Manual Revisiones para Estudio Científico

MANUAL
DE LA
COLABORACIN
COCHRANE
Preparar, actualizar y divulgar

revisiones sistemticas sobre los
efectos de la atencin sanitaria.
Ttulo de la edicin original:

Cochrane Collaboration Handbook.
Cmo citar la edicin original:
Mulrow CD, Oxman AD (eds). Cochrane Collaboration Handbook [updated September 1997]. In: The
Cochrane Library [database on disk and CDROM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software;
1994, issue 4.
Ttulo de la edicin en espaol:
Manual de la Colaboracin Cochrane.
Cmo citar la edicin en espaol:
Manual de la Colaboracin Cochrane (versin espaola de The Cochrane Collaboration Handbook)
[actualizacin de Septiembre 1997]. Sabadell: Centro Cochrane Espaol; 1998.
Primera edicin: noviembre de 1998.
Editado por:
CENTRO COCHRANE ESPAOL
Institut Universitari Fundaci Parc Taul
Edificio Victoria Eugenia
Parc Taul s/n
08208-Sabadell (Barcelona)
ESPAA
Tf. (34)- 937231010 ext. 27031
Fax. (34)- 937233804
Correo electrnico: cepss@cspt.es
pgina web: http://www.cspt.es/cochrane/
Nota:
El contenido de este libro refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y traductores y no
son necesariamente los de Merck & Co., Inc. Ni los de ninguna de sus afiliadas, y se presenta como un
servicio a la profesin mdica.
MANUAL DE LA
COLABORACIN
COCHRANE
Editores:
Cynthia Mulrow y Andrew Oxman.
Traduccin y revisin:
Claudio Etcheverry, Jos Francisco Garca, Mireia Rodrguez, Gerard Urrtia, Joan
Mart, Montse Ru y Marta Roqu.
Editor: Xavier Bonfill.
con la colaboracin de: Raquel Rivero, Estrella Soto y Margarita Garca.
CENTRO COCHRANE ESPAOL.
PRESENTACIN
Con verdadera satisfaccin presentamos este Manual de la Colaboracin Cochrane,

primera versin en espaol del Cochrane Collaboration Handbook, en su ltima
versin publicada hasta la fecha. El Handbook o Manual es la gua terica y prctica
que ha desarrollado la Colaboracin Cochrane con el fin de que el proceso de
elaboracin de una revisin sistemtica sea lo ms riguroso y consistente posible.
Contiene tambin los criterios ms aceptados en el seno de aquella organizacin para
resolver las cuestiones y dudas que no tienen una nica respuesta, o sobre las cules
no existe evidencia emprica donde sustentarlas.
Este Manual es, sobretodo, un libro de formacin y de trabajo. De formacin, porque
va a ser la base donde los menos avezados en la metodologa de las revisiones
sistemticas podrn encontrar materiales de inters para aumentar sus capacidades
crticas y analticas. De trabajo, porque est especialmente dirigido a guiar las
decisiones de los participantes ms activos en la Colaboracin Cochrane, a la hora de
buscar las evidencias disponibles o de sintetizarlas objetivamente. El objetivo
declarado y ltimo, por lo tanto, no es otro que facilitar, incrementar, actualizar y
difundir la produccin de revisiones sistemticas de calidad, razn de ser principal de
la Colaboracin Cochrane.
Se trata de la primera versin de este Manual en una lengua diferente del ingls.
Desde su inicio, el Centro Cochrane Espaol ha apostado por la traduccin y
adaptacin de materiales ya publicados en ingls, como una primera va para acercar
la Colaboracin Cochrane y sus posibilidades de participacin al pblico ms amplio
posible. Nos parece que algunos conceptos son suficientemente complejos por s
mismos
como para eliminar la barrera idiomtica a quienes no se sienten
completamente cmodos ante un texto en ingls. Por lo que hemos podido detectar en
el transcurso de nuestras actividades, tanto en Espaa como en otros pases
iberoamericanos, sta es una situacin nada infrecuente.
Lgicamente, los nuevos avances o matices metodolgicos incorporandos a la versin
original en ingls tambin sern adaptados a este texto. De esta manera, junto a las
posibles modificaciones que podamos introducir tras detectar posibles incongruencias
o incorrecciones, dispondremos de un material actualizado y permanentemente
mejorado, en lnea con los criterios exigentes que se ha marcado la Colaboracin
Cochrane.
Hemos de valorar y agradecer el enorme esfuerzo de todas las personas que en el
seno de la Colaboracin Cochrane internacional han hecho contribuciones relevantes
en los ltimos aos para materializar el Handbook, especialmente a Cindy Mulrow y
Andy Oxman por su capacidad de clarificacin y de sntesis a la hora de liderar este
proceso. Asimismo, destacamos el tesn e inters de quienes desde nuestro Centro o
en otros mbitos (ver detalles ms adelante) han trabajado para conseguir disponer de
este Manual en espaol. Tambin damos las gracias por anticipado a todas aquellas
personas que nos hagan llegar cualquier comentario u observacin que nos permita
mejorar las sucesivas ediciones.
Finalmente, queremos reconocer explcitamente la muy importante ayuda que el

Grupo M.S.D. Espaa nos viene prestando para la traduccin de diversos materiales
Cochrane al espaol, siendo este Manual un primer resultado y no el nico fruto de
aquella colaboracin.
Xavier Bonfill
Director
Centro Cochrane Espaol
Noviembre de 1998
Notas a la versin castellana.

Esta versin del Manual de la Colaboracin Cochrane est dirigida a un pblico lo ms
amplio posible de lectores potenciales. Por esta razn, en algunos casos nos hemos
inclinado por la traduccin literal de algunos conceptos en lugar de tecnicismos de uso
frecuente entre algn grupo de usuarios de este material. Sepan disculpar los ms
avezados este pequeo exceso de prolijidad.
Asimismo, hemos utilizado la traduccin de siglas y acrnimos ingleses cuando era
procedente (por ejemplo, Estados Unidos de Amrica-E.U.A en lugar del USA ingls),
si bien hemos respetado las siglas y acrnimos ingleses de uso extendido en la
Colaboracin Cochrane o en el campo de la atencin sanitaria para facilitar su
comprensin y uso (Cochrane Database of Systematic Reviews-CDSR, Base de Datos
Cochrane de Revisiones Sistemticas; CD para disco compacto (compact disk); RCT
para randomised clinical trial, etc.) sin ponerlas en itlica, y nunca en plural. Por la
profusin de siglas y acrnimos y para facilitar la lectura de este material, stos figuran
junto al nombre completo en varios lugares del texto para facilitar su lectura.
Hemos realizado esta traduccin evitando un exceso de celo lingstico que acabe
produciendo un efecto no deseado. En este sentido, hemos adoptado expresiones de
uso comn en su idioma original, atenindonos a la norma de hacerlas figurar en
bastardilla para sealar su condicin fornea (p. ej., odds-ratio; software, etc.). En los
casos de expresiones que tienen varias traducciones posibles hemos optado por
nuestra versin, acompaada por el original ingls -si su uso tambin es frecuenteentre parntesis e itlica (por ejemplo, revisin por pares, peer-review). Por otro lado,
cuando se detallan bsquedas bibliogrficas en bases de datos electrnicas en ingls,
poca o nula utilidad tiene traducir el contenido de los trminos de la bsqueda que se
citan como ejemplo, como si se tratase de parte del texto, cuando, en realidad la
bsqueda se realiz en ingls; hemos incluido su traduccin entre parntesis.
En casos extremos, tuvimos que adoptar un criterio estadstico: la mayora del mundo
hispanohablante utiliza la palabra computadora en lugar de ordenador, de uso
corriente en Espaa. Y tambin, caso contrario, tomamos partido por pantalla para
evitar el tan extendido monitor. Por otra parte, evitamos vocablos de uso corriente en
Espaa que resultaran involuntariamente ofensivos en algunos mbitos de la lengua
castellana. Ante el problema de la polisemia (por ejemplo, question puede significar
pregunta, tema, asunto, cuestin, problema...) hemos evitado la traduccin repetitiva
con una sola acepcin para hacer ms fluido el texto final.
Para esta versin castellana del Manual de la Colaboracin Cochrane nos imbuye un
sentido de amplitud y tolerancia, de convivencia activa con las diferencias. Nos
propusimos la tarea de traducir este material con la voluntad de evitar todo localismo y
hacerlo lo ms neutro y universal posible. Somos conscientes de la limitacin que
nos define para prever todas las posibles interpretaciones y matices y contextos en los
que este Manual se encuentre presente. El idioma est vivo en sus usuarios.
Por ello, imprescindiblemente, necesitamos las aportaciones y sugerencias que
puedan ayudarnos a corregir y ampliar esta versin. Pueden dirigirse a nuestra
direccin electrnica (cepss@siberia.chpt.es) donde tomaremos buena nota de las
opiniones que nos lleguen y valoraremos su inclusin en las sucesivas versiones que
esperamos tenga este Manual. Desde ya, muchsimas gracias.
Centro Cochrane Espaol
Noviembre de 1998
ACERCA DEL HANDBOOK DE LA COLABORACIN COCHRANE.

Editores:
Cynthia Mulrow y Andrew Oxman
Fecha de la modificacin ms reciente:
1 de marzo de 1997.
Fecha de la modificacin significativa ms reciente:
1 de marzo de 1997.
Versiones del Manual y otros materiales Cochrane relacionados:
Manual
Versin
Fecha de distribucin
Descripcin
Contacto
Word Viewer
3. 02
Sep. 1997
texto principal y
apndices
publicados en la CDSR
en los servidores FTP
de la CC ()
Cynthia Mulrow, SACC (*) y

Andy Oxman, CCN ()
Hypertext
Handbook
3. 02
Sep. 1997
Archivos de ayuda en
Windows publicados en
CDSR en los servidores
FTP de la CC
Cynthia Mulrow, SACC

Andy Oxman, CCN
Tracy Stewart, Synapse
Manual de
publicacin
3.02
Sep. 1997
Texto y apndices en la web
Sep. 1997
Lista de referencias,
referencias adicionales,
resmenes, texto completo
de algunas referencias
3. 0
Oct. 1996
Documento impreso
publicado por el SACC;
incluye objetivos adicionales,
resmenes,
ejemplos y ejercicios
Review Manager 3. 0
y Manual del RevMan
Ene.1997
Oct. 1996
Software y
manual electrnico
Monica Fischer, CCN
Lista de preguntas
ms frecuentes
(FAQ) ()
Oct.1996
Preguntas ms frecuentes
Rasmus Moustgaard, CCN
Handbook
Cochrane Review
Methodology
Database (CRMD)
Manual de
Formacin
SACC
Claire Glenton, SACC
Biblioteca de
ejemplos
3. 0
Oct. 1996
Ejemplos y ejercicios
para cada nivel del
manual de formacin
Claire Glenton, SACC
Biblioteca
de diapositivas
3. 0
Feb. 1997
Archivos Power Point
Mdulo de estudios
Empricos y Metodolgicos
(EMS) ()
Feb. 1997
Registro de estudios y
revisiones sistemticas
Kirsty Louden Olsen
Mdulos MWG (/)
Abr. 1997
Incluye mbito,
temas e informes
Coordinadores de los MWG
(*) SACC, San Antonio Cochrane Centre.

() CC, La Colaboracin Cochrane
() EMS, Empirical Methodological Studies.
() CCN, Canadian Cochrane Network.

() FAQ, Frequently asked questions.
(/) MWG, Methods Working Group.
Cmo citar el Handbook:

Versin de la Cochrane Library (Hipertexto o Word Viewer):
Mulrow CD, Oxman AD (eds). The Cochrane Handbook [updated september]. En: The
Cochrane Library [database on disk and CDROOM]. The Cochrane Collaboration,
Oxford: Update Software 1994. Publicacin actualizada trimestralmente.
Cuando se refiera a una seccin o sub-seccin especfica, refirase a ello por el ttulo
y el nmero de la seccin, NO por los nmeros de pginas; por ejemplo:
Mulrow CD, Oxman AD (eds). Formulating the problem. The Cochrane Handbook
(Handbook) [updated September 1997]; Section 4. In: The Cochrane [database on disk
and CDROOM]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1997- issue 4.
Cmo citar el Manual de la Colaboracin Cochrane (versin castellana del

Handbook)
Manual de la Colaboracin Cochrane
(versin espaola de The Cochrane
Collaboration Handbook) [actualizacin de Septiembre 1997]. Sabadell: Centro
Cochrane Espaol; 1998.
Direcciones de contacto:
Dr. Cynthia Mulrow.
San Antonio Cochrane Center,
Audie L. Murphy Memorial Veterans Hospital.
VA ACOS/AC (11C) 6
7400 Merton Minter Boulevard,
San Antonio, Texas 78284, E.U.A. (USA).
Telfono: 1-210-617-5190
Fax: 1-210-617-5234
Correo electrnico: cochrane@merece.uthscsa.edu
Dr. Andy Oxman,
Health Services Research Unit,
National Institute of Public Health.
P. O. Box 4404, Torshov
0403 Oslo, NORUEGA.
Telfono: +47 22 04 22 00
Fax: +47 22 04 25 95
Correo electrnico: andrew.oxman@labmed.uio.no
Grupo asesor:
Douglas Altman, Mildred Cho, Mike Clarke, Lelia Duley, Paul Glasziou, Gord Guyatt,
Peter Gotzsche, Jos Kleijnen, David Moher, Dave Sackett, Ken Schulz, Mark Starr,
Lesley Stewart.
Direcciones en Internet:
FTP SERVERS:
AUSTRALASIA:
healthinfo.fmc.flinders.ed.au
login: cochrane
password: australia (must be in lower case)
CANADA:
hiru.mcmaster.ca
login: cochrane
password: archie
GERMANY:
Website address: http://www.imbi.uni-freiburg.de
UK:
ftp.cochrane.co.uk
login: anonymous
password: <your e-mail address>
WWW ADDRESSES:
GERMANY
http://www.imbi.uni.freiburg.de
UK
http://www.cochrane.co.uk
ESPAA
http://www.altaveu.chpt.es/cochrane/
WWW HANDBOOK
http:/www.medlib.com/cochranehandbook/
Fuentes de apoyo para la elaboracin del Handbook:

Health Services Research and Development Service and the University of Texas
Health Science Center, San Antonio (USA)
National Institute of Public Health (Norway )
Norwegian Ministry of Health and Social Affairs (Norway)
Norwegian Research Council (Norway)
US Veterans Health Administration (USA)
Agradecimientos:
Muchas personas han contribuido a esta versin y a las precedentes del Handbook de
la Colaboracin Cochrane, tanto directa como indirectamente (a travs de talleres,
sugerencias tiles y buenas ideas). Vaya este agradecido reconocimiento a todos los
que han hecho sus valiosas aportaciones al acoger con entusiasmo la Colaboracin
Cochrane y comprometer su propio tiempo para hacer de todo ello una realidad.
En particular, nos gustara agradecer a las siguientes personas sus contribuciones a

esta edicin del Manual: Claire Glenton, Joe Cavellero, Michael Brand, Valerie
Lawrence, Christine Aguilar, y Bob Badgett.
La primera edicin del Manual (1994) se desarroll principalmente con fondos cedidos
por el National Health Service Research & Development Programme, Oxford Regional
Health Authority, The Nuffield Provincial Hospitals Trust, Reino Unido; el LW Frohlich
Fund, E.U.A. La antigua Seccin VI -de la cual surgi esta versin del Manual- fue
desarrollada por Andy Oxman, Iain Chalmers, Mike Clarke, Murray Enkin, Ken Schulz,
Mark Starr, Kay Dickersin, Andrew Herxheimer y Chris Silagy con el apoyo
administrativo de Sally Hunt.
El apoyo al trabajo editorial para la segunda edicin del Manual (1995) fue
proporcionado por el National Institute of Public Health, the Norwegian Research
Council y el Norwegian Department of Health and Social Affairs de Noruega; el
Swedish Council on Technology Assessment in Health y The Swedish Planning and
Rationalization Institute for the Health and Social Services de Suecia; y el National
Health Service Research & Development Programme del Reino Unido.
La versin en ingls del Handbook en la pgina web ha sido posible por cortesa de
Synapse Publishingh Inc. Esta versin se encuentra en:
http://www.medlib.com/cochranehandbook/
Qu contenido es nuevo?
Correcciones y cambios en la Versin 3.0.2 (Septiembre 1997) del Handbook
Correcciones ms importantes y cambios.
1. En el apndice 2d, condiciones de publicacin, ahora se ha especificado que
debera ser cumplimentado un nuevo formulario de condiciones de publicacin
con cada nueva versin de una revisin.
2. Con el fin de mantener consistente los nmeros de versin del Handbook con el
Revman, aqul utilizar a partir de ahora 3 dgitos:
El primer dgito indica una nueva versin del Revman y del Handbook.
El segundo dgito indica una edicin provisional del Revman y del Handbook.
El tercer dgito indica cambios slo en el Handbook.
Correcciones menores y cambios
1. La seccin 5.5 sobre bsquedas manuales ha sido actualizada para incorporar el
desarrollo del registro central de estudios que pueden ser relevantes para su
inclusin en las revisiones Cochrane (CENTRAL).
2. El glosario tiene cuatro incorporaciones: CENTRAL, "trend", "Trials Registers
Development Group", y "peer review". Los trminos "Handsearching" y "Cochrane
Controlled Trials Register (CCTR)" han sido actualizados.
3. Synapse Publishing Inc. Ha puesto una vesin del Handbook en la web en la
siguiente direccin: hhtp://www.medlib.com/cochranehandbook/.
4. Se han hecho correcciones a las referencias del apndice 2a.6.
5. La lista de las versiones del Handbook y de materiales relacionados ha quedado

actualizada.
6. Se han actualizado las secciones About the Handbook y What's New.
Los detalles acerca de las correciones y cambios introducidos en la versin 3.0.1
(Diciembre 1996) y versin 3.0.0 (Octubre 1996) del Handbook no se dan aqu.
Pueden consultarse en la versin en ingls de este manual.
Cambios propuestos que todava no se han llevado a cabo:

1. Conclusiones.
Dado que los resultados de una revisin pueden interpretarse de diferentes formas
segn la perspectiva o circunstancias de cada uno, el Steering Group decidi en 1994
separar las conclusiones de una revisin del resto de la misma, y adjuntar las
conclusiones o los comentarios de los mbitos (Fields) y otras entidades que
representan diferentes perspectivas (junto con las conclusiones de los revisores) a las
revisiones publicadas en la CDSR. No obstante, todava no se han incorporado las
medidas prcticas para la preparacin y su posterior actualizacin. Las conclusiones
de los revisores -incluidas las implicaciones para la prctica y para la investigacin- se
mantienen actualmente como parte del texto de cada revisin.
2. Sub-apartados para los estudios en curso e informacin bibliogrfica.
La incorporacin de los sub-apartados para los estudios en curso se ha aplazado, a la
espera de las recomendaciones del recin formado Grupo de Desarrollo de Registros
de Ensayos (Trials Registers Development Group). Se prev que en el futuro se use
tambin un formato estructurado para volcar la informacin bibliogrfica (por medio de
campos especficos por autores, ttulos, etctera). Estos cambios, una vez se lleven a
cabo, facilitarn las conexiones entre los registros de ensayos, bases de datos como
MEDLINE y las revisiones Cochrane, y facilitarn asimismo la actualizacin de las
revisiones.
Referencias
755. Oxman AD ed. Preparing and maintaining systematic reviews. In The Cochrane
Collaboration, The Cochrane Collaboration Handbook. Available in the Cochrane
Database of Systematic Reviews. London: BMJ Publishing Group, 1995 (updated 14
July 1995).
NDICE
1. INTRODUCCIN.
2. FORMATO DE UNA REVISIN COCHRANE.
3. DESARROLLO DE UN PROTOCOLO.
4. FORMULACIN DEL PROBLEMA.
11
5. LOCALIZACION Y SELECCIN DE LOS ESTUDIOS.
19
6. EVALUACIN CRTICA DE LOS ESTUDIOS.
30
7. OBTENCIN DE DATOS.
44
8. ANLISIS Y PRESENTACIN DE RESULTADOS.
51
9. INTERPRETACIN DE RESULTADOS.
73
10. MEJORA Y ACTUALIZACIN DE LAS REVISIONES.
79
11. REVISIONES HECHAS CON DATOS DE PACIENTES INDIVIDUALES.
90
APNDICES
94
GLOSARIO
157
1. INTRODUCCIN.
Los profesionales sanitarios, consumidores, investigadores o gestores sanitarios se
ven desbordados por una cantidad de informacin imposible de manejar. Necesitamos
revisiones sistemticas para integrar eficientemente toda la informacin vlida y
proporcionar una base para tomar decisiones de manera racional (188). Las revisiones
sistemticas establecen cundo los efectos de la atencin sanitaria son consistentes y
cundo pueden aplicarse los resultados de la investigacin a los diferentes grupos de
poblacin, mbitos y diferencias en el tratamiento (por ejemplo, en cuanto a dosis), y
determinan dnde pueden variar significativamente los efectos. El uso de mtodos
explcitos y sistemticos en las revisiones limita el sesgo (errores sistemticos) y
reduce los errores aleatorios (errores simples), proporcionando as resultados ms
fiables sobre los cuales sacar conclusiones y tomar decisiones (103, 233). El
metaanlisis - uso de los mtodos estadsticos para resumir los resultados de estudios
independientes entre s -, puede proporcionar estimaciones ms precisas sobre los
efectos de la atencin sanitaria que aquellas derivadas de los estudios individuales
incluidos en una revisin (70, 177, 335, 439).
El ms amplio reconocimiento de la funcin clave que tienen las revisiones en la
sntesis y difusin de los resultados de la investigacin ha ayudado a valorar su
validez. En los aos setenta y principio de los ochenta, psiclogos y profesionales de
las ciencias sociales hicieron hincapi en los pasos sistemticos necesarios para
reducir al mnimo los sesgos y los errores aleatorios en las revisiones de estudios
cientficos (24, 37, 43, 440, 441). No fue sino hasta fines de los aos ochenta que
diferentes sectores alzaron su voz para sealar la deficiente calidad cientfica de
muchos artculos de revisin sobre temas sanitarios (189, 197, 361). Sin embargo, el
reconocimiento de la necesidad de revisiones sistemticas en este campo ha crecido
rpidamente y sigue extendindose, tal y como queda reflejado por el nmero
creciente de artculos acerca de mtodos de revisin (442), el nmero de revisiones
sistemticas publicadas en revistas de sanitarias (443) y el crecimiento rpido de la
Colaboracin Cochrane (444). El reconocimiento de la importancia de las revisiones
sistemticas tambin ha impulsado un nmero creciente de estudios empricos sobre
los mtodos usados en las revisiones (445).
Este Manual constituye el trabajo de un gran nmero de personas, incluidos aquellos
representados en la Base de Datos Cochrane sobre Metodologa de las Revisiones
(442) (Cochrane Review Methodology Database-CRMD); las aportaciones de los
Grupos de Trabajo Cochrane sobre Metodologa (444) (Cochrane Methods Working
Groups-MWG); la experiencia prctica y sugerencias de los Grupos Colaboradores de
Revisin (444) (Collaborative Review Groups-CRG), que han abordado la ingente
tarea de examinar sistemticamente los efectos de la atencin sanitaria dentro de sus
propias reas de inters. Tambin los Centros Cochrane (444), que proporcionan
formacin a los revisores, han aportado sus comentarios. Siempre que ha sido posible,
las recomendaciones hechas aqu se basan en la evidencia emprica y los consejos
proporcionados por los Grupos de Trabajo Cochrane sobre Metodologa.
Nuestro objetivo es ayudar a los revisores a tomar bien las decisiones sobre los
mtodos que usan en relacin a los problemas sanitarios especficos que aborden. En
ningn caso pretendemos dictar normas arbitrarias. Las orientaciones proporcionadas
aqu estn concebidas con el fin de ayudar a los revisores a ser sistemticos y
explcitos (no mecanicistas!) acerca de las cuestiones que plantean y cmo generar
respuestas a aquellas cuestiones. En ningn caso estas orientaciones pueden sustituir
el sentido comn.
Versin 3.0.2
Este manual de la Colaboracin Cochrane se centra particularmente en las revisiones

sistemticas de los ensayos clnicos controlados con distribucin aleatoria (RCTs)
(randomised controlled trials) porque tienen mayores posibilidades de proporcionar
informacin ms fiable que otras fuentes de evidencia sobre los efectos diferenciales
de las distintas alternativas sanitarias. Las revisiones sistemticas de otros tipos de
evidencia tambin pueden ayudar a quienes desean tomar las mejores decisiones
sanitarias, en particular sobre aquellas prestaciones en las cuales no se han hecho
RCTs. Los principios bsicos de revisin de la investigacin son los mismos,
cualquiera que sea el tipo de evidencia que se someta a examen. Aunque nos
centramos principalmente en las revisiones sistemticas de RCTs, tambin nos
ocupamos de temas especficos para la revisin de otras fuentes de evidencia cuando
ello resulta pertinente.
Las revisiones Cochrane tienen un formato estndar que describimos en la prxima
seccin (Seccin 2). Los que preparen una revisin deben empezar por desarrollar un
Protocolo (Seccin 3). Las siguientes siete secciones estn organizadas siguiendo los
pasos que se requieren para la preparacin y actualizacin de la revisin sistemtica:
Formulacin del problema.

Localizacin y seleccin de los estudios.
Evaluacin crtica de los estudios.
Obtencin de los datos.
Anlisis y presentacin de los resultados.
Interpretacin de los resultados.
Mejora y actualizacin de las revisiones.
En la ltima seccin consideraremos temas especficos relacionados con el uso de

datos de pacientes individuales en las revisiones.
Referencias.
24. Glass GV. Primary, secondary, and meta-analysis of research. Educ Res 1976; 5:
3-8.
37. Jackson GB. Methods for integrative reviews. Rev Educ Res 1980; 50: 438-60.
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results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical
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177. L'Abbe KA, Detsky AS, O'Rourke K. Meta-analysis in clinical research. Ann Intern
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106: 485-8.
Versin 3.0.2
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233. Oxman AD, Guyatt GH. The science of reviewing research. Ann NY Acad Sci
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Cochrane Library [database on disk and CD]. The Cochrane Collaboration. Oxford:
Update Software; 1996-. Publicacin actualizada trimestralmente.
443. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Database of Abstracts of Reviews of
Effectiveness. In: The Cochrane Library [database on disk and CD]. The Cochrane
Collaboration. Oxford: Update Software; 1996-. Publicacin actualizada
trimestralmente.
444. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library [database
on disk and CD]. The Cochrane Collaboration. Oxford: Update Software; 1996-.
Publicacin actualizada trimestralmente.
445. R. Kunz, for the Empirical Methodological Studies MWG. Register of Empirical
Methodological Studies. Oxford: Update Software, 1996; Issue 3. Publicacin
actualizada trimestralmente.
Versin 3.0.2
2. FORMATO DE UNA REVISIN COCHRANE.

2. 1 Esquema de una revisin Cochrane.
2. 2. Conflictos de Inters.
2. 2. 1. Principio General.
2. 2. 2. Recomendaciones
2. 2. 3. Explicitacin de los Conflictos de Inters en las revisiones.
2. 3. Publicacin de las revisiones Cochrane en revistas convencionales y en libros.
Referencias bibliogrficas.
El formato de las revisiones Cochrane tiene varios objetivos. Ayuda a quienes las
consultan a encontrar rpidamente los resultados de la investigacin y a evaluar su
validez, la aplicabilidad de sus resultados, y sus implicaciones. Gua a los revisores en
la presentacin de su trabajo, explcitamente y con concisin, y reduce al mnimo el
esfuerzo requerido para hacerlo. El formato tambin es til para la publicacin
electrnica y su actualizacin, y permite informes cuando se hace una consulta
informtica o mediante una impresin.
Mike Clarke, Murray Enkin, Chris Silagy y Mark Starr desarrollaron el formato de una
revisin Cochrane, con la aportacin de muchas otras personas. El formato es
suficientemente flexible como para adaptarse a diferentes tipos de revisiones, incluidas
las que hacen una nica comparacin y aquellas que plantean comparaciones
mltiples, o a las revisiones preparadas por grupos de ensayos multicntricos que
usan datos de pacientes individuales.
Por multitud de razones, quiz haya quien desee hacer modificaciones del formato de
las revisiones Cochrane. Sin embargo, debido al enorme esfuerzo que supondra
cambiar la estructura de las revisiones en la Base de datos Cochrane de Revisiones
Sistemticas (Cochrane Database of Systematic Reviews-CDSR), el formato debe
estar bien definido y ser fijo. Se han hecho algunos cambios menores en el formato
descrito en la primera edicin del Manual (1994). Estos cambios se han basado en la
experiencia de los CRGs, en las aportaciones de los usuarios de las revisiones
Cochrane y en sugerencias del Grupo Asesor del programa Review Manager
(RevMan), que ha generado especificaciones para este software que es usado para
preparar las revisiones Cochrane. El software RevMan est diseado para ayudar a
los revisores a elaborar las revisiones en el formato apropiado y a preparar los
archivos requeridos para trasladar las revisiones por medios electrnicos a la Base de
Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (CDSR).
Cada revisin consta de:
Una cartula donde figuran el ttulo, detalles de citacin y direcciones de
contacto.
Un resumen en un formato estructurado.
El texto de la revisin, que consta de una introduccin (antecedentes y
objetivos), materiales (criterios de seleccin y estrategia de bsqueda), mtodos,
resultados (descripcin de los estudios, calidad metodolgica y resultados),
discusin y conclusiones.
Versin 3.0.2
Tablas y figuras estndar para mostrar las caractersticas de los estudios

incluidos, la especificacin de las intervenciones que se compararon, los
resultados de los estudios incluidos y una lista de los estudios que se
excluyeron.
Las referencias bibliogrficas.
Los encabezamientos y las tablas estndar ayudan a los revisores que preparan su
informe y hacen ms fcil a los lectores poder identificar la informacin que sea de su
especfico inters. Los encabezamientos se enumeran a continuacin. El contenido
que debe seguir a cada encabezamiento se describe en el apndice 2a (Gua para el
Formato de una Revisin Cochrane).
2. 1. Esquema de una revisin Cochrane.
Cartula:
Ttulo.
Ttulo corto.
Revisor(es).
Direcciones de contacto.
Nombre.
Organizacin y direccin.
Nmero de telfono.
Nmero de fax.
Correo electrnico.
Fecha de la ltima edicin.
Fecha de la ltima actualizacin significativa.
Apoyos a la revisin.
Resumen.
Objetivos.
Estrategia de bsqueda.
Criterios de seleccin.
Obtencin y anlisis de los datos.
Resultados principales.
Conclusiones.
Texto.
-
Antecedentes.
Objetivos.
Tipos de estudios.
Tipos de participantes.
Tipos de intervenciones.
Tipos de medidas de resultado (outcomes)
Mtodos.
Descripcin de los estudios.
Calidad metodolgica.
Resultados.
Discusin.
Conclusiones.
Versin 3.0.2
Implicaciones para la prctica.

Implicaciones para la investigacin.
Agradecimientos.
Conflictos de inters.
Tablas y figuras
Tabla de comparaciones.
Tabla de estudios incluidos.
Tabla de estudios excluidos.
Tabla de datos y grficos.
Referencias
Referencias de los estudios:
Estudios incluidos en la revisin.
Estudios excluidos de la revisin
Estudios pendientes de evaluacin.
Estudios en curso.
Otras referencias:
Referencias adicionales.
Versiones anteriormente publicadas de esta revisin.
2. 2. Conflictos de Inters.
2. 2. 1. Principio General.
Las revisiones Cochrane deben estar libres de cualquier sesgo real o potencial,
causado por la recepcin de cualquier beneficio en efectivo o en especies, cualquier
patrocinio o esponsorizacin derivados de alguna fuente de financiacin que pudiera
tener, o ser percibido como tal, un inters en el resultado de la revisin.
2. 2. 2. Recomendaciones
Las siguientes recomendaciones se toman del Cdigo de Conducta de la Colaboracin
para evitar potenciales conflictos de inters econmico (ver apndice 2c):
Se debe registrar explcitamente la recepcin de beneficios provenientes de

cualquier fuente de investigacin patrocinada. Deben declararse los conflictos de
inters en la CDSR y otras publicaciones de la Colaboracin.
Si una propuesta plantea un conflicto de intereses grave, debe ponerse en
conocimiento del Centro Cochrane local para su valoracin (y el Comit Directivo
de la Colaboracin Cochrane Steering Group- debe ser informado
convenientemente).
No es obligatorio enviar las propuestas de financiacin al Centro Cochrane local o
al Comit Directivo antes de aceptarlo. Sin embargo, esta supervisin sera
aconsejable en los casos de subvenciones selectivas o de cualquier otra que
pareciere entrar en conflicto con el principio general expuesto anteriormente.
2. 2. 3. Explicitacin de los Conflictos de Inters en las revisiones.

