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TERMO DE ADESO CARTO DE CRDITO CONSIGNADO BANCO BMG E AUTORIZAO PARA

DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO


Cd. Corresp./ Loja
CPF / CNPJ:
N ADE
Carto de Crdito Consignado para
Servidor Pblico: Estadual Municipal Federal Militar
Servidor Pblico/Empresa Privada
Empresa Privada
Carto de Crdito Consignado
Aposentado Pensionista Outros Descrever
N do benefcio:
INSS
I - DADOS DO CONSIGNATRIO
BANCO BMG S.A. instituio financeira com sede e foro em So Paulo/SP, na Av. Avenida Brigadeiro Faria Lima, n 3.477, 9 Andar,
Itaim Bibi, CEP 04.538-133, inscritA no CNPJ/MF sob o n 61.186.680/0001-74, possuidor do Cdigo n
II - DADOS PESSOAIS DO(A) ADERENTE/TITULAR
Nome Completo (sem abreviatura):
CPF:
Data Nascimento
Sexo
Nacionalidade
Naturalidade
UF
/
/
Masc. Fem.
Estado Civil:
Unio Estvel:
Matrcula-DV:
Matr.-Instituidor
Solteiro Casado Separado Divorciado Vivo
Sim No
Nome da Me:
Nome do Pai:
Doc. Identidade (Tipo / N):
rgo Emissor / UF:
/
Data Emisso:
/
/
Endereo:
N
Complemento:
Bairro / Distrito:
/
CEP:
Cidade/UF:
DDD - Telefone de Contato
Tipo de Contato
DDD - Telefone Celular
E-mail:
(
)
Com.
Res. (
)
Nome do Cnjuge / Companheiro(a):
III - DADOS PROFISSIONAIS DO(A) ADERENTE/TITULAR
Empresa/rgo que trabalha:
CNPJ:
Profisso (Ocupao principal remunerada)
Endereo Comercial (Completo):
N Complemento:
CEP:
DDD-Telefone Comercial:(
)
Ramal
Cidade- Estado:
/
Renda Mensal:
Cargo (Natureza da Ocupao)
Categoria da Ocupao Assalariado
Aposentado Pensionista
Data da admisso ou do incio da Aposentadoria/
Autnomo/Liberal
outros _________________________
Penso:
Se aposentado favor informar espcie de benefcio:
N do Benefcio
Tempo de Servio
Invalidez Permanente
Outro
IV - CARACTERSTICAS DO CARTO DE CRDITO CONSIGNADO
Valor consignado para pagamento do valor mnimo indicado na fatura ( observar limite legal estabelecido e os termos do convnio firmado junto ao
empregador/conveniado): R$
(a) Vencimento da fatura: (b) Taxa contratual mxima aplicada ao carto
(c) CET(Custo Efetivo Total mximo) aplicado ao
Dia
de cada ms
% a.m equivalente a
% a.a
carto:
% ao ms
% ao ano
(d) Forma de Pagamento
(e) Cadastro (Apenas (f) Abrangncia para utilizao (g) Taxa de emisso (somente para convnios que
para novo cadastro)
permitem a cobrana)
Mensal
Carto Nacional
R$
R$
Carto internacional
Solicitao de emisso de carto adicional Sim No
Sexo do Adicional
Masc.
Fem.
Nome completo do adicional:
Grau de parentesco do Adicional em relao ao Titular:
V - DADOS BANCRIOS DO(A) ADERENTE/TITULAR
Banco:
N Banco:
Agncia:
Conta Corrente n:
VI - SERVIO DE PROTEO DE PERDA E ROUBO (se disponibilizado)
VII - contratar o servio de proteo de Perda e Roubo no valor de R$
Desejo
(
) por carto solicitado. Estou ciente de que em
caso de inadimplncia a prestao deste servio deste poder ser suspensa ou cancelada: No desejo contratar Sim, desejo
contratar: Apenas para o carto do Titular. Para o Titular e para o Adicional
VII - DADOS DO CORRESPONDENTE NO PAS/SUBSTABELECIDO (preenchimento exclusivo CREDOR)
Empresa:
CNPJ:
Endereo:
Bairro:
CEP:
Cidade/Estado:
/
Identificao da pessoa certificada, integrante da equipe do correspondente, que procedeu ao atendimento ao(a) ADERENTE:
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Nome:
CPF:
VIII- SAQUE AUTORIZADO SOLICITAO E DECLARAO DO(A) ADERENTE/TITULAR (Servio facultativo que somente ser
disponibilizado nas hipteses previstas na legislao aplicvel e em observncia s condies do convenio firmado junto ao
empregador/conveniado). O emissor do carto poder, a seu exclusivo critrio, estabelecer o limite mximo disponibilizado para saque.)

