BAB I

PENDAHULUAN

Ameloblastoma merupakan tumor jaringan enamel yang tidak berdiferensiasi

untuk membentuk enamel, memiliki karakteristik tumbuh secara lambat dan terus
menerus serta menginfiltrasi jaringan sekitarnya (en_29).
Tumor ini merupakan tumor langka, dimana kejadiannya hanya 1% dari
keseluruhan tumor pada rahang. Etiologi pasti belum ditemukan. Selama
pertumbuhannya tidak menimbulkan nyeri, oleh karena itu kebanyakan pasien
tidak berobat pada tahap awal. (24-1_7-12). (clincal review) (moralv)
Tingkat kekambuhan tumor ini sangat tinggi apabila tidak ditangani secara tepat.
Terapi bedah untuk ameloblastoma bervariasi, tergantung dari manifestasi klinis
dan gambaran radiologisnya, mulai dari enukleasi sederhana dengan kuretase,
reseksi segmental, reseksi luas hingga melibatkan area yang sehat dengan atau
tanpa rekonstruksi dan terakhir adalah reseksi radikal (hemimandibulektomi)
dengan rekonstruksi segera.(24-1) (caserep)
Pada makalah ini akan dibahas mengenai ameloblastoma mandibula, bagaimana
cara mendiagnosis, terapi serta follow up untuk mencegah kekambuhannya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Ameloblastoma

Ameloblastoma merupakan tumor jaringan enamel yang tidak berdiferensiasi
untuk membentuk enamel. Merupakan tumor jinak berasal dari lapisan ektoderm,
meskipun demikian, sifat klinisnya masih berada di antara jinak dan ganas. Tumor
ini bukan murni tumor jinak karena tidak berkapsul dan pernah dilaporkan
ditemukan pada tempat yang jauh seperti paru-paru dan kranium, tetapi juga tidak
benar-benar ganas karena bersifat invasif lokal dan metastasis melalui sistem
limfatik maupun pembuluh darah sangat jarang, bahkan diragukan. (D Jong)
(en_29). (24-1_7-12).
Dulunya tumor ini dikenal sebagai adamantinoma, akan tetapi kemudian menjadi
ameloblastoma berdasarkan gambaran histologi yang ditemukan oleh Churchill
(1934). (24-1_7-12).
Tumor ini memiliki karakteristik tumbuh secara lambat dan terus menerus serta
menginfiltrasi jaringan sekitarnya. Ameloblastoma dapat tumbuh sampai besar
sekali. (D Jong) (en_29).

2.2. Epidemiologi Ameloblastoma

Tumor ini merupakan tumor langka, dimana kejadiannya hanya 1% dari
keseluruhan tumor pada rahang. Selama pertumbuhannya tidak menimbulkan

nyeri, oleh karena itu kebanyakan pasien tidak berobat pada tahap awal. (24-1_712).
Angka kejadian ameloblastoma sekitar 0,5 per juta populasi per tahun, meskipun
pada beberapa wilayah di dunia seperti di Afrika Selatan dilaporkan terdapat
insidensi yang lebih tinggi. Kejadian ameloblastoma antara wanita dengan pria
memiliki kecenderungan yang sama, hampir tidak berbeda, dimana onset
terjadinya paling sering pada dekade ke 3 atau 4. Sumber lain mengatakan bahwa
kebanyakan kasus didiagnosis pada rentang usia 30-60 tahun. Ameloblastoma
unikistik lebih umum terjadi pada usia di bawah 20 tahun. Ameloblastoma
mandibula empat kali lebih sering terjadi dibandingkan maksilla.
ameloblastoma mandibula terlokasi di ramus mandibula, gigi molar dan premolar.
(en_29) (Article_WMC002904) (24-1_7-12) (en_29). (ameloblastoma-clinical
review) (medoralv17)
Rata-rata tumor ini terjadi pada usia 36 tahun. Wanita biasanya memiliki usia 4
tahun lebih muda dibandingkan pria ketika gejala pertamakali muncul. Pasien
yang berasal dari negara berkembang terkena penyakit ini pada usia 10-15 tahun
lebih muda dibandingkan pasien dari negara maju/industri. Hal ini sesuai dengan
hasil penelitian Hertog et al (2012) yang dalam penelitiannya menemukan bahwa
penderita ameloblastoma yang berasal dari negara berkembang maupun penderita
dari ras kulit hitam memiliki usia yang lebih muda. (98_v1_1) (medoralv17) (4192-196)

