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Artigo Original

Hipertrofia Ventricular Esquerda do Atleta.


Resposta Adaptativa Fisiolgica do Corao
Left Ventricular Hypertrophy of Athletes. Adaptative Physiologic Response of
the Heart
Nabil Ghorayeb, Michel Batlouni, Ibraim M. F. Pinto, Giuseppe S. Dioguardi
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - So Paulo, SP

OBJETIVO

OBJECTIVE

Verificar se a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) de atletas


competitivos de resistncia (maratonistas) representa processo
adaptativo, puramente fisiolgico, ou se pode envolver aspectos
patolgicos em suas caractersticas anatmicas e funcionais.

To verify whether left ventricular hypertrophy (LVH) of elite


competition athletes (marathoners) represents a purely physiological,
adaptative process, or it may involve pathological aspects in its anatomical and functional characteristics.

MTODOS

METHODS

De novembro de 1999 a dezembro de 2000, foram separados


consecutivamente de 30 maratonistas em atividade esportiva plena,
idade inferior a 50 anos, com HVE, previamente documentada, e
sem cardiopatia subjacente. Foram submetidos aos exames:
clnico, eletrocardiograma, ecodopplercardiograma, e teste
ergomtrico (TE). Quinze foram sorteados para realizar, tambm,
teste ergoespiromtrico e ressonncia magntica (RM) do corao.

From November 1999 to December 2000, consecutive samples


from 30 under 50-year-old marathoners in full sportive activity, with
previously documented LVH and absence of cardiopathy were selected.
They were submitted to clinical exams, electrocardiogram, color
Doppler echocardiogram and exercise treadmill test (ETT). Fifteen
were assorted to be also submitted to ergoespirometric test and heart
magnetic resonance imaging (MRI).

RESULTADOS

RESULTS

Nos TE, todos apresentavam boa capacidade fsica cardiopulmonar,


sem evidncias de resposta isqumica ao exerccio, sintomas ou arritmias.
No ecodopplercardiograma, os valores do dimetro e espessura diastlica
da parede posterior do ventrculo esquerdo (VE), do septo interventricular,
massa do VE e dimetro do trio esquerdo, foram significativamente
maiores que os do grupo de no atletas, com idades e medidas antropomtricas semelhantes. A mdia da massa do VE dos atletas indexada
superfcie corprea (126 g/m2) foi significativamente maior que a do
grupo controle (70 g/m2) (p<0,001). A RM mostrou que no havia
prejuzo da fora contrtil ou da performance ventricular esquerda e
valores de volume diastlico final, volume sistlico final e frao de
ejeo dentro dos limites da normalidade. Por outro lado, a massa do VE
mdia, 162,9317,90 g, e a espessura parietal ventricular, 13,672,13
mm, ao final da distole no grupo atleta, diferiu significativamente do
controle: 11014,2 g (p=0,0001) e 80,9 mm, respectivamente
(p=0,0001). O mesmo ocorreu na mdia da espessura ao final da sstole,
que foi 18,873,40 mm (controle: 10 1,80 mm, p=0,0001).

In ETT, all of them showed good physical pulmonary capacity, with no


evidences of ischemic response to exercise, symptoms or arrhythmias. In
Doppler echocardiogram, values of diameter and diastolic thickness of LV
posterior wall, interventricular septum, LV mass and left atrium diameter,
were significantly higher when compared to non-athlete control group, with
similar ages and anthropometric measurements. The mean of LV mass of
athletes indexed to body surface (126 g/m2) was significantly greater than
the one in control group (70 g/m2) (p<0.001). Magnetic resonance imaging
(MRI) showed there was not impairment of contractile strength or LV
performance, and values of end diastolic volume, end systolic volume and
EF within limits of normality. On the other hand, average ventricular
parietal mass, 162.9317.90 g, and LV parietal thickness, 13.672.13
mm, at the end of diastole in athlete group, differed significantly from
control group: 11014.2 g (p=0.0001) and 80.9 mm, respectively
(p=0.0001). The same happened to the thickness at the end of systole,
which was 18.873.40 mm (control group: 101.80 mm, p=0.0001).

CONCLUSO

CONCLUSION

Os resultados permitiram concluir que a HVE de maratonistas


em perodo de atividade esportiva plena, avaliada por mtodos
no invasivos, representa resposta adaptativa ao treinamento
fsico intensivo e prolongado, com caractersticas fisiolgicas.

