliar os efeitos da farmacoterapia utilizada pelo doente.

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Em traos gerais, na histria farmacoteraputica recolhe-se informao sobre:


Motivo da oferta do servio de SF.
Problemas de sade e efeitos ou resultados devidos utilizao da
farmacoterapia. A histria farmacoteraputica deve conter a informao
clnica1 que permita avaliar o estado de sade do doente e as alteraes
que ocorrem, em consequncia, do uso dos medicamentos:
Medies clnicas (ex.: valores de glicemia, presso arterial, etc.)
Sintomas e sinais
Eventos clnicos
Outras apreciaes que o doente possa fazer sobre a evoluo dos
seus problemas de sade.
A importncia desta informao reside no facto de ser a necessria para
avaliar os efeitos da farmacoterapia.

Farmacoterapia do doente. Inclui-se a informao sobre datas de incio e


fim de uso dos medicamentos, ajustes nas doses, dosagens e esquemas
teraputicos, alteraes da forma farmacutica e via de administrao,
mdicos prescritores, etc.

Apreciaes do farmacutico. Na histria farmacutica devem estar todos


os pareceres elaborados pelo farmacutico acerca do estado de sade
e da farmacoterapia do doente. Estas apreciaes podem constituir, em
muitas ocasies, o fundamento das decises tomadas durante o SF.

Planificao, evoluo e resultado das intervenes farmacuticas realizadas


para melhorar ou preservar os resultados da farmacoterapia. Trata-se de toda
a informao relacionada com as aes empreendidas pelo farmacutico
para atingir os objetivos acordados com o doente durante o SF. Anotam-se
as alteraes produzidas na conduta e nos comportamentos do doente, as
decises mdicas tomadas em resposta s intervenes realizadas, assim
como, a informao que permita determinar a evoluo do estado de
sade do doente, aps as intervenes.

Informao clnica: qualquer dado, em qualquer que seja a sua forma, classe ou tipo,
que permite adquirir ou ampliar conhecimentos sobre o estado fsico e a sade de uma
pessoa, ou a forma de preserv-la, cuid-la, melhor-la ou recuper-la. Ley 41/2002
reguladora de la autonoma del doente y de derechos y obligaciones en materia de
informacin y documentacin clnica. BOE 2002; 274: 40126-40132.
c

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

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Consentimento informado, relatrios para o mdico e outros profissionais de


sade.

Dados de contacto do doente.

Para facilitar a elaborao da histria farmacoteraputica, o Mtodo Dder prope


utilizar uma srie de documentos de registo, que permitem recolher a informao
gerada durante o SF, de forma ordenada e estruturada. Entre estes documentos de
registo, encontram-se os seguintes:
1. A pasta da histria farmacoteraputica, que serve de capa para todos os
documentos que se vo acumulando durante o processo assistencial ao
doente. Alm disto, servir para anotar o motivo da oferta do servio e do
incio do SF.
2. As folhas da entrevista farmacutica, que permitem recolher informao
sobre os problemas de sade, os medicamentos e os parmetros clnicos
(mensurveis) do doente.
3. O estado da situao, destinado anlise do caso e avaliao da
farmacoterapia.
4. As folhas do plano de atuao, onde se definem os objetivos a atingir com o
doente e onde se programam as intervenes farmacuticas empreendidas
para os concretizar.
5. As folhas das entrevistas sucessivas, onde se anotar a informao
proveniente dos encontros reiterados com o doente.
6. As folhas de interveno, que resumem as intervenes realizadas para
melhorar ou preservar o estado de sade do doente e servem como sistema
de notificao com o programa Dder de SF.
Todos estes documentos podero arquivar-se, como parte da histria
farmacoteraputica do doente (dentro da pasta desenhada para o efeito)
juntamente com outros documentos de provenincias diversas (ex.: relatrios
mdicos, anlises laboratoriais, documentos de registo da dispensao e da
indicao farmacutica, entre outros).

16

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Histria Farmacoteraputica
Doente:
Cdigo Dder:

Dados de Contacto
Morada:
e-mail:
Telefone:

pro
grama
DA
DER

Grupo de investigacin en
Atencin Farmacutica (CTS-131)
Universidad de Granada

programa

DADER
Seguimento Farmacoteraputico

Pasta da histria farmacoteraputica. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en


Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

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A histria farmacoteraputica pode ser de grande utilidade e contribuir para


o trabalho de outros profissionais de sade que atendem o doente, pois recolhe
informao especfica sobre a farmacoterapia e sobre o estado de sade do doente,
em consequncia do uso dos medicamentos. Portanto, a histria farmacoteraputica
constitui uma parte especfica, e tambm, um valioso complemento da histria
clnica do doente.
De acordo com a legislao vigente em Espanha, a gesto e a guarda da histria
farmacoteraputica responsabilidade do farmacutico e/ou do servio de
farmcia que atende o doente. Cada estabelecimento onde se realize o servio
de SF tem que estabelecer normas e uma ordem para o adequado arquivamento e
acesso informao da histria farmacoteraputica 13,15.
conveniente que a informao contida na histria farmacoteraputica possa
ser acedida, de forma eficaz, para sua consulta. Idealmente, deve ser registada
em formato informatizado. Com este propsito e o de informatizar a histria
farmacoteraputica dos doentes, o Programa Dder de SF desenvolveu uma
aplicao denominada DaderWeb.
O DaderWeb23 um sistema web online que incorpora vrias utilidades (mdulos)
concebidas para apoiar, facilitar o trabalho e favorecer a comunicao dos
farmacuticos que realizam SF. Entre estas utilidades, encontra-se uma destinada
a elaborar e gerir a histria farmacoteraputica informatizada do doente
(evita-se o registo da informao em papel). Alm disto, esta gesto da histria
farmacoteraputica est pensada para poder desenvolver as distintas fases do
Mtodo Dder de SF: elaborao e avaliao dos estados de situao do doente,
desenho do plano de atuao, etc.
O uso do DaderWeb gratuito e independente. Os nicos requisitos para a utilizao
desta ferramenta pelos farmacuticos so um computador com ligao Internet,
um navegador WWW e a inscrio ser aceite pela coordenao do Programa
Dder.(www.daderweb.es)

18

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

3. Resultados negativos associados medicao (RNM)


3.1. PROBLEMAS RELACIONADOS COM OS MEDICAMENTOS (PRM) NO SEGUNDO CONSENSO DE
GRANADA (2002).

Em 1990 Strand e col24 publicaram o primeiro artigo onde se abordou concetualmente


o termo drug-related problems, traduzido para espanhol como Problemas
Relacionados com os Medicamentos (PRM). Desde ento, e at ao ano 2007, o
debate acerca da idoneidade e do significado deste termo permaneceu em
aberto.
Em Espanha, o termo PRM definiu-se pela primeira vez em 1998, no primeiro Consenso
de Granada sobre Problemas Relacionados com Medicamentos25. Diferentes
interpretaes da definio original levaram a que o conceito fosse revisto novamente
no ano de 2002, no Segundo Consenso de Granada26, onde finalmente ficou definido
como problemas de sade, entendidos como resultados clnicos negativos, devidos
farmacoterapia que, provocados por diversas causas, conduzem ao no alcance
do objetivo teraputico ou ao aparecimento de efeitos no desejados.
necessrio ter em ateno certos aspetos desta definio:
De acordo com a WONCA27, resultado define-se como uma alterao
do estado de sade anterior, e atribuvel interveno em sade. Outros
autores, como Bada e Bigorra28 definem resultado, de forma semelhante
anterior, como o efeito atribuvel a uma interveno, ou sua ausncia,
sobre um estado de sade prvio.
Ao falar-se de PRM como ...resultados..., devidos farmacoterapia...,
entende-se que estes eram uma consequncia (mudana no estado de
sade) do uso (ou desuso) dos medicamentos, que, neste caso, constituiriam
a interveno em sade. Por isto, os PRM no deviam ser confundidos com
os problemas que podem aparecer ou produzir-se durante o processo de
uso dos medicamentos, que, em todo o caso, poderiam ser as causas dos
PRM (ex.: Sobredosagem de um medicamento).

Estado de Sade: descrio e/ou medida da sade de um indivduo ou populao


num momento concreto, segundo normas identificveis, habitualmente com referncia
a indicadores de sade. Referncia: adaptada do Glossrio de Termos usados na srie
Sade para Todos N 9, OMS, Genebra, 1984.
d

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

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Os PRM consideravam-se ...resultados clnicos negativos.... Em 1993,


Kozman y col.29 definiram, no chamado modelo ECHO, os distintos tipos de
resultados que devem ser esperados de qualquer atividade em sade e
classificaram-nos em: humansticos, econmicos e clnicos. Por definio, os
PRM pertenciam a este ltimo grupo de resultados em sade.
Na sequncia do comentado anteriormente, a WONCA27 define resultado
clnico como um estado de sade, num momento determinado, em
consequncia de uma interveno/situao clnica prvia (doena,
tratamento, experincia, etc.) .
No que diz respeito aos PRM, a palavra negativos d azo a que o estado
de sade do doente seja entendido como algo no desejado, como um
desvio da normalidade, quer dizer, tal e qual se enunciou na definio do
Segundo Consenso de Granada: os PRM como problemas de sade .

Para medir os resultados clnicos e, em consequncia, as mudanas no


estado de sade existem diferentes tipos de variveis. Consequentemente,
estas variveis tambm serviriam para medir resultados clnicos negativos
devidos farmacoterapia (PRM).
Os tipos de variveis clnicas utilizadas para medir resultados clnicos so:
os sintomas (ex.: dor) e sinais (ex.: tosse), os eventos clnicos (ex.: enfarte
agudo do miocrdio), as medidas fisiolgicas ou metablicas (ex.: nveis de
glicemia) e a morte28.

Interveno
Medicamento

Elementos do processo de
uso dos medicamentos

Resultados do uso dos


medicamentos

Dosagem do medicamento
Consideraes das precaues e
contraindicaes

Positivos

Presena das interaes


Necessria e correta prescrio/
indicao do medicamento
Cumprimento das normas de
utilizao e administrao
Adeso ao tratamento

Sintomas
Sinais
Eventos Clnicos

Negativos
PRM

Medies fisiolgicas
ou metablicas
Morte

Duplicidade
Etc.

Problema de sade: qualquer queixa, observao ou fato que o doente e/ou mdico
percecionam como um desvio da normalidade que tenha afetado, possa afetar ou afete
a capacidade funcional do doente.
e

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Frequentemente, estas variveis clnicas so utilizadas em investigao como


medidas de resultado para avaliar o funcionamento ou a efetividade de uma
determinada interveno ou tratamento (neste caso os medicamentos).
3.2. A EVOLUO DO TERMO PRM

3.2.1. Resultados negativos associados medicao


Como j se viu anteriormente, um dos pontos-chave na definio de PRM dada pelo
Segundo Consenso de Granada que os PRM eram resultados (clnicos negativos),
pelo que, no deviam confundir-se com falhas ou problemas que pudessem aparecer
ou produzir-se durante o processo de uso dos medicamentos, que, em todo caso,
poderiam ser causas de PRM.
Um exemplo que permitir entender esta distino, entre causas e resultados,
observa-se com a sobredosagem (excesso de quantidade do frmaco que se
administra de uma vez). Se se tivesse considerado a sobredosagem, um PRM, ter-seia assumido, por definio, que era um problema de sade, ou seja, um resultado
clnico negativo. Contudo, isto no assim. E, no o , porque a sobredosagem no
se mede utilizando uma varivel clnica (que, como se comentou anteriormente,
medem resultados clnicos); a sobredosagem mede-se, por exemplo, atravs
da quantidade de frmaco que se administrou. Est errado pensar que se podia
medir a sobredosagem atravs da monitorizao de um determinado parmetro
(ex.: modificaes da presso arterial), uma vez que, o que se estaria a fazer, seria
determinar o possvel efeito da sobredosagem numa varivel clnica.
Em concluso e de acordo com o Segundo Consenso de Granada, a sobredosagem
podia ser a causa do aparecimento de um PRM, mas nunca um PRM, pois um
elemento do processo de uso dos medicamentos, e no, um resultado deste processo
de uso.
Este mesmo raciocnio poderia aplicar-se ao incumprimento, interao
farmacolgica, duplicao, etc. Todos estes, tal como a sobredosagem, so
problemas que podem aparecer durante o processo de uso dos medicamentos e
influir sobre as variveis clnicas do doente.
Em 2005, Fernndez-Llims e col30 publicaram um artigo no qual reviram o conceito de
problemas relacionados com os medicamentos e de problemas da farmacoterapia
e as suas relaes com outros conceitos, tal como os resultados negativos da
medicao.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

21

Neste trabalho os autores explicam como o termo PRM amplamente utilizado


na literatura, mas nem sempre significando o mesmo conceito. Devido s diversas
definies e classificaes de PRM misturou-se processo (causas) com resultados.
Neste sentido, destacam-se as classificaes de alguns grupos e sociedades
cientficas de referncia, como por exemplo: a PI-doc31, a da American Society of
Health System Pharmacist32, a proposta por Cipolle y col33, ou mais recentemente a
da PCNE v.4.034 e a publicada por Abu Ruz35. Nestas classificaes, as interaes, o
incumprimento (falta de adeso ao tratamento) ou a subdosagem, entre outros,
aparecem como PRM. De acordo com o Segundo Consenso de Granada, estes
so problemas ou falhas do processo de uso dos medicamentos e seriam causas do
aparecimento de PRM.
No obstante, este facto no se limita apenas a algumas classificaes aceites ou
adotadas por certos grupos ou sociedades cientficas, mas tambm se reflete numa
grande quantidade de artigos publicados por muitos outros autores, que misturam
elementos do processo de uso dos medicamentos com resultados. Por exemplo,
Alegre y col36 consideram os erros na administrao ou a duplicao como PRM.
Outro facto que est exposto no trabalho de Fernndez-Llims y col30 a diversidade
de termos que se chegaram a utilizar, sobretudo na literatura anglo-saxnica, para
referir os PRM. Isto pode tornar ainda mais difcil a possibilidade de concretizar de
maneira uniforme um conceito. Alguns exemplos so: drug-related problems (DRP),
drug therapy problems (DTP), medicine-related problems (MRP), medication-related
problems (MTP), pharmacotherapy failures, drug treatment failure e pharmacotherapy
problem.
Entre os principais problemas originados pela existncia desta diversidade de termos,
utilizados para denominar os efeitos negativos produzidos pelos medicamentos,
que alm disso, no tm um significado comum, encontra-se a dificuldade, que vai
existir, para conhecer a sua incidncia real e para comparar os resultados obtidos
nos diferentes estudos.
Toda esta confuso que o termo PRM gerava, tornou mais premente a necessidade
de se utilizar termos biomdicos, que sendo comummente aceites, trazem uma
maior especificidade e no so refutveis. Neste sentido, Fernndez-Llims e col30,37
propuseram a utilizao de: resultados clnicos negativos da medicao.
O uso desta nova terminologia para designar os PRM foi posteriormente acordado
por consenso num grupo de peritos (Terceiro Consenso de Granada sobre PRM e
RNM), que, por fim, adotou o termo de resultados negativos associados ao uso dos

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medicamentos; de forma abreviada resultados negativos associados medicao


(RNM)8.
Os RNM so problemas de sade, alteraes no desejadas no estado de sade
do doente atribuveis ao uso (ou desuso) dos medicamentos. Para medi-los utilizase uma varivel clnica (sintoma, sinal, evento clnico, medio metablica ou
fisiolgica, morte), que no atinge os objetivos teraputicos estabelecidos para o
doente.
Recorda-se a definio de PRM do Segundo Consenso de Granada (PRM: entendidos
como resultados clnicos negativos), nesta parte do texto, pode-se observar que
o conceito de resultado clnico se mantm (prevalece), independentemente do
termo empregue para o designar (PRM vs. RNM).
3.2.2. O termo PRM atualmente
Uma vez esclarecida a necessidade de se utilizar termos de maior especificidade
(RNM), que se prestem menor confuso possvel, preciso comear a aplic-los.
No obstante, este passo no fcil de dar. Isto deve-se fundamentalmente ao
facto do termo PRM se encontrar muito enraizado e difundido no mbito profissional
farmacutico, como se pode deduzir, pela quantidade de anos de trabalho em
Espanha e noutras partes do mundo.
Apesar desta dificuldade, a transio de um termo a outro torna-se cada vez mais
indispensvel, j que, alm de ser uma mudana apropriada, o termo PRM deixou
de ser equivalente a RNM e, passa a utilizar-se para definir um novo conceito.
Este novo conceito de PRM foi proposto desde o Foro de Atencin Farmacutica38.
Esta instituio poltica e das cincias relacionadas com o mundo da farmcia,
consciente da importncia de uma linguagem comum, assumiu o compromisso de
consensualizar um conjunto de definies, de modo a que todos os profissionais que
esto relacionados, de qualquer forma, com os Cuidados Farmacuticos, utilizem os
mesmos termos com significado idntico.
As distintas instituies e sociedades cientficas que constituem o Foro so: o Ministerio
de Sanidad y Consumo, o Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos,
as Sociedades Cientficas de Atencin Primaria (SEFAP), de Farmacia Comunitria
(SEFaC), e de Farmacia Hospitalaria (SEFH), a Fundacin Pharmaceutical Care
Espaa, o Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de
Granada e a Real Academia Nacional de Farmcia.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

23

No que respeita ao termo PRM, o FORO prope que passem a denominar-se PRM
aquelas situaes que causam ou podem causar o aparecimento de um resultado
negativo associado ao uso dos medicamentos. Portanto, os PRM passam a ser todas
as situaes que colocam o utilizador de medicamentos em maior risco de sofrer um
RNM. Neste momento, os PRM deixam de ser conceptualmente equivalentes aos
RNM, ficando perfeitamente diferenciados.
Interveno
Medicamento

Elementos do processo de
uso dos medicamentos
PRM

Resultados do uso dos


medicamentos

Dosagem do medicamento
Consideraes das precaues e
contraindicaes

Positivos

Eventos Clnicos

Presena de interaes
Necessria e correta prescrio/
indicao do medicamento
Cumprimento das normas de
utilizao e administrao
Adeso ao tratamento

Sintomas
Sinais

Negativos
RNM

Medies fisiolgicas
ou metablicas
Morte

Duplicidade
Etc.

Para alm disto, o FORO prope uma listagem, no exaustiva nem excludente, de
PRM que podem ser apontados como possveis causas de um RNM:
Administrao errada do medicamento
Caractersticas pessoais
Conservao inadequada
Contraindicao
Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada
Duplicao
Erros na dispensao
Erros na prescrio
Incumprimento
Interaes
Outros problemas de sade que afetam o tratamento
Probabilidade de efeitos adversos
Problema de sade insuficientemente tratado
Outros

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3.3. IMPORTNCIA DOS RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO

Considere-se o caso de um doente hipertenso, corretamente diagnosticado, tratado


com o frmaco que mais de adequa sua situao clnica, que foi corretamente
informado sobre o uso do medicamento e que apresenta uma adequada adeso
s instrues recebidas e ao esquema teraputico prescrito. A pergunta : Todos
estes factos garantem que a presso arterial do doente esteja controlada durante
as 24 horas do dia? Responder que sim seria arriscado, j que so numerosos os casos
nos quais, por diversos motivos, no se atingem os resultados desejados.
preciso entender que garantir o processo de uso de um medicamento no assegura
que se atinjam resultados positivos no doente.
Esta falta de correlao entre o processo de uso dos medicamentos e os resultados
obtidos, torna necessrio que qualquer prtica assistencial se centre, invariavelmente,
nos resultados na sade do doente, que so os que verdadeiramente determinam o
grau de benefcio ou dano para o doente.

Aumenta a probabilidade

Resultados positivos

Bom processo de uso


Resultados negativos

Aumenta a probabilidade

Resultados negativos

Mau proceso de uso


Resultados positivos
Relao entre processo de uso dos medicamentos e resultados negativos associados
medicao.

Em todas as situaes essencial assegurar ou garantir um processo de uso dos


medicamentos correto, uma vez que, sem dvida, isto aumenta notavelmente a
probabilidade de sucesso no resultado.
Pelo seu elevado interesse e relevncia, necessrio que os resultados em sade
devidos a qualquer atividade assistencial farmacutica sejam devidamente
avaliados e medidos. S deste modo se poder avaliar e demonstrar o benefcio

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

25

e a efetividade da interveno do farmacutico na sade do doente. Por vezes,


a ausncia de resultados ou a ausncia de melhoria foi usada como argumento
contra o benefcio da interveno do farmacutico. Em investigao, no medir
os resultados clnicos de uma interveno ou tratamento considerado uma
debilidade, em qualquer estudo sobre uma prtica assistencial.
O facto de se conferir tanta importncia aos resultados da farmacoterapia
no implica descurar a ateno ou no tentar solucionar as incidncias que
possam detetar-se no processo de uso dos medicamentos (PRM). De facto, estes
problemas podero ser identificados com maior facilidade e frequncia do que os
prprios resultados negativos, sobretudo durante processos assistenciais como o da
dispensao, no qual h que assegurar que o doente conhece o modo correto de
uso e de administrao dos medicamentos.
3.4. SUSPEITAS DE RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO

De acordo com a definio, SF8 : o servio profissional que tem como objetivo a
deteo de Problemas Relacionados com Medicamentos (PRM), para a preveno
e resoluo de Resultados Negativos associados Medicao (RNM). Este servio
implica um compromisso que deve ser disponibilizado de modo contnuo, sistemtico
e documentado, em colaborao com o doente e com os profissionais do sistema de
sade, com a finalidade de atingir resultados concretos que melhorem a qualidade
de vida do doente.
A partir desta definio depreende-se que:

O SF procura resolver RNM manifestados no doente. Estes podero ser


detetados, pois existem variveis clnicas que permitem confirmar a sua
presena.

SF tambm tem de prevenir o aparecimento ou a manifestao de RNM no


doente. Estes RNM podem no ter aparecido, mas apresentam uma elevada probabilidade de se manifestarem, ou ento no existe a possibilidade
de confirmar a sua presena, por no se dispor de uma varivel clnica que
permita avaliar o seu estado (existe o problema de sade, mas no pode ser
medido).Nestes casos, embora no se possa confirmar a presena do RNM,
poder-se- identificar a(s) situao(es) de risco (PRM ou outras causas) que
aumenta(m) a probabilidade do RNM aparecer ou se manifestar. Estes casos sero designados por suspeitas de resultados negativos da medicao.

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Em suma, considera-se que existe uma suspeita de RNM quando se identifica uma
situao na qual o doente est em risco de sofrer um problema de sade associado
ao uso dos medicamentos, geralmente pela existncia de um ou mais PRM, que
podem ser considerados fatores de risco dos RNM.
Para entender este conceito apresenta-se o seguinte exemplo: doente com diabetes
tipo 2 que no cumpre o seu tratamento antidiabtico oral. Identifica-se um PRM (a
no adeso ao tratamento), que corresponde situao de risco que aumenta
a probabilidade de que se manifeste o problema (RNM): aumento dos valores
de glicemia e de hemoglobina glicosilada A1c. Antes de se manifestar o RNM, a
presena do PRM (no adeso) pode gerar o aparecimento de uma suspeita de
RNM, sobre a qual o farmacutico poder intervir (ex.: promovendo a adeso) para
evitar (prevenir) que o problema de sade se manifeste.
3.5. CLASSIFICAO DOS RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS MEDICAO

A classificao dos resultados negativos da medicao semelhante estabelecida


para os PRM no Segundo Consenso de Granada26.
Para classificar os RNM necessrio considerar as trs premissas que a farmacoterapia
utilizada pelos doentes deve cumprir: necessria (deve existir um problema de sade
que justifique o seu uso), efetiva (deve atingir os objetivos teraputicos planeados) e
segura (no deve produzir nem agravar outros problemas de sade).
O medicamento (s) que origina um RNM no cumpriu, pelo menos, uma destas
premissas. Assim sendo, o RNM (ou a suspeita de RNM, depende da situao)
classificar-se- em funo da (s) premissa (s) que no se cumpre (m) .
Em relao classificao dos PRM do Segundo Consenso de Granada, a proposta
de classificao para os resultados negativos associados medicao apresenta as
seguintes diferenas:
Desaparece o termo PRM.
Desaparecem os nmeros que se associavam a cada tipo de PRM.
No enunciado dos resultados negativos associados medicao substituise em consequncia de na verso original em espanhol e resultante de
na verso traduzida para portugus europeu por associado, evitando-se
assim uma relao causal to direta.

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27

NECESSIDADE

Problema de Sade no tratado


O doente sofre de um problema de sade associado a no receber a
medicao que necessita.
Efeito de medicamento no necessrio
O doente sofre de um problema de sade associado a receber um
medicamento que no necessita.

EFETIVIDADE

Inefetividade no quantitativa
O doente sofre de um problema de sade associado a uma inefetividade
no quantitativa da medicao.
Inefetividade quantitativa
O doente sofre de um problema de sade associado a uma inefetividade
quantitativa da medicao.

