Artículo: Trastornos de La Deglución y Neumonía Por Aspiración en Las Enfermedades Neuromusculares

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FISIOTERAPIA-KINESIOLOGIA7(1)
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Artculo
Trastornos de la deglucin
y neumona por aspiracin
en las enfermedades
neuromusculares
J. Sancho1
P. Vergara2
L. Gonzlez3
Servicio de Neumologa. Hospital

Clnico Universitario. Universitat
de Valncia. Valencia.
2
Departamento de Fisioterapia.
H.C.U.V. Universitat de Valencia.
3
Departamento de Fisioterapia.
Universidad de A Corua.
Correspondencia:
Avda. Blasco Ibez, 17
46010 Valencia
Espaa
Swallowing diseases
and pneumonia aspiration
in neuromuscular diseases
Fecha de recepcin: 18/8/03

Aceptado para su publicacin: 16/12/03
RESUMEN
ABSTRACT
El objetivo del presente artculo es el analizar las

repercusiones de las alteraciones de la deglucin sobre
la funcin respiratoria en las enfermedades
neuromusculares; y establecer los mecanismos de
prevencin y tratamiento desde una perspectiva
fisioterpica. Se presentan los mecanismos
fisiopatolgicos causa de la disfagia en estas
enfermedades, y las diferentes formas de presentacin
de los fenmenos de aspiracin.
The aim of this article is to analyze the repercussions

of swallowing disorders into respiratory function in
neuromuscular diseases; and also to stablish the ways
of prevention and treatment this disorders from a
Physiotherapy point of view.
We show physiopathologic mechanisms which cause
dysphagia in these diseases, and the different ways
of presentation of breathing in phenomenoms.
KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Enfermedades neuromusculares; Deglucin; Disfagia;
Neumona; Fisioterapia.
Rev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(1):2-12
Neuromuscular diseases; Deglutition; Dysphagia;

Pneumonia; Physical Therapy.
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J. Sancho
P. Vergara
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Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin

en las enfermedades neuromusculares
INTRODUCCIN
ser transportado hacia el estmago a travs del esfago gracias a sus movimientos peristlticos.
La deglucin requiere una serie de contracciones

