Introduccin

Inestabilidad hemodinmica como un estado clnico es, para fines prcticos,

tanto de la perfusin
fracaso representado por las caractersticas clnicas de shock circulatorio o
avanzado
insuficiencia cardaca, o simplemente una o ms mediciones que indiquen
hacia fuera-ofrange
pero los valores no necesariamente patolgicos. Signos fsicos de aguda
circulatorias
la falta constituyen referencias primarias para descarga, incluyendo
hipotensin, anormal
frecuencias cardacas, extremidades fras, cianosis perifrica y moteado con
cabecera
mediciones de presin de llenado de lado derecho y el flujo de orina
disminuido. Para
los efectos de este captulo, nuestro enfoque es en la falta de perfusin y ms
precisamente,
insuficiencia circulatoria aguda como complicacin sistmica de enfermedades
subyacentes. Por consiguiente,
es una historia cuidadosa, si est disponible, un recurso potencialmente
importante. Regional
falta de perfusin como la trombosis mesentrica o la obstruccin vascular
aguda del
a veces se ha considerado una extremidad debido a una oclusin arterial o
venosa
como "choque regional" quizs porque en ltima instancia puede conducir a
sistmica
la falta de perfusin y shock circulatorio, por tanto.

Clasificacin

Definimos inestabilidad hemodinmica y shock circulatorio ms

especficamente por un
combinacin de resultados. La clasificacin de shock circulatorio que
inicialmente era
Publicado por m y por mi tardo asociado, Profesor Herbert Shubin, ms de
hace 40 aos [1] y posteriormente abreviado, sirve como una gua til. Cuatro
categricos Estados de choque tienen el denominador comn de disminucin
de la eficacia
del flujo sanguneo sistmico pero diferentes mecanismos (Fig. 1). Reducciones
crticas
en el volumen intravascular produce shock hipovolmico debido a prdidas de
lquido o sangre.
Cardiognico choque es debido a la falla de la bomba, su prototipo es infarto
agudo de miocardio.
Distributiva descarga incluye choque sptico, en el cual tenemos flujos altos
la cama de intercambio capilar, probablemente debido a la arteriovenular
maniobras de bypass
o aumentando la capacitancia venosa. Shock distributivo tambin sigue la
prdida de
controles automticos en la instancia del transection de la mdula espinal, o
drogas
expansin inducida del lecho de capacitancia por frmacos ganglinicos o
arterial disminuida
la resistencia causada por los agentes de bloqueo alfa-adrenrgico. La cuarta
categora es
de obstructiva choque debido a una obstruccin del flujo de sangre corriente

Prototipos de shock obstructivo incluyen embolia pulmonar, Aneurisma

disecante de
de la aorta, un trombo de la vvula de bola, o combinado cardiognico y
obstructivo

choque en el caso del taponamiento pericardial. En cada caso, hay una

disminucin en
perfusin de tejido aunque los mecanismos son bastante discretos. Por otra
parte, hipovolemia
tiene una alta probabilidad de complicacin shock circulatorio de otras causas
de
parte debido adrenergically cebada vasoconstriccin venular con trasudacin
de lquido desde los capilares hacia el espacio interstial

Mecanismos hemodinmicos
Para comprender los sitios del sistema circulatorio que explican hemodinmica
estabilidad y, por implicacin, inestabilidad hemodinmica, identificamos ocho
especficos
lugares geomtricos. Se ilustran en la figura 2 e incluyen:
a) el retorno venoso al lado derecho del corazn o precarga;
b) el miocardio y la funcin contrctil del miocardio, incluyendo ritmo cardaco y
ritmo que son determinantes de los volmenes de movimiento y por lo tanto de
cardiaco
contingente de salida en la frecuencia cardaca y ritmo;
c) pre-capilar resistencia arteriolar que funciona como un la poscarga del corazn;
d) el circuito de intercambio capilar que es el sitio de intercambio de sustratos,
incluyendo
lquido desplaza a contingentes en la presin hidrosttica capilar;
e) resistencia venular post capilar que es un importante regulador de tubo capilar
presin hidrosttica;
f) capacitancia venosa que en algunos Estados de choque se expande a grandes
volmenes de piscina
de sangre contabilidad crtica disminuye en venosa volver o la precarga y
por lo tanto el gasto cardiaco.

g) por ltimo, del flujo sanguneo sistmico disminuye cada vez que hay una corriente
principal
obstruccin del flujo sanguneo debido a la embolia pulmonar o aneurisma disecante
de
de la aorta.