Bajo el ttulo "Conflicto de Intereses", los revisores deben informar de cualquier
conflicto de intereses capaz de influir en su juicio, incluido los aspectos personales,
Versin 3.0.2
polticos, acadmicos, as como los de tipo financiero. stos ltimos son los que
causan ms inquietud y debe informarse si hubiese alguno. De todos modos, debe
informarse cualquier inters secundario (como conflictos personales) que quiz
influyan excesivamente en los juicios emitidos en una revisin (en cuanto, por ejemplo,
a la inclusin o exclusin de estudios, anlisis de la validez de estudios incluidos o la
interpretacin de los resultados).
Es imposible evitar totalmente el conflicto de intereses, ya que la nica persona que no
tiene ningn inters creado sobre un tema es alguien que no conoce nada acerca de
ello (505). Sin embargo, los conflictos de intereses financieros -que son los que
causan la mayor zozobra- pueden y deben evitarse. Deben revelarse incluso los
conflictos de intereses que no puedan evitarse.
La declaracin de un conflicto de intereses no necesariamente reduce el valor de una
revisin y no implica deshonestidad. Sin embargo, los conflictos de intereses pueden
influir en los juicios de manera sutil. Los revisores deben poner en conocimiento de los
editores del Grupo Colaborador de Revisin (CRG) los potenciales conflictos, aun
cuando estn seguros de que sus juicios no han sido o no sern influidos. Los editores
quiz decidan que no ha lugar para la declaracin, o tal vez decidan que los lectores
deben conocer ese conflicto de intereses para que puedan constituir su propio criterio
acerca de cuan importante es. La decisin acerca de si publicar o no tal informacin
debe hacerse conjuntamente por revisores y editores.
Para ayudar a asegurar la integridad real de las revisiones Cochrane y aventar toda
sombra posible, todos los revisores deben firmar las siguientes dos afirmaciones
adems de revelar sus conflictos de inters (ver apndice 2d):
1) "He participado suficientemente en la concepcin y el diseo de esta revisin y en el
anlisis de los datos, as como en la redaccin de la revisin como para asumir
responsabilidad pblica por ello. Opino que el manuscrito representa un trabajo vlido.
He examinado la versin final de la revisin y apruebo su difusin pblica.
2) "Certifico que cualquier relacin o participacin, pasada o presente, en cualquier
organizacin o entidad con inters econmico en el tema o materiales tratados en la
revisin (por ejemplo, empleo, consultoras, reserva de propiedad, honorarios,
testimonio experto) se encuentran detalladas a continuacin .
2. 3 Publicacin de las revisiones Cochrane en revistas convencionales y en
libros.
Los autores de las revisiones Cochrane quiz tambin deseen publicar su trabajo en
revistas mdicas que tengan una revisin independiente por pares (peer-review), en
particular en aquellas revistas que hayan expresado su inters en la publicacin de
revisiones Cochrane. Se ha elaborado una poltica de publicacin simultnea con los
editores del British Medical Journal (BMJ) y The Lancet, aceptada posteriormente por
los editores de la mayora de las revistas relacionadas con BMJ, Canadian Association
Medical Journal, Annals of Internal Medicine y aceptada en principio por el Comit
Internacional de Editores de Revistas (Grupo de Vancouver), aunque esto no sea
vinculante para los miembros del Grupo).
Para la Colaboracin Cochrane, hay una condicin de copublicacin esencial: las
revisiones Cochrane deben seguir siendo de difusin gratuita en cualquier medio, sin
que nadie pueda imponer restricciones de ningn tipo. Para asegurar esto, los
revisores Cochrane conceden licencias mundiales de la Colaboracin para estas
Versin 3.0.2
actividades y no dan derechos de autor exclusivos a ninguna revista o editor. Aunque

las revistas son libres de solicitar derechos de autor no exclusivos que les permitan
publicar las revisiones una y otra vez, esto no puede ser bice para restringir la
publicacin de las revisiones en otros formatos que la CC considere apropiados.
Las revistas pueden insistir en que la publicacin de las revisiones en la CDSR no sea
anterior a la publicacin en papel, pero sta no debe estar sujeta a las demoras
propias de la produccin. Debido al deseo de primicia de los editores, los revisores
deben presentar sus artculos despus del visto bueno del responsable editorial de su
CRG, pero antes de la publicacin en la CDSR. Las revistas tambin pueden solicitar
modificaciones de la revisin por razones editoriales o de contenido. La revisin
externa (peer-review) a cargo de las revistas quiz aumente el valor de la revisin y
debe ser bienvenida.
Adems, en general las revistas prefieren revisiones ms cortas por razones de
espacio. Quiz sea apropiado acortar selectivamente las revisiones pero no debe
haber ninguna diferencia significativa entre la revisin publicada en las revistas y la de
la Base de Datos Cochrane.
Sugerimos que el prrafo incluido a continuacin sea entregado a los editores junto
con los artculos que se desea publicar y que la carta de presentacin sea entregada
al editor del CRG para su informacin. Esta poltica y procedimiento sern nuevos para
la mayora de los editores de revistas y quiz deban ser discutidas directamente con el
editor de la misma. Los problemas encontrados en este proceso deben ser notificados
a los editores responsables de los CRG.
Se sugiere que se incluya el prrafo siguiente en las cartas de presentacin a los
editores de la revista:
Esta revisin sistemtica ha sido preparada bajo el auspicio de la Colaboracin
Cochrane, una organizacin internacional que se propone ayudar a tomar decisiones
bien fundadas en atencin sanitaria al preparar, actualizar y divulgar revisiones
sistemticas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias. Las revisiones
Cochrane no pueden quedar sujetas a derechos de autor exclusivos como solicitan
algunas revistas. Esta poltica permite a las revistas publicar las revisiones primero si
fuese procedente, pero tambin permite a la Colaboracin Cochrane publicar y difundir
esas revisiones.
505. Smith R. Conflict of interest and the BMJ. BMJ 1994; 308: 4-5.
Versin 3.0.2
3. DESARROLLO DE UN PROTOCOLO.Error! Marcador no definido.

3. 1. Justificacin de los protocolos.
3. 2. Los antecedentes de una revisin.
3. 1. Justificacin de los protocolos.
La preparacin de una revisin es un proceso complejo que implica muchas
consideraciones. Como en cualquier proyecto de investigacin, los mtodos que se
usen deben establecerse de antemano. Puesto que las revisiones son anlisis
retrospectivos de datos que han sido recogidos por otros, es importante que el proceso
est bien definido y sea tan riguroso como sea posible (448). Sin embargo, es
necesario tambin mantener una actitud pragmtica.
As como a veces los protocolos de los RCT deben ser modificados para adaptarse a
circunstancias imprevistas (como seran problemas de reclutamiento de participantes, de
obtencin de datos o tasas de sucesos inesperados), a veces tambin resulta necesario
introducir cambios en un protocolo de revisin. Es necesario hacer todos los esfuerzos
posibles para adherirse al protocolo que ha sido establecido de antemano. No obstante,
debe reconocerse que esto no siempre resulta posible o apropiado. Los cambios en el
protocolo no deben hacerse en funcin de los resultados. Las decisiones a posteriori
(como sera la exclusin de estudios previamente seleccionados) que se toman a
sabiendas de su repercusin sobre los resultados de la revisin deben evitarse ya que,
con mucha probabilidad, pueden introducir sesgos. Por norma, todos los cambios
introducidos en los protocolos deben estar bien documentados y haber sido
comunicados y, siempre que sea posible, deben llevarse a cabo "anlisis de
sensibilidad" (ver seccin 8. 8) para analizar la repercusin de tales decisiones sobre los
resultados de la revisin.
El protocolo de una Revisin Cochrane debe consistir en un borrador de aquellas
secciones que resulten pertinentes en el informe final. Las secciones que deben
incluirse (al menos parcialmente) para registrar una revisin son:
Cartula.
Antecedentes.
Objetivos.
Mtodos.
En el apndice de la seccin 2 (Gua para el formato de una Revisin Cochrane) se

describe el contenido que deben tener estas secciones en un informe ya completo. En
las secciones 4, 5, 6, 7 y 8 se explicitan los criterios a tener en cuenta para decisiones
metodolgicas especficas referentes a la formulacin del problema; la identificacin,
seleccin y evaluacin de los estudios; el registro de los datos y su anlisis.
3. 2. Los antecedentes de una revisin.
El protocolo debe comenzar con una breve sntesis de los aspectos biolgicos,
psicolgicos o sociales, as como sanitarios, que han motivado y justificado la revisin.
En general, las revisiones sistemticas pueden verse motivadas por varios factores. Por
ejemplo, una revisin puede llevarse a cabo en un intento de resolver evidencias
Versin 3.0.2
contradictorias, o bien puede tratar de contestar preguntas cuya respuesta sea incierta,
o bien explicar variaciones de la prctica clnica. Las Revisiones Cochrane pueden estar
motivadas por cualquiera de estos u otros factores pero, primero y ante todo, estn
concebidas para proporcionar resmenes fiables, objetivos y actualizados de aquello
que sabemos y aquello que ignoramos acerca de los efectos de las diferentes formas de
atencin sanitaria. As, deben ayudar a la gente a tomar decisiones sanitarias que sean
prcticas. Esto tiene implicaciones importantes a la hora de decidir si debemos
emprender o no una Revisin Cochrane, cmo formular el problema que sta abordar,
cmo desarrollar el protocolo y cmo presentar los resultados de la misma.
Las preguntas deben abordar las diferentes alternativas (opciones prcticas) a las
que nos enfrentamos cuando tomamos decisiones sanitarias.
Las revisiones deben tener en cuenta las variables de resultado (outcomes) que
sean significativas o relevantes para aquellas personas que deben tomar las
decisiones.
Los mtodos a utilizar en una revisin deben ser aquellos que permitan optimizar
las probabilidades de que los resultados proporcionen la mejor evidencia
disponible sobre la que basar nuestras decisiones.
Es importante que los lectores puedan conocer cundo no existen evidencias
fiables, o si stas no existen en relacin a variables de resultado especficas que
probablemente sean de importancia para aquellos que toman las decisiones.
No resulta de utilidad incluir en una revisin aquella evidencia que tiene una alta
probabilidad de estar sesgada, an cuando no exista otra mejor evidencia
disponible.
De igual manera, no tiene sentido centrarse en variables de resultado superficiales
o triviales simplemente por el hecho de que stas sean las que los investigadores
han seleccionado para evaluar los efectos de la intervencin.
Siempre que sea posible, es importante mantener una perspectiva internacional.
Los estudios considerados por la revisin no deben quedar restringidos por un
criterio de nacionalidad o de idioma sin una razn de peso que lo justifique.
Los resultados deben ser presentados de tal forma que su aplicabilidad en
diferentes contextos pueda ser evaluada por los responsables de la toma de
decisiones.
Los revisores deben tener siempre presente que personas distintas quiz tomen
decisiones diferentes basndose en la misma evidencia (con motivos justificados).
El objetivo primario de una Revisin Cochrane debe ser resumir y ayudar a las
personas a comprender la evidencia. Los revisores deben ser cuidadosos en no
imponer a otros sus propios valores y preferencias al tratar de responder las
preguntas que plantean.
Las preguntas bien formuladas generalmente no aparecen espontneamente de la

nada. Surgen en el contexto de un cuerpo de conocimiento ya formado. Este contexto
debe ser abordado en la seccin de antecedentes de la revisin. Quiz incluya
informacin acerca de la biologa, la epidemiologa, importancia para la salud pblica,
relevancia clnica o prctica actual referente al tema que se abordar en la revisin.
Debe mencionarse cualquier revisin sistemtica sobre la misma cuestin que haya sido
publicada previamente o cualquier controversia existente al respecto. Estos
antecedentes ayudan a establecer la justificacin de la revisin y deben explicar por qu
son importantes las preguntas que se formulan. Los antecedentes y las preguntas
planteadas (objetivos), -junto con la estrategia de bsqueda y de recogida de datos y su
anlisis- forman la base del protocolo de una Revisin Cochrane. Los editores de los
Grupos Colaboradores de Revisin tienen la responsabilidad de valorar y aportar sus
comentarios sobre estos protocolos antes de que las revisiones sean llevadas a cabo.
Para consultar ejemplos de protocolos, ver la CDSR (444).
Versin 3.0.2
10
4. FORMULACIN DEL PROBLEMA.

4. 1. Base racional de las preguntas bien formuladas.
4. 2. Componentes clave de una pregunta.
4. 2. 1. Qu tipo de personas?
4. 2. 2. Qu tipo de comparaciones?
4. 2. 3. Qu tipo de resultados?
4. 2. 4. Qu tipo de estudios?
4. 3. Utilizacin de los componentes clave de la pregunta para identificar y seleccionar
los estudios.
4. 4. Utilizacin de los componentes clave de la pregunta para guiar el registro de los
datos.
4. 5. Preguntas amplias o preguntas restringidas?
4. 6. Modificacin de la pregunta.
Referencias bibliogrficas
4. 1. Base racional de las preguntas bien formuladas.

Las preguntas mal enfocadas conducen a decisiones poco claras y confusas acerca de
qu estudios conviene incluir en la revisin y cmo resumir sus datos.
Del mismo modo que en cualquier proyecto de investigacin, la primera y ms
importante decisin a la hora de preparar una revisin es determinar el enfoque de la
misma (448). Esto se consigue mejor planteando preguntas claramente delimitadas.
Tales preguntas resultan esenciales a la hora de determinar la estructura de una
revisin (37, 449, 450). Concretamente, guiarn gran parte del proceso de revisin como
son las estrategias para la localizacin y la seleccin de los estudios o de los datos, para
valorar crticamente su relevancia y validez y para analizar la variacin observada entre
sus resultados.
Adems de guiar el proceso de revisin, las preguntas y los objetivos de una revisin
sirven tambin a los lectores en su valoracin inicial de la relevancia de la misma. Los
lectores utilizan las preguntas y los objetivos explicitados para juzgar si la revisin les
puede resultar de inters y si sta es pertinente para las cuestiones que ellos se
plantean.
4. 2. Componentes clave de una pregunta.
Son varios los componentes clave necesarios para formular bien una pregunta (451,
452). Una pregunta claramente definida debe especificar el tipo de personas
(participantes), el tipo de intervenciones o de exposiciones y el tipo de resultados que
son de inters para la revisin. Adems, debe especificarse el tipo de estudios que son
pertinentes para tratar de responder a la pregunta planteada. En general, con cuanta
ms precisin se definan los componentes, ms precisa resultar la revisin. No es
necesario el mismo grado de precisin para definir cada uno de los componentes. Por
ejemplo, uno quiz desee centrarse en los diversos tratamientos para un estadio
especfico del cncer de mama, o por el contrario, en un agente quimioterpico
determinado administrado de un modo especfico independientemente del estadio de la
enfermedad. En el primer ejemplo, tendran que definirse con toda precisin el estadio y
la gravedad de la enfermedad en cuestin, mientras que en el segundo ejemplo lo que
debera definirse con extrema precisin sera el tratamiento quimioterpico propuesto.
Versin 3.0.2
11
A continuacin, se presentan de manera resumida los componentes clave de la

pregunta, con ejemplos de aspectos tiles que cabe considerar en cada uno de ellos.
Los revisores deben estar familiarizados con los trminos y el lenguaje empleados en
otros pases para describir estos mismos componentes.
4. 2. 1. Qu tipo de personas?
A menudo, resulta de utilidad considerar en dos fases el tipo de personas que son
objeto de inters para la revisin. En primer lugar, definiendo la enfermedad o
condicin que se considere de inters, haciendo suficientemente explcitos los criterios
diagnsticos para determinar la presencia de esa enfermedad o en qu condiciones
podra desarrollarse. En segundo lugar, identificando la poblacin y el mbito de
inters. Esto implica tener que decidir si uno est interesado en un grupo especfico de
la poblacin, en funcin de factores tales como la edad, sexo, raza, grado de
instruccin o presencia de una enfermedad particular como angina o disnea. Quiz
uno tambin pueda estar interesado en un entorno o mbito especfico en funcin de si
las personas estn viviendo en la comunidad, estn hospitalizadas, en centros de
convalescencia o instituciones de atencin para crnicos, o bien si se trata de
pacientes ambulatorios.
Cualquier restriccin basada en caractersticas especficas de la poblacin o del
mbito de estudio debe estar justificada por un argumento de peso. Por ejemplo,
enfocar una revisin sobre la efectividad de la revisin mamogrfica selectiva
(screening) destinada especficamente a mujeres entre los 40 y 50 aos de edad
puede estar justificado por razones de tipo biolgico, revisiones sistemticas
publicadas con anterioridad o por la controversia existente. Por el contrario, debe
evitarse centrar una revisin seleccionando un sub-grupo especfico de personas, por
ejemplo, en funcin de la edad, el sexo o el signo del zodiaco, simplemente por
intereses personales, cuando no exista ninguna justificacin de tipo biolgico o
sociolgico fundamental para ello. Cuando existe incertidumbre acerca de la existencia
de diferencias importantes del efecto observado entre los diferentes sub-grupos de
personas con la enfermedad o en la condicin en la cual uno est interesado,
probablemente es mejor incluir todos los sub-grupos de inters en el anlisis y luego
examinarlos para detectar diferencias de efecto que resulten importantes y verosmiles
entre ellos (ver secciones 4. 5 y 8. 3 ms adelante).
4. 2. 2. Qu tipo de comparaciones?
El siguiente componente clave de una pregunta bien planteada es especificar las
intervenciones que son de inters. Tambin es importante definir el tipo de grupos
control que resulten aceptables para la revisin. Debe considerarse si las personas en el
grupo control quiz pudieran estar sometidas a otras intervenciones distintas al placebo
y si aquellas intervenciones se superponen de alguna manera con la intervencin activa
que est siendo evaluada. Esta cuestin ser tratada con detalle en la seccin sobre la
evaluacin de la validez de los estudios (seccin 6).
4. 2. 3. Qu tipo de resultados?
El tercer componente clave de una pregunta bien formulada es la especificacin de
aquellos resultados concretos que sean de inters. Es necesario definir unos criterios
explcitos para establecer la presencia de aquellos resultados? En ese caso, qu
criterios son suficientes? Se tendrn en cuenta los resultados que se presentan
combinados? Por ejemplo, debe aceptarse en la revisin un estudio que slo tiene
datos sobre accidentes cerebrovasculares mortales y no mortales combinados si lo que
Versin 3.0.2
12
pretende establecerse est relacionado especficamente con la mortalidad por accidente

cerebrovascular?
En general, las revisiones Cochrane deben incluir todos aquellos resultados que se
conoce puedan ser significativos para las personas que necesitan tomar alguna decisin
acerca del problema sanitario del que se ocupa la revisin. A veces tambin resulta
importante especificar los resultados que sean ms trascendentes para los responsables
de tomar decisiones, an cuando sea improbable que se encuentren esos datos. Por
ejemplo, la calidad de vida es un resultado importante -quiz el ms importante- para las
personas que deben decidir sobre el empleo o no de la quimioterapia para el cncer de
pulmn de clulas no pequeas, a pesar de que los ensayos disponibles slo aporten
datos de supervivencia.
Todos los resultados que se considere importantes deben estar incluidos en las
revisiones, mientras que los ms triviales no deberan incluirse. Los revisores deben
evitar abrumar con datos que son de poca o ninguna importancia, y al mismo tiempo,
deben ser cuidadosos para no obviar datos importantes. Por ejemplo, a menudo se
detalla una amplia variedad de efectos adversos en ensayos clnicos con medicamentos.
En lugar de incluir una lista exhaustiva de efectos adversos, quiz sea ms til
resumirlos en "graves" (por ejemplo, suficientemente graves como para obligar al
abandono del tratamiento) y en menores, e incluir una descripcin adecuada de todos
ellos en el texto de la revisin.
A veces es posible conseguir datos inditos por parte de los mismos investigadores para
aclarar resultados que se presentan combinados, as como con otras finalidades (ver
seccin 7). Antes de excluir de una revisin un estudio que cumple los requisitos de
seleccin pero que no presenta los resultados de modo adecuado, para la revisin, vale
la pena considerar la posibilidad de tratar de obtener la informacin que se necesita
directamente de los investigadores para complementar lo que haya sido publicado.
4. 2. 4. Qu tipo de estudios?
Ciertos tipos de estudios son superiores a otros para tratar responder a determinadas
preguntas. Muchos consideran que los ensayos clnicos aleatorizados son condicin
sine qua non para tratar asuntos referentes a la eficacia teraputica, mientras que
otros tipos de diseo resultan ms apropiados para abordar otro tipo de preguntas. Por
ejemplo, las preguntas relacionadas con la etiologa o los factores de riesgo quiz
deban ser abordadas por estudios de cohortes o de casos y controles. Aunque las
preguntas referentes a las estrategias diagnsticas o de revisin selectiva (screening)
puedan ser abordadas de forma ptima mediante ensayos clnicos aleatorizados, las
preguntas sobre la exactitud de las pruebas diagnsticas pueden ser respondidas
mediante estudios transversales (cross-sectional). Los revisores deben considerar en
cada caso qu tipo de diseo de los estudios puede proporcionarnos datos fiables con
los cuales responder a las preguntas planteadas.
Otros aspectos relevantes acerca del diseo de los estudios que merecen especial
consideracin son si se revisarn aquellos estudios que: tienen un grupo control con
placebo, evalan los resultados de una manera imparcial, o tienen un seguimiento de
cierta duracin. Cuanto ms restrictivo uno sea en los criterios de diseo exigidos en el
protocolo de la revisin para responder a la pregunta planteada, menos probabilidades
tendr de encontrar datos que respondan de forma especfica a preguntas tan
restringidas.
No obstante, la revisin de estudios que proporcionan datos poco fiables con los que
responder a una pregunta, aparte de ser una prdida de tiempo, puede conducirnos a
Versin 3.0.2
13
conclusiones errneas. Por ejemplo, si uno est interesado en saber si una terapia
mejora la supervivencia en pacientes con una enfermedad crnica, sera inapropiado e
incluso absurdo analizar estudios de una duracin muy corta, excepto para dejar bien
patente que stos no resultan adecuados para abordar la cuestin de inters planteada.
Ya que las revisiones Cochrane plantean cuestiones acerca de los efectos de la
atencin sanitaria, stas se centran principalmente en RCT. Existen dos razones por las
que uno debe ser cauteloso a la hora de incluir estudios no aleatorizados en una
revisin sobre los efectos de la atencin sanitaria, ambos relacionados con sesgos. En
primer lugar, aunque es posible controlar los factores de confusin que son conocidos y
medirlos mediante otro tipo de diseos de estudio, la aleatorizacin es la nica manera
de controlar aqullos que no se conocen o no estn cuantificados. En cuanto a las
intervenciones clnicas, la decisin acerca de quin debe recibir una intervencin y quin
no est influida por muchos factores, incluidos los factores pronsticos. Los datos
empricos indican que, por lo general, los estudios no aleatorizados tienden a
sobrestimar los efectos de las intervenciones sanitarias (62, 123, 256). Sin embargo, el
grado y la direccin del sesgo en los estudios no aleatorizados resultan a menudo
imposibles de predecir.
En segundo lugar, a menudo resulta difcil hallar RCT (20) debido al llamado sesgo de
publicacin (19). Frecuentemente, los ensayos que no demuestran que una intervencin
es eficaz tienen menos probabilidades de ser publicados que aqullos otros que
muestran un efecto favorable. Esto significa que las revisiones sistemticas que dejan
de incluir ensayos inditos quiz estn sesgadas por una sobrestimacin de la eficacia
de una intervencin.
Se estn llevando a cabo importantes esfuerzos para constituir registros de ensayos
clnicos controlados (444) a fin de hacer ms fcil la tarea de localizacin de RCT por
parte de los revisores y contrarrestar as el sesgo en la seleccin de los ensayos. No se
han realizado esfuerzos similares en la identificacin de otros tipos de estudios. En
consecuencia, incluir estudios diferentes de los ensayos clnicos controlados en una
revisin requiere esfuerzos adicionales para identificarlos y mantener la revisin
actualizada, previniendo el riesgo de sesgo de publicacin.
A pesar de las consideraciones anteriores, a veces resulta apropiado realizar una
revisin sistemtica de los estudios no aleatorizados sobre los efectos de la atencin
sanitaria. Por ejemplo, ocasionalmente el curso de una enfermedad es tan uniforme o
los efectos de una intervencin son tan evidentes que resulta innecesario e incluso no
tico realizar un RCT. En tales circunstancias sera insensato restringir una revisin slo
a RCT. Aunque en una revisin resulta fundamental tratar de evitar cualquier tipo de
sesgos, son los revisores individuales y los CRG quienes deben decidir qu tipo de
estudios son los ms convenientes para abordar las cuestiones especficas planteadas.
4. 3. Utilizacin de los componentes clave de la pregunta para identificar y
seleccionar los estudios.
Una vez que uno tiene una pregunta de investigacin bien planteada, debe determinar
qu componentes clave tendr en cuenta para definir la estrategia de bsqueda inicial.
Para las revisiones Cochrane, la bsqueda de estudios se ve enormemente facilitada
por la existencia de los registros de ensayos. Sin embargo, el grado de desarrollo de los
registros de ensayos vara y quiz esto haga necesario que los revisores deban llevar a
cabo bsquedas suplementarias. Con frecuencia ser necesario buscar en uno o varios
registros de ensayos.
Versin 3.0.2
14
Las bsquedas que requieran de la presencia simultnea de varios de los componentes

-o bien especificaciones muy concretas de ciertos componentes- suelen ser demasiado
especficas y tienden a pasar por alto informacin relevante. Por ejemplo, si uno busca
estudios que aborden los efectos a largo plazo de la insulinoterapia sobre la funcin
renal en diabticos tipo II indexados bajo las palabras clave "diabetes tipo II", "insulina",
"funcin renal" y "largo plazo", es probable que no se obtengan datos relevantes. Por
otro lado, si "insulina" o "diabetes tipo II" se usan aisladamente como trminos de
bsqueda, se identificarn cientos de estudios que no estn relacionados con la
pregunta que se pretende contestar.
En general, los trminos o palabras clave utilizados en una bsqueda consisten en la
condicin o enfermedad que se busca, la intervencin, exposicin, o la prueba
diagnstica a evaluar. Aunque uno quiz est especficamente interesado en un mbito
determinado, los estudios no suelen estar indexados segn este parmetro en muchas
de las bases de datos electrnicas. Adems, en estudios con mltiples resultados,
ciertos resultados relevantes pueden no haber sido considerados en la indexacin. En la
prxima seccin sobre localizacin y seleccin de estudios (seccin 5) se dan ms
detalles acerca de esta cuestin.
Cualquiera que sea la estrategia de bsqueda utilizada, ser necesario tener que revisar
varios artculos y decidir cules son relevantes y cules no. La formulacin de la
pregunta en funcin del tipo de participantes, intervenciones, resultados y diseo de los
estudios considerados nos obligar a especificar los criterios que se usarn para
seleccionar los estudios. Sin embargo, a menudo se requiere de una mayor clarificacin
de los criterios de seleccin para desarrollar reglas de decisin que sean sensibles y
reproducibles. Si, por ejemplo, uno est revisando estudios sobre el tratamiento del
estreimiento, deber decidir sobre la necesidad de examinar los estudios que abordan
el estreimiento agudo o el crnico, as como establecer criterios aceptables de
estreimiento agudo y crnico. Est Vd. interesado en todos los tipos o grados de
estreimiento o slo en el estreimiento grave? En tal caso, cmo se define el
concepto "grave"? Quiere revisar los estudios que definen el estreimiento en funcin
de la frecuencia deposicional semanal o bien limitarse a los estudios que definen el
estreimiento en funcin de la presencia de sntomas tales como el esfuerzo para
evacuar o la consistencia de las heces? Examinar slo los estudios que han
establecido el mecanismo fisiopatolgico subyacente del estreimiento o tambin
aquellos que limitan su revisin a ciertos trastornos fisiopatolgicos especficos?
Tendr en cuenta usted los estudios que afirman de forma genrica que los
participantes estaban "estreidos"?.
4. 4. Utilizacin de los componentes clave de la pregunta para guiar el registro de
los datos.
Los revisores registrarn aquellos datos relevantes en relacin con los componentes
clave de la pregunta en cada uno de los estudios individuales. Por lo tanto, las preguntas
bien formuladas estn relacionadas directamente al proceso de recopilacin de datos
porque guan:
a) A la hora de establecer los criterios que se utilizarn para seleccionar los estudios
adecuados para la revisin;
y b), para determinar qu datos deben ser extrados de los estudios que satisfacen
aquellos criterios de seleccin.
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15
Los componentes clave de la pregunta tambin pueden estar directamente relacionados

con la manera en la que se van a presentar y analizar los datos. Estos temas sern
explicados en las secciones 6, 7 y 8.
4. 5. Preguntas amplias o preguntas restringidas?
El alcance de las preguntas que aborda una revisin puede ser amplio o restringido. Por
ejemplo, uno puede plantearse una pregunta amplia al considerar si los agentes
antiplaquetarios son eficaces en la prevencin de los eventos trombticos en seres
humanos. Por el contrario, otro revisor puede preguntarse si un agente antiplaquetario
especfico -la aspirina- es eficaz para reducir los riesgos de un proceso trombtico
especfico -el accidente cerebrovascular- en personas ancianas con antecedentes de
este tipo de patologa.
Determinar el alcance de un tema objeto de revisin es una decisin que va a depender
de mltiples factores, incluida la visin que se tenga sobre su relevancia y su potencial
impacto; la informacin terica, biolgica y epidemiolgica que la sostiene; la posibilidad
potencial de generalizacin y de obtener respuestas vlidas y los recursos disponibles.
Son varias las ventajas y desventajas que se derivan del hecho de formular preguntas
amplias o restringidas. Las revisiones enfocadas de manera restringida quiz no sean
generalizables a entornos diversos, a distintas poblaciones o a formas alternativas de
una misma intervencin. Tambin pueden dar lugar a conclusiones espurias o sesgadas
del mismo modo que, a veces, ocurre con el anlisis de sub-grupos (ver seccin 8. 3).
Por ejemplo, una revisin sobre la eficacia de la aspirina para prevenir accidentes
cerebrovasculares en mujeres podra conducir a la falsa conclusin de que la aspirina no
fue eficaz en las mujeres cuando en realidad no haba suficientes datos para detectar
ninguna diferencia de efecto significativa entre hombres y mujeres. Un enfoque
restringido conlleva un elevado riesgo de conclusiones sesgadas cuando el revisor
conoce la bibliografa sobre un determinado tema y restringe los criterios de inclusin de
tal manera que queden excluidos algunos o varios estudios con resultados que estn en
conflicto con la postura que defiende el revisor.
La validez de las revisiones definidas en trminos muy amplios puede ser criticada por
mezclar manzanas y naranjas, en particular cuando existe slida evidencia biolgica o
sociolgica que sugiere que las diversas formas de intervenciones se comportan de
modos muy diversos, o que las varias definiciones de la condicin de inters o del
entorno se asocian con una evolucin y unos resultados marcadamente diferentes. Est
bien mezclar manzanas y naranjas si la pregunta versa sobre fruta en general, pero no
si la pregunta es, por ejemplo, acerca de la vitamina C cuando uno conoce de antemano
que manzanas y naranjas son diferentes en lo que se refiere a esta vitamina.
La bsqueda de datos que sean relevantes para las preguntas muy amplias resulta ms
lenta y costosa que la bsqueda sobre temas restringidos. Ya que las preguntas amplias
suelen abordarse mediante grandes cantidades de estudios muy heterogneos, la
sntesis e interpretacin de los datos puede convertirse en un autntico desafo.
Adems, existen dificultades aadidas para la presentacin de los resultados de este
tipo de revisiones y para mantenerlas actualizadas.
Una opcin que se considera til consiste en plantear una revisin de enfoque amplio a
partir de una serie de revisiones ms restringidas. Por ejemplo, los proveedores de
servicios sanitarios y las mujeres embarazadas que quieren dejar de fumar son ms
proclives a querer saber qu estrategia debera utilizarse para abandonar el hbito de
fumar (una pregunta amplia). Una revisin que les ayudara a responder a esta pregunta
podra plantearse a partir de una serie de revisiones ms reducidas que se centren en la
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16
eficacia que tiene una estrategia especfica, como podra ser la modificacin del
comportamiento.
Tanto si se comienza con preguntas ms restringidas y se ampla a una pregunta de
rango superior, como si se empieza por una cuestin amplia y se divide en cuestiones
menores, todo depende de la naturaleza del problema (por ejemplo, cun complejo sea
ste, si est bien comprendido, cunta investigacin se haya realizado) y de las
circunstancias particulares de un revisor individual o del grupo de revisores (como por
ejemplo, el grado de desarrollo del registro de ensayos del grupo, la posibilidad de
obtener recursos, tiempo e inters).
4. 6. Modificacin de la pregunta.
Aunque las preguntas deben plantearse antes de iniciar la revisin definitiva, es
importante que estas preguntas no se conviertan en un cors que evite la exploracin de
aspectos inesperados (453). Las revisiones son anlisis de datos existentes que se
refieren a poblaciones, entornos, intervenciones, medidas de resultado y diseos de
estudio que han sido elegidos de antemano. Generalmente no es posible formular una
pregunta para una revisin sin conocer algunos de los estudios relevantes sobre el tema
planteado, y puede darse el caso de que se plantee sobre la marcha la necesidad de
modificar el tema de la revisin a la luz de la evidencia acumulada en el propio proceso
de realizacin de la misma.
Aunque es de esperar que se obtenga una cierta fluidez y refinamiento en las preguntas
de las revisiones conforme se va avanzado en la comprensin ms plena del problema,
es importante protegerse del sesgo al modificar las preguntas. Las preguntas a
posteriori son ms proclives al sesgo que aquellas que han sido formuladas previamente
y las preguntas modificadas por los propios datos pueden generar conclusiones falsas
basadas en resultados espurios. Cuando se modifican las preguntas es til hacerse las
siguientes preguntas:
Cul es el motivo del cambio?
Se hizo despus de que uno haya visto y haya sido influido por los resultados de
estudios especficos? O sencillamente fue que uno no haba considerado inicialmente
las formas alternativas -aunque aceptables- de definir la poblacion de estudio, las
intervenciones o los resultados de inters?
Son las estrategias de bsqueda apropiadas para la pregunta que ha sido redefinida?
Se adapta el registro de los datos a esta nueva pregunta?
Versin 3.0.2
17
19. Dickersin K, Min YI. NIH clinical trials and publication bias. Online J Curr Clin Trials
[serial online] 1993; Doc No 50.
20. Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic
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37. Jackson GB. Methods for integrative reviews. Rev Educ Res 1980; 50:438-60.
62. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias:
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controlled trials. JAMA 1995; 273:408-12.
123. Chalmers TC, Celano P, Sacks HS, Smith H, Jr. Bias in treatment assignment in
controlled clinical trials. N Engl J Med 1983; 309:1358-61.
256. Sacks HS, Chalmers TC, Smith H. Randomized versus historical controls for
clinical trials. Am J Med 1982; 72:233-40.
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453. NHS Centre for Reviews and Dissemination. Undertaking Systematic Reviews of
Research on Effectiveness (CRD Report 4). York: The University of York, 1996.
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18
5. LOCALIZACIN Y SELECCIN DE LOS ESTUDIOS.