musculares interdependientes cuyo objetivo es el transporte del bolo alimenticio desde la cavidad bucal hasta
el estmago. En este proceso la va area superior juega
un papel primordial permitiendo el flujo de aire hacia
los pulmones e impidiendo el paso de material lquido y
slido a las vas areas inferiores. La alteracin del proceso de la deglucin da lugar a la presencia de aspiracin, que envuelve un espectro variado de situaciones
clnicas caracterizadas por la inhalacin de contenido
orofarngeo o gstrico en el interior de la laringe y del rbol bronquial.
FISIOLOGA DE LA DEGLUCIN
La deglucin es un proceso controlado neurognicamente que requiere la integracin de informacin
sensitiva con un control cognitivo y motor. Consta de
4 fases: durante la fase oral preparatoria la comida es
manipulada y masticada en la boca gracias a la accin
de movimientos cclicos de rotacin lateral de la musculatura labial y mandibular; una vez masticada se forma el bolo alimenticio que es desplazado anterolateralmente por la lengua contra el paladar. La fase bucal
mediada por los pares craneales VII y XII permite el
paso del bolo hacia la faringe gracias a movimientos de
la lengua en sentido anteroposterior1. El paladar blando
es elevado y retrado evitando el paso de material alimenticio hacia la cavidad nasal; el cierre de las cuerdas
vocales verdaderas y falsas y de los repliegues aritenopiglticos desplazando la epiglotis hacia la hipofaringe
evitan el paso hacia la va area. La laringe es elevada relajndose el msculo cricofarngeo, considerado como
el esfinter esofgico superior. Todas estas acciones permiten el desplazamiento del bolo a travs de faringe
(fase farngea) favorecido por la contraccin del msculo constrictor de la faringe que disminuir la existencia
de residuo farngeo2. La zona de la faringe presenta
mltiples receptores sensoriales cuya informacin es
transmitida a travs del VII par craneal; los impulsos
motores son medidos por los pares IX y X3. Una vez
atravesada la faringe, durante la fase esofgica el bolo
11
MECANISMOS DE PROTECCIN
DE LA VA AREA
La deglucin es un proceso coordinado con la ventilacin con el objeto de que el bolo alimenticio no sea
introducido en el tracto respiratorio inferior. En condiciones normales y en sujetos sanos la deglucin se acompaa de una pausa de apnea que dura entre 0.6 y 2 segundos4,5 e interrumpe la espiracin que es completada
una vez deglutido el bolo6; esta secuencia deglucin-espiracin permite proteger la va area durante la deglucin y elimina los residuos alimenticios de los recesos
farngeos antes de iniciar la siguiente inspiracin pudiendo jugar un papel en la prevencin de las aspiraciones recurrentes de bajo grado. Si la deglucin es producida durante la inspiracin, sta ser interrumpida y
tras el paso del bolo se producir una espiracin corta seguida de varios ciclos respiratorios con un volumen corriente mayor7.
La deglucin desencadena un reflejo de cierre de la
glotis cuya funcin ser la de actuar como vlvula de
proteccin contra la aspiracin de materiales extraos en
el interior de la va area. Junto a la aduccin de las cuerdas vocales verdaderas y falsas se produce una aproximacin de los repliegues aritenoepiglticos; as mismo la
aposicin del msculo cricoaritenoides contra la base de
la epiglotis inhibe el contacto del bolo alimenticio con el
vestbulo larngeo8.
Si un material extrao alcanza la va area se activa un
arco reflejo medular mediado por el nervio vago generando una maniobra de tos involuntaria con el objetivo
de expulsarlo del rbol traqueobronquial. La carina y la
laringe son extremadamente sensibles a la irritacin mecnica y los bronquiolos terminales y alveolos a los estmulos corrosivos como el cido clorhdrico del estmago9. La disminucin de la eficacia de la tos se ha
identificado como un factor de riesgo para la aparicin
de fenmenos de aspiracin10,11. La tos es capaz de producir el aclaramiento de la va area gracias a los flujos
generados durante la fase expulsiva de la misma12,13.
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ALTERACIONES DE LA DEGLUCIN
Y ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
MANIFESTACIONES Y VALORACIN
DE LOS TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
EN LAS ENFERMEDADES
NEUROMUSCULARES
Las enfermedades neuromusculares pueden acompaarse de alteraciones sensitivas o debilidad e incordinacin motora que alteren el funcionamiento de los mecanismos de defensa de la va area y del aparato digestivo.
Las alteraciones de la deglucin en las enfermedades
neuromusculares se deben a una afectacin de la musculatura de inervacin bulbar14, hecho que va empeorar el
pronstico de estas enfermedades15-17.
Dos mecanismos fisiopatolgicos han sido implicados
como causantes de la dificultad en la deglucin que presentan las enfermedades neuromusculares18. Por un lado
existira un retraso e incluso abolicin en el inicio voluntario del reflejo de la deglucin mientras que el reflejo espontneo estara preservado incluso hasta estados finales de la enfermedad. Por otro lado existira una
hiperreflexia e hipertona del esfinter esofgico superior.
El resultado de estos dos hechos dara lugar a una incordinacin entre la proteccin de la va area y el transporte del bolo alimenticio durante el inicio voluntario de la
deglucin. Las alteraciones de la deglucin van a traer
consigo la aparicin de fenmenos de aspiracin con
paso de material alimenticio a la va area. Dependiendo
en que momento de la deglucin se produzca la aspiracin diferentes mecanismos van a estar implicados1. Las
aspiraciones que tienen lugar antes de la deglucin se
deben a anomalas en la fase oral o farngea causadas por
debilidad o movimientos anmalos de la lengua que pueden desplazar prematuramente el bolo hacia la faringe
que no se encuentra an preparada para transportarlo hacia el esfago. Si las aspiraciones tienen lugar durante la
deglucin reflejarn una alteracin de la musculatura farngea y laringea como dificultad para elevar el hiodes o
debilidad de los msculos tirohiodeo y palatofarngeo19 o
fallo en el cierre de la glotis por paresia o parlisis de las
cuerdas vocales. Los fenmenos de aspiracin que tienen lugar despus de la deglucin se deben a alteraciones
de la fase farngea y esofgica; la debilidad del msculo
constrictor de la farnge dar lugar a la presencia de restos
alimenticios en las vallculas o en los senos piriformes y
los trastornos del esfnter esofgico superior impedirn el
paso del bolo al esfago.
La disfagia o dificultad para la deglucin que tiene lugar en los pacientes con enfermedades neuromusculares
se manifiesta como formacin ineficiente del bolo alimenticio, prolongacin del transito por la cavidad bucal,
fugas de material alimenticio por la parte posterior de la
lengua hacia las vallculas y senos piriformes antes de iniciar la deglucin, presencia de residuo oral tras la deglucin, reflujo nasofarngeo y aspiracin de material alimenticio hacia la traquea antes, durante o despus de la
deglucin20. Clnicamente todos estos hechos que acontecen por la dificultad en la deglucin se presentarn
como boca seca, carraspeo, regurgitacin nasal, vmitos,
dificultad para expulsar las secreciones de la va area superior, goteo postnasal, sensacin de globo, odinofagia,
extenuacin despus de las comidas, disfona, tos seca o
sofocacin durante las comidas, halitosis, sensacin de
quemazn o dolor centrotorcico y prdida de peso1.
Conforme el paciente percibe esta dificultad para la
deglucin es capaz de desarrollar mecanismos de compensacin con el objetivo de facilitar la deglucin21,22.
Cambios en la dieta seleccionando aquellos alimentos
que deglutan mejor, enlentecimiento del proceso de las
comidas, adopcin de una posicin sentada con el cuello flexionado 30-40., ingesta de sorbos de agua despus
de la deglucin de material slido o realizar movimientos del cuello con el objeto de facilitar el desplazamiento del bolo alimenticio son algunas de las tcnicas adoptadas para optimizar la deglucin. Esta situacin a la
larga puede generar una notable repercusin sobre el
estado general del paciente que puede llegar a realizar
una restriccin alimentaria ante el miedo de que aparezcan episodios de aspiracin23.
El estudio de la deglucin mediante videofluoroscopia
constituye el mtodo de eleccin a la hora de la valoracin de la deglucin, fundamentalmente en lo que se refiere a la fase farngea24-26. En la tabla 1 quedan reflejados
los aspectos a valorar durante la realizacin de la videofluoroscopia. El objetivo del estudio videofluoroscopico
en los pacientes neuromusculares es valorar la situacin
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del proceso de la deglucin, valorar la efectividad de las

