DISECCIN DE VASOS CERVICALES

Introduccin.
El diagnstico de la diseccin cerebrovascular es cada da ms frecuente debido a la
sospecha del clnico y el advenimiento de nuevas tcnicas diagnsticas.
La diseccin se produce por el ingreso de sangre a la pared arterial con formacin de un
hematoma intramural, ste puede localizarse en relacin a la ntima (subintimales), o en
relacin a la adventicia (subadventiciales). Los primeros dan sntomas por obstruccin del
lumen, los segundos por compresin de estructuras vecinas o por extravasacin de sangre.
Ambos puedes dar embolas a arterias intracraneanas. No est clara la causa de la
hemorragia intramural, se postula que los subintimales se producen por desgarros de la
ntima y los subadventiciales por sangrado de los vasa-vasorum (1).

Epidemiologa.
Las disecciones carotdeas tienen una incidencia anual de 2,6/100.000 hab. (2), se
desconocen los datos para el territorio vertebral. Se trata de una patologa de gente joven,
presentndose habitualmente entre los 30 y 50 aos, tambin se ha descrito en nios y
adultos mayores (3).
Corresponde a un 2,5 % de las etiologas de los accidentes cerebro vasculares isqumicos
(4). En los pacientes menores de 60 aos es causa de hasta un 22% de ellos (5,6).
El sitio ms frecuente de las disecciones es la porcin extracraneana de los vasos. La Tabla
1 resume la localizacin y segmentos afectados. Se ha reportado que el compromiso de
mltiples arterias puede alcanzar hasta un 60% de los casos ( 7).
Tabla 1
Distribucin de disecciones cerebrovasculares (7)

Extracraneana 90%

Intracraneana 10%

- ACI 75 % 2 cm distal a la
bifurcacin

- ACI segmento supraclinoideo, Tronco ACM

- AV 25% segmentos V3 , V1

- AV segmento V4

ACI: arteria cartida interna; AV: arteria vertebral; ACM: arteria cerebral media

Etiologa.
La causa ms frecuente es la idioptica y en segundo lugar la traumtica. En relacin a las
disecciones espontneas (no traumticas), se han descrito varias arteriopatas primarias
como factores predisponentes: la displasia fibromuscular (DFM) est presente en un 15 a
20% de los casos, tambin se ha relacionado con el sndrome de Marfan, Ehlers-Danlos tipo
IV, necrosis qustica medial, dficit a 1 antitripsina, osteognesis imperfecta,
homocisteinemia y pseudoxantoma elasticum (7, 8). Un estudio con microscopa
electrnica mostr anormalidades del tejido conectivo (fibras colgenas y elsticas) en un
68% de los pacientes con diseccin espontnea (9).
Numerosas publicaciones han mostrado la asociacin entre trauma cervical menor y
esfuerzos fsicos significativos con disecciones cerebrovasculares (25 a 41% de los casos).
Se ha descrito en relacin a: tos, vmito, parto, levantamiento de pesas, empujar vehculos,
maniobras quiroprcticas en cuello, flexo-extensin cervical de los rockeros, uso
prolongado del telfono con flexin de cuello y rotaciones cervicales (10, 16).
Ms controvertida es la asociacin de esta patologa con factores predisponentes como el
uso de anticonceptivos orales, hipertensin arterial, tabaquismo, embarazo y migraa (17,
19 ).
Un factor independiente de alta significancia es la presencia de antecedentes familiares de
disecciones vasculares, los cuales estn presentes hasta en un 18% de los casos (20, 22). El
antecedente de diseccin cerebrovascular en un miembro de la familia aumenta 6.6 veces el
riesgo de una diseccin vascular respecto a la poblacin general (21).

Clnica
La trada clnica clsica de la diseccin carotdea es: cefalea ipsilateral, sntomas o signos
de isquemia cerebral y sndrome de Horner ipsilateral. Sin embargo la presencia de los tres
sntomas llega slo a un 20%. El clnico debe tener un alto grado de sospecha para
diagnosticar esta patologa.
La cefalea est presente en un 75% de los casos, puede ser constante o pulstil, holo o
hemicrnea, en general severa, fluctuante y puede llegar a durar hasta 3 meses, afectando
no slo la cabeza sino tambin el cuello, mandbula e incluso faringe. Los sntomas o
signos de eventos cerebrovasculares pueden ser crisis isqumicas transitorias (TIA) o
accidentes vasculares enceflicos (AVE), pueden seguir en minutos a das a la cefalea. Se
han descrito como nica manifestacin de la diseccin. Estn presentes en el 70% de los
casos y pueden comprometer cualquier territorio, presentndose como amaurosis fugax,