5. 1. Registro de ensayos de los Grupos Colaboradores de Revisin-CRG.
5. 2. Control de las listas de referencia.
5. 3. Comunicacin personal.
5. 4. Bases de datos electrnicas.
5. 4. 1. Cochrane Controlled Trials Register-CCTR (Registro Cochrane de
Ensayos Controlados).
5. 4. 2. MEDLINE y EMBASE.
5. 4. 3. SCISEARCH.
5. 4. 4 Registros de ensayos clnicos
5. 4. 5. Otras bases de datos bibliogrficas
5. 5. Bsqueda manual.
5. 6. Desarrollo de una estrategia de bsqueda.
5. 7. Seleccin de estudios.
5. 8. Cmo documentar una estrategia de bsqueda.
5. 9. Seguimiento de los estudios identificados.
5. 10. Contribucin a los registros de ensayos.
Que la bsqueda de los estudios sea global y no sesgada es una de las diferencias
clave entre una revisin sistemtica y una revisin tradicional. Si bien las bases de
datos electrnicas -como MEDLINE- son potentes herramientas para la localizacin de
estudios, slo pueden identificarse a partir de MEDLINE entre un 30 y un 80% de
todos los ensayos controlados y aleatorizados que han sido publicados, dependiendo
tambin del rea o tema especfico (20). Adems, en MEDLINE, las referencias de
estudios escritos en lengua no inglesa son poco representativas, y slo estn
indexados los artculos publicados, lo que constituye un potencial sesgo de
publicacin (4, 18, 19, 20, 105, 142, 145, 169, 217, 218) e idiomtico (478, 479). Esto
significa que para evitar estos sesgos y asegurar que todos los estudios relevantes
queden incluidos en una revisin es necesario un enfoque sistemtico y el uso de
mltiples fuentes de informacin.
En esta seccin trataremos en primer lugar las fuentes de informacin necesarias
para identificar los estudios, incluidos los registros de ensayos de cada Grupo
Colaborador de Revisin (CRG), las listas de control de referencias, las
comunicacines personales, las bases de datos electrnicas y la bsqueda manual.
Seguidamente se abordar el desarrollo y documentacin de una estrategia de
bsqueda, la seleccin de los estudios, cmo hacer un seguimiento de los estudios y
finalmente, cmo contribuir al registro de ensayos.
5. 1. Registro de ensayos de los Grupos Colaboradores de Revisin-CRG.
De acuerdo con los principios que guan el desarrollo de la Colaboracin Cochrane,
cada grupo de revisin debe procurar satisfacer sus necesidades especficas de
identificacin de los estudios -dentro del mbito de sus objetivos- de una manera lo
ms amplia posible, de proteccin contra los sesgos y de reduccin al mnimo de la
duplicacin innecesaria de esfuerzos. En general, esto se hace mediante el desarrollo
y mantenimiento de los registros de ensayos; depende de cada grupo de revisin
decidir cules sern los estudios incluidos y el desarrollar mecanismos eficientes para
asegurar que los mismos sean accesibles para la realizacin de revisiones. El equipo
editorial asumir al menos alguna responsabilidad -si no toda- en la identificacin de
los estudios nuevos y los remitir a los correspondientes revisores, quienes debern
Versin 3.0.2
19
evaluar si renen los criterios de inclusin para sus revisiones. En algunos casos, se
puede pedir a los propios revisores que comprueben cmo funciona el registro de
ensayos del grupo de revisin, o cualquier otra alternativa que pueda usarse. La
modalidad adoptada debe especificarse en la revisin, incluida la ltima fecha en que
se comprob el funcionamiento del registro de ensayos del grupo de revisin.
Hay diferencias importantes sobre cmo (y hasta qu grado) se han desarrollado los
registros de los grupos de revisin (ver detalle de los Grupos sobre los CRG en la
CDSR) (444). Independientemente de esto, los revisores comparten la
responsabilidad, junto con su equipo editorial, de asegurar la inclusin en las
revisiones de tantos estudios vlidos como sea posible identificar. La fuente principal
de estudios para las revisiones Cochrane son los registros de ensayos de los grupos
de revisin. As, adems de asegurar que todos los estudios relevantes en el registro
queden incluidos en una revisin, los revisores deben considerar la posibilidad de usar
estrategias adicionales para asegurar an ms que todos los estudios pertinentes
queden registrados. Al desarrollar una estrategia de bsqueda es importante consultar
al coordinador del grupo de revisin para evitar la duplicacin innecesaria de
esfuerzos, sacar el mximo provecho a las bases de datos, y contribuir a
familiarizarse y a usar de manera ms eficaz otras estrategias de bsqueda y bases
de datos alternativas.
5. 2. Control de las listas de referencia.
Los revisores deben controlar las listas de referencias de todos los artculos vlidos
identificados. En general, ste es un medio eficaz de identificar estudios, aunque
pueda ser lento. Los artculos adicionales que se identifiquen como potencialmente
relevantes deben obtenerse y ser evaluados para su posible inclusin en la revisin.
Debe tenerse en cuenta el potencial sesgo de referencia (tendencia subjetiva a citar
preferentemente estudios que apoyan los propios criterios) y se deben utilizar mltiples
estrategias alternativas para establecer un mecanismo de proteccin contra el mismo
(160, 205).
Algunas de las fuentes de referencias de ensayos ms obvias y convenientes son las
revisiones existentes. Deben obtenerse y examinarse las copias de las revisiones
publicadas con anterioridad sobre el tema de inters para tener las referencias de los
estudios originales. Este proceso de seguir las referencias de un artculo a otro a
veces se denomina pearling en ingls, mtodo de la ascendencia o de concatenacin
de citas. The Cochrane Library incluye la Base de Datos de York de Resmenes de
Revisiones de Eficacia (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness-DARE). La
DARE proporciona informacin acerca de las revisiones publicadas anteriormente
sobre los efectos de la atencin sanitaria. Incluye cuatro tipos principales de registros:
Resmenes estructurados que evalan y resumen las revisiones sistemticas

publicadas con anterioridad y consideradas de buena calidad.
Resmenes de las revisiones producidas por el ACP Journal Club (American
College of Physicians Journal Club).
Registros de referencias de los informes -muchos de ellos con resmenes
estructurados- preparados por los miembros de la Red Internacional de Agencias
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias-INAHTA (International Network of
Agencies for Health Technology Assessment).
Registros de referencias: otras revisiones sistemticas publicadas. En general, la
calidad de estos registros no ha sido evaluada por el Centre for Reviews and
Dissemination.
Versin 3.0.2
20
MEDLINE, EMBASE y otras bases de datos bibliogrficas tambin pueden usarse para
identificar artculos de revisin. En MEDLINE, los artculos de revisin estn indexados
en el apartado Publication Type como Reviews. Si se encuentra un gran nmero de
revisiones, a menudo es til limitar la bsqueda a las codificadas como "Meta-analysis"
o "Review, Academic" en Publication Type.
5. 3. Comunicacin personal.
Los colegas pueden ser una fuente importante de informacin de ensayos recientes
que no hayan sido publicados todava o de ensayos ms antiguos que nunca llegaron
a publicarse. Estos canales informales de comunicacin a veces pueden ser los nicos
medios para identificar resultados no publicados y "literatura gris", tales como informes
tcnicos, actas de conferencias o tesis doctorales. Tambin pueden usarse cartas
formales de solicitud de informacin para identificar estudios. Una manera de hacerlo
es elaborar una lista completa de artculos relevantes junto con los criterios de
inclusin para la revisin y enviar una carta al primer autor de cada publicacin,
preguntando a los autores si conocen algn estudio publicado o indito pertinente al
tema tratado y que no est no incluido en la lista. Quiz sea aconsejable enviar una
copia de la misma carta a expertos, empresas farmacuticas u otros interesados en el
mismo tema. Ejemplos de cartas usadas como parte de una bsqueda de estudios
estn incluidos en la Biblioteca de Ejemplos.
5. 4. Bases de datos electrnicas.
5. 4. 1. Cochrane Controlled Trials Register-CCTR (Registro Cochrane de
Ensayos Controlados).
El Registro Cochrane de Ensayos Controlados (CCTR) forma parte de The Cochrane
Library y contiene referencias de los ensayos controlados aleatorios y ensayos clnicos
controlados en sanidad. Estas referencias son aportadas por grupos de revisin y
otras entidades que han identificado los ensayos a travs de diversos mecanismos de
bsqueda. Tanto el contenido como la indizacin del CCTR estn evolucionando para
mejorar la utilidad que puedan prestar a los revisores como fuente principal para la
identificacin de ensayos.
5. 4. 2. MEDLINE y EMBASE.
El Index Medicus y Excerpta Medica son ndices de revistas sanitarias que estn
accesibles en formato electrnico, tales como MEDLINE y EMBASE, respectivamente.
En estas bases de datos de referencias bibliogrficas pueden realizarse bsquedas en
ndices temticos mediante trminos temticos (subject terms) asignados por
indexadores contratados por la empresa de la publicacin. En teora, sta puede ser
una gran ventaja. Estandariza la terminologa aplicada a un concepto especfico y
permite que los artculos hagan referencia a un mismo concepto buscado para que sea
identificado mediante un nico trmino temtico. Usando apropiadamente los trminos
de bsqueda apropiados, una estrategia de bsqueda sencilla puede identificar
rpidamente los artculos relativos al tema de inters de que se trate. Este enfoque
funciona bien si el objetivo es identificar unos pocos artculos buenos sobre un tema o
simplemente identificar un artculo especfico. Sin embargo, cuando se realiza una
revisin sistemtica, la precisin con la cual se aplican los trminos temticos a las
referencias debe considerarse con un saludable escepticismo. Los autores quiz no
describan bien sus mtodos u objetivos; quienes indexan generalmente no son
expertos en el campo del artculo que estn indexando y adems estn sujetos a los
errores normales que se cometen cuando se realiza con rapidez un trabajo bastante
Versin 3.0.2
21
tedioso. A continuacin, se tratarn las estrategias para superar esta limitacin. Otra
de las limitaciones de los ndices temticos es que son incompletos, pues no todas las
revistas indexadas en la base de datos estn incluidas en este selectivo apartado.
La superposicin entre las revistas cubiertas por MEDLINE y EMBASE es
aproximadamente de un 34% (468). El grado real de superposicin de referencias
con dependencia del tema- tiene valores que oscilan entre un 10% y un 75% (175,
468, 469, 470, 471). Los estudios que comparan las bsquedas en las dos bases de
datos generalmente han llegado a la conclusin que una bsqueda integral requiere
que se efecten bsquedas en ambas bases de datos. Los mismos estudios
determinan que aunque MEDLINE y EMBASE no proporcionan los mismos conjuntos
de referencias, ambas entregan aproximadamente un nmero similar de referencias
relevantes. Dado que los resultados de las bsquedas en cada una de las bases de
datos pueden ser similares, la eleccin de cul explorar primero a menudo es un
asunto econmico, ya que MEDLINE es generalmente la opcin menos cara.
Los trminos del lenguaje controlado no se han estandarizado entre las diferentes
bases de datos, por lo que la estrategia de bsqueda necesitar ser construida a
medida para cada una de ellas. Un mtodo para identificar rpidamente los trminos
apropiados de lenguaje controlado en una base de datos es obtener las palabras clave
del texto de los artculos que hayan reunido los requisitos de inclusin, as como
tambin los trminos en que han sido indexados los artculos.
5. 4. 3. SCISEARCH.
El Science Citation Index (ndice de Citas Cientficas) y su versin electrnica
Scisearch, contienen la lista donde se ha ido citando un artculo despus de su
publicacin. El uso de esta tcnica para identificar estudios requiere que al menos
exista un artculo clave sobre un tema y que aquellos que informen de investigaciones
posteriores citen el o los artculos clave. Es una manera de buscar referencias
posteriores a la publicacin de un artculo importante.
5. 4. 4 Registros de ensayos clnicos
Los registros que contienen referencias de ensayos programados, en curso o
finalizados, que fueron registrados prospectivamente pueden ser una valiosa fuente de
estudios. La identificacin de los ensayos al inicio de los mismos -y no dependiendo de
si han sido publicados o no- reduce el riesgo de sesgo de publicacin que
posiblemente afectara los resultados de una revisin. Una lista de los registros de
ensayos clnicos est incluida como apndice (apndice 5a).
5. 4. 5. Otras bases de datos bibliogrficas
Otras bases de datos bibliogrficas pueden ser, ocasionalmente, una fuente til de
informacin adicional para localizar ensayos para una revisin especfica. Pueden
usarse las bases de datos on line en Ciencias Mdicas y Biolgicas -una gua de 795
bases de datos- para localizar y evaluar la relevancia de otras bases de datos
adicionales (94).
5. 5. Bsqueda manual.
Para facilitar la identificacin de todos los ensayos publicados, la Colaboracin
Cochrane ha organizado, no sin muchos esfuerzos, una amplia estrategia de
bsqueda manual. Por bsqueda manual se entiende el examen de cada nmero de
Versin 3.0.2
22
una revista y la lectura, de manera progresiva, de cada uno de sus ttulos, resmenes
y artculos, hasta que sea posible determinar si el artculo es un ensayo controlado
aleatorio (RCT), un ensayo clnico controlado (CCT) o un metaanlisis. El Centro
Cochrane de Baltimore coordina actualmente el desarrollo del Registro Internacional
de Ensayos Clnicos de la Colaboracin, que incluye la coordinacin de la bsqueda
manual, as como el registro de los resultados de las bsquedas electrnicas.
Hasta diciembre de 1996 el Centro Cochrane de Baltimore haba presentado
aproximadamente 70.000 referencias a la Biblioteca Nacional de Medicina (National
Library of Medicine-NLM) de Estados Unidos para codificarlas en MEDLINE como RCT
o CCT, cuatriplicando de ese modo el nmero de ensayos que pueden identificarse
usando aquellos trminos (ver el apndice 5.b para la NLM y las definiciones
Cochrane de RCT y CCT). Desde Octubre de 1996 la Colaboracin Cochrane ha
desarrollado su propio registro central de estudios (abreviado como CENTRAL). El
objetivo de este registro es incluir todos los estudios relevantes identificados a travs
del trabajo realizado por la Colaboracin Cochrane, mediante la transferencia de
informacin desde el Centro Cochrane de Baltimore. Puede ser utilizado por cualquier
persona interesada dentro de la Colaboracin, para identificar estudios que puedan ser
incluidos en una revisin Cochrane. Es la fuente desde la cual la Colaboracin
proporcionar acceso pblico a las bases de datos con informacin sobre ensayos
clnicos, tales como el Registro de Ensayos Controlados Cochrane y Medline.
Los esfuerzos de bsqueda manual se estn coordinando para evitar la duplicacin de
trabajo. Cada revista debera ser revisada manualmente slo una vez y los resultados
de la bsqueda deben presentarse a una base de datos o bases de datos comunes
como CENTRAL.
5. 6. Desarrollo de una estrategia de bsqueda.
En el protocolo debe describirse el proceso por el cual los estudios sern
seleccionados para su inclusin en una revisin, es decir, debe explicitarse la
estrategia de bsqueda. Estos procedimientos, cuanto ms rigurosos, permiten mejor
la reduccin de los riesgos de error y sesgo, pero tambin aumentan los recursos y el
tiempo necesarios para preparar una revisin. La seleccin de los estudios para
incluirlos en una revisin es un proceso de embudo que incluye mltiples etapas.
Cuando se revisan los resultados de una bsqueda electrnica, la primera etapa
incluye la lectura detallada de los ttulos y resmenes para determinar si cada artculo
rene los requisitos predeterminados de elegibilidad. Si al examinar la informacin
disponible se puede determinar que un artculo no cumple los criterios de inclusin, el
artculo puede excluirse. Si, a criterio del revisor, el ttulo o el resumen del artculo deja
lugar a dudas sobre si definitivamente no puede excluirse, debe procurar obtenerse el
texto total del artculo. La revisin del texto total puede llevar a la exclusin del estudio
porque no rena los requisitos de inclusin. Si no se excluye el artculo deber ser
resumido estructuradamente, segn se describe en la seccin 7. En cada etapa del
proceso de seleccin es preferible errar por exceso que por defecto, porque una vez
un estudio ha quedado excluido del proceso de seleccin es improbable que se vuelva
a considerar su inclusin. Los artculos dudosos que sean incluidos en una fase previa
pueden excluirse en una etapa posterior, cuando se disponga de toda la informacin
sobre el estudio.
Existe un rendimiento progresivamente marginal en los esfuerzos de bsqueda, es
decir que despus de alcanzar un cierto nivel, cada unidad adicional de tiempo
invertido en la bsqueda devuelve menos referencias relevantes para la revisin. En
consecuencia, se llega a un punto donde el resultado de las bsquedas adicionales
quiz ya no compense el esfuerzo requerido para identificar referencias adicionales.
Versin 3.0.2
23
La decisin sobre cunto invertir en el proceso de bsqueda depende del tema que
aborda la revisin, el grado de desarrollo al que haya llegado el registro de ensayos
del grupo de revisin y los recursos disponibles.
A menudo, los bibliotecarios o documentalistas que se han especializado en
bsquedas electrnicas pueden ser de gran ayuda en el desarrollo y ejecucin de las
mismas. Quiz carezcan de conocimientos sobre la materia de una revisin pero
pueden estar entrenados para llevar a cabo bsquedas precisas (es decir que acaben
por incluir pocas citas no pertinentes) y que stas no sean necesariamente
exhaustivas. Por consiguiente, es importante trabajar estrechamente con un
documentalista en el momento de decidir en qu bases de datos buscar y qu
estrategias de bsqueda utilizar en cada una de ellas. Adems, es til disponer de
una o varias revisiones publicadas sobre el tema e identificar los sinnimos de las
palabras clave utilizadas para su indexacin. Idealmente, los revisores deben estar
junto al documentalista cuando se ejecute la estrategia de bsqueda.
Muchas veces hay un costo asociado a cada base de datos segn los registros
recogidos y a menudo es necesario considerar qu registros recoger en el mismo
momento en que la bsqueda est llevndose a cabo. El incremento de la amplitud de
una bsqueda implica una reduccin de su precisin y la recuperacin de ms
artculos no relevantes. Aunque es importante ser lo ms exhaustivo posible, siempre
es necesario lograr un equilibrio entre exhaustividad y precisin. El desarrollo de una
estrategia de bsqueda es un proceso iterativo en el cual se modifican los trminos
usados, en funcin de los registros recuperados.
Un buen enfoque para desarrollar una estrategia de bsqueda exhaustiva es empezar
utilizando trminos mltiples que describan la condicin o enfermedad de inters y
asociarlos con el operador booleano "o". Los resultados luego pueden reducirse al
usar los trminos unidos con "o" (que describen las intervenciones que estn siendo
evaluadas) y recoger solo los artculos que llevan a la vez la condicin y de las
intervenciones de inters.
Aunque el tema a investigar est dirigido a poblaciones o situaciones especficas o
bien a resultados concretos, estos conceptos a menudo no estn bien indexados en
las bases de datos electrnicas y por consiguiente son de difcil recuperacin mediante
bsqueda electrnica. Para comprender lo que est bien o mal indexado en una base
de datos especfica, es til examinar los trminos de lenguaje controlado aplicados a
un grupo de estudios pertinentes. En general, deben usarse tanto los trminos de
lenguaje controlado como palabras clave en el texto encontradas en el ttulo o
resumen.
Los trminos metodolgicos tambin pueden usarse para hacer ms precisa una
estrategia de bsqueda. El Centro Cochrane del Reino Unido ha diseado una
estrategia de bsqueda de RCT que incluye lenguaje controlado y trminos libres en
el texto, como "randomized-control-trial (ensayo-aleatorizado-controlado), clinicaltrial (ensayo-clnico) y "placebo" (apndice 5c). Estos trminos pueden combinarse
(usando operador de Booleano "y") con trminos de bsqueda exclusivos sobre la
enfermedad que se considera, o despus de centrarse en los artculos que la abordan
con (y) las intervenciones de inters (ver apndice ms adelante). Los diagramas de
Venn muestran 3 opciones:condicin/enfermedad+intervencin, condicin/enfermedad
+ RCT/CCT, condicin/enfermedad+ intervencin+ RCT/CCT). Mientras MEDLINE y
EMBASE incluyen citas desde 1966 y 1974, respectivamente, el Index Medicus y
Excerpta Medica (versiones impresas de estas bases de datos) incluyen citas desde
1879 y 1948. La bsqueda manual en los primeros ndices temticos impresos puede
ser til si los estudios relevantes fueron publicados antes de la aparicin de las bases
de datos electrnicas.
Versin 3.0.2
24
5. 7. Seleccin de estudios.
Todos los artculos identificados deben ser posteriormente evaluados para ver si
cumplen los criterios de inclusin para la revisin. Los revisores deben decidir:
Si uno o varios revisores evaluarn la relevancia de cada artculo. Si las

decisiones en cuanto a la relevancia sern tomadas por especialistas en el tema,
por no especialistas, o por ambos.
Si los revisores que evalan la relevancia de los estudios dispondrn de los
nombres de los autores, instituciones, revistas donde se publicaron los estudios y
resultados una vez se apliquen los criterios de inclusin.
Cmo se resolvern las discrepancias si existe ms de un revisor.
Las decisiones acerca de qu estudios incluir en una revisin a menudo incorporan

opiniones. Para ayudar a asegurar la reproductibilidad de estos juicios, es aconsejable
que ms de un revisor aplique los criterios de inclusin a todos los artculos evaluados
y potencialmente relevantes. Sin embargo, la cantidad necesaria de opiniones vara de
revisin en revisin. Algunos revisores quiz decidan que las opiniones que deben
hacerse acerca de los estudios sean muy simples. El uso de mltiples revisores para
evaluar la relevancia quiz parezca trivial en estos casos. Sea como fuere, el nmero
de personas que evalan la relevancia de cada ensayo debe declararse en la seccin
de Mtodos de la revisin (si no se declara en una descripcin de los mtodos usados
por todos los revisores en un Grupo Colaborador de Revisin (CRG) especfico).
Los especialistas en un rea especfica con frecuencia tienen opiniones preformadas
que pueden sesgar sus evaluaciones tanto sobre la relevancia como sobre la validez
de los artculos (15, 233). Por lo tanto, mientras es importante que al menos un revisor
sea versado en el tema objeto de revisin, quiz sea una ventaja disponer de un
segundo revisor que no sea un experto en esa rea.
Algunos revisores pueden decidir que las evaluaciones sobre la relevancia de los
artculos deben ser hechas por personas que estn cegadas en relacin a la revista
de la cual procede el artculo, a los autores, a la institucin, magnitud y direccin de los
resultados, en el momento de preparar las copias de los artculos (480). Sin embargo,
este proceso requiere mucho tiempo y quiz no sea razonable llevarlo a cabo en
funcin de los recursos disponibles y la incertidumbre sobre el beneficio obtenible
frente a la proteccin de los sesgos.
Las discrepancias acerca de si un ensayo debe incluirse o no en la revisin,
generalmente pueden ser resueltas mediante discusin. A menudo, la causa del
desacuerdo es un descuido simple por parte de uno de los revisores. Cuando la
discrepancia se debe a una diferencia de interpretacin, el tema debe ser resuelto por
consenso. Ocasionalmente, no ser posible resolver los desacuerdos acerca de incluir
o no un estudio sin determinada informacin adicional. En estos casos el estudio
quedar a la espera de evaluacin mientras no se obtenga dicha informacin
adicional.
Para la mayora de las revisiones puede ser til la realizacin de una prueba piloto
sobre la aplicacin de los criterios de inclusin a una muestra de artculos ( de diez a
doce publicaciones, incluidas aquellas que se supone que son definitivamente
elegibles, definitivamente no elegibles y dudosas). La prueba piloto puede usarse para
pulir y clarificar los criterios de inclusin, entrenar a las personas que los aplicarn y
asegurarse de que los criterios puedan ser aplicados sistemticamente por ms de
una persona.
Versin 3.0.2
25
5. 8. Cmo documentar una estrategia de bsqueda.

La estrategia de bsqueda debe describirse con suficiente detalle como para que el
proceso pueda reproducirse. La documentacin de la estrategia de bsqueda debe
incluir las principales fuentes de informacin utilizadas para identificar los estudios, la
estrategia de bsqueda para cada base de datos consultada, las limitaciones
temporales (por ejemplo, de 1966 a 1996); y las limitaciones de idioma, si hubiese
alguna (aunque deben ser evitadas en la medida de lo posible). Como sealbamos
antes, debe informarse cmo y cundo fue actualizado por ltima vez el registro de
ensayos del grupo de revisin. Pueden encontrarse ejemplos de las descripciones de
las estrategias de bsqueda en la CDSR. Hay una variacin muy amplia en el grado
de desarrollo de las estrategias de bsqueda, ms all de lo que est incluido en el
registro de ensayos de los grupos de revisin; tambin vara el nivel de detalle en la
descripcin de la estrategia de bsqueda. Aunque lo ideal sea una estrategia de
bsqueda suficientemente desarrollada para hacer innecesarias las bsquedas
adicionales, la mayora de los grupos de revisin no ha llegado a este nivel de
desarrollo.
Dado que las revisiones Cochrane se actualizan constantemente, las bsquedas
continan en curso, y tanto las estrategias de bsqueda como el informe de las
mismas pueden seguir mejorndose. Para facilitar la documentacin de las estrategias
de bsqueda se sugiere el uso de la impresin directa de la base de datos (es decir no
introducido nuevamente) para describir lo que se hizo, junto con el ttulo de la base de
datos, la fecha en que se ejecut la bsqueda y los aos cubiertos por la misma. Por
ejemplo: MEDLINE en Silver Platter fue consultada en Enero de 1996, periodo: 1966
hasta la fecha, usando la siguiente estrategia de bsqueda (seguido de una impresin
directa de la estrategia de bsqueda).
Las estrategias de bsqueda usadas para desarrollar un registro de ensayos se
describen en el mdulo del grupo de revisin, y no hace falta que se documenten en el
texto de las revisiones Cochrane.
5. 9. Seguimiento de los estudios identificados.
Cuando se recogen referencias de mltiples fuentes o cuando se ejecutan estrategias
de bsqueda mltiples en la misma base de datos es comn recibir la misma
referencia ms de una vez. Un sistema de manejo de referencias reduce el trabajo de
identificar estos ttulos duplicados y tambin ayuda a monitorizar el estado de la
recuperacin de artculos. Los servicios de prstamo entre las bibliotecas y de
obtencin de documentos pueden perder las solicitudes, o quiz no lleguen a entregar
un artculo hasta meses despus de que se haya solicitado. Tambin es buena idea
documentar el motivo de exclusin de cada artculo aunque al final no haya resultado
incluido en la revisin. Cuando se efectan bsquedas en mltiples bases de datos
puede ser til saber qu referencias se identificaron en cada una de ellas. Esto puede
ayudar como gua acerca de qu bases de datos explorar rutinariamente para
mantener el registro de ensayos del grupo de revisin y si fuera apropiado, las
revisiones individuales.
Las bases de datos diseadas especialmente para el manejo de referencias como
ProCite y Reference Manager son tiles y relativamente fciles de usar. Los paquetes
generales de bases de datos como son Access y FoxPro incluyen altas capacidades
de consulta y de una fcil adaptacin, pero requieren al menos una programacin
mnima y suficiente destreza en el diseo de bases de datos.
Versin 3.0.2
26
Actualmente el Centro Cochrane de Baltimore est usando ProCite y pide que los
resultados de bsquedas manuales se presenten en formato ProCite o como archivo
de texto ASCII. Los grupos de revisin estn usando varios programas diferentes para
administrar sus registros de ensayos y no existe una opcin ptima. Se est
desarrollando el programa de software TrakMan que abordar las necesidades
especficas de cada CRG y ayudar a los revisores, coordinadores y redactores de los
grupos de revisin en la tarea de manejar las referencias.
5. 10. Contribucin a los registros de ensayos.
Para asegurar la viabilidad a largo plazo de los grupos de revisin y de la Colaboracin
Cochrane es importante coordinar los esfuerzos para desarrollar y mantener los
registros de ensayos de manera eficaz y eficiente. Es necesario facilitar el acceso de
los revisores a los estudios, ayudando a que las revisiones sean exhaustivas,
actualizadas e imparciales. Tambin es necesario reducir al mnimo la duplicacin de
esfuerzos y la carga que recae en los revisores para llevar a cabo las bsquedas.Para
obtener el mximo beneficio y reducir al mnimo los esfuerzos desaprovechados, es
importante que los revisores trabajen estrechamente con los coordinadores de los
grupos de revisin en el desarrollo y ejecucin de las bsquedas que ellos realizan.
Especficamente, podemos mencionar:
El desarrollo de una estrategia de bsqueda debe empezar con la consulta del

registro de ensayos del grupo y con la familiarizacin de los mtodos usados para
el desarrollo y mantenimiento del registro. El equipo editorial de un grupo de
revisin debe poder orientar y ayudar, desarrollando y poniendo en prctica una
estrategia de bsqueda.
Los estudios identificados por los revisores, dentro del mbito del grupo de
revisin, deben incorporarse al registro de ensayos propio. Cada grupo de revisin
debe establecer los mecanismos apropiados para facilitar la distribucin de los
estudios, desde los revisores hasta su registro de ensayos.
Los revisores quiz deseen contribuir de distintas maneras especficas al
desarrollo y mantenimiento del registro de ensayos ms all de lo especficamente
ncecesario para una revisin, como es por ejemplo, la revisin manual de revistas
o de presentaciones a congresos. Cualquier bsqueda manual que se emprenda
debe coordinarse con el coordinador del grupo de revisin.
La comunicacin personal con expertos en un tema puede contribuir al desarrollo
del registro de ensayos de un grupo de revisin, o tambin de una revisin
especfica. Quiz sea til planificar el establecimiento de contactos entre los
expertos y el coordinador o editores de un grupo de revisin.
Asimismo, los revisores pueden ayudar a difundir y revisar las estrategias de
bsqueda usadas para mantener un registro de ensayos.
Versin 3.0.2
27
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Versin 3.0.2
29
6. EVALUACIN CRTICA DE LOS ESTUDIOS.