estrategias de compensacin para favorecer la deglucin y
evitar la aspiracin y documentar la presencia de fenmenos de aspiracin. Se considera una aspiracin leve cuando hay menos de un 10 % de material de contraste que
pasa a la va area, moderada cuando es entre el 10 y el
30 % y grave cuando es mayor del 30 %24. En el 50 % de
los casos la exploracin clnica no detecta las aspiraciones
que luego son constatadas mediante el estudio radiolgico19. Sin embargo la asociacin del test de las 3 onzas y
la presencia de accesos de tos durante la deglucin supone un screening til en relacin coste/beneficio para valorar el riesgo de aspiracin24. El test de la 3 onzas consiste
en la administracin de 9 ml de agua que el paciente debe
de tomar de un trago; el test ser considerado como positivo cuando se presente un acceso de tos durante la
toma o durante el minuto posterior o cuando se detecte la
presencia de una voz de tono hmedo tras la deglucin.
FENMENOS DE ASPIRACIN EN LAS
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Cuando en las enfermedades neuromusculares tiene
lugar trastornos de la deglucin y los mecanismos de
proteccin de la va area fracasan se producen las aspiraciones, que consisten en el paso a la va area de material alimenticio. Varios factores han sido relacionados
con el riesgo aumentado de que se produzcan aspiraciones. La presencia de residuo farngeo constituye el indicador cardinal de transporte incompleto o alterado del
bolo alimenticio a lo largo de la farnge27,28. Una de las
complicaciones potencialmente severas secundarias a la
presencia de residuo farngeo es la aspiracin, de forma
que a mayor cantidad de residuo mayor posibilidad de
aspiracin29; la cantidad de residuo depende del tamao
del bolo alimenticio y del nmero de degluciones repetidas29. La presencia de una voz disfnica de tono humedo puede indicar un riesgo elevado de aspiracin
aunque su ausencia no la excluye11. La presencia de accesos de tos involuntarios durante la ingesta de agua o
durante el minuto siguiente constituye el test que mejor predice de forma sencilla el riesgo de aspiracin30; el
riesgo que presenta el agua de desencadenar una aspiracin es mayor ya que es ms difcil de manipular du13

