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JUN 2011

Peridico mensal com a programao

CONTINUAO& TRMINO DO

MDULO I DO CURSO
CONTEDO DAS
AULAS EXPOSITIVAS

histria natural e cultura do consumo de


substncias psicoativas, poliusurios
CONTEDO DO
MDULO COMORBIDADES | AULA #2

depresso maior & transtorno


bipolar do humor
SEMINRIOS AVANADOS

a comunidade teraputica: sua


estrutura e filosofia de funcionamento
PRIMEIRA AVALIAO DO CURSO DE ESPECIALIZAO

roteiro de estudo
RESUMOS Rcedq
Plano estratgico interdisciplinar para formao universitria capacitando profissionais
da sade para um novo modo de abordar os transtornos relacionados ao consumo de substncias
psicoativas | Association for Medical Education and Research in Substance Abuse (AMERSA)

PARTE I: EVIDNCIAS QUE CONTRIBUEM PARA VALIDAR O PLANO ESTRATGICO


CAPTULO 1: PREVENO AO USO DE LCOOL E DROGAS: O QUE FUNCIONA?

INPAD | UNIAD | UNIFESP

das atividades em classe, indicaes de leitura, resenhas, textos compilados e atualidades.

VOLUME 1 | NMERO 4

do curso de especializao em dependncia qumica

REVISTA

curso de especializao
em dependncia qumica

RONALDO LARANJEIRA
Coordenao Geral do INPAD | UNIAD

MARCELO RIBEIRO
Coordenao do Curso de Especializao

LGIA BONACIM DUAILIBI


Coordenao dos Seminrios Avanados

REVISTA do curso de especializao em dependncia qumica


JUN 2011 | VOLUME 1 | NMERO 4

Editor

MARINGELA CIRILLO
LGIA BONACIM DUAILIBI
MARCELO RIBEIRO
Desenvolvimento de contedo

Rcedq expediente

MARCELO RIBEIRO

03
jun
2011

12:30

15:00

17:00

DISCUSSO DE CASOS CLNICOS

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

PROFS. DRS.

EVOLUO DO CONSUMO DE
SUBSTNCIAS PSICOATIVAS

CLUDIO
JERNIMO DA SILVA,
RONALDO LARANJEIRA,
MARCELO RIBEIRO E
CONVIDADOS

PARTE 1: FATORES DE PROTEO


E RISCO E OS ESTGIOS E
SEQUNCIAS DO USO DE SPA

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

PERFIL E HISTRIA NATURAL


DO CONSUMO DE CRACK
PGINAS 60 - 9

27

GRUPO 3

PROF. DR.

MARCELO
RIBEIRO

PROF. DR.

14:30

16:45

18:00

INTERVALO

INTERVALO

TRMINO

Evoluo do consumo
A compreenso do conceito de histria
n at u ral o u evo l u o do co n su m o de
substncias psicoativas parte de teorias que
evidenciam as diversas relaes que o
indivduo estabelece com as substncias que
consome, delineando uma sequncia de
estgios dinmicos, em diferentes momentos
da vida. Tais relaes, que se desenvolvem no
contexto de uso, tm grande potencial para
influenciar a progresso ou remisso da
experincia com as drogas. A reduo,
abandono ou abstinncia do uso, pode se dar
de maneira espontnea ou
atravs de
tratamentos especficos e, no sentido inverso,
pode ocorrer o aumento contnuo nos padres
de consumo, levando no s dependncia
como tambm ocasionando problemas e
prejuzos em diversas esferas da vida,
variando em suas dimenses e gravidade.
justamente essa sequncia de estgios pelos
quais o usurio percorre, desde o primeiro
contato com substncias psicoativas, que
define o que chamamos de evoluo do
consumo.
Diversos estudos, realizados com usurios e
ex-usurios de drogas, analisam a histria
clnica dos participantes e indicam que, a
partir do contexto em que se deu a iniciao
com qualquer substncia (lcita ou ilcita),
existem determinados caminhos e desfechos
subseqentes, at certo ponto previsveis, que
iro delinear a carreira de consumo do
indivduo. Identificar e detalhar as
possibilidades da evoluo do consumo o
objeto de estudo da aula de hoje.
Alm de considerar fatores como frequncia,
intensidade e quantidade com que se
consome uma substncia, o contexto em que
transcorrem os estgios da carreira tambm
influenciam na escalada para o consumo de
outros tipos de drogas, alterando os padres
da evoluo.

MARCELO
RIBEIRO SUPERVISO

CENTROS DE PESQUISA
Sanchez e Nappo (1) afirmam que conhecer
a sequncia de estgios de uso de drogas
dentro de uma populao, e os interferentes
que nela agem, poderiam ser uma ferramenta
eficaz, no s para o entendimento desse
fenmeno, mas, sobretudo, para uma
interveno com chances de sucesso.

Objetivos
(1)

Identificar e definir os principais estgios

da evoluo do consumo
(2)

Conhecer as teorias que definem a

dinmica de tal evoluo


(3)

Compreender a importncia dos

conceitos para o planejamento de aes

Leitura para discusso em classe:


SCHENKER M & MINAYO MCS. Fatores de risco
e proteo para o uso de drogas na
adolescncia. Cincia Sade Col
2005;
10(3): 707-17. [resenha do texto a seguir] [online]

importante destacar que a definio de


cada um dos estgios possui diferenas
bastante evidentes. Porm, a transio entre
eles nem sempre acontece de maneira to
explcita, da a necessidade de compreender
as sutilezas quem compem o contexto
individual e seus elementos sociais, culturais,
econmicos, fsicos, psquicos, e demais
elementos fundament ados nas t eor ias
etiolgicas da dependncia qumica.

NTA
NATIONAL TREATMENT
AGENCY FOR SUBSTANCE
MISUSE

A NTA o rgo do governo


britnico responsvel pela
disseminao de conhecimento
sobre o tratamento da
dependncia qumica, tanto
para profissionais, quanto para
o dependente e seus grupos de
convvio. Desse modo,
disponibiliza material de
altssima qualidade tcnica e
didtica para todos os pblicos.
O site possui uma grande
quantidade de publicaes inteiramente disponvel online sobre organizao de servios
e modelos de ateno ao
dependente qumico, bem
como sobre eficcia das
diversas abordagens de
tratamento.
Para melhor navegao, o
contedo do site dividido de
acordo com a rea de interesse
em profissionais da sade,
usurios do servio e
pblico em geral.

Site: NTA
(1) Sanchez ZM, Nappo SA. Seqncia de drogas

consumidas por usurios de crack e fatores


interferentes. Rev Sade Pblica 2002; 36:420-30.

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Resenha de artigo

Fatores de risco e
de proteo para o
uso de drogas na
adolescncia
Miriam Schenker 1
Maria Ceclia de Souza Minayo

Os 67 textos de referncia foram


analisados, comparados e avaliados na
ntegra, dentro do escopo do presente
estudo.

1 Ncleo de Estudos e Pesquisa em Ateno ao Uso de


Drogas/UERJ, Ps-Graduao em Sade da Criana e
da Mulher do Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz.
2 Centro Latino- Americano de Estudos da Violncia e
Sade, Fiocruz.

texto online na ntegra

Introduo
Neste artigo discute-se a preveno ao
uso indevido de drogas por adolescentes.
Analisam-se os fatores de risco e os
fatores de proteo, conceitos que
servem de base para o dilogo com os
diferentes contextos sociais como a
famlia, os pares, a escola, a comunidade
e a mdia.
A adolescncia constitui um perodo crucial no ciclo vital para o incio do uso de
drogas, seja como mera experimentao
seja como consumo ocasional, indevido
ou abusivo. Esse estudo privilegia a
discusso da preveno, lembrando que
a utilizao das drogas lcitas e ilcitas
permeia a cultura da adolescncia
velhice e, no caso do Brasil, notadamente
por meio do consumo de lcool, fumo e
maconha.
A famlia, pelo papel de inserir seus membros na cultura e ser instituidora das
relaes primrias, influencia a forma
como o adolescente reage ampla oferta
de droga na sociedade atual. Relaes
familiares saudveis desde o nascimento
da criana ser vem como fator de
proteo para toda a vida e, de forma
muito particular, para o adolescente. No
entanto, problemas enfrentados na
adolescncia, plantados na infncia, tm
um contexto de realizao muito mais
ampliado. Buscar-se-, portanto, neste
texto, realizar uma discusso do contexto
familiar e outros ambientes importantes
para a preveno do uso indevido de
drogas, como o caso do grupo de
pares, da escola, da comunidade e da
mdia.

Material e mtodo

requisitados diretamente aos autores,


entre os anos de 1995 e 2003, a partir
das seguintes palavras-chave:
adolescncia (adolescence), fatores de
risco (risk factors), fatores de proteo
(protective factors), uso de drogas (drug
use), preveno (prevention). Outras
obras e artigos so citados apenas
quando relevantes ao tema em questo.

A elaborao deste artigo foi precedida


de pesquisas nas bases de dados
PubMed, Medline e de outros textos

O ponto de vista metodolgico aqui


adotado o da teoria sistmica/
ecolgica, coincidente com o de
praticamente todos os autores de
referncia. O foco da anlise se detm
nas relaes intrafamiliares e
interpessoais, contextualizadas
socioculturalmente.

Discusso terica

Este artigo se elabora em torno de dois


conceitos centrais: risco e proteo. E ao
redor deles, trabalham-se as noes de
adolescncia, famlia, escola, grupo de
pares, comunidade e mdia como espaos
fundamentais para a construo de risco
e de proteo.

Risco e fatores de risco

Risco uma conseqncia da livre e consciente deciso de se expor a uma


situao na qual se busca a realizao de
um bem ou de um desejo, em cujo
percurso se inclui a possibilidade de
perda ou ferimento fsico, material ou
psicolgico. De acordo com Pieper &
Pieper (1999) o ser humano que possui a
virtude cardeal da fortaleza expe-se ao
perigo da morte por um bem (1999).
Segundo McCrimmond & Werhrung
(1986), existem trs condies para a
definio de risco: (1) possibilidade de
haver perda; (2) possibilidade de ganho;
e (3) possibilidade de aumentar ou de
diminuir a perda ou os danos. Segundo
grandes filsofos como Heidegger, o risco
inerente vida (1980), ao movimento,
e possibilidade de escolha. Viver
correr risco e por isso a incerteza um
componente essencial da existncia e
igualmente do conceito de risco.
Giddens (1994) faz uma distino interessante entre risco e perigo. Comenta o
autor que esses dois termos no so
sinnimos embora seu significado se
aproxime. Perigo diz respeito a ameaas
que rondam a busca dos resultados
desejados. Risco constitui uma estimativa
acerca do perigo.
Na rea de sade, risco um conceito
que envolve conhecimento e experincia
acumulada sobre o perigo de algum ou
de a coletividade ser acometida por
doenas e agravos. Sendo um termo
central da epidemiologia, diz respeito a

situaes reais ou potenciais que produzem efeitos adversos e configuram algum


tipo de exposio. Definidos a partir de
anlises coletivas, os alertas trazidos
populao pela epidemiologia se aplicam
a cuidados e evitao.
A expresso consagrada fatores de risco
designa condies ou variveis
associadas possibilidade de ocorrncia
de resultados negativos para a sade, o
bem-estar e o desem penho social
(Newcomb et al., 1986; Jessor, 1991;
Jessor et al., 1995). Alguns desses fatores
se referem a caractersticas dos
indivduos; outros, ao seu meio
microssocial e outros, ainda, a condies
estruturais e socioculturais mais amplas
(Zweig et al., 2002), mas, geralmente,
esto combinados quando uma situao
considerada social, intrapsquica e
biologicamente perigosa se concretiza.
Por exemplo, no caso do uso de drogas:
ao fumar maconha, o adolescente pode
aumentar a probabilidade de desenvolver
uma doena pulmonar, e tambm sofrer
consequncias psicossociais ou sanes
legais, conflitos com os pais, perda de
interesse na escola ou culpa e ansiedade.
Sobretudo quando se trabalha com
adolescentes, o conceito de risco tal como
visto pela epidemiologia no suficiente,
uma vez que nessa tica entendido,
apenas, segundo suas conseqncias
negativas. No exemplo dado acima, est
claro que um adolescente que usa maconha em princpio busca prazer e no
dor e sofrimento. Em geral est a cata de
extroverso, prazer, novas sensaes,
compartilhamento grupal, diferenciao,
autonomia e independncia em relao
famlia, dentre outros efeitos. E nessa
procura faz um clculo do perigo a que
se expe. Os profissionais que atuam na
preveno precisam saber desse outro
lado da questo, sob pena de no
d e s e nvo l ve r e m u m a c o m p r e e n s o
suficientemente ampla e profunda do
fenmeno do uso de drogas.
O lado negativo do desejo juvenil de
obter prazer com o uso de drogas o
r isco que ele cor re de se tor nar
dependente e comprometer a realizao
de tarefas normais do desenvolvi- mento;
o cumprimento dos papis sociais esperados; a aquisio de habilidades
essenciais; a realizao de um sentido de
adequao e competncia e a
preparao apropriada para a transio
ao prximo estgio na trajetria da vida:
o adulto jovem. O termo comportamento
de risco aqui, portanto, se refere s
ameaas ao desenvolvimento bemsucedido do adolescente. Uma
preocupao bsica da educao para a
sade seria, pois, discutir com os
adolescentes os riscos associados aos
comportamentos nos quais se engajam
(Jessor, 1991), mas tendo o cuidado de

no desconhecer o lado prazeroso desse


engajamento.
A necessidade de se olhar os dois lados,
o do desejo e o do dano, no caso do uso
de drogas, leva a considerar alguns
aspectos citados a seguir.
(1) Um deles diz respeito aos efeitos
cumulativos das substncias txicas e sua
relao com a vulnerabilidade do
indivduo. De um lado sabe-se que a
probabilidade de desenvolvi- mento de
determinado distrbio aumenta em funo
do nmero, da durao e da
toxicidade dos f atores de r isco
envolvidos (Coie et al.,1993). Por isso,
quanto mais intenso o uso de drogas,
mais fatores de risco h (Bry et al., 1982;
Newcomb et al., 1986). Por outro lado,
vrios estudos mostram que o perigo
difere de acordo com os indivduos e seu
contexto. Kandel e colaboradores (1978)
enfatizam que os adolescentes em certo
estgio e frequncia de consumo no
necessariamente iro usar drogas mais
pesadas. Essa constatao vai contra a
ideia de que haveria uma certa sequncia
na gravidade do risco, indo do
envolvimento sucessivo com substncias
mais leves para uma escalada rumo s
mais nocivas. Alguns estudos chegam a
sugerir que cigarro e lcool funcionariam
como ponte (gateway) para um caminho
progressivo de envolvimento com drogas
cada vez mais pesadas (De Micheli &
Formigoni, 2002). Essa teoria tem
consequncia para a prtica educativa
que busca dissuadir os adolescentes de
usar substncias mais leves, visando a
prevenir o uso de outras (Botvin, 1986).
No entanto, na atualidade, mesmo os
estudiosos que continuam a afirmar o
risco de exposio crescente, dizem que
a relao de probabilidade e no
causal (Ellickson & Morton, 1999).
(2) Um segundo aspecto importante a ser
considerado o que se refere ao risco
que constitui a atitude positiva da famlia
com relao ao uso de drogas,
reforando a iniciao dos jovens (Kandel
et al., 1978). Hoje se sabe que as
relaes familiares constituem um dos
fatores mais relevantes a ser considerado,
mas de forma combinada com outros. Por
exemplo, Schor (1996) aponta que no
h uma relao linear entre o abuso de
lcool dos pais e de seus filhos. Sugere
que os padres de comportamento dos
pais e as interaes familiares, e no s o
fato de eles beberem, so em boa parte
responsveis pelas atitudes dos filhos. O
alcoolismo tem uma influncia destrutiva
no funciona- mento familiar e essa
disfuno desempenha um papel
mediador na transmisso intergeracional
de comportamentos. Mas, o que est em
questo no a droga em si, e sim, a
relao que o indivduo estabelece com
ela, que, por sua vez, influencia e
influenciada fortemente pelo universo de

interaes. Embora o consumo de drogas


pelos pais esteja relacionado a maior
risco de os filhos se tornarem usurios,
uma vez que o comportamento parental
lhes serve de modelo, a atitude
permissiva dos genitores o que mais pesa
nessa equao (Hawkins et al., 1992;
Brown et al., 1993).
Estudos tm mostrado que os fatores parentais de risco para o uso de drogas
pelo adolescente incluem, de forma
combinada: (a) ausncia de investimento
nos vnculos que unem unem pais e filhos
(Hawkins et al., 1992; Patton, 1995;
Kodjo & Klein, 2002); (b) envolvimento
materno insuficiente (Tarter et al., 2002);
(c) prticas disciplinares inconsistentes ou
coercitivas (Friedman, 1989; Brook et al.,
1990; Hawkins et al., 1992; Patton,
1995); (d) excessiva permissividade,
dificuldades de estabelecer limites aos
comportamentos infantis e juvenis e
tendncia superproteo; (e) educao
autoritria associada a pouco zelo e
pouca afetividade nas relaes (Tuttle et
al., 2002; Patton 1995); (f)monitoramento
parental deficiente (Hawkins et al.,
1992); (g) aprovao do uso de drogas
pelos pais (Friedman, 1989; Hawkins et
al., 1992); (h) expectativas incertas com
relao idade apropriada do
comportamento infantil (Tarter et al.,
2002); (i) conflitos familiares sem
desfecho de negociao (Hawkins et al.,
1992; Patton, 1995; Kodjo & Klein,
2002).
(3) O envolvimento grupal tem sido visto
como um dos maiores prenncios do uso
de substncias (Kandel et al., 1978;
Botvin, 1986; Brook et al., 1990; Hawkins
et al., 1992; Oetting & Donnermeyer,
1998; Fergusson & Horwood, 1999;
Swadi, 1999; Hoffmann & Cerbone,
2002). N o ent ant o, essa relao
interpares tambm precisa ser
qualificada. Ela se configura como fator
de risco quando os amigos considerados
modelo de comportamento (Jessor et al.,
1995; Hoffmann & Cerbone, 2002;
Swadi, 1999) de- monstram tolerncia,
aprovao (Kodjo & Klein, 2002) ou
consomem drogas (Beman, 1995).
Observam os estudiosos que h uma
sintonia, no caso dos pares: os
adolescentes que querem comear ou
aumentar o uso de drogas procuram
colegas com valores e hbitos
semelhantes (Tuttle et al., 2002). Ou seja,
mesmo no caso de amigos e colegas, a
questo no pode ser vista de forma
simplista, pois o desenvolvimento de
afiliaes a pares tolerantes e que
aprovam as drogas representa o final de
um processo onde fatores individuais,
familiares e sociais adversos se combinam
de forma a aumentar a probabilidade do
uso abusivo (Fergusson & Ho- wood,
1999). O mito que supervaloriza a influncia dos pares durante a adolescncia
provavelmente decorre, em algum nvel,

de uma certa desresponsabilizao,


sobretudo por par- te dos pais e dos
educadores, de problemas frequentes nas
relaes intrafamiliares ou institucionais.
muito difcil, portanto, como j se referiu, tomando por base outros fatores,
separar e isolar os efeitos que o grupo de
pares tem sobre os adolescentes, embora
se saiba que seu poder importante no
caso do uso de drogas (Schor, 1996).
(4) Muito se tem falado tambm no papel
da escola seja como agente
t r a n s f o r m a d o r, s e j a c o m o l c u s
propiciador do ambiente que exacerba as
condies para o uso de drogas. Ningum desconhece que essa instituio
hoje alvo do assdio de traficantes e
repassadores de substncias proibidas,
prevendo-se o alicia- mento por pares.
Pois a escola o espao privilegiado dos
encontros e interaes entre jovens. No
entanto, mesmo no mbito educacional,
existem fatores especf icos que
predispem os adolescentes ao uso de
drogas, como por exemplo, a falta de
motivao para os estudos, o absentesmo e o mau desempenho escolar
(Kan- del et al., 1978); a insuficincia no
aproveita- mento e a falta de
compromisso com o sentido da educao;
a intensa vontade de ser independente,
combinada com o pouco interesse de investir na realizao pessoal (Friedman,
1989); a busca de novidade a qualquer
preo e a baixa oposio a situaes
perigosas; a rebeldia constante associada
dependncia a recompensas (Swadi,
1999).
(5) A disponibilidade e a presena de
drogas na comunidade de convivncia
tm sido vistas como facilitadoras do uso
de drogas por adolescentes, uma vez que
o excesso de oferta naturaliza o acesso
(Jessor, 1991; Patton, 1995; Wallace Jr.,
1999). Quando a facilidade da oferta se
junta desorganizao social e aos
outros elementos predisponentes no
mbito familiar e institucional, produz-se
uma sintonia de fatores (Kodjo & Klein,
2 0 0 2 ) . A o b s e r va o s o b re e s s e
elemento, privilegiando-o e ao mesmo
t em po associando-o aos outros
importante pois permite correlacionar
fatos como gravidez precoce e evaso
escolar (Hawkins et al., 1992), acidentes
de carro, homicdios e suicdios (Kodjo &
Klein, 2002).
(6) Outra tendncia muito comum quando
se fala de drogas a absolutizao do
papel da mdia como fator de risco.
certo que, sobretudo no caso das drogas
lcit as, os meios de comunicao
geralmente mostram imagens mui- to
favorveis. O uso do lcool e do tabaco
costuma vir associado, por meio da
publicidade, a imagens de artistas, ao
glamour da sociabilidade e
sexualidade. Frequentemente os anncios glorificam as substncias, retratandoas como mediadoras de fama e sucesso

(Patton, 1995; Kodjo & Klein, 2002;


Minayo et al., 1999; Njaine, 2004). Mas
no se pode, teoricamente, demonizar a
mdia: de um lado ela reflete e refrata a
cultura vigente. E, de outro, seria um erro menosprezar a capacidade crtica dos
jovens e a sinergia de vrios outros
elementos com os meios de comunicao.
Nenhuma propaganda por si s atinge
efeito demonaco de persuaso, quando
fatores protetores atuam em direo
contrria. O desenvolvimento de um
esprito crtico e reflexivo na famlia, na
escola e com os pares serve de base para
uma atitude criteriosa do adolescente
quanto s mensagens relativas s drogas
lcitas, veiculadas pelos meios de comunicao.
Os diversos elementos tratados acima levam a concluir que no se pode pensar
os fatores de risco de forma isolada,
independente e fragmentada.
Determinado fator de risco rara- mente
especfico de um distrbio nico, por- que
seus contextos formadores tendem a
espalhar os efeitos dele derivados sobre
uma srie de funes adaptadoras ao
longo do desenvolvimento. E a exposio
ao perigo que potencializa os riscos
ocorre de diversas formas e em vrios
contextos, como por exemplo: exacerbando fatores individuais, educao
infantil insatisfatria, fracassos escolares,
relaes sociais problemticas entre os
pares ou com desorganizao da
comunidade (Newcomb et al., 1986; Coie
et al., 1993; Hawkins et al., 1992; Patton,
1995). Mesmo a mais elevada carga
gentica menos provvel de se constituir
em alto fator de risco numa sociedade na
q ual a exposio ao lcool seja
severamente restrita, comenta Swadi
(1999). A postura unicausal, to
frequente, responsvel por prticas,
orientaes e criao de instituies
incuas ou nocivas, s quais falta uma
lgica compreensiva e sistmica.
Ressaltando a necessidade metodolgica
de levar em conta a complexidade das
formas de adeso ao uso abusivo de
drogas na adolescncia relevante
pensar que h uma estrutura e uma
organizao dos diferentes fatores, formando uma sndrome do comportamento
de risco, o que remete s premissas do
paradigma sistmico: os comportamentos
de r isco co-var iam e esto int errelacionados. Nessa perspectiva, os
esforos preventivos devem visar a modificar as circunstncias que sustentam tais
sndromes: o estilo de vida que sintetiza
um padro organizado de
compor tamentos inter-relacionados,
dentro de uma ecologia social (Jessor,
1991) e em relaes complexas com
distrbios clnicos.

Proteo e fatores de proteo

Proteger uma noo que faz parte do


contexto das relaes primrias e do

universo semntico das polticas sociais.


Significa, sobre- tudo, oferecer condies
de crescimento e de desenvolvimento, de
amparo e de fortalecimento da pessoa
em formao. No caso brasileiro, a
doutrina da proteo integral se encontra
no Estatuto Brasileiro da Criana e do
Adolescente (ECA), que a resume
definindo esse grupo social como (a)
cidado; (b) sujeito de direitos; (c) capaz
de protagonismo; (d) merecedor de
prioridade de ateno; e (e) de cuidados.
Dentro dessa premissa de proteo, uma
das tarefas de quem atua na ateno aos
a d o l e s c e n t e s q u e u s a m d ro g a s
determinar que fatores podem ser
evidenciados pela t cnica e pela
exper incia como relevantes para
promover seu crescimento saudvel e
evitar que corram riscos de dependncias
e de acirramento de problemas sociais
(Hawkins et al., 1992; Coie et al., 1993;
Jessor et al., 1995; Pettit et al., 1997).
Cabe ressaltar que os fatores de risco e
de proteo devem ser tratados como
variveis independentes, pois podem
afetar o comportamento sem que haja,
necessariamente, uma complementaridade entre eles (Jessor et al.,
1995).
O desenvolvimento dos estudos sobre
fatores protetores, tende, atualmente, a
enfatizar o processo de formao da
resilincia, num progressivo abandono
das abordagens centradas nos fatores de
risco. Busca-se dar nfase aos elementos
positivos que levam um indivduo a
superar as adversidades. Esse novo
paradigma cer t ament e otimist a,
principalmente porque leva a acreditar
que possvel, por meio de aes e
programas, promover o bem-estar do
adolescente, atuando no fortalecimento e
no desenvolvimento de habilidades
pessoais e sociais (Munist et al., 1998;
Bloom, 1996; Assis, 1999; Assis &
Constantino, 2001).
Embora as definies de resilincia sejam
ainda bastante variadas, toda a discusso
a repeito desse conceito est relacionada
aos fatores ou processos intrapsquicos e
sociais que possibilitem o
desenvolvimento de uma vida sadia,
apesar de experincias de vida traumticas. A compreenso do conceito envolve
o entendimento da interao entre a
adversidade e fatores de proteo
internos e externos ao sujeito, assim como
do desenvolvimento de competncias que
permitam a uma pessoa obter sucesso
diante da adversidade (Rutter, 1987;
Assis, 1999).
Diante de eventos traumticos, os elementos de proteo assumem papel
facilitador no caminho da construo da
resilincia. Os estudiosos tm identificado
trs categorias de fatores de proteo em
crianas e adolescentes resilientes: (a)
individuais: temperamento que favorea o

enfrentamento do problema, autoimagem positiva e a capacidade de criar


e desenvolver estratgias ativas na forma
de lidar com problemas. Esses atributos
denotam auto- eficcia, autoconfiana,
habilidades sociais e interpessoais,
s e n t i m e n t o s d e e m p a t i a , c o n t ro l e
emocional, humor e relacionamento com
os pares. Os estudos mostram que
existem especificidades de gnero, de
idade e de raa nas formas de
demonstrao da resilincia; (b) familiares: que se traduzem em suporte,
segurana, bom relacionamento e
harmonia com pais e no ambiente de
relaes primrias; (c) extrafamiliares ou
ambientais, quando se referem ao supo r t e de pe ssoas si gn i f i cat i vas e
experincias escolares positivas (Emery &
Forehand, 1996; Werner, 1996; Assis,
1999; Assis & Constantino, 2001).
A forma como o indivduo lida com as adversidades, em psicologia, chamada
coping, termo que agrega o conjunto de
estratgias utilizadas pelas pessoas diante
de circunstncias adversas ou
estressant es. O coping positivo
construdo ao longo do tempo e do
processo de crescimento e
desenvolvimento individual. Tal como a
resilincia, as estratgias de coping dependem de atributos individuais,
familiares e ambientais para se
consolidarem no indivduo. Uma vez
estabelecidas, as estratgias funcionam
como importante fator de proteo ao risco, proporcionando resilincia, caso
sejam predominantemente ativas no
sentido da resoluo dos problemas
(Garmezy & Rutter, 1988). Ao contrrio,
quando o indivduo vai consolidando
estratgias de fuga e evitao dos problemas, elas se tornam fatores
prejudiciais ao seu desenvolvimento
saudvel. Ambos dizem respeito a como
os fatores familiares, micro e
macrossociais e estruturais atingem o
indivduo e o tornam em mais suscetvel
s influncias adversas, ou mais resistente
a seus influxos. No caso do uso de
drogas, essa perspectiva de resilincia
deve ser adotada para buscar formas de
reduzir a vulnerabilidade do indivduo
(Hawkins et al., 1992; Swadi, 1999).
O estudo de Brook e colaboradores
(1990) aborda dois mecanismos atravs
dos quais os fatores de proteo
reduziram o risco do uso de drogas pelo
adolescente. O primeiro um mecanismo
risco/proteo por meio do qual a exposio aos fatores de risco moderada
pela presena de fatores de proteo. Em
estudo emprico, os autores mostram que
o risco colocado por amigos que usavam
drogas foi moderado pela forte interrelao entre os pais e os adolescentes e
pelo comportamento convencional e
formal dos pais. O outro um mecanismo proteo/proteo segundo o qual
um fator potencializa outro, tornando o

seu efeito mais forte. Por exemplo, os


autores observaram que o vnculo entre o
adolescente e seu pai intensificou os
efeitos protetores, tais como o
comportamento formal do adolescente,
as caractersticas maternas positivas e a
harmonia marital, atuando positivamente
na preveno ao uso de droga.
Fatores de proteo so identificados nos
seis domnios da vida j tratados, quando
se discutiu a questo dos riscos: individual
atitudes e predisposies; meio familiar
relaes familiares e atitudes parentais;
escola clima seguro ou inseguro;
amigos envolvimento ou no com
drogas; sociedade tendncias econmicas, falta de emprego; comunidade
organizao ou desorganizao
(Zweig et al., 2002).
Olhando os aspectos da individualidade,
preciso ressaltar que os adolescentes
no so um recipiente passivo ou objeto
controlado por influncias familiares ou
sociais e n em por de t er min aes
externas. So participantes ativos do
processo de formao de vnculos e de
transmisso de normas. Suas
caractersticas fsicas, emocionais e sociais
interagem na dinmica de socializao
(Oetting et al., 1998), permitindo a
metabolizao subjetiva dos fatores
externos. Por exemplo: em geral as
crianas com nove ou dez anos valorizam
a companhia dos amigos, as atividades
de grupo, o sucesso na es- cola, a boa
relao com os pais. Porm, cada menino
ou menina avalia de forma diferente a
rejeio dos amigos ou sua excluso de
u m g r u p o . Pa r a u m a c r i a n a , a
experincia da rejeio pode ter efeitos
deletrios imediatos na cognio social,
na auto-imagem e na auto-estima. Para
outra, a mesma experincia pode ter efeitos saudveis no ajustamento de longo
prazo, motivando-a a se posicionar de
forma a ser aceita no futuro (Parker &
Asher, 1987; Tarter et al., 2002).
Os adolescentes que tm objetivos definidos e investem no futuro apresentam
probabilidade menor de usar drogas,
porque o uso interfere com os seus planos
(Kodjo & Klein, 2002). Igualmente, a
elevada auto-estima, os sentimentos de
valor, orgulho, habilidade, respeito e
satisfao com a vida podem servir de
proteo aos jovens contra a
dependncia de drogas quando
combinada com outros fatores protetores
do seu contexto de vida (Hoffmann &
Cerbone, 2002). Sendo assim, conclui-se
que crianas e adolescentes que vivem
em ambientes familiares ou em
comunidades onde h uso abusivo de
drogas e conseguem no se deixar
influenciar por esse contexto apresentam
caractersticas individuais protetoras
conjugadas ao convvio com outros
adultos cuidadores es- colhidos por eles,
fora do ambiente familiar. Os programas

de preveno devem levar em conta a


importncia das atividades de mentores e
de outros programas de desenvolvimento
da juventude (Kodjo & Klein, 2002).
O mbito familiar tem um efeito potencialmente forte e durvel para o ajustamento
infantil. O vnculo e a interao familiar
saudvel ser vem de base para o
desenvolvimento pleno das
potencialidades das crianas e dos
adolescentes. Inmeros estudos mostram
que os padres de relao familiar, a
atitude e o comportamento dos pais e
irmos so modelos importantes para os
adolescentes, inclusive no caso do uso de
drogas (Kandel et al., 1978; Brook et al.,
1990; Hawkins et al., 1992; Patton, 1995;
Schor, 1996; Kodjo & Klein, 2002). Tec
(1974) descobriu que uma interao
familiar gratificante um forte fator
protetor, mesmo no caso dos pais adictos,
quando esses so capazes de prover um
cont ext o amoroso, af e tuoso e de
cuidado.
No mbito da famlia, estudos evidenciam
como fatores que protegem o adolescente
do uso de drogas: (a) a relevncia dos
vnculos familiares fortes (Kandel et al.,
1978; Swadi, 1999; Werner et al., 1999;
Hoffmann & Cerbone, 2002; Schenker &
Minayo, 2003); (b) o apoio da famlia ao
processo de aquisio da autonomia pelo
adolescente (Tuttle et al., 2002); (c) o monitoramento parental aos diversos
processos de crescimento e
desenvolvimento (Steinberg et al., 1994;
Chilcoat & Anthony, 1996; Swadi, 1999;
Patton, 1995; Werner et al., 1999; Brook
et al., 1990); (d) o estabelecimento de
normas claras para os comportamentos
sociais, incluindo- se o uso de drogas
(Oetting & Donnermeyer, 1998).
Raramente os estudos sobre drogas do
realce s amizades entre os jovens como
protetoras, uma vez que, em geral, todas
as intervenes focalizam a superao
das influncias negativas das amizades e
no o estabelecimento ou manuteno de
influncias positivas dos amigos (Tuttle et
al., 2002). No entanto, sabe- se que
grupos de amigos com objetivos e expectativas de realizao na vida e
movimentos que levam ao protagonismo
juvenil e solidariedade tm papel
fundamental numa etapa existencial em
que as influncias dos pares so cruciais.
A escola um poderoso agente de
socializao da criana e do adolescente,
ressaltando- se uma certa mstica e
identidade do tipo de educandrio com o
comportamento daqueles que o
frequentam (Kandel et al., 1978). Por
juntar em seu interior a comunidade de
pares e por ter fortes instrumentos de
promoo da autoestima e do
autodesenvolvimento em suas mos, o
ambiente escolar pode ser um fator
fundamental na potencializao de
resilincia dos adolescentes.

No que concerne aos fatores estressantes


da vida, como morte, doenas ou
acidentes entre membros da famlia e
amigos; mudanas de escola ou de
residncia; separao, divrcio ou novos
casamentos dos pais; problemas financeiros na famlia (Hoffmann & Cerbone,
2002), muitos estudos mostram que eles
podem influenciar o uso abusivo de
drogas quando asso- ciados a outros
fatores predisponentes, incluindo-se
disposies individuais. No entanto, conforme as circunstncias individuais e
ambientais, eles permitem elaborao e
crescimento inter ior dos jovens,
constituindo-se em elementos de
fortalecimento e de amadurecimento.
Os adolescentes so consumidores vidos
da mdia escrita e audiovisual. As
mensagens recebidas desses meios
geralmente influenciam sua tomada de
deciso a respeito de vrios assuntos em
sua vida. Entretanto, a reflexo crtica
deles entre pares e com pais e
educadores moderam o risco potencial da
exposio e potencializam a
comunicao e o amadurecimento em
relao aos vrios problemas, inclusive
sobre o uso de substncias ilcitas.
Por tudo o que foi dito at ento,
preciso refletir sobre a inocuidade, do
ponto de vista protetor, do slogan que se
repete por toda parte diga no s
drogas. A falta de adeso dos jovens
torna evidente a falha em reconhecer a
inadequao das propostas moralistas e
autoritrias que no se fundam na viso
complexa dos fatores de risco e de
proteo analisados. preciso no se
esquecer que as drogas cumprem funes
importantes para os adolescentes, tan- to
do ponto de vista pessoal quanto social.
Pesquisas mostram que os
comportamentos de enfretamento de risco
so funcionais, intencionais, instrumentais
e dirigidos para o desenvolvimento
normal do adolescente. Fumar, beber,
d i r i g i r p e r i g o s a m e n t e o u exe rc e r
atividade sexual precocemente podem ser
atitudes tomadas pelo jovem visando a
ser aceito e respeita- do pelos pares;
conseguir autonomia em relao aos
pais; repudiar normas e valores da aut o r i d a d e c o nve n c i o n a l ; l i d a r c o m
ansiedade, frustrao e antecipao do
fracasso; afirmao rumo maturidade e
transio da infncia para um status
mais adulto. No h nada de perverso,
irracional ou psicopatolgico nesses
objetivos: eles so caractersticos do
desenvolvimento psicossocial. A
campanha diga no s drogas, por
no oferecer alternativas promoo de
comportamentos saudveis, revela-se
moralmente cnica (Shedler & Block,
1990; Jes- sor, 1991) e teoricamente
contraditria, na medida em que omite as
normas sociais que favorecem o uso de
drogas (Beman, 1995).

Estratgias de preveno

O adolescente que faz uso de drogas


responde bem s inter venes
contextualizadas. Os contextos
dominantes para ele so seus pares e a
escola e, numa proporo menor, o
entorno da comunidade. Para crianas
menores, o contexto principal a famlia,
que continua igualmente importante na
adolescncia (Schor, 1996).
O uso ocasional de droga por
adolescentes pode ser entendido como
manifestao de uma experimentao
apropriada para sua etapa de
desenvolvimento e busca de direo para
a vida. Estudo de Shedler e Block (1990),
ao diferenar entre adolescentes que se
abstm, que experimentam e que abusam
de drogas, conclui que, dada a quase
onipresena e uma certa aceitao da
maconha na cultura dos pares, no
surpreendente que, com 18 anos, indivd u o s p s i c o l o g i c a m e n t e s a u d ve i s ,
sociveis e curiosos se sintam tentados a
experimentar o produto. No se espera
que adolescentes saudveis abusem da
d ro g a , p o rq u e a p re s e n t a m b a i xa
necessidade de utiliza-la para aplacar a
angstia emocional ou como meio de
compensar a falta de relaes
importantes. Os autores comparam o
sentido do uso da maconha entre
adolescentes de hoje com o significado
social e psicolgico que a bebida
alcolica teve para geraes anteriores
(Shedler & Block, 1990). Levando em
conta essa reflexo, os esforos preve n t i vo s p re c i s a m s e r m u i t o m a i s
abrangentes e voltados para os
precursores dos riscos e da resilincia
(Coie et al., 1993).

educadores estejam atentos a alguns


parmetros relacionais: (a) uma
comunicao livre e fluente com os pais
ou com adultos que lhes servem de modelo fortalece emocionalmente o jovem; (b)
e evita o engajamento em
comportamentos de risco (Friedman,
1989; Kodjo & Klein, 2002; Tuttle, 2002);
(c) elogios dos pais s conquistas dos filhos e dos educadores a seus estudantes
so o alimento da auto-estima; (d) a
colocao de expectativas claras por
parte dos pais e professores, aliada a
uma educao com autoridade, que
envolve afeto, controle e trato
democrtico, favorece o desenvolvimento
psicolgico saudvel e o sucesso escolar
do adolescente (Steinberg et al., 1989;
19 9 2 ) ; ( e ) o m o n i t o r a m e n t o d a s
atividades dos jovens, seja por pais ou
educadores, mostra que eles esto
investindo na segurana dos jovens; (f) o
compartilhamento de valores, atitudes e
crenas sobre as drogas (caso em pauta
aqui) fundamental para o amadurecimento das decises e da
responsabilizao; (g) conhecer os
amigos e os pais dos amigos dos filhos
crucial, uma vez que a presso dos pares
uma das principais influncias para o
u s o d e d ro g a s ; ( h ) ex i g n c i a s e
expectativas quanto ao desempenho na
escola funcionam como um tipo de
monitoramento e de proteo, na medida
em que se juntam ao encorajamento de
atividades em que o jovem possa ter sucesso; (i) por fim, o incentivo ao
engajamento nas atividades da escola,
da comunidade e de movimentos sociais
ou de solidariedade um potente fator
protetor.

No entanto, as habilidades para a


formao de crianas e jovens
frequentemente deveriam fazer parte de
um processo de formao de pais e
educadores. A aquisio e o uso dessas
habilidades na administrao da famlia
ou dos contextos educativos reduzem
problemas de com por tamento das
crianas nos primeiros anos, promove o
bom desempenho escolar e as fortalece
para lidarem com condies adversas
(Hawkins et al., 1992).

Para Hawkins e colaboradores (1992), os


quatro elementos do vnculo social que se
mostram inversamente correlacionados
com o uso de drogas so: (a) vnculo
forte com os pais; (b) compromisso com a
escola; (c) envolvimento regular com
atividades da igreja ou de outros
movimentos; (d) crena nas expectativas
gerais, normas e valores da sociedade.
Metodologicamente, essas intervenes
requerem intercomunicao com a
criana, os pais, a famlia e a
comunidade. J que a influncia dos pais
diminui medida que as crianas
crescem, o dito popular quanto mais cedo
melhor deve guiar os programas de
interveno. A nfase no estilo de vida
nunca deve ser traduzi- da como se esse
estilo fosse de responsabilidade exclusiva
do indivduo: tal abordagem tenderia a
culpar a vtima (Jessor, 1991). O risco
precisa ser entendido, como j foi dito,
de forma a incluir a complexidade dos
fatores e, portanto, a reduo do risco
requer tanto mudanas subjetivas quanto
sociais.

Pela fora da escola e da famlia nessa


etapa da vida, para os pr-adolescentes e
adolescentes fundamental que pais e

Pode-se esperar um maior sucesso dos


programas de preveno que
explicitamente maximizam o ajuste

Estudos indicam que as condies de formao de uma personalidade resiliente


so: (a) colocar expectativas claras
relativas ao compor tamento; (b)
monitorar e supervisionar as crianas; (c)
reforar com consistncia atividades que
favoream a socializao; (d) criar oportunidades para o envolvimento familiar;
(e) promover o desenvolvimento das
habilidades acadmicas e sociais dos
jovens (Hawkins et al., 1992).

adaptativo entre indivduos e contextos.


Para tal, necessrio ter sensibilidade
para compreender e valorizar a histria
pessoal, o estgio de vida do indivduo,
as normas culturais, as crenas e prticas
no que concerne ao uso de drogas (Tec,
1974; Johnson et al., 1984; Coie et al.,
1993), bem como os contextos sociais e
da comunidade onde esse uso ocorre ou
proscrito (Wallace Jr., 1999).

Concluso

O uso de drogas uma questo


c o m p l exa q u e p e r p a s s a i n m e ro s
subsistemas da vida individual e social. As
representaes sociais que levam
adeso ou condenao dependem do
contexto sociocultural. Os
constrangimentos impostos numa
determinada cultura so diversos em
outras. Ento, necessrio compreender
os cdigos do contexto e a rede de
significados que envolvem a sociedade
em geral, os grupos especficos dentro de
determinado tempo histrico. Muitos
estudos tm mostrado como a atribuio
de valor positivo ou proscritivo dependem
de configuraes geogrficas e histricas
(Velho, 1998).
Este artigo inicialmente privilegiou o
papel da famlia na preveno e na
promoo da resilincia, porque ela a
clula mater responsvel pela
socializao dos indivduos. Mas como se
viu neste texto, a problemtica no se
reduz ao contexto familiar. O indivduo,
inserido numa rede de relaes, vive no
contexto sociocultural e histrico. Mas a
famlia tem um papel crucial: quando
cuidadora, afetiva, amorosa e comunicativa, possui mais chances de promover
condies de possibilidades para o
desenvolvimento saudvel dos filhos. Por
isso, os programas de preveno de uso
de drogas precisam prever aplicaes
prticas de orientao familiar. Papel
fundamental pode ser exercido pelos
pediatras que acompanham o
desenvolvimento e o crescimento da
criana (Patton, 1995).
A ideia, quase uma ideologia
subentendida no slogan diga no s
drogas, um americanismo que no
condiz com a proposta de reduo de
danos e de promoo da resilincia. Experimentar drogas lcitas ou ilcitas e uslas socialmente so atitudes que fazem
parte de culturas milenares e um fato na
atualidade. Segundo Lewin (1924), pelo
menos 1/4 da humanidade usa algum
tipo de droga.
Um programa compreensivo e voltado
promoo da sade precisa entender
essa quase inevitabilidade com a qual
convive o ser humano de buscar algum
tipo de prazer em substncias que
produzem algum tipo de sensao. E
entender tambm que a preveno do
abuso de drogas sinnimo de vida

saudvel, empreendimento to
importante para os jovens que deve
incluir a famlia, a escola, o grupo de
pares, a comunidade e a mdia. Tal
abordagem requer uma difcil mas factvel
articulao dos ser vios social,
educacional e de sade, numa viso
multidisciplinar e como responsabilidade, tambm, da sociedade. O combate
s drogas, termo militarista proveniente
da ideologia americana e, na maioria
das vezes, nico e obsessivo foco da
ao, no deveria prevalecer. Promover
um crescimento e desenvolvimento
saudveis, maior igualdade social e de
oportunidades, atuar contra a pobreza e
o racismo, voltar-se para o
desenvolvimento do protagonismo juvenil
so propostas que convergem para o
cumprimento do ECA e a favor da democracia.

Colaboradores
M Schenker e MCS Minayo participaram
da conceituao, reviso bibliogrfica,
elaborao e construo do artigo.

