Guia Practica Sida 2013 PDF

Gua prctica del sida
Clnica, diagnstico y tratamiento
Gua prctica del sida

Clnica, diagnstico y tratamiento
Directores
Josep M. Gatell Artigas
Servicio de Infecciones,
Institut Clinic de Medicina i Dermatologia (ICMiD),
Hospital Clinic Universitari, Barcelona
Bonaventura Clotet Sala
Laboratorio de Retrovirologa Clnica, Fundacin IrsiCaixa;
Hospital de Da (VIH), Servicio de Medicina Interna,
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona)
Daniel Podzamczer Palter
Unidad VIH. Servicio de Enfermedades Infecciosas,
Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet (Barcelona)
Josep M. Mir Meda
Secretario de redaccin
Josep Mallolas Masferrer
edicin 2013
www.escofetzamora.com
Primera edicin 1990

Segunda edicin 1992
Tercera edicin 1994
Cuarta edicin 1996
Quinta edicin 1998
Sexta edicin 2000
Sptima edicin 2002
Octava edicin 2004
Novena edicin 2007
Dcima edicin 2010
Dcimoprimera edicin 2011
Dcimosegunda edicin 2013
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra solo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo
excepcin prevista por la ley. Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos
Reprogrficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algn fragmento de
esta obra.
Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr
que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la
dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin
de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia
del contenido de esta obra.
El editor
Editorial Escofet Zamora S.L.

Editorial Antares
ISBN: 978-84-88825-10-0
Depsito Legal: B 31097-2012
Diseo portada: JZT
Impresin: tesiGRAF
Autores
Fernando Alcaide Fernndez de Vega
Se rvicio de Mi c robiologa, Ho s p i t a l
Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet de
Llobregat
Jose Alcam Pertejo
Laboratorio de Inmunopatologa, Centro
Nacional de Microbiologia, Instituto de
Salud Carlos III, Madrid
Marta Alegre Fernndez
Servicio de Dermatologa. Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Merc Alsina
Servicio de Dermatologa. Hospital Clinic.
ICMiD. Barcelona
Ramn Anglada Escalona
Servicio de Oftalmologa, Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona
Alberto Aranda Yus
Jorge A. Benetucci
Se rvicio de Enfermedades lnfecciosas,
Hospital F. J. Muiz, Buenos Aires
Mercedes Bermejo Herrero
Laboratorio de lnmunopatologa, Centro
Nacional de Mi c robiologa, lnstituto de
Jos Luis Blanco Arvalo
Servicio de Infecciones, Institut Clinic de
Medicina i Dermatologa (ICMi D ) ,
Jordi Blanch
Institut Clnic de Neurociencias, Hospital
Clnic, Barcelona
Rosa Bonilla Quijada
Christian Brander
Fundaci IrsiCaixa. Hospital Universitari
Germans Trias i Pujol, Badalona
Laura Broc Iturralde

Pedro Cahn
Se rvicio de Enfermedades In f e c c i o s a s ,
Hospital Juan A. Fe r n a n d ez. Fundacin
Husped. Buenos Aires
Maria Paz Caadas
Fundaci Irsicaixa. General Lab. Barcelona
Jordi Casabona Barbar
Centre d'Estudis Epidemiolgics sobre les
Infeccions de Transmissi Sexual i Sida de
Catalunya (CEEISCAT), Hospital Universitari Germans Tras i Pujol, Badalona
Carles Codina
Se rvicio de Farmacia. Hospital Clnic
Universitari. Barcelona
Josep Coll
Marcelo Corti
Hospital F. J. Muiz, Buenos Aires
M. Teresa Coiras Lpez
Nacional de Microbiologa, Instituto de
Laila Darwich
De p a rtament de Sanitat i Anatoma
Animal, Facultat de Veterinria, Universitat
Autnoma de Barcelona. Fundaci Irsicaixa
Crisanto Dez
Servicio de Psiquiatra, Hospital Germans
Trias i Pujol, Badalona. Universitat
Autnoma. Barcelona
M. Angeles Domnguez Luzn
Se rvicio de Mi c robiologa, Ho s p i t a l
Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet de
Llobregat
Carme Escofet Mata
Servicio de Infecciones, Hospital Clnic
Universitari, Barcelona
Domingo Escudero
Servicio de Neurologa. Hospital Germans
Trias i Pujol, Badalona
Carla Estany Quera
Fundaci Lluita contra la Sida, Unitat de
Dia de VIH, Hospital Universitari Germans
Elena Ferrer Corbera
Unidad de VIH. Servicio de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Un i versitari de
Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat
Carolina B. Ferreira
Unidad de investigacin VIH. IDIBAPS,
Hospital Clnic Universitari, Barcelona
Cinta Folch
Catalunya (CEEISCAT). Institut Catal
d Oncologia. Hospital Un i versitari Ge r mans Trias i Pujol. Badalona
Claudia Fortuny Guasch
Pediatra. Unidad de Infecciones. Servicio de
Pediatria Hospital Sant Joan de Du.
Universidad de Barcelona
Carmina R. Fumaz
Fundaci Lluita contra la Sida, Unitat de
Teresa Gallart Gallart
Se rvicio de inmunologa. Hospital Clinic.
Barcelona
Felipe Garca Alcaide
Servicio de Infecciones, Institut Clnic de
Mercedes Garca Gasalla
Servicio de Medicina Interna, Hospital Son
Lltzer, Palma de Mallorca
Javier Garca Prez
Laboratorio de lnmunopatologa, Centro
Salud Carlos 1II, Madrid
Ana Gonzlez Cordn
Nuria Gonzlez Fernndez

Salud Carlos 1II, Madrid
Sandra Hernndez
Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia
y Neonatologa, Hospital Clnic Universitari,
Barcelona
Zoe Herreras
Mdico de Familia; C o n s o rci d'atenci primaria de Salut de l'Eixample; CAP Rossell,
Barcelona
Arkaitz Imaz Vacas
Unidad VIH. Servicio de Enfermedades
Infecciosas. Hospital Un i versitari de
Bellvitge. LHospitalet de Llobregat
Antoni Jou Pastor
Unitat de Dia VIH, Servicio de Medicina
Interna, Hospital Un iversitari Ge r m a n s
Hernando Knobel Freud
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas,
Hospital de Mar, Barcelona
Alejandro Krolewiecki
Fundacin Husped, Buenos Aires
Montserrat Laguno Centeno
Karuna Lamarca
Hospital de Da Infecciones, Ho s p i t a l
Clnic Universitari, Barcelona
Agathe Len Garca
Jose Mara Llibre Codina
Fundaci Lluita contra la SIDA, Unitat de
Montserrat Lonc Dolad
Marta Lpez
Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia
y Neonatologa, Hospital Clnic, Barcelona
Ana Lucas Martn
Servicio de Endocrinologa, Hospital
Christian Manzardo
Maite Marn
Se rvicio de Farmacia, Hospital Clnic
Esteban Martnez Chamorro
Joaqun Martnez Montaut
Ob s e rvatorio de Biotica y De re c h o ,
Universitat de Barcelona
Mara Ma rtnez Rebollar
Alberto Martnez Vea
Se rvicio de Ne f rologa, Hospital Jo a n
XXIII, Tarragona
Carmen de Mendoza Rodriguez
Hospital Carlos III, Madrid
Arturo Mercado
Fundacin Husped, Buenos Aires
Jos Molto Marhuenda
Fundacio Lluita contra la Sida, Unidad de
Dolors Mora Lozano
Fundaci Salut i Comunitat, Unidad de
Enfermedades Infecciosas, Hospital de
Beatriz Mothe
Jos A. Muoz-Moreno
Fundaci Lluita contra la sida, Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Javier Murillas Angoiti

Servicio de Medicina Interna. Hospital Son
Dureta. Palma de Mallorca
Antonio Navarro Alcaraz
Unidad de VIH. Servicio de Enfermedades
Infecciosas, Hospital Un i versitari de
Jos Toms Navarro Ferran
Servicio de Hematologa, Institut Catal
d'Oncologa, Hospital Universitari Germans
Eugenia Negredo Puigmal
Fundacin Lluita contra la Sida. Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Antoni Noguera Julian
Unidad de Infecciones. Servicio de Pediatria
Hospital Sant Joan de Du. Universidad de
Barcelona
Roger Paredes Deiros
Hospital de Dia (VIH), Se rvicio de
Medicina Interna, Hospital Un i ve r s i t a r i
Jos Luis Prez
Servicio de Mi c robiologa, Hospital Un i ve r sitari Son Espases, Palma de Ma l l o rc a
Christian Pou
Laboratorio de Re t rov i rologa Clnica,
Fundacin IrsiCaixa, Hospital Universitari
Eva Poveda
Jorge Puig de la Bellacasa
Servicio de Microbiologa, Hospital Clinic,
Barcelona
Elsa Puiggrs
Seccin de Ne u rologa. Hospital Sa n t
Camil, Sant Pere de Ribes
Toms Pumarola
Servicio de Microbiologa. Hospital Clnic.
Barcelona
Josep Ribas Sala
Josep M. Ribera Santasusana

Servicio de Hematologa, lnstitut Catal
d'Oncologa. Hospital Un i versitari Germans
Joan Romeu FontanilIas
Hospital de Dia VIH, Servicio de Medicina
Interna, Hospital Universitari Germans
Susana Ruiz Bilbao
Lidia Ruiz Tabuenca
Fundacin IrsiCaixa, Hospital Universitari
Vctor Snchez-Merino
Ana Sanmart Sala
Servicio de Endocrinologa, Hospital
Jos Ramn Santos
lnterna, Hospital Un i versitari Germans Trias
i Pujol, Badalona
Mara Saumoy Linares
Bellvitge. LHospitalet. Barcelona
Guillem Sirera Jimnez
lnterna, Hospital Un i versitari Germans Trias
i Pujol, Badalona
Vicente Soriano Vzquez
Juan Manuel Tiraboschi
Bellvitge. LHospitalet de Llobregat.
Berta Torres
Servicio de lnfecciones, lnstitut Clnic de
Ana Trevio
Albert Tuldr Nio
Fundaci Lluita contra la sida. Unidad
VIH, Hospital Universitari Germans Trias i
Pujol, Badalona
Cristina Tural Llacher
Fundacin IrsiCaixa; Hospital de Da VIH,
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,
Badalona
Montserrat Tuset Creus
Mart Vall
Servicio de Enfermedades de Transmisin
Sexual. Atarazanas. Barcelona
M. Eugenia Valls Lolla
Servicio de Microbiologa, Hospital Clnic
Sebastin Videla
Fundaci Lluita Contra la sida. Hospital
Un i versitari Germans Trias i Pu j o l .
Badalona
Nuria Vives
Catalunya (CEEISCAT). Institut Catal
d Oncologia. Hospital Un i versitari Ge r mans Trias i Pujol. Badalona
Oriol Yelamos Pena
Servicio de Dermatologa. Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Eloisa Yuste
Laura Zamora Tall
Servicio de lnfecciones, lnstitut Clnic de
ndice de captulos
Abreviaturas ms frecuentes
Prefacio
CAPTULO 1 El virus de la inmunodeficiencia humana: Agente etiolgico del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida
V. Snchez- Merino, C. B. Ferreira, E Yuste
CAPTULO 2 Inmunopatologa del sida. Avances en vacunas

J. Alcam, M. Bermejo, M. T. Coiras, J. Garca-Prez, N. Gonzlez.
B. Mothe, F. Garca-Alcaide, C. Brander
21
CAPTULO 3 Diagnstico de laboratorio de la infeccin por VIH-1
55
C. de Mendoza, E. Poveda, V. Soriano

C A P T U LO 4 Historia natural de la infeccin por el Vi rus de la
Inmunodeficiencia Humana tipo 1. Clasificacin y criterios diagnsticos para
vigilancia epidemiolgica
J. M. Gatell, L. Zamora
73
107
CAPTULO 5 Carga viral del VIH
C. Pou, R. Paredes, L. Ruiz, B. Clotet
CAPITULO 6 Infeccin por otros retrovirus humanos: VIH-2, HTLV-1 y
HTLV-2
A. Trevio, C. de Mendoza, V. Soriano
119
CAPTULO 7 Epidemiologa de la infeccin por VIH/sida. Mecanismos de

transmisin y prevencin de la infeccin por VIH.
N. Vives, C. Folch, J. Casabona
127
CAPTULO 8 La epidemia del VIH/sida en Amrica Latina y el Caribe

A. Mercado, P. Cahn
143
CAPTULO 9 Infecciones de transmisin sexual

J. M. Mir, C. Manzardo, J. Coll, J. L. Blanco, M. Alsina, M. Vall
149
CAPTULO 10 Infeccin y patologa relacionada con el virus del papiloma

humano en pacientes infectados por el V I H
S. Videla, L. Darwich, M. P. Caadas, J. Coll, B. Clotet, G. Sirera
169
CAPTULO 11 Manejo clnico de la infeccin aguda y crnica por el VIH antes

del inicio del tratamiento antirretroviral
J. M. Mir, C. Manzardo, L. Zamora, T. Pumarola, Z. Herreras,
T. Gallart, J. M. Gatell
185
CAPTULO 12 Actitud diagnstica ante los principales sndromes clnicos de los

pacientes infectados por el VIH
B. Clotet, J. Romeu. S. Ruiz, R. Anglada, L. Broc, A. Aranda, R. Bonilla. A.
Martnez Vea. J. M. Ribera. A. Lucas, A. Sanmart. D. Escudero, E. Puiggrs. G.
Sirera, E. Ferrer
215
CAPTULO 13 Diagnstico microbiolgico de las infecciones ms frecuentes en

pacientes con sida
M. E. Valls, M. A. Domnguez, J Puig de la Bellacasa, J. L. Prez, F. Alcaide
269
CAPTULO 14 Profilaxis y tratamiento de las infecciones ms frecuentes en

pacientes adultos con infeccin por el VIH
D. Podzamczer, J.M. Tiraboschi, E. Ferrer, M. Saumoy, J. A. Benetucci, P. Cahn,
M. Corti, A. Krolewiecki
291
CAPTULO 15 Caractersticas de los antimicrobianos que se recomiendan para

profilaxis o tratamiento de las infecciones oportunistas en los pacientes infectados
por el VIH
J. Mallolas, L. Zamora, C. Escofet, M. Lonc, A. Gonzlez, M. Martnez
347
CAPTULO 16 Manifestaciones mucocutneas y sarcoma de Kaposi en pacientes infectados por VIH

M. Alegre, O. Ylamos, D. Podzamczer
377
CAPTULO 17 Linfomas en pacientes con infeccin por VIH

J. M. Ribera, J. T. Navarro
403
CAPTULO 18 Manejo de la coinfeccin por virus de la hepatitis C, virus de la

hepatitis B y virus de la inmunodeficiencia humana-1
J. Murillas, M. Laguno, M. Garca, C. Tural, M. Martnez. J. M. Tiraboschi,
J Mallolas
415
CAPTULO 19 Trastornos neuro c o g n i t i vos en la infeccin por V I H

J. A. Muoz-Moreno, J. M. Tiraboschi, D. Podzamczer, B. Clotet
425
CAPTULO 20 Trastornos psiquitricos y aspectos psicolgicos de los

pacientes infectados por el V I H
J. Blanch, C. Dez. C. R. Fumaz, D. Mora
435
CAPTULO 21 Intervencin diettico-nutricional en la infeccin por VIH/sida

C. Estany, A. Navarro
451
CAPTULO 22 Tratamiento antirretroviral para adultos y

adolescentes: ao 2013
J. M. Gatell, B. Clotet, D. Podzamczer, J. M. Mir, J. Mallolas, L. Zamora
469
CAPTULO 23 Caractersticas de los frmacos antirretrovirales

J.M. Gatell, L. Zamora
505
CAPTULO 24 Resistencia del VIH a los antirretrovirales

B. Clotet, J. M. Llibre, R. Paredes, J. Martnez Picado
523
CAPTULO 25 Adherencia al tratamiento antirretroviral

H. Knobel, M. Mar, C. Fumaz y A. Tuldr
553
CAPTULO 26 Interacciones de los frmacos antirretrovirales y niveles

farmacocinticos
M. Tuset, M. Placeres, J. Molt, C. Codina, J. M. Mir
567
CAPTULO 27 Alteraciones metablicas, enfermedad cardiovascular y

lipodistrofia.
E. Martnez, M. Lonc, E. Negredo, M. Saumoy, D. Podzamczer
593
CAPTULO 28 Otros efectos adversos del tratamiento antirretroviral.

Control de los efectos. Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune
A. Imaz, C. Manzardo, E. Ferrer, J.M. Mir, E. Martnez, D. Podzamczer
610
CAPTULO 29 Infeccin por VIH y reproduccin. Prevencin de la

transmisin vertical
M. Lpez, S. Hernndez
631
CAPTULO 30 Infeccin por VIH en la edad peditrica

C. Fortuny, A. Noguera
645
CAPTULO 31 Aspectos mdico-legales relacionados con la prescripcin

de medicamentos
J. Ribas
673
CAPTULO 32 Aspectos bioticos y mdico-legales en relacin con el sida

J. Martnez-Montaut, M. Casado y A. Snchez
679
CAPTULO 33 Internet y sida

F. Garca, J. Romeu, A. Len
693
ndice alfabtico
703
Abreviaturas ms frecuentes
ABC
ADN
ARN
ATV
AZT
BCG
CD4
CD8
CD4/CD8
CDC
CDF
CE
CMV
CRS
CTL
COBI
ddC
ddI
DEXA
dL
d4T
DRV
DTG
EFV
ELISA/EIA
ELV
ENF
T20
ETR
FDA
FOS
HPV
HTLV-I
HTLV-II
IFI
IIP
IDV
im
INH
INI
IP
IRIS
ITIAN
ITINN
Abacavir
cido desoxirribonucleico
cido ribonucleico
Atazanavir
Zidovudina
Bacilo de Calmette-Gurin
Linfocitos T4
Linfocitos T8
Cociente T4/T8
Centers for Disease Control
Combinacin a dosis fija
Controlador de lite
Citomegalovirus
Complejo relacionado con el sida
Linfocito citotxico
Cobicistat
Zalcitabina
Didanosina
Densitometra
Decilitro
Estavudina
Darunavir
Dolutegravir
Efavirenz
Enzimoinmunoanlisis
Elvitegravir
Enfuvirtida
Enfuvirtida
Etravirina
Food and Drug Administration
Fosamprenavir
Virus del papiloma humano
Virus linfotrpico humano de clulas T de tipo I
Virus linfotrpico humano de clulas T de tipo II
Inmunofluorescencia indirecta
Potencial inhibitorio instantneo
Indinavir
Intramuscular
Isoniacida
Inhibidores de la integrasa
Inhibidores de la proteasa
Sndrome de reconstitucin inmune (immune reconstitution
inflammatory syndrome)
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos
de nuclesidos
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos
ITS
ITT
iv
Kg
LCR
LMP
LNH
LPV
LTNP
MAI
mg
mL
MNT
MT
MU
NFV
NIL
NPJ
NVP
OMS
OPS
PAAF
PCR
PR
RAL
RIA
RM
RPV
RTV
Sida
SNC
SQV
TARGA
TAC/ TC
TBC
TPV
3TC
TI
TDF
TLVR
TNF
Tregs
UDVP
VEB
VHS
VIH
VIH-1
VIH-2
vo
VVZ
U
Infecciones de transmisin sexual

Anlisis por intencin de tratamiento (Intention to Treat )
Intravenoso
Kilogramos
Lquido cefalorraquideo
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Linfomas no hodgkinianos
Lopinavir
Long term non progressor. No progresor a largo plazo
Mycobacterium avium intracellulare
Miligramos
Mililitro
Micobacerias no tuberculosas
Monitorizacin teraputica
Millones de unidades
Nelfinavir
Neumona intersticial linfoide
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Nevirapina
Organizacin Mundial de la Salud
Organizacin Panamericana de la Salud
Puncin aspirativa con aguja fina
Reaccin en cadena de la polimerasa
Proteasa
Rategravir
Radioinmunoanlisis
Resonancia magntica
Rilpivirina
Ritonavir
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Sistema nervioso central
Saquinavir
Tratamiento antirretroviral gran actividad
Tomografia computarizada
Tuberculosis
Tipranavir
Lamivudina
Transcriptasa inversa
Tenofovir
Tiempo hasta prdidad de eficacia virolgica (Time Loss Virologic Response)
Tenofovir
Linfocitos T reguladores
Usuario de drogas por va parenteral
Virus de Epstein-Barr
Virus herpes simple
Virus de la inmunodeficiencia humana
Virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 1
Virus de la inmunodeficiencia humana de tipo 2
Va oral
Virus varicela zster
Unidades
Prefacio
Las once ediciones anteriores de la GUA PRCTICA DEL SIDA de 1990, 1992, 1994, 1996, 1998,
2000, 2002, 2004, 2007, 2010 y 2011 encontraron una acogida muy favorable por parte de aquellos profesionales a los que iba destinada, lo que oblig a revisiones en las que se incorporaron
los avances de ltima hora. A todos ellos les agradecemos su benevolencia y, sobre todo, sus
crticas, sugerencias y observaciones. La dcima edicin vi la luz exactamente a los tres aos,
totalmente renovada, incluyendo nuevos captulos. Esta dcimosegunda edicin cumplimos
nuestro compromiso de mantener al corriente a nuestros lectores, con la revisin y puesta al
da de esta patologa. En los ltimos aos se han continuado produciendo avances en el tratamiento de la infeccin por VIH-1, que se han traducido en una mejora sustancial de la supervivencia y la calidad de vida. En cambio, el cumplimiento de las medidas de prevencin est muy
por debajo de lo que sera deseable, por lo que el nmero de pacientes infectados contina creciendo, sobre todo en el mundo en vas de desarrollo. En esta edicin se han actualizado la
mayor parte de los captulos y el 90 % de las citas bibliogrficas corresponden a trabajos publicados entre 2002 y 2011. Al igual que en la ltima edicin, el proceso editorial ha ocupado
menos de 3 meses. Adems, se han incorporado como autores un nutrido grupo de profesionales. Es nuestra pretensin que este grupo sea todava ms numeroso en sucesivas ediciones
y que la GUA PRCTICA DEL SIDA represente un consenso que sea aceptado por la mayora
de los que en nuestro pas tengan algo que decir sobre los problemas clnicos relacionados con
el sida. El equipo editorial no ha escatimado esfuerzos para conseguir una edicin de calidad
sin perder el formato de libro de bolsillo y, adems, han sido muy receptivos a todos los cambios de ltima hora introducidos por los autores. Esperamos nuevas crticas y sugerencias por
parte de nuestros lectores y renovamos nuestro compromiso de sucesivas ediciones y reimpresiones.
Los autores
Captulo 1
El virus de la inmunodeficiencia humana:

Agente etiolgico del sndrome
de inmunodeficiencia adquirida
Vctor Snchez- Merino, Carolina B. Ferreira,
Elosa Yuste
Origen del VIH a partir de transmisiones
zoonticas de virus procedentes de
primates no humanos
Estructura
Organizacin genmica
Elementos estructurales
Protenas estructurales
Protenas reguladoras
Protenas accesorias
Protenas celulares en el VIH
Variabilidad
Frecuencia de mutacin
Recombinacin
Hipermutacin mediada por factores
virales y celulares
Variabilidad intrapaciente. Estructura en
cuasispecie
Variabilidad interpaciente. Clasificacin del
VIH en tipos grupos, subtipos y
formas recombinantes
El VIH es el agente etiolgico causal del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Esta
enfermedad se describi por primera vez en 1981 en varones jvenes homosexuales, que padecan sarcoma de Kaposi y/o neumona por Pneumocistis jiroveci. El estudio de estos pacientes
revel que presentaban un cuadro de inmunodeficiencia caracterizado por la disminucin de
linfocitos T CD4+. Los estudios epidemiolgicos posteriores implicaron en la enfermedad a un
agente infeccioso transmisible por sangre, por productos sanguneos, contacto sexual, uso de
drogas por va intravenosa y verticalmente de madres a hijos. La bsqueda de este agente infeccioso tuvo sus frutos en 1983 cuando Barre-Sinoussi, Chermann y Montagnier, del Instituto
Pasteur de Pars, aislaron un retrovirus a partir de ndulos linfticos de un paciente con linfoadenopata. Este retrovirus fue denominado virus de la linfoadenopata (VLA) y era capaz de
replicar y causar efecto citoptico en cultivos de clulas mononucleares humanas de sangre
perifrica (CMSP). Pocos meses despus, Gallo y colaboradores y Levy y colaboradores aislaron un retrovirus a partir de muestras de pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) al que denominaron VLTH-III. Finalmente se decidi denominar al virus que causaba dicha enfermedad como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Dos aos ms tarde,
fue aislado un segundo tipo de virus (VIH-2) que produca SIDA en pacientes procedentes de
frica Occidental. Actualmente se denomina VIH-1 a los virus genticamente relacionados con
1
GUA PRCTICA DEL SIDA
los virus que circulan en Asia, Europa, Oceana, Amrica y ciertas regiones de frica y VIH-2 al
conjunto de virus relacionados con el virus descrito por Clavel y colaboradores que es prevalente en frica Central y Occidental. Desde su identificacin hasta la actualidad, el VIH se ha
convertido posiblemente en uno de los agentes infecciosos que se ha estudiado ms rpidamente y que ms trabajos ha generado en toda la historia de la Biomedicina.
ORIGEN DEL VIH A PARTIR DE TRANSMISIONES ZOONTICAS
DE VIRUS PROCEDENTES DE PRIMATES NO HUMANOS
Los retrovirus constituyen una familia compleja de virus de ARN en la cual se distinguen
siete gneros. Uno de esos gneros es el de los lentivirus, en el que se encuadrara el VIH, y su
principal caracterstica es la de infectar de una manera crnica a una gran variedad de especies
de mamferos, entre los que se encuentran los primates, ungulados y flidos.
A los lentivirus procedentes de primates no-humanos se les ha dado el nombre genrico de
virus de la inmunodeficiencia de simio (VIS), debido a las similitudes genticas y estructurales
que estos comparten con los de la inmunodeficiencia humana. Los VIS presentan una gran
diversidad y hasta la fecha se han podido aislar en cerca de 40 especies distintas. Su clasificacin se ha establecido dependiendo de la especie o subespecie de primates no-humanos de la
que fueron aislados.
El VIH se caracteriza tambin por presentar una elevada diversidad gentica. Esta diversidad
queda reflejada en los anlisis filogenticos de las secuencias nucleotdicas que se han realizado con numerosos aislados de distintas procedencias geogrficas. Estos anlisis han llevado a
clasificar el VIH-1 en cuatro grandes grupos (M, N, O y P) y al VIH-2 en ocho (A,B,C,D,E,F,G y el
recombinante AB). El grupo M es el nico que se subdivide en 11 subtipos no recombinantes
(A1, A2, B, C, D, F1, F2, G, H, J, y K) y en 48 formas recombinantes entre dichos subtipos conocidas hasta la fecha.
El origen del VIH se ha establecido en diversas transmisiones zoonticas a partir de lentivirus de primates no-humanos africanos (VIS). Estas transmisiones zoonticas tuvieron orgenes
diferentes como resultado de la caza y consumo de carne de simio. Parece ser que los grupos
M y N del VIH-1 procederan de la transmisin de un VIS del chimpanc originario de frica
Occidental-Central y correspondiente a la subespecie Pan troglodytes troglodytes (1). Los grupos O y el recientemente descrito P, procederan de un VIS de gorila (Gorilla gorilla) originario
de la misma regin (2). Finalmente, el VIH-2 (grupos de la A a la G) tendra su origen en un virus
procedente del mangabey tiznado (Cercocerbus atys) de frica Occidental (3).
Tanto los grupos M, N y O del VIH-1, como los grupos A y B del VIH-2, han establecido eventos de transmisin efectivos de humano a humano, con el grupo M a la cabeza del nmero de
transmisiones. Por el contrario, los restantes linajes de VIH-2 no parecen ser transmisibles entre
seres humanos (3). Con respecto al grupo P, al existir un solo aislado descrito hasta la fecha, no
existen datos suficientes que permitan establecer o no si han existido eventos de transmisin
entre humanos. Sin embargo, existen ciertos datos que podran de manifiesto dicha transmi2
ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIN POR VIH
FIG. 1-1. rbol filogentico que ilustra el origen de los distintos grupos del VIH-1 y el VIH-2 a partir de los
virus de la inmunodeficiencia de simio y la diversificacin de los mismos. Tomado de la base de datos de
Los Alamos (www.hiv.lanl.gov).
sin. El individuo del que fue aislado el virus ha declarado no haber tenido contacto directo con
simios o carne de simio, y resultados in vitro han demostrado que este virus est adaptado a
las clulas humanas. En la figura 1-1 se muestra un rbol filogentico que ilustra el origen de
los distintos grupos del VIH-1 y el VIH-2 a partir de los virus de la inmunodeficiencia de simio.
Los grupos M y O del VIH-1 as como los grupos A y B del VIH-2 han sido los nicos capaces
de extenderse a un nivel epidmico e infectar a millones de individuos. Mediante anlisis filogenticos, y aplicando tcnicas de reloj molecular, se conoce que los VIS infectaban primates
no humanos desde hace por lo menos 12.000 aos. Sin embargo, el comienzo de la expansin
del VIH-1 y el VIH-2 se ha datado a principios del siglo XX, y la expansin del grupo N, se ha
datado a mediados del mismo siglo (4). No se conoce exactamente cmo y porqu comenz la
expansin a principios de siglo del virus de la inmunodeficiencia humana. Existen diversas teoras que apuntan como posibles responsables de la transmisin a las vacunaciones de forma
masiva de la poblacin africana por parte de las potencias coloniales, a la emigracin de zonas
rurales a las ciudades e incluso a una alta incidencia de lceras genitales en la poblacin.
3
ESTRUCTURA
El virin del virus de la inmunodeficiencia humana es aproximadamente esfrico y mide
entre 80 y 120 nm de dimetro. Est compuesto por dos copias de ARN de cadena positiva nica
con un tamao de 9.749 bases y que codifican para los genes del virus. Las cadenas de ARN
estn rodeadas por una cpsida cnica compuesta por 1.200 a 2.500 copias de la protena viral
p24. La cadena nica de ARN se encuentra fuertemente asociada a las protenas de la nucleocpsida, p6 y p7, y a las enzimas necesarias para el desarrollo del virin: transcriptasa inversa,
proteasa, nucleasa e integrasa. La nucleocpsida se asocia con el ARN genmico protegindolo de la digestin por nucleasas. La cpsida est rodeada por una matriz compuesta de una asociacin de la protena viral p17 que garantiza la integridad de la partcula viral. La cpsida est
rodeada por una envueltaque est formada por una bicapa lipdica con origen en la clula husped y se produce por la gemacin de la cpsida viral. Las protenas de la envuelta viral se organizan en espculas que son estructuras formadas por tres glicoprotenas de superficie (gp120) y
tres glicoprotenas transmembrana (gp41) que sujetan la estructura al virus. Se ha estimado que
el nmero de espculas por virin es de alrededor de 14, tanto en el VIH-1 como en el VIS. Estas
estimaciones se han visto confirmadas por estudios posteriores de criomicroscopa (5). La
representacin esquemtica de la partcula se muestra en la figura 1-2.
FIG. 1-2. Representacin esquemtica de la estructura del VIH.

4
FIG. 1-3. Representacin esquemtica de las dos estructuras propuestas para la espcula de la envuelta
del VIH y el VIS. A) Estructura en champin; B) Estructura en trpode.
Hasta el 2006, la informacin estructural sobre la espcula era limitada y provena en gran
parte de anlisis de cristalografa de rayos X del ncleo del monmero gp120 unido o no unido
al receptor CD4, y de ciertas regiones de la gp41 en una conformacin posterior a la fusin. La
distribucin y conformacin nativa de las espculas en los viriones permaneca todava desconocida. Con la finalidad de definir su estructura de forma ms precisa se realizaron estudios de
tomografa electrnica. De este modo fue posible confirmar que la espcula viral esta compuesta por tres copias de heterodmeros de gp120-gp41 que se asocian formando un trmero. En el
mismo ao y con la misma tcnica, se public un modelo de la organizacin de la envuelta en
champin en la cual un trmero de tres molculas de gp120 estara unido al trmero de gp41
que se anclara a la membrana por una nica estructura (Fig. 1-3a). Posteriormente, cuando los
volmenes de los dominios cabeza y pata fueron alineados y clasificados de forma independiente, surgi una evidencia ms clara de la organizacin en dominios formando una cabeza trimrica y tres patas (Fig. 1-3b). Los datos obtenidos de esta manera tambin demuestran la gran
flexibilidad de la protena transmembrana tanto del VIH-1 como del VIH-2. Este modelo ayuda a
explicar muchas de las caractersticas biofsicas e inmunolgicas nicas de la regin gp41 (6).
Organizacin genmica
El ARN genmico (Figura 1-4) se compone de siete elementos estructurales (LTR, TAR, RRE,
PE, SLIP, CRS y INS) y nueve genes que codifican para diecinueve protenas en total. Tres de
estos genes (gag, pol y env) codifican las principales protenas estructurales que se encuentran
en todos los retrovirus mientras los seis restantes genes no estructurales codifican las protenas
reguladoras (tat y rev) y accesorias (vpu, vpr, vif y nef) y son genes nicos del VIH que controlan la capacidad para infectar las clulas, producir nuevas copias del virus o inducir patognesis. Los genes, su tamao y la funcin de las protenas codificadas por los distintos genes del
VIH se presentan en la tabla 1-1.
5
FIG. 1-4. Organizacin genmica del VIH-1.
Elementos estructurales
LTR. Repeticin terminal larga. Secuencia de ADN que se encuentra en cada extremo del genoma integrado del provirus.
TAR. Secuencia para la transactivacin viral y sitio de unin de la protena Tat y otras protenas
celulares. Consiste en los primeros 45 nucletidos del ARNm viral en el VIH-1 (o los primeros
100 nucletidos en el VIH-2 y VIS). El ARN de TAR forma una horquilla que es fundamental para
la unin y funcin de Tat.
RRE. Elemento de respuesta a Rev. Se localiza dentro del gen env del virus. El RRE forma complejas estructuras secundarias que son necesarias para la unin de la protena Rev.
PE. Elementos Psi. Son un conjunto de cuatro estructuras tallo y asa anterior y superpuestos al
codn de iniciacin de gag y son sitios reconocidos por motivos conservados en la protena
Gag. Estos elementos estn presentes en transcriptos sin procesar pero ausentes en ARNms
virales procesados.
SLIP. Un sitio TTTTTT seguido de una estructura en tallo y asa responsable de regular el marco
de lectura ribosomal -1 correspondiente al marco de lectura del gen pol.
CRS. Secuencias represivas. Se ha postulado que inhiben la expresin de protenas estructurales en ausencia de Rev. La funcin exacta sigue sin definir.
6
TABLA 1-1. Protenas estructurales, reguladoras y accesorias de VIH/VIS

Gen
Tamao
gag
p55
p17
Funcin
p24
p15
p7
p6
Precursora de la p17, p24, p7 y p6

Matriz (MA). Anclaje a la membrana; interacta con la envuelta; transporte
nuclear
Cpsida (CA)
Precursora de la nucleocpsida (NC)
Nucleocpsida. Se une al RNA.
Se une a Vpr. Maduracin del virus
pol
p90
p10
p66, p51
p15
p31
Precursora de la p10, p66, p51, p15 y p31

Proteasa (PR). Gag/Pol escisin y maduracin
Subunidades de la transcriptasa inversa (RT)
RNasa H
Integrasa (IN). Cataliza la integracin del DNA viral
env
gp160
gp120
gp41
Glicoprotena precursora de gp120 y gp41

Glicoprotena de superficie (SU). Unin a la clula husped
Glicoprotena transmembrana (TM). Unin a la clula husped
tat
p14/p16
Transactivador de la transcripcin viral
rev
Transporte y estabilizacin del RNA
p19
Protenas accesorias
vpu
p16
Promueve la liberacin de viriones de la clula; interviene en la degradacin

del CD4
nef
p27-p25
Aumenta la infectividad. Regula negativamente el receptor CD4 y los antgenos

MHC-I y MHC-II
vpr
p10-p15
Facilita la entrada al ncleo del complejo de preintegracin; inhibe la divisin

celular, detiene las clulas infectadas en G2/M
vpx
p12-16
Homloga de Vpr. Facilita la entrada al ncleo del complejo de preintegracin
vif
p23
Promueve la maduracin e infectividad del virin
INS. Secuencias de ARN inhibitorias/inestables encontradas dentro de los genes estructurales

del VIH-1 y de otros retrovirus complejos. Los elementos INS han sido definidos por ensayos
funcionales como elementos que inhiben la expresin pos-transcriptional. Mutaciones en estos
elementos demostraron el incremento de la expresin gnica.
7
El gen gag codifica para las protenas de la cpsida. Se traduce a una protena precursora, la
p55, que luego es procesada por la proteasa viral en la protena p17 que constituye la matriz y
en las protenas p6 y p7 (o p9) que forman la nucleocpsida.
El gen pol codifica las enzimas virales proteasa, transcriptasa inversa, RNasa e integrasa.
Estas enzimas son producidas como la poliprotena percursora Gag-Pol, que es procesada por
la proteasa viral.
El gen env codifica las glicoprotenas virales producidas como un precursor (gp160) que es
procesado para originar el complejo formado por la glicoprotena externa gp120 y la glicoprotena transmembrana gp41. El complejo gp120-gp41 est ligado de forma no covalente y se asocia formando heterotrmero a la superficie de la clula infectada y del virin. La gp120 contiene
el sitio de unin al receptor CD4 y a los receptores de quimiocinas que sirven como correceptores del VIH-1 (CCR5 y CXCR4 principalmente).
Modulan los procesos de la transcripcin y postranscripcin de la expresin gnica de las
protenas virales y son esenciales para la propagacin del virus.
El gen tat codifica el transactivador de la expresin gnica del VIH (Tat). Localizada primariamente en el ncleo. Se une al ARN TAR y activa la transcripcin a partir del promotor LTR.
Primer factor de transcripcin eucariota conocido que interacciona con ARN y no con el ADN.
El gen rev codifica la fosfoprotena Rev que se localiza primariamente en el ncleo, aunque
tambin acta en el citoplasma. Rev se une al RRE promoviendo la exportacin nuclear, estabilizacin y utilizacin de ARNm viral no procesado que contiene el RRE. Se considera que la protena Rev es una de las protenas reguladoras que ms ha conservado su funcin dentro de los
lentivirus.
Protenas accesorias
Estas protenas se han conservado en diferentes aislados, a pesar de que son, en general,
prescindibles para la propagacin viral en cultivo celular. La conservacin de estas protenas y
otras observaciones experimentales sugieren una mayor relevancia in vivo de dichas protenas
aunque, en muchos de los casos, su importancia funcional sigue por determinarse.
El gen vpu codifica la protena viral U (Vpu) que es nica para el VIH-1, no habiendo un gen
similar en el VIH-2 o VISs. Vpu es una protena integral de membrana tipo I que tiene como funciones biolgicas la degradacin de CD4 en el retculo endoplasmtico y el incremento de la
liberacin del virin de la membrana plasmtica de las clulas VIH-1 infectadas. Esto ocurre
mediante bloqueo de la protena celular teterina (vase el apartado Protenas celulares en el
VIH) (7).
El gen nef codifica la protena Nef que es una de las primeras protenas del VIH producida en
clulas infectadas y es una de las protenas accesorias ms inmunognicas. In vitro, los genes
Nef en el VIH y VIS son dispensables, pero imprescindibles para una propagacin del virus y
progresin de la enfermedad in vivo. Nef es un elemento necesario para el mantenimiento de
elevadas cargas virales y para el desarrollo del SIDA en monos. De hecho, VIH defectivos en nef
tambin fueron detectados en algunos no progresores a largo plazo. Nef regula negativamente
la expresin del receptor CD4 y de las molculas del MHC-I (8).
Se ha descrito un gran nmero de funciones de la protena Nef que pueden dividirse en cuatro categoras distintas: a) Nef establece una conexin entre las protenas celulares y la maquinaria de la endocitosis, alterando as su trfico basal; b) modifica el estado de activacin de las
clulas infectadas interfiriendo con la transduccin de seal y regulando negativamente las cascadas de sealizacin; c) interfiere con el citoesqueleto de actina, modificando la forma de las
clulas, a fin de facilitar la transmisin viral a las clulas no infectadas; d) por ltimo, Nef
aumenta la infectividad de VIH y VIS a travs otros mecanismos estrechamente relacionados
con el trfico de protenas en la clula husped. Curiosamente, aunque la mayora de estas funciones son comunes al VIH-1, VIH-2 y el VIS, Nef es una protena de extraordinaria flexibilidad
que se refleja en la ganancia y prdida de funciones, as como en las diferencias entre secuencias primarias de Nef existentes entre estos virus. La contribucin de las distintas funciones de
Nef en la replicacin del VIH y el VIS est lejos de ser entendida, sin embargo, el hecho de que
virus con el gen nef delecionado sean menos patognicos sugiere que la protena Nef puede ser
una diana interesante para el diseo de nuevos antivirales (9).
El gen vpr codifica la protena viral R (Vpr) que es incorporada en el virin y tiene una localizacin nuclear. Las funciones propuestas para el Vpr incluyen la importacin nuclear de los
complejos de preintegracin, la parada en la fase G2 del ciclo celular, la induccin de la apoptosis, la transactivacin de genes celulares y la induccin de la diferenciacin celular (10).
El gen vpx codifica una protena viral en el VIH-2 y en algunos VIS pero no en el VIH-1. Este
gen accesorio es homlogo del VIH-1 vpr y parece haberse originado por duplicacin de dicho
gen. La funcin del Vpx en relacin a la del Vpr no est totalmente determinada; ambos son
incorporados en el virin a niveles comparables a la protena Gag a travs de interacciones con
p6. Sin embargo, Vpx es esencial para la replicacin viral en los macrfagos y en las clulas T
(11). La progresin a SIDA y la muerte de animales infectados con VIS puede ocurrir en ausencia de Vpr o Vpx. Virus doble mutantes que carecan de ambas Vpr y Vpx presentaron un fenotipo atenuado, mientras los mutantes individuales no lo fueron, lo que sugiere una cierta redundancia en la funcin de Vpr y Vpx relacionada con la patogenicidad del virus.
El gen vif codifica el factor infectivo viral (Vif). Promueve el incremento en la infectividad y
est implicado en la proteccin del genoma viral. Vif acta impidiendo la encapsidacin de dos
potentes factores antivirales en el virus, las citidindeaminasas APOBEC3G y APOBEC3F. Estas
protenas son incorporadas en la partcula viral de forma selectiva y tienen una potente actividad antiviral. APOBEC3G/F actan sobre el genoma viral como agentes mutadores. El VIH ha
evolucionado generando la protena viral Vif cuya funcin es bloquear este mecanismo reduciendo la cantidad de dichas protenas incorporada en el virin (12).
9
Protenas celulares en el VIH

Los viriones del VIH-1 contienen, adems de las protenas codificadas por el genoma viral,
ciertas protenas celulares. El nmero de protenas de la clula husped detectados en el VIH ha
aumentado considerablemente gracias a estudios recientes (13). Las protenas celulares ms
relevantes incorporadas en el VIH se muestran en la tabla 1-2.
Durante el ensamblaje y la gemacin que dan origen a los viriones se incorporan, adems
de las protenas estructurales virales, ciertas protenas del husped que se localizarn tanto en
el interior cmo en la superficie del virus. Algunas de estas protenas, probablemente la mayora, se incorporan en el virin debido a su proximidad en el momento de gemacin. A pesar de
que estas protenas son introducidas de forma inespecfica, su presencia puede proporcionar
informacin importante sobre el lugar de gemacin y el entorno local en que el VIH-1 se origina. Ciertas protenas celulares se incorporan al virin por interaccin con protenas virales,
mayoritariamente con Gag. Por ltimo, el VIH-1 incorpora protenas celulares en el virin en un
paso posterior al ensamblaje, de este modo adquiere funciones adicionales que ayudaran al
VIH en la replicacin y en la evasin del sistema inmune.
El HLA-II fue una de las primeras protenas identificadas y los anlisis bioqumicos revelaran
que est presente en una proporcin 4:1 con Env en viriones de una lnea celular T CD4+. Se ha
propuesto que la presencia del HLA-II en el virin contribuye a la anergia y apoptosis de las
clulas T imitando la sealizacin normal de los receptores HLA-II/clula T.
Otras protenas celulares implicadas en la supervivencia del virus en el husped son el APOBEC3G y el APOBEC3F. Estas protenas son excluidas activamente en el momento de ensamblaje de los viriones por mediacin de la protena viral Vif. De este modo se evita el efecto antiviral de las protenas APOBEC3G/F (14).
El virin incorpora tambin varias enzimas celulares, como la ciclofilina A (CypA). Esta protena est implicada en el plegamiento de protenas. Basndose en estudios de inhibicin se
postul que la incorporacin de CypA era necesaria para la infectividad ptima del VIH-1. Este
hallazgo condujo a un modelo en el que la CypA en el virin tena la funcin post-infeccin de
catalizar el despliegue de la cpsida permitiendo que ocurra la transcripcin inversa. Sin embargo, experimentos ms recientes han demostrado que, aunque CypA acta en el proceso de
infeccin, es la protena de la clula diana y no la incorporada en el virin la que proporciona la
funcin requerida. As, el CypA incorporado en el virin no parece ofrecer ninguna funcin postinfeccin relevante. Actualmente, la investigacin sobre CypA se centra en su papel post-infeccin y en la restriccin de la infeccin por Trim5!.
La protena Trim5! es el producto del gen Lv-1 (lentivirus susceptibility) y es responsable de
la accin inhibitoria de la transcripcin inversa en ciertos primates. La actividad antiviral de la
protena TRIM5! fue descrita por primera vez por Stremlau y colaboradores al descubrir que la
protena homloga de monos rhesus (rh TRIM5!) poda proteger a lneas celulares humanas de
la infeccin por el VIH-1 (15). La protena TRIM5! citoslica interacciona con la cpsida de las partculas retrovirales que infectan la clula provocando un desensamblaje prematuro de la misma.
De este modo se bloquea la replicacin del virus en un paso anterior a la retrotranscripcin.
10
TABLA 1-2. Protenas celulares destacadas en el VIH-1

Protena
Funcin
CD46
CD54 (ICAM)
CD55
CD59
CD62L
CD80
CD86
Galectina-1
HLA-II
Hsp70
INI/nSNF5
LFA-1
Lysyl-tRNA sintetasa
Tioltransferasa
APOBEC3G/F
Actina
ALIX
Cofilina
eEF1A
HS1
Staufeno
Ta1
Tsg101
Ubiquitina
Vps4a
Vps28
Anexina 2
Anexinas (A5, A6, A11)
CD9
CD53
CD63
CD81
CD82
CypA
Protenas Rab
S100A10
Tetraspanina-14
UNG2
Inhibicin de la lisis mediada por el complemento

Unin a la clula diana, sealizacin
Unin a clulas endoteliales
Unin a la clula diana
Unin a la clula diana, modulacin inmunolgica
Plegamiento de protenas
Organizacin de la cromatina, ensamblaje viral, transcripcin inversa
Unin a la clula diana
Empaquetamiento del ARNt
Manutencin de la actividad de las proteasas
Hipermutacin proviral
Citoesqueleto
Liberacin viral
Regulacin de los filamentos de actina
Regulacin de los filamentos de actina
Sealizacin clulas T
Empaquetamiento ARN genmico
Liberacin viral
Liberacin viral
Liberacin viral
Liberacin viral
Liberacin viral
Transporte y fusin de vesculas
Variadas funciones
Sealizacin celular, tetraspanina
Tetraspanina
Tetraspanina
Tetraspanina
Sealizacin celular, tetraspanina
Plegamiento de protenas
Trfico vesicular, sorting de protenas
Fusin de vesculas
Tetraspanina
Reparacin por escisin de base
11
VARIABILIDAD
Desde el comienzo de la epidemia de sida existan indicios acerca de la alta variabilidad
gentica de los virus de la inmunodeficiencia humana. Slo dos aos despus del primer aislamiento del VIH en 1985, ya se haba identificado un segundo tipo de VIH circulando en las poblaciones humanas. As mismo, se sumaban estudios que desde 1984 ya daban a conocer diferencias en el patrn de restriccin enzimtica de secuencias de VIH-1 aisladas de pacientes con sida
o en riesgo de padecerlo (16). Muy pronto llegaron los primeros anlisis de secuencia del VIH1 cuyos resultados confirmaban la alta variabilidad de este virus y con estos tambin llegaron
los primeros ensayos de inmunizacin en animales empleando como antgeno la glicoprotena
de superficie gp120. En estos experimentos de inmunizacin se vio por primera vez, que la
diversidad del virus era tan alta que los anticuerpos generados de esta manera siempre seran
capaces de unirse, y en el mejor de los casos neutralizar, nicamente al aislado que les dio origen o a aquellos cuya secuencia fuese muy similar, pero que resultaban intiles frente a virus
heterlogos y, por lo tanto, no conferan proteccin.
Desde los primeros estudios de variabilidad del VIH-1 qued claro que la aparicin de mutantes resistentes responde a la presin ejercida por el sistema inmune. Con la llegada de frmacos antivirales y sus primeras pruebas en humanos en 1986, el virus mostr nuevamente su
gran capacidad de adaptacin. Tan slo dos aos despus de iniciarse el uso generalizado de
antivirales en el tratamiento frente al sida ya aparecan publicaciones describiendo mutaciones
de resistencia a dichos antivirales (17).
Al comprobarse que, mediante las tcnicas de inmunizacin clsica, no se consegua una
vacuna y al observar la continua aparicin de mutaciones de resistencia a frmacos antivirales,
se hizo evidente que haba que definir las caractersticas que hacan tan difcil de combatir a este
virus. Una de las ms importantes es su alta variabilidad que conduce a una extraordinaria
diversidad gentica. Las caractersticas que en conjunto son responsables del fenmeno variabilidad/diversidad del VIH son: los altos tamaos poblacionales, un rpido ciclo de replicacin,
una alta frecuencia de mutacin, la recombinacin y la hipermutacin mediada por factores
virales y celulares.
En el VIH-1, la produccin total estimada promedio es de ~1 x 1010 viriones por da, la duracin mnima del ciclo de vida, in vivo (que comprende desde la unin al receptor CD4 y correceptores, hasta que comienzan a emerger nuevas partculas virales) es en promedio de 1,2 das,
y el promedio de tiempo de generacin (definido como el tiempo a partir de que un virus es
liberado hasta que este infecta otra clula y causa la liberacin de una nueva generacin de partculas virales) es de 2,6 das (18).
Frecuencia de mutacin
La enzima encargada de replicar el ARN genmico (ARNg) del virus es la transcriptasa inversa (TI). A diferencia de otras TIs, la TI del VIH no tiene dominio exonucleasa y, por lo tanto, carece de la funcin de correccin de errores. Es decir, que las alineaciones de nucletidos errne12
FIG. 1-5. Representacin esquemtica de la estructura en cuasiespeciey adaptabilidad de dicha distribucin

de mutantes frente a la presin ejercida por el sistema inmune o por la actividad de frmacos antirretrovirales
as son pasadas por alto durante el curso de la replicacin. Como consecuencia, la TI del VIH
tiene una alta frecuencia de incorporacin de mutaciones siendo su fidelidad de polimerizacin
de aproximadamente un error por cada 2.000-5.000 nucletidos polimerizados (19). Existen evidencias que apuntan a que los errores de replicacin ocurren durante los dos ciclos de sntesis
de ADN, es decir que los errores ocurren tanto cuando se emplea como molde al ARN como
cuando usa la cadena de ADN recin sintetizada, por lo tanto la tasa de error se traduce a entre
5 y 10 mutaciones por cada ciclo. Las mutaciones ms comunes son las sustituciones y las de
cambio del marco de lectura. Se ha descrito que la mayora de las sustituciones son cambios
de guanosina por adenosina (G! A) y citosina por timidina (C!T). Para el caso de mutaciones
de cambio de marco de lectura se ha determinado que esto ocurre principalmente por la perdida de una base en series de Ts y As.
Recombinacin
La recombinacin en VIH-1 resulta de los cambios de molde que la TI lleva a cabo durante la
sntesis de ADN. Se han descrito dos propiedades de los retrovirus que son fundamentales para
su alta frecuencia de recombinacin. La primera es que son organismos pseudodiploides, es
decir, que contienen dos copias de ARN genmico de cadena sencilla y polaridad positiva en
cada virin. Se ha demostrado que los dos ARNg forman un dmero mediante interacciones no
13
covalentes cercanas al extremo 5 de los genomas. Hallazgos experimentales apuntan a que el

ncleo de esta dimerizacin se encuentra en regiones que forman lazos palindrmicos que seran responsables del apareamiento de bases, estas secuencias son llamadas sitios de iniciacin
de la dimerizacin (DIS). Tras la entrada a la clula, la proximidad de los dos ARNg facilita los
saltos de la RT durante el proceso de retrotranscricin, que en VIH-1 son particularmente ms
frecuentes comparado con otros virus (20). La segunda propiedad de los retrovirus que es crtica para su alta frecuencia de recombinacin es su propia maquinaria de replicacin. Se cree que
los retrovirus son propensos a la recombinacin porque la RT est diseada para hacer las
translocaciones o saltos de molde necesarios para la sntesis del provirus. A diferencia de lo que
ocurre con los saltos de hebra que se producen durante la retrotranscripcin, los saltos recombinognicos pueden ocurrir en cualquier posicin del genoma retroviral y su frecuencia es de
una media de uno aproximadamente cada 2 kb pudiendo ser incluso ms alta en determinadas
condiciones fisiolgicas (21).
Para que se genere un genoma recombinante es necesario que la infeccin se produzca con
un virus que contenga genomas procedentes de dos virus distintos generados durante una
coinfeccin previa (22). Como resultado de una coinfeccin, la progenie ser una mezcla de
viriones que albergan genomas compuestos tanto de homodmeros como heterodmeros de
ARNg. La recombinacin de ambos genomas se producir a partir de viriones que porten heterodmeros de ARNg e infecten una nueva clula. Debido a la posibilidad de empaquetamiento
de genomas de virus heterlogos durante las coinfecciones se ha denominado a estos virus
como pseudodiploides. En el caso del VIH-1, la formacin de virones con genomas heterlogos
es ms alta comparada con la de otros retrovirus. Esta diferencia puede deberse a que en el
resto de los retrovirus, como el caso del virus de la leucemia murina, la dimerizacin ocurre al
salir del ncleo. En el caso del VIH-1, el ARNg dimeriza en el citoplasma favoreciendo una asociacin aleatoria de genomas.
Hipermutacin mediada por factores virales y celulares
Durante la replicacin del VIH se producen un gran nmero de mutaciones consistentes en
cambios de Gs por As. Esta hipermutacin es el resultado de la actividad de las protenas celulares APOBEC que son una familia de polinucletido citidin-deaminasas que presentan una
potente actividad antiviral. Las protenas APOBEC3G/F tienen capacidad de unin a ARN
pudiendo ser encapsidadas junto al ARN genmico y el resto de las protenas de la nucleocpsida durante la generacin viral. APOBEC3G/F dirigen una deaminacin intensiva de citidinas
convirtindolas en uridinas. Este cambio quedar registrado como cambios de guanosina por
adenosina en la cadena positiva del ADNc. Adems de esta funcin APOBEC3G/F tambin pueden inhibir la sntesis de ADN impidiendo la translocacin de la RT a travs del molde de ARN.
Durante una infeccin por VIH-1, la accin de APOBEC3G/F se ve severamente limitada mediante la accin de la protena viral Vif. Esta protena induce la poliubiquitinacin de las protenas
APOBEC3G/F que tiene como consecuencia su subsiguiente degradacin proteosmica. De este
modo la protena viral Vif limita la incorporacin de las protenas APOBEC3G/F en las partculas
14
virales. La evidencia experimental obtenida en los ltimos aos apuntan a que el fenmeno de
hipermutacin se debe a las fluctuaciones en el balance VifAPOBEC.
Variabilidad intrapaciente. Estructura en cuasispecie
El VIH-1 se caracteriza, al igual que el resto de los virus ARN, por su alta variabilidad gentica. Este hecho hace que la forma ms adecuada de representar una poblacin viral del VIH-1 es
como una coleccin de genomas relacionados pero que presentan mutaciones. Esta estructura
se denomina cuasiespecie. Los estudios realizados sobre la poblacin vrica presente en un individuo infectado, han demostrado que la poblacin sigue una distribucin variable, tanto en el
tiempo como en el espacio (23,24). La diversidad de secuencia de VIH por individuo puede llegar hasta un ~5% en el gen env y la divergencia a partir de la cepa inicial se incrementa ~1%
por ao. La dinmica de las cuasiespecies se caracteriza por procesos continuos de generacin
de mutantes, competicin y seleccin, resultando en el dominio de aquellos genomas ms
adaptados como se muestra en la figura 1- 5. La estructura decuasiespecie permite al VIH, reaccionar rpidamente ante presiones selectivas ejercidas tanto por el sistema inmune del individuo, como por la administracin de frmacos antivirales (25).
Variabilidad interpaciente. Clasificacin del VIH en tipos, grupos,
subtipos y formas recombinantes
Como ya se ha mencionado antes, existen dos tipos de VIH: VIH-1 y VIH-2. Estos virus comparten entre 40 y 50% de homologa gentica, una importante reactividad cruzada para los productos genticos estructurales, tropismo celular y similar organizacin gentica. Ambos tipos
son transmitidos mediante contacto sexual, a travs de la sangre y de madre a hijo. La infeccin por estos virus causa sida clnicamente indistinguible uno del otro, sin embargo, el VIH-2
se transmite con mayor dificultad y es generalmente menos patognico que el VIH-1. El perodo entre la infeccin inicial y el desarrollo de la enfermedad es ms largo en el caso del VIH-2.
Entre el 5 y 15% de los infectados por VIH-1 encajan en la definicin de no progresor a largo
plazo, mientras que en el caso del VIH-2 el porcentage sera de entre el 86 y 95% de los infectados por dicho virus (26).
El VIH-1 es el principal responsable de las infecciones a nivel mudial y se clasifica en cuatro
grupos filogenticos: M (main), O (outlier), N (nonmajor/nonoutlier) y el recientemente identificado grupo P. Estos cuatro grupos probablemente reflejan cuatro eventos independientes de
transmisin a los seres humanos a partir del chimpanc. El grupo M es el responsable de mas
del 90% de las infecciones por VIH-1 a nivel global. Este grupo ha sido dividido en subtipos,
denominados con letras y sub-subtipos denominados con nmeros. Actualmente se reconocen
los subtipos A1, A2, A3, A4, B, C, D, F1, F2, G, H, J, y K. El subtipo con una mayor prevalencia
a nivel global es el subtipo C siendo el responsable de aproximadamente el 50% del total de
infecciones. Circula como subtipo mayoritario en el sur y sudeste de frica y en la India. El subtipo A circula fundamentalmente en Rusia y antiguas repblicas soviticas, mientras que el sub15
tipo B circula mayoritariamente en Europa, Amrica del Norte y Oceana. Por otro lado, el grupo
O parece estar restringido al oeste y centro de frica, el grupo N, descubierto en 1998 en
Camern es extremadamente raro y el grupo P ha sido aislado de un solo individuo tambin en
Camern en 2009. Con respecto a diferencias en patogenicidad, diversos estudios han encontrado diferencias en la progresin de la enfermedad dependiendo del subtipo de la cepa que
infecta (27).
Los distintos subtipos del VIH-1 estn filogenticamente vinculados entre s en cuanto a su
distancia gentica y, en muchos casos, los subtipos tambin se encuentran vinculados geogrfica y epidemiolgicamente. La variacin gentica dentro de un subtipo puede ser de hasta el
20%, mientras que la variacin entre subtipos es usualmente del 25 al 35%.
Ocasionalmente, dos virus de diferentes subtipos pueden coinfectar a un individuo y mezclar sus materiales genticos para crear un virus recombinante. Muchas de estas nuevas cepas
no sobreviven durante mucho tiempo, pero aquellas que logran transmitirse a un nuevo individuo, y son identificadas en tres o ms personas que no tienen relacin epidemiolgica entre s,
se las denomina formas recombinantes circulantes (CRFs). Hasta la fecha se han descrito 48
formas circulantes recombinantes (www.hiv.lanl.gov). Si existe una relacin epidemiolgica,
estas se denominan formas recombinantes nicas (URFs) (tabla 1-3).
Los avances en la secuenciacin de genomas completos de VIH han permitido la identificacin de un gran nmero de CRFs. Gracias al mejor conocimiento de las secuencias nucleotdicas, se ha determinado que los subtipos inicialmente clasificados en la dcada de los 90 como
I y E, eran precisamente CRFs. La CRF llamada A/E es el resultado de una hibridacin entre el
subtipo A y el subtipo E, del que no se ha encontrado la forma pura. Por otra parte, un virus aislado en Chipre que haba sido clasificado originalmente como subtipo I, tuvo que ser reclasificado como CRF_A/G/I (28). Actualmente se piensa que este virus representa una CRF ms compleja involucrando una recombinacin de los subtipos A, G, H, K y otras regiones no asociadas
a un subtipo en particular. A partir de entonces, se ha propuesto que las regiones de recombinantes para los cuales no exista una cepa paterna sea llamada U.
Con respecto al otro tipo conocido de VIH, el VIH-2, las infecciones se localizan fundamentalmente en el oeste de frica. Este virus est dividido en siete subtipos (actualmente denominados grupos del A al G) pero solo los grupos A y B son prevalentes y han establecido eventos de
transmisin efectivos de humano a humano. El VIH-2 representa menos del 1% de las infecciones por VIH a nivel mundial por lo que hablar de infeccin por VIH es casi sinnimo de infeccin por VIH-1.
BIBLIOGRAFA
1.
16
Gao F, E. Bailes, D. L. Robertson, Y. Chen, C. M. Rodenburg, S. F. Michael, L. B. Cummins, L. O. Arthur,

M. Peeters, G. M. Shaw, P. M. Sharp, and BH Hahn. Origin of HIV-1 in the chimpanzee Pan troglodytes troglodytes. Nature. 1999. 397:436-441.
TABLA 1-3. Clasificacin filogentica del VIH-1

Clasificacin
Definicin
Ejemplos
Subtipos
Cepas de VIH-1 genticamente rela.

cionadas entre s pero que en esen.
cia, son filogenticamente equidis.
tantes. Generan una filogenia tipo
estrella al realizarse el rbol filoge.
ntico.
Actualmente se conocen los subtipos A, B,

C, D, F, G, H, J, y K. El subtipo C es alta
mente prevalente, siendo el causante de
aproximadamente el 50% del total de
infecciones en el mundo. Los subtipos A
y B y C son tambin bastante prevalentes pero en menor medida que el subtipo
C. El resto tienen una prevalencia baja y
estn limitados a ciertas distribuciones
geogrficas.
Sub-subtipos
Distintos linajes dentro de un subtipo. Los subtipos A y F estn subdivididos en

La distancia gentica entre sub-sub
sub-subtipos de A1 a A4 y de F1 a F2,
tipos es inferior a la que existe entre respectivamente. Circulan principalmente
subtipos
en el centro y oeste de frica
Formas recombinan- Formas recombinantes intersubtipo

tes circulantes
que estn esparcidas en una poblacin. Las nuevas formas quedan
definidas cuando se aslan de tres
personas sin vnculos epidemiolgicos directos
Actualmente hay 48 formas descritas; las

CRF01_AE y CRF02_AG se encuentran
principalmente en el sureste asitico y el
oeste de frica, respectivamente. Las restantes tienen distribuciones geogrficas
ms limitadas
Formas recombinan- Formas recombinantes intersubtipo

tes nicas
aisladas de un solo individuo
Cientos de formas han sido descritas basadas en secuencias de genomas parciales

o completos; su potencial para desencadenar una epidemia es desconocida
2.
3.
4.
5.
Plantier, J. C., M. Leoz, J. E. Dickerson, F. De Oliveira, F. Cordonnier, V. Lemee, F. Damond, D. L.

Robertson, and F. Simon. A new human immunodeficiency virus derived from gorillas. Nat. Med..
2009. 15:871-872.
Damond, F., M. Worobey, P. Campa, I. Farfara, G. Colin, S. Matheron, F. Brun-Vezinet, D. L. Robertson,
and F. Simon. Identification of a highly divergent HIV type 2 and proposal for a change in HIV type 2
classification. AIDS Res. Hum. Retroviruses.2004. 20:666-672.
Korber, B., M. Muldoon, J. Theiler, F. Gao, R. Gupta, A. Lapedes, B. H. Hahn, S. Wolinsky, and T.
Bhattacharya. Timing the ancestor of the HIV-1 pandemic strains. Science 2000. 288:1789-1796.
Zhu, P., J. Liu, J. Bess, Jr., E. Chertova, J. D. Lifson, H. Grise, G. A. Ofek, K. A. Taylor, and K. H. Roux.
Distribution and three-dimensional structure of AIDS virus envelope spikes. Nature 2006. 441:847852.
17
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
18
Zhu, P., H. Winkler, E. Chertova, K. A. Taylor, and K. H. Roux. Cryoelectron tomography of HIV-1 envelope spikes: further evidence for tripod-like legs. PLoS. Pathog. 2008. 4:e1000203.
Mangeat, B., G. Gers-Huber, M. Lehmann, M. Zufferey, J. Luban, and V. Piguet. HIV-1 Vpu neutralizes
the antiviral factor Tetherin/BST-2 by binding it and directing its beta-TrCP2-dependent degradation.
PLoS. Pathog. 2009. 5:e1000574.
2010. HIV Sequence Compendium 2009.
Laguette, N., C. Bregnard, S. Benichou, and S. Basmaciogullari. Human immunodeficiency virus (HIV)
type-1, HIV-2 and simian immunodeficiency virus Nef proteins. Mol. Aspects Med. 4 junio 2010.
Cui, J., P. K. Tungaturthi, V. Ayyavoo, M. Ghafouri, H. Ariga, K. Khalili, A. Srinivasan, S. Amini, and B.
E. Sawaya.The role of Vpr in the regulation of HIV-1 gene expression. Cell Cycle 2006. 5:2626-2638.
Singhal, P. K., K. P. Rajendra, M. R. Subba Rao, and S. Mahalingam.Nuclear export of simian immunodeficiency virus Vpx protein. J. Virol. 2006. 80:12271-12282.
Sheehy AM, Gaddis NC, Choi JD, Malim MH. Isolation of a human gene that inhibits HIV-1 infection
and is suppressed by the viral Vif protein. Nature. 2002 Aug 8; 418(6898):646-50.
Ott, D. E. Cellular proteins detected in HIV-1. Rev. Med. Virol. 2008. 18:159-175.
Holmes, R. K., M. H. Malim, and K. N. Bishop. APOBEC-mediated viral restriction: not simply editing?
Trends Biochem. Sci. 2007. 32:118-128.
Stremlau, M., C. M. Owens, M. J. Perron, M. Kiessling, P. Autissier, and J. Sodroski. The cytoplasmic
body component TRIM5! restricts HIV-1 infection in Old World monkeys. Nature 2004. 427:848-853.
Wong-Staal, F., G. M. Shaw, B. H. Hahn, S. Z. Salahuddin, M. Popovic, P. Markham, R. Redfield, and
R. C. Gallo. Genomic diversity of human T-lymphotropic virus type III (HTLV-III). Science 1985.
229:759-762.
Yarchoan, R. and S. Broder. Progress in the development of antiviral therapy for HTLV-III-associated
diseases. Important Adv. Oncol. 1987. 293-311.
Perelson, A. S., A. U. Neumann, M. Markowitz, J. M. Leonard, and D. D. Ho. HIV-1 dynamics in vivo:
virion clearance rate, infected cell life-span, and viral generation time. Science 1996. 271:1582-1586.
Preston, B. D., B. J. Poiesz, and L. A. Loeb. Fidelity of HIV-1 reverse transcriptase. Science 1988.
242:1168-1171.
Onafuwa-Nuga, A. and A. Telesnitsky. The remarkable frequency of human immunodeficiency virus
type 1 genetic recombination. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2009. 73:451-80
An, W. and A. Telesnitsky. HIV-1 genetic recombination: experimental approaches and observations.
AIDS Rev. 2002. 4:195-212.
Hu, W. S., T. Rhodes, Q. Dang, and V. Pathak.Retroviral recombination: review of genetic analyses.
Front Biosci. 2003. 8:d143-d155.
Delwart, E. L., H. W. Sheppard, B. D. Walker, J. Goudsmit, and J. I. Mullins. Human immunodeficiency
virus type 1 evolution in vivo tracked by DNA heteroduplex mobility assays. J. Virol. 1994. 68:66726683.
Delassus, S., R. Cheynier, and S. Wain-Hobson. Nonhomogeneous distribution of human immunodeficiency virus type 1 proviruses in the spleen. J. Virol. 1992. 66:5642-5645.
Domingo, E., L. Menendez-Arias, M. E. Quinones-Mateu, A. Holguin, M. Gutierrez-Rivas, M. A.
Martinez, J. Quer, I. S. Novella, and J. J. Holland. Viral quasispecies and the problem of vaccine-escape and drug-resistant mutants. Prog. Drug Res. 1997. 48:99-128.
Kanki, P. J. Human Immunodeficiency Virus Type 2 (HIV-2). AIDS Rev.1999.
Kanki, P. J., D. J. Hamel, J. L. Sankale, C. Hsieh, I. Thior, F. Barin, S. A. Woodcock, A. Gueye-Ndiaye,
E. Zhang, M. Montano, T. Siby, R. Marlink, I. NDoye, M. E. Essex, and S. Mboup. Human immunodeficiency virus type 1 subtypes differ in disease progression. J. Infect. Dis. 1999. 179:68-73.
28.
Gao, F., D. L. Robertson, C. D. Carruthers, Y. Li, E. Bailes, L. G. Kostrikis, M. O. Salminen, F. BibolletRuche, M. Peeters, D. D. Ho, G. M. Shaw, P. M. Sharp, and B. H. Hahn. An isolate of human immunodeficiency virus type 1 originally classified as subtype I represents a complex mosaic comprising
three different group M subtypes (A, G, and I). J. Virol. 1998. 72:10234-10241.
19
Captulo 2
Inmunopatologa del sida

Avances en vacunas
Jos Alcam, , Mercedes Bermejo, Maria Teresa Coiras,
Javier Garca-Perez, Nuria Gonzalez.
Beatriz Mothe, Felipe Garca, Christian Brander
Ciclo biolgico del VIH. Interaccin virus-clula
Entrada del VIH en la clula.
Etapas tempranas.
Etapas tardas.
Ciclo de infeccin del VIH in vivo
Etapas tempranas de la infeccin
Fase crnica de la infeccin
Estadio de sida
Mecanismos de linfocitopenia CD4
Destruccin de CD4 por efecto citoptico
Mecanismos indirectos de destruccin de CD4
Alteraciones en la homeostasia normal de los
linfocitos CD4
Respuesta inmunitaria frente a la infeccin por el
VIH
Respuesta humoral
Respuesta celular
Cintica de respuesta inmunitaria en
los distintos estadios de la infeccin
Mecanismos de escape viral
Enmascaramiento de eptopos de neutralizacin
Rapidez en el establecimiento de la infeccin
Latencia y reactivacin
Escape a los mecanismos de restriccin
celular al VIH
Situacin actual en el desarrollo de vacunas
Conclusin: del laboratorio al tratamiento
Bibliografa
INTRODUCCIN
Desde el punto de vista evolutivo podemos considerar el VIH como un lentivirus que se ha
adaptado a infectar linfocitos CD4 en los que se replica con una cintica muy agresiva poco frecuente en los lentivirus. Estas caractersticas provocan una profunda inmunosupresin en el
hospedador debido tanto a la destruccin linfocitaria como a distintos mecanismos de interferencia con la funcin del sistema inmune. Adems de la destruccin del sistema inmunitario la
infeccin por el VIH origina una serie de manifestaciones neurolgicas y tumorales. La fisiopatologa del sida es, por tanto, un proceso extraordinariamente complejo en que se encuentran
implicados mecanismos patognicos muy diferentes (1).
Para analizar la inmunopatologa del sida es necesario situar la relacin entre el virus y el
hospedador en un doble contexto (Fig. 2-1). Por una parte se ha de considerar la interaccin
21
FIG. 2-1. Niveles de interaccin VIH-hospedador
entre un virus y una clula; en este microcosmos es importante analizar y comprender los
mecanismos de adaptacin del virus a su clula diana, los mecanismos celulares de proteccin
frente a la infeccin y cmo el VIH es capaz de sobrepasarlos. Existe un segundo nivel de complejidad en el que se enfrentan poblaciones virales formadas por miles de millones de partculas y un sistema inmunitario dotado de numerosos mecanismos de defensa y amplios repertorios de respuesta antimicrobiana. En este macrocosmos, el VIH debe ser capaz de adaptarse
mediante mecanismos de escape que le permitan eludir la respuesta inmunolgica.
CICLO BIOLGICO DEL VIH
INTERACCIN VIRUS-CLULA
El ciclo biolgico del VIH se divide en dos etapas bien diferenciadas (Fig. 2-2): la fase temprana, que culmina con la integracin del ADN viral en el genoma de la clula, y la fase tarda, que
incluye la transcripcin del genoma viral, la sntesis y procesamiento de sus protenas, su
ensamblaje y la generacin de una progenie infecciosa (2). Dado que en el captulo anterior se
analizan en detalle los aspectos virolgicos del ciclo viral, en este apartado se destacarn aquellos aspectos importantes para comprender la inmunopatologa de la infeccin por el VIH. Es
importante sealar que el genoma de los retrovirus es extremadamente compacto, por lo que
requiere la cooperacin y el reclutamiento de la maquinaria de la clula para realizar su ciclo
22
INMUNOPATOLOGA DEL SIDA
FIG. 2-2. Ciclo biolgico del VIH y factores de restriccin
biolgico. No slo la entrada es mediada por receptores de la propia clula sino que cada uno
de los pasos de la replicacin del virus requiere el concurso de protenas celulares. Algunos de
estos factores ya eran conocidos, pero recientemente se han descrito nuevas protenas celulares que estn implicadas en casi todos los pasos del ciclo biolgico del VIH (3).
Entrada del VIH en la clula
Molculas de adhesin: aminoglicanos y DC-SIGN
La entrada del VIH en la clula es un proceso secuencial que se produce mediante la interaccin con distintas molculas situadas en la membrana celular. Estructuras como los glucosaminoglucanos constituyen complejos a los que se adhieren con baja afinidad numerosos virus
envueltos, entre los que se encuentra el VIH. ste no representa un proceso especfico similar
al que realiza un receptor pero contribuye a atrapar en la membrana plasmtica viriones y
quimiocinas.
Otras molculas son ms especficas y tienen mayor importancia patognica. Concretamente
se ha descrito la existencia, en la superficie de clulas dendrticas, de una serie de lectinas de
23
tipo C denominadas DC-SIGN y L-SIGN. Estas molculas tienen como funcin unir integrinas
como ICAM-3 en la membrana de los linfocitos y contribuyen a la formacin de la sinapsis
inmune (4). Adems, estas protenas unen de forma inespecfica distintos virus envueltos entre
los que se encuentra el VIH. Es debido a la unin a estas molculas por lo que las clulas dendrticas se encuentran recubiertas de partculas virales situadas en la parte externa de su membrana. La unin del VIH a estas lectinas facilita e incrementa enormemente la infeccin de los
linfocitos circundantes. Es en esta sinapsis inmunolgica donde se producen los fenmenos
de infeccin de los linfocitos CD4 que entran en contacto con las clulas dendrticas. Este fenmeno, tambin denominado de facilitacin en trans de la infeccin, reviste una enorme importancia para explicar la propagacin del VIH y hace de los rganos linfoides y, en particular, de
las clulas dendrticas el gran reservorio donde la infeccin se establece y se transmite a los linfocitos CD4 (Fig. 2-3).
Receptores virales: CD4 y receptores de quimiocinas
La infeccin de los linfocitos CD4 se produce mediante la interaccin con dos tipos de receptores. Por una parte, existe un receptor especfico y comn a todos los subtipos del VIH, la molcula de CD4. Esta protena est presente en la superficie de los linfocitos T colaboradores y en
VIH
DC-SIGN
CLULA DENDRTICA
LINFOCITO CD4
FIG. 2-3. Sinapsis inmune. Interaccin entre clulas dendrticas y linfocitos

24
clulas de estirpe mononuclear-fagoctica, lo que determina el tropismo viral por estos tipos
celulares. El segundo receptor utilizado corresponde a receptores de quimiocinas (5). A pesar
de que in vitro se ha descrito que muchos receptores de quimiocinas son capaces de actuar
como correceptores del VIH in vivo existen nicamente dos receptores mayores, que son las
molculas CCR5 y CXCR4. El primero une hasta trece quimiocinas diferentes entre las que destacan RANTES (CCL5) y MIP-1/MIP-1 (CCL4) y es el principal receptor de las cepas R5. El receptor CXCR4 tiene como ligando natural la quimiocina CXCL12, y es el principal receptor de las
cepas X4. Adems de los virus con un tropismo estricto por CCR5 o CXCR4 se han descrito
variantes virales capaces de entrar en la clula a travs de mltiples correceptores (cepas de tropismo dual o ampliado, denominadas R5X4 (Fig. 2-4).
Papel de los correceptores y resistencia a la infeccin por VIH
Las quimiocinas que se unen a CCR5 y CXCR4, especialmente CCL4, CCL5 y CXCL12, son
capaces de inhibir la infeccin por el VIH debido a un fenmeno de competicin en la unin con
sus correceptores y por la internalizacin de los receptores de quimiocinas tras la interaccin
con su ligando. Con toda probabilidad, estos fenmenos constituyen un potente mecanismo
antiviral in vivo.
FIG. 2-4. Clasificacin de las cepas del VIH segn su tropismo

25
Por otra parte, la caracterizacin de los correceptores del VIH y sus ligandos naturales ha permitido definir una serie de variantes genticas que se asocian con resistencia a la infeccin o
con una progresin lenta de la enfermedad (5). La ms importante es la deleccin de la secuencia gentica que codifica para los primeros 32 aminocidos en CCR5 (variante delta32) que origina un receptor defectivo. El rasgo heterocigoto para este receptor enlentece la progresin de
la infeccin mientras que la homocigosis para esta variante defectiva genera un estado prcticamente absoluto de resistencia a la infeccin.
Mecanismo de entrada del VIH en la clula
La unin de la gp120 a la molcula de CD4, provoca una serie de cambios conformacionales
inducidos por la interaccin de la protena viral con sus receptores (Fig. 2-5). Los dominios
expuestos de la protena viral se unen a los dominios D1 y D2 de CD4 con alta afinidad. Esta
interaccin origina un cambio conformacional en la molcula que expone el dominio V3 y regiones adyacentes que interactuarn con los correceptores de quimiocinas. Esta segunda interaccin entre el bucle V3 de la gp120 y el correceptor probablemente induce nuevos cambios en la
estructura espacial de la gp41 que despliega los dominios heptamricos y permite la exposicin
de la regin N-terminal de la gp41. Esta regin contiene el denominado pptido de fusin, un
dominio altamente hidrofbico que se ancla en la membrana plasmtica y genera una estructura lineal denominada estado de transicin en la que las membranas viral y celular se
encuentran unidas por la proteina gp41. Esta estructura experimenta un nuevo cambio conformacional por el que los dominios heptamricos de la gp41 se unen de nuevo. Este proceso de
cierre o plegamiento aproxima la membrana plasmtica y la envoltura viral que se fusionan permitiendo as la entrada del ncleo o core viral en el citosol celular.
Etapas tempranas. Decapsidacin. Retrotranscripcin e integracin viral
Decapsidacin
Una vez que se realiza el proceso de fusin entre las membranas viral y celular, se produce
la internalizacin de la nucleocpsida viral y la decapsidacin del genoma vrico. La decapsidacin es un proceso por el que las protenas de la cpside se desensamblan y liberan el genoma
viral. Este paso es inhibido por protenas celulares que generan as un mecanismo de restriccin frente a la infeccin por retrovirus. La ms importante de estas protenas se denomina
TRIM5! (3). EL mecanismo de bloqueo de la decapsidacin es universal pero TRIM5! es diferente segn la especie. En consecuencia, para infectar una especie determinada un retrovirus
debe generar variantes en las protenas de la cpside que le permitan eludir el TRIM5! de esa
especie.
26
B) Interaccin con CD4 y cambio

conformacional de la gp120
A) Envuelta VIH
HR1
C) Interaccin con los

receptores
gp41
HR2
gp120
CD4
Exposicin del dominio

de unin al correceptor
correceptor
D) Liberacin del dominio de fusin
y anclaje en las membranas
viral y celular
E) Formacin estructura
6-hlices. Fusin de las membranas
2 trmeros env
Exposicin del
dominio de fusin
FIG. 2-5. Fases de entrada del VIH en la clula. Papel de los correceptores.
Retrotranscripcin
El proceso de sntesis de ADN a partir del ARN viral es realizado por el complejo enzimtico
de la transcriptasa inversa. Sin embargo, en un linfocito en reposo la retrotranscripcin no
finaliza la sntesis del ADN situado en el extremo 3' del genoma proviral. Es necesario activar
la clula infectada para que la retrotranscripcin sea completa y este proceso depende de los
niveles de nucletidos intracelulares que se incrementan en el curso de los procesos de activacin y proliferacin celular. Si este fenmeno de activacin no se produce, el ADN incompletamente retrotranscrito es degradado en un breve plazo de tiempo (entre 3 y 15 das segn los
estudios) por las ADNasas celulares (6).
27
Integracin
Una vez sintetizado, el ADN proviral se acopla a una serie de factores celulares y virales
(como la protena Vpr) formando lo que se denomina complejo de preintegracin. Este complejo es transportado al ncleo, donde una pequea fraccin del ADN viral se integra en el genoma del hospedador, constituyendo la forma proviral del VIH (6). El ADN no integrado una vez
que se transloca al ncleo se encuentra en distintas formas moleculares: lineares y episomales
circulares que pueden anillarse en torno a uno o dos LTR. Esta fraccin de ADN no integrado
representa el 90 % del ADN viral existente en linfocitos circulantes y en su forma lineal constituye un reservorio susceptible de integracin si la clula es adecuadamente activada (7). Debido
a su corta semivida, la persistencia de ADN no integrado constituye un marcador de replicacin
viral en pacientes en tratamiento antirretroviral, aunque stos no presenten carga viral plasmtica detectable.
Aunque, de acuerdo con los postulados clsicos de la retrovirologa, la integracin es nica
para cada clula y se produce al azar en el genoma del hospedador, trabajos recientes muestran que una clula infectada puede integrar entre 1 y 30 copias de ADN proviral (media de 3-4)
y que existen zonas calientes en que la integracin parece ms frecuente y que corresponden
a secuencias intrnicas de genes que se expresan tanto en linfocitos en reposo como activados.
Etapas tardas. Reactivacin y replicacin viral
Iniciacin de la transcripcin
A partir del estado de integracin, el VIH puede adoptar diversos comportamientos: permanecer latente, replicarse de forma controlada o experimentar una replicacin masiva con el consiguiente efecto citoptico sobre la clula infectada. Los linfocitos CD4 albergan mayoritariamente el genoma viral en forma latente (6). A partir del estado de provirus integrado, la replicacin del VIH comienza mediante la transcripcin del genoma viral. La parte inicial de este proceso, denominada iniciacin de la transcripcin, depende de factores celulares y se produce en
ausencia de protenas virales. El principal factor celular que interviene en el paso de la fase de
latencia viral a la de reactivacin es NF-! " , una familia de protenas que regulan la transcripcin
de mltiples genes celulares que participan en los procesos de reconocimiento y activacin
inmunes. Este factor no existe en forma activa en los linfocitos CD4 en estado de reposo celular
y es inducido nicamente en el curso de los procesos de activacin inmunolgica (7) (Fig. 2-6).
Esto explica que la replicacin del VIH dependa absolutamente de la activacin de los linfocitos
infectados. La estrategia de adaptacin del VIH al entorno celular de los linfocitos CD4 se basa
en que la replicacin viral depende de factores celulares que son inducidos solo cuando la clula es activada. De esta manera, clsicamente se ha considerado que el linfocito CD4 representa
un doble nicho ecolgico en el ciclo biolgico del VIH: en estado de reposo celular permite la
latencia viral al carecer de los factores necesarios para permitir la replicacin del VIH; por el con-
28
trario, la activacin celular induce en el linfocito CD4 las protenas de la familia NF-!" necesarias para iniciar la transcripcin del genoma viral, transformndose as en una clula especialmente permisiva para la replicacin del VIH.
Elongacin y sntesis de ARN y protenas
Una vez iniciada la sntesis del ARN viral, la expresin de la protena viral Tat aumenta la tasa
de transcripcin del genoma del VIH y permite la elongacin completa del ARN viral. El ARNm
del VIH se sintetiza en forma de un nico transcrito que debe ser transportado al citosol y procesado en ARN de distinto tamao. Ambos procesos, procesamiento y transporte, son realizados fundamentalmente por otra protena viral, Rev, que tiene una localizacin preferentemente
nuclear. Rev tambin participa en el acoplamiento de los distintos ARNm a la maquinaria de
los ribosomas que sintetizar las protenas virales.
Procesamiento de protenas y ensamblaje de las partculas virales
Una vez sintetizadas, las protenas virales deben ser procesadas pos-traduccionalmente
antes de ensamblarse en lo que constituirn las partculas maduras. En este proceso participan
protenas celulares de la maquinaria de exportacin y la proteasa viral. La infectividad viral
depende de la accin de distintas protenas del virus entre las que destacan Vif y Vpu.
FIG. 2-6. Replicacin del VIH y activacin inmunolgica.

29
El procesamiento de gp160 en gp41 y gp120 se produce por medio de proteasas celulares.

Sin embargo, la proteasa viral desempea un papel central en la produccin de partculas virales al procesar los precursores proteicos gag y gag-pol en las protenas de la nucleocpside, la
transcriptasa inversa del virus y la propia proteasa viral. La maduracin final de los viriones y
el ensamblaje correcto de las protenas virales se produce en el momento final del ciclo infectivo, durante el proceso de gemacin de los virus a travs de la membrana celular, y permite
constituir una partcula viral madura. El ensamblaje de las partculas virales es un proceso complejo en el que participan numerosos factores celulares (2).
El producto del gen vif no es en teora esencial para la replicacin viral, pero su delecin disminuye la infectividad entre 100 y 1.000 veces. El mecanismo de accin de Vif se produce
mediante su interaccin con la protena celular APOBEC, perteneciente a la familia de enzimas
de edicin de ADN, a la que impide as la incorporacin en viriones maduros. Estas dos protenas, Tetherina y APOBEC, representan un mecanismo de inmunidad antiviral innata activo frente a todos los retrovirus y probablemente otras familias virales. Su accin sobre el VIH no se
produce en la clula infectada sino interfiriendo en el proceso de retrotranscripcin en las clulas que sern infectadas en el siguiente ciclo de propagacin (3,7).
Una vez que se produce la gemacin de los viriones, stos son liberados al espacio extracelular gracias al bloqueo de una protena de membrana, la tetherina que acta como un secuestrador de viriones en la membrana celular. La protena Vpu del VIH-1 disminuye la expresin
de los niveles de tetherina en la superficie celular permitiendo as la liberacin de los viriones
al medio extracelular. Este es el mecanismo por el que la presencia de la protena Vpu aumenta la infectividad viral respecto a una variante viral que carece de dicha protena (3).
CICLO DE INFECCIN DEL VIH IN VIVO
La aplicacin de las tcnicas de biologa molecular permiti demostrar que la replicacin
viral es detectable en todos los estadios de la enfermedad. Los modelos matemticos generados a partir de estos datos predicen que diariamente se producen en un sujeto infectado entre
109 y 1011 partculas virales, siendo la vida media de un virin de 0,3 das y la de un linfocito
infectado que replica activamente el VIH de 1,2 das. Estas cifras demuestran que el VIH presenta una cintica de replicacin extremadamente agresiva, muy diferente a la de un lentivirus clsico. El ciclo viral in vivo puede dividirse en tres etapas: etapas tempranas de la infeccin, establecimiento de una infeccin crnica y fase acelerada.
Etapas tempranas de la infeccin
En la transmisin por va sexual, las primeras clulas diana del virus son las clulas dendrticas y de Langerhans, situadas en la submucosa, y los linfocitos circundantes, que forman
autnticos folculos linfoides en la lmina propia, constituyendo as el sistema linfoide difuso
asociado a mucosas o GALT (8). En este microambiente se producen fenmenos de presenta30
cin antignica por parte de las clulas especializadas (dendrticas y Langerhans), lo que crea
un contexto especialmente apto para la infeccin al encontrarse los linfocitos activados (4).
Se ha demostrado que las clulas dendrticas y de Langerhans, as como los epitelios vaginal e intestinal, producen la quimiocina CXCL12 (9), que induce la endocitosis del receptor
CXCR4. La regulacin negativa de CXCR4 en la membrana tambin se produce cuando el linfocito es activado, por lo que CXCR4 se encuentra regulado negativamente en las clulas presentadoras y probablemente en los linfocitos asociados. Por el contrario, tanto las clulas de
Langerhans como los linfocitos activados presentan el receptor CCR5 en la superficie, lo que
explicara la baja transmisibilidad de las variantes X4 y la seleccin de cepas con tropismo R5
en los estadios iniciales de la infeccin (Fig. 2-7).
En los primeros das de la infeccin por VIH, se produce una diseminacin viral masiva en
los linfocitos del sistema GALT (8). Este fenmeno origina una deplecin de ms del 60 % de los
linfocitos CD4 del epitelio intestinal, una proporcin muy superior a la observada en linfocitos
de sangre perifrica. Los linfocitos de fenotipo memoria que expresan CCR5 son destruidos de
forma preferente. Esta deplecin de linfocitos CD4 en la lmina propia persiste en la fase crnica de la infeccin a pesar del tratamiento antirretroviral, lo cual indica que la destruccin del sistema GALT que se produce en la primoinfeccin no se recupera posteriormente (8). A partir de
la infeccin inicial del sistema GALT, el VIH se disemina rpidamente a rganos linfoides donde
establece una infeccin persistente con una proporcin de linfocitos infectados de forma latente y otros con replicacin activa.
FIG. 2-7. Mecanismos de evolucin del tropismo en la infeccin por el VIH

31
Fase crnica de la infeccin

Los rganos linfoides constituyen el gran reservorio donde se producen los fenmenos de
infeccin y propagacin del VIH. En el estudio de los ganglios linfticos se observa una enorme
cantidad de viriones a nivel extracelular que se disponen esencialmente en los espacios interdigitantes de las cclulas dendriticas, en estrecho contacto con linfocitos. Esta acumulacin de
viriones en membrana es debida a la interaccin con la lectina DC-SIGN (4) que como hemos
visto potencia la infectividad del VIH. Paradjicamente, las clulas dendrticas no son susceptibles a la infeccin por el VIH-1 debido a la presencia de factores de restriccin como SAMHD1
y T-REX que no son bloqueados por el VIH-1 (10). Aunque no estn masivamente infectadas in
vivo, constituyen las clulas propagadoras por excelencia de la infeccin por el VIH. La poblacin de linfocitos CD4 activados sera responsable de la ingente produccin de viriones observada en el paciente infectado y constituirla la poblacin destruida por efecto citoptico directo,
con una semivida inferior a 24 h. La progenie viral producida ser captada por DC-SIGN en la
superficie de las clulas dendrticas parafoliculares facilitando la infeccin de los linfocitos en la
sinapsis inmune, preferentemente aquellos que se encuentran en fase de divisin para regenerar los linfocitos destruidos (Fig. 2-3). Simultneamente, existira un compartimiento linfocitario en que el virus permanecera en un estado de latencia absoluta, sin que en la actualidad
se conozca con precisin la cintica de transicin de estas clulas latentes al compartimiento de
replicacin activa (6).
Estadio de sida
A medida que la infeccin progresa, el sistema inmune es destruido y se produce un aumento en la replicacin viral. Esta replicacin acelerada permite una mayor generacin de mutantes, lo que a su vez aumenta las posibilidades de evasin viral y la generacin de variantes ms
citopticas. La elevacin de la carga viral y un rpido descenso en la cifra de linfocitos CD4 son
los marcadores de la replicacin salvaje del virus debido al escaso control de un sistema
inmune progresivamente deteriorado.
En esta fase se ha descrito la emergencia de variantes con un tropismo X4 en aproximadamente el 50 % de los pacientes (11). La deteccin de estas cepas se asocia con un rpido descenso en la cifra de linfocitos CD4 y un mal pronstico de supervivencia. Los mecanismos por
los que estas variantes X4 emergen en los estadios finales de la infeccin siguen siendo mal
comprendidos. Es posible que la sntesis de CXCL12 en los rganos linfoides proteja los linfocitos activados de la infeccin por variantes que utilicen CXCR4 como correceptor, al bloquear
ste y disminuir su expresin en membrana (9). Segn esta hiptesis, en el curso del proceso
de destruccin y desestructuracin del sistema linfoide seran destruidas las clulas productoras de CXCL12, facilitndose as la emergencia de variantes con tropismo X4 al disminuir los
niveles tisulares de CXCL12 (Fig. 2-7). Otra posibilidad es que las variantes X4 adquieran una
mayor afinidad por el receptor CXCR4 y una resistencia a los niveles de CXCL12.
32
MECANISMOS DE LINFOCITOPENIA CD4

Destruccin de CD4 por efecto citoptico
La destruccin de los linfocitos CD4 representa el evento ms caracterstico de la infeccin
por el VIH (12). Dada la agresiva cintica de replicacin viral, probablemente gran parte de esta
destruccin es consecuencia directa de la replicacin viral y del consiguiente efecto citoptico
en la clula infectada.
Los modelos matemticos desarrollados a partir de las modificaciones en los niveles de
carga viral y linfocitos CD4 secundariamente al tratamiento con frmacos de gran eficacia antirretroviral estiman que alrededor de 108 linfocitos CD4 son destruidos diariamente por el VIH
por efecto citoptico directo (12). Este modelo presenta limitaciones importantes, ya que presupone una distribucin y trfico homogneo de los linfocitos entre la sangre perifrica (que contiene solo el 1 % de los linfocitos totales) y los rganos linfoides. Sin embargo, se ha demostrado que la acumulacin de virus en los ganglios origina un fenmeno de atrapamiento de linfocitos en los mismos (12). Adems del atrapamiento linfocitario, otros mecanismos de destruccin indirecta o de bloqueo linfocitario se hallan tambin implicados como causa del proceso
de inmunosupresin (Tabla 2-1), ya que la destruccin linfocitaria por efecto citoptico directo
no explica todos los fenmenos de desregulacin inmunitaria que se observan en el sida.
Los mecanismos de destruccin indirecta pueden clasificarse en aquellos mediados por la
propia respuesta inmunitaria del paciente y los que son debidos al efecto toxico de protenas,
que alteran las vas de transduccin linfocitaria y llevan a la muerte celular (Figura 2-8).
Tabla 2-1. Mecanismos de linfocitopenia CD4
Alteracion en la homeostasis de los linfocitos CD4
Redistribucin linfocitaria
Bloqueo en la regeneracin linfocitaria
Destruccin de CD4 por efecto citoptico directo
Destruccin mediante mecanismos inmunitarios
Apoptosis por protenas txicas del virus
gp160
Vpr
Tat
Hiperactivacin y agotamiento del sistema inmune
Replicacin persistente del VIH
Translocacin microbiana
Reactivacin de virus endgenos
33
Destruccin mediante mecanismos inmunitarios

Los linfocitos CD4 infectados se transforman en dianas del sistema inmune y, al expresar
pptidos virales en sus molculas HLA de clase 1, son susceptibles al reconocimiento y destruccin por linfocitos citotxicos. En modelos animales se ha demostrado que la infusin de linfocitos CD4 activados frente al VIH origina una disminucin en el nmero de CD4 infectados. En
pacientes con infeccin reciente existe una correlacin entre el descenso de CD4 y la expansin
de clones CD8 antivirales, lo cual sugiere que este mecanismo puede contribuir a la destruccin
de CD4.
Destruccin secundaria a la accin de protenas txicas del virus
Apoptosis
La apoptosis o muerte celular programada constituye un mecanismo fisiolgico mediante el
cual la clula se suicida de forma controlada. Los mecanismos de apoptosis cumplen un
papel muy importante en todos los sistemas de desarrollo: embriognesis, proliferacin y diferenciacin hematopoytica, control de la proliferacin tumoral y regulacin de la activacin
inmunolgica. La muerte celular inducida por apoptosis se produce a travs de dos vas: la va
FIG. 2-8. Mecanismos de destruccin de linfocitos CD4

34
extrnseca, que es activada mediante la unin en la membrana plasmtica de citocinas de la

familia del TNF a receptores que activan vas bioqumicas de muerte celular, y la va intrnseca,
que no requiere necesariamente una seal exterior a la clula y es iniciada por una serie de sensores intracelulares que modulan la actividad de protenas de la familia Bcl, y alteran la permeabilidad mitocondrial (13)
Numerosos datos experimentales apoyan la hiptesis de que el VIH puede inducir apoptosis
a travs de mecanismos muy diferentes: activacin crnica del sistema inmune, interaccin
entre los receptores y la envuelta viral, efecto toxico de protenas virales, aumento en la expresin de ligandos citotxicos y sntesis de citocinas por linfocitos y macrfagos. Los artculos que
describieron inicialmente la apoptosis en la infeccin por el VIH sugeran que poda tratarse de
un mecanismo de destruccin de linfocitos no infectados. De acuerdo con esta hiptesis, se ha
demostrado que, en ganglios linfticos de pacientes infectados existe in vivo una mayora de
clulas apoptticas que no se encuentran infectadas y una minora de clulas que replican activamente el virus y no presentan signos de apoptosis. Estos datos, junto con numerosos resultados obtenidos in vitro, sugieren que la apoptosis puede ser un mecanismo indirecto complementario de la destruccin por efecto citoptico directo.
Se ha demostrado que tanto el contacto de partculas virales como de proteina gp120 con los
linfocitos CD4 induce apoptosis sobre clulas no infectadas. La unin de gp120 a CD4 activa la
va CD95-CD95L y aumenta la susceptibilidad a la apoptosis mediada por Fas. La induccin de
apoptosis se produce tambin por la interaccin entre la envuelta y el correceptor CXCR4 y
durante el proceso de fusin.
Adems de la gp120, se ha descrito que la protena reguladora Vpr ejerce un efecto proapopttico. Vpr es una proteina accesoria para la replicacin del VIH en linfocitos pero indispensable en macrfagos. La induccin de apoptosis por Vpr se produce a travs de la va endgena
debido a su interaccin con la protena translocadora de adenina en la membrana interna mitocondrial (32). Vpr es extremadamente txica en forma soluble sobre clulas de sistema nervioso y puede estar implicada en el dao neurolgico de la infeccin por el VIH.
Asimismo, la protena Tat es una protena proapopttica, especialmente sobre clulas del sistema nervioso central, tanto cuando es sintetizada endgenamente en las clulas infectadas
como en forma soluble sobre clulas no infectadas. Paradjicamente Tat tiene un papel antiapopttico en linfocitos infectados. Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar la
apoptosis inducida por Tat: en clulas de sistema nervioso la apoptosis se produce por la va
intrnseca mediante la induccin de NO y alteracin en la regulacin de calcio intracelular. En
linfocitos T desencadena apoptosis mediante distintas vas que incluyen un aumento en la
expresin de CD95L, la induccin de caspasas y la secrecin de TRAIL (TNF-related apoptosisinduced ligand) por monocitos, que destruye linfocitos no infectados.
Recientemente se ha demostrado que la infeccin no productiva de linfocitos CD4 y el acmulo de ARN viral activan tambin mecanismos apoptticos (14).
35
Alteraciones en la homeostasis normal de los linfocitos CD4

Bloqueo en la regeneracin linfocitaria
Cuando se inicia la reconstitucin inmunolgica tras tratamiento antirretroviral, se observa
un aumento en la cintica de divisin linfocitaria en la subpoblacin CD4 respecto a los sujetos
infectados sin tratamiento y a los pacientes seronegativos. Estos datos demuestran que, durante la fase crnica de la infeccin, existe un bloqueo de la entrada de los linfocitos CD4 en ciclo
de divisin. nicamente con la disminucin de la carga viral plasmtica a niveles indetectables,
el sistema es capaz de entrar en ciclo de mitosis con una mayor velocidad. Estos datos apuntan
a un nuevo mecanismo de disminucin de CD4: el bloqueo en la activacin y proliferacin linfocitaria debido a la infeccin por el VIH. Este bloqueo puede producirse a nivel central (timo o
medula sea) o perifrico (rganos linfoides) (12).
Alteraciones en la redistribucin linfocitaria
La acumulacin de partculas virales en los rganos linfoides origina un reclutamiento de linfocitos en estas zonas. Por tanto, la linfopenia CD4 no es nicamente debida a fenmenos de
destruccin linfocitaria sino a un secuestro en los rganos linfoides. Este fenmeno se ha
descrito en otras infecciones crnicas en que existe una gran sobrecarga y estimulacin antignica, como las enfermedades por parsitos. Tras el inicio del tratamiento antirretroviral se produce un rpido descenso del virus extracelular unido a la membrana de las clulas dendrticas
ganglionares, y este proceso se asocia con un aumento en el nmero de linfocitos CD4 memoria en sangre perifrica.
Hiperactivacin y agotamiento del sistema inmune
Adems de los mecanismos previamente descritos, algunos autores proponen la existencia
de un agotamiento del sistema inmune para explicar la intensa citopenia generada en el
curso de la infeccin. Segn esta hiptesis, la intensa replicacin viral inducira un estado de
sobrecarga antignica y activacin continua del sistema inmunolgico que conllevara un
aumento en el nmero de ciclos de divisin de linfocitos, especialmente de CD8 (15). Adems
del propio virus, contribuyen a esta sobrecarga antignica, virus endgenos activados (CMV,
herpes simples) y bacterias que se traslocan desde el intestino con mayor facilidad debido al
deterioro del sistema linfoide asociado a mucosa intestinal (GALT) (8). Este estado de hiperactivacin crnica origina una maduracin alterada de las fases de diferenciacin linfocitaria, un
defecto en la generacin de nuevos clones memoria y un envejecimiento precoz de los linfocitos activados (16). Estos procesos secundarios a la hiperactivacin inmunolgica, probablemente, contribuyen, en gran medida, al cuadro de inmunodeficiencia acelerada observado en las
fases crnicas de la infeccin viral.
36
Probablemente todos los mecanismos descritos participan en la disminucin de linfocitos

CD4, que representa el marcador esencial de la infeccin por VIH. Es probable que, en los estadios iniciales de la infeccin, cuando todava no se ha generado una respuesta inmune, la elevada replicacin del VIH origine la destruccin directa o por mecanismos de apoptosis de los
linfocitos, especialmente los del sistema GALT. Una vez la respuesta inmune celular se establece, a estos mecanismos se aadira la destruccin inmuno mediada de los linfocitos infectados
por los clones CD8 especficos y el proceso de agotamiento inmune que sera predominante a
medida que la infeccin progresa. El secuestro en rganos linfoides y el bloqueo tmico se producirla preferentemente en las fases de viremia elevada, ya que el control de la replicacin viral
se asocia con una redistribucin de linfocitos memoria a sangre perifrica de forma inmediata
y con un aumento diferido en 4-12 semanas en el nmero de linfocitos naives portadores de
TRECs, lo que indica su generacin reciente por los rganos linfoides centrales.
RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE A LA INFECCIN POR EL VIH (Tabla 2-2 y Fig. 2-9)
Respuesta humoral
Inmunidad especfica. La infeccin por el VIH induce una intensa respuesta de anticuerpos frente a prcticamente todas las protenas reguladoras y estructurales del VIH. Se ha descrito no
slo sntesis de anticuerpos frente a la envoltura sino tambin frente a protenas de la matriz,
de la nucleocpsida viral y protenas reguladoras del virus. Algunos de estos anticuerpos, especialmente los dirigidos frente a gp41 y frente a los dominios variable 3 (V3) y de interaccin con
CD4 de la protena gp120, tienen capacidad neutralizante in vitro y en experimentos de inmunoterapia adoptiva in vivo. Sin embargo, la produccin de anticuerpos con capacidad neutralizante es escasa y muy rpidamente se observa un escape viral a estos. Por otra parte, en los
modelos de inmunizacin desarrollados hasta el momento no se obtienen, de forma consistente, niveles elevados de anticuerpos neutralizantes, y su presencia no se asocia con proteccin
de forma sistemtica. Probablemente esto se debe a que las partes expuestas y mas inmungenas de la protena gp160 en su forma compacta son regiones altamente variables que inducen la sntesis de anticuerpos frente a los que el escape viral es sencillo mediante la mutacin
de los eptopos reconocidos (17). Por el contrario, los eptopos de interaccin con el receptor,
que estn mucho ms conservados y que sern capaces de inducir anticuerpos neutralizantes
de amplio espectro, solo se exponen cuando la protena se despliega tras la unin a CD4 (eptopos inducidos por la unin a CD4). Estudios recientes en que se define la estructura de los
anticuerpos neutralizantes de amplio espectro, su mecanismo de accin y los eptopos de neutralizacin en el virus representan avances de gran importancia para comprender los mecanismos de neutralizacin y definir las caractersticas que deben poseer los anticuerpos para ser eficaces y neutralizar un amplio espectro de variantes virales (17).
Inmunidad innata. Existen numerosos factores solubles que son activos frente a la infeccin por
el VIH. Los virus en general, y el VIH en concreto, son sensibles a la inhibicin por complemen37
to. Los interferones tambin tienen actividad antiviral frente al VIH y el papel de los interferones de clase I est cobrando una importancia creciente debido a su papel en la regulacin de
factores de restriccin (18). Probablemente todos estos mecanismos de inmunidad humoral
inespecficos representen una barrera frente a la infeccin por el VIH, pero son insuficientes
para permitir un control completo de la replicacin viral.
Respuesta celular
En la infeccin por el VIH se produce una respuesta celular antiviral en distintas poblaciones:
linfocitos CD4 colaboradores, linfocitos CD8 citotxicos (CTL) y clulas de estirpe NK. Sin
embargo, la mayora de los trabajos coinciden en que la respuesta CD4 y CD8 constituye probablemente el mecanismo mas importante de proteccin frente al VIH (19).
Inmunidad especfica. El estudio de la respuesta citotxica in vitro (CTL) ha demostrado que en
los pacientes seropositivos existe una expansin clonal de linfocitos CD8 con actividad citotxica (19). Esta respuesta celular es especialmente marcada en pacientes en estadio de primoinfeccin y su intensidad se correlaciona con el control de la replicacin viral. Tambin se ha descrito una intensa respuesta CD4 y CD8 anti-VIH en pacientes con control de la replicacin viral
(48). La respuesta celular no se limita a los linfocitos CD8 sino que se ha demostrado que una
respuesta CD4 especfica es importante no solo para la puesta en marcha de una respuesta
inmune eficaz frente al VIH sino por su propia actividad antiviral. Experimentalmente, los datos
Tabla 2-2. Respuesta inmune frente a la infeccin VIH
Respuesta humoral
Especfica
Anticuerpos frente a protenas estructurales y reguladoras
Anticuerpos neutralizantes (gp120, gp41l
lnespecfica
Complemento
lnterferones
Respuesta celular
Especfica (restringida por el sistema HLA).
Respuesta citotxica CD8 (CTL)
Respuesta helper CD4
lnespecfica Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC)
Actividad
Citotxica NK
Factores solubles
Quimiocinas
Citocinas
Otras. Actividad CAF
38
FIG. 2-9. Evolucin de los parmetros virolgicos e inmunolgicos en la infeccin por el VIH
mas concluyentes sobre el papel de la respuesta celular en el control de la replicacin viral proceden de trabajos en que la deplecin de linfocitos CD8 en macacos infectados con VIS origina
un gran aumento de la viremia y acelera la evolucin a sida del animal infectado (1,19). Sin
embargo, este efecto es variable segn el modelo experimental utilizado y en infeccin del hospedador natural por el VIH este efecto protector parece menor del esperado.
Inmunidad innata. En cuanto a los mecanismos de inmunidad celular no especficos (no restringida por el sistema HLA), se ha descrito la existencia de citotoxicidad celular dependiente de
anticuerpos (ADCC), as como una actividad citotxica natural (NK) frente al VIH en pacientes
seropositivos. Estas respuestas son mas intensas en los estadios asintomticos de la infeccin
y se ha postulado que el mantenimiento de estos mecanismos de inmunidad inespecfica en
niveles elevados seria un factor de buen pronstico de la evolucin a sida. Sin embargo no ha
sido claramente demostrado si estas modificaciones son causa o efecto de la progresin de la
infeccin.
Factores solubles. Adems de su accin citoltica, los linfocitos CD8 de pacientes seropositivos
inhiben la replicacin del VIH en ausencia de destruccin linfocitaria y esta actividad supresora
corresponde a factores solubles presentes en el sobrenadante generado a partir de linfocitos
CD8 activados. La descripcin de que receptores frente a quimiocinas son a su vez correceptores frente a distintas cepas del VIH ha permitido determinar que esta actividad supresora corresponde principalmente a quimiocinas CC y CXC, como RANTES, MIP-1!, MIP-1" y CXCL12 ).
39
Especialmente importante es el papel de SDF1/CXCL12 en el bloqueo de la infeccin por

determinadas variantes del VIH-1. Las clulas de los epitelios vaginal, endocervical y rectal producen grandes cantidades de esta quimiocina, que actuarla bloqueando la propagacin de
variantes de tipo X4 (17). Asimismo se ha descrito que las clulas dendrticas en los rganos linfoides producen CXCL12 y bloquean la propagacin de variantes X4 (9).
Sin embargo, esta actividad supresora no es debida exclusivamente a quimiocinas y otros
factores de inmunidad innata como las !"defensinas (20), una familia de protenas producidas
preferentemente por clulas polinucleares, pero tambin por linfocitos T.
Cintica de la respuesta inmunitaria en los distintos estadios de la infeccin
Primoinfeccin. Tras el contacto con el VIH se inicia un perodo ventana de 4 a 12 semanas,
que corresponde a la fase de primoinfeccin y durante el cual no es posible detectar la presencia de una respuesta humoral ni celular frente al VIH a pesar de existir niveles de viremia muy
elevados. Tras este perodo ventana, que es el necesario para que se construya la respuesta
inmune especfica, se detectan tanto anticuerpos especficos como linfocitos CD8 con actividad
citotxica frente al VIH (17,19). Probablemente, ambos brazos de la inmunidad (humoral y celular) son importantes en el control de la replicacin viral tras la primoinfeccin. Este control es
el resultado del equilibrio entre dos factores: la virulencia de las cepas infectantes y la intensidad de la respuesta antiviral generada por el hospedador. La resultante de estos dos factores se
refleja en la carga viral basal del paciente tras la primoinfeccin, que constituye un dato de
enorme valor pronstico en la evolucin de la infeccin, ya que indica el equilibrio alcanzado
en un sujeto determinado entre el virus y su sistema inmunitario. En cualquier caso, esta respuesta antiviral es incapaz de erradicar el virus, que ya se ha acantonado en las primeras horas
de la infeccin en el organismo, y se limita a contener aunque sea en una proporcin importante la replicacin viral. Se establece as una infeccin crnica persistente en el sujeto infectado
Fase crnica. En la fase crnica de la enfermedad se mantienen respuestas celulares y humorales frente al VIH durante aos. Esta falta de atenuacin de la respuesta refleja, por una parte, la
intensidad y cronicidad de la replicacin viral que sigue estimulando persistentemente el sistema inmunitario y, por otra, la capacidad de este para controlar durante largos periodos la replicacin masiva que se produce a lo largo de toda la enfermedad. Sin embargo, los mecanismos
de inmuno supresin y destruccin de los linfocitos CD4 por el VIH tienen lugar de forma persistente y, a medio plazo, conllevan una incapacidad progresiva del sistema inmunitario para
contener la replicacin viral. A esto se une la emergencia de variantes ms agresivas que
aumentan la destruccin inmunolgica y que desplazan el equilibrio virus-hospedador a una
situacin de replicacin viral acelerada y progresiva inmunosupresin.
Estado avanzado. Los estadios finales de la enfermedad se caracterizan clnicamente por la
aparicin de infecciones oportunistas, desde el punto de vista inmunolgico por el descenso del
nmero de linfocitos CD4 y, virolgicamente, por la elevacin de la carga viral. En esta etapa se
40
observa un deterioro de la respuesta humoral y celular frente al VIH: disminuyen los niveles de
anticuerpos frente a p24 y otras protenas virales, decrece la tasa de anticuerpos neutralizantes,
la actividad citotxica y el nmero de linfocitos CD8, y se observa un deterioro en la actividad
ADCC y NK. Probablemente este deterioro refleja la destruccin masiva del sistema inmunitario por una replicacin viral acelerada. No hay que olvidar que el sistema inmunitario se activa
de forma coordinada entre sus distintos elementos y que, en la generacin de la respuesta
inmunitaria especfica, los linfocitos CD4 ocupan un lugar central. Por tanto, es previsible que
la destruccin de CD4 origine un deterioro funcional de otras subpoblaciones celulares. Esta
situacin de cataclismo inmunolgico es debida probablemente a un aumento en la cintica
de replicacin viral a causa de la generacin de mutantes de escape, incapaces de ser contenidos por el sistema. Se entra as en un crculo vicioso en el que el deterioro inmunolgico progresivo y el agotamiento del sistema inmune permite una replicacin viral mas agresiva.
MECANISMOS DE ESCAPE VIRAL
Cada familia de virus desarrolla una serie de mecanismos de escape para evitar su eliminacin por la respuesta inmune. En el caso de los lentivirus, estos mecanismos son fundamentalmente la posibilidad de entrar rpidamente en una fase de latencia en los reservorios infectados,
su alta variabilidad, el enmascaramiento de eptopos de neutralizacin y la produccin de protenas que neutralizan los factores de restriccin. A continuacin se examinan estos aspectos con
mayor detalle a excepcin de la variabilidad gentica que se discute en el captulo previo.
Enmascaramiento de eptopos de neutralizacin
La estructura de la envuelta viral en su forma nativa oculta los dominios de interaccin con
los correceptores virales. Por el contrario, las zonas de la protena que se encuentran expuestas
corresponden a eptopos que pueden ser modificados sin que se alteren significativamente las
propiedades de unin e interaccin con los receptores celulares (17). Este enmascaramiento se
produce por un doble mecanismo: por una parte, la envuelta viral en la superficie del virin es
una estructura trimrica y su propia disposicin oculta dominios conservados; por otra parte,
los dominios de interaccin con los receptores virales nicamente son expuestos cuando se
produce la unin a CD4. Este doble enmascaramiento de los eptopos de neutralizacin explicara la dificultad no solo para generar anticuerpos frente a determinantes comunes de la envuelta sino la dificultad de dichos anticuerpos para acceder a sus dominios de neutralizacin, que
slo son expuestos en el estrecho contacto de interaccin entre la membrana viral y la plasmtica. El estudio de los mecanismos de accin de los anticuerpos neutralizantes y la evolucin de
la envuelta viral a lo largo de la infeccin confirma estos hallazgos estructurales: los anticuerpos neutralizantes sintetizados por el paciente no tienen un amplio espectro y, mediante mutaciones en los eptopos de reconocimiento que se encuentran en las zonas variables de la protena, el VIH genera en pocas semanas variantes de escape a la presin inmune de los anticuer41
FIG. 2-10. Mecanismos de restriccin a la infeccin por el VIH
pos. A este mecanismo de variabilidad epitpica se aaden otros dos mecanismos de escape:
1) la glicosilacin de los residuos aminocidos de los eptopos reconocidos por los anticuerpos
neutralizantes y 2) la formacin de una estructura denominada escudo glicano, que consiste
en cadenas de azucares que se forman a partir de glucosilacin mltiple de residuos colindantes a los eptopos reconocidos por los anticuerpos neutralizantes y que los protegen de la unin
de anticuerpos. Todos estos mecanismos demuestran que la envuelta se halla dotada de una
gran flexibilidad y variabilidad estructural y, por tanto, de una extraordinaria capacidad de escape. Esto hace su neutralizacin por anticuerpos extremadamente difcil, lo que representa uno
de los mayores obstculos para obtener una vacuna preventiva eficaz (17).
Rapidez en el establecimiento de la infeccin
Tanto en modelos animales como en pacientes primoinfectados, el establecimiento de la
infeccin por el VIH despus de su inoculacin en el organismo por va sexual es un proceso muy
rpido (8). En unas horas se produce la infeccin de las clulas linfoides de la submucosa vaginal y rectal, y en 7 das la infeccin se ha propagado a ganglios linfticos sistmicos en los que
alcanza un nivel de carga viral y proviral similar al de la infeccin crnica. La rapidez de instauracin de estos reservorios, antes de que se desencadene la respuesta inmune especifica, es un
obstculo de gran importancia para el control de la replicacin viral, ya que el virus se establece
en los linfocitos infectados, en los que persiste a pesar de una respuesta inmune especfica.
42
Latencia y reactivacin
EI VIH es capaz de infectar de forma latente sus clulas diana, lo cual le permite escapar de
manera absoluta a la vigilancia inmunolgica al no expresar preductos virales en membrana (10).
Por otra parte, los procesos de reactivacin y reinfeccin se producen cn los centros germinales
de los organos linfoides, que presentan un microambiente celular idoneo para el proceso de
infeccin: las clulas dendriticas presentan en su membrana una lectina (DC-SIGN) que interactua a la vez con los viriones y con los linfocitos, facilitando su infeccin (4). El reconocimiento
antigenico por parte de los linfocitos y la presencia de citocinas en esle microambiente aumentan a su vez la infectividad de las clulas diana y la replicacin viral. Se produce as un nicho altamente favorable para la propagacin del VIH, su reactivacin y su persistencia. Desde el punta
de vista terico, el compartimiento proviral no debe considerarse esttico. La generacin continua de nuevas clulas latentemente infectadas a partir del compartimiento de replicacin viral
activa genera un archivo continuo de los cambios del virus a lo largo de la enfermedad, incluyendo los genomas mutados de resistencia a tratamiento y las variantes de escape inmune (21).
La reactivacin a partir del estado de latencia es un proceso extremadamente rpido: en 2 h
se han sintetizado todas las protenas virales y en 6 h se produce la generacin de partculas
virales infectivas en el exterior de las clulas. La rapidez en la reactivacin puede dificultar una
respuesta citotxica eficaz que destruya los linfocitos en los que el virus se est reactivando.
Pero adems, en el propio proceso de replicacin a partir de una clula latente, actan dos
mecanismos que contribuyen a destruir la respuesta inmune especifica frente al VIH: la expresin de la protena Nef aumenta la expresin de los ligandos de Fas en la membrana celular e
induce apoptosis en los linfocitos citotxicos que rodean la clula infectada. Por otra parte, se
ha demostrado que los clones linfocitarios CD4 especficos frente al VIH se infectan en una proporcin ms elevada (1). Estos mecanismos conllevaran una inmunosupresin preferente de
las respuestas especficas frente al VIH.
Escape a los mecanismos de restriccin celular al VIH
Las clulas presentan una serie de mecanismos de restriccin a la replicacin viral que deben
ser sobrepasados por los agentes infecciosos para conseguir realizar su ciclo infectivo en la
clula hospedadora. Algunos de estos mecanismos son generales y afectan a distintos virus,
como la proteincinasa dependiente de ARN (PKR), pero otros son especficos.
En el caso de los retrovirus existe una especificidad de especie que restringe la replicacin
de un retrovirus en otras especies (3). Algunos de estos mecanismos, que se estudian desde
hace aos en retrovirus animales, han sido caracterizados recientemente en el ser humano y
corresponden a las protenas TRIM5!, SAMHD1, Tetherina y APOBEC 3F/3G (Figura 2-10). Estos
descubrimientos han permitido definir como estos factores de restriccin interfieren con la
infeccin por el VIH y como el virus es capaz de sobrepasarlos.
TRIM5! bloquea el proceso de desensamblaje de la cpside viral e impide la liberacin del
genoma viral al citosol celular (3,7). El VIH ha modificado determinados residuos de su cpside
de manera que le permiten eludir el bloqueo por TRIM5! humano.
43
El segundo gran mecanismo de restriccin caracterizado es el debido a la protena APOBEC3G (7). Esta protena es una enzima con capacidad deaminasa que realiza el cambio de una
citidina por un uracilo en el ADN. Este mecanismo aumenta la tasa de mutacin en el ADN retrotranscrito por la transcriptasa inversa. De esta manera, el aumento de la tasa de error origina
retrotranscritos abortivos y bloquea la infeccin. Una caracterstica distintiva de APOBEC3G es
que esta protena se incorpora en el virion a partir de la clula infectada y produce su accin en
la siguiente clula diana, generando as una proteccin diferida y a distancia. Para sobrepasar
el mecanismo de proteccin que representa la familia de protenas APOBEC, prcticamente
todos los lentivirus y en concreto el VIH han tenido que expresar una protena que bloquea la
accin de APOBEC, la protena Vif. Esta protena acta unindose a APOBEC3G en la clula productora y promoviendo su degradacin por el proteasoma celular.
El tercer factor es Tetherina que acta reteniendo las partculas virales inmediatamente despus de la gemacin en la membrana celular. Tetherina endocita las partculas virales producidas y las dirige a la degradacin en el protasoma celular, impidiendo as la infeccin de nuevas
dianas. La protena Vpu del VIH-1 bloquea Tetherina en el citosol y la degrada, ompidiendo su
expresinen la membrana celular. De esta manera, la expresin de Vpu permite la liberacin de
los viriones al medio extracelular. Este es el mecanismo por el que la presencia de la protena
Vpu aumenta la infectividad viral respecto a una variante viral que carece de dicha protena (3).
El ltimo factor representa las protenas T-REX y sobre todo SAMHD1 (18,22). Estos factores
bloquean la replicacin del VIH-1 en clulas dendrticas y macrfagos. El mecanismo de accin
de estos factores es actuando como sensores del ARN viral (23) y provocando una disminucin
de los nucletidos intracelulares, bloqueando as la retrotranscripcin del VIH. Paradjicamente
este mecanismo es desfavorable para el VIH-1 al impedir la infeccin de las clulas dendrticas
y macrfagos, pero por otra parte, esto hace que los mecanismos de respuesta de interfern
clase I no sean activados, con lo que probablemente el VIH-1 se disemine en ausencia de esta
respuesta generando un cuadro final ms virulento (18). El VIH-2 bloquea SAMHD1 mediante
la protena Vpx que est ausente del VIH-1 y a pesar de esta mayor eficiencia de infeccin de
dendrticas, su virulencia es muy inferior a la del VIH-1. El papel de SAMHD1 en linfocitos CD4
es objeto de una intensa investigacin y los datos preliminares sugieren que este factor sera
un factor activo en linfocitos en reposo contribuyendo as a la baja eficiencia de infeccin por el
VIH-1 en esta fase del ciclo linfocitario (24)
Estos mecanismos de restriccin existen en mayor o menor medida en todas las infecciones
de primates por lentivirus y su balance origina un cuadro de distinta virulencia. Su estudio nos
est permitiendo comprender la co-evolucin de las especies de primates y lentivirus y su susceptibilidad a la infeccin por esta familia viral (25)
SITUACIN ACTUAL EN EL DESARROLLO DE VACUNAS
Las vacunas han demostrado ser las herramientas ms costo-eficaces para controlar la diseminacin, mortalidad y morbilidad de numerosas enfermedades infecciosas a lo largo de la his44
toria. El desarrollo de vacunas eficaces, ya sean profilcticas - para evitar la infeccin- o teraputicas - para tratar a las personas ya infectadas- sigue siendo la gran asignatura pendiente de
la investigacin sobre el sida, para poner fin a la epidemia del VIH. Este reto cientfico precisa
por un lado, de seleccionar las dianas dnde atacar al virus y por otro, de crear vacunas seguras
que permitan generar una respuesta humoral - de anticuerpos- con capacidad ampliamente
neutralizante y estimular una inmunidad celular especfica y efectiva en los posibles lugares de
infeccin, principalmente las mucosas. El mayor obstculo radica en la elevada diversidad del
virus; su enorme y rpida capacidad de replicacin, mutacin y recombinacin permiten al virus
diversificarse y escapar a la presin ejercida por el sistema inmunitario y la terapia antirretroviral a la vez que se integra de forma precoz en el genoma del husped, estableciendo as una
infeccin latente de por vida.
Se aade adems el hecho de que no existe evidencia de ninguna curacin espontnea por
el VIH que pueda ayudar a entender qu parmetros se correlacionan con una inmunidad esterilizante contra el VIH. Es por ello que pueden considerarse deseables otros objetivos clnicos,
aparte de la proteccin de la infeccin por parte de una vacuna, como vacunas que no consigan evitar la infeccin primaria pero s reducir la progresin de la enfermedad (imitando el perfil de controladores de lite o no-progresores) y la transmisin a otras personas.
Hoy ms que nunca, el desarrollo de una vacuna forma parte de una compleja cartera de prevencin que incluye estrategias de educacin, diagnstico y tratamiento precoz de la infeccin,
tratamiento de las mujeres embarazadas, circuncisin, desarrollo de microbicidas y profilaxis
pre-exposicin, que debe ser implementada de forma eficaz para contener el impacto del
VIH/sida mientras no disponemos de una vacuna.
La implicaciones en el diseo de ensayos clnicos de eficacia de vacunas (VE) de la futura pero inminente- progresiva implementacin de PrEP es evidente y representar un enorme reto
en los prximos aos: los mayores estndares de prevencin impactarn claramente en la incidencia de VIH en poblaciones con riesgo elevado de infeccin, limitando la ventana de oportunidad a la eficacia de una vacuna en la adquisicin de nuevas infecciones. Se requerirn mayor
nmero de individuos a reclutar, mayor tiempo de duracin de los ensayos que incrementarn
significativamente los costes y probablemente, vacunas con una eficacia moderada no tendrn
opcin de ser evaluadas por no superar la eficacia de la PrEP. Adems, a la hora de estimar la
eficacia de una vacuna, debern tenerse en cuenta nuevos parmetros como la adherencia a los
antiretrovirales, as como los efectos en la reduccin de setpoint viral tras la adquisicin de la
infeccin que sern difciles de valorar. De ah, el creciente nfasis en llevar a cabo ensayos clnicos de tipo adaptativo para acelerar el desarrollo de vacunas, en los que se evaluen de forma
gil los posibles candidatos a vacunas y pasen a ensayos de eficacia aquellos ms prometedores, a la vez que se realizan los estudios de correlacin inmunolgica.
Los candidatos a vacunas desarrollados hasta el momento se pueden dividir en:
Estrategias clsicas de vacunas basadas en virus vivos atenuados o enteros inactivados, que
presentan importantes limitaciones en cuanto a seguridad en el campo del VIH. En primer lugar,
45
al temor a que no se pueda asegurar la inactivacin de todos los virus en las preparaciones de
viriones, especialmente cuando ocurren agregados virales. En segundo lugar, porque la produccin de VIH generalmente se da en lneas celulares humanas transformadas que no suelen
considerarse aceptables por parte de las agencias reguladoras. Las primeras vacunas atenuadas se desarrollaron para macacos (SIVmac239!-nef) e indujeron proteccin contra el virus
SIVmac. A pesar del aparente xito inicial, algunos macacos progresaron a sida del simio con
reduccin de los recuentos de CD4, probablemente porque el SIV fue capaz de recuperar la virulencia inicial revirtiendo la deleccin en nef.
Pseudoviriones o virus-like particles (VLPs). Las VLPs se componen por una estructura externa
que no contiene genoma viral, simulando la configuracin nativa de los viriones. Las VLPs no
replican pero tienen el potencial de inducir una respuesta humoral y celular a travs de la exposicin de antgenos de VIH en su superficie. Se usan VLPs en vacunas ya comercializadas como
la de la hepatitis B o el VPH. Alguna de las limitaciones incluyen el tamao del inserto y la incapacidad de simular conformaciones muy complejas; pero podran ser tiles para inducir anticuerpos monoclonales para regiones conservadas de la envuelta cortas, como puede ser la
regin MPER de gp41 (que incluye los eptopos de los anticuerpos 2F5 y 4E10).
Protenas recombinantes: al igual que en otras vacunas este abordaje ha sido tambin realizado para el VIH siendo, de hecho, los primeros candidatos a vacunas escalados a ensayos clnicos en el 1987, desgraciadamente sin xito. Ejemplos de subunidades de protenas recombinantes usadas son gp120, gp140 o gp160 con la intencin de inducir anticuerpos con amplia capacidad neutralizante (bnAb). Tras el renovado impulso hacia el estudio de la inmunidad humoral
motivado por el fracaso del ensayo STEP que testaba una vacuna exclusivamente celular, en los
ltimos aos se han descubierto numerosos anticuerpos con actividad ampliamente neutralizante en individuos infectados aunque la forma de cmo inducirlos con una vacuna no est del
todo claro. La dificultad radica en desarrollar vacunas que presenten eptopos capaces de neutralizar una variedad importante de cepas virales en una conformacin precisa, simulando los
trmeros de la envuelta madura en la superficie viral. Sin embargo, la caracterizacin molecular
de estos nuevos anticuerpos y el descubrimiento de los lugares de reconocimiento ms vulnerables representan un importante avance en el desarrollo de nuevas vacunas (26). Algunos
autores por ejemplo, intentan presentar los eptopos seleccionados de forma ms eficaz a travs de la eliminacin del sitio de unin a carbohidratos o la hiperglicosilacin, para enmascarar a eptopos no deseados.
Vacunas basadas en virus modificados genticamente que expresan genes virales: representan
la mayora de las vacunas experimentales para el VIH testadas hasta el momento actual (40),
sobretodo enfocadas a inducir una respuesta celular citotxica VIH especfica (CTL). Algunos
ejemplos de vacunas vivas recombinantes incluyen: Poxvirus (MVA, NYVAC, canarypox ALVAC), Adenovirus (Ad5, Ad25, ChAd); Paramyxoviruses (virus Sendai, Sarampin), virus herpes (CMV), Mycobacterium bovis (BCG), bacterias (salmonella), Alphavirus (VEE) o Parvovirus
46
(Adeno-associated virus), entre otros. Ya se han usado en ensayos humanos los vectores basados en los virus de la familia Poxvirus (41) expresando una gran variedad de genes de VIH. El
temor inicial del uso de vaccinia competente para la replicacin llev a fijar la atencin a virus
vaccinia con escasa capacidad replicativa en clulas de mamfero, como el MVA (de Modified
Vaccinia virus Ankara) o la cepa modificada de Cophenhagen NYVAC. Los Poxvirus de las aves,
los canarypox, son los nicos que han llegado a fase III; aunque se cree que son menos inmunognicos (27).
Los adenovirus son virus de medio tamao sin envoltura que ofrecen grandes ventajas como
vectores: se pueden administrar de forma oral liberando el virus a nivel intestinal, o intranasal
con capacidad de inducir inmunidad a nivel sistmico y de mucosas. A pesar de su gran
inmunogenicidad, la desventaja principal de los adenoviruses atenuados de tipo humano (Ad5)
es la elevada prevalencia de anticuerpos pre-existentes en la poblacin general (hasta el 90%
en algunas regiones en frica) y cuya presencia puede interferir en la inmunogenicidad de las
vacunas y limitar su administracin repetida si se requieren dosis de recuerdo.
Los replicones de alphavirus defectivos para la replicacin (VEEV, del virus de la encefalitis
equina venezolana) son unos vectores que se han mostrado interesantes por la elevada amplificacin del mensaje viral una vez que ocurre la infeccin. En el momento actual, la mayor limitacin in vitro es la necesidad de usar celulas transformadas para su produccin lo que puede
complicar su aprobacin futura por parte de las entidades reguladoras.
Por otro lado, el pasado ao se presentaron resultados por parte de investigadores del
Instituto Tecnolgico de California sobre la obtencin, por primera vez, de anticuerpos ampliamente neutralizantes mediante lo que se ha denominado inmunoprofilaxis vectorizada (VIP) o
transferencia gentica mediada por vector, usando modelos de ratn humanizados (28). La VIP
usa virus adeno-asociados (AAV) a los que se altera la cpside (de serotipo 8) y expresan anticuerpos neutralizantes como el 4E10, b12, 2g12 o 2F5 mediado por un promotor de CMV. Los
AAV son virus pequeos sin envoltura, defectivos para la replicacin que infectan a los
humanos y otros primates pero sin existir una patogenicidad conocida, representando candidatos muy atractivos para estrategias de terapia gnica. Los vectores basados en AAV pueden
infectar tanto clulas en divisin o quiescentes y persistir sin integrarse en el genoma de la clula husped. En el momento actual existen numerosos ensayos que estudian vectores basados
en AAV para enfermedades como la fibrosis qustica, Alzheimer, la distrofia muscular,
Parkinson, etc. Por ltimo, se estn desarrollando vacunas basadas en bacterias vivas recombinantes usando el bacilo Calmette-Gurin (BCG) o cepas de Salmonella que han sido atenuadas
por mutagnesis, como candidatos alternativos a vacuna.
Vacunas de ADN: se basan en la inyeccin de un plsmido de ADN purificado que transporta un
gen que codifica para un antgeno de VIH bajo el control de un promotor transcripcional apropiado al msculo o epidermis; produciendo la expresin del antgeno deseado in situ capaz de
inducir una respuesta inmunolgica, mayoritariamante de tipo Th1. Las vacunas de ADN tienen
un gran potencial por su facilidad de produccin, seguridad, versatilidad y fcil escalabilidad,
adems de que permite administraciones repetidas a diferencia de otras vacunas virales.
47
Durante mucho tiempo las vacunas ADN se han considerado como poco inmunognicas; sin
embargo avances en los ltimos aos, incluyendo el diseo de antgenos optimizados a nivel
de expresin codnica as como la administracin intramuscular mediante electroporacin han
reabierto el inters hacia las vacunas ADN. Adems, las vacunas ADN se pueden usar para
expresar citoquinas/otros adyuvantes de forma simultnea, como en el ensayo IAVI de fase I
B00, dnde se testa un pADN que expresa multiantgenos de VIH co-administrado con un pADN
que exprese IL-12 (www.clinicaltrials.org NCT01496989)
Vacunas de clulas dendrticas (CD): este tipo de estrategia se ha usado en pacientes oncolgicos y se basa en la generacin de clulas dendrticas ex vivo a partir de clulas mononucleares
de los pacientes, el pulsado con el virus autlogo inactivado y la reinfusin de las clulas al
paciente. Las CD son las clulas profesionales de la presentacin antignica y tienen un papel
crucial en la induccin de respuestas de la inmunidad innata as como de la respuesta celular
de tipo T antgeno-especfica. Su uso como vacunas teraputicas se ha demostrado factible (29)
por grupos espaoles y en el ltimo ensayo, capaz de reducir el setpoint viral tras interrupcin
de cART de forma significativa (media del descenso pVL -1,2 log10 copias/ml), siendo uno de los
mejores resultados obtenidos en el campo de las vacunas teraputicas. Routy et al. han descrito resultados preliminares similares en 33 pacientes inmunizados de forma intradrmica con
CD electroporadas con mARN codificante para antgenos autlogos de Gag, Nef, Rev, VPR. Sin
embargo, a pesar de que el perfil de seguridad se ha demostrado excelente, el desarrollo de
vacunas de clulas dendrticas presenta numerosas dificultades logsticas y tcnicas, como son
la generacin de clulas dendrticas en condiciones GMP as como la verificacin exhaustiva de
la inactivacin del virus autlogo, por lo que se estn dedsarrollando nuevas estrategias.
Resultados ms relevantes de ensayos clnicos de vacunas
Est fuera del objetivo de este captulo repasar de forma detallada todos los ensayos clnicos
llevados a cabo en los ltimos 25 aos, que han testado a ms de 40 candidatos a vacunas e
inmunomoduladores (pueden consultarse en las bases de datos de la International AIDS
Vaccine Initiative, www.iavireport.org, HIV Vaccine Trials Network, www.hvtn.org o el registro
del Instituto Nacional de Salud Americano, www.clinicaltrials.gov entre otros). Mencionaremos
tan solo que la mayora de ensayos de vacunas teraputicas ha usado clsicamente las interrupciones de tratamiento como objetivo primario de eficacia, midiendo la contencin del
repunte viral, la cada de CD4 y el tiempo hasta el reinicio de tratamiento. Sin embargo, estudios pasados de interrupcin en los que se objetiv un aumento de la mortalidad, eventos nosida (30) y la creciente evidencia del efecto deletreo de la inflamacin producida por la replicacin mantenida, limitan cada vez ms este tipo de estrategias. Algunos ensayos clnicos
actuales por ello, utilizan la medida del reservorio viral como marcadores de la eficacia de la
vacuna/inmunoterapia (ensayos ERAMUNE 01 y 02).
El ensayo STEP fue un ensayo en fase IIb, de prueba de concepto diseado (TOC), que reclut
a 3.000 voluntarios sanos y estudi la eficacia de una vacuna desarrollada por Merck basada en
48
un Ad5 que expresaba Gag/Pol/Nef, en Estados Unidos, Per, Puerto Rico, Hait, Repblica
Dominicana, Canad y Australia. La misma vacuna y el mismo diseo se realizaban en paralelo en Sudfrica en el ensayo PHAMBILI (31). Las inmunizaciones se interrumpieron de forma
prematura en octubre de 2007 despus de que el DSMB demostrara en el anlisis preliminar
de futilidad que no se iba a llegar a la eficacia pre-establecida. Dos mil trescientos individuos
haban sido reclutados hasta el momento y no se objetivaba ninguna reduccin en el nmero
de infecciones adquiridas entre los grupos de vacunados frente a placebo y exista una
sospecha de que se producan ms infecciones en el grupo de individuos vacunados y con ttulos altos de anticuerpos anti-Ad5 y no circuncidados. El seguimiento a largo plazo de los voluntarios vacunados y que adquirieron el VIH tampoco demostr ningn tipo de progresin ms
lenta que el grupo placebo (62). Sin embargo, la vacuna haba sido inmunognica en los
ensayos de ELISPOT e ICS usados para monitorizar la respuesta durante el ensayo (31) lo que
pone en evidencia la necesidad de disponer de mejores parmetros de medida a nivel de
inmunomonitorizacin.
El anuncio del fracaso del ensayo STEP gener un fuerte escepticismo sobre la viabilidad de
obtener vacunas eficaces y motiv al campo de la vaccinologa a centrarse de nuevo en el descubrimiento de nuevos anticuerpos monoclonales con actividad neutralizante amplia y de
establecer la forma de inducirlos.
Sin embargo, en 2011 se public que en los voluntarios que haban sido vacunados en el
ensayo STEP y haban adquirido la infeccin la vacuna haba inducido un efecto tamz o de cribado de las secuencias virales (32). Se haban producido infecciones por virus ms diferentes a
las secuencias incluidas en la vacuna que en los voluntarios que recibieron placebo y que tambin se haban infectado. Significaba que la respuesta celular T inducida contra determinadas
regiones del virus especialmente contra Gag- haba sido eficaz para detener la entrada de virus
homlogos pero evidentemente, insuficiente para evitar la infeccin por virus ms diversos.
Posteriormente, se anunciaron los resultados de un estudio realizado en Tailandia (RV-144).
El ensayo RV-144 represent el primer ensayo de fase III que demostr una modesta eficacia en
prevenir la infeccin por VIH. Con ms de 16.000 voluntarios reclutados, el grupo que recibi la
vacuna mostr una reduccin del 31% de nuevas infecciones (51 infecciones) en comparacin
con el grupo que recibi placebo (74 infecciones). El esquema de vacunacin inclua 4 inyecciones de ALVAC vCP1521 (canarypox Env/Gag/Pro) seguidas de 2 inyecciones de AIDSVAX
gp120 (27), ambos componentes estudiados de forma separada en ensayos de fase II sin haber
demostrado ningn efecto protector. En las personas que se infectaron no se observ una disminucin de la carga viral, por lo que, aparentemente, la vacuna no demostr utilidad para controlar al virus. La reduccin de las infecciones fue ms importante durante el primer ao tras la
vacunacin y sobretodo, en las personas con menos conductas de riesgo para la adquisicin del
VIH. En los pacientes vacunados, se observaron niveles considerables de anticuerpos especficos aunque sin la actividad neutralizante esperada. Adems, tampoco se encontr una induccin de la respuesta celular especfica deseada por la vacuna. Los estudiospost-hoc para determinar los posibles marcadores o factores correlacionados con la proteccin indican que los
anticuerpos IgG generados contra el loop V1V2 podran haber mediado la proteccin, as como
49
niveles altos IgA contra Env podran impedir dicho efecto protector (33). En el momento actual
estn realizndose estudios en macacos y disendose nuevos ensayos para validar estos posibles marcadores de proteccin.
Aunque todava con resultados preliminares, otros investigadores estn trabajando en modelos mejorados de candidatos de vacuna, principalmente diseados para intentar contener la
diversidad viral no conseguida en el ensayo STEP. Algunas estrategias incluyen mejorar el
potencial de reactividad cruzada de las respuestas inmunolgicas celulares inducidas usando
secuencias ancestrales, crear mosaicos de mltiples ccteles antignicos (34) o disear
inmungenos basados en las regiones ms conservadas del genoma viral (35,36) con la hiptesis de que pueden representar el taln de Aquiles del virus. La evidencia del efecto deletreo de
la inmunidad anti-vector pre-existente ha ayudado tambin a trabajar con nuevos vectores,
algunos ya en fases clnicas basados en adenovirus de otros serotipos o incluso de otras
especies (www.clinicaltrials.org NCT01215149 y NCT01151319).
Quedan todava por aclarar muchos de los mecanismos de proteccin y pasar mucho tiempo hasta que podamos disponer de una vacuna efectiva comercializable para toda la poblacin,
pero no cabe duda que los resultados de los ltimos ensayos as como el descubrimiento en los
ltimos aos de centenares de anticuerpos ampliamente neutralizantes y el progresivo
conocimiento de sus caractersticas particulares ha devuelto la esperanza a los vaccinlogos de
que el objetivo de una vacuna es posible. Por otro lado, actualmente est en pleno auge el objetivo de una cura funcional del VIH a travs del descubrimiento de los posibles mecanismos para
purgar los reservorios, movilizar virus de clulas en estado latente (37) que podran ser eliminados en el contexto de cART y/o una respuesta citotxica previamente estimulada por vacunas teraputicas (38).
CONCLUSION: DEL LABORATORIO AL TRATAMIENTO
En los ltimos aos se han producido avances de gran importancia en la comprensin de la
inmunopatologa de la infeccin por el VIH. Puede afirmarse que la inmunologa del sida se
desarrolla sobre bases cientficas slidas que han sido posibles gracias a varios hitos: la caracterizacin de los correceptores del VIH, el estudio de la reconstitucin inmunitaria tras tratamiento antirretroviral, la caracterizacin de los mecanismos efectores celulares y humorales de
respuesta frente al VIH, la estructura y mecanismo de accin de los anticuerpos neutralizantes,
la identificacin de los mecanismos de escape a la respuesta inmune, el estudio de los mecanismos celulares y moleculares de la latencia y reactivacin viral, y la descripcin de los mecanismos de destruccin y bloqueo linfocitario originados por el VIH. Estos descubrimientos han
permitido caracterizar el tropismo viral, identificar mecanismos genticos de proteccin frente
a la infeccin, comprender los mecanismos de destruccin linfocitaria y, ms all de la infeccin
por el VIH, abrir nuevas reas de investigacin en inmunologa, como la caracterizacin de la
homeostasia inmune en el individuo adulto, las vas metablicas implicadas en la apoptosis de
linfocitos T y la accin de las quimiocinas sobre el sistema inmune.
50
Sin embargo, persisten dos grandes desafos: la imposibilidad de erradicar la infeccin y la

ausencia de vacunas preventivas o teraputicas frente al VIH (39). En cierta forma, el conocimiento adquirido en la inmunopatogenia del sida ha proporcionado una visin relativamente
completa del escenario de la batalla pero no ha permitido ganarla. Los diferentes abordajes
de tratamiento inmunomodulador con frmacos y citocinas (hidroxiurea, micofenolato o interleucina-2) no han demostrado un efecto claro sobre la progresin de la enfermedad a medio
plazo (40). Las estrategias de interrupcin de tratamiento no han conseguido inducir en una proporcin significativa de pacientes una respuesta inmunitaria especfica capaz de controlar la
replicacin del VIH. Existe una gran expectacin respecto a la utilizacin de vacunas teraputicas basadas en clulas dendrticas autlogas pulsadas con virus inactivados, pero los resultados preliminares obtenidos deben verificarse en estudios ms extensos.
El conocimiento preciso del ciclo biolgico y de los mecanismos de escape del VIH a la v i g ilancia inmune nos sitan frente a un problema nuevo que jams ha sido abordado en el desarrollo de vacunas: la prevencin de una infeccin viral crnica de rpida instauracin, que combina la l a t e n c i a en losr e s e r v o r i o s con la variabilidad de los virus ARN y que tiene como particularidad una protena de la envuelta cuya estructura plantea dificultades extraordinarias para conseguir su neutralizacin. La realidad es que ni un solo animal de laboratorio ha sido protegido de
la infeccin por ninguna preparacin vacunal y que los ensayos de eficacia realizados en seres
humanos hasta el momento se han saldado con escasos resultados.
La investigacin en VIH tiene ante s el siguiente desafo: trasladar el conocimiento a desarrollos teraputicos que permitan contribuir a la erradicacin o al menos a un mejor control de
la infeccin, as como disear inmungenos capaces de inducir respuestas inmunes frente al
VIH que protejan de la infeccin o de la progresin de la enfermedad. El desarrollo de nuevas
estrategias vacunales, junto con la caracterizacin de los mecanismos de la respuesta inmunitaria eficaces en el control de la replicacin del VIH y un abordaje sistemtico de la investigacin
en vacunas, permitir responder en los prximos aos la pregunta clave de si es posible o no
una vacuna preventiva frente al VIH.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
Douek DC, Roederer M, Koup RA. Emerging concepts in the immunopathogenesis of AIDS. Annu Rev
Med. 2009;60:471-84.
Greene WC, Peterlin BM. Charting HIVs remarkable voyage through the cell: Basic science as a passport to future therapy. Nat Med 2002; 8: 673-680. tevenson M. HIV-1 pathogenesis. Nat Med.
2003;9:853-60.
Malim MH, Bieniasz PD. HIV Restriction Factors and Mechanisms of Evasion. Cold Spring Harb
Perspect Med. 2012;2:a006940.
van Kooyk Y, Geijtenbeek TB. DC-SIGN: escape mechanism for pathogens. Nat Rev Immunol 2003; 3:
697-709.
Arenzana-Seisdedos F, Parmentier M. Genetics of resistance to HIV infection: Role of co-receptors
and co-receptor ligands. Semin Immunol. 2006;18:387-403.
51
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
52
Coiras M, Lpez-Huertas MR, Prez-Olmeda M, Alcam J. Understanding HIV-1 latency provides clues
for the eradication of long-term reservoirs. Nat Rev Microbiol. 2009;7:798-812.
Coiras M, Lpez-Huertas MR, Snchez del Cojo M, Mateos E, Alcam J. Dual role of host cell factors
in HIV-1 replication: restriction and enhancement of the viral cycle. AIDS Rev. 2010;12:103-12
Brenchley JM, Price DA, Douek DC. HIV disease: fallout from a mucosal catastrophe? Nat Immunol.
2006;7:235-9.
Gonzlez N, Bermejo M, Calonge E, Jolly C, Arenzana-Seisdedos F, Pablos JL, Sattentau QJ, Alcam
J. SDF-1/CXCL12 production by mature dendritic cells inhibits the propagation of X4-tropic HIV-1 isolates at the dendritic cell-T-cell infectious synapse. J Virol. 2010;84:4341-51.
Luban J. Innate Immune Sensing of HIV-1 by Dendritic Cells. Cell Host Microbe. 2012;12:408-18
Glushakova S, GrivelJC, Fitzgerald W, Sylwester A, ZimmerbergJ, Margolis LB. Evidence for HIV-1
phenotype switch as a causal factor in acquired immunodeflciency. Nature Med 1998; 4: 34-348.
McCune JM. The dynamies of CD4+ T-cell depletion in HIV disease. Nature 2001; 410: 974-979.
Cummins NW, Badley AD. Mechanisms of HIV-associated lymphocyte apoptosis: 2010. Cell Death
Dis. 2010;1:e99
Doitsh G, Cavrois M, Lassen KG, Zepeda O, Yang Z, Santiago ML, Hebbeler AM, Greene WC. Abortive
HIV infection mediates CD4 T cell depletion and inflammation in human lymphoid tissue. Cell.
2010;143:789-801
Appay V and Sauce D. Immune activation and inflammation in HIV-1 infection: causes and consequences. J Pathol 2008; 214: 231241
Appay V, Almeida JR, Sauce D, Autran B, Papagno L. Accelerated immune senescence and HIV-1
infection. Exp Gerontol. 2007;42:432-7
Gonzlez N, Alvarez A, Alcam J . Broadly neutralizing antibodies and their significance for HIV-1 vaccines. Curr HIV Res. 2010;8:602-12.43.
Manel N, Littman DR. Hiding in plain sight: how HIV evades innate immune responses. Cell.
2011;147:271-4.
McDermott AB, Koup RA. CD8(+) T cells in preventing HIV infection and disease. AIDS. 2012;26:128192
Rodrguez-Garca M, Climent N, Oliva H, Casanova V, Franco R et al. Increased alpha-defensins 1-3
production by dendritic cells in HIV-infected individuals is associated with slower disease progression. PloS One. 2010;5:e9436.
Siliciano RF, Greene WC. HIV Latency. Cold Spring Harb Perspect Med. 2011 (1):a007096
Baldauf HM, Pan X, Erikson E, Schmidt S, Daddacha W, Burggraf M, Schenkova K, Ambiel I, Wabnitz
G, Gramberg T, Panitz S, Flory E, Landau NR, Sertel S, Rutsch F, Lasitschka F, Kim B, Knig R, Fackler
OT, Keppler OT. SAMHD1 restricts HIV-1 infection in resting CD4(+) T cells. Nat Med. 2012. doi:
10.1038/nm.2964. [Epub ahead of print
Ayinde D, Casartelli N, Schwartz O. Restricting HIV the SAMHD1 way: through nucleotide starvation.
Nat Rev Microbiol. 2012;10:675-80
Baldauf HM, Pan X, Erikson E, Schmidt S, Daddacha W, Burggraf M, Schenkova K, Ambiel I, Wabnitz
G, Gramberg T, Panitz S, Flory E, Landau NR, Sertel S, Rutsch F, Lasitschka F, Kim B, Knig R, Fackler
OT, Keppler OT. SAMHD1 restricts HIV-1 infection in resting CD4(+) T cells. Nat Med. 2012. doi:
10.1038/nm.2964. [Epub ahead of print)
Laguette N, Rahm N, Sobhian B, Chable-Bessia C, Mnch J, Snoeck J, Sauter D, Switzer WM, Heneine
W, Kirchhoff F, Delsuc F, Telenti A, Benkirane M. Evolutionary and functional analyses of the interaction between the myeloid restriction factor SAMHD1 and the lentiviral Vpx protein. Cell Host Microbe.
2012;11:205-17.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Burton DR, P Poignard, RL Stanfield, IA Wilson.Broadly neutralizing antibodies present new prospects
to counter highly antigenically diverse viruses. Science 2012. 337:183-6.
Rerks-Ngarm S, P Pitisuttithum, S Nitayaphan, J Kaewkungwal, J Chiu, R Paris, et al. Vaccination with
ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand. N Engl J Med 2009. 361:2209-20.
Balazs AB, J Chen, CM Hong, D Rao, L Yang, D Baltimore. Antibody-based protection against HIV infection by vectored immunoprophylaxis. Nature 2011. 481:81-4.
Garcia F, N Climent, L Assoumou, C Gil, N Gonzalez, J Alcami, A Leon, et al. A therapeutic dendritic cellbased vaccine for HIV-1 infection. J Infect Dis 2011. 203: 473-8.
El-Sadr WM, JD Lundgren, JD Neaton, F Gordin, D Abrams, RC Arduino, et al. CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment. N Engl J Med 2006. 355:2283-96.
Buchbinder SP, DV Mehrotra, A Duerr, DW Fitzgerald, R Mogg, D Li, P Gilbert, et al. Efficacy assessment
of a cell-mediated immunity HIV-1 vaccine (the Step Study): a double-blind, randomised, placebo-controlled, test-of-concept trial. Lancet 2008. 372:1881-93.
Rolland, M., S. Tovanabutra, A. C. deCamp, N. Frahm, P. B. Gilbert, E. Sanders-Buell, et al.Genetic
impact of vaccination on breakthrough HIV-1 sequences from the STEP trial. Nat Med 2011. 17:366-71.
Haynes B, P Gilbert, M McElrath, S Zolla-Pazner, G Tomaras, S Alam, et al. Immune-correlates analysis
of an HIV-1 vaccine efficacy trial. N Engl J Med 2012. 366(14):1275-86
Barouch DH, B Korber. HIV-1 vaccine development after STEP. Annu Rev Med 2010. 61:153-67.
Rolland M, DC Nickle, JI Mullins. HIV-1 group M conserved elements vaccine. PLoS Pathog 2007. 3:e157.
Letourneau S, Im EJ, Mashishi T, Brereton C, Bridgeman A, et al. (2007) Design and pre-clinical evaluation of a universal HIV-1 vaccine. PLoS One 2: e984.
Archin NM, AL Liberty, AD Kashuba, SK Choudhary, JD Kuruc, AM Crooks, et al. Administration of
vorinostat disrupts HIV-1 latency in patients on antiretroviral therapy. Nature 2012. 487.
Shan L, K Deng, NS Shroff, CM Durand, SA Rabi, HC Yang, et al. Stimulation of HIV-1-specific cytolytic
T lymphocytes facilitates elimination of latent viral reservoir after virus reactivation. Immunity 2012. 36:
491- 501.
Sereti I, Lane HC. Immunopathogenesis of human immunodeficiency virus: implications for immunebased therapies. Clin Infect Dis. 2001; 32: 1738-1755.
Alcami J. Munne J, Munoz MA, Esteban M. Situacin actual en el desarrollo de una vacuna preventiva frente al VIH. Enferm Infecc Microbial Clin. 2005; 23: 5-14.
53
Captulo 3
Diagnstico de laboratorio
de la infeccin por VIH-1
Carmen de Mendoza, Eva Poveda, Vicente Soriano
Introduccin
Pruebas serolgicas
Pruebas de screening
Pruebas de deteccin rpida
Pruebas de confirmacin
Evolucin de marcadores virolgicos y serolgicos
Antigenemia
Cultivo viral
Tropismo viral
Diagnstico gentico y carga viral
Infeccin sin anticuerpos (seronegatividad y
serorreversin)
Inmunidad especfica sin infeccin por VIH-1
Algoritmo diagnstico de la infeccin por VIH
VIH-1 grupos O y P
INTRODUCCIN
El diagnstico de la infeccin por VIH slo puede establecerse de modo definitivo por mtodos de laboratorio, ya que las manifestaciones clnicas, aunque sugerentes, son inespecficas
en cualquier estadio de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio utilizadas para reconocer las
infecciones por retrovirus humanos pueden clasificarse en directas e indirectas (tabla 3-1),
segn persigan demostrar la presencia del virus o de sus constituyentes (protenas y cidos
nucleicos) o bien la respuesta inmunitaria (humoral o celular) por parte del husped.
PRUEBAS SEROLGICAS
La investigacin de anticuerpos en suero es la metodologa ms frecuentemente utilizada
para la identificacin de los individuos infectados por VIH. La presencia de anticuerpos anti-VIH,
lejos de refiejar una exposicin y erradicacin inmune del virus en el pasado, indica el estado
de portador actual.
Existen diferentes tipos de pruebas para la deteccin de anticuerpos frente al VIH (tabla 32). El diseo de algunas de ellas permite realizar gran nmero de anlisis a la vez; son las denominadas pruebas de screening. En cambio, otras son de realizacin ms compleja aunque
proporcionan mayor especificidad. Se utilizan para la confirmacin de la reactividad en una
55
TABLA 3-1. Clasificacin de los mtodos de laboratorio para el diagnstico de la infeccin por VIH
Mtodos directos
- Cultivo viral
- Deteccin de cidos nucleicos: PCR, bDNA, NASBA
- Antigenemia (p24)
Mtodos indirectos
- Deteccin de anticuerpos especficos
Pruebas de screening: EIA, aglutinacin
Pruebas de confirmacin y suplementarias: WB, RIPA, IFI, LIA
- Investigacin de la inmunidad celular especfica
Notas: bDNA, branched-DNA; EIA, enzimoinmunoanlisis; IFI, inmunofluorescencia indirecta; LIA, inmunoanlisis lineal;
NASBA, amplificacin basada en la transcripcin de cidos nucleicos; PCR, reaccin en cadena de la polimerasa; RIPA, anlisis por radioinmunoprecipitacin; WB, Western blot.
prueba inicial de screening. La seropositividad se define mediante la demostracin de anticuerpos frente a las protenas virales, con reactividad repetida en las pruebas de screening y, adems, con alguna de las pruebas de confirmacin (1).
PRUEBAS DE SCREENING
El enzimoinmunoanlisis (EIA) es el mtodo ms utilizado como prueba de screening. Los
antgenos provienen del lisado viral de un cultivo (EIA de primera generacin) o bien corresponden a protenas recombinantes o pptidos sintticos (EIA de segunda generacin), que reproducen eptopos del virus. Los EIA de segunda generacin son ms sensibles y, sobre todo, ms
especficos que los de primera generacin. Adems, las pruebas de EIA pueden estar diseadas
de modo indirecto o competitivo, segn el mecanismo por el que se reconozca la presencia de
anticuerpos en la muestra problema. En general, los EIA indirectos son ms sensibles y los EIA
competitivos son ms especficos.
En los ltimos aos se han desarrollado otras tcnicas de EIA, que son ms sensibles y
especficas que las iniciales. Utilizan como antgenos protenas recombinantes o pptidos sintticos (de 10 a 40 aminocidos) especficos del VIH-1 (en ocasiones, en asociacin con otros del
VIH-2). Las dos tcnicas principales son el EIA de tipo sandwich (o EIA de tercera generacin) y
el EIA de captura. Pueden detectar todas las subclases de anticuerpos y no slo la IgG. Esto
explica su mayor sensibilidad para reconocer la primoinfeccin por VIH-1, cuando la IgM es el
primer marcador de la seroconversin, y para el diagnstico de la infeccin peditrica, que
cursa con IgM e IgA slo si el nio est infectado. Adems, el EIA de captura es un mtodo de
56
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
TABLA 3-2. Pruebas serolgicas para el diagnstico de la infeccin por VIH

Pruebas de screening
- EIA
Indirecto
Competitivo
Tipo sndwich
De captura
- Otros
Pruebas de aglutinacin
Mtodos de adherencia
Anlisis por dot-blot
Pruebas de confirmacin
- Western blot
- IFI
- RIPA
- LIA y variantes
Notas: IFI: Inmunofluorescencia indirecta; LIA: inmunoanlisis lineal; RIPA: Anlisis por precipitacin.
gran especificidad. Los EIA de cuarta generacin permiten la deteccin simultnea de antgeno
y anticuerpos, con una media de 8 das antes que los de tercera generacin.
En la actualidad existen ms de 130 pruebas comerciales para la deteccin de anticuerpos
frente al VIH-1 en suero. En general, las pruebas aprobadas para los bancos de sangre gozan de
excelente sensibilidad, superior al 99,5 % (1).
PRUEBAS DE DETECCIN RPIDA
Existen diversos mtodos para la deteccin rpida de anticuerpos frente al VIH. Las pruebas
de inmunoadherencia (dot-blot) son las ms frecuentes, aunque tambin se han desarrollado
ensayos de aglutinacin (2). En general, todas ellas gozan de buenasensibilidad y especificidad,
y fundamentalmente aportan ventajas en aquellos lugares donde los tests diagnsticos habituales son de difcil incorporacin. La gran mayora tienen, adems, la capacidad de detectar las
distintas variantes del VIH-1 y VIH-2, por lo que su uso en frica esta cada vez ms extendido,
especialmente para los diagnsticos urgentes (3).
La FDA aprob hace pocos aos la utilizacin del ensayo OralQuick con saliva para su distribucin y venta en farmacias. Este ensayo aporta la ventaja de que nicamente requiere una
muestra de saliva para su uso. Sin embargo, no se debe olvidar que un diagnstico positivo
debe ser confirmado en centros especializados (4).
57
PRUEBAS DE CONFIRMACIN
El Western blot (WB) es el mtodo ms empleado para la confirmacin de los resultados
obtenidos con las pruebas de screening. Permite discriminar frente a qu antgenos virales se
dirigen los anticuerpos presentes en la muestra problema. Otras metodologas de confirmacin,
como la inmunofluorescencia indirecta (IFI) o el anlisis por radioinmunoprecipitacin (RIPA),
presentan gran subjetividad y gran complejidad, respectivamente, lo que dificulta su utilizacin
sistemtica como pruebas de confirmacin (1).
En 1990 la OMS redact la nomenclatura vigente de las bandas de las protenas del WB (tabla
3-3) y estableci los siguientes criterios para su interpretacin: la positividad en el WB para VIH1 requiere la presencia de al menos 2 bandas de la envoltura; la negatividad resulta de la ausencia de bandas, y los restantes patrones se consideran indeterminados.
La OMS (5) ha hecho las siguientes recomendaciones para tres situaciones especiales:
1.
2.
3.
Presencia aislada de la banda de la matriz nuclear p17; esta reactividad puede considerarse negativa y no es necesario seguimiento posterior.
Una banda de la envoltura con o sin otra (u otras); este patrn es infrecuente y puede
observarse durante la seroconversin o en la infeccin por VIH-2 (si se utiliza el WB para
el VIH-1 o viceversa). Es necesario repetir el WB sobre la misma muestra. Si persiste el
mismo patrn, deben esperarse 2 semanas y repetir el WB en una nueva muestra de
aquel momento.
Otros patrones (gag y/o pol sin env); pueden sugerir una seroconversin, una infeccin
por VIH-2 (si se utiliza el WB para el VIH-1 o viceversa) o reactividad inespecfica. Deben
repetirse anlisis peridicos, al menos durante 6 meses. Si por entonces el WB contina
siendo indeterminado y el paciente niega factores de riesgo y est asintomtico, puede
considerarse negativo.
Una de las limitaciones del WB es el diferente valor predictivo diagnstico que tiene la presencia de cada una de las bandas. Las bandas del core p17 y p24 pueden ser fruto de reactividad inespecfica, detectndose hasta en el 15-20% de los donantes de sangre no infectados. La
presencia de anticuerpos frente a las protenas de la envoltura es mucho ms especfica, aunque tambin se han descrito falsos positivos. Sin embargo, la sensibilidad del WB es mayor
para detectar anticuerpos frente a protenas del core que de la envoltura. Adems, la reactividad frente a gp120 y gp160 puede obedecer a la presencia de formas multimricas de la gp41,
aunque esta circunstancia no parece ser una causa relevante de falsos positivos. De todos
modos, se han diseado WB en los que el lisado viral se estratifica en la tira de nitrocelulosa
tras realizar tratamiento previo con tricloroacetato, que evita la formacin de estos polmeros.
Actualmente existen WB que incorporan, junto al lisado viral, protenas recombinantes o ppticos sintticos correspondientes a protenas de la envoltura, en un intento por salvaguardar la
sensibilidad frente a estos antgenos, que son los ms especficos.
58
TABLA 3-3. Nomenclatura de las bandas del Western blot

Gen
Protena
Denominacin
env
Precursora de la envoltura
Glucoprotena externa
Glucoprotena transmembrana
Precursora del core
Precursora del core
Protena principal
Protena de la matriz
Endonucleasa
gp160
gp120
gp41
p55
p40
p24
p17
p66
p51
p32
gag
pol
TABLA 3-4. Causas de Western blot indeterminado para VIH-1

-
Infeccin por VIH-2

Seroconversin para el VIH-1
Pacientes en estadios muy avanzados de la enfermedad
Nios nacidos de madres seropositivas
Individuos africanos infectados
Reactividad inespecfica
Un resultado indeterminado en el WB del VIH-1 puede corresponder, por lo menos, a siete

situaciones distintas (tabla 3-4): a) infeccin por VIH-2, un retrovirus prximo al clsico virus del
sida; b) seroconversin para el VIH-1, perodo en que, de modo progresivo, aparece cada una
de las bandas del perfil completo de anticuerpos anti-VIH-1; c) enfermedad avanzada, cuando el
deterioro inmunolgico grave y la presencia de inmunocomplejos pueden reducir el ttulo de
anticuerpos anti-VIH-1 circulantes; d) nios nacidos de madres seropositivas, tanto si se trata de
nios verdaderamente infectados como de portadores pasivos de anticuerpos maternos durante el primer ao de vida; e) individuos africanos, quizs en relacin con la mayor divergencia
gentica de las cepas africanas del VIH-1 en comparacin con las americanas y/o europeas aunque la hipergammaglobulinemia secundaria a la hiperestimulacin antignica, frecuente en
muchos africanos, tambin puede explicar el perfil atpico de bandas y la mayor frecuencia de
falsos positivos en esta poblacin, f) reactividad inespecfica o cruzada con otros anticuerpos,
tal y como se ha descrito en donantes de sangre; y g) individuos que fueron tratados con tratamiento antirretroviral de alta eficacia en la fase aguda de la infeccin y que han mantenido cargas virales indetectables.
59
Un resultado indeterminado en el WB conlleva desventajas tanto para el mdico como para

el paciente. ste debe ser interrogado sobre potenciales fuentes de exposicin reciente al VIH.
Una segunda muestra, recogida a los 3-6 meses, debe ser de nuevo analizado por EIA y WB.
Adems, se recomienda realizar en el suero inicial pruebas especficas para VIH-2 u otras pruebas suplementarias para VIH-1, preferentemente mediante PCR.
En los ltimos aos, se han desarrollado numerosas pruebas accesorias para la discriminacin y confirmacin de las muestras reactivas en una prueba de screening. Muchas de ellas se
basan en el inmunoanlisis de tipo lineal (LIA) que incorporan una o varias protenas recombinantes o pptidos sintticos del VIH-1 (en ocasiones, junto con antgenos del VIH-2) en un
soporte plano. Gozan de una excelente sensibilidad y especificidad, lo que permite considerar
su uso como pruebas de confirmacin. Sin embargo, la utilizacin de pptidos sintticos en la
infeccin aguda por VIH-1 o en la infeccin perinatal puede ser causa de falsos negativos.
EVOLUCIN DE MARCADORES VIROLGICOS Y SEROLGICOS
Tras la exposicin al VIH, el primer marcador biolgico que podemos detectar es la presencia de viremia plasmtica que acontece alrededor del sptimo da. Las pruebas que incorporan
la deteccin de antgeno p24 son reactivas 7 das despus de observarse viremia; mientras que
las basadas en la identificacin de anticuerpos son positivas de 21 a 28 tras el episodio de primoinfeccin (6). Existe un patrn evolutivo de los diferentes marcadores serolgicos de infeccin por VIH-1 (Fig. 3-1). El mtodo del WB, ms sensible para detectar inmunoglobulinas fren-
FIG. 3-1. Evolucin de los marcadores virolgicos y serolgicos en la infeccin por VIH
60
te al core, detecta en primer lugar anti-p24 y, poco despus, anti-gp160. En cambio, otras tcnicas, como la RIPA, detectan inicialmente anticuerpos dirigidos frente a glucoprotenas de la
envoltura, en particular la gp160. Los restantes anticuerpos aparecen de modo progresivo en
las semanas siguientes. El ltimo anticuerpo en detectarse es el dirigido frente a la protena p32.
Por esta razn, se ha sealado que la ausencia de anticuerpos anti-p32 en un WB que presenta
el resto de bandas, podra indicar casos de seroconversin reciente.
El seguimiento serolgico peridico de pacientes infectados por VIH-1 ha permitido reconocer una prdida progresiva de los anticuerpos dirigidos frente a protenas del core. En fases
avanzadas de la enfermedad se asiste a una desaparicin de anti-p17 y, ms adelante, de antip24. Cuando no existan las tcnicas de cuantificacin de carga viral, la determinacin de antip24, por s sola, tena valor pronstico: su desaparicin en individuos asintomticos predeca la
progresin a sida a corto plazo. En general, la cada de anti-p24 coincide con una elevacin de
la antigenemia por VIH.
La determinacin selectiva de anticuerpos de naturaleza IgM frente al VIH-1 permite detectar
de forma precoz las seroconversiones. Sin embargo, su presencia no siempre sugiere infeccin
reciente ya que tambin puede reconocerse en estadios avanzados de la infeccin.
Los modelos de infeccin transfusional por VIH-1 sugieren que la seroconversin ocurre en
el 90% de los receptores de sangre contaminada. Los anticuerpos pueden detectarse a las 3-6
semanas de la transfusin en la mayora de los casos. Sin embargo, en individuos infectados
por otras vas, como la sexual, se han descrito perodos de ventana ms largos, antes de la
seroconversin. De forma excepcional, algunos individuos con una rpida progresin clnica y
una elevada carga viral no han desarrollado anticuerpos o lo han hecho de forma muy tarda.
Tambin se ha descrito ocasionalmente una prdida de anticuerpos especficos frente al VIH-1
en pacientes adultos que comenzaron tratamiento antirretroviral durante el perodo de la seroconversin o poco tiempo despus (7) o tras largos perodos de tiempo con carga viral indetectable (8).
ANTIGENEMIA
Aunque las pruebas de deteccin de anticuerpos anti-VIH-1 son indicadores muy sensibles
de la infeccin por el virus del sida, no constituyen una prueba directa de su presencia. Desde
1986 se dispone de pruebas de EIA para el reconocimiento de antgenos (bsicamente, p24) del
VIH-1 en el plasma y otros lquidos biolgicos (suero, LCR, etc.). La protena p24 puede reconocerse durante la primoinfeccin por VIH (tanto por VIH-1 como por VIH-2) en ausencia de otros
marcadores serolgicos aunque este perodo de ventana al parecer es breve. Recientemente se
han introducido los EIA de cuarta generacin que llevan incorporado la deteccin de antigenemia p24 adems de la de anticuerpos con objeto de disminuir el periodo ventana. En los bancos de sangre no se ha demostrado el beneficio de sumar sistemticamente la investigacin de
antigenemia a la de anticuerpos para reducir el riesgo de transmisin de sangre contaminada
si bien se han descrito sujetos infectados a partir de transfusiones recibidas de donantes que
61
no presentaban anticuerpos detectables, pero s antigenemia. Recientemente se han incorporado los mtodos de deteccin de cidos nucleicos (NAT, nucleic acid testing), que son altamante sensibles y especficos, y que han reducido an ms el riesgo de transmisin por transfusin.
La deteccin de antigenemia en individuos seropositivos depende de diversos factores. En
primer lugar, del estadio evolutivo de la enfermedad. Mientras que slo el 10-20% de los infectados asintomticos presenta antigenemia detectable, sta se demuestra en ms del 70% de los
pacientes con sida. En segundo lugar, parece que los pacientes de raza negra presentan con
menor frecuencia antigenemia circulante que los sujetos de raza blanca, aunque las razones de
esta diferencia no estn claras. En tercer lugar, la administracin de antivirales provoca una
reduccin de la antigenemia, como refiejo de una menor replicacin viral. Por el contrario, la
existencia de infecciones oportunistas condiciona de modo indirecto una estimulacin de la
replicacin viral y un aumento transitorio de la antigenemia. Finalmente, la sensibilidad de diferentes pruebas comerciales de deteccin de antigenemia es diversa. El tratamiento cido o bsico del suero/plasma antes de la determinacin de antigenemia puede aumentar la sensibilidad
de la tcnica ocasionando una disociacin del antgeno viral previamente asociado con inmunocomplejos con anti-p24. El mayor rendimiento de la tcnica ocurre en muestras de individuos
asintomticos, con altos niveles de anti-p24. En cambio, en pacientes con sida y ttulos bajos de
anti-p24, la sensibilidad no aumenta e incluso puede disminuir.
CULTIVO VIRAL
Una de las tcnicas ms especficas para el diagnstico de la infeccin por retrovirus es el
aislamiento viral. Sin embargo, su mayor aplicacin se produce en estudios de variabilidad
gentica, epidemiologa molecular, sensibilidad a antivirales, cintica de replicacin, fenotipo,
tropismo celular, y uso de correceptores. Aunque el aislamiento por cultivo constituye la mejor
evidencia de la infeccin viral, la sensibilidad de ese complejo procedimiento es muy variable
en los distintos estadios de la infeccin por VIH y en diferentes laboratorios. Con todo, el cultivo viral es particularmente til en el diagnstico de la infeccin peditrica y ante la sospecha de
infeccin silente, ya que la presencia de anticuerpos maternos en el primer caso y ausencia de
anticuerpos en el segundo podra conducir a un diagnstico errneo.
El cocultivo de clulas mononucleares de sangre perifrica (PBMC) de un paciente infectado
por VIH junto con PBMC de un donante sano es el mtodo ms eficaz para el aislamiento del
virus. Las clulas se separan mediante centrifugacin en un gradiente de Ficol del resto de componentes celulares y son puestas en cultivo. La sangre debe procesarse lo antes posible para
poder disponer de un nmero considerable de clulas viables y asegurar as un rendimiento
aceptable. El aislamiento tambin puede ser realizado a partir de plasma de individuos infectados utilizando PBMC de donantes y mediante cocultivo de PBMC del paciente con lneas celulares inmortalizadas. En general, esos mtodos presentan una menor sensibilidad.
La demostracin de la existencia del virus en los cultivos puede hacerse de las siguientes formas: a) observacin directa del efecto citoptico con un microscopio ptico invertido; b) detec62
cin del antgeno p24 en el sobrenadante o en las propias clulas mediante anticuerpos monoclonales; c) determinacin de la actividad RT en el sobrenadante del cultivo; d) deteccin del
ADN proviral o del ARN viral mediante PCR, y e) reconocimiento de partculas de tipo retroviral
mediante microscopia electrnica.
TROPISMO VIRAL
La aprobacin del primer antagonista de CCR5, maraviroc, con una actividad antiviral especfica frente a variantes virales R5-trpicas, ha generado la necesidad de disponer de ensayos
para la determinacin del tropismo viral en aquellos pacientes candidatos a iniciar tratamiento
con este nuevo frmaco.
La regin V3 de gp120 es considerada el principal determinante del uso del correceptor. La
secuencia de aminocidos de V3 determina, en gran medida, el uso preferencial del receptor
CCR5 o CXCR4 por el VIH-1 para entrar en la clula. De manera que, en base a la secuencia de
aminocidos de la regin V3, los aislados de VIH-1 pueden ser clasificados como CCR5-trpicos
(R5), CXCR4-trpicos (X4) o duales/mixots (R4-X4/R5+X4), dependiendo del correceptor utilizado para entrar en la clula (9).
Podemos determinar el tropismo del VIH mediante el uso de mtodos fenotpicos o genotpicos. Los ensayos fenotpicos han sido considerados los mtodos ms fiables para la determinacin del tropismo viral. Ms concretamente, el ensayo fenotpico de Trofile (Monogram
Biosciences, San Francisco, CA), utilizado ampliamente en los ensayos clnicos con antagonistas de CCR5 y posteriormente, su versin mejorada ESTA-Trofile (Enhanced Sensitivity Trofile
Assay) (11) ha sido, en general, el ms empleado para la determinacin de tropismo en la prctica clnica. Sin embargo, el ensayo de Trofile presenta limitaciones tcnicas y logsticas que
hacen que est lejos de ser la herramienta diagnstica ideal para su uso en la prctica clnica.
En este contexto, los ensayos genotpicos se presentan como una alternativa ms econmica, rpida y factible de desarrollar en cualquier laboratorio especializado en VIH que cuente con
tecnologa para realizar estudios genotpicos. Existen diferentes reglas y algoritmos de interpretacin del tropismo viral basados fundamentalmente en las caractersticas de la secuencia de
aminocidos de la region V3 de la envuelta viral (12). En un principio, el reto de las herramientas genotpicas fue el de optimizar su sensibilidad para la deteccin de variantes X4-trpicas,
que la presencia de dichas variantes se ha asociado con fracaso virolgico a diferentes antagonistas de CCR5. Los primeros estudios de correlacin entre mtodos geotpicos y Trofile mostraron, en general, una menor sensibilidad de las herramientas genotpicas para la deteccin de
variantes X4-trpicas. Sin embargo, la introduccin de mejoras en la interpretacin de algunos
algoritmos genotpicos ha conseguido incrementar considerablemente su sensibilidad (13).
Diversas guas de manejo de la infeccin por VIH, como las espaolas (www.gesida.
seimc.org), europeas (europehivresistance.org) y britnica (bhiva.org/tropismo. aspx), incluyen
entre sus recomendaciones, la posibilidad de determinar el tropismo del VIH mediante mtodos
genotpicos. Adems, recientemente se ha publicado las recomendaciones espaolas y euro63
peas para guiar el uso teraputico de los antagonistas de CCR5 en la prctica clnica, a partir de
la determinacin genotpica del tropismo del VIH (14). En la tabla 3-5 se presentan las principales recomendaciones sobre las indicaciones clnicas y tcnicas para la determinacin genotpica
del tropismo del VIH recogidas en la ltima actualizacin (septiembre 2011) del documento de
consenso espaol para la determinacin genotpica del tropismo del VIH en la prctica clnica.
DIAGNSTICO GENTICO Y CARGA VIRAL
En principio, el diagnstico de la infeccin por VIH debe realizarse mediante la deteccin de
anticuerpos anti-VIH utilizando mtodos serolgicos. Sin embargo, existe una serie de situaciones en las que esto no es posible o bien no es suficiente. En el caso de la hipogammaglobulinemia, la infeccin perinatal, infeccin silente o bien infeccin por variantes con distinta diversidad gentica, que pueden inducir anticuerpos de diferente especificidad produciendo un
patrn serolgico atpico, como sucede en los casos de infeccin por VIH-2 y VIH-1 grupo O.
Todos estos casos son candidatos a la deteccin del VIH por mtodos alternativos, como el aislamiento en cultivo o la deteccin de antgeno p24, o bien la de material gentico del virus
mediante amplificacin por PCR, tanto de molculas de ARN de la partcula viral como de ADN
pertenecientes al provirus integrado en el genoma celular. Los avances en biologa molecular
han permitido el desarrollo de tcnicas capaces de cuantificar el virus presente en plasma,
suero o incluso tejido. La disponibilidad para cuantificar y caracterizar aislados de virus en individuos infectados ha contribuido significativamente a la compresin de la patognesis y la evaluacin del beneficio de los tratamientos. Los avances en la dinmica de la infeccin por VIH y
la relacin entre carga viral y progresin de la enfermedad proporcionan una informacin crucial para el control de los pacientes infectados.
Existen diferentes tcnicas de carga viral y, aunque difieren en su metodologa, todas estn
basadas en una de las propiedades del ARN y del ADN que es la complementariedad de secuencia. Esto proporciona, por un lado, una alta especificidad de la prueba, pero puede suponer un
inconveniente cuando se examinan virus con alta variabilidad gentica como es el caso de los
retrovirus. En un principio las tcnicas de cuantificacin de carga viral se desarrollaron segn
las caractersticas genticas del VIH-1 subtipo B. La diversidad gentica entre los diferentes subtipos en regiones del genoma implicadas en la unin de iniciadores (primers) o sondas puede
influir en los resultado de la carga viral. La presencia de mutaciones en estas regiones puede
provocar que las sondas no se unan adecuadamente, dando valores de carga viral ms bajos o
indetectables en pacientes que en realidad presentan un fracaso virolgico. Actualmente las
nuevas versiones de carga viral tienen en cuenta esta variabilidad, y algunas de ellas son capaces de cuantificar correctamente los diferente subtipos del VIH-1. Recientemente un grupo francs ha diseado un mtodo de cuantificacin de carga viral de VIH-2 utilizando PCR a tiempo
real (15). Este ensayo presenta un alta sensibilidad y especificidad y cuantifica eficientemente
las diferentes variantes del VIH-2.
64
En nios recin nacidos de madres seropositivas, la realizacin de PCR es la tcnica de

mayor rendimiento para el diagnstico de la infeccin por VIH. La deteccin del antgeno p24
presenta una especificidad del 100%, aunque su sensibilidad es variable y en nios recin nacidos infectados puede ser slo del 20%. El cocultivo de clulas mononucleares de sangre perifrica tiene una sensibilidad del 50% en los primeros 15 das de vida y entre el 70-80% al final del
primer mes. La PCR presenta una alta sensibilidad en la deteccin de secuencias de ADN proviral, con una especificidad del 30-50% en las primeras semanas de vida y entre el 95-100 % en
los nios mayores de 1 mes. Adems, a diferencia del cultivo viral, se puede disponer de los
resultados en pocos das. Por ltimo, aunque es controvertido algunos autores justifican el uso
de la carga viral para el diagnstico de la infeccin por VIH en el caso de los nios recin nacidos. El nivel de viremia informado en estos casos deber ser alto, puesto que se han descrito
falsos positivos con valores inferiores a 10.000 copias/mL; de otro modo, es preferible descartar la infeccin mediante el uso de otras pruebas (16).
La realizacin de la PCR tambin resulta imprescindible para el diagnstico de la infeccin
por VIH en los casos de sujetos con patrn serolgico indeterminado. Como hemos comentado
anteriormente, esta situacin puede presentarse en sujetos que en el episodio agudo que todava no hayan desarrollado respuesta serolgica (periodo ventana), o esta sea incompleta y presente un WB indeterminado. La determinacin de carga viral se considera la prueba de eleccin
para el diagnstico de la infeccin en estos casos. As podemos detectar viremia en plasma
desde los 7-10 das tras la infeccin, unos 7 das antes de que se detecte la antigenemia p24 y
hasta 2-3 semanas antes que el EIA. Su sensibilidad es superior al 99% tras la primera semana
de infeccin. El principal inconveniente son la deteccin de resultados falsos positivos cuando
presentan viremias bajas como hemos comentado anteriormente.
De forma similar, en el screening de donantes de sangre, la PCR permite reducir al mximo
el periodo de infectividad que precede la seroconversin. La metodologa es aplicable a varios
virus transmisibles como el VIH y los virus de la hepatitis B y C. En EE.UU. y Europa se han
empezado a introducir las tcnicas de NAT en los bancos de sangre. Estos mtodos detectan
simultneamente ARN del VIH y VHC, as como ADN del VHB. La especificidad de estos ensayos es del 99,7% y presentan una sensibilidad del 100%. La incorporacin de estos ensayos ha
reducido significativamente el riesgo residual de transmisin por transfusin del VIH, VHC y
VHB en Espaa al igual que en otros pases.
TABLA 3-6. Causas de seronegatividad y/o serorreversin en individuos infectados por el VIH
-
Error tcnico
Periodo ventana previo a la seroconversin
Sida terminal con profunda inmunodepresin
Tratamiento inmusupresor agresivo
Variantes del VIH no descritas
Sujetos que inician tratamiento antirretroviral en el periodo agudo de la infeccin y/o mantienen
carga viral indetectable largo tiempo.
65
INFECCIN SIN ANTICUERPOS (SERONEGATIVIDAD Y SERORREVERSIN)

El diagnstico de laboratorio de la infeccin por VIH-1 se realiza, en general, sobre la base de
la demostracin de anticuerpos especficos, presumindose que todos los individuos infectados
desarrollan una respuesta humoral frente al virus. Las pruebas diseadas para este fin fueron
comercializadas en 1985 y son de uso habitual en los bancos de sangre y en los servicios de
microbiologa clnica. La posibilidad de que algunos individuos infectados por VIH-1 escapen a
las pruebas de deteccin de anticuerpos es una eventualidad de gran trascendencia y que ha
suscitado no pocas controversias. Aunque, en ocasiones, estos resultados podan explicarse
por un error tcnico, otras veces la existencia de anticuerpos haba sido excluida de modo definitivo (17).
Las metodologas serolgicas tienen el inconveniente de depender por un lado de la capacidad de respuesta de anticuerpos del husped, mientras que por otro tambin puede influir la
variabilidad antignica del virus. En el mejor de los casos, existe un intervalo variable de tiempo (perodo de ventana) entre la exposicin al VIH-1 y la produccin de anticuerpos. En individuos con profunda inmunodepresin como sucede en pacientes con sida terminal o en sujetos con tratamiento inmunosupresor muy agresivo, la infeccin por VIH-1 puede mostrar una
prdida progresiva de anticuerpos (serorreversin) o incluso su ausencia total por imposibilidad del paciente para responder de forma adecuada a la infeccin (18). De modo alternativo, la
serorreversin puede suceder en sujetos con infeccin por VIH-1 que mantengan la inmunidad
conservada, pero que fueron tratados en los primeros estadios de la infeccin y mantienen viremia indetectable. La falta de estmulo antignica podra ser el principal factor implicado en la
prdida de anticuerpos en estos casos. Por ltimo, aunque las actuales pruebas de screening
son capaces de detectar los diferentes variantes del VIH, no se puede descartar una eventual
falta de reactividad ante nuevas formas hasta ahora no descritas. En la tabla 3-6 se exponen las
diferentes causas de seronegatividad y/o serorreversin en pacientes infectados por el VIH.
Frente a las desventajas de la serologa, las pruebas de diagnstico directo, como el cultivo
TABLA 3-7. Causas de PCR negativa en individuos seropositivos para el VIH-1

-
Transmisin pasiva (materno-fetal, transfusiones, etc.)1

Mutaciones crticas en la regin analizada
Presencia errtica de la secuencia estudiada
Baja sensibilidad de la prueba
Error tcnico
Anticuerpos con reactividad cruzada en pacientes con lupus, fibrosis qustica y tras la vacuna
de la gripe1
Notas: 1Slo en estos casos no existe verdadera infeccin por VIH-1
66
viral, la deteccin de antigenemia o de cidos nucleicos, proporcionan un grado de certeza

mayor. El aislamiento por cultivo es la mejor evidencia de la infeccin viral, pero es una metodologa compleja y la sensibilidad vara en diferentes estadios de la enfermedad y de unos laboratorios a otros. La deteccin de antigenemia p24 es un proceder que se ha demostrado til en
el perodo de ventana que precede a la seroconversin, pero su existencia no va ms all del
50-70% en los individuos infectados por VIH-1 (an tras disociar inmunocomplejos) y est en
funcin del estadio de la enfermedad y del grado de replicacin viral en un momento determinado. Las pruebas que analizan la existencia delgenoma viral son en estos casos el mejor recurso diagnstico de la infeccin por VIH-1.
INMUNIDAD ESPECFICA SIN INFECCIN POR VIH-1
Una situacin opuesta a la infeccin sin respuesta de anticuerpos por VIH-1 es la evidencia
de inmunidad especfica frente al virus en individuos que no son portadores ni estn infectados
por l. Se han descrito individuos con anticuerpos especficos frente al VIH-1 mediante tcnicas
de EIA y WB en ausencia de infeccin viral demostrable por cultivo y/o PCR (tabla 3-7). Son
pacientes con enfermedades autoinmunes o pertenecientes a grupos de alto riesgo de exposicin al VIH-1 que desarrollan reactividad en las pruebas de EIA y WB y que, posteriormente,
negativizan la respuesta serolgica. A diferencia del fenmeno de la serorreversin en individuos infectados, que se atribuye a una insuficiente capacidad del sistema inmunitario para
mantener de forma indefinida una respuesta apropiada de anticuerpos, la seropositividad transitoria refleja la transmisin pasiva de anticuerpos. Se ha descrito en parejas heterosexuales de
individuos infectados y en receptores de transfusiones. Es una circunstancia equivalente a la
que ocurre en los recin nacidos de madres infectadas por VIH-1; aunque la mayora presenta
anticuerpos durante los primeros meses de vida, slo en el 15-20% de las ocasiones esta seropositividad traduce una verdadera infeccin subyacente.
Una situacin distinta es la falsa reactividad en las pruebas de screening por la existencia de
anticuerpos con reactividad cruzada frente a antgenos del VIH-1. Se ha descrito en pacientes
con enfermedades hepticas crnicas, fibrosis qustica y en sujetos vacunados frente a la gripe.
Todos ellos mostraban reactividad en las pruebas de EIA, pero el WB era negativo. Tambin se
han descrito falsos positivos para el antgeno del VIH-1, aun utilizando pruebas con anticuerpos
monoclonales, en pacientes trasplantados.
Por ltimo, en individuos con antecedentes de probable exposicin al VIH-1, algunos autores han demostrado que puede existir cierta inmunidad celular frente a determinados antgenos
del VIH-1 sin haber ocurrido la infeccin del husped. Sucede como si el organismo hubiera
sido capaz de controlar y erradicar la infeccin sin dar la oportunidad para establecerse una
infeccin viral persistente y una respuesta de anticuerpos. Alternativamente, estas infecciones
abortivas pueden reflejar la exposicin a virus defectivos. Asimismo, en un estudio realizado en
prostitutas no infectadas, con continua exposicin al VIH, se detect una respuesta humoral
especfica para el VIH de tipo IgA en las mucosas. Este estudio sugiri que esta respuesta de
67
anticuerpos IgA podra desempear un papel protector frente a la infeccin, de forma independiente a la respuesta especfica celular (19). El conocimiento de los mecanismos implicados en
este fenmeno puede ser de gran importancia para el diseo de futuras estrategias de prevencin de la infeccin por VIH-1.
SNDROME DE LINFOCITOPENIA T CD4+ IDIOPTICA
En el verano de 1992 se comunicaron los casos de varios pacientes con criterios clnicos de
sida en los que no haba evidencia serolgica ni virolgica de infeccin por VIH-1 o VIH-2, y
algunos sugirieron que un nuevo agente (VIH-3?) podra ser el agente causal. Sin embargo,
slo unos pocos pacientes pertenecan a los clsicos grupos de alto riesgo de infeccin por VIH
Muestra
EIA VIH-1 + VIH-2
Reactivo
Negativo
WB VIH-1
(Incorpora pptido especfico del VIH-2)
Positivo
(VIH-1 solo)
Positivo
(con reactividad frente al
pptido del VIH-2)
Indeterminado
Negativo
LIA VIH-1+2
VIH-2 pos
VIH-1 pos
WB VIH-2
Pos.
Ind.
Neg.
Indeterm.
VIH-1+2 pos
Antigenemia
Pos.
Neg.
PCR
Pos.
Neg.
Negativo
Seguimiento:
nuevo anlisis
a los 3-6 meses
FIG. 3-2. Algoritmo diagnstico en la infeccin por VIH

68
Sntomas de primoinfeccin y/o exposicin de riesgo

Carga viral y EIA
(estndar)
EIA Reactivo
EIA Negativo
Carga viral indetectable
Repetir carga viral
EIA detuned
Negativo
EIA reactivo
Carga viral detectable
Reactivo
Carga viral >

10.000 cop/mL
Carga viral
>50 e < 10.000 cop/mL
No infeccin
Infeccin
reciente
Infeccin
crnica
Infeccin aguda
Indeterminado
FIG. 3-3. Algoritmo diagnstico en la infeccin aguda/reciente por VIH
y no exista ningn nexo epidemiolgico entre ellos. Se acord denominar linfocitopenia T,

CD4+ idioptica (ICL) a la nueva entidad. Hasta agosto de 1993, los CDC haban registrado 146
casos en Estados Unidos. En Espaa se han comunicado una decena de casos con criterios de
ICL. Mltiples evidencias sugieren que la ICL es un sndrome multifactorial y de carcter no epidmico (20).
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR VIH
Una prueba de EIA reactiva en una ocasin para anticuerpos frente al VIH debe ser repetida
en la misma muestra antes de ser valorada como tal. Todas las muestras con EIA repetidamente reactivo deben ser analizadas mediante una prueba de confirmacin, sobre todo el WB.
Diversos estudios han demostrado que la sensibilidad y la especificidad de las pruebas de EIA
comerciales son superiores al 98%, si bien el nmero de falsos positivos en grupos de bajo riesgo de infeccin (como los donantes) quiz no sea insignificante. Estos falsos positivos se han
69
descrito en especial en individuos con enfermedades autoinmunes y en pacientes con historia

de mltiples gestaciones o transfusiones, relacionados con la existencia de anticuerpos frente
a algunos antgenos HLA de clase II. La utilizacin de pruebas de EIA diseadas con antgenos
recombinantes o pptidos sintticos ha reducido de manera considerable las reacciones cruzadas y la sensibilidad parece que se conserva e incluso es mayor (1).
En la figura 3-2 se recoge el algoritmo diagnstico recomendado para el diagnstico de la
infeccin por VIH. Es necesario tener en cuenta el tipo de poblacin estudiada, ya sean donantes de sangre o poblacin de bajo riesgo, puesto que se han descrito falsos positivos en el WB.
Aunque dicha metodologa es la ms generalizada para la confirmacin de la reactividad inicial
en una prueba de screening, puede considerarse otro tipo de estrategias diagnsticas, como la
confirmacin mediante pruebas de LIA. Sin embargo, estas tcnicas diseadas con pptidos
sintticos adolecen de menor sensibilidad en dos situaciones en particular: la primoinfeccin
por VIH-1 y la infeccin perinatal. En estos casos, no son infrecuentes los falsos negativos, que
obligan a realizar un WB.
El diagnstico de la infeccin aguda por el VIH ha adquirido una especial relevancia segn
se ha ido avanzando en el conocimiento de la enfermedad. El conocer, por un lado, las caractersticas virolgicas de las cepas (fundamentalmente la presencia de mutaciones de resistencia
y el subtipo viral) que son responsables de las nuevas infecciones; y por otro lado, las ventajas
que representa la instauracin de terapia antirretroviral en este periodo, han hecho que se
adopten nuevas estrategias diferentes a fin de diagnosticar estas infecciones. stas incluyen,
adems de la realizacin de viremia plasmtica para los casos previos a la seroconversin, la
utilizacin de EIA detuned. Estos EIA son menos sensibles que los utilizados en las pruebas de
screening, necesitando un titulo ms elevado de anticuerpos (lo que se correlaciona con un
mayor tiempo desde la seroconversin) para mostrar reactividad. Se ha estimado que los EIA
detuned detectan reactividad aproximadamente 3 meses despus de la primoinfeccin. Por lo
tanto, su negatividad ante un paciente en el que hemos detectado anticuerpos por los medios
habituales permite ayudar a establecer el diagnstico de infeccin reciente (21). En la figura 33 se muestra el algoritmo diagnstico utilizado para diagnosticar la infeccin aguda/reciente.
VIH-1 GRUPOS O y P
El VIH-1 ha demostrado ser genticamente muy divergente y se han diferenciado nueve subtipos (A-J) y cerca de 50 formas recombinantes (CRF, circulating recombinant forms). Aunque la
variabilidad entre subtipos es del 11-13%, todos pueden ser identificados sin problemas por las
pruebas serolgicas disponibles. Estos nueve subtipos forman el denominado VIH-1 grupo M.
Sin embargo, en el verano de 1994, las autoridades sanitarias francesas decidieron retirar del
mercado algunas pruebas comerciales de deteccin de anti-VIH por proporcionar falsos negativos en individuos infectados por una variante del VIH-1, muy distante filogenticamente (identidad slo del 65%), y que se ha denominado VIH-1 grupo O (de outlier, alejado). El primer aislado de este virus, el ANT-70, se comunic en 1990, en una pareja de individuos oriundos de
70
Camern. Posteriormente, se describi un segundo aislado, el MVP-5180, en un paciente con

sida, tambin originario de Camern. En la actualidad se ha comunicado ms de un centenar de
individuos infectados por esta variante, la mayora de ellos oriundos de Camern y Gabn, aunque tambin se ha hallado en europeos que han residido all o han mantenido relaciones sexuales con nativos de estas regiones. En Espaa se comunicaron los primeros casos de infeccin
por VIH-1 grupo O en julio de 1995, en una pareja espaola, residente en Madrid, aunque el
varn haba vivido en frica Occidental durante 8 aos (22). Hasta la fecha se han identificado
cinco personas con esta infeccin; los otros tres pacientes son oriundos de Guinea Ecuatorial y
uno de ellos es un caso peditrico que adquiri la infeccin por va vertical.
En 2009 un grupo francs describi un nuevo aislado viral (grupo P) en una mujer de 62 aos
oriunda de Camern que presentaba manifestaciones clnicas de inmunodeficiencia. Resida en
Francia desde 2004. Una prueba de ELISA para VIH-1 result reactiva, pero el western blot mostr un patrn indeterminado, de modo que se procedi a la caracterizacin del genoma viral
completo (23). El virus que la infectaba difera de todas las variantes del VIH-1 conocidas hasta
el momento, aunque era prxima al SIV del gorila, del que tambin procede el VIH-1 grupo O.
Posteriormente, se ha identificado un nuevo aislado de grupo P en Camern (24). La infeccin
por VIH-1 grupo P parece ser muy infrecuente, aunque debe sospecharse en personas oriundas
de Africa occidental con patrones serolgicos atpicos.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Soriano V, Gutirrez M, Bravo R, Gonzlez-Lahoz J. Diagnstico serolgico de la infeccin por el VIH1. Rev Clin Esp 1994; 194: 558-567.
Branson B. Rapid test for HIV antibody. AIDS Rev 2000; 2: 76-83.
Rouet F, Ekouevi D, Inwoley A, et al. Field evaluation of a rapid HIV serial serologic testing algorithm
for diagnosis and differentiation of HIV-1, HIV-2 and dual HIV-1/HIV-2 infections in West African pregnant women. J Clin Microbiol 2004; 42: 4147-53.
Branson B. FDA approves OraQuick for use in saliva. AIDS Clin Care 2004; 16: 39.
Soriano V, Gutirrez M, Tuset C et al. Evaluacin de diferentes criterios de interpretacin del Western
blot para el diagnstico de la infeccin por VIH. Med Clin (Barc) 1993; 100: 561-566.
Fiebig E, Wright D, Rawal B, et al. Dynamic of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma
donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003; 17: 1871-1879.
Kassutto S, Johnston M, Rosenberg E. Incomplete HIV type 1 antibody evolution and seroreversion
in acutely infected individuals treated with early antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40: 868873.
Amor A, Toro C, Jimenez V, Simon A, Ramos B, Soriano V. Seroreversion of HIV antibodies in patients
with prolonged suppression of viremia under HAART. AIDS 2006; 20: 1460-2.
Berger EA, Doms RW, Feny EM, et al. A new classification for HIV-1. Nature. 1998; 391(6664): 240
Whitcomb JM, Huang W, Fransen S, et al. Development and characterization of a novel single-cycle
recombinant-virus assay to determine human immunodeficiency virus type 1 coreceptor tropism.
Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(2): 566-75
Trinh L, Han D, Huang W et al. Technical validation o fan enhanced sensitivity Trofile HIV correceptor
71
12.
13.
14.
15.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
24.
72
tropsim assay for selecting patients for therapy with entry inhibitors targeting CCR5. Antivir Ther.
2008; 13 (Supl 3): A128
Jensen MA, van 't Wout AB. Predicting HIV-1 coreceptor usage with sequence analysis. AIDS Rev.
2003; 5(2):104-12
Poveda E, Secln E, Gonzlez M et al. Design and validation of new genotypic tools for easy and reliable estimation of HIV tropism before using CCR5 antagonists. J Antimicrob Chemother. 2009; 63(5):
1006-10.
Poveda E, Alcam J, Paredes R, et al. Genotypic determination of HIV tropism - clinical and methodological recommendations to guide the therapeutic use of CCR5 antagonists. AIDS Rev. 2010; 12(3):
135-48
Damond F, Gueudin M, Pueyo S, et al. Plasma RNA viral load in HIV-2 subtype A and subtype B. J
Clin Microbiol 2002; 40: 3654-3659.
De Mendoza C, Holguin A. Soriano V. False positives for HIV using commercial viral load quantification assays. AIDS 1998; 12: 2076-2077.
Dennis L, Patrick S, Sullivan J et al. Viral and immunologic examination of HIV type 1-infected, persistently seronegative persons. J Infect Dis 1999; 180: 1033-1042.
Soriano V, Dronda F, Gonzlez-Lpez A, et al. HIV-1 causing AIDS and death in a seronegative individual. Vox Sang 1994; 67: 410-411.
Kaul R, Trabattoni D, Bwayo J et al. HIV-1-specific mucosal IgA in a cohort of HIV-1-resistant Kenyan
sex workers. AIDS 1999; 13: 23-29.
Heredia A, Hewlett I, Soriano V, Epstein J. Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia: a review and current
perspective. Transfus Med Rev 1994; 8: 223-231.
Hecht F, Busch M, Rawal B, et al. Use of laboratory tests and clinical symptoms for identification of
primary HIV infection. AIDS 2002; 16: 1119-1129.
Garca-Lerma G, Gutirrez M, Mas A, Bravo R, Aguilera O, Soriano V. Descripcin de los dos primeros casos de infeccin por VIH-1 grupo O en Espaa. Med Clin (Barc) 1996; 107: 418-421.
Plantier JC, Leoz M, Dickerson J, de Oliveira F, Cordonnier F, Lemee V, et al. A new HIV derived from
gorillas. Nat Med 2009; 15: 871-2.
Vallari A, Holzmayer V, HArris B et al. Confirmation of putative HIV-1 P group in Cameroon. J Virol.
2011; 85: 1403- 7
Captulo 4
Historia natural de la infeccin por el Virus

de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1.
Clasificacin y criterios diagnsticos para
vigilancia epidemiolgica
Jos M. Gatell y Laura Zamora
Introduccin
Historia natural de la infeccin por el VIH-1
Infeccin aguda o primaria
Infeccin crnica por el VIH-1
Por qu llegamos al sida
Progresores lentos y controladores de lite
Evolucin clnica de la infeccin por el VIH-1
antes del HAART
Diagnstico y clasificacin de la infeccin por
VIH-1 y 2 y criterios de sida para vigilancia epidemiolgica
Respuesta al HAART. Reservorios y potencial para

la erradicacin
Potencia intrnseca de los frmacos
antirretrovirales
Origen de la viremia en los pacientes con HAART
(reservorios). Potencial para la erradicacin
de la infeccin
Esperanza de vida
Linfocitos CD4+ y eventos relacionados con el sida
Eventos no sida
Bibliografa
INTRODUCCIN
Los primeros casos del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se describieron en
los aos 1981-1982 (1). Se trataba de una nueva enfermedad que conduca a una inmunodeficiencia global y que se complicaba con determinadasinfecciones oportunistas (como la neumona por Pneumocystis jiroveci, NPj) o neoplasias (como el sarcoma de Kaposi o los linfomas primarios del sistema nervioso central o difusos de clulas B) (1). El agente causal, un retrovirus
de la familia de los lentivirus, actualmente denominado virus de la inmunodeficiencia humana
tipo 1 (VIH-1) se identific en 1983 (2). Tres aos ms tarde se identificaba el VIH-2. Las diferencias entre los dos son ! 40%. Dentro de cada uno de ellos hay varios grupos con diferencias !
30%. Los cuatro grupos del VIH-1 se denominan M, N, O y P y dentro del M (responsable de la
mayora de infecciones) se han identificado al menos 9 subtiposy 43 formas recombinantes con
diferencias ! 15-20%. En los pases occidentales el subtipo B es el mayoritario y a nivel global
mundial probablemente lo sea el C que tambin es el ms fcilmente transmisible por va
sexual, seguido por las formas recombinantes y el subtipo A.
73
GUIA PRCTICA DEL SIDA
En pocos aos, la infeccin por el VIH-1 se convirti en una pandemia y en la causa ms frecuente de mortalidad, al menos en el segmento etario entre los 20 y los 40 aos. Ya en 1984,
cuando pudo disponerse de tests diagnsticos para detectar la presencia de infeccin (deteccin de anticuerpos), se estableci claramente que el VIH-1 era el agente causal del sida y que
se trataba de una enfermedad de evolucin lenta (promedio de 7-10 aos) antes de desembocar en una inmunodeficiencia severa y global (aunque de predominio de la inmunidad celular)
que se complicaba con infecciones y/o neoplasias oportunistas que solan conducir a un desenlace uniformemente fatal en menos de 1-2 aos, a partir de aquel momento. Tambin desde
el primer momento llam la atencin la paradoja de que una inmunodeficiencia progresiva coexista con una hiperactivacin crnica del sistema inmunitario y un estado inflamatorio crnico
que ahora sabemos que son los mejores marcadores para predecir la progresin de la enfermedad (3). La infeccin por VIH-1 es bsicamente una enfermedad de transmisin sexual, aunque
pueda transmitirse tambin por va parenteral (contactos directos con sangre o trasplante de
tejidos u rganos infectados) o maternofetal (sobre todo durante el periparto o a travs de la
lactancia materna). La tasa de transmisin (parejas heterosexuales serodiscordantes) es de 1-2
por mil coitos, oscilando entre prcticamente 0 y 8, dependiendo de la carga viral. Es similar,
independientemente que el miembro infectado de la pareja sea el hombre o la mujer. Un mecanismo de barrera como el preservativo reduce esta probabilidad un 85%.
FIG. 4-1. Esquema de las manifestaciones clnicas y evolucin de la carga viral plasmtica
y la cifra de linfocitos CD4+/L
74
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN POR VIH
Tabla 4-1. Situaciones clnicas diagnsticas de sida para adultos y adolescentes (> 13 aos). Contiene las 23
categoras aceptadas en las clasificaciones de 1986 y 1987 y las tres nuevas de la clasificain de 1993. Se
han mantenido sin cambios en la clasificacin del 2008. Para nios entre 18 meses y 13 aos, ver nota pie
de pgina.
1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
2. Candidiasis esofgica**
3. Carcinoma de crvix invasivo*
4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios
linfticos cervicales o hiliares)
5. Criptococosis extrapulmonar
6. Criptosporidiasis, con diarrea de ms de un mes
7. Infeccin por citomegalovirus, de un rgano diferente del hgado, bazo o ganglios linfticos, en un
paciente de edad superior a 1 mes
8. Retinitis por citomegalovirus (con prdida de visin)**
9. Encefalopata por VIH
10. Infeccin por virus del herpes simple que cause una lcera mucocutnea de ms de 1 mes de evolucin, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin que afecten a un paciente de ms de
1 mes de edad
11. Histoplasmosis diseminada (en una localizacin diferente o adems de los pulmones y los ganglios
linfticos cervicales o hiliares)
12. Isosporiadiasis crnica (> 1 mes)
13. Sarcoma de Kaposi
14. Linfoma de Burkitt o equivalente
15. Linfoma inmunoblstico o equivalente
16. Linfoma cerebral primario
17. Infeccin por M. avium-intracellulare o M. kansasii diseminada o extrapulmonar**
18. Tuberculosis pulmonar*
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada**
20. Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar**
21. Neumona por P. jiroveci **
22. Neumona recurrente*
23. Leucoencefalopata multifocal progresiva**
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de ms de 1 mes de edad**
26. Wasting syndrome
Notas: Para nios menores de 13 aos no son aplicacbles las categoras 3, 18 y 22 y hay que aadir la categora de
Infecciones bacterianas mltiples o recurrentes, lo que hace un total de 24 categoras. *Categoras clnicas incorporadas en la clasificacin de 1993. **Se acepta el diagnstico de presuncin.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIN POR EL VIH-1

La infeccin por el VIH es un ejemplo nico de infeccin viral persistente que causa replicacin viral y enfermedad crnica sintomtica en el 100% de los casos. La persistencia a nivel
molecular se explica por mltiples mecanismos y la capacidad del virus para evadir de forma
continuada al sistema inmunitario es tambin multifactorial (4).
75
FIG. 4-2. Recuento de linfocitos CD4+/l de plasma (media SEM) en el momento del diagnstico
de las infecciones oportunistas
Notas: TBP: tuberculosis pulmonar. TBE: tuberculosis extrapulmonar. CAN: candidiasis esofgica. PCP: Neunoma por P.
jiroveci. LEIS: Leishmaniasis. CP: Cryptosporidiasis. TOXC: toxoplasmosis cerebral. CN: criptococosis. PML: leucoencefalopata multifocal progresiva. CMV: enfermedad por citomegalovirus. MAC: infeccin por M. avium-complex
El paradigma clsico es una primoinfeccin o infeccin aguda (sintomtica o asintomtica)

seguida de un largo periodo (promedio de 7-10 aos) clnicamente silente o solo con complicaciones menores (que a menudo no se identifican como relacionadas con el VIH-1) hasta que aparece alguna de las infecciones o neoplasias oportunistas aceptadas como definitorias de sida
(Tabla 4-1). Durante la infeccin aguda, la concentracin de virus libre (infeccioso o no) circulante es muy elevada para, a las pocas semanas o meses, alcanzarse una situacin de equilibrio (s e t
point) que suele oscilar entre las 10.000 y las 200.000 copias de ARN del VIH-1/mL de plasma
(carga viral). La cifra de linfocitos T CD4+ circulantes (que normalmente oscila entre 600 y 1.200
clulas/L) suele experimentar un descenso moderado durante la infeccin aguda y luego ms
paulatino (promedio de 50 cls/ao) (fig. 4-1). Los eventos oportunistas suelen aparecer (con
excepciones) cuando la cifra cae por debajo de 200 cls/L y sobre todo cuando cae por debajo de 100 y ms todava por debajo de 50 cls/L (Fig. 4-2).
El nuevo paradigma podra ser considerar a la infeccin por el VIH-1 como la historia de
dos infecciones. La primera o infeccin aguda, condiciona una deplecin muy rpida, masiva y difcilmente reversible de los linfocitos T CD4+ memoria/efectores de las mucosas en general y de la mucosa intestinal en particular (GALT) principalmente, pero no exclusivamente, por
un mecanismo citoltico directo del virus. La segunda, o infeccin crnica, es la historia de un
sistema inmunitario herido que a pesar de conservar unas reservas prcticamente intactas va
76
Tabla 4-2. Manifestaciones clnicas que se han descrito asociadas a la infeccin aguda sintomtica, que suelen durar 1-2 semanas o autolimitarse
%
Fiebre
Sudoracin
Artralgias
Mialgias
Linfadenopatas
Odinofagia
Anorexia, nuseas, vmitos
Cefalea
Erupcin cutnea
Diarrea
Meningoencefalitis aguda
Mielopata aguda
Candidiasis oral y esofgica
Trombopenia
Leucopenia
Elevacin transaminasas
Hepatomegalia o esplenomegalia
Otras*
97
97
58
58
77
73
20
30
70
33
8
8
10
51
38
23
17
6
Notas: *lceras bucales, vasculitis, nefritis, rabdomilisis, neumonitis e hipoxemia, anemia aplsica e infeccin
diseminada por CMV
muriendo lentamente no exclusivamente por las heridas de la infeccin aguda ni, en gran
medida, por mecanismos directamente relacionados con la propia infeccin viral (5).
Infeccin aguda o primaria por el VIH-1
Desde un punto de vista clnico, la infeccin aguda puede ser asintomtica (30%) o sintomtica (70%) aunque los sntomas a veces solo se identifican de forma retrospectiva a travs de
una anamnesis dirigida. Cuando la infeccin es sintomtica asemeja un sndrome gripal con
adenopatas y rash cutneo o una mononucleosis infecciosa aguda (Tabla 4-2). Este cuadro clnico suele aparecer a los pocos das o semanas del contagio y se autolimita o responde a un
tratamiento sintomtico en pocos das. Ocasionalmente, se asocia a complicaciones graves
como una meningoencefalitis, una polineuropata o una inmunodeficiencia severa transitoria
que puede predisponer a infecciones oportunistas.
Por detrs de este cuadro clnico banal, no identificado o simplemente inexistente estn ocurriendo fenmenos a nivel molecular, celular y de rgano o sistema que alterarn profundamente, y en parte de forma irreversible, el sistema inmunitario. La mayor parte de infecciones por
VIH-1 se producen por va sexual (vaginal o anal) aunque el VIH-1 tambin puede transmitirse
77
por contacto directo con sangre (transfusiones y otros derivados hemticos, rganos o tejidos
trasplantados contaminados, compartir jeringuillas) o por va materno-fetal (fundamentalmente durante el periparto o la lactancia materna). La transmisin sexual es la mejor conocida a travs de estudios muy detallados en humanos y sobre todo en primates (macacos) que se infectan por el virus de la inmunodeficiencia de los simios (VIS). Tras depositarse un inculo de virus
libre o asociado a clulas (en cuyo caso basta con un inculo 100 veces inferior), las clulas epiteliales no se infectan. No expresan receptores CD4 ni DC-SIGN pero si expresan CCR5 y el
receptor Gal Cer, que facilitan la traslocacin rpida (< 4 horas tras el contacto) de los virus
libres y del que han excretado las clulas infectadas tras unirse a la superficie externa del epitelio. Adems actan como filtro que impide el paso de los virus CXCR4. La mayora de las
veces, la infeccin se produce por una cepa nica CCR5 o por unas pocas, que infecta un linfocito T CD4+ memoria/efector en reposo. Si ha pasado algn virus CXCR4, la abundancia del
ligando fisiolgico SDF puede impedir la infeccin de clulas que expresan el correceptor
CXCR4. Durante los primeros 1 a 3 das, la infeccin predomina en clulas en reposo, es esca-
Ag
Primario
Secundario (central)
Terciarios (perifricos)
Timo
Ganglios, bazo, placas Peyer

Amigdalas
Mucosas (GALT y otras)

