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RestauracionesenCompositedelosDientes
AnterioressegnlaTcnicadelDoctorLorenzoVanini

DR LORENZO VANINI

Especialista en Esttica Dental

Profesor de Odontologa Conservadora en la Escuela de Especializacin del Instituto San Paolo
de la Universidad de Miln
Prctica privada en San Fedele (Como Italia)

La odontologa reconstructiva del nuevo milenio se est

acercando cada vez ms a la conservadora, con gran satisfaccin del dentista y del paciente.
Las nuevas tcnicas adhesivas, en conjuncin con los
composites microhbridos de ltima generacin, permiten,
incluso en situaciones de grave prdida dental por caries o
trauma, un mayor ahorro de tejido dental residual, lo que
prolonga el ciclo vital del diente respecto a las soluciones
tradicionales, ms destructivas (como es el caso de las
coronas totales en metal-cermica o en cermica integral)
con resultados comparables o superiores a los protsicos.
Los composites microhbridos tienen propiedades fsicas de durabilidad superiores a las de los microrrellenos utilizados en el pasado y soportan mejor las cargas funcionales, conservando a lo largo del tiempo las caractersticas de
sus superficies.
El sistema Enamel Plus HFO (Micerium- Avegno, Italia) se
compone de un conjunto de dentinas y esmaltes (recientemente simplificados en su nmero y dotados de propiedades pticas diferentes) calibradas sobre el modelo de los
tejidos naturales del diente, lo que permite imitarlos con
absoluta fidelidad.
Pero adems de materiales, en la prctica, el dentista
necesita disponer de una tcnica de trabajo con referencias
claras y pasos estandarizados, superando la tendencia a
creer que el xito en las restauraciones anteriores sea fruto
de un particular sentido esttico individual y de dotes arts-

MaxillariS

ticas, actitud que lleva a improvisar en el silln imitaciones

de los tejidos naturales a menudo insatisfactorias.
Por ello expondr mis conclusiones y metodologa, fruto
de veinte aos de experimentacin y clnica, que requiere
ser estudiada por el dentista en cada detalle y practicada
pacientemente sobre dientes artificiales o extrados.
El objetivo del presente artculo es el de exponer una
tcnica basada en una metodologa razonada, que permite
programar y realizar restauraciones anteriores de diversas
complejidades, siguiendo fases estandardizadas y repetibles que aseguren resultados previsibles.
Determinacin del color

La determinacin del color, compilada en una cartulina

diseada a tal efecto, constituye la fase ms importante de
toda la metodologa propuesta (figs. 2 y 3).
En el color de un diente consideramos cinco dimensiones: cromatismo, valor, intensidad, opalescencias y
caracterizaciones.
La primera dimensin que se determina es el cromatismo de base (tinte-color) que deriva del cuerpo dentinal
interno. El sistema Vita clsico prevea cuatro colorestonalidades: A, B, C y D. Considerando el color A como
color medio de los dientes naturales, hemos desarrollado
unas masas de dentina universales (UD) disponibles en
siete cromatismos (1, 2, 3, 3.5, 4, 5, 6). El cromatismo de

Octubre 

Fig  Restauracin insatisfactoria en paciente joven

Fig  Parte frontal de la cartulina de color compilada

relativa al caso

Fig
 Reverso de la cartulina de color con las clasificaciones

para consultar

base del diente (BC) expresa la media de los colores presentes desde la regin cervical a la incisal y est relacionada con a la edad del paciente.
En los jvenes hallamos cromatismos incluidos entre 1 y
2 (UD1-UD2), en los adultos cromatismos entre 2 y 3 (UD2UD3) y en los ancianos entre 3 y 4 (UD3-UD4).
Sobre la parte izquierda de la cartulina de colores comparecen los cuatro cromatismos de base (BC 1, 2, 3, 4),
mientras que a la derecha los nombres de las masas disponibles en los siete cromatismos.
La segunda dimensin es el valor que expresa el grado
de luminosidad del color: el negro tiene luminosidad cero y
el blanco luminosidad mxima. Ello depende del espesor,
del contenido en agua y del grado de mineralizacin del
esmalte. Cuanto ms hipomineralizado y espeso es el esmalte, tanto ms alto de valor es el diente (como ocurre en el
nio que tiene dientes blanco-yeso). Por el contrario, a
medida que el esmalte se vuelve ms fino, tiende a descubrir las capas ms mineralizadas y se comporta como el
vidrio, donde prevalecen cada vez ms los grises propios
de los dientes de los ancianos.