Results allowed for concluding that LVH in marathoners in full


sportive activity period, assessed by non-invasive methods, represents
an adaptative response to intensive and prolonged physical training,
with purely physiological characteristics.

PALAVRAS-CHAVE

KEY

hipertrofia cardaca, corao de atleta, cardiomegalia do atleta

WORDS

cardiac hypertrophy, athletic heart, athletic cardiomegaly

Correspondncia: Nabil Ghorayeb Rua Bom Pastor, 1163 04203-051 So Paulo, SP


E-mail: ghorayeb@cardiol.br
Recebido em 12/9/04 Aceito em 4/03/05

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, N 3, Setembro 2005

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HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA DO ATLETA. RESPOSTA ADAPTATIVA FISIOLGICA DO CORAO.

A hipertrofia cardaca do atleta altamente treinado foi


reconhecida h mais de um sculo por Bergmann (1884)
e Parrot (1893), citados por Rost1, e constitui um dos
achados mais freqentes do corao de atleta.
No entanto, controvrsias ainda persistem sobre seu
real significado. Tratar-se-ia de processo puramente fisiolgico, hipertrofia compensatria ou adaptativa, necessria
para manter tima performance cardaca em condies
de sobrecarga circulatria aumentada; ou envolveria o
potencial de induzir, a longo prazo, alteraes patolgicas,
relacionadas estrutura miocrdica e ao comprometimento
do desempenho cardaco? A maioria dos autores apia a
primeira hiptese1-5. De outra parte, alguns autores tm
questionado esse ponto de vista, admitindo que a hipertrofia
ventricular esquerda do atleta possa ter conseqncias
patolgicas, considerando que, no raramente, os valores
acentuadamente aumentados da espessura parietal e da
dilatao ventricular se sobrepem aos da miocardiopatia
hipertrfica ou dilatada6.
O treinamento fsico intensivo e prolongado induz
adaptaes cardiovasculares que permitem ao corao
do atleta desempenho fsico excepcional7-9. Entretanto,
essas adaptaes incluem alteraes funcionais e anatmicas, que podem situar-se fora dos limites da normalidade
e cujo significado clnico e prognstico tm sido objeto
de intensa discusso e controvrsias1,6.
Vrios e conhecidos so os efeitos cardiovasculares do
treinamento fsico vigoroso, praticado durante longos perodos,
observados experimentalmente e em atletas competitivos,
altamente treinados2,10,11. Verifica-se, ainda, maior eficincia
mecnica da musculatura esqueltica, aumento da capilarizao, atividades enzmicas, aumento da capacidade
funcional pulmonar e melhor relao ventilao/perfuso.
Essas alteraes cardiovasculares resultam de complexa
interao de mecanismos centrais e perifricos, operando
em nveis estruturais, eletrofisiolgicos, bioqumicos, metablicos e neurognicos12. E dependem da intensidade e
durao do treinamento, do tipo de atividade atltica e de
fatores genticos.

192

de doena cardiovascular subjacente. Dos 30 atletas,


foram sorteados 15 para se submeterem ao exame de
ressonncia magntica do corao.
Seguiu-se o protocolo da Seo Mdica de Cardiologia
do Esporte do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, do
Estado de So Paulo: entrevista clnica, com especial ateno
aos sintomas e sinais cardiovasculares, em repouso ou
induzidos pelo esforo, durao, intensidade e freqncia
do treinamento, eletrocardiograma em repouso13, teste
ergomtrico em esteira rolante, usando-se protocolo de
Bruce14, at sintoma ou sinal limitante, e teste cardiopulmonar ou ergoespiromtrico, com protocolo de rampa
padronizado para atletas, nos 15 atletas sorteados para
realizar ressonncia magntica do corao. Os registros do
ecocardiograma com Doppler colorido dos 30 atletas foram
realizados em condies de repouso e sem a administrao
de frmacos. Cada exame constou de avaliaes nos modos
M, bidimensional e Doppler nas modalidades pulsado,
contnuo e por mapeamento de fluxo a cores15,16.
Pela ressonncia magntica (RM), foi quantificada a
massa miocrdica, analisado o padro de contrao das
fibras cardacas e avaliada a funo ventricular global e a
contratilidade regional do ventrculo esquerdo pelo
tagging17. Essa anlise subjetiva e determina se h ou
no defeitos de contratilidade regional, comparando os
coraes dos atletas com os da populao normal. A
seqncia utilizada foi a cine-ressonncia FIESTA com
apnia. As definies de bordas e a determinao dos
volumes ventriculares foram feitas na prpria estao de
trabalho computadorizada, dedicada para esse fim, com
programa prprio do fabricante.
Os resultados obtidos no grupo de atletas foram comparados com os observados em um grupo controle de 30
indivduos normais, sedentrios, com caractersticas
antropomtricas semelhantes.

