NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS

DISSERTAO DE MESTRADO | ARTIGO DE REVISO BIBLIOGRFICA

MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA 2011/2012

JOO DUARTE SOBRINHO CARVALHO

6 ANO PROFISSIONALIZANTE | JDSOBRINHOCARVALHO@GMAIL.COM

TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAO DA:

DR. JOS DAVIDE PINTO DA SILVA
ASSISTENTE HOSPITALAR DE CIRURGIA GERAL NO CHP

JULHO DE 2012

ABSTRACT
Cystic neoplasms of the pancreas (serous cystic neoplasms, mucinous cystic neoplasms
and intraductal papillary mucinous neoplasms) are lesions of emerging importance,
corresponding to 10% of pancreatic cysts and 1% of pancreatic tumors. There has been
an increased interest on these neoplasms mainly due to the spectacular development
and large-scale use of imaging techniques. These lesions present a wide evolutionary
spectrum (which may be benign, borderline or malignant). Therefore a proper
distinction of the various neoplastic cysts is critical to optimize the management of the
lesions.
To differentiate these neoplasms, different diagnostic procedures may be used,
especially computerized tomography, magnetic resonance imaging and endoscopic
ultrasound with fine needle aspiration biopsy (analyzing the aspirated fluid for cytology
and tumor markers).
Despite the great evolution of imaging techniques, the definitive diagnosis of the
majority of these lesions is only made after histopathologic evaluation of the whole
resected sample.
In the absence of invasive disease, the prognosis of these lesions is very good after
appropriate therapeutic approach.
This paper intends to present organized, objective and more relevant information
currently available about cystic neoplasms of the pancreas, focusing on clinical
presentation, diagnostic investigation and therapeutic approach of these lesions.

Keywords: Cystic neoplasms of the pancreas; serous; mucinous; intraductal papillary

mucinous.

RESUMO
Neoplasias csticas do pncreas (neoplasia cstica serosa, cstica mucinosa e papilar
intraductal mucinosa) so leses de uma importncia emergente, correspondendo a
10% dos cistos pancreticos e a 1% de todos os tumores pancreticos. Tem-se assistido
a um aumento de interesse destas neoplasias devido, principalmente, ao espectacular
desenvolvimento e uso em grande escala de tcnicas imagiolgicas. Estas leses
apresentam um amplo espectro evolutivo (podendo ser benignas, borderline ou
malignas). Por esta razo uma correcta distino dos vrios cistos neoplsicos crucial
de modo a optimizar a abordagem s leses.
Para diferenciar estas neoplasias, diferentes exames complementares de diagnstico
podem ser utilizados, destacando-se a tomografia computorizada, a ressonncia
magntica e a ultrasonografia endoscpica com biopsia aspirativa por agulha fina
(analisando-se o lquido aspirado para citologia e para marcadores tumorais).
Apesar da grande evoluo das tcnicas imagiolgicas, o diagnstico definitivo de
grande parte destas leses s realizado aps avaliao histopatolgica de toda a
pea ressecada.
Na ausncia de doena invasiva, o prognstico destas leses muito bom aps
abordagem teraputica apropriada.
Este trabalho pretende apresentar de uma forma organizada e objectiva a informao
actual e mais relevante disponvel sobre neoplasias csticas pancreticas, focalizandose na apresentao clnica, investigao diagnstica e abordagem teraputica destas
leses.

Palavras-chave: Neoplasia cstica pncreas; serosa; mucinosa; papilar intraductal

mucinosa.

II

NDICE
ABSTRACT

RESUMO

II

1 INTRODUO

2 EPIDEMIOLOGIA

3 APRESENTAO CLNICA

4 CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

4.1 NEOPLASIA CSTICA SEROSA

4.2 NEOPLASIA CSTICA MUCINOSA
4.3 NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCINOSA
4.3.1 NEOPLASIA CSTICA MUCINOSA VS NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCINOSA

5
6
8
9

5 AVALIAO DIAGNSTICA

12

6 EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

13

6.1 TCNICAS IMAGIOLGICAS NO INVASIVAS

6.1.1 NEOPLASIAS CSTICAS SEROSAS
6.1.2 NEOPLASIAS CSTICAS MUCINOSAS
6.1.3 NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTAIS MUCINOSAS
6.2 OUTROS MTODOS IMAGIOLGICOS
6.2.1 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA
6.2.2 COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONNCIA MAGNTICA
6.2.3 ULTRASONOGRAFIA ENDOSCPICA
6.2.4 BIOPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA
6.2.4.1 AVALIAO CITOLGICA DO ASPIRADO
6.2.4.2 ANLISE DO LQUIDO CSTICO

13
13
14
15
16
16
16
16
17
18
18

7 DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS

20

8 TRATAMENTO

22

8.1 NEOPLASIAS CSTICAS SEROSAS

8.2 NEOPLASIAS CSTICAS MUCINOSAS
8.3 NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTAIS MUCINOSAS

22
23
24

9 PROGNSTICO E FOLLOW-UP

26

10 CONCLUSO

27

11 REFERNCIAS

28

12 AGRADECIMENTOS

33

III

INTRODUO

INTRODUO

As neoplasias primrias csticas do pncreas so neoplasias raras, correspondendo a

cerca de 10-15% de todas as massas csticas pancreticas e apenas a 1% de todas as
leses primrias pancreticas (embora, at data, existam muitos poucos estudos
acerca da real incidncia destas leses) [1].
Em 1978, Compagno e Oertel foram os primeiros a caracterizar histopatologicamente
estas leses e a importncia da diferenciao entre as diversas neoplasias csticas
pancreticas

[2][3]

. A partir dessa altura ficou clara a grande diversidade de potencial

maligno que estas leses compreendem, pelo que foi necessrio, redefinir a
classificao, diagnstico, diferenciao e abordagem destas neoplasias. O crescente
reconhecimento destas leses deve-se ao espectacular desenvolvimento que as
tcnicas imagiolgicas experimentaram nas ltimas dcadas e sua utilizao, cada
vez mais comum e acessvel, na prtica clnica [4].
O objectivo deste trabalho resumir, de forma prtica e concisa, a informao
actualmente disponvel sobre os trs principais tipos de neoplasias csticas
pancreticas: neoplasia cstica serosa, neoplasia cstica mucinosa e neoplasia papilar
intraductal mucinosa (as outras, muito raras, neoplasias csticas pancreticas no sero
discutidas neste trabalho).

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

At data, so poucos os estudos realizados que reportam a real prevalncia das

neoplasias csticas pancreticas (a comunidade cientfica acredita que a prevalncia
destas leses superior quela que os dados actuais referem).
As neoplasias csticas serosas so leses pouco comuns, representando cerca de 30%
das neoplasias csticas do pncreas

[5]

. Estas leses afectam predominantemente

mulheres (65%), com idade mdia de 62 anos

[6]

. Mais de metade destas neoplasias

esto localizadas na cabea do pncreas e o seu tamanho mdio de 7 cm [7].