2.3. Etiologi dan Patogenesis Ameloblastoma

Belum ditemukan etiologi pasti tumor ini. 40% kasus berhubungan dengan gigi
yang tidak erupsi. Lebih sering meluas pada daerah bukal dan lingual. Dapat
terjadi resorbsi akar gigi. (ameloblastoma-clinical review) (medoralv17)
Pada saat ini sebagian penulis mempertimbangkan bahwa tumor ini tumbuh dari
berbagai asal, walaupun rangsangan awal dari proses pembentukan tumor ini
belum diketahui.(CII)
Tumor ini dapat berasal dari:(CII)

Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur
mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang
terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan
ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta

menyerupai retikulum stelata.

Sisa-sisa dari epitel Malassez. Terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya
terdapat pada membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada
tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan

menstimulasi terbentuknya kista odontogenik

Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan
odontoma. Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958),
Hodson (1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista
periodontal atau kista dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah
perawatan dari kista odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi
menjadi ameloblastoma.

Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan
Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya
hubungan dengan epiteluim oral.

2.4. Gejala Klinis Ameloblastoma

Pada tahap yang sangat awal , riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala).
Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun, dan tidak ditemui
sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap awal ,
tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal. Pada tahap berikutnya,
tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak
pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul pada radiografi. Dengan
pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang
luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi
menyadari adanya pembengkakan yang progresif, biasanya pada bagian bukal
mandibula, juga dapat mengalami perluasan ke permukaan lingual. Ketika
menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami
ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut,kemungkinan ada rasa sakit
didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan tanggal. (Inet)
Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral yang
penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang
terlibat. (Inet)
Tumor ini sangat jarang menimbulkan nyeri terkecuali terdapat infeksi sekunder
dan biasanya tidak menimbulkan gejala yang mengarah terhadap adanya

keterlibatan sistem saraf meski ukurannya besar sekalipun. (en_29)

(Article_WMC002904)
Terkadang pasien membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun
tanpa perawatan dan pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan
ulkus. Pada tahap lanjut, ukurannya bertambah besar dapat menyebabkan
gangguan penguyahan dan penelanan. (Inet)
Kesulitan dalam mengunyah merupakan gejala klinis yang paling sering,
sedangkan rasa nyeri, ulserasi, gigi goyang, pergeseran gigi dan lain-lain adalah
gejala lain yang jarang muncul. (98_v1_1)

2.5. Klasifikasi Ameloblastoma

Pada tahun 2005, World Health Organization (WHO) mengklasifikasikan
ameloblastoma menjadi 4, antara lain: (medoralv17)
1. Solid/multikistik
2. ekstraoseus/periferal
3. desmoplastik
4. unikistik
Batasan ini penting karena terapi terhadap lesi unikistik dapat lebih konservatif
karena jenis ini sifatnya kurang agresif serta memiliki ukuran lebih kecil
dibandingkan jenis tumor solid ataupun multikistik. (en_29)

2.6. Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Sifat klinis ameloblastoma dapat diprediksi dengan melihat tipe histologisnya,