SEGURIDADE

Classificao de Resultados Negativos associados Medicao (RNM) [8]

Inseguridade no quantitativa
O doente sofre de um problema de sade associado a uma inseguridade
no quantitativa de um medicamento.
Inseguridade quantitativa
O doente sofre de um problema de sade associado a uma inseguridade
quantitativa de um medicamento

Por exemplo:
Doente com HTA (nico problema de sade), que tem prescrito Enalapril 20 mg
(1-0-0) e que no cumpre o tratamento (toma-o dia sim, dia no). Os seus valores
mdios de presso arterial so 160/100. O RNM a elevao da PA e classificarse-ia como uma inefetividade ( a premissa que o medicamento no cumpre)
quantitativa (o doente no toma a quantidade que lhe prescreveram).
Neste caso, o PRM seria o incumprimento.

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4. Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico


O Mtodo Dder de Seguimento Farmacoteraputico um procedimento operativo
simples que permite realizar SF a qualquer doente, em qualquer mbito assistencial,
de forma sistematizada, continuada e documentada. A sua aplicao permite
registar, monitorizar e avaliar os efeitos da farmacoterapia utilizada por um doente,
atravs de procedimentos simples e claros.
O Mtodo Dder baseia-se em obter informao sobre os problemas de sade e
a farmacoterapia do doente para ir elaborando a histria farmacoteraputica. A
partir da informao contida na histria, elaboram-se os estados da situao do
doente, que permitem visualizar o panorama sobre a sua sade e o seu tratamento
em distintos momentos, assim como avaliar os resultados da farmacoterapia. Em
consequncia da avaliao e da anlise dos estados da situao, estabelece-se
um plano de atuao com o doente, onde ficaro registadas todas as intervenes
farmacuticas que se considerem oportunas para melhorar ou preservar o seu
estado de sade.
Apesar do Mtodo Dder estabelecer normas bsicas para a realizao do SF, este
mtodo caracteriza-se por ser adaptvel e por se ajustar s particularidades do local
assistencial onde se pode realizar 39,40.
Por outro lado, o Mtodo Dder tambm se distingue por evoluir (melhorar) e
adequar-se s necessidades de uma atividade clnica - o SF, que est em contnuo
desenvolvimento. Isto quer dizer que o mtodo tende a sofrer reformas ou inovaes
(atualizaes) devidas experincia adquirida com a prtica do SF, que por sua
vez, levam a contnuas revises do mtodo12, 41-43, como por exemplo, a presente.
As modificaes no mtodo surgem, fundamentalmente, baseadas na experincia
acumulada pelos farmacuticos que o utilizam, nas investigaes realizadas graas
ao envio das intervenes farmacuticas para o Programa Dder e noutros raciocnios
realizados em consequncia do trabalho assistencial, docente e investigador de
muitos profissionais.
A utilidade deste procedimento manifesta-se quando se percebe o elevado nmero
de farmacuticos, de diversos pases do mundo, que o pem em prtica44-47. Igualmente,
destaca-se a sua capacidade de aplicao em distintos contextos assistenciais. 48-54

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

29

Em suma, apresenta-se o seguinte esquema que resume as sete etapas do Mtodo


Dder de SF:
Motivo da
consulta

O Doente
aceita o SFT?

Oferta do
servio

No

Sada do
servio

Sim
Entrevista Farmacutica
(primeiras entrevistas)

4
5

Programao da
entrevista

Estado de situao

Fase de Estudo

Fase de Avaliao

Identificao
de RNM e outras
necessidades do
doente
6

Fase de Interveno

Plano de Atuao

No

PS
controlado

30

Interveno
Aceite?

Sim

Entrevistas sucessivas

PS no
controlado

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4.1. OFERTA DO SERVIO

Em traos gerais, a oferta do servio consiste em explicar, de forma clara e concisa, a


prestao dos cuidados de sade que o doente vai receber: o que , o que pretende
e quais so as suas caractersticas principais. Obviamente, que o seu propsito ser
convidar e incluir o doente no servio de SF.
O destinatrio indiscutvel da oferta do servio o doente. Este quem vai receber
a assistncia e, por isto, quem deve tomar a deciso de aceitar ou no, o servio
que lhe foi oferecido.
Contudo, em certos contextos assistenciais a oferta do servio ao doente iniciase com a oferta do servio a outros profissionais de sade (geralmente mdicos,
responsveis diretos pela sade do doente, no mbito onde exercem), que decidiro
previamente se conveniente proporcionar-lhe este novo servio de sade. Isto
ocorre em hospitais, em lares de idosos ou em centros de cuidados primrios de
sade. importante que quando se oferece o servio a estas pessoas, se apresente
documentao de apoio, contendo informao essencial sobre o servio que se
pretende prestar.
Sem dvida, que a farmcia comunitria o contexto assistencial por excelncia
onde a oferta do servio realizada diretamente ao doente. Neste mbito, o
farmacutico o profissional de sade mais acessvel e prximo do doente, e no
existe nenhum membro da equipa de sade, com exceo do prprio doente, que
possa interferir na aceitao do servio.
Geralmente, o servio de SF oferece-se quando se perceciona alguma necessidade
do doente relacionada com os seus medicamentos. Algumas situaes que podem
refletir esta necessidade e dar lugar oferta do servio so:

O doente pergunta algo sobre um medicamento, um problema de sade,


um parmetro bioqumico ou um relatrio sobre a sua sade.

O farmacutico recebe uma queixa sobre algum medicamento prescrito ou


deteta algum PRM (ver subcaptulo 3.2.2) durante o processo de dispensao
de medicamentos.

O doente manifesta alguma preocupao sobre algum dos seus


medicamentos ou problemas de sade.

O farmacutico observa algum parmetro clnico desviado do valor


esperado para o doente.

O doente solicita o servio de SF.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

31

No obstante, independentemente de que exista (ou no) algum motivo que


induza a oferta do servio, o SF poder oferecer-se a qualquer doente sempre que
se considere que ele possa melhorar os resultados da sua farmacoterapia e/ou, em
geral, que o doente possa beneficiar deste servio de sade.
Como se deve oferecer o servio?
Na oferta do servio, as tcnicas de comunicao adquirem especial importncia. A
assertividade e as expresses positivas ajudaro a despertar o interesse do doente.
Ao efetuar a oferta do servio no convm que esta se centre ou se apoie nos
aspetos negativos que os medicamentos ou os problemas de sade possam
apresentar (o doente j pode ter-lhes medo e no bom aument-lo). Tambm
no se recomenda realizar ofertas triunfalistas sobre os benefcios do SF, pois podem
criar falsas expetativas e originar decees.
Existem determinados aspetos que tm de ficar claros na oferta do servio:

32

O objetivo do SF conseguir o mximo benefcio dos medicamentos que


utiliza. Utilizar frases do tipo podemos ajud-lo a obter o mximo benefcio
dos seus medicamentos, ou vamos tentar melhorar os resultados dos seus
medicamentos podem servir para suscitar o interesse do doente por este
servio que poder receber.

O farmacutico no vai substituir a funo de nenhum outro profissional de


sade, mas sim trabalhar em equipa. Deixar-se- claro que no se pretende
iniciar nem suspender nenhum tratamento, assim como, no se alteraro
esquemas teraputicos sem a deciso do mdico. Recorrer-se- sempre
ao mdico quando existir algum aspeto dos medicamentos que possa ser
melhorado.

A corresponsabilidade e a colaborao entre o farmacutico e o doente


so elementos fundamentais55. O doente tem que saber que no se tomar
nenhuma deciso sobre os seus medicamentos sem a sua participao e
que, em qualquer caso, tratar-se- sempre de fazer um acordo entre ambos,
para tomar a deciso mais oportuna que permita resolver os problemas
que possam surgir. Podem-se empregar expresses como vamos trabalhar
juntos para conseguir os objetivos a que nos propusemos. Por outro lado,
necessrio esclarecer o doente, que livre de abandonar o servio quando
o desejar.

O servio prolongar-se- no tempo. Explicar-se- que periodicamente lhe


ser pedido que venha farmcia, o que acontecer em funo das suas
necessidades relacionadas com a sua farmacoterapia. Isto pode explicar-se,
comentando que (em continuao da frase anterior): Isto pode demorar
algum tempo, pelo que, teremos de continuar a ver-nos.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Ao concluir a oferta do servio importante, para que a entrevista farmacutica


decorra satisfatoriamente, combinar com o doente o seguinte:

O dia e a hora em que vai ocorrer o primeiro encontro (primeira entrevista


farmacutica). Tambm, pode ser adequado indicar a durao aproximada
da entrevista.

Que traga o saco dos medicamentos. Quer dizer, que traga todos os
medicamentos que tem em sua casa, quer os que utiliza atualmente, quer
os que j no usa. Isto permite eliminar os medicamentos que o doente j
no utiliza e/ou no necessita.

Que traga toda a documentao clnica disponvel (recordar-lhe que no se


esquea da que for mais recente). Por exemplo, relatrios com diagnsticos,
anlises laboratoriais, medies feitas em casa. Toda esta informao
objetiva sobre os problemas de sade do doente permite esclarecer e
completar a informao obtida durante a entrevista pessoal.

Quem deve ser o primeiro doente em SF?


Embora o SF permita trabalhar com qualquer doente que tome medicamentos,
aconselha-se a comear com doentes cujos problemas de sade possam ser
tratados e monitorizados na farmcia (ex.: doentes com hipertenso, com diabetes,
com dislipidemia).
Este tipo de doente possibilita trabalhar com os recursos disponveis na farmcia, como
os esfigmomanmetro e aparelhos de medio do colesterol, da glicemia e outros.
Deste modo, poder-se-o monitorizar os dados clnicos do doente que permitiro
saber se os problemas de sade esto controlados e avaliar a efetividade dos
tratamentos. Isto confere uma grande autonomia no trabalho e permite ir ganhando
confiana para futuros doentes. Por outro lado, so doentes que precisam de
intervenes nos estilos de vida e noutras medidas higieno-dietticas. Isto favorece a
interveno educativa direta do farmacutico e o trabalho conjunto com o doente,
que se prolongar inevitavelmente no tempo, por se tratar de problemas de sade
crnicos.
Outro aspeto importante a considerar para selecionar o primeiro doente, que
apresente alguma queixa ou preocupao. Esta necessidade do doente pelo
servio, faz com que tenha uma maior predisposio em colaborar.
Em geral, tentar-se- evitar que os primeiros doentes em SF apresentem as seguintes
caractersticas:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

33

Tomem muitos medicamentos (mais de 5 ou 6).

Padeam de doenas psiquitricas.

Apresentem dificuldades em comunicar.

Estes doentes podero ser abordados posteriormente, quando se dominar o


processo.

Exerccio 1. Escolhamos um doente.


Para aprender a fazer SF preciso superar os receios e escolher o primeiro
doente. importante que saibamos que o propsito para trabalhar com
o primeiro doente aprender, e que provavelmente no conseguiremos
ajud-lo tanto quanto desejaramos o que poderemos fazer quando dominarmos o processo.
Escolha um doente que se adeque s metas estabelecidas e proponhalhe o servio de SF. No se esquea de marcar uma data para a primeira
entrevista e diga-lhe para trazer o saco com os medicamentos e os documentos de que disponha.

4.2. ENTREVISTA FARMACUTICA: PRIMEIRA ENTREVISTA

As entrevistas farmacuticas com o doente constituem a base do SF. O progresso


e os resultados desta prtica assistencial dependem, em boa medida, de como o
farmacutico e o doente comuniquem entre si56.
Nas entrevistas, o doente revela a sua viso sobre os problemas de sade de que
sofre e o seu tratamento, aportando informao valiosa (informao subjetiva),
que o farmacutico vai recolher, compreender e interpretar 57. importante ter
presente e entender que as entrevistas com o doente constituem a principal fonte
de informao durante o SF.
No obstante, em qualquer entrevista clnica 58, o fluxo da informao bidirecional
e, portanto, o farmacutico no se limita s a observar ou a tomar notas do que
o doente refere. A entrevista serve para recolher informao importante sobre o
doente ou para desencadear aes destinadas a melhorar ou a preservar o estado
de sade do doente.
Embora os encontros com o doente se repitam periodicamente durante este
processo assistencial, o objetivo dos mesmos pode variar. Na primeira entrevista,

34

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

o objetivo consiste em obter a informao inicial do doente e abrir a histria


farmacoteraputica. Habitualmente nesta primeira entrevista, o fluxo da informao
predominante do doente para o farmacutico.
Nas entrevistas posteriores (sucessivas) incerto o que se vai realizar: obter informao
que possa faltar sobre o doente, efetuar educao para a sade, propor um plano
de trabalho ao doente, iniciar uma interveno concreta, obter informao sobre
o desenlace de uma interveno, etc. Nestes encontros sucessivos, o farmacutico,
que j realizou a fase de estudo e que analisou o caso, poder aconselhar, instruir e
fornecer muita informao ao doente.
Tal como ocorre com a oferta do servio, dependendo do contexto onde se presta
o servio de SF, podem existir diferenas quanto informao que se pode obter
dos doentes (diagnsticos mdicos, medicao anterior, dados clnicos, exames
mdicos, etc.). Isto ocorre por exemplo, em hospitais, lares de idosos ou centros de
sade, onde se pode ter acesso histria clnica do doente. Consult-la possibilita:
1. Conhecer os problemas de sade e os medicamentos do doente antes de
entrevist-lo, o que ajuda a focar os aspetos que se vo abordar durante a
entrevista.
2. Verificar e complementar a informao obtida na entrevista farmacutica.
Em resumo, as entrevistas constituem um elemento imprescindvel e fundamental
para o desenvolvimento do SF. As entrevistas realizam-se tantas vezes quantas se
necessitem, quer dizer, cada vez que se precise da interao comunicativa entre o
farmacutico e o doente, seja pelo motivo que for.

4.2.1. Estrutura e desenvolvimento da primeira entrevista farmacutica


A finalidade essencial da primeira entrevista obter a informao inicial sobre os
problemas de sade e os medicamentos do doente, que permita iniciar a histria
farmacoteraputica do doente.
Por outro lado, a primeira entrevista poder servir, por exemplo, para fornecer alguma
informao de interesse para o doente e, inclusivamente, para iniciar determinadas
aes destinadas a resolver alguma situao indesejada para a sua sade.
Desta forma, o doente sentir que j est a beneficiar deste seu encontro com o
farmacutico. No obstante, estas aes devero realizar-se preferencialmente em
encontros posteriores, quando o caso estiver estudado em detalhe.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

35

O Mtodo Dder de SF estrutura ou divide a primeira entrevista em trs partes:


A. Preocupaes e problemas de sade
B. Medicamentos
C. Reviso geral por sistemas

Etapas para realizar a primeira Entrevista Farmacutica


Entrevista Farmacutica:

Problemas de Sade
Inicio:

Problema de Sade:

Folha:

Data:

programa

Incio:

Problema de Sade:

DADER
Entrevista Farmacutica:

Medicamentos

Data:

Folha:

programa

DADER
Medicamento:

Perceo da Efetividade:

Est melhor?

Data de incio

Substncia Ativa:
Modo de uso e de administrao

P.S. que trata:

Inicio:

Problema de Sade:

Posologia prescrita

Incio:
Inicio:

Problema de Sade:
Salud:

Perceo da Seguridade:

Algo de estranho?

Perceo da Efetividade:

Est melhor?

Perceo da Seguridade:

Algo de estranho?

Observaes
Posologia utilizada

Prescritor:

Medicamento:

Data de incio

Substncia Ativa:
Modo de uso e de administrao

P.S. que trata:

Incio:

Problema de Sade:

Incio:
Inicio:

Problema de Sade:

Posologia prescrita

Observaes
Posologia utilizada

Prescritor:

Medicamento:

Perceo da Efetividade:

Est melhor?

Perceo da Seguridade:

Algo de estranho?

Data de incio

Substncia Ativa:
Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do doente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais,
parmetros quantificveis associados evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos
controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higino-dietticas relacionadas com o problema de sade.

Modo de uso e de administrao

P.S. que trata:

Posologia prescrita

Observaes
Posologia utilizada

Etapa 1. Pergunta aberta sobre as preocupaces


de sade. Pretende explorar o que o doente pensa
sobre a sua doena. Procura-se que o doente faa uma
descrio dos seus problemas
de sade desde o seu incio, expondo as suas preocupaes
Parmetros do doente

Folha:

Medidas antropomtricas
Data

Altura

IMC

Per. Abdom.

Ind. Cint/Anca

Data

Hora

1. Est a tomar o medicamento?


2. Est a tom-lo para qu?

programa

DADER
PAS

Etapa 2. Perguntas semiabertas sobre os medicamentos. A informao obtem-se atravs das seguintes
perguntas:

3. Quem o receitou?

Presso Arterial
Peso

Prescritor:

PAD

Fr. Car

4. Desde h quanto tempo o toma? Vai tom-lo at


quando?
5. Quanto toma?

Glicemia Capilar
Data

APA

DPA

AA

DA

AJ

DJ

6. Esquece-se alguma vez de o tomar? Quando est


bem, deixa de o tomar ? E quando sente mal?
7. Est melhor (sente efeito?, Como sente o efeito?)?

Dados do laboratrio
Data

HbA1c

Glic.-jj

Col- T

TG

LDLc

HDLc

8. Como o utliza? Tem alguna dificuldade em administr-lo?, Conhece alguma precauo? (normas de uso
e de administrao)
9. Nota alguma coisa estranha relacionada com a toma
do medicamento?

Utilize as tabelas resumo para registar os parmetros do doente.

Reviso:
Cabelo:
Cabea:
Ouvidos, olhos, nariz, garganta:
Boca (aftas, secura...):
Pescoo:
Mos (dedos, unhas...):
Braos:
Corao:
Pulmes:
Barriga:
Rins:
Fgado:
Orgos genitais:
Pernas:
Ps (dedos, unhas):
Msculos:
Pele (securas, erupes...):
Psicolgico:
Parmetros quantificveis

(PA, colesterol,

peso, altura...):

Estilos de vida (tabaco, lcool, dieta, exercicio...)


Vacinas e alergias.
Etapa 3. Fase de reviso: realiza-se de acordo a sequncia o que permite fazer uma reviso da cabea aos ps.

Motivo da oferta do servio

Esquema da primeira entrevista. Pasta da histria farmacoteraputica.


Fonte: Programa Dder.
Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidade de Granada.

A. Preocupaes e problemas de sade.


Esta fase da entrevista consiste numa pergunta aberta que pretende indagar
sobre as preocupaes de sade do doente. Procura-se que o doente responda
amplamente e que realize uma descrio o mais completa possvel sobre os seus
problemas de sade desde o incio, expondo as suas ideias e as suas dvidas.
Para iniciar esta parte da entrevista, conveniente comear com algum
comentrio que quebre o gelo e permita iniciar a conversa, uma vez que compete
ao farmacutico apresentar-se e estabelecer, de maneira clara, o propsito desta
entrevista.
Por exemplo:
Boa tarde, o meu nome XXX e sou farmacutico. Gostaria de falar um pouco

36

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

consigo sobre os seus medicamentos. Mas antes, gostaria que falssemos uns minutos
sobre o que mais o preocupa em relao sua sade. Feito isto, o doente deve
iniciar a sua resposta.
Para cada problema de sade referido pelo doente, o ideal seria obter informao,
considerada bsica, que facilite a anlise do caso e oriente a tomada de decises.
Neste sentido, importante:

Registar e avaliar a preocupao do doente pelo problema de sade, as


expetativas que tem e como convive diariamente com o problema. Tudo
isto permite relativizar a importncia que o doente confere a cada problema
de sade, o qual pode ser determinante na fase posterior de interveno,
pois possibilita dar prioridade e orientar a atuao do farmacutico.

Conhecer o incio dos problemas de sade, j que isto permite estabelecer


relaes temporais com a toma/administrao dos medicamentos. Se
for possvel, tenta-se obter relatrios mdicos que indiquem o diagnstico
concreto do problema de sade e a sua data de incio.

Conhecer a perceo do doente sobre o controlo de cada problema de


sade. Para isto, h que perguntar-lhe sobre:
Os sintomas, sinais e medidas clnicas que ele relacione com o controlo
do problema de sade. Se se dispe de alguma medicao clnica (ex.:
valor de colesterol total) seria conveniente que o doente realizasse a
interpretao dos dados.
Magnitude ou gravidade das manifestaes clnicas quando o problema
de sade no est controlado.
Situaes ou causas que associa ao descontrolo do problema de sade.
Periodicidade dos controlos mdicos.

Perguntar acerca dos estilos de vida (dieta, exerccio, tabagismo, etc.)


e medidas higieno-dietticas relacionadas com o problema de sade
e que integram o tratamento no farmacolgico. importante avaliar o
conhecimento e o cumprimento que o doente faz destas recomendaes.

Habitualmente, a resposta do doente a esta pergunta aberta no costuma centrarse nos aspetos mencionados. Em geral, recomenda-se deixar que o doente continue
at finalizar a sua explicao e ir anotando a informao que tenha faltado obter
para lhe perguntar posteriormente na fase da reviso. Outra opo ir conduzindo
a resposta e ir abordando paulatinamente os distintos aspetos dos problemas de
sade.
Para conduzir uma conversa com um doente tem que se ter alguma experincia e
ter a habilidade necessria, para que qualquer comentrio que surja, no constitua

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

37

uma interrupo nem seja interpretado, pelo doente, como um incmodo. Isto pode
ocasionar dificuldades na comunicao.
Noutros casos, em que o doente comece a falar de determinados assuntos que
desviem e desorientem a entrevista, ser imprescindvel intervir para reconduzir
a situao, evitando assim que a entrevista se prolongue em excesso e/ou seja
ineficiente.
Quando se entrevistam doentes que no sejam excessivamente comunicativos e/ou
no ofeream uma resposta satisfatria pergunta aberta, d-se continuidade com
a entrevista, passando segunda parte:
B. Medicamentos.
Para iniciar esta segunda parte da entrevista, centrada na medicao, uma boa
opo retirar os medicamentos do saco trazido pelo doente, um a um, para obter
a informao oportuna de forma individualizada. Segurar nas embalagens dos
medicamentos e mostr-las ao doente, parece ser melhor do que utilizar apenas
os nomes dos mesmos, pois muitas vezes, o doente no relaciona os nomes com o
medicamento em si. As embalagens podem ser mais familiares.
Nesta parte da entrevista pode-se aproveitar para limpar o armrio dos
medicamentos daqueles medicamentos que o doente atualmente no usa e/ou
no necessita (ex. medicamentos fora do prazo, duplicados, etc.).
Para cada medicamento obter-se- a informao necessria que permita identificar
o conhecimento e a adeso do doente, assim como, a efetividade e a seguridade
da farmacoterapia. Para se conseguir esta informao sobre os medicamentos
propem-se as seguintes perguntas para cada um deles:
1. Toma/utiliza o medicamento?: Pretende saber se o doente usa o
medicamento atualmente e de forma regular.
2. Para que o toma/utiliza?: Procura identificar se o doente conhece o problema
de sade para o qual toma o medicamento.
3. Quem o prescreveu/indicou?: Permite conhecer o destinatrio de futuras
intervenes.
4. Desde h quanto tempo toma/usa o medicamento?: Pretende identificar a data
de incio da prescrio. Trata-se da data de incio do medicamento novo ou, nos
casos em que o medicamento j est a ser utilizado, a data em que ocorreu a
ltima modificao de: concentrao, dose, dosagem, esquema teraputica,
forma farmacutica, via de administrao, etc. Nesta fase, tambm
conveniente perguntar at quando deve tom-lo/us-lo?, e determinar se o
doente vai deixar de tomar o medicamento em algum momento determinado
ou se vai modificar alguns dos aspetos comentados anteriormente.

38

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

5. Quanto toma/utiliza?: Permite identificar a quantidade de medicamento que


o doente toma cada vez que o administra (dose), a frequncia e a durao
do tratamento e a distribuio das tomas ao longo do dia. Por cada um
destes aspetos dever obter-se informao acerca do modo como foram
prescritos pelo mdico e do modo como o doente o faz.
6. Esquece-se alguma vez de o tomar/usar? Quando est bem, deixa de o
tomar/usar?, E quando se sente mal?: Estas perguntas tambm permitem
conhecer o cumprimento ou a adeso do doente ao tratamento.
7. Est melhor?, Sente o efeito do medicamento? (Como o nota?): tratase de indagar sobre o modo como o doente perceciona o efeito do
medicamento lhe est a fazer. conveniente que o doente descreva a
evoluo dos sintomas, sinais e medies clnicas que associa ao efeito do
medicamento.
8. Como o utiliza? Tem alguma dificuldade na administrao do medicamento?
Conhece a(s) precauo(es) de utilizao?: Este conjunto de perguntas
pretende conhecer o modo de uso e de administrao do medicamento:
conhecimento e cumprimento das recomendaes das normas de uso e
administrao do medicamento, dificuldades com a via de administrao
ou forma farmacutica e situaes em que deve ter um cuidado especial
com o medicamento.
9. Nota algo de estranho relacionado com o medicamento? trata-se de
perceber se o doente considera o medicamento seguro. Verificar se o
doente estabelece alguma relao (causal, temporal) entre os problemas
de sade de que padece e a toma do medicamento.
C. Reviso geral por sistemas:
A reviso geral consiste em realizar uma srie de perguntas sobre o funcionamento
ou estado do organismo, por aparelhos e sistemas, desde a cabea aos ps.
Pode-se comear perguntando se toma algo para as dores de cabea; se tem
problemas de viso ou de audio; se sofre tonturas, etc. Alm disto, servir para
registar possveis alergias, assim como o peso e a altura, se no foram anotadas
anteriormente.
Em traos gerais, a fase de reviso est pensada para:
Descobrir novos problemas de sade e medicamentos que no tenham sido
mencionados anteriormente.
Obter informao que o doente no tenha fornecido anteriormente.
Verificar a informao obtida nas seces anteriores.
Aprofundar os aspetos que no tenham ficado claros.
Corrigir qualquer erro e esclarecer confuses que o doente possa apresentar.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

39

Nesta parte da entrevista importante demonstrar ao doente que se esteve atento


a tudo o que referiu. Por exemplo: disse-me que sentia tonturas principalmente de
manh, mas gostaria de saber h quanto tempo comearam ou comentou-me
que segue uma dieta adequada para a sua HTA, pode-me dizer que recomendaes
est a seguir?.
As primeiras entrevistas a doentes servem para que cada farmacutico descubra e
assuma o seu prprio perfil como entrevistador, e conhea quais so as suas atitudes
e as suas limitaes.
No se deve pretender fazer uma boa entrevista nem dominar a tcnica com
os primeiros doentes; nem sequer num curto perodo de tempo. O trabalho e a
experincia so os elementos fundamentais que permitem ao farmacutico ir
superando as dificuldades encontradas e ir adquirindo a destreza e as habilidades
necessrias para otimizar os futuros encontros com o doente.
Existem documentos destinados a registar ordenadamente a informao da primeira
entrevista. Para a sua conceo teve-se em conta a estrutura descrita (pergunta
aberta sobre os problemas de sade, perguntas semiabertas sobre os medicamentos
e a reviso geral). Estes documentos tambm podero ser utilizados noutras fases do
SF, quando requeridos, para adicionar informao histria farmacoteraputica do
doente.

