IMSS

HGZ08

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 8

Historia Clnica
Ficha de identificacin
Nombre:

CORTES ASCENCIO MARITZA

Afiliacin:

6708 89 1562 2F90

Edad:

21 aos

Sexo:

FEMENINO

Tipo
sanguneo

Desconoce

Estado
civil:

Casada

Ocupacin:

Labores del hogar

Origen:

Yanga, Ver

Reside:

Yanga, Ver

Religin:

Cristiana

Escolaridad: Licenciatura
Elaboracin: 25.03.13
Interrogatorio:

DIRECTO

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos aparentemente sanos.
Abuelos maternos aparentemente sanos.
Madre aparentemente sana.
Padre aparentemente sano.
Hermanos aparentemente sanos.

Antecedentes Personales NO patolgicos

Residente de Yanga, habita en casa propia, la cual cuenta con los servicios bsicos de agua,
luz, drenaje. Zoonosis negativa.
Tiene una dieta buena en calidad y cantidad.
Acostumbra bao y cambio de ropa diario,
lavado de manos frecuente.
Cuenta con esquema de vacunacin/inmunizaciones completo y al corriente para su edad. Grupo
sanguneo lo desconoce.

Antecedentes Personales Patolgicos

Niega alergias, antecedentes traumaticos, quirurgicos y hospitalizaciones.

Antecedentes Gineco-obsttricos
Menarca: 12 aos
Ciclos menstruales: 30x6
IVSA: 20 aos
Mtodos anticonceptivos: ninguno.
G= 1 con FUR 29-07-12. Emb de 34 sdg, FCF 130x'.
VHI negativo, VDRL negativo.

Padecimiento Actual
Inicia su padecimiento actual hace 4 dias con dolor en fosa renal izquierda, el cual se
intensifica el dia de ayer, no presenta sintomatologia urinaria. Refiere cursar con IVUs des
repeticion manejados en su UMF a base de ATB. Ahora niega sintomatologia alguna, sin
perdidas trasnvaginales, sin presentar actividad uterina. Se ingresa a piso para iniciar
tratamiento antibiotico

Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Neurolgico: Niega cefaleas, niega disestesias, parestesias o convulsiones.
rganos de los sentidos: Niega afeccin de la vista, el odo, olfato, gusto y tacto
Sistema tegumentario: Niega lesiones, petequias, sangrado, excoriaciones.
Sistema respiratorio: Niega tos, infecciones recurrentes, tuberculosis, combe, disnea.
Sistema cardiopulmonar: Niega disnea, palpitaciones, cianosis.
Sistema digestivo: Niega nauseas, vomito, diarrea, dolor abdominal.
Sistema urinaro: Present dolor en fosa renal izqueirda, asi como polaquiuria.

Exploracin Fsica
TA 130 / 80,

FC 70, FR 18, TEMP 36.8C

Exploracin general
Se encuentra paciente de edad aparente a la cronolgica, conciente,
tranquila,
cooperadora, actitud libremente elegida, vistiendo ropa intrahospitalaria, hidratada, ligera
palidez de tegumentos. En compaa de familiar.

Cabeza
Crneo normocfalo, sin ni lesiones,cabello con adecuada implantacin, pabelln auricular
bien formado, CAE permeable, globos oculares con pupilas isocoricas y normoreflexicas,
reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin adecuados, nariz piramidal con fosas nasales
permeables. Cavidad oral con mucosa hidratada, faringe sin secreciones anormales.

Cuello
Cuello cilndrico sin lesiones, sin ingurgitacin yugular ni soplos, sin adenopatas.

Trax
Torax normolineo, con movimientos de amplexin y amplexacin normales, campos pulmonares
bien ventilados, sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos de buen, tono, ritmo e
intensidad sin ruidos agregados. Presencia de tumoraciones bilateras en ambos pezones.

Abdomen
Abdomen globoso a expensas utero gestante de 34sdg, doloroso a la presion en punto ureteral,
peristalsis normal, no datos de irritacion peritoneal.

Extremidades
ntegras sin lesiones, sin edema, con pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundos, ROTs
ligeramente aumentados, fuerza muscular conservada.

Genitales
Fenotipicamente femeninos, acorde a sexo y edad, sin perdidas tranvaginales.

Laboratoriales y estudios de imagen

BH: Hb 11.5, Hto 34.6, Plaquetas 256, Leuco 9.4; EGO densidad 1.020, pH 5.0, resto sin datos
patologicos.

iDX:
G1 EMB 34SDG + PIELONEFRITIS/IVU RECURRENTES