VIH-1
Productos
microbianos
Otros
Sangre perifrica
Progenitores
Seleccin clonal
CD4n
(CXCR4+, reposo)
CD4m/c
(CXCR4+, reposo)
CD4m/e
(activadas, CCR5+)
(reposo y activadas, CCR7-)
VIH-1
FIG. 4-3. Esquema de la organizacin del sistema inmune por lo que se refiere a los linfocitos T (4). El compartimento secundario/central est en equilibrio con la sangre perifrica. Rpidamente tras la infeccin
aguda se destruyen de forma masiva los linfocitos CD4+ m/e de las mucoasas (mayoritariamente por citolisis directa) y ya no se recuperarn ni sqiuiera tras aos de respuesta al tratamiento antirretroviral. El compartimento central de momento queda relativamente preservado. Su depleccin se producir de forma
lenta por mecanismos multifactoriales en los que la hiperactivacin crnica del sistema inmune por antgenos diferentes al propio VIH-1 juega el papel ms importante. En las fases finales, si el virus pasa a dualtrpico o CXCR4-trpico puede volverse a incrementar el mecanismo citoltico directo. n = naive. c = central. m = memoria. e = efectores
78
samente productiva y no es capaz de sostener una diseminacin. sta es posiblemente una de

las pocas ventanas de oportunidad para la resistencia o inmunidad natural o para una hipottica vacuna preventiva. El VIH es capaz de infectar los macrfagos al evadir los mecanismos de
inmunidad natural por su incapacidad para activar los llamados patrones moleculares asociados a patgenos. En modelos animales, niveles bajos pero sostenidos de anticuerpos neutralizantes previenen la infeccin sobre todo si esta es monoclonal u oligoclonal, como casi siempre sucede. Entre los das 4 y 5, la produccin local de virus aumenta, posiblemente al reclutarse linfocitos T CD4+ memoria/efectores activados que son mucho ms productivos. Se inicia la
diseminacin hacia todos los rganos linfticos cuyo pico ocurre entre los das 6 y 10, que se
corresponde con el pico de carga viral en sangre perifrica y que puede alcanzar varios millones de copias por mL de plasma. A los 8 das se puede ya detectar ARN en LCR y signos inflamatorios en tejido cerebral. La diseminacin hacia los rganos linfticos se produce como virus
libre, linfocitos CD4+ infectados y clulas dendrticas con virus adheridos a travs del receptor
DC-SIGN. Las clulas dendrticas probablemente juegan un papel crucial desde el primer
momento. En su labor de vigilancia entran en contacto con el VIH-1 muy precozmente. Lo habitual es que lo reconozcan como un intruso y que lo troceen para, ms tarde, en el tejido linftico, presentarlo a los linfocitos T y B. Adems, pueden soportar una replicacin activa sin citolisis y pueden transportarlo adherido a su superficie o, tras interiorizarlo, actuar como un caballo de Troya. Para interiorizarlo, reconocen un ganglisido de origen celular (lo capturan de la
superficie de la clula del husped en el ciclo replicativo anterior) en la superficie del virus, en
lugar de protenas especficas del VIH-1. Hacia los das 13 a 28, se inicia el descenso de la carga
viral plasmtica que ser paulatino a lo largo de semanas o meses, hasta alcanzar una situacin
de equilibrio dinmico y estable para un mismo paciente, pero muy variable de unos pacientes a otros. Este control parcial se debe en gran parte a la actividad citotxica celular especfica
(CD8) que es escasa y tarda (too late, too little) para impedir la diseminacin a partir de la
infeccin local de la submucosa. La respuesta CTL y su especificidad en la infeccin aguda son
los mejores predictores del ulterior set-point viral y de la rapidez con que se perdern los linfocitos CD4+ (6). Para entender lo que ha ocurrido en el sistema inmunitario entre los das 6 y 10
despus de la infeccin, hay que revisar de forma esquemtica su organizacin (5) (Fig. 4-3). Los
rganos primarios son el timo y la mdula sea. All es donde se producen las clulas progenitoras y la seleccin clonal (capacidad de reconocer los antgenos ajenos y no reaccionar frente
a los propios). Las clulas T CD4+ con fenotipo naive, preparadas para entrar en contacto con
un antgeno especfico pero que todava no lo han encontrado, emigran hacia los rganos
secundarios o centrales (ganglios, bazo, amgdalas, adenoides y placas de Peyer). Estas clulas
estn en reposo y expresan el correceptor CXCR4. Cuando entran en contacto con su antgeno
especfico pasan a clulas memoria, una parte de las cuales pueden quedar en reposo como linfocitos T CD4+ memoria/centrales en reposo y expresando el correceptor CXCR4. Los rganos
secundarios estn en equilibrio con la sangre. La mayor parte de los linfocitos CD4+ naives tras
entrar en contacto con su antgeno se convierten en clulas memoria/efectoras y pasan a los
rganos terciarios/perifricos/mucosos. La mayora no expresan el correceptor CCR7 y no son
capaces de recircular hacia los rganos centrales/secundarios. Este es su destino final (5). Estas
79
clulas efectoras son de reaccin rpida, pero con poca capacidad de proliferacin/regeneracin, y vida media corta tras entrar en contacto con su antgeno de recuerdo. La mayora estn
en reposo, algunas activadas y la mayora (cerca del 80%) expresan el correceptorCCR5. La llegada del VIH-1 representa una infeccin masiva de estas clulas, la mayora de las cuales no
son especficas para el VIH-1, y su destruccin masiva, fundamentalmente por citolisis directa
aunque no puedan descartarse otros fenmenos que conduzcan a la muerte celular, y que ya no
se recuperarn (5). Probablemente por fenmenos apoptticos (no por infeccin directa) existe
una importante destruccin de las clulas epiteliales, lo que conduce a una rotura de la barrera
mucosa y a un aumento de la permeabilidad. Por el contrario, el compartimiento central ha quedado relativamente preservado (5). No se han perdido clulas naives y pocas clulas memoria
centrales, la mayora no expresan el correceptor CCR5 y las que se infectan y destruyen tienen
ARNm del CCR5, lo que podra indicar que lo expresan en suficiente cantidad como para poder
infectarse pero insuficiente para que sea detectado por los mtodos tradicionales de laboratorio. Esto queda reflejado por la cifra relativamente alta de linfocitos T CD4+ circulantes y la
ausencia de fenmenos oportunistas, salvo contadas excepciones.
El VIH-1 salt al hombre a partir del chimpanc (VIScpz), especie en la que produce una infeccin no patgena (5), salvo un ligero incremento de la mortalidad en algunas especies salvajes
Tabla 4-3. Diferencias entre la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia de los simios (SIV) no patgena (en sus huspedes naturales) como los sooty mangabeys (sm) y el mono verde africano (agm) o patgena (macaco rhesus) y la infeccin por VIH-1 en el hombre.
Virus
SIVagm
SIV
VIH-1
SIVsm
Husped
Destruccin masiva de
TCD4+ m/e CCR5+
en mucosas
%
Absoluta
Destruccin TCD4+ Th17+
Enteropata/traslocacin
bacteriana
Activacin inmune crnica
CV plasmtica elevada
Prdida progresiva
TCD4+ plasmticos
Lenta capacidad para
frenar la activacin
(Tregs y otros)
Sooty mangabeys
Macaco rhesus
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-/+
Notas: m/e= memoria/efectores. CV = carga viral. T = linfocitos T. Tregs = linfocitos T reguladores
80
Hombre
(7). Probablemente, el salto ocurri en 4 ocasiones diferentes (subtipos M, N, O y P) que puede

infectar exclusivamente al hombre, chimpanc y gorila. El VIH-2 salt al hombre, al menos en 8
ocasiones, a partir de los macacos africanos (VISsm, VISagm) en los que tambin produce una
infeccin que no es patgena. Por el contrario cuando se infecta un macaco asitico (Rhesus)
se produce una rpida evolucin a inmunodeficiencia, eventos oportunistas y muerte del animal. Curiosamente, todos los fenmenos que hemos descrito asociados a la infeccin aguda
son comunes en las infecciones patgena y no patgena (tabla 4-3). Las nicas diferencias son,
en primer lugar, que el porcentaje de linfocitos CD4+ que expresan CCR5 en los monos, en lugar
de acercarse al 80%, no sobrepasa el 5%. Luego, aunque se destruyan prcticamente todos los
que lo expresan, la destruccin en trminos absolutos es considerablemente inferior y adems,
las clulas memoria son capaces de perder el receptor CD4, lo que las vuelve resistentes a la
infeccin al tiempo que conservan sus funciones. En segundo lugar, la infeccin de los Sooty
mangabeys por el VIS no produce una destruccin indirecta del epitelio intestinal y de otras
mucosas y respeta algunos subtipos de CD4 como los que llevan el marcador Th17. Estas clulas producen la interleucina IL-17 que se cree fundamental para el control de las infecciones,
sobre todo a nivel de las mucosas. La respuesta citotxica (CTL), que ha sido tarda y escasa
para prevenir la diseminacin en los primeros das de la infeccin, aparece a partir de los das
14 a 28 y es la responsable principal de reducir la carga viral plasmtica hasta que se alcanza
un punto de equilibrio (set-point). El 70% de la respuesta va dirigida a eptoposde los genes gag
y tat siendo ms importante que vaya dirigida a eptoposdominantes que su magnitud y amplitud. La funcionalidad de estas clulas citotxicas (CD8) est alterada al faltarles el estmulo de
los CD4 especficos por lo que su capacidad de proliferacin y de secrecin de perforinas y granzima est alterada. Los anticuerpos neutralizantes probablemente juegan un papel escaso para
fijar el set-point con ttulos bajos para el virus actual y virus autlogos y con gran capacidad de
escape por parte del virus. El resto de anticuerpos pueden ser muy tiles para el diagnstico (su
presencia es el marcador ms sensible de la presencia de infeccin activa aunque los niveles de
replicacin viral puedan ser muy bajos o casi inexistentes) pero contribuyen poco a modular la
patogenia de la infeccin.
Para que el VIH pueda infectar las clulas humanas ha tenido que evolucionar y adaptarse, a
veces pagando un precio, para antagonizar al menos 4 diferentes factores de restriccin celular
que son el TRIM 5!, la APOBEC-3G (y tambin 3F, 3H y 3B), la SAM-HD1 y la TETHERIN. Por el
mismo orden, los mecanismos de accin son acelerar la decapsidacin, interferir en que la
Tabla 4-4. Marcadores de activacin crnica del sistema inmune (3,5,8)
Activacin policlonal de linfocitos B. Hipergammaglobulinemia
Aumento del recambio (turnover) de linfocitos T, monocitos y NK
Aumento de clulas T con fenotipo (ki67, CD71) de activacin (CD38, HLA-DR)
Aumento de la apoptosis de linfocitos CD4+ y CD8+
Aumento de produccin de niveles de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias (-2-microglobulina,
neopterina, IL-2 soluble, entre otras)
81
FIG. 4-4. a) Evolucin de los diversos parmetros clnicos e inmunolgicos durante la primoinfeccin por
VIH a partir de los sntomas clnicos. CD4/l; o Agp24 (pg/ml);
viremia plasmtica (TCID/ml); ! viremia celular (TCID/106 PBMC); ! ttulo de anticuerpos de inmunoabsorcin (ELISA) respecto al punto de
corte; ! viremia plasmtica (copias ARN/ml medidas por PCR). La mayora de partculas que se detectan
no tienen capacidad infectiva.
FIG. 4-4. b) Evolucin a partir de la primoinfeccin por VIH en pacientes no tratados

82
FIG. 4-4. c) Evolucin a partir del momento de introducir un tratamiento antirrretroviral de alta eficacia (TARGA)
transcripcin inversa pueda realizarse o acabe con un cADN proviral viable o impedir que los
viriones salgan de la clula. Para lograrlo, el virus ha tenido que incorporar nuevos genes como
en Vif, el Vpr o el Vpu o que la presin del virus genere polimorfismos en las protenas del husped que los inhabilita como factores de restriccin.
Finalmente, el perfil gentico del husped, sobre todo en la regin HLA, que es la que modula cmo se presentan los antgenos, puede explicar un 10- 15% de la variabilidad del set-point,
siendo favorables los portadores del HLA-B*5701 (en caucsicos), HLA-B*5703 (en africanos) y
un polimorfismo en la regin HLA-C y en menor medida otros 4 polimorfismos, 4 alelos (HLAA*3201, HLA-B*1302, HLA-B*2705 y HLA-B*3502- deletreo), ser homogigoto para el locus HLA
clase I y tres variantes genticas: CCR5- !32 heterocigoto (ser homocigoto protege de la infeccin), CCR5 variante P1 (es deletreo) y CCR2 variante V64I. Factores poblacionales (sexo, edad
y otros) explican otro 7% de la variabilidad interindividual. El escape de la actividad CTL a los
eptopos presentados por estos individuos tiene un coste importante en capacidad replicativa.
De hecho, el VIH tiene multitud de mecanismos moderados o no por mutaciones, para escapar
a la actividad CTL restringida por el HLA-I cuando sus antgenos son presentados en las clulas
infectadas. De forma espontnea, menos del 1% de los pacientes infectados alcanza un setpoint con cargas virales < 50 copias/mL (controladores de lite). Las razones son multifactoriales. Salvo los !CCR5 homocigotos, es poco probable que exista una resistencia natural a la
infeccin, si bien existen al menos dos cohortes (una de prostitutas en Kenia y otra de hemoflicos en EEUU) con exposiciones repetidas y/o masivas y en las que la resistencia natural a la
83
infeccin no puede explicarse ni por el azar ni por carecer de forma homocigota del correceptor
CCR5 (!3 2). La evolucin sera tambin muy lenta en los !32 heterocigotos y se ha especulado
tambin que la hiperproduccin de alguno de sus ligandos fisiolgicos podra ser favorable. Hay
una expansin de las clulas NK y de otros mecanimsos de la inmunidad natural antes de la seroconversin que, en todo caso, es insuficiente para evitar la infeccin y la diseminacin pero que
puede modular su evolucin.
El aclaramiento completo de virus se ha descrito en nios, tras una infeccin perinatal aparentemente bien demostrada. La interpretacin de este fenmeno es dudosa. La infeccin por
el VIH-2 puede tener cierto efecto protector sobre el VIH-1. Las superinfecciones por cepas diferentes son posibles y puede ser que se produzcan con cierta frecuencia. Posiblemente ocurran
1,5 veces cada 100 personas-ao y pueden ocurrir intra e inter tipos. La figura 4-4a resume la
evolucin de diversos parmetros durante la infeccin aguda.
Infeccin crnica por el VIH-1
En la infeccin patgena (VIH-1 en el hombre), la fase aguda, en parte no excesivamente diferente a lo que sucede con otras infecciones virales agudas, supone una enfermedad intestinal
(y de otras mucosas), el establecimiento de un nivel de proliferacin viral en equilibrio dinmico (set-point) y sobre todo el inicio de una hiperactivacin crnica del sistema inmune (3,5) que
persistir hasta el final (tabla 4-4) y de una inflamacin crnica y que es lo que mejor se correlaciona con la progresin de la enfermedad. La velocidad de progresin es muy variable de
unos individuos a otros. Hasta ahora hemos aprendido relativamente poco de los progresores
rpidos y de los llamados progresores lentos y controladores de lite de forma espontnea.
La hiperactivacin crnica del sistema inmune no es (o al menos no es exclusivamente) (5)
una reaccin homeosttica a la deplecin de linfocitos T CD4+ m/e CCR5+ que ha ocurrido en
las mucosas (sobre todo la mucosa intestinal) sino que responde fundamentalmente a una estimulacin antignica crnica, en parte por el propio VIH-1 (directamente por infeccin de clulas permisivas) pero tambin a travs de codificacin de protenas que pueden activar TLR
como TLR7 o facilitar la emigracin a las mucosas, donde sern destruidos a travs de su unin
con la integrina "4 #7, pero quizs mayoritariamente por otros antgenos (5,8). La activacin
crnica de los linfocitos CD4+ se relaciona con su depleccin (respuesta homeosttica) y con la
carga viral. La activacin crnica de los linfocitos CD8+ se relaciona eclusivamanente con la
carga viral. Este fenmeno impedir que se repleccionen las mucosas y que poco a poco se
vaya depleccionando el compartimento central de clulas T CD4+ m/e que son fundamentales
para la respuesta rpida a los antgenos de recuerdo (5) (infeccionesoportunistas y neoplasias).
Al contrario de lo que ocurre en la fase aguda, la citolisis causada por la infeccin directa por el
VIH-1 probablemente solo juega un papel secundario en la muerte de la mayora de estas clulas. De hecho, solo una pequea proporcin est infectada (5). Respecto al propio VIH-1, su
patrn de proliferacin en el tejido linftico es diferente al de la fase aguda y ms focal en lugar
de difuso, posiblemente porque haya menos sustrato, (linfocitos CD4 activados capaces de sostener una infeccin altamente productiva a una distancia alcanzable por el virus) (5). Respecto
84
a antgenos microbianos que se hayan diseminado al romperse las barreras mucosas, se han
detectado niveles elevados de LPS circulantes que se correlacionan bien con el estadio de la
enfermedad, con la respuesta al tratamiento antirretroviral y con el grado de activacin del sistema inmune medido por otros parmetros. El nivel de LPS tambin se correlaciona bien, como
sera lgico pensar, con el nivel de ADN bacteriano medido como 16 S rADN. Estos productos
bacterianos a travs de una unin con los TLR-4 de los linfocitos efectores, promueven su activacin, proliferacin y muerte. No todos los hallazgos, como la activacin de los linfocitos CD8
o el aumento de niveles de interfern-!, pueden explicarse por el LPS, por lo que hay que verlo
como un marcador de la traslocacin de otros productos microbianos. Estudios recientes parecen indicar que la hiperactivacin de los linfocitos CD4+ se debe a la replicacin del VIH y los
fenmenos inflamatorios, que se asocian a la misma pero tambin a una respuesta homeosttica, a su depleccin (mediada por IL-7). Por el contrario, la hiperactivacin de los linfocitos
CD8+ podra deberse casi exclusivamente a la replicacin del VIH.
Durante esta larga fase de infeccin crnica, los ttulos de anticuerpos neutralizantes pueden
ser altos, pero tienen ms actividad contra virus heterlogos o autlogos de semanas o meses
previos que contra el virus autlogo reciente. Finalmente, la actividad CTL es poco potente y
defectuosa y en lugar de reducir o modular la replicacin viral, refleja el nivel replicacin viral
(7). Se han identificado anticuerpos neutralizantes de amplio espectro contra una amplia variedad de virus heterlogos de subtipos B y no B cuya administracin pasiva se correlaciona con
proteccin en animales de experimentacin y cuya administracin pasiva se correlaciona con
un descenso de la carga viral en humanos. Ello abre las puertas a la identificacin de inmungenos especficos y su posible incorporacin a una vacuna (9). La presencia de anticuerpos neutralizantes contra virus heterlogos podra ser ms frecuente de lo que se pensaba y se incrementa a lo largo de la evolucin de la infeccin. En los individuos con ttulos altos de anticuerpos neutralizantes, estos suelen ser policlonales y dirigidos contra varios eptopos (Fig. 4-4b).
Podemos encontrar anticuerpos neutralizantes entre el 3 y el 30% de los pacientes infectados,
dependiendo de cmo definimos la amplitud de la neutralizacin (6 especies diferentes o dos o
ms especies) y suelen aparecer a partir de los 10- 30 meses de la primoinfeccin. Los pacientes infectados capaces de desarrollar un cierto grado de neutralizacin viral por anticuerpos
tiene una menor diversidad viral. El TARGA, al reducir radicalmente la carga antignica, hace
que los ttulos de anticuerpos neutralizantes, si los haba, se vayan reduciendo (10).
Los portadores de HLA-B*5701, de un polimorfismo en la regin del HLA-C y de otros 7 polimorfismos de regiones cercanas al locus HLA, progresan ms lentamente. La influencia de los
dos primeros es menor cuando se corrige por el set-point. El CCR5-"32 (heterocigoto) enlentece la progresin y la variante P1-627 TJC del propio CCR5, la acelera.
Por qu llegamos al sida
Podramos definir el sida como aquella situacin en la que el umbral de linfocitos T CD4+ m/e
ha cado por debajo de un dintel (cuyo valor se desconoce), en las mucosas y otras localizaciones perifricas, para que no pueda haber una respuesta rpida y eficaz a los antgenos de
85
recuerdo y, en consecuencia, puedan desarrollarse infecciones o neoplasias oportunistas de

novo o como reactivacin de infeccioneslatentes (5). Esta situacin se correlaciona con un nivel
de linfocitos T CD4+ en sangre perifrica por debajo de 200/L y sobre todo, por debajo de 50100 clulas/L.
A esta situacin se llega probablemente por la influencia conjunta de varios fenmenos pero
la infeccin directa por el VIH-1 de los linfocitos T CD4+ m/e del tejido linftico (compartimento
central) seguir jugando un papel central, sobre todo si el fenotipo viral cambia a dual trpico
o CXCR4 trpico y es ahora capaz de infectar con mayor eficiencia los linfocitos T CD4+ del compartimiento central con fenotipo memoria y ahora tambin con fenotipo naive (4). Adems, y
por motivos multifactoriales, las reservas tmicas se agotan, sobre todo en los pacientes con
Tabla 4-5. Riesgo de progresin hacia enfermedades que definen el sida, en funcin de los valores basales
del recuento de linfocitos CD4+ y la carga viral, en una cohorte de varones homosexuales
CD4 < 200
% sida
Carga viral plasmtica (copias/ml)a
(Complicaciones que definen el sida)
bDNA
PCR-TI
n
3 aos
6 aos
9 aos
< 500
< 1.500
0b
501- 3.000
1.501-7.000
3b
3.001-10.000
7.001-20.000 7
14,3
28,6
64,3
10.001-30.000
20.001-55.000 20
50,0
75,0
90,0
>30.000
>55.000
70
85,5
97,9
100,0
CD4 201-350
bDNA
< 500
501- 3.000
3.001-10.000
10.001-30.000
>30.000
% sida
PCR-TI
n
3 aos
6 aos
< 1.500
3b
1.501-7.000
27b
0
20,0
7.001-20.000 44
6,9
44,4
20.001-55.000 53
36,4
72,2
>55.000
104
64,4
89,3
9 aos
32,2
66,2
84,5
92,9
CD4 > 350

bDNA
< 500
501- 3.000
3.001-10.000
10.001-30.000
>30.000
% sida
PCR-TI
n
3 aos
6 aos
< 1.500
119
1,7
5,5
1.501-7.000
227
2,2
16,4
7.001-20.000 342
6,8
30,1
20.001-55.000 323
14,8
51,2
>55.000
262
39,6
71,8
9 aos
12,7
30,0
53,5
73,5
85,0
Notas. aLos datos del estudio MACS representan los valores plasmticos del ARN-VIH obtenidos mediante el ensayo dDNA;
los valores de la carga viral obtenidos mediante PCR-TI son siempre 2- 2,5 veces superiores a los conseguidos mediante
en ensayo bDNA, segn se ha indicado previamente. bExiste un nmero demasiado pequeo de pacientes en esta categora para poder efectuar una estimacin exacta del riesgo de sida.
86
estadios ms avanzados (5). De hecho, se ha demostrado que los progenitores de las clulas
hemotopoyticas pueden infectarse de forma productiva y latente y la fibrosis a nivel de los
rganos linfoides secundarios puede impedir la repoblacin, pero sobre todo crea una alteracin estructural que dificulta su funcionamiento (11). La fibrosis del tejido linftico por depsito de colgeno condiciona una disrupcin del llamado LTFRC (lymphoid tissue fibroblastic reticular cell). Posiblemente explica, al menos en parte, porqu el 20% de pacientes con respuesta
virolgica al TARGA no recupera la cifra de linfocitos CD4 y porqu en muy pocos pacientes la
recuperacin es completa. Probablemente explica, adems, la prdida de CD4 y CD8 naives y
su no recuperacin en respuesta al TARGA, al impedirles el acceso local a la IL-7 (12). El agotamiento del sistema inmune es un componente atenuante de su hiperactivacin crnica asociada a una depleccin de clulas T reguladoras (Tregs) (Fig. 4-4b).
Progresores lentos y controladores de lite
El trmino de progresores lentos (LTNP) es un trmino clnico-inmunolgico y su marcador
es permanecer asintomticos, no requerir TARGA y que la cifra de linfocitos CD4+ en sangre
perifrica persista elevada. Corresponde aproximadamente a un 5-15 %, pero que a los 10-15
aos puede caer por debajo del 1% (73), del total de pacientes infectados que mantienen durante mucho tiempo cifras de CD4 elevadas (puede marcarse un lmite de 500 CD4/L) durante
periodos de tiempo prolongados sin necesidad de tratamiento e independientemente de la
carga viral. Por el contrario, el trmino controlador de lite (CE) es una trmino virolgico que
implica mantener cargas virales indetectables (en general < 50 copias/mL plasma) durante
periodos prolongados sin tratamiento. Corresponde al 1% o menos del total de infectados. El
90% de los CE son tambin LTNP, pero el 10% restante sigue perdiendo linfocitos CD4+ a pesar
de mantener una carga viral indetectable, lo que una vez ms ilustra la importancia de la activacin inmune, por mecanismos diferentes al propio VIH-1 para explicar, al menos en parte, la
prdida de linfocitos CD4+. En algunos estudios se ha establecido una categora adicional denominada controladores de la viremia en la que la carga viral se mantiene entre 50 y 2.000
copias/mL sin necesidad de tratamiento, situacin en la que podran encontrarse alrededor de
Tabla 4-6. Diagnstico de laboratorio de la infeccin por VIH-1 2 para adultos y adolescentes (> 13 aos)
y para nios entre 18 meses y 13 aos
Deteccin de anticuerpos:
Positividad de un mtodo de despistaje (ej. test de ELISA) + positividad de un test de confirmacin (ej.
western blot o inmunofluorescencia)
o
Deteccin del virus*:
Deteccin de ADN o ARN por PCR o de Agp24 o cultivo viral
Nota: *Un test negativo no descarta infeccin por VIH-1 o 2 si se han detectado anticuerpos
87
un 3% del total de pacientes. De hecho, se ha podido comprobar que los CE que pierden CD4
tienen un mayor grado de activacin inmune que los que conservan su cifra de CD4. De los CE
hemos aprendido menos de lo esperado, tanto para comprender mejor la patogenia de la infeccin como para avanzar en el descubrimiento de una potencial vacuna preventiva.
En lneas generales los CE estn en una situacin mucho ms favorable que el resto de los
infectados no tratados y en una situacin igual o ligeramente peor respecto a varios parmetros virolgicos e inmunolgicos que los tratados con buena respuesta a largo plazo al tratamiento. La mayora de los CE han padecido una infeccin agudaclnicamente asintomtica, solo
unos pocos estn infectados por virus defectivos (! nef u otras alteraciones) y casi siempre el
responsable es el husped. En casi todos ellos (98%) se detecta viremia circulante cuando se
utilizan tcnicas lo suficientemente sensibles y en algunos se han aislado virus con capacidad
replicativa conservada. Se ha identificado al menos un caso de un CE superinfectado por virus
procedentes de un paciente con sida (progresor) al que ha sido capaz de controlar. De nuevo
resaltando la importancia del husped, algunos perfiles genticos estn sobrerrepresentados
como el HLA-B5701 y un gen prximo HCP5, el HLB27, el HLA-B5703, el ! CCR5 heterocigoto o
una hiperproduccin del ligando del CCR5 MIP"/# ligado al gen CCL3L1. Respecto a la inmunidad adaptativa, la presentacin de antgenos del VIH-1 a los CD8 es ms efectiva cuando se hace
a travs de haplotipos HLA protectores y el funcionamiento de los CD8 es ms eficaz. Los virus
son igualmente capaces de escapar de la presin de los CTL pero pagan un precio superior en
trminos de prdida de capacidad replicativa. Los virus con estas mutaciones son transmisibles
pero las pierden si no hay presin selectiva como ocurre con las mutaciones de resistencia.
Ante el estmulo antignico, los CD8 proliferan ms, secretan la misma cantidad de interfern $
pero ms perforina y granzima B. En definitiva, los linfocitos CD8+ juegan un papel importante
Tabla 4-7. Clasificacin en estadios de la infeccin por VIH-1 2 y definicin de sida para adultos y adolescentes (> 13 aos)
Estadio
Diagnstico
Linfocitos CD4+
Evidencia
de laboratorio1
cl/l
%2
clnica
1
+
> 500
> 29
No se requiere
Ausencia de enfermedad definitoria
de sida3
24
+
200- 499 14-28
No se requiere
Ausencia de enfermedad definitoria
de sida3
3 (sida)5
+
< 200
< 14
Presencia de una enfermedad definitoria de sida6
Desconocido
+
ND
ND
ND
Notas: 1Ver Tabla 4-6. 2Si el valor absoluto y el porcentaje no son concordantes se acepta el peor. 3Ver Tabla 4-1. 4Ver Tabla
4-1. La presencia de una enfermedad definitoria de sida prevalece sobre la cifra o el porcentaje de linfocitos CD4+ y obliga a clasificar al paciente en el estadio 3 (sida). 5La ltima clasificacin de la OMS subdivide este estadio en dos (denominados 2 y 3) segn que la cifra de linfocitos CD4+ est por encima o debajo de 350. 6La clasificacin de la OMS lo denomina estadio 4 con el mismo lmite de linfocitos CD4+. ND: no hay datos
88
Tabla 4-8. Clasificacin de la infeccin por el VIH en nios menores de 13 aos publicada por los CDC en
1994. Sustituye a la clasificacin de 1987 y se mantiene sin variacin en el ao 2008. La infeccin por VIH
debe estar demostrada por una tcnica de laboratorio (ver tabla 3-6)
Categoras Clnicas
Categoras segn
la cifra de CD4
1. Sin inmunodepresin
< 12 meses: >1500 (>25%)
1-5 aos: 750- 1499 (15-24%)
6-12 aos: < 750 (< 15%)
2. Inmunodepresin moderada
< 12 meses: >1500 (>25%)
1-5 aos: 750- 1499 (15-24%)
6-12 aos: < 750 (< 15%)
3. Inmunodepresin severa
< 12 meses: >1500 (>25%)
1-5 aos: 750- 1499 (15-24%)
6-12 aos: < 750 (< 15%)
N1
A1
B1
C1
N2
A2
B2
C2
N3
A3
B3
C3
Notas: N = Asintomticos o slo 1 sntoma de la categora A. A = Dos o ms signos o sntomas menores (linfadenopatas,
hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, otitis, sinusitis o infeccionesrespiratorias altas persistentes o recurrentes. B = Signos o sntomas moderados. Se atribuyen o estn condicionados por la infeccin por el VIH e incluyen entre
otros: Anemia, neutropenia o trombocitopenia de ms de 30 das de duracin; un nico episodio de meningitis bacteriana, neumona o sepsis; candidiasis orofarngea de duracin superior a los 2 meses en nios de ms de 6 meses; cardiomiopata; infeccin por citomegalovirus de inicio antes del mes de edad; diarrea recurrente o crnica; hepatitis; estomatitis o esofagitis herptica de inicio antes del mes de edad; herpes zster (ms de un episodio o ms de un dermatoma);
leiomiosarcoma; neumona intersticial linfoide o el complejo de hiperplasia pulmonar linfoide;nefropata; nocardiosis; fiebre de ms de un mes; toxoplasmosis de inicio antes del mes; varicela diseminada. C = Signos o sntomas severos (ver
tabla 4-1). Si no se conoce si el nio est o no infectado por el VIH (exposicin perinatal y menos de 18 meses de edad)
se utiliza el mismo sistema de clasificacin anteponiendo la letra E al cdigo que corresponde (ejemplo EA2 o EB1)
en el control espontneo de la viremia. La mayora no tienen actividad CD4 especfica y la presencia de ttulos altos de anticuerpos neutralizantes contra virus autlogos concurrentes es baja.
Finalmente, salvo en el 10% que pierde CD4 a pesar del control sin tratamiento de la carga viral,
los marcadores de activacin inmunolgica son bajos pero por encima de los pacientes tratados
que llevan aos respondiendo al tratamiento. Un posible mecanismo es un aumento relativo de
clulas Tregs (CD4+ CD25+) que modulan a la baja la actividad inflamatoria, reduciendo la activacin y proliferacin y la consiguiente destruccin de los CD4+ m/e. Los Tregs son clulas susceptibles a la infeccin directa por el VIH-1 y que estn depleccionados en los progresores habituales. El tratamiento antirretroviral no cambia la cifra de linfocitos CD4+ pero reduce la activacin inmunolgica. El mejor pronstico corresponde a los controladores de lite, seguidos por
los controladores de la viremia y los LTNP. Algunos LTNP y CE pueden beneficiarse del tratamiento antirretroviral, sobre todo si pierden linfocitos CD4+ o son controladores virmicos.
89
Evolucin clnica de la infeccin por el VIH-1 antes del TARGA (1996)

Cuando en la segunda mitad de los aos 90 se empez a disponer de mtodos rutinarios
para medir la carga viral plasmtica (copias de ARN del VIH-1 por mL de plasma que pueden
corresponder o no a virus viables con capacidad replicativa conservada) se vio que lacarga viral
plasmtica era el mejor marcador de prdida de CD4 en sangre perifrica, oscilando entre 3080 clulas/L, segn que la carga viralestuviera por debajo de 500 copias de ARN/mL o por encima de 30.000 copias/mL (tabla 4-5) (13). Por ello, puede estimarse la probabilidad de progresin
a sida segn el recuento basal de linfocitos CD4+ en plasma y la carga viral plasmtica. A los 6
aos puede oscilar entre < 5% (CD4 > 350 y CV < 500) y cerca del 100% (CD4 < 200 y CV > 30.000).
Estas estimaciones son ciertas para intervalos discretos de carga viral y niveles de CD4, pero
para un paciente individual hay una gran variabilidad y los errores en la medicin de la carga
viral solo explican un 10% de la variabilidad de la cada de CD4 y quedara por explicar el 90%
restante por diferencias genticas del husped o de activacin del sistema inmune.
FIG. 4-5. Evolucin de la carga viral como respuesta a un tratamiento con capacidad para suprimir la replicacin viral de forma completa ( = 0) y mantener esta supresin durante un periodo de tiempo prolongado.
Se observa un descenso muy rpido que se completa en unos 15 das, una segunda fase ms lenta y una tercera fase todava ms lenta. Tericamente, de acuerdo con clculos matemticos, ello podra conducir a un
erradicacinviral (al menos en algunos compartimentos) tras varios meses o unos pocos aos de tratamiento. En la prctica, la vida media de la tercera fase es lo bastante larga como para que sean necesarios muchos
aos de tratamiento antirretroviral antes de alcanzarse una terica erradicacin y ello no parece viable.
(1) Clulas con infeccin productiva T1/2 = 1,5 das, linfocitos CD4+ activados. (2) Clulas con vida media ms
larga T1/2 = 14 das; posiblemente macrfagos y quizs otras clulas. (3) Clula con infeccin latente y en reposo T1/2 = meses. Dudosa replicacin residual pero posible en algunos pacientes y otros posibles compartimentos estables. Es posible que exista una cuarta fase con caida nula y vida media infinita.
90
El orden de aparicin de las infecciones y neoplasias oportunistas guarda una razonable relacin con la cifra de lincofitos CD4+ en sangre perifrica. No hace falta un deterioro excesivo para
que se incremente el riesgo de tuberculosis (que en realidad es una infeccin que la mayora de
las veces se desarrolla en huspedes inmunocompetentes). Por el contrario se precisa un deterioro muy severo para el desarrollo de infecciones como la neumona por P. jiroveci, la encefalitis por toxoplasma, la retinitis por CMV o la infeccin diseminada por MAC que solo excepcionalmente se desarrolla en huspedes inmunocompetentes. Para cada estrato de CD4, las frecuencias relativas de las diferentes infeccionesoportunistas tambin dependen del rea geogrfica, de las condiciones socio-sanitarias del entorno y del estilo de vida del paciente, puesto que
con frecuencia son reactivaciones de infecciones latentes.
Lo que actualmente denominamos eventos no-sida (13) son tambin mucho ms frecuentes en
los pacientes con cifras muy bajas de linfocitos CD4+ pero no nos dimos cuenta de este fenmeno hasta que el TARGA restaur parcialmente el sistema inmune y alarg la supervivencia. En
pacientes con cifras altas de linfocitos CD4+ y supervivencia que cada vez se acerca ms a la de
la poblacin general, su frecuencia sobrepasa a la de los clsicos eventos definitorios de sida.
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH-1 Y 2
Y CRITERIOS DE SIDA PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Los sistemas de vigilancia definen los criterios para aceptar una infeccin por VIH-1 o 2, una
clasificacin por estadios de la enfermedad y una lista de enfermedades definitorias de sida.
Separan tres grupos de edad: adultos y adolescentes mayores de 13 aos, nios entre 18 meses
y 13 aos y nios menores de 18 meses (14). Para adultos y adolescentes (mayores de 13 aos)
el diagnstico de infeccin por VIH-1 para fines de vigilancia epidemiolgica exigir un test de
laboratorio positivo (Tabla 4-6). Hasta ahora poda aceptarse sin un test positivo o no realizado
siempre que el paciente presentara alguna de las 26 condiciones definitorias de sida (23 de la
definicin inicial ms 3 que se aadieron posteriormente) y una cifra de linfocitos CD4+ inferior
a 200/L sin una explicacin evidente. La lista de las condiciones definitorias de sida no se ha
modificado en la nueva clasificacin de 2008 (Tabla 4-1). En la tabla 4-7 puede verse la nueva
clasificacin de estadios de 2008, que ahora van del 1 al 3 y un estadio desconocido y los criterios para cada uno de estos estadios.
Para nios entre 18 meses y 13 aos se exige tambin la demostracin de laboratorio de
infeccin por VIH-1 (Tabla 4-6). Por lo dems, la lista de enfermedades indicadoras (tabla 4-1)
(91) y la clasificacin no ha cambiado (Tabla 4-8).
Finalmente, para nios menores de 18 meses cuya madre est infectada por el VIH-1 o VIH2, se clasifican como infectados o presumiblemente infectados si un test virolgico (deteccin
de ARN o ADN, Agp24 o cultivo) es positivo en dos o una muestra, respectivamente (14). Se clasifican como no infectados o presumiblemente no infectados si un test virolgico o de deteccin de anticuerpos es negativo en dos o una muestra, respectivamente (14). Se clasifican como
expuestos con infeccin indeterminada si no se cumplen los criterios ni de infeccin ni de no
91
FIG. 4-6. Potencia inhibitoria instantnea (IIP) (18) para diferentes antirretrovirales estimada para concentraciones valle (se pueden tambin calcular para concentraciones pico o para el AUC), para cepas salvajes
(xIC50 = 1) y para cuando la IC50 se incrementa de 2 a 200 veces, por ejemplo por acmulo de mutaciones
de resistencia. Si aceptamos que los componentes de una combinacin se comportan de forma aditiva,
podramos calcular la IIP de la combinacin sumando los IIP de sus componentes. Se puede calcular tanto
para virus salvajes como para virus que han acumulado mutaciones de resistencia si conocemos cmo han
influido en la IC50 (fenotipo real o virtual).
infeccin (14). Las enfermedades indicadoras de sida y la clasificacin por estadios (tabla 4-8)
no ha variado y es la misma que para los nios entre 18 meses y 13 aos.
RESPUESTA AL TARGA. RESERVORIOS Y POTENCIAL PARA LA ERRADICACIN
TARGA COMO PREVENCIN
La respuesta virolgica al TARGA es universal (si se ha elegido una combinacin adecuada
frente la que no haya resistencias primarias incluyendo subespecies minoritarias) y rpida,
siempre que el paciente cumpla con el tratamiento prescrito (Fig. 4-4c). En pocos das o semanas se produce una cada de 1-2 log10 de la carga viral seguida de una segunda fase ms lenta
de varios meses de duracin, de tal manera que a los 6-9 meses, la totalidad de pacientes deberan haber alcanzado una carga viral plasmtica indetectable. A partir de este momento la cada
es muy lenta, si es que existe. En la prctica totalidad de pacientes se pueden detectar virus circulantes si se utiliza una metodologa lo suficientemente sensible (como los tests capaces de
detectar una sola copia de virus) incluso muchos aos despus de haber iniciado un TARGA que
92
siempre haya sido eficaz. De hecho, se alcanza una nueva situacin de equilibrio que es dependiente del set-point basal, antes de iniciar el tratamiento, e independiente de la pauta de tratamiento antirretroviral combinado (TARGA). Ocasionalmente, se detectan de forma aislada incrementos transitorios y moderados de la carga viral (blips) que tienen escaso significado clnico, mientras que la medicin de dos cargas virales consecutivas detectables, separadas de un
intervalo de tiempo discreto, debe considerarse un fallo virolgico. Aunque el objetivo siga
siendo quedar por debajo de 50 copias/ml (y as se pauta en los laboratorios clnicos), la probabilidad de que se produzca un rebrote es superior cuando el equilibrio se produce entre 40- 50
copias/ml, en comparacin con < 40 copias/ml (leido como ARN detectable) y es todava inferior cuando el ARN es indetectable. En los pases en vas de desarrollo, donde con frecuencia
no se puede determinar la carga viral plasmtica, definir un fallo virolgico o teraputico es
complejo y por tanto no es fcil dar recomendaciones para tratamientos alternativos de segunda lnea. Durante la primera fase de la cada de la carga viral, el origen de la viremia plasmtica son linfocitos CD4+ activados con infeccin productiva y vida media corta (1,5 das aproximadamente). Se producen aproximadamente 1010-12 partculas virales por da y cada clula produce unas 102 partculas, por lo que si la infeccin fuera citoltica se destruiran (y deberan remplazarse para mantener la cifra de CD4+) 108-10 clulas por da. Estas cifras son ciertas respecto
al nmero de partculas virales pero probablemente estn alejadas de la realidad respecto al
nmero de clulas. Los clculos asumen que el tratamiento antirretroviral bloquea completamente cualquier nueva infeccin ( = 0) y que la cada exponencial de la carga viral plasmtica
se debe a la cada de las clulas con infeccin productiva. Los clculos tambin predicen que
este compartimiento se agotara en unos 15 das. A partir de este momento la cada es ms
lenta pero sigue el mismo modelo dinmico. La vida media de las clulas que producen el virus
(posiblemente macrfagos) es de unos 14 das y el compartimiento tardara 2 a 3 aos en agotarse. Estos fueron los clculos en los que se basaron las predicciones de erradicacin viral tras
2-3 aos de TARGA eficaz (15) (fig. 4-5). Sin embargo, tras varios aos de tratamiento TARGA
en la gran mayora de pacientes siguen detectndose virus circulantes a un nivel por debajo de
50 copias/mL y que podra tender a un nuevo set-point cercano a 1 copia/mL. Los blips o
pequeas oscilaciones transitorias podran tratarse simplemente de fluctuaciones biolgicas o
estadsticas de los mtodos de determinacin. La vida media de este compartimiento se ha estimado en 44,2 meses y por tanto se tardaran ms de 70 aos en agotarlo, lo que hara la erradicacin virtualmente imposible (16). Es probable que exista una cuarta fase, con cada nula y
vida media infinita. La siguiente pregunta obligada es cul es el origen de estas partculas
virales. Ya en 1995 y con mayor precisin en 1997, se identificaron linfocitos T CD4+ con fenotipo memoria y en reposo y con ADN viral integrado en su genoma (17). Estas clulas son escasas. En nmeros relativos es una por 106 linfocitos T CD4+ y en nmeros absolutos posiblemente no superen las 106 clulas (17). Estas clulas son invisibles para el sistema inmunitario (no
expresan antgenos de superficie) y lgicamente no se afectan por eltratamiento antirretroviral.
El mecanismo de latencia podra ser, entre otros, la exclusin del ncleo de un factor nuclear de
transcripcin denominado NF-K que ocurre de forma general cuando una clula T entra en
93
reposo. El origen de estas clulas proviene de la infeccin de alguna clula durante el proceso
normal de activacin de un linfocito T naive por un antgeno especfico (no necesariamente el
VIH-1). La clula naive pasa a memoria (tras el contacto con el antgeno), se produce una proliferacin y la mayora de clulas morirn a corto plazo, pero algunas volvern a un estado de
reposo para poner en marcha una reaccin rpida si vuelven a encontrarse con el antgeno
especfico (5). Si durante el proceso de activacin/proliferacin, alguna clula se ha infectado
por el VIH-1, la mayora morir por citolisis directa, pero alguna pasar a un estado de reposo
conteniendo el virus integrado. Los mecanismos moleculares que regulan el proceso de silenciacin/activacin del provirus integrado son mltiples y complejos y algunos son susceptibles de interferencia teraputica. Las clulas T memoria con infeccin latente pueden ser centrales (Tmc), sobre todo en individuos con buena respuesta al TARGA y CD4 altos (que se mantienen por los mecanismos habituales de supervivencia celular y por estimulacin antignica de
bajo nivel) y transicionales (Tmt), sobre todo en individuos avirmicos y con CD4 bajos (que se
mantienen por proliferacin homeosttica mediada por IL-7). Cuando esta clula vuelva a
encontrar a su antgeno especfico o simplemente por un proceso de divisin fisiolgico, puede
generar un brote de produccin viral que, en teora, no infectar nuevas clulas en presencia de
tratamiento antirretroviral completamente eficaz ( = 0). Es probable que existan otros reservorios estables que liberan virus, por ejemplo se ha demostrado que los progenitores hematopoyticos se pueden tambin infectar de forma productiva y latente, y no puede descartarse un
cierto nivel de replicacin residual en algunos pacientes (quizs en cerca del 30%) (19) como
consecuencia de que el TARGA no sera totalmente supresivo, al menos no en todos los compartimentos. Los virus circulantes en presencia de TARGA son relativamente monoclonales,
evolucionan muy poco y no proceden de la reactivacin de clulas CD4+ circulantes con infeccin latente.
Potencia intrnseca de los frmacos antirretrovirales
Hasta hace poco tiempo la potencia intrnseca de los antirretrovirales se ha medido de forma
grosera o al menos poco sensible. Desde un punto de vista clnico, se dispone, para la mayora
de ellos, de datos en monoterapia (en general, pero no siempre en pacientes sin exposicin previa a ningn antirretroviral) durante periodos de 7-10 das. La reduccin de la carga viral plasmtica suele oscilar entre 0,5 y 2 log10. Puede que este tiempo no sea suficiente y adems
muchos pacientes alcanzan antes cargas virales indetectables por lo que se nos escapa parte de
su potencial. In vitro se pueden obtener curvas de dosis-respuesta que permiten medir la IC50,
pero los frmacos se usan a dosis que permiten alcanzar niveles muy superiores a la IC50 y en
estas condiciones, frmacos con similar IC50 pueden tener potencias intrnsecas diferentes (18).
A partir de aqu se ha desarrollado el nuevo concepto denominado IIP (potencial inhibitorio instantneo) que es la capacidad de reduccin en un nico ciclo de replicacin y que se puede calcular para la Cmin, Cmx, concentraciones media o para el AUC (18) (Fig. 4-6). Esto permite una
nueva clasificacin de los antirretrovirales en la que los IP/r (sobre todo darunavir) y los ITINN
salen muy bien parados, mientras que el IIP de los ITIAN o de los inhibidores de la integrasa es
94
ms bajo. El IIP para un frmaco individual se puede calcular para cepas salvajes y tambin para
cepas resistentes (si se conoce cmo la resistencia afecta a la IC50). Para una combinacin
podra tambin estimarse si suponemos un efecto aditivo de los distintos antirretrovirales.
Finalmente, cabe resaltar que si lo que queremos es que el tratamiento antirretroviral bloquee
completamente la infeccin de nuevas clulas ( = 0) para un paciente con una carga viral, por
ejemplo de 104 copias/mL, se precisa una IIP ! 6 (potencia intrnseca ! 6). En monoterapia esto
slo lo alcanza darunavir. Para el caso de monoterapia habra que tener tambin en cuenta que
al menos las dos peores mutaciones de resistencia pueden preexistir de forma espontnea y
que ello podra o no incrementar el IC50 (18). Finalmente, la potencia intrnseca calculada como
IIP no tiene nada que ver con la rapidez con que se reduce la carga viral plasmtica. La reduccin es ms rpida con raltegravir que con efavirenz a pesar de un menor IIP y ello se debe a
que acta en una fase posterior del ciclo replicativo y por tanto hay menos clulas con infeccin
productiva que hayan ya alcanzado este estadio. Esto podra no ser aplicable a los IPs porque a
pesar de actuar en un estadio todava posterior, no impiden la liberacin de virus (que son
detectables) a pesar de no ser infectivos. La eficacia de los antirretrovirales posiblemente es
inferior cuando una clula se infecta por contacto directo con otra clula infectada que cuando
la infeccin se produce a travs de virus libres.
Origen de la viremia en los pacientes con TARGA (reservorios)
Potencial para la erradicacin de la infeccin. Trasmisin de la infeccin
Existen como mnimo dos posibilidades para explicar el origen de la viremia residual en
pacientes con TARGA estable, buenos cumplidores y carga viral siempre por debajo de 50
copias/mL (20). De hecho, probablemente el nuevo set-point para estos pacientes es de alrededor de 1 copia/mL. El origen de esta viremia podra ser una infeccin productiva o replicacin
residual que no ha logrado ser totalmente abolida por el tratamiento ( > 0) o procedente de
algn compartimiento anatmico o celular donde, por razones farmacocinticas, el tratamiento
sea menos eficaz. En este escenario podramos pensar que intensificando o modificando el tratamiento podramos abolir esta replicacin residual y acelerar el avance hacia la erradica c i n.
Aunque no pueda descartarse totalmente, hay numerosos argumentos en contra, como la falta
de evolucin viral (entre otras cosas, no se seleccionan resistencias). La intensificacin con diversos frmacos, incluyendo efavirenz, lopinavir/r, atazanavir/r o raltegravir, al menos a corto plazo,
no ha modificado la situacin y el set-point parece ser ms funcin de la carga viral basal que de
la potencia intrnseca del tratamiento. Sin embargo, hay como mnimo dos estudios de intensificacin con raltegravir que han permitido demostrar una replicacin residual activa, al menos
en parte de los pacientes. Finalmente, la carga viral de los reservorios anatmicos medibles (LCR,
secreciones genitales) salvo excepciones, refleja la carga viral plasmtica. La segunda posibilidad ms real y que conduce a un escenario menos optimista de cara a laerradicacin es que el
virus provenga de ciclos nicos de infeccin productiva o de divisin celular fisiolgica que en
presencia de tratamiento antirretroviral completamente supresivo ( = 0), no infectan nuevas
clulas. Recientemente se han identificado dos subpoblaciones de clulas T CD4+ memoria que
95
podran actuar como reservorio. Las memoria centrales, cuya proliferacin est regulada por
contacto con su antgeno especfico y que puede ser asimtrica y las clulas memoria transicionales, que podran ser las que predominan en los pacientes avanzados, regulados por mecanismos homeostticos, con un papel importante de la c i t o q u i n a no inflamatoria IL-7, abundante en
estos pacientes. A partir de aqu se ha especulado con la posibilidad de evitar que este reservorio se establezca o al menos lo haga con un tamao menor, mediante el inicio del tratamiento,
incluso antes de la seroconversin o bien mediante estrategias encaminadas a purgar este reservorio (linfocitos T CD4+ memoria en reposo), aunque stas podran no ser las nicas clulas y
los monocitos o las clulas dendrticas mieloides podran jugar un papel, en presencia de tratamiento que impida la infeccin productiva de nuevas clulas y que se retroalimente el reservorio. Los mecanismos moleculares encargados de facilitar y mantener la latencia son mltiples.
Puede pensarse en estrategias que activen la replicacin de los virus latentes (purgar los reservorios) que luego seran eliminados por la presencia simultnea de tratamiento antirretroviral.
Substancias como el cido valproico, el vorinostat, la briostatina o el disulfiram podran ser candidatos. Podran ser necesarias aproximaciones multifactoriales que no ser fcil testar en humanos, dado que la prueba definitiva es la interrupcin del tratamiento antirretroviral y ver si se produce un rebote. Esta estrategia es cada vez ms difcil de aceptar por los pacientes y comits de
investigacin y de tica dada la eficacia y buena tolerancia del tratamiento antirretroviral c o n v e ncional, aunque parece segura si se limita a un periodo corto de tiempo (< 6 semanas).
La inmunoterapia o vacunas teraputicas (21) o estrategias encaminadas a potenciar el control de una infeccin residual o latente tras la retirada del tratamiento (igual que ocurre con
muchas otras infecciones o incluso con neoplasias) son insuficientes o incluso han conducido
ocasionalmente a una situacin peor que la basal antes de iniciar el tratamiento y la vacunacin
teraputica (22). La inmunoterapia puede que sea imprescindible cuando se utilicen estrategias
encaminadas a purgar los reservorios (23), adems de mantener el tratamiento antirretroviral.
Tabla 4-9. Incremento de la incidencia de neoplasias consideradas eventos no-sida en el periodo 1992- 2003
tras ajustar por factores de riesgo conocidos y por la edad y sexo
Localizacin/tipo
Anal
Vaginal
Linfoma Hodgkin
Hgado
Pulmn
Melanoma
Orofarngeo
Leucemia
Colo-rectal
Renal
96
Incremento (n veces)
42,9
2,1
14,7
7,7
3,3
2,6
2,6
2,5
2,3
1,8
Se ha descrito un paciente con una curacin del VIH(aparentemente una erradicacin pero ms
probablemente una curacin funcional). Recibi un trasplante alognico de mdula sea procedente de un donante homocigoto para el !CCR5. No ha rebrotado la carga viral tras ms de 3
aos de interrupcin del tratamiento. Hay dos casos ms de receptores de trasplantes de mdula alognica procedentes de donantes con presencia de correceptor CCR5, en los que no ha
podido detectarse el VIH-1 en sangre perifrica, pero no se ha interrumpido todava el TARGA.
Finalmente, hay tcnicas que permiten eliminar ex vivo el gen que codifica el CCR5 en clulas
autlogas y reinfundirlas. Se logran quimeras del 30% aproximadamente y descensos moderados de la carga viral.
Finalmente hay que destacar que la trasmisin de la infeccin por el VIH es muy difcil, tanto
a nivel individual como poblacional, cuando la carga viral plasmtica es indetectable a pesar de
los reservorios y de los fenmenos de replicacin residual. Esto ha sido demostrado en un ensayo clnico randomizado y podra justificar el TARGA de forma universal independientemente de
la cifra de CD4 (estrategia del test & treat).
Esperanza de vida
La esperanza de vida de los pacientes infectados por el VIH, no tratados y con CD4 > 350
cls/L es inferior a la de la poblacin general para todas las categoras de trasmisin. El riesgo de mortalidad es significativamente inferior si la cifra de CD4 es > 500 cls/L. Sin embargo,
la mediana de CD4 en el momento de la presentacin, en el mundo occidental, queda por debajo de las 350 cls/L, aunque ha mejorado ligeramente en los ltimos aos.
La finalidad ltima del TARGA es igualar la esperanza de vida a la de la poblacin general,
tras ajustar por edad y sexo y con la mejor calidad de vida posible. Tras la introduccin del
TARGA en 1996, rpidamente se constat una reduccin de la mortalidad, que se aproximaba
al 50% de forma global y cerca del 80-90% en los pacientes ms avanzados y que se asociaba a
una mejora de la situacin inmunolgica (medida como recuento de linfocitos CD4+ en sangre
perifrica) y una drstica reduccin de eventos (infecciones y neoplasias) oportunistas. La eficacia del TARGA fue mejorando a lo largo de los aos (sobre todo debido a que cada vez es ms
sencillo y mejor tolerado). La esperanza de vida a los 20 y 35 aos ha pasado de 36 a 49 aos y
de 25 a 37 aos respectivamente. Sin embargo, esto es slo aproximadamente las dos terceras
partes de lo esperado en la poblacin general no infectada por el VIH-1. Podemos alcanzar la
esperanza de vida de la poblacin general pero para ello es necesario prcticamente normalizar el sistema inmune (persistir por encima de 500 linfocitos CD4+/L durante ms de 6 aos).
Esto es alcanzable en la mayora de pacientes si el TARGA se inicia de forma relativamente precoz (" 350 CD4+/L). Estos datos debern ser tenidos muy en cuenta cuando recomendemos el
momento ptimo de iniciar el TARGA. Muchos factores de riesgo susceptibles de ser modificados, como el hbito de fumar, la hipertensin arterial, la diabetes, la coinfeccin por los virus B
y C de la hepatitis y la propia inmunodepresin contribuyen de forma independiente a la mortalidad. Todo este conjunto de datos apoyan el inicio precoz del tratamiento antirretroviral. La
97
exposicin acumulada a largo plazo al TARGA parece segura y no incrementa el riesgo de mortalidad ni la global ni la relacionada con eventos no-sida. Adems, para un mismo nivel de CD4
y carga viral, las diferencias potencialmente atribuibles a recibir tratamiento con pautas diferentes son muy pequeas (24). Un estudio reciente ha estimado que cuando el diagnstico es precoz (! 400 CD4) y se tiene acceso al TARGA, la esperanza de vida oscila entre 68 y 77 aos (unos
7 aos menos que la poblacin general). Cuando el diagnstico es ms tardo (! 150 CD4) sera
de 71 aos (unos 10 12 menos que la poblacin general) (25).
Linfocitos CD4+ y eventos oportunistas relacionados con el sida
Tras la introduccin del TARGA lo primero que se constat fue una recuperacin rpida de la
cifra plasmtica de linfocitos CD4+ de manera casi especular a la reduccin de la carga viral. La
recuperacin es muy rpida inicialmente, en parte posiblemente por fenmenos de redistribucin, y luego ms lenta pudindose alcanzar una cierto plateau a partir de los 4-5 aos. Muy
pronto se vio que la recuperacin en trminos absolutos a lo largo del tiempo es independiente de la cifra basal (nadir o cifra ms baja jams alcanzada) pero en trminos relativos se alcanza una cifra inferior si se parti de un nivel ms bajo. En concreto, si se inici el tratamiento con
una cifra por debajo de 200 linfocitos CD4+/L, lo que en realidad ocurre en el mundo occidental, en al menos el 40% de los casos al cabo de varios aos de tratamiento, es que el 20% persiste por debajo de 200 y el 51% persiste por debajo de 350. Lo que mejor predice el pronstico en cuanto a evolucin a sida o mortalidad no es lo que se ha ganado sino a donde se ha llegado a los seis meses, independientemente del punto de partida. La mayora de pacientes que
inician TARGA con CD4 > 350 cls/L alcanza cifras por encima de 800 cls/L a los 7 aos. Si
no se logra suprimir por completo la carga viral, puede haber un cierto grado de recuperacin
pero es menor. Adems, un determinado porcentaje de pacientes (5- 20%) no recupera CD4 o
lo hace por debajo de lo esperado. Las razones son multifactoriales, incluyendo la edad del
paciente (menor reserva tmica), la toxicidad farmacolgica de los antirretrovirales, como la
combinacin de TDF + ddI o de otros frmacos mielotxicos, o que el grado de fibrosis o disrupcin estructural de los rganos linfoides lo impida. Probablemente los mejores predictores
de falta de recuperacin son la edad, la coinfeccin por el virus de la hepatitis C y el nadir de
linfocitos CD4+. Los ensayos ESPRIT y SILCAT y otros han demostrado de forma concluyente
que recuperar de manera sintomtica (por mediacin de IL-2), linfocitos CD4+ al contrario de
hacerlo como respuesta espontnea tras la supresin de la proliferacin viral, no se asocia a
una reduccin de eventos oportunistas ni de la mortalidad. Aadir maraviroc, un inhibidor del
correceptor CCR5, tampoco parece contribuir (aunque hay resultados discordantes) a la recuperacin ni a reducir la activacin inmunolgica. Tambin puede recuperarse como respuesta a la
administracin de r-hIL-7, que adems mejora la produccin tmica. La rpida recuperacin,
sobre todo cuando se parte de niveles muy bajos (< 50 C4+/L), que es lo ms habitual en pases en vas de desarrollo, puede condicionar respuestas inflamatorias muy activas o la reactivacin de infecciones oportunistas o neoplasias (sarcoma de Kaposi) aparentemente latentes. A
esta situacin se la conoce con el nombre de sndrome de reconstitucin inmune (IRIS) y se
98
haba descrito antes del sida, por ejemplo tras iniciar el tratamiento de una tuberculosis en
pacientes aparentemente inmunocompetentes. El temor a este sndrome no debe retrasar el inicio del TARGA cuando est indicado, incluyendo pacientes muy avanzados con infecciones
oportunistas activas como la tuberculosis. De hecho se ha demostrado que en pacientes con
infecciones oportunistas activas, el pronstico mejora con la precocidad del TARGA con alguna
posible excepcin como la meningitis por C. neoformans o por M. tuberculosis.
Lo primero que se recupera son los linfocitos CD4+ con fenotipo memoria que eran los que
se haban destruido de forma ms precoz y masiva (5). Ello conlleva recuperar, al menos en
parte, la capacidad de responder a antgenos de recuerdo y por tanto la de controlar eventos
oportunistas de novo o reactivaciones. Para la mayora de ellos (P. jiroveci, T. gondii, C. neoformans, entre otros) la profilaxis primaria o secundaria puede interrumpirse de forma segura
cuando se alcanza una cifra plasmtica de linfocitos CD4+ > 200/L. La recuperacin de linfocitos CD4+ con fenotipo naive es ms tarda y puede que no ocurra si el tratamiento se inici con
un nadir de CD4 < 500/L y sobre todo si fue < 100/L. Ello representa la incapacidad de responder a una determinada especificidad antignica si ya se hubiera perdido. La reduccin de la activacin inmunolgica medida por la cifra y funcin de los linfocitos CD8+ es un reflejo de la
reduccin del estmulo antignico (reduccin de la cantidad de virus) ms que un fenmeno
activo capaz de controlar la replicacion viral.
Finalmente, la probabilidad de desarrollar un evento oportunista no es un fenmeno discreto (blanco o negro) sino un fenmeno continuo (escala de grises) de tal manera que ocurren
incluso por encima de 350-500 CD4+/L, aunque con menor frecuencia y siempre en relacin
con la cifra actual de linfocitos CD4. Este gradiente se ha comprobado incluso en pacientes con
carga viral suprimida de forma estable. Adems, para cualquier nivel de linfocitos CD4+, la probabilidad de desarrollar eventos oportunistas es inferior si la carga viral est controlada (< 50
copias/mL plasma). en lugar de persistir una replicacin viral activa.
TARGA como prevencin
La transmisin del VIH-1, al menos por va sexual o materno-fetal, es muy difcil o prcticamente imposible cuando la carga viral del caso ndice (la persona infectada) es indetectable en
plasma (a pesar de que se hayan observado casos con carga viral detectable en secreciones
genitales a pesar de ser indetectable en plasma).
El TARGA como prevencin (26) se ha utilizado con xito en tres contextos: 1) Tratando con
TARGA a las personas infectadas para prevenir la transmisin materno-fetal (eficacia cercana al
100%) o para prevenir la transmisin por va sexual a parejas serodiscordantes (eficacia superior al 95%, en estudios randomizados u observacionales). Podramos denominarlo prevencin
secundaria. 2) Tratando con TARGA durante 4 semanas a personas no infectadas potencialmente expuestas por va sexual o accidental. Se basa en estudios observacionales y en modelos animales; la eficacia podra ser alta pero es desconocida y suele denominarse profilaxis post-exposicin (PEP). 3) Tratando de forma continuada, en general con tenofovir + emtricitabina a personas no infectadas y con riesgo potencial elevado de exposicin. La eficacia podra ser superior
99
al 50% si la adherencia al tratamiento es buena (cosa difcil teniendo en cuenta que se trata de
un tratamiento crnico, contnuo en personas sanas). Suele denominarse profilaxis pre-exposicin (PrEP).
EVENTOS NO SIDA
LECCIONES DEL ESTUDIO SMART
Con el aumento de la supervivencia de los pacientes infectados por el VIH-1 (se estima que
para el ao 2015 ms de la mitad de los pacientes infectados por el VIH en el mundo occidental, tendrn ms de 50 aos y que esta ser la misma tendencia en el mundo en vas de desarrollo a medida que vaya mejorando el acceso al TARGA), era esperable que se detectaran las
mismas enfermedades que vemos en la poblacin general, ajustadas para la edad, sexo, estilo
de vida (que condiciona por ejemplo una mayor incidencia de determinadas infecciones) y
situacin socio-sanitaria. Lo que no era esperable (de hecho se esperaba lo contrario) era un
aumento de algunas complicaciones (sobre todo cardiocirculatorias, hepticas, renales y neoplasias) que se han agrupado bajo la denominacin de eventos no-sida. El estudio SMART (88)
y mltiples subestudios y subanlisis del estudio principal, permitieron detectar un incremento
de la mortalidad global y de eventos sida y no-sida cuando se aplicaba la estrategia de un tratamiento intermitente guiado por la cifra de linfocitos CD4+ (se poda interrumpir por encima de
350 CD4+/L y haba que reiniciarlo si caa por debajo de 250/L), frente a la estrategia de mantener una carga viral suprimida con TARGA. El incremento de riesgo fue del 160% (p < 0,001)
para la variable principal (eventos sida y/o muerte) pero tambin del 70% (p < 0,009) para el
conjunto de eventos no-sida. Este exceso de riesgo se detect tambin en los pacientes que no
reciban tratamiento al entrar en el estudio, en todos los estratos de linfocitos CD4+, incluyendo los ms elevados y no se normaliz completamente cuando, tras la interrupcin del estudio
por el DSMB, la rama de tratamiento intermitente empez a recibir tratamiento continuo.
Eventos sida vs eventos no-sida
Estamos ya en una nueva era. Todos los pacientes capaces de cumplir un tratamiento cada
vez ms sencillo y mejor tolerado alcanzarn una supresin virolgica duradera y un mayor o
menor grado de recuperacin inmunolgica. En este escenario, los eventos no-sida (cardiovasculares, hepticos, renales, neoplasias, osteoporosis, fragilidad y trastornos neurocognitivos)
son globalmente ms frecuentes que los clsicos eventos sida, mientras que la toxicidad atribuida a los antirretrovirales ocupara una posicin intermedia, decreciente y en parte capaz de
potenciar algunos eventos no-sida. Los eventos no sida son, al menos en parte, los esperables
en ancianos y podran deberse a un fenmeno general de envejecimiento precoz de los pacientes infectados por el VIH-1. En otras palabras, los pacientes infectados por el VIH y con buena
respuesta al TARGA, tienen un riesgo superior al esperado por su edad y sexo, de eventos nosida. La explicacin global podra ser la persistencia de activacin inmune (3,5) y de inflamacin
100
que es medible a travs de diversos marcadores y que mejora sustancialmente con el TARGA
(incluso por debajo de los niveles de los que espontneamente son controladores de lite) pero
que siempre queda por encima de los valores normales en personas no infectadas. Tanto los
eventos sida como los no-sida son ms frecuentes a medida que decrece la cifra de linfocitos
CD4+. Los eventos no sida superan en frecuencia y son responsables de una mayor tasa de mortalidad en los estratos altos de CD4+ y lo contrario es cierto para los estratos ms bajos.
Finalmente, para cualquier estrato de linfocitos CD4+, la carga viral, la edad del paciente y, en
algunos estudios, las coinfecciones por el virus C de la hepatitis, son predictores independientes de forma global y no slo de los relacionados con la hepatopata. En otro estudio se vio que
aproximadamente la mitad de la mortalidad global se deba a eventos relacinoados con el sida
y la otra mitad, a no relacionados con el sida. Para cualquier tipo de evento, la mortalidad siempre estaba relacionada con el grado de inmunosupresin (nadir y actual), con la posible excepcin de la mortalidad cardiovascular que estara muy relacionada con la replicacin viral (inflamacin, hipercoagulabilidad y mayor activacin inmune).
Enfermedad cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares son ms frecuentes en los pacientes infectados por el
VIH-1 frente a la poblacin general, tras ajustar por los factores de riesgo tradicionales y por los
relacionados con el tratamiento antirretroviral. De hecho, las enfermedades cardiovasculares
tienen un riesgo incrementado a pesar de tener la carga viral controlada, no tomar tratamiento
antirretroviral y tener una cifra elevada de linfocitos CD4+. La persistencia de la inflamacin y
de la activacin inmune es muy probable que jueguen un papel determinante. La arteriosclerosis coronaria es ms frecuente en los pacientes infectados por el VIH y se asocia con factores
de riesgo tradicionales pero tambin con la duracin de la infeccin por VIH. El grosor de la ntima-media (IMT) de la cartida es un marcador global validado y ha permitido demostrar que la
infeccin por VIH-1 es un factor de riesgo cardiovascular de la misma entidad que la diabetes,
la hipertensin arterial o el tabaquismo. La IMT es una respuesta a medio-largo plazo por lo que
no permite disecar los diferentes componentes que han contribuido a su engrosamiento. Por el
contrario, la capacidad de dilatacin mediada por el flujo arterial es tambin un marcador no
invasivo bien validado, pero responde ms rpidamente a los cambios que han provocado su
alteracin. Mejora con el TARGA pero no se normaliza. La elasticidad arterial de grandes y
pequeos vasos est tambin alterada en los pacientes infectados por el VIH-1, no tratados. En
los estudios SMART (88) y STACATTO se han demostrado cambios en marcadores asociados a
inflamacin, funcin endotelial y coagulacin que mejoran, pero no se normalizan, al introducir el tratamiento antirretroviral. En, al menos un estudio, ha empeorado tras el inicio del tr a t amiento antirreotrivral. El que la cifra de linfocitos CD4+ sea un marcador independiente aboga a
favor de algn papel asociado a la activacin del sistema inmunitario. Sin embargo, por el
momento se considera que no hay suficiente evidencia como para introducir el VIH-1 per se en
los algoritmos para calcular el riesgo cardiovascular y para recomendar medidas preventivas
adicionales.
101
Enfermedad heptica
La coinfeccin por el virus C de la hepatitis acelera la progresin de la infeccin por el VIH-1,
independientemente de la carga viraly del recuento de linfocitos CD4+ que persisten como marcadores independientes.
La infeccin por el VIH-1 acelera la progresin de la hepatitis C respecto a la poblacin sin
coinfeccin (27), incluso en pacientes con cifras de linfocitos CD4+ elevados (179), de tal manera que la mortalidad heptica es uno de los mayores condicionantes de la mortalidad asociada a
eventos no-sida (27). De hecho, en los pacientes coinfectados por el VIH-1 y el VHC, la tasa de
mortalidad heptica y no heptica es muy elevada respecto a los infectados por el VIH-1 sin coinfeccin. El tratamiento TARGA revierte, al menos parcialmente, estos efectos (27) y la elevacin
de la cifra de linfocitos CD4+ asociada al TARGA suele asociarse tambin a una mejor respuesta
al tratamiento de la hepatitis C. La respuesta al tratamiento del VHC tambin mejora, no tan solo
la mortalidad heptica sino tambin la no heptica. Los efectos en ambas direcciones descritos
para la hepatitis C, son tambin ciertos para la hepatitis B aunque hay menos estudios y la prevalencia de la coinfeccin activa por hepatitis B y VIH-1 es menor que para el caso de la hepatitis
C, al menos en el mundo occidental.
Neoplasias
En la era del TARGA la incidencia de los denominados cnceres relacionados con el sida (sarcoma de Kaposi, linfomas B primarios del SNC o difusos de clulas grandes) se han reducido
aunque persisten por encima de lo esperado en la poblacin general. La incidencia del linfoma
de Burkitt tambin relacionado con el sida, no se ha modificado (28), pero la supervivencia ha
mejorado considerablemente salvo los primarios del SNC o cuando inciden en un paciente con
una inmunosupresin severa. Por el contrario, una larga lista de neoplasias consideradas eventos no-sida (tabla 4-9) no se ha modificado y persiste por encima de la poblacin general entre
2 y ms de 40 veces para el cncer colorrectal o renal y el cncer anal respectivamente, tras
ajustar por los factores de riesgo tradicionales y por el estilo de vida. Ello parece particularmente cierto para las neoplasias relacionadas con infecciones virales (EBV, Papilomavirus, VHC o
VHB). La cifra de linfocitos CD4+ y la carga viral en el momento del diagnstico son marcadores independientes. Las tcnicas para despistaje precoz son las mismas que para la poblacin
general, considerando iniciarlas ms precozmente. El despistaje del cncer anal debera ser rutinario, al menos en hombres y mujeres que practiquen el sexo anal. Hay que insistir en el despistaje del cncer cervical en mujeres.
Nefropata
El filtrado glomerular estimado declina ms rpidamente en los pacientes infectados por el
VIH-1 y esta reduccin se modera al introducir el TARGA pero sigue por encima del que se ve
en la poblacin general (187). Existe una nefropata glomerular especfica del VIH-1 de mayor
102
prevalencia en la raza negra y cuyo diagnstico de seguridad precisa una biopsia renal (189194). Otras nefropatas pueden tambin beneficiarse del TARGA si la causa que la provoca tambin se beneficia del TARGA (28).
Finalmente, uno de los componentes ms frecuentes del tratamiento TARGA es el tenofovir
que puede causar una nefropata tubular asintomtica en un 5-15% de los pacientes, que puede
acabar el un pseudo-sndrome de Fanconi y excepcionalmente en una insuficiencia renal
aguda, en general reversible. A lo largo del tiempo, en los pacientes tratados con tenofovir, se
detecta una reduccin del filtrado glomerular estimado por encima de lo previsible sobre todo
si adems toman un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir.
Osteopenia, osteoporosis, osteonecrosis
y otras manifestaciones reumatolgicas y autoinmunes
La osteopenia, la osteoporosis y las fracturas no traumticas son ms frecuentes en los
pacientes infectados por el VIH-1 en comparacin con la poblacin general, tras los correspondientes ajustes que siempre son difciles de hacer (29). El TARGA tiene un efecto bidire-ccional
de prevencin, al reducir la replicacin viral y la inflamacin, y de promocin debido a la potencial toxicidad directa de alguno de sus componentes como los IP y sobre todo el tenofovir. En
modelos animales, la propia infeccin por el VIH puede producir un desequilibrio a favor de la
reabsorcin sea similar al que se observa a medida que avanza la edad.
La incidencia de necrosis sea asptica es superior a la de la poblacin general. Hasta un 34% de los pacientes pueden presentar el llamado DILS (Diffuse Infiltrative Lymphocytosis
Syndrome) con afectacin predominantemente parotdea. Por el momento no hay evidencia de
una mayor incidencia de enfermedades reumatolgicas o autoinmunes, en comparacin con la
poblacin general.
Complicaciones neurolgicas y cognitivas
El denominado sndrome de demencia asociado al sida es un evento diagnstico de sida
(tabla 4-1) que actualmente casi ha desaparecido, salvo en pacientes que consultan en estadios
muy tardos o que no reciben TARGA por alguna razn. El TARGA lo revierte al menos parcialmente, sobre todo aquellos regmenes con buena actividad en LCR.
Adems, en un porcentaje importante de pacientes infectados por el VIH-1 pueden detectarse trastornos neurocognitivos menores (en general clnicamente asintomticos) conocidos con
el acrnimo de HAND (HIV Associated Neurocognitive Disorders), que se correlacionan con el
nadir de CD4+ (como si fuera una cicatriz irreversible) y con la carga viral en LCR (menos con la
plasmtica) y con el grado de penetracin global de los componentes del tratamiento antirretroviral en el LCR (30). Se han descrito casos aislados de trastornos neurocognitivos sintomticos asociados con incrementos de la carga viral en LCR, pero con carga viral plasmtica indetectable.
103
Fragilidad
El concepto de fragilidad, definido como prdida de peso, sensacin de fatiga y debilidad,
menor actividad fsica y lentitud de reaccin, todo ello sin una razn aparente, se ha asociado
al envejecimiento. Se ha estimado que este cuadro es de 5 a 10 veces ms frecuente en los
pacientes infectados por el VIH-1, tras ajustar por la edad. No se sabe si el TARGA puede revertirlo y se ha asociado a otras infecciones virales en el anciano.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
104
Masur H, Michelis MA, Greene JB, Onorato I, Stouwe RA, Holzman RS, Wormser G, Brettman L,
Lange M, Murray HW, Cunningham-Rundles S. An outbreak of community-acquired Pneumocystis
carinii pneumonia: initial manifestation of cellular immune dysfunction. N Engl J Med. 1981; 305 (24):
1431-8.
Barr-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler-Blin C,
Vezinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W, Montagnier L. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus
from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science. 1983; 220 (4599):
868-71
Pantaleo G, Graziosi C, Fauci AS. The immunopathogenesis of human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1991; 324: 308-317
Trono D, Van Lint C, Rouzioux C, Verdin E, Barr-Sinoussi F, Chun TW, Chomont N. HIV persistence
and the prospect of long-term drug-free remissions for HIV-infected individuals. Science. 2010; 329
(5988): 174-80.
Grossman Z, Meier-Schellersheim M, Paul WE, Picker LJ. Pathogenesis of HIV infection: what the
virus spares is as important as what it destroys. Nat Med. 2006; 12(3): 289-95
McDermott AB, Koup RA.CD8(+) T cells in preventing HIV infection and disease. AIDS. 2012 Jun 19;
26(10):1281-92
Beaumier CM, Harris LD, Goldstein S, Klatt NR, Whitted S, McGinty J, Apetrei C, Pandrea I, Hirsch
VM, Brenchley JM. CD4 downregulation by memory CD4+ T cells in vivo renders African green monkeys resistant to progressive SIVagm infection. Nat Med. 2009 Aug;15(8):879-85.
Brenchley JM, Price DA, Schacker TW, Asher TE, Silvestri G, Rao S et al. Microbial translocation is a
cause of systemic immune activation in chronic HIV infection. Nat Med. 2006; 12(12):1365-71
Medina M, Snchez-Palomino S, Merino A, Snchez-Merino V, Gonzlez N, Mateos E, Garca F,
Alcam J, Gatell JM, Yuste E. Identification of Sera with Broad and Potent Cross-Neutralizing Activity
against HIV-1 in a Group of Patients with Undetectable Viral Loads. CROI, 2010. Abstract 361
Euler Z, van den Kerkhof TL, van Gils MJ, Burger JA, Edo-Matas D, Phung P, Wrin T, Schuitemaker H.
Longitudinal analysis of early HIV-1-specific neutralizing activity in an elite neutralizer and in five
patients who developed cross-reactive neutralizing activity. J Virol. 2012 Feb; 86(4): 2045-55
Diaz A, Als L, Len A, Mozos A, Caballero M, Martinez A, y cols. Study Group of Lymphoid Tissue
immunopathogenesis in HIV infection. Factors associated with collagen deposition in lymphoid tissue in long-term treated HIV-infected patients. AIDS. 2010; 24 (13): 2029-39
Zeng M, Paiardini M, Engram JC, Beilman GJ, Chipman JG, Schacker TW, Silvestri G, Haase AT.
Critical role of CD4 T cells in maintaining lymphoid tissue structure for immune cell homeostasis and
reconstitution. Blood. 2012 Aug 30;120(9):1856-67
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Mellors JW, Rinaldo CR Jr, Gupta P, White RM, Todd JA, Kingsley LA. Prognosis in HIV-1 infection predicted by the quantity of virus in plasma. Science. 1996; 272(5265):1167-70.
Schneider E, Whitmore S, Glynn KM, Dominguez K, Mitsch A, McKenna MT; Centers for Disease
Control and Prevention (CDC). Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults,
adolescents, and children aged <18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18
months to <13 years- United States, 2008. MMWR Recomm Rep. 2008 Dec 5;57(RR-10):1-12.
Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, Chen W, Leonard JM, Markowitz M. Rapid turnover of plasma
virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature. 1995; 373(6510):123-6
Finzi D, Blankson J, Siliciano JD, Margolick JB, Chadwick K, Pierson T, et al. Latent infection of CD4+
T cells provides a mechanism for lifelong persistence of HIV-1, even in patients on effective combination therapy. Nat Med. 1999; 5 (5): 512-7
Chun TW, Carruth L, Finzi D, Shen X, Di Giuseppe JA, Taylor H, et al. Quantification of latent tissue
reservoirs and total body viral load in HIV-1 infection. Nature. 1997 May 8;387(6629):183-8.
Shen L, Peterson S, Sedaghat AR, McMahon MA, Callender M, Zhang H, et al. Dose-response curve
slope sets class-specific limits on inhibitory potential of anti-HIV drugs. Nat Med. 2008; 14(7):762-6.
Buzn MJ, Massanella M, Llibre JM, Esteve A, Dahl V, Puertas MC, Gatell JM, Domingo P, Paredes R,
Sharkey M et al. HIV-1 replication and immune dynamics are affected by raltegravir intensification of
HAART-suppressed subjects. Nat Med. 2010; 16 (4): 460-5.
Chun TW, Fauci AS. HIV reservoirs: pathogenesis and obstacles to viral eradication and cure. AIDS.
2012 Jun 19;26(10):1261-8
Garca F, Len A, Gatell JM, Plana M, Gallart T. Therapeutic vaccines against HIV infection. Hum
Vaccin Immunother. 2012 May 1; 8(5): 569-81
Garcia F, Lejeune M, Climent N, Gil C, Alcami J, Morente V, et al. Therapeutic immunization withdendritic cells loaded with heat-inactivated autologous HIV-1 in patients with chronic HIV-1 infection. J
Infect Dis. 2005; 191(10):1680-5
Shan L, Deng K, Shroff NS, Durand CM, Rabi SA, Yang HC, Zhang H, Margolick JB, Blankson JN,
Siliciano RF. Stimulation of HIV-1-specific cytolytic T lymphocytes facilitates elimination of latent viral
reservoir after virus reactivation. Immunity. 2012 Mar 23;36(3):491-501s
Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemiological
Research in Europe (COHERE) in EuroCoord. CD4 cell count and the risk of AIDS or death in HIVInfected adults on combination antiretroviral therapy with a suppressed viral load: a longitudinal
cohort study from COHERE. PLoS Med. 2012;9(3): e1001194
Nakagawa F, Lodwick RK, Smith CJ, Smith R, Cambiano V, Lundgren JD, Delpech V, Phillips AN.
Projected life expectancy of people with HIV according to timing of diagnosis. AIDS. 2012 Jan
28;26(3):335-43.
Cohen MS, Muessig KE, Smith MK, Powers KA, Kashuba AD.. Antiviral agents and HIV prevention:
controversies, conflicts, and consensus. AIDS. 2012 Aug 24;26(13):1585-98.
Macias J, Berenguer J, Japon MA, Giron JA, Rivero A, Lopez-Cortes LF, MorenoA, Gonzalez-Serrano
M, Iribarren JA, Ortega E, Miralles P, Mira JA, Pineda JA. Fast fibrosis progression between repeated
liver biopsies in patients coinfected with human immunodeficiency virus/hepatitis C virus.
Hepatology. 2009; 50(4):1056-63.
Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, Novak RM, Moorman AC, Adult and Adolescent Spectrum of Disease
Project and HIV Outpatient Study Investigators. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with the general population in the United States, 1992-2003. Ann Intern Med. 2008;
148(10):728-36.
105
29.
30.
106
Brown TT, Qaqish RB. Antiretroviral therapy and the prevalence of osteopenia and osteoporosis: a
meta-analytic review. AIDS. 2006; 20(17):2165-74.
Cysique LA, Vaida F, Letendre S, Gibson S, Cherner M, Woods SP, et al. Dynamics of cognitive change in impaired HIV-positive patients initiating antiretroviral therapy. Neurology. 2009; 73(5):342-8.
Captulo 5
Carga viral del VIH

Christian Pou, Roger Paredes, Lidia Ruiz y Bonaventura Clotet
Fundamento tcnico de la carga viral
Propiedades de la carga viral
Indicaciones clnicas de la determinacin
de la carga viral
Pronstico clnico y respuesta teraputica

Carga viral ! 1 copia/mL
Bibliografa
La determinacin de la carga viral (CV) plasmtica del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es el marcador de respuesta al tratamiento antirretroviral ms sensible, rpido y fiable
(1-17). La CV se correlaciona directamente con el pronstico clnico, el riesgo de transmisin
viral y el recuento de CD4+, siendo altamente reproducible y contrastable. Es una herramienta
fundamental en el manejo clnico del paciente seropositivo porque permite detectar el fracaso
teraputico con rapidez, ayuda a modificar el plan teraputico antes de que se desarrollen complicaciones clnicas y permite sospechar interacciones medicamentosas, alteraciones farmacocinticas o una adhesin teraputica insuficiente. La inhibicin de la replicacin viral mediante
tratamiento antirretroviral retrasa la progresin de la enfermedad, prolonga la esperanza de
vida y el tiempo libre de enfermedad, mejora la calidad de vida y disminuye los efectos adversos de la medicacin. Asimismo, la monitorizacin de la CV en ensayos clnicos ha facilitado la
valoracin de la eficacia de los nuevos antirretrovirales y ha acelerado su desarrollo y comercializacin. A su vez, ha permitido profundizar en el conocimiento de la fisiopatologa de la
infeccin por el VIH, siendo especialmente til en el estudio de reservorios virales (particularmente las versiones que permiten detectar 1 copia/mL). La deteccin de ARN del VIH en plasma o de ADN proviral en clulas mononucleares de sangre perifrica (CMSP) se puede utilizar,
con algunas limitaciones, para el diagnstico precoz de la infeccin por el VIH ante la sospecha
de primoinfeccin, despus de una exposicin de riesgo, as como en recin nacidos de madres
seropositivas, teniendo aplicaciones forenses e implicaciones mdico-legales.
La carga viral del VIH hace referencia al nmero de copias de ARN del VIH presentes por
mililitro de plasma (2 copias por cada virin) y se expresa en copias/mL, en log10, en unidades
internacionales, en cambios en el porcentaje o bien en el nmero de veces que se incrementa
o reduce la CV.
107
FUNDAMENTO TCNICO DE LA CARGA VIRAL

La sensibilidad y precisin de las tcnicas de CV se han ido perfeccionando. Las tcnicas de
primera generacin detectaban nicamente a partir de 10.000 copias de ARN/mL de plasma. La
segunda generacin detectaba hasta 400 copias/mL. Actualmente, la prctica totalidad de laboratorios utilizan tcnicas de tercera generacin, tambin denominadas ultrasensibles, que permiten detectar hasta 25-50 copias de ARN/mL (tabla 5-1). El seguimiento de los pacientes seropositivos debe realizarse mediante tcnicas ultrasensibles porque existen diferencias pronsticas significativas entre CV inferiores o superiores a 50 copias/mL (1); incluso algunos estudios
sugieren que los pacientes con CV entre 25 y 50 copias/mL podran tener mayor riesgo de fracaso virolgico que aquellos con una CV < 25 copias/mL. No obstante, dependiendo del rango
dinmico de cada tcnica, en algunos pacientes con CV elevada (primoinfeccin, pacientes naives, abandonos teraputicos prolongados, etc.), la cuantificacin de la CV mediante tcnicas de
segunda generacin podra ser ms exacta. Por ejemplo, la versin ultrasensible de Amplicor
HIV-1 Monitor Test 1.5, de Roche, posee un rango dinmico entre 50 y 75.000 copias/mL. Valores
de CV superiores a 75.000 copias/mL no se ajustan al rango de linealidad de dicha versin,
debiendo ser evaluados mediante la versin estndar de la tcnica, cuyo rango dinmico es
entre 400 y 750.000 copias/mL. Las tcnicas basadas en bDNA y NASBA poseen rangos dinmicos mucho ms amplios, lo que permite cubrir un mayor rango de CV sin tener que usar distintas versiones ni repetir determinaciones (tabla 5-1).
De forma simplificada, existen tres mtodos principales de deteccin de la CV:
Amplicor HIV-1 Monitor (retrotranscripcin y amplificacin o RT-PCR). Es un mtodo cuantitativo que combina la retrotranscripcin y amplificacin utilizando la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR, del ingls polymerase chain reaction) (3). La muestra (suero o plasma) se procesa utilizando altas concentraciones de isotiocianato de guanidinio, que permite liberar el ARN
del VIH-1. En la PCR se utiliza como enzima la rTth-ADN-polimerasa de Thermus thermophilus,
que se caracteriza por actividad retrotranscriptasa y polimerasa. La utilizacin de la rTth permite la incorporacin de uracil-N-glucosilasa, evitando as la contaminacin por ADN amplificado
(4). Con el empleo de cebadores biotinilados se amplifica por PCR una secuencia de 142 pares
de bases del gen gag del VIH-1 (5-6). El producto final de la PCR se aade a una microplaca de
96 pocillos en la que los amplicones biotinilados son capturados por sondas complementarias
a la muestra que debe estudiarse o bien al control estndar interno. Un conjugado de avidina
proporciona el color que se valorar mediante un lector de densidades pticas (DO) en los pocillos. La relacin entre las DO del control estndar interno y la muestra se utiliza para calcular el
nmero de copias de ARN que contiene la muestra. El ensayo permite detectar niveles de ARN
en la mayora de los individuos, incluyendo pacientes asintomticos. Las versiones antiguas de
Amplicor HIV-1 Monitor estaban optimizadas para la deteccin del subtipo B y podan detectar
los subtipos B, C, D, E, F o G del VIH-1, pero no el subtipo A. Mediante un nuevo set de cebadores, actualmente la tcnica permite detectar tambin el subtipo A.
108
CARGA VIRAL DEL VIH
Mtodo del ADN ramificado (bDNA). Esta tcnica se basa en una serie de hibridaciones tipo
sandwich (2). El primer paso de la tcnica consiste en concentrar los viriones a partir de 1 mL
de plasma por centrifugacin a 23.500 g durante 1 hora. El precipitado viral se resuspende en
un tampn que contiene proteinasa K, sulfato de litio y oligonucletidos complementarios al
gen pol del VIH-1 y se incuba a 53 C durante 20 minutos. A continuacin, la resuspensin se
centrifuga a 23.500 g durante 15 minutos, transfirindose el producto a una microplaca de 96
pocillos que contiene las sondas de captura. El complejo muestra-sonda se une a una segunda
sonda de captura durante una incubacin de 24 horas. Seguidamente, a la muestra ya inmovilizada se le unen un gran nmero de sondas iguales marcadas con fosfatasa alcalina e incubadas posteriormente con un sustrato quimioluminiscente (dioxetano). Finalmente, la luz que
emite se mide con un luminmetro y los resultados se comparan con los datos obtenidos en los
controles. Esta prueba requiere un volumen de muestra mayor (2 mL) que la RT-PCR.
Replicacin secuencial de cidos nucleicos (NASBA, nucleic acid sequence based amplification). La amplificacin exponencial de determinados fragmentos de cidos nucleicos puede realizarse mediante la utilizacin de tres enzimas: la retrotranscriptasa, la ARNasa H y una polimerasa de ARN dependiente de ADN (7). Esta estrategia mimetiza el ciclo real de replicacin viral.
El resultado final de la reaccin da lugar a una acumulacin de copias de ADN y ARN que se
forman a partir de la muestra problema. El ensayo comienza con el aislamiento del cido ribonucleico mediante lisis y unin a partculas de slice, seguido por una amplificacin isotrmica
del ARN. Seguidamente, la reaccin enzimtica se inicia con la hibridacin de uno de los cebadores, que contiene un promotor T7, a la secuencia diana de la muestra problema y contina
con la elongacin del cebador mediante la actividad enzimtica de la retrotranscriptasa. La
cadena de ARN en la molcula hbrida de ADN-ARN se degrada por la actividad de la ARNasa
H. A continuacin se forma una segunda cadena de ADN mediante la actividad de la polimerasa del ADN dependiente de ADN de la retrotranscriptasa. La molcula de ADN de doble cadena
incluye una secuencia promotor T7 ARN-polimerasa. La polimerasa T7 del ARN es capaz de producir entre 100 y 1.000 copias de ARN a partir de una molcula de ADN de doble cadena. Cada
molcula de ARN sintetizada sirve como molde para la sntesis de una copia de ADN y subsiguiente sntesis de ARN en un segundo ciclo de multiplicacin. La posibilidad de cuantificar el
nmero de copias de ARN se debe a la introduccin de tres niveles de calibradores y a un sistema de deteccin electroquimioluminiscente. En la ltima versin de esta tcnica (NucliSens
EasyQ HIV-1, bioMerieux), despus de la extraccin magntica Bloom, se combina la tecnologa NASBA con una deteccin de la amplificacin en tiempo real mediante faros moleculares
(molecular beacons) en una reaccin que se lleva a cabo en un solo tubo cerrado.
PROPIEDADES DE LA CARGA VIRAL
La prueba de CV posee las caractersticas necesarias de un buen marcador de laboratorio:
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo (validez interna) y reproducibili109
Tabla 5-1. Caractersticas principales de los mtodos comerciales ms usados

Casa comercial
Roche
Bayer
Nombre comercial
Amplicor HIV-1 Monitor

v1.5
RT-PCR
Nuclisens EasyQ HIV-1

v2.0
NASBA en tiempo real
Incluye fase de clonado (PCR)

Regin del genoma
viral amplificada
Control interno
cuantitativo
Ventajas
No
Extraccin magntica
Boom
Conversin de ARNv a
ADN mediante sntesis
de hbridos ARN-ADN
Amplificacin de ADN
por PCR
Unin del ADNv a cebadores en pocillos
Marcado con conjugado
de avidina
Lectura de reaccin colorimtrica
S
Gag
Pol
Gag
No
Menos falsos positivos en

pacientes VIH negativos
que con bDNA
Sistema de deteccin automatizado disponible
(COBAS AMPLICOR HIV1 MONITOR TEST)
Puede usarse en tejidos

o secreciones corporales, como las secreciones genitales.
Mayor rango dinmico.
Dificultad tcnica
Rango dinmico
++
Estndar: 400-750.000
cp/mL
Ultrasensible: 50-75.000
copias/ml
++++
> 99,85%
2
Menor dificultad tcnica y

mayor rapidez
Buen rango dinmico
Mayor precision y reproducibilidad alrededor de
50 copias/mL
No requiere extraccin
ARN
+
50-500.000 cp/ml
+++++
1
++++
99,7%
1
Tcnica
Fundamento tcnico
Sensibilidad
Especificidad
Coeficiente de variacin
Volumen de la muestra (ml)
Subtipo amplificado
Anticoagulante
Requerimientos previos al envo
Envo de la muestra
Versant HIV-1 RNA

3.0(bDNA)
ADN ramificado (branched
DNA, bDNA)
Conversin de ARNv a
Unin del ARNv a primers
ADNv
en pocillos
Amplificacin del ADNv
Unin del ADN ramificado
por PCR
al ARNv
Hibridacin del ADNv a
Unin de la FA a las ramas
primers en pocillos
del ADN ramificado
Marcado con conjugado Reaccin colorimtrica FAde avidina
dioxetano
Lectura de reaccin colori- Lectura de reaccin colorimtrica
mtrica
BioMrieux
Estndar : 0,2 mL
Ultrasensible: 0,5 mL
Grupo M: A a G
ACD/EDTA
Separar plasma antes de 6
h y congelar a 80 C
antes del envo
Plasma congelado en hielo
seco
+++
10- 10.000.000 cp/ml
1-2 mL
0,1- 1 ml plasma, DBS

CRF01-AE, CRF02-AG
Grupo M: A a G
Grupo M: A a J
EDTA/ACD
ACD/EDTA/heparina
Separar plasma antes de 4 Separar plasma antes de
h y congelar a 80 C
4 h y congelar a 80 C
antes del envo
antes del envo
Plasma congelado en hielo Plasma congelado en
seco
hielo seco
Notas: ACD, cido citrato dextrosa; EDTA, cido etilenodiaminotetractico; DBS, dried blood spots
110
CARGA VIRAL DEL VIH
dad (validez externa). Estas caractersticas permiten utilizarla para realizar un correcto seguimiento clnico y de respuesta teraputica del paciente infectado por el VIH-1. Las propiedades
fundamentales de la CV se muestran en la tabla 5-2.
INDICACIONES CLNICAS DE LA DETERMINACIN DE LA CARGA VIRAL
Las indicaciones generales para la realizacin de tests de CV pueden consultarse en la tabla
5-3. La tabla 5-4 resume las situaciones en que estara indicada la utilizacin de tcnicas ultrasensibles. Como principio general, se deben hacer todos los esfuerzos teraputicos tolerables
para disminuir la CV por debajo de las 50 copias/mL.
PRONSTICO CLNICO Y RESPUESTA TERAPUTICA
El recuento de CD4+ y la CV son los principales factores pronsticos de progresin clnica
de la infeccin por el VIH (18-25). Existen otros factores pronsticos, como la edad, las comorbilidades, el uso de drogas por va parenteral, la anemia, el diagnstico previo de sida o factores genticos como el polimorfismo en MDR1 3455C/T o la delecin CCR5!32, pero ninguno es
tan informativo, generalizable, dinmico ni modificable, ni se correlaciona tan bien con la evolucin clnica del paciente seropositivo como los CD4+ y la CV. El peso pronstico relativo de
CD4+ y CV ha ido variado en distintas etapas histricas de la infeccin por el VIH, dependiendo
fundamentalmente del tratamiento antirretroviral disponible. De todos modos, ambos parmetros ofrecen informacin complementaria y siguen siendo imprescindibles para un correcto
seguimiento del paciente seropositivo.
Diversos estudios previos a la generalizacin de la terapia antirretroviral de gran actividad
(8-12) demostraron una correlacin independiente de la CV plasmtica con el tiempo transcurrido hasta la progresin a sida y muerte (9, 13) as como con el ritmo de disminucin de CD4+, la
respuesta al tratamiento antirretroviral, la duracin de dicha respuesta y el ritmo de adquisicin
de mutaciones de resistencia.
El gran impacto de la TARGA en el control virolgico y reconstitucin inmune de los pacientes infectados por el VIH ha modificado ostensiblemente el pronstico de la enfermedad e, indirectamente, ha variado el peso relativo de los distintos marcadores pronsticos. En un estudio
multicntrico que incluyo 12.574 pacientes naives que iniciaron TARGA en distintas cohortes de
Europa y EEUU (26), el recuento de CD4+ al inicio de TARGA fue el principal factor pronstico
de desarrollar sida en los siguientes 3 aos. Dicha asociacin se estableci principalmente para
recuentos de CD4+ inferiores a 200 clulas/mm3, mientras que el riesgo de progresin fue mnimo en los pacientes con CD4+ superiores a 200 clulas/mm3. La CV al inicio de TARGA slo se
asoci a un mayor riesgo de progresin clnica con valores iguales o superiores a 100.000
copias/mL. Otros estudios han reproducido estos resultados.
As, el peso pronstico de la CV antes de iniciar tratamiento depende del acceso del paciente a TARGA. En un paciente que no recibe TARGA, los valores de CV se correlacionan directa111
Tabla 5-2. Propiedades de la CV

La CV plasmtica total es la resultante del equilibrio dinmico entre los distintos compartimentos celulares
y orgnicos y reservorios virales; est compuesta por las distintas variantes virales que predominan
sucesivamente en funcin de la presin selectiva ambiental. El comportamiento de la CV en cada compartimento orgnico (rin, semen, SNC, ganglio) es distinto
Slo un 2 % de viriones presentes en un individuo infectado por el VIH se encuentran en el plasma
El descenso de la CV plasmtica tras instaurar terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) consta de
tres fases, lo cual refieja la contribucin dinmica de los distintos compartimientos celulares y del efecto del tratamiento en cada uno de ellos (fig. 9-1)
No es posible descartar replicacin residual persistente en pacientes con CV indetectable, por lo que una
CV indetectable en un paciente en tratamiento nicamente indica que, si existe dicha replicacin
residual, el ensayo que se est utilizando no la detecta. No se debe hablar de CV negativa, sino de CV
indetectable.
Los valores de CV se correlacionan con el riesgo de transmisin viral. Una CV indetectable de forma mantenida se asocia a una gran reduccin de la transmisin de la infeccin por VIH, pero no la elimina por
completo. Por ello, los pacientes con CV indetectable debern tomar las mismas precauciones (p. ej.,
mtodos barrera) que aquellos con CV detectable
Es fundamental mantener una CV indetectable en mujeres embarazadas, independientemente de la va de
parto elegida
Factores colaterales a la infeccin por el VIH, como infecciones agudas, procesos febriles o inmunizacin,
pueden causar ascensos significativos de la CV; por ello no es recomendable determinar la CV durante
o poco despus de infecciones agudas o inmunizaciones
En un paciente correctamente tratado y con CV suprimida pueden existir incrementos transitorios de CV
generalmente inferiores a 0,5 log (denominados blips). Los blips no incrementan el riesgo de fracaso
virolgico ni se asocian a mayor progresin clnica, por lo cual no deben llevar al clnico a modificar el
tratamiento
Las determinaciones de CV son reproducibles, aunque existe variabilidad intraensayo e intrapersonal. Se
consideran significativos cambios mantenidos en CV plasmtica superiores a 0,5 log (0,2 log por la variabilidad intraensayo, ms 0,3 log por la variabilidad que presentan los pacientes estables)
Cada mtodo de deteccin y, fundamentalmente, cada generacin de tcnicas de deteccin de CV posee un
rango dinmico de deteccin fuera del cual los valores pierden su fiabilidad
Para una misma muestra, los resultados de CV obtenidos mediante los distintos mtodos comerciales suelen ser ligera pero sistemticamente distintos; por ello es recomendable utilizar siempre el mismo mtodo en el seguimiento de cada paciente
En una misma muestra, los valores de CV resultantes de tcnicas ultrasensibles suelen ser significativamente mayores que los obtenidos mediante tcnicas de segunda generacin
Si se utiliza Amplicor HIV-1 Monitor, es recomendable la utilizacin del mtodo estndar para CV elevadas
y el mtodo ultrasensible para el seguimiento de CV bajas o indetectables
Existen otros mtodos de cuantificacin del VIH-1, como el ADN proviral o el cultivo viral, pero no tienen
aplicabilidad directa en el seguimiento clnico
Las tcnicas de CV estn optimizadas para detectar el subtipo B del Grupo M del VIH-1 (el predominante en
Europa y EEUU). Actualmente todos los mtodos de CV pueden detectar los subtipos A, C, D, E, F y G, aunque con menor fiabilidad. EL NASBA detecta, adems, el subtipo J y las formas recombinantes CRF01-AE,
CRF02-AG. Las tcnicas de CV comercializadas disponibles en la mayora de los laboratorios no detectan
los Grupos N y O del VIH-1, ni tampoco el VIH-2
112
CARGA VIRAL DEL VIH
mente con el riesgo y la velocidad de progresin a sida. Por cada intervalo de CD4+, a mayor
CV, mayor riesgo de progresin a sida. En cuanto se inicia TARGA, para cualquier valor de CD4+
superior a 200 clulas/mm3, la CV slo empeora significativamente el pronstico si es superior
a 100.000 copias/mL.
Estos resultados han tenido un impacto directo en las recomendaciones para iniciar tratamiento antirretroviral. Actualmente, el principal criterio analtico para iniciar TARGA es el
recuento de linfocitos CD4+; la CV slo influye en la decisin de iniciar tratamiento cuando sus
valores son superiores a 100.000 copias/mL y nunca es un criterio definitivo de inicio de tratamiento, de forma aislada.
Sin embargo, la CV sigue siendo de enorme importancia como criterio de fracaso y cambio
de tratamiento. La supresin insuficiente de la CV se asocia estrechamente a un peor pronstico clnico, a disminuciones significativas en el recuento de CD4+ y a una aceleracin en la evolucin de resistencia al tratamiento antirretroviral. Tres parmetros virolgicos asociados al
xito teraputico son la CV basal (27, 28), la velocidad con que se consigue la supresin de la
CV (28) y el nadir de la CV tras iniciar el tratamiento. Estos parmetros ayudan a predecir el
xito de un tratamiento al cabo de pocos meses e informan de la necesidad de mantenerlo,
intensificarlo o sustituirlo por otro potencialmente ms eficaz. La CV es el parmetro analtico
que mejor y ms rpidamente informa sobre la prdida de eficacia de un tratamiento antirretroviral, permitiendo al clnico modificar la pauta teraputica de forma temprana y evitar, as, otras
complicaciones.
FIG. 5-1. Fases de la disminucin de la carga viral plasmtica tras el inicio del TARGA
y contribucin de los distintos compartimentos celulares
113
Tabla 5-3. Indicaciones generales, informacin que aporta y utilidad de la determinacin de los niveles plasmticos de ARN-VIH1
Indicacin clnica
Informacin
Uso
Sndrome coherente con una
infeccin aguda por VIH
Puede ayudar a establecer el

Diagnstico2
diagnstico cuando la serologa
de VIH es negativa o indeterminada
Valoracin inicial de una infeccin Carga viral basal (valor estable- Usar junto con el recuento de
por VIH recin diagnosticada
cido)
CD4+ para decidir si tratar o
retrasar el tratamiento
Cada 3-4 meses en pacientes sin Cambios en la carga viral
Usar junto con el recuento de
tratamiento
CD4+ para decidir si continuar o
modificar el tratamiento
2-8 semanas despus del inicio
Valoracin inicial de la eficacia del Decisin de continuar o modificar
del tratamiento antirretroviral
tratamiento
el tratamiento
Cada 3-4 meses despus del ini- Valoracin de la eficacia del trata- Decisin de continuar o modificar
cio del tratamiento
miento
el tratamiento
Cada 3-4 meses en pacientes tra- Duracin del efecto antirretroviral Decisin de continuar o modificar
tados
el tratamiento
Acontecimientos clnicos o dismi- Asociacin con carga viral varia- Decisin de continuar o modificar
nucin significativa del recuenble o estable
el tratamiento
to de clulas T CD4+
Notas: 1Las enfermedades agudas (p. ej., neumona bacteriana, tuberculosis, VHS, PCP, etc.) y las inmunizaciones pueden
aumentar los niveles plasmticos de ARN-VIH durante 3-4 semanas. En esos perodos no deben realizarse ensayos de carga
viral. Antes de iniciar o realizar cambios del tratamiento deben verificarse los resultados de los niveles plasmticos de ARNVIH, repitiendo la determinacin. 2El diagnstico de infeccin por VIH mediante la determinacin de ARN del VIH siempre
debe confirmarse mediante mtodos estndar (ELISA y Western-blot) de 2 a 4 meses despus de que dichos mtodos
hayan presentado resultados indeterminados o negativos. A su vez, se pueden obtener falsos positivos mediante la determinacin del ARN del VIH, por lo que un diagnstico definitivo de infeccin por VIH requiere de la positividad de dos
ELISA y un Western-blot.
CARGA VIRAL ULTRASENSIBLE

En la actualidad, ms del 80% de los pacientes en tratamiento antirretroviral presentan una
CV < 50 copias/mL. Determinar la carga viral hasta 1 copia/mL de forma fiable permitira conocer el grado de replicacin residual en pacientes con CV< 50 copias/mL, lo que a su vez permitira comparar la capacidad de distintos tratamientos antirretrovirales (o la intensificacin de los
mismos) para inhibir dicha replicacin residual. Es de esperar que reducciones de la replicacin
residual por debajo de 50 copias/mL se asocien a un menor grado de evolucin viral, lo que dificultara el escape viral y contribuira a incrementar las posibilidades de erradicar la infeccin por
VIH. Un bloqueo completo de la replicacin residual podra contribuir a la reduccin del reservorio viral.
114
CARGA VIRAL DEL VIH
Tabla 5-4. Situaciones en las que est indicada la realizacin de ensayos ultrasensibles de los niveles plasmticos de ARN-VIH (CV < 20-50 copias/ml)
Indicacin clnica
Informacin
Uso
A las 24 semanas, en el contexto Supresin mxima de la carga viral Decisin de continuar, cambiar o
del seguimiento clnico de
y pronstico de mantenimiento
intensificar el tratamiento
pacientes naives que inician
de respuesta
tratamiento antirretroviral
Cada 3 o 6 meses en pacientes Duracin del efecto antirretroviral Decisin de continuar o cambiar o
tratados y que presentan una Supresin mxima de la carga
intensificar el tratamiento2
1
CV < 200 copias/ml
viral.
Valoracin del nadir alcanzado
A partir de las 4-8 semanas, en el Marcador de respuesta teraputica Diferenciar la actividad antiviral de
contexto de un ensayo clnico
a corto plazo
las distintas combinaciones
teraputicas estudiadas
Relacionar la mxima supresin
viral plasmtica con parmetros
clnicos, virolgicos e inmunolgicos, o con la supresin viral
en otros compartimientos
Notas: 1Los lmites superiores del rango dinmico de las tcnicas de CV ultrasensible hacen que, en pacientes con CV elevada, puedan existir fluctuaciones importantes que dificulten un seguimiento correcto de la evolucin de la respuesta virolgica. Por dicho motivo, hasta que no se consigan reducciones inferiores a 200 copias/mL, puede ser aconsejable utilizar
los mtodos de segunda generacin. 2 En casos de rebote de la CV > 50 copias/mL, debe comprobarse, en primer lugar,
que se trata de aumentos mantenidos y no de fluctuaciones espordicas o errores tcnicos. Si se trata de un fracaso virolgico comprobado, debera esperarse a que el paciente llegue a 1.000 copias/ml para poder secuenciar el VIH con seguridad y poder decidir el tratamiento de rescate de acuerdo con el estudio genotpico. Hay pacientes que se mantienen entre
50 y 200 copias/mL durante mucho tiempo y que, por lo tanto, no deberan cambiar de tratamiento si existe buena tolerancia y adhesin. En cambio, por encima de 200 copias/mL no suele existir estancamiento de la CV y se observa un progresivo aumento de sta.
Palmer et al. (28) han desarrollado un ensayo que permite cuantificar concentraciones de
ARN viral hasta 1 copia/mL de plasma. Aunque extremadamente til para la investigacin, este
ensayo no est disponible ni ha sido validado para aplicaciones clnicas.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Raboud JM, Montaner JSG, Conway B et al. Suppression of plasma viral load below 20 copies/mL is
required to achieve a long-term response to therapy. AIDS 1998; 12: 1619-1624.
Horn T, Urdea M. Forks and combs and DNA: the synthesis of branched oligodeoxyribonucleotides.
Nucleic Acids Res 1989; 17: 6959-6967.
115
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
116
Myers TW, Gelfand DH. Reverse transcription and DNA amplification by a Thermus thermophilus
DNA polymerase. Biochemistry 1991; 30: 7661-7666.
Longo MC, Berninger MS, Hartley JL. Use of uracil DNA glycosylase to control carry-over contamination in polymerase chain reaction. Gene 1990; 93: 125-128.
Mulder J, Mckinney N, Chrsitopherson C, Sninsky J, Greefield L, Kwok S. Rapid and simple PCR assay
for quantitation of human immunodeficiency virus type 1 RNA plasma: application to acute retroviral infection. J Clin Microbiol 1994; 32: 292-303.
Holodniy M, Katzenstein DA, Sebgupta S et al. Detection and quantification of human immunodeficiency virus RNA in patient serum by use of the polymerase chain reaction. J Infect Dis 1991; 163:
862-866.
Kievits T, van Gemen B, van Strijp D et al. NASBA isothermal enzymatic invitro nucleic acids amplification optimized for the diagnosis of HIV-1 infection. J Virol Methods 1991; 35: 273-286.
Mellors JW, Kingsley LA, Rinaldo CR et al. Quantitation of HIV-1 RNA in plasma predicts outcome
after seroconversion. Ann Inter Med 1995; 122: 573-579.
Mellors JW, Rinaldo CR, Gupta P, White RM, Todd JA, Kingsley LA. Prognosis in HIV-1 infection predicted by quantity of virus in plasma. Science 1996; 272: 11671170.
Jurriaans S, van Gemen B, Weverling GJ et al. The natural history of HIV-1 infection: virus load and
virus phenotype independent determinants of clinical coursefi Virology 1994; 204: 223-233.
Henrard DR, Philips JF, Muenz LR et al. Natural history of HIV-1 cell-free viremia. JAMA 1995; 274:
554-558.
OBrien TR, Blattner WA, Waters D et al. Serum HIV-1 RNA levels and time to development of AIDS
in the Multicenter Cohort Study. JAMA 1996; 276: 105-110.
Mellors JW, Muoz A, Giorgi JV et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997; 126: 946-954.
Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC et al. Declining morbidity and mortality among patients with
advanced Human Immunodeficiency Virus infection. N Engl J Med 1998; 338: 853-860.
Mocroft A, Vella S, Benfield Tl et al. Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV-1. Lancet 1998; 352: 1725-1730.
Romeu J, Balagu M, Ruiz L et al. Valor de la carga viral del VIH-1 y los linfocitos CD4+ como determinantes de progresion a sida y supervivencia. Med Clin (Barc) 1998; 110: 761-767.
Katzenstein DA, Hammer SM, Hughes M et al. The relation of virological and immunological markers
to clinical outcomes after nucleoside therapy in HIV-infected adults with 200 to 500 CD4 cells per
cubic millimeter. N Engl J Med 1996; 335: 1091-1098.
Lathey JL, Hughes MD, Fiscus SA et al. Variability and prognostic values of virologic and CD4 cell
3
meaures in Human Immunodeficiency Virus Type 1-infected patients with 200-500 CD4 cells/mm
(ACTG 175). J Infect Dis 1998; 177: 617-624.
Hughes MD, Johnson VA, Hirsch MS et al. Monitoring Plasma HIV-1 RNA Levels in Addition to CD4+
Lymphocyte Count Improves Assessment of Antirretroviral Therapeutic Response. Ann Intern Med
1997; 126: 929-938.
Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA et al. Zidovudine in asymptomatic human immunodeficiency
virus infection: a controlled trial in persons with fewer than 500 CD4-positive cells per cubic milliliter.
N Engl J Med 1990; 322: 941-949.
Cozzi Lepri A, Katzenstein TL, Ullum H et al. The relative prognostic value of plasma HIV RNA levels
and CD4 lymphocyte counts in advanced HIV infection. AIDS 1998; 12: 1639-1643.
Galetto-Lacour A, Yerly S, Perneger TV et al. Prognostic value of viremia in patients with long-stan-
CARGA VIRAL DEL VIH
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
ding Human Immunodeficiency Virus infection. J Infect Dis 1996; 173: 1388-1393.
OBrien WA, Hartigan PM, Martin D et al. Changes in plasma HIV-1 RNA and CD4+ lymphocyte counts
and the risk of progression ot AIDS. N Engl J Med 1996; 334: 426-431.
Palumbo PE, Raskino C, Fiscus S et al. Predictive value of quantitative plasma HIV RNA and CD4+
lymphocyte count in HIV-infected children. JAMA 1998; 279 (10): 756-761.
Mocroft A, Gill MJ, Davidson W, Phillips AN. Predictors of a viral response and subsequent virological failure in patients with HIV starting a protease inhibitor. AIDS 1998; 12: 2161-2167.
Egger M, May M, Chene G, Phillips AN, Ledergerber B, Dabis F, Costagliola D, et al. Prognosis of HIV1-Infected patients starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of prospective studies. Lancet 2002; 360:119-29
Wit F, van Leeuwen R, Weverling GJ et al. Outcome and predictors of failure of Highly Active
Antirretroviral Therapy: One-year follow-up of a cohort of Human Immunodeficiency Virus Type 1infected persons. J Infect Dis 1999; 179: 790-798.
Paredes R, Mocroft A, Kirk O et al. Predictors of Virological Success and Ensuing Failure among HIV+
Patients Starting HAART in Europe. Results from the EuroSI-DA Study. Arch Intern Med 2000; 160:
1123-1132.
Palmer S, Wiegand AP, Maldarelli F, Bazmi H, Mican JM, Polis M, Dewar RL, Planta A, Liu S, Metcalf
JA, Mellors JW, Coffin JM. New real-time reverse transcriptase-initiated PCR assay with single-copy
sensitivity for human immunodeficiency virus type 1 RNA in plasma. J Clin Microbiol. 2003
Oct;41(10):4531-6.
117
Captulo 6
Infeccin por otros r e t r ov i ru s

humanos: V I H - 2,
H T LV- 1 y H T LV- 2
Ana Trevio, Carmen de Mendoza y Vicente Soriano
Introduccin
VIH-2
HTLV-1
HTLV-2
INTRODUCCIN
A principios de la dcada de los ochenta se identificaron los 4 retrovirus humanos.
Caractersticamente tienen ARN como material gentico, que se retrotranscribe a ADN complementario durante la replicacin viral. La clula diana de la infeccin por todos ellos es el linfocito T. Dos de ellos (VIH-1 y VIH-2) producen lisis de esas clulas y, por tanto, inmunodeficiencia, mientras que los otros dos (HTLV-1 y HTLV-2) producen su inmortalizacin y, por tanto, linfomas y/o leucemias. Las infecciones humanas por retrovirus son zoonosis. La informacin
actual sugiere que el origen est en virus que infectan a primates en las selvas de Camern. El
salto efectivo para el VIH-1 (desde el reservorio en chimpancs) ocurri hace un centenar de
aos, mientras que para el VIH-2 (desde el reservorio en el mono verde africano) el salto es ms
reciente (~1940). La diferente infectividad y patogenicidad de los 4 retrovirus humanos explica
su heterognea diseminacin global, a pesar de compartir similares vas de transmisin que, en
casi todos los casos, implica exposicin a fluidos biolgicos contaminados (sangre, semen,
leche materna). Sin embargo, los HTLV apenas tienen fase extracelular y esto explica que el
plasma no sea fuente de contagio y que, de este modo, no se hayan infectado los hemoflicos.
Por otro lado, la viremia es menor para VIH-2que para VIH-1 y esto da cuenta de su menor infectividad. Por ltimo, el HTLV-2 apenas es patognico.
VIH-2
En 1986 fue identificado el VIH-2 en dos pacientes africanos con sida que no presentaban
reactividad serolgica frente al VIH-1, el clsico agente de la enfermedad. Desde entonces, en
Europa se ha descrito ms de 5.000 personas infectadas por VIH-2. Casi todos son inmigrantes
119
africanos y, con menor frecuencia, europeos que han vivido en frica Occidental en algn
momento de su vida o que han mantenido relaciones sexuales con nativos de esa regin (1).
Sin embargo, en Portugal, los nativos representan una proporcin elevada de casos de infeccin por VIH-2 y este virus es responsable hasta del 5-10% del total de casos de sida (el resto lo
son por VIH-1). Las relaciones histricas de Portugal con sus antiguas colonias en frica
Occidental explicaran esta circunstancia.
En Espaa, los primeros casos de infeccin por VIH-2 se identificaron en 1988 en tres inmigrantes africanos residentes en el Maresme, una comarca al norte de Barcelona. En 1990 se
constituy el Grupo Espaol para el Estudio del VIH-2, que mantiene un registro nacional de los
casos de infeccin por VIH-2. Hasta diciembre de 2011 se haban comunicado un total de 257
individuos infectados por VIH-2, 44 (17%) de ellos nativos espaoles y el resto inmigrantes, la
mayora africanos (tabla 6-1). En septiembre de 1993 se hizo obligatoria la deteccin de anticuerpos VIH-2 en los bancos de sangre espaoles, aunque hasta ahora no se ha identificado en
Espaa ningn donante de sangre infectado por VIH-2.
La infeccin por VIH-2 est poco extendida en Espaa y no hay evidencia de una rpida diseminacin del virus fuera del colectivo de inmigrantes africanos. Una estrategia eficaz para monitorizar la progresin de la infeccin por VIH-2podra consistir en analizar los individuos que presentan por primera vez reactividad en un EIA mixto VIH-1+2 y que, sin embargo, resultan indeterminados en el WB para VIH-1. De esta forma, en Estados Unidos se han identificado ms de
50 individuos portadores del VIH-2. En Madrid, los primeros casos de infeccin por VIH-2 fue-
Tabla 6-1. Caractersticas principales de los casos de infeccin por VIH-2 en Espaa (diciembre 2011)
Total
Lugar de nacimiento
Nativos
Extranjeros
Sexo (varones)
Edad (intervalo)
Va de contagio
Homosexual
Heterosexual
UDVP
Vertical
Desconocida
Coinfeccin VIH-1
VIH-1
Subtipos
A
B
120
257
44
187
170
2-84
13
170
4
1
67
26
74
8
INFECCION POR OTROS RETROVIRUS
ron diagnosticados de este modo en 1991 y, con posterioridad, otros casos adicionales se han
identificado con la misma estrategia.
Dada la similitud antignica entre el VIH-1 y el VIH-2 (tabla 6-2), en ocasiones puede ser difcil establecer el diagnstico de infeccin por VIH-2 utilizando slo pruebas serolgicas. Las tcnicas de biologa molecular que permiten analizar la presencia de secuencias genticas retrovirales son, a menudo, indispensables para confirmar la infeccin porVIH-2. Adems, slo de esta
forma es posible distinguir las reacciones cruzadas de las verdaderas coinfecciones (3). Sin
embargo, debe recordarse que la mayora de las tcnicas de carga viral comercializadas no
detectan la infeccin por VIH-2 (4,5). Por otro lado, la elevada sensibilidad de la PCR no es del
mismo grado que en la infeccin por VIH-1. El anlisis de mayor cantidad de muestra (highinput PCR) o la introduccin de tcnicas ms sensibles como la PCR a tiempo real, obvia parcialmente este inconveniente. Al igual que en el caso del VIH-1, se han descrito varios grupos
(hasta 8) del VIH-2, denominados con letras (A-H). El grupo A es el predominante a nivel global,
con epicentro en Guinea-Bissau, mientras que el grupo B tiene su origen ms al sur, en Guinea
Ecuatorial y Costa de Marfil.
El inters de diferenciar las infecciones por VIH-1 y VIH-2 estriba en el mejor pronstico, con
una supervivencia ms prolongada, que tienen las personas infectadas por VIH-2 respecto a
aquellas portadoras del VIH-1. Por otro lado, la infectividad de los sujetos positivos para VIH-2
es generalmente menor, con un riego de contagio ms bajo que el de las personas infectadas
por VIH-1. Por ltimo, la susceptibilidad a los antirretrovirales es diferente, con importantes
implicaciones teraputicas. El VIH-2 muestra polimorfismos en el gen de la polimerasa que lo
hacen naturalmente resistente a no nuclesidos (nevirapina, efavirenz, etravirina) e inhibidores
de la fusin (enfuvirtida). Sin embargo, el VIH-2 es sensible a los inhibidores de la integrasa,
Tabla 6-2. Protenas principales del VIH-1 y del VIH-2

Denominacin
Env
Glucoprotena precursora de la envoltura
Glucoprotena externa de la envoltura
Glucoprotena transmembrana
Gag
Protena precursora interna
Protena interna principal
Protena de la matriz
Pol
Integrasa
Proteasa
VIH-1
VIH-2
gp160
gp120
gp41
gp140
gp105
gp36
p55
p24
p17
p55
p26
p15
p68
p34
p12
p64
p34
p11
121
como raltegravir. Respecto a los inhibidores de la proteasa, en general hay menor susceptibilidad para amprenavir y atazanavir, mientras que es adecuada para saquinavir y darunavir (6). El
lopinavir muestra potencia adecuada, pero una menor barrera gentica, debido a un polimorfismo en el codn 47 (7). Recientemente, se ha publicado que el uso de los antagonistas de
CCR5 (maraviroc) podra ser una opcin teraputica en pacientes infectados con cepas CCR5
trpicas del VIH-2, para lo cual han desarrollado una herramienta para predecir el tropismo
genotpico (8,9). En cualquier caso, es de destacar que la recuperacin de linfocitos CD4+ con
terapia antirretroviral es generalmente menor en los pacientes infectados por VIH-2 que en
aqullos portadores del VIH-1.
HTLV-1
El virus linfotrpico humano de clulas T de tipo 1 (human T-lymphotropic virus type 1, HTLV1) fue el primer retrovirus humano identificado. En 1981 se estableci su papel etiolgico en la
leucemia de clulas T del adulto (adult T-cell leukemia, ATL), una hemopata maligna frecuente
en Japn, y en 1985 se asoci con la produccin de una mielopata subaguda comn en el
Caribe, denominada paraparesia espstica tropical (tropical spastic paraparesis, TSP) o mielopata asociada al HTLV-1 (HTLV-1 associated myelopathy, HAM). El HTLV-1 se ha implicado en
otros procesos (tabla 6-3), aunque slo con la dermatitis infecciosa, la artropata y la uvetis
existe una evidencia etiolgica ms definitiva (10). Los estudios de seroprevalencia han demostrado una distribucin muy heterognea del HTLV-1 en el mundo, con una estimacin global de
22 millones de personas infectadas. Ms del 80% de los individuos seropositivos para HTLV-1
no desarrollan ninguna manifestacin clnica a lo largo de su vida.
Con la intencin de evitar la transmisin del virus a los receptores de transfusiones, diversos
pases realizan el anlisis de anticuerpos frente al HTLV-1 en los bancos de sangre. El primero
de ellos fue Japn, en 1986. Con posterioridad se adopt esta misma medida en Estados Unidos
(1988) y Francia (1991). En la actualidad, la mayora de los pases de Europa Occidental reali-
Tabla 6-3. Enfermedades asociadas con la infeccin por HTLV-1

Etiologa demostrada
Leucemia de clulas T del adulto (ATL)
Paraparesia espstica tropical (TSP/HAM)
Uvetis
Artropata
Dermatitis infecciosa infantil
Etiologa sugerida
Esclerosis mltiple, Polimiositis, Sndrome seco, Alveolitis linfocitaria, Sndrome
hipereosinfilo, Inmunodeficiencia, Infeccin por Strongyloides, etc
122
zan el screening de anticuerpos anti-HTLV-1/2 en los bancos de sangre de forma obligatoria. Sin
embargo, dada la muy baja prevalencia de infeccin por HTLV encontrada en los donantes, pases como Francia, Inglaterra y Portugal han decidido limitar el screening de anti-HTLV-1-2 nicamente a primeras donaciones.
En Espaa, en 1991 se constituy el Grupo Espaol para el Estudio del HTLV. Uno de los objetivos principales fue la creacin de un registro prospectivo nacional de los casos de infeccin
por HTLV-1. En 1985 fue identificado el primer caso de infeccin por HTLV-1 en Espaa, en una
mujer que desarroll leucemia de clulas T del adulto. Desde aquel momento y hasta diciembre de 2011, se haban identificado un total de 199 casos de infeccin por HTLV-1 en nuestro
pas. Casi un tercio de ellos eran espaoles que haban residido en reas endmicas o mantenido relaciones sexuales con nativos de esas zonas, mientras que la mayora restante corresponda a inmigrantes de reas endmicas (tabla 6-4). En 40 pacientes infectados por HTLV-1 se
han desarrollado sntomas clnicos; 14 fueron diagnosticados de ATL, 25 de TSP/HAM y una
mujer de tiroiditis autoinmune. Uno de los pacientes con linfoma T estaba coinfectado por
Strongyloides stercoralis.
Aunque la transmisin por trasplante es excepcional, en Espaa se han detectado tres casos.
Todos ellos recibieron rganos a partir de un mismo donante asintomtico y desarrollaron
TSP/HAM en menos de un ao tras el trasplante (11). Al menos 13 pacientes infectados por HTLV1 han fallecido, ocho de ellos por procesos linfoproliferativos relacionados con la infeccin por
HTLV-1 y cuatro, que eran VIH-1 positivos, despus de desarrollar una infeccin oportunista (5).
Los restantes individuos HTLV-1 positivos permanecan asintomticos en el momento de realizarse el diagnstico.
A pesar de compartir las mismas vas de transmisin, la infeccin por HTLV-1 es muy poco
frecuente entre los drogadictos intravenosos espaoles. Los estudios de seroprevalencia realizados hasta el momento han llegado a la conclusin de que la infeccin por HTLV-1 en Espaa
es infrecuente y principalmente limitada a inmigrantes de zonas endmicas o nativos que han
residido en esas zonas. Por este motivo, la realizacin sistemtica de la prueba de deteccin de
anticuerpos especficos en ciertos grupos de poblacin, como los donantes de sangre o mujeres embarazadas, podra slo estar justificada en ellos, dada la llegada masiva de inmigrantes
en los ltimos aos a nuestro pas (12,13).
HTLV-2
El virus linfotrpico T humano de tipo 2 (human T-lymphotropic virus type 2, HTLV-2) fue aislado inicialmente de dos pacientes con una rara variedad de tricoleucemia, aunque posteriormente no se ha confirmado su papel etiolgico en esa entidad. El significado de la infeccin por
HTLV-2 en patologa humana no est todava bien establecido. Ocasionalmente, puede producir sndromes neurolgicos superponibles a la TSP/HAM producida por HTLV-1, si bien con
manifestaciones clnicas ms infrecuentes y tardas en el tiempo y con una clnica ms larvada
(14,15). Por otro lado, cada vez hay ms datos que apoyan una predisposicin en los sujetos con
123
Tabla 6-4. Caractersticas principales de los individuos con infeccin por HTLV- 1/2 en Espaa (diciembre 2011)
HTLV-1
HTLV-2
Total
199
743
Lugar de nacimiento
Nativos
42
540
Extranjeros
152
26
Desconocido
5
150
Sexo (varones)
76
569
Edad (intervalo)
4-78
15-72
Va de contagio
Sexual
75
20
Vertical
15
0
UDVP
12
588
Transfusiones
6
2
Trasplante
4
0
Desconocida
84
134
Infeccin por VIH-1
23
640
Manifestaciones clnicas
TSP/HAM
25
1
ATL
14
0
Strongyloides stercolaris
2
0
infeccin por HTLV-2 para el desarrollo de infecciones bacterianas tales como neumonas, infecciones urinarias, o artritis.
Se ha descrito una mayor incidencia de linfomas no-Hodgkin y neuropatas perifricas en
pacientes coinfectados por VIH-1 y HTLV-2. Sin embargo, parece que el HTLV-2 podra actuar
como un factor negativo en la progresin de la enfermedad causada por VIH (16,17), quizs por
alteraciones inmunolgicas que afectaran a la replicacin del virus del sida (18).
Al igual que otros retrovirus, las principales vas de transmisin del HTLV-2 son sexual,
parenteral y vertical, con un grado de eficiencia variable. El virus es endmico en algunas tribus
amerindias y africanas, as como en el colectivo de usuarios de drogas por va parenteral
(UDVP) de Norteamrica y Europa (19,20). En Espaa y hasta diciembre de 2011, se haban
comunicado 743 casos de infectados por HTLV-2, ms del 90% de ellos, drogadictos nativos
espaoles (tabla 6-4).
Hasta el momento, la infeccin por HTLV-2 en Espaa est restringida mayoritariamente al
colectivo de drogadictos y a algunos inmigrantes africanos. Esta situacin no parece haber
variado a lo largo del tiempo, dada la baja prevalencia de infeccin por HTLV-2 encontrada en
otros grupos de poblacin, como los donantes de sangre o mujeres embarazadas. En Espaa,
se realiza el cribado de anticuerpos frente al HTLV-1 y HTLV-2 en los donantes de trasplantes y
desde hace poco tiempo de forma heterognea en los donantes de sangre, aunque por el
124
momento esta medida slo parece justificarse para HTLV-1 y en inmigrantes de zonas endmicas (principalmente de Sudamrica). La prueba serolgica frente al HTLV-1 tambin reconoce
anticuerpos frente al HTLV-2.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Toro C, Soriano V, Tuset C, et al. Infection with other retroviruses other than HIV-1 in Spain: a retrospective analysis for HIV-2, HTLV-1, and/or HTLV-2. HIV Clin Trials 2002; 3: 397-402.
Soriano V, Tor J, Muga R, et al. VIH-2 en africanos occidentales residentes en Catalua. Med Clin
(Barc). 1989; 92: 161-3.
Reeves J, Doms R. Human immunodeficiency virus type 2. J Gen Virol 2002; 83:1253-1265.
Damond F, Gueudin M, Pueyo S, et al. Plasma RNA viral load in HIV-2 subtype A and subtype B. J
Clin Microbiol 2002; 40: 3654-3659.
Rods B, Sheldon J, Toro C, et al. Quantitative detection of plasma HIV-2 subtype A RNA by the
Nuclisens EasyQ Assay (version 1.1). J Clin Microbiol. 2007; 45:88-92.
Rods B, Sheldon J, Toro C, Jimnez V, Alvarez MA, Soriano V Susceptibility to protease inhibitors
in HIV-2 primary isolates from patients failing antiretroviral therapy. J Antimicrob Chemother. 2006;
57:709-13.
Rods B, Toro C, Sheldon J, Jimnez V, Mansinho K, Soriano V. High rate of proV47A selection in HIV2 patients failing lopinavir-based HAART. AIDS. 2006; 20:127-9.
Visseaux B, Charpentier C, Hurtado-Nedelec M et al. In vitro phenotypic susceptibioity of HIV-2 clinical isolates to CCR5 inhibitors, Antimicrob Agents Chemother. 2012; 56: 137- 9
Visseaux B, Hurtado-Nedelec M, Charpentier C et al. Molecular determinants of HIV-2R5-X4 tropism
in the V3 loop: development of a new genotypic tool. J Infect Dis. 2012; 205: 111- 20
Edlich R, Arnette J, Williams F. Global epidemic of human T-cell lymphotropic virus type I (HTLV-I):
an update. J Emerg Med 2000; 18:109-119.
Toro C, Rods B, Poveda E, Soriano V. Rapid development of subacute myelopathy in three organ transplant recipients after transmission of HTLV-1 from a single donor. Transplantation. 2003; 75: 102-4.
Trevio A, Aguilera A, Caballero E, et al. Seroprevalence of HTLV-1/2 infection among native and
immigrant pregnant women in Spain. AIDS Res Hum Retroviruses. 2009; 25: 551-4.
Trevio A, Beinto R, Caballero E et al. HTLV infection among foreign pregnant women living in Spain.
J Clin Virol. 2011; 52: 119-22
Roucoux D, Murphy E. The epidemiology and disease outcomes of human T-lymphotropic virus type
II. AIDS Rev 2004; 6:144-54.
Toro C, Blanco F, Garca-Gasc P, et al. HAM/TSP in an HIV-positive patient coinfected with HTLV-2 following initiation of antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2007; 45: e118-20.
Brites C, Sampalo J, Oliveira A. HIV/human T-cell lymphotropic virus coinfection revisited: impact on
AIDS progression. AIDS Rev. 2009; 11:8-16.
Tulius M, de Melo O, Bezerra A, Arajo A. Neurological aspects of HIV/HTLV coinfection. AIDS Rev.
2009; 11:71-8.
Bassani S, Lpez M, Toro C, et al. Influence of HTLV-2 coinfection on virological and immunological
parameters in HIV type 1-infected patients. Clin Infect Dis. 2007; 44:105-10.
Lowis G, Sheremata W, Minagar A. Epidemiologic features of HTLV-II: serologic and molecular evidence. Ann Epidemiol 2002; 12:46-66.
125
20.
126
de la Fuente L, Toro C, Soriano V, et al. HTLV infection among young injection and non-injection heroin users in Spain: prevalence and correlates. J Clin Virol. 2006; 35: 244-9.
Captulo 7
Epidemiologa de la infeccin por

VIH/sida. Mecanismos de transmisin y
prevencin de la infeccin por VIH
Nuria Vives, Cinta Folch, Jordi Casabona
Epidemiologa de la infeccin
por VIH/sida
Distribucin internacional del VIH/sida
Caractersticas de la infeccin por VIH/sida
en Espaa
Monitorizacin conductual del VIH
Mecanismos de transmisin
de la infeccin por VIH
Transmisin parenteral
Transmisin sexual
Transmisin vertical
Prevencin de la transmisin de la
infeccin por VIH
Prevencin de la transmisin por va parenteral
Prevencin de la transmisin por va sexual
Prevencin de la transmisin vertical
Prevencin de la infeccin en el medio sanitario
Perspectivas de futuro
Bibliografa
La vigilancia epidemiolgica de la infeccin por el VIH/sida tiene como objetivo cuantificar la

magnitud de la epidemia y definir las caractersticas de la poblacin afectada, en particular en
relacin con las formas de contagio del virus. La epidemia de VIH/sida ha evolucionado de
forma diferente y con distinta intensidad en las diversas reas geogrficas del planeta, en funcin de los factores sociodemogrficos, culturales, econmicos y polticos de cada zona. As
pues, el conocimiento y la monitorizacin de la distribucin de la epidemia de VIH/sida en una
comunidad determinada constituyen una herramienta bsica para establecer y evaluar las intervenciones preventivas necesarias que incluirn en el futuro desarrollo de la epidemia.
EPIDEMIOLOGA DE LA INFECCIN POR VIH/SIDA
Distribucin internacional del VIH/sida
La infeccin por el VIH constituye una pandemia que, a pesar de la tendencia a estabilizarse
en determinadas zonas geogrficas, se considera como una enfermedad emergente en muchas
regiones.
El programa del sida de las Naciones Unidas (UNAIDS) estima que en diciembre de 2010, el
nmero total de personas en el mundo viviendo con el VIH/sida era de 34,0 millones (31,6 millones- 35,2 millones), destacando que 22,9 millones (67%) se encontraban en frica Subsahariana
127
Tabla 7-1. Caractersticas de la epidemia de VIH/sida segn zonas geogrficas, 2010 (De UNAIDS. Global
report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2011. Geneve, UNAIDS, 2011)
Adultos y nios Nios menores de Muertes por SIDA Prevalencia VIH
que viven con VIH 15 aos que viven (adultos y nios) en adultos de 15
a 49 aos (%)
con VIH
frica
Amricas
Este del Mediterrneo
Europa
Sudeste asitico
Oeste del Pacfico
TOTAL
22,9 millones
(21,7- 24,2 mill.)
3 millones
3,1 millones
(2,8- 3,5 mill.)
58.000
1,2 millones
4,7 %
(1,1- 1,4 mill.)
(4,5- 4,9 %)
96.000
0,5 %
(2,3 - 3,5 mill.)
(44.000 - 74.000 )
(71.000- 120.000.)
(0,4- 0,6 %)
(0,41- 0,79 mill.)
(28.000- 57.000)
(27.000- 53.000)
(0,1- 0,3 %)
(2,1- 2,6 mill.)
(15.000- 25.000)
(84.000- 120.000)
(0,4- 0,5 %)
(3,0- 3,9 mill.)
(92.000-190.000)
(190.000-260.000)
(0,3- 0,3 %)
(1,1- 3,52 mill.)
(33.000- 46.000)
(64.000- 99.000)
(0,1- 0,1 %)
(31,6- 35,2mill.)
(3 -3,8 mill.)
(1,6- 1,9 mill.)
(0,8- 0,8 %)
0,56 millones
2,3 millones
3,5 millones
1,3 millones
34 millones
42.000
19.000
140.000
39.000
3,4 millones
38.000
99.000
230.000
80.000
1,8 millones
0,2 %
0,4 %
0,3 %
0,1 %
0,8 %
y que las mujeres representan el 50% del total de personas que viven con el VIH/sida. Se estima que en 2010, se produjeron 2,7 millones [2,4 millones 2,9 millones] de nuevas infecciones
lo que representa un descenso del 15% respecto a las estimaciones de 2001. De stas, 390.000
fueron en nios menores de 15 aos. El impacto internacional de esta epidemia queda demostrado por el hecho de que en 2010 se produjeron 1,8 millones de muertes debidas al sida (Tabla
7-1). A nivel mundial, entre el 75 y el 80% de las infecciones se produjeron por relaciones sexuales no protegidas, de las cuales ms del 75% fueron heterosexuales (HTS). Entre los nios, ms
del 90% de infecciones fueron atribuibles al contagio vertical. A pesar de la adquisicin del virus
mediante el uso compartido de material de inyeccin entre usuarios de drogas por va parenteral (UDVP), esta va supone slo entre el 5 y el 10 % del total de infecciones, pero ha sido la predominante en muchas regiones occidentales y en los ltimos aos de la epidemia ha supuesto
un importante incremento en Europa oriental y Asia central [1].
En la regin Europea de la OMS, durante el 2010 se notificaron 53.427 nuevos diagnsticos
de VIH representando una tasa de 8,5 por 100.000 habitantes. Poco ms de una tercera parte
(35%) fueron mujeres y el 12% con una edad comprendida entre 15 y 24 aos. En global, las
principales vas de transmisin fueron: HTS (43%), UDVP (22%) y hombres que tienen sexo con
hombres (HSH) (18%). Sin embargo, se observaron diferencias segn la zona geogrfica: en la
zona Oeste de Europa las vas de transmisin ms frecuente han sido a travs de las relaciones
heterosexuales (40%) y HSH (37%), en la zona Centro la va de transmisin ms frecuente fue la
desconocida (37%%) seguida de las relaciones sexuales en HSH (30%) y en la zona Este, los
UDVP (39%) han pasado a segundo lugar precedido de las relaciones heterosexuales (46%)
128
EPIDEMIOLOGA DE LA INFECCIN POR VIH
Tabla 7-2. Caractersticas de los nuevos diagnsticos de VIH notificados en la Regin Europea de la OMS
segn zona geogrfica, 2010 (European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for
Europe. HIV/AIDS surveillance in Europe 2010. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and
Control; 2011)
Oeste1
Centro
Este
Regin Europea
OMS1
118.335
25.659
2.478
90.198
13,7
6,6
1,3
31,7
Porcentaje de casos
Edad 15-24 aos2
Mujer
12%
38%
10%
27%
17%
19%
13%
42%
Va de Transmisin
Heterosexual
HSH
UDVP
Desconocido
43%
20%
23%
13%
24%3
39%
4%
16%
24%
29%
4%
41%
48%
0,7%
43%
6%
Nmero de casos VIH

Tasa por 100.000
habitantes
Comentarios: 1No hay datos de Mnaco, Austria ni Liechtenstein. 2Se han excluido los paises sin datos de edad y va de
transmisin. 3Se excluye a los individuos originarios de pases con pandemia generalizada. HSH:hombres que tienen sexo
con hombres. UDVP: usuarios de drogas por va parenteral
(Tabla 2). En cuanto a los casos de sida, durante el 2009, se notificaron un total de 6.658 representando una tasa de 1,0 por 100.000 habitantes [2].
Caractersticas de la infeccin por VIH/sida en Espaa
En Espaa, en el ao 2010, hay quince comunidades autnomas (CCAA) que han implantado la vigilancia epidemiolgica del VIH a travs de los Sistemas de Informacin sobre nuevos
diagnsticos de VIH autonmicos: Aragn, Asturias, Baleares, Canarias, Cantabria, Castilla
Len, Castilla La Mancha, Catalua, Extremadura, Galicia, La Rioja, Madrid, Murcia, Navarra, el
Pas Vasco y las ciudades autonmicas de Ceuta y Melilla [3]. La poblacin que cubren esta
CCAA representa el 71% (32.843.416 de habitantes) del total nacional.
Durante el 2010, se han notificado un total de 2.907 diagnsticos de infeccin por VIH representando una tasa de 8,9 por 100.000 habitantes.
En global, el 82,1% fueron hombres con una mediana de edad al diagnstico de 35 aos, sin
que existiesen diferencias por sexo. Del total de nuevos diagnsticos de VIH, en el 46,1% la va
ms probable de adquisicin fue a travs de HSH, en el 33,1% a travs de relaciones sexuales
heterosexuales y en el 5,9% a travs de UDVP. Al analizar la va de transmisin segn el sexo,
observamos cmo, en las mujeres, el primer lugar lo ocupa la transmisin heterosexual (80%)
y en los hombres, a travs de HSH (56%) (Figura 7-1).
129
Durante el 2010, el 38,4% de los nuevos diagnsticos de VIH se realiz en personas originarias de otros pases. Tras el origen espaol, la procedencia ms frecuente fue Latinoamrica
(21,4%).
Si analizamos las tendencias actuales relacionadas con las vas de transmisin, observamos
un incremento de los nuevos diagnsticos de VIH en HSH, pasando de 454 (29,6%) casos en
2004, a 1.339 (46,1%) en 2010. En relacin a los heterosexuales, se observa un ligero descenso
de 684 (44,6%) casos en 2004, a 963 (33,1%) en 2010. En los UDVP, se observa un importante
descenso de 310 (20,2%) casos en 2004, a 171 (5,9%) en 2010.
En cuanto a los casos de sida notificados al Registro Nacional de casos de Sida, desde el inicio de la epidemia en 1981 hasta el 31 de diciembre de 2010, se han notificado un total de 88.790
casos de sida en Espaa. Tras alcanzar las cifras ms elevadas a mitad de los noventa, el nmero de casos de sida ha experimentado un descenso progresivo, de forma que los casos notificados en 2010 suponen un descenso del 83% respecto a los notificados en 1996, ao previo a
la generalizacin del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Durante el 2010, el nmero
total de casos de sida notificados ha sido de 930 (Figura 7-2).
FIG. 7-1. Nuevos diagnsticos de VIH segn categora de transmisin. Espaa, 2010 (rea de Vigilancia de VIH
y Conductas de Riesgo. Vigilancia Epidemiolgica del VIH/sida en Espaa: Sistema de Informacin sobre
Nuevos Diagnsticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Secretara del Plan Nacional sobre el
Sida/Centro Nacional de Epidemiologa. Madrid; Madrid Nov 2011).
130
Durante el perodo 2006-2010, la tuberculosis, de cualquier localizacin, sigui siendo la

enfermedad indicativa de sida ms frecuente (29%), seguida de la neumona por Pneumocystis
jirovecii (23%) y la candidiasis esofgica (14,0%) (Figura 7-3).
Entre 1981 y 2009, se produjeron en Espaa un total de 53.226 fallecimientos por VIH/Sida.
El nmero de defunciones alcanz su mximo en 1995, con 5.857 muertes. A partir de ese ao,
el nmero de fallecimientos experiment una gran disminucin hasta 1998 (descenso del 68%).
A partir de 1999 y hasta el 2009, la disminucin se mantiene pero de forma leve. En 2009, se
produjeron un total de 1.215 fallecimientos por VIH/Sida representado una tasa de mortalidad
global de 2,35 por 100.000 habitantes [4].
Monitorizacin conductual de la infeccin por VIH/sida
Segn la OMS, los sistemas de vigilancia del VIH/sida de segunda generacin tienen por
objeto observar tanto las tendencias de la infeccin por el VIH como de los comportamientos
que favorecen la epidemia [5]. Los estudios de comportamientos son de dos tipos principales:
las encuestas de poblacin general y las de subgrupos especficos de poblacin.
La Encuesta de Salud y Hbitos Sexuales en poblacin espaola realizada en 2003 por el
Instituto Nacional de Estadstica con la colaboracin de la Secretara del Plan Nacional de Sida
es un claro ejemplo de estudio de comportamiento en poblacin general [6] Los datos recogidos muestran una edad media de iniciacin sexual mayor que en otros pases europeos (18,1
FIG. 7-2. Incidencia anual de casos de sida. Espaa, 1981-2010 (rea de Vigilancia de VIH y Conductas de
Riesgo. Vigilancia Epidemiolgica del VIH/sida en Espaa: Sistema de Informacin sobre Nuevos
Diagnsticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Secretara del Plan Nacional sobre el Sida/Centro
Nacional de Epidemiologa. Madrid; Madrid Nov 2011).
131
FIG. 7-3. Enfermedades diagnsticas de sida ms frecuentes en Espaa, 2006-2010 (rea de Vigilancia de
VIH y Conductas de Riesgo. Vigilancia Epidemiolgica del VIH/sida en Espaa: Sistema de Informacin
sobre Nuevos Diagnsticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida. Secretara del Plan Nacional sobre
el Sida/Centro Nacional de Epidemiologa. Madrid; Madrid Nov 2011). *Antes denominado P. carinii
aos en hombres y 19,1 en mujeres), y el 80% de los menores de 30 aos afirmaron haber usado
el preservativo en su primera relacin sexual. Por otro lado, el 41% de los entrevistados que
tuvieron relaciones sexuales con parejas ocasionales en el ltimo ao no us siempre el preservativo, pudiendo estar expuesto alguna vez al riesgo de infeccin por el VIH u otras Infecciones
de Transmisin Sexual (ITS) [7]. Estos son algunos de los resultados proporcionados por la
encuesta y que permiten orientar y evaluar las polticas de prevencin del VIH en nuestro pas.
Por otro lado, algunos subgrupos de poblacin tienen ms riesgo que otros de adquirir y
transmitir la infeccin por el VIH, sin embargo no es fcil captar a estos individuos en las
encuestas con base a la poblacin general. En Catalua, por ejemplo, se realizan encuestas
transversales de forma bienal desde 1993 en poblaciones vulnerables al VIH [8] como el colectivo de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) [9-13], usuarios de droga por va parenteral (UDVP) [14,15] y desde 2005 en mujeres trabajadoras del sexo [16,17]. Adems de entrevistar a los participantes, se recogen muestras biolgicas para estimar la prevalencia de infeccin
por VIH y otras ITS en estas poblaciones. La informacin que se desprende de estos estudios
permite describir las tendencias en la prevalencia de estas infecciones y en las conductas de
riesgo asociadas a su transmisin, siendo de utilidad para mejorar el diseo de las intervenciones preventivas especficas dirigidas a estas poblaciones. La tabla 4 muestra alguno de los indicadores conductuales recogidos a lo largo de los aos. En el grupo de HSH estudiados se observa una tendencia creciente en los sucesivos estudios en las conductas sexuales de riesgo como
132
la prctica de la penetracin anal no protegida (PANP), es decir, el uso no sistemtico del preservativo, con parejas estables y ocasionales (62,6% y 36% en 2008, respectivamente). En cuanto a los UDVP reclutados en centros de reduccin de daos, se observa una disminucin en ciertos comportamientos de riesgo relacionados con el uso de drogas como la prctica de compartir jeringuillas usadas (21,5% en el estudio de 2010-11), aunque se mantienen constantes otras
prcticas indirectas de compartir material para la inyeccin de drogas (48,9% comparti otro
material de inyeccin como la cuchara, el filtro o el agua para preparar la dosis). Finalmente, la
mayora de mujeres trabajadoras del sexo entrevistadas afirmaron usar siempre el preservativo en las relaciones sexuales con clientes (92,3% en las relaciones sexuales de los ltimos 6
meses en 2009), siendo este porcentaje minoritario en el caso de las relaciones sexuales con
parejas estables (8,0% en las relaciones sexuales de los ltimos 6 meses en 2009).
MECANISMOS DE TRANSMISIN
Las vas de transmisin se describieron a principio de los aos ochenta. A pesar de que el
VIH se ha aislado en diferentes lquidos orgnicos (como la saliva, las lgrimas o las secreciones bronquiales) y tejidos (mdula sea, ndulos linfticos), los datos epidemiolgicos limitan
la transmisin efectiva del virus solamente a travs de la sangre y productos plasmticos contaminados, semen, secreciones vaginales y cervicales, y la leche materna durante la lactancia.
No existe evidencia epidemiolgica alguna que haya otros mecanismos de transmisin. La convivencia, los contactos fsicos habituales, el sudor, la saliva, la orina, las heces, la tos, los insectos, las piscinas, etc., no son fuentes de contagio porque no son capaces de introducir suficiente cantidad de virus en el husped como para producir una infeccin.
A continuacin se revisan los aspectos ms importantes de cada uno de los mecanismos de
transmisin.
La sangre, al contener elevadas concentraciones del virus, constituye un vehculo de gran
efectividad para transmitir el VIH de una persona infectada a otra que no lo est.
Los factores de coagulacin utilizados para el tratamiento de distintas formas de hemofilia
constituyeron una importante fuente de transmisin hasta que en 1985 se sistematiz la tcnica de calentamiento en su proceso de elaboracin. As mismo, las transfusiones sanguneas
constituyeron una importante fuente de contagio en todo el mundo pero con la aplicacin del
cribaje de todas las donaciones sanguneas desde 1986, han eliminado prcticamente esta va
de contagio. A pesar de que las actuales pruebas de deteccin de anticuerpos del VIH son altamente sensibles, se escaparan los hipotticos casos de donantes que estuviesen en fase de primoinfeccin y no hubieran desarrollado anticuerpos (perodo ventana). Estas medidas de control se aplican tambin a la donacin de rganos y tejidos para la realizacin de trasplantes.
La transmisin del VIH mediante el uso compartido de material de inyeccin entre los usuarios
de drogas por va endovenosa (UDVP) es una forma de importante de transmisin en muchos pa133
ses tanto industrializados como en desarrollo. Adems del hecho de compartir agujas o jeringuillas y otro material para la inyeccin (filtros, cucharas, tcnicas de back y/o front loading), el tiempo de drogadiccin y la frecuencia de la inyeccin son factores asociados al riesgo de contagio.
En el medio laboral, la exposicin a material quirrgico o a agujas contaminadas por VIH
constituye un riesgo muy pequeo de infeccin (0,3%). El riesgo de infeccin tras la exposicin
depende de las caractersticas del paciente fuente, del tipo de exposicin y del estado serolgico de la persona expuesta.
Transmisin sexual
Las relaciones sexuales sin proteccin con una persona infectada por el VIH, es uno de los
principales mecanismos de transmisin de la infeccin a nivel mundial.
En la Tabla 7-3 se muestran las prcticas sexuales relacionadas con la transmisin del VIH de
mayor a menor riesgo.
Existen mltiples factores que aumentan el riesgo de transmisin: primoinfeccin, estadio
clnico avanzado de la infeccin, coexistencia con otras infecciones de transmisin sexual ulcerativas, la infectividad de cepa vrica, el nmero de parejas sexuales, y en general todas las prcticas sexuales que favorezcan la aparicin de lesiones en la mucosa.
Transmisin vertical
La transmisin del VIH de una infectada por VIH a su hijo (transmisin vertical o perinatal)
puede ocurrir durante el embarazo, sobretodo durante el parto y en el postparto a travs de la
leche materna.
En ausencia de tratamiento, el riesgo de transmisin oscila alrededor del 20%, siendo el estadio clnico de la infeccin en la madre durante el embarazo uno de los factores de riesgo ms
consistentemente identificados.
PREVENCIN DE LA TRANSMISIN DEL VIH
Las estrategias de prevencin primaria tienen como objetivo evitar la adquisicin de la infeccin por VIH. Pueden ser universales, dirigidas a la poblacin general, donde se intenta promover hbitos saludables de vida, se detectan conductas de riesgo para la adquisicin de la infeccin y se ayuda a modificar las conductas de riesgo detectadas. Por otro lado, tambin se disean estrategias selectivas, dirigidas a grupos poblacionales con mayor susceptibilidad de contraer la infeccin por VIH por sus caractersticas sociodemogrficas o conductuales. En Espaa
se recomiendan intervenciones especficas dirigidas a HSH, UDVP, personas que ejercen la
prostitucin y sus clientes, inmigrantes, jvenes y adolescentes, mujeres y poblacin penitenciaria [18].
El objetivo principal de la prevencin secundaria es la intervencin precoz, que incluye estrategias para el diagnstico precoz de la infeccin por VIH as como el consejo asistido.
134
Tabla 7-3. Riesgo estimado de transmisin del VIH segn la prctica sexual (Modificado de Fisher. Int J
STD&AIDS 2006)
Tipo de exposicin
Coito anal receptivo sin preservativo
Coito vaginal receptivo sin preservativo
Coito vaginal insertivo sin preservativo
Coito anal insertivo sin preservativo
Sexo oral-genital receptivo
Riesgo estimado
de transmisin del VIH
0,1-3%
0,1-0,2%
0,03-0,09%
0,06%
0-0,04%
Finalmente, el tratamiento precoz y especfico de la infeccin por VIH y de las infecciones

oportunistas constituiran los objetivos principales de la prevencin terciaria, para enlentecer el
curso de la infeccin y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Nos vamos a centrar en la prevencin de la transmisin en los UDVP.
La prevencin en este grupo tiene como objetivo disminuir la morbimortalidad asociada al
consumo de drogas. El conjunto de estas intervenciones se denomina Programa de reduccin
de daos e incluye ocho intervenciones (16):
1. Programas de intercambio de agujas y jeringuillas.
2. Tratamiento de la drogodependencia en particular los programas sustitutivo
(mantenimiento con metadona, etc).
3. Consejo individual para la adquisicin de conductas de menor riesgo: va de uso
de la droga, tcnicas de inyeccin, formas de desinfeccin del material, administracin
de vacunas, etc.
4. Tratamiento de la infeccin por VIH.
5. Promocin del uso del preservativo.
6. Diagnstico y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual.
7. Prevencin y tratamiento de las hepatitis virales.
8. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la tuberculosis.
Transmisin sexual
La prevencin primaria de la transmisin sexual del VIH se basa en [10]:
1. La promocin de prcticas de sexo ms seguro consiste en valorar el riesgo de la conducta sexual, identificar dudas y dificultades para mantener relaciones sexuales ms
135
Tabla 7-4. Evolucin de los principales indicadores conductuales de la infeccin por VIH/Sida recogidos en las
encuestas de monitorizacin bio-conductual realizados en Catalua en poblaciones vulnerables (CEEISCAT)
Poblacin de hombres que tienen sexo con hombres (ltimos 12 meses)
PANP parejas estables1

PANP parejas ocasionales1
1995
N=741
1998
N=713
2000
N=828
2002
N=640
2004
N=728
2006
N=868
20082
N=400
53,6%
24,1%
52,2%
21,8%
58,9%
25,5%
61,0%
25,8%
65,6%
34,5%
60,4%
34,6%
63,6%
36%
Poblacin de usuarios de droga por va parenteral (ltimos 6 meses)
Han compartido jeringuillas usadas

Han compartido otro material
de inyeccin3
2008- 2009
N=748
2010- 2011
N=761
31,1%
54,0%
21,5%
48,9%
p
<0,001
0,051
Poblacin de mujeres trabajadoras del sexo (ltimos 6 meses)
Uso consistente del preservativo en el sexo vaginal y/o anal (clientes)

so consistente del preservativo en el sexo vaginal y/o anal (pareja estable)
2005
N=400
2007
N=400
2009
N=400
94,9%
13,8%
94,5%
13,0%
92,3%
8,0%
Comentarios: 1Test de tendencias significativo; PANP: penetracin anal no protegida; 2ltimos 6 meses. 3Cuchara, filtro o
agua para preparar la dosis
seguras y protegidas as como proporcionar recursos para reducir los comportamientos

de riesgo.
2. Uso sistemtico del preservativo masculino o femenino como mtodo de barrera ms
efectivo.
3. Diagnstico y tratamiento precoz de las ITS: es tambin una importante medida de prevencin primaria al reducir la transmisibilidad del VIH.
4. Prevencin en personas con VIH: consiste en la promocin de prcticas de sexo ms
seguro, evitar otras ITS, retrasar el progreso de la enfermedad y evitar la transmisin de
la infeccin.
5. Circuncisin masculina: diferentes ensayos clnicos han demostrado que, en reas de
elevada prevalencia de VIH, reduce el riesgo de adquisicin del VIH va heterosexual en
hombres en un 60% [20].
La deteccin precoz del VIH se considera una medida de prevencin secundaria pues permitira el acceso temprano a las correspondientes pautas teraputicas y reducir riesgos para transmitir la infeccin a terceras personas.
136
Transmisin vertical
Se describe detalladamente en el captulo 29.
Prevencin de la infeccin en el medio sanitario
Las personas que trabajan en un centro sanitario pueden verse expuestas accidentalmente a
fluidos biolgicos susceptibles de transmitir infecciones. Se estima que el riesgo medio de
infeccin por exposicin percutnea a sangre infectada por VIH es del 0,3% y despus de una
exposicin por va mucosa del 0,09% [21]. El riesgo de infeccin depende del tipo de exposicin
(Tabla 7-5), de las caractersticas del paciente fuente, y del estado serolgico de la persona
expuesta.
La mejor estrategia preventiva se basa en el cumplimiento de las precauciones universales
junto con unas prcticas de trabajo correctas, considerando toda muestra potencialmente infecciosa.
Si a pesar de todo se produce una exposicin accidental a material potencialmente infectado por VIH hay que realizar una serie de medidas generales (Tabla 7-6) as como valorar la administracin de profilaxis postexposicin (Tabla 7-7). En el Captulo 22 se resumen las actuales
pautas recomendadas.
Por otro lado, aunque la transmisin por parte del personal sanitario al paciente tambin es
posible, toda la informacin disponible demuestra que el riesgo es muy bajo. El riesgo potencial en los procedimientos invasivos se puede prevenir mediante la aplicacin sistemtica de las
precauciones universales u de los procedimientos generales de control de la infeccin.
Perspectiva de futuro
El limitado efecto que las intervenciones conductuales han tenido en reducir la incidencia del
VIH de forma consistente, ha hecho que se hayan puesto muchas esperanzas en las intervenciones biomdicas. Estas incluyen:
1. Mtodos de barrera
2. Microbicidas
3. Prevencin y Control de las ITS
4. Circuncisin masculina
5. Antiretrovirales
6. Vacunas
Si bien no existen ensayos clnicos sobre la efectividad de los preservativos, ya sean masculinos o femeninos, multitud de estudios observacionales demuestran su efectividad si son usados de forma correcta y consistente. Los microbicidas por tener una fcil aplicacin por parte
137
Tabla 7-5. Factores relacionados con la exposicin

Profundidad del pinchazo
Superficial (erosin)
Intermedia (sangre visible)
Profundo
Material utilizado
Aguja hueca (mayor riesgo)
Aguja maciza
Bistur
Factores barrera
Utilizacin guantes (disminuye un 50% el volumen inyectado)
Piel y mucosas intactas
Tipo fluido expuesto
Mayor potencial infeccioso
Sangre
Semen
Secreciones vaginales
Potencial infeccioso desconocido

(a menos que contenga sangre visible)
Lquido cefalorraqudeo
Lquidos serosos
Lquido amnitico
Menor potencial infeccioso
Vmitos
Heces
Saliva
Sudor
Lgrimas
Orina
Esputo
de la mujer han centrado mucha atencin enlos ltimos aos; en cualquier caso los resultados
de los ensayo clnicos existentes hasta la fecha no son consistentes. A pesar de algn efecto
protector encontrado en el uso de Tenofovir gel via vaginal, este ha sido muy variado en funcin de la dosificacin, sugiriendo que puede haber algn umbral de efectividad traspasado el
cual, podra incluso aumentar el riesgo de infeccin por dao de las mucosas. La prevencin y
control de la ITS, distintas al VIH, se ha testado en varios ensayos clnicos comunitarios en
Africa y sorprendentemente slo en no de ellos se identific una alto grado de eficacia. En cualquier caso, ello probablemente es debido a la diferencia en el tipo de ITS existentes as como a
la madurez de la epidemia por VIH, y la prevencin y control de las ITS est ampliamente aceptado que debe considerarse como una medida de prevencin del VIH, siendo muy importante
su inclusin en las consultas de VIH. Desde hace muchos aos los estudios observacionales han
estado identificando un efecto protector de la circuncisin masculina en cuanto a la adquisicin
del VIH y otras ITS. Este efecto se ha comprobado en varios ensayos clnicos comunitarios de
138
Tabla 7-6. Recomendaciones de actuacin inmediata tras la exposicin ocupacional frente al VIH (Secretara
del Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicin frente al VIH, VHB y VHC en adultos y nios. Madrid. Ministerio de Sanidad y
Consumo. Enero 2008)
Tipo de exposicin
Actuacin
Percutnea
Sangrado
Lavado con agua corriente y jabn
Contaminacin cutnea
Lavado con agua corriente y jabn
Contaminacin mucosa
Lavado con agua
Ojos
Irrigar con:
agua limpia
suero fisiolgico
agua estril o colirio povidona yodada al 10%
Comentarios: Puede utilizarse productos tpicos como gluconato de clorhexidina o povidona yodada. No se recomienda la
aplicacin de agentes custicos (leja), ni maniobras agresivas.
Tabla 7-7. Recomendaciones generales para la profilaxis postexposicin (Secretara del Plan Nacional sobre
el Sida. Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP sobre la profilaxis postexposicin
frente al VIH, VHB y VHC en adultos y nios. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. Enero 2008)
Tipos exposicin
Tipo material
Percutnea
Sangre
Recomendacin PPE
Riesgo muy alto

Riesgo alto
Riesgo no alto
Mucosas/Piel
Recomendar
Recomendar
Ofrecer
Lquido corporal que contenga sangre,

otros lquidos2 infecciosos o tejidos
Otros lquidos corporales
Ofrecer
Sangre
Lquido corporal que contenga sangre,
otros lquidos infecciosos o tejidos
Otros lquidos corporales
Ofrecer
Ofrecer
No recomendar
No recomendar
Comentarios: 1Riesgo muy alto: gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja utilizada en un acceso vascular del
paciente) y carga viral de VIH elevada. Riesgo alto: gran volumen de sangre o carga viral de VIH elevada. Riesgo no alto:
no existe gran volumen de sangre ni carga viral de VIH elevada (pinchazo con aguja de sutura a partir de un paciente infectado por VIH con carga viral baja o indetectable). 2Incluye semen, secreciones vaginales, LCR y lquidos sinovial, pleural,
peritoneal, pericrdico y amnitico. 3Los contactos cutneos se considerarn si son de alto riesgo: lquidos con carga viral
de VIH elevada, contacto muy prolongado, rea expuesta extensa o zonas de piel no ntegras.
139
poblacin heterosexual en pases con una alta incidencia del VIH; su efecto poblacional en otras
poblaciones coo por ejemplo el colectivo de hombre que tienen sexo con hombres de pases
industrializados est discutido. Actualmente se estn llevando a cabo diferentes ensayos clnicos sobre nuevas estrategias de prevencin para la infeccin por VIH.
A partir del ensayo clnico 075 que demostr una eficacia del 60 % en el uso del a zidovudina para prevenir la transmisin vertical del VIH, se han ido introduciendo nuevas pautas combinadas de ARV que en los pases con recursos han reducido prcticamente a cero la transmisin vertical del VIH. Ello ha hecho pensar que el uso de antirretrovirales podria ser efectivo
tambin para otras vas de transmisin (vase Captulo 22). La dificultad radica en cmo trasladar los hallazgos experimentales a una recomendacin de salud pblica. Aparte de los costes,
la generalizacin del uso del PreP en condiciones reales podra tener efectos adversos, como la
generacin de resistencias y la desinhibicin conductual, que deben ser estudiados con detalle
e incorporarse a las posibles recomendaciones en cada escenario.
Finalmente, se estn realizado ensayos clnicos con distintos candidatos a una vacuna preventiva para el VIH, algunos de ellos con proteccin parcial, pero en estos momentos no hay
ningn producto susceptible de usarse como base de la prevencin del VIH y el estado del conocimiento sugiere que ello ser difcil a medio plazo.
En resumen, en ausencia de una vacuna preventiva para el VIH, con el escenario de pesimismo actual respecto a la posible eficacia de otras intervenciones biomdicas y con las limitaciones -en especial de mantener el efecto a lo largo del tiempo- de las intervenciones preventivas
conductuales, la prevencin del VIH requiere actuaciones multinivel que incorporen aquellas
intervenciones que se hayan demostrado efectivas en estudios observacionales. stas incluyen
las intervenciones biomdicas (encaminadas a evitar la exposicin al VIH y a reducir la transmisibilidad y susceptibilidad de la infeccin), las conductuales (encaminadas a promover cambios
de conducta que impliquen un menor riesgo de adquisicin de la infeccin) y las estructurales
cuyo objetivo es promover cambios en el contexto que faciliten la adquisicin de conductas de
menor riesgo (cambios legislativos, disminuir el estigma y la discriminacin). A pesar de la falta
de estudios randomizados y en paralelo a las terapias combinadas de alta eficacia, a esta aproximacin se le ha denominado prevencin combinada de alta efectividad.
BIBLIOGRAFA
1. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). Global HIV/AIDS response: epidemic update
and health sector progress towards universal access: progress report 2011. Geneve, UNAIDS, 2011.
2. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. HIV/AIDS surveillance in Europe 2010. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2011
3. rea de Vigilancia de VIH y Conductas de Riesgo. Vigilancia Epidemiolgica del VIH/sida en Espaa:
Sistema de Informacin sobre Nuevos Diagnsticos de VIH y Registro Nacional de Casos de Sida.
Secretara del Plan Nacional sobre el Sida/Centro Nacional de Epidemiologa. Madrid; Madrid Nov
2011.
4. rea de vigilancia de VIH y conductas de riesgo. Mortalidad por VIH/Sida en Espaa, ao 2009. Evolucin
140
1981-2009. Centro Nacional de Epidemiologa/Secretara del Plan Nacional Sobre el Sida. Madrid;
2011.
5. UNAIDS/WHO Working Group of Global HIV/AIDS and STI Surveillance. Guidelines for second generation
HIV surveillance. Geneva: UNAIDS; 2000.
6. Instituto Nacional de Estadstica Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Salud y Hbitos
Sexuales. Ao 2003. Disponible en www.ine.es/prodyser/pubweb/saludyhs03.
7. Surez M, Belza M.J, de la Fuente L. Encuesta de Salud y Hbitos Sexuales 2003. Informe general. Madrid:
Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.
8. Centre dEstudis Epidemiolgics sobre les Infeccions de Transmissi Sexual i Sida de Catalunya (CEEISCAT). Sistema integrat de vigilncia epidemiolgica de Sida/VIH/ITS a Catalunya (SIVES): Informe
biennal. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Salut, 2008. (Document Tcnic; 19).
9. Folch C, Casabona J, Muoz R, et al. Evolucin de la prevalencia de infeccin por el VIH y de las conductas de riesgo en varones homo/bisexuales. Gac Sanit. 2005;19:294-301.
10. Folch C, Marks G, Esteve A, et al. Factors associated with unprotected sexual intercourse with steady
male, casual male, and female partners among men who have sex with men in Barcelona, Spain.
AIDS Educ Prev. 2006;18:227-42.
11. Folch C, Casabona J, Muoz R, Gonzlez V, Zaragoza K. Incremento en la prevalencia del VIH y en las
conductas de riesgo asociadas en hombres que tienen sexo con hombres: 12 aos de encuestas de
vigilancia conductual en Catalua. Gac Sanit. 2010;24:40-6.
12. Folch C, Muoz R, Zaragoza K, Casabona J. Sexual risk behaviour and its determinants among men who
have sex with men in Catalonia, Spain. Euro Surveill. 2009;14(47):pii=19415. Available online:
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19415
13. Mirandola M, Folch Toda C, Krampac I, Nita I, Stanekova D, Stehlikova D, et al. HIV bio-behavioural survey among men who have sex with men in Barcelona, Bratislava, Bucharest, Ljubljana, Prague and
Verona, 2008-2009. Euro Surveill. 2009;14(48):pii=19427. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19427
14. Folch C, Casabona J, Brugal MT, Maj X, Esteve A, Meroo M, et al. Sexually Transmitted Infections and
Sexual Practices Among Injecting Drug Users Recruited in Harm Reduction Centers in Catalonia,
Spain. Eur Addict Res 2011;17:271-278.
15. Folch C, Casabona J, Brugal MT, Maj X, Meroo M, Espelt A, et al. Perfil de los usuarios de droga por
va parenteral que mantienen conductas de riesgo relacionadas con la inyeccin en Catalua. Gac
Sanit 2012;26:37-44.
16. Folch C, Esteve A, Sanclemente C, Martr E, Lugo R, Molinos S, Gonzalez V, Auxina V, Casabona J.
Prevalence of HIV, Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae, and risk factors for Sexually
Transmitted Infections among immigrant female sex workers in Catalonia, Spain. Sex Transm Dis.
2008;35(2:178-83.
17. Folch C, Sanclemente C, Esteve A, Martr E, Molinos S, Casabona J y grupo de trabajo HIVITS-TS.
Diferencias en las caractersticas sociales, conductas de riesgo y prevalencia de VIH/infecciones de
transmisin sexual entre trabajadoras del sexo espaolas e inmigrantes en Catalua. Med Clin.
2009;132(10):385-8.
18. Secretara del Plan Nacional sobre el Sida. Plan multisectorial frente a la infeccin por VIH y el sida,
Espaa 2008-2012. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. Diciembre 2007.
19. World Health Organization (WHO). Priority Interventions: HIV/AIDS prevention, treatment and care in the
health sector. Geneve, WHO, 2009.
20. Auvert B, et al. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reducction of HIV infections risk: the ANRS 1265 trial. PLoS Med, 2005. 2(11): p. e298.
141
21. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV,
HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis. MMWR Recomm Rep. 2001;50:152.
22. Secretara del Plan Nacional sobre el Sida. Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/AEP/ CEEISCAT/SEMP
sobre la profilaxis postexposicion frente al VIH, VHB y VHC en adultos y nios. Madrid. Ministerio de
Sanidad y Consumo. Enero 2008.
142
Captulo 8
La epidemia del VIH/sida en Amrica

Latina y el Caribe
Arturo Mercado y Pedro Cahn
Introduccin
La epidemia en Amrica Latina y Caribe
Vas de Transmisin
Conclusin
Bibliografa
INTRODUCCIN
La epidemia del HIV/sida en Amrica Latina y el Caribe presenta uno de los desafos ms
importantes para los sistemas sanitarios, la sociedad civil, los investigadores y los gobiernos.
Paralelamente, sta es la regin con algunas de las respuestas ms creativas y enrgicas.
Si bien el Caribe es la segunda zona ms afectada por el HIV en el mundo, con una prevalencia del 1% en 2010 (226,900 personas con HIV), cuya principal va de transmisin es la sexual
entre hombres y mujeres, con particular influencia del trabajo sexual. En Amrica Latina la
prevalencia es mucho menor: 0,4% en poblacin adulta, sin embargo la epidemia tiende a concentrarse en poblaciones especficas, entre las cuales el HIV/sida es frecuentemente invisibilizado. Hablar sobre HIV/sida es nombrar lo que muchos preferiran evitar: la generalizacin de la
pobreza, la homofobia, las inequidades de gnero, la falta de acceso a los servicios de salud y
educacin, las migraciones, la ausencia de liderazgo en algunos pases, la falta de investigacin
sobre patrones de transmisin y de recursos domsticos para las acciones de prevencin, la
presin de algunas iglesias para no promover el uso del condn, y leyes no adecuadas a los
contextos de la epidemia, son slo algunos de los factores que caracterizan a la regin y que
entorpecen la posibilidad de dar una respuesta efectiva al HIV/sida.
A pesar de que desde los inicios de la epidemia la prevalencia y las poblaciones vulnerables
fueron variando, lo que permanece estable es la forma de transmisin por va sexual que sigue
presentando el mayor nmero de casos. En Amrica Latina esta situacin se presenta fundamentalmente en poblaciones vulnerables, como trabajadoras sexuales, hombres que tienen
sexo con hombres, grupos trans (travestis, transexuales y transgnero), y usuarios de drogas.
143
El creciente impacto en las mujeres, producto de la vulnerabilidad biolgica y social de esta

poblacin, se refleja tambin en la regin. En el Caribe, del total de adultos que viven con HIV
en el 2001 eran mujeres el 37%, nmero que aument al 50% en 2010.
A finales de 2009, se estimaba que 1,4 millones de personas vivan con VIH en Latinoamrica,
con un promedio de 100.000 nuevas infecciones por ao (73.000-135.000) y 226.900 en el Caribe.
La tasa de mortalidad se ha reducido segn cifras del ONUSIDA de 101.000 en 2001 a 76.000l
en 2010 (1).
Los jvenes tambin resultan una poblacin vulnerable en la regin. El aumento de las
inequidades, la falta de polticas e implementacin en educacin sexual, la marginalizacin y la
tendencia a adoptar comportamientos de riesgo, entre otros, aumentan su vulnerabilidad.. En
Brasil, por ejemplo, el 41,1% de los casos de VIHpor va sexual registrados en 2006 ocurrieron
entre hombres de 13 a 24 aos que tuvieron sexo con hombres (5). Encuestas nacionales realizadas a principios del nuevo siglo presentaron que el uso de preservativo en las relaciones prematrimoniales entre las jvenes de la regin era del 20% en Nicaragua, 21% en Bolivia, 20% en
Per, 32% en Colombia, y 31% en Republica Dominicana (2).
A lo largo de 10 aos se ha visto un cambio en la prevalencia en el grupo de entre 15 a 24
aos, mientras que en Amrica Latina en el 2001 estaba en 0,2% en hombres y 0,1% en mujeres,
en el 2010 en hombres se mantena estable, mientras que en mujeres subi a 0,2%, igual que en
varones. En el Caribe en varones es igual a Latinoamrica, mientras que en mujeres es 0,5% (1).
La poblacin adolescente y joven es clave en la respuesta en la epidemia a nivel global, no
solo porque es la generacin en la que se puede evitar la infeccin por VIHcon ms fuerza, sino
porque es la que puede generar un real cambio estructural en las creencias y metforas relacionadas con la infeccin y eliminar as el estigma y la discriminacin. Para ello la educacin
sexual es una herramienta crucial, y en la regin existe el compromiso de los ministerios de
Salud y Educacin firmado en 2008 en Mexico DF, para implementar polticas referidas a este
tema.
En relacin a los nios, se estima que en 2009 vivan con VIH58.000 nios menores de 15
aos en Amrica Latina el Caribe. Se estima que el nmero estimado de quienes requieren medicacin antirretroviral es de 32,000 y solo la reciben 18,600 (3).
Las mujeres no han sido consideradas por muchos aos como una poblacin clave en la
respuesta al VIHy tampoco como sujetos con vulnerabilidad a la infeccin. Sin embargo en la
mayora de los pases se observa la creciente feminizacin de la epidemia. Adems esta
poblacin se ve expuesta a la violencia, el maltrato, el insuficiente acceso a educacin y falta de
programas integrales de salud sexual y reproductiva, todo ello incrementando su vulnerabilidad (2)
Por su parte, Amrica Latina y el Caribe son las regiones con mayor acceso a la terapia antirretroviral entre las regiones de bajos y medianos ingresos, y todos los pases cuentan con
polticas de acceso gratuito a la terapia. Se estima que acceden al tratamiento 521.000 personas
(63% del total). El gasto promedio en ARV por pas de su presupuesto de salud es del 0,5%, representando un 47% del gasto en atencin y tratamiento. El gasto por paciente por ao es en
144
LA EPIDEMIA EN AMRICA LATINA Y CARIBE
promedio de 508 USD, sin embargo se estima que el gasto se mayor. Este costo vara por pas,
siendo Belice el que menor gasto tiene (232 USD/ao), frente a Mxico (3,323 USD/ao) (4).
Si bien, ningn pas ha llegado al 100% de la cobertura antirretroviral (10), existen pases
como Chile, Cuba, Nicaragua y Guyana que estn por encima del 80%, mientras que Uruguay,
Jamaica, Venezuela, Belice, Hait, Colombia y Bolivia se encuentran por debajo de la media
regional del 63%. Mientras que pases como Argentina, Brasil y Mxico donde hay un mayor
nmero de personas con VIH se encuentran entre el 70 y 80% de la cobertura (4).
Para que la regin siga siendo un ejemplo mundial en el acceso a la medicacin y a la atencin del HIV, es necesario que se planifiquen acciones polticas y estructurales para la reduccin
de costos de medicamentos, planificacin presupuestaria para depender menos de financiacin
externa, mejora de los sistemas de salud y descentralizacin de los programas, as como una
mejor y mayor capacitacin al personal de salud para mejorar la atencin y eliminar las barreras
que generan la no adherencia a la medicacin (9,15).
Si bien son cada vez ms los pases de la regin que brindan cobertura universal a quienes
viven con VIH y de forma gratuita, se observa tambin una falta de polticas, leyes y programas
que eliminen la discriminacin. Es por este motivo que muchas personas prefieren no conocer
su estatus serolgico (alrededor del 50% en Latinoamrica no lo sabe) y, como consecuencia,
no acceden a los controles mdicos y a los tratamientos, an cuando estn disponibles. Para
quienes ya saben su estado serolgico, el vivir con VIH se muestra como una temtica que va
ms all del mbito biomdico, cerrando posibilidades a su desarrollo personal: pareja, familia, empleo, educacin, socializacin. Esta temtica debe ser abordado desde lo macro-estructural, y acompaado tambin desde lo individual en el trabajo cara a cara con la persona con
HIV. Por ejemplo en Argentina, el ndice de estigma y discriminacin en esta poblacin arrojo
que el 58% de personas con VIH haba sufrido algn tipo de discriminacin, pero sin embargo
el 92% refera auto-discriminacin (n=1197) (17).
Por todo esto que no puede hablarse de una sola epidemia en la regin, ya que contextos
diferentes exigen abordajes particulares. Se estima que en 2015 habr 3 millones de personas
viviendo con VIH y un milln y medio de muertes.
Brasil, Mxico, Argentina y Colombia son los pases latinoamericanos con mayor poblacin
y, como consecuencia, con el mayor nmero de casos. Sin embargo, la prevalencia ms alta se
encuentra en los pases ms pequeos como Honduras, Panam, El Salvador o Guatemala,
donde la prevalencia en adultos ronda el 1%. En Hait, Bahamas, Guyana y Belice la prevalencia es superior al 2% (6).
Alrededor de un tercio de las personas con VIH en Amrica Latina residen en Brasil, las estimaciones segn ONUSIDA son entre 460 mil y 800 mil personas con HIV, lo que significara una
prevalencia de entre el 0,3 a 0,6%. Sin embargo, en los ltimos cinco aos se ha reportado una
tendencia a la baja de nuevos casos, con 32.000 nuevos casos reportados en 2006 (7).
La prevalencia en Mxico es del 0,3% y casi el 90% de los casos notificados resultan de relaciones sexuales sin proteccin, la mitad de ellos entre hombres que tuvieron sexo con hombres.
Se estima que de las 220.000 personas con VIH en el pas, slo una tercera parte lo sabe. En
145
Argentina, la va sexual es tambin la principal va de transmisin del HIV. Se estima que

130,000 personas viven con el virus y la mitad no lo sabe. Su prevalencia es del 0,5% (7).
En Uruguay, con 14 mil personas con HIV, ms de tres cuartos del total de los casos de sida
se han notificado en la capital, Montevideo (74%), y sus alrededores. El sexo sin proteccin es
la va de transmisin de dos tercios de los casos de VIH notificados, en su mayora heterosexuales, aunque un 20% de los casos en ese pas corresponden a usuarios de drogas por via intravenosa (11). Tambin en Paraguay la epidemia se concentra principalmente en la ciudad capital, Asuncin, y en reas limtrofes con Argentina y Brasil, se estima que 13.000 personas viven
con el virus. Chile, que cuenta con una prevalencia del 0,3%, repite esta tendencia a concentrar
los casos en zonas urbanas (7). Es decir, en la mayora de los pases de la regin la epidemia es
urbana.
En la zona andina, los hombres que tienen sexo con hombres son un factor importante. En
Bolivia la prevalencia es del 0,2% y se concentra en zonas urbanas. En Ecuador, donde los casos
de VIH se duplicaron desde 2001, la prevalencia es del 0,4% y ms de las dos terceras partes de
las transmisiones fueron causadas por sexo entre hombres sin proteccin. En Colombia y Per
la prevalencia asciende al 0,5% y se concentra en esta poblacin (7). Sin embargo, en algunas
ciudades de Per, como Arequipa, Iquitos, Pucallpa y Sullana, la prevalencia en esta poblacin
asciende a entre el 6 y el 12% y alcanza el 23% en Lima en HSH. Por su parte, en Colombia el
83% del total de casos de sida se encuentra entre hombres que tienen sexo con hombres (8).
En Amrica Central el virus se propaga principalmente entre los grupos ms vulnerables y
se concentra en las zonas urbanas y las rutas de transporte. En Belice, Costa Rica, El Salvador,
Nicaragua, Panam y Guatemala, se observa una prevalencia del 0,9% entre hombres que
tienen sexo con hombres y es hasta tres veces ms elevada en los pueblos originarios. Con un
1.5%, Honduras cuenta con una de la prevalencias ms altas de la regin. Sin embargo, algunos
datos indican que est en descenso (6).
El Caribe ha logrado una estabilizacin de la epidemia en la mayora de los pases. Se han
desarrollado respuestas nacionales que incluyen Comisiones Nacionales, legislacin, programas, servicios y una participacin activa de la sociedad civil (13). Sin embrago, factores estructurales como la pobreza, el desempleo, el estigma y la discriminacin y las desigualdades de
gnero entorpecen la respuesta a la epidemia.
El principal modo de transmisin del VIH en esta regin es la va sexual, sobre todo en la
poblacin de hombres que tienen sexo con hombres a la que corresponde el 12% de las nuevas
infecciones. Las relaciones sexuales sin proteccin entre trabajadoras sexuales y sus clientes
tambin constituyen un factor significativo (13).
Hait presenta el mayor nmero de personas con VIH en esta sub-regin, con una prevalencia de 1,9% , con 120.000 personas viviendo con el virus. Sin embargo, en mujeres
embarazadas atendidas en dispensarios prenatales, la prevalencia disminuy de 5,9% en 1996
a 3,1% en 2004. Tambin hay una tendencia decreciente en la capital, Puerto Prncipe, y en otras
ciudades, donde la prevalencia de VIH en mujeres de 14 a 44 aos se redujo del 5,5% al 3% entre
2000 y 2005 (13).
146
LA EPIDEMIA EN AMRICA LATINA Y CARIBE
En Repblica Dominicana, la poblacin de trabajadoras/es sexuales es una de las ms vulnerables. La transmisin del VIH en Guyana, que cuenta con una prevalencia del 1,2%, se produce principalmente por relaciones sexuales sin proteccin. La ltima encuesta realizada (2007)
en dispensarios prenatales en este pas revela una prevalencia del VIH del 1,6% entre
embarazadas que es inferior a la observada en 2004 (14).
Cuba representa un caso excepcional, con la prevalencia ms baja de la regin (0,1% en
poblacin adulta) y su programa de prevencin vertical figura entre los ms eficaces del mundo.
Tambin ofrece acceso universal gratuito al tratamiento antirretroviral, que ha limitado tanto el
nmero de casos de sida como de muertes relacionadas con este (7)(13).
Para concluir, la estabilizacin de la epidemia en la regin no significa que se hayan detenido
las infecciones o que hayan disminuido las muertes. Lo que esto indica es que la prevalencia se
mantiene en las mismas cifras a lo largo del tiempo. Sin embargo, dicha prevalencia, en el caso
de algunos pases de Amrica Central y el Caribe como Barbados (1,4%), Repblica Dominicana
(0,9%) Jamaica (1,7%) y las Bahamas (3,1%) y Trinidad y Tobago (1,5%), siguen siendo muy elevadas (7)(12).
Es por esto que sigue siendo necesario abordar la vulnerabilidad a nivel estructural, a travs
de una intervencin sostenida y alejadas de las recetas predeterminadas. En palabras de la Dra.
Mirta Roses, Directora de la OPS, durante su discurso de clausura del IV Foro Latinoamericano y
del Caribe en HIV/sida e ITS: la nica manera de detener y revertir la epidemia del VIH es mediante una respuesta integral que logre un balance adecuado entre la prevencin, la atencin y el
tratamiento, en un ambiente social de respeto y de ejercicio de los derechos humanos, incluyendo el derecho a la salud, la inclusin, y la no tolerancia al estigma y la discriminacin (16).
Finalmente, resulta prioritario recordar que la epidemia no ser controlada si la pobreza y la
desigualdad no son abordadas con carcter prioritario en la regin.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ONUSIDA, (2011) Informe de ONUSIDA para el da mundial del SIDA. Como llegar a Cero. Ginebra,
Suiza.
Az Prensa Espaa. Los jvenes siguen sin utilizar proteccin en relaciones sexuales a pesar del peligro de contagio. 31/03/2008.
Barria / EFE. Lideres durante la IV Reunin de la Coalicin de Primeras Damas de Amrica Latina.
29/03/08
UNICEF, (2011). Algo que debemos saber: HIV/SIDA en Amrica Latina y el Caribe.
OPS, (2012). Tratamiento antirretroviral bajo la lupa: un anlisis de Salud Pblica en Latinoamrica y
el Caribe.
El Mundo - Espaa. Brasil lanza una campaa para atajar el SIDA entre jvenes homosexuales.
10/04/2008
Cohen. HIV/SIDA: Amrica Latina y el Caribe. Science. Julio 2006
ONUSIDA (2012) Datos epideniolgicos por pas. Extrado el 16/07/2012 de http://www.unaids.org/
en/regionscountries/countries/
147
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
148
Kaiser Family Foundation. HIV/AIDS Policy Fact Sheet. The HIV/AIDS Epidemic in the Caribbean.
November 2007
Fitzgerald, J., Gomez, B., An open competition model for regional price negotiations yields lowest
ARV in the Americas, Diciembre 2003 en http://www.paho.org/English/AD/THS/EV/ acceso_
gen_priceneg.pdf
International Treatment Preparedness Coalition (ITPC), Missing the Target:5: Improving AIDS Drug
Acces and Advancing Health Care for All. December 2007.
Montano et al., 2005; Programa Nacional del sida del Uruguay, 2007; IDES et al., 2005.
Ministerio de Salud de Jamaica, 2007; Ministerio de Salud de las Bahamas, 2006; OPS y OMS, 2006;
Ministerio de Salud de Trinidad y Tabago, 2007
ONUSIDA. Hoja Informativa 05-06. El Caribe.
Gupta et al., 2006; Secretara de Estado de Salud Pblica y Asistencia Social de Repblica
Dominicana, 2005b; OPS, 2007; Gebre et al., 2006; Allen et al., 2006.
InfoPAE. Aumentan los casos de VIH y SIDA en mujeres. 01/04/08.
Roses, Dra. Mirta. Discurso de Clausura del IV Foro Latinoamericano y del Caribe en HIV/SIDA/ITS.
Latinoamrica y el Caribe: Unidos en la diversidad hacia el acceso universal. Abril, 2007.
Fundacin Husped & Red de Mar del Plata. (2011). ndice de Estigma en Personas con VIH en
Argentina. Buenos Aires.
Captulo 9
Infecciones de transmisin sex u a l

Jos M. Mir, Christian Manzardo, Josep Coll
Jos L. Blanco, Merc Alsina, Mart Vall
Introduccin
Infecciones de transmisin sexual
en poblaciones especiales
Mujeres embarazadas
Hombres que tienen sexo con hombres
Sndromes clnicos:
Diagnstico y tratamiento
Bibliografa
INTRODUCCIN
Las infecciones de transmisin sexual (ITS) pueden estar producidas por virus, bacterias,
hongos y protozoos y se manifiestan por un amplio espectro de manifestaciones y sndromes
clnicos. El comn denominador de estas infecciones es la va de adquisicin y transmisin: las
relaciones sexuales entre personas. Las ITS infectan el aparato reproductor como lugar primario; por lo tanto, la transmisin se produce durante las relaciones sexuales o desde la madre al
hijo durante el embarazo o el parto. As, el mayor riesgo de infeccin se da en individuos sexualmente adultos y en nios nacidos de madres infectadas. Entre los adultos, las parejas sexuales
mltiples, las prcticas sexuales sin proteccin y el sexo annimo o en grupo constituyen factores de riesgo para la adquisicin y propagacin de ITS. Adems, muchas de estas enfermedades cursan de forma asintomtica, lo que dificulta su diagnstico y el control de su diseminacin.
En las ltimas tres dcadas la incidencia global de las ITS bacterianas (en especial la gonorrea, la sfilis, el chancroide y las infecciones por Chlamydia spp.) ha ido disminuyendo en
Europa Occidental, Estados Unidos y en muchos pases de renta baja (en este ltimo caso, por
la implementacin del manejo sindrmico aconsejado por la organizacin mundial de la salud
[OMS]). Sin embargo, las tasas de incidencia de estas ITS han ido aumentando en subgrupos
de poblaciones como los adolescentes afroamericanos en Estados Unidos, los hombres y las
mujeres que ejercen la prostitucin, o los Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) en Europa
occidental y Norte Amrica (1). En este ltimo caso, se ha observado adems un aumento de
infecciones consideradas tpicas de la zona tropical, como el linfogranuloma venreo(2,3), o las
149
infecciones en las que la va de transmisin sexual se consideraba secundaria, como la infeccin por virus de la hepatitis A (VHA) (4) y C (VHC) (5); el incremento en la incidencia ha tenido
lugar sobre todo en forma de brotes en HSH de grandes ciudades, tanto en Europa como en
Norte Amrica.
Tambin se ha producido un aumento global de la incidencia de las infecciones de etiologa
vrica, como el herpes genital o las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH) , probablemente debido, al menos en parte, a una mejora de las tcnicas diagnsticas, particularmente
mediante el uso de tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (TAAN) por biologa molecular.
El VIH se relaciona por partida doble con otras ITS. En primer lugar, las ITS incrementan la
transmisin de la infeccin por el VIH. As, se ha observado un incremento de hasta ocho veces
en la secrecin de ARN del VIH-1 en el semen de los pacientes con infeccin por el VIH que tienen uretritis con respecto a un grupo control, as como una disminucin de dicha concentracin
despus del tratamiento adecuado de la uretritis. Adems, la uretritis en personas sin VIH se ha
asociado con un aumento de la probabilidad de adquirir este virus. As mismo, en los pacien-
Tabla 9-1. Pruebas de cribado de ITS recomendadas para la mujer embarazada

Serologa del VIH lo antes posible durante el embarazo
Serologa de la sfilis durante la primera visita prenatal1
Antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) durante el primer trimestre del embarazo,
independientemente que se hayan vacunado o testado con anterioridad
Prueba de deteccin de Chlamydia trachomatis2 en la primera visita prenatal. Las mujeres
menores de 25 aos y las que presente un alto riesgo para Chlamydia (mujeres con pareja nueva
o parejas mltiples) tendran que realizarse un segundo anlisis durante el tercer trimestre
Si la mujer tiene riesgo elevado para Neisseria gonhorreae3 se tendra que realizar un test
para la deteccin de N. gonhorreae durante el primer trimestre y durante el tercer trimestre,
si el riesgo es continuado.
En todas las mujeres con factores de riesgo para la adquisicin de VHC tendran que determinarse
los anticuerpos anti-VHC
Evaluacin de vaginosis bacteriana4 durante la primera visita prenatal, especialmente en las
mujeres con factores de riesgo de parto prematuro.
Se tendra que realizar un test de Papanicolau durante la primera visita si no se ha realizado
en el ao anterior al embarazo
Comentarios: 1La sfilis puede provocar anomalas congnitas, retraso del crecimiento intrauterino, muerte intrauterina,
muerte neonatal e infeccin durante el parto. 2Puede dar lugar a una enfermedad inflamatoria plvica (EIP), embarazo ectpico, aborto espontneo, parto prematuro, endometritis puerperal tarda (despus de las 48 horas despus del parto),
muerte e infeccin neonatales. 3Las consecuencias de la gonococia pueden ser una EIP, aborto espontneo, parto prematuro, infeccin del lquido amnitico, sepsis y muerte neonatal. 4Hay cada vez ms evidencias de que las bacterias implicadas en la patognesis de la vaginosis bacteriana (entre otrasGardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Prevotella bivia
y peptoestreptococos) estn realacionadas con un mayor riesgo de infecciones post-aborto, parto pretrmino, ruptura precoz de membranas, fiebre durante el parto y endometritis post-parto.
150
INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
tes con enfermedades de transmisin sexual ulcerativas aumenta hasta 15 veces la probabilidad de trasmisin del VIH. En segundo lugar, cuando la infeccin por VIH origina una inmunodepresin importante, puede modificar la incidencia, clnica y evolucin de algunas de las ITS;
pueden aparecer cuadros clnicos crnicos, graves o recidivantes (p. ej., el virus del herpes simple); aumentar la incidencia de ciertas infecciones (p. ej., la infeccin por el VPH) o puede disminuir la respuesta a las vacunas (p. ej., frente al VHB).
Todo lo anterior subraya la importancia actual del problema y la necesidad de acentuar e
innovar las medidas para conseguir y mantener hbitos sexuales seguros, especialmente en las
poblaciones de alto riesgo. Por ello, en cada visita. debe realizarse una labor de educacin sanitaria, indicar las prcticas sexuales seguras y aconsejar el uso de preservativo, ya que no es
infrecuente que los pacientes infectados por el VIH contacten con el sistema sanitario por tener
otra ITS. De hecho, todo paciente en el que se sospeche o diagnostique una ITS debe ser considerado como posible portador de otras ITS. Por lo tanto, en todos los casos deben realizarse
serologas para descartar sfilis, hepatitis vricas e infeccin por el VIH, adems de otras especficas en algunos grupos especiales que se especifican ms adelante en este captulo. Asimismo,
es muy importante tratar a las parejas sexuales con el fin de evitar las reinfecciones y de romper
la cadena de transmisin de las ITS (6). En varones o mujeres sexualmente activos con alto riesgo de ITS (mltiples parejas, sexo annimo, prcticas no seguras) se recomienda efectuar de
forma peridica, y por lo menos una vez al ao, un cribado de ITS para poder diagnosticar y tratar infecciones oligo y asintomticas. En este captulo se revisan los siguientes apartados: a) evaluacin de las ITS en dos poblaciones de especial relevancia: las mujeres embarazadas y los HSH
(tablas 9-1 y 9-2), b) los principales sndromes clnicos de transmisin sexual (tablas 9-3 a 9-5), c)
el tratamiento especfico de los distintos agentes etiolgicos (tabla 9-6) y d) el impacto de la infeccin por el VIH en las manifestaciones clnicas y el manejo teraputico de las principales ITS
(tabla 9-7). La infeccin por VPH se trata en el captulo 10.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN POBLACIONES ESPECIALES
Mujeres embarazadas (7)
La transmisin intrauterina o perinatal de los patgenos que provocan las ITS puede tener
efectos deletreos para la mujer y/o para el feto, como embarazos ectpicos, aborto espontneo, prematuridad, infecciones puerperales e infecciones congnitas y perinatales (que pueden
conllevar complicaciones graves para el feto y el recin nacido, incluso la muerte). Las ITS afectan con ms frecuencia a embarazadas jvenes (menos de 25 aos). De hecho, los abortos
espontneos son ms frecuentes en este grupo de edad, en parte por la mayor incidencia de ITS.
Dos ITS bacterianas clsicas, la gonococia y la sfilis, pueden tener importantes efectos en la
embarazada y el feto y por ello es importante cribar a todas las mujeres embarazadas parasfilis
y, a las de alto riesgo, para Neisseria gonhorroeae. Entre las ITS bacterianas, las infecciones por
Chlamydia son ms frecuentes durante el embarazo, pero ms difciles de diagnosticar si no se
151
emplean tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (PCR). Los mtodos moleculares de

deteccin de patgenos que causan las ITS tienen un papel fundamental en el diagnstico de los
microorganismos de difcil cultivo. As, estas tcnicas tienen tambin un papel importante en la
deteccin de otras bacterias de transmisin sexual como Mycoplasma genitalium oLeptotrichia
spp., infecciones que cada vez se diagnostican con ms frecuencia durante el embarazo.
Con respecto a los patgenos vricos, hay que mencionar por su importancia, adems del
VIH, el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple (VHS), el VPH y el VHB. La tabla 9-1
resume las indicaciones de los Centres of Diseases Control (CDC) sobre la realizacin de cribado de las ITS durante el embarazo y resume de forma orientativa las indicaciones de screening
de las ITS durante el embarazo.
Hombres que tienen sexo con hombres (HSH)
Los hombres que tienen sexo con hombres tienen una incidencia de ITS superior a la de los
heterosexuales (8). Las parejas sexuales mltiples y las prcticas sexuales de riesgo, importantes factores para la adquisicin y transmisin de ITS, son frecuentes en este colectivo. El anonimato de los encuentros sexuales hace improbable que el individuo conozca el estado de salud
de su pareja y que sta pueda ser estudiada y tratada tras el diagnstico de una ITS. Adems,
muchas de estas enfermedades con frecuencia son asintomticas o paucisintomticas, lo que
dificulta el diagnstico.
Algunas prcticas sexuales, muy comunes en este grupo, facilitan la transmisin de determinados microorganismos y la produccin de determinadas infecciones. La penetracin anal sin proteccin aumenta el riesgo de infecciones uretrales y rectales, as como del VIH y del VHB. El
sexo buco-anal, practicado por un elevado porcentaje de homosexuales, o el sexo receptivo oral
tras el coito anal, proporcionan una va directa para la ingesta de flora rectal e incrementan el
riesgo de infecciones por Shigella, Salmonella, Campylobacter, hepatitis A, Giardia y
Entamoeba histolytica. El contacto con mltiples parejas, la introduccin de los dedos, el puo
o cuerpos extraos y el uso repetido de enemas ocasionan traumatismos rectales que pueden
erosionar, ulcerar y desgarrar la mucosa rectal, pudiendo provocar hemorragias, dolor, secrecin y perforacin de la pared. Estas lesiones de las mucosas anal y rectal favorecen el desarrollo de infecciones locales (abscesos anales, rectales y/o perirrectales) y la transmisin de ITS.
La incidencia de ITS (entre ellas, el VIH) entre HSH experiment un descenso durante la dcada de 1980 en varios pases desarrollados, evidencindose una reduccin de las conductas
sexuales de riesgo. Aunque es difcil conocer con precisin las causas que modificaron estas
conductas, parece que tuvieron relacin con la difusin de informacin sobre las vas de transmisin del VIH. Sin embargo, en los ltimos aos, varios estudios en Europa y Estados Unidos
han mostrado un incremento de la incidencia de gonococia, sfilis, linfogranuloma venreo
(LGV) y otras ITS (tambin el VIH), as como aumento en prcticas sexuales de alto riesgo entre
HSH, incluido el coito anal sin preservativo.
152
Evaluacin de los HSH

Anamnesis
Debe investigarse de forma sistemtica:
1. ITS previas y tratamiento recibido, revisando las entidades ms frecuentes. Debe hacerse
hincapi en los antecedentes de sfilis (estado, tratamiento previo, ltimas serologas realizadas- sirven las de donaciones sanguneas- y las pruebas reagnicas cuantificadas).
2. Tipo de actividad sexual: si es homo o bisexual, si tiene pareja estable o no, nmero de parejas distintas en los ltimos tres meses, dnde realiza su actividad sexual (en su domicilio o en
lugares pblicos), si conoce a sus parejas (sexo annimo), uso del preservativo para cada prctica sexual y tipo de pareja (fija/espordica). Segn sus respuestas podremos identificar el riesgo para ITS: a) bajo riesgo: mongamos o con pocas parejas y prcticas sexuales seguras; b)
alto riesgo: mltiples parejas, sexo annimo y prcticas sexuales inseguras. El tipo de prctica
sexual nos puede permitir localizar ITS oligo o asintomticas.
3. Consumo y tipo de drogas: puede orientar hacia otras patologas. El uso de rogas puede llevar a tener sexo no protegido, lo cual aumenta el riesgo de adquirir ITS.
Exploracin fsica
Debe realizarse una exploracin fsica general, buscando los signos caractersticos de las ITS,
as como posibles signos de infeccin por el VIH y de hepatopata crnica. Se examinarn de
forma sistemtica la piel, (incluyendo las palmas de las manos y las plantas de los pies), los
territorios ganglionares, posibles visceromegalias, los genitales (pene, meato uretral, testculos,
perin), el recto y la cavidad oral.
La tabla 9-2 resume de forma indicativa las pruebas a realizar en el cribado de las ITS enHSH.
SNDROMES CLNICOS: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (9,10)
En las tablas 9-3 , 9-4 y 9-5 se describen los principales sndromes clnicos, la etiologa y el
tratamiento antimicrobiano emprico de las ITS digestivas, genitales y de otras localizaciones.
En la figura 9-1 se describe el algoritmo diagnstico del sndrome intestinal del varn homosexual. El tratamiento antimicrobiano especfico frente a los distintos patgenos se explica en la
tabla 9-6 y, finalmente, en la tabla 9-7 se comentan las peculiaridades del manejo de las ITS en
los pacientes infectados por el VIH.
153
Tabla 9-2. Cribado de las ITS en HSH

Serologas: lutica1 (pruebas reagnicas y treponmicas), frente VIH1, VHA , VHB y VHC1.
Si los marcadores de VHA y VHB son negativos, debe aconsejarse vacunacin2
Test uretral para N. gonorrhoeae1,3 y C. trachomatis1,4 para los que refieran penetracin insertiva
en el ao anterior, independientemente de que refiera haber utilizado preservativo
Test rectal para N. gonorrhoeae1,3 y C. trachomatis1,4 para los individuos que refieran
penetracin receptiva, independientemente del uso del preservativo
Test farngeo para N. gonorrhoeae1,3 para individuos que refieran sexo oral receptivo en el ltimo ao;
no se aconseja realizar test farngeo para Chlamydia.
Notas: 1Por lo menos anualmente; para riesgo elevado (por ejemplo trabajadores sexuales) cada 3-6 meses. 2En los pacientes con infeccin por VIH la respuesta a la vacuna est directamente relacionada con los niveles de CD4; para VHB es necesario medir los niveles de anticuerpos frente al antgeno de superficie 1-2 meses despus de la tercera dosis de la vacuna.
Algunos expertos aconsejan administrar 4 dosis dobles de vacuna frente al VHB en pacientes con infeccin por VIH. Para
los que no responden a la vacuna se puede considerar la administracin de dosis suplementarias. 3Mediante cultivo o tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos; estas ltimas tcnicas tienen la ventaja de poderse utilizar en orina y no necesitar la introduccin del escobilln en uretra. 4En los ltimos aos, las tcnicas moleculares se han establecido como pruebas diagnsticas de referencia del diagnstico de las infecciones por Chlamydia, substituyendo los cultivos celulares y la
tcnicas serolgicas
Tabla 9-3. Sndromes de ITS que afectan el aparato digestivo

Microorganismos causales1
Sndrome
Microorganismos
Infeccin perianal
Virus del papiloma humano (VPH) (condilomas acuminados
o verrugas genitales2)
Virus del herpes simple (VHS)3
Treponema pallidum (chancro, condilomas planos)
Klebsiella granulomatis (granuloma inguinal)4
Haemophilus ducreyi (chancroide)
Proctitis
VHS3
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis, incluyendo los serotipos que provocan
linfogranuloma venreo (LGV)5
Treponema pallidum
Citomegalovirus6
Proctocolitis
Campylobacter
Shigella
Salmonella
Clostridium difficile
Entamoeba histolytica
Chlamydia trachomatis (serotipos causantes del LGV)
Citomegalovirus6
(Contina)
154

Microorganismos causales1
Sndrome
Microorganismos
Enteritis
Giardia lamblia
Crytosporidium6
Isospora belli6
Microsporidium6
Strongyloides stercoralis6
Mycobacterium avium-intracellulare6
Citomegalovirus6
Abscesos perirrectales
Flora mixta aerobia-anaerobia
Diagnstico clnico
Sndrome
Infeccin perianal
Proctitis9
Proctocolitis10
Enteritis
Sntomas7
Dolor perianal, prurito, lesiones externas8
Dolor anorrectal (80 %), secrecin anal mucopurulenta o sanguinolenta,
tenesmo rectal, tendencia al estreimiento
Sigmoidoscopia: alteracin en los 15 cm distales
Sntomas de proctitis
Dolor clico abdominal (especialmente hipogstrico),
diarrea (con frecuencia con sangre), sntomas generales (fiebre,
escalofros, mialgias, vmitos).
Sigmoidoscopia: inflamacin ms all de los 15 cm distales
Diarrea, dolor abdominal clico, hinchazn abdominal,
no sntomas de proctitis o proctocolitis.
Sigmoidoscopia normal
Diagnstico etiolgico: exploraciones a realizar

Exploraciones
Comentarios
Exploracin fsica completa con
El examen perianal puede mostrar lesiones herpticas,
especial valoracin de cavidad oral11, condilomas acuminados, condilomas planos12, chancro
lesiones cutneas12, adenopatas y
sifiltico y otras ITS ulceradas (granuloma inguinal y
examen perianal
chancroide). Si se observan lceras perianales y/o adenopatas
inguinales, se sospechar infeccin por VHS, sfilis (y menos
frecuentemente LGV, granuloma inguinal y chancroide)
Anuscopia. En todos los casos
Permite identificar lesiones que pueden orientar la etiologa13 y
con sntomas de proctitis
obtener muestras de exudado rectal14
Rectosigmoidoscopia. En casos selec- Permite observar lesiones, tomar biopsias (microbiologa e histocionados de proctitis/proctocolitis
loga) y hacer un diagnstico sndrmico (ver tabla de sntomas). Mucosa normal o con escasos signos inflamatorios:
gonococo, C. trachomatis no LGV, E. histolytica
Presencia de lceras: VHS13 , Shigella, Campylobacter, E. histolytica, C. trachomatis causantes de LGV15 (CMV en el sida)
(Contina)
155

Diagnstico etiolgico: exploraciones a realizar
Exploraciones
Comentarios
Aspirado y biopsia duodenal
Para la identificacin de G. lamblia (cuando se sospecha
En casos seleccionados de enteritis
y no puede detectarse en heces) (bsqueda de coccidios
en el sida)
Tincin de Gram de secrecin rectal
La visualizacin de polimorfonucleares (PMN) apoya
En todos los casos con sntomas
una etiologa infecciosa. La identificacin de diplococos gram
de proctitis
negativos intracelulares sugiere etiologa gonoccica
Cultivo TAAN de secrecin rectal. En Para N. gonorrhoeae18 , TAAN para C. trachomatis19,
todos los casos con sntomas de
N. gonorreae y VHS
proctitis
Serologa lutica. En todos los casos Pruebas reagnicas (VDRL, RPR) y treponmicas
Coprocultivo. En enteritis
Para Shigella, Salmonella y Campylobacter
y proctocolitis
Bsqueda de parsitos en heces16.
Para la identificacin de parsitos intestinales
En enteritis y proctocolitis
(E. histolitica20 y G. lamblia; coccidios en el sida)
Toxina de C. difficile.
En casos seleccionados de
proctocolitis17
Otros
Examen de muestras con microscopio de campo oscuro21 o
inmunofluorescencia directa (IFD)22, para la deteccin de
T. pallidum
Tincin de Tzanck , IFD o PCR del material obtenido de una
lcera/vescula, para el diagnstico de VHS
IFD o TAAN para clamidias del material obtenido del recto
Criterios de ingreso hospitalario
1. Existencia de signos de deshidratacin
2. Diarrea inflamatoria grave (sangre macroscpica en heces, fiebre > 38 C con escalofros o
hemograma sptico) o en pacientes mayores o con enfermedades de base
Tratamiento antimicrobiano emprico (9,10)
Sndrome
Tratamiento
Proctitis (sin sospecha de origen
Tratamiento activo frente a proctitis por gonococo y
herptico)23
C. trachomatis (tabla 9-6)
Proctitis de origen herptico23
Aciclovir 400 mg/8 h o 200 mg 5 veces al da vo, 7-10 das.
Formas graves, 5 mg/kg/8 h iv, 5-7 das
Si se sospecha LGV24
Ver tratamiento especfico en el apartado de C. trachomatis
(tabla 9-6)
Proctocolitis
Probablemente en la mayora de los casos no es necesario
tratamiento antibitico y slo es necesario medidas de
soporte para evitar la deshidratacin; puede valorarse el uso
emprico de una fluoroquinolona (ciprofloxacino, 500 mg/ 12 h
u ofloxacino 200 mg/12 h vo)
Si se sospecha E. histolytica
Ver tratamiento especfico en tabla 9-6
(Contina)
156

Tratamiento antimicrobiano emprico
Sndrome
Abscesos perirectales
Tratamiento
El tratamiento primario de los abscesos perirrectales es quirrgico.
Tratamiento antibitico: ceftriaxona o cefotaxima + metronidazol
gentamicina; carbapenem o piperacilina-tazobactam
aminoglucsido; en alrgicos a penicilinas puede usarse aztreonam en vez de cefalosporinas, carbepenemes o piperacilinatazobactam, asociando metronidazol.
Comentarios: 1En el 30-40 % de los casos no se identifica ningn microorganismo. En el 10% de los casos est implicado
ms de un microorganismo. 2Los condilomas acuminados o verrugas genitales habitualmente estn causados por los tipos
6 a 11 de papilomavirus humanos. Se observan en ms de la mitad de los HSH que practican penetracin anal. Es una de
las ITS de mayor contagiosidad (tasa de trasmisin del 30%). Algunos serotipos se asocian etiolgicamente con la displasia anal y se han relacionado con displasia intraepitelial escamosa de ano. 3La mayora son VHS del tipo 2, aunque del 5 al
10 % de los casos de primer episodio de herpes genital son causados por VHS-1. En pacientes coinfectados por VIH, las
proctitis herpticas pueden ser especialmente graves. 4El granuloma inguinal es endmico en ciertas reas tropicales y pases en desarrollo (India, Papua Nueva Guinea, centro de Australia y sudeste de frica). 5Los serotipos que producen LGV
(L1,L2,L3) suelen producir proctocolitis y abscesos perianales. Son endmicos en reas de frica, India, Sureste de Asia,
Sudamrica y el Caribe. Sin embargo, desde 2004 se ha descrito un nmero creciente de proctitis de esta etiologa entre
HSH en Europa y Estados Unidos. 6En pacientes con sida. 7Las infecciones por los siguientes patgenos pueden ser asintomticas o dar lugar a sintomatologa leve: N. gonorrhoeae, cepas de C. trachomatis que no dan lugar al LGV, T. pallidum
(si existe dolor se debe a la sobreinfeccin del chancro por flora fecal, que puede originar criptitis y abscesos). Producen
sintomatologa moderada o grave: VHS, cepas de C. trachomatis causantes de LGV, Shigella, C. yeyuni. 8Los condilomas
acuminados son formaciones verrugosas y vegetantes, de tamao y coloracin variables, que asientan en la regin genital y perianal. Pueden ser asintomticas o causar prurito y malestar; en el recto, con frecuencia se maceran y sobreinfectan. 9La manifestaciones clnicas por VHS (el patgeno aislado ms frecuentemente en el recto de HSH con sntomas) son
ms evidentes que en el resto de las proctitis (especialmente en el primer episodio) y pueden ser graves. Se puede afectar
el rea perineal, el canal anal y el recto. Algunos hallazgos que sugieren que la proctitis es de esta etiologa: intenso dolor
anorrectal y tenesmo (100 %), lceras perianales y estreimiento (75%), adenopatas inguinales, fiebre, dificultad para la
miccin, parestesias sacras (25%) y presencia de lesiones vesiculosas o pustulosas en los 5 cm distales del recto (50 %)
Son frecuentes las recurrencias. 10Ver figura 9-1. 11La exploracin puede revelar un chancro lutico o afectacin farngea por
gonococo. 12La sfilis secundaria se caracteriza por exantemas cutneos de gran polimorfismo. En este mismo perodo pueden aparecer los condilomas planos. La infeccin gonoccica diseminada, que tambin cursa con lesiones cutneas, es rara
en hsh. 13La presencia de vesculas y pstulas es muy sugestiva de VHS. 14La sensibilidad de la tincin de Gram del exudado rectal para la identificacin de gonococo est en torno al 50% cuando la muestra es obtenida a ciegas, y de casi el
80% cuando se obtiene a travs de anoscopio. 15La sigmoidoscopia muestra una mucosa friable con ulceraciones, histolgicamente muy similar a la enfermedad de Crohn. En casos crnicos se producen fstulas y estenosis. Se plantea el diagnstico diferencial con enfermedad de Crohn o carcinoma. 16Es necesario estudiar al menos tres muestras de heces obtenidas en das diferentes. 17En pacientes hospitalizados, con patologa de base o en tratamiento con antibiticos (actual o en
las ltimas 6 semanas) o si no se encuentra otra causa del cuadro diarreico. El cultivo en heces de C. difficile es un mtodo menos eficiente para establecer el diagnstico, porque es laborioso, y exige la demostracin de la capacidad toxignica del aislado, ya que no todas las cepas lo son. 18Cultivo en medios de Thayer-Martin o New York City o TAAN. Tambin
se pueden obtener muestras de uretra y faringe. 19En los ltimos aos las tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos
(TAAN) se han convertido en la prueba de referencia para el diagnstico y el cribado de las infecciones por Chlamydia.
Estas tcnicas tienen la ventaja de poderse utilizar en frotis uretrales, cervicales, vaginales y la orina. Las tcnicas actualmente utilizadas para Chlamydia incluyen PCR (Amplicor, Roche Molecular diagnostics), TMA (transcription mediated
amplification, Aptima Combo2, Gen-Probe) y la SDA (strand displacement amplification, ProbTec, Becton Dickinson). Estos
mtodos tienen una sensibilidad superior al 90%, manteniendo una especificidad muy elevada. 20Los quistes de E. histolytica (especie patgena) no pueden distinguirse mediante el microscopio de las de E. dispar (especie no patgena). Tambin
puede demostrarse el parsito en extensiones obtenidas de los bordes de las lceras intestinales. 21Es til en la evaluacin
157
de lesiones anales y perianales (chancros, lceras, condilomas planos), pero no en las lesiones rectales ni en las orales,
donde puede haber treponemas no patgenos (saprofitos), de los que es difcil de diferenciar T. pallidum. 22Tcnica ms
especfica que el examen en campo oscuro; permite diferenciar treponemas patgenos y saprofitos. 23La proctitis herptica frecuentemente da lugar a un sndrome caracterstico (vase la nota 3). 24Siempre hay que considerar la posibilidad de
linfogranuloma venreo (especialmente en presencia de exudado anal asociado a friabilidad de la mucosa rectal y sangrado, presencia de mltiples lceras mucosas; puede evolucionar a proctocolitis; cuadro histopatolgico muy similar a la
enfermedad de Crohn): recoger muestras para la bsqueda por biologa molecular de Chlamydia trachomatis y de las
variantes serolgicas que provocan el LGV y administar tratamiento emprico con doxiciclina 100 mg/12 horas durante 21
das hasta conocer el resultado.
Tabla 9-4. Sndromes de ITS que afectan el aparato genital

