Trauma de coraztt / 241

\i:i:i:___i_:\

Trauma de coraz0n

Fidel Antonio Cano Restre:

Abraham Alberto Chams Antl'-

dgar Rosero Cer

incremento de 1a violencia en la poblacin civil, han aumenta:
trax, incluyendo las henc
e1 nmero y la gravedad de las heridas de
torcicos'
de corazn, que ascienden a1 10% de los traumatismos
:
Pa1
de
En el Hospital Universitario San Vicente

con

e1

-Medell
200 pacientes con heri*

se atienden aproximadamente
con vida
cardiacas al ao; la mayot'a de ellos no ilegan a1 hospital
evider"signos
presentan
mdica
atencin
recibir
alcanzana
quienes
Je taponamiento cardlaco o choquc hcmongico
de urgtLa mortalidad de los pacientes que ingresan a los servicios
que
va c:
rango
un
en
vara
cias con vida y que logran ser interven:idos
mortalicmayor
tienen
fuego
de
pot
arma
a 50%. Las heridas causadas
a)i como las lesiones dc ms de una cmara cardiaca'

Colombia-

Eltraumacardiacosedebesospecharentodopacientequeprese
heridasdetraxenelreaqueseencuentradelimitadaentrelasclavci'
r la horquiila estemal como 1mite superior, y los dos rebordes cost' '
imaginaria ven -'
como lmite inferior; lateralmente se traza una 1nea
ms externos
lmites
1os
en
convirtindose
pezones,
1os
a nir el de
heridas por a:-'
en cuenta esta rea precordial, en especial en
debe tener

(vase figura 15'1)'

cortopunzante
que incluye 1a reg
Suer y Mordaxr describen una zona de peligro
se debe tene::'
zona
Esta
superior'
y
mediastino
precordial, eptgastrio
de arm :
proyectil
por
heridas
existen
cuando
cuenta especialmente
En estas heridas se <iebe establecer siempre la po: :
fuego

-ACP-

-PAF-.
trayectoria del proyectil o pro)ectiles

; - ra 1 5.1 Area precordial

Etiologa

LI

''-

-somb\eada-

''-- ;/

;ausas de los traumas cardiacos son el trauma penetrante. donde se

.:can el causado por PAF y e1 causado por ACP, y el trauma cerado.

Fisiopatologa
-"- ieridas cardiacas atendidas en el Hospital Universitario San Vicente
,' il
Medelln- son 987o secundarias a heridas penetrantes
' \CP-de
o PAF. De las heridas peneantes, 70a/o son porACP y 287o
' P-\F. El 4OVa de las heridas comprometen el ventrculo derecho,
r - :7 el ventrculo izquierdo, e\ 21Vc l,a aurcula derecha y el 3Vc la
L--,:1a izquierda. E\ 8o/o son heridas cardiacas complejas, en las que
,i :riones de artedas coronarias, vlvulas cardiacas, comunicaciones
r.'-:ardiacas y proyectiles intracavitarios, adems, es comn que se
- :n con heridas de pulmn, diafragma, grandes vasos, hgado, bazo
l---to digestivo.
..- rededor de 90% de los pacientes que mueren instantneamente sin

:r : : ningn tipo de atencin mdica fallecen a causa de heridas por

. : :n su gran mayora heridas combinadas de cavidades cardiacas
1'

..rdas con hemorragias masivas de otros rganos.

ffi

Trauma de corazn

)12. / Manuttl de normtts 1'procedmentos en trouma

Cuando existe compromiso de coronarias, ya sea por lesin directa

Presentacirn c!nict de las herielas cardiacas

Existen tres formas de presentacin c1nica de las heridas cardiacas, q-,
son: 1) hemorragia masiva a la cavidad pleurai, 2) taponamiento cardia'

:or compromiso de su flujo, la isquemia de miocardio agrava el pro>tico.

'frauma

3) heridas cardiacas ocultas.

cardiaco cerrado

:.:e ocure ms frecuentemente como resultado de accidentes de trnsito

:urante maniobas de resucitacin, va desde la contusin miocrdica,

'frauma cardiaco Penetrante

jo

Hemorragia masiva a cavidad pleural

pericrdico, Iesin de valvas, msculos papilares, cuerdas tendinosas

ieptoj compromiso de vasos coronarios. hasta la ruptura miocrdica.

Los pacientes con heridas cardiacas por PAF y heridas por ACP c-'
producen lesin de gran tamao en el pericardio presentan un cua:cinico de hemorragia masiva a la cavidad pleural' En ellos, predon' '

\[todos diagnsticos
Evaluacin clnics

el choque hipovolmico.

