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CAPTULO 22
ANTICONCEPCIN EN LA ADOLESCENCIA.
MTODOS DE BARRERA, NATURALES Y DIU
Demasiado al Este es Oeste
Proverbio ingls
CONTRACEPCIN DE BARRERA
La contracepcin en los adolescentes tiene una
doble vertiente fisiolgica y de comportamiento.
Parece evidente que en el adolescente es esencial
que el mtodo anticonceptivo elegido le ofrezca
una proteccin tanto frente a enfermedades de
transmisin sexual (ETS) como frente a embarazos
no deseados.
Proteccin frente a
embarazos y ETS
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2. De uso femenino:
Espermicidas (cremas, vulos, espumas,...).
Barreras mecnicas no medicadas:
Diafragmas vaginales.
Capuchones cervicales.
Preservativos femeninos.
Barreras mecnicas medicadas:
Esponjas vaginales.
En este captulo no hablaremos de los
capuchones cervicales ni esponjas vaginales ya
que no se encuentran en el mercado espaol.
Motivacin
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El SIDA ha despertado el
inters por el preservativo
Descripcin
El preservativo masculino es una fina funda
cilndrica, cerrada por un extremo, de caucho
vulcanizado, ltex o poliuretano, de 50 a 80 micras
de grueso. El extremo cerrado tiene una parte que
sobresale un poco destinada a servir de reservorio
del semen en el momento de la eyaculacin. El
extremo abierto finaliza con un borde ms grueso
destinado a mantener el preservativo en posicin.
El aspecto del preservativo puede variar ya que
el material usado puede ser opaco, transparente o
de color y su textura lisa o finamente estriada.
Asimismo, se pueden encontrar preservativos con
distintos aromas y no lubrificados o lubrificados
(el producto lubrificante de stos ltimos suele ser
un espermicida). Los preservativos estn
enrollados sobre ellos mismos y se venden
envasados de forma individual de tal forma que
sean fciles de abrir y que en el momento de la
apertura no se rasguen.
Ha sido descrito por la FDA hasta un 7% de
casos de alergia al ltex, por lo que se han ido
probando nuevas opciones:
7% de alergia al ltex
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Mtodo ms usado
Si es utilizado
correctamente es muy eficaz
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Inconvenientes
Facilidad de obtencin.
Responsabilidad de la anticoncepcin
en el hombre.
No depende de la mujer.
Puede alterar la espontaneidad del acto sexual.
Indicaciones
Las indicaciones del preservativo masculino
como anticonceptivo incluyen:
1. Deseo expreso de la pareja de usarlo como
mtodo anticonceptivo.
2. Contactos sexuales ocasionales o imprevistos.
3. Contraindicacin de otro mtodo hormonal o
mecnico.
4. Refuerzo en casos de mal uso de pldoras.
5. Proteccin frente a ETS y especial del HIV.
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PRESERVATIVO FEMENINO
El preservativo femenino tiene la ventaja de que
puede ser controlado por la mujer tanto para
evitar el embarazo como las ETS. A diferencia del
preservativo masculino ofrece una proteccin
vulvar adicional frente a condilomas acuminados
y lceras siflicas, siempre que se coloque antes
del contacto sexual.
Descripcin y uso
Prevencin vulvar
Un solo uso
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Eficacia anticonceptiva
Distintos estudios hablan de tasas de fallo
superiores al diafragma, pero inferiores a la
esponja o al capuchn cervical. Se manejan cifras
que rondan el 21% de fallos durante el primer ao
de uso cuando se utiliza incorrectamente. Con su
empleo correcto y constante, las tasas de embarazo
se sitan entre el 3% y el 9%.
Cumplimiento del mtodo
Las impresiones iniciales antes de utilizarlo son
decisivas en cuanto a su aceptacin. Est todava
en estudio. Si pudieran presentarse problemas
con este mtodo al adoptar determinadas posturas
durante el coito, ya que algunas parejas han
comentado desplazamientos del preservativo
femenino en coitos desde atrs o al retirar el pene
para cambiar de postura.
Se basan en la observacin
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Indicadores
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del
moco
cervical.
Las
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Sntomas de ovulacin
Indicadores menores
Son cambios sintomticos, conocidos como
sntomas de ovulacin, que pueden ir desde la
evidencia muy notoria en algunas mujeres, hasta la
ausencia en otras. Son estos:
Dolor en hipogastrio. Dolor en el bajo vientre
aproximadamente a mitad del ciclo.
Tensin mamaria, antes de la regla.
