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Artigo

de Straioto
Reviso FG,
/ Review
Article
Amaral COF, Nascimento FM, Pereira FD, Parizi
AGS,
Amaral
MSP

Bases para Interpretao de Exames Laboratoriais na Prtica Odontolgica


Bases for Interpretation of Laboratory Tests in Dental Practice
Cristhiane Olvia Ferreira do Amarala*; Fbio Michelon do Nascimentoa; Fladimir Dariva Pereiraa;
Arlete Gomes Santos Parizia; Fabiana Gouveia Straiotoa; Marcelo Svio Paiva do Amaralb
Universidade do Oeste Paulista, Faculdade de Odontologia, SP, Brasil
b
Universidade do Oeste Paulista, SP, Brasil
*E-mail: crisamaral@unoeste.br
Recebido: 20 de outubro de 2013; Aceito: 24 de janeiro de 2014

Resumo
Exames laboratoriais so importantes na definio do diagnstico, quando este no pode ser esclarecido exclusivamente pelos dados de histria
clnica e exame fsico. Compete ao Cirurgio-Dentista solicitar exames complementares, pois alguns problemas sistmicos podero complicar
e alterar o prognstico ou, at mesmo, contraindicar a realizao de cirurgias ou procedimentos invasivos. Este tema relevante, pois grande
porcentagem de profissionais formados em Odontologia apresenta dificuldade na solicitao e interpretao de exames laboratoriais. Este
estudo tem como objetivo revisar conceitos bsicos de interpretao e de critrios para solicitao de exames laboratoriais como: Hemograma
e Coagulograma completo. O presente trabalho foi desenvolvido por meio da anlise documental da produo bibliogrfica obtida por meio da
base de dados: Biblioteca Virtual em Sade (BVS), Biblioteca Digital Brasileira de Teses e Dissertaes (BDTD) e na base Peridicos CAPES.
Conclumos que os exames laboratoriais, quando bem indicados, colaboram para decidirmos quais as condutas que devemos tomar. Pois, diante
dos valores encontrados, estando acima ou abaixo dos valores de referncia, o profissional os interpretando de forma correta, pode prevenir
situaes de infeces secundrias, m cicatrizao, hemorragias e complicaes no tratamento odontolgico. Sendo assim, profissionais que
solicitam e sabem interpretar exames laboratoriais esto oferecendo maior segurana ao seu paciente.
Palavras-chave: Testes Hematolgicos. Testes de Coagulao Sangunea. Assistncia Odontolgica Integral.

Abstract
Laboratory tests are important in defining the diagnosis, when this cannot be explained by data from clinical history and physical examination.
Dentists must request exams because some systemic problems may complicate and alter the prognosis or even contraindicate performing
surgeries or invasive procedures. This topic is relevant because a large percentage of graduates in dentistry have difficulty ordering and
interpretation of laboratory tests. This study aims to review basic concepts of interpretation and criteria for requesting laboratory tests such
as complete blood count and Coagulation. This study was developed through documentary analysis of bibliographic production obtained
through the database: Virtual Health Library (VHL), Brazilian Digital Library of Theses and Dissertations (BDTD) and CAPES Journals. We
conclude that the laboratory tests, when properly indicated, collaborate to decide the correct procedure. For the values found before, being
above or below the reference values, when interpreting them correctly, the professional can prevent situations of secondary infections, poor
wound healing, bleeding and complications during dental treatment. Thus, professional that interpret laboratory tests correctly can offer
greater safety to the patient.
Keywords: Hematologic Tests. Blood Coagulation. Comprehensive Dental Care.

1 Introduo
De acordo com a Portaria do Ministrio do Trabalho e
Emprego n 397 de 2002, que estabelece a Classificao
Brasileira de Ocupaes, compete ao Cirurgio-Dentista
solicitar exames complementares, entre eles, a solicitao de
risco cirrgico e exames de laboratrio em geral1.
Na medicina, os exames laboratoriais so responsveis
por 70% das decises de diagnstico e teraputica mdica2.
Alguns problemas sistmicos podem complicar e alterar o
prognstico. Os pacientes, por sua vez, podem relatar esses
problemas na anamnese que, quando relatados ou suspeitados
pelo profissional por algum sinal clnico, devem ser
investigados pelo cirurgio-dentista por meio da solicitao
de exames laboratoriais especficos ou encaminhamento do
paciente ao medico3.
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No entanto, importante salientar que uma bateria


de exames complementares para todos os pacientes,
independentemente da idade e estado fsico, no deve ser
rotina, pois os exames devem ser solicitados aos pacientes
que realmente tem a indicao, de acordo com o histrico e o
exame fsico dos pacientes4.
Para solicitao de exames laboratoriais, devem ser
considerados alguns critrios que sero discutidos no decorrer
do artigo, mas devemos observar principalmente a necessidade,
importncia e presena de aspectos que indiquem a solicitao
de exames laboratoriais em odontologia5.
Para que os cirurgies dentistas possam saber
verdadeiramente utilizar os exames laboratoriais, importante
saber indic-los e interpret-los com propriedade e de forma
adequada para a preveno de complicaes perioperatrias.
229