Microorganismos causales
Sndrome
Microorganismos
Epididimitis
Chlamydia trachomatis
Enterobacterias
Uretritis1
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Balanitis
Candida albicans
Anaerobios
Cervicitis2
C. trachomatis
N. gonorrhoeae
VHS
Vaginitis
Candida albicans
Trichomonas vaginalis
Vaginosis bacteriana
Gardnerella vaginalis
Prevotella bivia
Mobinculus spp
Mycoplasma hominis
Enfermedad inflamatoria plvica (EIP)3
Flora mixta4 aerobia y anaerobia
Diagnstico
Exploraciones
Comentarios
Tincin de Gram de secrecin uretral/endocervical2 Ver comentarios y notas sobre tincin de Gram y
y/o del sedimento de orina
cultivo de secrecin rectal en la tabla 9-4. En la
secrecin uretral aumenta el rendimiento de la
tincin de Gram
Cultivo de secrecin uretral/endocervical2
Para N. gonorrhoeae y bacterias gramnegativas
Deteccin del antgeno o genoma de
Mediante ELISA o TAAN
C. trachomatis en secrecin uretral/endocervical
Otras (en casos seleccionados)
Ecografa testicular (epididimitis)5
Puncin aspirativa del epiddimo (epididimitis)6
Cultivo de secrecin uretral/endocervical en medios
para Trichomonas y Ureaplasma; deteccin de M.
genitalium mediante TAAN (uretritis/cervicitis)
(Contina)
158
Tabla 9-4. Sndromes de ITS que afectan el aparato genital (Continuacin)

Diagnstico
Exploraciones
Comentarios
Prueba de KOH y examen microscpico en fresco
(exudado vaginal)
Prueba de embarazo. Ecografa plvica
Laparoscopia. Biopsia de endometrio (EIP)
Criterios de ingreso hospitalario
Epididimitis: considerar la hospitalizacin cuando existe dolor muy importante, el paciente est febril, no
puede asegurarse el cumplimiento teraputico y en pacientes mayores de 65 aos o con enfermedades de
base.
EIP: diagnstico dudoso (apendicitis vs. embarazo ectpico), criterios de peritonitis, presencia de masa plvica, fiebre superior a 38,5C, sospecha de absceso tuboovrico, intolerancia a la medicacin por va oral,
pacientes VIH, embarazadas, adolescentes o nulparas jvenes; falta de respuesta a las 48 horas del tratamiento.
Tratamiento antimicrobiano emprico
Sndrome
Tratamiento recomendado
Tratamiento alternativo
Uretritis7
Ceftriaxona 125 mg im, o cefixima 400 Cefpodoxima 400 mg vo dosis nica
Cervicitis
mg vo dosis nica + doxiciclina 200 + eritromicina 500 mg/ 6h vo 7 das
mg/da oral, 7 das o azitromicina 1 g o azitromicina 2g vo dosis nica8
dosis nica
Epididimitis7
Ceftriaxona 250 mg im dosis nica + Ofloxacino 300 mg/12 h 7 das9
doxiciclina 100 mg/12 h 10 das
o levofloxacino 500 mg/da vo 7 das9
Metronidazol 500 mg/12 h 7 das
Clindamicina 300 mg/12 h 7 das
EIP10
Ceftriaxona imdosis nica
Levofloxacino9 500 mg/da + clindamiRgimen ambulatorio
+ doxiciclina 100 mg/12h
cina 450 mg/8h o + metronidazol 500
14 das metronidazol
mg/12h o
Moxifloxacino9 400 mg/da 14 das
EIP10
Cefoxitina 2g/6h iv + doxiciclina
Clindamicina 900 mg/8h iv +
Rgimen hospitalario 100mg/12 h iv11 vo
aminoglucsido o + aztreonam11 o
Levofloxacino9 500 mg/da iv
metronidazol 500 mg/8h iv12
Comentarios: 1Otras causas menos frecuentes de uretritis son: enterobacterias (especialmente en varones que practican el sexo
anal), Ureaplasma urealiticum, Trichomonas vaginalis (en mujeres y varones bisexuales), Mycoplasma genitalium, VHS, VPH
(habitualmente hay lesiones externas concomitantemente en estos dos ltimos). 2En el caso de la cervicitis, en la mayora de
los casos no se identifica ningn microrganismo. 3El trmino EIP se refiere a la infeccin del tracto genital superior (ovarios,
trompas y tero) incluyendo cualquier combinacin de endometritis, salpingitis, piosalpinx, ooforitis, absceso tuboovrico y
pelviperitonitis. 4Se observa sobre todo en caso de infeccin recurrente, infeccin asociada a DIU o a una maniobra invasiva,
en la EIP que sigue a un aborto o parto y en el absceso tuboovrico. 5Permite establecer el diagnstico de epididimitis cuando
existen dudas en la exploracin fsica o se quiere excluir torsin testicular; puede descartar la existencia de un absceso en caso
de evolucin desfavorable. 6Cuando los cultivos son negativos y la evolucin clnica no es adecuada. 7Rgimen antimicrobiano
combinado activo tanto frente a N. gonorrhoeae como a Chlamydia. 8Esta pauta tiene que reservarse a la mujer embarazada
alrgica a los betalactmicos. 9Slo se tiene que utilizar tras comprobar la sensibilidad de N. gonorrhoeae a las quinolonas. 10Si
la paciente es portadora de DIU hay que retirarlo tras empezar el tratamiento antibitico. 11Mantener tratamiento endovenoso
hasta 2 das despus de la defervescencia y la mejora clnica. Luego pasar a va oral (doxicilina 100 mg/12 h) hasta completar
los 14 das. 12Mantener tratamiento endovenoso hasta 2 das despus de la defervescencia y la mejora clnica. Luego pasar a
va oral (levofloxacino 500 mg/24 h+ metronidazol 500 mg/12 h) hasta completar los 14 das. Para alternativas y tratamientos
definitivos, ver tabla 9-6. TAAN = Tcnicas de Amplificacin de cidos Nucleicos.
159
Tabla 9-5. Otros sndromes de ITS1

Faringitis
Conjuntivitis
lceras genitales
Ppulas y tumoraciones genitales

Hepatitis2
Otras
Treponema pallidum (chancros o lceras)
VHS
Treponema pallidum
Chlamydia trachomatis (cepas LGV)
Haemophilus ducreyi
Calymmatobacterium granulomatis
Microorganismos anaerobios
Poxvirus (Molluscum contagiosum)
Papilomavirus (condilomas acuminados)
Treponema pallidum (condilomas planos)
A, B3, C
Sarcoptes scabiei (sarna)
Phthirus pubis (ladillas)
Virus herpes humano de tipo 8 (VHH-8)4
Comentarios: 1El diagnstico de cada entidad se basa en la obtencin de muestras para la identificacin del microorganismo causal, en funcin de los ms frecuentemente implicados; los mtodos a emplear se comentan en tablas anteriores. El
tratamiento se basar en el diagnstico etiolgico. 2La incidencia de infecciones por el agente delta no son significativamente ms altas en hsh que las de la poblacin general. En los ltimos aos se han descrito varios brotes de hepatitis A y
C aguda en HSH infectados por el VIH en varias ciudades europeas y norteamericanas. 3La hepatitis B constituye una enfermedad de transmisin sexual frecuente. Estudios serolgicos han demostrado una prevalencia en HSH muy superior a la
de la poblacin general; el principal factor de riesgo en este colectivo es la abrasin de la mucosa rectal (sexo genital-rec4
tal). La infeccin por VHH-8 se asocia con la presencia de sarcoma de Kaposi y de otros procesos proliferativos (linfoma
primario de cavidades, enfermedad de Castleman).
Tabla 9-6. Tratamiento de las infecciones producidas por agentes especficos (por orden alfabticol)1 (9-12)
Microorganismo
De eleccin
Alternativas
Calymmatobacterium granulomatis
(reclasificado como Klebsiella
granulomatis comb.nov.):
granuloma inguinal o donovanosis2
Doxiciclina 100 mg/12 h vo, un mnimo

de 3 semanas
Campylobacter jejuni
Eritromicina 250 mg/6 h vo, 5-7 das
Chlamydia trachomatis:
uretritis, epididimitis, conjuntivitis,
proctitis
Azitromicina, 1 g vo en una sola dosis

o doxiciclina 100 mg/12 h vo 7 das
Eritromicina 500 mg/6 h, un

mnimo de 3 semanas
o Ciprofloxacino 750 mg/12 h,
un mnimo de 3 semanas
o Azitromicina 1g /semanal,
3 semanas vo
o Cotrimoxazol (160/800 mg)
cada 12 h, 3 semanas vo
Aminoglucsido, carbapenem, azitromicina, doxiciclina, amoxi-clavulnico
Eritromicina, 500 mg/6 h/7 d
u Ofloxacino3 300 mg/12 h
vo 7 das
o Levofloxacino3 500 mg/d
vo 7 das
(Contina)
160
Tabla 9-6. Tratamiento de las infecciones producidas por agentes especficos (Continuacin)
Microorganismo
De eleccin
Alternativas
Linfogranuloma venreo
Entamoeba histolytica:
Portador asintomtico
Amebiasis intestinal
Absceso heptico4
Giardia lamblia
Haemophilus ducreyi:
Chancro blando o chancroide5
Herpes simple
Primer episodio genital6
Episodios de reagudizacin7
Tratamiento diario supresor

(si 6 o ms/ao)8
Grave9
Neisseria gonorrhoeae10
Uretritis, epididimitis, proctitis
Faringitis
Conjuntivitis (adulto)
Infeccin diseminada11
Meningitis y endocarditis
Doxiciclina 100 mg/12 h vo 21 das
Eritromicina 500 mg/6 h/21 d
Paromomicina, 500 mg/8 h (25-35 mg/kg/da Furoato de diloxanida 500

en 3 dosis) 7 das,
mg/8 h, 10 das
o Yodoquinol4 650 mg/8 h, 20 das
Metronidazol 750 mg/8 h, 10 das
Dihidroemetina 1-1,5mg/kg/d
seguido del tratamiento indicado antes
im 10 das; despus, cloroo tinidazol 1 g/12 h, 3-10 das, seguido
quina, 600 mg de producto
de tratamiento indicado antes
base 2 das, seguidos de
300 mg/d durante 2-3 s
Metronidazol 250 mg/8 h, 5 das
Tinidazol, 2 g en unidosis,
o quinacrina (mepacrina), 100
mg/8 h, 7 das, o furazolidona 100 mg/6 h, 7-10 das
Azitromicina 1 g vo (unidosis),
o Ceftriaxona 250 mg im (unidosis)
o Ciprofloxacino 500 mg/12 h, 3 das,
o Eritromicina 500 mg vo/6 h, 7 das
Aciclovir 400 mg/8 h vo, 7-10 das
o Aciclovir 200 mg 5 veces/da, 7-10 das
o Famciclovir 250 mg/8 h vo, 7-10 das,
o Valaciclovir 1 g/12 h vo, 7-10 das
Aciclovir 400 mg/8 h vo 5 das, o 800 mg/12h
vo 5 das, o 800 mg/8h 2 das
o Famciclovir 125 mg/12 h 5 das,
o 1 g/12 h 1 da
o Valaciclovir 500 mg/8 h vo, 3 das
Aciclovir 400 mg/12 h vo,
o Famciclovir 250 mg/12 h vo
o Valaciclovir 500 mg o 1 g/24 h
5-10 mg/kg/8 h iv, 5-7 das
o hasta resolucin clnica
Cefixima 400 mg vo (unidosis), o
Espectinomicina, 2 g im
Ceftriaxona 125 mg im (unidosis),
(unidosis), u otros regmenes cefalosporinas inyectables12
Ceftriaxona 125 mg im (unidosis)
Ceftriaxona 1 g im (unidosis) e irrigacin
con suero salino
Tratamiento inicial
Tratamiento inicial
Ceftriaxona, 1 g/24 h im o iv
Cefotaxima 1 g/8 h o
A las 24-48 h de la mejora inicial:
Ceftizoxima 1 g/8 h
Ciprofloxacino 500 mg/12 h vo
Alergia a betalactmicos:
u Ofloxacino 400 mg/12 h,
Espectinomicina 2 g/12 h im
hasta completar 7 das (si se dispone
de antibiograma)
Ceftriaxona 1-2 g/12 h iv
10-14 das en la meningitis
28 das en la endocarditis
(Contina)
161
Microorganismo
De eleccin
Alternativas
Papilomavirus humano13
Verrugas genitales
Verrugas en el meato uretral

Verrugas anales
Verrugas orales
Phthirus pubis
Pediculosis pubis (ladillas)
Salmonella (no typhi)15
Aplicacin por el paciente:

Podofilox al 0,5 % en solucin o gel/12 h
3 das, seguidos por 4 das sin tratamiento
Este ciclo puede repetirse hasta 4 veces
o imiquimod al 5 % en crema 1 vez/ da
3 veces/semana, hasta 16 semanas
Administracin mdica:
Crioterapia con nitrgeno lquido (repetir
aplicaciones cada 1-2 semanas),
o podofilino (resina) al 10-25 % (repetir
semanalmente si es necesario), o TCA14
o BCA14 al 80-90 % (repetir semanalmente
si es necesario), o ciruga (escisin, curetaje
o electrociruga)
Crioterapia con nitrgeno lquido
o Podofilino al 10-25 %
Crioterapia con nitrgeno lquido o TCA14 o
BCA14 al 80-90 %, o ciruga
Crioterapia con nitrgeno lquido o ciruga
Permetrina al 1 % en crema, aplicada
en las reas afectas y retirada (lavado) a
los 10 min, o lindano al 1 % en champ,
aplicado 4 min en el rea afecta y lavado
o piretrinas con piperonilbutxido en el rea
afecta, eliminadas a los 10 min (lavado)
Ciprofloxacino 500 mg/ 12 h vo
o 200 mg/12h iv
Ofloxacino 200 mg/ 12 h vo o iv) 3-7 das
Sarcoptes scabiei
Sarna
Permetrina al 5 % en crema, aplicada

por todo el cuerpo hasta el cuello y
eliminada despus de 8-14 h
Shigella
Fluorquinolona (ver Salmonella) 3-5 das
Treponema pallidum19
Sfilis precoz: primaria, secundaria
y latente precoz (menos de 1 ao)
Sfilis tarda: terciaria, latente tarda
(ms de 1 ao) y de duracin
indeterminada20
162
Interfern intralesional (se

puede aplicar 3 veces por
semana durante 3 meses) o
ciruga mediante lser
Cefalosporina de 3 generacin, amoxiclavulnico

Ampicilina sulbactam,
aztreonam, cotrimoxazol o
cloranfenicol
Lindano al 1 % en locin o
crema, aplicado por todo el
cuerpo hasta el cuello y
retirado tras 8 h16, o sulfuro
al 6 % en ungento por todo el cuerpo, 3 noches
Ivermectina17 200 g/kg, 1 d
Repetir dosis a los 15 das
Cotrimoxazol18 160/800 mg/12h
vo 3-5 das
o Ampicilina18, amoxiclavulnico, o ceftriaxona
Penicilina benzatina 2,4 MU im, dosis nica Doxiciclina 100 mg/12 h vo

o Tetraciclina 500 mg/6 h vo
14 das21
Penicilina benzatina 2,4 MU im, dosis nica Doxiciclina 100 mg/12 h vo,
semanal durante 3 semanas
o Tetraciclina 500 mg/6 h vo
28 das21
(Contina)
Microorganismo
De eleccin
Alternativas
Neurosfilis
Trichomonas vaginalis
Ureaplasma urealyticum
Penicilina G sdica 3-4 M U/4 h iv

10-14 das o
Penicilina procana 2,4 MU im/24 h +
+ probenecid 500mg/6 h vo, 10-14 das
Metronidazol, 2 g vo en unidosis22
o Tinidazol, 2 g vo en unidosis22
Doxiciclina, 100 mg/12h vo, 7-15das
Ceftriaxona 2 g/da iv o im
10-14 das o desensibilizar
al paciente
Metronidazol 500 mg/12 h
vo, 7 das
Eritromicina, 500 mg/6h vo,

7-15 das
Comentarios: Es muy importante tratar a las parejas sexuales con el fin de evitar las reinfecciones y romper la cadena de
transmisin de las ITS. 2El tratamiento debe mantenerse hasta la cicatrizacin completa de todas las lesiones para evitar
4
recidivas. 3Utlizar slo si se ha excludo la presencia de Neisseria gonorrhoeae resistente a quinolonas. Si el absceso heptico es mayor de 10 cm, existe amenaza de rotura, abscesos mltiples o pobre respuesta al tratamiento mdico, se reco5
mienda drenaje. En HSH infectados con E. histolytica, la afectacin extraintestinal es poco frecuente . Hay que tratar a las
6
personas que hayan mantenido relaciones sexuales con los pacientes en los 10 das previos al comienzo de la clnica. El
tratamiento puede extenderse en duracin, si la cicatrizacin es incompleta despus de 10 das de tratamiento. No est
claro si el primer episodio de infeccin oral (estomatitis o faringitis) y de proctitis herptica requieren dosis ms altas de
7
aciclovir que las usadas en el herpes genital. El aciclovir oral no es muy eficaz en el tratamiento del herpes genital recu8
rrente, pero puede ser til en algunos pacientes si se inicia el tratamiento precozmente. El tratamiento supresor crnico
con aciclovir reduce el nmero de recurrencias en al menos el 75 %, entre pacientes con recurrencias frecuentes. Despus
de un ao de tratamiento, el aciclovir debe interrumpirse para valorar la tasa de recidivas. 9Si no se produce respuesta al
aciclovir, puede deberse a resistencia del virus; una opcin en este caso es el foscarnet, 40 mg/kg/8 h, 21 das o hasta la
10
resolucin clnica. Puesto que la coinfeccin con C. trachomatis es frecuente, todos los pacientes deben recibir tambin
11
un tratamiento eficaz frente a Chlamydia. Si se ha determinado la sensibilidad de la cepa infectante y se sabe que es sensible a la penicilina o las tetraciclinas, el tratamiento puede cambiarse a 10 M U/da de bencilpenicilina iv, 500 mg de amoxicilina/6 h vo, 100 mg/12 h vo de doxiciclina o 500 mg/6 h vo de tetraciclina.12Otras cefalosporinas en monodosis que constituyen una alternativa: Ceftizoxima o cefotaxima, 500 mg im en una sola dosis; cefoxitina 2 g im en una sola dosis ms
probenecid 1 g vo. La experiencia con estos regmenes es limitada. 13Con ningn tratamiento se ha conseguido erradicar
el virus o modificar el riesgo de displasia cervical o cncer. El efecto del tratamiento en la historia natural de la infeccin
es desconocido. 14Acido tricloroactico (TCA) o cido bicloroactico (BCA). 15El tratamiento antimicrobiano est indicado en
caso de enfermedad grave, paciente sptico o inmunocomprometido. La mayor parte de las gastroenteritis por Salmonella
curan espontneamente, sin tratamiento antibitico. 16El lindano no debera aplicarse despus de un bao o en personas
con dermatitis muy extensa (en estas situaciones, se han producido convulsiones).17La ivermectina (dosis nica oral de 200
g/kg o solucin tpica al 0,8 %) constituye una nueva modalidad teraputica; an no se han realizado estudios comparativos con los tratamientos recomendados. 18Se han descrito resistencias a la ampicilina (produccin de betalactamasa) y al
cotrimoxazol. 19Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para saber si el paciente es alrgico a la penicilina antes de
elegir otra alternativa. 20Algunos expertos recomiendan la realizacin de una puncin lumbar y estudio del LCR en esta
etapa (recuento celular, protenas, glucosa y serologa lutica); otros expertos reservan la realizacin de la puncin lumbar
en esta fase slo si estn presentes signos de afectacin neurolgica y/o oftlmica; instaurar tratamiento de neuroles en
caso de hallazgos sugestivos de afectacin del SNC; es necesario un seguimiento estrecho de estos pacientes. 21Estos regmenes se recomiendan en caso de alergia a la penicilina. Es esencial, en estos casos, un seguimiento muy estrecho de los
pacientes. La ceftriaxona puede ser eficaz, pero la dosis ptima y la duracin no han sido establecidas (se sugiere un rgimen de 1 g/da im, 8-10 das). Menos eficaz es la eritromicina 500 mg/6 h vo durante 2 semanas. 22Se han descrito cepas
resistentes a los nitroimidazoles, en las que pueden ser eficaces dosis ms elevadas del mismo. Si se produce un fracaso
teraputico, tratar con metronidazol 500 mg/12 h, 7 das. Si se producen nuevos fracasos teraputicos, tratar con dosis de
2 g/da durante 3-5 das. Amoxi: amoxicilina. Clavulnico: cido clavulnico
1
163
Tabla 9-7. Manejo de las ITS en pacientes con infeccin por VIH
Patgeno
Comentarios
VHS
En pacientes inmunodeprimidos (sida
o CD4<50 cl/mm3) se pueden observar episodios graves y persistentes
de herpes oral, genital o perianal.
La presencia de lceras facilita la transmisin del VIH.
En la infeccin por VIH aumenta la liberacin mucosa de VHS.
Granuloma inguinal
Mismas manifestaciones que en el
inmunocompetente
Manejo teraputico
Episodios de reagudizacin1
Aciclovir 400 mg/8h 5-10 das o
Famciclovir 500 mg/12 h 5-10 das o
Valaciclovir 1 g/12 h 5-10 das
Tratamiento diario supresor2
Aciclovir 400-800 mg/12 horas vo o
Famciclovir 500 mg/12 h vo o
Valaciclovir 500 mg/12h vo
Mismo rgimen teraputico que en
el paciente no infectado por el VIH
Se puede considerar aadir un aminoglucsido (p.ej. gentamicina) por va
parenteral
Linfogranuloma venreo Resolucin ms lenta de los sntomas Mismo rgimen teraputico que en el
paciente no infectado por el VIH
A veces puede requerir alargar
el tratamiento
Chancro blando o
Los tratamientos son menos eficaces Eritromicina durante 7 das
chancroide
en pacientes infectados por el VIH
(evitar regmenes ms cortos)
Seguir estrechamente
Sfilis
Se han observado reacciones serol- Sfilis primaria y secundaria:
gicas anmalas, como ttulos de las Penicilina benzatina 2,4 M U/semana
pruebas reagnicas ms altos de lo
im durante 3 semanas3
esperado, resultados falsamente ne- Sfilis latente precoz y tarda:
gativos, seroconversin tarda4
como en el no infectado por el VIH
Cuando los resultados serolgicos son Neurosfilis:
discordantes con la clnica se pueden Penicilina G cristalina 18-24 MU/da
considerar pruebas directas: biopsia (3-4 M U iv/4 h o infusin continua)
de lesiones, microscopa en campo
durante 10-14 das5
oscuro, inmunofluorescencia
Si sntomas neurolgicos u oftlmicos,
o sfilis tarda realizar PL para descartar
neuroles
Algunos expertos aconsejan realizar PL
si ttulos de VDRL/RPR >1/32
y/o CD4 < 350/l
Gonorrea e infecciones En la uretritis y cervicitis en pacientes Como en el no infectado por el VIH
por Chlamydia
con infeccin por VIH es fundamental
el tratamiento porque estas condiciones
aumentan la secrecin del virus a nivel
genital, aumentado la probabilidad de
transmisin
Parece ser ms persistente en mujeres Como en la no infectada por el VIH
con infeccin por el VIH
(Contina)
164
Tabla 9-7. Manejo de las ITS en pacientes con infeccin por VIH (Continuacin)
Patgeno
Comentarios
Manejo teraputico
Tricomoniasis
La incidencia, persistencia y recurren- Como en la no infectada por el VIH
cia parecen no relacionadas con el
estado inmunitario
Candidiasis vulvovaginal El porcentaje de colonizacin por
Como en la no infectada por el VIH
C. albicans es mayor en mujeres infectadas por el VIH que en mujeres
no infectadas con las mismas caractersticas sociodemogrficas
Las tasas de colonizacin estn
relacionadas con le estado inmunitario
La exposicin a azoles sistmicos aumenta el riesgo de candidas no-albicans
en vagina
Enfermedad inflamatoria Mayor tendencia a abscesos
Como en la no infectada por el VIH
plvica
tubo-ovricos en mujeres infectadas
por el VIH
Epididimitis
En pacientes con infeccin por VIH
Como en el no infectado por el VIH
es ms frecuente la etiologa fngica Considerar cubrir hongos y
y las micobacterias
micobacterias
Condilomas genitales
Lesiones ms grandes y numerosas
Como en el no infectado por el VIH
y anales
y recurrencias ms frecuentes tras
el tratamiento que la poblacin general
En pacientes inmunodeprimidos, incidencia ms alta de carcinoma escamoso
que puede simular condilomas genitales
Realizar biopsia para diagnstico diferencial
Por mayor incidencia de cncer anal en
HSH, se aconseja cribaje peridico de lesiones escamosas
intraepiteliales (SIL) mediante citologa
Escabiosis
Mayor prevalencia de sarna noruega Como en el no infectado por el VIH
en pacientes inmunodeprimidos
Sarna no complicada, mismo tratamiento que en los individuos sin
infeccin por VIH
Sarna noruega: combinar escabicida
tpico con ivermectina 200 g/kg los
das 1, 15 y 29. Evitar el lindano por
riesgo de neurotoxicidad
Comentarios: 1Las cepas resistentes a aciclovir lo son tambin a valaciclovir y la mayora a famciclovir tambin. Se puede
utilizar el foscarnet a la dosis de 40 mg/kg iv cada 8 horas hasta la resolucin del cuadro clnico. El gel tpico de cidofovir
1% tambin puede ser til en estas circunstancias (1 aplicacin diaria durante 5 das, producto galnico). 2Ms del 35% de
los pacientes VIH-negativos con un primer episodio sintomtico, presenta ms de 6 episodios de reactivacin durante el primer ao. La infeccin por VIH aumenta significativamente la frecuencia de las reactivaciones, incluso en pacientes en TARGA
efectivo. El tratamiento supresor reduce la frecuencia de las recurrencias del 70-80% en pacientes con 6 o ms episodios de
165
reagudizacin al ao. El tratamiento tambin es efectivo en pacientes con menor nmero de episodios. Se ha documentado
la seguridad y la eficacia en pacientes que reciben aciclovir diario durante 6 aos y con valaciclovir y famciclovir durante un
ao. Algunos especialistas aconsejan la realizacin de serologas especficas para VHS- 1 y VHS-2 durante la primera evaluacin de pacientes con infeccin por VIH y que hay que considerar la terapia diaria supresiva para los que presenten una
serologa positiva para VHS-2. 3Los pacientes con infeccin por VIH con sfilis precoz tienen mayores tasas de fracaso en la
respuesta serolgica al tratamiento y podran tener mayor riesgo de complicaciones neurolgicas. La magnitud de dicho
riesgo se desconoce, aunque probablemente es pequea. Ningn tratamiento ha demostrado mayor efectividad en prevenir la afectacin neurolgica que los recomendados para pacientes sin infeccin por VIH. No obstante, algunos expertos
recomiendan tratamientos ms agresivos como mltiples dosis de penicilina benzatina o tratamientos similares a los recomendados para la neuroles. 4Se tiene que realizar seguimiento serolgico a los 3, 6, 9,12 y 24 meses. Si el paciente tiene
criterios de fracaso teraputico (persistencia de signos o sntomas de la enfermedad, los ttulos de las pruebas reagnicas
bajan menos de 4 diluciones al ao o aumentan) hay que realizar anlisis del LCR. Si hay criterios de neurosfilis tratar como
tal; si no, retratar con las pautas de penicilina im. 5No hay nivel de evidencia suficiente para aconsejar el uso de ceftriaxiona
2 g/24 horas iv para el tratamiento de la neurosfilis en pacientes infectados por el VIH.
Historia, exploracin fsica, anuscopia y
resultados de laboratorio iniciales
1. Tincin de Gram positiva para N. gonorrhoeae o pareja con gonorrea
2. Lesiones indicativas de sfilis y examen con microscopa de campo oscuro, o serologa positiva o pareja con sfilis
3. Diagnstico clnico de VHS anorrectal
Ninguno de los
anteriores
Tratamiento especfico
Evaluacin de parejas
Persistencia de
sntomas
Resolucin clnica
Sntomas y anuscopia
compatibles con:
Seguimiento
Proctitis o
proctocolitis
Enteritis
Sntomas y/o sigmoidoscopia

Proctitis
Coprocultivo,
examen en heces para
parsitos
Evaluacin
parejas
Cultivo para N. gonorrhoeae,

VHS, C. trachomatis
Cultivo para C. trachomatis, coprocultivo y examen de parsitos en heces
Positivo
Todo negativo
Reevaluacin
Resolucin clnica
Seguimiento
Proctocolitis
Persistencia de
sntomas
Repetir examen de parsitos en heces
Excluir C. difficile y etiologas no infecciosas
Resolucin clnica
Seguimiento
FIG. 9-1. Algoritmo diagnstico en el sndrome intestinal en el varn homosexual

166
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Sexually Transmitted Diseases. Edithors: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Wasserheit JN, Corey
L, Cohen MS, Watts DH, Nelson RA. 4th Ed. Mc Graw Hill. New York. 2008.
Richardson D, Goldmeier D. Lymphogranuloma venereum:an emerging cause of proctitis in men
who have sex with men. Int J STD AIDS 2007;18-21.
Vall Mayans M, Caballero E, Garcia de Olalla P, Armengol P, Codina M, Barber M, Sanz B, Andreu A,
Cayl J. Outbreak of lymphogranuloma venereum among men who have sex with men in Barcelona
2007/08 an opportunity to debate sexual health at the EuroGames 2008. Euro Surveill. 2008
26;13(26).
Tortajada C, de Olalla PG, Pinto RM, Bosch A, Cayl J. Outbreak of hepatitis A among men who have
sex with men in Barcelona, Spain, September 2008 March 2009. Euro Surveill.
2009;14(15):pii=19175.
van de Laar TJ, Matthews GV, Prins M, Danta M. Acute hepatitis C in HIV-infected men who have sex
with men: an emerging sexually transmitted infection. AIDS. 2010;24:1799-812.
Grupo de expertos de GESIDA del Plan Nacional sobre SIDA Documento de consenso sobre las infecciones de transmisin sexual en personas infectadas por el VIH (septiembre 2010).
Johnson HL, Erbelding EJ, Ghanem KG. Sexually transmitted infections during pregnancy. Curr Infect
Dis Rep. 2007;9(2):125-33.
Fenton KA, Imrie J. Increasing rates of sexually transmitted diseases in homosexual men inwestern
Europe and the United States: Why?. Infect Dis Clin North Am 2005; 19(2):311-331.
Mensa J, Gatell JM, Garca-Snchez JE, Letang E, Lpez-Su E, Marco F. Gua de teraputica antimicrobiana 2012. Editorial Antares. Barcelona. 2012.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines,
MMWR 2010; 59 (RR-12): 1-110.
Sobel JD, Nyirjesy P, Brown W Tinidazole Therapy for Metronidazole-Resistant Vaginal
Trichomoniasis Clin Infect Dis 2001;33:13411346
Update to CDCs sexually Transmitted Disease treatment Guidelines, 2010: Oral Cephalosporines no
longer recommended treatment for gonococcal infections. MMWR. 2012;61 (31);590-594.
Collis TK, Celum CL. The clinical manifestations and treatment of sexually transmitted diseases in
human immunode?ciency virus-positive men. Clin Infect Dis 2001; 32:611-22.
Laga M, Diallo M, Buv A. Interrelationship of STD and HIV:where are we now. AIDS 1994;8
(suppl):S119-S124.
Strick L,Wald A., Celum C. Management of Herpes Simplex Virus Type 2 Infection in HIV Type
1Infected Persons. Clin Infect Dis. 2006; 43;347-56.
Musher DM, Baughn RE. Neurosyphilis in HIV-Infected persons. New Engl J Med 2004; 331:1516-17.
Zetola NM and Klausner JD. Syphilis and HIV Infection: An Update. Clin Infect Dis, 2007;44:1222-28.
Libois A, De Wit S, Poll B, Garca F, Florence E, Del Rio A, et al. HIV and syphilis: when to perform a
lumbar puncture. Sexually Transm Dis, 2007; 34 (3): 141-144.
Ghanem KL, Moore RD, Rompalo AM, Erbelding EJ, Zenilman JM, Gebo KA. Lumbar puncture in HIVinfected patients with syphilis and no neurologic symptoms. Clin Infect Dis. 2009;48:816-21.
Marra CM. Dej vu all over again: when to perform a lumbar puncture in HIV-infected patients with
syphilis. Sex Transm Dis. 2007;34:145-6.
167
Captulo 10
Infeccin y patologa relacionada con el

v i rus del papiloma humano en pacientes
infectados por el VIH
Sebastin Videla, Laila Darwich, Mara-Paz Caadas,
Josep Coll, Bonaventura Clotet, Guillem Sirera
Introduccin
Pruebas diagnsticas y de cribado de la infeccin
por VPH y de la patologa relacionada
Tcnicas moleculares
Citologa
Histologa (biopsia)
Biomarcadores de la evolucin de la infeccin por
el VPH Virus del papiloma humano y crvix (cuello uterino)
Co-infeccin VPH y VIH. Datos epidemiolgicos
Factores de riesgo
Prevencin y tratamiento
Virus del papiloma humano y ano
Co-infecccin VPH y VIH. Datos epidemiolgicos
Factores de riesgo
Virus del papiloma humano y cavidad oral
Factores de riesgo
Virus del papiloma humano y pene
Factores de riesgo
VIH/TARGA, Inmunidad y VPH
Futuro de la co-infecccin VPH y VIH
Bibliografa
INTRODUCCIN
En la dcada de los aos ochenta del siglo XX se describi la relacin entre la infeccin por
el virus del papiloma humano (VPH) y el cncer de cuello uterino (1). A mediados de los aos
noventa se estableci que el factor etiolgico del cncer cervical de clulas escamosas era el
VPH (2,3), y ms recientemente, se han identificado los genotipos del VPH que estn relacionados con estos cnceres (4).
El VPH pertenece al gnero Papilomavirus de la familia Papovaviridae. Son virus sin cubierta de 55 nm de dimetro con cpside icosadrica y con un genoma de ADN circular bicatenario
de 7900 pares de bases. La organizacin del genoma de todos los VPH es similar, consta de una
regin temprana (E, de early), una regin tarda (L, de late) y una regin larga de control (LCR,
long control region). Los genes del VPH codifican diferentes protenas, entre stas encontramos:
la protena principal de la cpside, las protenas E1 y E2 que regulan la replicacin del ADN vri-
169
co y la propia expresin de los genes, y las protenas E6 y E7 que interfieren con las protenas
supresoras del crecimiento tumoral.
Los VPH infectan selectivamente el epitelio de la piel y las mucosas. Estos virus se clasifican
o por su localizacin en cutneos y mucosos; o por su riesgo oncognico en bajo, medio y alto
grado. En la actualidad se han identificado ms de 100 genotipos del VPH, de los cuales 40 pueden infectar al ser humano por va sexual mediante contacto directo con piel o mucosa infectadas. La infeccin por el VPH est asociada a diferentes patologas: verrugas/condilomas, papilomatosis respiratoria recurrente y carcinomas de clulas escamosas. De hecho, el VPH es el
agente causal del los carcinomas de clulas escamosas de crvix, y est relacionado con los
cnceres escamosos de ano, cabeza y cuello, pene, pulmn, y esfago.
Basado en el conocimiento adquirido en el crvix, se ha descrito un modelo evolutivo que
explica la historia natural desde la infeccin hasta la aparicin del cncer en 3 fases o periodos:
infeccin por VPH (1 fase), si la infeccin persiste aparecen las lesiones pre-neoplsicas (2
fase: displasia progresiva), y si la infeccin contina persistiendo -y dependiendo del genotipolas lesiones pre-neoplsicas evolucionan hacia cncer (3 fase: cncer). Este modelo evolutivo
aceptado para el crvix, tambin ha sido descrito en la mucosa anogenital y, probablemente,
pueda ser reproducido en otras localizaciones.
En la actualidad, el mejor tratamiento de la infeccin por el VPH es la prevencin, ya que no
existe un tratamiento especfico contra la infeccin por VPH en s. Las lesiones que derivan de
la infeccin VPH (verrugas en los genitales, cambios citolgicos cervicales y anales, cncer de
crvix y de ano) se tratan con ciruga, infrarrojos, lser, congelacin, etc.
Recientemente se han comercializado 2 vacunas profilcticas (no teraputicas), la tetravalente (Gardasil contra el carcinoma (VPH-16 y VPH-18) y contra las verrugas genitales (VPH-6 y
VPH-11) y la bivalente (Cervarix contra el carcinoma (VPH-16 y VPH-18)). Ambas vacunas previenen la infeccin y las lesiones pre-neoplsicas cervicales derivadas de la infeccin por los
genotipos de las vacunas en mujeres mayores de 15 aos, negativas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-negativo), y que no han estado en contacto previo con los genotipos mencionados (serologa y Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) negativa). En el momento
actual, la duracin de su eficacia inmunolgica, medida como la presencia en suero de anticuerpos especficos a los genotipos vacunales, es de unos siete aos. Basado en modelos matemticos de simulacin, se ha predicho un mantenimiento de estos ttulos serolgicos de hasta 15
aos. Tambin, se ha observado una muy buena correlacin entre los ttulos de anticuerpos en
suero y en el fluido o moco crvico-vaginal (5), debido a que cuando se produce una lesin del
epitelio cervical hay una exudacin serosa rica en IgG procedentes de los capilares sanguneos.
Actualmente no existe ninguna prueba estandarizada que permita medir de forma consensuada la respuesta inmune de las vacunas. En los ensayos clnicos de eficacia de las vacunas se ha
medido la concentracin plasmtica de anticuerpos neutralizantes (vacuna tetravalente,
Gardasil) o de anticuerpos totales (vacuna bivalente, Cervarix). Por ello, todava es prematuro
decir si sern o no necesarias dosis de recuerdo para mantener esta inmunidad en un futuro.
Actualmente, se estn realizando ensayos clnicos para evaluar la eficacia de la vacuna profilc-
170
INFECCIN POR PAPILOMAVIRUS
tica para la prevencin de la infeccin y las lesiones pre-neoplsicas anales en hombres heterosexuales y en hombres que tienen sexo con hombres, no infectados por el VIH. La utilidad de
la vacuna en la poblacin inmunocompetente proporcionar conocimiento para su desarrollo
en pacientes inmunodeprimidos, como son los infectados por el VIH. Si la vacuna demostrase
ser efectiva en pacientes inmunodeprimidos, la prevencin de los procesos asociados a la infeccin por el VPH en localizaciones tan diversas y tan frecuentes en la poblacin VIH-positiva
como la vulva, la vagina, el ano, el pene y la orofaringe ser una realidad. La prevencin de
estas enfermedades contribuir de forma notoria a la disminucin de su prevalencia con el consiguiente beneficio social.
PRUEBAS DIAGNSTICAS Y DE CRIBADO DE LA INFECCIN POR VPH
Y DE LA PATOLOGA RELACIONADA
Tcnicas moleculares
El desarrollo de tcnicas altamente sensibles para la deteccin del ADN del VPH ha revolucionado el diagnstico y el seguimiento de la infeccin. En la actualidad disponemos de pruebas diagnsticas basadas en tcnicas moleculares como son el sistema de captura hbrida (CH)
y la PCR.
El sistema de captura hbrida es un mtodo basado en la amplificacin de la seal no radiactiva de la hibridacin de sondas RNA con el DNA-VPH. Permite detectar de forma cualitativa la
infeccin para VPH de 13 tipos de alto riesgo y 5 de bajo riesgo, no permitiendo detectar la infeccin tipo especfico. Ms recientemente se han introducido las tcnicas de la PCR basadas en la
amplificacin de secuencias de ADN viral. Esta tcnica diagnstica es ms sensible y permite, adems de detectar la infeccin, identificar el tipo especfico viral, diferenciar entre persistencia o
nueva infeccin en pacientes en seguimiento y, finalmente, detectar infecciones por mltiples
VPH.
Citologa
Esta tcnica nos permite diagnosticar la lesin causada por la infeccin persistente del VPH.
Habitualmente, el resultado de la citologa es la primera informacin de que dispone el clnico
sobre la posible enfermedad. No hay duda de que la citologa cervical convencional (prueba de
Papanicolau) es la prueba de cribado (screening) que ha contribuido de manera espectacular a
la reduccin de la incidencia y mortalidad por cncer de crvix. Igualmente, la citologa tambin
es una tcnica viable para controlar la patologa anal relacionada con la infeccin por el VPH.
Esta prueba diagnstica se basa en los cambios citopatolgicos inducidos por la infeccin
del VPH. La citologa convencional es una prueba diagnstica barata, pero presenta una serie
de limitaciones como son la importante variabilidad inter-observador (6), una sensibilidad baja
(7) y el diagnstico de una serie de anomalas de significado incierto denominadas ASCUS
171
(clulas escamosas atpicas de significado indeterminado) que incluso citopatlogos expertos

son incapaces de clasificar como lesiones premalignas.
En los ltimos aos se dispone de la citologa lquida que, aunque es ms cara que la citologa convencional, aumenta la fiabilidad diagnstica. Adems, tambin tiene la ventaja que en la
misma muestra se pueden realizar otras tcnicas diagnsticas como la PCR (8).
En todos los casos en que se diagnostique una citologa patolgica o anormal, esta informacin se debera contrastar con un anlisis histolgico.
Histologa (biopsia)
La informacin anatomopatolgica es la prueba diagnstica patrn oro (gold standard) para
el diagnstico de las lesiones causadas tras la infeccin por el VPH. Tanto en el crvix como en
el ano, la biopsia debe ser obtenida despus de identificar la lesin mediante colposcopia/anoscopia y tincin con cido actico al 3%.
Biomarcadores de la evolucin de la infeccin por el VPH
La citologa permite detectar la lesin por el VPH en estadios precancerosos, pero no diagnostica la infeccin por el VPH propiamente, es decir, no aporta informacin de la fase inicial de
la historia natural de esta infeccin, y tampoco informa de si la infeccin por el VPH es persistente. Asimismo, la citologa/histologa tampoco informa de qu casos involucionarn y se autoresolvern. Por otro lado, una o varias dcadas son necesarias para que se desarrolle un cncer tras la infeccin por VPH; y la gran mayora de infecciones por VPH se autolimitan y no evolucionan a cncer. Ante este escenario, disponer de un biomarcador (marcador biolgico) que
pueda predecir la historia natural de esta infeccin optimizara el control de estos pacientes al
aportar informacin sobre aquellos pacientes en riesgo de evolucionar a cncer.
Diferentes biomarcadores han sido y son objeto de estudio. La expresin de ARN mensajero (ARNm) de los genes oncognicos E6/E7 del virus del VPH y la integracin genmica de distintos tipos de VPH en las clulas diana son dos de los biomarcadores a considerar.
Recientemente, diversos autores han observado una correlacin entre el aumento de los
niveles de ARNm del VPH y la gravedad de la lesin en crvix uterino (9,10), sugiriendo que la
cuantificacin de los niveles de ARNm podra ser un buen biomarcador para determinar qu
paciente est en riesgo de desarrollar un cncer. Este biomarcador puede ser cuestionado. El
incremento en el ARNm tambin puede ser observado en aquellos pacientes en que la lesin se
autolimitar y no progresar a cncer. Por lo tanto, este biomarcador puede estar sobreestimando la progresin hacia cncer.
La integracin del genoma del VPH en la clula husped es otro biomarcador en estudio. La
regin E2 ORF (open reading frame) ha sido identificada como el sitio preferencial de integracin del VPH dando lugar a la deleccin parcial o casi total de esta regin. Los productos de gen
viral E6 y E7 son controlados por la protena del gen viral E2, el cual reprime la trascripcin de
172
los genes E6 y E7. La falta de control de E2 sobre los productos de E6 y E7 como consecuencia
del proceso de integracin, constituye un importante evento en la progresin y el desarrollo de
las lesiones cancergenas (11).
Diferentes tcnicas de laboratorio, utilizadas para detectar la integracin del VPH: anlisis de
Southern blot, electroforesis de dos dimensiones en gel, amplificacin multiplex mediante
Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) y PCR cuantitativa Real-Time (qRT-PCR), no han
demostrado ser lo suficientemente sensibles (12-16). Recientemente, nuestro equipo ha desarrollado una nueva tcnica para detectar la integracin del VPH en el genoma de la clula epitelial: multiplex qRT-PCR para los tipos 16 y 18. A diferencia de las otras tcnicas, no sobreestima la integracin en muestras sin lesin y presenta la mejor correlacin con las lesiones de alto
grado oncognico (17).
Los datos publicados hasta la fecha sugieren que la integracin del DNA viral dentro del
genoma del husped podra constituir un prometedor biomarcador del riesgo para la progresin a cncer. No obstante, dado que la historia natural de la infeccin por el VPH a cncer precisa de varias dcadas, se necesitan estudios con un seguimiento de aos para evaluar el papel
real de un biomarcador.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CRVIX (CUELLO UTERINO)
Existen dos enfermedades cervicales relacionadas con la infeccin por el VPH: los condilomas acuminados y el cncer de cuello uterino o de crvix (carcinomas de clulas escamosas,
adenocarcinomas y carcinomas mixtos).
En la mujer, el cncer de cuello uterino es la tercera causa de muerte por cncer en el mundo
despus del cncer de mama y de pulmn (dcima causa de muerte por cncer en los pases
industrializados). En 1993, el cncer invasivo de cuello uterino se incluy como criterio definitorio de sida y la displasia de alto grado dentro de la categora B (18). Los carcinomas de clulas escamosas representan entre el 85% y 90% de los cnceres de crvix. Casi el 100% de estos
carcinomas contienen el ADN del VPH, siendo el 87% causado por 7 genotipos de alto riesgo
oncognico. Los genotipos VPH-16, VPH-18 y VPH-31 son los ms prevalentes (3).
Previo a la aparicin del cncer, el VPH causa alteraciones celulares muy superficiales, sin
invasin y cuyos hallazgos citolgicos se denominan lesiones escamosas intraepiteliales (SIL,
por sus siglas en ingls: squamous intraepithelial lesion). Las anormalidades celulares preneoplsicas observadas en el extendido citolgico se catalogan de manera binaria como lesiones
intraepiteliales escamosas de alto (H-SIL) o bajo grado (L-SIL). Los hallazgos histolgicos de las
biopsias se denominan neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en ingls cervical
intraepithelial neoplasia), clasificndose a su vez por sus 3 grados progresivos de displasia: leve
(CIN 1), moderada (CIN 2) y grave (CIN 3).
La infeccin y las lesiones cito/histolgicas por el VPH pueden remitir espontneamente
(curarse) o progresar a cncer. De hecho, la mayora de mujeres inmunocompetentes eliminan
el VPH al cabo de unos 6-12 meses tras la infeccin sin ms consecuencias para la salud.
173
Citologa
2 primer ao
Normal
Revisin al ao
ASCUS/LSIL/HSIL
Realizar biopsia dirigida (colposcopia y tincin de actico)
Normal
CIN 1 y 2
Revisin
6 meses
CIN 3
Revisin
6 meses
Tratamiento
(conizacin)
FIG. 10-1. Algoritmo de exploracin ginecolgica para mujeres infectadas por el VIH cuando solo
se dispone de la prueba diagnstica de citologa convencional (Prueba de Papanicolaou).
Aunque muchas de las mujeres infectadas desarrollan inmunidad natural frente a diferentes
tipos del VPH despus de la infeccin, esta inmunidad se establece de forma tarda y errtica,
es decir, unos 8 meses post-infeccin. Adems, slo un 50-60% de las mujeres infectadas desarrollan anticuerpos neutralizantes frente a la protena de la cpside (L1) del virus, que son los
realmente efectivos para el bloqueo del virus, o sea, an no se conoce bien cul es el papel que
juega esta inmunidad en el control de la infeccin.
En la actualidad, las mujeres infectadas por el VIH respecto a las mujeres no infectadas por
el VIH tienen una mayor prevalencia de infeccin cervical por el VPH y de lesiones cito/histolgicas cervicales, una mayor incidencia de infeccin cervical, una mayor persistencia de la infeccin (mayor tiempo para aclarar o eliminar la infeccin) y una progresin de las lesiones citohistolgicas hacia cncer ms rpida.
174
De acuerdo con nuestros resultados, la prevalencia de la infeccin cervical puede variar dependiendo de la tcnica diagnstica que se utilice (19). En una cohorte de mujeres infectadas por el
VIH de nuestro hospital, mujeres naives al tratamiento antirretroviral de gran actividad
(TARGA), con CD4 < 500 cls/L y sin antecedentes de patologa cervical, la prevalencia de infeccin cervical fue del 63% (intrvalo de confianza del 95% (IC95%: 53%- 73%) con PCR y un 41%
(IC95%: 31%- 51%) con CH. Los genotipos de alto riesgo oncognico ms prevalentes fueron el
VPH-16 (28%), VPH-33 (18%), VPH-52 (12%), VPH-58 (11%), y VPH -39 (11%). Adems, ms del
40% de las mujeres presentaron una infeccin por mltiples genotipos. La persistencia de la
infeccin por el VPH fue del 86% (IC95%: 77% - 95%), y la probabilidad actuarial de aclaramiento e incidencia de la infeccin por el VPH a los 3 aos fue del 16% y del 45%, respectivamente
Prueba molecular VPH
VPH NO detectable
Revisin a los 3 aos*
Normal
Realizar VPH y citologa a los 6 meses
Positiva
Realizar citologa
Anormal
Biopsia (colposcopia)
Citologa normal / VPH negativo

Revisin a los 3 aos*
Citologa normal / VPH positivo
Realizar VPH y citologa a los 6 meses
Citologa anormal / VPH negativo
Realizar biopsia (colposcopia y tincin)
FIG. 10-2. Algoritmo de exploracin ginecolgica para mujeres infectadas por el VIH cuando se dispone de
pruebas moleculares de deteccin del virus del papiloma (VPH) y citologa convencional (prueba de
Papanicolaou). *Si hay cambios en los factores de riesgo (inmunosupresin, promiscuidad) revisin al ao.
175
(10). Estos resultados indican que la poblacin infectada por el VIH es mucho ms vulnerable a
infectarse por diferentes tipos oncognicos del VPH, y para cronificar estas coinfecciones durante ms tiempo; con el consiguiente riesgo que comporta la persistencia de la infeccin por el
VPH: el desarrollo de lesiones precancerosas o de cncer.
Asimismo, en esta cohorte de mujeres infectadas por el VIH, la prevalencia de lesiones preneoplsicas fue del 37% (20), y la probabilidad actuarial de incidencia de lesiones pre-neoplsicas cervicales a los 3 aos fue del 41 % y a los 5 aos del 54 % (21).
Factores de riesgo
Diferentes factores de riesgo estn relacionados con la evolucin de la infeccin cervical por
el VPH hasta el cncer en mujeres infectadas por el VIH: el estado inmunitario del paciente, la
persistencia de la infeccin por el VPH, el tabaquismo, la promiscuidad sexual y la iniciacin en
la vida sexual a edad temprana (anterior a los 18 aos). Si bien es cierto que es difcil discernir
qu papel desempea el estado inmunitario de las pacientes infectadas por el VIH en la era
TARGA, la inmunosupresin (cifras de CD4 < 200 cls/L) es uno de los factores de riesgo ms
importantes de infeccin cervical por el VPH, de persistencia de la infeccin y de progresin de
las lesiones cito/histolgicas cervicales hacia cncer. Otro factor de riesgo importantsimo para
la progresin a cncer es la integracin del VPH en el ADN de la clula husped.
En la actualidad, el mejor tratamiento de la infeccin por el VPH es la prevencin. Por tanto,
el control ginecolgico peridico es esencial, y este debe incluir una inspeccin externa, una
toma de muestra para el estudio citolgico y la biopsia de toda lesin sospechosa tanto de
vulva, vagina o crvix.
En el primer ao del diagnstico de la infeccin por VIH, a todas las mujeres (VIH-positivo)
se les debera practicar un estudio citolgico cervical cada 6 meses. Si el resultado citolgico es
normal, se debera seguir con controles anuales. Si la citologa es anormal (ASCUS, LSIL o HSIL)
se debera practicar una colposcopia y biopsia de las lesiones. En la figura 10-1 se presenta el
algoritmo de exploracin ginecolgica basado en los resultados de la citologa cervical.
El uso combinado de la citologa cervical y las tcnicas moleculares en una poblacin de riesgo, como es la infectada por el VIH, puede ayudar a aumentar la eficacia del cribado de la enfermedad cervical por el VPH. En la figura 10-2 se presenta la propuesta de algoritmo basado en
la disponibilidad de pruebas moleculares para la deteccin del VPH.
El uso de las tcnicas moleculares debera estar recomendado, pero si estas tcnicas no fuesen de fcil accesibilidad en nuestro medio, se debera intentar realizarlas al menos en los casos
siguientes: a) en pacientes infectados por el VIH con citologa cervical negativa, pero con historia clnica de riesgo para adquirir la infeccin por el VPH; b) en los casos donde el resultado
citolgico sea un ASCUS; y c) en el control post-conizacin.
176
El tratamiento de las lesiones cervicales CIN 2, CIN 3 y del carcinoma in situ es la conizacin
cervical. La conizacin cervical consiste en la extirpacin quirrgica de una parte del cuello uterino en forma de cono. Las mujeres infectadas por el VIH respecto a las mujeres no infectadas
por el VIH presentan una mayor recurrencia tras la conizacin. Dadas las caractersticas de esta
coinfeccin, es probable que los mrgenes de reseccin estn infectados por el VPH y, por lo
tanto, se est facilitando la recurrencia de la lesin. Asimismo, las lesiones de vulva y vagina
precursoras de cncer deben tratarse dado el mayor riesgo de progresin a neoplasia invasiva.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y ANO
Al igual que en el crvix, el VPH est relacionado con enfermedades anales: los condilomas
acuminados y el cncer de clulas escamosas de ano.
Aunque el cncer de ano es una neoplasia poco comn (4% de todos los cnceres del tracto
digestivo inferior) y es menos frecuente que el cncer de crvix, su incidencia (1,6- 2,6 por
100.000 habitantes por ao) (22,23) va en aumento sobretodo en hombres. En general, hay
datos que indican que este aumento es atribuible al aumento de esta infeccin y sus lesiones
asociadas en el colectivo de inmunodeprimidos y de hombres que tienen sexo con hombres. De
todas formas, la infeccin anal por el VPH no siempre est justificada por una prctica sexual
anal receptiva sino que se ha descrito la transmisin del VPH por fmites (juguetes sexuales, etc.)
o por el simple roce de otras regiones genitales infectadas o por el contacto digital. De hecho, se
ha descrito un riesgo relativo (observado vs esperado) para cncer anal del 37.9 (IC95%, 33,043,4) en hombres VIH-positivo, del 59,5 (IC95%, 51,5- 68,4) en hombres que tienen sexo con hombres VIH-positivo, y del 5,9 (IC95%, 2,7- 11,2) en heterosexuales adictos a drogas (24).
En la displasia anal existen coincidencias anatmicas con la displasia cervical que podra
explicar un comportamiento biolgico similar. As, la mayora de casos de displasia anal se inicia en la zona de epitelio transicional en el canal anal (situada entre el epitelio escamoso poliestratificado del ano y el epitelio columnar del recto), zona similar al epitelio transicional del crvix. Las lesiones anales por el VPH suelen ser multifocales.
Los hallazgos observados en el diagnstico citolgico anal se denominan igual que en el crvix: lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL) y de bajo grado (LSIL). Los hallazgos histolgicos de las biopsias se denominan neoplasia intraepitelial anal (AIN, por sus siglas
en ingls: anal intraepithelial neoplasia), clasificndose a su vez por sus 3 grados progresivos
de displasia: leve (AIN 1), moderada (AIN 2) y grave (AIN 3).
Anlogo al crvix, las mujeres y hombres VIH-positivo respecto a las mujeres y hombres VIHnegativo tienen una mayor prevalencia de infeccin anal por el VPH y de lesiones cito/histolgicas anales, una mayor incidencia de infeccin anal, una mayor persistencia de la infeccin y
una progresin de las lesiones cito-histolgicas, hacia cncer, ms rpida.
177
En el ao 2005 nuestra unidad inici el seguimiento de la cohorte CARH-MEN (Can Ruti HIV+
MEN cohort) para estudiar el papel de la infeccin por el VPH en el ano. Se trata de una cohorte de hombres infectados por el VIH sin antecedentes de patologa anal. La prevalencia observada de la infeccin anal por el VPH en esta cohorte es del 78% (IC95%: 72%- 83%), siendo la
prevalencia por mltiples genotipos del VPH del 57% (IC95%: 51%-63%). Los genotipos ms prevalentes identificados son el VPH-16 (29%), VPH-33 (20%), VPH-51 (16%), VPH-52 (15%) y VPH58 (15%). Igualmente, la prevalencia de lesiones pre-neoplsicas observada en esta misma
cohorte fue del 43% (IC95%: 33%- 51%) (25,26).
Factores de riesgo
Se podra decir que los factores de riesgo para la infeccin anal y para las lesiones pre-neoplsicas son los mismos que los descritos para el crvix, ms los hombres que tienen sexo con
hombres infectados por el VIH (con un mayor riesgo si tienen historia de sexo anal receptivo) y
las mujeres infectadas por el VIH con citologa cervical anormal.
Tal como se ha comentado, el mejor tratamiento de la infeccin por el VPH es la prevencin.
Por ello, en la actualidad sera conveniente practicar una citologa anal a todo paciente infectado por el VIH, tanto hombres como mujeres. Por analoga al crvix, a todo diagnstico citolgico anal patolgico se debera confirmar con un resultado histolgico (biopsia). La obtencin de
la biopsia debe ser dirigida por una anoscopia de alta resolucin e identificacin de la lesin
con la tincin de cido actico al 3%.
El tratamiento de las displasias anales de bajo grado LSIL y ASCUS, consiste en un control
estrecho, por lo que se aconseja repetir la citologa y anoscopia a los 6 meses (27,28). La displasia anal de alto grado (HSIL o AIN 2-3) se trata habitualmente con ciruga. Recientemente, se ha
referido la utilidad de los rayos infrarrojos para el tratamiento de las lesiones anales (29). Las
recidivas de las lesiones anales (AIN 2-3) intervenidas son frecuentes, posiblemente como consecuencia de la particularidad de ser una lesin multifocal.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CAVIDAD ORAL
La infeccin por el VPH est relacionada con los condilomas acuminados y los cnceres escamosos de la cavidad oral (amgdala palatina, base de lengua).
La boca, desde un plano celular, presenta una estructura muy semejante a la vagina y al cuello del tero. Ambos rganos tienen el mismo tipo de clulas epiteliales, por lo que es presumible un comportamiento biolgico similar de la infeccin por el VPH. Esta infeccin suele ser
asintomtica. Probablemente, el desarrollo de la enfermedad oral por el VPH sea consecuencia
178
de una infeccin persistente (aos). Los condilomas se localizan en la mucosa de los labios,
boca, lengua, paladar blando y enca.
Los cnceres de la cavidad oral, representan del 1 % al 2 % del total de cnceres en Europa
Occidental. En cambio, en pases como la India pueden llegar a representar el 40 % de los mismos. Ms del 95% de los cnceres de la cavidad oral son carcinomas epidermoides o de clulas escamosas (30), posiblemente asociados con el VPH. Estos cnceres son ms frecuente en
hombres que en mujeres (4:1) y ocurre con mayor frecuencia sobre los 40 aos de edad.
Aunque se ha publicado que el genotipo VPH-16 es el ms prevalente (se ha detectado en el 50%
de los cnceres de amigada palatina y de la base lingual) (31), faltan trabajos que demuestren
cul es el prevalencia real y qu genotipos estn implicados con estos cnceres.
Co-infeccin VPH y VIH. Datos epidemiolgcos
La infeccin en la cavidad oral por el VPH en pacientes infectados por el VIH es relativamente frecuente. La informacin sobre la prevalencia de la infeccin por el VPH en la cavidad oral
en nuestro medio es escasa. Datos procedentes de la cohorte CARH-MEN sealan que la infeccin por VPH fue detectable en el 30% (IC95%: 20%- 39%) de hombre infectados por el VIH, siendo la prevalencia entre hombres que tienen sexo con hombres VIH-positivo de un 33% y de un
23% entre heterosexuales VIH-positivo (25).
Hasta la actualidad, no se ha descrito un aumento de los cnceres de cabeza y cuello en los
pacientes infectados por el VIH, pero la mayor esperanza de vida conseguida con el tratamiento TARGA puede cambiar su incidencia y prevalencia. Aunque curiosamente la presencia del
VPH en el tumor tiene un mejor pronstico clnico que su ausencia, la deteccin del VPH en sangre perifrica en pacientes VIH-positivo diagnosticados de neoplasia de cavum puede estar relacionada con una rpida evolucin hacia el xitus (32).
Factores de riesgo
La infeccin por el VPH en la cavidad oral est asociada a ciertos comportamientos sexuales
(sexo oral no protegido) y a la historia de infecciones de transmisin sexual. En hombres, se ha
descrito que la infeccin concomitante en pene tambin es un factor de riesgo para la infeccin
de la cavidad oral.
La cavidad oral puede actuar como reservorio de la infeccin por VPH y como origen de la
transmisin a todas las reas del cuerpo con clulas escamosas de la pareja receptiva.
El mejor tratamiento es la prevencin y evitar los factores de riesgo relacionados con la infeccin por el VPH en la cavidad oral. El tratamiento ms habitual es la aplicacin de lser, aunque
tambin se han usado algunos tratamientos farmacolgicos como el cidofovir.
179
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y PENE

El VPH puede localizarse en el surco coronal, el glande y el cuerpo, y en menor proporcin
en la uretra. Esta infeccin es la causa de los condilomas acuminados, lesiones papulares de
apariencia blanda, en ocasiones mltiples, localizadas a menudo en partes secas (cuerpo del
pene). Tambin puede ocasionar lesiones exofticas y en coliflor. En otras ocasiones, la infeccin es subclnica, asintomtica y slo la tincin con cido actico y la penescopia pone en evidencia zonas sospechosas de enfermedad, susceptibles de ser biopsiadas.
A diferencia del crvix, la historia natural de la infeccin por el VPH a cncer de pene no es
bien conocida. El cncer de pene es poco comn en la mayora de los pases de renta alta,
donde la tasa es menor de 1 por cada 100.000 hombres por ao.
El VPH se encuentra en el 50-6O% del total de estos cnceres y los genotipos ms prevalentes son el VPH-16 y VPH-18.
Las alteraciones histolgicas causadas por el VPH se denominan neoplasia peneal (PIN, por
sus siglas en ingls penile intraepithelial neoplasia).
Co-infeccin VPH y VIH. Datos epdemiolgicos
No hay mucha informacin sobre la prevalencia de la infeccin por el VPH en el pene. La prevalencia observada en la cohorte CARH-MEN fue del 36 %, y no se observaron diferencias destacables entre hombres que tienen sexo con hombres (38 %) y heterosexuales (32 %) infectados
por el VIH (25).
Factores de riesgo
La infeccin por el VPH es un factor de riesgo para desarrollar cncer de pene, y esta infeccin en el pene est asociada habitualmente con la infeccin concomitante por el VPH-1 en otras
localizaciones, como el ano o la cavidad oral, cuello uterino o vagina de la pareja sexual. Se ha
descrito que el riesgo de la infeccin peneal por el VPH es menor con el uso del preservativo y
en pacientes circuncidados (33).
El mejor tratamiento es la prevencin. El tratamiento de los condilomas puede ser diverso y
vara dependiendo de la localizacin, del tamao de la lesin, de la tolerancia del paciente, de
la experiencia del clnico y de la accesibilidad a los tratamientos. Entre los tratamientos tpicos
se utiliza el imiquimod, y el podofilino. La crioterapia o el lser tambin constituyen alternativas teraputicas.
El tratamiento del cncer de pene depende del tamao del tumor, de la ubicacin, de la invasin y del estadio del tumor. A diferencia de otros procesos oncolgicos, el pronstico de ste
180
cncer es ms favorable en los pacientes infectados por el VIH que en los no infectados por el
VIH (34).
VIH, TARGA, Inmunidad y VPH
Como se ha comentado, la inmunosupresin es un factor de riesgo relacionado con la infeccin por VPH, con la persistencia de esta infeccin, y con su progresin hacia cncer. La inmunosupresin por el VIH produce un mayor grado de replicacin del VPH y una mayor carga viral
del VPH. Opuestamente, el TARGA aumenta las cifras de los CD4 y favorece la reconstitucin
del estado inmunolgico. Sin embargo, parece que si el paciente infectado por el VIH ha presentado algn episodio de inmunosupresin importante (cifras de CD4 < 200 cls/L), la reconstitucin del estado inmunolgico tiene un pobre efecto sobre la historia natural de la infeccin
por VPH. Ello podra explicar que las mujeres infectadas por el VIH y tratadas con TARGA presentan una incidencia de SIL mayor que las mujeres VIH-negativo. No obstante, la incidencia de SIL
es menor si las mujeres infectadas por el VIH se mantienen con unas cifras de CD4 >200 cls /L
o con cifras indetectables de carga viral (21,35). Por otro lado, no slo la persistencia de la infeccin por el VPH es necesaria para que las lesiones pre-neoplsicas evolucionen a cncer, sino
que es necesario que el VPH se integre en el ADN de la clula infectada. La inmunosupresin
(CD4 < 200 cls/L durante la persistencia de la infeccin por el VPH) tambin es un factor de
riesgo para integracin tanto en crvix (36) como en ano (26).
Otro tema importante es conocer si el inicio del tratamiento TARGA en pacientes infectados
por el VIH y no tratados por tener cifras de CD4 > a 350 cls/L podra tener un beneficio sobre
la incidencia de patologa relacionada con VPH. Basado en nuestros resultados y orientados en
la historia natural del VPH en pacientes VIH-positivo, consideramos que sera conveniente no
alcanzar unas cifras de CD4 nadir inferiores a 350 cls/L (19,21), por ello se debera iniciar el
tratamiento TARGA antes de alcanzar esta cifra de CD4.
FUTURO DE LA CO-INFECCIN VPH Y VIH
En este captulo se han presentado algunas evidencias acerca de la infeccin por el VPH y de
la patologa (precancerosa y cncer) causado por la persistencia (e integracin) del VPH en crvix, ano, cavidad oral y pene. No hay que olvidar que el VPH tambin puede infectar y causar
patologa en otras localizaciones como son la piel, el esfago y la conjuntiva.
En la actualidad y como concepto general, los pacientes infectados por el VIH respecto a los
no infectados presentan una mayor prevalencia de infeccin y de patologa causada por el VPH,
una mayor incidencia de infeccin por el VPH, una mayor persistencia de la infeccin (mayor
tiempo para aclarar o eliminar la infeccin) y, en crvix y ano, una progresin ms rpida hacia
cncer de las lesiones precancerosas. Si bien es cierto que en los pacientes infectados por el
VIH se ha descrito un aumento de infeccin y de patologa pre-cancerosa, por el momento no
181
se ha observado un incremento de las neoplasias relacionadas con la infeccin por el VPH acorde a las altas prevalencias e incidencias descritas de infeccin y lesiones precancerosas. No
obstante, dado la mayor esperanza de vida de los pacientes infectados por el VIH no se puede
descartar en un futuro prximo un aumento de estas patologas.
La inmunosupresin es un factor de riesgo relacionado con la infeccin por el VPH, con la
persistencia de esta infeccin, y con su progresin hacia cncer. El TARGA puede desempaar
un papel en estas patologas siempre y cuando consiga mantener a los pacientes infectados por
el HIV con unas cifras de CD4 superiores a 350 cls/Ly evite episodios de inmunosupresin
grave.
Por ltimo, insistimos en que el mejor tratamiento de la infeccin por el VPH es la prevencin, ya que no existe un tratamiento especfico contra la infeccin por el VPH en s. Por ello, es
ms que aconsejable que los pacientes infectados por el VIH sean cribados peridicamente para
descartar patologa relacionada con la infeccin por el VPH.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
182
Zur IIausen. Human genital cancer: synergism between two virus infections and or synergism between a virus infection and initiating events. Lancet 1982; 2: 1370-1372.
Schiffman MII, Bauer HM, Hoover RN, Glass AG, Cadell DM, Rush BB, et al. Epidemiologic evidence
showing that human papillomavirus infection causes most cervical intraepithelial neoplasia. JN
Cancer Inst. 1993; 85: 958-64
Bosch PC, Manos MM, Muoz N, Sherman M, Jansen AM, Peto E, et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. International biological study on cervical
(IBSCC) Study Group. J Nat Cancer Inst 1995; 87: 796-802.
Muoz N, Bosch X, De Sanjos S, Herrero R, Castellsagu X, Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N EngI J Med 2003; 3248: 518527.
Ponencia en la II Jornada Internacional sobre virus del papiloma humano (VPII) y cncer. Barcelona,
29 enero de 2009.
Woodhouse SL; Stastny JF, Styer PE, Kennedy M, Praestgaard AH, Davey DD. Interobserver variability in subclassification of squamous intraepithelial lesions. Results of the college of American
Pathologist interlaboratory comparison program in cervico-vaginal cytology. Arch Pathol Lab Med
1999; 123: 1079-1084.
Nanda K, McCroy DC,Myrs E, Bastian LA, IIasselblad V, Hickey 3D, et al. Accuracy of Papanicolaou
test in screening for and follow-up of cervical cytology abnormalities: a systematic review. Ann Intern
Med 2000; 132: 810-819.
Strandrer B, Andersson-Ellstron A, Milsom 1, Radberg T, Ryd W. Liquid based cytology versus conventional Papanicolaou smear in an organized screening program: a prospective randomized study.
Cancer 2007; 11: 28 5-9 1.
Cuzick 3, Arbyn M, Sankaranarayanan R, Tsu V, Ronco G, Mayrand MII, Dillner 3, Meijer C3. Overview
of human papillomavirus-based and other novel options for cervical cancer screening in developed
and developing countries. Vaccine 2008; 26: K29-41.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Ho CM, Lee BM, Chang Sr, Chien TV, Huang SH, Van CC, Cheng WF. Type specific human papillomavirus oncogene messenger RNA levels correlate with the severity of cervical neoplasia. Int J Cancer
2010; 127: 622-632.
Pett LI, Coleman N. Integration of high-risk human papillomavirus: a key event in cervical carcinogenesis. J Pathol 2007; 212: 356-367.
Badaracco G, Venuti A. Physical status of IIPV types 16 and 18 in topographically different areas of
genital tumors and in paired tumor-free mucosa. Int J Oncol 2005; 27: 161-167.
Gallo G, Bibbo M, Bagella l~, Zamparelli A, Sanseverino F, Giovagnoli MR, Vecchione A, Giordano A.
Study of viral integration of HPV-16 in young patients with LSIL. J Clin Pathol. 2003; 56: 532-536.
Peitsaro P, Johansson B, Syrjnen 5. Integrated HPV16 is frequently found in cervical cancer precursors by a novel quantitative real-time PCR technique. J Clin Microbiol 2002; 40: 886-891.
Gagne SE, Jensen R, Polvi A, Da Costa M, Ginzinger D, Efird JT, Holly EA, Darragh T, Palefsky 3M.
High-resolution analysis of genomic alterations and HPV integration in anal intraepithelial neoplasia.
J Acquir Immune DeficSyndr 2005; 40: 182-189.
Arias-Pulido H, Peyton CL, Joste NE, Vargas H, Wheeler CM. Human papillomavirus type 16 integration in cervical carcinoma in situ and in invasive cervical cancer. J Clin Microbiol 2006; 44: 1755-1762.
Caadas MP, Darwich L, Sirera G, Cirigliano V, Bofill M, Clotet B, Videla 5; on behalf of the HIV-HPV
Study Group. New molecular method for the detection of human papillomavirus type 16 integration.
Clin Microbiol Infect. 2009 Oct 15.
Centers for Disease Control and Prevention. 1993 Revised classification system for IIIV infection and
expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 1992; 41(RR-17): 1-19.
Videla S, Darwich L, Caadas MP, Paredes R, Tarrats A, Castella E, Llatjos M, BofilI M, Clotet B, Sirera
G; HIV-HPV Study Group. Epidemiological data of different human papillomavirus genotypes in cervical specimens of HIV1-infected women without history of cervical pathology. J Acquir Immune
Defic Syndr 2009; 50: 168-175.
Sirera G, Videla S Castell E, Cavall L, Gran N, Llatjos M, Tural C, Negredo E, Fernndez A, ReyJoly C, Clotet B. Contribucin de la captura de hbridos de segunda generacin del virus del papiloma humano en el cribado de patologa cervical en mujeres VIH+. Med Clin 2005; 125: 127-131.
Sirera G, Videla 5, Lpez-Blzquez R, Llatjos M, Tarrats A, Castell E, Grane N, Alcalde C, Tural C, ReyJoly C, Clotet B. Evolution of cervical cytologic changes among HIV-infected women with normal
cytology in the HAART era. AIDS Research and Human Retroviruses 2007; 23: 965-971.
United States, Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National
Cancer Institute (NCI), Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, Cancer
Incidence: SEER Registries Limited-Use. Bethesda: Cancer Statistics Branch, NCI. (Available on line
at: seer.cancer.gov/data/metadata.html; cited June 11, 2007)
Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM, Schwartz SM, Daling JR. Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experience, 1973-2000. Cancer 2004; 15:
101:281-288.
Frisch M, Bjggar R3, Goedert JJ. Human papillomavirus-associated cancers in patients with human
immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome. 3 NatI Cancer Inst
2000; 92: 1500-1510.
Sirera G, Videla 5, Piol M, Caadas MP, Llatjos M, Ballesteros AL, et al. High prevalence of human
papillomavirus infection in the anus, penis, and mouth in MIV positive men. AIDS 2006; 20: 12011204.
183
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
184
Caadas MP, Videla 5, Darwich L, Tarrats A, Piol M., Garca-Cuys F, Llatjos M, Alcalde C, Fernndez
L, Sirera G, Clotet B. Human Papillomavirus HPV-16, 18, 52 and 58 Integration in Cervical CelIs of HIV1 Infected Women. J Clin Virol 2010: aceptado para publicacin
Kreuter A, Brockmeyer NH, Hochdorfer 6, Weissenberg SJ, Stucker M, Swoboda J, et al. Clinical spectrum and virologic characteristics of anal intraepithelial neoplasia in HIV infection. J Am Acad
Dermatol 2005; 55: 603-863.
Ching-Hong PV, Palefsky 3M, Natural history and clinical management of anal human papillomavirus
disease in men and women infected with human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 2002; 35:
1127-1134.
Stier EA, Goldstone SE, Berry 3M, Panther LA, Jay N, Krown SE, Lee J, Palefsky JM. Infrared coagulator treatment of high grade anal dysplasia in HIV infected individuals: an AIDS malignancy consortium pilot study. JAIDS 2008; 47: 56-61.
Blanchaert RH. Epidemiology of Oral Cancer. En: Ord RA, Blanchaert RH. Oral Cancer. Chicago:
Quintessence books, 2000:3-8.
Vidal L, Gillison ML. Human papillomavirus in HNSCC: recognition of a distinct disease type. Hematol
Oncol North Am 2008; 22: 1125-1142.
Sirera G, Videla S, Romeu J, Caadas MP; Fernandez MT, Balo S, Cirauqui B, Darwich L, Rey-Joly C,
Clotet B. Fatal fast evolution of nasopharyngeal squamous cell carcinoma in an HIV patient with EBV
and HPV (16 and 33) in blood serum. Open AIDS J 2008; 2:1-2.
MacLean R. Odds of penile HPV are reduced for circumcised men and condoms users. Int Fam Plan
Perspect 2005; 31: 42.
Lont AP; Kroon BK; Horenblas S, Galler MP; Berkhof J, Meijer CJ, et al. Presence of high risk human
papillomavirus DNA in penile carcinoma predicts favorable outcome in survival. Cancer 2006; 119:
1078-1081.
Sirera G, Videla S, Lopez-Blazquez R, Llatjos M, Tarrats A, Castella E, Grane Tural C, Rey-Joly, Clotet
B. IIighly active antirretroviral therapy and incidence of cervical squamous intraepithelial lesions
among HIV infected women with normal cytology and CD4 counts aboye 350 cells/mm3. Journal of
Antimicrobial Chemotherapy 2008; 61: 191-194.
Caadas MP, Darwich L, Videla S, Bofill M, Pinol M, Garcia-Cuyas F, Llatjos M, Clotet B, Sirera G.
Highly active antirretroviral therapy and integrated forms of human papillomavirus type 16 in human
immunodeficiency virus infected women. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic
Infections (CROl 2009). Montreal, Canada, 2009.
Captulo 11
Manejo clnico de la infeccin aguda y

crnica por el VIH antes del inicio del
tratamiento antirr e t r ov i r a l
Jos M. Mir, Christian Manzardo, Laura Zamora,
Toms Pumarola, Zoe Herreras, Teresa Gallart, Jos M. Gatell
Introduccin
Control clnico del paciente seronegativo
con riesgo de infeccin por VIH-1 y sospecha
clnica de infeccin por VIH
Infeccin aguda por VIH-1 (primoinfeccin)
Control clnico del paciente con infeccin
crnica por VIH-1. Evaluacin y seguimiento
del enfermo
Anamnesis
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Factores de progresin de la infeccin

por VIH-1 a sida
Clasificacin por estado inmunolgico
y riesgo de evolucin
Inicio de la profilaxis de las infecciones oportunistas, inicio del TARV y periodicidad de los
controles
Recomendaciones generales a los pacientes
infectados por VIH-l
Bibliografa
INTRODUCCIN
El manejo clnico inicial de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana tipo 1 (VIH-1) incluye el diagnstico precoz de la infeccin, la educacin sanitaria y el
consejo mdico para evitar la transmisin de la infeccin por el VIH-1, una anamnesis y examen
fsico dirigidos a identificar complicaciones de la infeccin por el VIH-1 o comorbilidades, la realizacin de exmenes complementarios para evaluar el estado de salud del individuo y, segn
los resultados, evaluar el inicio del tratamiento antirretroviral (TARV) y otras intervenciones
teraputicas a fin de evitar la aparicin o el empeoramiento de la infeccin por el VIH o de las
comorbilidades (1-7). En Espaa se diagnostican como mnimo ms de 2200 nuevas infecciones
por VIH al ao (8,9). Varios estudio realizados en Espaa ponen de manifiesto que un 2% de
pacientes se encontraba en la fase de la primoinfeccin, un 20% tena una infeccin reciente, un
50% una infeccin crnica asintomtica y un 30% una infeccin crnica sintomtica, teniendo
criterios de Sida un 20% de pacientes (10,11). Por otra parte, estos estudios han puesto de manifiesto que en nuestro pas la infeccin por el VIH es fundamentalmente de adquisicin sexual y
que en una tercera parte de los casos la infeccin por el VIH se detectar en inmigrantes, con la
posibilidad de que tengan infecciones latentes de sus reas endmicas (10,11).
185
En esta revisin se analizan los elementos que los mdicos que atienden a estos pacientes
deben tener en cuenta durante la primera evaluacin de un paciente con un reciente diagnstico de la infeccin por el VIH sea cual sea su estadio evolutivo (12). Como el retraso diagnstico
de la infeccin por el VIH-1 es frecuente, se describirn las situaciones clnicas que deben hacer
sospechar la infeccin por el VIH y ante las que debe solicitarse la serologa del VIH. Una vez
diagnosticada la infeccin por el VIH, se describen, desde una perspectiva integral, los puntos
ms importantes de la anamnesis y del examen fsico, las pruebas complementarias que deberan solicitarse en la primera visita y durante el seguimiento, los factores que influyen en la evolucin de la enfermedad y las intervenciones teraputicas que se pueden implementar para el
correcto manejo clnico de estos pacientes.
CONTROL CLNICO DEL PACIENTE SERONEGATIVO CON RIESGO
DE INFECCIN POR VIH-1 Y SOSPECHA CLINICA DE LA INFECCIN POR EL VIH
Dada la frecuencia con la que muchos pacientes no conocen su estado de portadores de la
infeccin, existen diversas situaciones clnicas ante las cuales se debera solicitar la serologa
de la infeccin por el VIH para realizar de este modo un cribado y evitar el retraso diagnstico
y la potencial transmisin de la infeccin por el VIH a otras personas por no tomar las medidas
preventivas. Algunas de estas situaciones ante las cuales el personal sanitario debe solicitar la
serologa VIH son las siguientes (2):
1. Solicitud del cribado de la infeccin por el VIH por voluntad propia del individuo.
2. Solicitud de cribado a los pacientes con conductas de riesgo de la infeccin por el VIH o
en inmigrantes procedentes de reas con prevalencia elevada de la infeccin por el VIH.
3. Sospecha de sintomatologa compatible con la primoinfeccin (ver tabla 11-1) (13-15).
4. Manifestaciones clnicas relacionadas con la infeccin por el VIH y que ponen de manifiesto una alteracin moderada de la inmunidad celular como son por ejemplo la candidiasis oral
o vaginal sobretodo si se trata de casos recurrentes, la leucoplasia vellosa oral, el molluscum
contagiosum, la trombocitopenia o la linfopenia y plaquetopenia no explicadas por otros motivos, la dermatitis seborreica, episodios de herpes zster, la linfadenopata generalizada, episodios de neumona neumoccica, tuberculosis, displasia o carcinoma cervical en cualquier estadio.
5. En los pacientes con alguna de las 26 enfermedades definitorias de sida como debut de la
enfermedad (16).
6. En pacientes que presenten cualquier infeccin de transmisin sexual.
Paciente seronegativo
Si una persona con conductas de riesgo para adquirir la infeccin por VIH-1 contacta con el
sistema sanitario y presenta una sintomatologa clnica compatible con primoinfeccin, manifestaciones clnicas relacionadas con una alteracin de la inmunidad celular o enfermedades
186
MANEJO CLNICO DE LA INFECCIN AGUDA Y CRNICA
Tabla 11-1. Actitud clnica ante la sospecha de primoinfeccin sintomtica por VIH-1 (13,15)
- Manifestaciones clnicas (a las 2-6 semanas tras exposicin, 1-3 semanas de duracin)
Fiebre (80%), astenia (70%), adelgazamiento (70%), sndrome linfadenoptico (40-70 %), faringitis (50-70 %),
exantema macropapular con lesiones de 5-10 mm de distribucin universal que respeta palmas y plantas (4080 %), artromialgias (50-70 %), nuseas, vmitos y/o diarrea (30-60 %), cefalea (30-70 %), diaforesis nocturna
(50%), hepatoesplenomegalia (10-15 %), lceras orales o genitales (10-20%), neuropata (5-10 %), Un 5-10% pueden presentar cefalea, meningitis asptica o, ms raramente, otros sntomas neurolgicos (convulsiones,
meningoencefalitis, mielitis o sndrome de Guillain-Barr).
- Manifestaciones de laboratorio
Linfopenia seguida de linfocitosis (disminucin de la cifra de linfocitos CD4+, aumento de los linfocitos CD8+ y
linfocitosis reactiva) (40%), trombocitopenia (50%), alteracin de las pruebas de funcin heptica (20%), aumento de LDH y CK.
- Diagnstico especfico
Elisa negativo con carga viral elevada (> 10.000) o antgeno p24 positivo
WB negativo o indeterminado
Si el paciente es evaluado despus de un mes de iniciadas las manifestaciones clnicas, tanto el Elisa de 4
generacin como el Western Blot suelen ser positivos. En estos casos se puede realizar un test de Elisa dual o
detuned Elisa que, en caso de ser discordante, indica una infeccin reciente (menos de 6 meses) por el VIH-14.
- Diagnstico diferencial
Sd mononucleosis like (Infeccin por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus o toxoplasmosis) Faringitis estreptoccica, Rubola, hepatitis A y B, secundarismo lutico, infeccin gonoccica diseminada, infeccin primaria
por virus del herpes simple y otros virus herpes como el tipo 6 (HHV-6), influenza, reacciones txicas medicamentosas (toxicodermias), ricketsiosis (fiebre botonosa mediterranea) y meningitis virales entre otras infecciones comunitarias.
- Exploraciones que se deben solicitar
Una analtica general1, y las siguientes pruebas microbiolgicas: Monospot2, IgM anti-VCA3 y serologa para
VIH-14, CMV, HHV-6, VHA, VHB, ricketsias, Toxoplasma gondii y lues (VDRL y pruebas treponmicas), pruebas
para deteccin de la carga viral VIH-1 (o antigenemia p24), hemocultivos y frotis cervical, uretral, farngeo o rectal para gonococo y Chlamydia, si procede.
- Tratamiento emprico
Tratamiento sintomtico y reposo. Valorar iniciar TARV5.
Notas: 1La presencia de linfocitosis con > 10 % de linfocitos reactivos se observa en la infeccin por VEB, CMV o toxoplasma. 2La prueba de Monospot detecta la presencia de anticuerpos heterfilos en la infeccin por VEB (anticuerpos que reaccionan con antgenos de superficie de hemates de carnero y caballo). Durante la segunda semana es positiva en aproximadamente el 90 % de los casos. En cerca de un 10 % de pacientes (sobre todo en nios) es persistentemente negativa.
3
IgM frente al antgeno de la cpside del VEB. Tienen una sensibilidad cercana al 100 % y desaparecen al cabo de 2 meses.
4
La deteccin de anticuerpos mediante ELISA de 4 generacin puede ser negativa durante las primeras 4 semanas. El
Western-blot puede mostrar un patrn indeterminado. 5Debe valorarse la administracin o no del TARV en base a los criterios definidos por GESIDA/PNS. VCA, anticuerpos anticpside viral; CMV, citomegalovirus; HHV-6, virus del herpes humano tipo 6; VEB, virus de Epstein-Barr; VHA, virus de la hepatitis A; VHB, virus de la hepatitis B.
sugestivas de sida y es previamente seronegativo o desconoce si puede estar infectado, debe

realizarse una prueba serolgica con capacidad de detectar anticuerpos frente a todos los grupos de VIH-1 y VIH-2. Tan slo las pruebas de 3 y 4 generacin cumplen con estos requisitos.
Se diferencian entre ellas en que las de 4 generacin tienen la capacidad adicional de detectar
el antgeno p24 de VIH-1 en la misma reaccin, acortando el perodo ventana en una semana
187
Tabla 11-2. Control de los adultos y adolescentes asintomticos que acuden a la consulta con serologa
positiva para el VIH-1 (1-3,18)
1. Primera visita
Anamnesis:
- fecha aproximada de la infeccin por VIH-1
- potencial fuente de contagio
- conducta de riesgo del paciente (hbito sexual, drogas) y riesgo de transmisin del VIH
- pas de origen, profesin, aficiones y animales domsticos
- residencias actual y previas y viajes efectuados
- antecedentes de transfusiones o de administracin de derivados hemticos
- alergias medicamentosas, vacunaciones previas, medicacin concomitante
- procesos infecciosos previos y sintomatologa relacionada con el VIH-1
- antecedentes familiares de enfermedades metablicas (dislipidemia, diabetes, cardiovasculares)
- trastornos cognitivos y neurolgicos (tablas 11-3 y 11-4)
- calidad de vida del paciente (tabla 11-5)
- antecedentes familiares de enfermedades metablicas (dislipidemia, diabetes, cardiovasculares)
- problemas de salud asociados (dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular, hepatopata, nefropata,
psiquitricos)
Exploracin fsica:
- peso, talla e ndice de masa corporal (IMC), permetro abdominal y tensin arterial
- examen por aparatos buscando signos clnicos de progresin (eccema seborreico, muguet, leucoplasia
vellosa) o diagnsticos de sida (sarcoma de Kaposi, demencia). Tambin debe evaluarse si existen signos clnicos de hepatopata crnica avanzada
- en la mujer debe efectuarse examen ginecolgico con citologa
- en el varn homosexual debe realizarse un tacto rectal y exploracin del canal anal
Pruebas diagnsticas: ver tabla 10-7
Decisiones teraputicas:
- Iniciar profilaxis primaria frente a P. jiroveci con cotrimoxazol en espera de los anlisis si existen signos
clnicos de progresin, sarcoma de Kaposi o linfopenia
- Iniciar TARV si existen enfermedades definitorias de sida. Si el paciente est asintomtico y slo tiene una
determinacin de CD4+ o de CV del RNA del VIH-1, se recomienda repetirlas y valorar la adherencia y el
inicio del TARV en la segunda visita en base a los resultados virolgicos e inmunolgicos, las comorbilidades y el riesgo de transmisin del VIH.
- Ofrecer soporte psicolgico y consejos para prevenir la transmisin del VIH-1, indicar que debera descartarse en su/s pareja/s actual o previas la infeccin por VIH-1, normas para prevenir la adquisicin de
determinadas infecciones (tabla 11-13) a travs de la profesin, aficiones, animales domsticos, alimentacin y viajes, consejos sobre la dieta adecuada, evitar tabaco y alcohol, normas para evitar estmulos
del sistema inmunolgico, contraindicar inicialmente el embarazo a las mujeres y efectuar educacin
sanitaria y soporte psicolgico para los convivientes (pareja, familia)
2. Segunda visita (a las 2-3 semanas) y controles posteriores
Anamnesis y exploracin fsica:
- identificar sintomatologa relacionada con el VIH-1
- valorar la calidad de vida del paciente
- control del peso y cambios de la grasa corporal (lipodistrofia)
(Contina)
188
Tabla 11-2. Control de los adultos y adolescentes asintomticos que acuden a la consulta con serologa
positiva para el VIH-1 (Continuacin)
- buscar signos de progresin o diagnsticos de sida
- anualmente en la mujer debe efectuarse examen ginecolgico con citologa
- anualmente en el varn homosexual debe realizarse un tacto rectal y exploracin del canal anal
- anualmente valorar repetir las serologas para el PPD, la sfilis, el CMV, la toxoplasmosis y los virus de la
hepatitis B y C si fueron negativas
Decisiones teraputicas:
- Estadiar al paciente segn la clasificacin de la infeccin por VIH-1 (CDC, diciembre 2008)
- En pacientes asintomticos iniciar el TARV segn el recuento de CD4, la CV VIH-1 y las comorbilidades y
el riesgo de transmisin del VIH.
- Iniciar o mantener la profilaxis primaria frente a P. jiroveci con cotrimoxazol
- Dada la variabilidad de los resultados de las cifras de linfocitos CD4+ (tabla 11-11), en todos los casos
debern realizarse dos determinaciones de la cifra de CD4+ antes de tomar decisiones teraputicas
- Valorar inmunizacin para virus influenza anualmente, neumococo (cada 5 aos) y virus VHB y VHA si la
serologa es negativa (siempre administrar despus de la determinacin de carga viral, dado que la
carga viral plasmtica del VIH-1 aumenta con los estmulos inmunolgicos)
- Si el PPD o las pruebas de deteccin del ! interfern son positivas, se administrar quimioprofilaxis de la
infeccin tuberculosa latente si no existe evidencia de enfermedad tuberculosa
Periodicidad de los controles posteriores y pruebas diagnsticas:
- Controles clnicos cada 3-6 meses
- Controles analticos segn tabla 11-7
- PPD/Pruebas de deteccin de gamma-interfern anualmente si fue negativo y mantiene exposicin de alto
riesgo.
- en los pacientes con una hepatitis crnica por los VHB o VHC solicitar una ecografa abdominal, elastografa heptica (Fibroscan) y valorar una biopsia heptica segn los resultados
- si hay dislipemia o hiperglicemia evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular y, si es necesario, iniciar
dieta y/o medicacin hipolipemiante-hipoglicemiante
(17). Sin embargo pueden llegar a presentar hasta un 2% de falsos positivos. Si una prueba de
4 generacin es positiva, se debe confirmar la infeccin por el VIH mediante Western-blot o
inmunoensayo en lnea (LIA). Si el resultado es negativo, puede tratarse de un falso positivo en
el ELISA de 4 generacin o bien que la positividad en este ltimo se haya producido por la presencia de antgeno p24 en ausencia de anticuerpos (periodo ventana) (17). En esta situacin, la
determinacin de la carga viral del VIH-1 puede ser de ayuda debindose tener en cuenta las
siguientes consideraciones (17): se ha descrito hasta un 4% de falsos positivos en poblacin sin
riesgo de infeccin; no detecta el VIH-2 ni el grupo O del VIH-1 y puede tener problemas de
deteccin con subtipos no B del grupo M, es decir un resultado negativo no descartara la infeccin y finalmente es una prueba no homologada para el diagnstico de infeccin, tan slo la
constatacin de la presencia de anticuerpos es indicativo de infeccin por VIH. Si finalmente es
seronegativo y contina manteniendo las conductas de riesgo, debe seguir controles clnicos y
serolgicos peridicamente (semestrales) y se le debe indicar que utilice medidas preventivas
189
(p.ej., uso de preservativos, no compartir jeringuillas, etc) para evitar la adquisicin de la infeccin y su posible transmisin en caso de que se produzca la primera situacin. Si la actividad de
riesgo es nica, y los controles serolgicos son negativos se puede dar de alta a los seis meses.
INFECCIN AGUDA POR EL VIH-1 (PRIMOINFECCIN)
Se denomina infeccin aguda o primoinfeccin por el VIH (13-15) al periodo de tiempo que
transcurre entre el momento del contagio y la aparicin de anticuerpos frente al VIH (4 semanas). La infeccin por el VIH es reciente cuando se diagnostica en los primeros 180 das. A partir de esa fecha el paciente tiene una infeccin crnica por el VIH.
Si la sospecha de primoinfeccin es elevada, como an no hay anticuerpos (perodo ventana) debe determinarse la CV del VIH-1 en plasma o la determinacin del antgeno p24, que est
incluida en los ELISAs de cuarta generacin (17). La sensibilidad y la especificidad de la CV del
ARN del VIH-1 en plasma son del 100 % y del 97 %, respectivamente. La sensibilidad y la especificidad de la antigenemia p24 en plasma son del 89 % y del 100 %, respectivamente. Debe
tenerse en cuenta que durante la primoinfeccin se han descrito algunos falsos negativos en
pacientes con una carga viral baja (<10.000 copias/l). En general, la CV del ARN del VIH-1 en el
plasma de estos pacientes es muy elevada (superior a un milln de copias/L) y es positiva
desde la primera semana de la exposicin. Las manifestaciones clnicas suelen aparecer a las 2
semanas y la seroconversin se detecta con los ELISAs de 4 generacin en la primera o segunda semana despus del inicio de los sntomas. Con los ELISAs antiguos (1 y 2 generacin) se
suele tardar varios meses en detectar anticuerpos ya que son menos sensibles que los actuales. Este hecho se puede utilizar para conocer el tiempo de la infeccin por VIH-1 aplicando un
cociente entre ambos tipos de ELISA (detuned ELISA o ELISA dual) (17).
En todos estos casos se debe confirmar la infeccin por el VIH mediante una prueba de
Western-blot (17). En la fase inicial, el Western-blot puede ser negativo o mostrar slo alguna
banda (indeterminado), por lo que debe repetirse unas semanas ms tarde. La ausencia de la
banda p31 identifica pacientes con menos de 90-100 das de infeccin por el VIH. Alrededor del
80% de los pacientes presentarn sntomas durante la primoinfeccin por el VIH-1. Las manifestaciones clnicas y el diagnstico diferencial se describen en la tabla 1 (13-15). Existe una correlacin entre el nmero de sntomas y la carga viral del paciente, de forma que a mayor nmero de sntomas mayor carga viral plasmtica tienen los pacientes. Se ha sugerido que el deterioro inmunolgico y la progresin a sida son ms rpidos en los pacientes con un perodo de
incubacin corto o con sntomas de primoinfeccin de duracin prolongada (>15 das). Algunos
pacientes con inmunosupresin severa pueden desarrollar eventos B o C. En los pacientes con
infeccin aguda por el VIH debe solicitarse el tropismo viral ya que los que tienen el tropismo
X4, dual o mixto tienen mayor riesgo de progresin que los que tienen un tropismo R5. En caso
de confirmarse la infeccin aguda por el VIH-1, el paciente debe acabar de evaluarse como se
indica ms adelante, y debe valorarse la administracin o no del TARV en base a los criterios
definidos por GESIDA/PNS (7).
190
CONTROL CLNICO DEL PACIENTE CON INFECCIN CRNICA POR VIH-1

EVALUACIN INICIAL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
La infeccin por el VIH-1 es un proceso crnico y estos pacientes debern controlarse de por
vida. La anamnesis, la exploracin fsica y las pruebas complementarias son los instrumentos
que permitirn conocer su estadio clnico e inmunolgico inicial e indicarn cundo debe instaurarse el TARV, la profilaxis frente a determinadas infecciones oportunistas y el manejo teraputico de las comorbilidades (1-7). En la tabla 11-2 se especifica cmo debe efectuarse la primera visita y las visitas de seguimiento de los adultos y adolescentes asintomticos que acuden a la consulta con una serologa positiva para el VIH-1. Adems, como el TARV ha mejorado
la supervivencia a largo plazo de estos pacientes, deben evaluarse simultneamente otros problemas generales de salud, como la enfermedad heptica por los virus de la hepatitis B o C, el
riesgo de enfermedad cardiovascular, el riesgo de nefropata, o la osteoporosis/osteopenia que
pueden agravarse por la infeccin por el VIH-1 o el propio TARV, otras enfermedades de rgano y tambin se valorar el riesgo de transmisin del VIH y en las mujeres en edad frtil el deseo
de embarazo (18).
Tabla 11-3. Evaluacin de la demencia asociada al VIH en base a una escala internacional validada (19). La
puntuacin mxima de los 3 ejercicios es de 12 puntos (4 puntos por ejercicio). Todos los pacientes con 10
puntos o menos deberan estudiarse por si padecen una posible demencia asociada al VIH
Pedir al paciente antes de iniciar los tres ejercicios, que repita las 4 palabras (memoria) como por ejemplo
las siguientes: perro, sombrero, judas y rojo. Las debe repetir de nuevo si no las recuerda hasta que las
repita correctamente y decirle que las memorice, ya que las deber recordar al final de los ejercicios:
1. Rapidez motora: Pedir al paciente que realice una simulacin de pinza con su primer y segundo dedo de
la mano no dominante, tan amplio y rpido como sea posible. a) 15 pinzas en 5 segundos= 4 puntos.
b) 11-14 pinzas en 5 segundos= 3 puntos, c) 7-10 pinzas en 5 segundos= 2 puntos; d) 3-6 pinzas en 5
segundos= 1 punto, e) 0-2 pinzas en 5 segundos= 0 puntos.
2. Rapidez psicomotriz: Pedir al paciente que realice movimientos secuenciales y sucesivos de la mano no
dominante tan rpido como sea posible, segn el siguiente orden, primero mano extendida y palma
hacia arriba, sobre una superficie plana (escritorio o la mesa de la evaluacin); segundo, mano extendida y palma hacia abajo sobre la misma superficie plana y tercero mano extendida perpendicular a la
misma superficie plana, con base en el quinto dedo. a) 4 secuencias en 10 segundos = 4 puntos,
b) 3 secuencias en 10 segundos = 3 puntos, c) 2 secuencias en 10 segundos = 2 puntos, d) 1 secuencia
en 10 segundos = 1 punto, e) no puede realizar la prueba = 0 puntos.
3. Memoria: Pedir al paciente que recuerde las cuatro palabras que memoriz previamente. a) 1 punto por
cada palabra correcta que recuerde y medio punto si requiri ayuda semntica.
191
ANAMNESIS
En relacin con la infeccin por VIH-1 (1-7)
Intentar conocer la fecha aproximada de la infeccin utilizando como referencia la fecha de

inicio de la conducta de riesgo (drogadiccin o relaciones sexuales) o la fecha de un cuadro clnico compatible con la primoinfeccin. Estos datos son importantes ya que los pacientes con
primoinfeccin sintomtica progresan con mayor rapidez y presentan una CV del ARN del VIH1 en plasma ms elevada, y en combinacin con los datos clnicos y exmenes complementarios se podr estratificar a estos pacientes como progresores rpidos, lentos o no progresores
a largo plazo (LTNP).
Intentar identificar a la persona que ha sido la fuente potencial de la infeccin para conocer
si puede haber transmitido una cepa de VIH resistente si estaba tomando TARV y tena fracaso
virolgico, lo que puede cambiar el enfoque teraputico. En todos los casos el estudio de resistencias est recomendando.
Conocer la conducta de riesgo del paciente (p. ej., adiccin a drogas por va intravenosa o
tipo de relaciones sexuales) ya que puede permitir identificar precozmente la patologa especfica asociada a dicha conducta de riesgo (p. ej., enfermedades de transmisin sexual o infeccin
por virus de la hepatitis A, B y C) y el riesgo que existe de transmisin del VIH ya que puede
condicionar el inicio del TARV. En los pacientes exdrogadictos debe preguntarse si estn recibiendo terapia sustitutiva con metadona por las potenciales interacciones con algunos antirretrovirales.
Tabla 11-4. Escala de gravedad del complejo de demencia del sida
Grado 0 (normal)1
Grado 1 (leve)
Grado 2 (moderado)
Grado 3 (grave)
Grado 4 (vegetativo)
Exploracin cognitiva y neurolgica normales

EI paciente precisa alguna ayuda para ciertos aspectos de su vida cotidiana.
Existe evidencia inequvoca de alteracin motora o cognitiva.
Puede andar sin ayuda
Existen criterios moderados de demencia
Puede efectuar las actividades bsicas de cuidado personal pero sin mantener
una actividad laboral y precisando ayuda en gran parte de las actividades
cotidianas
Puede andar requiriendo ayuda ocasional
Incapacidad intelectual (bradipsiquia e imposibilidad de seguir el argumento
de una conversacin) o incapacidad motora (no puede deambular sin ayuda,
precisa asistencia para su cuidado personal, bradicinesia marcada)
Las actividades sociales e intelectuales se encuentran en un nivel
rudimentario.
Existe alteracin del habla hasta llegar al mutismo
Parapartico o parapljico, con incontinencia esfinteriana
Notas: 1Si existe algn test neuropsicolgico alterado, se punta 0,5. Modificado de Price y Brew (10)
192
Tabla 11-5. Calidad de vida (Indice de Karnofsky)

Porcentaje
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Normal. Sin indicios de enfermedad

Vida normal, signos o sntomas menores de la enfermedad
Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o sntomas menores de la enfermedad
Puede arreglrselas solo; incapaz de desarrollar actividades normales o de trabajar
Necesita ayuda ocasionalmente, pero puede arreglrselas solo en la mayora de las situaciones
Necesita ayuda regularmente y cuidados mdicos frecuentes
Disminuido, necesita ayuda y cuidados especiales
Muy disminuido, est indicada la hospitalizacin, aunque Ia muerte no es inminente
Hospitalizacin necesaria, muy enfermo, necesita un tratamiento de apoyo activo
Moribundo, proceso fatal que progresa rpidamente
Conocer el pas de origen, los pases en los que ha residido y los viajes que ha efectuado el
paciente, sobre todo a pases en vas de desarrollo, con el fin de tener presentes los microorganismos endmicos de aquellas reas geogrficas (p. e., histoplasmosis, estrongiloidiasis, tripanosomiasis, ciclosporidiasis o HTLV-1). As mismo con el aumento de la inmigracin y la facilidad para los viajes internacionales, estn aumentando el nmero de infecciones por subtipos
no-B del VIH-1, o por el VIH-2 (9,17).
Conocer la profesin, las aficiones y el tipo de alimentacin del paciente, as como si posee
animales o pjaros domsticos, ya que puede estar expuesto a determinados patgenos.
Conocer las vacunaciones del adulto que ha recibido (antitetnica, antineumoccica, antihepatitis A y B o antigripal). Preguntar por antecedentes de transfusiones o derivados hemticos.
Valorar los antecedentes de alergia a medicamentos (p. ej., sulfamidas, rifampicina o penicilina), que se utilizarn con frecuencia para prevenir o tratar infecciones oportunistas. La alergia
a las sulfamidas es importante ya que estos pacientes tienen alergia cruzada a amprenavir,
fosamprenavir, tipranavir y darunavir. Por otra parte, los pacientes con alergia a los cacahuetes
y la soja tienen alergia cruzada con maraviroc.
Conocer los eventos B y C del VIH que ha tenido el paciente. Esto puede permitir identificar
procesos (p. ej., muguet o neumona por P. jiroveci, tuberculosis) que pueden reactivarse y ser
tributarios de profilaxis antimicrobiana o de indicar el inicio del TARV (1-7).
Preguntar si tiene anlisis previos, relacionados o no con su patologa, ya que pueden ser de
ayuda para conocer el estadio y la evolucin de su infeccin (p.ej. linfopenia, plaquetopenia) y
poner de manifiesto co-morbilidades asociadas (p.ej. hiperglucemia, dislipemia, hepatopata
crnica o insuficiencia renal).
Efectuar una anamnesis por sistemas con el fin de identificar sntomas actuales asociados a
la infeccin por VIH-1 (p. e., muguet, sntomas de rgano, sntomas constitucionales o trastornos cognitivos relacionados con la demencia asociada al sida) (tablas 11-3 y 11-4) (19,20). Esta
informacin puede permitir efectuar un diagnstico y tratamiento precoz de las enfermedades
193
Tabla 11-6. Actividades preventivas para el diagnstico y seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular (24)
HIPERTENSIN ARTERIAL
Definicin: Presin Arterial (PA) Sistlica ! 140 y/o Presin Arterial Diastlica ! 90 mmHg.
Metodologa: Si la primera toma es ! 140/90 mmHg se debe medir la PA por lo menos en 3 ocasiones separadas en
el tiempo. En cada visita se tomar la PA como mnimo 2 veces, separadas entre s ms de 1 min.
Recomendacin: Se recomienda tomar la PA al menos una vez hasta los 14 aos de edad; cada 4 o 5 aos desde los
14 hasta los 40 aos de edad, y cada 2 aos a partir de los 40 aos, sin lmite superior de edad.
DISLIPEMIA
Definicin: cifras lmite colesterol total entre 200 y 249 mg/dl. Se considera dislipemia cuando las cifras de colesterol
total ! 250 mg/dl o las cifras de triglicridos son > 150 mg/dl.
Metodologa. Concentraciones sricas, 2 determinaciones separadas en el tiempo.
Recomendacin: Se recomienda realizar una determinacin de COL total srico y COL- HDL al menos 1 vez en varones
antes de los 35 aos y en mujeres antes de los 45 aos. Despus, cada 5 o 6 aos hasta los 75 aos. En > 75 aos
se realizar una determinacin si no se les haba practicado ninguna anteriormente.
DIABETES
Definicin: Glucemia basal ! 126 mg/dl, Glicemia plasmtica ! 200 mg/dl con sintomatologa, HbA1c ! 6,5%.
Recomendacin: No se recomienda cribado poblacional pero si se recomienda cribado en personas con riesgo como
antecedentes familiares de diabetes de primer grado, sobrepeso u obesidad, HTA, dislipemia, diabetes gestacional, glicemia basal alterada o tolerancia alterada a la glucosa o miembros de etnias de alta prevalencia. Si fuera
normal, repetirlo cada 3 aos. Se recomienda ejercicio fsico y modificaciones dietticas como medidas para controlar el peso en pacientes con riesgo aumentado de DM-2.
OBESIDAD
Recomendacin: Se recomienda medir el permetro abdominal a los pacientes que presenten un abdomen prominente de forma visual para determinar si tienen o no obesidad abdominal (permetro abdominal > 102 cm en hombres
y > 88 cm en mujeres). En caso positivo, intervenir sobre los estilos de vida, dieta y actividad fsica.
TABACO
Recomendacin: preguntar en cada visita por el consumo de tabaco a las personas mayores de 10 aos y registrar el
consumo en la historia clnica. La periodicidad mnima de esta deteccin debe ser de una vez cada 2 aos.
No es necesario reinterrogar a las personas mayores de 25 aos en las que se tenga constancia en la historia clnica
que nunca han fumado.
Se considera que una persona fuma cuando lo ha hecho diariamente durante el ltimo mes, y esto incluye cualquier
cantidad de cigarrillos, incluso 1.
Todas las personas que fuman deben recibir un consejo claro y personalizado, debe ofrecrseles ayuda para dejar de
fumar y se debe fijar un seguimiento mnimo durante las primeras semanas despus de dejar de hacerlo
Durante el primer ao despus de dejar de fumar, las personas deben recibir consejos de refuerzo en cada visita.
Se considera ex fumadora a la persona que lleva al menos 1 ao sin fumar. En estas personas es importante seguir
preguntando por el consumo de tabaco al menos una vez cada 2 aos.
ACTIVIDAD FISICA1
Recomendaciones: 1) Preguntar a los pacientes acerca de sus hbitos de actividad fsica. Esto se puede hacer con las
preguntas sencillas y especficas que cada profesional sanitario considere oportunas o con algn cuestionario
estandarizado. 2 ) Valorar el hbito de actividad fsica del paciente: activo, si hace ejercicio o deporte regularmente
o alcanza un gasto calrico diario de 3.000 kcal; parcialmente activo, si realiza algn tipo de ejercicio o deporte espordicamente;inactivo, si no realiza ningn tipo de ejercicio o deporte y su gasto calrico diario es < 3.000 kcal. 3)
aconsejar que inicie, aumente o mantenga la prctica de algn ejercicio fsico o deporte con los requisitos de duracin, frecuencia e intensidad previamente definidos. 4) repetir los pasos anteriores en los nuevos contactos con el
paciente, siempre que sea posible, con una periodicidad no inferior a 3 meses ni superior a 2 aos.
1
Optima: Ejercicio 30 minutos al da, ms de 3 das a la semana o caminar 30- 45 minutos cada da; moderada: ejercicio < 30 minutos al da, < de 3 das a la semana o caminar < 30 minutos al da; sedentario: no actividad fsica.
Fuente: Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (24)
194
diagnsticas de Sida (infecciones oportunistas, neoplasias y demencia) e indicar el inicio del

TARV.
Evaluar el grado de autonoma del paciente mediante los tests apropiados (tabla 5).
En relacin con problemas generales de salud (1-7, 18)
Enfermedad cardiovascular (Tabla 11-6): Se deber conocer si existen antecedentes familiares o personales de uno o ms de estos factores de riesgo: hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipemia o antecedentes de enfermedad cardiovascular. Tambin se valorar la edad del
paciente, si existe hbito tabquico, obesidad o vida sedentaria. El riesgo cardiovascular se
debe conocer mediante las ecuaciones de Framinghan (Framingham Point Score
http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp) SCORE (SCORE Risk Charts http://www.escardio.org/communities/EACPR/toolbox/health-professionals/Pages/SCORE-Risk-Charts.aspx) u
otras. En los varones se preguntar si consumen anabolizantes, ya que ello puede empeorar la
dislipemia o alterar la funcin heptica, y en todos los pacientes por el consumo de cocana, que
aumenta el riesgo cardiovascular. Se comentar al paciente los factores que puede corregir,
recomendndole dejar de fumar y realizar alguna actividad deportiva y se tendrn en cuenta
dichos factores de riesgo al elegir el TARV y al evaluar la necesidad de iniciar un tratamiento
hipolipemiante (3).
Enfermedad heptica (21): en los pacientes con hipertransaminasemia deber evaluarse si
sta es debida a una infeccin crnica por los virus de la hepatitis B, C y/o D y/o al abuso de
alcohol y, si persiste la hipertransaminasemia (> 6 meses), se recomendar la realizacin de
pruebas complementarias para conocer el grado de afectacin heptica (ecografa abdominal,
elastografa o biopsia heptica). La coinfeccin por VIH y el consumo de alcohol o cannabis
puede acelerar el curso natural de estas infecciones, y el TARV puede originar diversos grados
de hepatotoxicidad. Se comentar al paciente los factores que puede corregir, recomendndole dejar de consumir alcohol y cannabis y evitar el uso de medicamentos potencialmente hepatotxicos. Los pacientes cirrticos deben valorarse para trasplante heptico (22).
Nefropata o insuficiencia renal, ya que puede indicar el inicio de TARV y condicionar el tipo
de TARV. Los pacientes en terapia renal sustitutiva deben valorarse para trasplante renal (22).
Antecedentes psiquitricos, ya que puede condicional la seleccin del tipo de TARV.
Otros procesos en varones: En los varones de ms de 50 aos de edad se preguntar por
posibles antecedentes de sndrome prosttico.
Otros procesos en mujeres: A las mujeres en edad frtil se les preguntar por el deseo reproductivo o si estn embarazadas ya que debera iniciarse un TARV seguro para el feto para evitar la transmisin materno-fetal del VIH. Se preguntar si existen antecedentes familiares de
neoplasia de mama o si han apreciado alguna tumoracin durante la autoexploracin y a las
mayores de 50 aos se recomendar la realizacin de una mamografa cada dos aos. En las
mujeres postmenopusicas no se les recomendar la terapia hormonal sustitutiva por el riesgo
de neoplasia de mama, enfermedad cardiovascular o tromboemblica (3).
195
A todos los pacientes se les preguntar por los tratamiento mdicos que reciben y productos
naturales que toman por las potenciales interacciones con los antirretrovirales, por la presencia
de factores de riesgo de cncer colorrectal y se tienen factores de riesgo de osteoporosis/osteopenia (mujeres postmenopusicas mayores de 65 aos o en ms jvenes y en toda persona con
ms de 50 aos con uno o ms de los siguientes factores de riesgo: raza blanca, vida sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, tratamiento con fenitona o esteroides, hiperparatiroidismo, dficit de vitamina D, enfermedades tiroideas e hipogonadismo) (3). La edad mayor de 50- 60 aos
puede ser un criterio por si mismo para el inicio del TARV.
Es muy importante conocer todas estas comorbilidades ya que pueden influir en la eleccin
de los medicamentos antirretrovirales que deben componer el primer rgimen antirretroviral.
EXPLORACIN FSICA (1-3)
En relacin con el VIH-1: La infeccin por VIH puede afectar de forma directa o a travs de un
evento B o C a cualquier rgano o sistema. Debe describirse en cada control el estado general
del paciente y conocerse su altura y peso con el fin de tener su ndice de masa corporal (IMC),
el permetro abdominal y la presin arterial (3). La exploracin fsica por aparatos debe ser
minuciosa, explorando de forma sistemtica la piel, las regiones ganglionares palpables, la
cavidad oral, los genitales, la regin anal y el sistema nervioso, evaluando si existen trastornos
cognitivos o alteraciones neurolgicas que permitan identificar de forma precoz la demencia
asociada al sida (tablas 11-3 y 11-4) (19,20). Debe preguntarse si existen alteraciones visuales
en pacientes avanzados (cifra de linfocitos CD4 < 50 cl/L) para descartar una retinitis por citomegalovirus. La presencia de visceromegalias (hepato y/o esplenomegalia) debe hacer descartar la existencia de una cirrosis por los virus de la hepatitis B y/o C, una infeccin por micobacterias o leishmania o una enfermedad hematolgica. En la mujer deben efectuarse una exploracin ginecolgica para descartar lceras genitales o condilomas y una citologa cervical cada
6-12 meses para descartar una displasia o carcinoma de crvix (3). En los varones homosexuales debe realizarse un tacto rectal y una exploracin del canal anal, recomendndose realizar
citologas rectales con la misma periodicidad si existe riesgo de carcinoma rectal (3). En ambas
situaciones se har un cribaje de la infeccin por papilomavirus humano. Si el examen fsico es
normal, se obtendrn unos datos bsicos que servirn de referencia para futuros controles, y si
existen anomalas, stas pueden permitir identificar signos clnicos de progresin (p. e.,
muguet, leucoplaquia vellosa o eccema seborreico) o diagnsticos de sida (p. e., sarcoma de
Kaposi).
En relacin con problemas generales de salud: En las mujeres mayores de 50 aos se debe
realizar una exploracin mamaria anual (3). En los varones mayores de 50 aos debe considerarse la realizacin de un tacto prosttico (3).
196
Tabla 11-7. Pruebas complementarias que deben efectuarse a un paciente con infeccin crnica por VIH-11
(1-4,7,18)
Exmenes Complementarios
Hemograma y frmula leucocitaria
Recuento plaquetario
Bioqumica bsica2
que incluya filtrado glomerular
Sedimento de orina, proteinuria y
glucosuria (tira reactiva)
Radiografa trax y ECG
PPD- pruebas de deteccin
! interfern
Serologas:
Virus hepatitis A, B (") y C3
T. gondii
Citomegalovirus
T. pallidum
Examen de parsitos en heces
Pruebas en relacin con VIH-1:
Anticuerpos (ELISA)4
CV ARN VIH-1 plasma
Genotipo resistencias VIH-15
Tropismo viral
HLA-B57*01
Subpoblaciones
linfocitarias (CD4/CD8)
Densitometra (DEXA)7
Ecografa abdominal
Tests neuropsicolgicos8
Primera
visita
Periodicidad de los exmenes

Pacientes sin
Pacientes con
TARV
TARV
S
S
S
3-6-meses
3-6-meses
3-6-meses
3-6 meses
3-6 meses
3-6 meses
SP
SP
S
S
SP
Anual
SP
Anual9
S
S
S
S
S
No
SP
SP
SP
SP
No
SP
SP
SP
SP
S
S
S
No6
No6
No
3-6-meses
No
No
No
No
3-6 meses
SP
S
S
S
S
SP
S
3-6-meses
SP
SP
12 meses
3-6 meses
SP
SP
SP
Notas: 1 Si existe promiscuidad sexual, efectuar frotis cervical, farngeo, rectal y anal para gonococo y Chlamydia.
Solicitar anualmente, en mujeres citologa cervical y en varones, rectal si existe riesgo de carcinoma de crvix o
anal (virus del papiloma humano). En los varones debe solicitarse el PSA a partir de los 50 aos y en las mujeres
una mamografa a partir de los 50 aos. 2La bioqumica bsica debe incluir la glucemia, colesterol, triglicridos,
HDL, LDL, triglicridos, cido rico, creatinina, sodio, potasio, calcio, fosfato, filtrado glomerular (MDRD o CockroftGault), funcin heptica completa, LDH, CPK, amilasas y lipasas. 3Si el antgeno Australia (HbsAg) o la serologa
VHC son positivas, solicitar en plasma el ADN del VHB, el antgeno Delta (") y el ARN cuantitativo y genotipo del
VHC. Si existe una hepatitis crnica viral, solicitar ecografa abdominal y elastrografa heptica. 4Si el paciente slo
tiene un examen previo, debe solicitarse otro test de ELISA o de Western-blot. 5Al realizar el estudio genotpico se
puede conocer el subtipo viral. 6Solicitar el tropismo viral en la infeccin aguda/reciente del VIH y antes de administrar Maraviroc y el HLA-B57*01 antes de administrar abacavir. 7En pacientes con factores de riesgo (ver texto).
8
Con el fin de detectar alteraciones cognitivas asociadas al VIH-1 (ver tabla 11-3). 9Si el PPD o las pruebas de deteccin de gamma-interfern son negativas repetirlas anualmente. SP = si precisa
197
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (1-7)

En la tabla 11-7 se especifican los exmenes complementarios que deben efectuarse cuando
un paciente infectado o con riesgo de infeccin por VIH-1 se visita por primera vez y en las visitas sucesivas (3,4,7,18). Los exmenes complementarios buscan los siguientes objetivos:
1. Confirmar la infeccin por VIH-1. Debe realizarse un test ELISA y si es positivo, confirmarse
con un Western Blot (17).
2. Conocer su situacin inmunolgica y virolgica. Se solicitarn las subpoblaciones linfocitarias CD4 y CD8, la carga viral del ARN del VIH-1 en plasma, un test genotpico de resistencias y
el tropismo viral (3,18). Esta informacin permitir conocer: a) el riesgo que tiene un paciente
de desarrollar sida; b) el momento de instaurar la profilaxis primaria frente a determinados
microorganismos; c) el momento de iniciar el TARV en pacientes con una infeccin crnica por
el VIH-1 y los antirretrovirales que podemos utilizar al conocer los resultados del test de resistencias; d) el subtipo viral (B frente a no-B) que nos puede indicar si la infeccin la ha transmitido un paciente no europeo; e) el tropismo viral (R5, X4, dual/mixto) que nos indicar en los
pacientes con infeccin aguda/reciente por el VIH el riesgo de progresin a sida (ms rpido
cuando el tropismo no es R5) y si se pueden utilizar los inhibidores del CCR5 como Maraviroc.
Adems, se debe solicitar la determinacin del HLA-B57*01 si al paciente se le quiere administrar abacavir en el rgimen de TARV ya que si el resultado es positivo existe un riesgo muy elevado de desarrollar una reaccin de hipersensibilidad al abacavir (4-7). Por otra parte, existen
otras pruebas que actualmente no se hacen de forma rutinaria (como la determinacin de la
carga viral en secreciones genitales o en el lquido cefalorraqudeo, la deteccin de poblaciones
de resistencia minoritarias, la replicacin viral subyacente, los estudios del funcionalismo linfocitario en sangre perifrica o en mucosa digestiva (GALT) o del timo y determinacin de algunas citocinas) que en un futuro podran ser necesarias para tener un mejor manejo clnico y/o
teraputico del paciente.
Tabla 11-8. Marcadores clnicos de progresin a sida (28)

Linfadenopata
Herpes zoster
Muguet
Leucoplaquia vellosa
Sntomas constitucionales1
Progresin a los 2 aos

22
25
39
42
100
Notas: 1Fiebre, sudoracin nocturna, diarrea, prdida de peso, candidiasis oral y leucoplasia vellosa
198
Tabla 11-9. Riesgo de evolucin a sida a los 3, 6 y 9 aos de seguimiento en una cohorte de varones homosexuales infectados por el VIH-1 segn la cifra basal de linfocitos CD4 y la carga viral plasmtica (RT-PCR) (29)
Linfocitos CD4
< 200 cl/mm3
201-350 cl/mm3
> 350 cel/mm3
CV VIH-1
< 1.500
1.501-7.000
7.001-20.000
20.001-55.000
> 55.000
< 1.500
1.501-7,000
7.001-20.000
20.001-55.000
> 55.000
< 1.500
1.501-7.000
7.001-20,000
20.001-55.000
> 55.000
Progresin a sida (%)

3 aos
6 aos
9 aos
14
29
64
50
75
90
85
98
100
0
20
32
7
44
66
36
72
84
64
89
93
2
5
13
2
16
30
7
30
53
15
51
73
40
72
85
3. Solicitar un hemograma, recuento de plaquetas, bioqumica completa en ayunas que incluya

la glucemia basal, el perfil lipdico (colesterol, HLD, LDL y triglicridos), creatinina, sodio, potasio, filtrado glomerular (mediante la ecuacin de MDRD o la de Cockroft-Gault), calcio, fosfato,
funcin heptica completa, LDH, sedimento de orina, proteinuria y glucosuria (mediante tira
reactiva), las protenas totales, la albmina, las amilasas y lipasas, la CPK y las pruebas de coagulacin, un ECG y una radiologa de trax basales, que sirvan de referencia para futuros controles (3,18). Puede ser preciso determinar si existe dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
en algunas etnias o razas si se debe administrar dapsona, primaquina o sulfonamidas. Tambin
se realizar la prueba de embarazo en mujeres en edad frtil en las que se considere utilizar efavirenz (18).
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) a la primera hora suele aumentar a medida
que progresa la infeccin por VIH-1, pero si el paciente tiene una VSG a la primera hora superior a 100 mm se descartar un sndrome linfoproliferativo o una infeccin sistmica por micobacterias, hongos o citomegalovirus (CMV). El paciente puede presentar diversos grados de
trombocitopenia en relacin con la infeccin por VIH-1, la drogadiccin o la coinfeccin por los
virus de la hepatitis B y C. En fases avanzadas puede presentar una ligera a moderada pancitopenia. Si es muy acusada, debe sospecharse afectacin de la mdula sea por un proceso infeccioso (micobacterias, hongos o leishmania), un sndrome linfoproliferativo o un hiperesplenismo secundario a hipertensin portal asociada a una cirrosis heptica y, con menor frecuencia,
a un sndrome mielodisplsico. La funcin heptica puede estar alterada por coinfecciones por
los virus de la hepatitis B o C, diversos procesos infecciosos (infecciones por micobacterias y
199
Leishmania), neoplsicos o por toxicidad medicamentosa. Si los pacientes desarrollan una

colostasis en fases avanzadas de la infeccin por VIH-1, debe descartarse la afectacin hepatobiliar por citomegalovirus, Cryptosporidium o Microsporidium. En los drogadictos suele existir,
casi siempre, una hipertransaminasemia que refleja diversos grados de hepatitis crnica/cirrosis heptica por los virus B, C y el agente!. Las cifras de LDH suelen ser normales en los pacientes infectados por VIH-1. Su incremento se debe a necrosis celular y, en el contexto clnico adecuado, obliga a descartar la neumona por P. jiroveci y el linfoma. La funcin renal y el sedimento de orina suelen ser normales, pero pueden alterarse por nefrotoxicidad medicamentosa, glomerulopatas en relacin o no con el VIH-1 e infecciones. El ionograma puede modificarse en
caso de insuficiencia suprarrenal por citomegalovirus o micobacterias o si el paciente tiene un
proceso neurolgico (p. ej., meningitis tuberculosa) y un sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica (ADH). En fases avanzadas, tambin suele observarse hipocolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia. La infeccin por el
VIH-1 puede originar hipogonadismo, por lo que en ocasiones puede ser til la determinacin
de los niveles de testosterona. Finalmente no se recomienda determinar de forma rutinaria los
niveles de cido lctico.
4. Realizar exmenes neuropsicolgicos peridicos para detectar precozmente el deterioro cognitivo-motor menor asociado al VIH-1 (3). Las alteraciones cognitivas, conductuales y/o motoras suelen ser la primera manifestacin de la afectacin neurolgica por la infeccin por el VIH1 (tablas 11-3 y 11-4) (19,20).
Tabla 11-10. Limitaciones de la carga viral plasmtica del VIH y criterios de valoracin (17,31)
1. Variabilidad de los resultados (expresados en logaritmo decimal):
a) Fisiolgica: 0,3 log10 copias ARN/ml
b) Tcnica; 0,1-0,2 log10 copias ARN/ml
Por lo tanto, slo deben valorarse cambios de magnitud importantes, de como mnimo 0,5 log10 copias
ARN/ml (3-4 veces)
2. Una determinacin aislada en un paciente asintomtico es til. En los pacientes con una infeccin crnica por el VIH-1, un nivel de viremia mayor de 100.000 copias/mL puede indicar el inicio del TARV.
3. Cada laboratorio debe estandarizar el proceso de las muestras a estudiar (utilizar el mismo tipo de tubo
y anticoagulante, transporte rpido, separacin del plasma y almacenamiento en un congelador en
menos de 6 h) con el fin de evitar errores tcnicos. No se recomienda tener la sangre total sin separar el
plasma (aunque sea refrigerada) ms de 24 h. Las determinaciones peridicas deben efectuarse por el
mismo mtodo.
4. No debe efectuarse la CV del VIH a aquellos pacientes que hayan tenido un estmulo inmunolgico1
durante el mes previo, ya que se produce un aumento transitorio de la carga viral que en algunos casos
puede llegar a ser de hasta 300 veces los valores basales, con un pico a las 2 semanas
5. Las tcnicas de laboratorio se basan en la amplificacin de la secuencia (RT-PCR en tiempo real, NASBA
y LCx ) y detectan el subtipo B y los subtipos no-B circulantes ms frecuentes del VIH-1. Todos tienen
problemas para amplificar el grupo O. Ninguna amplifica el VIH-2
Notas: 1Una enfermedad infecciosa aguda o una vacunacin (ttanos, neumococo, gripe o hepatitis)
200
5. Identificar las infecciones latentes, con el fin de saber qu infecciones se pueden reactivar y
se deben prevenir mediante la profilaxis con antimicrobianos o vacunaciones (3,4,7,18). Para
conocer si existe tuberculosis latente se efectuar una PPD con 5UT y las pruebas de deteccin
de !-interfern (T-SPOT-TB o Quantiferon-Gold Test in Tube). En caso de que fueran positivos debe descartarse la enfermedad tuberculosa y administrar quimioprofilaxis. Tambin se
solicitarn las serologas para T. gondii, citomegalovirus y virus de la varicela. En los pacientes
con IgG positivo para citomegalovirus y una cifra de linfocitos CD4 menor de 50 cls/L se solicitar el ADN del CMV en sangre perifrica para descartar viremia y un examen ocular para descartar una retinitis por citomegalovirus. Se debe solicitar los marcadores serolgicos de los
virus de la hepatitis A (IgG-VHA), de la hepatitis B (HbsAg, anti-HBc y anti-HBs) y de la hepatitis
C (21). Si el paciente es portador del virus de la hepatitis B (HbsAg positivo) deben solicitarse
adems marcadores de replicacin del virus B (antgeno e y ADN cualitativo o cuantitativo del
VHB) y marcadores de infeccin por el virus Delta (anticuerpos y antgeno delta). Si la serologa
de la hepatitis C es positiva deben realizarse la determinacin de la carga viral (ARN cualitativo
o cuantitativo del VHC) y si el resultado es positivo el genotipo del VHC. Estos marcadores permitirn determinar si los pacientes deben vacunarse frente al VHA y VHB o si existe una infeccin activa por los VHB o VHC.
En todas las personas con antecedentes de promiscuidad sexual, y en particular en homosexuales y en trabajadoras del sexo, se debe solicitar la serologa lutica (pruebas reagnicas
[VDRL o RPR] y pruebas treponmicas [TPHA]). Se realizar una puncin lumbar para descartar
neurosfilis si existen sintomatologa neurolgica u ocular, una sfilis de ms de un ao de duracin, tienen una cifra de linfocitos CD4<350 cl/L y un VDRL/RPR >1/32 (1,23). Tambin se recomienda realizar un frotis farngeo, un frotis anal/vaginal y una muestra de orina para gonococo
y Chlamydia y en las mujeres un examen de las secreciones vaginales para Trichomonas, ya
que la infeccin puede ser oligosintomtica (3). Los pacientes infectados por el VIH y el papilomavirus humano tienen un mayor riesgo de displasia y cncer anogenital (3). Por ello, en las
mujeres se debe efectuar una citologa cervical cada 6-12 meses ya que pueden presentar displasia o un carcinoma cervical invasivo (3). Tambin se recomienda realizar una citologa rectal
a los varones homosexuales con riesgo de carcinoma anal (3). A los varones homosexuales se
debe solicitar un estudio de parsitos en heces para descartar una infeccin por parsitos que
se haya transmitido por va fecal-oral. En los inmigrantes o personas que hayan vivido en reas
endmicas se deben descartar las infecciones por HTLV-1, VIH-2, T. cruzi (enfermedad de
Chagas), histoplasmosis y S. stercolaris segn el rea geogrfica de procedencia.
6. Identificar problemas de salud asociados:
a) Alteraciones metablicas (3,24): como los inhibidores de la proteasa pueden originar resistencia a la insulina y dislipemia, se recomienda realizar basalmente y en ayunas una glucemia
y un perfil lipdico que incluya la determinacin de triglicridos, colesterol total y sus fracciones
(LDL/HDL). Si hay antecedentes de hiperglucemia (110-126 mg/dl) se debe realizar una curva de
sobrecarga de glucosa y, si existe diabetes (glucemia > 126 mg/dl), se determinar la hemoglo-
201
Tabla 11-11. Problemas en la interpretacin de la cifra de linfocitos CD4+ (32)

La cifra de linfocitos CD4+ de sangre perifrica corresponde al 2 % del total de linfocitos CD4+, que se
localizan fundamentalmente en los rganos linfoides y tejido intestinal.
Clculo de la cifra de linfocitos CD4+
Se obtiene multiplicando la cifra absoluta de leucocitos por mL o (x 106/L) por el porcentaje de linfocitos y
por el porcentaje de linfocitos CD4+. La cifra absoluta y porcentaje normales de CD4+ oscilan entre 600
y 1.200 cls/L y 51 5 %, respectivamente
Ejemplo: Si un paciente tiene 10.000 leucocitos/L, un 30 % de linfocitos y el porcentaje de CD4+ es del 30%,
la cifra absoluta de linfocitos CD4+ ser:
10.000 x 0,30 = 3.000 linfocitos/L; 3.000 x 0,30 = 900 CD4+/L
Relacin entre la cifra absoluta y porcentaje de CD4+
Existe una buena relacin entre el nmero absoluto y el porcentaje de linfocitos CD4+ en los pacientes infectados por el VIH-1: los pacientes con < 14 % de linfocitos CD4+ tienen menos de 200/L; entre 14-28 %
tienen entre 200 y 500, y los pacientes con > 28 % tienen ms de 500 linfocitos CD4+/L
Relacin entre la cifra absoluta de linfocitos y de CD4+
La sensibilidad y especificidad del recuento linfocitario menor de 1.000 cls/L para predecir una cifra de
linfocitos CD4 < 200 clulas/L es del 45-55 % y del 91-98% respectivamente
Limitaciones:
1. La cifra de leucocitos y linfocitos es variable a distintas horas del da y de da a da y puede estar influenciada por numerosos factores. La variabilidad de la cifra de leucocitos utilizando mtodos automatizados oscila entre 2-8 %. La variabilidad de la cifra de linfocitos utilizando mtodos automatizados o
manuales oscila entre 2-5 y 12-27 %, respectivamente
2. La determinacin del porcentaje de linfocitos CD4+ se realiza generalmente por citometra de flujo
(FACS) utilizando anticuerpos monoclonales marcados con fluorescena. Los resultados tienen una gran
variabilidad entre distintos laboratorios sobre todo cuando la determinacin no se efecta diariamente
ni se realizan controles de calidad. Los dos principales problemas tcnicos que originan errores en los
resultados son:
a) una demora superior a 24 h entre la obtencin de la muestra y su procesamiento, y
b) la refrigeracin de la sangre, que origina una unin inespecfica de los anticuerpos monoclonales,
dando como resultado porcentajes de CD4+ anormalmente altos
Situaciones que originan alteraciones de la cifra de linfocitos y de las subpoblaciones linfocitarias:
1. Ejercicio intenso: disminuye la cifra de linfocitos y de los linfocitos CD4+
2. Variaciones diurnas: cambios de la cifra de linfocitos y de CD4+, con cifras ms elevadas durante las primeras horas del da (50-150 cl/mm3)
3. Tabaquismo: la nicotina disminuye la cifra de linfocitos, aunque algn artculo ha indicado que los fumadores pueden tener cifras elevadas de linfocitos y CD4+
4. Corticoides: disminuyen la cifra de linfocitos y de CD4+
5. Bazo: en los pacientes esplenectomizados existe un aumento importante de la cifra de linfocitos y de
CD4+. Por el contrario, en los pacientes cirrticos con hipertensin portal existe una moderada pancitopenia por hiperesplenismo y, por tanto, la linfopenia condiciona una cifra baja de CD4+. El porcentaje de
CD4+ es el parmetro que debe utilizarse para el control clnico de estos pacientes
(Contina)
202
Tabla 11-11. Problemas en la interpretacin de la cifra de linfocitos CD4+ (Continuacin)

6. Las mujeres embarazadas tienen en el tercer trimestre una cifra absoluta de linfocitos CD4+ menor que
a las 6 semanas del parto, aunque el porcentaje de linfocitos CD4+ es similar
7. En los procesos agudos de origen infeccioso o no (neumona, pancreatitis, etc) la cifra absoluta de CD4+
disminuye debido a que suele existir linfopenia
8. La coinfeccin con el virus HTLV-1 puede incrementar las cifras de linfocitos CD4 entre un 80 y un 180 %
9. La raza puede modificar la cifra de linfocitos CD4. En comparacin con europeos y americanos, los asiticos tienen cifras ms bajas y los africanos occidentales tienen cifras ms elevadas
Implicaciones
La determinacin de linfocitos CD4 + debe realizarse cuando la situacin clnica del paciente es asintomatica. Aun as, todas estas alteraciones hacen que la cifra de linfocitos CD4+ deba interpretarse con cautela y que para tomar decisiones teraputicas importantes deba repetirse dos a tres veces esta determinacin para estar seguros. Estos cambios son de menor magnitud cuando la infeccin por VIH-1 es avanzada y la cifra de CD4+ baja
Tabla 11-12. Tratamiento antirretroviral y profilaxis de las IO y periodicidad de los controles (7,33,34)
Linfocitos CD4+/l Tratamiento antirretroviral1
Profilaxis primaria (PP)

y secundaria4 (PS)
Vacunacin para neumococo (cada 5
aos), gripe (anual), Hepatitis A y B5.
Quimioprofilaxis TBC si PPD+ o pruebas deteccin !-interfern +6
Mismas profilaxis que para pacientes
con linfocitos CD4>500/L
Periodicidad de los
controles
Cada 6 meses
> 500
Diferir en general. Considerar TARV

en determinadas situaciones clnicas o analticas2
351-500
Recomendar TARV en general salvo

Cada 3-6 meses9
en determinadas situaciones clnicas o analticas3
Recomendar TARV
con linfocitos CD4>500/L
Recomendar TARV
con CD4 >500/L y PP para P. jiroveci con cotrimoxazol (960 mg/da/
3 das/semana)7
PS de las IO que haya tenido
Mantener de forma indefinida las
profilaxis mientras el paciente no
tenga criterios de retirada con TARV8
200-350
< 200
Notas: 1Seguir recomendaciones GESIDA/PNS de indicacin de TARV. Se recomendar TARV siempre e independiente de
CD4, en mujer embarazada, en parejas serodiscordantes con alto riesgo de transmisin, en nefropata por VIH y en hepatitis B que requiera tratamiento. 2Recomendar TARV en pacientes > 55 aos, CV VIH > 100.000 copias/mL o CD4 <14%, cirrosis heptica o hepatitis crnica VHC, y si existe riesgo CV elevado. 3Si hay poca predisposicin del paciente, CD4 estable o
CV baja. 4Seguir recomendaciones GESIDA/PNS de indicacin de profilaxis, frmacos aconsejados y posologa (33).
5
Vacunar de forma sistemtica frente a VHA y/o VHB a todos los pacientes con IgG VHA y HBc y HBs negativos. 6En ausencia de TBC activa, isoniacida 300 mg/da 9 meses. 7En alrgicos al cotrimoxazol, considerar dapsona (100 mg/da) sola o
asociada a pirimetamina (25 mg/da) 2 3 veces por semana, si existe coinfeccin por T. gondii. Si alergia a dapsona considerar pentamidina inhalada (300 mg/mes) sola o asociada a pirimetamina 50 mg/da 3 das por semana si existe coinfeccin por T. gondii. La PP de la toxoplasmosis debe realizarse en los pacientes con serologa positiva para T. gondii y cuando CD4 < 100 cls/L. 8Seguir recomendaciones GESIDA/PNS para criterios de retirada de PP y PS de IO (33). Se pueden
suprimir todas las profilaxis en los pacientes que reciben TARV y tienen CV indetectable y CD4 >200 cls/L > 3-6 meses.
Si en los pacientes en los que se ha retirado la profilaxis los CD4+ descienden >200 cls/L deber reinstaurarse.9En pacientes que inician TARV o con inmunodepresin severa se recomienda control clnico y analtico trimestrales el primer ao de
seguimiento.
203
Tabla 11-13. Consejos para evitar la exposicin a patgenos oportunistas (3,33,34)

1. Exposicin sexual
Relacin sexual: se aconseja la utilizacin de preservativos para evitar ITS, citomegalovirus, herpes simple,
papilomavirus
Exposicin oral a las heces (contacto anal-oral): existe riesgo de infecciones intestinales como criptosporidiasis, shigellosis, giardiasis, hepatitis A, infeccin por Campylobacter
2. Exposicin ambiental y laboral
Trabajos en penitenciarias, hospitales y albergues: pueden tener riesgo de infeccin tuberculosa
Trabajadores de jardines de infancia o padres de nios que asisten a jardines de infancia: pueden adquirir
infecciones por CMV, criptosporidiasis, hepatitis A, giardiasis
Veterinarios y granjeros: criptosporidiasis, toxoplasmosis, salmonelosis
Jardineros: criptosporidiasis
3. Contacto con animales
Se debera evitar la limpieza de animales (sobre todo aquellos con menos de 6 meses y/o con diarrea) y la
adquisicin de nuevos animales de tiendas o granjas. Se debe hacer examinar por el veterinario para
evitar infecciones como Cryptosporidium, Salmonella, Campylobacter
Los gatos pueden transmitir la toxoplasmosis a travs de las heces, as como otros enteropatgenos. Se
aconseja a los seronegativos no tener gatos para evitar la infeccin por Toxoplasma. No es de utilidad
examinar el gato para descartar toxoplasmosis. Existe riesgo a travs de araazos y heridas de infeccin
por Bartonella
El examen de los pjaros sanos para descartar Cryptococcus neoformans o Mycobacterium avium no es de
utilidad
Otras enfermedades transmitidas por animales: reptiles (salmonelosis), peces (Mycobacterium marinum),
caballos (Rhodococcus equi)
El uso de guantes, el lavado frecuente de manos y evitar las heces de los animales son las dos medidas ms
eficaces para aquellos que tratan de forma continua con animales
4. Alimentos y bebidas
Evitar alimentos poco cocinados, huevos crudos, verduras y frutas no peladas, ya que existe peligro de
infeccin por Cryptosporidium, Salmonella y Campylobacter. El agua debe ser siempre de fuentes de
potabilidad conocida. Con la manipulacin de alimentos no cocinados, se aconseja lavado repetido de
las manos
5. Viajes a pases en vas de desarrollo
Planear el viaje consultando a un centro o profesional sanitario experto en medicina del viajero
Las mismas medidas respecto a alimentos, bebidas, animales, recomendadas previamentente son vlidas
para el viajero
Las vacunas de virus vivos (p.ej. vacuna de la fiebre amarilla) no se deben usar por el riesgo de infeccin
generalizada por la vacuna debido al dficit inmunolgico del paciente
204
bina glicosilada (normal < 6,5 %) y se remitir el paciente al endocrinlogo. Si existe hipercolesterolemia o hipertrigliceridemia se debe recomendar dieta hipolipemiante y valorar el inicio de
un tratamiento hipolipemiante en base al riesgo que exista de enfermedad cardiovascular (24).
b) Enfermedad heptica por VHB y/o VHC y/o alcohol (21): en los pacientes con una hipertransaminasemia prolongada (> 6 meses) y marcadores de infeccin activa por el VHB y/o VHC
se recomendar la realizacin de una ecografa abdominal, una elastografa heptica
(Fibroscan) y una biopsia heptica que indicarn el grado de afectacin heptica (hepatitis crnica frente a cirrosis heptica) y si existen criterios de tratamiento antiviral en la hepatitis crnica por los VHB o VHC. En los pacientes con cirrosis se debera realizar una fibrogastroscopia
para detectar la presencia de varices esofgicas y semestralmente se debera repetir una ecografa abdominal y una determinacin de a-fetoprotena con objeto de detectar precozmente la
presencia de hepatocarcinoma. Los pacientes con cirrosis heptica deberan evaluarse para
trasplante heptico (22).
c) Drogadiccin: si el paciente no sigue controles en un centro de deshabituacin y existe el
antecedente de drogadiccin, se recomienda la monitorizacin toxicolgica en orina y el seguimiento en un centro de drogodependencias.
d) Neoplasias (3,24):
Cncer de Mama. Se recomienda realizar el cribado del cncer de mama a las mujeres mayores de 50 aos con mamografa cada 2 aos.
Cncer de Pulmn. Se recomienda realizar un consejo claro y personalizado para dejar de
fumar. No hay datos suficientes para recomendar el cribado sistemtico del cncer de pulmn;
Cncer Colorrectal (CCR). Supone la segunda causa de muerte en el mundo occidental (25).
Se recomienda realizar una adecuada clasificacin del grado de riesgo de CCR a travs de una
completa historia personal y familiar, que favorezca la bsqueda activa de las personas con factores de riesgo elevado. Se recomienda el cribado de CCR en las personas de riesgo medio a
partir de los 50 aos, con alguna de las siguientes estrategias: anlisis de sangre oculta en
heces cuantitativa con periodicidad anual o bienal y/o sigmoidoscopia cada 5 aos o colonoscopia cada 10 aos. Se recomienda establecer la coordinacin necesaria con los programas
poblacionales de cribado del CCR, all donde se hayan implantado. En los individuos con plipos adenomatosos espordicos de riesgo se recomienda una colonoscopia a los 3 aos de la
reseccin, y si sta es negativa o nicamente se han hallado 1 o 2 adenomas tubulares de tamao < 10 mm, la siguiente exploracin puede realizarse al cabo de 5 aos.
Cncer de Prstata. No hay pruebas cientficas suficientes para recomendar el cribado sistemtico del cncer de prstata en las personas asintomticas. Los pacientes que soliciten ser cribados deben ser informados correctamente acerca de los beneficios y los riesgos del cribado y
el tratamiento. El mtodo utilizado es la determinacin del PSA (Antgeno Prosttico Especfico)
en suero en los hombres de 50-70 aos y en aquellos con factores de riesgo a partir de los 45
aos (24).
e) Otros procesos: En los varones homosexuales, si existe antecedente de rectorragias, deber realizarse una rectoscopia con fines diagnstico. En los pacientes con factores de riesgo de
osteoporosis/osteopenia, se realizar una densitometra sea (DEXA) basal (3).
205
FACTORES DE PROGRESIN DE LA INFECCIN POR VIH-1 A SIDA

Desde el inicio de la epidemia se estn efectuando numerosos estudios prospectivos para
evaluar la tasa de progresin a sida de los pacientes infectados por VIH-1. Uno de los estudios
ms importante se realiz en homosexuales en San Francisco y tuvo un seguimiento de 15 aos
(26). El 5-10 % progres rpidamente a sida, entre 3 y 5 aos, siendo la tasa acumulada de sida,
a los 15 aos, del 75 %. Ms de la mitad de los pacientes haban fallecido a los 12 aos de seguimiento. Menos del 20 % de homosexuales permaneca asintomtico a los 15 aos de seguimiento y slo el 8 % presentaba ms de 500 linfocitos CD4/L sin haber recibido TARV. Los factores que influyen en la evolucin a sida y en la velocidad de progresin se describen en otros
captulos de esta serie (27).
Marcadores clnicos de progresin a sida
Los pacientes con una primoinfeccin por VIH-1 sintomtica progresan ms rpidamente a
sida y presentan una CV del ARN del VIH-1 en plasma ms elevada. Los marcadores clnicos de
progresin de la infeccin crnica por el VIH-1 a sida son la candidiasis oral, la leucoplasia vellosa y los sntomas constitucionales (fiebre, sudoracin nocturna, astenia crnica, diarrea crnica y/o prdida de ms del 10 % de peso) (28) (tabla 11-9). La linfadenopata persistente, que en
un principio se consider un factor predictor clnico, en la actualidad no se considera, ya que las
tasas de progresin en pacientes con y sin linfadenopatas son similares. El herpes zster es un
marcador precoz, diagnosticado a los 2-7 aos (media: 5 aos) antes del sida, pero con escaso
poder predictivo; la tasa de progresin a sida a los dos aos es baja (25 %). La candidiasis oral
y la leucoplasia vellosa aparecen generalmente ms tarde que el herpes zster y la tasa de progresin a sida a los dos aos es del 40 %. Los sntomas constitucionales son las manifestaciones ms tardas, e indican una inminente progresin a sida. Todos los pacientes que las presentan lo desarrollan en menos de dos aos. En consecuencia, a todo paciente infectado por VIH1 se debe preguntar, de forma sistemtica, sobre esta sintomatologa y se buscar de forma
intencionada, en la exploracin fsica la candidiasis oral y la leucoplasia vellosa, dos entidades
caractersticas de la infeccin por VIH-1, que indican que la infeccin se encuentra en una fase
intermedia o avanzada y que estos pacientes son candidatos al TARV.
Marcadores biolgicos (inmunolgicos y virolgicos) de progresin a sida
La carga viral del VIH-1 en plasma y la cifra absoluta de linfocitos CD4 son los dos factores
predictores independientes de progresin a sida (tablas 11-9 y 11-10) y muerte (27). Se ha observado que cuanto mayor es la CV del ARN del VIH-1 en plasma en un determinado momento,
mayor es el riesgo de progresin a sida y/o a la muerte (29). Una CV del ARN del VIH-1 en plasma mayor de 100.000 copias/mL en pacientes con una infeccin crnica por el VIH puede ser un
criterio de inicio de TARV independientemente de la cifra de linfocitos CD4. Las tasas de progresin a sida y de mortalidad a los 6 aos en pacientes sin TARV que tenan una CV del VIH-1 en
206
plasma < 500, 501-3.000, 3.001-10.000, 10.001-30.000 y > 30.000 copias/mL fueron del 5-1 %, 176 %, 32-18 %, 55-35 % y 80-70 % (sida-muerte) respectivamente. Tambin se ha observado que
el tropismo viral del VIH (cepas X4 o duales/mixtas) y los pacientes que tienen infecciones por
ms de un virus de la inmunodeficiencia humana o superinfecciones tienen una progresin ms
rpida a sida. Por otra parte, la cifra absoluta de linfocitos CD4, nos indicar el momento de iniciar el TARV y la posibilidad de desarrollo y tipo de infecciones oportunistas que puede padecer el enfermo. Algunos autores tambin consideran el porcentaje de linfocitos CD4. Un porcentaje menor del 14% podra indicar el inicio de la profilaxis primaria frente a la neumona por P.
jiroveci y el inicio del TARV en pacientes con una cifra de linfocitos CD4 mayor de 500 cl/L(7).
Finalmente, existen factores genticos que pueden determinar una progresin ms rpida o
ms lenta de la infeccin por el VIH a Sida que quizs en un futuro puedan incluirse en la prctica clnica (27,30).
La determinacin de la carga viral plasmtica y la cifra de linfocitos CD4 tienen una serie de
limitaciones, ya que pueden alterarse por diversas situaciones tcnicas, fisiolgicas y patolgicas (tablas 11-10 y 11-11) (17,31,32). Por ello, antes de tomar una decisin teraputica importante se aconseja repetir estas determinaciones para asegurarse que los resultados son vlidos. Es
importante que los pacientes estn clnicamente estables, ni hayan tenido estmulos inmunolgicos (vacunaciones previas al anlisis) o enfermedades infecciosas intercurrentes.
CLASIFICACIN POR ESTADO INMUNOLGICO Y RIESGO DE EVOLUCIN
Mediante la anamnesis, la exploracin fsica y los exmenes complementarios que se han
efectuado, se debe poder catalogar al paciente segn la clasificacin de la infeccin por VIH-1
(CDC, diciembre 2008) (16), que indica en qu situacin clnica e inmunolgica se encuentra. La
situacin clnica, inmunolgica y virolgica del paciente nos indicar cuando debe iniciar el
TARV y las profilaxis de las infecciones oportunistas (4-7).
INICIO DE LA PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
INICIO DEL TARV Y PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES
Bases de la profilaxis primaria y secundaria de las infecciones oportunistas (33,34)
La inmunodepresin de la infeccin por VIH-1 es caractersticamente celular ya que produce
una deplecin crnica y progresiva del nmero de linfocitos CD4, apareciendo la mayora de
infecciones oportunistas cuando la inmunodepresin es avanzada. Su cronologa depender del
balance entre la virulencia del microorganismo y el grado de inmunosupresin del paciente.
As, la tuberculosis y la candidiasis pueden observarse por encima de los 200 linfocitos
CD4/L, mientras que la neumona por P. jiroveci y la toxoplasmosis cerebral se observan por
debajo de 200 y 100 linfocitos CD4/L, respectivamente y las infecciones por C. neoformans, M.
avium-intracellulare y citomegalovirus aparecen por debajo de 50 linfocitos CD4/L. Esto expli207
ca que la tuberculosis y la candidiasis aparezcan antes y que las infecciones por C. neoformans,
M. avium-intracellulare y citomegalovirus se observen en fases ms avanzadas de la infeccin.
Origen de las infecciones oportunistas
Reactivacin de una infeccin latente adquirida aos antes. Es la causa ms frecuente. Se
caracterizan porque la primoinfeccin por estos microorganismos fue generalmente asintomtica. Las infecciones por M. tuberculosis, T. gondii, P. jiroveci, virus del grupo herpes (citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple o herpes zoster) y otros virus (virus JC) son los procesos ms comunes.
Infeccin exgena. Estos pacientes pueden adquirir infecciones de novo por los mismos
mecanismos que el husped inmunocompetente. Se adquieren, por ejemplo, por va digestiva
las infecciones por Isospora belli, Cryptosporidium, Microsporidium y M. avium-intracellulare y
por va respiratoria, la criptococosis. La tuberculosis y la neumona por P. jiroveci tambin se
pueden adquirir por reinfecciones exgenas.
Proliferacin de microorganismos saprfitos de piel y mucosas. La candidiasis oral, esofgica y vaginal son los ejemplos ms caractersticos de este mecanismo.
Dado que el mecanismo ms frecuente por el que el paciente infectado por el VIH-1 tiene una
infeccin es por reactivacin de una infeccin latente adquirida aos antes, se puede llegar a
conocer qu infecciones ha tenido el paciente tal como se explica en el apartado de pruebas
complementarias (tabla 11-7). El riesgo de reactivacin aparecer, a excepcin de la infeccin
por M. tuberculosis, cuando la inmunosupresin sea grave (en general, por debajo de 200 linfocitos CD4/L), momento en que deber instaurarse la profilaxis primaria para prevenir la reactivacin de dichas infecciones (33,34). Si un paciente desarrolla una infeccin oportunista, generalmente porque no toma profilaxis o porque desconoce que est infectado por el VIH-1, la respuesta al tratamiento durante la fase aguda de la misma suele ser buena. Sin embargo, puesto
que en estos pacientes persiste la inmunodepresin celular y por las caractersticas de este tipo
de microorganismos (grmenes intracelulares, ausencia de frmacos activos frente a las formas
qusticas de los protozoos y sobre el provirus integrado en el ADN celular), la tasa de recidivas
es muy alta, lo que obliga a efectuar un tratamiento de mantenimiento (profilaxis secundaria)
indefinido para evitar las recadas. Con la introduccin del TARGA en 1996, se ha comprobado
que es posible restaurar el sistema inmunolgico en los pacientes con sida y que se puede retirar la profilaxis de las infecciones oportunistas cuando la cifra de linfocitos CD4 est por encima de un determinado umbral (>200 cls/L) de forma mantenida (ms de 3-6 meses) y los
pacientes tienen una carga viral del ARN del VIH-1 en plasma suprimida (33,34). Este fenmeno tiene una base inmunolgica, ya que el aumento de la cifra de linfocitos CD4 con TARGA se
acompaa de una restauracin de la respuesta proliferativa inmunoespecfica frente a dichos
microorganismos (p. e., citomegalovirus, T. gondii).
208
Se recomienda la vacunacin frente al virus de la hepatitis A y B en las personas no inmunizadas, la vacunacin frente al neumococo cada 5 aos, frente al ttanos cada 10 y antigripal
anual (33,34). En pacientes seleccionados se puede realizar la vacunacin frente al H. influenzae
tipo B y virus de la varicela-zster (33,34). Las indicaciones de la vacunacin frente al papilomavirus humanos seguirn las mismas recomendaciones que en la poblacin general, aunque
existe muy poca experiencia en pacientes infectados por el VIH.
Recomendaciones generales antes del inicio del TARV
La decisin de inicio de un TARV debe basarse en cinco elementos: la presencia o ausencia
de sintomatologa relacionada con el VIH-1, el recuento de linfocitos CD4, la carga viral del ARN
del VIH-1 en plasma, la presencia de comorbilidades y el riesgo de transmisin de la infeccin
por el VIH (4-7). En los pacientes con una infeccin crnica por VIH-1 sintomtica (eventos C de
la clasificacin de los CDC) se recomienda iniciar el TARV en todos los casos en las primeras 2
semanas desde el diagnstico del evento C salvo en los pacientes con tuberculosis y una cifra
de linfocitos CD4 mayor de 50 clulas/L en los que se iniciar en la fase de manteniento (8
semanas). En los pacientes con una infeccin crnica por VIH-1 asintomtica, el TARV se basar fundamentalmente en la cifra de linfocitos CD4 y, en menor medida, en la CV del ARN del
VIH-1 en plasma, en las comorbilidades del paciente y el riesgo de transmisin del VIH. La CV
del VIH-1 en plasma puede ser ms baja en las mujeres que en los hombres con la misma cifra
de linfocitos CD4; las mujeres suelen tener una cifra de linfocitos CD4 ms alta que los hombres
en el momento del diagnstico de sida. Sin embargo, la mayora de recomendaciones no indican que las mujeres deban tener niveles distintos de linfocitos CD4 o de CV del VIH-1 en plasma para iniciar el TARV (18). Los criterios de inicio y el tipo de TARV y los controles clnicos y
analticos que deben realizarse en los pacientes tratados se describen en el captulo 22.
El inicio del TARV no es urgente en los pacientes con una infeccin crnica asintomtica por
el VIH-1. Dada la importancia que tiene realizar correctamente el primer TARV conviene, antes
de iniciar el TARV, preparar al paciente, tratar de identificar las potenciales situaciones concomitantes que puedan dificultar una correcta adhesin y corregirlas (18). Si el paciente no est
preparado, en general es mejor retrasar el inicio del TARV. Es muy importante conocer los factores dependientes del paciente ya que en la actualidad existe ventaja con el elevado nmero
de frmacos de que disponemos, por lo que se puede hacer un TARV a la medida de cada caso.
Se debe preguntar al paciente qu tipo de vida realiza (si es activa o no; si puede tener privacidad o no para tomar la medicacin) y los horarios de trabajo y de comidas (si son estables o no,
si una eventual dosis al medioda sera fcil o difcil de cumplir). Tambin debe conocerse sus
problemas de salud, problemas que por un lado pueden adelantar el inicio del TARV y por otro
pueden contraindicar el uso de alguna familia de antirretrovirales. Si el paciente tiene problemas digestivos, diabetes mellitus, dislipemia, un hbito depresivo o si se trata de una mujer en
edad frtil con deseo de quedar embarazada o ya lo est, debe adaptarse la eleccin de los frmacos antirretrovirales a esas situaciones. Finalmente, se tiene que conocer los productos naturales y la medicacin concomitante que toma o que ha de tomar para evitar interacciones far209
macocinticas que potencien la toxicidad o disminuyan la eficacia de los frmacos que reciba
(4-7,18).
Si se decide que el paciente inicie el TARV, es imprescindible que en el momento de la prescripcin y la dispensacin de los frmacos se ofrezca una informacin detallada, soporte y accesibilidad en todos los aspectos relacionados con el TARV (4-7,18). En este sentido, la utilizacin
de un telfono directo puede facilitar el contacto entre el paciente y los profesionales de este
campo. Durante el TARV, la evaluacin peridica de la adherencia es imprescindible y deber
tenerse en cuenta en la toma de decisiones teraputicas. Al no existir un nico mtodo fiable,
se recomienda utilizar varias tcnicas como la entrevista y el cuestionario estructurado validado (SMAQ, SERAD), el recuento de la medicacin sobrante y la asistencia a las citas de dispensacin de frmacos junto con la evolucin clnica y analtica del paciente. Para ello es indispensable que exista una buena coordinacin entre todos los estamentos implicados y, en particular, entre clnicos y farmacuticos. Si se detecta una falta de adhesin debe intervenirse de
forma activa para corregirla, y en situaciones extremas puede valorarse la suspensin del tratamiento, ya que un TARV incorrecto favorecer la aparicin de resistencias y limitar las futuras opciones teraputicas del paciente.
Con respecto a los efectos secundarios, una vez el paciente y el mdico han convenido una
determinada pauta de TARV, el mdico deber explicar detalladamente la manera o maneras
potenciales de tomar cada frmaco, los frmacos intercurrentes a evitar, los potenciales efectos
secundarios y la manera de prevenirlos (4-7,18).
Periodicidad de los controles
Una vez iniciado el TARV, es recomendable efectuar un primer control a las 2-4 semanas para
monitorizar la adhesin y los efectos secundarios inmediatos (4-7,18). Se debe facilitar la accesibilidad del paciente al mdico que le recomend el TARV, bien de forma directa mediante una
visita no programada o bien a travs del telfono. Si la adhesin es correcta y no existen efectos secundarios, estos aspectos deben monitorizarse y reforzarse cada 3-6 meses, coincidiendo
con las visitas clnicas (4-7,18). En las tablas 11-7 y 11-12 se especifican las pruebas complementarias que deben realizase y la periodicidad con que deben efectuarse los controles clnicos y
analticos de estos enfermos y cundo debe instaurarse la profilaxis primaria y secundaria de
las infecciones oportunistas (4-7,18,33,34). Si el paciente no tiene criterios de TARV o no desea
tratarse, los controles de la infeccin por VIH-1 deben efectuarse cada 3-6 meses con la determinacin de las subpoblaciones linfocitarias y la carga viral plasmtica del VIH-1.
RECOMENDACIONES GENERALES A LOS PACIENTES INFECTADOS POR VIH-1
Finalmente, todo paciente infectado por VIH-1, o con riesgo de serlo, debe ser informado de
los siguientes temas (1-3):
210
Prevencin de la transmisin del VIH-1. Se deben explicar los mecanismos de transmisin

del VIH-1 y las medidas preventivas que debe realizar para evitar la reinfeccin o la transmisin
de la infeccin e insistir en la importancia de adoptar determinados hbitos. En las relaciones
sexuales debe conocer las prcticas de riesgo bajo o nulo y utilizar el preservativo. El preservativo puede prevenir otras enfermedades de transmisin sexual y, en pacientes infectados por el
VIH-1, la transmisin de cepas de VIH-1 resistentes, el citomegalovirus y el HHV-8. Los drogadictos deben remitirse a un centro especializado para su deshabituacin y, si persiste el consumo de drogas, insistir en la utilizacin de jeringuillas estriles y, sobre todo, no compartir el
material de inyeccin. Estos pacientes deben saber que no pueden donar rganos, sangre o
semen y que deben notificar su infeccin al personal sanitario que los atienda. Tambin debe
informarse a los pacientes de la importancia de notificar su infeccin a las personas que pudieran haber estado expuestas. El paciente puede asumir personalmente la responsabilidad de
notificarlo a sus contactos; en ese caso se debe explicar al caso ndice la informacin que debe
transmitir. Tambin se le puede sugerir que traiga a sus contactos con el fin de darles consejo
sanitario y facilitar la realizacin de la serologa del VIH. En el caso de que el paciente no quiera notificarlo, se le debe ofrecer la posibilidad de que el personal sanitario sea el que informe a
sus contactos manteniendo el anonimato del caso ndice. En todos los casos se debera asegurar que los contactos han sido identificados y que se les ha realizado la serologa del VIH. Esto
es importante ya que, entre los contactos de un paciente con un nuevo diagnstico de infeccin
por VIH, la prevalencia de infeccin no conocida en sus contactos oscila entre el 20 y 40%.
Normas para la prevencin de determinadas infecciones. Se aconsejar sobre normas de
actuacin en la vida diaria, para evitar en lo posible la exposicin a patgenos oportunistas. En
la tabla 13 se resumen las recomendaciones para evitar la exposicin a patgenos oportunistas, si existe exposicin sexual, ambiental o laboral, contacto con animales, exposicin a determinado tipo de alimentos o bebidas y si se realizan viajes a pases en vas de desarrollo.
Normas para evitar los estmulos del sistema inmunolgico, que puedan ser cofactores de
progresin de la infeccin (enfermedades de transmisin sexual o ETS, consumo de drogas,
cannabis, tabaco o alcohol y malnutricin). As mismo se potenciar que el paciente realice una
dieta cardiosaludable y rica en fibra, realice ejercicio moderado de forma regular y abandone el
hbito tabquico, o pierda peso si su IMC es mayor de 30 (1-3,24).
Ofrecer soporte psicolgico, si lo precisan. Los pacientes relativamente asintomticos que
reciben la noticia de que deben iniciar TARV precoz pueden presentar problemas emocionales
por el cambio que comporta en su vida y los posibles efectos secundarios del tratamiento.
Adems, a menudo sufren discriminacin familiar, social o laboral y esto puede originar sndromes depresivos.
Consejo gestacional. A las mujeres se les debe explicar que en la actualidad no existe una
contraindicacin del embarazo.
211
Efectuar educacin sanitaria entre las personas que conviven con el paciente. Deben saber
que por convivir no se transmite la infeccin y que pueden compartir todos los utensilios habituales excepto aquellos que puedan contaminarse con sangre (cepillos de dientes y hojas de
afeitar). La leja (diluida al 1/10) es un buen desinfectante para limpiar superficies o utensilios
contaminados con sangre. Los convivientes y familiares tambin pueden precisar soporte psicolgico.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
212
Hammer SM. Clinical practice. Management of newly diagnosed HIV infection. N Engl J Med. 2005;
353:1702-10.
Spach DH, Mayer KH. Primary care in developed countries. En: Dolin R, Masur H, Saag MS, eds. AIDS
Therapy. 3 ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 2007: 23-42.
Aberg JA, Kaplan JE, Libman H, et al. Primary care guidelines for the management of persons infected
with human immunodeficiency virus: 2009 update by the HIV medicine Association of the Infectious
Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009; 49:651-81.
Clumeck N, Pozniak A, Raffi F, and the EACS Executive Committee.. European AIDS Clinical Society
(EACS) guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults. HIV Medicine.
2008; 9: 6571.
Thompson MA, Aberg JA, Hoy JF, et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2012 recommendations of the International Antiviral Society-USA panel. JAMA. 2012; 308:387-402.
DHHS Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Human Health Service,
September 10, 2012. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf
Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. [Consensus document of Gesida and
Spanish Secretariat for the National Plan on AIDS (SPNS) regarding combined antiretroviral treatment
in adults infected by the human immunodeficiency virus (January 2012)]. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2012; 30:e1-89.
Grupo de trabajo para la valoracin de los nuevos diagnsticos de VIH en Espaa a partir de los
Sistemas de Notificacin de casos de las Comunidades Autnomas. Vigilancia epidemiolgica del VIH
en Espaa nuevos diagnsticos de VIH en Espaa. Periodo 2003-2009. Actualizacin 30 de junio de
2010. Noviembre del 2010: 1-26.
Carnicer-Pont D, Vives N, Casabona J. Epidemiologa de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia
humana. Retraso diagnstico. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29:144-51.
Jan A, Casabona J, Esteve A, Mir JM, Tural C, Ferrer E, et al. [Clinical-epidemiological characteristics
and antiretroviral treatment trends in a cohort of HIV infected patients. The PISCIS Project]. Med Clin
(Barc). 2005; 124:525-31.
Caro-Murillo AM, Castilla J, Perez-Hoyos S, et al. Spanish cohort of naive HIV-infected patients (CoRIS):
Rationale, organization and initial results. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007; 25:23-31.
Blanco JR, Locutura J, Riera M, Surez-Lozano I, von Wichmann MA. Indicadores de calidad asistencial
de GESIDA para la atencin de personas infectadas por el VIH/Sida. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;
28 (Suppl. 5):1-88.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
Mir JM, Sued O, Plana M, Pumarola T, Gallart T. Advances in the diagnosis and treatment of acute
human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) infection. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22:643-59.
Pilcher CD, Eron JJ Jr, Galvin S, Gay C, Cohen MS. Acute HIV revisited: new opportunities for treatment
and prevention. J Clin Invest 2004; 113: 937-945.
Cohen MS, ShawGM, McMichael AJ, Haynes BF. Acute HIV-1 Infection. N Engl J Med 2011;364:1943-54.
Centers for Disease Control. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance of definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992; 41: 1-19.
Garca F, Alvarez M, Bernal C, Chueca N, Guillot V. Diagnstico de laboratorio de la infeccin por el VIH,
del tropismo viral y de las resistencias a los antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29:297307.
Lozano F, Domingo P. Tratamiento antiretroviral de la infeccin por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2011; 29:455-465.
Sacktor NC, Wong M, Nakasujja N, et al. The International HIV Dementia Scale: a new rapid screening
test for HIV dementia. AIDS. 2005; 19:1367-74.
Price RW, Brew BJ. The AIDS dementia complex. J Infect Dis 1989; 158: 1079-1083.
Soriano V, Martn-Carbonero L, Vispo E, Labarga P y Barreiro P. Infeccion por virus de la inmunodeficiencia humana y hepatitis viricas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29:691-701.
Mir JM, Torre-Cisneros J, Moreno A, Tuset M, Quereda C, Laguno M, et al. Documento de consenso
GESIDA/GESITRA-SEIMC, SPNS y ONT sobre trasplante de rgano slido en pacientes infectados por
el VIH en Espaa (marzo 2005). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23:353-62.
Libois A, De Wit S, Poll B, Garcia F, Florence E, Del Rio A, et al. HIV and syphilis: when to perform a lumbar puncture. Sex Transm Dis. 2007 Mar;34(3):141-4.
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Programa de actividades preventivas y de
promocin de la salud (PAPPS). Barcelona. Ediciones SEMFYC. 2009. Depsito Legal: B-00.000-2009.
Regula J, Rupinski M, Kraszewska E, et al. Colonoscopy in colorectal-cancer screening for detection of
advanced neoplasia. N Engl J Med. 2006; 355:1863-72.
Rutherford GW, Lifson AR, Hessol NA et al. Course of HIV infection in a cohort of homosexual and bisexual men: an 11 year follow-up study. Br Med J 1990; 301: 1183-1188.
Alcam J, Coiras M. Immunopatogenia de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29:216-226.
Moss AR, Bacchetti P. Natural history of HIV infection. AIDS 1989; 3: 55-61.
Mellors JW, Muoz A, Giorgi JV et al. Plasma viral load and CD4+ lymphocytes as prognostic markers
of HIV-1 infection. Ann Intern Med 1997; 126: 946-954.
Fellay J, Ge D, Shianna KV, Colombo S, Ledergerber B, Cirulli ET, et al. Common Genetic Variation and
the Control of HIV-1 in Humans. PLoS Genet. 2009 Dec;5(12):e1000791. Epub 2009 Dec 24.
Recommendations from Centers for Disease Control Working group. Guidelines for Laboratory Test
Result Reporting of Human Immunodeficiency Virus Type 1 Ribonucleic Acid Determination. MMWR
2001; 50 (RR-20): 1-12.16.
Centers for Disease Control. 1997 revised guidelines for performing CD4+ T-cell determinations in persons infected with human immunodeficiency virus (HIV). MMWR 1997; 46 (No. RR-2): 1-29.
Panel de Expertos de Grupo de Estudio del Sida; Plan Nacional sobre el Sida. 2008 prevention of opportunistic infections in HIV-infected adolescents and adults guidelines. Recommendations of
GESIDA/National AIDS Plan AIDS Study Group (GESIDA) and National AIDS Plan. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2008; 26:437-64.
Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H; Centers for Disease Control and
Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
213
Society of America. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected
adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV
Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR4):1-207.
214
Captulo 12
Actitud diagnstica ante los principales

sndromes clnicos de los pacientes
Bonaventura Clotet, Joan Romeu
Clnica oftalmolgica del sida ocular
Microangiopata VIH
Retinitis por virus
Necrosis retiniana externa progresiva
Patologa uveal
Manifestaciones neurooftalmolgicas
Enfermedades oculares externas
Microvasculopata conjuntival
Afeccin renal en la infeccin por el VIH
Insuficiencia renal aguda
Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio
cido-base
Nefrotoxicidad de los antirretrovirales
Indicaciones de biopsia renal
Enfermedades glomerulares relacionadas
con el VIH
Microangiopata trombtica
Otras enfermedades renales no relacionadas
con el VIH
Otras nefropatas
Enfermedades tubulointersticiales
Insuficiencia renal crnica terminal. Dilisis.
Trasplante renal
Trombocitopenia asociada a la infeccin por VIH
Frecuencia y etiopatogenia
Destruccin plaquetaria aumentada
Produccin plaquetaria disminuida
Opciones de tratamiento
Alteraciones endocrinas y del metabolismo
Hipotlamo- hipfisis
Tiroides
Paratiroides y alteraciones de la calcemia
Suprarrenales
Gnadas
Pncreas endocrino
Metabolismo y composicin corporal
Manifestaciones neurolgicas del SIDA
Algoritmo diagnstico de la afectacin del SNC
Algoritmo diagnstico de lesin con efecto
de masa
Afeccin gastrointestinal en el sida
Algoritmo diagnstico de la afeccin pulmonar
Algoritmo diagnstico de las adenomegalias
Algoritmo diagnstico del sndrome febril
Procedimientos diagnsticos en la anorexia
Afeccin cardaca en el sida
Manifestaciones reumatolgicas
Screening de cncer en pacientes VIH
Bibliografa
CLNICA OFTALMOLGICA DEL SIDA OCULAR

Susana Ruiz, Ramn Anglada, Laura Broc, Alberto Aranda, Rosa Bonilla
El oftalmlogo juega un papel importante en el diagnstico y tratamiento de los pacientes infectados por el VIH. El globo ocular no es un mero reflejo de la repercusin sistmica de ciertas enfermedades, sino que su afectacin puede ser la primera manifestacin sistmica. As, el 65% de los
pacientes infectados por el VIH presentan clnica oftalmolgica que afecta sobre todo al polo posterior.
215
Microangiopata VIH
La microangiopata VIH ocurre entre un 45 y un 70% de los pacientes y es el hallazgo ocular
ms frecuente en esta poblacin. Estas lesiones no son de origen infeccioso. Se observan
hemorragias retinianas, microaneurismas y microinfartos en la capa de fibras nerviosas con
distribucin perivascular. Los microinfartos no son especficos de estos pacientes. Se cree que
la microangiopata VIH es el resultado de la microvasculopata y de alteraciones hematolgicas
(anemias y alteraciones hemostticas). Se ha aislado el antgeno VIH en las clulas del endotelio vascular de la retina.
Slo se observar sintomatologa si los microinfartos afectan el rea macular, pudiendo percibirse como pequeos escotomas centrales.
Retinitis por virus
Retinitis por citomegalovirus
La retinitis CMV es la primera causa de ceguera en el sida y puede ser la primera manifestacin de la enfermedad. La presencia de serologa positiva no implica afectacin ocular. Por lo
general, se desarrolla con un nivel de CD4 inferior a 100 y es ms frecuente por debajo de 50
clulas.
Patogenia
El CMV llega a la retina por va neurgena (desde el SNC al nervio ptico y de aqu a la papila) y por va hematgena, que es la ms frecuente (por ello la caracterstica distribucin paravascular).
La retinitis por CMV es la ms frecuente de las infecciones oportunistas oculares.
Previamente a la aparicin del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), se presentaba entre un 20 y un 45% de los pacientes con sida. Tras la introduccin de este tratamiento,
su incidencia ha disminuido entre un 55 y un 95%. Puede ocurrir entre 3 y 5 aos despus del
diagnstico de sida. Posiblemente la retinitis representa la diseminacin de la enfermedad sistmica o la reactivacin de un CMV latente.
En la era pre-TARGA, la supervivencia despus del diagnstico de retinitis por CMV oscilaba
entre los 6 y los 10 meses. Actualmente, gracias a la terapia antirretroviral de gran actividad, la
supervivencia ha mejorado espectacularmente.
Clnica
Sntomas oculares: slo existir disminucin de la agudeza visual si afecta la zona central de la
retina. Si la afectacin es a nivel de la retina perifrica existirn miodesopsias, fotopsias o escotomas absolutos perifricos.
216
PRINCIPALES SNDROMES CLNICOS
Signos: Variables segn localizacin y extensin de la retinitis que siempre es una necrosis de
todo el espesor retiniano. La infeccin se extiende a lo largo de las arcadas vasculares principalmente, pero puede comenzar en cualquier zona de la retina, incluyendo la periferia. La infeccin de la periferia retiniana suele mostrar una opacificacin granular con mnimas o nulas
hemorragias. Sin embargo, cuando se afecta el polo posterior se observa una tpica retinitis de
todo el espesor retiniano con exudados y hemorragias. Otra forma clnica es la denominada
retinitis en escarcha, que se manifiesta con periflebitis. En fases iniciales la retinitis CMV puede
confundirse con los microinfartos. Debido a la severa inmunosupresin de estos pacientes la
inflamacin vtrea es mnima.
Diagnstico
El diagnstico es fundamentalmente funduscpico. Los pacientes inmunodeprimidos suelen
ser portadores crnicos de este virus, por tanto la mera presencia de un cultivo positivo en sangre, orina, etc., no implica necesariamente infeccin.
La PCR (reaccin en cadena de la polimerasa) en humor acuoso puede ser til para intentar
predecir qu individuos con cultivo positivo en sangre pueden desarrollar retinitis CMV.
Tambin es muy til en el diagnstico diferencial de la retinitis CMV con otros virus de la familia herpes as como con el toxoplasma.
Diagnstico Diferencial
Retinocoroiditis toxoplsmica, necrosis retiniana por herpes y microinfartos.
Tratamiento de la retinitis por CMV
Actualmente disponemos de los siguientes frmacos para el tratamiento del CMV: ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir y fomivirsen.
El tratamiento consta de dos fases: 1 fase o tratamiento de induccin que se realiza durante 2 semanas, y 2 fase o tratamiento de mantenimiento que se mantendr de forma indefinida
mientras la inmunidad no mejore. En esta fase, a parte de los frmacos indicados anteriormente, disponemos del Reservorio de Ganciclovir intravtreo (Vitrasert), un dispositivo de liberacin
lenta que se implanta quirrgicamente y que permite obtener niveles mantenidos del frmaco
durante unos 6- 8 meses. Esta va se limita a los pacientes que no toleran la va iv, o bien que
no responden a ella. Esta forma de administracin del frmaco no est exenta de complicaciones oculares, como desprendimiento de retina, endoftalmitis o catarata y esto, junto con su precio elevado, ha hecho que en nuestro pas su utilizacin haya sido escasa. Debemos de tener en
cuenta que la administracin intravtrea no tendr actividad sobre el ojo no tratado.
La respuesta al tratamiento debe ser valorada por el oftalmlogo en funcin de los siguientes parmetros: tamao de la lesin, borde de la lesin y grado de actividad de la lesin.
217
La progresin se caracteriza porque el borde de la lesin adquiere una coloracin blanquecina, con o sin hemorragias nuevas.
Todos estos parmetros deben ser cuidadosamente evaluados en cada visita y comparados
mediante fotografas del fondo de ojo, herramienta fundamental para el buen seguimiento de
este tipo de patologa.
Una de las complicaciones de la retinitis por CMV es la aparicin de agujeros en zonas de retina atrfica, secundarias a la infeccin, que muchas veces suelen ser mltiples. Estos agujeros pueden producir desprendimiento de retina (muy complejo de resolver) y cuya nico tratamiento
posible es la intervencin quirrgica. Se practica una vitrectoma con fotocoagulacin intraoperatoria y se deja un taponador intraocular, como son algunos gases (SF6, C3F8), o bien aceite de silicona. Estas sustancias ayudan a la reaplicacin de la retina. El desprendimiento de retina puede
aparecer tanto en las fases activas como inactivas de laretinitis. La miopa es un factor de riesgo
adicional para esta complicacin en los pacientes afectos de retinitis por CMV. A pesar de la inactivacin de la retinitis con el tratamiento se han observado recurrencias en el 20-50% de los
pacientes, tanto en la fase de mantenimiento como sobre todo, por la interrupcin del mismo.
En aquellos pacientes en los que el mdico decida suspender el tratamiento de mantenimiento anti-CMV, el oftalmlogo debe realizar un seguimiento funduscpico peridico.
Uvetis por inmunorrecuperacin
Sndrome descrito en 1998, caracterizado por una hialitis o uvetis intermedia sin vasculitis,
en pacientes con retinitis por CMV previa en fase inactiva y en tratamiento con TARGA. Se presenta entre el 30 y 60% de estos pacientes y es un proceso crnico.
Clnica
En algunos casos puede existir una prdida subjetiva de agudeza visual, as como miodesopsias. La disminucin de agudeza visual en estos pacientes puede ser debida a la presencia
Infeccin
oportunista
activa
Inicio TARGA
Rpida ICV
Tratamiento
antiinfeccioso
TARGA
(4 semanas)
Lenta ICV
" IRIS
! IRIS
FIG. 12-1. Relacin entre el inicio de TARGA en pacientes con infeccin oportunista activa y la
probabilidad de aparicin de IRIS (Inmune Reconstitution Inflamatory Syndrome)
218
Uveitis por Inmunorrecuperacin
No tratamiento
Anticuerpos anti-CMV
por retinitis CMV
inactiva
Vitritis o papilitis
(angiogrficas) con AV
no afectada
Tratamiento
Uveitis monocular +
AV disminuida
Uveitis binocular +
AV disminuida
Ciruga de la
catarata
Corticoides
perioculares
Corticoides sistmicos a dosis bajas
Antiinflamatorios pre
y postquirrgicos
Si fracaso,
vitrectoma
FIG. 12-2. Tratamiento de la uvetis por inmunorecuperacin. AV (agudeza visual)
de catarata subcapsular posterior o, principalmente, a edema macular qustico. En el fondo de

ojo se observa vitritis con retinitis CMV inactiva. A veces se observa edema macular qustico y
papilitis as como membrana macular epirretiniana.
La exploracin angiogrfica muestra en la mayora de los casos un edema macular y fuga del
colorante a nivel papilar.
La uvetis por inmunorrecuperacin no guarda relacin con la cifra de CD4 ni con el tiempo
transcurrido desde el inicio de la TARGA, pero s guarda relacin directa con la superficie de la
retina afectada por el virus, con la velocidad de la disminucin de la carga viral y la presencia
de enfermedad por CMV en el momento de la instauracin de la terapia. De este modo, son
ms susceptibles de presentarla aquellos pacientes que inicien tratamiento antirretroviral por
primera vez y cuyo diagnstico de retinitis sea reciente. Por lo tanto, es aconsejable iniciar el
TARGA despus de cuatro semanas de tratamiento contra la infeccin activa. Su pronstico a
largo plazo todava es incierto (Figs. 11-1 y 11-2).
Necrosis retiniana externa progresiva
El agente causal suele ser el herpes zster, pero tambin estn implicados otros virus de la
familia herpes. Puede ocurrir antes, durante o despus de la infeccin cutnea por zster.Es una
retinitis que afecta a las capas externas de la retina, de tal forma que respeta la vascularizacin
retiniana y acostumbra a tener una distribucin centrfuga (datos diferenciales de la necrosis
retiniana aguda). Las lesiones suelen ser focos de necrosis blanquecinos sin hemorragias. Se
219
ha descrito mayoritariamente en pacientes infectados por VIH y puntualmente en inmunocompetentes. Aunque no existe ninguna terapia eficaz confirmada, se utiliza ganciclovir o foscarnet
en combinacin con aciclovir.
Necrosis retiniana aguda
Es una necrosis retiniana fulminante por infeccin viral. Evoluciona hacia la extensin centrpeta y es bilateral en un 33% de los pacientes, aunque la afectacin del segundo ojo puede
producirse dcadas despus. Se han asociado con este sndrome, virus de la familia herpes
como varicela-zster, herpes simple tipo 2 y citomegalovirus.
Se presenta tpicamente en pacientes inmunocompetentes (pero recientemente se ha descrito en pacientes infectados por el VIH), como una prdida de visin aguda, uvetis anterior de
leve a severa intensidad y gran vitritis posterior. En 15 das desarrolla oclusiones en las arteriolas perifricas de la retina, vitritis y focos mltiples de lesiones blanco-amarillentas de retinitis
que progresan rpidamente hasta formar 360 de lesin de aspecto cremoso.
Como suelen ser enfermos inmunocompetentes, el tratamiento endovenoso con aciclovir es
de eleccin. Se puede reforzar con dosis intravtreas del frmaco antiviral. En pacientes VIH se
debe contemplar la profilaxis sistmica por la posibilidad de bilateralidad del cuadro. Las zonas
de necrosis retiniana frecuentemente se pueden romper en estadios ms avanzados formando
una combinacin de desprendimiento de retina regmatgeno (por roturas) y por traccin vtreorretiniana.
Patologa uveal
La vea puede afectarse tanto en su porcin anterior (iritis, iridociclitis,uvetis anterior) como
en la posterior (coroiditis, retinocoroiditis). La ms frecuente es la afectacin posterior.
Retinocoroiditis toxoplsmica
En los pacientes con sida, la toxoplasmosis cobra una especial relevancia. Las lesiones oculares no son tan frecuentes y cuando se presentan consisten en focos de retinocoroiditis localizados, generalmente de mayor tamao que en los pacientes inmunocompetentes (en un 25%
de los casos las lesiones son mayores a 5 dimetros de papila). Siempre debemos descartar
toxoplasmosis cerebral asociada. Los focos pueden ser nicos o mltiples, acompaados de
vitritis sobre el rea de retinocoroiditis, aunque sta es menos marcada que en individuos inmunocompetentes. Tambin pueden observarse hemorragias en la vecindad y afectacin de la
retina circundante. Hasta un 40% de los casos presentan afectacin bilateral. Al cesar el tratamiento, son frecuentes las recidivas.
A diferencia de la retinocoroiditis toxoplsmica en inmunocompetentes, en este tipo de
pacientes no solemos encontrar foco cicatricial prximo a la lesin (slo 4- 6%), puesto que,
probablemente, es una infeccin adquirida o la diseminacin de un foco no ocular.
220
Es imprescindible un diagnstico y un tratamiento precoz, ya que en los pacientes VIH el

cuadro puede progresar inevitablemente a diferencia de los pacientes inmunocompetentes, en
los que la infeccin puede autolimitarse sin tratamiento.
Coriorretinitis lutica
La sfilis ocular es la ms frecuente de las infecciones intraoculares bacterianas y afecta al 2%
de los pacientes infectados por el VIH. Se considera sfilis terciaria. La presentacin clnica de la
coriorretinitis sifiltica incluye: uvetis, neuropata ptica y retinitis Las lesiones son subretinianas, amplias, amarillo-plidas, solitarias, en forma placoide y bilaterales. En algunos pacientes
se pueden presentar con un cuadro de intensa vitritis sin evidencia de focos coriorretinianos,
pudiendo ser la primera manifestacin de la les.
Coroiditis por Pneumocistis jiroveci
Las lesiones son blanco-amarillentas, pequeas, redondas u ovales, localizadas en la coroides, con mnima vitritis y sin reaccin inflamatoria adyacente.
Coroiditis tuberculosa
Se disponen en forma de focos coroideos de color amarillento, con poca reaccin inflamatoria y, en ocasiones, con alguna hemorragia a su alrededor. Pueden ser nicas o mltiples (forma
miliar) y pueden ser bilaterales.
Coroiditis por Criptococo
Es el resultado de la diseminacin sistmica en forma de lesiones multifocales de coroiditis
similar a las de Pneumocistis jiroveci. Su presencia sugiere manifestaciones del sistema nervioso central. Algn paciente con criptococosis, puede desarrollar coroiditis antes de presentar
otras manifestaciones sistmicas. La forma ms frecuente de presentacin es un edema de
papila bilateral secundario a una meningitis criptoccica.
Manifestaciones neuroftalmolgicas
Pueden observarse alteraciones en la percepcin del color y sensibilidad al contraste como signos de una disfuncin visual sin lesiones objetivables. Esta clnica podra deberse a la prdida axonal, como consecuencia de mltiples microinfartos, o bien a una neuropata ptica primaria.
Por otra parte, observamos neuritis pticas de causa infecciosa o isqumica por oclusin
microvascular, e incluso atrofia ptica, como ocurre en los casos de retinitis por CMV de larga
evolucin, estables que desarrollan palidez papilar sin nuevos episodios de retinitis.
221
Otras causas de manifestaciones neuroftalmolgicas son: ceguera cortical, complejo demencia-sida, hemianopsias o cuadrantanopsias por Toxoplasma, leucoencefalopata multifocal progresiva y atrofia cortical difusa por CMV o Toxoplasma que pueden cursar con un fondo de ojo
normal.
Enfermedades oculares externas
Las manifestaciones oculares externas incluyen: sarcoma de Kaposi, molluscum contagiosum, herpes zster oftlmico, queratitis vricas o por protozoos, conjuntivitis, dficit de la secrecin lagrimal y anomalas microvasculares.
Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi epidmico actualmente se describe en un 30 % de los pacientes con
sida. El 20% se presenta en prpados y/o conjuntiva y puede ser la primera manifestacin de
sida. La presentacin conjuntival es menos frecuente que la palpebral.
Macroscpicamente, se trata de tumoraciones inicialmente planas (estadios I y II, menos de
4 meses de evolucin), de menos de 3 mm de espesor, con aspecto de mcula. Progresan hacia
formaciones elevadas (> 3 mm), nodulares, con aspecto vascular y de color rojo violceo (estadio III, ms de 4 meses de evolucin). Histolgicamente, se trata de angiosarcomas que se
caracterizan por la presencia de estructuras vasculares con cmulos de clulas fusiformes.
El tratamiento depender del estadio y de la localizacin. Si la lesin se limita a los anejos
oculares se realizar tratamiento local. Si el tumor se limita a la conjuntiva bulbar en estadio I
o II se realiza biopsia incisional dejando 1 2 mm de borde libre, solamente si la lesin es sintomtica. En el estadio III se realiza angiografa fluorescenica para delimitar la lesin previamente a su excisin. En el estadio I y II de la afectacin palpebral se realiza crioterapia. En el
estadio III se puede realizar tanto crioterapia como radioterapia. Existen menos recurrencias con
la radioterapia, pero ms efectos secundarios.
Si el paciente recibe quimioterapia por diseminacin del Kaposi, el oftalmlogo deber esperar entre 4 y 6 semanas la respuesta teraputica de una lesin localizada.
Herpes zster oftlmico
Puede ser la primera manifestacin de sida, hasta el punto de que su presencia en un individuo joven y sano debe obligar a descartar la infeccin por el VIH. El cuadro clnico es similar
al de los pacientes inmunocompetentes, aunque es ms intenso, pudiendo desarrollar queratitis epitelial crnica. El tratamiento de la queratitis es aciclovir tpico y endovenoso. Aunque el
cuadro de necrosis retiniana externa progresiva y necrosis retiniana aguda son infrecuentes
como extensin del proceso externo, se debe incluir examen retiniano peridico.
222
Molluscum contagiosum
Est causado por un virus ADN de la familia poxvirus. La lesin tpica es una pequea elevacin umbilicada en su centro. A diferencia de la poblacin no infectada por el VIH, suelen ser
bilaterales y mltiples. Si son sintomticos, se deben extirpar o realizar crioterapia local.
Microvasculopata conjuntival
Son dilataciones vasculares de tipo microaneurismas en las que se puede observar flujo
laminar, sobre todo en las vnulas perilmbicas inferiores.
Bibliografa
Shah SU, Kerkar SP, Pazare AR. Evaluation of ocular manifestations and blindness in HIV/AIDS on HAART
in a tertiary care hospital in Western India. Br J Ophthalmol 2009; 93 (1):88-90.
Banker AS. Posterior segment manifestations of human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome. Indian J Ophthalmol. 2008; 56(5):377-83.
Holland GN. AIDS and ophthalmology: the first quarter century. Am J Ophthalmol. 2008; 145 (3):397-408.
Jabs DA. AIDS and ophthalmology.2008. Arch Ophthalmol. 2008; 126 (8):1143-6.
Kedhar JM, Jabs DA. Cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral theraphy. Herpes.
2007; 14(3):66-71.
Thorne JE, Jabs DA, Kempen JH et al. Incidence of and risk factors for visual acuity loss among patients
with AIDS and cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy.
Ophthalmology 2006; 113(8):1432-40.
Shelburne SA, Visnegarwala F, Darcourt J, Graviss EA, Giordano TP, White CA Jr, Hamilla RJ. Incidence and
risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during highly active antiretroviral
therapy. AIDS 2005, 19:399406
Goldberg DE, Smithen LM, Angelilli A, Freeman WR. HIV-associated retinopathy in the HAART era. Retina.
2005; 25(5):633-49; quiz 682-3
Holbrook J, Jabs, DA, Weinberg DV et al. Visual loss in patients with cytomegalovirus retinitis and acquired
inmunodeficiency syndrome before widespread availability of high active antiretroviral therapy.
Arch. Ophthalmol. Vol 121, 2003.
Belfort E, Rubens. HIV/AIDS and the Eye. Cunningham Ophthalmology monographs, American Academy of
Ophthalmology. 2002.
Adan A. Manifestaciones oftalmolgicas del sndrome de inmunodeficiencia adquirida. Monografa 2000.
Barcelona
Intraocular inflammation and uveitis. Basic and clinical science course. American academy of opthalmology. 2000. San Francisco.
Robinson MR, Reed G, Csaky KG, et al. Immune-recovery uveitis in patient with cytomegalovirus retinitis
taking highly active antiretroviral therapy. Am J Opthalmol. 2000; 130: 49-56
Nguyen QD, Kempen JH, Bolton SG, et al. Immune-recovery uveitis in patient with with AIDS cytomegalovirus
retinitis after highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol. 2000; 129: 634-639
223
AFECCIN RENAL EN LA INFECCIN POR EL VIH

Albert Martnez Vea
El espectro de la afectacin renal en pacientes infectados por VIH, descrito hace 25 aos, se
ha modificado considerablemente desde la introduccin del tratamiento antirretroviral de gran
actividad (TARGA). As, aunque la incidencia de la nefropata asociada al VIH (HIVAN) ha disminuido en la era del TARGA, la carga de la enfermedad renal crnica (ERC) debida a diabetes,
hipertensin o a la nefrotoxicidad relacionada con el tratamiento antiretroviral, ha aumentado.
De hecho, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes VIH presentan ERC. El incremento de la expectativa de vida de los pacientes VIH con ERC ha condicionado un importante
aumento del nmero de pacientes con ERC terminal, con una mejora de la superviviencia en
dilisis y la posibilidad de realizar un trasplante renal.
Finalmente, en esta poblacin VIH, adems de los diversos factores de riesgo tradicionales
de ERC de la poblacin general como la diabetes, hipertensin, historia familiar de enfermedad
renal y la raza afroamericana, se suman otros factores relacionados con el VIH como la coinfeccin por el virus C, el uso de frmacos nefrotxicos y una infeccin avanzada del VIH reflejada
en una carga viral elevada y un bajo nmero de CD4. Las guas actuales de la Sociedad
Americana de Infecciones recomiendan que los pacientes VIH que presenten proteinuria > 1 +
o un filtrado glomerular estimado < 60 mL/min/1,73 m2 deberan ser remitidos al nefrlogo para
optimizar el manejo renal de estos pacientes y para la consideracin de realizar biopsia renal.
En este captulo describiremos el espectro de la afectacin renal aguda o crnica asociada a
la infeccin VIH en la era del TARGA.
En la era pre-TARGA, la deplecin de volumen, la nefrotoxicidad de los frmacos y la sepsis
fueron las causas ms frecuentes de insuficiencia renal agudaen los pacientes VIH. Con la introduccin del TARGA, la incidencia de la insuficiencia renal aguda parece estar disminuyendo,
aunque sigue comportando una elevada morbilidad y mortalidad en esta poblacin. Los factores que se han relacionado con su aparicin son, adems de la infeccin avanzada por el VIH o
la coinfeccin por el virus C de la hepatitis, otros factores de riesgo tradicionales como la edad
avanzada y la presencia de diabetes, ERC y la enfermedad heptica.
Las causas ms comunes de insuficiencia renal aguda, en la era TARGA, son la insuficiencia
renal aguda prerrenal relacionada con deshidratacin, sepsis o enfermedad heptica, y lanecrosis tubular aguda de origen isqumico o nefrotxico (Tabla 12-1). Las infecciones y la nefrotoxicidad por antibiticos y frmacos antirretrovirales siguen siendo una causa frecuente de insuficiencia renal aguda en estos pacientes.
224
Trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base

La hiponatremia, los trastornos del potasio y la acidosis fueron los trastornos ms comunes
en la era pre-TARGA. La hiponatremia estaba relacionada con la deplecin de volumen por prdidas gastrointestinales, con un sndrome de secrecin inadecuada de ADH secundario a infecciones pulmonares o del sistema nervioso central, o con una insuficiencia adrenal. La prevalencia de la hiponatremia y de los otros trastornos hidroelectrolticos en la era TARGA es menos
conocida, y se han identificado otros trastornos como la hipofosfatemia y la hiperuricemia
como anomalas prevalentes en estos pacientes.
Por ltimo, los agentes antirretrovirales tambin estn relacionados con la aparicin de trastornos hidroelectrolticos y del equilibrio cido-base, incluyendo la tubulopata proximal relacionada con los inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos y nucletidos,
como el tenofovir, y la acidosis lctica. sta ltima puede detectarse en un 20-30% de los pacientes tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos, especialmente despus de varios meses del tratamiento. En muchas ocasiones la hiperlactacidemia es de
escasa cuanta, transitoria y asintomtica, aunque en ocasiones puede ser severa y asociarse a
una elevada mortalidad. Este trastorno se ha descrito con el uso de estavudina y didanosina,
aunque recientemente tambin se ha reportado con el uso de tenofovir, en este caso asociada
a esteatosis heptica severa. La obesidad y una exposicin prolongada a este frmaco son consideradas como potenciales factores de riesgo de esta complicacin.
Tabla 12-1. Causas de insuficiencia renal aguda en la infeccin por VIH

Prerrenal
- hipovolemia: diarrea, vmitos, disminucin ingesta
- hipovolemia efectiva: hipotensin, sepsis, enfermedad heptica, hipoalbuminemia
Renal
- necrosis tubular aguda
* isqumica: hipovolemia, shock, sepsis, compromiso cardiopulmonar
* nefrotxica: frmacos, contrastes
* rabdomilisis
- infeccin parenquimatosa: micobacterias, hongos, virus
- nefritis intersticial aguda
- sndrome hemoltico urmico
- glomerular: HIVAN, glomerulonefritis
Postrenal
- obstruccin intratubular renal: cristaluria por frmacos, sndrome de lisis tumoral
- obstruccin ureteral-vejiga: nefrolitiasis, linfadenopatas, tumor, cogulos,
bolas de hongos, vejiga neurgena
225
Tabla 12-2. Nefrotoxicidad de los antirretrovirales

Efecto nefrotxico
Inhibidores de la transcriptasa inversa
anlogos de nuclesidos
Abacavir
Didanosina
Lamivudina, Estavudina
Tenofovir

no nuclesidos
Nevirapina, Etravirina
Atazanavir, Nelfinavir, Saquinavir
Ritonavir
Indinavir
Inhibidores de la fusin
Enfuvirtida
Raltegravir
Nefritis intersticial aguda

Sndrome de Fanconi (raro)
Disfuncin tubular
Insuficiencia renal aguda (rara)
Disfuncin tubular (rara)
Sndrome de Fanconi,
Disfuncin tubular proximal
Diabetes inspida nefrognica
Nefrolitiasis (rara)
Necrosis tubular aguda (rara)
Nefropata aguda por cristales
Nefritis intersticial aguda o crnica
Necrosis papilar
Nefrolitiasis
Glomerulonefritis membranoproliferativa (1 caso)
Nefrotoxicidad de los antirretrovirales

La nefrotoxicidad de los agentes antirretrovirales se ha descrito de forma preferente con los
inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos y con los inhibidores de la proteasa (Tabla 12-2), debido en parte a que estos frmacos son eliminados por diversos mecanismos de transporte renal a nivel de las clulas del tbulo proximal. Por el contrario, estos mecanismos no estn implicados en la eliminacin de otros antirretrovirales como los inhibidores de
la transcriptasa inversa no nuclesidos, los inhibidores de la fusin y los inhibidores de la integrasa, lo que puede explicar el perfil menos nefrotxico de estos ltimos agentes. Los dos agentes que se asocian con una mayor nefrotoxicidad son el tenofovir y el indinavir.
Nefrotoxocidad del tenofovir
La nefrotoxicidad del tenofovir se manifiesta desde una disfuncin tubular moderada con
disminucin subclnica de la funcin renal hasta afectacin ms severa tubular en forma de dia226
betes inspida nefrognica, sndrome de Fanconi con glucosuria, fosfaturia con hipofosfatemia,
proteinuria no nefrtica, acidosis, hipopotasemia e insuficiencia renal por necrosis tubular
aguda. Los pacientes tratados con tenofovir presentan anomalas ultraestructurales mitocondriales, y se ha sugerido la deplecin de ADN mitocondrial por inhibicin de una de las enzimas
responsables de la replicacin del ADN mitocondrial, la ADN polimerasa !, como mecanismo
de la toxicidad renal de este frmaco. La administracin concomitante de inhibidores de las proteasas, particularmente el ritonavir, tambin podra contribuir a la nefrotoxicidad del tenofovir.
Aunque en la mayora de casos la discontinuacin del frmaco se acompaa de una normalizacin de todas las alteraciones anteriormente descritas, algunos pacientes pueden presentar de
forma secundaria insuficiencia renal crnica.
Nefrotoxicidad del indinavir
El indinavir es el frmaco antirretroviral prototipo de una nefropata por cristales y nefrolitiasis. Las manifestaciones clnicas varan entre la presentacin de una insuficiencia renal
aguda, cristaluria asintomtica o sintomtica en forma de clico renal y nefrolitiasis con clculos radiotransparentes, leucocituria y hematuria. Adems, este frmaco tambin se ha asociado a nefritis intersticial aguda o crnica y necrosis papilar. La solubilidad del indinavir es alta en
orinas cidas y muy baja en orinas con un pH fisiolgico. Los factores que pueden favorecer la
nefrotoxicidad del indinavir son una masa corporal disminuida, dosis elevados del frmaco y
una ingesta subptima de lquidos.
Frmacos antirretrovirales y funcin renal
De todos los frmacos antirretrovirales disponibles, los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos no precisan modificar su dosificacin en
pacientes con insuficiencia renal. Por el contrario, los inhibidores de la transcriptasa inversa
anlogos nuclesidos, con la excepcin del abacavir, requieren ajuste de dosis. La informacin
sobre los nuevos antirretrovirales es escasa, aunque frmacos como la enfuvirtida, un inhibidor
de la fusin, y el raltegravir, un inhibidor de la integrasa, no requieren modificacin de su dosificacin.
Indicaciones de biopsia renal
Debido a la gran variedad de lesiones renales que pueden presentar los pacientes con infeccin por el VIH, el reconocimiento de lesiones histolgicas de glomeruloesclerosis segmentaria
y focal en pacientes VIH con enfermedad renal subclnica, la falta de valor predictivo en el diagnstico de la nefropata clsica asociada al VIH de diversos marcadores clnicos como el nmero de CD4, la carga del ARN viral y el grado de proteinuria y, finalmente, las implicaciones pronsticas y teraputicas que pueden derivarse de los resultados obtenidos, es recomendable rea-
227
Tabla 12-3. Indicaciones de biopsia renal en pacientes infectados por el VIH

Proteinuria, particularmente de rango nefrtico
Hematuria de origen no filiado, especialmente si se acompaa de cilindros
hemticos, proteinuria o funcin renal alterada
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Evidencia clnica de microangiopata trombtica
Insuficiencia renal aguda de origen no filiado, particularmente en presencia de
hematuria o proteinuria
Enfermedad renal crnica de origen no filiado, con alguna de las anteriores o
que progrese rpidamente
lizar biopsia renal. En ausencia de alteraciones plaquetarias o de las pruebas de coagulacin, los
pacientes VIH no presentan un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la biopsia renal
que el resto de la poblacin general. En la Tabla 12-3 se exponen las indicaciones de biopsia.
Enfermedades glomerulares relacionadas con el VIH (Tabla 12-4)
Nefropata asociada al VIH (HIVAN)
La HIVAN es la causa ms comn de ERC en pacientes HIV. Est presente en un 40-50% de
las biopsias renales que se realizan en estos pacientes y su patogenia est ntimamente relacionada con la infeccin viral. Estudios epidemiolgicos demuestran que esta nefropata es ms
prevalente en la raza afroamericana.
La nefropata se caracteriza por una glomeruloesclerosis segmentaria focal colapsante, como
resultado de la proliferacin de los podocitos en forma de pseudosemilunas y la presencia
de una dilatacin microqustica tubular con atrofia y aplanamiento de las clulas epiteliales
tubulares. Es tambin caracterstico la presencia de edema intersticial con infiltracin linfocitaria acompaado de fibrosis intersticial. Por ltimo, al microscopio electrnico pueden observarse la presencia de inclusiones tubulorreticulares en las clulas endoteliales y, aunque no son
especficas de esta nefropata, no estn presentes en otras formas de glomeruloesclerosis segmentaria focal colapsante. Estudios recientes indican que el TARGA est modificando el perfil
de esta nefropata, con un aumento de formas de glomeruloesclerosis segmentaria focal clsica, en detrimento de las formas colapsantes de esta enfermedad.
La HIVAN est relacionada con los efectos de la expresin de genes de este virus en el rin,
aunque se desconoce el mecanismo de entrada del VIH en las clulas epiteliales renales.
Estudios in vitro y en modelos murinos transgnicos implican al vpr y nef como los genes del
VIH responsables de esta nefropata, junto con una disregulacin de la respuesta celular del
husped.
228
Tabla 12-4. Enfermedades glomerulares relacionadas o no con el VIH

Enfermedades glomerulares relacionadas con el VIH
Nefropata asociada al VIH (HIVAN)
Enfermedades glomerulares por inmunocomplejos
Glomerulonefritis IgA
Glomerulonefritis por inmunocomplejos
Nefropata lupus-like
Glomerulonefritis variante mixta inflamatoria-esclertica
Enfermedades glomerulares no relacionadas con el VIH
Glomerulosclerosis segmentaria y focal clsica
Glomerulonefritis membranoproliferativa(coinfeccin virus C)
Glomerulonefritis postinfecciosa
Nefropata diabtica
Nefropata hipertensiva
Otras nefropatas
Glomerulonefritis membranosa(coinfeccin virus C o B)
Glomerulonefritis fibrilar, glomerulonefritis inmunotactoide
Nefropata por cambios mnimos
Amiloidosis AA
Crioglobulinemia (coinfeccin virus C)
La presentacin clsica de la HIVAN era la de una insuficiencia renal rpidamente progresiva, con proteinuria nefrtica, sedimento urinario normal, ausencia de edemas, hipertensin
arterial infrecuente y riones hiperecognicos aumentados de tamao. La progresin rpida a
insuficiencia renal crnica terminal o muerte era casi universal. En la era actual del TARGA, y
debido al mejor control de la infeccin, esta nefropata puede presentarse como una insuficiencia renal estable o lentamente progresiva, con hipertensin, proteinuria no necesariamente
nefrtica y un tamao renal preservado. Para el diagnstico de la HIVAN se requiere biopsia
renal ya que la carga viral, los CD4 < 200 cls/L o la presencia de proteinuria nefrtica tienen
una limitada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de esta nefropata. As, una tercera
parte de pacientes con sospecha clnica de HIVAN, presenta otro tipo de nefropata en la biopsia
renal.
Las guas actuales consideran que la presencia de HIVAN es una indicacin para el inicio del
tratamiento antirretroviral, independiente del nmero de CD4, ya que el tratamiento es capaz de
enlentecer la progresin de la insuficiencia renal. As mismo, las guas recomiendan asociar
inhibidores del enzima conversor o de los antagonistas de los receptores de la angiotensina,
aunque el nivel de evidencia de su utilidad en esta poblacin es limitado. Finalmente, basado
en estudios no controlados y en la evidencia in vitro de que la infeccin por el VIH induce una
reaccin inflamatoria local en las clulas epiteliales tubulares, puede considerarse aadir corti229
coides en pacientes con una enfermedad renal agresiva o ante la presencia de un marcado componente inflamatorio intersticial.
Enfermedades glomerulares por inmunocomplejos
Las glomerulonefritis por inmunocomplejos relacionada con la infeccin por el VIH son ms
prevalentes en la poblacin caucsica y los mecanismos patogenticos implicados en este tipo
de glomerulonefritis no estn bien definidos. La infeccin por VIH se asocia al desarrollo de una
hipergammaglobulinemia policlonal que podra facilitar la formacin de inmunocomplejos circulantes relacionados con proteinas del VIH.
Dentro de este grupo de glomerulonefritis destacan la glomerulonefritis IgA, las glomerulonefritis por inmunocomplejos, la nefropata lupus-like y una variante de glomerulonefritis que
asocia lesiones mixtas esclerticas-inflamatorias.
La nefropata IgA se presenta con hematuria, proteinuria de rango variable e insuficiencia renal
moderada y menos severa que la que presentan los pacientes con HIVAN. En ocasiones pueden
presentar hipertensin arterial maligna que agrava el pronstico renal en estos pacientes.
La nefropata lupus-like se caracteriza por la presencia de hematuria, proteinuria e insuficiencia renal con un curso relativamente rpido, hallazgos histolgicos similares a la nefritis lpica
clsica aunque con marcadores serolgicos lpicos negativos.
El tratamiento ptimo de estas glomerulonefritis no est bien definido y parece que el tratamiento antirretroviral no tendra influencia sobre la progresin de estas nefropatas.
La microangiopata trombtica, incluyendo el sndrome hemoltico urmico y la prpura
trombtica trombocitopnica, se presenta en el curso de la infeccin crnica por el VIH, aunque
tambin est descrito como primera manifestacin de la infeccin. Su patogenia est relacionada con la lesin de las clulas endoteliales por el VIH. De hecho, se ha observado una disminucin en la prevalencia de este tipo de nefropata desde la introduccin del TARGA. Tambin se
ha implicado a la infeccin por citomegalovirus entre los mecanismos patogenticos.
La microangiopata trombtica se presenta con mayor frecuencia en la raza blanca y en edades jvenes, con unas manifestaciones clnicas similares a las de la poblacin general. En ocasiones puede ser de difcil diagnstico inicial, ya que las manifestaciones clnicas de la microangiopata trombtica como la trombopenia, la anemia, la disfuncin neurolgica, la afectacin
renal con proteinuria y la fiebre pueden estar presentes en la infeccin por VIH asociada a otras
complicaciones.
De forma similar a las formas idiopticas de microangiopata trombtica, el tratamiento consiste en plasmafresis con infusin de plasma fresco, reservndose la esplenectoma y otros
tratamientos alternativos para los casos refractarios.
230
Otras enfermedades renales no relacionadas con el VIH (Tabla 12-4)

Coinfeccin VHC-VIH
Aproximadamente, una cuarta parte de los pacientes infectados por el VIH presentan coinfeccin con el virus C de la hepatitis, particularmente en pacientes con historia de adiccin a
drogas por va parenteral. La lesin renal se caracteriza por una glomerulonefritis membranoproliferativa, con depsito en ocasiones de crioglobulinas. Clnicamente se manifiesta con insuficiencia renal, proteinuria, hematuria, hipocomplementemia y presencia de crioglobulinas circulantes. El curso clnico de la nefropata en estos pacientes es ms agresivo y de peor pronstico, con una progresin ms rpida a insuficiencia renal terminal. El tratamiento en estos casos
incluye el manejo conjunto de la infeccin por el VIH y por el virus C, aunque puede comportar
un mayor riesgo de toxicidad de los frmacos utilizados en aquellos pacientes con reduccin
del filtrado glomerular.
Glomerulonefritis postinfecciosa
Otra complicacin de la infeccin por el VIH son las glomerulonefritis postinfecciosas relacionadas con las infecciones intercurrentes que presentan estos pacientes. Las manifestaciones
clnicas son variables, con proteinuria, a veces de rango nefrtico, hematuria macro o microscpica, e hipocomplementemia, aunque esta ltima es muy inconstante.
Nefropata diabtica. Nefropata hipertensiva
Alrededor de dos terceras partes de la ERC en la poblacin general son atribuibles a la diabetes y a la hipertensin. As, no es sorprendente que las nefropatas diabtica e hipertensiva
se encuentren entre los diagnsticos ms frecuentes de lesiones no relacionados con el VIH en
estudios anatomopatolgicos, especialmente en la raza afroamericana.
Los pacientes con infeccin por el VIH desarrollan resistencia a la insulina, diabetes mellitus,
dislipemia y alteraciones en la distribucin de la grasa corporal, ya sea como consecuencia
directa de la infeccin viral o debido a la disfuncin mitocondrial relacionada con el tratamiento antirretroviral.
La hipertensin arterial, que est presente en una tercera parte de los pacientes VIH, se ha
relacionado con el tratamiento prolongado de combinaciones de frmacos antirretrovirales
como lopinavir/ritonavir, probablemente debido al aumento de masa corporal que inducen
estos frmacos. Adems, los inhibidores de las proteasas predisponen al desarrollo de un sndrome dismetablico que puede exacerbar los efectos adversos de la diabetes y de la hipertensin sobre el rin. Finalmente, la hipertensin arterial suele estar asociada a otros factores de
riesgo cardiovascular y es caracterstico un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular
ateromatosa en esta poblacin. Las guas actuales recomiendan que en la poblacin VIH los
objetivos de control de la tensin arterial sean < 125/75 mmHg.
231
Otras nefropatas
En los pacientes infectados por el VIH tambin se han descrito otras nefropatas sin relacin
directa con la infeccin por el VIH como la glomerulonefritis membranosa en pacientes coinfectados con el virus C o B de la hepatitis, la glomerulonefritis fibrilar, la glomerulopata inmunotactoide, la nefropata por cambios mnimos y la amiloidosis AA.
Enfermedades tbulointersticiales
La afectacin tbulointersticial es frecuente en los pacientes infectados por el VIH y en
muchas ocasiones est asociada a lesiones glomerulares. La afeccin intersticial se ha relacionado con el efecto txico de los frmacos utilizados en estos pacientes, con diversas infecciones sobreaadidas como la infeccin por citomegalovirus, o con trastornos inmunolgicos
inducidos por el propio virus. Se ha descrito una forma caracterstica de nefritis intersticial
aguda denominada sndrome de la linfocitosis infiltrativa difusa. Se trata de una enfermedad
sistmica que afecta a una minora de los pacientes infectados por el VIH con una determinada
predisposicin gentica y que se caracteriza por una infiltracin intersticial constituida por linfocitos T CD8, que afecta a glndulas salivales, pulmn, aparato digestivo y rin. La presentacin clnica simula un sndrome de Sjgren y la afectacin renal se manifiesta por insuficiencia
renal aguda con proteinuria mnima y acidosis tubular renal tipo IV.
Insuficiencia renal crnica terminal. Dilisis. Trasplante renal
Desde la introduccin del tratamiento antirretroviral, la ERC es una causa importante de
morbi-mortalidad de los pacientes VIH. Aunque la incidencia global de la ERC terminal relacionada con el VIH se ha estabilizado, su prevalencia contina en aumento debido a la mayor
supervivencia de esta poblacin. Las guas actuales recomiendan que en la visita inicial de los
pacientes VIH se determine el filtrado glomerular estimado y la proteinuria, con un screening
anual en pacientes con factores aadidos de riesgo para desarrollar enfermedad renal. El objetivo es la deteccin precoz de la ERC y poder remitir los pacientes al nefrlogo para la optimizacin del manejo teraputico de estos pacientes.
Los pacientes VIH con ERC tienen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, experimentan ms efectos adversos con el uso de los inhibidores de la proteasa, la anemia es ms
marcada y pueden requerir mayores dosis de agentes estimuladores de la eritropoyesis debido a la mayor severidad inicial de la anemia, aunque la respuesta a estos agentes es similar a
la de la poblacin no VIH. Adems, existe un mayor riesgo de osteodistrofia renal debido a una
mayor prdida de la densidad mineral sea, menores niveles de PTH y vitamina D.
La supervivencia de los pacientes en dilisis ha mejorado de forma drstica desde la introduccin del TARGA, con una supervivencia similar a la de la poblacin general en dilisis, e
independiente de la tcnica hemodilisis o dilisis peritoneal- escogida.
232
Finalmente, el trasplante renal es otra alternativa viable en pacientes con VIH bien controlados. Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de rechazo agudo, requieren de un manejo
cuidadoso de las diversas pautas de inmunosupresin por la interferencia con el tratamiento
antirretroviral y el riesgo de infecciones. No obstante, y aunque con una experiencia limitada
por el escaso nmero de pacientes trasplantados, la supervivencia de estos pacientes es similar a la de otros pacientes trasplantados de alto riesgo e incluso a la de la poblacin general trasplantada y parece superior a la de los pacientes VIH mantenidos en dilisis.
Bibliografa
Gupta SK, Eustace JA, Winston JA et al. Guidelines for the management of chronic kidney disease in HIVinfected patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases
Society of America. Clin Infect Dis 2005; 40:1559-1585
Bagnis CI, Du Montcel ST, Fonfrede M et al. Changing electrolyte and acido-basic profile in HIV-infected
patients in the HAART era. Nephron Physiol 2006;103:131-138
De Silva TI, Post FA, Griffin MD, Dockrell DH. HIV-1 infection and the kidney: An evolving challenge in HIV
medicine. Mayo Clin Proc 2007;82:1103-1116
Izzedine H, Baumelou A, Deray G. Acute renal failure in HIV patients. Nephrol Dial Transplant 2007;22:2757-2762
Cohen SD, Charla LS, Kimmel PL. Acute kidney injury in patients with human immunodeficiency virus infection. Curr Opin Crit Care 2008; 14:647-653
Izzedine H, Deray G. The nephrologist in the HAART era. AIDS 2007; 21:409-421
Atta MG, Deray G, Lucas GM. Antiretroviral nephrotoxicities. Semin Nephrol 2008;28:563-575
Fine DM, Perazella MA, Lucas GM, Atta MG. Kidney biopsy in HIV: beyond HIV-associated nephropathy. Am
J Kidney Dis 2008;51:504-514
Berliner AR, Fine DM, Lucas GM, Rahman NH, Racusen LC, Scheel PJ, Atta MG. Observations on a cohort
of HIV-infected patients undergoing native renal biopsy. Am J Nephrol 2008;28:478-486
Wyatt CM, Klotman PE, DAgati VD. HIV-associated nephropathy: clinical presentation, pathology, and epidemiology in the era of antiretroviral therapy. Semin Nephrol 2008;28:513-522
Cohen S, Kimmel PL. Immune complex renal disease and human immunodeficiency virus infection. Semin
Nephrol 2008; 28:535-544
Baekken M, Os I, Sndwich L, Oektedalen O. Hypertension in an urban HIV-positive population compared
with the general population: influence of combination antiretroviral therapy. J Hypertens
2008;26:2126-2133
Winston J, Deray G, Hawkins T, Szczech L, Wyatt C, Young B. Kidney disease in patients with HIV infection
and AIDS. Clin Infect Dis 2008;47:1499-57
Sawinski D, Murphy B. End-stage renal disease and kidney transplant in HIV-infected patients. Semin
Nephrol 2008;28:581-584
Locke JE, Montgomery RA, Warren DS, Subramanian A, Segev DL. Renal transplant in HIV-positive patients.
Longt-term outcomes and risk factors for graft loss. Arch Surg 2009;144:83-86
233
TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A LA INFECCIN POR EL VIH

Josep M. Ribera
La trombocitopenia es relativamente frecuente en el curso de la infeccin por el VIH. En la
era pre-TARGA se observaba en el 5%- 30% de casos y ha disminuido notablemente en la era
del TARGA, ya que su frecuencia est estrechamente ligada al recuento de linfocitos CD4 y a la
carga viral del VIH. As, se observa slo en el 3% de pacientes con linfocitos CD4 superiores a
700 cls/L, frecuencia que asciende al 11% si el recuento es inferior a 200/L. Los factores relacionados con la intensidad de la trombocitopenia (inferior a 50x109/L) son: diagnstico clnico
de sida, linfocitos CD4 inferiores a 200 cls/L, edad superior a 45 aos, abuso de drogas intravenosas, anemia y diagnstico de linfoma.
Destruccin plaquetaria aumentada
El mecanismo ms frecuente de trombocitopenia en estos enfermos es el perifrico, mediado por anticuerpos adheridos a la superficie plaquetaria, con destruccin de las plaquetas por
parte del bazo. Es un mecanismo idntico al de la prpura trombocitopnica idioptica (PTI). En
estos pacientes, los anticuerpos son de varios tipos: absorcin de inmunocomplejos frente al
VIH en los receptores Fc de la superficie plaquetaria, anticuerpos contra las glucoprotenas
IIb/IIIa de la superficie plaquetaria y/o anticuerpos anti-VIH (en concreto frente a las protenas
nef, gag, env y pol) que reaccionan de forma cruzada con las glucoprotenas de la membrana
plaquetaria.
Produccin plaquetaria disminuida
Su causa es la infeccin de los megacariocitos por el VIH. Existen diversas evidencias. En primer lugar, los megacariocitos poseen el receptor CD4 y el correceptor CXCR4, que permiten la
entrada del VIH. Asimismo, se ha demostrado que el VIH penetra en los megacariocitos por
internalizacin. Por otra parte, se ha demostrado expresin del ARN viral en los megacariocitos
de pacientes con trombocitopenia e infeccin por el VIH. Adems, en la infeccin por el VIH los
megacariocitos presentan diversas lesiones como vacuolizacin y formacin de blebs. Por
ltimo, la documentacin del incremento de la produccin de plaquetas tras el tratamiento antirretroviral constituye la mejor evidencia de este hecho.
Otras causas frecuentes de produccin plaquetaria disminuida son la toxicidad por frmacos
(antiinfecciosos y antineoplsicos) (tabla 12-5) y los procesos infecciosos o infiltrativos que afectan a la mdula sea. Tambin cabe comentar la posibilidad de la microangiopata trombtica,
(que combina trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica y, en ocasiones, fallo
renal), que se asocia a estados avanzados de la infeccin por el VIH y es de observacin excepcional en la era del TARGA.
234
Tabla 12-5. Frmacos que causan trombocitopeniapor mielodepresin en los pacientes con infeccin por VIH
Antirretrovirales
Zidovudina
Lamivudina (3TC)
Didanosina (ddI)
Zalcitabina (ddC)
Estavudina (d4T)
Ganciclovir
Foscarnet
Cidofovir
Fluorocitosina
Anfotericina
Sulfonamidas
Trimetoprima
Pirimetamina
Pentamidina
Ciclofosfamida
Doxorrubicina (incluida la liposmica)
Daunorrubicina (incluida la liposmica)
Metotrexato
Vinblastina
Paclitaxel
Interfern alfa
Antivirales
Antifngicos
Agentes frente a
Pneumocystis jiroveci
Antineoplsicos
Modificadores de la
respuesta biolgica
Trombocitopenia
Recuento en sangre recogida en tubo con citrato
(excluir trombocitopenia EDTA-dependiente)
Aspirado de mdula sea
Megacariocitos normales
o aumentados
Megacariocitos disminuidos
o ausentes
Trombocitopenia perifrica
Trombocitopenia central
Infecciones
virales
Inmunolgica
(ligada al VIH)
Neoplasia
(sobre todo
linfomas)
Infecciones
(parsitos,
VIH, TBC)
Frmacos
mielotxicos
(tabla 11-5)
FIG. 12-3. Algoritmo diagnstico de la trombopenia en el paciente infectado por el VIH

235
La trombocitopenia que se desarrolla en las fases iniciales de la infeccin por el VIH se debe
fundamentalmente a destruccin plaquetaria aumentada por un mecanismo inmunolgico,
mientras que en fases ms avanzadas de la infeccin por el VIH el mecanismo fundamental es
la produccin plaquetaria disminuida.
Clnica
La trombocitopenia que ocurre en las fases iniciales de la infeccin por el VIH es clnicamente indistinguible de la PTI que se observa en pacientes no inmunodeprimidos. Las hemorragias
son poco frecuentes en estos pacientes ya que raramente el recuento plaquetario se halla por
debajo de 50 x 109/L. nicamente pueden ser clnicamente relevantes, e incluso mortales, en
pacientes con hemofilia. En fases ms avanzadas de la infeccin por el VIH, la trombocitopenia
puede ser ms intensa y se asocia con frecuencia a otras citopenias. En usuarios de drogas por
va parenteral, la coinfeccin con virus de la hepatitis C (VHC) puede incrementar la frecuencia
e intensidad de la trombocitopenia.
Diagnstico
Vase Figura 12-3, el algoritmo diagnstico de la trombocitopenia en la infeccin por VIH.
Tratamiento
En las formas leves de trombocitopenia (recuentos plaquetarios > 50 x 109/l) no suele ser
necesario administrar tratamiento. Incluso puede obviarse si el paciente no presenta hemorragias ni factores de riesgo hemorrgico y la cifra de plaquetas es > 20 x 109/L y la causa es perifrica.
Opciones de tratamiento
Tratamientos tipo PTI. La trombocitopenia que ocurre en las fases iniciales de la infeccin por
el VIH suele responder bien a los tratamientos empleados para la PTI en pacientes no inmunodeprimidos (glucocorticoides, inmunoglobulinas inespecficas intravenosas (IGIV) y anti-D,
esplenectoma en casos resistentes). Sin embargo, su empleo como tratamiento de primera
lnea en pacientes con inmunodepresin debida a la infeccin por el VIH ha suscitado un cierto
temor, por lo que la mayora de grupos emplean los antirretrovirales como tratamiento de primera eleccin.
Antirretrovirales (TARGA). La zidovudina ha sido el tratamiento de eleccin hasta la generalizacin del TARGA. Aunque la eficacia de forma individual, de otros antirretrovirales (tanto inhibidores de la proteasa como de la transcriptasa inversa y otros de nuevas generaciones) es
236
menos conocida, su administracin combinada (TARGA) ha resultado eficaz y actualmente se

considera el tratamiento de eleccin. Los recuentos de plaquetas son significativamente ms
elevados y duraderos en los pacientes que presentan respuesta virolgica e inmunolgica al
TARGA.
Interfern alfa. En pacientes con coinfeccin por el VHC y/o con hepatopata crnica la respuesta al TARGA puede ser deficiente. Se han documentado respuestas rpidas y duraderas con tratamiento con interfern alfa, lo que hace pensar que en estos casos latrombocitopenia est ms
relacionada con la infeccin por el VHC que con la debida al propio VIH.
Estrategia de tratamiento de la trombocitopenia asociada a la infeccin por el VIH
Raramente es necesario tratar a los pacientes con trombocitopenia perifrica y cifra de plaquetas superior a 50 x 109/L o incluso 20 x 109/L, en ausencia de manifestaciones hemorrgicas.
Cuando se requiere tratamiento, el TARGA constituye la mejor opcin inicial. Cuando fracasa
este tratamiento, puede emplearse interfern alfa (especialmente si hay coinfeccin por el
VHC), o bien efectuar el tratamiento clsico de la PTI en individuos no inmunodeprimidos: glucocorticoides, inmunoglobulina anti-Rh en los individuos Rh-negativos no esplenectomizados.
Cuando se requiera un aumento inmediato de la cifra de plaquetas pueden emplearse IGIV. Por
ltimo, cuando fracasa todo lo anterior debe practicarse la esplenectoma.
A diferencia de lo que ocurre en individuos no inmunodeprimidos con PTI, apenas existe
experiencia del empleo del anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) ni de los agentes con
actividad trombopoytica (romiplostin y eltrombopag) en la trombocitopenia perifrica asociada a la infeccin por el VIH.
Bibliografa
Evatt BL. HIV infection and thrombocytopenia. Curr Hematol Rep 2005; 4: 149-53.
Liebman HA. Viral-associated immune thrombocytopenic purpura. Hematology Am Soc Hematol Educ
Program 2008; 212-8.
Liebman HA, Stasi R. Secondary immune thrombocytopenic purpura. Curr Opin Hematol 2007; 14. 557-73.
Torre D, Pugliese A. Platelets and HIV-1 infection: old and new aspects. Curr HIV Res 2008; 5: 411-8.
Sullivan TS, Anson DL, Chu SY, Jones JL, Ciesielski CA. Surveillance for thrombocytopenia in persons
infected with HIV: results from the Multistate Adult and Adolescent Spectrum of Disease Project. J
Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997; 14: 374-9.
Nardi MA, Liu LX, Karpatkin S. GPLIIIa (49-66) ia a major pathophysiologically relevant antigenic determinant for antiplatelet GPIIIa of HIV-1 related immunologic thrombocytopenia. Proc Natl Acad Sci USA
1997; 94: 7589-94.
Li Z, Nardi MA, Karpatkin S. Role of molecular mimicry to HIV-1 peptides in HIV-1 related immunologic
thrombocytopenia. Blood 2005, 106: 572-6.
Servais J, Nkoge D, Schmit JC, et al. HIV-associated hematologic disorders are correlated with plasma viral
load and improved under highly active antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 28:
221-5.
237
Rieg G, Yeaman M, Lail AE, Donfield SM, Gomperts ED, Daar ES. Platelet count is associated with plasma
HIV-type 1 RNA and disease progression. AIDS Res Hum Retroviruses 2007; 23: 1257-61.
Becker S, Fusco G, Fusco J, et al. HIV-associated thrombotic microangiopathy in the era of highly active antiretroviral therapy: an observational study. Clin Infect Dis 2004; 39 (suppl 5): S267-75.
Stasi R. Therapeutic strategies for hepatitis-and other infection-related immune thrombocytopenias. Semin
Hematol 2009; 46 (suppl 2) S15-25.
Ahmand HN, Ball C, Height SE, Rees DC. Rituximab in chronic, recurrent HIV-associated immune thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2004; 127. 607-8.
ALTERACIONES ENDOCRINAS Y DEL METABOLISMO

Ana Lucas, Ana Sanmart
Desde el inicio de la infeccin por el VIH se observ que estos pacientes podan presentar
alteraciones de las glndulas endocrinas y del metabolismo, tanto durante el perodo asintomtico de la enfermedad como en los diferentes estadios del sida, bien por alteraciones funcionales o, ms raramente, por destruccin glandular. Estos trastornos endocrinos se podan deber
a la propia infeccin por el VIH, a la coexistencia de otra infeccin o de una neoplasia, al hecho
de padecer una enfermedad sistmica grave y crnica, a algunos frmacos que consumen estos
pacientes y a algunos frmacos que reciben para el tratamiento de su enfermedad. Con la
implementacin progresiva y amplia de los potentes tratamientos antirretrovirales ms modernos, concretamente de la denominada terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), se ha
asistido a una disminucin de la incidencia de la infiltracin glandular por infecciones oportunistas y neoplasias y ha aumentado la prevalencia de complicaciones metablicas relacionadas
bsicamente con estos tratamientos, como la resistencia a la insulina, la dislipemia y las alteraciones en la distribucin de la grasa corporal.
Algunos de los trastornos hormonales pueden representar un mecanismo normal de adaptacin al estrs. As, las enfermedades graves cursan, con mucha frecuencia, con concentraciones elevadas de cortisol y disminuidas de esteroides gonadales y la hipertrigliceridemia y cierto aumento del gasto energtico en reposo son reflejo de la respuesta catablica a la infeccin.
Las citocinas, especialmente el factor de necrosis tumoral (TNF), la interleucina-1 (IL-1) y el
interfern ! (IFN-!), probablemente por un efecto paracrino, pueden mediar algunas de las alteraciones metablicas en el paciente infectado por el VIH. As, es evidente su accin sobre los
ejes gonadal, suprarrenal y el tiroideo in vitro. Estas citocinas pueden tambin afectar la composicin corporal y el gasto energtico tanto de forma indirecta como directa, aumentando la
movilizacin de los cidos grasos libres y la sntesis de triglicridos e inhibiendo la secrecin
insulnica y el aclaramiento de triglicridos.
El diagnstico y tratamiento de una endocrinopata especfica en un paciente con infeccin
por VIH no difieren de los de un enfermo inmunocompetente. Sin embargo, debe recordarse
que la incidencia y magnitud de los trastornos endocrinos en los pacientes con infeccin por el
VIH, as como su pronstico real, se desconocen. En general, son ms frecuentes y graves a
238
medida que la enfermedad progresa, pueden deberse tanto a la propia enfermedad como a
algunos de sus tratamientos y, en la mayora de los casos, son asintomticos y no suelen precisar tratamiento. No obstante, cuando en un mismo paciente coexisten varias causas de un
trastorno, ste puede llegar a ser grave y requerir tratamiento especfico (p. ej., algunos casos
de insuficiencia suprarrenal o de hipoglucemia).
Hipotlamo- hipfisis
Afeccin poco frecuente desde el punto de vista clnico e histolgico (v. tambin alteraciones
tiroideas, suprarrenales y gonadales). Las ms frecuentes son las alteraciones de la neurohipfisis.
Alteraciones descritas
1. Panhipopituitarismo.
2. Disminucin de hormona corticotropa, en presencia de insuficiencia suprarrenal primaria.
3. Aumento o disminucin de hormona foliculostimulante (FSH) y de hormona luteinizante
(LH) con respuesta normal a la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).
4. Aumento de prolactina.
5. Aumento o disminucin de tirotropina (TSH) con respuesta normal o exagerada a la hor mona estimulante de la tirotropina (TRH).
6. Aumento o disminucin de la hormona del crecimiento (GH), del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y de su protena transportadora (IGFBP-3), segn el estado nutricional.
7. Aumento de hormona antidiurtica (ADH) (sndrome de secrecin inadecuada de ADH o
SIADH). Su aparicin se considera signo de mal pronstico. La hiponatremia, que es relativamente frecuente en los pacientes con sida, se considera de etiologa multifactorial (en
el 30 % de los casos se asocia a SIADH) y un signo de mal pronstico.
8. Diabetes inspida central.
9. Diabetes inspida nefrognica.
Etiopatogenia
1.
2.
3.
4.
5.
VIH.
Infecciones locales y del SNC (CMV, Toxoplasma, micobacterias, otras).
Neoplasias del SNC (linfomas, otras).
Estrs.
Herona, morfina, metadona, glucocorticoides, interfern, psicofrmacos, IPs, pentamidina, vidarabina, cotrimoxazol, anfotericina B, ciclofosfamida, carbonato de litio, foscarnet.
6. Otros: procesos pulmonares, desnutricin, alteraciones de la composicin corporal (lipodistrofia), enfermedad grave (sndrome del enfermo eutiroideo o SEE; vase Alteraciones
Tiroideas).
239
Tiroides
Afeccin poco frecuente desde el punto de vista clnico e histolgico (vase Alteraciones de
hipotlamo-hipfisis).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Disminucin de triyodotironina (T3) total.

