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Tese Apresentada à Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” para obtenção do título de Doutor em Fisiopatologia em Clínica Médica, área de concentração Ortopedia.

Orientador:

Prof. Dr.

Co-orientadores: Prof. Adj.

Prof. Dr.

Botucatu – SP

2012

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA SEÇÃO DE AQUIS. E TRAT. DA INFORMAÇÃO DIVISÃO TÉCNICA DE BIBLIOTECA E DOCUMENTAÇÃO - CAMPUS DE BOTUCATU - UNESP BIBLIOTECÁRIA RESPONSÁVEL: ROSEMEIRE APARECIDA VICENTE

Gumieiro, David Nicoletti. Associação da vitamina D e da força de preensão manual com úlceras de pressão e mortalidade em pacientes com fratura de fêmur proximal / David Nicoletti Gumieiro. – Botucatu : [s.n.], 2012

Tese (doutorado) - Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu Orientador: Marcos Ferreira Minicucci Co-Orientadores: Gilberto José Cação Pereira Sérgio Alberto Rupp de Paiva

Capes: 40102122

  • 1. Fêmur – Fraturas.

2. Vitamina D.

etários na doença. 5. Envelhecimento.

3. Úlcera por pressão. 4. Fatores

Palavras-chave: Força de preensão manual; Fratura de fêmur proximal; Mortalidade; Úlcera de pressão; Vitamina D.

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 

Introdução

Objetivos Casuística e métodos

Resultados ±

μ Conclusão

Introduction

Objective

Methods Results μ

Conclusions

κ

κ κ

κ

 

Avaliação das úlceras de pressão

Avaliação Nutricional
Avaliação Nutricional

π π

π π
π π

Teste de força de preensão manual

Avaliação Laboratorial

Determinação de 25(OH) vitamina D 3 no soro

μ μ μ μ μ

μ μ μ

Análise Estatística

χ

± μ

Tabela 1

Variáveis

Úlcera de Pressão

Valor de p

Não (n=39)

Sim (n=61)

Idade (anos) Mulheres, % (nº) HAS, % (nº) DM, % (nº) Tipo fratura, % (nº) Colo de fêmur Transtrocanteriana Subtrocanteriana T. internação, (dias) T. cirurgia, (min) Tempo IC, (dias) UTI, % (nº)

80,0 (73,0-84,8)

76,9 (30)

66,7 (26)

38,5 (15)

35,9 (14)

51,3 (20)

12,8 (5)

6,0 (4,0-8,0)

77,5 (50,0-92,5)

4,0 (3,0-7,0)

0 (0)

83,0 (77,0-85,3)

70,5 (43)

55,7 (34)

14,8 (9)

39,3 (24)

52,5 (32)

8,2 (5)

9,0 (6,0-12,0)

70,0 (52,5-90,0)

6,0 (4,0-8,5)

13,1 (8)

0,19

0,63

0,38

0,95

0,75

0,003

0,99

0,02

0,02

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes melito; T: tempo; Tempo IC: Tempo entre internação e cirurgia; UTI: unidade de terapia intensiva. Dados expressos em porcentagem e mediana (percentis 25 e 75%).

Tempo IC (dias)

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

p= 0,02
p= 0,02

Sem UP

Com UP

Figura 1

30 25 20 15 10 5 p= 0,003 0 Sem UP Com UP Tempo de Internação
30
25
20
15
10
5
p= 0,003
0
Sem UP
Com UP
Tempo de Internação (dias)

Figura 2

100 80 60 40 p= 0,02 20 0 Sem UP Com UP Necessidade de UTI (%)
100
80
60
40
p= 0,02
20
0
Sem UP
Com UP
Necessidade de UTI (%)

Figura 3

Tabela 2

Variáveis

Úlcera de Pressão

Valor de p

Não (n=39)

Sim (n=61)

Hematócrito, (%)

35,9 (30,5-37,8)

35,7 (30,1-39,2)

0,56

Hemoglobina, (g/L)

11,9 (10,4-12,9)

12,1 (9,8-13,3)

0,82

Plaquetas,(x10 3 /μL)

198 (160-236)

196 (155-267)

0,63

GB, (x10 3 /μL)

7869,4 ± 3071,7

9200,2 ± 3433,3

0,05

TP

1,04 (1,01-1,14)