8.1. Solicito que neste ato seja realizado saque, no valor abaixo informado, mediante dbito no carto de crdito consignado por mim
solicitado atravs do presente termo de adeso. Estou ciente de que o saque solicitado est sujeito cobrana dos encargos
abaixo descriminados, os quais me foram previamente informados e com os quais concordo plenamente, estando ciente de
que os encargos incidiro sobre o valor do saque desde a data da sua realizao at o efetivo pagamento do referido valor.
Estou ciente de que o valor do saque ou das respectivas parcelas, no caso de saque parcelado, ser lanado na fatura do carto,
juntamente com os encargos incidentes, observada a data de vencimento do carto informada no item IV, letra a deste termo e que
o referido valor comprometer o limite de crdito disponibilizado pelo emissor para utilizao do carto. Declaro estar ciente de que a
ausncia de pagamento integral do valor da fatura na data estipulada para seu vencimento (pagamento igual ou superior ao valor
mnimo e inferior ao valor total da fatura, incluindo o valor do saque ora contratado) representa, de forma automtica, a minha opo
em financiar o referido saldo devedor remanescente, estando ciente de que sobre o valor financiado incidiro encargos nos termos do
disposto na clausula 10.4 deste termo e no regulamento de utilizao do carto.
Valor do saque solicitado: R$
(
)
Taxa juros:
% a.m equivalente a
% CET (Custo Efetivo Total):
% a.m
% a.a IOF:
a.a
Forma de pagamento do Saque: vista (valor integral do saque lanado na prxima fatura do carto)
Parcelado - Quantidade de parcelas
(
) (O valor do saque lanado em parcelas na fatura do carto, observada a sua data de
vencimento, conforme quantidade de parcelas contratadas. O saque parcelado somente ser disponibilizado nas hipteses previstas na legislao
aplicvel e critrio exclusivo do Banco BMG.)