Aumento o disminucin de T3 inversa.
Aumento o disminucin de tiroxina (T4) total y libre.
Aumento o disminucin de TSH.
Aumento de globulina transportadora de hormonas tiroideas (TBG).
Bocio difuso y nodular.
Hipotiroidismo autoinmunitario subclnico y clnico.
Hipertiroidismo por enfermedad de Graves-Basedow.
Etiopatogenia
1.
2.
3.
4.
Infecciones locales (CMV, Pneumocystis jiroveci, otras).

Infiltracin por sarcoma de Kaposi.
Citocinas.
Herona, rifampicina, sulfamidas, ketoconazol, carbonato de litio, ritonavir. En pacientes
con funcin tiroidea normal, la rifampicina puede producir disminucin de T4 y T3 inversa con T3 normal o elevada y TSH normal; en pacientes en tratamiento sustitutivo con
levotiroxina, puede provocar aumento de las necesidades y en pacientes con hipotiroidismo subclnico primario o secundario, puede desencadenar hipotiroidismo clnico. El
interfern-! y la interleucina-2 pueden provocar el desarrollo de enfermedades tiroideas autoinmunitarias que cursen con hipofuncin o hiperfuncin.
5. TARGA.
6. Otros: a) Malnutricin. b) Enfermedad grave (SEE). En ocasiones se observan alteraciones
en las concentraciones de hormonas tiroideas, TSH y TBG circulantes, que pueden ser
similares a las que acompaan a enfermedades generales graves no tiroideas y que no
son reflejo de lesin glandular y no deben tratarse. Sin embargo, en los pacientes con
VIH es ms frecuente que el SEE sea menos evidente, indicando un peor pronstico. La
TBG aumentada parece ser un marcador especfico de progresin de la enfermedad, y
una concentracin de T3 srica disminuida, un indicador de mal pronstico.
Paratiroides y alteraciones de la calcemia
Afectaciones poco frecuentes. Es ms frecuente la hipocalcemia.
240
1. Aumento de la calcemia con aumento o disminucin de paratirina (PTH) y aumento o disminucin de vitamina D.
2. Disminucin de la calcemia.
Etiopatogenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VIH.
Infecciones (CMV, otras).
Neoplasias (leucemias, linfomas, otras).
Infiltracin glandular por procesos granulomatosos.
Aminoglucsidos, anfotericina B, pentamidina, foscarnet, ketoconazol.
Otros: insuficiencia renal, malabsorcin, malnutricin, dficit de vitamina D.
Suprarrenales
Junto con la afeccin gonadal testicular, las alteraciones de las glndulas suprarrenales son
las ms frecuentes (vase Hipotlamo-hipfisis).
El aumento de la cortisolemia basal, que se observa con mucha frecuencia en estos pacientes y en cualquier momento de la enfermedad, no suele producir clnica. Esta hipercortisolemia
se ha relacionado con el estrs, citocinas, resistencia a los glucocorticoides por alteraciones del
receptor, anticuerpos antiglucocorticoides y alteraciones en las protenas de unin. Debe recordarse tambin que en algunos pacientes puede aparecer insuficiencia suprarrenal con cortisol
normal o alto por resistencia a su accin. El desarrollo de insuficiencia suprarrenal clnica es
raro ya que nicamente se presenta cuando la destruccin glandular es superior al 80-90 %, y
el tratamiento sustitutivo no se recomienda en general. Algunos autores sealan la posibilidad
de mejorar el pronstico de la enfermedad mediante la administracin de glucocorticoides, en
especial cuando concurren dos o ms causas de insuficiencia suprarrenal en un mismo individuo. En cualquier caso, si se confirma la presencia de insuficiencia suprarrenal mediante una
prueba funcional (ACTH, hipoglucemia insulnica, metirapona) debe considerarse la administracin de tratamiento sustitutivo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Aumento o disminucin (rara) de la cortisolemia basal.

Falta de respuesta de cortisol a la ACTH.
Disminucin de ACTH, en presencia de insuficiencia suprarrenal primaria.
Disminucin de deshidroepiandrosterona (DHEA).
Disminucin del sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEA-S).
Aumento o disminucin de renina plasmtica.
Hipoaldosteronismo hiporreninmico.
241
Etiopatogenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VIH. Progresin de la enfermedad.

Infecciones (CMV, toxoplasma, micobacterias, otras).
Infiltracin por sarcoma de Kaposi.
Estrs.
Citocinas.
Herona, psicofrmacos, glucocorticoides, suramina, ketoconazol, cotrimoxazol, rifampicina, sulfamidas, acetato de megestrol, ritonavir asociado a fluticasona inhalada.
Gnadas
Junto con las glndulas suprarrenales, las gnadas son los rganos endocrinos que se hallan
afectados con mayor frecuencia, segn estudios necrpsicos. Las alteraciones testiculares producen clnica en todos los enfermos que las padecen en forma de impotencia, disminucin de
la libido y/o esterilidad que mejoran con la administracin de testosterona. Las lesiones ovricas se han estudiado poco, si bien con mucha frecuencia se observan alteraciones menstruales
(vase Alteraciones de hipotlamo-hipfisis).
1. Disminucin de testosterona total y libre. Para algunos autores, sta es la alteracin endocrina ms precoz de los pacientes con infeccin por el VIH y se asocia a un aumento de
la mortalidad.
2. Disminucin de estradiol.
3. Aumento o disminucin de FSH y LH.
4. Oligospermia y azoospermia.
Etiopatogenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
VIH.
Infecciones locales (CMV, Toxoplasma, micobacterias, otras).
Neoplasias (linfomas, otras).
Estrs.
Citocinas.
Herona, morfina, metadona, psicofrmacos, glucocorticoides, ciclofosfamida, ketoconazol,
metronidazol, ganciclovir, acetato de megestrol.
7. Otros: malnutricin, alteraciones en las protenas transportadoras, enfermedad grave.
Pncreas endocrino
Afeccin relativamente frecuente en estudios necrpsicos y, en la mayora de los casos, asintomtica.
242
1. Aumento o disminucin de la glucemia (v. metabolismo y composicin corporal).
Etiopatogenia
1.
2.
3.
4.
5.
VIH.
Infecciones locales (CMV, Toxoplasma, micobacterias, otras).
Sepsis.
Neoplasias.
Sulfamidas, pentamidina (puede causar hiperglucemia e hipoglucemia), interfern-!, cotrimoxazol, furazolidona, acetato de megestrol, indinavir, nelfinavir, lopinavir, saquinavir.
6. Otros: insuficiencia renal, malnutricin/inanicin.
Metabolismo y composicin corporal (ver Captulo 27)
Antes de la utilizacin de los frmacos antirretrovirales, los enfermos con sida avanzado presentaban desnutricin grave con disminucin muy importante de la masa magra y del peso corporal (wasting syndrome) as como de las concentraciones de colesterol. En la ltima dcada,
con la introduccin de la efectiva TARGA, los pacientes infectados por el VIH presentan una
serie de cambios en su composicin corporal, principalmente en forma de redistribucin del
tejido graso con acumulacin de grasa visceral o central y prdida de grasa perifrica (aumento en trax, abdomen y cuello y disminucin en extremidades y cara). El sndrome de lipodistrofia asociada a infeccin por VIH hace referencia a estos cambios que pueden aparecer de
forma aislada o conjunta. Los cambios de la composicin corporal pueden asociarse a alteraciones del metabolismo de la glucosa y de los lpidos que pueden ocurrir tambin de forma aislada. La dislipemia relacionada con el tratamiento antirretroviral es ms leve si el paciente presenta co-infeccin por el virus de la hepatitis C. El trmino sndrome metablico se refiere a
la presencia de tres o ms de los siguientes hallazgos: hipertrigiceridemia, disminucin de las
concentraciones del colesterol-HDL, hipertensin, obesidad abdominal, resistencia a la accin
de la insulina e hiperglucemia. El perfil aterognico de este sndrome podra aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, hasta el
momento, no existen evidencias de que el riesgo cardiovascular est realmente aumentado en
este tipo de enfermos.
La esperanza de vida de la poblacin infectada por le VIH ha aumentado considerablemente
con la utilizacin de la TARGA. De forma paralela, ha aumentado la prevalencia de osteopenia
y de osteoporosis en estos enfermos. Ciertos factores, comunes en los pacientes infectados por
el VIH aumentan el riesgo de estas complicaciones metablicas, as por ejemplo, el sedentarismo, la ingesta insuficiente de calcio y vitamina D, el hbito tabquico, la ingesta enlica, la
depresin, la toma de opiceos y las concentraciones bajas de testosterona, entre otros.
Tambin algunos frmacos antirretrovirales se han asociado a una disminucin de la densidad
mineral sea.
243
1. Redistribucin del tejido adiposo con aumento de la grasa visceral (abdomen, giba de
bfalo) y atrofia de la subcutnea (cara y extremidades). Lipodistrofia.
2. Resistencia a la accin de la insulina. Tolerancia alterada a los hidratos de carbono.
3. Diabetes mellitus. Su incidencia en hombres infectados por el VIH y en tratamiento con
TARGA fue ms de 4 veces superior a la de los hombres seronegativos en the multicenter AIDS cohort study.
4. Dislipemia. Hipertrigliceridemia aislada o asociada a otros componentes del sndrome
metablico. Hipercolesterolemia, aumento del colesterol-LDL, aumento de la apolipoprotena B, disminucin del colesterol-HDL.
5. Disminucin de la densidad mineral sea (osteopenia, osteoporosis).
Etiopatogenia
1.
2.
3.
4.
VIH. Progresin de la enfermedad.

Citocinas.
TARGA. Inhibidores de las proteasas y anlogos de nuclesidos.
Otros: herona, malnutricin, acidosis lctica, glucocorticoides, ketoconazol, pentamidina,
enfermedad grave, insuficiencia suprarrenal e hipogonadismo.
Bibliografa
Barbaro G. Visceral fat as target of highly active antiretroviral therapy associated metabolic syndrome. Curr
Pharm Des 2007; 13: 2208-13.
Brown TT, Cole SR, Li X et al. Antiretroviral therapy and the prevalence and incidence of diabetes mellitus
in the multicenter AIDS cohort study. Arch Intern Med 2005; 165: 1179-84.
Carr A. HIV lypodystrophy: risk factors, pathogenesis, diagnosis and management. AIDS 2003; 17 Suppl 1:
S141-8.
Cazanave C, Dupon M, Lavignolle-Aurillac V et al. Reduced bone mineral density in HIV-infected patients:
prevalence and associated factors. AIDS 2008; 22: 395-402.
Cooper CL, Mills E, Angel JB. Mitigation of antiretroviral-induced hyperlipidemia by hepatitis C virus coinfection. AIDS 2007; 21:71-6.
Crum NF, Furtek KJ, Olson PE et al. A review of hypogonadism and erectile dysfunction among HIV-infected men during the pre- an post-HAART eras: diagnosis, pathogenesis, and management. AIDS
Patient Care STDS 2005; 19: 655-71.
Grinspoon SK, Grunfeld C, Kotler DP et al. State of the science conference: initiative to decrease cardiovascular risk and increase quality of care for patients living with HIV/AIDS: executive summary.
Circulation 2008; 118: 198-210.
Kaplan RC, Kingsley LA, Sharrett AR et al. Ten-year predicted coronary heart disease risk in HIV-infected
men and women. Clin Infect Dis 2007; 45: 1074-81.
244
Madeddu G, Spanu A, Chessa F et al. Thyroid function in human immunodeficiency virus patients treated
with highly active antiretroviral therapy (HAART): a longitudinal study. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64:
375-83.
May MT, Sterne JA, Costagliola D et al. HIV treatment response and prognosis in Europe and North America
in the first decade of highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis. Lancet 2006; 368:
451-8.
Murphy R, Costagliola D. Increased cardiovascular risk in HIV infection: drugs, virus and immunity. AIDS
2008; 22: 1625-7.
Oh J, Hegele RA. HIV-associated dyslipidaemia: pathogenesis and treatment. Lancet Infect Dis 2007; 7: 78796.
Tebas P. Insulin resistance and diabetes mellitus associated with antiretroviral use in HIV-infected patients:
pathogenesis, prevention, and treatment options. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 49 Suppl 2:
S86-92.
Wohl D, McComsey G, Tebas P et al. Current concepts in the diagnosis and management of metabolic complications of HIV infection and its therapy. Clin Infect Dis 2006; 43: 645-53.
Zavascki AP, Maia AL, Goldani LZ. Pneumocystis jiroveci thyroiditis: report of 15 cases in the literature.
Mycoses 2007; 50: 443-6.
245
MANIFESTACIONES NEUROLGICAS DEL SIDA

Domingo Escudero, Elsa Puiggrs
Algoritmo diagnstico de la afectacin del SNC
TC/ RNM
Focal/ Multifocal
Difusa/ Normal
Descartar IO5
Masa
Toxoplasma
Linfoma1
LMP/IRIS6
CMV
Tuberculoma
Isquemia/LMP
Descartar meningitis2
Vasculopata VIH
Vasculopata zster
ETNB
CID
mbolos spticos
LMP
Complejo Demencia-SIDA4
Optimizar TARGA3
Carga viral y CD4
Mejora
Mismo tratamiento
Empeoramiento
Reevaluar
Comentarios: 1Ver Algoritmo diagnstico de lesin con efecto de masa. 2ver tabla LCR. 3Segn la penetracin de la barrera hematoenceflica y resistencias. 4Complejo demencia-SIDA (CDS): deterioro cognitivo de instauracin subaguda acompaado de alteracin conductual o trastornos motores. No se ha descrito en pacientes inmunodeprimidos por otras causas, considerndose relacionada directamente con el VIH-1. La introduccin de la TARGA ha dado lugar a los siguientes
subtipos: a) demencia subaguda progresiva en pacientes no tratados, b) demencia activa crnica en pacientes tratados
con control virolgico incompleto y demencia lentamente progresiva, c) demencia crnica inactiva en pacientes con
supresin virolgica con cierta recuperacin cognitiva y neurolgica estables, d) demencia reversible en pacientes con
dficit neurolgico reversible y supresin virolgica efectiva. Otros tipos reconocidos de afectacin SNC relacionada con
el VIH son: a) leucoencefalopata desmielinizante tras respuesta fallida del TARGA (infiltracin masiva por monocitos y
macrfagos y destruccin extensa de sustancia blanca), b) encefalopata aguda relacionada con IRIS (infiltracin aguda
por CD8), c) leucoencefalopata vacuolar (histopatologa similar a la mielopata vacuolar). Estadios CDS: 0 = Normal; 0,5 =
Sntomas mnimos, signos inespecficos; 1 = Leve, capaz de realizar las actividades de la vida diaria, signos inequvocos;
2 = Moderado, independiente para actividades bsicas de la vida diaria, dependiente para las actividades instrumentales,
deambula con ayuda; 3 = Grave, alteracin cognitiva evidente, marcha imposible; 4 = Mutismo, paraparesia, incontinencia. 5Punto de corte de CD4 para afectacin neurolgica: < 250/ml: LMP, virus herpes; < 100/ml: toxoplasmosis cerebral,
encefalopata por VIH, criptococosis; < 50/ml: retininits por CMV, micobacterias atpicas, linfoma. 6IRIS (Immune reconstitution inflammatory syndrome). Infrecuente pero no raro (5% pacientes con CD4 < 200); carga viral alta pre-TARGA;
cada rpida de la carga viral; relacionado con micobacterias, CMV, LMP, criptococo; cronifica o cura algunas complicaciones mortales (p.e. LMP). Las lesiones del IRIS-LMP pueden ser pseudotumorales. Respuesta a corticoides. La reaccin
inflamatoria puede ser mortal.
246
Algoritmo diagnstico de lesin con efecto de masa

Masa
nica/Mltiple
Tratamiento antitoxoplasma
(sin corticoides)
Toxoplasma
Respuesta al tratamiento
Raro con CD4> 200
Lesin nica (30%)/ mltiple
Captacin en anillo 90%
Afectacin ganglios basales
Linfoma
No respuesta al tratamiento
CD4 < 50
Lesin nica con poco edema/
mltiples (hasta 4)
IgG toxoplasma negativo
PCR VEB en LCR positivo
Citologa
Lesin dudosa
Biopsia
SPECT
Ratio > 1.0
Linfoma
(respecto a la actividad
cerebral contralateral)
PET
Complicaciones neurolgicas
1. Complicaciones ms frecuentes
Alteracin cognitiva
Mielopata (vacuolar, mielitis, HTLV-I)
Neuropata sensitiva
2. Primoinfeccin VIH (encefalopata, meningitis, mielitis, polineuropata)
3. Infecciones oportunistas (TBC, Herpes, Toxoplasma, Criptococo, LMP, CMV)
4. Linfoma cerebral primario (masa, meningitis)
5. Accidente cerebrovascular (vasculopata artertica infecciosa VVZ, TBC,
criptococo, ateromatosis avanzada, vasculitis, hipercoagulabilidad,
infartos spticos, ETNB)
247
6. Sistema nervioso perifrico

AIDP, CIDP
Neuropata sensitiva distal
Polineuritis agudas o crnicas (por VIH, txicas: vincristina, isoniazida, ddI)
Polineuritis
CMV (cola de caballo)
ELA-like
Txico-metablica
Miopata (propia del VIH, txica por AZT)
Interpretacin de la leucocitosis en LCR en la infeccin por VIH-1
1. Pleocitosis mononuclear leve muy frecuente en pacientes VIH-1 positivos
asintomticos con CD4 > 50
2. Pleocitosis sospechosa, a investigar en:
a) Ms de 20 leucocitos
b) Ms de 5 leucocitos (con CD4 < 50)
c) Ms de 5 leucocitos en pacientes con tratamiento antirretroviral
Bibliografa
Brew BJ, Pemberton L, Cunningham P, Law MG. Levels of HIV type 1 RNA in CSF correlate with AIDS
dementia stage. J Infect Dis 1997; 175: 963-966.
DArminio Monforte A, Duca PG, Vago L, Grassi MP, Moroni M. Decreasing incidence of CNS AIDS-defining
events associated with antiretroviral therapy. Neurology 2000;54:1856-1859.
DeBiasi RL, Tyler KL. Molecular methods for diagnosis of viral encephalitis. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 903925.
Mamidi A, DeSimone JA, Pomerantz RJ. Central nervous system infections in individuals with HIV-1 infection. J Neurovirol 2002; 8:158-167.
McArthur JC, Brew BJ, Nath A. Neurological complications of HIV infection. Lancet Neurol 2005; 4: 543-555.
McCombe JA, Auer RN, Maingat FG, Houston S, Gill MJ, Power C. Neurologic immune reconstitution
inflammatory syndrome in HIV/AIDS. Neurology 2009; 72: 835-841.
Price RW, Spudich S. Antiretroviral Therapy and Central Nervous System HIV Type 1 Infection. J Infect Dis.
2008;197(S3): 294306.
Sidtis JJ, Price RW. Early HIV-1 infection and the AIDS dementia complex. Neurology 1990; 40: 323-326.
248
Valor de la PCR en LCR en la deteccin de encefalitis virales

Virus
CMV
VEB
VHH-6
VHS 1 y 2
VVZ
VIH
HTLV 1 y 2
Virus JC
M. tuberculosis
Toxoplasma
Sensibilidad
Especificidad
82-100%
98%
> 95%
> 95%
80-95%
ARN presente en todos los
estadios
90%
50-75%
Variable (33-90%)
50-75%
86-100%
100%
> 95%
> 95%
> 95%
90%
98-100%
88-100%
variable
AFECCIN GASTROINTESTINAL EN EL SIDA

Joan Romeu y Bonaventura Clotet
Clnica
Disfagia
Procedimiento
diagnstico
Fibrogastroscopia2
Etiologa
Tratamiento1
Esofagitis por Candida
Fluconazol
Anfotericina B
Voriconazol
Caspofungina
Aciclovir
Foscarnet
Valganciclovir
Foscarnet
Quimioterapia
Quimioterapia
Tratamiento segn extensin
Corticoides3
Talidomida
Dilataciones endoscpicas
Esofagitis herptica
Esofagitis por CMV
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Carcinoma epidermoide
lceras esofgicas
idiopticas
Estenosis idioptica
Notas: 1Los tratamientos se mencionan nicamente como recordatorio. Se debe recurrir al apartado de teraputica para
otras alternativas de tratamiento, dosis y efectos secundarios. 2Dado que la mayor parte de los pacientes con disfagia presentarn candidisis esofgica, principalmente si se asocia a muguet orofarngeo, est indicado iniciar tratamiento emprico con fluconazol y, si la clnica no mejora a los 7-10 das, practicar una fibrogastroscopia. Es importante recordar qiue la
candidisis esofgica puede presentarse son muguet asociado. 3Una vez descartada de forma razonable una infeccin vrica (ausencia de inclusiones citomeglica o negatividad de las tcnicas de inmunnihistoqumica para CMV) se puede ensayar el tratamiento con corticoides o talidomida.
249
Clnica
Procedimiento
diagnstico
Etiologa
Tratamiento1
Diarrea
Coprocultivo e investigacin de parsitos

en heces. Obtener un
mnimo de 3 muestras
en das sucesivos
Antigenemia o PCR
para CMV
Hemocultivos para
micobacterias
Colonoscopia en caso
de sospecha de colitis
por CMV, herpes, MAI
Gastroscopia con biopsia
duodenal si se sospecha
afeccin de intestino
delgado3
Investigacin de la toxina de C. difficile en
caso de sospecha de
colitis seudomembranosa
1. Salmonella sp
1. Ciprofloxacino, ceftriaxona, ampicilina, cotrimoxazol

2. Ciprofloxacino
3. Eritromicina
4. Metronidazol
5. Metronidazol + yodoquinol
2. Shigella sp
3. Campylobacter sp
4. Giardia lamblia
5. E. histolytica
6. M. avium-complex
7. Isospora belli
8. Cryptosporidium
9. CMV
10. Herpes simple
11. Adenovirus
12. C. difficile
13. Microsporidium2
14. Cyclospora cayetanensis
15. VIH
16. Virus entricos4
17. Angiomatosis bacilar
18. Leishmaniasis
19. Frmacos: ritonavir,
lopinavir
6. Rifabutina, claritromicina, etambutol

7. Cotrimoxazol
8. Sin tratamiento eficaz1
9. Ganciclovir o foscarnet
10. Aciclovir
11. Sin tratamiento eficaz
12. Vancomicina o metronidazol
13. Albendazol o fumagilina
14. Cotrimoxazol
15. Tratamiento antirretroviral
16. Sin tratamiento especfico
17. Eritrocimicina o doxiclina
18. Antimoniales o anfotericina B
19. Tratamiento sintomtico o retirada
del frmaco segn gravedad
Notas: Los enfermos con sida pueden presentar diarrea en un 50-90 % a lo largo de su enfermedad. En el 50-80 %
de los casos se puede llegar a identi?car un agente etiolgico. No es infrecuente hallar dos o ms agentes etiolgicos responsables de un mismo cuadro diarreico. El parsito oportunista que se observa con ms frecuencia en la
diarrea crnica en nuestro medio es Cryptosporidium, aunque ha ido reduciendo su incidencia en los ltimos aos.
Se identi?ca en un 2-5 % de los pacientes con sida. El SK y el linfoma son causas raras de diarrea. En los casos en
que no se identi?ca ningn agente etiolgico puede ensayarse tratamiento emprico con metronidazol y, en caso
de persistencia de la diarrea, cambiar a antidiarreicos convencionales como difenoxilato o loperamida. Algunos
autores aconsejan efectuar el estudio etiolgico de la diarrea solamente cuando no responde a los antidiarreicos
convencionales. Por el contrario, otros autores identifican la prdida ponderal y la diarrea de larga duracin como
dos factores que aumentan las probabilidades de formular un diagnstico etiolgico. Se aconseja reservar la prctica de la biopsia duodenal a aquellos casos en que los estudios microbiolgicos sean negativos y no exista
respuesta al tratamiento administrado.1Los pacientes que presentan buena respuesta al tratamiento antirretroviral
suelen mejorar por lo que respecta a las manifestaciones clnicas de la enteritis por Cryptosporidium.2La afeccin intestinal por Mycrosporidium se asocia a valores de CD4 inferiores a 100/L y a un aumento de las fosfatasas alcalinas. 3Se
aconseja reservar la biopsia duodenal a aquellos casos en los que los estudios microbiolgicos sean negativos y no
exista respuesta al tratamiento administrado. 4Determinados virus entricos (astrovirus, picobirnavirus) pueden
desempear un papel como agentes etiolgicos de diarrea an por establecer
250
Clnica
Procedimiento
Etiologa
diagnstico
Pancreatitis (Amilasemia y amilasuria Alcohol
Lipasemia y tripsinemia) Frmacos
Ecografa abdominal
didanosina
TC abdominal
estavudina
Colangiopancreatografa
zalcitabina
retrgrada endoscpica cotrimoxazol
sulfadiacina
pentamidina
antimoniales
anfotericina B
Hipertrigliceridemia
por IP
Citomegalovirus
Criptococosis
Infecciones por micobacterias
Toxoplasmosis
Candidiasis
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Tratamiento1
Abstinencia enlica
Suspensin del frmaco implicado
Suspensin del frmaco

Gemfibrozilo
Tratamiento segn etiologa
Notas: La conducta habitual en el tratamiento de una pancreatitis ser considerar en primer lugar la posible etiologa txica por alcohol y en segundo lugar plantear la etiologa farmacolgica. En la actualidad las infecciones
son causa infrecuente de afeccin pancretica
Bibliografa
Nkuize M, De Wit S, Muls V, Arvanitakis M, Buset M. Upper gastrointestinal endoscopic findings in the era
of highly active antiretroviral therapy. HIV Med. 2010; 11: 412-7.
Smith CJ, Olsen CH, Mocroft A, Viard JP, Staszewski S, Panos G, Staub T, Blaxhult A, Vetter N, Lundgren JD.
The role of antiretroviral therapy in the incidence of pancreatitis in HIV-positive individuals in the
EuroSIDA study. AIDS 2008; 22: 47-56.
Cello JP, Day LW. Idiopathic AIDS enteropathy and treatment of gastrointestinal opportunistic pathogens.
Gastroenterology 2009; 136: 1952-65.
Wilcox CM, Saag MS. Gastrointestinal complications of HIV infection: changing priorities in the HAART era.
Gut 2008; 57: 861-70
251
Clnica
Procedimiento
diagnstico
Ictericia y/o Anlisis de la funcin

hepatitis
heptica
Marcadores serolgicos
de hepatitis vricas
(A, B, C, D), CMV, EBV
toxoplasma
Ecografa/TC abdominal
Puncin biopsia
heptica4
Colangiopancreatografa retrgrada
Etiologa
Tratamiento1
Hepatitis B1
Peg IFN
Lamivudina
Emtricitabina
Tenofovir
Telbivudina
Peg IFN + ribavirina
Boceprevir o Telaprevir
Retirada del frmaco
Aciclovir
Hepatitis B+D
Hepatitis C2
Hepatitis txica3
Hepatitis por herpes
Granulomas5
Infecciosos
Neoplsicos
Frmacos
Colangiopata6
CMV
Cryptosporidium
Microsporidium
Isospora belli
MAI
Candida
Sarcoma de Kaposi
Linfoma
Idioptica
Notas: 1A pesar de haber una replicacin activa del VIH, pueden existir mnimas alteraciones bioqumicas o histolgicas.
Un 90% de los pacientes con sida presentan algn marcador positivo del VHB. La mayora tiene como nico marcador positivo HBcAc, que probablemente indica una infeccin anterior al VIH- Menos de un 10% son portadores crnicos del VHB.
2
El 70-90% de los ADVP y el 8-10% de los homosexuales seropositivos para el VIH, as como el 90% de los hemoflicos, presentan probablemente una hepatitis C. La infeccin por VHC ocasiona enfermedad heptica crnica en ms de la mitad de
los casos. 3Entre los frmacos potencialmente hepatotxicos utilizados en los pacientes con sida destacan los siguientes:
ketoconazol, fluconazol, rifampicina, rifabutina, isonaciada, pirazinamida, etionamida, sulfadiacina, zidovudina, didanosina, nevirapina, ritonavir, indinavir, saquinavir, fenitona, cloxacilina, paracetamol, cotrimoxazol, pentamidina, dapsona e
interferon ! 4La biopsia heptica tiene una rentabilidad aproximada del 40-80% en los pacientes con sida. 5Las infecciones
oportunistas que causan con ms frecuencia granulomas hepticos son: M. tuberculosis, M avium-intracellulare, C. neoformas, T. gondii y citomegalovirus. Ms raramente se deben a C. albicans, C. immitis e H. capsulatum. En el grupo de las
neoplasias, los granulomas pueden ser secundarios a linfoma Hodgkin y no Hodgkin. Entre lo frmacos destacan las sulfamidas y la isoniacida. 6Las principales manifestaciones de la colangiopata son la colecistitis alitisica, la colangitis esclerosante y la estenosis papilar.
252
ALGORITMO DE LA AFECCIN PULMONAR

TOS Y/O DSNEA Y/O ALTERACIONES EN LA RADIOGRAFA DE TRAX
Bonaventura Clotet, Guillem Sirera, Joan Romeu
(A)
(C)
(B)
Clnica de inicio brusco (<7 das); Solapamiento clnico entre ambos Clnica de duracin > 7 das; fiebre
fiebre > 38,5C; Rx de trax con grupos
< 38,5C; Rx de trax con infiltrainfiltrados alveolares focales
dos intersticiales difusos
Valorar si el paciente realizaba
profilaxis para NPJ
2 hemocultivos seriados
3 muestras de esputo para tincio- pO2 y saturacin de O2 basales
2 hemocultivos seriados
nes1 de Gram (1) y Ziehl (3) y
3 muestras de esputo para tincioInduccion de esputo mediante
cultivos en medios ordinarios,
nes de Gram (1) y Ziehl (3) y culnebulizacin de suero salino
Legionella y micobacterias
hipertnico (3%). Tiene una ren- tivos en medios ordinarios,
Antigenuria para neumococo y
Legionella y micobacterias
tabilidas del 55-90% para el
Legionella
(Loewenstein) y hongos
diagnstico de NPJ
Serologa para neumonas:
(Sabouraud)
DLCO sugestiva de NPJ si
Legionella, Mycoplasma, fiebre
Serologa para neumonas:
< 65-70%
Q y psitacosis (2 muestras sepa- Gammagrafa pulmonar con galio. Legionella, Mycoplasma, fiebre
radas por 4-6 semanas)
Muy sensible pero poco especfi- Q y psitacosis (2 muestras separadas por 4-6 semanas)
ca para NPJ (41%)
Probable neumona por grmen
pO2 y saturacin de O2 basales
no oportunista. Etiologas ms
Linfocitos totales < 1.000/L y CD4
frecuentes:
< 200/L (o < 14%) y/o muguet o
S pneumoniae
fiebre prolongada sugieren
H. influenzae
mayor probabilidad de NPJ
S. aureus (> % ADVP)2
El aumento de la LDH tambin
L. pneumophila
orienta hacia NPJ
P. aeruginosa
Patolgico
No diagnstico
Tratamiento recomendado antes
Induccin de esputo o fibrobronde conocer los resultados microcoscopia con BAS y LBA
biolgicos
Ceftriaxona (+ ertitromicina si el
para NPJ (cotrimoPatolgico
No diagnstico
paciente presenta criterios de
xazol)
gravedad)
Tratamiento
Biopsia transespecfico
bronquial o
Buena respuesta Sin respuesta
pulmonar por
toracotoma
Seguir tratamiento Seguir esdurante 10-14 d
quema B
Tratamiento
Considerar oespecfico
tras etiologas
253
Notas: 1Si existe sospecha clnica de neumona por Legionella, puede praticarse inmunofluorescencia directa de esputo o determinacin del antgeno de Legionella en orina como mtodo de diagnstico rpido. 2En
los UDVP, si existen infiltrados pulmonares mltiples y se trata de pacientes con drogadiccin activa se debe
pensar en la posibilidad de endocarditis de cavidades derechas, debida en la mayora de los casos a S.
aureus.
Los pacientes que no presenten alteraciones radiolgicas, mantengan un buen estado general y tengan recuentos de CD4 superiores a 350/mm3 pueden ser tratados ambulatoriamente,
en espera del resultado de los cultivos cursados, con un macrlido (azitromicina), una
cefalosporina de segunda generacin o bien amoxicilina-clavulnico, considerando que se hallan afectados por una bronquitis aguda. Deberan reevaluarse en el transcurso de una semana
para conocer si la evolucin ha sido favorable.
Los pacientes con neumona por P. jiroveci presentan, en el 90% de casos, menos de
1.000/mm3 de linfocitos totales y menos de 250/mm3 de CD4.
En pacientes con menos de 200/mm3 de CD4 la proporcin que desarrolla neumona por P.
jiroveci (sin profilaxis) a los 6, 12 y 36 meses es del 13, 24 y 39 % respectivamente. Los
grmenes oportunistas ms frecuentes a nivel pulmonar sonP. jiroveci (solo o asociado a tuberculosis u otras micobacterias), S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, citomegalovirus,
Legionella, estafilococos y bacilos gramnegativos (Pseudomonas). Para algunos agentes etiolgicos existen pruebas de diagnstico basadas en tcnicas moleculares (PCR) pero no forman
parte de la rutina asistencial por el momento. Entre otros agentes que pueden provocar afeccin pulmonar con menor frecuencia cabe citar: Rhodococcus equi, Nocardia, Aspergillus,
Cryptococcus, Toxoplasma y Leishmania. La frecuencia de las diferentes infecciones oportunistas ha variado como consecuencia de la administracin de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia. Se ha observado una disminucin de la frecuencia de infecciones por P.
jiroveci y un aumento de las infecciones bacterianas.
En caso de hallar lesiones pulmonares cavitadas, el diagnstico diferencial puede reducirse
y comportar un tratamiento emprico adecuado de forma ms precoz. Deben considerarse la M.
tuberculosis, M. kansasii, infecciones por Pseudomonas, Nocardia y Rhodococcus.
La observacin de un pneumotrax en ausencia de traumatismo o yatrogenia debe orientar
hacia la posibilidad de una neumona por P. jiroveci o una tuberculosis.
La rentabilidad de los estudios microbiolgicos de las muestras respiratorias puede
reducirse con la administracin de cobertura antibitica previa y parece estar en relacin inversa con el tiempo de tratamiento administrado. Ello ocurre tanto para las neumonas bacterianas
como para la neumona por P. jiroveci, pero en menor medida en esta entidad. El sarcoma de
Kaposi puede provocar un patrn radiolgico pulmonar indistinguible de la neumona por P.
jiroveci y, en este supuesto, nicamente la observacin de lesiones por fibrobroncoscopia o la
biopsia por minitoracotoma permite formular un diagnstico. Si existe derrame pleural
serosanguneo en un paciente con sida, hay que pensar en una afeccin pleural por sarcoma de
Kaposi, sobre todo si existen lesiones cutneas asociadas. Ante un derrame pleural debe pen-
254
sarse en etiologa tuberculosa o metaneumnica (por grmenes no oportunistas) y, ms raramente, sarcoma de Kaposi.
Finalmente, dentro del captulo de las neoplasias tambin se debe considerar el linfoma y el
carcinoma broncognico, especialmente si existe tabaquismo como antecedente txico.
Bibliografa
Benito N, Moreno A, Gatell JM. Complicaciones infecciosas pulmonares en los pacientes con infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad en
Espaa. Med Clin (Barc) 2005; 125: 548-555.
Hull MW, Phillips P, Montaner JS. Changing global epidemiology of pulmonary manifestations of HIV/AIDS.
Chest 2008; 134: 1287-98.
Thomas C, Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 50: 2487-2498.
Huggett JF, Taylor MS, Kocjan G, Evans HE, Morris-Jones S, Gant V, Novak T, Costello AM, Zumla A, Miller
RF. Development and evaluation of a real-time PCR assay for detection of Pneumocystis jirovecii DNA
in bronchoalveolar lavage fluid of HIV-infected patients. Thorax 2008; 63: 154-9.
255
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LAS ADENOMEGALIAS Y/O CLNICA ASOCIADA

Bonaventura Clotet y Joan Romeu
Aumento de tamao de los ganglios linfticos y/o clnica
acompaante (fiebre, sudoracin, sndrome txico)
Puncin-aspiracin ganglionar
con aguja fina o biopsia1
Adenitis granulomatosa
Hiperplasia folicular
Otras entidades:
Adenitis granulomatosa casei- linfoide/linfadenitis
Linfoma
ficante
reactica inespecfica
Sarcoma de Kaposi
Adenitis necrotizante
Toxoplasmosis
Con/sin tincin de Ziehl +
Metstasis de adenocarcinoma
Si existen sntomas consitucionaSecundarismo lutico
les (fiebre, sudoracin, prdida
Angiomatosis bacilar
de peso) se debe pensar en la
Leishmaniasis visceral
posible coexistencia en otros
Histoplasmosis
Iniciar tratamiento
ganglios de patologa oportuCriptococosis
anti-TBC2
nista y/o tumoral y reiniciar el
Citomegalovirus
algortimo diagnstico eligiendo
Linfadenitis de Kikuchi
Cultivo en medio
otro ganglio3 con las caractersEnfermedad de Castleman
Loewenstein
ticas descritas o bien buscar un
foco extraganglionar
Positivo
Negativo
M. tuberculosis MAI
V. tratamiento
especfico
Respuesta
correcta
Seguir tratamiento hasta 9
meses
256
Persistencia clnica
Biopsia ganglionar
en el caso de que no se
hubiera practicado
Patolgica
No demostrativa
Tratamiento
etiolgico
Replantear
diagnstico
Notas: 1Es preferible practicar en primer lugar una puncin aspirativa ganglionar con aguja fina que una
biopsia, puesto que la rentabilidad diagnstica de la primera es muy elevada, se puede practicar con gran
facilidad en rgimen ambulatorio, no es dolorosa y conlleva un gasto y un riesgo de contagio accidental
mucho menores. La linfadenitis necrosante se caracteriza por grandes cantidades de material necrtico
sobre una base granular difusa, de color rosa a prpura, mediante tincin con May-Grnwald-Giemsa. El
hallazgo de linfadenitis necrosante es suficiente para iniciar tratamiento con tuberculostticos en los pacientes infectados por el VIH. Existe una correspondencia superior al 95 % entre la linfadenitis necrosante y la
confirmacin posterior por cultivo o biopsia de tuberculosis ganglionar. Si no se dispone de la tcnica o del
citlogo, debe practicarse la biopsia ganglionar de entrada o bien previa gammagrafa con galio si es posible. Si no se pudiera, habra que guiarse por serologas que excluyan otras causas (toxoplasmosis, sfilis,
leishmaniasis, mononucleosis infecciosa, etc.), por el PPD (Mantoux) y por la bsqueda del bacilo de Koch
en otros rganos (es frecuente la coexistencia de tuberculosis ganglionar con afeccin pulmonar) mediante estudio en aspirado gstrico, esputo, hemocultivo y orina. En el contexto de la infeccin por VIH, el PPD
suele ser negativo en las fases avanzadas, independientemente de que exista tuberculosis activa. Tras el inicio de tratamiento antirretroviral de alta eficacia se han observado formas de tuberculosis ganglionar relacionadas con sndromes de reconstitucin inmunolgica. 2En algunos casos deber empezarse un tratamiento mixto para tuberculosis e infeccin diseminada por micobacterias atpicas, sobre todo si los CD4 son
< 100/mm3 y existen otros datos clnicos sugestivos de infeccin por MAI (anemia, diarrea, enfermedad
constitucional). 3La gammagrafa ganglionar con galio puede ayudar a localizar adenopatas patolgicas
puesto que si existe una tuberculosis ganglionar o un linfoma, se produce una captacin de galio, mientras
que si se trata de una hiperplasia folicular linfoide o de un sarcoma de Kaposi, no existe captacin de galio.
Bibliografa
Nayak S, Puranik SC, Deshmukh SD, Mani R, Bhore AV, Bollinger RC. Fine-needle aspiration cytology in
tuberculous lymphadenitis of patients with and without HIV infection. Diagn Cytopathol 2004; 31:
204-6.
257
ALGORITMO DIAGNSTICO DEL SNDROME FEBRIL DE MS DE 7 DAS

SIN FOCALIDAD CLNICA EVIDENTE
Bonaventura Clotet y Joan Romeu
Historia clnica completa
Historia farmacolgica
Drogadiccin activa (?)
Viajes realizados
Exploracin fsica con examen de fondo de ojo
Radiografa de trax
Hemograma y bioqumica de sangre y orina. Gasometra arterial basal
Estudio de subpoblaciones linfocitarias (CD4+)
Serologas para: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Brucella, les, Toxoplasma, Leishmania, CMV
Antgeno capsular de Criptococcus neoformans en suero
Hemocultivos seriados (2)
Tres muestras seriadas de esputo para tinciones de Ziehl y cultivo en medio de Loewenstein
PPD (Mantoux, 5UT)
Urocultivo e investigacin de bacilo de Koch en orina (Loewenstein)
Positivo
Negativo
Aparecen sntomas focales

(v. algoritmos especficos)

Cultivo de sangre y orina para CMV
Hemocultivos, urocultivos y coprocultivos para
micobacterias
Induccin de esputo para estudio de micobacterias y P. jiroveci
PAFF ganglionar con muestra de lavado de la
aguja para cultivo en medio de Loewenstein
Examen de mdula sea para Leishmania con cultivo en medio NNN y cultivo para micobacterias1
Ecocardiograma2
Ecografa abdominal
Estudio del LCR3
TC craneal
TC toracoabdominal
Fibrobroncoscopia y LBA
Puncin-biopsia heptica4
Positivo
Tratamiento
especfico
258
Negativo
Tratamiento sintomtico y
reiniciar algoritmo a los 7das, tras reclamar resultados pendientes
Notas: 1El estudio de la mdula sea tiene una rentabilidad diagnstica del 30 al 40 % para el diagnstico de la
?ebre prolongada en los pacientes infectados por el VIH si se consideran los datos citolgicos y microbiolgicos
conjuntamente. 2Si se trata de pacientes drogadictos activos, puede plantearse practicar un ecocardiograma en la
fase inicial, puesto que en caso de endocarditis derecha puede que no existan soplos ni fenmenos emblicos pulmonares y que, a su vez, los hemocultivos resulten negativos a causa de los tratamientos antibiticos prescritos al
azar, incluso por el propio paciente. 3Glucosa, protenas, clulas, adenosindesaminasa, antgeno capsular del criptococo, tincin de Ziehl, serologas (les, Toxoplasma), cultivo de Sabouraud y de Lwenstein. La puncin lumbar
para estudio del LCR debe practicarse aun en ausencia de signos menngeos, puesto que ello no excluye la presencia de alteraciones. Si se dispone de tcnicas moleculares (PCR) puede ser til cursar muestras de LCR para
diagnstico de diferentes agentes etiolgicos como herpes, CMV, Toxoplasma y micobacterias. 4Muchos de los
pacientes infectados por el VIH presentan elevacin de las transaminasas, que en un porcentaje elevado de casos
(70 %) se debe a hepatitis C. La puncin-biopsia heptica (PBH) puede resultar de utilidad, sobre todo en pacientes con un patrn de colestasis heptica en los que se sospeche tuberculosis miliar, criptococosis sistmica, linfomas, leishmaniasis visceral, CMV, etc.
En la infeccin diseminada por el complejo M. avium es frecuente la fiebre y la prdida de

peso. Una anemia intensa que precise varias transfusiones debe orientar hacia una infecicn
por M. avium. El diagnstico se establece mediante cultivo de sangre, de mdula sea, ganglios
linfticos o hgado.
En el 74-100% de los pacientes VIH positivos con tuberculosis extrapulmonar, existe tambin
afectacin pulmonar. En un pequeo porcentaje, la radiografa de trax puede ser normal o
revelar infiltrados intersticiales parecidos a los causados por P. jiroveci. El patrn radiolgico
ms frecuente es la adenopata hiliar. Aunque el sarcoma de Kaposi o el linfoma pueden causar
tambin adenopatas hiliares, en ambos casos stas suelen ser de localizacin extratorcica.
Todos los pacientes VIH positivos en los que se sospeche enfermedad por M. tuberculosis
(radiologa compatible y/o clnica con PPD positivo) deben recibir tratamiento especfico para
ella.
La leishmaniasis visceral (kala-azar) se presenta en el 77% de los casos en pacientes en fases
avanzadas de la infeccin por VIH. Los anticuerpos anti-leishmania se hallan en una baja proporcin de los casos (< 50%). Los parsitos se aislan frecuentemente a partir de la mdula sea
o del hgado. El 45% de los pacientes con kala-azar siguen un curso crnico recidivante. Existe
un amplio consenso para considerar a la leishmaniasis visceral como enfermedad definitoria de
sida.
Bibliografa
Abelln-Martnez J, Guerra-Vales JM, Fernndez-Cotarelo MJ, Gonzlez-Alegre MT. Evolution of
the incidence and aetiology of fever of unknown origin (FUO), and survival in HIV-infected patients after HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy). Eur J Intern Med 2009; 20:
474-7.
Tanaka PY, Hadad DJ, Barletti SC, de Souza SA, Calore EE. Bone marrow biopsy in the diagnoses of infectious and non-infectious causes in patients with advanced HIV infection. J
Infect 2007; 54: 362-6.
259
ALGORITMO DIAGNSTICO EN LA ANOREXIA DE LOS PACIENTES CON SIDA

Joan Romeu, Antoni Jou, BonaventuraClotet
Anorexia
Disfagia
Ausencia de disfagia
Examen oral
Negativo
Examen oral
Positivo
Positivo
Negativo
Endoscopia
Esofagitis por
Candida
herpes
CMV
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
H. pylori
lceras esofgicas
idiopticas
Valoracin neuropsiquitrica
Aftas
Muguet
Piorrea
Leucoplasia
vellosa
Estomatitis por
CMV
herpes
Positiva
(focalidad)
Negativa
Prueba de estimulacin ACTH: tratamiento sustitutivo
en caso de que sea
positiva
Valorar antecedentes
farmacolgicos2 si
es negativa
Valorar administrar
estimulantes del
apetito3 o PEG4
TC/RNM
Tratamiento
especfico1
Tratamiento
especfico
Positivo
Negativo
Toxoplasmosis
LMP
Puncin lumbar
Tratamiento
especfico
Positiva
Negativa
Criptococosis
Tuberculosis
Meningoencefalitis
por VIH
Demencia por VIH

Trastorno psiquitrico
Depresin
260
Notas: 1 Las aftas inespecfcas en las que se ha descartado la etiologa infecciosa y se han ensayado sin
xito los corticodes tpicos pueden responder al tratamiento con talidomida. Se sabe que la talidomida es
un inhibidor selectivo del factor de necrosis tumoral (TNF) y se ha propuesto su utilizacin en el sndrome
de emaciacin (wasting syndrome). Es importante recordar que existen causas raras de afeccin de la
mucosa oral potencialmente tratables, como la leishmaniasis. 2Los frmacos ms utilizados en los pacientes con sida que pueden causar anorexia son: cotrimoxazol, sulfadiacina, zidovudina (ocasionalmente produce disgeusia), metronidazol, clofazimina, ansamicina y ketoconazol. Se debe considerar la posibilidad de
una acidosis lctica si el paciente recibe anlogos de la timidina. La prdida de peso se cataloga como sndrome de emaciacin (wasting syndrome) una vez excluidas otras posibles causas 3El acetato de megestrol
(800 mg/da) es un anlogo de la progesterona que puede estimular el apetito y conseguir aumentar el peso,
si bien fundamentalmente a expensas de masa grasa. El dronabinol (!-9-tetrahidrocannabinol) tambin ha
sido aprobado en Estados Unidos para el tratamiento de la anorexia asociada a la infeccin por VIH. La
administracin de hormona de crecimiento (HGH) es la nica intervencin teraputica que ha conseguido
aumentos significativos de masa muscular y balances nitrogenados positivos. La eficacia de esta medida a
largo plazo est todava por determinar. 4La utilizacin de la gastrostoma endoscpica percutnea (PEG) en
casos seleccionados ha mejorado notablemente la calidad de vida y los parmetros anliticos de desnutricin y ha permitido que algunos pacientes puedan superar un estado de caquexia extrema.
Algunas citocinas como el TNF o la interleucina-1 pueden estar implicadas en la fisiopatologa de la anorexia en los pacientes con sida. El TNF disminuye el trnsito intestinal y, como consecuencia, se enlentece el vaciado gstrico provocando retencin alimentaria y nuseas.
Adems, se ha descrito un aumento de los niveles de determinados neuropptidos, como el
CCK-8 sulfato, y una disminucin de los niveles de -endorfina como factores implicados en la
anorexia.
Bibliografa
Sardar P, Jha A, Roy D, Majumdar U, Guha P, Roy S, Banerjee R, Banerjee AK, Bandyopadhyay D. Therapeutic
effects of nandrolone and testosterone in adult male HIV patients with AIDS wasting syndrome (AWS):
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. HIV Clin Trials 2010; 11: 220-9.
Nemechek PM, Polsky B, Gottlieb MS. Treatment guidelines for HIV-associated wasting. Mayo Clin Proc
2000; 75: 386-94
261
AFECCIN CARDACA EN EL SIDA

Joan Romeu y Bonaventura Clotet
Generalidades. La incidencia de afeccin cardaca en el sida es extremadamente variable (2552%) y corresponde en general a datos procedentes de series necrpsicas, dado que la mayora
de las alteraciones descritas son asintomticas. Se considera que la cardiopata es la causa
directa de muerte en un 1,1-6,3% de los pacientes. Se especula sobre la posibilidad de que la
clnica de afeccin cardiovascular sea cada vez ms frecuente en relacin con una mejora de la
supervivencia de los pacientes infectados por el VIH y la toxicidad a largo plazo de los frmacos antirretrovirales.
Miocarditis. Etiologa: Criptococosis. Toxoplasmosis, micobacterias, Aspergillus, CMV candidiasis, histoplasmosis, Nocardia, virus de Epstein-Barr, Coxsackie A y B, VIH.
Frecuencia. Puede llegar al 40 % pero en pocas ocasiones se desarrolla clnica de insuficiencia cardaca, Puede manifestarse tambin en forma de arritmias trastornos de la conduccin o
muerte sbita.
Patogenia: Existen dos teoras: a) efecto directo del VIH sobre la clula miocrdica, y b/ mecanismo indirecto a travs de enzimas o linfocinas txicas para los miocitos liberadas a consecuencia de la replicacin del VIH en los linfocitos o macrfagos.
No se dispone de datos acerca de la efectividad del tratamiento antirretroviral en esta entidad.
En los pacientes con miocarditis y serologa positiva para toxoplasma est indicado el tratamiento emprico para esta entidad sin tener que recurrir a una biopsia endomiocrdica.
Miocardiopata dilatada. Etiologa: Secuela de una miocarditis, deficiencia nutricional vitamina
B1, selenio) frmacos cardiotxicos (adriamicina, ciclofosfamida, bleomicina, alcaloides de la
vinca, interfern-!, zidovudina), enolismo y consumo de cocana.
Endocarditis. Endocarditis trombtica no bacteriana y endocarditis de los adictos a drogas por
va parenteral (S. aureus, bacilos gramnegativos, hongos).
Se ha demostrado que la infeccin por VIH es un factor aadido de mayor riesgo de presentar endocarditis en los adictos a drogas por va parenteral.
Pericarditis y derrame pericrdico. Etiologia. M. tuberculosis, MAl, Crvptococcus, Nocardia,
CMV, toxoplasmosis, Salmonella, Klebsiella, herpes simple, sarcoma de Kaposi, linfoma, etiologa idioptica.
El derrame pericrdico puede presentarse hasta en un 38 % de los pacientes, aunque en la
mitad de los casos se resuelve espontneamente. El taponamiento cardaco es infrecuente. La
aparicin de derrame pericrdico confiere un peor pronstico de supervivencia.
262
Arritmias. Etiologia: Miocarditis, hipertensin pulmonar, insuficiencia cardiaca, diselectrolitemias secundarias a frmacos (foscarnet, anfotericina B, pentamidina, antimoniales), disfuncin
autonmica cardaca.
Sarcoma de Kaposi. Frecuencia: La afeccin cardaca puede llegar al 28 % de los enfermos con
sarcoma de Kaposi diseminado. Generalmente es asintomtico. Puede afectar al pericardio, el
miocardio o el epicardio.
Linfoma. Es raro, pero se ha descrito tanto la afeccin cardaca primaria como la posibilidad de
metstasis en miocardio o pericardio.
Cardiopatas congnitas. Casos descritos: CIA, tetraloga de Fallot, CIV con estenosis pulmonar
y estenosis tricuspdea.
Se presentan con una frecuencia seis veces superior a la esperada.
Enfermedad coronaria. Se han descrito fundamentalmente en asociacin al abuso de cocana o
bien en el contexto de dislipemias graves asociadas al tratamiento con inhibidores de la proteasa.
Hipertensin arterial pulmonar. Su patogenia es desconocida, si bien su frecuencia es baja.
Debe reconocerse en estadios precoces para administrar tratamiento y reducir la mortalidad
asociada.
Bibiografa
Mir JM, del Ro A, Mestres CA. Infective endocarditis and cardiac surgery in intravenous drug
abusers and HIV-1 infected patients. Cardiol Clin 2003; 21: 167-184.
D'Ascenzo F, Cerrato E, Biondi-Zoccai G, Moretti C, Omed P, Sciuto F, Bollati M, Modena MG,
Gaita F, Sheiban I. Acute coronary syndromes in human immunodeficiency virus patients:
a meta-analysis investigating adverse event rates and the role of antiretroviral therapy.
Eur Heart J 2012; 33: 875-80.
Biondi-Zoccai G, D'Ascenzo F, Modena MG. Novel insights on HIV/AIDS and cardiac disease:
shedding light on the HAART of Darkness. Eur Heart J 2012; 33: 813-5.
Opravil M, Sereni D. Natural history of HIV-associated pulmonary arterial hypertension: trends
in the HAART era. AIDS 2008; 22 Suppl 3: S35-40.
Bozzette SA. HIV and Cardiovascular Disease. Clin Infect Dis 2011; 53: 92-3.
263
MANIFESTACIONES REUMATOLGICAS EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

Joan Romeu, Bonaventura Clotet
Artritis
1. Sndrome de Reiter y otras artritis reactivas
2. Artritis psorisica
3. Artritis sptica por grmenes oportunistas (criptococo, Histoplasma, Candida, MAI, M.
tuberculosis, Nocardia)
4. Artritis sptica por grmenes no oportunistas (estafilococos, neumococos, Haemophilus,
Pseudomonas, Salmonella, gonococo, Borrelia burgdorferi, Ureaplasrna urealyticum)
5. Artritis asociada al VIH
6. Artritis reumatoide
7. Artritis gotosa
La prevalencia del sndrome de Reiter no parece estar aumentada en relacin con la
poblacin no infectada por el VIH.
La artritis psorisica es ms frecuente que en la poblacin general. Puede observarse entre
el 2 y el 6 %.
La artritis asociada al VIH suele ser oligo o monoarticular. El lquido sinovial presenta un
recuento de leucocitos bajo. Se han observado inclusiones tubulorreticulares articulares por
microscopa electrnica y el VIH se ha aislado a partir del lquido sinovial en los pacientes con
artritis.
La coexistencia de la artritis reumatoide con el sida es excepcional. Sin embargo, existen
algunos casos documentados.
Se han descrito cuadros de artritis gotosa asociados a la administracin de didanosina y ritonavir.
Afeccin sea
1.
2.
3.
4.
Tuberculosis
Necrosis de la cabeza femoral
Osteopenia y osteoporosis
La coexistencia de lesiones osteolticas con lesiones cutneas sugestivas orienta hacia la

posibilidad de angiomatosis bacilar.
La necrosis de la cabeza del fmur se ha relacionado con la administracin de inhibidores de
la proteasa. En los ltimos aos han aparecido comunicaciones sobre la observacin de
264
osteopenia y osteoporosis. La relacin con el tratamiento antirretroviral o la propia infeccin

por el VIH an est en debate.
Miopatas
1. Polimiositis.
2. Piomiositis (Staphylococcus aureus, estreptococos, Salmonella, Escherichia coli,
Aspergillus).
3. Miopata necrotizante no inflamatoria.
4. Miopata por toxoplasma.
5. Miositis por zidovudina.
6. Rabdomilisis (por abuso de drogas, vrica).
7. Miositis osificante.
8. Miopata subclnica.
Vasculitis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vasculitis necrotizante/poliarteritis nudosa.

Granulomatosis linfomatoide.
Vasculitis leucocitoclastica.
Vasculitis eosinoflica.
Angetis granulomatosa aislada del sistema nervioso central.
Enfermedad de Behet.
Vasculitis cutneas por parvovirus B19.
Sndrome seco
El sndrome seco asociado al VIH se presenta principalmente en hombres, a diferencia del
sndrome seco clsico y no suelen detectarse autoanticuerpos (antinucleares, anti-Ro, anti-La).
Se caracteriza por un aumento de tamao de la glndula partida, xerostoma, predominio en
la raza negra con HLA DR5 y elevacin de los linfocitos CD8 y CD29 en sangre perifrica que
infiltran tejido glandular y extraglandular. Se ha denominado sndrome de la linfocitosis infiltrativa difusa (DILS). La afeccin extraglandular incluye el hgado, pulmn, tracto gastrointestinal,
rin, timo, sistema nervioso.
La forma de presentacin de la infeccin por VIH tiene muchas similitudes con la del lupus
eritematoso diseminado (LED). La infrecuente coexistencia de LED o artritis reumatoide AR con
el sida puede deberse a la mayor incidencia de ste en hombres y, en cambio, mayor predominio de LED o AR en mujeres. Por otro lado, las alteraciones inmunolgicas resultantes de la
infeccin por VIH podran atenuar las manifestaciones clnicas del LED, que resultara menos
aparente.
265
Bibiografa
Grupo de Expertos del Plan Nacional sobre el Sida (PNS) y Grupo de Estudio de Sida (GESIDA). Alteraciones
osteoarticulares en la infeccin por el VIH. Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29: 515-23.
Walker Harris V, Brown TT. Bone loss in the HIV-infected patient: evidence, clinical implications, and treatment strategies. J Infect Dis 2012; 205 Suppl 3: S391-8.
Yao Q, Frank M, Glynn M, Altman RD. Rheumatic manifestations in HIV-1 infected in-patients and literature
review. Clin Exp Rheumatol 2008; 26: 799-806.
Fessel WJ, Chau Q, Leong D. Association of osteonecrosis and osteoporosis in HIV-1-infected patients. AIDS
2011; 25: 1877-80
SCREENING DE CNCER EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

Elena Ferrer
Cncer anal
Pacientes. Hombres homosexuales, historia de condiloma anogenital, mujeres con citologa
cervical anormal
Procedimientos. 1) Inspeccin visual de regin perianal + tacto rectal. 2) Citologa (todos los
pacientes con alto riesgo de Infeccin por HVP). 3) si la citologa es anormal: anoscopia
(HRA) biopsia
Intervalo. 1) Inspeccin anual. 2) Citologa normal, anual; citologa anormal, repetir cada 3-6
meses. 3) Anoscopia anual; si precisa tratamiento se realizaran controles post tratamiento y a los 6 meses.
Comentarios. New York State Department of Health. AIDS Institute: HIV Clinic Resource: human
papilloma virus (HPV). www.hivguidelines.org
Cncer de crvix
Pacientes. Todas las mujeres VIH
Procedimientos. 1) Inspeccin de la regin en busca de condilomas u otras lesiones. 2) Citologa
+ determinacin de HPV anual: Si es normal, control anual; si es anormal, ASCUS,
LSIL/HSIL: 3) Colposcopia y/o biopsia
Intervalo. Desde el momento del diagnstico de la ionfeccin por VIH. Citologa basal y a los 6
meses y si es normal, anual. Si es anormal, tanto si precisa tratamiento como si no, se
realizarn controles post-tratamiento y a los 6 meses.
Comentarios. La determinacin del HPV todava no consta formalmente en las recomendaciones aunque se sustenta por mltiples artculos en la literatura (1,2).
266
Cncer de mama
Pacientes. Poblacin VIH igual que en la poblacin general (es el cncer ms frecuente en la
mujer y segunda causa de muerte por cncer en mujeres en Estados Unidos). A partir de
40 aos. Si el riesgo es elevado1, inicio a los 30 aos.
Procedimientos. Mamografa (ACS) + RMN, si el riesgo es > 20%.
Intervalo. ACS: anual a partir de 40 aos. ACOG: Cada 1-2 aos entre los 40 y 49 aos y anual
a partir de los 50 aos. AAFP/USPSTF: entre 50 y 74 aos de edad, cada 2 aos
Comentarios. ACS: American Cancer Society. ACOG: American Congress of Obstetricians and
Gynecologyst. AAFP: American Academy of Family Physicians. USPSTF: United States
preventive Services Task Force. 1Riesgo Elevado: Historia familiar de cncer de
mama/ovario; portadoras de la mutacin BCRA ( que lo sepan o que no lo sepan pero con
familiar de primer grado portador) o que tengan un riesgo del 20-25% de desarrollar cncer por antecedentes familiares.
Cncer de colon
Pacientes. En la poblacion VIH el riesgo es mayor que en la poblacin general ( 2 causa de
muerte por cncer en USA). A partir de los 50 aos; si el riesgo es elevado1, iniciar screening a los 40 aos o 10 aos antes que el caso familiar ms joven.
Procedimientos. El procedimiento a utilizar lo decidir el mdico con el paciente. Tests menos
especficos: 1) Fecatest; 2) Fit Test; 3) DNA stool Test. Tests ms especficos: a)
Colonoscopia (Gold Standard) a los 50 aos, excepto si el riesgo es elevado1, (ACS, ACG,
ACOG). b) Sigmoidoscopio, c) enema de bario, d) colonografa CT
Intervalo. 1 y 2, anual, 3 no establecido. a) cada 10 aos, b), c) y d) cada 5 aos. Si el riesgo es
elevado1, colonoscopia cada 5 aos
Comentarios. ACS: American Cancer Society. ACG: American College of Gastroenterology.
ACOG: American Congress of Obstetricians and Gynecologyst. USPSTF: United States
preventive Services Task Force. 1Riesgo Elevado: Historia familiar de plipos adenomatosos o CCR en un familiar de primer grado antes de los 60 aos o en 2 o ms parientes de
primer grado, a cualquier edad; despus de los 60 aos o en 2 o ms parientes de cualquier edad: inicio a los 40 aos y seguimiento posterior igual que en la poblacin general.
Hepatocarcinoma
Pacientes. Coinfectados por VHC y/o HVB o pacientes cirrticos
Procedimientos. Ecografia abdominal + ! fetoprotena
Intervalo. Cada 6 meses
267
Cncer de prstata
Pacientes. Poblacin VIH igual que en la poblacin general. Est muy discutido entre las diversas sociedades de urologa cundo iniciar la determinacin del PSA y si es realmente
necesaria. Segn la ACS: > 50 aos. A los 40 aos si el riesgo es elevado1
Procedimientos. Tacto rectal. Determinacin de PSA
Intervalo. Si PSA < 2,5 ng/ml, bianual. Si PSA > 4 ng/ml, repetir al ao y revalorar en caso de
riesgo elevado1.
Comentarios. 1Riesgo elevado: afro-americano o familiar de primer grado diagnosticado antes
de los 65 aos. AUA ( American Urological Association). ACS. USPSTF
Cncer de pulmn
Pacientes. Mayores de 40 aos, fumadores de > 30 paquetes/ao.
Procedimientos. Radiografa de trax.
Intervalo. Radiografa de trax anual (no establecido).
Comentarios. Un estudio ha demostrado reduccin de la mortalidad con TAC, pero su uso no
est establecido en la prctica diaria. Early Lung cancer Action Project: overall design and
findings from baseline screening (3,4).
Bibliografa
1.
2.
3.
4.
268
New York State Department of Health. AIDS Institute. Promoting GYN care for HIV-infected women:
best practices for New York State 2000 ( cited 2011 Jun 11).
CDC ( updated 2011 Jan 28; cited 2011 Jun 10) Cervical cancer screening for women who attend STD
clinics or have a story of STDs). http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/cc-screening.htm
NCI Division of cancer Prevention. The national cancer Institute; 2011 ( cited 2011 Jun 6). Prostate,
Lung, Colorectal and Ovarian cancer Screening Trial; Availablefrom: http//prevention.cancer.gov/plco
National cancer Institute. Lung cancer Trial results show mortality benefit with low-dose CT. National
Institute of Health; 2020 (cited 2011 Jun 14) Available from: htpp://cancer.gov/news center/pressreleases/2010/NLSTResultsRelease.
Captulo 13
Diagnstico microbiolgico
de las infecciones ms frecuentes
en pacientes con sida
M. Eugenia Valls, M. Angeles Domnguez, Jorge Puig de la Bellacasa,
Jose Luis Prez, Fernando Alcaide
Infecciones por protozoos
Toxoplasma gondii
Leishmania donovani
Cryptosporidium spp
Isospora belli
Microsporidia
Cyclospora cayetanensis
Otros protozoos (Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica)
Infecciones por hongos
Pneumocystis jirovecii
Hongos levaduriformes
Gneros Candida
Cryptococcus
Otras micosis
Infecciones por virus

Citomegalovirus
Virus del herpes simple
Virus varicela-zoster
Poliomavirus: virus JC
Infecciones por micobacterias
Mycobacterium tuberculosis
Micobacterias no tuberculosas
Recogida y transporte de muestras
Seleccin de la(s) muestra(s)
Tcnicas diagnsticas
Infecciones por treponemas
Treponema pallidum (sfilis)
Recogida de muestras
Tcnicas diagnsticas
INFECCIONES POR PROTOZOOS

M. E. Valls
Toxoplasma gondii
Es un coccidio del suborden Eimeriina, familia Sarcocystidae. Es un parsito de distribucin
universal, capaz de desarrollarse en una amplia gama de huspedes vertebrados, aunque sus
huspedes definitivos son el gato y otros felinos. Infecta al hombre bajo dos formas: trofozoito
intracelular o forma proliferativa (taquizoito), presente en la fase aguda de la infeccin, y quistes hsticos que contienen bradizoitos, formas de multiplicacin lenta que se encuentran en la
infeccin crnica o latente. Estas formas qusticas seran las responsables de la reactivacin de
la infeccin en individuos inmunodeprimidos.
Muestras para diagnstico. Biopsia cerebral, LCR, sangre, biopsias de otros rganos y LBA.
269
Tcnicas diagnsticas: 1. Encefalitis: a) biopsia cerebral: evaluacin histopatolgica, tincin con

inmunoperoxidasa, aislamiento (cultivo celular); b) demostracin de Toxoplasma en LCR (tincin
de Wright-Giemsa); c) aislamiento de Toxoplasma en lquidos corporales (sangre, LCR) por cultivo
celular; d) deteccin de antgeno en lquidos corporales (LCR, suero, orina); e) deteccin de ADN
mediante PCR; f) serologa, y g) produccin intratecal de anticuerpos especficos. 2. Neumona:
visualizacin del parsito (tincin de Giemsa) o cultivo celular para su aislamiento a partir del
LBA o esputo inducido. 3. Toxoplasmosis ocular: hallazgos en funduscopia con ms o menos
aumento de ttulos serolgicos y respuesta positiva al tratamiento. 4. Otras localizaciones:
visualizacin microscpica o cultivo celular de muestras de biopsia.
El diagnstico de toxoplasmosis cerebral en pacientes con sida suele establecerse por los
hallazgos clinicorradiolgicos y por la respuesta al tratamiento, reservndose la biopsia para los
casos en que no hay respuesta al tratamiento tras 7-15 das. La tcnica de diagnstico utilizada
habitualmente es la visualizacin microscpica de muestras de tejido cerebral con tinciones
como Giemsa, hematoxilina-eosina o PAS. Otros mtodos diagnsticos utilizados actualmente,
aunque cuya sensibilidad y especificidad estn por definir, son el cultivo celular a partir de sangre, LCR y otras muestras, y la amplificacin de ADN por tcnica de PCR a partir de sangre o
LCR. Las tcnicas serolgicas utilizadas habitualmente (Dye-test, aglutinacin, IFI y ELISA) no
suelen ser de utilidad, ya que en un nmero importante de pacientes con encefalitis por
Toxoplasma y sida no se observa un aumento significativo en el ttulo de anticuerpos. Por otra
parte, la ausencia total de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma no excluye pero va en contra del
diagnstico de toxoplasmosis. La presencia de anticuerpos IgM durante el episodio agudo de
encefalitis es muy baja.
Leishmania donovani
El gnero Leishmania est formado por protozoos pertenecientes a la familia Trypanosomatidae. Las leishmanias son parsitos intracelulares que se transmiten al hombre por picadura de insectos infectados (dpteros del gnero Phlebotomus). En individuos inmunodeprimidos, la leishmaniasis puede ser consecuencia de una reactivacin de una infeccin latente. Las
especies incluidas en el complejo Leishmania donovani (L. donovani donovani, L. donovani
infantum y L. donovani chagasi) son las causantes de la leishmaniasis visceral o kala-azar.
Muestras para diagnstico. Aspirado medular y biopsias de mdula sea, heptica, esplnica y
otras (piel, ganglio, etc.), y sangre perifrica (buffy-coat).
El aspirado medular es la exploracin de eleccin para el diagnstico de leishmaniasis. En
algunos pacientes con sida no es posible obtener una muestra adecuada por aspirado por fibrosis medular; en estos casos puede ser de utilidad practicar una biopsia sea. Tambin pueden
visualizarse los amastigotes en leucocitos de sangre perifrica. En ocasiones, ante un aspirado
medular negativo puede detectarse la infeccin mediante biopsia heptica. La biopsia esplnica es el mtodo con mayores probabilidades diagnsticas, pero su elevado riesgo de complicaciones obliga a efectuarla slo en casos seleccionados. El transporte de las muestras para cul270
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO DE LAS INFECCIONES
tivo se realiza en la jeringa con la que se extrajo (aspirado) o en un frasco estril (biopsia). Es
aconsejable inocular el material en el medio de cultivo adecuado con la mayor brevedad posible o incluso en la cabecera del enfermo. Con el material obtenido tambin se preparan extensiones para tincin y visualizacin microscpica.
Tcnicas diagnsticas: a) visualizacin microscpica mediante tincin de Giemsa; b) cultivo en
medio de NNN (Novy-McNeal-Nicolle), Drosophila de Schneider o RPMI 1640, c) deteccin de
antgeno en orina (KAtest). La deteccin del antgeno en orina es til en el diagnstico primario, monitorizacin de la eficacia del tratamiento y para la deteccin de infecciones subclnicas,
d) serologa; la tcnica ms utilizada es la IFI. Un ttulo elevado de anticuerpos sugiere una
infeccin activa por Leishmania y puede ser de utilidad en los casos en los que no se detecta el
parsito, y e) deteccin de ADN mediante tcncias de PCR.
Cryptosporidium spp.
Cryptosporidium es un conocido coccidio del suborden Eimeriina, familia Cryptosporidiae.
Es de distribucin universal. La especie que afecta al hombre, antes denominada Cryptosporidium parvum, ahora ha sido reclasificada en dos especies separadas, C. parvum que infecta a
mamferos incluido el hombre y C. hominis principalmente al hombre. No es posible diferenciar
estas dos especies basndonos solo en la morfologa de los ooquistes.
Causa enteritis, localizndose el parsito en las microvellosidades intestinales, a nivel intracelular extracitoplasmtico. A diferencia de otros coccidios como Isospora belli, los ooquistes
que se excretan con las heces son infectivos, no precisando una maduracin fuera del husped.
Muestras para diagnstico. Heces, lquido duodenal, bilis, biopsia intestinal, esputo, LBA. Para
facilitar la visualizacin de los ooquistes es preferible recoger las heces despus de un perodo
de 3 das de dieta exenta de fibras vegetales y fculas. Se aconseja efectuar anlisis como mnimo sobre 3 muestras de heces de das diferentes. El esputo y el LBA son tiles en la deteccin
de la criptosporidiasis pulmonar.
Tcnicas diagnsticas: 1. Examen directo de heces mediante tcnicas de concentracin: a)
sedimentacin [MIF (mertiolato- yodo- formol), formol- ter y otras], y b) flotacin de Sheater.
2. Ti n c i o n e s: cido-alcohol-resistentes (Kinyoun, Ziehl-Neelsen modificado), auramina, safranina-azul de metileno y otras. 3. Inmunoensayos para deteccin de antgeno en muestras fecales:
inmunofluorescencia (IF) y enzimoinmunoensayo (ELISA). 4. Tcnicas moleculares (PCR)
Las tinciones cido-alcohol-resistentes son las ms difundidas debido a que son rpidas,
sencillas y baratas. La tincin de safranina-azul de metileno parece tener falsos positivos y
negativos. La observacin microscpica de concentrados de heces en fresco requiere mayor
experiencia del personal que la visualizacin microscpica de las preparaciones teidas.
La deteccin de antgeno (IF, ELISA) tiene buena sensibilidad y especificidad. Es til para la
confirmacin de muestras fecales dudosas. La deteccin de ADN mediante PCR es muy sensible y permite la diferenciacin de especies.
271
Isospora belli
Es un coccidio del suborden Eimeriina, familia Eimeriidae. El desarrollo del parsito en el
intestino es intracelular y libera ooquistes inmaduros que completan su maduracin fuera del
organismo.
Muestras para diagnstico. Heces y biopsia intestinal. Para facilitar la visualizacin de los
ooquistes es preferible recoger las heces despus de un perodo de 3 das de dieta exenta de
fibras vegetales y fculas. Es recomendable efectuar anlisis sobre tres muestras, como mnimo, de heces de das diferentes.
Tcnicas diagnsticas: a) examen en fresco; b) examen directo de heces mediante tcnicas de
concentracin (MIF, formol-ter y otras), y c) tinciones de Kinyoun u otras cido-alcohol-resistentes.
Debido a que el tamao de los ooquistes es mayor que el de otros coccidios, stos son fcilmente visualizables en el examen directo de heces.
Microsporidia
Son protozoos intracelulares obligados y formadores de esporas muy pequeas (1,1-1,6 x 13 M). La infeccin se produce por ingestin de agua contaminada o contacto estrecho con portadores. En pacientes con sida, la afeccin ms frecuente es la infeccin del intestino delgado
por Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinalis, y ms raramente hepatitis y peritonitis por Encephalitozoon cuniculi. En la enteritis los parsitos se sitan en los enterocitos y son
liberados a la luz intestinal probablemente tras necrosis hstica. E. intestinalis suele causar formas diseminadas de infeccin.
Muestras para diagnstico. Biopsia intestinal (yeyuno y duodeno), heces, lquido biliar o duodenal, orina, frotis nasal y LBA (segn el tipo de infeccin).
Tcnicas diagnsticas: a) microscopia electrnica, y b) tincin tricrmica modificada de Weber
y tinciones de Giemsa, azul de toluidina y hematoxilina-eosina.
Inicialmente, el diagnstico slo se realizaba por microscopia electrnica a partir de muestras
de biopsia intestinal. Posteriormente se logr visualizar al parsito mediante microscopia ptica con las tinciones mencionadas a partir no slo de biopsia sino incluso de heces y lquido duodenal. Este ltimo tendra la ventaja de estar relativamente libre de bacterias y hongos comparado con las heces, lo que facilitara la deteccin de las esporas.
La identificacin de las diferentes especies se hace actualmente mediante microscopia electrnica, anticuerpos monoclonales o tcnicas de PCR.
272
Cyclospora cayetanensis
Este coccidio descrito inicialmente como alga, se clasifica dentro del gnero Cyclospora.
El ooquiste maduro, de 9-10 M de dimetro, contiene dos esporoquistes con dos esporozoitos
en cada uno de ellos. Parece estar ampliamente distribuido en el mundo y hasta ahora slo se
ha hallado en heces de seres humanos. Causa un cuadro diarreico con astenia importante que
puede durar de das a varias semanas. Se ha descrito en viajeros inmunocompetentes y en
pacientes VIH positivos.
Muestras para diagnstico. Heces, lquido duodenal y biopsia yeyunal.
Tcnicas diagnsticas: a) examen directo de heces mediante tcnicas de concentracin (MIF,
formol-ter); b) tinciones cido-alcohol-resistentes (Kinyoun, safranina), y c) examen en fresco
con luz ultravioleta (son fuertemente autofluorescentes, apareciendo como crculos azul brillante o verde fuerte).
Otros protozoos (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, etc.)
Muestras para diagnstico. Heces, lquido duodenal (G. lamblia), biopsia de pared de absceso
(E. histolytica), biopsia intestinal (E. histolytica) y sangre (serologa para E. histolytica). La recogida de muestras se realiza tal como se ha comentado en Cryptosporidium e I. belli.
Tcnicas diagnsticas: a) examen directo en fresco; b) examen por concentracin (MIF u otros);
c) tincin de hematoxilina frrica (para diferenciacin de amebas); d) deteccin de antgeno de
G. lamblia en heces (ELISA, IFI); e) serologa (IFI) para E. histolytica, y f) tcnicas de PCR o ELISA
con anticuerpos monoclonales para la diferenciacin entre E. histolytica y E. dispar.
La tcnica ms utilizada es el examen directo en fresco o por concentracin de muestras
fecales. Para el diagnstico de E. histolytica se hace un examen en fresco de heces recin emitidas para visualizar las formas mviles (trofozoitos).
Bibliografa
Garcia LS. Diagnostic Medical Parasitology, 5. ed. Washington: ASM Press, 2007.
Gascon J, Corachan M, Bombi JA, Valls ME, Bordes JM. Cyclospora in patients with travellers diarrhea.
Scan J Infect Dis 1995; 27: 511-514.
Xiao L, Fayer R, Ryan U, Upton DJ. Cryptosporydium Taxonomy: recent advances and implications for public health. Clin Microbiol Rev 2004;17:72-97.
Israelski DM, Dannemann BR, Remington JS. Toxoplasmosis in patients with AIDS. En:
Sande MA, Volberding PA (eds.). The medical management of AIDS, 2. ed. Filadelfia: WB Saunders, 1990;
241-264.
Ortega YR, Sterling CR, Gilman RH, Cama VA, Diaz F. Cyclospora species. A new protozoan of humans. N
Engl J Med 1993; 328: 1308-1312.
273
INFECCIONES POR HONGOS

Jorge Puig de la Bellacasa
Las infecciones por hongos son frecuentes en pacientes con infeccin por VIH. Su morbilidad y mortalidad estn condicionadas por el tratamiento antirretroviral debido a la estrecha
relacin entre el grado de inmunodeficiencia y la frecuencia y gravedad de las infecciones fngicas. La aparicin de antirretrovirales de gran actividad sumada a la de nuevos antifngicos
como voriconazol, caspofungina y posaconazol ha disminuido la incidencia de micosis asociada a VIH en enfermos que se pueden beneficiar de los nuevos tratamientos, aunque la neumona por Pneumocystis jiroveci y la esofagitis por Candida spp siguen siendo infecciones oportunistas frecuentes. Los hongos se dividen en levaduras y hongos filamentosos. Las levaduras
son clulas redondas u ovales que se reproducen por gemacin. Los hongos filamentosos estn
formados por estructuras tubulares denominadas hifas que crecen por ramificacin y extensin
longitudinal. Los denominados hongos dimrficos son aquellos que en el husped (a 37 C) crecen como levaduras y a 25 C lo hacen como filamentosos.
Recogida de muestras para el diagnstico
Abscesos. Los materiales procedentes de abscesos no drenados se recogen de forma asptica
mediante puncin. El material que se extrae se introduce en tubos estriles. En la medida de lo
posible no deben emplearse escobillones para la recogida de material procedente de abscesos
abiertos o trayectos fistulosos de micosis subcutneas o sistmicas, siendo preferible la aspiracin mediante jeringa y aguja.
Lquido cefalorraqudeo. Se aconsejan al menos 2 mL para el estudio micolgico mediante cultivo, tinciones o determinacin de antgenos.
Otros lquidos biolgicos (bilis, de hematomas, articular, pericrdico, pleural, peritoneal, etc.).
La toma debe realizarse por aspiracin de forma asptica para evitar la contaminacin por la
flora cutnea. Si el volumen es pequeo debe sembrarse sin concentracin; en volmenes grandes debe concentrarse mediante centrifugacin, sembrando el sedimento. En muestras hemticas puede aadirse anticoagulante estril.
Mdula sea. El volumen aconsejado para la deteccin (cultivo, tinciones) de hongos es de 1
mL como mnimo. Hay que enviarlo en un tubo estril que contenga anticoagulante estril.
Preparar extensiones directas de la muestra.
U a s. En las lesiones de onicomicosis por dermatofitos se debe raspar con una hoja de bistur la
tabla interna de la ua para obtener escamas, y cortar fragmentos de la zona afectada si es posible. Es importante que el paciente se lave manos y uas con agua, jabn y cepillo de uas antes
274
de la toma de muestras. Del material obtenido recogido en una placa de Petri o entre dos portaobjetos se destina una parte para examen directo (KOH del 10% al 40 %) y otra para el cultivo.
Esputo. Se intentan recoger de 2 a 10 mL de material traqueobronquial en un recipiente estril
de boca ancha, a primera hora de la maana, despus de que el paciente se enjuague la boca
con agua.
Tejidos. Es importante proteger estas muestras de la desecacin. Por esta razn es aconsejable
transportarlas hasta el laboratorio entre gasas estriles humedecidas con suero fisiolgico estril o en un recipiente con unas gotas de suero fisiolgico estril.
Orina. Para el aislamiento de levaduras es suficiente con recoger, en un recipiente estril de
boca ancha, la primera orina de la maana procedente del chorro medio.
Sangre. Efectuar un hemocultivo inoculando de 8 a 10 mL de sangre en un vial para aerobios y
otros 8 a 10 mL en un vial para anaerobios. Son aconsejables los sistemas automatizados
(Bact/Alert, Bactec, etc.). Sin embargo, los mejores resultados se obtienen con el sistema de
lisis-centrifugacin (Isolator-Wampole). Para las pruebas serolgicas es necesaria la extraccin
de un tubo sin heparina, que contenga 10 mL de muestra. Para pruebas de biologa molecular
se debe utilizar sangre con anticoagulante EDTA.
Clasificado generalmente como protozoo de la clase Sporozoea, aunque por estudios sobre
el ARN de sus ribosomas se ha reclasificado como hongo de la clase Pneumocystidomycetes.
Tiene tres estadios de desarrollo: trofozoito, prequiste y quiste, que se pueden poner de manifiesto mediante diferentes tinciones.
Muestras para diagnstico. Esputo inducido, lavado broncoalveolar (LBA), lavados orales, biopsia pulmonar y biopsia de otros rganos (en casos de neumocistosis diseminada).
El esputo inducido se provoca mediante un nebulizador ultrasnico con suero salino hipertnico. Se transporta al laboratorio en un frasco estril, donde debe tratarse con un mucoltico
(ditiotreitol). Las muestras obtenidas por LBA se transportan en tubo estril y se tratan con
saponina si son hemticas, ya que los hemates pueden impedir la visualizacin de los quistes.
Los lavados bucales y aspirados nasofarngeos se empiezan a utilizar en pacientes, sobre todo
peditricos, en los que no se pueden obtener muestras por procedimientos invasivos.
Visualizacin microscpica por: a) Tinciones: plata-metenamina de Gomori, Giemsa, Diff-Quick,
azul de toluidina, Gram-Wiegart, Papanicolaou, calcoflor blanco. b) Inmunofluorescencia directa (IFD) con anticuerpos monoclonales de muestras respiratorias. c) Inmunofluorescencia indirecta
(IFI) con anticuerpos monoclonales de muestras respiratorias.
275
La tincin de plata-metenamina y la de Giemsa son las ms utilizadas. Las tinciones tipo

Giemsa tien los trofozoitos y formas intermedias, las de tipo plata-metenamina, los quistes.
Las tcnicas de inmunofluorescencia (directa e indirecta) permiten una mayor rapidez en la
observacin microscpica, son ms sensibles que las otras tinciones, pero tienen un mayor
coste econmico. En general, la sensibilidad en esputo inducido es del 50-90 %, y en el LBA del
80-90 % con las distintas tcnicas. La eleccin de una u otra tcnica depende fundamentalmente de los recursos y la experiencia de cada centro. Algunos autores sugieren empezar con una
tcnica rpida y barata (Diff-Quick) para deteccin y confirmar los negativos con otra tcnica
(plata-metenamina o inmunofluorescencia).
Deteccin de ADN mediante reaccin en cadena de polimerasa (PCR). Se han desarrollado tcnicas de PCR para su deteccin en lavado broncoalveolar y esputo inducido, lavado bucal, aspirado
nasofarngeo y sangre. Los mejores resultados se obtienen en el lavado broncoalveolar (> 95%).
El uso de lavados bucales y aspirtados nasofarngeos es prometedor y evitara procedimientos
invasivos de obtencin de muestras.
Hongos levaduriformes. Gneros Candida y Cryptococcus
Algunas especies de Candida son comensales del aparato digestivo y de piel y mucosas. Casi
todos los pacientes con infeccin por VIH son portadores orales de Candida sp. La manifestacin mucocutnea ms frecuente en personas VIH positivas es la candidiasis orofarngea. La
vulvovaginitis candidisica en mujeres VIH positivas ocurre con frecuencia y gravedad mayores
que en el resto de la poblacin y es ms recidivante. El diagnstico de candidiasis orofarngea
y vulvovaginal se basa en el conjunto de signos y sntomas clnicos junto a un cultivo positivo
o la visualizacin de las levaduras mediante tincin de Gram, KOH o blanco de calcoflor. En
pacientes con candidiasis orofarngea y que presentan disfagia el diagnstico se orienta a una
esofagitis candidisica, pero puede ser necesaria la realizacin de una endoscopia para el diagnstico alternativo de lceras vricas. La candidiasis pulmonar o bronquial es muy poco frecuente y se puede presentar en las fases finales de la enfermedad.
Cryptococcus neoformans es una levadura de distribucin mundial, de forma esfrica, que
se reproduce habitualmente por gemacion nica y que posee una cpsula mucopolisacrida
que le confiere virulencia. En cultivos slidos de tipo agar Sabouraud-dextrosa crece sin dificultad, creando colonias cremosas. Dependiendo de los polisacridos capsulares se ha descrito
cinco serotipos y 3 variedades: C. neoformans var neoformans y C. neoformans var grubii son
las variedades ms frecuentes en pacientes con sida.
La exposicin a C. neoformans es frecuente y la va de entrada es la respiratoria. El riesgo de
criptococosis es mayor entre personas infectadas por VIH con menos de 100 linfocitos CD4/L. La
meningoencefalitis es la forma ms frecuente y dos terceras partes de los pacientes tienen diseminacin extramenngea. El diagnstico se basa en el cultivo positivo del LCR o de la sangre, en
la observacin de levaduras capsuladas en el examen con tinta china del sedimento del LCR, o
en la demostracin del antgeno criptoccico en LCR (ms del 90 %) y/o en sangre (ms del 98 %).
276
Tcnicas diagnsticas
Gnero Candida: 1. Examen en fresco o con KOH o blanco de calcoflor de lquidos biolgicos,
raspados hsticos o frotis de muestras mucocutneas sospechosas. 2. Tinciones. Plata-metenamina de Gomori, Giemsa, Gram o PAS. 3. Mtodos inmunolgicos para el diagnstico de candidiasis sistmica. Aunque su uso es poco frecuente, existen varias tcnicas de aglutinacin o
ELISA comercializadas para la deteccin de antgenos y de anticuerpos en suero, orina, LCR y
otros lquidos. La inmunofluorescencia anti-micelio de Candida sp es tambin una tcnica con
buena especificidad y sensibilidad. 4. Cultivo e identificacin. El cultivo es imprescindible para
identificar la especie y para efectuar estudios de sensibilidad in vivo o para estudios epidemiolgicos. Los medios empleados pueden ser selectivos (p. ej., Sabouraud, Cromagar) o no selectivos. Las especies se identifican por sus caractersticas fisiolgicas (patrn peculiar de asimilacin y de fermentacin de hidratos de carbono) utilizadas por diversos sistemas comercializados, o morfolgicas y segn el color de las colonias en medios cromognicos.
Se ha descrito diversas tcnicas diagnsticas caseras que emplean la PCR.
Gnero Cryptococcus: 1. Tinciones. Observacin al microscopio de las caractersticas levaduras
capsuladas. La cpsula no se tie con los colorantes habituales y su puesta en evidencia puede
hacerse mediante tcnicas de contraste negativo, como el empleo de tinta china, o coloraciones
especficas, como la de mucicarmn de Mayer. Su observacin en centrifugados de LCR de
pacientes con VIH con meningitis criptoccica puede alcanzar el 75% de sensibilidad. 2.
Deteccin de los antgenos capsulares mediante partculas de ltex sensibilizadas. Su deteccin
en LCR y en suero tiene alta sensibilidad y especificidad (ms del 90 %), pocos falsos positivos
(el ms frecuente es el factor reumatoide, neutralizable con ditiotreitol) y escasos falsos negativos (el ms importante, el efecto prozona, corregible mediante tratamiento de la muestra con
pronasa, aunque tambin existen raros casos de criptococos deficientes en cpsula). El valor del
antgeno en LCR aumenta das e incluso semanas antes de que se produzca una recada y puede
ser til para monitorizar el tratamiento, por lo que su cuantificacin est indicada en el seguimiento. La monitorizacin del antgeno en suero no es til para evaluar la respuesta al tratamiento. 3. Cultivo. Es positivo a las 48-72 horas en medios que no contengan cicloheximida. El
cultivo de LCR es positivo hasta en el 90% de los casos si se siembra el sedimento. La sensibilidad de los hemocultivos es menor, alrededor del 75%.
Otras micosis
Micosis oportunistas (Aspergillus spp).
Micosis subcutneas (Sporothrix schenckii).
Micosis de localizacin profunda (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces
dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).
277
Aspergillus sp. La incidencia de aspergilosis invasiva en enfermos infectados por el VIH es muy
baja, debido a la generalizacin del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). Al
igual que en otros enfermos inmunodeprimidos los factores de riesgo son la neutropenia y la
corticoterapia y especialmente las infecciones previas por Pneumocystis jirovecii y citomegalovirus. La localizacin habitual es la pulmonar. El diagnstico es difcil pues el aislamiento de Aspergillus spp a partir de secreciones respiratorias tiene poco valor si no existe clnica,
pero si hay sntomas respiratorios e infiltrados pulmonares el valor del aislamiento es superior.
La recogida de las distintas muestras con intervalos seriados puede diferenciar la colonizacin
de la infeccin. La deteccin de anticuerpos no tiene utilidad. La deteccin de antgenos como
galactomanano por una tcnica de ELISA o de -1-3 glucano tienen valor si se realizan de forma
seriada. La amplificacin en cadena de la polimerasa (PCR) tiene grandes posibilidades, como
en el resto de infecciones fngicas. Por lo tanto, el diagnstico definitivo necesita de la
demostracin histolgica de hifas en el tejido y del aislamiento del hongo en muestras estriles.
En el laboratorio, exmenes directos con KOH o tinciones como la plata-metenamina y blanco
de calcoflor de muestras valorables son tiles para tener una orientacin de forma rpida y
aumentar el rendimiento diagnstico.
Sporothrix schenckii. Causante de la esporotricosis. Su hbitat es el suelo y la vegetacin en
descomposicin. Dimrfico, produce hifas a temperaturas entre 25 y 30C y forma levadura
cuando se encuentra en el tejido a 37C. Es una infeccin poco frecuente. La forma ms comn
de infeccin es la inoculacin cutnea producida por objetos punzantes contaminados y el diagnstico clnico se ve favorecido por las lesiones tpicas de la forma linfo-cutnea. Puesto que
afecta principalmente la piel y el tejido subcutneo, las muestras recomendadas para su diagnstico deben ser la biopsia de piel y el material purulento. Las formas pulmonares, osteoarticulares, etc., son an menos frecuentes pero ocurren en pacientes con inmunodepresin celular como en el SIDA. La muestra enviada al laboratorio de microbiologa se utiliza para tinciones
de plata-metenamina o PAS. El cultivo a temperaturas de 25 y 37 C, es el mtodo diagnstico
ms sensible.
Histoplasma capsulatum. Hongo dimrfico endmico en zonas de Norte, Centro y Sudamrica.
En zonas de frica existe una variante de la enfermedad producida porHistoplasma capsulatum
var. duboisii. Crece en su forma micelial en excretas de pjaros y murcilagos y la infeccin se
produce por inhalacin de conidios que se convierten en levaduras y se diseminan por va
hematgena. En la era pre-TARGA poda afectar hasta el 5% de los enfermos de sida que vivan
en zonas endgenas. La terapia antirretroviral se asocia a una disminucin del riesgo de histoplasmosis. Alrededor del 95% de pacientes VIH con histoplasmosis padecen la forma diseminada, en la que el cultivo de mdula sea es positivo el en 75% de los casos. Las tinciones de plata
y PAS son tiles en tejidos y lquidos biolgicos y la de Giemsa en mdula sea. La deteccin
de antgeno en orina tiene una alta sensibilidad y especificidad aunque slo est disponible en
Estados Unidos. Los cultivos deben procesarse con las mximas precauciones para evitar contagios. No existen PCR comercializadas, aunque s caseras.
278
Coccidioides immitis. Agente productor de la coccidiomicosis. Hongo dimrfico endmico en

reas ridas del Sudeste de Estados UNidos, norte de Mjico y zonas de Centro y Sudamrica.
La puerta de entrada habitual es la inhalacin de antroconidios que al germinar producen
esfrulas llenas de endoconidios. En enfermos VIH con recuentos bajos de CD4, la presentacin
ms frecuente es la neumona difusa, semejante a la producida por P. jirovecii, y tiene una mortalidad cercana al 70%. Las presentaciones pulmonares focale socurren en pacientes menos
inmunodeprimidos. La forma diseminada ms frecuente es la meningitis. El diagnstico se basa
en la visualizacin de esfrulas en muestras clnicas, mediante tinciones de plata, PAS, KOH y
calcoflor. Los cultivos deben procesarse con las mximas precauciones para evitar contagios.
La serologa es muy til para el dignstico y las IgG reflejan la actividad de la infeccin y la
respuesta al tratamiento.
Blastomyces dermatitidis. Hongo dimrfico natural del medio oeste, centro y sudeste de
Estados Unidos. Se han descrito casos en frica, Asia, Europa y Latinoamrica. La infeccin
ocurre por inhalacin de conidios. Es una infeccin infrecuente en enfermos VIH, en los que produce dos formas: pulmonar localizada y diseminada que se puede presentar de forma fulminante. En el examen microscpico de esputo, biopsias, etc., se pueden observar levaduras caractersticas, grandes, con gemacin nica y de base ancha. De las formas miceliares obtenidas
por cultivo se ha de intentar la conversin a levadura. La serologa no resulta de utilidad.
Paracoccidioides brasiliensis. Hongo dimrfico. Es un hongo endmico de zonas tropicales y
subtropicales que se extiende por el continente sudamericano, desde Mjico hasta Argentina.
Cerca del 80% de los casos se describen en Brasil. La infeccin se adquiere tanto por inhalacin
como por inoculacin traumtica. No se conoce la causa, pero hay pocos casos descritos en
pacientes VIH residentes en zonas endmicas. La pesentacin ms frecuente en estos pacientes
es un sndrome febril con hepato-esplenomegalia, adenopatas y rash. El diagnstico se basa
en la observacin en las muestras clnicas, de levaduras de forma caracterstica, en rueda de
timn, mediante las tinciones habituales. De las formas miceliares obtenidas por cultivo debe
intentarse su conversin a levadura.
Penicillium marneffei. Hongo dimrfico. Endmico en China y en el sudeste asitico, su incidencia ha aumentado de forma similar a la de infeccin por VIH. La infeccin se produce por va
pulmonar al inhalar esporas procedentes de reservorios ambientales. La infeccin diseminada
cursa con sntomas inespecficos como fiebre, anemia, prdida de peso, etc. acompaados de
un exantema generalizado. El diagnstico es por aislamiento a partir de sangre, mdula sea,
piel, etc., formando colonias miceliares productoras de pigmento rojizo al incubar los cultivos a
25C, y formas de levadura a 37C de temperatura. Mediante la tincin de Wright de mdula
sea, pus, etc., se pueden observar levaduras septadas redondeadas u ovoides. En cortes histolgicos se usa la tincin de plata o el PAS.
279
Bibliografa
Henry D. Isenberg Clinical Microbiology Procedures Handbook. Second Edition. ASM Press Washington,
2004.
Alvarez Martnez MJ, Mir JM, Valls ME et al. Sensitivity and Specificity of nested and real-time PCR for
the detection of Pneumocystis jroveci in clinical specimens. Diag Microb infec Dis. 2006. 56; 153-160
Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA. CLinical mycology. 2 ed. Churchill Livingstone. Elsevier. 2009
INFECCIONES POR VIRUS

Jose Luis Prez
Citomegalovirus
El diagnstico clnico de las infecciones por citomegalovirus (CMV) debe apoyarse en las
pruebas de laboratorio. En los pacientes VIH, el objetivo a perseguir por estas pruebas ser el
diagnstico y la monitorizacin de la enfermedad por CMV, esto es, de las infecciones con consecuencias clnicas. La introduccin del TARGA ha cambiado radicamente la incidencia de la
enfermedad por CMV, y en consecuencia, la utilidad y eficacia de los mtodos virolgicos. Gran
parte de la informacin al respecto se obtuvo en la era pre-TARGA (1), por lo que debe ser extrapolada con prudencia a la nueva situacin.
Muestras para diagnstico. Suero, plasma, sangre, lquido cefalorraqudeo (LCR), orina, muestras respiratorias, biopsias y necropsias.
Obtencin de muestras y transporte al laboratorio. Los aspectos preanalticos (indicacin
correcta de la prueba, seleccin adecuada y transporte rpido en condiciones de la muestra) son
fundamentales. Las muestras de sangre y de tejidos no deben congelarse en congeladores
domsticos (-20C), siendo preferible remitirlas refrigeradas. Si es posible, deben utilizarse
medios de transporte especfico (tejidos y biopsias). Las muestras de suero y plasma pueden
congelarse sin problemas. Las pruebas moleculares son menos exigentes, lo que facilita su
envo a centros de referencia.
Tcnicas diagnsticas. a) Diagnstico serolgico. Su utilidad se limita al conocimiento del estado inmune del paciente, pero carecen de inters para el diagnstico de la enfermedad por CMV.
Los sistemas comerciales son fiables, si estuviera indicada su realizacin. b) Deteccin directa
del virus o de sus antgenos. Las tinciones convencionales (presencia de cuerpos de inclusin
tpicos) o inmunohistoqumicas carecen de la suficiente sensibilidad. Sin embargo, su valor predictivo de enfermedad focal es muy alto y son el mtodo de referencia de la afectacin digestiva. Se han obtenido buenos resultados con tinciones fluorescentes en muestras de LBA, aunque la positividad no establece por s sola el diagnstico de neumonitis. La prueba de antige280
nemia pp65 detecta antgenos del CMV en leucocitos de sangre perifrica. Es una prueba rpida (4-6 h de proceso) y sencilla de realizar y es una medida indirecta de la carga viral. Hoy en
da ha quedado superado por los mtodos cuantitativos moleculares de PCR en tiempo real
(PCR-RT). La antigenemia pp65 se ha evaluado extensamente en pacientes trasplantados,
demostrando mayor sensibilidad que los mtodos de cultivo, as como una gran especificidad.
En los pacientes VIH la experiencia no es tan amplia, aunque con resultados buenos, y siempre
de la poca pre-TARGA (1,2). c) Cultivo. Es la tcnica de referencia por especificidad. La sensibilidad es insuficiente en biopsias y LCR, adecuada en sangre y excesiva en muestras respiratorias, lo que plantea dudas al interpretar un resultado positivo. No se recomienda cultivar el
virus en orina. La deteccin del virus se realiza por observacin de efecto citoptico, que no
suele aparecer antes de 5 das. d) Tcnica de centrifugacin-cultivo (shell vial). Permite establecer diagnsticos tras 24-48 h. Utiliza anticuerpos monoclonales para detectar antgenos inmediato-tempranos del CMV en el cultivo. Es tan sensible como el cultivo convencional, y muy especfica. Sirven las mismas consideraciones que se han hecho para el cultivo respecto a las muestras. e) Tcnicas de cidos nucleicos. Las tcnicas de hibridacin, incluso las cuantitativas de
captura de hbrido, han quedado superadas por las de amplificacin. Dentro de stas, la PCRRT supera a la convencional por sensibilidad y, ante todo, por permitir la cuantificacin, lo que
es fundamental a la hora de diagnosticar la enfermedad por CMV. Se han comercializado
muchos mtodos de PCR-RT que utilizan diversas plataformas instrumentales. Si se tiene acceso, son las tcnicas recomendables.
Valoracin de un resultado positivo. Como se ha sealado, el objetivo prioritario es diagnosticar la enfermedad por CMV. El aislamiento o deteccin en muestras perifricas (orina, tracto respiratorio superior, etc.) tiene muy poca significacin clnica. Tambin habr que interpretar con
precaucin la deteccin en LBA. Cifras altas de carga viral (antigenemia, PCR-RT) se asocian con
presencia de sntomas. En la retinitis y la afectacin digestiva, los valores mximos pueden preceder a las manifestaciones clnicas o, incluso, ser bajas y hasta negativas (2). No existe demasiada experiencia de la carga viral para la monitorizacin del tratamiento, pero un repunte de
sta o su persistencia puede ser un indicador de la seleccin de mutantes resistentes (3). No se
conocen bien los valores umbrales para la antigenemia ni para la PCR-RT en la era post-TARGA.
Un valor de 10 clulas CMV+/105 para la primera, podra ser til como punto de partida (2), pero
se debe ajustar a las caractersticas del paciente y tener en cuenta lo sealado antes. En el caso
de la RT-PCR, los valores significativos vendrn condicionados por la tcnica comercial en cuestin y por la experiencia individual de cada centro. Valores superiores a 103 copias/mL podran
ser valorables. En cualquier caso, hay que esperar que la predictividad de las pruebas cuantitativas sea menor que en la era pre-TARGA.
Virus del herpes simple
El diagnstico de las infecciones por los virus del herpes simple (VHS) se basa en criterios
clnicos. Las pruebas de laboratorio se reservan a los casos graves o de presentacin atpica.
281
Muestras para diagnstico. Exudados y raspados de lesiones mucocutneas, biopsias, muestras respiratorias, LCR, etc.
Tcnicas diagnsticas. a) Diagnstico serolgico. La deteccin de anticuerpos anti-VHS carece
de inters en estos pacientes. b ) Examen directo. La observacin microscpica directa del material clnico, mediante tincin inmunofluorescente, es una alternativa vlida en las lesiones mucocutneas, aunque es necesario entrenamiento para evitar falsos positivos y falsos negativos. Es
crucial la correcta toma de muestras. Algunos mtodos comerciales permiten tambin la distincin de los dos tipos de VHS, y son los ms recomendables. Las tinciones convencionales (prueba Tzanck) no permiten distinguir los VHS de otros virus. c) Cultivo. Es el mtodo ms sensible
en muestras cutneas. Pueden obtenerse resultados fiables en 24-48 h (80% de positivos en 72
h); tambin es crucial obtener una calidad. d) Amplificacin de cidos nucleicos. Son los mtodos ms sensibles y especficos, pero su utilizacin debe reservarse al diagnstico de las infecciones del SNC en muestras de LCR, en donde constituye la tcnica de referencia.
Virus varicela-zster
El diagnstico de laboratorio se aplica, principalmente, en las formas atpicas o graves.
Muestras para diagnstico. Exudados, raspados y frotis de lesiones cutneas, muestras de LCR.
Tcnicas diagnsticas. a) Pruebas serolgicas. Su utilidad en este contexto clnico es escasa.
b) Examen directo. Constituye el mtodo de eleccin en las infecciones cutneas, mediante tcnica IFI, la cual supera en sensibilidad (y rapidez) al cultivo, especialmente en presencia de tratamiento antiviral o en lesiones con tiempo de evolucin prolongado. Es crucial la obtencin de
una muestra de calidad, mediante raspado enrgico de la base de las vesculas, de manera que
se obtenga material celular. c) Cultivo. La eficacia del cultivo es limitada, debido a la lentitud y
a su insuficiente sensibilidad. Es difcil obtener xito en lesiones de ms de 5 das de evolucin.
El rendimiento en muestras de LCR es insatisfactorio, siendo superado por el diagnstico molecular. d) Amplificacin de cidos nucleicos. Las pruebas de PCR constituyen el mtodo de eleccin para el diagnstico de las infecciones del SNC, pero no est justificado aplicarlas en las
infecciones cutneas por este virus.
Poliomavirus: virus JC
El tratamiento antirretroviral ha cambiado sustancialmente el panorama diagnstico y pronstico de la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP). La incidencia de la LMP ha descendido de forma significativa pero el pronstico, incluso en pacientes estables virolgicamente, todava es malo en cuanto a secuelas y mortalidad. El diagnstico presuntivo es clnico, complementado con estudios de imagen. El diagnstico definitivo es histopatolgico (biopsia), de
ah la conveniencia de disponer de tcnicas virolgicas no agresivas.
282
Muestras para diagnstico. Slo son tiles las muestras de LCR y las biopsias cerebrales.
Tcnicas diagnsticas. a) Diagnstico serolgico. La infeccin por el virus JC (VJC) es muy frecuente en la poblacin general, por lo que la deteccin de anticuerpos carece de utilidad con
fines diagnsticos en la poblacin infectada por el VIH. b) Examen directo. Se aplica slo a las
biopsias o necropsias cerebrales, con las que puede establecerse el diagnstico definitivo. Las
tinciones convencionales son suficientes, aunque pueden mejorarse mediante tcnicas inmunohistoqumicas. c) Cultivo viral. No se aplica al diagnstico en el contexto clnico. d) Mtodos de
amplificacin de ADN. Son la opcin diagnstica ms real para los laboratorios clnicos. Existen
mtodos comerciales de PCR en tiempo real, aunque ningno de ellos est suficientemente evaluad, dadas las dificultades intrnsecas para hacerlo. En la poca pre-TARGA, se alcanzaban sensibilidades de hasta el 80% sobre muestras de LCR, pero la eficacia de la PCR ha descendido
tras la utilizacin de estas terapias y hoy no superan el 50% (4). La especificidad y valor predictivo continan siendo cercanos al 100%. En las muestras de tejido cerebral, la sensibilidad de la
PCR es prcticamente total, aunque es posible detectar el ADN del VJC en ausencia de un cuadro de LMP.
Bibliografa
1.
2.
3.
Sloma CR, Grys TE, Razonable RR. Cytomegalovirus. In: Hayden RT, Carroll KC, Tang YW, Wolk DM
(eds). Diagnostic microbiology of the immunocompromised host. Washington: ASM Press; 2009. p.
69-89.
Lurain NS, Chou S. Antiviral drug resistance in human cytomegalovirus. Clin Microbiol Rev. 2010; 23:
689- 712
Engsig FN, Hansen AE, Omland LH et al. Incidence, clinical presentation, and outcome of progressive
multifocal leukoencephalopathy in HIV-infected patients during the highly active antiretroviral therapy era: a nationwide cohort study. J Infect Dis. 2009; 199:77-83.
INFECCIONES POR MICOBACTERIAS

Fernando Alcaide
El diagnstico de tuberculosis en los pacientes infectados por el VIH puede resultar difcil, ya
que, adems de las mltiples presentaciones clnicas y radiolgicas atpicas, as como la posible negatividad en la reaccin cutnea al PPD o mediante IGRAs (deteccin de interferon !), se
unen las dificultades del diagnstico microbiolgico precoz, al ser la baciloscopia menos sensible en estos pacientes que en los no infectados por el VIH. Por otro lado, la aparicin de cepas
de M. tuberculosis resistentes a mltiples frmacos antituberculosos es un hecho fundamental
en estos pacientes debido al bajo nivel de cumplimiento del tratamiento, la posible malabsorcin y la significativa interaccin entre los inhibidores de la proteasa y las rifamicinas.
Adems de las infecciones por micobacterias del complejo M. tuberculosis (Mycobacterium
283
tuberculosis o Mycobacterium bovis) son tambin frecuentes en los pacientes con SIDA las causadas por micobacterias no tuberculosas. De ellas, las micobacterias del complejo M. aviumintracellulare constituyen el grupo patgeno ms importante, donde la infeccin diseminada
por dicho complejo ha sido una de las infecciones oportunistas ms frecuentes en estos pacientes. Sin embargo, la introduccin de las terapias triples del VIH ha contribuido a un descenso
notable de estos aislamientos. Otras micobacterias no tuberculosas aisladas en pacientes con
gran deterioro de la inmunidad son: Mycobacterium kansasii, micobacterias de crecimiento
rpido (p.e. Mycobacterium fortuitum), Mycobacterium haemophylum, Mycobacterium genavense, etc. Todo ello junto al creciente desarrollo de nuevas tcnicas microbiolgicas convencionales y moleculares, est modificando el diagnstico y los estudios de sensibilidad de las
infecciones micobacterianas en los pacientes infectados por el VIH.
Recogida y transporte de muestras
Las muestras remitidas al laboratorio deben cumplir una serie de condiciones generales de
las que depende la calidad de los resultados microbiolgicos: indicacin correcta del estudio,
seleccin de la muestra ms rentable, recogida de forma estril y si es posible antes del inicio
del tratamiento antimicobacteriano. No deben utilizarse fijadores ni sustancias conservantes.
Tampoco es recomendable emplear escobillones, hisopos o torundas de algodn. El procesamiento de la muestra debe ser inmediato; de lo contrario, debe guardarse en frigorfico (4 C)
hasta dicho momento, salvo los hemocultivos que deben conservarse en estufa.
Muestras respiratorias. El esputo simple o espontneo es la muestra ms frecuente, y se debe
recoger por las maanas y en ayunas. Son recomendables tres muestras de 5-10 mL, recogidas
en das consecutivos. En caso de no conseguir una expectoracin espontnea ser necesario
inducir el esputo por medio de aerosoles salinos. Aunque el esputo hemoptoico pueda ser clnicamente orientativo, la sangre del mismo puede interferir el rendimiento de las tcnicas diagnsticas. De las muestras obtenidas por tcnicas broncoscpicas (broncoaspirado, lavado broncoalveolar y cepillado bronquial con catter telescopado) se deben enviar al menos 5 mL para
su procesamiento, y de las biopsias respiratorias, tanto las bronquiales como las transbronquiales, pulmonares, pleurales y otras, se precisa un mnimo de 1 g de tejido. El aspirado gstrico,
es una buena muestra que se obtendr por la maana procesndose lo antes posible. En caso
de no procesarse en las 4 horas siguientes a su recogida es conveniente neutralizarlo con carbonato sdico.
Sangre. Se recomiendan las tcnicas de lisis-centrifugacin (Isolator system) y sistemas automatizados no radiomtricos. Si la sangre precisa ser transportada antes de su cultivo, debe evitarse su coagulacin mediante polianetolsulfonato sdico (SPS) o heparina, pero no se debe utilizar EDTA. Con el sistema Isolator la muestra puede permanecer sin procesarse varios das,
aunque es recomendable no exceder las 24 horas.
284
Tejidos (biopsias) y lquidos estriles (articular, peritoneal, pleural, pericrdico, etc.). Para evitar la deshidratacin de las muestras bipsicas deben enviarse al laboratorio en suero fisiolgico o bien, en medio lquido 7H9 de Middlebrook. Las muestras de mdula sea se obtendrn y
procesarn como si de un hemocultivo se tratara. De los lquidos estriles siempre debe recogerse el mayor volumen posible (10 a 15 mL), debido al bajo nmero de bacilos presente en
ellos.
Orina. Se recoge la muestra a primera hora de la maana obtenida por miccin espontnea,
sonda urinaria o puncin suprapbica, siguiendo las mismas precauciones que en la obtencin
de cualquier urocultivo. Es aconsejable recoger tres muestras (mnimo de 40 mL) durante tres
das consecutivos.
Heces. Se recomienda el estudio de tres muestras obteniendo al menos 1 g de cada una y el
procesamiento inmediato.
Seleccin de las muestras
Depende en gran medida de la sintomatologa del paciente y de su enfermedad de base, as
como del centro sanitario y la infraestructura disponible.
La sospecha de infeccin diseminada por micobacterias requiere el cultivo de muestras de
territorios estriles. La sangre es la mejor muestra para su deteccin. En la actualidad no hay
consenso sobre el nmero de hemocultivos requerido para el diagnstico. Un solo hemocultivo tiene una sensibilidad del 90-95%. No obstante, parece razonable repetir el cultivo tras 1 2
semanas si persiste la sospecha clnica de infeccin diseminada. Tras la sangre, la mdula sea
es la muestra de mayor rendimiento. Su obtencin para otros posibles diagnsticos debe acompaarse siempre de la bsqueda de micobacterias. Los laboratorios que no puedan procesar
estas muestras pueden optar por enviarlas a su centro de referencia o bien tomar muestras
bipsicas de ganglios linfticos, bazo e hgado, fundamentalmente.
Aunque el cultivo de muestras respiratorias es fundamental para el diagnstico de tuberculosis, su utilizacin, al igual que las muestras digestivas (heces) para el complejo M. aviumintracellulare, es mucho ms controvertido, al poderse tratar tan slo de una colonizacin. Por
ello, no se recomienda el cultivo sistemtico e indiscriminado de cribado de heces y muestras
respiratorias en pacientes VIH seropositivos.
Tcnicas diagnsticas
Microscopia. Se utilizan tcnicas de tincin que ponen de manifiesto la caracterstica cido-alcohol resistencia de las micobacterias, como la clsica de Ziehl-Neelsen o la variante fluorescente con auramina-rodamina. Estas tcnicas son sencillas, rpidas y econmicas. Presentan una
sensibilidad inferior a la de los cultivos. Los factores que determinan este hecho son: a) el tipo
285
de muestra clnica (las muestras de origen respiratorio son las de mayor rentabilidad, seguidas
de las muestras hsticas); b) la concentracin de bacilos en la muestra (para que una tincin sea
positiva debe contener al menos de 5.000 a 10.000 bacilos por mL de muestra); c) el tipo de tincin realizado (la tincin de auramina es algo ms sensible que la de Ziehl-Neelsen), y d) la
especie micobacteriana presente (las micobacterias no tuberculosas son detectadas con menor
frecuencia y con mayor dificultad que M. tuberculosis, que oscila entre un 20 y un 80%).
La especificidad del examen directo de la muestra es muy elevada. Los resultados falsamente positivos (tincin positiva para bacilos cido-alcohol resistentes, con cultivo negativo) se
deben por lo general a muestras de pacientes en tratamiento antimicobacteriano o bien a una
descontaminacin enrgica de las muestras en el laboratorio.
Estas tcnicas, por sus caractersticas, deben aplicarse sistemticamente sobre cualquier muestra clnica en la que sea preciso descartar estos patgenos, con la excepcin de la sangre. Sin
embargo, una tincin negativa no descarta una posible infeccin micobacteriana subyacente.
Procesamiento y cultivo. Para la recuperacin ptima de las micobacterias de muestras clnicas,
es necesario emplear mtodos que liberen los bacilos de los lquidos corporales (digestin), eliminen la flora acompaante (descontaminacin) y concentren los microorganismos (centrifugacin). La mayora de los laboratorios utilizan una combinacin de un medio slido (LwensteinJensen o Agar 7H10 y 7H11 de Middlebrook) y uno lquido.
Los medios slidos permiten observar la morfologa de las colonias y detectar los cultivos
mixtos. Dentro de los medios lquidos, la introduccin del sistema radiomtrico BACTEC en la
dcada de los ochenta mejor la recuperacin de todo tipo de micobacterias y disminuy considerablemente el tiempo de deteccin de las mismas. Adems, ha sido muy til en las pruebas
de sensibilidad. No obstante, la utilizacin de istopos radiactivos (14C) y la escasa automatizacin, han llevado a su retirada en 2009. En la ltima dcada han aparecido diversos sistemas
(VersaTREK, MB/BacT ALERT 3D y MGIT 960) que, utilizando medios lquidos no isotpicos
obtienen una gran versatilidad, automatizacin e ndices de recuperacin y tiempos de deteccin similares, y en determinado apartados mejores, al sistema radiomtrico BACTEC.
Identificacin. Los mtodos tradicionales de identificacin de micobacterias estn basados en
el tiempo de crecimiento, en aspectos morfolgicos de las colonias y en diferentes pruebas bioqumicas, pero el lento crecimiento de estos microorganismos y los problemas tcnicos retrasan semanas la identificacin definitiva, e incluso algunas especies no pueden llegar a ser identificadas. Para ello se ha recurrido a ciertas tcnicas cromatogrficas como la lquida de alta
resolucin (HPLC), pero son complejas y requieren un equipamiento inicial costoso, aunque son
tiles en algunos centros con la dotacin y experiencia suficientes. En la actualidad, el complejo M. tuberculosis se puede identificar de forma rpida y especfica a partir de cultivo mediante sondas comerciales de cidos nuclicos (2 horas) o con una prueba inmunocromatogrfica
que detecta el antgeno HTP64 en pocos minutos. Para el resto de especies micobacterianas, la
mejor alternativa es la identificacin genotpica basada en la amplificacin de secuencias de
286
ADN especficas y un posterior anlisis post-amplificacin mediante hibridacin en fase slida

(INNO-LIPA y Genotype), restriccin (PCR-RFLP del gen hsp65 o del 16S-23S) o secuenciacin
de la subunidad ribosomal 16S. Se estn utilizando tcnicas de PCR en tiempo real para el complejo M. tuberculosis, complejo M. avium-intracellulare y M. kansasii. Estas tcnicas pueden ser
aplicadas en laboratorios con la suficiente dotacin y experiencia, obtenindose una buena relacin coste/beneficio.
La deteccin directa en muestras clnicas del complejo M. tuberculosis es posible mediante
diversos sistemas comerciales basados en tcnicas de amplificacin genmica. Entre ellas existen sistemas integrados de PCR a tiempo real que son rpidos, especficos y bastante sensibles,
como es el caso de GeneXpert, que en 2 horas detecta el complejo M. tuberculosis y las mutaciones relacionadas con la resistencia a la rifampicina (multirresistencia), tanto en muestras respiratorias como extrarrespiratorias. No obstante, la mayor rentabilidad de esta metodologa se
logra en pacientes con una elevada sospecha clnica de padecer tuberculosis.
Pruebas de sensibilidad a los frmacos
Los diversos organismos internacionales, incluida la OMS, aconsejan la realizacin del estudio de resistencias a los frmacos de primera lnea, en todos los aislamientos iniciales de
pacientes infectados por el VIH.
Las pruebas de sensibilidad a los frmacos se llevan a cabo, fundamentalmente, en laboratorios de referencia y con una amplia experiencia. Aunque existen cuatro mtodos de sensibilidad bsicos, los mejor aceptados y estandarizados para los frmacos de primera lnea en M.
tuberculosis se basan en un agar dilucin modificado (mtodo de las proporciones) y sus
variantes con los nuevos sistemas automatizados (MGIT 960 y VersaTREK). Estos ltimos han
mostrado ser rpidos y con una buena correlacin con el mtodo de las proporciones en agar.
Por otro lado, las tcnicas moleculares pueden ofrecer una alternativa a los mtodos fenotpicos convencionales en pacientes nuevos con una elevada sospecha de padecer tuberculosis
resistente a los frmacos. En la actualidad existen mtodos comerciales, con un rendimiento
importante, especialmente para la rifampicina (deteccin de multi-resistencia) y un acortamiento en el tiempo de obtencin de resultados. No obstante, su aplicacin sistemtica se encuentra an en debate.
Bibliografa
Alcaide F, Coll P. Advances in rapid diagnosis of tuberculosis disease and antituberculous drug resistance.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29 (supl 3): 34- 40
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Susceptibility testing for Mycobacteria, Nocardiae and
other aerobic Actinomycetes: approved standard. 2nd ed. CLSI document M24-A2. Wayne, PA. 2011
Pfyffer GE. Palicova F. Mycobacterium: general characteristics, laboratory detection, and staining procedures. En Versalovic J, Carroll KC, G Funke, Jorgensen JH, Landry ML, Warnock DW eds. Manual of
Clinical Microbiology. 10th ed. Washington DC. ASM Press. 2011
287
INFECCIONES POR TREPONEMAS: Treponema pallidum (SFILIS)

M. Angeles Domnguez
Las pruebas de laboratorio utilizadas actualmente en el diagnstico de la sfilis se agrupan en
tres categoras: examen microscpico directo, aplicable cuando todava hay lesiones presentes;
pruebas serolgicas no treponmicas y pruebas serolgicas treponmicas, empleadas como
confirmacin de las anteriores.
La deteccin de T. pallidum mediante la amplificacin de cidos nucleicos por la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) actualmente slo se aplica en laboratorios de investigacin.
Recogida de muestras
Lesiones en las reas genital y anorrectal (ppulas y lceras indoloras), as como lesiones
extragenitales induradas y de naturaleza crnica, pueden ser en circunstancias apropiadas
sugestivas de sfilis. Antes del examen, las costras odetritus deben eliminarse con solucin salina no bacteriosttica. La muestra debe tomarse del fluido seroso desprendido de la lesin quedebe recogerse en un portaobjetos para su examen microscpico inmediato. No es aconsejable
realizar el examen directo sobre lesiones de la cavidad oral, pues la presencia de treponemas
saprfitos en esta rea puede originar un diagnstico errneo.
En ocasiones, la aspiracin mediante solucin salina de un ganglio linftico regional afectado es tambin rentable en examen directo.
Las muestras de biopsia de tejidos o ganglios afectados pueden poner de manifiesto la presencia de treponemas por medio de tcnicas de microscopa, si exmenes menos cruentos dan
repetidamente resultados negativos.
Para las pruebas serolgicas basta el suero obtenido a partir de un pequeo volumen de sangre. Las pruebas de deteccin de anticuerpos tambin pueden ser aplicadas a lquido cefalorraqudeo para el diagnstico de neurosfilis.
Tcnicas diagnsticas
Tcnicas de microscopa. Examen directo en campo oscuro. El examen debe practicarse de la
serosidad obtenida de lesiones cutneas o mucosas no ms tarde de 20 minutos despus de la
obtencin de la muestra, para evitar la prdida de la movilidad caracterstica del treponema. El
examen mediante inmunofluorescencia directa (IFD) es una tcnica aplicable al exudado obtenido de lesiones sugestivas y a otros lquidos orgnicos, secreciones y tejidos. El examen microscpico debe realizarse por personal experto y aunque es lo suficientemente especfico para iniciar el tratamiento en caso de que fuese positivo, un resultado negativo no excluye el diagnstico de sfilis.
288
Pruebas serolgicas. La produccin de anticuerpos en respuesta a la infeccin por T. pallidum

empieza en la fase de infeccin primaria, se incrementa en la sfilis secundaria y disminuye
durante las fases de latencia. La deteccin de anticuerpos especficos es el nico mtodo diagnstico de la sfilis latente y terciaria. Existen dos tipos de pruebas serolgicas: las inespecficas o no treponmicas y las especficas o treponmicas. Pruebas no treponmicas. Se dispone
de varias pruebas, siendo las ms utilizadas el VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y
la prueba de reagina plasmtica rpida (RPR). Se emplea un antgeno (cardiolipina-lecitinacolesterol) para demostrar la existencia de anticuerpos antilipoides IgG/IgM en suero y LCR.
Son pruebas poco especficas. Constituyen buenos marcadores de la infeccin en su fase aguda
y son de utilidad en el control de la respuesta al tratamiento en pacientes con inmunidad intacta. En pacientes tratados durante la sfilis primaria estas pruebas llegan a negativizarse en un
periodo de tiempo variable (hasta 3 aos). Un aumento del ttulo de anticuerpos en las pruebas
no treponmicas durante el tratamiento indica fallo terapetico o reinfeccin. Pruebas treponmicas: Estas pruebas se usan generalmente para confirmar la reactividad de un prueba no treponmica y en la sospecha de sfilis tarda o terciaria con reaccin no treponmica negativa.
Estas pruebas no sirven para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento o para el diagnstico de reinfeccin puesto que un elevado porcentaje de los individuos expuestos presentar
resultados positivos durante toda su vida. No existe correlacin entre los ttulos obtenidos y la
evolucin de la enfermedad. Las pruebas disponibles en este grupo son: 1. Prueba de absorcin
de anticuerpos treponmicos fluorescentes (FTA-ABS). Consiste en una inmunofluorescencia
indirecta utilizando como antgeno T. pallidum. 2. Prueba de hemaglutinacin de T. pallidum
(TPHA). Se trata de una tcnica de aglutinacin pasiva en la que el antgeno lo constituyen partculas sensibilizadaas con un extracto antignico de T. pallidum. Es tan especfica como la FTAABS y algo menos sensible en las fases tempranas de la enfermedad. 3. Prueba tipo enzima o
quimioimnunoensayo (EIA o CIA) en las que se utilizan antgenos recombinantes especficos de
T. pallidum para la deteccin de anticuerpos. La sensibilidad de estas pruebas unida a la posibilidad de automatizacin ha hecho que se utilicen como pruebas de cribaje en el diagnstico
de sfilis en muchos laboratorios de microbiologa. En caso de positividad del EIA o CIA, es
necesario completar el estudio mediante una prueba no treponmica (VDRL o RPR), para la confirmacin de enfermedad activa. Los sueros que demuestren resultados discordantes (EIA positivo, prueba no treponmica negativa) deben estudiarse mediante una prueba treponmica adicional, preferentemente TPPA. Interpretacin serolgica: La infeccin por el VIH no modifica las
indicaciones e interpretaciones de los resultados serolgicos. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que las caractersticas inmunolgicas de este tipo de pacientes hacen que los falsos
positivos en las pruebas no treponmicas sean ms frecuentes que en la poblacin general. Por
otra parte, pacientes con inmunodepresin grave (CD4 <200 cls/L) pueden generar resultados
falsamente negativos o retraso en la aparicin de respuesta serolgica, incluso en las pruebas
especficas. Todo ello hace que el anlisis de los resultados serolgicos deba ser extremadamente cauteloso en este tipo de pacientes y deba realizarse siempre en relacin con la situacin
clnica del paciente.
289
Bibliografa
Centers for Disaease Control. Workowyski KA, Berman SM. Discordant results from reverse sequence
syphilis screening-fine laboratories. Unitede States 2006-2010. MMWR 2011; 60: 133-137.
Hoover KW, Radolf JD. Serodiagnosis of syphilis in the recombinant era; reversal of fortune. J Infect Dis.
2011; 204: 1296-96
Radol F JD, Pillay JD, Cox DL. Treponema and Brachyspira human host-associated spirocheles. EN:
Versalovic J, Carroll KC, Funke G, Jorgensen JH, Landry ML, Warnoch DW eds. Manual of clinical
microbiology. 10th ed. Washington DC. ASM Press. 2011: 941- 63
290
Captulo 14
Profilaxis y tratamiento de las infecciones

ms frecuentes en pacientes adultos
con infeccin por el VIH
Daniel Podzamczer, Juan Manuel Tiraboschi, Elena Ferrer, Maria Saumoy,
Jorge A Benetucci, Pedro Cahn, Marcelo Corti, Alejandro Krolewiecki
Profilaxis primaria de las infecciones
ms frecuentes
Comentarios
Toxoplasma gondi
Leishmania infantum
Cryptococcus neoformans
Citomegalovirus
Varicela-zoster
Mycobacterium avium-intracellulare
Inmunizacin en pacientes adultos
infectados por VIH
Comentarios
Recomendaciones para viajeros
infectados por VIH
Tratamiento y profilaxis secundaria

de las infecciones ms frecuentes
Tratamiento de infecciones endmicas
de Latinoamrica
Leishmaniasis
Enfermedad de Chagas
Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Paracoccidioidomicosis
Profilaxis de infecciones endmicas
de Latinoamrica
Suspensin de las pautas de profilaxis
en pacientes que recuperan la inmunidad
Tipos de aislamiento
291
292
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
293
COMENTARIOS
La profilaxis primaria de las infecciones oportunistas es una de las estrategias ms importantes en el manejo de los pacientes infectados por VIH y se ha usado de forma sistemtica en
los ltimos 20 aos en pacientes severamente inmunodeprimidos segn las recomendaciones
vigentes. La aparicin de tratamientos antirretrovirales potentes ha conseguido mejorar parcialmente la inmunodepresin de muchos de estos pacientes y reducir de forma notable la incidencia de la mayora de las infecciones oportunistas. Numerosos estudios indican que ciertas pautas de profilaxis primaria pueden suspenderse en pacientes que consiguen una recuperacin
parcial del recuento de CD4 por encima de los niveles de riesgo y la estrategia de prevencin
de las infecciones oportunistas en pacientes VIH positivos est cambiando de forma sustancial.
No obstante, hasta que el TARGA logre sus efectos, o en aquellos pacientes que no toleren o no
respondan al mismo, las recomendaciones son las mismas que las previas a la era TARGA.
Trimetroprim-Sulfametoxazol (TMP-SMZ, Septrin o Septrin Forte) es el frmaco de eleccin y se ha mostrado ms eficaz que la pentamidina en aerosol, an con dosis muy bajas
(80/400 mg/da) y sobre todo en pacientes con CD4 por debajo de 100 cls/L. Desde hace aos
se ha generalizado el uso de una pauta intermitente (3 das por semana) por su comodidad y
eficacia. En pacientes que han presentado reacciones de hipersensibilidad leves o moderadas
al TMP-SMZ se puede intentar una pauta de desensibilizacin.
Como rgimen alternativo debe considerarse la dapsona o dapsona/pirimetamina. Existe
amplia experiencia con la administracin de pentamidina en aerosol; la dosis ms utilizada es
300 mg al mes, una ampolla de isotianato de pentamidina disuelta en 6 ml de agua, con un
nebulizador Respirgard II (Marquest, Englewood, CO) o Ultraneb 99 (DeVilbis, Arcueil,
Francia), aunque tambin es til en dosis de 60 mg cada 15 das con un nebulizador ultrasnico Fisoneb (Fisons Corp., Rochester, Nueva York).
Atovacuona se ha mostrado tan efectiva como la dapsona o la pentamidina en la prevencin
de la neumona por P. jiroveci, pero es mucho ms cara.
En embarazadas se puede administrar TMP-STZ, aunque durante el primer trimestre algunos
autores sugieren interrumpir la profilaxis. Otras opciones son pentamidina en aerosol por su
baja absorcin sistmica, o dapsona.
Pirimetamina se ha asociado con defectos en la organognesis y los datos clnicos son muy
limitados por lo que se debera utilizar con precaucin. El uso de sulfadiacina hasta el momento del parto puede incrementar el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal y kernicterus.
En relacin a la retirada de la profilaxis primaria, se public un estudio multicntrico europeo (Cohorte COHERE) que incluy datos de ms de 23.000 pacientes, donde se vi que la incidencia de la PCP en pacientes con recuentos de CD4 > 100 cl/ l y control virolgico bajo tratamiento antirretroviral, fue menor, independientemente de la profilaxis. Ms recientemente, se
294
ha publicado una revisin que reafirma estos datos. En ambos casos, los autores sugieren la
suspecin de la profilaxis primaria en aquellos pacientes con supresin virolgica y recuentos
de CD4 > 100 cl/l.
Toxoplasma gondii
Al igual que en la neumona por P. jiroveci, TMP-SMZ es el frmaco de eleccin, por ello se
utiliza para la profilaxis simultnea de ambas infecciones. Dapsona-pirimetamina es, nuevamente, una buena alternativa. Hay menos experiencia con otros frmacos con actividad antitoxoplasma como atovacuona con o sin pirimetamina, claritromicina o azitromicina. Para la profilaxis en embarazadas, ver prrafo en P. jiroveci.
La respuesta inmune especfica frente a Toxoplasma gondii despus del incio del TARGA se
estabiliza y se mantiene una vez alcanzada la cifra de CD4 > 200, por lo que apoya la suspensin de la profilaxis una vez alcanzada dicha cifra.
Leishmania infantum
No se recomienda profilaxis primaria para esta infeccin.
Fluconazol (200 mg/da, 3 das a la semana) es seguro y efectivo como profilaxis de la enfermedad criptoccica, antes y tras el inicio de TARGA, en pacientes con Ag criptococo negativo,
especialmente en aquellos con CD4 < 100 cl/l. La escasa incidencia de esta infeccin, el probable aumento de resistencias y su coste elevado han hecho que no se recomiende profilaxis
primaria para esta infeccin en Espaa.
Citomegalovirus
A pesar de que existen datos de eficacia con ganciclovir oral para la profilaxis primaria del
CMV, esta no se recomienda de forma rutinaria. Dado que la introduccin del TARGA ha sido el
factor ms determinante en la reduccin de la incidencia de enfermedad por CMV, la mejora de
la inmunidad tras su inicio es la mejor estrategia. Aunque se ha planteado la posibilidad de profilaxis en los primeros meses de tratamiento antirretroviral en pacientes con riesgo elevado
(antigenemia CMV+ o PCR+ y CD4 < 50/l) o bien iniciar un tratamiento anticipado (pre-emptive therapy), sobre todo cuando la PCR es muy elevada, un estudio reciente no encontr beneficio clnico del tratamiento anticipado, comparado con placebo en los pacientes que ya estan
recibiendo TARGA. Algunos autores aconsejan, en pacientes con CD4 < 50/L y serologa positiva para CMV, detectar precozmente la enfermedad realizando controles oftalmolgicos peridicos durante los 3-4 primeros meses tras inicio del TARGA.
295
Varicela-zoster
Tras un contacto reciente en pacientes susceptibles puede administrarse VZIG (es necesario
pedirla como medicacin extranjera con carcter urgente, generalmente difcil de conseguir
antes de 24 h). Si no es posible obtenerla puede administrarse Ig inespecfica (100-200 mg/kg
de peso) por va intravenosa. An faltan datos sobre la eficacia del inicio precoz de aciclovir en
estos casos.
En primer lugar ha de evaluarse el riesgo de tuberculosis realizando la reaccin de Mantoux
tras la primera visita y luego en forma anual o al menos peridicamente si los CD4 superan los
200 cls/L. La realizacin concomitante de tests que se basan en la liberacin de interfern
gamma (Quantiferon y T-SPOT) podran mejorar la sensibilidad y especificidad del diagnstico
de infeccin latente tuberculosa (TILT). Se recomienda iniciar tratamiento (TILT) con las pautas
detalladas en la tabla, en pacientes PPD positivo (! 5 mm de induracin), en aquellos con un
PPD positivo anterior y que nunca realizaron TILT as como en contactos estrechos de casos
bacilferos independiente del PPD. Antes del inicio de TILT es fundamental descartar tuberculosis activa, dada la posibilidad de presentacin de formas poco sintomticas de tuberculosis en
estos pacientes. La asociacin rifampicina-piracinamida (R-P) para la TILT no est recomendada por la existencia de casos comunicados de hepatotoxicidad grave con esta pauta. Se recomienda realizar supervisin directa en caso de pautas intermitentes. Se debe ajustar la dosis
de metadona en pacientes que reciben rifampicina.
En un ensayo en fase IIa, la vacuna MVA85A, para la prevencin de la tuberculosis, se mostr segura e inmungena, por lo que se llevarn a cabo ensayos clnicos en fase III.
Nunca se ha utilizado de forma habitual en nuestro medio debido a la baja incidencia de la
infeccion por Mycobacterium avium-intracellulare, aun antes de la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA).
Bibliografa
Berenguer J, Cosin J, Miralles P et al. Discontinuation of secondary anti-Leishmania prophylaxis in HIVinfected patients who have responded to highly active antiretroviral [research letters]. AIDS 2000, 14
(18): 2946-2948.
Berenguer J, Laguna F, Lapez-Aldeguer, y cols. Prevencion de las infecciones oportunistas en pacientes
adultos y adolescentes infectados por el VIH. Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el
sida. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22 (3): 160-176.
Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research.
296
Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count <200 cells/microL? Clin Infect Dis. 2010 Sep
1;51(5):611-9.
Gordin F, Chaisson RE, Matis JP et al. Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons. An international randomized trial. JAMA 2000; 283: 1445-1450.
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents,
June 18,2008. http://AIDSinfo.nih.gov.
Katlama C, De Wit S, ODoherty E, Van Glabeke M, Clumeck N. Pyrimethamineclindamycin versus pyrimethamine-sulfadiazine as acute and long-term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with
AIDS. Clin Infect Dis 1996; 22: 268-275.
Lalezari J, Lindley J, Walmsley S et al for the Roche Valganciclovir Study Group. A safety study of oral valganciclovir maintenance treatment of cytomegalovirus retinitis. J Acquir Immune Defic Syndr 2002
agosto 1; 30 (4): 392-400
Lopez-Velez R, Videla S, Marquez M et al. Amphotericin B lipid complex versus no treatment in the secondary prophylaxis of visceral leishmaniasis in HIV-infected patients. J Antimicrob Chemother 2004; 53
131: 540-543.
Martin DF, Kupperman ED, Wolitz RA, Palestine AG, Li H, Robinson CA. Oral ganciclovir for patients with
cytomegalovirus retinitis treated with a ganciclovir implant. N EnglJ Med 1999; 340: 1063-1070.
Mir JM, Lopez JC, Podzamczer D et al. Discontinuation of primary and secondary toxoplasma gondii prophylaxis is safe in HIV-infeeted patients after immunological restoration with highly active antiretroviral therapy: results of an open, randomized, multicenter clinical trial. Clin Infec Dis 2006; 43: 79-89.
Mussini C, Pezzotti P, Mira JM et al for the International Working Group on Cryptococcosis. Discontinuation
of Maintenance Therapy for Cryptococcal Meningitis in Patients with AIDS Treated with Highly Active
Antiretroviral Therapy: An International Observational Study. Clin Infect Dis 2004; 38: 565-571.
Podzamczer D, Miro JM, Ferrer E et al. Thrice-weekly versus daily sulfadiazine-pyrimethamine (SP) for maintenance therapy of toxoplasmic encephalitis ITE). Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19: 89-95.
Podzamczer D, Salazar A, Jimenez J et al. Intermittent trimethoprim-sulfamethoxazole compared with dapsone-pyrimethamine for the simultaneous primary prophylaxis of Pneumocystis pneumonia and
toxoplasmosis in patients infected with HIV. Ann Intern Med 1995; 122: 755-761.
Recomendaciones del Grupo de Estudio del SIDA (GESIDA)/Plan Nacional sobre el SIDA, Prevencin de las
infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH en el ao 2008.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26():437-64.
Tural C, Romeu J, Sirera G et al. Long-lasting remission of cytomcgalovirus retinitis without maintenance
therapy in human immunodeficiency virus-infected patients. J Infect Dis 1998; 177: 1080-1083.
Verdier RI, Fitzgerald OW, Johnson WD, Pape JW. Trimethoprim-sulfamethoxazolc com pared with ciprofloxacin for the treatment and prophylaxis of Isospora belli and Ciclospora cayetanensis infection in
HIV-infected patients. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2000; 132: 885-888.
297
298
299
INMUNIZACIN EN PACIENTES ADULTOS INFECTADOS POR VIH

A medida que se produce el deterioro progresivo de la inmunidad tanto celular como humoral, disminuye la capacidad de producir anticuerpos especficos despus de una infeccin o bien
como respuesta a cualquier inmunizacin. Por ello, es importante que las vacunaciones se lleven a cabo lo antes posible en el curso de la infeccin por VIH.
Los pacientes con CD4 < 300 cls/L muestran una menor respuesta a la vacunacin antigripal, hepatitis B y hepatitis A. En el caso de la vacuna antineumoccica se puede ofrecer a
pacientes con menos de 200 CD4/L, aunque probablemente su eficacia es menor en este colectivo. En todo caso se aconseja repetirla a los 5 aos o antes si la cifra de CD4 ha aumentado por
encima de dicho valor. En pacientes con inmunodepresin severa se podra postponer la inmunizacin hasta la recuperacin inmune con TARGA. Las vacunas con grmenes vivos en general estn contraindicadas en pacientes con CD4 < 200 cl/l.
La estimulacin antignica que producen las vacunas puede inducir a una replicacin del VIH
causando un aumento de la carga viral en sangre. Este suele ser transitorio y no parece tener
ninguna implicacin pronstica en la progresin de la infeccin por VIH.
RECOMENDACIONES PARA VIAJEROS INFECTADOS POR VIH
Es necesario informarse si existe restriccin o es necesario algn documento para la entrada al pas de destino. Se puede llevar a cabo en la embajada o consulado o a travs de internet
(www.hivtravel.org; www.aidsmap.com/en/docs/)
Aspectos que hay que considerar antes del viaje:1. Valoracin del estado inmunitario actual del
paciente. Determinacin de CD4. 2. Identificacin de la prevalencia de las enfermedades infecciosas de riesgo para estos pacientes en los paises de destino. Desaconsejar los viajes a lugares de especial riesgo o con infraestructura sanitaria pobremente desarrollada.
Recomendaciones generales: 1. Rechazar comida o bebidas que puedan estar contaminadas,
sobre todo huevos, carne o pescado crudos o semicrudos; frutas sin pelar y verduras crudas;
helados y agua no embotellada, leche no pasteurizada y productos derivados. 2.Reducir el contacto con artrpodos vectores, especialmente en pases tropicales o en vas de desarrollo: utilizar repelentes de insectos (Relec, Goibi Xtreme, Autan Activo) y evitar los lugares donde
estos son frecuentes (lagos, rios). Evitar el contacto con animales. No andar descalzo. Evitar
baarse en lagos y ros. 3. Instruir al paciente sobre la deteccin precoz de los sntomas de las
principales infecciones oportunistas. Es conveniente conocer algun centro mdico con experiencia en la atencin de pacientes infectados por VIH. 4. Prever el consumo de los medicamentos que toma habitualmente el paciente durante el viaje. 5. Vacunacin o tratamiento preventivo segn el itinerario y las actividades previstas por el paciente. 6. Comprobar las immunizaciones habituales aconsejadas, y en caso necesario completarlas. En la tabla se describen las
recomendaciones sobre vacunas en pacientes adultos infectados par el VIH, que se administrarn en funcin la zona de destino
300
Quimioprofilaxis para viajeros

Diarrea del viajero. No se aconseja quimioprofilaxis. Se recomienda tratamiento emprico de
inicio precoz, con ciprofloxacino (500 mg/12 h) durante 3-7 das. En el sudeste asitico es mejor
la azitromicina (500 mg/da) por la elevada resistencia a quinolonas.
Paludismo. La quimioprofilaxis de la malaria en pacientes infectados por VIH sigue en general
las mismas recomendaciones que en seronegativos. Los frmacos ms empleados en la
quimioprofilaxis son la atovacuona/proguanil, la mefloquina y la doxiciclina. Cabe destacar la
potencial interaccin entre estos frmacos antipaldicos y los frmacos antirretrovirales,
aunque existe poca informacin sobre su repersucin clnica. Efavirenz, lopinavir/ritonavir y
atazanavir/ritonavir disminuyen el rea bajo la curva de atovacuona y de proguanil; no existe
recomendacin de ajuste de dosis as como tampoco se han documentado fracasos de la profilaxis, aunque, si es posible, se recomienda utilizar otro antimalrico. Posible interaccin entre
la mefloquina y los inhibidores de la proteasa, aunque no existe recomendaciones.
Bibliografa
Prevencin de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el VIH en el
ao 2008. Recomendaciones de GESIDA. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26:437-464.
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.
Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of
the Infectious Diseases Society of America.MMWR, March, 2009.
P Rivas, M D Herrero, Puente S, G Ramrez-Olivencia, V Soriano. Immunizations in HIV-Infected Adults. AIDS
Rev 2007;9:173-87.
C Couzigou, A M Taburet, C Voyer, P Boure, D Vittecoq. Le voyageur infect par le VIH: risques infectieux
et prevention. Presse Med 2008;37:490-99.
Launay O, van der Vliet D, Rosemberg AR et al. Safety and immunogenicity of 4 intramuscular double doses
and 4 intradermal low doses vs standard hepatitis B vaccine regimen in adults with HIV-1: a randomized controlled trial. HJAMA. 2011; 305: 1432- 40
Costiniuk CT, Fergusson DA, Doucette S, Angel JB.. Discontinuation of Pneumocystis jirovecii pneumonia
prophylaxis with CD4 count <200 cells/L and virologic suppression: a systematic review. PLoS One.
2011;6(12):e28570.
Lejeune M, Mir JM, De Lazzari E, Garca F, Claramonte X, Martnez E, y cols. Restoration of T cell responses to toxoplasma gondii after successful combined antiretroviral therapy in patients with AIDS with
previous toxoplasmic encephalitis. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):662-70.
Patil AJ, Sharma A, Kenney MC, Kuppermann BD. Valganciclovir in the treatment of cytomegalovirus retinitis in HIV-infected patients. Clin Ophthalmol. 2010 Mar 4;4:111-9.
Scriba TJ, Tameris M, Smit E, van der Merwe L, Hughes EJ, Kadira B, et al. A phase IIa trial of the new tuberculosis vaccine, MVA85A, in HIV- and/or Mycobacterium tuberculosis-infected adults. Am J Respir
Crit Care Med. 2012 Apr 1;185(7):769-78
Workowski KA, Berman S; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010 Dec 17;59(RR-12):1-110
Van Luin M, Van der Ende ME, Richter C et al. Lower atovaquone/proguanil concentrations in patients taking
efavirenz, lopinari/ritonavir or atazanavir/ritonavir. AIDS. 2010:; 24: 1223- 6
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES MS FRECUENTES EN PACIENTES CON SIDA

Con el tratamiento adecuado se consigue la curacin en ms del 80 % de los casos, incluso
en segundos y terceros episodios, segn algunos autores. El TMP-SMZ es el frmaco de eleccin. Aunque algunos trabajos previos mostraban eficacia similar entre TMP-SMZ y pentamidina , un estudio posterior demostr menor fallo teraputico, mejora ms rpida de la oxigenacin y menor frecuencia de recadas en los pacientes que reciban el primero. Existen pautas de
desensibilizacin al TMP-SMZ que permiten continuar utilizando el frmaco en pacientes que
hayan presentado un cuadro de fiebre y erupcin moderada.
Deben utilizarse adems, corticoides, que actuaran reduciendo la reaccion inflamatoria producida como consecuencia de la destruccin de Pneumocystis tras el inicio del tratamiento, son
beneficiosos en pacientes con PO2 por debajo de 70 mm Hg. Los corticoides no favoreceran la
aparicin de tuberculosis u otras infecciones oportunistas graves en estos pacientes.
El TMP-SMZ es tambin el frmaco de eleccin en la profilaxis secundaria de la NPj. Aunque
la pentamidina en aerosol es una buena alternativa al TMP-SMZ, es ms cara, no impide en ocasiones la aparicin de formas pulmonares atpicas (cavitadas o en lobulos superiores) o extrapulmonares y carece de utilidad para la profilaxis de otras infecciones, como la toxoplasmosis.
La pauta ms extendida es 300 mg/mes. En casos seleccionados de pacientes alrgicos a las sulfamidas y que no toleran las nebulizaciones, puede ser de utilidad la administracin parenteral
de pentamidina. La dapsona sola o asociada a pirimetamina en diferentes pautas se ha mostrado eficaz en la prevencin simultnea de la neumona por Pneumocystis jiroveci (NPj) y la toxoplasmosis cerebral. En dosis intermitentes es bien tolerada y una buena alternativa al TMPSMZ, sobre todo si se tiene en cuenta que alrededor del 50 % de pacientes no presentan alergia cruzada. La atovacuona se ha mostrado tan efectiva como la dapsona o la pentamidina en
la prevencin de la NPj pero es mucho ms cara que los otros regmenes.
La sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar tiene cierta eficacia en la prevencin de la NPj y de
la toxoplasmosis, aunque muchos grupos no la usan debido a la frecuencia (40 %) y, en ocasiones, la gravedad de las reacciones alrgicas que provoca.
Caspofungina podra ser un tratamiento alternativo en pacientes con PCP que han fracasado
o que no toleran las pautas ms utilizadas. La administracin de equinocandinas con cotrimoxazol, en pacientes en los que el curso clnico lo requiera, podra ser beneficiosa ya que disminuye la respuesta inflamatoria asociada al B-1.3-glucano y facilita el aclaramiento de la infeccin.
Toxoplasma gondii
Ante manifestaciones clnicas y tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica
(RNM) compatibles se inicia tratamiento emprico, dada la rpida respuesta en la mayora de los
casos. Se reserva la biopsia cerebral para casos sin respuesta tras 10-15 das de tratamiento, o
315
inicialmente si hay fuerte sospecha de linfoma cerebral (serologa negativa para toxoplasma,
profilaxis correcta). El tratamiento de eleccin consiste en la combinacin sulfadiacina/pirimetamina. Siempre que se administre pirimetamina ha de asociarse cido folnico. En casos de
efecto de masa por lesiones focales o de edema cerebral grave con peligro de enclavamiento
se deben asociar corticoides (Dexametasona, 4 mg/6 h), intentando reducir las dosis lo antes
posible. En caso de presentarse convulsiones han de aadirse anticomiciales. El TMP-SMZ tambin se ha mostrado eficaz, en el tratamiento de la toxoplasmosis cerebral, lo cual puede ser til
en pacientes graves que no toleran la administracion por va oral. El depsito de cristales de sulfadizina con obstruccin de las vas areas e hidronefrosis secundaria con fallo renal puede ser
una complicacin del tratamiento.
Los macrlidos azitromicina y claritromicina probablemente deben utilizarse en combinacin
con otros frmacos, como la pirimetamina, la sulfadiacina o la minociclina, con los cuales presentan una accin sinrgica. Atovacuona tambin presenta actividad antitoxoplsmica y quisticida, existe sinrgia al combinarse con pirimetamina o sulfadiacina y cierta eficacia clnica, que
al parecer se correlacionan con las concentraciones del frmaco que se consiguen en sangre.
Debido a la gran variabilidad interindividual en su absorcin, si se utiliza en monoterapia deberan monitorizarse sus niveles en plasma. Se ha de ingerir con alimento. Por el momento, se
puede utilizar en casos de intolerancia o falta de respuesta al tratamiento convencional. Otros
frmacos que han mostrado su eficacia en series pequeas o casos aislados de pacientes han
sido la asociacin dapsona/pirimetamina, clindamicina/5-fluoruracilo y minociclina o doxiciclina con pirimetamina, sulfadiacina o claritromicina.
En cuanto a la profilaxis secundaria, la asociacin sulfadiacina-pirimetamina (SP) es ms eficaz que clindamicina-pirimetamina en evitar la aparicin de recadas detoxoplasmosis cerebral.
Una pauta de 3 das por semana de SP presenta una eficacia similar a la pauta diaria segn un
estudio publicado. Existen buenos resultados con pirimetamina sola (50-100 mg/da) en pacientes que no han tolerado la sulfadiacina o la clindamicina. En estos casos ha de asociarse pentamidina inhalada mensual como profilaxis de Pneumocystis jiroveci. Los pacientes que toman la
asociacin SP como tratamiento de mantenimiento de la toxoplasmosis cerebral tambien estaran protegidos frente a la NPJ. La sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar) 2 veces/semana ha
demostrado ser una opcin eficaz, y el riesgo de reacciones graves puede evitarse suspendiendo el frmaco al inicio de cualguier sntoma de alergia.
El sndrome de reconstitucin inmune en pacientes con toxoplasmosis cerebral es poco frecuente pero se han descrito varios casos, pudiendo presentarse en pacientes con CD4 elevados.
No modifica el diagnstico ni el tratamiento pero podra alargar el curso de la enfermedad.
Leishmania infantum
La respuesta inicial al tratamiento suele ser favorable, pero existen casos de fracaso y resistencia al tratamiento. La introduccin del TARGA ha reducido su incidencia, as como la frecuencia de las recadas en los pacientes que recuperan inmunidad.
316
El tratamiento de eleccin, as como su dosis, duracin y pauta de mantenimiento, no han

sido bien establecidos. Durante mucho tiempo los antimoniales (antimonio pentavalente,
Glucantime) se han considerado como primera opcin para el tratamiento, sin embargo la
anfotericina B se ha mostrado igualmente eficaz. Con ambos frmacos se observan tasas de respuesta al tratamiento inicial de entre 60-90% aunque son frecuentes las recadas y pueden dar
lugar a fracasos por aparicin de resistencia. Las formulaciones lipdicas de anfotericina, con el
inconveniente de su elevado coste, se han mostrado igual de eficaces y mejor toleradas que las
anteriores. Aunque faltan estudios comparativos entre ellas y con otros frmacos en pacientes
con VIH, un reciente estudio ha demostrado una eficacia equivalente entre anfotericina complejo lipdico y meglumina antimonial, con una mayor toxicidad en el grupo que recibi el agente
antimonial. La anfotericina liposomal fue el primer frmaco que la FDA aprob para el tratamiento de la leishmaniasis visceral y, aunque es la ms cara, seguramente es la formulacin
mejor tolerada y tan eficaz como los antimoniales y la anfotericina B. Ello la sita como primera eleccin del tratamiento en pases desarrollados.
En la India se ha probado con xito la miltefosina, el primer frmaco antileishmania administrado por va oral con eficacia similar a anfotericina (demostrada) en pacientes sin VIH-1. En
Espaa est disponible, como uso compasivo. Sus efectos adversos ms comunes son de tipo
gastrointestinal (nuseas, vmitos, diarrea y anorexia), pero generalmente es bien tolerada. En
casos de leishmaniasis con neutropenia grave, puede aadirse factor estimulante de colonias
granulocticas (GM-CSF) a dosis de 5 mg/kg por va subcutnea los 5 primeros das de tratamiento. El TARGA debe formar parte del tratamiento, ya que se ha observado una evolucin
ms favorable en pacientes que alcanzan supresin del VIH. En casos de recada, la respuesta
a una nueva tanda del tratamiento inicial suele ser la misma. Algunos pacientes pueden evolucionar a formas crnicas con graves recadas a pesar de la terapia de mantenimiento. En estos
casos refractarios al tratamiento, asociaciones como glucantime/anfotericina liposomal u otras
podran constituir una opcin. En embarazadas, el tratamiento de eleccin es la anfotericina
seguido de la pentamidina, dejando el Glucantime unicamente como alternativa, dada la falta
de experiencia sobre su uso en la gestacin y el riesgo de toxicidad. La transmisin perinatal de
leishmania es excepcional.
Profilaxis secundaria: Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado ha demostrado la eficacia
y seguridad de anfotericina B complejo lipdico (3 mg/kg cada 21 das) como profilaxis secundaria de la leishmaniasis. En el caso de la anfotericina B liposomal, aunque faltan estudios prospectivos y aleatorizados, las experiencias preliminares indican que 4 mg/kg cada 2-4 semanas
de podra ser una pauta adecuada.
Segn se observ en un estudio retrospectivo, Glucantime administrado mensualmente,
resultara eficaz en la profilaxis secundaria de esta infeccin.
En algunos estudios se ha sugerido la utilidad de la pentamidina iv (4 mg/kg) cada 3-4 semanas o itraconazol mensual.
Es escasa la experiencia con miltefosina, en pacientes con infeccin por VIH.
317
Cryptosporidium spp
En los ltimos aos se ha producido una disminucin nolable de la incidencia de esta infeccin, as como una completa resolucin de la criptosporidiosis en pacientes tratados con combinaciones de antirretrovirales de gran actividad (TARGA) que recuperan parcialmente la inmunidad par encima de 100 CD4/L. Adems, los inhibidores de la proteasa parecen inhibir el crecimiento del parsito.
En casos que no responden al TARGA, puede intentarse tratamiento especfico, adems de
sintomtico (loperamida, reposicin hidroelectroltica y soporte nutricional). El ocretido no ha
demostrado ser ms til que otros antidiarricos. En un estudio doble ciego, la nitazoxanida ha
demostrado ser eficaz en el tratamiento de la diarrea y la eliminacin de ooquistes en pacientes con ms de 50 CD4/L; en un ensayo peditrico controlado, aunque obtuvo mejor respuesta que el placebo en los nios sin VIH, no fue as en los VIH positivos. En un ensayo controlado
con placebo se demostr una ligera eficacia de la paromomicina, pero en otro estudio, aunque
con pocos pacientes, la paromomicina no obtuvo mejor respuesta que el placebo. Se considera, por tanto, que ningn frmaco ha demostrado tener eficacia de forma consistente. En casos
de criptosporidiosis biliar, cuando existe dolor o colangitis asociada a estenosis papilar, la esfinterotoma endoscpica puede mejorar los sntomas.
Isospora belli
Suele responder de forma espectacutar al TMP-SMZ. En algunos casos persiste la diarrea, a
pesar de la erradicacin del parsito de las heces. En caso de intolerancia a TMP-SMZ, se ha utilizado con xito la pirimetamina conjuntamente con folnico. Un estudio comparativo de TMPSMZ frente a ciprofloxacino evidenci una respuesta del 100 % a los 2 das al primero frente a
un 83 % a los 4,5 das al segundo. Tambin se han mostrado tiles, en casos de no respuesta
o intolerancia a TMP-SMZ , frmacos como espiramicina (1,5 8/12 h), roxitromicina 12,5 mg/kg
cada 12 h), diclazuril (200-300 mg/24 h durante 7 das), nitazoxanida (500 mg/12 h durante 7-10
das) y albendazol junto al ornidazol. Su utilidad limilada hace que no se recomienden frmacos como furazolidona, metronidazol, quinacrina o tinidazol. El TARGA y la reconstitucin inmune se asocian a mayor rapidez en la resolucin de los sntomas y disminucin de las recadas.
Microsporidia
En un ensayo controlado, la fumagilina (no comercializada en Espana) mostr su eficacia en
casos de microsporidiasis causada por E. bieneusi (80-90 % de casos). El albendazol se ha mostrado eficaz en las infecciones por E. intestinalis, que constituyen unicamente un 10-20 % de los
casos. La queratoconjuntivitis por Encephalitozoon debe tratarse con albendazol ms fumagilina
tpica. Otros frmacos con posible actividad son las fluorquinolonas, la nitazoxanida o el itraconazol. El metronidazol y la atovacuona no han demostrado actividad in vitro ni en el modelo animal. Pero, sin duda, la mejor opcin teraputica es la reconstitucin inmune alcanzada con el TAR.
318
Cyclospora
Se trata de un germen causante de diarrea prolongada en viajeros y en personas con infeccin por VIH. EI TMP-SMZ es el tratamiento de eleccin.
Giardia lamblia y otros
Este grupo de protozoos responde al tratamiento con metronidazol aunque las recadas son
frecuentes. Alternativas seran: albendazol, furazolidona, tinidazol y quinacrina. G. lamblia,
Entamoeba coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis pueden causar diarrea en pacientes
infectados por el VIH; sin embargo, su aislamiento no implica siempre un papel patgeno. En
esta situacin es importante descartar otras etiologas (Salmonella y Cryptosporidium).
Candida spp
La mayor parte de los casos de candidiasis oral responden al tratamiento tpico con nistatina en enjuagues o el miconazol en gel, de tres a cuatro veces al da. Sin embargo, estos tratamientos tpicos parece que son claramente menos eficaces que la terapia sistmica con imidazoles. El fluconazol se ha mostrado ms eficaz que el ketoconazol en las candidiasis orofarngea
y esofgica, y presenta menor toxicidad. El itraconazol es tan eficaz como el ketoconazol en el
tratamiento agudo, retrasando o reduciendo el nmero de recadas. Actualmente existe una
nueva presentacin de itraconazol en forma de solucin oral (itraconazol ciclodextrina), la ventaja de esta presentacin es su mayor biodisponibilidad oral (30-60 %).
La aparicin de resistencia a los azoles se debe a su administracin prolongada por episodios repetidos de candidiasis en pacientes con inmunosupresin profunda. Existen diferentes
alternativas para su tratamiento, entre ellas: dosis altas de fluconazol, solucin oral de anfotericina, solucin oral de itraconazol (biodisponibilidad oral alta) y los nuevos antifngicos, como
voriconazol y caspofungina. El voriconazol, un triazlico, con actividad in vitro superior al fluconazol frente a Candida spp. No hay experiencia clnica suficiente en el tratamiento de infecciones por especies resistentes a fluconazol. Por su capacidad de inhibir el citocromo P450, presenta interacciones significativas con otros frmacos. La caspofungina pertenece a la familia de
las equinocandinas, las cuales tienen un mecanismo de accin diferente a los azoles. La caspofungina ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento de la esofagitis candidisica. Tiene
buena actividad frente a Candida sp. resistente a los azoles, aunque la experiencia clnica es
corta. La recuperacin inmune con un tratamiento antirretroviral activo es la mejor solucin
para la candidiasis refractaria al tratamiento con azoles.
Los mejores resultados en el tratamiento de la meningitis criptoccica en los pacientes con
sida se han obtenido con dosis altas de anfotericina B (0,7 mg/kg), con flucitosina o sin ella,
319
durante las 2 primeras semanas, seguido de fluconazol, 400 mg/da durante 8 semanas ms. La
mortalidad con esta pauta es inferior al 10 %. El papel de la flucitosina es controvertido, pero
podra disminuir el riesgo de recadas. EI tratamiento inicial con fluconazol debera reservarse
para casos de criptococemia sin meningitis o casos leves de meningitis. La combinacin de fluconazol a dosis de 400-800 mg ms flucitosina ha dado buenos resultados y podra ser una
buena alternativa en casos seleccionados.
La anfotericina B liposomal (Ambisome) ha mostrado una eficacia similar a la convencional, pero con menor toxicidad. Atendiendo a su elevado coste, debera reservarse para situaciones especiales, como nefrotoxicidad que limitase el uso de dosis altas de anfotericina B convencional y como terapia de rescate. El voriconazol es un azol, con buena actividad in vitro frente
a Cryptococcus neoformans, aunque por el momento no hay experiencia clnica.
En casos de hipertensin intracraneal grave se recomienda la prctica de punciones lumbares peridicas con extraccin de 10-20 mL de LCR para disminuir la presin intracraneal. No hay
suficiente experiencia con corticoides para recomendar su uso, si bien en casos seleccionados
podran resultar de utilidad.
No existen ensayos clnicos que evalen el tratamiento de la criptococosis pulmonar en
pacientes con infeccin por VIH. Se sugiere la utilizacin de fluconazol a dosis de 200-400
mg/da en casos leves. Los casos graves deben ser tratados de forma similar a la meningitis.
Las tasas de recada tras un primer episodio son bajas si se consigue recuperacin inmunolgica con el tratamiento antirretroviral.
El fluconazol (200 mg/da) es ms eficaz en evitar recidiva y menos txico que la anfotericina 1 mg/kg/semana. En un estudio norteamericano (ACTG 159/MSG 17), el fluconazol se mostr ms efectivo que el itraconazol en la profilaxis secundaria de la criptococosis.
Recientemente, se han estudiado combinaciones posibles como alternativas al tratamiento
convencional: anfotericina B, 1 mg/kg/da durante los primeros 5 das ms fluconazol, 1.200
mg/24 h durante dos semanas, continuando con 800 mg/24 h anfotericina B ms fluconazol
(800- 1.200 mg/da) y anfotericina B ms voriconazol (300 mg/12 h).
Aspergillus spp.
La aspergilosis invasiva asociada a la infeccin por VIH es propia de pacientes extremadamente inmunodeprimidos. Es una complicacin excepcional en pacientes que responden al tratamiento antirretroviral.
Sporothrix schenckii
Algunos responden inicialmente a la anfotericina B. Se requiere un tratamiento prolongado
y, probablemente, profilaxis secundaria para evitar recadas. El voriconazol es activo in vitro
frente a S. schenckii.
320
Herpes simple
Han aparecido cepas resistentes a aciclovir generalmente por dficit de timidn-cinasa para
las que foscarnet es el tratamiento alternativo. Otros autores observaron mejoras clnica y virolgica con 60 mg/kg/8 h o 40 mg/kg/8-12 h de foscarnet. El cidofovir en gel (uso compasivo en
Estados Unidos) tambin puede ser til en estos casos.
En los ltimos aos, nuevos frmacos antiherpticos han demostrado su eficacia en pacientes con infeccin por VIH o sin ella: valaciclovir y famciclovir por va sistmica, con eficada similar al aciclovir y posologa ms cmoda, y ganciclovir en gel oftlmico as como foscarnet en
crema, como tratamientos tpicos para casos de falta de respuesta al aciclovir. En dos estudios
controlados de herpes genital con ms de 1.000 pacientes, el valaciclovir demostr similar eficacia y tolerancia que el aciclovir.
Se han descrito casos de sindrome hemoltico-urmico/prpura trombtica trombocitopnica asociados al uso de altas dosis de valaciclovir. Se recomienda controlar la funcin renal si se
admininistran dosis altas de aciclovir endovenoso.
Herpes zoster
Localizado: el tratamiento tiene como objetivo evitar la diseminacin sobre todo en pacientes inmunodeprimidos y/o mayores de 50 aos, acortar la duracin de los sntomas y reducir el
riesgo de neuralgia post-herptica. La mayor eficacia se observa cuando el tratamiento es iniciado durante las primeras 72 h desde el inicio de los sntomas. En los pacientes infectados por
VIH la aparicin de las lesiones puede extenderse hasta ms de una semana y en ciertas ocaciones comprometer la rama oflmica del trigmino, en estos casos el inici del tratamiento
podra resultar beneficioso ms all de las 72 h desde la aparicin de las lesiones.
Diseminado: una de las complicaciones ms severas es la necrosis retiniana aguda, donde el
tratamiento IV con aciclovir seguido de valaciclovir oral puede resultar efectivo; puede ser necesario la realizacin de fotocoagulacin para prevenir complicaciones. Existe una forma de presentacin rapidamente progresiva, que conlleva hasta en un 50 % de los casos a prdida de la
visin del ojo afectado y con una presentacin bilateral en ms de la mitad de los casos.
Aunque es infrecuente, se han detectado cepas resistentes al aciclovir, y debe sospecharse
cuando no se observa mejora de las lesiones tras 10 das de tratamiento efectivo; en estos caso
foscarnet es la alternativa. En un pequeo grupo de pacientes con dolor que no ceda con tratamiento oral o IV, se consigui mejora con locin de uso tpico que contena cido acetilsaliclico.
El famciclovir parece presentar una eficacia similar al aciclovir y es ms cmodo de administrar. Comparando el aciclovir con el valaciclovir en pacientes inmunocompetentes de ms de 50
aos, este ltimo redujo ms la duracin del dolor y result ms econmico. No se recomienda el uso de corticoides para prevenir la neuralgia postherptica.
(Ver comentario sobre la toxicidad del valaciclovir en el apartado de herpes simple)
321
Citomegalovirus
A pesar de la disminucin de la incidencia de enfermedad por Citomegalovirus (CMV) en
pacientes con sida a partir de finales de 1996, contina observndose en pacientes con CD4 inferiores a 50/L que no reciben terapia TARGA o en los que sta ha fracasado.
En pacientes con retinitis, el tratamiento de induccin con ganciclovir, foscarnet o cidofovir
iv obtiene al menos un 80-90 % de respuesta inicial. El cidofovir tiene la inconveniente de la
nefrotoxicidad, debe administrarse con probenecid y asegurarse una abundante hidratacin.
Adems puede producir acidosis metablica, neutropenia e iritis. La combinacin de ganciclovir y foscarnet se reserva para casos de falta de respuesta al tratamiento inicial, dado que, aunque es ms eficaz que la monoterapia en retrasar la progresin de la retinitis, es ms txica. Los
tratamientos locales (ganciclovir, foscarnet o fomivirsen intravtreos) no evitan la infeccin contralateral ni otras cumplicaciones sistmicas, por lo que deben asociarse a tratamiento sistmico; el implante de ganciclovir ha de cambiarse cada 6-7 meses; hay casos anecdticos de respuesta favorable a dosis altas de ganciclovir ms foscarnet intravtreos en casos de resistencia
y progresin de la retinitis. El valganciclovir, profrmaco de ganciclovir, es el primer frmaco
oral eficaz contra el CMV. Es un ster de ganciclovir con una excelente biodisponibilidad que se
transforma en el tubo digestivo y el hgado en ganciclovir. En un reciente estudio aleatorizado
con 100 pacientes se mostr igual de eficaz que el ganciclovir intravenoso para el tratamiento
de induccin de la retinitis por CMV, sin diferencias significativas entre ambos en cuanto a toxicidad, situndose en la primera lnea del tratamiento. Se administra por va oral a dosis de 900
mg/12 h con alimento. El uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF y GMCSF) puede ayudar a controlar la neutropenia.
Ante progresin o recada se puede repetir el tratamiento de induccin o cambiar a un frmaco alternativo; otras opciones son la asociacin ganciclovir-foscarnet a dosis de mantenimiento, cidofovir o tratamiento exclusivo local.
Se ha descrito un cuadro de uveitis secundario a recuperacin inmunolgica por terapia
TARGA, en pacientes con retinitis por CMV curada. Suele responder a una tanda breve de corticoides sistmicos o perioculares.
Los tratamientos sistmicos tambin estn indicados frente a otras manifestaciones de CMV,
como colitis, esofagitis o neumona. Las que peor responden son la colangitis y la enfermedad
del SNC, en las que es fundamental la reconstitucin inmune. En los casos de afectacin neurolgica por CMV algunos autores recomiendan la utilizacin de ganciclovir iv (o valganciclovir
por va oral) + foscarnet iv diarios entre 3 y 6 semanas. No hay suficiente experiencia con cidofovir.
EI tratamiento de mantenimiento va encaminado a retrasar o evitar las recidivas de retinitis
y, probablemente, tambin de la afeccin digestiva. El valganclovir, comercializado desde 2003,
present una eficacia similar a la del ganciclovir iv y superior a la del ganciclovir oral (retirado
del mercado espaol para el mantenimiento), situndose por su eficacia y comodidad de administracin como frmaco de primera eleccin en la terapia de mantenimiento. Otra opcin sera
322
asociar valganciclovir oral a implante ocular de ganciclovir, dado que cuando este se combinaba con ganciclovir oral el tiempo hasta la recada se prolongaba ms.
Por va tpica se dispone del implante de ganciclovir que asociado a un TARGA previene la
recada o nueva enfermedad de igual manera que los tratamiento acompaados con ganciclivir
oral o iv.
Papovavirus JC
Hasta la actualidad no se dispone de ningn tratamiento eficaz para la leucoencefalopata
multifocal progresiva (LPM). A pesar de datos iniciales que sugeran una posible eficacia de
cidofovir, ensayos clnicos randomizados no demostraron su utilidad. En un estudio piloto en 12
pacientes tratados con TARGA y el antitumoral topotecan (camptotecina), 4 de ellos experimentaron mejora. En los ltimos aos se han observado mejoras clnicas y radiolgicas con
TARGA, as como un aumento en la supervivencia, si bien su eficacia es limitada y muchas
veces no se recupera el dao neurolgico establecido. Por otra parte tambin se ha observado
empeoramiento de casos de LMP tras la introduccin del TARGA, en ocasiones en relacin con
un fenmeno de reconstitucin inmunolgica. En ests casos se ha propuesto el uso de corticoides, sin que este claros sus dosis y duracin.
Virus del papiloma humano
Ningn tratamiento de las verrugas genitales es definitivamente efectivo, siendo frecuentes
las recidivas. Este tema se desarrolla en el captulo de lesiones cutneas.
En casos de CIN (neoplasia cervical intraepitelial) se recomienda vigilancia mediante
Papanicolau y/o colposcopia cada 4-6 meses; en caso de persistencia de CIN 1 a los 18- 24
meses, progresin a CIN 2 o peor y/o pobre adherencia en el seguimiento, se recomienda escisin en anillo con electrociruga (mtodo preferido) o crioterapia, laserterapia o biopsia conal.
Las recidivas son de un 40-60 %, por lo que se recomienda control frecuente de citologa y colposcopia.
En caso de AIN (neoplasia intraepitelial anal) se puede actuar como en el caso de las verrugas genitales. Si las lesiones son muy extensas o el tratamiento es arriesgado, se recomienda
nicamente seguimiento para diagnstico precoz de cancer.
El resultado del tratamiento de CIN o AIN podra beneficiarse de la adicin de TARGA, segn
algunos estudios.
En caso de recidivas o persistencia de verrugas, es preferible cambiar a otro de los tratamientos recomendados. Para CIN 2 3 persistente o recidivante se ha de repetir la conizacin o cualquier otro tratamiento.
Se ha de evitar el podofilox, la podofilina y el imiquimod en mujeres embarazadas. No est
contraindicado el parto vaginal en mujeres embarazadas con displasia cervical o condilomas, a
no ser que exista sospecha de cncer de cervix o haya una gran extensin de condilomas.
323
Se recomiendan 3 4 frmacos: rifampicina (RIF) o rifabutina (RFB), isoniacida (INH) y pirazinamida (PZA), aadiendo etambutol (ETM) en reas de prevalencia de resistencia a la INH >
4 %. Si bien la duracin del tratamiento (6 frente a 9 meses) contina siendo motivo de controversia, en general se prefiere mantener el tratamiento durante 9 meses para evitar las recadas,
reservando tratamientos ms cortos para pacientes seleccionados con respuestas clnico-microbiolgicas muy rpidas. Se recomienda un tratamiento diario durante los primeros 2 meses
(fase de inicio). Los 7 meses restantes (fase de continuacin) pueden hacerse bajo terapia directamente observada 3 das por semana (tabla). La terapia intermitente 2 das por semana, o 1 da
por semana con rifapentina estn contraindicadas en pacientes con CD4 por debajo de
100/mm3, ya que se han asociado al desarrollo de resistencia a las rifamicinas. La duracin de
tratamiento en casos de afectacin osteoarticular y menngea tampoco est bien determinada.
Las rifamicinas aceleran el metabolismo de determinados frmacos antirretrovirales (ARV),
como inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los
nuclesidos (ITINN), mediante la induccin del citocromo P450, pudiendo dar como resultado niveles sub-teraputicos en sangre. A su vez, estos frmacos retrasan el metabolismo de las rifamicinas, incrementando sus niveles sanguneos. La rifabutina (RFB) es un inductor menos potente del
citocromo P450 que la rifampicina, manteniendo una actividad similar frente a M. tuberculosis.
En general, los regmenes antituberculosos sin rifamicinas se desaconsejan, dada su menor
efectividad y la necesidad de alargar el tratamiento; se reservan para casos en los cuales el tratamiento antirretroviral es mandatorio y no existan opciones viables que permitan la asociacin
de rifamicinas.
La aparicin de reacciones paradjicas en el transcurso del tratamiento antituberculoso ocurre
con ms frecuencia desde la introduccin de los potentes tratamientos ARV. Dichas reacciones
consisten en exacerbaciones de los sntomas (sntomas respiratorios, fiebre, aumento de las adenopatias, etc.), relacionadas con la recuperacin inmunolgica que se produce con el tratamiento
ARV. En esta situacin, tras descartar una mala evolucin de la TBC u otras etiologas, puede ser
de utilidad el tratamiento con corticoides (1 mg/kg de peso) durante un perodo corto de tiempo.
El momento ptimo para iniciar el tratamiento antirretroviral, en el curso del tratamiento de
la tuberculosis, no est bien establecido. Los datos de estudio ACTG 5221 muestran que en
pacientes con CD4 < 50 cl/l, el inicio de TARGA en las dos semanas posteriores al inicio del
Dosis recomendadas para administracin de terapia supervisada (DOT, Directly Observed Treatment)
Diaria
3 das por semana
Rifampicina
Rifabutina
Isoniacida
Pirazinamida
Etambutol
324
10 mg/kg (600 mg)

5 mg/kg (300 mg)
5 mg/kg (300 mg)
15-30 mg/kg (2 g)
15-20 mg/kg (1 g)
10 mg/kg (600 mg)

5 mg/kg (300 mg)
15 mg/kg (900 mg)
30-35 mg/kg (3 g)
25-30 mg/kg (2.4 g)
tratamiento tuberculosttico, reduce la mortalidad. En pacientes con CD4 entre 50 y 250 cl/l
no hay diferencias significativas entre el incio precoz o tardp (entre 8 y 12 semanas), con la ventaja aadida de reducir la presencia de IRIS. Datos similares se hallaron en otros dos grandes
estudios (SAPIT y CAMELIA). Un esquema a seguir sera el siguiente:
En pacientes con CD4 < 100 cls/L ( segn algunos < 200): iniciar tratamiento ARV tras dos
semanas del inicio del tratamiento tuberculosttico.
En pacientes con CD4 entre 200-350 cls/L se podra esperar a la fase de mantenimiento.
En pacientes con CD4 > 350 cls/L se podra esperar a la finalizacin del tratamiento.
La incidencia de infeccin diseminada por Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) se ha
reducido de manera extraordinaria con la introduccin del tratamiento antirretroviral altamente activo. Se recomienda la combinacin de claritromicina (CL), etambutol (EMB) y rifubutina
(RFB). La RFB aade a la combinacin de CL/EMB un aclaramiento ms rpido de la micobacteriemia, mayor supervivencia y reduce el desarrollo de resistencia a CL. En cuanto a la efectividad de la claritromicina y azitromicina, sigue sin haber evidencia de diferencias significativas
entre ambas: mientras en un ensayo clnico la claritromicina pareca aclarar antes la micobacteriemia; en otro ms reciente no se observaron diferencias en cuanto a curacin y mortalidad.
En ninguno de los estudios citados se inclua rifabutina como parte del esquema teraputico.
Los corticosteroides pueden estar indicados, tanto para mejorar los sntomas en pacientes que
no responden al tratamiento como para controlar las reacciones paradjicas que ocurren durante el mismo.
En cuanto a la toxicidad, merece especial comentario la aparicin de uveitis cuando se usa
RFB en dosis de 600 mg/da en combinacin con claritromicina. La incidencia de esta complicacin se reduce de forma extraordinaria disminuyendo la dosis a la mitad. Para tratamiento concomitante con rifampicinas y ARV, vase comentario en el apartado de tuberculosis. Tambin
hay que tener en cuenta que los niveles de claritromicina disminuyen en pacientes tratados con
RFB y RIP. Asimismo, efavirenz reduce los niveles de claritromicina en el 39 %, por lo que no se
recomienda administrar de forma concomitante.
Mycobacterium kansasii
Se recomienda la combinacin de rifampicina, etambutol e isoniacida durante 18 meses o
bien un mnimo de 12 meses desde la negativizacin de los esputos pudindose asociar STM
durante los 3 primeros meses. Aunque una duracin del tratamiento de 12 meses, incluyendo
STM los 3 primeros, parece efectiva en pacientes seronegativos, no hay datos suficientes para
recomendar esta pauta en los pacientes con sida. Para tratamiento concomitante con rifamicinas y ARV, vase comentario en el apartado de tuberculosis. La rifabutina es activa in vitro frente a M. kansasii y alguna experiencia clnica preliminar ha mostrado buenos resultados.
325
Salmonella spp
Ciprofloxacino, que presenta potente adividad in vitro e in vivo, se considera el tratamiento
de eleccin. La utilizacin de ampicilina o amoxicilina debe hacerse segn antibiograma dado
que la resistencia en algunas reas de Espaa alcanza el 30 %.
Shigella spp
En nuestro medio es frecuente la resistencia de Shigella sp a TMP-SMZ y a ampicilina.
Campylobacter spp
El tratamiento de eleccin son los macrlidos, pero en algunos casos no se ha conseguido
erradicar el germen y el tratamiento prolongado ha llevado al desarrollo de resistencia. En un
estudio realizado en pacientes con bacteriemia se observ alta mortalidad. En estos casos podra
estar indicada la adicin de un aminoglucsido, si bien su beneficio no est demostrado.
En los ltimos aos se ha asistido a un aumento considerable de la resistencia a ciprofloxacino, la cual se situa en Espaa en el 50-75 % de los aislados. Azitromicina y claritromicina son
activas y en los casos de enfermedad grave puede asociarse un aminoglucsido al macrlido.
Clostridium difficile
Es una causa reconocida de diarrea en los pacientes VIH positivos aunque se desconoce la
incidencia real en esta poblacin. El tratamiento esta indicado cuando persisten los sntomas a
pesar de retirar los antibiticos. La efectividad del metronidazol y la vancomicina es similar aunque el primero tiene la ventaja de menor coste y la posibilidad de ser administrado por va intravenosa con xito. Recientemente se han comunicado cifras alarmantes de resistencia al metronidazol, incluso del 38 % en pacientes VIH positivos, aunque el significado clnico de este hallazgo est por determinarse.
Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae
La respuesta de la neumona neumoccica en los pacientes VIH positivos suele ser buena y
la mortalidad, similar a la de la poblacin general. Dada la posibilidad de resistencia a la penicilina, se recomienda iniciar el tratamiento con una cefalosporina de tercera generacin hasta
disponer del antibiograma.
Staphylococcus aureus
El tratamiento recomendado para la endocarditis tricuspdea no complicada de los adictos es
cloxacilina durante 2 semanas, asociada con gentamicina los 3-5 primeros das (dependiendo
326
de la gravedad de la sepsis). La antibioterapia oral con levofloxacino y RIF puede ser una buena
alternativa para casos seleccionados. Hay antibiticos alternativos, como amoxicilina-cido clavulnico y clindamicina.
Por otro parte, los pacientes con infeccin por VIH tiene un mayor riesgo de infeccin por S.
aureus meticilin-resistente (MARSA) adquirido en la comunidad. Casi todas las cepas aisladas
presentan como caracterstica, genes que codifican para la leucocidina de Panton-Valentine, una
citotoxina relacionada con la necrosis celular. Las infecciones por estas cepas se asocian fundamentalmente a infecciones de piel y partes blandas, aunque tambin pueden comprometer a
otros tejidos, y ocasionalmente son muy graves. Su incidencia ha ido en aumento en los ltimos aos. En aquellos pacientes que hayan presentado una infeccin por MARSA, se recomienda determinar el estado de portador mediante frotis nasal y decolonizacin con mupirocina
nasal o lavados con soluciones antispticas (clorhexidina).
Pseudomonas aeruginosa
Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con sida se producen en situaciones de inmunodepresin profunda y enfermedad muy evolucionada. Tienen una alta mortalidad y tienden a
recidivar. Se recomienda el tratamiento combinado de un betalactmico y un aminoglucsido
por va intravenosa. Ciprofloxacino sera el frmaco de eleccin para un tratamiento prolongado por va oral en determinadas situaciones clnicas, aunque suele ser frecuente la aparicin de
resistencias. Dada la alta frecuencia de recadas de las infecciones respiratorias, en ocasiones
es necesario un tratamiento prolongado. La administracin de colistina (1,5 MU dos veces al da
en aerosol) puede ser una buena alternativa.
Nocardia asteroides
Se aconseja que la duracin del tratamiento sea de 3-12 meses para evitar recadas y el
desarrollo de abscesos metastsicos. Se ha demostrado una excelente actividad in vitro de las
cefalosporinas de 3 generacin y del imipenem, as como sinergia entre imipenem y TMP-SMZ
en modelos experimentales; de ah que algunos autores recomienden la combinacin de un
betalactmico y TMP-SMZ como primera opcin de tratamiento.
Rodococcus equi
No hay ningn tratamiento de eleccin bien establecido. En estudios in vivo se ha probado
que la vancomicina es el antibitico ms activo frente a R. equi. Se recomienda la combinacin
de dos antibiticos bactericidas inicialmente y continuar con antibiticos con actividad
intracelular, como eritromicina y RIF por tiempo prolongado.
327
Treponema pallidum
En pacientes infectados por el VIH se han descrito respuestas serolgicas aberrantes (tanto
ttulos desmesuradamente altos como falsos negativos). Sin embargo, estas respuestas son
poco frecuentes y, en general, se acepta que las diferentes pruebas serolgicas se han de interpretar del mismo modo que en la poblacin no VIH. Asimismo, el riesgo de fallo teraputico y
de desarrollo de neuroles podra ser mayor en estos pacientes. Sin embargo, no se conocen
regmenes de tratamiento ms efectivos de los que estan recomendados para pacientes no
infectados por el VIH. Se recomienda la prctica de puncin lumbar en las siguientes situaciones: sfilis latente, sntomas neurolgicos en cualquier estado clnico y en caso de fallo teraputico (esto es, cuando a los 6-12 meses los ttulos de los tests no treponmicos no han
logrado descender a un cuarto de su valor inicial).
La penicilina G, administrada por va parenteral, es el tratamiento de eleccin para todos los
estados clnicos de la les. En caso de alergia, sera recomendable intentar desensibilizacin.
Los regmenes con doxiciclina son una alternativa til. Algunos datos en la literatura apoyan el
uso de ceftriaxona, pero hay que tener en cuenta la posibilidad de reaccin alrgica cruzada con
penicilina. Las alternativas a la penicilina en los pacientes infectados par el VIH no estan bien
contrastadas; por tanto, en caso de ser utilizadas se ha de hacer con precaucin y bajo un estrecho seguimiento clnico y serolgico. Un estudio de los ACTG mostraba que la ceftriaxona (2
g/da, iv, durante 10 das) era equivalente al tratamiento estndar con penicilina G para el
tratamiento de neuroles; sin embargo, el pequeo nmero de casos y las diferencias basales
en los grupos hicieron que estos resultados no fueran concluyentes.
El seguimiento tras el tratamiento debe incluir evaluacin clnica y serolgica en los meses
3, 6, 9, 12 y 24 en les primaria y secundaria y a partir del 6 mes en caso de les latente. La
falta de descenso de al menos 4 veces los ttulos de una prueba no treponmica en un perodo
de 6-12 meses, obliga a la prctica de puncin lumbar y retratamiento. En casos de neuroles,
la puncin lumbar se debe repetir cada 6 meses hasta la normalizacin de la pleocitosis.
Bartonella sp (henselae y quintana)
La respuesta al tratamiento suele producirse en pocos das, pero las pruebas de laboratorio
pueden tardar hasta 2 meses en normalizarse. En casos de peliosis heptica, osteomielitis y
endocarditis podra estar indicado un segundo frmaco (RIF o gentamicina). La duracin del
tratamiento no est bien establecida, pero se recomienda que al menos sea de 2-4 semanas e
incluso podra ser necesario un tratamiento supresivo de por vida.
Listeria monocytogenes
Las manifestaciones clnicas y el pronstico son similares a los de los pacientes seronegativos. La duracin del tratamiento no est bien establecida. Se ha sugerido alargar el tratamiento (3-4 semanas) para evitar recadas. Se ha demostrado sinergia de la gentamicina con la ampi328
cilina in vitro, aunque se desconoce su significado clnico. El TMP-SMZ es una buena alternativa para pacientes alrgicos a la penicilina, de hecho, la escasa experiencia acumulada sugiere
una actividad, al menos igual a la combinacin de ampicilina y gentamicina.
Bibliografa
Caro-Murillo AM, Castilla J, Perez-Hoyos S, Miro JM, Podzamczer D, Rubio R, et al. Spanish cohort of naive
HIV-infected patients (CoRIS): rationale, organization and initial results. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2007; 25(1):23-31.
Jan A, Casabona J, Esteve A, Mir JM, Tural C, Ferrer E, y cols. Caractersticas y tendencias de los nuevos
diagnsticos de infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana. Cohorte PISCIS. Medicina
clnica. 2005;124(14):525-31.
Didier ES, Weiss LM. Microsporidiosis: current status. . Curr Opin Infect Dis. 2006;19:485-92.
Abubakar I, Aliyu SH, Arumugam C, Usman NK, Hunter PR. Treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised individuals: systematic review and meta-analysis. Brit J Clin Pharmacol 2007;63:387-93.
Rossignol JF. Nitazoxanide in the treatment of acquired immune deficiency syndrome-related cryptosporidiosis: results of the Unite States compassionate use program in 365 patients. Aliment Pharmacol
Ther 2006;24:887-94.
Laguna F, Videla S, Jimnez-Mejas E, et al. Amphotericin B lipid complex vs meglumine antimoniate in the
treatment of visceral leishmaniasis in HIV-infected patients: a multicenter, open label, blinded, randomization, parallel controlled clinical trial. J Antimicrob Chemother 2003;52:464-8.
Sindermann H, Engel KR, Fischer C, Bommer W. Oral miltefosine for leishmaniasis in immunocompromised
patients: compassionate use in 39 patients with HIV infection. Clin Infect Dis. 2004;39:1520-3.
Sundar S, Jha TK, Thakur CP, Sinha PK, Bhattacharya SK. Injectable paromomycinfor visceral leishmaniasis
in India. N Engl J Med 2007;356:2571-81.
Skiest D. J., Vazquez J. A., Anstead G. M., Graybill J. R., Reynes J., Ward D., et al. Posaconazole for the treatment of azole-refractory oropharyngeal and esophageal candidiasis in subjects with HIV infection.
Clin Infect Dis. 2007 Feb 15;44(4):607-14.
Nagot N, Ouedraogo A, Foulongne V, Konate I, Weiss HA, Vergne L, et al. Reduction of HIV-1 RNA levels with
therapy to suppress herpes simplex virus. N Engl J Med. 2007;356:790-9.
Sen P, Barton SE. Genital herpes and its management. BMJ. 2007;334:1048-52.
Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, et al. Recommendations for the
management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 1:S1-26.
Aizman A, Johnson MW, Elner SG. Treatment of acute retinal necrosis syndrome with oral antiviral medications. Ophthalmology. 2007;114:307-12.
Lau CH, Missotten T, Salzmann J, Lightman SL. Acute retinal necrosis features, management, and outcomes. Ophthalmology. 2007;114:756-62.
Yin PD, Kurup SK, Fischer SH, Rhee HH, Byrnes GA, Levy-Clarke GA, et al. Progressive outer retinal necrosis in the era of highly active antiretroviral therapy: successful management with intravitreal injections and monitoring with quantitative PCR. J Clin Virol. 2007;38:254-59.
Martin DF, Sierra-Madero J, Walmsley S, Wolitz RA, Macey K, Georgiou P, et al. A controlled trial of valganciclovir as induction therapy for cytomegalovirus retinitis. N Engl J Med. 2002;346:1119-26.
Martin BK, Ricks MO, Forman MS, Jabs DA. Change over time in incidence of ganciclovir resistance in
patients with cytomegalovirus retinitis. Clin Infect Dis. 2007;44:1001-8.
Martinez JV, Mazziotti JV, Efron ED, Bonardo P, Jordan R, Sevlever G, et al. Immune reconstitution inflam329
matory syndrome associated with PML in AIDS: a treatable disorder. Neurology. 2006;67:1692-94.
Friedland G, Churchyard GJ, Nardell E. Tuberculosis and HIV coinfection: current state of knowledge and
research priorities. J Infect Dis. 2007; 196 Suppl 1:S1-S3.
Nahid P, Gonzalez LC, Rudoy I, de Jong BC, Unger A, Kawamura LM, et al. Treatment outcomes of patients
with HIV and tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175(11):1199-206.
Lawn SD, Myer L, Bekker LG, Wood R. Tuberculosis-associated immune reconstitution disease: incidence,
risk factors and impact in an antiretroviral treatment service in South Africa. AIDS. 2007; 21: 335-41.
Centers for Disease Control and Prevention. Revised definition of extensively drug-resistant tuberculosis.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006; 55:1176.
Gordon SM, Eaton ME, George R, Larsen S, Lukehart SA, Kuypers J, et al. The response of syntomatic neurosyphilis to high-dose intravenous penicillin G in patients with human immunodeficiency virus
infection. N Engl J Med. 1994;331:1469-73.
Gongora-Rivera F., Soto-Hernandez J. L., Gonzalez Esquivel D., Cook H. J., Marquez-Caraveo C., Hernandez
Davila R., et al. Albendazole trial at 15 or 30 mg/kg/day for subarachnoid and intraventricular cysticercosis. Neurology. 2006 Feb 14;66(3):436-8.
Udall D. N. Recent updates on onchocerciasis: diagnosis and treatment. Clin Infect Dis. 2007; 44(1):53-60.
Manzardo C, Zaccarelli M, Agero F, Antinori A, Mir JM. Optimal timing and best antiretroviral regimen in
treatment-naive HIV-infected individuals with advanced disease. J Acquir Immune Defic Syndr.
2007;46 Suppl 1:S9-18.
Dhasmana DJ, Dheda K, Ravn P, Wilkinson RJ, Meintjes G. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome
in HIV-Infected Patients Receiving Antiretroviral Therapy: Pathogenesis, Clinical Manifestations and
Management. Drugs. 2008;68(2):191-208.
Murdoch DM, Venter WD, Van Rie A, Feldman C. Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS):
review of common infectious manifestations and treatment options. AIDS Res Ther. 2007;4:9.
Zolopa A, Andersen J, Komarow L, Sanchez A, Suckow C, Sanne I, et al. Immediate vs Deferred ART in the
Setting of Acute AIDS-related Opportunistic Infection: Final Results of a Randomized Strategy Trial,
ACTG A5164. 15th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston MA, USA,
February 3-6. 2008; Abstract P142.
Lawn SD. Immune reconstitution disease associated with parasitic infections following initiation of antiretroviral therapy. Curr Opin Infect Dis. 2007;20:482-8.
Ceballos ME, Ortega M, Andresen M, Wozniak A, Garca P, Balcells ME ewt al. Successful treatment with
echinocandin in an HIV-infected individual failing first-line therapy for Pneumocystis jirovecii pneumonia. AIDS. 2011 Nov 13;25(17):2192-3
Muzoora CK, Kabanda T, Ortu G, Ssentamu J, Hearn P, Mwesigye J, et al. Short course amphotericin B with
high dose fluconazole for HIV-associated cryptococcal meningitis. J Infect. 2012 Jan;64(1):76-81.
Epub 2011 Nov 4.
Allinson J, Topping W, Edwards SG, Miller RF. Sulphadiazine-induced obstructive renal failure complicating
treatment of HIV-associated toxoplasmosis. Int J STD AIDS. 2012 Mar;23(3):210-2.
Croft SL, Olliaro P. Leishmaniasis chemotherapy--challenges and opportunities. Clin Microbiol Infect. 2011
Oct;17(10):1478-83
Loyse A, Wilson D, Meintjes G, Jarvis JN, Bicanic T, Bishop L, Rebe K, et al. Comparison of the early fungicidal activity of high-dose fluconazole, voriconazole, and flucytosine as second-line drugs given in
combination with amphotericin B for the treatment of HIV-associated cryptococcal meningitis. Clin
Infect Dis. 2012 Jan 1;54(1):121-8
Havlir DV, Kendall MA, Ive P, Kumwenda J, Swindells S, Qasba SS, et al. Timing of antiretroviral therapy for
HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med. 2011 Oct 20;365(16):1482-91.
330
Imaz A, Pujol M, Barragn P, Domnguez MA, Tiraboschi JM, Podzamczer D. Community associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in HIV-infected patients. AIDS Rev. 2010 Jul-Sep;12(3):153-63.
Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, Dominguez KL, Hazra R, Handelsman E, et al. Guidelines for the
Prevention and Treatment of Opportunistic Infections among HIV-exposed and HIV-infected children:
recommendations from CDC, the National Institutes of Health, the HIV Medicine Association of the
Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the American
Academy of Pediatrics. MMWR Recomm Rep. 2009 Sep 4;58(RR-11):1-166.
Panel de expertos de GESIDA; Plan Nacional sobre el Sida. Treatment of opportunistic infections in adolescent and adult patients infected with the human immunodeficiency virus during the era of highly active antiretroviral therapy. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008 Jun-Jul;26(6):356-79
TRATAMIENTO DE INFECCIONES ENDMICAS DE LATINOAMRICA