Neoplasias csticas mucinosas representam 44-49% das neoplasias csticas pancreticas
[1]

. Mais, uma vez, h uma predominncia no sexo feminino (>95% - h vrios estudos

que sugerem que esta leso no ocorre em homens), com idade mdia de 53 anos [8][9].
Estas neoplasias so mais comuns no corpo e cauda do pncreas (75%). O tamanho
mdio superior a 5cm (intervalo: 3-20cm) [10].
Descritas pela primeira vez em 1982 por Ohhashi et al.

[11]

, as neoplasias papilares

intraductais mucinosas tm sido diagnosticadas e tratadas com uma frequncia cada

vez maior. Representam, actualmente, 20-25% das neoplasias csticas pancreticas. Os
doentes so geralmente mais velhos (idade mdia: 65 anos) e, contrastando com as
restantes neoplasias csticas pancreticas, o sexo masculino o gnero mais afectado
(ligeira predominncia). A maioria destas leses ocorrem na cabea e processo
uncinado pancretico e conectam-se com o sistema ductal pancretico [12].

APRESENTAO CLNICA

APRESENTAO CLNICA

No h sintomas nem sinais patognomnicos relativos s neoplasias csticas

pancreticas

[13]

. Alis, a ausncia de uma histria de patologia pancretica ou outros

factores etiolgicos predisponentes (por exemplo, abuso de lcool, hiperlipidemia ou

histria familiar) pode ser uma importante dica para o diagnstico destas neoplasias.
Mais de 40% dos pacientes so assintomticos, sendo, frequentemente, o cisto um
incidentaloma, relatado durante a investigao diagnstica de queixas abdominais no
associadas. Quando o paciente apresenta sintomas, estes so inespecficos e deve-se
ao efeito de massa da neoplasia. Usualmente, no h histria de pancreatite aguda ou
crnica, excepto nos raros casos em que o cisto neoplsico obstrui um ducto
pancretico. Embora a maioria das neoplasias ocorram no corpo/cauda do pncreas,
no comum ocorrer invaso dos nervos retroperitoneais (provocando dor de costas)
ou a quarta poro do duodeno (provocando obstruo duodenal). Quando
sintomticos, os pacientes tendem a apresentar queixas de plenitude abdominal
associada com saciedade precoce e/ou dor abdominal vaga. Sintomas sistmicos,
como fadiga, anorexia e perda de peso so raros e obscurecem o prognstico. A
ictercia incomum (<15%), mesmo em leses situadas na cabea do pncreas, ao
contrrio do que acontece no adenocarcinoma ductal pancretico [14].
Como acontece nas neoplasias csticas serosas, nas neoplasias csticas mucinosas, a
sintomatologia vaga, mas devido ao potencial maligno destas leses, mais comum
a apresentao de sintomatologia no momento do diagnstico. Muitos dos sintomas
esto relacionados com o efeito de massa local, sendo mais comum haver compresso
de estruturas adjacentes do que invaso neoplsica [6]. Embora 10-20% dos pacientes
apresentao inicial relatem uma histria prvia de pancreatite ou outra qualquer
pancreatopatia, a maioria destes no tem outras leses pancreticas que no a
neoplasia cstica que no foi previamente diagnosticada

[15]

. Grande parte dos

pacientes com neoplasia cstica mucinosa maligna encontram-se sintomticos

apresentao inicial (a presena de sintomas, principalmente os sistmicos, aumenta a
probabilidade de a leso ser maligna

[16]

). Outra diferena que existe entre as

neoplasias csticas malignas e benignas a mdia de idade dos pacientes: as neoplasias

malignas so, em mdia, diagnosticadas 15 anos mais tarde. Ictercia um sinal mais
3

APRESENTAO CLNICA

frequente em neoplasias csticas mucinosas que serosas (ocorrendo em 25 a 54% dos

pacientes com neoplasia cstica mucinosa da cabea do pncreas), assim como
desenvolvimento de diabetes mellitus, hipertenso portal, hemobilia ou hemosuccus
pancreaticus todos estes sintomas so bastantes sugestivos de malignidade. Em
cerca de 25% dos pacientes com neoplasia cstica mucinosa maligna consegue-se
palpar uma massa abdominal [17].
relativamente comum, as neoplasias papilares intraductais mucinosas apresentaremse de forma diferente das outras neoplasias csticas: so relativamente poucos os
pacientes que se apresentam assintomticos (aproximadamente 20% - especialmente
aqueles com neoplasia de ramo perifrico); a maioria, apresentao, tem dor
abdominal vaga e muitos pacientes exibem sintomatologia semelhante de uma
pancreatite aguda, recorrente, ou, mais comummente pancreatite crnica (dor
abdominal a simular uma pancreatite, esteatorria, urgncia, diabetes mellitus [2030%], perda de peso, etc.)

[18]

. Como resultado, muitas neoplasias papilares

intraductais mucinosas foram, no passado, diagnosticadas e tratadas como pancreatite

crnica (as tcnicas imagiolgicas usadas na poca apenas descreviam um ducto
pancretico dilatado e alguma atrofia do parnquima, pelo que, o diagnstico de
pancreatite crnica no era rejeitado).
At 40% das neoplasias papilares intraductais mucinosas so classificadas como
malignas no momento da apresentao inicial, podendo exibir uma sintomatologia
semelhante do adenocarcinoma ductal pancretico (dor, ictercia, perda de peso,
mal-estar) [19].

CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

Actualmente, o espectro de neoplasias csticas do pncreas inclui quatro principais

categorias [6]:

Neoplasia cstica serosa

Neoplasia cstica mucinosa

Neoplasia papilar intraductal mucinosa

Neoplasias csticas incomuns/tumores neoplasias extremamente raras como

neoplasia cstica das clulas das ilhotas, cistoadenocarcinoma de clulas
acinares, coriocarcinoma cstico, neoplasia slida pseudopapilar do pncreas,
teratoma cstico; outros tumores csticos pancreticos, incluindo cistos
adquiridos e congnitos. Estes tumores so to incomuns que no sero
discutidos neste trabalho.

Uma vez que as caractersticas celulares dos diferentes tipos de neoplasias csticas
pancreticas apresentam grande variabilidade crucial uma abordagem sistematizada,
criteriosa e objectiva destes casos. Por exemplo, hoje aceite que as neoplasias
csticas serosas so benignas (h na literatura apenas dez casos descritos de neoplasia
cstica serosa maligna), enquanto que as neoplasias csticas produtoras de mucina
apresentam evidente potencial de malignidade, ou seja, existe uma diferena
significativa entre as neoplasias csticas serosas e as neoplasias csticas produtoras de
mucina no que ao seu comportamento biolgico diz respeito e que vai afectar a
abordagem e prognstico destes tipos de leses a correcta distino entre estas duas
neoplasias csticas fundamental.