8.2. Estou ciente de que o Custo Efetivo Total informado acima representa as condies vigentes na data do seu clculo,
com o qual concordo plenamente.
8.3. Solicito que o valor do saque por mim requerido neste ato seja depositado na conta corrente de minha titularidade, informada no
campo V do presente termo.
Local/data:___________________
Assinatura do(a) ADERENTE/TITULAR _________________________________
IX- AUTORIZAO PARA DESCONTO
9.1. Atravs do presente documento o(a) ADERENTE/TITULAR autoriza a sua fonte pagadora/empregadora, de forma
irrevogvel e irretratvel, a realizar o desconto mensal em sua remunerao/salrio/benefcio, em favor do BANCO BMG S.A.
para o pagamento correspondente ao valor mnimo indicado fatura mensal do carto de crdito consignado ora contratado.
9.2. O(A) ADERENTE/TITULAR declara que est de acordo com o valor a ser averbado, conforme disposto no quadro IV,
constante no prembulo deste termo, estando o mesmo em conformidade com o pactuado, no sendo-lhe exigido qualquer
outro encargo e/ou aquisio de outro(s) produto(s). O(A) ADERENTE/TITULAR declara, ainda, estar ciente de que o referido
valor ser automaticamente majorado na mesma proporo de eventuais e futuros aumentos em sua margem consignvel.
9.3. Ocorrendo a inadimplncia e/ou a impossibilidade do desconto em folha de pagamento/benefcio, nos moldes aqui
convencionados, o(a) ADERENTE/TITULAR autoriza desde j o BANCO BMG S.A., diretamente ou atravs de empresas
terceirizadas, em carter irrevogvel e irretratvel, a debitar em qualquer conta corrente de sua titularidade, mantida junto ao
BANCO BMG S.A ou em outra Instituio Financeira, o valor vencido e no pago, destinando os recursos nica e
exclusivamente para amortizar o saldo devedor do Carto de Crdito Consignado ora contratado. Neste ato, o(a)
ADERENTE/TITULAR autoriza, ainda, o BANCO BMG S.A a ter acesso aos seus dados de depsitos e aplicaes em outras
instituies financeiras, nos termos do artigo 1, 3, V da Lei Complementar n 105/01 que dispe a no configurao de quebra de
sigilo bancrio a revelao de informaes sigilosas com o expresso consentimento do interessado.
X- DECLARAES DO(A) ADERENTE/TITULAR E CONDIES GERAIS DA ADESO
10.1.O(A) ADERENTE/TITULAR declara, para os devidos fins, que pode ser classificado como PEP Pessoas Politicamente
Exposta, assim considerados, nos termos Circular n 3.461, de 24 de julho de 2009 do Banco Central do Brasil, os agentes pblicos
que desempenham ou tenham desempenhado, nos ltimos cinco anos, no Brasil ou em pases, territrios e dependncias
estrangeiros, cargos, empregos ou funes pblicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu
relacionamento prximo: Sim:
No.10.2. O aderente declara em cumprimento ao disposto no art. 2, III, da Circular
n 3.461/09, do Banco Central do Brasil, que conhece as regras da Lei n 9.613/98, que dispe sobre os crimes de lavagem de
dinheiro e normas complementares publicadas pelo Banco Central e Conselho Monetrio Nacional, tendo cincia de que o BANCO
BMG S.A e as Instituies financeiras a ele ligadas (controladas, controladoras ou sob controle comum) possuem, por fora legal,
obrigao de comunicar ao Banco Central sobre a ocorrncia de determinadas operaes previstas nas referidas normas, nada tendo
a opor quanto ao referido procedimento.10.3. O(A) ADERENTE/TITULAR declara que os investimentos e movimentaes financeiras
por ele(a) pretendidas so compatveis com sua atividade, rendimentos e situao patrimonial e que para fins do disposto na Lei n
9.613/98, regulamentada pelo BACEN, os montantes que vierem a ser movimentados e/ou investidos pelo(a) mesmo(a) no provm
de atividade ilcita.10.4.O(A) ADERENTE/TITULAR declara que previamente assinatura deste termo foi devidamente
informado de que a utilizao do carto para a realizao de determinadas transaes, bem como a opo de contratao de
emprstimo, financiamento ou parcelamento mediante a utilizao do carto acarretar na cobrana de encargos e tarifas,
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nos termos do disposto no regulamento de utilizao do carto e na legislao vigente. Os encargos do perodo sero
informados na fatura e o percentual mximo de encargos que incidiro no ms subsequente sero, obrigatoriamente,
informados ao titular e/ou adicional, se aplicvel, de forma prvia, possibilitando que o(s) mesmo(s) tenha(m) pleno
conhecimento acerca dos valores que lhe sero cobrados previamente contratao de qualquer operao, solicitao de
qualquer servio atrelado ao carto ou realizao de transao da qual decorra a cobrana de encargos. 10.5. O(A)
ADERENTE/TITULAR autoriza, de forma irrevogvel e irretratvel o BANCO BMG S.A. a:(i) Manter em cadastro ou banco de dados,
o seu nome, qualificao e outros informes pessoais, bem como a manter em cadastro ou banco de dados as respectivas
informaes relacionadas ao adicional, se houver; (ii) Obter, fornecer e compartilhar as informaes cadastrais, financeiras e de
operaes ativas e passivas e servios prestados junto a outras instituies pertencentes ao GRUPO FINANCEIRO DO BANCO
