IMSS

HGZ08

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 8

Historia Clnica
Ficha de identificacin
Nombre:
Afiliacin:
Edad:
Sexo:
Tipo
sanguneo

LOPEZ LEYVA CARMEN

6712 71 0008 1F97
41 aos
FEMENINO
O -

Estado civil: Casada

Ocupacin:
Origen:
Reside:
Religin:

Labores del hogar

Vicente, Oax
Crdoba, Ver
Catolica

Escolaridad: SECUNDARIA INCOMPLETA

Elaboracin: 25.03.13
InterrogaDIRECTO
torio:

Antecedentes Heredo Familiares

Linea paterna con antecedentes de cancer de mama y cervicouterino.
Madre hipertensa controlada.
Padre finado de complicaciones por cardiopatia cronica
3 Hermanas con DM. 2 Hermanos hipertensos.

Antecedentes Personales NO patolgicos

Originaria de Vicente, Oax; residente de Cordoba, habita en casa propia, la cual cuenta con los
servicios bsicos de agua, luz, drenaje. Paredes y techo de material duradero con recubrimiento
interior y piso de concreto. Zoonosis a perro y gallina.
Tiene una dieta buena en calidad y cantidad. Acostumbra bao y cambio de ropa diario, lavado de
manos frecuente.
Cuenta con esquema de vacunacin/inmunizaciones completo y al corriente para su edad. Combe (-).
Grupo sanguneo: O(-).

Antecedentes Personales Patolgicos

Quirurgicos: apendicectomia a los 28 aos, OTB hace 16 aos, timpanoplastia a los 6 aos,
amigdalectomia a los 8 aos. Traumaticos fx de cadera. Alergica a PENICILINA. Trasnfusiones
negadas. Cronicodegenerativas negadas.

Antecedentes Gineco-obsttricos
Menarca: 12 aos
Ciclos menstruales: 30x11
IVSA: 18 aos
Mtodos anticonceptivos: OTB
G= 6, P= 4, A= 2. FUP hace 15 aos con FUR 20-03-13.
VHI negativo, VDRL negativo.

Padecimiento Actual
paciente que acude referida de su UMF por miomatosis uterina de mas de 15 aos de evolucion,
segn notas, USG reporta miomatosis uterina y quiste paraovarico derecho. Paciente bajo protocolo
de estudio por miomatosis utenia sintomatica, con valoracion cardiologica preoperatoria de riesgo
qx/cardiovascular Clase l. USG reporta mama derecha con BiRads IV. Paciente programada para
intervencion quirurgica, histerectomia, se ingresa a piso en espera de tiempo qx.

Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Neurolgico: Niega cefaleas, niega disestesias, parestesias o convulsiones.
rganos de los sentidos: Niega afeccin de la vista, el odo, olfato, gusto y tacto
Sistema tegumentario: Niega lesiones, petequias, sangrado, excoriaciones.
Sistema respiratorio: Niega tos, infecciones recurrentes, tuberculosis, combe, disnea.
Sistema cardiopulmonar: Niega disnea, palpitaciones, cianosis.
Sistema digestivo: Niega nauseas, vomito, diarrea, dolor abdominal.
Sistema urinaro: Niega prurito, excoriacion,

Exploracin Fsica
TA 130 / 80,

FC 70, FR 18, TEMP 36.8C

Exploracin general
Se encuentra paciente de edad aparente a la cronolgica, conciente, tranquila, cooperadora,
actitud libremente elegida, vistiendo ropa intrahospitalaria, hidratada, ligera palidez de
tegumentos. En compaa de familiar.

Cabeza
Crneo normocfalo, sin ni lesiones,cabello con adecuada implantacin, pabelln auricular bien
formado, CAE permeable, globos oculares con pupilas isocoricas y normoreflexicas, reflejo
fotomotor, consensual y de acomodacin adecuados, nariz piramidal con fosas nasales permeables.
Cavidad oral con mucosa hidratada, faringe sin secreciones anormales.

Cuello
Cuello cilndrico sin lesiones, sin ingurgitacin yugular ni soplos, sin adenopatas.

Trax
Torax normolineo, con movimientos de amplexin y amplexacin normales, campos pulmonares bien
ventilados, sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos de buen, tono, ritmo e intensidad sin
ruidos agregados. Presencia de tumoraciones bilateras en ambos pezones.

Abdomen
Abdomen globoso
peritoneal.

expensas

de

paniculoadiposo,

peristalsis

normal,

no

datos

de

irritacion

Extremidades
ntegras sin lesiones, sin edema, con pulsos presentes, llenado capilar de 2 segundos, ROTs
ligeramente aumentados, fuerza muscular conservada.

Genitales
Fenotipicamente femeninos, acorde a sexo y edad, sin sangrado transvaginal.

Laboratoriales y estudios de imagen

BH: Hb 13.8, Hto 39.3, Plaquetas 238; TP 12.9s, TPT 26s, Glucosa 112, Urea 32.1, Creatinina 1.
Exudado vaginal: negativo; tras 24 y 48 hrs de incubacion, negativo; Cultivo de hongos: Candida
Albicans abundante desarrollo. Tincion Gram: celulas ++++, leucocitos ++++, eritrocitos ++.
Urocultivo negativo; tras 24 y 48hrs negativo,

iDX:
MIOMATOSIS UTERINA/PROG PARA HTA