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SEGURANA DE VOO

CENTRO DE INVESTIGAO E
PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS

SISTEMA DE INVESTIGAO E PREVENO


DE ACIDENTES AERONUTICOS

OBJETIVO

IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER E OS


FUNDAMENTOS DA PREVENO DE
ACIDENTES AERONUTICOS.
AERONUTICOS.

ROTEIRO
- HISTRICO
- ESTRUTURA DO SIPAER
- FILOSOFIA SIPAER
- ESTATSTICAS DE ACIDENTES NA AVIAO
BRASILEIRA
- A IMPORTNCIA DA PREVENO
- FUNDAMENTOS DA PREVENO
- NORMAS SIPAER

HISTRICO
1908 - Primeiro Acidente Fatal
Ten. Juventino

1927 - Aviao Naval


- IPM: Inqurito Policial Militar

Aviao Militar
- IAA: Inqurito de Acidente Aeronutico

1941 - Criao do Ministrio da Aeronutica e


Inspetoria Geral de Aviao; Adoo
do
Inqurito Tcnico Sumrio (ITS)
1951- SIPAER (Servio)- 1 PPAA da Aviao
Brasileira

HISTRICO
1966

A Investigao de Acidente Aeronutico substitui o Inqurito


Tcnico Sumrio

INQURITO

INVESTIGAO

HISTRICO
1966

A Investigao de Acidente Aeronutico substitui o Inqurito

1971

Tcnico Sumrio
SIPAER passa a ser um sistema
Criao do Centro de Investigao e Preveno de Acidentes
Aeronuticos (Decreto 69.565, de 19 de nov de 1971)

1982 Reorganizao do SIPAER, CENIPA como OM e Criao do Comit


Nacional de Preveno de Acidentes Aeronuticos - CNPAA (Dec.
87.249 de 7 de jun.)

Reunir, sob a direo e coordenao do CENIPA,


representantes das diversas entidades nacionais, pblicas
ou privadas, envolvidas diretas ou indiretamente com a
Segurana de Vo

INDSTRIA
AERONUTICA

INFRAESTRUTURA
AEROPORTURIA

CURSOS

UNIVERSIDADES

O SIPAER
COMAR VII
SERIPA VII

COMAR I
SERIPA I
COMAR II
SERIPA II
COMAR VI
SERIPA VI

COMAR IV
SERIPA IV

COMAR III
SERIPA III

COMAR V
SERIPA V

109 Elos militares


150 Elos civis

MISSO
PROMOVER A PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS,
PRESERVANDO OS RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS,
VISANDO AO PROGRESSO DA AVIAO BRASILEIRA.

FILOSOFIA SIPAER
- Conjunto de valores e princpios que regem uma conduta.
- Busca do saber e da verdade para estabelecer os fatores
que desencadearam um acidente

PRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAER

Todo acidente pode (e deve) ser evitado.


Todo acidente resulta de uma seqncia
de eventos e nunca de uma causa
isolada.
Todo acidente tem um precedente.
Preveno de acidente uma tarefa que
requer mobilizao geral.

PRINCPIOS DA FILOSOFIA SIPAER

O propsito da preveno de acidentes no


restringir a atividade area, mas estimular o
seu desenvolvimento com segurana.
Os comandantes, diretores, chefes, so os
principais responsveis pelas medidas de
segurana.
Em preveno de acidentes no h segredos
nem bandeiras.
Acusaes e punies agem diretamente
contra os interesses da preveno de
acidentes.