Adolescencia tiene
peculiaridades
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Constancia
Abstinencia es poco
aceptable
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Preferentes.
Aceptables.
Menos aceptables.
De emergencia.
La abstinencia peridica, en la que se basan los
mtodos naturales, se encuentra incluida en el
grupo de los menos aceptables. Esto es porque
entre las adolescentes, la ovulacin es muy
irregular y difcil de calcular con certeza, por
tanto, es una proteccin poco efectiva frente a un
embarazo, y porque estos mtodos no cubren los
riesgos potenciales de las ETS, siendo este
colectivo el que presenta una mayor incidencia de
las mismas (Rosenfeld diagnostic VPH, Virus del
Papiloma Humano, en un 38% de las adolescentes
sexualmente activas).
No obstante, debemos decir que estos mtodos
son de bajo coste, reversibles e inocuos (dejando
en interrogante la inocuidad de la salud psquica
de la pareja) y aunque ningn mtodo es perfecto
para todo el mundo y ste en concreto es poco
aceptable para adolescentes, la eleccin depende
de la situacin personal, social, religiosa y edad
del/la usuario/a (figura n 1).
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Figura 1.
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Periodo de abstinencia
25-19 = 6
33-10 = 23
tiene un perodo potencialmente frtil desde el da
6 del ciclo hasta el vigesimotercero del mismo,
das entre los que habra de observar abstinencia
de relaciones sexuales.
Este mtodo tiene un cierto valor entre las
mujeres con ciclos regulares, dato importante ya
que no suele ser el caso de las adolescentes, que
como hemos dicho se caracterizan por tener ciclos
irregulares. En este ltimo caso los perodos de
abstinencia deben ser prolongados, lo que hace
que el mtodo sea poco fiable y escasamente
aceptable.
La efectividad medida por el ndice de Pearl,
segn el metaanlisis realizado por Kambic en
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general.
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Da cspide
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Muchos fallos
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Menor abstinencia
Pases en desarrollo
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Poco fiable
Metabolitos urinarios
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Reduccin de abstinencia
No estudios en jvenes
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Gran difusin
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OTROS MTODOS
Hay otras formas de mantener relaciones que en
algn caso pueden ser consideradas como mtodo
anticonceptivo, aunque no naturales ya que no se
basan en la observacin de la abstinencia en perodos frtiles.
Coito interruptus
La gran difusin de este mtodo hace que lo
estudiemos en este captulo, aunque no sea
considerado como tal mtodo anticonceptivo ni
por los propios usuarios que se refieren a el cmo
tener cuidado.
Denominado tambin onanismo, porque fue
utilizado por Onan segn refiere La Biblia, es un
mtodo muy antiguo y consiste en eyacular fuera
de la cavidad vaginal. Su efectividad depende de
su buena realizacin, para lo que se requiere
entrenamiento. Los fallos por preeyaculacin o
retiradas tardas hace que el IP est entre 10-38%
ao/mujer.
En Andaluca un 11,4% de los adolescentes
entre 15 y 21 aos utilizan siempre este mtodo,
un 19% lo usan muchas veces y un 29,4% lo usan
en algunas ocasiones.
Al considerar ste como mtodo anticonceptivo
que usan muchos jvenes, es obligacin del
educador hacer referencia a las consecuencias
psicopatolgicas que puede tener un mal
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ANTICONCEPCIN INTRAUTERINA
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INTRODUCCIN
Ningn
mtodo
anticonceptivo
debe
contemplarse
de
forma
aislada,
sino
conjuntamente con las peculiaridades de la
persona que lo va a utilizar. Desde el punto de
vista contraceptivo el DIU puede ser una buena
eleccin para cualquier mujer que no presente
ninguna contraindicacin. Sin embargo, las
caractersticas propias de la adolescencia
demandan un anlisis ms especfico del DIU
como mtodo contraceptivo en este grupo.
Tradicionalmente se ha considerado el
Dispositivo Intrauterino (DIU) un mtodo
anticonceptivo no recomendable para las
adolescentes. Esta postura se fundamenta en que
las caractersticas de las adolescentes las hacen
tericamente ms vulnerables a una Enfermedad
de Transmisin Sexual (ETS) (Lidegaard, 1990), y
en las caractersticas propias del mtodo, que no
ofrece proteccin frente a una ETS. Las
consecuencias de una ETS en una adolescente, con
potencial compromiso de su fertilidad futura, son
cualitativamente ms severas que en una mujer
adulta que haya completado su deseo gensico.