Bases para Interpretao de Exames Laboratoriais na Prtica Odontolgica

No basta observar os valores obtidos pelo paciente e comparlos com os valores de referncia, uma vez que isto geralmente
feito pelo prprio paciente. Os valores de referncia esto
descritos na maioria dos exames laboratoriais, no sendo
obrigatrio decor-los. O importante saber o que significa
cada alterao encontrada e o que este achado laboratorial
trar de intercorrncias durante o procedimento cirrgico ou
invasivo, ou ainda, que medidas pr-operatrias tero de ser
empregadas2.
Este estudo relevante, pois muitos profissionais
formados em Odontologia apresentam dificuldade na
solicitao e interpretao de exames laboratoriais, sendo
que, muitas vezes, contribuem para o diagnstico diferencial e
planejamento de procedimentos odontolgicos. A importncia
do tema para a odontologia seria sua aplicao na prtica
diria, objetivando melhorar a qualidade do atendimento dos
profissionais cirurgies dentistas.
Este estudo teve como objetivo abordar conceitos bsicos
de interpretao e de critrios para solicitao de exames
laboratoriais como hemograma e coagulograma completo.
2 Desenvolvimento
O presente estudo foi desenvolvido por meio de reviso
de literatura obtida em base de dados: Biblioteca Virtual
em Sade - BVS Bireme: LILACS, IBECS, MEDLINE
e BBO - PubMed, SciELO, Biblioteca Digital Brasileira de
Teses e Dissertaes - BDTD e na base Peridicos CAPES.
As estratgias de buscas utilizadas incluram as seguintes
palavras: hemograma, coagulograma, odontologia, alm de
pesquisas que abordaram temas inerentes Medicina, ao
Exame laboratorial e ao risco cirrgico. Foram selecionadas
referncias entre os anos de 2000 e 2011, como base para o
desenvolvimento do presente trabalho.
2.1 Hemograma
O hemograma uma ferramenta importante para a
avaliao de diversas situaes, devido grande quantidade de
informaes fornecidas6. Este exame um dos mais indicados,
pela facilidade de sua realizao e custo relativamente baixo.
Quando os valores encontram-se alterados, ou seja, acima ou
abaixo dos valores de referncia, o resultado considerado
anormal e pode se constituir numa contraindicao
momentnea ou definitiva para execuo dos procedimentos
odontolgicos cirrgicos em consultrio7.
Existem alguns critrios para a indicao de solicitao
de hemograma, que recomendado principalmente em
avaliaes pr-operatrias. As condies a serem observadas
para a solicitao do hemograma so8: complexidade cirrgica,
intervenes odontolgicas de mdio e grande porte; suspeita
clnica de anemia ou policitemia; presena de doenas crnicas
como: nefropatias, hepatopatias, lpus eritematoso sistmico,
AIDS, neoplasias, alcoolismo, doenas hemorrgicas do
trato gastrointestinal; radio ou quimioterapia recentes; uso de
anticoagulantes; presena de infeco; paciente acima de 60
230

anos; crianas plidas e hipoativas, m alimentao; e dficit


de peso/idade5.
O hemograma completo composto pelo eritrograma,
que fornece dados sobre contagem de hemcias (eritrcitos
ou glbulos vermelhos), pela srie plaquetria, e pelo
leucograma, que avalia os leuccitos (glbulos brancos)9.
2.1.1 Eritrograma
O eritrograma o primeiro item do hemograma. Ele
relata as alteraes nos eritrcitos (hemcias), atravs da
contagem de eritrcitos (E); dosagem de hemoglobina (Hgb);
hematcrito (Hct); volume corpuscular mdio (VCM);
hemoglobina corpuscular mdia (HCM); concentrao de
hemoglobina corpuscular mdia (CHCM); e RDW, ajudando
o diagnstico de anemias e policitemias10..
A contagem de eritrcitos - E usada para detectar a
quantidade desta clula em um microlitro (milmetro cbico)
de sangue total. Os eritrcitos so clulas anucleadas,
bicncavas e flexveis. A principal funo deles carregar
oxignio - O2 dos alvolos pulmonares para os tecidos e
remover destes o gs carbnico - CO2, levando-o para ser
eliminado nos pulmes. Os eritrcitos humanos possuem uma
vida til de aproximadamente 120 dias quando so fagocitados
por macrfagos no bao e no fgado e substitudos por clulas,
em estado imaturo, chamadas reticulcitos11.
A dosagem de hemoglobina - Hgb o melhor resultado
do hemograma para concluir se um paciente est anmico,
pois a hemoglobina uma molcula de protena presente no
interior dos eritrcitos. Nela, est contido o ferro, que permite
o transporte de oxignio pelo sistema circulatrio. A anemia
a diminuio da capacidade de transporte do oxignio. Sendo
assim, a avaliao direta da quantidade de hemoglobina
fornece a informao mais fidedigna para a determinao de
presena de anemia no paciente9.
O valor do hematcrito - Hct o percentual do sangue que
ocupado pelos eritrcitos. Um hematcrito de 45% significa
que o sangue composto por esta mesma porcentagem de
eritrcitos10. O Hct representa a proporo entre a parte slida
e a parte lquida do sangue. Quando h anemia no paciente,
o Hct encontra-se diminudo por causa da falta de glbulos
vermelhos12.
Os trs primeiros dados, contagem de eritrcitos - E,
dosagem de hemoglobina - Hgb e hematcrito - Hct so
analisados em conjunto e avaliam a presena de anemia ou
policitemia no paciente13.
O volume corpuscular mdio - VCM avalia o tamanho dos
eritrcitos. Um VCM elevado indica hemcias macrocticas,
ou seja, hemcias grandes. Um VCM reduzido indica
hemcias microcticas ou de tamanhos diminudos. Esse dado
ajuda a diferenciar os vrios tipos de anemia. Por exemplo,
anemias por carncia de cido flico e vitamina B12, e o
alcoolismo apresentam hemcias grandes (macrocticas),
enquanto anemias por deficincia de ferro apresentam
hemcias pequenas - microcticas14.
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O nvel de Hemoglobina Corpuscular Mdia - HCM o