6. 1.
6. 2.
6. 3.
6. 4.
6. 5.
6. 6.
6. 7.
Validez
Tipos de sesgo en los ensayos sobre intervenciones en la atencin sanitaria.
Sesgo de seleccin
Sesgo de realizacin
Sesgo de desgaste (attrition bias)
Sesgo de deteccin
Mtodos para resumir la validez de los estudios
6. 7. 1. Mtodos sencillos
6. 7. 2. Escalas y listas de calidad"
6. 8. Sesgo en los estudios no experimentales
6. 9. Aplicacin de los criterios de evaluacin crtica
6. 10. Incorporacin de las evaluaciones de la validez de los estudios en las revisiones
6. 11. Limitaciones de la evaluacin crtica
La evaluacin crtica de los estudios individuales que se incluyen en las revisiones

sistemticas es necesaria para limitar los sesgos, formarse una idea de las potenciales
comparaciones y guiar la interpretacin de resultados. Los parmetros que requieren
evaluacin son aquellos relacionados con la aplicabilidad de los resultados, la validez
de los estudios individuales y ciertas caractersticas del diseo que afectan a la
interpretacin de los resultados.
La aplicabilidad - tambin llamada validez externa o generalizacin - est relacionada
con la definicin de los componentes clave de aquellas cuestiones bien formuladas
esbozadas en la seccin 4. Especficamente, el hecho que los resultados de una
revisin sean aplicables a una poblacin especfica, a una estrategia de intervencin o
resultado depende de los estudios seleccionados para la revisin y a la vez de cmo
los estudios y los propios revisores definen a las personas, las intervenciones y los
resultados de inters.
La interpretacin de los resultados depende de la validez de los estudios incluidos y de
otras caractersticas. Por ejemplo, una revisin quiz resuma veinte ensayos vlidos
que evalan los efectos de los tratamientos anti-isquemiantes sobre los sntomas del
dolor torcico en adultos con infarto de miocardio previo. Sin embargo, los ensayos
quiz examinen diferentes preparados y dosis de los agentes anti-isquemiantes y es
posible que tengan duraciones variables.
Estos ltimos aspectos afectaran a la interpretacin aunque quiz no estn
relacionados directamente con la validez interna de los ensayos. En la prxima
seccin (seccin 7) se darn ejemplos de qu datos relacionados con la aplicabilidad y
el diseo del estudio es posible que afecten la interpretacin de los resultados. El resto
de esta seccin se centrar en evaluar crticamente la validez de los estudios
individuales incluidos en una revisin sistemtica. Dado que la mayora de las
revisiones Cochrane se localizan en datos de ensayos aleatorios, nos centraremos en
cmo evaluar la validez de tales datos.
Versin 3.0.2
30
6. 1. Validez
En el contexto de una revisin sistemtica, la validez de un estudio se refiere a la
capacidad de evitar los errores sistemticos o sesgos mediante el diseo y la
realizacin del estudio (240). Un concepto importante que no debe ser confundido con
la validez es la precisin. La precisin es una medida del error aleatorio. Se refleja en
el intervalo de confianza de la estimacin del efecto de cada estudio y en el peso dado
a los resultados de cada estudio cuando se obtiene una estimacin global del efecto
(habitualmente una media ponderada) usando metaanlisis. A los resultados ms
precisos se les da ms peso.
En una revisin sistemtica, las diferencias en la validez de los estudios pueden
explicar la variabilidad de los resultados. Los estudios ms rigurosos tienen mayor
probabilidad de dar resultados ms prximos a los valores reales. Si los estudios
menos rigurosos estn sesgados hacia la sobreestimacin de la eficacia de una
intervencin, el anlisis cuantitativo de los resultados de estudios de diferente grado
de validez puede dar lugar a conclusiones "positivas falsas" (concluyendo
errneamente que una intervencin es eficaz). Tambin se puede llegar a
conclusiones "negativas falsas" (concluyendo errneamente que no tienen ningn
efecto) si los estudios menos rigurosos proporcionan estimaciones menos precisas o
sesgadas sobre el efecto de una intervencin (135).
Aunque no haya diferencias ni en la validez ni en los resultados de los estudios
incluidos en una revisin, es importante evaluar crticamente todos los estudios. Por
ejemplo: podra ocurrir que los resultados fueran consistentes en todos los estudios
evaluados pero que los estudios fueran imperfectos. En este caso, las conclusiones de
la revisin sistemtica no seran tan slidas como si una serie de estudios rigurosos
produjeran resultados consistentes acerca del efecto de una intervencin.
6. 2. Tipos de sesgo en los ensayos sobre intervenciones sanitarias.
En los estudios sobre los efectos de la atencin sanitaria hay cuatro tipos de errores
sistemticos: el sesgo de seleccin, el sesgo de realizacin (performance bias), el
sesgo de desgaste o prdida (attrition bias) y el sesgo de deteccin (ver figura abajo).
Lamentablemente, no hay evidencia emprica slida sobre la relacin entre los
resultados de los estudios y los criterios usados para evaluar el riesgo de estos sesgos
(240, 491). Sin embargo, hay fundamentos para creer que esta relacin existe y por lo
tanto, es razonable evaluar estos cuatro sesgos potenciales (81).
Versin 3.0.2
31
Poblacin diana
Tipos de sesgo
Asignacin
Sesgo de seleccin
Grupo de intervencin
(diferencias sistemticas en los
grupos a comparar)
Sesgo de realizacin
(diferencias sistemticas en la
Expuestos a la
Grupo de control
No expuestos a la intervencin
intervencin
atencin sanitaria
proporcionada, con
independencia de la
intervencin objeto de
evaluacin)
Sesgo de desgaste
Seguimiento
Seguimiento
Medidas de resultado
Medidas de resultado
(diferencias sistemticas en las

prdidas de pacientes)
Sesgo de deteccin
(diferencias sistemticas en la
evaluacin de los resultados)
6. 3. Sesgo de seleccin
Uno de los sesgos ms importantes que puede distorsionar las comparaciones entre
tratamientos est relacionado con el proceso de obtencin de los grupos a comparar
(486). En el diseo de ensayos es muy importante utilizar un mtodo apropiado para
prevenir que se conozca de antemano la asignacin de los tratamientos.
Mientras se evala la elegibilidad potencial de un participante en un ensayo, tanto las
personas que reclutan a los participantes como los mismos participantes, deben
desconocer el tratamiento que corresponde a la prxima asignacin. Una vez el
participante resulta elegido y se conoce la asignacin, no deben poder alterar la
asignacin o la decisin acerca de la elegibilidad.
Lo ideal es que el proceso de asignacin no pueda ser influido por las personas que
hacen la asignacin. Para alcanzar este objetivo debera instaurarse un programa de
asignacin aleatoria implantado por alguien no implicado en el reclutamiento. Por
ejemplo, alguien ubicado en una oficina central del ensayo o en el servicio que entrega
los medicamentos. Si no puede organizarse tal aleatorizacin central, entonces es
necesario tomar otras precauciones para evitar la manipulacin de la asignacin
aleatoria.
El proceso de ocultar la asignacin hasta que se asigna el tratamiento se denomina
cegamiento de la aleatorizacin" (randomization blinding) (123). Esta expresin no
distingue claramente el proceso de ocultacin (o encubrimiento de la asignacin) del
Versin 3.0.2
32
proceso de cegamiento de los pacientes, de los proveedores sanitarios, de quienes

evalan los resultados o de los que analizan los datos. Adems, no es satisfactoria por
tres razones. En primer lugar, la razn para ocultar el proceso de asignacin es
eliminar el sesgo de seleccin. En cambio, el cegamiento (usado despus de la
asignacin de tratamientos) reduce los sesgos de realizacin y de deteccin. En
segundo lugar, desde un punto de vista prctico, el encubrimiento de la asignacin de
tratamientos hasta el momento mismo de la asignacin siempre es posible,
independientemente del tema de estudio, pero el cegamiento despus de la
asignacin quiz sea imposible, como sucede en los ensayos que comparan un
tratamiento quirrgico con un tratamiento mdico. Y tercero, el control del sesgo de
seleccin es importante para el ensayo en su totalidad, y por lo tanto para cualquier
tipo de resultados a comparar.
Por otro lado, a menudo, el sesgo de deteccin se pueda controlar para algunos de los
resultados de un ensayo pero no para otros. Por lo tanto, los procesos de ocultacin
hasta la asignacin del tratamiento y de cegamiento despus de la asignacin tratan
diferentes tipos de sesgo, su forma de aplicacin es intrnsecamente distinta y se
refieren a diferentes partes de un estudio. Para distinguir claramente estos propsitos
y formas de cegar, nos referiremos al proceso de encubrir las asignaciones como
ocultacin de asignaciones y reservaremos el trmino cegar para las medidas
tomadas para reducir el sesgo una vez que el tratamiento ya ha sido asignado.
La investigacin emprica ha mostrado que la falta de ocultacin de las asignaciones
se asocia a la presencia de sesgos (62, 123). En realidad, se ha visto que la ocultacin
es ms importante en la prevencin del sesgo que otros aspectos de la asignacin,
como por ejemplo el proceso de generacin de la secuencia de asignacin (programa
de ordenador, tabla de nmeros aleatorios, alternancia).
Por lo tanto, los ensayos pueden evaluarse teniendo en cuenta la informacin sobre el
mtodo de ocultar las asignaciones. Debera presentarse informacin que proporcione
credibilidad de que las asignaciones no se conocan antes del momento de la
asignacin. El mtodo de asignacin de los participantes a los tratamientos debe ser
suficientemente slido contra la influencia de pacientes y clnicos, y su descripcin
debe ser clara. A continuacin se presentan algunas propuestas para asegurar
mecanismos de ocultacin adecuados.
Asignacin centralizada (por ejemplo, asignacin de grupos por una oficina central
sin conocimiento de las caractersticas de los sujetos) o aleatorizacin controlada
por un servicio de farmacia.
Utilizacin de envases idnticos numerados de antemano y administrados
secuencialmente a los participantes.
Utilizacin de un sistema informatizado local combinado con asignaciones a los
grupos mediante archivos electrnicos ilegibles y cerrados, a los cuales puede
accederse slo despus de la introduccin de las caractersticas de un participante
incluido.
Sucesin de sobres numerados, sellados y opacos.
Existen otros mtodos de caractersticas similares a las enumeradas, junto con la

garanta de que la persona encargada de la asignacin no sea quien lo administra.
Algunos mecanismos pueden ser innovadores y no adecuarse a ninguno de los
enfoques anteriores, pero pueden igualmente proporcionar un mtodo de ocultacin
adecuado.
Versin 3.0.2
33
Los mtodos de ocultacin de asignaciones claramente inadecuados incluyen:

alternancia, nmeros historia o de identificacin de los pacientes, fecha de nacimiento,
da de la semana o cualquier procedimiento de asignacin que sea completamente
transparente antes de la asignacin, como puede ser una lista abierta de nmeros
aleatorios. Cuando los ensayos no informen del mtodo de ocultacin, su rigor es
dudoso. Algunos ejemplos incluyen la mera declaracin de que se us una lista o
tabla, slo la especificacin de que se usaron sobres sellados o la informacin de un
mtodo de ocultacin que parece adecuado, combinada con otra informacin que
produzca suspicacia en el revisor. Cuando los revisores introduzcan los estudios en el
programa Review Manager (RevMan) ste les preguntar si el sistema de ocultacin
de las asignaciones fue adecuado (A), poco claro (B), inadecuado (C), o si no se us
la ocultacin de las asignaciones (D), como criterio para evaluar la validez.
6. 4. Sesgo de realizacin
Con sesgo de realizacin (performance bias) se hace referencia a las diferencias
sistemticas en la atencin sanitaria proporcionada a los diferentes grupos de
comparacin de la intervencin que se analiza. Para proteger contra las diferencias en
la atencin y contra el efecto placebo, puede "cegarse" a aquellos que dan y reciben la
atencin para que no conozcan el grupo al estn asignados quienes la reciben. Hay
resultados que indican que tales sistemas de cegamiento son muy importantes en la
prevencin del sesgo (62, 487, 488).
Algunos estudios han mostrado que la contaminacin (ofrecer la intervencin al grupo
control) y la cointervencin (provisin de atencin adicional no intencional a cualquiera
de los grupos de comparacin) pueden afectar los resultados de estudio (489, 490).
Adems, hay evidencia de que los participantes que son conscientes de su grupo de
asignacin comunican ms sntomas, y por lo tanto, se obtienen resultados sesgados
(488). Por estas razones, los revisores deberan considerar el uso del "cegamiento"
como un criterio de validez. Esto puede hacerse con las siguientes preguntas:
Quines recibieron atencin, desconocan el tratamiento que les haba sido
asignado? Aquellos que proporcionaron la atencin, desconocan el tratamiento
asignado?
A menudo se agrega una tercera pregunta relacionada con el cegamiento y el sesgo
de deteccin: Los responsables de las evaluaciones de resultados, desconocan el
tratamiento asignado? Esto tiene relacin con el sesgo de deteccin, como se
menciona ms adelante.
El cegamiento es muy importante en los estudios que utilizan medidas de resultado
subjetivas como el dolor (62, 487, 488). Los revisores que trabajan en reas donde el
cegamiento es importante deberan desarrollar criterios especficos para valorar la
idoneidad del mtodo de cegamiento que se us. En algunas reas puede ser
aconsejable usar el mismo criterio en diferentes revisiones. En este caso el grupo de
revisin debera consensuar un enfoque estndar para evaluar el cegamiento (89, 62,
480, 491).
6. 5. Sesgo de desgaste
El sesgo de desgaste (attrition bias) se refiere a las diferencias sistemticas entre los
grupos en la prdida de participantes durante el estudio. A veces se ha denominado
sesgo de exclusin pero aqu lo denominamos sesgo de desgaste o de prdida para
evitar la confusin con los criterios de exclusin y de inclusin previos a la inclusin de
los participantes. Cuando la informacin sobre cmo se tratan las prdidas
Versin 3.0.2
34
(abandonos, bajas, desviaciones de protocolos) de los participantes es insuficiente, los

revisores deben tener precaucin con los clculos de seguimiento.
La manera de tratar las prdidas puede sesgar los resultados, y la informacin
incompleta sobre cmo se tratan las prdidas pueden ocultar este problema. Hasta
ahora no se ha encontrado una relacin consistente entre las prdidas posteriores a la
asignacin y el sesgo (62). Por lo tanto, los revisores deben ser prudentes al utilizar la
informacin de seguimiento como un criterio de validez, en particular cuando sta se
detalla de manera implcita. Sin embargo, sta es una recomendacin general y puede
no ser aplicable a ciertas reas temticas que tienen buena calidad de la informacin o
en las que es posible obtener de los autores la informacin que falte.
6. 6. Sesgo de deteccin
El sesgo de deteccin se refiere a las diferencias sistemticas en la evaluacin de
resultados. Los ensayos que ciegan la asignacin de tratamientos a quienes evalan
resultados son, lgicamente, menos propensos a estar sesgados que los ensayos que
no lo hacen. Sin embargo, al menos dos estudios no han podido demostrar
empricamente una relacin entre el cegamiento de la evaluacin de resultados y los
resultados del estudio, posiblemente debido a insuficiencias en la informacin de los
ensayos (62, 245).
Algo diferente del sesgo en la evaluacin de resultados es el sesgo que se produce
cuando los resultados se presentan de manera selectiva. Este tipo de sesgo puede ser
importante en reas donde se usan mltiples medidas de resultados, como es el caso
de las evaluaciones de tratamientos de la artritis reumatoide (157). Por consiguiente,
los revisores deberan considerar como indicadores de validez la especificacin a priori
de las medidas de resultado y los anlisis que hicieron los investigadores. Adems, la
presentacin selectiva de resultados debera utilizarse para promover la presentacin
de mejores informes y los esfuerzos de los revisores en la obtencin de los datos que
faltan.
6. 7. Mtodos para resumir la validez de los estudios
6. 7. 1. Mtodos sencillos
Hay varias maneras de evaluar la validez. Una consiste en asignar los valores "se
cumple", "no se cumple", o "es poco claro" a los criterios individuales y al mismo
tiempo, usar criterios individuales, como el grado de ocultacin de las asignaciones, en
los anlisis de sensibilidad (ver seccin 8.8). Sin embargo, una vez se han usado
varios criterios explcitos para evaluar la validez, es aconsejable resumirlos para
obtener una evaluacin general de la validez de los resultados de cada estudio. Un
enfoque sencillo para hacerlo es usar tres categoras:
Versin 3.0.2
35
Interpretacin
Relacin con los criterios

individuales
A Riesgo bajo de sesgo
Sesgo posible, pero es
Se cumplen todos los criterios
improbable que afecte

seriamente los resultados
B Riesgo moderado de sesgo
C Riesgo elevado de sesgo
Sesgo posible que genera
Al menos un criterio se cumple
dudas sobre los resultados
slo parcialmente
Sesgo posible que
Al menos un criterio no se
compromete la confianza en
cumple
los resultados
Las relaciones sugeridas en la tabla seran apropiadas si slo se usara un nmero

reducido de criterios de evaluacin y si todos los criterios trataran de aspectos
importantes para la validez de los resultados. En general y cuando sea posible, los
revisores deberan obtener informacin adicional de los autores cuando no queda claro
si se cumpli un criterio o no.
6. 7. 2. Escalas y listas de calidad"
David Moher y sus colaboradores han identificado 25 escalas y 9 listas que se han
usado para evaluar la validez y la "calidad" de los ensayos aleatorios controlados (240,
491). Estas escalas y listas incluyen entre 3 y 57 elementos y para completarlas se
necesita entre 10 y 45 minutos. Casi todos los elementos se basan en criterios
sugeridos o "generalmente aceptados" que se mencionan en los libros de texto sobre
ensayos clnicos.
Muchos de los instrumentos de medida de la calidad tienden a confundir la calidad de
los informes con la validez del diseo y la realizacin de un ensayo. Adems, la
calificacin se basa en si algo se inform (por ejemplo, cmo se asignaron los
participantes) en lugar de si se hizo apropiadamente. Muchos contienen tambin
elementos que no estn directamente relacionados con la validez, como si se hizo un
clculo de potencia (un elemento que est ms relacionado con la precisin de los
resultados) o si los criterios de inclusin y exclusin se describieron claramente (un
elemento que se relaciona ms con la aplicabilidad que con la validez).
Dado que no hay ningn "estndar de oro" para la validez "real" de un ensayo, la
posibilidad de validar cualquier sistema de medida de la validez es limitada. Aunque es
posible aplicar los principios bsicos de medicin al desarrollo de una escala de
evaluacin de validez de los ensayos aleatorios controlados, la relacin entre tal
puntuacin y el grado en que un ensayo est libre de sesgo no es obvia. Ninguna de
las escalas actualmente disponibles para medir validez o "calidad" de los ensayos
puede recomendarse sin reservas. Si los revisores o los grupos de revisin deciden
usar una escala de este tipo, deben tener precaucin.
La mayora de las escalas disponibles para evaluar la validez de los ensayos
aleatorios controlados proporcionan una puntuacin resumen mediante la suma de las
puntuaciones (con o sin pesos) de cada elemento. Aunque este enfoque puede ser
atractivo por su sencillez, no se sustenta en estudios empricos (62, 146).
Versin 3.0.2
36
De manera notable, lleva ms tiempo completar las escalas con elementos mltiples y
sistemas de puntuacin complejos que con los mtodos sencillos. No se ha
demostrado que las escalas ms complejas proporcionen evaluaciones de validez ms
fiables y pueden comportar un mayor riesgo de confundir la calidad de los informes
con la validez del ensayo. Tienen ms riesgo de incluir criterios que no midan
directamente la validez interna y tienden a ser menos transparentes a los usuarios de
la revisin. Por estas razones, para evaluar la validez es preferible usar mtodos
sencillos que puedan informarse claramente (por ejemplo, cuntos puntos obtuvo cada
ensayo en cada criterio).
6. 8. Sesgo en los estudios no experimentales
El motivo principal de que las revisiones Cochrane se centren en ensayos aleatorios
controlados es que la aleatorizacin es el nico medio de asignacin que controla
tanto los factores de confusin (confounders) desconocidos como aquellos que se
conocen y pueden medirse. Las diferencias entre los grupos de comparacin en el
pronstico, la respuesta al tratamiento o la exposicin a otros factores que afectan a
los resultados pueden distorsionar la magnitud de los efectos de la intervencin de
inters. En los estudios observacionales, como los estudios de casos y controles y los
estudios de cohortes, es posible controlar y ajustar por factores de confusin
conocidos y medibles. Sin embargo, no es posible ajustar por variables que no se sabe
si son factores de confusin o por factores de confusin que no se midieron.
Lamentablemente, rara vez puede darse por sentado, que se conozcan todos los
factores relacionados con el pronstico y la respuesta al tratamiento, y en caso de
conocerlos pueden surgir dificultades a la hora de medirlos o al tenerlos en cuenta en
el anlisis. Estas preocupaciones estn avaladas por la evidencia emprica (492).
El sesgo de seleccin puede distorsionar los efectos en cualquier direccin, haciendo
que parezcan ms grandes o ms pequeos de lo que son. Generalmente no es
posible predecir la magnitud - y a menudo ni siquiera la direccin - de este sesgo en
estudios especficos. Sin embargo, el sesgo de seleccin, por trmino medio, tiende a
hacer que los efectos del tratamiento parezcan ms grandes de lo que son y el tamao
de estas distorsiones puede ser tan grande, o incluso ms grande, que el tamao de
los efectos que estn midindose (492).
A pesar de estas inquietudes, a veces hay fundamentos para confiar en los estudios
observacionales para obtener informacin acerca de los efectos de las intervenciones
de la atencin sanitaria e incluir tales estudios en las revisiones Cochrane. Por
ejemplo, estudios observacionales bien diseados han proporcionado informacin til
sobre los efectos de las intervenciones como es el uso obligatorio de los cascos por
los motociclistas, el cribaje de cncer de cuello uterino, la difusin de guas de prctica
clnica para cambiar la prctica profesional y los efectos adversos poco frecuentes de
la medicacin.
Se han sugerido diversos criterios a fin de evaluar crticamente la validez de los
estudios observacionales (493, 494, 495, 496). En general, los mismos cuatro tipos de
sesgo comentados anteriormente pueden aplicarse a otros tipos de estudios
comparativos, como se ilustra a continuacin:
Versin 3.0.2
37
Tipo de sesgo
Estudios de cohortes
Estudios de casos y
controles
Sesgo de seleccin
Control de factores de
Apareamiento
confusin (confounders)
Sesgo de realizacin
Medida de la exposicin
Medida de la exposicin
Sesgo de desgaste
Seguimiento completo
Seguimiento completo
Sesgo de deteccin
Cegamiento
Definicin de caso
Los aspectos relacionados con el sesgo de desgaste son similares en el caso de los
ensayos, los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles, y en cuanto a
su alcance, se relacionan con el grado en que los individuos incluidos en un estudio
son tenidos en cuenta adecuadamente en los resultados. Los aspectos relacionados
con el sesgo de deteccin tambin son similares en los estudios de cohortes y van
asociados a la definicin de caso que se usa en los estudios de casos y controles (ya
que los participantes se incluyen en tales estudios teniendo en cuenta el resultado de
inters). La diferencia principal entre los ensayos y los estudios observacionales
guarda relacin con el sesgo de seleccin y con la necesidad de identificar y tener en
cuenta los posibles factores de confusin en los estudios observacionales.
Para ello, los revisores deben valorar qu factores de confusin son importantes y en
qu medida se midieron y controlaron adecuadamente. La evaluacin del sesgo de
realizacin tambin es ms difcil en los estudios observacionales ya que es necesario
medir la exposicin a la intervencin de inters y asegurar que no haya diferencias en
la exposicin a otros factores que podran afectar los resultados.
Adems de las consideraciones sobre el mtodo de cegamiento, similares a las de los
ensayos, es importante evaluar si la exposicin se midi de manera similar y no
sesgada en los grupos que se comparaban. As, por ejemplo, en los estudios de
cohortes y de casos y controles sobre los efectos del tratamiento hormonal sustitutivo
post-menopusico, adems de los aspectos relacionados con el sesgo producido por
factores de confusin, los investigadores y los revisores deben asegurar que la
administracin de hormonas se midi de manera no sesgada.
En resumen, es necesario conocer bien el tema al evaluar la validez de los estudios de
observacin. Tambin se necesita experiencia cuando se evala la validez de los
ensayos, pero la propia naturaleza de los estudios observacionales los hace ms
difciles de evaluar crticamente. Esta evaluacin requiere una comprensin detallada
tanto del problema objeto de la revisin como de los aspectos metodolgicos y por
ello, se aconseja tener precaucin.
6. 9. Aplicacin de los criterios de evaluacin crtica
Cuando se evalan crticamente los estudios deben tomarse varias decisiones
bsicas, similares a las que se hacen en el proceso de seleccin de estudios (seccin
5. 7). Un aspecto importante es el nmero de revisores. Debe haber uno o ms de
uno? Cuntos se necesitan y cundo los hay en exceso? Deben revisar los mismos
artculos a fin de maximizar la fiabilidad o revisarn subconjuntos de estudios
mutuamente excluyentes a fin de minimizar el volumen de trabajo? Al mismo tiempo,
debe tenerse en cuenta la formacin de los revisores y si stos deben tener
experiencia previa en diseo de estudios y en evaluacin crtica de los mismos.
Versin 3.0.2
38
La realizacin de revisiones sistemticas con revisores mltiples tiene las dos caras de
la moneda. Por un lado, puede limitar el sesgo y minimizar los errores y mejorar la
fiabilidad de los resultados, pero cuando hay ms de un revisor puede haber
disconformidad entre los revisores. Cuando se planifica tener mltiples revisores, debe
haber un procedimiento o regla de decisin explcita a priori para identificar y resolver
los desacuerdos. Como regla general, se recomienda que al menos dos revisores
evalen la informacin que trata la interpretacin subjetiva y la informacin que puede
afectar a la interpretacin de resultados (por ejemplo, datos de resultado). La prxima
seccin (seccin 7) describe los mtodos para alcanzar y monitorizar el consenso
cuando hay ms de un revisor.
Independientemente del nmero de revisores, para asegurar que los criterios de
evaluacin pueden aplicarse consistentemente, es importante probar cualquier criterio
de evaluacin planteado en una muestra piloto de artculos. Una muestra sugerida
sera entre tres y seis artculos con diferentes niveles de riesgo de sesgo.
Debe formarse especficamente a los revisores en mtodos de investigacin, en el
rea temtica de una revisin o en ambos? Aunque los expertos en las reas
temticas pueden tener opiniones preconcebidas que pueden sesgar sus evaluaciones
(233), es posible que evalen la validez de los ensayos de manera ms consistente
que las personas sin experiencia sobre el tema (480). Adems pueden hacer valiosas
apreciaciones distintas de las que podran hacer personas que slo tienen experiencia
metodolgica. Intuitivamente, sera aconsejable usar tanto expertos en el tema como
no expertos y asegurar que todos tienen una comprensin adecuada de los aspectos
metodolgicos pertinentes.
Los revisores tambin deben decidir si se ocultan los nombres de autores,
instituciones, publicaciones y resultados de un ensayo a aquellas personas que
evalen la validez de los estudios. Algunos estudios empricos indican que la
evaluacin a ciegas de los informes puede producir puntuaciones inferiores y ms
uniformes que las evaluaciones abiertas (480). No obstante, tales evaluaciones
requieren mucho tiempo. Los revisores deben sopesar los beneficios potenciales de
las evaluaciones ciegas frente a los costos ocasionados, al decidir si ciegan a los
revisores. Actualmente se estn llevando a cabo estudios para comparar evaluaciones
abiertas y ciegas de la validez de los ensayos y sus resultados podrn ayudar a guiar
esta decisin.
6. 10. Incorporacin de las evaluaciones de la validez de los estudios en las
revisiones
Hay distintas formas de utilizar las evaluaciones de la validez en una revisin:
como un umbral para la inclusin de estudios
como una posible explicacin de las diferencias en los resultados entre los estudios
en los anlisis de sensibilidad
como pesos en el anlisis estadstico de los resultados
En algunas revisiones, si el riesgo de sesgo es elevado, se justifica la exclusin de los
estudios que no cumplen uno o varios criterios de validez. Por ejemplo, para medidas
de resultado muy subjetivas como el dolor, los revisores pueden decidir incluir slo los
ensayos que previenen el sesgo de realizacin mediante el cegamiento de los
participantes.
Versin 3.0.2
39
La decisin sobre dnde situar el punto de corte para la inclusin se puede

conceptualizar como una lnea continua que va desde libre de sesgo a sin duda
sesgado, tal como se ilustra a continuacin:
libre de sesgo
estudios incluidos
punto de corte
estudios excluidos
(variabilidad en la validez
de los estudios incluidos)
(ejemplo: todos los ensayos
aleatorios controlados o todos
los ensayos aleatorios
controlados a doble ciego)
sin duda sesgado

Si los revisores elevan el punto de corte metodolgico para incluir estudios, se reduce
la variabilidad en la validez de los estudios incluidos. En este caso, las evaluaciones
de validez situaran los estudios, segn el riesgo de sesgo, en el intervalo por encima
del punto de corte. Con un punto de corte suficientemente elevado, la variabilidad en la
validez de los estudios incluidos es muy pequea.
Hay diferentes mtodos para explorar si la validez puede explicar las diferencias entre
los estudios incluidos (135). Se pueden utilizar grficos visuales de los resultados
ordenados segn su grado de validez. Una segunda aproximacin consiste en analizar
subgrupos de estudios situados por encima del punto de corte metodolgico,
preferiblemente uno especificado a priori. Este enfoque puede utilizarse, tanto si los
resultados son heterogneos como no, como un anlisis de sensibilidad para
determinar si los resultados globales coinciden cuando slo se incluyen en el anlisis
los estudios con riesgo de sesgo bajo. Un tercer enfoque consiste en ordenar los
estudios segn su validez y combinar secuencialmente los resultados de cada estudio
(un tipo de metaanlisis acumulativo), examinando el impacto en los resultados
globales a medida que se van incluyendo ensayos de menor validez.
Un cuarto enfoque consiste en utilizar mtodos estadsticos para ponderar los estudios
segn su validez o utilizar una metarregresin para explorar la relacin entre validez y
magnitud del efecto entre estudios (ver seccin 8. 6. 1). Los mtodos estadsticos que
combinan los resultados de los estudios suelen ponderar cada estudio por el inverso
de la varianza de la medida de efecto estimada. En otras palabras, los estudios con
resultados ms precisos (intervalos de confianza ms estrechos) tienen ms peso.
Tambin es posible ponderar los estudios segn la validez, de manera que los
estudios ms vlidos tiene ms influencia en la medida resumen de efecto. La mayor
objecin a este enfoque es que no hay una base emprica para determinar qu peso a
asignar a los distintos criterios de validez o para relacionar cuantitativamente las
diferencias en cualquiera de las escalas de calidad disponibles con el riesgo de
sesgo.
Es posible usar RevMan 3.0 para ordenar los estudios segn el grado de ocultacin o
las valoraciones de validez definidas por el usuario. Se pueden realizar anlisis de
Versin 3.0.2
40
subgrupos sobre la base de las valoraciones de validez, aunque no se dispone de un

test de significacin estadstica de las diferencias entre subgrupos. Tampoco se
dispone todava de una opcin para facilitar los anlisis de sensibilidad, pero es
posible realizarlos borrando o aadiendo estudios. RevMan no incluye una opcin para
ponderar los estudios segn la validez metodolgica y tampoco es posible usar
RevMan para hacer un metaanlisis acumulativo o una metarregresin.
6. 11. Limitaciones de la evaluacin crtica
Al evaluar crticamente la validez de los estudios surgen dos grandes dificultades. La
primera es la presentacin inadecuada de los ensayos (67, 213, 497). Se puede
suponer que si algo no se inform, no se realiz. Sin embargo, no tiene por qu ser
necesariamente as. Aunque es una tarea difcil, los revisores deben intentar obtener
datos adicionales de los investigadores. La utilizacin de mtodos estandarizados de
publicacin de los ensayos (67, 497) puede facilitar su evaluacin crtica.
La segunda limitacin, que en parte es una consecuencia de la primera, es la limitada
evidencia emprica de relacin entre los parmetros pensados para medir la validez y
los resultados reales del ensayo. Como se sealaba anteriormente, hay resultados
empricos que indican que, en general, tanto la ocultacin inadecuada de las
asignaciones como la ausencia de doble ciego producen sobrestimaciones de los
efectos del tratamiento. Se necesita investigar ms para establecer qu criterios
utilizados en la evaluacin de la validez son realmente factores determinantes de los
resultados de los estudios. Una mejora en la presentacin de los mtodos puede
facilitar tambin tales investigaciones. Mientras tanto, los revisores deberan evitar el
uso de las "puntuaciones de calidad" y la confianza indebida en las evaluaciones
detalladas de calidad. Su uso no est sustentado por la evidencia emprica, puede ser
lento y es potencialmente engaoso.
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Versin 3.0.2
43
7. PROCESO DE RECOGIDA DE DATOS