Otro aspecto a considerar, no menos importante, es
el hecho de que algunos autores hayan observado
una menor continuidad de uso del mtodo y
mayor tasa de extracciones debido a sus efectos
secundarios ms frecuentes, cuando lo usan
mujeres nulparas y de grupos de edades ms
jvenes (Andersson et al., 1994).
En otros captulos de este libro se han abordado
otros mtodos ms adecuados para la mujer joven,
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CARACTERSTICAS DE LA ADOLESCENTE
POSIBLE CANDIDATA A DIU
Probablemente, la mujer joven que solicite un
mtodo anticonceptivo fiable:
Ser nulpara.
Puede que tenga pareja estable, aunque no viva
en pareja.
Precisar proteccin frente a ETS, ante una
eventual relacin fuera de la pareja, por parte de
cualquiera de los dos miembros de la misma.
Desear un mtodo de elevada eficacia y fcil
cumplimiento.
Desear anticoncepcin de larga duracin, pero
reversible.
Desear un mtodo que no sea caro (a ser
posible, que est cubierto por la Sanidad
Pblica).
Pedir que no afecte a su salud.
Ante estas caractersticas de la mujer
adolescente, hay que considerar de manera
ponderada los posibles beneficios y riesgos de la
anticoncepcin intrauterina, despus de haber
contemplado la contracepcin de barrera, la
contracepcin hormonal y otras alternativas.
Analizaremos los diferentes tipos de DIUs, su
mecanismo de accin, efectos secundarios ms
frecuentes, y sus posibles complicaciones y
medidas de prevencin. En la mujer joven, tiene
especial inters analizar el comportamiento de los
DIUs en mujeres nulparas, el riesgo de
Enfermedad Plvica Inflamatoria, riesgo de
embarazo ectpico y la fertilidad futura.
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Tabla 1. Tasas de embarazo con diferentes modelos de DIUs por cien mujeres/ao en
estudios con grupos de mujeres nulparas, y multparas
Autor
Tipo de DIU
n de casos
Periodo
Tasa de fallos
GyneFix
199 nulparas
2 aos
0,6
UNDP, UNFPA,
WHO, 1994*
TCu380
MLCu375
1823 multparas
1832 multparas
3 aos
1,6
2,9
Andersson, 1994
SIU-LNG
5 aos
0,0
MLCu-250
525 nulparas
4 aos
1,5
Nova-T
227 nulparas
2080 multparas
12 aos
4,8
6,3
Wildemersch, 1994
Dueas, 1995
Lete, 1998*
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Embarazo Expulsin
Sangrado/
Deseo
dolor
embarazo
Wildemersch, 1994
0,6
0,8
0,6
UNDP, UNFPA,
WHO, 1995*
1,7
4,4
7,5
Andersson, 1994
4,9
20,9/6,2
9,3 amenorrea
Dueas, 1995
1,55
2,15
Lete, 1998
4,8
1,6
756
1,03
14,5
13,8
Otras
Caducidad
1,0
0,4
42,0
6,38
21,7
13,3
1,29
8,0
5,69
49,1
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Inconvenientes
Elevada eficacia
No interfiere ciclo (DIUs de cobre)
No relacin con el coito
Fcil cumplimiento
Relativamente barato
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Tabla 4
Asesoramiento previo a la insercin
Informacin sobre: todos los mtodos contraceptivos
caractersticas de los DIUs
mecanismo de accin
riesgos y efectos secundarios
Compromiso de la joven para prevenir riesgo ETS y consultar ante anomalas
Evaluacin previa a la insercin de un DIU
Anamnesis cuidadosa: descartar posibles factores de riesgo
Exploracin ginecolgica, con citologa
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Embarazo
ETS activa
Coagulopatas
Hiperbilirrubinemia secundaria a
Enfermedad de Wilson(para DIU de cobre)
barato.
Como posibles desventajas, especialmente para
la mujer joven, cabe destacar:
No ofrece proteccin frente a ETS.
Precisa de la intervencin del profesional
mdico que lo inserte y revise.
No apto para la primera relacin sexual.
Los DIUs de cobre frecuentemente aumentan la
cantidad y duracin de la regla y producen
pequeos sangrados intermenstruales, que
suelen ser las causas ms frecuentes de
discontinuidad del mtodo. No aconsejables
para jvenes con metrorragias juveniles, anemia
persistente o hipermenorreas.