RESULTADOS

MTODOS

Nenhum dos 30 atletas apresentou histrico clnico de


doenas familiares ou de morte sbita, nem antecedentes
pessoais de importncia clnica, e os exames fsicos no
mostraram anormalidades significativas.

No perodo de novembro de 1999 a dezembro de


2000, foram atendidos 306 atletas, rotineiramente
encaminhados por suas respectivas entidades esportivas,
para avaliao cardiolgica pr-participao. Destes,
foram separados, consecutivamente, 30 atletas, dezoito
da raa branca, onze da negra e um, da amarela, que
preencheram os critrios de incluso: sexo masculino,
com idade inferior a 50 anos (idades de 24 a 48 anos,
mdia 37,56,21); praticantes de esporte aerbio de
alta resistncia (maratonistas) h mais de trs anos e
em perodo de atividade atltica plena; hipertrofia
ventricular esquerda ao ecocardiograma bidimensional
com doppler colorido (espessura e massa ventricular
esquerda acima dos limites da normalidade); ausncia

A anlise dos eletrocardiogramas (ECG) mostrou


padres comuns em atletas treinados: a) a freqncia
cardaca variou de 40 a 64 bpm, mdia 50,4 bpm7,0;
b) bradicardia sinusal (menos de 60 bpm) em 26 atletas
(87%); c) bloqueio atrioventricular (BAV) de 1 grau em
cinco casos (17%). Em um, BAV de 2 grau, tipo Mobitz
1 intermitente; d) distrbio de conduo do ramo direito
em 11 casos (37%), um dos quais com bloqueio completo
do ramo direito, intermitente (QRS>12 mm); e)
sobrecarga atrial esquerda em seis casos (20%); f)
hipertrofia ventricular esquerda18 em oito casos (27%);
g) padro de repolarizao ventricular precoce em 19
casos (63%), padro juvenil, em cinco (17%), ondas T
negativas/achatadas (parede anterior), em dois (7%).

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, N 3, Setembro 2005

HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA DO ATLETA. RESPOSTA ADAPTATIVA FISIOLGICA DO CORAO.

Tabela I - Valores mnimos, mximos, mdias e desvios-padro dos


dados obtidos nos testes ergomtricos simples
FC

Mn.
Mx.
Mdia
DP

Final

Inicial

Final

T
min

VO2 max
ml/kg/min

MET

Inicial

PA

36
67
55,7
7,3

163
197
179,9
10,3

110 x 60
140 x 90
127,7 x 80,5
10 x 8,1

170 x 70
220 x 90
191,5 x 80,2
14,2 x 9,5

10
21
12,6
2,6

46
77,3
63,64
10,38

14,6
22,4
19,1
2,83

Tabela II - Valores mnimos, mximos, mdias e desvios-padro dos dados obtidos nos testes cardiopulmonares
FC