peso da hemoglobina dentro das hemcias e a Concentrao
de Hemoglobina Corpuscular Mdia - CHCM avalia a
concentrao de hemoglobina dentro da hemcia. Os dois
valores indicam basicamente a mesma coisa: a quantidade
de hemoglobina nas hemcias. Quando as hemcias tm
pouca hemoglobina, elas so ditas hipocrmicas. Quando
tm muita hemoglobina, so hipercrmicas. Assim, o
VCM, o HCM e o CHCM so mais usados para diferenciar
os vrios tipos de anemia15. Desta forma, estes trs ltimos
valores so mais avaliados e importantes para diagnstico
na medicina.
O RDW - Red Cell Distribution Width o ndice que
revela anisocitose, ou seja, presena de hemcias de tamanhos
variados na amostra examinada. Este ndice ser considerado
alterado quando o percentual for maior do que 15%. Neste
caso, significa que existem muitas hemcias de tamanhos

diferentes. Isso pode indicar hemcias com problemas de


morfologia. muito comum RDW elevado, por exemplo,
na carncia de ferro, em que a falta deste elemento impede
a formao da hemoglobina normal, levando formao de
uma hemcia de tamanho reduzido9.
Em suma, a interpretao do eritrograma para a prtica
odontolgica (Quadro 1) se faz quando os valores da
contagem de eritrcitos - E, dosagem de hemoglobina - Hgb e
hematcrito - Hct encontram-se diminudos, indicando, assim,
a presena de anemia no paciente. Quando estes valores esto
aumentados, notam-se as policitemias. Estes dados so muito
importantes para a deciso do cirurgio dentista em executar
ou no um procedimento cirrgico. Por outro lado, os valores
de VCM, HCM, CHCM, RDW so complementares
interpretao na rea mdica, por ajudar na definio do tipo
de anemia; no entanto, isto no interfere na conduta de adiar
os procedimentos cirrgicos ou invasivos.

Quadro 1: Principais valores referenciais do hemograma na prtica odontolgica


Faixa Etria

Exames Valores Referenciais

Crianas

Hemcias: 4.000.000 a 5.200.000/mm3


Hemoglobina: 11,5 a 15,5 g/dL
Hematcrito: 35,0 a 45,0 %
Plaquetas: 150.000 a 450.000/mm3
Contagem total de leuccitos: 5.000 a 13.000/mm3
Neutrfilos: 1.800 a 8.000/ml; 45 a 75 %.

Adultos (feminino)

Hemcias: 3.800.000 a 5.200.000/mm3


Hemoglobina: 12,0 a 16,0 g/dL
Hematcrito: 35,0 a 47,0 %
Plaquetas: 150.000 a 450.000/mm3
Contagem total de leuccitos: 4.000 a 11.000/mm3
Neutrfilos: 1.800 a 7.500/ml; 45 a 75 %.

Adultos (masculino)

Hemcias: 4.400.000 a 5.900.000/mm3


Hemoglobina: 13,0 a 18,0 g/dL
Hematcrito: 40,0 a 52,0 %
Plaquetas: 150.000 a 450.000/mm3
Contagem total de leuccitos: 4.500 a 11.000/mm3
Neutrfilos: 1.800 a 7.500/ml; 45 a 75 %.

Os valores de referncia podem ter pequenas variaes, de acordo com o laboratrio, em


funo de cada mtodo e reagente utilizado, portanto esses valores devem estar claramente
citados nos resultados de exames laboratoriais20.

