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ECILIO, Luiz Carlos de Oliveira.

Escolhas para inovarmos na produo do cuidado, das prticas e do


conhecimento: como no fazermos "mais do mesmo". Saude soc. [online]. 2012, vol.21, n.2, pp. 280-289.

Escolhas para Inovarmos na Produo do


Cuidado, das Prticas e do Conhecimento:
como no fazermos mais do mesmo?1
Innovating when Producing Health Care, Practices, and
Knowledge: how to avoid doing ever the same?
Luiz Carlos de Oliveira Cecilio
Mdico Sanitarista. Professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de So Paulo.
Endereo: Rua Dr Louis Couty, 35. Ap. 92 , CEP 05436-030, So
Paulo, SP, Brasil.
Email: luizcecilio60@gmail.com
1 Texto baseado na Conferncia Escolhas para inovarmos na
produo do cuidado, das prticas e do conhecimento: como no
fazermos mais do mesmo? proferida no dia 26 de outubro
de 2011, no XII Congresso Paulista de Sade Pblica, promovido
pela Associao Paulista de Sade Pblica em So Bernardo do
Campo, SP

280 Sade Soc. So Paulo, v.21, n.2, p.280-289, 2012

Resumo
Cinco questes terico-prticas so apresentadas
e colocadas em discusso no artigo: a quimera da
ateno bsica em sade (a promessa que nunca
vira realidade de uma rede de ateno bsica que
seja resolutiva, qualificada, que cuide dos servios
e promova a vida em todas as dimenses, alm de
ser uma porta de entrada para o sistema nacional de
sade); o usurio-fabricado e o usurio-fabricador (a tenso entre o usurio disciplinado, guiado
pelos procedimentos padronizados e previsveis o
usurio ideal e o usurio-real, que autnomo,
nmade, que faz escolhas e subverte a racionalidade
planejada pelos administradores); a disjuno entre
o tempo dos gestores, o tempo da equipe de sade e
o tempo dos usurios (as formas diferentes e quase
sempre incompatveis de vivenciar o tempo dos
vrios atores sociais com relao ao acesso aos
servios de sade; o sentimento de estranhamento
dos gestores com o espao micropoltico na gesto
em sade (a perturbadora externalidade dos administradores com relao ao espao micropoltico
do trabalho em sade); os mltiplos sistemas que
regulam o acesso e consumo de servios de sade,
ou o funcionamento do SUS real como uma produo
social (a regulao formal/governamental compreendida apenas como uma das lgicas regulatrias
que envolvem o acesso aos servios de sade locais).
O autor argumenta que estas cinco questes tericas
contribuem para formar um portflio de questes
para o debate sobre prticas inovadoras relacionadas com o SUS atual.
Palavras-chave: Servios de sade; Regulao de
servios de sade; micropoltica em sade; questes
terico-prticas.

Abstract
Five theoretical-practical issues are presented and
put into discussion in the article: the chimera of
primary health care (the promise that never comes
true about a primary health network being resolutive, qualified, care-managing, and life- promoting in
every dimension as well as a preferential entryway
for the health care system); the manufactured user
and the manufacturing user (the tension between
the disciplined user, guided by standardized and
foreseeable procedures the ideal user , and the
real user, who is autonomous, nomadic, makes
choices and subverts the rationality intended by
the administrators); the disjunction regarding
managers time, experts time, users time (the
different and almost always incompatible ways of
living the time of the several social actors as far as
the access to health care services is concerned); the
feeling of uneasiness expressed by the administrators in relation to the micro political space of health
management (the troublesome externality of the
administrators regarding the micro political space
of health care); the multiple systems that regulate
the access and consumption of health care services
or the operation of the real Brazilian National Health Service (SUS) as a social production (the formal/
governmental regulation understood only as one of
the regulatory logics involving the access to health
care services). The author sustains that these five
theoretical-practical issues help form a portfolio
of matters for the debate over innovative practices
concerned with the present-time SUS.
Keywords: Health Care; Health System Regulation;
Health Micropolitics; Theoretical-Practical Issues.