Mediciones de
Signos fsicos y las observaciones de cabecera

Contra este teln de fondo de la clasificacin y mecanismos hemodinmicos, la

mdico cabecera busca mtodos para diagnstico ms refinado de perfusin aguda
falla [2]. Arterial (presin arterial), ritmo cardaco y ritmo, el tipo de capilar
relleno de la piel despus del blanqueo, la salida de la orina, el estado mental del
paciente, y
los efectos de la posicin del cuerpo sobre la presin arterial continan siendo valiosos
clnica

muestras (tabla 1). La presencia de cianosis de los lbulos de las orejas, nariz y dedos,
y
de las extremidades, incluyendo moteado de extremidades fras y hmedas, son
caractersticos
de hipovolmico, choque cardiognico y obstructivo Estados. La encantadoramente
tcnica sencilla de medir la temperatura de los restos del gran dedo del pie una
atractivamente simple indicador cuantitativo para el diagnstico de shock circulatorio
[3].
Cada una de estas mediciones es falible, sin embargo [4]. El inicio temprano de sptico
choque, por ejemplo, se caracteriza por una circulacin hiperdinmica con amplia
la presin arterial, extremidades calientes y la confusin temprana.
Un electrocardiograma (ECG) puede ser indicativo de isquemia miocrdica y
complementa las seales fsicas de choque. Representado por la diferencia entre la
presin sistlica y diastlica de la presin de pulso es un correlato no invasiva de
accidente cerebrovascular
volumen. En la ltima dcada, la ecocardiografa ha demostrado para ser un excelente
alternativa para mediciones hemodinmicas invasivas para estimar el gasto cardiaco
y las presiones de llenado con el bono de identificacin estructural y funcional cardiaco
anormalidades, incluyendo la valiosa distincin entre sistlica y diastlica
disfuncin en la configuracin de falla de la bomba cardiaca [5]. Ms recientemente,
los esfuerzos para
interpretar la microcirculacin en pacientes han sido experimentalmente, pero no
todava
clnicamente til [6].

Medidas invasivas
Evaluaciones hemodinmicas pueden ser refinadas por el uso de procedimientos ms
invasivos
y la cateterizacin venosa central especficamente para la medicin de la central
Cateterismo saturacin o arteria pulmonar presin y oxgeno venoso
con un catter dirigido por flujo pulmonar para medicin de la arteria pulmonar y
presin arteria oclusiva (cua) (PAOP). Este mtodo tambin proporciona para
termodilucin
cardiaco y la medida ms segura de la saturacin de oxgeno de
sangre venosa mixta (arteria de pulmonar). Estas mediciones tienen una alta
probabilidad
establecer o confirmar el mecanismo de shock circulatorio basado en
historia y signos fsicos. Shock hipovolmico, por ejemplo, se caracteriza por
disminucin relleno derecho-ech a un lado las presiones, disminuido cardiaco de
salida y disminuy
saturacin de oxgeno o contenido de oxgeno de sangre venosa mezclada. Esto
contrasta con
shock cardiognico en que hay un aumento en el lado izquierdo presiones de llenado
tambin
con la disminucin en contenido de salida cardiaco, oxgeno de sangre venosa
mezclada. En
la instancia de choque obstructivo debido a embolizacin pulmonar, lado derecho
las presiones de llenado se elevan proximal a la obstruccin. Hay una alta probabilidad
que la arteria pulmonar y derecha ventricular sistlica y diastlica
las presiones se incrementan pero sin aumentos en la PAOP. En las etapas iniciales de
choque distributivo debido a sepsis, ambas cardiaco salida y mezcla venosa del
oxgeno
se aumentan en concentracin. La ecocardiografa de cabecera tiene la probabilidad de
proporcionar
informacin comparable excepto slo mezcla venosa del oxgeno. Mediciones de

de gases expirados y especficamente de fin-de marea dixido de carbono (ETCO 2) de

valor especial no slo para guiar ventilacin pero tambin como indicadores indirectos
de
cardiaco de salida cuando el gasto cardaco es crticamente reducido [7]. Impedancia
torcica
tambin proporciona una estimacin del gasto cardaco. Por desgracia, carecemos de la
capacidad de
de cuantificacin de volmenes de sangre como una rutina clnica. Sin medidas de
volumen intravascular, junto con el gasto cardiaco y presiones de llenado, hay
pero poca indicacin objetiva de la capacitancia venosa.

