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Agresores Sexuales
Contrariamente a la creencia social
comn pero errnea de que todos los
ofensores sexuales se han creado igual
y constituyen un grupo altamente
homogneo, aquellos que cometen
ofensas
sexuales
realmente
comprenden
una
poblacin
extremadamente heterognea
Consideraciones del tratamiento psicosocial y biolgico del ofensor sexual paraflico y no paraflico
Fabian M. Saleh,MD. Y Laurie L. Guidry, PsyD. The Journal of the American Academy of Psychiatry and
3 the
Law31:486-93, 2003
2.
a)
b)
Consideraciones del tratamiento psicosocial y biolgico del ofensor sexual paraflico y no paraflico
Fabian M. Saleh,MD. Y Laurie L. Guidry, PsyD. The Journal of the American Academy of Psychiatry and
8 the
Law31:486-93, 2003
En
algunos
sujetos
la
hipersexualidad puede estar asociada
con el estado de nimo,
nimo el impulso y el
trastorno compulsivo,
compulsivo y con factores
biolgicos tales como el dao cerebral
que involucran el ncleo septal y la
demencia.
demencia Tambin se puede informar
hipersexualidad en la terapia con
agonistas de la dopamina para la
enfermedad de Parkinson, crisis e
infarto del lbulo temporal
Tratamiento de la hipersexualidad no paraflica en hombres con un anlogo de larga duracin de la
hormona liberadora de la gonadotropina. Mohammad R. Safarinejad, MD. J. Sex Med 2009; 6:1151-1164 9
10
11
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Adiccin
sexual
con
trastorno
depresivo
mayor
ISRS
Sertralina 100-200 mg./da
Paroxetina 20-60 mg./da
Fluoxetina 20-60 mg./da
Antidepresivos tricclicos, etc.
Eutimizantes
No uso de Benzodiacepinas
Goodman, A., Sexual Addiction Update Assessment, Diagnosis, and Treatment. Psychiatry Times,
mayo de 2009
15
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Adiccin
sexual
con
trastorno
obsesivocompulsivo
ISRS
Sertralina 100-200 mg./da
Paroxetina 20-60 mg./da
Fluoxetina 20-60 mg./da
No uso de Benzodiacepinas
Goodman, A., Sexual Addiction Update Assessment, Diagnosis, and Treatment. Psychiatry Times,
mayo de 2009
16
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
Adiccin
sexual
ISRS
Uso de bupropin o de un
psicoestimulante cuando no
responde con otros antidepresivos
a los sntomas depresivos o cuando
hay sntomas de trastorno por
dficit de atencin
Goodman, A., Sexual Addiction Update Assessment, Diagnosis, and Treatment. Psychiatry Times,
mayo de 2009
17
A
este
respecto,
un
importante
subgrupo
clnico de individuos que
ofenden sexualmente es
aquel en que se les puede
diagnosticar
como
paraflicos
Consideraciones del tratamiento psicosocial y biolgico del ofensor sexual paraflico y no paraflico
Fabian M. Saleh,MD. Y Laurie L. Guidry, PsyD. The Journal of the American Academy of Psychiatry and
18 the
Law31:486-93, 2003
19
20
Prevalencia
Las alteraciones que se observan ms habitualmente en los centros
especializados
en el diagnstico de parafilias son la pedofilia, el
voyeurismo y el exhibicionismo. El masoquismo y el sadismo sexual se
observan con menos frecuencia. Aproximadamente la mitad de los
individuos que presentan parafilias estn casados.
En general, las parafilias parecen ser patologas claramente masculinas.
masculinas
Aunque la parafilia ocasionalmente se diagnostica en mujeres, por ejemplo,
el masoquismo sexual, el 95% de los casos son hombres. La mayora de las
mujeres vistas con parafilia, originalmente buscan ayuda para otros
problemas, tales como depresin, promiscuidad o problemas de relacin
(Levine, Risen y Althof, 1990).
Ms del 50% de las parafilias comienzan antes de los 18 aos.
os Los
pacientes paraflicos suelen presentar con frecuencia tres o cinco parafilias a
la vez, o bien se han ido alternando a lo largo de sus vidas. Este es el caso del
exhibicionismo, fetichismo, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo
travestista, voyeurismo y zoofilia.