Inicio minha conferncia com duas consideraes


iniciais. A primeira considerao:
O ttulo da conferncia traz a sugesto de que,
para inovarmos na produo do cuidado, das prticas
e do conhecimento seria necessrio no fazermos
mais do mesmo. Est aqui uma primeira questo
a ser enfrentada. O que seria no fazer mais do
mesmo? De que mesmice se trata? Podemos supor
que no fazer mais do mesmo refere-se ao campo
das prticas, dos fazeres ou de determinados modos
de fazer que, no campo da Sade Pblica/ da Sade
Coletiva, dizem respeito tanto organizao dos
processos de trabalho, como s estratgias de organizao e gesto de servios e sistemas de sade.
Podemos afirmar, tambm, que nossos fazeres,
nossas prticas, so informadas, de modo mais ou
menos explcito, por teorias, por conceitos, por vises de mundo, e, incontornavelmente, por projetos
tico-polticos que delimitam como pensamos o
Estado, a cidadania, os direitos sociais, sua traduo em polticas pblicas e sua operacionalizao
efetiva.
Portanto, refletir sobre o como no fazer mais
do mesmo nos remete, necessariamente, complexa
relao entre teoria e prtica, entre pensamento e
ao, e, em ltima instncia, ao campo da tica e
da poltica.
Nesse sentido, minha conferncia h de percorrer, o tempo todo, as mltiplas pontes de ligao
entre teoria e prtica, assumindo a intrnseca relao entre ambas e, por isso, utilizarei o conceito de
problemas terico-prticos como categoria central
para desenvolver minhas reflexes. Ou seja, tratarei
aqui de problemas que entendo que devemos enfrentar no nosso projeto de construo do SUS que so
tericos e prticos, de modo indissocivel, o tempo
todo e ao mesmo tempo.
Segunda considerao: de onde falo.
Falo do lugar de sanitarista que completa, em
2012, 35 anos de militncia da sade pblica paulista, tendo vivido, por dentro e diretamente, todos
os movimentos de constituio do Sistema nico
de Sade (SUS) no nosso estado: da experincia da
programao em sade da Secretaria de Estado da
Sade (SES) no final da dcada de 1970, passando
pelas Aes Integradas de Sade (AIS), pelo Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), todo

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o processo de municipalizao, as normas operacionais bsicas editadas pelo Ministrio da Sade (MS)
e, mais recentemente, o Pacto pela Vida, em Defesa
do SUS e de Gesto (Ministrio da Sade, 2006).
Vivi de dentro a histria da sade pblica paulista
nas ltimas trs dcadas e meia e me orgulho muito
disto.
Falo do lugar de consultor que, nos anos 80/90,
pode conviver intimamente com processos micropolticos de hospitais, de servios bsicos de sade, de
equipes de direo, o que me permitiu sentir de perto
os dilemas, desafios, limites que os gestores e trabalhadores enfrentam no seu cotidiano. Esta vivncia
me propiciou a rara oportunidade de compreender
um conjunto de problemas, de limites e insuficincias de muitas anlises, formulaes, e, por que no
dizer, de frmulas que o movimento sanitrio tem
sido prdigo de produzir nas ltimas dcadas.
Falo do lugar de coordenador de processos de
educao permanente na ltima dcada que, quase
sempre, se estamos atentos pra isso, transformam-se
em surpreendentes espaos de anlise institucional,
de escuta e de compreenso da micropoltica dos
servios de sade nos seus aspectos mais finos e
sutis, apontando os limites que temos enfrentado
na operacionalizao ou implementao de nossos
projetos.
Falo do lugar de pesquisador que tem coordenado,
na Universidade Federal de So Paulo, investigaes
em parceria com gestores e trabalhadores do SUS,
sempre com o compromisso de tomar como problemas de pesquisa tudo aquilo que vem me intrigando,
instigando, como militante da reforma sanitria, a
partir dos vrios lugares de observao que pude
ocupar nas ltimas trs dcadas e meia.
Assim, o eixo da minha conferncia ser a sistematizao de um conjunto de problemas tericoprticos que minha experincia profissional e as
pesquisas mais recentes que tenho desenvolvido
tm apontado com muita fora. Meu objetivo