2.1.2 Srie plaquetria - contagem de plaquetas


A srie plaquetria, geralmente, a segunda parte
do hemograma e consiste na contagem de plaquetas ou
trombcitos. Esta faz uma estimativa do nmero de plaquetas
e estuda sua morfologia. A plaqueta possui formato discoide
e estrutura altamente complexa e que desempenha funes
hemostticas insubstituveis. As plaquetas circulam na
corrente sangunea por sete a dez dias16.
No hemograma completo, a contagem normal de plaquetas
varia de 150.000 a 450.000/mm3 (Quadro 1). A contagem de
plaquetas deve ser realizada para detectar trombocitopenia,
que definida com um nmero de plaquetas inferior a
140.000. Uma trombocitopenia, com a contagem plaquetria
na faixa abaixo de 100.000 clulas/mm3, pode resultar em um
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sangramento ps-operatrio anormal. As trombocitopenias


so mais comuns que a trombocitose, que caracterizada pelo
valor entre 600 000 e 1 milho de clulas/mm3, ou mais9,17.
Pacientes que apresentam plaquetas com nmero menor
que o valor de referncia (trombocitopenia) tm possibilidade
de hemorragia perioperatria e ps-operatria. Plaquetas
muito elevadas (trombocitose) podem favorecer trombose.
A dosagem das plaquetas necessria antes de cirurgias ou
procedimentos susceptveis sangramentos, quando h
suspeita clnica de problemas de coagulao18. No entanto,
para ter resultados mais confiveis quanto coagulao
do paciente, necessrio solicitar um coagulograma, um
conjunto de exames que avalia os mecanismos de hemostasia
por completo e identifica, alm da quantidade de plaquetas, a
qualidade e o tempo de coagulao do paciente8.
231

Bases para Interpretao de Exames Laboratoriais na Prtica Odontolgica

2.1.3 Leucograma
O leucograma geralmente a terceira parte do hemograma.
Nele se analisa quantitativamente e qualitativamente os
leuccitos, conhecidos como glbulos brancos, as clulas de
defesa do nosso organismo. Este exame consiste na contagem
total de leuccitos e na contagem individual e diferencial dos
cinco tipos de leuccitos presentes no sangue7. A contagem
total de leuccitos (Quadro 1), quando elevada, denominada
leucocitose e, com frequncia, indica uma infeco. Uma
contagem diminuda de leuccitos considerada uma
leucopenia, que pode sugerir, dentre outras etiologias, uma
depresso da medula ssea9.
A contagem diferencial de leuccitos usada para avaliar
a distribuio e morfologia dos glbulos brancos, fornecendo
informaes mais especficas sobre o sistema imune do
paciente8,11. No leucograma, na contagem diferencial de
leuccitos so apresentados os cinco tipos de clulas
os granulcitos: neutrfilos, eosinfilos, basfilos; e os
agranulcitos: linfcitos e moncitos8,11.
O neutrfilo o tipo de leuccito em maior nmero na
corrente sangunea, representando 45% a 75% dos leuccitos
circulantes. Estas clulas so responsveis pelo combate
s bactrias. Quando h uma infeco bacteriana, a sua
concentrao sangunea se eleva. Portanto, quando h um
aumento do nmero de leuccitos totais, causado basicamente
pela elevao dos neutrfilos, tem-se, provavelmente, um
quadro infeccioso bacteriano7. Infeces e abcessos de origem
dentria podem levar febre e leucocitose, pelo aumento
do nmero de neutrfilos que a neutrofilia. Por outro lado,
interessa tambm ao cirurgio dentista a neutropenia - termo
usado quando h uma reduo do nmero de neutrfilos - que
se apresentam, em especial, nos pacientes debilitados e com
baixa resistncia. Uma diminuio do nmero de neutrfilos
gera um risco de infeco ps-operatria15,19,20 .
Os segmentados ou bastes so os neutrfilos jovens.
Quando um indivduo est com uma infeco, a medula ssea
aumenta rapidamente a produo de leuccitos e acaba por
lanar, na corrente sangunea, neutrfilos jovens, recmproduzidos. Normalmente, apenas 4 a 5% dos neutrfilos
circulantes so bastes. A presena de um percentual maior
de clulas jovens um indcio de um processo infeccioso
em curso. No meio mdico, quando o hemograma apresenta
muitos bastes, tem-se o achado de desvio esquerda19.
Os eosinfilos so os leuccitos responsveis pelo
combate de parasitas e pelo mecanismo da alergia. Apenas 1
a 5% dos leuccitos circulantes so eosinfilos. O aumento de
eosinfilos ocorre em pessoas alrgicas, asmticas ou em casos
de infeco intestinal por parasitas. Eosinofilia o termo usado
quando h aumento do nmero de eosinfilos e, eosinopenia,
quando h reduo do nmero de eosinfilos8,15,19,20.
Os basfilos so o tipo menos comum de leuccitos no
sangue. Representam de 0 a 2% dos glbulos brancos. Sua
elevao normalmente ocorre em processos alrgicos e
232

estados de inflamao crnica8,15,19,20.


