HISTORIA CLNICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIN:
2015
Nombre y Apellido:
Edad
Gnero:
Natural:
Residencia:
Fuente:
Nombre del informante:
Confiabilidad:
Lugar de realizacin de la historia clnica:

Fecha:

2. MOTIVO DE CONSULTA:
3. ENFERMEDAD ACTUAL:

REVISIN POR SISTEMAS

SNTOMAS GENERALES: no ha presentado cambios de peso, fiebre, escalofros, malestar general,
disminucin en el apetito, no presenta insomnio, sudoracin nocturna, debilidad, fatiga.
PIEL Y FANERAS no ha presentado Prurito, Erupciones, Manchas, escoriacin, Tumores cutneos,
Fragilidad de las uas, Cada del cabello, Cambios de color, Sequedad, Hiperhidrosis, Hinchazones,
Petequias, Equimosis, Hematomas
CABEZA:
no
ha
presentado
Cefaleas:
OJOS: no presento, Enrojecimiento o lagrimeo excesivo, ojos hundidos, secreciones oculares
OIDOS: no presento Otorrea,
NARIZ, GARGANTA Y BOCA: no presenta secrecin nasal, Epistaxis, Obstruccin nasal, no presenta
dificulta para tragar ni limitacin para abrir la boca, no presento ulceras bucales o inflamacin de la lengua
o mucosa oral, placas orales, gingivorrea,
CUELLO: no presenta Limitacin del movimiento Dolor Masas
APARATO RESPIRATORIO: no ha presentado dificultad respiratoria, tos o tiraje, sudoracin nocturna,
SISTEMA CARDIO VASCULAR: dolor torcico, palpitaciones, edema, apneas,
APARATO DIGESTIVO: la nia no ha presentado dificultad para deglutir ni eructos excesivos o vmitos,
orina 5 veces al da y presenta disminucin en el apetito, las heces como son cuantas veces
APARATO URINARIO: disuria polaquiuria, poliuria, anuria, nicturia, hematuria, orina turbia, dificultad para
orinar, tenesmo vesical, incontinencia
APARATO GENITAL REPRODUCTOR FEMENIN
SISTEMA ENDOCRINO: TIROIDES: no ha presentado Sensibilidad a la temperatura ambiente,
Sudoracin, Temblores, Cambios en el cabello,.
MUSCULOESQUELETICO: no presenta Dolores y tumefacciones Articulares, Impotencia funcional,
Deformidades, Crujidos articulares alambres nocturnos, edemas, asimetra,
SISTEMA NERVIOSO: no presenta Trastornos del lenguaje, Parlisis (especifique) Paresias, Parestesias,
Anestesia, Temblores, Tics, Nerviosismo, Convulsiones, Somnolencia, Sincope, Perdida del conocimiento,
Trastorno del equilibrio y coordinacin, hiperextensin cervical.

ANTECEDENTES PERSONALES:
4. ANTECEDENTES:
Prenatales La salud de la madre durante el embarazo
, sufri infeccin urinaria
asisti a controles prenatales todos los meses, y consumi sulfato ferroso durante el embarazo,
VITAMINAS
USO DE MEDICAMENTOS
CONSUMIO ALCOHOL O DROGAS DURANTE EL
EMBARAZO
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
AMENAZA DE RETRASO DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
ALIMENTO BIEN EMBARAZO
PRODUCTO FUE PLANEADO
DESEADO

________________ PRODUCTO DEL _____________ EMBARAZO DE MADRE DE _____________ AOS DE

EDAD
Gestaciones:
Abortos:
Partos:
Cesreas:
Edad madre:
23 aos

Natales:
Lugar de parto:
Va:________________________________ LE HICIERON EPOMEROI (CASO CESAREA)______________ PORQUE
CESAREA
Edad gestacional:
semanas
Peso al nacer:
Talla:
Se le realizaron prueba de tsh
RH:
APGAR:

Neonatales: BUENA ADAPTACION NEONATAL _____________ DIFICULTAD PARA RESPIRAR__________

UCI_________ ICTERICIA___________________________________________la nia presento enterocolitis a
los 4 meses sin hospitalizacin con tratamiento mdico efectivo
Desarrollo: sostn ceflico positivo a los _____meses, sonrisa social a los _____ meses, se sent a los
______ meses, gate a los ______ meses, BALBUCEO ___________ MESES, desarrollo verbal adecuado, no
hay control de esfnteres, DENTICION__________________, AGARRO COSAS _________ MESES,
Nutricin:
Leche materna EXCLUSIVA ___________

Patologas:

.Vacunas: completas hasta LA EDAD _______ (reviso el carnet) ha asistido a todos sus controles de
crecimiento y desarrollo (reviso el carnet)
Antecedentes familiares:
Madre:
Ocupacin:
Enfermedades familiares:
Padre:
Ocupacin:
Enfermedades familiares:
Antecedentes socioculturales:
Composicin familiar: madre, padre, hijos, padre, ABUELO, ABUELA
Vivienda: AGUA LUZ GAS ALCANTARILLADO CUARTOS__________ PERSONAS EN CADA
CUARTO_________ PISO___________ HIERVEN AGUA:_________
Sustento familiar:
Mascotas:

HOSPITALIZACIONES:
PATOLGICOS:
QUIRRGICOS:
MEDICAMENTOS HABITUALES:
TRAUMATISMO Y LESIONES
ALERGIAS:
HEMOCLASIFICACIN Y TRANSFUCIONES:
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES:
HABITOS: los padres no fuman y consumen alcohol tipo
5. EXAMEN FSICO:
Apariencia general: Paciente Alerta, en buen estado general, estado musculo-nutricional normal.
EN DECUBITO SUPINO, FACIE SINDROMICA EDAD CRONOLOGICA CORRESPONDE EDAD APARENTE
Signos vitales:
o FC:
lat/min
FR:
ven/min
PESO:
Kg
TALLA:
m
P:
pul/min
Permetro ceflico:
cm
(-1)
Crneo: Normocefala, buena implantacin capilar, no se observan hundimientos ni hematomas,
con asimetra facial, DISTACIA DE SUTURAS
Ojos: Movimientos del globo ocular normales, pupilas isocoricas, conjuntivas normocoloreadas; no
hay ptosis palpebral ni lagrimeo, ESTRABISMO COVERGENTE _____ DIVERGENTE_______
Odo: Pabelln auricular normal, no se observa lesin, no hay secreciones anormales. REALIZACION
OTOSCOPIA
Nariz: A la inspeccin muestra simetra, sin desviaciones o lesiones importantes.
Boca: Mucosa oral normo crmica, hidratada, sin lesiones; lengua de tamao normal sin
inflamacin ni tumoraciones.
Cuello: Cuello simtrico, mvil, no se palpan adenomegalias.
Trax y pulmones: Trax simtrico y expansible, sin deformidades, Sin masas ni lesiones
cutneas, respiracin de predominio torcico. A la palpacin vibraciones vocales normales. A la
auscultacin Murmullo vesicular conservados y sin ruidos agregados. A la percusin trax resonante
Corazn: A la auscultacin, ruidos cardiacos rtmicos, fuertes y sin agregados. No se auscultan
soplos ni frote pericrdico.
Abdomen: Abdomen globoso, suave y depresible. Ruidos peristlticos aumentados. No se palpan
masas abdominales. Sin signos de irritacin peritoneal. No presenta cicatrices o circulacin
colateral. ANILLO FIBROSO
Extremidades: A la inspeccin sin signos de edema. Los miembros son simtricos en tamao y
longitud. Sin venas varicosas en extremidades inferiores o Temblores.
Neurolgico: Paciente en estado de alerta, tono muscular normal, sensibilidad normal, fuerza
muscular
/5, irritabilidad, reflejo de bsqueda y succin presente, osteotendinosos normales.
SIGNOS MENINGEOS BRUDZINSKI Y KERNIG, REFLEJOS PRIMITIVOS_____________________________

Piel y anexos: A la inspeccin, piel de buen color, de textura gruesa,

normocrmica. Ausencia de lesiones o laceraciones evidentes. Venoclisis en

EXAMEN FISICO
Diagnstico:
Nutricional:
Psicomotriz:
Somtico:

turgencia normal y