apresent-los como contribuio para o debate a


partir de questionamentos sem respostas, resistindo
tentao de apontar ESCOLHAS, SOLUES, FRMULAS prontas. Isso, penso, est sendo, exatamente,
a matria deste congresso.
Para a formulao dos problemas terico-prticos que apresento a seguir, contriburam muito os
resultados preliminares de pesquisa ainda em andamento, que est sendo realizada em dois municpios
da grande So Paulo, com financiamento PPSUS/
FAPESP2, e que teve como objetivo inicial uma melhor compreenso e caracterizao dos processos
de regulao do acesso e consumo de servios de
sade. Na primeira fase da pesquisa, foram ouvidos
atores estratgicos e informantes-chave das duas
cidades, com o objetivo de fazer uma explorao de
campo, uma caracterizao do contexto do estudo,
preparando-nos para a segunda fase que seria a
construo de narrativas de vida de pacientes muito
utilizadores do sistema de sade, para reconstituir
suas trajetrias teraputicas, buscando uma melhor
compreenso do funcionamento real dos sistemas
de sade locais.
Pois bem, a despeito de temos explicitamente
assumido na formulao original do projeto que a
pesquisa no seria um estudo comparativo entre os
dois municpios muito diferentes entre si, seja por
seus histricos de construo do SUS, pelo alcance
da Estratgia da Sade da Famlia (ESF), entre outros aspectos organizacionais, medida que lamos
o material emprico, nos deparamos com uma coisa
intrigante: sim, de fato eles eram muito diferentes
em muita coisa, porm, havia uma surpreendente
regularidade de problemas compartilhados pelos
dois municpios. Foram estas regularidades, que eu
j percebia nos outros lugares que ocupei, para as
quais eu j estava atento, que foram transformadas
em cinco grandes problemas terico-prticos. Penso
que teremos que enfrentar estes cinco problemas se
quisermos avanar na construo do SUS, revendo

2 A pesquisa intitulada As mltiplas lgicas de construo de redes de cuidado no SUS: indo alm da regulao governamental do acesso
e utilizao dos servios de sade, desenvolvida em parceria com o Instituto Universitrio de Lisboa e com a Universidade Estadual de
Campinas. A equipe de pesquisadores: Luiz Carlos de Oliveira Cecilio , Graa Carapinheiro e Maria da Graa Garcia Andrade (coordeenao), Rosemarie Andreazza , Ana Lcia Medeiros de Souza, Consuelo Sampaio Meneses, Cludia Regina M. Martins, Dbora Bertussi,
Denizi de Oliveira Reis, Eliane Cardoso Arajo, Flavius Augusto Olivetti Albieri, Florianita C. B. Campos, Larissa Desider Santo-Andr,
Lissandra Andion de Oliveira, , Nicanor Rodrigues da Silva Pinto, Sandra Maria Spedo, Silvia Santiago, Sonia Maria de Melo, Tarcisio de
O. B. Braz

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inclusive, se necessrio, alguns dos dogmas, formulaes, frmulas, princpios dos quais temos nos
utilizado nos ltimos anos.
Eis cinco problemas terico-prticos que apresento para o debate. Com certeza so um recorte
arbitrrio. Com certeza poderiam ser muitos outros.
Pretendo, com eles, apenas delimitar algumas interrogaes, muitas delas sem resposta para mim.

Primeiro Problema Terico-Prtico:


a quimera da ateno bsica
quanto mais voc estuda, quanto mais voc v
como as coisas poderiam ser, mais a gente se entristece de no conseguir incorporar na prtica do
dia a dia as teorias to lindas, que o pessoal que
faz epidemio, que estuda essas coisas da poltica
de sade, ensina como a gente deve organizar o
trabalho. (mdica).

Quimera, por derivao de sentido, a partir da


mitologia, significa o produto da imaginao, um
sonho ou fantasia. Lugar onde se encontraro nossos sonhos, nossa imaginao... A linha de chegada
ningum conhece! Ou poderamos usar livremente
a ideia de quimera como o sonho que no se realiza
plenamente... nesse sentido que estou usando a
palavra nas minhas reflexes.
Esto contemplados neste problema terico-prtico elementos que nos indicam como a rede bsica
est sendo operada, de fato, de modo muito distante
de tudo o que tem sido proposto, pensado, investido
para que ela pudesse se transformar na imensa e
generosa porta de entrada para o SUS. E qual a quimera da ateno bsica? Qual o nosso sonho fugidio
que parece nunca se realizar apesar de tudo o que
fazemos? Uma ampla rede de servios, prxima dos
usurios, de acesso universal, resolutiva, produtora
de um cuidado integral, promovedora de cidadania
e conscincia sanitria. Uma rede de servios que,
funcionando a pleno vapor e do modo como o movimento sanitrio h anos prescreve, esvaziaria os
pronto-socorros, reduziria drasticamente a demanda
por atendimentos com especialistas e a realizao
de tantos e tantos procedimentos laboratoriais
considerados desnecessrios. Por isso, uma melhor
compreenso da dinmica real de funcionamento