Tabla 1. Variables a considerar durante la videorradiologa

Fases de la deglucin
Oral
Hechos radiolgicos
Fugas anteriores
Fugas posteriores
Progresin horizontal Dficit de transporte horizontal

Tiempo de trnsito prolongado
Dficit de aclaramiento oral
Farngeo
Dficit de cierre de la nasofaringe

Retraso en el reflejo de la deglucin
Dficit de cierre de la laringe
Dficit en los movimientos de la epiglotis
Progresin vertical
Estasis de las valculas

Dficit de peristalsis farngea
Dficit de accin pistn de la lengua
Dficit apertura esfnter esofgico superior
Penetracin
Severidad de la aspiracin
Leve < 10 %
Moderada 10-30 %
Severa > 30 %
rante la fase oral de la deglucin y presenta menos vas

aferentes para ser estmuladas con el objeto de activar los
reflejos farngeos y esofgicos1. Aquellos pacientes con
una disminucin de la efectividad de la tos voluntaria,
determinada mediante la medicin de los flujo pico de
tos, presentan mayor riesgo de realizar aspiraciones10,11.
Slo la aspiracin de ms del 10 % del contraste de bario durante la realizacin de una videofluoroscopia est
asociado con el riesgo aumentado para desarrollar una
neumona por aspiracin30. En una gran mayora de
pacientes neuromusculares (44 %), la pausa de apnea
que se produce durante la deglucin se sigue de una
inspiracin, aumentando el riesgo de aspiracin31. Esta
alteracin de la secuencia deglucin-espiracin con aparicin de una inspiracin se ha postulado que se deba a
varios mecanismos31; por un lado la reduccin en la capacidad de la deglucin que presentan estos pacientes les
obligara a reducir el volumen deglutido y/o a aumentar el tiempo de duracin de cada deglucin o a aumentar el nmero de degluciones por cada bolo alimenticio, prolongando por tanto el periodo de apnea; por
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Fig. 1. A) Atelectasia completa derecha tras aspiracin. B) Resolucin tras aplicacin de varias sesiones de tos asistida mecnicamente.
otro lado el patrn ventilatorio que presentan, rpido y

superficial, aumentara la frecuencia de aparicin de una
inspiracin despus de la pausa de apnea que acontece
durante la deglucin.
La presencia de mala higiene bucal favorece la colonizacin de la cavidad bucal por potenciales patgenos
respiratorios; este hecho aumenta el riesgo de infeccin
respiratoria tras los fenmenos de aspiracin en los pacientes neuromusculares32,33. Una pobre higiene dental
debido a la dificultad que presentan estos enfermos para
limpiarse los dientes, la presencia de residuos alimenticios en la cavidad bucal debido a la alteracin de la movilidad de la lengua, la reduccin en la ingesta oral, la
presencia de saliva en las vallculas y senos piriformes, la
tendencia de estos pacientes a realizar una inspiracin
tras la deglucin31 y la disminucin en la produccin de
saliva debido al uso de frmacos anticolinrgicos son causas que se han propuesto como factores predisponentes
a la colonizacin de la orofaringe por grmenes potencialmente patgenos en los pacientes neuromusculares14.
Formas de presentacin
La aspiracin de volmenes importantes de material
slido puede dar lugar a la obstruccin de la va area
provocando episodios de sofocacin34; si el material aspirado obstruye completamente la luz de la va area