7. 1. Justificacin
7. 2. Formularios de recogida de datos: electrnicos o de papel?
7. 3. Manejo de datos y software
7. 4. Componentes clave de un formulario de recogida de datos
7. 4. 1. Informacin acerca de las referencias de estudios y revisores
7. 4. 2. Verificacin de la elegibilidad de un estudio
7. 5. Caractersticas de los estudios
7. 5. 1. Mtodos
7. 5. 2. Participantes
7. 5. 3. Intervenciones
7. 5. 4. Medidas de resultado y resultados de los estudios
7. 6. Formato de la codificacin e instrucciones para los codificadores
7. 7. Prueba piloto y revisin de formularios
7. 8. Fiabilidad de la recogida de datos
7. 1. Justificacin
El formulario de recogida de datos es un puente entre lo que han informado los
investigadores de los estudios primarios (artculos de revistas, informes del proyecto,
comunicaciones personales, etctera) y lo que, en ltimo trmino, informa un revisor.
El formulario de recogida de datos sirve al menos para tres funciones importantes. En
primer lugar y como se coment en las secciones anteriores, el formulario de recogida
de datos es una representacin visual del tema de revisin formulado y de la
evaluacin crtica planeada de los estudios incluidos. Segundo, el formulario de
recogida de datos es el registro histrico de multitud de decisiones (y cambios de
decisiones) que ocurren en todo el proceso de revisin. Tercero: el formulario de
recogida de datos es el almacn de datos del que surgir el anlisis.
Dado que los formularios de recogida de datos tienen funciones importantes, en su
diseo hay que invertir tiempo y reflexin. Puesto que cada revisin es distinta, los
formularios de recogida de datos varan. Sin embargo, hay una parte de la informacin
que debe recogerse en todas las revisiones y los formularios pueden adaptarse de una
revisin a otra.
7. 2. Formularios de recogida de datos: electrnicos o de papel?
Los formularios de recogida de datos deben disearse en papel o en formato
electrnico? Las hojas impresas pueden ser ms fciles de disear ya que los
formatos electrnicos requieren conocimientos de programacin. Por otro lado, la gran
cantidad de datos de las revisiones que se incluyen en un gran nmero de estudios se
almacena y recupera ms fcilmente en los formatos electrnicos que en los de papel.
Si se utilizan formularios electrnicos el proceso de extraccin de la informacin de los
estudios coincide con el de la entrada de datos. Este tipo de formularios tambin
puede usarse para calcular variables o hacer conversiones sencillas (por ejemplo,
libras y kilogramos) de datos que se presentan en diversos formatos en diferentes
estudios. Tanto los formularios electrnicos como los de papel pueden disearse de
manera que proporcionen un registro histrico de las decisiones y modificaciones que
ocurran en el proceso de revisin.
Versin 3.0.2
44
Muchos revisores usan un proceso de extraccin doble mediante el cual dos

evaluaciones independientes de cada estudio pueden compararse y consensuarse si
fuera necesario. Cuando se usan formularios impresos de recogida de datos, el
proceso de comparacin es sencillo: se usa uno de los formularios para marcar y
corregir los errores y los desacuerdos. El proceso de comparar las extracciones dobles
mediante formularios electrnicos es rpido, pero requiere la escritura y contraste de
programas compatibles con la base de datos que se use.
Identificar y abordar los errores y los desacuerdos entre los revisores quiz sea ms
difcil con las versiones electrnicas que con las de papel. Esto se debe a la dificultad
de comparar electrnicamente los campos o las reas de los formularios que permiten
respuestas flexibles. Algunos aspectos relacionados con la programacin pueden
dificultar ms las modificaciones o los cambios en los formularios originales si se
trabaja con formatos electrnicos. Un ltimo inconveniente posible de los formularios
electrnicos es su compatibilidad con el programa Review Manager (RevMan) que se
usa para generar y almacenar la revisin final. Aunque hay distintas formas de
transferir los archivos de los formularios electrnicos a RevMan, se necesitan unos
conocimientos tcnicos que en general van ms all del alcance de la mayora de
revisores.
Si se usa un formato electrnico, deben tenerse en cuenta las siguientes indicaciones.
En primer lugar, no debe programarse el formulario electrnico hasta que se ha
diseado, experimentado y depurado una copia del mismo en papel. Idealmente, la
prueba piloto debera incluir ms de un revisor y varios artculos. En segundo lugar,
cuando se disea el formulario de recogida de datos, hay que considerar las
preferencias de la persona que entra los datos, hay que estructurarlo de manera lgica
y hay que codificar las respuestas de la manera ms consistente y sencilla posible. En
tercer lugar, cuando se elige una base de datos electrnica o una hoja de clculo, hay
que verificar si se puede crear un archivo electrnico compatible con RevMan. En
cuarto y ltimo lugar, no hay que olvidarse de crear mecanismos de control de calidad
de la entrada de datos y de correccin cuando se hayan producido errores.
7. 3. Manejo de datos y software
Hay variedad de software y programas de manejo de datos para ayudar en el proceso
de revisin sistemtica. Segn se menciona en la seccin 5, los grupos de revisin
usan actualmente varios programas diferentes para el manejo de referencias, como el
Reference Manager y ProCite, para gestionar sus registros de ensayos. Se est
desarrollando software dirigido a las bsquedas ms especficas y a las necesidades
de manejo de las referencias de los Grupos Colaboradores de Revisin (CRG).
Para los formularios electrnicos de recogida electrnica de datos se puede utilizar
software tipo hoja de clculo, como QuatroPro, Excel y Lotus o programas de bases de
datos como FoxPro o DataEase. Si se han planeado anlisis no disponibles en
RevMan, puede utilizarse software como DBMSCOPY para transformar los archivos
de bases de datos en archivos compatibles con otros programas (ver seccin 8. 6).
El software esencial para cada Revisin Cochrane es el programa RevMan. Este
software facilita el manejo de datos, los anlisis cuantitativos y la generacin de
informes. RevMan se proporciona sin costo alguno a los revisores de los Grupos
Colaboradores de Revisin (CRG). Los talleres sobre RevMan son ofrecidos por los
Centros Cochrane. Los coordinadores de los grupos de revisin, respaldados por los
Centros Cochrane y el Grupo de Desarrollo de Software, ofrecen apoyo tcnico sobre
el programa RevMan.
Versin 3.0.2
45
7. 4. Componentes clave de un formulario de recogida de datos

Hay ms de una forma correcta de disear un formulario de recogida de datos y se
realizan algunas sugerencias basadas en la experiencia. Al adaptar o disear un
formulario de recogida de datos, los revisores deben considerar en primer lugar la
cantidad de informacin que desean recoger. Una recogida de informacin
excesivamente detallada puede dar lugar a formularios ms largos que los informes
del estudio original, que sean tediosos y requieran un tiempo excesivo para los
revisores. Por otro lado, si los formularios no se detallan suficientemente y se omiten
datos clave, los revisores pueden tener que resumir de nuevo los estudios usando
formularios suplementarios. Tener que revisar de nuevo un estudio es lento y
frustrante.
7. 4. 1. Informacin acerca de las referencias de estudios y revisores
Dado que los formularios de recogida de datos se pueden adaptar de una revisin a
otra y que algunos revisores participan en mltiples revisiones, es necesario registrar
el ttulo de la revisin y el nombre del revisor que est resumiendo los datos. Es til
dejar un espacio despus del ttulo para que los revisores puedan escribir notas
especficas sobre el estudio objeto de resumen. Esto evita colocar notas, preguntas o
recordatorios en la ltima pgina, donde tienen menos probabilidad de ser vistos. Las
notas importantes pueden introducirse en el programa RevMan en la columna "notas"
de la tabla de estudios incluidos, como notas a pie de pgina o en el texto mismo de la
revisin.
A cada Revisin Cochrane se le asigna un identificador nico. Este identificador debe
estar situado a continuacin del ttulo en el formulario de recogida de datos.
Ocasionalmente, tienen que revisarse los formularios. Si en el formulario se codifica la
fecha de revisin o el nmero de la versin se reducen las posibilidades de usar por
error un formulario antiguo.
A cada uno de los estudios incluidos debe asignrsele un identificador que se
introducir en el programa RevMan cuando se introduzca la informacin acerca de las
referencias. Debe usarse el mismo identificador para todos los informes que se
refieran al mismo estudio. El identificador se usa en las tablas de estudios incluidos y
excluidos y en las tablas de datos de RevMan. Los revisores pueden decidir si usan el
apellido del primer autor y el ao de publicacin, el pas o ubicacin dnde se realiz
un estudio u otros identificadores informativos. Los estudios pueden ordenarse por
orden alfabtico segn estos cdigos.
Para los revisores puede ser necesario recoger datos de mltiples informes del mismo
ensayo. Es buena idea registrar el origen de la informacin relevante, si esta
informacin se encontr en un informe o si se obtuvo de fuentes inditas o de
comunicaciones personales. Cualquier informacin indita que se use debe estar
escrita y debe codificarse de la misma manera que la informacin publicada.
7. 4. 2. Verificacin de la elegibilidad de un estudio
Aunque la bsqueda y el proceso de seleccin deberan haber descartado la mayora
de estudios no elegibles, es bueno comprobar la elegibilidad de los estudios en el
momento del resumen o de la recogida de datos. La verificacin de la elegibilidad del
estudio debe hacerse pronto ya que el resto del formulario se refiere a los estudios que
renen los criterios de inclusin (si no se hace as, pueden extraerse datos de estudios
que despus se excluirn y esto significa malgastar recursos).
Versin 3.0.2
46
Las revisiones Cochrane incluyen una tabla de estudios excluidos. Esta tabla no ha
sido pensada para incluir informacin sobre todos los estudios considerados en la
bsqueda y en el proceso de seleccin. Lo que se pretende es que contenga aquellos
estudios que parecen reunir los criterios de inclusin pero que, tras un examen ms
minucioso, acaban siendo excluidos.
En el formulario de recogida de datos puede incluirse un apartado para codificar las
razones por las que se excluyeron tales estudios. Por ejemplo, supongamos que un
revisor slo quiere incluir en la revisin los ensayos completamente aleatorizados. Una
pregunta de verificacin en el formulario de recogida de datos puede ser Estudio
aleatorizado? S, No, No se sabe. Si un estudio usara asignaciones alternativas, la
respuesta a la pregunta es No, y esta informacin se introducira en RevMan como
motivo de exclusin.
7. 5. Caractersticas de los estudios
Para evaluar crticamente los estudios hay que codificar algunas de sus caractersticas
especficas. Estas caractersticas pueden agruparse tal como se estructura la
informacin que se entrar en el programa RevMan: mtodos, participantes,
intervenciones y medidas de resultado. La informacin sobre los participantes suele
incluir los datos relacionados con el mbito de estudio y los criterios diagnsticos para
el problema de salud de inters.
Al querer asegurar que la informacin que se recoge es suficiente, es fcil caer en un
exceso. El desarrollo de esta parte del formulario de recogida de datos requiere
reflexin y hacer una prueba piloto. Los datos que se recogen deberan estar
vinculados directamente al tema o temas de la revisin y a las estrategias de anlisis
planificadas. Los datos deberan recogerse en un formato que facilite la entrada en el
programa RevMan.
7. 5. 1. Mtodos
Los diferentes mtodos de investigacin pueden influir en las medidas de resultado de
los estudios, introduciendo sesgos en los resultados. Por ejemplo, segn se discuti
en la seccin 6, es importante que la asignacin a los tratamientos se oculte
adecuadamente. Cuando se introduzca en RevMan la informacin acerca de los
estudios individuales, ser necesario codificar la ocultacin de asignaciones como
adecuada (A), poco clara (B), inadecuada (C) o no se us (D). Los formularios
de recogida de datos deben reflejar estas valoraciones.
Otras caractersticas importantes de los mtodos son la duracin del estudio; el tipo de
ensayo (diseos paralelos, cruzados); el cegamiento de pacientes, proveedores y
evaluadores de resultados; el nmero de prdidas y de cambios de tratamiento; las cointervenciones y otros factores de confusin potenciales. El apartado de mtodos del
formulario de recogida de datos debe incluir los criterios de validez utilizados.
7. 5. 2. Participantes
Las caractersticas de los participantes pueden variar sustancialmente entre estudios;
algunos grupos de revisin han desarrollado normas sobre qu caractersticas deben
recogerse. Los elementos que deben recogerse son aquellos que pueden afectar a los
resultados de los estudios o ayudar a los usuarios que evalan la aplicabilidad de los
resultados. Por ejemplo, si el revisor tiene motivos para creer que hay diferencias
Versin 3.0.2
47
importantes en el efecto del tratamiento entre diferentes grupos tnicos, esta

informacin debe recogerse.
Si los efectos de los tratamientos se consideran constantes en los distintos grupos
tnicos, y si adems, la informacin sobre el grupo tnico no ayuda a aplicar los
resultados, no debera recogerse. Edad y sexo son, tpicamente, caractersticas tiles
para evaluar la aplicabilidad. Otras variables sociodemogrficas como el nivel de
educacin o las variables que tratan la presencia de comorbilidades tambin son
importantes.
Los mbitos de los estudios deben evaluarse si se piensa que pueden influir en los
efectos del tratamiento o en su aplicabilidad. Los mbitos que aparecen con ms
frecuencia en los estudios de intervencin sanitaria son: hospitales de agudos,
departamentos de urgencias; consultas o consultorios; establecimientos de larga
estancia, como residencias y casas de convalecencia; o, comunidades geogrficas.
A veces los ensayos se realizan en regiones geogrficas distintas con diferencias
culturales importantes que podran afectar a la prestacin de una intervencin y sus
resultados. A veces las diferencias temporales indican diferencias tecnolgicas
importantes. Si tales elementos son importantes para la interpretacin de la revisin,
deberan evaluarse.
Los criterios diagnsticos utilizados para definir el problema de salud de inters
pueden ser una fuente importante de variabilidad clnica y deberan describirse. Por
ejemplo, en una revisin sobre terapia farmacolgica para la insuficiencia cardaca
congestiva, es importante codificar la definicin y gravedad de la insuficiencia cardaca
(insuficiencia sistlica, disfuncin diastlica, disfuncin sistlica grave con fracciones
de ejeccin de < 20%, etc.). En una revisin de tratamiento antihipertensivo, es
importante describir los niveles bsicos de presin arterial de los participantes.
7. 5. 3. Intervenciones
Debe describirse la intervencin y de qu forma se realiz. Para los ensayos con
tratamientos farmacolgicos, deberan evaluarse las vas de administracin (oral,
intravenosa, etc.), las dosis y el tiempo (durante las veinticuatro horas a partir del
diagnstico, por ejemplo). La duracin del tratamiento, si fue diferente al periodo de
seguimiento y no se registr en el apartado de mtodos, tambin puede incluirse aqu.
En las intervenciones complejas como los estudios que evalan las psicoterapias, los
enfoques educacionales o de conducta o las estrategias de prestacin sanitaria, es
importante recoger informacin acerca de quin llev a cabo la intervencin, su
contenido, formato, tiempo, etc.
Para los ensayos que no utilizan placebos y los que evalan intervenciones complejas,
tambin es importante registrar la informacin referente a lo que se dio al grupo
control. Ms adelante, esta informacin ayudar a tomar decisiones acerca de si es
razonable combinar los datos entre estudios. Una heterogeneidad considerable en
cuanto a lo que reciben los grupos control puede ser una razn para no combinar los
estudios, o para hacer un anlisis de sensibilidad.
7. 5. 4. Medidas de resultado y resultados de los estudios
Esta puede ser una de las secciones ms difciles de disear del formulario de
extraccin de datos. Los investigadores de los estudios primarios suelen presentar
ms de una medida de resultado (mortalidad, morbilidad, calidad de vida, etctera);
Versin 3.0.2
48
pueden presentar la misma medida de resultado usando diferentes escalas de medida,

pueden incluir medidas de resultado para diferentes subgrupos de pacientes o pueden
presentar medidas de resultado en diferentes momentos del tiempo.
El revisor necesita combinar la informacin necesaria sobre medidas de resultado para
responder a la pregunta o preguntas de la revisin, a partir de los informes de los
estudios. Para evitar errores, las medidas de resultado deberan recogerse en el
formato que se present en el estudio original y transformarse en un paso posterior.
En los ensayos cruzados y los ensayos con medidas de resultado obtenidas en
diversos perodos de seguimiento, es necesario decidir qu resultados se van a
evaluar (ver secciones 8. 9. 5 y 8. 6. 4).
Los revisores deben valorar la posibilidad de formatear los formularios para que se
ajusten a las tablas de datos del RevMan. Por ejemplo, si el revisor quiere usar datos
continuos, se necesita la siguiente informacin para cada grupo de comparacin: el
nmero de participantes (n), la media y la desviacin estndar (DE). Sin embargo,
estos valores pueden ser insuficientes porque hay gran variabilidad en la informacin
que proporcionan los investigadores
Por ejemplo, los investigadores pueden presentar un intervalo de confianza para la
diferencia de medias y no presentar la desviacin estndar, o pueden presentar slo el
valor de una prueba estadstica (t, F, ji cuadrado, etc.) o el valor p. Los formularios de
recogida de datos deben ser flexibles para tratar esta variabilidad en la valoracin de
las medidas de resultado. Para ms detalles relacionados con qu informacin de
medidas de resultado es necesaria segn el tipo especfico de anlisis, vase la
seccin 8.
7. 6. Formato de la codificacin e instrucciones para los codificadores
Es sumamente importante utilizar un sistema de codificacin correcto. Los formatos de
codificacin utilizados no deben ser complicados para evitar que la persona que extrae
los datos se confunda o tome decisiones equivocadas. Los revisores deben disponer
de instrucciones y reglas de decisin en el formulario de recogida de datos. Hay
disparidad en las preferencias de colocacin de las instrucciones. Una propuesta es
insertar la instruccin a continuacin o tan prxima como sea posible a la variable que
se codificar. En algunos casos, las instrucciones pueden ser extensas y quiz deban
colocarse en otra pgina. Independientemente del mtodo usado (lo ms probable es
que sea una mezcla), es muy importante que los revisores se entrenen a usar el
formulario y reciban algn tipo de formacin si el formulario fue diseado por otro
revisor.
7. 7. Prueba piloto y revisin de formularios
Todos los formularios deberan probarse en un estudio piloto con una muestra
representativa de los estudios que se revisan. Esta prueba piloto puede identificar las
variables que no se necesitan o a las que faltan datos. Los revisores pueden sugerir
cambios en aquellas instrucciones de codificacin confusas o incompletas (por
ejemplo, las que no describen adecuadamente todos los tipos de respuestas). Cuando
participan mltiples revisores en un proyecto, debera haber consenso entre los
revisores antes de modificar el formulario para evitar malentendidos o desacuerdos
posteriores. Segn la complejidad de la revisin y la experiencia de la prueba piloto,
pueden ser necesarias pruebas piloto addicionales.
Versin 3.0.2
49
A veces pueden surgir problemas con el formulario de recogida de datos una vez se
ha completado la prueba piloto y se ha revisado el formulario. De hecho, es poco
frecuente que un formulario de recogida de datos no requiera modificaciones despus
de la prueba piloto. Cuando tienen que hacerse cambios en el formulario o en las
instrucciones de codificacin, se debe asegurar la correccin de los formularios de
aquellos estudios que ya se han revisado. En algunos casos, quiz slo sea necesario
esclarecer las instrucciones de codificacin sin modificar el formulario de recogida de
datos.
7. 8. Fiabilidad de la recogida de datos
La fiabilidad se refiere al grado en que diferentes personas coinciden en la revisin de
un estudio. Por ejemplo, cada revisor estuvo de acuerdo sobre la presencia de
comorbilidad entre los participantes de un ensayo especfico? Estuvieron de acuerdo
sobre los datos de las medidas de resultado en cada grupo de comparacin? Cuando
ms de una persona examina los datos, inevitablemente habr desacuerdos. Los
revisores mltiples deben planificar cmo compararn la informacin de sus
formularios de recogida de datos y cmo alcanzarn el consenso en caso de
desacuerdo.
El consenso puede lograrse mediante discusin entre revisores o utilizando un rbitro
adicional independiente. Tambin es importante planificar cmo se registrar el
acuerdo de "consenso". Como mnimo hay tres posibilidades:
1) Usar el formulario de uno de los revisores y registrar los cambios en tinta roja
despus del consenso.
2) Usar otro formulario impreso.
3) Introducir slo los datos de consenso en una hoja de clculo o base de datos.
Para evaluar la fiabilidad de la codificacin es esencial mantener separada la
informacin sobre el consenso.
Quiz no sea importante analizar formalmente la fiabilidad de todos los datos
recogidos. Por ejemplo, un revisor puede optar por restringir la evaluacin de la
fiabilidad a las medidas de resultado y las evaluaciones de validez de los estudios. No
hay un estndar fijo sobre el nivel de fiabilidad adecuado o cmo evaluar la fiabilidad.
Sin embargo, es importante analizar la fiabilidad en todo el proceso de recogida de
datos. Por ejemplo, si despus de alcanzar el consenso en los primeros estudios, los
revisores observan discrepancias frecuentes en datos especficos, probablemente es
necesario modificar las instrucciones de codificacin. Los revisores pueden mostrar
cambios en la codificacin (coder drift o cambio temporal en la forma de codificar la
informacin), indicando posiblemente la necesidad de reentrenamiento o de
recodificacin. Esto slo puede identificarse cuando la fiabilidad se analiza en todo el
proyecto.
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50
8. ANLISIS Y PRESENTACIN DE RESULTADOS

8. 1. No comience por aqu!
8. 2. Planificacin del anlisis
8. 2. 1. Por qu usar la estadstica en una revisin?
8. 2. 2. Cundo no se debe usar la estadstica en una revisin
8. 2. 3. Qu implica un anlisis?
8. 2. 4. Qu comparaciones deben hacerse?
8. 2. 5. Qu datos se necesitan para cada comparacin?
8. 3. Analizar la heterogeneidad y decidir los anlisis de los subgrupos
8. 4. Resumen de los efectos de los estudios
8. 5. Mtodos estadsticos disponibles en el programa Rev Man y en la CDSR
8. 6. Mtodos estadsticos no disponibles en el RevMan
8. 6. 1. Metaanlisis de variables mltiples
8. 6. 2. Metaanlisis acumulativo
8. 6. 3. Metaanlisis bayesiano
8. 6. 4. Anlisis de supervivencia
8. 6. 5. Clculos exactos
8. 7. Anlisis de dosis-respuesta
8. 8. Anlisis de sensibilidad y sesgo de publicacin
8. 9. Problemas
8. 9. 1. Datos que faltan
8. 9. 2. Comparaciones mltiples y el papel del azar
8. 9. 3. Errores de la unidad de anlisis
8. 9. 4. Datos ordinales
8. 9. 5. Ensayos cruzados
8. 10. Presentacin y descripcin de los anlisis
8. 11. A dnde ir a buscar ayuda.
8. 1. No comience por aqu! (si no ha ledo las secciones 3 a 6 antes de leer esta
seccin, lalas, por favor).
A veces, al iniciar una revisin uno puede sentirse tentado de pasar directamente al
anlisis. Esto es arriesgado si no se ha prestado la atencin suficiente a la formulacin
del problema (seccin 4), a la identificacin, seleccin y evaluacin crtica de los
estudios (secciones 5 y 6) y a la recogida de datos (seccin 7).
8. 2. Planificacin del anlisis
La razn para realizar revisiones sistemticas es asegurar la validez de los resultados.
El papel del anlisis estadstico en las revisiones puede estar menos claro. A veces, el
uso de la estadstica (metaanlisis) puede parecer - y quiz sea - ms un obstculo
que una ayuda para los que estn familiarizados con estas tcnicas. Existe tambin el
riesgo de prestar demasiada atencin a la lnea inferior o al rombo o diamante situado
al final del grfico que resume los resultados de un metaanlisis. A veces, los
revisores y los usuarios de las revisiones, con las prisas de llegar al rombo o diamante,
descuidan la importancia de la reflexin y de las consideraciones hechos en los pasos
anteriores al anlisis, en el anlisis mismo y en el apartado de conclusiones. En esta
seccin se tratar qu supone el anlisis de una revisin, el papel de la estadstica en
este proceso y la necesidad de tener buen criterio.
Versin 3.0.2
51
8. 2. 1. Por qu usar la estadstica en una revisin?

Para preparar una revisin los investigadores deben recoger datos de los estudios
individuales, de la misma forma que se recogen datos de los pacientes individuales en
los estudios primarios. En ambos casos, pueden usarse los mtodos estadsticos para
analizar y resumir los datos. Si se usan apropiadamente, proporcionan una
herramienta potente para llegar a unas conclusiones que tengan sentido y ayudan a
evitar errores de interpretacin.
Cuando en las revisiones no se usan mtodos estadsticos, es fcil cometer el error de
comparar el nmero de estudios "positivos" con el nmero de estudios "negativos".
Con este enfoque de "recuento de votos", un estudio puede considerarse "positivo" en
una revisin y "negativo" en otra, segn cmo interpreten los resultados los revisores.
Al contar los votos tambin se tiende a pasar por alto los efectos pequeos pero
clnicamente importantes, en particular a contar como "negativos" los estudios con
resultados no estadsticamente significativos" (103, 131).
Otro error que puede ocurrir fcilmente cuando no se usan mtodos estadsticos es la
ponderacin inadecuada de los resultados de los estudios individuales. Por ejemplo, el
recuento de votos da igual peso a los estudios, ignorando las diferencias en el
tamao y la calidad de los estudios. Tambin es posible que el revisor, cuando usa
mtodos no cuantitativos, introduzca un sesgo al dar inadecuadamente ms peso a los
resultados de un estudio respecto a otro.
Por supuesto, el uso de mtodos estadsticos no garantiza que los resultados de un
metaanlisis sean vlidos, como ocurre tambin en un estudio primario. Como
cualquier herramienta, los mtodos estadsticos pueden utilizarse mal.
8. 2. 2. Cundo no se debe usar la estadstica en una revisin
Una revisin sistemtica que no incluya un anlisis estadstico puede tener el mismo
valor que un metaanlisis. Lamentablemente, los revisores a veces no lo creen y
piensan que han fracasado si no pueden hacer un metaanlisis.
Tal como se coment en la seccin 3, las revisiones Cochrane principalmente intentan
proporcionar resmenes no sesgados y actualizados de lo que se conoce y de lo que
no se conoce acerca de los efectos de diferentes formas de atencin sanitaria. El
objetivo es ayudar de manera prctica a la toma de decisiones. Los resultados del
anlisis estadstico (metaanlisis) contribuyen a esto de manera importante, pero este
apartado es un elemento ms en una revisin, a menudo no el ms importante y, si ha
sido hecho inadecuadamente, puede ser engaoso.
Hay dos razones importantes para no usar la estadstica en una revisin. La razn
principal para no usar el metaanlisis es la falta de datos vlidos y relevantes. Esto
debera ser obvio, pero cuando se presta excesiva atencin al metaanlisis, los
revisores pueden llegar a incluir estudios de relevancia marginal o de calidad
deficiente, usar datos cuestionables y sacar conclusiones poco slidas.
Este argumento se basa en el principio de que disponer de algunos datos, cualquiera
que sea su calidad, es mejor que no tener ninguno. No obstante, disponer de datos
errneos es peor que no tenerlos. Por otra parte, saber que no hay ningn dato fiable
sobre el cual basar una decisin puede ser de ayuda para las personas que toman
decisiones. Esto puede ocasionar que haya personas que realicen estudios para
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52
obtener los datos que se necesitan y que permitirn tomar las decisiones que de otro
modo no se habran tomado.
La segunda razn importante para no hacer un metaanlisis es que a veces no tiene
sentido. Algunos metaanlisis son difciles de comprender y pueden combinar
errneamente los resultados de los estudios. Por ejemplo, una sntesis de los ensayos
controlados para mejorar la prescripcin podra ser muy til a muchas personas con
inters en este problema. Sin embargo, un clculo del efecto promedio de las
intervenciones para mejorar la prescripcin probablemente no tendra sentido y podra
ser errneo.
Aquella segunda razn para no hacer un metaanlisis a veces puede preverse con
antelacin y otras veces no se sabe hasta cuando se recogen los datos y se observan
diferencias importantes entre los participantes en el estudio, las intervenciones, las
medidas de resultado o los diseos. Lamentablemente, esta situacin se ha
denominado "metaanlisis fracasado" (failed meta-analysis) (485). No hay ninguna
razn para pensar que se ha fracasado por no usar el metaanlisis!
En general, no debe realizarse un metaanlisis si no est claro cmo pueden ayudar
sus resultados a las personas que toman decisiones.
8. 2. 3. Qu implica un anlisis?
Aunque el uso de mtodos estadsticos en las revisiones puede ser sumamente til, el
elemento ms esencial de un anlisis es la aproximacin con detenimiento a sus
elementos cualitativos y cuantitativos. Esto implica la consideracin de las siguientes
preguntas:
Qu comparaciones deben hacerse?

Qu resultados de los estudios deben usarse en cada comparacin?
Son los resultados de los estudios similares en cada comparacin?
Cul es la mejor medida resumen del efecto en cada comparacin?
Qu grado de fiabilidad tienen estas medidas de resumen?
El primer paso para responder estas preguntas consiste en decidir qu comparaciones

se quieren hacer. El paso siguiente es preparar resmenes en forma de tablas de las
caractersticas y los resultados de los estudios incluidos en cada comparacin. A
continuacin, se pueden investigar las diferencias entre los estudios de una manera
sistemtica, obtener estimaciones del efecto de los estudios, y valorar la confianza que
debe depositarse en aquellas estimaciones.
8. 2. 4. Qu comparaciones deben hacerse?
El primer paso y el ms importante en la planificacin del anlisis consiste en
especificar qu comparaciones se harn. stas deben relacionarse clara y
directamente con las preguntas o las hiptesis que se plantean cuando se formula el
objetivo de la revisin (ver seccin 3). Las comparaciones principales deben
especificarse en el protocolo de la revisin. Sin embargo, con frecuencia es necesario
variar las comparaciones y agregar otras nuevas a medida que se recogen los datos.
Por ejemplo, puede ocurrir que antes de recoger los datos no se sepa qu medidas de
resultado podrn analizarse conjuntamente, o que variaciones importantes en la
intervencin slo se puedan observar despus de recoger los datos.
Versin 3.0.2
53
Las decisiones acerca de qu resultados de los estudios son suficientemente similares

para poder agruparlos requieren un buen entendimiento del problema que trata la
revisin. En la seccin 3 se tratan las consideraciones acerca de cmo formular las
preguntas sobre el tema de la revisin. Esencialmente, se pueden aplicar las mismas
consideraciones para decidir qu comparaciones se deben hacer, qu resultados se
deben combinar y qu caractersticas clave hay que tener en cuenta (de participantes,
intervenciones, resultados y del diseo de los estudios) al investigar la heterogeneidad
(variabilidad en los efectos).
Estos aspectos deben tratarse cuando se elabora una Tabla de Comparaciones
usando el programa Review Manager (RevMan) y cuando se decide qu informacin
se va a colocar en la Tabla de Estudios Incluidos.
8. 2. 5. Qu datos se necesitan para cada comparacin?
Una vez se han especificado las comparaciones, el prximo paso en el anlisis
consiste en preparar resmenes de los datos en forma de tablas. En el caso de
variables dicotmicas (resultados que estn presentes o ausentes, como la
mortalidad), los datos que deben resumirse son el nmero de personas que
experimentaron el suceso o resultado en cada grupo de comparacin, y el nmero
total de personas en cada grupo. Debe considerarse el orden en que se presentarn
los resultados (por ao, alfabticamente segn el identificador del estudio, segn los
resultados). El orden puede modificarse tanto en el RevMan como en la CDSR, pero
por defecto, es el que determinan los revisores.
Dado que la ocultacin de la asignacin es un criterio de validez que afecta a todos los
resultados y que hay evidencia para apoyar el uso de este criterio, los revisores lo
informan cuando introducen las referencias de los estudios en el programa RevMan. A
continuacin, queda asignado automticamente a los estudios en las tablas de
resultados y es una caracterstica por la cual se pueden ordenar los estudios. Los
revisores tambin pueden ordenar los estudios de acuerdo con otras evaluaciones de
la validez u otras caractersticas (definidas por el usuario).
En el caso de variables continuas (como el peso) los datos que deben resumirse son
el nmero de personas en cada grupo y la media y la desviacin estndar de la
medida de resultado en cada grupo. Lamentablemente, a menudo las desviaciones
estndar no se presentan. Aunque las desviaciones estndar pueden obtenerse a
partir de otras medidas de variacin informadas (por ejemplo, los intervalos de
confianza), esto no siempre es posible. Las opciones para manejar este caso y otros
tipos de datos que faltan (missing) se tratan ms adelante, en la seccin 8. 9. 1.
A veces los resultados de una variable continua en algunos estudios se presentan
como cambios (media de las diferencias entre mediciones pre y post-intervencin), y
en otros estudios como resultados post-intervencin. Cuando se da esta situacin no
hay una nica solucin ptima para el resumen de los resultados. Como regla general,
en primer lugar los revisores deberan pensar qu manera de presentar los resultados
es ms til y fcil de comprender para las personas que toman decisiones. Si es
posible, deben transformarse los resultados y deben buscarse los datos de los
investigadores para que todos los resultados del estudio puedan presentarse de esta
forma.
Hay diversas opciones disponibles para imputar resultados, pero todas ellas dependen
de ciertas hiptesis, por lo cual deben usarse con precaucin y nicamente si hay
indicios de que las hiptesis se cumplen. Deberan hacerse anlisis de sensibilidad
Versin 3.0.2
54
para observar las consecuencias de cambiar las hiptesis (ver seccin 8. 8 ms

adelante).
En algunas ocasiones, puede suceder que los revisores encuentren los datos de una
misma medida de resultado en forma dicotmica en algunos estudios y continua en
otros. Por ejemplo: los resultados en las escalas de depresin pueden presentarse
como una media o como el porcentaje de pacientes que estaban deprimidos en cierto
periodo despus de una intervencin (una puntuacin superior a un punto de corte
determinado). A menudo, la informacin de este tipo es ms fcil de comprender y
ms til para las personas que toman decisiones si se expresa en forma dicotmica.
Sin embargo, la decisin de establecer un punto de corte es arbitraria y siempre se
pierde informacin cuando las variables continuas se transforman en dicotmicas. Hay
varias opciones para tratar de combinar datos dicotmicos y continuos. En general, es
til resumir los resultados de todos los estudios vlidos y relevantes de manera similar,
pero esto no siempre es posible.
Puede ser posible obtener los datos que faltan de los investigadores. Si no, puede ser
til resumir los datos en tres grupos: colocar los datos continuos en una tabla de
datos continuos, los datos dicotmicos en una de datos dicotmicos y otros tipos de
datos en una tabla para "otros datos". Otra opcin es presentar todos los datos como
media estandarizada de las diferencias. Por otra parte, el log-odds-ratio puede usarse
como una medida de la diferencia entre los tratamientos (455).
Pueden encontrarse otras situaciones donde no es adecuado resumir los datos en una
tabla. Un ejemplo sera cuando estudios que abordan el mismo tema, utilizan medidas
de resultado distintas. Por ejemplo, si uno est interesado en sintetizar lo que se
conoce sobre los efectos del audit y el feedback sobre la prctica profesional,
puede ser til resumir con medidas objetivas todos los estudios vlidos que comparan
los efectos con la ausencia de intervencin, aunque los tipos de profesionales, los
entornos y las medidas de resultado varen sustancialmente de un estudio a otro.
Aunque en este caso puede ser posible transformar los resultados en media
estandarizada de las diferencias, esta medida puede ser difcil de interpretar. Quiz
tambin es posible estandarizar los resultados de otra manera (por ejemplo, un cambio
porcentual). An as, seguramente las personas que toman decisiones prefieren un
resumen de los resultados en "unidades naturales" que sean intuitivas.
No hay un tipo de datos estndar para la tabla de "otros" tipos de datos; es decir datos
que no encajan claramente ni en dicotmicos, ni en continuos. En general, hay cinco
tipos de informacin tiles para resumir los resultados y facilitar su anlisis:
Variables clave que caracterizan a los participantes.