da rede bsica, para alm das nossas formulaes


idealizadas, das nossas propostas de tantos anos,
de nossos mantras e de nossas certezas, se impe.
Um desafio terico-prtico que temos avanar na
compreenso desta rede de servios tal como usada
por pessoas, a rede produzida pelos gerentes e trabalhadores, pelos usurios e por tantos outros atores
e interesses nem sempre imediatamente visveis.
Compreender a rede real no que ela produz de bom,
mas, tambm, o quanto ela se afasta espantosamente
de muita coisa que idealizamos.
Variados e complexos elementos, sem uma hierarquia e relao de causalidade entre eles, parecem
ir interagindo e conspirando para transformar a rede
bsica idealizada em simples quimera, entre eles a
difcil fixao do mdico e o seu no encantamento
com o projeto de construo do SUS como poltica
pblica generosa e inclusiva; a eterna defasagem
entre a oferta de servios que, por mais que seja ampliada, parece nunca dar conta de uma demanda sem
fim, que nos provoca e desafia; a percepo desta
demanda interminvel, pelos trabalhadores, como
impeditivo para que realizem o bom cuidado, causando sofrimento e frustrao para aqueles alinhados
com um projeto de SUS de qualidade; a deformao,
na prtica, de um conjunto de dispositivos pensados
para melhorar a qualidade do atendimento, como,
por exemplo, o acolhimento, uma estratgia pensado
para abrir as portas das unidades, acolher as necessidades, produzir cuidado, que em vrias experincias tem se transformado em barreira para o acesso
(Camelo e col., 2000); a impotncia das equipes de
sade diante dos problemas sociais que invadem
suas agendas, etc.
Por isso tudo que possvel dizer que a rede
bsica do sonho do movimento sanitrio uma
quimera: um projeto que no se realiza. Que ainda
no se realiza? Seria tudo uma questo de tempo?
De mais investimentos, mais capacitaes? Ou j
se acumulam indicaes de que haveria algo que
no temos levado em conta em nossas formulaes,
algo que nos escapa, um dficit de compreenso do
real movimento das pessoas com suas necessidades, algo que afinal desafia e desmonta os vrios
modelos assistenciais que temos pensado para a
rede bsica?

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Este , em sntese, o primeiro problema tericoprtico que apresento para o debate. Tentarei
apresentar novos elementos para a discusso nos
prximos problemas terico-prticos.

Segundo Problema Terico-Prtico:


a tenso entre o usurio-fabricado
e o usurio- fabricador
Porque, quando voc tem uma necessidade, nem
sempre pros dois lados igual (mdica).

Afinal, quem o usurio dos servios de sade?


O que ele deseja? Como se comporta? Como os gestores e as equipes de sade se defrontam com este
usurio real? De um lado, os usurios do sistema
so vistos como alvo de estratgias de normalizao, de educao, de disciplinamento, visando o
funcionamento adequado do sistema: o usurio
a ser fabricado. Por tal viso, as pessoas devem ser
adequadas racionalidade do sistema de sade,
que se manifesta em dois componentes principais:
primeiro, os servios de sade tm misses claras
e bem estabelecidas, de modo que h problemas
para a rede bsica, problemas para mdia e alta
complexidade e problemas para os servios de
urgncia. Nessa idealidade, a confuso feita pela
populao entre os lugares adequados para o atendimento seria fruto da ignorncia, desinformao
e/ou m-f, e, portanto, dever ser enfrentada com
mais educao, informao e, claro, controle.
O segundo componente dessa viso racionalista
que os vrios servios, com suas misses e graus de
complexidade bem definidos, seriam conectados por
fluxos normalizados/formalizados, de modo que o
trnsito das pessoas entre os servios deveria obedecer lgica de circuitos racionais de utilizao
dos servios estabelecidos pelos gestores. O que
corre por fora de tais circuitos seria errado, uma
disfuno a ser corrigida.
possvel perceber, ainda, como o usurio a ser
fabricado aquele que se sujeitaria normatividade que a Medicina estabelece tendo como base os
parmetros construdos pela Medicina Preventiva,
com seus vrios nveis de promoo e preveno baseados no paradigma da histria natural da doena.
Tratar-se-ia de se alcanar, pela prtica individual de
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hbitos saudveis, menos dependncia dos cuidados


mdicos e menor utilizao dos servios de sade,
coisa que a populao parece solenemente ignorar.
(Castiel e lvarez-Dardet, 2007)
O que interessa reter que, por mais que, explicita ou implicitamente, tentemos enquadrar as
pessoas aos ditames e lgica do sistema formal
de sade e aos preceitos da Medicina Preventiva,
somos obrigados a reconhecer elas transgridem
a regra o tempo todo, emergindo a figura viva do
usurrio-fabricador, cuja compreenso e reconhecimento passam a ser centrais se a proposta a
inovao na produo de prticas, de cuidados e do
conhecimento.
Trata-se, portanto, com esse problema tericoprtico, de explicitar a tenso sempre presente
entre uma normatividade pretendida pelos gestores
e trabalhadores e o movimento real das pessoas, na
busca de satisfao de suas necessidades.