akan tetapi, bila biopsi dilakukan preoperatif, maka mungkin akan menyebabkan
pasien mengalami cedera tambahan selain sulit untuk mendapatkan jaringan yang
cukup untuk membuat diagnosis histopatologi bila tumor berada jauh di dalam
tulang. Oleh karena itu, pemeriksaan radiologis, sebagai metode nontraumatik
sangat penting dan membantu dalam mengevaluasi sifat biologis tumor ini. Kita
dapat memperkirakan laju pertumbuhan tumor dari gambaran radiologis termasuk
adanya kerusakan tulang, reaksi tulang, dan detail lain termasuk lokasi dan ukuran
tumor. (ijos)
Banyak penelitian yang membahas mengenai tipe histologi dan terapi tumor ini.
Telah diketahui bahwa gambaran radiologis yang berbeda memiliki sifat biologis
yang berbeda pula. Selain itu, Li Y et al (2012) menemukan bahwa selain sifat
biologis, juga dapat ditentukan kemampuan proliferasi tumor ini berdasarkan
gambaran radiologis. (ijos)
2.6.1 Gambaran Radiologis
Gambaran radiologis untuk tipe multikistik berupa lesi multilokuler, sering
disebut dengan soap bubble appearance bila ukurannya besar atau honeycomb
appearance bila ukurannya kecil. Untuk tipe unikistik memberikan gambaran
radiolusen. (en_29)

Soap bubble appearance (Article_WMC002904)

CT scan biasanya digunakan untuk mengetahui keterlibatan jaringan lunak,
kerusakan tulang kortikal dan ekspansi tumor pada struktur sekitarnya. Sedangkan
gambaran resonansi magnet (MRI) digunakan untuk mengetahui usia dan
konsistensi tumor. Pada MRI, tampak resolusi lebih baik, tentang sifat dan tingkat
invasi tersebut, sehingga menjadi sangat penting dalam penilaian evaluasi setelah
operasi ameloblastoma (studi kasus)

Gambaran radiologis preoperatif dan postoperatif pada pasien ameloblastoma

mandibula (en_29)
2.6.2 Gambaran Histologis
Secara histologis, ameloblastoma hampir selalu jinak, meskipun demikian, tumor
ini memiliki kecenderungan untuk kambuh setelah terapi bedah konservatif.
(medoralv17)
Secara histologis, ameloblastoma tipe solid/multikistik dapat dibagi menjadi tipe
folikular dan pleksiform. Tipe folikular dapat dibagi lebih jauh menjadi tipe
spindel sel, tipe akantomatous, tipe granular dan tipe sel basal. Ameloblastoma
tipe pleksiform mengandung sel basal yang tersusun berbentuk untaian yang

saling menyambung satu sama lain dengan retikulum stellata yang tidak terlalu
mencolok. Stroma biasanya lembut dan mengalami degenerasi kistik.
(medoralv17)
Ameloblastoma unikistik memiliki dua varian bentuk histologis, yaitu varian
luminal dan mural. Ameloblastoma ekstraoseus memiliki gambaran histologis
sama dengan ameloblastoma solid/multikistik. Pada tipe desmoplastik, komponen
stroma mendominasi dan mendesak komponen epitel odontogenik. (medoralv17)
Berikut akan dibahas beberapa gambaran histologis dari ameloblastoma: (inet)
(v51i)
A. Tipe Folikular
28,2% Ameloblastoma merupakan tipe ini. Ameloblastoma folikular terdiri dari
pulau-pulau epitel dengan dua komponen berbeda. Bagian sentral dari pulau epitel
mengandung suatu jalinan sel-sel yang rumit dan longgar yang menyerupai stelate
retikulum dari organ enamel. Disekeliling sel-sel ini adalah lapisan sel-sel
kolumnar tinggi dan tunggal dengan nukleusnya berpolarisai jauh dari membran
dasar. Degenerasi kistik umumnya terjadi dibagian sentral pulau-pulau epitel,
meninggalkan ruang yang jelas dan dibatasi oleh sel-sel stelate padat. Kelompok
sel-sel epitel dipisahkan oleh sejumlah steoma jaringan fibrosa. (inet) (v51i)

Ameloblastoma folikular: terdapat gambaran peripheral palisading yaitu sel-sel

epitel yang mengelilingi stelate retikulum pada bagian tengah (medoralf)

