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Ariana Campos Jumes

HIDRONEFROSE CONGNITA
Introduo
O diagnstico pr-natal de hidronefrose vem aumentando, devido aos
ultrassons pr-natais que vem sendo realizados de forma mais recorrente.
Estima-se que 1 a cada 100 crianas que nascem apresentam alguma m
formao genitourinria, ou seja, hipospdia, epispdia, hidronefroses, entre
outros. De forma geral, essas m-formaes genitourinrias so frequentes.
A hidronefrose mais diagnosticada nos meninos e representa 50-80% dos
diagnsticos de anomalias pr-natais. Existe um nmero grande de falsospositivos (10-20%), e isso d devido ao US ser examinador-dependente e
tambm devido dinmica do trato urinrio do feto ser diferente da criana e
do adulto.
Nos estgios fetais, existem alteraes fisiolgicas que acontecem no trato
urinrio que podem ser interpretadas como hidronefrose. O feto tem um volume
urinrio (lquido amnitico) 4 a 6 veze maior que o recm-nascido, o feto
comea a produzir urina a partir da dcima semana de gestao e a produz de
forma intensa. Esse excesso de urina tem como objetivo desenvolver o trato
urinrio, maturar o pulmo e desenvolver o trato digestivo. Desta forma, apesar
de o feto possuir um ureter mais fino, este mais complacente, assim como
na criana (a criana deixa passar clculo urinrio que normalmente no
passaria no adulto).
Por isso, que pode haver confuso durante o exame, pois se o feto estiver
excretando urina, o ureter pode ficar mais dilatado e ento confundir o
examinador, que afirmar que h hidronefrose, contribuindo para um grande
nmero de falsos-positivos. Assim, surgiu uma estatstica errnea de que
cerca de 50% das hidronefroses desaparecem no primeiro ms de vida, mas
na verdade, esse nmero eram os falsos-positivos.
Estima-se que 80% das hidronefroses so leves ou moderadas, e acredita-se
que em at 6 meses, 50% destas se resolvem de forma espontnea. Boa parte
daquelas que no se resolvem espontaneamente no tero repercusso
clnica, passando a compor o grupo de hidronefroses de padro
indeterminado- a criana tem dilatao, mas no tem obstruo. As
hidronefroses severas, ou seja, aquelas que tem dilatao da pelve renal maior
que 15mm, geralmente esto associadas displasia renal (glomrulo com
arquitetura distorcida). Nestas situaes o broto do ureter no estimula
adequadamente o nfron e acaba causando displasia renal.

Normalmente, a alfafeto-protena estar alterada nas crianas com algum


comprometimento de vias urinrias. Tambm importante sempre relacionar a
idade gestacional com o grau de dilatao da pelve da criana.
Classificao
Atualmente, a classificao mais usada a da Sociedade Americana de
Urologia Fetal.

Graus 0 e 1: geralmente no se enxerga nada de pelve. Observa-se o


parnquima renal.
A partir do grau 3 j h afinamento do parnquima renal.
No grau 4, que o mais grave, h uma aumento grande de dimetro de
pelve e um afilamento de parnquima renal com dilatao dos clices.

Existe um nmero mgico para hidronefrose que 15mm de dimetro de


pelve. Se for maior que 15mm considera-se que a dilatao grave.
Na hidronefrose, sempre importante avaliar o grau ou tamanho da dilatao,
verificar se uni ou bilateral, se h dilatao do ureter (se houver, representa
maior gravidade), alterao de parnquima, espessura de bexiga, presena de
oligodrmnio (associa-se a uma diminuio da produo de urina pelo
feto e o maior marcador de gravidade nas hidronefroses).
Vale ressaltar que a hidronefrose unilateral s de pelve ou estenose de JUP
muito menos grave que a dilatao das duas pelves ou dos dois ureteres. E
que a estenose de JUP a causa mais comum de hidronefrose.
Conduta
Na hidronefrose unilateral com ILA normal, no necessrio interveno fetal,
apenas acompanhamento. Espera-se a criana chegar ao termo e depois se
define a sequncia de avaliao.
A indicao para interveno fetal atualmente relaciona-se muito mais
oligodramnia do que qualquer outro parmetro. A ideia da interveno fetal
maturar o pulmo, e no melhorar a funo renal. Toda criana que tem
hidronefrose severa e oligodramnia quase sempre nasce renal crnica, e
infelizmente vai a bito.
Quando h hidronefrose severa associada olidramnia, pode se puncionar a
bexiga da criana e fazer dosagem de sdio, cloreto, clculo da osmolalidade
urinria. Quando a osmolalidade est muito baixa, ou seja, a urina est muito
diluda, significa que a criana no est reabsorvendo gua. A dosagem de
beta2-microglobulina>5 na urina fetal uma indicao de interveno fetal.
Aps o nascimento feito um US para as crianas com hidronefrose. Algumas
no apresentaro alterao alguma (provavelmente porque eram falso-

positivas) e podero receber alta. Aquelas com hidronefrose leve (pelve com
dimetro <10mm), podero receber alta, mas devero repetir o US aos 3 e 6
meses. Para as hidronefroses severas (maior que 15mm) deve-se fazer
uretrocistografia miccional durante o primeiro ms de vida para descartar
refluxo vesico-ureteral. Caso haja refluxo, fazer ATBO profiltico na metade
da dose teraputica uma vez ao dia (cefalexina, bactrim, nitrofurantona)
at a criana sair da fralda. Se a criana tiver obstruo de trato urinrio
inferior (vlvula de uretra posterior) j ser encaminhada para a ablao de
vlvula.
Na uretrocistografia injetado contraste pela uretra e se verifica at onde o
marcador chega. Pode chegar at ureter, pelve, clices renais. De acordo com
a altura que o contraste atingir que se vai classificar o grau do refluxo, que
varia de 1 a 5. No grau 1 h apenas comprometimento do ureter; grau 2 ureter
e pelve sem dilatao; grau 3 ureter e pelve dilatados, mas sem dilatao de
clices; grau 4 ureter, pelve e clices dilatados e grau 5 o dlico ureter.
Caso a criana faa a uretrocistografia e no tenha refluxo, mas mesmo assim
tenha hidronefrose, dever fazer cintilografia.
Atualmente, a nica indicao formal para correo cirrgica do refluxo a
infeco febril, mesmo em uso de ATBO profiltico.
A cintilografia serve para avaliar se a dilatao que a criana tem est
obstruindo ou lesando o trato urinrio ou j lesou o trato urinrio. H dois tipos
de cintilografia: com DMSA e com DTPA. O DMSA um marcador de filtrao
glomerular, usado de forma endovenosa, se o rim estiver normal, ficar todo
corado, se alguma regio estiver lesada, no ficar corada. O DTPA um
marcador de tempo de excreo, tambm endovenoso. Quando h alguma
leso, o contraste eliminado de forma muito lenta. Se o contraste demora
mais que 20 minutos para ser excretado, h um distrbio obstrutivo, e ento se
indica cirurgia para correo.