Variables clave que caracterizan las intervenciones.
Variables clave que caracterizan las medidas de resultado.
Resultados en unidades naturales que se comprendan fcilmente.
Resultados estandarizados, si pueden presentarse de forma que faciliten las
comparaciones entre estudios y no creen confusin.
Los tres primeros tipos de informacin son "variables independientes" que pueden
ayudar a explicar los resultados. Un cuarto tipo de variable independiente que podra
incluirse tambin es la validez interna de cada estudio. La eleccin de variables
especficas depende de la comprensin del problema que trata la revisin. Sin
Versin 3.0.2
55
embargo estas variables deberan corresponder a las hiptesis a priori que se hayan
incluido en el protocolo sobre posibles explicaciones de la heterogeneidad.
8. 3. Analizar la heterogeneidad y decidir los anlisis de los subgrupos
Una vez se ha decidido qu comparaciones hacer y qu datos se necesitan para cada
comparacin, la prxima pregunta es si los resultados de los estudios son similares
dentro de cada comparacin. En otras palabras: las diferencias entre los resultados de
los estudios, son mayores que lo que podra esperarse por azar? Para responder a
esta pregunta es til representar grficamente los resultados.
Si los intervalos de confianza de los resultados de cada estudio (habitualmente
representados por lneas horizontales) no se superponen, esto indica que las
diferencias son probablemente "estadsticamente significativas" (228). Las pruebas de
homogeneidad son anlisis estadsticos formales para estimar la probabilidad de que
las diferencias observadas en los resultados se deban al azar. Cuanto ms
significativa es la prueba, menor la probabilidad de que las diferencias observadas se
deban al azar.
Cuando hay heterogeneidad "estadsticamente significativa" (un valor p bajo, menos
de 1 entre 10 o de 1 entre 20), es probable que las diferencias observadas en los
resultados sean causadas por factores diferentes del azar. Sin embargo, cuando se
buscan posibles explicaciones para las diferencias - como diferencias en las
intervenciones estudiadas -, hay que ser prudente. Incluso en el caso que un
metaanlisis incluyera slo ensayos controlados, aleatorios y bien diseados, los
pacientes no se asignaron aleatoriamente a los estudios. Dado que generalmente los
estudios difieren en muchos aspectos, es arriesgado atribuir las diferencias entre los
resultados a alguno de los factores.
El programa RevMan contrasta automticamente la homogeneidad de los resultados
de los estudios individuales que se combinan en cada comparacin de datos
dicotmicos o continuos. Para otros tipos de datos, y tambin para los dicotmicos y
contnuos, es esencial considerar detalladamente las diferencias entre los estudios en
relacin a la biologa, la psicologa y la sociologa subyacentes.
Independientemente del grado de heterogeneidad de los resultados, a menudo
interesa analizar una categora especfica de participantes en una revisin, como
pueden ser, por ejemplo, las mujeres, un cierto grupo de edad o personas con un tipo
de enfermedad especfico. Estos exmenes o anlisis de subgrupos son muy
frecuentes, pero a menudo inducen a errores (196, 232).
Las conclusiones basadas en los anlisis de subgrupos pueden hacer dao ya sea
porque a una categora especfica de personas se les va a negar un tratamiento eficaz
(una conclusin "negativa falsa"), o porque se les va a dar un tratamiento ineficaz o
incluso nocivo (una conclusin "positiva falsa"). Los anlisis de subgrupos tambin
pueden dar lugar a recomendaciones equivocadas acerca de la direccin de futuras
investigaciones que, de llevarse adelante, ocasionarn un despilfarro de recursos.
A causa de estos riesgos y de la frecuencia con que se presentan, los revisores deben
ser cautelosos cuando hagan un anlisis de subgrupos o cuando interpreten los
resultados de los anlisis de subgrupo que crean necesarios. Las normas que se
presentan a continuacin pueden usarse para ayudar a decidir si debe hacerse un
anlisis de subgrupos, si una diferencia observada en la respuesta del subgrupo es
real y, en consecuencia, si incluir en la revisin una conclusin basada en un anlisis
Versin 3.0.2
56
de subgrupos (196). Tambin pueden usarse para guiar las decisiones acerca de si las
diferencias aparentes en la respuesta debidas a diferencias en la intervencin (tales
como el uso de un medicamento o de una dosis especficos) son reales.
Hay evidencia indirecta a favor de la diferencia?
Otra manera de formular esta pregunta es: En base a lo que se sabe acerca de la
intervencin y del problema, esta diferencia es verosmil? Si no, el anlisis de
subgrupos no debera hacerse.
La hiptesis acerca de la diferencia precedi al anlisis o surgi despus?

El anlisis de subgrupos se halla entre un nmero reducido de hiptesis
contrastadas?
En la medida de lo posible, los revisores deben intentar establecer a priori cualquier

hiptesis que tengan acerca de diferencias potencialmente importantes en la
respuesta del subgrupo (ya en el protocolo de la revisin), y el nmero de anlisis de
subgrupos planificados debe limitarse para evitar resultados espurios.
Cuando aumenta el nmero de hiptesis contrastadas, tambin aumenta la
probabilidad de encontrar diferencias por azar. En los anlisis a posteriori las
decisiones acerca de qu anlisis hacer y cules presentar es muy probable que estn
motivadas por los datos y por ello, hay ms probabilidades de que resulten
equivocadas. Por otro lado, cuando una hiptesis ha sido sugerida claramente y de
manera inequvoca por un conjunto de datos distinto, el anlisis de subgrupos se
asienta en terreno ms firme.
La diferencia est sugerida ms bien por comparaciones internas de un estudio

que por comparaciones entre estudios?
La diferencia, es consistente en los diferentes estudios?
Los revisores deben ser muy cautelosos al examinar y sacar conclusiones sobre las
diferencias en la respuesta en subgrupos, basadas en resultados diferentes entre los
estudios. Aparte de la diferencia en la que se basa la inferencia que se lleva a cabo,
puede haber otros muchos factores que podran explicar la diferencia de los resultados
entre los estudios.
Por ejemplo, en ensayos con medicamentos, las diferencias en los resultados podran
explicarse por diferencias en medicamentos especficos, dosis o esquemas de
tratamiento usados, diferentes pacientes (variables en el riesgo de resultados
adversos, por ejemplo), variaciones en el grado de cointervencin o en los criterios de
medida del resultado. Sencillamente, las inferencias establecidas a partir de
comparaciones entre estudios se basan en comparaciones entre grupos no
comparables. Aun en el caso que todos los estudios individuales fueran ensayos
aleatorios controlados, los pacientes no fueron aleatorizados a un estudio u otro.
Las diferencias de subgrupo observadas dentro de un nico estudio proporcionan una
base ms slida para sacar conclusiones, y si se observa una diferencia en varios
estudios de buena calidad, esto refuerza la conclusin de que la diferencia es real.
La magnitud de la diferencia, es importante en la prctica?
Versin 3.0.2
57
Si no lo es, no hay diferencia entre que las recomendaciones se basen en el anlisis

de subgrupos o en el anlisis global.
La diferencia, es estadsticamente significativa?
El programa RevMan 3.0 no dispone de un mtodo apropiado para probarlo. Las

tcnicas estadsticas para realizar el anlisis de subgrupos incluyen la tcnica
Breslow-Day y los mtodos de regresin. Con la tcnica Breslow-Day y otros enfoques
similares, es posible usar un test de heterogeneidad para estimar la probabilidad de
que una interaccin observada pueda haber surgido por azar. Sin embargo, como se
ha observado anteriormente, en general se desaconsejan los anlisis de subgrupos
basados en diferencias entre estudios.
Frecuentemente, se realizan comparaciones sobre diferentes subgrupos sin contrastar
las interacciones. Esta prctica, junto a la presentacin restringida nica de la
informacin de los subgrupos en los cuales se encuentran diferencias considerables
en el tratamiento, pueden conducir a sobrestimar la significacin y la magnitud de la
diferencia. Debera evitarse.
Los modelos de regresin - como la regresin logstica (381), por ejemplo - tambin
pueden usarse para el anlisis de interacciones, si las interacciones se modelizan
como producto de variables. Este mtodo permite contrastar la significacin de una
interaccin a la vez que se controlan otros factores.
Sin embargo, si hay muchas variables de subgrupos, el nmero de trminos de
producto para una modelizacin adecuada de las interacciones puede exceder el
nmero de observaciones y en este caso, es imposible analizar las interacciones. Un
problema adicional, si se utiliza este mtodo, es decidir qu trminos de interaccin se
incorporan en el modelo entre todos los posibles, y evaluar el posible sesgo en su
seleccin.
Los revisores sin formacin estadstica que consideren importante contrastar la
significacin de una diferencia aparentemente importante en un subgrupo, deberan
solicitar la ayuda de un estadstico. No es importante que los revisores entiendan al
detalle los mtodos estadsticos adecuados, pero en el anlisis de subgrupos es
importante entender los conceptos de significacin estadstica y de potencia.
El anlisis estadstico es una herramienta til para valorar si una diferencia observada
en la respuesta de un subgrupo ha podido ocurrir por azar, pero no es un sustituto del
sentido comn. Tambin es importante que se usen los mtodos estadsticos
apropiados.
8. 4. Resumen de los efectos de los estudios
El objetivo principal de la mayora de las revisiones Cochrane es proporcionar una
estimacin fiable de los efectos de una intervencin o de un tipo de intervencin,
basada en una media ponderada de los resultados de todos los estudios de calidad
disponibles.
Generalmente, a cada estudio se le asigna como peso el inverso de la varianza; es
decir, a las estimaciones ms precisas (de estudios ms amplios y con ms sucesos),
se les da ms peso (178). Tambin es posible dar ms o menos peso a los estudios
con relacin a su calidad metodolgica, pero esto se hace raramente (135). Con
frecuencia, se realizan "anlisis de sensibilidad" (ver seccin 8. 8), en los cuales se
Versin 3.0.2
58
contrasta la robustez de los resultados mediante la exclusin de subgrupos de

estudios, como aquellos de menor calidad metodolgica.
La combinacin de los resultados de un grupo de estudios tiene sentido si las
diferencias observadas entre los resultados de los mismos no son estadsticamente
significativas o prcticamente importantes. En tal caso, la combinacin resulta
relativamente sencilla.
Cada estudio se resume usando una medida de efecto (odds-ratio, riesgo relativo o
diferencia de medias) que represente la comparacin en el estudio de los grupos de
intervencin y de control. De esta forma, los participantes en cada estudio se
comparan nicamente con las dems personas en el mismo estudio.
A veces se publican metaanlisis en los que se calcula un "tamao del efecto" para
cada grupo de estudio basado en la diferencia de resultados antes y despus del
tratamiento, y los grupos de diferentes estudios se comparan directamente entre s.
Cuando se hace esto, los resultados de un metaanlisis deben interpretarse con
mucho cuidado. Aunque todos los datos provengan de ensayos aleatorios controlados,
cuando se utiliza esta metodologa la potencia de la aleatorizacin se pierde por
completo y los datos se reducen al equivalente de estudios del tipo antes-despus. El
programa RevMan no incluye esta aproximacin metodolgica para la sntesis de los
datos y debera evitarse.
El intervalo de confianza de una estimacin derivada de una sntesis estadstica
apropiada indica la precisin de la estimacin. En principio, no es diferente de un
intervalo de confianza de una estimacin derivada de un estudio primario (334). Sin
embargo, un aspecto importante que surge en metaanlisis es si incorporar la
variabilidad entre estudios cuando se estima el intervalo de confianza (enfoque de
"efectos aleatorios").
Si hay poca variabilidad entre estudios (si el test de homogeneidad tiene un valor p
grande, por ejemplo mayor que 0.10), el mtodo utilizado afectar poco al intervalo de
confianza. Si hay variabilidad significativa entre estudios, un anlisis que la ignore
(enfoque de "efectos fijos") dar un intervalo de confianza ms estrecho que uno que
no. Si hay heterogeneidad significativa, los revisores deben tener precaucin al
interpretar la estimacin global derivada de un metaanlisis, as como al atribuir las
diferencias entre los estudios a cualquier factor.
Cuando hay heterogeneidad sustancial en los resultados hay desacuerdo en la forma
de resumirlos y en si estos deben combinarse (80). Sin embargo, existe un mnimo
acuerdo al menos en cuatro puntos. Primero y principal, los revisores deben alertar a
los lectores de su revisin cuando haya heterogeneidad sustancial, y deben
recomendar una interpretacin cautelosa de los resultados agregados. Los revisores
deben intentar explorar y explicar los motivos de la heterogeneidad, pero las
interpretaciones deben ser cautelosas porque los anlisis generalmente se hacen a
posteriori. A menudo, los anlisis de subgrupos son tiles pero de difcil interpretacin
(ver seccin 8. 3) (196, 232).
Una posible explicacin de la heterogeneidad, que puede investigarse a priori, es la
calidad metodolgica. Distinta calidad metodolgica entre los estudios puede producir
a la vez sesgo y heterogeneidad. Si hay diferencias importantes en la calidad de los
estudios, los revisores deben valorar la posibilidad de excluir los estudios de menor
calidad.
Versin 3.0.2
59
En segundo lugar, en general se est de acuerdo en que un mtodo de efectos fijos

es estadsticamente vlido para la prueba de significacin de la hiptesis nula global
("todos los estudios no muestran efecto"). Un resultado estadsticamente significativo
indica que existe efecto del tratamiento en al menos uno de los estudios.
Tercero, tanto si hay heterogeneidad como si no la hay, la medida global de efecto
derivada de un mtodo de efectos fijos es una medida promedio informativa de los
efectos de un tratamiento.
Cuarto, los mtodos de efectos aleatorios se basan en hiptesis que afirman que los
estudios son una muestra aleatoria de una poblacin hipottica de estudios, y que la
heterogeneidad entre ellos puede representarse mediante una nica varianza.
Adems, un aspecto prctico es que los mtodos de "efectos aleatorios" dan ms peso
a los estudios pequeos que los mtodos de "efectos fijos", y los estudios ms
pequeos suelen ser de menor calidad y ms susceptibles al sesgo de publicacin.
Esto conduce a situar en el terreno de la discusin los diferentes mtodos de clculo
del intervalo de confianza de una medida de efecto cuando hay heterogeneidad
manifiesta. Si la prueba de heterogeneidad es estadsticamente significativa y las
diferencias en los resultados son importantes, entonces:
Los revisores deben considerar las posibles fuentes de heterogeneidad (diferencias

en las dosis, pautas o duracin del tratamiento, caractersticas de los participantes).
En particular, los revisores deben explorar si las diferencias en el control del sesgo
en los estudios explican la heterogeneidad (por ejemplo, el encubrimiento de la
aleatorizacin).
Si la heterogeneidad puede explicarse, los revisores deben considerar, con la

debida precaucin, la opcin de presentar los resultados del anlisis en subgrupos.
Si no puede explicarse la heterogeneidad, los revisores deben considerar las

siguientes opciones:
No agregar los estudios.

Usar los modelos de efectos fijos interpretando los resultados con cautela.
Usar los modelos de efectos aleatorios con idnticas prevenciones.
Usar ambos modelos (efectos fijos y efectos aleatorios) como una ayuda
adicional para explicar la incertidumbre que conlleva el anlisis de estudios
heterogneos.
Sea cual sea la decisin que se tome, los revisores deben explicar claramente
qu se hizo y por qu.
Existen diversos mtodos de anlisis para modelos de efectos fijos y tambin para
modelos de efectos aleatorios. En general, no hay gran diferencia entre los resultados
de los diversos mtodos de efectos fijos (224). De los distintos mtodos de efectos
aleatorios se sabe menos.
8. 5. Mtodos estadsticos disponibles en el programa Rev Man y en la CDSR
Los metaanlisis utilizan diversas tcnicas. Lamentablemente, no hay una nica
tcnica "correcta". La eleccin de la tcnica depende del tipo de datos analizados.
Afortunadamente, como para otros usos de la estadstica, es ms importante una
Versin 3.0.2
60
comprensin conceptual de los principios que el conocimiento detallado de las

tcnicas especficas. Los mtodos estadsticos disponibles en RevMan 3.0, incluyen:
Tipo de datos
Dicotmicos
Continuos
Datos de pacientes
individuales
Resumen estadstico
odds-ratio (O-E)
Modelo
efectos fijos
Mtodo
Peto
Mantel-Haenszel
efectos aleatorios
DerSimonian y Laird
riesgo relativo
efectos fijos
efectos aleatorios
Mantel-Haenszel
DerSimonian y Laird
Diferencia de riesgo
efectos fijos
efectos aleatorios
efectos fijos
efectos aleatorios
Mantel-Haenszel
DerSimonian y Laird
inverso varianza
DerSimonian y Laird
efectos fijos
efectos aleatorios
efectos fijos
inverso varianza
DerSimonian y Laird
Peto
Diferencia
ponderada
de
medias
Diferencia estandarizada
de medias
odds-ratio (O-E)
Para datos dicotmicos hay varios pros y contras en cada uno de los estadsticos
resumen: odds-ratio, riesgo relativo, diferencia de riesgo (ver en el apndice 8a
medidas de efecto para datos dicotmicos). Aunque en metaanlisis el odds-ratio se
ha usado de manera generalizada, hay desventajas en relacin con la posible
interpretacin clnica errnea del odds-ratio(64). El odds-ratio tiene ventajas
estadsticas en relacin a su distribucin muestral y su idoneidad en los modelos
(456), pero estas ventajas no siempre son importantes en metaanlisis. Es ms, no
hay ninguna base slida para suponer que el odds-ratio (OR) vare menos entre
estudios que otros estadsticos de resumen (64).
El mtodo estadstico utilizado y la presentacin de los resultados pueden
considerarse temas independientes. Una medida prctica para describir los resultados
es el nmero de pacientes que es necesario tratar para evitar un resultado adverso
(NNT, del ingls number needed to treat, N. del T.) (180). Sin embargo esto no
significa que el anlisis deba hacerse usando el NNT o la diferencia de riesgos (de la
cual puede derivarse directamente el NNT).
A menudo es aconsejable describir los resultados simultneamente con una medida
relativa (odds-ratio, riesgo relativo o reduccin relativa de riesgos) y con una medida
absoluta (NNT o diferencia de riesgo). Las medidas absolutas pueden ser ms
informativas que las medidas relativas porque reflejan el riesgo basal y el cambio de
riesgo con la intervencin. Cuando se presentan medidas absolutas - como el NNT es til dar la informacin para un intervalo de riesgos basales (por ejemplo, para el
intervalo observado en los estudios incluidos). RevMan 3.0 no dispone de un comando
para calcular los NNT, pero es probable que versiones posteriores de este software lo
incluyan.
Para datos continuos, la diferencia de medias ponderada debe usarse cuando los
resultados se miden de manera estndar en los diferentes estudios. Esta medida tiene
la ventaja de resumir los resultados en unidades naturales que se entienden
fcilmente. En algunas ocasiones, puede ser conveniente resumir los resultados de los
Versin 3.0.2
61
estudios con indicadores de resultado conceptualmente iguales pero medidos de

maneras distintas. En estas circunstancias pueden usarse las diferencias de medias
estandarizadas. Dado que este enfoque permite combinar resultados de estudios
sumamente distintos, los revisores deben ser especialmente cautelosos al decidir si
este anlisis tiene sentido y al interpretar los resultados.
En resumen, mientras que puede ser aconsejable mantener la uniformidad en las
revisiones con respecto al uso de mtodos estadsticos y la presentacin de los
resultados, es difcil justificar la restriccin de los anlisis a cualquier mtodo
especfico. Sin embargo, para ayudar a evitar los sesgos y el mal uso de los mtodos
estadsticos se recomienda:
Cada grupo de revisin debe elaborar criterios respecto a los mtodos estadsticos
que va a utilizar. Esto debe decidirse despus de consultar con un estadstico.
Si un revisor opta por apartarse de los criterios del grupo de revisin, deben
informarse las razones en la revisin.
8. 6. Mtodos estadsticos no disponibles en el RevMan

En algunas revisiones puede ser procedente realizar el anlisis sin el apoyo del
programa RevMan. Cuando se haga un anlisis as, debe describirse y referenciarse
en la seccin de los mtodos de la revisin y sus resultados deben figurar en el texto.
Es posible que los revisores quieran incluir tablas o grficos adicionales (por ejemplo
en un servidor de FTP) pero actualmente no hay un mecanismo para publicarlos en la
CDSR.
8. 6. 1. Metaanlisis de variables mltiples
La metarregresin puede usarse para evaluar estadsticamente si factores especficos
(covariables) influyen en la magnitud del efecto de los estudios (381). Estos anlisis
Sera preferible que estos anlisis se usaran como instrumentos para generar
hiptesis. Como sealamos anteriormente, el nmero de factores que se pueden
incluir en un anlisis es limitado y existe un sesgo potencial al seleccionar qu factores
incluir entre los muchos posibles.
Las covariables de inters pueden ser comunes o no para todos los pacientes en cada
estudio. En el caso de caractersticas de los estudios que no sean comunes para todos
los pacientes (por ejemplo, la media de edad de los pacientes en cada estudio), es
importante ser cauteloso con su interpretacin debido al riesgo de falacia ecolgica
(457, 458). Las covariables que se investigan pueden ser generales (por ejemplo la
tasa del suceso en el grupo control), o especficas de un aspecto. Para anlisis de
metarregresin pueden usarse diversos mtodos estadsticos que incluyen mnimos
cuadrados ponderados y modelos logsticos y jerrquicos (381, 383, 459).
8. 6. 2. Metaanlisis acumulativo
En el metaanlisis acumulativo los estudios se agregan uno a uno en un orden
especfico; puede ser segn la fecha de publicacin o segn su calidad (179). Este
enfoque puede usarse en los anlisis de sensibilidad (ver seccin 8. 8), para
determinar si los resultados son robustos en el tiempo o con los estudios de diferentes
calidades. El metaanlisis acumulativo (y otros anlisis de sensibilidad) no puede
hacerse fcilmente usando el programa RevMan 3.0. Futuras modificaciones de este
software facilitarn estas tareas.
Versin 3.0.2
62
8. 6. 3. Metaanlisis bayesiano
Los mtodos bayesianos para metaanlisis - como el mtodo del perfil de confianza
(22, 341) (Confidence Profile Method-CPM) - se basan en el principio de que cada
observacin o conjunto de observaciones debe considerarse conjuntamente con una
probabilidad previa que describa nuestro conocimiento inicial acerca del fenmeno que
se analiza. Las nuevas observaciones cambian esta probabilidad previa y generan una
probabilidad posterior. Los mtodos estadsticos tradicionales usados en metaanlisis
suponen que no se conoce nada acerca de la magnitud del efecto de un tratamiento
antes de un estudio.
En trminos bayesianos, la distribucin probabilstica previa es uniforme, con todos los
resultados igualmente probables. Los enfoques bayesianos tambin permiten la
incorporacin de evidencia indirecta y opiniones en la generacin de las distribuciones
de probabilidad previas. Estos enfoques son polmicos porque dependen de las
opiniones y con frecuencia, stas varan considerablemente. Para realizar anlisis
bayesianos crebles, es necesario un desarrollo adicional para la obtencin de las
distribuciones probabilsticas previas y la realizacin de anlisis robustos (464).
8. 6. 4. Anlisis de supervivencia
Existen varias formas de extraer y analizar datos de los informes de estudios de
supervivencia (o tiempo hasta que se produce un suceso) como resultado final de
inters. RevMan 3.0 no realiza este tipo de anlisis. Sin embargo, se puede llevar a
cabo y mostrar resultados de los anlisis en diferentes perodos del seguimiento,
aproximndose de ese modo a un anlisis de supervivencia (como ejemplo, ver 466).
En las revisiones en las que el tiempo de supervivencia o el tiempo hasta que se
produce a un suceso sea particularmente importante, son sumamente aconsejables
los datos de pacientes individuales (ver seccin 10). Cuando esto no es posible, quiz
se puedan extraer y analizar los datos de las curvas de supervivencia publicadas o
calcular un promedio ponderado de la mediana de supervivencia en los diferentes
estudios (ver ejemplo en 460).
Siempre que sea posible, el anlisis de supervivencia debe basarse en los datos
completos de supervivencia. Este enfoque no slo es ms potente, sino que tambin
informa sobre el curso de la enfermedad y el efecto del tratamiento en el transcurso
del tiempo (115). Cuando los datos totales de supervivencia no puedan obtenerse, es
aconsejable examinar las distribuciones de los tiempos de supervivencia en aquellos
estudios en los cuales estn disponibles los datos completos.
8. 6. 5. Clculos exactos
El anlisis de tablas de 2 X 2 con ceros en algunas casillas (ningn suceso) presentan
problemas. Una manera de tratar este problema es agregar una fraccin, como a
cada casilla de la tabla. As lo hace el programa RevMan 3.0. Seguramente es mejor
usar clculos exactos. Hay mtodos de clculo disponibles para calcular un intervalo
de confianza exacto para el odds-ratio (50) y stos estn disponibles en los paquetes
de software comercial, por ejemplo, el programa Egret (467).
8. 7. Anlisis de dosis-respuesta
Los mismos principios descritos antes para los anlisis de subgrupos pueden aplicarse
para los anlisis de dosis-respuesta y de duracin de la respuesta. Los mtodos de
Versin 3.0.2
63
metarregresin pueden usarse para estimar los parmetros de dosis-respuesta (28,

108).
Las conclusiones acerca de las diferencias de efecto debidas a diferencias de dosis
son ms firmes si los participantes son aleatorizados a una o a otra dosis dentro de un
ensayo y si se encuentra una relacin consistente entre estudios. Mientras que los
revisores deben tener en cuenta los efectos de las dosis y considerar esto como una
posible explicacin de la heterogeneidad de los resultados, deben ser cautelosos
acerca de extender las conclusiones sobre las dosis o sobre los efectos de la duracin
segn las diferencias entre estudios.
8. 8. Anlisis de sensibilidad y sesgo de publicacin
Dado que hay diferentes enfoques para realizar una revisin sistemtica, los revisores
deben preguntarse: Cun sensibles son los resultados del anlisis a los cambios en
la manera en que fue realizado? Esto proporciona a los revisores un mecanismo para
probar cun robustos son los resultados de la revisin con relacin a las decisiones y a
los supuestos clave surgidas en el proceso de realizar la revisin. Cada revisor debe
identificar las decisiones y las asunciones clave que quiz hayan afectado los
resultados de una revisin especfica. En general, los tipos de decisiones y asunciones
que se pueden examinar en los anlisis de sensibilidad, incluyen:
Cambio de los criterios de inclusin (incluidos los tipos de participantes, las

intervenciones y medidas de resultado y los puntos de corte metodolgicos).
Inclusin o exclusin de estudios donde haya alguna ambigedad sobre si renen
los requisitos de inclusin o no.
Exclusin de estudios no publicados.
Exclusin de los estudios de poca calidad metodolgica.
Volver a analizar los datos utilizando un intervalo de resultados razonable para los
estudios cuyos resultados plantean incertidumbre (por ejemplo, debido a
incongruencias (en la manera de informar los resultados) que no puedan
resolverse mediante contacto con los investigadores, o debido a diferencias en la
definicin o medida de los resultados).
Volver a analizar los datos imputando un intervalo de valores razonable a los datos
faltantes.
Volver a analizar los datos usando diferentes enfoques estadsticos (por ejemplo,
usando un modelo de efectos aleatorios).
Aunque se han descrito varias maneras de explorar la repercusin potencial del sesgo
de publicacin sobre los resultados de una revisin sistemtica, todas ellas presentan
problemas (4, 5, 33, 36, 105, 145). Hay consenso creciente sobre la que parece ser la
nica manera satisfactoria de abordar este sesgo: el registro prospectivo de ensayos
(41, 136, 138). No obstante, para valorar la existencia de un sesgo de publicacin, los
revisores pueden valorar la posibilidad de usar una distribucin en embudo" (funnel
plot), si hay un nmero suficiente de estudios.
Esto puede hacerse representando grficamente el peso de cada estudio (el inverso
de la varianza del odds-ratio) o el tamao de la muestra (en el eje y), respecto a su
odds-ratio (en el eje x). Tpicamente, este grfico tiene la apariencia de un embudo o
campana invertidos, con los estudios ms amplios - mayores pesos - en el medio de la
parte superior, y los estudios pequeos, distribuidos en la base. Un hueco en el lado
derecho de la base del embudo (asumiendo que unos odds-ratios pequeos (menores
que 1) representan efectos beneficiosos) indica que se identificaron "estudios
Versin 3.0.2
64
positivos" pequeos, mientras que no se encontr un nmero similar de estudios

pequeos en la direccin opuesta (estudios con resultados negativos o menos
positivos).
Figura: Funnel plot que contrasta el peso del estudio con el odds-ratio.
Peso del estudio
odds-ratio
Si los anlisis de sensibilidad que se hacen no cambian materialmente los resultados,
se refuerza la confianza que puede ponerse en los resultados. Si los resultados
cambian de modo que incluso conduzcan a conclusiones diferentes, esto indica una
necesidad de mayor precaucin al interpretar resultados y extraer conclusiones.
Tambin puede permitir que los revisores aclaren las controversias existentes acerca
de la eficacia de una intervencin, o llevarlos a formular una hiptesis sobre los
factores potencialmente importantes que estn relacionados con la eficacia de la
intervencin y que requieren ms investigacin.
8. 9. Problemas
8. 9. 1. Datos que faltan
Es posible que falten tres tipos de datos en una revisin: estudios no identificados,
informacin que estime la magnitud de los efectos, e informacin acerca de
caractersticas probablemente relacionadas con la magnitud de los efectos.
El primer tipo de datos que faltan se trata en la seccin 8. 8 en relacin con el sesgo
de publicacin. Los mtodos para manejar la informacin que falta en los estudios
identificados incluyen la exclusin de estos estudios, imputaciones simples y
Versin 3.0.2
65
estrategias complejas sobre cmo asignar valores a los datos que faltan (149, 461).
No existe ninguna solucin sencilla para el problema de los datos ausentes. En
general:
Siempre que sea posible, se debe tratar de obtener de los investigadores los datos
que faltan.
Deben hacerse explcitas las asunciones de cualquier mtodo usado.
Debe analizarse la sensibilidad de los resultados a los cambios razonables en las
asunciones que se hagan (ver seccin 8. 8).
8. 9. 2. Comparaciones mltiples y el papel del azar

En revisiones y estudios con anlisis de subgrupos y varias medidas de resultado, si
se hacen suficientes comparaciones algunas tienen probabilidad de dar resultados
"estadsticamente significativos" slo por azar. Por ejemplo, para un valor p = 0,05,
una de cada 20 comparaciones probablemente ser "estadsticamente significativa.
Cuantas ms comparaciones se hagan, ms probable es que se encuentre una de
ellas estadsticamente significativa.
Debido a este problema, la fuerza de la evidencia emanada de una revisin o un
estudio depende de lo focalizadas que hayan sido sus preguntas desde el principio.
Lamentablemente, cuando se presentan los resultados de los estudios, no siempre es
posible saber cuntas comparaciones se hicieron realmente. A menudo los hallazgos
interesantes son seleccionados de entre un gran nmero que no son nada
interesantes, lo que lleva a conclusiones espurias.
Los revisores deberan distinguir, si fuera posible, entre datos que no se recogieron en
un estudio y datos recogidos pero no presentados. Esto es particularmente importante
en los estudios que informan sobre resultados mltiples, debido a la posibilidad de
informes sesgados (157, 161).
No hay ninguna solucin sencilla ni totalmente satisfactoria para el problema de las
comparaciones mltiples, pero pueden ofrecerse los siguientes consejos:
Limitar al mnimo los anlisis de subgrupos

Decidir con antelacin (y explicarlo en el protocolo) qu anlisis y qu resultados
son de inters especfico (cuantos menos, mejor).
Aunque en las revisiones Cochrane se recomienda que deben informarse todos los
resultados de los estudios incluidos que pueden ser importantes, el valor de la
evidencia es menor si hay comparaciones mltiples, especialmente para los
resultados que no se especificaron en el protocolo de la revisin.
Interpretar cautelosamente los resultados casuales (aquellos para los que no se
formularon hiptesis previas), aun cuando sean "estadsticamente significativos".
8. 9. 3. Errores de la unidad de anlisis