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Artigo apresentado em 25/05/2004


Aprovado em 23/10/2004
Verso final apresentada em
23/10/2004

Artigo na ntegra

Sequncia de drogas
consumidas por
usurios de crack e
fatores interferentes
Progression on drug use and its
intervening factors among crack
users

populao, pode-se estabelecer


programas de preveno.15
O objetivo do presente trabalho
identificar a existncia de uma sequncia
de drogas entre usurios ou ex-usurios
de crack, alm de determinar os fatores
interferentes dessa progresso, com
eventual identificao de grupos de risco
e das drogas que funcionem como incio
ou final dessa seqncia. Tem como
caracterstica principal a utilizao de
metodologia qualitativa e, como
referncia, o ponto de vista do
entrevistado e sua vivncia do problema.
10,14,19

Zila van der Meer Sanchez


Solange Aparecida Nappo
Centro Brasileiro de Informaes sobre
Drogas Psicotrpicas do Departamento
de Psicobiologia da Universidade Federal
de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

texto online na ntegra

INTRODUO

A identificao de uma sequncia de uso


de drogas, da adolescncia at a fase
adulta, tem sido a preocupao de muitos
p e s q u i s a d o re s . 7, 9 ,15 ,18 , 2 0 O s a c h a d o s
mostram que outros fatores, alm da deciso prpria do adolescente, esto
envolvidos no estabelecimento dessa
progresso de drogas. Grande parte
desses estudos aponta para a associao
entre o uso de certas drogas, a idade do
consumidor e o ambiente em que vive, ou
seja, fatores outros que no os efeitos
especficos que as drogas possam ter.20 O
Brasil, com uma cultura de uso de drogas
estimulantes cocana e anfetaminas 11,13
no poderia ter uma sequncia de uso de
drogas semelhante identificada na
Europa, onde drogas opiceas, como a
herona, esto presentes na maioria das
seqncias descritas.9
Outro fato que corrobora essa afirmao
a influncia do trfico, que, no caso do
Brasil, foi determinante na imposio de
certas drogas, como aconteceu com o
crack em So Paulo.11
Conhecer a seqncia de estgios de uso
de drogas dentro de uma populao, e
os interferentes que nela agem, poderia
ser uma ferramenta eficaz, no s para o
entendimento desse fenmeno, mas, sobretudo, para uma interveno com
chances de sucesso. Outros autores so
categricos quando afirmam que somente
com a anlise da seqncia de uso de
drogas, dentro de uma determinada

MTODOS
Utilizou-se metodologia qualitativa, que
permitiu investigar que estgios compem
essa eventual sequncia, por que ela
ocorre, e quais determinantes interferem
em sua existncia.14
Essa abordagem metodolgica teve por
objetivo oferecer recursos para entender
a viso que tm os consumidores de crack
a respeito de uma eventual progresso de
drogas na qual esto envolvidos. Visou
tambm a compreender como se
processaram os vrios estgios de uso de
drogas legais e ilegais, utilizando valores,
definies e categorias do prprio
usurio.3 Whyte (1943) apud Diaz et al3
(1992) define essa condio: o que as
pessoas me disseram ajudou-me a
explicar o que havia acontecido, e o que
eu observei ajudou-me a explicar o que
as pessoas me disseram.
Em estudos qualitativos, so utilizadas,
como amostragem, amostras intencionais.
Ou seja, fazem parte da amostra os
casos que detenham muitas informaes
sobre o tema. Utilizou-se como amostra
intencional a amostragem com critrios.
Isto , foram selecionados indivduos
possuidores de amplas informaes e que
estivessem dentro de alguns critrios
previamente definidos, de importncia
para o entendimento do assunto.14
Esses critrios de incluso coincidem com
a caracterizao da populao usuria
de crack, que se define como sendo
principalmente constituda de homens,
com baixa condio social e com
problemas devido ao uso da droga.11,17
Dessa forma, os critrios utilizados foram:
usurios ou ex-usurios de crack, do sexo
masculino, faixa etria de 18 anos ou
mais, pertencentes a uma classe social
mdia baixa ou baixa. Considerou-se
como ex-usurio ou usurio de crack o
indivduo que fez uso da droga pelo
menos 25 vezes na vida, evitando-se a

entrada de usurios e/ ou ex-usurios


experimentais ou iniciantes16 para no
inter ferir na identificao de uma
trajetria de uso de drogas. Considerouse ex-usurio o indivduo que fez seu
ltimo uso de crack pelo menos seis ou
mais meses antes da entrevista.
O envol vimento com a droga f oi
caracterizado pelo prprio entrevistado.
Esse envolvimento foi considerado
experimental quando o voluntrio usou a
droga de uma a trs vezes na vida, e foi
classif icado como srio quando a
consumia praticamente todos os dias,
tinha dificuldade de parar de us-la e, dependendo da droga, apresent a va
problemas de sade e/ou econmico e/
ou social (perdeu emprego, contraiu
doenas, perdeu a famlia etc.)
decorrentes do consumo.
A classe social foi determinada a partir
do local de moradia, do tipo de
habitao, da escolaridade e do meio
utilizado para sobrevivncia (emprego
formal, emprego informal bicos ,
nesse caso, incluem-se atividades como
guardador de carro, limpador de vidros
em semforos, traficante etc.).
Foram includos no estudo 31 usurios ou
ex- usurios de crack cujos per fis
satisfizessem os critrios estabelecidos e
cujos discursos atingissem a saturao
terica. Ou seja, exploradas todas as fontes potenciais de variao, nenhuma nova
informao foi descoberta, conforme
preconizado por vrios autores.3,10,14,19
Para alcanar essa amostra, foram
entrevistados os informantes-chave,
pessoas que possuam um conhecimento
especial da populao em estudo. 19
Foram entrevistados trs profissionais de
sade (dois psiquiatras e um psiclogo)
que tratavam de casos de abuso e/ ou
dependncia de crack, dois ex-usurios
de crack e um traficante de drogas. Esses
intermedirios facilitaram a aproximao
dos investigadores com a populao
investigada e t ambm f or neceram
subsdios para elaborao do
questionrio que serviu de base para as
entrevistas com os componentes da
amostra.14
A amostra foi recrutada por meio da
tcnica em cadeias (snowball),1 na qual
os primeiros entrevistados indicaram
outros a ser entrevistados e, assim,
sucessivamente. Foram investigadas oito
cadeias diferentes de usurios. Os
primeiros de cada cadeia eram pessoas
pertencentes a diversos grupos, vivendo
em regies diferentes da cidade, no

existindo, assim, nenhum contato de


amizade ou parentesco entre os
componentes de cada cadeia. Essa
estratgia assegurou maior
heterogeneidade entre as cadeias
investigadas, permitindo a possibilidade
de integrar amostra perfis diferentes de
usurios.

Instrumentos de pesquisa
Foram utilizados, como instrumentos de
pesquisa, questionrio e entrevista. O
questionrio, com perguntas abertas e
algumas questes previamente padronizadas, foi baseado nas entrevistas com os
inf or mant es- c ha ve e continha os
seguintes itens, num total de 100
questes: dados sociodemogrficos,
antecedentes familiares, histria de uso
de drogas, padro de consumo, viso do
entrevistado sobre sequncia de drogas.
Algumas questes consideradas mais
polmicas foram reiteradas ao longo do
questionrio, de forma a testar a
credibilidade das respostas dos
pesquisados.2
A entrevista semi-estruturada com os
entrevistados tomou por base a conversa
com os informantes-chave, a qual foi livre
(informal conversational interview),2,14 sem
questes pr-determinadas. Os investigadores tomaram conhecimento de
todos os tpicos relevantes ligados ao
tema. Os componentes da amostra foram
entrevistados aps obteno do consentimento de participao na pesquisa e
da leitura de todas as suas informaes.
Nela, o entrevistador procurou identificar,
com a maior profundidade possvel, a
viso do entrevistado sobre as questes
colocadas. As entrevistas foram annimas
e gravadas com a concordncia prvia
do entrevistado, levando, em mdia, 70
minutos. Ocorreram em local apropriado
para esse tipo de interveno, ou seja,
neutro, sem a presena de pessoas
ligadas ao entrevistado, e seguro, isto ,
distante do ambiente de trfico. Os entrevistados foram ressarcidos pelo tempo e
pelos gastos com locomoo at o local
da entrevista.

Anlise do contedo das entrevistas


As entrevistas foram identificadas com um
cdigo alfanumrico, sendo a primeira
letra a inicial do nome do entrevistado,
seguida de nmeros que indicavam a
idade, e a ltima letra, U ou E, significando usurio ou ex-usurio,
respectivament e. Aps transcr io
completa das entrevistas previamente
gravadas, seguiu-se a anlise destas por
meio dos seguintes passos: leituras
flutuantes das entrevistas, de modo a

entrar em contato com o material;


procedimentos exploratrios, que foram
empregados de forma a permitir que
hipteses pudessem surgir; preparao
do material, desmembrando e agrupando
as entrevistas de acordo com os tpicos e
questes. A partir da anlise desse
material, procedeu-se categorizao
dessa informao, identificando-se tipos
de comportamento diferentes entre os
entrevistados; e tratamento dos resultados, que permitiu colocar em destaque
as informaes obtidas, por meio de
operaes simples, como frequncia
absoluta.

RESULTADOS
Dados sociodemogrficos
Considerou-se o estado civil casado ou
separado segundo foi informado pelos
indivduos
entrevistados,
independentemente do oficialmente registrado em car trio. Os solteiros
representaram os que nunca casaram ou
viveram com algum.
A amostra foi constituda de homens, com
baixa escolaridade em sua grande
maioria, desempregados ou sem vnculo
formal com trabalho, vivendo de bicos,
que na maior parte das vezes consistiam
em tomar conta de carros. A quase
totalidade de amostra vivia com algum
da famlia de origem, famlia atual ou
com colegas, sendo que a grande
maioria (n=24) mantinha um
relacionamento fixo com uma
companheira.
Dos 31 indivduos estudados, so 18 exusurios e 13 usurios de crack. O maior
nmero de solteiros foi encontrado entre
os usurios, e maior nmero de separados, entre os ex-usurios (Tabela 1).
Envolvimento srio com drogas na famlia
C o m o p o s s ve l i n t e r f e r e n t e n u m a
progresso de drogas, foi investigado se,
anteriormente ao incio de uso de drogas
pelo entrevistado, algum membro de sua
famlia de origem tambm teve
envolvimento srio com drogas (lcitas e/
ou ilcitas). Grande parte dos
entrevistados (n=28) relatou envolvimento
srio de um ou mais membros da famlia
com pelo menos uma droga. Alguns (n=5)
relataram envolvimento de familiares com
mais de trs drogas. A droga mais citada
foi o lcool, seguida pelo cigarro. O pai
o usurio mais comum de ambas, mas
nem sempre o nico consumidor. Houve
relatos de at (Tabela 1) quatro pessoas
envolvidas com drogas numa mesma
famlia.

As drogas ilcitas, maconha e cocana em


suas vrias formas de administrao, no
foram as mais frequentemente consumidas
pelas famlias dos entrevistados.

A primeira droga consumida


O cigarro, o lcool e, por fim, os
inalantes foram as drogas mais citadas
como as pr imeiras consumidas. A
predominncia de drogas lcitas nesse
incio somente foi quebrada pelo relato
de um voluntrio que apontou a maconha
como a primeira droga. A faixa etria
predominante desse incio foi de dez a 13
anos de idade, ou seja, comeo da
adolescncia (Tabelas 2 e 3). Porm,
houve relatos de comeo de consumo de
lcool em idades inferiores a nove anos
de idade. Essa primeira droga, sem
exceo na amostra, foi oferecida por
algum prximo ao entrevistado. O
motivo da aceitao se insere em
expresses como: para aparecer,
para me enturmar, meu pai me
incentivou.
A primeira droga ilcita consumida
A maconha foi a primeira droga ilcita
consumida citada por quase todos os
componentes da amostra (Tabelas 2 e 3).
Apenas dois entrevistados relataram uso
de outras drogas (ch alucingeno e cocana). A idade desse incio de consumo
variou, principalmente, entre 12 e 16
anos, existindo relatos de um incio mais
tardio, com 17 anos.
Porm nenhum entrevistado relatou incio
de uso antes dos nove anos (Tabelas 2 e
3). A curiosidade foi o motivo de uso
mais citado. Apenas um entrevistado disse
estar bbado quando fumou maconha,
alegado como motivo para t-la usado.
As frases a seguir do ideia de uma
mudana de comportamen- to em relao
obteno da droga: pediu para
algum, que na maioria das vezes era
um conhecido; comprou; achou em
algum lugar, que significava pegar uma
ponta de cigarro de maconha no cho ou
no cinzeiro aps o uso de algum, em
geral conhecido; e por fim parentes/
amigos ofereceram, principalmente
irmos.
Drogas citadas e o envolvimento do
entrevistado
Aps a primeira droga ilcita consumida,
h uma srie de outras drogas citadas
que foram usadas antes de seus usurios
optarem pelo crack: lcool, cigarro,
inalantes (cola, lana-perfume), medicamentos psicotrpicos (anfetaminas e
anticolinrgicos), maconha, cocana
aspirada (farinha), cocana
endovenosa (baque), chs alucingenos
(lrio e cogumelo), opiceos (herona),

dos seguintes passos: leituras flutuantes das enmlia atual ou com colegas, sendo que a grande
trevistas, de modo a entrar em contato com o matemaioria (n=24) mantinha um relacionamento fixo
rial; procedimentos exploratrios, que foram emcom uma companheira.
pregados de forma a permitir que hipteses pudessem surgir; preparao do material, desmembrando
Dos 31 indivduos estudados, so 18 ex-usurios e
e agrupando as entrevistas de acordo com os tpi13 usurios de crack. O maior nmero de solteiros foi
cos e questes. A partir da anlise desse material,
encontrado entre os usurios, e maior nmero de seLSD-25 e ecstasy (Tabelas
2 e 3).
Porm,
sempre
pra cidade,parados,
podiaentre
pagar
pra (Tabela
t aref1).
a q uase im possvel. A baixa
procedeu-se
categorizao
dessa informao,
os ex-usurios
identificando-se
tiposda
de comportamento
diferennem todas essas drogas
fizeram parte
beber... (A27E)
escolaridade e especializao e a falta
Envolvimento srio com drogas
famlia
tes entre os entrevistados;
vida de todos os entrevistados
e, quando e tratamento dos resuldenaexperincia
recente em qualquer
tados, que permitiu colocar em destaque as inforo fizeram, nem sempre
apareceram
nessa
O
desemprego

outra
caracterstica
atividade
de
trabalho
fizeram com que os
Como possvel interferente numa progresso de
maes obtidas, por meio de operaes simples,
ordem. Alm disso,
algumas
marcante dessa amostra.
Com
a presenase, anteriormente
bicos continuassem
sendo, ainda, o
drogas,
foi investigado
ao incio
como
freqnciadessas
absoluta.
de uso
de drogas
pelo entrevistado,
membro
drogas tiveram um papel pouco
de 13 casados, esperarse-ia
um nmero
meioalgum
de sobrevivncia.
de sua famlia
origem tambm teve envolvimento
expressivo, j que !"#$%&'()#
o envolvimento de
semelhante de entrevistados
comde vnculo
srio com drogas (lcitas e/ou ilcitas). Grande paralguns usurios comDados
elassociodemogrficos
foi somente
de trabalho, no entanto,
um afirA maior
parte da amostra (n=25) tinha
te dossomente
entrevistados
(n=28) relatou
envolvimento
experimental. o caso da herona
mou ter trabalho fixo srio
(empregado,
Tabela
de um ou mais
membros idade
da famliasuperior
com pelo a 25 anos. O que,
Considerou-se
o estado civil casado
separamenos
uma droga.
Alguns
relataram envolvi-est em desacordo com o
consumida por dois
entrevistados.
1). Osou chamados
bicos
foram
a (n=5)
aparentemente,
do segundo
foi informado
indivduos entremento de
familiares
com mais de
trs drogas.
A dro- de crack, pois Nappo
Nenhum deles, contudo,
teve
pros- pelos
modalidade
de sustento
mais
relatada.
perfil
de usurios
vistados, independentemente do oficialmente regisga mais citada foi o lcool, seguida pelo
cigarro. O
11
seguimento de
s ocartrio.
a p Oss solteiros
a
Os voluntrios
apontaram
drogamais
como
al (1996)
constataram que 60% dos
tradouem
representaram
os que
pai o ausurio
comum et
de ambas,
mas nem
experimentao. O mesmo
ocorreu
o comoalgum.
maior motivo para
perda
de
usurios
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nunca casaram
ou com
viveram
sempre a
o nico
consumidor.
Houve
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em
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que
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experimentaram.

DISCUSSO

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Car act ers ticas


da amostra
A
baixa
escolaridade
dos indivduos
da amostra
visvel quando
se compara a
idade
dos
entrevistados a
seu desempenho
escolar. Mais da
metade dos
e n t r ev i s t a d o s ,
que tinham mais
d e 18 a n o s ,
parou seus estudos no primeiro grau.
Alguns sequer o completaram (Tabela 1).
A droga parece ser o motivo desse atraso
segundo os depoimentos dos
entrevistados.
Estudei, fiz a sexta srie, passei para a
stima, mas resolvi parar porque tambm
j estava envolvido com drogas e no
deu nimo pra continuar. (P37U)

Porm, a droga no parece ser o nico


motivo. A necessidade de trabalhar para
ajudar no sustento da casa acaba
tornando invivel freqentar uma escola.
Tinha aqueles termos, ou voc estuda,
ou trabalha para ajudar em casa, ento
eu parei para ajudar em casa. (M31E)
Entretanto, a possibilidade de ter dinheiro
e a imaturidade prpria de uma idade
ainda precoce foram fatores que, para
alguns, motivaram o consumo de drogas.
Eu achei mais interessante trabalhar do
que estudar, ganhar um dinheirinho. Ia

emprego.
Trabalhei um ano como office-boy e
depois trabalhei de balconista de frutas e
verduras numa quitanda por dois anos.
No fui mandado embora. Eu acabei no
indo mais, de vergonha, pois tava faltando muito por causa do uso. Ficava a
noite toda usando e faltava no outro dia
pois no tinha fora fsica para ir
trabalhar. (J21U)
A possibilidade de engajamento em
atividades marginais como forma de se
obter dinheiro fcil foi outra causa
relatada.
Eu trabalho sim, sou assaltante e
traficante.(G29U)

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25 anos de
i d a d e . S m a r t 17
(1991) encontrou
usurios de crack
com idade mdia
de 14,5 anos.

Essa discrepncia
pode
ter
explicaes na
composio da
amostra, ou seja,
18
dos
entrevistados
eram ex-usurios
de drogas e,
alm disso,
fizeram parte da
amostra dez exusurios de
baque (cocana
endovenosa).
Usurios de
baque, em geral,
so pessoas mais velhas, pois iniciaram o
uso de drogas h mais tempo, quando a
via endovenosa ainda no estava
associada Aids. Aderiram ao crack
posteriormente, como uma alternativa de
via mais segura.4,12
Dessa forma, a amostra cumpriu os
requisitos de incluso, ou seja, estava em
conformidade com as caractersticas de
usurios de crack.
Influncia sobre o primeiro consumo de
droga
Como j comentado, a primeira droga foi
oferecida aos entrevistados por algum
prximo.
(a)

A incompatibilidade entre trabalho e/ou


escola e uso compulsivo de drogas,
especialmente o crac k , tambm
confirmada em outros estudos.11 Alm
disso, o absentesmo causado pelo
consumo repetitivo de crack durante dias
contribuiu para a perda do trabalho.
A volta ao mercado de trabalho depois
de tornarem-se ex-usurios pareceu uma

Parentes
O envolvimento de parentes com drogas
um fato constantemente relatado pelos
entrevistados. O lcool e/ou o cigarro
foram as drogas mais citadas, e o pai
aquele que mais as consumia.
Considerando-se a idade de incio de
consumo da primeira droga, em torno de
10 a 13 anos (incio da adolescncia)

poca de forte influncia da famlia na


pro bar, choperia, s pra beber. A coisa
vida de um menino, exercida em especial
ia esquentando at tomar pinga. Quem
Primeira droga ilcita
! " ! !"#$%&'()*+"*+,-.)/*'-&/01(+)/*)&2"/*+-*',)'3
#$%& '()*$& +),-./(& "00"1234!56!"0720
pelo pai !"#$%&'()(*"#(+&,(-(.(/"001(!2
pode-se supor que o uso
ia junto tinha que beber. (C25E)
A maconha foi citada
(n=29) na amostra
8889:;<9=;<9,>?>;<
familiar tornou menos proibido esse
como a primeira droga ilcita consumida
consumo inicial. Prova disso que as
Motivos do primeiro consumo
(Tabelas 2 e 3). Trabalhos que abordam
quatro pessoas envolvidas com drogas numa mes(Tabelas 2 e 3). Porm, houve relatos de comeo de
drogas mais citadas como as primeiras
O motivo que levou os entrevistados a
esse tema tambm apontam a maconha
ma famlia.
consumo de lcool em idades inferiores a nove anos
utilizadas foram aquelas consumidas em
consumir drogas pela primeira vez esteve,
como a primeira droga ilcita utilizada
de idade. Essa primeirap odroga,
sem exceo na amossuas casas, ou seja, cigarro e lcool. Os
quase sempre, associado relao com o
r a d o l e s c e n t e s . 7,15 N o v a m e n t e
As
drogas
ilcitas,
maconha
e
cocana
em
suas
tra,
foi
oferecida
por
algum
prximo
ao entrevistarelatos a seguir mostram essa iniciao
ofertante. Era uma maneira de no
Yamaguchi & Kandel21 so categricos
vrias
formas de administrao, no
foram as mais
do. O
da aceitao
se insere
em expresses
incentivada
por parentes.
decepcion-lo,
garantindo
emmotivo
troca seu
quando
af irmam
que adolescentes
freqentemente consumidas pelas respeito
famlias dos
encomo:
para aparecer,
para meexperimentam
enturmar, meu
e aceitao.
A vontade
de
dificilmente
qualquer outra
meefeitos,
incentivou.
Eu tavatrevistados.
numa cidade chamada Boa
usar a droga, de sentirpai
seus
no
droga ilcita sem antes experimentar a
Viagem, eu tinha uns nove anos e meu
est claramente presente nessa primeira
maconha.
A primeira
droga consumida
primeira droga
pai me levou
numa quermesse.
Ele estava
vez. O comportamento A
assemelha-se
mais ilcita consumida
tomando cerveja, pegou um copo e
a um rito de passagem em que o
Em geral, nesse pr imeiro uso, os
cigarro,
por fim, osaspirante
inalantes foram
maconha
foi a primeira
disse: TomaOmeu
filhoolcool
e ns e,
comemos
a adulto A
deve
executar
e n t r e v droga
i s t a d oilcita
s s a consumibiam de forma
carne de as
cobra
tomando
(F55E)
alguma consumitarefa para ser da
considerado,
exacerbada
os efeitos
positivos da
drogas
mais cerveja.
citadas como
as primeiras
citada por seja
quase todos
os componentes
da amospelo grupo
ou pela famlia.
O fazer parte
maconha.
tinham relaopinio muito
das. A predominncia de drogas lcitas
nesse incio
tra (Tabelas
2 e 3). Apenas
doisTambm
entrevistados
Meu pai
e minha
estavam
deum
umvoluntrio
grupo, que taram
traduzem
como
f a v o r (ch
v e l alucingeno
a s e u u s oe, coporque a
somente
foi madrasta
quebrada pelo
relato de
uso de
outras drogas
bebendo que
e meapontou
deram um
copo de como
pinga a primeira
enturmar,
ouAalgum
consideravam
uma droga
leve que no
a maconha
droga. aparecer
A
cana).
idade desse
incio de consumo
variou,
e disseram:
Homem
que beber desse
e incio
parente
incentivou,
principalmente,
o motivo maisentreviciava.
Essa existindo
opinio mantevefaixa
etria tem
predominante
foi de
dez a
12 e 16 anos,
rela- se ao
eu bebi.13
(M21E)
para esse uso
Mais maislongo
decom
todo17tempo
consumo e foi
anos de idade, ou seja, comeo citado
da adolescncia
tos inicial.
de um incio
tardio,
anos.de
Porm,

!"#$%"&.*4*!"#$%&'()*+"*+,-.)/*02(5(6)+)/*7"5-/*0/08,(-/*+"*',)'3*'-1*(+)+"*N:;*)&-/*"*)*(+)+"*+"*(&<'(-*+"*'-&/01-*+"*')+)*01)=
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2.)*+&,)"-&'(.),,-*>??@A*,."-*85'--5*>?E@A*,'"-&1)'-&C)*>?:@A&,/"-&(&)5)&2"*>?:@A&,0"-&'-')<&)*>?B@A&,1"-&',)'3*>?J@
;.):+&,)"-&'(.),,-*>K@<&,."-&(&)5)&2"*>K@A&,'"-&85'--5*>?;@A&,/"-&1)'-&C)*>?E@A&,0"-&'-')<&)*>?E@A&,1"-&'C8*>?:@A&,3C-&1"+(')1"&2-*>?F@<&,4"-&',)'3*>?F@
*./:+&,)"-&85'--5*>?:@A&,."-&'(.),,-*>?:@A&,'"-&1)'-&C)*>?D@A*,/"-*(&)5)&2"*>?D@A*,0"-&'-')<&)*>?J@A&,1"-&',)'3*>E;@
@.0:+&,)"-&85'--5*>D@A&,."-&'(.),,-*>?E@A&,'"-&(&)5)&2"*>?E@&,/"-&1)'-&C)*>?F@A*,0"-&'-')<&)*>?K@A&,1"-&',)'3*>E;@
>.0*+&,)"-&85'--5*>?G@A&,."-&1)'-&C)*>E:@A&,'"-&'-')<&)*>E:@A&,/"-&',)'3*>EB@
=.3*+&,)"-&'(.),,-*>?E@A&,."-&85'--5*>?E@A&,'"-&(&)5)&2"*>?B@&,/"-&1)'-&C)*>?F@A*,0"-&1"+(')1"&2-*>?D@A&,1"-&'C8*>?D@A*,3"-*'-')<&)*>?J@A*,4"-&',)'3*>E?@
2.3:+&,)"-&'(.),,-*>?;@A*,."-&85'--5*>?E@A&,'"-&1)'-&C)*>?E@A&,/"-&(&)5)&2"*>?B@A&,0"-&1"+(')1"&2-*>?G@A&,1"-*'-')<&)*>?F@A&,3"-&',)'3*>?J@
D.3*+&,)"-&(&)5)&2"*>?;@A&,."-&85'--5*>??@A&,'"-&'(.),,-*>?E@A&,/"-&1)'-&C)*>?:@A*,0"-&1"+(')1"&2-*>?B@A&,1"-&'-')<&)*>?G@A*,3"-&',)'3*>E:@
@.3*+*,)"-&'(.),,-&>?E@A*,."-&85'--5*>?E@A&,'"-&'-')<&)*>?G@A&,/"-&1)'-&C)*>?G@A&,0"-&1"+(')1"&2-*>?F@A&,1"-&'C8*>?F@A&,3"-&',)'3*>?J@
2.4:+&,)"-&85'--5*>K@A&,."-&'(.),,-*>?B@A&,'"-&1)'-&C)*>?B@A&,/"-&(&)5)&2"*>?F@A*,0"-&'-')<&)*>?K@A&,1"-&',)'3*>?K@
B.4:+&,)"-&85'--5*>??@A&,."-&'(.),,-*>??@A&,'"-&(&)5)&2"*>?B@A&,/"-&1)'-&C)*>?B@A*,0"-&'-')<&)*>?F@A&,1"-&'C8*>?D@A&,3"-&',)'3*>E?@
6.5:+&,)"-&'(.),,-*>K@A&,."-&1)'-&C)*>??@A&,'"-&(&)5)&2"*>?F@A&,/"-&'-')<&)*>?F@A&,0"-&L)#0"*>?K@A*,1"-*1"+(')1"&2-*>E;@A*,3"-&',)'3*>E?@
B.5*+&,)"-&'(.),,-&>?B@A*,."-&1)'-&C)*>?F@A&,'"-&(&)5)&2"*>?J@A&,/"-&'C8*>E;@A&,0"-&85'--5*>E?@A&,1"-&'-')<&)*>EB@A&,3"-&',)'3*>EB@
@'9*+&,)"-&(&)5)&2"*>?B@A&,."-&'(.),,-*>?B@A&,'"-&85'--5*>?B@A&,/"-&1)'-&C)*>?K@A&,0"-&'-')<&)*>EE@A&,1"-&',)'3*>EF@
='9*+&,)"-&'(.),,-*>??@A&,."-&85'--5*>?E@A&,'"-&1)'-&C)*>?B@A&,/"-&(&)5)&2"*>?G@A*,0"-&'-')<&)*>E?@A&,1"-&',)'3*>EG@

7
Kandel &!"#$%"&
Yamaguchi
(1993) e+"*Scivoletto
raramente,
a curiosidade
citada
a consumir
'* 4* !"#$%&'()*
+,-.)/* 02(5(6)+)/*
7"5-/* 0/08,(-/*
+"* ',)'3* '-1* (+)+"*
9:;* )&-/* "*reforada
)* (+)+"* +"*quando
(&<'(-* +"*passaram
'-&/01-* +"
')+)*tambm
01)=
et al15 (1996)
citam essas drogas
como causa dessa primeira
drogas que lhes trouxeram problemas,
"
"
"
(')*+&,)
-&(&)5)&2"*>??@A&,.
-&85'--5*>??@A&,'
-&1)'-&C)*>?D@A&,0
como iniciais
numa
sequncia de
drogas. "-&'(.),,-*>?B@A&,/
experimentao
de droga. "-&'-')<&)*>E?@A&,1
Stebancka et "-*',)'3*>EF@
como a cocana. O uso da maconha
"
"
"
"
"
"
21
18
2')*+&,)
-&'(.),,-*>?:@A&,.
-&85'--5*>?B@A&,'
-&1"+(')1"&2-&>?B@A&,/
-&1)'-&C)*>?B@A*,0
-&'C8*>?G@A&,1
-&H!I*>?D@A*,4
-&'-')<&)*>?J@A
Yamaguchi & Kandel (1984) so mais
al (1993) acrescentam que "fatores
psi-"-*(&)5)&2"*>?G@A*,3
pelos amigos
e a crena
de que ela no
,5"-&',)'3*>EJ@
enfticos quanto " a esse incio,
afirmando
colgicos,
como
a
baixa
autoestima,
p
r
e
j
u
d
i
c
i
a
l

s
a
"d e s o f a t o r e s
"
"
"
"
"
"
6'/*+&,) -&85'--5*>?B@A&,. -&'(.),,-*>?B@A&,' -&1)'-&C)*>?G@A&,/ 7-&'C8*>?G@A&,0 -&1"+(')1"&2-*>?G@A&,1 -*(&)5)&2"*>?G@A*,3 -&'-')<&)*>E?@A*,4 -&',)'3*>ED@
q u e a d o l e s c" e n t e s d i f i c" i l m e n t e " tambm podem
influenciar esse incio. Os
determinantes no incio de consumo,
8'0*+&,) -&1)'-&C)*>?:@A&,. -&85'--5*>?:@A&,' -&(&)5)&2"/*>?B@A&,/"-&1"+(')1"&2-*>?G@A&,0"-&'C8*>?F@A&,1"-&'-')<&)*>?K@A*,3"-&L)#0"*>E;@A*,4"-*C",-<&)
experimentaram
maconha "sem
antes "-&',)'3*>:;@
relatos a seguir ilustram essa discusso.
opinio tambm partilhada por
>E;@A*,5"-&'(.),,-*>E:@A*,)9
-&H!I*>EJ@A&,))
"
"
terem feito
uso de"-&85'--5*>J@A&,.
cigarros e lcool.
Yamaguchi
& Kandel21",-&',)'3*>EB@
que acrescentam
2'0:+&,)
-&'(.),,-*>?E@A&,'"-&(&)5)&2"*>?:@A&,/"-&'C8*>?G@A&,0"-*1)'-&C)*>?D@A*,1"-&1"+(')1"&2-*>?D@A&,3
-&'-')<&)*>?J@A*,4
"
"
"
"
" a eles,
" envolvimento
Porque
se
voc
no
est
igual
o
em atividades marginais
;'1*+&,) -&(&)5)&2"*>?:@A&,. -&1"+(')1"&2-*>?B@<&,' -&1)'-&C)*>?F@A&,/ -&'-')<&)*>EF@A&,0 -*L)#0"*>EK@A*,1 -&"'/2)/M*>:B@A*,3"-&',)'3*>:B@
(b)
"
"
"
"
voc no est
contente. Se seus
colegas "-&'C8*>?J@A*,3
como outro
fator que
pode levar a esse
Amigos('1:+&,)"-&'(.),,-*>K@A&,."-&85'--5*>K@A&,'"-&1)'-&C)*>?B@A&,/
-&1"+(')1"&2-*>?G@A&,0
-*(&)5)&2"*>?G@A*,1
-&H!I*>?K@A*,4
-&'-')<&)*>?K@A
,5"-&',)'3*>EK@
esto bebendo, voc bebe. Se todo
incio.
Nessa fase
inicial de consumo de lcool e
"
"
"
"
"
"
"
('3:+&,)
-&85'--5&>F@A&,.
-&'-')<&)*>EB@A*,4"-&L)#0"*>EG@A
mundo est-&1"+(')1"&2-*>?D@A&,0
usando droga, -*'C8*>?D@A*,1
voc vai -&(&)5)&2"*>?D@A*,3
e
cigarro, os
amigos
tambm -&'(.),,-*>??@A&,'
tiveram um -&1)'-&C)*>?:@A&,/
,5"-&H!I*>EJ@A*,)9"-&',)'3*>:;@
usa. Eu bebia s pra ficar com a turma.
Tambm, nessa f ase de consumo,
papel impor
tante. O ambiente de
='4:+&,)"-&'(.),,-*>?E@A&,."-&85'--5*>?E@A&,'"-&1)'-&C)*>?E@A&,/"-&1"+(')1"&2-*>?B@A&,0"-*(&)5)&2"*>ED@A*,1"-&'-')<&)*>:E@A*,3"-&',)'3*>:B@
Eu
no
gostava
de
lcool.
(C25E)
percebem-se claramente movimentos de
transgresso
gerado
em
torno
do
uso
>'4*+&,)"-&'(.),,-*>??@A&,."-&1)'-&C)*>?E@A&,'"-&'C8*>?:@A&,/"-&1"+(')1"&2-*>E;@A&,0"-*'-')<&)*>ED@A*,1"-&L)#0"*>ED@A*,3"-&',)'3*>:G@
pela droga (comprou, pediu,
dessas drogas,
ainda
que
lcitas,
era
um
"
"
"
"
"
" busca
?'5*+&,) -&'(.),,-*>??@A&,. -&85'--5*>??@A&,' -&1)'-&C)*>?:@A&,/ -&1"+(')1"&2-*>E;@A&,0 -*'-')<&)*>E:@A*,1 -&L)#0"*>EG@A*,3"-&'C8*>EF@A*,4"-&',)'3*>EK@
A primeira vez que eu fumei cigarro foi
achou). O experimentar no mais visa
apelo muito
forte
para o adolescente
"
"
2/.*+&,)
-&'(.),,-*>?;@A&,.
-&85'--5*>?E@A&,'"-&1)'-&C)*>?G@A&,/"-&(&)5)&2"*>?F@A&,0"-&H!I*>?D@A&,1"-*1"+(')1"&2-*>?J@A*,3"-&'-')<&)*>?J@A*,4"-&L)#0"
"
pra mostrar que eu era maduro. Fui numa
aceitao, ao desafio ou ao respeito do
-&',)'3*>EJ@
recusar a>?K@A*,5
oferta
do amigo. A presso do
"
"
"
"
festa e me "ofereceram
cigarro.
Eu era
outro, "mas,
sim, a "-&',)'3*>::@
vontade prpria do
-&85'--5*>?B@A&,.
-&'(.),,-*>?B@A*,'
-&(&)5)&2"*>E?@A&,0
-&H!I*>E?@A*,1
-&'-')<&)*>EG@A*,3
-&L)#0"*>ED@A*,4
grupo @/'*+&,)
percebida
nos relatos
dos "-&1)'-&C)*>E;@A&,/
"
"
"
"
"
"
"
A/0*+&,) -&85'--5*>?;@A&,. -&'(.),,-*>?;@A&,' -&1)'-&C)*>?;@A&,/
-*H!I*>?G@A*,1
-&C",-<&)da droga.
moleco, e as-&1"+(')1"&2->?E@A&,0
meninas sempre querem
os -&'-')<&)*>?F@A*,3
entrevistado-*L)#0"*>?D@A*,4
de sentir os "efeitos
entrevistados:
>E?@A&,5"-&',)'3*>:G@
mais velhos. Eu fumei pra mostrar que eu
A atitude passiva de consumir aps ter
B00*+&,)"-&85'--5*>K@A&,."-&'(.),,-*>?;@A&,'"-&1)'-&C)*>?D@A&,/"-&1"+(')1"&2-*>EE@A&,0"-*'-')<&)*>BJ@A*,1"-&L)#0"*>G;@A*,3"-&',)'3*>GE@
no era to moleco assim. No sabia
sido instigado por algum substituda
Aquele negcio... eu comecei a estudar
nem tragar, s fazia fumaa. (R27E)
por uma postura mais ativa do
noite, o pessoal no ia pra escola, ia

O cigarro, o lcool e, por fim, os inalantes foram


A maconha foi a primeira droga ilcita consumias drogas mais citadas como as primeiras consumida citada por quase todos os componentes da amosdas. A predominncia de drogas lcitas nesse incio
tra (Tabelas 2 e 3). Apenas dois entrevistados relasomente foi quebrada pelo relato de um voluntrio
taram uso de outras drogas (ch alucingeno e coque
apontou
a
maconha
como
a
primeira
droga.
A
cana). A idadeentre
desse incio
de consumo
variou,daquela poca
entrevistado, que dessa vez faz a escoconsumo ocorreu, principalmente,
fcil supor
que usurios
faixa etria predominante desse incio
de anos
dez a de idade,
principalmente,
entre 12 utilizassem
e 16 anos, existindo
relalha da droga.
10foi
e 13
existindo relatos
crack encorajados
pelos
13 anos de idade, ou seja, comeo dadeadolescncia
de inferior
um incio
mais tardio,
com 17Iniciavam,
anos. Porm,
uso de lcool em tos
idade
a nove
traficantes.
assim, o uso de
Eu acho que o ser humano muito
anos (Tabelas 2 e 3). O envolvimento
drogas ilcitas, passando a utilizar o crack
curioso pra saber das coisas. Tudo que os
srio com cigarro, com lcool e tambm
numa fase ainda muito inicial de consumo
outros !"#$%"&.*4*!"#$%&'()*+"*+,-.)/*02(5(6)+)/*7"5-/*0/08,(-/*+"*',)'3*'-1*(+)+"*N:;*)&-/*"*)*(+)+"*+"*(&<'(-*+"*'-&/01-*+"*')+)*01)=
falam a gente comea a ter
com a maconha uma caracterstica
de drogas devi- do falta de opo de
"
*)5:4*,)
-&'(.),,-*>?E@A&,'
-&'-')<&)*>?:@A&,0
-&',)'3*>?G@
curiosidade
de"-&85'--5*>?E@A*,.
conhecer. "O
cheiro da"-&1)'-&C)*>?E@A&,/
verificada "entre
esses usurios.
outras drogas no mercado. Na amostra
"
"
-&'(.),,-*>??@A*,.
-*85'--5*>?E@A*,'
maconha2.)*+&,)
me agradou,
eu pensei:
Eu vou"-&1)'-&C)*>?:@A&,/"-&(&)5)&2"*>?:@A&,0"-&'-')<&)*>?B@A&,1"-&',)'3*>?J@
do presente estudo, esse fato confirma"
"
"
"
"
"
"
;.):+&,)
-&'(.),,-*>K@<&,.
-&'-')<&)*>?E@A&,1
-&'C8*>?:@A&,3C-&1"+(')1"&2-*>?F@<&,4
-&',)'3*>?F@
fumar. O
cara t
fumando e-&(&)5)&2"*>K@A&,'
no morreu,-&85'--5*>?;@A&,/
Apesar-&1)'-&C)*>?E@A&,0
da curiosidade
to mencionada
do, tanto que os
entrevistados, numa
*./:+&,)"-&85'--5*>?:@A&,."-&'(.),,-*>?:@A&,'"-&1)'-&C)*>?D@A*,/"-*(&)5)&2"*>?D@A*,0"-&'-')<&)*>?J@A&,1"-&',)'3*>E;@
o cara t de p, a eu disse: Eu vou
por esses entrevistados como motivo para
faixa inferior a 30 anos (mais jovens),
"
"
"
"
"
"
@.0:+&,) -&85'--5*>D@A&,. -&'(.),,-*>?E@A&,' -&(&)5)&2"*>?E@&,/ -&1)'-&C)*>?F@A*,0 -&'-')<&)*>?K@A&,1 -&',)'3*>E;@
fumar e fumo" at hoje. (P37U)
o uso diversificado de drogas, outros
que iniciaram um consumo de drogas
>.0*+&,) -&85'--5*>?G@A&,."-&1)'-&C)*>E:@A&,'"-&'-')<&)*>E:@A&,/"-&',)'3*>EB@
fatores,
no
controlveis
pelo
usurio,
mais recentemente (menos que dez anos)
=.3*+&,)"-&'(.),,-*>?E@A&,."-&85'--5*>?E@A&,'"-&(&)5)&2"*>?B@&,/"-&1)'-&C)*>?F@A*,0"-&1"+(')1"&2-*>?D@A&,1"-&'C8*>?D@A*,3"-*'-')<&)*>?J@A*,4"-&',)'3*>E?@
Sequncia de drogas
tambm tiveram
interferncia
nessa " fizeram uso,
em mdia, de apenas seis
"
"
"
"
"
2.3:+&,) -&'(.),,-*>?;@A*,. -&85'--5*>?E@A&,' -&1)'-&C)*>?E@A&,/ -&(&)5)&2"*>?B@A&,0 -&1"+(')1"&2-*>?G@A&,1 -*'-')<&)*>?F@A&,3"-&',)'3*>?J@
Aps aD.3*+&,)
primeira
droga ilcita, os
progresso.
drogas (incluem-se lcool e cigarro) antes
"
-&(&)5)&2"*>?;@A&,."-&85'--5*>??@A&,'"-&'(.),,-*>?E@A&,/"-&1)'-&C)*>?:@A*,0"-&1"+(')1"&2-*>?B@A&,1"-&'-')<&)*>?G@A*,3"-&',)'3*>E:@
entrevistados
o "consumo
de"-&'-')<&)*>?G@A&,/"-&1)'-&C)*>?G@A&,0"-&1"+(')1"&2-*>?F@A&,1"-&'C8*>?F@A&,3
do crack,
sendo que, para um deles, o
"
"
@.3*+*,)relataram
-&'(.),,-&>?E@A*,.
-&85'--5*>?E@A&,'
-&',)'3*>?J@
outras drogas.
Em um dos
casos, o"-&1)'-&C)*>?B@A&,/
Disponibilidade
de drogas
e poca "-&',)'3*>?K@
de
crack constituiu-se na quarta droga
"
"
"
2.4:+&,)"-&85'--5*>K@A&,.
-&'(.),,-*>?B@A&,'
-&(&)5)&2"*>?F@A*,0
-&'-')<&)*>?K@A&,1
"
"
"
voluntrio
usou"-&85'--5*>??@A&,.
dez drogas
diferentes"-&(&)5)&2"*>?B@A&,/
incio do consumo
consumida
B.4:+&,)
-&'(.),,-*>??@A&,'
-&1)'-&C)*>?B@A*,0"-&'-')<&)*>?F@A&,1"-&'C8*>?D@A&,3
-&',)'3*>E?@(Tabela 2). A sequncia de
"
"
antes de6.5:+&,)
chegar"-&'(.),,-*>K@A&,.
ao crack (Tabela
3). O "-&(&)5)&2"*>?F@A&,/
Nappo et"-&'-')<&)*>?F@A&,0
al 11 (1996)"-&L)#0"*>?K@A*,1
descrevem"-*1"+(')1"&2-*>E;@A*,3
a
drogas nessa
faixa etria variou entre
-&1)'-&C)*>??@A&,'
-&',)'3*>E?@
"
"
"
motivo dessa
de consumo "-&(&)5)&2"*>?J@A&,/
preferncia "-&'C8*>E;@A&,0
dos traficantes
de So"-&'-')<&)*>EB@A&,3
Paulo
cigarro,
lcool, maconha, inalantes,
B.5*+&,)diversificao
-&'(.),,-&>?B@A*,."-&1)'-&C)*>?F@A&,'
-&85'--5*>E?@A&,1
-&',)'3*>EB@
"
"
"
@'9*+&,)clara.
-&(&)5)&2"*>?B@A&,.
-&'(.),,-*>?B@A&,'
-&1)'-&C)*>?K@A&,0
no muito
Contudo,
todos os "-&85'--5*>?B@A&,/
por impor
uma oferta"-&'-')<&)*>EE@A&,1
abundante "-&',)'3*>EF@
de
medicamentos, cocana (aspirada) e
"
"
"
"
"
"
='9*+&,)
-&'(.),,-*>??@A&,.
-&85'--5*>?E@A&,'
-&1)'-&C)*>?B@A&,/
-&(&)5)&2"*>?G@A*,0
-&'-')<&)*>E?@A&,1
-&',)'3*>EG@
entrevistados disseram que a causa foi a
crack, superando inclusive a da maconha,
crack (Tabela 2).

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curiosidade de sentir novos efeitos.


Eu no sei, acho que quando uma
droga no d mais aquele efeito... A
gente quando cansava da loucura de
uma, ia pra outra. (M27U)
Tenho um srio problema. Gosto de me
drogar. A curiosidade faz a gente
experimentar, da se gostou... Porque
quem no quer usar droga, ento no
experimenta, porque a, se gostou, j
era. (F28U).
K a n d e l & Ya m a g u c h i7 ( 19 9 3 )
identificaram dois fatos predisponentes
para uma progresso de drogas: incio
precoce do uso de drogas lcitas, como
lcool e cigarro, e envolvimento srio
com uma ou ambas as drogas. A amostra
cumpre esses requisitos, j que esse

provocando escassez de outras drogas, o


que levou muitos usurios a aderirem ao
crack por inexistncia de opo.
Hall et al5 (1990) tambm relatam que o
crack dominou a comercializao de
drogas nos EUA, chegando a superar a
maconha, cocana em p e herona.
Essa preferncia por vender crack deve-se
a seu alto potencial de dependncia,
baixo preo por unidade (pedra), que
incentiva o consumo, e fcil manejo da
droga. Enfim, o lucro certo em curto
prazo parece ser o apelo determinante
na divulgao do crack pelos traficantes.
11

As primeiras apreenses de crack no


Brasil ocorreram em 1991,6 poca em
q ue os traf icant es em So Paulo
comearam a pressionar sua venda.11

Entretanto, os entrevistados mais velhos,


que iniciaram o uso de drogas h pelo
menos 15 anos, tiveram nmero maior de
opes de drogas, pois somente a partir
de 1991 observaram escassez de outras
variedades. Nesse grupo identifica-se a
presena de drogas alucingenas, LSD-25
e, tambm, o consumo de medicamentos
anticolinrgicos e cocana endovenosa
(Tabela 3).
A sequncia de drogas nesse grupo
constituiu-se principalmente de: lcool,
cigarro, maconha, inalantes, LSD-25,
medicamentos, cocana (aspirada), baque
(cocana endovenosa) e crack (Tabela 3).
Tipos de drogas comercializadas na poca
do consumo
Apesar de as classes de drogas serem
semelhantes nos dois grupos identificados

(mais jovens e mais velhos), as drogas


per tencentes a essas classes eram
diferentes. Ou seja, inalantes foram uma
classe comum aos dois grupos, porm os
mais jovens relataram uso de cola ou
cheirinho da lol; j os mais velhos
relataram extenso uso de lana-perfume,*
solvente com uso restrito no Brasil
atualmente. Outra diferena em relao
aos medicamentos. Os mais velhos
relataram uso de anfetaminas e anticolinrgicos ( base de biperideno ou
benactizina). Ambos eram administrados
por via endovenosa, o que facilitou o uso
de cocana endovenosa.
Os medicamentos relatados pelos mais
jovens so pertencentes s mesmas
classes detectadas na sequncia de
drogas dos mais velhos, porm no so
utilizados por via endovenosa. Dentre as
anfetaminas, citaram os medicamentos
base de dietilpropiona, estimulante do
sistema nervoso central, utilizada, terapeuticamente, como inibidor de apetite.
Dentre os medicamentos anticolinrgicos,
o trihexafenidil (usado, terapeuticamente,
em mal de Parkinson), foi citado como o
mais apreciado pelo grupo dos mais
jovens. Para este grupo, o advento da
Aids e as campanhas macias sobre os
perigos da via endovenosa inibiram sua
utilizao. Os mais velhos, ao contrrio,
acostumados com o uso de medicamentos
por essa via, relataram tambm uso
endovenoso de cocana (baque) (Tabela
3). No caso desses usurios, o crack
entrou em suas vidas como tentativa de
uma via mais fcil de administrao, j
que dispensa o uso de seringas e agulhas, substituindo o baque. Contou
t a m b m o f a t o d e a d r o g a s e r,
aparentemente, mais segura em relao
possibilidade de contrair doenas.
O LSD-25 uma droga citada apenas
pelos mais velhos (Tabela 3). Seu uso foi
descontinuado pelo preo, e substitudo,
segundo os entrevistados mais jovens,
pelo ch de lrio, tambm conhecido por
trombeteira ou saia branca (Datura
sp). Apesar de no produzir alucinaes
com a mesma intensidade do LSD-25, sua
acessibilidade muito maior. Porm, para
ambos os grupos, o incio do consumo de
cocana ocorreu, quase que
invariavelmente, com a forma aspirada
(Tabelas 2 e 3).
Drogas que no tiveram impacto na
trajetria de consumo
H drogas citadas que no tiveram
nenhum impacto na vida desses
entrevistados, j que geraram apenas um
uso experimental, como o caso dos
chs alucingenos (lrio e cogumelo). Os

mesmos so citados por 13 entrevistados


(Tabelas 2 e 3), mas apenas um declarou
ter tido envolvimento srio com esse tipo
de droga. Os efeitos produzidos parecem
no agradar:
Eu tomei uma vez o ch de lrio pra no
tomar nunca mais. (M31E)
O LSD-25 outro exemplo, e os
medicamentos tambm. Estes foram
consumidos por 19 dos entrevistados
(Tabelas 2 e 3), mas somente oito tiveram
um envolvimento mais srio, e, entre
estes, situa-se principalmente o grupo de
entrevistados mais velhos, os quais
fizeram uso endovenoso dessas drogas.
Chegou uma hora que eu no tinha
dinheiro pra comprar farinha. Comecei a
dar baque de Hipofagin. Fazia isso todo
dia e vrias vezes. (I35U)
Algumas drogas levam utilizao de
outras como complementos das primeiras.
Por exemplo, o consumo de crack est
ligado ao consumo de cigarro, j que
aquele necessita de cinzas para ser
queimado e, dessa forma, fumado. A
maconha outra droga muito utilizada,
j que seu consumo possibilita, segundo
os entrevistados, uma atenuao dos
efeitos indesejveis, como a parania
provocada pela cocana e, em especial,
pelo crack.
O lcool outra droga que se associa ao
consumo de cocana e, principalmente,
ao baque e crack, sob a alegao de
uma atenuao de efeitos indesejveis e
um prolongamento dos efeitos prazerosos. Essa afirmao est de acordo com o
perfil farmacolgico da cocana que, em
presena de lcool, tem seu metabolismo
alterado com a formao de cocaetileno,
o qual tem um efeito muito semelhante
cocana, prolongando dessa forma os
efeitos dessa droga.8
Usava maconha pra passar a nia, a
fissura. Se bem que eu uso mais a
bebida, depois que eu uso o crack eu
sempre bebo. (J21U)
Em concluso, a identificao, entre os
entrevistados, de uma sequncia de
drogas anterior ao crack parece estar
muito mais associada a decises externas quanto droga utilizada
(disponibilidade da droga na poca do
consumo, inter f erncia do trf ico,
campanhas de preveno, poca em que
iniciaram o consumo, presses de grupo e
outras) do que a uma ligao causal
entre as diferentes drogas que compem
essa trajetria. As duas diferentes seqncias de drogas identificadas no estudo

(mais jovens: cigarro e/ou lcool,


maconha, cocana aspirada e crack; mais
velhos: cigarro e/ou lcool, maconha,
medicamentos de uso endovenoso,
cocana aspirada, baque e crac k)
mostram essa constatao.
De acordo com os relatos dos
entrevistados, a preferncia do usurio
para uso de uma ou outra droga no o
fator que determina a sequncia. Porm,
identifica-se um comportamento muito
similar entre esses indivduos, os quais
esto sempre buscando novas sensaes
e desafios, o que tambm inclui aumento
de riscos no consumo de drogas. Tanto
assim, que alegam ser a maconha uma
droga sem problemas, o que deveria
ser razo suficiente para nela pararem.
No entanto, buscam outras drogas que,
apesar de oferecerem novas sensaes,
geram mais riscos, que ou no so
considerados por esses indivduos ou
estimulam-nos ainda mais ao consumo.
o caso do consumo da cocana aspirada,
que passa para outras formas de uso da
cocana endovenosa e fumada muito
mais devastadoras do que a primeira. Os
usurios de droga avanam nessa busca
de emoes at depararem-se com uma
que lhes impossibilite a troca ou dificulte
a volta devido dependncia e/ou
compulso que se instala. No caso da
amostra, essa droga foi o crack.
Dessa forma, acredita-se que a
identificao de uma sequncia de
drogas pode ser uma ferramenta na tentativa de deter essa exposio, cada vez
maior, ao risco proporcionado por uma
progresso de drogas.
Nota das autoras
Deve-se deixar claro que, num estudo
qualitativo, no se visa
representatividade, tanto que a amostra
do presente estudo foi intencional,
devendo-se ter cuidado em no
extrapolar esses resultados a todos os
usurios de crack.