4.1

NEOPLASIA CSTICA SEROSA

Anteriormente designada adenoma microcstico, a neoplasia cstica serosa

caracterizada como uma massa bem delimitada, esponjosa, constituda por pequenos
cistos (<2 cm), preenchidos com fluido claro, aquoso e sem mucina. Estas neoplasias
apresentam grande variedade no que ao tamanho concerne: encontrando-se massas
com poucos centmetros e massas com, at, 25cm (mdia: 6-10 cm)

[13]

. Embora a
5

CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

maior parte destas neoplasias sejam formadas por variados cistos de pequeno
tamanho (neoplasia serosa microcstica), h, tambm, a variante oligocstica desta
neoplasia que formada por muito menos cistos, por vezes apenas um e de maiores
dimenses [20] (este tipo de neoplasia cstica serosa mantm as mesmas caractersticas
histopatolgicas da variante microcstica). As neoplasias csticas serosas apresentam
uma parede fina, quase translcida, que, normalmente, se separa facilmente das
estruturas circundantes este achado seria inesperado num pseudocisto pancretico,
que se caracteriza por uma marcada inflamao da regio circundante. Embora no
haja localizao anatmica predilecta, estas massas csticas tendem a localizar-se na
cabea do pncreas (em contraste com as neoplasias csticas mucinosas que tendem a
localizar-se nas regies do corpo e cauda).
Os cistos das neoplasias csticas serosas so revestidos por uma camada nica e
uniforme de clulas serosas cubides ricas em glicognio e sem caractersticas de
atipia ou displasia. O estroma que separa os cistos um tecido conjuntivo fibroso
bastante vascularizado (que se capta bem angiografia) e pode at ser calcificado.
Alis, esta calcificao d origem a uma caracterstica nica, quase patognomnica
destas neoplasias: uma cicatriz central com padro estrelar visvel tomografia
computorizada. Variados estudos realizados sugerem que a clula de origem destas
neoplasias a clula centroacinar (o que explicaria a localizao mais perifrica destas
neoplasias). Marcadores especficos como mucina, cromogranina, peptdeos
reguladores entero-endcrinos ou neuro-endcrinos e antignio carcinoembrionrio
so rotineiramente negativos, acrescentando ainda mais credibilidade hiptese de
que estas neoplasias no tm origem no epitlio ductal [13].
H descries na literatura de neoplasias csticas serosas malignas, mas estes casos so
to raros que, actualmente, considera-se que toda a neoplasia cstica serosa deve ser
considerada (e abordada como) neoplasia benigna [21].

4.2

NEOPLASIA CSTICA MUCINOSA

Analisando as neoplasias csticas mucinosas rapidamente se chega concluso que

estas neoplasias podem ser muito diferentes das neoplasias csticas serosas. As reas

CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

csticas so maiores (>5 cm) e, geralmente, contm menos do que seis cistos
individuais (podem ter apenas um [raro]), que no comunicam com o sistema ductal
pancretico

[22]

. Tipicamente, os cistos no so uniloculares, mas sim septados e

podem apresentar uma massa slida perifericamente (que tende a calcificar sinal
visvel imagiologicamente)

[23]

. Tal como acontece com as neoplasias csticas serosas,

os tecidos adjacentes no desenvolvem inflamao, excepto quando a transformao

maligna e invaso neoplsica ocorrem.
As neoplasias csticas mucinosas contm um epitlio colunar e podem apresentar uma
ampla gama de displasia. A forma benigna contm uma nica camada de clulas
colunares produtoras de mucina. Ocasionalmente, a mucina acumulada nos cistos
provoca necrose das clulas epiteliais, tornando o revestimento epitelial descontnuo,
e complicando, assim, a caracterizao histolgica destas leses e a diferenciao para
um pseudocisto inflamatrio, especialmente se o diagnstico tiver como base uma
bipsia limitada parede do cisto. O fludo intracstico mais espesso e mais viscoso
que o lquido dos cistos serosos. As clulas epiteliais podem positivar para o antignio
carcinoembrionrio (CEA) e serotonina, sugerindo uma origem a partir de clulas
ductais. Uma caracterstica nica destas neoplasias o facto de conterem um denso
estroma ovariano em torno das clulas epiteliais. Portanto, a presena de estroma
ovariano considerado um requisito para distinguir estas leses de outras
leses csticas [24].
Em contraste com as neoplasias csticas serosas, as neoplasias csticas mucinosas
podem-se apresentar de formas muito diversificadas (podendo haver na mesma leso,
diferentes graus de displasia), sendo consideradas, na melhor das hipteses, como
leses pr-malignas

[25]

. A degenerao maligna que ocorre nestas neoplasias

relativamente comum. H certas caractersticas que, quando presentes, sugerem uma

transformao maligna da massa cstica, entre as quais se destaca: a presena de
invaginaes papilares, reas descontnuas de atipia, displasia e, mesmo, carcinoma in
situ.
A distino entre leses benignas e malignas requer extremo cuidado, devendo ser
realizado um exame histolgico detalhado de toda a pea ressecada ( muito difcil

CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

realizar esta distino durante a avaliao pr-operatria). A avaliao histopatolgica

deve envolver vrias seces de todas as reas da massa tumoral, especialmente nas
reas de invaginao papilar [26]. Como ser visto a seguir, a falta de qualquer invaso
tecidular um achado com grande valor prognstico, porque, quando ressecadas,
estes pacientes consideram-se curados. Em contraste, a presena de invaso tecidular
significa uma neoplasia muito agressiva que se comporta de modo semelhante ao
carcinoma ductal do pncreas.

4.3 NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCINOSA

As neoplasias papilares intraductais mucinosas representam, actualmente, uma bem
reconhecida entidade patolgica do pncreas: so leses caracterizadas por
proliferao intraductal de clulas mucinosas neoplsicas levando dilatao cstica do
ducto pancretico principal e/ou dos ductos secundrios. Estas reas de dilatao
ductal localizam-se, principalmente, na cabea e processo uncinado do pncreas e
atingem principalmente homens idosos (60-70 anos). As leses displsicas encontradas
nestas neoplasias so, frequentemente, difusas e muitas vezes associadas produo
abundante de mucina que pode ser visvel a extravasar da papila de Vater aquando da
realizao de uma endoscopia digestiva alta. A dilatao ductal pancretica pode ser
generalizada, envolver parte do canal pancretico principal ou apenas envolver ductos
pancreticos secundrios em determinada regio da glndula (geralmente, o processo
uncinado). O grau de dilatao do ducto pancretico parece ser determinado quer pela
quantidade de mucina produzida pelas clulas neoplsicas, quer pela presena de
obstruo a jusante do ducto [27].
Morfologicamente, as neoplasias papilares intraductais mucinosas possuem duas
variaes major, que reflectem a localizao da massa tumoral: neoplasia papilar
intraductal mucinosa do ducto pancretico principal e neoplasia papilar intraductal
mucinosa de ducto(s) pancretico(s) perifrico(s) [14].
Histologicamente, as neoplasias papilares intraductais mucinosas esto subdivididas
em trs grupos: benignas (adenoma), borderline (displasia moderada) e malignas
(carcinoma), tendo como base a histologia das leses intraductais, conforme

CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

estabelecido pela Organizao Mundial de Sade

[28]