Terceiro Problema Terico-Prtico:


a disjuno tempo do usurio,
tempo do gestor, tempo da equipe
de sade quando se trata do acesso
e consumo de servios de sade
do ser humano a carncia de ser atendido (ACS).

Podemos dizer que h diferentes tempos ou


modos de viver o tempo pelos vrios atores sociais,
quando se trata do acesso aos servios de sade:
os gestores buscam a racionalizao do uso dos
tempos de acesso e consumo dos servios, atravs
da permanente e tensa busca de adequao entre
demanda (aparentemente ilimitada) e oferta (sempre
limitada). o tempo das possibilidades;
os profissionais de sade buscam viabilizar o tempo adequado para a disponibilizao das tecnologias
e/ou recursos que avaliam como imprescindveis
para o bom cuidado, sob o comando principalmente
dos saberes e ticas profissionais. o tempo do
cuidado;
o usurio busca rapidez no tempo de acesso ao
cuidado, avaliada sempre a partir de sua perspectiva
individual, marcada pela experincia da doena. o
tempo das necessidades.

A busca da racionalizao do uso do tempo pelos


gestores, a batalha pelo bom uso do tempo necessrio
para o cuidado e a vivncia do tempo pelos usurios
a partir da experincia da doena compem lgicas
que, em princpio, deveriam ser complementares e/
ou sinrgicas, pois o usurio quer ter acesso, da forma mais rpida qualificada ao cuidado que ele sente/
avalia que precisa; a equipe que cuida, em particular
o mdico, reivindica maior agilidade para tudo o
que julga necessrio para produzir o bom cuidado;
o gestor ambiciona a racionalizao de processos e
fluxos, em particular a adequao entre demanda
e oferta, no mnimo na perspectiva de legitimao
do governante. Na prtica, as coisas no so bem
assim. So lgicas que parecem competir entre si,
produzindo rudos` permanentes na operacionalizao do sistema` de sade. O usurio visto como
imediatista` pela equipe e pelos gestores, pois parece querer ter acesso garantido com a urgncia que
suas necessidades vividas lhe ditam, fazendo tudo
para contornar as barreiras ou bloqueios de acesso. A
equipe define urgncias e no-urgncias a partir dos
saberes que opera, devedores, antes de mais nada,
dos ditames da medicina tecnolgica, em particular
do conceito de risco`; ela sempre se incomoda com a
presso distorcida dos usurios, mas tambm com
a aparente insensibilidade dos gestores que nunca
garantem a agilidade que ele precisa para os exames
complementares ou para o parecer do especialista.
Os gestores se defrontam com o que avaliam como
uma demanda distorcida em funo da baixa resolutividade da rede bsica de servios, em particular
a imensido de encaminhamentos desnecessrios
feitos pelos mdicos, aliados dos usurios que j
entrariam no consultrio com demandas, ou para
a realizao de exames ou para encaminhamento
para especialistas...
Tempos diferentes, lgicas diferentes, atuando
com um trao em comum: todos sob o comando dos
ditames da medicina tecnolgica. Tanto no imaginrio dos usurios, que desejam mais e mais consultas
mdicas, mais e mais exames, buscando de alguma
forma suprir o que a rede bsica no cumpre (integralidade, promoo e preveno, responsabilizao,
ou seja, a quimera da rede bsica...), comona lgica
dos saberes que o mdico opera, centrada na trade
corpo doente/diagnstico/tratamento, que no pode

prescindir das tecnologias duras e dos saberes especializados para sua realizao. Ou aindana conduo da gesto, prisioneira, em ltima instncia, das
duas lgicas anteriores, algo como se no sobrasse
outra opo, para quem faz a gesto em sade, do
que exatamente prover tudo o que a medicina tecnolgica demanda para sua realizao.