Os linfcitos so o segundo tipo mais comum de glbulos
brancos. Representam de 15 a 45% dos leuccitos no sangue.
Os linfcitos so as principais linhas de defesa contra
infeces por vrus e contra o surgimento de tumores. So
eles tambm os responsveis pela produo dos anticorpos.
Quando temos um processo viral, comum que o nmero
de linfcitos aumente, s vezes, ultrapassando o nmero de
neutrfilos e tornando-se o tipo de leuccito mais presente na
circulao. Linfocitose o aumento do nmero de linfcitos e
linfopenia a reduo do nmero de linfcitos8,15,19,20.
Os moncitos normalmente representam de 3 a 10% dos
leuccitos circulantes. So ativados tanto em processos virais
quanto bacterianos. O sistema imune encaminha os moncitos
para o local infectado, este se ativa, transformando- se em
macrfago, que uma clula capaz de fagocitar microorganismos invasores8,15,19,20.
2.1.4 Avaliao do risco decorrente dos resultados obtidos
no hemograma e recomendaes para reduo de riscos no
tratamento odontolgico
No eritrograma, vamos nos concentrar principalmente
em avaliar a presena ou ausncia de anemia. O termo
anemia refere-se a uma condio clnica caracterizada
pela diminuio do nmero de contagem de eritrcitos - E,
dosagem de hemoglobina - Hgb e percentual do hematcrito
- Hct. Fisiologicamente, ocorre a diminuio da capacidade
transportadora de oxignio, que a principal funo da Hb.
As anemias constituem uma das alteraes do sangue mais
frequentes. Este estado pode ser provocado por vrios fatores,
considerando a falta de produo hipoproliferao, ou por
sobrevida diminuda dos eritrcitos hemlise, ou por perda
sangunea hemorragia13. A anemia por deficincia de ferro
, em todo o mundo, a mais frequente, constituindo-se em
um grave problema de sade pblica, por acarretar vrios
distrbios orgnicos6,21, comprometendo inmeras funes
orgnicas principalmente o transporte de oxignio aos
tecidos, dentre outras atividades vitais22. O cirugio-dentista
deve sempre observar que a anemia pode ser secundria
doenas crnicas, principalmente em nefropatas, hepatopatas,
pacientes com Lpus eritematoso, dentre outras23.
O estado anmico de um paciente pode interferir
diretamente em uma cirurgia odontolgica, pois a anemia
aumenta o risco de infeco local, m cicatrizao e pode
causar um sangramento mais abundante durante a cirurgia.
Pode acontecer a infeco ps-operatria, uma vez que a
deficincia de ferro deprime a funo imunitria, aumentando
o risco de infeces, que so as complicaes mais frequentes
nos indivduos com anemia24,25.
A m cicatrizao se d pela quantidade de oxignio
diminuda no local da cirurgia, que pode levar a um retardo
na cicatrizao, pois a perfuso tecidual (quantidade de
sangue que chega aos tecidos) depende basicamente de trs
fatores: volemia adequada, quantidade de hemoglobina e
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contedo de oxignio no sangue. Assim, a anemia causa


efeitos adversos negativos nos parmetros histolgicos da
cicatrizao, podendo existir uma cicatrizao deficiente no
ps- operatrio da exodontia, cirurgia periodontal e implantes,
se o hematcrito e a hemoglobina estiverem abaixo dos
valores referenciais26.
Anemias tambm provocam prolongamento no tempo
de sangramento - TS. A relao entre baixa dosagem de
hemoglobina - Hgb, baixo percentual do hematcrito - Hct
e aumento no TS j bem estabelecida. A baixa quantidade
de eritrcito desloca para o centro as plaquetas que ficariam
lateralmente ao fluxo axial, dificultando a interao plaquetavaso, diminuindo diretamente a reatividade plaquetria27.
Diante de um quadro anmico, devemos avaliar o risco do
tratamento para o paciente. Indivduos considerados de risco
reduzido para procedimentos invasivos podem apresentar-se
assintomticos com hematcrito superior a 30% e valor de
hemoglobina acima de 10 g/dL, ou com histrico de anemia
e hematcrito normal. So considerados de alto risco, os
pacientes com hematcrito inferior a 30% e hemoglobina
abaixo de 10 g/dL, quadros de sangramento e doenas
crnicas associadas. Entretanto, em indivduos de alto risco,
as cirurgias devem ser adiadas, necessitando da atuao de
uma equipe multiprofissional para estabilizar o estado clnico
do paciente antes de iniciar os procedimentos planejados28.
Ao detectar a anemia no hemograma, o cirurgio-dentista
deve seguir algumas recomendaes durante o atendimento
odontolgico, tais como averiguar se a anemia secundria ao
distrbio sistmico; sendo assim, indispensvel integrao
do CD com o mdico do indivduo; evitar o uso de anestsicos
base de prilocana, uma vez que os componentes deste
sal anestsico podem provocar oxidao da hemoglobina,
levando metemoglobinemia; utilizar profilaxia antibitica
em procedimentos odontolgicos cruentos para reduzir o
risco de infeco secundria; no utilizar a dipirona como
analgsico, por esta causar depresso medular; minimizar
danos mucosa bucal, os quais podem gerar ulceraes
traumticas persistentes, devido ao retardo na cicatrizao
desses indivduos29.
Deve-se evitar a indicao, para pacientes anmicos no
controlados, de uso de sedao e anestesia geral, devido
capacidade reduzida de transporte de oxignio nestes
indivduos30.
Diante de quadros detectados de policitemia, devese tambm tomar alguns cuidados, pois existe o risco
de hemorragias, uma vez que a policitemia consiste no
aumento da massa de eritrcitos, hemoglobina e hematcrito,
acompanhado de um aumento do volume sanguneo total31.
A policitemia deve ser suspeitada com o aumento dos nveis
de hemoglobina maior que 17 g/dL para homens e maior que
15 g/dL para mulheres e o hematcrito maior que 50% para
homens e 45% para as mulheres. As complicaes observadas
na policitemia relacionam-se a dois fatores principais: eventos
trombticos decorrentes da hiperviscosidade, que podem
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trazer para o atendimento pacientes com sequelas orgnicas


