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E 36-305-B-30
Ketamina
D Fletcher
Resumen. La ketamina se utiliza en anestesia y analgesia. El inters de este producto en anestesia reside en limitar las consecuencias cardiovasculares y respiratorias de la induccin anestsica. Este hecho explica la utilizacin privilegiada de la ketamina tanto en caso de choque, hipovolemia y taponamiento, como en el perodo prehospitalario y en el paciente con quemaduras.
Este producto tambin es til en caso de intervenciones que causan dolor, realizadas en el nio.
Sus efectos secundarios psicodislpticos pueden prevenirse mediante la asociacin con benzodiazepinas.
Como analgsico en el perodo postoperatorio, la ketamina se utiliza desde hace algunos aos
en dosis bajas en el peroperatorio o en asociacin con otros analgsicos en el postoperatorio.
En ambos casos, su utilizacin permite la mejora de la analgesia y la reduccin de las necesidades de morfnicos. Sin embargo, las modalidades precisas de este tipo de utilizacin an
deben definirse.
En el mbito del dolor crnico, cuando los morfnicos se muestran insuficientes, se ha propuesto el uso de la ketamina en asociacin.
La va espinal no est autorizada en el hombre debido al riesgo de toxicidad neurolgica.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
La ketamina es un agente anestsico general, cuyas propiedades farmacolgicas son tanto originales como complejas.
Adems, se trata del agente anestsico de eleccin en determinadas circunstancias clnicas, particularmente en caso de
estado de choque, taponamiento o asma aguda grave [63]. Este
producto es el nico antagonista potente del receptor Nmetil-D-aspartato (NMDA) disponible en clnica. Recientemente, se ha desarrollado un mejor conocimiento de sus
mecanismos de accin sobre el sistema nervioso, gracias a
una investigacin fundamental y clnica en anestesia y en
otros dominios como la oncologa o el del dolor crnico.
Aunque probablemente sea demasiado pronto para realizar
un anlisis completo de este mbito muy activo y dinmico
de la investigacin clnica, debera realizarse su sntesis para
orientar al clnico y precisar los futuros ejes de la investigacin. De ahora en adelante, es preciso considerar, tal como
sealan recientes revistas, la existencia de dos indicaciones
de la ketamina: en dosis altas, como anestsico general y en
dosis bajas, como analgsico [9, 63, 71].
Farmacologa
DOS ISMEROS
Dominique Fletcher : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, hpital Raymond Poincar, dpartement danesthsie-ranimation chirurgicale, 104, boulevard RaymondPoincar, 92380 Garches, France.
Ketamina
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de los cuatro aos de edad, debido a un volumen de distribucin menor, la semivida de eliminacin est acortada con
respecto al adulto con una depuracin idntica.
Tras la administracin intramuscular, la ketamina se absorbe
rpidamente con un intervalo de aparicin en el plasma de
cuatro minutos, una biodisponibilidad del 93 % y una semivida de eliminacin de 155 12 minutos [15].
Tras la administracin intrarrectal, frecuentemente utilizada
para las sedaciones en el nio, la cintica no se ha identificado claramente.
METABOLISMO
Principalmente, el hgado metaboliza la ketamina, en particular por la va del citocromo P450. Entre sus metabolitos, la
norketamina posee entre una tercera y una quinta parte de la
potencia anestsica de la ketamina y puede, por lo tanto,
contribuir a los efectos prolongados de sta. Tras la inyeccin intravenosa, menos del 4 % de la dosis de ketamina se
encuentra inalterada en la orina y alrededor del 5 % en las
heces [83]. Se observa una induccin enzimtica tras la administracin repetida de ketamina, que explica parcialmente
una posible taquifilaxia.
FARMACODINAMIA
Anestesia
Efectos cardiovasculares
Anestesia
Ketamina
co. Los efectos cardiovasculares de la ketamina son el producto resultante de su accin sobre cuatro blancos: el sistema nervioso central, las terminaciones simpticas, el msculo liso vascular y el miocardio [63]. La mayora de los efectos
estimulantes cardiovasculares de la ketamina se debe a la
estimulacin de los centros simpticos con un aumento de
las catecolaminas circulantes. Efectivamente, la administracin intracerebral de ketamina provoca estimulacin cardiovascular [46]. Sin embargo, el efecto directo de la ketamina
sobre el msculo liso vascular es un efecto vasodilatador [6].
Este efecto vasodilatador directo sobre el msculo liso vascular se debe tanto a la inhibicin de la corriente clcica que
entra por los canales clcicos voltaje-dependientes [6] como a
la inhibicin de la liberacin intracelular del calcio [25].
La accin sobre el miocardio se discute en funcin de los
modelos experimentales y las especies. Algunos estudios sealan un efecto directo intropo negativo y otros, un efecto positivo [61]. Se ha demostrado la ausencia de efecto intropo negativo sobre el msculo auricular cardaco humano in vitro en los
lmites de las concentraciones observadas en la clnica [27].
Efectos musculares
La ketamina a menudo aumenta el tono muscular esqueltico. Se ha utilizado en pacientes con miopata y en pacientes
sensibles a la hipertermia maligna. Sin embargo, la ketamina
no forma parte de los agentes anestsicos recomendados en
caso de hipertermia maligna, debido al aumento de las catecolaminas plasmticas. La ketamina potencia la accin de los
curares [26].
