LESIONES VIRALES

GENERALIDADES
Un virus es un agente infeccioso microscpico que slo puede
multiplicarse dentro de las clulas de otros organismos. Carecen de
maquinaria propia de manera que no pueden desarrollar su propio
metabolismo. Los virus infectan todos los tipos de organismos,
desde animales y plantas,
hasta bacterias y arqueas.
Al
virus
extracelular se le llama VIRIN. La replicacin se da por ensamblaje de
sus componentes individuales. A diferencia de los priones y viroides, los
virus se componen de dos o tres partes: su material gentico, que porta
la informacin hereditaria, que puede ser ADN o de ARN, que puede ser
monocatenario o bicatenario, positivo o negativo (dependiendo del
sentido en que se d la replicacin: 5 a 3 o 3 a 5); una
cubierta proteica que protege a estos genes llamada cpside que
puede ser icosadrica, compleja o helicoidal, y en algunos tambin se
puede encontrar una envoltura que los rodea cuando se encuentran
fuera de la clula que puede ser lipdica o proteica, y los que no tengan
son virus desnudos. Pueden ser de reproduccin ltica si destruye a la
clula luego de haberse replicado, o puede ser lisognica si la clula
sobrevive pero siempre est con el virus dentro. El origen evolutivo de
los virus an es incierto, algunos podran haber evolucionado a partir
de plsmidos (fragmentos de ADN que se mueven entre las clulas),
mientras que otros podran haberse originado desde bacterias. Adems,
desde el punto de vista de la evolucin de otras especies, los virus son
un medio importante de transferencia horizontal de genes, la cual
incrementa la diversidad gentica.
INFECCIN ORAL POR VIRUS HERPES SIMPLE
La infeccin por virus herpes pasa por diferentes estadios, que van
desde infeccione sin evidencia clnica, vesculas que aparecen en labios,
mucosa bucal, hasta encefalitis crnica.
Se han identificado mltiples virus que afectan la mucosa bucal y
producen cuadros clnicos propios de cada uno, entre los cuales estn
Virus Herpes Simple (VHS) Virus Varicela Zoster (VVZ). Es caractersticos
de ellos: su capacidad para o infectar y establecerse en las neuronas,
manteniendo as infecciones latentes. Esta infeccin es causada por el
VHS, el cual tiene un genoma de DNA y tiene la propiedad de quedar
latente.

Patogenia: el virus puede ser transmitido por el contacto ntimo

directo con secreciones o lesiones de un portador sintomtico o
asintomtico.
Despus del contagio los viriones ganan acceso a las clulas
epiteliales de piel, labio y mucosas, replicndose localmente en las
clulas del estrato intermedio y basal; lo que produce lisis celular e
inicio de una respuesta inflamatoria local; esto causa la formacin
de una vescula caracterstica de paredes delgadas sobre una base
inflamatoria local, la cual, se rompe fcilmente por efecto del
trauma intraoral. Este proceso ocurre de 15 a 18 despus de la
infeccin.
Posterior a la primoinfeccin, el virus no se elimina del organismo
sino que migra a travs del nervio sensitivo hacia el nervio
correspondiente (Nervio trigeminal) donde permanece en estado
de latencia, reactivndose en forma recurrente bajo estmulos
diversos.

MANIFESTACIONES CLNICAS
INFECCIN
PRIMARIA)