1,07 (1,03-1,14)

0,09

TTPA

1,04 (0,91-1,15)

1,09 (1,00-1,24)

0,09

PCR, (mg/dL)

5,1 (3,5-14,6)

5,4 (3,6-17,6)

0,53

Sódio, (mmol/L)

139 (137-141)

138 (136-140)

0,63

Potássio, (mmol/L)

4,1 (3,7-4,5)

4,2 (3,9-4,6)

0,34

Magnésio, (mg/dL)

2,0 (1,7-2,1)

1,9 (1,8-2,1)

0,91

Cálcio total,(mg/dL)

8,8 ± 0,6

8,7 ± 0,6

0,18

Creatinina, (mg/dL)

0,9 (0,7-1,3)

0,8 (0,7-1,1)

0,39

Uréia (mg/dL)

58,0 (38,2-79,3)

55,7 (38,8-78,8)

0,89

Glicemia, (mg/dL)

114 (96-134)

124 (93-152)

0,20

Albumina, (g/L)

3,2 ± 0,5

3,1 ± 0,5

0,74

PTH, (pg/ml)

86,3 (56,8-155,7)

88,2 (52,7-146,6)

0,75

25(OH) Vit.D,(ng/ml)

24,9 (17,6-34,2)

25,3 (16,0-37,5)

0,81

GB: glóbulos brancos; TP: tempo de protrombina; TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativada; PCR: proteína C reativa; PTH: paratormônio. Dados expressos em média ± desvio padrão e mediana (percentis 25-75%).

16000 14000 12000 10000 8000 p= 0,05 6000 4000 2000 0 Sem UP Com UP Glóbulos
16000
14000
12000
10000
8000
p= 0,05
6000
4000
2000
0
Sem UP
Com UP
Glóbulos brancos (x10 3 /μL)

Figura 4

Força Preensão Manual (kg)

Tabela 3

Variáveis

Úlcera de Pressão

Valor de p

Não (n=39)

Sim (n=61)

  • C. 29,1 ± 5,2

braço, (cm)

27,9 ± 5,1

0,26

  • C. 96,5 (86,0-112,0)

cintura, (cm)

89,0 (82,0-104,8)

0,20

  • C. 44,2 ± 6,9

coxa, (cm)

43,1 ± 6,0

0,44

  • C. 32,0 (28,0-35,1)

panturrilha, (cm)

31,0 (27,3-34,0)

0,23

  • P. 15 (12-20)

tricipital, (mm)

15 (11-20)

0,80

ilíaca, (mm)

  • P. 19 (12-30)

18 (12-27)

0,72

  • P. subescapular, (mm)

14,5 (10,0-18,5)

11,5 (8,5-17,0)

0,14

  • P. 13,5 (8,0-21,0)

bicipital, (mm)

CMB, (cm)

FPM, (kg)

12,0 (7,5-17,5)

0,24

AMB, (mm 2 )

23,8 ± 4,0 39,1 ± 15,6 5,0 (3,0-6,5)

23,4 ± 3,4 33,3 ± 11,8 2,0 (0-4,0)

0,07

0,04

< 0,001

C.: circunferência; P.: prega; CMB: circunferência muscular do braço; AMB: área muscular do braço; FPM: força de preensão manual. Dados expressos em média ± desvio padrão e mediana (percentis 25-75%).

25

20

15

10

5

0

Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim
Força Preensão Manual (kg) Tabela 3 Variáveis Úlcera de Pressão Valor de p Não (n=39) Sim

P<0,001

Sem UP

Com UP

Figura 5

25 20 15 10 5 0 r=0,19; p=0,07 0 10 20 30 40 50 60
25
20
15
10
5
0
r=0,19; p=0,07
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Força de Preensão Manual (kg)

25 (OH) Vitamina D3

Figura 6

100 80 60 40 20 r=0,23; p=0,03 0 0 10 20 30 40 50 60 70
100
80
60
40
20
r=0,23; p=0,03
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Área muscular do braço (mm 2 )

25 (OH) vitamina D 3 (ng/ml)

Figura 7

40 35 30 25 20 15 r=0,21; p=0,04 10 0 10 20 30 40 50 60
40
35
30
25
20
15
r=0,21; p=0,04
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
25 (OH) vitamina D 3 (ng/ml)
C. muscular do braço (cm)

