Ficha del Cliente Persona Natural

Agencia:

Fecha De Apertura

1. Datos del Cliente

No de Cliente
Nombres y Apellidos de Titular de la Cuenta
No. C.I. o Pasaporte
No. Telefnico Hab

Estado Civil
No Telefnico Celular

Direccin de Habitacin: Avenida/Calle

Municipio

Lugar y Fecha de Nacimiento

Nacionalidad
Profesin u Oficio

Casa/Edificio

Estado

Numero/Piso
Pas

Actividad econmica
Apto/Ofic./Local/Dpto

Zona de Residencia

Direccin de Correo Electrnico:

2. Datos de Empleo:
Direccin de la Empresa Donde Trabaja: (Avenida/Calle, Casa/Edificio, Nmero/Piso, Apto/Ofic/Local/Dpto. Municipio, Estado, Pas)
Monto del Salario Mensual

Otros Ingresos mensuales

No Telefnico de la Empresa

3. Referencias Bancarias
Banco Activo y/o Otros Bancos

Tipo de Producto y Nmero de cuenta, Tarjeta o Contrato

Banco Activo y/o Otros Bancos

Tipo de Producto y Nmero de cuenta, Tarjeta o Contrato

4. Referencias Personales
Nombres y Apellidos

Tiempo de Relacin

Telfono

Nombres y Apellidos

Tiempo de Relacin

Telfono

5. Referencias Comerciales
Razn Social de la Empresa

Tiempo de Relacin de Comercial

Telfono

Razn Social de la Empresa

Tiempo de Relacin de Comercial

Telfono

6. Informacin Adicional
Motivo por los cuales solicita el servicio:

Origen de los Fondos:

Uso que dar a la Cuenta:

Promedio mensual estimado en el cual movilizar

la cuenta:

Realizar transferencias al exterior?

A qu
pas?

Promedio del Nmero de transacciones Mensuales

que realizara en la cuenta:

Recibir transferencias del exterior?

De qu
pas?

Observaciones:
7.

Cuentas u otros productos que posee en la Institucin

CUENTA CORRIENTE

CUENTA DE AHORRO

TARJETA DE CRDITO

CRDITOS

CERTIFICADOS

No Posee Productos en la Institucin

Mvil Activo Sin Inters
Cuenta Remunerada
Inters Activo
Cuenta Moneda Extranjera
Cuenta Electrnica Remunerada
Cuenta Electrnica No Remunerada

Cuenta de Ahorro
Pensionado

Activo

IVSS

Visa
Mster
Garantizada

Crdito Auto Activo

Crdito Micro Activo
Crdito Hipotecario
Crdito Turismo Activo
Crdito Comercial Personal

Certificados a Plazo

Este documento ha sido elaborado, revisado y aprobado por los suscritos quienes se hacen responsables del uso y cumplimiento de las descripciones contenidas en el mismo. El presente documento bajo toda circunstancia es propiedad de BANCO ACTIVO C.A.,
BANCO UNIVERSAL y no debe ser utilizado, divulgado, reproducido o distribuido sin previa autorizacin. El documento original reposa en los archivos de la Gerencia de Organizacin y Calidad.
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USO INTERNO

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8.

Uso / Utilizacin de la Chequera ( Aplica solo para Cuenta Corriente)

Yo, debidamente identificado en la casilla Nro. 1 Datos del Cliente , declar:

respecto al medio de movilizacin a travs de chequeras, indico que ser:
Con Chequera
En consecuencia acepto que una vez que haya utilizado de forma completa
la totalidad de los cheques contenidos en la chequera entregada al momento
de la apertura de la cuenta o las subsiguientes, el Banco podr entregar
posteriormente chequeras con una cantidad de cheques atendiendo al
promedio de utilizacin trimestral que utilice, todo ello de acuerdo a lo
previsto en el Contrato de Cuenta Corriente nico suscrito.
9.

Yo, debidamente identificado en la casilla Nro. 1 Datos del Cliente , de este

documento declar: respecto al medio de movilizacin a travs de chequeras,
indico que ser :
Sin Chequera
En consecuencia, renuncio (amos) al uso de la (s) misma(s), por lo cual
relevo al Banco de la entrega de la (s) chequera (as).

Autorizacin para el Manejo de Informacin Confidencial del Cliente

Yo, debidamente identificado en la casilla Nro. 1 Datos del Cliente,declar:1) Que proced a realizar la apertura de cuenta (corriente y/o ahorro)en Banco
Activo, C.A. Banco Universal.2)Acepto que la cuenta, se rige por las disposiciones establecidas en el Contrato de Cuenta (corriente y/o ahorro), cuyo
ejemplar me fuera entregado para su lectura y aceptado en su oportunidad en un todo.3)De conformidad con lo establecido en el referido Contrato de Cuenta
(corriente y/o ahorro), AUTORIZO DE FORMA EXPRESA a Banco Activo, C.A. Banco Universal, para que en caso de que le sea requerido por otras
instituciones financieras y agentes centralizadoras de informacin de riesgos y crdito, suministre informacin sobre mi persona, as como la derivada de la
relacin comercial con ste y del manejo de la cuenta, a travs o mediante cualquier medio de informacin impreso o electrnico.4) Estoy en cuenta, que el
suministro de esta informacin por parte de Banco Activo, C.A. Banco Universal, a terceros no vulnera de ninguna manera el derecho a la confidencialidad
que me otorga la Ley que rige la materia, hacindome completamente responsable de las consecuencias de esta autorizacin.
10. Declaracin Jurada de Origen de Fondos

Yo, debidamente identificado en la casilla Nro. 1 Datos del Cliente , declar BAJO F DE JURAMENTO que el origen de los fondos y recursos utilizados
movilizados a travs de la cuenta Cliente________________________________________________________________, as como las subsiguientes
operaciones de depsitos hacia la misma, son de legitima procedencia y corresponden a actividades licitas, no relacionadas con ninguno de los hechos
tipificados como delitos en la Ley Orgnica de Drogas y Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo; por lo tanto
eximo(imos) y relevo(amos) completa y absolutamente a EL BANCO, de toda responsabilidad que se derive o pudiera derivarse, directa o indirectamente por
cualesquiera investigaciones que los rganos competentes realicen y cuyo objeto se relacione con el origen de los fondos depositados y/o movilizados en la
cuenta antes mencionada. Asimismo, declaro (amos) que todos los datos suministrados por mi (nosotros) a EL BANCO, son veraces y comprobables, por lo
que autorizo a la institucin a verificar los datos anteriormente suministrados.
11. Uso del Cliente
Nombre y Apellido :

Fecha

Huella Dactilar
(Pulgar Izquierdo)

Huella Dactilar
(Pulgar Derecho)

Firma del Cliente

Elaborado por:

Verificado por:
Nombre y Apellido:

Nombre y Apellido:

Firma/Fecha

Firma/ Fecha

Sello

Sello

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BANCO UNIVERSAL y no debe ser utilizado, divulgado, reproducido o distribuido sin previa autorizacin. El documento original reposa en los archivos de la Gerencia de Organizacin y Calidad.
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