Você está na página 1de 25

Laporan Kasus

STROKE HEMORAGIK

Oleh
Evan Sihol Maruli Marpaung
I1A009011

Pembimbing
dr. Oscar Nurhadi, Sp. S.

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF


FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
Desember, 2013

STATUS PENDERITA

I.

II.

DATA PRIBADI
Nama

: Tn. F

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 47 tahun

Bangsa

: Indonesia

Suku

: Banjar

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mekanik Swasta

Status

: Kawin

Alamat

: Jl. Martapura Lama Km.08

MRS

: 30 Nopember 2013

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien tanggal 3 Desember 2013
Keluhan Utama : Kelemahan
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan kelemahan yang sudah dirasakan pasien sejak
18.00 WITA pada tanggal 30 Nopember 2013. Menurut keluarga pasien
kelemahan tampak dialami pasien ketika pasien terjatuh saat menuntun
sepeda saat pulang kerja kerumah. Kelemahan dirasakan di sisi kiri tubuh
pasien. Pasien merasa tangan dan kakinya mulai kebas, selain itu pasien

juga merasa sakit kepala dan mual muntah. Kemudian tangan dan kaki
pasien lumpuh(tidak bisa digerakkan) dan pasien juga sulit berbicara. Tidak
ada keterangan bahwa pasien sempat bicara pelo. Pasien juga tidak
mengeluh nyeri atau kesemutan, kecuali rasa kebas. Gangguan berkemih
(mengompol) disangkal, air liur yang menetes sendiri disangkal, gangguan
BAB disangkal. Pasien juga sempat mengeluh sakit kepala dan muntah.
Menurut keluarga, pasien suka makanan yang asin dan berlemak. Pasien
juga mengaku tidak perna memeriksakan tekana darah sehingga tidak tau
memiliki riwayat darah tinggi atau tidak dan mengaku tidak memiliki
kencing manis.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Penderita tidak memiliki riwayat penyakit asma, diabetes mellitus,
hipertensi ataupun stroke sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita keluhan seperti pasien,
diabetes melitus, asma atau hipertensi.

III. STATUS INTERNE SINGKAT


Keadaan Umum : Tensi

: 170/110 mmHg

Nadi

: 80 kali /menit

Respirasi

: 16 kali/menit

Suhu

: 36,7oC

Kepala/Leher :
- Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

- Leher

: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Toraks
- Pulmo

Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,


tidak ada ronki maupun mengi.

- Cor

: BJ I/II tunggal, regular, dan tidak ada bising

Abdomen

: Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi


timpani, bising usus normal

Ekstremitas

: Atrofi (-), edema(-), akral hangat, hemiplegi sinistra

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT

V.

Emosi dan Afek

: euthym

Proses Berfikir

: realistis

Kecerdasan

: sesuai dengan taraf pendidikan

Penyerapan

: baik

Kemauan

: baik

Psikomotor

: hipoaktif

NEUROLOGIS
A. Kesan Umum:
Kesadaran

: Composmentis, GCS E4-V5-M6

Pembicaraan : Normal
Kepala

Besar

: Normal

Asimetri

: (-)

Sikap paksa : (-)


Tortikolis

: (-)

Muka:
Mask/topeng : (-)
Miopatik

: (-)

Fullmoon

: (-)

B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku Tengkuk

: (-)

Kernig

: (-)/(-)

Laseque

: (-)/(-)

Brudzinski I

: (-/-)

Brudzinski II

: (-)/(-)

2. Saraf Otak
Kanan

Kiri

N. Olfaktorius
Hyposmia

(-)

(-)

Parosmia

(-)

(-)

Halusinasi

(-)

(-)

N. Optikus

Kanan

Kiri

Visus

normal

normal

Yojana Penglihatan
Funduskopi

normal

normal

tdl

tdl

N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens

Kedudukan bola mata

Kanan

Kiri

tengah

tengah

Pergerakan bola mata ke


Nasal

normal

normal

Temporal :

normal

normal

Atas

normal

normal

Bawah

normal

normal

normal

normal

Temporal bawah :
Eksopthalmus

(-)