puede ocasionar la muerte del paciente por asfixia a menos que dicho material sea retirado inmediatamente. En
esta situacin la utilizacin de las tcnicas de tos asistida mecnicamente con el Cough AssistTM (JH Emerson) aplicado con una mscara oronasal y acompaado
de una compresin toracoabdominal durante la exsufflacin puede ser suficiente para eliminar el material de
la va area35 (fig. 1); si no puede ser extrado satisfactoriamente se deber de recurrir a la realizacin de una
broncoscopia de urgencia.
La aspiracin de pequeas cantidades de material slido o la aspiracin de secreciones orofaringeas colonizadas
por patgenos respiratorios puede ocasionar una infeccin pulmonar36; los segmentos posteriores de los lbulos superiores y los segmentos superiores de los lbulos
inferiores son los que con mayor frecuencia se ven afectos
en aquellos pacientes en los que la aspiracin se produce
estando en posicin de decubito37; si la aspiracin se produce estando en bipedestacin o incorporados los segmentos basales de los lbulos inferiores sern los que
con mayor frecuencia se afecten36. Clnicamente se puede presentar como una neumona segmentaria o lobar,
una bronconeumona, un absceso de pulmn o un em14
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piema37. El concepto de neumona por aspiracin hace

referencia a la aparicin de infiltrados pulmonares radiolgicos en aquellos pacientes que presentan un riesgo
elevado de aspiracin orofarngea36. Los grmenes ms
frecuentemente aislados en las neumonas por aspiracin son streptococo pneumoniae, staphilococo aureus,
haemophilus influenzae y enterobacterias, mientras que
en pacientes con neumona por aspiracin adquiridas a
nivel hospitalario predominan los bacilos gram negativos
incluida la pseudomona aeruginosa38-40. Los grmenes
anaerobios se van a presentar en aquellos pacientes con
enfermedad periodontal muy severa, esputo herrumbroso o evidencia de neumona necrotizante o de absceso
de pulmn en las radiografas38,39.
Clnicamente la neumona por aspiracin va a cursar
con fiebre, en ocasiones no muy elevada, secreciones respiratorias que pueden variar desde mucopurulentas hasta herrumbrosas, ruidos torcicos audibles si el individuo presenta una tos inefectiva para expectorar y un
cuadro de deterioro respiratorio ms o menos acusado.
La mortalidad de la neumona por aspiracin vara en
funcin de las series analizadas; se han descrito tasas de
mortalidad de hasta 62 %41 aunque en la mayora de
los estudios oscila entre 10 y 20 %40. Los principales factores pronsticos asociados con una mayor mortalidad
son la presencia de hemocultivos positivos, la necesidad
de uso de drogas vasoactivas por inestabilidad hemodinmica, la inefectividad del tratamiento antimicrobiano
inicial y la presencia de neumonas nosocomiales40; el
uso de un tratamiento antibitico efectivo tan pronto
como el diagnstico de neumona por aspiracin se sospeche constituye la mejor medida para disminuir la
mortalidad40.
El tratamiento antibitico constituye el pilar fundamental en el manejo de las neumona por aspiracin
junto con las medidas de soporte vital y el uso de tcnicas adecuadas para la eliminacin de las secreciones respiratorias cuando la tos espontnea sea inefectiva, que
en el caso de los ENM sern la tos asistida manual y la
tos asistida de forma mecnica42. La seleccin de los antibiticos (tabla 2) ir orientada segn el germen responsable, siendo una buena eleccin inicial el uso de cefalosporinas de tercera generacin, fluorquinolonas o
piperacilina40; si se sospecha que el causante es un ger15

Tabla 2. Pauta emprica de antibiticos ante la sospecha

de neumona por aspiracin
Situacin clnica
Antibitico
Neumona por aspiracin

adquirida en la comunidad
Ceftriaxona o levofloxacino
Asilos y residencias
Ceftazidima o levofloxacino o
piperacilina-tazobactam
Sospecha anaerobios
Piperacilina-tazobactam o
imipenem o una combinacin
de 2: levofloxacino o
ciprofloxacino o ceftriaxona
asociado a clindamicina o
metronidazol
Tomada de la referencia 36.
men anaerobio se utilizar antibiticos especficos como