Quarto Problema Terico-Prtico:


a relao de estranhamento
dos gestores com o espao
micropoltico na gesto em sade
No seria incorreto afirmar que o Movimento Sanitrio, mesmo em sua produo mais crtica, de algum
modo cultivou uma postura de externalidade em
relao ao campo micropoltico da produo do cuidado em sade, se ele for definido como o territrio
onde se realiza o ato ltimo de cuidar, ali na intimidade dos servios de sade e no labor das equipes
junto aos usurios (Cecilio, 2011). Tal postura de externalidade em relao a esse campo micropoltico
pode ser explicada por conta de uma dupla herana.
Em primeiro lugar, a herana da Sade Pblica, que
sempre lidou mal com tal espao pelo modo como
construiu seu objeto e seus instrumentos operatrios, em particular, a epidemiologia e seu olhar sobre
os grandes nmeros, sobre o que extensivo, sobre
os coletivos. O campo micropoltico ficava praticamente ausente de tal construo. Por outro lado, o
pensamento crtico presente na fundao da Sade
Coletiva ou voltou sua ateno para a determinao
social do processo sade-doena, em particular
seus componentes macroestruturais econmicos,
polticos e sociais , ou, quando se ocupou do espao
micropoltico, foi para apontar sua articulao com
as determinaes mais amplas, como se ele fosse
a simples caixa de ressonncia de um jogo pesado
que se dava fora dele, ou era externo a ele. Basta
lembrar como, na Sade Coletiva, a Medicina e a
prtica mdica sempre foram estudadas com nfase
na perspectiva de denncia de sua cumplicidade com
a biopoltica do Estado capitalista e sua articulao
crescente com o complexo mdico-industrial. Esta
cumplicidade contribuiria para um modo cada vez
mais poderoso de realizao do capital, de controle

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da fora de trabalho ou de sua produo e reproduo para os interesses dos capitalistas (Donnangelo,
1979; Luz, 1979; Camargo Jr, 2003; Braga e Paula,
1981). Essa seria a nossa segunda herana, aquela
produzida pelo pensamento crtico.
O Movimento Sanitrio, com sua dupla herana de externalidade, exerceu grande influncia,
nos ltimos anos, sobre o modo de pensar, fazer
e estudar a gesto em sade no nosso pas, seja
atravs da ocupao direta de cargos de governo ou
gerncia, seja por sua produo terico-cientfica,
com forte influncia na produo das polticas de
sade, inclusive das polticas de avaliao. Por outro
lado, quem faz gesto em sade, pela natureza da
sua funo ou pelo lugar institucional que ocupa,
tende a se colocar de modo externo` a esse campo
micropoltico, enxergando-o como territrio a ser
normalizado e controlado.
O recente Programa Nacional de Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, lanado
pelo Ministrio da Sade ( 2011), est em boa medida
preso a tal dilema da externalidade/internalidade.
Ele nos fornece um exemplo de como muitas de nossas formulaes de poltica, mesmo quando feitas
com a melhor das intenes e compromisso com a
produo do SUS como sem dvida o caso de tal
programa se veem presas ou subordinadas a certos
esquemas terico-conceituais que no do conta da
complexidade da realidade. Da este ser mais um
problema terico-prtico a ser enfrentado se no
quisermos fazer mais do mesmo.

Quinto Problema Terico-Prtico:


os mltiplos regimes de regulao
do acesso e consumo de servios de
sade ou o funcionamento do SUS
real como uma produo social.
Este quinto problema terico-prtico pode ser visto
como um entrecruzamento dos anteriores, ou seja,
um problema terico-prtico-sntese das vrias
questes apontadas antes, retomadas agora em um
grau maior de articulao. Ele poderia ser formulado
da seguinte maneira: o funcionamento real do SUS,
mais do que resultado ou desdobramento de uma
ao governamental de base tcnico-administrativa286 Sade Soc. So Paulo, v.21, n.2, p.280-289, 2012