Taponamiento cardiaco

El taponamiento cardiaco se presenta principalmente por heridas por -\ -y PAF de baja velocidad, las cuales producen una laceracin pericr; '
pequea que sella fcilmente por cogulos Con 60 a 100 mL de san'y cogulos se produce el cuadro clnico de taponamiento cardiaco E'
de la pre'
cuadro se catacteriza por ingurgitacin yugular

-aumento

venosa-, ruidos cardiacos velados e hipotensin -presin ant: "

convergente-, 1o que se conoce como la trada de Beck' Esta trada : '
presente en 10 a 407o de los pactentes.
Adems de la tada de Beck, otros signos de taponamiento carci--'
r.:"r
son: elevacin de la presin venosa central con distensin de las
paradi'
y
pulso
'
esclavina
o
en
y
cuello
de
cabeza
cianosis
de1 cue11o,

(caclaexcesivadelapresinarlerialsistlicadurantelainspiracin).E.
1os flujos coronario y cerebr'

pacientes terminan con compromiso de

En un grupo de pacientes asintomticos, que se encuentran hemo"

micamente estables y sin signos de taponamiento, aproximadamer"'

ibrma gil y rpida\se deben evaluar el estado hemodinmico del

d. las heridas y las heridas asociadas, para definir

-,-iente, la trayectoria
-

: i damente la.c-oduefa.

Exploracin digifal
-... heridas precordiales por ACP se pueden explorar digitalmente. El
: etivo es determinar si el saco pericrdico est comprometido y tratar
.r ralpar Ia herida. Por ningn motivo se debe introducir el dedo en el
-'culo cardiaco ni intentar la remocin de los cogulos. La ventaja de
: .: mtodo es Ia raptdez con la cual se hace el diagnstico y se establece
:rocedimiento quirrgico. En los pacientes inestables hemodinmicar-:1te, la exploracin debe ser practicada por el cirujano en el quirf'ano
'-,-. determinar el sitio de la incisin.

Radiografa

H eridss c ardktcas oc ultas

20Vo tiene heridas cardiacas ocultas.

/ 243

, ron especficos de herida cardiaca, aunque el neumopericardio v el

,-:ento de tamao de la silueta cardiaca sugieren lesin y penetracin
i::;rdica. Se pueden encontrar signos radiolgicos de heridas asocia.u..

como hemoneumotrax, contusin pulmonar y hernia diafia-smtica.

herida es por PAF. la visualizacin de los proyectiles su-eiere su

ffi

T
)11/

Traumq de corazn / 245

MqnutLl de normcLs y procedimentos en ftrutfra

trayectoria o su paso a travs del mediastino. La fluoroscopia puede mo.

trar disminucin de la movilidad cardiaca e indicar lesin, sin embar,r.
demanda radiacin, tiempo y experiencia de1 examinador.

Electrocardiogram&
No se usa de rutina, est indicado especialmente en trauma cardia;
cenado, donde se pueden encontrar trastomos de1 ritmo, anormalidad.
del segmento ST y de Ia onda T. En los trastornos de la conduccit':
cardiaca, el electrocardiograma
es el mtodo diagnstico m.
-EKGapropiado; cuando se sospecha infarto postraumtico es muy til en .
contol del paciente durante el postoperatorio inmediato.

Pericurdiocentesis

ffi

Se hace por va subxifoidea, dirigiendo la aguja en un ngulo de 45o ha..el hombro izquierdo. Es positiva cuando se extrae cualquier cantidad :,
sangre que no coagule (vase figura 15.2).
La alta incidencia de falsos positivos y falsos negativos hace que e..,

mtodo no sea confiable como medio diagnstico o como tratamier..

inicial de lesiones cardiacas, motivo por el cual ha cado en desuso.
La pericardiocentesis puede ayudar en 1a estabilizacin inicial c.
paciente, sobre todo en centros que no cuentan con equipo para efectu.-'
una intervencin quirrgica mayor en el rea de recepcin.

Un catter en ei saco pericrdico y la aspiracin repetida pued.proporcionar estabilidad hemodinmica antes de la toracotoma. L"
estabilidad marginal o Ia inestabilidad constituyen r.rna indicacin p:.:.
pericardiocentesis, toracotama o ambas, de acuerdo con la capacid.quirurgica del centro de atencin.