. O epitlio displsico pode ser

plano, micropapilar ou grosseiramente papilar. Frequentemente, numa mesma

neoplasia verificam-se um amplo espectro de alteraes do epitlio intraductal
incluindo epitlio normal, hiperplasia, displasia, carcinoma in-situ e carcinoma invasivo
(devendo a leso ser classificada de acordo com o pior nvel de atipia).
Investigao recente demonstrou que as neoplasias papilares intraductais mucinosas
esto frequentemente associadas a mutaes no gene K-ras (60-80%), estabelecendose, assim, um marcador gentico deste tipo de neoplasias (h evidncias de que esta
mutao antecede o desenvolvimento destas neoplasias no entanto, o papel exacto
desta mutao permanece pouco claro). Outras alteraes genticas associadas a estas
leses so a perda da heterozigotia do segmento 9p21 (p16 visto como uma
alterao que predispe para a malignidade destas leses) e a perda de heterozigotia
do segmento 17p13 (p53). Provavelmente a mutao K-ras um evento chave,
levando s subsequentes alteraes genticas no desenvolvimento destas neoplasias,
incluindo a inactivao dos genes supressores de tumores p16 e p53. Estas alteraes
genticas podem ter importantes implicaes clnicas, mas, de momento, existem
muitas limitaes da sua avaliao na prtica clnica corrente [29][30].
Entre 35 a 45% dos pacientes, no momento do diagnstico, j tero um carcinoma
maligno invasivo. Existe uma importante diferena, com importantes implicaes
clnicas, no que ao potencial maligno concerne, a respeito dos dois tipos de neoplasia
papilar intraductal mucinosa: a prevalncia de malignidade para leses do ducto
principal varia entre 57 e 92%, enquanto que para leses de ducto(s) secundrio(s) a
prevalncia varia entre 6 e 46% [12].

4.3.1 NEOPLASIA CSTICA MUCINOSA VS NEOPLASIA PAPILAR INTRADUCTAL MUCINOSA

Parece haver uma clara relao entre neoplasia cstica mucinosa e neoplasia papilar
intraductal mucinosa. Os epitlios so citologicamente idnticos e ambas as condies
so potencialmente ou francamente malignas. No entanto, certas caractersticas
permitem distinguir estas duas neoplasias: a localizao do tumor uma caracterstica
til, uma vez que a maioria (mais de 70% e at 90%) das neoplasias csticas mucinosas

CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

ocorrem no corpo ou cauda do pncreas; j as neoplasias papilares intraductais

mucinosas podem envolver qualquer parte do sistema ductal pancretico a maioria
surge na cabea do pncreas, mas o envolvimento do corpo ou cauda no incomum.
O contorno das leses tambm diferente: as neoplasias csticas mucinosas tm um
contorno arredondado formado por uma espessa cpsula fibrosa que circunda os
cistos e no comunicam com o sistema ductal pancretico

[26]

; em contraste, as

neoplasias papilares intraductais mucinosas so, muitas vezes, mal demarcadas

(principalmente quando envolvem o ducto pancretico principal), apresentando-se
com contornos irregulares, preenchidos de muco, com excrescncias polipides e
reas slidas nas paredes do ducto, em virtude de serem resultado de dilatao cstica
do sistema ductal pancretico (quando o envolvimento limitado aos ramos
secundrios estas neoplasias so mais bem definidas, mas ainda tendem a formar uma
massa lobulada, semelhante a um cacho de uvas) [27].
Embora o exame do epitlio possa no ajudar a distinguir entre neoplasias csticas
mucinosas e neoplasias papilares intraductais mucinosas, o estudo do estroma subepitelial extremamente til. Nas neoplasias papilares intraductais mucinosas, os
ductos envolvidos esto rodeados por estroma fibroso laxo. Em contraste, as
neoplasias mucinosas csticas apresentam clulas fusiformes caractersticas de
estroma ovariano. Este estroma est presente na maioria ou em quase todas as
neoplasias csticas mucinosas. As clulas fusiformes do estroma so muitas vezes
positivas para receptores de estrognio e progesterona, e as clulas epiteliais so
positivas para a inibina, um marcador de diferenciao do estroma do cordo sexual
[14][31]

Como anteriormente referido, as neoplasias csticas mucinosas e as neoplasias

papilares intraductais mucinosas tm potencial maligno. A Organizao Mundial de
Sade reconhece trs nveis de displasia: adenoma, borderline e carcinoma in situ.
Uma vez que muitas leses contm todos os trs graus de displasia a classificao das
neoplasias deve basear-se no pior tipo de epitlio presente e requer uma
extensa reviso patolgica de toda a amostra.

10

CLASSIFICAO E CARACTERIZAO DAS NEOPLASIAS CSTICAS PANCRETICAS

A diferenciao pr-operatria entre neoplasias mucinosas csticas/neoplasias

papilares intraductais mucinosas benignas de neoplasias mucinosas csticas/neoplasias
papilares intraductais mucinosas malignas considerada muito difcil, se no
impossvel. O factor mais crucial para o reconhecimento de neoplasias invasivas
uma amostra adequada, uma vez que, o componente invasivo pode ser uma pequena
parte da leso. Hoje em dia, tem sido recomendado que estas neoplasias sejam
completamente excisadas para anlise histopatolgica.

11

AVALIAO DIAGNSTICA

AVALIAO DIAGNSTICA

Uma vez que a abordagem dependente do tipo de neoplasia, o diagnstico properatrio dos diferentes tipos de neoplasia cstica do pncreas extremamente
importante de modo a optimizar as atitudes teraputicas. Aps a descoberta de uma
leso cstica na regio pancretica, existem trs etapas diagnsticas necessrias que
visam:

Confirmar a origem intra-pancretica do cisto;

Excluir o diagnstico de um pseudocisto;

Identificar as neoplasias csticas que devem ser ressecadas (devido ao potencial

maligno ou malignidade franca) [32].

12

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

6
6.1

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

TCNICAS IMAGIOLGICAS NO INVASIVAS

A suspeita de uma neoplasia cstica pancretica quase sempre evidente aps a

realizao de um exame imagiolgico no invasivo ultrasonografia, tomografia
computadorizada ou ressonncia magntica. Estes exames so frequentemente
pedidos para a avaliao de queixas abdominais pouco especficas. As neoplasias
csticas pancreticas podem, muitas vezes, ser distinguidas pelas suas caractersticas
imagiolgicas, contudo, em alguns pacientes, o diagnstico preciso pode ser difcil,
devendo-se avanar para tcnicas de diagnstico mais invasivas de modo a determinar
a abordagem teraputica ideal.