El SIU-LNG ha sido utilizado con notable xito
para el tratamiento de las anemias secundarias a
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COMPLICACIONES
Embarazo
Como se ha indicado ms arriba, la posibilidad
de embarazo en una mujer portadora de un DIU de
alta carga de cobre o liberador de levonorgestrel es
excepcional. No obstante, es ms frecuente entre
mujeres jvenes (< 25 aos), debido a su mayor
fertilidad potencial. Por ello, se debe animar a la
mujer joven portadora de un DIU a que anote
cuidadosamente las fechas de regla, y tambin los
das de sangrado, para poder detectar cualquier
retraso o alteracin de su patrn menstrual normal
y diagnosticar precozmente un posible embarazo.
Hay que tener en cuenta que si se produce un
embarazo en una mujer portadora de un DIU,
tiene un riesgo aumentado de que ste sea un
embarazo extrauterino. El DIU protege del
embarazo, y tambin del embarazo ectpico, pero
si falla, y hay una gestacin, sta tiene ms
probabilidades de ser ectpica (Xiong, 1995) que
cuando se produce un embarazo sin DIU. Si se
descarta la implantacin ectpica y se confirma la
presencia de embarazo intrauterino, se aconseja
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mismos.
Perforacin
Se produce la perforacin parcial o completa de
la pared uterina por un DIU en aproximadamente
1/1.000-2.000 inserciones (ACOG, 1993).
Durante la insercin del DIU puede suceder la
perforacin del tero, tambin mientras se realiza
la histerometra. En el momento de percibir que se
ha perforado el tero se debe interrumpir
cualquier manipulacin, y aconsejar cobertura
antibitica. Puede volverse a intentar la insercin
posteriormente (un mes), si no se ha producido
ninguna complicacin, que suele ser lo habitual.
Posteriormenete, cuando no se observan los
hilos del DIU, hay que pensar primero en la
posibilidad de que haya sido expulsado. Otras
situaciones frecuentes incluyen que el hilo haya
ascendido y quedado dentro de la cavidad uterina,
o que haya desaparecido como consecuencia de la
migracin del DIU fuera del tero hacia la cavidad
abdominal. El mecanismo probable de la
perforacin es que se haya producido de manera
parcial durante la insercin, y debido a las
contracciones uterinas, el DIU se haya visto
propulsado hacia la cavidad abdominal. Hay que
sospechar este origen si la mujer not dolor agudo
durante la insercin o si sta result especialmente
difcil. No obstante, la perforacin uterina puede
ser asintomtica, y se han publicado numerosos
casos con localizaciones muy diversas, en
diferentes vsceras, del DIU emigrado. Tras el
diagnstico de la ubicacin del DIU, suele
plantearse su extraccin quirrgica.
Sangrado/dolor
Como se ha dicho ms arriba, el sangrado y/o
dolor son las causas ms frecuentes de
discontinuidad de uso del DIU. Parece que el
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ciclo en que la mujer manifieste su deseo, pero se debe tener en cuenta si desea
quedar embarazada o no, y si hay antecedente de una relacin potencialmente
fecundante prxima al momento de la extraccin.
Si el hilo no es visible, se puede intentar alcanzarlo con una pinza de Kocher
fina o recurrir al control ecogrfico.
CONCLUSIONES
Ningn mtodo anticonceptivo debe contemplarse de forma aislada, sino
conjuntamente con las peculiaridades de la persona que lo va a utilizar. Desde
el punto de vista contraceptivo, el DIU puede ser una buena eleccin para
cualquier mujer que no presente ninguna contraindicacin. El DIU no parece ser
el mtodo de primera eleccin en la adolescencia, pero en determinadas
condiciones, puede haber adolescentes para las que constituya una buena opcin
contraceptiva. Las principales ventajas del DIU son su elevada eficacia y fcil
cumplimiento, adems de su larga duracin, reversibilad e independencia del
coito. Sus principales desventajas, especialmente para la mujer joven, son la
falta de proteccin frente a ETS y que precisa de la intervencin del profesional
mdico que lo inserte y revise.
Antes de proceder a la insercin de un DIU en una mujer adolescente se debe
haber informado de todas las opciones contraceptivas, de las caractersticas de
los DIUs, su mecanismo de accin, sus posibles riesgos y efectos secundarios ms
frecuentes.
Se debe conseguir su complicidad para el uso seguro del mtodo. La
cuidadosa anamnesis resulta fundamental para detectar factores que
contraindiquen el uso del DIU o supongan un factor de riesgo para una
complicacin o efecto secundario con el DIU en la joven.
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