En algunos estudios, las personas son asignadas a los tratamientos por grupos (por
ejemplo, por especialidad, por hospital o por comunidad), ya sea para evitar la
contaminacin o simplemente por comodidad. Cuando se hace esto, es frecuente que
la unidad de asignacin sea diferente de la unidad de anlisis; es decir, las personas
son asignadas por grupos pero analizadas como si se hubieran asignado
individualmente. Esto a veces se llama error de la unidad de anlisis (483).
Efectivamente, al usar a los individuos como unidades de anlisis cuando en realidad
Versin 3.0.2
66
se asignaron grupos de personas aumenta la potencia de los estudios, ya que

aumentan los grados de libertad. Esto puede dar lugar a conclusiones positivas falsas
en el sentido de favorecer que la intervencin tuvo un efecto, cuando en verdad no lo
tuvo. En el contexto de una revisin, esto puede dar lugar a estudios que tengan
intervalos de confianza ms estrechos y que reciban ms peso que el apropiado.
Los revisores deben recoger informacin sobre la unidad de aleatorizacin y la unidad
de anlisis cuando esto sea procedente. Para evitar un error de la unidad de anlisis,
los anlisis deben realizarse al mismo nivel que la asignacin. Si puede obtenerse un
clculo de la variabilidad dentro de los conglomerados, puede ser posible ajustar los
resultados (462, 484).
8. 9. 4. Datos ordinales
Hasta la fecha se ha trabajado poco en los mtodos para combinar estudios con datos
ordinales (categoras ordenadas sin una distancia natural numrica- entre las
categoras posibles). Una solucin sencilla pero no totalmente satisfactoria es tratar las
escalas ordinales como continuas. Una solucin ms complicada pero ms slida es
usar modelos de odds proporcionales (463). Habr ms material sobre estos trabajos
(actualmente pendiente de ser publicado) producido por el Grupo de Trabajo sobre
Mtodos Estadsticos (Statistical Methods Working Groups-MWG).
8. 9. 5. Ensayos cruzados
Los ensayos cruzados pueden representar un problema, en particular si ambos tipos
de ensayo, cruzados y paralelos, se incluyen juntos. Un procedimiento para este
problema podra ser tratar los estudios cruzados como estudios de grupos paralelos.
Es decir, pueden manejarse los resultados del perodo de tratamiento como si
provinieran de un grupo de pacientes y los resultados del perodo de control como si
provinieran de un grupo de pacientes independiente.
Sin embargo, esta aproximacin olvida que los pacientes son los mismos en ambas
ramas del estudio y por esto, los resultados no son independientes entre s. Un
enfoque alternativo ms robusto consiste en usar las tcnicas especficamente
desarrolladas para los diseos apareados y para combinar los diseos apareados con
diseos no apareados (143). Si ambos enfoques producen resultados similares, los
resultados del primer enfoque (que puede hacerse usando RevMan) son ms slidos.
(Para un ejemplo de este enfoque vase 465).
8. 10. Presentacin y descripcin de los anlisis
Los mtodos analticos que se usan en las revisiones deben describirse en la seccin
de Mtodos. Los resultados principales deben describirse y explicarse en el texto. Los
revisores deben ser cuidadosos en asegurar que el enfoque en la seccin de
Resultados sea compatible con los objetivos de las revisiones y las comparaciones
especficas del protocolo de la revisin. Los anlisis a posteriori deberan informarse
como tales.
Las revisiones Cochrane contienen los datos reales entrados en las tablas de Datos
por los revisores. Las tablas y grficos que se muestran en RevMan y CDSR se
generan "sobre la marcha" usando el MetaView. Esto permite, tanto a los revisores
como los usuarios de la CDSR, seleccionar los mtodos estadsticos alternativos y ver
los resultados de maneras distintas a los detallados en la seccin de los Mtodos.
Para evitar confusiones, el valor por omisin en la CDSR se fijar para cada revisin
Versin 3.0.2
67
segn los mtodos especificados por los revisores. Esto asegurar que los resultados
que se exhiben sean compatibles con lo que se describe en el texto, a menos que
alguien que usa la CDSR activamente decida anular este valor por defecto.
Hay una convencin en la CDSR de mostrar los estadsticos de resumen para los
resultados no favorables, de manera que para datos dicotmicos los odds-ratios y los
riesgos relativos menores de uno (y diferencias de riesgo menores de cero) indiquen
que el tratamiento es mejor. En los grficos esto se representa as: las estimaciones
que muestran que el tratamiento es mejor que el control se sitan en el lado izquierdo
de la lnea vertical, lo cual indica que no hay diferencia. Tanto los revisores como los
usuarios de las revisiones pueden quedar confundidos si no se mantiene esta
convencin y hay un riesgo mayor de cometer errores. Sin embargo, hay
circunstancias donde quiz no sea apropiado seguir esta convencin. A veces tiene
ms sentido presentar los efectos en trminos de los buenos resultados; por ejemplo,
nacidos vivos despus de un tratamiento contra la infertilidad en vez de no nacidos
vivos o los que abandonaron el hbito de fumar despus de una intervencin para
ayudar a dejar de fumar en vez de quienes no dejaron de fumar. En algunos anlisis
pueden compararse dos intervenciones diferentes de modo que tomar la decisin de
cul es el "tratamiento" y el cul el "control" puede ser arbitrario. En algunas medidas
de resultado, tomar la decisin de si es "buena" o "mala" puede reflejar valores
personales. En circunstancias como stas, es posible que los revisores elijan no
adherirse a la convencin de presentar los resultados de las medidas de resultados
"no favorables". Para adecuarse a esto, el programa RevMan 3.0 permite editar y
cambiar las etiquetas usadas para los grupos "tratamiento" y "control" y estos cambios
se reflejarn en las ediciones futuras de la CDSR.
8. 11. A dnde ir a buscar ayuda.
Para los revisores que necesitan asesoramiento estadstico el primer punto de
contacto debe ser el coordinador del grupo de revisin. Como se sealaba
anteriormente, cada grupo de revisin debera establecer los criterios referentes a los
anlisis estadsticos e idealmente debera contar con un estadstico trabajando en el
grupo. Para los revisores puede ser ms conveniente consultar con un estadstico
local. Las necesidades de ayuda estadstica, u otra ayuda con el anlisis, que no
pueden obtenerse directamente a travs del equipo editorial del grupo de revisin o
con apoyo local pueden llevarse a un Centro Cochrane. Como regla, las solicitudes de
ayuda no deben llevarse directamente al Grupo de Trabajo de Mtodos Estadsticos
(Statistical Methods Working Group-SMWG). El SMWG es responsable de
proporcionar directrices sobre asesoramiento y entrenamiento, pero no tiene los
recursos necesarios para apoyar a los revisores directamente. Los estadsticos que
trabajan en los grupos de revisin son miembros del SMWG y consultarn con ese
grupo cuando sea necesario. De igual manera, los Centros Cochrane remitirn
solicitudes de ayuda al SMWG cuando lo consideren apropiado. Sin embargo, para
hacer el mejor uso de un recurso relativamente escaso, es importante que el SMWG
no se vea desbordado con lo que, para los estadsticos al menos, son tareas
rutinarias.
Puede encontrarse ayuda adicional en las referencias citadas en esta seccin del
Manual, otras referencias en la base de datos de Metodologa de las Revisiones
Cochrane (Cochrane Review Methodology Database), y en la lista de preguntas ms
frecuentes (frequently asked questions-FAQ) del RevMan y el Manual. Si se detectan
lagunas importantes en la ayuda que puede encontrarse en el Manual o problemas
especficos que no se abordan, por favor, le agradeceramos que lo informase (A
Cindy Mulrow o a Andy Oxman). Si alguien dispone de soluciones a problemas con los
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68
que es posible que tropiecen otras personas, tenga a bien ponerlos en nuestro
conocimiento. El Manual seguir evolucionando si se basa en las necesidades que
manifiestan quienes lo usan, sus experiencias y los nuevos desarrollos metodolgicos.
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Versin 3.0.2
72
9. INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

9. 1. La solidez de la evidencia.
9. 2. Aplicabilidad.
9. 2. 1. Variacin biolgica y cultural.
9. 2. 2. Variacin en el cumplimiento del tratamiento.
9. 2. 3. Variacin en el riesgo de base.
9. 2. 4. Variacin en los resultados de los estudios incluidos.
9. 3. Otra informacin destacable.
9. 4. Balance (trade-off).
9. 5. Implicaciones.
9. 6. Errores comunes al establecer conclusiones.
Aunque se puede argumentar que los resultados de una revisin sistemtica deben
hablar por s mismos, muchas personas a la hora de decidir buscan en las secciones
de discusin y conclusiones de una revisin una ayuda para interpretar sus resultados.
En verdad, muchas personas prefieren ir directamente a las conclusiones sin haber
examinado antes el resto de la revisin.
Existen algunos temas que deben ser objeto de discusin y conclusiones, y que
pueden ser de ayuda en la toma de decisiones:
La solidez de la evidencia.
La aplicabilidad de los resultados.
Otras informaciones, como son las consideraciones de los costes y la prctica
actual, que quiz sean relevantes para alguien que debe tomar una decisin.
Clarificacin del balance entre los beneficios esperados, y los posibles daos y
costes de la intervencin de inters.
Dado que las revisiones Cochrane tienen un pblico internacional, la discusin y las
conclusiones deben, tanto como sea posible, tomar una perspectiva internacional
amplia en lugar de restringirse a cuestiones nacionales o locales. Los revisores deben
ser particularmente cuidadosos y tener presente que es posible que diferentes
personas tomen decisiones distintas basadas en las mismas evidencias. El objetivo
primario de la discusin y de las conclusiones debe ser ayudarles a comprender las
implicaciones de esta evidencia en relacin con las decisiones prcticas. Deben
evitarse las recomendaciones que se basen en alguna asuncin acerca de las
prioridades y los recursos disponibles.
9. 1. La solidez de la evidencia.
Un buen punto de partida para la seccin de discusin de una revisin es abordar
cualquier limitacin metodolgica importante de los ensayos incluidos y de los
mtodos usados en la revisin, que pueda afectar a las decisiones sanitarias prcticas
a tomar o en futuras investigaciones. sta no debe ser una discusin detallada sobre
los estudios o los mtodos de la revisin, y la informacin que se proporcione en la
seccin de calidad metodolgica no debe repetirse aqu.
A menudo es til discutir cmo los estudios incluidos encajan en el contexto de otras
evidencias que no estn incluidas en la revisin. Por ejemplo, para las revisiones
sobre farmacoterapia quiz sea pertinente referirse a los estudios de dosificacin o
Versin 3.0.2
73
estudios no aleatorizados sobre el riesgo de efectos adversos poco comunes. Si se

citan referencias de otros tipos de evidencia debe mencionarse claramente si fueron
revisadas sistemticamente.
Al considerar cun consistentes son las pruebas para concluir que existe una relacin
de causa y efecto entre una intervencin y un resultado importante, puede ser de
utilidad valorar la evidencia indirecta de una relacin. Esto incluye la informacin
relacionada con los resultados intermedios (como son las medidas fisiolgicas o los
indicadores bioqumicos que son marcadores de riesgo para el resultado de inters), la
procedente de los estudios realizados en diferentes poblaciones (incluidos los estudios
en animales) y la proveniente de relaciones anlogas (como son, por ejemplo, las
intervenciones similares).
Dado que las conclusiones acerca de la eficacia de una intervencin son
esencialmente inferencias causales, tal vez los revisores quieran considerar guas
para evaluar la fuerza de una inferencia causal, como las propuestas por Hill (34). En
el contexto de una revisin sistemtica de ensayos clnicos, estas consideraciones
incluiran:
Qu nivel de calidad tienen los ensayos incluidos?

Cun amplios y significativos son los efectos observados?
Cun consistentes son los efectos entre los ensayos?
Hay una clara relacin dosis-respuesta?
Existe evidencia indirecta que apoye la inferencia?
Se han descartado otras explicaciones verosmiles de los efectos observados
(por ejemplo sesgo o cointervencin)?
Se han descrito mtodos ms o menos explcitos para calificar el nivel de evidencia

subyacente a una conclusin (498, 499, 129, 454, 500), aunque no hay un nico
enfoque universalmente aceptado para la amplsima variedad de revisiones incluidas
en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas. Un Grupo Colaborador de
Revisin (CRG) tal vez opte por usar un mtodo estndar para calificar la validez de la
evidencia en las revisiones incluidas en su mdulo y, con el tiempo, quiz se llegue a
que la Colaboracin desarrolle una metodologa ms uniforme y explcita para sacar
conclusiones acerca de la solidez general de las evidencias en las conclusiones
principales de una revisin. Sin embargo, la seleccin de un mtodo para resumir el
grado de evidencia indicado al tema que est revisndose depende de los revisores
individuales, en consulta con otros de su Grupo.
9. 2. Aplicabilidad.
"Se necesita un acto de fe siempre que se aplica el resultado de un estudio a la
poblacin en general o a una persona determinada. Al dar ese paso, uno siempre
debe lograr un equilibrio entre hacer amplias generalizaciones justificables y tomar un
punto de vista conservador respecto de las conclusiones (501).
Los usuarios de las revisiones Cochrane deben decidir, implcita o explcitamente, si la
evidencia que encuentran en ellas es aplicable a sus circunstancias especficas o no.
Para hacerlo, en primer lugar deben considerar si la revisin contiene informacin
vlida sobre beneficios y daos de inters para ellos. En la medida en que esto sea
as, entonces necesitan decidir si los participantes y los entornos en los estudios
incluidos son razonablemente similares a su propia situacin. Adems, a menudo ser
importante para ellos considerar las caractersticas de las intervenciones o de la
Versin 3.0.2
74
atencin adicional proporcionada en los estudios incluidos, para decidir acerca de la

aplicabilidad de estas evidencias.
La valoracin definitiva sobre la aplicabilidad de la revisin depende de las situaciones
especficas para las que han de tomarse las decisiones sanitarias. Al abordar la
aplicabilidad de los resultados de una revisin, los revisores deben ser cautelosos para
no suponer que sus propias circunstancias, o las circunstancias reflejadas en los
estudios incluidos, son las mismas que las de los dems. Los revisores pueden, sin
embargo, ayudar a tomar decisiones sobre la aplicabilidad, llamando la atencin sobre
el espectro de situaciones en las que la evidencia es aplicable de modo procedente,
aquellas en las que no lo es y la previsible variacin de los efectos en diferentes
situaciones.
En general, en lugar de aplicar rgidamente los criterios de inclusin y de exclusin de
los estudios a circunstancias especficas, es mejor preguntarse si hay razones
imperiosas por las cuales los ensayos no deben aplicarse en ciertas circunstancias
(379, 502). A veces los revisores pueden ayudar a quienes toman decisiones
identificando aquellas fuentes de variacin que puedan limitar la aplicabilidad de
resultados, tales como:
Variacin biolgica y cultural.

Variacin en el cumplimiento del tratamiento.
Variacin en los riesgos de base.
Al abordar estos temas, no puede esperarse que los revisores sean conscientes o
valoren los innumerables escenarios que podemos hallar en el mundo. Sin embargo, s
que pueden tratar las diferencias de conocida importancia para mucha gente y,
fundamentalmente, deben evitar dar por sentado que las circunstancias de otras
personas son las mismas que las suyas propias a la hora de escribir los resultados y
sacar conclusiones.
9. 2. 1. Variacin biolgica y cultural.
Los temas de la variacin biolgica que deberan considerarse incluyen divergencias
en cuanto a la fisiopatologa (por ejemplo, diferencias biolgicas entre mujeres y
hombres que pueden modificar la respuesta a un tratamiento) y la divergencia
relacionada con un agente causal (por ejemplo, en enfermedades infecciosas como la
malaria). En el caso de ciertos problemas sanitarios -como son los psiquitricos-, las
diferencias culturales a veces pueden limitar la aplicabilidad de los resultados.
9. 2. 2. Variacin en el cumplimiento del tratamiento.
La variabilidad en el cumplimiento tanto de quienes reciben atencin sanitaria como de
quienes la prestan puede limitar la aplicabilidad de los resultados de la revisin. Las
diferencias en el cumplimiento pueden deberse a diferencias en la condicin
econmica o a actitudes que hacen inaccesibles o impracticables algunas
prestaciones sanitarias en determinados entornos como, por ejemplo, en pases en
vas de desarrollo (502).
9. 2. 3. Variacin en el riesgo de base.
El beneficio neto de cualquier intervencin depende del riesgo de padecer un resultado
adverso sin la intervencin, as como de la eficacia de sta. Por consiguiente, la
variacin en el riesgo de base es siempre una consideracin importante para
Versin 3.0.2
75
determinar la aplicabilidad de los resultados. Sin embargo, es importante distinguir dos

aspectos. El primero es si son aplicables los beneficios y los riesgos descritos. Por
ejemplo, puede dudarse que los resultados obtenidos en pacientes de alto riesgo sean
aplicables a pacientes de bajo riesgo, o si son aplicables a pacientes con comorbilidad.
Si no hay una razn imperiosa para dar por sentado que los beneficios y riesgos s son
directamente aplicables, es posible estimar la repercusin esperada de una
intervencin (por ejemplo el nmero de personas que es necesario tratar-NNT)
aplicando el efecto relativo estimado de una intervencin (por ejemplo, el riesgo
relativo) a un riesgo basal determinado. El segundo aspecto relacionado con el riesgo
basal que necesita ser tomado en cuenta es el grado de variacin que puede
esperarse del impacto de la intervencin. Por ejemplo, puede ser til calcular el
nmero que es necesario tratar para el rango de riesgos basales observados en los
grupos control de los estudios incluidos en una revisin.
9. 2. 4. Variacin en los resultados de los estudios incluidos.
Adems de estudiar la aplicabilidad de los resultados de una revisin, los revisores
deberan analizar y valorar las variaciones importantes de los resultados en las
condiciones en las que son aplicables. Hay una variacin previsible en los efectos
relativos de la intervencin? Existen factores identificables que pueden modificar la
respuesta o los efectos? Estos podran incluir:
Caractersticas del paciente, como la edad, sexo, marcadores bioqumicos.

Caractersticas de la intervencin, como la secuencia o la intensidad de la misma.
Caractersticas de la enfermedad, como el estado de los receptores hormonales.
Estas caractersticas deben analizarse aunque no haya una heterogeneidad

estadsticamente significativa. Debe hacerse estudiando si hay una interaccin con el
tratamiento y no mediante anlisis de sub-grupos. Como ya se ha visto en la seccin
8. 3, es necesario interpretar cautelosamente las diferencias entre los sub-grupos, en
particular las diferencias entre los estudios. Alguna variacin casual entre sub-grupos
es inevitable, por lo tanto, salvo que haya slida evidencia de una interaccin, debe
asumirse que no existe.
9. 3. Otra informacin destacable.
Puede ser muy til para los revisores valorar los resultados de una revisin en el
contexto de otra informacin relevante, como es el caso de los datos epidemiolgicos
acerca de la magnitud y la distribucin de un problema, la informacin acerca de la
prctica clnica actual proporcionada por bases de datos institucionales o por
encuestas sobre la prctica clnica, o bien la informacin acerca de los costes. Sin
embargo, a menudo esto est fuera del alcance de las revisiones Cochrane y puede
hacerse mejor en un entorno nacional o regional (por ejemplo, por las personas que
desarrollan guas de prctica clnica o llevan a cabo evaluaciones de tecnologa). Debe
tenerse presente que la evidencia acerca de los efectos de la atencin sanitaria es
esencial para tomar decisiones bien informadas, pero no es suficiente. No puede y no
debe esperarse que las revisiones Cochrane proporcionen toda la informacin que
necesitan quienes toman decisiones. Por otro lado, los revisores pueden ayudar
clarificando otras informaciones, que pueden variar ampliamente y que quizs resulten
fundamentales en el momento de tomar una decisin.
Versin 3.0.2
76
9. 4. Balance (trade-off).
Adems de considerar el grado de evidencia que apoya cualquier conclusin, los
revisores deben ser muy explcitos al establecer un orden de preferencias (valores
asignados entre los diferentes resultados). Las intervenciones sanitarias provocan
expectativas de obtencin de beneficios pero tienen un precio en costes y riesgo de
eventos adversos. Establecer conclusiones referentes a la utilidad prctica de una
intervencin implica sopesar, sea implcita o explcitamente, entre los beneficios
esperados y los costes estimados y los posibles daos (21). Est fuera de los objetivos
de las revisiones Cochrane incorporar anlisis econmicos formales (aunque es bien
posible que aqullas se usen para tales anlisis) (251, 252). Sin embargo, los
revisores deberan considerar todos los resultados potencialmente importantes de una
intervencin cuando saquen conclusiones, incluidos aquellos de los que es posible que
no haya ningn dato fiable en los ensayos incluidos. Tambin deberan ser cautelosos
con cualquier asuncin que hagan sobre el valor relativo de los beneficios, daos y
costes de una intervencin.
9. 5. Implicaciones.
Sin olvidar lo dicho acerca de las conclusiones inconsistentes, los grupos de revisin
(y los usuarios de las revisiones Cochrane) quiz consideren til clasificar las
intervenciones en seis categoras mutuamente excluyentes. Esto ha sido realizado por
el Grupo de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (253) a
partir de un trabajo previo de clasificacin de las intervenciones en cuatro categoras
que despert gran inters y fu digno de encomio. Las tres primeras categoras de
intervenciones, enumeradas abajo, son aquellas para las que hay suficiente evidencia
disponible como para extraer conclusiones suficientemente firmes para la prctica. Las
tres ltimas son categoras para las que se necesita investigacin adicional antes de
que puedan extraerse slidas conclusiones prcticas.
1. Prestaciones sanitarias de las que hay evidencia suficiente para establecer guas
claras para la prctica.
A. Prestaciones sanitarias que mejoran los resultados (por ejemplo, la continuidad del
personal sanitario durante el parto).
B. Prestaciones sanitarias que deben ser abandonadas considerando la evidencia
disponible (por ejemplo, toma habitual del peso durante todo embarazo o cesrea
electiva ante una diabetes gestacional).
C. Prestaciones sanitarias en que se produce un equilibrio entre beneficios y efectos
adversos conocidos (por ejemplo, analgesia epidural durante el parto frente a otras
formas de alivio farmacolgico).
2. Prestaciones sanitarias para las cuales las evidencias disponibles son insuficientes
si se desea proporcionar claras guas de prctica clnica, pero que deberan influir
en las prioridades de la investigacin.
A. Prestaciones sanitarias que parecen prometedoras, pero que requieren una
evaluacin adicional (por ejemplo, apoyo al personal sanitario durante un
embarazo de riesgo).
Versin 3.0.2
77
B. Prestaciones sanitarias que no se ha demostrado que tengan los efectos

esperados, pero que merecen atencin adicional (por ejemplo, suplemento frrico
continuado durante el embarazo).
C. Prestaciones sanitarias con evidencia razonable de que no son eficaces para la
finalidad para la cual se han aplicado (por ejemplo, regulacin diettica ante una
diabetes gestacional).
9. 6. Errores comunes al establecer conclusiones.
Una equivocacin comn que ocurre, tanto al describir resultados como al sacar
conclusiones -cuando la evidencia disponible no es concluyente- es confundir no hay
evidencia de efecto con evidencia de ningn efecto. Los revisores deben ser
cuidadosos de no caer en ello. Una segunda equivocacin comn es sacar
conclusiones que van ms all de la evidencia que se analiza. Los revisores deben ser
cautelosos y evitar este tipo de errores. Incluso afirmaciones generales del tipo "se
necesita ms investigacin" tambin se deben evitar. Los revisores deben manifestar
exactamente qu investigacin se necesita y por qu. Las afirmaciones sobre cmo es
posible mejorar la revisin con datos o recursos adicionales tambin pueden hacerse
constar.
En resumen, no es posible proporcionar guas rgidas de cmo preparar una discusin
y cmo llegar a conclusiones acerca de las implicaciones de una revisin para la
prctica y para la futura investigacin. Sin embargo, la consideracin sistemtica de
los temas tratados en esta seccin puede orientar la interpretacin de los resultados
de una revisin y ayudar a los revisores a evitar hacer inferencias incorrectas o
engaosas.
Versin 3.0.2
78
10. MEJORA Y ACTUALIZACIN DE LAS REVISIONES.

10. 1. Atrayendo a participantes con dedicacin.
10. 2. Participacin de los Consumidores.
10. 3. Asegurar el acceso a los estudios.
10. 4. Mejora del acceso a los datos no publicados.
10. 5. Establecer y desarrollar normas y guas.
10. 6. Utilizacin de mtodos rigurosos de revisin.
10. 7. Software y apoyo informtico.
10. 8. Formacin.
10. 9. Revisin por pares (peer-review).
10. 10. Actualizacin de las revisiones.
10. 11. Respondiendo a las crticas.
Si las revisiones Cochrane aspiran a ser tiles para quienes desean tomar decisiones
bien informadas sobre atencin sanitaria e investigacin, entonces deben ser
fidedignas y transparentes. Tal y como se pone de manifiesto a lo largo de este
Manual, la Colaboracin utiliza mtodos explcitos para producir revisiones y esta
caracterstica por s sola las har ms tiles para los usuarios que la gran mayora de
las revisiones disponibles actualmente. No olvidemos que los libros de texto y los
artculos de revisin con secciones de Materiales y Mtodos siguen siendo raros.
Por encima de un cierto umbral mnimo de calidad, las revisiones que se han agregado
a la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas-CDSR (Cochrane Database
of Systematic Reviews) varan en el nivel de calidad metodolgica al que hayan podido
llegar los revisores respectivos. El patrn-oro (gold-standard) seguir estando
representada por las revisiones sistemticas llevadas a cabo bajo el auspicio de los
grupos colaboradores de investigacin, y realizadas a partir de los datos individuales
de todos los pacientes participantes en los ensayos incluidos en la revisin (ver
seccin 11). Tales revisiones requieren no slo recursos sustanciales (incluido el
tiempo), sino que tambin dependen del xito de las negociaciones entre los
investigadores. No deben subestimarse estos factores. Adems, dado que lo perfecto
es enemigo de lo bueno, sera importante llevar a cabo investigacin emprica para
aprender ms de lo que se sabe actualmente acerca de qu normas metodolgicas
son esenciales, y cules son deseables, para evitar los sesgos.
Los mecanismos para mantener y elevar los estndares de las revisiones Cochrane
incluyen:
Atraer participantes con dedicacin y evitar conflictos de intereses.

Participacin de los consumidores.
Garantizar el acceso a los estudios.
Mejorar el acceso a los datos no publicados.
Establecer y desarrollar normas y pautas de actuacin.
Uso de mtodos rigurosos de revisin.
Software y apoyo informtico.
Formacin de los revisores.
Revisin por pares (peer-review) abierta y continua.
Actualizacin de las revisiones.
Versin 3.0.2
79
10. 1. Atrayendo a participantes con dedicacin

La calidad de la Colaboracin Cochrane, desde cualquier punto de vista, ser un
reflejo de las caractersticas de los individuos que la componen. Actualmente, estas
personas se han seleccionado por s mismas durante las fases ms tempranas del
desarrollo de la Colaboracin. El colectivo de personas que tienen experiencia en
preparar revisiones sistemticas sobre los efectos de la atencin sanitaria sigue siendo
pequeo, y entre los que tienen esta experiencia, slo algunos desearn asumir el
compromiso sustancial que se espera de aquel que entra a formar parte de la
Colaboracin. En otras palabras, los obstculos que hallan los que estn
preguntndose si deben tomar parte o no en la Colaboracin son en s mismos una
forma de cribaje.
A fin de asegurar la integridad real y percibida de las revisiones Cochrane, la
Colaboracin ha adoptado un Cdigo de Conducta para evitar potenciales conflictos
de intereses financieros. Los revisores deben evitar conflictos de intereses financieros
y revelar aquellos que no puedan evitarse (ver seccin 2. 2). Asmismo, todos los
revisores deben firmar las declaraciones de responsabilidad y de conflicto de
intereses. El equipo editorial de cada Grupo Colaborador de Revisin (CRG) tambin
debe revelar cualquier potencial conflicto de intereses.
10. 2. Participacin de los Consumidores.
Los consumidores de atencin sanitaria y otros usuarios de las revisiones Cochrane
deben participar en desarrollar revisiones para asegurar que estas:
Se refieran a problemas que ataen a la gente.

Consideren resultados que son importantes para los afectados.
Sean accesibles a las personas que toman decisiones.
Reflejen adecuadamente la variabilidad en los valores y condiciones de las
personas.
Se sabe relativamente poco acerca de la eficacia de las diversas maneras de incluir a

los consumidores en el proceso de revisin o, ms en general, en la investigacin
sanitaria, desde cmo se formulan las preguntas a cmo se usan sus resultados en las
decisiones. Desde un principio la Colaboracin est comprometida en la participacin
de los consumidores, la cual se basa en nuestros valores y lgica. Los investigadores
y quienes financian la investigacin no han sido capaces de asegurar que la
investigacin sanitaria satisfaga adecuadamente las necesidades de aquellos que, en
ltimo trmino, son los afectados. Debido a los valores o intereses en conflicto, es
improbable que esta situacin vaya a mejorar sustancialmente si no se dispone de
mecanismos apropiados que incluyan a los consumidores en las decisiones referidas a
la investigacin. Para asegurar la eficacia de su participacin, deben usarse la
creatividad y un enfoque crtico para desarrollar y evaluar los mecanismos que se
establezcan para ello. Esto est llevndose a cabo de muchas maneras por los CRG,
a travs de las actividades de la Red de Consumidores Cochrane (Consumers
Network) y por otras entidades dentro de la Colaboracin. Esta experiencia prctica y
sus evaluaciones formales proporcionarn una base para establecer normas sobre
cmo asegurar que la participacin de los consumidores contribuya eficazmente a
asegurar la calidad y la accesibilidad de las revisiones Cochrane.
Versin 3.0.2
80
10. 3. Asegurar el acceso a los estudios.