Entrevista Farmacutica:

Problemas de Sade

Data:

Folha:

Problema de Sade:

Inicio:

Problema de Sade:

Incio:

Problema de Sade:

Inicio:

Problema de Sade:
Salud:

Incio:
Inicio:

Problema de Sade:

Incio:

Problema de Sade:

Incio:
Inicio:

programa

DADER

Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do doente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais,
parmetros quantificveis associados evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos
controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higino-dietticas relacionadas com o problema de sade.

40

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Entrevista Farmacutica:

Medicamentos

Folha:

Data:

programa

DADER
Medicamento:

Perceo da Efetividade:

Data de incio

Est melhor?

Data de fim

Substncia Ativa:

Modo de uso e de administrao

P.S. que trata:

Perceo da Seguridade:

Posologia prescrita

Algo de estranho?

Observaes
Posologia utilizada

Prescritor:

Medicamento:

Perceo da Efetividade:

Data de incio

Est melhor?

Data de fim

Substncia Ativa:

Modo de uso e de administrao

P.S. que trata:

Perceo da Seguridade:

Posologia prescrita

Algo de estranho?

Observaes
Posologia utilizada

Prescritor:

Medicamento:

Perceo da Efetividade:

Data de incio

Est melhor?

Data de fim

Substncia Ativa:

Modo de uso e de administrao

P.S. que trata:

Perceo da Seguridade:

Posologia prescrita

Algo de estranho?

Observaes
Posologia utilizada

Prescritor:

Parmetros do doente

Folha:

Medidas antropomtricas
Data

Altura

programa

DADER

Presso Arterial
Peso

IMC

Per. Abdom.

Ind. Cint/Anca

Data

Hora

PAS

PAD

Fr. Car

Glicemia Capilar
Data

APA

DPA

AA

DA

AJ

DJ

Dados do laboratrio
Data

HbA1c

Glic.-jj

Col- T

TG

LDLc

HDLc

Documentos para a entrevista farmacutica. Fonte: Programa Dder. Grupo de


Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

41

4.2.2. Aspetos da comunicao a considerar durante a entrevista farmacutica


A entrevista farmacutica tem que decorrer num ambiente descontrado, que
favorea a proximidade e a confiana no relacionamento farmacutico-doente.
O lugar onde se realiza a entrevista deve ter privacidade, ser cmodo e estar
arrumado.
A entrevista e o aconselhamento so atividades exigentes que requerem uma maior
dedicao de esforo e de concentrao, do que uma conversa informal, em
especial, se o farmacutico principiante.
Existem determinadas habilidades que o farmacutico deve conhecer e desenvolver
em prol de uma comunicao que seja efetiva. Por exemplo, usar uma linguagem
adequada, escutar de forma ativa, atuar com empatia, usar e saber interpretar a
linguagem no-verbal, facilitar a expresso de sentimentos e promover a tomada de
decises em conjunto.
A linguagem utilizada durante a entrevista tem de ser adequada, em cada
caso, s necessidades do doente, tentando evitar o uso de tecnicismos que
possam dificultar a compreenso e a comunicao com o doente. Se for
necessrio utiliz-los, antes de explicar o termo tcnico, preciso avaliar os
conhecimentos do doente, e aps a explicao, tem que se assegurar que
foi adequadamente compreendido 59.
Ao escutar de forma ativa, o farmacutico analisa eficazmente a informao
que lhe proporcionada e capaz de dar respostas mais rpidas e
meditadas face s questes que o doente lhe pode colocar.
Os farmacuticos e os doentes comunicam as emoes e outra informao
de forma no-verbal. O contacto visual, os gestos, o tom e a clareza da
voz, etc., so formas de linguagem no-verbal que podem influenciar
notavelmente a comunicao e o farmacutico tem de saber geri-las. Por
outro lado, a linguagem no-verbal oferece informao sobre as emoes
do doente, a preocupao com um problema de sade, o grau de adeso
a um tratamento, etc.

42

Atuar com empatia, significa partilhar, perceber e identificar as ideias e o


estado mental de um doente, sem o farmacutico ter essas ideias ou sem
ter vivido as mesmas experincias. O profissional deve compreender e
interiorizar a situao emocional do doente, mas mais do isso, tem de saber
transmitir-lhe e fazer-lhe ver que o compreende. Uma atitude emptica
por parte do farmacutico favorece a comunicao e pode proporcionar
apoio emocional e tranquilidade ao doente.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Neste mesmo sentido, o contacto emocional facilita a comunicao. Expressar


sentimentos de pesar face ao mal-estar do doente, ou de alegria pelos seus
progressos, sem exagero emocional, potencia a sensao de confiana e
compreenso.

Desde o incio do relacionamento farmacutico-doente deve fomentar-se


a deciso partilhada. O modelo de deciso partilhada o melhor, uma vez
que adapta a evidncia clnica, proporcionada pelo profissional de sade,
aos valores e prioridades de cada doente, que obviamente so individuais
e, em alguns casos, podem no ser coincidentes com as decises dos
profissionais 60.

Exerccio 2. Comecemos a trabalhar.


Siga as instrues estabelecidas para realizar a primeira entrevista ao
doente. Ao finalizar a entrevista reflita sobre os aspetos que poderia melhorar, assim como sobre a informao que lhe pode ter faltado obter.
Isto um bom exerccio para aprender e para ser muito melhor da prxima vez.

4.3. ESTADO DA SITUAO

O estado da situao um documento que mostra, resumidamente, a relao entre


os problemas de sade e os medicamentos do doente, numa determinada data.
Trata-se de uma ferramenta que permite analisar a fotografia do doente numa
data concreta.
O estado da situao elabora-se com a informao da histria farmacoteraputica
do doente, que se organiza de forma estruturada num documento. Finalmente
obtm-se uma esquematizao dos problemas de sade e dos medicamentos
do doente que permite dispor de uma viso geral sobre o estado de sade do
doente. Para organizar a informao obtida na primeira entrevista e continuar
adequadamente o processo, recomenda-se que se elabore sempre o estado da
situao do doente.
Em geral, o estado da situao elabora-se com os seguintes fins:
Avaliar a farmacoterapia do doente.
Visualizar o panorama global do estado de sade do doente.
Expor um caso numa sesso clnica.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

43

Para que a avaliao da farmacoterapia no apresente dificuldades e o processo


de identificao dos RNM decorra satisfatoriamente (ver subcaptulo 3.5), o estado
da situao tem que estar corretamente preenchido. Por outras palavras, um estado
de situao mal preenchido, quer por falta de informao, quer por m organizao
da informao nas tabelas, pode dar lugar a erros e/ou a complicaes na
identificao dos RNM.
4.3.1. Estrutura e preenchimento do estado da situao
Como se pode observar, o estado da situao tem uma configurao de
emparelhamento horizontal entre os problemas de sade e os medicamentos que o
doente est a tomar para esse problema de sade61,62.
Esta configurao do estado de situao est pensada para poder levar a cabo o
processo de identificao dos resultados negativos da medicao da forma mais
ordenada, estruturada e com a maior probabilidade de xito possvel.

Estado da Situao

Folha:

Data:

programa

DADER
Doente:

Cdigo Dder:

Sexo:

Idade:

IMC:

Alergias:

Problemas de Sade
Incio

Problema de sade

*Diagnstico Mdico Documentado

OBSERVAES

Medicamentos

Controlado

Preocupa

Desde

Avaliao
Posologia

Medicamento
(substncia ativa)

Prescrita

Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B)

Utilizada

Classif.
RNM

I.F.
Data
incio

Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Seguridade (S)

DATA

PARMETROS

Modelo de Estado da Situao. Correr CJ, Melchiors AC, Rossignoli P, Fernndez-Llims


F. Aplicabilidad del estado de situacin en el clculo de complejidad de la medicacin
en doentes diabticos. Seguimiento Farmacoteraputico 2005; 3(2): 103-11.

44

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

O estado da situao apresenta cinco partes distintas:


1. Parte superior. Contm a data do estado da situao, a identificao do doente
e outros dados demogrficos e clnicos, como o sexo, a idade, o ndice de massa
corporal e as alergias.
O nmero que identifica cada doente composto por 16 dgitos:
Dois dgitos representativos do pas (ex.: Portugal, 35).
Dois dgitos correspondentes a cada sub-regio (NUTS II): Norte (11),
Centro (12), Lisboa e Vale do Tejo (13), Alentejo (14), Algarve (15),
Regio Autnoma dos Aores (16), Regio Autnoma da Madeira (17).
Ver os cdigos regionais em www.daderweb.es).
Cinco dgitos que correspondem ao nmero de inscrio da farmcia
no Infarmed (ex.: 09999).
Dois dgitos referentes ao farmacutico que realiza SF, que se
estabelecem segundo o critrio de cada um (ex.: 01).
Cinco dgitos finais que correspondem ao doente (ex.: 00056).
Finalmente, a identificao deste doente seria: 35/00/09999/01/00056

2. Corpo central do estado da situao. composto por trs blocos:


Problemas de sade. Aqui diferenciam-se quatro colunas: incio do problema


de sade (data de aparecimento), nome do problema de sade (marca-se
com um asterisco quando corresponde a um diagnstico mdico e colocarse- entre aspas quando corresponde a uma explicao do doente),
controlo do problema de sade (indicar-se-: Sim, No, No se sabe) e
preocupao (indicar-se-: P=pouco; R=regular; B=bastante).

Medicamentos. Este bloco tambm apresenta quatro colunas: data de incio


da prescrio (data de incio do medicamento ou da ltima modificao
realizada), nome dos princpios ativos do medicamento, esquema
teraputico prescrito pelo mdico e o esquema teraputico que o doente
utiliza.

Avaliao. composta por quatro colunas, trs que permitem levar a cabo
a avaliao da farmacoterapia e que esto encabeadas pelas siglas
N (necessidade), E (efetividade) e S (seguridade), e uma quarta onde se
classificaro os RNM detetados.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

45

3. Quadro de observaes. Inclui-se toda a informao da histria farmacoteraputica


que no aparece no corpo do estado da situao, mas que contudo, relevante
para entender e analisar a situao do doente. Pode-se incorporar informao
sobre antecedentes do doente, como operaes ou medicao anterior, sobre
medicamentos de interesse que tenha tomado mas que atualmente no utiliza,
sobre hbitos de vida que possam influenciar no controlo dos problemas de sade,
notas importantes para a resoluo do caso, etc.
4. Tabela de medies clnicas. Incorporam-se dados de anlises laboratoriais,
medies domicilirias ou outras determinaes realizadas pelo farmacutico, que
permitam avaliar a necessidade, efetividade e seguridade dos medicamentos.
5. Tabela de RNM. Trata-se de uma tabela resumo que permite elaborar a lista dos RNM
detetados na data da avaliao do caso. Na tabela escrever-se- o RNM detetado,
o medicamento implicado, a classificao do RNM, a sua causa (PRM) e o parecer
do farmacutico sobre o aparecimento e o fundamento do RNM identificado. O
preenchimento desta tabela pressupe que no se perca informao da histria
farmacoteraputica, onde necessrio que fiquem registadas as reflexes e os
pareceres realizados sobre a farmacoterapia do doente.
RNM

Medicamento implicado

Classificao RNM

Causa (PRM)

Observaes (parecer do farmacutico)

Parte posterior do Estado da Situao. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin


en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada
No seguinte esquema mostra-se a informao que deve conter cada uma das clulas
que compe o estado de situao:

46

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

PARMETROS

Data
incio
Classif.
RNM
S

DATA

E
Prescrita Utilizada
(substncia ativa)

Avaliao I.F.

N
Posologia

Medicamentos

Medicamento

Preocupa

Problemas de Sade

Incio Problema de sade Controlado

Sexo:

Grupo de investigacin en
Atencin Farmacutica (CTS-131)
Universidad de Granada

Idade:

IMC:

Desde

Alergias:

Data:

pro
grama

DA
DER

No seguinte esquema mostra-se a informao que deve conter cada uma das
clulas que compe o estado de situao:

Formao em SF: Desenho de uma ferramenta docente para o ensino de seguimento


farmacoteraputico segundo o Mtodo Dder. Fonte: Ocaa-Arenas A, Gonzlez-Garca L,
Garca-Jimnez E, Garcia Corpas JP, Lpez-Domnguez E. Granada; CAF STADA: 2005.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

47

4.3.2. Normas e recomendaes para elaborar o estado da situao.


O estado da situao do doente corresponde a uma data determinada. Isto
significa que a informao utilizada para sua elaborao deve estar vinculada
(relacionada) a datas anteriores ou no mximo, data do estado da situao.
Por exemplo, se a data selecionada para o estado da situao a data da
primeira entrevista, este ser elaborado com a informao sobre todos os
acontecimentos at esse dia, inclusive. Se tivesse faltado obter informao no
dia da entrevista (ex.: posologia de um medicamento ou medies de presso
arterial realizadas dias antes) e se se conseguisse obter vrios dias depois, essa
informao continuaria a utilizar-se para o estado da situao com a data do
dia da primeira entrevista, uma vez que, apesar de ser uma informao nova,
corresponde a uma data anterior ao estado da situao. Pelo contrrio, se a
informao ou os dados do doente se geram depois da data da entrevista (ex:
medidas de presso arterial depois da entrevista, modificaes na posologia,
anlises laboratoriais, etc.), estes no se incluiro no estado de situao com
data da primeira entrevista. O aparecimento desta nova informao obriga a
modificaes no estado da situao (h que incorporar a informao no local
correspondente, por exemplo na tabela de parmetros) e o aparecimento de
uma nova data no estado de situao (correspondente ltima modificao
ou dado novo).
Cada medicamento ser emparelhado com o problema de sade que
trata. Em geral, o problema de sade que se tem de emparelhar com cada
medicamento surge da resposta adequada s perguntas: Que problema de
sade o medicamento trata? ou Qual o objetivo do medicamento? ou Que
efeito se espera do medicamento?
Por vezes, conveniente diferenciar as distintas complicaes associadas a
um problema de sade, para que o emparelhamento se realize de forma mais
adequada.
Por exemplo: doente com hiperplasia benigna da prstata (HBP) em tratamento
com tansulosina. Para elaborar o estado da situao, o medicamento tansulosina
emparelha-se com o problema de sade que est a controlar: este medicamento
para os sintomas funcionais da HBP relacionados com dificuldades na mico,
gotejamento, mico imperiosa e necessidade de urinar frequentemente. Ou
seja, a tansulosina no trata o problema de sade HBP e, como tal, no deve
emparelhar-se com ele; emparelhar-se- com o problema de sade problemas
de mico. Para verificar se o emparelhamento est correto, pode-se questionar
a efetividade do tratamento (que ser realizada depois, na fase de avaliao):

48

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

no o mesmo formular a pergunta: A tansulosina efetiva para a HBP? do


que a tansulosina efetiva para os problemas de mico? Apenas a segunda
pergunta pode ser respondida com coerncia.
Outro exemplo a asma crnica. Este problema de sade pode ter um tratamento
de manuteno, cujo objetivo est relacionado com manter um fluxo expiratrio
adequado, controlar os sintomas da doena e evitar o aparecimento de episdios
agudos. Para alm disto, o seu tratamento pode incluir um tratamento especfico
para as crises agudas, que habitualmente distinto do de manuteno e cujo
objetivo est relacionado com a melhoria dos sintomas e sinais dos episdios
agudos da doena. Nestes casos tambm conveniente separar e distinguir
as duas situaes do mesmo problema de sade (uma crnica e outra aguda),
assim como, os tratamentos utilizados para cada uma delas, colocando-as
em linhas separadas no estado da situao. Deste modo, poder-se- avaliar a
efetividade dos tratamentos que foram prescritos com objetivos distintos.
No caso de um medicamento que se utilize para mais do que problema de
sade, este dever aparecer emparelhado com todos os problemas de sade
para os quais se usa.
Quando se preenche a coluna do controlo do problema de sade, determinarse- que est controlado quando se atingem os objetivos teraputicos
previamente estabelecidos. No se poder determinar se o problema de sade
est controlado quando: no se conhecem os objetivos teraputicos, no se
dispe da informao clnica necessria, os dados que se possuem no so
fiveis ou conclusivos, ou quando no passou o tempo suficiente para se poder
avaliar o controlo do problema de sade.
A data de incio do medicamento aquela em que se iniciou o medicamento,
se este novo, ou a data em que ocorreu alguma modificao quanto
sua potncia, dose, posologia, isto, quando o princpio ativo continua a ser o
mesmo.
Podem existir problemas de sade para os quais o doente no esteja a utilizar
medicamentos, pelo que, a clula do medicamento, emparelhada com esse
problema de sade (na mesma linha), deve ficar vazia.
No estado da situao no s devem figurar os problemas de sade
manifestados, como tambm os no manifestados que apresentam uma alta
probabilidade de ocorrer. Por outro lado, estes problemas no manifestados
(riscos) podem estar a ser tratados com medicamentos. Por exemplo, um doente
idoso de 70 anos que toma um AINE de forma crnica. No estado da situao

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

49

deve aparecer o risco de leso gstrica provocado pelo uso crnico dos AINE
em idosos. Por outro lado, este problema de sade pode estar a ser tratado, por
exemplo, com omeprazol (preveno de riscos).
Podem aparecer medicamentos sem que exista um problema de sade
associado que justifique o seu uso. Nestes casos deixar-se- a clula do problema
de sade em branco ou indicar-se- nesta o que o doente comentar sobre
para que usa o medicamento (isto aparecer entre aspas). Esta situao ser
avaliada posteriormente na fase de avaliao.

Exerccio 3. Visualizemos o estado da situao do doente.


Com a informao obtida na primeira entrevista, construa o estado
da situao do doente. Quando finalizar, verifique se necessita de
mais informao do doente.

4.4. FASE DE ESTUDO

A fase de estudo a etapa que permite obter informao objetiva sobre os


problemas de sade e a medicao do doente. Trata-se de encontrar a melhor
evidncia cientfica disponvel a partir de uma pesquisa de informao, que se
realizar com o maior rigor possvel, nas fontes mais relevantes e focada na situao
clnica do doente.
Durante o SF necessita-se de informao clnica concreta e atualizada porque:

50

Em muitas fases de qualquer prtica clnica existem lacunas de


conhecimento que devem ser identificadas e preenchidas.

A informao clnica est em constante evoluo e os avanos cientficos


devem incorporar-se na prtica assistencial.

A tomada de decises tem de estar apoiada na evidncia cientfica.


Localizar e aceder a esta evidncia cientfica (com informao atualizada
e oportuna) est a transformar-se, cada vez mais, numa habilidade crucial
para os profissionais de sade.

A informao facilmente acessvel e com evidncia atualizada, um padro


de qualidade dos cuidados de sade.

O conhecimento assistencial (do farmacutico) requer que este esteja

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

focado na perspetiva da farmacoterapia e no, nas cincias mdicas


bsicas. A literatura predominante e acessvel est destinada a outros
profissionais assistenciais e no a farmacuticos.
Em termos gerais, a fase de estudo tem de aportar informao necessria que
permita:

Avaliar criticamente a necessidade, a efetividade e a seguridade da


medicao que o doente utiliza numa determinada data.

Desenhar um plano de atuao com o doente e a equipa de sade, que


permita melhorar e/ou manter os resultados da farmacoterapia de forma
prolongada no tempo.

Promover a tomada de decises clnicas baseada na evidncia cientfica 63


durante todo o processo de SF.

Necessita-se de
informao sobre o qu?

Para que se necessita informao?

Problemas de sade.
Atuaes com a equipa
de sade.

Tratamentos:
farmacolgicos e no
farmacolgicos.

Para avaliar
a farmacoterapia

Para atuar
(tomar decises
adequadas, intervenes,
farmacuticas
baseadas na evidncia
cientfica, periodicidade da
monitorizao de efeitos
dos
medicamentos)

4.4.1. Fase de estudo dos problemas de sade


Em seguida, descrevem-se os aspetos que, pela sua utilidade prtica tm de ser
considerados ao realizar a fase de estudo dos problemas de sade. O esquema
proposto pretende servir de guia para tentar no esquecer informao que possa
ser relevante para entender ou resolver o caso.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

51

1. Definio e conceito do problema de sade


2. Causas do problema de sade
3. Controlo do problema de sade
4. Critrios de encaminhamento ao mdico
5. Fatores que podem influenciar no controlo do problema de sade
6. Tratamento do problema de sade
7. Atuaes com a equipa de sade
8. Educao para a sade
Definio e conceito do problema de sade. importante conhecer, ainda que
seja brevemente, em que consiste o problema de sade e qual pode ser a sua
implicao para a sade global do doente.
Os livros de patologia clnica, fisiopatologia e medicina clnica contm conhecimentos bsicos sobre os problemas de sade.
Algumas doenas pouco comuns devem ser pesquisadas em fontes bibliogrficas especializadas.

Causas do problema de sade. Das causas conhecidas, devem-se identificar


aquelas que o doente possa apresentar e determinar se necessitam de ser tratadas
farmacologicamente ou se fazem parte do tratamento no farmacolgico. Alm
disto, importante prevenir outras causas que possam aparecer e descontrolar
o problema de sade.

Controlo do problema de sade. Procura-se informao sobre:


Manifestaes clnicas do problema de sade sintomas, sinais e medidas
fisiolgicas ou metablicas que determinam a evoluo do problema de
sade.
Objetivo teraputico: so os parmetros populacionais reconhecidos
cientificamente que estabelecem se a doena est controlada ou curada.
Constitui a referncia com a qual se vo comparar os dados clnicos obtidos
no doente.
Magnitude do descontrolo do problema de sade: trata-se de conhecer
qual a gravidade relativa da situao do doente. Quer dizer, observando
as variveis clnicas medidas no doente (desvio) tem que se interpretar quo
grave a situao clnica do doente.
Periodicidade da monitorizao das variveis clnicas para determinar se o

52

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

problema de sade est controlado.


As Guias de Prtica Clnica proporcionam informao insubstituvel para aplicar
conhecimentos clnicos prtica assistencial, em relao ao controlo do
problema de sade.
Os Manuais de Teraputica disponibilizam informao geral sobre o diagnstico,
prognstico e tratamento do problema de sade.
Para os problemas de sade pouco comuns deve-se recorrer a fontes mais
especializadas de Evidncia para os Cuidados de Sade.

Critrios de encaminhamento ao mdico. Determinar-se-o as situaes em que,


pela sua gravidade e importncia, requerem encaminhamento ao mdico.
As Guias de Prtica Clnica disponibilizam com clareza os critrios de
encaminhamento para os diferentes nveis de cuidados mdicos. A nvel
institucional deve ter-se em conta os protocolos existentes acordados entre
os profissionais de sade.

Fatores que podem influenciar o controlo do problema de sade. Tem que


se perguntar sobre fatores ambientais, medicamentos, situaes fisiolgicas
especiais (idade avanada, gravidez, etc.), situaes clnicas (insuficincia
renal, insuficincia heptica, etc.) e outros problemas de sade do doente, que
podem modificar a evoluo e o controlo da doena. Tambm se consideraro
todas as situaes clnicas que tm de ser avaliadas como parte da gesto
integral do problema de sade.

Tratamento do problema de sade.