la clindamicina, imipenem o metronidazol40.
La bronquiolitis difusa por aspiracin constituye un
cuadro clnico caracterizado por una reaccin inflamatoria crnica de los bronquiolos secundario a la aspiracin recurrente de partculas extraas43. Se caracteriza
por la aparicin de episodios de broncorrea, broncoespasmos y disnea en relacin con la ingesta de alimentos44. A nivel radiolgico se evidencian pequeas imgenes nodulares segmentarias o difusas acompaadas de
zonas de hiperclaridad37. Su tratamiento va encaminado
a corregir los episodios de aspiracin.
VALORACIN, FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Y EDUCACIN FAMILIAR
El manejo de los problemas de deglucin relacionados
con el aparato respiratorio y sus posibles consecuencias
no se lleva a cabo en algunos lugares por desconocimiento, por parte de muchos profesionales, de las posibilidades que brinda la fisioterapia respiratoria (FR) a
partir de tcnicas muy sencillas que permiten desdramatizar situaciones serias que pueden suponer la muerte del
paciente por asfixia en cuestin de minutos; o bien, porque no se dispone de profesionales fisioterapeutas formados en este campo. Nuestro objetivo en este trabajo
es el de mostrar las tcnicas fisioterpicas y maniobras
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Fig. 2. Valoracin del paciente.
encaminadas a suplir, en lo posible, la incapacidad de los

msculos inspiratorios para conseguir una distensin toracopulmonar y de los msculos espiratorios, para generar flujos lo suficientemente efetivos para toser y evitar
atelectasias y neumonas que suponen un grave peligro
para la vida de los pacientes45.
Valoracin fisioterpica del paciente
Antes de proceder a aplicar ninguna tcnica, los pacientes con problemas de deglucin, son valorados funcionalmente estudiando su capacidad vital (CV), capacidad tusgena (CT), fuerza muscular inspiratoria y
espiratoria (PIM y PEM), saturacin oxihemoglobnica (SaO2), dixido de carbono transcutneo (TaCO2)
o en el gas exhalado (ETCO2) (fig. 2). Esta valoracin
la efectuamos en sedestacin y en los decbitos: dorsal, lateral derecho e izquierdo para identificar la situacin funcional respiratoria en las posiciones que el paciente viene adoptando a lo largo de su vida. El mtodo
que utilizamos para el estudio de los volmenes y capacidades se lleva a cabo con un espirmetro porttil
Ponygraphic y un sistema en T para adaptar un tubo
de plstico conectado a un amb o a un generador de
presin inspiratoria y espiratoria (In-Exsufflator
JH.Emerson Co., Cambridge, MA) que nos permita
conseguir mximas capacidades de insuflacin pulmonar (MIC) y posteriormente valorar los volmenes,