PRIMARIA

(GINGIVOESTOMATITIS

HERPETICA

El VHS afecta principalmente la mucosa oral y perioral, produciendo la

infeccin primaria. Es una enfermedad contagiosa, especialmente en
nios que asisten a guarderas, afectando principalmente a infantes de 1
a 4 aos. La Gingivoestomatitis es la primera manifestacin de la
infeccin por VHS, esta infeccin primaria se adquiere lentamente
durante la infancia. Despus de un periodo de incubacin de 3 a 7 das
se presentan sntomas prodrmicos tales como: fiebre, adenopata
cervical, sialorrea, halitosis y malestar general; luego aparecen mltiples
vesculas en grupos sobre una base eritematosa, las cuales se rompen
dejando una erosin residual, llevando al paciente a presentar
incomodidad extrema. La infeccin primaria afecta cualquier tipo de
mucosa oral, generalmente la mucosa labial, carrillos, lengua en sus dos
caras, paladar duro y blando, fondo de surco y faringe.
INFECCIN SECUNDARIA (HERPES ORAL RECURRENTE)
La recurrencia ocurre presumiblemente por inmunodepresin transitoria,
puede ser sintomtica o asintomtica. Factores estimulantes como
estrs fsico y emocional, alteraciones hormonales, fiebre, extraccin
oral entre otros pueden desencadenar la recurrencia.

Un 65 a 85% de las personas manifiestan signos prodrmicos incluyendo

edema, prurito, pirosis en el rea infectada donde luego aparecern las
lesiones.
La recurrencia intraoral ocurre la mayora de las veces en mucosa
masticatoria o queratinizada; como enca adherida y paladar duro; pues
e considera que enca acta como reservorio del virus latente o como
sitio primario de replicacin. La recurrencia extraoral se presenta ms
comnmente en el borde bermelln de los labios.

DIAGNSTICO
El diagnstico es principalmente clnico. Es necesario tener presente el
periodo prodrmico de la enfermedad, la edad del paciente y muchos
otros datos que se consiguen con una buena anamnesis, la elaboracin
de la historia clnica, adems de un buen examen estomatolgico.
Cuando el diagnstico es complejo a causa de la presentacin atpica,
los exmenes de laboratorio pueden ser necesarios: cultivos virales,
citologa y serologa.
-

Diagnstico diferencial: la infeccin por VHS primaria

recurrente se debe diferenciar de la estomatitis aftosa recurrente
especialmente en su presentacin herpetiforme, ya que esta
afecta mucosa no queratinizada. Del Herpes Zoster que
generalmente es unilateral. De la Herpangina que afecta ms que
todo paladar blando.

TRATAMIENTO

Primoinfeccin: Mezcla de Lidocaina viscosa, Hidrxido de

magnesio, Hidrxido de aluminio, Clorhidrato de difenhidramina y
Aciclovir.
Recurrencia: Medidas profilcticas con Aciclovir.
Tratamiento hospitalario: se utiliza en pacientes severamente
comprometidos, deshidratacin y compromiso vital

VARICELA-HERPES ZOSTER
Este virus comparte rasgos con el VHS: Sensible a frmacos antivricos,
se disemina por va respiratoria. La varicela sera la enfermedad

primaria o primoinfeccin, que luego puede convertirse en un herpes

zoster, debido a la latencia del virus en las neuronas, que luego de que
el sistema inmune deje de provocar esa latencia, puede reactivarse su
accin.
El herpes zoster es una enfermedad espordica debida a la reactivacin
del virus latente situado en los ganglios de las races dorsales. La
mayora de los pacientes no tienen antecedentes de exposicin reciente
a otras personas con infeccin por el virus de varicela zster (VVZ). El
herpes zster se produce en todas las edades, pero su incidencia es
mxima entre los sujetos que se encuentran en el sexto decenio de la
vida o ms all. El herpes zoster recurrente es muy raro, salvo
hospedadores inmunodeficientes y en particular los que tienen sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
Todos los virus herpes comparte una caracterstica comn: despus de la
infeccin primaria, el virus no se elimina del organismo, sino que
permanece latente en los ganglios de la raz nerviosa dorsal y puede,
posteriormente, reactivarse para causar enfermedad recurrente. De tal
manera que cuando aparece el exantema de la varicela (erupcin), el
virus puede diseminarse, desde la piel a travs de sus nervios
sensoriales hasta los ganglios de la raz nerviosa dorsal cercanos a la
mdula espinal, donde permanece latente, a menudo durante muchos
aos. En cualquier momento en que se altere el SI, especficamente la
inmunidad mediada por clulas, el virus puede reactivarse y causar el
herpes zster.
Las ampollas son contagiosas por contacto directo (en general en los
primeros 7 das), y pueden pasar de una persona a otra. Si el VVZ pasa
de una persona con herpes zoster a otra que nunca ha tenido contacto
con el virus, el cuadro que le produce no es la culebrilla, sino una
varicela. El virus no se contagia a travs de la respiracin, la tos
o el contacto casual; por ello la enfermedad solo es contagiosa
en fase ampollosa, y no en las fases prodrmica (previa),
cicatricial o post-herptica.
El rasgo clnico predominante en la piel es la erupcin vesiculosa lineal
unilateral que dibuja la distribucin cutnea (dermatosa) del nervio
perifrico afectado. La coalescencia de las vesculas seguida de la
formacin de costras, ocurre con rapidez.