Figura 8

Úlcera de Pressão 1,0 Sem Úlcera de Pressão Figura 9. Mortalidade 6 meses após fratura do
Úlcera de Pressão
1,0
Sem Úlcera de Pressão
Figura 9. Mortalidade 6 meses após fratura do fêmur proximal nos pacientes com e
sem úlcera de pressão.
0,8
Na análise de regressão logística uni e multivariada, apenas a FPM esteve
relacionada com o aparecimento de UPs 180 dias após a fratura do fêmur proximal.
(OR: 0,800; IC95%: 0,698-0,922; p: 0,002) Na análise multivariada, as variáveis
foram ajustadas por idade, gênero, tempo de internação, e proteína C reativa. Cada
redução de 1 kg na FPM aumentou 25% o risco de aparecimento de UPs. A
concentração sérica de vitamina D não esteve relacionada com o aparecimento de
p=0,05
0,6
UPs. (Tabela 4)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Sobrevida

Tempo (dias)

Figura 9

Tabela 4

 

Odds Ratio

95% CI

Valor de p

Vitamina D (ng/ml)

1,007

0,978 – 1,036

0,64

Vitamina D (ng/ml)*

1,012

0,980 – 1,045

0,48

FPM (kg)

0,861

0,772 – 0,960

0,007

FPM (kg)*

0,800

0,694 – 0,922

0,002

FPM: força de preensão manual. * Ajustado por idade, gênero, tempo de internação, e proteína C reativa.

110 100 90 80 70 p=0,04 60 Idade (anos)
110
100
90
80
70
p=0,04
60
Idade (anos)

Sobreviveram

Óbito

Figura 10

100 80 60 40 P<0,001 20 0 Necessidade de UTI (%)
100
80
60
40
P<0,001
20
0
Necessidade de UTI (%)

Sobreviveram

Óbito

Figura 11

Tabela 5

Mortalidade

 

Variáveis

Não (n=76)

Sim (n=24)

Valor de p

Idade (anos)

81,0 (75,0-84,5)

84,0 (79,0-87,0)

0,04

Mulheres, % (nº)

77,6 (59)

58,3 (14)

0,11

HAS, % (nº)

60,5 (46)

58,3 (14)

0,96

DM, % (nº)

22,4 (17)

29,2 (7)

0,69

Tipo fratura, % (nº) Colo de fêmur

36,9 (28)

41,7 (10)

0,76

Transtrocanteriana

53,9 (41)

45,8 (11)

Subtrocanteriana

9,2 (7)

12,5 (3)

T.

internação, (dias)

7,0 (5,5-10,0)

7,0 (4,0-11,0)

0,64

T.

cirurgia, (min)

70,0 (50,0-90,0)

80,0 (60,0-110,0)

0,18

Tempo IC, (dias)

6,0 (4,0-8,0)

4,0 (3,0-8,0)

0,16

UTI, % (nº)

1,3 (1)

29,2 (7)

<0,001

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes melito; T: tempo; Tempo IC: Tempo entre internação e cirurgia; UTI: unidade de terapia intensiva. Dados expressos em porcentagem e mediana (percentis 25 e 75%).

 

Tabela 6

Mortalidade

Variáveis

Não (n=76)

Sim (n=24)

Valor de p

Hematócrito, (%)

36,1 (29,9-38,7)

34,8 (31,3-37,7)

0,94

Hemoglobina, (g/L)

12,1 (9,8-13,0)

11,6 (10,2-12,5)

0,64

Plaquetas,(x10 3 /μL)

202 (160-248)

173 (141-266)

0,47

GB, (x10 3 /μL)

8511,9±3133,2

9217,1± 3970,5

0,37

TP

1,05 (1,02-1,13)

1,12 (1,05-1,18)

0,01

TTPA

1,03 (0,93-1,15)

1,18 (1,05-1,28)

0,01

PCR, (mg/dL)

5,2 (3,5-8,5)

4,7 (3,8-23,5)

0,16

Sódio, (mmol/L)

139 (137-140)

139 (135-141)

0,72

Potássio, (mmol/L)

4,1 (3,8-4,4)

4,3 (4,1-4,9)

0,03

Magnésio, (mg/dL)

2,0 (1,8-2,1)

2,0 (1,9-2,1)