capacidades y flujos que se pueden obtener. Inicialmente realizamos una exploracin basal y posteriormente, cuando el paciente tiene la capacidad de realizar
valsalvas o cerrar la glotis de una forma escalonada, se
le insufla el aire hasta llegar a su capadidad vital. Estas
maniobras deben realizarse lentamente, no con flujos
turbulentos ya que puede desencadenar una tos irritativa y ser molesto.
Es imprescindible que el paciente est perfectamente
sincronizado con el fisioterapeuta para que en el momento que ste le indique que abra la glotis y expulse el
aire se puedan conseguir los mximos flujos espiratorios.
Cuando los valores de flujo pico de tos (FPT) son inferiores a 160 litros por minuto todos los pacientes precisan una asistencia de los msculos espiratorios para que
la tos sea efectiva.
Valoracin de la fuerza de los msculos respiratorios
La fuerza de los msculos inspiratorios y espiratorios
se valora con un medidor de presiones ELKA PM15 de
Laboliser. Desde volumen residual (VR) se bloquea la
entrada de aire y se le invita al paciente a realizar una
inspiracin mxima. La fuerza que se produce por la
contraccin isomtrica de los msculos inspiratorios se
recoge en la pantalla del manmetro dando como resultado la presin inspiratoria mxima (PIM). Una maniobra similar, desde capacidad pulmonar total (CPT) y
con un mximo esfuerzo espiratorio nos permitir valorar la presin espiratoria mxima (PEM). Se realizan tres
medidas y se toma siempre la mayor pero es necesario
dejar un tiempo de recuperacin entre ellas para que el
paciente no se agote. Si se hacen seguidas observaremos
que los resultados son decrecientes. Los pacientes neuromusculares presentan una gran debilidad de los
msculos respiratorios que an se agrava ms durante
los periodos infecciosos46.
Valoracin del flujo pico de tos (FPT)
Con una mascara oronasal, bien ajustada a la cara para
evitar fugas de aire y conectada al espirmetro, el paciente realiza el mximo esfuerzo tusgeno. Esta valoracin la efectuamos basalmente, tras mxima insuflacin
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pulmonar con amb e insufflator y con presiones torcicas y abdominales. En nuestra experiencia, los resultados obtenidos con MIC a travs del amb y presin torcica, son los mas relevantes y mejor aceptados por los
pacientes (fig. 3).
Tratamiento fisioterpico
Finalizada la Exploracin Funcional Respiratoria e
identificada la situacin de cada paciente aplicamos, en
presencia de los familiares ms directos, el tratamiento siguiente: a) Tcnicas de insuflacin pulmonar para
alcanzar mximos volmenes inspiratorios que nos permitan posteriormente generar flujos espiratorios importantes. De esta forma mantenemos una buena distensibilidad pulmonar y torcica47 y evitamos la rigidez
de los pulmones, b) Tcnicas que faciliten el desprendimiento de secreciones y su eliminacin del rbol bronquial
consiguiendo elevados flujos pico de tos (FPT) y c) Programa de informacin y seguimiento familiar de stas
tcnicas.
Fig. 3. Paciente al que se le asiste la tos con presin torcica

tras MIC.
Tcnica de insuflacin pulmonar

Con un amb conectado a travs de un tubo a una
mascarilla nasal, oronasal o boquilla, sincronizando la
insuflacin de aire con la inspiracin del paciente, intentamos escalonadamente llegar a la capacidad mxima
de insuflacin (MIC); que correspondera a la capacidad
pulmonar total para que, desde este punto, el paciente
realice una espiracin mxima. Cuando es necesario, el
fisioterapeuta presiona con sus manos el abdomen y/o
trax con el fin de generar flujos espiratorios elevados y
as conseguir una tos efectiva. De esta forma se facilita la
expectoracin cuando el paciente lo precisa y se evita
una retraccin pulmonar, conservando la mejor distensibilidad pulmonar y torcica posible. Es necesario que
exista una perfecta sincronizacin entre el fisioterapeuta y/o familiar que le asiste y el paciente. La coincidencia
de apertura de la glotis con la maniobra de presin abdominal y/o torcica debe guardar la mxima precisin
para conseguir los mximos flujos. Si la presin ejercida
sobre el abdomen o trax se realiza a destiempo los resultados nunca sern los esperados.
17
Fig. 4. Tos asistida con exufflator y presin torcica.
Maniobras de insuflacin y exuflacin pulmonar a travs

del Exufflator (fig. 4)
Con una mascarilla nasal, oronasal o a travs de una
boquilla conectada a un tubo de plstico que sale del
Exsufflator, el fisioterapeuta activa la salida de un flujo
de aire a una determinada presin con la finalidad de
distender progresivamente ambos pulmones y llegar a
capacidad pulmonar total (CPT) para desde este punto,
de mxima inspiracin, conseguir flujos espiratorios
importantes con y sin la ayuda de presiones abdominales y/o torcicas. Este equipo generador de presiones
positivas y negativas es de gran utilidad durante los proRev Iberoam Fisioter Kinesol 2004;7(1):2-12
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cantidades de moco purulento en los pacientes poliomielticos48.