BMG, ficando todos autorizados a examinar e utilizar, no Brasil e no exterior, tais informaes, inclusive para oferta de produtos e
servios; (iii) Compartilhar informaes cadastrais com outras instituies financeiras; (iv) Informar os dados relativos a todas as
obrigaes assumidas pelo(a) titular e/ou adicional, inclusive os dados relativos falta de pagamento de obrigaes
assumidas em decorrncia da adeso ao presente regulamento, para constarem de cadastros compartilhados em Banco de
Dados de proteo ao crdito, tais como SERASA e SPC (v) Fornecer ao Banco Central do Brasil - Bacen, para integrar o
Sistema de Informaes de Crditos (SCR), a qualquer tempo, mesmo aps a resciso do contrato, dados a respeito de suas
dvidas a vencer e vencidas, inclusive as em atraso e as operaes baixadas com prejuzo, o valor das coobrigaes
assumidas e das garantias prestadas, bem como a consultar e acessar o SCR sobre informaes consolidadas e registradas
em seus respectivos nomes, prestadas por outras instituies financeiras, vedada a sua divulgao para terceiros; bem
como prestar, consultar e compartilhar as suas informaes cadastrais com outras instituies financeiras ou
assemelhadas, nos termos do disposto na presente clausula e utiliz-las para fins administrativos e de marketing, na forma
da legislao vigente. 10.6.O(A) ADERENTE/TITULAR declara conhecer e estar apto a efetuar qualquer negcio com as
Instituies financeiras pertencentes ao GRUPO FINANCEIRO DO BANCO BMG, dentre elas: contratao de novas operaes de
emprstimo ou financiamento, renegociaes, saque em dinheiro, tudo dentro dos limites de margem consignvel, mediante a
utilizao do carto, seja pelos terminais de auto atendimento (ATM/POS), pelo Internet Banking, pela Central telefnica e
quaisquer outros meios eletrnicos disponibilizados pelas Instituies financeiras integrantes do GRUPO FINANCEIRO DO BANCO
BMG.10.7.Formalizao Eletrnica: Em casos de contratao eletrnica, confirmo que admito como vlido o meio de comprovao
da autoria e da integridade da assinatura e das informaes capturadas e utilizadas neste Termo de adeso. Nessa hiptese, a
assinatura constante no presente documento capturada, neste ato, em tela sensvel ao toque (touch screen) e ser submetida
verificao de compatibilidade com os perfis biomtricos previamente capturados e armazenados. Esta verificao ser realizada
pelo Banco ou terceiro sua ordem e considerar parmetros objetivos de caligrafia (presso, velocidade e direo da assinatura). O
documento gerado ser assinado pelo Banco ou terceiro sua ordem, com utilizao de assinatura digital certificada no mbito da
Infra-Estrutura de Chaves Pblicas Brasileira (ICP-Brasil). Este documento (em caso de contratao eletrnica) e quaisquer outros
documentos celebrados eletronicamente a partir desta data entre voc e o Banco podero se utilizar do mesmo meio eletrnico de
assinatura sendo considerados, para todos os efeitos, vlidos e exequveis. Voc autoriza o compartilhamento dos dados relativos ao
perfil biomtrico de sua assinatura eletrnica entre instituies que mantenham relaes comerciais com o Banco ou que pertenam
ao conglomerado do qual o Banco faz parte.10.8.O(A) ADERENTE/TITULAR autoriza as empresas integrantes do GRUPO
FINANCEIRO DO BANCO BMG contat-lo por qualquer meio, inclusive telefnico, e-mail, SMS e correspondncia para enviar
comunicaes a respeito do carto e informaes relativas aos produtos, servios, promoes e novidades relacionadas s empresas
integrantes do GRUPO FINANCEIRO DO BANCO BMG ou do estabelecimento cuja marca encontrar-se indicada no carto, podendo
o titular cancelar a presente autorizao a qualquer momento mediante contato junto central de relacionamento.10.9. Ao assinar o
presente documento o(a) ADERENTE/TITULAR declara-se vinculado, em carter irrevogvel, irretratvel e de forma
incondicional, ao disposto no Regulamento de Utilizao do carto de crdito consignado emitido pelo BANCO BMG
registrado perante o 3 oficial de registro de ttulos e documentos e registro civil de pessoa jurdica da capital de So Paulo
sob o n 8905949 em 17.04.2015.
Local e data:
,
de
de
.
Assinatura do ADERENTE/TITULAR: __________________________________________________

XI - DECLARAO SE ANALFABETO OU IMPEDIDO DE ASSINAR


Declaro que ouvi atentamente a leitura desta FICHA CADASTRAL e Autorizao para Descontos nos Benefcios Previdencirios, na
presena das testemunhas abaixo, tendo compreendido seu contedo, estou ciente de todas as condies e obrigaes que assumi.
A rogo do(a) ADERENTE, assina o rogado:____________________________________________
Polegar Direito- Aderente
Nome:
CPF ou CI:

Testemunhas: ______________________________
Nome:
CPF:

______________________________
Nome:
CPF:

CANAIS DE ATENDIMENTO BANCO BMG: Central de Relacionamento BANCO BMG: 0800 031 8866/ SAC 0800 979 9099 /
SAC - deficientes auditivos e de fala 0800 979 7333 / Central de Relacionamento Carto de Crdito Consignado capitais 4002
7007/ interior 0800 770 1790 / OUVIDORIA 0800 723 2044
1.99.049

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