EN PACIENTES VIH POSITIVOS
En el abordaje clnico del paciente latinoamericano, debe tenerse presente que
Latinoamrica es una regin de una gran diversidad cultural, social y epidemiolgica, adems
de ocupar una gran superficie de extensin y que por consiguiente el ndice de sospecha de
diversas infecciones, con o sin manifestaciones clnicas, debe ser correlacionado con los mapas
epidemiolgicos que determinen la distribucin de cada infeccin dentro de esta regin.
Leishmaniasis
Germen. Leishmania brasiliensis y Leishmania panamensis (leishmaniasis cutnea del nuevo
mundo y mucocutnea), Leishmania donovani y Leishmania infantum (leishmaniasis visceral o
kala-azar), Leishmania tropica y Leishmania major (leishmaniasis cutnea del viejo mundo).
Enfermedad. lceras cutneas localizadas infiltrativas de base granulomatosa y costrosa ms
comunmente en superficies descubiertas, enfermedad; mucocutnea diseminada por va linfohemtica con afectacin de la porcin cartilaginosa distal del tabique nasal (inflamacin, infiltracin y perforacin), mucosa oral (paladar, vula, amgdalas) y farngea , con lesiones mutilantes y destructivas. La forma visceral, la ms frecuente en pacientes coinfectados por HIV-1,
no muestra diferencias significativas en su modo de presentacin entre la enfermedad adquirida en Latinoamrica respecto a las descripciones hechas en esta misma enfermedad en los pases mediterrneos; la misma se caracteriza por un marcado deterioro del estado general con fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenomegalias generalizadas, pancitopenia e hipergammaglobulinemia; la esplenomegalia puede no estar presente en pacientes con inmunocompromiso. La infeccin por VIH es uno de los factores de riesgo para presentar un enfermedad
sintomtica. Con frecuencia se comprueban localizaciones inusuales como tracto digestivo,
mucosas, pulmones y piel. El recuento de linfocitos T CD4+ en estos pacientes es < 200 cl/ml.
Diagnstico. Frotis de las lesiones cutneas y de la mucosa nasal y orofarngea para tincin con
Giemsa y evaluacin microscpica. En las formas viscerales, el parsito puede detectarse raramente en sangre (parasitemia) y ms comnmente en bazo, hgado y mdula sea, en biopsias
331
de mdula sea por microscopa de las muestras, PCR y cultivo. Las serologas tienen menor
sensibilidad en pacientes con VIH y la reaccin rK39 tiene similar sensibilidad que en pacientes
sin inmunocompromiso. Es importante determinar la especie infectante en pacientes con lesiones mucosas y cutneas para una mejor seleccin del tratamiento.
Tratamiento. De acuerdo a la especie infectante y su presentacin clnica se determina el medicamento ms adecuado.Todas las formulaciones de anfotericina B son altamente efectivas,
siendo la formulacin liposomal mejor tolerada. Antimoniales pentavalentes: estibogluconato
de sodio 20 mg/kg/da im o iv durante 21 das para la forma cutnea y 28 das para la forma
mucocutnea y visceral. Debe realizarse un estricto control electrocardiogrfico (prolongacin
del intervalo QT, infradesnivel del segmento ST y arritmias), situacin de particular relevancia
en pacientes provenientes de zonas endmicas para la Enfermedad de Chagas.
Alternativas. Isotianato de pentamidina, 4 mg/kg/da im o iv durante 20 das, que se puede repetir en caso necesario. La miltefosina, sla o en esquemas combinados es la nica droga de
administracin oral para el tratamiento de las leishmaniasis, siendo altamente efectiva en enfermedad visceral en India y en cutnea por Leishmania panamensis.
Comentarios. La leishmaniasis mucocutnea es una forma clnica endmica de Latinoamrica,
desde la pennsula de Yucatn en Mxico hasta el norte de Argentina. Se transmite a travs de
la picadura de un insecto vector del gnero Phlebotomus, con reservorios en animales silvestres y domsticos. En pacientes VIH positivos se presenta con extensas ulceraciones de evolucin subaguda a crnica, de localizacin mediofacial,y con lesiones satlites en los miembros,
con posterioridad a la diseminacin linftica o hematgena.
Bibliografa
Alvar J, Aparicio P, Aseffa A, Den Boer M, Canavate C, Dedet JP, et al. The relationship between leishmaniasis and AIDS: the second 10 years. Clinical microbiology reviews. 2008 Apr;21(2):334-59.
Cota GF, de Sousa MR, Demarqui FN, Rabello A. The Diagnostic Accuracy of Serologic and Molecular
Methods for Detecting Visceral Leishmaniasisin VIHInfected Patients: Meta-Analysis. Plos Negl Trop
Dis. 2012;6(5):e1665.
WHO. Control of the leishmaniasis: report of a meeting of the WHO Expert Committee on the Control of
Leishmaniases, Geneva, 22-26 March 2010.
Enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana)

Germen. Trypanosoma cruzi.
Enfermedad. Se trata de una patologa con dos etapas clnicas bien definidas, aguda y crnica,
en las que se ponen de manifiesto diferentes mecanismos patognicos. Durante la fase aguda,
las lesiones dependen de la presencia del parsito en los tejidos y, en menor medida, de mecanismos inmunolgicos. El hallazgo histolgico caracterstico son los nidos de amastigotes.
Cursa con parasitemia, manifestaciones generales (fiebre, diarrea), adenomegalias, hepatoesplenomegalia, edemas, meningoencefalitis aguda grave y miopericarditis. Algunos pacientes
332
desarrollan signos cutneos (chancro de inoculacin) o el complejo oftalmoganglionar o signo

de Romaa como manifestacin de la puerta de entrada del parsito.
Con posterioridad a un perodo de latencia variable, en el que se comprueban parasitemias
transitorias, un porcentaje variable de estos enfermos (alrededor de un 20 a 30 %) desarrollan
las manifestaciones de la etapa crnica, que dependen de mecanismos inmunitarios y el tropismo del parsito hacia distintos rganos diana. Se trata de formas viscerales de la enfermedad que se expresan bajo la forma de una miocardiopata dilatada grave (15 a 20 % de los casos)
o megavsceras (esfago, colon). La etapa crnica puede cursar en forma asintomtica durante
aos. En estos pacientes, la serologa reactiva es la nica expresin de la infeccin.
Tratamiento. Las drogas que se utilizan son idnticas en inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Nifurtimox: adultos, 8 a 10 mg/kg/da; nios, 15 mg/kg/da, repartidos en 3 tomas diarias, durante 2 a 4 meses. Efectos adversos (especialmente en adultos): anorexia, convulsiones,
polineuritis, desrdenes psiquitricos. Benznidazol: adultos, 5 mg/kg/da; nios, 10 mg/kg/da,
en 2 tomas diarias, durante 2 a 3 meses. Efectos adversos: reacciones cutneas, incluyendo formas graves de eritema polimorfo, y polineuropata. Ambos frmacos se administran exclusivamente por va oral. Se recomienda profilaxis secundaria con benznidazol en pacientes con sida
que superan un episodio agudo de reactivacin de la infeccin por T. cruzi, hasta recuperar niveles de CD4 > a 200 cl/ml. La dosis recomendada es de 200 mg, 3 veces por semana.
Comentarios. La enfermedad de Chagas es endmica del continente americano, en especial de
reas rurales, desde el sur de Estados Unidos hasta el sur de Argentina. De acuerdo con cifras
de la OMS, existen en el mundo de 90 a 100 millones de personas expuestas al riesgo de infeccin, entre 16 y 18 millones de personas con serologa positiva o parasitemia en todo el mundo
y 45.000 muertes anuales, especialmente por miocardiopata dilatada. En reas endmicas, la
puerta de entrada es cutaneomucosa y la transmisin se produce habitualmente a partir de las
deyecciones del insecto hematfago vector, conocido con el nombre de vinchuca y perteneciente al orden de los triatomdeos. Sin embargo, las migraciones poblacionales de zonas rurales a reas urbanas, la contaminacin de los hemoderivados, el consumo de drogas por va
endovenosa, los accidentes de laboratorio y la transmisin perinatal han modificado la epidemiologa de esta zoonosis y han incrementado su diagnstico en las grandes ciudades. La trasmisin vertical y la cronicidad de la infeccin hacen que se deba considerar esta patologa en
todo paciente proveniente de rea endmica, as como tambin en todo paciente cuya madre
provenga de estas regiones; este hecho subraya la importancia del diagnstico precoz en mujeres, en quienes el tratamiento conlleva adems, el bloqueo de la trasmisin vertical.
En pacientes con enfermedad VIH/sida puede producirse la reactivacin de la infeccin latente por T. cruzi, secundaria al grave deterioro de la inmunidad celular causado por el retrovirus.
En estos enfermos, la enfermedad se manifiesta cuando los niveles de linfocitos T CD4+ son
inferiores a 100 cl/ml, en general a travs del compromiso neurolgico bajo la forma de una
meningoencefalitis difusa aguda o de lesiones de masa cerebral ocupante.
Diagnstico: serologa mediante 2 tcnicas. El diagnstico se confirma por el hallazgo de tripomastigotes en el LCR con la coloracin de Giemsa en casos de lesiones en sistema nervioso
central.
333
Los aumentos de carga viral, cadas del nmero de CD4 y de la relacin CD4/CD8 han sido
identificados como factores de riesgo de reactivaciones, las cuales podran ser prevenidas
mediante la deteccin de parasitemias por qRT-PCR. Las masas cerebrales, que representan la
forma ms frecuente de reactivacin, son indistinguibles, desde el punto de vista clnico, de las
neuroimgenes de otras infecciones oportunistas (toxoplasmosis) o neoplasias (linfomas primarios) que comprometen el SNC de los pacientes con sida. En este caso, el diagnstico se confirma a travs de la biopsia estereotxica, cuyo estudio histolgico demuestra la existencia de
una encefalitis necrotizante multifocal con amastigotes en el interior de macrfagos, clulas
endoteliales y gliales. Todos los pacientes con sida y lesiones de masa cerebral ocupante deben
ser evaluados para detectar la existencia de anticuerpos especficos contra T. cruzi y, en aquellos con serologa positiva, se efectuar la deteccin de parasitemia por gota gruesa, gota fina
o hemocultivos. En algunos casos podr considerarse la implementacin de un tratamiento
emprico en aquellos sujetos con un cuadro clnico compatible y sin otras alternativas de diagnstico. Otras formas de reactivacin menos frecuentes son la miocarditis aguda con insuficiencia cardaca congestiva rpidamente evolutiva y la peritonitis aguda espontnea. Existe limitada informacin de la coinfeccin Chagas-VIH en embarazadas, pero se ha visto una mayor incidencia en la trasmisin vertical de ambas infecciones y una progresin ms rpida con complicaciones neurolgicas.
Bibliografa
Bern C. Chagas disease in the immunosuppressed host. Curr Op Infect Dis. 2012;25:450-7.
Corti M. AIDS and Chagas disease. AIDS patient care and STDs 2000; 14: 581-588.
Diaz Granados CA, Saavedra-Trujillo CH, Mantilla M, Valderrama SL, Alquichire C, Franco-Paredes C.
Chagasic encephalitis in VIHpatients: common presentation of an evolving epidemiological and clinical association. Lancet Infect Dis. 2009;9(5):324-30.
Pagano MA, Segura MJ, Di Lorenzo GA et al. Cerebral tumor-like American tripanosomiasis in acquired
immunode?ciency syndrome. Ann Neurol 1999; 45: 403-406.
de Freitas VL, da Silva SC, Sartori AM, Bezerra RC, Westphalen EV, Molina TD, Teixeira AR, Ibrahim KY,
Shikanai-Yasuda MA. Real-time PCR in HIV/Trypanosoma cruzi coinfection with and without Chagas
disease reactivation: association with VIHviral load and CD4 level. PLoS Negl Trop Dis.
2011;5(8):e1277.
Histoplasmosis
Germen. Histoplasma capsulatum var capsulatum.
Enfermedad. Enfermedad diseminada aguda o subaguda, con manifestaciones generales de un
cuadro infeccioso grave (fiebre prolongada, diarrea, prdida de peso, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, lesiones cutaneomucosas, sntomas respiratorios, pancitopenia).
Tratamiento. Itraconazol a dosis de 400 mg/da, por va oral.
Alternativas. En pacientes con formas diseminadas graves, meningitis, con diarrea o vmitos
que pueden alterar la absorcin del itraconazol, o en los que presentan simultneamente tuber334
culosis y/o que deban recibir rifampicina, se utiliza anfotericina B a una dosis de 0,8 mg/kg/da
deoxicolato o anfotericina liposomal 4mg/Kg/da hasta que el paciente mejora y puede pasar a
la va oral.
Comentarios. Micosis endmica de zonas templadas, subtropicales y hmedas de todo el
mundo. En el continente americano predomina en Estados Unidos, Brasil, Venezuela, Uruguay
y Argentina, pases en que las zonas endmicas se sitan en la vecindad de las grandes cuencas de ros. La primoinfeccin es habitualmente pulmonar, autolimitada y asintomtica, y se
produce por la inhalacin de microconidias del hongo. La respuesta inmune provoca la formacin de granulomas epitelioides que bloquean al agente causal y determinan la aparicin de
lesiones calcificadas. En estos granulomas pueden permanecer hongos viables que, en caso
de alteraciones de la inmunidad mediada por clulas, como ocurre en los pacientes con sida,
determinan la reactivacin de la enfermedad, dando origen a formas diseminadas. stas se
caracterizan por el compromiso pulmonar en forma de infiltrados intersticiales micronodulillares, bilaterales y difusos, lesiones cutneas ppulo-necrticas, sobre todo en cara, cuello y tronco, ulceraciones en la mucosa bucofarngea o larngea, hepatoesplenomegalia y pancitopenia.
Raramente se observa compromiso del SNC bajo la forma de una meningoencefalitis con LCR
claro y compromiso de pares craneales. Puede presentar linfadenopata febril como manifestacin del sndrome de reconstitucin inmunolgica.
Diagnstico. En Sudamrica, aproximadamente un 70 % de los pacientes presentan lesiones
cutneas o mucosas. La escarificacin de las mismas y la prctica del citodiagnstico de Tzanck,
empleando la coloracin de Giemsa, permite el diagnstico en el 80 % de los casos. Los hemocultivos por mtodo de lisis-centrifugacin son positivos en ms del 70 % de los pacientes con
histoplasmosis asociada al sida, y en alrededor del 20 % de ellos constituyen el nico elemento de diagnstico. Los mielocultivos y las biopsias de mdula sea son tambin con frecuencia
positivas.
Bibliografa
Brilhante RS, Fechine MA, Mesquita JR, Histoplasmosis in HIV-positive patients in Cear, Brazil: clinicallaboratory aspects and in vitro antifungal susceptibility of Histoplasma capsulatum isolates. Trans R
Soc Trop Med Hyg. 2012
Corti M, Negroni R, Helou S et al. Disseminated histoplasmosis and AIDS: clinical aspects and diagnostic
methods for early detection. AIDS patient care and STDs 2000; 14: 149-154.
Graybill JR. Histoplasmosis and AIDS. J Infect Dis 1988; 158: 623-625. Sarosi GA, Johnson PC. Disseminated
histoplasmosis in patients with human immuno
deficiency virus. Clin Infect Dis 1992; 14: S60-S67.
Wheat LJ. Histoplasmosis-diagnosis and management. Infect Dis Clin Pract 1992; 1: 287-290.
Gupta AO, Singh N. Immune reconstitution syndrome and fungal infections. Curr Opin Infect Dis.
2011;24(6):527-33.
335
Coccidioidomicosis
Germen. Coccidioides immitis.
Enfermedad. Cuadro agudo con fiebre y compromiso pulmonar, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, enfermedad diseminada y compromiso del SNC (meningoencefalitis).
Tratamiento. Se basa en el empleo de anfotericina B y compuestos azlicos. Las formas graves
se tratan con anfotericina B 0,8 a 1 mg/kg/da deoxicolato o anfotericina liposomal 5mg/Kg/da
hasta la mejora clnica.
Alternativas. Fluconazol a una dosis diaria de 800 mg por va oral o endovenosa, que debe mantenerse durante perodos prolongados. Itraconazol, 400 mg/da, por va oral, durante 12 meses.
Comentarios. Micosis sistmica endmica producida por un hongo dimorfo de distribucin geogrfica restringida al sudoeste de Estados Unidos, noroeste de Mxico y otras reas de clima
seco y suelos ridos y arcillosos de Amrica latina. La primoinfeccin se produce por va inhalatoria, puede ser sintomtica con manifestaciones respiratorias, o asintomtica, autolimitada y
de curso habitualmente benigno. En individuos con sida y recuento de CD4 <200 cl/ml aparecen formas diseminadas graves, que afectan al aparato respiratorio y al SNC. El compromiso
pulmonar puede simular una neumona bacteriana con fiebre, tos productiva, dolor torcico y
disnea progresiva, con sndrome de condensacin e infiltrados lobares homogneos en la
radiografa. Puede haber derrame pleural y adenopatas hiliares y mediastnicas. Estos pacientes representan el 15 % de los casos y suelen evolucionar favorablemente. Por el contrario,
cuando el compromiso respiratorio se manifiesta a travs de una intersticiopata reticulonodulillar bilateral, se produce un deterioro rpido de la funcin respiratoria, con distrs respiratorio
y una mortalidad superior al 70 % durante la etapa aguda. Constituye el 65 % de los casos de
coccidioidomicosis asociada al sida. El uso de terapia antirretroviral ha cambiado el pronstico
de la coccidioidomicosis en pacientes coinfectados con VIH devolvindolo a uno similar al de
pacientes inmunocompetentes. Raramente se puede presentar como un sndrome de reconstitucin inmune con manifestaciones de adenopatas como masas ocupantes. Las localizaciones
extrapulmonares ms frecuentes son las adenitis perifricas y la meningoencefalitis. Esta ltima es semejante a la tuberculosa, con evolucin subaguda, compromiso de pares craneales
que pasan por la base del encfalo, escasa respuesta a los antifngicos y elevada mortalidad.
Diagnstico. Examen microscpico directo y cultivo del hongo en esputo, lavado broncoalveolar y LCR. Los hemocultivos, con la tcnica de lisis-centrifugacin, son tiles para el diagnstico de las formas diseminadas.
Bibliografa
Masannat FY, Ampel NM. Coccidioidomycosis in patients with HIV-1 infection in the era of potent antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50(1):1-7.
Pena-Ruiz MA, Meza AD, Mulla ZD. Coccidioidomycosis infection in a predominantly Hispanic population.
Ann N Y Acad Sci. 2007;1111:122-8.
Limper AH, Knox KS, Sarosi GA, Ampel NM, Bennett JE, Catanzaro A, Davies SF, Dismukes WE, Hage CA,
336
Marr KA, Mody CH, Perfect JR, Stevens DA;American Thoracic Society Fungal Working Group. An
official American Thoracic Society statement: Treatment of fungal infections in adult pulmonary and
critical care patients. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(1):96-128.
Paracoccidioidomicosis
Germen. Paracoccidioides brasiliensis.
Enfermedad. Enfermedad aguda o subaguda diseminada con fiebre, adenopatias prominentes,
prdida de peso, hepatoesplenomegalia, lesiones cutaneomucosas, compromiso pulmonar e
insuficiencia suprarrenal.
Tratamiento. Las formas graves se tratan con anfotericina B iv. Si el paciente tolera la medicacin oral son de eleccin los derivados imidazlicos, en especial itraconazol a una dosis inicial
de 400 mg/da.
Alternativas. fiuconazol, 400 mg/da.
Comentarios. Es una micosis sistmica endmica de Latinoamrica, en especial Sudamrica;
Brasil es el pas que muestra las mayores tasas de infeccin asintomtica y de enfermedad activa. Producida por un hongo dimorfo, la primoinfeccin es inhalatoria y la inmunidad celular
resulta clave para desarrollar mecanismos de defensa tiles frente a este patgeno. Es una rara
complicacin de los pacientes con enfermedad VIH/sida avanzada (en contraste con la criptococosis e histoplasmosis); se presenta bajo formas diseminadas agudas o subagudas, con un
amplio espectro de manifestaciones clnicas, especialmente con focos pulmonares. En estos
enfermos es caracterstico el compromiso multiparenquimatoso, con fiebre, prdida de peso,
linfadenomegalias generalizadas, hepatoesplenomegalia, abscesos subcutneos, ndulos o
lceras cutneas, infiltrados pulmonares con compromiso pleural, masas cerebrales y compromiso seo con osteomielitis. Por lo general, el recuento de linfocitos T CD4+ es < 100 cl/ml.
Diagnstico. Puede ser realizado fcilmente por el hallazgo del P. brasiliensis en el examen
microscpico directo de la escarificacin de lesiones cutneas, material obtenido por aspiracin
o puncin de adenitis o abscesos subcutneos, esputo o lavado broncoalveolar. Tambin resultan tiles las biopsias cutneas con estudio histopatolgico que muestran microabscesos
intraepidrmicos y, ms raramente, granulomas. Tambin puede identificarse el agente causal
en biopsias de pulmn o mdula sea. La serologa mediante contrainmunoelectroforesis y
ELISA resulta positiva en el 80 al 95 % de los casos en pacientes coinfectados con VIH.
Bibliografa
Corti M, Palmieri OJ, Negroni R, Soto I, Villafae MF. Peripleuritis por Paraccocidioides brasiliensis en un
paciente con sida. Medicina (Buenos Aires) 2003; 63: 417. Goldani LZ, Coelho IC, Machado AA et al.
Sarti EC, de Oliveira SM, dos Santos LF, de Camargo ZP, Paniago AM. Paracoccidioidal infection in
VIHpatients at an endemic area of paracoccidioidomycosis in Brazil. Mycopathologia. 2012;173(23):145-9.
Bellissimo-Rodrigues F, Vitali LH, Martinez R. Serological diagnosis of paracoccidioidomycosis in HIV-coinfected patients. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2010;105(7):904-7.
337
PROFILAXIS DE INFECCIONES ENDMICAS DE LATINOAMRICA

EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH
La profilaxis de infecciones endmicas en Latinoamrica requiere tener en cuenta la transmisin vectorial de algunas de ellas (leishmaniasis, Chagas), por lo que las medidas de profilaxis
deben incluir estrategias para prevenir la adquisicin de estas infecciones mediante el uso de
repelentes y evitar la exposicin a los insectos vectores. Tambin debe tenerse en consideracin la aparicin de brotes epidmicos por enfermedades emergentes o reemergentes, tales
como el dengue y la fiebre amarilla (tambin de transmisin vectorial).
Leishmaniasis. No se indica profilaxis primaria. La leishmaniasis visceral es causada en esta
regin por Leishmania infantum, con aspectos fisiopatolgicos y clnicos indistinguibles de la
leishmaniasis visceral que se observa en la cuenca del Mediterraneo; la profilaxis secundaria
est indicada para pacientes que hayan sufrido esta enfermedad, de manera similar a la realizada para pacientes con leishmaniasis visceral por Leishmania infantum adquirida en otras
regiones del mundo. Las leishmaniasis cutnea y mucocutanea, causadas por una variedad de
especies de este gnero, ms comnmente Leishmania braziliensis, amazonensis y mexicana,
tienen indicacin de profilaxis secundaria con anfotericina, en el caso de pacientes con mltiples recidivas e inmunodepresin severa. Cabe destacar que estas especies causantes de cuadros cutneos y mucocutneos, podran visceralizarse y producir casos sistmicos en pacientes
con inmunodepresin severa. El alopurinol y la pentamidina han demostrado baja efectividad,
al observarse una alta tasa de recidiva al ser empleados como profilaxis secundaria.
Miltefosina, de administracin oral, no ha sido evaluado de manera controlada para esta indicacin, pero basado en la simpleza de su uso, podra representar un progreso en la profilaxis
de estas enfermedades. La interrupcin de la profilaxis secundaria podra considerarse en estos
casos, para pacientes con ms de 200 CD4 y estables en terapia antirretroviral. En todos los
casos, las medidas fundamentales se basan en el uso de antirretrovirales.
La transmisin de la leishmaniasis puede prevenirse mediante la disminucin de la exposicin a los insectos vectores, con el uso de repelentes con DEET aplicados sobre la piel. La utilizacin de redes protectoras durante el sueo es eficaz, pero debido al pequeo tamao de los
vectores, demandan el uso de redes con orificios muy pequeos, de incmodo uso en climas
tropicales. En el mbito laboral, la provisin de vestimenta adecuada es un mecanismo de prevencin.
Enfermedad de Chagas. No existen normas acerca del uso de profilaxis primaria para pacientes
infectados por el Trypanosoma cruzi, agente causal de esta enfermedad, por lo que la prevencin primaria y secundaria ms adecuada es el uso de antirretrovirales y tratamiento especfico
de enfermedad de Chagas para aquellos casos en los que esta est indicada, en cuyo caso
puede alcanzarse la cura, sin que existan an datos que permitan extender estos resultados en
poblacin coinfectada con VIH. La profilaxis secundaria se puede realizar con benznidazol, pero
338
existe escasa experiencia al respecto. Si bien no se han determinado indicaciones para la suspensin de la profilaxis secundaria, la buena respuesta al tratamiento antirretroviral con recuperacin inmunolgica podra permitir su interrupcin en pacientes con ms de 200 CD4/ml.
Histoplasmosis. No se indica profilaxis primaria debido a la falta de impacto de la misma en la
supervivencia de los pacientes, an en zonas de alta endemicidad. La profilaxis secundaria se
realiza en todo paciente que complete el tratamiento de la fase aguda. El tratamiento de eleccin es itraconazol, 200 mg/da en dosis nica. La interrupcin de la profilaxis secundaria puede
estar indicada en pacientes con ms de 150 CD4 y estables en tratamiento antirretroviral. Los
pacientes con recuentos de CD4+ inferiores a 150 cls/ml deben evitar, en lo posible desarrollar
actividades que puedan incrementar el riesgo de exposicin a este hongo.
Coccidioidomicosis. No existe indicacin para profilaxis primaria, si bien se ha sugerido la
monitorizacin serolgica con inicio de tratamiento con itraconazol o fluconazol ante la seroconversin en los residentes en reas endmicas. La profilaxis secundaria consiste en itraconazol o fluconazol, 200-400 mg/dia; alternativamente, anfotericina B u otras formas liposolubles
semanalmente. En el caso de meningitis, el tratamiento supresivo con fluconazol indefinido es
de indicacin en todos los casos debido a la alta tasa de recadas.
Paracoccidioidomicosis. Existe poca experiencia en la coinfeccin con este hongo; despus del
tratamiento en el paciente agudo, se indica profilaxis secundaria con itraconazol, por tiempo
an no determinado.
Bibliografa
Alvar J, Aparicio P, Aseffa A, Den Boer M, Caavate C, Dedet JP, Gradoni L, Ter Horst R, Lpez-Vlez R,
Moreno J. The relationship between leishmaniasis and AIDS: the second 10 years. Clin Microbiol Rev.
2008, 21:334-59.
Cahn P, Badar R, Freilij H. Other parasitic infections. En: Crowe S, Hoy J, Mills J (eds). Management of the
HIV-infected patient. Ed. Martin Dunitz, Londres 2002.
Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines for prevention and treatment of
opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the
National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of
America. MMWR Recomm Rep. 2009, 58:1-207.
SUSPENSIN DE LAS PAUTAS DE PROFILAXIS EN PACIENTES

QUE RECUPERAN LA INMUNIDAD
La aparicin de tratamientos antirretrovirales potentes, ha conseguido mejorar de forma parcial la inmunodepresin de muchos de estos pacientes y reducir de forma notable la incidencia
de la mayora de las infecciones oportunistas. Estudios recientes demuestran que muchos de
estos pacientes han recuperado la inmunidad especfica frente a determinuadas infecciones y
339
no las presentan en ausencia de profilaxis, lo cual ha motivado la modificacin de las recomendaciones sobre profilaxis primaria y secundaria de infecciones oportunistas en pacientes infectados por VIH.
Toxoplasmosis cerebral
Datos de un estudio multicntrico espaol demuestran que la profilaxis primaria y secundaria de la toxoplasmosis cerebral puede suspenderse en pacientes asintomticos que vuelven a
tener un recuento de CD4 superior a 200 cls/L (al menos durante 3-6 meses) y, al mismo tiempo, mantienen una carga viral controlada tras al menos 6 meses de TARGA. Dicha profilaxis ha
de reiniciarse si los CD4 descienden por debajo de 200 cls/L.
Leishmaniasis
No hay datos que avalen la suspensin de las pautas de mantenimiento, aunque es posible
que pueda realizarse en pacientes sin recadas en ms de 6 meses, y con CD4 > 200 cls/L o
preferiblemente > 350 cls/L, durante ms de 3 meses tras inicio del TARGA y de ser posible
PCR para Leishmania en sangre o de antgeno en orina negativas.
Ha de reiniciarse si los CD4 vuelven a descender a menos de 200 CD4/L.
Isosporiasis
Puede considerarse la retirada de la profilaxis secundaria en pacientes que alcancen CD4
superiores a 200 cls/L durante ms de 3 meses con TARGA.
Microsporidiosis
EI tratamiento de mantenimiento puede retirarse en pacientes asintomticos con CD4 por
encima de 200 cls/L durante ms de 6 meses con TARGA.
Citomegalovirus
La suspensin de la profilaxis secundaria sera una opcin razonable y segura en paciente
con buena respuesta al TARGA caracterizada por un recuento de los linfocitos CD4 > 200/L en
pacientes con inactividad de la retinitis durante al menos 6 meses y Ag (o PCR) de CMV negativa al menos durante 6 meses. Podra suspenderse la profilaxis secundaria de CMV en casos
particulares con cifras de CD4 entre 100 y 200 cls/L, aunque en casos de afeccin bilateral o
lesiones cercanas a la mcula deberan sopesarse los pros y los contras de esta actitud.
340
Herpes simple
Se aconseja evaluar peridicamente la retirada del tratamiento supresor, ya que con el tiempo las recadas de herpes genital disminuyen.
Dos estudios recientes, randomizados, a doble ciego, muestran que pueden suspenderse las
profilaxis primaria y secundaria en pacientes con CD4 > 100 cls/L y en tratamienlo TARGA,
durante al menos 6 meses y que han recibido tratamiento para MAI durante al menos 12 meses.
Criptococosis
Si bien no hay estudios amplios que confirmen la inocuidad de suspender las pautas de tratamiento de mantenimiento de esta infeccin como para establecer una recomendacin, cada vez
hay ms datos en ese sentido. Podra retirarse, en ausencia de sntomas, ante un recuento de CD4
superior a 100 cls/L durante al menos 3 meses y antgeno criptocccico negativo en suero.
Un estudio multicntrico espaol aleatorizado y otros estudios observacionales han demostrado que en pacientes con TARGA que han recuperado parcialmente su inmunidad (CD4 por
encima de 200 cls/L al menos durante 3 meses) y mantienen una carga viral inferior a 5.000
copias/mL, se puede suspender la profilaxis primaria y secundaria de NPj. Ha de reiniciarse ante
un descenso de CD4 por debajo de 200 cls/L.
AISLAMIENTO Y PRECAUCIONES ESPECFICAS FRENTE A INFECCIONES
QUE PRESENTAN LOS PACIENTES INFECTADOS POR VIH 1
Los pacientes infectados por VIH/sida precisan con frecuencia procedimientos deaislamiento
especficos para algunas de las infecciones oportunistas propias de su enfermedad de base.
Los procedimientos de aislamiento establecen las medidas que evitaran la transmisin de las
enfermedades infecciosas y estan encaminados a la proteccin de los pacientes, los familiares
y el personal sanitario. Su indicacin depende del agente causal, la localizacin de la infeccin
y las vas de transmisin.
341
Tipos de aislamiento
Aislamiento respiratorio
Dirigido a prevenir las enfermedades transmisibes por va area. Consiste en:
1. Lavado de manos al entrar en la habitacin.
2. Mascarilla.
3. Lavado de manos al salir de la habitacin.
4. Visitas controladas.
Directrices especficas
1. Muestras. El material contaminado con secreciones debe trasladarse con la tcnica de
doble bolsa (introducir la muestra en una primera bolsa dentro de la habitacin y posteriormente, en una segunda, fuera).
2. Ropa. No sacudir, con objeto de evitar la diseminacin de microorganismos.
3. Traslados. EI paciente debe llevar mascarilla al salir de la habitacin y hasta que vuelva a ella
Aislamiento entrico
Dirigido a la prevencin de enfermedades transmisibles por contacto directo o indirceto con
material fecal infectado. Consiste en los siguientes pasos:
2. Bata.
3. Guantes.
4. Polainas.
6. Visitas restringidas.
Directrices especficas
1. Material contaminado con excreciones (heces y orina). Mantener en lejia concentrada
durante 10 min.
2. Muestras. Deben trasladarse con Ia tcnica de doble bolsa.
3. Ropa. Debe cambiarse inmediatamente en caso de contaminacin.
4. Vajilla y cubiertos. Deben desinfectarse con lejia o calor, o bien utilizar material descartable.
5. Colchones y almohadas. Deben cubrirse con una funda impermeable.
342
Aislamiento de contacto
Tiene por objeto prevenir la transmisin de las enfermedades que se diseminan, sobre todo
por contacto directo. Consiste en:
2. Bata.
3. Guantes.
4. Mascarilla.
6. Visitas restringidas.
Directrices especfficas
1. Debe utilizarse el sistema de doble bolsa para: a) ropa; b) apsitos y material fungible,
y c) muestras de laboratorio.
2. Colchones y almohadas. Deben cubrirse con fundas impermeables.
3. Ropa. Debe cambiarse inmediatamente en caso de contaminacin.
4. Traslado. El celador debe utilizar bata y guantes.
Aislamiento estricto
Encaminado a prevenir la transmisin de enfermedades contagiosas por contacto directo,
indirecto y por va aerea. Consiste en la suma de las medidas indicadas en los tres aislamientos anteriores.
BIBLIOGRAFIA
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. La infecci del virus de la immunodeficiencia humana en el medi sanitari. Barcelona, 1991.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Recomanacions per a la prevenci de
la infecci en els centres sanitaris. Barcelona, 1991.
Kaplan L Masur H, Holmes K. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons-2002. Recommendations of the U. S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society
of America. MMWR 2002; 51 (No. RR-8).
343
Indicaciones de aislamiento segn el microorganismo aislado y la localizacin de la infeccin

Microorganismo
Protozoos
Toxoplasma gondii
Leishmania infantum
Cryptosporidium
Isospora belli
Microsporidium
Giardia lamblia
Hongos
Candida albicans
Aspergilus sp.
Sporotrix schenckii
Virus
Citomegalovirus
Herpes simple
Herpes zoster
Virus de la hepatitis B
Papovavirus JC
Micobacterias
M. tuberculosis
M. avium-intracellulare
M.kansasii
Localizacin
Tipo de aislamiento
SNC
Pulmn
Mdula sea
Tubo digestivo
Va biliar
Tubo digestivo
Tubo digestivo
Tubo digestivo
NAE
Respiratorio1
NAE
Entrico
NAE
Entrico
Entrico
Entrico
SNC
Pulmn
Orofaringe
Esfago
Pulmn
Pulmn
Piel
Pulmn
NAE
Respiratorio
NAE
NAE
Respiratorio
NAE
NAE
Respiratorio
Retina
Tubo digestivo
Va biliar
Pulmn
Mucosa oral
Piel
Esfago
Piel
Hgado
SNC
Leucoencefalopata
multifocal progresiva
NAE
NAE
NAE
NAE
NAE
NAE
NAE2
NAE2
NAE
NAE
Pulmn
Extrapulmonar
Pulmn
Tubo digestivo
Otras
Pulmn
Respiratorio3
NAE
Respiratorio
Entrico
NAE
Respiratorio
(Contina)
344
Indicaciones de aislamiento segn el microorganismo aislado y la localizacin de la infeccin (Cont.)

Microorganismo
Bacterias
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Streptococcus pneumoniae
Haemohilus influenzae
Staphylococcus aureus
Meticiln-resistente
Pseusomonas aeruginosa
Nocardia sp.
Rhodococcus equi
Localizacin
Tipo de aislamiento
Tubo digestivo
Tubo digestivo
Tubo digestivo
Pulmn
Pulmn
Endocarditis
Bacteriemia
Portador (nasal, anal o
cutneo)
Portador (nasal, anal o
cutneo)
Infeccin
Pulmn
Bacteriemia
Pulmn
Piel
SNC
Pulmn
SNC
Piel
NAE
NAE
NAE
NAE
NAE
NAE
NAE
NAE1
De contacto
NAE
Respiratorio
NAE
Respiratorio
NAE
NAE1
Comentarios: 1No se han descrito casos de contagia de persona a persona. 2Como norma general cualquier lesin ulcerada, exudativa o sangrante debe manipularse con guantes. 3Los primeros 15 das de tratamiento o si persiste baciloscopia
positiva. 4Atencin: algunos pacientes con tuberculosis y radiografia de trax normal tienen baciloscopia de esputo positiva. Estos casos requieren aislamiento respiratorio. NAE, no aislamiento especfico.
345
Captulo 15
Caractersticas de los antimicrobianos

que se recomiendan para profilaxis
o tratamiento de las infecciones
oportunistas en los pacientes
Josep Mallolas, Laura Zamora, Carme Escofet, Montserrat Lonc,
Ana Gonzlez, Mara Martnez-Rebollar
Aciclovir
Albendazol
Alopurinol
Amikacina
Ampicilina-amoxicilina
Anfotericina B
Antimoniato de meglumina
Atovaquona
Azitromicina
Capreomicina
Caspofungina
Cefepima
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cicloserina
Cidofovir
Ciprofloxacino
Claritromicina
Clindamicina
Cloxacilina
Cotrimoxazol
Dapsona
Doxiciclina
Eritromicina
Espiramicina
Estreptomicina
Etambutol
Etionamida
Famciclovir
Flucitosina
Fluconazol
Foscarnet
Fumagilina
Ganciclovir
Gentamicina
Imipenem
Iodoquinol
Isoniacida
Itraconazol
Ketoconazol
Levofloxacino
Linezolid
Metronidazol
Miconazol
Miltefosina
Minociclina
Moxifloxacino
Nistatina
Nitazoxanida
Ofloxacino
Paromomicina
Penicilina
Pentamidina
Piperacilina
Piracinamida
Pirimetamina
Posaconazol
Primaquina
Quinacrina
Rifabutina
Rifampicina
Sulfadiacina
Sulfadoxina
Tinidazol
Trimetoprima
Vancomicina
Voriconazol
Apndice. Sustancias qumicas,
nombres comerciales y forma de presentacin
347
Este captulo contiene, por orden alfabtico, todas las sustancias qumicas que se mencionan
en los captulos del tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas.
Para cada sustancia qumica, as como para las vacunas, se cita un nombre comercial, el
laboratorio fabricante y las formas de presentacin. Los medicamentos no comercializados en
ningn pas del mundo slo pueden utilizarse en el contexto de un ensayo clnico o bien obtenerse para uso compasivo*. Los medicamentos no comercializados en Espaa pero s en
algn otro pas pueden tambin obtenerse por cualquiera de los procedimientos anteriores o
bien a travs de los Departamentos de Medicamentos Extranjeros dependientes del Ministerio
de Sanidad.
Aunque los autores han realizado todos los esfuerzos posibles para asegurar que los datos
proporcionados en las tablas sean completos y veraces, siempre es aconsejable consultar el
Vademecum Internacional de Medicom Editorial, S.A. Edicin 2011 y, sobre todo, los propios
prospectos de los medicamentos. En este sentido, recomendamos consultar las pginas web:
http://www.portalfarma.com as como http://www.vademecum.es para obtener informacin
detallada y actualizada de cada producto. Las interacciones farmacolgicas que pueden tener
relevancia en una persona VIH se especifican en el captulo 26.
ACICLOVIR (VALACICLOVIR)
Dosificacin. Adultos: oscila entre 1 y 4 g/da repartidos en 5 tomas vo, y entre 15-30
mg/kg/da repartidos en 3 administraciones iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 5-15
mg/kg cada 8 horas. El valaciclovir es un valilster del aciclovir con una biodisponibilidad oral
3-4 veces superior y que se hidroliza a aciclovir en minutos.
Dosificacin en la insuficiencia renal. La dosis habitual cada 8 horas pasa a administrarse
cada 12-24 horas cuando el aclaramiento de creatinina es de 50-10 ml/min. Si es inferior a 10
ml/min, se administrar cada 24 horas. Es dializable (no en dilisis peritoneal), por lo que se
administra la dosis habitual para insuficiencia renal grave (filtrado glomerular menor de 10
mL/min) y un suplemento de 6,2 mg/kg al finalizar la sesin de dilisis.
Difusin al LCR. El 50 %. Suele ser suficiente para tratar infecciones como la encefalitis herptica.
Efectos adversos. Flebitis, temblor, confusin, convulsiones, coma, hipotensin, insuficiencia renal, hematuria, aumento de transaminasas, exantema cutneo, nuseas, cefalea, sudacin, diarrea, vrtigo, fiebre, insomnio, alteraciones menstruales, acn, linfadenopatas, odinofagia y calambres musculares.
ALBENDAZOL
Dosificacin. Adultos: 400 mg cada 12-24 horas vo. Pediatra: 10 mg/kg/da vo en 2 dosis.
Efectos adversos. Diarrea, dolor abdominal y, raras veces, leucopenia, agranulocitosis, oligospermia, alopecia, hipersensibilidad cutnea, fiebre y aumento de las transaminasas.
348
CARACTERSTICAS DE LOS ANTIMICROBIANOS
ALOPURINOL
Dosificacin. Adultos: 300-400 mg cada 8 horas vo. Pediatra: < 6 aos: 150 mg/da vo en 1-3
dosis; 6-10 aos: 300 mg/da vo en 3 dosis; > 10 aos: 300-600 mg/da vo en 3 dosis.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular est entre 80 y 50: 200
mg/da; entre 50 y 30: 150 mg/da; entre 30 y 10: 100 mg/da, y < 10: 100 mg cada 3 das. Se dializa en un 20-50 %.
Efectos adversos. Exantema cutneo, fiebre, mialgias, leucocitosis, eosinofilia, alopecia, nuseas, vmitos, diarrea, cefalea, vrtigo, cataratas, neuritis perifrica, aumento de las transaminasas y posible ataque agudo de gota.
AMIKACINA
Dosificacin. 15 mg/kg/da repartido en 2 administraciones im o iv. Pediatra: 15-22,5
mg/Kg/da im o iv en 1, 2 3 dosis.
Dosificacin en la insuficiencia renal. La dosis habitual de 7,5 mg/kg cada 12 horas no se
modificar hasta que el aclaramiento de creatinina no descienda por debajo de 50 mL/min, y se
administrar cada 24-36 horas si es de 50-10 mL/min y cada 36-48 horas si es inferior a 10
mL/min. Hemodilisis: se elimina el 50-100 %. Despus de una sesin de hemodilisis se administrar una dosis adicional de 3,75 mg/kg adems de la dosificacin propia por insuficiencia
renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min).
Difusin al LCR. El 15-24 %. No obstante, no suele ser suficiente para tratar infecciones del
SNC por grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Ototoxicidad y toxicidad vestibular (3-30 %), nefrotoxicidad (1-30 %) y
parlisis neuromuscular.
AMPICILINA-AMOXICILINA (CIDO CLAVULNICO)
Dosificacin. La amoxicilina se emplea a la dosis de 0,5-1 g cada 6-8 horas vo (absorcin del
80 %). Para aumentar su espectro antimicrobiano se administra junto a cido clavulnico (62,5125 mg cada 8 h) vo o iv. La ampicilina puede administrarse vo (absorcin del 50 %), im o iv a
la dosis de 4-12 g/da repartidos en 4 o 6 tomas. Pediatra: amoxicilina: 40 mg/Kg/da vo, en 3
dosis. Ampicilina: 50 mg/Kg/da vo en 4 dosis; 100-120 mg/Kg/da im o iv en 4 dosis.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Amoxicilina: la dosis habitual cada 8 horas pasa a ser
cada 12 horas con un aclaramiento de creatinina entre 50 y 10 mL/min, y cada 12-24 horas si el
aclaramiento es inferior a 10 mL/min. Ampicilina: la dosis habitual cada 6 horas pasa a ser cada
8 horas cuando el aclaramiento est entre 50 y 10 mL/min y cada 12 horas si est por debajo de
10 mL/min. Son sustancias dializables (20-50 %) (no en dilisis peritoneal), por lo que adems
de la dosificacin propia de la insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10
mL/min), despus de cada sesin de dilisis se administrar 1 g de amoxicilina o ampicilina, y
si se utiliza amoxicilina/cido clavulnico debe suplementarse con 500 y 125 mg, respectivamente, si es una terapia vo y 1.000 y 200 mg si es iv.
349
Difusin al LCR. Amoxicilina: el 5-10 %. Ampicilina: el 8-13 %. La administracin iv de ampicilina puede alcanzar niveles teraputicos en el LCR para grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Exantema cutneo, diarrea, nuseas, vmitos, fiebre, leucopenia, eosinofilia, aumento de transaminasas, convulsiones, nefropata y anafilaxia.
ANFOTERICINA B
Dosificacin. Desoxicolato (forma convencional): 0,2-1,3 mg/kg/da iv. La dosis total acumulada ser de 1,5-2 g para el tratamiento de micosis sistmicas. Complejo lipdico: 2,5-5
mg/kg/da iv. Forma liposmica: 1-3 mg/kg/da iv.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Sin cambios. A pesar de ser nefrotxica, slo cuando
la creatinina srica es superior a 3,5 mg/dL se debe disminuir la dosis. No es dializable.
Difusin al LCR. El 2-3 %. Suele ser suficiente para tratar infecciones del SNC por hongos
sensibles in vitro.
Efectos adversos. Insuficiencia renal, fiebre, flebitis, hipopotasemia, arritmias cardacas,
hipotensin, hipomagnesemia, dolor abdominal, vmitos y anemia normoctica- normocroma.
La perfusin rpida (<1 h) de la forma convencional puede provocar hipotensin.
Excepcionalmente, shock anafilctico, hipoacusia, vrtigo e insuficiencia heptica aguda.
ANTIMONIATO DE MEGLUMINA (GLUCANTIME)
Dosificacin. 20 mg/kg/da, con un mximo de 850 mg/da im o iv.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Sin cambios.
Efectos adversos. Anorexia, nuseas, vmitos, mialgias, cefalea, letargia, cambios electrocardiogrficos (inversin de la onda T y alargamiento del intervalo QT), alteraciones renales
(raras), anemia hemoltica, fiebre, diarrea y raramente muerte sbita (con la administracin iv).
Dolor local (im). Toxicidad renal. Hiperamilasemia y pancreatitis. Hipertransaminasemia.
ATOVAQUONA
Dosificacin. 750 mg cada 8 horas vo. Absorcin oral muy errtica que aumenta con la presencia de comida.
Difusin al LCR: 1 %
Efectos adversos. Cefalea, nuseas, vmitos, erupcin cutnea, fiebre y aumento moderado
de las transaminasas.
AZITROMICINA
Dosificacin. Adultos: 500 mg el primer da, seguidos de 250 mg/da 4 das ms o 500 mg/da
durante 3 das. sta es la dosificacin que se aconseja para tratar infecciones respiratorias, de
piel y partes blandas o enfermedades de transmisin sexual. No se ha definido todava la dosis
en el hombre para tratar infecciones como la toxoplasmosis. Pediatra: 10 mg/kg/da vo en una
dosis, 3 das.
350
Difusin al LCR: Inferior al 5 %

Efectos adversos. En menor grado que otros macrlidos, como eritromicina, puede provocar
dolor abdominal, nuseas, vmitos, hipersensibilidad cutnea y eosinofilia.
CAPREOMICINA
Dosificacin. 15 mg/Kg/da im (mximo 1g/da) en 1 dosis. Pediatra: 20 mg/Kg/da (mximo
1g/da) en 1 dosis.
Dosificacin en la insuficiencia renal. FG > 50 ml/min, sin cambios: FG 10-50 mL/min, 7,5
mg/Kg/1-2 das; FG < 10 mL/min, 7,5 mg/Kg/3 das.
Efectos adversos. Toxicidad tica y vestibular similar a la de los aminoglucsidos. Toxicidad
renal tubular y glomerular. La toxicidad tubular puede originar alcalosis y prdidas de potasio
y otros iones. Eosinofilia, leucopenia, dolor local e induracin en el lugar de la inyeccin im.
CASPOFUNGINA
Dosificacin. 70 mg iv el 1er da, seguidos de 50 mg/da. Diluir en 250 mL de suero fisiolgico. Administrar en 60 min (no es estable en soluciones que contengan glucosa). Pediatra: 50
mg/m2 iv.
Dosificacin en insuficiencia renal. Sin cambios
Difusin al LCR. Inferior al 5 %
Efectos adversos. Prurito o flebitis en el lugar de la administracin, cefalea, signos relacionados con la liberacin de histamina (eritema o edema facial, urticaria, broncoespasmo, nuseas,
dolor abdominal y diarrea), toxicodermia (ms frecuente en pacientes que reciben concomitantemente itraconazol), fiebre, elevacin de transaminasas (habitualmente transitoria).
CEFEPIMA
Dosificacin. 1-2 g/8-12 h im o iv. Pediatra: 100-150 mg/kg/da en 3 dosis
Dosificacin en insuficiencia renal: FG >30: sin cambios. FG 10-30: 1-2 g/da. FG <10: 0,5-1
g/da. Hemodilisis: dializa 68 %. Dilisis peritoneal: dializa <68 %.
Difusin al LCR. Inferior al 10%
Efectos adversos. Flebitis, exantema, eosinofilia, fiebre, disfunicones plaquetarias, trombocitopenia, prueba de Coombs positiva, neutropenia, nefrotoxicidad, aumento de las transaminasas, diarrea, nuseas y litiasis biliar.
CEFTAZIDIMA
Dosificacin. Adultos: 0,5-2 g cada 8-12 horas im o iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos):
30-50 mg/kg cada 8-12 horas.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina est entre 50 y 10
mL/min la dosis es de 1 g cada 12-24 horas, y cuando es inferior a 10 mL/min, de 0,5 g cada 2448 horas. Es dializable (50-100 %), por lo que a la dosis correspondiente por insuficiencia renal
351
grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se debe aadir 1 g despus de cada sesin de
dilisis.
Difusin al LCR. El 21,5 % de la concentracin srica. Suele ser suficiente para tratar las
infecciones del SNC por grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Flebitis en el punto de administracin, erupciones cutneas, eosinofilia,
fiebre, reaccin de Coombs positiva, neutropenia, trombocitosis, aumento de transaminasas,
diarrea, insuficiencia renal y sobreinfecciones (enterococo).
CEFTRIAXONA
Dosificacin. Adultos: 1-4 g/da im o iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 25-50 mg/kg
de peso cada 12 horas.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Sin cambios. No es dializable.
Difusin al LCR. 5-10%. Se consiguen niveles teraputicos para tratar infecciones del SNC por
grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Flebitis, exantema, eosinofilia, fiebre, disfunciones plaquetarias, trombocitopenia, prueba de Coombs positiva, neutropenia, nefrotoxicidad, aumento de las transaminasas, diarrea, nuseas y litiasis biliar.
CICLOSERINA
Dosificacin. Adultos: 15 mg/kg/da vo repartidos en 2-4 tomas. Pediatra: 7-10 mg/kg/da vo
repartidos en 2 tomas.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina est
entre 50 y 10 mL/min, la dosis pasa a situarse entre 250-500 mg/da y, cuando es
< 10 mL/min, pasa a ser de 250 mL/da. Es dializable (50 %).
Difusin al LCR. 90%
Efectos adversos. Convulsiones, psicosis, cefalea, somnolencia, neuropata perifrica, hiperproteinorraquia e hiperreflexia.
CIDOFOVIR
Dosificacin. Adultos: 5 mg/kg/da iv, una vez cada 7 das durante 2 semanas para la induccin y despus una vez cada 2 semanas para el mantenimiento. Se administrar concomitantemente con probenecid vo 2 g 3 horas antes del cidofovir, 1 g 2 horas despus y 1 g 8 horas despus. Pediatra: no se dispone de datos.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Reducir la dosis a 3 mg/kg/da si la creatinina srica
aumenta 0,3-0,4 mg/dL de su nivel basal y suspender si aumenta ms de 0,5 mg/dL o aparece
proteinuria superior a 300 mg/dL.
Difusin al LCR. No se dispone de datos.
Efectos adversos. Proteinuria, insuficiencia renal, uvetis, neutropenia, fiebre, nuseas, vmitos, diarrea, hipotona ocular, acidosis metablica, aunque se dispone de pocos datos podra ser
carcinognico, mutagnico y afectar la fertilidad.
352
CIPROFLOXACINO
Dosificacin. Adultos: 250-750 mg cada 12 horas vo (absorcin 69-85 %) y 200-400 mg cada
12 horas iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos): no se recomienda su uso en pacientes peditricos, aunque posiblemente se trate de un frmaco seguro en ellos, 20-30 mg/kg/da vo en 2
dosis.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular est entre 10 y 50 mL/min
se alargar a cada 24 horas. Es dializable en el 25 %, por lo que a la dosis que le corresponde
por tratarse de una insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se deben
aadir 250-500 mg despus de cada sesin de dilisis.
Difusin al LCR. El 1-20 %. Suelen alcanzarse niveles teraputicos para grmenes sensibles
in vitro.
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, aumento de transaminasas, nefrotoxicidad, artralgias, cefalea, alucinaciones, erupciones cutneas, reacciones de fotosensibilidad,
eosinofilia, tendinitis del tendn de Aquiles con posible rotura, posible alteracin del cartlago
de crecimiento en los nios, cristaluria, anemia, leucopenia, eosinofilia y trombocitosis.
CLARITROMICINA
Dosificacin. Adultos: 250-500 mg cada 12 horas vo. Pediatra (excluyendo recin nacidos):
7,5 mg/kg de peso cada 12 horas (mximo 250 mg).
Difusin al LCR. Mnima.
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales: nuseas, diarrea, dispepsia y dolor abdominal. Hepatitis colestsica. Mucositis. Ototoxicidad si se emplea a dosis altas durante tiempo
prolongado.
CLINDAMICINA
Dosificacin. Adultos: 150-600 mg cada 6-8 horas vo o iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 10-40 mg/kg/da repartidos en 3-4 tomas.
Efectos adversos. Colitis seudomembranosa, diarrea, dolor abdominal, anafilaxia, exantema,
eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia y hepatotoxicidad.
CLOXACILINA
Dosificacin. Adultos: hasta 150 mg/kg/da en 3-4 administraciones vo (se absorbe el 50 %),
im (muy poco utilizada) o iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 12,5-25 mg/kg cada 6 horas.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular es inferior a 10 mL/min,
la dosis es de 0,5-2 g/6-8 horas iv. La dosis oral no se modifica. No es dializable.
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, erupciones cutneas, aumento de transaminasas, eosinofilia y leucopenia.
353
COTRIMOXAZOL (TRIMETOPRIMA Y SULFAMETOXAZOL 1:5)

Dosificacin. Adultos: oscilar entre 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol vo
3 veces por semana en la profilaxis de la neumona por P. carinii, hasta 20 mg de
trimetoprima/kg/da ms 100 mg de sulfametoxazol/kg/da, repartidos en 4 tomas vo o iv para
el tratamiento agudo de dicha entidad. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 6-12 mg/kg/da de
trimetoprima y 50-60 mg/kg/da de sulfametoxazol, repartidos en 2 dosis.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Con aclaramiento de creatinina superior a 50 mL/min
no se modifica el rgimen de administracin. Con 50-10 mL/min, la dosis habitual se administra cada 18 horas, y si es inferior a 10 mL/min cada 24 horas. Tanto trimetoprima como sulfametoxazol son dializables, por lo que, adems de la dosis que le corresponda por tratarse de
una insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min), despus de cada sesin
de dilisis se recomienda una dosis suplementaria.
Difusin al LCR. Sulfametoxazol al 25-30 % y trimetoprima al 40 % del nivel srico. Puede
alcanzar niveles teraputicos para el tratamiento de infecciones del SNC por grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Exantena cutneo (en ms del 50 % de los pacientes infectados por el
VIH), leucopenia, nuseas, vmitos y fiebre. Con menor frecuencia trombocitopenia, granulopenia, anemia aplsica, anemia hemoltica (en los dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa),
anemia megaloblstica, diarrea, anorexia, eritema nudoso, eritema multiforme (incluso sndrome de Stevens-Johnson), anafilaxia, vasculitis necrosante, colitis seudomembranosa, insuficiencia renal, insuficiencia heptica con ictericia, elevacin de los niveles de fenitona, glositis y
neurotoxicidad. Muy raramente bocio, hipotiroidismo, hiperpotasemia, artritis y alteraciones
psquicas.
DAPSONA
Dosificacin. Adultos: oscilar entre 100 mg/semana y 100 mg/da vo segn la indicacin.
Pediatra (excluyendo recin nacidos): en nios menores de 5 aos, 25 mg/da, y en mayores de
5 aos, 50-100 mg/da.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Se elimina el 70-80 % por va renal, por lo que debe
reducirse la dosis en casos de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 mL/min).
Difusin al LCR. Ms del 50 % del nivel srico.
Efectos adversos. Anemia hemoltica, metahemoglobinemia (cuando se emplean dosis superiores a 200 mg/da o con dosis menores si el paciente tiene un dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa), nuseas, vmitos, anorexia, hematuria, albuminuria, sndrome nefrtico, fiebre,
prurito, exantema, neuropata perifrica, anemia aplsica, agranulocitosis y sndrome mononuclesico-like, tambin denominado sndrome por sulfonas (fiebre, ictericia, dermatitis y linfadenopatas).
354
DOXICICLINA
Dosificacin. Adultos: 100-200 mg vo (se absorbe el 90-100 %) o iv repartidos en 1 2 tomas
al da. Pediatra (excluyendo recin nacidos): las tetraciclinas no se recomiendan en pacientes
menores de 12 aos: 2,2 mg/kg cada 12-24 horas.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Sin cambios mientras el filtrado glomerular sea inferior
a 30 mL/min, ante el que la dosis pasa a ser de 100 mg/da. No es dializable.
Difusin al LCR. El 12-20 %. No obstante, no es un frmaco de primera eleccin para el tratamiento de infecciones del SNC por grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Nuseas, vmitos, diarrea, dolor epigstrico, colitis seudomembranosa,
sobreinfecciones por Candida albicans, reacciones de hipersensibilidad (cruzadas con las restantes tetraciclinas), fotosensibilidad, pigmentacin caracterstica de los dientes en los nios (se
deposita en los huesos y dientes en crecimiento), hepatotoxicidad, agravamiento de insuficiencia renal preexistente, leucopenia e hipertensin endocraneal benigna.
ERITROMICINA
Dosificacin. Adultos: 250-500 mg cada 6 horas vo (se absorbe el 18-45 %), y de 250 mg a 1
g cada 6 horas iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos): vo, 7,5-12,5 mg/kg cada 6 horas, y por
va parenteral, 3,75-12,5 mg/kg cada 6 horas.
Difusin al LCR. Entre el 6 y el 10 %. No es suficiente para tratar infecciones del SNC por grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Dolor abdominal, nuseas, vmitos, hipersensibilidad cutnea, eosinofilia,
aumento de transaminasas e ictericia colestsica (ms con el estolato que con el etilsuccinato);
es ototxica a altas dosis.
ESPIRAMICINA
Dosificacin. Adultos: 3-4 g/da vo. Pediatra: 50-100 mg/kg/da vo en 2-3 dosis.
Efectos adversos. Diarrea, nuseas, vmitos, parestesias, vrtigo, epigastralgias y eosinofilia.
ESTREPTOMICINA
Dosificacin. Adultos: 0,5-2 g/da im repartidos en 1-2 tomas. Pediatra (excluyendo recin
nacidos): 10-15 mg/kg cada 12 horas.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina est entre 80-50
mL/min, la dosis cada 12 horas se administrar cada 24 horas, cuando es de 50-10 mL/min, cada
24-72 horas, y cuando es inferior a 10 mL/min, cada 72-96 horas. Se dializa de forma lenta (50
%), por lo que a la dosificacin propia de la insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se deben aadir 0,5 g despus de cada sesin de dilisis.
Difusin al LCR. El 20 %. No suelen alcanzarse niveles teraputicos en LCR para el tratamiento de infecciones del SNC por grmenes sensibles in vitro.
355
Efectos adversos. Alteraciones auditivas y vestibulares, fiebre, bloqueo neuromuscular,

erupciones cutneas, parestesias, nefrotoxicidad, neuropata perifrica, discrasias sanguneas y
linfadenopatas.
ETAMBUTOL
Dosificacin. Adultos: 15-25 mg/kg/da en dosis nica vo o iv. Pediatra: no se recomienda en
edad peditrica; 15-20 mg/kg/da en dosis nica vo o iv.
Dosificacin en la insuficiencia renal. La dosis de 15 mg/kg/da debe reducirse a 7,5-15 mg
cuando el aclaramiento de creatinina sea de 50-10 mL/min, y ser de 5 mg cuando el aclaramiento est por debajo de los 10 mL/min. Se dializa en el 50 %.
Difusin al LCR. El 25 %.
Efectos adversos. Neuritis ptica, erupciones cutneas, fiebre, neuropata perifrica, hiperuricemia y artralgias.
ETIONAMIDA
Dosificacin. Adultos: 15 mg/kg/da vo repartidos en 2 dosis (mximo 750 mg-1 g/da).
Pediatra: 20 mg/kg/da vo en 3 dosis (mximo 750 mg/da).
Dosificacin en la insuficiencia renal. Slo se modificar la dosificacin cuando el filtrado
glomerular sea inferior a 10 mL/min y en este caso se administrarn 5 mg/kg/da.
Efectos adversos. Nuseas, vmitos, dolor abdominal, sabor metlico, hepatitis txica, neurotoxicidad y bocio.
FAMCICLOVIR
El famciclovir se desacetila y se oxida a su paso por la mucosa intestinal y el hgado y se convierte en penciclovir.
Dosificacin. Adultos: 250-500 mg/8-12 horas vo. Pediatra: no se dispone de datos.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Si el filtrado glomerular es mayor de 60 mL/min, sin
cambios; entre 60-40, 250 mg/12 horas; entre 40-20, 250 mg/24 horas; si es menor de 20, no se
dispone de datos.
Efectos adversos. Bien tolerado; existe poca informacin.
FLUCITOSINA
Dosificacin. Entre 100-150 mg/kg/da repartidos en 4 tomas vo o iv.
mL/min, la dosis correspondiente se administrar cada 12-24 horas en lugar de cada 6 horas.
Por debajo de 10 mL/min, la dosis se ajustar en funcin del nivel srico, que debe ser de 50-75
g/mL. Es dializable (50-100 %), por lo que a la dosis correspondiente por insuficiencia renal
grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL) deben aadirse 37,5 mg/kg despus de cada sesin
de dilisis.
Difusin al LCR. El 60-100 %. Es til junto a anfotericina B para el tratamiento de las infecciones del SNC por hongos sensibles in vitro.
356
Efectos adversos. Toxicidad hematolgica en forma de leucopenia, anemia y trombocitopenia, diarrea, nuseas, vmitos, anorexia, hepatotoxicidad, exantema cutneo y raramente anemia aplsica. Excepcionalmente neurotoxicidad en forma de vrtigo, alucinaciones, confusin y
cefalea.
FLUCONAZOL
Dosificacin. Oscilar entre 50 y 400 mg/da segn indicacin vo o iv.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina sea de 50-10
mL/min, la dosis se administrar cada 48 horas en lugar de cada 24 horas. Si el aclaramiento es
menor de 10 mL/min se administrar cada 72 horas. Es dializable en el 20-50 %.
Difusin al LCR. El 50-90 %. Alcanza niveles teraputicos en el LCR para el tratamiento de las
infecciones del SNC por hongos sensibles in vitro.
Efectos adversos. Nuseas, vmitos, aumento de las transaminasas, exantema
cutneo (en ocasiones grave), molestias abdominales y sobreinfeccin por Candida krusei y
Candida glabrata.
FOSCARNET
Dosificacin. Induccin: 60 mg/kg cada 8 horas iv o 200 mg/kg/da en iv continua.
Mantenimiento: 60-120 mg/Kg endosis nica diaria. Pediatra. Induccin: 180 mg/Kg/da en 3
dosis. Mantenimiento: 90 mg/Kg/da en dosis nica diaria.
mL/min, se administrarn 60-70 mg/kg/da; cuando es de 50-20 mL/min, 50-70 mg/kg/da y si es
< 20 mL/min, se considera contraindicado. Es dializable en el 50 %, por lo que se recomienda
una dosis suplementaria de 60 mg/kg despus de cada sesin de dilisis.
Difusin al LCR. El 13-68 %.
Efectos adversos. Nefrotoxicidad, alteraciones del calcio srico, hipomagnesemia, anemia,
convulsiones, alteraciones del fsforo srico, irritacin local en el punto de inyeccin, nuseas,
vmitos y cefalea, hipopotasemia, neutropenia, arritmia, diabetes inspida nefrognica, lceras
orales y genitales.
FUMAGILINA
Dosificacin. 20 mg/8 h vo o aplicacin tpica de una solucin de 3-10 mg/mL/1-3 h.
Efectos adversos. Trombocitopenia reversible tras finalizar el tratamiento, neutropenia, nuseas, vmitos, diarrea, anorexia, dermatitis y raramente vrtigos. No se han descrito con la
administracin tpica.
GANCICLOVIR (VALGANCICLOVIR)
Dosificacin. Induccin: 5 mg/kg cada 12 horas durante 14-21 das iv (vo se absorbe menos
del 5 %). Mantenimiento: 5 mg/kg en dosis nica diaria. 0,2 mg intravtreo. Implantes intraoculares que contienen 6 mg de ganciclovir y lo liberan a 1 gr/h (duracin aproximada 8 meses).
357
El valganciclovir es el valilster de ganciclovir que se hidroliza en el intestino rpidamente a

ganciclovir. Dosificacin de valganciclovir: 1.800 mg/da en 2 dosis vo durante 21 das para la
induccin y 900 mg/da para el mantenimiento. Pediatra (ganciclovir): induccin 10 mg/Kg/da
iv en dos dosis, 14 das. Mantenimiento: 5 mg/Kg/da en dosis nica.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Con creatinina de 1,5-2,25 mg/dl, la dosis ser de 2,5
mg/kg cada 12 horas; si es de 2,26-3,98 mg/dL ser de 2,5 mg/kg cada 24 horas, y si es superior
a 4 mg/dL ser de 1,25 mg/kg cada 24 horas. La hemodilisis disminuye la concentracin de
ganciclovir en el 50-100 %.
Efectos adversos. Neutropenia (en el 40-60 %), trombocitopenia, vmitos, diarrea, toxicidad
gonadal, alteraciones mentales y hepatotoxicidad. En el animal de experimentacin puede ser
teratognico y carcinognico.
GENTAMICINA
Dosificacin. De 5-7 mg/kg/da repartidos en 1-2 tomas im o iv. Tiene una absorcin mnima
vo y puede usarse para esterilizacin intestinal asociado a otros antibiticos. Se haba utilizado
en ocasiones por va intratecal en casos de meningitis. Pediatra: 3-7,5 mg/Kg/da im o iv en 13 dosis.
Dosificacin en la insuficiencia renal. La dosis de cada 8 horas se administrar cada 12 horas
cuando el aclaramiento de creatinina sea de 80-50 mL/min; cada 12-24 horas cuando sea de 5010 mL/min, y cada 24-48 horas cuando sea inferior a 10 mL/min. En la dilisis se administra la
dosis habitual para insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) y un
suplemento de 1-1,5 mg/kg despus de cada sesin. Se dializa en el 50-100 %.
Difusin al LCR. El 10-30 %. No suelen alcanzarse niveles teraputicos para tratar infecciones del SNC por grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Nefrotoxicidad (insuficiencia renal y proteinuria), ototoxicidad (fundamentalmente vestibular), fiebre, erupciones cutneas, bloqueo neuromuscular y psicosis txica; en
nios puede causar hipomagnesemia, hipocalcemia e hipopotasemia.
IMIPENEM
Dosificacin. Adultos: de 500 mg a 1 g cada 6-8 horas im o iv. Pediatra (excluyendo recin
nacidos): en nios menores de 3 aos, 25 mg/kg cada 6 horas y en mayores de 3 aos, 15 mg/kg
cada 6 horas iv. La absorcin vo es mnima.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular sea de 80-50 mL/min, la
dosis es de 500 mg cada 6-8 horas; cuando est entre 50-10 mL/min, de 500 mg cada 6-12 horas,
y cuando es inferior a 10 mL/min, de 250-500 mg cada 24 horas. Es dializable (40 %), motivo por
el cual, a la dosificacin que le corresponde por tratarse de una insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se debe administrar siempre una dosis suplementaria de
7,5 mg/kg despus de cada sesin de dilisis.
358
Efectos adversos. Nuseas, vmitos, hipersensibilidad cruzada en otros betalactmicos,

aumento de transaminasas, leucopenia, eosinofilia, prueba de Coombs positiva y convulsiones.
IODOQUINOL
Dosificacin. Adultos: 650 mg/8 h vo (biodisponibilidad del 8 %; se recomienda ingerir despues de las comidas) durante 20 das. Pediatra: 40 mg/Kg/da en 3 dosis (mximo 650 mg por
dosis) durante 20 das.
Dosificacin en insuficiencia renal. Contraindicado
Efectos adversos: Fiebre, cefalea, nuseas, vmitos, diarrea, urticaria, prurito. En tratamientos prolongados o con dosis altas se han descrito neuritis y atrofia ptica, y neuropata perifrica. Hipertrofia tiroidea.
ISONIACIDA
Dosificacin. Adultos: 5 mg/kg/da. La dosis habitual es de 300 mg/da vo (en dosis nica en
ayunas) o iv. Pediatra: 10 mg/kg/da (mximo 300 mg/da) en dosis nica.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Si el filtrado glomerular es inferior a 30 mL, 300 mg
cada 48 horas. Es dializable (50-100 %), por lo que a la pauta habitual en una insuficiencia renal
grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se debe administrar un suplemento de 300 mg
despus de cada sesin de dilisis.
Efectos adversos. Erupciones cutneas, hepatitis, efecto antabs, neurotoxicidad y discrasias
hemticas.
ITRACONAZOL
Dosificacin. De 0,1-0,4 g/da vo.
Difusin al LCR. Inferior al 5 %. Concentracin subteraputica.
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, aumento de transaminasas, hepatitis
colestsica, posible alopecia, trastornos cerebelosos, hipertrigliceridemia, hipopotasemia e
insuficiencia suprarrenal (con dosis de 600 mg/da o superiores)
KETOCONAZOL
Dosificacin. Adultos: 200-800 mg/da vo. Pediatra (excluyendo recin nacidos): si el peso es
inferior a 20 kg, 50 mg/da, y si es superior, 5 mg/kg/da.
Difusin al LCR. Inferior al 5 %. No alcanza niveles teraputicos para tratar infecciones del
SNC por hongos sensibles in vitro.
Efectos adversos. Hepatotoxicidad, dolor abdominal, nuseas, vmitos, exantema cutneo,
cefalea, prurito, fiebre, diarrea, somnolencia, ginecomastia, insuficiencia suprarrenal, alopecia,
hipostesias, impotencia, azoospermia, anafilaxia y arritmias cardacas.
359
LEVOFLOXACINO
Dosificacin. 500 mg/da vo o iv. No se recomienda en pediatra.
Dosificacin en insuficiencia renal. FG > 50 mL/min, sin cambios; FG 50-20 mL/min, 250
mg/da; FG < 20 mL/min, 250 mg/48 h.
Efectos adversos. Similar al resto de quinolonas, como ciprofloxacino u ofloxacino.
LINEZOLID
Dosificacin. 600 mg/12 h vo o iv. Pediatra: en nios de mas de 3 meses, 10 mg/Kg.
Dosificacin en insuficiencia renal. Sin cambios.
Difusin al LCR. 70 %
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, diarrea, nuseas, vmitos, dolor abdominal. En tratamientos prolongados (>2 semanas) se ha observado trombocitopenia y anemia
reversibles al retirar el tratamiento (10 % casos). En caso de insuficiencia renal (FG <50 mL/min)
el riesgo de aparicin de trombocitopenia con tratamientos prolongados es mayor. La suspensin oral contiene fenilalanina (contraindicada en pacientes con fenilcetonuria). Produce una
inhibicin dbil y reversible de la monoaminooxidasa (especialmente de la isoenzima B), por lo
que se recomienda evitar la ingesta simultnea de alimentos ricos en tiramina (algunos quesos,
vino tinto, cerveza, soja) y el tratamiento con adrenrgicos, serotoninrgicos o inhibidores de la
recaptacin de la serotonina. Neuritis ptica y polineuritis con tratamientos prolongados (parcialmente reversibles al retirar el frmaco). Acidosis lctica
METRONIDAZOL
Dosificacin. Aproximadamente 7,5 mg/kg cada 6 horas, o 250-750 mg cada 8-12 horas vo
(absorcin del 80 %) iv y muy raramente rectal (absorcin del 67-82 %) o vaginal (absorcin del
20%). Pediatra: 15-35 mg/Kg/da vo o iv en 3 dosis.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Sin cambios. Es dializable (50-100 %), por lo que despus de cada sesin de dilisis se administrar una dosis suplementaria de 250 mg.
Difusin al LCR. El 100 %. Alcanza niveles teraputicos para tratar infecciones del SNC por
grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Nuseas, vmitos, diarrea, sabor metlico, alteraciones cerebelosas, ataxia, encefalopata, neuropata perifrica, cefalea, parestesias, convulsiones, pancreatitis, trombocitopenia, neutropenia, urticaria, pigmentacin oscura de la orina por presencia de metabolitos fotosensibles y ginecomastia. En el animal de experimentacin puede ser carcinognico.
MICONAZOL
Dosificacin. Adultos: unos 400 mg/da repartidos en 4 aplicaciones tpicas; la absorcin vo
es slo del 25-30 %, la dosificacin iv es de 200-1.200 mg cada 8 horas (esta va prcticamente
no se utiliza). Pediatra (excluyendo recin nacidos): 100-200 mg/da repartidos en 4 aplicaciones tpicas.
360
Difusin al LCR. Muy variable, del 3-48 %.

Efectos adversos. Va tpica: reacciones locales en forma de prurito, eritema y urticaria. Va
sistmica: anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, transaminitis, mareos, somnolencia, temblor, convulsiones, flebitis, anemia, trombocitosis, trombocitopenia, leucopenia,
hiponatremia e hiperlipemia.
MILTEFOSINA
Dosificacin. Adultos: 100 a 150 mg/da vo durante 28 das. Pediatra: 2.5 mg/kg durante 28 das.
Efectos adversos. Cinetosis (mareos y prdida del equilibrio) leucocitosis, trombocitosis, irritacin gastrointestinal con naseas/vmitos, diarrea, constipacin, toxicidad renal, toxicidad
heptica y ocular. Tambin se han observado aumentos de las transaminasas.
MINOCICLINA
Dosificacin. Adultos: dosis inicial de 200 mg seguidos de 100 mg cada 12 horas vo o iv
(absorcin vo del 90-100 %). Pediatra (excluyendo recin nacidos): en nios mayores de 10-12
aos, 4 mg/kg como dosis inicial, seguidos de 2 mg/kg cada 12 horas. Como todas las tetraciclinas, no se recomiendan en nios menores de 10-12 aos.
Efectos adversos. Toxicidad vestibular reversible, nuseas, vmitos, dolor epigstrico, diarrea, hipersensibilidad, fotosensibilidad, pigmentacin caracterstica de los dientes en los nios
(las tetraciclinas se depositan en los dientes y huesos en crecimiento), nefritis intersticial, leucopenia e hipertensin intracraneal benigna.
MOXIFLOXACINO
Dosificacin. 400 mg/da vo. No se recomienda en pediatra.
Dosificacin en insuficiencia renal. Sin cambios.
Efectos adversos. Similar al resto de quinolonas como ciprofloxacino u ofloxacino.
NISTATINA
Dosificacin. Adultos: 3 M U/da repartidas en unas 3 tomas vo y tpicas (prcticamente no
se absorbe). Pediatra (excluyendo recin nacidos): 1,5-3 millones de unidades/da repartidas en
3 tomas.
Difusin al LCR. Nula.
Efectos adversos. Molestias gastrointestinales y diarrea.
NITAZOXANIDA
Dosificacin. Adulto: 500 mg/8-12 h vo. Pediatra: >12 aos, 500 mg/12 h vo; 4-11 aos, 200
mg/12 h vo; 1-3 aos, 100 mg/12 h vo.
361
Dosificacin en insuficiencia renal. Sin cambios

Difusin al LCR. No hay datos
Efectos adversos. Cefalea, hipotensin y trastornos gastrointestinales que mejoran si se
administra con comida. Coloracin amarillenta de la esclertica por depsito del frmaco (desaparece al interrumpir el tratamiento). Se ha descrito elevacin de transaminasas y de creatinina. Estructura similar a la del AAS, por lo que est contraindicada su administracin a pacientes con intolerancia a los salicilatos.
OFLOXACINO
Dosificacin. Adultos: 0,2-0,4 g cada 12 horas vo o iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos):
no se recomienda el uso de quinolonas en pediatra, aunque probablemente sean frmacos
seguros.
Dosificacin en la insuficiencia renal. La dosis cada 12 horas se administrar cada 24-48
horas cuando el aclaramiento de creatinina sea de 50-10 mL/min, y si est por debajo de 10
mL/min se administrar cada 48 horas. Se dializa en el 25-50 %, y no se requiere dosis postdilisis.
Difusin al LCR. 50-70%
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, aumento de transaminasas, nefrotoxicidad, anemia, leucopenia, eosinofilia, trombocitosis, cefalea, alucinaciones, erupciones cutneas y reacciones de fotosensibilidad.
PAROMOMICINA
Dosificacin. Adultos: 500 mg cada 6 horas vo. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 50
mg/kg/da vo. Prcticamente no se absorbe, por lo que acta sobre la flora intestinal.
Efectos adversos. Ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo neuromuscular, vmito y diarrea.
PENICILINA
Dosificacin. Adultos: oscilar ampliamente segn la va de administracin y el preparado
farmacolgico. Penicilina V 0,25-0,5 g cada 6 horas vo; penicilina G (sdica o potsica) de 4 a
ms de 30 M U iv, segn las indicaciones; la penicilina G procana se administra im a dosis de
600.000 a 4,8 M U/da segn las indicaciones, y la penicilina G benzatina im a dosis de 1,2 a 2,4
M U/semana o cada mes, en funcin de la indicacin. Pediatra (excluyendo recin nacidos):
penicilina G 100.000-250.000 U/kg/da iv; penicilina V 6,25-12,5 mg/kg/6 horas vo; penicilina G
benzatina 300.000-600.000 U im; penicilina G procana, 25.000-50.000 U/kg/da im en 1-2 dosis.
Dosificacin en la insuficiencia renal. La dosis de penicilina G iv se reducir a la mitad o a un
tercio slo cuando el aclaramiento de creatinina sea inferior a 10 mL/min, siempre que se administre a dosis muy elevadas, de ms de 24-30 M U/da. La dosis de penicilina V vo se administrar cada 8 horas cuando el aclaramiento de creatinina est entre 50 y 10 mL/min, y cada 12
horas si es inferior a 10 mL/min. Las formas de penicilina G im no modifican su posologa ante
la insuficiencia renal. Es dializable (20-50 %), por lo que a la dosis correspondiente de una insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se administrar una dosis suple-
362
mentaria de 500.000 U en el caso de la penicilina G y de 250 mg en el de la penicilina V despus

de cada sesin de dilisis.
Difusin al LCR. El 5-10 % para las formas de penicilina G iv. Se alcanzan niveles teraputicos para el tratamiento de infecciones del SNC por grmenes sensibles in vitro.
Efectos adversos. Fiebre, erupciones cutneas, anafilaxia (1:10.000), prueba de Coombs positiva, anemia hemoltica, nefrotoxicidad, convulsiones, alteraciones sensoriales, reaccin de
Jarisch-Herxheimer sobre todo al tratar infecciones por espiroquetas, neutropenia, trombocitopenia y eosinofilia.
PENTAMIDINA (ISETIONATO)
300 mg de isetionato de pentamidina equivalen a 172 mg de pentamidina base.
Dosificacin. 4 mg/kg/da en una sola administracin diaria iv (im es posible, pero poco aconsejable). La administracin mensual de 300 mg inhalados es til en la profilaxis de la neumona
por P. jiroveci. Pediatra: Igual que en el adulto.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Si el filtrado glomerular est entre 50 y 10 mL/min, la
dosis diaria se administrar cada 36 horas, y si es inferior a 10 mL/min, cada 48 horas.
Difusin al LCR. No atraviesa la barrera hematoenceflica, y no puede administrarse por va
intratecal.
Efectos adversos. Hipoglucemia, insuficiencia renal, neutropenia, trombopenia, fiebre, alucinaciones, pancreatitis, abscesos fros en el lugar de inyeccin intramuscular, hipotensin, hepatotoxicidad, hipocalcemia, arritmias, exantema cutneo, taquicardia, nuseas, vmitos, vrtigo
y gusto metlico.
PIPERACILINA
Dosificacin. Adultos: 3-4 g cada 4 a 6 horas iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 50
mg/kg cada 4-6 horas.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el aclaramiento de creatinina sea de 50-10
mL/min, la dosis cada 4-6 horas se administrar cada 6-12 horas, y si es inferior a 10 mL/min,
se administrar cada 12 horas. Es dializable (20-50 %), por lo que a la dosis que le corresponde por ser una insuficiencia renal grave (filtrado glomerular inferior a 10 mL/min) se debe aadir una dosis de 1 g despus de cada sesin de dilisis.
Difusin al LCR. Alrededor del 15 %.
Efectos adversos. Fiebre, erupciones cutneas, eosinofilia, neutropenia, diarrea, aumento de
transaminasas, ictericia, flebitis, hipopotasemia y nefropata.
PIRAZINAMIDA
Dosificacin. 30 mg/kg/da vo en dosis nica.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Cuando el filtrado glomerular est entre 30 y 50
mL/min, se administran 15 mg/kg/da. Si es menor de 30 mL/min, no se recomienda. Se dializa
en el 50 %.
363

Efectos adversos. Hepatotoxicidad, hiperuricemia, fotosensibilizacin, artralgias y gastritis.
PIRIMETAMINA
Dosificacin. De 25-100 mg/da vo.
Dosificacin en la insuficiencia renal. No se modificar la dosis en insuficiencia renal.
Difusin al LCR. El 10-25 % del nivel srico.
Efectos adversos. Discrasias hemticas (anemia, leucopenia y trombocitopenia dosis-dependientes y prevenibles con cido flico), megaloblastosis (dficit de cido flico), exantema cutneo, vmitos y convulsiones.
POSACONAZOL
Dosificacin. Adultos: 200 mg/6-8 h vo. La administracin con comida aumenta la absorcin
y los anticidos la disminuyen. Pediatra:No se dispone de datos.
Efectos adversos. Astenia, cefalea. dolor ocular, somnolencia, sequedad de boca, anorexia,
dolor abdominal, nuseas, vmitos, flatulencia, diarrea, transtornos menstruales, toxicodermia,
elevacin de las transaminasas, prolongacin del espacio QT, sndrome hemoltico-urmico y
prpura trombtica trombocitopnica. La administracin prolongada puede provocar insuficiencia suprarrenal y neuropata perifrica.
PRIMAQUINA
Dosificacin. Adultos: 15 mg/da vo. Pediatra: 0,3 mg/kg/da vo en dosis nica.
Dosificacin en la insuficiencia renal. No se dispone de datos.
Efectos adversos. Anorexia, nuseas, vmitos, molestias epigstricas, leucopenia, agranulocitosis, hemlisis en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, metahemoglobinemia, hipertensin y arritmias.
QUINACRINA
Dosificacin. Adultos: 100 mg cada 12 horas vo. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 2
mg/kg cada 12 horas.
Efectos adversos. Nuseas, vmitos, cefalea, vrtigo, coloracin amarillenta de la piel y la
orina (slo a altas dosis), erupciones cutneas, fiebre, discrasias sanguneas y psicosis txica
(reversible).
RIFABUTINA
Dosificacin. Adultos: 150-300 mg/da vo (absorcin del 50 %). Pediatra: 75 mg/da por va
oral.
Dosificacin en la insuficiencia renal. La dosis habitual ser de 150 mg/da cuando el aclaramiento de creatinina est entre 50 y 10 mL/min, y de 75 mg/72 horas cuando < 10 mL/min.
364
Difusin al LCR: 50%

Efectos adversos. Leucopenia, trombocitopenia, diarrea, insuficiencia renal, aumento de
transaminasas, alteraciones del gusto, artralgias y mialgias.
RIFAMPICINA
Dosificacin. 10 mg/kg/da. Dosis habitual: 600 mg/da vo (dosis nica en ayunas) o iv.
Efectos adversos. Toxicidad heptica, fiebre, exantema, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica, insuficiencia renal, confusin, eosinofilia y alteraciones gastrointestinales.
Necrosis tubular aguda y tincin de rojo de orina, sudor, lgrimas y otros lquidos corporales,
lentes de contacto blandas e implantes lenticulares.
SULFADIACINA
Dosificacin. Adultos: 2-6 g/da vo repartidos en 4 tomas, segn indicacin. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 100-150 mg/kg/da vo repartidos en 4 tomas.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Si bien no existe una amplia experiencia, se recomienda reducir la dosis a la mitad cuando el aclaramiento de creatinina es inferior a 50-30 mL/min;
entre 30-10 mL/min, 0,5-1 g cada 12 horas, y si es inferior a 10 mL/min, 0,5-1 g cada 12-24 horas.
Difusin al LCR. El 50-80 % del nivel srico.
Efectos adversos. Exantema, hepatotoxicidad, fiebre, nuseas, vmitos, diarrea, depresin,
cefalea, enfermedad del suero-like, cristaluria, necrosis tubular renal, nefritis intersticial, hemlisis, ictericia, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia hemoltica en los dficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, eritema nudoso, eritema multiforme (incluso sndrome de
Stevens-Johnson), vasculitis y anafilaxia.
SULFADOXINA
No se administra sola, sino siempre junto a pirimetamina. Cada pastilla contiene 500 mg de
sulfadoxina junto a 25 mg de pirimetamina y reciben el nombre comercial de Fansidar.
Dosificacin. 1-2 comprimidos/semana vo.
Efectos adversos. Fiebre, reacciones de hipersensibilidad, sndrome de StevensJohnson, nuseas, vmitos, agranulocitosis, eritema multiforme, necrlisis epidrmica txica,
hepatitis, urticaria, enfermedad del suero-like y dermatitis exfoliativa.
TINIDAZOL
Dosificacin. Adultos: 0,5-2 g/da vo en dosis nica o repartido cada 8 horas, o bien 800
mg/da iv. Pediatra (excluyendo recin nacidos): 50-60 mg/kg/da en dosis nica vo.
Dosificacin en la insuficiencia renal. Sin cambios. Es dializable (50 %).
365
Efectos adversos. Nuseas, vmitos, anorexia, sabor metlico, vrtigo, prurito, cefalea, estreimiento, pigmentacin oscura de la orina y erupciones cutneas. Pueden aparecer reacciones
de hipersensibilidad en forma de urticaria, edema larngeo, hipotensin y broncospasmo.
TRIMETOPRIMA
Dosificacin. Adultos: 160-320 mg cada 12 horas vo (absorcin del 80 %) o iv hasta 20
mg/kg/da repartidos en 3-4 tomas (para el tratamiento de la neumona por P. jiroveci). Pediatra
(excluyendo recin nacidos): 4 mg/kg/da en dosis vo.
mL/min, las dosis habituales se administrarn cada 24 horas, y cuando sea inferior a 10 mL/min,
cada 48 horas. Es dializable (25 %).
Efectos adversos. Exantema cutneo, prurito, dermatitis exfoliativa, nuseas, vmitos, glositis, trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, hiperpotasemia, fiebre, meningitis asptica y
anemia megaloblstica.
VANCOMICINA
Dosificacin. Adultos: 0,125-0,5 g/6 horas vo como esterilizante intestinal junto a otros antimicrobianos. 15 mg/kg/12 horas o 6,5-8 mg/kg/6 horas iv. Pediatra: 40 mg/kg/da iv en 2-4 dosis.
mL/min, se administra 1 g/da; entre 50 y 10 mL/min, 1 g/3-5 das, y si es inferior a 10 mL/min,
1 g/7 das. En los pacientes anricos (insuficiencia renal grave con filtrado glomerular inferior a
10 mL/min), una dosis de 1 g iv mantiene niveles teraputicos durante 7-14 das. No se dializa.
Efectos adversos. Flebitis, fiebre, erupciones cutneas, nuseas, ototoxicidad, nefrotoxicidad, neutropenia, eosinofilia, reacciones anafilactoides, sndrome del cuello rojo (eritema en
la parte superior del trax) e hipotensin si se administra de forma rpida.
VORICONAZOL
Dosificacin. Adultos: 6 mg/kg/12 h iv el primer da, seguidos de 4 mg/kg/12 h. Por va oral
dosis inicial de carga de 400 mg/12 h el primer da seguido de 200 mg/12 h. Pediatra: >2 aos,
igual que en el adulto (basada en el peso)
Dosificacin en insuficiencia renal. Por va oral, sin cambios. Administrado por va iv debe
evitarse si el FG < 50 mL/min. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa.
Difusin al LCR. 50%
Efectos adversos. Alteraciones gastrointestinales, elevacin de transaminasas (10-15 %),
alteraciones visuales reversibles (fotofobia y visin borrosa, hasta 30 %), toxicodermia (1-5 %)
y fotosensibilidad.
366
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R et al. Principles and practice of infections diseases, 7. ed. New York:
Elsevier-Churchill Livingstone, 2010.
Mensa J, Gatell JM y cols.. Gua de teraputica antimicrobiana, 22 ed. Barcelona: Editorial Antares
2012.
367
Captulo 16
Manifestaciones mucocutneas
y sarcoma de Kaposi en
pacientes infectados por el VIH
Marta Alegre, Oriol Ylamos y Daniel Podzamczer
Infecciones
Vricas
Exantema por seroconversin VIH
Bacterianas
Micobacterias
Hongos
Parsitos
Ectoparsitos
Patologa inflamatoria
Foliculitis eosinoflica
Erupcin papulosa pruriginosa del SIDA
Dermatitis seborreica
Psoriasis
Ulceras
Asteatosis
Alteraciones de la pigmentacin
Sndrome de reconstitucin inmune
Toxicodermias
Lipodistrofia
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi en pacientes con Sida
Linfoma cutne0
Bibliografa
Los trastornos mucocutneos asociados a la infeccin por el VIH son mltiples y frecuentemente relacionados con el estado inmunitario del paciente. El reconocimiento de estas alteraciones puede permitir su deteccin y un mejor tratamiento.
La tabla 16-1 resume las diferentes manifestaciones cutneas asociadas a infeccin por VIH
segn el estado de inmunosupresin del paciente.
Tabla 16-1. Alteraciones mucocutneas segn cifras de CD4+
>500 CD4/mm3
<500 CD4/mm3
<250 CD4/mm3
<50 CD4/mm3
Sndrome retroviral
agudo
Leucoplasia oral vellosa
Candidiasis orofarngea
Foliculitis eosinoflica
Ulceras perirrectales
Herpes zster
Candidiasis vaginal
Psoriasis
Sarcoma Kaposi
Psoriasis grave
Molusco gigante
grave
Molluscum contagiosum Citomegalovirus
S. Kaposi extenso
Tuberculosis cutnea/miliar
Complejo Micobacterium avium
Herpes simple diseminado
Criptococosis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Linfoma no Hodgkin
377
378
MANIFESTACIONES MUCOCUTNEAS Y SARCOMA DE KAPOSI
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
PRINCIPALES REACCIONES CUTNEAS ADVERSAS PRODUCIDAS

POR FRMACOS ANTIRRETROVIRALES
Frmaco
Inhibidores de proteasa
Indinavir, saquinavir
lopinavir/ritonavir
Amprenavir/fosamprenavir
Atazanavir
Tipranavir
Darunavir
Anlogos de la TI no nuclesidos
Nevirapina
Efavirenz
Etravirina
Rilpivirina
Inhibidores de la TI nuclesidos
Abacavir
Didanosina
Lamivudina
Zidovudina
Zalcitabina
Tenofovir
Emtricitabina
Reaccin cutnea adversa

Erupcin maculopapular, SSJ, lipodistrofia, paroniquia, xerosis,
queilitis descamativa
Erupcin generalizada, DRESS, EM, SSJ
Reaccin hipersensibilidad
Xerostoma, alopecia, neuropata perifrica.
Paroniquia, alopecia, erupcin
Hiperpigmentacin mucocutnea con melanoniquia, urticaria,
exantema, vasculitis, lipoatrofia, eritema reticular
acral/periarticular
Erupcin generalizada
Rash y alteraciones pigmentarias
Inhibidores de fusin
Enfuvirtide
Reaccin en sitios de inyeccin
Raltegravir
Rash y diaforesis
Inhibidores del receptor de CCR5

Maraviroc
Rash pruriginoso
390
391
392
LIPODISTROFIA
La lipodistrofia es un fenmeno que aparece en los individuos infectados por el VIH en tratamiento con TARGA que se caracteriza por una redistribucin de la grasa corporal, disminuyendo la grasa de la cara y extremidades y aumentando en otras localizaciones como la nuca
y el abdomen. En la etiologa juega un papel muy importante la toxicidad mitocondrial ocasionada por algunos antirretrovirales, el propio virus VIH y los factores genticos inherentes al propio paciente (ver captulo 26)
NEOPLASIAS
Sarcoma de Kaposi epidmico
Es una neoplasia multifocal vascular ms frecuente en varones homosexuales relacionada
con la reactivacin del virus herpes humano tipo 8 (VHH-8) (ver ms adelante).
Linfoma cutneo
Los tumores linfoproliferativos que aparecen en el contexto del paciente VIH suelen producirse en estados de inmunosupresin grave (CD4 < 200/L). Pueden aparecer linfomas de estirpe B o T, siendo algunos de alto grado y linfomas de Burkitt. Suelen presentar afectacin extraganglionar desde el inicio, afectando el SNC, el intestino y la piel. Desde la introduccin de la
terapia con TARGA la epidemiologa del linfoma asociado a SIDA y su pronstico han cambiado (13), produciendo una disminucin de los casos de linfoma no Hodgkin y un aumento relativo de los casos de linfoma de Hodgkin.
Clnica: ppulas o ndulos rosados, violceos, que pueden ulcerarse.
Tratamiento: TARGA asociado a rituximab, etopsido, vincristina, prednisona, ciclofosfamida,
doxorrubicina. Quimioterapia asociada a autotraspante en pacientes que experimentan recadas o fracaso con el tratamiento previo (14).
Bibliografa
1.
2.
3.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases Treatment Guidelines.
MMWR 2006;55(RR-11).
Tuset M, Lopez-Su E, Cervera C, Moreno A, Miro JM. Caractersticas de los frmacos antivricos
frente al grupo herpes. Actualizaciones. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28; 19921- 199e33
Toutous-Trellu L, Hirschel B, Piguet V, et al. Treatment of cutaneous human papilloma virus, poxvirus
and herpes simplex virus infections with topical cidofovir in HIV positive patients. Ann Derm Venereol
2004;131(5):445-9.
393
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
394
Holmes A, McMenamin M, Mulcahy F, et al. Thalidomide therapy for the treatment of hypertrophic
herpes simplex virus-related genitalis in HIV-infected individuals. Clin Infect Dis. 2007 Jun
1;44(11):e96-9.
Steininger C, Puchhammer-Stckl E, Popow-Kraupp T. Cytomegalovirus disease in te era of highly
active antiretroviral therapy (HAART). J Clin Virol. 2006 Sep;37(1):1-9.
Dalmau J, Alegre M, Roe E, Sambeat MA et al. Nodules on the tongue in an HIV-positive patient.
Scand J Infect Dis. 2006;38(9):822-5.
Romiti R, Ribeiro AP, Romiti N. Evaluation of the effectiveness of 5% potassium hydroxide for the treatment of molluscum contagiosum. Pediatr Dermatol. 2000 Nov-Dec;17(6):495
Marsal JR, Cruz I, Teixido C, Diez O, Martinez M, Galindo G, et al. Efficacy and tolerance of the topical application of potassium hydroxide (10% and 15%) in the treatment of molluscum contagiosum:
randomized clinical trial: research protocol. BMC Infect Dis. 2011 Oct 19;11:278.
Kreuter A, Brockmeyer NH, Weissenborn SJ, Wafaisade A, Pfister H, Altmeyer P, et al. 5% imiquimod
suppositories decrease the DNA load of intra-anal HPV types 6 and 11 in HIV-infected men after surgical ablation of condylomata acuminata. Arch Dermatol. 2006 Feb;142(2):243-4
Imaz A, Pujol M, Barragn P, Domnguez MA, Tiraboschi JM, Podzamczer D. Community associated
methicillin-resistant Staphylococcus aureus in HIV-infected patients. AIDS Rev. 2010 JulSep;12(3):153-63.
Egusa H, Soysa NS, Ellepola AN, et al. Oral candidosis in HIV-infected patients. Curr HIV Res 2008
Nov;6(6):485-99.
Jarvis JN, Dromer F, Harrison TS, et al. Managing cryptococcosis in the immunocompromised host.
Curr Opinion Infect Dis 2008;21:596-603.
Alegre M, Dalmau J, Domingo P. Int J Infect Dis. 2007 May;11(3):278-9. Epub 2006 Jul 20. Successful
treatment of major oral aphthous ulcers in HIV-1 infection after highly active antiretroviral therapy.
Lehloenya R, Meintjes G. Dermatologic manifestations of the immune reconstitution inflammatory
syndrome. Dermatol Clin 2006 Oct;24(4):549-70.
French MA. Immune Reconstitution Inflammatory syndrome: a reappraisal. Clin Infect Dis
2009;48:101-7.
Borrs-Blasco J, Navarro-Ruiz A, Borrs C and Caster E. Adverse cutaneous reactions associated
with the newest antiretroviral drugs in patients with human immunodeficiency virus infection. J
Antimicrobial Chem 2008;62:879-88.
Luther J, Glesby MJ. Dermatological adverse effects of antiretroviral therapy: recognition and management. Am J Clin Dermatol. 2007;8(4):221-33.
Cohen CJ, Molina JM, Cahn P, Clotet B, Fourie J, Grinsztejn B, et al. Efficacy and safety of rilpivirine
(TMC278) versus efavirenz at 48 weeks in treatment-naive HIV-1-infected patients: pooled results
from the phase 3 double-blind randomized ECHO and THRIVE Trials. J Acquir Immune Defic Syndr.
2012 May 1;60(1):33-42.
Levine AM. Management of AIDS-related lymphoma. Curr Opin Oncol. 2008 Sep;20(5):522-8.
Carbone A, Cesarman E, Spina M, et al. HIV-associated lymphomas and gamma-herpesviruses.
Blood. 2009 Feb 5;113(6):1213-24.
SARCOMA DE KAPOSI EN PACIENTES CON SIDA

Caractersticas generales
El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia caracterstica pero no exclusiva de pacientes con
sida. Antes de la introduccin del tratamiento antiretroviral combinado (TARGA), el SK supona la neoplasia ms frecuente de pacientes con sida y comnmente apareca como signo de
presentacin. Actualmente la incidencia ha disminuido considerablemente as como la gravedad de las lesiones con la introduccin del TARGA (1).
Afecta predominantemente a varones homosexuales y bisexuales aunque se puede observar
en cualquier paciente VIH positivo.
Fisiopatologa
El herpes virus tipo 8 (VHH8) se ha identificado mediante PCR en todas las formas de SK- epidmico, endmico africano, yatrognico y clsico mediterrneo- as como en linfoma primario
de cavidades y enfermedad de Castleman (2). El VHH8 juega un papel en la etiopatogenia del
SK muy importante siendo necesario pero no suficiente para el desarrollo de las lesiones. El gen
transactivador (tat) del VIH podra tambin estar implicado en la etiopatogenia ya que es capaz
de inducir la formacin de lesiones de SK en 33 de 37 ratones masculinos transgnicos (3), lo
cual explicara la mayor agresividad de las formas epidmicas asociadas a sida frente a los otros
tipos de SK. Tambin juegan un papel importante en la patofisiologa del SK diversas citoquinas como la oncostatina M, el factor dispersante, la interleuquina 1 (IL-1), el factor de necrosis
tumoral, la interleuquina 6 (IL-6) y el factor de crecimiento bsico fibroblstico (bFGF) (4-6), el
receptor acoplado a la protena G viral (VGPCR), el factor de crecimiento del endotelio vascular
(VREGF) y el receptor KDR.
Clnica
El SK se presenta ms comnmente como una neoplasia multicntrica vascular cutnea. Las
lesiones clnicas pueden ser maculares, papulares, en forma de placas o ndulos con/sin ulceracin, de un color caractersticamente rojo-vinoso o violceo. Existen unas variantes clnicas
menos frecuentes que son la teleangiectsica, la equimtica y la linfangioma-like.
Puede afectarse cualquier rea de la superficie corporal y es muy frecuente la localizacin en
mucosa oral, sobre todo palatina. En determinados casos se observa la afectacin exclusiva de
ganglio linftico o visceral, sin la participacin cutnea, lo cual dificulta el diagnstico.
Cuando el SK se localiza en extremidades inferiores no es infrecuente que se acompae de
un linfedema crnico que predispone an ms al desarrollo de nuevas lesiones (7).
La aparicin de nuevas lesiones de SK o el empeoramiento de un SK conocido puede formar
parte del sndrome de reconstitucin inmune (8).
395
La afectacin extracutnea ms frecuente es en intestino, ganglios linfticos y pulmones,

aunque se ha descrito SK en todos los rganos, incluido huesos y msculo esqueltico. Las
lesiones exofticas de la mucosa oral pueden ser un marcador de afectacin gastrointestinal,
determinando as un peor pronstico. La afectacin pulmonar puede manifestarse como una
neumona con la que deber hacerse el diagnstico diferencial. La gammagrafia con galio67 no
suele mostrar captacin en el SK pulmonar. En casos dudosos hay que realizar un TAC torcico
o una broncoscopia que permite la visualizacin directa de las lesiones. Se desaconseja la biopsia transbronquial por la posibilidad de sangrado importante.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial clnico debe plantearse con la angiomatosis bacilar, el hemangioma, el granuloma piognico, el angioma en penacho, los nevus melanocticos, angioqueratoma, letlides cutneas, malformaciones arterio-venosas (pseudokaposi o acroangiodermatitis).
Diagnstico
El diagnstico debe sospecharse clnicamente en un paciente con sida y lesiones sugestivas
de SK, pero el diagnstico se realiza mediante biopsia cutnea. En la histopatologa se observa
caractersticamente una neoplasia de clulas fusiformes en dermis y hendiduras vasculares
FIG. 16-1. Diferencia de supervivencia segn los marcadores pronsticos.
396
entre los haces de colgeno con extravasacin de hemates y ms o menos infiltrado inflamatorio (9). Mediante inmunohistoqumica o PCR es posible detectar el VHH8 en las biopsias cutneas, lo cual confirma el diagnstico de SK.
Pronstico
Si bien algunas formas de SK visceral pueden continuar siendo agresivas y mortales, en
general el uso de terapia con TARGA con/sin la adicin de antraciclinas en liposomas ha mejorado de forma importante el pronstico de los enfermos con SK
En la figura 16-1 se aprecia la diferencia de supervivencia del SK segn los marcadores pronsticos de extensin tumoral (T0 y T1) y el recuento de CD4 de 150 CD4/l. Se pueden identificar dos categoras de riesgo, independientemente del recuento de CD4: Bajo riesgo (T0S0,
T1S0, T0S1) y alto riesgo (T1S1).
ALGORITMO TERAPUTICO DEL SARCOMA DE KAPOSI ASOCIADO A SIDA (13)

Sarcoma de Kaposi
Cutneo/ ganglionar
Gastrointestinal asintomtico
Cutneo agresivo
Gastrointestinal sintomtico y/o
pulmonar
Tratamiento antirretroviral
(TARGA)
3 meses salvo progresin rpida
Respuesta
Continuar
TARGA
Sin respuesta
Quimioterapia
Doxorubicina liposmica
como 1 eleccin
Quimioterapia (doxorubicina liposomal como 1 eleccin)

Duracin segn respuesta tumoral
y virolgica + TARGA
Sin respuesta
Paclitaxel
397
Tratamiento
El tratamiento del SK depender del estado, la distribucin y progresin de las lesiones y el
estado inmunitario. El tratamiento con TARGA ha demostrado en un porcentaje no despreciable de pacientes con SK cutneo, e incluso visceral, una reduccin o involucin de las lesiones.
Los inhibidores de proteasas tendran una actividad antiangiognica a travs de mecanismos
distintos ("bFGF/VEGF y "MMP) e indirectos ("VIH y gen Tat, "activacin VH8). Los inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos tambin reducen la incidencia e inducen la regresin de las lesiones de SK.
Sin embargo, en las formas de presentacin avanzadas de SK es preferible combinar el tratamiento con TARGA con el tratamiento de eleccin para el SK que son las antraciclinas liposomadas (ver algoritmo teraputico) (12).
La tolerancia de las antraciclinas liposomadas es muy buena y generalmente no se acompaa de alopecia ni vmitos, adems de presentar una menor cardiotoxicidad. Debe vigilarse la
funcin mieloide y la aparicin de una eritroidisestesia palmoplantar que puede obligar a la suspensin del frmaco.
Estadiaje. Clasificacin del SK segn TIS (AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee)
Buen pronstico (0)
Mal pronstico (1)
TUMOR (T)
SK limitado a piel o a ganglios

linfticos y/o con mnima afeccin
de la mucosa oral1
Presencia de edema o ulceracin,

afeccin extensa de la mucosa oral,
afeccin digestiva, afeccin visceral
distinta de la ganglionar
INMUNIDAD (I)
CD4 !200/L
CD4 < 200/l
ENFERMEDAD
SISTMICA (S)
Sin antecedentes de infeccin

oportunista o muguet
Sin sntomas B2
Karnofski ! 70%
Historia de infeccin oportunista

previa o muguet
Sntomas B2
Karnofski < 70%
Notas: 1Afeccin no nodular limitada en paladar. 2Fiebre inexplicable, sudacin nocturna, diarrea de ms de 2 meses o prdida involuntaria de ms de 10% del peso
398
Tratamientos locales del sarcoma de Kaposi

Tratamiento
Ciruga local
Radioterapia
Lser Nd:Yag
Bleomicina + dimetil
-sulfxido tpico
Crioterapia
Escleroterapia con
tetradecil-sulfato
de sodio
Dinitroclorobenceno
tpico
Factor de necrosis
tumoral intralesional
Vinblastina intralesional
Indicaciones
Problemas estticos
y locales
Dolor y edema
Lesiones > 1 cm
Lesiones endobronquiales
Dosis
Efectos adversos
Variable
Radiodermitis /mucositis
moderadas y graves
Riesgo de hemorragia
Pigmentacin cutnea
Lesiones maculares o
hiperpigmentaciones
residuales
Lesiones intraorales
nodulares
Hipopigmentaciones o
hiperpigmentaciones
post inflamatorias
Efecto local
Efectos txicos sistmicos
Efecto local
Lesiones > 1cm
Interfern ! intralesional Efecto local

Alitretinoina 0,1% gel
Efecto local
(Panretin) (10)
Imiquimod 5% crema (11) Lesiones
3-5 MU 3 veces/semana
2 v/da x 12 semanas
Ulceraciones cutneas,
dolor
Dolor
Dermatitis irritativa
3v/sem x 24 semanas
Picor y eritema
Antraciclinas en liposomas
Doxorubicina liposomal
(Caelyx)
Daunorrubicina liposomal
(Daunoxome)
Dosis
20 mg/m2 cada 3 sem
Efectos secundarios
Mielosupresin
Eritrodisestesia palmoplantar
Toxicidad cardaca (a dosis elevadas)
Reacciones asociadas a la infusin
40 mg/m2/3 semanas
dem
399
Otros tratamientos sistmicos para pacientes que no pueden recibir antraciclinas en liposomas
Tipo
Paclitaxel
Indicaciones
Frmaco 2 eleccin
Bleomicina En fracasos de otros

(Bleo)
tratamientos
Vinblastina trombopenias y trata(VNB) mientos prolongados
Dosis
100 mg/m2 iv (en 3 h)
cada 2 sem
5 mg/d im, 3 d consecutivos cada 2-3 sem.
6 mg/m2/d iv, 4 d consecutivos cada 4 sem.
20 mg/m2/da, 3 das
perfusin contnua cada
3 semanas
4-8 mg/semana iv
Efectos adversos
Mielosupresin, alopecia y vmitos
Fibrosis pulmonar, neumonitis, nuseas,
vmitos, fiebre, estomatitis, alopecia
lceras cutneas, toxicodermia en
forma de dermatosis flagelada
fenmeno Raynaud, hiperpigmentacin
Mielosupresin, alopecia, nuseas,

vmitos, anorexia, diarrea, arreflexia,
SIADH, isquemia cardaca, dermatitis
y mucositis
VNC:1-2mg/sem iv com- VNC: neurotoxicidad, estreimiento
binado con VNB
SIADH, hepatotoxicidad y escasa toxicidad hematolgica
Vinblastina/ Quimioterapia
Vincristina combinada poco
(VNB/VNC) txica para tratamientos prolongados
Adriamicina En casos de afectacin 20 mg/m2/2 semanas iv
(ADR)
pulmonar o mucosa
importante (sola o
como tratamiento combinado con Bleo y VNC)
Epirubicina Derivado de la ADR
90 mg/m2 /3 semanas iv
Miocardiopata, mielosupresin, estomatitis, alteraciones gastrointestinales, alopecia, toxicidad en tejidos

irradiados y fiebre
Mielosupresin, alopecia, nuseas y

vmitos
Etopsido Para tratamientos
150 mg/m2/ 3 das conse- Mielosupresin, nuseas, vmitos,
(VP-16) prolongados
cutivos cada 4 semanas diarrea, fiebre, alopecia, neurotoxiciiv
dad, alergia y hepatotoxicidad
Bleo
Pauta poco mieloBleo 10 mg/m2 iv +
+ VNC
txica
VNC 1,4 mg/m2 iv
(mx 2 mg) cada 2 sem.
Bleo 30 mg iv + VNC 2 mg
iv cada 3-4 sem.
ADR
Quimioterapia agresiva ADR 10-20 mg/m2 +
+ Bleo
en afectacin visceral Bleo 10 mg/m2 iv +
+ VCN
y/o pulmonar
VNC 1,4 mg/m2 iv (mx 2 mg)
cada 2 sem.
Interferon-! En ausencia de infeccin 20-30MU/d/3 m iv, im, sc Sndrome flu-like con fiebre,
(IFN-!)
oportunista previa,
luego a das alternos
mialgias astenia, nuseas, anemia
sntomas sistmicos,
leucopenia, trombopenia, hepatitis
CD4 > 400/ml
y miocardiopata
IFN-! +
Efecto sinrgico con
3-10 MU/da IFN-! im/sc Las mismas que IFN-!
AZT
la adicin del ARV
3 meses y luego a das
alternos,
+ AZT 500-600 mg/da
400
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Grabar S, Lanoy E, Allavena C, Mary-Krause M et al. Causes of the firs AIDS-defining illness and subsequent survival before and alter the advent of combined a antiretroviral therapy. HIV Med
2008;9:246-56.
Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, Lee F, Culpepper J, Knowles DM, et al. Identification of herpesviruslike DNA sequences in AIDS-associated Kaposis sarcoma. Science 1994;266:1865-9.
Vogel J, Hinrichs SH, Reynolds RK, Luciw PA, Jay G. The HIV tat gene induces dermal lesions resembling Kaposis sarcoma in transgenic mice. Nature 1988;335:606-11.
Cai J, Gill PS, Masood R, Chandrasoma P, Jung B, Law RE, et al. Oncostatin-M is an autocrine growth
factor in Kaposis sarcoma. Am J Pathol 1994;145:74-9.
Naidu YM, Rosen EM, Zitnick R, Goldberg I, Park M, NaujokasM, et al. Role of scatter factor in the
pathogenesis of AIDSrelatedKaposi sarcoma. Proc Natl Acad Sci U S A 1994;91:5281-5.
Ensoli B, Gendelman R, Markham P, Fiorelli V, Colombini S,Raffeld M, et al. Synergy between basic
fibroblast growthfactor and HIV-1 Tat protein in induction of Kaposis sarcoma.Nature 1994;371:674-80.
Ruocco V, Schwartz RA, Ruocco E. Lymphedema: an immunologically vulnerable site for development of neoplasms. J Am Acad Dermatol 2002;47:124-7.
Leidner RS, Aboulafia DM. Recrudescent Kaposis sarcoma after initiation of HAART: a manifestation
of immune reconstitution syndrome. AIDS Patient Care STDS 2005;19:635-44.
OConnell KM. Kaposis sarcoma: histopathological study of 159 cases from Malawi. J Clin Pathol
1977;30:687-95.
Gonzlez de Arriba A, Prez-Gala S, Goiriz-Valds R, Ros-Buceta L, Garca-Dez A. Kaposis sarcoma
treated with topical alitretinoin. Actas Dermosifiliogr. 2007 Jan-Feb;98(1):50-3.
Clestin Schartz NE, Chevret S, Paz C, Kerob D, Verola O, Morel P, Lebb C.Imiquimod 5 % cream for
treatment of HIV-negative Kaposis sarcoma skin lesions: A phase I to II, open-label trial in 17 patients.
J Am Acad Dermatol. 2008 Apr;58(4):585-91. Epub 2008 Feb 20.
Martn- Carbonero L, Barrios A, Saballs P, et al. Pegylated liposomal doxorubicin plus hghly active
antiretoviral therapy versus highly active antiretroviral alone in HIV patients with Kaposis sarcoma.
AIDS 2004;18:1737-1740.
Martn-Carbonero L, Palacios R, Valencia E, et al. Long-term prognosis of HIV-infected patients with
Kaposi sarcoma treated with pegylated liposomal doxorubicin. Clin Infect Dis. 2008; 47: 410-7.
Grupo consenso en el tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado a SIDA. Reunin de consenso.
Barcelona. Saned, 1998.
401
Captulo 17
Linfomas en pacientes con

infeccin por el VIH
Josep M. Ribera y Jos Toms Navarro
Introduccin
Epidemiologa
Caractersticas clnico-biolgicas de los linfomas
no hodgkinianos en la era del TARGA
Pronstico
Tratamiento
Quimioterapia sistmica
Linfomas de clulas grandes
Linfoma de Burkitt
Anticuerpos monoclonales asociados a la
quimioterapia
Profilaxis de la infiltracin del SNC

Factores estimulantes de colonias
Profilaxis de las infecciones oportunistas
Tratamiento de las recaidas. Trasplante de
progenitores hematopoyticos
Tratamiento de los linfomas primarios del SNC
Linfoma de Hodgkin
Bibliografa
INTRODUCCIN
En los pacientes inmunodeprimidos, como en los afectados por inmunodeficiencias o enfermedades autoinmunes y los que reciben trasplantes de rganos, se registra una mayor frecuencia de linfomas no hodgkinianos (LNH). De forma caracterstica, estos LNH son de estirpe B, tienen un grado de malignidad alto o intermedio y presentan una rpida progresin clnica, con
frecuente afeccin extraganglionar. No resulta extrao, por tanto, que en la infeccin por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tambin se observe una mayor incidencia de linfomas. Dado que, desde su introduccin generalizada a partir de 1996, el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha modificado la historia natural de ciertas infecciones y neoplasias (incluidos los LNH y el linfoma de Hodgkin -LH-) (1) en los pacientes infectados por el
VIH, nicamente se har referencia al pronstico y tratamiento de los LNH y el LH en la era del
TARGA.
403
EPIDEMIOLOGIA
Diversos estudios epidemiolgicos efectuados en EEUU y en Europa han confirmado un
marcado descenso en la incidencia de linfomas asociados a la infeccin por el VIH en la era del
TARGA, lo que ha sido ms evidente en los linfomas primarios del SNC que en los sistmicos
(2). Se ha observado una clara relacin entre el aumento de la cifra de linfocitos CD4 y la disminucin de la incidencia de linfomas asociados a la infeccin por el VIH. Sin embargo, evidencias recientes han demostrado que la incidencia de ciertas neoplasias no definitorias de sida,
entre las que se incluye el LH, ha aumentado en la era del TARGA. En un estudio en el que se
evaluaron de forma conjunta tres registros de Estados Unidos, las neoplasias no definitorias de
sida representaron el 31,4% de cnceres en los individuos infectados por el VIH entre 1991-1995
(era previa al TARGA) frente al 58% ente 1993-2002 (era del TARGA)(3). En otro estudio norteamericano que compar 54.780 individuos infectados por el VIH con 334.802.121 registros del
programa Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER), diversos cnceres no definitorios de sida fueron significativamente ms frecuentes en la poblacin infectada por el VIH que
en la poblacin general, siendo el LH (razn estandarizada de riesgo, RER, 14,7; IC 11,6- 18,2) el
tercero en frecuencia despus del cncer anal (RER 42,9; IC 34,1- 53,3) y del vaginal (RER 21,0;
IC 11,2- 35,9) (4)
CARACTERSTICAS CLNICO-BIOLGICAS DE LOS
LINFOMAS NO HODGKINIANOS EN LA ERA DEL TARGA
Desde el punto de vista clnico y teraputico se distinguen dos grandes grupos de LNH: los
sistmicos y los primarios del sistema nervioso central (LPSNC). Desde la generalizacin del
TARGA a partir de 1996-1997 los LNH se presentan ms frecuentemente en formas ms localizadas y con afeccin exclusivamente ganglionar, es decir, con unas caractersticas cada vez ms
similares a las observadas en la poblacin no inmunodeprimida En un estudio de los pacientes diagnosticados en 18 instituciones espaolas e incluidos en el registro del Grupo Espaol
de Estudio del Sida (GESIDA) (5) se ha observado que los LNH que inciden en pacientes que
reciben TARGA presentan una edad media algo mayor, una menor frecuencia de diagnstico
previo de sida, una mediana de linfocitos CD4 en el momento del diagnstico de LNH ms elevada y una menor frecuencia de infiltracin de la medula sea y del SNC (6). Y lo que es ms
importante, una menor proporcin de pacientes tratados con TARGA queda incluida dentro de
los grupos de alto riesgo y riesgo intermedio/alto del ndice Pronstico Internacional (IPI) y tienen un mejor estado general en el momento del diagnstico, lo que tiene claras implicaciones
teraputicas.
Las variedades de LNH sistmico que inciden con ms frecuencia en los pacientes con infeccin por el VIH son, por este orden, el LNH B difuso de clula grande (LBDCG), el linfoma de
Burkitt o Burkitt-like, el plasmablstico y el primario de cavidades.
404
LINFOMAS EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH
PRONSTICO
En la poca del TARGA, el valor pronstico de los parmetros asociados a la infeccin por el
VIH va siendo cada vez menor y han quedado sustituidos por factores propios del LNH. Entre
ellos destacan la edad y la cifra de LDH, bien de forma independiente o incluidos en el ndice
Pronstico Internacional (IPI) (7). Evidencias recientes, incluidas las de nuestra serie (Figura 171) y de la cohorte de enfermos incluidos en el registro espaol de GESIDA (7), han demostrado que, dentro de los pacientes que reciben TARGA, los que presentan una respuesta virolgica o inmunolgica tienen un pronstico significativamente mejor que el resto. De este modo,
podemos afirmar que, al menos en los LBDCG, el IPI y la respuesta al TARGA constituyen los
principales factores pronsticos. En la serie de linfomas de Burkitt e infeccin por el VIH tratados con el protocolo del grupo PETHEMA LAL-AR-03 tambin se ha demostrado que la respuesta al TARGA se asocia a un pronstico favorable (8).
FIG. 17-1. Curvas de supervivencia global de los pacientes con LNH e infeccin por el VIH tratados con
CHOP y tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en funcin de la respuesta virolgica.
405
TRATAMIENTO
Quimioterapia sistmica
Linfoma de clulas grandes
La tendencia actual consiste en administrar el mismo tipo de tratamiento que en los individuos con inmunidad preservada, siempre que el estado general del enfermo lo permita. Los
LNH de clulas grandes pueden tratarse con pautas como el CHOP o equivalentes. En EEUU y
algunos pases de Europa, como Italia, se han popularizado pautas de quimioterapia infusional,
como CDE (ciclofosfamida, adriamicina y etopsido) y EPOCH (etopsido, vincristina, ciclofosfamida, adriamicina y predisona). El empleo de antraciclinas liposmicas es factible, aunque los
resultados son similares a los observados con antraciclinas convencionales. Dado que no existen grandes diferencias entre las diversas pautas de quimioterapia con antraciclinas, es importante que cada grupo trate a estos pacientes con aquella pauta con la que tenga mayor experiencia. Debe administrarse siempre que sea posible las dosis adecuadas de citostticos y ajustarse a los intervalos de tiempo previstos. Ello ha determinado que el pronstico de estos
pacientes sea similar al de los enfermos no inmunodeprimidos (9).
Linfoma de Burkitt
El linfoma de Burkitt en pacientes infectados por el VIH puede tratarse con las pautas empleadas en los otros LNH, pero recientemente se han observado mejores resultados cuando se
emplean las pautas especficas para este tipo de linfoma (tabla 17-1). Estas pautas intensivas
deben ser utilizadas por equipos con experiencia, pues conllevan una mortalidad por toxicidad
del 7%-10%, generalmente en personas de mayor edad o con enfermedad avanzada. En nuestra experiencia, en los pacientes con linfoma de Burkitt tratados con un mismo protocolo
(PETHEMA LAL-3/97), la respuesta al tratamiento y la supervivencia no fueron significativamente diferentes segn se hallaran infectados por el VIH o no y la respuesta al TARGA constituy
un factor pronstico para la supervivencia (8) (figura 17-2). En el momento actual se estn obteniendo resultados muy prometedores con pautas que incluyen quimoterapia especfica y rituximab (ver apartado siguiente).
Anticuerpos monoclonales asociados a quimioterapia
Cerca del 90% de los LNH asociados a la infeccin por VIH expresan el antgeno CD20. En
varios estudios clnicos se ha administrado rituximab (anti-CD20) combinado con la quimioterapia convencional (R-CHOP) (10,11) o infusional (R-CDE, R-EPOCH) (12,13). Los datos de estos
estudios demuestran que, tanto si se emplea rituximab en protocolos de LBDCG (Tabla 17-2)
como de Burkitt (14) (tabla 17-1), la seguridad y eficacia son buenas. Sin embargo, en el nico
estudio aleatorizado entre rituximab y CHOP (R-CHOP) frente a CHOP publicado hasta la fecha
406
(15) se demostr una tendencia a una mayor eficacia de la combinacin R-CHOP, que qued
contrabalanceada por una mayor frecuencia de infecciones fatales en este grupo (14% frente a
2%), la mayora de las cuales ocurrieron en los pacientes con recuentos de linfocitos CD4 inferiores a 50/mm3. En consecuencia, el rituximab debe emplearse con cautela en pacientes intensamente inmunodeprimidos y, si se emplea, es esencial la profilaxis frente a infecciones bacterianas junto a la profilaxis estndar frente a Pneumocystis jiroveci.
En pacientes con linfoma de Burkitt se han comunicado excelentes resultados, superiores a
los obtenidos con controles histricos, con la asociacin de rituximab y quimioterapia especfica, como en el estudio espaol BURKIMAB (14) (Figura 17-3) o con la pauta CODOX-M/IVAC (16),
aunque la toxicidad de estos tratamientos es muy elevada, por lo que deben efectuarse en centros con amplia experiencia. Tambin se han referido resultados excelentes con la combinacin
R-EPOCH.
Profilaxis de la infiltracin del SNC
Es aconsejable realizarla, aunque en la poca del TARGA es probable que deba efectuarse
nicamente en los casos con mayor probabilidad de recadas en el SNC, al igual que en la
poblacin no inmunodeprimida. Es obligatoria en el LB. Puede emplearse metotrexato intratecal o la combinacin de metotrexato, arabinsido de citosina e hidrocortisona o dexametasona.
En el caso de que exista infiltracin del SNC en el momento del diagnstico, debe emplearse
esta misma pauta cada 3-4 das hasta la desaparicin de las clulas tumorales en el LCR y posteriormente dos dosis ms, administrando como mnimo cinco dosis (17). La formulacin depot
de citarabina liposmica ha demostrado ser una opcin segura y eficaz en estudios piloto efectuados en estos pacientes (18).
Factores estimulantes de colonias
Se recomienda la administracin de factores estimulantes de colonias (G-CSF) para asegurar al mximo un adecuada intensidad de dosis de quimioterapia. Si se emplea la pauta CHOP,
el G-CSF se administra por lo general a los 5- 7 das del inicio de la quimioterapia hasta conseguir un recuento absoluto de neutrfilos superior a 1x109/L durante dos das consecutivos. El
empleo de G-CSF conjugado con polietilenglicol (Peg-G-CSF) puede representar un opcin prometedora para estos pacientes. Los agentes eritropoyticos pueden ser eficaces para el tratamiento de la anemia asociada a la administracin de quimioterapia.
Tratamiento antirretroviral de gran actividad
Respecto al TARGA, la mayora de grupos lo siguen administrando durante la quimioterapia,
si no durante el primer ciclo, al menos a partir del segundo. Con todo, en algn estudio el
TARGA se ha interrumpido durante la quimioterapia, sin que ello haya incidido en la historia
natural de la infeccin por VIH. Conviene tener presente la mielotoxicidad de zidovudina (que
407
FIG. 17-4. Curvas de supervivencia global de los pacientes con linfoma/leucemia de Burkitt e infeccin por
el VIH tratados con el protocolo LAL3/97, en funcin de la respuesta virolgica al tratamiento antirretroviral
de gran actividad (TARGA)
FIG. 17-5. Curva actuarial de supervivencia de los pacientes con linfoma de Burkitt/leucemia aguda linfoblstica L3 incluidos en el protocolo BURKIMAB, y su comparacin con los enfermos no infectados por el VIH
se aconseja no administrar en asociacin con quimioterapia), o la toxicidad neurolgica de D4T,

ddC y ddI (que pueden potenciar la de la vincristina). La continua aparicin de nuevos antirretrovirales o de nuevas formulaciones de los mismos obliga a evaluar constantemente las posibles interacciones farmacocinticas entre citostticos y antirretrovirales.
408
Tabla 17-1. Principales resultados de las pautas de quimioterapia especficas para los linfomas de Burkitt en
pacientes con infeccin por VIH.
Autor (ao)
Pauta
N. casos RC (%)
SLE (%)
SG (%)
Thomas (2002)
R-Hiper-CVAD
Hiper-CVAD
5
7
80
100
Astrow (2002)
McMaster
23
39
36
Oriol (2003)
LAL-3/97
14
71
60
43
Thomas (2004)
R-Hiper-CVAD
31
91*
96
Oriol (2008)
Rituximab y bloques
de QT altas dosis
19
84
87
73
Montoto (2010)
CODOx-M/IVAC
30
70
52
75
Xicoy (2012)
Burximab
81
80
89
72
Notas: *60% en pacientes infectados por VIH. Incluye pacientes con infeccin por VIH y sin ella. RC: remisin completa;
SLE: supervivencia libre de enfermedad; SG: supervivencia global
Tabla 17-2. Principales resultados de las pautas de quimioterapia asociada a TARGA y anti-CD20 (rituximab)
en LNH asociados a infeccin por VIH.
Autor (ao)
Pauta
N. casos
RC (%)
SLE (%)
SG (%)
Boue (2006)
R-CHOP
61
77
69
75
Ribera (2008)
R-CHOP
81
69
77
56
Spina (2005)
R-CDE
71
70
59
Kaplan (2005)
R-CHOP
99
58
45s*
139s*
Sparano (2010)
R-EPOCH
48
73
66
70
Wyen (2012)
Varios
71
71
73
Notas: *Mediana. Brazo de estudio aleatorizado con CHOP. RC: remisin completa; SLE: supervivencia libre de enfermedad; SG: supervivencia global
409

Tras la administracin de quimioterapia desciende la cifra total de linfocitos CD4 en un 3050% con respecto al valor basal, dependiendo de la intensidad del tratamiento y el momento en
que se efecta el recuento. La recuperacin de las cifras de linfocitos CD4 es algo tarda, a pesar
de la administracin de TARGA. Adems, debe tenerse en cuenta la depresin de los linfocitos
B causada por el rituximab y la mayor frecuencia de algunas infecciones observadas en pacientes que lo han recibido. Por todo ello, la profilaxis de las infecciones oportunistas es un aspecto importante en el tratamiento del LNH en estos enfermos. En principio, cabe decir que deben
realizarse las profilaxis primarias o secundarias que estn indicadas en funcin de la cifra de linfocitos CD4 y la historia previa de infecciones oportunistas. En la prctica se recomienda la utilizacin sistemtica de profilaxis para Pneumocystis jiroveci y prestar especial atencin a la
tuberculosis, dada la prevalencia elevada de esta enfermedad en Espaa. Algunas pautas como
las empleadas en el linfoma de Burkitt provocan neutropenias prolongadas. En estos pacientes
deben efectuarse idnticas medidas profilcticas que las utilizadas en enfermos con leucemia
aguda.
Tratamiento de las recadas
Trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH)
En la era del TARGA, existe un consenso cada vez ms generalizado de que el tratamiento de
los LNH debe ser lo ms similar posible al efectuado en los individuos con inmunidad preservada. Ello es vlido tanto para el tratamiento inicial como para el de rescate. Por ello, tanto en
los LBDCG como en los de Burkitt estara indicado efectuar quimioterapia de segunda lnea y,
si existe quimiosensibilidad, practicar un trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH)
autognico. Pata ello deben cumplirse los siguientes requisitos: buen control de la infeccin por
VIH, buen estado general y ausencia de comorbilidad importante (Tabla 17-3). En un estudio
reciente de casos y controles efectuado en pacientes incluidos en el registro del European
Group for Blood and Marrow Transplantation se ha constatado que no existen diferencias en la
supervivencia de los enfermos sometidos a TAPH en funcin de que sean seropositivos al VIH
o no (19). En cambio, la indicacin de TAPH como consolidacin en LNH con factores de mal
pronstico tras haber logrado la RC debera efectuarse en el seno de ensayos clnicos, al igual
que el TPH alognico, ya sea con acondicionamiento mieloablativo o de intensidad reducida
(20).
Tratamiento de los linfomas primarios del sistema nervioso central
Dada la frecuencia extraordinariamente baja del linfoma primario de SNC (LPSNC), es difcil
establecer recomendaciones para su tratamiento. Todo paciente con infeccin por el VIH con
LPSNC debe recibir TARGA y las profilaxis correspondientes. Los pacientes con buen estado
410
general y con posibilidad de mejorar inmunolgicamente con antirretrovirales deben considerarse candidatos a recibir tratamiento con alguna de las pautas de quimioterapia, basadas en
frmacos que atraviesan la barrera hematoenceflica como metotrexato, citarabina a altas dosis
y tiotepa. En funcin de la respuesta a la quimioterapia se debe valorar el tratamiento con radioterapia de forma adyuvante. Recientemente, en pacientes no inmunodeprimidos se est proponiendo efectuar TAPH en primera remisin completa para los pacientes que han conseguido
una respuesta con la quimioterapia inicial. En los pacientes infectados por el VIH, con respuesta al tratamiento inicial y respuesta al TARGA y sin otra comorbilidad podra considerarse esta
aproximacin teraputica, pero en la prctica ello ser posible en muy pocos casos. Si la situacin clnica e inmunolgica del paciente es mala o el LPSNC presenta progresin o recidiva, la
radioterapia sigue siendo un arma teraputica eficaz para paliar los sntomas, lo que permite
conseguir, en algunos casos, respuestas clnicas y radiolgicas que prolongan la supervivencia
y mejoran la calidad de vida.
LINFOMA DE HODGKIN
El TARGA tambin ha cambiado las caractersticas clnicas y el pronstico de los pacientes
con LH e infeccin por VIH (21) y, de hecho, en diversos estudios se ha observado una mejora
en el pronstico de los pacientes tratados con quimioterapias estndar y TARGA. La administracin de las pautas tipo ABVD (22), Stanford V o BEACOPP (que son las que se consideran
como estndar en individuos con inmunidad preservada) es factible, con eficacia comparable a
la observada en pacientes no inmunocomprometidos (respuesta completa del 80% y supervivencia libre de progresin del 70-80%) (Fig. 17-4). Sin embargo, su toxicidad, sobre todo la neu-
Tabla 17-3. Resultados del trasplante autognico de progenitores hematopoyticos (TAPH) en pacientes con
linfomas asociados a infeccin por VIH.
Autor (ao)
N. casos Frecuencia TAPH
RC
Mediana
SG (%)
realizados (%)
seguimiento
Gabarre (2000)
NR
5/8
NR
50 (9 m)
Re (2003)
20
65
8/16
12 m
55 (9 m)
Krishnan (2005)
20
100
17/20
32 m
85 (32 m)
Serrano (2005)
14
79
8/14
30 m
71 (21 m)
Balsalobre (2008)
50
100*
NR
32 m
61 (36 m)
Notas: *Datos obtenidos a partir de un registro de pacientes trasplantados. NR: no referido. RC: respuesta completa; SG:
supervivencia global
411
tropenia, ha sido mayor. Por ello, en el momento actual tambin se tiende a adoptar la misma
actitud que en los pacientes con LNH, es decir, administrar TARGA y quimioterapia estndar a
dosis habituales, siempre que se efecte un buen apoyo y una profilaxis adecuada de las infecciones. Lo mismo es aplicable al tratamiento de rescate, que tambin depara unos resultados
similares a los observados en la poblacin no inmunodeprimida (19).
Agradecimientos
Trabajo financiado en parte con las becas 36606/06 del FIPSE y RD06/0020/1056 de la Red Temtica y de
Investigacin Cooperativa en Cncer
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
412
Biggar RJ, Chaturvedi AK, Goedert JJ, Engels EA; HIV/AIDS Cancer Match Study. AIDS-related cancer and severity of immunosuppression in persons with AIDS. J Natl Cancer Inst. 2007; 99:962-72.
Polesel J, Clifford GM, Rickenbach M, Dal Maso L, Battegay M, Bouchardy C, et al. Non-Hodgkins
lymphoma incidence in the Swiss HIV Cohort Study before and after highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2008; 22: 301-6.
Patel P, Hanson DL, Sulllivan PS, Novak RM, Moorman AC, Tong TC, et al. Incidence and types of cancer among HIV-infected persons compared with the general population in the United States, 19922003. Ann Intern Med. 2008; 148: 728-36.
Engels EA, Biggar RJ, Hall HI, Cross H, Crutchfield A, Finch JL, et al. Cancer risk in people infected
with human immunodeficiency virus in United States. Int J Cancer. 2008; 123: 187-94.
Berenguer J, R Rubio, JM Ribera, A Antela, J Santos, P Miralles, et al. 10Th Congress of Retroviruses
and Opportunistic infections. 2003. Characteristics and outcome of AIDS-related non-Hodgkins lymphoma before and alter the introduction of HAART (GESIDA 23/01). Abstract 80.
Navarro JT, F Vall-Llovera, JL Mate, M Morgades, E Feliu, JM Ribera. Decrease in the frequency of
meningeal involvement in AIDS-related systemic lymphoma in patients receiveing HAART.
Haematologica. 2008; 93: 149-50.2.
Miralles P, Berenguer J, Ribera J, et al. Prognosis of AIDS-related systemic non-Hodgkins lymphoma
treated with chemotherapy and HAART depends exclusively on tumour-related factors. J AIDS 2008;
47: 422-8.
Oriol A, Ribera J, Brunet S, et al. Influence of highly active antiretroviral therapy in the outcome of
AIDS-related Burkitts lymphoma or leukemia: results of the PETHEMA-LAL3/97 study. Haematologica
2005;90:990-2.
Navarro JT, Lloveras N, Ribera JM, Oriol A, Mate JL, Feliu E. The prognosis of HIV-infected patients
with diffuse large B-cell lymphoma treated with cyclophosphamide, hydroxydoxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP), and highly active antiretroviral therapy is similar to that of HIV-negative patients receiving CHOP. Haematologica. 2005; 90: 703-5.
Boue F, Gabarre J, Gisselbrecht C, et al. Phase II trial of CHOP plus rituximab in patients with HIVassociated non-Hodgkins lymphoma. J Clin Oncol 2006;24:4123-8.
Ribera JM, Oriol A, Morgades M, Gonzlez-Barca E, Miralles P, Lpez-Guillermo A, et al. Safety and
efficacy of cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisone and rituximab in patients with
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
human immunodeficiency virus-associated diffuse large B-cell lymphoma: results of a phase II trial.
Br J Haematol. 2008; 140: 411-9.
Spina M, Jaeger U, Sparano J, et al. Rituximab plus infusional cyclophosphamide, doxorubicin, and
etoposide in HIV-associated non-Hodgkin lymphoma: pooled results from 3 phase 2 trials. Blood
2005;105:1891-7.
Sparano JA; Lee JY, Kaplan LD, Levine AM, Ramos JC et al. Rituximab plus concurrent infusional
EPOCH chemotherapy is highly effective in HIV-associated B-cell non Hodgkin lymphoma. Blood.
2010; 115; 3008- 16
Oriol A, JM Ribera, J Bergua, E Gimnez-Mesa, C Grande, J Esteve, S Brunet, et al. High-dose
chemotherapy and immunotherapy in adult Burkitts lymphoma: comparison of results in human
immunodeficiency virus-infected and non-infected patients. Cancer 2008; 113: 117-125.
Kaplan LD, Lee JY, Ambinder RF, Sparano JA, Cesarman E, Chadburn A, et al. Rituximab does not
improve clinical outcome in a randomized Phase III trial of CHOPwith or without rituximab in patients
with HIV-associated non-Hodgkins lymphoma. AIDS Malignancies Consortium Trial 010. Blood. 2005;
106: 1538-43.
Montoto S, Wilson J, Shaw K et al. Excellent immunological recovery following CODOX-M/IVAC, an
effective intensive chemotherapy for HIV-associated Burkitts lymphoma. AIDS. 2010; 24: 851- 856
Miralles P, J Berenguer, JM Ribera, F Calvo, JDiaz-Mediavilla, JL Diz-Martn, et al. Recomendaciones
de GESIDA/PETHEMA sobre el diagnstico y tratamiento de los linfomas en pacientes infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Cln (Barc) 2008; 130: 300-311.
Spina M, Chimenti E, Mantelotta F et al. Phase 2 study of intrathecal, long-acting liposomal cytarabine in the prophylaxis of lymphomatous meningitis in human immundeficiency virus-related nonHodgkins lymphoma. Cancer. 2010; 116: 1495- 1501
Balsalobre P, Diez-Martin JL, Re A, Michieli M, Ribera JM, Canals C, et al. The European experience
on Autologous Stem Cell Transplantation in HIV-related lymphoma patients: An EBMT Lymphoma
Working Party analysis. J Clin Oncol 2008 (in press)
Wagner-Johnston ND, Ambinder RF. Blood and marrow transplant for lymphoma patients with
HIV/AIDS. Curr Opin Oncol 2008; 20: 201-5.
Berenguer J, Miralles P, Ribera JM, et al. Characteristics an outcome of AIDS-related Hodgkins lymphoma befdore and after the introduction of highly active antiretroviral therapy. J AIDS 2008; 47. 422428.
Xicoy B, Ribera JM, Miralles P, et al. Results of ABVD and highly active antiretroviral therapy (HAART)
in advanced stage, HIV-related Hodgkins lymphoma (HL). Haematologica. 2007; 92: 191-198.
413
Captulo 18
Manejo de la c o i n f e c c i n por virus de la

h epatitis C, virus de la hepatitis B y
v i rus de la inmunodeficiencia humana-1
Javier Murillas, Montserrat Laguno, Mercedes Garca, Cristina Tural,
Karuna Lamarca, Juan Manuel Tiraboschi, Josep Mallolas
Introduccin
Diagnstico
Diagnstico virolgico de la infeccin por HVC
Diagnstico virolgico de la infeccin por HVB
Evaluacin de la fibrosis
Tratamiento de la coinfeccin por VIH y VHC
Tratamiento de la hepatitis crnica C
Tratamiento de la coinfeccin por VIH y VHB
Manejo del paciente coinfectado con
enfermedad heptica avanzada
Bibliografa
INTRODUCCIN
La disminucin de la mortalidad asociada al sndrome de inmunodeficiencia adquirida derivada del uso de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), no se ha acompaado de
una disminucin de la mortalidad asociada a la enfermedad heptica causada por la infeccin
por Virus de la Hepatitis C (VHC) en pacientes coinfectados por VIH-1. Al contrario, se ha incrementado la morbimortalidad de causa heptica entre pacientes coinfectados (1,2).
Adems, a pesar de que la incidencia de nuevos casos de VHC, podra estar disminuyendo
debido al cambio en los patrones de transmisin del VIH-1, la prevalencia de la enfermedad contina siendo elevada (3). Por otra parte, se observa un rpido y significativo aumento de la incidencia de VHC en la poblacin de hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres,
que se presenta en muchas ocasiones en forma de brotes de hepatitis C aguda. La incidencia
de nuevos casos de VHB se mantiene estable.
En cuanto al tratamiento, la aparicin de nuevas molculas con actividad antiviral directa
(AAD) frente al VHC, algunas de las cuales han sido recientemente autorizadas en monointectados (boceprevir y telaprevir) y otras estn en fases avanzadas de desarrollo, modificar el escenario actual de tratamiento de los pacientes coinfectados, y para algunos autores significa el inicio de una nueva era de tratamiento de la hepatitis crnica C
415
DIAGNSTICO
Diagnstico virolgico de la infeccin por VHC
En todo paciente infectado por VIH-1 debe realizarse al diagnstico serologa del VHC, por
ELISA y RIBA. En pacientes con serologa negativa pero con elevacin de transaminasas no
explicable por otra causa, debe realizarse tambin determinacin cualitativa del ARN viral del
VHC por la posibilidad de que se trate de infeccin oculta por VHC.
En aquellos pacientes candidatos a tratamiento de la hepatitis crnica C debe realizarse una
determinacin del ARN del VHC cuantitativa y determinacin del genotipo del VHC.
En los pacientes coinfectados por VHC y VIH-1 debe realizarse adems serologas de hepatitis A y hepatitis B y considerar la vacunacin de los no inmunizados.
En los pacientes infectados por VIH con serologas basales negativas para el VHC pero en
riesgo de adquirir dicha infeccin, se debe repetir la serologa anualmente.
Diagnstico virolgico de la infeccin por VHB
En todo paciente infectado por VIH-1 debe realizarse cribaje serolgico del VHB, mediante la
determinacin del antgeno de superficie (HBsAg), anticuerpo frente al antgeno del core
(antiHBc) y frente al antgeno de superficie (antiHBs). En los pacientes con HBsAg positivo debe
realizarse HBeAg y antiHBe y determinacin cuantitativa del ADN del VHB. En los pacientes en
los que se sospeche una infeccin oculta por VHB, pacientes con HBsAg negativo, pero antiHBc
positivo y alteracin de las transaminasas no explicable por otro motivo, debe realizarse tambin determinacin cuantitativa de ADN del VHB. En los pacientes con HBsAg positivo debe realizarse siempre serologa del VHD, VHC y VHA. En los pacientes infectados por VIH con serologas basales negativas para el VHC pero en riesgo de adquirir dicha infeccin, se debe repetir la serologa anualmente.
Evaluacin de la fibrosis
Es recomendable que en todos los pacientes coinfectados por VIH-1 y VHC se realice una
evaluacin de la fibrosis, independientemente del valor de transaminasas. En la actualidad existen mtodos no invasivos capaces de identificar pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis. En
estos pacientes que por mtodos no invasivos se ha determinado un grado avanzado defibrosis
no sera necesaria la realizacin de la biopsia heptica. Sin embargo, en aquellos pacientes en
los que los mtodos no invasivos no son suficientemente discriminatorios, es recomendable
recurrir a la biopsia heptica si de esta informacin dependiera la indicacin de realizar el tratamiento. Si se decide postponer el tratamiento del VHC, la evaluacin de la fibrosis debera
repetirse a los dos aos (4).
416
MANEJO DE LA COINFECCION POR VIRUS DE LA HEPATITIS
Factores predictores de respuesta

La determinacin de los polimorfismos de IL28B puede ayudar a evaluar las posibilidades de
respuesta al tratamiento, pero no debe utilizarse para diferir la terapia de aquellos pacientes con
indicacin de recibir tratamiento an en presencia de factores de mal pronstico.
TRATAMIENTO DE LA COINFECCIN POR VIH Y VHC
El tratamiento antirretroviral se asocia a una menor incidencia de mortalidad heptica en
pacientes coinfectados (5, 6). En pacientes con contaje de CD4 por encima de 500 cl/L puede
diferirse el tratamiento del VIH-1 y considerar inicialmente el tratamiento del VHC. Entre 350-500
cl/L debe individualizarse la decisin de inicio del tratamiento antirretroviral, teniendo en
cuenta que la infeccin por VHC es uno de los condicionantes que mencionan la mayora de las
guas de tratamiento antirretroviral, junto con el riesgo cardiovascular y la edad mayor de 55
aos para adelantar el inicio del tratamiento, con CD4 mayores de 350 cl/L (7).
Por debajo de 350 cl/l de linfocitos CD4, debe iniciarse primero el tratamiento antirretroviral.
Por otra parte, la infeccin por VHC incrementa el riesgo de hepatotoxicidad del tratamiento
antirretroviral, que se multiplica en pacientes con fibrosis avanzada (8).
Al disear el regimen antirretroviral debe tenerse en cuenta si el paciente realizar tratamiento de la hepatitis crnica C. Existen una serie de interacciones farmacolgicas, especialmente
entre la ribavirina y los inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos. La
administracin de ribavirina con didanosina est contraindicada por el incremento en el riesgo
de toxicidad mitocondrial potencialmente mortal. La administracin de zidovudina y ribavirina
est desaconsejada por la mayor incidencia de anemia durante el tratamiento. La administra-
Tabla 18-1. Contraindicaciones del tratamiento de la hepatitis crnica C

Enfermedad heptica descompensada
Hepatitis Autoinmune
Enfermedad Psiquitrica grave
Epilepsia
Diabetes Mellitus mal controlada
Anemia con Hgb <11 gr/dL o hemoglobinopatas
Cardiopata isqumica
Enfermedad cerebrovascular
Embarazo o rechazo de la contracepcin
Insuficiencia renal crnica con aclaramiento de creatinina < 50 mL/min
Consumo activo de drogas y/o alcohol
417
Tabla 18-2. Tasas de respuesta virolgica sostenida (RVS) en pacientes coinfectados tratados con PEGIFN
y ribavirina.
Respuesta virolgica sostenida (%)
autor, ao
Tratamiento
Duracin Num. de
(semanas) casos
Carrat et al,
2004
Laguno et al,
2004
Crespo,
2007
Chung et al.
2004
Torriani et al.
2004
Dieterich et al
CROI 2012
Mallolas et al
EASL 2012
PEG !-2b
Ribavirina (0.8 g/d)
48
I PEG !-2b
Ribavirina (0.8 1.2 g/d) 24-48
PEG !-2b
24-48
PEG !-2a
Ribavirina (0.6-1 g/d)
48
PEG !-2a
48
PEG/Ribavirina/Telaprevir 48
Peg/Ribavirina/Boceprevir
48
Global
Genotipos Genotipos
1-4
2-3
205
27
17
44
52
44
38
53
60
55
46
71
66
27
14
73
290
60
40
-
29
74
62
-
100
60,7
cin de estavudina y ribavirina tambin se ha asociado a mayor toxicidad mitocondrial y prdida de peso durante el tratamiento. La administracin de abacavir y ribavirina, cuando la ribavirina no est ajustada al peso del paciente se ha asociado a mayor tasa de fracaso del tratamiento del VHC, sin embargo esta interaccin no es relevante cuando la ribavirina est ajustada al
peso del paciente (9-12).
Con respecto a los nuevos activirales de accin directa (AAD) frente al VHC, uno de los
mayores problemas que presentan para su uso en pacientes infectados por el VIH son las interacciones medicamentosas, ya que ambos son sustrato e inhibidor del citocromo CYP3A4.
Actualmente se desaconseja el uso de boceprevir con Inhibidores de la proteasa potenciados
o efavirenz, pudindose administrar con seguridad con raltegravir. En cuanto al telaprevir, la
coadministracin con efavirenz requiere ajuste de dosis de este ltimo y existen datos de farmacocintica en voluntarios sanos que permiten su coadministracin con atazanavir potenciado, raltegravir, etravirina y rilpivirina (9-12).
Factores predictores de respuesta
La determinacin de los polimorfismos de IL28B puede ayudar a evaluar las posibilidades de
respuesta al tratamiento, pero no debe utilizarse para diferir la terapia de aquellos pacientes con
indicacin de recibir tratamiento an en presencia de factores de mal pronstico.
418
Tratamiento de la hepatitis crnica C

Indicacin
Se debe considerar el tratamiento de la hepatitis crnica C cuando los beneficios superen los
riesgos de dicho tratamiento, esencialmente pacientes con un grado de fibrosis heptica mayor
de 1 de la escala METAVIR en la biopsia o con fibrosis significativa detectada por mtodos no
invasivos, en ausencia de contraindicaciones (Tabla 18-1). Cuando se desestima el tratamiento
del VHC por ausencia de fibrosis significativa, sta debe reevaluarse cada 2-3 aos. Algunos
autores proponen el tratamiento en presencia de factores de buena respuesta, genotipo 2-3 o
genitivo 1 con carga viral baja, <400.000-500.000 UI/mL incluso independientemente del grado
de fibrosis.
Frmacos
El tratamiento de la hepatitis crnica C en pacientes coinfectados se basa en la administracin conjunta de interfern pegilado y ribavirina durante 48 semanas. Con esta combinacin se
obtiene la respuesta viral sostenida, que equivale a la curacin de la infeccin por VHC en el 2755 % de los pacientes tratados. La introduccin de los nuevos AAD permitir mejorar las tasas
de curacin en los pacientes infectados por genotipo 1 (Tabla 18-2).
Existe dos tipos de interfern pegilado comercializado, el alfa 2- alfa (Pegasys) que se administra en dosis no ajustadas al peso de 180 g/semana y el alfa 2-beta (Pegintrn) que ha de
Tabla 18-3. Efectos secundarios del tratamiento con Interfern pegilado y ribavirina.
Atribuidos al interfern
Frecuentes y generalmente leves
Pseudogripales: fiebre, cefalea, escalofros, artralgias, dolor muscular
Generales: astenia, anorexia, adelgazamiento, impotencia
Neuropsiquitricos: apata, dificultad de concentracin, irritabilidad, mal humor,
insomnio, depresin leve.
Digestivos: Anorexia, nuseas, diarrea
Cutneos: Rash, prdida de cabello, eritema local
De laboratorio: granulocitopenia, trombocitopenia, aumento de triglicridos.
Ms graves pero menos frecuentes o raros
Neuropsiquitricos: depresin mayor, intento de suicidio, suicidio, psicosis, delirio,
confusin, ataxia, convulsiones, alteraciones extra-piramidales.
Inmunolgicos: tiroiditis (hipo o hipertiroidismo), exacerbacin de una enfermedad
autoinmunitaria, psoriasis, sarcoidosis, fibrosis intersticial pulmonar, diabetes
Miscelnea: retinopata, aplasia medular, impotencia, enfermedad cardiovascular,
diabetes mellitus.
Atribuidos a la ribavirina
Anemia hemoltica, tos seca, intolerancia digestiva, hiperuricemia
Teratogenicidad potencial
419
dosificarse ajustado al peso. No existen evidencias definitivas de que existan diferencias en eficacia o toxicidad entre ambos interferones (13). La ribavirina se ha de dosificar de acuerdo al
peso en todos los pacientes, independientemente del genotipo y del tipo de interfern utilizado, 1.000 mg diarios en pacientes con peso inferior a 75 kg y 1.200 mg diarios en pacientes con
peso superior a 75 kg. La utilizacin de AAD en pacientes coinfectados est en fase de desarrollo, no obstante, los buenos resultados obtenidos en monoinfectados y en los primeros estudios
en coinfectados, han llevado a la agencia espaola del medicamento a aprobar su uso en determinados pacientes que por sus caractersticas no pueden incluirse en ensayos clnicos y podran beneficiarse de dichas terapias sin esperar a su autorizacin formal: genotipo 1, fibrosis
avanzada (F3-F4 por biopsia o FIBROSCAN> 9,5 KPa y hepatopata compensada. El boceprevir
se administra conjuntamente con interfern pegilado y ribavirina, tras un periodo de 4 semanas
slo de interfern pegilado y ribavirina (lead-in), durante las siguientes 44 semanas, y la dosis
es de 800 mg (4 cpsulas) cada 8 horas. El telaprevir se administra nicamente en las primeras
12 semanas de tratamiento sin necesidad de lead-in, siendo la dosis recomendada de 750 mg
cada 8 horas; cuando se coadministra con efavirenz debe subirse la dosis a 1.125 mg/8 horas.
Duracin
En la actualidad se aconseja completar 48 semanas de tratamiento en los pacientes que consiguen un descenso de 2 logaritmos de carga viral del VHC tras 12 semanas de tratamiento y
una carga viral del VHC indetectable tras 24 semanas. Las estrategias para acortar el tratamiento en pacientes que responden rapidamente (ARN del VHC negativo tras 4 semanas de tratamiento) en presencia de factores predictores de respuesta virolgica sostenida (ausencia de
cirrosis, genotipo 2,3 y viremia baja) han de ser exploradas en pacientes infectados por VIH. Por
otra parte, los pacientes que responden lentamente (ARN detectable en semana 12) podran
beneficiarse de tratamientos ms prolongados (72 semanas). Sin embargo, esta aproximacin
tiene una limitada aplicabilidad prctica por la mala tolerancia a tratamientos tan prolongados.
En los pacientes que no consiguen un descenso de 2 logaritmos de carga viral del VHC tras 12
semanas de tratamiento se aconseja la interrupcin del mismo, ya que esta falta de respuesta
tiene un elevado valor predictivo negativo de alcanzar la respuesta viral sostenida (14). Cuando
se utilicen los nuevos AAD ha de tenerse especial cuidado en no prolongar el tratamiento en
ausencia de respuesta para evitar el desarrollo de resistencias, para lo cual se han propuesto
normas de parada. Para el boceprevir, se aconseja suspender el tratamiento de aquellos pacientes que en la semana 12 (la octava de la triple terapia) tengan un ARN del VHC mayor o igual
a 100 UI/ml. Para el telaprevir se aconseja interrumpir el tratamiento en aquellos pacientes que
en la semana 4 presenten un ARN del VHC superior a 1.000 UI/ml.
Efectos secundarios
Prcticamente todos los pacientes tratados desarrollarn algn efecto secundario. La mayor
parte de ellos, asintomticos al inicio de la terapia dejan de estarlo al comenzar este tratamien420
to. Los efectos adversos ms frecuentes se resumen en la Tabla 18-3. El manejo de las toxicidades es uno de los pilares del tratamiento, ya que de lo adecuado de este manejo depender el
poder mantener el tratamiento a dosis plenas, maximizando las posibilidades de xito, pero
garantizando a la vez la seguridad y la confortabilidad del paciente.
El paciente candidato al tratamiento debe conocer la importancia del mismo, los efectos
adversos ms frecuentes y como afrontarlos, y debe tener un acceso fcil para detectar y tratar
precozmente las posibles toxicidades.
La toxicidad ms frecuente, el sndrome pseudogripal, puede manejarse instruyendo al
paciente en el autotratamiento con paracetamol.
As mismo, debe educarse al paciente para reconocer posibles sntomas de depresin, que
permita detectar precozmente esta complicacin frecuente pero que puede tratarse farmacologicamente con paroxetina o citalopram (15).
En cuanto a la toxicidad hematolgica, es importante corregir antes del tratamiento las alteraciones hematolgicas que puedan existir y adecuar el tratamiento antirretroviral evitando la
utilizacin de zidovudina. Si a pesar de todo el paciente desarrollara anemia con cifras de
Hemoglobina inferior a 10 mg/dL, la recomendacin actual es disminuir la dosis de ribavirina
en 200 mg, e interrumpir la administracin del medicamento cuando la cifra de Hemoglobina
sea inferior a 8 g/dL. La utilizacin de eritropoyetina podra ayudar a mantener la dosis plena de
ribavirina maximizando las posibilidades de respuesta, sin embargo esta aproximacin no ha
sido validada en ensayos clnicos. De la misma manera, la neutropenia inferior a 750 neutrfilos/mL obligara a reducir la dosis de interfern y a suspenderlo si baja de 500 neutrfilos/mL,
Tabla 18-4. Criterios de seleccin de pacientes infectados por VIH-1 para Trasplante de rgano Slido
A. Pacientes infectados por el VIH sin criterios de TARGA.
Cifra de linfocitos CD4>350 cls/ L.
B. Pacientes infectados por el VIH con criterios de TARGA.
No haber tenido infeccin oportunista definitoria de sida salvo tuberculosis,
candidiasis esofgica o neumona por P. jirovecii.
Tener una cifra de linfocitos CD4 >200 cls/L o, en el caso del trasplante heptico,
tener una cifra de linfocitos CD4 >100 cls/L (b).
Tener una carga viral plasmtica (ARN VIH-1) indetectable (<50 copias/mL) en el momento
del trasplante o tener opciones teraputicas para la infeccin por VIH efectivas
y duraderas para el perodo postransplante.
C. Criterios generales y en relacin con la conducta de riesgo:
Abstinencia a drogas (herona, cocana) durante al menos 2 aos.
No consumo de alcohol durante al menos 6 meses.
Evaluacin psicolgica/psiquitrica favorable.
Comprender la tcnica y las obligaciones que el TOS comporta.
Tener estabilidad social
En mujeres, no estar embarazada.
421
a pesar de que no hay claras evidencias de una mayor riesgo de infecciones bacterianas en estas
circunstancias. La administracin de factores estimuladores de colonias podra evitar reducir la
dosis de interfern, aunque no existe evidencia cientfica que avale esta recomendacin.
Siempre debe tenerse en cuenta que las reducciones de ms del 80 % de los dosis del tratamiento con intefern y ribavirina se asocian a peor respuesta, e individualizar la decisin en cada
paciente, teniendo en cuenta la tolerancia al tratamiento y las posibilidades de respuesta (la respuesta viral rpida tiene un elevado valor predictivo positivo de respuesta viral sostenida).
El uso de los nuevos AAD se asocia a mayor toxicidad, fundamentalmente a expensas de
mayor incidencia de rash y anemia, aunque la tasa de abandonos por estos motivos sigue siendo muy baja.
TRATAMIENTO DE LA COINFECCIN POR VIH Y VHB
Indicacin
La indicacin de tratamiento de la hepatitis crnica B depende de la presencia de alteracin
de transaminasas, determinacin del ADN del VHB y de la presencia de fibrosis, evaluada
mediante biopsia heptica en aquellos casos en los que la decisin terapetica dependa de la
presencia o no de fibrosis significativa (transaminasas normales y/o ADN del VHB inferior a
2.000 copias/mL), y de la necesidad o no de tratamiento antirretroviral. Los pacientes con cirrosis por VHB deben recibir tratamiento antiviral.
Frmacos
Para el tratamiento de la hepatitis crnica B se dispone de interfern pegilado, adefovir, lamivudina, emtricitabina, tenofovir, entecavir y telbivudina. Cuando se requiere tratamiento de la
hepatitis crnica B pero no del VIH-1, se puede utilizar interfern pegilado a las dosis del VHC
durante 12 meses, especialmente en pacientes con transaminasas elevadas, fibrosis leve y niveles bajos de ADN del VHB. En el resto se aconseja la utilizacin en monoterapia a largo plazo de
alguno de los frmacos con menos riesgo de desarrollar resistencias en el VIH: adefovir o telbivudina. Si a las 24 semanas no se consigue negativizar el ADN del VHB se aconseja aadir un
segundo frmaco, no sustituirlo en monoterapia. No se deben utilizar en monoterapia o biterapia frmacos con actividad frente el VIH y el VHB: lamivudina, emtricitabina, tenofovir. Como se
coment previamente para el VHC, en pacientes coinfectados por VIH/VHB se debe considerar
ms precozmente el inicio del TARV, con cifras de CD4< 500 cls/L.
En aquellos pacientes que requieran tratamiento de la hepatitis B y antirretroviral, se aconseja la administracin conjunta de tenofovir y lamivudina o tenofovir y emtricitabina (16)
422
MANEJO DEL PACIENTE COINFECTADO CON ENFERMEDAD HEPTICA AVANZADA

El manejo de estos pacientes debe ser el mismo que el de los pacientes no infectados por
VIH-1, pero ha de tenerse en cuenta que la progresin clnica de la cirrosis es ms rpida en los
coinfectados (17-18).
Es obligatoria la realizacin cada 6 meses de ecografa abdominal y alfa-fetoproteina para la
deteccin precoz del hepatocarcinoma. As mismo se debe realizar en todos los pacientes con
cirrosis screening de varices esofgicas y tratamiento preventivo de su rotura cuando proceda.
Tras la primera descompensacin de enfermedad heptica terminal debe evaluarse la indicacin del trasplante heptico. Los criterios requeridos en relacin al VIH-1 fueron recogidos en
un Documento de Consenso realizado por GESIDA, Plan Nacional de SIDA y Organizacin
Nacional del Trasplante (Tabla 18-4) (19). En principio, los criterios en relacin a la enfermedad
heptica son los establecidos para la poblacin no VIH, pero la acelerada progresin clnica de
la enfermedad heptica terminal en pacientes infectados por VIH-1 hara recomendable una
valoracin en la unidad de trasplante correspondiente ms precoz en esta poblacin, con cifras
de MELD de 10 (20).
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pallella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity
and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med
1998; 338: 853860.
Martnez E, Milinkovic A, Buira E, de Lazzari E, Len A, Larrousse M et al. Incidence and causes of
death in HIV-infected persons receiving highly active antiretroviral therapy compared with estimates
for the general population of similar age and from the same geographical area. HIV Med.
2007;8(4):251-8.
Prez Cachafeiro S, Del Amo J, Iribarren JA, Salavert Lleti M, Gutirrez F, et al. Decrease in serial
prevalence of coinfection with hepatitis C virus among HIV-infected patients in Spain, 1997-2006.Clin
Infect Dis. 2009 May 15;48(10):1467-70.
Soriano V, Puoti M, Sulkowski M, Cargnel A, Benhamou Y, Peters M, et al. Care of patients coinfected with HIV and hepatitis C virus: 2007 updated recommendations from the HCV-HIV International
Panel. AIDS 2007;21(9):1073-89.
Tedaldi E, Peters L, Neuhaus J, Puoti M, Rockstroh J, Klein MB, et al.Opportunistic disease and mortality in patients coinfected with hepatitis B or C virus in the strategic management of antiretroviral
therapy (SMART) study. Clin Infect Dis. 2008 Dec 1;47(11):1468-75.
Monforte A, Abrams D, Pradier C, Weber R, Reiss P, Bonnet F, et al. HIV-induced immunodeficiency
and mortality from AIDS-defining and non-AIDS-defining malignancies. AIDS. 2008 Oct
18;22(16):2143-53.
Panel de expertos e GEISDA y Plan Nacional del SIDA. Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional
sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Disponible en http://www.gesida.seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/ges-i
dadcyrc 2009. RecomendacionesdGesida-PNSsobreTARVcontextoresaltado.pdf. ltima consulta 1-82009.
423
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
424
Aranzabal L, Casado JL, Moya J, Quereda C, Diz S, Moreno A, et al. Influence of liver fibrosis on
highly active antiretroviral therapy-associated hepatotoxicity in patients with HIV and hepatitis C
virus coinfection. Clin Infect Dis. 2005 Feb 15;40(4):588-93.
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services.
Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf. Seccin
HCV/HIV coinfection, ltima consulta 16/7/2012
Alvarez D, Dieterich DT, Brau N, Moorehead L, Ball L, Sulkowski MS. Zidovudine use but not weightbased ribavirin dosing impacts anaemia during HCV treatment in HIV-infected persons.J Viral Hepat
2006;13(10):683-9.
Walker UA, Bauerle J, Laguno M, Murillas J, Mauss S, Schmutz G et al. Depletion of mitochondrial
DNA in liver under antiretroviral therapy with didanosine, stavudine or zalcitabine. Hepatology
2004; 39:311317.
Laufer N, Laguno M, Perez I, Cifuentes C, Murillas J, Vidal F, Bonet L, Veloso S, Gatell JM, Mallolas J.
Abacavir does not influence the rate of virological response in HIV-HCV-coinfected patients treated
with pegylated interferon and weight-adjusted ribavirin. Antivir Ther. 2008;13(7):953-7.
Laguno M, Cifuentes C, Murillas J, Veloso S, Larrousse M, Payeras A, et al. A randomized trial to compare the efficacy and safety of PEG-interferon alfa-2b plus ribavirin versus PEG-interferon alfa-2a plus
ribavirin for treatment of chronic hepatitis C in HIV co-infected patients. Hepatology 2009;49:22-310
Laguno M, Larrousse M, Murillas J, Blanco JL, Len A, Milinkovic A, et al. Predictive Value of Early
Virologic Response in HIV/Hepatitis C VirusCoinfected Patients Treated With an Interferon-Based
Regimen Plus Ribavirin. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 Feb 1;44(2):174-8.
Laguno M, Blanch J, Murillas J, Blanco JL, Len A, Lonca M et al. Depressive symptoms after initiation of interferon therapy in human immunodeficiency virus-infected patients with chronic hepatitis
C . Antiviral Therapy 2004; 9:905909.
Soriano V, Puoti M, Peters M, Benhamou Y, Sulkowski M, Zoulim F, et al. Care of HIV patients with
chronic hepatitis B: updated recommendations from the HIV-Hepatitis B Virus International Panel.
AIDS 2008,22:13991410.
Pineda JA, Romero-Gomez M, Diaz-Garcia F, Girn-Gonzlez JA, Montero JL, Torre-Cisneros J et al.
HIV coinfection shortens the survival of patients with hepatitis C virus-related decompensated cirrhosis. Hepatology 2005; 41:779789.
Merchante N, Giron-Gonzalez JA, Gonzalez-Serrano M, Torre-Cisneros J, Garca-Garca JA,
Arizcorreta A et al for the Grupo Andaluz para el Estudio de las Enfermedades Infecciosas. Survival
and prognostic factors of HIV-infected patients with HCV-related endstage liver disease. AIDS.
2006;20:4957.
Mir JM, Torre-Cisnero J, Moreno A, Tuset M, Quereda C, Laguno M et al. GESIDA/GESITRA-SEIMC,
PNS and ONT consensus document on solid organ transplant (SOT) in HIV-infected patients in Spain
(March, 2005). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(6):353-62.
Murillas J, Rimola A, Laguno M, De Lazzari E, Rascn J, Aguero F, et al. The Model for End-Stage
Liver Disease Score Is the Best Prognostic Factor in Human Immunodeficiency Virus 1Infected
Patients with End-Stage Liver Disease: A Prospective Cohort Study. Liver Transpl 2009; 15: 1133-1141.
Captulo 19
Tr a s t o rnos N e u r o c og n i t i vo s
en la Infeccin por VIH
Jos A. Muoz-Moreno, Juan Manuel Tiraboschi,
Daniel Podzamczer, Bonaventura Clotet
Introduccin
Manifestaciones clnicas y etiologa
Tipos de trastornos neurocognitivos
asociados al VIH y mtodos de evaluacin
Intervenciones
Conclusiones
Tablas
Bibliografa
INTRODUCCIN
Gracias a la generalizacin del uso de tratamientos antirretrovirales combinados (TARGA), la
aparicin de demencia asociada al VIH se ha reducido considerablemente, aunque de forma
simultnea ha aumentado la presencia de trastornos considerados de tipo ms leve. Una prueba de ello es que en la prctica clnica los pacientes con VIH siguen refiriendo con notable frecuencia problemas de memoria, concentracin o planificacin, a pesar de que su situacin virolgica est controlada, o de que aparentemente no existan otros sntomas clnicos. Adems,
existen trabajos recientes en la literatura que muestran como el deterioro neurocognitivo asociado al VIH implica consecuencias negativas sobre la calidad de vida y el funcionamiento diario, as como tambin han demostrado que el empeoramiento neurocognitivo es un indicador
de progresin hacia la demencia. Todo ello ha llevado a un creciente inters por el estudio de
la alteracin del sistema nervioso central (SNC) y del funcionamiento neurocognitivo en los
pacientes infectados por el VIH.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y ETIOLOGA
La alteracin del funcionamiento neurocognitivo es una complicacin frecuente en la infeccin por VIH. Numerosos estudios han confirmado que alrededor de la mitad de las personas
infectadas presentan problemas en su funcionamiento neuropsicolgico, implicando un peor
425
rendimiento en reas como el aprendizaje, la memoria de trabajo, la atencin, el funcionamiento ejecutivo o la psicomotricidad (1). Adems esto no ha sido observado slo en la poca previa a la aparicin de las terapias combinadas, sino que ms de una dcada despus de la introduccin del HAART otros trabajos han mostrado como esta prevalencia se mantiene significativamente elevada (2,3).
El deterioro neurocognitivo asociado al VIH no ha sido relacionado nicamente con consecuencias negativas tales como el empeoramiento del desarrollo de las actividades de la vida
diaria (4), o una peor calidad de vida (5), sino que tambin se ha vinculado a factores clnicos,
como una mayor presencia de fallo virolgico (6), o tasas de muerte superiores en aquellos
pacientes que presentaron previamente cambios neurocognitivos (7).
Diversos hechos han provocado esta realidad. Entre ellos, la aparicin de nuevos factores de
riesgo, como la mayor esperanza de vida de las personas con VIH (8), recuentos ms bajos de
clulas CD4+ nadir (9), o la presencia de otras comorbilidades, como la coinfeccin con VHC
(10). No obstante, en este sentido tambin destaca la insuficiente efectividad de las terapias
antirretrovirales para mejorar esta situacin. Hoy sabemos que el virus persiste en el SNC a
pesar de la eficacia del tratamiento en sangre, y esto ha sido relacionado con una mayor neuroinflamacin asociada al virus, as como con una mayor existencia de trastornos neurocognitivos (11-15).
Ms concretamente, el VIH penetra en el sistema nervioso en las primeras semanas de infeccin y usa este entorno no slo como medio de transporte, sino tambin como reservorio de
replicacin vira. Tradicionalmente se ha entendido el proceso de infeccin del SNC como un
mecanismo de caballo de Troya, que incluye la infeccin de monocitos y macrfagos, provocando la secrecin de una variedad de factores implicados en la funcin neural y glial (16).
Tambin se ha observado que se produce una respuesta proinflamatoria derivada de la infeccin de estas otras substancias, causando una respuesta amplificada de neuroinflamacin y un
efecto en los astrocitos, desencadenado por la misma actividad neurotxica (17). Asimismo, el
virus no se distribuye dentro del SNC homogneamente. Existen zonas del cerebro con diferente presencia de VIH, debido a distintas condiciones genticas del virus y caractersticas del husped (18). Las regiones en las que se muestra en mayor cantidad son los ganglios basales y el
hipocampo, y en menor grado en el crtex cerebeloso y la substancia gris cortical medio-frontal.
Estos descubrimientos han permitido confirmar un perfil de afectacin neuropsicolgica de tipo
fronto-subcortical, representando as disfuncin de estructuras tanto a nivel cerebral frontal
como a nivel subcortical. Es por todas estas evidencias que hoy en da se cree que el proceso de
infeccin del SNC por el VIH es bastante ms complejo de lo que durante aos se ha sugerido.
TIPOS DE TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS ASOCIADOS AL VIH
Y MTODOS DE EVALUACIN
La forma ms conocida de alteracin neurocognitiva en la infeccin por VIH es la demencia
asociada al VIH (en ingls, HIV-Associated Dementia o HAD), caracterizada por la aparicin del
426
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS
complejo demencia-SIDA (CDS). Sin embargo, tambin pueden aparecer otros trastornos, como
la alteracin neurocognitiva asintomtica (Asymptomatic Neurocognitive Impairment, o ANI) o
el trastorno neurocognitivo leve (Mild Neurocognitive Disorder, o MND). Los criterios diagnsticos propuestos para estos trastornos se muestran grficamente en la Tabla 19-1.
El diagnstico de estos trastornos requiere alguna evidencia de que la alteracin no exista
previamente al momento de producirse la infeccin, as como la atribucin de que el trastorno
no puede ser explicado por otras causas. Esto nos indica que el proceso diagnstico debe ser
especialmente preciso, y que se debe descartar la existencia de otras patologas susceptibles de
influir en el rendimiento neuropsicolgico. Especficamente, el diagnstico diferencial debera
centrarse prioritariamente en diferenciar el trastorno neurocognitivo de una infeccin oportunista, u obviamente de cualquier otra enfermedad mental o dao cerebral de diferente origen,
as como de la existencia de patologa psiquitrica o de alteracin del estado de nimo.
La interferencia en el funcionamiento diario, o la propia queja subjetiva por parte del paciente, son aspectos tambin esenciales en este diagnstico. Ese hecho no implica que toda alteracin neuropsicolgica provoque ser consciente de ella, pero s una diferencia en cuanto a la
severidad del trastorno. En ese sentido, la existencia de MND, por ejemplo, requiere la existencia de interferencia o queja en el funcionamiento diario.
En los ltimos aos diversas propuestas internacionales han defendido y recomendado el
uso de las exploraciones neuropsicolgicas como mtodo fundamental de evaluacin neurocognitiva en la infeccin por VIH (1,18). Esto implica la utilizacin de bateras compuestas por
pruebas neuropsicolgicas previamente adaptadas y validadas, permitiendo as la valoracin
del rendimiento en diferentes reas o funciones cognitivo-motoras. La Tabla 19-2 muestra las
Tabla 19-1. Criterios para la clasificacin diagnstica de los trastornos neurocognitivos asociados al VIH
(HAND).
Alteracin
neurocognitiva
asintomtica (ANI)
Trastorno
neurocognitivo
leve (MND)
Demencia
asociada al VIH
(HAD)
No causa aparente
pre-existente
Ausencia
de delirio
Tiempo de inicio
>1 mes
Alteracin en >2
funciones
neurocognitivas
No
Moderada
Marcada
Interferencia en
funcionamiento
diario o queja
subjectiva
Marcada
Nota: Basado en la propuesta de Antinori et al, 2007 (4).

427
Tabla 19-2. Funciones y ejemplos de pruebas recomendadas para la evaluacin del funcionamiento neurocognitivo en la infeccin por VIH.
Funciones Cognitivo-Motoras / Pruebas Neuropsicolgicas
Inteligencia Premrbida
Wechsler Adult Intelligence Scale Third Edition (WAIS-III) Vocabulary Test
National Adult Reading Test (NART) Full IQ Scale (FIQS)
Atencin / Memoria de Trabajo
California Computerized Assessment Package (CalCAP)
Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT)
WAIS-III Digits Test
WAIS-III Letter-Numbers Test
Continuous Performance Tests - Second Edition (CPT-II)
Velocidad en el Procesamiento de la Informacin
Trail Making Tests (TMT) - Part A
Symbol Digit Modalities Test (SDMT)
CalCAP
Funcin Motora
Grooved Pegboard Test (GPT)
Electronic Tapping Test (ETT)
Memoria / Aprendizaje
California Verbal Learning Test - Second Edition (CVLT-II)
Rey Auditory Verbal Learning Test
Wechsler Memory Scale - Revised (WMS-R)
Funciones Ejecutivas
Stroop Test
TMT - Part B
Wisconsin Card Sorting Test (WCST)
Category Test
Fluencia Verbal
Controllled Oral Word Association (COWAT)
Animals Test
Boston Naming Test
Estado Emocional (Depresin, Ansiedad)
Beck Depression Inventory - Second Edition (BDI-II)
State-Trait Anxiety Inventory (STAI)
Hamilton Depression Scale (HDS)
Hospital Anxiety Depression Scale (HADS)
Depression Anxiety Stress Scale (DASS)
Nota: Basado en la clasificacin de Muoz-Moreno, 2007 (39).
funciones neurocognitivas que han sido recomendadas en la evaluacin de la infeccin por VIH
e incluye las pruebas neuropsicolgicas que han sido ms comnmente utilizadas (19).
Ante un paciente con presencia de TNC, se intentar confirmar su relacin con el VIH
428
mediante RNM (imgenes de afectacin sustancia blanca sugestivas de encefalopata por el

VIH, aunque su ausencia no lo descarta) y puncin lumbar. En esta ltima, la alteracin
celular/bioqumica, la presencia de carga viral en LCR mayor de 1 log con respecto al plasma o
detectable en un paciente con carga viral indetectable en plasma, ms el descarte de otras entidades (les, criptococosis, etc), apoyarn fuertemente el diagnstico de TNC asociados al VIH.
INTERVENCIONES
Existen diferentes lneas de investigacin centradas en la mejora de la afectacin neurocognitiva por VIH. Principalmente, las estrategias que han mostrado ms beneficios han sido las
propias terapias antirretrovirales. Actualmente se sabe que actuaciones como el inicio ms temprano de la terapia antirretroviral o la continuidad del tratamiento (20,21), pueden ser intervenciones que ayuden en la proteccin del funcionamiento neurocognitivo. Por otra parte, la hiptesis que ms relevancia ha adquirido en los ltimos aos, pone de manifiesto que los frmacos antirretrovirales que penetran ms fcilmente la barrera hematoenceflica pueden producir
una mayor mejora cognitiva (22,23). Esta teora defiende, por tanto, la seleccin de frmacos
con ms penetrabilidad potencial del SNC, buscando as un efecto ms beneficioso sobre el fun-
Tabla 19-3. Estimacin del rango de penetrabilidad del SNC.

Rango
1
ITIAN
Tenofovir
ITINN
IP
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
Saquinavir/r
Tipranavir/r
IF/IE
Enfuvirtida
Didanosina
Lamivudina
Estavudina
Abacavir
Emtricitabina
Zidovudina
Etravirina
Efavirenz
Nevirapina
Atazanavir
Atazanavir/r
Fosamprenavir
Darunavir
Fosamprenavir/r
Indinavir
Lopinavir/r
Indinavir/r
INI
Maraviroc
Raltegravir
Nota: Basado en la clasificacin de Letendre et al, 2010 (52).
429
cionamiento neurocognitivo. La Tabla 19-3 muestra los rangos estimados de penetrabilidad de

los frmacos antirretrovirales disponibles en la actualidad (24). Por otra parte, algunos autores
han sugerido una cierta relacin entre la penetrabilidad de los frmacos ARV y un deterioro neurocognitivo por un posible mecanismo de neurotoxicidad (25).
Adems, en la actualidad se estn estudiando estrategias farmacolgicas con un origen diferente al de controlar el propio VIH. El razonamiento para el uso de estas otras intervenciones ha
sido la bsqueda de tratamientos farmacolgicos que hayan mostrado beneficios en la alteracin neurocognitiva asociada a otras enfermedades. Algunos ejemplos son la esquizofrenia, la
esclerosis mltiple, la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer, donde se han
encontrado frmacos que han permitido la mejora de la afectacin neurocognitiva a travs de
S/ No
INICIO
CRITERIO PACIENTE
(queja cognitiva)
BNCS*
(5-10 min. papel)
6 meses
Intervencin especfica
de la comorbilidad
Batera neuropsicolgica
(7 reas)
6 meses
CRITERIO MDICO
(sospecha clnica)
SCREENING
NEUROCOGNITIVO
NO
SI
Comorbilidades
diferenciales
- Alteracin emocional/ patologa
psiquitrica
SI
- Tratamiento psicofarmacolgico
- Consumo de drogas/ alcohol
- Coinfeccin VHC
- Enfermedad neurolgica
NO
EXPLORACIN
NEUROPSICOLGICA
NO
SI
Factores de riesgo predictivo

- Sida actual o pasado
- CD4 actual < 200
- CD4 nadir < 350
- Interrupcin del TARGA
- Coinfeccin con VHC
- Edad > 50 aos
- Nivel escolarizacin bajo
HAND
Escala funcional
(IADL)
ANI
HAD
MND
Ver Algoritmo 2
(Tratamiento y seguimiento)
FIG. 19-1. Algoritmo propuesto para la deteccin y evaluacin de los trastornos neurocognitivos en pacientes con VIH, basado en las "Recomendaciones de GESIDA/PNS sobre el Manejo Clnico de los Trastornos
Neurocognitivos Asociados a la Infeccin por VIH" de 2012
Notas: ANI: Alteracin neurocognitiva asintomtica. BNCS: Screening neurocognitivo breve. HAD: Demencia asociada al
VIH. HAND: Alteracin neurocognitiva asociada al VIH. MND:Alteracin neurocognitiva menor. *En centros donde no exista accesibilidad a servicio de neuropsicologia se recomienda pasar directamente al algoritmo de la figura 19-2, previa presencia de queja cognitiva por parte del paciente o sospecha del clnico, mas un test de Screening alterado
430
Test
Neuropsicolgicos +
Clnica + RNM + LCR
TCN asociados a infeccin por VIH

(ver Algoritmo 1 para descartar
otras patologas)
Paciente naive
Paciente naive
Paciente en TARGA
CV > 40 c/mL
Iniciar TARGA y
evaluar a 3-6 meses
Iniciar TARGA y
evaluar a 3-6 meses
Seguir mismo
tratamiento
No recomendacin
clara. Si opcin fcil,
considerar mejorar
CPE score
CV LCR < 40 c/mL
CV LCR > 40 c/mL
Mejora
Paciente en TARGA
CV < 40 c/mL
Optimizar TARGA y
evaluar a 3-6 meses
Cambiar TAR con > CPE1

Si es posible Test Resistencias
Considerar no Adyuvante
(estmulo cognitivo)
Test Neuropsicolgicos +
No Clnica, RNM/ LCR -
CV ultrasensible
Evaluacin
3-6 meses
No es posible
No mejora
Aumentar CPE1
del TAR
Posible
CV > 2,5 c/mL
CV < 2,5 c/mL
Cambio a TAR con > CPE

Considerar neurotoxicidad por
TAR y modificarlo
Considerar factores asociados
Considerar tratamiento
adyuvante
FIG. 19-2. Algoritmo propuesto para el tratamiento y seguimiento de los trastornos neurocognitivos en
pacientes con VIH basado en las "Recomendaciones de GESIDA/PNS sobre el Manejo Clnico de los
Trastornos Neurocognitivos Asociados a la Infeccin por VIH" de 2012.
Notas: 1CPR score: grado de penetrabilidad de frmacos ARV en LCR
nuevas estrategias farmacolgicas. Sin embargo, a da de hoy an existen pocos estudios valorando este tipo de estrategias, y sus resultados han sido dispares.
CONCLUSIONES
Por tanto, es importante destacar que las alteraciones neurocognitivas asociadas al efecto
del VIH son significativamente frecuentes en la actualidad en las personas con VIH. Adems, el
uso generalizado de las terapias actuales contra el VIH no ha provocado los cambios esperados
respecto a este tipo de trastornos, a pesar de ser justamente las estrategias que mayor beneficio han demostrado.
431
Este tipo de alteracin neuropsicolgica est asociada a consecuencias negativas en la calidad de vida y el funcionamiento diario, pero tambin al manejo clnico de los pacientes, ya que
la aparicin de cierto empeoramiento ya es un factor predictor de progresin hacia demencia,
as como lo es de menor xito del tratamiento antirretroviral.
Por todos estos motivos, tanto el diagnstico precoz, como el descubrimiento de estrategias
efectivas en la prevencin o mejora de estas alteraciones, se han convertido en necesidades
prioritarias en el manejo clnico de estos pacientes. En este sentido, si bien es cierto que en la
actualidad an se desconoce un tratamiento significativamente efectivo para la prevencin o
mejora de estas complicaciones, tambin lo es que contamos con evidencias de nuevas estatregias para la evaluacin y mejora del funcionamiento del SNC en las personas con VIH (Fig.
19-1 y 19-2).
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
432
Antinori A, Arendt G, Becker JT, et al. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive
disorders. Neurology. 2007; 69(18):1789-99.
Heaton RK, Clifford DB, Franklin DR Jr, et al; CHARTER Group. HIV-associated neurocognitive disorders persist in the era of potent antiretroviral therapy: CHARTER Study. Neurology. 2010; 75(23):208796.
Heaton RK, Franklin DR, Ellis RJ, et al; CHARTER Group; HNRC Group. HIV-associated neurocognitive disorders before and during the era of combination antiretroviral therapy: differences in rates,
nature, and predictors. J Neurovirol 2011; 17(1): 3-16.
Gorman AA, Foley JM, Ettenhofer ML, et al. Functional consequences of HIV-associated neuropsychological impairment. Neuropsychol Rev. 2009; 19(2): 186-203.
Tozzi V, Balestra P, Murri R, et al. Neurocognitive impairment influences quality of life in HIV-infected
patients receiving HAART. Int J STD AIDS. 2004; 15(4):254-9.
Tozzi V, Balestra P, Serraino D, et al. Neurocognitive impairment and survival in a cohort of HIV-infected patients treated with HAART. AIDS Res Hum Retroviruses 2005; 21:706-13.
Lescure FX, Omland LH, Engsig FN, Roed C, Gerstoft J, Pialoux G, Kronborg G, Larsen CS, Obel N.
Incidence and impact on mortality of severe neurocognitive disorders in persons with and without
HIV infection: a Danish nationwide cohort study. Clin Infect Dis. 2011; 52(2):235-43.
Becker JT, Lopez OL, Dew MA, Aizenstein HJ. Prevalence of cognitive disorders differs as a function
of age in HIV virus infection. AIDS 2004; 18: S11-8.
Muoz-Moreno JA, Fumaz CR, Ferrer MJ, Prats A, Negredo E, Garolera M, Prez-lvarez N, Molt J,
Gmez G, Clotet B. Nadir CD4 cell count predicts neurocognitive impairment in HIV-infected patients.
AIDS Res Hum Retroviruses 2008; 24(10): 1301-1307.
Hilsabeck RC, Castellon SA, Hinkin CH. Neuropsychological aspects of coinfection with HIV and hepatitis C virus. Clin Infect Dis 2005; 41: S38-44.
Cysique LA, Maruff P, Brew BJ. Prevalence and pattern of neuropsychological impairment in human
immunodeficiency virus-infected/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) patients across
pre- and post-highly active antiretroviral therapy eras: a combined study of two cohorts. J Neurovirol
2004; 10: 350-357.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Tozzi V, Balestra P, Bellagamba R, et al. Persistence of neuropsychologic deficits despite long-term

highly active antiretroviral therapy in patients with HIV-related neurocognitive impairment: prevalence and risk factors. J Acquir Immune Defic Syndr 2007 ; 45: 174-82.
Clifford DB. HIV-associated neurocognitive disease continues in the antiretroviral era. Top HIV Med.
2008 Jun-Jul;16(2):94-8.
Kaul M. HIV-1 associated dementia: update on pathological mechanisms and therapeutic approaches.Curr Opin Neurol. 2009; 22(3):315-20.
Muoz-Moreno JA, Letendre S, McClernon D, et al. Persistent HIV in the Central Nervous System
during Treatment is Associated with Worse ART Penetration and Cognitive Impairment. 9th
International Symposium on Neurovirology. 2-6 June, 2009, Miami, FL. Abstract P130.
Gonzlez-Scarano F, Martn-Garca J. The neuropathogenesis of AIDS. Nat Rev Immunol. 2005; 5(1):
69-81. Review.
Kramer-Hmmerle S, Rothenaigner I, Wolff H, Bell JE, Brack-Werner R. Cells of the central nervous
system as targets and reservoirs of the human immunodeficiency virus. Virus Res. 2005; 111(2): 194213.
UNAIDS. Cognitive and Neuropsychological Impairment in Early HIV Infection: Report of an Expert
Consultation. Geneva, Switzerland: UNAIDS; 1998.
Muoz-Moreno JA (2007). Neurocognitive and motor disorders in HIV infection. Assessment and
interventions. In: Research focus on cognitive disorders. (Eds: Plishe VN). Hauppauge, NY: Nova
Science Publishers, 133147.
Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and
Human Services (DHHS). Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-infected adults and
adolescents. December 2009. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/ ContentFiles/AdultandAdolescent
GL.pdf. Accessed January 27, 2010.
Muoz-Moreno JA, Fumaz CR, Prats A, Ferrer MJ, Negredo E, Prez-lvarez N, Molt J, Gmez G,
Garolera M, Clotet B. Interruptions of antiretroviral therapy in HIV infection: are they detrimental to
neurocognitive functioning? J Neurovirol 2010; 16(3):208-18.
Letendre S, Marquie-Beck J, Capparelli E, Best B, Clifford D, Collier AC, Gelman BB, McArthur JC,
McCutchan JA, Morgello S, Simpson D, Grant I, Ellis RJ; CHARTER Group. Validation of the CNS
Penetration Effectiveness rank for quantifying antiretroviral penetration into the central nervous
system. Arch Neurol. 2008; 65(1):65-70.
Tozzi V, Balestra P, Salvatori MF, Vlassi C, Liuzzi G, Giancola ML, Giulianelli M, Narciso P, Antinori A.
Changes in cognition during antiretroviral therapy: comparison of 2 different ranking systems to
measure antiretroviral drug efficacy on HIV-associated neurocognitive disorders. J Acquir Immune
Defic Syndr 2009; 52: 5663.
Letendre S, FitzSimons C, Ellis R, Clifford D, Collier A, Gelman B, McArthur J, Vaida F, Heaton R, Grant
I, and the CHARTER Group. Correlates of CSF Viral Loads in 1,221 Volunteers of the CHARTER Cohort.
17th CROI. 2010, San Francisco, CA. Abstract 172.
Marra C. et al. Impact of combination antiretroviral therapy on cerebrospinal fluid HIV RNA and neurocognitive performance.AIDS 2009, 23 (11): 1359-66
433
Captulo 20
Tr a s t o rnos psiquitricos y aspectos

psicolgicos de los pacientes
Jordi Blanch, Crisanto Dez
Carmina R. Fumaz, Dolors Mora
Introduccin
Deteccin de los trastornos mentales
en los pacientes infectados por el VIH
Sndromes psiquitricos relacionados con
la infeccin por el VIH
Sndrome depresivo
Suicidio
Sndrome ansioso
Sndrome manaco
Sndrome psictico
Deterioro cognitivo
Trastornos del sueo
Disfuncin sexual
Efectos adversos neuropsiquitricos de

medicamentos utilizados en pacientes VIH
Tratamiento psicofarmacolgico
Antidepresivos
Antipsicticos
Psicoestimulantes
Eutimizantes o estabilizadores del humor
Ansiolticos y otros frmacos hipntico-sedantes
Metadona
Aspectos psicolgicos en los pacientes infectados
por el VIH
Bibliografa
INTRODUCCIN
Los trastornos psiquitricos son muy frecuentes en la poblacin de pacientes infectados por
el VIH. La prevalencia de infeccin por el VIH en pacientes con trastorno mental grave y en
pacientes con trastornos por uso de sustancias es mayor que en la poblacin general, ya que
se facilitan conductas de riesgo de contagio de la infeccin. Otros trastornos psiquitricos son
consecuencia directa de la infeccin (el VIH invade el sistema nervioso central en fases tempranas de la infeccin y afecta predominantemente estructuras subcorticales y del sistema lmbico), de sus complicaciones (algunas infecciones oportunistas que afectan el SNC), o de los tratamientos utilizados. Finalmente, existen otros trastornos psiquitricos debidos a las consecuencias psicosociales de la infeccin. Los trastornos psiquitricos en los pacientes infectados por el
VIH juegan un papel importante dado que son de los principales factores implicados en el empeoramiento de la calidad de vida, favorecen la presencia de conductas de riesgo para el contagio
y una menor utilizacin de medidas profilcticas y son un factor independiente relacionado con
una mala adherencia al tratamiento. De esta forma, la deteccin y tratamiento de los trastornos
435
psiquitricos, de forma directa o indirecta, puede contribuir significativamente a reducir la transmisin, disminuir el sufrimiento, mejorar la adherencia y disminuir morbilidad y mortalidad.
DETECCIN DE LOS TRASTORNOS MENTALES
EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH
La entrevista clnica sigue siendo la herramienta fundamental para realizar un diagnstico
psiquitrico. La entrevista deber constar de una anamnesis y de una exploracin del estado
mental que incluya la valoracin del nivel de conciencia, orientacin, memoria, lenguaje, conducta, estado de nimo, pensamiento y percepcin, entre otras. Para realizar el diagnstico diferencial nos ayudarn una anamnesis completa (que incluya antecedentes personales o familiares de patologas psiquitricas, el tratamiento farmacolgico actual y la historia de abusos de
txicos), la exploracin fsica y diferentes exploraciones complementarias (analtica completa,
screening de txicos, neuroimagen y neuropsicologa).
SNDROMES PSIQUITRICOS RELACIONADOS
CON LA INFECCIN POR EL VIH
Sndrome depresivo
La prevalencia de los trastornos depresivos en los pacientes VIH+ es ms elevada que la
observada en la poblacin general, y similar a la de otras enfermedades crnicas. Los datos
indican una prevalencia de depresin del 20% o menor en hombres y del 30 a 50% en mujeres.
Adems tambin son frecuentes los trastornos adaptativos y otros sndromes depresivos de
menor intensidad, observndose hasta en el 50% de los casos. La incidencia de sntomas depresivos aumenta coincidiendo con determinadas situaciones estresantes relacionadas con la
infeccin: el diagnstico de seropositividad, el declive del estado inmunitario, la ocurrencia de
infecciones oportunistas, el inicio del tratamiento antirretroviral y la aparicin de efectos secundarios. La depresin complica el tratamiento de la infeccin por el VIH ya que incrementa el riesgo de incumplimiento del tratamiento antirretroviral. Algunos autores sugieren que tambin
aumenta la disfuncin inmunitaria. Por todo ello es muy importante realizar el diagnstico y un
tratamiento correcto.
El sndrome depresivo se caracteriza por la presencia de tristeza y por una dificultad o incapacidad para disfrutar de actividades habitualmente placenteras, junto con otros sntomas
caractersticos. Entre ellos podemos distinguir los sntomas especficamente depresivos (ideas
de inutilidad, de culpa, de desesperanza, ideas de muerte o suicidas, falta de motivacin apata) y los sntomas que afectan a funciones somticas y neuropsicolgicas (dificultades de concentracin, disminucin del apetito (hiporexia) con la consiguiente prdida de peso, insomnio,
inhibicin o inquietud psicomotora, falta de energa). Estos ltimos deben considerarse con
436
TRASTORNOS PSIQUITRICOS Y ASPECTOS PSICOLGICOS
cautela ya que pueden ser consecuencia de la patologa mdica del paciente, lo que dificulta el
diagnstico diferencial. Orienta hacia un trastorno depresivo de causa psiquitrica la presencia
de sntomas depresivos afectivos y cognitivos como la tristeza, la anhedonia, las ideas de desesperanza, inutilidad o muerte. Algunas escalas diseadas especficamente para detectar los sntomas de ansiedad o depresin en enfermos con patologa orgnica, como la Escala Hospitalaria
de Ansiedad y Depresin (HAD), pueden ayudarnos a detectar un trastorno depresivo.
En la depresin de los pacientes seropositivos van a influir muchos factores psicolgicos y
sociales, pero no podemos olvidar que algunos sntomas depresivos pueden estar desencadenados por otras enfermedades asociadas al VIH y tambin por algunos frmacos, como efavirenz, el interfern-! utilizado en el tratamiento de la coinfeccin por el VHC o los corticoides.
El tratamiento debe incluir aspectos educativos, psicoterapia de apoyo, abordaje de la problemtica social, y tcnicas de terapia cognitivo-conductual o terapia interpersonal. El tratamiento farmacolgico se realizar fundamentalmente con antidepresivos, aunque hay tambin
estudios que utilizan dextroanfetamina y metilfenidato, a pesar de que algunos autores sugieren que estos frmacos dopaminrgicos pueden empeorar los sntomas neuropsicolgicos.
Suicidio
Los principales factores de riesgo para el suicidio en los pacientes con infeccin VIH son las
fases avanzadas de la enfermedad, la presencia de un trastorno depresivo mayor, el consumo
de sustancias de abuso o antecedentes del mismo, los antecedentes de intentos de suicidio y
los factores sociodemogrficos (sexo masculino, edad avanzada, falta de apoyo social adecuado). Estos factores no parecen especficos de la infeccin por el VIH, sino que son tambin los
factores de riesgo de la poblacin general.
Sndrome ansioso
Aunque numerosos estudios indican un aumento de la ansiedad durante el curso de la enfermedad en las personas infectadas por el VIH, los trastornos de ansiedad diagnosticables como
tales no tienen una prevalencia ms elevada que en la poblacin general (10 a 15%).
El sndrome ansioso se caracteriza por la presencia de ansiedad patolgica, es decir, desproporcionada o anacrnica, que provoca un malestar clnico o un deterioro del funcionamiento.
Los sntomas son mltiples: activacin motora (inquietud, tensin muscular, contracturas, fatiga muscular), activacin vegetativa (palpitaciones, sensacin disneica, molestias digestivas,
etc), inseguridad, preocupaciones excesivas sobre circunstancias del presente o del futuro
inmediato, labilidad emocional, irritabilidad, insomnio de conciliacin, hiperfagia, y otros.
Para el tratamiento de la ansiedad reactiva a factores estresantes puede ser suficiente la
intervencin psicoteraputica. Hay que intentar evitar la utilizacin de frmacos, especialmente
de benzodiazepinas, dado el riesgo de abuso/dependencia y de interacciones farmacolgicas
con los antirretrovirales. Si existe un trastorno de ansiedad con repercusin sobre el funciona-
437
miento general es aconsejable iniciar tratamiento con antidepresivos y utilizar los ansiolticos
slo en situaciones puntuales o al inicio del tratamiento.
Sndrome manaco
El sndrome manaco se caracteriza por la presencia de un estado de nimo anormalmente
elevado o expansivo (a veces irritable), junto con aumento de la autoestima y sobrevaloracin
de las propias capacidades, disminucin de la necesidad de sueo, verborrea, taquipsiquia,
incapacidad para mantener la atencin, hiperactividad intencional e implicacin excesiva en
actividades placenteras sin valoracin adecuada del potencial de riesgo (compras desmesuradas, conduccin temeraria, inversiones econmicas poco razonables, comportamientos sexuales desinhibidos).
Ante un sndrome manaco debe descartarse en primer lugar una causa mdica (encefalopata por el VIH, infecciones oportunistas en SNC) o txico-farmacolgica. El sndrome manaco
secundario al VIH tiene habitualmente caractersticas diferenciales respecto al primario: presencia de disfuncin neurocognitiva, humor con una tendencia mayor a la irritabilidad y menor a
la euforia, presentacin y desarrollo ms graves, y suele aparecer en estadios ms avanzados
de la infeccin.
En cuanto al tratamiento, ante un sndrome manaco secundario debe actuarse en primer
lugar sobre la causa, si es posible, adems de tratar los sntomas. En general, una vez tratada
la causa, en el sndrome manaco secundario hay menos riesgo de recidiva que en el primario.
El tratamiento del sndrome manaco incluye el uso de un antipsictico, si se sospecha de una
mana secundaria, y de un eutimizante (litio y anticonvulsivantes) y un antipsictico, si se trata
de una mana primaria.
Sndrome psictico
El sndrome psictico consiste en un conjunto de sntomas que tienen en comn la prdida
del juicio sobre la realidad, alucinaciones (visuales, auditivas y corporales), ideas delirantes y
Tabla 20-1. Causas de sndrome psictico en pacientes con infeccin por VIH
Trastornos psiquitricos primarios (esquizofrenia, trastorno bipolar,
trastorno esquizoafectivo y psicosis reactiva breve)
Abuso de sustancias (cocana, ketamina, cannabis, MDMA)
Psicosis relacionadas con la infeccin (complejo demencia-SIDA, patologa focal
del SNC neoplasias o infecciones oportunistas- y cuadros confusionales en
un contexto de patologa orgnica)
Psicosis yatrognica (isoniazida, rifampicina, etambutol, corticoides,
interfern, nevirapina, efavirenz, didanosina y zidovudina)
438
alteraciones de la vivencia del yo (transmisin y lectura del pensamiento), lo que genera gran
ansiedad en el individuo.
Ante un sndrome psictico en un paciente VIH pueden plantearse diversas etiologas (en la
Tabla 20-1 se describen las causas ms frecuentes de sndrome psictico en estos pacientes).
Respecto al tratamiento, debe actuarse sobre la causa, si es posible, y tratar los sntomas. El
tratamiento del sndrome psictico consiste en el uso de antipsicticos (descritos posteriormente). Es aconsejable seleccionar aqullos con menos efectos extrapiramidales.
Deterioro cognitivo
La mayor parte de las demencias en pacientes seropositivos corresponden a encefalitis por
el VIH, aunque tambin hay que tener en cuenta las encefalitis por otros agentes oportunistas.
Se plantean tres niveles de trastornos neurocognitivos asociados al VIH en base a la gravedad
de la clnica: 1) Deterioro neurocognitivo asintomtico (detectado con tcnicas psicomtricas
pero sin afectacin funcional); 2) Trastorno cognitivo menor asociado al VIH; 3) Demencia asociada al VIH. Ambos trastornos se caracterizan por una disfuncin neurocognitiva de predominio subcortical que afecta la atencin, la memoria, la velocidad de proceso cognitivo y la funcin motora. Si progresa el trastorno, puede provocar posteriormente una disfuncin cortical.
Actualmente se estima que el trastorno cognitivo menor tiene una prevalencia del 14% en
etapas sintomticas iniciales del VIH y de un 24% en las etapas finales. Respecto al complejo
demencia-SIDA, se estima una prevalencia del 7 al 10%.
La prueba de cribado del deterioro cognitivo ms utilizada en nuestro medio, el Mini Examen
Cognitivo (Mini-Mental), no es sensible a los sntomas cognitivo-motores iniciales asociados al
VIH. La autoevaluacin de su estado cognitivo realizada por el paciente es tambin poco fiable.
Se han propuesto pruebas alternativas para identificar los sntomas ms frecuentes de la
demencia subcortical. Si hay indicios de afectacin cognitiva, debera realizarse una exploracin
neuropsicolgica para documentar exhaustivamente los dficits cognitivos. Las pruebas de
imagen cerebral, como la resonancia magntica, puede que no muestren alteraciones significativas y por ello no son tiles para la confirmacin del diagnstico de demencia asociada al VIH.
Los estudios elaborados utilizando el tratamiento antirretroviral combinado indican una disminucin de las alteraciones cognitivas al aplicarlo. A pesar de que se desconoce cul es la
combinacin ptima para el tratamiento antirretroviral, se recomienda el uso de dos frmacos
con penetracin amplia en el lquido cefalorraqudeo si es posible.
Trastornos del sueo
Los trastornos del sueo son frecuentes en estos pacientes. Debe recordarse que a menudo
son sntoma de trastornos como la depresin, el sndrome confusional o el consumo de txicos. En otras ocasiones, el causante de los trastornos del sueoes un dolor provocado por alguna enfermedad asociada al VIH. Efavirenz se ha asociado a la presencia de pesadillas.
439
Disfuncin sexual
Se han descrito disfunciones sexuales tanto en hombres como en mujeres. La prdida del
impulso o deseo sexual puede tener un impacto significativo sobre la calidad de vida y los sentimientos de autovaloracin, y puede contribuir tambin a generar problemas emocionales
como ansiedad o depresin.
La disfuncin sexual de los hombres frecuentemente puede deberse a una disminucin de
las concentraciones de testosterona (hipogonadismo). En los pacientes con enfermedad avanzada se han descrito concentraciones de testosterona ms bajas que en la poblacin en general. Adems, la afectacin neuroptica de las vas que regulan la ereccin, debida al VIH o a los
tratamientos antiretrovirales, puede impedir tener o mantener una ereccin. Tambin se ha descrito que los inhibidores de la proteasa, sobre todo el ritonavir, pueden causar impotencia.
Respecto a las mujeres con infeccin VIH, no es inusual que experimenten una menopausia
precoz como resultado de la produccin anmala de hormonas femeninas. La disfuncin sexual
entre las mujeres puede ser causada tambin por sntomas fsicos como la sequedad vaginal,
aftas y dolor o sndrome premenstrual grave.
Efectos adversos neuropsiquitricos de medicamentos
utilizados en pacientes VIH
La Tabla 20-2 muestra efectos adversos asociados a los tratamientos antirretrovirales u otros
utilizados habitualmente en pacientes infectados por el VIH.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO
Aunque los tratamientos psiquitricos en caso de infeccin por el VIH siguen los mismos
principios que en cualquier trastorno psiquitrico, cabe considerar algunos aspectos especiales.
El uso de frmacos psicotropos en pacientes con infeccin por VIH sigue principios similares a
los de la poblacin geritrica o de la formada por personas con enfermedades mdicas comrbidas, ya que pueden ser ms sensibles a las dosis de los frmacos y a sus efectos secundarios
y sufren un mayor riesgo de interacciones farmacolgicas.
Las directrices generales, aplicables especialmente en pacientes con infeccin por el VIH en
estadio sintomtico, incluyen:
Administracin de dosis iniciales ms bajas e incremento ms lento.
Programacin de la posologa lo menos compleja posible.
! Tener en cuenta el perfil de efectos secundarios para evitar efectos adversos innecesarios.
! Considerar vas metablicas y de eliminacin del frmaco para reducir al mnimo tanto las
interacciones entre medicamentos como las lesiones en el rgano diana.
!
!
440
Tabla 20-2. Efectos adversos asociados a los tratamientos antirretrovirales y otros medicamentos utilizados
en pacientes infectados por el VIH
Frmaco
Efectos secundarios
Aciclovir
Alucinaciones visuales, despersonalizacin, confusin, labilidad emocional,

hiperestesia, hiperacusia, insomnio, insercin de pensamiento
Delirium, neuropata perifrica, diplopa
Confusin, paranoia, alucinaciones, mana, coma
Depresin, anorexia, apata, insomnio
Nerviosismo, convulsiones, insomnio, mana, neuropata perifrica
Pesadillas, depresin, mana, confusin
Cefalea, astenia, depresin, mana, insomnio
Parestesias, convulsiones, cefalea, irritabilidad, confusin
Depresin, psicosis, mialgia, astenia, confusin
Depresin, psicosis, dficits mnsicos, inquietud
Insomnio, mana
Encefalopata (dosis altas)
Psicosis
Confusin, ansiedad, alucinaciones
Mana, anorexia, insomnio, pesadillas
Psicosis, delirium, convulsiones, insomnio, ansiedad, depresin
Psicosis, delirium, confusin, agitacin
Depresin, cefalea, anorexia
Alucinaciones, cefalea, ataxia, prdida sensorial
Cefalea, astenia, dificultades de concentracin, depresin, neuropata perifrica
Cefalea, astenia, insomnio, pesadillas, mana, confusin, alucinaciones
auditivas
Anfotericina B
Betalactmicos
Cotrimoxazol
Didanosina
Efavirenz
Estavudina
Foscarnet
Interfern
Isoniacida
Lamivudina
Metotrexato
Nevirapina
Pentamidina
Procarbazina
Quinolonas
Sulfonamidas
Vinblastina
Vincristina
Zalcitabina
Zidovudina
Para este ltimo punto, debe tenerse en cuenta que las posibles interacciones farmacolgicas en el tratamiento antirretroviral incluyen los efectos de los frmacos antirretrovirales sobre
los psicofrmacos y a la inversa. Los inhibidores de la proteasa y los de la transcriptasa inversa no nuclesidos son metabolizados por el sistema del citocromo P450 y pueden inhibir o inducir mltiples isoenzimas. Se trata de los antirretrovirales ms problemticos si se administran
junto a psicofrmacos.
Aunque algunas de estas interacciones farmacolgicas pueden ser slo tericas, los clnicos
deberan tenerlas en cuenta al prescribir psicofrmacos. Adems, dada la gran frecuencia del
abuso de estas sustancias entre algunos pacientes VIH+, debera hacerse una advertencia general de las interacciones posibles al combinar frmacos antiretrovirales, psicotropos y drogas.
441
Antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
Algunos estudios indican que los ISRS se toleran mejor que los antidepresivos tricclicos y
son igualmente efectivos, por lo que se recomiendan como primera eleccin. Como el ritonavir
y los ISRS utilizan vas metablicas parecidas, la administracin conjunta de ambos frmacos
puede desencadenar un sndrome serotoninrgico. Tambin debe tenerse en cuenta el posible
efecto de los ISRS sobre el metabolismo de los antirretrovirales. La mayora de los ISRS pueden inhibir isoenzimas del citocromo P450 implicadas en ste metabolismo, especialmente la
3A4 y la 2D6 (Tabla 20-3).
Tabla 20-3. Manejo de los antidepresivos

Dosis
(mg/da)*
Efectos adversos ms frecuentes

(10 25% de los casos)
ISRS
Fluoxetina
Paroxetina
Citalopram
Escitalopram
Sertralina
Fluvoxamina
10 a 60
10 a 50
10 a 60
5 a 30
50 a 200
50 a 200
Imipramina 25 a 300
Nortriptilina 25 a 200
Clomipramina 75 a 200
En general, buena tolerancia

Precaucin sndrome serotoninrgico. Diversos casos descritos
con fluoxetina en combinacin con inhibidores de la proteasa
Disfuncin sexual
Antidepresivos tricclicos
Efectos anticolinrgicos relevantes (sequedad de boca, retencin
urinaria, visin borrosa)
Alteraciones ECG
Otros
Mirtazapina
15 a 45
Venlafaxina
75 a 375
Duloxetina
60 a 120
Trazodona
Bupropin
100 a 300
150 a 300
Sedacin e hiperorexia (pueden ser beneficiosos en algunos

pacientes)
Nuseas, sequedad de boca, somnolencia, estreimiento,
hipertensin
Nuseas, sequedad de boca, nerviosismo, insomnio,
estreimiento, hiporexia
Sedacin, sequedad de boca, vrtigo
Insomnio, dolor de cabeza, nauseas, sequedad de boca,
estreimiento, nerviosismo, e hiporexia
Notas: *Los individuos de edad avanzada requieren habitualmente un ajuste de la dosis, hasta de un 50% o menos. Deben
aplicarse las recomendaciones especificadas en la introduccin.
442
No hay estudios controlados que comparen la eficacia de cada ISRS, por lo que es difcil
determinar si un ISRS puede ser mejor que otro, aunque se dispone de ms bibliografa sobre
la fluoxetina. Si atendemos a sus interacciones, los que alteran menos las concentraciones plasmticas de antirretrovirales son el citalopram y el escitalopram, debido a su escasa accin sobre
el sistema del citocromo P450.
Antidepresivos tricclicos
Aunque los antidepresivos tricclicos son un tratamiento eficaz en pacientes VIH+, su perfil
de efectos secundarios interfiere con el cumplimiento del tratamiento. Su eliminacin se basa
fundamentalmente en la isoenzima 2D6 del citocromo P450. Por lo tanto, si simultneamente se
administran antidepresivos tricclicos y ritonavir, es recomendable que se realicen ECG y controles de las concentraciones plasmticas de antidepresivos tricclicos, ya que pueden incrementarse tanto dichas concentraciones como los efectos secundarios del frmaco (retraso de la
conduccin cardiaca, efectos anticolinrgicos e hipotensin ortosttica) (Tabla 20-3).
Otros antidepresivos
Los nuevos antidepresivos son alternativas potenciales para el tratamiento de la depresin
en estos pacientes, aunque se dispone de escasos estudios.
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y de serotonina (venlafaxina, duloxetina): La
venlafaxina requiere ser metabolizada para ser activa, por lo que los inhibidores de la proteasa
podran reducir su eficacia. A dosis altas, aumenta el riesgo de producir hipertensin.
Mirtazapina: En comparacin con otros antidepresivos, la mirtazapina produce menor alteracin de la funcin sexual. Su efecto antihistamnico produce un efecto sedante y orexgeno que
puede ser til en determinados pacientes VIH+.
Bupropin: Por su potencial activador, puede ser una alternativa en pacientes VIH con anergia,
aunque algunos estudios in vitro indican que algunos antirretrovirales, como efavirenz, ritonavir y nelfinavir, interfieren en el metabolismo del bupropin mediante la inhibicin de la isoenzima 2B6 del citocromo P450. Debe evitarse la asociacin de bupropin con estos frmacos a
causa del riesgo de convulsiones.
Antipsicticos
La administracin de medicamentos antipsicticos en pacientes en fases avanzadas de la
infeccin por el VIH se asocia a un incremento de la incidencia de efectos secundarios extrapiramidales (rigidez, hipo-acinesia y distona). Los neurolpticos tpicos de alta potencia (el haloperidol es el ms utilizado en los estudios publicados) tienen una tendencia mayor a producir
443
efectos secundarios extrapiramidales. Los neurolpticos tpicos de baja potencia tienen tambin
riesgo de efectos extrapiramidales graves, aunque suelen ser menos problemticos. La literatura indica que los frmacos antipsicticos atpicos tienen eficacia similar y menos tendencia a
provocar efectos extrapiramidales (Tabla 20-4) .
Es interesante destacar que se han observado trastornos del movimiento, incluyendo distonas y parkinsonismo, en las fases avanzadas de la infeccin por el VIH, aunque no haya habido
exposicin a neurolpticos. Las alteraciones en los ganglios basales pueden ser un factor que
incremente la sensibilidad de los pacientes VIH+ a los efectos secundarios extrapiramidales.
En todo paciente que reciba frmacos antirretrovirales debe tenerse en cuenta la posibilidad
de una interaccin farmacolgica con los antipsicticos. Para minimizar los efectos secundarios
puede ser necesario que se ajuste la dosificacin de los antipsicticos. En la tabla 20-4 se resume el manejo de los antipsicticos.
Tabla 20-4. Manejo de los antipsicticos

Dosis
(mg/da)*
Efectos adversos ms frecuentes

(10 25% de los casos)
Antipsicticos tpicos
Haloperidol
vo: 0,5 a 20 (mx 50)

im: 40 (mx 120)
Ms tendencia a los efectos adversos extrapiramidales (hiporepartida en 2-4 tomas
acinesia, rigidez, distona), especialmente con el haloperiPerfenazina
vo: 2 a 24, en 3 tomas
dol, flufenazina y triflouperazina
Trifluperazina vo: 2 a 24, en 2 a 3 tomas
Clorpromazina 25 a 150
Antipsicticos atpicos o de segunda generacin
Clozapina
Olanzapina
Quetiapina
Ziprasidona
Risperidona
Aripiprazol
Priperidona
25 a 450
2,5 a 20
100 a 800
40 a 160
0,5 a 6
15 a 30
3a9
Ms aumento de peso, hiperglucemia, hipertrigliceridemia

con olanzapina
Menos tendencia a efectos secundarios extrapiramidales
Ms efectos anticolinrgicos con clozapina y olanzapina
Ms sedacin con la clozapia, la quetiapina y la ziprasidona
Clozapina: agranulocitosis
Priperidona tiene menos interacciones farmacocinticas
Nota: * Los individuos de edad avanzada requieren habitualmente un ajuste de dosis, hasta un 50% o menos. Deben aplicarse las recomenadaciones especificadas en la introduccin
444
Psicoestimulantes
Los psicoestimulantes, como el metilfenidato, suelen utilizarse en pacientes con infeccin
por VIH con deterioro cognitivo y fatiga, y tambin, aunque con menor frecuencia, en algunos
pacientes con depresin. La dosis diaria utilizada habitualmente es de 10 a 60 mg, repartida en
diversas tomas, evitando dosis nocturnas. Estos frmacos suelen tolerarse bien y ser seguros.
Hay que tener en cuenta que las combinaciones de antirretrovirales que incluyen ritonavir pueden aumentar las concentraciones de metilfenidato y su toxicidad, pero no se han observado
hasta el momento interacciones farmacolgicas clnicamente significativas en los pacientes con
infeccin por VIH. Debe recordarse la posibilidad de psicosis inducida por agonismo dopaminrgico en pacientes vulnerables, como los que tienen antecedentes de afectacin del SNC a
causa del VIH o bien antecedentes de psicosis.
Eutimizantes o estabilizadores del humor
Los anticonvulsivantes y el litio son utilizados en psiquiatra para el tratamiento profilctico
del trastorno bipolar y tambin para mejorar el control de impulsos.
Carbonato de litio
El carbonato de litio puede utilizarse tanto para el tratamiento de la mana aguda como para
la profilaxis del trastorno bipolar. Su principal efecto secundario es su toxicidad neuronal. Se
requiere una vigilancia aadida en sujetos con alteraciones gastroentricas (vmitos y diarreas
pueden aumentar la reabsorcin de litio y su toxicidad). Como no requiere metabolismo heptico, es una opcin razonable para pacientes que reciben frmacos antirretrovirales. El litio debe
administrarse con gran precaucin en los pacientes con nefropata por el VIH. Esta complicacin puede provocar un descenso de la eliminacin del litio y la consiguiente toxicidad.
El litio administrado en las dosis necesarias para mantener los niveles plasmticos adecuados se ha relacionado con signos de toxicidad neuronal en algunos pacientes VIH+, incluso en
aquellos sin enfermedad renal. Por lo tanto, la experiencia clnica sugiere que es preferible evitar la administracin de litio en pacientes con mana secundaria al VIH o en fases avanzadas de
la infeccin por el VIH, a causa del riesgo de toxicidad.
Anticonvulsivantes clsicos
Entre los anticonvulsivantes, el ms clsicamente utilizado era la carbamazepina, pero son
muchas sus interacciones con inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos y con inhibidores de la proteasa (disminuyendo sus concentraciones plasmticas), y probablemente tambin con otros grupos de antirretrovirales, por lo que no se recomienda su utilizacin. Otros anticonvulsivantes con menor riesgo de interaccin son el cido valproico y la lamotrigina (porque se metabolizan por glucuronidacin), la gabapentina y la pregabalina.
445
El cido valproico es un tratamiento eficaz y bien tolerado para la mana y est especialmente indicado en pacientes con infeccin por VIH que desarrollen una mana secundaria a complicaciones del virus o al consumo de sustancias psicoactivas. Se ha asociado a hepatotoxicidad
y puede producir pancreatitis. El cido valproico no tiene interacciones con la mayor parte de
antirretrovirales. A pesar de ello se han descrito casos de disminucin de las concentraciones
de cido valproico en pacientes tratados con lopinavir/ritonavir. Adems, la combinacin con
zidovudina puede aumentar las concentraciones plasmticas de esta ltima. Por otro lado, algunos estudios in vitro han observado que el cido valproico estimula la replicacin viral, aunque
se desconoce la repercusin clnica de estos resultados.
Ansiolticos y otros frmacos hipntico-sedantes (benzodiazepinas)
Es preferible evitar este tipo de frmacos en pacientes con dependencia del alcohol y en aquellos que tienen antecedentes de abuso de sustancias. Las benzodiazepinas se metabolizan bsicamente mediante la isoenzima 3A del citocromo P450. Se recomienda evitar el uso de midazolam y triazolam con IP o efavirenz, dado el riesgo de toxicidad de estas benzodiazepinas. Por el
contrario, el oxazepam, el lorazepam y el temazepam se metabolizan por conjugacin directa va
glucoronil transferasa, tienen semividas de eliminacin ms breves y tambin tienen una probabilidad menor de acumular metabolitos y de sus efectos secundarios. Por lo tanto, seran las benzodiazepinas de eleccin en estos pacientes. En Espaa slo se comercializa el lorazepam.
Un aspecto adicional a tener en cuenta cuando se administran benzodiazepinas metabolizadas por glucoronidacin es el efecto inductor del ritonavir sobre la actividad de la glucoronil
transferasa. La concentracin de los sustratos de la glucoronil transferasa puede disminuir si
estos frmacos se administran con ritonavir o nelfinavir. Por lo tanto, en algunos casos, los
pacientes que reciben una de estas tres benzodiazepinas pueden necesitar dosis superiores para
el control de los sntomas. Los pacientes con dependencia de las benzodiazepinas tambin pueden sufrir un sndrome de abstinencia si se empieza el tratamiento con ritonavir o nelfinavir.
Metadona
Algunos estudios han observado interacciones farmacolgicas entre la metadona y algunos
antirretrovirales. As, por ejemplo, se ha visto que la metadona aumenta los niveles plasmticos de zidovudina, mientras que abacavir aumenta la eliminacin de metadona. Los inhibidores de la proteasa pueden tener un efecto tanto inhibidor como inductor de la metabolizacin
de metadona. As, nelfinavir parece tener un efecto inductor de su metabolismo, por tanto, el
riesgo de aparicin de sndrome de abstinencia. Por ltimo, los inhibidores no nuclesidos de
la transcriptasa inversa de primera generacin (nevirapina y efavirenz) producen un efecto
inductor del metabolismo de la metadona y pueden desencadenar un sndrome de abstinencia,
por lo que es necesario ajustar la dosis de metadona. La administracin conjunta de metadona
con etravirina, un inhibidor no nuclesido de segunda generacin, no requiere ajuste de dosis.
446
Bibliografa
American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with HIV/AIDS. Am J
Psychiatry 2000,157:1-62
Bing EG, Burnam MA, Longshore D, Fleishman JA, Sherbourne CD, London AS et al. Psychiatric disorders
and drug use among human immunodeficiency virus- infected adults in the United States. Arch Gen
Psychiatry 2001; 58(8):721-8.
Ciesla JA, Roberts JE. Meta-analysis of the relationship between HIV infection and risk for depressive disorders. Am J Psychiatry 2001; 158(5):725-30.
Clifford DB, Evans S, Yang Y, Acosta EP, Goodkin K, Tashima K et al. Impact of efavirenz on neuropsychological performance and symptoms in HIV-infected individuals. Ann Intern Med 2005; 143(10):714-21.
Cohen MA, Gorman JM (eds). Comprehensive Textbook of AIDS Psychiatry. New York, Oxford University
Press, 2008.
DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: meta-analysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med
2000; 160:2101-7.
Laguno M, Blanch J, Murillas J, Blanco JL, Leon A, Lonca M et al. Depressive symptoms after initiation of
interferon therapy in human immunodeficiency virus-infected patients with chronic hepatitis C.
Antivir Ther 2004; 9(6):905-9.
Scott L. Letendre, J. Allen McCutchan, Meredith E. Childers, Steven P. Woods et al: Enhancing Antirretroviral
Therapy for Human Immunodeficiency Virus Cognitive Disorders. Ann Neurol 56: 416-423. 2004.
Treisman GJ, Angelino AF, Hutton HE. Psychiatric issues in the management of patients with HIV infection.
JAMA 2001; 286(22):2857-64.
Treisman GJ, Kaplin Al: Neurologic and psychiatric complications of antirretroviral agents. AIDS 16: 12011215. 2000.
Yun LW, Maravi M, Kobayashi JS, Barton PL, Davidson AJ. Antidepressant treatment improves adherence
to antiretroviral therapy among depressed HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2005;
38(4):432-8.
Schller-Gyre M, van den Brink W, Kakuda TN, Woodfall B, De Smedt G, Vanaken H, et al. Pharmacokinetic
and pharmacodynamic study of the concomitant administration of methadone and TMC125 in HIVnegative volunteers. J Clin Pharmacol. 2008; 48: 322-9.
Gallego L, Barreiro P, Lpez-Ibor JJ. Psychopharmacological Treatments in HIV Patients under Antiretroviral
Therapy. AIDS Rev. 2012 Apr;14(2):101-11.
Gallego L, Barreiro P, Lpez-Ibor JJ. Diagnosis and clinical features of major neuropsychiatric disorders in
HIV infection. AIDS Rev. 2011 Jul-Sep;13(3):171-9.
Rackstraw S. HIV-related neurocognitive impairment--a review. Psychol Health Med. 2011 Oct;16(5):548-63.
Sherr L, Nagra N, Kulubya G, Catalan J, Clucas C, Harding R. HIV infection associated post-traumatic stress
disorder and post-traumatic growth--a systematic review. Psychol Health Med. 2011 Oct;16(5):612-29.
Sherr L, Clucas C, Harding R, Sibley E, Catalan J. HIV and depression--a systematic review of interventions.
Psychol Health Med. 2011 Oct;16(5):493-527.
Clucas C, Sibley E, Harding R, Liu L, Catalan J, Sherr L. A systematic review of interventions for anxiety in
people with HIV. Psychol Health Med. 2011 Oct;16(5):528-47.
Catalan J, Harding R, Sibley E, Clucas C, Croome N, Sherr L. HIV infection and mental health: suicidal behaviour--systematic review. Psychol Health Med. 2011 Oct;16(5):588-611.
Ferrando SJ, Freyberg Z. Treatment of depression in HIV positive individuals: a critical review. Int Rev
Psychiatry. 2008 Feb;20(1):61-71.
447
ASPECTOS PSICOLGICOS EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH

Carmina R. Fumaz y Dolors Mora
El VIH conlleva importantes repercusiones psicolgicas en las personas infectadas, as como
en su entorno familiar y social, personal sanitario y sociedad en general. Se trata de una enfermedad compleja a la que se aaden una serie de aspectos que dificultan su abordaje: diferentes
maneras de vivir la sexualidad, miedo a la infeccin, marginacin, uso de sustancias txicas.
La persona afectada atraviesa diferentes etapas a lo largo del proceso de su enfermedad.
Durante ese recorrido, experimentar toda una serie de emociones que irn apareciendo ante
cada situacin nueva que se le vaya presentando: el diagnstico, comunicar o no la nueva situacin a familiares y/o amigos, el miedo al rechazo, el inicio del tratamiento, los cambios de medicacin, las enfermedades oportunistas, etc. Los cambios anmicos pueden ser rpidos, dependiendo a veces del resultado de un simple anlisis de sangre. Por otro lado, la enfermedad se
sigue manteniendo oculta con frecuencia, con los problemas sociales, laborales y, en definitiva,
de relacin con el exterior que esto puede generar.
Las emociones que pueden surgir van de la tristeza a la ansiedad, pasando por el miedo, la
rabia o la culpa. Diversas somatizaciones son, a menudo, reflejo de procesos depresivos sin
detectar. En ocasiones, los sntomas que muestran los pacientes en la consulta encubren situaciones emocionales disfuncionales y un ejemplo de ellos puede ser la fatiga. Investigaciones
recientes han mostrado que la fatiga y la depresin estn estrechamente relacionadas, alertando sobre la necesidad de explorar una posible depresin enmascarada tras la fatiga (6). El cansancio aparece inevitablemente en aquellos que llevan aos en tratamiento, as como la incertidumbre ya que, aunque en la actualidad se dispone de ms y mejor informacin sobre los
mecanismos de accin del virus y cmo combatirlo, an existen muchos interrogantes relativos
al impacto a largo plazo de la toxicidad de los frmacos antirretrovirales y de la propia infeccin.
Ante el diagnstico de una enfermedad crnica es necesario, adems de un tiempo de adaptacin a esa nueva situacin, la puesta en marcha de una estrategia fundamentada en dos actitudes aparentemente contradictorias: la interiorizacin y el distanciamiento. La interiorizacin
sera el proceso de reflexin sobre la nueva situacin que permite poder darle un significado.
El ser humano necesita hacer una interpretacin de lo que le pasa para poder comunicarlo a los
dems. Esta interpretacin se basa en las referencias que le proporciona su propia biografa, es
decir, sus recuerdos, sus creencias, su cultura. Es en este proceso mental cmo la persona se
apropia de la realidad y aquella enfermedad pasa a ser su enfermedad. De esta forma, la
comunicacin con los dems evita el aislamiento y hace el sufrimiento ms tolerable.
Por su parte, el distanciamiento permite relativizar las nuevas circunstancias para poder examinarlas de nuevo. Es esa actitud distante la que permite ser conscientes de las propias limitaciones y ese conocimiento constituye un buen punto de partida para tomar posesin del nuevo
dominio, aunque sea ms reducido que el anterior. A la vez, es condicin previa para poder
redefinir las nuevas relaciones con los dems.
448
El proceso de adaptacin a la nueva realidad se basa en algunos aspectos fundamentales.

