PODER JUDICIRIO

TRIBUNAL DE JUSTIA DO ESTADO DO AMAZONAS

Gabinete do Desembargador PAULO CESAR CAMINHA E LIMA
PRIMEIRA CMARA CVEL
APELAO - MANAUS
PROCESSO N. 0208745-48.2010.8.04.0001
APELANTE: UNIMED MANAUS COOPERATIVA DE TRABALJO MDICO LTDA
ADVOGADO(A): LIVIA DE S PEIXOTO FRAXE DA COSTA
APELADO: VERONICA FLORES DE MEDEIROS RAPOSO
ADVOGADO(A): NGELA MARIA BRANDO

EMENTA
APELAO CVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. TRATAMENTOS DE URGNCIA.
PROBLEMAS CARDACOS. INTERNAO EM UNIDADE DE TRATAMENTO DE
INTENSIVO (UTI). 1) TRATAMENTO REALIZADO POR HOSPITAL NO CREDENCIADO.
DEVER DO PLANO DE SADE DE ARCAR COM OS CUSTOS DO TRATAMENTO. CASO
DE URGNCIA. PRECEDENTES DO STJ. RESPEITO FUNO SOCIAL INTERNA DO
CONTRATO E/OU BOA-F OBJETIVA. 2) OPINIO DA ANS SOBRE O ASSUNTO.
IRRELEVNCIA. NO ACEITAO DE PRECEDENTES ADMINISTRATIVOS EM SEARA
CVEL. RAZES DA AGNCIA REGULADORA EM TOTAL CONFRONTO COM OS
PRINCPIOS BASILARES QUE ANIMAM A DISCIPLINA CONTRATUAL. 3) RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A nova mentalidade contratual inaugurada pelo Novo Cdigo Civil no permite mais que
os contratantes sejam considerados como partes adversas e de interesses contrapostos. O
contrato, a partir dos princpios da funo social e da boa-f objetiva, passa a ser
funcionalizado, tornando-se veculo de proteo de direitos fundamentais. Nos presente
caso, houve negativa de cobertura de tratamentos realizados em hospitais no conveniados
ao plano de sade apelante. No h espao, porm, para uma incidncia pura e
incontroversa do princpio da fora obrigatria dos contratos (pacta sunt servanda). Isso
porque, e conforme precedentes do Superior Tribunal de Justia, possvel que, em
situaes especficas reconhecidas pela jurisprudncia, se responsabilize o plano de sade
por despesas efetuadas em hospitais no conveniados. Um desses casos o de urgncia
do tratamento, presente de maneira clara no caso em anlise, onde o apelado passou por
uma srie de problemas cardacos graves. Nesses casos, deve-se dar aplicao s ideias
de solidariedade, lealdade e honestidade para concluir que o plano de sade dever
indenizar as despesas efetuadas.
2. As decises proferidas em processos administrativos so consideradas por alguns
juristas como fonte do direito administrativo. o que comumente se chama de precedente
administrativo. Mesmo na seara do direito pblico h controvrsias sobre sua caracterstica
de fonte, no se podendo imaginar que a opinio emitida pela ANS fora de processo
administrativo e em total confronto com os princpios que regem a disciplina contratual e a
jurisprudncia consolidada pelo STJ seja vlida para reformar a sentena atacada.
3. Recurso conhecido e desprovido.
ACRDO
ACORDAM os Desembargadores que compem a Primeira
Cmara Cvel do Egrgio Tribunal de Justia do Estado do Amazonas, unanimidade, em
consonncia com o parecer ministerial, negar provimento Apelao Cvel, nos termos do
voto que acompanha a presente deciso, dela fazendo parte integrante.
Sala das Sesses, Manaus/AM,

1
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Apelao n. 0208745-48.2010.8.04.0001/03

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PRESIDENTE
(Assinatura Eletrnica)

R E L AT O R
(Assinatura Eletrnica)
PROCURADORDEJUSTIA
(Assinatura Eletrnica)

2
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PROCESSO N. 0208745-48.2010.8.04.0001
APELANTE: UNIMED MANAUS COOPERATIVA DE TRABALJO MDICO LTDA
ADVOGADO(A): LIVIA DE S PEIXOTO FRAXE DA COSTA
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ADVOGADO(A): NGELA MARIA BRANDO