Critrios para instaurar a farmacoterapia. Isto especialmente relevante nos
problemas de sade que ainda no esto tratados farmacologicamente, uma vez
que vai permitir determinar quando necessrio introduzir a farmacoterapia.
Tratamentos com benefcios reconhecidos. Procuram-se aquelas
intervenes teraputicas (farmacolgicas e no farmacolgicas) que, de
acordo com a evidncia cientfica, demonstraram ser benficas no controlo
do problema de sade.
Hbitos de vida e outras medidas higieno-dietticas que, para alm
da farmacoterapia, integram a abordagem teraputica do problema
de sade.
Estratgias farmacolgicas. No se trata de estudar todo o arsenal

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

53

teraputico para tratar o problema de sade, mas sim de indagar sobre


as estratgias farmacolgicas que segundo a evidncia cientfica,
apresentam um elevado valor teraputico e que se tm de preservar, de
acordo com a situao clnica do doente. Isto , conhecer a medicao
mais idnea (tratamento de eleio) em circunstncias clnicas prximas
situao clnica do doente.
Os Manuais de Teraputica so as fontes que do um panorama geral sobre
o tratamento (farmacolgico e no farmacolgico) do problema de sade.
As Guias de Prtica Clnica so fontes mais especficas para entender o
tratamento e geralmente incluem algoritmos de deciso da instaurao
do tratamento em funo do problema de sade e da situao clnica do
doente.
Existem livros especializados em farmacoterapia que contm informao
focada na teraputica farmacolgica e so idneos para estabelecer o
lugar na terapia dos medicamentos em diversas doenas.
Os protocolos institucionais constituem um consenso entre os profissionais
que tratam o doente num contexto de sade concreto e oferecem umas
orientaes especficas para os tratamentos de eleio dos problemas de
sade.
Em tratamentos novos, pouco comuns ou de valor teraputico questionvel
deve-se recorrer a fontes mais especializadas pela seguinte ordem (1)
Evidncia para os Cuidados de Sade (2) revises sistemticas e (3) artigos
originais.

Educao para a sade. No se pode esquecer de selecionar toda a


informao que permita realizar aes educativas ao doente. A educao
para a sade integrada no SF, pretende que o doente assuma uma
responsabilidade maior em relao sua prpria sade e que contribua
para atingir os objetivos teraputicos do uso dos medicamentos64,65.

Embora a Educao para a Sade (EpS) para um problema de sade em


concreto seja abordada nas Guias de Prtica Clnica, deve encontrar-se
estudos que avaliem os benefcios deste tipo de interveno (Evidncia para
os Cuidados de Sade e Revises Sistemticas). A descrio detalhada das
intervenes de EpS est em fontes de informao especficas de reas, tais
como, a enfermagem, a psicologia, a pedagogia ou a sade pblica.

54

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Para alm dos aspetos mencionados at agora, em determinadas ocasies


ser conveniente estudar determinados aspetos da fisiopatologia dos
problemas de sade, que possibilitem compreender a utilizao e o efeito
dos medicamentos que o doente toma.

Atuaes com a equipa de sade. Na medida do possvel, deve-se encontrar


informao til que oriente o farmacutico para realizar intervenes
em sade mais adequadas para a abordagem de uma situao clnica
especfica. Ao estudar um problema de sade, encontra-se informao
sobre a evoluo, modos de gesto e algoritmos de atuao que a equipa
de sade utiliza para exercer as suas atividades assistenciais. O farmacutico
deve conhecer e compreender esta informao, e deve integrar-se
eficazmente na equipa de sade, e desenhar conscientemente um plano
de atuao com o doente.

As Guias de Prtica Clnica descrevem a atuao da equipa de sade nos


diferentes nveis de cuidados mdicos.
Existem os processos assistenciais integrados que so uma fonte especfica
de grande utilidade pois descrevem detalhadamente o papel de cada
profissional de sade na gesto integral de um problema de sade. Estes
processos podem ser institucionais ou regionais. Por vezes, obedecem
harmonizao de um ou vrios protocolos previamente acordados entre
clnicos.

4.4.2. Fase de estudo dos medicamentos

Para cada medicamento que o doente utiliza, tem de se considerar as seguintes


questes:
1. Indicao do medicamento
2. Ao farmacolgica e mecanismo de ao
3. Objetivo teraputico do medicamento
4. Dose, dosagem e frequncia (posologia) do medicamento
5. Normas do correto uso e administrao
6. Efeitos adversos
7. Aspetos que possam comprometer a efetividade e a seguridade dos
medicamentos
8. Educao para a sade sobre o medicamento

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

55

Indicao do medicamento. Justifica legalmente e juntamente com


os critrios para iniciar a farmacoterapia, a necessidade de um
medicamento.

Ao farmacolgica, mecanismo de ao e farmacocintica. Possibilita


compreender, como um determinado medicamento exerce a sua ao, ou
porque se utiliza para um determinado problema de sade. Isto pode facilitar
enormemente o emparelhamento do medicamento com o problema de
sade que trata (objetivo do medicamento), no estado da situao. Por
outro lado, poder-se- conhecer como afeta uma determinada situao
patolgica, como pode originar um efeito indesejado, etc. Em certos casos,
conhecer estes aspetos pode ser determinante para orientar a interveno
posterior.

Objetivo teraputico do medicamento. Identificar-se-o as variveis clnicas


(sintomas, sinais e/ou medies fisiolgicas ou metablicas) e o valor (ou
estado) das mesmas, que permitam determinar se o medicamento efetivo,
ou no. Isto pode coincidir, habitualmente, com os objetivos teraputicos
estudados anteriormente para conhecer o controlo do problema de sade.
Para alm disto, haver que conhecer de quanto em quanto tempo se ter
de avaliar a efetividade dos tratamentos, quer sejam de uso recente, quer
quando se realizam ajustes (respeitando sempre o tempo que deve decorrer
para ocorrerem os efeitos) e/ou em situaes estveis.
Quando for necessrio, pesquisar-se- informao proveniente da evidncia
cientfica sobre o efeito esperado do medicamento para aquela situao
clnica do doente: efeito benfico, provavelmente benfico, efetividade
desconhecida, provavelmente no benfico, provavelmente no
efetivo ou prejudicial66. Idealmente tentar-se- conhecer a magnitude do
efeito esperado.

56

Dose, dosagem e posologia do medicamento. Quantidade de frmaco


que se administra de uma vez, frequncia e/ou durao do tratamento e
esquema pelo qual ficam repartidas as tomas do medicamento por dia.
Tem de se rever a margem teraputica do frmaco, assim como os ajustes
de dose que possam ser necessrios de acordo com a situao clnica do
doente (ex.: insuficincia renal, idade avanada). Isto ser especialmente
relevante em medicamentos com uma margem teraputica estreita. Em
qualquer caso, h que ter sempre presente que so os doentes, e no os
medicamentos, que tm dose. Por isto, cada doente pode ter uma dose
mnima efetiva e uma dose mxima segura, que podem diferir dos intervalos

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

de utilizao descritos para tratar a doena. Deve-se prestar especial


ateno s doses acima do recomendado no resumo das caractersticas
do medicamento.

Normas de correto uso e administrao. importante garantir que o doente


conhece e cumpre as normas.

Efeitos indesejados. So aqueles problemas de sade que podem ser


causados e/ou agravados pelo medicamento. Convm rever a evidncia
que existe sobre a manifestao de um determinado efeito indesejado
(probabilidade de que aparea), assim como a importncia que pode ter
(gravidade do problema). Em qualquer caso, preciso saber quais so as
variveis clnicas (se existirem) que permitem monitorizar os efeitos indesejados
de cada medicamento. Tambm conveniente rever parmetros analticos
que podem estar alterados devido ao medicamento.

Aspetos que podem comprometer a efetividade e a seguridade dos


medicamentos.
Interaes farmacolgicas com outros medicamentos que o doente
utilize ou interaes alimento-medicamento. Em relao s interaes
preciso conhecer qual o efeito que vo originar, assim como a
relevncia clnica do mesmo. Deve-se obter informao objetiva
(parmetro clnico) que permita identificar o resultado da interao
no doente. Habitualmente as interaes originam um resultado no
desejado para o doente; no obstante em determinadas situaes,
o efeito da interao pode ser benfico, por exemplo, se favorecer o
controlo de algum sintoma ou alguma medio clnica.
Efeito dos problemas de sade e outras situaes do doente sobre o
medicamento. Isto , a influncia dos problemas de sade ou situaes
fisiolgicas especiais do doente (gravidez, amamentao, velhice, etc.)
sobre o efeito do medicamento: precaues e contraindicaes.

Educao para a sade sobre o medicamento. Tal como se comentou


anteriormente para os problemas de sade, imprescindvel que se selecione
toda a informao que se considere relevante para se disponibilizar ao
doente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

57

Fontes para encontrar a informao essencial sobre medicamentos:


Resumo das Caractersticas do Medicamento
(RCM)/Ficha
tcnica,
Catlogo
de
especialidades, Vade-mcuns
Livros de farmacologia bsica
Livros de farmacoterapia

Indicao
Ao farmacolgica
Mecanismo de ao

Guias de Prtica Clnica


do Livros de Farmacoterapia
Manuais de Teraputica
Vade-mcuns

Objetivo
teraputico
medicamento

Intervalo
de
utilizao
do
Medicamento
(margem
teraputica)
Dose, dosagem e frequncia do
medicamento
Normas de correto
administrao

uso

Efeitos indesejados

Aspetos
que
podem
comprometer a efetividade e
seguridade dos medicamentos
Efeito dos problemas de sade e
outras situaes do doente sobre
o medicamento

RCM, Catlogo de especialidade


Livros de farmacoterapia
Vade-mcuns
Fontes especficas*
Catlogo de especialidades, prospetos/folhetos
de informao
Livros de farmacoterapia
Vade-mcuns
Fontes especficas*
RCM, Catlogo de especialidades
Livros de farmacologia bsica
Livros de farmacoterapia
Vade-mcuns
Fontes especficas*
RCM, Catlogo de especialidades
Livros de farmacologia bsica
Litros de farmacoterapia
Guias de Prtica Clnica
Fontes especficas*
Livros de farmacoterapia
Livros de medicina clnica
Guias de Prtica Clnica
Fontes especficas*

* Fontes especficas: livros, bases de dados, recursos web ou aplicaes informticas


desenhadas para algum aspeto concreto da farmacoterapia.
IMPORTANTE: Na fase de estudo de medicamentos novos ou de pertinncia teraputica,
efetividade ou seguridade questionvel deve recorrer-se a fontes mais especializadas pela
seguinte ordem (1) Evidncia para os Cuidados de Sade, (2) revises sistemticas e (3)
artigos originais.

58

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

4.4.3. Onde se pode encontrar informao para realizar SF?


P.S.

Tto.
Farm.

Tto.
no Farm

Atuaes
com a EqSad

Atualizaes de referncia
cientfica
Revises sistemticas da
Alto nvel de evidncia
literatura cientfica
Contm informao bsica e
prtica

Evidncia para os
Cuidados de Sade

Atualizaes de referncia
clnica
Alto nvel de evidncia
Contm informao bsica e
prtica

Guia de Prtica Clnica

Atualizaes por consenso de


peritos
Alto/mdio nvel de evidncia
Contm informao focada na
prtica clnica

Artigos originais

Atualizaes peridicas (revistas


especializadas)
Todos os nveis de evidncia
Contm informao cientfica de
toda ndole

Boletins

Atualizaes peridicas
(institucionais)
Todos os nveis de evidncia
Contm informao concreta
em temas de interesse na rea
da sade

Vade-mcum

Atualizaes peridicas
(institucionais)
Todos os nveis de evidncia
Contm informao concreta
sobre medicamentos

Livros e compndios

Atualizaes pouco frequentes


Todos os nveis de evidncia

Tipo de documento

Caractersticas

Patologia Clnica
ou Fisiopatologia

Contm conhecimentos bsicos


sobre problemas de sade

Medicina clnica
(interna, pediatria,
etc.)

Contm informao bsica


sobre a interpretao clnica da
fisiopatologia

Manuais de
teraputica

Contm informao bsica


sobre a abordagem de
um problema de sade
(Diagnstico, prognstico e Tto)

Farmacoterapia

Contm informao bsica


sobre o uso de medicamentos
na prtica clnica

Farmacologia

Contm conhecimentos bsicos


sobre medicamentos

Legenda:Tem informao relevante sobre este tema. Tem pouca informao sobre este tema.
P.S.: problema de sade; Tto Farm.: Tratamento Farmacolgico; Tto no Farm.: Tratamento no
Farmacolgico; EqSad: Equipa de Sade.
Utilizao de Informao baseada na evidncia para o seguimento farmacoteraputico. Fonte: SilvaCastro MM, Jimnez Pernett J, Tuneu L, Bermdez-Tamayo C, Garca Gutirrez JF, Colorado Daz-Caneja
G, Azpilicueta I. En: Seguimiento Farmacoteraputico en doentes hospitalarios. Mtodo Dder. Granada:
Fundacin Virgen de las Nieves; 2007.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

59

Em anexo, encontra-se uma listagem de Recursos Web provenientes de 2 consensos


de peritos, que recomendam pginas web fiveis para apoiar a tomada de decises
clnicas e a pesquisa de informao para realizar seguimento.
Algumas recomendaes para realizar a fase de estudo.
muito importante que a fase de estudo se centre na pesquisa da informao
necessria para a anlise e resoluo de cada caso. Rever e aprofundar
os aspetos gerais ou pouco relevantes sobre os problemas de sade e os
medicamentos do doente (o que no quer dizer que no sejam interessantes),
podem dispersar a fase de estudo, tornando-a muito extensa e pouco eficaz.
Para que a fase de estudo seja o mais eficiente possvel, dever estudar primeiro,
o problema de sade e, em seguida, os medicamentos relacionados com o
mesmo. E assim, sucessivamente.
Que pode acontecer aps finalizar a fase de estudo?

Necessitar de mais informao sobre o doente. Trata-se de aspetos sobre


os problemas de sade e os medicamentos do doente que no foram
valorizados anteriormente, provavelmente por desconhecimento ou
esquecimento. Pode ser necessrio agendar uma consulta com o doente.
Necessitar de comear a monitorizar ou solicitar medidas de determinadas
variveis clnicas que permitam determinar se os problemas de sade esto
controlados e avaliar a efetividade ou a seguridade da farmacoterapia.
Necessitar de realizar modificaes no estado da situao do doente.
Principalmente, no que respeita ao emparelhamento dos medicamentos
com os problemas de sade. Aps a fase de estudo conhecer-se- o efeito
esperado dos medicamentos e, como tal, o problema de sade que dever
controlar.

Exerccio 4. Aprendamos com o caso.


Um dos grandes benefcios que vamos obter ao fazer SF poder adquirir
e consolidar uma grande quantidade de conhecimentos de enorme
utilidade prtica. Alm disto, permite melhorar os nossos cuidados a todos
os doentes da farmcia.
O SF obriga a rever os problemas de sade e os medicamentos para dar
continuidade, para disponibilizar informao comprovada e para atuar
com segurana.
Quantas mais fases de estudo se realizarem, sobre os problemas de sade e
os medicamentos do doente, estas sero cada vez mais focadas no caso.

60

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

4.5. FASE DE AVALIAO

O objetivo da fase de avaliao identificar os resultados negativos associados


medicao que o doente apresenta (quer os manifestados, quer as suspeitas de
RNM).

Antes de comear a fase de avaliao.


- Deve assegurar-se de que dispe de toda a informao necessria (suficiente)
para avaliar a farmacoterapia e determinar se necessria, efetiva e segura.
- A fase de avaliao tem de realizar-se sobre um estado da situao previamente
elaborado. No utilizar o estado da situao, aumenta a probabilidade de erros
na identificao dos RNM.
- O estado da situao que se vai utilizar para avaliar a farmacoterapia deve
incluir as modificaes provenientes da fase de estudo, assim como, a informao
atualizada dos PS e medicamentos do doente (caso se tenha produzido alguma
mudana). Se o procedimento no for este, podem aparecer problemas na
identificao dos RNM.
A identificao dos resultados negativos associados medicao realiza-se atravs
de um processo sistemtico de perguntas, que foi modificado em relao ao
proposto por Fernndez-Llims e col67. Este processo comea pela primeira linha do
estado da situao que contenha clulas com medicao e o seu resultado ser
uma lista com os diferentes RNM detetados (sempre que surja algum), que sero
classificados de acordo com o estipulado na classificao de RNM (ver subcaptulo
3.5).

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

61

O processo de identificao de RNM est esquematizado e detalhado em seguida:


Medicamento
(Estratgia farmacoteraputica)
1

Necessrio?

No

Efeito de medicamento no necessrio

Sim
2

Efetivo?

No

Seguro?
Sim

Mais medicamentos
para o PS?

No

Inefetividade no
quatitativa

Sim

Sim

Quantitativo?

Inefetividade quantitativa

No

Quantitativo?

No

Inseguridade no
quatitativa

Sim
Inseguridade quantitativa

No

Sim

Mais PS tratados com


medicamentos ?

No

A cada PS no tratado
farmacologicamente

Sim
O PS foi associado a
algum medicamento
anteriormente avaliado?

No
O PS pode ser
tratado
farmacologicamente?

Sim

Sim

No

Requere neste
momento da
interveno com
medicamentos?
Sim

No

PS no tratado

62

FIM
Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

1. A primeira premissa que a farmacoterapia tem de cumprir que seja necessria


para o doente. por isto, que a primeira pergunta que se deve realizar :
(ou so) necessrio (s) o (s) medicamento (s)?
uma pergunta dirigida a toda a farmacoterapia que trata um problema de
sade e pretende indagar acerca do possvel dano que uma farmacoterapia
desnecessria pode causar.
Considera-se que um medicamento (s) (so) necessrio (s) quando o doente
apresenta (ou est em risco de sofrer) um problema de sade que justifique o seu
uso; sem que isto implique efetuar um juzo sobre a idoneidade da prescrio.
Se a farmacoterapia for necessria (resposta afirmativa pergunta), far-se- a
pergunta seguinte do processo de identificao dos RNM.
Caso contrrio, se se considerar o medicamento (s) desnecessrio (s), ter-se-
detetado um PRM e haver que perguntar se est a produzir algum RNM ou suspeita
de RNM associado a esse (s) medicamento (s). Isto , utilizar um medicamento (s)
desnecessrio (s) pode produzir um dano (resultado negativo manifestado) ou, no
mnimo, constituir o risco de aparecer (suspeita de resultado negativo).
Neste caso, no se avaliar a efetividade, pois o medicamento no trata um
problema de sade que o doente apresente e, como tal, no se espera nenhum
efeito teraputico. Tambm no se avaliar a seguridade, uma vez que est a
produzir ou que possa produzir, foi associado ao facto do medicamento ser
necessrio.
Nos casos em que se considera o medicamento desnecessrio, mas em que o
efeito indesejado dificilmente evidenciado (no existe uma manifestao clnica
clara ou difcil estabelecer com certeza que a sua presena um risco), no se
considerar a existncia de um RNM, simplesmente, se considerar a identificao
de um PRM: uso de um medicamento desnecessrio para o doente, que se tentar
solucionar.
2. Aps garantir que a farmacoterapia necessria, ter-se- que questionar a sua
efetividade: est (o) o (s) medicamento (s) a ser efetivo (s)?
Entende-se que a melhoria de um problema de sade deve-se ao conjunta
dos medicamentos que o esto a tratar. por isto, que a avaliao da efetividade
tambm se faz para o conjunto de medicamentos que tratam o problema de

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

63

sade.
Considera-se que um medicamento (s) (so) efetivo (s) quando atinge (m) o
objetivo teraputico pretendido para a situao clnica concreta do doente. Este
objetivo, geralmente, coincide com o estudado (anteriormente) para o problema
de sade que o medicamento trata. Por exemplo, habitualmente um tratamento
anti-hipertensor est a ser efetivo, num doente hipertenso com diabetes tipo 2,
quando consegue manter os valores de presso arterial inferiores a 130/80 mmHg,
durante as 24 horas do dia (objetivo teraputico nos doentes hipertensos diabticos).
Nos tratamentos para a dor, o objetivo conseguir o seu desaparecimento ou
alvio, dependendo do tipo de dor (aguda ou crnica). Em relao dor crnica,
considera-se que o tratamento anti-lgico efetivo quando existe um alvio mesmo
que a dor no desaparea.
No obstante, em determinadas circunstncias pode-se considerar um tratamento
efetivo, mesmo quando no se atingem os objetivos teraputicos para o problema
de sade que trata. So casos em que o controlo do problema de sade difcil
de atingir e o medicamento est a conseguir uma melhoria notvel (tima). Por
exemplo, o caso de uma HTA resistente ao tratamento farmacolgico num doente
com diabetes tipo 2 que apresenta valores de PA superiores a 180/100 mmHg. Um
determinado tratamento pode diminuir e estabilizar a PA para valores mdios de
140/90 mmHg. Embora estes valores ainda estejam acima do objetivo teraputico
e, consequentemente, se possa considerar o problema de sade no controlado,
no h dvida de que o efeito do tratamento anti-hipertensor assinalvel. Em
casos como este, tendo em conta os antecedentes do doente e sendo justos
com a farmacoterapia, considera-se que a medicao est a ser efetiva.
Ao identificar um resultado negativo associado inefetividade de algum
medicamento(s), ainda se deve questionar se existe uma relao entre o RNM
detetado e a quantidade de medicamento(s), que no est a ser efetiva. Isto
permite determinar se a inefetividade quantitativa ou no quantitativa.
3. Depois de avaliar a efetividade do (s) medicamento (s), independentemente
do resultado desta avaliao, avana-se para a avaliao da seguridade dos
medicamentos.
A avaliao da seguridade dos medicamentos, independentemente do
resultado da avaliao da necessidade e da efetividade, realizar-se- para
cada medicamento em separado. Isto , os medicamentos, embora tenham sido
prescritos para atuar conjuntamente sobre o problema de sade, apresentam um
perfil de seguridade distinto. Qualquer medicamento pode causar um problema

64

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

de seguridade distinto dos causados pelos outros.


Considera-se que um medicamento inseguro quando produz ou agrava algum
dos problemas de sade (manifestado ou no) que aparecem no estado da
situao.
Existe uma situao, em que embora o medicamento seja inseguro, no se
classificar como resultado negativo. Isto acontece quando o efeito indesejado
do medicamento (a inseguridade) est a ser tratada com outro medicamento
(s). Nestes casos, avalia-se a efetividade do medicamento (s) que trata(m) a
inseguridade, e se o problema de sade (efeito indesejado) no est controlado,
ento o RNM classificar-se- como uma inefetividade do tratamento. Isto assim
por questes metodolgicas e o objetivo estabelecer um acordo e ter o mesmo
critrio para classificar os RNM.
Uma vez detetado o resultado negativo associado inseguridade de um
medicamento tem de se questionar, tal como se fez para a inefetividade, se existe
uma relao entre a inseguridade e a quantidade do medicamento implicada.
Com base nisto, diferencia-se a inseguridade quantitativa da no quantitativa.
4. At agora avaliou-se apenas uma linha do estado da situao. Este processo
repete-se tantas vezes quantas as linhas com problemas de sade tratados com
medicamentos.
Aps a concluso deste processo para todos os problemas de sade tratados
com medicamentos, pergunta-se: h algum problema de sade que no esteja a
ser tratado farmacologicamente e que no tenha sido relacionado com nenhum
dos RNM identificados at ao momento? Ou seja, para alm de no estarem a
ser tratados farmacologicamente, estes problemas de sade no devem ter sido
considerados um resultado negativo de um qualquer medicamento desnecessrio,
inefetivo ou inseguro.
Caso existam estes problemas de sade, determinar-se- se so suscetveis de ser
tratados com medicamentos e, em caso afirmativo, avaliar-se- se a instaurao
de farmacoterapia necessria. Se a resposta for positiva, ento ter-se- detetado
um RNM associado ao facto de o doente no receber um tratamento farmacolgico
que necessita.
Ao finalizar a identificao deste ltimo tipo de RNM, conclui-se o processo de
identificao sistemtica de resultados negativos da medicao. Neste momento,
ter-se- uma lista dos resultados negativos da medicao, numa determinada
data.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

65

Exerccio 5. Ditemos sentena (Avaliemos o caso).


Chegou o momento de avaliar a farmacoterapia do doente. Comece
pela primeira linha com medicamentos e pergunte-lhes acerca da sua
necessidade, efetividade e seguridade. Lembre-se que a necessidade e a
efetividade avaliam a estratgia farmacolgica completa e a seguridade
cada medicamento em separado. Finalmente elabore a lista de RNM do
doente e registe as suas avaliaes.

