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secundria recomendaes do
protocolo brasileiro
Suely Meireles Rezende
Mdica hematologista
Professora adjunta do Departamento de Clnica Mdica
Universidade Federal de Minas Gerais
Colaboradora do Ministrio da Sade
Roteiro
Parte 1
Conceitos e objetivo
Histria
Justificativa
Modalidades de profilaxia primria
Parte 2
Protocolo brasileiro de profilaxia primria
Hemofilia
As hemofilias congnitas so distrbios
hemorrgicos resultantes da deficincia
dos fatores VIII (hemofilia A) ou IX
(hemofilia B) da coagulao, devido a
defeitos (mutaes) nos genes que
codificam estes fatores.
1 : 5.000-10.000 (Hemofilia A)
Prevalncia
1 : 30.000-40.000 (Hemofilia B)
1: 25.000.0000 -100.000.000
Ampla distribuio geogrfica
Classificao
Grave
Articular (hemartroses)
Muscular
Intracraniana
Hematria
Outras
Nvel de fator
< 0.01 IU/mL - < 1% do normal
Moderada
Leve
Profilaxia
Berntop, 2003
Reposio
Sob
demanda
Profilaxia
primria
Definio
Tratamento administrado mediante sangramento clinicamente
evidente
Tratamento regular, contnuo*, iniciado na ausncia de doena
osteocondral articular e iniciado antes dos 3 anos e antes da
segunda hemartrose clinicamente evidente de grande articulao**
Profilaxia
secundria
Profilaxia
terciria
Profilaxia
Tratamento administrado para prevenir sangramento por perodo
intermitente inferior a 45 semanas por ano.
*Com inteno de tratar por 52 semanas por ano; a frequncia de infuso deve ser de pelo menos 45 semanas (85%) do ano;
** grandes articulaes: tornozelo, joelho, cotovelo, ombro
Objetivo
O objetivo principal da profilaxia a preveno da
artropatia hemoflica, sendo este o maior benefcio
relatado por estudos a longo prazo
Justificativa
A artropatia hemoflica devido a hemartroses de
repetio a maior causa de morbidade em
pessoas com hemofilia;
Em pacientes com a forma grave da doena, as
hematroses podem ocorrer at 3035 vezes ao
ano;
Poucas hemartroses, em uma nica articulao,
podem ser suficientes para levar a alteraes
patolgicas irreversveis
Histria
Quando comear?
Qual periodicidade?
- Incio
varivel
Em geral, antes de 2 anos ou aps a
primeira hemartrose.
- De
Quando interromper?
Brackmann, 1992: at 18 anos
Berntop, 1995: usar indefinidamente
Fischer, 2001: 22% de 49 pacientes em estudo prospectivo
interromperam profilaxia na vida adulta sem evidncias de
complicaes
van Dijk, 2005: 45% dos pacientes com HA grave suspenderam
a PP aos 18 anos.
Haematologica 2011
Suspender a PP aos 18 a se o paciente tiver <1 sangramento por ano por 2 a consecutivos e
retornar ao esquema profiltico se o paciente apresentar 9 episdios de sangramento em 1 a ou
7 por ano por 2 a consecutivos ou 6 por ano por 3 a consecutivos.
Referncias bibliogrficas
Manco-Johnson M et al. Prophylaxis versus Episodic Treatment to
Prevent Joint Disease in Boys with Severe Hemophilia. NEJM, 2007;
357: 535-544.
Berntorp E et al. Consensus perspectives on prophylactic therapy for
haemophilic: summary statement. Haemophilia, 2003; 9: 1-4.
Blanchette VS. Prophylaxis in the haemophilia population.
Haemophilia, 2010: 16: 181188.
Fischer K et al. A modeling approach to evaluate long-term outcome of
prophylactic and on demand treatment strategies for severe
hemophilia A. Haematologica 2011;96:738-743.
Srivastava A et al. Guidelines for the management of hemophilia.
Haemophilia, 2013; 19: e1e47.