sntomas motores o sensitivos, afasias o dficits de campo visual. Cuando se afectan las
arterias vertebrales, la cefalea tiende a ser occipital y con mayor frecuencia provoca un
infarto dorsolateral de bulbo (sndrome de Wallenberg) (7).
En la tabla 2 se resumen la frecuencia de los sntomas en diseccin carotdea. Cuando hay
crecimiento de la pared vascular, se comprometen estructuras vecinas, por ejemplo el plexo
simptico pericarotdeo, lo que provoca el sndrome de Horner, y/o los nervios craneanos,
los cuales se afectan en el siguiente orden de frecuencia XII, IX, X, XI, V, VII (cuerda
del tmpano), VI y III. Hay autores que postulan que otro posible mecanismo para el
compromiso de los nervios craneanos es su isquemia (23).
Cuando la diseccin afecta a los vasos intracraneanos puede manifestarse por hemorragia
subaracnodea, dado que los vasos, al cruzar la duramadre, pierden la membrana elstica
externa y tienen una adventicia ms delgada (17, 23).
Se desconoce el porcentaje de disecciones asintomticas, pero se han detectado hasta un 5%
de disecciones carotdeas asintomticas en estudio de disecciones vertebrales sintomticas
(3).
Tabla 2
Frecuencia de los sntomas en diseccin carotdea (3)

Cefalea ipsilateral 58 - 92%

Isquemia cerebral

63 - 90%

Sndrome de
Horner

9 - 75%

Cervicalgia

18 - 46%

Soplo subjetivo

12 - 39%

Sensibilidad
cutnea

8 - 27%

Sensibilidad ACI

8 -19%

Paresia nervios
craneales

Otros:

5 -12%

Sncope

Amaurosis fugax

Edema cervical

Disgeusia

Diagnstico
En la actualidad se utilizan tres tcnicas radiolgicas para confirmar la sospecha clnica de
una diseccin cerebrovascular: la ultrasonografa (US), la imagen por resonancia
magntica(RM) y la angiografa por sustraccin digital.
Ultrasonido: El uso complementario de las tcnicas de doppler y duplex carotdeo con el
doppler transcraneano tienen una sensibilidad de un 95% (24). Es mayor en los casos de
oclusin total o estenosis severa. Sus principales desventajas son la ausencia de hallazgos
patognomnicos de diseccin y su limitacin para diagnosticar una diseccin intracraneana.
En la actualidad se usa fundamentalmente para el seguimiento de los pacientes y como
"screening" inicial. No hay estudios sobre su especificidad. Los hallazgos que puede
mostrar son: oclusin, estenosis, mbolos, "flap" ecognico, trombo, y "tappering"
(oclusin longitudinalmente progresiva) (24).
Resonancia Nuclear Magntica: Hoy en da, es la tcnica de eleccin para el estudio de las
disecciones cerebrovasculares, debido a su alta sensibilidad y especificidad (tabla 3),
combinar imgenes cerebrales y vasculares y ser un estudio no invasivo. Otras ventajas son:
permite visualizar el hematoma intramural, la expansin de la pared arterial y la relacin
con los parnquimas vecinos. Entre sus desventajas se cuentan su costo y la an limitada
accesibilidad al examen. Aporta poca informacin sobre el grado de estenosis y formacin
de pseudoaneurismas.
Los hallazgos habituales en la resonancia magntica son: el signo de la creciente (semiluna
de hiperintensidad en secuencias T2 que corresponde al hematoma intramural, alrededor de
la seal de vaco por flujo del vaso), hiperseal del vaso, pobre o nula visualizacin del
vaso y compresin del lumen. La angioresonancia puede mostrar: disminucin del lumen,
sangre en un falso lumen o la presencia de un "flap".

Tabla 3
Sensibilidad y Especificidad de la RM en el estudio de las disecciones
cerebrovasculares (25)

Sensibilida
Especificidad
d

Diseccin
Carotdea

Diseccin
vertebral

Resonancia Magntica

84%

99%

Angioresonancia

95%

99%

Resonancia+Angioresonancia

95%

99%

Resonancia Magntica

60%

98%

Angioresonancia

20%

100%

Angiografa: A pesar de los avances con tcnicas no invasivas, la angiografa por

sustraccin digital sigue siendo el "gold standard" para el diagnstico de esta patologa.
Tiene una alta sensibilidad y especificidad, permite diagnosticar disecciones mltiples,
arteriopatas subyacentes (ej.: DFM), obstruccin de ramas distales por embolas y
visualizar un compromiso intracraneano.
Se describen los siguientes signos: estenosis (signo de la cuerda), "tappering", dilatacin
aneurismtica, "flap" intimal, tortuosidad, estenosis subcraneana distal y la presencia de un
doble lumen.