como o AVE, e eventos hemorrgicos, capazes de levar o
paciente ao bito. O exame fsico revela rubor, especialmente
facial, hipertenso, equimoses e epistaxes. O sangramento
gengival atravs de pequenos cortes comum, por isso existe
grande risco de dificuldade de hemostasia ps exodontias13.
No leucograma, o que devem ser considerados em sua
interpretao so os valores dos leuccitos totais e neutrfilos
(estas clulas so especialmente responsveis no combate
a bactrias). Uma diminuio do nmero de neutrfilos
gera riscos de infeco, pois se tiverem diminudos, tem-se
pacientes debilitados, com baixa resistncia, baixa imunidade
e propensos a processos infecciosos no ps-operatrio
cirrgico. Portanto, devem-se adiar as cirurgias eletivas se
os valores estiverem muito abaixo do normal. Em valores
aproximados ao normal, deve-se fazer profilaxia antibitica
em tratamentos invasivos8.
Deve-se observar tambm que abcessos e infeces de
origem estomatolgica ou dentria podem levar o paciente a
estados febris, e no leucograma apresentar leucocitose, pois
h a elevao do nmero de neutrfilos, que a neutrofilia.
2.2 Coagulograma completo
A hemostasia um processo complexo que envolve
numerosos eventos fisiolgicos. Quando um vaso sanguneo
lesado, ocorre uma vasoconstrio acentuada. As plaquetas
aderem superfcie danificada e se agregam para formar
um tampo hemosttico temporrio, que a primeira fase
da coagulao ou hemostasia primria. Depois, ocorre a
segunda fase da coagulao ou hemostasia secundria, que
acontece atravs de duas vias separadas: a via intrnseca e a
via extrnseca, que fazem parte da cascata da coagulao32.
A solicitao do coagulograma muito importante no
pr-operatrio de qualquer cirurgia de mdio grande porte.
Tambm deve ser solicitado para investigar sangramentos
espontneos e petquias. O coagulograma do paciente
com manifestaes hemorrgicas detecta alteraes tanto
da hemostasia primria quanto da cascata de coagulao,
hemostasia secundria, tendo resultados sobre a avaliao
laboratorial da hemostasia por meio de diferentes testes17.
A possibilidade de hemorragia continua sendo uma das
principais causas de contraindicao para casos cirrgicos32,
onde a hemostasia, um mecanismo de defesa do organismo,
tem como objetivo preven-la, mantendo a integridade da
parede vascular e restaurar o fluxo sanguneo33.
O coagulograma composto por: TS tempo de
sangramento; TC tempo de coagulao; TP ou TAP - Tempo
de protrombina ativada; TTPa - Tempo de protrombina
parcilamente ativada; INR - ndice de normalizao
internacional. Atravs do coagulograma, possvel avaliar
qualitativamente e quantitativamente as plaquetas, ou seja, a
qualidade e o poder de coagulao do paciente (Quadro 2)34,35.
A avaliao clnico-laboratorial depender fundamentalmente
de uma histria clnica bem conduzida, de exame fsico
233

Bases para Interpretao de Exames Laboratoriais na Prtica Odontolgica

dirigido para a procura de sinais indicativos de distrbios


hemostticos e da solicitao e interpretao correta dos
exames utilizados17.

O prolongamento de menos de um e meio do valor-controle


(at 16,5 segundos) geralmente no est associado desordens
hemorrgicas graves, ao passo que o aumento deste tempo
pode resultar em sangramento grave17.

Quadro 2: Principais valores referenciais do coagulograma na


prtica odontolgica

2.2.4 Tempo de tromboplastina parcial ativada - TTPa

Exames

Valores

TS tempo de sangramento

3 a 7 minutos

TC tempo de coagulao

3 a 9 minutos.

TP Tempo de protrombina
ativada

11 a 15 segundos

TTPa Tempo de protrombina


25 a 40 segundos
parcilamente ativada
INR ndice de normalizao
internacional

INR normal 0,9 A 1,0


INR menor que 2,0 Baixo risco
INR entre 2,0 e 3,0 Mdio risco
INR maior 3,0 - Alto risco

Os valores de referncia podem ter pequenas variaes de acordo com


o laboratrio, em funo de cada mtodo e reagente utilizado, portanto
esses valores devem estar claramente citados nos resultados de exames
laboratoriais20.