0,73

Cálcio total,(mg/dL)

8,7± 0,6

8,7 ± 0,5

0,49

Creatinina, (mg/dL)

0,8 (0,7-1,1)

1,1 (0,8-1,7)

0,01

Uréia (mg/dL)

52,5 (36,0-68,5)

86,0 (52,0-105,5)

<0,001

Glicemia, (mg/dL)

122 (96-145)

114 (89-161)

0,57

Albumina, (g/L)

3,2 ± 0,5

3,0± 0,5

0,03

PTH, (pg/ml)

86,4 (56,7-131,1)

76,1 (51,9-165,6)

0,81

25(OH) Vit.D, (ng/ml)

26,0 (16,8-35,8)

20,7 (17,4-37,4)

0,78

GB: glóbulos brancos; TP: tempo de protrombina; TTPA: tempo de tromboplastina parcial ativada; PCR: proteína C reativa; PTH: paratormônio. Dados expressos em média ± desvio padrão e mediana (percentis 25-75%).

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 P=0,01 0,0 Tempo de protrombina
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
P=0,01
0,0
Tempo de protrombina

Sobreviveram

Óbito

Figura 12

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 P=0,01 0,0 Tempo de tromboplatina parcial ativada
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
P=0,01
0,0
Tempo de tromboplatina parcial ativada

Sobreviveram

Óbito

Figura 13

Uréia sérica (mg/dL)

10 8 6 4 2 P=0,03 0 Potássio sérico (mmol/L)
10
8
6
4
2
P=0,03
0
Potássio sérico (mmol/L)

Sobreviveram

Óbito

Figura 14

160

140

120

100

80

60

40

20

0

P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001
P<0,001

Sobreviveram

Óbito

Figura 15

5 4 3 2 1 P=0,01 0 Sobreviveram Óbito Figura 16 5 4 3 2 1
5
4
3
2
1
P=0,01
0
Sobreviveram
Óbito
Figura 16
5
4
3
2
1
P=0,03
0
Albumina (g/L)
Creatinina sérica (mg/dL)

Sobreviveram

Óbito

Figura 17

Tabela 7

Mortalidade

Variáveis

Não (n=76)

Sim (n=24) 27,0± 5,5 89,0 (80,0-112,0) 41,4± 7,3 29,9± 4,7 12,0 (8,8-15,8) 14,0 (7,8-31,0) 10,0 (7,8-13,5) 10,0 (7,0-14,8) 22,3 ± 3,8 33,0 ± 13,9 2,0 (0-4,0)

Valor de p

C.

braço, (cm)

C.

cintura, (cm)

C.

coxa, (cm)

C.

panturrilha, (cm)

P.

tricipital, (mm)

P.

ilíaca, (mm)

P.

subescapular, (mm)

P.

bicipital, (mm)

CMB, (cm) AMB, (cm 2 ) FPM, (kg)

28,8±5,0

92,0 (84,8-110,0)

44,2 ± 6,0

31,6 ±4,6

16 (12-20)

19,0 (12,5-29,0)

13,0 (10,0-19,8)

14,0 (9,0-20,0) 23,1 ± 3,7 36,4 ± 13,5 3,0 (0-5,0)

0,15

0,43

0,07

0,13

0,05

0,14

0,06

0,09

0,38

0,30

0,05

C.: circunferência; P.: prega; CMB: circunferência muscular do braço; AMB: área muscular do braço; FPM: força de preensão manual. Dados expressos em média ± desvio padrão e mediana (percentis 25-75%).

Prega tricipital (mm)

Força de preensão manual (kg)

60

50

40

30

20

10

0

P=0,05
P=0,05

Sobreviveram

Óbito

Figura 18

20

15

10

5

0

-5

P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05
P=0,05

Sobreviveram

Óbito

Figura 19

Tabela 8

 

Hazard Ratio

95% CI

Valor de p

Vitamina D (ng/ml)

0,994

0,965 – 1,043

0,68

Vitamina D (ng/ml)*

1,006

0,971 – 1,045

0,74

FPM (kg)

0,872

0,754 – 1.009

0,07

FPM (kg)*

0,887

0,750 – 1,048

0,16

FPM: força de preensão manual. * Ajustado por idade, gênero, tempo de internação, e proteína C reativa.

κ

 

 

 

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