Mn
Mx
Mdia
DP

Inicial

Final

VO 2
ml/kg/min

VO 2 LA
ml/kg/min

%FC max

Final

T
min

MET

Inicial

PA

%FC max
LA

55
67
61
4,3

165
197
178
11,5

110 x 80
140 x 90
128 x 81
11,7 x 6,5

170 x 70
210 x 85
190 x 77
12,6 x 7,5

10:44
12:18
11:35
0,03

48,6
52,1
51,3
1,33

14
15
14,6
0,42

28,1
38,6
32,4
4,3

92,4
107,7
99,2
5,5

70,2
89,8
79,4
6,6

Os resultados obtidos nos 30 testes ergomtricos so


apresentados na tabela I e os resultados dos 15 testes
cardiopulmonares na tabela II.
Nos testes ergomtrico e cardiopulmonar, os parmetros clnicos e eletrocardiogrficos observados e registrados,
durante e aps os mesmos, foram considerados compatveis
com a normalidade, em nenhum caso houve resposta
isqumica ao exerccio, nem foram observado sintomas
clnicos, arritmias, comportamento anormal da freqncia
cardaca ou da funo ventricular. O motivo da interrupo
do exerccio em todos os casos foi a exausto fsica que,
em geral, ocorreu prxima FC mxima prevista. A
capacidade cardiorrespiratria dos 30 atletas foi considerada de nvel funcional bem condicionado, superior s
encontradas em sedentrios normais19.
Ecodopplercardiograma - Foram obtidos valores
absolutos e valores indexados massa corprea e

comparados a grupo controle de 30 no atletas, com idades


e medidas antropomtricas semelhantes (tabs. III e IV).
As mdias do dimetro do trio esquerdo, do dimetro
sistlico do VE, das espessuras diastlicas do septo
interventricular e da parede posterior do VE, da massa
ventricular, da frao de ejeo e da porcentagem de
encurtamento foram significativamente maiores
(p<0,001) no grupo atleta em comparao com o grupo
controle (tab. III).
Essas mesmas variveis indexadas superfcie
corprea tambm foram significativamente maiores no
grupo atleta (tab. IV).
Especificamente, a mdia da massa do ventrculo
esquerdo (VE) dos atletas, indexada superfcie corprea
(126 g/m2), foi significativamente maior que a do grupo
controle (70 g/m2) (p<0,001). A mdia da funo

Tabela III - Principais variveis ecocardiogrficas nos grupos atleta e controle


Variveis ecocardiogrficas

Atletas (n=30)
Mdia (dp)
Variao

Controle (n=30) P
Mdia (dp)
Variao

Dimetro da aorta (mm)


Dimetro trio esquerdo
Dimetro diastlico VE
Dimetro sistlico VE
Espessura diastlica do septo ventricular
Espessura diastlica da parede posterior
Massa ventricular esquerda (g)
Frao de ejeo
% D D (Frao de encurtamento)

333
394
545
324
11,00,5
11,00,6
23441
0,700,05
404

324
344
504
324
7,60,7
7,60,7
13427
0,600,05
364

26 a 38
25 a 42
44 a 66
24 a 39
10 a 12
10 a 12
156 a 294
0,61 a 0,79
33 a 49

24 a 38
24 a 40
40 a 56
26 a 37
6a9
6a9
81 a 171
0,53 a 0,73
31 a 47

NS
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0001
<0,001

Tabela IV - Mdias das principais variveis ecocardiogrficas obtidas nos grupo atleta
e de controle indexadas superfcie corprea
Variveis ecocardiogrficas
2

Dimetro da aorta (mm/m )


Dimetro do trio esquerdo (mm/m2)
Dimetro diastlico do VE (mm/m2)
Dimetro sistlico do VE (mm/m2)
Espessura diastlica do septo ventricular (mm/m2)
Espessura diastlica da parede posterior (mm/m2)
Massa ventricular esquerda (g/m2)

Atletas (n=30)

Controle (n=30)

182
212
294
173
5,90,5
5,70,5
12624

172
172
264
173
3,90,4
3,90,4
7015

0,04
<0,001
<0,001
NS
<0,001
<0,001
<0,001

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HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA DO ATLETA. RESPOSTA ADAPTATIVA FISIOLGICA DO CORAO.

Tabela V - Valores mnimo, mximo, mdia e desvio-padro do volume diastlico final (VdF), volume sistlico
final (VsF), frao de ejeo (FE), espessura diastlica e sistlica da parede ventricular, no grupo de atletas

Mn.
Mx.
Mdia
DP

Vdf (ml)

Vsf (ml)

FE (%)

Massa (g)

Espessura diastlica (mm)

Espessura sistlica (mm)

70
140
99,07
20,09

20
53
36,8
7,97

57
72
63,67
4,53

130
240
162,93
17,90

11
19
13,67
2,13

15
26
18,87
3,40

Tabela VI - Valores mnimo, mximo, mdia e desvio-padro, do volume diastlico final (VdF), volume sistlico
final (VsF), frao de ejeo (FE), espessura diastlica e sistlica da parede ventricular, no grupo controle