B. Tipe Pleksiform
Merupakan 32,5 % dari keseluruhan tipe ameloblastoma, terbanyak di antara tipe
lainnya. Pada ameloblastoma pleksiform, sel-sel tumor yang menyerupai
ameloblas tersusun dalam massa yang tidak teratur atau lebih sering sebagai suatu
jaringan dari untaian sel-sel yang berhubungan. Masing-masing massa atau
untaian ini dibatasi oleh lapisan sel-sel kolumnar dan diantara lapisan ini
kemungkinan dijumpai sel-sel yang menyerupai stalate retikulum. Namun
demikian, jaringan yang menyerupai stalate retikulum terlihat kurang menonjol

pada tipe ameloblastoma pleksiform dibanding pada ameloblastoma tipe folikuler

dan ketika dijumpai secara keseluruhan tersusun pada bagian perifer daerah
degenerasi kistik.(inet) (v51i)

Ameloblastoma Fleksiform: terdapat gambaran sel basal yang tersusun berbentuk

untaian yang saling menyambung satu sama lain dengan retikulum stellata yang
tidak terlalu mencolok
C. Ameloblastoma Tipe Akantomatosa
12,1% ameloblastoma merupakan tipe ini. Dalam ameloblastoma akantomatosa,
sel-sel yang menempati posisi stalate retikulum mengalami metaplasia squamous
(central squamous mataplasia), terkadang dengan pembentukan keratin pada

bagian sentral dari pualu-pulau tumor. Terkadang, epitel pearls atau keratin pearls
dapat dijumpai.(inet) (v51i)

Ameloblastoma tipe akantomatosa; terdapat gambaran central squamous

metaplasia (v51i)

D. Ameloblastoma Tipe Granular

Sekitar 4, 28% ameloblastoma merupakan tipe granular. Pada ameloblastoma sel
granular, ada ciri-ciri transformasi sitoplasma, biasanya sel-sel yang menyerupai
stelate retikulum sehingga mengalami bentuk eosinofil, granular yang sangat
kasar. Sel-sel ini sering meluas hingga melibatkan sel-sel kolumnar atau kuboidal
periperal. Penelitian ultrastruktural, seperti yang dilakukan Tandler dan Rossi,
menunjukkan bahwa granul-granul sitoplasmik ini menunjukkan lisosomal

dengan komponen-komponen sel yang tidak dapat dikenali. Hartman telah

melaporkan serangkaian kasus ameloblastoma sel granular dan memperkirakan
bahwa tipe sel granular ini terlihat menjadi lesi yang agresif dan cenderung untuk
kambuh kecuali dilakukan bedah yang sesuai pada operasi pertama.(inet)

Ameloblastik tipe granular: terdapat area sentral berisi sel granular (v51I)
E. Ameloblastoma Tipe Desmoplastik
4-13% ameloblastoma memiliki tipe desmoplastik. Terdiri dari dua karakteristik
utama yang sangat berbeda, pertama, muncul sebagai desmoplastic fibrous
connective tissue (jaringan ikat desmoplastik) yang mengandung sarang-sarang
epitel odontogenik yang tipis. Subtipe kedua hampir tidak terdapat gambaran ini
akibat desakan dari stroma, adakalanya terdapat sedikit gambaran sel-sel
ameloblastoma yang menandakan bahwa jaringan ini merupakan turunan dari
jarinagn odontogen. Faktanya, sangat sulit untuk membedakan kedua subtipe ini.

Ameloblstoma tipe desmoplsatik: terdapat gambaran komponen sel odontogenik

yang sangat tipis akibat desakan dari stroma.
F. Ameloblastoma Tipe Sel Basal
2,02% ameloblastoma terdiri dari tipe ini. Ameloblastoma Tipe Sel Basal
mengandung sarang-sarang yang terdiri dari sel-sel basaloid dengan epitel kuboid
pada bagian perifernya. Pada bagian sentral tidak terdapat retikulum stelata.

Ameloblastoma tipe sel basal: terdapat sel kuboid pada bagian perifer tanpa
retikulum stelata pada bagian sentralnya.