RELATRIO
Trata-se de Apelao Cvel interposta por Unimed Manaus
Cooperativa de Trabalho Mdico Ltda. contra sentena proferida pelo juzo da 5 Vara
Cvel que condenou a apelante ao pagamento de R$ 129.091,25 (cento e vinte e nove mil e
noventa reais e vinte e cinco centavos reais) a ttulo de danos materiais e ao pagamento de
R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a ttulo de indenizao por danos morais em virtude da
negativa de cobertura de tratamentos de urgncia realizados pelo apelado.
O apelante argumenta: (i) que o apelado descumpriu o
contrato ao se internar em hospital no credenciado Unimed Paulistana, no merecendo,
pois, o reembolso das despesas efetuadas; (ii) que a Agncia Nacional de Sade emitiu
nota considerando correta a atitude de negar cobertura em hospitais no conveniados ao
plano; (iii) que agiu em estrita conformidade com os termos contratuais.
Embora intimado para tanto (fls. 296/297), o apelado no
apresentou contrarrazes (fl. 299).
Instado a manifestar-se, o graduado rgo ministerial pugnou
pelo desprovimento do recurso (fls. 322-330). Segundo entendeu o parquet: (i) no era
razovel que o paciente devesse procurar atendimento em cidade desconhecida apenas em
hospitais credenciados, tendo em vista a situao de urgncia em que se encontrava,
motivo pelo qual ''os apelados tm direito ao reembolso integral das despesas mdicas,
diante da urgncia do procedimento cirrgico a que o autor foi submetido'' (fl. 327); (ii) so
devidos danos morais em decorrncia ''das recusas de cobertura do plano de sade ao
apelante, gerando sentimento de angstia e apreenso'' (fl. 329).
o relatrio. Decido.
VOTO
Inicialmente consigno a presena de todos os requisitos
intrnsecos e extrnsecos de admissibilidade recursal, razo pela qual passo ao exame do
mrito da presente impugnao. A controvrsia inaugurada pelo apelo cinge-se,
basicamente, ao respeito aos termos contratuais, princpio basilar que rege os pactos civis
(pacta sunt servanda).
Trata-se, na espcie, de ao de indenizao por danos
materiais e morais movida pelo apelado contra a apelante. Conforme historiado na exordial
e comprovado por provas robustas acostadas aos autos, o autor enfrentou graves
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problemas de sade na cidade de So Paulo, necessitando de tratamento urgente a fim de
proteger o bem primordial protegido pelo ordenamento jurdico, qual seja, a vida humana.
Confira-se, sobre o ponto, a narrativa feita pelo autor na petio inicial:
''O 2 Requerente foi levado pela esposa, ora 1 Requerente, para o Hospital do
Corao, e l chegando foi imediatamente assistido pelo mdico Alexandre
Gonalves de Sousa, em 17 de junho de 2008, que submeteu o paciente a exames,
sendo constatado isquemia, foi submetido a um cateterismo e em seguida, em carter
de urgncia, submetido a uma interveno cirrgica, tendo sido realizada 03 bypass
de veia safena e 01 anastomose mamria (...) o 2 Requerente necessitou, entre
outros, dos cuidados e dos tratamentos da UTI Unidade de Terapia Intensiva
daquele hospital'' (fls. 4/5)''.

A apelante, em sua contestao, no negou os fatos ocorridos,

limitando-se a afirmar, em suma, que nada mais fez do que cumprir os termos pactuados,
no podendo ser responsabilizada pelas despesas efetuadas em hospital no conveniado.
Posta essa situao, o magistrado sentenciante condenou a requerida ao pagamento de
danos materiais, que se consubstanciam nas despesas com tratamentos mdicos e
medicamentos, e em danos morais advindos da grave ofensa aos direitos de personalidade
do indivduo, tomando por fundamento a violao ao princpio da boa-f objetiva perpetrada
pela apelante. Confira-se, sobre o ponto, a fundamentao empregada pelo juzo a quo:
''Alm de vislumbrar a recusa na cobertura do plano em sua contestao, entendo que
o argumento trazido baila pela requerida, no que concerne a obrigao dos
requerentes, em necessitando de tratamento urgente e vital em outra cidade que no
a sua, em procurar somente um hospital conveniado da rede e ter que buscar junto ao
seu convnio em local diverso do que est fere deveras o princpio da boa-f objetiva
(...) por conta desta lealdade e honestidade exigida nos contratos que no merece
amparo o argumento da requerida em querer que o requerente buscando tratamento
urgente que lhe salve a vida, procure junto ao seu convnio que de cidade diversa
da que est em estado de sade debilitado, instituio que seja credenciada'' (fl. 221).