MaxillariS

Diferenciamos tres tipos de esmaltes (nios, adultos y

ancianos) en escala menguante de espesor y, por lo tanto, de
valor: valor alto (GE3), valor medio (GE2) y valor bajo (GE1).
En la cartulina de color constan tres valores (1, 2, 3) relativos a los esmaltes: (1) bajo, (2) mediano y (3) alto. Los tres
nmeros son representados con tonalidad del gris (1) al
blanco fro (2) y al blanco leche (3), para recordar al usuario la correspondencia con el valor.
Las masas relativas en composite son GE1 (1), GE2 (2) y
GE3 (3). El rea del diente ms idneo al estudio de esta
dimensin es el tercio mediano.
La tercera dimensin que consideramos es la de la intensidad, clasificada por sus formas en cuatro tipos: manchas,
nubes, copos de nieve y bandas horizontales. La clasificacin se encuentra en el reverso de la cartulina para ser consultada fcilmente.
Las manchas de blanco intenso nacen de reas de esmalte hipomineralizado y se hallan con ms facilidad en los
nios y en los jvenes. Sobre la cartulina de color los nmeros 1, 2, 3, 4 hacen referencia a la clasificacin por forma
indicada sobre el reverso; las letras w-m se refieren a las
tonalidades de blanco de la intensidad apreciada en los
dientes naturales: w es un blanco fro, mientras m un blanco
ms clido y lechoso.
Las masas de composite aconsejadas para reproducir
estas dimensiones son: IW (blanco fro) y IM (blanco clido).
Las manchas de diferentes intensidades se pueden localizar
en todas las reas del diente (cervical, media e incisal).
La cuarta dimensin corresponde a las opalescencias. La
opalescencia est vinculada a la estructura prismtica del
esmalte que, determinando fenmenos de reflexin interna,
ponen en evidencia aquellas ondas cortas de la luz responsables de los matices gris-azules tpicos de la aureola incisal.
Los nmeros 1, 2, 3, 4 y 5 hacen referencia a la clasificacin por forma, indicada sobre el reverso de la cartulina,
clasificacin que el usuario tiene que consultar en la fase de
determinacin del color.

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Las letras b-g-a se refieren a las tonalidades de las opalescencias observadas en los dientes naturales: b (azul), g
(gris), a (mbar). Las masas de composite aconsejadas para
reproducir estas dimensiones son OB (azul), OG (gris) y OA
(mbar). Las opalescencias se localizan solamente en el rea
del tercio incisal (interproximal y margen).
La quinta y ltima dimensin es la de las caracterizaciones. Consideramos dos caracterizaciones en el cuerpo dentinal (1 y 2) y tres en el esmalte (3, 4 y 5); dentina y esmalte
son personalizados con matices desde el blanco al mbar
(1, 2 y 3) y del amarillo al marrn (4 y 5).
Los nmeros 1, 2, 3, 4 y 5 hacen referencia a la clasificacin por forma indicada sobre el reverso de la cartulina y
cada nmero es representado con las mismas tonalidades
de color halladas en los dientes naturales; w-a-y-b representan, y recuerdan por lo tanto al usuario, las tonalidades
de las caracterizaciones presentes en los dientes naturales
(blanco, mbar, amarillo y marrn).
Las masas de composite aconsejadas para reproducir
estas caracterizaciones son OW (blanco tenue), IW (blanco
fro), IM (blanco lechoso), OA (mbar), SW (blanco intenso), SY (amarillo intenso) y SB (marrn intenso). Las caracterizaciones tipo 1 y 3 se hallan en las tres regiones coronales
(cervical, media e incisal).