AVIAO CIVIL BRASILEIRA


Comparao Acidentes x Frota
Frota na Aviao civil em milhares
200

N de Acidentes

181
169

Porcentagem da Frota envolvida em Acidentes

150

140 132

100

7.494

8.181 8.480

131

9.275 9.5039.786
98
8.757 8.976
82

75

69

50

2,41 2,07

68

57

50

64

64

57

111,82

111,13

10.810

10.645

10.372

10.058

10.881

10.700

10.533

10.283

58

67

56

1,65 1,61 1,46 1,06


0,86 0,78
0,680,49 0,55 0,65 0,55 0,60 0,600,51 0,61 0,5

0
90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ACIDENTES NO COMANDO DA AERONUTICA


Horas voadas divididas por 10.000
Nmero de acident es

20
19

A cident es por 100.000 horas


15

15

14

15

15
14

13
12

14

12

17

17

16,5

12

12
10

10
7

10 8,5

6
5

5
4,7

6,5

5,9

6,3

6,7

5,8
4,8

1,6

3,6
2,8

0
1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001 2002

2003

2004

2005 2006

Atualizado em 03/08/2007

A IMPORTNCIA DA PREVENO

TECNOLOGIA X EVOLUO DO SER HUMANO


ACIDENTES X CUSTOS

10

A IMPORTNCIA DA PREVENO
Atividades de preveno
contribuem :


Economia de Meios
Materiais

Acelerao do
Desenvolvimento

Economia de Recursos
Humanos

 Promoo da aviao e do
PRESERVAO
Pas no Contexto Mundial
DA VIDA
 Reduo de Custos
 Elevao do Moral dos
HUMANA
 Elevao da

Operacionalidade

funcionrios

FUNDAMENTOS DA PREVENO
WILLIANS HEINRICH - 1931
A preveno de acidentes representa controle:
- performance humana;
- performance das mquinas; e
- caractersticas fsicas do meio ambiente

11

TRINMIO DA SEGURANA DE VO

TEORIA DE HEINRICH

DOMIN
X
CAUSAS MLTIPLAS

12

TEORIA DO DOMIN
WILLIANS HEINRICH - 1931
ATOS
INSEGUROS

CONDIES
INSEGURAS

ACIDENTE

Origem e Condio Social


Defeitos Morais

Leso
Individual

13

SUPERVISO

INDISCIPLINA DE VO

EXPERINCIA DE VO

INFRA--ESTRUTURA
INFRA

MANUTENO

INSTRUO

TEORIA DAS CAUSAS MLTIPLAS

ACIDENTE

CAUSA

FATORES CONTRIBUINTES

14

SUPERVISO

INDISCIPLINA DE VO

EXPERINCIA DE VO

INFRA--ESTRUTURA
INFRA

MANUTENO

INSTRUO

SUPERVISO

INDISCIPLINA DE VO

EXPERINCIA DE VO

INFRA--ESTRUTURA
INFRA

MANUTENO

INSTRUO

FATORES CONTRIBUINTES

FATORES CONTRIBUINTES

PREVENO

15

TRINGULO DE HEINRICH (1931)


1
ACID.

29
INCIDENTES

300
SITUAES DE
PERIGO

TEORIA DE REASON
Programas e
Erros e
Defesas
Decises Procedimentos Conhecimentos Violaes
Inadequadas
com falhas Deficientes
Deficientes

Falhas
latentes

Falhas
latentes

Falhas
latentes

Falhas ativas

Trajetria da Oportunidade

Falhas
Ativas
latentes

16

FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOS

FATOR HUMANO (FH)


FATOR MATERIAL (FM)
FATOR OPERACIONAL (FO)

FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOS

FATOR HUMANO (FH)

rea de abordagem da Segurana de


Vo que se refere ao complexo biolgico
do ser humano, nos seus aspectos
fisiolgico e psicolgico
psicolgico..

17

FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOS

FATOR MATERIAL (FM)

rea de abordagem da Segurana de Vo que


se refere aeronave, incluindo seus
projeto,,
componentes, nos seus aspectos de projeto
de fabricao e de manuseio do material
material..

FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AERONUTICOS

FATOR OPERACIONAL (FO)

rea de abordagem da Segurana de


Vo que se refere ao desempenho do
ser humano nas atividades
relacionadas com o vo
vo..