2.2.1 Tempo de Sangramento - TS


O tempo de sangramento- TS fornece a verificao da
suficincia do nmero de plaquetas e da funo plaquetria.
O exame mede o tempo em que o sangramento provocado por
uma inciso cutnea padronizada leva at parar pela formao
do tampo hemosttico temporrio. Geralmente, mantm-se
normal, mesmo quando as plaquetas se encontram diminudas,
porm acima do limite de 100.000/mm3. A faixa normal do
tempo de sangramento dependente do modo pelo qual o
exame realizado; em geral, entre 3 a 7 minutos. O tempo de
sangramento prolongado nos pacientes com anormalidades
nas plaquetas17. O cirurgio-dentista pode suspeitar da
presena de algum problema para uma exodontia ou raspagem
subgengival, aps verificar que tempo de sangramento muito
aumentado34.
2.2.2 Tempo de Coagulao - TC
O tempo de coagulao um teste de baixa sensibilidade
e de reprodutibilidade muito varivel. Esse teste substitudo
pelo tempo de tromboplastina parcial ativado, que fornece
um resultado fidedigno das alteraes de via intrnseca. O TC
normal cerca de 3 a 9 minutos36.
2.2.3 Tempo de Protrombina - TP ou Tempo de Atividade
da Protrombina - TAP
O tempo de protrombina - TP realizado para medir
o tempo que o plasma leva para formar o cogulo. Um TP
normal indica nveis normais de fator VII e dos fatores
comuns s vias intrnsecas e extrnsecas (V, X, protrombina e
fibrinognio). O TP normal geralmente de 11 a 15 segundos.
O tempo de protrombina prolongado pode estar associado a
uma coagulao e a um sangramento ps- operatrio anormal.
234

O tempo de tromboplastina parcial ativada - TTPa avalia


a eficincia da via intrnseca na mediao da formao do
cogulo de fibrina. O TTPa normal geralmente de 25 a
40 segundos. Um prolongamento de 5 a 40 segundos acima
do limite normal pode estar associado anormalidades
hemorrgicas leves. O prolongamento maior pode estar
associado a um sangramento significativo17.
2.2.5 ndice de Normalizao Internacional - INR ou NRI
O INR foi introduzido no incio dos anos 80 e foi aceito
em todo o mundo, especialmente aps a sua adoo pela
Organizao Mundial de Sade OMS, que preconizou o uso
do ndice internacional normalizado - INR, para padronizar
mundialmente o resultado obtido durante o teste. Isso
significa que o resultado do INR praticamente o mesmo
usado em diferentes laboratrios no mundo inteiro. O INR
nada mais do que o TP corrigido a padres mundiais. O uso
de anticoagulantes orais avaliado somente pelo INR37.
Hoje, muitos pacientes necessitam de tratamento com
anticoagulantes orais, por longo perodo de suas vidas.
O anticoagulante oral mais utilizado em nosso meio a
varfarina sdica, utilizada por pacientes com recorrncia de
tromboembolismo venoso, fibrilao atrial crnica, prteses
valvar mecnica, e histria familiar de trombofilia. Esse
medicamento tem, como efeito biolgico, a inibio da
produo de fatores de coagulao dependentes de vitamina
K (fatores II, V, VII, IX, X). O efeito destes anticoagulantes
pode ser revertido por meio de transfuses de plasma fresco
congelado ou pela administrao de vitamina K38.
Pacientes tratados com anticoagulante oral esto sujeitos
a qualquer tipo de cirurgia oral. Muitos autores demonstram
que seguro realizar a maioria dos procedimentos cirrgicos
odontolgicos sem risco de hemorragias graves quando o INR
estiver dentro dos nveis teraputicos34,40. Anticoagulados
com necessidade de intervenes estomatolgicas continuam
a suscitar grande controvrsia34. O risco hemorrgico
aumentado, associado aos procedimentos estomatolgicos
sob anticoagulao oral, deve ser pesado relativamente
ao risco acrescido de fenmenos trombticos causados
pela interrupo da teraputica anticoagulante. O dentista,
portanto, ao tratar estes pacientes, deve pesar o risco de uma
complicao hemorrgica, em comparao com aqueles das
doenas tromboemblicas subjacentes39.
O mdico do paciente deve ser consultado antes do incio
do tratamento dentrio. Para extraes dentrias, as estratgias
vo desde a interrupo completa dos anticoagulantes at a
continuidade do medicamento, sem qualquer ajuste de dose37.
Na prtica corrente, as estratgias mais comuns utilizadas
UNOPAR Cient Cinc Biol Sade 2014;16(3):229-37