Cuando el herpes zoster afecta al nervio trigmino pueden aparecer

lesiones faciales y orales unilaterales o a lo largo de las ramas oftlmica,
maxilar y mandibular. Las lesiones de la mucosa tienen forma de
vesculas frgiles que se rompen fcilmente y suelen verse como lceras
crateriformes que pueden persistir de 2 a 3 semanas y curan por lo
general en 1 mes. Las lesiones producen dolor en la piel y en las
mucosas. Durante los pocos das anteriores a la erupcin de las
vesculas el paciente experimenta dolor, parestesia y disestesia
(disminucin o exageracin de la sensibilidad) en el dermatoma
afectado. Al aparecer las lesiones, el paciente suele sufrir un dolor
lancinante (sensacin de pinchazo). En los pacientes mayores el dolor
puede persistir durante 1 mes o ms despus de que las lesione san
cicatrizado (neuralgia post-herptica).
Neuralgia post-herptica
Se caracteriza por un dolor urente intenso. El rea cicatrizada puede
seguir siendo hipersensible durante meses o aos, y supone un proceso
altamente debilitante. En el paciente inmunodeprimido adems de
aparecer lesiones ms profundas y generalizada, el trastorno puede
convertirse en crnico con dolor persisten y a veces afectacin del SNC y
muerte. En el sndrome de Ramsey Hunt, los pacientes desarrollan una
triada de alteraciones, como son parlisis facial del mismo lado, lesiones
en el conducto auditivo externo y prdida del gusto en los dos tercios
anteriores de la lengua. El sndrome de Ramsay Hunt asocia parlisis
facial perifrica acompaada de una erupcin vesicular en pabelln
auricular o cavidad oral, causada por la afectacin del ganglio
geniculado por el virus varicela zster (VVZ).
Diagnstico
La presencia de lesiones unilaterales a lo largo de los dermatomas de los
nervios perifricos es patognomnica del herpes zoster. Cuando en la
varicela o el herpes zoster no se observa la distribucin de las lesiones
como suele ocurrir en los pacientes inmunodeprimidos, y cuando la
afectacin es ms difusa pueden ser tiles para el diagnstico una o
ms pruebas de laboratorio como frotis citolgico, cultivo, anticuerpo
para inmunofluorescencia directa y serologa.
Tratamiento