18

FATOR OPERACIONAL


INSTRUO

MANUTENO

COORDENAO DE CABINE

JULGAMENTO

PLANEJAMENTO

POUCA EXPERINCIA

SUPERVISO

OUTROS ASPECTOS

FATORES CONTRIBUINTES PARA OS ACIDENTES


AERONUTICOS

FATOR
OPERACIONAL
75%

FATOR
HUMANO
20%

FATOR
MATERIAL
5%

19

MISSO

ORGANIZAO

NORMAS SIPAER
-

NSCA 33-1 Revogada

NSCA 33-2

NSCA 33-3

NSCA 33-4

NSCA 33-5 - Revogada

NSCA 33-6

NSCA 33-7 - Revogada

NSCA 33-9 - Revogada

NSCA 33-10

NSCA 33-11 - Revogada

NSCA 33-12

NSCA 33-13

20

NSCA 3-2
Ttulo:
Ttulo:
ESTRUTURA
E
ATRIBUIES
CONSTITUTIVOS DO SIPAER

DOS

ELEMENTOS

Finalidade: estabelecer, no mbito da legislao aeronutica


Finalidade:
complementar de que trata o 3o do artigo 1o da Lei no 7.565 (CBA), a
estrutura bsica e as atribuies dos elementos constitutivos do Sistema
de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos - SIPAER, cuja
competncia a ele atribuda por aquele Cdigo a de planejar, orientar,
coordenar, controlar e executar as atividades de preveno de acidentes
voltadas obteno e manuteno de um nvel aceitvel de segurana
operacional

NSCA 3-2
ESTRUTURA DO SIPAER constituio bsica, subordinao, ligao
sistmica
PESSOAL lotao
ATRIBUIES CENIPA, SERIPA, ASEGCEA, GGIP (ANAC), DPAA /
SPAA, SIPACEA, operador areo de rgos governamentais,
administraes aeroporturias, fabricantes, oficinas, operadores de
transporte areo pblico, servios areos especializados, elementos
credenciados, competncia dos membros do CNPAA

21

NSCA 3-3
Ttulo:: GESTO DA SEGURANA DE VOO NA AVIAO BRASILEIRA
Ttulo
Finalidade:: estabelecer protocolos, responsabilidades e atribuies para
Finalidade
o planejamento e a execuo das atividades bsicas da preveno de
acidentes aeronuticos, permitindo que os Elos do Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER)
desenvolvam tais atividades de acordo com as caractersticas das
misses e as especificidades de suas organizaes, visando melhoria
da Segurana de Voo das operaes areas no Brasil.
Brasil.

NSCA 3-3
COMISSO DE SEGURANA DE VOO - propor a poltica e os objetivos
da segurana de voo, bem como as diretrizes estratgicas para a
elaborao do PPAA, com base nas diretrizes emanadas da poltica
superior da organizao.
organizao.
No mbito do COMAER mandatrio bases, escolas, CINDACTA,
CLA, SRPVSRPV-SP, DCTA, PAMA
No mbito da aviao civil - recomendvel

22

NSCA 3-3
FERRAMENTAS, PROGRAMAS E ATIVIDADES DE PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS..
AERONUTICOS
PROGRAMA DE PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS
ATIVIDADES EDUCATIVAS
ATIVIDADES PROMOCIONAIS
VISTORIA DE SEGURANA DE VOO
RELATRIO DE PREVENO (RELPREV)
RELATRIO AO CENIPA PARA SEGURANA DE VOO (RCSV)
GERENCIAMENTO DO RISCO (GR)
MTODO SIPAER DE GERENCIAMENTO DO RISCO (MSGR)
DIVULGAO OPERACIONAL (DIVOP)
REPORTE DE ELEVADO POTENCIAL DE RISCO
RELATRIO ANUAL DE ATIVIDADES (RAA)
PROGRAMAS ESPECFICOS DA PREVENO DE ACIDENTES AERONUTICOS
EM USO NO SIPAER

NSCA 3-4
Ttulo:: PLANO DE EMERGNCIA AERONUTICA EM AERDROMO
Ttulo
Finalidade: Prover a orientao normativa referente ao Plano de
Finalidade:
Emergncia Aeronutica em Aerdromo PEAA bem como estabelecer
os procedimentos, responsabilidades e atribuies concernentes
elaborao e execuo do Plano de Emergncia Aeronutica em
Aerdromo..
Aerdromo