Ecocardiografa
Por su especificidad, del 97Vo,y su sensibilidad, deI95Vo, es el mto:
ideal para hacer el diagnstico de derrame pericrdico, incluso si exist:
lesiones intracavitarias.
Se requiere como mnimo que existan 50 mL de lquido en el pe:
cardio para que sea confiable, sin embargo, su sensibilidad baja a1 5'

Eura 15.2 Tcnica de la puncin pericrdica

216 / Manual tle normas y proc:edimientos en f rauma

Trcutmu de corozu

cuando hay dename pleural o neumotlax asociado, con frecuencia su.

confundirse el lquido pericrdico con e1 lquido pieural.
E c o grafa ab

domincil subxifu

ide

/ 247

La ecografa abdominal convencional con abordaje subxifoideo pu.diagnosticar fcilmente la presencia de lquido pericrdico, y preval;-'
como la opcin de primer orden en 1os grandes centros de irauma. p-:
es fcil de realizar y la practican directamente los cirujanos de urgenc:*
Ha desplazado la ventana pericrdica (vase figura 15.3).
Ve

ntana

ric r dic u s ub xffoide a

En el pasado fue el mtodo inicial para definir la conducta que se d.:

seguir en casos dudosos, o cuando no se dispona de otros exmen'
los datos clnicos eran insuficientes. Se realiza mediante una inci.
vertical por lnea media sobre el apfisis xifbideo (vase flgura 15 sin entrar a la cavidad peritoneal. Se visualiza el saco pericrdico .
comprueba si existe o no sangre dentro de 1. Aunque es un mtodc
vasivo, es seguro, rpido y con mnima morbilidad. Hoy en da se inc -r
cuando hay derrame o hemotrax izquierdo, ya que en estas circttstan- la ecografa pierde sensibilidad y especificidad.
.

e1 cirujano cardiotorcico, se pL:.r

realizar en pacientes con herida precordial estables hemodinmicame- ...
sin signos de taponamiento cardiaco. Tiene una sensibilidad del 1O'l
una especificidad del967o y una seguridad del977o. Adems, se pue-l
diagnosticar y tratar heridas torcicas asociadas que se presentan e: l

Es una tcnica nueva de la cual dispone

grafa tran

Tomografa axial computarizqda de trqx

s es

ffi

trauma del pas (vase figura 15.5).

:rencial.

Enzimes csrdiacas
los ltimos aos se han utilizado las enzimas cardiacas en el trauma
:::ado de trax con excelentes resultados.
r la fecha de publicacin de este libro se sabe que la cuantificacin
;a ias creatinfosfocinasas
y su fraccin banda miocrdica

gic a

Aunque tiene una adecuada sensibilidad y especificidad, su utiliza.

es limitada por la falta de disponibilidad en la mayora de los centrc'

Je escasa utilidad en trauma cardiaco, se utiliza para el diagns_

.:r de heridas del mediastino y grandes vasos que pueden asociarse

- heidas cardiacas, o como medio para establecer un diagnstico

i-

7% de ios pacientes. Su uso en trauma cardiaco se limita al diagnst '

-\lB-:

ffi
E

r ; - ra 1 5.3 Colocacin del trasductor en una ecografa

abdominal subxifoidea

i.

Tbracoscopia

E c o c ardio

Y'

-CPK-

es de poca ayuda, ya que no son especficas del

tejido miocrdico
--.uchos pacientes tienen traumatismos mltipies; la utilizacin de las
' :oninas y en especial ia TnT y TnI asociada con el electocardiosrama

F,
T

Trouna de con:rin / 219

,:. quinto espacio intercostal izquierdo. Este tipo de incisin se puede

'- ,longar transesternal hacia el lado contralateral si se requierel es segura.

:::til y rpida. En pacientes con heridas por PAF que tienen mltiples
-::reffaciones cardiacas y heridas intratorcicas asociadas. la toracotoma
rteral es una buena eleccin (vase figura 15.5).

'

Er el control de la hemorragia y en la prctica de 1a rafia cardiaca

,,

una serie de factores tcnicos que deben tenerse en cuenta: incidir

rericardio en forma longitudinal preservando el nervio finico (vase
..rra 15.6); la herida se puede controlar ocluyendo el defecto digital-:nte o, si e1 def'ecto es muy grande, puede ocluirse transitoriamente
r una sonda de Foley (vase figura 15.7).

La estemotoma se practica en pacientes estables con herida cardiaca

- a. diagnosticada con ventana pericrdica o pericardiocentesis, cuando
ospecha herida cardiaca asociada con herida de grandes vasos o del

,:

Figura 15.4 Tcnica quirrgica de la ventana pericrdica subxifoidea

a. y b. lncisin y diseccin sobre la apfisis xifoide
dica, si drena sangre es Postiva.

