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BOLETIM

ISSN: 2317-2312

volume 1 | nmero 3

agosto de 2012

gua estril: medicamento potencialmente perigoso


A gua estril ou gua para injeo amplamente usada em
pequenos volumes como solvente ou diluente de medicamentos
compatveis, ou, ainda, para preparo de solues para
administrao intravenosa, alm de outros usos hospitalares.
Como prevenir erros e acidentes fatais decorrentes da
administrao? Como conscientizar o profissional dos riscos de uma
administrao intravenosa livre?
A gua estril ou gua para injeo
amplamente usada em pequenos volumes como solvente ou diluente de medicamentos compatveis, ou, ainda, no
preparo de solues para administrao intravenosa, como no caso da nutrio parenteral, alm de outros usos
hospitalares, como irrigao das vias
urinrias aps cirurgia e em equipamentos de terapia respiratria1,2.
Por tratar-se de uma substncia fortemente hipotnica (0 mOsm/L), ou
seja, menos concentrada em relao
ao plasma, sua administrao direta
na circulao sangunea pode causar
hiper-hidratao, com consequente reduo da concentrao total srica de
sdio (hiponatremia), protenas, hematcrito e hemoglobina. Alm disso,
a reduo abrupta da osmolaridade
plasmtica pode provocar absoro de
gua pelas hemcias e, consequentemente, hemlise2-4.
As manifestaes do excesso de gua
no compartimento plasmtico e suas
consequncias incluem mudanas no
comportamento (confuso, apatia, de-

sorientao), dor de cabea, nusea,


vmitos, convulses, fraqueza muscular e ganho de peso. O tratamento consiste em suspender a administrao de
todos os fluidos at que todo o excesso
de gua seja eliminado. Em casos mais
graves, pode ser necessria a administrao cuidadosa de soluo salina hipertnica misturada a soluo glicosada para aumentar a presso osmtica
extracelular e a excreo do excesso de
gua pelos rins4.
Alguns profissionais de sade parecem
no reconhecer o risco da administrao intravenosa livre de gua estril,
devido falsa ideia de que esta uma
substncia incua para o organismo3,5.
No tratamento da hipernatremia que
resulta da perda de gua livre, por
exemplo, alguns profissionais podem
pensar erroneamente que devem repor
a gua perdida por meio da administrao de gua estril via intravenosa.
Nesses casos, entretanto, recomendase que a gua deve ser reposta por via
oral ou por sonda nasogstrica3.

Agncias regulatrias e instituies


envolvidas com a segurana do paciente no mundo todo tm recebido
notificaes de acidentes fatais ou de
severidade muito elevada envolvendo a
administrao de grandes quantidades
desta substncia erroneamente por via
intravenosa. Dessa forma, a gua estril em embalagens com volume igual ou
superior a 100 mL foi classificada pelo
Institute for Safe Medication Practices
como medicamento potencialmente
perigoso6 e sua administrao intravenosa deve ser feita com cautela e
exclusivamente aps a adio do soluto adequado, garantindo que a soluo
final esteja aproximadamente isotnica
em relao ao plasma sanguneo3,5. O
volume de gua a ser usado para diluir
ou dissolver um medicamento para uso
parenteral dependente da concentrao e da dose do medicamento, bem
como da via de administrao a ser
utilizada, normalmente indicada pelo
prprio fabricante ou em referncias
especializadas.

Editores: Eduardo Paulo Coelho Rocha Jnior, Elaine de Andrade Azevedo, Emlia Vitria da Silva,
Hessem Miranda Neiva, Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, Mrio Borges Rosa, Tnia Azevedo Anacleto.
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BIBLIOGRAFIA:
RECOMENDAES GERAIS PARA USO SEGURO DE GUA ESTRIL1,7,8

. Alertar toda a equipe assistencial sobre os riscos da administrao da gua estril por via intravenosa sem adio de medicamentos ou eletrlitos.
. Dispor alertas visveis em locais de armazenamento de frascos de gua estril e afixar, nos frascos, etiquetas com os dizeres: "No indicada para
administrao intravenosa sem adio de medicamentos ou eletrlitos".
. Alertar os mdicos, por meio de contato farmacutico ou alerta eletrnico no sistema informatizado de prescrio, quando for detectada uma
prescrio contendo gua estril em volume superior a 100 mL para uso intravenoso sem adio de medicamentos.
. A enfermagem deve alertar farmcia se frascos com grande volume de gua forem dispensados erroneamente.
. Verificar se o medicamento certo, na dose, concentrao e velocidade certas, est sendo administrado para o paciente certo.
. Desenvolver programa de treinamento para mdicos e enfermeiros com relao infuso de solues hipotnicas, isotnicas e hipertnicas.
. Compartilhar experincias de erros, ou quase erros, de forma a permitir o treinamento de outros profissionais e a reduo de sua ocorrncia.
. Desenvolver Anlise de Modo e Efeito de Falha (FMEA) para identificar os pontos vulnerveis dos processos de trabalho e implantar estratgias para
preveno de erros envolvendo gua estril.

EXEMPLO DE ERRO DE MEDICAO ENVOLVENDO


GUA ESTRIL

PRTICAS SEGURAS RECOMENDADAS

Prescrio e administrao incorretas de gua estril


por via intravenosa: o mdico prescreveu gua pura
IV, na velocidade de 100 mL por hora, para um idoso com
Administrao de gua
hipernatremia grave, hiperglicemia e insuficincia cardaca
estril sem adio
congestiva. Quando a farmcia recebeu a prescrio, dispensou
de medicamentos
duas bolsas de 2 litros de gua estril. A enfermeira procedeu
ou eletrlitos por via
administrao no paciente sem questionar. Outra profissional
intravenosa1
de enfermagem percebeu o problema quando o paciente j
tinha recebido 550 mL de gua. Este teve reao hemoltica que
o levou a falncia renal aguda seguida de morte9.