gerencial de carter teleolgico e instrumental, deve


ser entendido como resultado da ao de mltiplos
atores (individuais, coletivos, institucionais ou no)
que vo produzindo diversificados regimes de regulao do acesso e consumo dos servios de servios
de sade, algo que transborda e escapa, por todos os
lados, do formalismo e configurao do que temos
chamado de sistema de sade e correspondente
regulao governamental do sistema. E o que so
regimes de regulao? So agenciamentos que vo
desenhando fluxos, pontos de conexo e articulao
entre os servios de sade; agenciamentos marcados por sua natureza duplamente contraditria:
so estveis/instveis, so visveis/invisveis, so
previsveis/imprevisveis. Resulta disso que, para
no fazermos mais do mesmo, deveremos, entre
tantas coisas, relativizar o conceito de sistema
de sade (designao que trai uma pretenso de
ordem, de funes articuladas, de regularidades,
de finalidades nicas...). Deveremos deslocar o conceito de sistema de sade para algo que, embora
apenas comece a ser enunciado, que ainda no nos
seja bem claro, j reconhece fluxos em rede, linhas
de cuidado, redes de cuidado... Um bom exemplo
dessa tendncia poderia ser a recentssima entrada
do conceito de linhas de cuidado para o lxico dos
sanitaristas, embora seja necessrio que fiquemos
atentos e vigilantes sobre o quanto tal conceito no
est nascendo governamental demais, funcionalizado demais, instrumental demais, externo demais
aos espaos micropolticos.
Prosseguindo com estas reflexes sobre o funcionamento do SUS como produo social, possvel
afirmar que o regime de regulao governamental/
formal do acesso, via complexos reguladores,
apenas um dos mltiplos regimes de regulao do
acesso e do consumo de servios.
Imediatamente preciso reconhecer um regime
de regulao fundamental
para a constituio e
funcionamento do SUS e que poderamos denominar
de regime de regulao profissional, ou seja, aquele
feito pelos trabalhadores de sade, muito em particular pelos mdicos, via contatos pessoais, relaes
de conhecimento e confiana, que produzem fluxos
de pacientes que podem respeitar, mais ou menos,
conforme as circunstncias, os circuitos, fluxos e
regras da regulao governamental/formal. Tal re-

gime de regulao profissional o alvo, a obsesso


de todas as estratgias racionalizadoras em curso
tanto no setor pblico como no privado (Malta e col.,
2005). Obsessivamente procuramos capturar tal
regime, pois avaliamos que ele baguna a racionalidade prometida pela regulao governamental.
No entanto (e como difcil reconhecer isso), um
regime de regulao que pode ser altamente cuidador, se soubermos incorpor-lo s nossas estratgias
gerenciais...
Gestores, formuladores, pesquisadores do SUS
tero que experimentar um giro epistemolgico,
tico, operacional, na sua compreenso, investigao e gesto do mundo da micropoltica de sade,
superando a externalidade, a desconfiana atvica,
a normatividade com que a Sade Coletiva, o Movimento Sanitrio, ns, sanitaristas, temos tratado o
que se passa ali onde se produz o cuidado, no encontro entre equipe e pessoas que procuram por cuidado.
Temos que considerar que neste espao existem
atores reais, os trabalhadores, mdicos, enfermeiros,
profissionais de sade que, ao se mover de acordo
com seus saberes, suas ticas profissionais, os sentidos que do para este extraordinrio experimento
social que o SUS, movem-se, produzem , inventam,
resistem e configuram o cuidado que, afinal, nunca
como ns (gestores, sanitaristas, pensadores, formuladores) teimamos em querer normalizar, formatar,
produzir nossa imagem e semelhana.
Outro regime de regulao, ligado tradio
poltica brasileira, o que poderamos denominar
de regulao clientelstico-eleitoreira, fruto do
protagonismo de mltiplos atores polticos, sejam
eles polticos com cargos eletivos, entidades de classe, sindicais, ou, de modo muito mais freqente do
que pensamos, dos prprios conselheiros de sade.
uma contrarregulao, porque opera numa lgica
aparentemente oposta regulao governamental/
formal, embora faa pontos de contato com ela. A moeda de troca que alimenta este regime de regulao
, em geral, a conquista do apoio de potenciais eleitores em processos eleitorais variados, configurando
o jeitinho brasileiro de regular. Cruamente falando,
trata-se de reduzir os cidados e seus direitos a potenciais eleitores a serem favorecidos por benesses
dos vereadores. No seria possvel compreender ou
caracterizar a regulao do SUS hoje, sem levar em