6.1.1 NEOPLASIAS CSTICAS SEROSAS

Como j foi referido, as neoplasias csticas serosas podem ser observadas na cabea,
mas tambm no corpo e cauda do pncreas. Quando localizadas na cabea, estas
neoplasias raramente causam obstruo pancreato-biliar. As neoplasias csticas
serosas apresentam dois padres morfolgicos distintos: policstico e oligocstico.
O padro policstico o mais comum, ocorrendo em cerca de 70% dos pacientes. Este
padro caracterizado por uma coleco de mltiplos pequenos cistos (menos de 2
cm, geralmente mais de seis cistos). A cicatriz fibrtica central com um caracterstico
padro estrelado ocorre em 30% destas neoplasias e, quando presente, considerada
uma caracterstica virtualmente patognomnica.
O padro oligocstico menos comum, representando menos de 10% dos casos
descritos. Estas neoplasias benignas, tendo por base exames imagiolgicos, podem ser
difceis de diferenciar dos pseudocistos pancreticos ou das neoplasias csticas
mucinosas. Biopsia, aspirao cstica, ou mesmo resseco podem, por vezes, revelarse necessrias, de modo a chegar ao diagnstico correcto.
Cerca de 20% das neoplasias csticas serosas no apresentam caractersticas de
neoplasia policstica ou oligocstica: so neoplasias que possuem um aglomerado de
13

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

pequenos cistos (<1cm) cujas tcnicas imagiolgicas no conseguem definir os seus

limites precisos, sendo descritas como com um padro em favo de mel. Assim, este
tipo de neoplasia pode ser descrita como uma massa slida, hipoecica
ultrasonografia, de baixa densidade tomografia computorizada e hiperintensa em T2
ressonncia magntica [33][34].
Os achados caractersticos j descritos associados a hipervascularizao estromal, falta
de metstases ou de invaso local e um quadro clnico indolente, permite o
diagnstico de neoplasia cstica serosa com uma preciso de 90-95% [6].

6.1.2 NEOPLASIAS CSTICAS MUCINOSAS

As neoplasias csticas mucinosas so predominantemente macrocsticas (80%). Estas
neoplasias desenvolvem-se predominantemente no corpo e cauda do pncreas e,
embora no comuniquem com o ducto pancretico, podem causar parcial obstruo
deste. Estas neoplasias geralmente variam em tamanho, entre 4 a 5 cm de dimetro,
mas podem atingir grandes dimenses (h casos descritos de neoplasias csticas
mucinosas com 20 cm de dimetro). As tcnicas imagiolgicas destas neoplasias
geralmente revelam cistos de paredes grosseiras e irregulares com excrescncias
papilares, podendo os cistos ser septados. Embora estas neoplasias tenham sido, no
passado, muitas vezes diagnosticadas como pseudocistos pancreticos, hoje este erro
considerado grosseiro, uma vez que, consensual que as neoplasias csticas
mucinosas, ao contrrio dos pseudocistos, no apresentam componente inflamatrio
pericstico. As calcificaes so raras, mas quando presentes (<20%), tendem a ser
perifricas a presena de calcificaes aumenta a probabilidade de se tratar de uma
neoplasia cstica mucinosa invasiva

[35]

. A presena de uma massa dentro da rea

cstica, massa pericstica, obstruo biliar extra-heptica, leses hepticas metastticas

csticas, ou ascite devem levantar, fortemente, a suspeita de um cistoadenocarcinoma
mucinoso. Na ausncia de tais caractersticas, a diferenciao entre uma neoplasia
cstica mucinosa benigna e uma neoplasia cstica mucinosa maligna pode no ser
possvel [14].

14

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

6.1.3 NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTAIS MUCINOSAS

A principal caracterstica da neoplasia papilar intraductal mucinosa a dilatao cstica
do ducto pancretico, quer do ducto pancretico principal ou de um ducto perifrico,
geralmente no lobo uncinado. Aglomerados de mucina ou reas nodulares de
transformao maligna podem traduzir defeitos de preenchimento do sistema ductal.
A tomografia computorizada , provavelmente, a melhor modalidade para avaliao
destes pacientes, uma vez que detecta a localizao e grau de dilatao do canal
pancretico podendo ser capaz de diferenciar estas neoplasias de outras causas de
dilatao ductal, tais como, pancreatite crnica ou outras neoplasias obstrutivas

[36]

(embora a ressonncia magntica, ponderada em T2, seja a melhor tcnica

imagiolgica para evidenciar a relao da massa cstica com o sistema ductal
pancretico). Devido enorme melhoria das tcnicas de imagem, uma pequena
dilatao cstica de ductos perifricos com nenhuma ou moderada dilatao do ducto
pancretico principal pode, actualmente, ser detectada com grande preciso [37].
Vrios

estudos

tm

tentado

caracterizar

neoplasia

papilar

intraductal

mucinosa maligna. hoje aceite pela comunidade cientfica que, neoplasias papilares
intraductais mucinosas inferiores a 2 cm, sem ndulos murais e sem dilatao do ducto
pancretico principal so associadas a hiperplasia ductal mucinosa. Por outro lado,
estas neoplasias, maiores que 3 cm, com ndulos murais, um orifcio alargado da
papila de Vater e dilatao do ducto pancretico principal so geralmente carcinomas
[38]

. Uma chamada de ateno importante para a altura e o tamanho dos ndulos

murais que pode, num futuro muito prximo, ser muito til para a avaliao da
malignidade. Por exemplo, Yamaguchi et al.

[39]

relataram que o dimetro mdio dos

ndulos murais foi de 5,1 mm nas leses benignas e de 20,5 mm nas leses malignas.
No entanto, a maioria dos autores concorda que a discriminao pr-operatria das
leses benignas de malignas difcil, seno impossvel. Contudo, como previamente
anotado, a altura aumentada dos ndulos murais aumenta a probabilidade de
transformao maligna.

15

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

6.2

OUTROS MTODOS IMAGIOLGICOS

6.2.1 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA

A colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) pouco tem a oferecer na
avaliao das neoplasias csticas serosas e mucinosas, uma vez que estas no se
comunicam com o sistema ductal pancretico. Pelo contrrio, para pacientes com
neoplasia papilar intraductal mucinosa a CPRE , actualmente, o procedimento
diagnstico de escolha, uma vez que: descreve a relao entre a dilatao cstica e o
ducto principal/perifrico; revela, com grande definio, um canal pancretico
marcadamente dilatado; e, pode delinear preenchimento incompleto do sistema
ductal, ou reas de franca degenerao maligna/invaso. A CPRE pode ser
particularmente til na diferenciao entre neoplasias papilares intraductais
mucinosas (particularmente as de ducto perifrico) de neoplasias csticas mucinosas
ou de outras condies que provoquem dilatao do ducto pancretico principal,
incluindo pancreatite crnica [40].

6.2.2 COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONNCIA MAGNTICA

A colangiopancreatografia por ressonncia magntica (CPRM) tem vindo a ser cada
vez mais usada na avaliao de neoplasias csticas pancreticas. Um grupo de
investigao

[41]

relatou que a CPRM tinha igual ou superior valor diagnstico

comparativamente com a tomografia computorizada na avaliao de neoplasias

papilares intraductais mucinosas. Os defensores da CPRM argumentam que esta
tcnica pode ser mais sensvel que a CPRE para exibir a anatomia ductal pancretica,
uma vez que na CPRE, ao preencher os ductos perifricos, estes podem ficar
obscurecidos por tampes de mucina intraductais, alm de evitar os potenciais efeitos
secundrios da CPRE (pancreatite, perfurao intestinal, infeco, etc.).