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Artigo na ntegra

Caracterizao da
cultura de crack na
cidade de So Paulo:
padro de uso
controlado
Lcio Garcia de OliveiraI
Solange Aparecida NappoII
Centro de Informaes sobre Sade e lcool. So Paulo, SP, Brasil
Centro Brasileiro de Informaes Sobre Drogas Psicotrpicas.
Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil
I

II

Rev Sade Pblica 2008;42(4):664-71

Disponvel online na ntegra

INTRODUO

O primeiro relato de uso de crack na


cidade de So Paulo ocorreu em 1989.7
O perfil do usurio de crack, descrito
pela primeira vez por Nappo et al,17 foi
identificado como homem, jovem, de
baixa escolaridade e sem vnculos
empregatcios formais. Em funo dos
efeitos do crack, era raro que os usurios
consumissem-no uma nica vez,
prolongando o uso at que se esgotassem
fsica, psquica ou financeiramente.17,18 Em
consonncia com a realidade norteamericana, 10,11,20 o pensamento dos
usurios foca-se no consumo de crack de
forma que sono, alimentao, afeto,
senso de responsabilidade e
sobrevivncia perdem o significado. Em
artigo de Nappo et al,18 observou-se que
em funo da sensao de urgncia pela
droga e na falta de condies financeiras, o usurio via-se forado a participar
de atividades ilcitas (trfico, roubos e
assaltos). Tal situao piorou com a
incluso das mulheres na cultura que, ao
trocarem sexo por crack ou dinheiro,
submetiam-se ao risco de infeco por
HIV e outras infeces sexualmente
transmissveis (IST).18 Consideradas em
conjunto, tais atitudes tm interferido
negativamente sobre a sade e
funcionamento social do usurio de crack
de forma a marginaliz-lo, tanto no
contexto micro (como nas redes de uso)
quanto macrossocial (comunidades e
sistemas de servio).4
Embora a situao seja alarmante, nos
Estados Unidos tem-se identificado a
existncia do uso controlado de crack,
caracterizado como um consumo a longoprazo, no-dirio e racional, em que o
usurio, por meio de estratgias de
autocontrole, no tem permitido que a

necessidade pela droga governe sua


vida.8 No Brasil, em princpio, esse uso
controlado no havia sido detectado
entre os usurios de crack.17,18 O uso de
crack persiste em territrio brasileiro,
apesar dos graves problemas que causa
a quem consome, como marginalidade,
criminalidade e efeitos fsicos e psquicos
devastadores.
Desta forma, suspeita-se que a cultura de
uso tenha sofrido mudanas desde sua
primeira descrio, realizada na cidade
de So Paulo, h 11 anos.17,18
Assim, em linhas gerais, o objetivo do
presente estudo foi caracterizar a
situao do uso de crack na cidade de
S o P a u l o , a s s i m c o m o o p e r fi l
sociodemogrfico de seu usurio.
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
Em abordagem qualitativa, o fenmeno
(objeto de investigao) identificado a
partir dos valores, crenas e
representaes do indivduo ou do grupo
que os detenha, 16 logo, a amostra
intencional23 foi composta por casos ricos
em informao, ou seja, usurios e exusurios de crack, de ambos os sexos e
de idade superior a 18 anos. Considerouse ex-usurio ou usurio o indivduo que
tivesse consumido crack por pelo menos
25 vezes na vida, evitando-se a incluso
de iniciantes.21 O ex-usurio deveria estar
abstinente por perodo de, no mnimo,
seis meses antes da seleo.
Foram selecionados 65 sujeitos, sendo 48
usurios (U) e 17 ex-usurios (E). Do
total, trs dos usurios foram excludos,
por desistncia, totalizando 62 depoimentos. A amostra procurou incluir todos os
perfis que satisfizessem aos critrios prestabelecidos, at que as informaes
atingiram o ponto de saturao terica,
momento em que a seleo foi
interrompida.22,23
A coleta de dados deu-se de meados de
2004 a incio de 2005. A seleo da
amostra foi mediada por informanteschave, especialistas que facilitaram a
aproximao dos investigadores
populao-alvo e forneceram subsdios
elaborao do questionrio de entrevista.
23
Em seguida, os investigados foram
recrutados pela tcnica de amostragem
por cadeias, com nfase bola de neve,1
construindo 15 cadeias de participantes.
A maioria das cadeias foi constituda
dentro da comunidade e poucas partiram
de centros de tratamento ou outros
programas de interveno.
O principal instrumento de coleta foi a
entrevista semi-estruturada, em
profundidade, direcionada por
questionrio. Algumas perguntas foram
previamente padronizadas para permitir
a comparabilidade de respostas entre os

sujeitos, enquanto outras foram aprofundadas ou inseridas durante a


entrevista.5 Tendo em vista que o foco do
trabalho foi caracterizar o consumo de
crack como um todo, assim como o perfil
de seu usurio, o roteiro de entrevista
abordou os seguintes tpicos: perfil
sociodemogrfico do usurio, forma e
padro de uso (em termos de frequncia
e quantidade), efeitos (positivos e
negativos), associao de crack a outras
classes de drogas, atividades
desenvolvidas pelo usur io sob a
necessidade de crack e consequncias de
vida decorrentes de seu consumo.
Aps transcrio, cada entrevista foi
identificada com cdigo alfanumrico
significando, pela ordem: inicial do nome
do entrevistado; idade do entrevistado;
inicial do sexo do entrevistado; situao
do uso de crac k no momento da
entrevista, ou seja, se usurio (U) ou exusur io (E). Foi cr iado programa
especfico para a tabulao dos dados,
de tal forma que o conjunto de cada
questo e suas respectivas respostas
o r i g i n o u r e l a t r i o s e s p e c fi c o s ,
individualmente avaliados e
interpretados.16
As entrevistas, annimas e com durao
mdia de 88 min, foram gravadas com a
concordncia prvia do entrevistado,
aps a leitura e aceitao do termo de
consentimento livre e esclarecido. O
estudo foi aprovado pelo Comit de tica
em Pesquisa da Universidade Federal de
So Paulo/Hospital So Paulo.
ANLISE DOS RESULTADOS
A maioria da amostra foi constituda por
homens. Em sua maioria, os participantes
eram jovens, solteiros(as), de baixo nvel
socioeconmico e de escolaridade, sem
vnculos empregatcios formais, tal como
as primeiras descries da cultura
realizadas h quase 11 anos.17,18 (Tabela)
Quase todos os entrevistados iniciaram o
uso de drogas com lcool e tabaco,
tendo relatado o uso recreacional (na
vida) de at 14 substncias diferentes. Em
funo de seu alto poder indutor de
dependncia,3 entre tais substncias, o
crack foi eleito como a droga de preferncia.
Quase todos os entrevistados afirmaram
que, dentre as vias de administrao da
cocana, os efeitos de crack so os de
incio mais rpido, mais breves e mais
intensos, dados condizentes com as
diferenas farmacocinticas entre tais
vias.2,10
Porque ela no uma droga que te deixa
louco por horas, p e puf, uma droga que
voc deu uma paulada ali e por minutos
(...) (N19MU)

Os entrevistados sugeriram a diviso dos


padro controlado. Caracterizado como
efeitos de crack em duas categorias:
o uso racional e no- dirio de crack, tem
psquicos e fsicos. Os psquicos
gerado implicaes individuais e sociais
aconteceriam em duas etapas distintas e
menos severas, amenizando o esteretipo
sempre na mesma ordem, ou seja,
anteriormente associado ao usurio de
primeiramente os efeitos positivos (de
crac k , reconhecido como algum
Rev Sade Pblica 2008;42(4):664-71
prazer) sucedidos pelos negativos
(desagradveis), em conformidade
ao j descrito por Nappo et al.17
Parecia que eu estava pisando nas
nuvens ao lado de Deus. Imagina a
situao, usando droga ao lado de
Deus. Parecia o paraso, que estava
tudo bem, que no existia problemas
(...) (F17FE)

Os efeitos ditos negativos


(alucinaes; delrios; fissura
desejo incontrolvel de repetir o
uso; sensao de depresso e
arrependimento) so comumente
associados a sensaes de
perseguio (parania),
desper t ando int enso medo e
angstia no usurio e estimulandolhe a adoo de comportamentos
repetidos e atpicos que aliviem
essa condio: abrir e fechar
portas e janelas; apagar e acender
luzes; buscar incessantemente por
restos de crack que possam ter
cado no ambiente de uso; entre
outros.
Alm dos efeitos psquicos, foram
relatados efeitos fsicos, que podem
ser subdivididos em motores e
viscerais. Os ef eitos motores
consistem em contraes musculares
involuntrias, principalmente da
face que, acompanhadas por
intensa protruso do globo ocular
garantem marcante expresso de
pnico ao usurio de crac k ,
conforme j citado por Siegel,21
servindo-lhe como potente
identificador social.
Era incrvel, antes de queimar a
primeira pedra, eu falava assim vamos
dar o ltimo sorriso porque aca- baram
os sorrisos, a transformao da
fi s i o n o m i a e r a i n c r v e l , t u d o s e
transformava (...) (J30MU)

As respostas viscerais foram relatadas


como manifestaes involuntrias do
sistema gastrointestinal, mediadas por
episdios de flatulncia, diarrias e
vmitos, despertadas prontamente com a
simples recordao do crack ou do
momento de seu uso.
S de pensar j d dor de barriga, nsia de
vmito (...) j cheguei a buscar a droga
vomitando (...) de to desesperado pra fumar,
perceber que eu tinha evacuado nas calas
(...) (A28MU)

Diferentemente dos estudos anteriores17,18


que enfatizavam o padro compulsivo
como a nica modalidade de uso, o
presente trabalho sugere a existncia do

aquisio de crack, situao que tem


contribudo negativamente condio j
socialmente marginal do usurio.

Atividades ilcitas

Como a fissura gerava uma sensao de


6
urgncia por crack, o usurio
esgotava rapidamente seus
recursos financeiros, vendo-se
Tabela. Perfil sociodemogrfico dos usurios e ex-usurios
Era incrvel, antes de queimar a primeira pedra,
obrigado a realizar atividades
de crack. So Paulo, SP, 2004-2005. N=62
falava
dar olegal
ltimo sorriso
porque ac
foraassim
do vamos
mercado
de
Varivel
Usurio Ex-usurio Total
baram
os sorrisos,
a transformao
trabalho,
comprometendo
suada sionomia e
incrvel,
tudo se
Sexo
liberdade
e transformava
integridade (...)
fsica.(J30MU)
Os
entrevistados
relataram
a
Homem
34
12
46
Asrrespostas
relatadas
e a l i z a viscerais
o d eforam
inm
e r a s como manif
Mulher
11
5
16
taes
involuntrias
do sistema
gastrointestinal,
med
atividades
ilcitas,
a citar
:
Faixa etria
dasprostituio,
por episdios trfico,
de atulncia,
diarrias e vmit
roubos,
sequestros,
venda decom
pertences
despertadas
prontamente
a simples recordao
15-25
14
5
19
prprios
e familiares
e uso.
golpes
crack
ou
do
momento
de
seu
25-35
19
7
26
fi n a n c e i r o s d e n a t u r e z a s
35-45
9
4
13
moldes nsia de vm
Sdiversas,
de pensarnos
j dmesmos
dor de barriga,
tm sido
relatados
cultura
45 a mais
3
1
4
(...)que
j cheguei
a buscar
a droga
vomitando (...) de t
6
de crack pra
norte-americana.
Poreu tinha evacua
desesperado
fumar, perceber que
Estado civil
jcalas
apresentar
inovaes quanto
nas
(...)
(A28MU)
Solteiro
18
6
24
forma de execuo e pelos
riscos associados,
no anteriores
presente 17,18 que enfatiz
Casado
8
6
14
Diferentemente
dos estudos
manuscrito
detalhou-se
apenas
a
Separado
18
5
23
vam o padro compulsivo como a nica
modalidade
atividade de prostituio.
Vivo

Analfabeto

Fundamental incompleto

14

20

Fundamental completo

14

15

Ensino mdio completo

12

20

Superior completo

Ps-graduao

Escolaridade

Religio
Ateu

Sem religio

11

13

Catlica

13

10

23

Protestante

14

16

Esprita

Sincrtico

Sim

19

10

29

No

26

33

Se trabalha atualmente

irresponsvel, improdutivo e agressivo.

uso, o presente trabalho sugere a existncia do padr


controlado.
Caracterizado como o uso racional e n
Metade das mulheres
dirio
de
crack,
geradojimplicaes
individuai
entrevistadas tem
relatou
ter se
sociais
menos severas,
amenizando
o esteretipo an
prostitudo
em troca
de crack.
riormente
ao usurio
de crack, reconheci
Emboraassociado
essa atividade
j tivesse
como
irresponsvel,
improdutivo e agressiv
sidoalgum
sugerida
nos momentos
iniciais do apareci- mento da

Dentre
os de
padres
consumo
cados, o u
cultura
crackdena
cidade identi
de
1 7, 1 8
compulsivo
o mais
S o P aainda
u l o ,foi
a l gfreqente,
u m a s consistindo
mudanas
tm
consumo
dirio
de sido
crackobservadas.
e podendo estender-se a
Atualmente,
tem-se
identificado
nove
dias contnuos.
Geralmente,
esse uso s naliza
a prostituio
compulsria,
em fsico, psqui
quando
o usurio atingia
o esgotamento
que
homens
emprestam
suas
ou nanceiro, corroborando estudos anteriores.11,18,2

esposas a traficantes ou a outros


em troca
de crack,
Euusurios
nem cheguei
a contar
os diasdeporque era con
tal forma que o perodo e o
tante
(...) muitas vezes emendava o dia e a noite (..
nmero de pedras so
(M39ME)
combinados no momento da
negociao.

Produto da busca incessante pelos efeitos positiv


o uso
compulsivo de crack caracterizou-se pelo u
Eu j vi o cara trocar mulher por
mltiplo
decara
drogas
e realizao
crack, o
falava
voc fica de
umaatividades ilci
ela e me d
uma quota
e
na noite
falta com
de recursos
nanceiros
aquisio
de crac
ela aceitar
e ficar
com o cara,
era s
situao
que tem
contribudo
negativamente
condi
dar uma quota e a mulher ficava l
j socialmente
marginal do usurio.
(...) (L39ME)

a sensaes de perseguio (parania), despertando


A l m Atividades
d a s n ovailcitas
s modalidades de
intenso
D e nmedo
t r e eoangstia
s p a d rno
eusurio
s d e ec estimulando-lhe
onsumo
prostituio, a atividade tem deixado de
a adoo
de
comportamentos
repetidos
e
atpicos
que
identificados, o uso compulsivo ainda foi
a ssurafeminina.
gerava uma
ser de Como
exclusividade
Os sensao
homens de urgncia p
aliviem
essafrequente,
condio: consistindo
abrir e fechar
e janelas;
o mais
noportas
consumo
crack, oque
usurio
esgotava rapidamente
seus recurs
entrevistados
j trocaram
sexo por
apagar
e acender
luzes;
buscar incessantemente
dirio
de crack
e podendo
estender-se a por
nanceiros,
vendo-se homossexuais,
obrigado a realizar atividad
crack no
se declararam
restos
crack
quecontnuos.
possam ter
cado no ambiente
de
atdenove
dias
Geralmente,
esse
mas quase
praticavam-na
com comprometen
fora dotodos
mercado
legal de trabalho,
uso;uso
entres
outros.
finalizava quando o usurio
outros sua
homens.
liberdade e integridade fsica. Os entrevistad
atingia o esgotamento fsico, psquico ou
relataram a realizao de inmeras atividades ilcit
Alm
fi ndos
a n cefeitos
e i r o , psquicos,
c o r r o b o rforam
a n d o relatados
e s t u d o sefeitos
Eu estava na rua, de madrugada, louco pra
a citar: prostituio, tr co, roubos, seqestros, ven
fsicos,
que podem
11,18,20 ser subdivididos em motores e
anteriores.
usar crack e aparecia um cara oh, gatinho,
de pertences
prprios
e familiares
e golpes nanceir
viscerais.
Os
efeitos
motores
consistem
em
contraes
Eu nem cheguei a contar os dias porque era
vem aqui
que eu quero
te chupar,
se tem
deento
naturezas
diversas,
nos mesmos moldes que t
cons- tante
(...) muitas vezes
emendava oda
diaface
e que,
dinheiro,
demorou
(...) (R24MU)
musculares
involuntrias,
principalmente
a noite (...) por
(M39ME)
sido relatados cultura de crack norte-americana.6 P
acompanhadas
intensa protruso do globo ocular
Entre j
osapresentar
homens,inovaes
a recompensa
era de execuo
quanto forma
garantem marcante expresso de pnico ao usurio de
Produto da busca incessante pelos efeitos
frequentemente
por dinheiro,
mas manuscrito de
pelos riscosfeita
associados,
no presente
crack, conforme j citado por Siegel,21 servindo-lhe
positivos, o uso compulsivo de crack
era possvel
troca de
sexo diretamente
lhou-seaapenas
a atividade
de prostituio.
como
potente identi cador social.
caracterizou-se pelo uso mltiplo de
drogas e realizao de atividades ilcitas
na falta de recursos financeiros

por crack, principalmente entre colegas


de consumo. No havia um valor fixo

para o programa e tampouco pontos de


prostituio. A prtica de sexo oral foi a
mais comum, tendo em vista que segundo
os entrevistados, era a modalidade sexual
que menos comprometeria sua
sexualidade. Nos Estados Unidos, a
prostituio feminina j foi extensamente
re l at ada e a m as cu l i n a t e m s i do
recentemente identificada.12,15 Maranda et
al15 sugerem diferentes etiologias para as
duas prostituies, ou seja, enquanto a
feminina seria produto exclusivo da
fissura por crack, a masculina parece ser
o produto combinado da fissura ao
aumento da libido sexual induzido por
crack, distino que merece detalhamento
em estudos futuros.

Combinao de drogas

O uso mltiplo de drogas outra


caracterstica marcante do atual padro
compulsivo de uso, substituindo
paulatinamente o uso exclusivo, relatado
na primeira descrio da cultura de crack
na cidade de So Paulo. 17 Embora
presente na literatura,9,14,19,20 as motivaes
subjacentes ao uso mltiplo de drogas
sempre permaneceram pouco
e s c l a re c i d a s . A s s i m , c o n f o r m e o s
entrevistados do presente estudo, o uso
mltiplo surgiria como a possibilidade de
manipular a intensidade ou a durao
dos efeitos de crack, seja como paliativo
aos efeitos negativos ou com fins de
intensificar ou prolongar os efeitos
positivos. As drogas associadas mais
frequentemente citadas foram: lcool,
maconha e cloridrato de cocana.
O lcool tem sido empregado como
paliativo aos efeitos negativos de crack,
14,18,19,20
como ilustrado pela fala a seguir:
(...) a bebida me acalma, pra eu no pensar
mais em fumar eu vou no bar e tomo uma
cerveja (...) se eu no bebo me d um nervoso,
eu ando a cidade todinha at encontrar um
lugar pra eu tomar uma (...) (J39MU)

Conforme os entrevistados, o consumo de


lcool criava ciclos de uso lcool-crack,
de forma que uma droga passava a
estimular o uso da outra e vice-versa.14
Quanto ordem de administrao, todos
os entrevistados relataram ingerir lcool
aps crack, ordem que, segundo Gossop
e t a l ,9 d i m i n u i o s b e n e f c i o s d a
associao, pois os efeitos
vasoconstritores da cocana diminuiriam a
absoro do lcool. Em linhas gerais, as
aes do lcool parecem ser mediadas
pela formao do cocaetileno, metabtito
da cocana formado na presena de
lcool que, de meia-vida maior e de
efeitos semelhantes cocana,
aumentaria o perodo de intoxicao,
colocando a sade do usurio sob
maiores riscos.2,19
A maconha, de acordo com os
entrevistados, era usada como paliativo
aos efeitos negativos de crack.8,12 Baseado em tal efeito, Labigalini Jr. et al13

apontaram a adoo da maconha como


importante estratgia reduo dos
danos associados ao uso crnico de crack
de forma a diminuir a fissura e os demais
sintomas associados sndrome de sua
abstinncia, o que possibilitaria, em longo
prazo, a reintegrao scio-laboral do
usurio.
(...) eu gasto meus 10, 20 contos em crack e
depois fumo um baseado pra baixar a brisa
(...) at porque depois voc vai dar uma
desacelerada pra chegar em casa com uma
cara boa (...) (JL27MU)

Embora no interfira sobre a intensidade


dos efeitos positivos, a maconha parece
prolongar sua durao, seja administrada
simultaneamente (como mesclado) ou
aps crack (na forma de baseado).
(...) com maconha prolonga mais, se antes era
5 minutos, com maconha passa a ser 10 e voc
fica mais louco (...) (F26MU)

O uso combinado com o cloridrato de


cocana (via aspirada) aumenta a
intensidade e durao dos efeitos
positivos,9 alm de atuar como paliativo
dos efeitos negativos. Seu emprego por
usurios de crack to intenso que,
conforme Gossop et al,9 chegaria a ultrapassar em frequncia o uso realizado
por usurios exclusivos de cloridrato de
cocana.
Eu usava bastante crack e quando acabava
ficava com aquela fissura e a cocana d uma
baixada nisso, seno voc acaba fazendo
besteira (...) (M22MU)

Outras drogas foram empregadas em


combinao ao crack para intensificar
seus efeitos positivos (como a
triexifenidila TEF) ou como paliativo aos
efeitos negativos (e.g., benzodiazepnicos
e inalantes).
A t r i ex i f e n i d i l a ( T E F ) , s u b s t n c i a
anticolinrgica sinttica, medicamento
empregado no tratamento sintomtico da
molstia de Parkinson e no controle dos
sintomas extrapiramidais secundrios ao
uso de drogas neurolpticas. A TEF tem
ao sobre o sistema nervoso central,
possibilitando efeitos psquicos de
importncia como euforia e intensificao
das sensaes fsicas, seja audio, viso
ou tato e j constam relatos sobre seu uso
recreativo entre usurios de crack.
Poucos entrevistados relataram o uso
exclusivo de crack, forma de consumo
mais prevalente na poca da primeira
descr io da cultura na cidade, 17
resultante, principalmente, da apreciao
das sensaes isoladas de crack. De
baixa prevalncia, as motivaes do uso
exc l u s i vo , a l m d a a n t e r i o r m e n t e
mencionada, estendem-se descrena de
que outras drogas pudessem, de alguma
maneira, potencializar ou amenizar os
efeitos de crack e em vir tude do
desconhecimento e/ou temor das

consequncias decorrentes de uma


possvel associao.
(...) voc no consegue associar crack a nada,
s ele (...) ele te derruba e te leva para o
fundo do poo, mas ele, no h outra droga
junto (...) (V45ME)

No que concerne s drogas lcitas (lcool


e cigarro), os entrevistados relataram o
aumento de sua frequncia e quantidade
de uso depois de empregadas como
drogas associadas, podendo, em longo
prazo substituir o crack como droga de
preferncia.
No usava lcool antes, hoje no sei sair l
do Butant e vir at o Hospital So Paulo sem
parar no bar e tomar uma cerveja. (R24MU)

Em contrapartida, o uso de outras drogas


ilcitas diminuiu aps iniciado o uso de
c ra c k , p r i n c i p a l m e n t e m a c o n h a e
cloridrato de cocana (via aspirada),
embora fossem empregadas como drogas
associadas. Assim, na falta de recursos
financeiros para aquisio de outras
drogas, tornou-se clara a preferncia por
crack:
(...) o crack me levou a usar cada vez mais
ele, mas foi inibindo as outras drogas (...) se eu
tenho dinheiro pra comprar crack porque eu
vou comprar cocana se o crack me deixa mais
louco? (E23ME)

Uso controlado

Embora o padro compulsivo ainda seja


o mais comum, tem sido identificado o uso
controlado de crack, em semelhana ao
j descrito nos Estados Unidos.8 Embora
j observado entre usurios de cloridrato
de cocana (via aspirada), na cidade de
So Paulo, usurios de crack no
conseguiam manter o controle sobre o
uso, principalmente em decorrncia da
fissura a ele associada.18
O padro controlado foi caracterizado
pelo uso no- dir io de crac k e
comumente conciliado s atividades
sociais pr-existentes (no que se refere
famlia, atividades escolares e trabalho),
protegendo o usurio da marginalizao.
Acordava cedo todos os dias, ia trabalhar
normalmente, corria aos finais-de-semana, ia no
baile com minha namorada, quer dizer, eu
tinha outras coisas pra ocupar minha cabea,
ento sobrava pouco tempo pra pensar em
crack (...) (JL27MU)

A prtica de atividades ilcitas no foi


mencionada por usurios controlados,
permitindo-lhes conservar algum senso de
ordem em suas vidas,8 de tal forma que
se manifestaram contra os fatores
farmacolgicos e fisiolgicos tpicos
dependncia de crack.3,10
Sujo, cobertor nas costas, descalo (...) eu
falei no, pelo amor de Deus, isso eu no
quero. Jamais vou vender minhas coisas, tirar
alguma coisa de mim pra fumar (...) (A30MU)

O consumo controlado foi usualmente


identificado entre usurios que j
houvessem passado pela fase compulsiva de uso de crack. A transio da fase
compulsiva controlada ocorreu depois
de anos de consumo, no momento em
que o indivduo conscientizou-se das implicaes e concesses feitas em favor da
continuidade do uso de crack. O fato de
acreditarem no ter mais estrutura fsica,
psquica ou moral para lidarem com as
consequncias decorrentes do prprio
consumo, assim como a observao da
vida desastrosa de colegas de uso, foram
os principais motivos para o despertar
do indivduo vida, dirigindo-se ao uso
controlado ou at mesmo abstinncia.
(...) o teso que o crack d, no tem igual. Eu
lamento no poder, quer dizer, poder eu
posso, s que tenho que arcar com as
consequncias e no estou mais disposto a isso
(...) uma vez basta, errar duas vezes burrice
(...) (R24MU)

c o n t ro l a r e u c o m p e n s a va c o m b e b i d a
(...) (M22MU)

2."
Afastamento do contexto social
de crack. Trata-se de uma eficiente
estratgia intuitiva, pois um dos motivos
que levam recada de uso so as
pistas ambientais a ele associadas,
como o local e amigos de consumo.
(...) porque eu no passo por lugares onde eu
passava, eu evito as pessoas que fazem o uso
(...) (P30MU)

3."
Reprogramao de pensamentos
e comportamentos, especialmente nos
momentos de cio.
Agora o crack est tomando um espao menor
na minha vida, consigo ter momentos de lazer,
voltei a ter contato com o pessoal do skate e
agora tambm estou com uma namoradinha
(...) (A28MU)

O relato de usurios compulsivos sobre o


conhecimento de usurios de crack que
mantinham controle sobre a droga
reforou a existncia sobre o uso
controlado.

4. Diminuio do emprego das drogas


sabidamente interferentes sobre os efeitos
e/ou frequncia e quantidade de uso de
crack, passo que parece ser subsequente
estratgia 1 no processo de alcance do
uso controlado.

Tem um amigo meu que faz uso recreativo,


no tem problema nenhum, talvez por meia
hora fique aquele viciado tremendo, mas
depois volta ao normal (...) (P29FU)

Foi a que eu diminu o lcool porque ele d


aquela ansiedade de mexer com crack. E se
voc no beber, no fica transtornado, com
aquela vontade (...) (J41MU)

Embora uma minoria dos entrevistados


tenha reduzido a frequncia e
quantidade de uso por intermdio de
mtodos de interveno externos (e.g.
tratamento religioso, medicamentoso ou
psicoterpico), os demais alcanaram o
padro controlado com estratgias de
autocontrole ou auto-regulao,
individual e intuitivamente desenvolvidas.
Ou seja, consistem em estratgias
individuais, fatores de proteo internos
desenvolvidos pelo prprio usurio ao se
basear nas suas prprias crenas e
valores. Assim, acredita-se que tais
estratgias possam ser eficientemente
incorporadas a programas de reduo de
danos, minimizando as implicaes de
vida associadas ao uso compulsivo.

Embora algumas das estratgias ao


alcance do uso controlado paream
contraditrias, principalmente no que se
refere aos itens 1 e 4 (por estimularem e
reduzirem, respectivamente, o uso de
outras substncias interferentes sobre o
uso de crack, como o lcool), so
necessrios estudos que as descrevam em
profundidade e identifiquem uma possvel
ordem cronolgica entre elas,
categorizando-as como passos de um
amplo processo de recuperao.

Com efeito, o uso dessas estratgias


tambm foi relata- do por ex-usurios,
poca de consumo, consistindo em um
possvel meio de alcance do estado de
abstinncia e, portanto, em uma relevante
ferramenta para programas de
interveno teraputica.
Dentre as estratgias adotadas, foram
mencionadas:
1. substituio da pedra de crack por
formas mais leves de consumo (e.g.
pitilho ou mesclado crack com tabaco e
maconha, respectivamente) ou pelo uso
de outras substncias psicotrpicas.
Eu estava ficando muito magro, a passei a
usar duas ou trs vezes por semana, mas pra

CONCLUSES

Na cidade de So Paulo, a cultura de uso


de crack tem sofrido considerveis
mudanas ao longo desses 11 anos aps
sua primeira descrio. O perfil sociodemogrfico do usurio praticamente o
mesmo e o uso compulsivo ainda
majoritrio, com importante
comprometimento fsico, moral e social do
usurio. O uso exclusivo tem sido
paulatinamente substitudo pela
associao do crack a outras drogas,
caracterizando o usurio, da cidade de
So Paulo, como um politoxicmano.
Inicialmente empregado para modular os
efeitos positivos e negativos de crack, o
uso mltiplo de drogas tem adicionado
multidependncias e comorbidades ao
quadro psiquitrico j existente. Alm de
dificultar a identificao da severidade do
uso de crack, o uso mltiplo de drogas
dificulta a adeso do paciente a possveis
intervenes teraputicas e seu sucesso.

Em paralelo, a sensao de urgncia por


crack tem incentivado o usurio
realizao de atividades ilcitas,
i n t e n s i fi c a n d o o p r o c e s s o d e
marginalizao social e os riscos sua
liberdade e integridade fsica, psquica e
moral. Destaca-se a prostituio que, uma
vez estendida aos homens, predispe a
cultura a riscos importantes.
Consideradas em conjunto, as implicaes
associadas ao uso de crack consistem em
importante problema sade pblica,
sendo necessrio o desenvolvimento de
programas de interveno e polticas
pblicas ao seu controle. Em
contrapartida, o presente trabalho j
indica a existncia do uso controlado de
crack, com caractersticas distintas do uso
compulsivo. Trata-se do uso mais racional
de crack com menores implicaes
individuais e sociais. As estratgias
intuitivamente desenvolvidas semelhantes
s medidas adotadas por ex-usurios
para alcanar o estado de abstinncia,
consistem em importantes alternativas
reduo de danos e, at mesmo,
interrupo do uso.
Em linhas gerais, ressalta-se que a
informao para reduo de danos ou
abstinncia pode advir do prprio
usurio de crack, detentor do
conhecimento, apontando a necessidade
de estudos detalhados a respeito.

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109/10826089609045827
18. Nappo SA, Galdurz JC, Raymundo
M, Carlini EA. Changes in cocaine use as
viewed by key informants: a qualitative
study carried out in 1994 and 1999 in
So Paulo, Brazil. J Psychoactive Drugs.
1999;33(3):241-53.

22.Victora CG, Knauth DR, Hassen MNA.


Pesquisa qualitativa em sade: uma
introduo ao tema. Porto Alegre: Tomo
Editorial; 2000.
2 3 . Wo r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n .
Qualitative Researc h for health
programmes. Geneva; 1994.
Artigo baseado na tese de doutorado de LG
Oliveira apresentada ao Departamento de
Psicobiologia da Universidade Federal de So
Paulo (UNIFESP), em 2007. LG Oliveira foi
apoiado pela Coordenao de
Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
(Capes; bolsa de doutorado). Financiado pela
Associao Fundo de Incentivo
Psicofarmacologia (AFIP) e pela Fundao de
Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo
(Fapesp; Processo N.o 04/07153-8).

10
jun
2011

12:30

15:00

17:00

DISCUSSO DE CASOS CLNICOS

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

PROFS. DRS.

CLUDIO
JERNIMO DA SILVA,
RONALDO LARANJEIRA,
MARCELO RIBEIRO E
CONVIDADOS

POLIUSRIOS DE
SUBSTNCIAS
PSICOATIVAS

14:30

16:45

18:00

INTERVALO

INTERVALO

TRMINO

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

COMPLICAES CLNICAS
DO CONSUMO DE CRACK
PGINAS 74 - 98
27

RENATA CRUZ
SOARES DE AZEVEDO

PROFA. DRA.

PROFA. DRA.

RENATA CRUZ
SOARES DE AZEVEDO
SUPERVISO

Aspectos gerais do Poliuso de SPA

CURRICULUM VITAE

Nos ltimos anos, houve um aumento


expressivo da diversidade e disponibilidade
de drogas, o que dificulta
os estudos
referentes sobreposio de padres de
consumo de SPA. Apesar dos avanos no
entendimento da dependncia qumica, as
questes relacionadas ao uso associado de
mltiplas substancias ainda no foram
totalmente esclarecidas, devido grande
variedade de combinaes e contextos
populacionais em que ocorrem o consumo,
d e i xa n d o u m a l a c u n a i m p o r t a n t e n o
planejamento de polticas de preveno e
tratamento.

overdose ou outro tipo de colapso e


desequilbrio dos principais sistemas e rgos
vitais do organismo, alm de comorbidades
psiquitricas e doenas relacionadas. A
chamada dependncia cruzada representa
uma dificuldade muito maior no tratamento
dos usurios.

Por definio, o consumo concomitante ou


consecutivo de diferentes drogas lcitas e/ou
ilcitas, chamado de poliuso, podendo ser
simultneo quando o intervalo de tempo em
que se consome diferentes substancias permite
a interao dos efeitos, ou alternado
quando o intervalo de tempo entre o consumo
de diferentes drogas maior e no ocorre
uma interao direta dos efeitos durante a
intoxicao aguda.

(1)

Definir o perfil do poliusurio

(2)

Apresentar a epidemiologia relacionada

Sabe-se que as SPA so classificadas em


estimulantes, depressoras e perturbadoras do
SNC e que o poliuso, quase sempre, tem
como objetivo combinar substncias de efeitos
antagnicos ou sinrgicos, visando
potencializar, amenizar, prolongar ou anular
os efeitos das drogas no organismo.
Entretanto,
tais estratgias levam
complicaes maiores, como por exemplo, na
interao frequente de cocana e lcool que
resulta no metablito COCAETILENO, que
chega a ser de 3 a 5 vezes mais nocivo do
que as substncias isolada ou alternadamente
consumidas.
O lcool a principal substncia combinada
no poliuso, tanto nos casos de dependncia,
sendo considerada a droga de preferncia ou
secundria ao uso de outra SPA, como nos
casos de poliuso espordico. Como droga de
escolha primria, por reduzir o controle
inibitrio pode levar ao consumo de outras
drogas, comportamento sexual de risco,
acidentes, violncia e complicaes clnicas
graves.
fundamental destacar que qualquer
combinao possvel eleva as chances de

O contexto socioeconmico, cultural e familiar


podem indicar a evoluo do consumo,
determinar a gravidade dos quadros clnicos e

Objetivos

ao poliuso de SPA
(3)

Conhecer abordagens especficas de

tratamento.

Leitura para discusso em classe:


AZEVEDO & OLIVEIRA. Poliusurios de SPA.
In: DIEHL A, CORDEIRO DC, LARANJEIRA
R. Dependncia Qumica. Pginas 15 22 .

Leitura complementar:
EMCDDA. Polydr ug use: patter ns and
responses.
Lisbon: EMCDDA; 2009.
29 pginas. [disponvel online na ntegra]

prognsticos de avaliao e tratamento.


Portanto, deve-se considerar a investigao
ativa e detalhada do padro de policonsumo,
delinear as consequncias clnicas em todos os
aspectos para definir as possibilidades e
estratgias de interveno, visto que as
complicaes podem ser fatais.
Detalhar as principais associaes,
complicaes, contextos e possibilidades
relacionadas ao poliuso de drogas consiste no
principal objetivo desta aula.

RENATA CRUZ SOARES


AZEVEDO
Mdica (1989) e Psiquiatra (1992)
pela Faculdade de Cincias
Mdicas da Universidade Estadual
de Campinas - FCM | UNICAMP;
Doutorado (2000) pela Faculdade
de Cincias Mdicas (FCM) da
Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP).
Desde 2005 Professora Doutora
do Departamento de Psicologia
Mdica e Psiquiatria da FCM |
UNICAMP.
Atualmente coordena as seguintes
atividades: (1) Ambulatrio de
Psiquiatria do HC|UNICAMP,
(2) Ambulatrio de Substncias
Psicoativas (ASPA) do HC|
UNICAMP, (3) Coordenadora da
rea de sade Mental da Comisso
de Ps Graduao em Cincias
Mdicas da FCM|UNICAMP e
(4) do Programa de Preveno ao
Uso Indevido de Substncias
Psicoativas (Viva Mais) da
UNICAMP. (5) Docente responsvel
pela Disciplina de Psiquiatria Social
na Residncia Mdica em
Psiquiatra do Departamento de
Psicologia Mdica e Psiquiatria da
FCM|UNICAMP. (6) Participa da
Graduao em Medicina nas
Disciplinas Medicina e Sade (1o
ano), Neurocincias (2o ano),
Especialidades Clnico Cirrgicas III
(4o ano), Emergncias (internato) e
Sade integral da mulher
(internato).
Principais linhas de pesquisa:
dependncia qumica, psiquiatria
clnica, abordagem do uso de
substncias psicoativas no hospital
geral e psiquiatria social.

LEIA MAIS:

CURRICULUM LATTES

azevedo.renata@uol.com.br

pacientes em tratamento, 75%

O tratamento gratuito e os

tiveram alta clnica e apenas 3%

pacientes so encaminhados pelos

Metade dos

abandonaram o tratamento.

prontos-socorros, UBS, ser vios

pacientes da 1

Socialmente, o levantamento aponta

psiquitrica de hospital geral ou

que 41% dos internados estavam

CAPS (Centros de Ateno

desempregados e 55% deles

Psicossocial). Os pacientes recebem

solteiro; 30% possui o ensino mdio

dependente de

tratamento multidisciplinar, que conta

completo e 7% ensino superior

com terapeutas ocupacionais,

mais de uma droga

completo; 29% possui renda familiar

nutricionista, educador fsico,

entre 2 e 3 salrios mnimos e 21%

psiquiatras, psiclogos, conselheiros

acima de 5 salrios mnimos.

em dependncia qumica,

Notcia

ambulatoriais, enfermaria

clnica pblica para


dependentes

BLOG DEPENDNCIA QUMICA * UNIAD

A idade mdia dos pacientes 34


Secretaria da Sade,

anos. Entre as comorbidades, o

Quinta-feira, 02 de Junho de 2011

enfermagem, servio social, entre


outros.

transtorno
Levantamento realizado com 96
pacientes recebidos pela Unidade de

afetivo bipolar, os transtornos de

Pesquisa em lcool e Drogas de So

personalidade, a depresso

Bernardo, ligada Secretaria de

recorrente, a esquizofrenia, o jogo

Estado da Sade, mostra que 48%

patolgico, o transtorno de dficit de

qumica, alm da opinio de seus

deles apresentam dependncia em

ateno e a hiperatividade so as

especialistas.

mais de uma substncia. As mais

patologias mais freqentemente

comuns so cocana, crack,

associadas.

maconha, lcool e cigarro. O


levantamento mostra o perfil dos

A predominncia de usurios de

internos que passaram pela clnica

mltiplas substncias se deve tambm

desde sua inaugurao, em maro

ao fcil acesso a essas drogas hoje

deste ano. A unidade a primeira

em dia. O perfil destes pacientes

clnica pblica para dependentes de

extremamente marcado pela

lcool e drogas do Brasil.

impulsividade e compulso das mais


diversas (sexo, jogos, compras). So

Dos

96

pacientes,

37%

os chamados dependentes cruzados,

apresentaram grau de dependncia

onde cada droga entra num contexto

grave de lcool e 30% leve. Em 38%

de aliviar o estado causado pela

dos casos, os pacientes

outra, como, por exemplo, excitao

apresentaram grau de problemas

e calmaria, afirma a diretora clnica

relacionados ao uso de drogas em

da unidade, Alessandra Diehl.

nvel severo. Apenas 2%


apresentaram nvel leve. Dos 96

O Blog da UNIAD publica de forma


ininterrupta as ltimas notcias
relacionadas ao campo da dependncia

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Blog da UNIAD

!
Nos Estados Unidos, o uso
"recreativo" de analgsicos ingeridos
sozinhos ou misturados a outras drogas
j a causa de 40% das 22 400 mortes

Artigo de revista
Drogas

Msica,
sexo e
loucura

anuais provocadas por overdose. "Alguns


desses analgsicos tm toxicidade superior da herona
vendida nas ruas", diz McLellan.
"

No
Brasil,
vem
se
popularizando nos clubes noturnos o
coq ue t el conhecido por "bomba".
Vendido a 200 reais, ele inclui uma
cpsula de ecstasy, uma plula para
impotncia e dois comprimidos de
antirretrovirais. A lgica distorcida por
trs do uso da combinao que o
remdio contra a impotncia evita o
efeito vasoconstritor do ecstasy e
p o s s i b i l i t a a e re o , e n q u a n t o o
antirretroviral "protege" contra o vrus
HIV em uma eventual relao sexual sem
camisinha. "O uso conjunto dessas drogas um

Para potencializarem o efeito de


drogas como o ecstasy
e a cocana, jovens as misturam a
anestsicos de uso veterinrio,
remdios para impotncia e at
medicamentos para tratamento
de AIDS

desvario", diz o infectologista Juvencio


Fur tado, presidente da Sociedade
Brasileira de Infectologia. No Brasil,
mdicos de fato prescrevem
antirretrovirais para quem no tem o vrus
HIV e foi, ou pensa ter sido, exposto a
ele caso de mulheres que sofreram
abuso sexual ou de profissionais de sade
que foram vtimas de acidentes durante
uma cirurgia, por exemplo. Para evitarem
o contgio, eles usam um coquetel de trs
antirretrovirais mas ao longo de um
ms, e no por uma noite. "No h nenhuma

Kalleo Coura

REVISTA VEJA | Edio 2135 | 21.10.2009


"

Fazem parte da natureza dos jovens


a imprudncia e o desejo de
experimentar novas sensaes. Resultado
frequente da combinao desses fatores,
o uso de drogas, sobretudo nas baladas
ou "nights", tornou-se prtica to comum
que a maioria das casas noturnas faz
vista grossa para elas. S que agora a
imprudncia e a vontade de experimentar
sensaes desconhecidas vm conduzindo
os frequentadores de clubes e raves a um
comportamento de duplo risco: alm de
usarem nas pistas substncias ilegais de
todo tipo, muitos passaram a mistur-las
com um coquetel de drogas farmacuticas
de acesso fcil e efeitos, algumas vezes,
devastadores.
Anestsicos de uso veterinrio,
remdios para impotncia e at
medicamentos para tratamento de aids
ingressam facilmente nos clubes para ser
consumidos com cocana e comprimidos
de ecstasy. "Muitos usurios acreditam que, por se

comprovao de que uma nica dose de antirretroviral antes


de uma noite de sexo sem proteo produza efeito", diz o
infectologista Artur Timerman. Se como
salvo-conduto para o sexo sem camisinha
o coquetel uma fraude, como
estimulador do sexo ele atende s
expectativas dos usurios ainda que
custa de efeitos colaterais diversos. O
fato de antirretrovirais como o Norvir
inibirem o metabolismo de algumas das
substncias presentes no Viagra e no
ecstasy faz com que os efeitos das duas
substncias perdurem no organismo no
caso do Viagra, a ponto de possibilitar
erees por at 48 horas. O
infectologista Juvencio Furtado afirma
que, entre os jovens que frequentam o
seu consultrio mensalmente, de dois a
trs relatam ter feito uso da "bomba".

"

tratar de substncias legais e manipuladas em laboratrios


farmacuticos, elas so mais seguras", diz o
americano Thomas McLellan, diretor
adjunto do Escritrio Nacional de
Polticas de Controle de Drogas do
governo americano. Nada mais falso
em especial, quando combinadas a
outras.

reportagem de VEJA localizou dez


traficantes que ofereciam ecstasy e LSD
em comunidades ligadas a raves. De
acordo com o delegado do
Departamento de Investigaes sobre
Narcticos da Polcia Civil de So Paulo,
Re i n a l d o C o r r a , q u a s e 8 0 % d o s
traficantes de drogas sintticas presos
pela polcia do estado nos ltimos meses
tm curso superior ou esto fazendo
faculdade. Isso quer dizer que, ao
contrrio do que ocorria at h pouco
tempo, no preciso subir morros ou
aventurar-se em favelas para comprar
drogas o traficante est logo ali, ao
alcance do usurio: seu colega de
classe ou de balada.
!
"
Imprudncia, curiosidade e,
agora, fartura: diante da facilidade com
que adquirem drogas, jovens transformam
a si prprios em cobaias. O ecstasy, por
exemplo, a mais popular das drogas
sintticas nos clubes noturnos, raramente
ingerido sozinho. Uma pesquisa feita
em 2005, com 1 140 usurios brasileiros
da substncia, mostrou que antes,
durante ou depois de consumi-la 97%
dos entrevistados usaram uma outra
substncia, legal ou ilegal, com o objetivo
de potencializar o efeito do comprimido
ou anular sensaes indesejadas causadas
por ele. o caso do empresrio
paulistano Rodrigo (os nomes nesta
reportagem so fictcios), de 30 anos.
Depois de ingerir ecstasy, ele costuma
aspirar ketamina, um anestsico de uso
veterinrio indicado principalmente no

"

Comprar drogas nunca foi to


fcil. Sintticas ou ditas "naturais", elas
esto disponveis na internet velocidade
de um clique. Numa busca rpida, a

tratamento de cavalos. "O efeito da bala (gria


que designa o ecstasy) vem mais rpido e dura mais
tempo", diz ele. A alquimia no para por
a. Quando a festa chega perto do fim,
Rodrigo toma uma dose de GHB (cido
gama-hidroxibutr ico, usado no
tratamento de narcolepsia e consumido
como anabolizante nas academias). " para

"

dar um ltimo flego e me ajudar a aguentar at as 7 da


manh", diz.
A ketamina, tambm disponvel
na internet, um lquido, mas pode ser
aquecida num forno eltrico at virar p,
de maneira a ser aspirada pelos usurios
como se fosse cocana. Nos clubes
noturnos, cada saquinho da substncia,
igualmente chamada de K (com a
pronncia inglesa da letra: "quei"),
vendido a 30 reais. Seu consumo pode
provocar delrios, amnsia e a sensao
de deixar o prprio corpo. "Alguns dos relatos

de quem usa essa droga so similares s experincias de


pacientes que quase morreram", diz o psiquiatra
Dartiu Xavier da Silveira, coordenador do
Programa de Orientao e Atendimento
a Dependentes (Proad) da Universidade
Federal de So Paulo. Para driblarem a
segurana da entrada das casas noturnas
(quando h segurana de fato), usurios
do GHB levam a substncia, lquida,
disfarada em recipientes de colrio ou
perfume. Ecstasy e LSD passam facilmente
despercebidos dentro das carteiras,
quase nunca checadas pelos
seguranas."