23

NSCA 3-4
PLANO DE EMERGNCIA AERONUTICA EM AERDROMO (PEEA)
ELABORAO, ATUALIZAO E AVALIAO DO PEAA
COMPOSIO DO PEAA
TREINAMENTO

NSCA 3-6
Ttulo: INVESTIGAO DE OCORRNCIAS AERONUTICAS COM
Ttulo:
AERONAVES MILITARES
Finalidade: estabelecer protocolos, responsabilidades e atribuies
Finalidade:
referentes s investigaes de acidente aeronutico, incidente
aeronutico grave, incidente aeronutico e ocorrncia de solo com
aeronaves militares, realizadas no mbito do Sistema de Investigao e
Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER), cujo rgo central o
Centro de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
(CENIPA)..
(CENIPA)

24

NSCA 3-6
INVESTIGAO DE OCORRNCIAS AERONUTICAS incio do
processo, notificao e confirmao de ocorrncia, comunicao ao
pblico
PROCEDIMENTOS GERAIS DE INVESTIGAO ao inicial
inicial;;
preservao de indcios e evidncias;
evidncias; guarda, remoo e preservao de
destroos;; tratamento da informao;
destroos
informao; uso de assistncia tcnica
ORGANIZAO DA INVESTIGAO fator humano, operacional e
material; atividades de pesquisa, obrigatoriedade da investigao;
material;
investigao;
competncia da investigao
REGISTROS E RELATRIO FINAL - Registro de Ao Inicial (RAI),
Registro Preliminar (RP), Relatrio Final (RF)

NSCA 3-10
Ttulo: FORMAO E CAPACITAO DOS RECURSOS HUMANOS DO
Ttulo:
SISTEMA DE INVESTIGAO E PREVENO DE ACIDENTES
AERONUTICOS
Finalidade: estabelecer procedimentos e definir os programas de
Finalidade:
Formao e Capacitao dos Recursos Humanos do Sistema de
Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER), visando
assegurar a qualidade da atividade desenvolvida pelos rgos
constitutivos do Sistema.
Sistema.

25

NSCA 3-10
FORMAO SIPAER cursos e estgios
CAPACITAO DE INVESTIGADORES PARA ATUAO NO MBITO
DA AVIAO CIVIL
HOMOLOGAO DE INSTITUIES
CERTIFICAES SIPAER
CREDENCIAIS SIPAER

NSCA 3-12
Ttulo:: CDIGO DE TICA DO SIPAER
Ttulo
Finalidade: estabelecer as regras e preceitos ticos que devem nortear a
Finalidade:
conduta do pessoal do Sistema de Investigao e Preveno de
Acidentes Aeronuticos, bem como estabelecer o procedimento que
garanta o direito ampla defesa e ao contraditrio na apurao de
eventual descumprimento aos seus preceitos.
preceitos.

26

NSCA 3-12
PRINCPIOS FUNDAMENTAIS:
FUNDAMENTAIS:
O profissional credenciado pelo SIPAER obriga
obriga--se a cumprir
rigorosamente os deveres consignados no seu Cdigo de tica
O profissional credenciado pelo SIPAER deve conhecer e guiarguiar-se
pelos princpios que compem a sua Filosofia

NSCA 3-12
DEVERES DO OSV/OSO, ASV/ASO, ELEMENTO CREDENCIADO:
CREDENCIADO:
Seguir rigorosamente os preceitos das normas do SIPAER.
SIPAER.
Preservar, em sua conduta, a honra e a dignidade profissional.
profissional.
Atuar com honestidade, veracidade, lealdade e boa
boa--f.
f.
Empenhar
Empenhar--se em seu aperfeioamento pessoal e profissional.
profissional.
Contribuir para o aprimoramento do Sistema de Investigao e
Preveno de Acidentes Aeronuticos.
Aeronuticos.
Envidar esforos na preveno de acidentes aeronuticos.
aeronuticos.
Prestar o assessoramento tcnico necessrio preveno de
acidentes dentro de sua empresa, instituio ou Organizao Militar.
Militar.