Por un lado, y como pilar fundamental, es necesaria una correcta informacin sobre el VIH y su
evolucin, tratamientos y efectos secundarios, conductas preventivas, etc. Es asimismo bsico
establecer una buena relacin medico-paciente basada en la confianza, la empata y la escucha
activa. Otros factores relacionados con un adecuado proceso de adaptacin incluyen el apoyo
familiar y/o social, la estabilidad econmica y el acceso a servicios especficos de intervencin
(por ejemplo, el apoyo psicolgico).
Una de las caractersticas de la infeccin por el VIH que ms dificulta este correcto proceso
de adaptacin a la enfermedad es su falta de sintomatologa durante largas etapas. Resulta muy
difcil admitir la existencia de una enfermedad y la necesidad de su control cuando no se tienen
sntomas ni limitaciones de ningn tipo. En la actualidad, muchas personas empiezan tratamiento sin haber padecido ningn sntoma y otras deben mantenerlo de la misma forma.
Paradjicamente, son los propios frmacos los que limitan la vida cotidiana del paciente por su
toxicidad. Los efectos secundarios constituyen uno de los principales obstculos para que la
persona tome la medicacin con el rigor necesario y uno de los motivos principales para el
abandono del tratamiento. Junto a la ya mencionada toxicidad, los pacientes infectados por el
VIH deben enfrentarse ahora a otras fuentes de preocupacin como son el aumento de patologas concomitantes, de etiologa en muchas ocasiones an dudosa y que suponen una fuente
aadida de estrs para los afectados. Cada vez resulta ms frecuente encontrar en los pacientes disfunciones neurocognitivas, patologa cardiovascular, alteraciones seas, entre otras, que
requieren de un cuidado paralelo a la infeccin.
En el panorama actual de la infeccin por el VIH algunas de las intervenciones bsicas a realizar en la prctica clnica incluyen el ofrecer a los pacientes una informacin personalizada a
sus necesidades y que incluya la exploracin de sus creencias sobre la enfermedad y el cuidado que sta requiere (7), favorecer la escucha activa, evitar actitudes paternalistas y de minimizacin ante las demandas que puedan presentarse y comprender el cansancio generado por la
situacin de enfermedad crnica, cansancio que puede trasladarse tambin al personal sanitario. Toda enfermedad crnica conlleva esperanza pero tambin una sensacin de estancamiento que puede traducirse en abulia y, en ltima instancia, depresin. Una actitud solidaria
ante el enfermo es necesaria para hacer ms tolerable la propia condicin de enfermedad
pero es importante recordar que el enfermo siempre ser el otro y siempre ser suya la decisin final. En ese papel podr reclamar toda la ayuda necesaria, ser asesorado y animado pero
nunca sustituido.
Bibliografa
1.
2.
Cunningham WE, Wong M, Hays RD. Case management and health-related quality of life outcomes
in a national sample of persons with HIV/AIDS. J Natl Med Assoc 2008;100(7):840-7.
Siegel K, Karus D, Dean L. Psychosocial characteristics of New York City HIV-infected women before
and after the advent of HAART. Am J Public Health. 2004;94(7):1127-32.
449
3.
4.
5.
6.
7.
450
Low-Beer S, Chan K, Yip B, Wood E, Montaner JS, OShaughnessy MV, et al. Depressive symptoms
decline among persons on HIV protease inhibitors. J Acquir Immune Defic Syndr 2000;23(4):295-301.
Turner BJ, Laine C, Cosler L, Hauck WW. Relationship of gender, depression, and health care delivery with antiretroviral adherence in HIV-infected drug users. J Gen Intern Med 2003;18(4):248-57.
Leserman J, Whetten K, Lowe K, Strangl D, Schwartz M, Thielman N. How trauma, recent stressful
events, and PTSD affect functional health status and health utilization in HIV-infected patients in the
South. Psychosomatic Medicine 2005;67: 5007.
Voss J, Portillo CJ, Holzemer WL, Dodd MJ. Symptom cluster of fatigue and depression in HIV/AIDS.
J Prev Interv Community 2007; 33(1-2):1 9-34.
Fumaz CR, Muoz-Moreno JA, Molt J, Ferrer MJ, Lpez-Blzquez R, Negredo E, et al. Sustained
Antiretroviral Treatment Adherence in Survivors of the Pre-HAART Era: Attitudes and Beliefs. AIDS
Care 2008; 20(7):796-805
Captulo 21
I n t e rvencin diettico-nu t r i c i o n a l
en la infeccin por el VIH/Sida
Carla Estany, Antonio Navarro
Introduccin
Valoracin nutricional, requerimientos
nutricionales y dieta equilibrada
Consejos dietticos para los trastornos
metablicos en la infeccin por VIH
Consejos dietticos para reducir el colesterol
Consejos dietticos generales para reducir los
triglicridos
Consejos dietticos en caso de hiperglucemia
Osteopenia/osteoporosis
Ejercicio fsico
Consejos dietticos en caso de problemas
especficos
Consejos generales para aumentar de peso

Recetas para preparar batidos hipercalricos/
hiperproteicos
Consejos generales en caso de anorexia y
sensacin de saciedad precoz
Consejos generales en caso de diarrea
Consejos generales en caso de nuseas
Consejos generales en caso de vmitos
Consejos para reducir el riesgo de infecciones
alimentarias
Coinfeccin VIH-hepatitis crnica
Enfermedad renal y VIH
Bibliografa
INTRODUCCIN
Tras la introduccin de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) la prevalencia de
malnutricin y/o caquexia ha disminuido considerablemente por la mejora de la situacin inmunolgica, virolgica, y tambin del estado nutricional, de los pacientes con infeccin por VIH.
Sin embargo, este ltimo sigue siendo un problema clnico importante debido a que la propia
infeccin puede producir prdida del apetito con disminucin de la ingesta oral, alteracin del
metabolismo con incremento de las necesidades nutricionales y, a veces, una reduccin de la
absorcin intestinal de nutrientes (1). Adems, se ha demostrado la aparicin de trastornos
metablicos como efecto secundario de las medicaciones.
En 1998 apareci un fenmeno llamado sndrome de lipodistrofia que ha cambiado el enfoque diettico/nutricional en estos pacientes. Este sndrome comprende dos entidades diferentes que pueden coexistir: en primer lugar, las alteraciones de la distribucin de grasa corporal,
lipoatrofia y lipohipertrofia, acompaadas o no de aumento o prdida de peso, y en segundo
lugar, las alteraciones metablicas (2,3).
451
Los cambios en la composicin corporal se manifiestan como un aumento de grasa en la

zona central o lipohipertrofia (ubicada en regiones abdominal, dorso-cervical y mamas y con
lipomas localizados o generalizados), as como una disminucin de la grasa subcutnea a nivel
perifrico o lipoatrofia (cara, glteos y extremidades) y, finalmente, como alteraciones mixtas.
Es recomendable medir los cambios morfolgicos con diferentes metodologas: de forma prospectiva al iniciar el tratamiento con TARGA y de forma evolutiva, mediante mtodos como la
antropometra, la impedancia bioelctrica (BIA), densitometra de Rx de Doble Fotn Dual
(DEXA) o la tomografa computarizada. Adems, pueden realizarse fotografas o recoger la valoracin subjetiva tanto del paciente como del profesional sanitario (2,3).
Conjuntamente con estos cambios morfolgicos, se han documentado anormalidades metablicas que incluyen elevacin de los triglicridos, aumento del colesterol total, colesterol LDL
y niveles disminuidos de colesterol HDL (dislipemia con perfil aterognico). Tambin se ha
manifestado hiperglucemia, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, diabetes mellitus, y alteraciones del metabolismo seo (osteopenia, osteoporosis u osteonecrosis), las cuales son de etiologa multifactorial y constituyen un problema creciente en esta poblacin (2-6).
Las alteraciones metablicas y morfolgicas secundarias al TARGA aumentan la prevalencia
de sndrome metablico (7,8) y el riesgo cardiovascular y cardiometablico (4-8), ya de por si
elevado por la alta prevalencia de otros factores cardiovasculares clsicos. Estos factores le han
dado un papel fundamental a la dieta, en especial para prevenir y/o tratar a largo plazo los efectos secundarios cardiovasculares (8,10).
Otro aspecto a tener en cuenta en estos pacientes son las alteraciones renales asociadas a la
infeccin, ya que parece que la prevalencia de la enfermedad renal est aumentando como consecuencia de la mayor supervivencia de los pacientes y la acumulacin de factores de riesgo
de disfuncin renal (10).
VALORACIN NUTRICIONAL, NECESIDADES NUTRICIONALES
Y DIETA EQUILIBRADA
Para la realizacin de la valoracin nutricional del paciente es necesario obtener datos clnicos y de laboratorio, parmetros antropomtricos y de historia diettica, la cual debe incluir el
clculo de sus necesidades nutricionales y su ingesta de nutrientes. Es esencial registrar el peso
corporal y la talla para calcular el ndice de Masa Corporal (kg/m2), as como el porcentaje de
peso habitual y la posible prdida de peso en el tiempo. De esta forma es posible identificar
aquellos pacientes con mayor riesgo de alteracin del estado nutricional o desnutricin y que,
por tanto, precisan de una intervencin especfica (2). As mismo, es recomendable obtener
datos sobre la composicin corporal al inicio del tratamiento antirretroviral para evaluar su progresin en el tiempo, mediante antropometra, TAC, BIA y DEXA.
Segn las ltimas revisiones y otros organismos oficiales (2,12), en pacientes infectados por
VIH, las necesidades energticas en adultos y adolescentes estn aumentadas en un 10% en
fase asintomtica, y en un 20-30% en fase sintomtica en adultos, adolescentes y nios sin pr452
INTERVENCIN DIETETICO NUTRICIONAL
dida de peso. En mujeres adultas gestantes y lactantes infectadas, las recomendaciones son las
mismas que para adultos y adolescentes, adems de las necesidades extras requeridas por su
condicin.
En cuanto a las necesidades proteicas no existe consenso y los datos actuales son insuficientes para respaldar un aumento de las necesidades proteicas motivadas por la infeccin por VIH,
y por tanto, hasta disponer de ms datos, se considera que para todos los grupos las necesidades proteicas son las mismas que en individuos no infectados de la misma edad, sexo, estado
y actividad fsica (12).
Las recomendaciones de macronutrientes se debern adaptar a patologas concomitantes,
tales como insuficiencia renal, hepatopata, diabetes, pancreatitis, etc, debido a que tienen
especificaciones.
En referencia a los micronutrientes, actualmente no existe evidencia concluyente de que la
suplementacin con micronutrientes reduzca la morbi-mortalidad en adultos infectados, incluyendo mujeres gestantes y lactantes, de forma que no existe consenso en cuanto a las necesidades de micronutrientes (2,12), aunque se ha descrito la importante funcin de nutrientes
especficos en el mantenimiento de la funcin inmune, la reduccin de la mortalidad y el tratamiento de los sntomas (zinc, selenio, vitaminas del grupo B, vitamina C y vitamina E). Sin
embargo, es difcil separar los efectos de la carencia de un nutriente en concreto, de la malnutricin generalizada, sobre el sistema inmune (14). Por tanto, se recomienda el consumo de
micronutrientes en niveles de RDA mediante dietas saludables cuando sea posible, tanto en
adultos como nios infectados, aunque esto puede ser insuficiente para corregir posibles deficiencias. En mujeres gestantes, las recomendaciones de suplementacin de cido flico y hierro son las mismas que en la poblacin no infectada (12). En adolescentes habr que prestar
especial atencin a la vitamina A, D, calcio y hierro (12).
En el caso de que exista malnutricin previa, pueden ser necesarios mayores niveles de
ingesta energtica y de macro y micronutrientes para compensarla.
En conclusin e independientemente del estadio de la enfermedad, la intervencin nutricional debe ser individualizada e iniciarse de forma precoz, ya sea para asegurar una alimentacin
equilibrada en pacientes asintomticos, como una intervencin ms enrgica en pacientes con
desnutricin previa, deterioro inmunolgico y/o infecciones oportunistas.
La intervencin diettico-nutricional consiste en asegurar el aporte suficiente de energa y
nutrientes por medio de una dieta equilibrada segn el clculo de las necesidades individuales.
Se aconsejar al paciente sobre los nutrientes y sus fuentes alimentarias para asegurar una
ingesta alimentaria correcta (tabla 20-1) y se tendr en cuenta la situacin socioeconmica, la
capacidad de comprar y preparar la comida, los hbitos alimentarios, la dieta actual, el uso de
suplementos de macro y/o micronutrientes y la tolerancia. Asimismo, es necesario ofrecer consejos sobre los horarios de comidas y la clase de alimentos que se deben tomar conjuntamente con la medicacin para mejorar su biodisponibilidad.
En el caso que el paciente hubiera perdido peso, se ofrecern consejos para aumentar el
aporte de protenas y de energa (Tabla 21-1) de la dieta.
453
454
CONSEJOS DIETTICOS EN LOS TRASTORNOS METABLICOS

EN LA INFECCIN POR VIH
Tal y como se ha comentado anteriormente, pueden aparecer manifestaciones metablicas,
como dislipemia o hiperglucemia, que requieren una intervencin diettica donde se ofrezcan
una serie de consejos que ayuden a la disminucin de colesterol, triglicridos y glicemia.
Dada la relacin entre los niveles elevados tanto de colesterol como de triglicridos en sangre y los problemas cardiovasculares, es esencial minimizar los riesgos mediante la intervencin diettica (2,15,16), adems de ejercicio fsico y tratamiento farmacolgico en aquellos
casos que lo requieran.
El objetivo de esta intervencin es reducir la cantidad de grasa en la dieta a aproximadamente el 30 % de la energa total, con menos del 10 % en forma de grasa saturada, 8-10
% en forma de grasa poliinsaturada y aproximadamente el 10 % en forma de grasa monoinsaturada.
En el caso de hipercolesterolemia, adems de las recomendaciones expuestas referente a los
lpidos, se aconseja un aumento del aporte de fibra soluble y una restriccin de la ingesta de
colesterol a unos 300 mg/da.
En caso de hipertrigliceridemia, se recomienda una reduccin en el aporte de hidratos de carbono simples, aumento del consumo de cidos grasos omega 3 y restriccin del alcohol.
A continuacin se indican algunos consejos generales para las dislipemias, teniendo en
cuenta que en ambos casos es necesario regular la ingesta de energa para mantener un peso
corporal ptimo.
Consejos dietticos para reducir el colesterol
Evitar las fuentes de grasa en la dieta tanto de origen animal como vegetal.
Todos los productos lcteos que tome tendran que ser desnatados. Los quesos que se aconsejan son los frescos o con menos del 20% en materia grasa.
Evitar el consumo de carnes grasas. Las raciones deben ser de unos 80-100 g.
Procurar tomar dos tres veces por semana pescado azul.
Evitar el consumo gambas, langostinos, langosta, mejillones, sepia, calamar, pulpo, etc.
No se aconseja tomar ms de dos yemas de huevo a la semana.
Evitar el consumo de alimentos precocinados, bollera y pastelera.
Un consumo moderado de alcohol puede ser beneficioso. Se considera un consumo moderado a una bebida* por da en mujeres y dos en hombres. (*bebida: 150 ml de vino, 350 ml de
cerveza)
Evitar cocciones con mucha grasa. Para cocinar se utilizar siempre aceite de oliva de forma
moderada
Es recomendable el consumo de un puado de frutos secos al da (6 7 unidades): nueces,
almendras o avellanas. Se desaconsejan otro tipo de frutos secos.
Es recomendable realizar una dieta rica en fibra y baja en sal.
El ejercicio fsico regular ayuda a disminuir los niveles de colesterol.
455
Consejos dietticos para reducir el triglicridos

Es recomendable limitar las fuentes de grasa en la dieta tanto de origen animal como vegetal.
Todos los productos lcteos que tome tendran que ser desnatados.
Se aconseja evitar el consumo de carnes grasas.
Es recomendable consumir como mnimo 2 3 veces por semana pescado azul por su aporte en aceite omega 3.
Se aconseja el consumo de omega 3 mediante cpsulas de aceite de pescado: de 3 a 12 g de
aceite al da (aproximadamente 10 cpsulas al da) en el caso que las cifras de triglicridos
superen los 500 mg/ dl.
No es aconsejable tomar ms de 2 yemas de huevos por semana.
Debe evitar los alimentos preparados con azcar sencillo como caramelos, frutas en almbar,
mermeladas, chocolate, refrescos con azcar, productos de pastelera y repostera, etc.
Evite el consumo de alcohol.
Para cocinar y aliar se debe utilizar siempre aceite de oliva de forma muy moderada. En
crudo, se aconseja aceite MCT si existen cifras muy importantes de triglicridos.
Limite la fruta a 2 3 piezas al da.
Consumir productos ricos en fibra. Se recomienda el consumo de Plantago Ovata: de 10 a 20
gr al da, cuando los triglicridos sean superiores a 500 mg/ dl
Evitar las fuentes de cafena: caf y te. Puede tomar caf descafeinado y te sin tena.
El ejercicio fsico regular ayuda a disminuir los niveles de triglicridos.
La intervencin diettica individualizada es esencial para plantear un programa de cambios
en la alimentacin de los pacientes y conseguir estos objetivos nutricionales.
En muchas ocasiones, a pesar de efectuar cambios en la alimentacin, si los niveles de lpidos en sangre persisten altos, puede ser necesaria la introduccin de medicacin hipolipemiante (gemfibrozil o estatinas). Aun as, es importante insistir en mantener las recomendaciones
diettico-alimentarias.
Consejos dietticos en caso de hiperglucemia
Reducir el consumo de azcar y productos que lo contengan (mermeladas, zumos, dulces,
productos de pastelera, bebidas refrescantes).
Distribuir los alimentos que contengan hidratos de carbono (pan, cereales, pasta italiana,
patata, arroz, legumbres, leche, yogures y frutas) en varias tomas durante el da para mantener
un nivel de glucemia estable en sangre.
Consumir preferentemente productos integrales (pan, pasta, cereales).
Utilizar edulcorantes artificiales (sacarina, aspartame, ciclamato) para endulzar bebidas, postres, etc.
456
En general, el aporte de glcidos y grasas monoinsaturadas debe corresponder al 60-70% del

valor calrico total, las grasas saturadas al 10% y las poliinsaturadas al 10%. La dieta debe ser
equilibrada y variada, rica en fibra y con restriccin de los azcares sencillos (10%). Con un
diagnstico de diabetes mellitus que requiera tratamiento con insulina, se debe adaptar la pauta
diettica al tipo y horario de la insulina y a la actividad fsica del paciente.
Osteopenia/osteoporosis
Recientemente se ha observado una alta incidencia de osteopenia y osteoporosis en pacientes infectados por VIH (6,17). Su etiologa es multifactorial y en ella intervienen factores
dependientes del husped, del virus y del tratamiento antirretroviral. Existe una asociacin
entre determinados estilos de vida y factores hormonales con un pico de masa sea y alteraciones del metabolismo seo a pesar de que la masa sea viene determinada mayoritariamente por factores genticos. Entre ellos se incluye historia de prdida de peso, bajo IMC, la inactividad fsica, la ingesta deficiente de calcio y vitamina D, el tabaquismo, la ingesta de alcohol,
entre otros (18). En algunos trabajos, se afirma que la composicin corporal podra jugar un
efecto paradjico en la afectacin de la densidad mineral sea.
A nivel nutricional se recomienda una ingesta de 1.200-1.500 mg/da de calcio y 400-1000
UI/da de vitamina D para asegurar una densidad sea ptima (2,3,6,17). Es recomendable adems, evitar cantidades excesivas de protenas, cafena, alcohol, oxalatos, xantinas, fsforo y
sodio para evitar un aumento de prdidas de calcio. Las medidas higinico-dietticas son consideradas como primer escaln para el tratamiento o la prevencin (6).
Los alimentos ricos en calcio son principalmente la leche y los derivados, como los yogures,
quesos y otros productos preparados a base de leche, como los postres lcteos. Otras fuentes son
Tabla 21-2. Equivalencias de calcio entre diferentes alimentos

250 mg de calcio se encuentran en:
1 vaso de leche entera/semidesnatada(/desnatada
2 cucharadas soperas de leche en polvo entera/desnatada
2 yogures 2 cuajadas
1 vaso de leche de soja enriquecida en calcio
2 Actimel
1 yogurt liquido de 200 mL
1 tarrina de arroz con leche + un puado de almendras
1 racin individual de queso de Burgos + un puado de almendras
2 lonchas finas de queso semicurado
1 loncha de queso curado o graso
1 racin de queso rallado (2 cucharadas soperas)
2 porciones de queso (quesitos)
457
los frutos secos, los pescados de los cuales se comen las espinas (anchoas, boquerones, etc.) y
las legumbres (Tabla 21-2). Estos alimentos tambin aportan una cantidad ptima de vitamina D.
La GEAM/SPNS (3) recomienda adems plantearse la realizacin de una DEXA en los
siguientes casos: pacientes nave, pacientes infectados de larga evolucin (10 aos), administracin antigua o actual de Inhibidores de la Proteasa (IP), pacientes que presenten lipodistrofia
y los que presenten o hayan presentado acidosis lctica, sintomtica o asintomtica. Asimismo,
se recomienda descartar causas de osteoporosis secundaria (6).
EJERCICIO FSICO
Un plan de ejercicio fsico es importante en el cuidado del paciente infectado por el VIH por
diferentes motivos:
El ejercicio (en especial el de resistencia) ayuda a reponer y/o mantener la masa muscular.
El ejercicio aerbico (como caminar, natacin, correr, etc.) ayuda a reducir los niveles de lpidos y glucosa, mejorando el perfil metablico y reduciendo la obesidad abdominal.
El ejercicio mejora la funcin cardiopulmonar, ayuda a preservar la masa sea y aumenta la
sensacin de bienestar.
Para una mayor eficacia, se aconseja practicar ejercicio fsico un mnimo 3 veces por semana durante unos 30- 45 min (2-3).
Un plan de ejercicio programado, adems de la intervencin diettica apropiada, puede
mejorar algunas de las manifestaciones de la lipodistrofia. En un estudio reciente (18), el ejercicio fsico basado en la fuerza y resistencia podra ser positivo para la reduccin de la lipohipertrofia pero, a la vez, ser contraproducente en el caso de la lipoatrofia (prdida de grasa en
la cara y/o extremidades), y demostr ser capaz de reducir un buen nmero de marcadores de
inflamacin, lipdicos y de sensibilidad a la insulina.
CONSEJOS DIETTICOS EN CASO DE PROBLEMAS ESPECFICOS
A pesar de la eficacia del TARGA, an existe progresin de la enfermedad y desarrollo de
infecciones oportunistas, lo que conlleva una posible afectacin del estado nutricional, como se
ha sealado anteriormente.
La desnutricin puede aparecer en el curso de la infeccin por VIH; un porcentaje de pacientes presentan prdida de peso y otras complicaciones nutricionales como prdida de masa
magra, reduccin de la tasa de protenas viscerales, alteraciones lipdicas y deficiencias de vitaminas y minerales; algunas de ellas estn relacionadas con el tiempo de supervivencia.
En pacientes sintomticos existe mayor afectacin del estado nutricional por las siguientes
causas:
458
Ingesta deficiente de nutrientes por anorexia, nuseas, vmitos, fiebre, cambios gustativos,
estrs emocional, angustia o depresin y problemas mecnicos para ingerir los alimentos.
Malabsorcin y diarrea por diferentes causas.
Aumento de las necesidades de nutrientes por fiebre y sepsis debidas a infecciones oportunistas, con aumento del metabolismo, excrecin urinaria de nitrgeno y replecin durante el
perodo de recuperacin.
Un control nutricional mediante parmetros antropomtricos permite detectar y evaluar los
cambios en el estado nutricional ms rpidamente. Se completarn con pruebas analticas en
las que se incluyen la albmina, prealbmina, transferrina y un hemograma.
Est indicado un soporte diettico-nutricional ms agresivo si el paciente ha perdido un 510% de su peso habitual durante los 6 meses anteriores; ste consiste en la combinacin de
consejos dietticos, uso de suplementos nutricionales y nutricin enteral. Asimismo, se aconseja iniciar la intervencin nutricional lo ms pronto posible para mayor efectividad (19).
Consejos generales para aumentar de peso
Se aconseja incrementar el consumo de alimentos muy energticos, como aceites, mantequilla, nata, margarina, quesos, crema de leche, fculas (como arroz, pasta, patatas), chocolate,
azcar, miel, mermeladas, galletas, dulces, etc., siempre que no haya contraindicaciones.
Asimismo, se aconseja aumentar la ingesta de alimentos ricos en protenas: carnes, aves, huevos, quesos, leche, yogur, pescado, legumbres y frutos secos.
Evitar comer productos descremados, light o bajos en caloras. No llenarse de alimentos
de mucho volumen y poco valor calrico, como verduras, ensaladas verdes y caldos.
Se aconseja comer poco y a menudo; por ejemplo, hacer 3 comidas principales (desayuno,
comida y cena) y 3 colaciones de tipo snack o suplementos, comiendo cuando apetezca.
Se aconsejan bebidas nutritivas, como batidos, yogur lquido y suplementos dietticos lquidos.
Recetas para preparar batidos hipercalricos/hiperproteicos
Enriquecer la leche: a 1 litro de leche entera aadir un vaso de leche descremada en polvo
y disolver. Utilizar esta leche para preparar batidos de leche con saborizantes en polvo con
sabor a chocolate, caf, vainilla y jarabes de fruta.
Leche con una cucharada de helado de chocolate o crema de cacao. Batir todo junto. Aadir
azcar si se desea.
Vaso de yogur natural o leche entera. Miel o azcar. Melocotn en almbar o pltano. Batir
todo junto.
Vaso de yogur o queso fresco. Pltano, fresas con miel o azcar. Vainilla o canela. Batir todo
junto.
459
Tabla 21-3. Consejos para aumentar las protenas y caloras de la dieta

Leche
Como bebida y en cocciones cuando sea posible.
Enriquecer la leche con leche en polvo desnatada o entera (10 cucharadas de leche
en polvo por litro de leche). Puede utilizarse esta leche para preparar batidos,
postres, sopas y purs, o bien tomarla con cereales, cacao en polvo o jarabes de
fruta.
Aadir fruta fresca o en almbar para preparar batidos.
Agregar una cucharada de leche en polvo a los purs.
Aadir salsa bechamel a platos como verduras, pastas o patatas.
Quesos
Fundido en tortillas, bocadillos, en purs de verduras, hamburguesas, etc.
Rallado en sopas, cremas, purs, pasta, tortillas, sufls, crepes, verduras, etc.
Troceado en ensaladas de todo tipo: en ensalada verde, de arroz, de pasta, patata,
de legumbres
Yogur
Utilizarlo para preparar batidos con frutas.
Aadirle cereales de desayuno, frutos secos, azcar, mermelada, miel.
Aadirlo a postres en general.
Aadirlo a salsas para ensaladas
Enriquecerlo con leche en polvo o leche condensada.
Huevos
Trocear huevo duro y aadirlo a sopas, verduras o purs.
Batirlo y agregarlo a purs de patata, sopas, cremas, salsas, pan frito, crepes
Aadir claras de huevo batidas o huevo entero batido a rellenos de pasteles de
verduras, bechamel, etc.
Aadir ms claras a postres como flan o natillas.
Es importante que el huevo batido se cueza durante la preparacin del plato.
No aadirlo crudo.
Carnes
Trocearlos y aadirlos a platos de verdura, ensalada, guisos, salsas o sopas.
y pescados
Rellenar tortillas, patatas al horno, berenjenas, calabacines, quiches, pizza,
bocadillos, pimientos.
Aadirlos a sopas, legumbres, etc. (potajes, cocidos)
Cereales
Agregar a la leche, yogures, purs y salsas, cereales de desayuno, cereales
instantneos, smola de arroz, de trigo, tapioca, pur de patata instantneo
Legumbres
Aadir lentejas, garbanzos, judas blancas, guisantes, a sopas, purs, guisos,
ensaladas, verdura
Galletas
Consumirlas troceadas principalmente en desayunos y meriendas
Pan
Agregar pan frito (picatostes) a las sopas y purs.
Aceite de
Agregarlos a salsas, postres, purs de todo tipo, cremas, arroz y otros platos.
oliva y otras
Utilizar nata, crema de leche, mantequilla, mayonesa y otras salsas.
grasas
Frutos secos
Trocearlos y aadirlos como complemento a salsas, guisados, estofados.
y frutas secas,
Mezclarlos con fruta, cereales de desayuno, yogur, verduras.
semillas y
germen de trigo
Azcar, miel,
Agregar a zumos, batidos y postres en general.
chocolate, mermelada, cacao en polvo
460
Vaso de leche. Zumo de pia con medio pltano maduro. Batir todo junto.
A estos batidos se les puede aadir crema de leche para aumentar su valor calrico.
Consejos generales en caso de anorexia y sensacin de saciedad precoz
Se aconsejan ingestas frecuentes y de pequea cantidad. Es aconsejable tener siempre a
mano alimentos que apetezcan, de tipo snack o para picar. Se aconseja seleccionar alimentos y
lquidos lo ms nutritivos posible, con alta densidad calrica. Es mejor comer cuando se tiene
apetito y no esperar a la hora tradicional de las comidas, aprovechando los momentos del da
en que se tenga ms hambre.
Es aconsejable ir probando diferentes alimentos para ofrecer variacin y estmulo mximos.
Puede aumentarse el apetito con un paseo al aire libre antes de las comidas, as como comiendo en un ambiente agradable y en compaa.
Se aconseja utilizar alimentos precocinados o que requieren poca preparacin, o que estn
preparados por amigos y/o familiares.
Es mejor beber lquidos entre las comidas y no al mismo tiempo. Hay que beber suficiente
lquido (aproximadamente 2 litros al da para evitar la deshidratacin).
Es aconsejable evitar alimentos con mucho olor.
Se aconseja la utilizacin de suplementos dietticos (hipercalricos/hiperproteicos), ya sea
de alimentos naturales y/o frmulas comerciales, con o sin fibra, de diferente densidad calrica y proteica, de contenido variable de aceite de triglicridos de cadena media (MCT) y de sabores diferentes. Las cantidades sern variables segn las necesidades, la tolerancia y la capacidad de ingesta oral.
Se puede plantear la posibilidad de utilizar estimulantes del apetito (acetato de megestrol).
Consejos generales en caso de diarrea
Existen varias manipulaciones de la dieta que pueden afectar el nmero y el aspecto de las
deposiciones y proporcionar un alivio de los sntomas.
Hay que evaluar el componente de la dieta (lactosa, fibra, grasa) que ms alivia los sntomas,
aunque en caso de malabsorcin el componente de grasa en la ingesta es el factor de ms
importancia.
Para reducir la cantidad de fibra/residuo
Evitar alimentos ricos en fibra, como los productos integrales (pan, galletas, tostadas, arroz
y pasta integral). Es preferible tomarlos refinados o blancos.
Sustituir los cereales del desayuno con fibra (muesli, etc.) por otros con menos fibra (arroz
hinchado, copos de maz, etc.).
Evitar las legumbres (judas secas, garbanzos, lentejas, guisantes, habas y soja) y las verduras con bastante fibra (col, coliflor, alcachofas, etc.).
461
Evitar el consumo de verduras y hortalizas, sobre todo las que tienen la piel dura y semillas.
Se permiten pequeas cantidades de determinadas verduras cocidas (zanahoria, calabaza, calabacn sin piel).
Evitar las frutas, los frutos secos (avellanas, almendras, ciruelas secas, etc.) y las mermeladas de frutas con piel y semillas. Se permiten pequeas cantidades de fruta cocida (manzana
cocida o al horno, pera cocida, melocotn en almbar, etc.)
Para aumentar la cantidad de pectina (fibra que puede tener un efecto astringente en la dieta)
se debe incluir: manzana, mejor rallada y oscurecida, patata hervida, si es posible chafada o en
pur, compota, peras, pltano maduro, albaricoques y nctares de estas frutas. Algunos autores recomiendan incluir cierta cantidad de salvado de avena por el contenido de fibra soluble.
Para reducir la cantidad de lactosa
Evitar la leche, ya sea entera, semidescremada o descremada, condensada o evaporada, los
productos que llevan leche aadida, como pur de patata y cereales, o postres lcteos, como
flanes, natillas y helados.
Se pueden utilizar leches especiales bajas o sin lactosa o licuado de soja enriquecida con calcio y vitaminas.
Generalmente, la poca cantidad de lactosa que contiene el yogur puede ser mejor tolerada
por algunas personas, en especial los yogures bioactivos naturales o fermentos como el kfir.
Tambin son mejor tolerados los quesos con poca grasa (tipo Burgos, Villaln, etc).
Para reducir la cantidad de grasa
Limitar las fuentes de grasa en la dieta: aceites, mantequilla, margarinas, manteca de cerdo,
mayonesa, nata, crema de leche.
Limitar el consumo de carnes y pescados con alto contenido de grasa, como partes grasas
del cerdo, cordero, gallina, oca, pato, hamburguesas comerciales, pescado azul, embutidos tipo
chorizo, sobrasada, salami, mortadela, lomo embuchado, beicon, salchichas, butifarras, pats.
Son preferibles la carne y el pescado con poca grasa: pollo (sin piel ni grasa visible), pavo,
conejo, caballo, partes magras de ternera y cerdo, jamn dulce, carne picada magra, pescado
blanco (merluza, rape, lenguado y mero).
Evitar leche, yogures, quesos y postres lcteos con alto porcentaje de grasa, como los yogures enriquecidos, los petit suisse, quesos cremosos, semicremosos, secos o de tipo azul y
sustituirlos por sus equivalentes descremados.
Evitar los aguacates, aceitunas, frutos secos y semillas.
Evitar el chocolate, cacao y productos que lo contengan.
Evitar los productos de bollera o pastelera tipo croissant, ensaimada, hojaldres con nata o
crema, etctera.
Evitar cocciones que utilicen mucha grasa, como fritos, rebozados, salsas, sofritos, cremas.
462
Se pueden utilizar productos comerciales de nutricin enteral como suplementos. Hay que
evaluar la composicin de cada producto y su tolerancia para cada individuo. Es preferible
seleccionar productos sin residuos ni lactosa, polimrica si no existe malabsorcin. En este
caso, es preferible un producto qumicamente definido saborizado, bajo en grasa y con mayor
aporte de aceite MCT.
Es aconsejable administrar suplementos de vitaminas y minerales segn los aportes diarios
recomendados.
Hay que aconsejar al paciente que no disminuya su ingesta para reducir el nmero de deposiciones, sino mantener una alimentacin fraccionada. Adems, debe evitarse el caf y las bebidas alcohlicas.
Consejos generales en caso de nuseas
Se aconsejan comidas de poco volumen y frecuentes.
Evitar beber lquidos con las comidas; es mejor antes o despus.
Se aconseja comer lentamente y masticar bien. Hay que descansar entre las comidas, pero
no acostarse de inmediato.
Se debe comer en un ambiente relajado y agradable.
Es mejor seleccionar alimentos de consistencia blanda, que estn poco condimentados y tengan poco olor.
Son preferibles los alimentos y/o preparaciones con poca grasa (p. ej., prescindir de fritos,
salsas y sofritos).
Es mejor evitar los olores de cocina; pedir a alguien que prepare las comidas y comer en una
habitacin bien ventilada.
Probar comidas secas si se toleran mejor, como bocadillo, pizza fra, galletas, crackers con
queso/jamn.
Se aconseja evitar los alimentos que provocan nuseas para evitar rechazos y comer en el
momento en que apetezca.
Consejos generales en caso de vmitos
Cuando sea posible, se debe mantener la ingesta de lquidos y caloras, con sorbos frecuentes de lquidos, e ingerir aquellos que tengan caloras, no solamente agua:
Las bebidas carbonatadas ayudan a calmar el estmago, como colas, refrescos y tnicas.
Sorbetes de fruta, helados y gelatinas de fruta, as como zumos de fruta, ya sean naturales o
envasados.
Al recuperarse de los vmitos, la leche, en sus diversos productos y preparaciones, es muy
til para proporcionar nutrientes. Vase el apartado sobre recetas de batidos.
463
Comer galletas o tostadas secas antes de levantarse puede ser de utilidad a veces. Los alimentos salados, tipo tostadas y crackers, a veces se toleran mejor. Los alimentos sin salsas ni
especias fuertes, como arroz, patatas, pollo y pescado, son ms aconsejables.
Si no apetece comida caliente, los bocadillos tambin son nutritivos, ya sean de jamn,
queso, atn, tortilla, etc.
Incluir un suplemento diettico si la ingesta de nutrientes con alimentos naturales es insuficiente.
Consejos para reducir el riesgo de infecciones alimentarias (2)
Comprar los alimentos en un establecimiento limpio; no comprar a vendedores ambulantes
alimentos como helados, frankfurt, etc. Guardar los productos inmediatamente al llegar a casa.
Comprobar y respetar las fechas de caducidad.
Comprobar que las temperaturas de la nevera y el congelador sean correctas (entre 0 y 5, y
18 C, respectivamente).
Descongelar los alimentos correctamente, o sea, dentro de la nevera o microondas, y no al
aire libre.
No volver a congelar los alimentos descongelados.
Cocinar correctamente segn las instrucciones del equipamiento.
Recalentar los alimentos a temperaturas suficientemente altas.
No recalentar ms de 2 veces.
Guardar los alimentos crudos y cocidos por separado.
Evitar consumir alimentos crudos: huevos, pescados, carnes y marisco. No utilizar los huevos con cscara rota.
Evitar comer los alimentos con moho.
Utilizar productos lcteos pasteurizados. Evitar los quesos fermentados de tipo Brie,
Camembert, etc.
Lavarse las manos correctamente y tapar cortes y heridas antes de manipular los alimentos.
Lavar las frutas y las verduras en agua con unas gotas de leja.
Algunos autores recomiendan un control del agua, especialmente para enfermos con CD4 <
200 cl/L, para reducir el riesgo de infeccin por Cryptosporidium. Se aconseja hervir el agua
para la coccin o su consumo, o utilizar un filtro de agua que filtre un tamao de menos de 1
m (para as filtrar las esporas de Cryptosporidium).
Mantener los animales domsticos fuera de la cocina. Lavarse las manos despus de tocar
los animales.
Coinfeccin VIH-Hepatitis crnica
La coinfeccin por el virus de la hepatitis C (VHC) constituye una de las ms comunes y trascendetes comorbilidades en el paciente VIH. El tratamiento de la hepatitis crnica por VHC se
realiza con la combinacin de interfern pegilado y ribavirina, adems de otras frmacos.
464
Un aspecto importante en el xito del tratamiento de la hepatitis C es el manejo adecuado de

los efectos adversos de los frmacos.
La intervencin diettico-nutricional se debe enfocar en el tratamiento de algunos de estos
efectos secundarios (20,21): anorexia, prdida de peso, disminucin de masa muscular, hipertrigliceridemia, trastornos gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal,
xerostoma), astenia, anemia. Para ello es aconsejable la realizacin de controles regulares, que
incluyan antropometra (peso, pliegues cutneos y circunferencias) y anlisis de la composicin
corporal con BIA, parmetros de laboratorio, datos clnicos y signos fsicos, valoracin de la
ingesta y clculo del cubrimiento de las necesidades nutricionales. Una vez realizada la valoracin del estado nutricional, se indicar la dieta y los consejos diettico-alimentarios adecuados a
cada situacin. La periodicidad de los controles depender del estado nutricional en las visitas.
De manera especfica la dieta en la hepatitis crnica debe ser hipolipdica, normoproteica,
hiposdica (slo en el caso de descompensacin asctica), con supresin absoluta del alcohol,
y mantener una buena hidratacin. Es importante mantener una ingesta proteica ajustada al
peso corporal para mantener la masa muscular. En concreto, se recomienda 1 gramo de protena por kilogramo de peso en la dieta diaria, para ayudar a la regeneracin de las clulas hepticas en pacientes no cirrticos. Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar encefalopata.
Algunos expertos promueven la reduccin importante o eliminacin de la protena animal de la
dieta (40 g de protena al da). Sin embargo, los consensos actuales indican que la restriccin
proteica (entre 0,6-0,8 g /kg/da) slo debe ser establecida en pacientes cirrticos con encefalopata aguda, hasta poder resolver la situacin responsable de la encefalopata, y en los casos de
encefalopata crnica. De esta forma, se recomienda la restriccin proteica en la fase inicial y
progresar tan pronto como sea posible a dietas hiperproteicas (1-1,2 g de protena por kg de
peso al da) (20).
Enfermedad renal
Est demostrada la relacin bidireccional entre la enfermedad cardiovascular y la enfermedad
renal crnica. Entre los factores asociados a un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia renal
estn las alteraciones metablicas secundarias al tratamiento antirretroviral, el sndrome metablico (que incluye obesidad abdominal, hipertensin arterial e inflamacin crnica), la infeccin
por hepatitis C y la exposicin continuada a frmacos potencialmente nefrotxicos (11).
El manejo diettico consistir en primer lugar en la prevencin de la disfuncin renal, es decir
en el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular mediante una dieta adecuada para el
control metablico y el control del peso. En el caso de pacientes con diabetes, proteinuria o disfuncin de la funcin renal, se seguirn las recomendaciones de la National Kidney Fundation (23).
SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON INFECCIN POR VIH/SIDA
Como se ha dicho anteriormente, la introduccin del TARGA ha disminuido de forma importante la prevalencia de desnutricin en estos pacientes. La nutricin artificial (suplementacin
465
oral, la nutricin enteral y la nutricin parenteral) deber ser considerada en los pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin que no puedan, no deban o no quieran alimentarse por va
oral con alimentos naturales, segn las normas del Ministerio (2) o en los que la intervencin
diettica no haya dado suficientes resultados.
Se han realizado pocos estudios de alimentacin oral y/o nutricin artificial en pacientes VIH
positivos y estos demostraron que la ambas tienen efectos positivos en aquellos pacientes con
patrn de prdida de peso por ayuno (por falta de aporte o aprovechamiento de nutrientes),
siendo su papel limitado en los pacientes con wasting syndrome (2). Sin embargo, un reciente
meta-anlisis concluye que, dad la variabilidad y los pocos estudios realizados, existen limitaciones para afirmar conclusiones en relacin a los efectos de la suplementacin de macronutrientes, en la morbimortalidad, pero s en aumento del aporte de caloras, protenas y peso (23).
La terapia nutricional est indicada cuando se produce una prdida de peso significativa
(superior al 5% en 3 meses) o prdidas significativas de masa celular activa (superior al 5% en
3 meses). Asimismo, se debe considerar cuando el ndice de masa corporal es inferior a 18,5
kg/m2, en pacientes con ingesta oral inferior a 1.000 Kcal/da y 30 g de protenas en pacientes
con franca desnutricin o disfagia, pacientes con malabsorcin- maladigestin, pacientes con
mala adherencia al TARGA o con infecciones oportunistas o tumores (2,19).
Indicaciones de nutricin artificial
Fracaso de intervenciones dietticas y o suplementos para mantener o mejorar el estado
nutricional
Anorexia/ desnutricin importante
Patologa gastrointestinal con absorcin reducida
Imposibilidad de la ingesta
Seleccin de la frmula de nutricin artificial
Funcin del tubo intestinal normal: utilizar la frmula estndar completa de protenas intactas, de densidad calrica apropiada, con o sin fibra.
Funcin del tubo gastrointestinal alterada: utilizar la frmula hidrolizada con pptidos y/o
aminocidos, baja en grasa (5-15 %), sin residuos/fibra ni lactosa.
Adaptar los productos segn la enfermedad concomitante (insuficiencia heptica o renal,
etc.).
Utilizar productos comerciales estriles.
Va de administracin
Oral
Entrica
466
A corto plazo: sonda nasogstrica (es ms barata, supone menos complicaciones, mantiene la funcin intestinal y resulta ms fcil de emplear, pero no debe usarse si existen
lesiones u obstruccin del esfago, lcera pptica, aclorhidria, refiujo o vmitos graves)
o nasoduodenal (previene el riesgo de refiujo/aspiracin).
A largo plazo: gastrostoma (percutnea endoscpica), que evita la laparotoma, siempre
que no exista obstruccin gstrica/esofgica, ciruga gstrica previa, lcera activa, ascitis,
refiujo grave o varices esofagogstricas.
Se han presentado resultados del beneficio de esta va de soporte nutricional a largo plazo
para estos enfermos. Parece la va de eleccin que permite mejorar el estado nutricional y la
calidad de vida de forma segura y cmoda al mismo tiempo, permitiendo al enfermo llevar su
vida de la forma ms normal posible. La experiencia en nuestro centro ha sido positiva.
Deseo expresar mi agradecimiento a la Unidad de Nutricin Clnica del Hospital Germans Trias i Pujol.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Mangili A et al. Nutrition and HIV infection: review of weight loss and wasting in the era of Highly
Active Antiretroviral Theraphy from the Nutrition for Healthy Living Cohort. CID 2006;42:836-842
Rosa Polo et al. Recomendaciones de SPNS / GEAM / SENBA / SENPE / AEDN / SEDCA / GESIDA
sobre nutricin en el paciente con infeccin por VIH. Septiembre de 2006.
Rosa Polo et al. Recomendaciones de GEAM / SPNS sobre el tratamiento de las alteraciones metablicas y morfolgicas en el paciente con infeccin por VIH. Documento de consenso. Enfer Infecc
Microbiol Clin 2006;24(2):96-117.
Wand et al. Metabolic syndrome, cardiovascular disease and type 2 diabetes mellitus alter initiation
of antiretroviral theraphy in HIV infection. AIDS 2007;21:2445-2453.
Data Collection on Adverse Events of anti-HIV Drugs Study Group. Changes over time in risk factors
for cardiovascular disease and use of lipid-lowering drugs in HIV-infected individuals and impact on
myocardial infarction. CID 2008;46:1101-10.
Grupo de expertos del Plan Nacional sobre el sida y de Gesida. Documento de consenso sobre alteraciones osteoarticulares en la infeccin por VIH. Junio 2012
Wohl D et al. Management of morphologic changes associated with antiretroviral use in HIV-infected
patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2008;49(Suppl 2):S93-S100
Mondy et al. Metabolic syndrome in HIV-infected patients from an urban, midwestern US outpatient
population. CID 2007;44:726-734
Leyes P et al. Use of diet, nutritional supplements and exercise in HIV-infected patients receiving
combination antiretroviral therapies: a systematic review. Antiviral Theraphy 2008;13:149-159
Fitch K, Grinspoon S. Nutritional and metabolic correlates of cardiovascular and bone disease in HIV
infected patients. Am J Clin Nutr. 2011; 94 (supl): 17215- 85
Grupo de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el sida. Recomendaciones para la evaluacin y
tratamiento de las alteraciones renales en pacientes con infeccin por el VIH. Abril 2009
RAiten D, Mulligan K, Papathakis P, Wanke C. executive summary- nutritioanl care of HIV infected
adolescents and adults, including pregnant and lactanting women: what do we know, what can we
do, where do we go from here?. Am J Clin Nutr. 2011; 94 (supl): 16675- 765
467
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
468
Drain PK et al. Micronutrients in HIV-positive persons reciving highly active antiretroviral theraphy.
Am J Clin Nutr 2007;85:333-45.
Position paper of the American Diettetic Association. Nutrition intervention and the human immunodeficiency virus infection. J Am Diet Assoc. 2010; 110 (7): 1105- 1119
Dub M et al. Guidelines for the evaluation and management of dyslipemia in human immunodeficiency virus (HIV)-infected adults receiving antiretroviral therapy: recommendations of the HIV
Medicine Association of the Infectious Disease Society of America and the adult AIDS Clinical Trials
Group. Clin Infect Dis 2003; 37: 613-27.
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of high blood cholesterol in Adults: Summary
of the second report of the National Cholesterol Education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA
2001; 285: 2486-2497.
Negredo et al. Therapeutic management of bone demineralitzation in the HIV-infected population.
AIDS 2007;21:657-663
Lindegaard B, Hansen T, Hvid T, Van Hall G, Plomgaard P, Ditlevsen S, et al. The effect of strength and
endurance training on insulin sensitivity and fat distribution in human immunodeficiency virusinfected patients with lipodystrophy. J Clin Endocrinol Metab. 2008, Oct; 93(10):3.860-3.869.)
Okkenga J et al. ESPEN gidelines on enteral nutrition wasting in HIV and other chronica infectious
diseases. Clin Nutr. 2006; 25: 319- 329
Soriano V, Gonzlez-Lahoz J. Coinfeccin por HIV y virus de la Hepatitis C. Publicaciones Permanyer.
2003.
Esteller A, Gonzlez J. Nutricin en las enfermedades hepatobiliares. En: Tratado de Nutricin. Tomo
IV: Nutricin Clnica. Editor: ngel Gil Hernndez. 2005
Sanz Moreno J et al. Epidemiologa de la disfuncin renal en pacientes con infeccin por VIH
Sndromes clnicos. De la Torre J et al. Evaluacin clnica y tratamiento de los pacientes con infeccin
por el VIH con disfuncin leve y/o moderada. En: Alteraciones renales asociadas con la infeccin por el
VIH y el tratamiento antiretroviral: prevencin y tratamiento. AIDS 2008;22 (Nm Esp 1):S4-S11.
Maglunglo SNN et al. Nutritional interventions for reducing morbidity and mortality in people wiht
HIV. Review. The Cochrane Library. 2009, issue 1.
Captulo 22
Tratamiento Antirretroviral para Adultos

y adolescentes: ao 2013
Jos M. Gatell, Bonaventura Clotet, Daniel Podzamczer,
Jos M. Mir, Josep Mallolas, Laura Zamora
Introduccin
Cundo empezar
Infeccin por VIH-1 establecida
Consideraciones especiales para el inicio del
tratamiento
Recomendaciones
Con qu empezar
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos
de nuclesidos y nucletidos
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
anlogos de nuclesidos
Inhibidores de la entrada
Recomendaciones
Monitorizacin
Monitorizacin de la respuesta al tratamiento
Pruebas de resistencia y tropismo
Monitorizacin de la toxicidad del tratamiento
Monitorizacin teraputica y farmacogentica
Recomendaciones
Cundo cambiar y qu cambiar
Cambio por fracaso virolgico
Mujeres embarazadas
Profilaxis pre y post exposicin
Conclusiones
Bibliografa
INTRODUCCIN
Los datos actuales apoyan el principio de que no existe un lmite de CD4+ por encima del
cual est contraindicado el tratamiento. La evidencia a favor del tratamiento aumenta a medida
que el recuento de CD4+ disminuye. La predisposicin del paciente para realizar el tratamiento
debe confirmarse antes de iniciarlo. Se recomienda iniciar el tratamiento antes de que el
recuento de CD4+ caiga por debajo de 500 cls/L en los pacientes asintomticos, en todos los
pacientes que presenten sntomas y en todos aquellos con comorbilidades, independientemente del recuento de linfocitos CD4+. En los pacientes asintomticos con ms de 500 CD4+ cls/mL
y sin comorbilidades, debera tambin considerarse el inicio del tratamiento. Los frmacos para
el tratamiento inicial y para los tratamientos consecutivos deben elegirse de forma individualizada, particularmente en el contexto de procesos intercurrentes. Los pacientes en tratamiento
antirretroviral deben controlarse de forma regular. Debe detectarse el fracaso virolgico lo antes
posible y adecuar el tratamiento cuanto antes. El objetivo del tratamiento, an en el rescate de
Nota: Las recomendaciones y la estructura de este captulo estn basadas en las guas de la IAS-USA del ao 2012 publicadas por Thompson MA y cols (1). Las modificaciones y actualizaciones reflejan exclusivamente la opinin de los autores de este captulo.
469
pacientes con muchos tratamientos previos, es la supresin del ARN del VIH-1, por debajo de
los lmites de deteccin de las tcnicas comerciales ultrasensibles disponibles.
Los avances realizados en el tratamiento antirretroviral permiten actualmente numerosas
opciones teraputicas con pautas potentes y bien toleradas que se pueden mantener durante
muchos aos. A pesar de que la erradicacin de la infeccin por el VIH sigue lejos de nuestro
alcance, el tratamiento antirretroviral eficaz se asocia con una fuerte disminucin de los procesos definitorios de sida tradicionales, de otras complicaciones no incluidas en la definicin y de
su mortalidad asociada.
Desde la aparicin de la gua 2010 de la IAS-USA para el tratamiento antirretroviral (2) han
aparecido nuevos e importantes datos en relacin al momento del inicio del tratamiento, mejores opciones para las pautas iniciales y siguientes y nuevas recomendaciones de monitorizacin. As mismo, hay datos de particular importancia en circunstancias especiales como el
embarazo, coinfeccin por hepatitis B y C, patologa renal asociada al VIH, enfermedad cardiovascular y primoinfeccin VIH. Los nuevos datos derivan del anlisis de ensayos clnicos y
cohortes epidemiolgicas que han esclarecido el importante papel del tratamiento antirretroviral en la disminucin de eventos graves no definitorios de sida asociados con la replicacin no
controlada del VIH. Adems, los nuevos datos han confirmado la gran importancia del tratamiento antirretroviral en la prevencin de la transmisin del VIH. A pesar de que el acceso al
tratamiento antirretroviral eficaz sigue siendo inadecuado a escala global, estas recomendaciones representan el estndar ptimo de tratamiento al que cualquiera debera aspirar.
La calidad y el nivel de la evidencia se califican segn una escala (Tabla 22-1) que se ha adaptado previamente a partir de las escalas de calificacin publicadas (3).
Tabla 22-1. Nivel de evidencia de las recomendaciones [3]

Categora, Grado
Definicin
Intensidad de las recomendaciones
A
Fuerte evidencia para apoyar la recomendacin
B
Moderada evidencia para apoyar la recomendacin
C
Insuficiente evidencia para apoyar la recomendacin
Calidad de las recomendaciones
Ia
Evidencia a partir de 1 o ms ensayos clnicos aleatorizados, controlados y
publicados en revistas cientficas
Ib
Evidencia a partir de 1 o ms ensayos clnicos aleatorizados, controlados y
presentados como abstracts en reuniones cientficas
IIa
Evidencia a partir de ensayos clnicos no aleatorizados o estudios de cohortes
o caso-control publicados en revistas cientficas
IIb
Evidencia a partir de ensayos clnicos no aleatorizados o estudios de cohorte
o caso-control presentados como comunicaciones en reuniones cientficas
III
Evidencia basada en opiniones de los autores y otros expertos
470
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PARA ADULTOS
CUNDO EMPEZAR
Infeccin por VIH-1 establecida
La decisin de cundo empezar el tratamiento antirretroviral (ART) debe tener en cuenta los
beneficios del tratamiento sobre la morbilidad y mortalidad frente a los riesgos potenciales de
toxicidad, aparicin de resistencias, interacciones farmacolgicas y los costes e inconvenientes
de un tratamiento para toda la vida. Los principios del tratamiento no han cambiado: la supresin viral mantenida restaura y preserva la funcin inmunolgica, disminuye las enfermedades
oportunistas y la mortalidad. El paciente debe estar dispuesto y preparado para cumplir el tratamiento entendiendo que la infeccin por VIH es una enfermedad crnica que requiere un tratamiento de por vida. Los nuevos frmacos antirretrovirales y las neuvas pautas de tratamiento hacen que la balanza del riesgo-beneficio del tratamiento se decante hacia el tratamiento precoz. Las pautas ms potentes, mejor toleradas y con menor cantidad de pastillas han aumentado la proporcin de pacientes que inician el tratamiento antirretroviral y consiguen una supresin viral duradera, con lo que se preservan opciones teraputicas futuras. El paciente debe
estar preparado y dispuesto a realizar adecuadamente el tratamiento antirretroviral (4). No se
conoce cul es el beneficio del tratamiento antirretroviral en pacientes controladores de lite
(carga viral indetectable sin tratamiento antirretroviral) ni en los no progresores a largo plazo
(pacientes con cifras de CD4 > 500/mL y carga viral < 1.000 copias/mL, de forma mantenida sin
tratamiento antirretroviral). El beneficio del tratamiento antirretroviral en la infeccin aguda
asintomtica no est tan bien estudiado como en la infeccin aguda sintomtica. Finalmente,
no hay una cifra de CD4 en el que est contraindicado empezar el tratamiento. Sin embargo, la
fuerza de la recomendacin y la calidad de la evidencia que respaldan el inicio del tratamiento
aumentan a medida que el recuento de CD4 disminuye y cuando estn presentes ciertas comorbilidades.
A medida que los riesgos asociados a los ART van disminuyendo, aumenta la preocupacin
por el mayor riesgo de mortalidad y morbilidad asociadas a una viremia no tratada de larga
evolucin, independientemente del recuento de clulas CD4+. La replicacin incontrolada del
VIH y la activacin inmune conducen a un estado inflamatorio crnico que provoca lesiones en
rganos diana y co-morbilidades que antes no se asociaban a la infeccin por VIH. Los datos
prospectivos observacionales de cohortes y ensayos clnicos han demostrado claramente una
peor evolucin en los que empiezan el tratamiento ART con recuentos de CD4+ por debajo de
350 cls/mL o en los que tienen una enfermedad por VIH sintomtica (2,3). La fuerza de la evidencia que apoya el inicio del tratamiento aumenta a medida que nos movemos del estrato de
CD4+ por encima de 500 cls/mL, al de entre 350 cls/mL y 500 cls/mL, y a inferior a 350
cls/mL. Adems, varios estudios han demostrado que la supervivencia de las personas con
infeccin por VIH sigue siendo ms corta que la de la poblacin general, an con recuentos de
CD4+ altos (5,6), aunque podemos acercarnos a ella si no hay factores de riesgo asociados y si
el tatamiento antirretroviral se inicia cuando la cifra de linfocitos CD4+ est por encima de las
350 cls/mL.
471
Se ha demostrado que esta disminucin de la supervivencia se relaciona con procesos graves no definitorios de sida, atribuibles a la activacin inmune crnica y a la lesin inmune
potencialmente permanente que se asocia con la deplecin inmune prolongada. En varias
series de datos recientemente analizados, estos eventos se asociaron con niveles de replicacin
viral elevados y marcadores de activacin inmune y de coagulacin (incluidos D-dmero, interleukina (IL-6), o la protena C- reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP). La mortalidad por eventos
no sida supera actualmente la de las infecciones o neoplasias oportunistas en personas que
estn con tratamiento ART eficaz (7).
La recomendacin de iniciar precozmente el tratamiento antirretroviral se basa en la evidencia y en los datos de los que disponemos, a pesar de que ningn ensayo aleatorizado y controlado haya definido el momento ptimo de inicio.
En la colaboracin HIV-CAUSAL (8), se observ un descenso constante y significativo de la
supervivencia libre de sida a medida que disminua la cifra de CD4 al inicio del tratamiento antirretroviral. La probabilidad de sida o muerte aument un 38% cuando el tratamiento se iniciaba con una cifra de CD4 < 350 cls/mL, respecto al inicio del tratamiento con CD4 > 500 cls/ mL.
La cohorte de seroconversores CASCADE (9), con ms de 9.000 pacientes, confirm el beneficio de iniciar el tratamiento antirretroviral cuando la cifra de CD4 es < 500 cls/mL. El estudio
COHERE (10), con 75.336 pacientes incluidos, analiz el valor pronstico de la cifra de CD4 tras
la supresin virolgica obtenida con el tratamiento antirretroviral y concluy que cuanto ms
alta es la cifra de CD4 menor es el riesgo de sufrir nuevos eventos definitorios de sida, menor
mortalidad por cualquier causa y menor mortalidad no relacionada con el sida, en todos los
estratos de CD4 hasta 500 cls/mL, y que la progresin de la enfermedad disminua ligeramente por encima de 500 cls/mL.
Adems, otros estudios de cohortes tambin han observado que cuanto mayor es la cifra de
CD4 tras el tratamiento antirretroviral, mayor es el beneficio sobre la supervivencia, lo que
implica que empezar precozmente el tratamiento antirretroviral puede mejorar la evolucin. En
la cohorte Athena (11), la edad mayor, un nadir de CD4 menor y una carga viral plasmtica
mayor al inicio del tratamiento antirretroviral fueron predictores independientes de una mala
recuperacin inmunolgica, que conllev una mayor mortalidad y morbilidad. Adems, el estudio 052 de la HIV Prevention Trials Network (HPTN) en 1.763 parejas VIH-serodiscordantes con
recuentos de CD4 entre 350- 550 cls/mL mostr que el inicio inmediato de la terapia se asoci
a una reduccin del 41% en los eventos graves de fase 4 definidos por la OMS, tuberculosis pulmonar (TB), infecciones bacterianas severas y muerte. Dado que el estudio fue llevado a cabo,
en gran parte, en pases con ingresos medios y bajos, el anlisis de objetivo clnico principal
estuvo dirigido principalmente por la tuberculosis (12).
En un registro de 20.775 personas infectadas por el VIH y 215.158 personas no infectadas, la
incidencia de la mayora de cnceres no era superior en personas infectadas con recuento de
CD4 ! 500/mL respecto a las personas no infectadas, o bien eran mucho menores, lo que apoya
tambin el inicio precoz del tratamiento antirretroviral. Varios estudios cruzados que analizan el
efecto del nadir de la cifra de CD4 sobre los marcadores del riesgo cardiovascular apoyan el ini-
472
cio precoz del tratamiento, a pesar de que no hay estudios en este momento que demuestren
que el tratamiento antirretroviral disminuya este riesgo (13).
La concentracin de VIH en plasma y lquido seminal est relacionada con la probabilidad de
transmisin sexual del virus. La reduccin de la carga viral debida al tratamiento antirretroviral
disminuye la probabilidad de transmisin, como se confirma en el estudio 052 del HTPN (12),
en el que el tratamiento antirretroviral mostr una eficacia del 96% en la reduccin de la transmisin del VIH (14). Esta reduccin en la transmisin tambin se ha mostrado en hombres con
alto riesgo que tienen sexo con hombres, aunque la supresin viral en plasma no garantiza la
supresin en el semen, especialmente en presencia de inflamacin. Adems, siguen siendo
muy frecuentes otras infecciones transmitidas por va sexual, como el virus de la hepatitis C y
la sfilis, especialmente en hombres que tienen sexo con hombres, subrayando as la importancia del uso del preservativo (15).
Se ha observado que en comunidades con un alto uso del tratamiento antirretroviral existe
una asociacin entre cargas virales comunitarias reducidas y tasas de infeccin ms bajas
(16). El uso del tratamiento antirretroviral como medida de prevencin supone un importante
objetivo para la sanidad pblica, especialmente en ausencia de una vacuna u otras medidas de
prevencin ms asequibles y de alta eficacia que no sean el uso del preservativo y la circuncisin masculina. Afortunadamente, las recomendaciones casi universales en expansin para el
tratamiento de las personas infectadas por el VIH en pases desarrollados y en algunos pases
Tabla 22-2. Recomendaciones de inicio del tratamiento antirretroviral en adultos naives con infeccin por
VIH-1 establecida1
Situacin
Recomendacin
Evidencia
Se aconseja TAR independientemente
del recuento de CD4
Infeccin VIH sintomtica
Mujer gestante
ARN del VIH > 100.000 copias/ml
Rpida disminucin de CD4 (> 100 cl/ml por ao)
Coinfeccin por VHB o VHC
Alto riesgo cardiovascular
Nefropata asociada al VIH
Primoinfeccin sintomtica
Alto riesgo de transmisin del VIH (parejas serodiscordantes)
Edad > 60 aos
Infeccin asintomtica CD4 < 500/mL
CD4 < 350/ ml
CD4 350- 500 /mL
Infeccin asintomtica CD4 > 500/ml
AIa
AIa
AIIa
AIIa
AIIa, CIII
BIIa
AIIa
BIII
AIa
BIIa
Se recomienda TAR
Debe considerarse TAR excepto si el
paciente es controlador de lite
(CV < 50 cp/mL), o presenta CD4 estables
o viremia baja sin TAR o no desea tomarlo
AIa
AIIa
CIII
473
con ingresos medios hacen que las recomendaciones de tratamiento antirretroviral estn en
concordancia con los objetivos de la sanidad pblica. Los retos actuales para estas recomendaciones son los recursos econmicos limitados, la necesidad de realizar el test de forma ms
generalizada y la necesidad de mejorar las estrategias de compromiso hacia el manejo del VIH
y la adherencia al tratamiento antirretroviral.
Consideraciones Especiales para el Inicio del Tratamiento
Embarazo. El tratamiento ART est indicado en todas las mujeres embarazadas para prevenir la
trasmisin del VIH al feto o al recin nacido y para mejorar la salud de la madre (15). Las mujeres que ya estn en tratamiento en el momento de la concepcin deben mantenerlo y adecuarlo si es necesario para evitar la toxicidad fetal, aunque no parece necesario retirar el tenofovir
ni el efavirenz, si ya lo estaban tomando. Si no se ha iniciado el tratamiento ART, debe empezarse tan pronto como sea posible. Dado que la tolerancia a los frmacos puede complicar el
tratamiento en el primer trimestre, podra recomendarse el inicio del tratamiento, en aquellas
mujeres sin indicacin urgente, a principios del segundo trimestre. Una vez empezado, debe
mantenerse el tratamiento ART para evitar las consecuencias adversas de su interrupcin, independientemente de la cifra de CD4 (17).
Coinfeccin por el Virus de la Hepatitis B (VHB). El riesgo de morbilidad y mortalidad hepticas
est incrementado en personas coinfectadas por el VIH y por el virus de la Hepatitis B (VHB).
Aunque no est claro si el VHB empeora la historia natural del VIH, la posibilidad de tratar
ambas infecciones con los mismos frmacos proporciona un argumento a favor del tratamiento de todas las personas coinfectadas por VIH y HBV, en los que no est contraindicado (18).
Coinfeccin por Virus de la Hepatitis C (VHC). La coinfeccin por VIH y VHC aumenta el riesgo
de morbilidad y mortalidad hepticas (19). En algunos estudios, pero no en todos, se ha observado que el tratamiento del VIH reduce la progresin de la hepatopata relacionada con el VHC.
Es posible que el tratamiento antirretroviral mejore la respuesta al tratamiento del VHC al mejorar la funcin inmunitaria. Sin embargo, la evidencia de que el tratamiento del VHC es ms eficaz en personas que reciben tratamiento antirretroviral est basada en la menor respuesta al
tratamiento del VHC en pacientes con cifras de CD4 < 500 cls/mL. Esta observacin, junto a las
interacciones entre los frmacos antirretrovirales y los frmacos disponibles actualmente para
el tratamiento de VHC, justifican el retraso del tratamiento antirretroviral hasta finalizar el tratamiento de la hepatitis por HCV en pacientes con cifras de CD4 > 500 cls/mL (20) .
Edad Avanzada y Nefropatas asociadas al VIH. Una edad superior a 60 aos es indicacin para
empezar el tratamiento antirretroviral, independientemente de la cifra de CD4. Las personas con
nefropatas asociadas al VIH deben empezar el tratamiento antirretroviral en cuanto se realice
el diagnstico porque mejora la supervivencia y la funcin renal (21).
474
Aumento del Riesgo Cardiovascular. La infeccin VIH no controlada puede asociarse con un
aumento del riesgo CV (22). En el anlisis multivariado de un estudio reciente realizado en
70.357 individuos (487 infectados por el VIH y 69.870 no infectados) se observ que tanto la elevacin de PCR (protena C reactiva) como el VIH se asociaban de forma independiente con infarto agudo de miocardio (IAM). Con ambos factores de riesgo, el riesgo de IAM aumentaba ms
de 4 veces (23). Se observ una fuerte asociacin entre la mortalidad global o enfermedad CV
y ciertos biomarcadores especficos en los individuos infectados por el VIH. A pesar de que el
tratamiento antirretroviral reduce el nivel de algunos de estos biomarcadores, siguen siendo
elevados en comparacin con los de individuos sanos no infectados por el VIH. En este momento no se conoce la utilidad clnica de estos biomarcadores para determinar el momento de inicio o la monitorizacin del tratamiento. Es importante controlar los factores de riesgo CV modificables en todas las personas con infeccin por VIH.
Infecciones Oportunistas. Es recomendable empezar precozmente el tratamiento antirretroviral,
tras el inicio del tratamiento de las enfermedades oportunistas (24). Sin embargo, puede ser
necesario el apoyo psicolgico y logstico focalizados en la adherencia al tratamiento, as como
tener en cuenta las posibles interacciones entre frmacos que requieran modificaciones de las
dosis. En un estudio controlado realizado en Zimbabwe, en pacientes diagnosticados de meninigitis criptoccica, los pacientes fueron randomizados a recibir tratamiento antirretroviral precoz, al cabo de 72 horas del diagnstico de la meningitis o al finalizar el tratamiento antifngico de 10 semanas, con 800 mg/da de fluconazol (25). El riesgo de muerte fue 2,5 veces mayor
en el grupo en que se empez el tratamiento antirretroviral precozmente. En ambos grupos se
observ el sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS), que no explic el aumento
de mortalidad del primer grupo. El aumento de mortalidad del grupo que empez precozmente el tratamiento antirretroviral concuerda con la reciente interrupcin del estudio COATS (26),
tras el anlisis de los datos de seguridad. El tratamiento antifngico en el primer estudio consisti en fluconazol solo, y anfotericina B ms fluconazol durante la induccin, seguido de fluconazol, en el estudio COATS. Por lo tanto, las personas infectadas por el VIH que presenten
meningitis criptoccica deben ser controladas y seguidas por expertos tras el inicio del tratamiento antirretroviral, particularmente si la cifra de CD4 es < 50 cls/mL. Respecto al momento
de inicio del tratamiento antirretroviral tras el diagnstico de tuberculosis, tres estudios randomizados demostraron que el tratamiento antirretroviral precoz mejora la supervivencia libre de
sida, de los pacientes comparado con el inicio del tratamiento antirretroviral despus de finalizar el tratamiento de la tuberculosis (27-29). El beneficio es mayor en personas con cifras de
CD4 < 50 cls/mL y en este subgrupo, el momento ptimo para el inicio del tratamiento antirretroviral es durante las dos primeras semanas del tratamiento de la tuberculosis. Los pacientes
con cifras de CD4 mayores que retrasaron el tratamiento antirretroviral hasta 8 o 12 semanas
despus del inicio del tratamiento de la tuberculosis presentaron menor incidencia de IRIS y
otros eventos adversos. En los tres estudios, se observ una tendencia hacia una mayor supervivencia libre de sida, en todos los estratos de CD4. El beneficio fue mayor en los pacientes con
475
inmunodepresin avanzada y mayor incidencia de IRIS. Las muertes atribuibles al IRIS fueron
pocas. En un ensayo randomizado en 253 pacientes con VIH y meningitis tuberculosa, el inicio
del tratamiento antirretroviral entre las 2 y 8 semanas del tratamiento de la tuberculosis no se
asoci con una mejor supervivencia, y aquellos en los que se inici el tratamiento antirretroviral de forma precoz presentaron significativamente ms eventos adversos graves. No est claro
si estos resultados se pueden generalizar porque la poblacin de pacientes inclua una alta proporcin de usuarios de drogas por va parenteral con hepatitis vrica subyacente; la mayora de
las muertes se produjeron durante el primer mes de tratamiento, antes de que se pudiesen
observar los efectos del tratamiento antirretroviral y el riesgo de muerte se asoci a la gravedad de la meningitis tuberculosa. Por lo tanto, debe considerarse el inicio precoz del tratamiento antirretroviral en personas con VIH y con meningitis tuberculosa, pero bajo el control de un
experto, particularmente si la cifra de CD4 es inferior a 50 cls/mL.
Infeccin Aguda por VIH. Se recomienda iniciar tratamiento antirretroviral en todas las personas con infeccin aguda por VIH sintomtica. En ausencia de datos definitivos generados en
ensayos randomizados y controlados sobre los riesgos y beneficios del tratamiento de la infeccin aguda sintomtica, existen varios argumentos a favor del inicio precoz del tratamiento
antirretroviral durante la infeccin aguda. El tratamiento precoz se asocia a una reduccin de la
patologa del tejido linfoide, con conservacin de la funcin de los linfocitos, disminucin del
ADN del VIH-1 asociadas a las clulas y una reduccin transitoria del set point viral tras la interrupcin del tratamiento (30). Los ensayos clnicos randomizados que comparan el inicio precoz
del tratamiento antirretroviral frente al tratamiento diferido, en individuos con infeccin aguda,
han demostrado una reduccin en la velocidad de prdida de CD4 tras la interrupcin del tratamiento de 6 a 15 meses en el grupo de tratamiento precoz frente al tratamiento diferido (31).
Una parte importante de la transmisin del VIH es atribuible a los individuos con infeccin
aguda. Estos individuos pueden tener niveles de ARN del VIH-1 en plasma y en secreciones
genitales considerablemente altas, lo que aumenta el riesgo de transmisin en cada encuentro
sexual. As pues, el tratamiento precoz de las personas con infeccin aguda por VIH constituye
una prioridad como medida de prevencin.
Recomendaciones
La disposicin del paciente para iniciar el tratamiento es crucial antes de iniciarlo. No existe
un umbral de CD4 en el que est contraindicado el inicio del tratamiento (BIIa). Se recomienda
el inicio del tratamiento en personas asintomticas, cuando el recuento de CD4+ es igual o inferior a 500 cls/L (AIa para < 350 cls/L, AIIa para < 500 cls/L). En las personas asintomticas con recuentos de CD4+ por encima de 500 cls/L y sin ninguna de las circunstancias especiales previamente mencionadas, debera considerarse el inicio del tratamiento (CIII). Se recomienda tratamiento (Tabla 22-2) independientemente del recuento de CD4+ en todos los pacientes con enfermedad por VIH establecida sintomtica (AIa). En todos los niveles de CD4+, la decisin de recomendar el inicio del tratamiento est determinada por el riesgo de progresin de la
476
enfermedad, que sugiere un rpido descenso del recuento de CD4+ (p.e. >100/L por ao) (1) o
un nivel plasmtico de ARN del VIH-1 superior a 100.000 copias/mL (AIIa). Debe aconsejarse a
los pacientes mayores de 60 aos que no retrasen el inicio del tratamiento antirretroviral (BIIa).
Debe ofrecerse tratamiento a todas las mujeres gestantes, como mnimo a partir del segundo
trimestre y no interrumpirlo despus del parto (AIa). Debe iniciarse tratamiento antirretroviral
que contenga 2 frmacos activos anti-VHB en los pacientes con coinfeccin independien-temente del recuento de CD4+ (BIIa). Igualmente, el tratamiento antirretroviral se recomienda con
cualquier nivel de CD4+ en la coinfeccin crnica por VHC (BIIa), aunque en los pacientes con
genotipos 2 3 del VHC y recuentos de CD4+ altos, puede intentarse la erradicacin del VHC
con tratamiento especfico antes de empezar el tratamiento antirretroviral (BIII). Los pacientes
con enfermedad renal asociada al VIH deben iniciar el tratamiento antirretroviral independientemente del recuento de CD4+ (BIIa). Deben evitarse los frmacos con potenciales efectos
adversos sobre el rin (tenofovir, indinavir, atazanavir) siempre que sea posible (AIIa). Se recomienda el inicio del tratamiento antirretroviral en los pacientes con enfermedad CV activa o alto
riesgo CV, independientemente del recuento de CD4+ (BIIa). Los factores de riesgo modificables
de enfermedad CV, como hipertensin, hiperlipidemia, diabetes y tabaquismo, deben tratarse
de forma agresiva en todos los pacientes, independientemente del uso del tratamiento antirretroviral (AIa). Se recomienda el tratamiento precoz de la primoinfeccin VIH sintomtica para
prevenir la rpida progresin, para preservar la funcin inmunitaria y para limitar la transmisin
de la infeccin a la poblacin de alto riesgo (BIIa). Una vez iniciado durante la primoinfeccin,
el tratamiento antirretroviral debe continuarse, excepto en el contexto de un ensayo clnico
(AIa). Los mdicos deben seguir las recomendaciones de rutina de diagnstico y tratamiento de
las enfermedades concomitantes. Debe considerarse el inicio del tratamiento antirretroviral en
aquellas situaciones en las que exista alto riesgo de transmisin del VIH (p.e, parejas serodiscodantes para el VIH) (AIa). Sin embargo, esto no debe suplir las recomendaciones tradicionales de
prevencin. Como parte de los cuidados de rutina debe asesorarse en la reduccin del riesgo de
transmisin y se debe reforzar en cada una de las visitas mdico-paciente (32).
CON QU EMPEZAR
Las opciones para el tratamiento inicial en adultos que nunca han recibido tratamiento y con
virus sensibles a los frmacos siguen aumentando con nuevos frmacos y asociaciones a dosis
fijas (tablas 22-3a y 22-3b). Dado que el tratamiento se mantendr de forma indefinida, la eleccin de la pauta debe tener en consideracin la comodidad para el paciente, las potenciales toxicidades y la tolerancia, que pueden afectar a la adherencia. El objetivo del tratamiento sigue
siendo la supresin mantenida de por vida de la replicacin del VIH, previniendo la aparicin de
resistencias, facilitando la recuperacin inmunolgica y mejorando la salud del paciente. Las
interacciones entre los frmacos antirretrovirales y con otros medicamentos son ms frecuentes a medida que las personas infectadas por el VIH envejecen y van necesitando otros medicamentos para los procesos que les afectan (33,34). Es de esperar que el coste del tratamiento
477
Tabla 22-3a. Tratamiento antirretroviral inicial recomendado y alternativas1

Recomendacin
Alternativas2
ITIAN + ITINN
EFV/TDF/FTC (AIa)
EFV + ABC/3TC3,4 (AIa)
en HLA-B5701 neg con
CV basal < 100.000 cp/mL
NVP +
Hepatotoxicidad grave y rash
TDF/FTC o
con NVP ms frecuente si
ABC/3TC (BIa)
CD4 > 250/mL en mujeres y
RLP/TDF/FTC
> 400/mL en hombres
(o RLP + ABC/3TC) (BIa)
Comentarios
IP/r + ITIANs3
DRV/r + TDF/FTC (AIa)

ATV/r + TDF/FTC (AIa)
ATV/r + ABC/3TC (AIa) con
CV < 100.000 cp/mL
DRV/r + ABC/3TC (BIII) IP alternativos: FOS/r y SQV/r

LPV/r4 + TFDF/FTC (BIa) pero las indicaciones como
o ABC/3TC (BIa)
TAR inicial son raras
INI + ITIANs3
RAL + TDF/FTC (AIa)
RAL + ABC/3TC (BIIa) RAL cada 12 horas; los datos

ELV/cob/TDF/FTC5 (BIIb) con ELV/cob/TDF/FTC estn liDLV+ABC/3TC5 (BIIb)
mitados a 48 semanas
Notas: 1Ver tabla 22-1 para nivel de evidencia de las recomendaciones. Se recomienda las combinaciones a dosis fijas siempre que sea posible. 2AZT/3TC es un componente alternativo de los ITIAN en las pautas con IP/r, raltegravir e ITINN, pero
el perfil txico de AZT reduce su utilidad. 3Se recomienda realizar la prueba del HLA-B*5701 antes de iniciar el tratamiento con abacavir para reducir el riesgo de hipersensibilidad. 4Debe evitarse el uso de abacavir o lopinavir/ritonavir en pacientes con riesgo cardiovascular alto. 5Combinacin pendiente de aprobacin por parte de las autoridades sanitarias.
Tabla 22-3b. Pautas iniciales basadas en antagonistas del CCR5 sin ITIAN que pueden considerarse solo en
casos especiales1
Pautas
Comentarios
Antagonistas CCR5 +
ITIAN (sin ITINN, IP ni INI)
MRV + TDF/FTC o ABC/3TC (CIII)
Antes de prescribir MRV debe realizarse

tropismo para confirmar virus R5.
MRV no es eficaz en personas con virus
X4 o mixto X4/R5. Pocos datos de
MRV con TDF/FTC o ABC/3TC
IP/r + INI
(sin ITIAN)
DRV/r + RAL (BIIa)

LPV/r + RAL (BIa)
Se estn publicando datos con estas

pautas. Son necesarios datos de ensayos clnicos para una recomendacin
formal
Notas: 1Ver tabla 22-1 para nivel de evidencia de las recomendaciones.
478
vaya adquiriendo importancia en el control del gasto sanitario. Los antirretrovirales genricos
pueden reducir los costes y permitir el tratamiento de ms individuos, pero ser crucial asegurarse que la seleccin no vuelva a la utilizacin de frmacos antiguos y txicos que ya no estn
recomendados en las actuales guas. Adems, las pautas complejas con frmacos no coformulados pueden conllevar problemas de adherencia y pueden provocar un mayor gasto personal
en regiones donde los pacientes tienen copagos por cada prescripcin (35).
La terapia inicial sigue basndose en la combinacin de 2 anlogos de los nucles(t)idos
inhibidores de la transcriptasa inversa (ITIAN) y un tercer frmaco potente, generalmente un
inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de nuclesido (ITINN), un inhibidor de la proteasa potenciado con ritonavir (IP/r), un inhibidor de la integrasa (INI), o ms raramente, un frmaco que bloquee el receptor de la quimiocina CC5 (CCR5). La eleccin de cada componente de
la pauta depender de las diferentes situaciones (Tablas 22-3a y 22-3b). La eficacia de los frmacos no difiere entre los diferentes subtipos del VIH-1. Se prefieren las coformulaciones de frmacos y pautas completas con combinaciones a dosis fijas, por su conveniencia y la mejorar
adherencia al tratamiento (36). A medida que se dispone de frmacos ms potentes y mejor
tolerados, crece el inters en regmenes que no incluyan ITIANs, pero no se dispone de las suficientes pruebas como para recomendarlos como pautas iniciales. An se dispone de algunos
frmacos antiguos, pero no tienen un papel esencial en el tratamiento antirretroviral inicial. En
la Tabla 22-4 se detalla la eficacia de los principales estudios en pacientes naives (37-53).
Inhibidores de la Transcriptasa Inversa anlogos de Nuclesidos y Nucletidos
Actualmente se dispone de tres combinaciones a dosis fijas (CDF) de dos ITIAN. En algunos
casos, estn coformuladas con otro frmaco potente, lo que mejora la conveniencia general de
la pauta.
Recomendados. Tenofovir disoproxil fumarato y emtricitabina forman parte de una CDF de
administracin una vez al da y sin limitaciones alimentarias. El tenofovir se tolera bien pero se
ha asociado con nefrotoxicidad cuya incidencia aumenta con la administracin a largo plazo y
el uso concurrente de IP/r. Antes de su uso debe evaluarse la funcin renal y se debe monitorizar durante el tratamiento ajustando la dosis al filtrado glomerular. Debe suspenderse el tenofovir si el FG es < 30 mL/min (54). El tenofovir provoca disminucin de la densidad mineral sea
cuya progresin a largo plazo no est bien definida. El mecanismo de accin, la potencia, la
toxicidad y las pautas de resistencia de la emtricitabina son similares a las de lamivudina.
La combinacin a dosis fija de abacavir y lamivudina se administra una vez al da, sin limitaciones alimentarias, y con una toxicidad mnima. La determinacin del HLA-B*5701 reduce de
forma notable el riesgo de reaccin de hipersensitividad al abacavir, que es potencialmente
mortal. En algunos estudios, pero no en otros, el abacavir ha sido relacionado con un mayor
riesgo de infarto agudo de miocardio (55,56).
En un estudio, las pautas iniciales con abacavir/lamivudina obtuvieron tasas menores de
supresin de la replicacin viral en personas con niveles basales de carga viral > 100.000
copias/mL que las pautas con tenofovir/emtricitabina. Sin embargo, en otro estudio randomiza479
Tabla 22-4. Eficacia virolgica en estudios comparativos aleatorizados, en pacientes naives

Estudio
N
% pacientes con Comentarios
Diseo del estudio
pacientes CV < 50 cp/ml
a 48 s
ARTEMIS
(37)
DRV/r 800/100 mg +
TDF/FTC dosis fija qd
LPV/r 800/200 mg una
o dos veces al da +
STARTMRK
(38)
RAL 400 mg/12 h +
EFV 600 mg +
MERIT
(39)
689
84
En pacientes con CV > 105 cp/ml mejor

respuesta virolgica con DRV/r (79%)
que con LPV/r (67%)
Mejor respuesta a LPV/r en el subgrupo de
CD4 bajos
Abierto
Randomizado
Sin diferencias entre pautas, en estratos

de CV basal > e < 105 cp/ml
Controlado
Randomizado
78
566
86
82
721
Se determin tropismo R5. Se interrumpi Controlado

MRV (no cumpli criterios de no inferioRandomizado
ridad). Interrupcin por falta de eficacia
superior con MRV pero menos efectos
adversos que EFV
Mayor respuesta virolgica (CV < 50 cp(/ml) a
48 s con EFV que con MRV (69,3 vs 65,3%).
Desapareci la diferencia tras reanlisis con
test de tropismo ms sensible
MRV 300 mg/12 h +

AZT/3TC dosis fija/12 h
EFV 600 mg qd +
AZT/3TC dosis fija/12 h
ACTG 5202 (final)
1857
(40)
65
ABC/3TC dosis fija +

EFV 600 mg qd
TDF/FTC dosis fija +
EFV 600 mg qd
ATV/r 300/100 mg qd
ATV/r 300/100 mg qd
HEAT
(41)
LPV/r 800/200 mg qd
LPV/r 800/200 mg qd
88
69
Sin diferencias entre pautas basadas en
ABC/3TC o TDF/FTC, en pacientes con
CV basal < 105 cp/ml
Controlado
Randomizado
Sin diferencias en pacientes con CV basal

< 105 cp/ml
Abierto
Randomizado
90
87
89
688
68
67
(contina)
480
Tabla 22-4. Eficacia virolgica en estudios comparativos aleatorizados, en pacientes naives (cont.)
Estudio
N
Diseo del estudio
a 48 s
ARTEN (42)
NVP 200 mg/12 h +
NVP 400 mg qd +
ATV/r 300/100 mg qd +
ACTG 5142
(43)
569
Nevirapina combinada
Abierto
Randomizado
En el momento del fracaso, mayor

aparicin de resistencias en rama sin
ITIAN
Abierto
Randomizado
Sin diferencias para estratos de CV

> o < 105 cp/ml
Abierto
Randomizado
66
65
757
EFV 600 mg qd + 2 ITIAN

LPV/r 400/100 mg/12 h +
EFV 600 mg qd
LPV/r 533/133 mg/12 h +
EFV qd vs LPV/r /12 h
189
EFV 600 mg qd +
95
AZT/3TC a dosis fija/12 h
LPV/r 400/100 mg/12 h + 94
AZT/3TC a dosis fija/12 h
LPV/r qd vs bid
664
89
77
LPV/r 800/200 mg qd + 333

LPV/r 400/100 mg/12 h + 331
CASTLE
883
(44)
77
ATV/r 300/100 mg qd +
LPV/r 400/100 mg bid +
GEMINI
337
(45)
SQV/r 1000/100 mg bid +
EFV 600 mg qd
LPV/r 400/100 mg bid +
78
83
70
53
76
Tasa respuesta virolgica (CV < 50 cp/ml)
Abierto
8-9% inferior en cada grupo, en estratos de Randomizado
CV > 105 cp/ml. Sin diferencias entre grupos
para otros estratos de CV
Menor respuesta a LPV/r en estrato de CD4 bajos
76
No se han publicado resultados por estratos Abierto
de CV
Randomizado
76
65
64
(contina)
481
Tabla 22-4. Eficacia virolgica en estudios comparativos aleatorizados, en pacientes naives (cont.)
Estudio
N
Diseo del estudio
a 48 s
QDMRK (46)
775
RAL 400 mg/12 h +
RAL 400 mg qd +
ECHO (47)
346
RIL 25 mg qd +
EFV 600 mg qd +
THRIVE (48)
947
RIL 25 mg qd +
TDF/FTC o AZT/3TC o
ABC/3TC
EFV 600 mg qd +
TDF/FTC o AZT/3TC o
ABC/3TC
PROGRESS (49)
206
LPV/r 400/100 mg/12 h +
RAL 400 mg/12 h
LPV/r 400/100 mg/12 h +
QUAD vs EFV (50)
700
ELV/COBI/FTC/TDF
a dosis fija
TDF/FTC/EFV a dosis fija
QUAD vs ATV/r (51)
715
ELV/COBI/FTC/TDF
a dosis fija
ATV/r 300/100 mg qd +
SPRING-2 (52)
822
DTG 50 mg qd +
TDF/FTC qd o ABC/3TC bid
RAL 400 mg qd +
TDF/FTC qp o ABC/3TC bid
VERxVE (53)
1011
NVP XR 400 mg qd +
NVP IR 200 mg/12 h +
482
No se recomienda RAL qd
Doble ciego
Randomizado
Mayor fracaso virolgico con RIL pero

mejor perfil de seguridad y tolerancia
que efavirenz
Doble ciego
Randomizado
Mejor perfil de seguridad con RIL
Doble ciego
Randomizado
Eficacia y tolerabilidad similares en ambas

ramas
Abierto
Randomizado

ramas
Abierto
Randomizado

ramas
Abierto
Randomizado

> o < 105 cp/ml
Doble ciego
Randomizado

> o < 105 cp/ml
Doble ciego
Randomizado
89
83
87
94
86
82
83
85
88
84
89
84
88
85
81
76
do, esta diferencia no se observ. La lamivudina se tolera muy bien.

Alternativas. La combinacina dosis fija de zidovudina y lamivudina se debe administrar dos
veces al da. La zidovudina provoca cefalea, nuseas, anemia, neutropenia y una lipoatrofia
perifrica progresiva y persistente. Se debera reservar solo para los individuos en los que no
se puede usar tenofovir o abacavir.
Inhibidores de la Transcriptasa Inversa no anlogos de Nuclesidos
Nevirapina, etravirina, efavirenz y rilpivirina estn comercializadas individualmente para su
administracin una vez al da. Los dos ltimos frmacos estn disponibles en CDFs con tenofovir y emtricitabina.
Recomendados. El efivarenz se administra una vez al da, preferiblemente sin alimentos antes
de acostarse. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central incluyen alteracin del
sueo, pesadillas y, de forma menos frecuente, depresin (57). El efivarenz puede causar erupcin cutnea, que normalmente, aunque no siempre, se resuelve aunque se contine con el tratamiento.
Alternativas. La nevirapina est disponible en una formulacin de 400 mg que se toma una vez
al da. Este frmaco requiere lempezar durante 2 semanas con 200 mg una vez al da. El rash
cutneo es ms frecuente y normalmente ms grave que con el efivarenz. Ocasionalmente, se
ha observado hepatotoxicidad severa. Tanto el rash como la hepatotoxicidad son ms comunes
con cifras basales de CD4 > 250/mL en mujeres y > 400/mL en hombres (53).
La rilpivirina se administra una vez al da. En dos estudios, la rilpivirina no fue inferior a efavirenz, aunque las tasas de fracaso virolgico fueron mayores con rilpivirina mientras que las
tasas de eventos adversos fueron superiores con efavirenz. El fracaso virolgico fue ms comn
en pacientes con una CV basal > 100.000 copias/mL, por lo que rilpirivina debe evitarse en estos
casos (47,48). La biodisponibilidad de rilpirivina aumenta con la comida, por lo que debe administrarse con al menos una comida de 400 kcal. El uso simultneo de rilpivirina y de inhibidores de la bomba de protones est contraindicado.
Inhibidores de la Proteasa
Los inhibidores de la proteasa se usan en combinacin con dos ITIAN y como parte del tratamiento antirretroviral inicial. La biodisponibilidad de los IPs requiere la coadministracin con
un frmaco como el ritonavir que aumente o potencie los niveles del IP mediante la inhibicin de la enzima CYP34A. Se est desarrollando otro frmaco con estra propiedad, el cobicistat. En conjunto, los IPs se asocian a nuseas moderadas o leves, diarrea y dislipidemia. Todos
los IPs pueden asociarse con anormalidades de la conduccin cardaca, particularmente la prolongacin del intervalo PR (58). Se debera considerar la realizacin de un electrocardiograma
de base, as como evitar otros frmacos que provoquen la prolongacin de los intervalos de PR
o QT.
483
Recomendados. El atazanavir potenciado con ritonavir se usa en tratamiento inicial, una vez al
da. Bloquea la conjugacin de la bilirrubina, lo que provoca una elevacin casi universal de la
bilirrubina no conjugada (indirecta). Aunque normalmente es modesta, esto puede causar en
algunos individuos una ictericia visible, pero no representa hepatotoxicidad. El atazanavir
requiere acidez gstrica para su absorcin por lo que debe ser tomado con las comidas y evitando inhibidores de la bomba de protones; si se usan, estos inhibidores deberan ser administrados separados en el tiempo respecto a la administracin del atazanavir/r. El atazanavir no
potenciado tiene una potencia inferior y no se recomienda. El atazanavir puede asociarse con
nefrolitiasis y en un estudio se asoci con insuficiencia renal. El atazanavir es el nico IP/r que
se ha mostrado no inferior a la terapia basada en efavirenz en un gran ensayo randomizado. El
darunavir, para ser activo, debe potenciarse con ritonavir. El darunavir, potenciado con ritonavir, se administra una vez al da, se debe tomar con una comida para mejorar la biodisponibilidad y est indicado en pautas iniciales. El darunavir tiene una estructura similar a las sulfamidas y puede producir reacciones de hipersensibilidad, especialmente en los pacientes alrgicos
a esta sustancia.
Alternativas. El lopinavir solamente est disponible en forma de CDF con ritonavir. La tasa de
pacientes randomizados a lopinavir/r en combinacin con tenofovir/emtricitabina que mantuvieron la CV < 50 copias/mL a las 48 y 96 semanas fue menor frente a los que recibieron darunavir/r o atazanavir/r (2). El lopinavir potenciado con ritonavir causa efectos gastrointestinales
adversos ms frecuentes que otros IPs. Se puede administrar una vez al da y no se modifica
con la comida. El fosamprenavir o el saquinavir potenciados con ritonavir se pueden administrar una vez al da, junto con una comida, y estn indicados en el tratamiento inicial. El fosampenavir tiene una estructura similar a las sulfamidas y puede causar erupciones cutneas. En un
estudio randomizado, el saquinavir/r una vez al da fue no inferior al atazanavir/r y los efectos
adversos leves fueron comparables.
Inhibidores de la Integrasa (INI)
Los inhibidores de la integrasa (INI) son potentes antirretrovirales, se administran junto a dos
ITIAN y se toleran muy bien. Al igual que lis ITINN, los INI actuales poseen una barrera gentica
de resistencia baja.
Recomendados. El raltegravir se administra dos veces al da, ya que administrado en una sola
dosis disminuye su eficacia (46). El raltegravir no requiere el consumo de comida simultneo.
Alternativas. La coformulacin (CDF) de tenofovir, emtricitabina, elvitegravir y cobicistat, de administracin una vez al da, est aprobada en los EEUU para pacientes que no han recibido nunca
tratamiento. Requiere ser potenciado para lograr una eficacia suficiente. El cobicistat es un potenciador farmacocintico en investigacin aprobado en los EEUU, que puede provocar interacciones farmacolgicas significativas. El cobicistat causa un ligero, inmediato y reversible aumento de
la creatinina srica y del filtrado glomerular sin que se afecte el aclaramiento de creatinina, porque compite con la excrecin de la creatinina del rin. En caso de aumento importante o progresivo de la creatinina srica, se deber considerar la evaluacin de la funcin renal y el ajuste del
484
tratamiento. El dolutegravir combinado con abacavir + lamivudina ha demostrado no inferioridad

respecto al raltegravir y superiordidad respecto al efavirenz.
Los frmacos que bloquean el CCR5 tienen actividad antirretroviral nicamente si el individuo est infectado por un VIH que usa CCR5 exclusivamente y no CXCR4. El uso de estos frmacos requiere el anlisis del tropismo del receptor. El ensayo fenotpico que determina el tropismo es caro y largo, pero la prueba de tropismo genotpico es ms rpida y ms econmica,
y puede facilitar el uso de dichos frmacos (59). El maraviroc es el nico inhibidor de la entrada CCR5 aprobado en la actualidad. Se usa dos veces al da y no tiene restricciones alimentarias.
Situaciones Especiales
Embarazo. La eleccin del tratamiento antirretroviral en mujeres embarazadas debe considerarse igual que en cualquier adulto infectado, con las consideraciones especficas asociadas al
embarazo. El Antirretroviral Pregnancy Registry, con ms de 15.000 exposiciones de VIH (Enero
1989- Julio 2011) no ha evidenciado ningn aumento en la tasa de alteraciones congnitas por
exposicin al tratamiento antirretroviral, incluyendo el efavirenz utilizado incluso en el primer
trimestre (60).
Comorbilidades. La prexistencia de otras patologas o la existencia de comorbilidades influyen
en la eleccin de las posibles, aunque igualmente eficaces, alternativas iniciales. Las comorbidades pueden verse exacerbadas por la potencial toxicidad de los frmacos antirretrovirales y
las interacciones farmacolgicas que se pueden producir con los frmacos necesarios para
dichos procesos (34).
Enfermedades cardiovasculares, renales y seas. Tanto el abacavir como el lopinavir/r y el
fosamprenavir/r se han asociado con un mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular
(CVD) en algunos, pero no en todos, los estudios realizados (55). Esta asociacin no se ha observado con tenofovir, efavirenz, nevirapina ni atazanavir/r. An no se dispone de datos de enfermedad cardiovascular con darunavir/r, raltegravir, rilpivirina o elvitegravir. En personas con alto
riesgo de enfermedad cardiovascular debe evitarse el abacavir, lopinavir/r y fosamprenavir/r. El
uso prolongado de tenofovir se asocia con nefrotoxicidad progresiva por lo que debera evitarse en pacientes con insuficiencia renal. El uso prolongado de atazanavir/r y lopinavir/r tambin
se asocia con un insuficiencia renal progresiva. En comparacin con individuos no infectados,
las personas con infeccin por VIH presentan un riesgo mayor de padecer fracturas por osteoporosis. Adems de los factores tradicionales asociados con la prdida mineral sea, el uso de
tenofovir y lopinavir/r son factores de riesgo independientes de fracturas seas, en algunos,
485
pero no en todos, de los estudios realizados. Aunque todas las pautas iniciales de tratamiento
antirretroviral se asocian a una reducin en la densidad mineral sea durante el primer ao de
tratamiento, el efecto es ms pronunciado en los regmenes que contienen tenofovir. En particular, en mujeres post menopusicas, tanto el VIH como el tenofovir estn relacionados independientemente con tasas ms altas de prdida mineral sea (61). Parece prudente evitar el
tenofovir como parte de la terapia inicial en mujeres post menopusicas debido a su mayor riesgo de fracturas por osteoporosis.
Infecciones Oportunistas. Las interacciones entre frmacos y la tolerabilidad son consideraciones clave en el contexto de las infecciones agudas oportunistas. Una de las interacciones ms
importantes son las que se dan entre los frmacos antirretrovirales y los frmacos antifngicos
triazlicos y las rifamicinas. El tratamiento antirretroviral inicial recomendado durante el tratamiento de la tuberculosis, que incluya rifamicina, es efavirenz con ITIANs. Existen datos controvertidos acerca del efecto de la coadministracin de rifampicina sobre las concentraciones de
efavirenz. Los primeros estudios observaron una reduccin del 26% en la exposicin de efavirenz, pero estudios ms recientes, en pacientes con coinfeccin por VIH y TB, no han observado un efecto clnicamente significativo de la rifampicina sobre la exposicin de efavirenz (62).
Aunque la indicacin de la dosis de efavirenz, en pacientes de ms de 50 kg que estn siendo
tratados con rifampicina, es aumentar a 800 mg/da, la formulaicn a dosis fija con 600 mg de
efavirenz se asocia con buenos resultados sobre el VIH y la tuberculosis, sin tener en cuenta el
peso. Si no se puede utilizar efavirenz, se recomienda basar el tratamiento de la tuberculosis
con rifabutina y el tratamiento antirretroviral con un IP/r asociado a ITIANs. Parece que rifabutina tiene escaso efecto sobre atazanavir/r o lopinavir/r; provoca pequeos incrementos en el
darunavir y no tiene efecto clnico significativo sobre raltegravir. Sin embargo, las concentraciones plasmticas de rifabutina y de su metabolito principal aumentan significativamente con
todos los IP/r, requiriendo ajuste de la dosis de rifabutina. La rifabutina, 150 mg/48 horas, provoca aumento de resistencia adquirida a la rifamicina cuando se usa con una pauta con IP/r y
concentraciones de rifabutina ms bajas de lo esperado. Actualmente se estn llevando a cabo
ensayos clnicos controlados, pero mientras no se tengan los datos de dichos estudios, se recomienda rifabutina 150 mg/da cuando se use una pauta que contenga IP/r con monitorizacin
clnica. Cuando se coadministra con rifampicina, las concentraciones de raltegravir disminuyen;
si se usa un rgimen antirretroviral basado en raltegravir, se debe aumentar la dosis de raltegravir a 800 mg dos veces al da o se deber sustituir la rifampicina por rifabutina (63). Sin
embargo, esto no ha sido evaluado en pacientes coinfectados por VIH y tuberculosis. La nueva
recomendacin de una pauta de tres meses de isoniazida y rifapentina administradas una vez a
la semana, para la profilaxis secundaria de la tuberculosis, no se recomienda en pacientes
infectados por VIH que estn recibiendo tratamiento antirretroviral.
Cirrosis. No hay restricciones del tratamiento antirretroviral en pacientes con cirrosis pero sin
encefalopata, con alteraciones de la coagulacin o alteraciones de la funcin heptica. En
486
pacientes con insuficiencia heptica grave deben evitarse o usarse con precaucin, los frmacos antirretrovirales.
Virus de la Hepatitis B. El tratamiento tratamiento antirretroviral en pacientes coinfectados por
VIH y VHB debe incluir tenofovir y emtricitabina (o lamivudina). Si existe insuficiencia renal en
personas coinfectadas por el VIH y el VHB, se puede usar una pauta con dosis reducida de tenofovir, pero no de los otros antirretrovirales. El entecavir es seguro en pacientes coinfectados,
pero tiene menor actividad frente al VHB resistente a lamivudina y puede seleccionar la mutacin M184V en la transcriptasa inversa del VIH. En personas con VHB sensible a lamivudina, el
entecavir es una alternativa al tenofovir si se usa con una pauta antirretroviral completamente
supresora. El tratamiento de pacientes coinfectados con pautas que contengan lamivudina o
emtricitabina como nicos antivirales con actividad contra el VHB tiene una eficacia subptima,
y normalmente provoca la resistencia del VHB a los ITIAN (64). El !-interfern se utiliza para el
tratamiento de la infeccin crnica de VHB, pero no se ha estudiado en pacientes coinfectados
con VIH.
Virus de la Hepatitis C. En pacientes coinfectados por VIH y HCV, el tratamiento recomendado
es peginterfern alfa y ribavirina. La ribavirina no puede administrarse junto con didanosina y
tiene un perfil de toxicidad similar al de zidovudina. La administracin de IPs del VHC, como el
telaprevir o el boceprevir, junto al ! peginterfern con ribavirina, mejora la respuesta al tratamiento en la infeccin crnica por el genotipo 1 del VHC (65,66). Los datos preliminares de los
estudios en fase 2, en pacientes coinfectados por VIH y VHC, muestran respuestas superiores
en aquellos randomizados a peginterfern alfa, ribavirin y boceprevir o telaprevir frente a los
que recibieron peginterfern-!, ribavirina y placebo. Aunque los estudios en fase 3 an no han
finalizado y la aprobacin por parte de la US Food and Drug Administration (FDA) en pacientes
coinfectados est pendiente, los datos sugieren que, para el tratamiento de la infeccin crnica
por VHC genotipo 1, debera aadirse al peginterfern-!/ribavirina, telaprevir o boceprevir. Las
interacciones farmacolgicas entre telaprevir y boceprevir con los frmacos antirretrovirales
pueden interferir en la eleccin del tratamiento antirretroviral ptimo. Los ensayos clnicos
estn an en marcha y no hay datos suficientes para hacer recomendaciones en firme. Los
datos disponibles sugieren que el tenofovir, emtricitabina, raltegravir y etravirina pueden administrarse de forma segura con boceprevir y estos frmacos adems de rilpivirina, atazanavir/r y
efavirenz pueden administrarse con telaprevir (aumentando la dosis de este ltimo). Sin embargo, deben controlarse los niveles de ARN del VIH y VHC cuando se coadministren estos frmacos y se deben tener en cuenta las posibles interacciones farmacolgicas.
Neoplasias. El uso simultneo de frmacos antineoplsicos y el tratamiento antirretroviral se
asocia a ua mayor toxicidad y a potenciales interacciones farmacolgicas debido a la eliminacin por la ruta metablica del CYP450. En este marco, se recomiendan pautas antirretrovirales
que incluyan raltegravir por su perfil farmacolgico.
487
Tabla 22-5. Coste eficacia de los frmacos antirretrovirales disponibles (67)
Recomendaciones
Generalmente, se recomienda tenofovir ms emtricitabina a dosis fija como combinacin en
el tratamiento inicial (AIa). Si no se puede usar tenofovir ms emtricitabina, puede usarse como
alternativa la dosis fija de abacavir ms lamivudina cuando la prueba de HLA B*5701 es negativa, teniendo en cuenta la menor eficacia de abacavir con cargas virales altas (AIa) y su controvertida asociacin con un mayor riesgo cardiovascular (AIIa). Zidovudina ms lamivudina debe
488
reservarse para los casos en que no se puede usar ni tenofovir ni abacavir. Para el tratamiento
inicial no se recomiendan tres o cuatro ITIANs solos (AIa). Se recomienda efavirenz (AIa), atazanavir/r (AIa), darunavir/r (AIa), o raltegravir (AIa) como el tercer componente de una pauta inicial.
Lopinavir/r, fosamprenavir/r y maraviroc son alternativos (AIa). Saquinavir/r no se suele recomendar en el tratamiento inicial (AIa). En el tratamiento inicial no se suelen recomendar los IPs
sin potenciar, incluido atazanavir (AIa). Nevirapina podra usarse como alternativa en el tratamiento inicial de las mujeres con recuento de CD4+ previo al tratamiento inferior a 250 cls/L y
en hombres con CD4+ previo al tratamiento por debajo de 400 cls/L (BI). En la Tabla 22-5 se resume el coste y la eficiencia (coste-eficacia) de diferentes pautas para el tratamiento inicial y en la
Tabla 22-6 las recomendaciones en situaciones especiales.
Tabla 22-6.Recomendaciones para el Tratamiento Inicial en Situaciones Especiales
En pacientes con enfermedades cardiovasculares o con riesgo de padecerlas debe evitarse el abacavir,
lopinavir/ritonavir o fosamprenavir/ritonavir (BIIa)
En pacientes con insuficiencia renal, se debe evitar el tenofovir, y en caso de necesitarse el tratamiento
debido a una coinfeccin VHB, se debe ajustar la dosis (AIIa).
En mujeres post menopusicas, dado el mayor riesgo de fracturas por osteoporosis, debe evitarse el
tenofovir en el tratamiento inicial (BIIa).
El tratamiento antirretroviral inicial durante el tratamiento de la tuberculosis, que incluya rifampicina, es
efavirenz ms 2 ITIAN (AIa).
En pacientes con tratamiento antirretroviral no es recomendable la pauta de 3 meses de isoniazida y rifapentina para la profilaxis de la tuberculosis (BIII).
En pacientes coinfectados por VIH y VHB, el tratamiento antirretroviral debe incluir los ITIAN tenofovir y
emtricitabina (o lamivudina) (AIIa).
MONITORIZACIN
El tratamiento es eficaz cuando se obtiene la supresin plasmtica del ARN del VIH por debajo de 50 copias/mL al cabo de aproximadamente 24 semanas, independientemente de los tratamiento previos. No disponemos de estudios que determinen la frecuencia ptima de monitorizacin en el primer mundo, a pesar de que estos estudios podran conllevar ahorros sustanciales del coste. Por lo tanto, no han variado las recomendaciones sobre la frecuencia de determinacin del recuento de CD4 y la monitorizacin de la carga viral. Los ensayos de ARN del VIH1 de tercera generacin poseen un menor nivel de cuantificacin, de 40 o 20 copias/mL y permiten obtener detecciones cualitativas de ARN por debajo de estos niveles. Adems, la mayora pacientes tratados y con carga viral indetectable de forma mantenida presentan viremia residual de 1 a 10 copias/mL usando tcnicas de investigacin. La fuente, significado y manejo de
la viremia detectable de menos de 50 copias/mL durante el tratamiento, no estn bien establecidas. Estudios recientes indican que la carga viral detectable por debajo del lmite de 50
489
copias/mL predice un rebrote (68). Sin embargo, cuanto ms baja es la carga viral, ms improbable es que se produzca dicho rebrote. La aparicin de resistencias es posible en casos de viremia de bajo nivel. En dos ensayos clnicos y en un anlisis de cohortes, se detectaron nuevas
mutaciones de resistencia en un 37% y 65%, respectivamente, en los pacientes que presentaban viremia de bajo nivel de forma persistente. El AIDS Clinical Trials Group define fracaso virolgico como la deteccin de carga viral confirmada ! 200 copias/mL tras la supresin virolgica. No hay consenso sobre el manejo de los pacientes con cargas virales entre 50 y 200
copias/mL y no est claro cmo deben manejarse estos pacientes. Los datos del impacto clnico de la modificacin del tratamiento antirretroviral en pacientes con cargas virales residuales
de entre 1 y 10 copias/mL son escasos. En la prctica, antes de tomar cualquier decisin es recomendable repetir la carga viral al cabo de 2 a 4 semanas, aunque este intervalo no est claramente definido. Los datos de los estudios actualmente en marcha permitirn confeccionar
directrices sobre las estrategias de tratamiento en esta situacin.
La prevalencia de resistencia transmitida a los frmacos antirretrovirales se ha mantenido
estable en todo el mundo y es, de media, de un 11% en Europa y un 15% en Norte Amrica (69).
Para evitar que se pase por alto la resistencia transmitida es aconsejable realizar un test de
resistencia lo antes posible. Aunque algunas mutaciones puedan persistir a largo del tiempo
(como las mutaciones de resistencia a los ITIANs), otras (como la M184V) que reducen elfitness
viral se remplazan rpidamente por variantes salvajes del VIH. Los pacientes con resistencias
detectadas antes del inicio del tratamiento antirretroviral tienen un riesgo de fracaso virolgico
de 3 a 5 veces mayor si se incluye en la pauta un frmaco frente al cual el virus es resistente,
de ah la importancia de realizar el test de resistencia antes del tratamiento. En caso de fracaso
virolgico, es esencial realizar un test de resistencia que deber realizarse, siempre que sea
posible, mientras el paciente an est recibiendo la pauta que ha fracasado.
No es necesario determinar niveles farmacocinticos de los antirretrovirales, de forma rutinaria. Sin embargo, puede ser til en mujeres embarazadas, en nios y en pacientes con alteraciones renales o hepticas para evitar la sobreexposicin y prevenir la toxicidad. La monitorizacin
farmacocintica de los antirretrovirales puede ser til para evaluar la adherencia o el fracaso virolgico en ausencia de resistencias. Tambin puede ser til si se utilizan IPs para la hepatitis C
(telaprevir o boceprevir) durante el tratamiento antirretroviral para determinar las interacciones
farmacolgicas que provocan aumento o disminucin de los niveles de los frmacos. Es importante tener en cuenta las potenciales interacciones farmacolgicas entre estos frmacos.
Los factores determinantes, las medidas y las intervenciones que mejoran el control y el
seguimiento de los pacientes para mejorar la adherencia a los antirretrovirales son de vital
importancia. Existen indicadores de calidad de la atencin y del seguimiento de los pacientes
que reciben tratamiento. Un factor importante en la calidad es la atencin por parte de mdicos
especialistas en infeccin por VIH.
490
Recomendaciones para la Monitorizacin

La carga viral plasmtica del VIH-1 debe determinarse cada 3 meses como mnimo, tras iniciar el tratamiento o tras cambiarlo debido a un fracaso virolgico, para confirmar la supresin
de la viremia por debajo de las 50 copias/mL (AIa).
La cifra de CD4 debe determinarse cada 3-6 meses como mnimo tras iniciar el tratamiento,
especialmente en pacientes con < 200/mL, para establecer la necesidad de profilaxis primaria
para las infecciones oportunistas (BIII).
Cuando la carga viral se mantiene indetectable durante un ao y la cifra de CD4 se mantiene
estable ! 350/mL, la carga viral y los CD4 pueden determinarse cada 6 meses en pacientes con
buena adherencia (CIII).
Si durante el tratamiento, la carga viral es detectable (> 50 copias/mL), debe repetirse la
determinacin al cabo de 2 a 4 semanas antes de decidir un cambio en el tratamiento (BIII).
En caso de carga viral detectable, entre 50 y 200 copias/mL, se deben evaluar los factores que
han conducido al fracaso y se considerar un cambio en el tratamiento antirretroviral (BIII).
Se debe realizar un test genotpico de resistencia en todos los pacientes que no han recibido
tratamiento (AIIa) y en caso de fracaso virolgico confirmado (AIa).
No se recomienda la monitorizacin farmacocintica de rutina; sin embargo, algunos pacientes podran beneficiarse de ello (BIII).
El personal sanitario y los sistemas de salud deben establecer estrategias para controlar y
mejorar el control y seguimiento de los pacientes, la adherencia al tratamiento antirretroviral,
e incorporar y analizar indicadores de calidad de la atencin sanitaria (CIII).
PACIENTES TRATADOS PREVIAMENTE
En pacientes pretratados, la nueva pauta deber incluir los frmacos ms activos en base al
genotipado, a los antecedentes de frmacos y efectos adversos previos y la disponibilidad de
nuevas clases de frmacos.
Fracaso Virolgico Inicial
El manejo del fracaso virolgico de una pauta inicial suele ser sencillo ya que suele ser posible construir una nueva pauta con 3 frmacos activos. La pauta debe cambiarse inmediatamente tras de la confirmacin del fracaso virolgico.
Pautas iniciales basadas en ITINN. El retraso en el cambio del tratamiento conlleva la acumulacin de mutaciones de resistencia a los ITINN, que puede limitar las opciones futuras de tratamiento con etravirina y rilpivirina. Es posible crear una nueva pauta con 3 frmacos activos con
un IP/r y 2 ITIANs. Si el cambio se ve limitado por la existencia de mutaciones de resistencia,
positividad del HLA-B*5701, o por reacciones adversas, se puede considerar el uso de frmacos
de otras clases como los inhibidores de la integrasa y los inhibidores del CCR5.
491
Pautas iniciales basados en IP/r. La diferencia entre el fracaso virolgico inicial de un rgimen
basado en ITINN frente a un rgimen basado en IP/r es la presencia de mutaciones de resistencia a ITINN. Cuando el tratamiento fracasa con una pauta inicial con IP/r es raro observar la aparicion de mutaciones de la proteasa. Si la base de ITIANs se ve comprometida, pueden utilizarse con precaucin los ITINNs, el raltegravir o el elvitegravir. El darunavir/r se asocia con una
incidencia de fracaso virolgico ms baja que la del lopinavir/r en pacientes tratados previamente (70). No se han llevado a cabo ensayos que comparen directamente el darunavir/r con el
atazanavir/r en pacientes previamente tratados.
Pautas iniciales basadas en raltegravir. Existen diversas opciones de cambio de tratamiento con
3 frmacos totalmente activos, de familias no utilizadas, en un rgimen basado en raltegravir.
Los tests genotpicos estndares no incluyen la regin de la integrasa. Los tests de resistencia
a la integrasa no suelen ser de fcil acceso y tiene un coste elevado. El raltegravir y el elvitegravir tienen resistencia cruzada casi completa. En caso de resistencia de alto nivel al raltegravir no
hay beneficio clnico en mantenerlo. La utilidad potencial del dolutegravir (en investigacin) es
mayor si se interrumpe precozmente la pauta que ha fracasado.
Fracaso Virolgico Multi-Resistente
La aparicin de multirresistencia es ms probable tras el fracaso virolgico al segundo y posteriores tratamientos. Los pacientes que presentan resistencia transmitida a las 3 familias de
antirretrovirales debern iniciar el tratamiento antirretroviral con frmacos que no son de primera eleccin. Las pautas de alta eficacia suelen incluir un IP/r con actividad contra cepas resistentes, en general darunavir/r. ste se puede combinar con etravirina, dependiendo de las mutaciones a ITINN detectadas. El tratamiento con raltegravir aporta una alta eficacia en pacientes
con VIH multirresistente. Se dispone de menos datos con elvitegravir. El inhibidor de entrada
enfuvirtida tambin se ha utilizado en pautas de rescate pero se tolera mal debido a las reacciones locales en la zona de la inyeccin. En pautas de rescate, el maraviroc es eficaz en aquellos
pacientes con VIH con tropismo CCR5, combinado con otros frmacos activos o parcialmente
activos. En pacientes con VIH multirresistente y sin opciones de tratamiento con pautas que
contengan 2 frmacos activos, puede recomendarse continuar con lamivudina o emtricitabina
y/o tenofovir, a pesar de que el virus sea resistente porque, en estos casos, est demostrada la
actividad residual de estos frmacos. En caso de VIH multirresistente, debe remitirse el paciente al especialista. El dolutegravir, un inhibidor de la integrasa actualmente en desarrollo, parece tener una buena actividad contra el virus resistente a raltegravir y elvitegravir, pero se ha
observado reduccin de la sensibilidad en virus con las mutaciones Q148 o G140. Se administra una vez al da en ausencia de mutaciones de la integrasa y dos veces al da cuando estn
presentes. No necesita que se potencie. Existe un programa de acceso expandido de dolutegravir para pacientes con resistencia al raltegravir y elvitegravir y en los que no es posible construir una pauta eficaz con los frmacos comercializados (http://www. dolutegravir-eap.com/). No
se recomienda la interrupcin del tratamiento fuera de los ensayos clnicos, a excepcin de bre-
492
ves interrupciones debidas a intervenciones quirrgicas, enfermedad grave o toxicidad a los

antirretrovirales. Los estudios de interrupcin no han demostrado ningn beneficio sino ms
bien peores resultados virolgicos y clnicos (71). En caso de interrupciones cortas y planeadas,
la diferencia de las semi-vidas de cada uno de los antirretrovirales requiere la interrupcin escalonada del tratamiento.
Fracaso inmunolgico
No hay una definicin consensuada de fracaso inmunolgico en los pacientes que no consigue aumentos sustanciales de los CD4 a pesar de la supresin virolgica con el tratamiento antirretroviral. El riesgo de morbilidad (debido a eventos graves de sida u otros) es mayor en los
pacientes con mala recuperacin inmunolgica a pesar de la supresin virolgica (11). Se han
estudiado sin xito diversas estrategias para mejorar la respuesta del recuento de CD4, incluyendo cambiar los ITIANs o de familia de frmacos, as como intensificar el tratamiento. Hasta
ahora, ninguna terapia inmunolgica ha mostrado beneficios clnicos.
Cambio por Toxicidad o para mejorar la Tolerabilidad y la Adherencia
La pauta se puede modificar para reducir la toxicidad, mejorar la adherencia y la tolerabilidad y para evitar las interacciones farmacolgicas en pacientes con carga viral indetectable,
cambiando uno o ms frmacos. Tambin es posible cambiar un solo frmaco para evitar la
toxicidad aguda o crnica, siempre que se mantenga la potencia. Aunque cambiar de enfuvirtida a raltegravir en pacientes con carga viral indetectable con virus multirresistente no se asoci a un rebrote virolgico, el cambio de un IP/r a raltegravir tambin es factible en pacientes
bien selecionados (carga viral indetectable durante un periodo prolongado de tiempo).
En pacientes con carga viral indetectable con intolerancia o toxicidad al efavirenz, es posible
sustituirlo por nevirapina o rilpivirina, sin que se observe un mayor riesgo de hepatotoxicidad
o rash cutneo debido a nevirapina en pacientes con cifras altas de CD4 en el momento de cambiar de efavirenz a nevirapina (72). El cambio a rilpivirina es posible con la combinacin a dosis
fija de rilpivirina/tenofovir/emtricitabina. Otra posibilidad es cambiar el efavirenz por un IP/r o
un inhibor de la integrasa. Hay pocos datos del cambio a una pauta con maraviroc, en pacientes con carga viral indetectable. Ciertos pacientes pueden requerir un cambio en los componentes del rgimen debido a las interacciones farmacolgicas como con frmacos quimioterpicos,
tuberculostticos, inhibidores de la bomba de protones o inhibidores de la proteasa del virus C
de la hepatitis. Si no es posible la modificacin de las dosis, ni la determinacin de los niveles
de los frmacos (ver apartado Monitorizacin), lo adecuado es cambiar el frmaco antirretroviral anticipndose a las posibles interacciones. Los cambios realizados en previsin de la aparicin de efectos txicos de corto y largo plazo, como por ejemplo alteraciones metablicas,
lipodistrofia, aumento del riesgo cardiovascular e insuficiencia renal, deben mantener la supresin virolgica (2). Actualmente se estn estudiando pautas ahorradoras de ITIAN en circuns-
493
tancias donde estn contraindicados y tambin pautas con monoterapia con lopinavir o darunavir potenciados con ritonavir, en pacientes bien selecionados. La seleccin de los frmacos
debe estar basada en los tests de resistencia.
Simplificacin
Se han explorado diversas estrategias para la simplificacin del tratamiento en pacientes con
carga viral indetectable. La utilizacin de combinaciones a dosis fijas o la reduccin en la frecuencia de dosificacin de la pauta proporciona una mejor adherencia de las pautas de una vez
al da frente a las pautas de dos veces al da. No todas las reducciones en la frecuencia de dosificacin mantienen de forma eficaz la supresin virolgica en pacientes tratados previamente.
En pautas basadas en IP/r, la dosificacin de una vez al da de raltegravir es peor que la dosificacin de dos veces al da. Darunavir administrado una vez al da de es eficaz en pacientes tratados que previamente, o no han sido tratados previamente con IPs, o no tienen mutaciones de
resistencia asociadas al darunavir (73).
Con lopinavir/r y darunavir/ se ha evaluado la estrategia de induccin/mantenimiento de inicio del tratamiento con 2 ITIANs y el IP/r hasta que conseguir la supresin virolgica, continuando posteriormente con monoterapia del IP/r solamente. Los datos de la monoterapia de mantenimiento con darunavir/r o lopinavir/r demuestran una buena eficacia, sin embargo, la actividad
en LCR (74) es ms controvertida.
Recomendaciones para el manejo de Pacientes Tratados Previamente
En el marco de fracaso virolgico confirmado, debe modificarse rpidamente la pauta a una
nueva, teniendo en cuenta los factores que pueden contribuir a la prevencin de futuras resistencias (AIIa).
Se debe construir una nueva pauta basndonos en los tests de resistencia (pasados y presentes), tratamientos previos y tolerancia y adherencia (A1a).
Los regmenes iniciales que han fracasado deben ser cambiados por pautas que incluyan un
mnimo de 2, y mejor 3, frmacos totalmente activos (AIa).
El manejo de la resistencia a varios frmacos es complicado y debe consultarse con el especialista (BIII).
En pacientes con carga viral indetectable, el cambio de frmacos por motivos de toxicidad
o prevencin de reacciones adversas o por interacciones farmacolgicas, es generalmente
seguro y eficaz (A1a).
No se recomienda la intensificacin o el cambio de terapia con el objeto de mejorar la respuesta de la cifra de CD4, cuando la carga viral es indetectable (A1a).
Se deben evitar las interrupciones del tratamiento (fuera de los ensayos clnicos) debido a un
mayor riesgo de muerte y mayor morbilidad por eventos eventos sida y no sida, asociados a
la infeccin por VIH no tratada (AIa).
494
La monoterapia con inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir se asocia con un

riesgo algo ms elevado de fracaso virolgico (aunque no suelen seleccionarse resistencias) y
no se recomienda cuando hay otras opciones disponibles (A1a).
En la Tabla 22-7 se resumen las nuevas recomendaciones que han variado respecto de las
anteriores guas de tratamiento
Tabla 22-7. Resumen de las nuevas recomendaciones y para las que ha variado el nivel de evidencia
Se recomienda el tratamiento antirretroviral independientemente del recuento de CD4 (A1a-CIII dependiendo del recuento de CD4 y comorbilidades).
Se recomienda el tratamiento antirretroviral de la fase aguda de la infeccin por VIH, independientemente de los sntomas (BIII).
Se recomienda iniciar el tratamiento antirretroviral lo antes posible, preferiblemente durante las 2 semanas siguientes al diagnstico, en pacientes con infecciones oportunistas (que no sean meningitis por criptococo y tuberculosis), teniendo en cuenta las posibles interacciones farmacolgicas y el sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (AIa).
No est claro cando empezar el tratamiento antirretroviral en pacientes con meningitis criptoccica,
pero empezarlo durante la fase precoz del tratamiento de la criptococosis puede asociarse con una mayor
mortalidad; por lo tanto, el inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes con meningitis criptoccica
debe ser manejado por especialistas (BIII).
Se recomienda el tratamiento antirretroviral en todas las personas infectadas por VIH y con tuberculosis
y debe iniciarse al cabo de dos semanas del inicio del tratamiento tuberculosttico, cuando la cifra de CD4
es < 50/mL, y alrededor de las 8 a 12 semanas en los pacientes con cifras ms altas (A1a). El momento ptimo de inicio del tratamiento antirretroviral en pacientes con meningitis tuberculosa es ms incierto, pero
debera iniciarse durante las primeras 2 a 8 semanas del tratamiento tuberculosttico y debe ser manejado
por especialstas (BIII).
Actualmente se recomienda abacavir/lamivudina como la combinacnin de eleccin de ITIANs en
pacientes con carga viral < 100.000 copias/mL, como parte del tratamiento antirretroviral inicial (AIa).
Como ITINN alternativo en las pautas iniciales, se ha aadido rilpivirina (BIa).
Se ha aadido como pauta inicial, elvitegravir/cobicistat/tenofovir/emtricitabina coformulados, pendiente
de comercializacin (BIb). El elvitegravir es un inhibidor de la integrasa en investigacin y el cobicistat es un
potenciador farmacocintico.
Dado el mayor riesgo de fracturas por osteoporosis en mujeres postmenopusicas, debera evitarse el
tenofovir como parte del tratamiento inicial en esta poblacin (BIIa).
El tratamiento antirretroviral inicial recomendado durante el tratamiento tuberculosttico con rifampicina es efavirenz ms 2 ITIANs (AIa).
La nueva recomendacin de una pauta de isoniazida con rifapentina durante 3 meses, una vez a la semana, para la profilaxis de la infeccin por M. tuberculosis no se recomienda en pacientes infectados por el
VIH que estn recibiendo tratamiento antirrertoviral (BIII).
La detectabilidad mantenida de la carga viral plasmtica entre 50 y 200 copias/mL requiere la evaluacin de los factores que han llevado al fracaso y la consideracin de cambio de tratamiento (BIII).
El personal mdico y los sistemas de salud deben establecer estrategias para mejorar la atencin y
retencin y la adherencia al tratamiento antirretroviral e incorporar y analizar los indicadores de calidad de
la atencin sanitaria (CIII).
El manejo de la resistencia a varios frmacos es complicado y debe realizarlo un especialista (BII).
495
Profilaxis post (PEP) y pre (PrEP) exposicin

El riesgo global de contagio tras una exposicin accidental para el caso de personal sanitario es bajo (0,03%) (75). Los factores que incrementan el riesgo son las lesiones profundas, la
presencia de sangre visible en la aguja o instrumento causante de la lesin, que la aguja haya
sido utilizada para una puncin arterial o venosa en la fuente de contagio y que la fuente del
contagio padezca una enfermedad avanzada (carga viral elevada) (76). Probablemente el riesgo
es muy bajo si la fuente de contagio tiene una carga viral indetectable, en general, como respuesta al tratamiento antirretroviral.
Actualmente, se sabe que tras un accidente, probablemente las primeras clulas en infectarse sean las clulas de Langerhans y a travs de ellas el virus se diseminara hacia los linfocitos
T activados. Si sta es la secuencia de eventos, una profilaxis postexposicin puede ser eficaz
incluso cuando se utilicen ITIAN que precisan metabolizarse antes de ser activos (77,78). Se ha
demostrado la eficacia de la profilaxis postexposicin en modelos animales y se ha comprobado que depende del inculo, de la rapidez con que se inicie y de su duracin (mnimo 10 das y
aconsejable 4 semanas). En el hombre, la eficacia de los antirretrovirales para reducir la tasa de
transmisin materno-fetal, incluso cuando se administran exclusivamente durante el parto y
periodo perinatal, constituye una buena demostracin de que la profilaxis postexposicin es
factible (75-78).
Finalmente, el estudio caso-control publicado por los CDC comparando 33 casos de infeccin tras exposicin accidental con 665 controles, demostr que la profilaxis con zidovudina era
uno de los factores independientes capaz de reducir el riesgo de transmisin (75). La recomendacin actual es valorar el riesgo del accidente (77). Los accidentes de alto riesgo se definen
como los que implican exposicin a un gran volumen de sangre (p.ej. lesin profunda con aguja
hueca de orificio de gran tamao con sangre visible o con una aguja que se haya utilizado para
una puncin arterial o venosa - cdigo de exposicin 3), o a sangre que contenga un alto ttulo
de virus (primoinfeccin, enfermedad en estadios avanzados, carga viral alta o recuento de
CD4+ bajo -cdigo de status 2). Se recomienda AZT+3TC+ IP (rgimen expandido). Tambin
debe ofrecerse profilaxis en situaciones de menor riesgo, en cuyo caso podra considerarse AZT
+ 3TC (rgimen bsico). Debe valorarse individualmente cada caso teniendo en cuenta la situacin y antecedentes de la fuente del potencial contagio. En particular, si se puede obtener una
muestra de la fuente del contagio para determinar resistencias o si stas se conocen, se deberan introducir las modificaciones necesarias en la pauta recomendada. Al haberse descrito
algn caso de insuficiencia heptica por nevirapina no sera recomendable utilizar este medicamento para profilaxis postexposicin. Otras combinaciones (como Truvada en lugar de
Combivir) podran ser igual o ms eficaces e igual o mejor toleradas.
Un periodo de 4-6 semanas parece un tiempo razonable si el tratamiento se tolera bien. La
profilaxis postexposicin debe iniciarse lo antes posible tras el accidente y siempre dentro de
las primeras 24-36 horas (76,77). Tras este intervalo, su potencial eficacia es considerablemente inferior. La determinacin de resistencias no debera retrasar el inicio de la medicacin.
496
El riesgo de infeccin (seroconversin) tras una exposicin sexual de riesgo o a una aguja
contaminada, en el caso de los drogadictos, posiblemente sea similar al de un accidente laboral con material contaminado. Apenas existe informacin sobre la eficacia, conveniencia, ventajas y desventajas de una profilaxis postexposicin. Puede considerarse en algunas situaciones especiales y siempre debe ir acompaada de una labor de educacin sanitaria para minimizar el riesgo de futuras exposiciones.
El campo de la prevencin de la transmisin del VIH ha cambiado drsticamente desde las
ltimas guas publicadas. Adems de mtodos cruciales que incluyen el cambio de comportamiento, el uso de preservativos para hombres y mujeres, la circuncisin masculina y el programa de intercambio de jeringuillas, las estrategias basadas en el tratamiento antirretroviral han
ganado terreno basndose en importantes ensayos clnicos. El tratamiento antirretroviral previene la transmisin de madre a hijo y tiene un importante papel en la profilaxis post-exposicin. Estn en estudio geles vaginales y anales que contienen antirretrovirales y otras formulaciones, pero an no disponemos de productos comercializados. El tratamiento antirretroviral
como profilaxis oral (pre-exposicin en personas no infectados por el VIH, PrEP) ha mostrado
ser eficaz en 3 grandes ensayos de administracin diaria de tenofovir/emtricitabina o tenofovir
en hombres homosexuales, bisexuales y transexuales (iPrEx) (78), parejas heterosexuales discordantes para el VIH (Partners PrEP) (79), y hombres y mujeres heterosexuales (TDF2) (80). En
un ensayo de PrEP, en mujeres de alto riesgo (FEM-PrEP) (81) y en otro con un grupo de tenofovir oral diario (VOICE) (82), no se observ ningn beneficio, aunque el grupo de tratamiento
con tenofovir/emtricitabina del estudio VOICE an est en seguimiento. El grado de eficacia de
la PrEP en estos ensayos tuvo, en general, una correlacin positiva con la adherencia a la
mediacin, demostrado por los estudios de niveles farmacocinticos. Tambin pueden afectar
al resultado la variabilidad farmacocintica y farmacodinmica y la presencia de inflamacin
vaginal o rectal. Tras la publicacin de los resultados del estudio iPrEx, los Centros de Control
de Enfermedades (CDC) emitieron una gua para el manejo de hombres VIH seronegativos que
tienen sexo con otros hombres, aconsejando tenofovir/emtricitabina como profilaxis. En caso
de que la FDA apruebe esta indicacin, es de esperar una actualizacin de este documento (83).
CONCLUSIONES Y DIRECCIONES FUTURAS
Cuando el VIH se replica sin ser inhibido por el tratamiento antirretroviral, la activacin inmune y la inflamacin resultantes se asocian, no slo con la destruccin inmune y la aparicin de
enfermedades oportunistas, sino tambin con una mayor frecuencia de enfermedades cardiovasculares, renales, hepticas, neurolgicas, neoplasias y otras enfermedades graves no relacionadas con el sida. Todos los datos de ensayos clnicos, cohortes observacionales y estudios
de patognesis indican el beneficio para la salud que comporta el tratamiento antirretroviral
precoz. Las pautas potentes y bien toleradas provocan la supresin virolgica duradera en la
mayora de pacientes con infeccin por VIH. Tanto los ensayos clnicos como los datos ecolgicos subrayan la importancia del tratamiento en la prevencin de nuevas infecciones por VIH.
497
Aunque es crucial intensificar los esfuerzos para encontrar una cura para los pacientes que
ya estn infectados y una vacuna eficaz para los que no lo estn, ya estn en nuestras manos
muchas de las herramientas necesarias para controlar la pandemia de VIH/SIDA. Las principales herramientas para erradicar el sida son el test universalizado del VIH, un mayor compromiso en el manejo del pacientes VIH, el acceso precoz y mantenido del tratamiento antirretroviral
y una especial atencin en mejorar la adherencia al tratamiento. Estos objetivos deben concurrir en el contexto de las estrategias sociales sanitarias, incluyendo la eliminacin del estigma
y la discriminacin. A pesar de que la prevencin y el tratamiento del VIH son rentables, las realidades econmicas actuales requieren acciones valientes para asegurar que el tratamiento antirretroviral y la atencin mdica de calidad sean globalmente accesibles para todas las personas
con VIH y que los avances en prevencin tambin estn disponibles a escala mundial, a medida que se demuestre su eficacia.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
498
Thompsom MA, Aberg JA, Hoy J, Telenti A, Benson C, Cahn P, y cols. Antiretroviral treatment of adult
HIV infection: 2012 recommendatios of the International AIDS Society-USA panel. JAMA. 2012; 308:
387-402
Thompson MA, Aberg JA, Cahn P, et al; International AIDS SocietyUSA. Antiretroviral treatment of
adult HIV infection: 2010 recommendations of the International AIDS SocietyUSA panel. JAMA.
2010;304(3):321-333
Gross PA, Barrett TL, Dellinger EP, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, et al. Purpose of quality
standards for infectious diseases. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 1994
Mar;18(3: 421.
Thompson MA, Mugavero MJ, Amico KR, et al. Guidelines for improving entry into and retention
in care and antiretroviral adherence for persons with HIV: evidence-based recommendations from an
International Association of Physicians in AIDS Care panel. Ann Intern Med. 2012;156(11):817-833
Harrison KM, Song R, Zhang X. Life expectancy after HIV diagnosis based on national HIV surveillance data from 25 states, United States. JAIDS. 2010;53:124-130.
Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration, Hogg R, Lima V, et al. Life expectancy of individuals on
combination antiretroviral therapy in high-income countries: a collaborative analysis of 14 cohort studies. Lancet. 2008;372:293-299.
Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for
HIV on survival. N Engl J Med. 2009;360:1815-1826.
Cain LE, Logan R, Robins JM, et al; HIV-CAUSAL Collaboration. When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDS-defining illness in HIV-infected persons in developed
countries: an observational study. Ann Intern Med. 2011;154(8):509-515
Jonsson M, Fusco JS, et al; Writing Committee for the CASCADE Collaboration. Timing of HAART
initiation and clinical outcomes in human immunodeficiency virus type 1 seroconverters. Arch Intern
Med. 2011;171(17):1560-1569
Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemiological
Research in Europe (COHERE) in EuroCoord. CD4 cell count and the risk of AIDS or death in HIV-
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Infected adults on combination antiretroviral therapy with a suppressed viral load: a longitudinal
cohort study from COHERE. PLoS Med. 2012;9(3):e1001194
van Lelyveld SF, Gras L, Kesselring A, et al; ATHENA National Observational Cohort Study. Longterm complications in patients with poor immunological recovery despite virological successful
HAART in Dutch ATHENA cohort. AIDS. 2012; 26(4): 465-474
Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al; HPTN 052 Study Team. Prevention of HIV-1 infection with
early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011;365(6):493-505
Ho JE, Scherzer R, Hecht FM, et al. The association of CD4+ T-cell counts and cardiovascular risk in
treated HIV disease. AIDS. 2012; 26(9): 1115-1120
Politch JA, Mayer KH, Welles SL, et al. Highly active antiretroviral therapy does not completely suppress HIV in semen of sexually active HIV-infected men who have sex with men [published online
March 23, 2012]. AIDS
Lambers FA, Prins M, Thomas X, et al; MOSAIC (MSM Observational Study of Acute Infection With
Hepatitis C) study group. Alarming incidence of hepatitis C virus reinfection after treatment of
sexually acquired acute hepatitis C virus infection in HIV-infected MSM. AIDS. 2011;25(17):F21-F27
Das M, Chu PL, Santos GM, et al. Decreases in community viral load are accompanied by reductions
in new HIV infections in San Francisco. PLoS One. 2010;5(6):e11068
Perinatal HIV guides Working Group. Public Health Service Task Force recommendations for use of
antiretroviral drugs in pregnant HIV-infected women for maternal health and interventions to reduce
perinatal HIV transmission in the United States - April 29, 2009. http://www.aidsinfo.nih.gov/
ContentFiles/PerinatalGL.pdf.
Nikolopoulos GK, Paraskevis D, Hatzitheodorou E, et al. Impact of hepatitis B virus infection on the
progression of AIDS and mortality in HIV-infected individuals: a cohort study and meta-analysis. Clin
Infect Dis. 2009;48(12):1763-1771
Sulkowski MS, Mehta SH, Torbenson MS, et al. Rapid fibrosis progression among HIV/hepatitis C
virus-co-infected adults. AIDS. 2007;21(16):2209-2216
Qurishi N, Kreuzberg C, Lchters G, et al. Effect of antiretroviral therapy on liver-related mortality in
patients with HIV and hepatitis C virus coinfection. Lancet. 2003;362(9397):1708-1713
Lescure FX, Flateau C, Pacanowski J, et al. HIV-associated kidney glomerular diseases: changes with
time and HAART. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27(6): 2349-2355
Phillips AN, Carr A, Neuhaus J, et al. Interruption of antiretroviral therapy and risk of cardiovascular
disease in persons with HIV-1 infection: exploratory analyses from the SMART trial. Antivir Ther.
2008; 13(2):177-87
Triant VA, Meigs JB, Grinspoon SK. Association of C-reactive protein and HIV infection with acute
myocardial infarction. JAIDS. 2009;51:268-273.
Zolopa A, Andersen J, Powderly W, et al. Early antiretroviral therapy reduces AIDS progression/
death in individuals with acute opportunistic infections: a multicenter randomized strategy trial.
PLoS One. 2009; 4(5):e5575
Makadzange AT, Ndhlovu CE, Takarinda K, et al. Early vs delayed initiation of antiretroviral therapy
for concurrent HIV infection and cryptococcal meningitis in sub-Saharan Africa. Clin Infect Dis. 2010;
50(11): 1532-1538
National Institute of Allergy and Infectious Diseases. HIV treatment study in patients with cryptococcal meningitis ends enrollment early. May 30, 2012. http://www.niaid.nih.gov/news/newsreleases/2012/Pages/COAT.aspx. Accessed June 1, 2012
499
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
500
Blanc FX, Sok T, Laureillard D, et al; CAMELIA (ANRS 1295CIPRA KH001) Study Team. Earlier vs later
start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults with tuberculosis. N Engl J Med. 2011; 365(16):
1471-1481
Havlir DV, Kendall MA, Ive P, et al; AIDS Clinical Trials Group Study A5221. Timing of antiretroviral
therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med. 2011;365(16):1482-1491
Trk ME, Yen NT, Chau TT, et al. Timing of initiation of antiretroviral therapy in human immunodeficiency virus (HIV)associated tuberculous meningitis. Clin Infect Dis. 2011;52(11):1374-1383
Gianella S, von Wyl V, Fischer M, et al; Swiss HIV Cohort Study. Effect of early antiretroviral therapy
during primary HIV-1 infection on cell-associated HIV-1 DNA and plasma HIV-1 RNA. Antivir Ther.
2011; 16(4): 535-545
Grijsen ML, Steingrover R, Wit FWNM, et al; Primo-SHM Study Group. No treatment vs 24 or 60
weeks of antiretroviral treatment during primary HIV infection: the randomized Primo-SHM trial.
PLoS Med. 2012; 9(3):e1001196
Gardner L. Implementation and evaluation of a clinic-based behavioral intervention: positive STEPs
for HIV patients. AIDS Patient Care STDS. 2008;22:627-635.
Hasse B, Ledergerber B, Furrer H, et al; Swiss HIV Cohort Study. Morbidity and aging in HIV-infected
persons: the Swiss HIV cohort study. Clin Infect Dis. 2011;53(11):1130-1139
Marzolini C, Back D, Weber R, et al; Swiss HIV Cohort Study Members. Aging with HIV: medication
use and risk for potential drug-drug interactions. J Antimicrob Chemother. 2011;66(9):2107-2111
Llibre JM, Arribas JR, Domingo P, et al; Spanish Group for FDAC Evaluation. Clinical implications of
fixed-dose coformulations of antiretrovirals on the outcome of HIV-1 therapy. AIDS. 2011; 25(14):
1683-1690
Sax PE, Meyers JL, Mugavero M, Davis KL. Adherence to antiretroviral treatment and correlation with
risk of hospitalization among commercially insured HIV patients in the United States. PLoS One.
2012;7(2): e31591
Fourie J, Flamm J, Rodriguez-French A, Kilby D, Domingo P, Lazzarin A, et al. Effect of baseline characteristics on the efficacy and safety of once-daily darunavir/ ritonavir in HIV-1-infected, treatmentnave ARTEMIS patients at week 96. HIV Clin Trials. 2011 Nov-Dec;12(6):313-22.
DeJesus E, Rockstroh JK, Lennox JL, Saag MS, Lazzarin A, Zhao J, et al; STARTMRK Investigators.
Efficacy of raltegravir versus efavirenz when combined with tenofovir/emtricitabine in treatmentnave HIV-1-infected patients: week-192 overall and subgroup analyses from STARTMRK. HIV Clin
Trials. 2012 Jul-Aug;13(4):228-32.
Sierra-Madero J, Di Perri G, Wood R, Saag M, Frank I, Craig C, et al. Efficacy and safety of maraviroc
versus efavirenz, both with zidovudine/lamivudine: 96-week results from the MERIT study. HIV Clin
Trials. 2010 May-Jun;11(3):125-32.
Hill A, Sawyer W. Effects of nucleoside reverse transcriptase inhibitor backbone on the efficacy of
first-line boosted highly active antiretroviral therapy based on protease inhibitors: meta-regression
analysis of 12 clinical trials in 5168 patients. HIV Med. 2009 Oct; 10(9):527-35. Review.
Smith KY, Patel P, Fine D, Bellos N, Sloan L, Lackey P, et al; HEAT Study Team.Randomized, doubleblind, placebo-matched, multicenter trial of abacavir/lamivudine or tenofovir/emtricitabine with lopinavir/ritonavir for initial HIV treatment. AIDS. 2009 Jul 31;23(12):1547-56.
Soriano V, Arasth K, Migrone H, Lutz T, Opravil M, Andrade-Villanueva J, et al; ARTEN investigators.
Nevirapine versus atazanavir/ritonavir, each combined with tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine, in antiretroviral-naive HIV-1 patients: the ARTEN Trial. Antivir Ther. 2011;16(3):339-48.
Mugavero MJ, May M, Ribaudo HJ, Gulick RM, Riddler SA, Haubrich R, et al; AIDS Clinical Trial Group
DACS 241 Team; AIDS Clinical Trial Group Study 5095 Team; AIDS Clinical Trial Group Study 5142
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
team; Antiretroviral Cohort Collaboration. Comparative effectiveness of initial antiretroviral therapy

regimens: ACTG 5095 and 5142 clinical trials relative to ART-CC cohort study. J Acquir Immune Defic
Syndr. 2011 Nov 1;58(3):253-60.
Molina JM, Andrade-Villanueva J, Echevarria J, Chetchotisakd P, Corral J, David N, et al, CASTLE
Study Team.Once-daily atazanavir/ritonavir compared with twice-daily lopinavir/ritonavir, each in
combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naive HIV-1-infected
patients: 96-week efficacy and safety results of the CASTLE study. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010
Mar;53(3):323-32.
Walmsley S, Avihingsanon A, Slim J, Ward DJ, Ruxrungtham K, Brunetta J, et al. Gemini: a noninferiority study of saquinavir/ritonavir versus lopinavir/ritonavir as initial HIV-1 therapy in adults. J
Acquir Immune Defic Syndr. 2009 Apr 1;50(4):367-74.
Eron JJ Jr, Rockstroh JK, Reynes J, Andrade-Villanueva J, Ramalho-Madruga JV, et al; QDMRK
Investigators. Raltegravir once daily or twice daily in previously untreated patients with HIV-1: a randomised, active-controlled, phase 3 non-inferiority trial. Lancet Infect Dis. 2011 Dec;11(12):907-15.
Epub 2011 Sep 18. Erratum in: Lancet Infect Dis. 2011 Dec;11(12):895
Molina JM, Cahn P, Grinsztejn B, Lazzarin A, Mills A, Saag M, et al; ECHO study group. Rilpivirine versus efavirenz with tenofovir and emtricitabine in treatment-naive adults infected with HIV-1 (ECHO):
a phase 3 randomised double-blind active-controlled trial. Lancet. 2011 Jul 16;378(9787):238-46.
Cohen CJ, Andrade-Villanueva J, Clotet B, Fourie J, Johnson MA, Ruxrungtham K, et al; THRIVE
study group. Rilpivirine versus efavirenz with two background nucleoside or nucleotide reverse
transcriptase inhibitors in treatment-naive adults infected with HIV-1 (THRIVE): a phase 3, randomised, non-inferiority trial. Lancet. 2011 Jul 16;378(9787):229-37.
Reynes J, Lawal A, Pulido F, Soto-Malave R, Gathe J, Tian M, Fredrick LM, et al. Examination of noninferiority, safety, and tolerability of lopinavir/ritonavir and raltegravir compared with lopinavir/ritonavir and tenofovir/ emtricitabine in antiretroviral-nave subjects: the progress study, 48-week results.
HIV Clin Trials. 2011 Sep-Oct;12(5):255-67.
Sax PE, DeJesus E, Mills A, Zolopa A, Cohen C, Wohl D, et al; GS-US-236-0102 study team. Co-formulated elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir versus co-formulated efavirenz, emtricitabine, and tenofovir for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3 trial,
analysis of results after 48 weeks.Lancet. 2012 Jun 30;379(9835):2439-48.
DeJesus E, Rockstroh JK, Henry K, Molina JM, Gathe J, Ramanathan S, Wei X, et al; GS-236-0103
Study Team.Co-formulated elvitegravir, cobicistat, emtricitabine, and tenofovir disoproxil fumarate
versus ritonavir-boosted atazanavir plus co-formulated emtricitabine and tenofovir disoproxil fumarate for initial treatment of HIV-1 infection: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial.
Lancet. 2012 Jun 30;379(9835):2429-38.
Raffi F, Rachlis A, Stellbrink HJ, et al. Once-daily dolutegravir (DTG: S/GSK1349572) is non-inferior to
raltegravir (TAL() in antiretroviral-naive adults. 48 weeks results from SPRING-2 (ING 113086). XIX
International AIDS Conference. 2012. Washington
Gathe J, Andrade-Villanueva J, Santiago S, Horban A, Nelson M, Cahn P, et al. Efficacy and safety of
nevirapine extended-release once daily versus nevirapine immediate-release twice-daily in treatment-naive HIV-1-infected patients. Antivir Ther. 2011;16(5):759-69.
Young J, Schfer J, Fux CA, et al; Swiss HIV Cohort Study. Renal function in patients with HIV starting therapy with tenofovir and either efavirenz, lopinavir or atazanavir. AIDS. 2012;26(5):567-575
Worm SW, Sabin C, Weber R, et al. Risk of myocardial infarction in patients with HIV infection exposed to specific individual antiretroviral drugs from the 3 major drug classes: the data collection on
adverse events of anti-HIV drugs (D:A:D) study. J Infect Dis. 2010;201(3):318-330
501
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
502
Lang S, Mary-Krause M, Cotte L, et al; Clinical Epidemiology Group of the French Hospital Database
on HIV. Impact of individual antiretroviral drugs on the risk of myocardial infarction in human immunodeficiency virusinfected patients: a case-control study nested within the French Hospital Database
on HIV ANRS cohort CO4. Arch Intern Med. 2010;1701228-1238
Clifford DB, Evans S, Yang Y, Acosta EP, Ribaudo H, Gulick RM. A5097s Study Team. Long-term
impact of efavirenz on neuropsychological performance and symptoms in HIV-infected individuals
(ACTG 5097s). HIV Clin Trials. 2009;10(6):343-355
Elion R, Cohen C, Gathe J, et al; GS-US-216-0105 Study Team. Phase 2 study of cobicistat vs ritonavir each with once-daily atazanavir and fixed-dose emtricitabine/tenofovir df in the initial treatment
of HIV infection. AIDS. 2011;25(15):1881-1886
Vandekerckhove LP, Wensing AM, Kaiser R, et al; European Consensus Group on Clinical
Management of Tropism Testing. European guidelines on the clinical management of HIV-1 tropism
testing. Lancet Infect Dis. 2011;11(5):394-407
The Antiretroviral Pregnancy Registry. Interim Report. June 2012. http://www.apregistry.
com/forms/interim_report.pdf. Accessed March 26, 2012
Hansen AB, Gerstoft J, Kronborg G, et al. Incidence of low- and high-energy fractures in persons with
and without HIV infection: a Danish population-based cohort study. AIDS. 2012;26(3):285-293
Boulle A, Van Cutsem G, Cohen K, et al. Outcomes of nevirapine- and efavirenz-based antiretroviral
therapy when coadministered with rifampicin-based antitubercular therapy. JAMA. 2008; 300(5):530539
Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for use of an isoniazid-rifapentine
regimen with direct observation to treat latent Mycobacterium tuberculosis infection. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep. 2011; 60(48):1650-1653
Matthews GV, Manzini P, Hu Z, et al; PHIDISA II Study Team. Impact of lamivudine on HIV and hepatitis B virus-related outcomes in HIV/hepatitis B virus individuals in a randomized clinical trial of antiretroviral therapy in southern Africa. AIDS. 2011;25(14):1727-1735
Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G, et al; ADVANCE Study Team. Telaprevir for previously
untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2011;364(25):2405-2416
Poordad F, McCone J Jr, Bacon BR, et al; SPRINT-2 Investigators. Boceprevir for untreated chronic
HCV genotype 1 infection. N Engl J Med. 2011;364(13):1195-1206
Blasco AJ, Arribas JR, Boix V, Clotet B, Domingo P, Gonzlez-Garca J, et al; en representacin de
GESIDA. Costs and cost-efficacy analysis of the preferred treatments by GESIDA/National Plan for
AIDS for the initial antiretroviral therapy in adult human immunodeficiency virus (HIV) infected
patients in 2012. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jun; 30(6):283-93
Doyle T, Smith C, Vitiello P, et al. Plasma HIV-1 RNA detection below 50 copies/ml and risk of virologic rebound in patients receiving highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2012; 54(5):724732
Frentz D, Boucher CA, van de Vijver DA. Temporal changes in the epidemiology of transmission of
drug-resistant HIV-1 across the world. AIDS Rev. 2012;14(1):17-27
Madruga JV, Berger D, McMurchie M, et al; TITAN study group. Efficacy and safety of darunavir-ritonavir compared with that of lopinavir-ritonavir at 48 weeks in treatment-experienced, HIV-infected
patients in TITAN: a randomised controlled phase III trial. Lancet. 2007;370(9581):49-58
Holodniy M, Brown ST, Cameron DW, et al; OPTIMA Team. Results of antiretroviral treatment interruption and intensification in advanced multi-drug resistant HIV infection from the OPTIMA trial.
PLoS One. 2011; 6(3):e14764
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
Mills A, Cohen C, De Jesus E, et al. Switching from efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate (EFV/FTC/TDF) single table regimen (STR) to emtricitabine/rilpivirine/tenofovir disoproxil fumerate (FTC/RPV/TDF) STR in virologically suppressed, HIV-1 infected subjects. 51st Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); 2011; Chicago. Abstract H2-794c
Cahn P, Fourie J, Grinsztejn B, et al. Week 48 analysis of once-daily vs twice-daily darunavir/ritonavir
in treatment-experienced HIV-1infected patients. AIDS. 2011; 25(7): 929-939
Katlama C, Valantin MA, Algarte-Genin M, et al. Efficacy of darunavir/ritonavir maintenance monotherapy in patients with HIV-1 viral suppression: a randomized open-label, noninferiority trial,
MONOI-ANRS 136. AIDS. 2010; 24(15):2365-2374
CDC. Updated U.S. public health service guidas for the management of occupational exposures to
HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR, 2005, september 30; 54: RR-9
Smith Dk, Grohskopf LA, Black RJ, et al. Antiretroviral exposure prophylaxis after sexual, injectiondrug use, or other nonoccupational exposure to HIV in the United States. MMWR, 2005, Jan 1, 54
RR02: 1-20
Henderson DK. Postexposure chemoprophylaxis for occupational exposures to the human immunodeficiency virus. JAMA. 1999; 281: 931- 936.
Grant RM, Lama JR, Anderson PL, et al; iPrEx Study Team. Preexposure chemoprophylaxis for HIV
prevention in men who have sex with men. N Engl J Med. 2010;363(27):2587-2599
Baeten J. Antiretroviral pre-exposure prophylaxis for HIV-1 prevention among heterosexual African
men and women: the Partners PrEP Study. Abstract presented at: Sixth IAS Conference on HIV
Pathogenesis, Treatment, and Prevention; July 17-20, 2011; Rome, Italy. Abstract MOAX0106
Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Smith DK, et al. Daily oral antiretroviral use for the prevention of HIV
infection in heterosexually active young adults in Botswana: results from the TDF2 study. Abstract
presented at: Sixth IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; July 17-20, 2011;
Rome, Italy. Abstract WELBC01
Van Damme L, Corneli A, Ahmed K, et al. The FEM-PrEP trial of emtricitabine/tenofovir disoproxil
fumarate (Truvada) among African women. Abstract presented at: 19th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections. March 5-8, 2012; Seattle, WA. Abstract 32LB
Microbicide Trials Network. The VOICE study: Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic.
http://www.mtnstopshiv.org/news/studies/mtn003/backgrounder. Accessed April 2, 2012
Centers for Disease Control and Prevention. Interim guidance: preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in men who have sex with men. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011; 60(3):
65-68
503
Captulo 23
Caractersticas de los frm a c o s

a n t i rr e t r ov i r a l e s
Jos M. Gatell, Laura Zamora
Introduccin
Mecanismo de accin y actividad
Efectos secundarios
anlogos de nuclesido/nucletido
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
anlogos de nuclesido
Abacavir
Atazanavir
Darunavir
Didanosina
Efavirenz
Elvitegravir
Emtricitabina
Enfuvirtida
Estavudina
Etravirina
Fosamprenavir
Lamivudina
Lopinavir
Maraviroc
Nevirapina
Raltegravir
Rilpivirina
Saquinavir
Tenofovir
Tipranavir
Zidovudina
Bibliografa
Hasta el momento presente (enero 2013), hay al menos 22 frmacos antirretrovirales que se
pueden utilizar en clnica, en general combinados entre ellos. En nuestro pas disponemos de
los siguientes frmacos comercializados: seis inhibidores de la TI anlogos de nuclesidos
(AZT, ddI, d4T, 3TC, FTC y abacavir), seis inhibidores de la proteasa (atazanavir, saquinavir, lopinavir, fosamprenavir, tipranavir y darunavir), cuatro inhibidores de la TI no anlogos de los
nuclesidos (nevirapina, efavirenz, etravirina y rilpivirina), un inhibidor de la TI anlogo de los
nucletidos (tenofovir), un inhibidor de la fusin (enfuvirtida), un bloqueante del correceptor
CCR5 (maraviroc) y tres inhibidores de la integrasa (raltegravir, elvitegravir y dolutegravir).
Estructuralmente, AZT, ddI, d4T, 3TC, FTC y abacavir son anlogos de nuclesidos que actan
inhibiendo la transcriptasa inversa (TI) del VIH-1 y del VIH-2. Del AZT y 3TC existe una presentacin en forma de asociacin a dosis fija (Combivir), una asociacin triple a dosis fija que contiene AZT + 3TC + Abacavir (Trizivir). Del tenofovir y FTC y del abacavir y 3TC existe tambin
505
presentaciones en forma de asociaciones a dosis fijas (Truvada y Kivexa, respectivamente).

Disponemos de la asociacin a dosis fija de tenofovir, emtricitabina y efavirenz (Atripla), de
tenofovir, emtricitabina y rilpivirina (Eviplera) y prximamente dispondremos de la asociacin
a dosis fija de de tenofovir, emtricitabina, elvitegravir y cobicistat (Stribild) y en un futuro
inmediato abacavir, lamivudina y dolutegravir, que solo requieren la administracin de un comprimido al da (1-8). Los anlogos de nuclesidos necesitan activarse (incorporar tres molculas de fosfato) para poder actuar y estas reacciones estn catalizadas por enzimas celulares que
suelen o pueden ser diferentes para cada compuesto y para cada tipo de clula (2). Por ello, a
pesar de tener una estructura qumica y un mecanismo de accin muy similares, se comportan
como frmacos diferentes y la combinacin de dos o ms puede ser potencialmente sinrgica
o, al menos, aditiva y ampliar el espectro de clulas infectadas del hospedador sobre las que
ejercen su actividad o bien antagnica (p.e. AZT + d4T). El tenofovir es el primer anlogo de los
nucletidos (necesita tambin fosforilarse pero le basta con incorporar dos molculas de fosfato). Estructuralmente, los inhibidores de la TI no anlogos de los nuclesidos no tienen nada en
comn . Todos ellos (nevirapina, efavirenz, etravirina y rilpivirina) inhiben la TI exclusivamente
del VIH-1 (no son activos frente al VIH-2). No necesitan metabolizarse para ser activos y basta
una o muy pocas mutaciones para desarrollar resistencia de alto nivel, que puede ser cruzada
entre todos los miembros de la familia. Saquinavir, lopinavir, atazanavir, tipranavir, darunavir y
fosamprenavir actan inhibiendo la proteasa del VIH. No necesitan transformarse o metabolizarse para ser activos y actan en la fase final del ciclo de replicacin viral. Para actuar basta
con que penetren por difusin pasiva en el interior de la clula infectada y por ello son tericamente eficaces en todo tipo de clulas, independientemente del estado funcional y de si la infeccin es o no productiva. Enfuvirtida es el primer inhibidor de la fusin en ser ampliamente utilizado en clnica, pero con la limitacin de tener que administrarse por va parenteral. El raltegravir es el primer inhibidor de la integrasa que ha llegado a comercializarse. Inhibe uno de los
pasos metablicos de la integracin del ADN proviral en el ADN de la clula husped (strand
transfer). El mecanismo de accin del elvitegravir y del dolutegravir es idntico. En este captulo se relacionan los antirretrovirales o grupos de antirretrovirales que en el momento actual
estn comercializados y los que han alcanzado, como mnimo, la fase III de su desarrollo o que
parecen tener cierta probabilidad de alcanzarla en un futuro inmediato (dolutegravir yelvitegravir).
MECANISMO DE ACCIN Y ACTIVIDAD
Los inhibidores de la TI anlogos de los nucletidos o nuclesidos precisan incorporar 2 3
molculas de fosfato, respectivamente, para ser activos. Esta transformacin metablica tiene
lugar en el interior de las clulas diana y es variable segn el compuesto, el tipo de clula y el
grado de activacin celular. La forma trifosforilada inhibe a la TI y adems se incorporan a la
cadena de ADN impidiendo su posterior elongacin. Los inhibidores de la TI no nuclesidos no
precisan transformarse para ser activos y bloquean la TI del VIH-1 pero no la del VIH-2. Losinhi506
CARACTERSTICAS DE LOS FRMACOS ANTIRREROVIRALES
bidores de la proteasa tampoco precisan transformarse para ser activos y bloquean la proteasa
del VIH lo que impide que la poliprotena sintetizada por el virus pueda ser cortada por los lugares adecuados lo que finalmente da lugar a viriones no viables. La enfuvirtida es un inhibidor
del proceso de fusin virus-clula, despus de que el virus se haya unido al receptor CD4 y a
uno de los correceptores. El maraviroc bloquea el correceptor CCR5 y el raltegravir, elvitegravir
y dolutegravir, uno de los pasos (strand transfer) de la integracin del ADN proviral en el ADN
de la clula del husped (9,10).
EFECTOS SECUNDARIOS
A continuacin se describen los efectos secundarios de los frmacos antirretrovirales por
clase de frmacos (se han subrayado los efectos secundarios que se presentan con mayor frecuencia. En negrita se describen los que son potencialmente mortales, independientemente de
su frecuencia (11,12).
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos/nucletidos
Todos los frmacos incluidos en esta categora, aunque con importantes variaciones individuales, pueden causar toxicidad mitocondrial, acidosis lctica con esteatosis heptica1 y lipodistrofia, sobre todo la lipoatrofia, pueden ser consecuencia o estar favorecidas por la toxicidad
mitocondrial.
Los efectos secundarios especficos son:
Zidovudina: neutropenia1, anemia1, nuseas, vmitos, cefalea, miopata1, pigmentacin ungueal
Didanosina: pancreatitis, neuropata perifrica, diarrea, nuseas, vmitos, hiperamilasemia1,
sndrome seco1, hiperuricemia
Estavudina: neuropata perifrica1
Lamivudina: toxicidad mnima
Abacavir: reacciones de hipersensibilidad2 en pacientes HLA B057-01 positivos, posible asociacin con aumento del riesgo de infarto de miocardio, especialmente en pacientes
con riesgo cardiovascular elevado
Tenofovir: toxicidad tubular renal, reduccin del filtrado glomerular, reduccin de la masa mineral sea
Emtricitabina: toxicidad mnima
Inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos
Todos los frmacos incluidos en esta categora pueden producir rash cutneo3 y ms raramente y con diferencias individuales, sndrome de Stevens Johnson.
507
Nevirapina4: hepatitis aguda grave

Efavirenz: Disfunciones del SNC5, teratognico en monos
Etravirina: toxicidad mnima
Rilpivirina: Toxicidad mnima
Se ha demostrado el desarrollo de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y
diabetes y sndromes lipodistrficos6 sobre todo lipoacumulacin asociados al tratamiento con
regmenes que incluyen inhibidores de la proteasa, sobre todo si estn potenciados con ritonavir. Es posible que la acumulacin de grasa (obesidad central) sea un efecto directo de los inhibidores de la proteasa, mientras que la prdida de grasa subcutnea (lipoatrofia) sea un efecto
directo o precise de la contribucin de los anlogos de los nuclesidos a travs de la toxicidad
mitocondrial. Todos los frmacos de esta categora puede originar episodios de sangrado en los
pacientes hemoflicos.
Darunavir/r: rash cutneo leve
Lopinavir/r: intolerancia gastrointestinal, hipertrigliceridemia
Saquinavir/r : hipertrigliceridemia, en general bien tolerado
Fosamprenavir/r: diarreas, rash cutneo
Atazanavir/r: hiperbilirrubinemia indirecta, raramente litiasis renal
Tipranavir/r: intolerancia gastrointestinal, rash cutneo
Con enfuvirtida (T-20) se han descrito reacciones locales en el lugar de la inyeccin. Los efectos a largo plazo de los bloqueantes del correceptor CCR5 se desconocen.
A corto y medio plazo raltegravir y elvitegravir se toleran bien. Se han observado casos aislados de depresin, miopata y rabdomilisis.
Comentarios: 1Una posible explicacin puede ser la toxicidad mitocondrial. Se han descrito casos de prdida o de acumulacin de la grasa en los pacientes tratados exclusivamente con ITIANs. 2Uno o ms de los
siguientes: rash cutneo, fiebre, debilidad marcada, mialgias, nuseas o vmitos, diarrea y dolor abdominal. No volver a utilizarlo. 3La mayora de casos son leves o moderados, puede mantenerse el tratamiento
y mejorar si se aaden antihistamnicos o corticoides, pero es aconsejable cambiar la medicacin. No se
previene si se aaden antihistamnicos o corticoides durante las dos primeras semanas del tratamiento. Por
lo general se autolimita. La aparicin de un sndrome de Stevens-Johnson es excepcional, pero algo ms
508
frecuente con la nevirapina. 4No se recomienda iniciar tratamiento con nevirapinaen mujeres con CD4 > 250
ni en varones con CD4 > 400. No se recomienda como profilaxis postexposicin en individuos sanos.
5
Trastornos del sueo y del humor. Puede incluir uno o ms de los siguientes: vrtigo, somnolencia, insomnio, pesadillas, confusin, agitacin, trastornos de la personalidad o alucinaciones. Puede presentarse en
ms del 25 % de los pacientes dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento. Generalmente son transitorios; menos del 3 % de los pacientes requieren la suspensin del tratamiento. 6Se incluye particularmente la acumulacin central de grasa, a menudo asociada con hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina y ocasionalmente hiperglicemia. La incidencia acumulada puede ser del 10-25 % despus
de 1-2 aos de tratamiento y aumenta con la duracin de ste. Atazanavir y tambin darunavir alteran menos
el perfil lipdico.
ABACAVIR
Anlogo carbocclico de los nuclesidos (guanosina)
(C14H18N6O)2.H2SO4
PM 670,76
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe el VIH-1 a concentraciones (CI50) que oscilan entre 0,2
y 2,7 mg/L segn la cepa y la lnea celular. Es activo frente al VIH-2, pero no frente a otros virus,
bacterias, hongos o protozoos. Es aditivo o sinrgico con la mayora de antirretrovirales.
Necesita acumular varias mutaciones para desarrollar resistencia, que es parcialmente cruzada
con otros anlogos de los nuclesidos
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 300 mg/12 h oral. Biodisponibilidad del 83 %
que no se altera con las comidas. Dosis nio: 8 mg/kg/12 h oral (mximo 300 mg/12 h). Cmx1:
1,8-4,7 mg/L con 300-600 mg oral. Vida media: 1,5 h2. AUC: 6-11,3 mg x h/L con 300-600 mg oral.
Fijacin proteica: 50 %. Vd: 0,86 L/kg. Metabolismo: heptico (glucuronidacin y alcohol deshidrogenasa). Eliminacin: renal en forma de metabolitos y < 5 % inmodificado
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG < 10: sin cambios, se requieran ajustes
en casos de insuficiencia grave. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica:
contraindicado en casos graves. Embarazo: evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo
si existe otra alternativa
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. In vitro se precisan concentraciones muy
altas para inhibir la replicacin celular incluyendo los progenitores de las clulas hematopoyticas. Se precisan tambin concentraciones muy altas para inhibir las ADN-polimerasas de las
clulas humanas. Reacciones de hipersensibilidad (3 %) que pueden incluir fiebre, rash, mialgias, disnea y fallo multiorgnico. Pueden ser fatales si no se retira la medicacin o si tras retirarla se reintroduce. El consumo de alcohol aumenta un 41 % los niveles de abacavir.
Comentarios. 1En el LCR se alcanzan concentraciones de 0,14 mg/L (aproximadamente el 20 % de la plasmtica, lo que es similar al AZT). 2La vida media intracelular del trifosfato es de 3,3 h.
509
ATAZANAVIR
Azapptido
C38H54 N6O11S
PM 802,90
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe la proteasa del VIH-1 (CI50 = 2 - 5 nM). Resistencia cruzada parcial con otros inhibidores de la proteasa.
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 400 mg/da oral. Biodisponibilidad del 4155 %. La absorcin mejora con una comida ligera. Dosis nio: nd. Cmx: 2,9-5,8 g/L con 400 mg
oral. AUC: 18,6-33,5 mg x h/L con 400 mg oral. Vida media: 6-8 h. Fijacin proteica: 90 %. Vd:
0,76- 1,6 L/kg. Metabolismo: heptico extenso. Eliminacin: renal, 13 % (7 % inmodificado); fecal
79 % (20 % inmodificado)
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: no dializa.
Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: Child-Pugh 7-9, 300 mg/da. Child-Pugh > 9, no se
recomienda. Embarazo: evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitar la lactancia materna
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Atazanavir y didanosina deben administrarse separadamente (mnimo 2 h). No asociar a omeprazol ni con otros inhibidores de la
bomba de potasio. Inhibidor de la CYP3A4, por lo que puede alterar el metabolismo de los frmacos que se metabolizan por esta va. Sangrado espontneo en hemoflicos. Elevacin reversible de la bilirrubina no conjugada dosis-dependiente y en un 10-20 % de pacientes.
DARUNAVIR
Compuesto pptido mimtico
C27H37N3O7S C2H5OH
PM 547,66
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe la proteasa del VIH. Activo frente a VIH-1. CI50: 0,7 a 5
ng/mL. In vitro no es antagnico con otros inhibidores de la proteasa, anlogos y no anlogos
de nuclesidos o inhibidores de la fusin. Puede presentar resistencia cruzada con los inhibidores de la proteasa
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 800 mg (2 comprimidos de 400 mg)/24 h
junto con ritonavir 100 mg/24 h (pacientes naives o sin mutaciones a darunavir); 600 mg (2 comprimidos de 300 mg)/12 h oral junto con ritonavir 100 mg/12 h; administrar con comida. La biodisponibilidad del darunavir aumenta del 37 al 82% cuando se administra junto con ritonavir. La
biodisponibilidad aumenta en un 30 % cuando se administra junto con alimentos. Dosis nio:
20-30 kg: 375/50 mg/12 h de DRV/r; 30-40 kg: 450/60 mg/12 h de DRV/r; > 40 kg: dosis de adulto.
Cmx: 6 mg/L con 600 mg oral1. AUC: 62,4 mg x h/L. Vida media: 2,5-4 h. Fijacin proteica: 95 %.
Metabolismo: heptico (sistema del citocromo P450). Eliminacin: 79,5 % fecal (41 % inmodificado); 14 % orina (7,7% inmodificado).
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: Probablemente no se requieren ajustes o
solo en casos de insuficiencia grave. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia
heptica: no se requiere ajuste de dosis; en insuficiencia grave, contraindicado. Embarazo: nd.
Lactancia: evitarlo si existe otra alternativa
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Se metaboliza en la isoenzima CYP3A del
510
citocromo P-450. Ritonavir inhibe CYP3A, por lo que aumenta las concentraciones plasmticas
de darunavir. Darunavir es una sulfonamida, por lo que se recomienda usarlo con precaucin
en pacientes alrgicos.
Comentarios. 1Junto con una dosis de 100 mg de ritonavir
DIDANOSINA
Inhibidor de la TI. Anlogo del nuclesido inosina.
C10H12N4O3
PM 236,2
Mecanismo de accin y espectro. En el interior de las clulas pasa a trifosfato que es la forma
activa. Efecto protector contra VIH a concentracin (CI50) 0,23-2,3 mg/L .
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: < 60 kg; 250 mg/da; > 60 kg;400 mg/da oral
(de la formulacin con cubierta entrica). Administrar con el estmago vaco. Biodisponibilidad
del 40 %. Dosis nio: 240 mg/m2/da solucin oral en 1-2 dosis (peso >60 kg, igual que el adulto); neonatos: 50 mg/m2/12 h. Cmx: 2-2,5 (ng/L) con 250 mg oral. AUC: 2,4 (ng x h/L): con 250 mg
oral. Vida media: 0,5-1,5 h1. Fijacin proteica: 5 %. Vd: 0,7-1 L/kg. Metabolismo: heptico, 50 %.
Eliminacin: renal, 50 % (FG y ST) en forma activa
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. FG >60: sin cambios. FG 30-60: 200 mg/da
(> 60 kg); 125 mg/da (< 60 kg). FG 10-30; 125 mg/da (< 60 kg); 100 mg/da (< 60 kg); FG < 10:
125 mg/da (> 60 kg); 75 mg/da 8< 60 kg). Hemodilisis: <5 %. Insuficiencia heptica: disminuir
la dosis. Embarazo: probablemente seguro2. Lactancia: evitar la lactancia
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. El ganciclovir oral aumenta la absorcin
de didanosina. El ganciclovir puede antagonizar su efecto antirretroviral in vitro. No asociarla
con ribavirina; si se asocia con tenofovir debe reducirse la dosis y en cualquier caso se incrementa la toxicidad.
Comentarios. 1La vida media intracelular es de 25-40 h. 2Cruza la placenta por difusin pasiva y alcanza en
el feto una concentracin srica del 50% de la materna
EFAVIRENZ
Inhibidor de la TI no nuclesido. Derivado benzoxacnico
C14H9ClF3NO2
PM 315,68
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe el VIH-1 a una concentracin (CI95) de 0,001 mg/L. En
monoterapia selecciona rpidamente resistencia de alto nivel que es parcial o totalmente cruzada con la de los otros inhibidores de la TI no anlogos de los nuclesidos
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 600 mg/da en 1 dosis (al acostarse y con el
estmago vaco). Biodisponibilidad del 66 % que puede aumentar 50 % con la ingesta con comidas muy grasas. Dosis nio: 200-400 mg/da segn el peso oscile entre 10-15 kg hasta 32-40 kg.
No se dispone de datos para el nio menor de 3 aos. Cmx: 1,4-3,9 mg/L con 200-600 mg oral1.
AUC: 58,1 mg x h/L con 200-600 mg oral1. Vida media: 40-55 h. Fijacin proteica: >99,5 %. Vd:
nd. pKa: 10,2. Metabolismo: heptico (glucuronidacin y sistema del citocromo P-450).
511
Eliminacin: renal, en forma de metabolitos y <1 % inmodificado; fecal.

Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: Sin cambios. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: nd. Embarazo: Categora D de la FDA. Evitarlo si existe otra
alternativa. Teratognico en monos. Lactancia: evitar la lactancia
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. In vitro es txico para la replicacin celular a concentraciones muy por encima de las teraputicas. Es inductor de algunas isoenzimas
del sistema del citocromo P-450 e inhibidor de otros. Interacciona con metadona. Efectos adversos neuropsiquitricos y exantema.
Comentarios. 1La concentracin en el LCR es inferior al 1 % de la plasmtica. 2Se recomienda una concentracin srica (valle) >1.000 ng/mL
ELVITEGRAVIR
Inhibidor de la integrasa
C23H23ClFNO5
PM 447,88
Mecanismo de accin y espectro. Inhibidor de la integrasa del VIH-1 a una IC50 de 0,7 nM y el
VIH-2 a una IC50 de 2,8 nM. La administracin una vez al da de elvitegravir posee una actividad
antivrica comparable a la de raltegravir administrado dos veces al da. La resistencia a elvitegravir se asocia con las sustituciones primarias T66A/I, E92G/Q, S147G y Q148R.
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 150 mg/da oral. Biodisponibilidad: la ingesta con comida aumenta la absorcin. Dosis nio: nd. Cmx: 1,7 g/L. AUC: 23 g x h/L. Vida
media: 13 horas1. Fijacin proteica: 99%. Vd: nd. Metabolismo: heptico por el citocromo
CYP3A4 y glucuronidacin. Eliminacin: 95% heces.
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal; sin cambios. Hemodilisis: no dializa.
Dilisis peritoneal: no dializa. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: categora B.
Lactancia: nd; evitar la lactancia
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Se tolera bien. Aumenta la exposicin a
rifabutina por lo que la dosis del tuberculosttico debe reducirse a 150 mg/48 h. No debe administrarse con lovastatina, simvastatina, pimozida, sildenafilo, triazolam, midazolam ni hierba de
San Juan.
Comentarios. 1La vida media se prolonga con la administracin 100 mg de ritonavir o 150 mg de cobicistat.
EMTRICITABINA
Anlogo de la citosina
C8H10FN3O3S
PM 247,24
Mecanismo de accin y espectro. CI50 para VIH-1 0,01 M y para VHB 0,026 M. Mejor sustrato
de la transcriptasa inversa y peor sustrato de la ADN polimerasa gamma mitocondrial que lamivudina
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: VIH, 200 mg/da oral; VHB, 100-300 mg/da
oral. Biodisponibilidad del 50-95%. La ingesta con comida no altera la absorcin. Dosis nio: nd.
Cmx: 1,7 g/L con 200 mg oral. AUC: 10 g x h/L con 200 mg oral. Vida media: 2,5-7 h1. Fijacin
512
proteica: nd. Vd: nd. Metabolismo: heptico. Eliminacin: renal, inmodificada

Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. FG > 50: sin cambios; FG 30-50: 200 mg/2
das; FG 15-30: 200 mg/3 das; FG < 15: 200 mg/4 das. Hemodilisis: dializa. Insuficiencia heptica: nd. Embarazo: probablemente seguro. Lactancia: contraindicada
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios.Se tolera bien. Escasa toxicidad mitocondrial
Comentarios. 1Vida media intracelular 39 h.
ENFUVIRTIDA
Pptido sinttico
C204H301N51O64
PM 4492
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe el VIH-1 (CI50 = 0,004- 0,024 mg/L) tanto SI como NSI.
No presenta resistencia cruzada con los frmacos antirretrovirales de las otras familias, pero
como todos los antirretrovirales, puede seleccionar cepas resistentes que contienen mutaciones en el gen de la envoltura (env). Bloquea la glucoprotena transmembrana gp41 del VIH-11,
impidiendo la fusin del virin con la clula del husped
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 90 mg (1 mL)/12 h sc. Biodisponibilidad del
60%. Dosis nio: > 3 aos, se ha ensayado 1,5 mg/kg/12 h. No superar 100 mg/da. Cmx: 5 g/L con
100 mg oral. AUC: 48,7 g x h/L con 100 mg oral. Vida media: 3,8 h. Fijacin proteica: 97-98%. Vd:
5-7 L/kg. Metabolismo: heptico vas metablicas intermediarias. Eliminacin: renal 19 %; fecal 28%
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG > 35: sin cambios; FG < 35: nd.
Posiblemente se deban ajustar las dosis en caso de insuficiencia heptica. Hemodilisis: nd.
Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: nd. Embarazo: probablemente seguro. Lactancia:
evitar la lactancia materna
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Acta de forma sinrgica con los dems
antirretrovirales. Ndulos cutneos en la zona de la inyeccin. En un porcentaje muy pequeo
de pacientes se ha descrito aumento de las transaminasas y de la amilasa, anemia, leucopenia,
trombosis venosa, alteraciones mentales, deshidratacin y reaccin inmunitaria2, todos ellos
autolimitados tras la interrupcin del tratamiento.
Comentarios. 1Inhibidor de la fusin. 2Puede empeorar la reaccin de hipersensibilidad al abacavir.
ESTAVUDINA
Inhibidor de la TI. Anlogo del nuclesido timidina
C10H12N2O4
PM 224,22
Mecanismo de accin y espectro. Espectro y mecanismo de accin anlogos a los de la zidovudina. CI50 para VIH-1 = 0,002-0,9 mg/L
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 30-40 mg/12 h oral segn peso menor o
mayor de 60 kg. Biodisponibilidad del 86% independiente de la comida. Dosis nio: 1 mg/kg/12 h
(mximo 30 mg). Cmx: 0,7 mg/L con 0,5 mg/kg oral. AUC: 2,4 mg x h/L con 0,5 mg/kg oral. Vida
513
media: 1 h1. Fijacin proteica: insignificante. Vd: 0,6-1,32 L/kg. Metabolismo: heptico.
Eliminacin: renal, 50 %, como frmaco activo
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. FG >50: sin cambios. FG 25-50: 20 mg/12 h
(15 mg/12 h si peso < 60 kg). FG 10-25: 20 mg/da (15 mg/da si peso < 60 kg). FG <10: nd.
Embarazo: no se ha demostrado su inocuidad (evita el uso concomitante con didanosina).
Lactancia: nd. Evitar la lactancia
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Es txica para clulas no infectadas a
concentraciones 100 veces superiores a las teraputicas. La asociacin con zidovudina es antagnica. Es el antirretroviral anlogo de los nucletidos con mayor toxicidad mitocondrial y
mayor potencial para desarrollar lipoatrofia.
Comentarios. 1Vida media intracelular 3,5 h
ETRAVIRINA
Inhibidor de la TI no nuclesido. Dialrilpirimidina
C20H15BrN60
PM 435,28
Mecanismo de accin y espectro. Activo frente al VIH-1 con las mutaciones de resistencia
K103N para efavirenz y Y181C para nevirapina. Su potencia est relacionada con la flexibilidad
de la molcula que le permite unirse a la transcriptasa inversa en diversas conformaciones, lo
que le confiere una interaccin ms robusta, an en presencia de mutaciones. CI50 4 ng/mL
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 200 mg/12 h oral, posibilidad de disolverse
en agua, con comida. Biodisponibilidad: nd; el tipo de comida no altera la absorcin. Dosis nio:
5,2 mg/kg/12 h. Cmx: 296 ng/mL con 200 mg oral. AUC: 4.450 ng x h/L con mg oral. Vida media:
30-40 h. Fijacin proteica: 99,9%. Vd: nd. Metabolismo: heptico (CYP3A4, CYP2C9 y CYP2C19).
Eliminacin: fecal
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: nd. Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: no dializa. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: Categora B de la FDA. Lactancia:
nd. Evitar la lactancia
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Compite con otros frmacos que se
metabolizan por el sistema del citocromo P-450.
FOSAMPRENAVIR
Compuesto pptido-mimtico
C25H35N3O6S
PM 505,64
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe la proteasa del VIH. CI50 <0,04 ug/mL. Tiene cierto
grado de resistencia cruzada con el resto de inhibidores de la proteasa del VIH
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: >50 kg: 1,2 g/12 h cpsulas o 1.400 mg/12 h
solucin oral; <50 kg: 20 mg/kg/12 h (mximo 2,4 g/da) cpsulas o 1,5 mL/kg/12 h (mximo 2,8
g/da) solucin oral1. Se recomienda 700 mg/12 h junto con 100 mg/12 h de ritonavir o bien 1.400
mg/da junto con 200 mg/12 h de ritonavir. Evitar su administracin junto con anticidos y comidas muy grasas. La biodisponibilidad de la formulacin lquida es 14 % inferior respecto a las
514
cpsulas2. Dosis nio: 20 mg/kg/12 h (mximo 2,4 g/da) oral. No usar la solucin oral en menores de 4 aos. Cmx3: 5,8 mg/L con 600 mg oral. AUC3: 14,7 mg x h/L, con 600 mg oral. Vida
media: 7-10 h. Fijacin proteica: 90 %. Vd: 7,1 L/kg. Metabolismo: heptico (sistema del citocromo P-450). Eliminacin: renal, <3 % inmodificado, fecal resto en forma de metabolitos
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: nd. FG < 10: sin cambios, en casos de insuficiencia grave evitar la administracin de la solucin oral. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal:
nd. Insuficiencia heptica: Child-Pugh 5-8, 450 mg/12 h (fosamprenavir700 mg/12 h). Child-Pugh
9-12, 300 mg/12 h (fosamprenavir no se recomienda). Embarazo: no se ha demostrado su inocuidad. No usar la solucin oral. Lactancia: evitarlo si existe otra alternativa
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Se metaboliza en el isoenzima CYP3A4
del citocromo P-450 y lo inhibe. No inhibe al resto de isoenzimas. No usar la solucin oral en
casos de insuficiencia renal o heptica o en pacientes tratados con metronidazol o disulfiram.
El amprenavir es una sulfonamida por lo que se recomienda usarla con precaucin en los
pacientes alrgicos a las mismas. Se han descrito casos de rash cutneo severo incluyendo sndrome de Stevens-Johnson. Diarrea e intolerancia digestiva.
Comentarios. 1Con frecuencia se administran 600 mg/12 h de amprenavir junto con 100-200 mg/12 h de ritonavir o 1200 mg/da de amprenavir junto con 200 mg de ritonavir. 2Las cpsulas de 150 mg contienen 109
UI de vitamina E y propilenglicol. La solucin oral contiene 46 UI de vitamina E y la dosis para nios es de
22,5 mg/kg/12 h (mximo 2800 mg/da). 3Se recomienda una concentracin srica (valle) >400 ng/mL
LAMIVUDINA
Inhibidor de la TI. Anlogo del nuclesido citosina
C8H11N3O3S
PM 229,3
Mecanismo de accin y espectro. Impide la replicacin del VIH 1 y 2 a concentraciones inferiores a 0,002-0,3 mg/L (CI50) y 0,03-0,8 mg/L (CI90) dependiendo de la lnea celular. Tiene actividad
contra el virus B de la hepatitis, pero no frente a otros virus
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 300 mg/da en 1-2 dosis (si el peso es menor
de 50 kg, 2 mg /kg/ 12 h) oral; 100 mg/da en el tratamiento de la hepatitis B en pacientes no
coinfectados por el VIH. Biodisponibilidad del 86 % independientemente de las comidas. Dosis
nio: 4 mg/kg/12 h oral; neonatos: 2 mg/kg/12 h oral. Cmx: 1,3 mg/L con 1 mg/kg oral. AUC: 6,1
mg x h/L con 1 mg/kg oral. Vida media: 3-6 h1. Fijacin proteica: <36 %. Vd: 0,9-1,7 L/kg.
Metabolismo: s. Eliminacin: renal, 50 % en forma inmodificada
Dosis en situaciones especi a l e s. Insuficiencia renal. FG >50: sin cambios. FG 15-50: 100-150
mg/da. FG <15: 50 mg/da. Hemodilisis: 50 %. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo:
evitarla si existe otra alternativa. Cruza la placenta. Lactancia: nd. Se detecta en la leche materna
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Escasa toxicidad celular in vitro. Bien
tolerada en general.
Comentarios. 1La vida media intracelular es de 12 horas.
515
LOPINAVIR1
Compuesto pptido mimtico
C37H48N4O5
PM 628,8
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe la proteasa del VIH. CI50 <0,04-0,18 g/mL en presencia
de suero humano (representa una potencia intrnseca 10 veces superior a la del ritonavir). Tiene
un grado variable de resistencia cruzada con el resto de inhibidores de la proteasa del VIH. Los
elevados niveles plasmticos que se alcanzan hacen que el frmaco pueda ser eficaz frente a
cepas con resistencia baja o intermedia a otros inhibidores de la proteasa
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 800/200 mg/da en 1-2 dosis (en general 3
cps/12 h o 6 cps/24 h) oral1. Se recomienda su administracin junto con las comidas. Dosis
nio: evitarlo en menores de 2 aos; 225/56,25 mg/m2/12 h o 300/75 mg/m2/12 h oral con las
comidas. Cmx: 11,4 g/L con 400 mg oral2. AUC: 104,4 mg x h/L con 400 mg oral2. Vida media:
5-6 h. Fijacin proteica: 90-98 %. Vd: 70 L/kg. Metabolismo: oxidacin heptica, sistema del citocromo P-450 (isoenzima CYP3A y menos CYP2D6)3. Eliminacin: renal, <3 % inmodificado y
fecal, 15 % inmodificado
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: sin cambios. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: en casos moderados ajustar dosis; en casos graves, contraindicado. Embarazo: evitarlo si existe otra alternativa. Lactancia: evitarlo si existe otra alternativa
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. La mayora se deben a la presencia de ritonavir.
Comentarios. 1Se comercializa asociado a ritonavir (proporcin lopinavir/ritonavir: 4/1). Se presenta en
tabletas utilizando la tecnologa Meltrex que contiene 200/50 mg de lopinavir/ritonavir (2 tabletas/12 h o
4 tabletas/da) que no requiere refrigeracin. La presentacin en forma de solucin oral contiene un 42,4 %
de alcohol. 2Las concentraciones que se obtienen de ritonavir son subteraputicas. Se recomienda una concentracin srica de lopinavir (valle) >1.000 ng/mL. 3El ritonavir es un inhibidor potente del isoenzima
CYP3A y esta es la razn para asociarlos como una combinacin a dosis fijas
MARAVIROC
Antagonista del receptor CCR5
C29H41F2N5O
PM 514
Mecanismo de accin y espectro. Antagonista del recpetor CCr5, inhibe la fusin del VIH con la
clula husped, bloqueando la interaccin entre la gp120 y la quimiocina receptora CCR5.
Activo frente a VIH-1 con tropismo por CCR5. CI90: 2 nM. Es necesario realizar test de tropismo
viral1 antes de realizar tratamiento con antagonistas del CCR5
Dosis y parmetros farmacocinticos.Dosis adulto: 150 mg/12 h junto con inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir, excepto TPV/r; 300 mg/12 h junto con TPV/r, inhibidores de la
TI, RAL y ENF; 600 mg/12 h junto con inductores de la CYP3A (NVP, EFV y rifampicina).
Biodisponibilidad del 23%. La administracin con comida no altera la absorcin. Dosis nio: nd.
Cmx: 0,638 g/mL. AUC: 2,72 mg x h/L. Vida media: 13 h. Fijacin proteica: 76 %. Vd: 194 L/kg
oral; 2,8 L/kg iv. Metabolismo: heptico, por CYP450. Eliminacin: fecal 76%, renal 20 %
516
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: sin cambios2. Hemodilisis: no dializa

excepto si se administra con inhibidored e CYP3A4. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: categora B, probablemente seguro. Lactancia: contraindicado
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Administrar con precaucin en pacientes
con historia de hipotensin postural y en caso de FG < 30
Comentarios. 1Trofile de Monogram. 2Administrar cada 24 h en caso de FG < 80 y uso concomitante de
ketoconazol, itraconzaol, claritromicina, telitromicina o IP (Excepto TPR/r).
NEVIRAPINA
Inhibidor de la TI no nuclesido. Derivado de las dipiridodiacepinonas
C15H14N4O
PM 266,3
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe el VIH-1 a una concentracin (CI50) de 0,01 mg/L. En
monoterapia selecciona cepas altamente resistentes en pocos das o semanas. La resistencia es
cruzada con los inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de los nuclesidos, excepto con etravirina
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 200 mg/da oral las primeras dos semanas
y luego 400 mg/da en 2 dosis. Biodisponibilidad del 90 %. La ingesta con comida no modifica
la absorcin. Dosis nio: 150-200 mg/m2/12 h las dos primeras semanas con la dosis ms baja;
neonatos (hasta 3 meses): iniciar con 5 mg/kg/da durante 2 semanas para llegar a 200 mg/m2/12
h. Cmx: 2-4 mg/L con 200-400 mg oral1. AUC: 101,8 mg x h/L con 200-400 mg oral1. Vida media:
25-30 h. Fijacin proteica: 62 %. Vd: 1-4 L/kg. Metabolismo: heptico (sistema del citocromo P450). Eliminacin: renal, 80 % en forma de metabolitos, <5 % inmodificado, fecal 10 %
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG > 20: sin cambios; FG < 20: nd
Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: probablemente sin cambios.
Utilizar con precaucin por su hepatotoxicidad y metabolismo heptico. Embarazo: no se ha
demostrado su inocuidad. Lactancia: se excreta en leche materna. Puede emplearse
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. In vitro es txica para la replicacin celular a concentraciones muy por encima de las teraputicas (ndice teraputico alto). Es un autoinductor de su propio metabolismo y acelera el metabolismo de otros medicamentos. Exantema
grave, sndrome de Stevens Johnson, aumento de las transaminasas y hepatitis grave. Se recomienda monitorizar la funcin heptica las primeras semanas/meses de tratamiento. Se recomienda no iniciar el tratamiento con nevirapina en hombres con CD4 >400, en mujeres con CD4
>250. No usarla en la profilaxis postexposicin en sujetos sanos.
Comentarios. 1Se recomienda una concentracin srica (valle) > 3.400 ng/mL.
RALTEGRAVIR
Inhibidor de la integrasa. Dihidropirimidina
C20H20FKN6O5
PM 482,50
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe la integrasa del VIH a una concentracin (CI95) de 33 nM.
517
Las mutaciones en el gen de la integrasa se asocian a disminucin de 10 a 25 veces en la sensibilidad.

Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 400 mg/12 h, con o sin comida. Biodisponibilidad del 60 %. Dosis nio: nd. Cmx: 2,85 mol/L con 400 mg oral AUC: 11,3 M*h. Vida
media: 0,5-1,3 h. Fijacin proteica: 82%. Vd: 0,4- 2 L/kg . Metabolismo: glucuronidacin heptica mediada por UGT. Eliminacin: orina, 32 %, en forma de metabolitos 23%, fecal 51% inmodificado.
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG < 30: no es necesario ajuste de dosis.
Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: no utilizar en casos graves.
Embarazo: nd; probablemente seguro. Lactancia: nd. Evitar la lactancia
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Se tolera bien. Diarrea, nuseas y cefaleas son los efectos adversos graves ms frecuentes. Atazanavir inhibe la glucuronidacin y
aumenta un 53% la exposicin a raltegravir y un 95% su nivel valle. Rifampicina induce los enzimas de UGT por lo que reduce los niveles plasmticos de raltegravir.
RILPIVIRINA1
Inhibidor de la TI no nuclesido. Diarilpirimidina
C22H18N6HCl
PM 402,88
Mecanismo de accin y espectro. Es un inhibidor de la transcriptasa inversa no anlogo de

nuclesidos, con resistencia cruzada parcial con los dems frmacos de la familia. Inhibe al VIH
a una DI50 de 0,3 ng/mL (grupo M a una CI50 de 0,07-1,01 nM y del grupo O de 0,001-0,003 mg/L)
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 25 mg/24 h, con comida. Biodisponibilidad
50 %. Dosis nio: nd. Cmx: 0,203 mg/L con 25 mg oral. AUC: 0,0028 mg*h/mL. Vida media: 45
h. Fijacin proteica: 99,7%. Vd: 5 L/kg. Metabolismo: por la va del citocromo P450 (CYP)3A.
Eliminacin: fecal 80 %, 25% inmodificada.
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: no es necesario ajuste de dosis.
Hemodilisis: no dializa. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: utilizar con precaucin en
casos graves. Embarazo: categora B. Lactancia: nd. Evitar la lactancia
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Alteraciones del SNC y erupcin cutnea.
No debe administrarse con anticonvulsivantes (carbamazepina, oxcarbazepina, fenobarbital o
fenitoina), tuberculostticos (rifabutina, rifampicina, rifapentina), inhibidores de la bomba de
protones (esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol o rabeprazol), glucocorticoides
sistmicos ni hierba de San Juan.
Comentarios. 1Existe una formulacin a dosis fija combinada con tenofovir y emtricitabina
SAQUINAVIR
Inhibidor de la proteasa. Compuesto pptidomimtico C38H50N6O5.1:1CH4O3S
PM 766,9
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe la proteinasa del VIH-1 y VIH-2 en casi todas las lneas
celulares incluidas las clulas infectadas de forma crnica. CI90 0,01 mg/L. Las cepas que adquie518
ren resistencia al saquinavir presentan un grado variable de resistencia cruzada con indinavir y
ritonavir.
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 1 g/12 h oral como gel duro (Invirase)1,
asociado a 100 mg/12 h de ritonavir, ingerir con comida. Biodisponibilidad del 5 %. Dosis nio:
50 mg/kg/8 h. Cmx: 0,04-0,2 mg/L con 600 mg oral de gel duro; 2 mg/L con 1.200 mg oral de gel
blando2. AUC: 0,87 mg x h/L con 600 mg oral de gel duro. Vida media: 1-2 h. Fijacin proteica:
98 %. Vd: 10 L/kg. Metabolismo: heptico, relacionado con el citocromo P-450. Eliminacin:
renal >10 %
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG > 50: sin cambios FG < 50: nd, usar con
precaucin. Hemodilisis: nd. Dilisis peritoneal: nd. Insuficiencia heptica: usar con precaucin
en casos graves. Embarazo: probablemente seguro. Lactancia: nd. Evitar la lactancia
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Compite con otros frmacos que se
metabolizan en el sistema del citocromo P-450.
Comentarios. 1No es aconsejable utilizarlo como nico inhibidor de la proteasa. 2Se recomienda una concentracin srica (valle) >100-250 ng/mL
TENOFOVIR1
Anlogo acclico de los nucletidos (adenina)
C23H34O14N5P
PM 635,52
Mecanismo de accin y espectro. Inhibe el VIH-1 (CI50 = 0,5 M), el VIH-2 y el virus B de la hepatitis (CI50 = 2 M). Tiene poca resistencia cruzada con el resto de anlogos de nuclesidos incluyendo actividad contra cepas multirresistentes. Las cepas con la mutacin M184V son hipersensibles.
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 300 mg/da oral. Biodisponibilidad 39 %
(administrar junto con comida). Dosis nio: nd. Cmx: 0,3 mg/L con 300 mg oral. AUC: 0,326 mg
x h/L con 300 mg oral. Vida media: 12 h. Fijacin proteica: nd. Vd: 0,6-0,8 L/kg. Metabolismo:
heptico. Eliminacin: predominantemente renal (FG y ST) inmodificado
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal: FG >50: sin cambios. FG 30-50: 300 mg/48
h. FG 10-30: 300 mg/72-96 h. FG <10: 300 mg/ 7 das. Hemodilisis: dializa. Dilisis peritoneal:
nd. Insuficiencia heptica: sin cambios. Embarazo: probablemente seguro. Lactancia: evitarlo
(se excreta por la leche).
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. In vitro inhibe la replicacin de clulas
no infectadas a concentraciones 100-1.000 por encima de los teraputicos. Si se administra con
didanosina aumenta el AUC de la didanosina 40 % y potencia su toxicidad. Reduce los niveles
de atazanavir. Bien tolerado. En animales de experimentacin se han descrito osteomalacia e
insuficiencia renal a dosis 10-25 veces por encima de las teraputicas. Se han descrito casos
raros de insuficiencia renal por afeccin tubular. Se aconseja monitorizar la funcin renal sobre
todo en pacientes con alteraciones previas de la funcin renal o que estn tomando otros frmacos nefrotxicos.
Comentarios. 1Est formulado como una sal (disoproxilo fumarato) que se hidroliza rpidamente a sustancia activa durante el proceso de absorcin o inmediatamente despus.
519
TIPRANAVIR
Inhibidor de la proteasa VIH no peptdico
C31H33N2F3O5S
PM 584,73
Mecanismo de accin y espectro. CI90 para VIH-1: 584 mg/L. Puede ser activo frente a cepas con
mltiples mutaciones a otros inhibidores de la proteasa
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 500 mg/12 h junto con 200 mg/12 h de ritonavir1 oral, biodisponibilidad del 30 %. La ingesta con comida aumenta la absorcin 2. Dosis
nio: nd. Cmx: 15.184 mg/L con 1.350 mg oral. Vida media: nd. Fijacin proteica: 99%. Vd: nd.
Metabolismo: heptico. Eliminacin: nd
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. Sin cambios. Insuficiencia heptica: probablemente requiere ajustes. Embarazo: nd. Lactancia: contraindicada
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. Inductor del citocromo P450-3A, por lo
que la administracin junto con otros frmacos que se metabolicen por esta misma va puede
requerir la monitorizacin respectiva de los niveles plasmticos. Puede potenciar los efectos
secundarios de la simvastatina (miopata y rabdomiolisis), cannabis y del fentanilo. Actividad
sinrgica con ritonavir, zidovudina y delavirdina. El ritonavir aumenta los niveles plasmticos o
ajustar la dosis. Sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal) y
alteraciones del SNC (vrtigo, depresin, alteraciones de la concentracin, bradipsiquia).
Hipertransaminasemia asintomtica. La toxicidad sobre el metabolismo lipdico y sobre el hgado es superior a la descrita con otros inhibidores de la proteasa. Se han descrito casos de hemorragias cerebrales
Comentarios: 1Los resultados de los ensayos clnicos realizados apoyan esta asociacin. 2La administracin
con comida grasa aumenta la biodisponibilidad. La administracin con anticidos debe evitarse, a fin de
conseguir una absorcin ptima; si son necesarios, administrar tipranavir 1 h antes o 2 h despus.
ZIDOVUDINA, AZIDOTIMIDINA o AZT

Inhibidor de la TI. Anlogo del nuclesido timidina
C10H13N5O4
PM 267,2
Mecanismo de accin y espectro. Activa frente a retrovirus. Inhibe el VIH-1 a concentraciones

superiores a 0,3 mg/L (se precisan concentraciones (CI50) de 0,001-0,6 mg/L segn la lnea celular y la fase de infeccin). Menos activa frente al VIH-2. Activa frente a HTLV-I y frente a VEB,
pero no frente a otros virus herpticos y virus B de la hepatitis. Punto de corte: 0,01 y 0,26 mg/L
para bajo y alto nivel de resistencias respectivamente. Moderadamente activa contra algunas
enterobacterias
Dosis y parmetros farmacocinticos. Dosis adulto: 500-600 mg/da oral en 2 dosis.
Biodisponibilidad del 60 %. Dosis nio: recin nacido, 2 mg/kg/6 h oral o 1,5 mg/kg/6 h iv; en
prematuros 180 mg/m2/12 h oral; 120 mg/m2/6 h iv1. Cmx: 1,8 mg/L con 200 mg oral. AUC: 2,01
mg x h/L con 200 mg oral. Vida media: 1,1 h2. Fijacin proteica: 35%. Vd: 1,6 L/kg. Metabolismo:
glucuronidacin heptica (metabolito inactivo). No se puede descartar que acte a travs de un
520
metabolito intermedio. Eliminacin: renal, 15-20 % (FG y ST) en forma activa y 75% como metabolitos
Dosis en situaciones especiales. Insuficiencia renal. FG >10: sin cambios. FG <10: 250-300
mg/da. Hemodilisis: <5 %. Dilisis peritoneal: <5 %. Insuficiencia heptica: en casos graves disminuir la dosis. Embarazo: no se ha demostrado su inocuidad, probablemente segura a partir
del 2. trimestre3. Lactancia: se excreta por la leche materna. Puede emplearse
Interaccin con otros frmacos y efectos secundarios. In vitro inhibe la replicacin de clulas
no infectadas a concentraciones aproximadas de 10 mg/L y los precursores hematopoyticos a
concentraciones teraputicas. El dipiridamol, aciclovir, zalcitabina, didanosina, foscarnet, interfern-! y GM-CSF potencian su actividad antiviral. El ganciclovir y la ribavirina y la estavudina
pueden antagonizarla Las comidas grasas y la claritromicina pueden reducir la absorcin oral.
Comentarios. 1Perfundir en 1 hora. 2La vida media intracelular es de 3 h. 3En el estudio ACTG076 no se han
descrito malformaciones fetales ni patologa en el recin nacido y se ha visto una reduccin en la transmisin materno-fetal
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
Jacobson MA, Crowe S, Levy J, Aweeka F, Gambertoglio J, McManus N y cols. Effect of foscarnet
therapy on infection with human immunodeficiency virus in patients with AIDS. J Infect Dis. 1988;
158: 862-865.
Spanish Ribavirin Trial Group. Comparison of ribavirin and placebo in CDC group III human immunodeficiency virus infection. Lancet. 1991; 338: 6-9.
Connolly KJ, Hammer SM. Antiretroviral therapy: reverse trancriptase inhibition. Antimicrob Agents
Chemother. 1992; 36: 245-254.
Connolly KJ, Hammer SM. Antiretroviral therapy: strategies beyond single-agent reverse transcriptase inhibition. Antimicrob Agents Chemother. 1992; 36: 509-520.
Yarchoan R, Mitsuya H, Myers CE, Broder S. Clinical pharmacology of 3-azido-2,3-dideoxythymidine
(zidovudine) and related dideoxynucleosides. N Eng J Med. 1989; 321 (11): 726-738.
Yarchoan R, Pluda JM, Perno CF, Mitsuya H, Broder S. Antiretroviral therapy of human immunodeficiency virus infection: current strategies and challenges for the future. Blood. 1991; 78: 859-884.
Mensa J, Gatell JM, Jimenez A, Prats G. Gua de teraputica antimicrobiana. 2012. Barcelona. Ed
Antares.
Sax, PE, Dejesus E, Mills A, Zolopa A, Cohen C, Wohl D et al. Co-formulated elvitegravir, cobicistat,
emtricitabine, and tenofovir versus co-formulated efavirenz, emtricitabine, and tenofovir for initial
treatment of HIV-1 infection: A randomised, double-blind, phase 3 trial, analysis of results after 48
weeks. Lancet. 2012; 379 (9835): 2439- 2448
Thompsom MA, Aberg JA, Hoy FF, Telenti A, Benson C, Cahn P y cols. Antiretroviral treatment of
adult HIV infection: 2012 recommendatios of the International AIDS Society-USA panel. JAMA. 2012;
308: 387-402
Volberding PA, Deeks SG. Antiretroviral therapy and management of HIV infection. Lancet. 2010; 376
(9734): 49- 62
521
11.
12.
522
Carr A, Amin J. Efficacy and tolerability of initial antiretroviral therapy: a systematic review. AIDS
2008
Calmy A, Hirschel B, Cooper DA, Carr A. Clinical update: adverse effects of antiretroviral therapy.
Lancet. 2007 Jul 7;370(9581):12-4.
Captulo 24
Re s i s t e n c i a del VIH a los

a n t i rr e t r ov i r a l e s
Bonaventura Clotet, Jos M. Llibre, Jos Ramn Santos,
Arkaitz Imaz, Roger Paredes
Introduccin
Resistencias asociadas con los inhibidores de la
transcriptasa inversa anlogos de los
nuclesidos (ITIAN)
Resistencias a los anlogos de nucletidos
Resistencia mltiple a los inhibidores de la
transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos
Resistencias a los inhibidores de la transcritasa
inversa no anlogos a los nuclesidos (ITINAN)
Mutaciones en el dominio de conexin de la TI
Resistencias a inhibidores de la proteasa
Mutaciones en el sitio de corte de la

proteasa (GAG cleavage site)
Resistencias a inhibidores de la fusin
Resistencias a los inhibidores de la Integrasa
Resistencias a los antagonistas del
correceptor CCR5
Hipersusceptibilidad a antirretrovirales
Mtodos de laboratorio para la determinacin
de resistencias del VIH a los antirretrovirales
Tcnicas genotpicas. Tcnicas fenotpicas
Bibliografa
INTRODUCCIN
Desarrollo de resistencia a los frmacos antirretrovirales
Debido a la alta tasa de replicacin viral y el elevado nmero de errores de copia que se producen durante la transcripcin inversa del genoma del VIH-1, dicho virus se distribuye en cada
individuo como una coleccin de variantes virales diversas con un origen gentico comn, lo
que se conoce como una distribucin en cuasiespecies.
Virtualmente, todas las variantes virales con una mutacin de resistencia no deletrea se
pueden generar a diario, permaneciendo incorporadas en la cuasiespecie en bajas proporciones en ausencia de presin selectiva. La produccin espontnea de virus con dos mutaciones
no deletreas es menos frecuente, mientras que prcticamente nunca se producen virus con
tres o ms mutaciones de resistencia de forma espontnea, lo cual se debe principalmente a la
elevada letalidad viral de estas variantes. Las tasas de recombinacin viral son incluso superio-
523
res a las tasas de mutacin espontnea. Se estima que se producen de 3 a 8 eventos de recombinacin por cada mutacin espontnea (1).
Las variantes virales con mutaciones de resistencia generadas espontneamente pueden
emerger rpidamente ante la exposicin a frmacos antirretrovirales individuales y convertirse
en la poblacin mayoritaria en poco tiempo. La presencia de replicacin viral activa bajo presin selectiva farmacolgica acelera la evolucin viral y la acumulacin de mutaciones adicionales, las cuales aumentan el grado de resistencia y mejoran la capacidad replicativa del virus
(mutaciones compensatorias) en presencia de frmacos. Este fenmeno de seleccin natural
termina ocasionando el fracaso de la terapia si se permite cierto grado de replicacin viral bajo
tratamiento. Tras la interrupcin del mismo, los virus resistentes tienden a decaer con el tiempo, pero jams desaparecen. La tasa de reduccin en la poblacin viral de estas mutantes resistentes depende del impacto sobre la fitness viral o capacidad replicativa asociada a cada mutacin. As, las mutantes con baja fitness (p.e. M184V) desaparecern ms rpidamente que aquellas con escaso impacto. En cualquier caso, detectadas o no por estudios genotpicos poblacionales comerciales, estas mutantes permanecen incorporadas en la cuasiespecie viral en forma
de variantes minoritarias, listas para emerger de nuevo incluso con ms rapidez- si se vuelve
a administrar el mismo tratamiento. Adems, las variantes virales resistentes se pueden transmitir a otras personas. As, algunos pacientes se infectan por primera vez con virus resistentes,
lo que puede complicar enormemente su cuidado clnico (2).
Debido a que los frmacos de la misma familia de antirretrovirales presentan una estructura
qumica similar y actan sobre las mismas dianas, el desarrollo de resistencia a un frmaco concreto frecuentemente ocasiona grados variables de resistencia cruzada a todos los frmacos de
la misma familia teraputica. Este fenmeno es particularmente importante para los inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos a los ncleosidos (ITINN) y los inhibidores de la integrasa (INI), en los que el desarrollo de una sola mutacinde resistencia puede abrogar por completo la eficacia de todos los frmacos de la misma familia. Otras familias de antirretrovirales,
como los inhibidores de la trascriptasa inversa anlogos a los nuclesidos (ITIAN) e inhibidores
de la proteasa potenciados (IP/r) presentan, en general, una mayor barrera gentica frente al
desarrollo de resistencia (es decir, se requiere del acmulo de diversas mutaciones de resistencia para desarrollar resistencia de alto nivel). De hecho, en los fracasos virolgicos en tratamientos triples de primera lnea con IP/r (SQV, FPV, LPV, DRV, ATV) no se seleccionan mutaciones primarias en la proteasa y nunca se selecciona resistencia fenotpica al frmaco (3).
Utilidad clnica de los tests de resistencia genotpica a los antirretrovirales
El estudio de la resistencia a los frmacos antirretrovirales es esencial para el adecuado cuidado clnico de las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) (47). El desarrollo de resistencia a los antirretrovirales se asocia a peor respuesta virolgica,
inmunolgica y clnica y, a su vez, a un aumento en el riesgo de muerte. En contraposicin, la
correcta utilizacin de la informacin derivada de los estudios de resistencia para el diseo de
combinaciones teraputicas mejora dichas respuestas de forma dramtica.
524
RESISTENCIA DEL VIH A LOS ANTIRRETROVIRALES
La deteccin de resistencias mediante tcnicas de secuenciacin poblacional de virus (TSPV)

se asocia con un mayor riesgo de fracaso virolgico, tanto en pacientes naives como en aquellos previamente expuestos a frmacos antirretrovirales. Las guas teraputicas recomiendan
practicar tests de resistencias antes de empezar el tratamiento en reas con una prevalencia de
resistencias mayor al 5-10%, en mujeres embarazadas y tras el fracaso teraputico (3,8).
A pesar de que los regmenes de rescate se disean en base a la informacin aportada por
tcnicas de resistencia genotpica convencionales, stas no son capaces de predecir una proporcin significativa de los fracasos virolgicos posteriores. En parte, esto se debe a que las tcnicas genotpicas convencionales solo detectan mutantes resistentes si stas estn presentes en
ms del 15-20% de los virus muestreados. Adems, las tcnicas genotpicas comerciales solo
permiten la secuenciacin de algunas partes del genoma del VIH, concretamente de la proteasa (PR), la primera mitad de la transcriptasa inversa (TI) y, ms recientemente, de la integrasa
(IN). Existe evidencia creciente de que la aparicin de mutaciones fuera de los segmentos
secuenciados de forma rutinaria (p. ej., en los dominios de conexin o de la ARNsa H de la TI,
los puntos de corte de Gag, o en la regin codificante para la integrasa) tambin condiciona la
respuesta a los tratamientos antirretrovirales. En tercer lugar, debido a que los tests genotpicos convencionales reportan la secuencia consenso de los virus muestreados, la informacin de
resistencias que se obtiene hace referencia a la poblacin de virus en su conjunto y no a cada
virus en particular. Por ello, no se puede determinar si las mutaciones que se reportan se
encuentran asociadas en genomas individuales o distribuidas en distintos virus.
La evaluacin de los tests de resistencia siempre debe acompaarse de una revisin exhaustiva del historial de tratamiento del paciente, as como del soporte de un experto en resistencias del VIH.
En aquellos frmacos en que los patrones mutacionales an no son bien conocidos o son muy
complejos, los tests fenotpicos aportan informacin de mayor calidad respecto a los genotpicos.
Relevancia clnica de las variantes virales minoritarias resistentes a los antirretrovirales
Diversos estudios indican que la deteccin de mutaciones de resistencia en variantes virales
minoritarias tiene alta relevancia clnica para pautas construidas exclusivamente por frmacos
con baja barrera gentica. En pacientes naives a los antirretrovirales en los que no se detectaban resistencias por mtodos genotpicos convencionales, la deteccin de variantes virales
minoritarias resistentes a ITINNs antes de empezar tratamiento (K103N, Y181C), aument de 3,5
a 6 veces el riesgo de fracaso teraputico a un rgimen que inclua ITINNs. La consecuencia clnica ms evidente es que mediante ensayos de resistencias ms sensibles se podran haber evitado algunos fracasos teraputicos y lo que conlleva (toxicidad innecesaria, retraso en obtener
mejora inmunolgica y clnica mediante tratamiento antirretroviral y prdida de eficiencia en la
distribucin de recursos farmacuticos), mientras que, con los tests de resistencia convencionales, dichos fracasos adicionales no se hubieran podido predecir. El impacto sobre el fracaso
virolgico de estas mutaciones minoritarias es menor al de las mutaciones mayoritarias detectadas mediante tests convencionales, y por tanto ms prevalentes. Aproximadamente, la mitad
525
de los pacientes con mutaciones minoritarias frente a ITINN que iniciaron pautas triples compuestas por ITIAN + 2 ITINN no presentaron fracaso virolgico (9-11)
Por otro lado, en pacientes n a i v e s que participaron en el estudio FIRST, la deteccin de resistencias primarias a inhibidores de la proteasa (IPs) fue poco frecuente, incluso mediante UDS
(Ultra-deep-sequencing) (prevalencia de pacientes con mutaciones de resistencia a IPs de 2,3%
mediante TruGeneTM, 4,7% mediante UDS). La deteccin de mutantes resistentes mediante UDS
se asoci a un riesgo relativo de fracaso virolgico de 1,7 respecto a la ausencia de m u t a c i o n e s,
que no fue estadsticamente significativo, aunque todos los pacientes con mutaciones en la proteasa fracasaron a un tratamiento con IPs (en su mayora no potenciados con r i t o n a v i r). Sin
embargo, al tratarse de frmacos con alta barrera gentica, es probable que el tratamiento con
IPs potenciados con ritonavir retenga suficiente potencia antiviral para conseguir la supresin
virolgica ante la presencia de un nmero limitado de mutantes resistentes minoritarias (9-11).
Las mutaciones se haban clasificado hasta hace relativamente poco tiempo en primarias y
secundarias. Se defina como mutaciones primarias a aquellas que aparecan generalmente en
las etapas iniciales del desarrollo de resistencias. Las mutaciones secundarias o compensatorias, en cambio, eran aquellas que se acumulaban en el genoma viral cuando ya haban aparecido una o ms mutaciones primarias. Las mutaciones secundarias por s mismas tienen un
mnimo efecto en la magnitud de las resistencias, aunque en general mejoran la capacidad
replicativa del virus cuando estn en conjuncin con las mutacionesprimarias. No obstante, las
diferencias entre mutaciones primarias y secundarias, o sus efectos en relacin con la resistencia clnica, son difciles de establecer, sobre todo en el caso de mutaciones asociadas a resistencia a los inhibidores de la transcriptasa inversa. Por dicha razn, el grupo de expertos internacionales de la IAS-USA recomienda utilizar esta distincin entre mutaciones (primarias y secundarias) nicamente en los IP.
Las resistencias pueden estudiarse a nivel genotpico, mediante el anlisis de mutaciones
que confieren resistencias a diferentes frmacos, o bien a nivel fenotpico, mediante la determinacin de la sensibilidad del virus a diferentes drogas. Tambin se dispone del fenotipo virtual
construido a partir de una gran base de datos en la que existen resultados de un nmero muy
elevado de genotipos/fenotipos pareados realizados en mltiples laboratorios, que permite predecir cual sera el fenotipo de un genotipo concreto sin llegar a realizarlo.
RESISTENCIAS ASOCIADAS CON LOS INHIBIDORES
DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANLOGOS DE LOS NUCLESIDOS (3,12-14)
La transcriptasa inversa (TI) es un heterodmero formado por las protenas p66 y p51. La
estructura tridimensional de la TI del VIH-1 imita la forma de la mano derecha, con diferentes
dominios de la protena denominados dedos, pulgar, palma, regin conectora y dominio de la ARNasa H. El ARN viral y la cadena creciente de ADN se sitan en un hueco conformacional existente entre los dominios de los dedos y el pulgar. El centro activo de la enzima que
526
se encuentra en la base de la palma y el lugar de unin al nucletido entrante est formado por
la interaccin entre los dominios de los dedos y el pulgar.
Zidovudina (3-azido-2,3-didesoxitimidina, AZT)
El genotipo de resistencia a AZT se genera de una forma bastante predecible durante la monoterapia e incluye sustituciones en los codones 41L, 67N, 70R, 210W, 215Y/F y 219Q/E de la TI.
La primera mutacin seleccionada a partir de los 3 meses de tratamiento suele ser K70R que
produce slo una reduccin modesta en la susceptibilidad de clones wild type (silvestres) del
VIH al frmaco (incrementos de ocho veces la CI50). Esta mutacin es transitoria y frecuentemente es reemplazada por las sustituciones T215Y/F, la cual requiere dos mutaciones en bases
adyacentes, y por la M41L. Posteriormente, en el curso del tratamiento, otras mutaciones se
acumulan en el gen de la TI (incluyendo D67N, K219E/Q y reaparicin de la mutacin K70R) La
presencia adicional de una sexta mutacin, L210W, parece incrementar ligeramente la resistencia fenotpica respecto al virus con cinco mutaciones.
Estas mutaciones asociadas a los anlogos de la timidina (AZT/d4T) conocidas como TAMs
(thymidine-associated mutations), pueden emerger en 2 patrones distintos conocidos como
TAMs1 (41L, 210W, 215Y/F) o TAMs2 (67N, 70R, 215F, 219Q/E). Las TAMs1 son ms frecuentes y
confieren ms amplia resistencia a los anlogos de nuclesidos inhibidores de la TI. Las TAMs2
suelen aparecer en pacientes que recibieron terapia subptima con AZT o AZT/ddI/ddC/3TC en
la era pre-HAART. Causan menos resistencias cruzadas y las mismas revierten ms en presencia de la mutacin 184V. Existen patrones mixtos TAMs1+TAMs2. La E44D y la V118I suelen
acompaar a las TAMs, y se ha sugerido que pueden aumentar (aunque existen datos contradictorios) el nivel de resistencia a AZT y d4T en la presencia de TAMs . El significado de la E44D
y la V118I, cuando se presentan aisladas es desconocido.
Se ha observado que dos mutaciones en la TI asociadas a resistencia a los ITINN (L100I y
Y181C) pueden revertir parcialmente la resistencia a AZT causada por las TAMs (M41L, D67N,
K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E). Por otro lado, la presencia de alguna de las tres mutaciones
siguientes (M41L, 210W y T215Y) puede ocasionar hipersusceptibilidad a los ITINN
(efavirenz/nevirapina) en los pacientes naives a los mismos.
En ausencia de la presin selectiva ejercida por AZT, los virus resistentes pueden ser reemplazados transitoriamente por virus que contienen cambios en la posicin 215 de la TI, como
son T215A/C/D/E/G/H/I/L/N/S/V. Estas reversiones pueden aparecer como resultado de un nico
cambio a partir de la 215Y o F. Aunque los estudios fenotpicos demuestran que estos virus no
afectaran el grado de susceptibilidad a AZT con respecto a virus wild-type, su presencia indica
que hubo anteriormente la mutante resistente, que puede estar oculta entre la poblacin minoritaria. Datos recientes sugieren que su presencia podra pues comprometer la eficacia de regmenes que contengan inhibidores de la TI anlogos de la timidina, ya que la T215Y emerge muy
rpidamente en dichos casos. La K65R generada por TDF, ABV, ddI y d4T (en el subtipo C) produce hipersusceptibilidad a AZT en aquellos pacientes que no presentan TAMs. Asimismo, la
M184V/I se asocia a hipersusceptibilidad frente a AZT.
527
Didanosina (23- didesoxiinosina, ddI)

La mutacin ms frecuentemente asociada con ddI es L74V, la cual confiere un modesto
incremento entre cuatro y diez veces de la CI50 a expensas de una capacidad replicativa atenuada. La mutacin L74V desaparece rpidamente en ausencia de terapia. Fue la primera mutacin
conocida que reverta la resistencia al AZT. Sin embargo, el efecto supresor de la mutacin L74V
en la resistencia del VIH-1 a AZT no ocurre de forma generalizada.
En raras ocasiones, el tratamiento con ddI puede seleccionar la mutacin K65R la cual confiere resistencia al mismo y cruzada al TDF y a la mayora de los ITIAN excepto la AZT. Finalmente, la susceptibilidad al ddI tambin se ve afectada por la existencia de los patrones
genotpicos de multirresistencias. El complejo Q151M (A62V, V75I, F77L, F116Y, Q151M) aparece en pacientes que han recibido ddI, ddI+HU, AZT+ddI/ddC o ddI+d4T. Produce resistencia cruzada a todos los anlogos a nuclesido. Slo TDF retiene cierta actividad en presencia de
Q151M.
La presencia de tres de las siguientes (M41L, D67N, L210W, T215Y/F y K219Q/E) se asocia con
resistencia a ddI. Sin embargo, la presencia aislada de la K70R y de la M184V no se asocia a respuesta reducida in vivo al ddI. En presencia de TAMs, en lugar de L74V suele observarse L74I.
Estavudina (2-3dideshidro-2-3didesoxitimidina, d4T)
Las mutaciones descritas para AZT pueden ser seleccionadas tambin por estavudina,. La
mutacin M184V, que confiere resistencia a la lamivudina, incrementa in vitro la sensibilidad al
d4T, ZDV y TDF y se ha sugerido que podra revertir parcialmente la resistencia mediada por las
TAMs frente a estos frmacos (sobretodo cuando existe el patrn TAMs-2). K65R ocasiona resistencia de grado intermedio frente a d4T.
Lamivudina (L-2,3-didesoxi-3-tiocitidina, 3TC)
El tratamiento en monoterapia con 3TC selecciona a las pocas semanas variantes virales
resistentes que contienen invariablemente las mutacionesM184V/I en la TI, coincidiendo con un
incremento en el ARN viral plasmtico. Esta sustitucin provoca incrementos entre 100 y 1.000
veces la CI50 al 3TC. La mutacin G333E se ha asociado tambin con la expresin fenotpica de
resistencias duales al 3TC/AZT.
La introduccin de la mutacin M184V en la TI de VIH incrementa in vitro la sensibilidad a
AZT, d4T y TDF, pudiendo revertir parcialmente la susceptibilidad en presencia de resistencia de
bajo grado, habitualmente mediada por el patrn de TAMs.
En terapia triple con 2 ITIAN (que contenga 3TC) + 1 ITINN o IP la 184V/I suele ser la primera mutacin que aparece, seguida luego por mutaciones a los ITINN.
528
Abacavir (ABC)
La generacin de resistencia a ABC es lenta. Cuando se administra conjuntamente con 3TC,
si existe fracaso virolgico, suele aparecer primero M184V y luego L74V. La presencia de la
mutacin M184V reduce la sensibilidad a ABC en 1,5- 3 veces, lo que probablemente afecte
poco la respuesta virolgica en s misma. Sin embargo, potencia la prdida de sensibilidad a
ABC que confieren las mutaciones de resistencia a AZT.
Otras mutaciones observadas son K65R y Y115F, siempre en combinacin con la M184V. A
nivel fenotpico, una resistencia alta al ABC requiere la existencia de al menos tres de las anteriores mutaciones (incremento incluso hasta 11 veces la CI50).
La respuesta virolgica al ABC est inversamente asociada con el nmero de mutaciones de
resistencia al AZT. Resultados clnicos confirman la ausencia de una respuesta a ABC en pacientes intensamente pretratados con ITIAN que han desarrollado TAMs.
Se ha observado que la seleccin de la mutacin K65R parece verse favorecida en pacientes
naves que reciben terapias con ABC o TDF en combinacin con otros ITIAN, en ausencia de
ITIAN timidnicos.
Emtricitabina (FTC)
Emtricitabina presenta el mismo patrn de mutaciones que lamivudina (3TC). La mutacin
K65R y la M184V/I/M le ocasionan resistencia elevada. En presencia de TAMs y ausencia de
M184V/I el impacto sobre la sensibilidad fenotpica es mayor para FTC que para 3TC. No obstante, en la prctica clnica es infrecuente la presencia de TAMs sin M184V/I. Asimismo, presenta actividad contra el VHB como el 3TC. Algunos estudios sugieren que las pautas teraputicas
que contienen FTC en comparacin con las que contiene 3TC, tienen un menor riesgo de aparicin de la mutacin M184V. Esto podria deberse a la ms prolongada vida media intracelular de
FTC.
Resistencia mltiple a los inhibidores de la transcriptasa inversa
anlogos de los nuclesidos
Los virus de pacientes con un prolongado uso de inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los nuclesidos (ITIAN) a menudo acumulan mutaciones que confieren resistencia
especfica a los diferentes frmacos usados. Sin embargo, ocasionalmente el tratamiento con
uno o dos ITIAN pueden desembocar en la seleccin de virus con mutaciones de multirresistencia a casi todos los ITIAN actualmente disponibles.
Existen tres patrones de desarrollo de multirresistencia frente a los ITIAN: 1) El conocido
complejo 151 implica la aparicin de la mutacin Q151M en la TI, seguida de la acumulacin
secuencial de mutaciones en otras cuatro posiciones (A62V, V75I, F77L y F116Y), lo que deriva
en la emergencia de un virus altamente resistente a todos los ITIAN excepto TDF. Su prevalen529
cia en la poblacin de pacientes tratados con ITIAN vara aproximadamente entre el 2 y el 6 %.

El complejo 151 parece que se selecciona, sobre todo, en pacientes tratados con AZT/ddI,
AZT/ddC o ddI/hidroxiurea y ocasionalmente se ha descrito en pacientes tratados con otras
combinaciones de ITIAN. Los virus que poseen el complejo 151 tienen una susceptibilidad muy
reducida a AZT, ddI, ddC, d4T, ABV y 3TC. Sin embargo, TDF permanece bastante activo; 2) el
complejo de la insercin 69 consiste en una substitucin en el codn 69 (tpicamente T69S) y en
una insercin de 2 ms aminocidos (S-S, S-A, S-G y otros). El complejo de la insercin 69
est asociado con resistencia a todos los ITIAN actualmente disponibles, incluido TDF cuando
adems existen 1 ms TAMs en los codones 41, 210 y 215. Otras mutaciones a partir del wildtype T en el codn 69 sin inserciones adicionales pueden estar asociadas tambin con amplia
resistencia a los ITIAN. Ocasionalmente, la mutacin 62V tambin presente en el complejo de
multirresistencia Q151M acompaa al complejo de la insercin 69; 3) acmulo de TAMs. Las
mutaciones M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F y K219Q/E se conocen como TAMs. Las TAMs
se seleccionan por los anlogos a la timidina (AZT y d4T) y cuando 5 de ellas estn presentes,
causan resistencia cruzada a todos los anlogos de nuclesidos actualmente disponibles. La
combinacin de la 41L+210W+215Y/F, es suficiente para proporcionar un alto nivel de resistencia cruzada a todos los ITIAN, incluyendo TDF.
RESISTENCIAS A LOS ANLOGOS DE NUCLETIDOS (3,12-14)
Tenofovir (PMPA, TDF)
ste es un compuesto qumicamente relacionado con el adefovir (o PMEA). Se ha observado que la mutacin K65R es la nica seleccionada in vitro por este frmaco. El desarrollo in vivo
Tabla 24-1. Patrones de resistencia ms frecuentes segn los anlogos de nuclesidos utilizados
AZT/3TC
D4T/3TC
AZT/3TC/ABC
ABC/3TC
TDF/3TC (FTC)
TAMS
M184V
M184V
L74V
M184V
K65R + Y115F
K65R
Progresin durante el fracaso virolgico
530
de la mutacin K65R en pacientes tratados con TDF es muy infrecuente cuando el TDF se combina con inhibidores de la proteasa, incluso cuando aparece fracaso virolgico. Sin embargo,
su aparicin, aunque tambin rara, es algo ms frecuente en fracaso a pautas con TDF e ITINN
sin ITIAN timidnicos. Cuando se administra con ABC + 3TC o ABC + ddI puede llegar a ser del
30 %. Por dicho motivo no se recomienda la terapia triple con TDF + 3TC + ABC o TDF + ddI +
ABC. Aislados virales resistentes al AZT, ddI y virus multirresistentes con la mutacin Q151M
pueden retener cierta susceptibilidad a TDF. Por otra parte, pacientes con virus con la mutacin
M184V podran responder mejor al TDF y reducir el impacto de ciertas TAMs sobre el mismo si
se hallan presentes. Datos recientes sugieren que las mutaciones L74V, L100I y Y181C revierten
parcialmente la resistencia a TDF mediada por las TAM, pero no a d4T.
En pacientes que presentan la K65R se observa tambin la K70R. Sin embargo la K65R y la
K70E nunca se hallan juntas en un mismo virus.
La K70E representa una va de resistencia alternativa a la de la K70R separada de las TAMs (2)
y de la K65R. La K70E se asocia con resistencia moderada al TDF y est relacionada con la
M184V, MDR-Q151M y la Y115F lo que sugiere un posible rol compensador. El TDF es tambin
til en la infeccin por el VHB, e incluso ms activo que adefoviren pacientes con VHB resistentes a lamivudina.
La mutacin K65R confiere resistencia alta a 3TC, ddI y TDF. En cambio, al d4T le ocasiona
una resistencia intermedia (d4T puede favorecer la emergencia de la K65R). AZT resulta ser un
frmaco muy activo sobre los virus que contienen la K65R ya que dicha mutacin ocasiona hipersusceptibilidad al mismo. La mutacin K65R y las TAM no se presentan conjuntamente porque
parecen ejercer una presin selectiva opuesta. Existe un antagonismo entre ambas, por lo que
es muy infrecuente observarlas simultneamente. K65R interfiere con el desbloqueo de los primers mediados por las TAMs, y a la vez las TAMs interfieren con la discriminacin mediada por
los ITIAN. En ausencia de TAMs, en caso de fracaso virolgico con solo K65R, se ha observado
en un grupo reducido de pacientes que el aadir nicamente AZT permite conseguir carga viral
indetectable de forma mantenida (24 meses) a pesar de conservar el rgimen con el que estaba
fracasando. Esto se debe a la hipersusceptibilidad al AZT que ocasiona la K65R. Sin embargo
estas son observaciones ocasionales y no se dispone de estudios amplios confirmatorios.
RESISTENCIA A LOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA
NO ANLOGOS DE NUCLESIDOS (3,12-15)
Las mutaciones de resistencia a inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos
(ITINN) se desarrollan muy rpidamente, a veces en unos pocos das, tras iniciarse monoterapia con esta clase de compuestos. Altos niveles de resistencia a todos ITINN de primera generacin (NVP y EFV) estn asociados con la aparicin de solo una mutacin frente a ellos, siendo las ms frecuentes K103N o la Y181C. Otras mutaciones frecuentes son V106M, Y188C/L,
L100I, V106A, Y181I, G190S/A, M230L. La mutacin V106M se halla ms frecuentemente en el
subtipo C del VIH-1 y produce amplia resistencia cruzada.
531
Nevirapina (NVP)
Durante el tratamiento en monoterapia con NVP, la mutacin seleccionada con mayor frecuencia es la Y181C, la cual reduce unas 100 veces la susceptibilidad a NVP. Curiosamente, la
Y181C permite recuperar la susceptibilidad al AZT de virus que contienen la mutacin T215Y. Se
desconoce el significado clnico de esta interaccin.
La aparicin de resistencias a NVP implica la adquisicin de resistencias cruzadas con otros
compuestos de su misma clase. Las mutaciones ms frecuentemente asociadas a resistencia a
NVP son 100I, 103N, 106A/M, 108I, 181C/I, 188C/L/H, 190A.
Resultados de diferentes estudios parecen indicar que no existe un orden preferente en la
seleccin de las mutaciones por este frmaco, sin embargo aparece ms frecuentemente la
mutacin 181C/I en fracasos de regmenes basados en NVP que en los basados en EFV.
Efavirenz (EFV)
Al igual que los dems ITINN, EFV en monoterapia desarrolla resistencias rpidamente. Las
mutaciones asociadas con resistencia clnica a EFV son 100I, 103N, 106M, 108I, 181C/I, 188L,
190S/A y 225H. Cuando se selecciona la K103N (la mutacin ms frecuente) junto con otras
mutaciones, como la L100I, V108I o P225H, la resistencia se incrementa hasta 100 veces en relacin con un virus salvaje. No obstante, K103N ya por s sola condiciona resistencia de alto nivel
al frmaco. La mutacin G190S/A tambin causa un alto grado de resistencia.
Se ha descrito una variedad de cambios en la K (lisina) de la posicin 103 de la TI a R, Q, S,
T o H que pueden causar resistencia cruzada entre los ITINN, aunque son mucho ms infrecuentes. La presencia aislada de la K103N, no reduce la actividad de la etravirina, un ITINN de segunda generacin .
Etravirina (ETV)
Etravirina es un ITINN de segunda generacin con actividad frente a algunos virus resistentes a ITINN de primera generacin (NVP y EFV). En pacientes con resistencia a las tres familias
(NRTIs, ITINNs y IPs) , en combinacin con darunavir (inhibidor de la proteasa), en los estudios
DUET, ha permitido alcanzar una gran eficacia a pesar de la presencia de mutaciones a la
misma. Se conoce con bastante exactitud las mutaciones que confieren resistencia al frmaco.
Se han relacionado con resistencia al mismo las mutaciones: V90I, A98G, L100I, K101E/H/P,
V106I/M, E138A/G/K/Q, V179D/F/T, Y181C/I/V, G190A/E/S/T/Q, H221Y, P225H, M230L y K238N/T.
Aunque en los anlisis iniciales se interpret que con la presencia de hasta 3mutaciones se preservaba la respuesta frente al frmaco, el mejor conocimiento del peso de cada mutacin nos
ensea que en realidad depende de la importancia de cada una de ellas.
Existen 2 listados de estas mutaciones agrupados de acuerdo con el peso de cada una de
las mismas. Aunque las valoraciones atendiendo a uno u otro score no suelen presentar grandes discordancias, hay ligeras diferencias entre ambos en el peso otorgado a cada mutacin.
532
Rilpivirina (RPV)
Es el segundo ITINN de segunda generacin, con un patrn distinto de mutaciones que confieren resistencia a NVP y EFV y muy similar a ETV. K103N no causa resistencia frente a RPV, al
igual que sucede con ETV. En pacientes naives (estudios ECHO y THRIVE), en los pacientes que
recibieron ETV, la E138K (45%) fue la mutacin ms frecuentemente seleccionada, seguida de
K101E, Y181C, V90I, V189I, H221Y y V179I. Esta sustitucin se acompaa con frecuencia de
M184I, una asociacin previamente infrecuente, que confiere resistencia a 3TC y FTC y potencia la resistencia frente a RPV, reduciendo 6,7 veces la sensibilidad fenotpica de RPV (en lugar
de 2,8 veces para E138K sola). La seleccin de resistencias fue ms frecuente en sujetos con
carga viral plasmtica elevada (>100.000 copias/mL). Las mutaciones que mayor impacto causan sobre la sensibilidad a RPV son K101E/P/T, E138A/G/K/R, Y181C/I/V y M230L, mientras que
los cambios en otras 9 posiciones (V90I, L100I, V106A/I, V108I, V179F/I/L, Y188I, G190E, H221Y
y F227C/L) causan un impacto menor. Sin embargo, en presencia de M184I, con solo uno o dos
de los cambios E138K o K101E aparece resistencia de alto nivel frente a RPV. El 91% de los fracasos virolgicos a RPV, con mutaciones de resistencia seleccionadas present resistencia cruzada a ETV.
A diferencia de EFV o NVP, la presencia de variantes minoritarias basales no se asoci a fracaso a RPV, en pacientes naives.
El score de Monogram se ha correlacionado con resistencia fenotpica:
L100I, K101P, Y181C/I/V
E138A/G, V179E, G190Q, M230L, K238N
K101E, V106A/I, E138K, V179L, Y188L, G190S
V90I, A98G, K101H, K103R, V106M, E138Q, V179D/F/I/M/T,
Y181F, V189I, G190A/E/T, H221Y, P225H, K238T
4 puntos
3 puntos
2 puntos
1 punto
Puntuaciones iguales o superiores a 4 se asocian con una sensibilidad fenotpica reducida

(FC > 2,9). Este algoritmo no consigui definir el FC para resistencia completa. En este algoritmo no se consideran como asociadas a resistencia la A98G, V106I y G190A/S.
Virco en cambio ha correlacionado las mutaciones con respuesta clnica:
Y181I/V
K101P, L100I, Y181C, M230L
E138A, V106I, G190S, V179F
V90I, V179D/T, K101E/H, A98G, G190A
3 puntos
2,5 puntos
1,5 puntos
1 punto
Se considera en su interpretacin
0- 2 puntos: respuesta ptima
2,5- 3,5 puntos: respuesta intermedia
! 4 puntos: respuesta reducida o mnima.
533
Tabla 24-2. Nuevo score para etravirina de Monogram

Mutacin
MGRM Weight
V90I
A98G
L100I
K101E
K101H
K101P
K103R
V103A
V106I
V106M
E138A
E138G
E138K
E138Q
V179D
V179E
V179F
V179I
V179L
V179M
V179T
Y181C
Y181F
Y181I
Y181V
Y188L
V189I
G190A
G190E
G190Q
G190S
G190T
H221Y
P225H
M230L
K238N
K238T
534
4
2
1
4
TBTC Weight
1
1
2,5
1
1
2,5
2
1,5
1
3
3
2
1
1
3
1
1,5
1
1,5
2
1
4
1
4
4
2
1
1
2,5
3
3
1
1
3
1,5
1
1
1
3
3
1
2,5
Enhanced Weight
1
1
4
2
1
4
1
2
2
1
3
3
2
1
1
3
1
1
2
1
1
4
1
4
4
2
1
1
1
3
2
1
1
1
3
3
1
El listado de mutaciones de la IAS (3,12) considera a las siguientes: 90I, 98G, 100I, 101E/H/P,
106I, 138A/G/K/Q, 179D/F/T, 181C/I/V, 190 S/A y M230L.
La Tabla 24-2 contiene integrados los 3 scores y el Enhanced Weights y representa el ms
actualizado. Los crculos sealan las mutaciones incorporadas con respecto al primer score de
Monogram (MGRM Weight).
Mutaciones en el dominio de conexin de la transcriptasa inversa
La mayora de las mutaciones descritas asociadas a resistencia se agrupan alrededor del sitio
hidrofbico de unin del inhibidor. Sin embargo, mutaciones observadas a una considerable
distancia pueden asimismo afectar la sensibilidad al frmaco. Las mutaciones que aparecen en
la regin terminal C de la TI o dominio de conexin no se incluyen en los genotipados comerciales realizados rutinariamente. Las mutaciones identificadas en el dominio de conexin son
las siguientes: L238I, E312Q, G333D, G333E, G335C, G335D, N348I, A360I, A360T, A360V, V365I,
T369I, A371V, A376S, I393L, E399D y E339G. Algunas de ellas pueden condicionar aumento de
la resistencia a ITIANs y ITINNs. La prevalencia de las mismas llega a ser tan frecuente como
las mutaciones clsicas observadas en la TI (16). La mutacin N348I muestra correlacin con el
desarrollo de resistencia a zidovudina y nevirapina, as como con la presencia de TAMs.
Probablemente la resistencia sea cruzada en grados variables al resto de ITIANs y TDF. A360V
y A371V se asocian asimismo con resistencia a zidovudina. Estas mutaciones probablemente
justifiquen las diferencias de sensibilidad a ITIAN y ITINN en presencia de un patrn parecido
de TAMs. Incluso puede ser que determinadas mutaciones en el dominio de conexin impacten de forma desigual sobre NVP o EFV. La A376S se asocia con un riesgo > 10 veces de fracaso
virolgico a terapias basadas en NVP y en cambio no afecta a EFV (17).
Recientemente se ha observado que las mutaciones N348I, E399G y N348I/T369I, en combinacin con K103N, L100I o Y181C, reducen la suscepotibilidad a etravirina. Las mutaciones en
el dominio de conexin no son esenciales para causar dicha disminucin, pero aumentan el
impacto de las mutaciones asociadas a los ITINN (nevirapina y efavirenz).
MUTACIONES ASOCIADAS CON RESISTENCIAS
A INHIBIDORES DE LA PROTEASA (3,12-14,18-23)
El patrn de mutaciones para cada uno de los inhibidores de proteasa (IPs) es ms complejo que el descrito en el caso de los anlogos de nuclesidos que inhiben la TI. A pesar de su
pequeo tamao, la proteasa puede tolerar gran cantidad de mutaciones y seguir permitiendo
la unin de la molcula al bolsillo del receptor (especialmente con los IP de nueva generacin).
Se han descrito, ms de 50 mutaciones asociadas con resistencia a inhibidores de la proteasa
en un total de 33 codones.
Determinadas mutaciones condicionaban un importante aumento de resistencia frente a los
primeros IP no potenciados (SQV, NFV, IDV). Cada IP no potenciado tena caractersticamente 2535
3 de estas mutaciones, denominadas primarias. La coformulacin con ritonavir aumenta

exponencialmente los niveles plasmticos del IP, convirtindolo en otro frmaco realmente distinto. Los niveles plasmticos pasan a ser muy superiores a la IC50 del virus salvaje e incluso
levemente mutado, consiguiendo excelentes cocientes inhibitorios (IQ). El concepto de mutacin primaria o principal y mutacin secundaria no se ajusta tanto al patrn de resistencia de
los IP potenciados. Frente a estos frmacos es ms realista utilizar scores que ponderen el peso
especfico de cada mutacin.
Saquinavir (SQV)
Las mutaciones primarias al saquinavir (SQV) son la G48V y la L90M. La G48V aparece raras
veces in vivo en terapia con SVQ potenciado con ritonavir. Como mutaciones secundarias pueden aparecer: L10I/R/V, L24I, I54V, I62V, A71V/T, G73S, V77I, V82A/F/T/S o I84V. En el transcurso de ensayos clnicos con SQV se ha observado la seleccin preferencial de la mutacin L90M
respecto a la G48V (< 2 %) o ambas simultneamente (< 2 %). La G48V ocasiona poca resistencia
cruzada al resto de IPs. Se ha descrito que la mutacin V82T causa hipersusceptibilidad in vitro
al SQV.
Ritonavir (RTV)
El desarrollo de niveles significativos de resistencia a RTV requiere la acumulacin de mltiples mutaciones en la proteasa. Diferentes resultados obtenidos de ensayos clnicos apuntan a
la V82A/T/F/S (V82A la ms frecuente) como la primera mutacin en aparecer, siendo necesaria
para el desarrollo de resistencia fenotpica elevada la acumulacin de otras mutaciones. Las
variaciones adicionales asociadas con la seleccin con RTV incluyen K20R/M, L33F, M36I/L,
M46I/L, I54V/L/M, L63P, A71V/T, I84V/A/C y L90M. De ellas, las sustituciones en los codones 54,
71 y 36 siguen de forma ordenada al desarrollo de la mutacin en posicin 82. A diferencia de
los resultados obtenidos in vitro, el desarrollo de la mutacin I84V es tardo y poco frecuente.
La mutacin L90M es tambin rara y siempre est ligada, por lo menos, a otras dos mutaciones.
Ritonavir no se utiliza actualmente como inhibidor de la proteasa aislado. Sin embargo, en
dosis que oscilan de 100-200 mg/da se usa como potenciador (booster) farmacocintico de lopinavir, atazanavir, darunavir, fosamprenavir y tipranavir.
Indinavir (IDV)
Al igual que para ritonavir, el desarrollo de niveles significativos de resistencias al IDV requiere la acumulacin de mltiples mutaciones en la proteasa. Sin embargo, a diferencia de lo que
sucede con dicho IP no existe ningn orden preferencial de acumulacin de mutaciones.
Las mutaciones primarias asociadas con resistencia al IDV son M46I/L, V82A/F/T y I84V. Las
mutaciones secundarias son: L10I/R/V, K20M/R, L24I, V32I, M36I, I54V, A71V/T, G73S/A, L76V,
536
V77I y L90M. Parece que se requiere un mnimo de tres mutaciones para alcanzar niveles significativos de resistencia al IDV. Actualmente, debido a su toxicidad renal y a la lipodistrofia que
produce, IDV no se utiliza en la prctica clnica.
Nelfinavir (NF)
En ensayos clnicos con NFV en monoterapia se seleccion la mutacin D30N, la cual resulta ser relativamente especfica y adems confiere una reduccin significativa de la fitness viral.
La mutacin D30N junto a la L90M se consideran mutaciones primarias al NFV. Las mutaciones
secundarias descritas son L10F/I, M36I, M46I/L, A71V/T, V77I, V82A/F/T/S, I84V y N88D/S.
En virus no pertenecientes al subtipo B (C y otros), la mutacin D30N se selecciona menos
frecuentemente, siendo ms comn la 90M. La mutacin D30N no confiere resistencia cruzada
al resto de IPs y, a su vez, ocasiona cierta hipersusceptibilidad al darunavir.
Fosamprenavir (FOS)
Las mutaciones primarias son: I50V y la I84V que proporcionan resistencia cruzada con darunavir (DRV). Las mutaciones secundarias son: L10F/I/R/V, V32I, M46I/L, I47V, I54L/V/M, G73S,
L76V, V82A/F/S/T y L90M. En especial la 76V contribuye tambin a aumentar la resistencia cruzada al darunavir. No se debe permitir que un tratamiento antirretroviral basado en fosamprenavir fracase durante mucho tiempo ya que ello aumenta el riesgo de acumular mutaciones que
podrn comprometer la actividad posterior del darunavir.
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Mutaciones en 17 posiciones del gen de la proteasa se han asociado con una reduccin en
la susceptibilidad a LPV/r en pacientes pretratados con otros IPs. Las mutaciones primarias son:
V32I, I47V/A, L76V y V82A/F/T/S. Las mutaciones secundarias son: L10F/I/R/V, K20M/R, L24I,
L33F, M46I/L, I50V, F53L, I54V/L/A/M/T/S, L63P, A71V/T, G73S, I84V y L90M. De ellas, las ms frecuentes son L10I, M36I, I54V, L63P, P71V, BV82A y L90M.
En pacientes previamente expuestos a IPs y con resistencias en la proteasa, se observa una
cada lineal de la respuesta de LPV/r ante la presencia de mutaciones especficas para el frmaco. Esta reduccin de respuesta se observa ya desde la presencia de 1- 2 mutaciones y, tras la
acumulacin de 5- 6 o ms de las 17 mutaciones anteriormente comentadas, se asocia a resistencia completa a LPV/r. Tanto TPV/r como DRV/r han demostrado superioridad respecto a LPV/r
tras fracaso previo a IPs con resistencia a 3 familias de antirretrovirales, o ante la presencia de
1-2 mutaciones primarias en la proteasa.
En los pacientes naives, LPV/r rara vez se asocia a mutaciones de resistencia cuando existe
fracaso virolgico. Este fenmeno no es especfico del frmaco, sucediendo tambin con los
dems IPs potenciados con ritonavir cuando se utilizan en pacientes naives (SQV, FOS, ATV,
DRV). En determinadas situaciones (monoterapia con LPV/r) pueden aparecer raramente en los
537
fracasos la I47A/V y la V32I que se asocian a un nivel alto de resistencia as como la L76V que
adems disminuye significativamente la actividad posterior del darunavir.
Atazanavir (ATV)
Es el primer IP que se administr una vez al da. Se trata de un IP no peptidomimtico (azapptido). Ha demostrado ser tan eficaz como EFV y superior a LPV/r a las 96 semanas en el tratamiento de pacientes naives.
En aquellos pacientes que han recibido ATV no potenciado como nico IP en su primer rgimen teraputico, la mutacin I50L se detect en todos los que tenan una carga viral detectable.
Esta mutacin se observ junto con otras accesorias (A71V, G73S y L33F). La mutacin I50L se
ha asociado con una reduccin de nueve veces la susceptibilidad fenotpica a este frmaco. Este
patrn de mutaciones seleccionado por ATV no parece ofrecer resistencia cruzada con el resto
de IPs, e incluso se asocia a un incremento en la susceptibilidad a indinavir, lopinavir, nelfinavir, saquinavir y tipranavir.
Las mutaciones primarias son la I50L, I84V y N88S. Las mutaciones secundarias son:
L10I/F/V/C, G16E, K20R/M/I/T/V, L24I, V32I, L33I/F/V, E34Q, M36I/L/V, M46I/L, G48V, F53L/Y,
I54L/V/M/T/A, D60E, I62V, I64L/M/V, A71V/I/T/L, G73C/S/T/A, V82A/T/F/I, I85V, L90M e I93L/M.
Ocho mutaciones (10F/I/N, 16E, 33I/F/V, 46I/L, 60E, 84V, 85V y 90M) parecen retener una correlacin ms estrecha con la respuesta virolgica. Si existen ninguna o una, se consigue el 100%
de respuesta y el 82%, 42% y 0% si se hallan presentes 2, 3 y 4 o 5 mutaciones (21).
Los pacientes naives a IPs que presentan fracaso virolgico con ATV/r no suelen desarrollar
mutaciones en el gen de la proteasa tal como tambin sucede con la mayora de IPs potenciados. El ATV no potenciado, en el estudio comparativo en pacientes naives con ATV/r, se asoci
a una mayor tasa de seleccin de mutaciones secundarias e incluso primarias, con aparicin de
I50I/L y N88S. En cambio, con ATV/r no se observ ninguna seleccin de mutaciones primarias
(15). En contrapartida, ATV/r se asocia a una mayor hiperbilirrubinemia y a un peor perfil lipdico. ATV sin RTV no debe administrarse conjuntamente con TDF, ya que existe una interaccin
farmacocintica entre ambos que reduce significativamente los niveles de ATV. Lo mismo sucede con el omeprazol. Es aconsejable monitorizar los niveles plasmticos de ATV, si se administra sin potenciar.
Tipranavir (TPV)
Es el primer IP no peptdico, lo que le permite unirse al receptor utilizando menos puentes
de hidrgeno. Ello le confiere una mayor flexibilidad que le permite ajustarse mejor ante la presencia de cambios en los aminocidos del sitio activo. Tiene actividad frente a cepas de VIH con
resistencia a mltiples IPs.
Los estudios iniciales con TPV/r se basaron en la presencia de 4 mutaciones en las posiciones L33F, V82L/T, I84V, y L90M, que se consider que podan correlacionarse con la respuesta
538
virolgica. Esto se bas en datos in vitro y en los conocimientos previos de resistencia frente a
otros IPs. Posteriormente se observ que la L90M no confera un incremento adicional de resistencia y constitua slo un marcador de multirresistencia. Anlisis ulteriores han reducido el
peso de la L33F. El score inicialmente identificado inclua 21 mutaciones (10V, 13V, 20M/R, 33F,
35G, 36I, 43T, 46L, 47V, 54A/M/V, 58E, 69K, 74P, 82L/T, 83D y 84V) siendo las mutaciones primarias: 74P, 47V, 58E, 82L/T, y 54A/M/V. Posteriormente, este score constituido por las 21 mutaciones iniciales se ha reevaluado en base a la respuesta clnica observada con TPV a las 8 y 24
semanas en los estudios RESIST, para aumentar su grado de prediccin de la eficacia de TPV/r.
El nuevo score propuesto para tipranavir es (22,23):
47V, 74P, 82L/T, 83D
58E, 84V
36I, 43T, 54A/M/V
10V, 33F, 46L
24I, 76V
50L/V
54L
+4
+3
+2
+1
-2
-4
-6
Para la interpretacin de los resultados obtenidos en este score, se considera a los virus:
Susceptible: < 3 puntos
Parcialmente susceptible: 4-10 puntos
Resistente > 11 puntos
Darunavir (DRV)
Es un potente inhibidor de la proteasa. Su estructura qumica se parece mucho a la del
Fosamprenavir, frente al que solo se modifica un radical. De hecho, ambos frmacos comparten la mayora de mutaciones que les condicionan resistencia. Sin embargo, la actividad de
DRV/r es muy superior a la de FPV/r, por lo que su mayor cociente inhibitorio le permite mante-
Tabla 24-3. Clasificacin ponderada de las mutaciones a darunavir segn cambio en IC50 in vitro
Veces que se incrementa
la IC50 respecto a WT (fold-change)
>4
3-4
2-3
<2
Mutaciones
50V
54M, 76V, 84V
32I, 33F, 47V, 74P*
11I, 54L, 89V
Notas: *en algunos estudios, la mutacin 74P se asocial a un fold-change comparable al de I50V. No obstante, esta clasificacin en absoluto es definitiva y, de hecho, no se correlaciona con exactitud con la puntuacin que se otorga a cadamutacin en la base de datos de Stanford (http://hivdb.stanford.edu/).
539
ner actividad en situaciones de resistencia frente a FPV/r. Once mutaciones afectan su actividad:
V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L/M, T74P, L76V, I84V y L89V (3). Al igual que con el resto de los
IPs, se observa una reduccin progresiva en la tasa de respuesta al frmaco a partir de la presencia de 1 mutacin. La presencia de 4 o ms de ellas se asocia a ausencia de respuesta al frmaco. Sin embargo, la presencia de 3 o ms mutaciones del listado de DRV es extremadamente infrecuente en aislados obtenidos de pacientes tras fracaso previo a varias pautas con IPs. En
nuestra practica clnica utilizamos el siguiente ranking establecido de acuerdo con el distinto
peso (importancia) de las mutaciones.
Peso relativo de las mutaciones que impactan la respuesta a DRV/r:
Mayor impacto en la resistencia
V11I
I54L
L89V
G74P
V32I
L33F
I47V
I54M
I84V
L76V
I50V
Mayor reduccin de la barrera gentica
Recientemente se ha descrito que la presencia de I47V, I54M, T74P e I84V se asocian a mala
respuesta y que en cambio la presencia de la V82A reduce el impacto de las mutaciones presentes. La V82A representa un marcador para la ausencia de las anteriores (I47V, I54M, T74P e
I84V). Al VIH, al seleccionar la V82A, le cuesta mucho ms progresar hacia las otras mutaciones
con lo que se asocia a tasas ms elevadas de respuesta (18).
Las mutaciones ms frecuentes que emergen cuando existe un fracaso de la terapia anti-VIH
basada en DRV son por orden de frecuencia: L89I/M/V, V32I, V11I, I47V/A, I54M/L, L33F e I50V.
La L76V tambin puede aparecer y ello hace que disminuya el riesgo de que se aadan otras
mutaciones para DRV, debido a que esta mutacin reduce significativamente la fitness y viabilidad viral. Afortunadamente la L76V se asocia a un incremento de respuesta frente a TPV. La
L76V es una mutacin que se observa en fracasos a LPV/r y puede conferir resistencia significativa a DRV/r por cuyo motivo es muy importante que no se permita un fracaso prolongado en
los individuos que reciben LPV/r. Los pacientes que desarrollan resistencias a DRV, en su gran
mayora, permanecen parcialmente sensibles a TPV/r y viceversa.
Mutaciones en el sitio de corte de la proteasa (gag cleavage site) (3,14)
Las mutaciones en el cleavage site del gen gag se seleccionan habitualmente junto con
mutaciones de resistencia en la proteasa, aunque pueden aparecer tambin independientemente. En algunos casos estas mutaciones en gag son compensadoras, y aumentan la capaci-
540
dad replicativa de algunos virus mutantes. Sin embargo, en otras ocasiones aumentan tambin
el grado de resistencia. La presencia de la mutacin A431V localizada en la posicin P2 de NCp1 se asocia con las mutaciones de resistencia en la proteasa en las posiciones 10, 24, 46, 54 y
82, mejorando la cintica de la proteasa en presencia de estas mutaciones. Tambin se han
detectado mutaciones en la posicin P1 de la protena p1/p6 y en la posicin 38 (K-N) de NC
asociadas a mutaciones de resistencia a los IP. Se postula que en los fracasos virolgicos bien
documentados de pacientes en tratamiento con IP potenciado, en los que no se hallan mutaciones en la proteasa, existiran cambios en la regin gag que contribuiran al incremento de resistencia. Concretamente se ha observado que la mutacin I437T/V en gag confiere resistencia cruzada a IPs, incluyendo DRV, y condiciona la seleccin de mutacionesen la proteasa frente a DRV.
Por otra parte, se ha documentado que las posiciones 128 en p17/p24 (p=0.04) y 449 en
p1/p6gag (p= 0,01) se asocian a una peor respuesta a pautas basadas en IP/r a pesar de la ausencia de mutaciones en la proteasa.
En resumen, a medida que va aumentando el conocimiento de la influencia del gen gag
sobre la respuesta a inhibidores de la proteasa se reafirma su capacidad de restaurar los defectos en la capacidad replicativa del VIH-1 asociados a mutaciones en la proteasa, as como su
capacidad de inducir reducciones en la actividad de los IPs con o sinmutaciones en la proteasa.
No hay evidencia an para sostener que las mutaciones en gag pueden condicionar resistencia
completa a IP/r en ausencia de mutaciones en la proteasa.
MUTACIONES ASOCIADAS A RESISTENCIAS A INHIBIDORES DE LA FUSIN (IF) (3,13,14)
Enfuvirtide (T-20, ENF)
Las mutaciones de resistencia a T20 (ENF) se han definido tras pases seriados de virus en presencia de diferentes concentraciones de este frmaco inhibidor de la fusin. In vivo, se seleccionan rpidamente si no existe control de la replicacin viral, lo que sugiere que enfuvirtide presenta una baja barrera gentica. La secuenciacin del gen p41 muestra que las m u t a c i o n e s ms
frecuentes se hallan en las posiciones comprendidas entre la 36 y la 45, que pertenecen al dominio HR1 de la gp41. Las combinaciones de diferentes mutaciones en dicha regin producen una
disminucin sustancial de la sensibilidad a ENF (cambio medio en la CI50 de 33 a 221). Sin embargo, mutaciones puntuales causan un grado medio de resistencia (cambio medio en la CI50 de 3,6).
Algunos estudios sugieren que cambios (mutaciones o polimorfismos) en HR2 de gp41
(S138A, N126K) y en gp120 podran tambin ser importantes y afectar a la actividad antiviral de
T20. Tambin pueden compensar el coste de las mutaciones en HR1.
La mayora de las mutaciones se producen en las posiciones 36D/S, 38A/M/E, 42D/T y 43D/S
de la HR1. Por lo general, estas mutaciones aparecen rpidamente en pacientes muy pretratados en los que el ENF es el nico frmaco activo y acta, por tanto, como monoterapia funcional, por lo que siempre debe acompaarse de otros dos frmacos activos. Las mutaciones a
enfuvirtide revierten rpidamente al retirar el frmaco pero reaparecen tambin muy deprisa al
541
reintroducirlo. Sin embargo, pueden existir excepciones y algunas mutaciones pueden persistir durante mucho tiempo (N42T/S138A).
HIPERSUSCEPTIBILIDAD (3,14)
La verdadera hipersusceptibilidad a un frmaco se definein vitro como un descenso de la IC50
por debajo del valor de referencia en una cepa salvaje, esto es, un fold change <1. En otras ocasiones el dato de que disponemos es un incremento en la tasa de respuesta a un frmaco observado en estudios clnicos, que no debe confundirse con la hipersusceptibilidad.
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos a los nuclesidos
La K65R que aparece cuando existe un fracaso de la terapia con TDF y ms raramente con
ddI y ABV, la 74V (fracasos a ddI y ABV), la 184V (fracasos a 3TC/FTC) y la 181C (fracasos a NVP
y EFV) incrementan la sensibilidad a AZT (todas), d4T (M184V) y TDF (M184V, Y181C y probablemente L74V), y causan hipersusceptibilidad si no existen otras mutaciones. Su presencia
puede revertir resistencias de bajo grado causadas por TAMs a ZDV. La 208Y produce tambin
hipersusceptibilidad al TDF.
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos
Virus resistentes a los ITIAN pueden mostrar hipersusceptibilidad fenotpica a los ITINN.
Existen estudios que parecen demostrar un beneficio clnico en aquellos pacientes que no responden a regmenes con ITIAN y que muestran hipersusceptibilidad cuando cambian a un rgimen que contiene ITINAN. No obstante, se requieren ms estudios clnicos para conocer el efecto real de este fenmeno.
Se ha descrito que las mutaciones 41L, 210W y 215Y/F en la TI, que confieren resistencia al
AZT, d4T y resistencia cruzada a varios NRTIs, pueden asociarse a hipersusceptibilidad a EFV en
funcin de la combinacin con otras. Las mutacionesD67N y H208Y podran contribuir tambin
a este fenmeno.
Hay estudios que sugieren que ciertas mutaciones asociadas a resistencias a los IP pueden
provocar un incremento en la susceptibilidad fenotpicaa ciertos IP. En algunas de ellas hay confirmacin clnica de un incremento de respuesta a ciertos IPs. La mutacin 50L que aparece en
fracasos a ATV produce hipersusceptibilidad a APV, IDV, LPV, NFV, SQV y TPV. Las mutaciones
siguientes se asocian a un incremento de respuesta a TPV (ordenadas de mayor a menor impacto): 54L, 50L/V, 24I y 76V. Ocasionalmente otras mutaciones se han asociado tambin con un
aumento de la susceptibilidad, algunas frente a la mayora de IPs excepto el frmaco frente al
542
que representan la mutacin principal: 30N, 41K, 48V y 53L/W/Y. Para DRV las mutaciones 12S,
30N, 61K y 88S producen tambin un efecto positivo sobre la sensibilidad a dicho frmaco, aunque no hay datos clnicos que confirmen un incremento de la respuesta al frmaco en su presencia. La N88S es la que dispone de datos ms slidos en este sentido. Tal como se ah comentado anteriormente, las cepas con 82A presentan tasa ms elevadas de respuesta a DRV y foldchange medios menores.
RESISTENCIAS A LOS INHIBIDORES DE LA INTEGRASA (3,14,24)
Raltegravir
Raltegravir es el primer inhibidor disponible de la integrasa del VIH-1. Carece de actividad
frente a protenas humanas. La integrasa del VIH-1 cataliza la fase final de la integracin del
ADN viral en el ADN del husped, se compone de 288 aminocidos y no se secuencia rutinariamente en los genotipados actuales. Se compone de 3 dominios funcionales: el dominio N-terminal (AA 1-50, condiciona los dedos de zinc), el dominio del core cataltico (AA 51-212), y el
dominio C terminal (AA 213-288).
El frmaco es activo frente a virus salvajes y con multirresistencia frente a NRTIs, ITINNs e
IPs (no hay resistencia cruzada), as como frente a virus con tropismo dual o CXCR4.
Las mutaciones ms frecuentemente observadas tras el fracaso al frmaco son N155H (aproximadamente 40%) y Q148H/R/K (28-30%). Otras vas menos frecuentes de seleccin de resistencia es a travs de Y143R (7%), E157Q, T66A, y E92Q. Existe un elevado grado de resistencia
cruzada con el nuevo inhibidor de la integrasa elvitegravir. La sola presencia de N155H o Q148H
probablemente no condicionen resistencia completa al frmaco, especialmente con N155H. Sin
embargo, rpidamente tras la aparicin de la primera mutacin se acumulan mutaciones accesorias. Cualquier combinacin de mutaciones en presencia de Q148H/R/K (habitualmente
E138K, G140A/S) condiciona elevada resistencia al frmaco. Sin embargo, es posible que retenga cierta actividad en presencia de solo dos mutaciones compuestas por N155H y otra secundaria (habitualmente L74M, E92Q y E97A).
La adquisicin de resistencia en la integrasa es muy frecuente en fracasos virolgicos documentados, con > 80% de pacientes en fracaso, en los que se consigue amplificar el genotipo,
demostrando mutaciones que condicionan resistencia a raltegravir.
A pesar de que su barrera al desarrollo de resistencia es baja-intermedia (1-2 mutaciones),
se trata de un frmaco con una elevada actividad y la tasa de respuesta en pacientes multitratados en monoterapia funcional con raltegravir fue extraordinariamente elevada en los estudios
BENCHMRK, con cerca del 50% de pacientes consiguiendo una carga viral < 50 copias a las 48
semanas. Por ello, y de un modo parecido a los ITINNs, aunque la presencia de 1-2 mutaciones
invalida la actividad el frmaco, su emergencia se ve dificultada por su actividad.
Los pacientes que seleccionan inicialmente N155H, si se mantienen en fracaso bajo exposicin a raltegravir frecuentemente muestran la aparicin de Q148H/R/K y desaparicin de N155H,
543
por lo que probablemente N155H comprometa ms la fitness viral. En este sentido, los estudios
in vitro confirman como la aparicin de mutaciones secundarias restaura la capacidad replicativa de los virus mutantes con N155H o Q148H/R/K.
Por tanto, en fracasos virolgicos a pautas que incluyan raltegravir es importante la retirada
precoz del frmaco. Asimismo se debe secuenciar la integrasa en fracasos a pautas que contengan alguno de sus inhibidores para confirmar el desarrollo de mutaciones. Esto resulta muy
importante ya que se dispone de un inhibidor de la integrasa de segunda generacin, el dolutegravir, cuya actividad puede comprometerse si se acumulan muchas mutaciones a raltegravir, especialmente en presencia de mutaciones en la posicin Q148.
Elvitegravir
El nuevo inhibidor de la integrasa, elvitegravir, tiene una amplia resistencia cruzada con raltegravir cuando sta se desarrollar a travs de las vas N155H y Q148K/R/KH. SIn embargo, la
resistencia a travs de Y143R/C/H no confiere por s misma, resistencia cruzada a elvitegravir.
En especial, la combinacin Q148/G140 confiere alta resistencia cruzada a elvitegravir. Las
mutaciones ms frecuentemente encontradas en los estudios en fase II y III a elvitegravir son
E92Q, T66I/A/K, E138K, S147G, Q148R/H/K y N155H. De ellas, Q148, N155H, E92Q y T66I son las
que con mayor frecuencia causan resistencia al frmaco.
Las tasas de seleccin de resistencia en la integrasa tras fracaso virolgico a elvitegravir, son
similares a las de raltegravir. En pacientes naives, en los estudios en fase III QUAD, las mutaciones que se seleccionaron con mayor frecuencia fueron E92Q, Q148R, N155H y T66I. Asimismo,
administrado en combinacin con tenofovir/emtricitabina, las tasas de seleccin de M184V/I
fueron ms elevadas que en las ramas de efavirenz o atazanavir/ritonavir.
En pacientes multitratados con resistencia a varias familias de ARV, las mutaciones ms frecuentes tras el fracaso a elvitegravir fueron T66I/A, E92Q, Q184R/H, N155H y T94A.
Dolutegravir
Dolutegravir es un nuevo inhibidor de la integrasa, efectivo a concentraciones nanomolares,
con una vida media de 14 horas, que permite su adminitracin una vez al da, sin potenciacin
farmacocintica. El perfil de resistencia asociado a fracaso a dolutegravir an no est completamente definido. En el estudio en fase 2b en pacientes naives (SPRING-1), en los pocos pacientes que fracasaron no se aislaron mutaciones de resistencia en la integrasa. En fracasos a raltegravir (estudio VIKING), las mutaciones que ms impactaron en la actividad de dolutegravir en
monoterapia funcional, fueron las combinaciones que incluyen al menos dos mutaciones asociadas a Q184H/K/R, especialmente cuando incluyen la combinacin Q184R + G140S(incremento significativo del fold change). En esta situacin se recomienda administrar una dosis ms
elevada de dolutegravir (50 mg/12 h).
544
RESISTENCIAS A LOS ANTAGONISTAS DEL CORRECEPTOR CCR5 (3,25)

Maraviroc
Los antagonistas de los coreceptores CCR5 (Maraviroc, Aplaviroc, Vicriviroc) son los primeros
antirretrovirales que no actan sobre un diana/enzima viral, sino sobre una protena humana.
Maraviroc (MVC, UK 107,543) es una imidazopiridina con potente actividad in vitro contra el
virus VIH-1 con tropismo CCR5. Se trata de un inhibidor no competitivo (alostrico) del coreceptor CCR5. Los coreceptores CCR5 y CXCR4 son necesarios para la entrada viral a las clulas
CD4+ as como para la unin de diversos ligandos naturales (MIP-1!, MIP-1" y RANTES para
CCR5, y SDF-1 para CXCR4).
Los antagonistas de los receptores CCR5 pueden desarrollar resistencia bsicamente a travs de dos mecanismos distintos. El primero consiste en la aparicin de mutaciones que permitan el cambio de utilizacin del coreceptor de entrada hacia CXCR4. La mayora de estos cambios de tropismo no se seleccionan durante el fracaso sino que ya preexistan previamente a
nivel minoritario y evolucionan hasta convertirse en la poblacin dominante debido a la supresin incompleta del tratamiento. Esta es la principal causa de fracaso al frmaco. La aparicin
de nuevas tcnicas fenotpicas ms sensibles (TROFILE ES) en la deteccin de variantes con tropismo dual o CXCR4 ha permitido identificar un 10-15% ms de pacientes que ya presentaban
tropismo no CCR5 puro en el basal, que presentaron una elevada tasa de fracaso al frmaco, y
por tanto no son candidatos a tratamiento con antagonistas de CCR5. Detectan la presencia de
estas variantes hasta en el 0,3 % de la poblacin viral (10% con el anterior mtodo). Administrar
un tratamiento que incluya tres frmacos activos es la manera ptima de prevenir este fracaso
virolgico.
El segundo mecanismo de resistencia (ms infrecuente) consiste en la aparicin de mutaciones en la gp120 (bsicamente en el asa V3, pero tambin en V1/V2, C4 y otras que no implican
un cambio de tropismo y permiten al virus unirse al coreceptor CCR5 a pesar de estar ocupado
y bloqueado por MVC. La base del asa V3 suele permanecer intacta, agrupndose las mutaciones en el tronco o la punta del asa. Los residuos 316 y 323 parecen tener la mayor importancia.
Sin embargo, el conocimiento de estas mutaciones an se encuentra en pleno progreso y su
patrn parece bastante heterogneo. Este genotipado no se realiza rutinariamente, a pesar de
que tcnicamente no presenta grandes complicaciones.
La inhibicin de MVC sobre VIH-1 in vitro muestra tpicamente un efecto plateau en las curvas de sensiblidad. De modo que aumentando las concentraciones de MVC no se aumenta el
porcentaje de inhibicin viral debido a que los VIH-1 resistentes a MVC pueden unirse al receptor ocupado y bloqueado por el frmaco (inhibicin alostrica). Este mecanismo de resistencia
parece infrecuente y la mejor forma de prevenirlo es acompaar el frmaco con otros dos agentes activos e iniciar ms precozmente los esquemas de rescate.
La resistencia intrnseca a MVC en pacientes con tropismo CCR5 naives al frmaco es excepcional tanto en subtipos B como no B. No hay resistenciacruzada con ENF, que selecciona resistencias en la regin gp41 de la envoltura (25).
545
Tabla 24-4. Ventajas y limitaciones de los ensayos de resistencia genotpicos y fenotpicos

Genotpicos
Fenotpicos
Ventajas
Ms rpido
Medida directa de susceptibilidad
Menos caro
Medida directa de resistencia cruzada
Tecnologa simple, disponible en la
Determina el efecto neto de todas las mutaciones
mayora de laboratorios VIH
contenidas en el inserto analizado
Permite la deteccin de mutaciones
Interpretacin directa
emergentes antes de que se desa- Capacidad para medir tropismo viral
rrolle resistencia fenotpica plena
y replicacin en paralelo
Detecta mezclas de alelos
Limitaciones Medida indirecta de resistencia
fenotpica
No evala el efecto de mutaciones
no descritas o desconocidas
Ms lentitud en obtener resultados

Disponibilidad limitada debido a complejidad
tcnica y coste
Requiere de puntos de corte fenotpico con
relevancia clnica
Falta de estandarizacin de puntos de corte entre
distintos tests
Determina el fenotipo de una sola variante de la
cuasiespecie (la ms frecuente)
No son tiles para CV <500-1.000 copias/mL
Sensibilidad limitada para detectar variantes minoritarias
Dificultad en detector subtipos no-B en algunos casos
Requieren interpretacin por expertos
MTODOS DE LABORATORIO PARA LA DETERMINACIN

DE RESISTENCIAS DEL VIH A LOS ANTIRRETROVIRALES
Se ha demostrado que la informacin que aportan los t e s t s deresistencia genotpica tiene un
beneficio en la respuesta virolgica en el momento de cambio del tratamiento antirretroviral.
Tcnicas genotpicas
La secuencia especfica de nucletidos que determinan los genes del VIH-1 constituye el
genotipo viral. Las tcnicas genotpicas se utilizan para determinar cualquier mutacin en el
genoma del VIH que resulte en un cambio en la secuencia de las protenas virales (p. ej., TI o
proteasa). La mayora de las tcnicas actuales incluyen, durante su realizacin, la retrotranscripcin y amplificacin de una regin de un gen o bien de un gen completo mediante PCR (polymerase chain reaction). La PCR amplifica el material gentico y permite obtener gran cantidad
del fragmento o gen de inters necesario para su anlisis.
546
Tabla 24-5. Tests de Resistencia genotpicos y fenotpicos comerciales

TESTS GENOTPICOS
GeneSeqTM HIV
(Monogram Biosciences)
TruGeneTM
HIV Genotyping Kit
(Siemens)
ViroSeqTM HIV-1
Genotyping System
(Abbot Molecular)
Regin amplificada
(aminocidos)
Carga vrica (c/mL)

mnima requerida
PR (1-99)
RT (1-305)
PR (1-99)
RT (1-247)
500
PR (1-99)
RT (1-335)
2000
PR (1-99) + p7/p1/p6
gag cleavage sites
RT (1-400)
1000
PhenoScriptTM
(Viralliance)
PR (1-99) + p2/p7/p1/p6
gag cleavage sites
RT (1-400)
ENV (gp160)
500
PhenoSense HIV
PR (1-99) + p7/p1/p6
gag cleavage sites
RT (1-305)
500
PhenoSenseTM Entry
ENV (gp160)
500
PhenoSenseTM Integrase
RT (C-terminal)
IN (1-288)
500
TESTS FENOTPICOS
Antivirogram
Phenotype
(Virco BVBA)
1000
Comentarios
Interpretacin de resistencias basada en

la opinin de un comit internacional
de expertos
Electroforesis y secuenciacin automatizadas
Sirve para todos los subtipos del grupo M

Incluye mutaciones en dominio de conexin de la RT que pueden modular sus
ceptibilidad a ITIANs y ITINANs
Incluye mutaciones en gag que pueden
modular susceptibilidad a IPs
Amplificaciones y transfecciones separadas para PR, RT y ENV
modular susceptibilidad a IPs.
Amplicon contnuo
modular susceptibilidad a IPs
Produce estimaciones de capacidad replicativa relativa a un control wild-type
Determina resistencia a enfuvirtide y
antagonistas de los CCR5
El corte de susceptibildad para T20 es el
percentil 99 de la distribucin de 220
fenotipos aenfuvirtide en una poblacin
nave de referencia (aislados basales de
los estudios TORO1 y TORO2).
La susceptibilidad a antagonistas CCR5
se expresa segn porcentaje de inhibicin mxima
Primer ensayo commercial para determinar susceptibildad fenotpica a
inhibidores de la integrasa
Produce estimaciones de capacidad
replicativa (RC) relativo a un control
wild-type
Secuenciacin del ADN

La secuenciacin del ADN proporciona informacin de todos los nucletidos de la regin
secuenciada.
Secuenciacin cclica mediante didesoxinucletidos. La secuenciacin del ADN mediante equipos automticos es ampliamente empleada para la determinacin de resistencias. Este mtodo
se basa en la deteccin de fluorescencia de cadenas de ADN marcadas en los extremos 3-OH
con didesoxinucletidos biotinilados secuenciadas mediante tcnicas de electroforesis. Los productos secuenciados se detectan con cebadores o didesoxinucletidos marcados durante la sntesis de la cadena de ADN.
Deteccin de mutaciones puntuales. Amplificacin por PCR mediante el uso de cebadores especficos o PCR selectiva. Esta tcnica se utiliza cuando previamente se tienen bien identificados
los codones que confieren resistencia a un frmaco especfico. Consiste en disear cebadores
(primers) que hibridan especficamente durante la reaccin de extensin de la PCR en el extremo 3-OH de las variantes virales wild-type o mutante de los codones especficos que se han de
analizar. Este procedimiento permite el anlisis de un amplio nmero de muestras. Sin embargo, esta tcnica es limitada, ya que no puede analizar al mismo tiempo varios codones que tienen la posibilidad de mutar y ofrecer resistencias mltiples a uno o diferentes frmacos.
Hibridacin diferencial (point mutation assay). Este mtodo se basa esencialmente en la extensin de un iniciador o cebador unido a un soporte slido. En las reacciones de extensin, un
didesoxinucletido marcado con 35S o biotina se une a la cadena de ADN que se est sintetizando en el extremo 3-OH en frente del nucletido que puede conferir resistencia o no a un frmaco especfico. La informacin semicuantitativa se obtiene midiendo la cantidad de fluorescencia o radiacin emitida por los genotipos wild-type o mutantes.
A diferencia de los mtodos anteriores, los cuales no podan cuantificar pequeas cantidades de virus mutantes, los actuales permiten el anlisis de muestras donde existen poblaciones
minoritarias de especies virales en un mismo individuo.
Tcnicas fenotpicas
Los mtodos fenotpicos miden la capacidad que tiene el virus de replicar frente a diferentes
concentraciones de un determinado frmaco.
Mtodo de sensibilidad del virus en las clulas mononucleares de sangre perifrica (CMSP). El
mtodo clsico para la determinacin de la sensibilidad del virus a determinado frmaco est
basado en la utilizacin de CMSP, a partir de las cuales se valora las resistencias de la poblacin
proviral. La sensibilidad a un frmaco se determina aadiendo una concentracin estndar de
548
549
virus obtenidos a partir de clulas del paciente a clulas de donante seronegativo en presencia
de concentraciones crecientes del frmaco. La produccin de virus en presencia de las diferentes concentraciones de frmaco se mide cuantificando la produccin de antgeno p24 o la actividad de la TI.
Tcnica de los virus recombinantes. Este mtodo se basa en la generacin de virus recombinantes mediante recombinacin homloga. Los virus recombinantes incluyen una regin de un
gen o bien el gen completo del paciente y un clon que carece del gen que se ha amplificado del
paciente. Estas regiones genmicas o genes pueden aislarse a partir de plasma o CMSP del
paciente. El anlisis de sensibilidad se puede realizar mediante ensayos de reduccin de placas,
medicin de la luciferasa o ensayos de deteccin de muerte celular.
Existen compaas que ofrecen la posibilidad de realizar anlisis de resistencias fenotpicas
basados en la tcnica de los virus recombinantes. A continuacin se describen los dos mtodos
disponibles comercialmente.
Antivirograma. Este mtodo desarrollado por la casa comercial Virco cuantifica la sensibilidad
o resistencia de la poblacin viral de un paciente a un determinado frmaco mediante la capacidad que tiene el virus de provocar muerte celular. Las clulas que sobreviven a la infeccin
por VIH convierten el reactivo 3-(4,4 dimetiltiasol-2-il)-2,5-difeniltetrazoliobromida en un producto de color azul (formazn). La cantidad de formazn producido estar correlacionado con el
nmero de clulas que quedan protegidas de la infeccin del virus por el frmaco contra la
infeccin del virus. La cantidad de formazn puede medirse espectrofotomtricamente.
Los resultados se pueden obtener en 3 semanas aunque en un futuro prximo se espera
reducir el tiempo de realizacin a 12 das. El antivirograma permite conocer la sensibilidad a 15
antirretrovirales que bloquean la actividad enzimtica de la TI y la proteasa e incluye mutaciones en gag que pueden modular la sensibilidad a IPs.
Se recomienda utilizar para el ensayo muestras con valores de carga viral superiores a 1.000
copias/ml.
PhenoSense HIV (Monogram-Bioscience). Este mtodo comercializado por ViroLogic, Inc.
tambin utiliza la tcnica de los virus recombinantes. Esta tcnica difiere de la anterior en que
el vector viral contiene un gen indicador marcado con luciferasa. Dicho gen se halla en una
regin deleccionada del gen de la envoltura. En esta tcnica, slo se establece un ciclo de replicacin para el anlisis de sensibilidad a los diferentes frmacos y el grado de resistencia se
mide comparando la actividad de la luciferasa en presencia o ausencia de frmaco. Los virus
sensibles producen bajos niveles de actividad de la luciferasa en presencia de inhibidores de la
TI y/o proteasa mientras que virus resistentes producen niveles ms altos de luciferasa.
Los resultados se obtienen en 14 das. Este mtodo puede detectar subpoblaciones virales
que representen un porcentaje superior al 10 % de la poblacin total. Se recomienda realizar
este test en muestras con valores de carga viral superior a las 500 copias/ml.
550
La interpretacin de los resultados procedentes de los tests de resistencias fenotpicas viene

limitada por los escasos datos disponibles acerca de la correlacin entre el grado de resistencia
in vitro y la actividad de un determinado frmaco in vivo. Las compaas Virco y Monogram
Bioscience han redefinido recientemente nuevos valores umbral (cut-offs) clnicos que se correlacionan ms estrechamente con la actividad antirretroviral de un frmaco. Estos valores
umbral son las CI50 a partir de las cuales se considerar a la poblacin viral resistente a los frmacos antirretrovirales. Los nuevos valores umbral revelan una incidencia de laresistencia ms
elevada y realista de la que se haba descrito anteriormente.
Tcnicas de deteccin de variantes minoritarias
La tabla 24-6 resume las principales tcnicas para detectar variantes VIH minoritarias resistentes a los antirretrovirales.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Charpentier C, Nora T, Tenaillon O, Clavel F, Hance AJ. Extensive recombination among human
immunodeficiency virus type 1 quasispecies makes an important contribution to viral diversity in
individual patients. J Virol 2006,80:2472-2482.
Wensing AM, van de Vijver DA, Angarano G, Asjo B, Balotta C, Boeri E, et al. Prevalence of drugresistant HIV-1 variants in untreated individuals in Europe: implications for clinical management. J
Infect Dis 2005,192:958-966.
Llibre JM, Schapiro JM, Clotet B. Clinical implications of genotypic resistance to the newer antiretroviral drugs in HIV-1 infected patients vith virological failure. Clin Infect Dis. 2010; 50: 872- 881
Tural C, Ruiz L, Holtzer C, Schapiro J, Viciana P, Gonzalez J, et al. Clinical utility of HIV-1 genotyping
and expert advice: the Havana trial. Aids 2002,16:209-218.
Halvas EK, Aldrovandi GM, Balfe P, Beck IA, Boltz VF, Coffin JM, et al. Blinded, multicenter comparison of methods to detect a drug-resistant mutant of human immunodeficiency virus type 1 at low frequency. J Clin Microbiol 2006,44:2612-2614.
Grant RM, Kuritzkes DR, Johnson VA, Mellors JW, Sullivan JL, Swanstrom R, et al. Accuracy of the
TRUGENE HIV-1 genotyping kit. J Clin Microbiol 2003,41:1586-1593.
Brun-Vezinet F, Costagliola D, Khaled MA, Calvez V, Clavel F, Clotet B, et al. Clinically validated genotype analysis: guiding principles and statistical concerns. Antivir Ther 2004,9:465-478.
Hirsch MS, HF Gnthard, JM Schapiro, F Brun-Vzinet, B Clotet, SM Hammer et al. Antiretroviral drug
resistance testing in adult HIV-1 infection: 2008 recommendations of an international AIDS SocietyUSA panel. Clin Infect Dis, 2008.15 .47 (2): 266-85
Paredes R, Lalama C, Ribaudo H, Schackman B, Shikuma C, Giguel F W, et al. Pre-existing minority
drug-resistant HIV-1 variants, adherence and risk of antiretroviral treatment failure. Clin INfect Dis.
2010; 201: 662-671
Swaminathan K, Varala K, Hudson ME. Global repeat discovery and estimation of genomic copy
number in a large, complex genome using a high-throughput 454 sequence survey. BMC Genomics
2007, 8:132
551
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
552
Tsibris AMN, Russ C, Lee W, Paredes R, Arnaout R, Honan T, et al. Detection and quantification of
minority HIV-1 env V3 loop sequences by ultra-deep sequencing: preliminary results. Antiviral
Therapy 2006,11:(abstract 66).
Johnson VA, Calvez V, Gnthard HF, Paredes R, Pillay D, Shafer R et al. 2011 update of the drug resistance mutations in HIV-1. Topics Antivir Med. 2011; 9 (4): 156- 164
Shafer RW, Schapiro JM. HIV-1 drug resistance mutations: an updated framework for the second
decade of HAART. AIDS Rev. 2008; 10: 67-84
Clotet B, Menndez-Arias L,Schapiro JM,Kuritzkes D, Burger D, Telenti A, Rockstroh J, Soriano V,
Brun-Vezinet F, Geretti AM, Boucher CA, Richman DD (Ed). The HIV & hepatitis & drug resistance and
pharmacokinetics guide. Edited by: FLS (www.flsida.org). 11th Edition, 2011.
Anta L, LLibre JM, Poveda E, Blanco JL, Alvarez M, Perez Elias MJ, et al. Rilpivirine resistance mutations in HIV patients failing non nucleoside reverse transcriptase inhibitor based therapies. AIDS.
2012: doi 10. 1097/QAD.obo13e3283584500
Ehteshami M, Gtte M. Effects of Mutations in the Connection and RNase Domains of HIV-1 Reverse
Transcriptase on Drug Susceptibility. AIDS Rev 2008; 10: 224-235
Paredes R, Puertas MC, Bannister W, Kisic M, Cozzi-Lepri A, Pou C et al. A376S in the connetion subdomain of HIV-1 reverse transcriptase confers increased risk of virological failure to nevirapine therapy. J Infect Dis. 2011; 204: 741- 52
De Meyer S, Descamps D., B Van Baelen et al. Confirmation of the negative impact of protease mutations I47V, I54M, T74P and I84V and the positive impact of protease mutation V82A on virological
response to darunavir/ritonavir. Antivir Ther 2009; 14 suppl 1:A147
Santos JR, Llibre JM, Imaz A, Domingo P, Iribarren JA, Mario A, et al. Mutations in the protease
gene associated with virological failure to lopinavir/ritonavir containing regimens. J Antimicrob
Chemother. 2012: 67 (6): 1462- 1469
Malan DR, Krantz E, David N, et al. Efficacy and Safety of Atazanavir, With or Without Ritonavir, as
part of Once-Daily Highly Active Antiretroviral Therapy Regimens in Antiretroviral-Naive .Patients. J
Acquir Immune Defic Syndr 2008;47:161167
Vora S, Marcelin AG, Gnthard HF et al. Clinical validation of atazanavir/ritonavir genotupic resistance score in protease inhibitor experienced patients. AIDS. 2006; 20: 35-40
Scherer J, Boucher C, Baxter J, Schapiro V. Kohlbrenner V, et al. Improving the prediction of virologic response to tipranavir: the development of a tipranavir weighted mutation score. Abstract 94. 6th
European resistance workshop. Budapest 2008
Schapiro JM, Scherer J, Boucher ChA et al. Improving the prediction of virologic response to
tipranavir: the development and validation of a tipranavir weighted mutation score. Antiviral
Therapy. 2010; 15(7): 1011-9.
Cooper DA, Steigbigel R TJ, Gatell JM, Rockstroh JK , Katlama C, et al. Subgroup and Resistance
Analyses of Raltegravir for resistant HIV-1 Infection. New Engl Journal Med. 2008; 359; 4: 355-365,
Jubb B, Lewis M, Simpson P, Craig C, Haddrick M, Perros M et al. CCR5-tropic resistance to Maraviroc
is unncommon even among patients on functional maraviroc monotherapy or with ongoing lowlevel replication. Abstract 639. Montreal, 16th CROI, 2009.
Captulo 25
A d h e r e n c i a al tratamiento
a n t i rr e t r oviral
Hernando Knobel, Carmina R. Fumaz, Maite Mar y Albert Tuldr
Introduccin
Factores que influyen en la adherencia
Sistemas para la evaluacin de la adherencia
Estrategias para mejorar la adherencia al
tratamiento antirretroviral
Organizacin del equipo asistencial
Papel del mdico. Recomendaciones para
la prescripcin de medicamentos
Papel del farmacutico. Recomendaciones

para la dispensacin de medicamentos
Papel del personal de enfermera
Papel del psiclogo y del psiquiatra
Intervenciones desde el mbito extra sanitario
Conclusiones
INTRODUCCIN
El objetivo del tratamiento antirretroviral es la supresin de la replicacin viral. Los conocimientos sobre mecanismos de resistencia sugieren que la persistencia de replicacin en presencia de antirretrovirales lleva invariablemente a la seleccin de cepas resistentes. Por ello,
tanto las terapias insuficientemente activas como la inadecuada adherencia al tratamiento
crean las condiciones de presin selectiva que incrementan la posibilidad de aparicin de
mutantes resistentes. Numerosos factores pueden influir negativamente en la consecucin de
los objetivos teraputicos deseados, como son el estadio clnico, la cepa viral infectante, la historia de tratamientos previos, la viremia basal y los problemas farmacocinticos. Sin embargo,
entre ellos cabe destacar por su importancia, la adherencia incorrecta al tratamiento, ya que
constituye un potente factor predictivo de respuesta tanto en el contexto de ensayos clnicos
como en estudios de cohortes (1-2).
La adherencia incorrecta no se limita a la omisin de tomas, sino que incluye otros aspectos
como reducir la dosis prescrita, no respetar los intervalos o frecuencias de administracin
correctas, no ajustarse a los requerimientos de administracin en relacin a las comidas y los
abandonos del tratamiento. En nuestro entorno se estima en un 15% el porcentaje de pacientes
553
que abandonan durante el primer ao de inicio del tratamiento antirretroviral (3). Globalmente
se ha estimado que solo un 62 % de los pacientes consiguen una adhesin mayor del 90 % (4).
El grado exacto de adherencia necesaria para alcanzar los objetivos teraputicos depender
del rgimen empleado, de la farmacocintica y farmacodinamia de cada uno de los agentes usados y de factores relacionados con el virus infectante y el paciente. Clsicamente, se ha considerado la necesidad de una adherencia superior al 95% (5). Sin embargo, estudios posteriores
sugirieron que las terapias basadas en inhibidores no nuclesidos o en inhibidores de la proteasa potenciados podan ser eficaces con porcentajes de adherencia inferiores al 95% (6).
Asimismo, diferentes patrones de adherencia incorrecta (omisin de dosis o tratamientos intermitentes) tienen distintas implicaciones (7). La persistencia del tratamiento, mantener el tratamiento de forma continua, puede tener mayor implicacin que el olvido ocacional de dosis. Por
otra parte, se ha profundizado en el conocimiento de la relacin existente entreadherencia incorrecta y desarrollo de resistencias. En pautas con IP, manteniendo replicacin viral, la resistencia se produce con niveles altos de adherencia y en pautas con ITINN y replicacin viral la resistencia se produce con bajos niveles de adherencia, mientras que en pautas con IP potenciados
y viremia detectable no suele encontrarse resistencias con diferentes niveles de adherencia (8).
La adherencia inadecuada tiene importantes consecuencias. Se ha demostrado que influye
no slo en una mala respuesta virolgica, sino tambin en una inadecuada reconstitucin inmune, morbilidad y mortalidad (9). Otro aspecto negativo es que dificulta el tratamiento de rescate en el paciente individual y que al transmitir cepas resistentes a la comunidad puede hipotecar los resultados de la terapia antirretroviral desde una perspectiva global.
Finalmente, otro aspecto que no debe desdearse es el econmico. El coste de la medicacin
antirretroviral es extremadamente elevado y los recursos que se empleen en financiar programas de apoyo y soporte orientados a aumentar la adherencia se compensarn sobradamente
con el ahorro obtenido en el mejor uso del tratamiento antirretroviral.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA ADHERENCIA
La falta de adherencia es un problema multifactorial en el que intervienen numerosas variables, no siempre fciles de controlar (10). Podemos agrupar estos factores en cinco grandes
categoras. En la figura 25-1 se esquematiza la interaccin de los distintos factores:
Factores relacionados con la enfermedad. La infeccin por el VIH puede presentar perodos
asintomticos y sintomticos. La aceptacin del tratamiento y su adherencia pueden variar en
funcin de los mismos. Por una parte, el seguimiento de la medicacin puede resultar complejo en personas asintomticas al no percibir gravedad en su situacin. Por contra, la aparicin
de sntomas potencia la adherencia. Sin embargo, en personas sintomticas, la remisin de las
molestias al tomar medicacin puede relativizar la percepcin de riesgo, disminuyendo la
correcta toma del tratamiento.
554
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Factores relacionados con el rgimen teraputico. En numerosos estudios se ha demostrado

que la adherencia a un tratamiento disminuye cuanto mayor es el nmero de frmacos y la frecuencia de administracin, con la aparicin de efectos adversos y cuando el tratamiento se prolonga en el tiempo.
Factores relacionados con el individuo. Determinadas caractersticas demogrficas como el
sexo, la raza, el nivel de estudios y la situacin laboral o econmica no parecen ser factores
determinantes. Los factores de carcter psicolgico s deben ser especialmente considerados.
Se ha demostrado reiteradamente que la presencia de sntomas de ansiedad o de depresin,
asociados al proceso de enfermedad o no, puede comprometer seriamente la adherencia (11).
Asimismo, el abuso activo de sustancias txicas constituye tambin un grave obstculo para
Interaccin con el profesional

de la salud
Comunicacin
Confianza
Modo de prescribir
Satisfaccin
Tiempo dedicado
Implicacin del paciente
Caractersticas sociodemogrficas
Sexo
Edad
Situacin laboral
Situacin econmica
Domicilio fijo
Realidad social
Caractersticas psicosociales
Cognitivas (informacin y
creencias)
Emocionales
Habilidades
Expectativas
Estado de salud percibido
Estrategias de enferntamiento
Apoyo social
Caractersticas del rgimen

antirretroviral
Complejidad
Posologa
Intrusividad
Eficacia
Efectos secundarios
Formato de presentacin
Adherencia
Estado de salud objetivo

CD4
Carga viral
Mutaciones/ resistencias
Otros parmetros analticos
y funcionales
Replicacin
viral
Factores
biolgicos
FIG. 25-1. Interaccin de factores asociados a la adherencia teraputica
555
seguir el tratamiento de forma correcta (12). Otro aspecto es el conjunto de creencias que los
pacientes tienen respecto a aspectos como la eficacia, la gravedad de la enfermedad y la capacidad subjetiva de seguir el tratamiento de forma correcta, una vez se inicia (lo que se denomina auto-eficacia) (13). Finalmente, el esfuerzo subjetivo que le supone a la persona seguir el tratamiento es una variable importante, especialmente durante el mantenimiento de la terapia.
Factores relacionados con la situacin social. En este apartado pueden incluirse aspectos como
disponer de domicilio fijo, apoyo social, familia estructurada o amigos, y aspectos ms generales como el rechazo social hacia la enfermedad, los prejuicios hacia determinadas caractersticas de algunas personas, la informacin sobre los tratamientos en los medios de comunicacin,
o la poltica sanitaria, entre otros.
Factores relacionados con el equipo asistencial. La relacin que se establece entre el equipo
asistencial y el paciente es de suma importancia. La confianza, continuidad, accesibilidad, flexibilidad y confidencialidad son factores que influyen favorablemente.
SISTEMAS PARA LA EVALUACIN DE LA ADHERENCIA
Existen diversos mtodos de evaluacin pero todos presentan inconvenientes y limitaciones.
Por ello, es recomendable combinar varios de ellos para obtener datos de la situacin real con
la mayor exactitud posible (14).
La medida de adherencia debe reflejar no slo la toma de la medicacin en unidades galnicas sino tambin el respeto a los intervalos de tiempo necesarios. El cumplimiento debera
expresarse como tasa de adherencia global y si es posible medirlo para cada uno de los medicamentos del rgimen teraputico. Es til expresar esta tasa de alguna de las tres formas
siguientes: a) como porcentaje de dosis tomadas; b) como porcentaje de das con el nmero
correcto de dosis, y c) como porcentaje de dosis tomadas a tiempo.
El porcentaje de adherencia para un determinado perodo de tiempo puede calcularse de
forma sencilla con la siguiente frmula:
Adherencia (%) =
N de unidades de medicacin consumida

N unidades de medicacin prescrita
x 100
El resultado puede expresarse como variable continua o dicotmica, y la eleccin del tipo de
medida depende de varios factores: por un lado, de la fiabilidad del resultado de medicin y,
por otro, de la relacin dosis/respuesta. Si se emplea como variable dicotmica, el punto de
corte se ha establecido en >90-95% para considerar al paciente como adherente. En la tabla 251 se resumen los distintos sistemas de evaluacin de la adherencia.
556
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
Organizacin del equipo asistencial
Un estudio receinte muestra la importancia de un equipo multidisciplinar para fortalecer la
adherencia de los pacientes (15). En principio, el equipo asistencial consta de tres ncleos bsicos: el mdico que realiza la prescripcin, el farmacutico que realiza la dispensacin de los frmacos, y el soporte a la atencin del paciente, formado por enfermera y, en los centros donde
Tabla 25-1. Resumen de ventajas e inconvenientes de diferentes mtodos empleados para evaluar la adherencia teraputica
MTODOS DIRECTOS
Determinacin niveles del frmaco
MTODOS INDIRECTOS
Estimacin personal sanitario
Informacin del paciente
Diario del consumo de medicacin
Asistencia a citas dispensacin

Recuento de medicacin sobrante
Monitorizacin electrnica
Datos analticos (VCM, cido rico)
Evolucin del paciente
Ventajas
Inconvenientes
Objetivo
Caro
No disponible de forma generalizada
Problemas farmacocinticos pueden
dificultar interpretacin
Accesible
Sencillo
Accesible
Sencillo
Aporta informacin de
motivos de mala
adhesin
Subjetivo
Bajo valor predictivo
Accesible
Sencillo
Puede ayudar a mejorar
la adhesin
Accesible
Sencillo
Informacin ms cuantitativa que la aportada
por el paciente
Relativamente objetivo
Informacin cuantitativa
y detallada
Sencillo
Accesible
Sencillo
Accesible
Subjetivo
Sobreestima adherencia
Valor predictivo ante mala
adherencia referida.
Manipulacin sencilla
Requiere un compromiso del paciente
Informacin parcial sobre el problema
Manipulacin sencilla
Informacin poco detallada
Caro
Posible manipulacin
Informacin parcial
Otros factores pueden alterar estos
parmetros
Otros factores pueden determinar la
eficacia del tratamiento
557
sea posible, psiclogos y psiquiatras. La coordinacin con la atencin primaria, los servicios
sociales y las organizaciones no gubernamentales debera ser un objetivo deseable en la atencin global del paciente VIH. La identificacin temprana de una adherencia teraputica incorrecta ayudar a prevenir cambios innecesarios de tratamiento, atribuidos a la falta de respuesta
Tabla 25-2. Causas potenciales de falta de adherencia y posibles estrategias de intervencin
Causas potenciales de incumplimiento
Posibles intervenciones
Falta de apoyo social y/o familiar.
Buscar alianza con familia y allegados.
Escasos recursos.
Conocer necesidades sociales. Reclutar
Bajo nivel educativo.
organizaciones comunitarias. Educacin
intensiva, explicaciones claras, comprensibles y adaptadas.
Factores del
Falta de recursos. Atencin masifica- Accesibilidad y continuidad de la asistencia.
equipo asistencial da e impersonal. Ausencia de coor- Equipo multidisciplinar. Recursos materiadinacin entre diferentes servicios
les y humanos suficientes y coordinados.
de apoyo a la asistencia. Insuficien- Formacin slida en terapia antirretroviral
te formacin en terapia antirretrovi- y en atencin al paciente.
ral. Falta de accesibilidad. Deficien- Plantear terapia directamente observada en
te formacin en relacin personal
determinados mbitos asistenciales.
sanitario-paciente.
Factores relaciona- Efectos adversos, tamao y palatabi- Simplificar el rgimen teraputico. Individos con el
lidad de las unidades galnicas, n- dualizar tratamiento. Comorbilidad, prefetratamiento
mero de dosis diarias. Intrusividad rencias, interacciones. Tcnicas especiales
en la vida del paciente. Falta de
para la toma de la medicacin. Negociar y
adaptacin a las preferencias y ne- consensuar el plan teraputico. Ayudar a
cesidades del paciente.
desarrollar mecanismos de reaccin (p.e.
anticipacin y manejo de efectos adversos).
Factores relaciona- No aceptacin. Rechazo del diagns- Analizar relacin pacienteprofesional sanidos con el paciente tico. Rechazo del tratamiento
tario y mejorar la efectividad de la relacin.
(creencias y actitudes)
Fomentar la percepcin de indicadores de la
Olvidos y barreras. Insuficiente com- necesidad de tratamiento. Informar sobre
prensin de la enfermedad y su tra riesgos y beneficios del tratamiento.
tamiento. Insuficiente entendimien- Trabajar para modificar las creencias errto de la relacin riesgo/beneficio.
neas del paciente respecto a la enfermedad
Motivos de dosificacin y cumpli
y su tratamiento.
miento.
Asociar la toma con actividades cotidianas.
Tcnicas especiales y ayudas para el cumplimiento (diarios de medicacin, alarmas,
telfonos, etc.). Mejorar la comunicacin
paciente profesional sanitario. Informacin referente a la enfermedad y el trata
miento, motivo de la dosificacin, riesgo
del incumplimiento. Informacin oral y escrita. Verificar comprensin.
Factores sociales,
econmicos,
educativos
558
intrnseca a los medicamentos. Sin embargo, la obtencin de una correcta adherencia es una
tarea que empieza desde antes del inicio de la terapia. Estas estrategias deben adaptarse a la
realidad y necesidades de cada paciente (16). En la tabla 25-2 se describen algunas de las causas ms frecuentes de falta de adherencia y se sugieren diferentes tcnicas para resolver el problema.
Como punto de partida es importante que el tratamiento se incorpore a la vida diaria de la
persona como un hbito cotidiano. A continuacin se detallan unos principios tiles para todo
el personal implicado.
Inicio del tratamiento
La persona que inicia tratamiento debe estar preparada en los tres niveles de respuesta
humana: cognitivo, conductual y emocional. Esto requiere informacin, habilidades y motivacin. La primera norma para iniciar un tratamiento es que tanto el sanitario como el propio
paciente deben estar convencidos de que ste puede seguir el tratamiento que se le propone.
Para ello el paciente debe disponer de informacin, y bsicamente debe conocer:
Accin del VIH en el cuerpo
Causas por las que se debe iniciar el tratamiento (niveles de linfocitos CD4 y carga viral).
! Forma de actuacin del tratamiento.
! Implicaciones que representa en la vida diaria.
! Importancia de seguir fielmente la posologa.
! Duracin indefinida, por el momento.
! Riesgos que supone no iniciar el tratamiento.
! Riesgos de una adherencia inadecuada (creacin de resistencias y fracaso teraputico).
!
!
Si a partir de este conocimiento, el paciente cree que es un buen momento personal para iniciar su terapia, es imprescindible que conozca con detalle el tratamiento que se le prescribe:
Nombre de los medicamentos.
Nmero de tomas.
! Nmero de unidades de medicacin por toma.
! Intervalos entre tomas.
! Requerimientos alimentarios.
! Interacciones.
! Efectos secundarios ms frecuentes relacionados con su tratamiento.
!
!
La cantidad de informacin aportada puede resultar difcil de recordar. Por ello, resulta til
proporcionar tambin informacin escrita. Paralelamente puede confeccionarse con el paciente un horario de cmo debe tomarse la medicacin diariamente, especificando tambin los fines
de semana o das en que se rompa la rutina semanal. La confeccin conjunta del rgimen tera559
putico implica activamente al paciente, mejorando las posibilidades de adherencia a la vez que
mejora la relacin con el profesional.
El paciente debe saber cmo reaccionar adecuadamente ante problemas que pueden presentarse fcilmente: qu hacer ante el olvido de una toma, si se le pasa la hora, si se queda sin uno
de los medicamentos o ante la presencia de determinados efectos secundarios. Pueden ser tiles los recordatorios de tiempo (alarmas) y pastilleros adecuados individualizados.
La implicacin del entorno social del afectado es un recurso importante en el inicio y mantenimiento del tratamiento.
Para el paciente es importante que su mdico o el equipo asistencial est disponible la mayor
parte de tiempo posible y se tenga facilidad de acceso para poder responder a dudas o problemas que surjan con la medicacin.
Mantenimiento del tratamiento
Para el mantenimiento del hbito de consumo de la medicacin es importante que se evale
la adherencia del paciente en las sucesivas visitas, identificando los motivos que han causado
prdidas de dosis para que cada profesional acte en el nivel adecuado. Cuando la adherencia
es adecuada, el paciente debe sentirse reforzado y recibi r, si es posible, un feed-back positivo,
destacando cuando sea posible la evolucin positiva de sus anlisis. A largo plazo, pueden aparecer problemas ms especficos como puede ser el cansancio del tratamiento, la relativizacin
del riesgo de una incorrecta adherencia o la aparicin de efectos secundarios. Todos ellos debern abordarse abiertamente, proporcionando al paciente un espacio donde pueda expresar sus
dudas y miedos y respetando, si se plantea la situacin, su decisin de abandonar el tratamiento.
Aparte de estos principios comunes, los distintos profesionales sanitarios tienen un papel ms
especfico en las intervenciones para optimizar la adherencia.
Papel del mdico
Recomendaciones para la prescripcin de medicamentos
Antes de iniciar la prescripcin, el mdico debera tener en cuenta unas premisas bsicas: La
mejor oportunidad para conseguir una terapia efectiva la constituye el primer tratamiento. Por
otra parte, el inicio de la terapia antirretroviral excepcionalmente constituye una emergencia.
Tan slo en casos de profilaxis postexposicin o profilaxis de transmisin vertical en el parto,
el tratamiento debe iniciarse rpidamente. En el paciente asintomtico con una inmunologa
relativamente conservada sera recomendable resolver previamente la patologa concomitante
si la hubiera (alcoholismo, depresin, adiccin a drogas) derivando al servicio o profesional
adecuado. En el paciente sintomtico, sin embargo, la preparacin del paciente deber ser ms
rpida y probablemente, si ste acepta el tratamiento, el abordaje de la comorbilidad se realizar de manera simultnea al inicio del mismo. Vase tabla 25-3 y figura 25-2.
560
Tabla 25-3. Recomendaciones para la prescripcin

Fase
Informativa
Objetivos
Identificar posibles factores de riesgo del paciente sobre la adherencia
Averiguar la situacin social, laboral y familiar
Conocer la situacin psicolgica y patologa concomitante (drogodependencia,
alcoholismo)
Explicar los objetivos, esquemas de dosificacin, efectos adversos potenciales
del tratamiento
Ofrecer las posibles alternativas de tratamiento
Resaltar la importancia de la adherencia en la eficacia del tratamiento
Consenso y compromiso Adaptar el tratamiento a la vida cotidiana del paciente
Consensuar los medicamentos dosis y pauta con el paciente
Posponer el tratamiento hasta conseguir el consenso y el compromiso con
el mismo
Tratar las situaciones concomitantes (depresin, ansiedad, alcoholismo,
drogodependencia)
Solicitar el compromiso del paciente en la adherencia al tratamiento
Mantenimiento y soporte Evaluar la adherencia con el tratamiento
Conocer los problemas y ofrecer soluciones
Atencin accesible (telfono, hospital de da, consulta externa)
Papel del farmacutico

Recomendaciones para la dispensacin de medicamentos
Despus de la prescripcin y a travs de la dispensacin, el servicio de farmacia puede actuar
sobre los pacientes y desarrollar todas las actividades englobadas dentro del concepto de
Atencin Farmacutica, cuya finalidad es facilitar soporte y ayuda en todas las cuestiones
relacionadas con la farmacoterapia de los pacientes atendidos.
El farmacutico debe transmitir al paciente los conocimientos suficientes para conseguir una
correcta utilizacin de los medicamentos y, por tanto, obtener el mximo beneficio de la terapia empleada. Debe combinarse la informacin oral con la escrita. La informacin debe ser fcilmente comprensible, utilizando siempre un lenguaje sencillo y asequible.
En la tabla 25-4 se describen las cuatro etapas que contempla el proceso de Atencin
Farmacutica orientada a los pacientes infectados por el VIH.
561
Evaluacin clnico-inmunolgica-virolgica
Necesita tratamiento?
Si
No
Fase informativa del mdico

Deteccin de factores de riesgo
Seguimiento
peridico
No
Si
UDVP activo
No convencido
Alcoholismo
Problemas psicolgicos
del problema: posponer
terapia antirretroviral
si la situacin clnica
lo permite
Informar al paciente
Consenso
Inicio del tratamiento
Evaluacin clnico-virolgica
peridica
Apoyo-accesibilidad
Evaluacin de la adhesin
(encuesta, recuento)
Fracaso
Problema no
resuelto
Valorar
tratamiento:
riesgo/beneficio
Problema
resuelto
Buena
adherencia
Falta de
adherencia
Seguimiento
peridico
Evaluar
causas
Evaluar
causas
Tratamiento espeecfico de
las causas de falta
de adherencia
Valorar la continuacin,
cambio o suspensin
del tratamiento
FIG. 25-2. Algoritmo de actuacin en el inicio y mantenimiento del tratamiento antirretroviral
562
Tabla 25-4. Programa de atencin farmacutica

Etapa
Presentacin
Prospeccin
Informacin
Dispensacin
Objetivos
Presentacin del farmacutico al paciente.
Explicar los objetivos del programa
Averiguar: Nivel de conocimientos que el paciente tiene sobre su
enfermedad y sobre su tratamiento
Los problemas relacionados con la medicacin y el grado de
adhesin al tratamiento antirretroviral
Ofrecer informacin (oral + escrita), entregar folleto individualizado.
Consejos en la toma , manipulacin de los efectos adversos, esquema
de dosificacin horaria.
Dispensacin
Registro dispensacin
Entrega de elementos de soporte: Pastilleros. Consejos sobre
conservacin
Accesibilidad (farmacia ambulatoria, confidencial, individualizada,
telfono, etc.)
Papel del personal de enfermera

La actuacin del personal de enfermera se centra en el apoyo al paciente, complementando
la actuacin del mdico. Los puntos clave consisten en: a) informar al paciente haciendo nfasis sobre las dudas surgidas en la consulta mdica y utilizando el counselling como herramienta de trabajo (17), y b) detectar precozmente al posible paciente no adherente, planificando con
el equipo asistencial las estrategias de intervencin. Sobre la base de esta informacin se plantear un plan de cuidados de enfermera, priorizando actividades y comunicando al mdico la
existencia de posibles problemas de ndole personal o social que recomienden retrasar el inicio
del tratamiento hasta su resolucin.
Papel de los profesionales de salud mental
La actuacin del psiclogo en el rea de la adherencia al tratamiento antirretroviral se centrar, en primer lugar, en la evaluacin de las capacidades y necesidades del paciente para conseguir una correcta adherencia (18). A partir de esta evaluacin, se pueden coordinar las
intervenciones de los distintos profesionales, dependiendo del tipo de necesidad detectado (informativas, de habilidades, emocionales o incluso de tolerancia). En segundo lugar, el psiclogo deber tratar los problemas emocionales de adaptacin a la enfermedad que se planteen, de
forma coordinada con el psiquiatra. El psiquiatra ofrecer tratamiento farmacolgico si existe
patologa mental.
La influencia de los problemas psicolgicos sobre la adherencia es independiente al hecho
de que el origen de estos trastornos sea causado por el propio tratamiento o por otros motivos.
563
Un ejemplo de dificultades causadas por aspectos relacionados con la medicacin puede ser el
hecho de que el inicio del tratamiento obligue a afrontar a la persona una situacin de enfermedad que hasta el momento haba evitado. Por otra parte, la presencia de efectos adversos en
personas previamente asintomticas puede causar un fenmeno de condicionamiento aversivo
hacia el tratamiento que requiera intervencin. Por ello, es importante potenciar la buena adherencia con reforzadores extrnsecos, distintos al estado fsico inmediato. Un ejemplo puede ser
la valoracin de una buena evolucin analtica. El psiclogo deber abordar tambin las actitudes desfavorables hacia el tratamiento, o las percepciones distorsionadas sobre la gravedad del
estado fsico. La presencia de ansiedad, depresin, abuso de sustancias u otras alteraciones (a
pesar de no estar necesariamente relacionadas con el hecho de tomar medicacin) requieren
un seguimiento estrecho, incluso previo al inicio del tratamiento.
Intervenciones desde el mbito extrasanitario
El mbito sanitario no es el nico desde el que puede intervenirse para mejorar la
adherencia. Hemos comentado el importante papel que puede tener la familia. Pero en algunos
casos es tambin til la colaboracin de los iguales, personas en una situacin similar. Las organizaciones no gubernamentales pueden ser de gran ayuda para facilitar el intercambio de experiencias y el apoyo a los pacientes.
CONCLUSIONES
Para asegurar la implementacin de las recomendaciones es necesario aunar recursos, fortaleciendo los equipos multidisciplinares y estableciendo vnculos con expertos en este campo
(19). De acuerdo con lo anteriormente expuesto, un declogo para mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral contendra los siguientes puntos:
!
Dada la especial caracterstica de la infeccin VIH, uno de los factores ms importantes para
conseguir los objetivos planteados es la correcta adherencia al tratamiento; por tanto, no se
deben escatimar esfuerzos ni recursos que permitan la instauracin de programas que incidan en ella positivamente.
Los factores que influyen en la adherencia dependen de la enfermedad, rgimen teraputico, individuo, situacin social y equipo asistencial.
Ante la prescripcin del tratamiento antirretroviral, es preciso tener en cuenta que raramente constituye una emergencia, y es necesario preparar al paciente para afrontar la tarea de
realizarlo correctamente, considerarando las situaciones concomitantes que pueden impedir una adherencia correcta.
El tratamiento debe ser individualizado segn las necesidades y posibilidades de cada
paciente. La administracin de pautas de una vez al da y frmacos coformulados pueden
favorecer la adhesin. La informacin correcta y detallada y la disponibilidad de un equipo
564
asistencial con el cual se establezca una relacin de confianza, flexibilidad y accesibilidad es

bsico para lograr los objetivos planteados.
La evaluacin de la adherencia debe ser parte de la asistencia en el seguimiento del paciente. Se propone la utilizacin de varios mtodos complementarios entre s: evolucin de la
carga viral plasmtica, entrevista y cuestionario estructurado, recuento de comprimidos
sobrantes y asistencia a las citas de dispensacin.
La valoracin de la adherencia se debe realizar entre cada perodo de dispensacin, con el
objetivo de solucionar los posibles problemas.
El equipo asistencial ideal debera ser multidisciplinar y mantener, entre los integrantes, un
constante intercambio de informacin. Estar formado por mdicos, que realizan la prescripcin, farmacuticos, encargados del asesoramiento farmacolgico y la dispensacin del
tratamiento, y enfermeras, psiclogos y psiquiatras como apoyo a la atencin al paciente.
En todo momento, el equipo asistencial debe enfatizar la importancia de la adherencia, las
razones de la misma y las consecuencias que implica un tratamiento incorrecto con el fin de
corregirlas a travs de las medidas de intervencin propuestas.
Si a pesar de todas estas recomendaciones no se consigue mejorar la adherencia, puede
resultar adecuado en algunos pacientes suspender temporalmente el tratamiento antirretroviral hasta solventar las dificultades que impiden que la adherencia sea suficientemente adecuada.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Glass TR, De GS, Weber R, Vernazza PL, Rickenbach M, Furrer H et al. Correlates of self-reported nonadherence to antiretroviral therapy in HIV-infected patients: the Swiss HIV Cohort Study. J Acquir
Immune Defic Syndr 2006; 41(3) :385-392.
Conway B. The role of adherence to antiretroviral therapy in the management of HIV infection. J
Acquir Immune Defic Syndr 2007; 45 (Suppl 1): S14-8.
Gratacs L, Tuset M, Codina C, Mir J.M, Mallolas J, Miserachs N, et al. Tratamiento antirretroviral
de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana: duracin y motivos de cambio del
primer esquema teraputico en 518 pacientes. Med Clin (Barc) 2006; 126:241-5.
Ortego C, Huedo-Medina TB, Llorca J, Sevilla L, Santos P, Rodrguez E et al. Adherence to highly
active antiretroviral therapy (HAART): a meta-analysis. AIDS Behav. 2011;151381-96
Paterson D, Swindells S, Mohr J, Brester M, Vergis E, Squier C et al. Adherence to Protease Inhibitor
therapy and outcomes in patients with HIV infection. Ann Intern Med 2000; 133: 21-30.
Martin M, Del Cacho E, Codina C, Tuset M, De Lazzari E, Mallolas J, et al.Relationship between adherence level, type of the antiretroviral regimen, and plasma HIV type 1 RNA viral load: a prospective
cohort study. AIDS Res Hum Retroviruses 2008 ; 24:1263-8.
Knobel H, Urbina O, Gonzlez A, Sorl ML, Montero M, Carmona A, Guelar A. Impact of different patterns of nonadherence on the outcome of highly active antiretroviral therapy in patients with longterm follow-up. HIV Med. 2009;10:364-9.
Bangsberg DR, Kroetz DL, Deeks SG. Adherence-resistance relationships to combination HIV antiretroviral therapy. Curr HIV/AIDS Rep 2007; 4(2):65-72.
565
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
566
Lima VD, Harrigan R, Bangsberg DR, Hogg RS, Gross R, Yip B, Montaner JS. The combined effect of
modern highly active antiretroviral therapy regimens and adherence on mortality over time. J Acquir
Immune Defic Syndr. 2009; 5;50:529-36.
Ammassari A, Trota MP, Murri R et al. Correlates and predictors of adherence to highly active antiretroviral therapy: overview of published literature. J Acquir Immune Defic Syndr 2002; 31: S123-127.
Rabkin JG. HIV and depression: 2008 review and update. Curr HIV/AIDS Rep 2008; 5:163-71.
Malta M, Strathdee SA, Magnanini MM, Bastos FI. Adherence to antiretroviral therapy for human
immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome among drug users: a systematic
review. Addiction 2008; 103:1242-57.
Fumaz CR, Muoz-Moreno JA, Molt J, Ferrer MJ, Lopez Blazquez R, Negredo E, y cols. Sustained
antiretroviral treatment adherence in survivors of the pre-HAART era: attitudes and biliefs. AIDS
Care. 2008; 20 (7): 796- 805
Panel de expertos de la Secretara del Plan Nacional sobre el SIDA; Sociedad Espaola de Farmacia
Hospitalaria; Grupo de Estudio del SIDA. Mejorar la adherencia al tratamiento antirretroviral.
Recomendaciones de la SPNS / SEFH/ GESIDA. Farm Hosp 2008;32: 349-357.
Horberg MA, Hurley LB, Towner WJ, Alleston MW, Tang BT et al. Determination of optimized multidisciplinary core team for maximal antiretroviral therapy adherence. J Acquir Immune Def Syndr.
2012; 60 (2): 183- 90
Thompson MA, Mugavero MJ, Amico KR, Cargill VA, Chang LW, Gross R, et al. Guidelines for
Improving Entry Into and Retention in Care and Antiretroviral Adherence for Persons With HIV:
Evidence-Based. Recommendations From an International Association of Physicians in AIDS Care
Panel. Ann Intern Med 2012;156(11):817-833.,
Simoni JM, Amico KR, Smith L, Nelson K. Antiretroviral adherence interventions: translating
research findings to the real world clinic. Curr HIV/AIDS Rep 2010;7:44-51.
Tuldr A, Fumaz C, Ferrer MJ et al. Prospective randomized two-arm controlled study to determine
the efficacy of a specific intervention to improve long-term adherence to HAART. J Acquir Immune
Defic Syndr 2000; 25: 221-228.
Thompson MA, Mugavero KMJ, Arnico KR, Cargill VA, Chang LW, Gross R et al. Guidelines for
improving entry into and retention in care and antiretroviral adherence for persons with HIV:
Evidence-based recommendations from an international association of physicians in AIDS care
panel. Ann Intern Med. 2012; 156 (11): 817- 833
Captulo 26
Interacciones de los frmacos

antirretrovirales
Montserrat Tuset, Jos Molt,
Carles Codina, Jos M. Mir
Introduccin
Bases tericas sobre la MT de los frmacos
antirretrovirales
Ajuste de dosis de los antirretrovirales en
insuficiencia renal y heptica
Comportamiento de los diferentes antirretrovirales como sustratos, inductores o inhibidores
de las enzimas del citocromo P450, de la glucuronidacin y de la P-gp
Rangos teraputicos para frmacos antirretrovirales

Posibles indicaciones de monitorizacin terapu
tica (MT) de inhibidores de la proteasa (IP)
Recomendaciones para realizar correctamente la
monitorizacin teraputica (MT) de frmacos
antirretrovirales
Bibliografa
INTRODUCCIN
En este captulo se revisan las interacciones farmacocinticas (a nivel de absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin) y farmacodinmicas (en el tejido diana) de los frmacos que
actan frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) disponibles en nuestro pas hasta
junio de 2012, as como los ajustes de dosis de los antirretrovirales requeridos en caso de insuficiencia heptica o renal (tabla 26-1) (1-6). Los antirretrovirales que se eliminan en una proporcin importante por va renal son los anlogos de nuclesidos y nucletidos 3TC, FTC, d4T, ddI
y TDF. Estos frmacos requieren ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal y, en cambio, son
poco susceptibles de padecer interacciones que afecten al metabolismo.
A diferencia de los anteriores, los inhibidores de la proteasa (IP), los inhibidores de la transcriptasa inversa no anlogos de nuclesidos (ITINN), los inhibidores de la integrasa y los antagonistas de los correceptores CCR5 se eliminan mayoritariamente mediante metabolismo heptico. Los IP e ITINN presentan un gran nmero de interacciones farmacocinticas por su carc567
ter inhibidor o inductor enzimtico, que en algunas ocasiones pueden ser clnicamente relevantes. Por otro lado, debemos tener en cuenta que muchos de los antimicrobianos utilizados en el
tratamiento de las enfermedades oportunistas (rifamicinas, antifngicos imidazlicos y macrlidos, entre otros) pueden actuar tambin como inductores o inhibidores enzimticos. El hecho
de que en la actualidad sea una prctica habitual la asociacin de RTV a dosis bajas con otros
inhibidores de la proteasa para potenciar su farmacocintica y que en algunas ocasiones se les
asocie un ITINN, hace que ya simplemente con la terapia antirretroviral se puedan producir
interacciones mltiples. Finalmente, la combinacin del tratamiento antirretroviral con los nuevos frmacos para el tratamiento de la coinfeccin por el VHC (telaprevir y boceprevir) puede
resultar en numerosas y relevantes interacciones medicamentosas.
Si bien existe un gran nmero de interacciones potenciales, es necesario conocer el grado
de relevancia clnica de stas, es decir, si carecen de ella y podemos asociar los frmacos sin
riesgo; si nos obligan a cambiar nuestra actitud teraputica (ya sea ajustando la dosis o incrementando el grado de seguimiento del paciente) o estn contraindicadas o no recomendadas
por riesgo de ineficacia o toxicidad.
Para poder valorar las interacciones de forma adecuada, es necesario realizar una anamnesis detallada de todos los medicamentos que est recibiendo el paciente, sin olvidar los productos naturales y otras terapias alternativas, ya que su consumo es frecuente y en algunos casos
pueden estar desaconsejados.
Dado que el manejo de las interacciones de los antirretrovirales es complejo, para disponer
de informacin actualizada pueden consultarse las webs http://www.interaccionesvih.com (en
castellano) (1) o http://www.hiv-druginteractions.org/ (en ingls) (2), as como la ficha tcnica de
los frmacos y la informacin ofrecida por paneles de expertos (3,4), autoridades sanitarias (5,6)
y las distintas compaas farmacuticas. Las webs citadas anteriormente disponen de aplicaciones para descargar a dispositivos mviles tipo Android y iPhone.
Aunque las interacciones ms habituales son las de tipo farmacocintico, existen tambin
algunas interacciones farmacodinmicas de inters, que se describen a continuacin, como el
antagonismo en la fosforilacin intracelular que se produce entre AZT y d4T. Este antagonismo
slo se produce cuando se administran de forma simultnea. Algunas asociaciones de anlogos de nuclesidos se han relacionado con un aumento del riesgo de fracaso virolgico, como
son: ddI + TDF; 3TC + ABC + TDF y 3TC + ddI + TDF. Debe evitarse tambin la combinacin de
ddI + d4T y de ddI + TDF por aumento del riesgo de toxicidad (1-6).
En el tratamiento de los pacientes coinfectados por VHC con interfern y ribavirina, no debe
emplearse ddI, ya que se ha asociado con un incremento del riesgo de toxicidad mitocondrial
(pancreatitis y acidosis lctica), habindose descrito algunos casos mortales. Asimismo, deber evitarse el uso de AZT por el riesgo de toxicidad aditiva a nivel hematolgico. Este tipo de
toxicidad se agravara en caso de requerirse tratamiento con boceprevir o telaprevir, dado que
ambos pueden producir anemia (5,6). Algunos autores sugieren una reduccin de la respuesta
al tratamiento del VHC con interfern/ribavirina en aquellos pacientes coinfectados que reciben
tratamiento antirretroviral incluyendo abacavir. Sin embargo, otros estudios no lo confirman.
568
INTERACCIONES DE LOS FRMACOS ANTIRRETROVIRALES
En los pacientes con menor probabilidad de respuesta al tratamiento de la hepatitis C se recomienda emplear dosis de ribavirina superiores a 13,5 mg/kg, con las que se evitara esta interaccin (3).
Otras interacciones farmacodinmicas tienen un carcter beneficioso, como las que se producen entre micofenolato y algunos anlogos de nuclesidos y nucletidos (ITIANt). El cido
micofenlico es un inhibidor de la inosina monofosfato deshidrogenasa que ha mostrado efecto anti-VIH in vitro a unas concentraciones inferiores a las necesarias para inducir inmunosupresin. En estudios in vitro en clulas mononucleares de sangre perifrica el cido micofenlico
aument el efecto antirretroviral de abacavir, ddI y TDF de forma dosis-dependiente (1).
Dentro de las interacciones farmacocinticas, las ms importantes son las que afectan al
metabolismo, que tiene lugar principalmente en el citocromo P-450. Este sistema oxidativo, que
se halla ubicado mayoritariamente en el hgado, aunque tambin puede hallarse en otros lugares como el intestino, est formado por varias familias y subfamilias de enzimas, de las cuales
CYP3A4 es la encargada de metabolizar la mayora de los frmacos. La actividad de estas isoenzimas puede verse modificada por la coadministracin de mltiples frmacos, incluyendo los
antirretrovirales, que pueden actuar como sustratos o como inductores o inhibidores enzimticos al mismo tiempo.
Otras interacciones afectan al metabolismo de fase II, en especial la glucuronidacin heptica, aunque stas suelen ser de menor intensidad. AZT, abacavir y raltegravir se glucuronidan
por lo que otros frmacos pueden alterar su glucuronidacin.
Tambin pueden producirse interacciones que afecten a la glicoprotena-P (P-gp), u otros
transportadores de frmacos capaces de alterar la biodisponibilidad de diversos frmacos
(entre ellos los antirretrovirales) y su distribucin por el organismo.
En la tabla tabla 26-2 se detalla el comportamiento de los diferentes antirretrovirales como
sustratos, inductores o inhibidores de las enzimas del citocromo P450, de la glucuronidacin y
de la P-gp, obtenida a partir de las fichas tcnicas y de diversos artculos (1-6). Estos datos nos
pueden ser de utilidad para intentar predecir interacciones con frmacos sobre los que no se
dispone de informacin especfica.
Las interacciones que afectan al metabolismo en el citocromo P-450 se producen por induccin o inhibicin de las isoenzimas hepticas. La induccin enzimtica es un proceso lento, que
habitualmente requiere das o semanas (en funcin de la mayor o menor semivida de eliminacin del frmaco que acta como inductor). Ello es debido a que se requiere un aumento de la
transcripcin a ARNm, el cual a su vez origina un incremento de la sntesis proteica y de la actividad del citocromo P450. Los frmacos inductores producirn una disminucin de la concentracin de los substratos, con un potencial riesgo de fracaso teraputico. Las rifamicinas (rifampicina >>rifabutina), antiepilpticos como fenitona, fenobarbital o carbamacepina, as como
EFV, NVP y ETR son los principales inductores enzimticos. En el caso de rifampicina, el mximo efecto inductor aparece a los 9-12 das. Muchos antirretrovirales como los IP, ITINN y maraviroc son substratos del CYP3A4 y, por ello, al combinarlos con inductores de esta enzima, pueden ver significativamente reducidas sus concentraciones plasmticas.
569
La inhibicin enzimtica se produce de manera inmediata y dependiente de la concentracin

del frmaco que acta como inhibidor. Generalmente se produce a travs de un mecanismo
competitivo, pudiendo aparecer los efectos txicos de los substratos en pocas horas. Tambin
debe tenerse en cuenta que la afinidad de un mismo grupo de medicamentos por una subfamilia del citocromo P450 puede ser diferente, ocasionando distintos grados de inhibicin. La toxicidad ser mayor en el caso de que los substratos sean frmacos con un estrecho margen teraputico o alcancen niveles plasmticos muy elevados. En estos casos puede ser necesario reducir la dosis o buscar un tratamiento alternativo. En este contexto es necesario tener en cuenta
el uso de drogas o frmacos ilegales como el xtasis, que en asociacin a inhibidores enzimticos como los IP pueden tener consecuencias graves para en paciente (se han descrito casos
de muerte en asociacin a RTV). Los principales inhibidores enzimticos son: IP (en especial
RTV), antifngicos azlicos (especialmente ketoconazol, siendo fluconazol el menos inhibidor
del CYP3A4 aunque tiene un efecto inhibidor ms potente sobre 2C9 y 2C19), macrlidos (azitromicina tiene menor riesgo de interaccin por su menor efecto inhibidor), quinolonas, cimetidina, isoniazida, sulfamidas y trimetoprim. EFV, aunque principalmente es un inductor, tambin ha mostrado un efecto inhibidor in vitro sobre algunas isoenzimas del citocromo P450. El
efecto inhibidor mximo se alcanza una vez transcurridas 5 semividas del frmaco que acta
como inhibidor (24-48 horas en el caso de los IP).
En la actualidad, los inhibidores de la proteasa (excepto ATV) se utilizan en combinacin con
RTV para potenciar su farmacocintica. Con ello se logran pautas ms aceptables por el paciente, con mayor probabilidad de una adherencia adecuada (una o dos veces al da, reduccin del
nmero de comprimidos diarios).
Maraviroc es un substrato del CYP3A4 (no acta como inductor ni como inhibidor del
mismo). En presencia de inductores metablicos potentes como rifampicina (tambin con rifabutina), EFV, etravirina, carbamacepina, fenobarbital o fenitona, se recomienda aumentar la
dosis de maraviroc a 600 mg/12 h. Este ajuste de dosis solamente es vlido en ausencia de inhibidores enzimticos potentes como como los IP (excepto TPV/r y FPV/r), antifngicos imidazlicos (ketoconazol, itraconazol), macrlidos (eritromicina, claritromicina), nefazodona o telitromicina. En presencia de estos inhibidores enzimticos potentes el efecto inhibidor predomina
sobre el efecto inductor enzimtico y por lo tanto, se recomienda reducir la dosis de maraviroc
a 150 mg /12 h. Con otros antirretrovirales como TPV/r, FPV/r, NVP, los anlogos de nuclesidos
o enfuvirtide puede emplearse la dosis habitual de 300 mg/12 h (5).
Con respecto a la glucuronidacin heptica sta se efecta, despus de la oxidacin, a travs
del complejo enzimtico de las uridindifosfato-glucuroniltransferasas (UGT). Los frmacos que
actan como inductores de la glucuronidacin pueden reducir las concentraciones plasmticas
de los substratos, con el potencial riesgo de fracaso teraputico. Contrariamente, los inhibidores de la glucuronidacin pueden aumentar las concentraciones plasmticas de los substratos
con riesgo de toxicidad.
Son muchos los factores que pueden afectar al xito o fracaso de la terapia antirretroviral,
como son la distribucin de los frmacos en los distintos compartimentos del organismo y la
570
penetracin en el interior de las clulas. Se ha demostrado, tanto in vitro como in vivo, que el
acmulo intracelular de los IP es diferente siendo mayor para NFV > SQV > LPV > RTV > IDV >
ATV > TPV. La P-gp es el ejemplo ms representativo de una serie de transportadores capaces
de alterar las concentraciones intracelulares de frmacos. Tiene un importante papel a la hora
de reducir la absorcin de muchos frmacos y txicos y su distribucin en el organismo.
Diferentes estudios han demostrado que tanto el metabolismo intestinal a travs de CYP3A
como el transporte mediado por la P-gp pueden contribuir a la baja biodisponibilidad oral y a
la elevada variabilidad interindividual en la absorcin de los antirretrovirales. Adems, muchos
frmacos que son sustratos del CYP3A lo son tambin de la P-gp. Esta protena se encuentra
ubicada en diversos tejidos que tienen una funcin de barrera o excretora, entre ellos el epitelio del intestino delgado, los canalculos biliares, el tbulo renal proximal, los linfocitos CD4 y
CD8 y las clulas endoteliales de la barrera hematoenceflica y hematotesticular. Es un transportador inespecfico, capaz de actuar sobre centenares de sustratos, entre ellos antirretrovirales, citostticos, ciclosporina A, digoxina, diltiazem, eritromicina, ivermectina, morfina y rifampicina. La expresin de la P-gp produce una reduccin en la absorcin de los IP y un incremento de su eliminacin renal y biliar. La P-gp est codificada por el gen mdr 1 y su expresin puede
ser inducida o inhibida por diferentes frmacos. Existe evidencia de que su expresin reduce la
penetracin de los IP en el interior de las clulas, cerebro, testculos y su paso a travs de la
barrera placentaria. Pueden actuar como inhibidores de la glicoprotena-P ketoconazol, itraconazol, verapamilo, nifedipina y los IP, entre otros. RTV inhibe de forma reversible la actividad de
la P-gp en los linfocitos CD4, de una forma concentracin-dependiente a unas concentraciones
que se pueden alcanzar en algunos pacientes. Tambin se ha demostrado in vitro, que las concentraciones intracelulares de IDV y APV podan aumentar sustancialmente por el efecto inhibitorio de RTV sobre la P-gp. Si bien la P-gp interviene en la eficacia de los IP, no parece que tenga
un papel importante a la hora de modular la eficacia antirretroviral de los ITIANs.
En resumen, tanto los factores farmacocinticos, como farmacodinmicos y farmacogenticos son de crucial importancia en la elevada e impredecible variabilidad intra e interindividual
de las concentraciones plasmticas de frmacos antirretrovirales, lo que contribuye a una elevada variabilidad en la respuesta teraputica.
Estos hallazgos han provocado un creciente inters en la monitorizacin teraputica (MT) de
frmacos antirretrovirales como herramienta adicional en el tratamiento de la infeccin por el
VIH, con el objetivo de conseguir una mejor respuesta teraputica con una menor toxicidad. En
las tablas 26-3, 26-4 y 26-5 se indican, respectivamente, los rangos de referencia de las concentraciones plasmticas de los antirretrovirales, sus indicaciones y las recomendaciones para realizar correctamente la MT.
Bases tericas sobre la monitorizacin teraputica de los frmacos antirretrovirales
Los ITIAN pueden ser considerados pro-frmacos, ya que requieren de activacin intracelular a su derivado trifosforilado para ejercer su accin farmacolgica. Aunque existe una relacin
571
entre la concentracin intracelular de las formas trifosfato de los ITIAN y la respuesta virolgica al tratamiento, las concentraciones plasmticas de este grupo teraputico no se correlacionan con las concentraciones intracelulares de los derivados trifosforilados y, por tanto, con su
eficacia teraputica. Adems, la determinacin de los niveles intracelulares es un proceso analtico todava complicado, lo que dificulta mucho que la MT de los ITIAN pueda establecerse
como una prctica habitual en la rutina clnica.
Existen estudios en los que se ha relacionado la concentracin plasmtica de los ITINN y la
respuesta al tratamiento. As, concentraciones relativamente elevadas de EFV y NVP (muy por
encima de las IC90 de ambos frmacos) se han asociado a una mejor respuesta teraputica en
algunos estudios. Marzolini y cols. observaron que concentraciones elevadas de EFV (superiores a 4 mg/L) provocaban una mayor aparicin de efectos adversos, mientras que concentraciones inferiores a 1 mg/L se asociaban con una mayor incidencia de fracaso virolgico (7). Por otra
parte, Veldkamp y cols. relacionaron en otro estudio una mayor exposicin a NVP con una
mejor respuesta virolgica (8). De todos modos, ambos estudios presentan limitaciones, y son
necesarios estudios concluyentes para decidir si la MT es realmente til en este grupo teraputico.
Los IP presentan, a priori, todas las caractersticas necesarias para ser candidatos a MT: no
requieren de activacin intracelular, sus concentraciones plasmticas se correlacionan con su
efecto farmacolgico, son frmacos con una semivida de eliminacin plasmtica relativamente
corta y presentan una elevada variabilidad interindividual en las concentraciones plasmticas y
un marcado potencial para provocar interacciones farmacocinticas debido, entre otras causas,
a su metabolismo heptico. Adems la determinacin de la concentracin plasmtica de IP
puede realizarse con tcnicas cromatogrficas sencillas. Hay mtodos cromatogrficos que permiten la cuantificacin simultnea de varios IP (9). Estas tcnicas cromatogrficas debern
estandarizarse y someterse a controles de calidad externos si la MT queda establecida como
una prctica habitual. Sin embargo, es importante destacar que las concentraciones plasmticas de los IPs presentan una variabilidad intraindividual no despreciable, lo que limita la validez
de una determinacin aislada, especialmente cuando los resultados obtenidos son discrepantes con el contexto clnico del paciente.
Por ltimo, aunque se estn generando datos sobre la relacin entre la exposicin a los frmacos de las nuevas familias de antirretrovirales actualmente disponibles (inhibidores de la
integrasa y antagonistas de los receptores CCR5) y su eficacia virolgica, la utilidad clnica de
la MT de estos frmacos sigue siendo controvertida en la actualidad.
Durante los ltimos aos se han comunicado los resultados de varios estudios que han evaluado la utilidad clnica de la MT de los antirretrovirales en diferentes escenarios.
La evidencia sobre los beneficios derivados del uso de MT en pacientes infectados por el VIH
naives al tratamiento antirretroviral se limita al tratamiento con esquemas que contienen los IP
IDV o NFV, ambos no potenciados con RTV. La dosificacin de estos frmacos basada en su concentracin plasmtica se tradujo en una reduccin cercana al 50% de la proporcin de pacien-
572
tes con fracaso teraputico tras 48 semanas de seguimiento, comparado con el empleo de dosis
fijas. Estas diferencias se atribuyeron a una menor incidencia de acontecimientos adversos en
los pacientes tratados con IDV y a una menor tasa de fracaso virolgico en los pacientes tratados con NFV (10).
La utilidad del uso de MT en el tratamiento de rescate de los pacientes con experiencia antirretroviral previa fue inicialmente evaluada en los estudios PharmAdapt y GENOPHAR, ambos
de diseo similar (11,12). Los participantes en estos estudios eran pacientes infectados por el
VIH en situacin de fracaso virolgico a pesar de estar recibiendo TARGA. Tras su inclusin, la
nueva pauta de tratamiento se dise de forma individualizada, mediante el empleo de tests de
resistencia genotpicos, y los pacientes fueron aleatorizados a recibir dosis fijas de los frmacos
(grupo control) o bien de forma guiada mediante MT (grupo MT). En ambos estudios se determin la concentracin valle de los IP cuatro semanas despus del inicio del nuevo tratamiento,
y, basndose en dicha concentracin y en la concentracin objetivo a alcanzar, la modificacin
de las dosis de los frmacos se realiz, en los pacientes aleatorizados al grupo MT, a las 8 semanas de haber iniciado el nuevo esquema de tratamiento. Ninguno de los dos estudios demostr la existencia de diferencias significativas entre el grupo control y el grupo MT en lo que se
refiere al descenso de la carga viral plasmtica o a la proporcin de pacientes con carga viral
indetectable tras 12 semanas de tratamiento.
Sin embargo, los estudios PharmAdapt y GENOPHAR comparten algunas limitaciones que
es necesario tener en cuenta a la hora de interpretar sus resultados. Ambos estudios se realizaron en Francia, donde las guas de tratamiento antirretroviral recomiendan el uso de MT de
forma rutinaria. Por tanto, slo se pudo evaluar la utilidad de esta estrategia a corto plazo (tras
12 semanas de seguimiento las dosis podan ser individualizadas en todos los pacientes). Por
otra parte, considerando que se trataba de pacientes con fracaso previo a esquemas de tratamiento antirretroviral y que, por lo tanto, podan mostrar una sensibilidad viral disminuida a los
frmacos, los valores de las concentraciones objetivo pudieron resultar inadecuadamente
bajos, particularmente en el estudio PharmAdapt, en el que la concentracin objetivo se defini
como la CI50 de las cepas virales wild type para cada uno de los frmacos ajustada por su unin
a las protenas plasmticas. Otra limitacin comn a ambos estudios reside en que, en los casos
en los que se modificaron las dosis de los frmacos, dicha modificacin no se realiz hasta que
los pacientes llevaban ocho semanas recibiendo el nuevo esquema de tratamiento. Esta demora en el ajuste de las dosis hizo posible la seleccin de nuevas mutaciones en el genoma viral
que disminuyeron an ms la sensibilidad del virus a los antirretrovirales, limitando as la probabilidad de lograr una respuesta virolgica satisfactoria. Finalmente, la proporcin de casos en
los que el clnico sigui la recomendacin de modificar las dosis de los IP fue muy baja (en
torno al 30 %), sobre todo en el estudio GENOPHAR, lo que rest potencia estadstica a los estudios.
El estudio RADAR intent superar las limitaciones de los estudios PharmAdapt y GENOPHAR
(13). En este estudio, 230 pacientes en fracaso virolgico a pesar de estar recibiendo tratamien-
573
to antirretroviral se dividieron en cuatro grupos. En una primera aleatorizacin, la eleccin de

los frmacos incluidos en el esquema de tratamiento de rescate se realiz en funcin de los
resultados del genotipo o del fenotipo virtual. Adems, dentro de cada uno de estos dos brazos
del estudio, los pacientes fueron nuevamente aleatorizados a recibir dosis fijas de los IP o bien
dosis guiadas mediante MT (grupos genotipo/control, genotipo/MT, fenotipo virtual/control,
fenotipo virtual/MT). La individualizacin de las dosis de los IP en los grupos MT se poda realizar precozmente (a partir de la primera semana de tratamiento), en funcin de unos valores
mnimos de concentracin valle que fueron previamente definidos mediante una revisin de la
literatura. Sin embargo, del mismo modo a lo ocurrido en los estudios PharmAdapt y GENOPHAR, las dosis de los antirretrovirales nicamente se modificaron en la cuarta parte de los
pacientes que presentaban concentraciones de IP inferiores a la concentracin objetivo. Como
resultado, aunque se observ una relacin entre la respuesta virolgica de los pacientes y la
concentracin plasmtica de los IP, no se encontraron diferencias significativas en la evolucin
de la carga viral entre los cuatro grupos del estudio.
Por ltimo, se han comunicado los resultados de dos nuevos ensayos clnicos aleatorizados
evaluando la utilidad clnica del uso de MT en el tratamiento de rescate de los pacientes infectados por el VIH. En el primer estudio se incluyeron pacientes tanto con (70 %) como sin (30 %)
experiencia antirretroviral previa, que fueron aleatorizados a recibir tratamiento antirretroviral
con dosis fijas de los frmacos o bien de forma guiada mediante MT (14). Aunque en este estudio los investigadores siguieron el consejo del farmaclogo en el 76 % de las ocasiones en las
que se recomendaba un cambio de la dosis del frmaco, la proporcin de pacientes con carga
viral indetectable, tras 48 semanas de seguimiento, fue similar en el grupo MT y en el grupo
control. No obstante, el descenso de la carga viral plasmtica fue mayor en los pacientes en los
que la concentracin de los frmacos se mantuvo por encima de la concentracin objetivo
durante todo el periodo de seguimiento, comparado con los pacientes con concentraciones de
frmaco persistentemente inferiores a la concentracin objetivo, lo que nuevamente refuerza la
relacin entre la exposicin a los antirretrovirales y su efecto teraputico. En el segundo estudio, presentado por Demeter y cols. (15), 183 pacientes en situacin de fracaso virolgico a
pesar de estar recibiendo TARGA fueron aleatorizados a recibir un esquema de tratamiento de
rescate con dosis fijas de IP o bien guiadas mediante MT. En este estudio, la concentracin objetivo de cada uno de los IP se defini a nivel individual, considerando el grado de resistencia viral
a los frmacos en cada uno de los pacientes en el momento de iniciar el nuevo esquema de tratamiento (cociente inhibitorio, ver ms adelante). Aunque la concentracin media y el cociente
inhibitorio de los IP aumentaron de forma significativa en el grupo de pacientes en el grupo MT
respecto a los pacientes en el grupo control, no se observaron diferencias en la evolucin de la
carga viral entre ambos grupos del estudio durante el seguimiento. No obstante, es importante destacar que los pacientes incluidos en este estudio presentaban un alto grado de resistencia viral a los IP empleados en el tratamiento de rescate, lo que pudo haber influido negativamente en los resultados del estudio, impidiendo observar diferencias en la respuesta virolgi-
574
ca entre ambos grupos. As, cuando se realiz un subanlisis incluyendo a los pacientes que
tenan al menos 0,7 IP activos en el esquema de rescate, el uso de MT s que se tradujo en un
aumento significativo de la respuesta virolgica comparado con el grupo control.
La MT de los frmacos antirretrovirales (16,17) sigue presentando algunas cuestiones sin
resolver: los mrgenes teraputicos de la mayora de frmacos antirretrovirales no estn todava bien definidos y, por otro lado, sigue bajo discusin cul es el parmetro farmacocintico
ideal que debemos utilizar para la monitorizacin (Cmin, AUC, Cratio, IQ, etc).
Aunque la respuesta al tratamiento antirretroviral se ha relacionado, entre otros factores,
tanto con la resistencia viral a los frmacos como con la exposicin a los mismos, una mejor
aproximacin al problema sera el poder integrar los datos farmacocinticos y de resistencia
vrica de un paciente concreto, a partir de la concentracin plasmtica del frmaco (PK) y un
parmetro que nos permita conocer la susceptibilidad del virus. El IQ o cociente inhibitorio
es una herramienta que permite integrar estas dos fuentes de informacin. El IQ se define como
la razn entre las concentraciones mnimas alcanzadas por el frmaco (Cmin) y una medida de
la susceptibilidad vrica a dicho frmaco (normalmente IC50 o IC90) (18). Podemos diferenciar
varios tipos de IQ, en funcin del mtodo empleado para estimar la sensibilidad del virus a los
frmacos: IQ fenotpico, IQ genotpico, IQ virtual, IQ normalizado. Recientemente se ha utilizado de forma ms generalizada el cociente inhibitorio genotpico (gIQ), definido como la razn
entre la concentracin mnima alcanzada por el frmaco (Cmin) y el nmero de mutaciones en
el gen de la proteasa. La ventaja del gIQ respecto a otros IQ, es que es sencillo y relativamente
barato. Sin embargo, el gIQ presenta la limitacin de que todas las mutaciones en el gen de la
proteasa se consideran de igual peso, aunque su impacto sobre la respuesta virolgica pueda
ser muy diferente. Esta limitacin ha intentado superarse mediante la ponderacin de cada
mutacin en funcin de su impacto en el grado de resistencia viral del frmaco (weighted gIQ).
Por otra parte, los mtodos para calcular el IQ no estn estandarizados (set de mutaciones consideradas), por lo que los resultados de diferentes estudios no siempre son comparables.
Finalmente, es importante tener en cuenta que muchos de los cut-offs de respuesta virolgica no han sido suficientemente validados para todos los IP actualmente disponibles. An as,
ensayos clnicos recientes han demostrado la utilidad clnica del uso del IQ para guiar las simplificaciones del tratamiento antirretroviral en pacientes que reciban tratamiento de rescate con
regmenes que incluan darunavir o tipranavir, basadas en la MT (19,20).
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
Tabla 26-2. Comportamiento de los diferentes antirretrovirales como sustratos, inductores o inhibidores
de las enzimas del citocromo P450, de la glucuronidacin y de la P-gp
Clase
Antirretroviral
Es substrato (S) de:
Es inductor de:
ITINN
EFV
CYP2B6, 3A4
glucuronidacin
(UGT2B7)
CYP3A4, 2C19 (in vivo), CYP2C9, 2C19, 3A4 (in

2B6. Glucuronidacin vitro). CYP2C8. UGT1A9
(UGT1A1)
y UGT1A4 (in vitro)
NVP
CYP3A4, 2B6, 2D6

glucuronidacin. P-gp
CYP3A4 (induce su pro- -pio metabolismo), 2B6

P-gp
ETR (Etravirina) CYP3A4, CYP2C9/19

CYP3A4
CYP2C18
Glucuronidacin
glucuronidacin
(no es sustrato de P-gp)
IP
Es inhibidor de:
CYP2C9/19 (dbil)
P-gp (dbil)
Rilpivirina
(TMC 278)
CYP3A4
A las dosis empleadas en teraputica no se estima
(No es sustrato de P-gP) que pueda tener efecto inductor o inhibidor clnicamente importante sobre otros frmacos eliminados mediante el citocromo P450
ATV
CYP3A4
Glucuronidacin
P-gp
CYP2C8 (con ATV/r)
CYP3A4
CYP2C8 (leve)
UGT 1A1 y UGT 1A3
P-gp (moderado)
DRVr
CYP3A4
P-gp
2C9/19
2C8 (in vitro)
CYP3A4
CYP2D6
P-gp (potente)
FPV
CYP3A4
--
IDV
CYP3A4
P-gp
--
CYP3A4
P-gp (leve FPV; potente
FPV/r)
CYP3A4
P-gp (leve IDV; potente
IDV/r)
LPV/r
CYP3A4
P-gp
3A4 (induce su propio

metabolismo)
CYP2C9/19.
CYP1A2
Potente: CYP3A4, 2D6

CYP2C8
P-gp (potente)2
NFV
CYP3A4, 2C19, 2D6

P-gp
glucuronidacin
CYP3A4
CYP2B6 (in vitro)
P-gp (potente)
(Continua)
587
Tabla 26-2. Comportamiento de los diferentes antirretrovirales como sustratos, inductores o inhibidores
de las enzimas del citocromo P450, de la glucuronidacin y de la P-gp (Cont.)
Clase
Antirretroviral Es substrato (S) de:
Es inductor de:
Es inhibidor de:
SQV
CYP3A4
P-gp
--
CYP3A4
CYP2C82
P-gp (leve SQV; potente
SQV/r)
TPV/r
(en estado de
equilibrio)1
CYP3A4
P-gp
CYP1A2 (moderado)
CYP2C9 (leve)
CYP2B6
glucuronidacin
P-gp (efecto mnimo)
CYP3A4 intestinal
(potente)
CYP3A4 heptico
(moderado)
2D6 (potente)
CYP2C82
T20
Pptido (catabolismo a -aa)
--
Antagonis- Maraviroc
tas CCR5
CYP3A4
P-gp
--
--
Inhibidores Raltegravir
integrasa
del VIH
Elvitegravir
UGT1A1
P-gp
--
No inhibe UGT1A1 ni
UGT2B7 ni P-gp
CYP3A4
UGT1A1/1A3 (minorit)
CYP3A (moderado)
Inhibidor
fusin
Dolutegravir
Potenciado RTV
res farmacocinticos
Cobicistat
UGT1A1 (mayoritario)
CYP3A4 (minoritario)
CYP3A4, 2D6
P-gp
Probablemente el efecto
sobre 3A4 carece de
importancia clnica
CYP1A2, 2B6. 2C19
Potente: CYP3A4
(potente) y menos 2C9, Moderado: 2D6
2C8 (in vivo), glucuroni- P-gp (potente)
dacin (UGT1A4)
CYP3A4 (potente).
CYP2D6 (dbil). No inhibe
otros CYP ni glucuronidacin. Inhibe P-gp (similar
a RTV). BCRP (intestino).
OATP1B1/3 (hgado)
Notas: 11Los efectos de TPV/r sobre el CYP3A4 y la P-gp son complejos y diferentes tras la primera dosis o en estado de
equilibrio estacionario (dosis mltiples). Tras la primera dosis inhibe de forma leve el CYP1A2 y el CYP2C9, inhibe de forma
moderada el CYP3A4/5 heptico, el CYP2D6 y la P-gp intestinal e inhibe de forma potente el CYP3A4 intestinal. En estado
de equilibrio inhibe de forma moderada el CYP3A4/5 heptico, inhibe de forma potente el CYP2D6 y el CYP3A4/5 intestinal,
induce el CYP1A2 y el CYP2C9 y tiene efecto mnimo sobre la P-gp. 2 Precaucin: datos contradictorios con RTV
588
Tabla 26-3. Rangos teraputicos para frmacos antirretrovirales

Frmaco
Concentracin plasmtica mnima
Concentracin plasmtica mnima
(Cmin) ng/mL sugerida en pacientes
(Cmin) ng/mL sugerida en pacientes
con VIH-1 sensible a los antirretrovirales pretratados con fracaso virolgico
ATV
DRV
EFV
ETR
FOS (profrmaco;
se miden niveles de APV)
IDV
LPV/r
MVC
NFV
NVP
RAL
RTV
SQV
TPV
150
3.300 (1.255-7.368)*
1.000
275 (81-2.980)
400
100
1.000
50
800
3.000
72 (29-118)
100-250
20.500
Notas: Niveles obtenidos en ensayos clnicos, expresado como mediana y rango
Tabla 26-4. Posibles indicaciones de monitorizacin teraputica (MT) de inhibidores de la proteasa (IP)
1. En caso de sospecha de malabsorcin del frmaco
2. Si existen posibles interacciones farmacocinticas que pueden provocar un cambio significativo en las
concentraciones plasmticas del frmaco
3. Cuando se administren de forma simultnea 2 o ms frmacos con posible influencia en la actividad
del citocromo P450
4. En pacientes con insuficiencia heptica
5. En pacientes con variaciones importantes en su masa corporal comparados con la poblacin general
6. En mujeres embarazadas
7. En poblacin peditrica
8. Si hay un cambio fisiolgico relevante en el paciente que pueda provocar variaciones en los niveles
del frmaco
9. Para evaluar una respuesta virolgica deficiente a un tratamiento concreto
10. En estudios de intensificacin en pacientes que han tenido un fracaso teraputico previo, para conseguir una mxima exposicin al frmaco limitando el riesgo de toxicidad
11. En pacientes que presentan efectos adversos al tratamiento con IP y que pudieran beneficiarse de una
reduccin de la dosis manteniendo niveles teraputicos
589
Tabla 26-5. Recomendaciones para realizar correctamente la monitorizacin teraputica (MT) de frmacos
antirretrovirales
1. Considerar la monitorizacin teraputica (MT) nicamente en las indicaciones adecuadas. (tabla 26-4)
2. Monitorizar aquellos frmacos para los que se dispone de informacin acerca de concentraciones mnimas efectivas (tabla 26-3)
3. Obtener las concentraciones mnimas (Cmn) para monitorizar la eficacia y las concentraciones mximas
(Cmx) para monitorizar la toxicidad
4. Es muy importante la obtencin e identificacin adecuada de la muestra. Se considera informacin
indispensable:
a) Identificacin del paciente
b) Dosis y frecuencia de administracin del frmaco
c) Da y hora de la ltima dosis
d) Da y hora de la extraccin de la muestra
e) Co-medicacin
f) Indicacin para MT
5. Enviar las muestras para MT a laboratorios que participen tanto en controles de calidad internos como
externos. Existe una lista de los laboratorios europeos que participan actualmente en controles de calidad internacionales para cuantificar niveles de frmacos antirretrovirales en plasma en la web:
www.HIVpharmacology.com
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3
4.
5.
6.
7.
8.
590
Tuset M, Mir JM, Codina C, Ribas J, eds. Gua de interacciones farmacolgicas en VIH. Disponible en:
http://www.interaccionesVIH.com; [Con acceso: 29 de junio de 2012].
Back D. HIV Drug Interactions. The University of Liverpool. Disponible en: http://www.hiv-druginteractions.org/ ; Con acceso: 29 de junio de 2012.
Panel de expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Documento de consenso de Gesida/Plan
Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (Actualizacin enero 2012). Disponible en: http://www.gesidas e i m c . o r g / p c i e n t i f i c a / f u e n t e s / D c y R c / g e s i d a d c y r c 2 0 1 2 - D o c u m e n t o c o n s e n s o - TA R - a d u l t o verordenador.pdf [Con acceso: 29 de junio de 2012].
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral
agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Disponible
en: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/AdultandAdolescentGL.pdf. Con acceso [29/6/2012].
European Public Assessment Reports. European Medicines Agency. Disponible en:
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=/pages/medicines/landing/epar_search.jsp&mid=WC0b0
1ac058001d124 Con acceso [29/6/2012].
Drugs @ FDA. FDA Approved Drug Products. Disponible en: http://www.accessdata.fda.gov/
scripts/cder/drugsatfda/ Con acceso [29/6/2012].
Marzolini C, Telenti A, Decosterd LA, Greub G, Biollaz J, Buclin T. Efavirenz plasma levels can predict treatment failure and central nervous system side effects in HIV-1 infected patients. AIDS, 2001; 15: 71-75.
Veldkamp AI, Weverling GJ, Lange J, et al. High exposure to nevirapine in plasma is associated with an
improved virological response in HIV-1 infected patients. AIDS, 2001; 15: 1089-1095.
9.
10.
11
12.
13.
14.
15
16.
17.
18.
19.
20.
Sarasa-Nacenta M, Lpez-Pa Y, Mallolas J, et al. Simultaneous determination of the HIV-protease inhibitors indinavir, amprenavir, ritonavir, saquinavir and nelfinavir in human plasma by reversed-phase
high-performance liquid chromatography. J Chromatogr B, 2001; 757: 325-332.
Burger D, Hugen P, Reiss P, et al. Therapeutic drug monitoring of nelfinavir and indinavir in treatmentnaive HIV-1-infected individuals. AIDS 2003;17(8):1157-65.
Clevenbergh P, Garraffo R, Durant J, Dellamonica P. PharmAdapt: a randomized prospective study to evaluate the benefit of therapeutic monitoring of protease inhibitors: 12 week results. AIDS
2002;16(17):2311-5.
Bossi P, Peytavin G, Ait-Mohand H, et al. GENOPHAR: a randomized study of plasma drug measurements
in association with genotypic resistance testing and expert advice to optimize therapy in patients failing
antiretroviral therapy. HIV Med. 2004;5(5):352-9.
Torti C, Quiros-Roldan E, Regazzi M, et al. A randomized controlled trial to evaluate antiretroviral salvage therapy guided by rules-based or phenotype-driven HIV-1 genotypic drug-resistance interpretation
with or without concentration-controlled intervention: the Resistance and Dosage Adapted Regimens
(RADAR) study. Clin Infect Dis 2005;40(12):1828-36.
Best BM, Goicoechea M, Witt MD, et al. A randomized controlled trial of therapeutic drug monitoring in
treatment-naive and -experienced HIV-1-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;46(4):43342.
Demeter L, Jiang H, Mukherjee L, et al. A randomized trial of therapeutic drug monitoring of protease
inhibitors in antiretroviral-experienced, HIV-infected patients. AIDS 2009;23:357-368.
Boffitto M, Acosta E, Burger D, et al. Current status and future prospects of therapeutic drug monitoring
and applied clinical pharmacology in antiretroviral therapy. Antivir Ther 2005; 10: 375 392.
Boffitto M, Acosta E, Burger D, et al. Therapeutic drug monitoring and drug-drug interactions involving
antiretroviral drugs. Antivir Ther 2005; 10: 469 477.
Hoefnagel JG, Koopmans PP, Burger DM, Schuurman R, Galama JM. Role of the inhibitory quotient in
HIV therapy. Antivir Ther 2005;10(8):879-92.
Molt J, Valle M, Santos JR, et al. Pilot study assessing treatment simplification to darunavir/ritonavir
900/100 mg once daily guided by the darunavir inhibitory quotient in heavily treated HIV-infected
patients. Antivir Ther. 2010; 15: 219- 225
Molt J, Valle M, Santos JR, et al. Efficacy and safety of ritonavir dose reduction based on the tipranavir
inhibitory quotient in patients on salvage antiretroviral therapy with tipranavir/ritonavir. AIDS Research
Human Retrovir. 2010; 26(11):1191-6.
591
Captulo 27
Alteraciones metablicas, enfermedad

cardiovascular y lipodistrofia
Esteban Martnez, Montserrat Lonc,
Eugenia Negredo, Mara Saumoy, Daniel Podzamczer
Introduccin
Evaluacin de las alteraciones metablicas,
del riesgo cardiovascular y de la composicin
corporal
Prevencin de enfermedad cardiovascular
Intervenciones sobre el estilo de vida
Tratamiento de la dislipemia
Tratamiento de la diabetes
Tratamiento de la hipertensin arterial
Prevencin y tratamiento de la lipodistrofia
Bibliografa
INTRODUCCIN
De forma caracterstica, los pacientes infectados por VIH pueden tener alteraciones de la distribucin de su grasa corporal (genricamente englobadas bajo el nombre de lipodistrofia) que
se asocian a dislipemia y resistencia a la insulina. Por otro lado, algunos factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo son particualrmente prevalentes en los pacientes VIH+.
Adems, la replicacin del VIH, las coinfecciones por virus de las hepatitis crnicas como hepatitis B y C, y el tratamiento antirretroviral pueden contribuir al desarrollo de alteraciones metablicas y enfermedad cardiovascular en los pacientes infectados por VIH. Todos estos factores
se deberan tomar en consideracin para la prevencin y el tratamiento de dichas complicaciones en los pacientes VIH+.
La prevencin de las alteraciones metablicas en los pacientes VIH+ suele implicar la necesidad de tratamientos adicionales que pueden incrementar el riesgo de interacciones y afectar
a la adherencia al tratamiento antirretroviral. Existen varias direcciones de internet que proporcionan una informacin til y peridicamente actualizada sobre las interacciones de los frmacos antirretrovirales (vase captulo 33) (www.HIV-druginteractions.org; www.HIVpharmacology.com;
www.AIDSinfo.nih.gov y www.interaccioneshiv.com).
Existe escasa evidencia de ensayos clnicos sobre cmo tratar las alteraciones metablicas
en los pacientes con infeccin VIH. Por este motivo, las recomendaciones se basan en las emitidas para la poblacin general con las consideraciones peculiares que se conocen y/o que son
razonables para los pacientes seropositivos. En nuestro medio, existen recomendaciones especficas que pueden obtenerse fcilmente en internet.
593
Grupo de expertos de GEAM, GESIDA y la Secretara del Plan Nacional sobre el SIDA. Recomendaciones
sobre alteraciones metablicas en pacientes con infeccin por el VIH (Marzo 2009). En:
http://www.msc.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/docs/recomendacionesAlteracion
esMmetabolicasMar09.pdf
European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines on the prevention and management of metabolic diseases in HIV. En:
http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelinespdf/2_Prevention_and_Management_of_Meta
bolic_diseases_in_HIV.pdf
EVALUACIN DE LAS ALTERACIONES METABLICAS,

DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y DE LA COMPOSICIN CORPORAL
Es conveniente realizar una monitorizacin peridica de determinados aspectos implicados
en las alteraciones metablicas, del riesgo cardiovascular y de la composicin corporal (Tabla
26-1) desde el primer momento que el paciente recibe atencin mdica por su infeccin por VIH.
Es razonable que la evaluacin se realice:
1.
2.
3.
4.
En la primera visita
Antes del inicio o del cambio del tratamiento antirretroviral (TAR)
Al menos, una vez al ao
Con una periodicidad ms frecuente en caso de que existan alteraciones y/o de que se instauren intervenciones para corregir dichas alteracionesTabla 1. Evaluaciones a realizar en los
pacientes infectados por VIH
Evaluacin de lipodistrofia (adaptado de la Cohorte HOPS):

La realizar el mdico. Algunos investigadores recogen la evaluacin por parte del paciente
y dan un mayor valor a los resultados si hay coincidencias en la evaluacin de ambos.
Zonas a evaluar: cara, cuello, tronco, nalgas y extremidades.
Presencia de cambios corporales sugestivos de: lipoatrofia, lipoacumulacin.
Intensidad de los cambios corporales: sin cambios, leve (observable solo cuando se investiga
con detalle por evaluador experimentado), moderada (observable a simple vista por evaluador
experimentado), severa (observable a simple vista por cualquier evaluador)
Evaluacin de lipoatrofia facial (segn clasificacin de Fontdevila) (Fig. 27-1)
Grado 0: Es el grado de la normalidad. En condiciones normales, la piel de la zona del pmulo
hace una leve protuberancia desde el borde de la zona del ojo hasta el pliegue formado por la
mejilla y la nariz (pliegue nasogeniano).
594
ALTERACIONES METABLICAS, ENFERMEDAD CV, LIPODISTROFIA
Grado 0
Grado 2
Grado 1
Grado 3
FIG. 27-1. Grados de lipoatrofia facial

Las ilustraciones han sido realizadas por Rubn Sez y son cortesa del Grupo de Trabajo sobre
Tratamientos del VIH ( LO+POSITIVO 37, Primavera 2007, gTt-VIH)
Grado 1: Es el grado ms leve. La persona afectada por este grado presenta un aplanamiento
del pmulo (regin malar) como consecuencia de la prdida de la grasa subcutnea (grasa
malar). El efecto sera similar al que se observa en una persona delgada o con poco pmulo.
Grado 2: Es el grado intermedio. La prdida de la grasa produce un aplanamiento pronunciado
del pmulo; la piel se adapta al relieve del hueso lo que provoca un hundimiento o depresin
en la mejilla.
Grado 3: Es la afectacin ms grave. Aparecen los mismos signos que en los grado 1 y 2, pero
adems, como consecuencia de la ausencia casi total de la grasa subcutnea, la piel se adapta
todava ms a las estructuras seas y musculares, lo que hace que el hundimiento en la mejilla
sea mayor y que las estructuras anatmicas de la cara (esqueletizacin) se hagan visibles.
595
596
Bibliografa
Carr A, Grund B, Neuhaus J, El-Sadr WM, Grandits G, Gibert C, et al. Asymptomatic myocardial ischaemia
in HIV-infected adults. AIDS 2008; 22: 257-267.
Lichtenstein KA, Ward DJ, Moorman AC, for the HIV Outpatient Study Investigators Study. Clinical assessment of HIV-associated lipodystrophy in an ambulatory population. AIDS 2001; 15: 1389-1398.
Fontdevila J, Martnez E, Rubio-Murillo JM, et al. A practical classification for the surgical filling of facial
lipoatrophy. Antiviral Therapy 2005; Suppl 3: L28 (abstract no. 42).
Juans Hernndez. Por la cara! Una actualizacin sobre tcnicas de reparacin facial. En: http://gttvih.org/actualizate/lo_mas_positivo/lmp37/por_la_cara_reparacion_facial
Gutirrez F, Polo R. Borrador del nuevo documento de Recomendaciones para la Evaluacin y el
Tratamiento de las Alteraciones Renales en pacientes con infeccin por el VIH. 2009. En:
http://www.gesida.seimc.org/pcientifica/dcconsensos.asp?apnv0=pcientifica&ap
US Preventive Services Task Force. Screening for type 2 diabetes mellitusin adults: U.S. Preventive Services
Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008; 148: 846-854.
PREVENCIN DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Los factores clsicos son los que contribuyen ms al riesgo de enfermedad CV en personas
VIH+. La propia infeccin por VIH, particularmente cuando la replicacin viral no est controlada, incrementa el riesgo de enfermedades no asociadas a SIDA de rganos y sistemas como el
cardiovascular. Aunque la duracin de la exposicin al tratamiento antirretroviral, particularmente a inhibidores de proteasa, y el uso reciente de algunos anlogos se ha asociado a un
incremento del riesgo de infarto de miocardio, estos datos provienen de estudios de cohortes y
no estn exentos de sesgos. En cualquier caso, desde el mero punto de vista cardiovascular, no
tomar o interrumpir el tratamiento antirretroviral es mucho peor que tomar tratamiento con
cualquiera de las combinaciones de frmacos.
La prevencin de enfermedad cardiovascular en los pacientes infectados por VIH se dirigir
principalmente a los factores de riesgo clsicos. La escala de Framingham permite detectar el
riesgo asociado a los factores de riesgo clsicos. El inicio ms temprano del tratamiento antirretroviral se deber considerar en pacientes con una estimacin elevada de riesgo cardiovascular (>20 %), enfermedad cardiovascular o diabetes, sin olvidar la intervencin sobre los factores de riesgo clsicos.
La sensibilidad y el valor predictivo positivo de la estimacin de Framingham son limitados.
Sin embargo, la especificidad y el valor predictivo negativo son elevados. Por ejemplo, para
pacientes con riesgo estimado es <10 %, el valor predictivo negativo para desarrollar infarto de
miocardio fue de 99 % en el estudio DAD.
Se debern evitar o tratar los factores de riesgo modificables como:
1. Tabaquismo (preguntar explcitamente; si existe contemplacin, ofrecer opciones de ayuda)
2. Uso de drogas ilcitas con efectos vasoactivos como cocana, anfetamina u otras (preguntar
explcitamente; si existe contemplacin, ofrecer opciones de ayuda)
597
Estimacin del riesgo

CV a los 10 aos
mediante la escala de
Framingham
Bajo
< 10 %
No intervencin
Intermedio
10- 20 %
1 Evitar o tratar factores de riesgo

modificables
2 Reducir LDL-colesterol < 130 mg/dL
3 Si IPs o anlogos de timidina,
considerar cambio de TAR*
Alto
> 20 %
enfermedad CV
o diabetes
1 Evitar o tratar factores de riesgo
modificables
2 Reducir LDL-colesterol < 100 mg/dL
3 Si no lleva TAR, iniciarlo, independientemente de la cifra de CD4
4 Si IPs o anlogos de timidina,
considerar cambio de TAR*
FIG. 27-2. Prevencin de la enfermedad cardiovascular en los pacientes infectados por VIH segn
la estimacin del riesgo mediante la escala de Framingham.
Notas: * El perfil lipdico y el posible efecto sobre el riesgo cardiovascular varan entre diferentes IP (ver texto)
3. Reduccin de peso en caso de que el ndice de masa corporal sea superior a 30 kg/m2 (considerar interconsulta con especialista en diettica).
4. Tratamiento de la diabetes mellitus (objetivo de hemoglobina A1c <6,5 % , aunque existe evidencia de que la hemoglobina A1c puede ser inapropiadamente ms baja en pacientes que
reciben tratamiento antirretroviral). Considerar interconsulta con especialista en endocrinolog a.
5. Tratamiento de la hipertensin arterial (objetivo de presin arterial <140/90 mmHg en general y de <130/80 si existe diabetes). La presin sistlica <140 mmHg puede ser difcil de conseguir en las personas >65 aos.
Si el paciente no realiza tratamiento antirretroviral y tiene un riesgo cardiovascular estimado
>20 %, enfermedad CV sintomtica o diabetes, deber iniciarse el tratamiento independientemente del recuento de clulas CD4. Si el paciente no lleva TAR y su riesgo es <20 %, el comienzo del TAR se regir por las recomendaciones generales basadas en el recuento de clulas CD4
y/o la presencia de manifestaciones clnicas debidas a la infeccin por VIH.
El cambio del TAR tiene como objetivo disminuir el efecto lipdico ms intenso con algunos
frmacos antirretrovirales y de esta forma disminuir el riesgo cardiovascular estimado. Debe
598
tener en cuenta los riesgos potenciales de toxicidad con el frmaco introducido y de fracaso
virolgico (particularmente, si hay fracasos previos o mutaciones de resistencia a los frmacos
acompaantes, ya que el IP puede estar actuando como una monoterapia funcional y dispone
de una barrera gentica alta). Adems, el cambio del tratamiento tiene unos efectos limitados,
que son tanto menores cuanto menor haya sido el impacto de la introduccin del IP sobre las
alteraciones metablicas del paciente. Por otro lado, el margen de reduccin del colesterol con
la intervencin farmacolgica es ms versatil (diferentes dosis de estatinas) e intenso que con
el cambio del IP. El cambio de TAR en pacientes con IPs puede realizarse mediante la sustitucin
del IP por un frmaco de otra familia o por otro IP con un menor efecto sobre los lpidos como
saquinavir, atazanavir o darunavir. El cambio de anlogos de timidina puede hacerse a abacavir
o tenofovir o a un frmaco de otra familia, preferiblemente no IP o de ser necesario un IP con
un menor efecto sobre los lpidos. En estudios de cohortes, se ha comunicado la asociacin de
un mayor riesgo de infarto de miocardio con frmacos especficos como lopinavir/ritonavir,
indinavir, fosamprenavir, abacavir, y didanosina. Los resultados de los estudios no coinciden
entre s, ni en frmacos implicados, ni en magnitud de riesgo. En el caso particular de abacavir
y didanosina no se ha demostrado un mecanismo de accin plausible. Adems, no hay evidencia firme de que la sustitucin de abacavir o de didanosina tengan una repercusin favorable
en la disminucin del riesgo cardiovascular. Aunque algunas recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral advierten explicitamente del mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
con abacavir y recomiendan su no utilizacin en pacientes con un riesgo cardiovascular alto, la
posicin oficial de la European Medicines Evaluation Agency (EMEA) a fecha de Mayo de 2009
respecto a abacavir y enfermedad cardiovascular es de que no existe evidencia suficiente para
introducir recomendaciones sobre la prescripcin de abacavir por este motivo.
El objetivo de la prevencin cardiovascular es la reduccin de los niveles de LDL colesterol,
tanto ms cuanto mayor sea la estimacin del riesgo. No existe evidencia de que la reduccin
de los niveles de triglicridos en casos de hipertrigliceridemia, o el incremento de HDL colesterol en caso de estar disminuido, tengan un efecto en la prevencin cardiovascular.
El uso de cido acetilsaliclico a dosis bajas (75-150 mg/d) slo est justificado en la prevencin
primaria de pacientes diabticos y en la prevencin secundaria de los pacientes no diabticos.
Bibliografa
Law MG, Friis-Mller N, El-Sadr WM, for the D:A:D Study Group. The use of Framingham equation to predict myocardial infarctions in HIV-infected patients: comparison with observed events in the D:A:D
Study. HIV Med 2006; 7: 218-230.
Martnez E, Larrousse L, Gatell JM. Cardiovascular disease and HIV infection: host, virus, or drugs? Curr
Opin Infect Dis 2009; 22: 28-34.
Currier JS, Lundgren JD, Carr A, et al. Epidemiological evidence for cardiovascular disease in HIV-infected
patients and relationship to highly active antiretroviral therapy. Circulation 2008; 118: e29-e35.
Grunfeld C, Kotler DP, Arnett DK, et al. Contribution of metabolic and anthropometric abnormalities to cardiovascular disease risk factors. Circulation 2008; 118: e20-e28.
599
Phillips AN, Carr A, Neuhaus J, et al. Interruption of antiretroviral therapy and risk of cardiovascular disease in
persons with HIV-1 infection: exploratory analyses from the SMART trial. Antivir Ther 2008; 13: 177-187.
Lundgren J, Reiss P, Worm S, et al, for the D:A:D Study Group. Risk of myocardial infarction with exposure
to specific ARV from the PI, NNRTI, and NRTI drug classes: the D:A:D Study. En: Program and
abstracts of the 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; February 8-11, 2009;
Montral, Canada. Abstract 44LB.
Lang S, Mary-Krause M, Cotte L, et al, and the Clinical Epi Group of the French Hosp Database on HIV.
Impact of specific NRTI and PI exposure on the risk of myocardial infarction: a case-control study
nested within FHDH ANRS CO4. en: Program and abstracts of the 16th Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections; February 8-11, 2009; Montral, Canada. Abstract 43LB.
Abacavir and the risk of heart attack. En: www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/ 24966009en.pdf.
INTERVENCIONES SOBRE EL ESTILO DE VIDA

Su eficacia es limitada, particularmente porque son difciles de cumplir. No obstante, se
deben considerar siempre e intentar en la medida de lo posible.
Bibliografa
Las intervenciones previas sobre el estilo de vida estn basadas fundamentelamente en las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Poltica Social de Espaa (http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/adu-l
Tabla 27-2. Intervenciones sobre el estilo de vida

Intervencin
Recomendacin
sobre dejar de fumar
Consejos dietticos
Ejercicio
600
Consideraciones
Afirmacin breve y clara sobre la necesidad de dejar de fumar
Si el paciente no lo contempla, intentar motivarlo enfatizando beneficios a corto
plazo (ms disponibilidad de dinero para gastar en cosas mejores, mejor gusto para
la comida, mayor calidad de la piel, menos disnea y mayor capacidad fsica) y a
largo plazo (prevencin de EPOC, enfermedad cardiovascular, y cncer de pulmn y
otros)
Si el paciente no lo contempla, intentar establecer una fecha para dejarlo y establecer algn sistema de recompensa
Usar tratamiento farmacolgico durante la deshabituacin (vareniclina es preferible
a bupropion, ya que ste es menos eficaz y puede interactuar con IPs y NNRTIs)
Considerar referir al paciente a una clnica especializada en deshabituacin tabquica
Anticipar recadas, explicarlas y considerarlas como parte del proceso
Mantener la ingesta en equilibrio con el gasto energtico
Mantener el indice de masa corporal entre 19 y 25 kg/m2, y en cualquier caso por
debajo de 30 kg/m2
Limitar ingesta diaria de grasa (< 30 %) y colesterol (<300 mg)
Enfatizar consumo de verduras, pescado, carne magra y carne de aves, frutas y fibra
Considerar interconsulta con el especialista en diettica
Promover vida activa para evitar obesidad, diabetes e hipertensin
Enfatizar ejercicio regular y moderado (en contraposicin al ejercicio ocasional)
intenso)
tos/home.htm) y de la US Preventive Services Task Force: http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/

pcpstoc.htm
Herrera M. Manual de nutricin y VIH. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya.
2004. En: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/esmanualnut.pdf
Webs de inters para ayudar a dejar de fumar

http://dejar-de-fumar.org.es/
http://www.dejaeltabaco.com/
http://www.metododejardefumar.com/
http://www.munimadrid.es/portal/site/munimadrid/menuitem.f4bb5b953cd0b0aa7d245f019fc08a0c/?vgnextoid=c38dfaa644acc010VgnVCM1000000b205a0aRCRD&vgnextchannel=967a171c30036010VgnVCM100
000dc0ca8c0RCRD
http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/adolescencia/docs/guiaTabaco.pdf
TRATAMIENTO DE LA DISLIPEMIA
La hipertrigliceridemia es la alteracin lipdica ms caracterstica de la infeccin por VIH. En
el paciente no tratado, los triglicridos plasmticos se elevan de forma discreta con la progresin de la infeccin por VIH por un mecanismo mediado por citoquinas proinflamatorias. En el
paciente que recibe tratamiento antirretroviral, los triglicridos plasmticos pueden elevarse
particularmente con los inhibidores de proteasa en general y con el no nuclesido efavirenz en
particular. En el caso de los inhibidores de proteasa, la elevacin de los triglicridos plasmticos es directamente proporcional a la dosis diaria de ritonavir utilizado como potenciador. Al
igual que en la poblacin general, se han demostrado factores genticos en la dislipemia asociada al tratamiento antirretroviral, aunque hoy por hoy no tienen aplicabilidad prctica. Al igual
que en la poblacin general, las dietas hipercalricas, la diabetes no adecuadamente controlada, y el abuso de alcohol, pueden ejercer una influencia en la elevacin de los triglicridos plasmticos; en estos casos, la intervencin adecuada sobre los problemas de base tiene un gran
efecto en la normalizacin de los triglicridos plasmticos. Los valores de triglicridos plasmticos son muy volubles y es preciso realizar determinaciones en ayunas y en ms de una ocasin para poder diagnosticar hipertrigliceridemia. La hipertrigliceridemia en los pacientes infectados por VIH suele ser moderada (entre 200 y 500 mg/dL). A pesar del riesgo terico de pancreatitis, en la prctica esta complicacin por hipertrigliceridemia no parece frecuente y los
casos descritos en la literatura son anecdticos.
Los incrementos del colesterol total y LDL colesterol y la reduccin del HDL colesterol tienen
un impacto en el riesgo cardiovascular. La reduccin del HDL colesterol es un efecto de la infeccin por VIH que no logra restablecerse con el tratamiento antirretroviral. Al igual que en la
poblacin general, el descenso del HDL colesterol suele ser tanto mayor cuanto mayor es el
nivel de triglicridos en plasma. No existe evidencia de que las intervenciones para elevar HDL
colesterol tengan efecto sobre la reduccin del riesgo cardiovascular. Por tanto, la intervencin
farmacolgica para reducir el riesgo cardiovascular se realizar mediante la reducin del coles601
Tabla 27-3. Intervenciones para el tratamiento la dislipemia

Alteracin
Frmaco
Disminucin
Efectos secundarios
Comentarios
esperada
Hipertrigliceride- Fenofibrato 200-250 "30-40 % TG
Mialgia/miositis
Contraindicada en
mia (>500
mg/d
(rara, ms riesgo insuficiencia renal o
mg/dL, persisheptica
!10-20 % HDL-coles- cuando hay
tente, a pesar
administracin
terol
de control dieconcomitante de
ttico)
estatinas)
"10 % LDL-colesteObjetivo:
rol
Evitar pancreatitis
! LDL-colesterol
1 ELECCION:
Evidencia de " evenMolestias digestipor encima de Atorvastatina
tos cardiovasculares
vas (leves)
los objetivos, 40-80 mg/d
y de " mortalidad
"60-80 mg/dL LDLsegn estimacolesterol
Mialgia/miositis
cin de riesgo Rosuvastatina 20-40
Interaccin con IPs
mg/dL
(rara, ms riesgo (aumentan la concardiovascular
cuando hay
Objetivo:
centracin de estatiadministracin
Reducir riesgo
na)
concomitante de Interaccin con no
cardiovascular
estatinas)
nuclesidos (disminuyen la concentracin de esttina)
2 ELECCION:
Ezetimibe
Molestias digesti- No evidencia de
10 mg/d
vas (leves)
"eventos cardiovas"10-20 mg/dL LDL(combinado con esta- colesterol
culares, ni de "
tina)
mortalidad
terol total y del LDL colesterol, ajustando el objetivo de LDL colesterol segn el riesgo cardiovascular estimado del paciente (ver Figura 27-1).
La eficacia de las estatinas en los pacientes infectados por VIH es menor que en la poblacin
general. Aunque pravastatina no tiene riesgo de interacciones con los inhibidores de proteasa
o no nuclesidos, su eficacia es muy escasa incluso a dosis altas. Por ello, se deben utilizar estatinas ms potentes a dosis medias o altas. Aunque atorvastatina puede interaccionar con los
inhibidores de proteasa, de forma que aumente su concrentracin plasmtica y as tenga un
mayor riesgo de toxicidad, la evidencia y la experiencia no corroboran este hecho.
Rosuvastatina constituye una opcin excelente porque tiene la eficacia ms alta entre las estatinas comercializadas y una tolerabilidad excelente. Nuestra recomendacin es utilizar una
602
dosis media de atorvastina o de rosuvastatina en pacientes que reciban IPs y una dosis alta de
atorvastina o de rosuvastatina en pacientes que reciban no nuclesidos. Ezetimibe es un inhibidor de la absorcin intestinal exgena de colesterol, que ha sido utilizado en pacientes infectados por VIH. En asociacin con estatinas, permite una reduccin ms intensa de colesterol en
pacientes que no alcanzan los objetivos de LDL colesterol. Las estatinas disminuyen el riesgo de
eventos cardiovasculares y de mortalidad, pero esta evidencia no existe con ezetimibe.
En los casos de dislipemia refractaria al tratamiento farmacolgico convencional, deber
solicitarse una interconslta con un mdico especialista de lpidos.
Bibliografa
Oh J, Hegele RA. HIV-associated dyslipidaemia: pathogenesis and treatment. Lancet Infect Dis 2007; 7: 78796.
Martinez E, Leyes P, Ros E. Effectiveness of lipid-lowering therapy in HIV patients. Curr opin HIV AIDS 2008;
3: 240-246.
Visnegarwala F, Maldonado M, Sajja P, et al. Lipid lowering effects of statins and fibrates in the general management of HIV dyslipidemias associated with antiretroviral therapy in HIV clinical practice. J Infect
2004; 49: 283-290.
Aberg JA, Zackin RA, Brobst SW, et al. A randomized trial of the efficacy and safety of fenofibrate versus
pravastatin in HIV-infected subjects with lipid abnormalities: AIDS Clinical Trials Group Study 5087.
AIDS Res Hum Retroviruses 2005; 21: 757-767.
Briel M, Ferreira-Gonzalez I, You JJ, et al. Association between change in high density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease morbidity and mortality: systematic review and meta-regression
analysis. BMJ 2009;338:b92.
Glesby M. Management of dyslipidemia and HIV. En: http://www.aidsetc.org/aidsetc?page=etresdisplay&resource=etres-301
Reducir el colesterol y los triglicridos. Educacin en nutricin y el VIH. AIDS Project Los Angeles. En:
http://www.apla.org/espanol/nutricion/Consejos%20para%20reducir%20los%20niveles%20de%20lip-i
dos%20en%20sangre.pdf
Bennett MT, Johns KW, Bondy GP. Current and future treatments of HIV-associated dyslipidemia. Future
Lipidology 2008; 3: 175-188.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
La diabetes mellitus tipo 2 es ms frecuente en personas infectadas por VIH que en la poblacin general. La historia familiar de diabetes, el incremento de edad y del ndice de masa corporal son factores de riesgo para desarrollar diabetes en la poblacin general. Adems, la lipodistrofia, la exposicin acumulada a anlogos de timidina y la coinfeccin por virus de hepatitis C se asocian a resistencia a la insulina y son factores de riesgo de diabetes en las personas
infectadas por VIH. Los inhibidores de proteasa, particularmente los de la primera generacin,
pueden inducir resistencia a la insulina de forma aguda, de tal manera que pueden precipitar la
aparicin de diabetes en personas predispuestas. No obstante, ante el uso prolongado de inhibidores de proteasa generalmente se desarrollan mecanismos preventivos, como el incremen603
to de la adiponectina, que mantienen la sensibilidad a la insulina y evitan el desarrollo de diabetes en la mayora de los pacientes.
Aunque se considera un equivalente de enfermedad cardiovascular en la estimacin del riesgo cardiovascular, en la poblacin infectada por VIH el impacto de la diabetes mellitus en el riesgo de infarto de miocardio es inferior al del antecedente personal de cardiopata isqumica.
Las intervenciones sobre el estilo de vida se deben recomendar de entrada siempre. El tratamiento farmacolgico inicial son antidiabticos orales. Cuando la diabetes coexista con obesidad, metformina es el frmaco de eleccin, aunque puede agravar lipoatrofia. Cuando la diabetes coexista con lipoatrofia, pioglitazona es el frmaco de eleccin. Rosiglitazona no se recomienda por ocasionar dislipemia y estar asociada a infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca. No existe apenas experiencia con otros antidiabticos orales, aunque no existen razones
aparentes para no utilizarlos. Las combinaciones de antidiabticos orales se deben utilizar cuando el tratamiento con un solo antidiabtico oral no es eficaz, antes de considerar el uso de insulina. La cetoacidosis diabtica es una manifestacin grave de insulinopenia y requiere el uso de
insulina de entrada y el ingreso hospitalario.
Tabla 27-4. Intervenciones para el tratamiento la hiperglucemia

Intervencin
Dosis
Intervenciones
sobre estilo de vida
(dieta y ejercicio fsico)
(ver Tabla 2)
Metformina
850 mg/12 h vo
Pioglitazona
Insulina
604
Disminucin
esperada de
la HbA1c (%)
1-2
1.5
Efectos secundarios
-
Comentarios
Disminuye grasa
tanto intraabdominal
como subcutnea
Molestias digestivas Disminuye grasa tanto

(sobre todo, diarrea) intraabdominal como
subcutnea
Contraindicada si insuficiencia renal
15-45 mg/d vo
0.5-1.5
Cefalea, faringitis,
Aumenta grasa subcutmialgias (raros)
nea (particularmente,
en pacientes no trata
dos con anlogos de
timidina)
Variable
Directamente Hipoglicemia
A prescribir por endoSuele ser una
proporcional aumento de peso
crinlogo
combinacin de a la dosis
insulina rpida e
insulina lenta
Se recomienda cido acetilsalicilico a dosis bajas (75-150 mg/d) en la prevencin cardiovascular primaria de pacientes diabticos.
Los objetivos del tratamiento de la diabetes son:
HbA1c < 6,5 %
LDL colesterol <100 mg/dL
Presin arterial <130/80 mmHg
Monitorizar la presencia de dao orgnico (nefropata, retinopata, y polineuropata)
Aunque la hemoglobina A1c es el parmetro de eleccin para monitorizar el control de la diabetes en la poblacin general (objetivo <6,5 %), existe evidencia de que la hemoglobina A1c
puede ser inapropiadamente ms baja en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral. Se
desconoce la implicacin clnica de esta evidencia. Parece sensato intentar un objetivo de
HbA1c similar o incluso por debajo del objetivo en la poblacin general (objetivo <6,5 %), balanceando entre la posibilidad de conseguirlo y el que no haya riesgo de hipoglicemia.
Bibliografa
Brown TT, Li X, Cole SR, et al. Cumulative exposure to nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitors
is associated with insulin resistance markers in the Multicenter AIDS Cohort Study. AIDS 2005; 19:
1375-1383.
Ledergerber B, Furrer H, Rickenbach M, et al. Factors associated with the incidence of type 2 diabetes mellitus in HIV-infected participants in the Swiss HIV Cohort Study. Clin Infect Dis 2007; 45: 111-119.
Tien P, Schneider MF, Cole SR, et al. Antiretroviral exposure and incidence of diabetes mellitus in the
Womens Interagency HIV Study. AIDS 2007; 21: 1739-1745.
De Wit S, Sabin CA, Weber R, et al. Incidence and risk factors for new-onset diabetes in HIV-infected patients:
the Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs (D:A:D) study. Diabetes Care 2008; 31: 12241229.
Bader MS, Kelly DV.. Diagnosis and management of common chronic metabolic complications in HIV-infected patients. Postgrad Med 2008; 120: 17-27.
Mulligan K, Yang Y, Wininger DA, et al. Effects of metformin and rosiglitazone in HIV-infected patients with
hyperinsulinemia and elevated waist/hip ratio. AIDS 2007; 21: 47-57.
Spollet GR. Hyperglycemia in HIV/AIDS. Diabetes Spectrum 2006; 19: 163-166.
Fantry LE. Protease Inhibitor-Associated Diabetes Mellitus: A Potential Cause of Morbidity and Mortality. J
Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32: 243-244.
Annimo. Diabetes for HIV Care Providers. En: http://www.medical-library.org/journals2a/Diabetes_HIV.HTM
605
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL

La presin arterial est inframonitorizada en los pacientes infectados por VIH. En la tabla 241, se reconoce la presin arterial como un parmetro a monitorizar en la atencin mdica de los
pacientes infectdos por VIH. La presin arterial se ha de medir en reposo. Si la cifra de presin
arterial sistlica es >140 mmHg o la distlica es > de 90 mmHg, deber repetirse la determinacin y comprobar las cifras en situacin similar en das diferentes. Si las cifras son discordantes, se valorar la interconsulta con el especialista para realizacin de una monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA).
Si el paciente tiene la TA >180/110 mmHg con signos de papiledema y/o hemorragia retiniana (hipertensin maligna) o sospecha clnica de feocromocitoma, constituye una emergencia
mdica.
Se deben descartar las causas identificables de HTA (poco frecuentes, pero tratables):
Apnea del sueo
Enfermedad renal crnica
Aldosteronismo primario
Estenosis aorta o arteria renal
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Enfermedad tiroidea o paratiroidea
Drogas con efectos vasoactivos (cocana, anfetamina, etc)
Frmacos (uso crnico): AINEs, simpaticomimticos, contraceptivos orales, corticoides,
ciclosporina y tacrolimus, eritropoyetina
Se debe ofrecer tratamiento mdico si la presin arterial es:
Persistentemente ! 160/100 mmHg
Persistentemente !140/90 mmHg, pero el riesgo cardiovascular estimado es >20 %, hay
enfermedad cardiovascular sintomtica, o diabetes mellitus
El objetivo del tratamiento es conseguir reducir la TA a <140/90 mmHg (si el paciente no es
diabtico) o <130/80 (si el paciente es diabtico). Deber monitorizarse perodicamente la presencia de lesin en rganos diana (retinopata, nefropata).
No existen estudios sobre la eficacia y la seguridad de frmacos antihipertensivos en pacientes infectos por VIH. Los diurticos tiazdicos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la ECA y antagonistas del receptor de la angiotensina pueden disminuir suficientemente la presin arterial y de esta forma reducir de manera significativa e importante los episodios
cardiovasculares en la poblacin general. En los pacientes VIH+, se eligir un inhibidor de la
enzima conversora de la angiotensina (por ejemplo, enalapril o lisinopril) o un antagonista del
606
receptor de la angiotensina (por ejemplo, candesartn o irbesartn) como primera eleccin,

dada su tolerabilidad y ausencia de interacciones significativas. Se pautar una dosis inicial baja
(enalapril 10 mg/d, lisinopril 10 mg/d, candesartn 8 mg/d, o irbesartn 150 mg/d) y se ajustar
dicha dosis para cada paciente en funcin del objetivo de presin arterial. Si la presin arterial
es ms de 20/10 mmHg superior al objetivo de presin arterial tras un mes de tratamiento,
debera considerarse aadir un diurtico. Si el tratamiento no se tolera o no consigue el objetivo, se realizar una interconsulta con el especialista de hipertensin.
Bibliografa
Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensin arterial de la European Society of Hypertension (ESH) y
la European Society of Cardiology (ESC). Gua de 2007 para el manejo de la hipertensin arterial. En:
http://www.seh-lelha.org/pdf/ESHESC2007.pdf
NICE clinical guideline. Hipertensin: management of hypertension in adults in primary care. En:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg034quickrefguide.pdf
Hipertensin/presin sangunea elevada. Educacin en nutricin y el VIH. AIDS Project Los Angeles. En:
http://www.apla.org/espanol/nutricion/hipertension.pdf
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LA LIPODISTROFIA

La lipodistrofia es una alteracin de la distribucin de la grasa corporal caractersitica de los
pacientes infectados por VIH. Cursa con disminucin de la grasa subcutnea (lipoatrofia) y
puede o no existir obesidad abdominal. Ocasionalmente, algunos pacientes presentan lipoacmulo en cuello, parte alta del trax, o pubis. La exposicin acumulada a anlogos de timidina
(d4T > AZT) o a inhibidores de proteasa de primera generacin, la edad, y un ndice de masa
corporal bajo se asocian a un mayor riesgo de lipoatrofia. Aunque la incidencia de lipoatrofia
clnicamente evidente parece haber disminuido al evitar los antirretrovirales claramente asociados, se desconoce el impacto que tienen los dems antirretrovirales ya que no se determina
rutinariamente la composicin corporal. Para que exista evidencia clnica de lipoatrofia, es preciso que se pierda ms de un 30 % de la grasa subcutnea. Ya que el riesgo de lipoatrofia sigue
presente en los pacientes infectados por VIH que reciben tratamiento antirretroviral y ya que se
puede haber perdido una cantidad apreciable de grasa subcutnea sin que sea clnicamente evidente, est justificada la monitorizacin de la grasa corporal mediante tcnicas objetivas como
DEXA de cuerpo entero (Tabla 27-1). En la tabla 27-5 se comentan los distintos tratamientos de
la lipoatrofia.
Lipohipertrofia
No hay intervenciones probadas para la lipohipertrofia. El ajuste del peso para tener un ndice de masa corporal no elevado por encima de lo normal sera la medida bsica ms importan-
607
608
te. En caso de obesidad abdominal con diabetes mellitus, la metformina puede ser til para disminuir la grasa abdominal, aunque puede empeorar la lipoatrofia. La hormona de crecimiento
(incremento de resistencia a insulina y riesgo de diabetes; comercializada pero no aprobada
para disminuir la obesidad abdominal) y un analogo de la GHrh, tesamorelina (riesgo de hipersensibilidad (<5 %); aprobada por la FDA a finales de 2010 con el nombre de Egrifta), disminuyen la grasa intraabdominal, aunque el efecto se pierde si se discontina el tratamiento. En el
caso de acmulo de grasa localizado y accesible, se puede realizar exresis quirrgica o por
liposuccin, aunque puede recidivar.
Bibliografa
Martnez E. Document de treball per al tractament de latrfia facial en pacientes VIH positius. Departament
de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. 2008. En: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir1981/doc12650.html
Wohl DA, Brown TT. Management of morphologic changes associated with antiretroviral use in HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 49 Suppl 2: S93-S100.
Phillips DR, Hay P. Current perspectives on the management and prevention of antiretroviral-associated
lipoatrophy. J Antimicrob Chemother 2008; 62: 866-71.
Cofrancesco J Jr, Freedland E, McComsey G. Treatment options for HIV-assocaited central fat accumulation.
AIDS Patient Care STDS 2009; 23: 5-18.
Martnez E, Larrousse M, Podzamczer D, Gatell JM. Objective amount of limb fat in HIV-infected subjects
with subjective diagnosis of lipoatrophy. HIV Med 2009; 10: 257-261.
Podzamczer D, Ferrer E, Martnez E, et al. How much fat loss is needed for lipoatrophy to become clinically
evident? AIDS Res Human Retroviruses 2009; 25: 563- 567
609
Captulo 28
Otros efectos adversos del tratamiento

antirretroviral. Control de los efectos
Arkaitz Imaz, Christian Manzardo, Elena Ferrer, Jos M. Mir,
Esteban Martnez, Daniel Podzamczer
Introduccin
Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune
Bibliografa
INTRODUCCIN
La toxicidad del tratamiento antirretroviral (TAR) es un problema de gran relevancia en la
prctica clnica. A pesar de que los frmacos mas modernos presentan un mejor perfil de toxicidad y tolerabilidad, la frecuencia de efectos adversos asociados al TAR es elevada y estos pueden tener consecuencias de gran importancia, tanto por la potencial gravedad en algunos
casos, como por el riesgo de abandono o incumplimiento del tratamiento por parte de los
pacientes. Por esto, conocer los posibles efectos adversos de los frmacos antirretrovirales
(ARV) y realizar un buen control de los mismos es indispensable para asegurar una buena adherencia al tratamiento y obtener la mxima efectividad a largo plazo. En este captulo se describen las principales toxicidades de los frmacos ARV con excepcin de las alteraciones metablicas, el impacto sobre el riesgo cardiovascular y la lipodistrofia, que se tratan especficamente en el Captulo 27. As mismo, se aade un apartado especfico sobre el Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune asociado al inicio del TAR.
611
612
OTROS EFECTOS ADVERSOS
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
SNDROME INFLAMATORIO DE RECONSTITUCIN INMUNE (IRIS)

En un subgrupo de pacientes que inician terapia antirretroviral en una fase muy avanzada de
la infeccin por el VIH se observa un empeoramiento paradjico de su estado clnico, normalmente en las primeras semanas tras el comienzo del TARGA. Este sndrome, que se conoce
como Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune (IRIS), es el resultado de la recuperacin de la capacidad del sistema inmunitario de reconocer antgenos o agentes patgenos en
pacientes ya diagnosticados de una infeccin oportunista o con una infeccin latente y la liberacin masiva de citocinas proinflamatorias.
En las tablas 28-4 y 28-5 se encuentran las definiciones y los criterios para el diagnstico del
IRIS. La tabla 28-6 resume la incidencia de los diferentes tipos de IRIS. En la tabla 28-7 se describen las manifestaciones clnicas y las posibles etiologas del IRIS. Finalmente, en la figura 281 se propone el manejo teraputico del IRIS.
Tabla 28-4. Definiciones del Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (IRIS)

IRIS precoz
IRIS tardo
IRIS paradjico (Paradoxical IRIS)
Unmasking IRIS
Infeccin oportunista asociada

al TARGA
IRIS de etiologa infecciosa
IRIS Sarcoide
IRIS Autoimmune
Aparece durante los primeros 3 meses despus del inicio del TARGA
Aparece entre 3 meses hasta aos despus del comienzo del
TARGA.
Empeoramiento de los sntomas de una infeccin oportunista prviamente diagnosticada y para la cual el paciente ya est recibiendo tratamiento.
IRIS que pone de manifiesto una infeccin oportunista tras el inicio
de TARGA. Diagnstico de una nueva infeccin oportunista con
caractersticas inflamatorias tras el comienzo del TARGA.
Diagnstico de una nueva infeccin oportunista tras el comienzo del
TARGA, pero sin caractersticas inflamatorias
Presentacin atpica de una infeccin oportunista ya presente o
latente en el momento del comienzo del TARGA.
Inflamacin granulomatosa de pulmn, piel, rin, hgado u otros
rganos con caractersticas tpicas de la sarcoidosis; hay que
excluir enfermedades infecciosas de carcter granulomatoso (p.e.
tuberculosis)
Enfermedad autoinmunitaria que se presenta por primera vez o
empeora tras el comienzo del TARGA
Notas: TARGA: tratamiento antirretrovirl de alta eficacia. Adaptado de French et al. AIDS 2004
623
Tabla 28-5. Criterios diagnsticos del sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune

Criterios Mayores1
1. Presentacin atpica de infecciones oportunistas o tumores en los pacientes que responden al TARGA:
Enfermedad localizada, por ejemplo, ensanchamiento de ganglios linfticos, hgado, bazo
Reaccin inflamatoria exagerada, por ejemplo, fiebre elevada no explicable por otras causas
Lesiones dolorosas
Respuesta inflamatoria atpica en los tejidos afectados (p. ej. granulomas, supuracin, necrosis)
Infiltrado perivascular linfocitario
Progresin de la disfuncin de rganos (por ejemplo de la funcin heptica) o ensanchamiento de
lesiones pre-existentes despus de la mejora clnica alcanzada con el tratamiento del patgeno (p.
ej. desarrollo o ensanchamiento de las lesiones cerebrales ocupantes de espacio despus del comienzo del tratamiento de la criptococosis o la toxoplasmosis cerebrales).
Progresin de una neumona o el desarrollo de neumona organizada despus del tratamiento para la
infeccin pulmonar por Mycobacterium tuberculosis o la neumona por Pneumocystis jiroveci.
Nueva aparicin o empeoramiento de la uvetis / vitritis despus de la resolucin de la retinitis por citomegalovirus.
Fiebre y citopenia despus del tratamiento de la infeccin Mycobacterium avium complex diseminado.
Ensanchamiento de las lesiones cutneas o mucosas de sarcoma de Kaposi
2. Disminucin de los niveles de ARN del VIH en plasma de por lo menos 1 log10 copias / mL.
Criterios menores2
Aumento del numero absoluto de linfocitos T CD4+ despus del comienzo del TARGA.
Aumento de la respuesta inmune especfica frente al patgeno implicado (p. ej. la reaccin de hipersensibilidad retardada a antgenos de micobacterias)
Resolucin espontnea de la enfermedad con un tratamiento especfico a los antimicrobianos o la
quimioterapia del tumor, mientras contina la terapia antirretroviral.
Criterios de exclusin3
Fracaso del tratamiento de las infecciones oportunistas debido a la resistencia microbiana a los frmacos utilizados
Mal cumplimiento del tratamiento para las infecciones oportunistas o problemas de absorcin.
Presencia de otra infeccin oportunista, infeccin nosocomial o neoplasia.
Reaccin de hipersensibilidad a los medicamentos antimicrobianos, antirretrovirales u otra medicacin concomitante.
Notas: 1Adaptado de French MA et al. AIDS. 2004;18:1615-27. 2El diagnstico de IRIS se hace si se cumplen dos criterios mayores y un criterio menor o un criterio mayor y dos menores. 3Adaptado de Meintjes G, Lawn SD, Scano
F, et al. Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2008;8:516-23. TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad
624
Tabla 28-6. Incidencia del Sndrome Inflamatorio de Reconstitucin Inmune (IRIS)

Estudios no controlados
Estudios retrospectivos
Cualquier tipo de IRIS
Retinitis por Citomegalovirus
Meningitis criptocccica
Tuberculosis
LMP
Sarcoma de Kaposi
Varicella zoster virus
PCP
Estudios prospectivos
Meningitis criptocccica
Sarcoma de Kaposi
Global
Unmasking IRIS1
IRIS paradjico2
Ensayos Clnicos Randomizados
Infecciones Oportunistas Non-Tuberculosis
Estudio ACTG5461
Cualquier tipo IRIS
- Tratamiento precoz (< 14 das)
- Tratamiento diferido (15-270 das)
PCP
Infecciones bacterianas
Infecciones fngicas No-PCP
Micobacerias no-tuberculosas
Tuberculosis
Ensayo SapiT (frica subsahariana)
Global
Tratamiento precoz (< 4 semanas)
Tratamiento diferido ( 4-8 semanas)
Ensayo STRIDE (mayoritariamente frica)
Global
Tratamiento precoz (<2 semanas)
Tratamiento diferido (8-12 semanas)
Ensayo CAMELIA (Sureste asitico)
Global
Tratamiento precoz (a los 15 das)
Tratamiento diferido ( a las 8 semanas)
16.1%
37.0%
19.5%
15,7%
16,7%
6,4%
12,2%
4%
13-17%
8-20%
18,3%
7,3%
7,6%
6,3%
10,4%
8%
5%
15%
13%
14,2%
20,1%
8,3%
8%
11%
5%
No analizado
3.76/100 personas/mes
1.53/100 personas/mes
Notas: LMP: Leucoencefalopata Multifocal Progresiva; PCP: Neumona por Pneumocystis jiroveci. 1El 20% de los
pacientes en frica (40/204) y el 8% (18/213) en una cohorte europea desarrollaron IRIS asociado a Sarcoma de
Kaposi. 2Datos de una cohorte de una zona rural de Mozambique.
625
Tabla 28-7. Principales Manifestaciones Clnicas y posibles etiologas del Sndrome Inflamatorio de
Reconstitucin Inmune
Sistema Nervioso Central
Meningitis
Ensanchamiento de lesiones focales
(con efecto masa)1
Encefalitis difusa
Mielitis y radiculitis
Enfermedad ocular
Retinitis
Uveitis
Queratitis
Linfadenitis2
Piel y mucosa
Hepatitis/colestasis
Peritonitis, derrame peritoneal
Enfermedad inflamatoria intestinal,
perforacin intestinal
Esplenitis granulomatosa
Infiltrados pulmonares
Pleuritis, derrame pleural
IRIS Autoinmune
C. neoformans, M. tuberculosis
Cryptococoma (C. neoformans)
Tuberculoma (M. tuberculosis o MNT)
Toxoplasmoma (T. gondii)
PML (virus JC)
Linfoma ( virus de Epstein-Barr)
HSV, VZV, CMV, VIH, Parvovirus B19
HSV, VZV, C. neoformans, M. tuberculosis
CMV
CMV, M. tuberculosis, Histoplasma sp, Leishmania sp
HSV, VZV, microsporidia
M. tuberculosis3, MNT, BCG, H. capsulatum, C. neoformans, Leishmania sp
HSV, VZV, SK4, HPV5, M. leprae, C. neoformans, M. contagiosum, L. infantum, dermatofitos, C. albicans
HBV, HCV, MNT, M. tuberculosis, Histoplasma sp.,
Leishmania sp
M. tuberculosis, MNT
M. tuberculosis, Histoplasma sp
M. tuberculosis
M. tuberculosis, B. henselae
M. tuberculosis, MNT, P. jiroveci6, C. neoformans
M. tuberculosis, MNT
Tiroiditis aguda/Enfermedad de Graves-Basedow, sarcoidosis, lupus, sndrome de Guillain-Barr, artritis reumatoide, polimiositis
Notas: 1En este caso el tratamiento con dosis altas de corticoides es clave para el manejo, aunque es controvertido para el IRIS asociado a criptococo. 2Potencialmente cualquier localizacin es posible; la afectacin de los ganglios mesentricos o retroperitoneales es una causa frecuente de dolor abdominal en el IRIS asociado a tuberculosis. 3La linfadenitis es la manifestacin ms frecuente de IRIS asociado a tuberculosis. 4La exacerbacin de las
lesiones de sarcoma de Kaposi debida a IRIS son relativamente poco frecuentes en pacientes que empiezan
TARGA; sin embargo, se pueden manifestar como ensanchamiento de las lesiones o aparicin de lesiones de novo,
inflamacin o linfedema. 5Ensanchamiento o inflamacin de las verrugas. 6La broncoscopia realizada en el momento del diagnstico de IRIS asociado a PCP demuestra tpicamente una importante reaccin inflamatoria pero escasos quistes de P. jirovecii.
626
FIG. 28-1. Diagnstico del Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune

Diagnstico del IRIS
Excluir o tratar otras posibles causas

de empeoramiento clnico1
Formas leves
Formas moderadas o
severas
Considerar antinflamatorios
no esteroideos
Prednisona2 1,5 mg/kg/d, 2 semanas
seguido de 0,75 mg/kg/d, 2 semanas
ms
Desbridamiento de abscesos y disminucin de la presin intracraneal,

si necesario3
No Respuesta
Considerar tandas ms largas de
esteroides, talidomida y otros inmunomoduladores
Considerar interrupcin de TARGA
(slo casos muy graves)
Notas: 1Asegurar adherencia al tratamiento y/o problemas de absorcin. Excluir resistencias a los frmacos antimicrobianos. Excluir reacciones de hipersensibilidad. Excluir otras infecciones oportunistas o nosocomiales. Excluir
Linfoma u otras neoplasias. 2Considerar tratamiento emprico con ivermectina antes del tratamiento con corticosteroides en pacientes procedentes de zona endmica para Strongyloides stercoralis para prevenir la hiperinfestacin. 3Por ejemplo, punciones lumbares seriadas en el IRIS por Criptococo
BIBLIOGRAFA
Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of
Health and Human Services; 2012. p. 1-240. Disponible online: http://www.aidsinfo.nih.gov/
ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf.
Documento de consenso de GESIDA/PlanNacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en
adulto sinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (actualizacin enero 2011). Panel de
expertos de Gesida y Plan Nacional sobre el Sida. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jun;30:e1-e89.
Gallant J, Parish M, Keruly J et al. Changes in renal function associated with tenofovir disoproxil fumarate
treatment compared with nucleoside reverse-transcriptase inhibitor treatment. Clin Infect Dis 2005;
40:1194-1198.
627
Mauss S, Berger F, Schmutz G. Antiretroviral therapy with tenofovir is associated with mild renal dysfunction. AIDS 2005;19(1):93-95.
Bedimo R, Maalouf NM, Zhang S, Drechsler H, Tebas P. Osteoporotic fracture risk associated with cumulative exposure to tenofovir and other antiretroviral agents. AIDS. 2012;26:825-31.
McComsey GA, Tebas P, Shane E, et al. Bone disease in HIV infection: a practical review and recommendations for HIV care providers. Clin Infect Dis. 2010;51:937-46.
Mallal S, Phillips E, Carosi G et al. HLA-B 5701 screening for hypersensitivity to abacavir. N Eng J Med 2008;
358: 568-79.
Saag MS, Cahn P, Raffi F et al. Efficacy and safety of emtricitabine vs stavudine in combination therapy in
antiretroviral nave patients. JAMA 2004; 292 (2):180-190.
Semba R, Gray G. Pathogenesis of anemia during HIV infection. J Investig Med 2001; 49: 225-239.
Chariot P, Drogou I, De Lacroix-Syzmania I et al. Zidovudine-induced mitochondrial disorder with massive
liver steatosis, myopathy, lactic acidosis and mitochondrial DNA depletion. J Hepatol 1999; 30: 156-60.
Simpson DM, Tagliati M et al. Nucleoside analogue-associated Peripherals neuropathy in human immunodeficiency virus infection. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;9:153-161.
Reisler RB, Murphy RL, Redfield RR et al. Incidence of pancreatitis in HIV-1-infected individuals enrolled in
20 adult AIDS clinical trials group studies: lessons learned. J Acquir Immune Defic Syndr
2005;39(2):159-166.
Kovari H, Ledergerber B, Peter U, et al; Swiss HIV Cohort Study. Association of noncirrhotic portal hypertension in HIV-infected persons and antiretroviral therapy with didanosine: a nested case-control study.
Clin Infect Dis. 2009; 49:626-35.
de Lazzari E, Len A, Arnaiz JA et al. Hepatotoxicity of nevirapine in virologically suppressed patients
according to gender and CD4 cell counts. HIV Med 2008;9(4):221-226.
Yuan J, Guo S, Hall D, et al. Toxicogenomics of nevirapine-associated cutaneous and hepatic adverse events
among populations of African, Asian, and European descent. AIDS. 2011;25:1271-80.
European Medicines Agency. Viramune Resumen de las caractersticas del producto. Disponible on line:
h t t p : / / w w w. e m a . e u r o p a . e u / d o c s / e s _ E S / d o c u m e n t _ l i b r a r y / E PA R _ - _ P r o d u c t _ I n f o r m a t i o n /
human/000183/WC500051481.pdf
Blanch J, Martnez E, Rousaud A et al. Preliminary data of a prospective study of neuropsyquiatric side
effects after initiation of efavirenz. J Acquir Immune Defic Syndr 2001;27(4): 336-43.
Welz T, Childs K, Ibrahim F, et al. Efavirenz is associated with severe vitamin D deficiency and increased alkaline phosphatase. AIDS. 2010;24:1923-8.
Madruga JV, Cahn P, Grinsztejn B et al. Efficacy and safety of TMC 125 (etravirine) in treatment experience
HIV-1-infected patients in DUET-1: 24 week results from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2007; 370:29-38.
Nelson M, Stellbrink HJ, Podzamczer D, et al. A comparison of neuropsychiatric adverse events during 12
weeks of treatment with etravirine and efavirenz in a treatment-naive, HIV-1-infected population.
AIDS. 2011;25:335-40.
Cohen C, Molina J, Cahn P, et al.; ECHO Study Group; THRIVE Study Group. Efficacy and safety of rilpivirine
(TMC-278) versus efavirenz at 48 weeks in treatment-naive HIV-1-infected patients: pooled results
from the phase 3 double-blind randomized ECHO and THRIVE trials. J Acquir Immune Defic Syndr.
2012;60:33-42
Sherman DS, Fish DN et al. Management of protease inhibitor-associated diarrhea. Clin Infect Dis 2000;
30:908-14.
Fuster D, Clotet B et al. Review of atazanavir: a novel HIV protease inhibitor. Expert Opin Pharmacother.
2005;6:1565-72.
628
Rodrguez-Novoa S, Martn-Carbonero L, Barreiro P et al. Genetic factors influencing atazanavir plasma concentrations and the risk of severe hyperbilirubinemia. AIDS 2007; 21:41-6.
Izzedine H, Mrad MB, Bardier A, et al. Atazanavir crystal nephropathy. AIDS 2007; 21:2357-8.
Collazos J. Sexual dysfunction in the highly active antiretroviral therapy era. AIDS Rev. 2007; 9:237-45.
Manfredi R, Calza L, Chiodo F. Another emerging event occurring during HIV infection treated with any antiretroviral therapy: frequency and role of gynecomastia. Infez Med. 2004;12:51-9.
Valdez J, Berger D, McMurchie M et al. Efficacy and safety of darunavir/ritonavir compared with
lopinavir/ritonavir: a 48-week HIV-1 infected treatment experienced patients. The TITAN study. Lancet
2007; 370:49-58.
Wasmuth JC, Rockstroh JK, Hardy WD. Drug safety evaluation of maraviroc for the treatment of HIV infection. Expert Opin Drug Saf. 2012;11:161-74.
Steigbigel RT, Cooper DA, Kumar PN et al. Raltegravir with optimized background therapy for resistant HIV1 infection. N Engl J Med 2008; 359:339-354.
Maggi P, Ladisa N, Cinori E et al. Cutaneous injection site reactions to long-term therapy with enfuvirtide. J
Antimicrob Chemother 2004; 53:678-681.
French MA, Meintjes G. Disorders of immune reconstitution in patients with HIV infection. In: Cohen J,
Powderly WG and Opal SM (eds). Infectious Diseases, Third Edition. Chapter 92. Mosby Elsevier.
2010; 975-80.
French MA, Price P, Stone SF. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS. 2004;18:1615-27.
Meintjes G, Lawn SD, Scano F, et al. Tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome: case definitions for use in resource-limited settings. Lancet Infect Dis. 2008;8:516-23.
Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, et al. Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS. 2010; 24:2381-90.
Manzardo C, Guardo AC, Letang E, Plana M, Gatell JM and Mir JM. Opportunistic Infections and Immune
Reconstitution Inflammatory Syndrome in the Combined Antiretroviral Therapy Era: A
Comprehensive Review. European Infectious Diseases. 2012. [IN PRESS].
629
Captulo 29
Infeccin por VIH y reproduccin.