Curso
Algunas fantasas y comportamientos asociados con las parafilias
pueden iniciarse en la infancia o en las primeras etapas de la
adolescencia, pero su desarrollo se define y elabora mejor durante la
adolescencia y los primeros aos de la vida adulta. La elaboracin y la
revisin de las fantasas pueden continuar a lo largo de toda la vida del
individuo. Por definicin, las fantasas e impulsos asociados a estos
trastornos son recurrentes. Muchos pacientes explican que siempre tienen
fantasas, pero a veces existen perodos de tiempo en los que su
frecuencia e intensidad varan de modo sustancial. Estas alteraciones
tienden a cronificarse y a durar muchos aos, pero tanto las fantasas
como los comportamientos disminuyen a menudo con el paso de los
aos. Sin embargo, los comportamientos pueden incrementarse en
respuesta a estmulos psicosociales estresantes, en relacin con otros
trastornos mentales o con la oportunidad de poder practicar la parafilia
33
34
serotonina
prolactina
dopamina
39
40
5.
6.
1.
2.
3.
4.
42
43
Las
parafilias
mltiples
se
manifiestan
frecuentemente en individuos que se presentan para
la evaluacin y tratamiento de la desviacin sexual
(Abel y col., 1987; Bradford, Boulet, y Pawlak, 1992).
Por lo que se deduce que una aproximacin
teraputica que pueda tratar simultneamente
ms de una parafilia es lo adecuado. El
tratamiento farmacolgico ofrece esta posibilidad.
45
Retirado del
mercado
quetiapina
Oral
600-800 mg/dia
51
La mayora de los
tratamientos farmacolgicos para
las paraflias actualmente utilizados
tienen la serotonina y la
testosterona/dihidrotestosteron
a como sus objetivos
Tratamiento farmacolgico de los trastornos sexuales paraflicos y no Paraflicos. Guay, D.R.
Clin. Ther., 2009, Jan; 31(1): 1-31
52
Como
con
todos
los
tratamientos
farmacolgicos, la eleccin de que
frmaco utilizar estara basada
1. en los sntomas que presentan,
2. las
enfermedades
psiquitricas
concomitantes ,
3. y una revisin rigurosa de la historia
mdica y psicosexual del paciente.
Consideraciones del tratamiento psicosocial y biolgico del ofensor sexual paraflico y no paraflico
Fabian M. Saleh,MD. Y Laurie L. Guidry, PsyD. The Journal of the American Academy of Psychiatry and
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Law31:486-93, 2003
con
un
incremento
de
la
Esto conduce a:
a
1. un moderado
fracturas
incremento
del
riesgo
de
64
OFENSORES SEXUALES.
POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS PARAFILIAS
Dr. Jos Diaz Morfa. Psiquiatra-Psicoterapeuta
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POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
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POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
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POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
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POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS PARAFILIAS
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Item
Acetato de ciproterona
Efectos secundarios
Dao hepatocelular
(enzimas del hgado)
Contraindicaciones
Monitorizaci
Monitorizacin durante el tratamiento
Agonistas de la LHRH
Osteoporosis
FSH, LH, testosterona, prolactina
Calcio en suero, fosfatasa
Glucosa en sangre, enzimas del hgado (AST, ALT, GGT)
Nitrgeno en urea, y creatinina en sangre
Recuento celular en sangre
Peso corporal, presin sangunea, ECG
Escner de la densidad sea
Testosterona, enzimas del hgado (CPA), nitrgeno en urea y creatinina en
sangre (agonistas de la LHRH), y recuento celular mensualmente durante los
primeros 4 meses, y luego cada 6 meses.
LH, FSH, glucosa en sangre, calcio, fosfatasa, peso corporal, y presin sangunea
cada seis meses,
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, Vol. 47, n 4, August 2003. Tratamiento farmacolgico diferencial
de las parafilias y los ofensores sexuales. Hill, A.; Briken, P.; Kraus, C.; y col.