O perigo ser disponvel


O psiclogo americano Thomas McLellan, um dos mais respeitados pesquisadores do mundo
no tratamento de dependentes qumicos, assumiu neste ano o cargo de diretor adjunto do
Escritrio Nacional de Polticas de Controle de Drogas do governo americano. De
Washington, ele falou a VEJA sobre os riscos do uso "recreativo" de remdios misturado ao
de drogas ilegais. Para McLellan, no h uma droga que seja uma "porta de entrada" para
o vcio. "Os adolescentes usam o que est mais disponvel."

As drogas sintticas podem viciar?


Todas as drogas sintticas podem viciar, mas nem todas tm o mesmo potencial nesse
sentido. Embora as razes no estejam claras, a maior parte das pessoas no se vicia em
alucingenos como ecstasy e LSD, por exemplo.

O nmero de mortes por overdose nos Estados Unidos cinco vezes maior hoje do que na

"

Muitas vezes, os jovens optam


por consumir as drogas antes de chegar
balada, nos chamados encontros de
"esquenta" ou "chill-in", na casa de
amigos. Foi numa dessas reunies prbalada que a vendedora Letcia, de 20
anos, chegou a misturar quatro tipos de

dcada de 70. Por qu?

droga, alm do lcool: "Cheirei cocana, fumei


maconha, tomei cido e ecstasy, tudo de uma vez". O
resultado foi uma "bad trip" da qual ela

overdose j supera o de acidentes de trnsito. uma situao alarmante.

no gosta nem de se lembrar. "Agora, s


misturo cocana com lcool e para poder cheirar mais",
diz.

Os opiceos usados como analgsicos so hoje a droga mais prescrita no pas. Se voc for
ao mdico e disser que sofre de uma dor crnica, ele ser quase obrigado a lhe prescrever
um. A disponibilidade fez crescer o uso dessa droga, que extremamente perigosa,
sobretudo se misturada com lcool ou ansiolticos. Outro fator que os jovens, o grupo que
mais morre de overdose, tm a falsa percepo de que essas drogas so mais seguras
porque so feitas por empresas. Isso mentira. O (analgsico) Vicodin muito mais txico
que a herona vendida nas ruas. Em dezesseis estados americanos, o nmero de mortes por

Por que os Estados Unidos so o maior mercado consumidor de anfetaminas no mundo?


Nossa secretria de Estado, Hillary Clinton, disse que temos uma demanda insacivel por
drogas. O que se sabe que, nos pases mais desenvolvidos, h um consumo maior de
drogas. Aparentemente, ser viciado um luxo. Quanto mais desenvolvido o pas, mais
problemas relacionados a vcios ele ter.

Por que o consumo de ecstasy tem crescido entre os adolescentes americanos, enquanto o de
maconha diminuiu desde os anos 90?
Costumava-se pensar que a maconha fosse a porta de entrada para todas as outras drogas.
Ento, por muito tempo, buscou-se reprimir o uso da maconha para que o consumo de
ecstasy e herona fosse afetado. No foi bem isso que aconteceu. Os adolescentes usam o
que estiver disponvel. Muitos garotos roubam drogas prescritas de suas avs para misturar
com lcool. Isso nos leva a crer que no h algo como "droga de entrada". Tudo depende
da disponibilidade. Combinadas com lcool, essas drogas podem ser letais. Meu filho
morreu assim.

Como isso ocorreu?


H dezesseis meses, meu filho, de 30 anos, saiu para comemorar a formatura na
universidade. Misturou lcool com ansiolticos e remdios para dormir e teve uma overdose.
Perder um filho uma sensao devastadora. Fiquei terrivelmente perturbado. Trabalhei por
35 anos em pesquisas relacionadas a tratamento de dependentes e meu filho morreu dessa
maneira. Pensava: o que que estive fazendo nesses anos todos? Quando fui convidado
para trabalhar no governo, pensei que pudesse ajudar outras famlias a evitar a tragdia
que se abateu sobre a minha.

"

"
So 3h15 da manh num dos
mais conhecidos clubes de msica
eletrnica em So Paulo. Para a maioria
dos presentes, a noite mal comeou. Para
outros como as duas garotas na faixa
dos 20 anos que cambaleiam pela pista,
despejando vodca em quem quer que
passe sua frente , ela j est prestes a

acabar. "Usamos bala (ecstasy) e tomamos trs copos de


vodca", diz Jlia, uma das meninas. "O
problema que no jantamos antes de sair de casa por
causa da dieta", justifica-se. Depois de ver a
amiga tateando o ar e cair mais de sete
vezes no cho, ela decide pagar a
comanda e partir num txi, a salvo pelo
menos at a prxima festa.

Ecstasy e
anestsico para cavalos
"Comecei a consumir drogas neste
ano. J na primeira vez, usei bala
(ecstasy) e GHB. Gosto de misturlos com a ketamina, um anestsico
de cavalos, para explorar as
sensaes dessas drogas em
conjunto. Uma vez passei muito mal
e tive de ficar na enfermaria. Via
figuras geomtricas e meu corpo no
me obedecia mais meus braos se
mexiam sozinhos. Diminu a dose de
ketamina."
Csar, 28 anos, produtor de
documentrios

Vale tudo
!Hoje, no fao nem metade do
que fazia. Em doze horas de festa,
t o m a va t r s c o m p r i m i d o s d e
ecstasy, dois cidos, fumava uns
oito cigarros de haxixe e bebia seis
copos de vodca. Diminu o ritmo
porque ficava introspectivo e no
tinha pacincia para conversar.
Mesmo assim, no dispenso essa
combinao. Quando algum amigo
tem anfetamina e efedrina, tambm
ponho junto."
Antnio, 23 anos, economista

"O mais louca


possvel"
"Antes de sair, costumo comprar
alguma coisa: quase sempre
ecstasy e LSD. Quando no fao
isso, sempre h um amigo de um
amigo na balada que tem.
J cheguei a gastar 400 reais em
drogas e bebidas numa noite. Elas
me deixam mais socivel. Uso
ecstasy faz sete anos e sempre o
misturo com lcool, cocana e LSD.
Gosto de ficar o mais louca
possvel."
Marina, 31 anos, dona de loja de
roupas

17
jun
2011

12:30

15:00

17:00

Mdulo Comorbidades

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

DEPRESSO MAIOR &


TRANSTORNO BIPOLAR
DO HUMOR

EVOLUO DO CONSUMO DE
SUBSTNCIAS PSICOATIVAS

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

MARCELO
RIBEIRO
PROF. DR.

DE PROTEO E RISCO
PARTE 2: CONCEITOS DE
ORGANIZAO DA CULTURA

MARCELO
RIBEIRO
PROF. DR.

14:30

INTERVALO

Uma srie de estudos recentes tm sido


conduzidos para lanar alguma luz sobre
estas questes, mas as dificuldades em se
estabelecer critrios diagnsticos claros para
depresso primria e secundria persistem,
sendo impossvel, muitas vezes, estabelecer a
ordem de aparecimento da depresso e do
consumo de lcool entre os seus portadores.
Independentemente da ordem de
aparecimento, a combinao de tais doenas
representa um srio complicador para o
paciente e seu grupo de convvio. O curso de
qualquer transtorno do humor habitualmente
compromete a adaptao dos seus
por tadores, podendo comprometer
seriamente o funcionamento da maioria dos
pacientes bipolares.
Os transtornos
relacionados ao uso de substncias
psicoativas tambm podem ser bastante
desadaptadores.
Desse modo, a presena

CENTROS DE PESQUISA
ANCD
AUSTRALIAN NATIONAL
COUNCIL ON DRUGS

Conhecer e saber identificar os critrios


Conhecer a histria natural e a evoluo

da depresso maior e do transtorno bipolar


do humor
Conhecer as apresentaes clnicas mais

comuns das principais comorbidades entre


No campo da sade mental, h muito debate
se tais transtornos ocorrem
independentemente ou se so sobrepostos,
entrelaados por fatores etiolgicos e de
vulnerabilidade comuns. A apresentao
inicial da depresso pode ser obscurecida
pelos sintomas prevalecentes ou efeitos
colaterais do uso de substncias psicoativas.
Os mdicos so relutantes em tratar a
depresso em dependent es q umicos,
preferindo a abstinncia sustentada antes de
iniciar o tratamento com antidepressivos.

MARCELO
RIBEIRO SUPERVISO

TRMINO

diagnsticos dos transtornos do humor.

(3)

PROF. DR.

INTERVALO

Objetivos

(2)

27

18:00

concomitante de ambos traz prejuzos


adicionais aos pacientes, piorando seu
prognstico.

(1)

PGINAS 115 - 123

16:45

Transtornos do humor e dependncia qumica


A associao entre transtornos humor e o
consumo de substncias psicoativas um
achado frequente na clnica da dependncia
qumica. Cerca de um tero a metade dos
dependentes de qualquer substncia
psicoativa desenvolve sintomas depressivos ao
longo do seu histrico de consumo. Do outro
lado, indivduos portadores de transtornos do
humor frequentemente tm problemas com
lcool, tabaco e outras drogas - ao longo da
vida, cerca de um tero dos pacientes
deprimidos e mais da metade dos bipolares
consumem substncias psicoativas de modo
problemtico.

AVALIAO DOS FATORES

os transtornos do humor e os relacionados


os consumo de substncias psicoativas.

Leitura para discusso em classe:


RIBEIRO M, LARANJEIRA R, CIVIDANES G.
Transtorno bipolar do humor e uso indevido de
substncias psicoativas. Rev Psiq Clin 2005; 32(supl.1):
78-88. [online]
NUNES EV, LEVIN FR. Treatment of depression in
patients with alcohol or other drug dependence
- a meta-analysis. JAMA 2004; 291(15): 1887-96.
[online]

Desse modo, nota-se que o profissional da


sade da rea da dependncia qumica
dever no s ter capacidade de fazer o
diagnstico da comorbidade transtorno do
humor | uso de substncias psicoativas, como
tambm gerenciar adeq uadamente as
par ticularidades decorrentes de tal
combinao. O objetivo desse mdulo
aparelh-lo para essa empreitada,
descrevendo de forma didtica os critrios
diagnstico para os principais transtornos do
humor, para depois discutir as principais
interaes clnicas entre ambas e as condutas
consideradas eficazes para o seu manejo.

O Conselho Nacional
Australiano sobre Drogas
(ANCD) o principal rgo
consultivo governamental
sobre poltica de drogas,
atuando de modo a integrar a
opinio pblica e institucional
em relao s polticas e
estratgias relacionadas com
o consumo de drogas.
O ANCD desenvolve, financia
e dissemina conhecimento
cientfico relacionado ao
consumo de substncias
psicoativas.
Na seo Publications and
Reports, o site disponibiliza
os Research papers, com
textos de grande relevncia e
aplicabilidade tanto para a
prtica clnica, quanto para a
implementao de polticas
pblicas, abordando temas
como eficcia do tratamento
compulsrio, modelos de
suporte familiar, boas
prticas clnicas, teste de
drogas em escolas,
determinantes do uso de
drogas, entre outros.

Site: ANCD
Acesse Of Substance a revista
eletrnica do ANCD

Artigo na ntegra

Curso e prognstico da
depresso | Reviso
comparativa entre os
transtornos do humor
Neri Piccoloto, Ricardo Wainer, Luciane
Benvegn, Mrio Juruena
Rev Psiq Clin 2000 27 (2): [1 tela].

O s t ra n s t o r n o s d e
humor
so
caracterizados por
manifestaes afetivas
consideradas
inadequadas em
termos de intensidade,
freqncia e durao.
Dessas manifestaes,
a mais comum
c h a m a d a
genericamente de
depresso e envolve
uma
intensa
sintomatologia, que
pode
incluir
sentimentos de
tristeza, angstia e
desesperana; baixa
a u t o - e s t i m a ;
incapacidade de
sentir prazer; idias
de culpa, r una e
desvalia; vises
pessimistas do futuro e
p e n s a m e n t o s
recorrentes sobre
morte, acompanhados
de
alteraes
s o m t i c a s
a b ra n g e n d o s o n o ,
apetite, atividade
psicomotora e funo
sexual. No outro
extremo
das
perturbaes de
humor, encontram-se
os quadros manacos,
determinados por um
afeto expansivo,
eufrico e irritvel,
alm
d e a c e l e ra o d o
pensamento com fuga
de idias; auto-estima
inflada e necessidade
de sono diminuda,
dentre
outras
alteraes (American
P s y c h i a t r y
Association, 1994).
Cabe salientar que,
dependendo da
gravidade dos
episdios, ambos os

quadros podem ser acompanhados de


sintomatologia psictica.
Tomando-se como base esses dois plos,
depressivo e manaco, verifica-se uma
a p r e s e n t a o d i v e r s i fi c a d a d e s s e s
transtornos nos diferentes indivduos no que
tange presena de uma ou ambas as
polaridades (concomitante ou
separadamente), freqncia e durao
dos surtos, ao perodo de remisso ou
intercrises e intensidade e quantidade de
sintomas. Essas variaes deram origem s
classificaes existentes, como o transtorno
do humor bipolar tipos I e II, o transtorno
depressivo maior, a distimia e a ciclotimia
(Akiskal, 1995; American Psyc hiatr y
Association, 1994; Jef f erson, 1994;
Organizao Mundial da Sade, 1993).

segue as patologias mentais foi anunciada


por Kraepelin (1896) na quinta edio do
seu tratado. O mesmo autor, na oitava
edio do seu# Lenrbuch der Psychiatrie
(1908-1915), descreveu como favorvel o
prognstico do episdio individual da
"enfermidade manaco-depressiva", quando
comparado demncia precoce, apesar da
natureza recorrente de ambos os
transtornos. Desde ento, tem sido mantida
a evidncia de que o conhecimento do curso
dos transtornos psiquitricos necessrio e
til sob diversos aspectos, dos quais
destacamos:
a possibilidade de uma descrio mais
completa e abrangente do transtorno;

a utilidade na gnese de uma


classificao baseada em critrios que
categorizem
as
diferentes patologias
(exemplos disso so a
Quadro 1: Definio dos termos de especificao evolutiva da depresso maior e do transtorno
distino de Kraepelin
bipolar
entre as psicoses
afetivas e a demncia
Termo
Definio
precoce
e
a
dif e re n ciao e ntre
Remisso
Reduo de, pelo menos, 50% dos sintomas em uma escala padronizada de
unipolares e bipolares,
avaliao psiquitrica (Escala de Hamilton), correspondendo avaliao
com
base
na
clnica global de que o paciente est melhor ou muito melhor durante um
obser vao de suas
perodo no superior a dois meses (Stahl, 1998).
Remisso
caractersticas
Perodo de tempo durante o qual h uma melhora individual suficiente para
parcial
evolutivas);
que no sejam mais preenchidos os critrios determinantes do episdio,
embora permaneam evidncias de sintomas. O tratamento no essencial
para a remisso, visto que a mesma pode ser espontnea (Frank et al.,
1991#apud!Angst, 1996).
A remisso parcial ocorre de duas formas: 1) alguns sintomas de um
episdio depressivo maior (ou manaco) ainda esto presentes, porm no
so mais satisfeitos todos os critrios, ou 2) no existem mais quaisquer
sintomas significativos de um episdio depressivo maior ou manaco, mas o
perodo de remisso inferior a dois meses (American Psychiatry
Association, 1994).
Remisso#
total ou#completa

Perodo de tempo durante o qual h uma melhora individual suficiente para


que no sejam mais preenchidos os critrios determinantes do episdio, com
presena de sintomas no mais do que mnimos (o paciente pode ser
considerado assintomtico), com a possibilidade de ocorrncia espontnea e
no necessariamente em vigncia de tratamento (Frank et al.,
1991#apud!Angst, 1996).
A remisso completa exige um perodo de, pelo menos, dois meses, durante
os quais no existem sintomas significativos de depresso, o mesmo
ocorrendo em relao ao episdio manaco (American Psychiatry
Association, 1994).

Recuperao

Ocorre quando a melhora descrita na remisso perdura por um perodo


superior a dois meses (Stahl, 1998).
Extenso perodo durante o qual os sintomas so mnimos, podendo ser
espontneo e persistir por um prazo indefinido (Frank et al.,
1991#apud!Angst, 1996).
Termo utilizado como especificador de curso longitudinal, quando a remisso
completa alcanada entre os dois episdios de humor mais recentes. "Com
recuperao completa entre episdios" (American Psychiatry Association,
1994).

Recada

Retorno do episdio dentro de um perodo de at dois meses de melhora, ou


seja, em meio fase de remisso (Stahl, 1998).
Retorno dos sintomas que preencham os critrios para o episdio, que
ocorre durante um perodo de remisso parcial ou total (Frank et al.,
1991#apud!Angst, 1996).

Recorrncia

Retorno dos sintomas aps um perodo superior a dois meses, ou seja, na


fase de recuperao (Stahl, 1998).
Surgimento de um novo episdio durante a recuperao (Frank et al.,
1991#apud#Angst, 1996).

a f a c i l i t a o da
tomada de decises a
respeito do tratamento
(como, por exemplo,
no caso de utilizao
de uma medicao
preventiva, quando se
deve indic-la, mant-la
e interromp-la);
o estabelecimento de
um prognstico para o
paciente.
Devemos, ainda,
considerar
as
diferenas no uso dos
termos que definem o
estado clnico dos
pacientes
com
transtorno depressivo
maior e transtorno do
humor bipolar,
demonstrados no
quadro a seguir
(Quadro 1):

Com base no que foi


descrito, o presente
artigo compe-se de
uma reviso de
publicaes envolvendo
o curso dos transtornos de humor, visando a
uma comparao entre as caractersticas

Ocorre com o surgimento de um episdio subseqente ao primeiro, aps um


intervalo mnimo de dois meses em que os critrios no eram satisfeitos
(American Psychiatry Association).

Antes mesmo da sistematizao diagnstica


em psiquiatria, a importncia do curso que

a capacidade de
deteco de uma certa
ordem de f at os na
histria prvia e na
sndrome atual que
permitam ao clnico se
antecipar evoluo
posterior do paciente
(por
meio
da
identificao de fatores
preditores);

evo l u t i va s d a s re f e r i d a s c a t e g o r i a s
diagnsticas. O transtorno depressivo maior,
seu curso a longo prazo (remisses,
recadas, recorrncias e recuperaes), sua
relao com os demais quadros afetivos e
seus preditores de maior relevncia
prognstica constituram-se nos principais
focos de pesquisa.

recuperao de um episdio inicial de


depresso maior ao longo de 10 anos de
seguimento (de 13% para 75%), conforme
demonstrado na figura 1:

TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR


O surgiment o do pr imeiro episdio
depressivo ocorre em mdia por volta dos
25 anos de idade (American Psychiatry
Association, 1994; Ruppe et al., 1996), no
obstante a incidncia de diagnsticos de
depresso parea estar aumentando de
f or ma significativa entre cr ianas e
adolescentes (Gasquet, 1994). As mulheres
apresentam uma incidncia duas vezes
maior que a dos homens (Eaton et al.,
1997; Kornstein, 1997), sendo que o
perodo ps-parto com relativa freqncia
est associado ao desencadeamento do
primeiro episdio (Akiskal, 1995), e os
quadros mais severos nessa fase podem
levar a um maior prejuzo cognitivo
(Paradiso e Robinson, 1998). As diferenas
entre os gneros, no que diz respeito
incidncia de depresso, comeam a
emergir entre os 13 e os 15 anos de idade,
tornando-se mais evidentes entre os 15 e os
18 anos (Hankin et al., 1998).
Emslie et al. (1997) avaliaram crianas e
adolescentes internados com quadro de
depresso maior nos perodos de um e
cinco anos aps a alta hospitalar e
verificaram que 98% dos sujeitos haviam
apresentado remisso do episdio inicial;
porm, 61% dos mesmos tiveram pelo
menos uma recorrncia durante o perodo
de#follow-up. Desses, 47,2% apresentaram o
retorno dos sintomas at um ano aps a alta
e 69,2%, at dois anos aps a
desospitalizao, caracterizando episdios
to ou mais numerosos que os dos adultos.
#
#
No que tange durao de um episdio
depressivo no-tratado, as estimativas
variam de 6 a 13 meses (Akiskal, 1995) at
24 meses (Stahl, 1998). Estatsticas mais
remotas consideravam que at 60% dos
pacientes com episdio depressivo no
desenvolviam novos episdios no futuro
( K r a e p e l i n , 19 21 ; S t e n s t e d t ,
1952;# apud# Menchn, 1990). Atualmente,
dispondo-se de estudos com perodos de
seguimento mais longos e de melhores
estratgias metodolgicas, considera-se que
a porcentagem de pacientes com um nico
episdio menor e, assim como nos
transtornos bipolares, autores tm sugerido
que vir tualmente todos os sujeitos
hospitalizados devido depresso iro
desenvolver um segundo episdio ao longo
de suas vidas se viverem o suficiente.
Mueller et al. (1996a, 1996b) referiram que
o desenvolvimento de episdios depressivos
adicionais aps a irrupo do transtorno
ocorre na maioria dos pacientes adultos. Em
sintonia com essas informaes, Lavori et al.
(1991) observaram uma probabilidade
crescente de recorrncia aps a

#
Figura 1.! Probabilidade cumulativa de recorrncia
aps recuperao de episdio inicial de depresso
maior em 10 anos de follow-up (Lavori et al., 1991;
apud Kupfer, 1996).

Segundo Akiskal (1995), cerca de 50% a


85% dos indivduos com episdio inicial
apresentam uma segunda crise depressiva
e, desses, 70% desenvolvem um terceiro
episdio. Pacientes com trs episdios
prvios tm 90% de probabilidade de uma
nova recorrncia, ou seja, o nmero de
surtos anteriores constitui-se em um fator de
risco importante para o desenvolvimento de
n o v o s e p i s d i o s . M e n c h n ( 19 9 0 )
i g u a l m e n t e d e s c r eve c o m o c e r t a a
recorrncia a partir do terceiro episdio.
Angst et al. (1996) fazem referncia a um
estudo prospectivo realizado em Zurique,
onde 186 pacientes com depresso unipolar
e 220 com transtorno bipolar foram
acompanhados durante 25 anos, com 89%
de recorrncia de episdios depressivos
entre os unipolares e 100% entre os
bipolares. Esse mesmo estudo definiu
recuperao como: 1) um escore maior ou
igual a 61 na#Global Assessment Scale!e 2)
a ausncia de episdios recorrentes por um
perodo mnimo de cinco anos. De acordo
com esses critrios, a taxa geral de
recuperao de episdios depressivos foi de
somente 26% para os unipolares e de 16%
para os bipolares, conforme demonstrado
na figura 2. A pequena proporo de
p a c i e n t e s d e p r i m i d o s ( 11 % ) q u e
desenvolveram um nico episdio durante o
seguimento apresentou uma evoluo mais
favorvel, com 57% de recuperao. O
tempo transcorrido entre a primeira e a
segunda admisso no teve influncia
significativa nas taxas subseqentes de
recorrncia.

Figura 2.! Recuperao de depresso e transtorno


bipolar segundo o estudo prospectivo de Zurique, em
25 anos de follow-up (Angst, 1996; apud Kupfer,
1998).

Buscando avaliar a influncia dos sintomas


residuais no desencadeamento de recadas
e re c o r r n c i a s , J u d d e t a l . ( 19 9 8 )
verificaram se o nvel de remisso de um
episdio depressivo preditor de
recuperao de pacientes com transtorno
depressivo maior. Aps o acompanhamento
durante 10 anos de dois grupos de
pacientes (um grupo com sintomas residuais
e outro assintomtico), os autores
concluram que a presena de
sintomatologia residual est associada a
recadas muito rpidas, sustentando a
hiptese de que essa alterao pode tratarse de um estado ativo da doena. Os
pacientes assintomticos desse estudo
apresentaram uma reduo prolongada na
recorrncia do transtorno.
Simpson et al. (1997), em um estudo
longitudinal de 15 anos de#follow-up#aps o
pr imeiro episdio depressivo, no
verificaram diferenas significativas entre
homens e mulheres no t em po t o t al
transcorrido at a primeira recorrncia, no
tempo de recuperao e no nmero ou
gravidade das recorrncias durante o
perodo de seguimento do estudo, o que foi
corroborado por Eaton et al. (1997).
Kessing et al. (1998), em# follow-up# de 22
anos envolvendo 20.350 pacientes em
primeira admisso por transtornos afetivos
na Dinamarca, verificaram que o efeito do
gnero sobre a recorrncia foi similar para
pacientes unipolares e bipolares, sendo que
as mulheres apresentaram uma taxa
significativamente maior em relao aos
homens somente no seguimento dos trs
primeiros episdios.
Ainda segundo Kessing et al., a taxa de
recorrncia aps a primeira admisso de
pacientes depressivos aumenta em 2% para
cada dez anos a mais na idade do paciente
no momento da primeira baixa. Esse
resultado, entretanto, s foi observado entre
o primeiro e o segundo episdio, e para os
episdios posteriores, quanto maior a idade
da admisso inicial, menor a taxa de
recorrncia (torna-se similar ao transtorno
bipolar no estudo). Outros autores (Keller et
al., 1983,# apud# Menchn, 1990; Ansgst et
al., 1996) associam o incio tardio com uma
maior taxa de recorrncia e cronicidade. J
no estudo de Zurique (Angst et al., 1996), a
taxa de recuperao da depresso maior
no foi influenciada pelo incio mais precoce
ou tardio do transtorno.
Os possveis preditores psicossociais de
recorrncia foram igualmente observados
em um nmero significativo de estudos, que
demonstraram uma gradativa perda da
importncia causal desses estressores no
desenvolvimento das crises depressivas,
tendo uma participao significativa no
primeiro e segundo episdios e menos
re l evan t e n o s e pi s di o s po s t e r i o re s
(Hirschfeld et al., 1986). J Keitner et al.
(1997) descreveram o funcionamento
familiar como um relevante indicador do
curso da depresso a longo prazo. Kessing
(1998), em seu estudo com pacientes
dinamarqueses, verificou que solteiros,
divorciados e vivos apresentavam uma
maior taxa de recorrncia no primeiro
episdio, ainda que mais elevada nos
bipolares que nos unipolares. Aps o

segundo episdio, essa elevao da taxa


no foi um preditor significativo de
recorrncia.
Fatores igualmente associados com a
recorrncia podem incluir co-morbidades,
como a presena de transtorno distmico,
transtor nos ansiosos, transtor nos de
personalidade, dependncia ou abuso de
lcool e falta de adeso ao tratamento
(Akiskal, 1995; Casey et al., 1996; Coyne et
al., 1994; Fleck, 1996; Hasin et al., 1996! a
e 1996b). Segundo Duggan et al. (1998), a
histria familiar positiva para transtornos
psiquitricos graves, isto , psicose com ou
sem componente afetivo, depresso com
tratamento hospitalar e suicdio, foi
associada com uma pior evoluo em
pacientes com depresso maior.
Depresso em idosos
Com relao especfica aos idosos, Keller et
a l . ( 19 8 6 ) r e f e r e m q u e , c o m o
envelhecimento, h uma tendncia ao
surgimento de episdios mais freqentes e
mais duradouros, com maior chance de
evoluo para a cronicidade. No idoso, h
ainda uma agravante, pois no processo de
envelhecimento, por si, apresentam-se
sintomas e sinais que podem ser
confundidos com sintomas depressivos. A
idade avanada, como fator de risco para
depresso, tem sido tema recorrente na
literatura (Stoppe Jr. et al., 1994).
Henderson et al. (1997), por meio de um
estudo longitudinal com#follow-up#superior a
trs anos, descreveram, como preditores do
nmero de sintomas depressivos em
pacientes senis: o deterioro da sade fsica
e das atividades da vida diria; o suporte
social deficitrio; o baixo nvel de atividades
usuais e a maior utilizao dos servios de
apoio disponveis. Cole et al. (1997)
apontaram a severidade dos sintomas, a
presena de doenas fsicas e o prejuzo
cognitivo como indicadores de pior
prognstico na terceira idade. Livongston et
al. (1997) verificaram, entre pacientes
idosos, uma evoluo ainda menos
favorvel para o sexo feminino.
Depresso com sintomas psicticos
De acordo com um estudo realizado por
Coryell et al. (1996a), os indivduos com
depresso associada a sintomas psicticos
apresentam um transtorno de curso mais
severo e com perodos intercrises
significativamente mais curtos, ainda que as
caractersticas psicticas possam aflorar
somente durante as crises mais intensas. Os
episdios subseqentes apresentam maior
risco para o regresso da sintomatologia
psictica (Coryell, 1996b). Menchn (1990)
refere que os depressivos com sintomas
psicticos apresentam menor resposta ao
tratamento e maior cronicidade, acentuadas
com a presena de ideao delirante
incongruente com o humor. Em um# followup# de 24 meses, Fennig et al. (1996)
verificaram que a maioria significativa dos
pacientes admitidos pela primeira vez com o
diagnstico de depresso psictica e que
foram reavaliados durante o seguimento
como tendo psicose no-afetiva apresentava
sintomas humor-incongruentes como parte
do quadro psiquitrico na avaliao inicial.

Transtorno afetivo bipolar


Segundo Akiskal (1995), aproximadamente
5% a 10% dos indivduos com diagnstico
primrio de depresso unipolar apresentam
um episdio manaco em um perodo de 6 a
10 anos aps o desenvolvimento do
primeiro surto depressivo; porm, outros
autores encontraram taxas que variaram de
4% a 35% de depressivos que bipolarizam
(Menchn et al., 1990). A depresso dos
pacientes que posteriormente so
r e a va l i a d o s c o m o b i p o l a r e s c o m
freqncia caracterizada por histria de
episdios ps-par to, sintomatologia
psictica durante as crises e
desencadeamento de hipomania induzida
pelo tratamento com antidepressivos
(American Psychiatry Association, 1994).
Segundo Maier (1996), em um estudo
p r o s p e c t i vo , a h i s t r i a f a m i l i a r d e
transtornos bipolares um forte preditor
para a transio de depresso unipolar
para o transtorno do humor bipolar.
Winokur e Wesner (1987) avaliaram 29
pacientes que foram internados com quadro
de depresso, sem episdios prvios de
mania, e que desenvolveram episdio
manaco no#follow-up.#Quando comparados
com sujeitos que tinham depresso unipolar
estvel, os potenciais bipolares
apresent a vam um maior nmero de
internaes hospitalares.
Prognstico
Em relao ao prognstico, a depresso
maior ou unipolar mostra-se sobretudo como
um transtorno de caracterstica cclica, com
alternncia entre perodos de maior e
menor expresso dos sintomas (Mueller et
al., 1996). Akiskal (1995) refere que, num
acompanhamento a longo prazo, em torno
de 50% dos pacientes so mentalmente
saudveis, 30% tm comprometimento
funcional moderado e 20% tm um
comprometimento considerado significativo.
Kiloh et al. (1988) destacam que, durante
um perodo mdio de 15 anos de#follow-up,
12% de uma amostra de pacient es
deprimidos permaneceram incapacitados
pela doena. Tomando-se como base a
definio de cronicidade como manuteno
do preenchimento dos critrios diagnsticos
para depresso de forma contnua por um
perodo igual ou superior a dois anos
(American Psychiatry Association, 1994;
OMS, 1993), os percentuais de cronicidade
e sua relao com as recorrncias foram
avaliados em estudos prospectivos. Segundo
Keller (1986), o risco de cronicidade em
depresso maior de 20%, enquanto
Kupfer (1998) refere que cada novo
episdio de depresso recorrente est
associado a um risco de 10% a 15% de
cronicidade, descrevendo recada e
recorrncia como preditores de um curso
crnico. De acordo com Mueller et al.
(1996a) e Ruppe et al. (1996), aqueles
indivduos que apresentam uma remisso
parcial, bem como aqueles com episdios
depressivos mais duradouros, possuem uma
maior chance de manuteno de
recuperaes incompletas entre as crises.
No estudo de Zurique (Angst et al., 1996),
a cronicidade foi definida como episdio
depressivo com durao mnima de dois

anos, ausncia de recuperao em um


perodo de, pelo menos, cinco anos e
escore inferior a 61 na# Global Assesment
Scale. O risco de desenvolver cronicidade
foi de 12% (14% para os bipolares), sendo
que um achado considerado importante foi
a falta de relao entre evoluo crnica e
recorrncia, pois pacientes com um nico
episdio de depresso maior apresentaram
um risco similar aos depressivos recorrentes
de desenvolverem um curso crnico.
Segundo Scott (1988), a evoluo crnica
do estado depressivo mais comum em
pacientes com depresso unipolar que em
bipolares, sendo postulado que, nos ltimos,
os episdios depressivos so freqentemente
interrompidos por mudanas espontneas
para mania ou eutimia. Fatores associados a
um melhor prognstico incluem ausncia de
co-morbidades, ausncia de transtornos de
personalidade, no mais do que uma
internao hospitalar, funcionamentos social
e familiar estveis e incio agudo dos
sintomas (Akiskal, 1995; Baldwin &
Simpson, 1997; Brown et al., 1998; Brugha
et al., 1997).
TRANSTORNO DO HUMOR BIPOLAR
O transtorno do humor bipolar tipo I
caracterizado pela presena de um ou mais
episdios manacos ou de episdios
depressivos e manacos, de forma distinta
ou mista, com uma clara tendncia ao curso
recorrente. Segundo estudos realizados por
Kessing (1998), o risco de recorrncia
cresce com o nmero# de episdios prvios,
no havendo variaes importantes em
relao ao gnero ou idade. De acordo
com Winokur et al. (1994), tambm no
ocorrem diferenas significativas quanto ao
gnero no nmero de episdios manacos
ou depressivos, ou mesmo em
hospitalizaes. J Angst (1986), citado por
Menchn (1990), refere que as mulheres
tendem a apresentar mais fases depressivas
que manacas, enquanto os homens tendem
a apresentar 50% de cada fase. O
transtorno bipolar do tipo I apresenta,
ainda, uma similaridade no ndice de
acometimento entre mulheres e homens (Maj
et al., 1994), sendo a idade mdia de incio
entre a segunda e a terceira dcadas de
vida (Akiskal, 1995; American Psychiatry
Association, 1994).
Nas mulheres, o incio d-se mais
comumente por meio de um episdio
depressivo (75% das vezes), sendo que nos
homens no h, aparentemente, um
consenso sobre qual o episdio inicial mais
f r e q e n t e ( A k i s k a l , 19 9 5 ) . A n g s t
(1986),# apud# Menchn (1990), referiu que
at o terceiro episdio, cerca de 75% dos
bipolares tipo I e 52% dos bipolares tipo II
j se haviam definido como tais por terem
apresentado um episdio manaco ou
hipomanaco. A durao dos episdios
muito varivel, desde alguns dias em um
episdio manaco at anos em um episdio
depressivo (Menchn, 1990). Akiskal
(1995) refere que uma crise manaca no
tratada dura em torno de trs meses,
havendo uma reduo progressiva nos
intervalos entre as crises at por volta do
quinto episdio, quando comumente h uma
estabilizao dos espaos intercrises entre
seis e nove meses. O nmero de episdios

bastante varivel em cada sujeito, e o


estudo de Angst (1986), de 20 a 30 anos
de seguimento, apontou uma mdia de 10
episdios para os bipolares, que tendem a
ter uma maior recorrncia que os unipolares
(Menchn et al., 1990). Coryell (1998),
em# follow-up# de 15 anos de pacientes
bipolares do tipo I, verificou que a
persistncia de sintomas depressivos durante
os primeiros dois anos de seguimento foi um
preditor de sintomas depressivos aps 15
anos. J a persistncia inicial de sintomas
manacos no teve o mesmo valor preditivo.
McElroy et al. (1995) constataram que os
pacientes que desenvolviam episdios mistos
eram mais comumente do sexo feminino,
com histria de primeira crise do tipo mista
e com internaes mais prolongadas. Os
episdios mistos podem entrar em remisso
ou preceder um episdio depressivo, sendo
mais rara a evoluo para uma crise
manaca. Sintomas psicticos podem
desenvolver-se no transcorrer de um surto
at ento no-psictico, havendo uma maior
tendncia, no caso de crises manacas, para
o ressurgimento de sintomas psicticos nos
episdios subseqentes (Akiskal, 1995;
American Psychiatry Association, 1994).
Segundo Wher e Rosent hal (1989),
variaes sazonais no so incomuns,
sendo que Crrea et al. (1995) encontraram
um padro sazonal em mania apenas para
as mulheres, com picos de ocorrncia na
primavera e no vero. J Partonen e
L o n n q v i s t ( 19 9 6 ) , e m u m e s t u d o
com parativo, no encontraram uma
variao sazonal no curso dos transtornos
bipolares, embora se tenha demonstrado em
alguns pacientes uma maior tendncia ao
desencadeamento de crises no outono.
Hammem e Gitlin (1997) constataram que
determinados estressores podem precipitar
surtos em pacientes com transtorno bipolar,
especialmente para sujeitos com maior
nmero de episdios anteriores. Bawens et
al. (1996), em um estudo longitudinal de
quatro anos, verificaram as variveis
psicossociais significativamente preditivas na
ocorrncia de episdios depressivos maiores
em bipolares, que consistiram em baixo
nvel de suporte social, dificuldade de
ajustamento em atividades sociais e de
prazer e baixa qualidade de relaes
int er pessoais, incluindo as relaes
familiares.
Em idosos, a ocorrncia de mania
s u b e s t i m a d a , p o d e n d o s i g n i fi c a r o
surgimento de um transtorno bipolar de
incio tardio. Caractersticas atpicas e
anormalidades orgnico-cerebrais esto
freqentemente associadas nessa faixa
etria (Mahe & Feline, 1996a e 1996b).
Um nmero menos expressivo de indivduos
tem quatro ou mais episdios de humor
(depresso, mania, hipomania, misto) em
um perodo de um ano, sendo chamados de
cicladores rpidos e estando associados a
uma maior morbidade. Essa ciclagem rpida
mais prevalente em mulheres (Maj et al.,
1994), no estando relacionada ao ciclo
menstrual. Turvey et al. (1999) citam um
estudo prospectivo que demonstrou que a
freqncia dos ciclos no origina uma
acelerao consistente com o passar do

tempo, pois somente 25% de uma amostra


de cicladores rpidos mantiveram sua
reunio de critrios diagnsticos em cinco
anos de# follow-up.# Similarmente, Maj et al.
(1994) relatam que somente 18,9% de uma
amostra de cicladores rpidos
permaneceram com quatro episdios-ano
durante cinco anos de#follow-up.
Prognstico
O transtorno bipolar do tipo I tem um pior
prognstico que os transtornos depressivos
unipolares, sendo ainda mais reservado nos
cicladores rpidos (Akiskal, 1995). O
nmero de crises manacas por toda a vida
varia de 2! a 30, com mdia de 9, sendo
que 40% dos pacientes tm mais de 10
episdios. No estudo de Zurique (Angst,
1996), a taxa de recuperao foi de 16%,
num# follow-up# de 25 anos. Episdios
manacos#de curta durao, idade de incio
mais tardia, pensamentos suicidas raros e
ausncia de co-morbidades pesam a favor
de um melhor prognstico (Koszewska,
1995; Johnson & Roberts, 1995). Fraco
vnculo ocupacional pr-mrbido,
dependncia de lcool ou drogas e sexo
masculino esto associados a um
prognstico mais sombr io. Segundo
W i n o k u r e t a l . ( 19 94 ) , e m e s t u d o
longitudinal, a histria familiar de mania em
pacientes bipolares est associada a um
maior nmero de episdios quando
comparados a indivduos sem histria
familiar. A recuperao incompleta entre as
crises mais comum quando o episdio em
questo apresenta aspectos incongruentes
com o humor. De acordo com o mesmo
autor, cerca de 7% dos pacientes no
sofrem recorrncia e 40% cronificam.
A k i s ka l ( 19 9 5 ) r e f e r e q u e , e m u m
acompanhamento a longo prazo, 15% dos
pacientes mostraram-se em boas condies;
45% estavam bem, mas com mltiplas
recadas; 30% estavam em remisso parcial
e 10%, cronicamente enfermos. Coryell
(1998) descreve 20,4% dos pacientes
bipolares apresentando uma evoluo a
longo prazo considerada pobre, pela
presena de mania ou depresso ao longo
de 15 anos de# follow-up.# Menchn (1990)
considera que, em linhas gerais, cerca de
um tero dos bipolares apresenta um curso
crnico. No estudo de Zurique (Angst,
1996), a taxa de cronicidade, que inclua
ausncia de recuperao durante cinco
anos, foi de cerca de 14%. O ndice de
suicdio situa-se entre 8% e 10% (Angst,
1996; Menchn, 1990). Turvey et al. (1999)
observaram que pacientes bipolares com
prognstico mais reservado apresentaram
uma maior probabilidade de desenvolverem
episdios chamados de polifsicos (ocorrem
pelo menos duas mudanas de polaridade
ao longo de um mesmo episdio) em cada
ano de seguimento.
OUTROS TRANSTORNOS DO HUMOR
O transtorno bipolar tipo II caracteriza-se
pela presena de episdios depressivos (um
ou mais) e, pelo menos, por um episdio
hipomanaco. Trata-se de um transtorno
menos estudado, quando em comparao
com os anteriores, porm os dados
disponveis demonstram uma evoluo
igualmente crnica e, em cinco anos de

acompanhamento, 5% a 10% apresentaram


um episdio manaco (Akiskal, 1995;
American Psychiatry Association, 1994). Os
pacientes com transtornos do tipo II,
segundo Vieta et al. (1997), apresentam um
n m e ro s i g n i fi c a t i va m e n t e m a i o r d e
episdios anteriores, incluindo
hipomanacos e depressivos, mas so
hospitalizados com menor freqncia e tm
menor incidncia de sintomas psicticos
quando comparados com os do tipo I.
Cerca# de 60% a 70% dos episdios
hipomanacos precedem ou sucedem de
forma imediata um episdio de depresso,
havendo uma ciclagem rpida em 5% a
15% dos pacientes, o que implica um
agravamento do prognstico. De acordo
com estudo realizado por Benazzi (1997), a
fase depressiva do transtorno bipolar tipo II
difere da depresso unipolar em um nico
aspecto considerado importante: a presena
mais comum de sintomas atpicos, o que
tambm foi verificado por Perugi et al.
(1988). Apesar de a maioria dos pacientes
apresentar um bom desempenho entre as
crises, 15% mantm dificuldades funcionais
e ocupacionais persistentes. Existe uma
maior dificuldade de identificao e
clarificao dos episdios hipomanacos
nesses pacientes, o que favorece as
estratgias teraputicas incompletas ou os
subtratamentos (Akiskal, 1995).
Os pacientes com transtorno distmico
apresent am um humor cronicament e
deprimido durante a maior parte do dia, na
maioria dos dias, em um perodo mnimo de
dois anos (American Psychiatry Association,
1994). Alm do curso crnico, a distimia tem
como particularidade da sua evoluo um
incio precoce, surgindo antes dos 25 anos
na maioria dos indivduos (Kovacs et al.,
1997), e o surgimento insidioso dos
sintomas, fazendo com que os pacientes
passem a considerar essas alteraes como
parte integrante das suas personalidades,
comumente mantendo o quadro por mais de
dez anos antes da procura de auxlio
psiquitrico ou psicolgico. Cerca de 20%
dos pacientes evoluem para um episdio de
depresso maior, 15%, para transtorno
bipolar tipo II e menos de 5%, para o tipo I,
e a co-morbidade entre distimia e depresso
est associada a uma piora do prognstico
(Akiskal, 1995; Beck e Koening, 1996),
conseqentemente, a uma menor resposta
teraputica. Vinte e cinco porcento dos
pacientes distmicos em nenhum momento
atingem uma remisso total dos sintomas
(Skodol et al., 1994).
N o t ra n s t o r n o c i c l o t m i c o , ex i s t e a
alternncia freqente de episdios
depressivos leves (no preenchem os
critrios para depresso maior) e
hipomanacos, no havendo intervalos livres
de sintomas maiores que dois meses em um
perodo de observao de dois anos
(American Psychiatry Association, 1994). O
incio dos sintomas, em geral, precoce em
adolescentes ou adultos jovens, podendo
dificultar a formao de vnculos afetivos ou
o desempenho escolar e profissional de
indivduos dessas faixas etrias. Cerca de
40% a 50% de pacientes com esse
transtorno apresentam episdios
hipomanacos ou manacos quando tratados

com antidepressivos, e entre 15% e 50%


desenvolvem um transtorno bipolar, mais
comumente do tipo II (Akiskal, 1995).
COMPARAO EVOLUTIVA
O quadro a seguir (Quadro 2) apresenta
um paralelo entre aspectos evolutivos do
transtorno depressivo maior em relao aos
demais transtornos do humor, segundo
estudos j citados no texto. So visualizadas
as diferenas nos percentuais encontradas
nos estudos prospectivos, principalmente no
que tange aos ndices de cronicidade dos
transtornos bipolar e depressivo.
CONCLUSO
A comparao linear entre os estudos de
curso dos transtornos de humor realizados
ao longo das ltimas dcadas pode sofrer
uma limitao associada s diferenas
metodolgicas entre os referidos trabalhos,
ainda que minimizada nas pesquisas mais
recentes, em que ocorre uma maior
homogeneizao dos critrios diagnsticos
e definies de termos evolutivos. Segundo
Menchn (1990), essas variaes na
metodologia envolvem a definio dos
sistemas diagnsticos utilizados (com
possibilidade aumentada de resultados
imprecisos); as diferenas no conceito de
episdio, perodo intercrise, recada e
recorrncia e os critrios para deteminar a
remisso (ausncia total de sintomas ou
retomada das atividades habituais). Alm
disso, os perodos defollow-up#so bastante
variados, desde alguns meses at mais de
20 anos e, atualmente, so diagnosticados
episdios de menor intensidade que em
seguimentos anteriores no eram
considerados. A fonte de pacientes e
cr itr ios de seleo so igualmente
importantes, pois muitos estudos so
realizados com sujeitos internados, nos
quais os transtornos se manifestam de uma
maneira particularmente intensa. Da mesma
forma, a coleta dos dados tem seu potencial
de influncia nos resultados, por meio da
diversidade de instrumentos (questionrios,
entrevistas estruturadas, visitas domiciliares),
e a coleta retrospectiva tende a ser menos
precisa que a prospectiva.
No obstante as consideraes sobre a
metodologia, a anlise evolutiva dos
quadros de humor permite-nos verificar,
principalmente em relao ao transtorno
depressivo e aos transtornos bipolares, uma
inelutvel tendncia ao curso recorrente,
com um percentual menos expressivo de
pacientes recuperados, principalmente entre
os bipolares, o que revela uma importante
morbidade associada a esses. As taxas de
cronicidade referidas, apesar das
oscilaes, refletem um risco importante de
perpetuao ininterrupta dos sintomas, mais
intenso nos quadros bipolares. No que
tange especificamente depresso maior,
apesar da tendncia em consider-la um
transtorno de caractersticas benignas
quando comparado a outras categorias
diagnsticas de carter crnico, apresenta
um risco de recorrncia progressivamente
maior com os sucessivos episdios, cuja
probabilidade variou entre 62% e mais de

90% aps o terceiro surto depressivo.


