Generalitat de Catalunya

Institut Català d’Assistència

i Serveis Socials

Reclamación previa sobre el reconocimiento de la situación de dependencia

Datos de identificación de la persona dependiente

Nombre Primer apellido Segundo apellido
                 
Tipo de identificación Número identificador del documento - letra Nº. de expediente
NIF NIE            
Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía
           
Número Bloque Escalera Piso Puerta
                             
Código postal Población
           
Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica
                 

Datos de identificación de la persona representante legal o de la entidad titular (si procede)

Nombre Primer apellido Segundo apellido
                 
Nombre de la entidad
     
Tipo de identificación Número identificador del documento - letra
NIF NIE CIF      
Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía
           
Número Bloque Escalera Piso Puerta
                             
Código postal Población
           
Teléfono fijo Teléfono móvil Dirección electrónica
                 

Dirección a efectos de notificación

Tipo de vía (plaza, calle, etc.) Nombre de la vía
           
Número Bloque Escalera Piso Puerta
                             
Código postal Población
           

FORMULO LA RECLAMACIÓN PREVIA a la vía de jurisdicción social, de acuerdo con lo que prevé el artículo 71 del Texto
refundido de la Ley de procedimiento laboral, aprobado por el Real decreto legislativo 2/1995, de 7 de abril, contra la resolución dictada
en fecha      ________, que me fue notificada el día      ________, en relación con el expediente instruido sobre el
reconocimiento (calificación de grado y nivel) de la situación de dependencia, en el cual soy la persona interesada.

Motivo de la reclamación:
No haber recibido la notificación de la resolución dentro del plazo previsto.
No estar de acuerdo por los motivos siguientes:     
     
     
     

Declaro que estoy informado/ada del contenido del apartado de comunicación que consta en esta solicitud.
Población Fecha
           

Firma de la persona dependiente o representante legal

Programa para el impulso y la ordenación de la promoción de la autonomía personal y la

atención de las personas con dependencias (PRODEP)

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IM 99117 Ver 002.08 B310 E115
Información general
Es imprescindible adjuntar pruebas adicionales documentadas (informe médico y/o informe social) que se desconocían en el momento
de hacer la valoración o que no se han tenido en cuenta, relacionadas con la edad, enfermedad o discapacidad y pérdida o falta de
autonomía física, mental, intelectual o sensorial.

Documentación que se adjunta

Original del informe médico
Original del informe social
Documentación acreditativa de la representación legal con la cual se actúa
Otros:
     
     
     

Comunicación del Departamento de Acción Social y Ciudadanía a la persona solicitante

1. En aplicación del artículo 5.2 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, el Departamento
de Acción Social y Ciudadanía informa de lo siguiente:
- Los datos de carácter personal que se tienen que facilitar para la obtención del objeto de esta reclamación se incluyen en un fichero
automatizado. La finalidad de la recogida de los datos es la gestión de esta reclamación y la destinataria de la información es la
Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales.
- Existe la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de los datos que se suministran,
dirigiéndose a la persona titular de la Dirección General del Instituto Catalán de Asistencia y Servicios Sociales, plaza de Pau Vila, 1,
08039 Barcelona.
2. El plazo máximo de resolución y notificación de esta reclamación previa administrativa es de 45 días, a contar del día siguiente de
la fecha de registro de entrada de esta reclamación. El sentido del silencio administrativo es desestimatorio.

Programa para el impulso y la ordenación de la promoción de la autonomía personal y la

atención de las personas con dependencias (PRODEP)

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IM 99117 Ver 002.08 B310 E115