Irresignada com a deciso proferida, a requerida interps o

presente recurso de apelao, no qual apenas reiterou o cumprimento do contrato em seus
termos (pacta sunt servanda) e trouxe a este juzo notcia sobre opinio da Agncia
Nacional de Sade (ANS) no sentido de que lcita a negativa de cobertura a tratamentos
no abrangidos pelo plano.
Em circunstncias normais, deve-se reconhecer que possvel
que o plano de sade se negue a arcar com os custos advindos de hospitais e mdicos no
credenciados em seus quadros. No entanto, como acima referido, havia premente urgncia
na realizao das cirurgias pelas quais passou o recorrido, cujo corao rgo vital por
excelncia estava a padecer de diversos problemas. Em casos como o que ora se
analisa, a jurisprudncia do Superior Tribunal de Justia pacfica no sentido de que o
plano de sade no pode recusar o tratamento requisitado. Nesse sentido:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SADE. PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS
HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NO
CASO DE ATENDIMENTO DE URGNCIA. POSSIBILIDADE. SITUAO NO
COMPROVADA NA ESPCIE. INCIDNCIA DA SMULA 7/STJ. 1. O reembolso
das despesas hospitalares realizadas em hospital no conveniado ao plano de
sade admitido em casos excepcionais e de urgncia. 2. No presente caso, a
sentena e o acrdo no determinaram que situao levou o segurado a buscar
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tratamento na rede no credenciada, de modo que a anlise da situao ftica para
provimento do recurso especial, na forma em que se encontra, requero reexame de
matria probatria, o que encontra bice no enunciado n. 7 da Smula do STJ. 3.
Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ AgRg no AREsp 54991/SP,
Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 13/11/2012, T4 QUARTA TURMA)
PLANO DE SADE. Centro Trasmontano. Internao. Hospital no conveniado. - O
reembolso das despesas efetuadas pela internao em hospital no conveniado,
pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, pode ser
admitido em casos especiais (inexistncia de estabelecimento credenciado no
local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgncia da
internao etc.), os quais no foram reconhecidos nas instncias ordinrias. - A
operadora de servios de assistncia sade que presta servios remunerados
populao tem sua atividade regida pelo Cdigo de Defesa do Consumidor, pouco
importando o nome ou a natureza jurdica que adota. Recurso no conhecido. (STJ REsp: 267530 SP 2000/0071810-6, Relator: Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR,
Data de Julgamento: 14/12/2000, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicao: DJ
12.03.2001 p. 147 JBCC vol. 193 p. 69 JBCC vol. 189 p. 351 LEXSTJ vol. 142 p. 198
RJADCOAS vol. 22 p. 75 RSTJ vol. 149 p. 380)
Processual Civil. Recurso especial. Ao de cobrana c/c obrigao de fazer. Plano
de sade. Despesas com tratamento e internao hospitalar. Reembolso negado.
Hipteses autorizadoras no configuradas em 1 e 2 graus de jurisdio. Reexame de
provas. Interpretao de clusulas contratuais. - O reembolso das despesas
efetuadas com tratamento mdico e internao em hospital, ambos no
abrangidos pelo contrato de plano de sade estabelecido entre a empresa
cooperativa de trabalho mdico e o consumidor, pode ser admitido to-somente
em hipteses especiais (inexistncia de estabelecimento credenciado no local,
recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgncia da internao
etc.). Precedentes. - Mesmo sendo o cncer uma enfermidade que traz em seus
prprios contornos a evidente caracterstica de gravidade e urgncia nos
procedimentos de controle da evoluo da doena, somado ao fato de ser o
tratamento a que foi submetido o paciente somente oferecido no hospital em que foi
prestado o atendimento, o referido carter de urgncia e emergncia no foi
reconhecido, nem em 1, nem em 2 graus de jurisdio. - Se o beneficirio do plano
de sade no formulou pedido de autorizao do tratamento indicado de forma prvia
ao estabelecimento com o qual mantm o contrato, no pode ele depois valer-se do
Judicirio para ter o reembolso das despesas por ele adiantadas. - Imperam, ademais,
os implacveis bices que probem, nesta via recursal, o revolvimento do quadro fticoprobatrio do processo e a interpretao de clusulas contratuais. Recurso especial
no conhecido. (STJ - REsp: 685109 MG 2004/0070815-7, Relator: Ministra NANCY
ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/09/2006, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de
Publicao: DJ 09.10.2006 p. 287)