Mediciones metablicas
Tal vez la ms antigua y ms fcilmente disponible de mediciones de laboratorio son la
dficit de base. La acidosis metablica durante los Estados de shock circulatorio refleja
la generacin
exceso de iones de hidrgeno cuando se supera el umbral anaerbico. Ms
precisamente,
el umbral anaerbico representa la transicin del metabolismo aerbico
a travs del ciclo del cido tricarboxlico para la va de urgencia en que piruvato
es "desviado" a lactato de forma [8]. La capacidad del cuerpo para mantener la energa
produccin por la utilizacin de oxgeno y generacin de dixido de carbono se ve
comprometida.
Los excesos de iones de hidrgeno se contabilizan principalmente por la generacin de
cido lctico a travs de la va de emergencia. Adems, intermedia y alta
fosfatos de energa se utilizan para arriba rpidamente y su degradacin genera
excesos de
iones de hidrgeno. Al mismo tiempo, es probable que la hiperventilacin,
especialmente en
ajustes de shock sptico y dixido de carbono arterial reducida tensin que por lo tanto
minimiza los cambios en el pH de la sangre. Desde los efectos del tratamiento,
incluyendo la
Administracin de dos soluciones electrolticas sin bfer y tamponada, son rutina,
tambin inciden en el dficit de base bastante independientemente de la severidad de
anaerobios
metabolismo. En consecuencia, dficit de base tienen limitada fiabilidad. Sin embargo,
el valor del dficit de base surge del hecho de que est rutinariamente disponible tanto
como
parte del hospital rutina qumica anlisis y mediciones de gases sanguneos sin
esfuerzo adicional o coste. Sin embargo, lactato de la sangre arterial es mucho ms
indicador especfico de la metablica consecuencia de falta de perfusin y, ms
en concreto, el fracaso para mantener la entrega de oxgeno capilar hacia la
anaerobiosis
[9].
Existe una estrecha relacin entre los niveles mximos de lactato en pacientes
con shock circulatorio y de los resultados (Fig. 3) que ha sido plenamente confirmado
por
ms de 40 aos. Sin embargo, las mediciones de lactato tambin tienen limitaciones.
En primer lugar,
marcado aumento de lactato puede seguir vigoroso esfuerzo fsico causado por
temblores, convulsiones, o incluso dificultades del paciente en la cama, independiente
de la
presencia de choque. Estos aumentos fisiolgicos en lactato indican solamente que el
se ha superado el umbral anaerbico. Sin embargo, se diferencia del shock circulatorio
que
hay una disminucin ms rpida en la concentracin de cido lctico normalmente
dentro de una

deja de media hora o menos esfuerzo fsico despus. Esto contrasta con shock
circulatorio
en que como largo como 12 o ms horas son necesarias para la remocin de lactato.
Sin embargo,
Cuando la concentracin de lactato supera 6mmol/l y se mantiene en ese nivel para
4 horas o ms en ausencia de esfuerzo fsico, confirma el diagnstico de
la falta de perfusin caracterstica del shock circulatorio y prognosticates de una
mortalidad
de entre 80 y 90%.

Tejido Hipercarbia

Mis asociados y yo primero identificado aumentos marcados en la CO 2 tensin (OPC2)

de
sangre venosa mixta en ajustes de la resucitacin cardiopulmonar. El mezclado
PCO venosa 2 en sangre muestreado de la arteria pulmonar normalmente excede 70
mmHg en contraste con PCO arterial 2 que era menor de 20 mmHg [9]. Que
posteriormente
localizar estos aumentos en la PCO venosa mixta 2 a los aumentos an mayores
en el PCO 2 de rganos isqumicos durante el choque, incluyendo el corazn, el
cerebro, la
tripa y los riones. Los cambios fueron extremos. En el corazn, por ejemplo, la
tejido miocrdico PCO 2 aument a niveles tan altos como 500 mmHg durante cardiaco
detencin. Cuando el nivel excede 300mmHg, intenta restablecer la circulacin
espontnea
con la reanimacin cardiopulmonar (RCP), incluyendo desfibrilacin, fueron
infructuosa. Hipercarbia tejido correlacionado estrechamente con reducciones en el
flujo sanguneo
a travs de rganos como es medido en cerdos y ratas con microesferas. Los
resultados eran
conformidad con los principios que condujeron a la tonometra gstrica, aunque los
mtodos de
popularizado por Fiddian-verde [10] reportaron pH intramucosal gstrico (pHi)
como el parmetro de inters. Tonometra gstrica fue una medida til de la
investigacin
que predijo la gravedad y el resultado del choque. Aumenta en el tejido PCO 2
despej rpidamente despus de la reversin del choque pero minutos y, a diferencia
de lactato, siempre
indicacin rpida de los efectos del tratamiento. Por desgracia, la tonometra gstrica
presentan importantes limitaciones prcticas y errores inherentes para uso clnico. El
provisto de un baln para ser incorporados cerca del extremo distal de un oral - o
sonda naso-gstrica. El tubo fue avanzado en el estmago. El globo era entonces
llenado con solucin salina normal. Al final de 45, 60 o 90 minutos despus de que
PCO2 haba
equilibrado entre la pared del estmago y la solucin salina en el baln, la solucin
salina fue
muestreados y analizados posteriormente en un analizador de gases en el sangre
convencional. El
pHi , fue calculado a partir de las mediciones de la PCO 2 en aspirados salino,
bicarbonato
que fue calculado a partir de pH y PCO 2 de sangre arterial con HendersonHasselbalch la ecuacin [10]. Porque cido gstrico interfiere con la medicin,
pacientes fueron tratados previamente con una H 2 -bloqueador. La justificacin del uso
de
arterial HCO 3 para el clculo de PI fue posteriormente invalidado [11]. La complejidad