Apedura p='

Fuer TcdficadadeBuckmanJrBF,BuckmanPD,Badellinolvll Head En:lvaturyRB::

CG

The text book of penetratng trauma Fjladelf ia: Williams & Wilkins; 1996: 50:

clespus de las primeras 8 h del trauma es de gran ayuda ante la sosf'.

Ventana pericrdica
subxifoidea o por

de contusin miocrdica.

-Toracotoma
-Esternotofi'r ia

-Rafia miocrd ca

'l'ratamiento del trauma cardiaco abierto

El abordaje

se hace a

travs de una incisin torcica anterolateral

l,ra

15.5 Procedimiento recomendado en caso de herida precordia o sosp.ha

de trauma cardiaco abieno

)50 / Manuql

de normas y protedimetltos en frawna

Ttauna de corazn / 257

hilio pulmonar. No es indicada cuando hay heridas posteriores, com

las de aorta, esfago y de ia pared posterior del corazn. En estos casc:
se utiliza el abordaje posterolateral.
En heridas de cmaras derechas, cuando el sangrado es masivo, puede:
minutos mximo- mientras ,ocluirse temporalmente las cavas

-tres

controla la hemorragia con 1a sutura de 1a herida.

La oclusin parcial con pinza vascular atraumtica es til para co:.trolar las heridas de aurcula, de vena cava o de aorta.
Las heridas de la pared posterior presentan una dificultad tcnica. r que requieren rotar y retraer el corazn, y en esta maniobra se produc.:
arritmias de difcil tratamiento, motivo por el cual se debe hacer sua..
e intermitentemente, evitando desencadenar un paro cardiaco. Exist-

r--fA

--==/l
." ")
\ \ r-<>Y
\
\

^v-"--"-\

/ )'-\-

:lura

r---'--'

15.7 Colocacin de la sonda de Foley para oclusin transitoria de la lesin

cardtaca

:.rrle; modificada de Buckman Jr

BF, Buckman pD, Badellino MN.4. Hean. En: lvatury RR, Ca!,ten
CG. The textbook of penetratng trauma. Filadelfia j Williams & Wilkins: 1996: 504.

Pericardio

Puimn
izquerdo

..
il;#;:

colapsado

Figura 15.6 Toracotoma anterolateral izquierda para abordaje de la herida :cotazn

a., b. Incisin de toracotoma por planos. c. y d. Pericardiotoma
la que se respeta el nervio frnico.

:'

,niobras que pueden ayuda como la fijacin con una pinza de Satinslry
,: el borde agudo del ventrculo derecho, sta sirve para exponer la cara
-- sterior durante
la sutura (vase figura 15.8).
Si la herida est cerca de un vaso coronario, ste debe eludirse con
:a sutura en U que deje la coronaria por encima. Si al anudar los puntos
i :reviene una arritmia debe cambiarse la orientacin de stos.
En heridas anfractuosas o cuando existan desgarros de Ia herida
'-eden emplearse fragmentos de pericardio, pleura o marerial sinttico:
. :etex, dacrn o tefln, como parches o como apoyo del punto en U.
Para realizar rafia cardiaca se prefiere material monofilamento no
:orbible tipo 2-0 o 3-0 en los ventrculos y 4-0 en 1as aurculas. En
posible, se deben utilizar puntos en IJ con perlas de tefln, dacrn o

ricadio.
Existen lesiones cardiacas denominadas complejas. como lesrode las arterias coronarias. lesiones valvulares cardiacas. fstulas

'.

=i

152 / Manual tle normas ) procedntentos en tqumo

Traumu de corazn / 253

-quierdo, y ocasionalmente pueden ser removidos manualmente sin

':cesidad de ypass o por mtodos endovasculares. La ernbolizacin de
-.las hacia la circulacin sistmica puede producir obstruccin arterial
-:uda, la cual requiere una atencin urgente para extraer e1 proyectil.
Las indicaciones de toracotoma en la sala de emetgencia son paro
..rdiorrespiratorio secundario a traumatismo torcico penetrilnte,
':cientes con respiracin agnica o pacientes sin signos cle vida que
:sumiblemente hicieon paro en el traslado al hospital. La sobrevida
':- estos paclentes agnicos se aproxima aI ljVo. En nuestro medio, por
- ;ercana de los quirfanos a la sala de urgencias, siempre se realiza la
..rcotoma en la sala de ciruga.
Pucientes con heridas por &rmct de fuego de carga mltiple
, deben tener las migmas consideraciones mencionadas en 1os traumas
,: otros sitjos del orgnismo en relacin con ia exploracin para extraer

Figura 15.8 Fijacin del borde del ventrculo derecho con pinza de Satinsky::"
exponer la cara Posterior

.-:rpos extraos;-tas heridas cardiacas pueden ser mltiples, y su co:.ccin depender del tamao de las lesiones. No es necesano suturar

.idas puntifbrmes que no sangran.

