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Escuela de Enfermera
Caso
Clnico
Nombre: Jorge Carrasco Lpez
Interno de Enfermera USEK
Hospital Padre Hurtado
Fecha: 17/07/2015
Santiago de Chile
ndice
Introduccin.. Pgina 3
Objetivos generales y especficos. Pgina 4
Descripcin de la patologaPgina 5
Descripcin de la patologaPgina 6
Descripcin de la patologaPgina 7
Descripcin de la patologa Auge..Pgina 8
Descripcin de la patologa Auge..Pgina 9
Descripcin de la patologa Auge....Pgina 10
Datos del Paciente y valoracin de Enfermera ...Pgina 11
Datos del Paciente y valoracin de Enfermera ...Pgina 12
Historia Clnica ...Pgina 13
Exmenes Clnicos....Pgina 14
Ex Fsico y Visita de Enfermera......Pgina 15
Proceso de atencin de Enfermera...Pgina 16
Proceso de atencin de Enfermera...Pgina 17
Conclusin.. .Pgina 18
BibliografaPgina 19
Introduccin
Objetivo General
Desarrollar ordenada y sistemticamente el Proceso de atencin de Enfermera
integral de caso ndice n el servicio de Medicina del Hospital Padre Hurtado
Objetivos Especficos
Descripcin breve de las patologas
Analizar los acontecimientos ocurridos durante su hospitalizacin
Realizar proceso de atencin de enfermera
DESCRIPCION PATOLOGIA
Sndrome Coronario Agudo (SCA)
El SCA hace referencia a un grupo de manifestaciones de cardiopatas isqumicas o
insuficiencias coronarias, bajo esta denominacin se incluyen los infartos agudo al
miocardio con supradesnivel del segmento ST, los infartos no Q y las anginas
inestables. Los SCA deben diferenciarse de otras causas de dolor torcico en base a una
correcta evaluacin clnica.
El electrocardiograma (EKG) tiene gran relevancia en la evaluacin de pacientes con un
SCA. Aquellos pacientes que presentan un SCA sin supradesnivel del segmento ST
pueden corresponder a infartos no Q o anginas inestables, estas ltimas se diferencian
del infarto no Q por la ausencia de elevacin enzimtica significativa, esto ocurre
generalmente porque hay una obstruccin parcial de alguna arteria coronaria pero que
no interrumpe del todo el transporte de oxigeno hacia las clulas miocrdicas, mientras
tanto los pacientes que presentan supradesnivel del segmento ST tienen habitualmente
una obstruccin completa de una arteria coronaria lo que determina una isquemia
transmural y generalmente necrosis con onda Q.
(Fajuri)
Angina Inestable
Es un dolor, generalmente de carcter opresivo, localizado en el rea retroesternal,
ocasionado por insuficiente aporte de oxigeno a las clulas del msculo del corazn, se
diferencia de la angina estable, porque se presenta sin estricta relacin con los
esfuerzos, es en general ms prolongado y no desaparece con el reposo.
Infarto no Q
El Infarto no Q evoluciona sin evidencias electrocardiogrficas de necrosis transmural.
El fenmeno etiopatognico, en la mayora de estos pacientes, es la existencia de
lesiones coronarias que producen una disminucin importante pero no total de la
irrigacin coronaria en la zona afectada, lo que se acompaa de necrosis miocrdica no
transmural, generalmente sub-endocrdica.
El diagnstico de un infarto no Q se plantea cuando, en presencia de un cuadro clnico
compatible, se confirma una elevacin enzimtica moderada, sin aparicin de onda Q o
con alteraciones EKG de isquemia ms extensas que las de necrosis.
El infarto no Q es una situacin clnica inestable, que frecuentemente se complica con la
progresin de la necrosis. La conducta teraputica debe ser ms agresiva, buscando
detener el proceso isqumico. Se realiza un manejo similar al de los pacientes con
Angina Inestable, Trinitrina y Heparina e.v. para estabilizar al paciente y
Coronariografia precoz, para definir necesidad de revascularizacin por Angioplasta o
Ciruga.