Preparacin de la cavidad

En la preparacin de un margen cavitario hace falta considerar

la elasticidad del material utilizado para la restauracin, la relacin con los prismas del esmalte y la integracin esttica.
Con los composites microrrellenos, muy elsticos (mdulo
de Young 4 GPa), se utilizaban biseles largos con fines estticos;
este tipo de preparacin no es apta para los microhbridos, ya
que el margen en composite demasiado fino puede correr el
riesgo de astillarse, ya que el microhbrido es ms rgido que el
microrrelleno (mdulo de Young 15 GPa). Adems, para conseguir una relacin de resistencia ideal entre margen en composite y prismas del esmalte, se aconseja evitar biseles largos.
La preparacin cavitaria aconsejada para conseguir una
buena relacin diente-restauracin, ya sea desde punto de
vista mecnico como esttico, prev un minichamfer vestibular y un margen a 90 interproximal y palatino.
El pequeo chamfer es dibujado en el espesor con una
fresa diamantada a bolita, mientras que el margen a 90 se
prepara con la punta de una fresa diamantada tronco-cnica. El acabado de la preparacin se realiza con fresas diamantadas a 40 micrones de granulometra y pulida con puntas de goma en silicona, a fin de eliminar completamente los
prismas no sostenidos por el esmalte.

Figs  y  Esquemas de preparacin del margen

Figs
y  Los mrgenes vestibulares interproximales y palatinos preparados para la nueva restauracin

Fig  En la anatoma del diente

natural consideramos tres estratos:
esmalte estrato proteico y dentina

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Tcnica de estratificacin

Con el objetivo de reproducir la anatoma del diente, la mejor tcnica es la de

estratificacin, restableciendo esmalte,
capa proteica y dentina en espesores
adecuados a las caractersticas de translucidez de las masas utilizadas.
En las restauraciones complejas se
prev, en un primer momento, la
reconstruccin del esmalte palatino o
lingual y sucesivamente del interproximal; sta es una condicin indispensable, a fin de disponer de una superficie palatina estable sobre la cual se
construir la pared con un estrato de
esmalte que ya tenga la forma definiti-

Fig  Construccin del esmalte palatino e

interproximal (GE
) y del estrato proteico

va y sobre la cual se aadirn los sucesivos estratos. Para esto se prepara una
matriz de silicona cavando la toma de
impresin tomada directamente en
boca o de un encerado de diagnstico. Despus de haber recortado la
matriz y controlado la perfecta adaptacin, se aplica un grabado cido a la
cavidad, se aplica el sistema adhesivo
y se activa; se estratifica, por lo tanto,
la masa de esmalte genrico (GE)
directamente sobre la matriz, que se
aguanta con la mano protegiendo el
composite de fuentes de luz que
pudieran activar la polimerizacin. Se
ajusta en boca la matriz empujando
bien el composite contra los mrgenes
de la preparacin con un pincel plano
y se polimeriza.
Creada as la pared palatina, se saca
la matriz, e introduciendo una tira de
acetato con una cua de madera, con el
mismo esmalte se construyen las paredes interproximales. Se controlan los
espesores, teniendo cuidado de no
superar con el esmalte-composite las 4
dcimas de milmetro (0,4 mm), espesor ideal para controlar la diferencia en

los ndices de refraccin entre esmalte

natural y esmalte-composite.
Para recrear la capa proteica, se
aplica una sutil capa de Glass
Connector, evitando implicar a los mrgenes cavitarios, y se polimeriza. Glass
Connector es un bonding viscoso,
blanco lechoso de alta fluorescencia,
que modula la difusin de la luz del
esmalte al cuerpo dentinal.
En la construccin del cuerpo
dentinal se tiene que crear un ncleo
cromticamente ms fuerte del cromatismo base, ya que la siguiente
aplicacin del esmalte reducir de
modo significativo la fuerza cromtica interna. Adems, el composite,
pasando de la fase gel a la vtrea,
reduce el cromatismo y el valor. El
cuerpo dentinal tiene que crear una
composicin cromtica interna con
una desaturacin de cervical a incisal
y de palatal a vestibular. Esto se consigue con una estratificacin a gajo
que utiliza tres cromatismos menguantes a partir de dos cromatismos
por encima a la de base. Si el cromatismo de base es 1, se iniciar con la