Tratamiento del trauma cardiaco cerrado

intracardiacas, y otras lesiones poco usuales, como cuelpos extra:
morbilidady.moftali'alta
una
que
implican
en
el
corazn,
retenidos
E1 tratamiento del cuadro agudo consiste en realizar la rafia cdiac 1-' : .e tipo de trauma tiene un rango de lesin amplio: desde un cuadro
:tuso mnimo hasta una ruptura cardiaca. La mayora de los pacientes
el caso de heridas de las arterias coronadas se puede realizar la ligad--:ren un curso benigno y se tratan como si tuviesen una miocarditis. E1
en especial en heridas del tercio distal. Posteriormente, si el paci'
i de los pacientes tienen heridas torcicas asociadas.
sobrevive, se proceder a tratar definitivamente estas lesiones en fo'
revascL
.\nte la sospecha clnica se realiza una monitorizacin cerrada con elecrequieren
coronarias'
arterias
las
de
1as
heridas
diferida. En
- ,-'ardiograma seriado, enzimas cardiacas
CPK-MB, troponina !
izacrn los pacientes que sufren ligadura y presentan descompensa'
' :onina I-, ecocardiografa e irngenes -CPK,
nucleares. Las complicaciones
hemodinrnica grave. E1 bypass, con reconstruccin de la arteria c'
.n relacionadas con la magnitud de la herida inicial. El tratamiento es
naria en trauma tiene una muy alta mortalidad pero se indica si se t '
;rcialmente
mdico y requiere hospitalizacin del paciente.
ei recurso disponible.
la
veces
el
corazn,
la contusin miocrdica no aparece inmediatamente
en
retenidos
-\Iuchas
extraos
cuerpos
Cuando existen
'r-. en forma tarda con alteraciones en Ia funcin miocrdica en la
cardiografa transesofgica puede iocalizar e1 proyectil no palpable ,r,:ba de esfuerzo y en el ecocardiograma.
proyectiles retenidos en las cmaras izquierdas son el principal ri'''
, a rupura cardiaca por trauma cerrado tiene una mortalidad cercana al
cual
deb
por
el
'
de embolia de los mismos o de un trombo, motivo
neces:por ciento, en estos casos ias estadsticas muestran pocos pacieirre:
st
es
::to
cardiopuimonar
1'pass
removido con urgencia empleando
por dicha causa.
que
del
1os
:=:ados
lesivos
menos
son
derecho
del
lado
Los cuetos extraos

V
)51 / Manual tle

norma,s

1'

Trqwna de corazn

procedinlientos en f raumtt

Se deben considerar complicaciones inmediatas, residuales o tar -

Dentro de las complicaciones inmediatas estn hipotermia, acid '

y coagulopata, que se deben coregir a la menor brevedad posible :
deterioro cardiovascular postoperatodo puede ser producido por funcin miocrdica posisquemia, sangrado e inadecuada resucitac
Otras complicaciones tempranas son: arritmias, neumotrax a ten! '
y herniacin cardiaca cuando no se cierra el pericardio adecuadame:
adems se puede originar una descompensacin cardiaca sbita :-,

cardiaco.
Dentro de las complicaciones tardas o residuales estn las lesione.

-,t

seotum. infewentricular, lesiones valvulares, aneurismas ventricula:.

cuerpos extraos retenidos. Se pueden presentLr adems fstulas aorto: -

o comunicantes, aofropulmonares y aortocamerales.

EI sndrome pospericardiotoma se caracteriza por fiebre. d.

torcico, derrame pericrdico, friccin pericrdica y anormalid=-,
se presenta generalmente en 1a segunda

sen.:-

electrocardiogrficas:
El tratamiento es sintomtico, se lleva a cabo con cido acetilsalic.indometacina y ocasionalmente esteroides. Su etiologa an no :- ';
establecido plenamente, aunque se ha informado la presencia de aut -ticuerpos en el plasma de estos

pacientes.

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