Vibraciones y presiones torcicas49
Cuando existen mucosidades en el rbol bronquial y
queremos desprenderlas y aproximarlas hacia los bronquios principales y trquea, realizamos insuflaciones
pulmonares con el amb o con el exsufflator y desde
la MIC, con las manos apoyadas sobre ambos hemitrax, transmitimos unas vibraciones manuales acompaas de presiones para seleccionar los flujos espiratorios
que aproximen las secreciones y no colapsen la va bronquial. Para estos ejercicios es necesario la participacin
de al menos dos personas ya que la mayor parte de pacientes no disponen de la capacidad muscular para colaborar con sus miembros superiores.
Seguimiento familiar (fig. 5)
Fig. 5. Paciente asistida por su mam con presin abdominal.
cesos infecciosos y en situaciones de atragantamiento.

Cuando la aspiracin se efecta con catter la aproximacin de mucosidades es ms selectiva en el rbol
bronquial derecho y menos en el izquierdo por su posicin y orientacin anatmica. Por ello los procesos
neumnicos especficos del pulmn izquierdo son mayores y entre el 54 y 92 % de las aspiraciones rutinarias
con catter no acceden al bronquio principal izquierdo;
en cambio, cuando se utilizan exuflaciones con presiones negativas, las mucosidades se aspiran de ambos
bronquios principales evitando tapones mucosos y atelectasias. La efectividad de la exuflacin con presin negativa se hizo evidente cuando se eliminaban grandes
Temporalmente son visitados en consultas externas

de Neumologa y en la seccin de Fisioterapia Respiratoria para controlar su evolucin, revisar las tcnicas
que han aprendido los familiares y comprobar que son
capaces de hacer las cosas tan bien como cuando estn
en el hospital.
Cuando una madre dice que en dos ocasiones su hijo
se atragant durante la comida con un macarrn y un
pastel, que no tena fuerzas para toser y expulsarlo y ella
consigui sacarle del apuro gracias a los ejercicios que
practican diariamente con el amb, insuflndole lentamente hasta llegar a la capacidad pulmonar total y posteriormente hacerle toser No creen ustedes que bien merece la pena seguir trabajando para brindales todo nuestro
apoyo, profesionalidad y seguridad?
Es necesario el sensibilizar a los profesionales de la salud y familiares de pacientes con enfermedades neuromusculares sobre las importantes repercusiones que sobre
la calidad de vida de estos enfermos tienen los trastornos
de la deglucin. Consideramos fundamental la aplicacin y el desarrollo de programas de Fisioterapia Respiratoria con el objetivo de prevenir la afectacin respiratoria
fruto de la aspiracin producida durante las comidas.
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J. Sancho
P. Vergara
L. Gonzlez
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El objetivo del presente artculo es el analizar las

The aim of this article is to analyze the repercussions

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Neuromuscular diseases; Deglutition; Dysphagia;

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin

La deglucin requiere una serie de contracciones

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin

del proceso de la deglucin, valorar la efectividad de las

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin

Tabla 1. Variables a considerar durante la videorradiologa

Progresin horizontal Dficit de transporte horizontal

Dficit de cierre de la nasofaringe

Estasis de las valculas

rante la fase oral de la deglucin y presenta menos vas

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin

otro lado el patrn ventilatorio que presentan, rpido y

provocando episodios de sofocacin34; si el material aspirado obstruye completamente la luz de la va area

piema37. El concepto de neumona por aspiracin hace

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin

Tabla 2. Pauta emprica de antibiticos ante la sospecha

Neumona por aspiracin

Tomada de la referencia 36.

men anaerobio se utilizar antibiticos especficos como

Fig. 2. Valoracin del paciente.

encaminadas a suplir, en lo posible, la incapacidad de los

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin

Fig. 3. Paciente al que se le asiste la tos con presin torcica

Tcnica de insuflacin pulmonar

Fig. 4. Tos asistida con exufflator y presin torcica.

Maniobras de insuflacin y exuflacin pulmonar a travs

Trastornos de la deglucin y neumona por aspiracin

cantidades de moco purulento en los pacientes poliomielticos48.

Fig. 5. Paciente asistida por su mam con presin abdominal.

cesos infecciosos y en situaciones de atragantamiento.

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20. Horner J, Massey EW. Managing dysphagia. Postgrad Med

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16. Preux PM, Couratier P, Boutros-Toni F. Survival prediction in

32. Langmore SE, Terpenning MS, Schork A, Chen Y, Murray JT,

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