conta a fora deste regime de regulao, que temos


a tendncia de caracterizar como residual, mas no
. A regulao clientelstico-eleitoreira exerce um
papel destacado em todas as cidades brasileiras, e
no s l no Brasil profundo, na configurao do
SUS real. Tal regime de regulao no residual,
no desimportante e, para muitos brasileiros, o
salvo-conduto para acessar os servios.
Por fim, e como um entrecruzamento dos problemas terico-prticos anteriores, podemos apontar
um regime de regulao cuja clara identificao
tem sido difcil na tradio do movimento sanitrio.
Este sistema tem tudo a ver com o que est sendo
chamado de usuriofabricador, e, por falta de
nome melhor, podemos design-lo por regulao
leiga, isso , aquela regulao de acesso e consumo
dos servios feita pelos prprios usurios. O regime
de regulao leiga pode ser vislumbrado no que tem
sido denominado, em estudos exploratrios desenvolvidos no Brasil, de itinerrios teraputicos dos
doentes (Gerhardt, 2006).
No h um trabalhador moral , ou seja, aquele
trabalhador moralmente comprometido com as
polticas e estratgias formuladas pelos gestores, sejam elas mais estruturais, de longo prazo, ou mais
de contexto em funo da incorrigvel compulso
do governante de planto de pretender reinventar a
roda a cada ciclo de governo (Cecilio, 2007). Da mesma forma, no h o usurio moral, qual seja, aquele
usurio idealizado, alvo de estratgias biopolticas,
disciplinadoras, racionalizadoras tanto do seu corpo
fsico, de sua subjetividade, como do esquadrinhamento, vigilncia e modelizao de sua circulao
no sistema de sade. Vamos ter que aprender a conviver com os usurios reais do sistema, alis, antes
que usurios, pessoas reais, com desejos, sentidos e
protagonismos, o usurio-fabricador que questiona
e baguna todas as perspectivas de um sistema de
sade racional, que deveria ser utilizado por pessoas
enquadradas na normalidade que h muito tem-se
buscado produzir. Ns, gestores, trabalhadores
de sade, vamos ter que aprender a reconhecer o
usurio-fabricador e incorpor-lo como parceiro
na fabricao do sistema. Reconhecer que a gesto
do seu prprio cuidado feita pelas pessoas muito
mais vital para a configurao do cuidado que elas
precisam do que ns, gestores, gerentes, trabalhado-

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res, temos conseguido vislumbrar, aceitar e traduzir


em estratgias concretas de operacionalizao dos
processos de trabalho. Entre estas, eu apontaria a
idia de co-gesto do cuidado para valer entre trabalhadores e usurios.
Penso no ser correto esperar que um dia, quando
todo o sistema de regulao governamental estiver
finalmente implantado, com todos os seus fluxos
e protocolos bem consolidados, surgir finalmente um sistema de sade ordenado, racionalizado,
plenamente avalivel, a menos que desconsideremos todos os outros regimes de regulao, com
seus atores, com seus sentidos e, por um milagre,
consigamos fazer triunfar o regime de regulao
governamental.
Como sntese do que apresentei, eu diria que para
inovarmos na produo do cuidado, das prticas e
do conhecimento, no fazendo mais do mesmo, teremos de, em boa medida, no pensarmos mais do
modo como temos pensado um conjunto de questes
centrais para a construo do projeto da reforma
sanitria brasileira.
Experimentar novas formas de pensamento nem
sempre tarefa fcil. Como diz Gilles Deleuze no
belo livro A ilha deserta,
... em toda modernidade, em toda novidade, h um
conformismo e uma criatividade; uma enfadonha
conformidade, mas tambm uma pequena msica
nova; alguma coisa que se conforma poca, mas
tambm algo de intempestivo separar uma coisa
da outra a tarefa daqueles que sabem amar e que
so os verdadeiros destruidores, e, ao mesmo tempo,
os verdadeiros criadores. No h boa destruio
sem amor. (2006, p.180).

Experimentemos, pois, pequenas msicas novas.


Sejamos intempestivos, e faamos da destruio de
nossos dogmas, de nossos cacoetes do pensamento,
de nossos mantras, de nossas frmulas, um ato de
amor e de reinveno de nossas prticas. Reinveno dos nossos modos de nos aproximar do territrio
do cuidado para produzir uma reflexo renovada, to
essencial para o avano do Sistema nico de Sade
no nosso pas.
Contra a idealidade de um usurio-fabricado,
normalizado, temos que incluir em nossos clculos,
em nossas estratgias de gesto, um usurio que

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batalha por sua prpria conta o acesso ao que supe


ou avalia que precisa, a partir de sua experincia da
doena e de experincias e informaes prvias. O
usurio-fabricador produz o seu sistema de sade,
ou uma outra lgica para o sistema de sade que,
sua moda, subverte o discurso racionalista e racionalizador produzido por quem faz a gesto/gerncia
dos servios de sade. O usurio-fabricador, com
sua ao concreta e protagonismo, com suas buscas
e com seus ousados experimentos de tentativas e
erros, vai produzindo circuitos, opes, caminhos
que s em parte correspondem normalizao oficial do sistema.

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Recebido em: 14/12/2011


Aprovado em: 20/02/2012

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