Enfermedad Coronaria
La enfermedad coronaria consiste en la presencia de depsitos de lpidos en la pared de
las arterias los cuales forman placas arteriosclerticas, las cuales reducen y van
estrechando el lumen de las arterias lo que por consecuencia trae la disminucin del
flujo sanguneo, esto produce isquemia y eventualmente infarto del miocardio.
Mediante un estudio coronariogrfico se ve la real magnitud de la enfermedad coronaria
y se gracias a esto se ve el tratamiento a seguir; hoy en da los tratamientos ms usados
son la Angioplastia que es un procedimiento que consiste en introducir un baln para
dilatar una arteria ocluida total o parcialmente, con el fin de restaurar el flujo sanguneo.
El otro tratamiento utilizado es la ciruga de revascularizacin que se utiliza en casos de
enfermedad severa de uno o ms vasos sanguneos afectados en los cuales la
angioplastia no sirva como resolucin del problema y consiste en una intervencin
quirrgica extensa que crea una nueva ruta, llamada derivacin o bypass, para que la
sangre y el oxgeno lleguen al corazn.
IAM EN EL AUGE
Definicin
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) forma parte del sndrome coronario agudo
(SCA), trmino que agrupa un amplio espectro de cuadros de dolor torcico de origen
isqumico, los que segn variables electrocardiogrficas y/o bioqumicas se han
clasificado en condiciones que van desde la angina inestable y el IAM sin elevacin del
segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel del segmento (SDST) y la muerte sbita.
La aparicin de un SCA es secundaria a la erosin o ruptura de una placa
ateroesclertica, que determina la formacin de un trombo intracoronario.
Patologas incorporadas
Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinnimos que las designen en la
terminologa mdica habitual:
Acceso
Todo beneficiario,
que
desde
el
de
julio
de
2005,
presente:
Dolor torcico no traumtico y/o sntomas de Infarto Agudo del Miocardio, tendr
acceso a confirmacin diagnstica.
Con confirmacin diagnstica de Infarto Agudo del Miocardio, tendr acceso a
tratamiento mdico y prevencin secundaria.
By-pass coronario o angioplasta coronaria percutnea, tendr acceso a prevencin
secundaria.
Oportunidad
- Diagnstico
Electrocardiograma: Dentro de 30 minutos desde atencin mdica de urgencia, en
Servicio Mdico de Urgencia.
- Tratamiento
Con confirmacin diagnstica:
Con supradesnivel ST: trombolisis dentro 30 minutos desde confirmacin diagnstica
con electrocardiograma, segn indicacin mdica.
Primer control para prevencin secundaria, dentro de 30 das desde alta de
hospitalizacin por:
Proteccin financiera
Tipo de
Intervencin
Sanitaria
Periodicidad
Arancel
$
Copago
%
Copago
cada vez
6.520
20%
1.300
Diagnstico y Confirmacin
Tratamiento
y Tratamiento
IAM
Urgencia sin
Trombolisis
cada vez
25.500
20%
5.100
Confirmacin
y Tratamiento
IAM
Urgencia con
Trombolisis
cada vez
348.370
20%
69.670
Tratamiento
Mdico del
IAM
cada vez
271.630
20%
54.330
Prevencin
secundaria del
IAM
mensual
5.900
20%
1.180
Diagnstico
Seguimiento
Prestacin o
grupo de
prestaciones
Sospecha
IAM
(http://www.supersalud.gob.cl)
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Nombre
Francisco Vsquez Contreras
Edad
78 aos
Sexo
Masculino
Peso
58 kgs
Talla
165 cms
Fecha ingreso Hospital Padre Hurtado
24/08/2013
Estado Civil
Viudo
Actividad Laboral
Jubilado
Trabajador en ferias libres
Obrero Ocasional
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Antecedentes Familiares
No refiere ningn antecedente familiar.