4.6. FASE DE INTERVENO: PLANO DE ATUAO

O objetivo da fase de interveno conceber e levar a efeito o plano de atuao


com o doente.
O plano de atuao um programa de trabalho continuado no tempo, desenhado
em conjunto com o doente, onde ficam registadas as diferentes intervenes
farmacuticas que se vo empreender para melhorar ou preservar o estado de
sade do doente.
Uma interveno farmacutica 68 qualquer ao (atividade), que surge de uma
tomada de deciso prvia e que pretende alterar qualquer caracterstica do
tratamento, do doente que o usa ou das circunstncias presentes que o envolvem.
A sua finalidade ser: 1) resolver ou prevenir os RNM, 2) preservar ou melhorar os
resultados positivos alcanados ou, simplesmente, 3) assessorar ou instruir o doente
para ter mais e melhores cuidados, para o seguimento dos seus problemas de sade
e para melhorar o uso dos seus medicamentos.
4.6.1. Caractersticas e generalidades do plano de atuao
Conceber o plano de atuao e determinar as correspondentes intervenes
farmacuticas, implica necessariamente tomar decises clnicas. Isto quer dizer,
que o farmacutico vai ter que escolher, entre alternativas distintas, as exequveis
para atingir os objetivos estabelecidos com o doente. Para isto, realizar-se- uma
avaliao sobre os benefcios, os riscos e a viabilidade de cada uma das opes
disponveis. Para a correta tomada de decises fundamental ter claro o objetivo
que se persegue, reunir toda a informao relevante que possibilite conhecer,
compreender e analisar o problema, assim como, ter em conta a opinio e as
preferncias da pessoa afetada pela tomada de deciso, ou seja, o doente.
A participao dos doentes no desenho do plano de atuao imprescindvel, pois

66

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

so os principais responsveis pela sua sade e certamente querero colaborar


naquilo que se lhes propuser. fundamental explicar-lhes o que se pretende fazer,
como se pretende conseguir e com que inteno se faz esta proposta, transformandoos em participantes, de todas as decises que tenham de ser tomadas. Sabe-se que
o doente avalia positivamente ter um papel ativo na tomada de decises sobre a
sua farmacoterapia e os seus problemas de sade 69.
por isto que o melhor modelo clnico para a tomada de decises no SF (tambm
noutras atividades assistenciais) o modelo de decises partilhadas centrado
no doente, em que quer o farmacutico, quer o doente partilham informao e
responsabilidades para escolher a melhor opo teraputica.
Tuneu e col70 propuseram o modelo de deciso partilhada para o SF, seguindo os
requisitos de trabalho mtuo com o doente:
1. Criar uma atmosfera de intimidade no momento de acordar as decises,
fomentar a escuta ativa e a comunicao no verbal que induzam a um
ambiente de confidencialidade 71.
2. Investigar se o doente deseja envolver-se nas decises clnicas, conhecer que
tipo de informao deseja e como quer que lha expliquem, com perguntas
indiretas do tipo: Quer que lhe interprete as anlises que me trouxe? ou
diretamente: O que prefere ou como se sente mais cmodo, participando
em cada uma das decises que tomemos ou prefere continuar s com
as minhas recomendaes? Quer que lhe explique qual o objetivo dos
medicamentos que est a tomar?
3. Identificar claramente qual a deciso a tomar. Por exemplo: Quer continuar
com este tratamento apesar dos efeitos secundrios ou prefere procurar
outra alternativa teraputica?
4. Conversar com o doente sobre os seus medos, prioridades e expetativas.
Como por exemplo: O que que o preocupa mais ao tomar esta deciso?
5. Expor todas as opes teraputicas com os prs e os contras; a informao
deve transmitir-se de maneira acessvel, sem linguagem mdica, explicando
com desenhos ou com grficos conceitos que possam ser importantes 72.
importante obter retorno da informao que prestou, saber se explicou bem
e o que que o doente compreendeu. necessrio proporcionar ao doente
outras fontes de informao ou recursos atravs de associaes de doentes
ou de pginas Web que possam ser teis 73. Deve facultar-se informao por
escrito ou facilitar, se estiverem disponveis, meios audiovisuais.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

67

6. importante partilhar com o doente recomendaes pessoais, ou seja,


explicar ao doente qual seria a nossa opo se estivssemos na sua
situao.
7. Negociar a melhor deciso com o doente, e se esta no for urgente, vale a
pena deixar que cada um diga a sua opinio e posteriormente voltar-se-
a reunir para discutir novamente a deciso que se vai tomar.
8. Uma vez tomada a deciso, seja qual for, tem de se apoiar o doente para
que este se sinta acompanhado na deciso tomada.
Para alm de ser com o doente, na fase de interveno ser preciso contar com
outros profissionais de sade que tambm podem estar a atender o doente. Isto
acontece, por exemplo, cada vez que a interveno farmacutica pretende alterar
alguma caracterstica do tratamento que necessita avaliao por parte de um
mdico. Finalmente, este ser quem decide acerca da idoneidade desta mudana
que se prope. Noutros casos, a interveno farmacutica pode requerer, atravs
da comunicao, que outros profissionais de sade abordem aspetos concretos
do tratamento do doente. Por exemplo, o caso do pessoal de enfermagem que
trabalha com os doentes nos centros de cuidados primrios e desenvolve uma
importante atividade educativa, entre outras, ou o caso dos profissionais da nutrio
que efetuam uma orientao alimentar ao doente.
Quando o SF se realiza em contextos onde se trabalha diretamente com o mdico ou
com outros profissionais de sade (ex. enfermeiros, cuidadores), o plano de atuao
dever ser elaborado tendo em conta a sua participao na tomada das decises
clnicas.

4.6.2. Etapas para desenhar o plano de atuao


O desenho do plano de atuao inclui os seguintes passos:
1. Definir objetivos
2. Hierarquizar por prioridade os objetivos
3. Determinar as intervenes farmacuticas
4. Planificar as intervenes farmacuticas
4.6.2.1 Definir objetivos
O primeiro passo para desenhar o plano de atuao definir quais so os objetivos
a atingir com o doente. Trata-se de estabelecer metas exequveis, que permitam
melhorar e/ou manter o estado de sade do doente.

68

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Durante o SF, uma parte dos objetivos decorre dos RNM detetados, que se tentaro
prevenir ou resolver. No obstante, a atuao do farmacutico e os objetivos
propostos no devem limitar-se ou centrar-se unicamente na resoluo ou na
preveno dos RNM. Tambm se devem projetar objetivos que mantenham ou
preservem os resultados positivos j alcanados.
Neste sentido, importante que o farmacutico tenha em considerao e que v ao
encontro de qualquer necessidade que percecione no doente, no que diz respeito
sua medicao e que se relacione com o apoio no tratamento bsico dos distintos
problemas de sade, independentemente de existirem RNM ou no (participao
na abordagem teraputica integral).
Envolver-se no tratamento integral dos problemas de sade favorece a determinao
de novas metas (objetivos), que pretendem:

Otimizar ao mximo a assistncia que o doente recebe.

Melhorar o cuidado e o controlo dos problemas de sade.

Melhorar o benefcio que se possa obter da farmacoterapia.

Alguns exemplos podem ser: melhorar o controlo das doenas crnicas atravs do
ensino da automedio domiciliria dos parmetros clnicos, promover estilos de vida
saudveis, prevenir o aparecimento de fatores de risco, recordar o doente quando
tem que ir ao mdico para realizar os controlos peridicos dos seus problemas de
sade, etc.
Trabalhar e definir objetivos para manter os resultados positivos especialmente
relevante quando j se resolveram os RNM ou simplesmente quando no se
detetaram RNM. Por outras palavras: O que se faz com os doentes que no tm
RNM? bvio, que nestes casos o SF no termina; pelo contrrio, deve-se garantir
que os objetivos teraputicos alcanados se mantenham.

4.6.2.2. Hierarquizar as prioridades


Uma vez definidos os diferentes objetivos, estes devero ser hierarquizados. Para isto,
ter-se- em conta a relevncia clnica dos problemas de sade (gravidade objetiva
dos problemas de sade), assim como as preferncias dos doentes (gravidade
subjetiva).
Os problemas de sade podem ter uma relevncia clnica distinta uns dos outros.
A relevncia clnica determinada pela gravidade ou importncia do problema

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

69

no estado de sade do doente e passa a ser conhecida, pelo farmacutico, aps


realizar a fase de estudo.
No obstante, para poder hierarquizar os objetivos e as intervenes, um aspeto
to importante como o anterior a preocupao e as preferncias do doente,
que quem vai beneficiar, ou no, da interveno. Geralmente, o doente toma
as suas decises e define as suas prioridades em funo do benefcio que estas lhe
proporcionam, bem como o esforo que tem de realizar para atingir cada objetivo.
Por isto, importante entender a preocupao e as expetativas do doente em
relao aos seus problemas de sade durante as entrevistas efetuadas.
Como tal, para poder hierarquizar os objetivos, assim como as respetivas intervenes,
ser preciso estabelecer um acordo com o doente, onde se deve integrar a viso do
farmacutico (gravidade objetiva) com a do doente (gravidade subjetiva) e assim
criar uma viso realista dos problemas de sade e da farmacoterapia.
Este acordo com o doente consiste numa negociao na qual se informar o
doente sobre os desvios encontrados e o que estes representam para a sua sade,
expondo-lhe a opinio profissional e oferecendo-lhe uma estratgia coerente que
possibilite a resoluo do problema. importante que o doente entenda e assimile
toda a informao, que manifeste todas as suas inquietudes e que disponha do
tempo necessrio para se convencer da estratgia a seguir. Finalmente, o doente
decidir e escolher a opo que considere mais favorvel. Em qualquer caso,
contar sempre com o apoio do farmacutico.
preciso destacar que intervir, considerando as preferncias do doente, pode
contribuir para aumentar a confiana e o interesse do mesmo pelo trabalho do
farmacutico. No futuro, isto pode ser aproveitado quando o farmacutico pretender
desenvolver outras intervenes que considere essenciais.
Para alm da relevncia clnica ou das preferncias do doente, outro aspeto
a considerar na interveno, o facto das diferentes escolhas poderem ser
comprometedoras ou at arriscadas e que o farmacutico se confunda,
principalmente quando no tem experincia suficiente. Em certos casos, escolher
a opo menos comprometedora e ir ganhando confiana pouco a pouco, um
bom critrio para priorizar/hierarquizar os objetivos.

70

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

4.6.2.3. Determinar as intervenes farmacuticas


Uma vez que se tenham esclarecido e hierarquizado os objetivos, h que determinar
o modo de intervir para os atingir.
Em geral, para eleger ou selecionar o tipo de interveno mais adequada para
atingir um objetivo, a melhor forma ter em considerao quais as intervenes
que, de acordo com a evidncia cientfica, demonstraram ser efetivas no controlo
dos distintos problemas de sade. Deste modo, tenta-se adaptar s circunstncias
particulares do caso.
Para atingir um objetivo podem-se empreender tantas intervenes quantas as
necessrias; o efeito sinrgico de vrias intervenes pode favorecer o sucesso dos
propsitos planeados. Assim sendo, as intervenes empreendidas podem contribuir
para o sucesso de vrios objetivos, rentabilizando ao mximo o efeito das mesmas.
Em geral, para alm do que se possa ter estudado na evidncia cientfica sobre
intervenes efetivas em sade, o senso comum e a experincia adquirida (prtica
clnica do farmacutico) so elementos chave a fomentar para que as decises que
se tenham de tomar sejam as mais adequadas e determinem maiores probabilidades
de xito.
Sabater y col68 definem 10 tipos de intervenes que um farmacutico em exerccio
com doentes reais, pode realizar para tentar resolver ou prevenir os RNM:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

71

Categoria

Interveno

Definio
Ajuste da quantidade de frmaco

Alterar a dose
Intervir na
quantidade de
medicamentos

que se administra de uma vez.


Alterao na frequncia e/ou

Alterar a dosagem

durao do tratamento.

Alterar a frequncia da

Alterao do esquema pelo qual

administrao (redistribuio

ficam repartidas as tomas do

da quantidade)

medicamento ao longo do dia.


Incorporao de um novo

Adicionar um medicamento (s)

medicamento aos que o doente j


usa (no substitui)
Abandono da administrao de um

Intervir na

Retirar um medicamento (s)

determinado(s) medicamento(s) dos

estratgia

que o doente utiliza.

farmacolgica

Substituio de algum medicamento


dos que o doente utilizava por outros
Substituir um medicamento (s)

de composio diferente, diferente


forma farmacutica ou via de
administrao.

Educar no uso do

Educao nas instrues e

medicamento (diminuir o

precaues para a correta

incumprimento involuntrio)

utilizao e administrao do
medicamento.

Intervir na

Alterar atitudes respeitantes

educao ao

ao tratamento (diminuir

doente

incumprimento voluntrio)

Reforo da importncia da adeso


do doente ao seu tratamento.
Educao do doente em todas

Educar

nas

farmacolgicas

medidas

no

as medidas higieno-dietticas
que favoream a realizao dos
objetivos teraputicos.

No est claro: No se estabelece com clareza qual a ao que se deveria realizar.


Encaminha-se ao mdico para que este avalie a situao do doente e leve a cabo a
ao mais adequada.
Tipos de intervenes farmacuticas em seguimento farmacoteraputico. Fonte: Sabater D,
Fernndez-Llims F, Parras M, Faus MJ. Seguimiento Farmacoteraputico 2005; 3 (2): 90-97.

72

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Como comentado anteriormente, na fase de interveno, para alm de se intervir


para resolver os RNM, efetuam-se uma srie de intervenes destinadas a preservar
ou melhorar os resultados positivos atingidos. Ou seja, embora a farmacoterapia
seja necessria, efetiva e segura, empreendem-se aes especficas que permitem
manter os resultados positivos ao longo do tempo.
Estas intervenes tm um valor reconhecido (de acordo com a evidncia clnica),
cujos benefcios provveis na sade do doente (geralmente documentados), tornam
oportuno efetu-las.
Algumas destas intervenes situam-se na rea da preveno da doena 74 e
ultrapassam as intervenes destinadas a prevenir os RNM, pois podem no estar
relacionadas diretamente com o medicamento, mas estar vinculadas gesto
integral do problema de sade. Alguns exemplos descritos por farmacuticos so:

Interveno na dieta e exerccio em doentes com a diabetes controlada


com medicamentos seguros.

Reforo educativo permanente da tcnica de inalao em doentes com a


asma controlada com medicamentos.

Interveno para controlar os fatores desencadeantes (alergias) em doentes


asmticos em perodos assintomticos.

Educao alimentar em doentes controlados e tratados com anticoagulantes


orais.

Com a Educao para a Sade (EpS) pretende-se que o doente assuma uma maior
responsabilidade em relao sua prpria sade e, deste modo, que contribua para
atingir os objetivos teraputicos. Procura-se fomentar a capacitao das pessoas,
potenciar os seus recursos e a sua autonomia oferecendo-lhes a possibilidade de
participar na tomada de decises acerca da sua sade e de adquirir um maior
controlo sobre as aes que afetam a sua sade (o doente no deve limitar-se a
assimilar conhecimentos, para alm disto deve consolid-los e p-los em prtica).
Quando se realizam intervenes farmacuticas em que necessrio comunicar
com outros profissionais de sade, recomenda-se que se utilizem relatrios por
escrito. Os fundamentos so os seguintes:

Cumprir as expetativas de relao e comunicao entre os profissionais de


sade.

Evitar qualquer confuso que se possa produzir quando o doente a


transmitir oralmente a informao ao mdico.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

73

Quando se redigem relatrios ao mdico, recomenda-se a seguinte estrutura em


partes75:

Apresentao do doente: identifica-se o doente, os medicamentos


implicados na interveno, assim como o problema de sade que esto a
tratar.

Motivo do encaminhamento: expe-se o RNM identificado e as manifestaes


clnicas em que se fundamenta a suspeita (sintomas, sinais, medies
clnicas). Evita-se emitir juzos sobre diagnsticos ou prognsticos em relao
informao enviada.

Parecer farmacutico: apresenta-se a relao entre o problema referido


e os medicamentos do doente, comentando as possveis causas (PRM)
implicadas no aparecimento do RNM. Pode-se opinar sobre a alternativa
farmacoteraputica mais adequada para o doente (apenas nos casos em
que se considere apropriado; evitar faz-lo nos primeiros contactos com o
mdico, at que se construa uma relao mais prxima).

Despedida: outorga-se ao mdico toda a autoridade para avaliar o riscobenefcio da interveno e fica-se predisposio para colaborar na
equipa em prol da sade do doente.

Para cada relatrio conveniente tirar trs cpias: uma para o mdico, outra para
o doente e a ltima para o farmacutico.
4.6.2.4. Planificao das intervenes farmacuticas
Para finalizar a estratgia de interveno preciso determinar como se introduziro as
distintas intervenes ao longo do tempo. Por vezes, necessrio que as intervenes
se vo fazendo gradualmente, outras vezes, por exemplo, perante uma situao
grave, poder-se-o iniciar vrias aes em simultneo. Em geral, conveniente que,
para cada interveno que se pretenda realizar, se estabelea e acorde, ainda que
seja aproximadamente:

74

Data de incio da interveno farmacutica (IF).

Datas de reviso da interveno. Para observar as alteraes produzidas, em


resposta interveno (por parte do doente e/ou mdico), e para verificar
se estas se mantm ao longo do tempo.

Data de avaliao do resultado da interveno. Para isto ter que ter


passado o tempo necessrio.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Uma vez realizada a programao das intervenes destinadas a atingir cada


objetivo, finalizou-se o desenho do plano de atuao com o doente. Quer os
objetivos como as intervenes destinadas a atingi-los, registam-se na folha do plano
de atuao.
Este documento inclui duas tabelas. A primeira permite enumerar e descrever os
objetivos planeados com o doente, ficando indicada a sua prioridade (alta, mdia
ou baixa), a data em que se planearam e, nos casos em que seja possvel, a sua
realizao dos mesmos. A segunda tabela permite descrever e planificar, de forma
geral, as intervenes farmacuticas empreendidas para atingir os distintos objetivos
planeados. Igualmente, anotar-se-o as datas em que estas intervenes foram
realizadas e revistas (datas de incio, controlo e resultado). A informao proveniente
das mesmas, recolher-se- durante as entrevistas sucessivas com o doente e ser
anotada utilizando as folhas de entrevistas sucessivas (ver mais frente, seco
4.7.1).

Plano de atuao

Data:

Folha:

programa

DADER
N

Data
(planeada)

Objetivos (Descrio)

Prioridade

Alcanado

Data

1
2
3
4

Intervenes Farmacuticas
Descrio e Planificao

Objetivo
relacionado (N)

Data: Incio,
controlo, resultado

Plano de atuao. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin


Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

75

Por outro lado, o plano de atuao tem de ficar registado numa agenda do
doente. um calendrio onde se apontam as intervenes que se tem de fazer
com o doente para atingir os objetivos, devidamente ordenadas de acordo com
a prioridade estabelecida. Idealmente, na agenda, anotar-se-o (previamente) as
datas para o controlo peridico das intervenes e as datas para comprovar se a
medida instituda foi efetiva.

Agenda do doente
Data

Motivo da marcao

Ano:
Janeiro

Realizada

Fevereiro

D S T Q Q S S
1
8
15
22
29

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Maio
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Julho
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Setembro
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Outubro

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Agosto

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Junho

T Q Q S S D S
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Abril

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Agenda do doente. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin


Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.

Exerccio 6. Ajudemos o doente.


Analise as necessidades do doente e estabelea quais so os objetivos a
atingir. Agora, pense quais so prioritrios e como pode atingi-los. Registe
tudo isto utilizando a folha do plano de atuao e a agenda do doente. Por
ltimo, passe ao: intervenha com o seu primeiro doente!

76

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

4.7. ENTREVISTAS FARMACUTICAS SUCESSIVAS (RESULTADO DA INTERVENO FARMACUTICA)

As entrevistas farmacuticas aps a fase de interveno fecham o processo de


seguimento do doente, tornando-o cclico. A partir daqui o SF ao doente s termina
quando este ou o farmacutico decidirem abandon-lo.
Aps desenhar o plano de atuao com o doente e ter iniciado as primeiras
intervenes, importante acompanh-las. Neste sentido, as entrevistas sucessivas
com o doente servem para:

Conhecer a resposta do doente e/ou do mdico proposta de interveno


realizada pelo farmacutico. Desta forma, poder-se- determinar se a
interveno foi aceite ou no, pelos restantes membros da equipa de sade,
incluindo o doente. Anotar-se-o as alteraes produzidas em consequncia
da interveno: alteraes na farmacoterapia, incorporao de novos
estilos de vida ou medidas higieno-dietticas por parte do doente, etc.

Comprovar a continuidade da interveno. Quer dizer, assegurar que as


alteraes promovidas pelas intervenes se mantm ou continuam no
tempo. Isto ter que se realizar periodicamente, segundo a natureza da
interveno e aproveitar-se- para reforar os comportamentos positivos
adquiridos.

Obter informao sobre o resultado da interveno farmacutica. Passado o


tempo necessrio, medir-se-o as variveis clnicas (sintomas, sinais, medies
fisiolgicas ou metablicas) que permitam avaliar o efeito da interveno.
O resultado da interveno favorvel se a melhoria conseguida atingiu o
objetivo teraputico planeado para o doente ou se se manteve o estado
de sade inicial, quando este era o adequado. Caso contrrio, considera-se
que a situao no est resolvida, podendo originar novas intervenes.

Para alm de supervisionar as intervenes farmacuticas em marcha, as entrevistas


sucessivas com o doente podem servir para iniciar novas intervenes previstas no
plano de atuao e destinadas a reforar a realizao de um objetivo ou atingir
outros. Tambm se podero iniciar novas intervenes farmacuticas que possam ir
surgindo de acordo com as circunstncias.
Outros motivos pelos quais se podem programar novas entrevistas com o doente
so: o aparecimento de novos problemas de sade ou de novos medicamentos ou
a solicitao de alguma consulta por parte do doente.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

77

Pelo que foi referido at agora, pode-se deduzir que algumas entrevistas sucessivas
esto previstas no plano de atuao, enquanto outras podem surgir durante o SF.
Qualquer entrevista sucessiva, independentemente do motivo que a causou tem
de servir para fornecer informao de reconhecido valor ao doente e para o apoiar
no controlo dos seus problemas de sade e obter o mximo benefcio dos seus
medicamentos.
Em geral, habitual que em qualquer uma das entrevistas sucessivas com o
doente se obtenha nova informao (atualizada) dos problemas de sade e dos
medicamentos que toma. Esta informao toda tem de ser registada e dever
integrar a histria farmacoteraputica.
preciso entender que a integrao da nova informao na histria
farmacoteraputica originar novos estados da situao, que devem conter
as alteraes ocorridas (como se recorda, os estados da situao com uma
determinada data, elaboram-se a partir da histria farmacoteraputica).
Como bvio, estas mudanas no estado de situao esto associadas s datas da
nova informao sobre o doente.

4.7.1. Registo das entrevistas sucessivas


Como documentao de apoio para as entrevistas sucessivas, desenhou-se a folha
de entrevistas sucessivas. Este documento permite recolher a informao obtida
durante estas entrevistas num formato padronizado, cuja principal vantagem
permitir trabalhar ordenadamente no arquivo e no acesso informao da histria
farmacoteraputica.

78

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Entrevistas Sucessivas

Data:

Folha:

programa

DADER
Data

Problema de Sade e Motivo da Consulta

Observaes

Prxima reviso

Folha de entrevistas sucessivas. Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en


Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada

4.7.2. Registo das intervenes farmacuticas


Para recolher, resumidamente, a informao sobre as intervenes farmacuticas
realizadas, quer para resolver ou prevenir RNM (manifestados e suspeitas de RNM),
quer para manter os resultados positivos atingidos no doente, o Mtodo Dder
inclui, como parte do seu material impresso, as denominadas folhas de interveno
farmacutica.
As mais-valias das folhas de interveno residem no facto de servirem como sistema
de registo de incidentes, possibilitando a notificao e a compilao de dados
sobre o SF. No obstante, isto s faz sentido se estes dados forem analisados e
avaliados, proporcionando um retorno aos profissionais implicados e s instituies
de administrao da sade relacionadas com a gesto dos servios, para que
possam aprender com os casos e orientar as suas aes para melhorar os cuidados
que prestam 76.
Para que tudo isto ocorra, preciso que as folhas de interveno farmacutica
sejam enviadas para o Programa Dder de Seguimento Farmacoteraputico,
onde se armazenar a informao para posterior anlise pelos responsveis do
programa77,78.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

79

A folha de interveno farmacutica recolhe informao:


De carter clnico, pois contem dados que descrevem o estado de sade
do doente que utiliza os medicamentos no incio da interveno (RNM
ou resultado positivo identificado) e a sua evoluo ao finalizar a mesma
(resultado da interveno).
Sobre a atividade assistencial do farmacutico, pois descrevem-se os
processos efetuados para resolver os RNM ou para manter os resultados
obtidos.
A anlise do contedo das folhas de interveno tem como objetivo retirar
concluses, tendo por base experincias reais, que permitam melhorar e adequar a
prtica do SF.

4.7.2.1. Folha de interveno farmacutica para registar os RNM


A folha de interveno farmacutica para comunicar os RNM parte do RNM
identificado, em seguida, descreve-se a ao ou as aes que o farmacutico
despoletou para o solucionar, e finalmente, especifica-se o resultado obtido. Isto
quer dizer, que inclui trs partes diferentes.
Antes de comear a descrever cada uma das partes, necessrio enfatizar que,
em cada folha de interveno regista-se apenas um nico RNM. Alm disto, esta
folha de interveno no dever ser enviada para o Programa Dder at que se
obtenha um resultado que permita avaliar o efeito da (s) ao (es) empreendidas
pelo farmacutico.
1. Identificao do resultado negativo.
a) Data de identificao: corresponde ao dia em que se avaliou a farmacoterapia
do doente e em que se detetou o RNM.
b) RNM: indica-se a alterao no desejada, no estado de sade, associada
ao uso do medicamento (manifestao clnica).
c) Medio inicial: indica-se, quando existe, o parmetro quantificvel inicial
realizado para medir o RNM.
d) Classificao do RNM: assinala-se unicamente uma das seis opes da
classificao dos RNM.
e) Medicamentos envolvidos: incluem-se apenas os medicamentos implicados
no aparecimento do RNM.

80

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

f)

Causa (PRM): pode-se selecionar vrias causas das indicadas na lista. Para
alm disto, disponibiliza-se um quadro de texto, para o caso de ser necessrio
uma descrio complementar sobre o motivo de aparecimento do RNM.