Utilizar gua estril por via intravenosa apenas quando for


adicionado algum medicamento ou eletrlito.
Afixar etiquetas nos frascos de gua estril com os dizeres no
indicada para administrao intravenosa sem adio de
medicamentos ou eletrlitos.
Definir diretrizes para tratamento seguro e efetivo da
hipernatremia.

Troca do frasco de soluo salina pelo frasco de


gua estril: um profissional de enfermagem conectou
um frasco de gua estril no equipo de reposio
eletroltica de um paciente, imaginando que estava
administrando soluo de cloreto de sdio. Aps
administrao de 600 mL do contedo do frasco, o erro
foi percebido por meio de aparecimento de sangue na
urina do paciente em decorrncia de complicaes
renais10.

Afixar etiquetas nos frascos de gua estril com os dizeres


no indicada para administrao intravenosa sem adio de
medicamentos ou eletrlitos.
Realizar checagem independente (duplo check) na administrao
de solues por infuso intravenosa1.
Evitar o armazenamento de gua estril nas reas assistenciais
e, nos casos necessrios, mant-la em local identificado e
diferenciado das solues para uso intravenoso.
Padronizar e adquirir, preferencialmente, frascos de gua estril
com material, tamanho e rotulagem no similar a de outras
solues para uso intravenoso.
Preferir os frascos de gua estril de 1 ou 2 litros, de modo a
facilitar a diferenciao entre estes e os frascos da soluo de
cloreto de sdio e de glicose.

Uso incorreto de gua estril como fludo para


irrigao: aps o diagnstico de hiperplasia prosttica
benigna, um paciente de 67 anos foi submetido a
uma resseco transuretral da prstata. Durante o
procedimento cirrgico, em vez de soluo de sorbitol+
manitol, foi utilizada gua estril como soluo de
irrigao da bexiga. O paciente apresentou confuso
mental, bradicardia e hipotenso, que evoluiu
para hemlise intravascular massiva, coagulopatia
intravascular progressiva disseminada e colapso
cardiovascular. Foram realizados os procedimentos de
entubao, ventilao mecnica, cuidados intensivos e
transfuso de papa de hemcias, plasma e plaquetas
por aproximadamente 12 horas, at a reverso da
hemlise. Apesar da gravidade do seu estado, o
paciente recebeu alta no stimo dia aps o evento
sem sequelas11.

CARACTERIZAO DO
PROBLEMA E RISCOS
ASSOCIADOS

Similaridade de
rtulo/aspecto do
frasco de gua estril
e outras solues
para administrao
intravenosa3,10,11

Utilizao incorreta
de gua como fluido
para irrigao em
procedimentos
cirrgicos.

1 Cohen MR. Medication Errors. 2nd. ed. Washington: American Pharmacists Association, 2007.
2 Agncia Nacional de Vigilncia Santiria. Bulrio Eletrnico. gua para injeo. Disponvel em:
<http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[34353-1-0].PDF>. Acesso em: 28 jul. 2012.
3 Pennsylvania Patient Safety Authority.Pennsylvania Patient Safety Advisory.2008;5(3).
Disponvel em <https://www.ecri.org/Documents/PA_ PSRS/2008.09_ Avisory.pdf>. Acesso em: 6 ago. 2012.
4 Weinstein S, Plumer AL. Fluid and eletrolyte balance. In:_ _ _ _ _ Principles and practice of intravenous therapys. 8th ed. Philadelphia:
Lippincontt Williams & Wilkins; 2007. p. 94-111. Disponvel em:
<http://books.google.com/books/about/ Principles_ and_ practice_ of_ intravenous_ t.html?id=VtybuvktyWkC>. Acesso em: 28 jul. 2012.
5 Paparella S. Sterile water: an unforeseen risk in some emergency departments. J Emerg Nurs. 2008;34:552-4.
6 ISMP [Pgina da Internet]. List of high alert medications. Horshan: Institute for Safe Medication Practices. 2011. Disponvel em:
<https://www.ismp.org/tools/highalertmedications.pdf>. Acesso em: 28 jul. 2012.
7 Institute for Safe Medication Practices. Water, water, everywhere, but dont give IV. Medication Safety Alert. January. 2003.
8 Institute for Safe Medication Practices Canada. Enhanced sterile water label paves way for national standard. ISMP Canada Safety Bulletin. 2003;3(6).
9 Institute for Safe Medication Practices Canada. Sentinel event with sterile water lessons shared. ISMP Canada Safety Bulletin. 2002;2(4).
10 Hyland SUD, Hebert P. Medication safety alerts. C.J.H.P. 2005;58(1).
11 Batty D, Moolman C e Lazarus J. Near-fatal TURP syndrome associated with similarities in irrigant fluid packaging appearance. S Afr Med J. 2008;98(6).

Armazenar os frascos de gua estril em local identificado e


diferenciado dos frascos de solues utilizadas para irrigao.
Afixar etiqueta nos frascos de gua estril dispensados para o bloco
cirrgico com os dizeres no deve ser utilizado como soluo de
irrigao.
Definir diretrizes para a utilizao segura de solues para
irrigao em cirurgias urolgicas.