Mn,
Mx,
Mdia
DP

Vdf (ml)

Vsf (ml)

FE (%)

Massa (g)

Espessura diastlica (mm)

Espessura sistlica (mm)

85
135
130,00
15,00

18
42
30,00
5,45

56
75
60,00
8,20

90
135
110,00
14,20

7
11
8,00
0,90

9
11
10,00
1,80

ventricular esquerda, avaliada pela frao de ejeo, foi


tambm significativamente maior no grupo atleta (0,70)
em comparao com a do controle (0,60) (p<0,001).
As variveis da funo diastlica do VE foram normais
em todos os atletas.
Ressonncia magntica - Os resultados nos 15 atletas
mostraram valores de volume diastlico final, volume sistlico
final e frao de ejeo dentro dos limites da normalidade.
A comparao dos resultados encontrados nos atletas
com os valores dos 30 controles normais (tabs. V e VI)
no revelou diferena significativa quanto ao volume
diastlico final (p=0,7), ao volume sistlico final (p=0,14)
e frao de ejeo (p=0,20). Por outro lado, houve
diferena significativa na massa ventricular esquerda e
espessuras ventriculares, ao final da distole e sstole.
Assim, a massa mdia definida pela ressonncia magntica
foi 162,9317,90 g no grupo atleta versus 11014,2
g, no grupo controle (p=0,0001); a mdia da espessura
ao final da distole foi 13,672,13 mm no grupo atleta
e 80,9 mm, no grupo controle (p=0,0001); e a mdia
da espessura ao final da sstole foi 18,873,40 mm nos
atletas versus 101,80 mm, no controle (p=0,0001).
A despeito da magnitude das alteraes encontradas,
no havia dissinergia em nenhum caso, nem prejuzo da
performance ventricular, o que foi atestado no apenas pela
quantificao da frao de ejeo global, mas tambm
pelo fato de a movimentao regional ventricular esquerda,
analisada pelo tagging, no revelar alteraes significativas
em nenhum dos casos. A mensurao do espessamento
regional de todos os atletas avaliados encontrar-se dentro
dos limites da normalidade e a funo diastlica dos atletas
mostrar-se, igualmente, normal com discretas modificaes,
sem significado clnico (tab. VII).
Tabela VII - Anlise da contratilidade segmentar do
corao (avaliada pelo tagging), do espessamento
regional e da funo diastlica de 15 atletas

194

Normal
Alterao no
significativa

Espessamento regional
15
-

Tagging
13
02

Funo diastlica
11
04

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, N 3, Setembro 2005

DISCUSSO
O corao do atleta apresenta uma variedade de
alteraes morfolgicas e funcionais, resultantes do treinamento fsico rigoroso e sistemtico, para melhorar a
funo do corao como bomba e a capacidade do sistema cardiovascular fornecer oxignio aos msculos que
se exercitam. As adaptaes predominantes incluem:
aumento da dimenso diastlica final da cavidade
ventricular esquerda, da espessura parietal e da massa
ventricular esquerda, melhora do enchimento diastlico
e reduo da freqncia cardaca.
A hipertrofia ventricular esquerda desenvolve-se como
processo compensatrio ou adaptativo a um estmulo
hemodinmico, representando a sobrecarga de presso e/
ou volume. A teoria, que melhor explica os padres de
hipertrofia, considera que a resposta ventricular se processa
no sentido de manter o estresse parietal ventricular
relativamente constante e o volume sistlico adequado.
O exerccio fsico um estmulo bem identificado para
o desenvolvimento de hipertrofia ventricular esquerda. As
alteraes estruturais, resultantes do treinamento fsico,
dependem da natureza, durao e intensidade do exerccio.
As diversas modalidades esportivas tm sido classificadas,
fundamentalmente, em dois grandes grupos: esportes de
resistncia, nos quais predominam as formas isotnicas
ou dinmicas de exerccio, e esportes de fora, nos quais
predominam as formas isomtricas ou estticas de exerccio. Entretanto, raramente, o condicionamento atltico puramente isotnico ou isomtrico, a maioria das
atividades fsicas envolve componente dinmico e esttico,
embora com predomnio de um deles8,20-22.
Outro aspecto relevante que a sobrecarga hemodinmica associada ao exerccio representa, provavelmente,
o mecanismo primrio responsvel pelas alteraes
estruturais cardacas. Em modelos animais23, observouse que a hipertrofia miocrdica se relacionou estreitamente com a intensidade da sobrecarga hemodinmica,
enquanto as catecolaminas plasmticas e cardacas e a
atividade alfa e beta-adrenrgica exerceram efeito mnimo.

HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA DO ATLETA. RESPOSTA ADAPTATIVA FISIOLGICA DO CORAO.

Alm do tipo e intensidade do exerccio, outros determinantes importante das adaptaes estruturais do corao
do atleta so a idade, sexo, raa e o componente gentico24,25. H consenso na literatura que fatores genticos
devam desempenhar importante papel no desenvolvimento
da hipertrofia ventricular em atletas, para justificar as
acentuadas diferenas nas alteraes cardacas e na
performance atltica, observadas em indivduos com as
mesmas caractersticas antropomtricas e submetidos ao
mesmo nvel de treinamento1,24,26. Para Pelliccia27, os
fatores hereditrios influenciam as dimenses cardacas,
seja pelo controle gentico da resposta hipertrfica ao
condicionamento atltico, seja pela predisposio gentica
para sustentar treinamento fsico mais intensivo e atingir
nveis mais elevados de performance durante a competio.
Recentemente, Montgomery e cols.28 estudaram 400
recrutas do exrcito antes e aps um perodo de 10
semanas de treinamento de fora e resistncia. Ao final
do estudo, observaram aumento da mdia da massa
ventricular esquerda de 167 g para 197 g (aumento de
18%). Os indivduos foram divididos em trs grupos, de
acordo com o polimorfismo do gentipo da enzima de
converso da angiotensina (ECA): insero homozigtica
(I/I), insero/deleo heterozigtica (I/D) e deleo
homozigtica (D/D). Os trs grupos, com o alelo deleo,
tiveram o maior aumento da massa ventricular esquerda,
sugerindo que nveis aumentados da ECA desempenhem
papel importante no desenvolvimento da hipertrofia
miocrdica induzida pelo treinamento.
Neste estudo, a avaliao ecocardiogrfica da funo
ventricular esquerda sistlica, representada pela frao de
ejeo (0,61 a 0,79, mdia 0,700,05) e pelo percentual
de encurtamento sistlico da fibra (33 a 49%, mdia
40%4), evidenciou valores normais em todos os casos,
inclusive significativamente superiores aos do grupo controle
(0,53 a 0,73, mdia 0,600,005, e 31 a 47%, mdia
36,0%4, respectivamente). Esses achados esto de
acordo com os resultados de vrios estudos transversais,
que compararam grupos de atletas das mais diferentes
modalidades esportivas com controles sedentrios3,29-31.
Dois estudos merecem ateno especial. Em atletas
praticantes de esportes de resistncia e fora, observouse que os diversos ndices de contratilidade no invasivos
utilizados para avaliar a funo ventricular esquerda foram
normais, apesar do aumento acentuado da cavidade e
espessura ventriculares 30. Outro estudo 5 avaliou a
dimenso ecocardiogrfica da cavidade ventricular
esquerda em 1.309 atletas de elite, participantes de
38 diferentes modalidades esportivas. De acordo com
um nvel arbitrrio de corte de 60 mm, consideraram
que a cavidade ventricular esquerda estava substancialmente aumentada em 185 atletas (14%). Todos
tinham funo ventricular esquerda sistlica global dentro
dos limites da normalidade e no apresentavam
anormalidades da motilidade parietal segmentar. Aps
seguimento de 1 a 12 anos (mdia 4,7 anos), os 185
atletas permaneceram assintomticos e no apresen-