Amaral COF, Nascimento FM, Pereira FD, Parizi AGS, Straioto FG, Amaral MSP

pelos mdicos, no que se refere ao perioperatrio da cirurgia


oral em anticoagulados, so as seguintes: substituio
dos anticoagulantes orais por heparina no fraccionada;
substituio dos anticoagulantes orais por heparina de baixo
peso molecular; diminuio dos nveis de anticoagulao
no perioperatrio; descontinuao temporria da teraputica
anticoagulante oral.
Estima-se que a interrupo da varfarina durante dois dias
aumente o risco de eventos tromboemblicos em cerca de
1%37.
Os resultados para pacientes anticoagulados so:
INR menor que 2,0 pacientes que esto insuficientemente
anticoagulados para a sua patologia, mas com baixo risco de
hemorragias incontrolveis para exodontias ou cirurgia oral
de pequeno porte.
INR com valores entre 2,0 e 3,0 pacientes adequadamente
anticoagulados para a sua patologia, mas com mdio risco de
hemorragias incontrolveis para exodontias ou cirurgia oral
de pequeno porte.
INR maior 3,0 ou 3,5 pacientes supra anticoagulados
para sua patologia e que no devem manter este nvel, pois
correm riscos mesmo sem cirurgias. Valores acima de 3,0
representam alto o risco de hemorragias incontrolveis para
exodontias ou cirurgia oral de pequeno porte28.
Os pacientes que no utilizam nenhum tipo de antiagregante
plaquetrio, anticoagulante oral ou no so hepatopatas devem
possuir um INR com valor entre 0,9 a 1,038.
A European Society of Cardiology e o American College
of Cardiology preconizam a no interrupo da teraputica
antitrombtica para procedimentos em que as complicaes
hemorrgicas so pouco provveis ou inconsequentes caso
ocorram (cirurgias dermatolgicas, cirurgia oral menor
e cirurgias oftalmolgicas, particularmente a cirurgia de
cataratas e a de glaucoma). So vrios os estudos a afirmar
que a cirurgia oral de pequeno porte pode ser programada em
ambulatrio, sem necessidade de modificao do tratamento
anticoagulante oral, desde que o INR seja igual ou inferior
a 3, com a utilizao concomitante de tcnicas hemostticas
locais37.
2.2.6 Recomendaes para reduo de riscos no tratamento
odontolgico de pacientes com alterao no coagulograma:
Todos os pacientes devem ser avaliados rotineiramente
em relao possveis distrbios hemorrgicos. A anamnese
deve incluir perguntas sobre equimoses fceis, sangramento
ou problemas de coagulao. O sangramento menstrual
excessivo, epistaxes frequentes ou sangramento inusitado
aps trauma ou cirurgia fornecem indicao de possveis
distrbios hemorrgicos. necessrio, ainda, incluir perguntas
especficas sobre sangramento excessivo aps exodontia ou
cirurgia periodontal39.
A histria familiar de distrbios hemorrgicos tambm
precisa ser registrada. Alm disso, os medicamentos do
paciente devem ser revistos, fazendo-se perguntas especficas
UNOPAR Cient Cinc Biol Sade 2014;16(3):229-37

em relao ingesto de aspirina, que um antiagregante


plaquetrio e aumenta o tempo de coagulao. Os pacientes,
muitas vezes, esquecem-se de relatar o cido acetilsaliclico
AAS como medicamento, uma vez que existem mais de 200
compostos que contm AAS e esto disponveis no mercado,
portanto os pacientes podem no saber qual antiagregante
esto tomando, principalmente os anti-inflamatrios no
esteroides40.
No questionrio dentrio, deve-se deixar espao para
anotar todos os medicamentos que o paciente faz uso, a fim
de detectar aqueles que contm aspirina. Durante o exame
dentrio, o dentista precisa estar alerta para os dados fsicos
sugestivos de distrbios hemorrgicos. Finalmente, antes
de cirurgias dentrias de mdio e grande porte, os pacientes
devem ser submetidos exames de rotina, para identificao
de possveis diteses hemorrgicas. Em caso de dados
clnicos ou histrias que levem suspeita de sangramento,
recomendada a solicitao do coagulograma37.
Por fim, os planos cirrgicos devem ser traados de modo
a permitir hemostasia tima. Deve-se cuidar para a remoo
fragmentos sseos, manipulao cuidadosa de tecidos moles,
e emprego de presso local. A compresso bidigital do alvolo
ou manobra de Chompret um procedimento muito til
para a verificao da rigidez das tbuas sseas, sutura firme de
retalhos mucoperiosteais e uso dos auxiliares da coagulao
como: anestsicos locais com vasoconstritor, esponja de
fibrina, colgeno e trombina sob a sutura. Outra opo
colocar no local comprimidos macerados com soro fisiolgico
de cido psilon-aminocaprico ou cido tranexmico envolto
por gaze por 30 a 60 minutos41. Deve-se tambm avaliar
com o mdico se h a indicao de uso, por via oral, de
antifibrinolticos, como o cido psilon-aminocaprico ou o
cido tranexmico. A administrao de antifibrinolticos por
via oral deve ser iniciada 24 horas antes do procedimento
cirrgico e at sete dias aps o evento. O mdico poder
estabelecer o plano teraputico para o paciente no que se
refere a estes medicamentos41.
3 Concluso
Os exames laboratoriais so importantes instrumentos
de auxlio clnico para a definio da conduta teraputica,
sendo um dos indicadores do estado da sade do paciente,
auxiliando no planejamento do atendimento odontolgico
dos pacientes com suspeitas de alguma alterao sistmica.
No entanto, o exame clnico, a histria mdica e dentria do
paciente, assim como a avaliao fsica geral e estomatolgica
so imprescindveis e de primeira escolha para traar o melhor
caminho para a abordagem de pacientes de risco. Vale salientar
que os exames laboratoriais, quando bem indicados, colaboram
para a tomada de decises do cirurgio-dentista, pois diante
dos valores encontrados, acima ou abaixo dos valores de
referncia, o profissional previne situaes de infeces
secundrias, m-cicatrizao, hemorragias e complicaes
no tratamento odontolgico. Desta forma, profissionais que
235

Bases para Interpretao de Exames Laboratoriais na Prtica Odontolgica

solicitam e sabem interpretar exames laboratoriais esto


oferecendo maior segurana ao seu paciente.
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