72
73
La disminucin de la serotonina y de la
noradrenalina y el aumento de la
dopamina,
dopamina parecen estar relacionados con
caractersticas de la conducta antisocial,
como son las dificultades para inhibir la
conducta impulsiva, para evitar el dao, la
indiferencia ante la gratificacin social y la
necesidad de una constante bsqueda de
sensaciones (Mata, 1999)
Neurobiologia y neuropsicologa de la conducta antisocial. Jimena Bonilla, Sara Fdez. Guinea
Psicopatologia Clinica, Legal y Forense, Vol. 6, 2006, pg. 67-81
74
76
Desde 1989 ha habido informes que sugieren que los antidepresivos serotoninrgicos,
incluyendo los inhibidores de recaptacin de serotonina, pueden disminuir las parafilias
y los trastornos relacionados con las parafilias (TRP), incluso en ausencia de un
diagnstico de trastorno del estado de nimo concurrente (Greenberg y Bradford,
1997). De los agentes serotoninrgicos informados, la fluoxetina y la sertralina han
recibido la mayor atencin y parecen efectivos en informes de casos y en ensayos
clnicos abiertos en pacientes ambulatorios (Greenberg, y col. 1996). Los inhibidores
de la recaptacin de serotonina pueden ser prescritos a la dosis antidepresiva
habitual, para los trastornos hipersexuales. Cuando son efectivos, los ISRS
usualmente mitigan selectivamente las parafilias y los trastornos
relacionados con las parafilias (TRP), pero preservan el deseo sexual
normal, y las conductas asociadas con la actividad afectiva recproca
(Kafka y Prentky, 1992). Un efecto particular sobre la conducta sexual as como sobre
los sntomas depresivos aparece usualmente a partir de la cuarta semana de iniciar el
tratamiento (Bradford, 1995). Adems, la farmacoterapia antidepresiva podra
disminuir la baja auto-estima y la vulnerabilidad a los estados afectivos
negativos (por ejemplo, irritabilidad, ansiedad, humor depresivo), condiciones
que comnmente se informa que preceden a la actuacin de las conductas
hipersexuales no paraflicas as como a las paraflicas (Carnes, 1983).
78
OFENSORES SEXUALES.
POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
ACTUALIZACIN EN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS PARAFILIAS
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POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
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POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
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POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
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POSIBILIDADES DE INTERVENCIN
TERAPUTICA
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83
Nivel
Moderado
Sihayfuertesimpulsos/fantasas
desviadasoriesgodecualquier
ofensasexual
Silamejoraesinsuficiente+riesgomoderado
a alto de ofensas sexuales de contacto, por
ejem.,
alta
impulsividad,
agresin,
psicopata, parafilias ms peligrosas
(pedofilia,sadismo)
Sila
mejoraes
insuficiente
Severo
Silamejoraesinsuficienteo
haydisfuncinhepticaconel
CPAoMPA
Sihayriesgodeusoconcomitantede
esteroidesanablicos
Nota: LHRH=
LHRH Agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteizante. CPA=
CPA Acetato de ciproterona. ISRS=
ISRS Inhibidores selectivos de
84
recaptacin de la serotonina. MPA=
MPA Acetato de medroxiprogesterona
Dosis
Efectos secundarios ms
frecuentes o graves
ISRS
Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Agonistas LHRH
Leuprolerina
Feminizacin
Disfuncin erectiva
Disfuncin heptica
85
OFENSORES SEXUALES.
POSIBILIDADES DE
INTERVENCIN
TERAPUTICA
86
89
90
Desarrollo formativo
Baja
auto-estima
Estresor/
Disparador
Desarrollo temprano de la
fantasa
Bucle de
Retroalimentacin
(Reforzador)
Desarrollo
paraflico
Fantasa/estmulo paraflico
Proceso de condicionamiento
orgsmico
Facilitadores
Manifestacin
conductual
92
SISTEMA
DE
APEGO
SISTEMA
DE
SEXUALIDAD
INTEGRACIN
SISTEMA
DE
APEGO
SISTEMA
DE
SEXUALIDAD
94
Los
violadores,
los
abusadores
sexuales de nios, los ofensores
incestuosos, y , finalmente, los
exhibicionistas
muestran
dficit
significativos en sus relaciones
interpersonales y se sienten solos.
95
El
sexo,
segn
Marshall,
acaba
convirtindose en un modo habitual de
afrontar todo tipo de dificultades,
incluido el malestar emocional. Marshall
dice que su grupo ha demostrado que los
agresores sexuales utilizan el sexo como
principal mecanismo de afrontamiento .
96
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. Vol 44, nmero 5, Octubre 2000.
TRATAMIENTO DE PEDFILOS: EXPERIENCIA CLNICA E IMPLICACIONES DE LA INVESTIGACIN RECIENTE. J. Kear-Colwell & D. P. Boer
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. Vol 44, nmero 5, Octubre 2000.