6.2.3 ULTRASONOGRAFIA ENDOSCPICA

A ultrasonografia endoscpica uma ferramenta diagnstica muito til na avaliao de
neoplasias csticas pancreticas. Uma vez que o pncreas fica directamente adjacente

16

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

ao estmago, o transdutor endoscpico quando colocado em estreita proximidade

com o pncreas, permite a visualizao de toda a glndula com grande poder de
resoluo. A eco-endoscopia pode fornecer imagens detalhadas da parede e da
arquitectura interna da leso cstica (por exemplo: septaes, ndulos murais, etc.),
contribuindo assim para o diagnstico diferencial. Alm disso, esta tcnica serve de
guia para a realizao de biopsias aspirativas com agulha fina. Contudo, esta tcnica
apresenta as suas limitaes: uma tcnica muito dependente do operador e
dispendiosa; a sua sensibilidade e especificidade so relativamente baixas no
diagnstico diferencial de neoplasias csticas mucinosas das leses csticas no
mucinosas e na diferenciao entre leses csticas benignas e malignas [42].

6.2.4 BIOPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA

Numa tentativa de melhor diferenciar as vrias formas de leses csticas pancreticas e
seus potenciais malignos, a anlise do lquido intracstico, para avaliao citolgica e
para estudo de marcadores tumorais entretanto identificados, atravs de biopsia
aspirativa com agulha fina tem cada vez maior utilidade. Esta tcnica est indicada em
situaes clnicas potencialmente delicadas (como na avaliao de uma provvel
neoplasia cstica da cabea do pncreas que possa exigir uma pancreatectomia
proximal num doente idoso ou num doente de alto risco) [43]. A biopsia aspirativa com
agulha fina considerada uma tcnica segura com raras complicaes e, na maior
parte das vezes, leves, mas infeco, pancreatite e hemorragia intracstica so
possveis complicaes [44].
Normalmente, a biopsia aspirativa com agulha fina realizada sob a orientao ecoendoscpica, contudo, nem sempre se consegue obter uma amostra vlida devido a
factores como o pequeno tamanho da leso cstica, a inacessibilidade anatmica dos
cistos pancreticos, a elevada viscosidade do fluido e a quantidade mnima de lquido
necessria.

17

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

6.2.4.1 AVALIAO CITOLGICA DO ASPIRADO

Uma limitao major para o diagnstico citolgico das neoplasias csticas pancreticas
a relativa baixa celularidade do fluido aspirado. Como resultado, o exame citolgico
do lquido cstico nem sempre diagnstico (de facto, variados estudos

[45]

referem

uma sensibilidade mxima de 50%). A citologia aspirativa tem valor diagnstico

inequvoco somente quando revela clulas malignas [46]. A sensibilidade da citologia do
lquido cstico no reconhecimento de malignidade baixa: de facto, a citologia
positiva em apenas 29% dos pacientes com neoplasias csticas mucinosas malignas. No
entanto, como esperado, a especificidade bastante elevada (83%), particularmente
quando comparados com os resultados da eco-endoscopia sem biopsia (especificidade
de 45%). A avaliao citolgica no fivel na diferenciao entre pseudocistos e
neoplasias csticas, no entanto, a presena de mucina ou um aumento da viscosidade
so caractersticas altamente sensveis para uma neoplasia cstica mucinosa [47].
As neoplasias csticas serosas apresentam, classicamente, as seguintes caractersticas
citolgicas: aglomerados de clulas cubides contendo glicognio com citoplasma
claro, sem vacolos e incluses citoplasmticas. A citologia das neoplasias csticas
mucinosas de baixo grau pode revelar agregados de clulas colunares contendo
mucina, com grau varivel de atipia, podendo, ainda, evidenciar estroma de tipo
ovrico. As neoplasias papilares intraductais mucinosas so caracterizadas pela
presena de papilas revestidas por clulas colunares que contm mucina, muitas vezes
com algum grau de atipia. Com as neoplasias papilares intraductais mucinosas, assim
como com as neoplasias csticas mucinosas, pode no haver correlao entre os dados
imagiolgicos e dados citolgicos devido a problemas de amostragem, de modo que se
volta a repetir o que j foi previamente referido: s aps a avaliao histopatolgica
completa da pea cirrgica que o diagnstico fica completo [43].

6.2.4.2 ANLISE DO LQUIDO CSTICO

A anlise do contedo cstico tem um certo valor diagnstico. As neoplasias csticas
serosas so caracterizadas pela ausncia de mucina, falta de imunorreactividade para
as citoqueratinas AE1 e AE3, e coram positivamente para o glicognio. A anlise do

18

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

lquido cstico no deve demonstrar um aumento da actividade da amilase como

ocorre com os pseudocistos pancreticos, nem aumento dos nveis de CA 19-9 ou CEA,
como ocorre no adenocarcinoma ductal pancretico e nas neoplasias csticas
mucinosas. A positividade para a mucina diferencia as neoplasias mucinosas (neoplasia
cstica mucinosa e neoplasia papilar intraductal mucinosa) dos tumores csticos serosos
e pseudocistos

[47]

. Uma concentrao intracstica de CEA >192 ng/mL bastante

sugestiva de uma neoplasia mucinosa (sensibilidade de 75% e especificidade de 84%),

enquanto que um valor <5 ng/mL praticamente exclui o diagnstico de neoplasia
produtora de mucina

[45]

. Um lquido cstico com viscosidade aumentada parece ser

bastante especfico para leses mucinosas. Embora a literatura refira que as neoplasias
papilares intraductais mucinosas apresentem valores de amilase bastante superiores
s neoplasias csticas mucinosas (por as primeiras contactarem com o sistema ductal)
este exame no provou possuir sensibilidade nem especificidade suficientes para a
realizao de um diagnstico definitivo. De facto, a principal vantagem da anlise do
lquido cstico est na grande capacidade de distinguir, apoiando-se sempre nos dados
imagiolgicos, as neoplasias csticas no produtoras de mucina das que produzem,
tendo implicaes bvias na teraputica a adoptar.