Administracin de Aciclovir oral. Otros posibles antivirales: Famciclovir y

Valaciclovir. Ms eficacia en las primeras 72 horas desde la aparicin de
la erupcin cutnea. La adicin de un corticoide oral puede disminuir en
cierta medida el dolor del episodio y la incidencia posterior de neuralgia
post-herptica. La afectacin oftlmica en el herpes zoster puede
provocar raras complicaciones pero graves, que generalmente requieren
consulta con el oftalmlogo. Los pacientes con neuralgia post-herptica
pueden llegar a necesitar opiceos para controlar el dolor.
Antidepresivos tricclicos o anticomiciales a menudo a dosis bajas. En
casos concretos se aplica capsaicina o parches de lidocana o se realizan
bloqueos nerviosos.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Los VPH causan infecciones productivas que se establecen en el epitelio
estratificado de la piel y mucosas, en la mayora de veces asintomticas
provocando la aparicin de verrugas y cncer.
Se conocen ms de 100 tipos de VPH que se clasifican en tipos de alto
riesgo o bajo riesgo oncolgico. En los cuales encontramos al VPH6 y
VPH11 que se asocia a verrugas genitales y son de bajo riesgo
oncolgico, tambin encontramos los VPH16 y VPH18 que se asocian
con cncer cervicouterino y son de alto riesgo oncognico. El VPH
generalmente se transmite mediante el contacto directo de la piel con
piel y con ms frecuencia en el contacto sexual. Las clulas con VPH
muestran formas tpicas de coilocitos, las cuales son clulas
precancerosas de epitelio escamoso con presencia de nucleo agrandado.
PAPILOMA ESCAMOSO
Es una proliferacin del epitelio escamoso estratificado a manera de
masas exofticas verrucosas o papilares inducido por el VPH, con aspecto
arboriforme y unido a mucosa por una base ssil o pediculada. Ocurren
principalmente entre los 30 y 50 aos, aunque tambin puede parecer
en menores de 10 aos.
Caractersticas clnicas: los sitios de predileccin para la localizacin de
estas lesiones
Incluye la lengua y paladar blando, pero cualquier superficie de la
cavidad oral puede ser afectado. Aparece como un crecimiento extico,
se encuentra lesiones solitarias y pequeas menores a 1 cm. Son
blancas cuando el epitelio es queratinizado o rosadas cuando es no
queratinizado.

Histopatologa: Proyecciones como dedos de epidermis engrosada, por lo

general las clulas ms exteriores se encuentran queratinizadas.
VERRUGAS BUCALES
Es la hiperplasia focal benigna del epitelio escamoso estratificado
inducido por el VPH. Son neoformaciones epiteliales benignas que
provocan lesiones hiperqueratsicas. Se ubican frecuentemente en
labios, paladar duro, enca y dorso de la lengua y se presentan en la
gran mayora en nios.
Caractersticas clnicas: se asocia a pacientes con verrugas en manos o
dedos al parecer las lesiones bucales surgen mediante autoinoculacin
por succionar el dedo o morderse las uas. Clnicamente son lesiones
ssiles, exofiticas con superficie blancuzca, papilomatosas y superficie
spera. Son de crecimiento rpido hasta alcanzar 5 o 6 mm, con
consistencia firme, pueden presentarse lesiones solitarias o en grupo.
Histopatologa: la lesin se caracteriza por una papilomatosis con
acantosis (agrandamiento de cuerpos de Malpighi en capa espinosa de
la lengua) e hiperqueratosis, se presentan proyecciones digitiformes de
base ancha redondeada, cada una con una punta fuertemente
queratinizada. Presencia de queratinocitos grandes con un ncleo
excntrico y basfilo rodeado por un halo perinuclear (coilocito). Se
encuentran pequeos focos inflamatorios, pero la inflamacin es
comnmente escasa a no ser que est sujeto algn tipo de trauma o
irritacin.
Dx diferencial
En la hiperplasia papilar inflamatoria debe existir una relacin causa
efecto evidente, por ejemplo: una lesin presente por debajo de una
prtesis mal adaptada). Aqu el condiloma es de mayor tamao que el
papiloma y con una base ms ancha.
El xantoma verruciforme es semejante a veces al papiloma escamoso,
aunque esta lesin tiene una predileccin distintiva por la gingival y el
borde alveolar, y adems es una lesin inflamatoria no tumoral.

Tratamiento

El tratamiento es la excisin quirrgica con lser o ciruga convencional

y se usa cido tricloroactico en pequeas cantidades aplicndolo
directamente en las verrugas y se deja caer.