F i n a l m e n t e , d eve m o s c o n s i d e r a r a s
modificaes diagnsticas relacionadas
evoluo dos quadros afetivos, como a
bipolarizao de pacientes depressivos ou
distmicos, o desenvolvimento de ciclagem
rpida em bipolares e o desenvolvimento de
depresso em distmicos, que implicam um
agravamento do prognstico. Os cursos do
transtorno bipolar tipo II, da ciclotimia e da
prpria distimia necessitam de mais estudos,
com melhor aporte metodolgico.
#
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Artigo na ntegra

Aspectos clnicos da
depresso em crianas
e adolescentes
Saint-Clair Bahls1
(1) Ps-graduao em Psiquiatria. Mestrado em
Psicologia da Infncia e Adolescncia. Prof. do
Departamento de Psicologia da UFPR.

Jornal de Pediatria 2002; 78(5): 359-66.

Introduo

Os transtornos depressivos constituem um


grupo de patologias com alta e crescente
prevalncia na populao geral. Conforme a
Organizao Mundial de Sade, haver nas
prximas duas dcadas uma mudana
dramtica nas necessidades de
sade da populao mundial,
devido ao fato de que
doenas como depresso e
cardiopatias esto substituindo
os tradicionais problemas das
doenas infecciosas e de m
nutrio. O prejuzo causado
pelas doenas medido pela
Disability Adjusted Life Years
mostra que a depresso maior,
quarta causa geradora de
sobrecarga em 1990, ser a
segunda causa no ano 2020,
s perdendo para as doenas
cardacas(1,2). Entretanto, o
i n t e r e s s e c i e n t fi c o p e l a
depresso em crianas e
adolescentes bastante
recente, at a dcada de 70
acreditava-se que a depresso
nessa faixa etria fosse rara
ou at inexistente(3-9). O
Instituto Nacional de Sade
M e n t a l d o s E UA ( N I M H ) o fi c i a l m e n t e
reconheceu a existncia da depresso em
crianas e adolescentes a partir de 1975(10), e
as pesquisas sobre depresso nestes perodos
da vida tm atrado um interesse crescente
durante as duas ltimas dcadas(3,11,12).
Vrios autores tm chamado a ateno para o
fenmeno da depresso em crianas e
adolescentes, que alm de ter seu
reconhecimento estabelecido, parece estar
mais freqente e ocorrendo cada vez mais
c e d o ( 13 - 19 ) . N o e s t u d o L o s A n g e l e s
Epidemiologic Catc hment Area Project,
conforme Olsson e von Knorring(20), 25% dos
adultos com depresso maior relataram o
primeiro episdio da doena ocorrendo antes
dos dezoito anos de idade. Em recente reviso
sobre a epidemiologia dos transtornos
depressivos em crianas e adolescentes, Bahls
(3) encontrou o resultado da prevalncia-ano
para a depresso maior, em crianas, de 0,4 a
3,0%, e de 3,3 a 12,4% em adolescentes.

Considera-se que a depresso maior na


infncia e na adolescncia apresenta natureza
duradoura e pervasiva, afeta mltiplas funes
e causa significativos danos psicossociais. O
objetivo deste artigo apresentar uma reviso
sobre a depresso nestas faixas etrias,
destacando o quadro clnico, sua evoluo,
comorbidades e relao com o comportamento
suicida. Foram realizados para o objetivo deste
artigo levantamento no sistema Medline com as
p a l a v r a s - c h a ve d e p r e s s o , i n f n c i a e
adolescncia e caractersticas clnicas, no
perodo de 1991 a 2000, e levantamento
manual de referncias bibliogrficas.

Quadro clnico
Na atualidade, os transtornos depressivos em
crianas e adolescentes e aqueles em adultos
so compreendidos como entidades
fenomenolgicas iguais, fato derivado de
pesquisas que definiram que os mesmos
critrios diagnsticos so confiavelmente
aplicados nestas trs faixas etrias
(7,8,13,21,23). Segundo o Manual Diagnstivo
e Estatstico de Transtornos Mentais(24) (DSMIV), os sintomas bsicos de um episdio

depressivo maior (Tabela 1) so os mesmos em


adultos, adolescentes e crianas, embora
existam dados sugerindo que a predominncia
de sintomas caractersticos pode mudar com a
idade, citando sintomas muito comuns em
crianas (queixas somticas, irritabilidade e
retraimento social) e sintomas menos comuns
em crianas (retardo psicomotor, hipersonia e
delrios). J a Classificao Internacional das
Doenas(25) (CID-10) lida com os transtornos
depressivos de forma idntica em todos os
grupos etrios, com apenas a seguinte citao
especfica apresentaes atpicas so
particularmente comuns no episdio depressivo
na adolescncia, mas no fornece maiores
esclarecimentos.
A maioria dos autores na rea dos transtornos
depressivos na infncia e adolescncia cita que
os sintomas variam com a idade, destacando a
importncia do processo de maturao das
diferentes fases do desenvolvimento nos
sintomas e comportamentos depressivos,
existindo uma caracterizao sintomatolgica
predominante por faixa etria (8,16,19,26-28).

Crianas
Em crianas pr-escolares (idade at seis a sete
anos), a manifestao clnica mais comum
representada pelos sintomas fsicos, tais como
dores (principalmente de cabea e
abdominais), fadiga e tontura. Goodyer(4) cita
que aproximadamente 70% dos casos de
depresso maior em crianas apresentam
queixas fsicas. As queixas de sintomas fsicos
so seguidas por ansiedade (especialmente
ansiedade de separao), fobias, agitao
psicomotora ou hiperatividade, irritabilidade,
diminuio do apetite com falha em alcanar o
peso adequado, e alteraes do sono. Alguns
autores ainda citam, com menor freqncia, a
ocorrncia de enurese e encoprese, fisionomia
triste, comunicao deficiente, choro freqente,
movimentos repetitivos e auto e
heteroagressividade na forma de
comportamento agressivo e destrutivo. O
prazer de brincar ou ir para a pr-escola
diminui ou desaparece e as aquisies de
habilidades sociais prprias da idade no
o c o r r e m n a t u r a l m e n t e ( 4 , 8 , 9 ,18 ,19 , 2 9 )
(Tabela 2). Embora a maioria dos autores
afirma que neste perodo no ocorrem ideao
ou tentativas de suicdio, Shafii
e Shaffi(8) destacam que o
comportamento autodestrutivo
na forma de bater a cabea
s eve r a e r e p e t i d a m e n t e ,
morder-se, engolir objetos
perigosos e a propeno a
acidentes pode ser um
equivalente suicida em
crianas que no verbalizam
emoes. Entretanto, a
ideao suicida nesta faixa
e t r ia considerada de
ocorrncia rara, podendo
ocorrer em casos especiais.
Quanto s famlias, estudos
norte-americanos realizados
com crianas pr-escolares
com depresso encontraram
freqentemente pais tambm
com depresso e envolvidos
em graves problemas sociais
(19).
Em crianas escolares (idade entre seis a sete
anos at doze anos), o humor depressivo j
pode ser verbalizado e freqentemente
relatado como tristeza, irritabilidade ou tdio.
Apresentam aparncia triste, choro fcil,
apatia, fadiga, isolamento, declnio ou
desempenho escolar fraco, podendo chegar
recusa escolar, ansiedade de separao,
fobias e desejo de morrer. Tambm podem
relatar concentrao fraca, queixas somticas,
perda de peso, insnia e sintomas psicticos
humor-congruente (alucinaes auditivas
depreciativas e, menos freqentemente, delrios
de culpa e pecado). O declnio no
desempenho pode dever-se fraca
concentrao ou interesse, prprios do quadro
depressivo. comum a criana no ter amigos,
dizer que os colegas no gostam dela ou
apresentar um apego exclusivo e excessivo a
animais(8,9,14,22,29,30). Inabilidade em se
divertir (anedonia), pobre relacionamento com
seus pares e baixa autoestima, se descrevendo
como estpidas, bobas ou impopulares tambm
podem estar presentes (Tabela 3). importante
destacar que os professores so

freqentemente os primeiros a perceber as


modificaes decorrentes da depresso nessas
crianas. Em pesquisa sobre o rendimento
escolar em crianas de nove a doze anos com
sintomas depressivos, de uma escola particular
na cidade do Recife-PE, Bandim et al.(31)
obtiveram como resultado um prejuzo
significativo no desempenho escolar em todas
as matrias, principalmente em Portugus e
Cincias, quando comparados com crianas
sem sintomas depressivos.
Tanto em crianas pr-escolares como nas
escolares a depresso pode tornar-se clara
atravs da obser vao dos temas das
fantasias, desejos, sonhos, brincadeiras e
jogos, com os contedos predominantes de
fracasso, frustrao, destruio, ferimentos,
perdas ou abandonos, culpa, excesso de
autocrticas e morte(8).

Adolescentes

A manifestao da depresso em adolescentes


(idade a partir de doze anos) costuma
apresentar sintomas semelhantes aos dos
adultos, mas tambm existem
importantes caractersticas
fenomenolgicas que so
tpicas do transtorno
depressivo nesta fase da
vida. Adolescentes
deprimidos no esto
sempre tristes; apresentam-se
principalmente irritveis e
instveis, podendo ocorrer
crises de exploso e raiva
em seu compor tamento.
Segundo Kazdin e Marciano
(11), mais de 80% dos
jovens deprimidos
apresentam humor irritado e
ainda perda de energia,
apatia e desinteresse
importante, retardo
psicomotor, sentimentos de
desesperana e culpa,
per turbaes do sono, pr incipalment e
hipersonia, alteraes de apetite e peso,
isolamento e dificuldade de concentrao.
Outras caractersticas prprias desta fase so o
prejuzo no desempenho escolar, a baixa autoestima, as idias e tentativas de suicdio e
g ra ve s p ro b l e m a s d e c o m p o r t a m e n t o ,
especialmente o uso abusivo de lcool e
d r o g a s ( 7, 1 4 , 1 8 , 1 9 , 2 2 , 3 0 , 3 2 ) . O
desenvolvimento do pensamento abstrato se
faz ao redor dos doze anos de idade,
trazendo uma compreenso mais clara do
fenmeno da morte, conseqentemente, nos
adolescentes depressivos tanto as idias de
suicdio como as tentativas, que costumam
apresentar alta letalidade, alcanam uma
dimenso maior, pois os adolescentes so
altamente vulnerveis s mesmas (Tabela 4).
Em pesquisa sobre sintomas de depresso
maior em adolescentes entre quatorze e
dezoito anos de idade, em amostra
comunitria no Oregon Adolescent Depression
P r o j e c t , n o s E UA , Ro b e r t s e t a l . ( 2 3 )
encontraram como sintomas mais prevalentes o
humor deprimido, alteraes do sono e
dificuldades no pensamento (problemas de
concentrao e pensamento negativista), e

como sintomas mais estveis o humor


deprimido e anedonia.
Alguns autores(28,33) chamam a ateno
para a diferena entre a manifestao
depressiva entre adolescentes do sexo feminino
e masculino, destacando que as garotas
relatam mais sintomas subjetivos, como
sentimentos de tristeza, vazio, tdio, raiva e
ansiedade. As garotas costumam ter, tambm,
mais preocupao com popularidade, menos
satisfao com a aparncia, mais
conscienciosidade e menos auto-estima,
enquanto que os garotos relatam mais
sentimentos de desprezo, desafio e desdm, e
demonstram problemas de conduta como: falta
s aulas, fugas de casa, violncia fsica, roubos
e abuso de substncias. Destacam que o abuso
de lcool na adolescncia pode ser um forte
indicador de depresso.
Como orientao aos clnicos, segue a
sugesto do que no deve ser considerado
normal, alertando para provvel presena de
quadro depressivo durante a adolescncia: os
estados de humor irritvel ou depressivo
duradouro e/ou excessivos, os perodos
prolongados de isolamento ou hostilidade com
famlia e amigos, o afastamento da escola ou

queda importante no rendimento escolar, o


afastamento de atividades grupais e
comportamentos como abuso de substncias
(lcool e drogas), violncia fsica, atividade
sexual imprudente e fugas de casa(28). O
adolescente costuma ser a melhor fonte de
inf or mao q uant o ao seu sofr iment o
depressivo, e seus colegas e amigos so os que
mais facilmente reparam nas modificaes
ocasionadas pela patologia. Vrios autores
destacaram que os pais e professores muitas
vezes no esto cientes da depresso em seus
filhos e alunos adolescentes.

Fatores de risco

Quanto aos fatores de risco para depresso


em crianas e adolescentes, o mais importante
a presena de depresso em um dos pais,
sendo que a existncia de histria familiar para
depresso aumenta o risco em pelo menos trs
vezes, seguidos por estressores ambientais,
como abuso fsico e sexual e perda de um dos
pais, irmo ou amigo ntimo(8,14,34). Em
estudo longitudinal, envolvendo 550
adolescentes estudantes entre 11 e 17 anos de

idade, Gar r ison e t al.(35), nos EUA ,


concluram que no incio da adolescncia o
ambiente familiar um preditor de sintomas
depressivos mais importante do que os eventos
estressores de vida. Abou-Nazel et al.(36), no
Egito, em pesquisa com 1.561 adolescentes
estudantes entre 11 e 17 anos de idade,
encontraram que o desempenho acadmico
baixo um marcador de alto risco para
depresso nesta faixa etria. Nunes et al.(37),
em pesquisa realizada na cidade de LondrinaPR, avaliaram a presena de transtornos
psiquitricos em pais de indivduos entre 7 e 18
anos de idade e encontraram uma
predominncia de transtornos de humor,
especialmente depresso maior e distimia,
confirmando a importncia do fator familiar na
vulnerabilidade das depresses na infncia e
na adolescncia. Patten et al.(38), em pesquisa
comunitria na Califrnia-EUA, com 5.531
adolescentes entre 12 e 17 anos com sintomas
depressivos, concluram que a falta de
percepo de apoio por parte dos pais
altamente relacionada com a presena de
sintomas depressivos nos jovens.

Evoluo

Em mdia, a depresso
maior na infncia surge ao
redor dos 9 anos de idade,
e na adolescncia entre os
13 aos 19 anos. O primeiro
episdio depressivo costuma
durar aproximadamente
entre cinco a nove meses.
Quanto ao ndice de
recuperao, a maioria dos
autores cita o artigo de
Kovacs et al.(39), em que
74 %
dos
casos
apresentaram melhora
significativa dentro de um
ano, e 92% se recuperaram
em um perodo de dois anos
(5,6,8,11,15,20,22). Os
autores so unnimes em
afirmar que, aps a recuperao, costuma
permanecer algum grau de prejuzo
psicossocial; e quanto mais precoce for o
aparecimento da patologia, maior tender a
ser o prejuzo, o que foi confirmado na
pesquisa de Rohde et al.(40) com 1.507
adolescentes comunitrios, onde concluram
que o aparecimento precoce da depresso
maior uma forma mais perniciosa da doena,
e causa um impacto mais severo do que em
adultos.
O risco de recorrncia da depresso maior na
infncia e adolescncia mais freqente alguns
meses aps o primeiro episdio, com taxas
variveis, entre 33 a 80% em cinco anos,
segundo artigos de reviso(13,22,29). Em
pesquisas longitudinais(16,39) nos EUA e na
Inglaterra, foram encontradas taxas de
recorrncia entre 60 a 74%. Considera-se que
crianas e adolescentes com depresso
possuem um grande risco de recorrncia que
se estende at a idade adulta, representando
uma alta vulnerabilidade para transtornos
depressivos.
So considerados fatores preditores de
recorrncia: incio precoce, inmeros episdios

anteriores, gravidade do episdio, presena de


sintomas psicticos, presena de estressores,
comorbidade (especialmente distimia) e falta
de adeso ao tratamento(19). Alguns autores
consideram o aparecimento de episdio
depressivo maior na infncia e na adolescncia
como preditivo de transtorno bipolar no futuro,
entretanto ainda faltam evidncias seguras
dessa relao(13,20,41).

Comorbidade
Crianas e adolescentes deprimidos costumam
apresentar altas taxas de comorbidade com
outros transtornos psiquitricos, sendo
encontrada mais comumente do que em
adultos deprimidos. Os transtornos comrbidos
mais comuns em crianas so os transtornos de
ansiedade (especialmente o transtorno de
ansiedade de separao), o transtorno de
conduta, o transtorno desafiador opositivo e o
transtorno de dficit de ateno, e em
adolescentes acrescentam-se os
transtornos relacionados a
substncias e os transt or nos
a l i m e n t a r e s
(5,12,16,22,24,27,40,42).

encontraram alta taxa de comorbidade, sendo


que 58% daqueles diagnosticados com distimia
tambm tinham depresso maior,
caracterizando a presena de depresso
dupla. Ainda nos EUA, Kessler e Walters(16),
em investigao com a populao de 1.769
indivduos entre 15 e 24 anos de idade, que
fizeram parte do National Comorbidity Survey,
encontraram que 76,7% daqueles com
depresso maior e 69,3% daqueles com
distimia apresentavam, pelo menos, um outro
transtorno psiquitrico ao longo da vida, e
concluram que a comorbidade para
depresso, nesta faixa etria, mais a regra
do que a exceo.
Em relao depresso na infncia e na
adolescncia, sabe-se que a probabilidade de
transtornos comrbidos aumenta com a
severidade do quadro depressivo, assim como
a sua presena costuma indicar uma evoluo
mais grave, e um prognstico mais pobre
(3,8,22).

Goodyer e Cooper(26) destacam


que os transtornos depressivos em
crianas e adolescentes
apresentam 40% de comorbidade
com transtornos de ansiedade, e
15% com transtornos de conduta.
Birmaher et al.(13) descrevem que
a depresso maior na adolescncia
costuma apresentar o ndice de 40
a 70% de comorbidade
psiquitrica, sendo que pelo menos
20 a 50% tm dois ou mais
quadros comrbidos; e destacam
que os transtornos de conduta
podem persistir aps cessar o
episdio depressivo. Kazdin e
Marciano(11) citam que jovens
deprimidos, em estudos
comunitrios, apresentam taxas
mdias de comorbidade entre 40 e
50% para pelo menos um outro
diagnstico psiquitrico, podendo
chegar at 80%. Martin e Cohen
(43) e Scivoletto et al.(7) citam que
20% dos adolescentes deprimidos
tambm apresentam abuso de
lcool e drogas.
Kashani et al.(44), em pesquisa
comunitria com adolescentes, nos
EUA, encontraram entre aqueles
com diagnstico de depresso
maior os seguintes ndices de
comorbidade: 100% para distimia,
75% para transtornos de
ansiedade, 50% para transtorno
desafiante opositivo, 35% para
transtorno de conduta, e 25% para
abuso de substncias. Roberts et
al.(23), nos EUA, em levantamento
c o m u n i t r i o c o m 1. 710 a d o l e s c e n t e s ,
encontraram entre os portadores de depresso
maior a taxa de 66% de histria de outro
transtor no ment al, e 34% j tinham
apresentado um episdio depressivo anterior.
Garrison et al.(45) nos EUA, em estudo
epidemiolgico longitudinal com 3.283
participantes entre 12 e 14 anos de idade,
pesquisando distimia e depresso maior,

Suicdio
O suicdio na criana e no adolescente
manifestao particularmente dramtica e
grave, sendo o fato mais relevante do quadro
clnico da depresso. Atualmente h uma
tendncia entre os autores de denominarem a
tentativa de suicdio de comportamento

a u t o d e s t r u t i v o d e l i b e r a d o ( 17, 4 6 , 4 7 )
(Deliberate Self-Harm).
A ocorrncia do comportamento suicida entre
jovens aparenta estar aumentando nas ltimas
dcadas, e a adolescncia destaca-se como o
perodo mais relacionado morte devido a
causas violentas(17,38,41,46,48,49). Em
pesquisa realizada na Inglaterra e no Pas de
Gales com indivduos de 14 a 24 anos de
idade, segundo Scivoletto et al.(7), foi
encontrado um aumento nas taxas de suicdio
de 78% entre os anos de 1980 e 1990.
Atualmente o suicdio a segunda causa de
morte entre jovens de 15 a 24 anos de idade,
tanto nos EUA, conforme o National Center for
Health Statistics(49) de 1986, quanto na
Inglaterra, segundo o estudo Office of
Population Census and Surveys(42), de 1990; e
o ndice de suicdio na populao geral, nesta
faixa etria, de 0,01%(47).
Em relao idade, a ideao suicida
comum em crianas escolares e em
adolescentes, porm as tentativas
so raras em crianas. As
tentativas de suicdio e o suicdio
aumentam com a idade, tornandose comum aps a puberdade. Dos
estudantes do ensino mdio, 4%
apresentaram uma tentativa de
suicdio nos doze meses anteriores,
e 8% j tiveram uma tentativa de
suicdio anterior na vida, segundo
o United States Youth Risk Survey
(14), de 1990. E os ndices de
ideao suicida so ainda
maiores; levantamentos
comunitrios encontraram taxas de
12 a 25% em estudantes do ensino
fundamental, e mais de 25% em
estudantes do ensino mdio(14).
Weismman et al.(41), nos EUA, em
artigo de pesquisa de
acompanhamento em um perodo
entre dez e quinze anos com
adolescentes deprimidos,
encontraram uma taxa de
tentativas de suicdio de 50,7%, e
de 7,7% de suicdios. No Brasil,
Feij et al.(48), em investigao
de comportamento autodestrutivo
em adolescentes na faixa de 13 a
20 anos de idade, acompanharam
diariamente em um perodo de
quatro meses as tentativas de
suicdio atendidas no Pronto
Socorro do Hospital de Clnicas de
Porto Alegre-RS, e encontraram os
seguintes resultados: 88% foram
causadas por intoxicaes
(overdose), 84,4% dos casos
ocorreram em garotas, 47% j
haviam tido uma tentativa de
suicdio ant er ior, e 28%
apresentaram diagnstico de
depresso maior. Miranda e
Queiroz(50), pesquisando ideao
suicida e tentativas de suicdio em amostra de
875 estudantes de medicina na cidade de Belo
Horizonte-MG, obtiveram as taxas de 37%
para ideao suicida, e de 2,3% para
tentativas de suicdio.
Quanto ao mtodo empregado pelos
adolescentes, aproximadamente 80% das
tentativas de suicdio ocorrem atravs de

intoxicaes, seguido de corte nos pulsos,


enquanto que aproximadamente 65% dos
suicdios so cometidos com armas de fogo,
se guidos pe lo e n f orc ame n t o, salt os e
intoxicaes. Shafii e Shafii(8) citam um estudo
em Louisville, EUA, em que 57% dos suicdios
em adolescentes foram com armas de fogo,
alertando que 82% dos casos nunca haviam
tido ajuda especializada. A maioria dos
adolescentes vtimas de suicdio o fazem de
m o d o i m p u l s i vo , e f re q e n t e m e n t e s e
encontram intoxicados (lcool e drogas) no
momento de sua morte. O suicdio trs a
quatro vezes mais comum em rapazes do que
em garotas, enquanto que as tentativas de
suicdio so duas a cinco vezes mais comuns
nas garotas(7,14,22,28,47,51,52).
So considerados fatores de risco para
compor tamento suicida na infncia e
adolescncia: idade, presena de tentativas
anteriores, histria familiar de transtornos
psiquitricos (especialmente com tentativa de
suicdio e/ou suicdio), ausncia de apoio
familiar, presena de arma de fogo em casa,
doena fsica grave e/ou crnica, presena de
depresso e comorbidade com transtornos de
conduta e abuso de substncias. O risco de
comportamento suicida em adolescentes
deprimidos trs vezes maior na presena
destas patologias comrbidas
(22,29,46,48,50,52). O melhor preditor a
existncia de tentativa de suicdio prvia, pois
se calcula que 25% dos adolescentes com
tentativa de suicdio e 25 a 40% dos jovens
que se suicidam j tiveram, pelo menos, uma
tentativa de suicdio prvia. Estima-se que at
11% dos adolescentes que fazem tentativa de
suicdio atravs de intoxicao iro se suicidar
nos prximos anos(47). O sentimento de
desesperana est fortemente associado ao
comportamento suicida, e prediz futuras
tentativas(7,21,49,53). sabido que pelo
menos 50% dos adolescentes que cometem
suicdio fizeram ameaas ou tentativas no
passado, e o risco de repetir uma tentativa
maior nos trs primeiros meses aps uma
tentativa de suicdio(14).
Como precipitantes do comportamento suicida
nessa faixa etria encontram-se: perdas, crises
interpessoais com famlia ou amigos,
estressores psicossociais, abuso fsico e sexual,
problemas legais ou disciplinares, e a
exposio ao suicdio de amigos, familiares ou
mesmo atravs da mdia(7,14,22,47,51,53). O
conhecimento dos fatores de risco associados
aos fatores precipitantes fornecem ao clnico
uma indicao til e precisa daqueles quadros
que requerem urgente encaminhamento a
especialista.

Concluses
O estudo dos transtornos depressivos na
infncia e na adolescncia j definiu que sua
presena comum e grave o suficiente para
merecer a ateno de clnicos e pesquisadores.
Ainda mais se considerarmos a possibilidade
sugerida por modernos estudos
epidemiolgicos do aumento de sua
prevalncia e de seu incio cada vez mais
precoce.
As manifestaes clnicas da depresso em
crianas, adolescentes e adultos so
essencialmente as mesmas, a tal ponto, que os

principais sistemas de classificao de


transtornos mentais utilizam os mesmos critrios
diagnsticos nessas trs fases da vida. Existe,
entretanto, a necessidade de se destacar a
relevncia das caractersticas prprias de cada
fase do desenvolvimento infanto-juvenil, que
por sua vez modelam as manifestaes clnicas
da depresso, havendo grupos
sintomatolgicos predominantes nas diferentes
faixas etrias.
necessrio destacar que o transtorno
depressivo tem apresentao heterognea j
desde a infncia, requerendo cuidadosa
avaliao diagnstica dos profissionais
envolvidos com crianas e adolescentes. Seja
em relao a sintomatologia ou em relao a
evo l u o , a ex i s t n c i a d e p a t o l o g i a s
psiq ut r icas co m rbidas t raz e spe cial
complicao no estudo das depresses infantojuvenis, sendo que a coexistncia de mltiplos
diagnsticos mais a regra do que a exceo.
Especialmente nestes perodos necessrio
considerar a importncia da utilizao de
vrias fontes de informaes (pais, professores
e amigos) ao se estabelecer uma investigao
clnica.
Em adolescentes, h atualmente a
compreenso de que a depresso maior
comum, debilitante e recorrente, envolvendo
um alto grau de morbidade e mortalidade,
especialmente atravs do suicdio, constituindose em uma das principais preocupaes da
sade pblica(3,14,22,29,38). Chamamos a
ateno para o fato de que a maioria das
crianas e adolescentes deprimidos no
s e q u e r i d e n t i fi c a d a , e m u i t o m e n o s
encaminhada
a
tratamento
(3,21,23,36,42,43,54). No estudo realizado
por Goodyer e Cooper(26) na Inglaterra,
nenhum dos adolescentes identificados como
estando com depresso maior havia sido
encaminhado, ou estava em tratamento.

disease (Summar y). Cambr idge: Har vard


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Finalizando, a depresso na infncia e na


adolescncia se reveste de importncia
especial quando se considera a questo do
comportamento suicida. Existem relatos de
comportamento suicida e suicdio j em
crianas pr-escolares(8), e a ocorrncia em
adolescentes est aumentando. Calcula-se que
a depresso seja responsvel pela maioria dos
suicdios entre jovens, alcanando valores
prximos a 10% nos casos de depresso
maior. Na atualidade j se conhece, de forma
relativamente segura, tanto os fatores de risco
como os fatores precipitantes do
com por t amento suicida em cr ianas e
adolescentes, o que per mite melhores
estratgias de abordagem do problema. E se
consiredarmos ainda que a depresso, devido
ao seu resultado teraputico comumente
satisfatrio, a principal causa evitvel de
suicdio, muito existe para ser realizado,
protegendo e impedindo inmeras possveis
vtimas de comportamento suicida derivado da
doena depressiva.

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E-mail: scbahls@uol.com.br

Fragmento de artigo

Distimia: caractersticas
histricas e nosolgicas
e sua relao com
transtorno depressivo
maior!
Lucas SpanembergI; Mario Francisco JuruenaII
IGraduando

em Medicina pela Fundao Faculdade Federal de


Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA)
IIPsiquiatra; Professor Convidado do Instituto de Psiquiatria, King's
College School of Medicine, Universidade de Londres; Associate
Specialist, South London Maudsley Trust, Reino Unido

Rev Psiquiatr RGS 2004; 26(3): 300-11.

INTRODUO
A distimia uma forma de depresso crnica, no-episdica,
de sintomatologia menos intensa do que as chamadas
depresses maiores1-4. O padro bsico desses pacientes
um baixo grau de sintomas, os quais aparecem
insidiosamente, na maioria dos casos antes dos 25 anos5.
Apesar dos sintomas mais brandos, a cronicidade e a
ausncia do reconhecimento da doena fazem com que o
prejuzo qualidade de vida dos pacientes seja considerado
maior do que nos demais tipos de depresso6.
Os pacientes com transtorno distmico freqentemente so
sarcsticos, niilistas, rabugentos, exigentes e queixosos. Eles
podem ser tensos, rgidos e resistentes s intervenes
teraputicas, embora compaream regularmente s
consultas. Como resultado disso, o mdico pode sentir-se
irritado com o paciente e at mesmo desconsiderar suas
queixas7. Apesar de o transtorno cursar com um
funcionamento social relativamente estvel, essa
estabilidade relativa, visto que muitos desses pacientes
investem a energia que tm no trabalho, nada sobrando
para o prazer e para as atividades familiares e sociais, o que
acarreta atrito conjugal caracterstico8.
Em termos evolucionrios, a distimia poderia ser um subtipo
adaptativo de humor que se desenvolveu para enfrentar
estados de estresse ou carncias 9 . Assim, certas
caractersticas de humor deprimido poderiam conferir
vantagens evolucionrias em condies especficas (onde a
falta de ao e iniciativa seriam mais apropriadas para
evitar risco vida)10, sendo benficas em certas
subpopulaes e ambientes, selecionando-os com o passar
do tempo. Como uma condio mal-adaptativa, a distimia se
manifesta clinicamente como um afastamento da rotina de
atividades dirias ao invs de enfrent-las. Diferenas de
gnero11,12! dominncia feminina em distimia e
depresso tambm podem ter uma razo evolucionria9,13.
A prevalncia da distimia de aproximadamente 3 a 6% da
populao em geral4-6,14,15, sendo uma das condies mais
comumente encontradas na prtica mdica5. Esses pacientes
no procuram ajuda2,3,6!ou suportam por um longo perodo
seus sintomas e geralmente consultam mdicos clnicos com
queixas mal definidas, como mal-estar, letargia e fadiga5,16.
Cerca de 50% desses pacientes no sero reconhecidos pelos
clnicos1,2,17, e a maioria vai apresentar uma srie de

comorbidades3,5,14. Assim como o transtorno depressivo


maior (TDM), a distimia duas vezes mais comum em
mulheres do que em homens1,6,11-13, e tambm mais
comum em pessoas solteiras18-20. Quando casadas, essas
pessoas tm relacionamentos insatisfatrios. Tambm so
poliqueixosas e insatisfeitas com a vida16.
A etiologia da distimia complexa e multifatorial, estando
envolvidos mecanismos etiolgicos biolgicos e psicolgicos.
Esses fatores mltiplos hereditariedade, predisposio,
temperamento, fatores de vida, estressores biolgicos,
gnero, etc. convergem na produo da desregulao do
sistema de recompensa8. Eventos de vida estressantes na
infncia20-23!so muito freqentes.
Como a distimia est associada a um aumento da utilizao
dos servios de sade e tambm ao aumento do consumo de
drogas psicotrpicas, enormes custos financeiros podem ser
atribudos a esse transtorno14,17,24. A diminuio da
produtividade no trabalho e um aumento do risco de
hospitalizao14,19! e de doenas fsicas (como aumento do
risco de doenas cardiovasculares e respiratrias)14!tambm
incrementam o custo econmico e social dessa patologia,
tornando-a um problema de sade pblica que precisa ser
identificado de forma mais eficiente. A grande taxa de
comorbidade com outras doenas psiquitricas (cerca de
77% dos distmicos tero comorbidades psiquitricas)
25! torna ainda mais importante o diagnstico da distimia
para o manejo adequado das psicopatologias comrbidas.
Este artigo visa revisar os principais aspectos histricos e
nosolgicos desse transtorno, assim como sua relao com o
TDM. Sero discutidos seus subtipos, as controvrsias em
relao distino categrica! versusdimensional da
distimia e sua relao com outros transtornos de humor.
Para isso, foram selecionados, por convenincia, os artigos
mais pertinentes nas bases de dados LILACS e MEDLINE. Ao
final, sero discutidas a atualidade do tema e a sua
importncia na prtica da psiquiatria atual. Os termos
"transtorno distmico" e "distimia" sero usados como
sinnimos, visto que ambos so muito usados nas pesquisas
atuais.
(...)
ASPECTOS NOSOLGICOS
A atual nosografia oficial classifica a distimia como um
transtorno de humor, diferenciando-se do TDM por ser
crnica e menos severa3,4,8.
O perfil do transtorno distmico revela tendncia a um
predomnio dos sintomas sobre os sinais (depresses mais
subjetivas que objetivas), outra diferena em relao ao
TDM2,7. Serretti et al.4, num estudo com 512 distmicos sem
TDM, encontraram sintomas cognitivos e emocionais como
mais caractersticos do que sintomas vegetativos e
psicomotores. Baixa auto-estima, anedonia, fadiga,
irritabilidade e baixa concentrao estavam presentes em
mais da metade dos pacientes4. Logo, no se destacaram as
perturbaes acentuadas do apetite e da libido nem se
observou agitao ou retardo psicomotor2. Uma vez que os
pacientes que procuram tratamento freqentemente
flutuam, entrando e saindo de um episdio depressivo
maior, a essncia dos critrios do DSM-IV para transtorno
distmico tende a enfatizar a disfuno vegetativa, enquanto
que o critrio B alternativo para o transtorno distmico, no
apndice do DSM-IV, lista sintomas cognitivos8. Essa
alternativa de classificao para a distimia visa estimular
uma maior caracterizao do transtorno em relao a outros
transtornos de humor14.
Os padres essenciais do transtorno distmico habitualmente
incluem tristeza, falta de alegria de viver e preocupao com

a inadequao. O transtorno melhor considerado como


uma depresso de baixa intensidade, flutuante e duradoura,
vivenciada como parte do! self! habitual e representando
uma intensificao dos traos observados no temperamento
depressivo (forma subliminar)2,8. O transtorno distmico
pode, portanto, ser visto como uma forma mais sintomtica
(ou liminar) desse temperamento (transtorno de
personalidade depressiva)8. Isso fala a favor do modelo de
espectro de gravidade da depresso, onde as diferentes
formas de depresso existiriam num!continuum!entre as
formas subsindrmicas e a doena plena25. Akiskal o autor
contemporneo que melhor tem estudado a hiptese do
relacionamento dimensional entre os transtornos de
personalidade e do humor25,35. Esse modelo, idealizado
originalmente por Kraepelin, sugere que os sintomas
depressivos subliminares podem, de fato, representar as
expresses mais comuns do transtorno depressivo8.
Alguns autores tm apresentado importantes contribuies
sobre o assunto. Angst & Merikangas36, num estudo
longitudinal de 15 anos de seguimento com 591 indivduos,
investigaram a aplicao dos critrios diagnsticos para
categorias liminares (TDM e distimia) e subliminares de
depresso. As principais concluses aps o trmino do
seguimento reforam a idia de um espectro depressivo. A
prevalncia de categorias de depresso liminares e
subliminares foram similares, com aproximadamente 17%
da populao em geral reunindo critrios para alguma
categoria depressiva ao longo do tempo. Poucos sujeitos com
depresso reuniam critrio para somente um subtipo
depressivo aps 15 anos isto , havia poucos subtipos
"puros". Depresses subliminares associaram-se com um
grande aumento do risco de subseqente desenvolvimento
de TDM (forte preditor para depresso), com
aproximadamente metade dos sujeitos eventualmente
desenvolvendo depresso maior. TDM foi tambm associada
com aumento do risco de desenvolvimento de depresses
subliminares, com metade dos indivduos com TDM reunindo
critrios para categorias subliminares de depresso durante
o seguimento. Durante o seguimento, distmicos tiveram
uma maior taxa de hospitalizao (11!versus!7%) e foram
tratados mais freqentemente para depresso
(77,8! versus! 54,7%) do que pacientes com episdios de
TDM. Pacientes com depresso breve recorrente tambm
tiveram uma maior taxa de tratamento (60,6%) do que
pacientes com episdios de TDM36.
Angst foi o introdutor do termo "psiquiatria liminar", que se
refere s categorias de classificao psiquitrica usadas nos
manuais diagnsticos, como o DSM-IV, e que, segundo ele,
no contemplam suficientemente a dimenso depressiva.
Baseando-se em estudos epidemiolgicos, Angst justifica que
alguns transtornos que falham em reunir os critrios
diagnsticos contemporneos trazem nveis de sofrimento
subjetivo e incapacitaes substanciais, salientando a
importncia da "psiquiatria subliminar". Assim, observaes
cuidadosas de pacientes aps anos revelam mudanas
substanciais nos subtipos de depresso com o passar do
tempo. A superposio de uma classificao diagnstica
categorial sobre uma de trao continuamente em mudana
pode levar a um sistema diagnstico que falha em
representar adequadamente o espectro depressivo
subjacente36.
Klein37! comparou parentes de pacientes com distimia, com
episdios de TDM e controles normais em relao
existncia de transtorno de personalidade depressiva
(depresso subliminar). Os resultados mostraram que
parentes de pacientes distmicos tinham uma taxa
significativamente maior de transtorno de personalidade
depressiva (TPD) que parentes de controles normais.
Parentes de pacientes com episdios de TDM tiveram uma
taxa intermediria entre os outros grupos. O autor conclui
que este achado refora a tese de que o TPD faz parte do

espectro dos transtornos do humor, sugerindo que esta


ligao particularmente mais forte nas formas crnicas de
depresso, como distimia e depresso dupla37.
Na mesma lgica, Kwon et al.33, num estudo de seguimento
de 3 anos, encontraram taxas significativamente maiores de
desenvolvimento de transtorno distmico em mulheres com
TPD do que em mulheres do grupo controle. O
desenvolvimento de TDM no foi estatisticamente
significativo33.
al.38!

Flament et
compararam fenomenologia, correlaes
psicossociais e busca por tratamento em adolescentes com
episdios de TDM, distmicos e controles. Padres de
sintomas afetivos foram similares em distmicos e em
pacientes com episdios de TDM, sendo que os ltimos
tiveram mais condies comrbidas. Distmicos tiveram
significativamente piores relacionamentos familiares.
Pacientes distmicos e com TDM tambm buscaram poucos
ambientes de tratamento para suas condies38.
Segundo Akiskal5, os dados do eletroencefalograma (EEG)
durante o sono e as anormalidades nos testes de TRH-TSH,
entre outros, indicam que muitas pessoas com transtorno
distmico exibem, como linha basal, os padres
neurofisiolgicos encontrados no TDM agudo, confirmando
ainda mais a natureza constitucional do transtorno5. Esses
dados so semelhantes aos encontrados por Akiskal et al.39,
que, revisando dados clnicos e polissonogrficos das
condies depressivas menos-que-sindrmicas (ou
subliminares), encontraram diminuio da latncia na fase
REM (rapid eye movements) do sono, resposta
positiva a antidepressivos e privao de sono, altas taxas de
transtornos de humor na famlia e curso longitudinal
desencadeando TDM. Os achados, alm de suportar a
existncia do espectro depressivo, reforam a idia de que
essas depresses subliminares fazem parte do espectro39, j
que so semelhantes aos encontrados na distimia e na
depresso maior.
Outra rea de estudo envolve a relao da distimia com o
espectro bipolar9,40-43. A esse respeito, a distimia se insere na
atual discusso nosolgica entre a classificao da depresso
como dimensional! versus! categorial de um lado e a
dicotomia unipolar-bipolar do outro. A distimia reflete essa
controvrsia na medida em que representa um possvel trao
ou depresso dimensional de um lado e uma condio
depressiva subsintomtica com ligao com a bipolaridade
(bipolar! soft) de outro40. Brunello et al. sugerem que,
apesar da apresentao tpica distmica ser na forma
unipolar, cerca de um tero dos casos podem ter ligao com
o espectro bipolar. Essa sutil ligao com a bipolaridade
pode explicar, em parte, como astenia, letargia e baixa
energia caracterizam um subgrupo de distmicos40.
Nicolescu & Akiskal9, ao descrever os subtipos ansioso e
anrgico de distmicos (discutidos mais adiante), ambos com
possibilidade de transformao bipolar, sugerem que uma
mais complexa conceitualizao da distimia dentro do
espectro afetivo pode inclu-la dentro do espectro bipolar9.
Angst et al.42!sugerem o termo "transtorno bipolar menor",
o qual pode incluir distimia associada a sintomas
hipomanacos42. A chamada "distimia bipolar" seria
caracterizada por tendncia a estados de elao e histria
familiar de transtorno bipolar43. No espectro bipolar, tal qual
descreveu Kraepelin no incio do sculo 20, estariam
includas formas atenuadas e tambm grande parte do
domnio do TDM, sendo que a nosologia atual (CID-10 e
DSM-IV) insuficiente para refletir adequadamente esse
espectro41,42.
Subtipos de distimia
A despeito das diferenas entre os critrios do DSM-IV e da
CID-10 para incio precoce e tardio do transtorno
distmico32,34!e das controvrsias quanto relevncia dessa

distino 4 , essa classificao aceita, e muitos


trabalhos44-48! tm demonstrado diferenas significativas
entre os dois grupos. A distimia de incio precoce
considerada o prottipo do transtorno19-21,45,49, sendo mais
prevalente15,19,46,48. Um dos achados mais caractersticos a
incidncia aumentada de comorbidades de eixo II
(transtornos de personalidade) no transtorno distmico de
incio precoce45-48. Distimia de incio precoce possui, ainda,
maiores taxas de comorbidade com depresso maior14,50! e
transtorno de ansiedade e maior propenso para histria
familiar de transtornos afetivos14,51.
Barzega et al. estudaram caractersticas clnicas da distimia
em relao idade de incio, encontrando relao entre
eventos estressantes (doena, separaes) anteriores ao
transtorno e distimia de incio tardio, sugerindo uma ligao
etiolgica44. Os autores encontraram, ainda, relao entre
incio precoce da distimia e comorbidades como TDM,
transtorno do pnico e fobia social, alm de uma maior
durao da doena44. Bellino et al., num estudo
semelhante47, tambm encontraram relao entre eventos
estressantes e distimia de incio tardio. Os autores
encontraram maior taxa de transtornos de personalidade em
distmicos de incio precoce, sugerindo que esse tipo de
distimia esteja mais relacionado com anormalidades de
personalidade, enquanto que a distimia tardia estaria
relacionada a eventos (gatilhos) estressores47. Num outro
estudo sobre o assunto, Klein et al.48! encontraram
associao entre incio precoce com abuso de substncia e
histria familiar de transtornos afetivos. Alm disso, os
distmicos de incio precoce foram menos propensos a serem
casados. O autor sugere que a distimia de incio precoce
uma condio mais severa, podendo resultar em estados
mal-adaptativos que predispem ao desenvolvimento de
transtornos de personalidade e ao abuso de substncias48.
Corroborando a hiptese de uma reao a eventos
estressores como fator etiolgico da distimia de incio tardio,
Migliorelli et al. encontraram uma taxa de 28% de
distmicos em uma amostra de pacientes com Alzheimer,
sendo que, em mais de 80% destes, a distimia teve incio
aps a doena52.
Outros subtipos de distimia j foram propostos por vrios
autores3-5,9. Serretti et al., num estudo com 512 distmicos
sem TDM, delinearam subtipos dentro do transtorno
distmico4. Os resultados mostraram subtipos de distmicos
que so mais tristes e morosos, porm sem dificuldades
marcantes na concentrao, atividade ou energia; e tambm
subtipos com predominncia dessas caractersticas, mas que,
por outro lado, no experimentam muita tristeza (subtipo
"neurastnico"). Os autores especulam que os diferentes
graus no construto clnico da distimia podem, em parte,
explicar por que diferentes classes de antidepressivos tm
sido observadas como sendo eficazes na distimia,
suportando a hiptese de que o possvel substrato
neuroqumico da distimia envolva os sistemas
noradrenrgico, serotonrgico e dopaminrgico. Outro
achado importante que as caractersticas ansiosas, muito
presentes na distimia, aparecem divididas nos tipos somtico
e psquico, sendo o ltimo mais prevalente na distimia. Um
fator limitante significativo do trabalho de Serretti et al. a
depresso dupla como critrio de excluso, fazendo com que
a maior parte dos distmicos fosse de incio tardio, o que vai
de encontro maioria dos trabalhos4.
Mais recentemente, Niculescu III & Akiskal9!sugeriram uma
nova classificao endofenotpica, com dois tipos de distimia.
O primeiro tipo, a chamada "distimia ansiosa",
caracterizada por baixa auto-estima e insegurana. Sua
etiologia relacionada deficincia de serotonina, e ela
est relacionada resposta a um estresse percebido (perda
ou trauma passado, sensibilizador para um estresse futuro).
Esses indivduos so mais impulsivos e cometem mais

freqentemente tentativas de suicdio (mas com menor


letalidade), tendendo a buscar ajuda. Este tipo mais
comum em mulheres, que tendem a automedicar-se com
drogas ansiolticas, como benzodiazepnicos, maconha,
lcool e, mais comumente, abuso de comida
(comportamento bulmico e/ou ganho de peso). Alguns
desses pacientes exibem transformao para transtorno
bipolar do tipo II9.
O segundo tipo de distimia proposto a "distimia anrgica",
caracterizada por baixa energia, baixa reatividade e
anedonia. Essa inrcia psicomotora est etiologicamente
relacionada com baixos nveis de dopamina. Esses pacientes
so mais freqentemente do sexo masculino, tm menor
interesse sexual, so menos impulsivos, apresentam
hipersnia e diminuio da fase REM do sono e tendem a
no buscar ajuda. Uma parcela desses pacientes tende
automedicao com drogas estimulantes de abuso, como
metanfetamina, cocana, nicotina e cafena. Alguns pacientes
exibem transformao para transtorno bipolar do tipo I9.
Dentro dessa hiptese, mecanismos biolgicos distintos
envolvidos nesses dois tipos de distimia podem ter uma
resposta diferente a diferentes tipos de antidepressivos.
Assim, Niculescu III & Akiskal propem que a distimia
ansiosa, relacionada a baixos nveis de serotonina, responde
melhor aos inibidores especficos da recaptao de
serotonina (ISRS). J a distimia anrgica, relacionada a
baixos nveis de dopamina, responde melhor a medicaes
dopamingicas e noradrenrgicas, como bupropion,
venlafaxina, estimulantes e antidepressivos tricclicos9.
!
COMORBIDADE COM TRANSTORNO
DEPRESSIVO MAIOR
O termo comorbidade foi usado por Feinstein (1970) para
significar "qualquer entidade clnica distinta adicional que
existe ou pode ocorrer durante o curso clnico de uma
determinada doena"25. A despeito das diferentes classes de
comorbidades existentes, usaremos a classe "comorbidade
clnica", que se refere diferena em curso e na resposta ao
tratamento de um transtorno. A importncia de se identificar
a comorbidade clnica no transtorno distmico est, entre
outros aspectos, na possibilidade de prever o prognstico e
na necessidade de estabelecer estratgias diferenciadas de
tratamento para cada uma das condies mrbidas25.
O TDM a patologia psiquitrica que mais freqentemente
aparece associada distimia25, sendo comprovado que ela
aumenta os riscos de um episdio depressivo
maior5,14,15,19,20,40,45,53. A maioria dos pacientes distmicos ir
desenvolver, em algum ponto da vida, episdios de
TDM14,15,45,53, sendo que alguns trabalhos mostram que
quase todos o tero2,19,20. Estima-se, ainda, que 40% dos
pacientes com episdios de TDM tambm satisfaam os
critrios para transtorno distmico5,7. A concomitncia dessas
duas patologias denominada "depresso dupla" (DD)
19,20,25,54. Episdios estressantes de vida so importantes
desencadeadores de DD em pacientes distmicos53.
Pacientes com DD tm sintomas depressivos mais
severos45,55, curso mais crnico e mais comorbidades se
comparados com pacientes com TDM puro55! ou distimia
pura45. O nvel de incapacitao funcional nesses pacientes
maior do que nos pacientes com as duas patologias
isoladas20, assim como a taxa de hospitalizao50 e
recorrncia de TDM54. A taxa de comorbidades com
transtornos de ansiedade, abuso de substncias, transtornos
de per sonalidade 54! e sndrome do intestino
irritvel25! tambm maior em DD se comparada
depresso maior isolada. A taxa de recuperao de um
episdio de TDM menor em pacientes com DD do que
naqueles com episdio de TDM isolado14,18, e, quando a
recuperao ocorre, na maioria das vezes no completa18.

