Hospital de Especialidades Peditrico de Len

Juan Alonso de Torres 4725 / San Jos del Potrero

CP 37675 Len, Guanajuato. Mxico
conmutador 01 (477) 101 8700

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACIN

PARA REALIZACIN DEL ESTUDIO Y ADMINISTRACIN DE MEDIO DE CONTRASTE
Usted, como representante legal del paciente, tiene derecho a conocer el estudio y/o procedimiento al que va a ser
sometido su familiar y las complicaciones ms frecuentes que ocurren. Es tarea del mdico responsable del estudio
explicarle todas esas cuestiones y aclarar todas las dudas que puedan surgirle. Le recordamos que, por imperativo
legal, tendr que firmar usted el consentimiento informado para que podamos realizar al paciente dicho estudio y/o
procedimiento.
Yo, _______________________________________________________________, he sido informado por el mdico radilogo a
cargo del estudio Dr. ____________________________________________ sobre el procedimiento y en qu consisten los riesgos
y las complicaciones que pueden ocurrir en la realizacin del estudio y/o procedimiento diagnstico a realizar
_____________________________________________________, al paciente _____________________________________________________,
de quien soy representante legal; sin embargo, a medida que se realice dicho(s) estudio(s), se me describir y
esclarecer toda duda por el mdico y/o el tcnico radilogos, antes, durante y despus de la realizacin del estudio
y/o procedimiento.
Se me ha explicado y entend que para la realizacin del mismo, es necesario la administracin del medio de
contraste endovenoso; se me inform que por un efecto indeseado de dicha sustancia se pueden llegar a presentar
reacciones secundarias leves (aproximadamente el 1% de los pacientes), consistentes en sensacin de calor en todo el
cuerpo, nuseas, urticaria y aumento en el ritmo cardiaco que desaparecen en pocos minutos y no requieren
tratamiento; en algunos casos, la administracin de medio de contraste por va endovenosa puede provocar
inflamacin en el sitio de la puncin venosa en las primeras 24 a 48 horas, y que de ocurrir esto deber colocar hielo y
consultar por telfono o acudir al servicio. Se me explic tambin, que con una frecuencia menor (aproximadamente
de 0.015%), pueden presentarse edema de laringe con dificultad respiratoria, reacciones con fallo cardiovascular
severo y muerte. Los mecanismos de estas reacciones no son bien conocidas. Se me explic tambin que este
hospital dispone de personal entrenado y medios para enfrentar todas estas posibles complicaciones.
En la actualidad no se dispone de alguna prueba que pueda predecir con suficiente credibilidad la posibilidad de
ocurrencia de estas reacciones adversas, incluso habindose efectuado con anterioridad procedimientos con medio de
contraste endovenoso sin inconvenientes, no se puede garantizar que aquellas reacciones indeseadas no puedan
producirse en un siguiente examen. En personas susceptibles a reacciones alrgicas o con asma, enfermedad
cardiaca, renal o heptica aumenta la probabilidad de efectos adversos, por lo que se debe llenar el siguiente
cuestionario con informacin DEL PACIENTE:
1.

Se ha realizado previamente algn estudio con administracin de medio de contraste

endovenoso?
2. Si fue as, present reaccin adversa al medio de contraste?
3. Padece alguna enfermedad cardiaca?
4. Padece alguna enfermedad renal?
5. Padece alguna enfermedad tiroidea?
6. Padece alguna enfermedad heptica?
7. Padece asma bronquial?
8. Se conoce con algn tipo de alergia?
9. Padece diabetes?
10. Padece miastenia gravis, mieloma o enfermedad hematolgica?
11. Se encuentra embarazada o con sospecha de embarazo?

SI
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NO
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Con mi firma autorizo al personal del servicio de Imagenologa del Hospital de Especialidades Peditrico de Len
realizar a mi familiar el estudio descrito con administracin de medio de contraste endovenoso:

_______________________________
Fecha

____________________________________________
Firma de responsable legal

REVOCACIN DE CONSENTIMIENTO
Yo REVOCO el consentimiento prestado en fecha ________________________________ y declaro por tanto que, tras la
informacin recibida, no consiento en someter a mi familiar al procedimiento:
Firma: ________________________________________