27

NSCA 3-12
Abster
Abster--se de:
de:
Vincular seu nome a empreendimentos de cunho manifestamente
atentatrio Segurana de Vo;
Vo;
Emprestar concurso aos que atentem contra a tica do SIPAER
SIPAER;;
Abordar ou defender publicamente tema de modo a comprometer a
dignidade da profisso e do SIPAER, ou a imagem da aviao
brasileira;;
brasileira
Fazer uso de sua credencial de forma a imporimpor-se coercitivamente,
com abuso de poder, ou para se promover;
promover;
Abandonar ou de deixar inconclusos os trabalhos de investigao,
sem motivo relevante
relevante;;
Envolver
Envolver--se com atividades que configurem indisciplina de vo
vo;;
Promover sensacionalismo em torno de Acidente Aeronutico,
Incidente Aeronutico ou Ocorrncia de Solo

NSCA 3-12
Abster
Abster--se de:
de:
Prestar informaes ou fazer anlises a respeito de Acidente
Aeronutico, Incidente Aeronutico ou Ocorrncia de Solo em nome
do SIPAER, sem estar devidamente autorizado pelo CENIPA ou seu
preposto;;
preposto
Divulgar, indevidamente, documento de carter sigiloso ou privado
adotado pelo SIPAER;
SIPAER;
Participar, em qualquer nvel de atuao, de procedimento de
investigao alheio ao do SIPAER, referente a um determinado
acidente, incidente ou ocorrncia de solo, quando estiver designado
para participar da investigao da mesma ocorrncia.
ocorrncia.

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NSCA 3-13
Ttulo:: PROTOCOLOS DE INVESTIGAO DE OCORRNCIAS
Ttulo
AERONUTICAS DA AVIAO CIVIL CONDUZIDAS PELO ESTADO
BRASILEIRO
Finalidade: estabelecer protocolos, responsabilidades e atribuies
Finalidade:
referentes s investigaes de acidente aeronutico, incidente
aeronutico grave e incidente aeronutico, realizadas no mbito do
Sistema de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos
(SIPAER), cujo rgo central o Centro de Investigao e Preveno de
Acidentes Aeronuticos (CENIPA), a fim de que se cumpram, com
uniformidade, as normas e prticas recomendadas - Standards and
Recommended Practices (SARP) - estabelecidas pelo Anexo 13
Conveno sobre Aviao Civil Internacional
Internacional..

NSCA 3-13
FINALIDADE DA INVESTIGAO:
INVESTIGAO:
preveno de acidentes aeronuticos, incidentes aeronuticos
graves e incidentes aeronuticos, por meio da identificao dos
fatores contribuintes presentes, direta ou indiretamente, na
ocorrncia investigada, e emisso de recomendaes de segurana
que possibilitem uma ao direta, ou tomada de deciso, para
eliminar aqueles fatores, ou minimizar as suas consequncias.
consequncias.
No propsito da investigao do SIPAER atribuir culpa ou
responsabilidade aos envolvidos na ocorrncia aeronutica

29

NSCA 3-13
CRITRIOS DE INVESTIGAO:
INVESTIGAO:
ACIDENTES AERONUTICOS - Todos os acidentes aeronuticos
sero investigados e, como resultado, ser gerado um Registro de
Ao Inicial de carter factual
INCIDENTES AERONUTICOS GRAVES - Todos os incidentes
aeronuticos graves sero investigados e, como resultado, ser
gerado um Registro de Ao Inicial (RAI) de carter factual
INCIDENTES AERONUTICOS - incidentes aeronuticos cujas
circunstncias o CENIPA julgue que a investigao poder trazer
novos ensinamentos preveno e Segurana de Voo, sero
investigados e podero ser gerados o RAI, o RP, o Relatrio Final
(RF) ou a SUMA de Investigao