Tratamiento.
No existe ningn trabajo prospectivo, randomizado y controlado sobre el tratamiento de las
disecciones cerebrovasculares. Todas las recomendaciones derivan de reportes de casos,
opiniones de expertos y series pequeas, la mayor de ellas de 80 pacientes (26). Se trata de
evidencia clase C.

Anticoagulacin
La mayora de los autores la recomienda como tratamiento en pacientes con signos de
isquemia enceflica o evidencias angiogrficas de embolas intracraneanas (14-17, 26, 3035). La morbimortalidad asociada a la diseccin vascular se debe a infartos cerebrales por
embolas desde el sitio de la diseccin y por trombosis in situ (27-29). No hay consenso
respecto al uso de anticoagulantes en pacientes asintomticos o que slo presenten sntomas
locales. Dado que el 73% de estos pacientes presentarn eventos de isquemia enceflica
(TIA o AVE) dentro del primer mes (26), es razonable indicarlos.
La anticoagulacin se debe iniciar lo antes posible ya que el 82% de los accidentes
cerebrovasculares ocurren el los primeros 7 das, aunque se han descrito hasta un mes
despus del inicio de los sntomas y que pueden recurrir hasta el tercer mes (26). A pesar de
la anticoagulacin, pueden presentarse nuevos sntomas de isquemia enceflica hasta en un
14% de los casos (14, 17, 26). La anticoagulacin se inicia va endovenosa con heparina,
llevando el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPK) a 1,5 a 2 veces del valor
basal del paciente y luego se traslapa a anticoagulante oral, llevando un "international
normalized ratio" (INR) entre 2 y 3.
Las contraindicaciones para la anticoagulacin son las generales y la presencia de infarto
cerebral de gran extensin clnica o radiolgica. En el caso particular de las disecciones
cerebrovasculares, se contraindica la anticoagulacin cuando ella es intracraneana, debido
al alto riesgo ruptura vascular y hemorragia subaracnodea (36, 37). El riesgo de extensin
de la diseccin con el uso de anticoagulantes es terico, slo se han descrito casos aislados
(7).
Se recomienda un tratamiento mnimo de tres meses (4, 15). En este tiempo se produce la
resolucin de la mayora de las lesiones. Se sugiere un control imagenolgico, y de persistir
una estenosis hemodinmicamente significativa o un aneurisma disecante, mantenerlo por
otros tres meses. La resolucin de la diseccin es improbable despus de los 6 meses (7).
Antiagregantes plaquetarios
La utilidad de los antiagregantes plaquetarios, al igual que la anticoagulacin, no ha sido
demostrada en esta patologa. Sin embargo, se recomienda su uso en los casos en que existe
contraindicacin para la anticoagulacin (8).
Ciruga
La ciruga se ha limitado a los siguientes casos: recurrencia de sntomas isqumicos a pesar
de la anticoagulacin, aneurisma disecante expansivo y HSA. Las tcnicas utilizadas han
sido: ligadura del vaso proximal, "by-pass" extra-intracraneano y reseccin del aneurisma
con reconstruccin arterial con injerto. Anecdticas son las publicaciones respecto a las
tcnicas de radiologa intervencional en esta patologa (7, 8).
Trombolisis

No hay evidencia de que el pronstico, tanto para mejora como morbi-mortalidad, sea
diferente en el subgrupo de accidentes cerbrovasculares secundarios a diseccin carotdea,
con el uso de activador del plasmingeno tisular (tPA) endovenoso (38).

Pronstico.
Se considera a las disecciones cerebrovasculares como una patologa de buen pronstico.
Hasta un 85 % de los casos presentan una recuperacin completa o dficit neurolgico
menor. La mortalidad es de un 5% y la morbilidad con secuela neurolgica mayor de hasta
un 20% (7, 14, 17). En general el sndrome de Horner tiende a persistir (7).
Se consideran factores de mal pronstico: un infarto extenso, disecciones traumticas, la
diseccin intracraneana y la complicacin con HSA (7, 14, 17).
El riesgo de recurrencia es de un 2% el primer mes y desde entonces de 1% anual, es ms
frecuente en los pacientes jvenes y con antecedentes familiares de diseccin.
Generalmente afecta a las arterias no comprometidas previamente (3).
Respecto a las secuelas anatmicas, hay resolucin de las estenosis en el 80% de los casos,
de las oclusiones totales en el 40% y de los aneurismas en un 40%. El tiempo promedio de
la reparacin es de dos meses, pero se han reportado casos de hasta 6 meses (16, 24).

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