Hemofilia no Brasil
O Brasil possui a 3 maior populao mundial de pacientes
com hemofilia (WFH Survey, 2011)
O ltimo corte cadastral demonstra a populao de pacientes
com hemofilia no Brasil:
9.120 pacientes com hemofilia A
1.801 pacientes com hemofilia B
Aproximadamente 70 casos novos de hemofilia grave por ano
no Brasil
Fonte: Hemovida WebCoagulopatias, Ministrio da Sude, 31/12/2012
Protocolo brasileiro de
profilaxia primria para hemofilia grave
Construdo pelo Comit de Assessoramento Tcnico (CAT) em
Coagulopatias do Ministrio da Sade e finalizado em setembro de
2011
Aprovado pela Comisso de Incorporao Tecnolgica (CONITEC) do
Ministrio da Sade
Disponvel para consulta em
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=37769
Critrios de incluso
1- Ter diagnstico confirmado de hemofilia A ou B grave, isto , com
dosagem de fator VIII ou IX menor que 2%;
2- Ter idade at 36 meses e j ter apresentado pelo menos um
episdio de hemartrose em qualquer articulao ou hemorragia
intracraniana;
3- Ser registrado e acompanhado regularmente em um Centro de
Tratamento de Hemofilia;
4- Assinar termo de consentimento e responsabilidade;
5- Ser avaliado e obter aprovao da equipe multiprofissional;
6- Ter pesquisa de inibidor negativa ou quantificao de inibidor
inferior a 0,6 UB/mL. Este teste deve ser realizado imediatamente
antes da incluso.
Critrios de excluso
Pico histrico de inibidor superior a 5 UB/mL,
confirmado em pelo menos 2 ocasies com
intervalo de 1-2 meses entre as dosagens;
Idade igual ou superior a 3 anos;
Famlia no aderente de acordo com avaliao
da equipe multiprofissional;
Recusa do responsvel, mediante assinatura do
termo de esclarecimento e responsabilidade.
Outros critrios
Avaliao hematolgica, psico-social e de enfermagem, devendo obter
aprovao desta equipe. Recomenda-se avaliao msculo-esqueltica
antes da incluso e periodicamente durante todo o tratamento.
Ser utilizado o concentrado de FVIII ou FIX para hemofilia A ou B,
respectivamente, devendo, sempre que possvel, ser administrado pela
manh.
O paciente dever ser mantido no programa at a idade de 18 anos,
desde que no apresente algum dos critrios de excluso.
Caso haja dificuldade de acesso venoso, em qualquer momento do
tratamento, dever ser avaliada a necessidade de implantao de
catter venoso central. A aquisio e implantao do cateter sero de
responsabilidade dos centros de hemofilia e dever ser realizada por
equipe experiente e capacitada.
50 U/kg 1x/sem
(i) Aps 2 hemartroses na mesma articulao
dentro de 3 meses consecutivos ou;
(ii) Aps 3 hemartroses em qualquer
articulao em qualquer perodo de tempo ou
(iii) Aps 3 sangramentos dentro de 3 meses
consecutivos.
30 U/kg 2x/sem
25 U/kg 3x/sem
Blanchete, 2010
Qual dose?
Estgio
Consumo
de
fator (IU/kg/ano)
3.360*
3.990*
6.918**
Dados gerais
Produto
Motivo da infuso
Hemorragia
Hemorragia* Continuidade
Nome
comercial
Local# Lado&
Assina
tura
Profilaxia secundria
3,20
3,50
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,76
1,02
1,08
1,08
1,20
1,33
2006
2007
2008
2009
2010
1,55
0,50
0,00
2005
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2011
2012
2012
Futuro
Profilaxia individualizada
Uso de testes globais da coagulao para
mensurar dose adequada para cada indivduo;
Testes de farmacocintica
Melhor avaliao do fentipo da hemofilia
Concluses
A profilaxia primria eficaz na preveno da artropatia hemoflica, sendo este
o maior benefcio relatado por estudos a longo prazo.
A profilaxia primria o tratamento de escolha para pacientes com hemofilia
grave. Deve ser iniciada precocemente, idealmente antes dos 3 anos de idade e
antes da segunda hemartrose
No est indicada para pacientes com hemofilia moderada ou leve, isto , com
nveis de atividade de fator superiores a 2%.
O paciente deve ser acompanhado por equipe multidisciplinar durante todo o
tratamento atravs de consultas eletivas e o centro de hemofilia deve registrar
todas as infuses e motivos para monitorar eficincia do tratamento.
O tratamento futuro ser cada vez mais individualizado, de acordo com fentipo
hemorrgico e farmacocintica do fator e o uso de produtos de longa durao
Referncias bibliogrficas
Ministrio da Sade. Protocolo Brasileiro de Profilaxia Primria para
Hemofilia Grave. Braslia. Ministrio da Sade, 2011.
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.
cfm?idtxt=37769
Ministrio da Sade. Manual de tratamento das coagulopatias
hereditrias. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2005.
Ministrio da Sade. Manual de diagnstico de inibidor e
tratamento de hemorragias em pacientes com hemofilia congnita
e inibidor, 2008.
Rezende SM et al. Registry of inherited coagulopathies in Brazil: first
report. Haemophilia. 2009;15:142-9.
World Federation of Hemophilia. Report on the Annual Global
Survey 2011. www.wfh.org (acesso em 14-05-2013).