2.7. Terapi Ameloblastoma

Terapi ameloblastoma adalah dengan pembedahan. Radiasi lebih sering
dikontraindikasikan untuk mencegah terjadinya osteoradionekrosis maupun
malignansi, terkecuali pada kondisi tertentu dimana terapi pembedahan tidak
dimungkinkan, radiasi dapat dipertimbangkan. Kemoterapi bukan merupakan
terapi pilihan pada ameloblastoma. (98_v1_1)
Terapi bedah untuk ameloblastoma bervariasi, tergantung dari manifestasi klinis
dan gambaran radiologisnya, mulai dari enukleasi sederhana dengan kuretase,
reseksi segmental, reseksi luas hingga melibatkan area yang sehat dengan atau
tanpa rekonstruksi dan terakhir adalah reseksi radikal (hemimandibulektomi)
dengan rekonstruksi segera. (24-1_7-12).

Tren yang berkembang adalah menterapi ameloblastoma unikistik dengan teknik

kuretase dengan kemungkinan rekurensi antara 10%-15%. Pada tipe solid atau
multikistik, diperlukan teknik eksisi radikal dengan reseksi tulang yang terkena
dengan luas setidaknya 15 mm dari jaringan yang sehat. Mukosa yang terkena
kontak dengan tumor juga harus dibuang karena kemungkinanmengandung sel
ameloblastik yang dikhawatirkan akan mengkontaminasi graft ketika dilakukan
rekonstruksi. (en_29)
Ansari SR et al (2004) merekomendasikan reseksi marginal (enblok) untuk terapi
ameloblastoma unilokular yang tidak ekstensif dan bedah radikal dengan
rekonstruksi segera untuk amelobastoma multilokular. Kuretase tidak
direkomendasikan untuk menghindari pembedahan berulang, terlebih bagi
wilayah dengan penduduk ekonomi menengah ke bawah. (24-1_7-12).

Pasien dengan ameloblastoma mandibula yang menjalani hemimandibulektomi

dengan rekonstruksi segera(98_v1_1)

Kiri: Gambaran intraoral pada pasien yang sama, terlihat massa tumor disertai
area dengan ulserasi. Kanan: Gambaran orthopantomogram memperlihatkan
gambaran radiolusen yang multilokuler. (98_v1_1)

Kiri: Ameloblastoma mandibula yang sudah diangkat pada pasien yang sama.
Kanan: rekonstruksi menggunakan plat titanium.

2.8. Diagnosis Banding

Banyak sekali lesi jinak yang dapat mengakibatkan pembengkakan pada
mandibula, dapat dibedakan menjadi dua, odontogenik dan nonodontogenik. Lesi
tersebut diantaranya ameloblastoma, kista radikular, central giant cell carcinoma,
lesi fibroosseous dan osteoma. Tumor odontogen paling sering adalah
ameloblastoma. (1758-3284-2-1) (5255_kahairi)

Diagnosis banding berdasarkan gambaran radiologis antara lain dengan berbagai

kista odontogen, odontogenik mixoma, tumor keratosit odontogenik, serta dengan
tumor nonodontogenik, seperti central giant cell granuloma dan simple bone cyst.
(ameloblastoma-clinical review) (medoralv17)

2.9. Prognosis
Tingkat rekurensi ameloblastoma berkisar antara 55-90% bila tidak ditangani
secara adekuat. (11-case rep)
Dalam penelitiannya juga diketahui bahwa tidak ada perbedaan kejadian rekurensi
antara pasien usia muda dengan dewasa yang menjalani terapi enukleasi, hal ini
tampaknya tidak sesuai dengan keyakinan selama ini yang menyatakan bahwa
ameloblatoma pada anak-anak lebih tidak agresif dibandingkan pada orang
dewasa. (medoralv17)

2.10. Follow Up
Secara umum, diperlukan follow up secara berkala tiap 1 tahun sekali selama 10
tahun. Rekomendasi lain menyarankan agar dilakukan follow tiap 1 tahun sekali
selama 5 tahun, kemudian dilanjutkan tiap 2 tahun sekali untuk setidaknya selama
25 tahun. Foto panoramik cukup adekuat dalam mendeteksi adanya kekambuhan,
walaupun CT scan tentunya lebih superior, akan tetapi bila ingin meminimalkan
paparan terhadap radiasi, maka MRI bisa menjadi pilihan. (ameloblastomaclinical-review)