O prognstico desses pacientes pior, e o tratamento deve ser


dirigido para ambos os transtornos7.

subseqente transtorno afetivo, principalmente TDM e


transtorno bipolar57.

Pepper et al.45!encontraram uma taxa de recorrncia para TDM


significativamente maior em pacientes com DD (82,1%) do que
em pacientes com episdio de TDM isolado (62,2%)45. A maioria
dos distmicos tinha histria pregressa ou atual de DD, sendo
que os pacientes com DD tinham um pior nvel de
funcionamento que os distmicos puros45.

Riso et al.23! revisaram seis fatores implicados como


determinantes da depresso crnica (tanto distimia quanto
depresso maior crnica). Os autores no encontraram
diferenas qualitativas entre formas crnicas e agudas de
depresso. Fatores desenvolvimentais (adversidades na
infncia) foram os achados mais importantes relacionados
cronicidade da depresso. Assim, o desenvolvimento da
depresso crnica envolve aumento dos nveis de adversidades
na infncia, ambientes de estresse protrado e reatividade
aumentada ao estresse23.

Tucci et al.50! estudaram nveis de ajuste social em diferentes


subcategorias de transtornos afetivos (bipolar, unipolar, distimia
e DD)50. Pacientes com DD, juntamente com os bipolares, foram
os que apresentaram piores nveis de ajustamento social. Os
pacientes com DD apresentaram, ainda, os piores resultados no
relacionamento familiar. Eventos estressantes foram
relacionados ao incio e recorrncia de todas as categorias de
transtornos afetivos. A qualidade emocional do ambiente
familiar foi considerada como preditiva do curso dos transtornos
afetivos50.
Um sistema diagnstico pode influenciar o grau de comorbidade
encontrado. Quanto mais categorias um sistema diagnstico
tiver, maior a possibilidade de um paciente receber mais de um
diagnstico. A comorbidade pode apenas refletir a excessiva
s u b d i v i s o25. A e s s e r e s p e i t o , a d i s c u s s o
categorial! versus! dimensional torna-se fundamental,
principalmente na distino entre distimia e TDM. Como j visto,
recentes pesquisas sobre distimia enfatizam sua ligao com as
demais formas subsindrmicas e de doena plena (TDM),
sugerindo que, dentro de uma dimenso ou espectro depressivo,
essas diferentes formas podem apenas refletir diferentes graus
de uma mesma doena em!continuum, ou seja, diferenas
mais quantitativas do que qualitativas15,16,19,36,44,45,56.
A despeito das dvidas de quanto os diversos subtipos de
depresso so suficientemente distintos16,57, a DD permanece
sendo um diagnstico aceito. Keller et al. revisaram as
distines entre distimia, episdios de TDM e DD, hipotetizando
a DD como um subtipo de depresso unipolar. Os autores
concluram que ainda no possvel definir a DD como um
subtipo de depresso maior, sugerindo que uma classificao
separada de DD e TDM ainda justificada54.
Goodman et al.58! estudaram fatores discriminantes (e suas
conseqncias) em crianas e adolescentes com TDM e distimia.
Os achados no suportaram discriminantes fortes entre TDM e
distimia na amostra estudada, mas sugeriram que a
combinao das duas leva a mais incapacitaes e a uma menor
competncia social, assim como maior propenso para o
transtorno de ansiedade. Assim, crianas com DD so mais
propensas a ser seriamente comprometidas em vrios domnios
do funcionamento, a ter mais sintomatologia e maior
comprometimento no contexto social e familiar58.
Flament et al.38! compararam fenomenologia, correlaes
psicossociais e busca por tratamento em adolescentes com
episdio de TDM, com distimia e controles. Padres de sintomas
afetivos foram similares em distmicos e em pacientes com
episdios de TDM, sendo que os ltimos tiveram mais condies
comrbidas. Pacientes distmicos e com TDM tambm buscaram
pouco ambientes de tratamento para suas condies. Os autores
salientam a gravidade de ambas as condies38.
Klein et al.49! avaliaram transtornos de humor e de
personalidade em parentes de 1 grau de pacientes distmicos,
com TDM e controles. Os resultados mostraram que h uma
forte relao familiar entre distimia e TDM. Entretanto, a
distimia tambm levemente distinta por estar agregada
especificamente em familiares de pacientes com distimia.
Finalmente, distimia e TDM se apresentam como tendo uma
associao familiar com transtorno de personalidade, ainda que
essa ligao seja um tanto mais forte para distimia49.
Kovacs et al.57, num estudo naturalstico prospectivo de 12 anos
de seguimento, compararam caractersticas da distimia de incio
na infncia e do TDM com primeiro episdio tambm na
infncia. A distimia foi associada com menor idade de incio o
que o TDM, assim como maior risco total para algum

Na comparao simples com o TDM episdico, a distimia parece


ser uma entidade de maior gravidade. Klein et al., num estudo
naturalstico prospectivo de 5 anos de seguimento, descreveram
alguns resultados no curso do transtorno distmico19. A
estimativa de recuperao do transtorno distmico em 5 anos foi
de 53,9%. Entre os que se recuperaram, a estimativa do risco de
recada foi de 45,2%. Pacientes com distimia ficaram
aproximadamente 70% do tempo de seguimento reunindo todos
os critrios para algum transtorno do humor. Durante o curso do
seguimento, pacientes com distimia exibiram significativamente
maiores nveis de sintomas e menor funcionamento e foram
significativamente mais propensos a tentar o suicdio e a ser
hospitalizados do que pacientes com TDM episdico. A
estimativa de risco para o primeiro episdio de TDM em
pacientes distmicos em 5 anos foi de 76,9%. Os autores
concluem que a distimia uma condio crnica com um curso
prolongado e com alta taxa de recada. Quase todos os
pacientes com distimia eventualmente desenvolvem TDM
superimposto. Embora pacientes com transtorno distmico
tendam a apresentar sintomas leves a moderados, em uma
perspectiva longitudinal a condio severa19.
!
DISCUSSO
Muito do pensamento moderno sobre os transtornos de humor
remonta aos conceitos dos antigos gregos8. Esses conceitos
evoluram por muitos sculos e formam a base fundamental
para a evoluo da psiquiatria. No entanto, eles no foram
postulados aleatrios. Como salienta Lopes59, os conceitos de
entidades nosolgicas que foram se firmando (mais solidamente
com Kraepelin, Freud e Schneider, entre outros) no foram
estabelecidos arbitrariamente. Eles so produtos de todo um
acmulo de observaes, reflexes e relacionamentos com
pacientes. Atualmente, muitos artigos retomam essas obras, as
quais, particularmente com Kraepelin, foram fundamentais
para o conceito atual de distimia. A idia de Kraepelin de um
modelo decontinuum!dentro de um espectro de transtornos
depressivos hoje um dos focos principais de estudo de autores
contemporneos, demonstrando o quo importante podem ser
as contribuies histricas na evoluo da psiquiatria.
O estudo histrico-nosolgico da distimia teve fundamental
importncia prtica nos desdobramentos clnicos dessa
entidade. Antes considerada como um transtorno de
personalidade, com uma srie de limitaes teraputicas, hoje a
distimia classificada como um transtorno do humor, o que
ampliou seu arsenal teraputico e alterou seu prognstico. Alm
disso, essa evoluo tambm ampliou os achados acerca de suas
caractersticas clnicas e abriu caminho para teorias promissoras
quanto sua etiologia, contribuindo, tambm, para um melhor
entendimento do espectro dos transtornos de humor.
A despeito da grande morbidade, at a dcada de 80 pouco se
havia pesquisado sobre alternativas de tratamento da distimia:
ela era considerada como um transtorno de personalidade noresponsivo ao tratamento antidepressivo7. Hoje parece no
haver dvidas de que a incluso dela entre os transtornos de
humor representou um grande avano no tratamento dos
pacientes cronicamente deprimidos60. Eles passaram a ser
abordados dentro de uma perspectiva teraputica das doenas
afetivas, resultando em um aumento do interesse na
abordagem farmacolgica no tratamento40,60.

Estudos mostram que 50 a 60% dos pacientes com distimia


respondem ao tratamento com antidepressivos61,62. Os inibidores
da monoamino-oxidase (IMAO), os antidepressivos tricclicos
(ADT) e ISRS so eficazes no tratamento da distimia40,61,63,64.
Manipulaes e reposies hormonais ainda carecem de
estudos65,66. O tratamento mais aceito atualmente e o
considerado mais eficaz a combinao de farmacoterapia com
psicoterapia, principalmente a cognitiva ou
comportamental6,7,40.
Os muitos estudos j feitos sobre a distimia carecem, entretanto,
de uma maior padronizao metodolgica. Quase todos os
estudos clnicos revisados neste artigo relataram limitaes
metodolgicas, que dificultam a generalizao dos resultados.
Essas limitaes, alm de peculiaridades de cada estudo, podem
ser atribudas dificuldade atual de se adotar um conceito
padro de transtorno distmico. As prprias classificaes oficiais
(CID-10 e DSM-IV) tm diferentes critrios diagnsticos. Por
outro lado, essas diferenas no impedem que muitos
resultados se repitam e dem, aos poucos, a "cara nova" da
distimia. Estudos mais criteriosos, com conceitos e critrios
padronizados, so necessrios para que este transtorno, to
prevalente e oneroso, seja melhor compreendido e melhor
tratado.
!
CONCLUSO
O transtorno distmico uma importante causa de morbidade,
muito prevalente em nosso meio e que aumenta os custos
financeiros e a utilizao do sistema de sade. O conceito de
distimia, originalmente abrangente e inespecfico, vem sofrendo
muitas modificaes ao longo do tempo, e hoje includo dentre
os transtornos do humor, no espectro das depresses crnicas.
Essa nova classificao nosolgica representou um importante
passo para uma melhor compreenso da entidade, assim como
para uma abordagem farmacolgica no seu tratamento. A
relao entre a distimia e os demais transtornos de humor,
particularmente o TDM, hoje objeto de muitos estudos e
controvrsias. Os estudos atuais ainda so metodologicamente
limitados, fruto tambm da falta de padronizao na descrio
do transtorno. Dada a sua importncia, novos estudos, com
metodologias criteriosas e amostras considerveis, devem ser
estimulados, para que possamos entender e tratar melhor esse
transtorno.

!
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Lucas Spanemberg
Rua Jos do Patrocnio, 382/82 Cidade Baixa!
CEP 90050-000 Porto Alegre RS
E-mail:!lspanemberg@yahoo.com.br

Artigo na ntegra

D i a g n s t i c o ,
tratamento
e
preveno da mania e
da hipomania no
transtorno bipolar!
#
I

II

Ricardo Alberto Moreno ; Doris Hupfeld Moreno ;


Roberto RatzkeIII
Departamento de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo e Grupo
de Estudos de Doenas Afetivas (GRUDA) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
FMUSP#
II
Grupo de Estudos de Doenas Afetivas (GRUDA)
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas
da FMUSP#
III
Mdico Assistente de Psiquiatria da Faculdade
Evanglica do Paran
I

Rev Psiq Clin 2005; 32(supl.1): 39-48

internao e prevalecem os diagnsticos de


alcoolismo e esquizofrenia. Neste trabalho
foram revisadas as evidncias diagnsticas e
teraputicas da mania/hipomania, alm de
enfatizar o diagnstico diferencial (inclusive
com a mania orgnica) e os tratamentos
impor tantes pouco abordados, como a
eletroconvulsoterapia (ECT).
!
Descrio do quadro clnico
Mania
A mania afeta o humor e as funes
vegetativas, como sono, cognio,
psicomotricidade e nvel de energia. Em um
episdio manaco clssico, o humor
expansivo ou eufrico, diminui a necessidade
de sono, ocorre aumento da energia, de
atividades dirigidas a objetivos (por exemplo,
o paciente inicia vrios projetos ao mesmo
tempo), de atividades prazerosas, da libido,
alm de inquietao e at mesmo agitao
psicomotora. O pensamento torna-se mais
rpido, podendo evoluir para a fuga de idias.
O discurso caracterizado por prolixidade,
presso para falar e tangencialidade. As idias
costumam ser de grandeza, podendo ser
delirantes. Geralmente a crtica est

#
Introduo
O transtorno bipolar
(TB) um dos quadros
nosolgicos mais
consistentes ao longo da
histria da medicina e
as formas tpicas
( e u f o r i a! ! m a n i a ,
depresso) da doena
so bem caracterizadas
e reconhecveis,
permitindo o diagnstico
precoce e confivel. A
mania o mais
caracterstico dos
episdios e, apesar de
freqente
e
incapacitante ( o que
mais resulta em
internaes agudas em
virtude das graves mudanas de
comportamento e conduta que provoca),
pouco estudada e diagnosticada. A hipomania,
sua forma mais leve, era praticamente
desconhecida pela maioria dos clnicos, sendo
confundida com a normalidade ou transtornos
de personalidadeborderline, histrinico,
narcisista ou anti-social. Nos ltimos anos, o
interesse nestes quadros aumentou, com
maiores pesquisas em diagnstico,
neurobiologia, epidemiologia e tratamento.
Apesar disso, a identificao de pacientes
pertencentes ao amplo grupo de bipolares,
embora de suma importncia clnica, social e
econmica, e apesar da teraputica disponvel,
continua sendo pouco ou t ardiament e
diagnosticado e inadequadamente tratado. Em
nosso meio, dados recentes do Sistema nico
de Sade de So Paulo (www.datasus.gov.br)
refletem indiretamente o problema, pois mais
de 10 mil AIHs (Autorizaes de Internao
Hospitalar) por ano so devidas ao TB. No
entanto, em homens, no se mencionam
transtornos do humor como indicao para

feito. Alm da alterao de humor, pelo menos


trs (ou quatro se o humor irritvel) dos
seguintes sintomas devem estar presentes:
grandiosidade, necessidade diminuda de sono,
presso para falar, fuga de idias ou
pensamentos correndo, distratibilidade,
aumento da atividade dirigida a objetivos ou
agitao psicomotora, envolvimento excessivo
em atividades prazerosas. Uma falha dessa
classificao no citar sintomas psicticos
entre os critrios, apenas especificadores.
Outra excluir, para o diagnstico, a mania
induzida por antidepressivos.
A CID-10 vaga na sua definio, apesar de
enfatizar a mania com e sem sintomas
psicticos. Exige no seu manual clnico a
presena de elao do humor, que no basta
ser irritvel, e no operacionaliza uma
durao mnima ou um nmero mnimo de
sintomas. Inclui tambm como sintomas o
aumento de energia, a diminuio da
necessidade de sono, a distratibilidade, a
grandiosidade, a presso para falar e a perda
das inibies sociais. Em 2001, Akiskal! et
al.! propuseram novos critrios para o
diagnstico de mania. Enfatizaram a ativao
psicomotora como central na mania, humor
depressivo ou ansioso, alm de eufrico ou
irritvel, ausncia de crtica e quatro dos
seguintes sintomas:
aumento de energia,
diminuio
da
necessidade de ajuda,
grandiosidade,
sociabilidade excessiva,
aumento da libido, fuga
de
idias
e
distratibilidade.

Hipomania

prejudicada e os ajuizamentos emitidos se


afastam da realidade do paciente.
A maior dificuldade no diagnstico ocorre em
episdios em que h irritabilidade, idias
delirantes paranides, agitao psicomotora e
sintomas depressivos com labilidade afetiva.
Quando sintomas depressivos esto presentes
em grande quantidade, o quadro
denominado de episdio misto ou at mesmo
de depresso agitada. No h consenso sobre
o nmero de sintomas necessrios para esta
diferenciao. H muito tempo se conhecem os
estgios de agravamento na evoluo natural
desses episdios quando no tratados (Tabela
1).
!
As classificaes mais utilizadas em psiquiatria
enfatizam o quadro clssico da mania. O
diagnstico pelo DSM-IV requer humor
persistente e anormalmente elevado, expansivo
ou irritvel durando pelo menos uma semana.
Caso seja necessria a hospitalizao antes de
uma semana, o diagnstico tambm pode ser

A hipomania um
estado semelhante
mania, porm mais leve.
E m g e ra l , b reve ,
durando menos de uma
semana. H mudana
no humor habitual do
paciente para euforia
ou irritabilidade,
reconhecida por outros,
alm de hiperatividade, tagarelice, diminuio
da necessidade de sono, aumento da
sociabilidade, atividade fsica, iniciativa,
atividades prazerosas, libido e sexo, e
impacincia. O prejuzo ao paciente no to
intenso quanto o da mania. A hipomania no
se apresenta com sintomas psicticos, nem
requer hospitalizao.
No DSM-IV a durao mnima de quatro dias
necessria para a confirmao do diagnstico.
Os sintomas so os mesmos da mania e
tambm exclui como hipomania aquela
induzida por antidepressivos. A CID-10 cita
apenas "vrios dias" como necessrios para
preencher o critrio de hipomania. Um estudo
de validao epidemiolgica prospectiva
demonstrou que at mesmo um dia j
suficiente para o diagnstico de hipomania,
sendo a durao modal de dois dias (Angst,
1998).
Os estados patolgicos de elevao do humor
so acompanhados de vrios graus de
sintomas depressivos e prejuzos funcionais.

Embora os instrumentos diagnsticos separem


hipomania, mania e estados mistos, muitas
vezes difcil discrimin-los de forma confivel.
O paciente bipolar tipo I comumente exibe um
curso que flutua entre esses episdios em uma
progresso que em alguns momentos parece
ordenada e, em outros, catica. Na prtica
clnica, o grau de incapacitao e as
alteraes de compor tamento, como
agressividade, agitao, psicose, falta de
crtica e da capacidade de julgamento da
realidade, alm dos comprometimentos sociais
e ocupacionais, chamam a ateno e levam
interveno mdica. O que diferencia mais
freqentemente episdios de depresso e os
de elevao do humor a variabilidade de
sintomas durante o dia. Pacientes em mania
podem ter horas ou dias sem sintomas francos
e, em alguns casos, a elevao do humor
mais bem caracterizada como um estado de
hiper-reatividade a estmulos.
Outros fatores tambm interferem para o noreconhecimento da mania, hipomania e dos
estados mistos, tais como (Akiskal!et al., 2000):
no investigar hipomania; confundir sintomas
psicticos com esquizofrenia ou sintomas
hipomanacos com comportamentos normais;
no distinguir episdios mistos de transtornos
de personalidade, impulsividade com bulimia
ou com transtorno associado ao uso de
substncias; e no consultar o informante ou
usar outras fontes de dados. Pacientes e
familiares podem considerar a hipomania como
normal, no procurar tratamento ou esquecer
de relatar episdios anteriores. Por outro lado,
pacientes podem apresentar ausncia de crtica
do estado mrbido motivada por ignorncia,
preconceito ou medo, ou mesmo pela presena
de sintomas psicticos. Alm disso, os
instrumentos diagnsticos focam apenas a
polaridade e no o curso da doena, e a
hipomania no requer disfuno social/
ocupacional para o diagnstico pelo DSM-IV.
A avaliao transversal (estado clnico atual) e
l o n g i t u d i n a l ( f re q n c i a , g ra v i d a d e e
conseqncias de episdios passados) devem
s e r l eva d a s e m c o n s i d e ra o p a ra o
diagnstico e requer ateno cuidadosa na
histria clnica.
!
Diagnstico diferencial
A mania, particularmente nas formas mais
graves associadas a delrios paranides,
agitao e irritabilidade, pode ser difcil de
distinguir da esquizofrenia, que apresenta em
geral maior nmero de delrios incongruentes
com o humor e sintomas! schneiderianos! de
primeira ordem (por exemplo: sonorizao do
pensamento, alucinaes auditivas referindo-se
ao paciente na terceira pessoa), alm de
sintomas negativos, como embotamento
afetivo. Idias delirantes de grandeza tambm
podem aparecer na esquizofrenia, porm sem
o humor expansivo ou eufrico observado na
mania.
A hipomania pode ser confundida com estados
de humor normais, como a alegria e a
irritabilidade que costumam ter fatores
desencadeantes positivos ou negativos (como
uma boa ou m notcia), que no
necessariamente so percebidos pelos outros
como diferentes do padro habitual de humor
da pessoa, no causam prejuzos, nem
acarretam envolvimento com atividades de

risco ou diminuio na necessidade de sono. A


hipomania pode ou no ter fatores
desencadeantes, podendo estes ser positivos

!
Quadros orgnicos que podem gerar estados

ou negativos, como o
falecimento do cnjuge.
Freqentemente, a hipomania e
o transtorno bipolar tipo II
podem ser confundidos com
transtornos de personalidade,
como o anti-social, o narcisista,
o histrinico e o! borderline. O
DSM-IV resolve o problema
deste diagnstico diferencial
per mitindo a comorbidade
destes quadros. Os transtornos
de personalidade costumam ser
mais crnicos, com incio na
infncia ou na adolescncia e
ter pior resposta ao tratamento
medicamentoso. A histr ia
familiar de transtorno do humor
tambm auxilia no diagnstico
diferencial.
A mania e a hipomania com
irritabilidade devem ser
diferenciadas da depresso
unipolar. Nesta, se houver
agitao psicomotora, no
to intensa quanto no TB. O
humor depressivo costuma estar
presente, a maior par te do
tempo, na depresso e no na hipomania ou
mania. O diagnstico diferencial tambm deve
ser feito com transtornos ansiosos que
costumam acompanhar as depresses, como o
de ansiedade generalizada. De acordo com
Akiskal! et al.! (2001), as manias tambm
podem ser caracterizadas por humor ansioso.
N ova m e n t e a a g i t a o d a a n s i e d a d e
generalizada menor que a da mania. A
histria familiar de TB tambm auxilia no
diagnstico diferencial. Os transtornos de
controle de impulsos, como cleptomania,
piromania e transtorno explosivo intermitente
devem ser diferenciados da hipomania e da
mania. Em geral, estes so caracterizados
apenas pelo descontrole da impulsividade, sem
queixas de aumento de energia, agitao
psicomotora ou diminuio da necessidade do
sono, e o descontrole da impulsividade tambm
costuma ser maior no TB. Outro diagnstico
diferencial importante com a intoxicao ou
abstinncia de substncias, j que
freqentemente o TB apresenta comorbidade
com o abuso ou a dependncia de lcool ou
outras substncias. Muitas vezes, o diagnstico
diferencial s possvel por meio de uma
pesquisa toxicolgica de sangue ou urina.

hipomanacos/manacos
A denominao "orgnica" para doenas
clnicas, que costumam ser abordadas por
outras especialidades mdicas, em oposio a
"funcionais" para os transtornos mentais no
correta, pois h cada vez mais evidncias de
alteraes orgnicas tambm nas doenas
psiquitricas, como no transtorno bipolar ou na
esquizofrenia. Porm, o termo "orgnico" foi
consagrado pelo uso, sendo assim utilizado
neste artigo. A mania pode ser originada pelo
uso ou pela abstinncia de substncias (Tabela
2). O uso de anfetaminas ou cocana, por
exemplo, pode originar um quadro
indistinguvel da hipomania ou mania
espontnea, assim como sintomas da
abstinncia de lcool ou sedativos. Vrias
doenas neurolgicas, como epilepsia,
traumatismo cranienceflico, acidente vascular
cerebral, ou, ainda, endcrinas ou
metablicas, a exemplo do hipertireoidismo,
podem causar quadros maniformes (Tabela 3).
!
Tratamento
Nos ltimos anos, o tratamento do TB tem
avanado consideravelmente com o uso de

anticonvulsivantes e, mais recentemente, de


antipsicticos atpicos. Teoricamente, os
tratamentos que corrigem a fisiopatologia
subjacente mania melhoram todos os sinais e
sintomas associados elevao patolgica do
humor e, at o momento, no se dispe deste
tratamento. O tratamento medicamentoso visa
restaurar o comportamento, controlar sintomas
agudos e prevenir a ocorrncia de novos
episdios. No se limita apenas
administrao de medicamentos e sim ao
gerenciamento de uma doena complexa, que
abarca fatores biolgicos, psicolgicos e
sociais, devendo ser implementado pelo
mdico psiquiatra. A seguir so descritos os
passos para o tratamento.
A avaliao diagnstica fundamental e a
utilizao de questionrios de auto-avaliao e
escalas de avaliao de mudanas circadianas
de humor, alm de afetivogramas, tm sido
teis na prtica clnica. Avaliar a segurana do
paciente e das pessoas prximas auxilia na
determinao do tipo de tratamento. Todos os
pacientes devem ser questionados sobre
ideao, inteno, planejamento ou tentativas
de suicdio em virtude do risco de 10% a 15%
em bipolares tipo I. Os que apresentam risco
de suicdio ou de violncia devem ser
monitorados de perto e a internao hospitalar
est indicada em casos de ameaa a si ou a
outras pessoas, complicaes psiquitricas ou
mdicas, resposta inadequada ou ausncia de
resposta anterior a tratamento. Em caso de
recusa do paciente, a internao involuntria
pode ser indicada. O ambiente da enfermaria
deve ser calmo e estruturado a fim de evitar
estmulos q ue possam incit ar a hiperreatividade caract erstica da mania e
hipomania. O tratamento agudo deve ser
seguido pelo planejamento e pela execuo do
tratamento a longo prazo, que requer o
estabelecimento e a manuteno de uma
aliana teraputica por meio de um bom
relacionamento mdicopacientefamlia
c u i d a d o r, q u e p r o p i c i e u m a r e l a o
teraputica e de apoio. O psiquiatra deve estar
atento a possveis mudanas no estado clnico,
como ciclagem para estados mistos ou
depresso, assim como durao e
gravidade dos episdios.
A psicoeducaco do paciente e do familiar ou
cuidador fundamental e tem por objetivo
oferecer informaes sobre a doena, seu
prognstico e tratamento, propiciando maior
entendimento do processo teraputico e,
conseqentemente, levando a melhor adeso
ao tratamento. Isto pode ser feito diretamente
pelo mdico ou por meio de encontros
psicoeducionais, muitas vezes promovidos por
associaes de pacientes (www.abrata.com.br)
ou instituies da rede pblica assistencial,
assim como pelo do fornecimento de folhetos
educativos, livros e! sites! na Internet. Avaliar e
estimular sempre a adeso ao tratamento
uma tarefa fundamental porque a ambivalncia
em relao ao tratamento ocorre a qualquer
momento e por vrios motivos, como falta de
discernimento (no ser possuidor de uma
doena ou estar curado) ou crenas pessoais
(querer vivenciar a "alegria e bem-estar" da
hipomania/mania). Efeitos colaterais das
medicaes, seu custo e outras demandas do
tratamento a longo prazo devem ser discutidos
com o paciente e seu familiar/cuidador de
forma efetiva. Estar alerta e ensinar ao

paciente a identificar estressores psicossociais e


outros fatores que levem piora ou ao
desencadeamento de crises fundamental e
exige vigilncia constante. importante vigiar
possveis mudanas no estilo de vida e
estimular um padro regular de atividades e de
sono. Trabalhar junto com o paciente e seu
familiar/cuidador na identificao precoce de
sinais e sintomas de recada auxilia numa
interveno rpida e incisiva, e pode evitar a
progresso de um episdio. Os pacientes,
muitas vezes, apresentam seqelas emocionais
e funcionais de cada episdio e isto tambm
deve ser avaliado e abordado no tratamento
por meio de intervenes psicolgicas, como
psicoterapias, grupos de orientao ou de
auto-ajuda e participao em associaes de
pacientes e familiares (Roso!et al., 2005).
!
Tratamento da mania aguda
O objetivo do tratamento da mania aguda
controlar sinais e sintomas de forma rpida e
segura, e restabelecer o funcionamento
psicossocial a nveis normais. A escolha do
tratamento inicial leva em conta fatores
clnicos, como gravidade, presena de psicose,
c i c l a g e m r p i d a o u e p i s d i o m i s t o e
preferncia do paciente, quando possvel,
levando em conta os efeitos colaterais.
Critrios clnicos como uso de antipsictico
intramuscular em casos de agitao e maior
nmero de evidncias da literatura sobre
eficcia tambm devem ser utilizados para
nortear a seleo do medicamento.
Ao selecionar um medicamento antimanaco,
deve-se dar preferncia s medicaes com
maiores evidncias de ao: ltio, valproato
(cido valprico, divalproato) e
carbamazepina (CBZ), alm dos antipsicticos
tpicos, como clorpromazina e haloperidol, e
dos atpicos olanzapina e risperidona; por
serem mais novos, h menos estudos com
ziprasidona, quetiapina e aripiprazole. A
combinao de um antipsictico com ltio ou
valproato pode ser mais efetiva do que cada
um deles isoladamente. Em casos de mania
grave, recomenda-se como primeira opo a
combinao de ltio e um antipsictico atpico
ou valproato com antipsictico atpico (Work
Group on Bipolar Disorder! WGBD, 2004).
Para pacientes menos graves, a monoterapia
com ltio, valproato ou um antipsictico atpico,
como a olanzapina, pode ser suficiente.
Existem menos evidncias sustentando a
indicao de aripiprazole, ziprasidona e
quetiapina em lugar de outro antipsictico
atpico e de CBZ ou oxcarbazepina (OXC) em
vez de ltio ou valproato. Embora os dados
sobre a eficcia da OXC permaneam
limitados, este medicamento pode ter eficcia
equivalente e melhor tolerabilidade que a CBZ.
O uso concomitante de benzodiazepnicos
(BDZ) pode ser til se comparado com o de
antidepressivos (AD), que podem precipitar ou
exacerbar mania/hipomania ou estados mistos
e, de modo geral, deveriam ser descontinuados
e evitados quando possvel.
!
Ltio
O ltio continua sendo o medicamento de
primeira escolha, apresenta maior nmero de
estudos controlados demonstrando sua eficcia
na mania/hipomania e na preveno de

recorrncias. Alm disso, o nico com efeito


na preveno do suicdio em bipolares; o risco
de morte por suicdio foi 2,7 vezes maior
durante o tratamento com divalproato que com
ltio (Goodwin!et al., 2003; Dunner, 2004). O
ltio costuma ter melhor resposta em episdios
clssicos de mania, com humor eufrico e sem
muitos sintomas depressivos ou psicticos. O
curso maniadepressoeutimia favorece a
resposta ao ltio, ao contrrio do curso
depressomaniaeutimia. Seu incio de ao
mais lento, comparado com valproato e
antipsicticos (WGBD, 2004).
Em cinco estudos clnicos comparados com
placebo, sendo um deles randomizado,
comparado tambm ao divalproato sdico, o
ltio demonstrou eficcia superior ao placebo
em torno de 70% de um total de 124 pacientes
(WGBD, 2004). Nos estudos comparativos com
outra droga ativa, todos randomizados, a
eficcia do ltio se equiparou s do cido
valprico, da carbamazepina, da risperidona,
da olanzapina, da clorpromazina e do
haloper idol. Entre estes, somente trs
comparativos com a clorpromazina tiveram
amostras suficientes para detectar diferenas
de eficcia entre os tratamentos. Estudos
abertos, sendo dois ensaios clnicos, um estudo
longitudinal e uma reviso com anlise
secundria dos dados, e trs randomizados
( do i s do s q u ai s rev i s e s co m an l i s e
secundria de dados), indicaram que o ltio
mais eficaz na mania pura e menos no
tratamento dos estados mistos (WGBD, 2004).
!
Anticonvulsivantes
O valproato o anticonvulsivante melhor
estudado na mania aguda, com sete estudos
randomizados, controlados, e 16 nocontrolados, evidenciando eficcia em 60%
dos casos. Entre os ensaios clnicos
randomizados, a resposta clnica foi de 48% a
53%: quatro foram comparativos com o
placebo, sendo dois estudos pequenos
de! cross-over! e dois paralelos, um comparado
ao ltio e dois olanzapina (WGBD, 2004).
Num deles a eficcia foi semelhante, no outro
a olanzapina foi superior ao divalproato.
Finalmente, houve resposta comparvel ao
haloperidol em um ensaio randomizado,
aber t o (WGBD, 2004). Duas anlises
secundrias do estudo comparativo com ltio e
p l a c e b o e o u t ro e n s a i o ra n d o m i z a d o
comparativo com o ltio sugeriram que sintomas
depressivos acentuados durante a mania e
vrios episdios anteriores, assim como
estados mistos, evidenciaram melhor resposta
a o va l p r o a t o ( WG B D , 2 0 04 ) . O u t r o s
preditores de boa resposta incluiriam a
ciclagem rpida, comorbidade com transtornos
ansiosos, abuso de lcool e substncias,
retardo mental, antecedentes de traumatismo
craniano e leses neurolgicas (Moreno!et al.,
2004).
O uso teraputico da CBZ na mania aguda foi
objeto de 15 estudos controlados com placebo,
antipsicticos e ltio mostrando uma eficcia em
50% a 60% dos casos (Moreno! et al., 2004).
Contudo, a interpretao dos resultados foi
dificultada pela associao com outros
medicamentos na maioria deles, e sua ao
antimanaca menos convincente do que a do
ltio ou do valproato. Nos ensaios realizados
apenas com as drogas de comparao, a CBZ

foi superior ao placebo em um estudo clnico


randomizado de! cross-over! e menos eficaz e
associada maior necessidade de medicao
acessria que o valproato em outro estudo
randomizado de 30 pacientes hospitalizados,
c o m p a r ve l a o l t i o e m d o i s e s t u d o s
randomizados e clorpromazina em outros
dois ensaios clnicos, um deles randomizado
(WGBD, 2004).
Outros anticonvulsivantes, como
oxc a r b a z e p i n a ( OXC ) , g a b a p e n t i n a e
topiramato, apresentam evidncias menos
consistentes de eficcia na mania aguda. Em
virtude da eficcia teoricamente semelhante
da CBZ, por no apresentar auto-induo
enzimtica, porm melhor tolerabilidade, a
OXC estaria indicada em pacientes que no
toleram a CBZ. Sua ao antimanaca foi
investigada em dois estudos! cross-over! e trs
controlados, dois deles randomizados,
comparados com haloperidol, valproato e ltio,
todos com pequena amostra de pacientes
(Yatham, 2004). Pelo seu potencial de uso
teraputico, preferencialmente em manias leves
a moderadas, associado a um bom perfil de
efeitos colaterais, ela vem sendo investigada
recentemente em estudos naturalsticos em
associao ou isoladamente, em diferentes
grupos de pacientes com TB, apontando para
uma eficcia em metade dos pacientes
(Yatham, 2004).
Em dois estudos clnicos randomizados de
gabapentina! versus! placebo e de associao
da gabapentina ou placebo a ltio, valproato
ou ambos, a ao foi semelhante ou inferior ao
placebo, respectivamente (WGBD, 2004).
Entretanto, estudos duplo-cegos sugeriram que
ela possui ao ansioltica acentuada e pode
ser til no tratamento da sndrome do pnico e
da fobia social (Yatham, 2004). Quanto ao
topiramato, estudos abertos e relatos de casos
sugeriram efeitos benficos do uso combinado,
principalmente em casos de mania ou estados
mistos com m resposta aos tratamentos, em
que cerca de 50% (n = 225) dos pacientes
responderam (Morenoet al., 2004). Em quatro
ensaios clnicos controlados com placebo, dois
dos quais comparados com o ltio, sua ao
antimanaca no foi confirmada (Yatham,
2004). Relatos de casos e estudos abertos
apontam para eficcia em comorbidades com
abuso e dependncia de substncias, migrnea
e transtornos do comer compulsivo (Yatham,
2004). H evidncias de diminuio de peso e
de alteraes cognitivas importantes com seu
uso. A lamotrigina (LTG) no apresenta at o
momento evidncias consistentes de ao
antimanaca. Em quatro estudos randomizados,
todos com falhas metodolgicas e amostras
pequenas, sendo trs comparados com
placebo, a LTG no se destacou como
medicao antimanaca (Yatham, 2004).
!
Benzodiazepnicos
Entre os benzodiazepnicos (BDZ), o
clonazepam e o lorazepam foram estudados
e m s e t e e n s a i o s c l n i c o s c o n t ro l a d o s ,
randomizados com placebo, haloperidol e ltio,
isoladamente ou associados ao ltio.
Metanlise bayesiana de ambos na mania
aguda concluiu que, apesar das falhas
metodolgicas confundindo os resultados, o
clonazepam til e seguro, mas os dados
sobre o lorazepam so inconclusivos (Curtin e

Schulz, 2004). Ao contrrio de outros BDZ, o


lorazepam bem absor vido pela via
intramuscular, mas, em estudo randomizado
placebo-controlado com olanzapina
intramuscular, esta ltima demonstrou maior
efeito na agitao manaca (WGBD, 2004).
No geral, os estudos sugerem que o uso
combinado de BDZ pode ser til enquanto se
aguarda o efeito teraputico do tratamento
primrio (WGBD, 2004).
!
Antipsicticos
Sintomas psicticos (alucinaes e delrios) so
mais freqentes em episdios de mania do que
na depresso bipolar. A presena de sintomas
psicticos congruentes com o humor no prediz
desfecho mais favorvel, e idade de incio
precoce da mania psictica sugere maior
gravidade do transtorno. Na presena de
sintomas psicticos, o clnico tende a associar
medicamentos antipsicticos, embora no
sejam absolutamente necessrios; assim, devese dar preferncia aos atpicos pelos efeitos
colaterais mais benignos.
A eficcia dos antipsicticos tpicos foi
evidenciada em ensaios clnicos randomizados
comparativos com o ltio, exibindo efeito clnico
semelhante, e a clorpromazina foi estudada de
forma controlada com placebo (WGBD, 2004).
A ao do haloperidol foi investigada em
ensaios clnicos randomizados controlados com
placebo, com a risperidona e a olanzapina,
mostrando-se superior ao placebo e
semelhante s drogas ativas (Moreno! et al.,
2004). Seu uso tem diminudo com o advento
dos antipsicticos atpicos, em virtude dos
efeitos adversos extrapiramidais e do risco de
causar sintomas depressivos. Atualmente o uso
de antipsicticos tpicos est justificado apenas
em casos de difcil controle e pelo custo do
tratamento.
A olanzapina o antipsictico atpico mais
estudado na mania aguda como terapia
isolada ou adjuvante e, assim como a maioria
destes medicamentos, apresenta menos efeitos
extrapiramidais e maior risco de ganho de
peso, hipercolesterolemia e hiperglicemia. Foi
eficaz em dois grandes ensaios randomizados
controlados com placebo e em uma srie de
outros, tambm randomizados e duplo-cegos,
comparados com ltio, divalproato e
haloperidol (WGBD, 2004). Tambm foi
superior ao placebo em um ensaio
randomizado de associao a ltio ou
divalproato (WGBD, 2004). Os antipsicticos
atpicos risperidona, ziprasidona e aripiprazole
foram eficazes na mania aguda em estudos
clnicos randomizados controlados com
placebo, e a quetiapina na terapia adjuvante
ao divalproato em um estudo pequeno com
adolescentes e em estudo clnico randomizado
controlado com placebo associado a ltio ou
valproato (Sachs! et al., 2004; Moreno! et al.,
2004; WGBD, 2004). Quando associada a
ltio, divalproato ou CBZ em dois estudos
controlados, duplo-cegos randomizados, a
risperidona foi superior ao placebo, e
equiparou-se a ele na combinao com a CBZ,
que reduziu seus nveis plasmticos em 40%
(Morenoet al.,! 2004). Em monoterapia,
ensaios clnicos randomizados recentes,
controlados com placebo, apontam para a
eficcia da risperidona na mania aguda
(Hirschfeld!et al., 2004; Moreno!et al., 2004).

Em relao a antipsicticos mais novos, h


menos estudos. A ziprasidona foi mais eficaz
que o placebo em ensaio clnico randomizado
controlado com placebo (Moreno! et al.,
2004). Tambm em estudos randomizados, o
aripiprazol demonstrou eficcia superior ao
placebo e ao haloperidol na mania aguda e
em estados mistos, sem causar ganho de peso
(Lyseng-Williamson e Perry, 2004).
No h estudos placebo-controlados com a
clozapina, mas um ensaio clnico randomizado
de um ano de durao em bipolares e
esquizoafetivos resistentes e outro estudo
aberto na mania resistente apontaram para
sua eficcia nestes casos de difcil controle
sintomatolgico (WGBD, 2004).
!
Eletroconvulsoterapia
A eletroconvulsoterapia (ECT) deve ser
considerada para pacientes graves ou
resistentes a tratamento ou quando preferida
pelo paciente (Macedo-Soares! et al., 2004).
Tr s e s t u d o s p ro s p e c t i vo s , d o i s d e l e s
controlados randomizados comparados com
ltio e de associao ou no clorpromazina,
apontaram para a superioridade da eficcia
da ECT (WGBD, 2004). Apesar das amostras
pequenas, os resultados foram compatveis com
outros longitudinais retrospectivos de desfecho
na mania (WGBD, 2004). Alm disso, a ECT
o tratamento potencial para pacientes com
episdios mistos ou com mania grave durante a
gestao (WGBD, 2004).
!
A preveno de novos episdios de mania
H dois tipos de estudos medicamentosos de
longa durao no transtorno bipolar: os
estudos de preveno de recada e de
profilaxia. O primeiro feito em pacientes que
responderam de forma aguda determinada
medicao, a qual mantida por pelo menos
seis meses, nos quais se pesquisa o potencial
de preveno de recadas ou de retorno dos
sintomas do episdio para o qual foi indicado
o tratamento agudo. O segundo, de profilaxia,
investiga pacientes remitidos (eutmicos) para
observar se a medicao realmente previne
novos episdios. Pacientes em mania toleram
tratamentos agudos e, quando os sintomas
remitem, as queixas de efeitos adversos
aumentam. Isso pode se dever ao aumento nos
nveis plasmticos ou variao de percepo
estado-dependente. De qualquer forma,
mudanas na dosagem e outras intervenes
podem ser teis para evitar rejeio ao
tratamento. O tratamento usado na fase aguda
deve ser mantido no tratamento de
manuteno. As doses devem ser corrigidas e
monitoradas no incio e a intervalos de uma a
duas semanas e, ao atingir-se a estabilizao,
a dose deve ser mantida por longo perodo ou
pela vida toda.
Para pacientes que apresentam recada
sintomatolgica manaca na vigncia do
tratamento, o primeiro passo o de otimizar a
dose, assegurando-se de que os nveis
plasmticos estejam na faixa teraputica ou, se
necessrio, usar nveis nos limites superiores
destes (WGBD, 2004). Pacientes gravemente
doentes ou agitados podem necessitar da
associao por cur to tempo de algum
antipsictico ou BDZ (WGBD, 2004). Quando

uma medicao de primeira linha (ltio,


divalproato, olanzapina) no controla os
sintomas, a teraputica recomendada a
adio de outra medicao de primeira linha.
As alternativas seguintes seriam a adio de
CBZ ou OXC, adicionar um antipsictico caso
no tenha sido prescrito, ou trocar de
antipsictico (WGBD, 2004). No caso dos
antipsicticos, a clozapina pode ser
particularmente efetiva em casos resistentes a
tratamento. Deve-se ter cuidado com a
associao de medicamentos por causa da
somatria de efeitos colaterais e das interaes
metablicas das substncias.
A nica medicao que se mostrou eficaz nos
dois tipos de estudo mencionados acima foi o
ltio. Ghaemi!et al.(2004) revisaram 14 estudos
controlados, duplo-cegos, randomizados com
ltio em 541 pacientes demonstrando sua
eficcia em bipolares tipo I. Estudos recentes
que utilizaram a tcnica de retirada gradual de
ltio em 1.010 pacientes tambm comprovaram
a sua eficcia. Artigos mais antigos com ltio
foram criticados pelas elevadas taxas de
a b a n d o n o . M e t a n l i s e d e G e d d e s! e t
al.! (2004) incluiu cinco estudos controlados
duplo-cegos de ltio contra placebo,
demonstrando mais uma vez a eficcia do ltio
na preveno de episdios manacos.
Outras medicaes no dispem do mesmo
nvel de evidncias. Adotando rigor no
conceito de estabilizador do humor, exigindo
eficcia aguda em mania e depresso e
eficcia profiltica tambm nestas duas fases,
apenas o ltio preencheria estes critrios (ou
nem ele, pois sua eficcia profiltica em
episdios depressivos questionvel). Os
custos de estudos controlados duplo-cegos de
longa durao o principal obstculo para
sua realizao com novas medicaes. Alm
disso, atualmente os comits de tica so mais
rigorosos, exigindo pacientes menos graves
que antigamente, o que aumenta a resposta ao
placebo. Esta uma das explicaes para o
estudo que comparou valproato com ltio e
placebo por um ano, em que no houve
diferena entre os grupos na profilaxia de
novos episdios de mania ou depresso
(Ghaemi! et. al., 2004). Diversos estudos
abertos sugerem a eficcia do divalproato no
tratamento profiltico de episdios manacos e
depressivos, com resposta em torno de 63%. A
ciclagem rpida, o transtorno bipolar tipo II e
a presena de alteraes neurolgicas so
descritos como fatores preditores de boa
resposta.
O potencial profiltico da CBZ comeou a ser
investigado na dcada de 1970 em vrios
estudos controlados e no-controlados, cujos
result ados f oram enviesados pelo uso
combinado de antidepressivos e antipsicticos.
Dois grandes estudos prospectivos recentes
compararam a CBZ ao ltio (Moreno! et al.,
2004). No primeiro, aberto de 2,5 anos, o ltio
foi superior CBZ em bipolares tipo I e
comparvel nos de tipo II. No segundo estudo,
duplo-cego de dois anos de durao, o ltio
tambm foi mais eficaz na preveno de
recorrncias que a CBZ, mas a taxa de
abandonos foi semelhante (Moreno! et al.,
2004). Estudos controlados so necessrios
para melhor avaliao da eficcia profiltica
de oxcarbazepina, topiramato e gabapentina.

Estudos controlados, randomizados, de


manuteno recentes compararam olanzapina
com divalproato, ltio e placebo e como terapia
adjuvante a ltio ou valproato (Ghaemi! et al.,
2004). Comparado ao divalproato, houve
eficcia similar ao final de 47 semanas, apesar
de a olanzapina produzir remisso sintomtica
e sindrmica mais precoce que o divalproato.
Em estudo de 52 semanas comparativo com o
ltio, a olanzapina teve menores taxas de
recada, porm os pacientes foram
selecionados pela resposta olanzapina na
fase aguda. Como terapia adjuvante, no
h o u v e s u p e r i o r i d a d e s i g n i fi c a t i v a d a
olanzapina sobre o placebo na preveno de
recadas sindrmicas aps 18 meses da
associao a ltio ou divalproato. Em uma
a n l i s e s e c u n d r i a ve r i fi c o u - s e q u e a
olanzapina foi superior ao placebo. Tambm
foi superior em pacientes em mania aguda que
haviam respondido olanzapina, levando-se
em conta o tempo at a recada durante um
ano de tratamento (Ghaemi!et al., 2004).
!
Concluso
A hipomania e a mania so freqentes. Falhas
e erros diagnsticos so comuns, portanto os
profissionais da sade mental, alm de clnicos
gerais, devem conhecer estas sndromes para
evitar demora no diagnstico e na instituio
do tratamento ou sua inadequao.
Recentemente novas opes teraputicas
melhoraram o tratamento da mania aguda,
principalmente das formas atpicas, porm o
ltio continua sendo a primeira opo na mania
aguda. Outras incluem o valproato, a CBZ e os
seis antipsicticos atpicos disponveis, com
nfase na olanzapina, seguida pela
risperidona, que possuem o maior nmero de
evidncias, levando em conta resultados
preliminares da eficcia antimanaca de
aripiprazole, ziprasidona e quetiapina. A
oxcarbazepina vem sendo cogitada em
substituio CBZ, pressupondo-se eficcia
semelhante com melhor perfil de tolerncia.
Evidncias em favor do topiramato so pobres
e restringem-se ao uso combinado em casos
resistentes, ao passo que a gabapentina e a
lamotrigina parecem no possuir eficcia
antimanaca em monoterapia. Em casos
resistentes a eletroconvulsoterapia deve ser
indicada e, se necessrio, utilizar clozapina.
Na preveno de novos episdios afetivos,
nenhuma medicao tem o nvel de evidncias
do ltio. Embora as evidncias de eficcia do
divalproato e da CBZ na preveno de
recorrncias permaneam incertas, ambos so
amplamente aceitos como tratamento-padro
para o transtorno bipolar. Nesse sentido, as
pesquisas favorecem a olanzapina como
agente alternativo de escolha na terapia
preventiva.
!
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!

Fragmento de artigo

como um t odo e, especificament e, da


esquizofrenia.