2. Atuao
a) Data de incio da atuao: indica-se a data em que se iniciou a primeira
ao destinada a resolver o RNM.
b) Objetivo: de acordo com o definido na fase de estudo para o doente.
Permitir definir qual a meta ideal que se pretende atingir.
c) Tipo de interveno realizada: indica-se qual foi o modo eleito para tentar
solucionar o RNM detetado (ver tabela de tipos de interveno mostrada
anteriormente). Por vezes, pode ocorrer que se tenham realizado vrias
aes em simultneo para resolver o RNM. Nestes casos, assinalar-se-o
tantas opes, quantas as necessrias. Alm disto, existe um quadro de texto
que permite explicar mais detalhadamente a interveno realizada.
d) Via de comunicao: assinala-se a opo que mais se adeque ao caso.
3. Resultado
a) O que ocorreu com a interveno?: refere-se ao sucedido com a proposta
de interveno realizada pelo farmacutico: qual foi a resposta do doente
e/ou do mdico (se existir). Indica-se a data de reviso da interveno.
b) O que ocorreu com o problema de sade (RNM)?: aps decorrer o tempo
necessrio para avaliar o efeito da interveno realizada, indicar-se- qual
foi a evoluo do problema de sade. Neste momento assinala-se a data de
finalizao da interveno.
c) Medio final: indica-se, quando existe, o valor final do parmetro
quantificvel que permite medir o resultado final da interveno.
d) Resumo final da interveno: indica-se a opo que, dentro da tabela, melhor
se ajuste ao acontecido durante a interveno farmacutica (resoluo do
RNM e se a interveno por parte do mdico e/ou do doente foi aceite).
Se aps decorrer o tempo suficiente para se avaliar o resultado da (s) interveno
(es) o RNM no estiver resolvido, e se o RNM persistir, utilizar-se- uma nova folha
de interveno para relatar o que acontecer a partir desse momento. Por outras
palavras, um RNM no resolvido ser considerado como um novo RNM, que dever
ser registado numa nova folha de interveno.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

81

Folha de interveno

Resultados Negativos associados Medicao

programa

DADER
Identificao
Data:

Atuao

RNM:

Classificao do RNM (Marcar uma opo)

Data:
Situao do PS

Problema manifestado

Efeito de medicamento desnecessrio

Risco de aparecimento

Inefetividade quantitativa

Modificar a dose
Intervir na quantidade dos
medicamentos

Modificar a dosagem
Modificar o esquema teraputico (redistribuio da quantidade)

Medio inicial

Inseguridade no quantitativa
Inseguridade quantitativa

Adicionar um medicamento
Intervir na
estratgia farmacolgica

Retirar um medicamento
Substituir um medicamento

Medicamento (s) implicado (s)


Cdigo

O que se pretende fazer para resolver o problema

(Marcar uma opo)

Problema de Sade no tratado


Inefetividade no quantitativa

Objetivo:

Nome, Dosagem, Forma Farmacutica

Modo de uso e de administrao do medicamento


Intervir na
educao do doente

Aumentar a adeso ao tratamento (atitude do doente)


Educar em medidas no farmacolgicas
No est claro

Descrio:

Causa: identificao do PRM (selecionar as opes que considere oportunas)


Via de comunicao

Administrao errada do medicamento


Caractersticas pessoais

Verbal com o doente

Conservao inadequada

Verbal doente-mdico

Escrita para o doente


Escrita doente-mdico

Contraindicao

Resultado

Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada


Duplicao

O que aconteceu com a interveno?

Data:

O que aconteceu com o problema de sade?

Data:

Erros na dispensao
Erros na prescrio
Incumprimento
Interaes
Outros problemas de sade que afetam o tratamento
Probabilidade de efeitos adversos
Problema de sade insuficientemente tratado
Outros

Resultado

Descrio:

RNM resolvido

RNM no resolvido

Medio final:

Interveno aceite

Interveno no aceite

Folha de interveno farmacutica (resultados negativos associados medicao).


Fonte: Programa Dder. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131
Universidad de Granada.

4.7.2.2. Folha de interveno farmacutica para registar os resultados positivos


atingidos
A folha de interveno dos resultados positivos atingidos est concebida para
registar as aes farmacuticas indispensveis para manter os resultados positivos
atingidos no doente. Esta folha pretende motivar os farmacuticos, pois possibilita o
registo das intervenes farmacuticas que incidem na manuteno do estado de
sade do doente.
A folha de interveno dos resultados positivos apresenta a seguinte estrutura e
seces:
1. Identificao do resultado positivo.
a. Data de identificao: corresponde ao dia em que se avaliou a farmacoterapia
do doente e se identificou o resultado positivo.
b. Resultado positivo: indica-se a situao clnica que se pretende manter.

82

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

c. Medio inicial: indica-se, quando existe, o valor inicial do parmetro


quantificvel que se quer manter, reforar ou melhorar.
d. Medicamentos envolvidos: incluem-se apenas os medicamentos implicados
na realizao do resultado positivo.
2. Ao
a. Data de incio da ao: indica-se a data em que se iniciou a primeira
ao destinada a manter ou reforar o resultado positivo.
b. Objetivo: de acordo com o definido na fase de estudo para controlar o
problema de sade.
c. Tipo de interveno realizada: indica-se qual foi o modo eleito para
tentar manter e reforar o resultado positivo atingido. Por vezes, pode
ocorrer que se tenham realizado vrias aes em simultneo. Nestes
casos, indica-se tantas opes quantas as necessrias.
d. Via de comunicao: assinala-se a opo utilizada na interveno.
3. Resultado
a. O que ocorreu com a interveno? refere-se ao sucedido com a proposta
de interveno realizada pelo farmacutico (qual foi a resposta do
doente e do mdico). Indica-se a data de reviso da interveno.
b. O que ocorreu com o problema de sade (evoluo do resultado
positivo)?: aps decorrer o tempo necessrio para avaliar o efeito da
interveno efetuada, indica-se qual foi a evoluo do problema de
sade. Esta ser a data de finalizao da interveno.
c. Medio final: indica-se, quando existe, o valor inicial do parmetro
quantificvel que permite medir o resultado final da interveno
farmacutica.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

83

Folha de interveno

Resultados Positivos Alcanados

programa

DADER
Identificao

Identificao

Resultado positivo: Descrio do sinal, sintoma ou parmetro quantificvel a controlar ou a prevenir.

Resultado positivo: Descrio do sinal, sintoma ou parmetro quantificvel a controlar ou a prevenir.

Medicamento(s) implicado(s)
Cdigo

Medicamento(s) implicado(s)

Nome, Dosagem, Forma Farmacutica

Cdigo

Nome, Dosagem, Forma Farmacutica

Atuao

Atuao

Objetivo:

Data:

Objetivo:

Data:

Descrico da intervenco para manter o resultado positivo.

Descrico da intervenco para manter o resultado positivo.

Via de comunicao

Via de comunicao

Verbal com o doente

Escrita para o doente

Verbal com o doente

Verbal doente-mdico

Escrita doente-mdico

Verbal doente-mdico

Resultado

Escrita para o doente


Escrita paciente-mdico

Resultado

O que aconteceu com a interveno?

Data:____/____/____

O que aconteceu com a interveno?

Data:____/____/____

O que aconteceu com o problema de sade?

Data:____/____/____

O que aconteceu com o problema de sade?

Data:____/____/____

Medio final:

Medio final:

Folha de interveno farmacutica: resultados positivos. Fonte: Programa Dder.


Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. CTS-131 Universidad de Granada.

Exerccio 7. Como continuar o doente?


Chegou o momento de verificar se as alteraes propostas se realizaram,
de saber como esto as intervenes iniciadas e qual foi o resultado
obtido. Se tem o resultado de alguma das intervenes realizadas,
complete o preenchimento da folha de interveno e envie-a para o
Programa Dder.
J est a fazer seguimento farmacoteraputico! A partir de agora,
continue.
Boa sorte!

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

5. Caso prtico orientado de acordo com o Mtodo Dder


O caso prtico que se apresenta em seguida baseia-se num caso real de seguimento
farmacoteraputico 79, que foi adaptado para a docncia.
O interesse deste caso reside no facto de abordar cada uma das fases do
Mtodo Dder, de uma forma prtica. Aproveita-se tambm para ilustrar a
utilidade da documentao (material impresso) destinada a elaborar a histria
farmacoteraputica do doente.
5.1. OFERTA DO SERVIO

Uma mulher de 50 anos, utente habitual da farmcia, numa das suas visitas habituais
consulta a farmacutica sobre umas dores de cabea que tem vindo a sofrer
nos ltimos meses e, que ela, relaciona com a toma de um medicamento em
concreto.
Perante isto, oferece-se o SF (16/01/06), explicando-lhe que um novo servio que
a farmcia disponibiliza e que pretende obter o mximo benefcio possvel dos
medicamentos que utiliza. Para alm disto, comenta-se que se trata de um servio
que se vai prolongar no tempo e que no pretende alterar os tratamentos, j que
estes so da responsabilidade do mdico (s) que a trata (m). Por outro lado, enfatizase que sempre que ocorra algo de importante em relao sua medicao, ser
informada para se tentar encontrar uma soluo em conjunto. No momento que
desejar, livre de abandonar este servio, sem que isto prejudique os cuidados que
recebe habitualmente. A doente aceitou esta proposta. Em seguida, agenda-se o
dia para a primeira consulta (primeira entrevista farmacutica: 17-01-06, 10:00h).
Antes de se despedir da doente, recorda-se-lhe que no se esquea de trazer o
saco com todos os medicamentos que tenha em casa, assim como, os relatrios
mdicos e as anlises que tenha, fundamentalmente as mais recentes.
5.2. ENTREVISTA FARMACUTICA: PRIMEIRA ENTREVISTA
Data: 17-01-06. Tal como combinado no dia anterior, a doente comparece na
farmcia hora marcada, trazendo o saco com os seus medicamentos na mo.
Encaminha-se a doente para a zona de atendimento personalizada, onde se tem a
privacidade necessria para efetuar a entrevista.
Em seguida, apresenta-se a informao obtida durante a primeira entrevista com a
doente:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

85

86

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

ENXAQUECA*
Incio:

4 meses

Problemas de Sade

CLIMATRICO*
Incio:

15.09.05

Incio:

HTA*

17.01.06

Folha:
programa

DADER

Incio: 2 anos

Problema de Sade:

Problema de Sade:

Incio:

Incio:

Cr que a sua PA est controlada, embora no saiba como esto os seus valores.
No tem valores do ltimo ano. Tem um aparelho para medir a PA. No sabe como
funciona nem a utilidade que tem. Reconhece que se esquece de tomar o medicamento de vez em quando.
Tenta comer com menos sal do que antes. Pe em cada prato metade do sal que
punha normalmente.
Sedentria. Sai s para o imprescindvel. Os seus filhos costumam trazer-lhe tudo o
que necessita da rua. Relatrio com diagnstico de HTA (20-02-04). Tem o mesmo
tratamento desde que lho foi prescrito.
Vai ao mdico de trs em trs meses para obter a prescrio do medicamento. Das
ltimas vezes, o seu mdico mediu-lhe a PA, mas no se recorda dos valores.
Mede-se a PA na farmcia ver tabela de parmetros.

Problema de Sade:

Data:

Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do doente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais,
parmetros quantificveis associados evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos
controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higino-dietticas relacionadas com o problema de sade.

Problema de Sade:

Sufocos.
Relaciona este problema com a etapa da vida em que se encontra. H 4 meses foi ao seu
mdico de famlia e ele prescreveu-lhe os contracetivos que est a tomar.
Mostra o relatrio mdico.
Antes de comear a tomar os medicamentos os sufocos eram bastante intensos. Foi ao
mdico incentivada por uma amiga, que tinha sofrido de problemas similares.
Nunca tinha tomado nenhum medicamento ou produto para tratar os sufocos, sem ser os
contracetivos que agora toma.

Problema de Sade: SNDROME

Fortes dores de cabea. o problema que mais a preocupa na atualidade, porque


as crises so totalmente incapacitantes. Quando as tem, tem que se deitar s escuras. Nestes quatro meses sofreu de crises de enxaqueca duas vezes por ms. No
lhe sucedia algo assim h mais de 30 anos, s quando era jovem.
Relaciona este problema com o medicamento que o ginecologista lhe prescreveu
para os sufocos e que toma todas as noites.
At agora no tomou nenhum medicamento para as fortes dores de cabea, pois
h 30 anos atrs, tudo o que tomou no lhe fez efeito (Agora ser igual, comenta).

Problema de Sade:

Entrevista Farmacutica:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

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Problema de Sade:

Inicio:

Problema de Sade:

Inicio:

Inicio:

programa

DADER

Informao bsica a obter sobre os problemas de sade (P.S.): 1) Preocupaes e expetativas do doente em relao ao P.S., 2) Perceo sobre o controlo do P.S.(sintomas, sinais,
parmetros quantificveis associados evoluo da doena, interpretao dos parmetros quantificveis), 3) Situaes ou causas do P.S. no estar controlado., 4) Periodicidade dos
controlos mdicos, 5) Estilos de vida e medidas higino-dietticas relacionadas com o problema de sade.

No fuma.
Tem um bom nvel cultural e capta com ateno qualquer explicao que lhe prestada.
Durante a entrevista, revela interesse em conhecer algo mais sobre a sua HTA e sobre a utilizao do seu aparelho para medir a PA.
No foi operada anteriormente e refere no ter conhecimento de alergias a medicamentos, alimentos ou outros fatores.

Outra informao relevante (alergias, intervenes cirrgicas, outros antecedentes)

Problema de Sade:

Data: 17.01.06

Inicio:

Problemas de Sade

Problema de Sade:

Entrevista Farmacutica:

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Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Prescritor:

Posologia utilizada

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa:

Medicamento:

Mdico de famlia

0-0-1

Posologia utilizada

Prescritor:

0-0-1

SUFOCOS

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa: LEVONORGESTREL

Medicamento:

Mdico de famlia

75 MCG / ESTRADIOL 2MG

1-0-0 (Quando se lembra)

Posologia utilizada

Prescritor:

1-0-0

HTA

ENALAPRIL 20 MG

Est melhor?

Data:

Algo de estranho?

Est melhor?

Algo de estranho?

Perceo da Seguridade:

Perceo da Efetividade:

Algo de estranho?

Est melhor?

Folha:
20.02.04

/
programa

DADER

15.09.05

Observaes

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

Observaes

No lhe explicaram as instrues de uso. Cr que


o pode tomar a qualquer hora do dia. No sabe o
que fazer quando se esquece de uma toma.

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

Nos dias em que vai ao mdico pedir receitas


no se esquece de o tomar, no v o mdico
medir a sua PA. Hoje (17.01.06) no o tomou.

Observaes

No conhece nenhuma recomendao sobre


como utiliz-lo. Toma-o quando se lembra, com
o pequeno-almoo.

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

17.01.06

Tem a certeza que foi o responsvel pelo aparecimento das crises de enxaqueca.

Perceo da Seguridade:

Desde que iniciou o tratamento desapareceram


os incmodos.

Perceo da Efetividade:

No refere nada estranho relacionado com o


medicamento.

Perceo da Seguridade:

Refere que a sua HTA est controlada.

Perceo da Efetividade:

Medicamentos

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa:

Medicamento:

Entrevista Farmacutica:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

89

Usou-o h 3 anos. Est fora do prazo e


retira-se do saco de medicamentos.

Observaes:

Para qu?

Substncia ativa:

Nome:

Algo de estranho?

Est melhor?

Algo de estranho?

Est melhor?

Observaes:

Para qu?

Substncia ativa:

Nome:

Perceo da Seguridade:

Perceo da Efetividade:

Perceo da Seguridade:

Perceo da Efetividade:

Medicamentos

NITROFURANTONA

INFEO URINRIA

Observaes:

Para qu?

Substncia ativa:

Nome:

Medicao anterior

Prescritor:

Posologia utilizada

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa:

Medicamento:

Prescritor:

Posologia utilizada

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa:

Medicamento:

Entrevista Farmacutica:

Observaes:

Para qu?

Substncia ativa:

Nome:

Observaes

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

Observaes

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

programa

DADER

90

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

APA

Data

HbA1c

Dados do laboratrio

Data

Peso

Col- T

66,5 kg

DPA

Glic.-jj

1,60 m

Glicemia Capilar

Altura

Data

17.01.06

Medidas antropomtricas

AA

TG

25,97

IMC

Parmetros do doente

LDLc

DA

HDLc

AJ

Per. Abdom.

DJ

Ind. Cint/Anca
10.35
10.40

17.01.06

Hora

17.01.06

Data

Presso Arterial

153

155

PAS

Folha:

96

95

PAD

79

80

Fr. Car

programa

DADER

IMC: 26

Hipertenso Arterial*

Sndrome Climatrico*

Enxaqueca*

20-02-04

15-09-05

4 meses

Controlado

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009


15-09-05

20-02-04
0-0-1

Levonorgestrel 75 mcg/
Estradiol 2 mg

17.01.06

DATA

1-0-0

Prescrita

Folha:

Classif.
RNM

Data
incio

I.F.

programa

DADER

154

PAS media (mmHg)

PARMETROS
95

PAD media (mmHg)

Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Segu-

0-0-1

Avaliao

0 0 0 0 4

Utilizada

Posologia

0 1

17.01.06

Enalapril 20 mg

(substncia ativa)

Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B)

Desde

Medicamentos
Medicamento

A doente tem o diagnstico de enxaqueca desde a sua juventude, mas passou anos sem uma crise.
No tomava nenhum medicamento para este problema, pois segundo ela, os que experimentou no
a aliviaram.
No toma o antihipertensor diariamente (dia sim, dia no), embora no seja regular neste modo
de o tomar. Hoje no tomou o medicamento.

OBSERVAES

*Diagnstico Mdico Documentado

Problema de sade

Data:
0 0 1 1 9

Alergias: No conhecidas

3 4 1 8

Preocupa

Cdigo Dder:

Problemas de Sade

Idade: 50

Incio

Sexo: Mulher

Doente:

Estado da Situao

5.3. PRIMEIRO ESTADO DE SITUAO

91

5.4. FASE DE ESTUDO

O resumo seguinte considera unicamente os aspetos de interesse para a anlise e


resoluo do caso. Ou seja, a reviso bibliogrfica est focada exclusivamente nos
aspetos que vo permitir justificar a avaliao da farmacoterapia e desenvolver o
plano de atuao. No se tem em considerao toda a informao, que embora
tenha um interesse geral, no til para este caso.
Como se props anteriormente neste guia, a fase de estudo realiza-se estudando,
primeiro, um problema de sade e, em seguida, os medicamentos relacionados
com o mesmo.
Hipertenso arterial80-86
A. Causas do problema de sade
Causas modificveis que elevam a PA: sobrepeso, obesidade, consumo de sal,
consumo de lcool, sedentarismo, ansiedade, angstia.
B. Controlo do problema de sade. Objetivo teraputico (valores de presso
arterial):

Populao geral maior de 18 anos: <140/90 mmHg

Doentes com diabetes, insuficincia renal crnica: <130/80 mmHg

Doentes com doena coronria ou cerebrovascular: <130/80 mmHg

Em doentes com idade inferior a 55 anos desejvel obter-se um controlo timo:


valores inferiores a 120/80 mmHg.
C. Fatores que podem intervir no controlo do problema de sade
A avaliao dos doentes com HTA tem trs objetivos:

Aconselhar sobre estilos de vida e identificar outros fatores de risco


cardiovascular (FRCV) ou doenas concomitantes que podem afetar o
prognstico e orientar o tratamento.

Revelar causas identificveis que elevam a PA (sobrepeso, obesidade,


consumo de sal, consumo de lcool, sedentarismo, ansiedade, angstia)

Esclarecer a presena ou a ausncia de dano nos rgos alvo e DCV.

Determinar o tipo de preveno em que se encaixa o dente, assim como, avaliar


os FRCV maiores e modificveis, permite conhecer o RCV global do doente. Isto
importante para definir os objetivos teraputicos que o mdico pretende e a
intensidade do tratamento que o doente deve receber (incluindo a necessidade de
iniciar tratamentos farmacolgicos).

92

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

D. Tratamento do problema de sade


O tratamento da HTA seja farmacolgico ou no farmacolgico, realizado por
tempo indeterminado:
As intervenes no farmacolgicas que demonstraram ser efetivas no controlo da
PA (de acordo com a evidncia cientfica) so:
Reduo de peso
Dieta rica em frutas e verdura. Baixa em gorduras.
Reduo da ingesto de sdio
Atividade fsica regular aerbica
Consumo moderado de lcool
Tratamento farmacolgico. Qualquer frmaco dos 5 grupos principais (diurticos,
betabloqueadores, antagonistas dos canais de clcio, IECA e ARAII) vlido para o
incio do tratamento. A escolha de um determinado tipo de frmaco individualizada
para cada doente. A individualizao baseia-se na existncia de transtornos clnicos
associados, de outros fatores de risco ou de doenas concomitantes. Em doentes
com enxaqueca associada HTA, o grupo de frmacos recomendado so os
betabloqueadores.
A taxa de resposta monoterapia no costuma superar os 50%: a maioria dos
doentes necessita de uma associao de frmacos. Em muitas ocasies, uma
combinao adequada de frmacos com doses baixas ou mdias mais eficaz
que a monoterapia com doses altas.
E. Educao para a sade
Os aspetos tericos da educao aos doentes com fatores de risco ou com DCV,
so: doena cardiovascular e risco cardiovascular, fatores de risco cardiovascular
(FRCV maiores, FRCV modificveis e no modificveis) e estilos de vida saudvel.
Enalapril82, 87-90
A. Indicao do medicamento e mecanismo de ao
Frmaco inibidor da enzima conversora da angiotensina, indicado para o tratamento
da HTA, especialmente em doentes com:
RCV alto, maiores de 55 anos, antecedentes de DCV
Diabticos com mais algum FRCV associado
Nefropatia diabtica
Preveno secundria aps EAM (com ou sem HTA)
B. Dose, dosagem e esquema teraputico do medicamento
Dose de manuteno: 10-20 mg/dia.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

93

C. Objetivo teraputico do medicamento


Atingir valores de PA inferiores ao objetivo estabelecido para a doente. Para avaliar
a efetividade do tratamento necessrio esperar, aproximadamente um ms desde
o seu incio (tomado continuamente) do tratamento ( quando se prev que deveria
atingir o seu efeito timo).
D. Normas de correto uso e administrao
Pode ser tomado durante as refeies, ou entre elas, com um copo de gua.
E. Educao para a sade sobre o medicamento
Alguns aspetos destacveis so:
A HTA uma doena crnica, que dura para sempre e por isso o tratamento
no pode ser suspenso em nenhum momento, salvo ordem mdica.
Se tomar mais enalapril do que devia, consulte imediatamente o seu mdico
ou farmacutico. Em caso de uma sobredosagem, o sintoma mais provvel
uma sensao de enjoo e tonturas devido a uma descida repentina ou
excessiva da tenso arterial.
Se se esqueceu de tomar enalapril, deve continuar a tom-lo, tal como
lhe foi prescrito. No tome o dobro da dose para compensar as doses
esquecidas.
O efeito secundrio mais frequente dos IECA a tosse. Em caso de aparecer,
avise o mdico ou o farmacutico.
F. No se considerou na fase de estudo informao sobre efeitos adversos ou aspetos
que possam comprometer a efetividade ou a seguridade do enalapril, pois no so
relevantes para o caso.
Sndrome climatrico91-95
A. Definio e conceito do problema de sade
O climatrio um perodo fisiolgico da vida das mulheres que depende das
mudanas hormonais que nele acontecem, uma vez que a funo ovrica cessa
de uma maneira progressiva e paulatina. Produz-se uma deficincia de hormonas
sexuais, estrognios e progestagnios e o aparecimento de uma srie de sintomas
relacionados com essa deficincia hormonal. Estes sintomas so muito variveis de
umas mulheres para outras e afetam em maior ou menor grau o seu bem-estar fsico
e psquico. Neste perodo que alguns autores denominam perimenopausa e que
engloba, aproximadamente, desde um ano antes (quando comeam a apresentarse mudanas hormonais e fsicas) at um ano aps a menopausa.
B. Controlo do problema de sade. Manifestaes clnicas.
No controlo deste problema de sade deve-se considerar, por um lado, os sintomas
associados, e por outro, as complicaes que podem surgir, por exemplo, a

94

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

osteoporose e o risco de fratura ou as doenas cardiovasculares.