NSCA 3-13
PROCESSO DE COMUNICAO DE OCORRNCIA NO MBITO
NACIONAL
PROTOCOLOS GERAIS DE INVESTIGAO ao inicial
inicial;;
preservao de indcios
indcios;; guarda e preservao da aeronave ou de seus
destroos;; remoo de destroos
destroos
destroos;; inutilizao e marcao de destroos;
destroos;
termo de liberao da investigao
investigao;; requisio de material e de
documentos;; tratamento da informao;
documentos
informao; leitura e uso dos dados dos
gravadores de voo
PROTOCOLOS ESPECFICOS DE INVESTIGAO

30

NSCA 3-13
RELATRIO FINAL - divulgar a concluso oficial do SIPAER relativa a
um acidente aeronutico, incidente aeronutico grave ou incidente
aeronutico, visando exclusivamente preveno de novas ocorrncias.
ocorrncias.
SUMA DE INVESTIGAO - ferramenta, criada pelo CENIPA,
fundamentada nas recomendaes da OACI, para a divulgao da
concluso de uma investigao, a fim de impedir que outras ocorrncias
se repitam pela presena de fatores contribuintes anlogos.
anlogos.
RECOMENDAO DE SEGURANA - ser emitida pelo CENIPA por
meio de Relatrio Final, de SUMA de Investigao ou de outro
documento especfico, e ter como destinatrio a organizao com
competncia para adotar as aes recomendadas.
recomendadas.
PROTOCOLOS INTERNACIONAIS DE INVESTIGAO

NORMAS REVOGADAS
- NSCA 3-1 Conceituao de vocbulos, expresses e smbolos
de uso no SIPAER
- NSCA 3-5 Notificao e Confirmao de Ocorrncias no mbito
do SIPAER - Contedo includo na NSCA 3-13
- NSCA 3-7 Responsabilidade dos Operadores de Aeronaves em
Caso de Acidente e Incidente Aeronutico e Ocorrncia de Solo Contedo includo na NSCA 3-13
- NSCA 3-9 Recomendaes de Segurana Operacional emitidas
pelo SIPAER - Contedo includo na NSCA 3-13
- NSCA 3-11 Formulrios em uso pelo SIPAER.
SIPAER.

31

ROTEIRO
- HISTRICO
- ESTRUTURA DO SIPAER
- FILOSOFIA SIPAER
- ESTATSTICAS DE ACIDENTES NA AVIAO
BRASILEIRA
- A IMPORTNCIA DA PREVENO
- FUNDAMENTOS DA PREVENO
- NORMAS SIPAER

Manuteno Aeronutica
O ambiente

32

DEFINIO
A funo Manuteno compreende uma srie de
aes executadas para conservar a operacionalidade
do material ou restaurar esta condio.
condio. Numa
concepo mais ampla, a Manuteno tem por
encargo todo um conjunto de aes necessrias para
preservar o material, restituir sua operacionalidade em
caso de deteriorao e prover a mxima segurana em
sua operao
operao,, estendendo sua vida til tanto quanto
seja desejvel e vivel, tcnica e economicamente.
economicamente.

Acidente Aeronutico
Quais foram as causas?
- Desconhecidas.

1 Elemento suspeito:
- A MANUTENO

POR QUE???

33

ASPECTOS FUNDAMENTAIS DA
MANUTENO DE AERONAVES

>>> O ESTADO INICIAL


>>> O CORRER DO TEMPO
>>> O LIMITE PARA A
DETERIORAO
>>> O OBJETIVO
PRIMORDIAL

O ESTADO INICIAL


o padro ideal de
operacionalidade..
operacionalidade

Correo
Def.

de falhas - MNT

de Projeto - ENG

34

O CORRER DO TEMPO

ENVELHECIMENTO
-----------
 DESGASTE
-----------------------
 FADIGA
---------------------------------
CORROSO


OS DOIS TEMPOS

-----


CALENDRICO

-- HORAS DE VOO

35

ADAPTAES DE PROGRAMAS
DE MANUTENO
-INFRAESTRUTURA
-EXPERINCIA
-KNOW=HOW

OS LIMITES PARA A
DETERIORAO
SO

INCORPORADOS
NA
CONCEPO DO PROJETO E SO
ESTABELECIDOS
PELO
FABRICANTE..
FABRICANTE

36

PREVENO E
MANUTENO
--
--

PREVENTIVA, QUE QUANDO

--
--

CORRETIVA.