(-)

Celah mata (Ptosis) :

(-)

(-)

Pupil
Bentuk
Lebar
Perbedaan lebar

bulat
3 mm
isokor

bulat
3 mm
isokor

Reaksi cahaya langsung

(+)

(+)

Reaksi cahaya konsensuil

(+)

(+)

Reaksi akomodasi

(+)

(+)

Reaksi konvergensi

(+)

(+)

N. Trigeminus
Kanan

Kiri

Otot Maseter

normal

normal

Otot Temporal

normal

normal

Otot Pterygoideus Int/Ext

normal

normal

Cabang Motorik

Cabang Sensorik
I.

N. Oftalmicus

normal

normal

II. N. Maxillaris

normal

normal

III. N. Mandibularis

normal

normal

Refleks kornea langsung

(+)

(+)

Refleks kornea konsensuil

(+)

(+)

N. Facialis
Kanan

Kiri

Waktu Diam
Kerutan dahi

Sama tinggi

Tinggi alis

Sama tinggi

Sudut mata

Sama tinggi

Lipatan nasolabial

Normal

Waktu Gerak
Mengerutkan dahi

: sama tinggi

Menutup mata

: +/+

Bersiul

: normal

Memperlihatkan gigi

: kiri tertinggal

Pengecapan 2/3 depan lidah

: normal

Sekresi air mata

: tdl

Hyperakusis

: (-)

N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo

: (-)

Nystagmus

: (-)

Tinitus aureum : (-)


Cochlearis : tdl
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara

: bicara jelas (+)

Menelan

: normal

Kedudukan arcus pharynx

: normal

Kedudukan uvula

: di tengah

Pergerakan arcus pharynx

: normal

Detak jantung

: S1 S2 tunggal

Bising usus

: (+) normal

Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakang lidah

: normal

Refleks muntah

: (+)

Refleks palatum mole

: (+)

N. Accesorius
Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

(+)

(+)

Memalingkan kepala

(+)

(+)

N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat

: di tengah

Kedudukan lidah waktu bergerak

: di tengah

Atrofi

: (-)

Kekuatan lidah menekan pada bagian

: kuat

Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri)

: (-/-)

3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot
5

Besar Otot :
Atrofi

:-

Pseudohipertrofi

:-

Palpasi Otot :
Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

:-

Tonus Otot :

Lengan

Tungkai

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Hipotoni

Spastik

Rigid

Rebound

phenomenon
Gerakan Involunter
Tremor :

Waktu Istirahat

: -/-

Waktu bergerak

: SDE

Chorea

: -/-

Athetose

: -/-

Balismus

: -/-

Torsion spasme

: -/-

Fasikulasi

: -/-

Myoklonik

: -/-

Koordinasi

: tidak dievaluasi

Gait dan station : tidak dievaluasi


5

Sistem Sensorik
Kiri/Kanan
Rasa Eksteroseptik
-

Rasa nyeri superfisial

: kurang/normal

Rasa suhu

: kurang/normal

10

Rasa raba ringan

: kurang/normal

Rasa Proprioseptik
-

Rasa getar

: tdl

Rasa tekan

: kurang/normal

Rasa nyeri tekan

: kurang/normal

Rasa gerak posisi

: kurang/normal

Rasa Enteroseptik
-

Refered pain

: tidak ada

Rasa Kombinasi
-

Stereognosis

: kurang/normal

Barognosis

: kurang/normal

Grapestesia

: kurang/normal

Two point tactil discrimination

: kurang/normal

Sensory extimination

: kurang/normal

Loose of Body Image

: normal/normal

Fungsi luhur
-

Apraxia

: (-)

Alexia

: (-)

Agraphia

: (-)

Fingerognosia

: (-)

Tidak dapat membedakan kanan-kiri : (-)

Acalculia

: (-)

11

5. Refleks-refleks
Reflek kulit
-

Refleks kulit dinding perut : sebelah kanan (+) dan kiri (+)

Refleks cremaster

: tidak dilakukan

Refleks gluteal

: tidak dilakukan

Refleks anal

: tidak dilakukan

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):