Prevencin de la transmisin vertical
Marta Lpez, Sandra Hernndez
Introduccin y epidemiologa
VIH y gestacin
Diagnstico de la infeccin por VIH
durante la gestacin
Transmisin vertical
Tratamiento antirretroviral durante la gestacin
Generalidades
Teratogenia
Riesgos especficos en gestantes
Complicaciones materno-fetales de la gestacin
Manejo de la gestacin en la mujer

infectada por el VIH
Reproduccin
Fertilidad
Particularidades de la reproduccin
en personas VIH
Pareja serodiscordante
Mujer infectada por el VIH
Consejo preconcepcional
Bibliografa
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) afecta a unos 34 millones (31,6- 35,2 millones)
de personas en todo el mundo, de los cuales casi el 50% son mujeres, segn los datos de
UNAIDS actualizados en 2010 (1).
La prevalencia de la infeccin por VIH en Espaa en adultos en edad frtil (15- 49 aos) se
estima en un 0,5%, con aproximadamente unas 28.000 mujeres mayores de 15 aos infectadas.
La prevalencia de VIH en la poblacin de madres de recin nacidos en Espaa es del 1,66
(1,44- 1,90) (2)
La transmisin vertical durante la gestacin, el parto o la lactancia constituye la va de adquisicin para ms del 90% de los nios infectados.
En nuestro medio, el acceso al tratamiento antiretroviral de gran efectividad (HAART) ha convertido la infeccin por VIH en una enfermedad crnica con buena calidad de vida que permite
a la mujer plantearse un deseo reproductivo. Sin embargo, deben tenerse en cuenta los aspectos especficos de la mujer infectada relacionados con la reproduccin y la gestacin. El manejo de la gestante infectada por el VIH se basar en la estabilizacin de la infeccin (tratamiento
antirretroviral), en la prevencin de la transmisin materno-fetal y en la prevencin de complicaciones obsttricas frecuentes en estas pacientes.
631
VIH Y GESTACIN
Diagnstico de la infeccin por VIH durante la gestacin
Para poder prevenir la transmisin vertical de forma eficaz es imprescindible identificar a la
gestante infectada por el VIH. El cribado sistemtico debe realizarse lo antes posible, para poder
adecuar el control gestacional y minimizar el riesgo de transmisin vertical. En caso de no disponer de serologa de VIH en el momento del parto, debera garantizarse la realizacin de un
test rpido de VIH. El diagnstico intraparto permite la aplicacin de medidas efectivas de prevencin durante el parto (tratamiento materno antirretroviral profilctico y cesrea electiva) y el
postparto (inhibicin de lactancia materna y tratamiento del recin nacido) (3).
No es despreciable el riesgo de seroconversin durante la gestacin, habindose descrito en
hasta un 11% de los diagnsticos de VIH durante la gestacin. Segn un estudio realizado en el
Reino Unido, en el 20% de neonatos infectados por VIH se detect una seroconversin materna durante la gestacin (4). Por tanto, en mujeres con factores de riesgo debe repetirse la serologa de VIH trimestralmente. El cribado sistemtico del VIH en tercer trimestre tambin puede
plantearse a toda la poblacin, sobretodo en zonas de alta prevalencia.
Transmisin vertical
La transmisin materno-fetal espontnea del VIH vara entre el 15- 45%. La transmisin vertical del VIH puede producirse durante la gestacin (35- 40%), intraparto (60- 75%) o durante la
lactancia. La transmisin del VIH a travs de la leche materna se sita en un 15% en casos de
Tabla 29-1. Factores que influyen en la transmisin vertical

Factores relacionados con la INFECCIN
Factores MATERNOS
Factores OBSTTRICOS
632
Tipo de virus y patrn de resistencias

Carga viral VIH-1 en plasma
Niveles de RNA del VIH-1 en el tracto genital
inferior y secreciones cervico-vaginales
Estado clnico
Estado inmunolgico ( niveles CD4)
Estado nutricional
Uso de drogas
Tratamiento
Tiempo de amniorrexis
Tipo de parto
Hemorragia intraparto
Prematuridad
Procedimientos invasivos (amniocentesis,
monitorizacin fetal invasiva)
INFECCIN POR VIH Y REPRODUCCIN
infeccin establecida y en un 29% en casos de primoinfeccin. Por este motivo se contraindica

la lactancia materna de forma sistemtica en los pases desarrollados.
El principal factor determinante para la transmisin vertical es la carga viral (CV) plasmtica
materna. Existe una relacin lineal entre la tasa de transmisin y la carga viral, sin existir un
valor umbral por debajo del cual no exista riesgo de transmisin materno-fetal. Otros factores
relacionados con la propia infeccin, con aspectos maternos o obsttricos se describen en la
tabla 29-1.
Las diferentes estrategias que se han implantado para conseguir una reduccin significativa
de la transmisin materno-fetal son:
Modificaciones sobre el estilo de vida: El consumo de drogas y la promiscuidad sexual parecen
aumentar las tasas de transmisin vertical.
Estrategias teraputicas: Las posibles enfermedades de transmisin sexual acompaantes
deben ser diagnosticadas y tratadas.
La mayor disminucin en las tasas de transmisin materno-fetal se ha conseguido con el uso
de los tratamientos antiretrovirales. Con la aplicacin del protocolo PACTG 076 de zidovudina,
publicado en 1994, se consigui reducir el riesgo de transmisin en un 66%, pasando de un 25%
a un 8%, en mujeres con inhibicin de lactancia materna. Este protocolo consiste en la administracin de zidovudina a la gestante por va oral desde las 14- 34 semanas, por va endovenosa
durante el parto y al recin nacido durante 6 semanas, por va oral. Posteriormente, con la generalizacin de las pautas HAART, en las gestantes infectadas se ha conseguido el doble objetivo de
un ptimo control de la infeccin materna con la mxima disminucin de la tasa de transmisin
vertical, que se sita entre un 0,5 y un 2% en la actualidad. El tratamiento antirretroviral combinado en la gestante se considera de primera eleccin en nuestro medio y a nivel mundial [5, 6].
La aplicacin del protocolo de zidovudina endovenosa intraparto sigue estando indicada en
las gestantes tratadas con HAART y CV controlada, aunque existen dudas sobre la eficacia aadida del mismo. Un estudio publicado sobre 5.271 mujeres infectadas no encuentr ningn
caso de transmisin vertical en 125 mujeres con carga viral inferior a 10.000 copias/ml que no
realizaron profilaxis intraparto [7]. En cambio, el papel de la zidovudina iv intraparto sigue siendo muy importante en gestantes sin tratamiento antirretroviral durante la gestacin. Debe aadirse a una dosis nica de nevirapina oral, y para evitar posteriores resistencias a la nevirapina,
deber mantenerse una semana de tratamiento con zidovudina y lamivudina, por va oral [8].
Intervenciones obsttricas: cesrea electiva en casos seleccionados, evitar la amniorrexis as
como las pruebas invasivas intraparto y los partos instrumentados. La cesrea programada
(antes del inicio del parto), en ausencia de tratamiento antirretroviral o bajo monoterapia con
zidovudina, es eficaz en la prevencin de transmisin vertical (9). Desde la introduccin del
HAART, la cesrea electiva no parece aportar un beneficio adicional en la prevencin de t r a n smisin vertical en aquellas pacientes con ptimo control virolgico. Como ya se ha mencionado
anteriormente, el control de la carga viral es el factor ms importante para prevenir la transmi633
sin vertical, aunque no existe un valor umbral por debajo del cual no exista riesgo de transmisin materno-fetal. En la cohorte del European Collaborative Study se describe un menor riesgo
de transmisin vertical cuando se realiza una cesrea electiva a gestantes en tratamiento HAART
y CV inferior a 400 copias/ml (AOR 0,20; 95% CI 0,05 0,0). En cambio, cuando la CV es indetectable, no se demuestra el papel protector de la cesrea para prevenir la transmisin vertical [10].
En la actualidad, la mayora de recomendaciones tienden a recomendar el parto vaginal en
aquellas mujeres en tratamiento antirretroviral combinado y carga viral indetectable [11, 12],
aunque las recomendaciones americanas an permiten el parto vaginal en aquellas mujeres con
CV < 1.000 copias/ml (5).
Es preciso recordar que la cesrea se asocia a un aumento de la morbilidad postoperatoria
en la poblacin infectada por el VIH. Se recomienda la profilaxis antibitica para disminuir el
riesgo de infeccin de la herida quirrgica.
Por tanto, en cuanto a la va del parto, el objetivo ser establecer la ms adecuada en cada
caso, de forma que se garantice el mnimo riesgo de transmisin vertical del VIH con la mnima
morbilidad materna y fetal. La decisin debe implicar a la madre y al equipo mdico, teniendo
en cuenta la carga viral, la eficacia de la cesrea electiva en la prevencin de la transmisin vertical, el uso de la terapia combinada durante el embarazo y los deseos de la paciente. Se tendr
en cuenta las condiciones cervicales y la integridad de las membranas amniticas. Cuando la
cesrea electiva se realice por indicacin obsttrica se recomienda programarla sobre las 39
semanas de gestacin para minimizar el riesgo de distrs respiratorio neonatal. Puede valorarse un parto vaginal en aquellas gestantes de ! 36 semanas de gestacin, en tratamiento con
HAART y CV <1.000 copias/mL (entre las 34- 36 semanas). Adems debe existir un buen control
gestacional y un correcto cumplimiento teraputico. Las indicaciones de parto mediante cesrea se detallan en la tabla 27-2.
La actitud obsttrica en caso de parto vaginal en una gestante infectada por el VIH puede
debe incluir las medidas preventivas que contribuyen a minimizar la transmisin vertical, como
Tabla 29-2. Indicaciones de cesrea

ELECTIVA
(38 semanas)
No HAART
CV detectable entre las 34-36 semanas
CV desconocida
Diagnstico de infeccin VIH periparto
Necesidad de induccin de parto (individualizar segn paridad, condiciones
cervicales y pronstico de parto vaginal).
No aceptacin de parto vaginal por parte de la paciente
INTRAPARTO
Prematuridad ! 35,6 semanas

Amniorrexis prolongada (individualizar segn paridad,
condiciones cervicales)
Previsin de parto prolongado (individualizar)
Monitorizacin patolgica
634
evitar la amniorrexis artificial, evitar en lo posible el parto instrumentado y la episiotoma. Estn

formalmente contraindicadas la monitorizacin fetal invasiva y la realizacin de bioqumica en
sangre de calota fetal.
La experiencia publicada en el Hospital Clnic de Barcelona muestra un 45% de gestantes con
parto vaginal entre aquellas que cumplan los criterios previos, sin reportar ningn caso de
transmisin vertical (13). La seguridad que aportan los datos sobre transmisin vertical en
mujeres bien controladas permiten adoptar posturas ms flexibles en cuanto a la duracin del
parto o la induccin mdica del parto.
Intervenciones sobre el neonato: En nuestro medio est indicada la lactancia artificial en todos
los casos y la profilaxis neonatal con zidovudina durante 4 semanas. Puede valorarse la administracin de lamivudina y/o nevirapina al recin nacido en caso de madres no tratadas.
Clsicamente, el riesgo de transmisin vertical ha constituido el motivo de mayor preocupacin en las gestantes infectadas por el VIH. Actualmente, con la aplicacin del conjunto de medidas de prevencin eficaces, principalmente el uso de frmacos ARV, la realizacin de cesrea
electiva en casos seleccionados y la supresin de la lactancia materna se ha conseguido disminuir la tasa de transmisin vertical del VIH a un 1- 2% (14). Estas cifras son comparables al riesgo de presentar otras complicaciones en la poblacin general, como cromosomopatas, malformaciones morfolgicas o incluso enfermedades autonmicas recesivas.
An as, incluso estas cifras pueden ser mejorables, ya que se han detectado oportunidades
de prevencin perdidas, en la mayora de casos, de recin nacidos infectados (7). Segn datos
de la cohorte FIPSE de Madrid, entre 2000 y 2005, la tasa de transmisin vertical fue del 1,42%
(9/632). En 8 de los 9 casos se identificaron fallos en la aplicacin de estrategias de prevencin.
En nuestro medio, las medidas de prevencin de transmisin vertical estn muy bien establecidas y son altamente eficaces. La deteccin de fallos de aplicacin es el punto clave para evitar
que sigan producindose casos de transmisin vertical.
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DURANTE LA GESTACIN
Generalidades
Actualmente es indiscutible que los beneficios del tratamiento ARV superan los potenciales
riesgos sobre la gestante, el feto o el recin nacido. El manejo de la gestante infectada por el
VIH debe tener como objetivos el control ptimo de la enfermedad materna y la mxima reduccin en la transmisin vertical, todo ello minimizando al mximo los potenciales riesgos. El
embarazo no debera justificar un tratamiento subptimo de la gestante. La mayor reduccin en
la transmisin vertical se ha producido con la aplicacin del HAART (5).
Por tanto, las indicaciones y el tipo de tratamiento antirretroviral en la gestante no debe diferir de las consideraciones generales para el adulto no gestante, con algunas salvedades. Si la
gestante ya estaba en tratamiento antes del embarazo, se recomienda no suspenderlo si ste
635
era efectivo, modificando nicamente aquellos frmacos de mayor potencial teratgeno. En

caso de no estar en tratamiento ARV, debe ofrecerse el inicio de HAART a partir de las 12- 14
semanas (la pauta de eleccin incluye dos anlogos de nuclesido que incluya zidovudina, ms
un inhibidor de la proteasa). El tratamiento se recomienda incluso en aquellas mujeres que no
requeran tratamiento antes de la gestacin con la finalidad de prevenir la transmisin vertical
del virus. Deben considerarse las variaciones farmacocinticas que se producen durante el
embarazo.
Teratogenia
Los datos publicados sobre antirretrovirales y gestacin, sobre todo cuando se usan de
manera combinada, son insuficientes. Existen pocos datos sobre teratogenia. Un gran nmero
de casos seran necesarios para cada frmaco antirretroviral para demostrar un riesgo aumentado de defectos congnitos especficos con baja incidencia en la poblacin general. La combinacin de frmacos dificulta an ms la obtencin de datos concluyentes. De todos modos, no
se ha demostrado un aumento significativo global de malformaciones congnitas con el uso de
tratamiento ARV periconcepcional o durante el primer trimestre (15,16). El nico frmaco antirretroviral clasificado como categora D por la FDA es el efavirenz, por lo que debera evitarse
durante el embarazo. Se han descrito malformaciones a nivel de sistema nervioso central y
defectos del tubo neural con el uso de efavirenz, aunque principalmente en estudios animales
y algunos estudios retrospectivos en humanos. Datos prospectivos ms recientes del
Antiretroviral Pregnancy Registry y otras publicaciones no confirman dicha asociacin(17).
Riesgos especficos en gestantes
El uso de HAART se ha asociado a diversos efectos adversos maternos (5).
Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos (ITIAN): Muestran afinidad por la ADN polimerasa mitocondrial y pueden producir disfunciones mitocondriales, manifestndose como
miopata, mielotoxicidad, cardiomiopata, neuropata, acidosis lctica, pancreatitis o esteatosis
heptica. Algunos de estos sntomas pueden manifestarse de forma semejante a algunos cuadros clnicos graves propios del embarazo, como el Sndrome de HELLP o la esteatosis heptica. La acidosis lctica y la esteatosis heptica son problemas poco frecuentes pero se asocian
con una elevada tasa de mortalidad. Esta toxicidad se caracteriza por ser reversible al interrumpir el tratamiento y por aparecer en tratamientos de ms de 6 meses de duracin, sobretodo
en el tercer trimestre de gestacin y cuando se asocian dos ITIAN. En este sentido, la combinacin de didanosina + estavudina (ddI + d4T) est contraindicada. Las pacientes tratadas con
ITIAN deben ser monitorizadas de manera estricta (funcin heptica, lipasa y cido lctico), ms
an, cuando presenten sintomatologa propia de la gestacin de forma ms acusada (nauseas,
vmitos, malestar general).
636
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos (ITINN): El efecto secundario ms frecuente de este grupo de frmacos es el rash cutneo. La nevirapina puede producir cuadros de
hepatotoxicidad que pueden llegar a ser de extrema gravedad, ms frecuentemente en mujeres
y de forma especial en las embarazadas (13- 29%). Las complicaciones suelen aparecer en las
primeras 6-8 semanas de inicio de tratamiento y parecen ser ms frecuentes en pacientes con
CD4 ! 250 cel/L. Aunque la asociacin de nevirapina con hepatoxicidad es controvertida
segn datos ms recientes no se recomienda iniciar nevirapina en gestantes con recuentos de
CD4 superiores a 250/L.
Inhibidores de la proteasa (IP): Al igual que la propia gestacin favorecen las alteraciones del
metabolismo de los hidratos de carbono, pudiendo incrementar el riesgo de diabetes gestacional.
Inhibidores de la fusin e inhibidores de la integrasa: Existen muy pocos datos en la literatura
sobre el uso de enfuvirtide en gestantes. Por el momento no se han descrito efectos adversos
especficos durante la gestacin.
COMPLICACIONES MATERNO-FETALES DE LA GESTACIN
La gestacin en mujeres infectadas por el VIH debe considerarse de alto riesgo, habindose
descrito un incremento de resultados perinatales adversos. A pesar de existir algunos datos
controvertidos debido a la existencia de mltiples factores de confusin, la infeccin por el VIH
o bien el uso de tratamientos ARV durante la gestacin se ha asociado con una incidencia
aumentada de preeclampsia (PE), retraso del crecimiento intrauterino (RCIU), parto prematuro
(PP) y muerte fetal intratero (MFIU).
Un estudio realizado en Barcelona (18), encuentra un incremento de muertes fetales (6,1%) y
preeclampsia (10,9%) en mujeres en tratamiento antirretroviral, encontrando el HAART previo
al embarazo factor de riesgo independiente en mujeres infectadas por el VIH (OR 5,6 CI 95%
1,7- 18,1; p= 0,004). El Grupo Colaborativo Europeo, describe la preeclampsia como la complicacin del embarazo ms frecuentemente observada en mujeres con tratamiento antirretroviral, y describe tambin un aumento de la tasa de fetos muertos. En cambio, un estudio reciente realizado en Canad no describe mayor riesgo de preeclampsia en mujeres infectadas por el
VIH respecto las no infectadas (AOR 0,59 IC 95% 0,11-3,08) [19].
Tambin en poblacin americana se muestra una mayor tasa de recin nacidos de bajo peso
por edad gestacional (OR: 2,11 CI95% 1,68- 2,64) y retraso de crecimiento intrauterino (OR: 1,66
IC95% 1,26- 2,19) entre las mujeres infectadas por el VIH. El bajo peso al nacimiento tambin
se ha relacionado con el uso de HAART previo a la (OR: 3,6; IC95% 1,7 7,7) (20) pero existen
datos controvertidos al respecto. Mltiples estudios han intentado relacionar el incremento en
la prematuridad con el tratamiento HAART, pero en la actualidad los resultados siguen siendo
controvertidos [24]. Algunos estudios describen un incremento en la prematuridad entre las
637
mujeres tratadas con HAART, principalmente aquellas en tratamiento con inhibidores de proteasa (OR 1,8 (IC95%:1,1-3,0)) sobretodo cuando el inicio del tratamiento es pregestacional. Otros
estudios, en cambio, no encuentran dicha asociacin entre el PP y el tratamiento ARV. Algunos,
incluso describen un menor riesgo de prematuridad. Dado que mltiples patologas obsttricas
pueden concluir con un parto prematuro, es posible que distintos factores causales estn implicados en cada uno de los tipos de prematuridad [23].
La exposicin intratero a los ITIAN se ha asociado tambin a disfunciones mitocondriales
neonatales. Lo ms frecuente es que los neonatos no presenten ninguna clnica pero la toxicidad mitocondrial secundaria a antirretrovirales incluye desde una hiperlactatemia asintomtica
hasta retraso en el desarrollo psicomotor. Se ha reportado en neonatos asintomticos expuestos intratero a antirretrovirales, evidencia molecular y morfolgica de disfuncin mitocondrial.
En un estudio prospectivo realizado en Barcelona, se observ una deplecin significativa en el
ADN mitocondrial a lo largo de la gestacin en las gestantes infectadas por el VIH respecto a
gestantes no infectadas [25]. La persistencia de toxicidad mitocondrial en linfocitos de sangre
perifrica de nios expuestos intratero a antirretrovirales, se ha descrito incluso a los 2 aos
de vida. Todava hoy da se desconoce el impacto real de la disfuncin mitocondrial placentaria
asociada a antirretrovirales [26].
MANEJO DE LA GESTACIN EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH
Las gestantes infectadas por el VIH debern ser atendidas durante el embarazo, parto y posparto por un equipo multidisciplinario que incluya el obstetra, el infectlogo o especialista en
medicina interna, y el pediatra. Los aspectos especficos a tener en cuenta durante el control de
la gestacin se detallan en la tabla 29-3.
Para el cribado de anomalas cromosmicas en la gestante VIH se realizar el mejor test disponible en funcin de la edad gestacional. Los parmetros bioqumicos y ecogrficos valorados
en los tests de cribado existentes, tanto de primer como de segundo trimestre, pueden ser aplicados en mujeres VIH (27). El test combinado de primer trimestre se considera de primera eleccin, por su mayor sensibilidad y por su precocidad. En caso de riesgo elevado de aneuploidia,
la amniocentesis se considera el procedimiento invasivo de eleccin. Con la informacin disponible en la actualidad [28] la amniocentesis realizada en ptimas condiciones (tratamiento ARV
combinado, CV indetectable o lo ms baja posible, tcnica no transplacentaria) no parece incrementar el riesgo de transmisin vertical. Aun as, las indicaciones del procedimiento invasivo
deben ser estrictas, desaconsejando su realizacin en casos mdicamente no justificados. La
paciente debe estar informada de los riesgos y beneficios de la realizacin de un test invasivo.
Est contraindicada la biopsia de corion por el mayor riesgo terico de transmisin.
La amenaza de parto prematuro (APP) y la rotura prematura de membranas (RPM) son situaciones que requieren un particular manejo en la gestante infectada por VIH, debido al mayor
riesgo de transmisin vertical.
638
Tabla 29-3. Control de la gestacin
Informar detalladamente de los riesgos de la gestacin y de las potenciales complicaciones y toxicidad del tratamiento ARV sobre la madre, el feto y el neonato
La gestante podr solicitar interrupcin legal del embarazo
Identificar consumo de txicos
Estudio de otras patologas asociadas: Cultivos genitales para el diagnstico de otras
enfermedades de transmisin sexual (N. Gonorheae y Chlamydia Trachomatis) y el cribado
de patologa cervical con citologa cervico-vaginal si procede
Actualizacin de calendario vacunal
Prevencin de infecciones oportunistas
Adecuacin si requiere tratamiento ARV. Si gestante no tratada, inicio a partir de las 14
semanas
Control sucesivo del estado inmunolgico (linfocitos CD4+ y CV) y de toxicidad por ARV
(hemograma, perfil heptico)
Control de tensin arterial y de proteinuria, para despistaje de preeclampsia
Control estricto de crecimiento fetal
En caso de APP, con riesgo de parto elevado, debe valorarse la administracin de zidovudina intravenosa profilctica junto con el tratamiento tocoltico. En caso de estabilizacin del cuadro, con cese de dinmica uterina y no progresin de condiciones cervicales, se suspender el
tratamiento con zidovudina intravenosa. No debe prolongarse el tratamiento durante ms de
24- 48 horas, dado el riesgo de toxicidad del tratamiento endovenoso prolongado.
Antes de la utilizacin del HAART, varios estudios encontraron una relacin entre la duracin
de la rotura de bolsa y la transmisin vertical, sobretodo si el tiempo de rotura es superior a
cuatro horas. El riesgo de transmisin vertical aumenta en un 2% por cada hora que la bolsa
permanece rota, en mujeres con menos de 24 horas de RPM. En cambio, el riesgo es mucho
ms bajo en pacientes con RPM y carga viral plasmtica muy baja y/o que reciben HAART. Por
tanto, en el manejo de la RPM en la gestante infectada por el VIH, es preciso individualizar cada
caso segn la edad gestacional, el estado materno y fetal, la situacin virolgica de la madre y
el tratamiento ARV.
Todas las pacientes debern recibir HAART y llevar a cabo el resto de medidas habituales. En
general, a partir de las 30- 32 semanas de gestacin, el riesgo de complicaciones asociadas a la
prematuridad puede considerarse asumible, con lo que la tendencia sera a la finalizacin de la
gestacin, previa maduracin pulmonar fetal con corticoides.
Antes de las 36 semanas de gestacin, la cesrea se considera la va del parto de eleccin.
639
REPRODUCCIN
La mejora en la supervivencia y calidad de vida de las personas infectadas por el VIH, la eficacia del HAART y el descenso de la transmisin vertical ha permitido que un nmero cada vez
mayor de personas infectadas se planteen la posibilidad de tener un hijo. Asimismo, en ocasiones se requiere recurrir a tcnicas de reproduccin asistida por infertilidad o bien para evitar la
transmisin horizontal en caso de parejas serodiscordantes. Inicialmente la infeccin por VIH se
consideraba una contraindicacin formal y ticamente inaceptable. Actualmente ya no hay discusin tica y la mayor parte de sociedades mdicas reconocen el derecho de acceso de las personas infectadas por VIH a tcnicas de reproduccin asistida.
Fertilidad
Parece existir una disminucin en la fertilidad de las mujeres infectadas por el VIH (29).
Diversos estudios realizados en frica Sub-Sahariana han sugerido una menor fertilidad en las
mujeres infectadas por el VIH, ya desde los primeros estados asintomticos de la enfermedad.
Esta subfertilidad parece empeorar con la progresin de la enfermedad y con la disminucin de
las cifras de linfocitos T CD4+. Asimismo existe un aumento en la tasa de abortos espontneos.
Algunos estudios confirman esta subfertilidad de la mujer VIH en Europa y Estados Unidos, que
puede ser debida a distintos mecanismos, como alteraciones hormonales (mayor frecuencia de
alteraciones menstruales, ciclos anovulatorios y fallo ovrico prematuro) o la mayor frecuencia
de infecciones del tracto genital superior (con secuelas secundarias a nivel tubrico). Se ha descrito hasta un 40 % de patologa tubrica en mujeres infectadas por el VIH con deseo gestacional [30].
Parece existir tambin un factor ovocitario secundario a toxicidad del tratamiento antirretroviral y que puede justificar las menores tasas de gestacin descritas cuando se realiza una
fecundacin in vitro. Un estudio realizado en ovocitos de mujeres infrtiles en tratamiento
HAART demuestra una deplecin significativa en el contenido de ADN mitocondrial respecto a
mujeres no infectadas. Esta toxicidad mitocondrial esfue ms acusada en aquellas mujeres que
no quedaron gestantes durante el ciclo de tratamiento.
Particularidades de la reproduccin en personas VIH
Debemos diferenciar las parejas VIH segn si el miembro infectado es nicamente el hombre (lo que habitualmente se conoce como parejas serodiscordantes ) o si es la mujer o los dos.
Cuando slo un miembro de la pareja est infectado se estima que la tasa de transmisin del
VIH es de 1 de cada 500 a 1.000 relaciones sexuales desprotegidas. Esta tasa aumenta exponencialmente cuando la carga viral de la persona infectada es elevada, o bien cuando existen lceras, inflamaciones o abrasiones genitales en las pareja no infectada.
640
Pareja serodiscordante. En nuestro medio, cuando es el hombre el miembro infectado se recomienda la aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida para prevenir la transmisin sexual.
El VIH no se ha detectado directamente en los espermatozoides, pero s en el plasma seminal y en los linfocitos y macrfagos del semen.
En 1992, Semprini describi una tcnica de lavado seminal basada en gradientes de densidad seguidos de un proceso de swim-up. De esta forma, se consiguen aislar los espermatozoides del resto de componentes seminales. En esta muestra purificada se realizan tcnicas de
PCR para comprobar la negatividad al VIH (tanto ADN como ARN). Las muestras que una vez
tratadas resultan positivas para el VIH (< 1%) son rechazadas. Posteriormente se realiza con la
muestra lavada una inseminacin artificial o bien una fecundacin in vitro.
Aunque se basan en estudios observacionales, las tcnicas de lavado espermtico parecen
seguras y efectivas, con ms de 4.000 ciclos publicados en la literatura. Por el momento no se
ha descrito ningn caso de seroconversin materna ni neonatal (32).
El riesgo de transmisin heterosexual cuando el hombre est bajo tratamiento HAART y
mantiene cargas virales plasmticas indetectables es muy bajo, aunque no existe el riesgo nulo
[33]. En este contexto, algunos autores proponen permitir relaciones sexuales desprotegidas
durante los das frtiles en parejas con estudios previos de esterilidad normales y habiendo descartado otras infecciones del tracto genital. De esta forma se consigue una concepcin natural,
pero con un riesgo de seroconversin de la mujer que oscila entre el 0 y el 4.3%, segn los estudios publicados.
El acceso a las tcnicas de reproduccin asistida en parejas serodiscordantes es limitado
dado su elevado coste y la falta de centros con disponibilidad tcnica. Por este motivo, se plantea como una opcin la posibilidad de concepcin natural bajo condiciones controladas (tratamiento HAART, CV indetectable, estudio de fertilidad previo) en las parejas serodiscordantes.
Algunos pases como el Reino Unido o Suiza han hecho sus recomendaciones al respecto.
Con la evidencia disponible hasta el momento, en nuestro medio deben recomendarse tcnicas de lavado seminal para minimizar el riesgo de transmisin horizontal. Sern necesarios
estudios prospectivos para valorar el papel de la concepcin natural en casos seleccionados.
Mujer infectada por el VIH. En el caso de ser nicamente la mujer la persona infectada, la transmisin al hombre no infectado cuando la pareja busca embarazo puede evitarse de forma sencilla. nicamente es necesario realizar autoinseminaciones con jeringa del semen de la pareja
despus de tener relaciones sexuales con preservativo durante la fase frtil del ciclo.
Cuando ambos miembros de la pareja estn infectados por el VIH, en general se puede plantear la concepcin natural con relaciones desprotegidas. En caso que el curso de la infeccin o
el patrn de resistencias del VIH sea muy distinto entre ellos, deben plantearse tcnicas de lavado seminal o de autoinseminaciones.
Consejo preconcepcional
El objetivo del consejo preconcepcional es planificar la gestacin para que se produzca de la
forma y en el momento ms ptimo, minimizando los riesgos para la madre, el feto y el recin
641
nacido, as como el riesgo de transmisin a la pareja en caso de no estar infectada. Parece, por
tanto, imprescindible el ofrecer la posibilidad de consejo preconcepcional a toda mujer VIH
positiva, enfocado la valoracin los aspectos que se resumen en la tabla 29-4 (5).
Con todo esto, el profesional debe valorar cada caso, contraindicando la gestacin en caso
que considere necesario (enfermedad no estable, consumo activo de drogas, mala adherencia
al tratamiento antirretroviral). Deber entonces seleccionar un mtodo anticonceptivo adecuado y planificar las estrategias a seguir, conjuntamente con el infectlogo, con el fin de definir el
modo y el momento ms ptimo para conseguir una gestacin.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
UNAIDS. Report on the global HIV/AIDS epidemic 2010; 2010.

Situacin epidemiolgica de VIH/SIDA en mujeres. Plan Nacional sobre el SIDA. Centrol Nacional de
Epidemiologa. Ministerio de Sanidad y Consumo. ISCIII. Diciembre 2008.
Committee on Pediatric AIDS. HIV testing and prophylaxis to prevent mother-to-child transmission in
the United States. Pediatrics 2008;122:1127-34.
Wallihan R, Koranyi K and Brady M. Perinatally human immunodeficiency virus-1 infected children
born to low risk mothers who tested antibody negative during pregnancy: three cases. Pediatr Infect
Dis J 2010;29:274-5.
Group PHGW. Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal
Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women
for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.
Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf. Sep. 14, 2011.
Tabla 29-4. Objetivos del consejo preconcepcional

INFORMAR
EVALUAR
ACTUAR
642
Riesgo de TRANSMISIN materno-fetal y las estrategias aplicables

para disminuirlo
Posibles EFECTOS ADVERSOS de los tratamientos antiretrovirales
en la madre, el feto o el neonato
Estado de la INFECCIN MATERNA: estadio clnico, inmunolgico, carga viral,
tratamiento antiretroviral y adherencia al mismo
Conductas de riesgo (uso de drogas)
Descartar otras infecciones
Diagnosticar una esterilidad subyacente si indicado
A la PAREJA. Informacin de los riesgos de transmisin horizontal
en caso de parejas serodiscordantes e informacin sobre
las distintas opciones de reproduccin
Actualizacin de las vacunas indicadas
Mejora del estado nutricional si procede
Realizar las modificaciones necesarias en el tratamiento antiretroviral
(frmaco ms eficaz con la menor toxicidad)
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
WHO. Use of Antiretroviral Drugs for Treating Pregnant Women and Preventing HIV Infection in
Infants. April 2012.
Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, Blanche S, Teglas JP, Dollfus C et al. Mother-to-child HIV
transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008;22:28999.
World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV
infections in infants: recommendations for a public health approach. Geneva. 2010.
http://www.who.int/hiv/pub/mtct/ guidelines/en/.
Read JS and Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child
transmission of HIV-1. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD005479.
Boer K, England K, Godfried MH and Thorne C. Mode of delivery in HIV-infected pregnant women
and prevention of mother-to-child transmission: changing practices in Western Europe. HIV Med
2010;11:368-78.
RCOG. Green-top Guideline No 39: Management of HIV in Pregnancy 2010.
Naver L, Albert J, Belfrage E, Flamholc L, Gisslen M, Gyllensten K et al. Prophylaxis and treatment of
HIV-1 infection in pregnancy: Swedish recommendations 2010. Scand J Infect Dis 2011;43:411-23.
Suy A, Hernandez S, Thorne C, Lonca M, Lopez M and Coll O. Current guidelines on management of
HIV-infected pregnant women: impact on mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2008;139:127-32.
Anderson BL and Cu-Uvin S. Pregnancy and optimal care of HIV-infected patients. Clin Infect Dis
2009;48:449-55.
Watts DH, Huang S, Culnane M, Kaiser KA, Scheuerle A, Mofenson L et al. Birth defects among a
cohort of infants born to HIV-infected women on antiretroviral medication. J Perinat Med
2011;39:163-70.
Fernandez Ibieta M, Ramos Amador JT, Bellon Cano JM, Gonzalez-Tome MI, Guillen Martin S,
Navarro Gomez M et al. [Birth defects in a cohort of uninfected children born to HIV-infected women].
An Pediatr (Barc) 2009;70:253-64.
Ford N, Mofenson L, Kranzer K, Medu L, Frigati L, Mills EJ et al. Safety of efavirenz in first-trimester
of pregnancy: a systematic review and meta-analysis of outcomes from observational cohorts. AIDS
2010;24:1461-70.
Suy A, Martinez E, Coll O, Lonca M, Palacio M, de Lazzari E et al. Increased risk of pre-eclampsia and
fetal death in HIV-infected pregnant women receiving highly active antiretroviral therapy. AIDS
2006;20:59-66.
Boyajian T, Shah PS and Murphy KE. Risk of preeclampsia in HIV-positive pregnant women receiving
HAART: a matched cohort study. J Obstet Gynaecol Can 2012;34:136-41.
Machado ES, Hofer CB, Costa TT, Nogueira SA, Oliveira RH, Abreu TF et al. Pregnancy outcome in
women infected with HIV-1 receiving combination antiretroviral therapy before versus after conception. Sex Transm Infect 2009;85:82-7.
Brocklehurst P and French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome:
a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:836-48.
Boer K, Nellen JF, Patel D, Timmermans S, Tempelman C, Wibaut M et al. The AmRo study: pregnancy outcome in HIV-1-infected women under effective highly active antiretroviral therapy and a policy
of vaginal delivery. BJOG 2007;114:148-55.
Lopez M, Figueras F, Hernandez S, Lonca M, Garcia R, Palacio M et al. Association of HIV infection
with spontaneous and iatrogenic preterm delivery: effect of HAART. AIDS 2012;26:37-43.
Kourtis AP, Schmid CH, Jamieson DJ and Lau J. Use of antiretroviral therapy in pregnant HIV-infect643
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
644
ed women and the risk of premature delivery: a meta-analysis. AIDS 2007;21:607-15.

Hernandez S, Moren C, Lopez M, Coll O, Cardellach F, Gratacos E et al. Perinatal outcomes, mitochondrial toxicity and apoptosis in HIV-treated pregnant women and in-utero-exposed newborn. AIDS
2012;26:419-28.
Cote HC, Raboud J, Bitnun A, Alimenti A, Money DM, Maan E et al. Perinatal exposure to antiretroviral therapy is associated with increased blood mitochondrial DNA levels and decreased mitochondrial gene expression in infants. J Infect Dis 2008;198:851-9.
Brossard P, Boulvain M, Coll O, Barlow P, Aebi-Popp K, Bischof P et al. Is screening for fetal anomalies reliable in HIV-infected pregnant women? A multicentre study. AIDS 2008;22:2013-7.
Lopez M and Coll O. Chronic viral infections and invasive procedures: risk of vertical transmission
and current recommendations. Fetal Diagn Ther 2010;28:1-8.
Kushnir VA and Lewis W. Human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome and
infertility: emerging problems in the era of highly active antiretrovirals. Fertil Steril 2011;96:546-53.
Coll O, Lopez M, Vidal R, Figueras F, Suy A, Hernandez S et al. Fertility assessment in non-infertile
HIV-infected women and their partners. Reprod Biomed Online 2007;14:488-94.
Lopez S, Coll O, Durban M, Hernandez S, Vidal R, Suy A et al. Mitochondrial DNA depletion in oocytes
of HIV-infected antiretroviral-treated infertile women. Antivir Ther 2008;13:833-8.
Vitorino RL, Grinsztejn BG, de Andrade CA, Hokerberg YH, de Souza CT, Friedman RK et al.
Systematic review of the effectiveness and safety of assisted reproduction techniques in couples
serodiscordant for human immunodeficiency virus where the man is positive. Fertil Steril
2011;95:1684-90.
Attia S, Egger M, Muller M, Zwahlen M and Low N. Sexual transmission of HIV according to viral load
and antiretroviral therapy: systematic review and meta-analysis. AIDS 2009;23:1397-404.
Captulo 30
Infeccin por VIH en la edad peditrica

Claudia Fortuny, Antoni Noguera
Introduccin
Vas de infeccin. Transmisin vertical
Diagnstico
Historia natural de la infeccin VIH.
Manifestaciones clnicas
Control y seguimiento de los nios
expuestos e infectados
Tratamiento
Medidas generales
Vacunas sistemticas. Inmunizaciones
Profilaxis de la neumona por
Profilaxis de las infecciones bacterianas
Bibliografa
INTRODUCCIN
En los ltimos aos las medidas de prevencin de la transmisin vertical del VIH, han comportado una reduccin de nuevos casos de infeccin y la introduccin de los nuevos frmacos
antirretrovirales ha modificado la historia natural de la misma. An as los nios siguen siendo uno de los grupos ms vulnerables, en especial en aquellos pases con escasos recursos
sanitarios.
MECANISMO DE INFECCIN. TRANSMISIN VERTICAL
Los nios y adolescentes pueden adquirir la infeccin por tres vas: 1) la transmisin vertical,
que es la va de infeccin de la mayora de pacientes; 2) la transmisin parenteral. Los nios que
recibieron sangre o hemoderivados contaminados por el virus VIH antes del control de las
donaciones o que proceden de lugares donde no existe cribado de las mismas y aquellos adolescente que comparten material contaminado durante el uso de drogas; y 3) la transmisin
sexual. Adolescentes que adquieren la enfermedad por transmisin sexual (contactos sexuales
sin proteccin) o nios que han padecido abusos sexuales.
645
Transmisin vertical
En la actualidad, la mayor parte de nios con infeccin VIH se han infectado por transmisin
vertical, el 95 % de los casos de sida del registro nacional son hijos de madres as mismo infectadas. La proporcin restante adquiri la infeccin por transfusiones de sangre o derivados sanguneos contaminados (hemoflicos). Estos ltimos nios presentan una enfermedad VIH parecida a la del adulto; sin embargo, segn la edad en que se infectaron, el perodo de incubacin
o libre de sintomatologa es ms corto y la progresin a sida ms rpida.
La tasa de transmisin vertical oscila, segn los trabajos considerados, entre el 14 y el 35 %.
La introduccin a partir del 1994 de la zidovudina (AZT), como profilaxis de la transmisin vertical, redujo las tasas al 3,7 %- 8 %. Posteriormente los tratamientos combinados asociados o
no a la cesrea electiva han situado esta tasa alrededor del 1 %.
La transmisin vertical o materno-infantil del VIH puede acontecer en tres momentos distintos: 1) transmisin prenatal, intratero o transplacentaria; 2) transmisin intraparto o perinatal y
3) transmisin postnatal o posparto
Transmisin prenatal
La infeccin durante la gestacin tiene lugar por el paso del VIH materno a travs de la placenta. Aproximadamente el 35 % de los nios que se infectan por transmisin vertical lo hacen
antes del parto (infeccin prenatal o intrauterina). El riesgo de transmitir la infeccin durante la
gestacin es significativamente ms elevado en las mujeres inmunodeprimidas o con enfermedad avanzada (en este caso, adems su descendencia puede presentar formas ms graves de
enfermedad) y en aquellas que se infectan durante el embarazo. An cuando el VIH ha sido aislado en fetos de diferentes edades gestacionales, el 98 % de las infecciones prenatales ocurren
en las ltimas semanas del embarazo (59 das).
Transmisin intraparto
Representa el momento con mayor riesgo de infeccin para el feto. Sin medidas de prevencin y si se contraindica la lactancia materna, el 65 % de las infecciones ocurren durante el
parto, aumentando esta proporcin cuando se trata de partos prematuros El recin nacido (RN)
puede infectarse durante el parto, por exposicin directa de sus mucosas al VIH o por va
ascendente, la infeccin se vera favorecida por las contracciones uterinas.
Transmisin postnatal
El VIH puede transmitirse a travs de la lactancia materna. Se ha calculado que el riesgo aadido de adquirir la infeccin por VIH en los nios amamantados al pecho es del 14 %, con infeccin crnica (infeccin previa o durante el embarazo) y del 29 % en los casos en que la infec-
646
INFECCIN POR VIH EN LA EDAD PEDITRICA
cin de la madre ocurre peritalmente durante o inmediatamente despus del parto y coincide
con niveles elevados de viremia. El riesgo de infeccin por esta va aumenta con el tiempo de
amamantamiento (3,2 % por ao de amamantamiento despus de los primeros 2 meses), con
la lactancia mixta, en presencia de mastitis y avitaminosis. El VIH penetrar a travs de la piel
o las mucosas del RN con solucin de continuidad o bien a travs de su mucosa gastrointestinal. La lactancia materna est contraindicada en los pases desarrollados.
Se han descrito varios factores asociados a la transmisin vertical, entre los que destacan los
maternos. Las madres con carga viral elevada, sin tratamiento antirretroviral, con enfermedad
avanzada, inmunodeprimidas (CD4 < 200/mm3), con consumo de opiceos durante la gestacin,
con relaciones sexuales no protegidas e infecciones en el canal genital tienen un mayor riesgo
de infectar a sus hijos. La prematuridad, la ruptura prematura de membranas amniticas, el sangrado vaginal y los expulsivos prolongados se han correlacionado tambin con un mayor riesgo de infeccin para el feto-recin nacido.
El tratamiento antirretroviral durante la gestacin representa la mejor proteccin para el feto
y recin nacido, demostrando su efectividad an en aquellas madres con cargas virales muy
bajas (<1.000 copias ARN-VIH/ml).
DIAGNSTICO
El diagnstico de la infeccin VIH debe de orientarse por la clnica que manifiesta el paciente y por las alteraciones de laboratorio secundarias a la infeccin. El diagnstico se confirma
con la identificacin del virus o sus protenas en plasma, tejidos u otros lquidos biolgicos
(LCR), o bien, en nios de ms de 18 meses o cuyas madres no estaban infectadas, mediante la
identificacin de la respuesta especfica frente a las protenas virales.
Determinacin de anticuerpos especficos. Las tcnicas de laboratorio que determinan la presencia de Ig G frente a las distintas protenas virales: ELISA, Western blot e inmunofluorescencia, se utilizan para el diagnstico de la infeccin, pero no son tiles en el RN y lactante. Los
nios expuestos al VIH, hijos de madres infectadas poseen IgG especfica transferida por su
madre. Los anticuerpos (Ac) pasivos frente al VIH pueden persistir hasta los 18 meses, en general, la mayora de los nios no infectados los perdern alrededor del ao de edad. La persistencia de Ac frente al VIH ms all de los 18 meses, es considerada criterio diagnstico de infeccin por VIH en el nio. Toda prueba positiva debe ser confirmada con una segunda determinacin y con una prueba de confirmacin (Western blot).
Hay que destacar la necesidad de realizar el seguimiento de los nios que son hijos de
madres infectadas, con el fin de diagnosticar precozmente la infeccin por VIH.
Deteccin de antgeno p24 o material gentico del VIH. La deteccin del Ag p24, aunque con
una sensibilidad baja, puede utilizarse en el diagnstico de la infeccin por transmisin vertical.
Recientemente se han desarrollado pruebas ultrasensibles con sensibilidad y especificidad
647
equivalentes a las pruebas de biologa molecular o al cultivo viral, con la ventaja de tratarse de
pruebas serolgicas que requieren de menor infraestructura y personal menos cualificado que
las anteriores.
Las tcnicas de biologa molecular basadas en la deteccin de material gentico del virus, en
especial la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) permiten realizar un diagnstico precoz
de la infeccin en el RN y lactante. La sensibilidad y especificidad de la deteccin del ADNc del
VIH por PCR es del 99 %, despus de los 3 meses. Esta tcnica tiene el inconveniente de no identificar los subtipos no-B del VIH, que es el ms frecuente en Europa y Amrica del Norte.
Durante el perodo neonatal, la sensibilidad es inferior, dado que quedan excluidos los nios
infectados en el momento del parto. En la actualidad la disponibilidad del la PCR-en tiempo real
permite reducir los costes, adaptar la tcnica a los subtipos de VIH prevalentes en la zona y
aumentar la rentabilidad en tiempo y en precio de la misma.
El cultivo viral y ms comnmente el co-cultivo viral permiten establecer el diagnstico precoz de la infeccin por VIH. La sensibilidad y especificidad de estas tcnicas son equivalentes a
la PCR, y permiten adems el estudio del fenotipo viral, an cuando tienen el inconveniente del
tiempo, dado que se precisa mantener el cultivo un mes para dar los resultados.
La carga viral o cuantificacin de la viremia plasmtica ARN-VIH mediante distintas tcnicas
de biologa molecular (PCR, branched, NASBA y PCR-real time), han representado un importante avance en el control y seguimiento de los nios infectados, dado que el ARN-VIH en plasma
se detecta antes que el ADN proviral integrado en los linfocitos. Actualmente se recomienda
realizar un control mediante est tcnica a los 14 das de vida (confirmndose con ADNc), dado
que permite diagnosticar hasta el 93 % de los nios infectados.
La carga viral vara con la edad, el nmero de copias de ARN-VIH disminuye de forma natural, tras alcanzar los valores mximos entre el primer y segundo mes de vida (en los pacientes
infectados por transmisin vertical). Esta reduccin es rpida entre los 12-24 primeros meses de
vida, 0,6 log10 por ao, y posteriormente ms lenta (0,3 log10) hasta los 4-5 aos. La mayor variabilidad de la carga viral en lactantes (nios de edad inferior a 2 aos) establece que slo deban
considerarse variaciones de la carga viral > 0,7 log10, despus de esta edad el limite normal de
variabilidad establecido ser de 0,5 log10. Las cargas virales elevadas (>1.000.000 copias/mL)
durante el primer ao de vida se asocian a una progresin rpida de la enfermedad.
La profilaxis de la transmisin vertical con AZT u otros frmacos no ha retrasado el diagnstico de la infeccin VIH por transmisin vertical.
Toda prueba diagnstica positiva deber ser confirmada en una segunda determinacin. Se
recomienda la realizacin de una prueba de diagnstico precoz durante las primeras 48 horas
de vida con el fin de identificar los nios con infeccin prenatal o intrauterina por el VIH, para
este control no deber utilizarse sangre de cordn por la posible contaminacin con sangre
materna. Los nios que adquieren la infeccin durante el parto (aproximadamente un 60-70 %
de las infecciones por transmisin vertical ocurren en este periodo) tendrn una primera prueba negativa y a partir de la semana de vida puede detectarse presencia del genoma del VIH.
El diagnstico de la infeccin por el VIH se realiza mediante dos pruebas de deteccin de
material gentico del VIH positivas (Tabla 30-1).
648
La infeccin por el VIH se descarta mediante dos o ms pruebas negativas de deteccin de

material gentico del VIH realizadas en dos muestras de sangre independientes despus del mes
de vida, y una de ellas ms all de los 4 meses. La infeccin puede excluirse razonablemente
mediante pruebas serolgicas (IgG especfica) frente al VIH, dos serologas negativas despus de
los 6 meses separadas al menos por un mes y descartarse definitivamente con una serologa
negativa a los 18 meses, en ausencia de hipogammaglobulinemia o clnica sugestiva de infeccin VIH y con pruebas de deteccin del genoma del VIH negativas.
Marcadores inmunolgicos. La infeccin VIH en el nio condiciona en ltima instancia una
grave inmunodeficiencia con caractersticas especiales que la distinguen de la del adulto. La
inmunodeficiencia en el nio es global: celular y humoral. La disfuncin de los linfocitos B es
precoz y responsable de la mayor susceptibilidad de los nios infectados a padecer infecciones
bacterianas. La disminucin de los linfocitos CD4 en los neonatos y lactantes infectados es
mucho ms rpida que la observada en el adulto. La reconstitucin del sistema inmune tras inicio de tratamiento antirretroviral intenso (tratamiento combinado con tres frmacos incluyendo
un inhibidor de las proteasas) es ms importante en el nio que en el adulto, y ello puede explicarse por la presencia del timo durante los primeros meses de vida.
Los marcadores biolgicos ms utilizados son: el recuento absoluto y porcentual de linfocitos CD4 y CD8. La disminucin de linfocitos CD4 se correlaciona directamente con la incidencia
de infecciones oportunistas y establece un mal pronstico, al igual que la hipogammaglobulinemia. Asimismo, los nios infectados con ttulos bajos de anticuerpos neutralizantes o respuesta T-citotxica frente al VIH disminuida tienen una peor evolucin. El recuento de linfocitos
CD4 vara con la edad. Los lactantes y nios pequeos tienen recuentos de linfocitos CD4 muy
superiores a los de los adultos, disminuyendo desde el nacimiento hasta los 6 aos cuando
alcanzan cifras parecidas a los de los adultos. La clasificacin de los nios infectados por el VIH
tiene en cuenta su situacin inmunolgica, dependiente de la edad, destacando que an cuando el recuento de clulas CD4 vara con el tiempo, el porcentaje de las mismas permanece estable en cada una de las categoras inmunolgicas (Tablas 30-1, 30-2, 30-4 y 30-4). En los nios
infectados el recuento y porcentaje de linfocitos CD4 disminuye a medida que progresa la infeccin. Los recuentos absolutos y porcentuales menores se correlacionan con un peor pronstico; el control peridico de la inmunidad celular, cada 3 meses resulta fundamental para el seguimiento y valoracin de los nios infectados, siendo un marcador de gran utilidad tanto para
monitorizar el tratamiento antirretroviral como para la indicacin de profilaxis. La infeccin por
el VIH determina as mismo un cambio importante en las subclases de linfocitos CD4 (subpoblaciones de linfocitos CD4 memoria y clulas CD4 naives), del porcentaje y nmero de linfocitos CD8 y de la funcin inmune normal. Debido a la elevada variabilidad se utilizar el porcentaje de linfocitos CD4 como marcador inmunolgico y criterio de tratamiento en los nios de
edad igual o inferior a 5 aos y el recuento absoluto de linfocitos CD4 en los nios infectados
de edad superior a 5 aos.
649
Tabla 30-1. Diagnstico de la infeccin VIH en nios (CDC. MMWR, 1994)

Nios infectados por el VIH
A. Nios de edad inferior a 18 meses que son seropositivos para el VIH o son hijos de madres infectadas
por el VIH y:
Presentan resultados positivos en dos determinaciones separadas1 (excluyndose sangre
de cordn), frente a una o ms de las siguientes pruebas:
- Cultivo o cocultivo para el VIH
- Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) para el VIH
- Antgeno VIH (p24).
o
- cumplen criterios clnicos de diagnstico de SIDA, basados en la definicin de caso de sida
de 1987 (CDC,1987)
B. Nios de edad superior o igual a 18 meses hijos de madres infectadas por el VIH o nios infectados
por sangre, productos sanguneos u otros mecanismos conocidos de transmisin (contacto sexual) que
- Presentan anticuerpos persistentemente positivos para el VIH por enzimoinmuno anlisis
(EIA-ELISA) y por test confirmatorios (ej. western blot o inmunofluorescencia ),
o
- Cumplen cualquiera de los criterios expuestos en A.
Nios expuestos perinatalmente: E
- Nios que no cumplen los criterios de infeccin mencionados hasta ahora, que:
Son seropositivos por ELISA y test confirmatorios ( ej. WB o IFA) y son menores de 18
meses en el momento de efectuar la prueba.
o
- Se desconoce su seroestatus pero son hijos de una madre infectada por el VIH
Nio sero-revertidos: SR
Nios hijos de una madre infectada por el VIH y que :
- Son seronegativos para el VIH (ej: dos o mas ELISAS negativos realizados entre los 6 y 18
meses de edad, o un test negativo despus de los 18 meses);
Y
- No han presentado ninguna otra prueba de laboratorio que evidencie la infeccin VIH ( no
han presentado dos pruebas de deteccin viral positivas, si fueron realizadas)
Y
- No presentan ninguna condicin de definicin de SIDA
Notas: 1Ambas determinaciones deben ser realizadas al mes de vida o ms all y al menos una determinacin despus de
los 4 meses. ( En la actualidad para favorecer el tratamiento precoz se estn valorando estos criterios).
CLNICA
La historia natural de la enfermedad VIH en nios infectados por transmisin vertical se ha
modificado con la introduccin del tratamiento antirretroviral, sin embargo debemos recordar
cual es la clnica que presentarn aquellos nios que no se han beneficiado de un diagnstico
y tratamiento precoces.
650
Segn datos de distintos estudios prospectivos, en ausencia de tratamiento, cerca de una

cuarta parte de los nios cumplen criterios diagnsticos de sida antes de los 12 meses de vida.
El riesgo de desarrollar sida es ms elevado en nios que en adultos, siendo en especial alto
durante el primer ao de vida (20-30 %) y disminuye a partir de entonces al 2-3 % anual.
Las manifestaciones clnicas suelen aparecer dentro de los primeros 4 meses e incluyen linfadenopatas (en especial axilares e inguinales), candidiasis oral, hepatomegalia, esplenomegalia y dermatitis, a los que se asocia retraso del crecimiento con estancamiento ponderal y de
talla. Algunos nios pueden presentar infecciones bacterianas (sepsis, neumonas, abscesos,
meningitis) y aquellos con manifestaciones clnicas diagnstico de sida (infecciones oportunistas), siendo especialmente frecuentes las diarreas durante el primer ao de vida.
La sintomatologa de la enfermedad VIH evoluciona rpidamente desde las primeras manifestaciones (linfeadenopatias, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, etc) leves a cuadros clnicos que determinan una enfermedad VIH moderada o grave. La mayora de los nios son asintomticos al nacer, an cuando en ausencia de tratamiento antirretroviral combinado los nios
infectados tienen un menor peso al esperado en relacin a la edad gestacional. Los nios i n f e ctados prenatalmente, con formas graves de enfermedad pueden presentar: prpura petequial,
ictericia, hepatoesplenomegalia y adenopatas dentro del primer mes de vida, con alteraciones
analticas como elevacin de los enzimas hepticos, anemia e hiper o hipogammaglobulinemia.
Estudios diseados para determinar la progresin clnica de la enfermedad en nios infectados por transmisin vertical, revelaron que la mitad de los nios desarrollan sintomatologa
grave, diagnstico de sida, antes de los 5 aos, sobreviviendo el 75 % a esta edad. El periodo
de incubacin del sida fue de 4,8 aos y la edad media de supervivencia 9,4 aos.
Manifestaciones inespecficas
Presentes en la mayora de los nios infectados: linfadenopatas (bilaterales: regin axilar,
inguinal, laterocervicales, etc.), hepatomegalia, esplenomegalia, candidiasis oral, dermatitis
eccematosa, retraso pondostatural y/o prdida ponderal, fiebre y diarrea inespecfica. En la ltima clasificacin de la infeccin por VIH en los nios (CDC, 1994), han sido establecidos los nuevos criterios para definir el sndrome de emaciacin o caquctico (wasting syndrome) secundario a la infeccin por VIH, el cual incluye prdida de peso, retraso pondoestatural, fiebre y diarrea inespecfica cuando adquieren la gravedad que su definicin establece.
Infecciones bacterianas
Son caractersticas de la infeccin por VIH en el nio. Se trata de infecciones graves y, en ocasiones, recurrentes, como neumona, sepsis, abscesos y celulitis. Los grmenes ms frecuentemente aislados son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Salmonella sp,
Staphylococcus aureus, enterobacterias, Pseudomonas sp (estos dos ltimos ms habituales en
pacientes hospitalizados). Las infecciones del tracto respiratorio superior (otorrinolaringolgi-
651
Tabla 30-2. Clasificacin clnica de los nios infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
CATEGORA N: ASINTOMTICA
Nios que no presentan signos o sntomas atribuibles a la infeccin por VIH o aquellos que manifiestan
tan slo una de las condiciones descritas en la categora A
CATEGORA A: SINTOMATOLOGA LEVE
Nios que presentan dos o ms de las condiciones que se describen a continuacin, pero ninguna de las
que se describen en las categoras B y C.
Linfadenopata (>0,5 cm en ms de dos localizaciones; bilateral=1 localizacin
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotiditis
Infecciones de vas respiratorias altas recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media
CATEGORA B: SINTOMATOLOGA MODERADA
Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la infeccin por el VIH diferentes de las enumeradas en las categoras A y C. Como ejemplo se describen a continuacin algunas de las condiciones
clnicas de la categora B:
Anemia (<8 gr/dL), neutropenia (<1000/mm3), o trombocitopenia (<100.000/mm3)
persistentes >30 das
Meningitis bacteriana, neumona, o sepsis (episodio nico)
Candidiasis, orofaringea (muguet), persistente (>2 meses) en nios mayores de 6 meses
Cardiomiopata
Infeccin por Citomegalovirus, con inicio durante el primer mes de vida
Diarrea, recurrente o crnica
Hepatitis
Estomatitis herptica (virus herpes simplex-VHS), recurrente (ms de 2 episodios en un ao)
VHS bronquitis, neumonitis, o esofagitis que se presentan durante el primer mes de vida
Herpes zster que afecta al menos en dos episodios distintos a ms de un dermatoma
Leiomiosarcoma
Neumona intersticial linfoide (NIL) o Hiperplasia pulmonar linfoide (HPL)
Nefropata
Nocardiosis
Fiebre persistente (>1 mes)
Toxoplasmosis, con inicio antes del mes de vida
Varicela, diseminada
CATEGORA C: SINTOMATOLOGA GRAVE
Nios que presentan alguna de las condiciones enumeradas en la definicin de caso Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) de 1987, a excepcin de la NIL
Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (cualquier combinacin de al menos
dos infecciones confirmadas con cultivo positivo en un periodo de 2 aos) del siguiente
tipo: septicemia, neumona, meningitis, osteomielitis o artritis, o abscesos de rganos
internos (excluyndose otitis, abscesos cutneos o de mucosas, e infecciones relacionadas con catteres)
(Cont)
652
Tabla 30-2. Clasificacin clnica de los nios infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(Continuacin)
Candidiasis, esofgica o pulmonar (bronquios, trquea y pulmones)
Coccidiomicosis, diseminada (en una localizacin distinta o adems de, en pulmn y
ganglios linfticos cervicales o hiliares)
Criptoccocosis extrapulmonar
Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea persistente durante ms de 1 mes
Citomegalovirasis activa de inicio despus del primer mes (en otra localizacin distinta a
hgado, bazo o ganglios linfticos)
Encefalopata (como mnimo uno de los siguientes hallazgos progresivos presentes durante al menos 2 meses, en ausencia de otras enfermedades concurrentes con la infeccin
VIH que puedan explicar stas alteraciones): a) Prdida o retraso en las adquisiciones
propias de la edad o disminucin de la capacidad intelectual, verificadas mediante la
escala normal de desarrollo evolutivo o test neuropsicolgicos. b) Alteracin del crecimiento del cerebro o microcefalia adquirida, demostrada mediante la medicin del permetro craneal o atrofia cerebral, evidenciada mediante tomografa axial computerizada o
resonancia nuclear magntica (se requieren alteraciones importantes en stas pruebas
para el diagnstico en nios menores de 2 aos). c) Dficits motores simtricos puestos
de manifiesto por dos o ms de los siguientes hallazgos: paresia, reflejos patolgicos,
ataxia o alteracin de la marcha
Infeccin por herpes simplex con lcera mucocutnea persistente durante ms de 1 mes, o
bronquitis, neumonitis, o esofagitis de cualquier duracin que se inicie despus del mes
de vida
Histoplasmosis, diseminada (en una localizacin distinta o adems de, en pulmn y
ganglios linfticos cervicales o hiliares)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma primario de SNC
Linfoma de Burkitt, o inmunoblstico o linfoma de clulas B o de fenotipo inmunolgico
desconocido
Infeccin por Mycobacterium tuberculosis, diseminada o extrapulmonar
Infeccin por otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminadas
(en una localizacin distinta o adems de, en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares)
Infeccin por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminada (una
localizacin distinta o adems de, en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares)
Neumona por Pneumocystis jiroveci
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Bacteriemia por Salmonella (no tifoidea) recurrente
Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al mes de vida
Sndrome de emanciacin en ausencia de otra enfermedad que coincida con la infeccin
VIH que justifique los siguientes hallazgos: A) Prdida mantenida de peso >10 % , o
B) Prdida de peso durante el seguimiento al menos dos percentiles de las tablas en los
nios de edad superior a 1 ao, o C) Peso por debajo del percentil 5, en tablas de peso
para la talla, en dos controles consecutivos separados al menos 30 das adems de a) diarrea crnica (ej, 2 o ms deposiciones por da durante al menos 30 dais, o b) fiebre documentada ( durante un perodo mnimo de 30 das, intermitente o constante
653
Tabla 30-3. Categoras inmunolgicas basadas en el recuento de linfocitos T-CD4+ especficos para cada
edad, en nmero total y en porcentaje
Categora inmunolgica
Edad de los nios

< 12 meses
ml
(%)
1. Sin
inmunodepresin
2. Inmunodepresin
Moderada
3. Inmunodepresin severa
1-5 aos
ml
6-12 aos
(%)
ml
(%)
!1500
!25
!1000
!25
!500
!25
750-1499
<750
15-24
<15
500-999
<500
15-24
<15
200-499
<200
15-24
<15
cas: otitis y sinusitis), las diarreas (Salmonella y Campylobacter), las infecciones urinarias y las
infecciones cutneas son comunes en estos pacientes.
Neumona intersticial linfoide (NIL)
Esta entidad es criterio diagnstico de sida en nios menores de 13 aos. Existe una variante nodular: la hiperplasia pulmonar linfoide. Ms de la mitad de los nios no tratados presentan NIL en el curso de su vida. Se trata de una afectacin pulmonar por infiltracin de clulas
linfoides y plasmticas a la altura de los septos alveolares y peribronquiolares. El infiltrado es
bilateral, de caractersticas reticulonodulares, que afecta predominantemente la regin parahiliar. Se acompaa a menudo de adenopatas hiliares y mediastnicas. La infiltracin es progresiva, lo cual confiere el carcter crnico a la entidad. La clnica difiere entre unos pacientes y
otros; aunque puede presentarse precozmente, en la mayora de los nios se establece el diagnstico despus del primer ao. Puede existir cierto grado de hipoxemia (clubbing), tos, taquipnea y la auscultacin pulmonar suele mostrar signos de espasticidad. En nios afectados de NIL
se ha demostrado la presencia en tejido pulmonar de ADN del virus Epstein-Barr (VEB) y ARN
del VIH. Muchos de estos nios poseen ttulos altos de anticuerpos frente al VEB. Se especula
que el citado virus puede desempear un importante papel en la etiopatogenia de esta entidad.
Manifestaciones neurolgicas
Se ha propuesto un nuevo trmino para definir la afectacin del SNC secundaria a esta infeccin: encefalopata progresiva de la infancia asociada al VIH. La forma ms grave, aunque no la
ms comn de este cuadro, tiene un curso progresivo-subagudo que afecta predominantemente a lactantes y nios pequeos; se caracteriza por un deterioro progresivo de las funciones de
las reas cognitiva, motora y del lenguaje, y de las funciones adaptativas, con una prdida de
las adquisiciones conseguidas, disminucin de gestos y vocalizaciones; a menudo se acompa654
Tabla 30-4. Clasificacin de la infeccin por el VIH en la edad peditrica1

Categoras inmunolgicas
N:
Asintomtica
1: Sin inmunodepresin
2: Inmunodepresin
moderada
3: Inmmunodepresin
severa
Categoras clnicas
A:
B2:
Sintomatologa
Sintomatologa
leve
moderada
C
Sintomatologa
grave
N1
A1
B1
C1
N2
A2
B2
C2
N3
A3
B3
C3
Notas: 1Los nios cuya situacin serolgica para el VIH no est confirmada se clasifican usando la tabla anterior con la letra
E (Expuestos perinatalmente) precediendo el cdigo de clasificacin correspondiente ( Ejemplo: EN2). 2Las condiciones clnicas de la categora C y la Neumona Intersticial Linfoide de la categora B, deben declararse a los departamentos de sanidad de las Comunidades autnomas y/o al Registro Nacional del SIDA como casos de SIDA.
a de apata, falta de inters por el entorno o aumento de la hiperactividad y labilidad emocional (irritabilidad) y es caracterstica la tetraparesia espstica con afectacin seudobulbar o sin
ella. La forma ms frecuente de afectacin neurolgica de los nios con infeccin por VIH (anteriormente encefalopata esttica) se caracteriza por un curso ms insidioso. Estos nios no
alcanzan el desarrollo esperado para su edad, con un retraso ms o menos importante, un
cociente intelectual bajo, sin presentar en ningn momento prdida de adquisiciones. Pueden
presentar dficit motores asociados a las alteraciones cognitivas. A medida que la enfermedad
por VIH avanza, el deterioro neurolgico es ms importante.
La incidencia de manifestaciones neurolgicas en los nios con infeccin por VIH vara segn
los estudios. En ausencia de tratamiento antirretroviral, aproximadamente, el 20 % de los nios
presentan clnica de encefalopata secundaria al VIH, y en el 12 % de los casos es la primera
manifestacin diagnstica de sida. Las manifestaciones neurolgicas se relacionan con un peor
pronstico de la enfermedad.
Infecciones oportunistas
Se presentan en general cuando el deterioro de la inmunidad celular es importante. La infeccin oportunista ms frecuente en nios infectados por el VIH es la neumona por Pneumocystis Jiroveci (NPJ). Es la enfermedad ndice ms frecuente en el diagnstico del sida infantil,
habindose reducido el nmero de episodios tras la introduccin de la profilaxis primaria de la
misma. Debe establecerse el diagnstico diferencial con la NIL, dada la mayor gravedad del cua-
655
dro clnico; en la NPJ no son frecuentes los hallazgos patolgicos en la auscultacin. La clnica
caracterstica de tos, taquipnea progresiva, disnea y fiebre, suele estar presente. La radiografa
de trax muestra la presencia de infiltrados bilaterales, pero puede ser normal al inicio. Existe
una importante elevacin de los niveles de lctico-deshidrogenasa srica. Tiene una elevada
morbimortalidad, en especial cuando se presenta en lactantes pequeos y, en muchos casos, es
la primera manifestacin de la enfermedad, lo cual ha dado pie a que en la actualidad se recomiende la profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci a todos los hijos de madres con infeccin por
VIH, hasta que esta pueda ser descartada. Puede asociarse a otras infecciones: sobreinfecciones bacterianas en los nios con ventilacin mecnica y/o virales, en especial por CMV.
Otras infecciones oportunistas son candidiasis esofgica, criptosporidiasis, infeccin diseminada por CMV (neumona, esofagitis, coriorretinitis, etc.), toxoplasmosis, micobacteriosis atpicas e infeccin diseminada por herpes virus. La criptococosis, la tuberculosis y la leucoencefalopata multifocal ocurren en menos del 1 % de los nios infectados.
Otras infecciones
Pueden presentarse concomitantemente otras infecciones virales, como varicela, con un
curso generalmente ms grave, herpes zoster, rubola y sarampin con evolucin mortal en
algunos casos, e infeccin por VEB. Dada la gran morbimortalidad del sarampin en este grupo
de pacientes, debe procederse a una inmunizacin sistemtica frente a este virus y administrar
una dosis de recuerdo, si los ttulos tras la vacunacin no son protectores.
Las infecciones virales frecuentes en la edad peditrica revisten mayor gravedad en los nios
con infeccin por VIH, en especial las neumonas (virus respiratorio sincitial, adenovirus, parainfluenza e influenza) y gastroenteritis (enterovirus). Los nios infectados por VIH constituyen,
adems, un reservorio de estos virus, hecho que debe considerarse con el fin de evitar la infeccin en otros pacientes.
Neoplasias
Poco frecuentes en esta edad, el sarcoma de Kaposi se ha diagnosticado en algunos n i o s; su
incidencia es baja, al igual que la de los linfomas no hodgkinianos tipo B (linfoma de Burkit) y el
linfoma primario del SNC. El aumento de la supervivencia de los nios infectados ha condicionado un incremento de las neoplasias en la infeccin por VIH peditrica en los ltimos aos; desconociendo el efecto del tratamiento antirreroviral en las mismas.
Otras manifestaciones
Hepatitis
Objetivable por elevacin de las transaminasas; histopatolgicamente cuadro superponible
a hepatitis crnica activa o hepatitis de clulas gigantes, cuyo responsable directo es probable656
mente el propio VIH. Debe diferenciarse de la hepatitis que pueden presentar los nios con
infeccin por VIH, coinfectados por otros virus hepatotropos, como los virus de las hepatitis B
(VHB) y C (VHC).
Nefropata
En muchos nios se observan alteraciones del sedimento urinario. En algunos de ellos se ha
constatado proteinuria con hipoalbuminemia y edemas: sndrome nefrtico, que puede evolucionar hacia la insuficiencia renal terminal. La biopsia renal puede evidenciar glomerulosclerosis focal o glomerulonefritis mesangial proliferativa. Alteraciones cardacas: miocarditis y miocardiopatas, que suelen abocar a una insuficiencia cardaca congestiva. Se han descrito tambin arritmias. Alteraciones digestivas: pancreatitis, hidropesa vesicular, sndrome de malabsorcin. Estas alteraciones interfieren en el estado nutritivo. La infeccin por el VIH favorece
otras infecciones gastrointestinales; sin embargo, ha sido demostrado el efecto patgeno directo del VIH sobre el tubo digestivo. Vasculitis, neuritis, miositis: debidas a efecto directo del VIH
sobre estas estructuras. Afectacin ocular: en general secundaria a infecciones de la retina.
Alteraciones hematolgicas: son frecuentes en los nios con infeccin por VIH. Muchas de ellas
como resultado de las alteraciones inmunolgicas que facilitan, con ms frecuencia, en estos
pacientes las enfermedades autoinmunes. Cabe destacar: trombocitopenias (en general perifricas), anemias (en ocasiones, Coombs positiva), leucopenia y neutropenias y alteraciones de la
coagulacin como resultado de factores anticoagulantes circulantes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El mejor conocimiento de la enfermedad determinan que la infeccin VIH, tenga caractersticas que la diferencias de otras infecciones congnitas, pudiendo plantearse dudas frente a
infeccin por CMV o infeccin por virus herpes simple dentro del primer mes de vida.
CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO EXPUESTO AL VIH
PROFILAXIS DE LA TRANSMISIN VERTICAL
Control prenatal
Las gestantes infectadas por el VIH deben someterse a un estricto control clnico y analtico,
con el fin de garantizar tanto su salud como el bienestar del feto. Es importante realizar en las
madres infectadas por el VIH, el estudio de otras co-infecciones que puedan transmitirse al feto
o RN: lues, toxoplasmosis, tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C, hepatitis G, CMV, VIH, papiloma
virus, herpes y rubola; El riesgo de transmitir estas otras infecciones es superior al de la poblacin general y no siempre se correlaciona con el tratamiento antirretroviral. Aquellas gestantes
657
que no estn recibiendo tratamiento antirretroviral, debern ser evaluadas e iniciaran tratamiento lo antes posible si cumplen criterios para ello y despus de las 14 semanas de gestacin, si la
indicacin de tratamiento es slo como profilaxis de la transmisin vertical. Se evitaran aquellos
frmacos potencialmente ms txicos para la madre (ddI + d4T, nevirapina si CD4 > 250/L) o con
posibles implicaciones para el feto (efavirenz, indinavir, ddC). Las gestantes infectadas pueden
presentar mayor riesgo de complicaciones durante el embarazo, como diabetes gestacional,
eclampsia si reciben tratamiento con inhibidores del proteasa.
Actuacin durante el parto (vase Captulo 29)
Actuacin frente al neonato
El RN deber ser recibido por el pediatra o comadrona que debern estar protegidos con
guantes. Se evitar cualquier manipulacin invasiva (colocacin de una perfusin, administracin de frmacos intramusculares como la vitamina K), hasta eliminar las secreciones vaginales o sangre de su superficie cutnea.
Los recin nacidos cuyas madres desconocen su estado serolgico frente al VIH, sern testados durante el periodo neonatal inmediato.
Profilaxis con AZT
En todos aquellos casos en los que la madre ha recibido tratamiento durante el embarazo
independientemente de que la madre haya recibido AZT, ste ser el frmaco que se administrar al neonato dentro de las primeras 6-8 horas de vida a razn de 2 mg/Kg cada 6 horas ( 4
mg/kg/12 h) durante 4-6 semanas. El AZT dispone de una presentacin en solucin cuya concentracin es de 10 mg/mL, siendo pues la dosis a administrar de 0,2 mL/kg/6 h o 0,4 mL/Kg/12
h. La dosis de AZT deber ajustarse en funcin del peso durante las 4-6 semanas en que ha de
mantenerse el tratamiento. En caso de no poder utilizar la va oral, se administrar un 75 % de
la dosis (1,5 mg/Kg/6 horas) por va intravenosa.
Los recin nacidos prematuros con edad gestacional inferior a 32 semanas, requieren un
ajuste de la dosis de AZT, durante las primeras semanas de vida. Las dosis indicadas en el
PACTG 331 son de 1,5 mg/Kg cada 12 horas durante las primeras 2 semanas, seguidas de 2
mg/Kg cada 8 horas las 4 semanas siguientes. En caso de no poder utilizar la va oral se administrar un 75 % de la dosis por va intravenosa.
Profilaxis con terapia combinada
Tratamiento combinado. Contraindicado en prematuros (RN EG < 36 semanas). Iniciar antes
de las 12 horas de vida y nunca despus de las 72 horas. Incluye la administracin de tres frmacos: zidovudina, lamivudina y nevirapina. Se adminiatrar AZT (8 mg/kg/da, repartido cada
6 o 12 horas), junto con 3TC (4 mg/kg/da, repartido cada 12 horas) y tres dosis de nevirapina
658
(ajustadas al peso, 2 mg/kg o dosis nica de 8 mg si peso al nacer < 2.000 g 12 mg si el peso
es > 2.000 g). Repetir una segunda dosis a las 48 horas de la primera y una tercera dosis a las
96 horas de la segunda.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Nutricin. Asegurar una correcta nutricin del nio con infeccin por VIH. La malnutricin por s
misma agrava la inmunodeficiencia. Debern administrarse suplementos proteicos, vitamnicos y
calricos, en aquellos pacientes en que los que se objetive un dficit ponderal y/o nutricional.
Control de las infecciones. En estos pacientes son frecuentes los cuadros febriles recidivantes
y deben ser considerados como nios inmunodeprimidos. Todo sndrome febril con afectacin
del estado general ser objeto de estudio, con el fin de identificar el germen responsable.
Profilaxis de la neumona por Pneumocystis jiroveci
La profilaxis de la neumona por Pneumocystis jiroveci est indicada: a) en todos los lactantes hijos de madres infectadas, a partir de las 4 semanas de vida, b) en los nios que ya han
tenido un episodio de neumona por Pneumocystis jiroveci , independientemente de la edad y
de la cifra de linfocitos CD4 y c) en todos los nios infectados de menos de 1 ao. Despus de
esta edad se indicar la profilaxis slo si el recuento de CD4 lo recomienda:
Edad
Recuento o porcentaje de linfocitos CD4
1-5 aos
> 6 aos
Si < 500 CD4/L o CD4 < 15 %

Si < 200 CD4/L o CD4 < 15 %
Se debe retirar la profilaxis primaria en nios menores de 12 meses cuando se descarte la

infeccin por VIH (dos PCR-ADNc o ARN VIH negativas despus del mes de vida), y tambin
debe interrumpirse en aquellos nios que, tras un perodo de profilaxis, superan el lmite de
CD4 para la edad, habiendo repetido la determinacin al menos 2 veces con intervalo de 1 mes.
El frmaco de eleccin para la profilaxis es el trimetropin-sulfametoxazol a la dosis de 150/750
mg/m2/da, con las siguientes pautas: dosis nica 3 das consecutivos por semana, dividido en
dos dosis 3 das alternos o consecutivos por semana y en dos dosis al da todos los das.
Frmacos alternativos en nios de edad mayores de 1 ao son la dapsona a razn de 2
mg/Kg (mximo 100 mg) al da 4 mg/Kg (mximo 200 mg) una vez a la semana, la pentamidina inhalada en mayores de 5 aos (300 mg/mes), o la atovaquona.
659
Vacunas o Inmunizaciones sistemticas

El calendario vacunal de los nios expuestos e infectados por el VIH incluye las mismas vacunas que la poblacin general, con ciertas salvedades que expondremos a continuacin.
Hepatitis B: Se recomienda la vacunacin frente a hepatitis B independientemente del estado
serolgico de la madre. Los RN hijos de madres portadoras del HBs Ag recibirn adems una
dosis de gammaglobulina hiperinmune. El esquema de vacunacin contempla 3 dosis, siendo el
ms habitual el de los 0 meses, 1 mes y 6 meses o a los 2- 4 meses junto con el resto de vacunas, si la madre es HBsAg negativo. Las dosis recomendadas son las peditricas.
Difteria-Ttanos-Pertusis (DTPa): se recomienda utilizar la vacuna acelular (DTPa), tanto en los
nios expuestos al VIH como en los infectados. La vacuna DTPa ser administrada independientemente que la primera o primeras dosis fueran realizadas con DTP. Sern administradas 4
dosis: 2-4 y 6 meses, la cuarta dosis puede ser administrada entre los 12 y 18 meses, separada
6 meses de la 3 dosis. El adelantar la 4 dosis estara indicado en aquellos pacientes con un
seguimiento irregular en los que no se prevea acudan posteriormente (negativizacin de la
serologa VIH). La 5 dosis ser administrada entre los 4 y 6 aos de edad, a partir de entonces
(entre los 11 y 16 aos) los nios sern inmunizados con la vacuna antitetnica asociada a toxoide diftrico y pertusis tipo adulto (dTp).
Haemophilus influenza tipo b (Hibc): Sern administradas 4 dosis, a los 2-4-6 meses y una dosis
de recuerdo entre los 12 y 18 meses. Algunos de los preparados de estas vacunas requieren un
menor nmero de dosis para conseguir una respuesta correcta. En la actualidad disponemos de
un preparado comercial que incluye la vacuna DTPa +Hibc+Polio Salk, que resultar de gran utilidad para estos pacientes.
Polio: se utilizar siempre la vacuna inactivada, la cual est indicada en los nios expuestos,
infectados y contactos familiares con personas infectadas por el VIH. Son precisas 2 dosis a los
2 y 4 meses. La 3 dosis puede administrarse entre los 6 y 18 meses. As mismo se requiere una
dosis de recuerdo (4) entre los 18 meses y 6 aos asociada a la DTPa.
Triple vrica: las recomendaciones ms recientes contraindican la administracin de esta vacuna a todos los nios con categora inmunolgica 3 (inmunodepresin severa). El sarampin es
una infeccin con elevada morbilidad en los nios infectados por el VIH, y la cobertura que ofrecen los anticuerpos pasivos maternos es inferior en los nios infectados. Se recomienda administrar la primera dosis de vacuna triple vrica cerca del ao de vida, y repetir una segunda dosis
a partir de los 28 das de la primera. La segunda dosis puede no obstante administrarse en los
pacientes ms estables entre un mes despus de la primera y los 4-6 aos. En los lactantes con
formas de enfermedad VIH de evolucin rpida puede plantearse adelantar esta vacuna a los 9
660
meses. Los nios infectados con inmunodepresin presentan una pobre respuesta a la vacuna
triple vrica.
Gripe: los nios con infeccin VIH pueden recibir a partir de los 6 meses esta vacuna. Hasta la
actualidad se ha reservado a los pacientes sintomticos y es obligada en aquellos con afectacin pulmonar. Entre los 6 meses y 8 aos, la primera administracin de vacuna antigripal debe
incluir dos dosis separadas 1 mes. Despus del primer ao es suficiente una dosis nica. Los
menores de 3 aos (<36 meses) requieren 0,25 mL de la vacuna, y los nios de edad > 3 aos
se administraran 0,5 mL.
Vacuna antineumoccica: reservada a los nios infectados se administrar en forma conjugada
antes de los 2 aos y la vacuna polisacrida a partir de los 2 aos. Se administrar una dosis de
recuerdo de vacuna polisacrida entre los 3 y 5 aos despus de la primera dosis en aquellos
nios inmunizados a la edad de < 10 aos y al menos 5 aos despus de la primera dosis cuando la primera inmunizacin se realiz con ms de 10 aos.
Varicela: indicada en pacientes asintomticos, clnicamente estables y sin inmunosupresin. La
primera dosis puede administrarse entre los 12 meses y 12 aos, y la segunda dosis 3 meses
ms tarde.
BCG: est contraindicada en los nios infectados, en reas de elevada prevalencia de TBC podr
considerarse la administracin de la misma en pacientes sin inmunodepresin.
En los nios infectados que realizan tratamiento antirretroviral no deber determinarse la
carga viral hasta 2-3 semanas despus de la inmunizacin, dado que la administracin de las
vacunas puede elevarla.
Es el tratamiento especfico frente al VIH. Tiene por objetivo impedir la replicacin del virus
y con ello evitar el deterioro inmunolgico. Debido a la elevada tasa de replicacin y mutacin
del VIH, debe ser un tratamiento combinado. Sin embargo la terapia combinada es de cumplimiento difcil y no esta exenta de toxicidad a corto, medio y largo plazo.
La combinacin de varios frmacos retrasa la aparicin de resistencias al inhibir de forma
ms efectiva la replicacin viral. Sin embargo la terapia combinada presenta entre otros inconvenientes la posible interaccin de los frmacos utilizados, que por su perfil de toxicidad o por
competir por la misma va de activacin, hacen que algunas de las combinaciones posibles no
puedan ser administradas. Tal es el caso de zidovudina + estavudina al competir por la misma
va de fosforilacin.
Los nios sin experiencia a antirretrovirales tienen mayores probabilidades de xito; la primera opcin teraputica es la potencialmente ms activa, por ello es importante dar todo el
661
soporte necesario al paciente y a su familia para que realicen de forma correcta el tratamiento.
En todos los casos el cambio de antirretrovirales deber considerarse en las siguientes condiciones: 1) Evidencia de fallo o ausencia de respuesta al tratamiento con progresin de la enfermedad, basada en parmetros clnicos, inmunolgicos o virolgicos, 2) Toxicidad o intolerancia
al rgimen teraputico seguido, 3) Informacin contrastada que evidencie superioridad de un
rgimen teraputico nuevo, frente al que sigue el paciente.
Para valorar el fracaso teraputico basado en la carga viral deberemos esperar entre 3 y 6
meses, debido a que por lo general partimos de cargas virales superiores a las de los adultos.
En nios politratados con situacin inmunolgica estable an sin inhibicin completa de la
replicacin viral, la actitud ser conservadora si no se dispone de buenas opciones teraputicas
para el cambio.
Los cambios teraputicos deben realizarse precozmente una vez constatado el fracaso virolgico cuando ello sea posible, es decir cuando se disponga de alternativas, debiendo incluir un
mnimo de dos frmacos nuevos o potencialmente activos frente al VIH (estudio de resistencias). Cuando ms tiempo transcurre despus de un rebrote de la carga viral existe un mayor
nmero de resistencias y disminuye la probabilidad de respuesta a las siguientes opciones de
tratamiento.
Cuando asistimos a un fracaso del tratamiento antirretroviral de primera lnea intentaremos
que el nuevo rgimen sea ms potente. En la eleccin de las nuevas pautas de tratamiento pueden resultar de utilidad los estudios de resistencias, dado que por lo general los nios infectados por el VIH han estado expuestos a muchos antirretrovirales de forma secuencial.
Las alternativas de tratamiento vienen determinadas por el tratamiento previo de cada
paciente, por lo que deber disearse una pauta individualizada.
La adherencia al tratamiento antirretroviral en los nios y en especial en los adolescentes es
un punto clave. Debern ponerse todos los medios y un equipo multidisciplinar (psiclogos, trabajadores sociales, farmaclogo, etc) para ayudar a la familia y/o cuidadores a realizar de forma
correcta el tratamiento pautado y asegurar un buen control de los pacientes.
Frmacos antirretrovirales (Tabla 30-5)
El tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha supuesto un cambio importante
en los adultos y nios infectados por el VIH, hemos asistido a una reduccin de la mortalidad,
de la progresin a sida, de las hospitalizaciones y a un aumento de la calidad de vida de los
enfermos. No obstante el tratamiento antirretroviral disponible en la actualidad no permite
curar a los pacientes y no esta exento de efectos secundarios. La toxicidad asociada al tratamiento ARV (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, toxicidad mitocondrial, hiperglucemia)
puede adems tener implicaciones en la salud de los enfermos a medio y largo plazo (cardiopata isqumica, accidentes vasculares, etc). Aproximadamente una tercera parte de los pacientes infectados en tratamiento presentan cambios morfolgicos secundarios a la redistribucin
de la grasa visceral y subcutnea (lipodistrofia), con importante repercusin de su imagen cor-
662
poral. Las limitaciones del tratamiento actual, la necesidad de mantenerlo de forma indefinida
para conseguir controlar la replicacin viral y la toxicidad asociada al mismo determinan que
las indicaciones del tratamiento sean ms conservadoras en la actualidad que unos aos atrs.
Tratamiento en menores de 1 ao
Debido al elevado riesgo de progresin de la enfermedad durante el primer ao de vida.
Actualmente las guas recomiendan iniciar tratamiento en este grupo de edad independientemente de la clnica, carga viral y linfocitos CD4.
Tratamiento en mayores de 1 ao
El tratamiento est recomendado o indicado en los pacientes que cumplan las siguientes
condiciones:
Nios con infeccin VIH sintomtica: Categora C o B (salvo un nico episodio de infeccin bacteriana o NIL), independientemente de su situacin inmunolgica.
Nios de entre uno y cinco aos (! 1 a < 5 aos) con un porcentaje de linfocitos CD4 < 25% o
con un recuento absoluto de CD4 < 500 cls/L en los mayores de 5 aos, independientemente
de la clnica y la carga viral.
Pacientes asintomticos o con manifestaciones clnicas de enfermedad leve (categoras N, A y
dentro de la categora B, un nico episodio de infeccin bacterioana grave o NIL) y con CD4 !
500 cls/L si su edad es ! 5 aos y la carga viral es ! 100.000 copias/mL.
El tratamiento antirretroviral debe considerarse o diferirse en los pacientes asintomticos sin
alteracin de la inmunidad y que tengan una carga viral < 100.000 copias/mL.
El tratamiento antirretroviral en los lactantes, nios y adolescentes ser siempre un tratamiento combinado. El tratamiento recomendando en la actualidad consiste en un rgimen de 3
frmacos: 2 anlogos nuclesidos de la transcriptasa inversa (NITI) (ABC+3TC o FTC, ZDV+3TC
o FTC, ddI+ FTC) y 1 inhibidor de la proteasa (IP) (lopinavir-ritonavir), o dos NITI anlogos de los
nuclesidos + un inhibidor de la transcriptasa no anlogo de los nuclesidos: nevirapina o efavirenz, este ltimo slo indicado en nios de edad superior a 3 aos capaces de tomar cpsulas (Tabla 30-6).
Una vez iniciado el tratamiento antirretroviral los nios debern ser controlados peridicamente. La progresin de la enfermedad, el deterioro inmunolgico o la deteccin de replicacin
viral en los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral son indicadores de fracaso teraputico y determinan el cambio de tratamiento. Siempre que debamos iniciar un nuevo tratamiento se incluirn en la combinacin un mnimo de dos antirretrovirales nuevos.
663
Cuando nos encontremos ante una falta de respuesta al tratamiento pautado, deber evaluarse junto con la familia y/o cuidadores las posibles causas, en especial las derivadas de un
mal cumplimiento. Es importante sensibilizar a las personas responsables de administrar la
medicacin al nio, la importancia de la adherencia para conseguir una respuesta ptima.
PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS
La administracin de gammaglobulina intravenosa (IGIV) est indicada en aquellos nios
con infecciones bacterianas recidivantes y en los que se ha establecido el diagnstico de NIL.
La utilizacin de IGIV en la profilaxis de las infecciones bacterianas se ha mostrado especialmente eficaz en aquellos nios menos inmunodeprimidos (CD4 > 200/L). Otro ensayo clnico
demostr que la IGIV es tambin til en los nios con infeccin VIH con recuentos de linfocitos
CD4 inferiores a 200/mm3, frente al placebo, cuando stos no reciban profilaxis para NPC con
cotrimoxazol.
La IGIV es efectiva en la profilaxis de las infecciones bacterianas, e incluso en las virales
(sarampin, varicela-zoster, CMV) de los nios con infeccin por VIH. Las dosis recomendadas
oscilan entre 250 y 400 mg/kg a intervalos de 3-4 semanas.
Se aconseja administrar pequeas dosis al inicio del tratamiento, aumentando progresivamente la cantidad hasta alcanzar la dosis deseada, con el fin de evitar las reacciones de hipersensibilidad. Estas reacciones se asocian ms a la velocidad de infusin de la gammaglobulina
que a un efecto directo de las mismas. Se desconoce el mecanismo por el cual acta la gammaglobulina en estos pacientes que presentan paradjicamente en su mayora una hipergammaglobulinemia.
PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS
Tuberculosis: cuando un nio infectado tiene un PPD con un dimetro de induracin > a 5 mm
sin tratamiento previo, o tiene contacto con una tuberculosis activa y no tiene evidencia de
enfermedad tuberculosa, se iniciar profilaxis con isoniacida 10-15 mg/kg/da (mximo 300
mg/da), durante 9 meses o isoniacida 20-30 mg/kg dos das a la semana durante 9 meses. La
alternativa sera utilizar rifampicina a razn de 20-40 mg/Kg/da durante 4-6 meses, ste sera el
tratamiento de eleccin en casos de contacto con tuberculosis resistentes a la isoniacida. Los
casos de contacto con tuberculosis multirresistentes se considerarn de forma individualizada.
Mycabacterium avium complex: la profilaxis primaria es recomendada en pacientes con inmunosupresin severa: en nios de < 11 meses si los CD4 son inferiores a 750/L en nios de 1123 meses si el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 500, en pacientes de 2-6 aos, si su
recuento de CD4 es inferior a 75 clulas/mm3, y en pacientes de edad > 6 aos si su recuento de
CD4 es inferior a 50. La pauta indicada es de 15 mg/kg/da de claritromicina dividido en dos
664
Tabla 30-5. Frmacos antirretrovirales de uso en pediatra

Abacavir1
Neonatos y < 3 m: No hay dosis establecidas. No
Solucin 20 mg/mL.
est aprobado en nios menores de 3 meses
Comprimidos de 300 mg.
Nios ! 3 meses: 8 mg/kg/12 h, (mx 300 mg/12 h)
Comprimidos de ABC + AZT + 3TC (300/150/300 mg) Adolescentes: ajuste por peso (dosis mxima 300
Comprimidos de ABC + 3TC (600/300 mg)
mg/12 horas) o dosis adulto: 300 mg/12 h)
Atazanavir
Cpsulas de 100 mg, 150, 200 y 300 mg
Neonatos: contraindicado en nios < 3 meses debido al riesgo de hiperbilirrubinemia y quernicterus.

Nios 6-18 aos: Peso 15-24 kg: ATV/r 150/80
mg/da; Peso 25-31 kg: ATV/r 200/100 mg/da.
Peso 32-38 kg: ATV/r 250/100 mg(/da; Peso >39
kg: ATV/r 300/100 mg/da, dosis nica, con c o m i d a
Pacientes naives: ! 13 aos y con peso >39 kg, que
no toleren RTV: ATV 400 mg/24 h dosis nica, con
comida* (IMPAACT/PACTG 1020A) (nunca sin RTV
cuando se asocia a EFV).
Adolescentes (>16 aos)/Adultos. En pacientes naives, 400 mg/24 h. En pacientes previamente tratados debe administrase ATV/r 300/100 mg/24 h
Darunavir
Comprimidos de 75, 150, 300, 400 y 600 mg
Neonatos-lactantes y nios de edad < 6 aos: En

estudio. An no se dispone de informacin, ni est
aprobado para este grupo de edad
Nios entre 6-18 aos: Peso 20-29 kg: DRV/r 375/50
mg/12 h; peso 30-39 Kg: 450/60 mg/12 h; peso > 40
Kg: 600/100 mg/12 h
Adolescentes (>18 aos): DRV/r 600/100 mg/12 h,
con comida
ddI
Polvo tamponado para solucin oral (debe
mezclarse con anticido): 10 mg/ml.
Cpsulas gastrorresistentes de 125, 200 y 400 mg
Neonatos (2 semanas - 8m): 100 mg/m2/12 h, solucin oral.

Nios > 8 meses: 90-150 mg/m2/12 h, de solucin
oral. En nios naives se han utilizado dosis de 240
mg/m2 en una nica dosis.
Nios de 6-18 aos: cpsulas gastrorresistentes: 2024 Kg: 200 mg; 25-59 kg: 250 mg y >60 Kg: 400 mg,
una vez al da.
Adolescentes: Solucin oral: peso <60 kg, 125 mg/12 h
peso >60 kg: 200 mg/12 h. Con buen cumplimiento
administrar una vez da: 250 o 400 mg, respectivamente. Capsulas: peso > 60 kg: 400mg/da;
peso <60 kg: 250 mg/da.
(Cont.)
665
Tabla 30-5. Frmacos antirretrovirales de uso en pediatra (Continuacin)

Efavirenz
Dosis en nios: Edad > 3 aos. No disponible en
Cpsulas de 50, y 200 mg.
solucin. Administrar una vez al da (noche).
Comprimidos de 600 mg.
Peso 10-14 kg: 200 mg; peso 15-19 kg: 250 mg;
peso 20-24 kg:300 mg; peso 25-32 kg: 350 mg;
peso 32,5-39 kg: 400 mg; peso > 40 Kg: 600 mg
Dosis en adultos: 600 mg/da
Emtricitabina
Solucin oral 10 mg/mL
Cpsulas de 200 mg
Comprimidos de FTC+ TDF (200/300 mg)
Neonatos y <3 meses: no hay datos. No recomendado.

Nios >3 meses: 6 mg/kg/24 h, mx 240 mg de solucin oral. Peso > 33 Kg, 1 cpsula de 200 mg, equivalente a las dosis mxima de solucin oral
Adolescentes (>18 aos): 200 mg/24 h en cpsulas, o
240 mg/24 h de solucin oral
Enfuvirtide
Viales de 90 mg, sc
Nios > 6 aos y adolescentes (6-16 aos): 2 mg/kg

(mx 90 mg)/12 h, va subcutnea
Adolescentes (>16 aos): 90 mg/12 h va subcutnea
Estavudina
Solucin 1 mg/mL
Cpsulas: 15, 20, 30 y 40 mg
Neonatos (>13 das): 0,5 mg/kg/12 h (PACTG 332)

Nios (>13 das-30 Kg): 1 mg/kg/12 h
Adolescentes: > 60 kg: 40 mg/12 h; 30-60 kg: 30 mg
Etravirina
Comprimidos 100 mg
No indicacin peditrica. En estudio
Fosamprenavir
Comprimidos de 700 mg
Solucin de 50 mg/mL
Neonatos y nios <2 aos: dosis no establecidas.

Nios 2-18 aos: Dosis en funcin del tratamiento
previo con IP. No est indicada la administracin
del frmaco en dosis nica.
Nios entre 2-5 aos naives: 30 mg/k/12 h (mximo
1.400 mg/12 h). Nios pretratados, dosis no establecidas.
Nios > 6 aos: 30 mg/kg/12 h (mximo 1.400
mg/12 h) o FOS/r 18/3 mg/kg/12 h (mximo
1.400/100 mg/kg).
Nios pretratados: FOS/r 18/3 mg/kg/12 horas
Adolescentes. Naives: FOS 1.400 mg/12h FOS/r
1.400/200 mg/24 h FOS/r 700/100 mg/12 h.
Pretratados con IP, FOS/r 700/100 mg/12 h, (no se
recomienda la administracin en dosis nica diaria)
Lamivudina
Jarabe 10 mg/mL
Comprimidos de 150 y 300 mg
Neonatos (<30 das): 2 mg/kg/12 h

Nios: 4 mg/kg/12 h
Adolescentes: 150 mg/12 h; 300 mg/24 h
666

Lamivudina (Cont.)
Comprimidos de 3TC + AZT (150/300 mg)
Comprimidos de ABC + AZT + 3TC (300/300/150 mg)
Lopinavir/ritonavir
Solucin 80 mg lopinavir/20 ritonavir por mL
Cpsulas: capsulas blandas 133,3 mg Lopinavir y
33,3 mg ritonavir
Comprimidos peditricos: 100mg LPV/25 RTV
Comprimidos: 200 mg LPV/50 mg RTV)
Neonatos >14 das-6 meses: LPV/r 300/75 mg/m2 , o

16/4 mg/12 h. No administrar con EFV, NVP, FOS,
o NFV. Estas dosis pueden ser insuficientes para
alcanzar niveles teraputicos. Ajustarlas en cada
control en funcin del peso
Nios >6 meses: LPV/r 230/57,5 mg/m2/12 h si no
se asocia a NVP, EFV, FOS o NFV (mx 400/100
mg/12 h). Asociado a NVP o EFV: 300/75 mg/m2
/12 h (mx 533/133 mg/12 h). Peso: <15 kg: 12/3
mg/kg/12 h; >15 -40 kg: 10/2,5 mg/kg/12 h
Asociado a NVP, EFV, FOS o NFV: <15 kg: 13/3,25
mg/kg/12 h; peso >15 - 45 kg: 11/2,7 mg/kg/12 h
Adolescentes: 2-3 comprimidos/12 horas junto a
NVP o EFV
Neviparina
Suspensin: 10 mg/ml)
Tabletas de 200 mg
Recin nacido (< 14 das): profilaxis de 2 mg/kg ,

ms 150 mg/m2/12 h durante 14 das y 200 mg/m2
/12 h
Nios: Iniciar con dosis, 150 mg/m2 (mximo 200
mg) administrada una vez al da durante 14 das.
Si no presenta rash, aumentar, 150 mg/m2/12 h
(dosis mxima 200 mg); Nios <8 aos requieren
dosis ms altas: 200 mg/m2/12 h
Adolescentes: Iniciar 200 mg/da durante cada 14
das, si tolerancia correcta 200 mg/12 h
Ritonavir
Solucin oral: 80 mg/ml
Cpsulas de 100 mg
Neonatos: PACTG 354: 450 mg/m2/12 h

Nios: 350-400 mg/m2/12 h (mximo 600 mg por
toma). Para evitar vmitos o nuseas iniciar con
dosis de 250 mg/m2/12 h y una vez tolerada, aumentar poco a poco hasta alcanzar las dosis plenas, en un mnimo de 5 das
Adolescentes: 600 mg/12 h
Tenofovir
Comprimidos de 300 mg
Comprimidos de FTC + TDF (200/300)
Neonatos y nios <18 aos: No autorizado. En fase

de investigacin: nios 2-8 a: suspensin 8 mg/kg
/da; > 8 aos: 175-210 mg/m2/24 h (6 mg/Kg), mximo 300 mg
Adolescentes (>18 aos): 300 mg/24 h
667

Tipranavir
Neonatos: No aprobado
Cpsulas de 250 mg
Nios >2-18 aos. Aprobado en rescate. TPV/r,
Solucin oral 100 mg/mL (medicacin extranjera)
375/150 mg/m2//12 h. Peso <15 kg: 13/3,25 mg/kg
/12 h, peso >15- 45 kg: 11/2,7 mg/kg/12 h, mximo
500/200 mg. En pacientes con pocas mutaciones
de resitencia y que no toleren las dosis anteriores,
puede disminuirse a 290/115 mg/m2/12 h
Adolescentes (>13 aos, y peso >50 kg): 500/200 mg
/12 h
Zidovudina
Jarabe: 10 mg/ml
Cpsulas de 100 y 250 mg
Tabletas de 300 mg
Infusin iv: 10 mg/ml
Comprimidos de AZT + 3TC (300/150)
Comprimidos de AZT + 3TC + ABC (300/150/300)
Neonatos y <6 s: oral: 2 mg/Kg/6h, o 4mg/Kg/12 h

(1,5 mg/kg/dosis, iv)
Prematuros: Dosis de 1.5 mg/kg iv o 2 mg/kg/12 h
oral, desde el nacimiento hasta las 2 semanas (en
neonatos con una edad gestacional > 30 semanas)
o hasta las 4 semanas (en neonatos con edad gestacional < 30 semanas) y luego aumentar a 2 mg
/kg/8 horas, en caso de completar las 6 semanas
de profilaxis
Nios >6 semanas-18 aos: 240 mg/ m2/12 h oral o
160 mg/m2/8 h. Recientemente aprobadas por la
FDA las dosis segn peso; 4-8 Kg: 12 mg/kg/12 h,
9-29 Kg: 9 mg/Kg/12 h, peso >30 Kg: 300 mg/12 h
Intravenoso (infusin continua) 20 mg/m2/hora
Adolescentes: 200 mg/8 horas o 300 mg/12 h.
Notas: Solo se indican las dosis en pacientes peditricos. 1Considerar determinacin del HLA-B*5701 antes
de iniciar el tratamiento; elevado valor predictivo para determinar riesgo de reaccin de hipersensibilidad.
No debe prescribirse abacavir en los pacientes con HLA-B*5701 positivo.
dosis o bien 20 mg/Kg de azitromicina (mximo 1.200 mg) dosis nica semanal. Como alternativas estn la azitromicina a razn de 5 mg/Kg/da (mximo 250 mg/da) o la rifabutina, en nios
mayores de 6 aos (300 mg/da)
La profilaxis secundaria es ms compleja y debe asociar ms de un frmaco: claritromicina
a la misma dosis ms etambutol 15 mg/kg/da asociados o no a rifabutina a 5 mg/kg/da (mximo 300 mg), o bien como alternativa azitromicina 5 mg/Kg/da (mximo 250 mg) + etambutol a
igual dosis asociado o no a rifabutina.
Toxoplasmosis: la profilaxis primaria debe realizarse en aquellos nios con Ig G especfica frente toxoplasma e inmunodepresin severa (nios menores de 6 aos con CD4 < 15% o con CD4
668
< 100 cls/L en nios mayores de 6 aos). Son tiles los mismos frmacos que utilizamos en
la profilaxis de la PCP.
La profilaxis secundaria (tras un episodio de encefalitis), incluye sulfadiazina 85-120
mg/kg/da, dividido en 2-4 dosis al da + pirimetamina 1 mg/Kg/da (mximo 25 mg) + 5mg de
cido folnico 3 das por semana. Como alternativa puede utilizarse clindamicina a razn de 2030 mg/kg/da en 2-3 dosis al da asociada a pirimetamina y cido folinico.
INTEGRACIN EN LA SOCIEDAD
Debe evitarse su hospitalizacin cuando sta no sea necesaria y favorecer la asistencia a las
escuelas dado que no se ha demostrado el contagio por va horizontal de la infeccin.
PROFILAXIS POST-EXPOSICIN ACCIDENTAL
No son raras en nuestro medio las consultas de nios que han manipulado o se han pinchado con jeringuillas abandonadas. Es importante realizar un buen interrogatorio, y saber que no
se conocen casos de infeccin VIH tras este tipo de accidentes. El riesgo de infeccin VIH tras
pinchazo accidental en personal sanitario es del 0,3 %, esta situacin no se reproduce en otras
condiciones. Habitualmente se desconoce la situacin en relacin al VIH del usuario de la jeringuilla y el tiempo transcurrido entre el abandono de la misma y el pinchazo es superior a 6
horas, en estas circunstancias no se conoce ningn caso de infeccin VIH.
En caso de exposicin no ocupacional o por abusos o relaciones sexuales no protegidas es
importante definir el riesgo de la exposicin. En caso de identificar la fuente como infectada
por el VIH o que mantiene conductas de riesgo para la infeccin, puede considerarse la administracin de terapia antirretroviral. Las pautas recomendadas son las que asocian AZT + 3TC
junto con un IP potenciado, que en pediatra es LPV/r. Como alternativa, en caso de intolerancia
u otras razones, puede utilizarse, en nios mayores de 3 aos, efavirenz.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
Vergidis PI, Falagas ME, Hamer DH. Meta-analytical studies on the epidemiology, prevention, and treatment of human immunodeficiency virus infection. Infect Dis Clin North Am. 2009 Jun;23(2):295-308.
Paintsil E, Andiman WA. Update on successes and challenges regarding mother-to-child transmission of HIV. Curr Opin Pediatr. 2009 Feb;21(1):94-101.
Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, OSullivan MJ, et al. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pediatric
AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331(18):1173-1180.
European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly
active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40(3):458-465.
669
Tabla 30-6. Pautas de tratamiento antirretroviral en pacientes peditricos

PAUTAS
COMBINACIONES POSIBLES
Pautas preferentes
Combinacin con IP: 2 AN+ 1 IP
en nios < 3 aos
IP: lopinavir/r1
AN preferentes: lamivudina (o FTC)+ abacavir2.
Combinacin con NN: Nevirapina +
2 3 ITIAN3: 3TC (o FTC)+ ABC con o sin AZT4)
Pautas preferentes
en nios > 3 aos
Combinacin con IP: 2 ITIAN+ 1 IP

IP preferente: LPV/r
Combinacin con ITINN:
2 AN + 1 ITINN
ITINN preferente: EFV
Pautas alternativas
en nios < 3 aos
Combinacin con IP: 2 ITIAN+ 1 IP

IP alternativo: NFV
Combinacin con ITINN + IP:
2 ITIAN + NEV + NFV5
Pautas alternativas
en nios > 3 aos
Combinacin con NN: nevirapina3

Combinacin con IP alternativo:
> 6 aos: FOS , ATZ, TPV/r, DRV/r, NFV3
> 16 aos: SQV, IDV6
Combinacin de IP y ITINN7:
1 ITIAN + 1 ITINN + 1 IP
Pautas alternativas
en adolescentes
Combinacin de TDF + FTC (o 3TC) + EFV o IP potenciado8
Notas: 1Previo al inicio del tratamiento se recomienda sean testados para el HLA-B*5701. 2Dosis de lopinavir en menores
de 6 meses: 300 mg/m2/12 horas. 3Dosis preferente de nevirapina entre 300-400 mg/m2/da. 4Pueden ser otras combinaciones de AN, segn test de resistencias. 5En menores de 1 ao. Nelfinavir. Dosis de nelfinavir de 55 mg/k/12 h en mayores de
6 meses y al menos 75mg/k/12 h en menores de 6 meses. 6Necesitan ser potenciados con ritonavir. 7La combinacin ms
experimentada en pediatra es la que incluye nelfinavir con efavirenz (>3 aos) o con nevirapina (< 3 aos), aunque conviene considerar el riesgo que conlleva combinar las tres lneas de frmacos en una terapia de inicio. 8El tenofovir es anlogo
de nucletido que se administra en dosis nica diaria y podra ser una alternativa en algunos casos, aunque la experiencia
peditrica actual es todava insuficiente, no est disponible en solucin y no tiene indicacin peditrica, debiendo utilizarse bajo uso compasivo. Se puede combinar con emtricitabina en comprimido nico una vez al da (Truvada). Esta combinacin fija permite pautas una vez al da asociado a EFV o ATV/r.
5.
6.
670
Warszawski J, Tubiana R, Le CJ, Blanche S, Teglas JP, Dollfus C, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22(2):289-299.
US Public Health Service Task Force. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant
HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in
the United States. In: www. http://AIDSinfo.nih.gov. Acceso Sept 2012.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Recomendaciones de la SPNS/GESIDA/SEGO/AEP para el seguimiento de la infeccin por el VIH con

relacin a la reproduccin, el embarazo y la prevencin de la transmisin vertical. www.msc.es .
Acceso Junio 2007.
Nielsen-Saines K, Watts H, Veloso VG et al. Three postpartum antiretroviral regimesn to prevent
intrapartum HIBV infection. N ENg J Med. 2012; 366: 2368- 79
Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of
mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;
(1):CD003510.
Van Rossum AM, PL Fraaij, R. de Groot. Efficacy of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infected children. Lancet Infect Dis. 2002; 2(2): 93-102.
Newell ML, Peckham C, Dunn D, Ades T, Giaquinto C. Natural history of vertically acquired immunodeficiency virus-1 infection: The European Collaborative Study. Pediatrics 1994; 94:815-819.
Mayaux MJ, Burgard M, Teglas JP et al for the French Pediatric HIV infection study group. Neonatal
characteristics in rapidly progressive perinatally acquired HIV disease. JAMA 1996;275:606-610.
Centers for Disease Control and Prevention.1994 revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR, 1994. 43(RR-12):1-10.
HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study Group. Short-term risk of disease progression
in HIV-1-infected children receiving no antiretroviral therapy or zidovudine monotherapy: estimates
according to CD4 percent, viral load, and age. Lancet, 2003. 362(9396):1605-11.
HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study and the CASCADE Collaboration, Dunn D,
Woodburn P, et al. Current CD4 cell count and the short-term risk of AIDS and death before the availability of effective antiretroviral therapy in HIV-infected children and adults. J Infect Dis, 2008.
197(3):398-404.
HIV Paediatric Prognostic Markers Collaborative Study. Predictive value of absolute CD4 cell count for
disease progression in untreated HIV-1-infected children. AIDS, 2006. 20(9):1289-94.
Leonard EG, McComsey GA. Metabolic complications of antiretroviral therapy in children. Ped Infect
Dis J, 2003. 22(1):77-84.
Violari A, Cotton MF, Gibb DM, Babiker AG, Steyn J, Madhi SA, Jean-Philippe P, McIntyre JA; CHER
Study Team. Early antiretroviral therapy and mortality among HIV-infected infants N Engl J Med.
2008 Nov 20;359(21):2233-44.
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection http://AIDSinfo.nih.gov.
Acceso agosto 2011.
Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS respecto al tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). www.msc.es marzo 2008
671
Captulo 31
Aspectos mdico-legales relacionados
con la prescripcin de medicamentos
Josep Ribas
Introduccin
Medicamentos registrados en el Estado Espaol
Uso compasivo de medicamentos en investigacin
Acceso a medicamentos en condiciones diferentes
a las autorizadas
Medicamentos no autorizados en Espaa

Utilizacin de medicamentos cuyo objetivo sea la
investigacin
Medicamentos de terapia avanzada
Bibliografa
La Ley 29/2006 de 26 de julio de garantas y uso racional de los medicamentos y productos

sanitarios (6), sustituye a la Ley 25/1990 de 20 de diciembre del Medicamento (1).
Esta Ley introduce novedades, una de las cuales es que, a lo largo de estos aos, se ha completado la descentralizacin sanitaria prevista por la Ley General de Sanidad de 1986 y as,
desde comienzos del ao 2002, todas las Comunidades Autnomas han asumido las funciones
que vena desempeando y los servicios que vena prestando el Instituto Nacional de Salud, lo
que supone una descentralizacin completa de la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de
Salud incluida la de la prestacin farmacutica.
Asimismo regula todo lo que hace referencia y que compete al Estado con respecto al medicamento, convirtindose en el punto de referencia para todo lo que est relacionado con ste.
As, corresponder al Estado regularizar la fabricacin, elaboracin, control de calidad, circulacin, distribucin, rgimen de precios, comercializacin, informacin y publicidad, importacin
y exportacin, almacenamiento, prescripcin, dispensacin, evaluacin, autorizacin y registro
de los medicamentos de uso humano y veterinario, as como la ordenacin de uso racional y la
intervencin de estupefacientes y psicotropos. Se extiende, asimismo, a sustancias, excipientes y materiales usados para su fabricacin, preparacin o envasado, todo ello con el objetivo
primordial de contribuir a la existencia de medicamentos seguros, eficaces y de calidad, correctamente identificados y con informacin apropiada. Por ello, la Ley de garantas y uso racional
de los medicamentos y productos sanitarios, es punto de referencia legislativo obligado para
todos aquellos profesionales de la salud que se relacionan con el medicamento.
A continuacin se analizan los aspectos mdico-legales a la hora de la prescripcin de estos
medicamentos.
673
MEDICAMENTOS REGISTRADOS EN EL ESTADO ESPAOL

Son medicamentos que han sido fabricados por un laboratorio farmacutico instalado legalmente en Espaa, pudiendo registrarse como marca comercial o como denominacin genrica.
Estos medicamentos slo pueden ser prescritos en Espaa para aquellas indicaciones, vas
de administracin y dosis legalmente aprobadas.
La circular 12/91 de 17 de abril, de la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios
del Ministerio de Sanidad y Consumo regula el mbito de prescripcin y dispensacin en distintas especialidades farmacuticas, conocidas como PROSEREME V (2).
Dicha circular diferencia tres tipos de especialidades segn su prescripcin y dispensacin:
Especialidades farmacuticas con receta mdica. Pueden prescribirse sin ningn problema, siempre y cuando la indicacin, va y dosis se ajusten a las especificadas en la ficha tcnica. Llevan el cupn precinto de la ASSS y el smbolo O en la caja de la especialidad. Se
dispensan en farmacias.
Especialidades farmacuticas denominadas de diagnstico hospitalario. Son prescritas
en el Sistema Nacional de Salud. Requieren el visado de la inspeccin correspondiente y,
ms tarde, son dispensadas por las farmacias. Llevan el cupn precinto de la ASSS y el smbolo DH en la caja de la especialidad. El Ministerio de Sanidad y Consumo ha autorizado
la comercializacin de los medicamentos siguientes con la categora DH: temozolomida,
ribavirina, interfern alfa-2! pegilado, sorafenib, entre otros, de un total de 79 formas farmacuticas (equivalente a 14 principios activos) (8). Las especiales caractersticas de estos
medicamentos han propiciado que el Ministerio de Sanidad haya establecido unas condiciones especiales para su dispensacin en el mbito del Sistema Nacional de Salud:
* Restringir su prescripcin y uso al nivel asistencial de la atencin especializada.
* Su dispensacin se realizar exclusivamente por parte de los servicios de farmacia
autorizados por el Sistema Nacional de Salud.
* Irn desprovistas de cupn precinto de ASSS.
Especialidades farmacuticas que se denominan de uso hospitalario. Estas especialidades slo pueden ser prescritas por un mdico adscrito a un hospital y slo se pueden dispensar en los servicios de farmacia del hospital. No llevan cupn precinto de la ASSS y llevan el smbolo H en la caja de la especialidad.
Los listados en que se clasifican las especialidades farmacuticas son actualizados peridicamente por la Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios.
A raz de la publicacin en el BOE del Real Decreto 1015/2009 de 19 de Junio (7), se regula
la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
En este Real Decreto se clasifican claramente 4 grupos de medicamentos que un facultativo
puede prescribir:
674
ASPECTOS MDICO LEGALES
Requisitos para el uso compasivo, en condiciones excepcionales, de medicamentos en

fase de investigacin clnica en pacientes que no formen parte de un ensayo clnico.
Condiciones para la prescripcin de medicamentos autorizados que se utilizan en condiciones distintas a las autorizadas, que en todo caso tendr carcter excepcional.
Acceso a los medicamentos no autorizados en Espaa, siempre que estn comercializados
en otros Estados.
Utilizacin de medicamentos cuyo objetivo sea la investigacin (5).
USO COMPASIVO DE MEDICAMENTOS EN INVESTIGACIN
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) podr autorizar el
uso compasivo de medicamentos en investigacin antes de su autorizacin en Espaa en
pacientes que padecen una enfermedad crnica o gravemente debilitante o que se considera
pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento
autorizado. El medicamento de que se trate deber estar sujeto a una solicitud de autorizacin
de comercializacin, o bien deber estar sometido a ensayos clnicos.
Con carcter previo, el promotor del ensayo clnico o el solicitante de la autorizacin de
comercializacin debern manifestar su disposicin a suministrar el medicamento en investigacin para uso compasivo, as como cualquier otra informacin relevante al respecto.
El acceso al uso de medicamentos en investigacin podr efectuarse mediante uno de los
siguientes procedimientos:
Autorizacin de acceso individualizado.

Autorizaciones temporales de utilizacin.
Para el procedimiento de autorizacin de acceso individualizado, el centro hospitalario solicitar el acceso a medicamentos en investigacin de forma individualizada a la AEMPS, previo
visto bueno de la Direccin del centro.
La solicitud debe ir acompaada de la siguiente documentacin:
Informe clnico del mdico responsable en el que se justifique la necesidad del medicamento para el paciente.
La conformidad del promotor de los ensayos clnicos o del solicitante de la autorizacin de
comercializacin en los casos que as lo requiera.
El nmero de envases requeridos.
El consentimiento informado del paciente o de su representante, si bien ser imprescindible
antes de la administracin del medicamento, no formar parte de la solicitud de autorizacin a
la AEMPS.
675
En el procedimiento de autorizacin temporal de utilizacin de medicamentos la AEMPS

podr dictar una resolucin de autorizacin temporal de utilizacin de medicamentos en investigacin al margen de un ensayo clnico, en los casos de medicamentos que estn en fase avanzada de la investigacin clnica.
La autorizacin temporal de utilizacin incluir los requisitos y las condiciones en las cuales
puede utilizarse el medicamento en investigacin fuera del marco de un ensayo clnico sin necesidad de solicitar una autorizacin de acceso individualizado para cada paciente.
ACCESO A MEDICAMENTOS EN CONDICIONES DIFERENTES A LAS AUTORIZADAS
La utilizacin de medicamentos autorizados en condiciones diferentes de las establecidas en
su ficha tcnica, tendr carcter excepcional y se limitar a las situaciones en las que se carezca de alternativas teraputicas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su
caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripcin y/o dispensacin del
medicamento y el protocolo teraputico asistencial del centro sanitario.
El mdico responsable del tratamiento deber justificar convenientemente en la historia clnica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y
los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002 (3), de 14 de
noviembre.
MEDICAMENTOS NO AUTORIZADOS EN ESPAA
La AEMPS podr autorizar con carcter excepcional, el acceso a medicamentos no autorizados en Espaa y destinados a su utilizacin en Espaa cuando se den las siguientes condiciones:
Que no se encuentre el medicamento autorizado en Espaa con igual composicin o que

est en una forma farmacutica que no permita el tratamiento del paciente.
Que no exista en Espaa medicamento autorizado que constituya una alternativa adecuada para ese paciente.
Asimismo podr autorizar el acceso a medicamentos que estando autorizados en Espaa no
se encuentren comercializados, siguiendo los procedimientos que se establecen en el Real
Decreto.
La solicitud de acceso individualizado a un medicamento no autorizado en Espaa se presentar a la AEMPS a travs de las Consejeras de Sanidad o centros designados por estas o de la
direccin del centro hospitalario y deber acompaarse de la siguiente documentacin (4):
676
ASPECTOS MDICO LEGALES
Prescripcin facultativa del medicamento acompaada de un informe clnico que motive

la necesidad del tratamiento para el paciente y especifique la duracin estimada del tratamiento.
Nmero de envases requeridos.
Documentacin cientfica que sustente el uso del medicamento para la indicacin teraputica solicitada.
El consentimiento informado del paciente o de su representante, si bien ser imprescindible
antes de la administracin del medicamento, no formar parte de la solicitud de autorizacin a
la AEMPS.
En el caso de que la solicitud no rena los requisitos establecidos, se requerir al solicitante
para que subsane las deficiencias en el plazo mximo de 10 das, con indicacin de que si as
no lo hiciera se le tendr por desistido de su solicitud.
Cuando la AEM considere que no puede autorizarse el acceso individualizado, deber ponerlo en conocimiento del solicitante, a fin de que en un plazo de 10 das pueda efectuar las alegaciones y aportar la documentacin que estime oportuna.
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS CUYO OBJETIVO SEA LA INVESTIGACIN
Cuando el medicamento a utilizar sea en ensayo clnico deber seguir la normativa legal
establecida (5).
MEDICAMENTOS DE TERAPIA AVANZADA
Se considera medicamento de terapia gnica, el producto obtenido mediante un conjunto de
procesos de fabricacin destinados a transferir, in vivo o ex vivo, un gen profilctico, de diagnstico o teraputico, tal como un fragmento de cido nucleico, a clulas humanas/animales y
su posterior expresin in vivo. La transferencia gentica supone un sistema de expresin contenido en un sistema de distribucin conocido como vector, que puede ser de origen viral o no
viral. El vector puede incluirse asimismo en una clula humana o animal.
Se considera medicamento de terapia celular somtica la utilizacin en seres humanos de
clulas somticas vivas, tanto antlogas, procedentes del propio paciente, como alognicas,
procedentes de otro ser humano, o xenognicas, procedentes de animales, cuyas caractersticas biolgicas han sido alteradas sustancialmente como resultado de su manipulacin para
obtener un efecto teraputico, diagnstico o preventivo por medios metablicos, farmacolgicos e inmunolgicos. Dicha manipulacin incluye la expansin o activacin de poblaciones
celulares antlogas ex vivo, tal como la inmunoterapia adoptiva, y la utilizacin de clulas alognicas y xenognicas asociadas con productos sanitarios empleados ex vivo o in vivo, tales
como microcpsulas, matrices y andamiajes intrnsecos, biodegradables o no.
677
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
678
Ministerio de Sanidad y Consumo. Ley 25/1990 de 20 de diciembre del Medicamento. Boletn Oficial
del Estado. 22-12-1990. n 306: 38228-38246.
Circular 12/91 sobre PROSEREME V. Cambio de mbito de prescripcin y dispensacin en distintas
especialidades farmacuticas. Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. 17-4-1991.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. Boletn Oficial del Estado. 15-112002; n 274: 40126-40132.
Instrucci 01/2004 CatSalut. Procediment per a la prescripci, la sol.licitud, la dispensaci, el seguiment i la facturaci dels medicaments estrangers als pacients en rgim ambulatori en lmbit del
CatSalut. 04-05-2004.
Real Decreto 223/2004 de 6 de febrero por el que se regulan los ensayos clnicos con medicamentos.
Boletn Oficial del Estado. 07-02-2004; n 33: 5429-5443.
Ley 29/2006 de 26 de julio de garantas y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.
Boletn Oficial del Estado 27-07-2006. n 178: 28122-28165.
Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en
situaciones especiales. Boletn Oficial del Estado 20-07-2009. n 174: 60904-60913.
Resolucin de la Direccin General de Cartera Bsica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y
Farmacia del Ministerio de Sanidad de 13 de marzo de 2012
Captulo 32
Aspectos bioticos y mdico legales

en relacin con el sida
Joaqun Martnez-Montauti
Introduccin
Lucha contra la enfermedad
Conflictos de valores y los derechos subyacentes
Pruebas diagnsticas
Medio laboral sanitario
Situaciones especiales
El acceso a los medicamentos y la equidad
Investigacin
Responsabilidad de la transmisin
Conclusin
Bibliografa
INTRODUCCIN
La aparicin del sida ha supuesto, desde su inicio, un caso paradigmtico para el anlisis
biotico ya que ha puesto en cuestin la forma habitual de tratar a los enfermos y de enfrentarse a una epidemia, ha desvelado formas de investigacin donde el reparto de las cargas y los
beneficios es desigual e inicuo, ha puesto de manifiesto la vulnerabilidad ligada al sexo, al analfabetismo, a la pobreza y al lugar de nacimiento y se ha convertido, adems, en una prueba de
validacin de las distintas propuestas que se han planteado desde la Biotica.
La enfermedad se consider, en sus orgenes, ligada a conductas generadoras de estigma
social e incluso de rechazo moral. Adems, incidi en unos colectivos jvenes, celosos de su
autonoma y conocedores de sus derechos. Ambos aspectos, unidos al carcter de epidemia,
han hecho que el modo de tratar a esos enfermos haya repercutido tambin de manera significativa en la prctica clnica general. As, en los ltimos tiempos se ha ido desarrollando una
nueva forma de respetar la confidencialidad, de adoptar medidas preventivas y de precaucin
con carcter universal, lo cual permite hablar de un antes y un despus de la aparicin del sida
en la prctica mdica y en los usos sociales. Afortunadamente, el carcter dramtico de los primeros tiempos en los que la enfermedad llevaba aparejado un pronstico rpidamente letal ha
disminuido notablemente con los tratamientos actuales. Sin embargo, stos no estn al alcance de toda la poblacin mundial lo cual crea un grave problema de justicia de mbito mundial.
La injusticia se acenta cuando la investigacin se lleva a cabo en pases del tercer mundo por
equipos del primer mundo y en su propio beneficio.
En los ltimos aos se ha hecho ms patente que la poblacin ms desfavorecida econmica, social y polticamente es la ms vulnerable a la infeccin. En el frica subsahariana, el 60%
679
de los infectados son mujeres y stas tienen un riesgo 10 veces superior de ser vctimas de
malos tratos domsticos que las mujeres no infectadas. La infeccin se asocia al analfabetismo
y a la pobreza siendo, al mismo tiempo, una de sus causas y efecto. Una persona analfabeta
accede a la informacin con mayor dificultad y necesita un intermediario que pueda traducirla
a un lenguaje comprensible para ella. Las familias con recursos econmicos escasos necesitan
del trabajo de los nios para buscar sustento o para cuidar a enfermos o a otros nios menores, por lo que no pueden acudir a la escuela. El estigma social ligado a la enfermedad provoca
en los enfermos, ostracismo, secretismo y vulnerabilidad y genera marginacin hacia estilos de
vida o maneras de ganarse la vida que la sociedad rechaza desde un punto de vista moral. All,
los recursos asistenciales tambin se resienten de la escasez de personal adiestrado, de medios
de diagnstico, de tratamientos farmacolgicos y de locales donde llevar a cabo el proceso de
informacin ante y post serologa y dnde se respete la intimidad de los pacientes.
La profesin sanitaria se ha visto afectada por esta epidemia porque se ha visto obligada a
incorporar nuevos conceptos cientficos, nociones de riesgo y prevencin en el ejercicio de la
profesin y el imperativo moral de buscar soluciones a los problemas planteados por la infeccin mediante la investigacin para el conocimiento de la enfermedad, su tratamiento y su prevencin. As, es necesario reconocer que la presin ejercida por la infeccin debida al VIH ha
repercutido notablemente en el ejercicio y la enseanza de la medicina. Algunos profesionales
sanitarios se haban negado a prestar asistencia a los pacientes con enfermedades relacionadas
con la infeccin por VIH alegando desconocimiento de la infeccin, riesgo de contagio u otros
prejuicios, escudndose en la conciencia individual. Las asociaciones de mdicos y los colegios
profesionales atajaron estos planteamientos recordando las obligaciones de los profesionales
sanitarios. El hecho de destacar los aspectos ms trgicos o crueles de la enfermedad o de despertar el miedo al contagio sin intentar cuantificar y cualificar el riesgo real contribuye a que las
generaciones de mdicos jvenes huyan de las especialidades que tratan enfermos con sida. En
la enseanza de la medicina debe incorporarse la nocin de riesgo y de prevencin en el ejercicio de la profesin y, siempre que sea posible, es preciso cuantificar ese riesgo. La enseanza no implica solo la transmisin de conocimientos, sino tambin de modelos de comportamiento que sirvan de referencia a los mdicos en formacin.
LUCHA CONTRA LA ENFERMEDAD
Segn datos de la OMS y pese a los avances alcanzados contra el sida, se frustr el logro
de un objetivo central propuesto para el trienio 2002-2005 referido al tratamiento de no menos
de tres millones de afectados, pues slo 1.300.000 pudieron ser atendidos satisfactoriamente.
Tradicionalmente, la lucha contra las enfermedades infecciosas se ha centrado en la bsqueda de casos de enfermos con vistas a su aislamiento y en la implantacin de terapias coercitivas en caso de epidemia. Sin embargo, debido a la forma de trasmisin del VIH, en el caso de
esta infeccin, la estrategia se ha basado en la informacin y en la apelacin a la responsabilidad individual. Esta estrategia incluye la prevencin y el tratamiento; es decir, el sexo seguro,
680
ASPECTOS BIOTICOS Y MDICO LEGALES
el uso del preservativo, la sinceridad con la pareja y el correcto seguimiento de las instrucciones sanitarias en relacin con el tratamiento antirretroviral. El mbito de discusin ha buscado
compatibilizar una tica centrada en la salud pblica y otra centrada en las libertades individuales de las personas afectadas.
Las formas de contraer la infeccin estn bien establecidas: por va venrea, a travs de la
sangre o de sus derivados o del trasplante de rganos, por transmisin vertical de la madre
embarazada al feto y por la lactancia.
La transmisin de la infeccin a travs de las relaciones sexuales despierta todos los prejuicios
y tabes ligados a la sexualidad aunque sabemos que no todas las relaciones comportan el
mismo riesgo de transmisin y que a mayor exposicin, mayor riesgo. El estigma con el que
se castiga a los infectados por el VIH cuando la transmisin es venrea, es fruto de los prejuicios morales ligados al nmero de parejas sexuales o a la relacin entre parejas del mismo
sexo. Esto explica porque la respuesta es apelar a la castidad y no a la proteccin.
La transmisin ligada a la sangre y sus derivados se produce mediante el intercambio de
jeringuillas para el consumo de drogas por va parenteral. Aqu el estigma nace del consumo de
sustancias ilcitas que alteran el comportamiento, del cmo se consiguen y cmo se sufragan.
Pero tambin puede producirse el contagio en el medio sanitario, mediante una transfusin de
sangre contaminada o un trasplante de rgano; para evitar este tipo de contagio, es preciso
adoptar medidas que en su da fueron extraordinarias y que actualmente forman parte de la prctica habitual. La bsqueda lgica de la seguridad confiere mayor complejidad al acto sanitario.
Por ltimo, la transmisin ligada a la reproduccin es especialmente grave y cruel, ya que
afecta a la madre y a su descendiente, pone en peligro la supervivencia de la especie, conduce
al nacimiento de personas enfermas y al crecimiento de la orfandad.
El acceso a una informacin veraz es una condicin necesaria para luchar contra la infeccin.
El analfabetismo, la informacin errnea, o la informacin sesgada por el puritanismo facilitan
la transmisin de la infeccin. El estigma y el ostracismo sociales crean un clima social de
rechazo a los enfermos, aslan a los infectados y ahuyentan a los sanos de las fuentes de informacin, rodeando a la enfermedad de un halo de misterio que aumenta el desconocimiento de
cmo evitar la infeccin. Estos factores contribuyen a la diseminacin de la infeccin.
Los avances tcnicos han proporcionado la manera de identificar rpidamente a los infectados facilitando su tratamiento y evitando el contagio; aunque el elevado coste econmico de los
tratamientos antirretrovirales y de las pruebas diagnsticas acenta la discriminacin y provoca conflictos de equidad en la distribucin de recursos.
Algunos sectores poblacionales afectados por la infeccin, o con mayor riesgo de contraerla, fueron capaces de organizarse y de actuar como grupos de presin, consiguiendo as grandes recursos para la investigacin y el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la
infeccin, a la par que lograron que todo lo que tuviese que ver el VIH alcanzase una gran resonancia social. A ello contribuyeron tambin los grupos de ayuda nacidos para luchar contra la
epidemia y para mejorar la precaria cobertura social de algunos pases.
La lucha contra la infeccin se sustenta en tres pilares: la prevencin de la enfermedad y de
la transmisin, el tratamiento de la infeccin y de las complicaciones y en la investigacin. A
681
pesar de la importancia de la prevencin, que consigue evitar la infeccin y, por lo tanto, frena
el aumento del nmero de afectados, las medidas preventivas despiertan mucha polmica y
oposicin sobre todo porque se inmiscuyen en la vida privada de las personas (por ejemplo,
aconsejando el uso de preservativos, recomendando cambios en el estilo de vida, desaconsejando la promiscuidad sexual o el intercambio de jeringuillas, y advirtiendo sobre la necesidad
de cambiar la rutina de trabajo para adoptar las llamadas precauciones universales). No obstante la oposicin a las campaas de prevencin ha provenido de bandos contrarios. Algunos sectores se movilizan para evitar que la prevencin de la infeccin sirva de excusa para menoscabar las libertades individuales, o para evitar que se fomenten situaciones de marginacin y
estigma; otros, en cambio, se oponen porque ven en las campaas de prevencin la trasgresin
de una determinada moralidad. A pesar del beneficio terico de las campaas preventivas, la
dificultad de establecer una relacin coste/beneficio favorable en las intervenciones preventivas
no ayuda a que se les dediquen recursos sociales y econmicos.
Dentro del apartado de la prevencin es importante destacar la necesidad de educar a la
poblacin con riesgo elevado de contraer la infeccin. Al ser una enfermedad de transmisin
venrea la poblacin diana es casi toda la poblacin mundial aunque parece ms lgico incidir
en grupos donde el riesgo es mayor, por ejemplo, en los trabajadores del sexo y los jvenes.
En los jvenes porque son los que se incorporan sanos a la vida sexual activa y pueden contagiarse nada ms acceder a ella. La desigualdad entre sexos juega en contra de la poblacin
femenina hacindola ms vulnerable a ser infectada. Valorando la importancia de la promocin
de la igualdad sexual, la UNESCO ha desarrollado varios programas dirigidos a la educacin
sexual en las escuelas y a promover la igualdad entre sexos. La promocin de la igualdad entre
sexos tambin es una forma de luchar contra la violencia de gnero.
La financiacin de los tratamientos por parte de los Estados ha sido fuente de mltiples controversias. La fabricacin de antirretrovirales genricos por parte de algunos pases como India
o Brasil ha permitido que se hayan elaborado programas de tratamiento dirigidos a un elevado
nmero de ciudadanos. El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida de los enfermos, disminuir el nmero de hurfanos o por lo menos retrasar la orfandad, disminuir la infectividad de los ya infectados y, en consecuencia, la transmisin de la enfermedad, aunque al alargar la vida se prolongue igualmente el perodo potencialmente infectante. De la misma manera que en el resto de enfermedades de transmisin sexual, el tratamiento de la infeccin por el
VIH beneficia a los infectados y tambin al resto de la poblacin. No obstante, si estas campaas de tratamiento no van acompaadas de otras que fomenten el uso de condones, estarn
destinadas al fracaso porque aumentar sin cesar y exponencialmente el nmero de infectados.
Tambin se han promovido y financiado algunos estudios basados en la abstinencia sexual
pero no han demostrado que disminuyan el nmero de contagiados por enfermedades de
transmisin sexual.
Uno de los peligros del tratamiento universal es que se banalice la infeccin y se relajen las
medidas preventivas por lo que en vez de disminuir, el nmero de enfermos crecera y se colapsara el programa. De ah la necesidad de mantener las campaas informativas y de insistir en
la importancia de la prevencin.
682
Por otra parte, debe tenerse en cuenta, que las situaciones de alarma sanitaria pueden provocar que se desven fondos tradicionalmente destinados a otras enfermedades en beneficio de
la lucha contra el SIDA y al no atender a otros colectivos de enfermos se generaran problemas
de equidad. La carga econmica de la atencin a los infectados por el VIH se incrementa porque es necesario establecer polticas sanitarias destinadas a la atencin de los cuidadores, a los
hijos infectados por la madre, hurfanos potenciales, etc. La distribucin de recursos sanitarios debe tener en cuenta que el beneficio de la poltica sanitaria debe alcanzar a la mayor parte
posible de la poblacin, incluyendo infectados y no infectados. El xito de los tratamientos antirretrovirales no debe descuidar las campaas de prevencin y educacin. Tampoco debe descuidarse el coste de las prestaciones sociales ofrecidas por los sistemas pblicos de seguridad
social basados en la solidaridad hacia una poblacin enferma y en este caso joven- que, por lo
general, ha cotizado poco al sistema, debido precisamente a su juventud.
Aunque se ha demostrado que el sida puede ser controlado mediante medicacin antirretroviral, la gran dificultad para su empleo generalizado reside en que el tratamiento anual supone
un gasto elevado, que oscila entre los 10.000 y los 60.000 dlares por persona, suma inaccesible para la mayora de los enfermos a escala planetaria. No obstante, los pases realizan un
enorme esfuerzo econmico para conseguir que la medicacin llegue a toda la poblacin (India,
Brasil, Tailandia, entre otros). Los propios enfermos han demandado a las compaas farmacuticas por el precio abusivo de los medicamentos alegando el peligro de muerte que corran si
no reciban la medicacin antirretroviral.
CONFLICTOS DE VALORES Y LOS DERECHOS SUBYACENTES
Debido a la potencial vulnerabilidad de las personas diagnosticadas y a la marginacin que
an puede conllevar el que un individuo sea identificado como portador de VIH o enfermo de
sida, es preceptiva una estrategia de proteccin de la intimidad. El derecho a la intimidad en
este contexto debe ser entendido desde varias perspectivas:
Como un derecho a la proteccin de un espacio secreto, en el sentido de que la informacin
relativa a una persona debe ser protegida y no debe ser difundida. Esto significa, adems, que
la persona no puede ser compelida a revelar su condicin salvo en supuestos que generalmente entraan importantes riesgos para terceros.
Supone una esfera de autonoma, esto es que la persona afectada es quien debe dar su consentimiento a las pruebas a las que se va a someter, tras una informacin adecuada que siempre debe ser previa a las pruebas y tambin posterior a las mismas si el resultado es positivo.
La intimidad incluye el derecho a la autodeterminacin informativa en el sentido de que la
persona debe conocer y controlar, si fuese necesario, los datos que los dems tienen sobre ella.
Esta ltima vertiente del derecho a la intimidad se entiende garantizada con un tratamiento
tico de las muestras biolgicas y de los datos que de ellas se pueden obtener, el uso de esos
mismos datos para los fines que fueron recabados y el derecho de acceso y rectificacin de los
mismos. Para quienes tratan, obtienen y analizan los datos, respetar la confidencialidad equivale al deber de no revelar la informacin que contengan y de custodiarla adecuadamente.
683
El derecho a la intimidad, como cualquier otro derecho fundamental, no es un derecho absoluto, por lo que puede limitarse con el fin de proteger otros derechos. Estas limitaciones deben
ser estudiadas siempre caso por caso. Las leyes sanitarias vigentes en especial la ley 41/2002,
de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica- establecen la obligacin de proteccin
de la intimidad de los pacientes en las relaciones sanitarias. Esta necesidad legal de proteccin
de la informacin privada no es sino la confirmacin de una norma deontolgica que siempre
ha imperado en la tradicin mdica, que es la obligacin de guardar la confidencialidad.
Como acaba de indicarse, la confidencialidad es un valor necesario en la relacin mdicopaciente fuertemente arraigado en la tradicin mdica. Frente a los intereses de terceros, la confidencialidad protege la informacin referente al paciente, ya sea la proporcionada por l mismo
o la obtenida por las pruebas que se le hayan practicado. No existe unanimidad sobre cules
son los lmites de la confidencialidad ya que algunos la consideran un valor absoluto y por lo
tanto romper la confidencialidad es faltar a la confianza que fundamenta la relacin mdicopaciente. Si el paciente est seguro de que se va a mantener la confidencialidad de la informacin que l proporciona acerca de si mismo y la que se desprende de las pruebas a las que se
somete voluntariamente, pondr menos reparos para aportar datos de su enfermedad y para
consultar a los servicios sanitarios, gracias a lo cual el diagnstico y el tratamiento podrn ser
ms adecuados. En cambio, otros argumentan que la confidencialidad no es un bien absoluto,
pues la informacin implica a terceros que pueden resultar seriamente perjudicados si sta se
les oculta. Es decir, el argumento que justifica la quiebra de la confidencialidad se basa en producir el bien de terceras personas evitando que resulten daadas. La reflexin sobre el valor de
la confidencialidad ante un problema concreto como el que nos atae proporciona ayuda para
resolver los dilemas: Existe una vctima potencialmente identificable? Cul ser el dao para
el paciente si se rompe la confidencialidad y para la vctima si se oculta la informacin? Ese
dao, ser irreversible? Es el clnico el nico que puede advertir ese peligro? Para evitar ese
dao, es necesario revelar la fuente de peligro potencial? Cul ser el dao causado si se
rompe la confidencialidad? En el caso de la infeccin por el VIH revelar la condicin de seropositivo contra la voluntad del paciente probablemente lo alejar del sistema sanitario sin que por
ello cambie su estilo de vida y por lo tanto, sin que se logre frenar la diseminacin de la infeccin. De ah que el objetivo sea conseguir la colaboracin del paciente. Para los casos en que
no se consigue colaboracin, se deben disear estrategias para evitar que sea el profesional
sanitario quien rompa la confidencialidad. Una posibilidad, ya usada frente a otras enfermedades de transmisin sexual, es que sea la autoridad sanitaria que al conocer la seropositividad,
investigue los posibles contactos de riesgo. De esta manera no es el profesional sino la sociedad quien asume la ruptura de la confidencialidad. En este ltimo caso, siempre hay que garantizar que existen medidas que limiten el dao o la exclusin social que pueda derivarse. Porque
no hay que olvidar que la confidencialidad es una garanta frente a la marginacin y estigmatizacin de las personas infectadas. Esta va involucra a la autoridad sanitaria, a la legislacin, a
crear circuitos de declaracin obligatoria de enfermedades y registros confidenciales.
684
Existe una oposicin a que se creen estos registros porque se tienen dudas de que sean
estrictamente confidenciales y de que no se usen para otros fines. Aunque tambin existen
otras vas para obtener dicha informacin, como por ejemplo acceder a la determinacin de
CD4. Por lo que lo primordial es la garanta de confidencialidad, la obligatoriedad de usar los
datos solamente para lo que fueron recabados, el derecho de rectificacin y la transparencia de
la Administracin.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Las pruebas apropiadas para el diagnstico debern ser ampliamente accesibles de forma
voluntaria y confidencial en un marco sanitario que no entrae represalias. Cuando se utiliza
una muestra de sangre o tejido para realizar una prueba para la cual no se ha solicitado autorizacin, se produce una invasin de la intimidad. Tambin se viola la intimidad cuando se usan
muestras almacenadas sin que se hubiese solicitado el consentimiento para este fin cuando se
recogieron. Una solucin para usar esas muestras sin consentimiento expreso es la anomizacin o disociacin. La disociacin de las muestras supone que se borra cualquier huella que permita identificar al individuo de quien se ha extrado. Otro mtodo que permite preservar la intimidad es el cifrado de la informacin de las muestras, lo cual no implica disociacin pero permite ocultar la procedencia. Gracias a la clave del cifrado se pueden ligar las muestras a los
datos personales del paciente del cual se obtuvo la muestra y, dado el caso, comunicarle informacin importante para su salud. El resultado de analizar una muestra genera problemas cuando es positiva por dos razones. Cuando no se haba pedido el consentimiento, se viola la confianza y si se ha disociado, no se puede comunicar un resultado a veces vital para la salud del
individuo implicado. El cmo comunicarlo equivale a cmo dar malas noticias.
La serologa para determinar la presencia de anticuerpos frente al VIH permite diagnosticar
a las personas enfermas y ofrecerles consejo, ayuda y tratamiento. Conocer si un sujeto es seropositivo es necesario porque permite proyectar un tratamiento, plantear qu cuidados se necesitan, suministrar la informacin adecuada y evitar el contagio a terceras personas.
El papel de la serologa en la lucha contra el VIH resulta evidente porque diagnostica a las
personas infectadas y permite prevenir el contagio del receptor de una donacin de sangre, de
semen o de rgano. Igualmente, conocer el estado serolgico propio permite tomar las medidas adecuadas para no contagiar. Practicar obligatoriamente una serologa a toda la poblacin
con o sin riesgo de haber contrado la infeccin o con o sin algn sntoma- tiene un coste
econmico elevado que seguramente puede usarse de manera ms eficiente, genera sufrimiento humano innecesario, ya que el mtodo tiene falsos positivos, y aleja del sistema sanitario a
los que se sienten perseguidos, entre los cuales puede haber personas infectadas. Adems,
como la infeccin se adquiere en un momento determinado, los que dieran negativo en una primera prueba, con qu periodicidad deberan someterse a una segunda, tercera, etc?
La doctrina tradicional ha consistido en realizar una serologa slo cuando sea necesaria para
el diagnstico o cuando el paciente lo solicite. La prctica de la serologa debe ir acompaada
685
de la ayuda, apoyo y consejo antes y despus de hacerla, de manera que la persona pueda
entender su significado, sea capaz de cambiar el estilo de vida que la sita en el grupo de riesgo de contagio y de progresin de la enfermedad, y le ayude a seguir correctamente el tratamiento. Pero esta doctrina tan cautelosa retrasa el diagnstico de la infeccin con las consecuencias ya conocidas de retrasar el tratamiento y alargar el perodo de exposicin de terceras
personas. En los ltimos aos y teniendo en cuenta las caractersticas de la epidemia y de la
enfermedad se ha preconizado un despistaje ms universal de la infeccin, de tal manera que
se obtiene el consentimiento verbal del sujeto, se le ofrece informacin y se realiza la prueba.
De esta forma, adems de cuando lo solicite el paciente o cuando sea necesario por el cuadro
clnico que lo lleva a consultar, la prueba se ofrece a todos los que consultan en ese centro de
atencin sanitaria y se realiza a todos los que consultan excepto cuando el paciente se opone.
Los centros que ofrecen este servicio pueden ser solo los que atienden enfermedades de transmisin sexual o a las embarazadas o, si la situacin lo justifica, cualquier centro de atencin
sanitaria. Este servicio es lgico ofrecerlo cuando la situacin epidmica lo exige, por la prevalencia de seropositivos o por la prevalencia de seropositivos entre las embarazadas. Pero esta
medida no ha de ser coercitiva, el sujeto ha de tener la potestad de negarse sin que haya represalias y hay que informarle de qu ocurre en caso de hacerla o de rehusarla. En estos casos el
profesional sanitario que ofrece realizar la prueba est obligado a aconsejar y asesorar al sujeto antes y despus de tener el resultado.
MEDIO LABORAL SANITARIO
En el medio laboral sanitario existe la posibilidad de contagio del paciente al profesional y
viceversa, posibilidad que puede marginar o estigmatizar al paciente y tambin al profesional
sanitario cuando l es el infectado, condenndolo al ostracismo laboral. La infeccin por VIH, o
el hecho de padecer enfermedades relacionadas con ella, no justifican esas actitudes en ningn
caso. La adopcin de las llamadas precauciones universales evita la transmisin de una persona a otra. En caso de existir riesgo de transmisin del profesional al paciente, est justificado
apartarle de la prctica pero nicamente de aquellas situaciones en que la transmisin sea posible. Existe abundante controversia sobre cuando los cirujanos y otros profesionales sanitarios
que realizan tcnicas invasoras deben realizarse serologas de enfermedades transmisibles por
la sangre VIH, Hepatitis B y C. En estos casos hay que analizar el riesgo de transmisin (tipo de
tcnica invasora, riesgo de pinchazo o de accidente) y actuar en consecuencia. Las tcnicas de
laparoscopia o el uso de robots quirrgicos evitan el riesgo.
El cribado de todos los pacientes que ingresan en un hospital mediante la deteccin de la
presencia de anticuerpos anti-VIH permite conocer el nmero de personas infectadas en ese
momento concreto, aunque no evita la transmisin del virus. En el caso de los pacientes, no
previene la transmisin del virus y puede facilitar la relajacin de las medidas de proteccin, la
marginacin y la estigmatizacin.
686
Excepto en contadas ocasiones, en los puestos de trabajo no existe riesgo de contaminacin

por el VIH. Por ello, las personas con VIH no constituyen un riesgo real para sus compaeros de
trabajo, por lo que no se justifica la exigencia de una serologa VIH como criterio de contratacin. Tampoco se debe obligar al trabajador a informar al empresario de su condicin de seropositivo. Si los miembros del personal, o sus superiores jerrquicos, tuviesen conocimiento de
la contaminacin del trabajador, se debe hacer lo posible para preservar la confidencialidad a
fin de proteger a la persona de toda estigmatizacin o discriminacin. Los trabajadores afectados por el VIH deben recibir el tratamiento bsico en tanto que afectados por una enfermedad
grave que influye en su actividad laboral y deben ser tratados como cualquier otro trabajador
que padezca una enfermedad grave.
SITUACIONES ESPECIALES
Los tratamientos con antirretrovirales disminuyen el riesgo de transmisin del VIH de la
madre embarazada al feto, y esa ventaja justifica el cribado sistemtico de las embarazadas. La
informacin dirigida a la embarazada debe ser especfica para su situacin, debe adaptarse a la
cultura de la mujer y debe formularse en un lenguaje adecuado, sencillo y comprensible. Para
que dicha informacin llegue a toda la poblacin, es preciso garantizar la no discriminacin, la
confidencialidad y el acceso a la asistencia y al tratamiento.
Algunos grupos marginales necesitan canales de informacin especficos. En Australia, por
ejemplo, se han diseado campaas especficas para los aborgenes. Algunas ONG han elaborado programas de ayuda dirigidos a toxicmanos que no acceden al sistema sanitario. Las narcosalas contribuyen a frenar la difusin del VIH ofreciendo un ambiente higinico y el recambio
de jeringuillas y facilitan el acceso de grupos marginados. En las narcosalas es posible promocionar las campaas de metadona o la administracin controlada de herona entre la poblacin
ms recalcitrante as como las campaas de sexo seguro. Esas salas son una forma de atraer a
los ms alejados del sistema a un estilo de vida ms seguro y de acabar con el estigma asociado a determinado tipo de vida. Estas campaas de apoyo y de ayuda tambin son campaas de
prevencin y de tratamiento pero pocas veces cuentan con la solidaridad ciudadana y se suelen enfrentar a la oposicin vecinal, a veces feroz.
Con el fin de evitar la marginacin de los pacientes infectados por el VIH en las situaciones
crticas, conviene establecer criterios de ingreso en las unidades de vigilancia intensiva para
todos los pacientes, siempre teniendo en cuenta el pronstico, la recuperacin y los deseos del
enfermo. Estos criterios deben actualizarse peridicamente, ya que la supervivencia vara con
los avances cientficos. Los deseos de un paciente debidamente informado deben ser respetados siempre. Por otra parte, aunque sea difcil determinarlo, si el tratamiento se considera ftil
no debe administrarse, a pesar de que el paciente o su representante lo soliciten. Las voluntades anticipadas de los pacientes ayudan a tomar decisiones, pero hay que tener en cuenta sus
propios lmites, los cambios tcnicos producidos desde que se redactaron y los cambios experimentados por el propio paciente.
687
EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS Y LA EQUIDAD

Otra cuestin con implicaciones ticas de gran relevancia es la falta de tratamiento para un
inmenso nmero de enfermos que carece de los medios necesarios para acceder a una medicacin cuya eficacia est bien reconocida. Esta carencia, no es nicamente de medios econmicos y profesionales, tambin se hace patente en la falta de una estructura social capaz de oponerse a la presin de la industria de los pases del llamado primer mundo. Esa estructura social
es un rgano legislador, un poder judicial y una sociedad civil celosos de los derechos humanos. Para garantizar el acceso de la poblacin mundial a una terapia de eficacia probada, la
ONU, la OMS y otros organismos internacionales relacionados con la salud y los derechos
humanos deberan presionar a los gobiernos para que se ponga en prctica la transferencia de
tecnologa que requieren los pases en desarrollo para la produccin local de frmacos. Esta
transferencia de tecnologa no solo facilitara el acceso a la medicacin de millones de infectados sino que, adems, sera una fuente de riqueza para esos pases ya que generara una industria local y un sistema de enseanza y de capacitacin especfico para esos trabajos. Estas medidas deben acompaarse de la regulacin del comercio mundial de medicamentos y de la actualizacin peridica de la lista de frmacos esenciales para evitar que sean tratados comercialmente como meras mercancas.
Los reiterados intentos de la conferencia de los pases no alineados ya desde 1976 por
conseguir que las agencias nacionales del medicamento se comprometan a elaborar una lista
de frmacos esenciales para la salud de la poblacin, y establecer lmites al derecho de patentes a fin de potenciar el desarrollo farmacutico local y fomentar la cooperacin regional, no
han dado los resultados deseados. Slo algunos pases, entre los cuales Brasil, Mxico, India o
Tailandia poseen una industria local de genricos; en los dems pases, la compra de tecnologa encarece de tal forma los productos que imposibilita el acceso a los medicamentos a la
mayor parte de la poblacin. Las compaas farmacuticas llevan a cabo campaas de beneficencia en esos pases, disminuyendo el precio de los frmacos e incluso regalndolos, lo que,
por otra parte, supone ventajas contables, pero para los pases receptores significa el hundimiento de la industria local. Esas mismas compaas justifican sus elevados precios por la
inversin hecha en la investigacin y promocin de los frmacos, aunque algunos no sean fruto
de la investigacin de una compaa sino que en realidad son una cesin de un organismo
pblico detentador de la patente como en el caso del DDI. Cabe precisar que nunca se han publicado esas cuentas ni los conflictos de intereses relacionados con la investigacin de esos frmacos.
En algunos pases, la sociedad civil con la ayuda de las ONG ha conseguido que se reconozca el derecho a la salud desafiando las presiones de la industria farmacutica y de los gobiernos de los pases desarrollados. En Tailandia, este reconocimiento se consigui despus de que
dos personas portadoras del VIH denunciasen ante los tribunales a una compaa farmacutica
por el precio de un frmaco antirretroviral que lo converta en inaccesible y que, por lo tanto,
pona en peligro la vida de esas personas. Este proceso es importante porque adems recono-
688
ce que los afectados tienen derecho a acudir a los tribunales si no pueden acceder a un medicamento por su elevado coste.
La responsabilidad que adquieren las agencias del medicamento encargadas de seleccionar
los frmacos que se incorporan a la lista de frmacos esenciales en un pas, son mltiples. La
incorporacin al sistema sanitario se fundamenta en la certeza de los beneficios aportados para
mejorar la salud de los pacientes; ello tiene una evidente repercusin econmica y afecta, asimismo, a la distribucin y al acceso al nuevo remedio. Quin tiene acceso al nuevo frmaco?
Cmo y quin define la prioridad de ese acceso? Los recursos destinados al nuevo medicamento podran haber sido usados de manera ms eficiente? No hay que olvidar que las diferencias y dificultades en el acceso a los sistemas sanitarios de los distintos pases son la causa
de la discriminacin que implica en muchos casos la falta de disponibilidad de los medicamentos necesarios. El nuevo frmaco, lo recibe nicamente quin lo puede pagar o se distribuye
de manera equitativa en la sociedad? Del mismo modo que el aumento de la vulnerabilidad
frente a las infecciones va ligado a las diferencias generadas por la alimentacin y por otras
cuestiones que, en principio, se consideran sociales, pero que tienen una enorme relevancia
sanitaria como son el acceso al agua potable y no contaminada, los sistemas pblicos de evacuacin de residuos, las viviendas con sanitarios y agua corriente, la energa para cocinar los
alimentos, etc.
INVESTIGACIN
La proteccin de los sujetos en la investigacin biomdica plantea cuestiones ticas ya clsicas, que se hacen an ms acuciantes en el caso del sida debido a las caractersticas propias
de la investigacin en relacin con dicha enfermedad. En primer lugar, se trata de personas
vulnerables que necesitan una proteccin especial? Cmo se lleva a cabo la obtencin del consentimiento informado? Cmo se transmite la informacin respecto al uso del placebo y la aleatorizacin? Constituye un estigma participar en un ensayo que requiere ser seropositivo?
Cmo se explicitan los posibles conflictos de intereses de los investigadores? Cmo se garantiza la primaca de los derechos de los individuos que participan en el estudio frente al proyecto de investigacin, tal como establece el Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina del
Consejo de Europa y otras declaraciones internacionales? Qu tipo de tratamiento se ofrece a
las personas que participan en los ensayos clnicos: el estndar local, el mejor que se puede
obtener en el lugar del ensayo, el que se estipula en un acuerdo entre gobierno y patrocinador,
el mejor cientficamente probado? Al plantear los ensayos clnicos con antirretrovirales, debe
considerarse si es legtimo usar placebos y si existe un estndar de tratamiento para esa situacin clnica, pero la duda est en si debe relacionarse con el estndar de tratamiento en ese pas
o en otro, incluso con el de mayor nivel. Tngase presente que, en algunos pases, el estndar
es la ausencia de tratamiento, con lo que se produce una paradoja cruel: quien contribuye a
definir un tratamiento y se enfrenta a sus efectos adversos, incluso con el riesgo de muerte, no
689
se va a beneficiar de ningn tratamiento. Porque, en definitiva, quin se beneficiar del estudio y de los resultados que del mismo se obtengan?
En cuanto a las vacunas preventivas, qu ocurre en caso de seroconversin? Se administra tratamiento? Se excluye? Y la profilaxis postexposicin? Cmo hacer para que el ensayo
no contribuya a la relajacin de las precauciones y s a luchar contra el estigma social y el ostracismo? Si las personas que participan en los ensayos clnicos de la vacuna anti-VIH adquieren
algn marcador que imposibilita que posteriormente puedan participar en otros ensayos clnicos con vacunas ms eficaces, cmo se les compensa? tienen un acceso duradero al tratamiento antirretroviral? Entre las obligaciones que contraen los participantes en ese estudio de
vacuna, se encuentra la de abandonar las protecciones que evitan la infeccin para poder
demostrar que realmente se previene la infeccin? Quin asume la responsabilidad del riesgo
incurrido por el sujeto? El investigador, el patrocinador, el comit de revisin? Respecto a los
seguros, puede ser motivo de discriminacin en las plizas? Cmo se define la poblacin del
estudio? Debe ser la misma que presumiblemente se va a beneficiar de este estudio? Qu
sucede con los grupos de especial vulnerabilidad como las gestantes y otros denominados
grupos de riesgo?
La influencia de los grupos de presin ha llevado a revisar las normas de aceptacin de nuevos frmacos ensayos clnicos, aprobacin especial de los tratamientos contra el VIH, uso de
placebos o criterios de elegibilidad para un ensayo clnico. ste no es el nico aspecto que
hace referencia a los cambios ocasionados por el VIH, por qu cmo llevar a cabo una investigacin ticamente aceptable en pases que padecen situaciones de injusticia? Cules son los
estndares ticos, de tratamiento y de contraprestaciones que deben prevalecer? Estos problemas se plantean en los ensayos clnicos con frmacos antirretrovirales, con las vacunas e, incluso, con los estudios epidemiolgicos y observacionales. La responsabilidad ante la investigacin es un problema internacional, ya que las exigencias de control tico o econmico de los
ensayos clnicos en algunos pases hacen que resulte muy atractivo realizarlos en otros cuyos
niveles de exigencia sean inferiores, y mucho ms si en stos la prevalencia de la infeccin por
VIH es elevada.
RESPONSABILIDAD DE LA TRANSMISIN
Desde un punto de vista moral, transmitir una enfermedad a sabiendas y sin que el receptor tenga conocimiento del riesgo que est asumiendo, es absolutamente reprobable. As va
siendo asumido tambin por los tribunales y ya hay bastantes ejemplos de condenas causadas
por la transmisin voluntaria del virus e incluso por haber tenido relaciones sexuales consentidas en la que la otra parte desconoca la seropositividad de la pareja aun cuando no haya habido contagio.
690
CONCLUSIN
Desde la aparicin de los tratamientos antirretrovirales la epidemia de sida dividi a la poblacin mundial en dos grupos, los que podan recibir tratamiento porque eran ciudadanos de pases desarrollados y podan tener un seguro social y los que nunca iban a recibir ese tratamiento. Hoy en da todava sigue siendo verdad esa primera clasificacin pero hay que aadir otra y
es que las personas vulnerables y las marginadas tienen un riesgo mayor de contraer la infeccin y de no tener acceso al tratamiento.
Alrededor de la infeccin por VIH, la reflexin biotica se centra adems de en problemas
ya clsicos en las relaciones clnicas en cuestiones de ms amplio alcance que obligan a
replantear si nuestros derechos y deberes en el campo de la atencin sanitaria deben incorporar un componente universal. Los acuerdos establecidos y los derechos reconocidos en los pases ms desarrollados no deberan verse slo como una utopa para el resto de las comunidades, sino como algo que debe generalizarse, si de verdad nos reconocemos como miembros de
una nica especie humana: la epidemia del sida pone a prueba tanto nuestras llamadas a la solidaridad con todos los que sufren, como la honestidad y la credibilidad de nuestras reflexiones
bioticas. Las consecuencias de la globalizacin tambin se dejan sentir en este campo.
BIBLIOGRAFA
Bloom B. The highest attainable standard: ethical issues in AIDS vaccine. Science 1998; 279: 186-188.
Casado M. Implicaciones etico-jurdicas de las patentes biotecnolgicas. En: Mayor Zaragoza F, Alonso
Bedate C, eds. Gentica. Barcelona: Ariel, 2003.
Fuenzalida-Puelma H, Linares Parada A, Serrano LaVertu D, eds. Aportes de la tica y el derecho al estudio
del sida. Washington: OPS (Organizacin Panamericana de la Salud), 1991.
Gatell JM. Estado actual del manejo clnico de los pacientes infectados por el VIH-1. Aspectos relacionados
con la Biotica. En: Casado Gonzlez M, ed. Estudios de Biotica y Derecho. Valencia: Tirant lo
Blanch, 2000; 213-226.
Luna F. Ensayos de biotica, reflexiones desde el sur. Biblioteca de tica, filosofa del derecho y poltica.
Mxico: Fontamara, 2001.
Martnez Montauti J. Biotica y virus de la inmunodeficiencia humana. En: Casado M. Materiales de biotica y derecho. Rub: Cedecs Editorial, 1996; 313-327.
ONUSIDA. UNAIDS Consultation on ethical aspects in HIV vaccine trials. Summary report 1998; 13. Versin
preliminar. Snchez Urrutia A, Navarro M. Tecnologa, intimidad y sociedad democrtica. Barcelona:
Icaria, 2003.
Sontag S. La enfermedad y sus metforas; El sida y sus metforas. Madrid: Suma de Letras, 2003.
Nathan Ford, Davis Wilson, Onanong Bunjummong, Tido von Schoen Angerer. The role of civil society in
protecting public health over commercial interest: lessons from Thailand. Lancet 2004; 363:560-63
WHO 2004. 3 by 5 priority in treatment and the poor. http:// www.who.int/3by5/ visitado el 31 de enero 2006
WHO 2004. Guidance on ethics and equitable access to HIV treatment and care. http://www.who.int/ethics/
http:// www.womenaids.org
AIDS in Africa three scenarios to 2005 http://www.unaids.org
691
The World Bank 2004. HIV/AIDS treatment and prevention in India: Modeling de cost and consequences.
Canadian HIV/AIDS Policy Law Newsletter 1999; 4(2-3)
Documentos elaborados por la UNESCO:
Review of sex, relationships and HIV education in schools.
Derechos humanos y gnero. 2007
Role of men and boys in promoting gender equality. 2004
The fourth wave: violence, gender, culture and HIV in the 21th century. 2009
Scheiderman LJ. Abuse and futility. Arch Intern Med 2001;161:129-130
L.Wang et al: Disclosure of HIV positive serostatus to sexual partners and associated factors in southern
China. International Journal of STD and AIDS 2010;21:685-690
CL Gallety and J Dickson-Gomez: HIV seropositive status disclosure to prospective sex partners and criminal laws that required it: perspectives of persons living with HIV. International Journal o STD and
AIDS 2009;20:613-618
692
Captulo 33
Internet y sida
Felipe Garca, Joan Romeu, Agathe Len, Berta Torres
Introduccin
Qu podemos encontrar en la red sobre el sida?
Direcciones de inters
Informacin bsica y bases de datos
INTRODUCCIN
Desde que la epidemia de SIDA comenz a principios de los aos 1980, se han realizado
numerosos intentos para comunicar los continuos hallazgos que se realizaban en este campo.
Adems, en esta enfermedad existe un gran inters y participacin por parte del propio afectado para informarse acerca de sus problemas y sus perspectivas de futuro. Toda esta necesidad
de conocimiento (tanto por parte de la comunidad cientfica como por las personas interesadas
en el tema) se vea insuficientemente satisfecha por los distintos medios clsicos de comunicacin, bsicamente libros y revistas.
Estos problemas, junto con la disponibilidad de una herramienta de acceso libre y rpido
como Internet, han llevado a la creacin de numerosas pginas web dedicadas exclusivamente
a sida. Realmente, en el mbito de sida en Internet se puede encontrar todo tipo de informacin, noticias, informacin de reuniones y congresos, bases de datos, resmenes y comentarios
a las indicaciones teraputicas publicadas por diferentes agencias, informacin sobre antirretrovirales y otros frmacos frecuentemente utilizados en pacientes infectados por el VIH, consultas dirigidas a expertos, casos clnicos, imgenes, comentarios de la literatura mdica, datos
epidemiolgicos, revistas electrnicas, e incluso libros de texto.
El propsito de este captulo es orientar al lector interesado en el sida para que pueda encontrar rpidamente lo que quiere en Internet. Realmente, buena parte del material colgado en
la red es de escaso inters para los profesionales e incluso, dada la libertad de que dispone la
red y el propsito publicitario de muchas pginas, a menudo la informacin no est suficientemente contrastada. No hay nada ms frustrante para el navegante que comprobar, despus
de horas de bsqueda, que el sitio en que se prometa la informacin no es de calidad.
693
QU PODEMOS ENCONTRAR EN LA RED SOBRE EL SIDA? (Tabla 33-1)

Informacin clnica
La informacin clnica que se puede encontrar en Internet es muy extensa. De hecho, todas
las grandes pginas dedican la mayor parte de su espacio a esta materia. En la tabla 1 se detallan las direcciones de inters donde se puede encontrar informacin sobre diversos temas. En
resumen podemos acceder a datos sobre:
1. literatura mdica: muchas revistas son de acceso libre y se publican en Internet antes que
en papel.
2. directrices teraputicas: frecuentemente son publicadas antes en Internet; algunas como
las britnicas admiten comentarios antes de ser publicadas de forma definitiva.
3. congresos: durante la celebracin de un congreso se puede acceder a los abstracts.
Algunos congresos incluso ofrecen escuchar las distintas conferencias en directo o en diferido.
4. noticias: hay varias pginas donde se pueden encontrar noticias semanales, a veces referidas a hallazgos cientficos, pero frecuentemente a aspectos prcticos que pueden influir en el
control de los pacientes (ej., comercializacin o rechazo de un frmaco por la FDA, o la UE)
5. informacin mdica sobre frmacos (sobre todo antirretrovirales, interacciones. etc.),
infecciones oportunistas, accesos a bases de datos (MEDLINE, etc.)
Informacin bsica
Para los investigadores bsicos, Internet se ha convertido en una herramienta imprescindible, no slo por el contacto con otros colegas y el acceso a informacin sino por el contacto
rpido y eficaz con numerosas casas comerciales de acceso difcil por otra va. En cuanto a
informacin, Internet ofrece secuencias del virus, paneles de resistencias genotpicas y diversas
bases de datos.
Informacin epidemiolgica
Es ofrecida principalmente por diversas agencias. A veces los datos aparecen con retraso,
pero se pueden encontrar datos sobre epidemiologa en todo el mundo.
Soporte social
Numerosas organizaciones sin nimo de lucro ofrecen sus servicios de apoyo psicolgico y
social a travs de Internet. Poco a poco esta herramienta debera ir afianzndose ms como va
de acceso a informacin en este terreno.
694
INTERNET Y SIDA
Consultas a expertos
Ultimamente, en Internet, han surgido algunas iniciativas de posibilidades de contacto directo con expertos sobre sida. Internet permite una respuesta rpida a preguntas cuya respuesta a
menudo no sabemos donde pueden encontrarse. Para los pacientes significa, adems, una
posibilidad de contacto annimo para recibir informacin, que a veces es difcil encontrar en
otros mbitos.
Tabla 33-1. Direcciones de inters
Direccin
Informacin clnica
EducaSida
http://www.educasida.es
AIDS
AIDS Patient Care
and STDs
AIDS Research and
Human Retroviruses
Annals of Internal
Medicine
Antimicrobials Agents
and Chemotherapy
Antiviral Therapy
Archives of Internal
Medicine
British Medical Journal
journals.lww.com/aidsonline/pages/
default.aspx
www.liebertpub.com/APC
www.liebertpub.com/aid
www.annals.org/
http://aac.asm.org/
http://www.intmedpress.com/
index.cfm?pid=12
http://archinte.jamanetwork.com/
onlineFirst.aspx
www.bmj.com
Cell Online
www.cellonline.org
Clinical Infectious
www.cid.oxfordjournals.org/
Diseases
Emerging Infectious
www.nc.cdc.gov/eid/
Diseases
Enfermedades Infecciosas www.elsevier.es/es/revistas/
Microbiologa Clnica
enfermedades-infecciosasmicrobiologia-clinica-28
Journal of the American www.jama.ama-assn.org/
Medical Association
Journal of Acquired
www.journals.lww.com/jaids/
Immune Deficiency Syndromes
Comentarios
Primera revista exclusiva en internet
dedicada al sida. Acepta contribuciones
y originales para su publicacin en la
red, adems publica bimensualmente
artculos originales de expertos sobre
diversos temasrelacionados con el sida
Permite el acceso a todos los abstracts
El acceso a determinados contenidos
slo est autorizado a los suscriptores
Permite el acceso a los abstracts
Permite el acceso al ndice, abstracts
y a algunos artculos originales
Permite el acceso a parte de los abstracts y editoriales
Permite slo el acceso al ndice
Permite el acceso al ndice y abstracts
Permite el acceso a artculos completos
Permite el acceso a los ndices y
y abstracts
695
Tabla 33-1. Direcciones de inters (Cont.)

Direccin
Journal of Clinical
www.jci.org
Investigation
Journal of Experimental http://jem.rupress.org/
Medicine
Journal of Virology
http://jvi.asm.org/
Medicina Clnica
www.elsevier.es/es/revistas/
medicina-clinica-2
Morbidity and Mortality www.cdc.gov/mmwr
Weekly Report
Nature
www.nature.com
New England Journal
of Medicine
www.nejm.org/
PLoS Medicine
www.plosmedicine.org/
Proceedings of the
www.pnas.org
National Academy of Sciences
Science
www.sciencemag.org/magazine
Journal of Infectious
jid.oxfordjournals.org/
Diseases
The Lancet
www.thelancet.com
World Health Organization www.who.int/wer/
weekly Epidemiological Record
Comentarios
Permite el acceso a toda la revista
Permite importarlo mediante el programa Adobe Acrobat
Da acceso gratuito a los abstracts (previo registro) y a la revista Nature
Medicine
Previo registro, permite el acceso libre
a los artculos originales con una antigedad superior a seis meses
Revista electrnica de acceso gratuito
aparecida en octubre de 2004. Cubre
aspectos generales de medicina y relacionados con la infeccin por el VIH
Permite el acceso a artculos completos
Permite el acceso gratuito a abstracts
previo registro
Permite importar la revista mediante
el programa Adobe Acrobat
Directrices teraputicas
Estas directrices cambian con frecuencia de direccin, si quiere verlas actualizadas acceda a la pgina:
Noticias
Noticias del proyecto
educativo EducaSida
Medscape AIDS
HIVandHepatitis
Informacin mdica
EducaSida
696
Noticias de mbito nacional e internacional
www.medscape.com/hiv
http://www.hivandhepatitis.com/
Ofrece los siguientes apartados: revista

sobre sida, resmenes y accesos a con
gresos, noticias, directrices teraputi(cont.)
INTERNET Y SIDA

Direccin
EducaSida (cont.)
AIDS Educational Global www.aegis.com
Information System
AIDSInfo
www.aidsinfo.nih.gov/
AIDSMAP
www.aidsmap.com
AIDSmeds
www.aidsmeds.com
AIDS Research Group

www.idibaps.org/aidsresearch/
del IDIBAPS
teams/clinic_teams.html
Community AIDS
ww.catie.ca
Treatment Information Exchange
CDC National Prevention www.cdcnpin.org/
Information Network
Clinical Care Options
www.clinicaloptions.com/HIV
for HIV
Critical Path
www.critpath.org
AIDS Projects
Elizabeth Glaser Pediatric www.pedaids.org
AIDS Foundation
Focus on HIV
Comentarios
cas, bases de datos (ensayos clnicos,
MEDLINE, frmacos FDA), e informacin sobre antivirales comercializados
Permite el acceso a numerosos recursos
en el Web sobre el sida
Pgina procedente de la fusin de ACTIS
(HIV/AIDS Clinical Trials Information
Service) y ATIS (HIV/AIDS Treatment
Information Service). Adems de los
servicios prestados por estas dos pgi
nas, AIDSInfo ofrece toda la informa
cin acerca de la investigacin mdica
sobre el sida tutelada por el gobierno
de los Estados Unidos, dirigida tanto a
personas afectadas como a profesiona
les sanitarios
Pgina Web patrocinada en parte por la
British HIV Association. Publica noticias y actualizaciones peridicas de las
directrices elaboradas en el Reino
Unido
Pgina dedicada a usuarios afectados
por el VIH. Incorpora gran cantidad de
informacin de inters para infectados
Disponible en espaol
Informacin acerca del trabajo de investigacin del grupo del Hospital Clinic
Pgina canadiense dirigida a la comunidad afectada por el sida. En ingls y
francs
Informacin sobre el SIDA dirigida a diferentes tipos de usuarios: profesionales, medios de comunicacin y pblico
en general
Incluye resmenes de congresos y revisiones actualizadas
Pgina de afectados de Estados Unidos
Fundacin privada cuyo objetivo es potenciar la investigacin del VIH en

pediatra
www.medicinenet.com/hiv/focus.htm Informacin mdica
697

Direccin
Forum Clinic
www.forumclinic.org/sida
Fundacin irsiCaixa
Harvard AIDS Institute
HIV Druginteractions
HIV In Site
HIV Molecular
Immunology Database
HIV Drug Resistance

Database
HIV Resistance Response
Database Initiative
HIV Sequence Database
HIV-Pharmacogenomics
698
Comentarios
Foro recientemente inaugurado sobre
VIH coordinado por especialistas del
Hospital Clinic de Barcelona
www.irsicaixa.org
Pgina oficial del instituto de investigacin de referencia sobre el sida ubicado en el Hospital Germans Trias i Pujol
de Badalona (Barcelona, Espaa). Es
una pgina muy completa donde se
puede acceder a todo el trabajo que se
realiza en este centro de investigacin,
permitiendo contactar con el personal
del centro
www.aids.harvard.edu
Institucin dedicada a promover la
investigacin en el campo del sida
Incorpora noticias, enlaces y datos sobre
los proyectos en curso
www.hiv-druginteractions.org
Pgina de la Universidad de Liverpool
especializada en interacciones farmaco
lgicas
hivinsite.ucsf.edu
Pgina de la Universidad de California
(San Francisco) con numerosos enla
ces e informacin detallada sobre el
VIH/SIDA
www.hiv.lanl.gov/content/immunology Una de las mejores pginas sobre inmunologa molecular en VIH. Ofrece una
base de datos muy completa de epto
pos CTL y helper y su aplicacin en
estudios de vacunas
hivdb.stanford.edu/
Base de datos de referencia muy completa sobre mutaciones de resistencia
www.hivrdi.org
Iniciativa de un grupo de expertos en
resistencias para intentar obtener
datos sobre correspondencia entre
mutaciones y repercusin clnica
www.hiv.lanl.gov
Base de datos de secuencias muy completa
www.hiv-pharmacogenomics.org
Web dedicada a la recopilacin de todos
los datos disponibles sobre farmacoge
nmica en el contexto de la infeccin
por el VIH. Proyecto desarrollado en
colaboracin de la Universidad de
Liverpool, Universidad de Lausanne,
Vanderbilt University, GlaxoSmithKline
y Roche
INTERNET Y SIDA

Direccin
HIVACAT
http://www.hivacat.org/es
HIVandHepatitis
www.hivandhepatitis.com/
International AIDS
Vaccine Research
Medscape AIDS
www.iavi.org/
www.medscape.com/hiv
National AIDS Treatment www.natap.org/

Advocacy Project
Sida. Saber ayuda
www.sidasaberayuda.com/
AIDS Knowledge Base
hivinsite.ucsf.edu/
Organizaciones sanitarias y agencias reguladoras

Agencia Europea de
www.ema.europa.eu/
Medicamentos (EMEA)
Centers for Disease
www.cdc.gov
Control and Prevention (CDC)
Consejo Superior de
www.csic.es
Investigaciones Cientficas
Food and Drug
Administration
Comentarios
Programa cataln para el desarrollo de
una vacuna efectiva del VIH
Pgina especializada en infeccin por
VIH y virus hepatotropos (VHB y VHC)
del grupo de Farmacia e Infecciones
del Hospital Clnic de Barcelona
Noticias sobre el desarrollo de vacunas
contra la infeccin por VIH
Informacin sobre el sida que incluye
noticias, casos clnicos, informacin de
inters y diversos enlaces a otras pgi
nas Web
Pgina aparecida en la red en 1998
para proporcionar informacin sobre
los diferentes tratamientos y apoyar a
la comunidad afectada por el VIH/SIDA
Programa educativo sobre sida dirigido
a escolares y personas de fuera del
mbito sanitario. Incluye un simulador
de la epidemia interactivo
Texto de referencia con informacin
exhaustiva para consultas sobre la
infeccin por VIH y SIDA
Proporciona enlaces a diversas pginas

de inters y permite realizar bsquedas
obtener software gratuito (Epiinfo 6.1)
y acceder a publicaciones de los CDC
(con diapositivas sobre epidemiologa)
Ofrece la posibilidad de acceder de forma gratuita al MMWR y obtener datos
epidemiolgicos sobre sida en EEUU.
Pueden consultarse datos epidemiolgi
cos sobre tuberculosis y otras enferme
dades en EEUU
Pgina Web del CSIC y de los distintos
institutos que dependen de este organismo
www.fda.gov
699

Direccin
Ministerio de Sanidad
www.mspsi.es
y Consumo
National Institute of
Allergy and Infectious
Diseases
www.niaid.nih.gov
World Health Organization www.who.int/
Sociedades cientficas
American Academy
of HIV Medicine
Organizacin independiente dedicada

a mejorar la atencin clnica de los
pacientes con VIH. Para ser miembro
se debe pagar una cuota y recibir una
acreditacin
American Society
www.asm.org
Informacin de ASM y su congreso
for Microbiology
anual
European AIDS
www.europeanaidsclinicalsociety.org Grupo europeo de investigadores y
Clinical Society (EACS)
mdicos del campo del VIH
Infectious Diseases
www.idsociety.org
Permite el acceso a la informacin de
Society of America (IDSA)
esta sociedad y a su congreso anual
International AIDS Society www.iasociety.org
International Association www.iapac.org
of Physicians in AIDS Care
Red Espaola de
www.retic-ris.net
Red financiada por el Fondo de InvesInvestigacin en Sida (RIS)
tigacin Sanitaria espaol para la
investigacin en sida que agrupa
numerosos grupos espaoles que
investigan en este campo
SEISIDA
www.seisida.net
Pgina oficial de la Sociedad Espaola
Interdisciplinaria del Sida
Sociedad Espaola de
www.seimc.org
Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica
700
aahivm.org/
Comentarios
El Ministerio de Sanidad y Politica Social
de Espaa tiene una pgina especfica
de sida
Posee una pgina especfica sobre SIDA
que ofrece numerosos datos en el
mbito del sida y la investigacin,
sobre todo bases de datos a nivel
virolgico, inmunolgico, molecular.
Proporciona enlaces a muchas pginas
Web de inters y da acceso al Referen
ce Reagent Program, por el que se
pueden obtener molculas de forma
gratuita para la investigacin en VIH
Ofrece todas las direcciones electrnicas
y de correo de las distintas oficinas de
la OMS. Incluye enlaces a otras pginas interesantes y cuenta con un servi
cio de bqueda sobre diferentes enfer
medades. Acceso a UNAIDS.
INTERNET Y SIDA

Direccin
GESIDA
www.gesida-seimc.org
Sociedad Espaola
www.seq.es
de Quimioterapia
Societat Catalana de
www.scmimc.org
Malalties Infeccioses i Microbiologia Clnica
Soporte social
Apoyo Positivo
www.apoyopositivo.org
Associaci Ciutadana
www.acasc.info
Anti-Sida de Catalunya
SidaStudi
www.sidastudi.org/es
FASE
www.fase.es
Gais Positius
www.gaispositius.org
Grupo de Trabajo
www.gtt-vih.org
sobre Tratamientos del VIH
Red2002
www.redvih.org
STOP SIDA
www.stopsida.org/
Consultas a expertos
EducaSida
www.educasida.es
Forum Clinic
www.forumclinic.org/sida
Comentarios
Grupo de estudio del sida de la SEIMC
Asociacin dedicada a ayudar a los

enfermos de sida y a sus familias
Federacin Catalana de ONGs de
Servicio en Sida.
Fundacin Anti-Sida Espaa
En esta pgina podr encontrar la revista Lo + positivo, y los comentarios de
Doctor FAX
Grupo creado para la comunicacin
entre diversas ONG de Espaa desde el
Congreso Mundial de Sida de 2002.
Recoge la mayora de las ONG que tra
bajan actualmente en el campo del VIH
ONG dedicada a la lucha contra el SIDA
que forma parte de la federacin de
asociaciones de la Coordinadora GaiLesbiana
Este proyecto educativo permite el acceso de cualquier persona para realizar
las consultas que desee, con el compromiso de ser respondidas por un
experto en las siguientes 72 horas
Foro recientemente inaugurado sobre
VIH coordinado por especialistas del
Hospital Clinic de Barcelona
701
ndice alfabtico
ndice alfabtico
A
Abacavir 505, 507, 509, 513, 529
Aciclovir 347, 348, 368
cido clavulnico 349
cidos nucleicos 62
Actividad citotxica 79
CTL 83, 85
Adefovir 530, 531
Adenomegalias 215, 256
Adherencia 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560,
561, 563, 564, 565, 566
Adolescentes 645, 662, 663, 665, 666, 667, 668,
670, 671
Afeccin
cardaca 215, 262, 263
sea 264
pulmonar 215, 253
Aislamiento 291, 319, 341, 342, 343, 344, 345
contacto 293, 296, 300, 342, 343, 345
entrico 342, 344
estricto 343
respiratorio 342, 344, 345
Albendazol 347, 348, 368
Alopurinol 347, 349, 368
Alteraciones
de la calcemia 215, 240
metablicas 593, 594, 595, 597, 599, 601, 603,
605, 607, 609
Amikacina 347, 349, 368
Amniocentesis 632
Amniorrexis 632, 633, 634, 635
Amoxicilina 347, 349, 350, 368, 375
Ampicilina 347, 349, 350, 368
Amplificacin 108, 109, 110
Anlisis filogentico 2
Anfotericina B 347, 350, 356, 368
Angiomatosis bacilar 377
Ano 169
Anorexia 215, 260, 261, 451, 459, 461, 465, 466
Ansiolticos 435, 438, 446
Antagonistas de los receptores CCR5 545

Anticuerpos 55, 60
monoclonales 403, 406
neutralizantes 51
rituximab 406, 407, 409, 412, 413
Antidepresivos 435, 437, 438, 442, 443
Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina 442
tricclicos 442, 443
Antgeno 57, 61
Antimicrobianos 347, 349, 351, 353, 357, 359, 361,
363, 365, 366, 367, 368
Antipsicticos 435, 439, 443, 444
Antraciclinas 400
APOBEC 10
Apoptosis 51
Arritmias 262, 263
Artritis 264, 265
Aspectos psicolgicos 435, 437, 439, 441, 443, 445,
447, 448, 449
Aspergillus 277, 278, 320
Atazanavir 505, 506, 508, 509, 510, 517, 519, 538,
552
Atovaquona 347, 350
Azitromicina 347, 350, 368
B
Barrera gentica 122
Bartonella sp 328
Blastomyces dermatitidis 277, 279
C
Calidad de vida 193
Campylobacter spp 313, 326
Candida spp 269, 274, 276, 277, 319
Candidiasis 377
orofarngea 377
Capreomicina 347, 351, 368
Carga viral 74, 76, 79, 80, 81, 86, 87, 89, 90, 92, 93,
703
ndice alfabtico
94, 95, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 107, 108, 109,
111, 113, 114, 115, 116, 117
Caspofungina 347, 351, 369
Cefepima 347, 351, 369
Ceftazidima 347, 351, 369
Ceftriaxona 347, 352, 369
Clulas
dendrticas 24, 51
NK 84
Cesrea 632, 633, 634, 635, 639
Chancroide 149, 154, 155, 164
CHOP 405, 406, 407, 409, 412, 413
Cicloserina 347, 352, 369
Cidofovir 347, 352, 369
Ciprofloxacino 347, 353, 360, 361, 369
Circunsicin 136
Citolisis 78, 80, 84, 94
Citomegalovirus 197, 204, 269, 278, 280, 291, 293,
295, 309, 322, 340, 344, 377
Citoquina 96
Claritromicina 347, 353, 369
Clasificacin de la infeccin 73, 89, 91
Clindamicina 347, 353, 369
Clostridium difficile 313, 326
Cloxacilina 347, 353, 369
Co-infeccin VPH y VIH 169
Cobicistat 506, 512, 521
Coccidioides immitis 279
Coccidioidomicosis 291, 307
Coinfeccin 415, 417, 422
VHC-VIH 231, 451, 464
Colesterol 451, 452, 455
Complicaciones obsttricas 631
Composicin corporal 594, 596, 607
Consejo
preconcepcional 631, 641, 642
dietticos 451, 455, 456, 458, 459
Control prenatal 657
Controladores de lite 73, 83, 84, 87, 101
Coriorretinitis 221
Coroiditis 220, 221
Correceptor 78, 79, 80
Cotrimoxazol 347, 354
Criptococosis 292, 320, 341, 377
Cryptococcus neoformans 269, 276, 277, 291, 292,
295, 319, 320, 344
704
Cryptosporidium spp 304, 318

parvum 271
Cuasiespecies 15, 523, 546
Cultivo viral 62
Cyclospora 319
cayetanensis 269, 273
D
Dapsona 347, 354, 370
Darunavir 505, 506, 508, 510, 511, 532, 537, 538,
539, 552
Demencia 103, 191, 192, 426
Deplecin 76, 84
Derechos 679
Dermatitis seborreica 377
Deteccin de variantes minoritarias 551
Deterioro cognitivo 435, 439, 445
neurocognitivo 425, 426
Diabetes mellitus 597, 598, 603, 604, 605, 606, 609
Diagnstico 55
microbiolgico 269, 283
Dilisis 215, 224, 232, 233
Diarrea 225, 250, 257, 451, 459, 461, 465
Didanosina 505, 507, 510, 511, 514, 519, 520, 528
Disfuncin sexual 435, 440
Dislipemia 593, 596, 601, 602, 603, 604
Doxiclina 347, 355, 370
E
Edad peditrica 645, 647, 649, 651, 653, 655, 656,
657, 659, 661, 663, 665, 667, 669, 671
Efavirenz 505, 506, 508, 511, 514, 527, 532
Ejercicio fsico 451, 455, 456, 458
Elvitegravir 505, 506, 507, 508, 512, 521
Embarazada 150, 151, 159
Emtricitabina 506, 507, 512, 529
Endocarditis 254, 262
Enfermedad
cardiovascular 593, 597, 598, 599, 600, 604, 606
de Chagas 291
indicadora de sida 92
renal 451, 452, 465
tbulointersticial 215, 232
Enfuvirtida 505, 506, 507, 508, 513
ndice alfabtico
Enfuvirtide 541, 547

Envuelta 4
Enzimoinmunoanlisis 56
Eptopos 81, 83
Equidad 679
Equilibrio cido-base 225
Eritromicina 347, 351, 355, 370
Erradicacin 73, 90, 92, 93, 95
Escape 21, 51
Especificidad 57
Esperanza de vida 73, 97
Espiramicina 347, 355, 370, 375
Estavudina 505, 507, 513, 520, 528
Estreptomicina 347, 355, 370
Etambutol 347, 356, 370
Etionamida 347, 356, 370
Etravirina 505, 506, 508, 514, 516, 532
Eutimizantes 435, 445
Eventos no-sida 91, 96, 100, 102
Evolucin clnica 73, 90
Exantema 377
Exploraciones neuropsicolgicas 427
F
Factores estimulantes de colonias 403, 407
Famciclovir 347, 356, 370
Fase crnica 21
Fecundacin in vitro 640, 641
Fenotipo 79, 81, 86, 92, 93, 99
Fertilidad 631, 640, 641
Fibrosis 415, 416, 417, 419, 422, 424
Flucitosina 347, 356, 370
Fluconazol 347, 357
Foliculitis eosinoflica 377
Fondo de ojo 218, 219, 222, 258
Formas recombinantes 16, 70
Fosamprenavir 505, 506, 508, 514, 515, 537, 539
Foscarnet 347, 357, 370
Fracaso virolgico 525, 526, 529, 530, 531, 535,
537, 538
Fragilidad 100, 104
Fumagilina 347, 357
G
Ganciclovir 347, 357, 358, 370
Genoma 67
Gentamicina 347, 358, 370
Gestacin 631, 632, 634, 635, 636, 637, 638, 639,
640, 641, 642
Giardia lamblia 304, 319, 344
Glicoprotenas 4
Glomerulonefritis 225, 226, 228, 229, 230, 231, 232
Glucantime 350, 368
Gnadas 215, 242
Gonorrea 149, 164, 166
gp120 5
Grasa corporal 593, 607
H
Haemophilus influenzae 298, 326
Hepatitis C 102
crnicas 593
crnica C 415, 416, 417, 418, 419
Herpes genital 150, 157, 163
simple 308, 321, 341, 344
zster 308, 309, 321, 329, 344
oftlmico 222
Hiperglucemia 451, 452, 455, 456
Hipersusceptibilidad 523, 527, 531, 536, 542
Hipertensin arterial 229, 230, 231, 593, 598, 606,
607
Histoplasma capsulatum 277, 278
Histoplasmosis 291, 306
Historia natural 73, 75
HLA B5701 613
HLA-B*5701 83
HLA-II 10
HTLV-1 119, 122, 123, 124, 125
HTLV-2 119, 123, 124, 125
I
Imipenem 347, 358, 371
Indinavir 536
Infeccin VIH
aguda 73, 76, 77, 78, 81, 84, 88
crnica 73, 76, 84, 85
705
ndice alfabtico
Infecciones 73, 74, 75, 76, 77, 81, 84, 86, 89, 91, 96,
97, 98, 100, 104
alimentarias 464
de transmisin sexual 149, 151
oportunistas 73, 74, 76, 77, 80, 81, 84, 86, 91, 97,
98, 99, 185
por Chlamydia 149, 151, 154, 157
por el virus del papiloma humano 150
por hongos 269, 274
Inhibidores
de la entrada 505, 508
de la integrasa 505, 508
de la proteasa 505, 506, 508, 510, 514, 516, 519
de la transcriptasa inversa 505, 507, 516
Inmunidad 67
Inmunizaciones sistemticas 660
inmunoadherencia 57
Inmunofluorescencia indirecta 58
Inmungenos 51
Insuficiencia
renal aguda 215, 224, 225, 226, 227, 228, 232
renal crnica 215, 227, 229, 232
Integrina a4 b7 84
Interacciones farmacocinticas 567
Interfern-a 85
Internet 693, 695, 697, 699, 701
Iodoquinol 347, 359, 371
Isoniacida 347, 359, 371, 375
Isospora belli 269, 271, 272, 297, 304, 318, 344
Isosporiasis 340
Itraconazol 347, 351, 359, 371
K
Ketoconazol 347, 359, 371
L
Lactancia 631, 632, 633, 635
Lamivudina 505, 507, 512, 515, 528, 529, 531
Latencia 51
Leishmania
donovani 269, 270
infantum 291, 295, 316, 344
Leishmaniasis 291, 297, 317, 329, 340
visceral 256, 259
706
Lentivirus 2
Leucemia de clulas T 122, 123
Leucocitosis en LCR 248
Leucoplasia oral vellosa 377
Levofloxacino 347, 360, 371
Linezolid 347, 360, 371
Linfocitos CD4 21, 73, 74, 76, 78, 79, 81, 84, 86, 87,
88, 90, 91, 93, 97, 98, 99, 100, 101, 102
Linfogranuloma venreo 149, 152, 154, 158, 161,
164
Linfoma 377, 403, 404, 406, 407, 408, 410, 411
de Burkitt 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410
de clulas grandes 403, 406
de Hodgkin 403, 411
primarios del sistema nervioso central 404, 410
Lipoatrofia 594, 595, 596, 604, 607, 608, 609
Lipodistrofia 377, 451, 458, 593, 594, 595, 596, 597,
599, 601, 603, 605, 607, 609, 611, 612, 618, 620
Lipohipertrofia 607
Liposomas 400
Listeria monocytogenes 314, 328
Lopinavir 505, 506, 508, 516, 537
M
Manifestaciones neurolgicas 215, 246
Maraviroc 505, 507, 545, 552
Marcadores inmunolgicos 649
Mecanismo de accin 505, 506, 509, 510, 511, 512,
513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520
Medicamentos
de ensayo clinico 673
de terapia avanzada 673
Medio laboral sanitario 127, 137, 679
Metabolismo 576, 587
Metadona 435, 446
Mtodo del ADN ramificado 109
Metronidazol 347, 360, 371, 375
Micobacterias 269, 283, 284, 285, 286
Miconazol 347, 360, 371
Microangiopata 215, 216, 228, 229, 230, 234
Microsporidia 269, 272, 304, 318, 329, 340
Microvasculopata conjuntival 215, 223
Miltefosina 347, 361, 371
Minociclina 347, 361, 371
Miocardiopata dilatada 262
ndice alfabtico
Miocarditis 262, 263

Miopatas 265
Molluscum contagiosum 222, 223, 377
Monitorizacin fetal 632, 635
Mononucleosis infecciosa aguda 77
Moxifloxacino 347, 361, 372
Mutacin 12, 88, 92, 95, 523, 524, 525, 526, 527,
528, 529, 530, 531, 532, 535, 536, 537, 538, 539,
540, 541, 543, 546, 547, 548, 549
Mycobacterium
avium-intracellulare 291, 296, 325, 341
kansasii 325
tuberculosis 291, 293, 296, 311, 324
N
Nuseas 451, 459, 463, 465
Necesidades nutricionales 451, 452, 465
Necrosis
retiniana 215, 217, 219, 220, 222
tubular aguda 224, 225, 226, 227
Nefropata 89, 102, 103, 652, 657
asociada al VIH 224, 228, 229
diabtica 229, 231
hipertensiva 229, 231
Nefrotoxicidad 215, 224, 226, 227
Neisseria gonhorroeae 151
Nelfinavir 537
Neoplasias 73, 74, 76, 84, 86, 91, 96, 97, 98, 100,
102
Neumona intersticial linfoide 652, 654, 655
Neutralizacin 51
Nevirapina 505, 506, 509, 514, 516, 517, 527, 532,
535
Nios 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653,
654, 655, 656, 657, 659, 660, 661, 662, 663, 664,
665, 666, 667, 668, 669, 670, 671
Nistatina 347, 361, 372
Nitazoxanida 347, 361
Nocardia asteroides 327
Nutrientes 451, 452, 453, 454, 459, 463, 464, 466
O
Ofloxacino 347, 360, 361, 362, 372
Organizacin genmica 5
Osteopenia 103
Osteoporosis 100, 103, 451, 452, 457
P
Pncreas 215, 242
Pandemia 74
Papovavirus JC 323, 344
Paracoccidioidomicosis 291
Pareja serodiscordante 631, 641
Paromomicina 347, 362, 372
Parto prematuro 637, 638
PCR 65
Pene 169
Penicilina 347, 362, 363, 372
Penicillium marneffei 277, 279
Pentamidina 347, 363, 372
Pericarditis 262
Pigmentacin 377, 399
Piperacilina 347, 363, 372
Pirazinamida 363
Pirimetamina 347, 364, 365, 372, 375
Pneumocystis jiroveci 73, 274, 275, 291, 292, 294,
302, 315, 316, 341, 344
Polimorfismo 111
Poliomavirus 269, 282
Potencia intrnseca 73, 94, 95
Prescripcin 673
Preservativo 135, 136
Prevencin 127, 134, 135, 136, 137
Primaquina 347, 364, 373
Primoinfeccin 56, 107, 108
Profilaxis
antibitica 634
con AZT 658
primaria 185, 188, 189
Progresores lentos 73, 87
Protenas
accesorias 8
celulares 10
estructurales 5
reguladoras 5
Pruebas diagnsticas 679
Pseudomonas aeruginosa 312, 327
Psicoestimulantes 435, 445
Psoriasis 377
707
ndice alfabtico
Q
Quimiocinas 51
Quimioprofilaxis para viajeros 301
Quimioterapia 403, 406, 407, 408, 409, 410, 411,
412
Quinacrina 347, 364
R
Radioinmunoprecipitacin 58
Raltegravir 505, 507, 508, 517, 543, 544, 552
Reactivacin 51
Recombinacin 13
Recomendaciones 469, 473
Replicacin
residual 112, 114
secuencial de cidos nucleicos 109
Reproduccin 631, 633, 635, 637, 639, 640, 641,
642, 643
Reservorios 51
Resistencia 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530,
531, 532, 533, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541,
542, 543, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551
fenotpica 527, 528, 529, 533, 536, 538, 542, 546,
547
genotpica 524, 525, 546
Respuesta inmunitaria 21, 51, 55
Retinitis 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 223
Retinocoroiditis 217, 220
Retrotranscripcin 108
Retrovirus 1, 2, 5, 55, 119, 121, 122, 123, 124, 125
Riesgo cardiovascular 593, 594, 597, 598, 599, 601,
602, 604, 606, 611
Rifabutina 347, 364, 373
Rifampicina 347, 365, 373, 375
Rilpivirina 505, 506, 508, 517
Ritonavir 526, 536, 537, 552
Rodococcus equi 327
S
Salmonella spp 313, 326
Saquinavir 505, 506, 508, 518, 536
Sarcoma de Kaposi 73, 75, 98, 102, 222, 240, 242,
249, 251, 256, 257, 259, 260, 262, 263, 377, 379,
708
381, 383, 388, 397, 399, 401

Screening 56
Secuenciacin del ADN 548
Sensibilidad 57
Seroconversin 59
Serorreversin 66
Shigella spp 313, 326
Sfilis 149, 150, 151, 152, 153, 155, 157, 162, 164,
166
Sndrome
ansioso 435, 437
de Stevens Johnson 507, 517
depresivo 435, 436
febril 215, 258
Inflamatorio de reconstitucin Inmune 377, 611,
623, 624, 625, 626, 627
manaco 435, 438
psictico 438, 439
seco 265
Situaciones clnicas diagnsticas 75
Soporte nutricional 465, 467
nutricin artificial 465, 466
Sporothrix schenckii 277, 278, 320
Staphylococcus aureus 313, 326, 345
Streptococcus pneumoniae 326, 345
Suicidio 435, 437
Sulfadiacina 347, 365, 373
Sulfadoxina 347, 365, 373, 375
Supervivencia 121
T
Tabaquismo 593, 597
Tcnicas fenotpicas 523, 545, 548
Tcnicas genotpicas 523, 525, 546
Tenofovir 505, 506, 507, 511, 518, 530
Teratogenia 631, 636
Tinidazol 347, 365, 373
Tipranavir 505, 506, 508, 519, 520, 538, 552
Toxicidad 98, 100, 103, 611, 612, 613, 614, 615,
617, 619, 622
Toxoplasma gondii 197, 269, 292, 295, 297, 302,
315, 344
Toxoplasmosis cerebral 315, 316, 340
Transcriptasa inversa 12
Transmisin 78
ndice alfabtico
materno-fetal 78, 646

parenteral 127, 133, 135, 645
postnatal 646
prenatal 646
sexual 73, 77, 78, 127, 134, 135, 645
transfusiones 78
vertical 127, 134, 137, 631, 632, 633, 634, 635,
636, 638, 640, 645, 646, 647, 648, 650, 651, 657,
658, 671
Trasplante 215, 224, 232, 233
de progenitores hematopoyticos 410
Trastornos
del sueo 435, 439
hidroelectrolticos 215, 225
hormonales 238
psiquitricos 425, 435, 437, 438, 439, 441, 443,
445, 447, 449
Tratamiento antirretroviral 78, 85, 90, 93, 94, 95,
96, 101, 103, 415, 417, 421, 422, 423, 469, 471,
473, 475, 477, 478, 479, 487, 489
Treponema pallidum 269, 288, 314, 328
Tricoleucemia 123
Triglicridos 451, 452, 455, 456, 461
Trimetoprima 347, 354, 366, 373, 375
Trombocitopenia 215, 234, 235, 236, 237
Tuberculosis 377
VIH-2 119, 120, 121, 122, 125

Viremia 60
Virus
de la inmunodeficiencia de simio 2
de la linfoadenopata 1
del herpes simple 269, 281
del papiloma humano 169, 323
varicela-zster 282
Vmitos 451, 459, 463, 465, 467
Voriconazol 347, 366, 373
W
Western blot 58
Z
Zidovudina 505, 507, 513, 514, 519, 520, 527, 535
U
Uvetis 218, 219, 220, 221
V
Vacunas 21, 51
Vancomicina 347, 366, 373
Variabilidad 51
Variantes virales 523, 524, 525, 528, 548
Varicela-zoster 291, 293, 296
Varones homosexuales 151, 152, 153, 154, 160,
165
Vasculitis 218, 247, 265
VHA 150
VHB 415, 416, 422
VHC 415, 416, 417, 418, 419, 420, 422
Viajeros infectados por VIH 300
VIH 5, 9, 11, 13, 15, 17, 19
709

Guia Practica Sida 2013 PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Guia Practica Sida 2013 PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Gua prctica del sida

Clnica, diagnstico y tratamiento

Gua prctica del sida

Primera edicin 1990

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

Editorial Escofet Zamora S.L.

Laura Broc Iturralde

Nuria Gonzlez Fernndez

Javier Murillas Angoiti

Josep M. Ribera Santasusana

CAPTULO 2 Inmunopatologa del sida. Avances en vacunas

CAPTULO 3 Diagnstico de laboratorio de la infeccin por VIH-1

C. de Mendoza, E. Poveda, V. Soriano

CAPTULO 7 Epidemiologa de la infeccin por VIH/sida. Mecanismos de

CAPTULO 8 La epidemia del VIH/sida en Amrica Latina y el Caribe

CAPTULO 9 Infecciones de transmisin sexual

CAPTULO 10 Infeccin y patologa relacionada con el virus del papiloma

CAPTULO 11 Manejo clnico de la infeccin aguda y crnica por el VIH antes

CAPTULO 12 Actitud diagnstica ante los principales sndromes clnicos de los

CAPTULO 13 Diagnstico microbiolgico de las infecciones ms frecuentes en

CAPTULO 14 Profilaxis y tratamiento de las infecciones ms frecuentes en

CAPTULO 15 Caractersticas de los antimicrobianos que se recomiendan para

CAPTULO 16 Manifestaciones mucocutneas y sarcoma de Kaposi en pacientes infectados por VIH

CAPTULO 17 Linfomas en pacientes con infeccin por VIH

CAPTULO 18 Manejo de la coinfeccin por virus de la hepatitis C, virus de la

CAPTULO 19 Trastornos neuro c o g n i t i vos en la infeccin por V I H

CAPTULO 20 Trastornos psiquitricos y aspectos psicolgicos de los

CAPTULO 21 Intervencin diettico-nutricional en la infeccin por VIH/sida

CAPTULO 22 Tratamiento antirretroviral para adultos y

CAPTULO 23 Caractersticas de los frmacos antirretrovirales

CAPTULO 24 Resistencia del VIH a los antirretrovirales

CAPTULO 25 Adherencia al tratamiento antirretroviral

CAPTULO 26 Interacciones de los frmacos antirretrovirales y niveles

CAPTULO 27 Alteraciones metablicas, enfermedad cardiovascular y

CAPTULO 28 Otros efectos adversos del tratamiento antirretroviral.

CAPTULO 29 Infeccin por VIH y reproduccin. Prevencin de la

CAPTULO 30 Infeccin por VIH en la edad peditrica

CAPTULO 31 Aspectos mdico-legales relacionados con la prescripcin

CAPTULO 32 Aspectos bioticos y mdico-legales en relacin con el sida

CAPTULO 33 Internet y sida

Infecciones de transmisin sexual

El virus de la inmunodeficiencia humana:

GUA PRCTICA DEL SIDA

ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIN POR VIH

GUA PRCTICA DEL SIDA

FIG. 1-2. Representacin esquemtica de la estructura del VIH.

ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIN POR VIH

GUA PRCTICA DEL SIDA

FIG. 1-4. Organizacin genmica del VIH-1.

ETIOPATOGENIA DE LA INFECCIN POR VIH

TABLA 1-1. Protenas estructurales, reguladoras y accesorias de VIH/VIS

Precursora de la p17, p24, p7 y p6

Precursora de la p10, p66, p51, p15 y p31

Glicoprotena precursora de gp120 y gp41

Transactivador de la transcripcin viral

Transporte y estabilizacin del RNA

Promueve la liberacin de viriones de la clula; interviene en la degradacin

Aumenta la infectividad. Regula negativamente el receptor CD4 y los antgenos

Facilita la entrada al ncleo del complejo de preintegracin; inhibe la divisin

Homloga de Vpr. Facilita la entrada al ncleo del complejo de preintegracin

Promueve la maduracin e infectividad del virin

INS. Secuencias de ARN inhibitorias/inestables encontradas dentro de los genes estructurales

GUA PRCTICA DEL SIDA