Os sintomas vasomotores ou sufocos constituem a manifestao clnica mais
caracterstica do climatrio. Definem-se como uma sensao subjetiva de calor
que habitualmente se associa a uma vasodilatao cutnea e sudao, seguida
de uma descida da temperatura corporal e acelerao transitria da frequncia
cardaca.
Afetam cerca de 60-80% das mulheres principalmente nos 2 primeiros anos da
menopausa e persistem at aps 5 anos em cerca de 25% dos casos.
C. Tratamento do problema de sade
Existem diferentes estratgias teraputicas no tratamento dos sintomas
vasomotores:
Estratgias de preveno e modificao dos estilos de vida (D. Educao para
a sade). O exerccio fsico, a perda de peso e evitar o consumo de tabaco,
podem ser opes benficas na preveno e no tratamento dos sintomas
vasomotores. Ingerir bebidas frias e evitar comidas picantes, caf, lcool
e situaes de calor, podem aliviar os sintomas vasomotores em algumas
mulheres.
Estratgias farmacolgicas hormonais:
Os estrognios com ou sem progestagnios so efetivos e continuam a ser
apropriados no tratamento dos sintomas vasomotores intensos que afetam
a qualidade de vida (prvia avaliao do risco-benefcio).
A progesterona um tratamento moderadamente efetivo e poderia ser
uma alternativa para os sintomas vasomotores.
O tratamento com tibolona efetivo e uma alternativa no tratamento
dos sintomas vasomotores (prvia avaliao do risco-benefcio).
Estratgias farmacolgicas no hormonais: os fitoestrognios demonstraram
uma certa reduo na frequncia e na intensidade dos sufocos quando se
compararam com placebo. No obstante, estes efeitos so bastante discutidos,
e at contraditrios entre os estudos publicados. Outros tratamentos no
hormonais, como os inibidores seletivos da recaptao de serotonina, como
a clonidina e a gabapentina, apresentam evidncia de eficcia, embora os
efeitos sejam menores nos estrognios.
Levonorgestrel+Estradiol valerato88-90, 92, 96, 97
A. Objetivo teraputico do medicamento
Alvio dos sinais e sintomas ocasionados pela deficincia estrognica.
B. Normas de correto uso e administrao
Se a doente ainda apresenta ciclos menstruais, o tratamento deve comear durante

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

95

os cinco primeiros dias da menstruao. As doentes com perodos pouco frequentes


ou as doentes postmenopusicas podem comear o tratamento em qualquer
momento, aps excluir previamente a possibilidade de gravidez.
C. Efeitos indesejados
As doentes que recebem Teraputica Hormonal de Substituio (THS) podem sentir
uma diminuio ou um aumento das crises de enxaqueca. As crises podem aumentar
imediatamente depois de se iniciar a terapia ou aparecerem gradualmente, devido
ao uso prolongado dos produtos que contenham estrognio.
A THS deve suspender-se imediatamente e devem fazer-se anlises e iniciar o
tratamento adequado, se acontecer alguma das seguintes circunstncias, entre
outras: Cefaleia pouco comum, intensa e prolongada, perturbaes repentinas da
viso, do ouvido ou outros transtornos da perceo, sncope, entorpecimento ou
debilidade num lado do corpo, ou outros sinais ou sintomas indicativos de acidente
vascular cerebral.
Embora se tenha relacionado as doses elevadas de estrognios com um aumento
da presso arterial, o uso de THS para a menopausa em mulheres normotensas
apresenta um efeito reduzido na presso arterial ou est associado a uma ligeira
descida.
THS e DCV. Sabe-se que o risco de acidente cerebrovascular isqumico est
aumentado naquelas mulheres com enxaqueca que utilizam terapia hormonal de
substituio.
Este risco pode ser aumentado se coexistirem outros fatores de risco: idade
elevada, tabagismo e hipertenso arterial. Em mulheres relativamente saudveis, o
tratamento hormonal contnuo combinado (estrognios e progestagnios) aumentou
significativamente o risco de tromboembolia venosa ou eventos coronrios (depois
de uma ano de tratamento), acidente cerebrovascular (depois de trs anos).
O tratamento hormonal com estrognio s a longo prazo produziu um aumento
significativo do risco de acidente cerebrovascular. No obstante, a incidncia de
efeitos secundrios cardiovasculares provavelmente menor nos medicamentos
mais recentes com doses menores, do que com os antigos com doses maiores.
Enxaqueca98-100
A. Definio e conceito do problema de sade
a cefaleia primria episdica por excelncia. D origem a mais de 50% das
consultas por cefaleia, embora a sua prevalncia seja inferior da cefaleia tensional.
Isto deve-se maior intensidade dos episdios de dor.
B. Principais fatores desencadeantes das crises de enxaqueca: psicolgicos (stress,
perodo ps-stress, ansiedade, depresso), hormonais (pr menstruao, ovulao,
anovulatrios, THS), alimentares (chocolate, lcool, queijos, jejum, comidas ricas

96

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

em nitritos, glutamato sdico e aspartame), ambientais (estmulos visuais, cheiros,


mudanas atmosfricas, altitude elevada), sono (excesso e dfice), frmacos
(nitroglicerina, reserpina, estrognios), outros.
C. Controlo do problema de sade. Objetivo teraputico
Reduzir a frequncia, gravidade e durao dos ataques, melhorar a resposta ao
tratamento nas crises e reduzir a incapacidade do doente.
D. Fatores que podem intervir no controlo do problema de sade
Enxaqueca na menopausa. medida que a menopausa se aproxima, os nveis de
estrognio podem variar de maneira significativa, repercutindo-se na frequncia da
enxaqueca. As mulheres podem referir um aumento ou uma melhoria na frequncia
dos ataques da enxaqueca; noutras mulheres, pode aparecer a enxaqueca. Em
geral, a enxaqueca costuma diminuir com a menopausa; contudo, algumas mulheres
pioram, particularmente no climatrio.
E. Tratamento do problema de sade
O tratamento da enxaqueca engloba 3 partes: medidas gerais, tratamento
preventivo e tratamento sintomtico das crises.
Medidas gerais. Dentro das medidas gerais (no farmacolgicas) deve-se tentar
conhecer, e se possvel eliminar, os fatores desencadeantes, particularmente o stress,
e recomendar uma vida saudvel, sono regular, exerccio fsico moderado e uma
dieta equilibrada.
Tratamento sintomtico da enxaqueca. Os triptanos so o tratamento de eleio
das crises de enxaqueca moderada-grave. No se conhece o perfil do doente ideal
para cada triptano; frequente que um doente no tolere ou no responda a um
triptano e que responda ou tolere perfeitamente outro.
Tratamento preventivo. Pretende reduzir a frequncia e a intensidade das crises.
Est indicado em doentes com mais de 3 crises por ms, principalmente se tm
uma m resposta ao tratamento sintomtico ou se produzem efeitos secundrios.
Tambm est especialmente indicado quando ocorrem ataques de intensidade
grave que limitam muito a vida diria. No existe um tratamento preventivo ideal
e a sua escolha feita de acordo com as caractersticas do doente (idade, sexo,
situaes clnicas associadas, etc.) e os possveis efeitos adversos de cada frmaco.
As principais opes do tratamento preventivo so: beta-bloqueadores (propanolol,
nadolol) ou flunarizina (antagonista dos canais de clcio).
F. Educao para a sade
Padro de sono regular, horrio de refeies regular, prtica de exerccio, evitar
situaes de stress, de relaxamento excessivo, assim como desencadeantes do tipo
alimentar.
O doente deve tentar ter uma certa regularidade nos seus hbitos, mais do que
aderir a uma extensa lista de proibies de alimentos e de atividades.
Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

97

98
IMC: 26

Hipertenso Arterial*

Sndrome Climatrico*

Enxaqueca*

20-02-04

15-09-05

4 meses

Controlado

P
S

S
N

INSEG.
QUANT.

INEF.
QUANT.

Classif.
RNM

Avaliao

Data
incio

I.F.

programa

DADER

154
158
156
157
150

18.01.06
19.01.06
20.01.06
21.01.06

PAS mdia (mmHg)

94

92

93

93

95

PAD mdia (mmHg)

Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Segu-

PARMETROS

0-0-1

Utilizada

0 0 0 0 4

Folha:

17.01.06

DATA

0-0-1

Levonorgestrel 75 mcg/
Estradiol 2 mg

1-0-0

Enalapril 20 mg

(substncia ativa)

Posologia

0 1

21.01.06

Prescrita

Medicamentos
Medicamento

Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B)

15-09-05

20-02-04

Desde

A doente tem o diagnstico de enxaqueca desde a sua juventude, mas passou anos sem uma crise.
No tomava nenhum medicamento para este problema, pois segundo ela, os que experimentou no
a aliviaram.
No toma o antihipertensor diariamente (dia sim, dia no), embora no seja regular neste modo
de o tomar. Hoje no tomou o medicamento.

OBSERVAES

*Diagnstico Mdico Documentado


ridade (S)

Problema de sade

Data:
0 0 1 1 9

Alergias: No conhecidas

3 4 1 8

Preocupa

Cdigo Dder:

Problemas de Sade

Idade: 50

Incio

Sexo: Mulher

Doente:

Estado da Situao

5.5. FASE DE AVALIAO

Tendo por base a fase de estudo realiza-se a avaliao da farmacoterapia, seguindo


a sistemtica de identificao de RNM:

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

(Suspeita de RNM)
Elevao do risco de
acidente cerebrovascular e tromboembolismo venoso.

Estradiol 2 mg

Estradiol 2 mg

Enalapril 20mg

HTA descontrolada

Enxaqueca

Medicamento implicado

RNM

Incumprimento

Inefetividade
quantitativa

Inseguridade
quantitativa

Causa (PRM)

Classificao RNM

Em princpio, a utilizao a curto prazo de terapia hormonal (principalmente estrgenios) parece ser relativamente segura em mulheres jovens
e ss.
Em caso de se continuar com o tratamento, este risco tem de ser considerado (aparecer no estado da situao), principalmente quando a doente
hipertensa.

Embora a enxaqueca possa ocorrer durante o climatrio (etapa em que


a doente se encontra), em princpio descarta-se esta opo, porque o
aparecimento deste problema de sade tambm pode estar relacionado
com a administrao dos estrognios e assim que a doente refere. Para
alm disto, antes de tomar os estrognios no tinha enxaquecas. Embora
os efeitos adversos do estradiol possam depender da quantidade administrada, no caso desta doente, prefervel no o utilizar de forma continuada. Enviar-se- um relatrio ao mdico advertindo-o sobre a situao da
doente, para que avalie a possibilidade de suspender a THS.

Tentar-se- promover a adeso ao tratamento com enalapril e monitorizarse- a resposta. No caso do enalapril no controlar a HTA e se a enxaqueca persistir aps retirar a THS, intervir-se- com o mdico para avaliar o
incio de betabloqueadores. Neste momento, embora os betabloqueadores
sejam o frmaco de eleio para esta doente, no se intervir para recomendar o seu uso, pois o problema da enxaqueca pode ser devido THS

Observaes (parecer do farmacutico)

Para descrever detalhadamente os RNM identificados e o parecer clnico do


farmacutico completa-se a parte posterior do estado de situao:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

99

100
Intervenes Farmacuticas

21.01.06

Mdia

Alta

Controlar os sufocos

21.01.06

Mdia

Data

programa

DADER

Incio: 22.01.06

Data: Incio,
controlo, resultado

Alcanado

Promover-se- a adeso ao tratamento com Enalapril. Para isto, associar-se- a toma do medicamento a um hbito da vida da
doente.
Para alm disto, oferecer-se-lhe- informao sobre a HTA e o RCV, que ser fornecida no mesmo dia em que se discuta o plano
de atuao.
Finalmente, instruir-se- para a automedio da PA. A partir de ento solicitar-se- que venha periodicamente farmcia mostrar
os dados da sua PA.

Solucionar/ Aliviar as enxaquecas

21.01.06

Alta

Prioridade

Folha:

Objetivo
relacionado (N)

Monitorizar periodicamente os fatores de RCV

21.01.06

Data
(planeada)

Data:

Descrio e Planificao

Controlar a HTA

Objetivos (Descrio)

Plano de atuao

5.6. FASE DE INTERVENO: PLANO DE ATUAO

5.6.1. Definio e hierarquizao por prioridade dos objetivos. Intervenes


farmacuticas: planificao.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

101

3e4

Comentar-se- doente (quando se puder) a possibilidade de solicitar anlises ao mdico, para observar o
perfil lipdico e outros parmetros de interesse (glicemia em jejum, protenas na urina, etc).
Aproximadamente dentro de um ms, dir-se- doente que v ao seu mdico e solicite anlises laboratoriais.

Controlar-se- periodicamente o peso para seguir a sua evoluo. Analisar-se- cada 3-6 meses.

Instruir-se- a doente para que conhea as situaes que podem desencadear as crises de enxaqueca. Combinar-se- uma data com a doente para estabelecer uma conversa com ela onde se abordem estes aspetos.
Provavelmente, ser realizada no dia em que se discute o plano de atuao ou na semana seguinte.

Enviar-se- um relatrio ao mdico, descrevendo a situao da doente e a informao obtida na fase de estudo.
Aps enviar a carta ao mdico, aguarda-se as eventuais alteraes. Para isto, marcar-se- consulta com a
doente 2 dias depois de ir ao mdico. Passado o tempo necessrio, avaliar-se- a efetividade das alteraes
produzidas.

Incio: 22.01.06

Incio: 17.01.06

Incio: 27.01.06
aproximadamente

Objetivo
Data: Incio,
relacionado (N.) controlo, resultado

Promover-se- a realizao de exerccio atravs de atividades quotidianas que atualmente a doente no realiza. Tambm se registar durante 24 horas a alimentao para identificar maus hbitos alimentares.
Em funo da resposta da doente s alteraes que se vo realizar imediatamente, tentar-se- combinar com
ela a modificao de alguns hbitos.

Descrio e planificao

Intervenes Farmacuticas

5.6.2. Relatrio ao mdico


Farmcia Lusitana
Bairro Alto
Data: 21-01-06

Estimado Dr. XXX


Como sabe, a doente PAR de 50 anos, est a tomar a seguinte
medicao:
- Enalapril 20 mg (1-0-0)
- Levonorgestrel 75mcg/Estradiol 2mg (0-0-1)
Dirigiu-se a este servio farmacutico referindo intensas dores de cabea
incapacitantes, durante os ltimos meses. Estudada a medicao e a
situao da doente, suspeita-se que esta situao esteja relacionada
com o estradiol da teraputica hormonal de substituio.
Solicito que avalie a segurana do tratamento hormonal e o riscobenefcio deste tratamento.
Fico sua disposio.
ATENTAMENTE
Farmacutico Viriato
N Carteira profissional: XXXXX

102

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Observaes

O mdico retirou o tratamento hormonal e prescreveu isoflavonas de soja para os sufocos. Para alm disto, instaurou zolmitriptano 2,5 mg para tratar os episdios agudos de enxaqueca.

A doente continua a cumprir o tratamento antihipertensor (ver


tabela de parmetros).
No tem sufocos e atualmente no apareceram novas crises de
de enxaqueca.
No se introduziram mais medidas para o controlo da PA.

Enxaqueca e Sndrome climatrico: Alteraes


na farmacoterapia.

HTA: valores da automedio da PA.


Enxaqueca e Sndrome climatrico: Evoluo
dos problemas.

25.01.06

05.02.06

A doente entende a necessidade do mdico intervir para


controlar as suas dores de cabea. Entrega-se o relatrio para
levar ao mdico. Realiza-se educao sobre HTA e automedio da PA. Compromete-se a tomar o Enalapril de forma
continuada e a monitorizar a sua PA.

Folha:

HTA, enxaqueca e Sndrome climatrico:


Acordo do plano de atuao.

Problema de Sade e Motivo da Consulta

Data:

22.01.06

Data

Entrevistas Sucessivas
programa

DADER

20.02.06

30.01.06

Dois dias depois de ir


ao mdico.

25.01.06

Prxima reviso

5.7. ENTREVISTAS SUCESSIVAS (RESULTADO DA INTERVENO)

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

103

104

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Mdico de famlia

Se necessrio

CRISE DE ENXAQUECA

Posologia utilizada

Prescritor:

75 MCG / ESTRADIOL 2MG

ZOLMITRIPTANO 2,5 MG

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa:

Medicamento:

Mdico de famlia

0-0-1

Posologia utilizada

Prescritor:

0-0-1

SUFOCOS

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa: LEVONORGESTREL

Medicamento:

Mdico de famlia

1-0-0 (Quando se lembra)

Posologia utilizada

Prescritor:

1-0-0

HTA

ENALAPRIL 20 MG

Est melhor?

Data:

Algo de estranho?

Est melhor?

Algo de estranho?

Perceo da Seguridade:

Perceo da Efetividade:

Algo de estranho?

Est melhor?

Folha:
20.02.04

/
programa

DADER

23.01.06

15.09.05

23.01.06

Se no h resposta primeira dose improvvel


que uma segunda seja eficaz para o mesmo ataque. Contudo, ainda no necessitou de usar.

Observaes

Se aps tomar a dose aparecer um novo ataque


em menos de 24 h, pode tomar outra dose 2
horas depois da inicial.

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

Observaes

No lhe explicaram as instrues de uso. Cr que


o pode tomar a qualquer hora do dia. No sabe o
que fazer quando se esquece de uma toma.

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

Nos dias em que vai ao mdico pedir receitas


no se esquece de o tomar, no v o mdico
medir a sua PA. Hoje (17.01.06) no o tomou.

Observaes

No conhece nenhuma recomendao sobre


como utiliz-lo. Toma-o quando se lembra, com
o pequeno-almoo.

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

17.01.06

Tem a certeza que foi o responsvel pelo aparecimento das crises de enxaqueca.

Perceo da Seguridade:

Desde que iniciou o tratamento desapareceram


os incmodos.

Perceo da Efetividade:

No refere nada estranho relacionado com o


medicamento.

Perceo da Seguridade:

Refere que a sua HTA est controlada.

Perceo da Efetividade:

Medicamentos

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa:

Medicamento:

Entrevista Farmacutica:

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

105

NITROFURANTONA

INFEO URINRIA

Usou-o h 3 anos. Est fora do prazo e


retira-se do saco de medicamentos.

Observaes:

Para qu?

Substncia ativa:

Nome:

Medicao anterior

Prescritor:

Posologia utilizada

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa:

Medicamento:

Mdico de famlia

1-0-1

Posologia utilizada

Prescritor:

1-0-1

SUFOCOS

Observaes:

Para qu?

Substncia ativa:

Nome:

EXTRATO CONC. DE ISOFLAVONAS 100MG

Algo de estranho?

Est melhor?

Algo de estranho?

Est melhor?

Observaes:

Para qu?

Substncia ativa:

Nome:

Perceo da Seguridade:

Perceo da Efetividade:

Perceo da Seguridade:

Perceo da Efetividade:

Medicamentos

ESTROFITO FORTE

Posologia prescrita

P.S. que trata:

Substncia Ativa:

Medicamento:

Entrevista Farmacutica:

23.01.06

Observaes:

Para qu?

Substncia ativa:

Nome:

Observaes

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

Observaes

Tomar depois das refeies

Modo de uso e de administrao

Data de fim

Data de incio

programa

DADER

106

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

APA

Data

HbA1c

Peso

Col- T

66,5 kg

DPA

Glic.-jj

1,60 m

Altura

Dados do laboratrio

Data

Glicemia Capilar

17.01.06

Data

Medidas antropomtricas

AA

TG

25,97

IMC

Parmetros do doente

LDLc

DA

HDLc

AJ

Per. Abdom.

DJ

Ind. Cint/Anca
10.35
10.40
08.30 mdia
19.15 mdia
08.25 mdia
19.10 mdia
08.30 mdia
19.30 mdia
08.25 mdia
19.00 mdia
08.20 mdia
19.30 mdia
08.15 mdia
20.00 mdia

17.01.06
18.01.06
18.01.06
19.01.06
19.01.06
20.01.06
20.01.06
21.01.06
21.01.06
30.01.06
30.01.06
02.02.06
02.02.06

Hora

17.01.06

Data

Presso Arterial

144

144

145

146

149

151

160

157

153

156

157

158

153

155

PAS

Folha:

90

90

93

93

91

97

89

95

96

90

92

93

96

95

PAD

80

79

83

78

81

80

79

82

80

78

83

82

79

80

Fr. Car

programa

DADER

IMC: 26

Enxaqueca*

15-09-05

4 meses

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

23-01-06

23-01-06

22-01-06

Zolmitriptano 2,5mg

1-0-1

Utilizada

Classif.
RNM

Data
incio

I.F.

programa

DADER

02.02.06 20.00 mdia

02.02.06 08.15 mdia

144

144

145

146

90

90

93

93

PAS mdia (mmHg) PAD mdia (mmHg)

PARMETROS

30.01.06 19.30 mdia

DATA

Avaliao

Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Seguridade (S)

Folha:

Se necessrio Se necessrio

1-0-1

1-0-0

Prescrita

Posologia

0 1

05.02.06

30.01.06 08.20 mdia

Extrato de Soja 100mg

Enalapril 20 mg

(substncia ativa)

Medicamento

Medicamentos

Data:

Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B)

Alergias: No conhecidas

Desde

A doente continua a cumprir o tratamento antihipertensor. No tem sufocos e at data no teve


novas crises de enxaqueca.
No se introduziram novas medidas para o controlo da PA.

OBSERVAES

*Diagnstico Mdico Documentado

Hipertenso Arterial*

Sintomas vasomotores:
sufocos*

Controlado

20-02-04

Problema de sade

Preocupa

Cdigo Dder:

Problemas de Sade

Idade: 50

Incio

Sexo: Mulher

Doente:

Estado da Situao

5.7.1. Novos estados de situao gerados no SF

107

5.7.2. Nova fase de estudo.


Isoflavonas de soja101-103
A. Ao farmacolgica
Ismeros dos flavonoides provenientes da soja que atuam como agonistas
estrognicos a nvel do Sistema Nervoso Central, atuando no centro termorregulador
hipotalmico
B. Indicao
Tratamento dos sufocos que aparecem durante a menopausa como consequncia
da privao estrognica.
As isoflavonas de soja no so um substituto do tratamento estrognico. No corrigem
a hipoestrogenia menopusica.
C. Objetivo teraputico
Diminuio da frequncia e da intensidade dos sufocos. Tambm se tem observado
melhoria da sintomatologia climatrica (insnia, nervosismo...) como consequncia
da melhoria dos sufocos.
Os resultados dos ensaios clnicos realizados com isoflavonas de soja, durante 4 meses,
indicam que 80% das mulheres tratadas responderam ao tratamento. Destas, 71,23%
comearam a notar uma melhoria nos dois primeiros meses de tratamento. Com
base nos ensaios clnicos, onde se observou uma maior eficcia aps 2 a 4 meses
de terapia, recomenda-se um tratamento de, pelo menos, 2 meses de durao.
Se os sintomas desapareceram aps este tempo, dever-se-ia terminar a terapia. Se
apenas se conseguiu uma melhoria dos sintomas, dever-se- continuar o tratamento
durante mais 2 meses. Aps este perodo de tempo, o mdico avaliar se se deve
continuar com o tratamento.
D. Dose, dosagem e esquema teraputico
Deve-se tomar 1 cpsula de manh e outra noite. Dependendo da intensidade
dos sintomas, pode-se aumentar a dose para 2 cpsulas de manh e 2 noite.
E. Normas de correto uso e administrao
recomendvel que se tome com as refeies. Se se esquece de tomar uma dose,
e com o objetivo de manter os nveis de isoflavonas no sangue, conveniente que
o doente tome o medicamento assim que se lembrar, embora no sirva de nada
tomar duas doses juntas.
F. Efeitos indesejados
Existe ausncia de informao e no esto documentados, na literatura cientfica,

108

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

efeitos indesejados significativos. Por isto, caso se observe o aparecimento de qualquer


efeito indesejado, deve ser notificado atravs do sistema de farmacovigilncia.
G. Educao para a sade
Os efeitos no so imediatos, podem comear a manifestar-se a partir das 2 primeiras
semanas de tratamento. A durao mxima recomendada do tratamento de 4
meses. Para um segundo tratamento deve-se consultar o mdico. Deve-se informar
o mdico ou farmacuticos e est a tomar ou tomou recentemente antibiticos,
uma vez que podem diminuir a ao do medicamento.
Zolmitriptano 2,5mg88-90, 103-105
A. Ao farmacolgica
um frmaco de estrutura similar serotonina, com ao agonista seletiva sobre
recetores de serotonina 5-HT1 neuronais, principalmente os subtipos D e B.
A estimulao destes recetores origina duas aes que so as responsveis pelo seu
efeito teraputico: melhoria do ataque agudo de enxaqueca.

Ao sobre o tnus vascular craniano: produz-se vasoconstrio dos vasos


sanguneos cranianos dilatados durante um ataque agudo de enxaqueca,
sem afetar de forma relevante a presso arterial sistmica.

Ao anti-inflamatria sobre a rvore vascular dependente do trigmio:


inibe-se o extravasamento de protenas plasmticas dos vasos sanguneos
das terminaes nervosas do trigmio e, em consequncia, diminui-se o
processo inflamatrio subjacente.