taram anomalia da performance cardaca. Os principais


determinantes da dimenso da cavidade ventricular
esquerda foram a maior superfcie corprea e a
participao em determinados esportes de resistncia
(ciclismo, esqui de campo e canoagem).
Os resultados da avaliao pela ressonncia magntica
neste estudo mostraram, igualmente, que, apesar do
aumento da massa ventricular esquerda e da espessura
parietal, os atletas tinham frao de ejeo normal (57 a
72%, mdia 63,67%4,53). Os achados normais da
movimentao regional, analisada pelo tagging, e da
mensurao do espessamento regional reforam a
concluso que no havia prejuzo da fora contrtil do
corao ou da performance ventricular esquerda. Pluim e
cols.32 avaliaram a anatomia, funo e metabolismo
cardacos pela ressonncia magntica e espectroscopia
em ciclistas altamente treinados e em indivduos controles.
A massa ventricular esquerda e os volumes diastlicos
finais, indexados pela superfcie corprea, foram
significantemente maiores nos ciclistas, porm, a frao
de ejeo ventricular esquerda, o ndice cardaco e o
estresse parietal sistlico no diferiram dos controles. O
ndice fosfocreatina/trifosfato de adenosina foi similar em
ambos os grupos. Para os autores, esses achados indicam
que a hipertrofia ventricular esquerda induzida pelo
exerccio fsico apenas adaptao fisiolgica.
A avaliao dos diversos ndices ecocardiogrficos de
funo diastlica ventricular esquerda velocidades das
ondas E e A do fluxograma mitral, relao E/A, tempo de
desacelerao da onda E e tempo de relaxamento isovolumtrico nos atletas deste estudo mostrou valores
uniformemente dentro dos limites da normalidade, em
condies basais.
Utilizando angiografia com radionucldeos, Granger e
cols. 33 observaram que atletas no apresentavam
alteraes no enchimento ventricular esquerdo, embora
a massa ventricular esquerda fosse 43% maior que a do
grupo controle sedentrio.
Ao contrrio da hipertrofia do atleta, a disfuno ventricular diastlica identificada na grande maioria dos
pacientes com hipertenso arterial sistmica ou miocardiopatia hipertrfica, independente do grau de hipertrofia,
da presena de sintomas ou da obstruo da via de sada32.
A natureza da textura miocrdica, como a intensidade
do eco, pode ser examinada de vrias maneiras. A simples
codificao pela cor ou a refletividade miocrdica patolgica
exibe aumento da amplitude do eco associado fibrose.
Por outro lado, na hipertrofia do atleta, a amplitude do
eco ou a refletividade miocrdica ultra-snica situam-se
dentro dos limites normais, sugerindo que a hipertrofia
fisiolgica no se acompanha de fibrose e outras alteraes
estruturais, observadas em condies patolgicas33.
Resposta ao exerccio - reconhecido, de longa data,
que, em presena de hipertrofia ventricular esquerda, testes
de esforo podem apresentar alteraes de ST-T tpicas de
resposta isqumica pela desproporo ente oferta e consumo

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, N 3, Setembro 2005

195

HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA DO ATLETA. RESPOSTA ADAPTATIVA FISIOLGICA DO CORAO.

de oxignio, mesmo na ausncia de doena aterosclertica


coronria obstrutiva. Em pacientes com hipertrofia ventricular
esquerda e artrias coronrias normais ao estudo angiogrfico,
testes ergomtricos com resposta isqumica tpica foram
relatados em 38%37 e 58%38.
No presente estudo, os testes ergomtricos no
evidenciaram, em nenhum caso, resposta isqumica
ao exerccio, nem foram observados sintomas, arritmias,
comportamento anormal da freqncia cardaca ou da
funo ventricular. Esses resultados indicam que a
hipertrofia ventricular esquerda dos atletas no induz
desproporo entre oferta e consumo de oxignio, mesmo
em condies de esforo mximo. Tais achados esto
de acordo com os relatados em corredores de longa
distncia2, jogadores de bola-ao-cesto3 e futebolistas
profissionais29, muitos dos quais tinham hipertrofia
ventricular esquerda documentada.
O consumo mximo de oxignio (VO2 max) o principal
indicador dessas adaptaes e, provavelmente, o indicador isolado mais objetivo do nvel de treinamento fsico.
Enquanto um adulto jovem normal, no atleta, apresenta
VO2 max da ordem de 35 ml/kg/min, em atletas de resistncia, essa varivel aumenta significantemente (50%,
em mdia)22,24,30, podendo ultrapassar 70ml/kg/min20,21.
A capacidade fsica dos 30 atletas foi determinada
pelo consumo mximo de oxignio (VO2 max), obtido
indiretamente, e seu equivalente em MET. 15 atletas
foram sorteados para a submeterem-se a RM, pela medida direta do consumo de O2. A classificao dos resultados baseou-se na tabela de consumo de O2, elaborada
por Barros e cols.19, subdividida em quatro categorias:
descondicionado, condicionado, bem condicionado e
atleta de elite. Os ndices alcanados neste trabalho foram
de atletas bem condicionados.
Estudos diversos demonstraram que as alteraes da
massa ventricular esquerda e do tamanho da cavidade
ventricular com o treinamento e condicionamento fsico
ocorrem em paralelo com alteraes do VO2 max32,36,37,38,
sugerindo, fortemente, que a hipertrofia ventricular se
associa com melhor funo cardaca20.
Em sntese, os resultados deste estudo evidenciaram
que a hipertrofia ventricular esquerda de maratonistas,
com excelente nvel de treinamento, tem funo ventricular
esquerda normal, tanto sistlica como diastlica, consumo
mximo de oxignio elevado e no apresentam respostas
anmalas ao teste ergomtrico.