BEM EXECUTADA, MINIMIZA A MNT

O SISTEMA DE MANUTENO
PLANEJAMENTO
1

EXECUO

ATUALIZAO

SUPERVISO

37

PLANEJAMENTO


---
 PRECEDE A OPERAO DA ANV.

---
 A PROGRAMAO DA MNT,
PREVIAMENTE ESTABELECIDA.

EXECUO


-----
 RH CAPACITADOS,

---
 INFRAESTRUTURA INTELIGENTE,

---
 SUPRIMENTO JUST IN TIME,

---
 DISCIPLINA > SEPARAO E
INDEPENDNCIA ENTRE EXECUO E
INSPETORIA.

38

EXECUO
 REGISTRO

DOS SV EXECUTADOS

DOCUMENTOS

EVENTUAL APURAO A POSTERIORI

SUPERVISO
CONTROLE E ANLISE
 OBJETIVOS:
 1-Assegurar

permanentes condies de voo

das anv;
anv;
 2-Disponibilidade mxima, e
 3-

Menor cu$to
cu$to na satisfao de (1) e (2).

39

ATUALIZAO
 BOLETINS DE SERVIO;

 REVISES DOS MANUAIS E OUTRAS


PUBLICAES CORRELATAS

 MODIFICAES MANDATRIAS, INTERCMBIO


DE INFORMAES, ETC.

Exemplos de AA gerados
por falha humana
na MANUTENO:

40

Acidente Aeronutico

VU
VU--93 2114/ 270594
Pouso sem trem.

41

Pivot, NP2SUM1231 FraturouPivot,


Fraturou-se ao ser
tracionado pelo cilindro atuador do trem
principal..
principal

Falha por fadiga, com mais de 7 mil pousos.


Deveria ter sofrido ensaio no destrutivo com 4 mil
pousos!

42

PT HXZ
25 ABR 2001

Decolagem, som de reduo do


motor,, perda de altura e queda
motor
sobre o telhado de uma indstria.
Incndio.
4 mortos.

43

44

Deficiente manuteno Foram encontrados


vrios erros nas cadernetas de manuteno da
anv,
anv, bem como peas no condizentes com a
documentao da mesma.
mesma. O bico injetor (nozzle),
nozzle),
provvel causador do acdt,
acdt, tambm no pertencia
anv conforme a sua documentao
documentao..

OBJETIVO

IDENTIFICAR A FILOSOFIA DO SIPAER E OS


FUNDAMENTOS DA PREVENO DE
ACIDENTES AERONUTICOS.
AERONUTICOS.

45

A principal fonte de acidente , ainda,


o erro humano (Fator Operacional), que,
em ltima anlise, se define como:
descuido, negligncia, desateno,
imprudncia, fuga s normas,
displicncia,, impercia, ...provocando
displicncia
um ato inseguro.
FIM

Pense nisto:
MANUTENO::
MANUTENO
A SEGURANA DO VOO
COMEA NO SOLO
SOLO..

46

- NECESSRIO UM MINUTO PARA SE ESCREVER UMA REGRA DE SEG. VO;


- NECESSRIO UMA HORA PARA SE REALIZAR UM ENCONTRO DE SEG. VO;
- NECESSRIO UMA SEMANA PARA SE FAZER UM PROGRAMA DE PREV.;
- NECESSRIO UM MS PARA COLOCCOLOC-LO EM OPERAO;
- NECESSRIO UM ANO PARA SE GANHAR UM PRMIO DE SEG. VO;
- NECESSRIO UMA VIDA INTEIRA PARA SE OBTER UM PILOTO SEGURO;

NO ENTANTO,

- NECESSRIO APENAS

UM SEGUNDO

PARA SE DESTRUIR TUDO

COM UM NICO ACIDENTE.

VOE SEGURO, VOE SIPAER !

47