Ajuste social em
pacientes com
transtorno afetivo
bipolar, unipolar,
distimia e depresso
dupla

DISCUSSO

Adriana M Tucci, Florence Kerr-Corrab e


Ivete Dalbenc
a

Departamento de Psicobiologia da
Unifesp/EPM. So Paulo, SP,
Brasil.bDepartamento de Neurologia e
Psiquiatria da Unesp. cDepartamento de
Sade Pblica da Unesp. Botucatu, SP,
Brasil.
Rev Bras Psiquiatria 2001; 23(2): 79-87
INTRODUO
Estudos 1-3 tm mostrado resultados menos
otimistas do que os descritos por Kraepelin, no
incio do sculo, para a maioria dos pacientes
com transtornos afetivos, incluindo, para
alguns, deteriorao cognitiva.
Apesar do nmero escasso de trabalhos
indicativos das variveis clnicas e sociais que
levam os portadores de transtornos afetivos a
apresentar maus ajustamentos sociais, os
resultados so unnimes quanto gravidade.
As principais esferas atingidas esto nas reas
de trabalho e relacionamento interpessoal, com
1/3 dos pacientes apresentando desempenho
ruim tanto no trabalho quanto no ajuste em
outras reas.4
Somando-se a isto, o tratamento profiltico com
ltio e antidepressivos, apesar de melhorar as
relaes interpessoais e o funcionamento global
dos pacientes,5 tem efeito apenas parcial sobre
o ajuste psicossocial.1 Adicionalmente, ainda
hoje alguns mdicos tm medo de usar ltio em
razo dos efeitos colaterais.6
Vrios estudos de pases demonstraram a
dificuldade e a deteriorao dos pacientes com
transtorno afetivo na readaptao ao meio.2,7
Os problemas encontrados na reinsero social
de pacientes psiquitricos so, geralmente,
atribudos s condies inadequadas de seu
processo de integrao na comunidade, como:
falta de acompanhamento mdico freqente e
contnuo; falta de programas comunitrios; falta
de atividade ocupacional; ausncia de apoio
social de pessoas prximas; falta de centros
extra-hospitalares para atend-los em momentos
de crise ou assisti-los em domiclio.8
O risco de desemprego desses pacientes duas
vezes maior do que o da populao geral e,
quando empregados, apresentam marcante
queda ocupacional.9,10
Sabe-se que a interao entre os familiares e os
pacientes uma importante desencadeadora
de admisses hospitalares e que, normalmente,
essas relaes esto permeadas por
hostilidade, desconfiana e falta de aceitao.
O trabalho de Vaughan & Leff11 trouxe grande
contribuio para o entendimento de como as
formas de interao dos pacientes com seus
familiares afetam o curso das doenas mentais

(...)
Os pacientes bipolares foram aqueles que mais
sofreram internao ao longo da vida. Entre os
deprimidos, os pacientes com depresso dupla
foram os que mais sofreram alguma internao
ao longo da vida. Vrios estudos tm mostrado
que pacientes bipolares so mais hospitalizados
do que os unipolares.5,31
A presena de fatores desencadeantes de
novos episdios ocorreu com grande freqncia
em todas as categorias diagnsticas estudadas.
Eventos estressantes tm sido relatados como
desencadeadores do incio e da recorrncia do
transtorno afetivo, tanto em pacientes bipolares
quanto entre os depressivos, principalmente
quando estes ocorrem trs ou quatro semanas
antes do episdio.32 Apesar de no ser possvel
controlar muitos desses eventos, eles podem
servir como alerta para que haja intervenes
rpidas no perodo de risco, evitando-se, assim,
o curso crnico.
Em relao presena de doena mental na
famlia, nota-se que, em todos os grupos de
pacientes, houve maior nmero de pacientes
que no a mencionaram. Embora no tenha
havido diferena estatisticamente significante
em relao a esse item, percebe-se que
pacientes bipolares e aqueles com depresso
dupla foram os grupos em que houve maior
presena de familiares com doena mental.
Esses dados so semelhantes aos encontrados
por McCullough et al.33
No que diz respeito aos dias perdidos no ano
por causa da doena, pacientes bipolares
foram os que, significativamente, mais se
prejudicaram. Os resultados sugerem que,
dentre os pacientes estudados, os com
transtorno bipolar apresentam-se de forma mais
incapacitante que os demais para o trabalho,
em funo do maior nmero de dias em que
permanecem em casa por causa da doena.
Entre os grupos diagnsticos estudados,
verificou-se melhor padro de relacionamento
familiar entre pacientes unipolares e pior entre
aqueles com depresso dupla. Leader & Klein34
avaliaram o relacionamento familiar de
pacientes com depresso unipolar, distimia e
depresso dupla. Descreveram que pacientes
com depresso dupla foram os que
apresentaram, significativamente, piores
resultados em relao aos outros dois grupos, e
os pacientes distmicos apresentaram
relacionamento familiar mais prejudicado do
que os unipolares; porm, essa diferena no
assumiu significncia estatstica. Esses dados
so semelhantes aos apresentados pelos
pacientes do presente estudo.
(...)

O ambiente familiar de pacientes com


transtorno afetivo tido como fator que afeta o
incio e o curso desse transtorno.35 Portanto,
evidncias indicam que a qualidade emocional
do ambiente familiar preditor significativo do
curso dos transtornos afetivos.
Alguns trabalhos tm mostrado que a incluso
de familiares no tratamento de pacientes com
transtorno afetivo tem efeito positivo no curso
do trat ament o, ha vendo, assim, maior
entendimento e aceitao da doena.36
(...)

A proporo de pacientes com algum prejuzo


social, no presente estudo, foi muito alta.
Nenhum dos pacientes obteve ajustamento

excelente na avaliao global do ajustamento


social, e mais de 80% deles indicaram algum
grau de prejuzo no ajustamento social
(avaliao global regular e grave). Em mais de
30% dos pacientes, o ajustamento social global
foi ruim ou grave.
O estudo de Judd & Akiskal et al37 mostra que,
mesmo a presena de poucos sintomas
depressivos - sem ser uma sndrome
propriamente dita -, constitui fator importante
para piora da evoluo dos casos, e que cada
nvel de gravidade do sintoma est associado a
significantes perdas psicossociais.
Gitlin et al,38 em estudo prospectivo de 82
pacientes bipolares, ver ificaram que a
adaptao social era boa para 39% e com
perdas razoveis ou intensas para 62% dos
pacientes. No trabalho de Kocsis et al,39 os
pacientes distmicos apresentaram prejuzos nos
papis sociais analisados - trabalho, vida em
famlia, tempo para atividades sociais e lazer.
Por meio de estudo em seis pases da Europa,
Lpine et al40 mostraram que
aproximadamente dois de cinco pacientes com
depresso apresentavam queda na qualidade
de suas vidas e no mbito social e de trabalho.
Os dados deste estudo confirmam os achados
da literatura em relao ao prejuzo no
ajustamento social de pacientes com transtornos
afetivos.
Ao se fazer a comparao entre ajustamento
social global e diferentes categorias
diagnsticas dos transtornos afetivos, verifica-se
que no houve associao estatisticamente
significante entre essas duas variveis. Embora
no tenha havido significncia estatstica entre
elas, os pacientes bipolares e aqueles com
depresso dupla foram os que apresentaram
piores resultados numricos. No entanto, os
pacientes unipolares foram os que
apresentaram resultados melhores no
ajustamento social global.
escasso o nmero de trabalhos que
comparam os resultados do ajustamento social
dos diferentes tipos de transtornos afetivos. O
e s t u do e n co n t ra al gu n s t rabal h o s q u e
comparam transtorno unipolar e bipolar, e
outros que compararam as diferentes formas de
depresso.
So ainda incertos os resultados apresentados
nas comparaes entre pacientes unipolares e
bipolares quanto ao ajustamento social. Alguns
dos trabalhos concluram que pacientes
bipolares apresentam piores resultados no
ajustamento social, quando comparados aos
unipolares.31 Por outro lado, Vocisano et al3
mostraram que pacientes unipolares
apresentam piores resultados no ajustamento
social e demonstram deteriorao do
funcionamento social com idade inferior dos
bipolares.
Os dados deste trabalho confirmam os dados
da literatura: o ajustamento social de pacientes
bipolares pior em relao aos unipolares.
Nas comparaes feitas entre esses pacientes
com depresso - distimia, unipolar e dupla -, os
resultados tambm no so unnimes, embora
a maioria deles tenha relatado pior ajustamento
social entre aqueles com depresso dupla.34
Muitos encontraram os resultados dos distmicos
piores do que os apresentados pelos unipolares
no relacionamento social.34,39 No entanto, h
autores que encontraram piores resultados de
ajustamento social entre os unipolares.41
Embora os resultados dos trabalhos acima
citados sejam conflitantes, eles sugerem que a
distimia e a depresso maior tm mais
semelhanas do que se considerava
anteriormente, e que a depresso dupla seria
uma forma mais grave, com perdas mais srias
na rea social.

Percebe-se que as reas mais prejudicadas


nesses pacientes, em todas as categorias
diagnsticas, relacionavam-se ao trabalho e ao
relacionamento sexual (das pessoas casadas e
tambm das no-casadas). Vrios estudos tm
mostrado que as diferentes formas de
depresso conduzem queda no setor de
trabalho e ocupacional em funo da reduo
da atividade diria dos pacientes.34,39 No
trabalho de Goering et al,42 com mulheres
deprimidas, havia grande insatisfao destas no
relacionamento sexual. Os dados deste
trabalho confirmam esses achados, mostrando
que a rea de trabalho e a sexual so fortes
preditores do curso da doena e sugerem ser as
mais atingidas pelos transtornos afetivos.
Na anlise multivariada (regresso logstica),
as variveis que resultaram significantes como
preditivas do ajustamento social dos pacientes
foram: diagnstico e relacionamento familiar.
Com relao aos tipos de diagnsticos de
transtornos afetivos estudados, verifica-se que
transtorno bipolar e depresso dupla estiveram
a s s o c i a d o s s i g n i fi c a t i va m e n t e a p i o re s
resultados no ajustamento social, quando
comparados com transtorno unipolar e
distmico. Os dados deste estudo concordam
com os achados da literatura, mostrando que os
pacientes bipolares e aqueles com depresso
dupla apresentam-se mais desajustados
socialmente, tendendo a evoluir para um curso
crnico, com perdas significantes em vrias
reas, principalmente no relacionamento
familiar, na sexualidade e no trabalho.34
Neste estudo, o padro de relacionamento
familiar associou-se, de forma estatisticamente
significante, com o resultado do ajustamento
social. Quanto pior o relacionamento familiar,
pior tambm o ajustamento social. Esses
resultados concordam com vasta literatura.
Trabalhos mostraram que a dinmica familiar
conflituosa, permeada por sentimentos hostis e
presena excessiva de crticas, desencadeiam
mau ajustamento psicossocial nos pacientes com
transtornos afetivos.5,43 O que esses dados
sugerem que o ambiente familiar, permeado
de sentimentos negativos e altas emoes
expressas, funciona como forte fator estressante
e desencadeador de novos episdios. Portanto,
pacientes que convivem com tal dinmica
f amiliar estar iam sujeitos a freqentes
episdios, os quais, muitas vezes, os conduzem
a internaes e constantes rupturas com o meio
social, trabalhista e familiar. Aps a alta
hospitalar, momento no qual o paciente
necessita de apoio para poder retomar sua
rotina diria com todas as dificuldades
conhecidas, o apoio familiar extremamente
importante. Uma sugesto seria um adequado
processo psicoeducativo sobre as caractersticas
dos transtornos afetivos, curso, prognstico e
tratamento, que poderia trazer benefcios para
o paciente e para a famlia, pois poderia
diminuir o estresse e melhorar o funcionamento
entre episdios. Alm disso, a capacidade do
paciente e dos familiares para detectar
precocement e os sint omas e os sinais
associados ao episdio pode prevenir o
agravamento do mesmo, alm de reduzir a
freqncia de hostilizaes.
(...)

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Gmez Gmez E, ed. Gnero, mujer Y Salud en Las
Americas. OPS; 1993. p. 163-77.

Correspondncia:
Florence Kerr-Corra
Caixa Postal 540 Botucatu, SP
E-mail: fcorrea@fmb.unesp.br

17
jun
2011

12:30

15:00

17:00

Mdulo Comorbidades

AULA EXPOSITIVA

SEMINRIO DOS ALUNOS

DEPRESSO MAIOR &


TRANSTORNO BIPOLAR
DO HUMOR

EVOLUO DO CONSUMO DE
SUBSTNCIAS PSICOATIVAS

O TRATAMENTO DO USURIO DE CRACK

MARCELO
RIBEIRO
PROF. DR.

DE PROTEO E RISCO
PARTE 2: CONCEITOS DE
ORGANIZAO DA CULTURA

MARCELO
RIBEIRO
PROF. DR.

14:30

INTERVALO

Ainda que seja feito de maneira isolada e


solit r ia, adq uir ir e consumir drogas
compreende um contexto social
inevitavelmente afetado em suas interrelaes, no apenas pelos efeitos da
substncia, sobretudo pela cultura que
permeia a experincia de uso, abuso e
dependncia qumica. Sendo assim, o arranjo
social no qual se usa uma droga lcita bem
diferente do arranjo das drogas ilcitas, fator
que determina a formao de uma subcultura
conjunto de normas, valores e ideologias
que baseiam as interaes e identificaes
dos indivduos que se agregam a ela,
implicando em contato entre os membros do
grupo, aprendizado e senso de
reconhecimento e identidade adquiridos.
So denominadas desviantes as subculturas
organizadas em torno de padres de
com por tamento que, em algum grau,
confrontam a cultura dominante em suas
normas e valores. No caso das drogas ilcitas,
as subculturas formadas pelos usurios
possuem objetivos especficos, como por
exemplo, maneiras de conseguir a droga,
aprendizado dos mtodos de utilizao,
minimizar e evitar problemas de sade ou
mesmo com as leis vigentes e, especialmente,
compartilhar um estilo de vida que seja
aceitvel por aqueles que tambm consomem
drogas, compondo uma linguagem nica,
smbolos e sistemas de significados, crenas e
prticas coerentes com o propsito de
perpetrar o consumo.
importante destacar que as alteraes
fisiolgicas, psicolgicas e espirituais que
ocorrem dentro de um contexto social so
tambm moldadas pela cultura. Sendo assim,

MARCELO
RIBEIRO SUPERVISO

TRMINO

Entender os fundamentos e classificaes

da cultura
Descrever as diferentes formas e

motivaes para formao dos grupos


(3)

PROF. DR.

INTERVALO

Objetivos

(2)

27

18:00

a composio e organizao de uma


subcultura tm o poder implcito de
transformar a experincia individual no s do
consumo inicial de drogas como tambm da
manuteno do uso, podendo levar
dependncia ou remisso, alm de interferir
no tratamento, recuperao ou eventuais
recadas.

(1)

PGINAS 115 - 123

16:45

Formao e organizao de culturas para o consumo


Ao analisar a etiologia da dependncia
qumica, consideramos as dimenses
biolgicas, psicolgicas e farmacolgicas em
diferentes modelos ter icos, j vistos
anteriormente. Sabe-se que o uso de drogas
sempre acontece dentro de um contexto social,
independente do tipo de substncia que se
consome.

AVALIAO DOS FATORES

Compreender a importncia do contexto

e as funes sociais exercidas

Leitura para discusso em classe:


ABREU CC, MALVASSI PA. Aspect os
transculturais, sociais e ritualsticos da
dependncia qumica. In: Diehl A, Cordeiro DC,
Laranjeira R. Dependncia qumica. Porto Alegre:
Artmed; 2010. Pginas: 67-82.

Leitura complementar:
FAUPEL, CE. Theoretical explanations for drug
use and addiction. In: Faupel CE, Horowitz
AM, Weaver GS.The Sociology of American
drug use. Boston: McGraw-Hill; 2004.
Pginas 118 - 125. [ndice e prefcio online]
WHITE, CE. Pathways from the culture of
addiction to the culture of recovery. Center
City | Minnesota: Hazelden; 1996. Pginas
3 - 174. [ndice e prefcio online]

O objetivo desta aula analisar os principais


fatores de formao e influncia cultural que
permeiam o consumo de substncias
psicoativas, considerando as mais relevantes
teorias aplicadas definio, caracterizao,
organizao e funcionamento da cultura, bem
como suas funes psicossociais e tcnicas,
vinculadas ao contexto de uso de drogas.

CENTROS DE PESQUISA
ANCD
AUSTRALIAN NATIONAL
COUNCIL ON DRUGS

O Conselho Nacional
Australiano sobre Drogas
(ANCD) o principal rgo
consultivo governamental
sobre poltica de drogas,
atuando de modo a integrar a
opinio pblica e institucional
em relao s polticas e
estratgias relacionadas com
o consumo de drogas.
O ANCD desenvolve, financia
e dissemina conhecimento
cientfico relacionado ao
consumo de substncias
psicoativas.
Na seo Publications and
Reports, o site disponibiliza
os Research papers, com
textos de grande relevncia e
aplicabilidade tanto para a
prtica clnica, quanto para a
implementao de polticas
pblicas, abordando temas
como eficcia do tratamento
compulsrio, modelos de
suporte familiar, boas
prticas clnicas, teste de
drogas em escolas,
determinantes do uso de
drogas, entre outros.

Site: ANCD
Acesse Of Substance a revista
eletrnica do ANCD

Fragmento de artigo

O consumo de drogas e
comportamentos
aditivos: alguns
modelos explicativos
Carla Fonte
Mestre Assistente - Faculdade de Cincias Humanas e
Sociais - UFP - Portugal
texto na ntegra online

Resumo
O presente artigo pretende salientar
algumas das abordagens tericas que
analisam e pro- pem factores
explicativos para o consumo de drogas e
a toxicodependncia. Colocam-se assim
em evidncia as abordagens clnicas; as
teorias comportamentais; as teorias
cognitivas e, as abordagens centradas
nas dimenses culturais e eco-sociais. A
autora apresenta os principais
argumentos de cada uma delas, com uma
anlise crtica destas contribuies
defendendo a compreenso da
toxicodependncia luz da teoria do
sujeito autopoitico.

Introduo
O consumo de drogas e a
toxicodependncia evidencia-se, nas
ltimas dcadas, um tema social de
interesse pblico, levando diferentes
reas do saber e da interveno a
debruar-se no estudo e anlise deste
fenmeno. Estas reas tm produzido
diferentes olhares e diferentes discursos
sobre as drogas. Contudo, se o consumo
de drogas e a toxicodependncia exige a
partilha de linguagens e discursos, opera
tambm disperses conceptuais que nos
conduzem a um exerccio de anlise e de
clarificao dos conceitos (Fonte, 2006).
Pretende- se com este texto apresentar os
principais argumentos de alguns destes
discursos.
Deste modo, cientes de que o discurso
sobre o fenmeno droga no um
discurso cientfico independente, mas que
se situa em autonomia e heteronomia face
a outros discursos, possvel encontrar
diferentes sistemas explicativos,
interpretativos, tcnico-cientficos sobre
este fenmeno (Agra e Fernandes, 1993).
Apresentam-se de seguida alguns destes
sistemas que se tm debruado sobre o
fenmeno.

(...)

4 . 2 . T E O R I A D O S C O N S T RU C T O S
PESSOAIS
A teoria dos constructos pessoais foi
desenvolvida por George Kelly (1963),
que introduziu uma metfora a pessoa
como cientista cujo primeiro significado
o de que, no seu quotidiano, as pessoas
se comportam como os cientistas. Isto ,
ambos observam eventos, interpretamnos, realizam predies e testam a
validade das suas hipteses.
Para este autor os processos psicolgicos
so dirigidos pelo modo como cada
pessoa antecipa os acontecimentos,
encarando o indivduo como pessoa em
movimento. Esta ideia de movimento tem
presente o pressuposto de que o universo
se encontra em constante evoluo e que
uma criao das pessoas. Isto no
significa a inexistncia da realidade, significa que s se pode conhecer atravs de
interpretaes. Assim, na teoria dos
constructos pessoais, a pessoa motivada
pela antecipao ou predio dos
eve n t o s f u t u r o s a t r a v s d o s s e u s
constructos. Isto no significa que
fazemos antecipaes precisas, mas que
o nos- so comportamento, nos mais
diversos contextos, determinado por
aquilo que esperamos (antecipamos) que
acontea. Os constructos pessoais
constituem as vias pelas quais
procedemos a essa antecipao. Kelly
(1963) define os constructos pessoais
como dimenses de significado definidas
atravs do contraste. Por exemplo, o
significado de sade surge por contraste
com o de doena.
No que diz respeito aplicao desta
teoria
ao
fenmeno
da
toxicodependncia, esse pro- cesso ainda
se encontra em fase de desenvolvimento
(Dawes, 1985), tentando-se compreender como que uma pessoa constri e
mantm a sua dependncia. No entanto,
o mesmo autor teoriza que a
dependncia uma escolha elaborativa.
Isto , se por um lado a dependncia de
drogas um comportamento disfuncional
e auto-destrutivo, por outro, pode ser um
comportamento adaptativo, dado que
concede pessoa a possibilidade de
elaborar aspectos relevantes no seu
sistema de construes pessoais (Dawes,
1985). Os contactos iniciais com a droga
so deter minantes im por tantes na
probabilidade de se instalar dependncia. Se a continuao do consumo
implica uma elaborao do sistema de
constructos, isto , caso a pessoa
antecipe de modo satisfatrio aspectos da
sua vida relacionados com o consumo,
ento, a dependncia muito provvel.
Ou seja, medida que o consumidor
comea a apreciar os efeitos da droga,

um subsistema de construtos comea a


aparecer.

5. ABORDAGENS CENTRADAS NAS


DIMENSES CULTURAIS E ECO-SOCIAIS
Nestas abordagens destacar-se- os
contributos das disciplinas da
antropologia cultural e da etnologia.
Estas salientam que o consumo de drogas
tem sido uma constante cultural, e que
nem sempre foi problemtico, tendo
ocorrido ao longo do tempo em
diferentes sociedades, com diferentes fins
e utilizaes, sejam estas mdicas,
festivas ou religiosas. Por exemplo, em
alguns pases ocidentais desenvolveram-se
formas de participao social e estilos de
vida cujas configuraes permitem falar
de uma cultura prpria: a cultura juvenil,
em que so partilhados valores, ideais,
objectos materiais (formas de arte, de
lazer e de investimento no corpo).
J. Lima Barreto, (1982, citado por Agra e
Fernandes, 1993,pp 68), analisou a
histria do movi- mento Rock e dos usos
de drogas, nos anos 60 e 70, e props
uma interpretao para a expanso
acentuada do uso de drogas no sector
juvenil. Explica este autor que as ligaes
entre a msica e a experincia de drogas
indutoras da extenso preceptiva, da
euforia dos sentidos e da exacerbao da
comunicao, teriam funes comunitrias
e integradoras procuradas pelos jovens.
Tambm Fernandes (1989), afirma que a
droga no sector juvenil um
acontecimento sobre- tudo urbano: um
fenmeno cuja extenso ganha contornos
precisamente nas transformaes recentes
dos arranjos urbanos. Refere que,
perceber a droga perceber o momento
actual de desordem nos arranjos que a
urbe tradicional conhecia, perceber a
expresso da vida nos sistemas urbanos
de configurao urbano-industrial.
Deste modo, as contribuies da
antropologia cultural para a
compreenso do fenmeno droga foram
diversas. Em primeiro lugar, como j
referimos, salientam que o consumo de
drogas uma constante em todas as
pocas e culturas. Em segundo lugar,
constatam que existe um padro supraindividual no recurso s drogas, um
padro de consumo cultural que resulta
da aprendizagem, que indica os limites, a
razoabilidade e a perigosidade de cada
droga, mantendo o uso como no
disruptivo (Fernandes, 1990; Fonte,
2003). Por ltimo, salientam que no a
droga em si, entidade dotada de
propriedades farmacolgicas,que produz
o fenmeno da toxicodependncia, mas
antes as expectativas dos consumido- res
em relao aos seus efeitos possveis,
expectativas que esto culturalmente

Da mesma forma, a sociologia da


desvincia, a Escola de Chicago e a
antropologia urbana, desde os anos 20,
encaram as drogas como entidades cuja
componente farmacolgica secundria
e, at, relativamente arbitrria. Os seus
usos participam dum universo simblico e
tm de ser esclarecidos por referncia a
um dado contexto scio-histrico, datado
em relao a um tempo, a um lugar
geogrfico e aos grupos que a vivem
(Agra & Fernandes, 1993).
Nesta linha de trabalhos, Cohen (citado
por Fernandes, 1989) salienta que, por
um processo de formao reactiva, uma
subcultura se tornaria desviante,
subvertendo o sistema de valores da
classe mdia, e ofereceria uma soluo
colectiva na qual se poderia incluir o consumo de drogas. Tambm Becker (1963),
desenvolve um modelo sequencial da
desvincia a par tir da anlise do
comportamento de fumadores de haxixe
e conclui que a interpretao social da
experincia com haxixe que transforma
um comportamento ocasional do seu uso
em padres regulares e integrados de
aco.
Ou seja, os autores desta linha
explicativa defendem que as
propriedades das drogas so, em grande
medida, definidas culturalmente e que as
suas manifestaes nos psiquismos
dependem do plano simblico em jogo.
Estes trabalhos tm encontrado no
Interaccionismo Simblico um importante
quadro terico de referncia. O criador
do termo, Herbert Blumer (citado por
Fernandes, 1995), sintetiza- o em trs
premissas bsicas: (a) o ser humano
orienta os seus actos em relao s coisas
em funo do que estas significam para
ele; (b) a fonte desse significado um
produto social, que emana das
actividades dos indivduos ao interactuar;
(c) a utilizao do significado pelo agente
produz-se atravs dum processo de
interpretao prpria, que supe autointeraco e manipulao de significados
(Fernandes, 1995).
Assim, consumir drogas, sendo
aparentemente um com por tamento
observvel e portanto descritvel, antes
um acto: depende do sentido que faz
para o sujeito, depende da forma como
ele interacciona esse comportamento
enquanto smbolo de alguma coisa em si
e que a reaco dos outros tambm lhe
devolve enquanto smbolo. O
interaccionismo simblico atribui grande
importncia aos processos de construo
do sentido das condutas e, no caso das
condutas reprovadas socialmente num
dado momento, atribui grande importncia tambm ao processo de reaco
social que conduz etiquetagem e ao
estigma. Utiliza uma racionalidade
fundamentalmente fenomenolgica e
interpretativa e privilegia as abordagens

qualitativas, tendo como problemtica o


mundo concreto da experincia vivida e o
sentido que esta faz para os actores
envolvidos (Fernandes, 1995).

6. A TEORIA DO SUJEITO AUTOPOITICO


Esta teoria, desenvolvida por Agra
(1990, 1991, 1993, 1997) tem vindo a
ser explorada, terica e empiricamente,
por diferentes autores e investigadores,
desde 1984. O consumo de drogas e a
toxicodependncia tem vindo a ser um
dos objectos centrais da sua aplicao.
Este modelo compreende o sujeito
emprico como um sistema complexo,
dotado de propr iedades de autoorganizao e de autopoise, isto , de
poder de inveno e de criao de si246
(Agra, 1991). O conceito de autoorganizao implica, entre outras, a
premissa de que o sujeito sistema
complexo, nem totalmente fechado, nem
totalmente aberto ao exterior, que
interage com o meio/mundo a partir de si
prprio, e no por determinao de algo
vindo do exterior.
Os sujeitos so encarados como actores
que se movem num dado contexto e numa
dada temporalidade e que, ao longo do
seu percurso existencial, vo construindo
significaes e sentidos prprios para o
agir e para o posicionamento face ao
mundo (Manita, 2000, pp18). Dois
aspectos se revelam fundamentais para a
compreenso dos sujeitos e das suas
aces: a temporalidade (e nela, os
processos) e intencionalidade (suporte de
construo das significaes e dos
sentidos).
A auto-organizao compreendida
como a capacidade de construo de
ordem a partir da desordem ou do rudo
(Manita, 2000; 2001), considerando
Agra (1990) que um sistema autoorganizado quando capaz de evoluir,
de se t ran sf o r mar n o se n t ido do
cumprimento da sua finalidade ltima, a
partir das suas interaces consigo
prprio e com o meio.
O sujeito psicolgico organiza-se,
segundo o autor, em torno de trs
sistemas, constituindo-se como uma
arquitectura de subsistemas articulados
entre si. Assim, so descritos trs
subsistemas: o sistema de personalidade,
o sistema de aco, ou sistema etotico, e
o sistema de significao. Estes sistemas
so hierarquizados e estabelecem
relaes de servio e interferncia mtua
entre si.
O sistema de personalidade a matriz de
produo do sistema psquico, tendo
como funo central dar um destino/
significao psicolgica ao substrato
biolgico e ao substrato scio-cultural. Ou
seja, forma e no contedo,
produzindo as condies de possibilidade

do sistema de aco (Agra, 1990). So


sete os estratos considerados no sistema
de personalidade: neuropsicolgico,
psicosensorial, expressivo, afectivo,
cognitivo, experiencial e poltico. Tambm
estes estratos estabelecem interrelaes
diversas entre si.
Os estratos psicosensorial e
neuropsicolgico esto relacionados com
as dimenses psico- fisiolgicas, sendo
que possibilitam o desenvolvimento dos
outros nveis de funcionamento
psicolgico (Manita, 1998). Quanto ao
nvel expressivo, aquele permite uma
primeira construo de significado para
os elementos provenientes do meio. O
estrato afectivo diz respeito s dimenses
interpessoais, emocionais e afectivas,
permitindo a ligao ao outro, o contacto
e o contracto interpessoal e social,
estabelecendo um primeiro ponto de
articulao entre os nveis sensrio-motor,
perceptivo e cognitivo (Manita, 2000;
2001). Por sua vez, o estrato cognitivo
materializa a integrao das dimenses
mais perceptivas e do pensamento,
permitindo, deste modo, a construo de
saber. No estrato experiencial, o sujeito
estabelece f or mas par ticulares de
construo de relaes com o meio, j
interferidas e integradas pelos estratos
cognitivo e afectivo. Contudo, no
estrato poltico que construdo o sentido
ltimo, final, j que a funo do mesmo
integrar, organizar, num todo coerente
e significante, a aco dos restantes
estratos (Manita, 1998, pp309).
Quanto ao sistema de aco, trata-se tal
como o nome indica, de um sistema
o r i e n t a d o p a ra a a c o , p a ra a
concretizao das aces potenciadas
pela matriz do sistema de personalidade. No sistema de aco, o autor
(Agra, 1990) identifica quatro nveis:
etolgico, etolgico-tico, tico-etolgico
e tico.
No nvel etolgico encontramos a aco
pura, as aces de carcter mais
psicofisiolgico, dir igi- das q uase
directamente pelo sistema nervoso central
(Agra, 1990); no nvel etolgico-tico j
s e v e r i fi c a o c o n h e c i m e n t o d a s
circunstncias do acto, ou seja, o acto
j, por assim dizer, reflecti- do; no nvel
tico-etolgico predomina a cognio, o
pensamento e a lgica; e, por fim, no
nvel tico, o agir vem inscrever-se em
princpios gerais que orientam aco
(Agra, 1990). Como refere Manita
(1998, pp 314), seguindo estes nveis, os
actos evoluem, embora sem ser por uma
linha de continuidade, do mais simples
para o mais complexo, do concreto para
o abstracto, produzindo uma
diferenciao e integrao crescentes ao
longo do processo evolutivo.
Tal como j referimos, os trs sistemas
estabelecem entre si relaes mutuamente

produtivas. da relao entre o sistema


de personalidade e de aco que emerge
o terceiro sistema o sistema de
significao - com os significados, os
sentidos que o sujeito constri.
Este sistema constitudo, segundo Agra
(1990; 1995), por planos de significao,
que dizem respeito ao modo como o
sujeito constri a realidade e apreende o
mundo, mediante a utilizao dos
componentes que fazem parte de si, ou
seja, do seu sistema de personalidade e
do seu sistema de aco. Os sentidos e
as significaes estruturam-se de forma
narrativa e vo ordenando a progresso
existencial dos sujeitos em torno de
diferentes modos de apreenso,
traduo, construo e relao com o
mundo, isto , vo dando origem a difer e n t e s p o s i e s d e s i g n i fi c a o
existencial (Manita, 1998, pp315).
So quatro os planos de significao
definidos pelo autor (Agra, 1990):
ontolgico, deontolgico, lgico e
teleolgico. O plano ontolgico refere-se
a uma posio onde no se verifica
reflexo nem questionamento do ser,
somos o que somos, sem outras
interrogaes; no pla- no de significao
deontolgico identificamos j uma
preocupao com o questionamento de si
prprio; enquanto no plano lgico existe
um plano de significao em que se
estabelece uma interaco consigo
prprio e com o mundo, procurando uma
coerncia interna e exter- na, tentando o
sujeito encontrar uma unidade para o seu
agir. Por ltimo, o plano teolgico um
nvel projectivo em que o sujeito
verdadeiramente construtor de si e do
mundo q ue o rodeia, ou seja, a
concretizao de se realizar sujeito
autopoitico (Manita, 1998, pp317).
O autor desenvolve ainda este modelo
aplicado ao fenmeno da transgresso,
resultando da a constituio de posies
de significao transgressiva (Agra,
19 9 0 ; 19 9 5 ) , q u e c o - o c o r r e m
simultaneamente com os planos de
significao existencial previamente
descritos. Assim, so quatro as posies
de significao transgressiva propostas
pelo autor : substantiva, solidr ia,
solitria, e projectiva.
Segundo Agra (1990), na posio de
significao transgressiva substantiva, os
comporta- mentos do sujeito so assim
porque no podem ser de outra forma.
um nvel de com- portamento simples,
condicionado pelo biolgico. Na posio
transgressiva solidria, encontramos um
nvel de aco orientado pelas normas do
grupo, em que o sujeito realiza as suas
aces de determinado modo, porque
assim que o grupo o faz, por adeso acrtica s normatividades sociais
dominantes. Por outro lado, na posio
trangressiva solitria, encontramos j uma
orientao e um projecto pessoal, ou

seja, o sujeito criador de uma sua


lgica para a sua aco, de um saber
sobre o fazer. Por ltimo, a posio
transgressiva projectiva mais do que
uma lgica pessoal de aco, pois o
sujeito age de acordo com uma
orientao que est para alm de si
prprio, sendo que esta orientao, ou
projecto, pretende agir sobre o mundo,
transformando-o, no se limitando s
normas pr-existentes, mas constituindo
uma tica geral da existncia (1998,
Manita, pp320). Saliente-se que cada
posio transgressiva fruto de um
processo de construo de sentidos a
partir da signifi- cao que o sujeito
atribui aos seus actos. O mesmo acto
pode corresponder a diferentes posies
de significao transgressiva.

Portugal, toma-a como mais um objecto


dentro dos paradigmas j existentes,
sendo que as grelhas explicativas
vigentes lhe so mecanicamente
aplicadas, encarando-a como um enigma
- interrogao que encontra soluo
explicativa no quadro do paradigma
(Kuhn, 1962) e no como uma
anomalia interrogao fora das
solues paradigmticas, por se tratar
dum facto duma ordem diferente da
ordem de factos de que o paradigma d
conta com xito (Agra, 1997). Ora,
"

7. CONCLUSO: EM DEFESA DA TEORIA


DO SUJEITO AUTOPOITICO

o saber das drogas no mais


um ramo das cincias constitudas. No
um ramo das cincias biomdicas (dando
conta das substncias, j lhes escapa os
indivduos e os contextos); no ramo
das cincias psicolgicas e do
compor t ament o (dando cont a dos
indivduos, j lhes escapa as substncias
e os contextos); no do ramo das
cincias sociais (dando conta dos
contextos, j lhes escapam as substncias e os indivduos) (Agra, 1997,
pp12).

Nas abordagens anteriormente


mencionadas (clnicas, comportamentais e
cognitivas), o objecto droga introduzido
em grelhas tericas e em disciplinas
constitudas anteriormente, a propsito de
outros objectos (ex: psiquiatr ia,
criminologia; psicanlise, behaviorismo,
cognitivismo).
Nas abordagens clnicas, o indivduodoente constitui-se como o objecto que
irradia as interrogaes, os problemas e
as hipteses. Resuma-se de outro modo
esta ideia: a anlise central destes
modelos apenas o indivduo em si
mesmo. Parece-nos assim que, o material
clnico da toxicodependncia, representa
uma possibilidade perceptiva sobre o
fenmeno, com um valor heurstico dentro
de determinados limites. O problema
aparece quando se toma a parte pelo
todo, reduzindo a interrogao das
drogas a uma realidade apenas clnica
(Fernandes, 1989).
Nas teorias comportamentalistas, a
substncia-comportamento desencadeia
as respostas e os reforos, produzindo o
toxicodependente, ou seja, nestas
abordagens, assistimos ao deslocamento
da explicao centrada no indivduo
(abordagens clnicas) para a explicao
centrada na substncia (Fernandes,
1990).
Quanto s abordagens cognitivistas,
encontramos uma abertura aos processos
que inte- gram o meio, sendo que,
faltavam as abordagens que procuram a
explicao do uso de drogas e da
toxicodependncia centrando-se no meio,
ou seja, que procuram esclarecer o
fenmeno droga a partir da interaco
do indivduo com as estruturas para l de
si (Agra e Fernandes, 1993).
Grande parte da investigao e da
l i t e r a t u r a c i e n t fi c a s o b r e a
t ox i c o d e p e n d n c i a p r o d u z i d a e m

S i g n i fi c a i s t o q u e , s e n d o a
t ox i c o d e p e n d n c i a d a o r d e m d o
biopsicossocial (Fonte, 2006), a
compreenso do fenmeno droga exige a
interdisciplinaridade, a emergncia de um
paradigma que permita a interferncia do
biolgico, do psicolgico e do
sciocultural,
"

a toxicomania transborda as
grelhas do saber institucionalizado, ela
exige uma nova grelha compsita,
transdisciplinar que possa dar conta
entre os cruzamentos do biolgico,
social, cultural (Agra, 1982, pp76).
Assim, a investigao das
toxicodependncias no dever, tendo
em conta a natureza deste fenmeno, ter
um mtodo nico, exigindo a articulao
de diferentes mtodos. Estes devero ser,
s e g u n d o A g r a ( 19 9 7 ) : ( 1 ) a
experimentao (laboratorial e social),
que permitir obter dados mais estruturofuncionais, salientando o lado factual do
fenmenos; (2) a observao, com
tcnicas de observao psicolgica e
etnogrfica, permitindo a descrio das
estruturas, funcionamento e processos dos
consumidores e dos seus contextos, e, por
ltimo, (3) a interpretao, atravs de
tcnicas narrativas, que explorar a
dimenso temporal e construo de
significaes.
nesta linha de anlise do fenmeno
droga que Agra e colaboradores (1993,
1997) tm vindo a defender que o
discurso da droga faz apelo, com o qual
concordamos, a um novo paradigma que
integre duas vertentes: uma vertente
crtica das abordagens tradicionais e uma
vertente, de proposta de um novo
paradigma, posicionado numa linha

oposta das coordenadas


epistemolgicas das abordagens
tradicionais, que opte por uma linha
antropolgica, naturalista e centrada nos
processos. Os mesmos autores tm vindo
a desenvolver, desde 1985, o modelo que
se baseia no conceito de autoorganizao, que j apresenta- mos,
como conceito chave de uma teoria geral
das dependncias (Agra, 1993).

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Artigo

dos indivduos e, conseqentemente, para


a sociedade1.

PRTICAS CULTURAIS
FAMILIARES E O USO
DE DROGAS
PSICOATIVAS PELOS
ADOLESCENTES:
REFLEXO TERICA

Segundo pesquisas realizadas em 1997,


cerca de 75% dos estudantes afirmaram
ter consumido bebidas alcolicas pelo
menos uma vez na vida e 30% j haviam
usado at se embriagar2. Em outro
estudo, realizado pela Organizao
Mundial da Sade em 2006, foi
identificado que o uso do cigarro, lcool
e outras drogas ilcitas est entre os 20
maiores problemas de sade no mundo,
sendo que o tabaco responsvel por
9% dos casos de morte, e o lcool, por
cerca de 3,2% 3. A realidade mundial
atual mostra que a farta disponibilidade
da droga faz com que o lcool, o tabaco
e at drogas consideradas mais pesadas
estejam muito prximos das crianas e
adolescentes. O lcool comercializado
com insuficiente controle governamental,
tornando uma das drogas psicoativas de
maior acesso e de uso mais freqente
pelos adolescentes4.

Hellen Roehrs I
Maria Helena Lenardt II
Mariluci Alves Maftum III
IMestre

em Enfermagem. Membro do Ncleo de Estudos e


Pesquisa em Cuidado Humano de Enfermagem - NEPECHE UFPR.
IIDoutora em Filosofia da Enfermagem. Professora Snior do
Programa de Ps-Graduao em Enfermagem do
Departamento de Enfermagem da UFPR.
IIIDoutora em Enfermagem. Professora do Programa de PsGraduao em Enfermagem do Departamento de
Enfermagem da UFPR.
Esc Anna Nery Rev Enfermagem 2008 jun; 12(2): 353-7
texto na ntegra

RESUMO

O objetivo deste artigo refletir acerca


da temtica das drogas na adolescncia
e da influncia das prticas culturais
familiares. A construo da identidade
para os adolescentes toma contornos
significativos no perodo da adolescncia;
nesta, est em jogo um conjunto de
fatores que os despertam para uma nova
perspectiva de olhar a vida com
significados prprios. A famlia em nossa
sociedade constitui sistema bsico, com
ampla diversidade de valores, formas de
organizar o seu modo de vida e exercer
funes, como o cuidado sade de seus
adolescentes. A existncia de um conjunto
de valores, crenas e prticas familiares
constituem o referencial cultural que guia
as aes da famlia. Nestas aes
conjuntas encontram-se alguns vcios
familiares, entre os quais o uso das
drogas, que corresponde a um problema
familiar e social que atinge no somente
a sade fsica e mental da pessoa que as
utiliza, mas toda a sociedade. Apontamse possibilidades de aculturao de
crenas e hbitos mais saudveis por
meio do trabalho individual, realizado
com as famlias.

INTRODUO

O consumo de drogas psicoativas


considerado problema de ordem social,
no somente em funo de sua alta
frequncia, mas principalmente devido s
consequncias prejudiciais para a sade

A populao de crianas e adolescentes


corresponde aos segmentos da sociedade
mais vulnerveis em face do uso indevido
de drogas psicoativas, doenas
sexualmente transmissveis (DST) e
sndrome da imunodeficincia adquirida
(AIDS). Atualmente constata-se um
nmero cada vez maior de pradolescentes recorrendo ao uso de
drogas; conseqentemente, a iniciao
comea cada vez mais cedo. A fase da
experimentao das drogas ocorre,
normalmente, entre os 10 e 12 anos4, e,
apesar de muitas vezes ocorrer apenas
de maneira experimental, podem-se notar
padres de comportamentos que so
observados na vida adulta e indicam a
necessidade de instituir medidas
preventivas nessa etapa do
desenvolvimento5.
Conquanto a adolescncia seja
vigorosamente marcada por processos
biolgicos, as transformaes pelas quais
passam os adolescentes tambm resultam
de processos inerentes ao pertencimento
familiar6. Este representa forte influncia e
determina diferenas significativas sobre
o estilo em projeo de vida dos
adolescentes. Estudos revelam que as
prticas culturais familiares muitas vezes
so estmulos para a fase da
experimentao e continuidade de uso
das drogas4. Entende-se, no estudo em
tela, por prticas culturais aquelas que
so reflexos das necessidades que os
indivduos apresentam, permeadas pelos
sistemas de valores e crenas adquiridos
na famlia.
O presente artigo fruto, primeiramente,
de discusses realizadas em sala de aula,
na disciplina Concepes do
pensamento filosfico-antropolgico
aplicadas enfermagem, do Curso de
Mestrado em Enfermagem do Programa

de Ps- Graduao em Enfermagem do


Depar t ament o de Enf er magem da
Universidade Federal do Paran. A ideia
da temtica emergiu especificamente do
contedo da disciplina referente s
discusses das prticas culturais em
sociedade e, em razo das significativas
citaes pelos participantes, da existncia
de prticas familiares no saudveis, as
quais so assimiladas pelos adolescentes
e demais membros da famlia. Para a
a va l i a o fi n a l d a d i s c i p l i n a , f o i
elaborado este artigo, com o objetivo de
refletir acerca da temtica das drogas
psicoativas na adolescncia e da
influncia das prticas culturais familiares.
Para ajudar no embasamento terico,
foram realizadas buscas em bases de
dados na Literatura Latino-Americana e
do Caribe em Cincias da Sade
(LILACS) e no acervo da biblioteca da
Universidade Federal do Paran.

CULTURA, ADOLESCNCIA E DROGA


O exame em torno da problemtica do
consumo da droga j tomou diversos
c a m i n h o s r e fl ex i vo s . E s t e q u e s e
apresenta nos remete a uma breve
tentativa de aproximao por meio da
anlise cultural; para tanto, essencial
valer-se do conceito de cultura de alguns
autores que se assemelha na linha de
definio.
A cultura deve ser vista como conjunto
de prticas, comportamentos, aes e
instituies pelas quais as pessoas se interrelacionam. E esta interao origina a
organizao social, sua modificao e
sua transmisso pelas geraes. Em
razo dessa passagem por geraes,
torna-se um processo acumulativo,
resultado de todas as experincias
repassadas pelas geraes que a
antecederam 7:295.
Cultura conceito complexo em razo de
representar uma teia de significados a
serem interpretados. A compreenso
adequada do conceito de cultura a
prpria compreenso da natureza
humana.
O homem o nico ser possuidor de
cultura e isso o distingue dos outros
an imais. po ssuido r de dive rsas
capacidades como a comunicao oral,
fabricao de instrumentos, modificao
da natureza para adequar as suas
necessidades e transmisso dos
conhecimentos. Diante disso, ele , em
parte, resultado do meio cultural no qual
foi socializado e, desta forma, um
herdeiro de longo processo acumulativo
no que se refere ao conhecimento e
experincia adquirida pelas sucessivas
geraes que o antecederam8.
O surgimento da cultura se deu a partir
do momento em que a primeira regra foi
inventada, pois, para o homem viver em

sociedade, surgiu a necessidade da


criao de normas que definem como a
pessoa deve se comportar e estabelecer
padres de convivncia8.
O homem um ser capaz de transgredir
as suas prprias regras, e, diante das
dificuldades impostas pelo existir, ele
busca novas normas mais adequadas s
necessidades humanas9. A capacidade de
inventar tambm pode ser motivo para a
desobedincia de suas regras, pois o
homem est em constante busca de novas
representaes de si mesmo.
Na busca de novas experincias, h o
rompimento com a tradio e, em
consequncia, ocorre ruptura com o
sistema social. Desta forma, cita-se como
exemplo o surgimento dos movimentos
que se iniciaram a partir dos anos de
1950, em q ue se q uestiona va as
estruturas sociais e familiares autoritrias,
que chegavam a escolher at mesmo os
casamentos. Os anos de 1960 foram
marcados pelo surgimento do movimento
hippie que rompeu de forma massiva com
os padres f amiliares e sexuais
hegemnicos daquela poca. Os hippies
pregavam o amor livre sem preconceito e
um mundo alt er nativo com novas
maneiras de ser, pensar e se relacionar,
momento em que houve, mediante o uso
de drogas, diversas experincias msticas
e alteraes dos estados de conscincia
com o objetivo de alcanar a liberao
da sexualidade, alm de ajudar a
suportar as frustraes e proporcionar
prazer momentneo10. Um exemplo disso
foi a divulgao pelo mundo dos
movimentos hippie ocorridos nos Estados
Unidos e na Europa, com seu modo de
vida alternativo, sexualidade liberal e uso
de substncias psicotrpicas, o que
causou um aumento do uso de drogas de
um modo geral no mundo10.
O consumo de drogas est ligado
convivncia familiar e em sociedade. No
se conhece nenhuma sociedade que no
tenha recorrido ao seu uso, com as
finalidades mais diversas possveis 10 ;
assim, pode-se afirmar que se trata de
uma prtica humana, milenar e universal.
Desde os tempos mais remotos, o homem
utiliza as substncias psicoativas que tm
conotao religiosa ou teraputica11. Isto
pode ser explicado devido existncia
da imitao dos padres culturais
estabelecidos at mesmo de maneira
inconsciente pela sociedade8.
Os antigos gregos utilizavam o pio,
considerado presente dos deuses, para
acalmar os enfermos. Esta droga tambm
era utilizada em alguns pases do oriente,
entre os sculos XVIII e XIX, para ajudar
a supor tar as difceis restries
econmicas vividas por estes povos. A
maconha era utilizada desde 1730 como
analgsico na China e por alguns povos
africanos e asiticos. O lcool, por

intermdio da figura do vinho, integra os


cerimoniais religiosos judaicos, cristos e
alguns rituais do candombl. Da mesma
forma, observa-se o uso das bebidas
fermentadas em quase todas as
civilizaes. Em rituais religiosos de vrios
grupos, as drogas alucingenas so
utilizadas como forma de obter
experincias msticas, curar as doenas
das pessoas e pedir proteo aos deuses.
Podemos citar a inalao do fumo pelas
pessoas que previam o futuro nos
orculos gregos, a ingesto de botes do
cactus peyote pelos incas e maias; o
mastigar de folhas da planta cannabis
sativa nos pases andinos12.
H que se considerar que o uso de
substncias psicoativas faz parte da
sociedade humana em todos os tempos;
alguns povos a utilizavam para fins
teraputicos, enquanto outros a usavam
em seus ritos religiosos. Cada sociedade
possui uma cultura que pode variar de
acordo com o local e a poca em que se
encontra. Deste modo, a cultura est em
constante mudana dos padres ideais da
sociedade, de forma a adequ-las aos
acontecimentos reais. Conquanto,
fundamental compreender esta dinmica
para mediar e ou amenizar os conflitos
entre as geraes e ent ender as
diferenas entre os povos, no sentido de
aceitar serenamente o novo mundo que
est por vir8,13.
Da mesma forma que a sociedade se
transforma ao longo dos tempos, o
homem passa por transformaes, o que
a antropologia denomina ritos de
passagem, que se constituem ritos que
acompanham toda mudana de lugar,
estado, posio social de idade, podendo
se concretizar por um ritual de
distanciamento do indivduo da sua
estrutura social, para posteriormente,
retornar com um novo status. Dentre estas
passagens, a adolescncia a que se
pode constatar de maneira mais evidente
a ocorrncia de tais transformaes, que
acontecem em um ritmo acelerado,
exacerbado e, ao mesmo tempo, em
vrias reas do viver, biolgicas,
psicolgicas, comportamentais e sociais.
O rito de adolescer caracterizado por
diversos conflitos, quando o jovem no s
est vivendo uma transformao fsica,
mas tambm complexas mudanas em sua
personalidade, o que, por conseguinte,
gera vrias alteraes no seu modo de
olhar e ser no mundo4.
Nessa passagem do adolescer comum
observar a oposio das ideias e valores
pela necessidade de testar, agredir e
contrariar as normas impostas pelos pais
ou pela sociedade em busca de novas
experincias e desafios. O adolescente
acredita ser ilimitado, mas, ao mesmo
tempo, sente-se, em muitas ocasies,
imaturo e inseguro, o que o torna
vulnervel, tanto fisicamente como

intelectualmente. nesse momento que o


adolescente procura descobrir e firmar a
sua identidade e seu espao no mundo.
Surgem dvidas e questes de vrias
ordens, desde como viver a vida, modos
de ser, de estar com os outros, at a
construo do futuro relacionado s
escolhas. Essas caractersticas e situaes
fazem com que ele fique exposto a
inmeros riscos, dentre os quais se pode
elencar o uso de tabaco, lcool, e outras
drogas, bem como seus desdobramentos,
como se envolver em acidentes
aut omobilsticos, br igas violent as,
iniciao sexual precoce e outros tantos 4,
11, 15
.