TRATAMIENTO DE PEDFILOS: EXPERIENCIA CLNICA E IMPLICACIONES DE LA INVESTIGACIN RECIENTE. J. Kear-Colwell & D. P. Boer
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. Vol 44, nmero 5, Octubre 2000.
TRATAMIENTO DE PEDFILOS: EXPERIENCIA CLNICA E IMPLICACIONES DE LA INVESTIGACIN RECIENTE. J. Kear-Colwell & D. P. Boer
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. Vol 41, nmero 1, 1997.
CONSIDERACIONES EMPRICAS Y TERICAS DE LA EMPATA EN LOS OFENSORES SEXUALES. D. T. Roys
International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology. Vol 41, nmero 1, 1997.
CONSIDERACIONES EMPRICAS Y TERICAS DE LA EMPATA EN LOS OFENSORES SEXUALES. D. T. Roys
107
108
No
Si
Si
Abstinencia continuada
1.Incremento de la autoeficacia
2.2. Disminucin de la
probabilidad de recada
Abstinencia continuada
No
Si
Vuelta a la Abstinencia
No
Terapia cognitivo-conductual
1.
2.
3.
4.
114
Terapia de aversin
de
aversin
de
la
ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL
Recondicionamiento orgsmico
El ofensor reemplaza las fantasas
de
masturbacin desviadas por fantasas de
masturbacin no desviadas
Entrenamiento en saciacin
Conducta socio-sexual
Habilidades sociales
Habilidades sexuales
GESTALT
TEORIA
POLARIDADESCONTRATO NECESIDADES
TCNICA
Juego del dibujo de la casa
Padres hablando de sus hijos, etc
Perro arriba/Perro abajo, silla vaca, etc
ESCULTURAS REAL
Soliloquio
Cambio de roles
Doble
TEMIDA
Espejo
Dramatizacin
Multiplicacin
DESEADA dramtica
De los padres
De relacin del paciente
con los padres
Sugerida por el terapeuta
SISTEMICA
ABSOLUTO DE LA PAREJA
PSICOANLISIS COLUSIN-
PROGRESIVO-REGRESIVO
ESCULTURAS
INTEGRACI
INTEGRACIN
(EQUIVALENCIAS)
DE CONCEPTOS
NUCLEARES
COLUSIN=
ABSOLUTO
DE LAPAREJA =
ESCENA INTERNA=
TIPOS DE
APEGO
(MODELO DE
FUNCIONAMIENTO
INTERNO)
(1)VIVIENTE (Ritualcomportamiento)
PROGRESIVO
REGRESIVO
Polaridades/
Role-Contrarole
TERAPIA INDIVIDUAL
TERAPIA DE PAREJA
Elaborado por Dr. Jos Daz Morfa
Desviacin Sexual
Cualquier inters sexual desviado
Inters sexual en nios (falomtrico)
Intereses paraflicos
Preocupaciones sexuales
Orientacin antisocial
Problemas generales de auto-regulacin
Trastorno de la personalidad antisocial
Impulsibidad, imprudencia
Inestabilidad laboral
Hostilidad
Actitudes
Actitudes tolerantes hacia el crimen sexual
Dficits de la intimidad
Conflictos en las relaciones ntimas
Identificacin emocional con los nios
Fuente: De Hanson & Morton-Bourgon (2004). Predictors of sexual recidivism: An updated
meta-analysis. Corrections Policy User Report N 2004-2.Otawa: Corrections Policy; Public
Safety and Emergency Preparedness Canada.
121
OFENSORES SEXUALES.
POSIBILIDADES DE
INTERVENCIN
TERAPUTICA
122
1998
4556
1998
32254
HA
442%
708%
Datos:
OFENSORES SEXUALES.
POSIBILIDADES DE
INTRVENCI
INTRVENCIN
TERAP
TERAPUTICA
PROPORCION DE ASALTOS SEXUALES EN LOS QUE LOS HOMBRES FUERON VICTIMIZADOS POR
MUJERES
Estudio
Muestra o poblacin
Annimo (1989)
9% de perpetradoras femeninas
Adolescentes de Inglaterra
7% de vctimas masculinas
127
128
129
130
131
ESTUDIOS
PORCENTAJE
Loulan (1987)
Coleman (1990)
ESTUDIOS
PORCENTAJE
Nmero de parejas
% de Violencia fsica
48 %
38 %
Parejas
(43)
28%
heterosexuales
0,24%
0,035%
5,8%
GRACIAS
140