-

Refleks Biceps

: +/++

Refleks Triceps

: +/+

Refleks Patella

: +/++

Refleks Achilles

: +/+

Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Stranky

: -/-

Gordon

: -/-

Gonda

: -/-

Schaffer

: -/-

Lengan
Hoffmann-Tromner : -/Reflek Primitif : Grasp

: (-)

Snout

: (-)

12

Sucking

: (-)

Palmomental

: (-)

6. Susunan Saraf Otonom


-

Miksi

: inkontinensi (-)

Defekasi

: konstipasi (-)

Sekresi keringat : normal

Salivasi

: normal

Ggn tropik

: Kulit, rambut, kuku : (-)

7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
-

Skoliosis

: tidak ada

Khifose

: tidak ada

Khifoskoliosis

: tidak ada

Nyeri tekan/ketuk

: tidak ada

Gerakan Servikal Vertebra : dalam batas normal


Gerak Tubuh
8.

: dalam batas normal

Pemeriksaan PA
Tidak dilakukan

13

9.

Pemeriksaan radiologik
Tengkorak

: X-ray

: Thorak AP

Thorak dan cor dalam batas normal


CT-scan

14

Soft tissue dan skeletal normal.


Tampak perdarahan sebanyak 59 cc di kapsula interna (D).
Tampak pergeseran garis tengah (midline shift) sejauh <1 cm.
MRI

: tidak dilakukan

Cerebral Angiografi

: tidak dilakukan

Myelografi / caudografi

: tidak dilakukan

MRI

: tidak dilakukan

10. Pemeriksaan E.E.G.


Tidak dilakukan
11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi
Tidak dilakukan
12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik
Tidak dilakukan
13. Pemeriksaan Tambahan
Hasil laboratorium 30 Nopember 2013
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
RDW-CV
MCV-MCH-MCHC
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Neutrofil %
Limfosit %

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

13,9
10,4
4,17
37,1
282
13,6

14,0-18,0
4,0-10,5
4,5-6,0
42-52
150-450
11.5-14.7

g/dl
ribu/ul
Juta/ul
Vol%
Ribu/ul
%

91,6
31,4
34,4

80,0-97,0
27,0-32,0
32,0-38,0

Fl
Pg
%

78,3
11,6

50,0-70,0
25,0-40,0

%
%

15

MID %
Neutrofil #
Limfosit #
MID #
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewatu
(BSS)
HATI
SGOT
SGPT
GINJAL
Ureum
Creatinin

10,1
8,10
1,2
1,1

4,0-11,0
2,50-7,00
1,25-4,00
-

%
Ribu/ul
Ribu/ul
Ribu/ul

144

<200

mg/dL

19
14

0 46
0 45

U/l
U/l

28
0,9

10 50
0,6 1,2

mg/dL
mg/dL

16

RESUME
1.

ANAMNESIS :
Telah dilakukan autoanamnesis pada pasien Tn. F, 47 tahun, masuk RSUD
Ulin tanggal 30 Nopember 2013 dengan keluhan utama Kelemahan sisi
tubuh bagian kiri sebelum masuk rumah sakit yang disertai dengan nyeri
kepala, muntah.

2. PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran

: Composmentis, GCS 4-5-6

Tekanan darah

: 170/110 mmHg

Nadi

: 80 kali /menit

Respirasi

: 16 kali/menit

Suhu

: 36,7oC

Kepala/Leher

: dalam batas normal

Thorax

: dalam batas normal

Abdomen

: dalam batas normal

Ekstremitas

: hemiparese sinistra

Status psikiatri

: tidak ada kelainan

Status Neurologis

Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6

Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+,

Rangsang selaput otak: kaku kuduk (-)