A DROGA NO CONTEXTO FAMILIAR

Na atualidade, obser va-se que as


pessoas bebem para comemorar um
casamento, a vitria do seu time de
futebol, o nascimento do filho, enfim, h
diversas circunstncias em sociedade em
que a droga, mesmo a lcita, tem a
funo de fazer parte de um momento
especial da vida das pessoas, das
famlias, dos grupos.
Oferecer a espuma da cerveja para as
crianas uma prtica frequente nas
festas familiares10. Culturalmente, tambm
observamos que sinnimo de bem
receber algum em sua casa, quando se
oferece uma bebida ao visitante, como,
por exemplo, no Brasil, a oferta do
cafezinho e da cerveja. Na regio sul do
pas, o vinho muitas vezes oferecido
para crianas, em tenra idade;
preparado com adio de gua,
utilizado durante as refeies como suco.
O significado desta bebida que fortifica
o corpo e o sangue, s faz bem,
principalmente para o corao.
incomum encontrarmos lares que no
possuam bebidas alcolicas e demais
variedades de drogas, como sedativos,
calmantes e anfetaminas utilizados pelos
pais como medicamentos. O alcance
dos adolescentes a essas substncias fica
facilitado, e possvel constatar que o
consumo associado dessas drogas ao
vinho ou outras bebidas alcolicas foi
largamente utilizado nas dcadas de
1970 e 1980, conhecido como boletas
sendo ainda presente nos dias atuais14.
A m d i a , c o m o f o n t e i n c r ve l d e
transmisso de conhecimento, possui
grande influncia sobre os membros de
uma famlia. o caso das propagandas
d e b e b i d a s a l c o l i c a s e ci ga r ro s
veiculadas nos meios de comunicao,
que estimulam o consumo dessas drogas
denominadas lcitas, socialmente
toleradas e legalmente permitidas.
Determinadas marcas de bebidas e/ou
cigarros fazem analogias riqueza,
sucesso, prestgio e ao estado de
felicidade.

Outro exemplo desastroso a forma


fsica divulgada pela mdia, que dita os
esteretipos de perfeio, gerando
preocupao constante com o peso e
busca do ideal de beleza, que significa
um corpo magro12. Em razo disto, com
frequncia constatamos no seio familiar a
preocupao excessiva com dietas
alimentares associadas s substncias
como as anfetaminas e outras drogas
nocivas, dentre estas os anabolizantes
utilizados pelos jovens do sexo masculino
para estimular seu crescimento muscular,
a fim de alcanar satisfao esttica
ditada como perfeita10.

com que o jovem possua base para um


desenvolvimento psicoemocional
adequado quando adulto. Assim, famlias
que fazem uso de drogas como o lcool
e o c i g a r ro c o l o c a m e m r i s c o o
sentimento de segurana e proteo da
criana e comprometem seus cdigos de
moral4,10. Sendo assim, necessria uma
atitude familiar essencialmente positiva no
sentido da alterao de hbitos, e esta
deve acontecer primeiramente nos
membros adultos, pois eles se constituem
modelos para os adolescentes.

Essa evoluo de prticas culturais


dificultam o desenvolvimento saudvel da
criana e do jovem1. De modo geral, e
como aspectos interferentes, associa-se o
uso de drogas medicamentosas como
modo de anestesiar a presso do mundo
e o sofrimento causado pela fome,
misria, pobreza, solido, desamor e
falta de dinheiro. So motivos
intrinsecamente ligados vontade de
fugir da realidade difcil e sfrega em que
o sujeito se encontra.

A educao e a sade do adolescente em


famlia assumem vital importncia, pois
implicam experincias familiares positivas,
quando se consideram as suas
necessidades para se afirmar como
pessoa. Expor aos adolescentes os
instrumentos necessrios que promovam
comportamentos saudveis diante das
influncias negativas da vida social
funo inerente aos membros familiares
adultos. medida que o adolescente vai
se desenvolvendo, os processos se
relacionam mais fortemente com a
capacidade dos membros da famlia para
criar um espao relacional, que permita a
expresso de comportamentos positivos e
dos limites de cada membro familiar. As
relaes de cumplicidade e o tempo
compartilhado em famlia provocam
relao protetora e sensvel. So formas
de cuidar que requerem um alto nvel de
implicao e envolvimento entre os
membros da famlia, especialmente a
sensibilidade dos mais velhos em relao
aos exemplos. Os modelos que os
familiares adultos representam para os
adolescentes so significativos para a
construo das prticas saudveis de vida
dos adolescentes.

A droga representa um paraso artificial,


cuja funo descarregar tenses em
busca de um equilbrio interno capaz de
lev-lo a viver uma vida que ele no tem,
mas que deseja ter a qualquer preo,
ainda que o preo seja a desiluso da
realidade ao final do efeito da droga11.
O homem um produto do meio em que
est inserido8. A vida social uma troca
constante, um contnuo dar e receber.
Nessa esteira de raciocnio, a famlia
responsvel pelos seus jovens e
adolescentes. no mbito familiar que se
constri o ser humano, compartilha os
preceitos de moralidade e humaniza seus
membros na proporo em que so
satisfeitas as suas necessidades,
per mitindo-se o desenvolvimento
adequado da personalidade1. Isto
corroborado pelos resultados de uma
pesquisa realizada pela Associao
Parceria contra as Drogas em capitais
brasileiras, que apontou como fator
positivo a proximidade da famlia com o
intuito de diminuir a chance de o
adolescente se envolver com lcool,
cigarro e outras drogas10. Entretanto,
acredita-se que no basta os familiares
estarem prximos ao adolescente, so
imprescindveis os exemplos positivos que
os membros adultos representam para
esta pessoa que est em pleno
desenvolvimento. O cenrio familiar
contexto de construo de prticas
culturais, de modo de olhar e de agir
engendrado em uma intrincada rede de
smbolos e significados.
A famlia corresponde ao primeiro ncleo
de aprendizado de muitos conhecimentos
e crenas, que so construdos,
com par tilhados e imit ados, sendo
transmitidas as primeiras regras e valores
associados ao convvio social, fazendo

CONSIDERAES FINAIS

Considera-se a dinmica pedaggica que


busca o empoderamento pessoal o
exerccio necessrio para cada membro
familiar, por ser aquele que leva ao
fortalecimento das intenes de
mudanas das prticas relacionadas s
drogas. A capacidade dos membros
familiares adultos de questionarem os
seus prprios hbitos encoraja-os
aquisio de novas identidades,
aculturao de prticas que so trazidas
como padres ideais, consideradas como
bons exemplos ao familiar adolescente.
preciso nutrir as potencialidades em cada
membro familiar para a tomada de
conscincia dos comportamentos
negativos com o intuito de atingir
abertura para o dilogo.
A aculturao de prticas culturais
familiares saudveis em relao ao
assunto em tela considera-se um processo
complexo e dinmico que se constri de
modo gradativo, assimilando-se outros
hbitos apontados a partir das relaes
vivenciadas entre a famlia e o apoio de
p r o fi s s i o n a i s e s p e c i a l i z a d o s a

promoverem a capacidade de enfrentar


com sucesso novas prticas.
Este artigo tratou de assunto complexo, e
entende-se que h necessidade de
realizar estudos longitudinais que visem
aprofundar o conhecimento sobre o
cotidiano das famlias e suas prticas
culturais relacionadas s drogas e a
influncia destas sobre o membro
adolescente.
Para a erradicao de padres de
com por t ament o, so indicados os
modelos voltados s prticas saudveis,
aliceradas no dilogo crtico entre
famlia e adolescente, em que a fora
para a mudana nutrida coletivamente.
Esta representa a promoo de prticas
que envolvem a aculturao de hbitos
n u m p ro c e s s o d e r e c o n h e c e r, d e
promover e de desenvolver habilidades
nos envolvidos. Tem como meta mobilizar
instrumentos e recursos necessrios para
o controle e/ou alterao de
comportamentos familiares em suas
prprias vidas.

Referncias
1. S e t z e r S A L . A e d u c a o p o d e
contribuir na preveno do consumo de
drogas. Rev Arte Mdica Ampliada.
1999;14(3): 4-11.
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sociedade brasileiras. In: Fleury EM.
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diga sim vida. Braslia(DF) : CEAD/
UnB; SENAD/SGI/PR; 1999.
3. Barros MA, Pillon SC. Programa sade
da famlia: desafios e potencialidades
frente ao uso de drogas. Rev Eletr Enferm
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www.fen.ufg.br/revista/ revista8_1/
revisao_02.htm
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de um municpio do norte do Paran. Esc
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M LO , Ve l o s o RC . S a b e r e s d e
adolescentes: estilo de vida e cuidado
sade. Texto& Contexto Enferm 2007
abr/jun;16(2): 217-24.
7. Chau M. Convite filosofia. So Paulo
(SP): tica; 1995.

8. Laraia RB. Cultura: um conceito


antropolgico. 8a ed. Rio de Janeiro(RJ):
J.Zahar; 1993.
9. Aranha MLA, Martins MHP. Temas de
filosofia. So Paulo(SP): Moderna; 1992.
10. Stryjer RSO. Medicina preventiva
drogas: aconselhamento para pais e
educadores. Rio de Janeiro(RJ): Biologia
e Sade; 2002.
11 . R a p p o r t C . E n c a r a n d o a
adolescncia. So Paulo(SP): tica;
1998.
12. Gauderer C. Crianas, adolescentes e
ns. Guia prtico para pais, adolescentes
e profissionais. Rio de Janeiro(RJ):
Revinter; 1998.
13. Funchal E, Lenardt MH, Labronici LM,
Polak YSN. Rituais vivenciados pelo corpo
fumante. Cogitare Enferm 2005 jan/ abr;
10(1):53-9.
14. Marques MFC, Vieira NFC, Barroso
MGT. Adolescncia no contexto da
escola e da famlia uma reflexo. Fam
Saude Desenvolv 2003 maio/ago;5(2):
141-46.

Resenha do livro

a p r ox i m a r, p o r e m p a t i a , d a
problemtica em questo.

CULTURA Y

O que se sabe sobre o aumento do

POTENCIALIZACIN

consumo de substncias psicoativas?

DEL VINCULO

vnculos aditivos? Que mal-estar

ADICTIVO

sintomas?

Como interpretar o aumento dos


denuncia o dependente com seus

Vnculo aditivo e objeto adictgeno


O autor define vnculo

Waldemar Fernndez Pena

aditivo como a relao


que se estabelece entre

Junta Nacional de

um sujeito e um objeto.

Drogas | Ministerio de

Esse ltimo, foi chamado

Salud Publica Uruguay

de objeto adictgeno,

[site]

podendo ser este uma


substncia psicoativa,
uma atividade (jogo,

Livro na ntegra

compras, internet) ou
uma pessoa. Tais objetos
tm o poder da seduo
e do controle e acabam

O livro prope uma

por ocupar a vida

reflexo integrada da

psquica do sujeito.

dependncia qumica

Desse modo, preciso

para alm dos sintomas

no apenas constatar a

que representam e que

presena do vnculo

so obser vados pelas

aditivo, mas tambm o

reaes da sociedade em

grau de influncia que

geral, tendo a psicanlise

este exerce sobre a vida

como referencial terico.

mental do indivduo.
"

Para tanto, o autor destaca


as influncias sociais como

O autor salienta a condio do

Por definio, tais objetos no se

responsveis pelos comportamentos

homem como sujeito scio-histrico,

limitam em

aditivos e coloca a dependncia

juntamente com todos os aspectos

como tambm se apresentam no uso

qumica como um emblema dos

intrnsecos de sua natureza humana,

excessivo de computadores,

tempos atuais. Como justificativa

que constri situaes s quais ele

aparelhos eletrnicos, bens de

para a reflexo, o autor afirma que

m e s m o t e m q u e s e a d a p t a r,

consumo durveis ou descartveis,

repensar as prprias condies e

utilizando-se de elementos que o

alm de estilos de vida e relaes

papis sociais benfico no

autor denomina objetos

sociais prejudicadas como jogo

somente por ampliar a conscincia

adictgenos.

compulsivo, promiscuidade entre

crtica mas pela possibilidade de nos

substncias psicoativas

outros desajustes.

Em sua viso crtica, o autor concilia

d eve r i a m p a r t i r a s p r i n c i p a i s

perspectivas antropolgicas com

referncias para a formao das

elementos da sociologia, filosofia,

estruturas psquicas. Ento, os


padres

saudveis

de

desenvolvimento so tomados por


valores distorcidos, predispondo
vnculos aditivos e a busca por
objetos adictgenos.
Portanto, trata-se de uma leitura que
complementa as discusses sobre
dependncia qumica em todos os
psicanlise e logosofia para analisar

aspectos, partindo da etiologia e

o contexto onde a humanidade,

alcanando temas relacionados ao

atualmente, tem de construir a

tratamento e preveno do uso de

subjetividade e identidade individual,

substncias.

lidar com fragilidades e frustraes


inerentes, encontrar fuga ou alvio
das presses internas e externas,
vincular-se consigo e com os outros,

Maringela Cirillo

negar ou satisfazer necessidades

Ilustraes retiradas do livro

imediatas, entre outros fatores que


acabam por determinar o mal-estar
na cultura moderna, influenciando
ideologias que resultam em
individualismo, consumismo, solido,
depresso, violncia, afetos
prejudicados e massificados em
realidades virtuais.
Neste cenrio, o ataque das mdias
publicitrias tambm exerce um
papel crucial na crise de identidade
que atinge no s o indivduo como
tambm o ncleo familiar de onde

A COMUNIDADE TERAPUTICA

18

PROGRAMAO EM DESENVOLVIMENTO.

JUN

DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM DEPENDNCIA QUMICA

SEMINRIOS AVANADOS

2011

COORDENAO CIENTFICA: LGIA BONACIM DUAILIBI


COORDENAO DO CURSO DE ESPECIALIZAO EM DEPENDNCIA QUMICA: MARCELO RIBEIRO

UNIDADE DE PESQUISA EM LCOOL E DROGAS * UNIAD | UNIFESP

A COMUNIDADE TERAPUTICA: SUA


ESTRUTURA E SUA FILOSOFIA DE TRATAMENTO
ANFITEATRO CLVIS SALGADO | EDIFCIO CINCIAS BIOMDICAS
RUA BOTUCATU, 862

SO PAULO - SP

RESERVAS AT A LTIMA TERA-FEIRA ANTES DO EVENTO NA SECRETARIA DA UNIAD:


11 - 5575.1708 (COM EDELAINE) OU POR E-MAIL: contato@uniad.org.br

NO LTIMO SBADO DE CADA MS UM TEMA RELACIONADO AO CONSUMO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS DEBATIDO EM PROFUNDIDADE POR PROFISSIONAIS E DOCENTES DA UNIAD,
EM PARCERIA COM SERVIOS VINCULADOS UNIFESP, A OUTRAS UNIVERSIDADES OU A SERVIOS DE REFERNCIA NO CAMPO DA DEPENDNCIA QUMICA E DE REAS CORRELATAS.

17
JUN
2011

I AVALIAO DO CURSO
DE ESPECIALIZAO EM
DEPENDNCIA QUMICA

Roteiro de estudo
O Mdulo I do curso de especializao em dependncia qumica ofereceu

expositiva sobre neuroimagem ficou para o segundo semestre e obviamente

ao aluno os principais conceitos e modelos tericos relacionados o

no ser objeto dessa avaliao.

diagnstico da dependncia qumica em suas diversas dimenses.


A neurobiologia do consumo de substncias psicoativas um dos principais
A definio de sndrome de dependncia, a partir dos sete critrios

temas desse mdulo e por isso ser amplamente avaliado nesse mdulo.

diagnsticos de Griffith Edwards um conhecimento essencial que deve ser

Alguns tpicos que devero estar claros e bem compreendidos por todos:

memorizado e sua terminologia utilizada com preciso pelo aluno.

Esse

contedo poder ser avaliado durante todas as avaliaes desse curso,


tamanha sua importncia para a clnica das dependncia qumicas.

No

(1) A anatomia do sistema mesolmbico-mesocortical ou sistema de recompensa seus ncleos e ramificaes, bem como o neurotransmissor que o caracteriza;

tocante s classificaes internacionais a diferena em dependncia e uso

(2) Os mecanismos fisiolgicos do sistema de recompensa;

nocivo de substncias psicoativas deve estar clara para o aluno - desse

(3) O conceito de neuroplasticidade e de neuroadaptao;

modo, o conceito de uso nocivo presente tanto no CID-10, quanto no DSM-

(4) Os tipos de neuroadaptao;

IV pode ser avaliado.

(5) Como o uso de substncias psicoativas altera esse funcionamento e torna o


indivduo inclinado a repetir o consumo.

A terminologia cientfica da dependncia qumica no ser avaliada


formalmente, por meio de perguntas em avaliaes. No entanto, sua correta

No seria nada surpreendente se uma pergunta divida nesses cinco tpicos

utilizao ser observada durante as correes.

aparecesse nessa prova.

Desse modo, o uso de

termos anacrnicos, leigos ou relacionados a outros cdigos implicar em


reduo de nota.

Sobre comorbidade, fundamental saber:

O modelo de histria clnica apresentado em sala de aula de grande

(1) O conceito de comorbidade e suas implicaes para a clnica das

utilidade para a organizao do plano de tratamento. Ao final da mesma, o

dependncias - por exemplo, como sua presena influencia os comportamentos

profissional no apenas capaz de determinar a rotina de consumo do

de busca, a adeso e a permanncia em tratamento;

paciente, como tambm de detectar a presena de algum dos critrios

(2) As maneiras como a comorbidade pode se manifestar;

diagnsticos da dependncia qumica.

(3) A etiologia das comorbidades;

So considerados conhecimentos

relevantes e essenciais desse campo:

(4) Os princpios bsicos e os componentes essenciais para a implementao de


servios de duplo diagnstico para pacientes com transtornos mentais graves -

(1) A estrutura da histria clnica da dependncia qumica;


(2) As perguntas adequadas para a obteno de uma a histria longitudinal do
consumo e para a caracterizao do dia tpico na vida do usurio - nesse
sentido, os eventos do dia tpico, contidos tanto na leitura para discusso em
classe, quanto no texto introdutrio na REVISTAcedq, podero se transformar
em perguntas no dia da avaliao;
(3) Os dados ou as perguntas relacionadas histria longitudinal e do dia tpico

vide artigo na REVISTAcedq|edio de maio.

Aproveitando, caros alunos, a vantajosa antecedncia com que se deu a


publicao desse roteiro de estudo, discutam entre vocs porque o conceito
de histria natural do consumo de substncias psicoativas importante para
a prtica da clnica das dependncias. Alm disso, considerando o texto de
Schenker & Minayo (2005), resenhado pela REVISTAcedq | edio de junho ou
disponvel online, tenham claro o conceito de resilincia e os principais

de uso permitem ao investigador identificar os sete critrios da sndrome de

campos de onde provm os fatores de proteo e risco para o consumo de

dependncia - uma vez que os pacientes quase nunca sabero responder se j

substncias psicoativas. A cultura do consumo de substncias psicoativas no

consomem lcool para aliviar sintomas de abstinncia, ou se o repertrio de


consumo dos mesmos est estreitado;

ser objeto dessa prova, mas o conhecimento do conceito de subcultura de


uso sempre pertinente.

(4) Por fim, uma pergunta sempre pertinente: por que aqueles que mais usam

O contedo discutido na aula sobre poliusurios de substncias psicoativas

substncias psicoativas so os que mais se vem as voltas com a sndrome de

no ser investigado formalmente por essa avaliao, mas seu contedo ser

abstinncia?.

includo na avaliao do mdulo seguinte, sobre as diversas substncias.

O contedo apresentado nas aulas de epidemiologia, gentica, histria do


consumo de substncias psicoativas, gerenciamento de caso e psicopatologia
no sero avaliados formalmente durante o curso de especializao. A aula

Por fim, vale mencionar que a leitura atenta e aprofundada das


apresentaes de slides de cada aula expositiva, dos textos para discusso
em sala de aula e dos textos da REVISTAcedq citados no roteiro so mais do que
suficientes para uma prova plena de xito. Os contedos discutidos nos seminrios
dos alunos - livro do crack no sero cobrados aqui. Bom estudo a todos.

cedq
R
Seo destinada traduo livre e resumida de manuais

de altssima relevncia clinica da dependncia qumica

Plano estratgico interdisciplinar para formao universitria


capacitando profissionais da sade para um novo modo de abordar os
transtornos relacionados ao consumo de substncias psicoativas.
Association for Medical Education and Research in Substance Abuse | AMERSA

Plano estratgico interdisciplinar para


formao universitria capacitando profissionais da sade
para um novo modo de abordar os transtornos relacionados ao consumo de
substncias psicoativas.

Strategic plan for interdisciplinary faculty development: arming the nations health

professional workforce for a new approach to substance use disorders

Editores

Mary R. Haack

PhD, RN, FAAN

| Hoover Adger, Jr.

MD, MPH

Os transtornos relacionados ao consumo de

Substance Abuse (AMERSA) desenvolveu esse plano

substncias psicoativas somam mais mortes e danos

estratgico, que segundo a mesma, inclui o estado

sade do que qualquer outra enfermidade

da arte do que funciona na preveno, na

passvel de preveno nos Estados Unidos, mais

abordagem e intervenes e no tratamento do uso

de meio milho de indivduos morrem todos os em

de substncias psicoativas, assim como um relatrio

decorrncia do uso de lcool, tabaco e drogas,

voltado para o treinamento de profissionais da

cujo impacto para a


sade pblica ultrapassa
quatrocentos bilhes.
Por outro lado, apesar
do surgimento e do
desenvolvimento de
modelos e abordagens
de tratamento eficazes,

Na

sade cuja a prtica os

Rcedq | edio de junho:

aproxima dos usurios


de substncias e de seus
familiares

parte 1 | captulo 1

Preveno do consumo de lcool e


drogas: o que funciona?

nas ltimas dcadas,

[traduo livre]

O manual dividido em
duas

partes:

Evidncias que
sustentam o plano

houve pouco investimento em capacitao

estratgico e Recomendaes especficas para

profissional.

cada disciplina de formao universitria. Devido


a sua importncia terica e prtica, todos captulos

Com o intuito de oferecer ferramentas para a

do mesmo sero resumidos e disponibilizados

capacitao do crescente nmero de profissionais

paulatinamente, a cada nmero da REVISTA

da sade envolvidos em atividades de preveno e

especializao em dq

tratamento do uso de substncias psicoativas, a

pode ser lida na ntegra e em ingls .

Association for Medical Education and Research in

do curso de

A relao completa dos captulos

part I:

Evidncias que contribuem para validar do plano estratgico


Evidence Supporting the Strategic Plan

Chapter 1.

Preveno do consumo de lcool e drogas: o que funciona?


Prevention of Alcohol and Drug Abuse: What Works?

!
Chapter 2.

Karol L. Kumpfer, PhD


Triagem, avaliao e interveno para o uso de substncias em unidades primrias
de sade
Screening, Assessment, and Intervention for Substance Use Disorders in General Health Care Settings

!
Chapter 3.

Michael F. Fleming, MD, MPH


A dependncia uma doena? Ela pode ser tratada?
Is Addiction an Illness? Can It Be Treated?

A. Thomas McLellan, PhD

Chapter 4.

Reembolso!mdico de!prestadores de cuidados primrios!para o


tratamento!de!transtornos por uso de!substncia
Medicaid Reimbursement of Primary Care Providers for Treatment of Substance Use Disorders

Mary R. Haack, PhD, RN, FAAN, Farrokh Alemi, PhD

"

[esse artigo no ser traduzido]


Chapter 5.

Abuso de drogas em idosos: anlise e recomendaes para o ensino e a prtica


em ambientes mdicos
Substance Abuse in Older Adults: Review and Recommendations for Education and Practice in Medical Settings

Kristen Lawton Barry, PhD, Frederic C. Blow, PhD, David W. Oslin, MD

Chapter 6.

Uso de substncias entre crianas e adolescentes e o impacto sobre esses em


famlias afetadas pelo seu uso

Substance Use Disorders in Children and Adolescents and the Impact on Children in Families Affected by Substance Use

Hoover Adger, Jr., MD, MPH, and Michelle K. Leff, MD


Chapter 7.

Deteco e tratamento do duplo diagnstico na unidade bsica de sade:


competncias centrais e o modo de alcana-las.

Recognizing and Treating Dual Diagnosis in General Health Care Settings: Core Competencies and How to Achieve Them

Kathleen T. Brady, MD, PhD


Chapter 8.

Fatores de desajustamento entre profissionais da sade: reviso e recomendaes

Impairment Issues for Health Care Professionals: Review and Recommendations

Martha E. Brown, MD, Alison M. Trinkoff, RN, ScD, FAAN, Arden G. Christen, DDS, MSD,
Ernest J. Dole, PharmD, FASHP, BCPS, CDE

MA,

Plano estratgico interdisciplinar para formao universitria capacitando profissionais da


sade para um novo modo de abordar os transtornos relacionados ao consumo de
substncias psicoativas.
Association for Medical Education and Research in Substance Abuse | AMERSA

PARTE I | CAPTULO 1
(d)

Preveno do

revolta, bem como timidez e isolamento

mesmas.

social.

Problemas de sade pblica

seletiva ou indicada vm sendo aplicados.

Para essas, modelos de preveno

re l aci o n ado s a co m po r t am e n t o s

consumo de lcool
e drogas: o que
funciona?

alterao na disponibilidade das

agressivos, violentos e delinquentes

A deteco precoce e o combate violncia

a u m e n t a r a m s i g n i fi c a t i v a m e n t e ,

durante a infncia, considerado um fator de

especialmente quando associados ao

risco para o desenvolvimento de muitos dos

uso de substncias psicoativas.

desfechos citados anteriormente, tambm


tem sido alvo de estudos e pesquisa no

Prevention of

Alcohol and Drug Abuse: What

O QUE FUNCIONA NA PREVENO AO USO

campo da preveno ao uso de substncias

NOCIVO DE SUBSTNCIAS PSICOATIVAS?

psicoativas.

Apesar do ceticismo de alguns, para os

evidncias j foram apresentadas, quais

quais nada funciona no campo da

sejam:

N essa linha, algumas

preveno ao uso de drogas, houve um

Works?

grande amadurecimento nessa rea, que

(a)

evoluiu de abordagens centradas em tticas


atemorizantes para estratgias baseadas em

Karol L. Kumpfer, PhD

Crianas agressivas no melhoram sem


algum tipo de interveno teraputica;

(b)

Na ausncia de tratamento, aumenta a

evidncias cientficas, tendo como referncia

probabilidade de seu comportamento

a reduo do consumo, a elevao da idade

se deteriorar ainda mais, aumento do

INTRODUO

de incio do consumo, a melhora dos fatores

risco do uso de substncias psicoativas

Partindo de dados produzidos por agncias

do proteo e/ou a reduo dos fatores de

e institutos de informao epidemiolgica, a

risco.

na adolescncia;
(c)

autora coloca alguns temas de relevantes,

Os jovens atualmente so mais ansiosos


e se sentem menos conectados

que justificariam a manuteno dos esforos

Trs nveis de preveno devem ser

famlia e comunidade, podendo ser

de pesquisa e dos investimentos pblicos e

considerados quando se estrutura um plano

considerados fatores de risco ao

pr ivados na preveno ao uso de

de preveno:

consumo de drogas;

susbtncias psicoativas:
(a)
(a)

As estratgias de preveno foram


pouco consideradas durante os anos

preveno universal,

direcionada a

populao de modo geral;

devem ser considerados um grupo de alto

noventa, em parte porque

grupos expostos a fatores de risco

risco para o consumo de substncias

aparentemente houve uma queda no

relacionados ao consumo;

psicoativas, por motivos genticos e

(b)

preveno seletiva,

preveno indicada, destinada a

ambientais. Desse modo, muitos programas

adultos, em parte porque o uso das

indivduos que j tiveram contato com

de preveno para o consumo de lcool

mesmas foi cada vez mais sendo

a substncia ou que possuam fatores

direcionadas para crianas tambm se

encarado como caso de polcia, ou

de risco diretamente relacionados ao

preocupam em identificar e atrair pais com

invs de sade pblica.

consumo das mesmas.

problemas com bebida para intervenes

Em

(c)

conseq uncia disso, houve uma

(c)

filhos de pais usurios de lcool e drogas,

voltada para

consumo de drogas ilcitas entre os

(b)

Outro alvo de preveno importante so os

preventivas e e tratamento.

O primeiro

reduo do fluxo de investimentos para

INDENTIFICAO DOS GRUPOS DE RISCO

passo a identificao. No entanto,

essa rea.

Um ponto essencial no campo da preveno

identificar filhos de usurios no uma

Apesar da tendncia de queda da

em que grau um programa deve ser

t a re f a f c i l f o ra d o s a m b i e n t e s d e

ltima dcada entre os adultos, houve

direcionado para grupos especficos ou

tratamento e dos grupos de autoajuda. Isso

um aumento do consumo de

generalizado para toda a populao

refora a necessidade de envolver e

substncias ilcitas entre os jovens em

envolvida. No caso do consumo do lcool,

capacitar os profissionais que atuam na

idade escolar, especialmente as

as estratgias de preveno ao seu consumo

ateno primria sade para aumentar a

chamadas club drugs.

durante a infncia tm considerado

identificao e o encaminhamento desses

Mesmo com investimentos da ordem de

e s p e c i fi c a m e n t e a s c r i a n a s c o m

casos.

US$60 bilhes ao ano para a reduo


de oferta de drogas ilcitas, no houve

comportamentos de alto risco, tais como


aquelas que apresentam transtornos de
conduta, atitudes antissociais, de raiva e

NECESSRIO DISSEMIN AR E ADO TAR

comunidade so consideradas hoje uma das

regulamentao da venda e do consumo de

PROGRAMAS DE PREVENO BASEADOS EM

mais eficazes no campo da preveno ao

lcool e tabaco, como as citadas na seo

EVIDNCIA

consumo de lcool, tabaco e outras drogas,

anterior.

Apesar de incontestvel, essa afirmao,

especialmente para a obteno por parte do

um tringulo de aes:

porm, traz consigo um desafio: nos ltimos

poder pblico de polticas e leis mais

acesso pelo aumento da idade legal para o

trinta anos, diversas intervenes no campo

eficazes tais como instituir e fiscalizar

consumo, reduo de densidade dos pontos

da preveno mostram-se dispendiosas e

adequadamente o comprimento da lei que

de venda, registro de barris, treinamento

muito pouco eficazes, desmotivando o uso

probe a venda de lcool para menores e a

dos funcionr ios de venda, leis de

de prticas preventivas por boa parte dos

taxao da venda de bebidas e tabaco.

regulamentao; (b) reduo de demanda

profissionais da sade e agentes de sade

Alm das duas anteriores, tambm possuem

por meio do aumento de preos (taxao),

pblica.

Idealmente, tais aes deveriam

impacto comprovado na reduo do

adver tncias de sade nos rtulos e

partir previamente de estudos de eficcia

consumo de lcool e o tabaco

educao e (c) modificaes ambientais com

cientificamente controlados e preocupados

(a) a limitao licenas para vender estes

campanhas na mdia e contrapropaganda.

em avaliar o contedo e a quantidade de

produtos, (b) o mapeamento e divulgao

Estratgias de reduo de danos, tais como

t em po necessr ios para o desf ec ho

da relao geogrfica da disponibilidade da

campanhas para o motorista-da-vez, servios

desejado. Isso, no entanto, nem sempre (ou

substncias e dos problemas de sade,

de remoo ou pernoite para indivduos

quase nunca) possvel, pois tais estudos

desenvolvendo planejamento, zoneamento e

embriagados so aplicados em pases fora

demandam tempo, recursos e profissionais

polticas para regular a densidade dos

dos Estados Unidos.

altamente capacitados. Alm disso, modelos

pontos de venda, (c) a aplicao de

considerados eficazes podem no se

penalidades e revogar licenas dos

Reduo de demanda.

encaixar realidade fora da comunidade

estabelecimentos de venda a menores,

taxao das bebidas alcolicas e do tabaco

onde foi realizado.

Isso se reflete na

(d) a promulgao leis de zoneamento

parece ser a medida de reduo de

nos Estados Unidos, apenas 10%

urbano que restringem a venda perto de

demanda mais eficaz, especialmente entre

dos programas de preveno so repeties

faculdades e escolas, e (e) o fechamento de

os jovens: em geral, o aumento de 1% em

de modelos com eficcia cientificamente

bares aps determinada horrio noturno.

taxas leva reduo de 1% no consumo

prtica:

comprovada.

Geralmente, est organizada em


(a) reduo do

O aumento da

entre indivduos entre 16 e 21 anos.

Atualmente os projetos baseados em

reduo ainda menor entre os jovens que

PANORAMA DAS ABORDAGENS DE PREVENO

intervenes comunitrias consideram cinco

bebem pesadamente.

AO USO DE SUBSTNCIAS

grandes reas de atuao: (a) uso da mdia

H uma gama de possibilidades em termos

para chamar a ateno do grande pblico

Reduo do acesso.

de programa de preveno ao uso de

s o b r e a n e c e s s i d a d e d e m o d i fi c a r

legal para o consumo de bebidas reduziu

lcool, que inclui abordagens focadas no

determinadas leis ou polticas,

em 25% o consumo das mesmas por

treinamento de habilidades individuais ou

(b) treinamento de funcionrios por

menores de idade, quase imediatamente

dirigidas aos pais, ao ambiente escolar e s

exemplo orientao sobre venda

aps sua aprovao pelo Congresso

redes de relacionamento. A priori, nenhuma

responsvel, (c) reduo da venda para

Estadunidense, havendo tambm reduo de

mais eficaz do que outra e combinaes

menores por meio de fiscalizao policial,

acidentes automobilsticos e detenes. Essa

so sempre possveis.

O aumento da idade

A seguir, as seis

(d) aumentar a ao policial no que se

estratgia parece influenciar especialmente

maiores reas no campo da preveno ao

refere a beber e dirigir, e (e) o reduzir a

o jovem bebedor de pequenas quantidades

uso de substncias psicoativas.

disponibilidade de lcool por meio da

de lcool.

regulamentao dos pontos de venda, de

conclusivas acerca da eficcia da reduo

Ainda no h evidncias

acordo o pargrafo anterior. O sucesso das

da densidade dos pontos de venda sobre o

Estratgias voltadas para o desenvolvimento

estratgias comunitrias esto relacionadas

consumo de lcool entre os jovens, mas

de coalizes entre lderes comunitrios,

prontido para organizar coalizes e

estudos provenientes de pases escandinavos

organizaes e cidados para a criao de

implementar programas, bem como

apontam para a eficcia desse tipo de ao.

times capazes de administrar os recursos da

presena de lideranas contundentes.

J o treinamento do pessoal envolvido na

(1)

Parcerias comunitrias

comunidade, avaliar suas necessidades,

venda de bebidas pode melhoras as

desenvolver planos de ao e implementar

(2)

programas preventivos, incluindo advocacy

Esse tipo de interveno est focada na

contribuem para a reduo do consumo.

ou polticas de mudana (policy change).

obteno de mudanas de comportamento

Modificaes ambientais.

As estratgias baseadas em parcerias com a

ou na aprovao de leis e polticas de

pblicas, propaganda e contrapropaganda

Mudanas no ambiente comunitrio

prticas de atendimento, mas no

Campanhas

so mtodos voltados busca por mudanas

pais, exerccios interativos, modelagem e

de drogas no ambiente familiar.

em normas e padres de comportamento.

dramatizao da comportamento dos pais a

aderem melhor a atividades centradas em

Dentre elas a proibio da propaganda do

ser modificado, grficos e monitoramento de

deveres de casa do que fora dela por

tabaco e do lcool so aes capazes de

pais e comportamentos das crianas, a

exemplo, na escola.

provocar reduo do consumo das referidas

atribuio de lio de casa, e disciplina

substncias.

eficaz.

Quanto as campanhas

H um estudo que sugere que o

(4)

Pais

Aumento da competncia individual ou

pblicas, sua eficcia parece relacionada

tempo de treinamento deve ser de no

programa de habilidades para a vida

(a) boa aceitao da campanha, do ponto

mnimo 45 horas, para casos graves.

Programas dirigidos exclusivamente aos

de vista publicitrio; (b) criao de

adolescentes.
Treinamento de habilidades.

questo; (c) quando convoca o espectador

que combina treinamento comportamental,

consagradas de diferentes maneiras.

para a ao e (d) instituio de canais de

treinamento de habilidades sociais para a

texto apresenta sucintamente diversos desses

comunicao interpessoais, tais como o uso

criana e sesses de pratica familiar.

programas, considerados eficazes na

de peer networks e grupos de atuao para

vrios modelos para diversos ambientes

reduo dos comportamentos de risco para

reforar a necessidade de uma mudana de

incluindo escolas, centros comunitrios e

o consumo de drogas.

compor tamento.

Por fim, a contra-

locais de trabalho. O pacote de atividades

acerca da estrutura desses programas esto

propaganda mais utilizada, os anncios em

inclui atividades didticas e vivenciais.

disponveis no final desse resumo.

rtulos de tabaco e lcool tem pouco

Quanto maior o envolvimento de todos os

impacto sobre o consumo de jovens ou

membros da famlia, maior o sucesso da

De modo geral, todos eles esto focados (a)

adultos, apesar contriburem para a tomada

interveno. Exemplos de programas esto

na promoo de novas habilidades sociais;

de conscincia sobre o problema.

citados no texto original.

(3)

Estratgias de fortalecimento familiar

Abordagem

H muitos modelos, que

conhecimento e conscincia sobre o fato em

combinam tcnicas alternativas e


O

Fontes de consulta

Nos Estado

(b) na ocupao do tempo livre com

Unidos, funciona melhor para crianas de

atividades positivas; (c) oferta de servios

idade pr-escolar e de classe mdia.

comunitrios que estimulem o envolvimento e

A p e s a r d e a i n fl u n c i a d e c o l e g a s

a responsabilidade social; (d) na oferta de

(peer influence) ser o fator mais associado

Terapia familiar.

Indicada especialmente

oportunidade de interao com colegas de

ao incio do consumo de drogas entre os

para adolescentes com problemas

formas positivas; (e) na superviso de

adolescentes, o ambiente familiar positivo

diagnsticos, cuja ausncia de tratamento

adultos visando ao estabelecimento de boas

o maior motivo para o jovem no consumir

pode levar a sr ios problemas de

relaes dos jovens com esses.

drogas ou se engajar em comportamentos

delinquncia e uso de substncias.

aplicados cor re t ament e, produziram

delinquentes.

Realizado por profissionais treinados e

mudanas positivas nos comportamentos de

identificaram cinco abordagens dirigidas

capacitados.

risco para a maioria dos participantes.

famlia capazes de reduzir problemas

eficazes nos Estados Unidos (CSAP, 1998):

emocionais ou de comportamento em

Szapoczniks Structural Family Therapy,

(5)

crianas a partir dos cinco anos de idade:

Alexander and Parsonss Functional Family

Esta forma de preveno universal procura

Therapy; Adolescents Wisely e Liddles

mudar as normas e prticas, para tornar a

Family Therapy.

escola mais solidria no utilizao de

Especialistas em preveno

Treinamento cognitivo e comportamental de


pais.

Modelos considerados

Abordagens altamente estruturadas

Quando

Modificao do ambiente escolar

substncias psicoativas. Estes programas

que incluem apenas os pais, realizadas em

Suporte familiar domiclio.

H poucos

tambm podem abordar muitos dos fatores

sesses, geralmente com pequenos grupos,

estudos e evidncias parciais acerca de sua

de proteo e risco para uso de drogas, tais

para a realizao de treinamento de

eficcia.

No entanto, h experincias

como vnculo escolar, autoestima, a

habilidades para o manejo de suas crianas.

isoladas que demonstram alta eficcia para

associao com amigos no-usurios,

Nelas, os pais so encorajados a aumentar

o manejo in loco de dificuldades de

construo um clima escolar e familiar

as interaes com seus filhos, o aumentar-

relacionamento no mbito da famlia.

favorvel aos relacionamentos construtivos.

lhes a recompensa por bom comportamento,

Envolvimento dos pais em programas de

Nesse clima, foras-tarefas so mobilizadas

ignorar o comportamento indesejado e a

preveno ao uso de drogas.

Esta

para planejar, implementar e avaliar

melhorar a comunicao.

As sesses

abordagem procura envolver pais e filhos

localmente as solues para os problemas

incluem reviso dos trabalhos de casa,

em atividades escolares ou deveres de casa

identificados. Muitas solues de preveno

apresentaes em vdeo de formas mais e

sobre o uso nocivo de substncias. De

so implementadas pelas equipes de

menos eficazes de paternidade, palestras e

maneira geral, esse tipo de abordagem

planejamento para lidar com mltiplas

debates para provocar os princpios dos

parece reduzir os fatorrs de risco para o uso

fatores de risco e proteo.

Exemplos de

programas de modificao do ambiente

Def esa e ar gument os f a vor veis ao

O Preventing drug use among children and

escolar podem ser encontrados no texto

fi n a n c i a m e n t o p b l i c o d a s p r t i c a s

adolescentes, tambm conhecido com o

original ou na bibliografia indicada no final

preventivas para o uso de substncias

livro vermelho do NIDA um guia para

desse artigo.

psicoativas

pais, educadores e lderes comunitrios

estratgias preventivas baseadas na

Isso se refere tanto implementao

desenvolvido pelo National Institute on Drug

comunidade e nas escolas podem ser

programas, quanto ao financiamento de

Abuse - NIDA.

combinadas.

pesquisa para o desenvolvimento de

dividido em cinco captulos:

m o d e l o s e fi c c i a c o m p r o v a d a

proteo e risco;

cientificamente.

preveno do uso de drogas na

Vale ainda salientar que

O QUE OS PROFISSIONAIS DA SADE PODEM


FAZER

comunidade;
RESUMO

(3)

Seu contedo encontra-se

(2)

(1)

Fatores de

Planejamento da

Aplicao dos princpios

conceituais nos programas de preveno ao

No existe um programa de preveno

uso de drogas;

conhecimentos sobre preveno

incontestavelmente considerado o

baseados em evidncia e

Para isso deve se informar de forma perene

melhor, assim como nenhum

referencias escolhidas.

sobre o assunto e estabelecer contatos com

programa ou abordagem vai parar

leitor encontrar mais de vinte exemplos de

outros agentes envolvidos nesse campo.

todas as drogas. No entanto, h muitos

programas eficazes de diferentes tipos e

Programas de capacitao distncias ou o

programas eficazes.

para diversos locais. [disponvel online]

Aprimoramento constantemente dos

contatos com centros de disseminao de

(a)

(b)

conhecimento sobre o tema so muito


utilizadas nos Estados Unidos.

Prtica baseada na avaliao de


necessidades
A cura deve se moldar doena. Um

(c)

aqueles melhor identificam os fatores de

(d)

principles | 2002 um manual desenvolvido

proteo presentes entre a populao-

pelo Substance Abuse and Mental Health

alvo.

Services Administration SAMHSA. Assim

Uma abordagem preventiva adequada

Efeitos duradouros advm de

proteo e risco mais relevantes para um

modificaes no mbito da escola, da

dado grupo.

comunidade, da famlia e das


condies ambientais que promove e

Defesa e argumentos favorveis a prticas

mantem os problemas relacionados ao

preventivas baseadas em evidncia

com drogas na juventude.

Os profissionais da sade, de posse de sua

No item quadro, o

baseadas nos fatores de risco e de

durante a adolescncia.

programas de preveno mais efetivos so

Recursos e

O Science-based prevention programs and

emocionais que surgem comumente

prticas baseadas em evidncias. Os

(5)

seleo das melhores de intervenes,

reduzir problemas comportamentais e

determinar quem tratar e com os quais

Exemplos de programas

Uma abordagem adequada exige a

e eficaz deve comear cedo, para

processo sofisticado de diagnstico deve

(4)

como o livro vermelho do NIDA, o manual


oferece tanto informaes tericas sobre
preveno e estratgias baseadas em
evidncia, como tambm inmeros
programas de preveno bem-sucedidos
esses ltimos em maior nmero e de forma
mais detalhada em comparao com o
anterior. [disponvel online]

Starting early starting smart SESS.

Outro

manual do SAMHSA, que aborda de modo


didtico e estruturado o processo de

Especialistas em preveno esto cada

implementaoo de uma abordagem

credibilidade como promotores de sade

vez mais convencidos de que as

preventiva.

coletiva, podem se engajar, no nvel

abordagens que buscam modificar o

p a r a t o d o o p r o fi s s i o n a l d a s a d e

comunitrio onde encontram-se inseridos, na

sistema total ou os contextos

interessado nessa rea. [disponvel online]

defesa de prticas preventivas baseadas em

ambientais so mais eficazes do que

evidncia.

aquelas focadas no indivduo.

Procura por orientao de especialistas em


preveno para o planejamento de
programas
Fontes de informao e especialistas devem
sempre ser consultados prticas bem
intencionadas esto longe de ser garantia
de sucesso.

(e)

LEITURA INDICADA
H dois manuais consagrados no campo da
preveno, que merecem destaque e a
ateno do leitor.

Ambos foram citados

pelos autores do presente artigo.

Um guia prtico indispensvel

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PBLICAS DO LCOOL E DROGAS |
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UNIDADE DE PESQUISA EM LCOOL E
DROGAS | UNIAD
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO
PAULO | UNIFESP