de esta medicin intermitente incit un refinamiento de la tcnica con

mediciones de CO 2 gas en lugar de solucin salina en el baln gstrico. La tcnica de
entonces llama para el anlisis del PCO 2 en el globo con un infrarrojo CO 2 metro.
Desafortunadamente, este mtodo nunca ganada prominencia, tambin debido a la
inconsistencia
de resultados y costo.
Una serie de estudios realizados por nuestro propio grupo en el que posteriormente
medimos el
PCO 2 de tejidos directamente con mtodos incorporados ahora en el mercado
disponible Capnoprobe demostr tejido Hipercarbia durante la isquemia del tejido
fue un fenmeno universal, no limitado a estmago o vsceras ms
General. Por lo tanto elegimos para medir el tejido sublingual PCO 2 mediante una
tcnica
slo un poco ms exigente que medir la temperatura oral. Wefound un gran
correlacin significativa entre el PCO sublingual 2 PCO gstrico 2 , ndice cardiaco, y
lactato de la sangre arterial. Se aplic a todos los tipos de choque, incluyendo sepsis.
Como arteriales
lactato de la sangre, identific el defecto metablico caracterstico de crticamente
reducido
flujo sanguneo sistmico

Mediadores indicativos de falta de perfusin

Durante el ltimo medio siglo, un gran nmero de mediadores y de reactantes de fase
aguda
se han propuesto para facilitar el diagnstico y predecir la gravedad y los resultados
de Estados de choque de diversas causas y ms choque especialmente sptico. Estos
incluyen endotoxinas y polisacrido vinculante protenas, citoquinas, leucotrienos,
factores de coagulacin, protena C reactiva, histamina, cido rico, catecolaminas y
procalcetonin,
por nombrar unos pocos. Reconocemos la comunalidad de cascadas que son
activa y que estn implicados en la configuracin de insuficiencia circulatoria aguda.
Sin embargo,
sin embargo ninguno de los mediadores ha demostrado ser suficientemente
caractersticos
servir como medidas de diagnsticos o pronsticas y potencialmente disminuir la
carga de dependiendo de las mediciones clnicas y hemodinmicas.
La medicin del tejido PCO 2 debajo de la lengua ahora ha demostrado ser un muy
alternativa til no invasivo y confiable para el tonmetro gstrico [13]. Sublingual
PCO 2 , como la pared gstrica PCO 2 , se incrementa durante el choque. Altas
correlaciones
entre tonometric y gstrica de la PCO 2 y PCO sublingual 2 basado en 76 medidas
en 22 pacientes por Merrick [14] han confirmado la razn de ser. En posteriores
estudios, especficamente confirmamos eso sublingualPCO 2 tambin aumenta durante
la sepsis
producido por la infusin intravenosa de vivo Staphylococcus aureus . En los pacientes
en el
servicio de urgencias o en la configuracin de la unidad de cuidados intensivos
mdicos y quirrgicos,
PCO sublingual 2 identifica rpidamente la presencia de shock. Sin embargo, no lo
identificar mecanismos y an as requiere clasificacin de tratamiento a base de
en las mediciones clnicas y hemodinmicas.

Conclusin

Inestabilidad hemodinmica causada por la falta de perfusin (shock circulatorio) es el

mejor

definido por las medidas que inicialmente determinar la presencia o ausencia de

shock circulatorio y posteriormente el mecanismo subyacente. Una vez que el
mecanismo
de choque ha sido identificado, la prioridad es tratar la causa subyacente de
shock hipovolmico, cardiognico, distributivo u obstructiva. Hay ocho principales
sitios de alteracin de la funcin en el sistema circulatorio que explican la
hemodinmica
deterioro. Reconocimiento clnico, por tanto, procede de muestras fsicas para
cabecera mediciones de la presin arterial, el electrocardiograma y la ecocardiografa,
CO fin-de marea 2 y flujo de la orina junto con medidas de sublingual
PCO 2 y metablicos en la sangre, incluyendo lactato. Invasor
medidas, incluyendo el cateterismo de arteria pulmonar, pueden ser necesarias para
precisin adicional en el diagnstico diferencial, pero es probable que dar paso a
mtodos cada vez ms simplificados de la ecocardiografa de Doppler