Saraf kranialis : N VII deviasi ke kiri

17

Motorik : kekuatan otot lengan ka/ki 5/3, tunkai ka/ki 5/3

Tonus : Lengan :N/meningkat, Tungkai : N/N

Sensorik : tidak ada kelainan

Reflek fisiologis BPR : +/++, TPR: +/+, KPR : +/++, APR : +/+

Refleks patologis tidak ada

Susunan saraf otonom : tidak ada kelainan

Columna Vertebralis tidak ada kelainan

3. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

: Hemiparese sinistra + Parese N VII central

Diagnosis Topis

: Kapsula Interna

Diagnosis Etiologis

: Stroke Hemoragik

4. PENATALAKSANAAN

IVFD NaCl 20 tetes/menit

Inj. Brain Act 2x250 mg

Inj. Ranitidin 2x1 amp

Inj. Kalnex 3x1 amp

Inf. M20 200 cc lanjut 6x100 cc/4 jam

PO. Amlodipin 1x10 mg (sore)

PO. Valsartan 1x80 mg (pagi)

Pasang DC

18

PEMBAHASAN

Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang laki-laki berusia 47 tahun


dengan keluhan utama Kelemahan sisi tubuh bagian kiri sebelum masuk rumah
sakit yang disertai dengan nyeri kepala, mual, muntah, kebas. Keluhan muncul
ketika pasien sedang melakukan aktivitas.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien composmentis.
Pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan pada tangan dan tungkai
kiri dengan kekuatan otot +3 pada sisi tubuh bagian kiri. Pada pemeriksaan N. VII
didapatkan bibir pasien berada pada sisi kiri ketika senyum. Pemeriksaan reflex
fisiologis, terdapat peningkatan reflex pada BPR dan KPR di sisi tubuh sebelah
kiri dibandingkan bagian tubuh sebelah kanan. Sedangkan refleks TPR dan APR
didapatkan sama pada kedua sisi tubuh. Pada pemeriksaan tonus otot dan
pemeriksaan sensorik didapatkan hipotoni hasil yang menurun pada sisi tubuh
bagian kiri. Refleks patologis tidak ditemukan pada pasien ini.
Stroke adalah kondisi sangat merusak yang terdiri atas berbagai
patofisiologi yang luas seperti trombosis, perdarahan, dan emboli. Diagnosis
terkini dari stroke bergantung pada pemeriksaan klinis dokter dan didukung lebih
jauh lagi oleh pemeriksaan neuroimaging. Pemeriksaan biomarker darah yang
dapat digunakan untuk mendiagnosis stroke pada fase akut, membedakan tipe
stroke, atau bahkan memprediksi serangan stroke inisial atau rekuren akan sangat
membantu tugas dokter.1

19

Faktor risiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih rentan/mudah


mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik). Adapun yang termasuk
faktor risiko dari stroke yang tidak dapat diubah adalah usia tua, jenis kelamin
pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke. Sedangkan faktor risiko dari stroke
yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes mellitus, merokok, alkohol,
kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia.2,3
Dari faktor risiko diatas, maka dapat disimpulkan bahwa faktor risiko yang
dapat diubah pada pasien ini adalah usia riwayat hipertensi yang tak terkontrol.
Faktor risiko tak dapat diubah pada pasien adalah jenis kelamin pria dan usia yang
sudah tua (67 tahun).
Stroke dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu stroke akibat
perdarahan (stroke hemoragik) dan stroke akibat infark. Keduanya memiliki
gambaran klinis yang relatif mudah untuk dibedakan namun tetap harus
menggunakan pemeriksaan neuroimaging untuk memastikan diagnosis.4,5
Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke perdarahan atau
stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan klinis:3
Tabel 1. Diagnosis banding stroke hemoragik dan non hemoragik
GEJALA
Permulaan
Waktu serangan

PERDARAHAN

INFARK

Sangat akut

Sub akut

Aktif

Bangun tidur

Peringatan
sebelumnya
Nyeri kepala

++

++

Muntah

++

Kejang-kejang

++

20

++

+/-

+++ (dari hari 1)