19

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS

Os pseudocistos pancreticos so de longe a mais comum e reconhecida leso cstica

pancretica. Portanto, o principal risco na abordagem a um doente com uma neoplasia
cstica a possibilidade de diagnosticar uma neoplasia como um pseudocisto; esta taxa
de erro chegou a 37-57%, no passado, mas, com o desenvolvimento das tcnicas de
imagem, a margem de erro hoje em dia ronda (ainda) os 10%. Como j foi previamente
referido, o revestimento epitelial da neoplasia cstica apresenta reas livres de epitlio
(>40%), e, portanto, baseando-se numa biopsia da parede do cisto, algumas neoplasias
csticas podem ser erradamente diagnosticadas como um pseudocisto. Normalmente,
a diferenciao pr-operatria das neoplasias csticas dos pseudocistos pancreticos
pode ser obtida com segurana: uma histria de pancreatite aguda na presena de
aumento da amilase ou lipase muito sugestivo de uma etiologia benigna no
neoplsica. No entanto, uma pequena percentagem de neoplasias csticas mucinosas e
a maior parte das neoplasias papilares intraductais mucinosas do ducto principal
tambm contm um aumento de actividade da amilase ou lipase. Portanto, para
diferenciar neoplasias csticas de um pseudocisto pancretico fundamental a colheita
de uma boa anamnese e exame objectivo e escolha criteriosa de exames auxiliares de
diagnstico: um paciente com uma histria bem documentada de pancreatite aguda
com uma leso unicstica, sem septos e com aumento de actividade da amilase ou
lipase virtualmente patognomnico de um pseudocisto pancretico; inversamente, a
ausncia de aumento da amilase quase exclui um pseudocisto pancretico [5].
Tem sido realizada intensa pesquisa com o objectivo de diferenciar neoplasias csticas
benignas de malignas. De um modo geral, a presena de sintomas clnicos, aumento
dos nveis de marcadores tumorais (incluindo CEA e CA 19-9) no lquido cstico e
dilatao do canal pancretico principal com presena de septos ou massas na parede
do cisto tm sido encontrados quase sempre em pacientes com neoplasia cstica
maligna [38]. Como j foi referido, uma histologia mista comum em neoplasias csticas
mucinosas e neoplasias papilares intraductais mucinosas, da que, a diferenciao properatria de uma neoplasia benigna versus uma leso maligna ainda no possa ser
feita com preciso absoluta. Por esta razo, muitos especialistas usam estes testes
apenas para diferenciar neoplasias mucinosas de neoplasias serosas ou pseudocistos
20

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS CSTICAS DO PNCREAS

(e no para diferenciar entre neoplasia mucinosa benigna de maligna, s ocorrendo

esta diferenciao aquando do exame histolgico da massa completa).

21

TRATAMENTO

TRATAMENTO

O tratamento varia consideravelmente com o tipo (e at mesmo subtipo) de neoplasia

cstica do pncreas. A abordagem ideal ser discutida separadamente para cada tipo
de neoplasia, contudo, o princpio base do tratamento que as neoplasias mucinosas
(neoplasia cstica mucinosa e neoplasia papilar intraductal mucinosa) devem,
idealmente, ser ressecadas devido ao seu forte potencial maligno, enquanto que, as
leses no mucinosas no requerem, necessariamente, cirurgia.

8.1

NEOPLASIAS CSTICAS SEROSAS

A natureza geralmente benigna das neoplasias csticas serosas, combinada com a alta
morbilidade e mortalidade das resseces pancreticas, levou, historicamente, a uma
abordagem baseada na observao e no seguimento do desenvolvimento da neoplasia
em detrimento da abordagem cirrgica. No entanto, novas pesquisas efectuadas

[48]

tm concludo que deveria ser adoptada uma abordagem mais agressiva: a resseco
curativa para todas as neoplasias csticas pancreticas, excepto para as neoplasias de
aparncia benigna assintomticas em doentes idosos ou pluri-patolgicos. Esta
mudana na filosofia teraputica tem sido justificada pelos seguintes motivos:

A diferenciao pr-operatria de uma neoplasia cstica benigna de uma

neoplasia maligna , por vezes, difcil de obter;

As potenciais consequncias de uma no resseco so significativas;

A morbilidade e mortalidade perioperatria de cirurgia pancretica major

diminuiu acentuadamente em centros experientes;

O bom prognstico da resseco curativa.

Quando a neoplasia cstica serosa envolve o corpo ou a cauda do pncreas, muitos

cirurgies sugerem a cirurgia (a pancreatectomia distal , hoje em dia, uma cirurgia
segura), uma vez que a resseco completa garante, de forma inequvoca, a cura e
resolve qualquer incerteza quanto ao diagnstico. Existe alguma controvrsia sobre
leses assintomticas da cabea do pncreas, especialmente no paciente com
comorbidades significativas (o paciente pluri-patolgico ou idosos). Nestes casos, o
22

TRATAMENTO

objectivo passa por confirmar a natureza benigna destas leses permitindo uma
abordagem no agressiva (observao imagiolgica anual, dada a conhecida
progresso destas leses ao longo de muitos anos)

[14]

. A resseco est

absolutamente indicada na presena de sintomas relacionados com a neoplasia (como

ictercia, dor, saciedade precoce, etc.), ou quando a diferenciao entre uma neoplasia
serosa e mucinosa no pode ser feita com confiana.
Quando a resseco a abordagem indicada, deve ser usada uma tcnica de resseco
conservadora, no havendo necessidade de linfadenectomia. Embora a enucleao
cstica possa ser tecnicamente possvel, a elevada incidncia de fstula pancretica psoperatria afasta esta opo teraputica. Pancreatectomia segmentar ''central'' e
pancreatectomia distal com preservao do bao so os procedimentos mais
recomendados

[49]

. Outros procedimentos, tais como drenagem externa ou esclerose

percutnea intracstica (como a usada para cistos hepticos simples) so contraindicados.

Nas neoplasias csticas serosas a resseco completa curativa, e vigilncia psoperatria no rentvel nem necessria.

8.2

NEOPLASIAS CSTICAS MUCINOSAS

O espectro imprevisvel que as neoplasias csticas mucinosas podem apresentar

implica que estas leses se possam diferenciar e transformar num tumor maligno
acarretando risco de vida. Da que, a maioria dos cirurgies concorde que todas
as neoplasias csticas mucinosas, quer se localizem no pncreas proximal ou distal,
devam ser removidas cirurgicamente devido ao risco de malignidade latente ou
manifesta. Para neoplasias csticas mucinosas localizadas na cabea do pncreas, uma
duodenopancreatectomia com preservao do piloro , normalmente, o procedimento
de escolha. Para neoplasias localizadas na regio do corpo ou cauda que a
localizao mais comum desta patologia uma resseco pancretica distal com
preservao do bao deve ser considerada, desde que no haja indcios de
componente invasivo [50]. Se j houver doena metasttica e esta se limitar ao fgado,
as metsteses, se facilmente ressecveis, devem ser removidas juntamente com a

23

TRATAMENTO

neoplasia, mas qualquer benefcio na sobrevida a longo prazo ainda desconhecido.

H indcios de que tumores inoperveis sem metstases respondam bem a esquemas
quimioterpicos, tornando-se ressecveis. Contudo ainda no h dados suficientes
para se poder adoptar esta teraputica com confiana.
O benefcio de uma linfadenectomia extensa ainda no foi testado nem comprovado
para neoplasias csticas mucinosas. de realar que o comprometimento de
metsteses ganglionares, que diminui a sobrevivncia, menos comum para estas
neoplasias do que para adenocarcinomas ductais [8].