(Glass Connector)

Fig  El cuerpo dentinal acabado se

Fig  Esquema de estratificacin del cuerpo

Fig  Los mamelones vienen caracterizados con

recubre de Glass Connector

dentinal

OA (caracterizacin I) mientras el cuerpo dentinal

y el margen con IW (caracterizacin  y
)

Fig 
 En los surcos entre

Fig La estratificacin

los mamelones se introduce OBN

se completa con el esmalte

Fig Esquema de estratificacin de

(opalecencia
)

vestibular

la restauracin

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masa UD3 desde el margen ms cervical de la cavidad; se estratificar

luego con el UD2, que acabar un
poco ms incisalmente, siguiendo
por UD1 que, cubriendo las capas
inferiores, se llevar a un nivel an
ms incisal, donde se formarn los
mamelones dentales. El cuerpo dentinal completado es recubierto con
una capa de Glass Connector.
La presencia de caracterizaciones
del cuerpo dentinal (1 y 2) o del margen (3) debe ser creada en esta fase
utilizando masas de blanco (OW, IW)
o mbar (OA).
En los surcos creados entre los
mamelones del cuerpo dentinal se
introduce la masa opalescente elegida
(OBN), teniendo en cuenta que hay
que hacerla subir ligeramente sobre
los mamelones en la parte ms incisal,
a fin de crear un efecto de halo. El
material tiene siempre que ser estirado
esmeradamente con un pincel plano
humedecido de resina fluida (bonding). La intensidad se logra estratificando en espesor fino y modelando
con un instrumento en punta pequeos incrementos de masa de blanco
(IW, IM) antes del esmalte vestibular. La
estratificacin es completada con el
esmalte vestibular, que cubrir completamente todas las capas de composite subyacentes.

Acabado pulido y

mantenimiento

Con el acabado se eliminan los grandes excesos de material y se consiguen aquellas caractersticas de superficie que no ha sido posible definir en
la estratificacin con la esptula y el
pincel. Para el acabado se usan fresas
tipo Composhape de anillo rojo a
llama y avellanadas, montadas sobre la
turbina a baja velocidad, y en los espacios interproximales bandas abrasivas
metlicas y de papel eventualmente
empapado con pasta diamantada.
Despus de la fase de acabado, se
trata la superficie con puntas de goma
de silicona, que poseen una abrasividad calibrada para el composite y no
ensucian. Para crear el microtextura se
utilizan piedras en carborundum a baja
velocidad.

El pulido no tiene que destruir,

aplastndola, la forma de la superficie.
El instrumento idneo es un cepillo
con forma de disco de pelo de cabra
impregnado con pastas diamantadas
de 3 y 1 micrn (Shiny A y B). Para abrillantar la superficie, y en las fases de
mantenimiento, se aconseja un fieltro
blando asociado con una pasta al
xido de aluminio.
La duracin de una restauracin
anterior en composite microhbrido,
bien ejecutado y mantenido cada
cierto tiempo con sesiones peridicas de repulido, resellado y eventuales reparaciones, es a largo plazo
indudablemente favorable y superior
a la de una corona donde la implicacin mayor de los tejidos dentales
que de los parodontales lleva a un
pronstico esttico ms desfavorable
con el tiempo.

Fig  La reconstruccin translcida evidencia

Fig 
 La reconstruccin despus de las fases

una opalescencia incisal y una concomitancia luz

de acabado y pulido

tejido muy similares a los del diente natural

Bibliografa
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Nuevos

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materiales

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Cuadernos

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Odontostomatologico a cura de los Amigos de Brugg Manual atlas  

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Vanini L Nuevo aproche en la reconstruccin compleja del diente anterior vital o tratado endodnticamente: tcnica combinada com

puesto hbrido con faccetta extenso de cermica G It Endo :
 
  

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