Debido al desorden que reina en la bibliografa mdica, se requiere una dosis
considerable de esfuerzo para localizar la investigacin que aborda los temas
planteados en una revisin (ver seccin 5). La Colaboracin est ayudando a asegurar
que los estudios vlidos y pertinentes, sean ubicados por los revisores e incluidos en
sus revisiones, mediante las siguientes acciones:
Realizacin de bsquedas manuales de la bibliografa sanitaria en todo el mundo

para identificar los ensayos.
Apoyo al desarrollo y el mantenimiento de los registros de ensayos que realizan los
CRG.
Brindar formacin y apoyo a aquellas personas que emprenden actividades de
bsqueda.
Desarrollo del Registro de Ensayos Controlados Cochrane-CCTR (Cochrane
Controlled Trials Register) para facilitar la transferencia de ensayos entre los CRG
y otras entidades Cochrane y para facilitar el acceso a los ensayos en otros
registros que hacen su aportacin al CCTR.
Colaboracin con la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (US
National Library of Medicine) para mejorar la codificacin de los ensayos en
MEDLINE y desarrollar una base de datos auxiliar de ensayos no incluidos en
MEDLINE.
Desarrollo y evaluacin de estrategias para mejorar la codificacin y clasificacin
de los ensayos.
Estos trabajos incluyen a un gran nmero de personas dedicadas a una gran variedad
de actividades a travs de los CRG, de los Centros Cochrane, los mbitos (Networks)
y los Grupos de Trabajo sobre Metodologa (Methods Working Groups). El Grupo de
Desarrollo de los Registros de Ensayos (Trials Registers Development Group), el
Centro Cochrane de Baltimore y el Grupo de Trabajo sobre Mtodos de Clasificacin y
Codificacin (Coding and Classification Methods Working Group) tienen
responsabilidades clave en la coordinacin y gua de estas actividades, segn se
describe en la CDSR.
10. 4. Mejora del acceso a los datos no publicados.
Se necesita tener un mejor acceso a los datos no publicados para superar los
problemas que acarrea la falta de informacin de los informes publicados y para
protegerse contra el sesgo de publicacin. Adems de los esfuerzos emprendidos por
cada CRG para ayudar a garantizar el acceso a datos no publicados vlidos dentro de
su rea, toda la Colaboracin est trabajando para desarrollar alianzas estratgicas
con la industria farmacutica y otras, y est promoviendo activamente unas normas
ticas que establecen lo inaceptable que resulta retener los datos no publicados.
10. 5. Establecer y desarrollar normas y guas.
El Manual es la manifestacin ms tangible del desarrollo de normas y guas de la
Colaboracin Cochrane. Dado que ya se acumula una cierta experiencia entre las
personas que tratan de aplicarlas, y a la luz de los resultados vlidos de la
investigacin, el Manual ya ha sido y seguir modificndose. Adems de basarse en la
experiencia de los CRG, mltiples fuentes contribuyen al desarrollo del Manual; entre
otras: estudios metodolgicos empricos, otros artculos metodolgicos pertenecientes
a la base de datos de Revisiones Cochrane sobre Metodologa (Cochrane Review
Versin 3.0.2
81
Methodology Database) y el asesoramiento de los Grupos de Trabajo sobre

Metodologa correspondientes.
Ms all de lo que puedan encontrar en el Manual, cada CRG debe tomar decisiones
acerca de las normas y pautas adecuadas a la naturaleza de los problemas de
atencin sanitaria de que se ocupen. Los mtodos estndar usados por un CRG se
publican en el mdulo del Grupo en la CDSR.
10. 6. Utilizacin de mtodos rigurosos de revisin.
No es ni factible ni aconsejable dictar las decisiones que debera tomar un revisor.
Estas variarn de revisin a revisin segn el tema, la naturaleza de los ensayos
disponibles y los recursos a su alcance. Sin embargo, en general la validez de las
revisiones Cochrane est asegurada por:
Bsqueda tan completa como sea posible de los estudios que cumplen criterios de
inclusin en una revisin, dependiendo en la mayor medida posible de los
esfuerzos centralizados para ayudar en esta tarea y asegurando la meticulosidad y
eficiencia para la identificacin de los ensayos clnicos aleatorios.
Uso de criterios explcitos en la seleccin de ensayos para su inclusin en una
revisin y para la evaluacin de su calidad.
Aplicacin de estos criterios por ms de un revisor cuando sea conveniente y
factible a fin de asegurar la posibilidad de reproducir los juicios que se emitan.
Esfuerzos continuados para recopilar la informacin que falte y que es posible que
contribuya de forma importante a una revisin, en tanto y en cuanto la
disponibilidad de datos y de recursos lo permita.
Recopilacin de datos de pacientes individuales de los investigadores cuando sea
conveniente y factible, tambin segn la disponibilidad de recursos y datos.
Uso de tcnicas estadsticas apropiadas, segn corresponda, para sintetizar los
resultados.
Uso de anlisis de sensibilidad para poner a prueba la solidez de los resultados de
una revisin en relacin con cualquier juicio o asuncin.
Uso cauteloso de los anlisis de subgrupos y evitar la sobreinterpretacin de
cualquier anlisis de subgrupos que se realice.
Extraer conclusiones con cuidado, incluidas las implicaciones para la prctica e
investigacin futura, basndose en la precavida interpretacin de los resultados,
considerando las limitaciones de la revisin y la variabilidad en los valores y
condiciones de los que toman las decisiones.
Informacin completa de los materiales y mtodos usados al emprender la revisin.
As como que es posible actualizar las revisiones Cochrane atendiendo a nuevas

evidencias disponibles, tambin es posible mejorar los mtodos. Adems, dado que
los mtodos se describen explcitamente en las revisiones Cochrane, los usuarios
pueden juzgar por s mismos la validez de los resultados de una revisin.
10. 7. Software y apoyo informtico.
El programa Review Manager (RevMan) est diseado para ayudar a los revisores a
construir las revisiones segn un formato estructurado descrito en la seccin 2. Este
software seguir desarrollndose e incorporar normas y guas para las revisiones
Cochrane, mejores mtodos analticos, una ayuda en lnea (on-line) y mecanismos
de control de errores, segn stos vayan evolucionando. Una manera mediante la cual
el software contribuye a asegurar la validez de las revisiones Cochrane es facilitando a
Versin 3.0.2
82
priori el registro de los protocolos de las revisiones previstas para el futuro, segn se
describe en la seccin 3.
El desarrollo del RevMan, del Module Manager (ModMan) y de la Parent Database
(base de datos matriz) (conjunto de programas de computacin usados para preparar
y compilar la CDSR) est dirigido por el Grupo de Desarrollo de Software (Software
Development Group) con la orientacin de diversos grupos de consulta para cada uno
de los tres programas. Actualmente est explorndose el desarrollo de software
especializado para facilitar el manejo de los ensayos por los CRG (TrakMan). El
asesoramiento, apoyo y entrenamiento en lo referente al uso de la informtica, Internet
y de los mtodos que satisfagan las necesidades de informacin de la Colaboracin
son proporcionados por el Grupo de Trabajo de Mtodos Informticos (Informatics
Methods Working Group). Los Centros Cochrane de Canad, de Australia y Nrdico
han asumido responsabilidades especficas destinadas a satisfacer estas
necesidades. Se puede encontrar informacin acerca de las actividades de cada una
de estas entidades en los mdulos respectivos que figuran en la CDSR.
10. 8. Formacin.
Es importante asegurar que las personas que participan en la Colaboracin tengan los
conocimientos y las capacidades que necesitan para hacer un buen trabajo. El
adiestramiento puede ser necesario para los revisores, los editores, los coordinadores
de los CRG, para quienes realizan bsquedas manuales, los formadores y los usuarios
de las revisiones Cochrane. Nos centramos aqu en las necesidades de aprendizaje de
los revisores y los editores para ayudarles a preparar y a actualizar revisiones de alta
calidad.
10. 8. 1. Formacin para revisores.
Si bien algunos revisores que se unen a un Grupo Colaborador de Revisin tienen
conocimentos y experiencia para realizar una revisin sistemtica, muchos de ellos no.
Los Centros Cochrane son responsables de la preparacin de los materiales de
aprendizaje y de la organizacin de seminarios de formacin para los CRG. Cada
CRG se encarga de asegurar que los miembros del grupo tengan el adiestramiento y
el apoyo metodolgico adecuados. Continuamente aparecen materiales de estudio y
oportunidades de formacin, que evolucionarn como reflejo de las necesidades de la
Colaboracin, sus normas y pautas. Se est organizando una biblioteca de materiales
de formacin, incluidos ejemplos, ilustraciones y preguntas frecuentes, de manera
coordinada con este Manual, para facilitar el acceso a este conjunto de materiales. El
Centro Cochrane de San Antonio es responsable de coordinar los esfuerzos de
adiestramiento y elaborar un Manual de Formacin (Training Manual) basado en el
Manual de la Colaboracin Cochrane (Cochrane Handbook).
10. 8. 2. Formacin para los editores.
Los editores de los CRG necesitan tener experiencia relacionada con el rea que
cubre el grupo de revisin, habilidad y experiencia en avaluar crticamente los estudios
sobre los efectos de la atencin sanitaria y capacidad para editar el material cientfico
que se publique. Un editor de un CRG debera:
Identificar y definir los temas que se van a revisar.

Identificar a los potenciales revisores que sean capaces de preparar una revisin
sistemtica, y tenerlos informados.
Versin 3.0.2
83
Apoyar y ayudar a los revisores a superar las dificultades que encuentren en la

preparacin de sus revisiones.
Controlar y asegurar que las revisiones tengan sentido cientfico y encaren temas
relevantes, utilizando revisores independientes cuando parezca apropiado.
Controlar y asegurar que las revisiones sean realizadas en el formato tipo que
utiliza la Colaboracin Cochrane.
Organizar la actualizacin de las revisiones existentes, mediante la recuperacin
de estudios recin registrados dentro del rea del CRG, envindoselos a los
revisores, y ayudndoles a actualizar sus revisiones.
Algunas de estas tareas son comunes a muchos tipos de trabajo editorial mdico,
otras son especficas al trabajo global en la Colaboracin Cochrane y unas pocas a
reas especficas o a los CRG. La formacin de los editores est por tanto constituida
por una formacin editorial general, formacin dentro de la Colaboracin Cochrane y
formacin respecto al trabajo dentro de los CRG.
Probablemente, el adiestramiento general sea proporcionado ms eficientemente en
cursos, talleres y seminarios dirigidos a editores cientficos -por ejemplo, por la
Asociacin Europea de Editores de Ciencia (European Association of Science EditorsEASE) o el Consejo Norteamericano de Editores de Biologa (North American Council
of Biology Editors-CBE). El Centro Cochrane del Reino Unido es un miembro de la
EASE; quiz sea til para otros Centros Cochrane acogerse a la EASE o al CBE.
El entrenamiento dentro de la Colaboracin Cochrane toma la forma de talleres y
seminarios organizados por los Centros Cochrane, con participacin de editores
experimentados de los CRG ya establecidos y editores principiantes. Algunos de estos
talleres supondrn compartir, en general, una experiencia editorial, otros quiz se
centren en aspectos especializados y concretos de las revisiones (como puede ser el
uso correcto del metaanlisis, cmo planificar el trabajo de un Grupo Colaborador de
Revisin o cmo ayudar y apoyar a los revisores).
Dentro de cada CRG, el o los editores veteranos deben asumir la responsabilidad de
potenciar el desarrollo sistemtico de las aptitudes editoriales de los otros editores.
Dado que esta actividad ser nueva para la mayora de los editores veteranos, quiz
sea til para la Colaboracin Cochrane organizar talleres introductorios.
Cuando un nuevo editor o editora se incorpora a un grupo, los editores
experimentados deben evaluar su experiencia y aptitudes. El nuevo miembro debe
empezar editando una o varias revisiones junto con uno de los miembros ms
experimentados, el cual puede actuar como supervisor o tutor. Juntos pueden hacer
un plan esquemtico para la formacin del nuevo editor, revisndolo a medida que el
proceso de formacin avanza. Quiz sea til para la coordinacin oficina editorial de
un CRG mantener un registro formal o informal de la experiencia de trabajo y el
adiestramiento de cada editor.
10. 9. Revisin por pares (peer-review).
Es importante tener mecanismos eficientes para la crtica de las revisiones realizadas
por los colaboradores de la Colaboracin Cochrane y para modificar las revisiones
atendiendo a las crticas que sean vlidas. El desarrollo de estos mecanismos se
facilita si el la potencialidad de la publicacin electrnica se explota imaginativamente.
Tradicionalmente, las oportunidades de criticar las revisiones antes de que se
publiquen impresas en papel son restringidas por el nmero y competencia de los
Versin 3.0.2
84
revisores que seleccionan los editores. Despus de que se haya publicado una
revisin, las oportunidades de publicar las crticas quedan limitadas generalmente a
las pocas cartas que los editores pueden aceptar para su publicacin, o a las reseas,
que a menudo son excesivamente breves e inespecficas. Tambin resulta
desalentador que no haya ninguna manera directa mediante la cual los autores de las
revisiones impresas puedan modificar sus revisiones tras considerar las crticas
vlidas que les llegan.
La Colaboracin Cochrane intenta crear un sistema iterativo mediante el cual las
sucesivas versiones de cada revisin reflejarn no solo la aparicin de nuevos datos,
sino tambin las crticas vlidas -solicitadas o espontneas- de cualquier fuente. Este
proceso se ve facilitado por los detalles de contacto, tanto de los revisores como de las
sedes editoriales, que aparecen en cada revisin. Las versiones sucesivas de una
determinada revisin, junto con cualquier crtica realizada, se archivarn
electrnicamente.
10. 9. 1. Revisin.
No hay ningn mtodo estndar para revisar las revisiones sistemticas. Sin embargo,
varios principios generales merecen ser mencionados. En primer lugar, la revisin por
pares (peer-review) puede ser til en varias etapas del proceso de revisin: en la
formulacin de las preguntas, la elaboracin de los protocolos, la finalizacin de la
revisin y su actualizacin. Segundo: la revisin por pares debe incluir mltiples
revisores o editores experimentados tanto metodolgica como temticamente, y con
diferentes puntos de vista. Algunos de los revisores o rbitros deben ser externos al
CRG en el que se haya gestado la revisin. Los revisores deben incluir personas sin
conflictos de intereses financieros, intelectuales o personales directos en cuanto al
tema que est siendo abordado. Las declaraciones explcitas referentes al conflicto de
intereses son obligatorias en las revisiones Cochrane y quiz los mismos CRG quieran
solicitar estas manifestaciones a los revisores. Tercero: deben promoverse mtodos y
listas de verificacin explcitos y estandarizados para asegurar la exhaustividad y la
reduccin de sesgos entre los revisores independientes. Cuarto: la revisin por pares
debe ser constructiva, puntual y corts.
Las reas especficas que se abordan cambian en cada etapa de la revisin por pares.
Los temas principales a considerar en el momento de formular las preguntas son: a) si
hay cualquier solapamiento o duplicacin potencial de esfuerzos con otro revisor,
dentro o fuera del grupo de revisin; b) si se han redactado claramente e incluido
todos los componentes de las preguntas bien formuladas; c) y si la revisin tiene
posibilidades de ser llevada a cabo. En esta etapa, la valoracin generalmente puede
realizarse rpidamente por el equipo editorial del CRG.
La revisin de los protocolos es ms lenta y su objetivo es asegurar que la informacin
contenida en los antecedentes sea racional y est presentada con claridad, y que se
hayan planificado mtodos apropiados para identificar, obtener y sintetizar los datos.
En esta etapa, la revisin por pares es particularmente importante para prevenir
errores metodolgicos que quizs no sean remediables fcilmente en etapas
posteriores. La revisin por pares al final de las revisiones incluye una segunda crtica
de los mtodos de la revisin as como una crtica de los resultados obtenidos, de la
presentacin de resultados, del debate y de las conclusiones. Las crticas de las
revisiones acabadas son mejores si estn hechas por varias personas, algunas de las
cuales deberan ser externas al CRG e independientes del mismo. La importancia de
la revisin de protocolos externa y por pares puede variar de CRG a CRG, y de
revisin a revisin dentro de un mismo CRG.
Versin 3.0.2
85
Las diferencias entre las crticas de los revisores externos deben dilucidarse y
conciliarse siempre que sea posible. Los mecanismos potenciales que pueden
emplearse para la conciliacin de diferentes crticas son el arbitraje por uno o varios de
los editores o acudir a un rbitro adicional independiente. En la Biblioteca de Ejemplos
se presentan, a modo de ilustracin, los diagramas de flujo de los procesos editoriales
que se utilizan en diferentes grupos de revisin.
10. 9. 2. Lista de Verificacin (checklist) para los revisores paralelos.
Preparar una revisin supone emitir juicios en cada etapa del proceso de revisin.
Pueden cometerse errores tanto sistemticos como aleatorios. Existen varias listas de
verificacin (Checklist) que permiten a los revisores usarlas como guas en la
deteccin de errores importantes en el proceso de revisin. Una lista de verificacin de
este tipo, adaptada de mltiples referencias, se muestra a continuacin (37, 55, 177,
189, 195, 197, 335, 348, 438, 441). Otras listas de verificacin, incluidas las usadas
por los CRG, estn incluidas en la Biblioteca de Ejemplos.
Formulacin de la pregunta.
Las preguntas de la revisin, estn bien formuladas y contienen los componentes

clave?
Se evit introducir modificaciones relevantes en la pregunta durante el proceso
de revisin?
Identificacin de estudios.
Hay una bsqueda minuciosa de datos pertinentes usando fuentes apropiadas?
Hay estrategias de bsqueda objetivas y explcitas que se correspondan
apropiadamente con las preguntas?
Seleccin de estudios.
Se aplican criterios de inclusin y de exclusin apropiados para seleccionar los

artculos?
Se aplican los criterios de seleccin de manera que lmiten los sesgos?
Se evit realizar modificaciones importantes en los criterios de seleccin durante
el proceso de revisin?
Evaluacin de los estudios.
Se valora de manera fiable la validez de los estudios individuales?

Los parmetros importantes que pueden afectar a los resultados del estudio (por
ejemplo, mbito, poblacin de estudio, diseo del estudio), se abordan de modo
sistemtico?
Obtencin de datos.
Hay una mnima cantidad de datos no disponibles en los resultados y en otras

variables que se consideren clave para la interpretacin de los resultados?
Sntesis de datos.
Versin 3.0.2
86
Los parmetros importantes como el diseo de los estudios, han sido

considerados en la sntesis?
Se han tomado decisiones razonables respecto a la conveniencia de combinar de
datos y de los mtodos para combinarlos?
Son sensibles los resultados a los cambios relacionados con la manera con que
se hizo el anlisis?
Se informa de la precisin de los resultados?
Discusin.
Se mencionan las limitaciones de los estudios y del proceso de revisin?

Se integran los resultados de la revisin en el contexto de otra evidencia
indirecta?
Conclusiones.
Las conclusiones, se apoyan en los datos analizados?

Se abordan explicaciones alternativas y verosmiles de los efectos observados?
Se interpreta correctamente la evidencia como no concluyente (no evidencia de
efecto) o demostrativa que una determinada intervencin no funcion (evidencia de
no efecto)?
Se identifican las consideraciones que resultan importantes para las personas
que deben adoptar decisiones, incluidos los valores y factores contextuales que
pueden influir en sus decisiones?
10. 10. Actualizacin de las revisiones.

Cuando se registra una revisin sistemtica ante la Colaboracin Cochrane, los
revisores se comprometen a mantenerla actualizada. Mantener actualizada una
revisin implica la repeticin, a intervalos peridicos, de las etapas comprendidos en la
revisin original. Algunas de las etapas requerirn un esfuerzo mnimo (por ejemplo,
analizar el tema de investigacin para asegurar que todava est vigente) mientras que
otros quiz requieran una inversin considerable de tiempo y esfuerzo.
El aspecto logsticamente ms exigente para mantener una revisin actualizada es la
identificacin de los nuevos estudios. Para los CRG que se organizan bien y estn
suficientemente financiados, la identificacin peridica de nuevos estudios eligibles es
una funcin del coordinador o del coordinador de bsquedas bibliogrficas del grupo.
En otros casos, los revisores y editores deben elaborar mecanismos de colaboracin
para identificar peridicamente nuevos estudios. Como mnimo, las estrategias para
identificar los nuevos estudios deben incluir peridicamente la consulta del registro de
ensayos del CRG, CCTR y MEDLINE. La Colaboracin Cochrane ha implantado ya el
sistema de registro de crticas (Criticism Management System, ver ms abajo)
mediante el cual los usuarios de las revisiones Cochrane pueden hacer comentarios y
crticas a las revisiones. Esta base de datos ser una fuente adicional de estudios
vlidos aportados por los usuarios de la CDSR.
Los formularios para la recogida de datos originales deben usarse para resumir las
evidencias de nuevas investigaciones. Si la evidencia proveniente de nuevas
investigaciones trata variables importantes que no estaban incluidas en el formulario
de recopilacin original, habra que modificar estos formularios. Por ejemplo, si
originalmente los revisores slo hubieran incluido los resultados de mortalidad y
morbilidad en los ensayos que estudiasen el tratamiento del carcinoma pulmonar oatManual de la Colaboracin Cochrane
Versin 3.0.2
87
cell y los ensayos recientes proporcionasen rutinariamente resultados sobre calidad de

vida, el formulario de recogida de datos podra modificarse. En tales casos, los
revisores quiz necesiten volver a verificar si alguno de los estudios que identificaron
antes tena esa informacin y fue pasada por alto.
A veces los revisores toman la decisin de incluir una nueva estrategia de anlisis en
la actualizacin de su revisin; por ejemplo, utilizando mtodos estadsticos que
anteriormente no estaban disponibles en el RevMan. En general, las nuevas
estrategias de anlisis probablemente supondran cambios significativos que merecen
una crtica editorial a travs del proceso editorial establecido por un CRG.
La frecuencia con que una revisin necesita ser actualizada variar segn la aparicin
de nuevas evidencias fruto de trabajos de investigacin vlidos. Los revisores deben
trabajar con el comit editorial de su CRG para establecer las pautas a seguir cuando
una nueva evidencia proveniente de la investigacin cientfica es lo bastante
significativa como para requerir una actualizacin o una modificacin sustancial de la
revisin. Las fechas de tales modificaciones deben registrarse en la cartula de la
revisin y, como mnimo, deben preveerse actualizaciones anuales. Aunque no se
encuentre ninguna nueva evidencia significativa en la actualizacin anual y no se
consigne ninguna modificacin mayor, la fecha de la ltima bsqueda de ensayos
debe figurar en la seccin de las estrategias de bsqueda de la revisin.
10. 11. Respondiendo a las crticas.
El Centro Cochrane de San Francisco coordina el sistema de registro de crticas para
la CDSR (Criticism Management System) a fin de facilitar la crtica y su respuesta en
las revisiones Cochrane. En futuras ediciones del Manual aparecer un conjunto de
normas con el objeto de garantizar que los CRG y los revisores toman buena nota de
las crticas que reciban, normas que son incorporadas bajo el nombre de Sistema de
Gestin de las Crticas (Critical Management System).
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Versin 3.0.2
89
11. REVISIONES QUE USAN DATOS DE PACIENTES INDIVIDUALES (DPI).

11. 1. Justificacin.
11. 2. Grupo de Trabajo Metodolgico sobre revisiones con datos de pacientes
individuales.
11. 3. Qu es y qu no es un metaanlisis con DPI?.
11. 4. Qu ventajas ofrece un metaanlisis con DPI?.
11. 5. Donde est la evidencia?.
11. 6. Informacin adicional.
11. 1. Justificacin.
Si una revisin sistemtica va a incluir un metaanlisis en el cual los resultados de
estudios individuales se combinarn en una sntesis estadstica, los datos podran
recogerse de diversas maneras. Comprenden la extraccin de datos de los informes
publicados, la recopilacin de datos agregados proporcionados por los investigadores
responsables u obtener de estos investigadores los datos de pacientes individuales
DPI (individual patient data). Esto ltimo se ha usado en revisiones cooperativas a
gran escala en las cuales se combinan los datos de todos los ensayos aleatorios de un
rea especfica de enfermedades (474) y tambin en revisiones ms selectivas en las
que se recogen y combinan los datos de un nmero relativamente pequeo de
ensayos para evaluar una intervencin sanitaria especfica (475). Las revisiones
sistemticas basadas en DPI se han descrito como la referencia con la que deben
compararse todas las revisiones (476). Aunque pueden necesitar ms tiempo,
recursos y experiencia que otras formas de revisin, el proceso trae consigo algunas
ventajas. Los revisores deben considerar la importancia de estas ventajas para su
revisin sistemtica en particular, al decidir si emprenden un concreto de esta
naturaleza.
11. 2. Grupo de Trabajo Metodolgico sobre revisiones con datos de pacientes
individuales.
Para tratar de ayudar a tomar esta decisin y con la logstica propia de este tipo de
grupos, se ha establecido en la Colaboracin Cochrane un Grupo de Trabajo
Metodolgico (Cochrane Collaboration Methods Working Group) para ofrecer
orientacin a quienes deseen desarrollar un metaanlisis con DPI. Este grupo (por
Lesley Stewart y Mike Clarke) se form despus de un seminario patrocinado por el
Centro Cochrane del Reino Unido en abril de 1994 en el cual se reunieron por primera
vez representantes de los grupos de investigacin interesados en tales proyectos. Esto
permiti la discusin de algunos aspectos como el uso y desarrollo de protocolos, los
mtodos de validacin de datos y los recursos necesarios. Un informe detallado de
este seminario se public en la revista Statisics in Medicine en octubre de 1995
(Appendix 11a) (477).
11. 3. Qu es y qu no es un metaanlisis con DPI?.
Del mismo modo que en cualquier revisin sistemtica, el principio fundamental de una
revisin que utilice datos de pacientes individuales (DPI) es que incorpora, en la
Versin 3.0.2
90
medida de lo posible, toda la evidencia relevante y pertinente. Esto significa que el

proceso de identificacin de ensayos debe ser lo ms minucioso posible y que el
esfuerzo de recopilar sus datos debe ser igual de minucioso. El objetivo principal es
que todos los pacientes aleatorizados y ninguno de los no aleatorizados, de cualquier
ensayo vlido, sean incluidos y que se analicen usando el principio de la intencin de
tratar (intention to treat). De esta forma, los sesgos sistemticos y los efectos del azar
se reducirn al mnimo. Con este fin, la recopilacin de datos debe mantenerse
sencilla y directa, recogiendo la mnima cantidad de datos para los anlisis necesarios.
Debe hacerse lo ms fcil posible a los investigadores el suministro de sus datos, ya
que esto aumentar la probabilidad de que se obtengan los datos de todos los
ensayos vlidos. Adems, los investigadores deben saber que cualquier dato
suministrado para la revisin se mantendr confidencialmente, no se usar para otra
finalidad sin permiso de los investigadores, y que los informes de la revisin se
publicarn en nombre de los investigadores colaboradores en lugar de los
coordinadores centrales.
La diferencia fundamental entre un metaanlisis con DPI y un metaanlisis basado en
datos agregados (ya sean extrados de informes publicados o proporcionados
directamente por los investigadores) radica en que, en el primero, los resultados
combinados de los ensayos provienen de un reanlisis central de los datos brutos (raw
data) de cada ensayo. En primer lugar se buscan los datos necesarios de cada
ensayo, y despus del procesamiento central, se discute cualquier incongruencia o
problema y se trata de resolver mediante la comunicacin con los investigadores
responsables. Luego, pos datos finales de cada ensayo se analizan por separado para
obtener estadsticos de resmen, los cuales se combinan para dar un estimador global
del efecto del tratamiento. De esta forma, los pacientes se comparan directamente
slo con otros del mismo ensayo, y todo el conjunto de datos no se fusiona como si
proviniera de un nico ensayo aleatorio y homogneo.
11. 4. Qu ventajas ofrece un metaanlisis con DPI?
Una revisin sistemtica que dependa exclusivamente de los datos de los ensayos
publicados est expuesta a varios problemas. El ms obvio de estos es que los
ensayos inditos no estarn incluidos, pero tambin puede suceder que los datos
publicados sean inadecuados. Por ejemplo, es posible que haya informacin
insuficiente sobre los tipos de pacientes o resultados relevantes para la revisin; los
datos estn "detenidos en el tiempo", cuando los resultados importantes quiz
provengan de un seguimiento ms largo o de un estudio ms detallado; y el principio
de la intencin de tratar quiz no se haya seguido (a veces puede que no quede claro
en el informe publicado). La recopilacin de los datos agregados o de pacientes
individuales directamente de los investigadores resolver algunos de estos problemas:
los ensayos inditos pueden ser incluidos, pueden solicitarse los datos actualizados
sobre tipos especficos de pacientes y resultados, y puede aclararse si los datos se
basan en asignaciones aleatorias.
La utilizacin de DPI en lugar de datos agregados conlleva ventajas adicionales. stas
incluyen la posibilidad de realizar anlisis de la supervivencia y otros anlisis del tipo
tiempo hasta el evento (time to event analyses); emprender anlisis usando
subgrupos comnmente definidos para poner a prueba y generar hiptesis; asegurar la
calidad de la aleatorizacin y los datos de seguimiento usados en el metaanlisis,
mediante la validacin de los datos y la correccin iterativa de errores realizada a
travs de la comunicacin directa con los investigadores; y actualizar la informacin de
seguimiento a travs de los sistemas de registro de pacientes (como los registros de
mortalidad) cuando estn disponibles. Adems, quiz sea ms fcil para un
Versin 3.0.2
91
investigador enviar datos de pacientes individuales en lugar de datos resumidos del

estudio, particularmente si no tienen suficiente apoyo estadstico o para gestionar los
datos en la preparacin de las tablas necesarias. Tambin ser ms fcil si se trata de
suministrar una cantidad pequea de informacin extra. Por ejemplo, si el seguimiento
adicional de algunos pacientes est disponible, sencillamente el investigador puede
enviar esta informacin en vez de preparar tablas nuevas.
Adems, como los metaanlisis con DPI requieren de la colaboracin de los
investigadores, entre otros beneficios (que quiz tambin se den si se solicitan datos
agregados a los investigadores) se pueden incluir la identificacin y la comprensin
ms completa de los ensayos; ms facilidades para obtener informacin de los datos
que falten (missing data); una interpretacin ms equilibrada de los resultados de la
revisin; mayores garantas y difusin de estos resultados; un consenso ms amplio
en las implicaciones para la prctica y la investigacin futuras; y la posible
colaboracin en estas investigaciones.
11. 5. Dnde est la evidencia?
Uno de los objetivos del Grupo de Trabajo Metodolgico respecto a los metaanlisis
basados en DPI fue establecer y promover un programa de investigacin para explorar
este enfoque de cara a las revisiones sistemticas. Ya existe alguna evidencia
emprica, aunque limitada, de algunas de las ventajas de las revisiones con DPI sobre
otros tipos de revisin. De manera caracterstica, estas evidencias han incluido la
comparacin de los resultados de un metaanlisis con DPI con los de un metaanlisis
basado en material publicado y han demostrado la importancia del primero para
ayudar a controlar el sesgo de publicacin, para asegurar la aplicacin del principio de
la intencin de tratar en el anlisis y para obtener una perspectiva ms completa de los
efectos de los diferentes tratamientos en el transcurso del tiempo (95, 222, 475).
11. 6. Informacin adicional.
Muchos de los temas tratados aqu se amplan en: Stewart L, Clarke M, for the
Cochrane Collaboration Working Group on meta-analyses using individual patient data:
Practical methodology of meta-analyses (overviews) using updated individual patient
data (Appendix 11a) (477). Ese informe tambin contiene ejemplos de cmo se han
realizado anteriormente metaanlisis con DPI, lo que quiz sea til para los revisores
que planifican uno actualmente. Los revisores de la Colaboracin Cochrane a los que
les interese informacin adicional pueden ponerse en contacto con aquel Grupo de
Trabajo Metodolgico.
95. Pignon JP, Arriagada R. Meta-analysis. Lancet 1993; 341: 964-5.
222. Stewart LA, Parmar MKB. Meta-analysis of the literature or of individual patient
data: is there a difference? Lancet 1993; 341: 418-22.
474. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Systematic treatment of early
breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy: 133 randomised trials
involving 31,000 recurrences and 24,000 deaths among 75,000 women. Lancet 1992;
339: 1-15, 71-85.
Versin 3.0.2
92
475. Jeng GT, Scott JR, Burmeister LF. A comparison of meta-analytic results using
literature vs individual patient data: paternal cell immunization for recurrent
miscarriage. JAMA 1995; 274: 830-6.
476. Chalmers I. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaining, and
disseminating systematic reviews of the effects of health care. Ann N Y Acad Sci 1993;
703: 156-65.
477. Stewart L, Clarke M, for the Cochrane Collaboration Working Group on metaanalyses using individual patient data. Practical methodology of meta-analyses
(overviews) using updated individual patient data. Stat Med 1995; 14: 2057-79.
Versin 3.0.2
93

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Preparar, actualizar y divulgar

Ttulo de la edicin original:

Con verdadera satisfaccin presentamos este Manual de la Colaboracin Cochrane,

Finalmente, queremos reconocer explcitamente la muy importante ayuda que el

Notas a la versin castellana.

ACERCA DEL HANDBOOK DE LA COLABORACIN COCHRANE.

Cynthia Mulrow, SACC (*) y

Cynthia Mulrow, SACC

Texto y apndices en la web

Monica Fischer, CCN

Rasmus Moustgaard, CCN

Claire Glenton, SACC

Claire Glenton, SACC

Archivos Power Point

Cynthia Mulrow, SACC

Kirsty Louden Olsen

Mdulos MWG (/)

Coordinadores de los MWG

(*) SACC, San Antonio Cochrane Centre.

() CCN, Canadian Cochrane Network.

Cmo citar el Handbook:

Cmo citar el Manual de la Colaboracin Cochrane (versin castellana del

Fuentes de apoyo para la elaboracin del Handbook:

En particular, nos gustara agradecer a las siguientes personas sus contribuciones a

5. La lista de las versiones del Handbook y de materiales relacionados ha quedado

Cambios propuestos que todava no se han llevado a cabo:

2. FORMATO DE UNA REVISIN COCHRANE.

4. FORMULACIN DEL PROBLEMA.

5. LOCALIZACION Y SELECCIN DE LOS ESTUDIOS.

6. EVALUACIN CRTICA DE LOS ESTUDIOS.

8. ANLISIS Y PRESENTACIN DE RESULTADOS.

10. MEJORA Y ACTUALIZACIN DE LAS REVISIONES.

11. REVISIONES HECHAS CON DATOS DE PACIENTES INDIVIDUALES.

Este manual de la Colaboracin Cochrane se centra particularmente en las revisiones

Formulacin del problema.

En la ltima seccin consideraremos temas especficos relacionados con el uso de

Manual de la Colaboracin Cochrane

2. FORMATO DE UNA REVISIN COCHRANE.

Manual de la Colaboracin Cochrane

Tablas y figuras estndar para mostrar las caractersticas de los estudios

Manual de la Colaboracin Cochrane

Implicaciones para la prctica.

Se debe registrar explcitamente la recepcin de beneficios provenientes de

2. 2. 3. Explicitacin de los Conflictos de Inters en las revisiones.

actividades y no dan derechos de autor exclusivos a ninguna revista o editor. Aunque

Manual de la Colaboracin Cochrane

3. DESARROLLO DE UN PROTOCOLO.Error! Marcador no definido.

En el apndice de la seccin 2 (Gua para el formato de una Revisin Cochrane) se

Las preguntas bien formuladas generalmente no aparecen espontneamente de la

4. FORMULACIN DEL PROBLEMA.

4. 1. Base racional de las preguntas bien formuladas.

A continuacin, se presentan de manera resumida los componentes clave de la

pretende establecerse est relacionado especficamente con la mortalidad por accidente

Manual de la Colaboracin Cochrane

Las bsquedas que requieran de la presencia simultnea de varios de los componentes

Manual de la Colaboracin Cochrane

Los componentes clave de la pregunta tambin pueden estar directamente relacionados

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5. LOCALIZACIN Y SELECCIN DE LOS ESTUDIOS.

Resmenes estructurados que evalan y resumen las revisiones sistemticas

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