8.3

NEOPLASIAS PAPILARES INTRADUCTAIS MUCINOSAS

Uma vez que as neoplasias papilares intraductais mucinosas tm um potencial maligno

franco (principalmente quando localizadas no ducto pancretico principal) a resseco
cirrgica , salvo raras excepes, considerada obrigatria pela maioria dos cirurgies
pancreticos. O tratamento cirrgico adequado destas neoplasias permanece, no
entanto, ainda incerto, dado que, a longo prazo os resultados ainda no so
reveladores (a maior parte dos estudos existentes tm um follow-up inferior a 5 anos).
O objectivo cirrgico destas neoplasias passa por remover toda a mucosa
adenomatosa ou maligna e minimizar o risco de recorrncia no remanescente
pancretico. A questo bsica na abordagem destas neoplasias e, ainda sem resposta,
se esta patologia representa um processo localizado ou um defeito generalizado
afectando todo o epitlio ductal pancretico. Se for um processo localizado ento a
abordagem cirrgica deve basear-se numa resseco da regio anatmica envolvida.
Em contraste, se for uma desordem generalizada de todos os ductos pancreticos,
ento todo o epitlio ductal pancretico est em risco de transformao maligna e,
portanto, uma pancreatectomia total seria a abordagem indicada para prevenir
recorrncias. Contudo, esta abordagem radical (necessria ou no) est associada a
morbilidade ps-operatria muito significativa (diabetes, insuficincia excrina, etc.) e
pode no ser adequada para muitos pacientes [6].
Actualmente, a maioria dos especialistas abordam estas neoplasias atravs de uma
resseco localizada. Quando a doena envolve um ducto secundrio, uma resseco

24

TRATAMENTO

anatmica realizada duodenopancreatectomia para as neoplasias localizadas na

cabea/processo uncinado do pncreas e pancreatectomia distal para neoplasias
localizadas no corpo/cauda acompanhada sempre de linfadenectomia peripancretica
(excepto quando a neoplasia inferior a 30 mm).
A abordagem de neoplasias papilares intraductais mucinosas que envolvem o ducto
principal ainda mais controversa. Quando a neoplasia est localizada no
cabea/corpo

uncinado

pancretico

dever-se-

proceder

uma

duodenopancreatectomia com margens livres de doena. Se a dilatao do ducto

envolver apenas o corpo e cauda (incomum e observada em apenas 10% dos
pacientes), a maioria dos cirurgies defendem uma pancreatectomia distal com anlise
histolgica imediata das margens ductais.
Se a margem de corte for positiva para clulas neoplsicas ento, a maioria dos
cirurgies, defendem uma resseco mais agressiva, na tentativa de atingir margens
livres se tal no for possvel ento dever-se- proceder a uma pancreatectomia total
(partindo do princpio que o paciente um candidato adequado a este procedimento)
[51]

25

PROGNSTICO E FOLLOW-UP

PROGNSTICO E FOLLOW-UP

A completa exciso cirrgica de neoplasias csticas serosas e mucinosas, na ausncia de

componente invasivo, considerada curativa; estas neoplasias (mesmo apresentando
caractersticas de carcinoma in situ) no voltam a recorrer, quer localmente quer
distncia, e aceite, pela maior parte dos especialistas, que uma vigilncia baseada em
tcnicas imagiolgicas , provavelmente, desnecessria. Mais controversa a
sobrevivncia a longo prazo de pacientes com neoplasias csticas mucinosas com
invaso tecidular. H variados artigos, no muito recentes, que relataram taxas de
sobrevivncia acima de 50% e at 70% para estas neoplasias, contudo, a maior parte
destes estudos acompanham os doentes por um perodo no maior que trs anos.
Embora haja, ainda, poucos estudos actuais sobre o acompanhamento desta patologia
a longo prazo, os primeiros resultados referem taxas de sobrevida a 5 anos de 15 a
33%.
Quanto s neoplasias papilares intraductais mucinosas h ainda muita controvrsia
quanto ao follow up que os pacientes devem realizar. O que se sabe que esta
neoplasia se comporta, em muitos aspectos, de modo semelhante ao adenocarcinoma
ductal pancretico, embora com um prognstico um pouco melhor. Dos factores
preditores de sobrevida reconhecidos, um dos principais (segundo certos estudos o
principal) a presena de invaso linftica peripancretica.
Sobre a variante de ramo secundrio, vrios estudos sugerem que a resseco local
essencialmente curativa, desincentivando-se a vigilncia imagiolgica ps-operatria.
J a variante localizada no ducto principal, perante resseces cirrgicas com margens
livres de doena, a percentagem de recorrncia varia entre 0 e 10%, recomendando-se
portanto vigilncia ps-operatria atravs de eco-endoscopia anual [52].

26

CONCLUSO

10 CONCLUSO
As neoplasias csticas pancreticas so detectadas com incidncia crescente,
especialmente em pacientes assintomticos, devido a estudos imagiolgicos realizados
por outras indicaes.
Um amplo espectro de neoplasia cstica pancretica , hoje em dia, reconhecido,
podendo variar de leses benignas, borderline e leses malignas evidentes. O papel
dos exames imagiolgicos na deteco e caracterizao das leses, confirmando a sua
localizao e proximidade com estruturas circundantes bem reconhecido e
fundamental para a escolha da melhor abordagem teraputica. Embora os diferentes
tipos de neoplasias tenham caractersticas imagiolgicas, citolgicas e marcadores
diferentes, muitas vezes no possvel a realizao de um diagnstico definitivo no
pr-operatrio, pelo que, s aps a avaliao histopatolgica da leso ressecada que
o paciente diagnosticado e decidido que tipo de vigilncia deve realizar.
A abordagem destes pacientes deve basear-se na ponderao cuidadosa entre o
potencial maligno de algumas leses csticas do pncreas e o risco cirrgico.
Para que se atinjam consensos quanto abordagem teraputica destas leses,
especialmente neoplasias csticas produtoras de mucina, sero necessrios maiores
estudos prospectivos com acompanhamento mais prolongado dos pacientes, de modo
a aumentar o conhecimento da histria natural destas patologias.
Na opinio do autor os objectivos propostos no incio deste trabalho foram cumpridos.
Foi realizada uma anlise criteriosa, objectiva e prtica da literatura disponvel sobre
neoplasias csticas pancreticas que deu origem a um texto dirigido ao mdico recmformado com orientaes simples e sistematizadas de modo a poder abordar da
melhor forma um conjunto de patologias que raramente ouve falar ao longo da
formao.

27

REFERNCIAS

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AGRADECIMENTOS

12 AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Jos Davide Pinto da Silva pela orientao e colaborao prestada na altura
mais urgente, gostaria de expressar o meu sincero agradecimento.
Ao Dr. Antnio Santos pela orientao dada e preocupao mesmo no outro canto do
mundo, gostaria de expressar a minha genuna gratido.
Agradeo minha famlia e Ins, por terem estado ao meu lado durante todo o
trabalho, por me terem apoiado nos momentos mais complicados e por toda a ajuda
na reviso final do trabalho.
O meu sincero obrigado a todos que me ajudaram ao longo deste trabalho.

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