Perdarahan di retina

++

Papil edema

Kaku kuduk, Kernig,


Brudzinski
Ptosis

++

++

Subkortikal

Kortikal/subkortikal

Kesadaran menurun
Bradikardi

Lokasi

Etiologi stroke hempragik dapat dibagi menjadi 2 yaitu perdarahan


intraserebral dan pendarahan subarachnoid. Perdarahan intraserebral ditemukan
pada 10% dari seluruh kasus stroke, terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya
di batang otak dan serebelum. Gejala klinis yaitu onset perdarahan bersifat
mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala
prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,
gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis. Penurunan
kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat
disertai kejang fokal / umum. Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil
unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi Dapat
dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TTIK), misalnya papiledema
dan perdarahan subhialoid. Sedangkan perdarahan subarakhnoid adalah suatu
keadaan dimana terjadi perdarahan di ruang subarakhnoid yang timbul secara
primer. Gejala klinis yaitu onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti
meledak, dramatis, berlangsung dalam 1 2 detik sampai 1 menit. Vertigo,
mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang.

21

Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit
sampai beberapa jam. Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen .Perdarahan
retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala karakteristik perdarahan
subarakhnoid. Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi,
hipotensi atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau gangguan
pernafasan.6,7
Berdasarkan tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa pasien ini
memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya yang
sangat tiba-tiba dan disertai dengan nyeri kepala. Pasien mendapat serangan saat
sedang aktif, muntah-muntah, dan mengalami kejang yang disertai dengan
penurunan kesadaran. Kuat dugaan pasien ini mengalami stroke hemoragik. Satusatunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosis stroke hemoragik dan nonhemoragik adalah dengan bantuan CT Scan.6
Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut:7
1.

Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau perlu.
Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernapasan pasien
masih baik.

2.

Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi (160/100 mmHg)


agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk menjaga
metabolisme otak.

3.

Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi edema


otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin intravena

22

secara perlahan. Keluhan kejang tidak ditemukan lagi saat pasien dirawat
di RSUD Ulin.
4.

Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang kateter


bila ada inkontinensia urin. Pada pasien ini telah dipasang kateter sejak
kedatangan pasien di RS Ulin Banjarmasin.

5.

Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu berikan


NGT. Pasien masih dapat makan sendiri tanpa nutrisi melalui NGT.
Terapi yang diberikan pada penderita ini adalah IVFD NaCl 20 tetes/menit

untuk maintenance cairan yang adekuat dan produksi urin dipantau dengan kateter
dan Inf M20 200CC lanjut 6x100cc/ 4 jam, injeksi Brainact 2 x 250 mg sebagai
neuroprotektor untuk sel-sel neuron otak, injeksi Ranitidin 2 x 1 amp untuk
mencegah timbulnya stress ulcer karena intake yang tidak adekuat dan
menanggulangi efek samping gastrointestinal dari citicolin, injeksi Kalnex 3 x 1
amp untuk mencegah timbulnya perdarahan lanjutan pada otak. Kemudian untuk
per oral diberikan Valsartan 1x80 mg (pagi) dan Amlodipin 1x10 mg (sore)
sebagai obat untuk mengatasi hipertensi pada pasien ini.
Terapi hemostatik direkomendasikan untuk memperbaiki koagulopati
dengan protamin sulfat untuk perdarahan intraserebral yang berhubungan dengan
heparin, dan pemberian vitamin K intravena bersamaan dengan pengganti faktor
pembekuan fresh frozen plasma (FFP) untuk perdarahan yang berhubungan
dengan warfarin. Faktor rekombinan VIIa dapat dengan cepat menurunkan ratio
normal internasional namun tidak dapat menggantikan faktor pembekuan lain
yang produksinya bergantung pada vitamin K.8

23

Tujuan rehabilitasi pada penderita stroke adalah:2,6


1.

Memperbaiki fungsi motorik, pembicaraan dan fungsi lain yang terganggu

2.

Adaptasi mental sosial dari penderita stroke

3.

Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta P. 2008. Neurologi klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian


Rakyat.
2. Mardjono M, Sidharta P. 2009. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian
Rakyat.
3. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf
RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.
4. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of
Clinical Neurology, rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.
5. Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin
Bandung Periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar
Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf. 1986.
6. Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and
Victors Priciples of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill.
2005.
7. Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam :
Guideline Stroke 2007. Jakarta.
8. Baehr M, Frotscher M. Duus : Topical Diagnosis in Neurology. 4th
revised edition. New York : Thieme. 2005.

25