Antecedentes Mrbidos
HTA diagnosticada hace 20 aos.
IAM en 1990
SCA Sin SDST 2004
Anemia Aguda en 2009
Antecedentes Quirrgicos
Apendicectoma Antigua
Gastrectoma total Ao 2000
Alergias
Negativas
Frmacos de uso habitual
Aspirina 100.
Refiere utilizar otros frmacos pero no recuerda sus nombres ni su funcin.
Hbitos nocivos
OH (+) social.
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MOTIVO DE INGRESO
Paciente el da 8 de julio del 2015 inicia cuadro con cuadro de cansancio general
despus de ir a trabajar a la feria, disnea, sudoracin, dolor precordial opresivo irradiado
a zona interescapular en el con un eva 6/10, por lo cual consulta en Hospital Padre
Hurtado al cual es ingresado el da 9 de julio del 2015 en buenas condiciones generales,
eucardico, afebril, hipertenso, eupneico sin requerimiento de O2 con enzimas cardiacas
alterdas CKMB de 29 y una Ck total de 187, se maneja el cuadro como un SCA con
AAS, Clopidrogel, Bic de Heparina, dado etabilidad se inicia Propanolol y Enalapril y
el 13 de julio se decide hopitalizar en unidad bsica para su estudio .
Diagnostico de ingreso
Sndrome coronario Agudo sin supradesnivel del segmento ST.
Gases Venosos
PH
7.24
PO2
20.1
PCO2
63
Bicarbonato
26.8
BE
-2
valor normal -3 a +3
Enzimas cardiacas
CK Total
88u/l
CK-MB
54u/l
Troponina
0.0010u/l
Electrolitos Plasmticos
Sodio
142meq/dl
Potasio
4.6meq/dl
Cloro
103meq/dl
Hematocrito
41%
Hemoglobina
14.4g/dl
Leucocitos
7200
Plaquetas
137.000
Hemograma
Coagulacin
TP
103.7%
INR
0.9 seg
TTPK
128.4 %
INDICACIONES MDICAS
Reposo relativo
Rgimen liviano
Heparina 5000 ui c/12hrs
Omeprazol 20mg/da VO
Aspirina 100mg/da
Atorvastatina 40mg/da
Enalapril 5mg c/12hrs
Atenolol 12,5mg c/12hrs
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Visita de enfermera
Paciente consciente, lucido orientado en tiempo y espacio, de buen nimo, cooperador
y tranquilo; actualmente no refiere dolor, refiere haber dormido mal en la noche por
ruidos, Al control de signos vitales normotenso, bradicardico, afebril, eupneico
ventilando espontneamente con FIO2 ambiental al 21% sin apremio respiratorio. Al
examen fsico paciente con buena hidratacin con presencia de una va n18 sellada sin
signos de flebitis ni infeccin, ABDI, sitios de apoyo indemnes; diuresis y deposiciones
(+).
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Diagnostico I
Alteracin del patrn de sueo r/c condiciones ambientales m/p cansancio,
insomnio, irritabilidad.
Objetivo
Facilitar fases regulares de sueo y vigilia.
Planificacin
Manipulacin del entorno para facilitar la comodidad del paciente.
Fomentar actividades en los periodos de descanso.
Estimar y valorar la presencia de dolor durante la noche
Potenciar la seguridad del paciente
Trabajar terapias de relajacin simples.
Evaluacin
Paciente recupera su patrn normal de sueo.
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Diagnostico II
Riesgo de UPP r/c reposo en cama.
Objetivo
Minimizar el riesgo de presentar UPP durante la hospitalizacin del paciente.
Planificacin
Evaluacin
Paciente no presenta UPP durante su hospitalizacin.
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Conclusin
18
Bibliografa
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