B. Indicao do medicamento
Tratamento agudo enxaqueca com ou sem aura. No est indicado na profilaxia
da enxaqueca.
C. Objetivo teraputico
Controlar as crises de enxaqueca.
D. Dose, dosagem e esquema teraputico
A dose recomendada para tratar uma crise de enxaqueca 2,5 mg. Se os sintomas
da enxaqueca ressurgirem nas 24 horas seguintes toma do frmaco, pode-se
administrar uma segunda dose; no obstante, se esta segunda dose for necessria,
no se dever tomar enquanto no decorrerem 2 horas aps a toma inicial. Se um
doente no responde primeira dose, improvvel que a segunda lhe faa efeito
para a mesma crise.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

109

Se um doente no obtm uma melhoria satisfatria com uma dose de 2,5 mg, podese considerar a dose de 5 mg de zolmitriptano para crises posteriores.
A dose diria total no dever superar os 10 mg, no se devendo tomar mais de 2
doses de zolmitriptano num perodo de 24 horas.
E. Normas de correto uso e administrao
Aconselha-se que o tratamento comece o quanto antes possvel aps o incio da
enxaqueca, embora se possa administrar quando a crise j se instalou.
O zolmitriptano dever ser tomado durante a fase de cefaleia da enxaqueca,
pois quando se administra durante a aura, no est demonstrado que previna a
enxaqueca.
F. Efeitos indesejados
Tal como ocorre com outros tratamentos agudos da enxaqueca, h registos
de cefaleia crnica diria/exacerbao da cefaleia com o uso excessivo de
zolmitriptano, o que pode levar necessidade de interrupo do tratamento.
Os possveis efeitos secundrios so habitualmente transitrios, tendem a surgir nas
4 horas aps a administrao, no so mais frequentes depois de doses repetidas e
resolvem-se espontaneamente sem tratamento adicional.
G. Aspetos que podem comprometer a efetividade e seguridade do medicamento
O zolmitriptano est contraindicado em doentes com hipertenso moderada ou grave
e com hipertenso leve no controlada. Tal como com outros agonistas 5HT1B/1D,
registaram-se aumentos transitrios na presso arterial sistmica em doentes com
e sem histria de hipertenso. No obstante, muito raramente, estes aumentos na
presso arterial foram associados a acontecimentos clnicos significativos.
O zolmitriptano no dever ser administrado a doentes com fatores de risco de
cardiopatia isqumica (por exemplo tabagismo, hipertenso, hiperlipidemia,
diabetes mellitus, hereditrios) sem avaliao cardiovascular prvia.
H. Educao para a sade
Recomenda-se precauo em doentes que levem a cabo atividades que requeiram
certas habilidades (por exemplo, conduo de veculos ou utilizao de mquinas),
j que pode produzir sonolncia e outros sintomas que comprometem o estado de
conscincia.

110

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Observaes

O mdico retirou o tratamento hormonal e prescreveu isoflavonas de soja para os sufocos. Para alm disto, instaurou zolmitriptano 2,5 mg para tratar os episdios agudos de enxaqueca.

A doente continua a cumprir o tratamento antihipertensor (ver


tabela de parmetros).
No tem sufocos e atualmente no apareceram novas crises de
de enxaqueca.
No se introduziram mais medidas para o controlo da PA.
A doente apresenta novos valores de PA. Escreve-se um
relatrio ao mdico para que tenha conhecimento da evoluo
da doente.
Aguardamos a sua avaliao sobre os PS da doente.

Aps 2 meses, as crises de enxaqueca diminuram em frequncia e intensidade, at que desapareceram (21.02.06: sofreu
uma crise leve que se solucionou com zolmitriptano).
Na sua ltima visita ao mdico (23.02.06), este manteve o
zolmitriptano para as crises. Solicitou anlises que foram feitas
no dia 25.02.06.

Enxaqueca e Sndrome Climatrico: Alteraes


na farmacoterapia.

HTA: valores da automedio da PA.


Enxaqueca e Sndrome Climatrico: Evoluo
dos problemas.

HTA: Automedio da PA e encaminhamento ao


mdico.

HTA: Automedio da PA.


Enxaqueca e Sufocos: Evoluo dos PS. RCV:
Anlises laboratoriais.

25.01.06

05.02.06

20.02.06

19.03.06

A doente entende a necessidade do mdico intervir para


controlar as suas dores de cabea. Entrega-se o relatrio para
levar ao mdico. Realiza-se educao sobre HTA e automedio da PA. Compromete-se a tomar o Enalapril de forma
continuada e a monitorizar a sua PA.

Folha:

HTA, enxaqueca e Sndrome climatrico:


Acordo do plano de atuao.

Problema de Sade e Motivo da Consulta

Data:

22.01.06

Data

Entrevistas Sucessivas
programa

DADER

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009


10.04.06

15.03.06

20.02.06

30.01.06

Dois dias depois de ir


ao mdico.

25.01.06

Prxima reviso

5.7.3. Novas entrevistas com o doente e novos estados da situao: avaliao


das intervenes.

Aps as alteraes da farmacoterapia, continua-se com o plano de atuao


estabelecido previamente, sem incluir as novas intervenes. Aps decorrer o tempo
necessrio, avalia-se, novamente, a farmacoterapia.

111

112

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

APA

HbA1c

5.6

Data

25.02.06

Dados do laboratrio

Data

89

Peso

190

Col- T

66,0 kg

66,5 kg

DPA

Glic.-jj

1,60 m

18.03.06

Glicemia Capilar

1,60 m

Altura

17.01.06

Data

Medidas antropomtricas

AA

125

TG

25,78

25,97

IMC

Parmetros do doente

90

LDLc

DA

55

HDLc

AJ

Per. Abdom.

DJ

Ind. Cint/Anca

08.20 mdia
19.35 mdia

15.02.06
15.02.06

20.05 mdia

20.00 mdia

02.02.06

16.03.06

08.15 mdia

02.02.06

08.40 mdia

19.30 mdia

30.01.06

16.03.06

08.20 mdia

30.01.06

20.15 mdia

19.00 mdia

21.01.06

08.00 mdia

08.25 mdia

21.01.06

15.03.06

19.30 mdia

20.01.06

15.03.06

08.30 mdia

20.01.06

19.20 mdia

19.10 mdia

19.01.06

14.03.06

08.25 mdia

19.01.06

08.15 mdia

19.15 mdia

18.01.06

14.03.06

10.40
08.30 mdia

18.01.06

10.35

Hora

17.01.06

17.01.06

Data

Presso Arterial

130

133

130

132

131

132

136

138

144

144

145

146

149

151

160

157

153

156

157

158

153

155

PAS

Folha:

85

82

82

85

80

83

87

85

90

90

93

93

91

97

89

95

96

90

92

93

96

95

PAD

82

70

83

73

81

76

85

75

80

79

83

78

81

80

79

82

80

78

83

82

79

80

Fr. Car

programa

DADER

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

113

IMC: 26

Sintomas vasomotores:
sufocos*

15-09-05

23-01-06

22-01-06

Desde

HbA1c

5.6

DATA

25.02.06

89

Glic.-jj
190

Col- T
125

TG

Extrato de Soja 100mg

Enalapril 20 mg

(substncia ativa)

90

LDLc

55

HDLc

08.40 mdia

16.03.06
16.03.06

20.05 mdia

20.15 mdia

15.03.06

08.00 mdia

15.03.06

19.20 mdia

14.03.06

08.15 mdia

S
S

Classif.
RNM

Data
incio

I.F.

programa

DADER

130

133

130

132

131

132

85

82

82

85

80

83

PAD mdia (mmHg)

Avaliao: Necessidade (N); Efetividade (E); Seguridade (S)

1-0-1

1-0-0

Avaliao

PAS mdia (mmHg)

PARMETROS
14.03.06

DATA

1-0-1

1-0-0

Folha:

0 0 0 0 4

Utilizada

Posologia

0 1

19.03.06

Prescrita

Medicamentos
Medicamento

Preocupa: Pouco (P); Regular (R); Bastante (B)

Preocupa

Data:
0 0 1 1 9

Alergias: No conhecidas

3 4 1 8

As crises de enxaqueca desapareceram dois meses aps ter retirado a THS.


Mantm o zolmitriptano se aparecer nova crise. A doente continua cumprindo o
seu tratamento antihipertensor. No refere sintomas vasomotores.

OBSERVAES

*Diagnstico Mdico Documentado

Hipertenso Arterial*

20-02-04

Controlado

Problema de sade

Problemas de Sade

Idade: 50

Cdigo Dder:

Incio

Sexo: Mulher

Doente:

Estado da Situao

114

Manter o controlo da PA

Intervenes Farmacuticas

20.02.06

21.01.06
Mdia

Mdia

Alta

Controlar os sufocos

21.01.06

Mdia

Incio: 22.01.06
Controlo: 05.02.06
Resultado: 20.02.06
Controlo: 19.03.06

Data: Incio,
controlo, resultado

18.03.06

18.03.06

20.02.06

programa

DADER
Data

Alcanado

Promover-se- a adeso ao tratamento com Enalapril. Para isto, associar-se- a toma do medicamento a um hbito da vida da
doente.
Para alm disto, oferecer-se-lhe- informao sobre a HTA e o RCV, que ser fornecida no mesmo dia em que se discuta o plano
de atuao.
Finalmente, instruir-se- para a automedio da PA. A partir de ento solicitar-se- que venha periodicamente farmcia mostrar
os dados da sua PA.

Solucionar/ Aliviar as enxaquecas

21.01.06

Alta

Prioridade

Folha:

Objetivo
relacionado (N)

Monitorizar periodicamente os fatores de RCV

21.01.06

Data
(planeada)

Data:

Descrio e Planificao

Controlar a HTA

Objetivos (Descrio)

Plano de atuao

5.7.4. Fase de interveno: novas consideraes no plano de atuao.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

115

Objetivo
relacionado (N)
1

3e4

2e5

Descrio e Planificao

Promover-se- a realizao de exerccio atravs de atividades quotidianas que atualmente a doente no realiza. Tambm se
registar durante 24 horas a alimentao para identificar maus hbitos alimentares.
Em funo da resposta da doente s alteraes que se vo realizar imediatamente, tentar-se- combinar com ela a modificao
de alguns hbitos.

Comentar-se- doente (quando se puder) a possibilidade de solicitar anlises ao mdico, para observar o perfil lipdico e
outros parmetros de interesse (glicemia em jejum, protenas na urina, etc).
Aproximadamente dentro de um ms, dir-se- doente que v ao seu mdico e solicite anlises laboratoriais.

Controlar-se- periodicamente o peso para seguir a sua evoluo. Analisar-se- cada 3-6 meses.

Instruir-se- a doente para que conhea as situaes que podem desencadear as crises de enxaqueca. Combinar-se- uma data
com a doente para estabelecer uma conversa com ela onde se abordem estes aspetos. Provavelmente, ser realizada no dia em
que se discute o plano de atuao ou na semana seguinte.

Enviar-se- um relatrio ao mdico, descrevendo a situao da doente e a informao obtida na fase de estudo.
Aps enviar a carta ao mdico, aguarda-se as eventuais alteraes. Para isto, marcar-se- consulta com a doente 2 dias depois
de ir ao mdico. Passado o tempo necessrio, avaliar-se- a efetividade das alteraes produzidas.

Iniciar-se- a proposta formulada para identificar maus hbitos alimentares. Marcar-se- consulta com a doente para lhe perguntar o que comeu no dia anterior.
Isto ser realizado segunda-feira e quinta-feira da mesma semana. Repetir-se- mensalmente.

Intervenes Farmacuticas

Incio: 26.03.06

Incio: 20.01.06
Controlo: 23.01.06
Controlo: 05.02.06
Resultado: 19.03.06

Incio: 17.01.06
Controlo: 18.03.06

Resultado: 25.02.06

Incio: 27.01.06
aproximadamente

Data: Incio,
controlo, resultado

116

Acordo do plano de atuao. EpS

Alteraes produzidas pelo mdico

Autocontrolo PA/estilos de vida

Autocontrolo PA

Autocontrolo PA. Evoluo dos PS

Registo 24 h alimentao.

Registo 24 h alimentao.

Registo 24 h alimentao.

Registo 24 h alimentao.

Controlo do peso. Evoluo dos PS.

Solicitar nova anlise.

25.01.06

05.02.06

20.02.06

19.03.06

26.03.06

29.03.06

16.04.06

19.04.06

15.05.06

18.09.06

Motivo da marcao

22.01.06

Data

Agenda do doente

Sim

Sim

Sim/No

Sim

Sim

Realizada
2
9
16
23
30

3
10
17
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31

4
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18
25

5
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6
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7
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28

2
9
16
23
30

2
9
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30

3
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17
24
31

4
11
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6
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7
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3
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4
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26

6
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27

7
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28

2
9
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Novembro

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S D S T Q Q S

Setembro

1
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D S T Q Q S S

Julho

1
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15
22
29

T Q Q S S D S

Maio

1
8
15
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29

Q S S D S T Q

Maro

1
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D S T Q Q S S

Janeiro
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10
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24
31

4
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25

Ano:

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30

2
9
16
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30

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1
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2
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30

Dezembro

1
8
15
22
29

Outubro

1
8
15
22
29

Agosto

1
8
15
22
29

Junho

1
8
15
22
29

2
9
16
23
30

5
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19
26

6
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7
14
21
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17
24
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4
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6
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7
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28

D S T Q Q S S

Abril

1
8
15
22
29

Q Q S S D S T

Fevereiro

5.7.5. Agenda do doente

Durante o tempo de seguimento decorrido, a agenda da doente permitiu ir


registando as consultas que se foram realizando com a doente, assim como outras
que acontecero no futuro.

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

5.7.6. Registo das intervenes farmacuticas


Para recolher, resumidamente, a informao sobre as intervenes farmacuticas
realizadas, tanto para resolver ou prevenir um RNM (manifestados e suspeitas de
RNM) como para preservar os resultados positivos atingidos no doente, tem que se
preencher as folhas de interveno farmacutica.
Estas folhas de interveno farmacutica devem ser remetidas ao Programa Dder
de Seguimento Farmacoteraputico, onde se armazenar a informao para sua
posterior anlise pelos responsveis e coordenadores do programa.
Como exemplo, mostra-se como se deve preencher a folha de interveno
farmacutica para o RNM: PA descontrolada

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

117

118

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.


154/93 mmHg

Intervir na
educao do doente

Intervir na
estratgia farmacolgica

Intervir na quantidade dos


medicamentos

Verbal doente-mdico

Conservao inadequada

A doente esquece-se com frequncia de tomar o Enalapril. No tem um


padro claro das tomas.

Descrio:

Outros

Problema de sade insuficientemente tratado

Probabilidade de efeitos adversos

Outros problemas de sade que afetam o tratamento

Interaes

Incumprimento

Erros na prescrio

Erros na dispensao

Duplicao

Dose, esquema teraputico e/ou durao no adequada

Escrita doente-mdico

Escrita para o doente

x
x

Interveno no aceite

Interveno aceite

Resultado

RNM resolvido

RNM no resolvido

131/82 mmHg

Medio final:

Data: 20.02.06
Aps um ms os valores de PA normalizaram-se, atingindo-se o objetivo teraputico.
O que aconteceu com o problema de sade?

Data: 05.02.06
A doente comea a cumprir o tratamento. De 15 em 15 dias dirige-se farmcia para
trazer os dados de PA medidos em casa.

Resultado

Via de comunicao

O que aconteceu com a interveno?

Verbal com o doente

Contraindicao

No est claro

Educar em medidas no farmacolgicas

Aumentar a adeso ao tratamento (atitude do doente)

Modo de uso e de administrao do medicamento

Substituir um medicamento

Retirar um medicamento

Adicionar um medicamento

Modificar o esquema teraputico (redistribuio da quantidade)

Modificar a dosagem

Modificar a dose

programa

DADER

Disponibilizou-se doente informao sobre a HTA e o RCV. Associou-se a toma do


medicamento a um hbito de vida da doente. Instruu-se para a automedio da PA

Descrio:

Objetivo: PA < 140/90 mmHg

O que se pretende fazer para resolver o problema

Data: 21.01.06

Caractersticas pessoais

Administrao errada do medicamento

(selecionar as opes que considere oportunas)

ENALAPRIL 20 mg. Comprimidos Orais

Nome, Dosagem, Forma Farmacutica

Causa: identificao do PRM

Risco de aparecimento

Problema manifestado

Medio inicial

Medicamento (s) implicado (s)

Inseguridade quantitativa

Inseguridade no quantitativa

Inefetividade quantitativa

Cdigo

Inefetividade no quantitativa

Efeito de medicamento desnecessrio

(Marcar uma opo)

Atuao

Resultados Negativos associados Medicao

Situao do PS

RNM: Elevao da Presso arterial

(Marcar uma opo)

Problema de Sade no tratado

Classificao do RNM

Data: 19.01.06

Identificao

Folha de interveno

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for the treatment of hot flashes: the Isoflavone Clover Extract (ICE) Study: a randomized
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menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA 2006; 295(17):2057-71.
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Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.
(Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
97. Subdireccin General de Medicamentos de Uso Humano. Restriccin de las indicaciones
teraputicas de la terapia hormonal de sustitucin. Informacin de la Agencia Espaola de
Medicamentos y Productos Sanitarios para el Profesional Sanitario. Madrid, Agemed: 2004.
Disponible en: http://www.agemed.es/actividad/alertas/docs/THS_profesional-enero04.pdf
98. Rodrguez P, Lpez I, Snchez de Enciso M. Migraa. Guas clnicas 5 (33). Corua: Fisterra;
2005. Disponible en http://www.fisterra.com/guias2/migrana.asp.
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Sanidad y Consumo. Subsecretaria de Sanidad.Agencia Espaola del Medicamento.
Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.do?metodo=verFicha
WordPdf&codigo=63919&formato=pdf&formulario=FICHAS
102. Low Dog T. Menopause: a review of botanical dietary supplements. Am J Med 2005; 118
Suppl 12B:98-108.(Zolmitriptn)
103. Flrez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacologa Humana. 4 edicin. Barcelona: Masson SA;
2003
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Ministerio de Sanidad y Consumo. Subsecretaria de Sanidad.Agencia Espaola del
Medicamento.
Disponible
en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/especialidad.
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105. Thomson International Healthcare Series. Micromedex DRUGDEX System. CD-ROM].
Greenwood Village: Thomson Corporate Headquarters; 2005.

124

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

ANEXO. LISTA DE RECURSOS WEB


PARA EFETUAR SEGUIMENTO FARMACOTERAPUTICO
GUIAS DE PRTICA CLNICA
1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

http://www.nice.org.uk/

2. National Guideline Clearinghouse (NGC)

http://www.guideline.gov/

3. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. (CADTH)

http://www.cadth.ca

4. Fisterra

http://www.fisterra.com

EVIDNCIAS PARA OS CUIDADOS DE SADE (Revises de investigaes primrias)


5. Bandolier

http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier/

6. Bandolera

http://www.infodoctor.org/bandolera/

7. Biblioteca Cochrane Plus

http://www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm

8. NHS centre for reviews and dissemination.

http://www.york.ac.uk/inst/crd/

9. Turning Research Into Practice. TRIPDatabase

http://www.tripdatabase.com

10. Evidencia Clnica.

http://www.evidenciaclinica.com/Homepage.asp

PROCURA DE ARTIGOS (Bases de dados biomdicas)


11. PUBMED Querie.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites
entrez?db=pubmed

12. Ovid.

http://www.ovid.com/

13. Proquest.

http://www.proquest.co.uk/en-UK

14. Embase. Excepta medica.

http://www.embase.com

15. ndice bibliogrfico espaol de ciencias de la


salud (IBECS)

http://www.eifl.net/cps/sections/services/negotiations/free-e-resources/spanish/ibecs-indice-bibliogra

16. Biblioteca Virtual en Salud (BVS)

http://bvs.isciii.es/E/index.php

17. ndice Mdico Espaol (IME)

http://www.csic.es/

18. Medscape

http://www.medscape.com/

REVISTAS (Investigaes primrias)


19. Journal of American Medical Association (JAMA)

http://jama.ama-assn.org/

20. British Medical Journal (BMJ)

http://www.bmj.com

21. Archives of Internal Medicine

http://archinte.ama-assn.org/

22. New England Journal of Medicine

http://content.nejm.org/

23. The Lancet 23

http://www.thelancet.com

24. Atencin Primaria

http://www.elsevier.es/revistas/ctl_servlet?_f=7032&revistaid=27

25. Medicina Clnica

http://www.doyma.es/revistas/ctl_servlet?_f=7032&revistaid=2

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

125

REVISTAS DE FARMACOTERAPIA
26. Journal of American Health- System Pharmacists

http://www.ajhp.org/

27. The Annals of Pharmacotherapy

http://www.theannals.com

28. Pharmacotherapy

http://www.pharmacotherapy.org

29. Pharmacy World & Science

http://www.springerlink.com/content/102977/

30. Prescrire

http://www.prescrire.org/

31. Pharmaceutical Care Espaa

http://www.pharmaceutical-care.org

32. Pharmacy Practice

http://www.pharmacypractice.org/

VADE-MCUM
33. Micromedex

http://www.micromedex.com

34. Martindale

http://www.emartindale.com

35. Base de datos Consejo General de Colegios


Oficiales de Farmacuticos

http://www.portalfarma.com/Home.nsf/
Home?OpenForm

36. European Public Assessment Report (EPAR)


for authorised medicinal products for human use

http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm

37. EudraPharm

http://eudrapharm.eu/eudrapharmsearchAZ.do

38. Medicamentos autorizados en Espaa (Uso Humano) de la Agencia del Espaola del Medicamento

https://sinaem4.agemed.es/consaem

39. Medicamentos autorizados en Portugal (Uso


Humano) del Instituto Nacional da Farmacia e
do Medicamento

http://www.infarmed.pt/infomed/inicio.php

40. IDIS/Web Base de datos de la University of Iowa

http://itsnt14.its.uiowa.edu/

41. RxList. The Internet Drug Index

http://www.rxlist.com

42. National electronic Library for Medicines (NeLM)

http://www.druginfozone.nhs.uk/home/
default.aspx

43. Vademcum Internacional Espaa MediMedia-Medicom

http://www.vademecum.medicom.es/

44. Vademcum On-line Amrica Latina

http://www.prvademecum.com

45. Medscape Drug Reference

http://search.medscape.com/drug-reference-search

46. UK Medicines Information

http://www.ukmi.nhs.uk/Med_info/default.asp

BOLETINS DE MEDICAMENTOS
47. The Medical Letter on Drugs and Therapeutics

http://www.medicalletter.org/html/sample.htm

48. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud

http://www.msc.es/biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/home.
htm

49. Drugs and Therapeutics Bulletin (DTB) del


grupo editorial BMJ

http://www.dtb.org.uk/idtb/

50. MeReC bulletin del National Prescribing


Centre del NHS

http://www.npc.co.uk/merec_bulletins.htm

126

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.

51. Boletn Teraputico Andaluz.

http://www.juntadeandalucia.es/epescuelasaludpublica/web/cadime/cadime_documentos.asp?idSub=378&idSec=
303&idCab=303

52. Butllet Groc.

http://www.icf.uab.es/informacion/
boletines/bg/asp/bg_e.asp

53. Butllet d' informaci teraputica del Servei


Catal de Salut

http://www.icf.uab.es/informacion/boletines/bit_c.htm

54. Boletn de informacin teraputica de Navarra

http://www.cfnavarra.es/WebGN/SOU/
publicac/BJ/inicio.htm

55. Boletn INFAC. Centro Vasco de Informacin


de Medicamentos CEVIME-MIEZ

http://www.osasun.ejgv.euskadi.net/
r52-478/es/contenidos/informacion/
infaces_1223/infac_c.html

AGNCIAS E ORGANISMOS DE AVALIAO DE MEDICAMENTOS


56. Food and Drug Administration (FDA)

http://www.fda.gov/

57. Agencia Europea del Medicamento (EMEA)

http://www.emea.eu.int/

58. Direccin General de Farmacia Ministerio de


Sanidad y Consumo

http://www.msc.es/profesionales/farmacia/home.htm

59. Agencia Espaola del Medicamento (AEM)

http://www.agemed.es/

60. Rational Assessment of Drugs and Research


(RADAR) del National Prescribing Service Limited

http://www.npsradar.org.au/

61. Agencia de Evaluacin de Tecnologas


Sanitarias (AETS)

http://www.isciii.es/aets/

62. Agencia Evaluacin Tecnologa de Andaluca (AETSA)

http://www.juntadeandalucia.es/salud/
orgdep/AETSA/

ORGANIZAES E ASSOCIAES
63. Organizacin Mundial de la Salud (OMS)

http://www.euro.who.int/

64. European Society of Clinical pharmacy.

http://www.escp.nl/

65. American Society of Health-System Pharmacists

http://www.ashp.org

66. American Pharmaceutical Association

http://www.aphanet.org

67. Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria.

http://www.sefh.es

68. Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria

http://www.sefac.org

69. Sociedad Espaola de Farmacuticos de


Atencin Primaria

http://www.sefap.org

70. Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada

http://www.atencionfarmaceutica-ugr.es

71. Programa Dder de Seguimiento

http://www.daderweb.es

WEB DE DOENTES OU PARA DOENTES RELACIONADAS COM MEDICAMENTOS


72. MedlinePlus

http://medlineplus.gov/spanish/

73. Public Citizens Health Research Group

http://www.worstpills.org/

Mtodo Dder. Manual de Seguimento Farmacoteraputico. Terceira Edio, 2009

127

As direes URL foram revistas em 17 de Maio de 2007.


Fontes:
(1) Silva-Castro MM, Bermdez-Tamayo C, Garca Gutirrez JF, Jimnez Pernett
J, Tuneu L, Azpilicueta I, Fernndez-Llims F. Recursos web utilizados por los
farmacuticos para realizar atencin farmacutica. Seguim Farmacoter 2004; 2(1):
19-23. Disponible en: http://www.cipf-es.org/SF/vol-02/abs019-023.htm
(2) Jimnez Pernett JJ, Garca Gutirrez JF. Identificacin y evaluacin de la calidad
de sitios web con informacin de medicamentos [Monogrfico en Internet].
Granada: Escuela Andaluza de Salud Pblica, 2006. Disponible en: http://campus.
easp.es/Abierto/course/view.php?id=139

128

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica. Universidad de Granada.