H perfeita conformidade entre os precedentes citados e o

caso em anlise. cedio que os contratos em geral so regidos pelo princpio da funo
social. Nesse sentido, dispe o art. 421 do Novo Cdigo Civil que ''a liberdade de contratar
ser exercida em razo e nos limites da funo social do contrato''. Como explicitam
Cristiano Chaves de Farias e Nelson Rosenvald, a funo social no apresenta apenas o
to conhecido carter externo, pelo qual terceiros devem se abster de impedir o
cumprimento de acordos alheios, revelando, de igual modo, uma funo interna, que, para
os autores, nada mais do que uma expresso da boa-f objetiva que rege os pactos civis
(art. 422 do Cdigo Civil). So dos juristas as palavras que se seguem:

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''No bojo da relao interna, prevalece a boa-f como standard tico que nos impele a
ajustar o nosso comportamento a padres de conduta pautados pela lealdade, pela
honestidade e pela cooperao perante o alter, transformando toda e qualquer
relao obrigacional em um momento de preservao de direitos fundamentais, em
que no se frustre a legtima expectativa dos partcipes quanto realizao do
interesse econmico subjacente ao contrato''1

A funo social interna do contrato ou a prpria boa-f

objetiva modificou a noo de contrato construda no incio do modernismo. Os
contratantes no mais podem ser vistos como partes adversas, movidas por interesses
contrapostos, mas sim como cooperantes que visam alcanar um fim comum. O contrato,
nesse sentido, passa a ser funcionalizado, tornando-se veculo de proteo de direitos
fundamentais.
Os contratos de plano de sade, nesse sentido, so o campo
mais propcio possvel para se vislumbrar a aplicao dessa nova mentalidade. O fato de o
hospital que atendeu o autor no estar conveniado apelada no retira o dever desta de
garantir a incolumidade fsica e psquica daquele, dever este assumido por um contrato
pautado pela eticidade, pela lealdade e pelo fim comum e supremo a ser tutelado pelo
ordenamento jurdico: a proteo do indivduo.
Ademais, o fato de a Agncia Nacional de Sade corroborar o
comportamento da apelante deveras irrelevante: (i) a um porque a opinio exarada por
rgo administrativo no se constitui em fonte do direito civil; (ii) a dois porque, ainda que
considerssemos a validade do precedente administrativo na seara consumerista, no se
poderia concordar, substancialmente, com as razes adotadas pela ANS, que, toda
evidncia, contrariam os princpios basilares da disciplina contratual e a jurisprudncia
consolidada no mbito do Superior Tribunal de Justia, rgo jurisdicional guardio da
legislao federal e responsvel pela uniformidade de sua interpretao; (iii) a trs porque a
opinio da ANS no adveio de processo administrativo, no podendo sequer ser
considerada como precedente; (iv) a quatro porque, ainda que se atribua a natureza de
precedente administrativo opinio da ANS, os juristas que se debruaram sobre a matria
consideram que se trata de fonte que vincula unicamente o prprio rgo estatal que
proferiu a deciso.
Baseado nestas premissas, entendo que a sentena atacada
no merece qualquer reparo nos pontos impugnados, razo pela qual o recurso no merece
provimento.
DISPOSITIVO
Diante das razes expostas, e em consonncia com o parecer
ministerial, nego provimento ao recurso.
como voto.
Manaus,

Des. PAULO LIMA

RELATOR
1

DE FARIAS, Cristiano Chaves; ROSENVALD, Nelson, Curso de Direito Civil, vol. 4, pg. 209, 2012.

6
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