Efectos obsttricos
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Efecto oftalmolgico
Toxicidad
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Ketamina
Anestesia
Nio mayor
Nio pequeo
(menor
de tres meses)
Anestesia
intravenosa
2-3 mgkg-1
2-3 mgkg-1
1-2 mgkg-1
Anestesia
intramuscular
5-10 mgkg-1
5-10 mgkg-1
5-10 mgkg-1
8-10 mgkg-1
8-10 mgkg-1
Anestesia
intrarrectal
Anestesia
intravenosa
en el adulto
INDICACIONES DE LA ANESTESIA
Una de las principales indicaciones de la ketamina es la anestesia durante el choque hemorrgico debido a sus efectos cardiovasculares estimulantes. Sin embargo, en los pacientes en
estado de choque prolongado, los efectos simpaticomimticos indirectos pueden ser insuficientes para contrarrestar los
efectos vasodilatadores de la ketamina, pudiendo producirse
una disminucin de la presin arterial. Se ha demostrado que
la supervivencia de animales hipovolmicos cuya anestesia
se haba realizado con ketamina era ms importante en comparacin con otros agentes anestsicos [50]. En algunos modelos, se constata el mantenimiento [43] o no [82] de la perfusin de
los rganos nobles. La cuestin consiste en saber si la ketamina se acompaa o no de un aumento de las catecolaminas
circulantes en pacientes gravemente hipovolmicos y si este
aumento es beneficioso en trminos de hemodinmica y de
equilibrio acidobsico. De todas formas, la ketamina sigue
siendo el anestsico ms utilizado por numerosos equipos en
caso de choque hemorrgico. En este caso, la dosis debe reducirse (0,5 a 1,5 mgkg-1) [81].
Tambin el agente anestsico de eleccin en numerosos estados de choque, en particular, en el taponamiento pericrdico. En esta situacin, est indicada no slo por sus efectos
hemodinmicos sino tambin porque conserva una ventilacin espontnea, permitiendo evitar las consecuencia deletreas de la ventilacin mecnica durante el taponamiento.
En caso de urgencia, constituye una de las soluciones anestsicas para la induccin con el estmago lleno, en particular, en el paciente hipovolmico, de edad avanzada o en estado de choque.
Por lo tanto, la ketamina sigue siendo el anestsico intravenoso ms utilizado en condiciones desfavorables de realizacin, como la medicina de guerra y la medicina de catstrofes. Pueden asimilarse a estas circunstancias numerosas
situaciones prehospitalarias, en particular cuando se trata de
pacientes aprisionados en accidentes de la va pblica.
Aunque la reciente conferencia de consenso acerca de la analgesia y la sedacin prehospitalarias haya recomendado la utilizacin del etomidato, la ketamina todava es uno de los
agentes anestsicos esenciales en medicina prehospitalaria [16].
Terreno alrgico
Anestesia peditrica
La utilizacin de ketamina en los pacientes con grandes quemaduras es interesante ya que estos pacientes requieren una
analgesia potente y a menudo estn en estado hipovolmico.
Tambin conserva la ventilacin espontnea y puede administrarse por va intramuscular [17]. Sin embargo, mientras
que puede recomendarse en la fase inicial del tratamiento de
un paciente gravemente quemado, particularmente en la
fase prehospitalaria, se desaconseja su utilizacin iterativa
en los baos y las curas de las quemaduras, debido a la
taquifilaxia y a los efectos secundarios que presentan los
pacientes al despertarse.
Ketamina
Anestesia
CONTRAINDICACIONES
La ketamina est contraindicada en caso de enfermedad psiquitrica, insuficiencia coronaria inestable, insuficiencia cardaca, hipertensin intracraneal, tirotoxicosis, lesin del
globo ocular o hipertensin intraocular [83].
UTILIZACIN COMO SEDANTE EN LA UNIDAD
DE CUIDADOS INTENSIVOS
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Conclusin
La ketamina es un agente anestsico polivalente y seguro, de
accin rpida, cuyas propiedades farmacolgicas hacen que se
considere como un agente de eleccin en la anestesia del paciente en estado de choque y en la anestesia en condiciones ambientales difciles. El conocimiento de la compleja farmacologa de la
ketamina y, sobre todo, de la adaptacin de sus efectos mediante otros frmacos permite mejorar su utilizacin y limitar sus
efectos secundarios adversos. Aunque otros agentes anestsicos
aventajan a la ketamina en numerosas indicaciones, es un frmaco indispensable en la anestesia-reanimacin. Su utilizacin
en dosis bajas como analgsico experimenta un restablecimiento de su inters.
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Ketamina
Anestesia
Puntos importantes
La ketamina es un agente anestsico en dosis altas y un analgsico en dosis bajas.
La ketamina es un agente anestsico indicado en caso de induccin rpida.
La ketamina es un agente anestsico indicado en los estados de choque, el taponamiento y el asma aguda grave.
La ketamina est particularmente indicada en las anestesias en condiciones ambientales difciles.
Los efectos cardiocirculatorios de la ketamina son la resultante de una accin simpaticomimtica central, una inhibicin
de la recaptacin de las catecolaminas, un posible efecto intropo positivo y un efecto vasodilatador directo.
La ketamina deprime poco la ventilacin y mantiene la capacidad residual funcional y la hematosis.
Los efectos secundarios adversos neuropsquicos (alucinaciones, delirios, agitacin) pueden prevenirse mediante
la administracin de benzodiazepinas o clonidina.
La ausencia de neurotoxicidad medular no est definitivamente probada.
En dosis bajas, la ketamina es un analgsico adyuvante que disminuye el consumo morfnico y parece disminuir los efectos
secundarios de los morfnicos.
La ketamina puede utilizarse en caso de dolores crnicos, particularmente, los resistentes a los morfinomimticos.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Fletcher D. Ktamine. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Anesthsie-Ranimation, 36-305-B-30, 2002, 8 p.
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