196

As razes pelas quais a hipertrofia ventricular esquerda


(HVE) dos atletas tem caractersticas nitidamente diferentes da hipertrofia associada hipertenso, miocardiopatia
hipertrfica e outras condies patolgicas, no esto
estabelecidas, porm algumas sugestes podem ser feitas,
embasadas em achados clnicos e/ou experimentais.

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 85, N 3, Setembro 2005

A primeira e, provavelmente, mais importante que


a sobrecarga de presso e de volume resultantes do
treinamento fsico intensivo representa apenas um estmulo
hemodinmico para o desenvolvimento da HVE, sem
necessariamente acompanhar-se de alteraes neurohumorais, como ocorre nas hipertrofias patolgicas.
Experimentos em animais23 mostraram que a sobrecarga
hemodinmica, associada ao exerccio, relaciona-se
estreitamente com a hipertrofia miocrdica, enquanto
as catecolaminas cardacas e plasmticas e a atividade
alfa beta-adrenrgica exercem apenas efeito discreto.
Estudos mais recentes, utilizando modelos animais
com sobrecarga de volume sem ativao do sistema
reninaangiotensina, induziram hipertrofia mioctica,
porm no fibrose miocrdica. Assim sendo, o estmulo
inicial principal para a hipertrofia miocrdica
estiramento mecnico, enquanto os estmulos que
resultam em fibrose so humorais21,22,27. Em conseqncia, a hipertrofia do atleta parece restringir-se aos
micitos, sem alterar a matriz extracelular e sem
provocar fibrose intersticial 1,20,21 . Alguns estudos
comprovaram, pela codificao da cor ou pela
refletividade miocrdica ultra-snica, que o miocrdio
hipertrofiado patologicamente exibe aumento da
amplitude do eco associado fibrose, o que no ocorre
na hipertrofia ventricular dos atletas34.
Durante o treinamento fsico intensivo, o sistema nervoso
simptico ativado, porm, nos perodos de repouso, muito
mais prolongados em cada dia, ocorre preponderncia
vagal21,22, que, provavelmente, contrabalana os efeitos
deletrios das catecolaminas no miocrdio, bem como a
ativao de outros sistemas neuro-hormonais pelo sistema
nervoso simptico.
O aumento do nmero de mitocndrias, a neoformao capilar, a atividade normal da ATPase da miosina
observados no miocrdio hipertrofiado pelo treinamento
fsico, impedem a desproporo entre oferta e consumo
de oxignio e a ocorrncia de isquemia, ao contrrio do
observado nas hipertrofias patolgicas21,22.
Os resultados do presente estudo, num grupo de maratonistas em perodo de atividade esportiva plena, permitem concluir que a hipertrofia ventricular esquerda
observada nesses atletas, avaliada por mtodos no
invasivos, representa resposta adaptativa ao treinamento
fsico intensivo e prolongado, com caractersticas puramente fisiolgicas.

AGRADECIMENTOS
Aos Drs. Daniel J. Daher, Almir S. Ferraz, Mohamed
Saleh, Romeu Srgio Meneghelo, Srgio C. Pontes e
Hlio J. Schwartz, pela colaborao prestada.

HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA DO ATLETA. RESPOSTA ADAPTATIVA FISIOLGICA DO CORAO.

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